Terapia chorób odkleszczowych

Farmakoterapia
Terapia chorób odkleszczowych
W Polsce występuje ok. 20 gatunków kleszczy, a najbardziej znanym jest kleszcz pastwiskowy. Pajęczaki te należą do roztoczy pasożytujących na drobnych ssakach
i gadach, ale bardzo często atakują również większe
zwierzęta stałocieplne (pies, kot, lis) oraz człowieka.
Największa aktywność kleszczy przypada na kwiecień–maj oraz sierpień–
wrzesień, natomiast szczyt zachorowań
na choroby odkleszczowe obserwujemy
z jednomiesięcznym opóźnieniem w stosunku do szczytu aktywności tych roztoczy.
W Polsce najbardziej narażeni na choroby odkleszczowe są mieszkańcy województw: podlaskiego, warmińsko-mazurskiego i mazowieckiego (kleszczowe
zapalenie mózgu) oraz podlaskiego,
małopolskiego, śląskiego, kujawskopomorskiego i warmińsko-mazurskiego
(borelioza). Większa zapadalność na
choroby odkleszczowe występuje też
wśród pracowników leśnych, grzybiarzy
i zbieraczy runa leśnego. Drobne gryzonie polne są rezerwuarem zarazków
boreliozy i kleszczowego zapalenia
mózgu, a zwierzyna płowa (sarny) –
boreliozy; ze zwierząt drobnoustroje te
przenoszą się wraz z krwią na kleszcze.
Raz zakażony kleszcz również staje się
rezerwuarem zarazków, ponieważ są
one przenoszone na kolejne pokolenia
roztoczy.
Najbardziej znane choroby przenoszone przez kleszcze na ludzi to:
•borelioza,
•babeszjoza,
•bartonelloza,
•erlichioza.
Borelioza
Inaczej zwana chorobą z Lyme lub krętkowicą kleszczową (łac. Borreliosis), to
wielonarządowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do
krętków: Borrelia burgdorferi, Borrelia
garinii, Borrelia afzelii, Borrelia japonica,
przenoszona na człowieka i niektóre
zwierzęta przez kleszcze z rodzaju
Ixodes. Borelia występuje w organizmie
człowieka w kilku formach: krętka, postaci owalnej bez ściany komórkowej
(forma L), w formie cysty oraz jako spory
(blebs); wszystkie zachowują możliwość
wzajemnej transformacji.
Poszczególne rodzaje mają różną wrażliwość na antybiotyki – np. forma krętka
ginie pod wpływem penicylin lub cefalosporyn, podczas gdy forma L ginie
pod wpływem makrolidów lub tetracyklin. Borelia żyje wewnątrzkomórkowo
oraz przekracza barierę krew–mózg, co
stwarza dodatkowe problemy w czasie leczenia (tylko niektóre antybiotyki
penetrują barierę krew–mózg i jedynie
część działa wewnątrzkomórkowo).
Borelia zwykle usadawia się w tkance
łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń
krwionośnych, w tym naczyń mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej
(w komórkach glejowych i nerwowych).
Borelia jest znajdowana w większych
ilościach we wzgórzu (ośrodek mózgowy zawiadywania układem czuciowym
i bólem), korzeniach grzbietowych rdzenia kręgowego, miazdze zębowej oraz
w gałkach ocznych. Zmiany w układzie
nerwowym powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne,
że przez wiele lat występowały jako
samodzielna jednostka chorobowa
zwana zespołem Bannwartha. W 1948
r. Alfred Bannwarth opisał to schorzenie jako zaczynające się od pojawienia wędrującego rumienia skórnego
(ECM – erythema chronicum migrans),
do którego sukcesywnie dołączają
się objawy limfocytarnego zapalenia opon mózgowych, bóle korzonkowe oraz objawy zapalenia nerwów
czaszkowych i obwodowych. Dopiero
w 1982 r. Willy Burgdorfer odkrył krętka, nazwanego później na jego cześć
Borrelia burgdorferi, i wykazał jego
powiązanie z zespołem Bannwartha.
Z tego powodu schorzenie to zaklasyfikowano jako neuroborelioza. Istnieje
hipoteza, że drobnoustrój wytwarza
toksynę bakteryjną odpowiedzialną
przynajmniej za część objawów choroby, takie jak zaburzenia pamięci,
bezsenność oraz drętwienie kończyn
i języka. Wprawdzie nie istnieje test
wykrywający toksyny bakterii, ale pomimo to odkryto hemolityczną aktywność Borrelia burgdorferi, a w DNA
drobnoustroju dostrzeżono fragment
kodujący odmianę jadu kiełbasianego. Wiadomo również, że ściana komórkowa bakterii zawiera toksyczny
lipopolisacharyd oraz peptydoglikan,
mający własności prozapalne.
Borelia nie upośledza metabolizmu
białek i nie powoduje widocznego
wyniszczenia organizmu (pacjenci
często nie wyglądają na chorych),
co utrudnia szybkie rozpoznanie.
Nieleczona borelioza przebiega u człowieka w trzech etapach:
•etap infekcji zlokalizowanej (rumień
wędrujący erythema migrans): pojawienie się w miejscu ukąszenia
przez kleszcza rumieniowej zmiany
na skórze (często przemieszczającej
się obwodowo), występuje nie we
wszystkich przypadkach choroby;
objawy grypopodobne,
•etap infekcji rozproszonej: nawracające dolegliwości stawowe, objawy
podrażnienia lub zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych i nerwów obwodowych, zapalenie mięśnia sercowego,
•etap infekcji przewlekłej: niedowład,
porażenie nerwów obwodowych,
zaburzenia czucia, zaburzenia psy27
Farmakoterapia
chiczne, zaburzenia pamięci, zanikowe zapalenie skóry, bóle mięśniowo-stawowe, przewlekłe zmęczenie.
Przebieg kliniczny boreliozy może być
bardzo zróżnicowany. W przypadku,
gdy ukąszenie kleszcza zostało przeoczone, a rumień albo nie wystąpił,
albo został niezauważony, chorobę
podejrzewa się najczęściej po wystąpieniu licznych objawów pochodzących
z różnych układów (układ nerwowy,
szkieletowo-mięśniowy, pokarmowy,
rozrodczy, wydalniczy, hormonalny)
u człowieka poprzednio zdrowego.
Istnieją objawy, które wiąże się z przebiegiem przewlekłej boreliozy: gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca z nieznanych powodów, zmiana masy ciała
(przybranie lub utrata), zmęczenie (napadowe lub stałe), ociężałość, słaba
wytrzymałość fizyczna, bezsenność,
płytki sen, bezdech nocny, wypadanie włosów z nieznanych powodów,
drętwienie kończyn lub tylko palców
budzące ze snu (czasem bardzo zmienne), drętwienie języka, zwłaszcza jego
28
Farmakoterapia
czubka lub warg, zaburzenia smaku,
bóle gardła, bóle jąder, bóle bioder,
bóle i kurcze mięśni, tiki mięśni twarzy
lub innych mięśni, bóle głowy, zwykle
części potylicznej, bóle i obrzmienia
stawów, często zmienne i wędrujące,
sztywność stawów i kręgosłupa szyjnego, trzeszczenie szyi, bóle zębów
(bez wyraźnych powodów stomatologicznych), nieregularna menstruacja
z nieznanych powodów, podrażniony
pęcherz lub zakłócenie działania pęcherza moczowego, utrata sprawności
seksualnej lub libido, bóle i podrażnienie
żołądka, refluks żołądkowo-przełykowy,
zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia
lub biegunki), bóle w klatce piersiowej i w żebrach, krótki oddech, kaszel,
zadyszka, skoki pulsu i ciśnienia krwi,
bloki serca lub inne arytmie (zwykle
zmienne i oporne na leczenie), szmery
w sercu, kardiomiopatia przerostowa,
kłucia, mrowienie o zmiennym charakterze, utrata czucia jak w polineuropatii, palenie skóry, zapalenie nerwu
trójdzielnego, paraliż twarzy (paraliż
Bella), zaburzenia widzenia: podwójne rozmyte widzenie, czarne plamy
w polu widzenia, nadwrażliwość na
światło (zwykle badanie okulistyczne
nie wykazuje zmian), zaburzenia słuchu: dzwonienie w uszach, bóle uszu,
nadwrażliwość na dźwięk, nasilona
choroba lokomocyjna, zawroty głowy,
utrata równowagi, zła tolerancja alkoholu i nasilanie się objawów po alkoholu, zaburzenia koncentracji i otępienie:
trudności w znalezieniu potrzebnego
słowa, problemy z rozumieniem tekstu
czytanego, wzmożona ilość błędów
ortograficznych, trudności w rozumieniu dłuższych zdań lub szybkich dialogów, liczne wypadki „z nieuwagi”,
zapominalstwo, luki pamięciowe, dezorientacja, zmiany nastroju, drażliwość,
depresja, czterotygodniowa cykliczność symptomów: 2 tygodnie lepiej,
2 tygodnie gorzej, nadwrażliwość skóry, bolesność na dotyk, idiopatyczne
zapalenie prostaty, nadwrażliwość na
chemikalia i zapachy, nietypowe ataki
padaczkowe, zapalenie wątroby, porażenia nerwów obwodowych.
Mnogość powyższych objawów
sprawia, iż ich występowanie staje
się przyczyną wielu błędnych interpretacji. Należy pamiętać, że nie
każde zmiany nastroju, szumy uszne
czy palenie skóry świadczyć muszą
o boreliozie – objawy wymienione
powyżej wiążą się z dziesiątkami
innych chorób.
Leczenie: przez pierwszy i drugi etap
infekcji stosuje się kilkutygodniową lub
kilkumiesięczną terapię antybiotykiem.
Zazwyczaj zaleca się penicyliny, cefalosporyny lub tetracykliny. Przewlekłą boreliozę standardowo leczy się
3–4 tygodnie antybiotykiem, a zwykle
utrzymujące się po tym okresie objawy choroby określa mianem zespołu
poboreliozowego. Natomiast według
lekarzy ILADS (International Lyme and
Associated Diseases Society) leczenie
boreliozy powinno być bardzo długie,
trwać wiele miesięcy lub nawet lat,
z uwagi na istnienie form przetrwalnikowych bakterii: spor (blebs) i cyst.
Spory i cysty pozwalają bakterii na
przetrwanie w roztworze antybiotyków
i odpowiadają za nawroty choroby po
zaprzestaniu leczenia. Zespół poboreliozowy według lekarzy ILADS jest
kontynuacją choroby, a nie pozostało-
ścią po niej, o czym świadczy fakt, że
w pobranych tkankach od pacjentów
z zespołem poboreliozowym można
często stwierdzić obecność krętków.
Lekarze ILADS stosują na ogół kilka
antybiotyków naraz. Zwykle jest to
kombinacja penicyliny lub parenteralnej
cefalosporyny III generacji, makrolidu
lub ketolidu i metronidazolu. Czasem
stosują doksycyklinę, klindamycynę lub
minocyklinę w monoterapii. Źródłem
kontrowersji jest brak wiarygodnego
testu, którym można monitorować terapię oraz określić moment wyleczenia.
Babeszjoza
Dotychczas sądzono, że Babesia microti
jest jedynym znaczącym gatunkiem chorobotwórczym u ludzi. Obecnie uważa
się, że wiele z ponad 20 gatunków babesji jest przenoszonych przez kleszcze
i mogą być one przekazywane na człowieka. Niestety, wciąż brakuje testów na
gatunki babesji inne niż Babesia microti.
Jest ona pierwotniakiem wewnątrzerytrocytarnym, przenoszonym przez kleszcze,
groźnym szczególnie dla osób z obniżoną odpornością (osoby starsze, dzieci,
pacjenci po splenektomii i przyjmujący
leki immunosupresyjne, osoby zarażone
wirusem HIV). Nie da się jej zatem wyeliminować żadnym z powszechnie używanych schematów leczenia boreliozy.
Zakażenie babesją staje się coraz powszechniej rozpoznawane, zwłaszcza
u chorych na boreliozę. W publikacjach
można znaleźć informacje, że aż 66%
pacjentów ma dodatnie wyniki serologiczne w kierunku koinfekcji.
Zakażenie babesją może wahać się od
łagodnego aż do ciężkiego, zagrażającego życiu. Postacie łagodne często
pozostają nierozpoznane, ponieważ
jej objawy błędnie interpretuje się jako
symptomy boreliozy. Zakażenia babesją, nawet te łagodne, mogą powracać
po leczeniu i przybierać postać cięższą. Jak się okazuje, ten fenomen może
występować w dowolnym momencie,
nawet kilka lat po zakażeniu! Ponadto
zakażeni babesją stanowią ryzyko jako
dawcy krwi, ponieważ do zakażenia
może także dojść poprzez transfuzję.
W zakażeniu babesją rozpoznaje się
cięższą postać wczesnego etapu choroby – pacjenci często zgłaszają wysoką gorączkę i dreszcze. Później mogą
doświadczać nocnych potów, niemożności wykonania pełnego oddechu (air
hunger), okazjonalnego kaszlu, uporczywych migrenowych bólów głowy, niejasnego poczucia braku równowagi
bez zawrotów głowy, encefalopatii,
zmęczenia. Postacie piorunujące występują u osób z immunosupresją, zwłaszcza u tych bez śledziony, oraz u osób
w podeszłym wieku i objawiają się
wysoką gorączką, dreszczami zimna
i niedokrwistością. Postacie piorunujące
mogą być śmiertelne.
Leczenie: zawsze należało do trudnych,
ponieważ terapia, która była zalecana
do 1998 r., składała się z kombinacji
klindamycyny z chininą. Opublikowane
raporty oraz kliniczne doświadczenie
wykazały, że terapia ta jest nie do
zaakceptowania, ponieważ prawie
połowa pacjentów leczonych w ten
sposób była zmuszona do przerwania leczenia z powodu poważnych,
wręcz trwale upośledzającyh działań
niepożądanych. Ponadto nawet wśród
pacjentów, którzy tolerowali te leki, terapia kończyła się niepowodzeniem
w ok. 50%. Obecnie obowiązujące
leczenie z wyboru na babeszjozę obejmuje kombinację atowakwonu 750 mg
dwa razy dziennie i antybiotyku z grupy
erytromycyny, takiego jak azytromycyna, klarytromycyna lub telitromycyna,
w standardowych dawkach. Ta kombinacja leków początkowo była badana
na zwierzętach, a później z sukcesem
dostosowana dla ludzi.
Mniej niż 5% pacjentów jest zmuszona
przerwać leczenie z powodu działań
niepożądanych, a powodzenie tej terapii jest wyraźnie lepsze niż terapii
klindamycyny z chininą.
Czas leczenia babeszjozy kombinacją
atowakwonu z antybiotykiem różni się
zależnie od stopnia zakażenia, czasu
trwania zakażenia przed diagnozą,
stanu zdrowia i układu odpornościowego pacjenta oraz zależnie od faktu, czy pacjent ma boreliozę. Z reguły
trzytygodniowy kurs jest przepisywany
w przypadkach wczesnych zakażeń,
podczas gdy zakażenia chroniczne,
długotrwałe wymagają co najmniej
czteromiesięcznego leczenia. Zdarzają
się nawroty choroby i czasem konieczne jest ponowne leczenie.
Problemy w trakcie terapii mogą obejmować biegunkę, łagodne mdłości i rzadko przejściowe widzenie na żółto. Przy
dłuższym leczeniu zaleca się kontrolowanie co trzy tygodnie morfologii
krwi i prób wątrobowych, ponieważ
mogą wystąpić podwyższone wyniki.
Niepowodzenia terapii wynikają najczęściej z nieodpowiedniego poziomu
atowakwonu. Zatem pacjenci, którzy
nie zostali wyleczeni obowiązującą
dawką, mogą zażywać wyższe dawki (poziom atowakwonu we krwi może
być sprawdzony).
Bartonelloza
Organizm bartonellopodobny (Bartonella-like organism – BLO) to nie jest
dokładnie ta sama bakteria, która wywołuje chorobę kociego pazura, dlatego nazywa się inaczej. Bakteria jako
koinfekcja kleszczowa BLO jest dużo
większym problemem do wyleczenia.
Uważa się, że bartonella jest najczęściej
występującym patogenem w kleszczach.
Pacjent cierpiący na chroniczną boreliozę, który jest współzakażony bartonellozą, wykazuje wyraźnie odrębny,
charakterystyczny obraz kliniczny. Jednakże poszczególne przejawy infekcji
wskazują na to, że BLO przekazywana
przez kleszcze różni się od bartonellozy opisywanej jako choroba kociego pazura. W przypadku pacjentów
z objawami Bartonella-like organism
standardowe testy w kierunku bartonelli
często są nieczułe. Ponadto typowe leki
29
Farmakoterapia
na bartonellozę nie działają dobrze na
BLO – wstrzymują objawy, ale nie są
w stanie całkowicie ich wyeliminować.
Z tych powodów infekcję tę lepiej jest nazywać właśnie Bartonella-like organizm.
Wskazówką koinfekcji BLO są objawy
ze strony centralnego układu nerwowego, nieproporcjonalnie duże w stosunku
do pozostałych objawów przewlekłej
boreliozy: zwiększona drażliwość, roztrzęsienie, lęki, bezsenność, a nawet padaczki. W dodatku występują również
silne objawy encefalopatii – niedobory
poznawcze, zamieszanie. Inne charakterystyczne objawy to: nieżyt żołądka,
ból brzucha, bolące podeszwy stóp
(zwłaszcza przed południem), wrażliwe podskórne guzki wzdłuż kończyn,
czerwone wysypki mogące mieć postać
czerwonych pasków, grudkowe wysypki.
Węzły chłonne mogą być powiększone,
niekiedy występuje ból gardła. Lekiem
z wyboru na BLO jest lewofloksacyna.
Nie jest ona używana na boreliozę
lub babeszjozę, więc wielu pacjentów
cierpiących na choroby odkleszczowe,
którzy byli leczeni i wciąż pozostają
chorzy, mogą w rzeczywistości być
zakażeni BLO.
Leczenie polega na podawaniu 500 mg
lewofloksacyny dziennie (dawka może
być dopasowana do wagi ciała) przez
co najmniej miesiąc. Leczenie powinno
być kontynuowane przez 3 miesiące lub
dłużej u bardziej chorych osób. Sugeruje się, że lewofloksacyna może być bardziej skuteczna w leczeniu BLO, jeśli doda się w standardowych dawkach inhibitor pompy protonowej (proton pump
inhibitor – PPI). Niektóre kombinacje antybiotyków hamują działanie lewofloksacyny, podczas gdy inne wydają się neutralne. Nie zaleca się łączenia lewofloksacyny z antybiotykami z grupy
er ytromycyNowość w Polsce
ny (makrolidy
zmniejszają
efektywność
lewofloksacyny). Kombinacje z cefalosporynami, penicylinami i tetracyklinami są
innowacyjna formuła
dozwolone. Alna odchudzanie
ternatywę dla
lewofloksacyPomaga w redukcji masy ciała, przyśpiesza przemianę materii, odtruwa oraz
oczyszcza organizm.
ny stanowią:
Wspiera pracę mózgu, zwiększa zdolność koncentracji, wzmacnia system
odpornościowy, eliminuje wolne rodniki, poprawia energię i witalność.
ryfampicyna,
Ma wysoką zawartość przeciwutleniaczy oraz dodatkowo zapobiega zakwaszeniu mięśni i zapewnia ich lepszą wydajność.
gentamycyna
Wzmacnia i wygładza skórę oraz poprawia samopoczucie.
i streptomycyna.
Odchudzanie z
Preparat wspomaga i przyspiesza metabolizm
i optymalizuje niektóre funkcje organizmu,
tym samym przyczynia się do zwiększenia
zdolności organizmu do spalania tłuszczu.
Tłuszcz jest przekształcany w energię, dzięki
czemu ciało zachowuje swoją aktywność.
Ponadto produkt
zwiększa
wytrzymałość. Naturalne antyoksydanty
zawarte w acai berry zmniejszają i eliminują
zanieczyszczenia z organizmu człowieka.
Wysoka zawartość błonnika wspomaga
trawienie oraz uczucie szybkiego nasycenia.
Podmiot odpowiedzialny: Nord Farm Sp. z o.o. I ul. Łąkowa 7a I 90-562 Łódź I nordfarm.pl
30
acaiberryslim.pl
Lewofloksacyna jest dobrze
tolerowana,
rzadko po woduje kłopoty żołądkowe.
Sporadycznie
może powodować uczucie rozkoja-
rzenia – które najczęściej ustępuje po
obniżeniu dawki. Jedno działanie niepożądane wymaga jednak przerwania
podawania leku – jest to ból ścięgien
(zwykle tych największych), grożący
ich zerwaniem. Niestety, lewofloksacyna i inne preparaty z tej grupy antybiotyków nie mogą być podawane
osobom poniżej 18. roku życia, więc
u dzieci stosuje się alternatywne leki –
takie jak azytromycyna.
Erlichioza
Potencjalne zakażenie erlichiozą podczas ukłucia kleszcza jest głównym powodem, dla którego doksycyklina jest
obecnie lekiem pierwszego wyboru
w leczeniu ugryzień kleszczy i wczesnej boreliozy, zanim badania serologiczne staną się dodatnie. W zakażeniu samą erlichiozą lub erlichiozą
i boreliozą istotną wskazówką może
być stała leukopenia. Trombocytopenia
i podwyższone enzymy wątrobowe są
częste we wczesnej rozsianej infekcji,
natomiast u osób z chronicznym zakażeniem występują rzadziej, jednak nie
powinny być ignorowane.
Bóle głowy i mięśni oraz utrzymujące
się zmęczenie sugerują erlichiozę, jednakże niezwykle trudno oddzielić te
symptomy od objawów boreliozy.
Leczenie: Standardowe leczenie polega na podawaniu 200 mg doksycykliny
dziennie przez 2–4 tygodnie. Wyższe
dawki, leczenie dożylne oraz dłuższa
terapia mogą być potrzebne w zależności
od długości trwania i ostrości choroby,
a także od tego, czy obecne są defekty
układu odpornościowego i czy pacjent
jest w zaawansowanym wieku. Istnieją
jednakże doniesienia o niepowodzeniu
leczenia doksycykliną, nawet przy zwiększonych dawkach i wydłużonym czasie
leczenia. W takich okolicznościach można rozważyć ewentualne dołączenie
do niej ryfampicyny (600 mg dziennie).
dr. n. med. Sylwia Krzemińska