Ankieta medyczna - Santander Consumer Bank

Załącznik nr 9 do Umowy ubezpieczenia zawartej 30.03.2015 r. pomiędzy Compensa Towarzystwo
Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group i Santander Consumer Bank S.A., polisa nr 8401500007
Ankieta medyczna
Załącznik nr 9 do Umowy ubezpieczenia zawartej 30.03.2015 r. pomiędzy Compensa Towarzystwo
Załącznik nr 17 do Umowy Agencyjnej numer UA/ISCB/2016 zawartej 17.08.2016 pomiędzy
Ubezpieczeń
na Życie S.A.
Vienna Insurance
Group
Santander
Consumer
S.A., polisa
nr 8401500007
Compensa Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
S.A. iVienna
Insurance
GroupBank
i Santander
Consumer
Bank S.A.
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
Skan niniejszej ankiety należy niezwłocznie po jej wypełnieniu wysłać do Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group: [email protected]
UBEZPIECZYCIEL
Ankieta medyczna
Compensa GRANATOWYM
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie
S.A. Vienna
Insurance Group
WYPE¸NIĆ
LUB CZARNYM
D¸UGOPISEM,
DRUKOWANYMI
LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
Al. Jerozolimskie
162,należy
02-342
Warszawapo jej wypełnieniu wysłać do Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group: [email protected]
Skan
niniejszej ankiety
niezwłocznie
UBEZPIECZYCIEL
UBEZPIECZAJĄCY
Compensa Consumer
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie S.A. Vienna Insurance Group
Santander
Bank
S.A.
Al. Strzegomska
Jerozolimskie42c,
162,53-611
02-342Wrocław
Warszawa
ul.
UBEZPIECZAJĄCY
INFORMACJE
O UMOWIE KREDYTU / POŻYCZKI
Santander Consumer Bank S.A.
Liczba
Kredytobiorców
/ Pożyczkobiorców
w danej Umowie kredytu / pożyczki
ul. Strzegomska
42c, 53-611
Wrocław
Kwota
kredytu / O
pożyczki
INFORMACJE
UMOWIE KREDYTU / POŻYCZKI
Okres trwania Umowy kredytu / pożyczki
OSOBA UBEZPIECZANA
Liczba Kredytobiorców / Pożyczkobiorców w danej Umowie kredytu / pożyczki
Imię kredytu / pożyczki
Kwota
Nazwisko
Okres trwania Umowy kredytu / pożyczki
OSOBA
UBEZPIECZANA
PESEL
Data
urodzenia
ANKIETA
Imię
Nazwisko
Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. W przypadku odpowiedzi “Tak” na którekolwiek z nich, prosimy o podanie bliższych szczegó∏ów w polu poniżej pytania
PESEL
Data urodzenia
Pytania
Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe
ANKIETA
cm
kg
1. Wzrost
Waga
Zmiana wagi w ostatnim roku kg
(+)
(-)
Prosimy
o udzielenie
odpowiedzi
na poniższe
pytania. W przypadku odpowiedzi “Tak” na którekolwiek z nich, prosimy o podanie bliższych szczegó∏ów w polu poniżej pytania
Czy zmiana
była skutkiem
diety
odchudzającej?
Pytania
Tak Nie piwo
Odpowiedzi
szczegółowe
2. Ilość wypijanego alkoholu w ciągu miesiąca. Proszę podać rodzaj i ilość wypijanego alkoholu w litrach:
l, wino
l , Nie piję
alkohol wysokoprocentowy
l
cm
kg
Wzrost
Waga
Zmiana wagi w ostatnim roku kg
(+)
(-)
palę/pali∏em/am papierosów/fajek/cygar/
Czy pali
Pan/Pani
lub rzuci∏diety
palenie
w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
zmiana
była skutkiem
odchudzającej?
Pytania
szczegó∏owe:
Rodzaj
tytoniu?
Od kiedy?
e-papierosów
sztuk
Ilość wypijanego
alkoholu
w ciągu
miesiąca.
Proszę podać rodzaj i ilość wypijanego alkoholu w litrach:
piwo
l, wino
l , Niedziennie
piję
Czy teraz lub w przesz∏ości przyjmowa∏/a Pan/Pani narkotyki, środki odurzajace lub nadużywa∏/a Pan/Pani alkoholu?
alkohol wysokoprocentowy
l
Pytania szczegó∏owe: Jakie? Jak d∏ugo? Kiedy ostatnio?
palę/pali∏em/am papierosów/fajek/cygar/
3.
Czy
pali
Pan/Pani
lub
rzuci∏
palenie
w
ciągu
ostatnich
12
miesięcy?
5. Czy w ciągu ostatnich 10 lat by∏/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie lub operowany/a?
Pytania
tytoniu?
kiedy? powodu? Rozpoznanie? Prosimy o do∏ączenie kserokopii kart
e-papierosów
sztuk dziennie
szczegó∏owe: Rodzaj
Ile razy?
Kiedy?Od
Z jakiego
Pytania szczegó∏owe:
4. informacyjnych
Czy teraz lub w iprzesz∏ości
wyniku badania
przyjmowa∏/a
histopatologicznego.
Pan/Pani narkotyki, środki odurzajace lub nadużywa∏/a Pan/Pani alkoholu?
Pytania
szczegó∏owe:
Jakie?
Jak d∏ugo?
Kiedy ostatnio?
6. Czy
był/a
Pan/i poddany
badaniom
laboratoryjnym
krwi i moczu, których wyniki były nieprawidłowe i wymagały
5. dalszej
Czy w ciągu
diagnostyki,
ostatnich
konsultacji
10 lat by∏/a
lekarskich
Pan/Pani leczony/a
w okresieszpitalnie
ostatnichlub
10operowany/a?
lat?
Kiedy?
PytaniaZszczegó∏owe:
jakiego powodu?
Ile Zalecenia
razy? Kiedy?
lekarza
Z jakiego
oraz proszę
powodu?
dołączyć
Rozpoznanie?
kopię wyników
Prosimy
przeprowadzonych
o do∏ączenie kserokopii
badań. kart
i wyniku badania
histopatologicznego.
7. informacyjnych
Czy był/a Pan/i badany/a,
kontrolowany/a
przez lekarza lub poddany/a badaniom diagnostycznym (endoskopowym,
6. Czy
radiologicznym,
był/a Pan/i poddany
ultrasonograficznym,
badaniom laboratoryjnym
innym) lub zalecono
krwi i moczu,
Panu/Pani
których
badania,
wynikikonsultacje
były nieprawidłowe
lekarskiei zwymagały
powodu
dalszej
dolegliwości
diagnostyki,
lub nieprawidłowości
konsultacji lekarskich
zdrowotnych
w okresie
w okresie
ostatnich
ostatnich
10 lat? 10 lat?
Kiedy? Z jakiego powodu? Zalecenia lekarza oraz proszę dołączyć kopię wyników przeprowadzonych badań.
8.
7. Czy
Czy w
był/a
ciągu
Pan/i
ostatnich
badany/a,
10kontrolowany/a
lat zalecono Panu/Pani
przez lekarza
stosowanie
lub poddany/a
leków przez
badaniom
okres
diagnostycznym
d∏uższy niż 14(endoskopowym,
dni lub obecnie
przyjmuje
radiologicznym,
Pan/Pani
ultrasonograficznym,
jakiekolwiek leki? innym) lub zalecono Panu/Pani badania, konsultacje lekarskie z powodu
Pytania
dolegliwości
szczegó∏owe:
lub nieprawidłowości
Od kiedy? Jakzdrowotnych
d∏ugo? Z jakiego
w okresie
powodu?
ostatnich
Nazwy10
leków?
lat?
jakiego
powodu?
Zalecenia
lekarzawystąpi∏y
oraz proszę
dołączyć kopię
wyników
przeprowadzonych
9. Kiedy?
Czy w Z
ciągu
ostatnich
10 lat
kiedykolwiek
u Pana/Pani
poniższe
dolegliwości
lub choroby?badań.
8. Pytania
Czy w ciągu
szczegó∏owe:
ostatnich Rodzaj
10 lat zalecono
dolegliwości,
Panu/Pani
postawione
stosowanie
rozpoznanie
leków przez
choroby,
okresdata
d∏uższy
rozpoczęcia
niż 14 dni
i zakończenia
lub obecnie
leczenia,
przyjmujestosowane
Pan/Pani jakiekolwiek
lub planowane
leki?leczenie.
Pytania
szczegó∏owe:
Od kiedy?
Jak d∏ugo?
Z jakiego
powodu? Nazwy leków?
a)
choroby
nowotworowe
(nowotwory
∏agodne,
z∏ośliwe)?
9. Czy w ciągu ostatnich 10 lat kiedykolwiek wystąpi∏y u Pana/Pani poniższe dolegliwości lub choroby?
Pytania
b) bóle w
szczegó∏owe:
klatce piersiowej,
Rodzajzaburzenia
dolegliwości,
rytmu
postawione
serca, ko∏atanie
rozpoznanie
serca, choroba
choroby,
niedokrwienna
data rozpoczęcia
serca,i zakończenia
zawa∏ serca,
leczenia,
nadciśnienie
stosowane
tętnicze,
lub planowane
wada serca,leczenie.
niewydolność krążenia, udar mózgu, inne choroby lub dolegliwości uk∏adu
a) krążenia
choroby nowotworowe (nowotwory ∏agodne, z∏ośliwe)?
c) przewlek∏a chrypka lub kaszel, duszność, astma oskrzelowa, przewlek∏e zapalenie oskrzeli, rozedma, zapalenie
b) p∏uc,
bóle w
gruźlica,
klatce piersiowej,
inne choroby
zaburzenia
lub dolegliwości
rytmu serca,
uk∏aduko∏atanie
oddechowego?
serca, choroba niedokrwienna serca, zawa∏ serca,
nadciśnienie tętnicze,
wada choroba
serca, niewydolność
udar
mózgu, innechoroby
chorobywątroby
lub dolegliwości
uk∏adu
d) nawracające
bóle brzucha,
wrzodowa krążenia,
żo∏ądka lub
dwunastnicy,
lub pęcherzyka
krążenia
żó∏ciowego,
choroby trzustki, choroby jelit, zaburzenia wch∏aniania, inne choroby lub dolegliwości przewodu
c) pokarmowego?
przewlek∏a chrypka lub kaszel, duszność, astma oskrzelowa, przewlek∏e zapalenie oskrzeli, rozedma, zapalenie
gruźlica,
innekamica
choroby
lub dolegliwości
oddechowego?
e) p∏uc,
zapalenie
nerek,
uk∏adu
moczowego,uk∏adu
nawracające
zakażenia uk∏adu moczowego, patologie narządu
d) nawracające
bóle patologie
brzucha, sutka
choroba
wrzodowa
lubobrzęk
dwunastnicy,
choroby
wątroby
lub pęcherzyka
rodnego u kobiet,
(torbiele,
guzki,żo∏ądka
bolesność,
itp.), inne
choroby
lub dolegliwości
uk∏adu
żó∏ciowego, choroby
trzustki, choroby jelit, zaburzenia wch∏aniania, inne choroby lub dolegliwości przewodu
moczowego
lub p∏ciowego?
pokarmowego?poziom cukru, cholesterolu lub trójglicerydów, cukrzyca, dna moczanowa, choroby tarczycy
f) podwyższony
e) inne
zapalenie
zaburzenia
nerek,hormonalne
kamica uk∏adu
lub moczowego,
metaboliczne?nawracające zakażenia uk∏adu moczowego, patologie narządu
u kobiet,
patologie
sutka
(torbiele,
guzki, bolesność,
obrzęk
itp.), inne
choroby
lub dolegliwości
uk∏adu
g) rodnego
wirusowe
zapalenie
wątroby,
choroby
odzwierzęce,
inne choroby
zakaźne,
w tym
przenoszone
drogą p∏ciową?
moczowego lub p∏ciowego?
f)h)podwyższony
zespó∏ nabytego
poziom
upośledzenia
cukru, cholesterolu
odporności (AIDS),
lub trójglicerydów,
choroby związane
cukrzyca,
z AIDS,
dnadodatni
moczanowa,
wynik badania
choroby
w kierunku
tarczycy
inne
wirusa
zaburzenia
HIV lub hormonalne
obecność przeciwcia∏
lub metaboliczne?
anty-HIV w badaniach laboratoryjnych?
g)
i) wirusowe
omdlenia, utraty
zapalenie
przytomności,
wątroby, choroby
zaburzenia
odzwierzęce,
równowagi,
inne
padaczka,
chorobyniedow∏ady,
zakaźne, wporażenia,
tym przenoszone
zaburzenia
drogą
psychiczne,
p∏ciową?
nerwica, depresja, inne choroby lub dolegliwości uk∏adu nerwowego lub psychiczne?
h) dyskopatie,
zespó∏ nabytego
upośledzenia
odporności
związane
z AIDS,lub
dodatni
wynik badania
kierunku
j)
zwyrodnienia,
stany
zapalne (AIDS),
kości lubchoroby
stawów,
inne choroby
dolegliwości
uk∏aduwkostnego,
Pytaniawirusa
(c.d.)HIV lub
Tak Nie Odpowiedzi szczegółowe
obecność przeciwcia∏
anty-HIV w badaniach laboratoryjnych?
stawowego,
mięśniowego
lub tkanki ∏ącznej?
i) omdlenia, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, padaczka, niedow∏ady, porażenia, zaburzenia psychiczne,
k) nerwica,
choroby oczu,
uszuinne
orazchoroby
zaburzeń
lub s∏uchu?
depresja,
lubwzroku
dolegliwości
uk∏adu nerwowego lub psychiczne?
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
j)l) dyskopatie,
zwyrodnienia,
stany
zapalne
kości
lub
inne choroby lub dolegliwości uk∏adu kostnego,
inne choroby,
schorzenia
lub Warszawy,
dolegliwości,
niestawów,
zosta∏y
wymienione?
KRS 43309,
Sąd Rejonowy
dla m.st.
XIIktóre
Wydzia∏
Gospodarczy
KRS,
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
stawowego,
mięśniowego
lub tkanki ∏ącznej?
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 zł – op∏acony w ca∏ości
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
10. Czy w ciągu ostatnich 5 lat otrzyma∏/a Pan/Pani zwolnienie lekarskie na okres d∏uższy niż 14 dni?
Pytania szczegó∏owe:
Na jaki okres?
Z jakiego
Compensa
TowarzystwoKiedy?
Ubezpieczeń
na Życie
S.A. powodu?
Vienna Insurance Group
1/2
11. Czy
kiedykolwiek
ubiega∏/a
się lub
otrzyma∏/aXII
Pan/Pani
chorobową
(inwalidzką,
świadczenia
rehabilitacyjne,162, 02-342 Warszawa
Wydziałrentę
KRS,
Al. Jerozolimskie
KRS
43309,
Sąd Rejonowy
dla m.st.
Warszawy,
Wydzia∏
Gospodarczy
KRS,
ORYGINA¸
lub stopień
niepe∏nosprawności)?
Kapitał
zakładowy:
opłacony w ca∏ości
całości
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
NIPzasi∏ek
527 20pilęgnacyjny
52 806, Kapita∏
zak∏adowy:
167 845 797,00 zł – op∏acony
Pytania szczegó∏owe: Na jaki okres? Z jakiego powodu? Grupa/stopień niezdolności do pracy lub stopień
niepe∏nosprawności?
1/2
12. Czy ktoś z najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo) chorowa∏ lub zmar∏
przed 65 rokiem życia z powodu:
ORYGINAŁ
ORYGINA¸
rodz. pokrewieństwa
nowotworu, chorób serca, lub uk∏adu krążenia, cukrzycy, zaburzeń psychicznych, innych chorób wrodzonych
lub dziedzicznych?
rodz. schorzenia
09.04.2015
18.04.2016
09.04.2015
1.
3.
2.
4.
Pytania (c.d.)
Tak
Nie
Odpowiedzi szczegółowe
Pytania
(c.d.) oczu, uszu oraz zaburzeń wzroku lub s∏uchu?
k) choroby
Tak
Nie
Odpowiedzi szczegółowe
l)
choroby,
lub dolegliwości,
nie zosta∏y wymienione?
k) inne
choroby
oczu,schorzenia
uszu oraz zaburzeń
wzrokuktóre
lub s∏uchu?
10. Czy
w ciągu
ostatnich
5 lat otrzyma∏/a
Pan/Paniktóre
zwolnienie
lekarskie
na okres d∏uższy niż 14 dni?
l) inne
choroby,
schorzenia
lub dolegliwości,
nie zosta∏y
wymienione?
Pytania szczegó∏owe: Kiedy? Na jaki okres? Z jakiego powodu?
10. Czy
Czy kiedykolwiek
w ciągu ostatnich
5 lat otrzyma∏/a
Pan/Pani
zwolnienie
na okres
d∏uższyświadczenia
niż 14 dni? rehabilitacyjne,
11.
ubiega∏/a
się lub otrzyma∏/a
Pan/Pani
rentęlekarskie
chorobową
(inwalidzką,
Pytania
szczegó∏owe:
Naniepe∏nosprawności)?
jaki okres? Z jakiego powodu?
zasi∏ek pilęgnacyjny
lubKiedy?
stopień
Pytania
szczegó∏owe:
Na jaki
okres?
Z jakiego
powodu?
Grupa/stopień
niezdolności
do pracy
lub stopień
11. Czy
kiedykolwiek
ubiega∏/a
się lub
otrzyma∏/a
Pan/Pani
rentę chorobową
(inwalidzką,
świadczenia
rehabilitacyjne,
niepe∏nosprawności?
zasi∏ek pilęgnacyjny lub stopień niepe∏nosprawności)?
Pytania
jaki (rodzice,
okres? Z rodzeństwo)
jakiego powodu?
Grupa/stopień
do pracy
stopień
12. Czy
ktośszczegó∏owe:
z najbliższej Na
rodziny
chorowa∏
lub zmar∏ niezdolności
przed 65 rokiem
życia lub
z powodu:
niepe∏nosprawności?
nowotworu,
chorób serca, lub uk∏adu krążenia, cukrzycy, zaburzeń psychicznych, innych chorób wrodzonych
12. lub
Czydziedzicznych?
ktoś z najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo) chorowa∏ lub zmar∏ przed 65 rokiem życia z powodu:
nowotworu, chorób serca, lub uk∏adu krążenia, cukrzycy, zaburzeń psychicznych, innych chorób wrodzonych
lub dziedzicznych?
13. Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczny sport/hobby lub spędza wolny czas w sposób ogólnie uznawany
za niebezpieczny? (np. sporty walki, nurkowanie na głębokość większą niż 25 metrów, wspinaczka skałkowa
lub wysokogórska,
speleologia,
sporty motorowe
i lotnicze,
spadochroniarstwo,
skoki
na linieogólnie
itp.). uznawany
13. Czy
uprawia Pan/Pani
niebezpieczny
sport/hobby
lub spędza
wolny czas w
sposób
Pytania
szczegółowe:
Od kiedy?
często? na głębokość większą niż 25 metrów, wspinaczka skałkowa
za
niebezpieczny?
(np.Jaki?
sporty
walki, Jak
nurkowanie
lub wysokogórska,
speleologia,
sporty
motorowe
i lotnicze,
spadochroniarstwo,
skoki na linie itp.).
14. Czy
w Pana/Pani pracy
zawodowej
występują
jakiekolwiek
czynniki
szkodliwe lub niebezpieczne?
(zawody takie jak
Pytania
szczegółowe:
Od kiedy?
Jak często?
np.: kierowca,
monter,Jaki?
pracownik
branży
budowlanej, pracownik branży przemysłowej, górnik, strażak, policjant,
itp.; czynniki
szkodliwe występują
lub niebezpieczne
takieczynniki
jak np.:szkodliwe
posługiwanie
się bronią palną(zawody
lub materiałami
14. ochroniarz
Czy w Pana/Pani
pracy zawodowej
jakiekolwiek
lub niebezpieczne?
takie jak
wybuchowymi,
praca na
wysokości,
praca
pod ziemią,
nurkowanie,
przemysłowe,
hałas,
wibracje
itp.)
np.: kierowca, monter,
pracownik
branży
budowlanej,
pracownik
branżypyły
przemysłowej,
górnik,
strażak,
policjant,
albo
Pana/Pani
wiąże
się z przebywaniem
na terytoriach
politycznie,
będących
w stanie
wojny
ochroniarz
itp.;praca
czynniki
szkodliwe
lub niebezpieczne
takie jak niestabilnych
np.: posługiwanie
się bronią
palną lub
materiałami
lub
gdzie występują
rozruchy,
zamieszki,
bunty,
przemocy
lub istnieje
epidemiologiczne?
wybuchowymi,
praca
na wysokości,
praca
podakty
ziemią,
nurkowanie,
pyłyzagrożenie
przemysłowe,
hałas, wibracje itp.)
praca
wiąże
się zubezpieczeń
przebywaniem
na terytoriach
politycznie,
będących
w stanie
wojny
15. albo
Czy Pana/Pani
posiada Pan/
Pani
umowy
zawarte
z innyminiestabilnych
towarzystwami
ubezpieczeń
na życie,
a jeśli
tak
lub
gdzie
występują
rozruchy, zamieszki,
bunty, akty przemocy
lub Panu
istnieje
zagrożenie
epidemiologiczne?
to na
jakie
sumy ubezpieczenia?
Czy kiedykolwiek
odmówiono
/ Pani
zawarcia
umowy ubezpieczenia
a jeżeli
to zumowy
jakiegoubezpieczeń
powodu? zawarte z innymi towarzystwami ubezpieczeń na życie, a jeśli tak
15. na
Czyżycie,
posiada
Pan/tak
Pani
to na jakie sumy ubezpieczenia? Czy kiedykolwiek odmówiono Panu / Pani zawarcia umowy ubezpieczenia
na życie, a jeżeli tak to z jakiego powodu?
rodz. pokrewieństwa
rodz. pokrewieństwa
schorzenia
rodz.
wiek
rozpoznania
rodz. schorzenia
wiek rozpoznania
śmierci
wiek
wiek śmierci
czynniki szkodliwe:
czynniki szkodliwe:
Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa,
adres, numer telefonu:
Proszę podać informacje o placówkach medycznych, w których zatrudnieni są lekarze prowadzący, pierwszego kontaktu lub lekarz rodzinny Ubezpieczonego. Nazwa,
adres, numer telefonu:
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH
1. Niniejszym
wyrażamzgodę
zgodęnana
przetwarzanie
przez
Agenta Ubezpieczeniowego
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Insurance
Życie S.A.Group
Vienna
Group
1.
Niniejszym
przetwarzanie
Ubezpieczającego
oraz Compensaoraz
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
S.A. Vienna
i jejInsurance
reasekuratorów
ZGODA
NA wyrażam
PRZETWARZANIE
DANYCHprzez
imoich
jej reasekuratorów
moichoraz
danych
osobowych
oraz danych
medycznych
zawartych
niniejszej Ankiecie
orazpowyższych
na przekazywanie
danych
za
danych osobowych
danych
medycznych
zawartych
w niniejszej
Ankieciewmedycznej
oraz na medycznej
przekazywanie
danychpowyższych
za granicę w
celu ich
granicę w celu
ich
przetwarzania
jedynie do celów
związanych
z prowadzoną
działalnością
ubezpieczeniową.
Jednocześnie
potwierdzam,
że Group
zostałem
jedynie
do celów
związanych
z prowadzoną
działalnością
Jednocześnie
potwierdzam,
żeS.A.
zostałem
oi adresie
spółki, celu
1. przetwarzania
Niniejszym
wyrażam
zgodę
na przetwarzanie
przez
Ubezpieczającego
orazubezpieczeniową.
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
Viennapoinformowany
Insurance
jejpoinformowany
reasekuratorów
o
adresie
spółki,
celu
zbierania
prawie
wgląduzawartych
do
danychwosobowych,
możliwości
ich korekty
oraz
dobrowolnościpowyższych
ich podania. danych za granicę w celu ich
zbierania
danych,
prawie
wglądu
do
danych
osobowych,
możliwości
ich
korektyAnkiecie
oraz
dobrowolności
ich
podania.
moich
danych
osobowych
orazdanych,
danych
medycznych
niniejszej
medycznej
oraz
na przekazywanie
2. Wyrażam zgodęjedynie
3 w związku
z ust.
zzdnia
maja
ubezpieczeniowej
jednolity:
Dz. U. z 2013or.,adresie
poz. 950,
z późn.
2. przetwarzania
w trybie
22 ust.
związku
ust. 11ustawy
ustawy
dnia22
22
maja2003
2003r.r.oodziałalności
działalności
ubezpieczeniowej
jednolity:
Dz.
późn.
doart.
celów
związanych
z prowadzoną
działalnością
ubezpieczeniową.
Jednocześnie
potwierdzam, (tekst
że zostałem
poinformowany
spółki,
celu
zm.)
na występowanie
Towarzystwo
Ubezpieczeń
Vienna Insurance
Group do podmiotów
na Życie
podmiotów wykonujących
wykonujących działalność leczniczą
zbierania
danych, prawie przez
wgląduCompensa
do danych osobowych,
możliwości
ich korekty
orazS.A.
dobrowolności
ich podania.
rozumieniu
przepisów
działalności
leczniczej,
które
udzielały
świadczeń
zdrowotnych
zdrowia,
przebiegu
działalności
leczniczej,
świadczeń
o informacje
informacje
o moim stanie
stanie
zdrowia,
przebiegu
przyczynie
2. w
Wyrażam
zgodę
w trybie oart.
22 ust. 3 w
związku zktóre
ust. 1udzielały
ustawy zmidnia
22 maja zdrowotnych
2003 r. o działalności
ubezpieczeniowej
(tekst
jednolity:
Dz. U.leczenia
z 2013 ir.,przyczynie
poz. 950, śmierci
zśmierci
późn.
zzm.)
wyłączeniem
wynikówbadań
badańgenetycznych.
genetycznych.
wyłączeniem
wyników
na występowanie
przez
Compensa
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą
3. zgodę
nawykonanie
wykonanie
badańlaboratoryjnych
laboratoryjnych
/udzielały
medycznych
w celupróbki
oceny
ryzyka
ubezpieczeniowego.
3. Wyrażam
zgodę
na
badań
włącznie
z pobraniem
krwi
w kierunku
przeciwciał
anty-HIV
w celu oceny
ryzykaleczenia
ubezpieczeniowego.
w rozumieniu
przepisów
o działalności
leczniczej, które
mi świadczeń
zdrowotnych
o informacje
o moim
stanie zdrowia,
przebiegu
i przyczynie śmierci
4. art. 22
ust.
4. Wyrażam
zgodę,
w trybie
ust. 55 ustawy
ustawy zz dnia
dnia 22
22maja
maja2003
2003r.r.oodziałalności
działalnościubezpieczeniowej,
ubezpieczeniowej, na
na udostępnianie
udostępnianie przez
przez Compensa
Compensa Towarzystwo
Towarzystwo Ubezpieczeń
Ubezpieczeń
z wyłączeniem
wyników
badań
genetycznych.
Życie S.A.
Vienna
Insurancebadań
Group
innemu zakładowi
ubezpieczeń
jego pisemne
danych
osobowych
zakresie
potrzebnym
do oceny ryzyka
na próbki
3. na
Wyrażam
zgodę
na wykonanie
laboratoryjnych
włącznie
z pobraniem
krwi w żądanie,
kierunkumoich
przeciwciał
anty-HIV
w celuwoceny
ryzyka
ubezpieczeniowego.
ubezpieczeniowego
weryfikacji
podanych
przeze
mnie22
danych,
ustalenia
prawa do
do świadczenia
świadczenia
ubezpieczenia
tego świadczenia
ii weryfikacji
przeze
mnie
danych,
ustalenia
prawa
z zawartej
ubezpieczenia
i wysokości
świadczenia
a także
4. ubezpieczeniowego
Wyrażam zgodę, w trybie
art. 22podanych
ust. 5 ustawy
z dnia
maja 2003
r. o działalności
ubezpieczeniowej,
na umowy
udostępnianie
przez Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
do Życie
udzielenia
siebie informacji
śmierci lub
niezbędnych
ustalenia
prawa
uprawnionego
do odszkodowania
z tytułu
posiadanych
przez Group
o przyczynie
informacji
odszkodowania
tytułu
umowy
na
S.A. posiadanych
Vienna Insurance
innemu zakładowi
ubezpieczeń
nainformacji
jego pisemne
żądanie, do
moich
danych
osobowych
w zakresie
potrzebnym do
ocenyumowy
ryzyka
ubezpieczenia
jegoiwysokości.
wysokości.
ubezpieczenia ii jego
ubezpieczeniowego
weryfikacji podanych przeze mnie danych, ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia a także
do udzielenia posiadanych przez siebie informacji o przyczynie śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego do odszkodowania z tytułu umowy
ubezpieczenia i jego wysokości.
data
miejscowość
data
OŚWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZANEJ
podpis Osoby ubezpieczanej
miejscowość
podpis Osoby ubezpieczanej
miejscowość
podpis Osoby ubezpieczanej
1.
Oświadczam, że udzielone
mnie odpowiedzi zawarte w niniejszej Ankiecie medycznej są prawdziwe i kompletne oraz zgodne z posiadaną wiedzą i przekonaniem.
OŚWIADCZENIE
OSOBY przeze
UBEZPIECZANEJ
Ponadto oświadczam, że zostałem poinformowany i przyjąłem do wiadomości, że w przypadku podania przeze mnie danych niezgodnie z rzeczywistym stanem mojego
zdrowia, Ubezpieczyciel
może
odmówić
w przyszłościzawarte
wypłatywŚwiadczenia
lub zmniejszyć
jego są
wysokość
w przypadku
zajścia
ochroną
1. Oświadczam,
że udzielone
przeze
mnie odpowiedzi
niniejszej Ankiecie
medycznej
prawdziwe
i kompletne
orazzdarzenia
zgodne zobjętego
posiadaną
wiedząubezpieczeniową.
i przekonaniem.
2. Zgodnie
art. 24.1. ustawy
z dnia 29poinformowany
sierpnia 1997 roku
o ochronie
osobowych
(tekst jednolity:
Dz. przeze
U. 2014mnie
r., poz.
1182,niezgodnie
z późn. zm.)
oświadczam, że
zostałem/-am
Ponadto zoświadczam,
że zostałem
i przyjąłem
do danych
wiadomości,
że w przypadku
podania
danych
z rzeczywistym
stanem
mojego
poinformowany(a),
że: może odmówić w przyszłości wypłaty Świadczenia lub zmniejszyć jego wysokość w przypadku zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową.
zdrowia,
Ubezpieczyciel
a) Administratorem
moich danych
osobowych
jest roku
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
S.A.Dz.
Vienna
Insurance
w Warszawie,
02-342
Warszawa,
2. Zgodnie
z art. 24.1. ustawy
z dnia 29
sierpnia 1997
o ochronie
danych osobowych
(tekst
jednolity:
U. 2014
r., poz.Group
1182,zzsiedzibą
późn. zm.)
oświadczam,
że zostałem/-am
Al. Jerozolimskieże:
162,
poinformowany(a),
b)
przekazane przeze
mnie Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
S.A. Vienna
Insurance
GroupInsurance
będą wykorzystane
przez Ubezpieczyciela
w celuWarszawa,
i zakresie
a) dane
Administratorem
moich danych
osobowych
jest Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
S.A. Vienna
Group z siedzibą
w Warszawie, 02-342
związanym
z zawarciem
Al. Jerozolimskie
162, i wykonywaniem Umowy ubezpieczenia,
c) dane
przysługuje
mi prawo
wglądu
swoich danych
osobowych
oraz przysługuje
miS.A.
prawo
ich poprawiania,
b)
przekazane
przeze
mniedo
Compensa
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie
Vienna
Insurance Group będą wykorzystane przez Ubezpieczyciela w celu i zakresie
d) zgoda
na udostępnienie
danych osobowych
dobrowolna.
związanym
z zawarciemmoich
i wykonywaniem
Umowyjest
ubezpieczenia,
c) przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz przysługuje mi prawo ich poprawiania,
datad) zgoda na udostępnienie moich danych osobowych jest dobrowolna.
data
OŚWIADCZENIA OSOBY PRZYJMUJĄCEJ ANKIETĘ MEDYCZNĄ
miejscowość
podpis Osoby ubezpieczanej
miejscowość
podpis Osoby przyjmującej Ankietę medyczną
miejscowość
podpis Osoby przyjmującej Ankietę medyczną
1.
Oświadczam, iż zweryfikowałem
tożsamość Osoby
ubezpieczanej
i poprawność jej danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem oraz potwierdzam
OŚWIADCZENIA
OSOBY PRZYJMUJĄCEJ
ANKIETĘ
MEDYCZNĄ
własnoręczność powyżej złożonego podpisu.
2. Oświadczam, iżżezweryfikowałem
poinformowałem
Osobę ubezpieczaną,
że w przypadku
podania
w niniejszej
Ankiecieokazanego
medycznejminieprawdziwych
informacji
lub ich zatajenia
Compensa
1.
tożsamość
Osoby ubezpieczanej
i poprawność
jej danych
na podstawie
dokumentu tożsamości
ze zdjęciem
oraz potwierdzam
Towarzystwo
Ubezpieczeń
na Życie podpisu.
S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
własnoręczność
powyżej złożonego
2. Oświadczam, że poinformowałem Osobę ubezpieczaną, że w przypadku podania w niniejszej Ankiecie medycznej nieprawdziwych informacji lub ich zatajenia Compensa
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group zastrzega sobie prawo odmowy wypłaty Świadczenia.
data
data
2/2
ORYGINA¸
2/2
ORYGINAŁ
ORYGINA¸