Działanie niepożądane LA

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2
NAGŁE PRZYPADKI W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ
EMERGENCIES CASES IN DENTAL PRACTICE
Reakcja na preparaty znieczulenia miejscowego
Reaction to local anaesthetics
Kornel Krasny¹, Hubert Wanyura¹, Ewa Mayzner-Zawadzka², Marcin Kołacz²
Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej A M w Warszawie1
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. H. Wanyura
Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie²
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka
Streszczenie
Summary
Wraz z rozwojem medycyny oraz farmakologii stale
na rynku pojawiają się nowe urządzenia do aplikacji
anestetyków ułatwiające podawanie leku, odmierzające automatycznie jego dawkę. Nieustannie zwiększa
się gama środków znieczulających, jaką można zastosować podczas leczenia, różniąca się stężeniem analgetyku, jego rodzajem, stężeniem i rodzajem środka
obkurczającego naczynia. Dzięki tak dużej możliwości
wyboru każdy lekarz stomatolog może wykonać znieczulenie stosowne do rodzaju planowanego zabiegu,
jego przypuszczalnego czasu trwania, a także stanu
zdrowia chorego.
Celem niniejszej pracy jest przypomnienie objawów
klinicznych przedawkowania leków miejscowo znieczulających oraz zaproponowanie postępowania z pacjentami, u których doszło do manifestacji tych objawów.
W pracy opisano objawy przedawkowania leków
znieczulenia miejscowego (LZM) oraz innych substancji wchodzących w skład fabrycznie produkowanych
preparatów. Uwzględniono przeciwwskazania do ich
stosowania jak również zalecane dawki.
Together with the development of medicine and
pharmacology, new apparatus facilitating the application of anaesthetics and automatically monitoring
their dose is continually appearing on the market. The
spectrum of analgesics which can be used during treatment is continuously increasing; these differ as to the
concentration of the analgesic used, its type, and the
concentration and type of vasoconstrictor. Thanks to
such a wide choice being available, each dentist may
apply an anaesthetic appropriate to the type of procedure planned, its duration, as well as the systemic
health of the patient.
The aim of this paper is to serve as a reminder of
the clinical signs of applying an overdose of local
anaesthetic and to propose management of patients in
whom these signs appear.
The paper describes the signs of applying an overdose of local anaesthetic agent, as well as of other
components of these agents. Contraindications to the
use of these agents as well as the recommended doses
have been discussed.
HASŁA INDEKSOWE:
KEY WORDS:
gabinet stomatologiczny, nagłe przypadki, środki znieczulenia miejscowego, intoksykacja, postępowanie, leczenie
dental office, emergency cases, local anesthetics, intoxication, proceeding, treatment
129
K. Krasny i in.
Wstęp
Coraz częściej pacjenci zgłaszający się do gabinetu stomatologicznego proszą o wykonanie
zabiegów w znieczuleniu. Dotyczy do zarówno
zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej,
periodontogii, stomatologii dziecięcej, jak i chirurgii stomatologicznej. Lekarz, w zależności od
typu i rozległości zabiegu, może wykonać znieczulenie nasiękowe lub przewodowe. Leczenie z
wyeliminowaniem czynnika bólu jest wygodne
zarówno dla pacjenta jak i lekarza. Zabiegi wykonywane w znieczuleniu przebiegają sprawniej,
bardziej komfortowo oraz z mniejszym obciążeniem psychicznym dla chorego (13). Wielu pacjentów nie zdecydowałoby się na leczenie bez
możliwości wyeliminowania bólu. Należy jednak
pamiętać, że każdy środek znieczulający ma określoną dawkę, której nie można przekroczyć.
Stosowanie leków miejscowo znieczulających
(LMZ) staje się rutynowe podczas czynności stomatologicznych. Dlatego też znajomość objawów przedawkowania tych środków obowiązuje
wszystkich lekarzy wykonujących znieczulenia
nasiękowe i przewodowe. Podobnie jak we wcześniej opisanych nagłych przypadkach mogących
mieć miejsce w praktyce stomatologicznej (7,
8, 9, 10, 11, 12, 13) umiejętność szybkiej oceny
i interpretacji stanu ogólnego pacjenta jest nieodzowna do właściwego postępowania zapewniającego bezpieczeństwo choremu.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest przypomnienie objawów klinicznych przedawkowania leków miejscowo znieczulających oraz zaproponowanie postępowania z chorymi, u których doszło do manifestacji tych objawów.
Patomechanizm przedawkowania leków
miejscowo znieczulających
Wyróżnia się przedawkowanie leku względne
i bezwzględne. Przedawkowanie względne ma
130
Czas. Stomat.,
miejsce jeśli dojdzie do szybkiego, donaczyniowego podania leku (lub w miejsce dobrze ukrwione)
w dawce nawet znacznie mniejszej od dawki granicznej. Przedawkowanie bezwzględne to podanie
leku w ilości przekraczającej dawkę dopuszczalną
– przeliczoną na kilogram masy ciała.
W tabeli I zestawiono najczęściej stosowane w
gabinetach stomatologicznych leki do znieczuleń
miejscowych. Określono maksymalną ilość ampułek, którą można podać choremu z uwzględnieniem jego wieku i masy ciała.
Przedawkowanie leków miejscowo znieczulających manifestuje się przede wszystkim objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Poprzez powolny wzrost stężenia leku we krwi
dochodzi początkowo do blokowania, tzw. neuronów hamujących, co odpowiednio uwidacznia
się efektem pobudzenia (18). Stan ten w zależności od dawki może przejść w depresję układu nerwowego spowodowaną blokowaniem wszystkich
neuronów przez LMZ (4). Znacznie rzadziej i w
mniejszym stopniu przedawkowanie LMZ prowadzi do wystąpienia objawów ze strony układu
sercowo-naczyniowego, tj. spadku ciśnienia tętniczego krwi i zaburzeń rytmu serca (1).
Natężenie objawów przedawkowania leków
miejscowo znieczulających jest uzależnione od:
1) całkowitej dawki środka ( przedawkowanie
bezwzględne),
2) miejsca podania (podanie donaczyniowe
jest najczęstszą przyczyną wystąpienia objawów
przedawkowania LMZ (1), należy także brać
pod uwagę obszary ciała o bogatym unaczynieniu np. okolica guza szczeki) – przedawkowanie
względne,
3) rodzaju podanego środka,
4) dodatku środków obkurczających naczynia.
Do innych, mniej istotnych czynników wpływających na częstość występowania i nasilenie
objawów niepożądanych należą:
1) przyjmowane przez pacjenta inne środki farmakologiczne (cymetydyna, propranolol),
2) choroby wątroby,
3) choroby nerek.
2005, LVIII, 2
Preparaty znieczulenia miejscowego
T a b e l a I . Maksymalne dawki środków miejscowo znieczulających używanych w gabinetach stomatologicznych
opracowane według zaleceń producenta
Nazwa leku
Maksymalna
dawka u dzieci
i pacjentów
dorosłych
o masie ciała
poniżej 50 kg
Zawartość ampułki – ã 1,8 ml
Liczba ampułek ã 1,8
ml u dorosłego zdrowego
człowieka o wadze 70 kg
zalecane
maksymalne
Scandonest 2%
Special
Mepiwakaini hydrochloridum - 36,0 mg
Adrenalina – 0,018 mg
0,025 ml/kg m.c.
1-3
8
Scandonest 2%
Noradrenaline
Mepiwakaini hydrochloridum - 36,0 mg,
Noradrenalina – 0,018 mg
0,025 ml/kg m.c.
1-3
8
Scandonest 3%
SVC
Mepiwakaina 54,0 mg
0,0167 ml/kg m.c.
1-3
5
Septanest 4%
z adrenaliną
Chlorowodorek artykainy - 72,0 mg
Adrenalina 0,009 mg
m. c. w kg x 1,33
(mg artykainy)
1
6
Xylonor 2%
Lidokaina - 36,0 mg
z noradrenaliną Noradrenalina - 0,072 mg
m. c. w kg x 1,33
(mg lidokainy)
1-3
8
Xylonor 2%
special
Lidokaina – 36, 0 mg
Adrenalina – 0,0225 mg
m. c. w kg x 1,33
(mg lidokainy)
1-3
8
Xylonor 3%
noradrenaliną
Lidokaina - 54,0 mg
Noradrenalina – 0,072 mg
m. c. w kg x 1,33
(mg lidokainy)
1-3
5
Septonest 4%
z adrenaliną
Chlorowodorek artykainy - 72,0 mg
Adrenalina 0,018 mg
0,175 ml/kg m.c.
1
6
Objawy przedawkowania leków miejscowo znieczulających:
Najczęstszymi powikłaniami spowodowanymi
przedawkowaniem środków znieczulenia miejscowego są objawy występujące ze strony ośrodkowego układu nerwowego ( OUN ). Uważa się,
że 2,5 do 11% pacjentów poddawanych znieczuleniom miejscowym w stomatologii jest narażonych na wystąpienie objawów ubocznych charakterystycznych dla przedawkowania LMZ (5).
Inne źródła podają, że ten odsetek sięga nawet
26% (6). Objawy intoksykacji ze strony układu
krążenia są obserwowane znacznie rzadziej. Do
ich wystąpienia konieczne jest duże – cztero lub
siedmiokrotnie wyższe stężenie środka miejscowo znieczulającego we krwi, niż to, które powoduje drgawki (1).
Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego po przedawkowaniu LMZ zilustrowano
schematycznie na ryc. 1. Schemat dotyczący objawów ze strony układu sercowo- naczyniowego wynikających z przedawkowania LMZ jest
zawarty na ryc. 2.
Postępowanie w przypadku objawów
przedawkowania LMZ:
– natychmiast przerwać podawanie LMZ,
– podać tlen przez maskę lub „okulary” tlenowe (12),
– zbadać tętno i wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
– w sytuacji kiedy występują napady drgawkowe należy chronić chorego przed urazami ciała,
131
K. Krasny i in.
Czas. Stomat.,
Ryc. 1. Patologiczne objawy ze strony ośrodkowego
układu nerwowego po przedawkowaniu leku miejscowo
znieczulającego w zależności od jego stężenia we krwi.
Ryc. 2. Patologiczne objawy ze strony układu krążenia
po przedawkowaniu leku miejscowo znieczulającego w
zależności od jego stężenia we krwi.
– jeżeli dojdzie do utraty przytomności – podjąć podstawowe czynności resuscytacyjne
(7, 8),
– utrata przytomności, drgawki, śpiączka, bezdech lub reakcja ze strony układu krążenia (zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi) świadczą o znacznym
przedawkowaniu LMZ i są wskazaniem do
wezwania pogotowia ratunkowego.
W niektórych preparatach służących do znieczulenia miejscowego zawarte są również inne
substancje takie jak: leki obkurczające naczynia,
przeciwutleniacze (3).
Jeśli pacjent przyjmuje inhibitory MAO (np.
moclobemid), trójcykliczne antydepresanty (np.
amityiptylina, dibenzepina, klomipramina), pochodne fenotiazyny, nie należy stosować preparatów obkurczających naczynia krwionośne tj.
adrenaliny, noradrenaliny oraz korbadryny (4, 5).
Nadużywanie przez chorego kokainy jest również przeciwwskazaniem do ich stosowania (5).
Leki miejscowo znieczulające ze środkami obkurczającymi naczynia nie powinny być podawane chorym z niestabilną chorobą wieńcową (5, 9,
10), po świeżo przebytym zawale mięśnia serca
tj. do sześciu miesięcy od jego wystapienia (5, 9,
10), z zaburzeniami rytmu serca (5), źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (5), po wyle-
wie krwi do mózgu (5), nadczynnością tarczycy
(5, 14), podejrzeniu guza chromochłonnego (4),
niekontrolowaną cukrzycą (5).
Objawy niepożądane związane z środkami obkurczającymi naczynia mogą być następujące:
– nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
– tachykardia,
– pobudzenie,
– drżenia.
Występują one znacznie częściej u pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia (2).
Jednak niektórzy autorzy nie stwierdzili na podstawie własnych badań tego typu dolegliwości po
podaniu znieczuleń z środkami obkurczającymi
naczynia u chorych leczących się z powodu niewydolności krążenia (16). Objawy niepożądane
obserwowano natomiast u chorych dorosłych o
niskiej masie ciała (poniżej 50 kg) po zastosowaniu LZM z preparatami obkurczającymi naczynia bez dokładnego przeliczenia dawki na kg
m.c. (2).
Postępowanie w przypadku wystąpienia objawów przedawkowania preparatów obkurczających naczynia:
– przerwać podawanie preparatu znieczulenia
miejscowego,
– ocenić tętno, wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
132
2005, LVIII, 2
– podać tlen przez maskę lub „okulary” tlenowe,
– w ciągu kilku minut objawy powinny ustąpić samoistnie
– jeżeli w czasie znacznego wzrostu ciśnienia
tętniczego dojdzie do bólu w klatce piersiowej
czy zaburzenia stanu świadomości – należy
wezwać karetkę pogotowia ratunkowego,
– jeżeli objawy ustępują- obserwować pacjenta oceniając ciśnienie tętnicze i tętno.
Podsumowanie
Istotne znaczenie przy stosowaniu LMZ ma
zebranie wywiadu. Jeśli pacjent podaje w wywiadzie choroby przebiegające z zaburzeniami
eliminacji i/ lub dystrybucji leków tj. choroby
wątroby i nerek (4) to należy zmniejszyć dawkę leku znieczulającego. Stąd podawanie maksymalnych dawek leków miejscowo znieczulających jest szczególnie niebezpieczne u osób z
chorobami prowadzącymi do niewydolności nerek (upośledzona eliminacja) lub wątroby ( upośledzona dystrybucja i metabolizowaniem leków). Należy szczególnie przestrzegać miejsca
podania – konieczna jest dobra znajomość anatomii przestrzeni, w którym podajemy preparaty
znieczulenia miejscowego:
– znajomość przebiegu nerwów umożliwia
zminimalizowanie dawki leku uzyskując
pełne znieczulenie;
– znajomość położenia dużych naczyń oraz
aspiracja przed aplikacją znieczulenia
zmniejsza możliwość podania leku do światła naczynia.
Stosując środki znieczulenia miejscowego należy pamiętać, że mają one zdolność interakcji
z preparatami antyarytmicznymi, tj. prokainamidem i chinidyną (14) ze względu na podobny mechanizm działania. Przedawkowanie LMZ
u pacjentów przyjmujących leki antyarytmiczne grozi depresją układu krążenia i zaburzeniami rytmu serca (objawy te mogą wystąpić jako
pierwsze – z pominięciem objawów ze strony
OUN ). Również niektóre leki psychotropowe
Preparaty znieczulenia miejscowego
(np. chlorpromazyna) zwiększają toksyczność
LMZ (14). Należy pamiętać, że niektóre choroby ogólnoustrojowe oraz leki przyjmowane przez
chorego są przeciwwskazaniem do stosowania
środków obkurczających naczynia używanych z
LMZ w anelgezji miejscowej.
Leki miejscowo znieczulające powinno się
podawać bardzo powoli, kontrolując w trakcje
stan ogólny pacjenta oraz minimalizując dolegliwości bólowe związane z podawaniem leku.
Należy pamiętać, że lek podawany bezpośrednio na ranę lub błonę śluzową szybko przenika
do krwi (15).
Ze względu na wciąż rosnącą liczbę chorych
obciążonych internistycznie warto zastanowić
się nad zastosowaniem nowych leków miejscowo znieczulających. Ich profil farmakologiczny
umożliwia znieczulenie pacjentów ze znacznymi
obciążeniami kardiologicznymi. Stąd korzystniejsza wydaje się być ropiwakaina czy lewobupiwakaina, których budowa chemiczna jest
podobna do stosowanej od dawna bupiwakainy. Mają one zdecydowanie mniej niekorzystny
wpływ na układ sercowo naczyniowy w stosunku
do bupiwakainy (14).
Innym, nowym lekiem znieczulenia miejscowego stosownym w stomatologii jest artykaina
(Ultracain). Różni się od innych LMZ o budowie amidowej zawartością cząsteczki siarki w
pierścieniu cyklicznym. Lek jest jednak przeciwwskazany u pacjentów uczulonych na siarkę oraz
z wrodzoną methemoglobinemią, ponieważ przy
przedawkowaniu może sam wywołać methemoglobinemię (14).
Wraz z rozwojem medycyny oraz farmakologii
pojawiają się na rynku nowe urządzenia do aplikacji anestetyków ułatwiające podawanie leku,
odmierzające automatycznie jego dawkę. Stale
zwiększa się gama środków znieczulających,
jaką można zastosować podczas leczenia, różniąca się stężeniem analgetyku, jego rodzajem,
stężeniem i rodzajem środka obkurczającego naczynia (ryc. 3). Jednak, aby uniknąć objawów
intoksykacji po LMZ należy przestrzegać trzech
podstawowych zasad:
133
K. Krasny i in.
Czas. Stomat.,
Czas. Stomat., 2004, LVII, 7, 475-482. – 8. Kołacz
M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny
K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej
– Podstawowe czynności w resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci. Czas. Stomat., 2004, LVII,
8, 544- 547. – 9. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E.,
Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej – choroba niedokrwienna serca.
Czas. Stomat., 2004, LVII, 9, 617-620. – 10. Kołacz
M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.:
Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej – najczęstsze powikłania choroby niedokrwiennej serca.
Czas. Stomat., 2004, LVII, 10, 684-687.
Ryc. 3. Leki miejscowo znieczulające używane w
gabinetach stomatologicznych; 1 – Scandonest 3%,
2 – lignokaina z noradrenaliną, 3 – lignokaina 2%, 4
– bupivakaina 0,5 %, 5 – lignokaina 2%.
1) stosować dopuszczalne dawki leku (tab. I),
2) zawsze aspirować (przy każdej zmianie położenia igły) w trakcie znieczulenia,
3) podawać lek powoli obserwując reakcję
chorego (15).
Piśmiennictwo
1. Barash P. G., Cullen B. F., Stoelting R. K.:
Clinical Anesthesia, J. B. Lippincott Company,
Philadelphia, 1989. – 2. Daublander M., Muller
R., Lipp M. D.: The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth.
Prog., 1977, 44, 4, 132-134. – 3. Finder R. L., Moor
P. A.: Adverse drug reactions to local anastchesia.
Dent. Clin. North. Am., 2002, 46, 4, 747-757. – 4.
Horch H.: Chirurgia stomatologiczna. Urban &
Partner, Wrocław, 1997. – 5. Kaufman E., Garfunkel
A., Findler M., Elad S., Zusman S. P., Malamed S.
F., Galidi D.: Emergencies evolving from local anesthesia. Refuat Hapeh Vehashhinayim, 2002, 19,
1, 13-8, 98 – 6. Kaufman E., Goharian S, Katz Y.:
Adverse reactions triggered by dental local anesthetics: a clinical survey. Anesth. Prog., 2000, 47,
4, 134-138. – 7. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E.,
Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej – Podstawowe czynności w
resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dorosłych.
134
11. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura
H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej – niedrożność górnych dróg oddechowych
u dorosłych i dzieci – zadławienie. Czas. Stomat.
2004, LVII, 11, 746-752. – 12. Kołacz M., MayznerZawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Ostra niewydolność oddechowa – astma oskrzelowa. Czas. Stomat.,
2004, LVII, 12, 829-332. – 13. Krasny K., Wanyura
H., Mayzner-Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Hiperwentylacja.
Czas. Stomat., 2005, LVIII, 1, 66-70. – 14. Kryst
L., Mayzner-Zawadzka E.: Znieczulenie w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2001. – 15. Malec-Milewska M.,
Krzyczkowski M., Jastrzębski J.: Rzadziej stosowane
techniki blokad. Klinka Anestezjologii i Intensywnej
Terapii CMKP. – 16. Naiwa H, Sugimura M, Satoh
Y, Tanimoto A.: Cardiovascular response to epinehhrine- containing local anesthesiain patients with
cardiovaccular disease. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. Oral Radiol. Endod., 2001, 92, 6, 610-616. –
17. Peterson L. J., Ellis III E., Hupp J. R., Tucker M.
R.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo – twarzowa. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin, 2001,
pod red. B. Pogorzelska-Stronczak. – 18. Wagman
I. H., de Jong R. H., Prince D. A.: Effects of lidocaine on the central nervous system. Anesthesiology,
1967, 28, 155-1659.
Otrzymano: dnia 26.XI.2003 r.
Adres autorów: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59
paw. 11.; e-mail: [email protected]