A. Organ właściwy do złożenia deklaracji Miejsce

A. Organ właściwy do złożenia deklaracji Miejsce

Załącznik do uchwały nr XL/436/13
Rady Miasta Zgierza z dnia 26 września 2013 r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ
MIESZKAŃCY I POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE1)
A. Organ właściwy do złożenia deklaracji
Miejsce składania
Prezydent Miasta Zgierza
deklaracji
pl. Jana Pawła II 16, 95 – 100 Zgierz
Podstawa prawna
art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.)
B. Obowiązek złożenia deklaracji2)
Pierwsza deklaracja.
Zmiana danych zawartych w deklaracji od dnia................................................................................
C. Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji2)
- właściciel nieruchomości;
- współwłaściciel nieruchomości;
- użytkownik wieczysty;
- zarządca lub użytkownik nieruchomości;
- osoba sprawująca zarząd nieruchomością wspólną;
- inny podmiot władający nieruchomością.
D.1. Dane składającego deklarację2)
- jednostka organizacyjna nieposiadająca
osobowości prawnej
Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych) / Pełna nazwa (dotyczy osób prawnych oraz jednostek
- osoba fizyczna;
- osoba prawna;
organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)
1.
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
PESEL (dotyczy osób fizycznych) / NIP (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających
osobowości prawnej)
2. PESEL
NIP
Adres zamieszkania / siedziby
Województwo
Kraj
3.
4.
Gmina
6.
Ulica
7.
Miasto
9.
Powiat
5.
Nr domu / Nr lokalu
8.
Kod pocztowy
10.
strona 1 z 4
Telefon (nieobowiązkowy)
11.
D.2. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż w pkt D.1.)
Kraj
Województwo
12.
13.
Gmina
15.
Powiat
14.
Ulica
Nr domu / Nr lokalu
16.
17.
Miasto
18.
Kod pocztowy
Telefon (nieobowiązkowy)
20.
19.
D.3. Dane właściciela nieruchomości2)
- jednostka organizacyjna nieposiadająca
osobowości prawnej
Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych) / Pełna nazwa (dotyczy osób prawnych oraz jednostek
- osoba fizyczna;
- osoba prawna;
organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)
21.
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
PESEL (dotyczy osób fizycznych) / NIP (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających
osobowości prawnej)
22. PESEL
NIP
Adres zamieszkania / siedziby
Województwo
Kraj
23.
24.
Gmina
26.
Ulica
27.
Miasto
29.
Powiat
25.
Nr domu / Nr lokalu
28.
Kod pocztowy
30.
Telefon(nieobowiązkowy)
31.
D.4. Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne
Ulica
Nr posesji
32.
33.
Nr lokalu
34.
Liczba mieszkańców zamieszkałych na terenie
nieruchomości
35.
strona 2 z 4
E. Selektywne zbieranie odpadów
36. Oświadczam, że odpady komunalne będą gromadzone 37.
w sposób selektywny, w tym:2)
1) z papieru;
2) ulegające biodegradacji;
3) z tworzyw sztucznych, metali oraz opakowań
wielomateriałowych;
4) ze szkła;
5) niebezpieczne;
6) wielkogabarytowe;
7) budowlane i rozbiórkowe;
8) zmieszane odpady komunalne.
38.
- Tak
- Nie
F. Obliczenie wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynikającej
z uchwały Rady Miasta Zgierza w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki takiej opłaty, na terenie Gminy Miasto Zgierz
Liczba mieszkańców
39.
(należy wpisać liczbę z pozycji nr 35)
Miesięczna stawka opłaty od jednego mieszkańca.
40.
…………… zł
jeżeli zaznaczono
TAK w poz. 37
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami 42.
komunalnymi stanowiącej iloczyn liczby mieszkańców …………… zł
iloczyn pozycji
zamieszkałych na terenie nieruchomości i miesięcznej stawki
39 i 40
opłaty od jednego mieszkańca.
41.
…………… zł
jeżeli zaznaczono
NIE w poz. 38
43.
…………… zł
iloczyn pozycji
39 i 41
44. Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiścić, w terminie
do 10 każdego miesiąca za miesiąc poprzedni w kasie Urzędu Miasta Zgierza przy pl. Jana Pawła II
16, (czynnej w dni robocze poniedziałek, środa, czwartek, piątek w godz. 800-1430 i wtorek od godz.
800-1630, z przerwą w godz. 1400-1430) lub na rachunek bankowy Urzędu Miasta Zgierza, Bank
Spółdzielczy w Zgierzu, Nr konta: 19 8783 0004 0017 2303 2000 0225
G. Podpis składającego deklarację
45.
………………………………….
……………………………………….
(miejscowość i data)
(podpis)
46. Kod kreskowy:
strona 3 z 4
H. Adnotacje urzędowe
47. …………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
1) - pola jasne deklaracji należy wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami
w czarnym lub niebieskim kolorze;
2) - należy postawić znak X w odpowiednim polu.
POUCZENIE:
1) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Zgierza deklarację
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, w Urzędzie Miasta Zgierza przy
pl. Jana Pawła II 16, 95-100 Zgierz.
2) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową
deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3) Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015).
4) W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo
uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Prezydent Miasta Zgierza określa,
w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę
uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach
o podobnym charakterze.
5) W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi albo uiścił ją w wysokości niższej od należnej, Prezydent Miasta Zgierza określa,
w drodze decyzji, wysokość zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
6) W sprawach dotyczących opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi stosuje się przepisy
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa, z tym że uprawnienia organów
podatkowych przysługują Prezydentowi Miasta Zgierza.
7) Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi dochód Gminy Miasto Zgierz i jest
przeznaczona na pokrywanie kosztów funkcjonowania systemu gospodarowania odpadami
komunalnymi.
strona 4 z 4