Wniosek o wydanie duplikatu świadectwa czeladniczego / dyplomu

Wielkopolska Izba Rzemieślnicza w Poznaniu
61-874 Poznań, al. Niepodległości 2,
tel. 61 853-78-05, fax. 61 852-13-16,
NIP 777-00-04-888, REGON 000448953
http://www.irpoznan.com.pl
e-mail: [email protected]
ISO 9001:2000
KSU15/13/2005/165
dnia
20
r.
imię i nazwisko
ul. / nr
miejscowość
-
kod pocztowy
poczta
telefon
data i miejsce urodzenia
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU
ŚWIADECTWA CZELADNICZEGO / DYPLOMU MISTRZOWSKIEGO*
Proszę o wydanie mi duplikatu świadectwa czeladniczego / dyplomu mistrzowskiego* w rzemiośle:
Który uzyskałam/em w dniu (dd.mm.rrrr.)
Oryginał został:
należy podać okoliczności utraty oryginału dyplomu mistrzowskiego /świadectwa czeladniczego
Czytelny podpis wnioskodawcy
Oświadczenie
Pouczona/y o odpowiedzialności karnej z art. 272 k.k. za składanie fałszywych oświadczeń niniejszym
stwierdzam, że przedstawione we wniosku okoliczności utraty oryginału dyplomu mistrzowskiego /
świadectwa czeladniczego* są prawdziwe.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że z chwilą otrzymania duplikatu oryginał dokumentu traci ważność.
W przypadku odnalezienia utraconego oryginału zobowiązuję się do zwrócenia go do Wielkopolskiej Izby
Rzemieślniczej w Poznaniu.
Czytelny podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć dowód wpłaty (ksero lub oryginał).
Opłata za duplikat dyplomu/świadectwa wynosi 26 zł.
Nr konta: 95 1020 4027 0000 1402 0046 1699
* niepotrzebne skreślić