Endoskopowe leczenie chorych z zapaleniami zatok przynosowych i

Endoskopowe leczenie chorych z zapaleniami zatok przynosowych i

16
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Endoskopowe leczenie chorych z zapaleniami zatok przynosowych
i współistniejącymi anatomicznymi zaburzeniami drożności nosa
Endoscopic treatment of patients with paranasal sinusitis and co-occurring
anatomic disorders in nasal patency
Jarosław Miłoński, Jurek Olszewski
Otolaryngol Pol 2009;
63 (7 ): 16-19
SUMMARY
Introduction: The aim of the study was to evaluate the frequency of co-occurrence of anatomic disorders within the nasal area in patients suffering
from chronic paranasal sinusitis.
Material and methods: Between 2006-2008 there were 446 endoscopic
operations performed on patients with chronic paranasal sinusitis. Apart from
paranasal sinuses surgeries, 172 patients underwent an additional operation
on anatomic deviations within the nasal area. The study group included 98
women and 74 men. First, the nasal septoplasty was performed in a typical
way according to the Cottle’s principles with the use of endoscope, which
was followed by functional endoscopic operations on paranasal sinuses. The
middle concha bullosa operations were performed by opening the pneumatisized bony part and removing the lateral part.
Results: Among 446 patients who underwent endoscopic treatment due
to chronic paranasal sinusitis substantial anatomic disorders were found in
38,6% of the cases qualifying the patients for further surgical procedures.
Simultaneously, bilateral plasties of the middle concha bullosa were conducted
in 25,1% of the cases whereas 10,3% of the patients underwent lateral operations on the middle concha bullosa. In the studied group the septoplasty
was performed in 37,4% of the cases. Rarely unilaterally, with the use of
endoscope, we removed spines or ledges from the nasal septum in 19,5%
and 7,7% of the cases respectively. Moreover, 14 patients underwent operations on the nasal septum and middle concha bullosa at the same time. The
co-occurrence of the spine in the nasal septum and middle concha bullosa
was found in 6 operated patients. Bilateral middle concha bullosa and nasal
septum ledge were operated three times.
Conclusions: The anatomic causes of disorders in nasal patency were frequently found in the studied material. Thus, it proves their substantial part
in patomechanism of paranasal sinusitis. Correcting anatomical anomalies
ought to be performed simultenously with the operation within the paranasal
sinuses. Endoscopically controlled limited septoplasty is a crucial element of
complex surgical approach in the paranasal sinusitis.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
05.05.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
19.06.2009
Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej
II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med.
Jurek Olszewski
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Jarosław Miłoński – główny badacz oraz
przewodniczący zespołu autorów
Jurek Olszewski – brał udział w kierowaniu
badaniem i interpretacji danych
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Badania wykonano w ramach grantu uczelnianego
KBN nr 502-17-690.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Jurek Olszewski
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej
II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi
ul. Żeromskiego 113
90-549 Łódź
tel. 42 639 35 80
fax 42 639 35 80
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: operacje endoskopowe, zapalenia zatok przynosowych
Key words: endoscopic operations, paranasal sinusitis
Wstęp
Zapalenie zatok przynosowych jest poważnym problemem w codziennej praktyce laryngologicznej, zarówno ambulatoryjnej, jak i w warunkach szpitalnych.
Diagnostyka opiera się na badaniu laryngologicznym
przedmiotowym jak i badaniach dodatkowych, z których największe znaczenie wydaje się mieć tomografia
komputerowa, badanie endoskopowe nosa, ale także
ocena mikrobiologiczna czy testy alergologiczne.
Zaproponowana przez Kerna w 1984 roku klasyfikacja, przyjmująca za podstawę podziału kryterium
czasu wyróżnia: ostre ropne zapalenie zatok przynosowych, jeżeli trwa do 3 tygodni, podostre ropne
zapalenie zatok przynosowych trwające od 4 tygodni
do 3 miesięcy i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych przy objawach utrzymujących się powyżej 3
miesięcy [1].
Jako bezpośrednią przyczynę doprowadzającą do
powstawania nawracających i przewlekłych zapaleń
zatok przynosowych uznaje się zaburzenia drożności
kompleksu ujściowo-przewodowego, w którym krzyO t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
żują się drogi drenażu zatok szczękowych, czołowych
i sitowia przedniego.
Ta powszechnie uznana koncepcja zasadniczego
patomechanizmu w rozwoju zapaleń zatok przynosowych przedstawiona przez Kennedy’ego [2], w sposób
naturalny stawia pytanie o czynniki pośrednie czyli
prowadzące właśnie do obturacji w obrębie kompleksu
ujściowo-przewodowego czy szerzej, przewodu nosowego
środkowego.
Poznanie i docenienie znaczenia kompleksu ujściowo-przewodowego oraz transportu śluzowo-rzęskowego
wewnątrz chorej zatoki dało podstawy tworzenia nowych klasyfikacji zapaleń zatok przynosowych. Zgodnie
z klasyfikacją opartą na koncepcjach patofizjologicznych Lund i wsp. [3] wyróżniają ostre, nawracające,
ostre i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych.
Osiągnięcia w badaniach nad patofizjologią zatok
przynosowych i opracowanie powszechnie uznanej
etiopatogenezy zapaleń zatok przynosowych zaowocowało zmianą koncepcji leczenia zapaleń zatok, zarówno
zachowawczego jak i operacyjnego [4, 5]. Zastosowanie
w diagnostyce tomografii komputerowej [6] i endoskopu
doprowadziło do opracowania w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku nowej techniki chirurgicznej.
Obecnie za metodę z wyboru w leczeniu operacyjnym tych struktur anatomicznych uznaje się czynnościową chirurgię endoskopową zatok przynosowych
(Functional Endoscopic Sinus Surgery – FESS).
Opiera się ona na całkowicie odmiennym założeniu
w porównaniu z wcześniej stosowanymi metodami
radykalnymi operacyjnego leczenia przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. W czynnościowej chirurgii
nosa i zatok przynosowych zakłada się, że większość
infekcji zatok przynosowych jest pochodzenia nosowego, z reguły infekcje te spowodowane są zmianami
chorobowymi prowadzącymi do obturacji w obrębie
kompleksu ujściowo-przewodowego, transport śluzowo-rzęskowy odbywa się w kierunku naturalnych ujść
zatok przynosowych.
Jednym z istotnych czynników doprowadzających
do utrzymywania się zaburzeń w rejonie kompleksu
ujściowo-przewodowego są niekorzystne odmiany anatomiczne. Zmiany te mogą dotyczyć: przegrody nosa
(skrzywienie, kolec, listwa), małżowiny nosowej środkowej (rozdęta, pogrubiała), wyrostka haczykowatego
(pneumatyczny, przyśrodkowo lub bocznie ustawiony),
puszki sitowej (powiększona), grobli nosa (poszerzenie),
ujścia naturalnego zatoki (zwężone).
Celem pracy była ocena częstości współwystępowania zaburzeń anatomicznych w obrębie nosa u chorych
z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych.
Materiał i metody
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
UM w Łodzi w latach 2006-2008 wykonano 446 opeO t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
racji metodą endoskopową u chorych z przewlekłym
zapaleniem zatok przynosowych, z czego w 172 przypadkach obok operacji zatok przynosowych wykonano
dodatkowo operację odchyleń anatomicznych w obrębie
nosa. W badanej grupie chorych, 98 stanowiły kobiety
w wieku 19–56 lat (średnia 43,6 lat) i 74 mężczyźni
w wieku 17–64 lat (średnia 47,2 lat). Zakres zabiegu
ustalano po analizie wywiadu, badania przedmiotowego laryngologicznego, badania endoskopowego oraz
badania tomografii komputerowej nosa i zatok przynosowych w dwóch płaszczyznach. Operacje plastyczne
przegrody nosa wykonywano w sposób typowy zgodnie
z założeniami Cottla z endoskopowym wsparciem (optyka i narzędzia) jako pierwsze, następnie wykonywano
operacje czynnościowe zatok przynosowych metodą
endoskopową. Operacje puszkowej małżowiny nosowej
środkowej wykonywano poprzez otwarcie spneumatyzowanej części kostnej i usunięcie części bocznej. Operacje usunięcia ograniczonych uwypukleń przegrody oraz
listw i kolców wykonywano pod kontrolą endoskopu
z cięcia poziomego lub skośnego czy wytworzeniem
płatów śluzówkowo-ochrzęstnowych w rejonie zmiany,
zarówno jedno jak i obustronnie.
Wyniki
Wśród 446 chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej z powodu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u 172 pacjentów,
tj. w 38,6% stwierdzono istotne zaburzenia anatomiczne, kwalifikujące się do dodatkowego leczenia
operacyjnego.
W analizowanej grupie 172 chorych (tab. I) w 49
przypadkach wykonano operację plastyczną puszkowej
małżowiny nosowej środkowej, 20-krotnie operowano puszkową małżowinę nosową środkową po obu
stronach. Operację przegrody nosa w badanej grupie
wykonywano u 73 pacjentów. Rzadziej jednostronnie
pod kontrolą endoskopu usuwano kolec lub listwę
przegrody nosa, odpowiednio u 38 i 15 pacjentów, przy
czym u 14 chorych operowano jednocześnie przegrodę
nosa i puszkową małżowinę nosową środkową, natomiast współistnienie kolca przegrody nosa i puszkowej małżowiny nosowej środkowej stwierdzono u 6
operowanych oraz obustronną puszkową małżowinę
nosową środkową i listwę przegrody nosa operowano
3-krotnie.
Omówienie
Odmiany anatomiczne w obrębie przegrody nosa i małżowin nosowych mają większe znaczenie w nawracających i przewlekłych zapaleniach zatok przynosowych.
Jakkolwiek trudno jednoznacznie ocenić siłę oddziaływania zaburzeń anatomicznych w wywoływaniu
czy podtrzymywaniu zapaleń zatok przynosowych,
17
18
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I. Sumaryczne zestawienie wykonywanych operacji endoskopowych u chorych z zapaleniami zatok przynosowych z przyczyn anatomicznych
Rodzaj operacji
Liczba zabiegów
Udział procentowy
Puszkowa małżowina nosowa środkowa – jednostronnie
49
25,1
Puszkowa małżowina nosowa środkowa – obustronnie
20
10,3
Operacja przegrody nosa
73
37,4
Operacja kolca przegrody nosa
38
19,5
Operacja listwy przegrody nosa
15
7,7
Razem
195
100
to niewątpliwie korekcja tych odchyleń będzie miała
korzystny wpływ na przebieg dalszego leczenia. Dotyczy to szczególnie przypadków leczenia operacyjnego
przewlekłego zapalenia zatok przynosowych metodą
endoskopową. Jest ono jednym z elementów łańcucha
terapeutycznego tej jednostki, a zasadniczym i całościowym jest leczenie farmakologiczne [7, 8].
Należy podkreślić jak ważna jest całościowa analiza
zmian patologicznych w obrębie nosa i zatok przynosowych, aby przyjąć strategię postępowania najkorzystniejszą z punktu widzenia planowanych korzyści oraz
ograniczyć do minimum destrukcję szkieletu kostnego
i uszkodzeń błony śluzowej.
Z uwagi na częstość występowania i niepodważalny
udział w zaburzeniach drożności nosa największym
problemem są skrzywienia przegrody nosa. Była to
również dominująca nieprawidłowość anatomiczna
w leczonej grupie chorych. Wielu autorów podkreśla,
że prawidłowo wykonana septoplastyka, szczególnie
w przypadkach przewlekłego zapalenia zatok przynosowych musi obejmować rejony przegrody nosa na
wysokości przewodu nosowego środkowego. Zwraca się
uwagę na fakt, iż czasem wydawałoby się niewielkie
skrzywienia przegrody nosa w tym rejonie, nieznacznie upośledzające drożność nosa bywają istotnym
czynnikiem w rozwoju przewlekłego zapalenia zatok
przynosowych [9, 10, 11].
Doświadczenia te szczególnie w kontekście operacji czynnościowych zatok przynosowych metodą
endoskopową doprowadziły do opracowania koncepcji
określanej jako ograniczona lub zachowawcza septoplastyka. Wpisuje się ona w filozofię ograniczonego
pola operacyjnego i minimalnej inwazyjności dla prawidłowych struktur anatomicznych i oszczędzania
sprawnie działających mechanizmów fizjologicznych.
Ponadto, endoskopowo możemy wspomagać dojście do
trudno dostępnych obszarów przegrody nosa w czasie
operacji septoplastyki prowadzonej zgodnie z założeniami Cottla [12, 13, 14].
W badanym materiale anatomiczne zaburzenia
drożności nosa współwystępowały u 172 chorych z za-
paleniami zatok przynosowych, co stanowiło 38,6%.
W naszej opinii jest to dość duży odsetek chorych,
trudno jednak odnieść te wyniki do danych populacyjnych, gdyż takich badań nie ma, podobnie jak
i danych dotyczących procentu skrzywionych przegród
w naszej populacji.
Przyczynami anatomicznej niedrożności nosa w badaniach własnych były: skrzywiona przegroda nosa
w 37,4%, jednostronna małżowina nosowa środkowa
w 25,1%, kolec przegrody nosa w 19,5%, obustronnie
puszkowe małżowiny nosowe środkowe w 10,3% oraz
listwa przegrody nosa w 7,7%.
W badaniach tomografii komputerowej nosa i zatok przynosowych nie stwierdzono takich zaburzeń
anatomicznych jak; pneumatyczny, przyśrodkowo
lub bocznie ustawiony wyrostek haczykowaty, powiększona puszka sitowa poszerzenie grobli nosa,
komórki Hallera, czy komórki grobli nosa ograniczające jego drożność, co może świadczyć o ich rzadszym
występowaniu.
Analizując częstość występowania zaburzeń anatomicznych drożności nosa, uzmysławiamy sobie jak
często kwalifikując chorego do operacji przegrody
nosa nie wykonuje się tomografii komputerowej zatok
przynosowych, co prowadzi do pozostawienia innych
patologii bocznej ściany nosa jak np. „concha bullosa”.
Według piśmiennictwa są one najczęściej współistniejącymi zaburzeniami anatomicznymi, co występuje
również w materiale własnym [15].
W naszej opinii popartej dość dużym doświadczeniem w operacjach endoskopowych należy stwierdzić,
że korekta zmian anatomicznych połączona z operacją FESS zatok przynosowych daje najlepsze efekty
terapeutyczne.
Wnioski
1. Anatomiczne podstawy zaburzeń drożności nosa
były często stwierdzane w badanym materiale co potwierdza ich wagę w patomechanizmie zapaleń zatok
przynosowych.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
2. Korekcja nieprawidłowości anatomicznych powinna być wykonywana jednoczasowo z operacją w obrębie zatok przynosowych.
3. Ograniczona septoplastyka pod kontrolą endoskopu jest ważnym elementem kompleksowego podejścia
operacyjnego w zapaleniach zatok przynosowych.
4. Korzyści z kompleksowego leczenia operacyjnego
są uzyskiwane, zarówno w postępowaniu pooperacyjnym jak i farmakologicznym.
7.
PIŚMIENNICTWO
11. Becker DG, Kallman J, Spatola MA, Ramos, JA. Endosco-
Pochon N, Lacroix JS. Incidence and surgery of concha bullosa in chronic rhinosinusitis. Rhinology 1994; 32: 11-14.
8.
Hwang PH, McLaughlin RB, Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopic septoplasty: indications, technique, and results.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 120(5): 678-82.
9.
Baumann I, Baumann H. A new classification of septal
deviations. Rhinolgy 2007; 45(3): 220-223.
10. Joe JK, Ho SY, Yanagisawa E. Documentation of variations in sinonasal anatomy by intraoperative nasal endoscopy. Laryngoscope 2000; 110(2); 229-235.
1.
2.
Kern EB. Sinusitis. J Allerg Clin. Immunol. 1984; 73(1):
pic septoplasty in revision septoplasty and functional sep-
25-31.
torhinoplasty. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2001; 12:
Gwaltney JM, Jones JG, Kennedy DW. Medical management of sinusitis; educational goals and management guidelines. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995; 167: 22-30.
3.
Lund VJ, Kennedy DW. Quantification for staging sinusitis.The staging and therapy group. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995; 167; suppl: 17-21.
4.
Jurkiewicz D, Zielnik-Jurkiewicz B. Chirurgiczne leczenie
alergicznych nieżytów nosa. Alergy 2004; 19(1): 45-49.
5.
gery. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 116; 274-277.
13. Mayer B, Henkes H. Mini-septoplasty for function and
form. Laryngorhinootologie 1990; 69: 303-307.
14. Sautter NB, Smith TL. Endoscopic septoplasty. Otolaryngol Clin North Am. 2009; 42(2): 253-260.
15. Aktas D, Kalcioglu MT, Kutlu R, Ozturan O, Oncel S. The
Caughey RJ, Jameson MJ, Gross CW, Han JK. Anatomic
relationship between the concha bullosa, nasal septal de-
risk factors for sinus disease: fact or fiction? Am J Rhinol.
viation and sinusitis. Rhinology 2003; 41(2): 103-106.
2005; 199(4); 334-339.
6.
91-94.
12. Cantrell H. Limited septoplasty for endoscopic sinus sur-
Kayalioglu G, Oyar O, Govsa F. Nasal cavity and paranasal sinus bony variations: a computed tomographic study.
Rhinology 2000; 3(3): 108-113.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
19