Pamięć w neurologii: zaburzenia, diagnostyka i leczenie
Transkrypt
Pamięć w neurologii: zaburzenia, diagnostyka i leczenie
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Pamięć w neurologii: zaburzenia, diagnostyka i leczenie Teofan M. Domżał Klinika Neurologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Memory in neurology: problems, diagnosis and treatment STRESZCZENIE Pamięć to zdolność magazynowania i odtwarzania informacji. W praktyce neurologicznej często spotyka się pacjentów skarżących się na zaburzenia pamięci. Zaburzenia te mogą mieć podłoże organiczne, jak to ma miejsce w zwyrodnieniowych chorobach układu nerwowego, lub też mogą być pochodzenia czynnościowego, np. w nerwicach, depresji i w psychozach. Wiedza na ten temat nie jest zbyt upowszechniona, dlatego celem artykułu jest krótkie przedstawienie rodzajów pamięci, jej anatomii, patofizjologii, sposobu badania i postępowania leczniczego. Pamięć dzielimy na krótkotrwałą i długotrwałą i w jej organizacji oraz magazynowaniu udział biorą liczne ośrodki korowe mózgu z główną rolą hipokampa, uważanego za fabrykę pamięci. Amnezja to brak pamięci, który jest jednym z objawów zespołu otępiennego. Amnezja może pojawić się nagle lub postępować powoli. Badanie pamięci wymaga przeprowadzenia krótkiego testu dostępnego ogółowi lekarzy. W leczeniu stosuje się różne grupy leków w zależności od pochodzenia zaburzeń i okresu choroby. W zaburzeniach organicznego pochodzenia leczenie tylko doraźnie wpływa na poprawę pamięci w pierwszym okresie choroby, dlatego w przypadkach, w których zaleca się dalsze leczenie, przy wyborze leku należy brać pod uwagę dotychczasową skuteczność metody, tolerancję leczenia oraz dostępność i koszty leczenia. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 155–164 słowa kluczowe: podział i anatomia pamięci, badanie, leczenie ABSTRACT Memory is the capability to store and retrieve information. In neurological practice, the cases of patients suffering from memory disorders are often. These disorders can have organic origins which take place in degenerative diseases of the nervous system, or functional origins, e.g. in neurosis, depression and psychosis. Since the disease is not common knowledge, the aim of this article is to briefly present memory types, its anatomy, pathophysiology, ways of examination and treatment. Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Teofan M. Domżał Klinika Neurologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie ul. Szaserów 128 00–909 Warszawa tel.: 22 681 64 46 e-mail: [email protected] Copyright © 2013 Via Medica ISSN 1897–3590 155 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Memory is divided into long-term and short-term memory and a number of cortical brain centers take part in its organization and storage, mainly hippocampus which is regarded to be a memory’s factory. Amnesia is a lack of memory which is one of dementia’s symptoms. Amnesia can appear suddenly or develop slowly. To examine memory it is necessary to conduct a short test accessible to all doctors. In the treatment, there are different groups of medicines used depending on the origins and duration of the disease. In the organic-based disorders, the treatment improves the memory only temporarily, in the first stage of the disease. That is why in the cases demanding further treatment different variables, such as method efficacy, treatment tolerance, its availability and cost, should be taken into consideration. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, vol 7, no 4, 155–164 słowa kluczowe: division and anatomy of memory, examination, treatment WSTĘP i otoczeniu. Celem tego artykułu jest przypo- Pamięć to zdolność magazynowania i odtwa- mnienie podstawowych wiadomości na temat rzania informacji. Stanowi ona podstawową pamięci i jej zaburzeń w chorobach układu funkcję w przyrodzie zapisaną w DNA i zako- nerwowego oraz przedstawienie praktycznych dowaną w genomie za pomocą czterech liter wskazówek w postępowaniu diagnostycznym oznaczających cztery nuklotydy: A — adenia- i leczniczym. na, C — cytozyna, T — tymina i G — guanina. Pojęcie pamięci jest dość szerokie i w tym RODZAJE PAMIĘCI sensie posiadają ją także przedmioty martwe, W tworzeniu pamięci można wyróżnić cztery jak np. pamięć kształtu. Pamięć zbudować fazy, mianowicie: potrafi również człowiek, z czego korzysta- —— zapamiętywanie wszelkich informacji; my dziś codziennie, używając komputerów. —— przechowywanie ich w neuronach odpo- Pamięć zwierząt i człowieka utrwalona w postaci engramów w szarych komórkach mózgu zdefiniowana została krótko w 1980 roku przez Ungara [1] jako „trwanie przeszłości w teraźniejszości”. Bardzo często spotykaną skargą u neurologa jest brak lub upośledzenie pamięci. Pa- 156 wiedzialnych za magazynowanie; —— przypominanie tych informacji, kiedy potrzeba; —— rozpoznawanie rodzaju informacji [2]. Praktyczne znaczenie dla klinicysty ma podział pamięci na dwa rodzaje: pamięć świeżą (krótkotrwałą) i pamięć długotrwałą. cjent wyraża to krótko: „nie mam pamięci” Pamięć krótkotrwała, świeża, to inaczej lub „tracę pamięć”. Zadaniem neurologa jest zdolność zapamiętywania tego, co jest odbie- ustalenie, z jakim rodzajem zaburzenia ma rane w danej chwili przez zmysły. Jest to pa- do czynienia, co wymaga zadania kilku pytań, mięć robocza, najbardziej nietrwała i najczę- znalezienie przyczyny zaburzenia i zastoso- ściej ulega zaburzeniom w różnych chorobach wanie odpowiedniego leczenia. Podstawowa lub pod wpływem innych silnych bodźców [3]. wiedza na ten temat nie jest zbyt głęboka i czę- W powstawaniu pamięci krótkotrwałej pod- sto dochodzi do pomyłek diagnostycznych. stawową rolę odgrywają impulsy elektryczne Zwykle pomija się dokładniejsze badanie, i neuroprzekaźniki, głównie acetylocholina. stwierdzając ogólnie, że pacjent jest przytom- Ten rodzaj pamięci umożliwia uczenie się ny, świadomy, zorientowany w czasie, miejscu i przyswajanie nowych informacji i prowadzi www.fmr.viamedica.pl Teofan M. Domżał Pamięć w neurologii: zaburzenia, diagnostyka i leczenie Tabela 1 znaczenie bardziej poznawcze niż kliniczne Podział pamięci i stanowią przedmiot rozważań i badań psy- Krótkotrwała Długotrwała chologicznych. Klinicysta musi wiedzieć, co oznacza u danego pacjenta skarga na zani- Robocza Deklaratywna Proceduralna kanie pamięci, gdzie szukać przyczyny i jak Semantyczna Świadoma można choremu pomóc. Upośledzenie pa- Epizodyczna Nieświadoma mięci nie jest objawem ogniskowym i nie ma znaczenia lokalizacyjnego. do powstania pamięci długotrwałej. Pamięć ZARYS ANATOMII I FIZJOLOGII PAMIĘCI krótkotrwała przerabiana jest w hipokampie Od początku odkrycia znaczenia i roli mózgu w postać engramów białkowych i przekazy- w życiu człowieka, to jest około 5 tysięcy lat wana do odpowiednich ośrodków korowych. temu, fascynacja jego znaczeniem indukowała Pamięć długotrwała powstaje z przetwo- badania naukowe, które dopiero w drugiej po- rzenia świeżej pamięci w hipokampie i jest łowie XIX wieku przyniosły największe owo- zmagazynowana w różnych ośrodkach ko- ce w postaci powstania współczesnej wiedzy rowych płata czołowego i skroniowego. Ten o strukturze i funkcji tego najważniejszego rodzaj pamięci jest bardziej odporny na zabu- narządu. Od początku powstania człowieka rzenia niż pamięć krótkotrwała. Pamięć dłu- mózg powiększył się prawie 5-krotnie. Układ gotrwała dzieli się na dwa różne typy: pamięć nerwowy liczy ponad 100 miliardów neuronów deklaratywną i proceduralną. Pamięć dekla- i 10 razy więcej komórek glejowych, z tego sam ratywna odpowiada za kwestię „wiem, że” płaszcz (kora mózgowa) ma ponad 14 miliar- i dzieli się na pamięć semantyczną — opisową, dów i gdyby wyrównać wszystkie pofałdowania, dotyczącą słów i nazw, i pamięć epizodyczną, zajmowałby 1,5 km2 powierzchni. Praca tego magazynującą wydarzenia [4]. Pamięć proce- organu pochłania 20% całego przyswajanego duralna z kolei dzieli się na pamięć świado- tlenu, choć jego waga to zaledwie 2% ciężaru mą — dotyczącą świadomie wykonywanych ciała. Cały ośrodkowy układ nerwowy (OUN) czynności wyuczonych, nazywana też pamięcią bierze udział w odbiorze, przetwarzaniu i ma- operacyjną, i pamięć nieświadomą — pamię- gazynowaniu informacji, z których część w po- tającą czynności wykonywane automatycznie, staci engramów białkowych jest magazynowa- nieświadomie, jak np. równowaga, kontrola na jako pamięć długotrwała. Każda informacja chodu itp. (tab. 1). trafiająca do OUN wywołuje liczne reakcje Pamięć operacyjna, która jest wyższym efektorowe w ogromnej sieci neuronalnej stopniem świadomej pamięci proceduralnej, i aktywuje nieraz bardzo odległe neurony. odpowiada za zdolność planowania, rozwią- Anatomia pamięci jest zatem bardzo złożona zywania problemów i podejmowanie decyzji. i obejmuje korę mózgową starą i nową, ośrodki Pamięć proceduralna odpowiada za kwestię mózgowe oraz najważniejszy twór związany „wiem, jak to wykonać”. Ponadto wyróżnić z przetwarzaniem i magazynowaniem pamięci, można wiele rodzajów pamięci wybiórczej jakim jest hipokamp. Pamięć nie ma jednego związanej z poszczególnymi zmysłami, a więc miejsca w mózgu, o czym wiadomo było już pamięć węchową, wzrokową, słuchową, sma- od dawna. Liczne badania początkowo pro- kową, dotykową, bólową. W podręcznikach wadzone podczas operacji na otwartym mó- wymieniane są jeszcze inne rodzaje pamięci, zgu w postaci elektrycznej stymulacji każdego ale najczęściej w praktyce klinicznej mówi skrawka kory mózgowej przez Panfielda [5] się o pamięci krótko- i długotrwałej i je się oraz współczesne wyszukane metody funk- bada. Te dodatkowe podziały pamięci mają cjonalnego rezonansu magnetycznego tylko Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 155–164 157 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE z grubsza pozwoliły na ustalenie pewnych re- chemiczny i transmitowana do kolejnych neu- gionów związanych bezpośrednio z przetwa- ronów (Dale [8] — nagroda Nobla w 1936 r.). rzaniem i magazynowaniem pamięci. Badania W organizowaniu i magazynowaniu pamięci za pomocą funkcjonalnego rezonansu magne- długotrwałej udział biorą neuroprzekaźniki tycznego i pozytonowej tomografii emisyjnej i swoiste białka tworzące engramy. Białka (PET, positron emission tomography) wykazały te wyizolowano z neuronów hipokampa śli- aktywność w okolicach kory przedczołowej, maka kalifornijskiego (Aplysia californica), jak również w hipokampie, płacie skronio- u którego ten ośrodek anatomiczny pamię- wym, zakręcie obręczy i nawet w móżdżku. ci zbudowany jest z około 20 tysięcy dużych Nie wdając się w szczegóły zbędne lekarzowi neuronów stanowiących doskonały model ba- w praktyce, wiadomo, że główne znaczenie dla dania fizjologii i biochemii jego funkcji [9]. pamięci mają dwa płaty — czołowy, w pamięci Na modelu hipokampa u myszy przeprowa- krótkotrwałej i przetwarzaniu informacji, oraz dzono wiele doświadczeń i stwierdzono, że skroniowy, w pamięci długotrwałej, organiza- nośnikiem pamięci długotrwałej jest białko cji i magazynowaniu informacji [3, 6, 7]. Duży CREB, nazwane tak od pierwszych liter cATP i znaczący udział ma tu stara część kory płata Response Element Binding protein. Powstaje skroniowego, w której główną rolę spełnia hi- ono z RNA w cytoplazmie neuronu na sku- pokamp (nazwa pochodzi od mitologicznego tek aktywacji neuronu informacjami. Białko konia ciągnącego wóz Posejdona) przez swoje to, nazwane białkiem pamięci, obecne jest połączenia z całym układem limbicznym i nową w mózgach wszystkich zwierząt [8]. Istnieją korą mózgową poprzez sklepienie i ciała su- jednak wątpliwości, czy rzeczywiście białko teczkowate. Hipokamp jest fabryką pamięci to u człowieka ma takie znaczenie. i centralnym miejscem w całym procesie orga- Badania doświadczalne Konorskiego nizacji zapamiętywania powiązanym ze wszyst- i jego szkoły z Instytutu Biologii Doświad- kimi ośrodkami, więc największe upośledzenie czalnej im. Nenckiego [10–12] na modelu pamięci powstaje na skutek uszkodzenia tej zwierzęcym potwierdziły znaną hipotezę ka- ważnej struktury. W przetwarzaniu i magazy- nadyjskiego psychologa Donalda Hebba [13] nowaniu pamięci biorą także udział komórki o tworzeniu się obwodów uczących się pod glejowe, ale ich rola nie jest do końca poznana. wpływem aktywacji neuronów. Stwierdzono, Zwiększenie liczby komórek glejowych stwier- że siła połączenia między neuronami wzrasta dzono np. w mózgu Einsteina, który był zaska- pod wpływem aktywacji sąsiednich neuronów kująco mały jak na takiego geniusza. Badania różnymi bodźcami. Powstają w ten sposób wielu mózgów ludzi szczególnie uzdolnionych nowe połączenia za pomocą dendrytów, co nie wykazały zależności pamięci i talentu od ułatwia przekazywanie nowych informacji. wielkości tego narządu ani też od struktury W hipokampie zaś pod wpływem aktywacji kory mózgowej, ale w pojedynczych przypad- powstają nowe neurony [9]. Świeże informacje kach wykryto pewne wyróżniające cechy, jak zbierane są w ośrodkach przedczołowych kory np. większy ośrodek ruchowy mowy Broki mózgowej, następnie przesyłane do hipokam- u najwybitniejszego poligloty Emila Krebsa pa, gdzie są przetwarzane i w postaci białko- (1867–1930). wych engramów magazynowane w różnych Zasługą Golgiego jest odkrycie szczeliny ośrodkach całej kory mózgowej [7]. między neuronami, co oznacza, że cała sieć 158 neuronalna nie ma bezpośredniej anatomicz- BADANIE PAMIĘCI nej styczności neuron z neuronem, ale każda Badanie pamięci zaleca się w każdym przy- informacja przewodzona elektrycznie w neu- padku organicznego uszkodzenia mózgu, jed- ronie jest przetwarzana w synapsie na bodziec nak w praktyce rzadko zajmuje się tym neuwww.fmr.viamedica.pl Teofan M. Domżał Pamięć w neurologii: zaburzenia, diagnostyka i leczenie rolog, kieruje natomiast pacjenta do psycho- cie i materiałach reklamowych dostarczanych loga. Wyjątek stanowią chorzy z otępieniem przez firmy produkujące leki poprawiające lub łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, pamięć. Zaburzenia pamięci mogą być wyni- u których upośledzenie pamięci jest główną kiem organicznych zmian w OUN lub zaburzeń skargą, ale i w tych przypadkach zasięga się czynności mózgu spowodowanych nerwicami. opinii psychologa. Zaburzenia pamięci w lo- Podejrzenie, że zaburzenia pamięci mogą być kalizacji procesu uszkadzającego mózg nie organicznego pochodzenia, wymaga badania mają większego znaczenia, ponieważ mogą mózgu metodami obrazowania oraz badania one wystąpić w każdym procesie organicznym elektroencefalograficznego, choć wyniki tych mózgu, a także w zaburzeniach psychicznych, badań nie przesądzają o rozpoznaniu. zwłaszcza w depresji. Stąd może wynikać mniejsze zainteresowanie tym objawem, co nie jest słuszne, gdyż to neurolog w swoim KLINICZNE POSTACIE ZABURZEŃ PAMIĘCI Amnezja gabinecie, bez odsyłania na badania psycho- Amnezja oznacza utratę pamięci i w jej obrę- logiczne, powinien odróżnić organiczne po- bie można wyróżnić nagle powstającą amne- chodzenie objawu od czynnościowego. Tego zję, która przemija, lub utrwaloną, ze stopnio- oczekuje od niego chory i jego rodzina, wia- wo postępującym ubytkiem pamięci, jak to ma domo bowiem, jak długo oczekuje się obecnie miejsce w chorobach zwyrodnieniowych ukła- na różne badania zlecane ambulatoryjnie. Ba- du nerwowego. Amnezja może być całkowita dania metodami obrazowania mózgu są tylko lub częściowa — dotycząca jednego rodzaju uzupełnieniem badania klinicznego. pamięci, jak np. amnezja słowna, akalkulia, Obserwując uważnie pacjenta od chwili agnozja wzrokowa czy słuchowa. wejścia do gabinetu, nawet niezbyt doświadczony lekarz może zauważyć dezorientację Ostra amnezja i zakłopotanie chorego ze znacznym ubytkiem Ostra amnezja powstaje nagle i może być za- pamięci. Wywiad chorobowy zebrany od cho- burzeniem odwracalnym lub pozostać trwa- rego i rodziny zwykle wystarcza do potwierdze- łym nieodwracalnym upośledzeniem, które nia ubytków. Samo badanie pamięci nie jest nastąpiło w wyniku uszkodzenia mózgu, skomplikowane i wstępne informacje można np. po udarze niedokrwiennym, zapaleniu uzyskać już po krótkiej rozmowie z chorym, mózgu lub ciężkim urazie. zadając pytania dotyczące orientacji w czasie Klasycznym przykładem nagłej utraty obecnym i minionym oraz miejscu, w którym pamięci jest przemijająca amnezja całkowita się znajduje i w którym żyje, polecając chore- (TGA, transient global amnesia) opisana przez mu powtórzyć trzy wybrane słowa zaraz i po Bendera [14] w 1956 roku jako udar amne- kilku minutach oraz odejmować od stu np. po styczny. Używa się także określenia „ostry 7 w kolejnych 3–5 działaniach. Kolejne pytania zespół amnestyczny”, choć słowo „zespół” dotyczą poprawności rozpoznawania i nazywa- oznacza kilka objawów wskazujących na jedno nia pokazywanych przedmiotów częstego użyt- miejsce uszkodzenia i powinno być używane ku, jak długopis, grzebień, nóż czy zegarek. tylko w takim znaczeniu. Jest to zagadko- Bardzo pomocny jest test z rysowaniem zega- wa amnezja, charakteryzująca się całkowitą ra, gdzie poleca się narysować tarczę, oznaczyć utratą pamięci dotyczącej głównie orientacji godziny i ustawić wskazówki na wybrany czas. w czasie, miejscu i otoczeniu przy zachowanej Bardziej szczegółowych danych dostarcza świadomości pozwalającej na kontynuowa- skrócony test Mini Mental Scale (MMS) ocenia- nie rozpoczętej czynności. Chory dotknięty jący ubytek pamięci w liczbach od 0 do 30 punk- TGA wędruje, nie wiedząc dokąd ani gdzie tów. Test jest powszechnie dostępny w interne- się obecnie znajduje. Pamięć deklaratywna Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 155–164 159 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE wraca zazwyczaj w ciągu kilku godzin, które Postępująca amnezja całkowicie wypadają z pamięci chorego. Na- Postępująca amnezja powstaje stopniowo, pad może wystąpić tylko raz w życiu i dotąd powoli i jest zjawiskiem nieodwracalnym, bę- nie stwierdzono konkretnej przyczyny tego dącym jednym z objawów organicznego pro- napadu amnestycznego. Wysuwa się hipotezę cesu chorobowego w mózgu. Stanowi jeden niedokrwienia w zakresie hipokampa, rodzaj z objawów chorób zwyrodnieniowych, niedo- przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA, krwienia lub guza mózgu. W pierwszym okre- transient ischemic attack). W pojedynczych sie może być jedynym objawem organicznym. przypadkach wykryto ogniska niedokrwienne w jądrach wzgórza. Otępienie Podobny zespół może pojawić się w pa- Otępienie jest zespołem objawów klinicznych daczce skroniowej opisanej jako przemija- dotyczących ubytku wyższych czynności koro- jąca amnezja padaczkowa przez Jacksona wych, nie tylko pamięci, ale również intelektu, w 1889 roku. Różnica polega na tym, że w pa- a więc zasobu wiedzy, myślenia, krytycyzmu, daczce napady się powtarzają, trwają krótko orientacji, mowy, czytania i pisania z do- i mogą mieć różny obraz kliniczny. minującym ubytkiem pamięci u większości Ostra amnezja przemijająca może wystą- chorych. W późniejszym okresie występują pić po wstrząśnieniu mózgu, napadzie pa- wyraźne zmiany w zachowaniu chorych, choć daczkowym czy omdleniu i polega na utracie nie zawsze, np. u sawantów czy w autyzmie. pamięci o okolicznościach, w jakich doszło Pierwszym objawem otępienia może być po- do urazu głowy (niepamięć wsteczna — am- czątkowo łagodne zaburzenie funkcji poznaw- nesia retrograda). czych. Zespól otępienny może być stabilny, Zespół opisany przez Korsakowa u 20 cho- np. w niedorozwoju, lub postępujący w cho- rych nadużywających alkoholu jako ostra robach zwyrodnieniowych lub guzach mózgu. psychoza alkoholowa jest także przykładem U podłoża otępienia leżą organiczne ostrego upośledzenia pamięci zastąpionej i nieodwracalne zmiany w mózgu polegają- konfabulacjami. Podobne objawy mogą wy- ce na zaniku i kurczeniu się neuronów oraz stąpić w encefalopatii alkoholowej opisanej zmniejszeniu połączeń międzyneuronalnych. nieco wcześniej przez Wernickego w postaci Otępienia dzielą się na pierwotne i wtórne. porażenia okoruchowego z ataksją i zabu- Do otępienia pierwotnego zalicza się chorobę rzeniami świadomości. W zespole Korsako- Alzheimera, zwyrodnienie czołowo-skronio- wa dominują jednak zaburzenia pamięci, zaś we i zwyrodnienie z ciałkami Lewego. Otę- w encefalopatii Wernickego — objawy orga- pienia wtórne to: naczyniowe, metaboliczne, niczne ze śródmózgowia. Dziś oba te zespoły pourazowe, toksyczne, pozapalne, w guzach łączy się, a zespół Korsakowa uważany jest mózgu, w stwardnieniu rozsianym. Inne po- za jeden z objawów i następstwo encefalopa- działy otępień opierają się różnych kryteriach, tii Wernickego. Kliniczne objawy mogą być jak np. dziedziczne i nabyte, ostre i przewle- inne, ale miejsca uszkodzenia podobne. Ob- kłe. W klinicznym rozpoznaniu otępienia jawy kliniczne obu zespołów mogą się poja- wskazuje się zawsze jego przyczynę. wić w uszkodzeniach śródmózgowia, wzgórza 160 i płatów skroniowych nie tylko po zatruciach Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych alkoholem, ale także po urazach, w zapale- Pierwszymi objawami sygnalizującymi moż- niach i guzach mózgu. W przypadkach, w któ- liwość wystąpienia postępującego procesu rych przyczyną wystąpienia objawów może być chorobowego mózgu zaburzającego pamięć są alkohol, zaleca się leczenie dużymi dawkami łagodne zaburzenia funkcji poznawczych. Do witaminy B1. funkcji tych należy przede wszystkim pamięć www.fmr.viamedica.pl Teofan M. Domżał Pamięć w neurologii: zaburzenia, diagnostyka i leczenie oraz uwaga, myślenie i spostrzeganie. Łagod- wymieniono w grupie C i D i omówiono nieco ne zaburzenia poznawcze nie zawsze oznaczają szerzej, ponieważ ich wartość nie jest dosta- wstępną fazę otępienia i mogą się pojawić w każ- tecznie poznana, a poglądy na mechanizmy dej prawie chorobie mózgu, po różnych lekach, działania oraz ich skuteczność są podważane. zatruciach, a także w nerwicach i zespołach depresyjnych reaktywnych i pierwotnych. W bada- Grupa A — inhibitory acetylocholinesterazy niach wykazano jednak, że liczba otępień w gru- — donepezil, riwastygmina pie z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi jest Od czasu odkrycia neuroprzekaźników wia- znamiennie wyższa niż w ogólnej populacji. domo, że wszystkie impulsy w układzie nerwowym przekazywane są w neuronie potencjałem LECZENIE UPOŚLEDZENIA PAMIĘCI elektrycznym, zaś z neuronu na neuron — che- Leczenie upośledzenia pamięci jest działa- micznym, ponieważ oddzielone są od siebie niem złożonym i niełatwym. Najczęstszym po- przestrzenią międzysynaptyczną. Podstawowe stępowaniem jest farmakoterapia. Jest to me- znaczenie w transmisji impulsów w procesie toda najprostsza, najczęściej stosowana, ale tworzenia pamięci i jej organizacji odgrywa jednak niewystarczająca do uzyskania sukcesu układ cholinergiczny. Największym maga- i powinna być wzmocniona odpowiednimi ćwi- zynem acetylocholiny jest jądro podstawne czeniami pamięci, które bardziej aktywizują Meynerta. Wraz z postępem procesu starzenia neurony, tworząc nowe połączenia. Farmako- ubywa neuronów w tym jądrze i słabnie układ logia działa jedynie na receptory ułatwiające cholinergiczny. Proces ten znacznie przyśpie- odbiór i transformację informacji. W lecze- sza w chorobie Alzheimera i Huntingtona oraz niu stosowane są także metody zewnętrznej w innych chorobach zwyrodnieniowych OUN, magnetycznej stymulacji mózgu oraz głęboka powodując zaburzenia zapamiętywania i upo- stymulacja implantowanymi elektrodami. śledzając pamięć krótkotrwałą [2]. W latach 70. autor niniejszej pracy [15] podjął próbę Farmakoterapia substytucyjnego leczenia mającego na celu Medycyna dysponuje kilkoma lekami spraw- wzmocnienie słabnącego układu choliner- dzonymi w badaniach kontrolowanych i kilko- gicznego, jednakże dostępne wówczas pre- ma zalecanymi, o działaniu niepotwierdzonym paraty farmakologiczne (Bimanol — prekur- takimi badaniami, jednak stosowanymi w prak- sor acetylocholiny + prostygmina hamująca tyce z kilku powodów. Do tej drugiej grupy za- cholinesterazę) tylko w znikomych ilościach licza się leki uważane za stymulujące procesy przekraczały barierę krew–mózg. Kierunek pamięciowe, mające działanie neuroprotekcyj- leczenia był jednak dobry i został później roz- ne, wspomagające i naczyniowe i choć nie ma winięty przez wykorzystanie inhibitorów ace- na to niezbitych dowodów, lekarze często je tylocholinesterazy (donepezil, riwastygmina) zalecają. Z neurologicznego punktu widzenia stosowanych w celu poprawienia pamięci. Leki jest to uzasadnione, ponieważ grupa tak zwa- te jednak nie wpływają na przebieg choroby, nych inhibitorów pomaga w organicznych za- są mało skuteczne, obarczone dużą liczbą ob- burzeniach tylko w okresie początkowym i nie jawów niepożądanych i dość drogie, dlatego hamuje postępu choroby zwyrodnieniowej. często leczenie przerywa sam pacjent lub le- Późniejsze stosowanie tych leków mija się z ce- karz zniechęceni brakiem dodatnich wyników. lem, ponieważ przestają pomagać i nie są ani Preparaty te zaleca się w pierwszym okresie bezpieczne, ani tanie. W takich przypadkach choroby, zaś przerwanie ich stosowania może oraz w czynnościowych zaburzeniach pamię- prowadzić do raptownego pogorszenia pamię- ci można stosować leki tańsze, nieobarczone ci i nie pomaga wówczas wznowienie leczenia większymi objawami niepożądanymi. Leki te inhibitorami [2]. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 155–164 161 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Grupa B — inhibitory kwasu N-metylo-D- łorząb uważany jest za najstarsze i najbardziej -asparaginowego odporne na wszelkie czynniki szkodliwe drze- Preparaty z tej grupy mają inny mechanizm wo na świecie, niezmienne od 150 milionów działania, gdyż są antagonistami najbardziej lat, przetrwało ono wybuch bomby atomowej rozpowszechnionych w mózgu receptorów w Hiroszimie, co zawdzięczać ma niezwykłe- glutaminianowych kwasu N-metylo-D-aspara- mu składowi substancji chemicznych. Badacze ginowego (NMDA). Nadmiar glutaminianów wykryli w nim około 60 aktywnych substancji powoduje działanie toksyczne, prowadzące w 3 głównych grupach, jakimi są flawonoidy, do stresu oksydacyjnego, uwalniania wolnych glikozydy i terpenoidy. Wyciąg z miłorzębu rodników i śmierci komórki. W praktyce z tej wszedł do arsenału leków ziołowych i został grupy najczęściej używa się memantynę, która przebadany w wielu ośrodkach naukowych na tylko częściowo blokuje nadmiernie aktywne świecie. Stwierdzono, że wyciąg ma dość szero- receptory NMDA, dzięki czemu nie powoduje kie spektrum działania i chroni mitochondria większych zaburzeń funkcji mózgowych i ma neuronów oraz śródbłonek naczyniowy. Bada- przez to działanie neuroprotekcyjne. Me- cze kanadyjscy doświadczalnie udowodnili, że mantyna jest zalecana w późniejszym okresie wyciąg z miłorzębu ma ochronne działanie na postępującej choroby upośledzającej pamięć. neurony przed toksycznym wpływem wolnych Zarówno inhibitory acetylocholinestera- rodników i beta-amyloidu [16], co może być zy, jak i receptora NMDA są w Polsce zareje- wykorzystywane w leczeniu choroby Alzheime- strowane tylko do leczenia choroby Alzheime- ra. Ukazało się na ten temat wiele doniesień ra, a najczęściej z zaburzeniami pamięci spo- w piśmiennictwie. W Chinach przeprowadzono tyka się neurolog w łagodnych zaburzeniach metaanalizę 9 wieloośrodkowych badań z wyso- poznawczych, które mogą być pierwszym kim poziomem wiarygodności, kontrolowanych objawem choroby zwyrodnieniowej mózgu, z placebo, obejmujących 2578 pacjentów poni- ale częściej występują w innych chorobach żej 75. roku życia, leczonych wyciągiem Gink- zarówno organicznych, jak i czynnościowych. go biloba przez co najmniej 22 tygodnie [17]. W 6 badaniach (1917 osób badanych) wykazano Grupa C — leki uważane za stymulujące znamienną przewagę działania tego wyciągu i neuroprotekcyjne nad placebo. Podobne wnioski z przeglądu wy- Ta grupa leków jest najczęściej stosowana na po- ników publikowanych później badań uzyskali czątku pojawienia się kłopotów z pamięcią, kiedy autorzy niemieccy [18]. Istnieją także doniesie- nie wiadomo jeszcze na pewno, z jakim procesem nia bardziej sceptycznie oceniające skuteczność ma się do czynienia — organicznym czy czynno- preparatu. Niezależnie od wyników badań pre- ściowym. Zaleca się je również w łagodnych zabu- parat może być stosowany w okresie łagodnych rzeniach poznawczych, a także w zespołach otę- zaburzeń poznawczych, gdy nie można jeszcze piennych w okresie późniejszym, gdy nie osiąga przepisywać inhibitorów cholinesterazy, a także się żadnej poprawy przy leczeniu standardowym w późniejszy stanach postępującego otępienia, lub jeśli leczenie to odstawia się z powodu obja- kiedy to inhibitory są już mało skuteczne lub wów niepożądanych. Leki te stosuje się wówczas powodują dużą toksyczność. Należy tak postę- głównie ze względów psychologicznych. pować w myśl zasady Galena „populus remedia cupit” — lud żąda leków. Żąda tego chory zwra- Preparaty miłorzębu (Ginkgo Biloba) cający się do lekarza o pomoc. Najlepiej przebadanym i najszerzej stosowa- 162 nym preparatem w leczeniu łagodnych zabu- Piracetam rzeń poznawczych, dostępnym bez recepty, Piracetam jest pochodną kwasu gamma-ami- jest wyciąg z miłorzębu (Ginkgo biloba). Mi- no-masłowego (GABA) i zalicza się do grupy www.fmr.viamedica.pl Teofan M. Domżał Pamięć w neurologii: zaburzenia, diagnostyka i leczenie leków neuroprotekcyjnych. Preparat ten jest mięci może być jednym z pierwszych objawów znany medycynie od 30 lat i szeroko stosowa- lub najbardziej eksponowaną skargą chorych ny w leczeniu zaburzeń poznawczych po uda- z objawami depresyjnymi, które mogą masko- rach mózgowych, w otępieniach i w leczeniu wać osiowe objawy tego cierpienia. W licznych zawrotów (pominięte jest tu słowo „głowy”, publikacjach na ten temat podkreśla się, że ponieważ zawroty nie dotyczą innej części leki przeciwdepresyjne nie tylko poprawiają ciała i słowo to, jako „vertigo”, znane jest we nastrój, ale także wpływają korzystnie na pa- wszystkich językach). Zasadniczy mechanizm mięć, szczególnie u ludzi starszych [20]. neuroprotekcyjnego działania piracetamu polega na stabilizacji błon komórkowych. Ćwiczenia pamięci W leczeniu zaburzeń pamięci preparat ma Ćwiczenia pamięci mają dziś podstawowe podobną opinię jak inne leki z tej grupy i jest znaczenie w odbudowie pamięci. Znanym również szeroko stosowany [19]. Na rynku powszechnie faktem udowodnionym doświad- farmaceutycznym jest kilka preparatów fir- czalnie i klinicznie jest to, że aktywność psy- mowych piracetamu i nie są one refundowane. chiczna utrzymuje, a nawet poprawia utraco- Podaje się duże dawki leku, które są łatwo ną pamięć, czego dowodem jest powstawanie wchłaniane z przewodu pokarmowego i do- nowych połączeń międzyneuronalnych oraz brze tolerowane przez chorych. Piracetam powstawanie nowych neuronów w hipokam- stosowany jest także dożylnie w ciężkich sta- pie [6, 9]. Istnieje duże piśmiennictwo na ten nach po uszkodzeniu mózgu. temat i opracowano wiele różnych metod, które są publikowane i zalecane w podręcz- Grupa D — hormony nikach psychologii. Pomoc w przypominaniu Wiele hormonów ma korzystny wpływ na me- niektórych wydarzeń lub nazw mogą stanowić chanizmy pamięci. Są to hormony przysadki, ćwiczenia mnemotechniczne polegające na tarczycy i nadnerczy. Spośród nich wyróżnia powiązaniu tych wydarzeń z pewnymi przed- się bardzo aktywnym wpływem na pamięć wa- miotami, literami, nazwami, obrazami itp. zopresyna, która jest hormonem tylnego płata Nazwa pochodzi od Mnemozyny — córka przysadki działającym na naczynia krwiono- Uranosa i Gai, bogini pamięci i wspomnień, śne. Od dawna znany jest fakt, że posiada ona która spłodziła z Zeusem dziewięć muz opie- zdolność przywracania pamięci krótkotrwałej kujących się sztukami pięknymi. i istnieje nawet zarejestrowany preparat rynkowy tego hormonu — dezglycynymid-lyzyno Protezy pamięci 8-wazopresyna. Ze względu na bardzo krót- Protezami pamięci umownie nazywa się wszel- ki okres trwania efektu preparat nie znalazł kie pomoce proceduralne, takie jak choćby szerszego zastosowania w leczeniu. W zabu- kartka papieru ze spisem zadań do wykonania, rzeniach pamięci nie stosuje się także innych kalendarz lub komputer [2]. preparatów hormonalnych. Metody stymulacji Grupa E — leki przeciwdepresyjne W bardziej drastycznych przypadkach utraty Depresja jest jedną z częstszych chorób psy- pamięci stosuje się metody stymulacji mózgu chicznych, natomiast objawy depresyjne mogą za pomocą fal magnetycznych lub wszczepio- towarzyszyć każdej chorobie organicznej nych do mózgu elektrod. Te metody lecze- układu nerwowego i powodować mniejsze lub nia, stosowane już w praktyce, zalecane są większe zaburzenia poznawcze ze znacznym w szczególnych przypadkach utraty pamięci upośledzeniem pamięci. Upośledzenie pa- i wymagają oddzielnego omówienia. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 155–164 163 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE PIŚMIENNICTWO 1. Ungar G. Pamięć. Warszawa 1980. 2. Vetulani J. Mózg: fascynacje, problemy, tajemnice. Kraków 2010: 183–229. 3. Baddeley A. Working memory. Science 1952; 255: 556–559. 4. Squire L.L. Memory and brain. Oxford 1987. 5. Penfield W. Mystery of the brain. Princeton University Press 1975. 6. Fields D.R. Komórkowe ścieżki pamięci. Świat Nauki 2005; 3: 67–73. 7. Goldman-Rakić P.S. Cellular basis of behavior of working memory. Neuron 1995; 14: 447–485. 8. Dale H. Pharmacology and nerve-endings. Proc. R. Soc. Med. London 1935. ology theory. Wiley, New York 1949. 14. Bender M.B. Syndrome of isolated episode of confusion with amnesia. J. Hillside Hosp. 1956; 5: 212–215. 15. Domżał T.M. Próba nowego sposobu leczenia pląsawicy Huntingtona. Neurol. Neurochir. Pol. 1976; 1: 45–48. 16. Bastianetto S., Ramassamy C., Dore S., Christen Y., Poirier J., Quirion R. The ginkgo biloba extract (EGb 761) protects hippocampal neurons against cell death induced by beta-amyloid. Europ. J. Neurosc. 2000; 12: 1882–1890. 17. Jiang L., Su L., Cui H., Ren J., Li C. Ginkgo biloba extract for dementia: a systematic review (meta-analysis). Shanghai Arch. of Psychiatry 2013; 1: 10–20. 9. Kandel E.R., Tauc L. Heterosynaptic facilitation in 18. Weinmann S.D., Schweitzenbach C.V., Wilich C.N. Ef- neurons of the abdominal ganglion Aplysia depilans. fects of Ginkgo biloba in dementia: systematic review J. Pysiol. 1965; 181: 1–27. 10. Konorski J. Integracyjna działalność mózgu. Warszawa 1969. 11. Kossut M. Uczenie się i pamięć — modyfikacja połączeń synaptycznych. Warszawa 1994. 12. Żernicki B. Pamięć. W: Mózg. red. Mossakowski M., Kowalczyk M. Warszawa 1997: 58–67. 164 13. Hebb D.O. The organization of behavior a neurophysi- and metaanalysis. BMC Geriatr. 2010: 1471–2318. 19. Polikowska M., Łoza B., Patejuk-Mazurek I. Piracetam: nowe badania i metaanalizy. Neuropsychiatria 2010; 4: 147–151. 20. Kaplan H.I., Sadok B.J. Farmakoterapia w zaburzeniach psychicznych. Wydanie polskie red. Sidorowicz S. Wrocław 1998. www.fmr.viamedica.pl