UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ
Transkrypt
UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ
UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEŃ ODSZKODOWAWCZYCH W POSTĘPOWANIU PRZEDSĄDOWYM Zawarta w dniu ____/____/______ roku w ___________________________________________ pomiędzy: 1. Panią/Panem __________________________________________________________________ zam.. __________________________________________________________________________ leg. się dowodem osobistym serii______ nr_______________ PESEL ______________________ zwaną/zwanym dalej Zleceniodawcą a: 2. Kancelarią Prawno – Medyczną Lege Artis z siedzibą w Krakowie przy ulicy Szlak 8/8 reprezentowaną przez właściciela Halinę Kowalską, NIP: 662-100-65-39, REGON: 290609940, zwaną dalej Zleceniobiorcą. §1 Przedmiotem umowy jest podjęcie przez Zleceniobiorcę czynności zmierzających do dochodzenia roszczeń Zleceniodawcy, w postępowaniu przedsądowym, z tytułu wypadku z dnia _____/_____/______roku, w którym poszkodowanym został(a)__________________________________ §2 Dochodzenie roszczeń od ubezpieczyciela na drodze postępowania sądowego, nastąpi po uzyskaniu zgody Zleceniodawcy oraz zawarciu odrębnej umowy. §3 Zleceniodawca zobowiązany jest udzielić Zleceniobiorcy pełnomocnictwa do dochodzenia roszczeń, o których mowa w §1 niniejszej Umowy oraz do odbioru uzyskanej od ubezpieczyciela w wyniku podjętych działań kwoty pieniężnej na konto bankowe Zleceniobiorcy, nr 77 1950 0001 2006 0344 6348 0002 IDEA BANK S.A. §4 Zleceniobiorca zobowiązuje się do: 4.1. Przeanalizowania dostarczonej przez Zleceniodawcę dokumentacji, 4.2. Sporządzenia w imieniu Zleceniodawcy wniosku do ubezpieczyciela oraz reprezentowania go w postępowaniu likwidacyjnym przed ubezpieczycielem, 4.3. Prowadzenia korespondencji z ubezpieczycielem, 4.4. Podpisania ewentualnej ugody z ubezpieczycielem w imieniu Zleceniodawcy po wcześniejszym uzgodnieniu warunków przedmiotowej ugody oraz jej zaakceptowaniu przez Zleceniodawcę, 4.5. Przekazania otrzymanej od ubezpieczyciela kwoty pieniężnej po uprzednim potrąceniu wynagrodzenia Zleceniobiorcy, o którym mowa w §6 niniejszej Umowy, w terminie 14 dni w następujący sposób: a)* na konto bankowe Zleceniodawcy nr______________________________________________________ b)* gotówką w siedzibie Zleceniobiorcy w Krakowie przy ul. Szlak 8/8, c)* przekazem pocztowym – wówczas od Zleceniodawcy na rzecz Zleceniobiorcy zostanie pobrana opłata manipulacyjna w wysokości 30 zł od każdego przekazu pocztowego, a koszty przekazu pocztowego ponosi Zleceniodawca. * - niewłaściwe skreślić 4.6. W przypadku zakończenia sprawy w sposób przewidziany w niniejszej Umowie, Zleceniobiorca zobowiązuje się do zwrotu w ciągu 30 dni Zleceniodawcy wszystkich dostarczonych przez niego dokumentów, które są w posiadaniu Zleceniobiorcy, 4.7. Na żądanie Zleceniodawcy, Zleceniobiorca udostępni do wglądu akta przedmiotowej szkody w siedzibie Zleceniobiorcy. §5 5.1. Zleceniodawca zobowiązuje się do udzielenia informacji dotyczących roszczenia, jak również do Kancelaria Prawno – Medyczna Lege Artis, 31-161 Kraków ul. Szlak 8/8 tel. (12) 630 9122, fax (12) 630 91 23, e-mail: [email protected] przedłożenia wszelkiej posiadanej w sprawie dokumentacji, niezbędnej do ustalenia zasadności i wysokości sumy dochodzonego przez Zleceniobiorcę roszczenia. 5.2. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za niezgodność ze stanem faktycznym dokumentów przedłożonych przez Zleceniodawcę celem dochodzenia roszczenia. §6 6.1. Za czynności ustalone w §4 niniejszej Umowy, Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy wynagrodzenie w wysokości ______% kwoty pieniężnej uzyskanej w postępowaniu przedsądowym przez Zleceniobiorcę od ubezpieczyciela. Do kwoty wynagrodzenia zostanie doliczony podatek VAT w kwocie 23%. Kwota wynagrodzenia z uwzględnieniem obowiązującej stawki podatku VAT w wysokości 23% wyniesie ______% kwoty pieniężnej uzyskanej w postępowaniu przedsądowym przez Zleceniobiorcę od ubezpieczyciela. 6.2. W przypadku, gdy przedmiotem świadczenia jest renta, Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy wynagrodzenie w wysokości ______ krotności miesięcznej kwoty przyznanej renty, dokonując wpłaty wynagrodzenia na rachunek bankowy Zleceniobiorcy określony w §2 niniejszej Umowy w terminie 720 dni, od momentu otrzymania pierwszego świadczenia. Kwota wynagrodzenia obejmuje podatek VAT w kwocie 23%. §7 7.1. W przypadku zawinionego przez Zleceniobiorcę nie wystosowania w ciągu 45 dni od dnia podpisania Umowy wniosku o wypłatę odszkodowania/zadośćuczynienia zmierzającego do likwidacji szkody w postępowaniu przedsądowym, Zleceniobiorca zapłaci Zleceniodawcy karę umowną w wysokości 500 zł. 7.2. W przypadku wypowiedzenia Umowy przez Zleceniodawcę, Zleceniobiorcy przysługują roszczenia przewidziane w art. 742 Kodeksu cywilnego, tj. o część wynagrodzenia odpowiadającą wykonanym czynnościom, o zwrot poniesionych kosztów, w tym koszty obsługi administracyjnej oraz koszty obsługi prawnej. §8 W przypadku nie uzyskania przez Zleceniobiorcę na rzecz Zleceniodawcy żadnych kwot pieniężnych od ubezpieczyciela na drodze postępowania przedsądowego, Zleceniobiorca nie pobierze od Zleceniodawcy wynagrodzenia z tytułu dochodzenia roszczeń odszkodowawczych. §9 Zleceniobiorca tj. Kancelaria Prawno - Medyczna Lege Artis z siedzibą w Krakowie przy ul. Szlak 8/8 jako administrator danych osobowych informuje, że dane osobowe Zleceniodawcy zostaną wykorzystane do celów realizacji niniejszej umowy. Zleceniodawca ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz. 883 z późn. zmianami). §10 Zleceniodawca oświadcza, że zapoznał się i zrozumiał treść niniejszej umowy oraz potwierdza odbiór „wzoru oświadczenia o odstąpieniu od umowy”. §11 W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. §12 Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy wymagają formy pisemnego aneksu, sygnowanego przez obydwie strony, pod rygorem nieważności. §13 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. _____________________________________ zleceniodawca _____________________________________ zleceniobiorca Kancelaria Prawno – Medyczna Lege Artis, 31-161 Kraków ul. Szlak 8/8 tel. (12) 630 9122, fax (12) 630 91 23, e-mail: [email protected]