Wniosek o dofinansowanie imprezy naukowej, dydaktycznej lub
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie imprezy naukowej, dydaktycznej lub
Wniosek sporządzono: Wniosek otrzymano: (miejscowość, data) (miejscowość, data) Wniosek o dofinansowanie imprezy naukowej, dydaktycznej lub kulturalnej Wniosek składany ponownie: TAK NIE Wniosek o dofinansowanie imprezy naukowej Wniosek o dofinansowanie imprezy dydaktycznej Wniosek o dofinansowanie imprezy kulturalnej Nazwa projektu: I. Informacje o organizatorach 1. Kierownik Projektu (osoba odpowiedzialna za rozliczenie imprezy przed Fundacją dla AGH: imię, nazwisko, tytuł lub stopień naukowy/rodzaj i rok studiów, telefon, e-mail) 2. Jednostka, w której będzie realizowany projekt e-mail, www) 3. 1. 2. Komitet organizacyjny (imię, nazwisko, telefon, e-mail) (nazwa, adres, telefon, faks, II. Informacja o imprezie 1. Termin i miejsce 2. Liczba uczestników Ogółem: W tym studentów AGH: 3. Zasięg zadania (międzynarodowy, ogólnopolski, środowiskowy, uczelniany) 4. Dotychczasowe doświadczenia (czy zadanie było już realizowane w latach poprzednich, czy ma charakter cykliczny, czy organizatorzy realizowali już podobny projekt) 5. Szczegółowy opis zadania (cel projektu, założenia programowe, formy i metody realizacji, kadra realizująca zadanie, program itp.) 6. Uzasadnienie celowości realizacji zadania 7. Przewidywane efekty merytoryczne i formalne, sposób ich udostępniana III. Kosztorys 1. Preliminarz kosztów 1 Lp. Treść Planowane koszty 1 2 3 Koszty bezpośrednie w tym: 1/ Wynagrodzenia z pochodnymi 2/ Inne koszty realizacji projektu (wyszczególnić) Koszty pośrednie Koszty ogółem 4 Źródła finansowania: 1/ Dotacja MNiSW 2/ Dotacja Uczelni 3/ Dotacja Fundacji dla AGH 4/ Inne (wyszczególnić) Źródła finansowania ogółem 2. Wnioskowana kwota dofinansowania przez Fundację dla AGH wraz z informacją o przeznaczeniu otrzymanych środków. Przeznaczenie otrzymanych środków Kwota 1 2 IV. Załączniki 1. Zobowiązanie do złożenia sprawozdania z realizacji projektu i wykorzystania przyznanych środków. Załączniki potwierdzające uzasadnienie wniosku (jeżeli występują): 2. 3. V. Oświadczenia i podpisy NIE jestem/byłem(am) Beneficjentem Fundacji dla AGH TAK jestem/byłem(am) Beneficjentem Fundacji dla AGH w projektach: rodzaj projektu: rok Badania naukowe Stypendium naukowe Wyjazdy i zaproszenia Impreza naukowa, dydaktyczna, kulturalna Zakup materiałów naukowych, dydaktycznych Projekty wdrożeniowe Projekty wydawnicze Inicjatywa charytatywna Pieczęć jednostki Kierownik jednostki Kierownik projektu data podpis i pieczęć podpis WYPEŁNIA FUNDACJA DLA AGH Wyrażam / nie wyrażam* zgody na dofinansowanie. *) niepotrzebne skreślić Członek Zarządu data podpis