UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ

UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ ODSZKODOWAWCZYCH
W POSTĘPOWANIU PRZEDSĄDOWYM
Zawarta w dniu ____/____/______ roku w ___________________________________________
pomiędzy:
1. Panią/Panem __________________________________________________________________
zam.. __________________________________________________________________________
leg. się dowodem osobistym serii______ nr_______________ PESEL ______________________
zwaną/zwanym dalej Zleceniodawcą
a:
2. Kancelarią Prawno – Medyczną Lege Artis z siedzibą w Krakowie przy ulicy Szlak 8/8 reprezentowaną przez właściciela Halinę Kowalską, NIP: 662-100-65-39, REGON: 290609940,
zwaną dalej Zleceniobiorcą.
§1
Przedmiotem umowy jest podjęcie przez Zleceniobiorcę czynności zmierzających do dochodzenia roszczeń
Zleceniodawcy, w postępowaniu przedsądowym, z tytułu wypadku z dnia _____/_____/______roku,
w którym poszkodowanym został(a)__________________________________
§2
Dochodzenie roszczeń od ubezpieczyciela na drodze postępowania sądowego, nastąpi po uzyskaniu zgody
Zleceniodawcy oraz zawarciu odrębnej umowy.
§3
Zleceniodawca zobowiązany jest udzielić Zleceniobiorcy pełnomocnictwa do dochodzenia roszczeń,
o których mowa w §1 niniejszej Umowy oraz do odbioru uzyskanej od ubezpieczyciela w wyniku
podjętych działań kwoty pieniężnej na konto bankowe Zleceniobiorcy, nr 77 1950 0001 2006 0344 6348
0002 IDEA BANK S.A.
§4
Zleceniobiorca zobowiązuje się do:
4.1. Przeanalizowania dostarczonej przez Zleceniodawcę dokumentacji,
4.2. Sporządzenia w imieniu Zleceniodawcy wniosku do ubezpieczyciela oraz reprezentowania go
w postępowaniu likwidacyjnym przed ubezpieczycielem,
4.3. Prowadzenia korespondencji z ubezpieczycielem,
4.4. Podpisania ewentualnej ugody z ubezpieczycielem w imieniu Zleceniodawcy po wcześniejszym
uzgodnieniu warunków przedmiotowej ugody oraz jej zaakceptowaniu przez Zleceniodawcę,
4.5. Przekazania otrzymanej od ubezpieczyciela kwoty pieniężnej po uprzednim potrąceniu wynagrodzenia
Zleceniobiorcy, o którym mowa w §6 niniejszej Umowy, w terminie 14 dni w następujący sposób:
a)* na konto bankowe Zleceniodawcy nr______________________________________________________
b)* gotówką w siedzibie Zleceniobiorcy w Krakowie przy ul. Szlak 8/8,
c)* przekazem pocztowym – wówczas od Zleceniodawcy na rzecz Zleceniobiorcy zostanie pobrana opłata
manipulacyjna w wysokości 30 zł od każdego przekazu pocztowego, a koszty przekazu pocztowego ponosi
Zleceniodawca.
* - niewłaściwe skreślić
4.6. W przypadku zakończenia sprawy w sposób przewidziany w niniejszej Umowie, Zleceniobiorca
zobowiązuje się do zwrotu w ciągu 30 dni Zleceniodawcy wszystkich dostarczonych przez niego
dokumentów, które są w posiadaniu Zleceniobiorcy,
4.7. Na żądanie Zleceniodawcy, Zleceniobiorca udostępni do wglądu akta przedmiotowej szkody
w siedzibie Zleceniobiorcy.
§5
5.1. Zleceniodawca zobowiązuje się do udzielenia informacji dotyczących roszczenia, jak również do
Kancelaria Prawno – Medyczna Lege Artis, 31-161 Kraków ul. Szlak 8/8
tel. (12) 630 9122, fax (12) 630 91 23, e-mail: [email protected]
przedłożenia wszelkiej posiadanej w sprawie dokumentacji, niezbędnej do ustalenia zasadności i wysokości
sumy dochodzonego przez Zleceniobiorcę roszczenia.
5.2. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za niezgodność ze stanem faktycznym dokumentów
przedłożonych przez Zleceniodawcę celem dochodzenia roszczenia.
§6
6.1. Za czynności ustalone w §4 niniejszej Umowy, Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy wynagrodzenie
w wysokości ______% kwoty pieniężnej uzyskanej w postępowaniu przedsądowym przez Zleceniobiorcę
od ubezpieczyciela. Do kwoty wynagrodzenia zostanie doliczony podatek VAT w kwocie 23%. Kwota
wynagrodzenia z uwzględnieniem obowiązującej stawki podatku VAT w wysokości 23% wyniesie
______% kwoty pieniężnej uzyskanej w postępowaniu przedsądowym przez Zleceniobiorcę od
ubezpieczyciela.
6.2. W przypadku, gdy przedmiotem świadczenia jest renta, Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy
wynagrodzenie w wysokości ______ krotności miesięcznej kwoty przyznanej renty, dokonując wpłaty
wynagrodzenia na rachunek bankowy Zleceniobiorcy określony w §2 niniejszej Umowy w terminie 720
dni, od momentu otrzymania pierwszego świadczenia. Kwota wynagrodzenia obejmuje podatek VAT
w kwocie 23%.
§7
7.1. W przypadku zawinionego przez Zleceniobiorcę nie wystosowania w ciągu 45 dni od dnia podpisania
Umowy wniosku o wypłatę odszkodowania/zadośćuczynienia zmierzającego do likwidacji szkody
w postępowaniu przedsądowym, Zleceniobiorca zapłaci Zleceniodawcy karę umowną w wysokości 500 zł.
7.2. W przypadku wypowiedzenia Umowy przez Zleceniodawcę, Zleceniobiorcy przysługują roszczenia
przewidziane w art. 742 Kodeksu cywilnego, tj. o część wynagrodzenia odpowiadającą wykonanym
czynnościom, o zwrot poniesionych kosztów, w tym koszty obsługi administracyjnej oraz koszty obsługi
prawnej.
§8
W przypadku nie uzyskania przez Zleceniobiorcę na rzecz Zleceniodawcy żadnych kwot pieniężnych od
ubezpieczyciela na drodze postępowania przedsądowego, Zleceniobiorca nie pobierze od Zleceniodawcy
wynagrodzenia z tytułu dochodzenia roszczeń odszkodowawczych.
§9
Zleceniobiorca tj. Kancelaria Prawno - Medyczna Lege Artis z siedzibą w Krakowie przy ul. Szlak 8/8 jako
administrator danych osobowych informuje, że dane osobowe Zleceniodawcy zostaną wykorzystane do
celów realizacji niniejszej umowy. Zleceniodawca ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych
oraz prawo do ich poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U.Nr 133, poz. 883 z późn. zmianami).
§10
Zleceniodawca oświadcza, że zapoznał się i zrozumiał treść niniejszej umowy oraz potwierdza odbiór
„wzoru oświadczenia o odstąpieniu od umowy”.
§11
W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego.
§12
Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy wymagają formy pisemnego aneksu, sygnowanego przez
obydwie strony, pod rygorem nieważności.
§13
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
_____________________________________
zleceniodawca
_____________________________________
zleceniobiorca
Kancelaria Prawno – Medyczna Lege Artis, 31-161 Kraków ul. Szlak 8/8
tel. (12) 630 9122, fax (12) 630 91 23, e-mail: [email protected]