docAKTUALNOŚCI BINET Nr 4 / wrzesień 2009
download 
Reklamacja Transkrypt
AKTUALNOŚCI BINET Nr 4 / wrzesień 2009
AKTUALNOÂCI BINET Nr 4 / wrzesieƒ 2009 www.koroun.edu.pl Drogie Koleżanki i Koledzy! Witam serdecznie po wakacjach, przekazując w Wasze ręce czwarty numer Aktualności BINet. Minione miesiące były czasem intensywnej pracy ośrodka referencyjnego, w którym to dzięki Waszemu zaangażowaniu gromadzimy coraz większą liczbę szczepów. Sieć rozrasta się, a my ze swojej strony staramy się zapewnić wszystkim jej członkom jak najszerszy dostęp do wiedzy i zebranych danych epidemiologicznych. W czerwcu br. odbyła się 3 konferencja BINet. Poświęcona była współpracy lekarzy i mikrobiologów w realizacji naszego projektu, i do tych osób była także skierowana. Współpraca ta, odgrywa kluczową rolę w udoskonalaniu monitorowania zakażeń w Polsce i prowadzi do skukcesów terapeutycznych. W ramach tej współpracy zapraszam do wzięcia udziału w opisywanym na ostatniej stronie konkursie. Z pozdrowieniami, Waleria Hryniewicz 1 AKTUALNOÂCI BINET Nr 4 / wrzesieƒ 2009 Epidemiologia Pozaszpitalne zakażenia inwazyjne wywoływane przez Streptococcus pyogenes zapalenia płuc, posocznicę, zakażenia miejsca operowanego, Dr n. med. Anna Skoczyńska (HUS) oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Za przewodu pokarmowego, zespół hemolityczno-mocznicowy większość inwazyjnych zakażeń u noworodków (około 80%), Streptococcus pyogenes (paciorkowiec ropotwórczy, beta-hemo- jak ZOMR czy bakteriemia/posocznica, odpowiadają szczepy lizujący grupy A, GAS) jest drobnoustrojem chorobotwórczym E. coli K1, a ciężkość zakażenia jest bezpośrednio związana wywołującym wiele zakażeń, z których najczęstsze to zapale- z obecnością i ilością tego właśnie antygenu otoczkowego. nie gardła i migdatków podniebiennych oraz zakażenia skó- Otoczka polisacharydowa typu K1 jest zbudowana z polimeru ry i tkanki podskórnej. Powoduje także ostre zapalenie ucha kwasu sialowego i reaguje krzyżowo z polisacharydami otocz- środkowego i zatok. Konsekwencją zakażeń mogą być odległe ki szczepów Neisseria meningitidis serogrupy B. Należy o tym nieropne powikłania, takie jak choroba reumatyczna i kłębusz- pamiętać stosując testy lateksowe, gdyż ten sam odczynnik wy- kowe zapalenie nerek. Oprócz tego GAS może wywoływać krywa antygeny obu tych patogenów. Zatem identyfikacja do uogólniające się zakażenia przebiegające z objawami wstrząsu poziomu gatunku jest możliwa po zastosowaniu innych metod toksycznego (STSS, paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycz- diagnostycznych, co zresztą jest zalecane przy wykonywaniu nego) często, jako następstwo martwiczego zapalenia powię- testów lateksowych (tekst poniżej). zi. Szacuje się, że rocznie na świecie występuje ponad 600 000 Potencjalnym źródłem zakażenia szczepami E. coli K1 może przypadków zakażeń inwazyjnych wywoływanych przez ten być personel szpitala, gdyż badania przeprowadzone już wie- drobnoustrój, z czego około 25% kończy się zgonem. Ciężkie le lat temu wykazały, że około połowa szpitalnego persone- objawy zakażenia, piorunujący przebieg i najwyższa śmiertel- lu pielęgniarskiego jest ich nosicielami. Źródłem wczesnego ność, sięgająca nawet 80%, towarzyszy zakażeniom przebiega- zakażenia E. coli mogą też być drogi moczowo-płciowe lub jącym z STSS. Większość zakażeń inwazyjnych wywoływanych przewód pokarmowy zwłaszcza tych matek, których ciąża przez S. pyogenes ma charakter sporadyczny, a ponad 85% wy- powikłana jest zakażeniem układu moczowego w okresie stępuje w środowisku pozaszpitalnym. okołoporodowym. Czynnikami ryzyka zakażenia E. coli ze stro- Od początku 2006 r. do połowy 2009 r. KOROUN otrzymał 96 ny noworodka są wcześniactwo, przerwanie ciągłości skóry izolatów S. pyogenes z zakażeń inwazyjnych (Ryc. 1.). Większość oraz zaburzenia immunologiczne i metaboliczne. izolatów została wyhodowana z krwi pacjentów, a 4 izolaty wyhodowano z płynu mózgowo-rdzeniowego. Dziesięć przypadków zakażenia GAS miało miejsce u pacjentów poniżej 15 r.ż. Pozaszpitalne zakażenia inwazyjne wywoływane przez Escherichia coli Escherichia coli występuje powszechnie w przewodzie pokarmowym ludzi i zwierząt oraz pełni rolę symbionta uczestnicząc w rozkładzie pokarmu i syntezie niektórych witamin. Wśród tego gatunku rozróżnia się 171 odmian antygenów somatycznych O, 55 odmian antygenów rzęskowych H i 80 odmian otoczko- Rycina 1. wych antygenów polisacharydowych K, co pozwala na podział Liczba Izolatów z gatunków Streptococcus pyogenes, Escherichia coli I Innych (głównie Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus) przesłanych do KOROUN od stycznia 2006 do końca czerwca 2009. serologiczny (ponad 160 serotypów). Ogólnie szczepy tego gatunku mogą wywoływać zakażenia dróg moczowych, szpitalne 2 AKTUALNOÂCI BINET Nr 4 / wrzesieƒ 2009 Od początku 2006 r. do połowy 2009 r. KOROUN otrzymał krajach i przytoczony tu przykład koreański wskazują, że przy- 28 izolatów E. coli z zakażeń inwazyjnych (Ryc. 1.), ale tylko 5 czyn jest więcej. W epidemiologii pneumokoków obserwuje z nich pochodziło od noworodków, a 4 od niemowląt. Trudno się naturalnie występujące zmiany w dystrybucji seroty- jednak ocenić czy w Polsce jest rzeczywiście tak mało zakażeń pów w czasie; przykładowo jeden z serotypów przez kilka lat u noworodków o etiologii E. coli czy też izolaty z tych zakażeń może wywoływać znaczny odsetek zakażeń na danym terenie, nie trafiają do KOROUN. a następnie bez wprowadzenia jakichkolwiek interwencji (np. szczepień) występować tylko sporadycznie. Znaczący wpływ Dynamika epidemiologii inwazyjnej choroby pneumokokowej: przypadek serotypu 19A na zmianę sytuacji epidemiologicznej ma również naduży- Po wprowadzeniu do masowych programów szczepień (ka- na selekcję szczepów wieloopornych. Okazało się, że więk- lendarz) skonlugowanej szczepionki przeciw pneumokokom szość doniesień na temat wzrostu zakażeń wywoływanych (PCV, pneumococcal conjugated vaccine), zaobserwowano przez izolaty 19A pochodzi z krajów/regionów, w których bar- szereg bardzo korzystnych zmian w epidemiologii inwazyjnej dzo szeroko stosuje się lub nadużywa antybiotyków (zwłasz- choroby pneumokokowej (IChP), jak drastyczne zmniejszenie cza doustne cefalosporyny i azytromycynę) i w których wielo- zapadalności na IChP wśród szczepionych dzieci, zmniejsze- lekooporność występuje często [Dagan i wsp. 2009]. Jednym nie zapadalności na IChP wywoływaną przez pneumokoki nie- z takich krajów, są Stany Zjednoczone, które jako pierwsze już wrażliwe na penicylinę oraz odporność populacyjną, o czym w roku 2000 wprowadziły masowe szczepienia przeciw pneu- pisaliśmy już w ostatnim numerze Aktualności BINet. mokokom i gdzie doświadczenia związane z izolatami 19A są Poza powyższymi niezaprzeczalnymi pozytywnymi skutkami bogate. Przed wprowadzeniem szczepień w latach 1998-1999 wprowadzenia szczepień, wyniki wielu badań, w krajach które izolaty serpotypu 19A odpowiadały za 3% przypadków IChP wprowadziły szczepionkę, wskazywały na wzrost zakażeń wy- (n=30; zapadalność 2,5/100 000) u dzieci poniżej 5 r.ż. w USA, woływanych przez pneumokoki o serotypach nieszczepionko- a w roku 2004 było to 35% przypadków (n=103; zapadalność wych, a zwłaszcza niewrażliwego na antybiotyki serotypu 19A 7,8/100 000) [Hicks i wsp. 2007]. Tuż po wprowadzeniu szcze- [Hicks i wsp. 2007, Singleton i wsp. 2007]. I chociaż niektórzy pień, za wzrost liczby zakażeń wywołanych serotypem 19A badacze sugerowali, iż wzrost ten może być związany z wpro- odpowiadały izolaty obecne również przed wprowadzeniem wadzeniem masowych szczepień i zastępowaniem serotypów szczepień, a więc przyczyny wzrostu zakażeń upatrywano szczepionkowych przez serotypy nieszczepionkowe, przyczy- w naturalnych trendach lub w niszy, zwolnionej przez izolaty ny tego zjawiska nie są wcale jednoznaczne. Świadczyć o tym szczepionkowe. Jednak badania w latach późniejszych wyka- mogą wyniki innego badania, w którym po wprowadzeniu PCV zały pojawienie się izolatów o serotypie 19A, ale typie sekwen- wskaźnik zachorowań na IChP wywołaną przez izolaty szcze- cyjnym, ST695, charakterystycznym do tej pory dla izolatów pionkowe zmalał o 92%, ale nie wzrósł wskaźnik zapadalności szczepionkowego serotypu 4. Typ sekwencyjny pneumoko na IChP wywoływaną przez serotypy nieszczepionkowe, w tym ków ustalany jest na podstawie sekwencji siedmiu genów me- 19A [Lacapa i wsp. 2008]. Ponadto, badanie przeprowadzone tabolizmu podstawowego i stanowi cechę określającą bada- w Korei Południowej wykazało wzrost częstości zachorowań ny izolat. Obserwowana zmiana serotypu przy zachowanym wywoływanych przez izolaty wieloopornego klonu 19A o 26% ST wskazuje na zjawisko zmiany otoczki (capsule switching). w ciągu 2 lat, jeszcze przed wprowadzeniem masowych szcze- W tym konkretnym przypadku izolat serotypu 4 o ST695 po- pień [Choi i wsp. 2008]. Presja szczepień może odgrywać rolę brał w procesie transformacji fragment DNA zawierający geny w ekspansji izolatów serotypu 19A i innych nieszczepion-ko- otoczki od izolatu serotypu 19A wraz z dwoma genami pbp, wych, ale wieloletnie obserwacje epidemiologii IChP w różnych kodującymi białka wiążące penicylinę, w których zmiany wa- wanie i niewłaściwe stosowanie antybiotyków, wpływające 3 AKTUALNOÂCI BINET Nr 4 / wrzesieƒ 2009 runkują oporność na ten antybiotyk. W rezultacie powstał izo- W Polsce zakażenia inwazyjne wywoływane przez izolaty lat o serotypie 19A oporny na penicylinę o typie sekwencyj- o serotypie 19A występują stosunkowo rzadko. Od początku nym ST695 [Brueggemann i wsp. 2007] (Ryc. 2). działalności KOROUN, tj. od roku 1997 otrzymaliśmy 11 takich Odpowiedzią na wyniki monitorowania, wskazujące na izolatów (po jednym w latach 2000, 2004, 2007, dwa w 2008 zmiany w epidemiologii IChP była m.in. decyzja o umiesz- i sześć do końca czerwca 2009). Cztery z nich pochodziły od czeniu antygenu 19A w przyszłej szczepionce 13-walent- dzieci poniżej 5 r.ż. i jeden od 7-latka. Pozostałe zostały wyho- nej. Podobnie inne obserwacje po wprowadzeniu 7-walent- dowane od osób w wieku 50-74 lat. Wśród 11 zebranych izo- nej szczepionki, dotyczące wzrostu liczby zakażeń wywoływa- latów 2, pochodzące od osób dorosłych, posiadały obniżoną nych przez niektóre izolaty serotypów nieszczepionkowych, wrażliwość na penicylinę, pozostałe były wrażliwe. Doświad- stały się podstawą do rozszerzenia jej składu o wielocukry ko- czenia KOROUN i innych krajów uczą, że dystrybucja seroty- lejnych serotypów, które są obecne w dostępnej już na rynku pów wśród izolatów odpowiedzialnych za IChP może zmieniać szczepionce 10-walentnej i przyszłej, będącej w ostatniej fazie się bardzo szybko. Dlatego konieczne jest stałe montorowanie rejestracji 13-walentnej. serotypów pneumokokowych, ze szczególnym uwzględnieniem tych, które są oporne na antybiotyki. Rycina 2. Schemat zmiany otoczki (capsule switching). Izolat serotypu 4 o ST695 pobrał w procesie transformacji fragment DNA zawierający geny otoczki od izolatu serotypu 19A wraz z dwoma genami pbp, kodującymi białka wiążące penicylinę, w których zmiany warunkują oporność na ten antybiotyk. W rezultacie powstał izolat o ST695, serotypie 19A – oporny na penicylinę. Klinika u dorosłych szacowana jest na 5-12/1000, u osób w wieku Zapalenia płuc - epidemiologia, klinika i rozpoznawanie, zapobieganie i leczenie. >60 lat na 20/1000, a powyżej 70 r. ż. na ok. 34/1000. W krajach Dr n. med. Piotr Albrecht mokokowe epidemiologia uległa znacznej zmianie, zwłaszcza w których wprowadzono masowe szczepienia przeciwpneujeśli chodzi o populację poniżej 5 r.ż. W dobie przed wprowadzeniem koniugowanej szczepionki przeciwpneumokokowej częstość zapaleń płuc u dzieci w wie- Etiologia ku poniżej 5 lat szacowano w Europie i Stanach Zjednoczonych Patogeny zapalenia ptuc zmieniają się wraz z wiekiem i tak u no- Ameryki, podobnie jak w Polsce, na 34-40/1000. Zapadalność worodków dominują paciorkowce z grupy B, gram-ujemne 4 AKTUALNOÂCI BINET Nr 4 / wrzesieƒ 2009 pałeczki jelitowe, wirusy cytomegalii i Listeria monocytogenes. liczba oddechów > 70/min. u niemowląt lub > 40/min. u dzieci U niemowląt i małych dzieci zakażenia wywołują głównie wi- starszych, tętno >160/min. u niemowląt lub >140/min. u dzie- rusy oddechowe, zwłaszcza RSV i paragrypy oraz S. pneumoniae, ci starszych, leukocytoza >20000 lub <3000, PaO2 <60 mmHg, H. influenzae i Chlamydia trachomatis, niekiedy Mycoplasma SaO2 <92% i PaCO2 >50 mmHg, objawy neurologiczne, zabu- pneumoniae, a u dzieci powyżej 5 r.ż. i u dorosłych S. pneumo- rzenia świadomości i drgawki, odwodnienie i inne zaburze- niae, M. pneumoniae i Chlamydia pneumophila. Pamiętać trzeba, nia wodno-elektrolitowe, wyniki laboratoryjne świadczące że nierzadkie (ok. 25%), zwłaszcza u dzieci, są zakażenia miesza- o znacznym nasileniu zakażenia i zapalenia, rozległe zmiany ne, wirusowo-bakteryjne (RSV i S. pneumoniae) i bakteryjno-bak- i odczyn optucnowy w badaniu radiologicznym, współistnie- teryjne (Chlamydia pneumophila i S. pneumoniae). Niestety aż nie innych poważnych chorób, np. astmy, wady serca, wiek w 50% przypadków etiologii zapalenia płuc nie udaje się ustalić. < 6 m. ż., ubóstwo i problemy psychologiczno-wychowawcze. Warto sobie także uzmysłowić, że S. pneumoniae jest wiodą- Dorośli z zapaleniem płuc najczęściej zgłaszają gorączkę, cym czynnikiem etiologicznym zapaleń płuc wymagających bóle w klatce piersiowej i duszność a typowymi objawami hospitalizacji i odpowiada za 17-44% przyjęć do szpitala u dzieci stwierdzanymi w badaniu przedmiotowym są: tachypnoe, oraz 13-34% u dorosłych. Bakteria ta ponadto, jest najczęstszą tachykardia, stłumienie odgłosu opukowego i trzeszczenia przyczyną zgonów w skali świata i odpowiada za >1,6 milio- nad zmienionymi zapalnie polami płucnymi. U dorosłych ba- nów zgonów rocznie u dzieci < 5 r.ż., z czego główną przyczy- danie kliniczne charakteryzuje się wysoką czułością i niską ną są właśnie zapalenia płuc. swoistością dlatego w tej grupie wiekowej zalecane jest wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej. Wskazaniem Klinika i rozpoznawanie jest zwłaszcza stwierdzenie takich zaburzeń jak tachykardia Obraz kliniczny zapalenia płuc u dzieci jest stosunkowo mało >100/min, tachypnoe >24/min, temperatura ciała > 38°C lub swoisty i nie pozwala na postawienie rozpoznania, a jedynie wykrycie zmian ogniskowych nad płucami w badaniu fizykal- jego podejrzenie. Zapalenie płuc sugeruje zespół objawów nym. W decyzji o hospitalizacji u dorosłych kierować się trze- w postaci gorączki, kaszlu, przyspieszenia oddechu (<2 m.ż. ba sprawdzonymi wskaźnikami i kategoriami ryzyka. Badania >60/min., 2-12 m. ż. >50/min. i >12 m. ż. >40/min.), wciąga- mikrobiologiczne są zasadne, gdy istnieje ryzyko zakażenia nia międzyżebrzy, zmian osłuchowych (rzężenia i trzeszcze- drobnoustrojem wielolekoopornym lub etiologia może być nia), skrócenia odgłosu opukowego, a czasem także szmeru inna niż najczęściej spotykana (np. Legionella). oskrzelowego. Objawami najbardziej czułymi i swoistymi są tachypnoe, gorączka > 38°C oraz wciąganie międzyże- Zapobieganie brzy. U dzieci leczonych ambulatoryjnie nie jest konieczne W 2000 r. początkowo w USA, a następnie, stopniowo, w po- wykonywanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej. Jego nad 35 krajach świata wprowadzono do kalendarza szczepień wykonanie zaleca się (projekcja tylno-przednia), gdy obraz skoniugowaną siedmiowalentną szczepionkę pneumokoko- kliniczny jest niejednoznaczny, objawy nie ustępują pomimo wą (PCV7). Zarejestrowana jest ona między innymi w zapobie- leczenia i gdy podejrzewamy powikłania (odma, wysięk itp.). ganiu inwazyjnym i nieinwazyjnym zapaleniom płuc. Badania Ropniaki opłucnej są najczęściej spowodowane przez serotypy kliniczne wykazały, że powszechne szczepienia doprowadziły 1, 19A, l4 i 3 pneumokoka. Pokrycie tych szczepów zapewnia do, pierwotnie zupełnie nieoczekiwanego, spadku częstości częściowo szczepionka dziesięciowalentna i w lepszym stop- zapaleń płuc w ogóle sięgającego u dzieci poniżej 5 r.ż. od niu trzynastowalentna szczepionka skoniugowana, będąca 17,7 - 30,3% (w zależności od zastosowanej analizy). PCV-7 obecnie w ostatniej fazie rejestracji. Wskazaniami do hospi- spowodowała ponad 60% redukcję hospitalizacji z powo- talizacji u dzieci są: ciężki przebieg, niewydolność krążenia, du zapaleń płuc z potwierdzeniem radiologicznym u dzieci 5 AKTUALNOÂCI BINET Nr 4 / wrzesieƒ 2009 poniżej 2 r.ż. Podobne wyniki wykazano w Kielcach, jedynym i zastosować makrolid. W cięższym przebiegu choroby podej- mieście w Polsce, w którym od trzech lat szczepi się dzieci nie- rzewać należy głównie S. pneumoniae, a rzadziej S. aureus. Ce- odpłatnie przeciw pneumokokom (PCV7). furoksym i amoksycylina z klawulanianem to antybiotyki, które Niespodziewanym efektem masowych szczepień PCV7 okaza- choć swoim spektrum obejmują oba te drobnoustroje i mają ła się także tzw. odporność populacyjna polegająca na tym, że udokumentowaną skuteczność w zapaleniu płuc nie stanowią szczepienia niemowląt i małych dzieci doprowadziły do znacz- jednak optymalnego wyboru w bardzo ciężkich zakażeniach nego spadku zachorowań na inwazyjną chorobę pneumoko- i wtedy u dziecka z objawami posocznicy lub w ciężkim stanie, kową (IChP) w innych, nie szczepionych, grupach wiekowych. terapia powinna obejmować skojarzenie ceftriaksonu lub ce- Spowodowane to zostało drastyczną redukcją nosicielstwa fotaksymu z kloksacyliną. szczepów szczepionkowych u dzieci, głównego rezerwuaru W wieku od 3 miesięcy do 5 lat antybiotyk pierwszego rzutu pneumokoków w populacji ogólnej. W ramach tego efektu powinien być skuteczny głównie wobec S. pneumoniae. We- zmalała znacznie liczba, zwłaszcza inwazyjnych, zapaleń płuc dług Rekomendacji 2009 lekiem z wyboru w tej sytuacji jest u dorosłych. amoksycylina w dawce 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach co 12 Od kwietnia tego roku dostępna jest także 10 walentna skoniu- godzin przez 5 - 10 dni. gowana szczepionka pneumokokowa (PCV-10). Szczepionka U dzieci w wieku 5-15 lat zaleca się zastosowanie amoksy- ta również ma wskazania do zapobiegania zapaleniom płuc, cyliny, ampicyliny (i.v.) lub wymiennie makrolidu. Gdy objawy jednak tylko inwazyjnym. Pod koniec roku prawdopodobnie wskazują na zakażenie atypowe a stan pacjenta jest ciężki za- zarejestrowana zostanie 13 walentna szczepionka skoniu- lecane jest kojarzenie antybiotyku beta-laktamowego (amok- gowana. Powstanie ona na bazie PCV-7 i zapewni największe sycylina/ampicylina, ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem; pokrycie dla serotypów wywołujących zapalenie płuc i inne czas kuracji powinien wynosić 7-10 dni, a w przypadku azy- choroby pneumokokowe. tromycyny 5 dni. U dorosłych według Rekomendacji 2009 w pierwszym rzu- Leczenie cie należy zastosować amoksycylinę doustnie (2 x 1,5-2g) lub U noworodków do 3 tyg. ż. zapalenie płuc według Rekomen- ampicylinę dożylnie (4 x 1g). U młodych dorosłych z łagod- dacji 2009 powinno być leczone ampicyliną z dodatkiem gen- nym przebiegiem zapalenia płuc możliwe jest zastosowanie tamycyny lub jednej z cefalosporyn III generacji (ceftriaksonu w pierwszym rzucie makrolidu. W przypadku bardzo ciężkie- lub cefotaksymu). go zapalenia płuc zalecane jest zastosowanie ceftriaksonu lub U dzieci w wieku od 3 tygodni do 3 miesięcy, jeżeli zakażenie cefotaksymu z makrolidem. Czas leczenia powinien wynosić przebiega bez gorączki i ma charakter podostrego zakażenia około 7 dni lub około 3 dni od uzyskania stabilizacji klinicznej. a dodatkowo w badaniu radiologicznym zmiany mają lokalizację sródmiąższową, to należy podejrzewać Ch. trachomatis 6 AKTUALNOÂCI BINET Nr 4 / wrzesieƒ 2009 Diagnostyka Testy Lateksowe - doświadczenia KOROUN (cz.1) Każdy wynik dodatni testu powinien być potwierdzony, Mgr Agnieszka Gołębiewska najlepiej posiewem bądź inną metodą diagnostyczną np. Głównymi czynnikami etiologicznymi odpowiedzialnymi za PCR lub preparatem. bakteryjne, pozaszpitalne zakażenia ośrodkowego układu ner- W KOROUN przeprowadzono badanie, celem porównania wowego (OUN) i inne choroby inwazyjne są: Neisseria menin- przydatności diagnostycznej testów lateksowych dwóch gitidis, Streptococcus pneumoniae oraz Haemophilus influenzae. różnych producentów, dostępnych na polskim rynku (ozna- Natomiast w okresie noworodkowym i niemowlęcym (do trze- czonych jako LATEKS 1 i LATEKS 2). Oba testy umożliwiają ciego miesiąca życia) za większość zakażeń OUN odpowiadają: wykrycie antygenów bakteryjnych następujących czynników Streptococcus agalactiae, Escherichia coli oraz Listeria monocy- etiologicznych: Neisseria meningitidis (grupy A, B, C, W135, Y), togenes. Rozpoznawanie oraz ustalenie czynnika etiologicz- Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus gru- nego posocznicy lub bakteryjnego zakażenia ośrodkowego py B, Haemophilus influenzae typ b, obecnych w następują- układu nerwowego ciągle stanowi problem diagnostyczny, cych materiałach: płyn mózgowo-rdzeniowy (pmr), surowica szczególnie w przypadku noworodków i niemowląt (z powodu oraz mocz. Dodatkowo, zależnie od testu, istnieje możliwość np. niewielkiej ilości dostępnego materiału diagnostycznego). poszukiwania antygenów bakteryjnych w hodowli krwi lub Wcześniejsza terapia antybiotykowa uniemożliwia uzyskanie przeprowadzenia testu z koloniami bakteryjnymi z hodowli dodatniej hodowli, która wciąż stanowi tzw. „złoty standard” na podłożu stałym. Równocześnie w tych samych materiałach w diagnostyce mikrobiologicznej i pozwala na dokładną cha- poszukiwano specyficznych sekwencji DNA z zastosowaniem rakterystykę izolatów bakteryjnych (określenie mechanizmów reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Przeprowadzono bada- oporności, typowanie serologiczne, typowanie molekularne, nie 117 próbek materiałów klinicznych (43 próbki płynu mó- itp.). Niestety jest to metoda czasochłonna, a w zakażeniach zgowo-rdzeniowego, 74 próbek surowicy) dostarczonych do inwazyjnych konieczne jest podjęcie natychmiastowego le- KOROUN w okresie od 01.12.2008r. do 31.03.2009r. Wyniki obu czenia. Dlatego też wciąż poszukuje się nowych, szybkich me- badań porównano ze sobą i zestawiono w tabeli 1. W 54 mate- tod diagnostycznych. Jedną z nich, powszechnie stosowaną, riałach nie wykryto czynnika etiologicznego ani z zastosowa- są testy lateksowe. W momencie zakażenia organizmu w pły- niem testów lateksowych, ani metodą PCR. W 11 przypadkach nach fizjologicznych, takich jak płyn mózgowo-rdzeniowy, su- uzyskano dodatni wynik badania zarówno wykorzystując me- rowica czy mocz, pojawiają się rozpuszczalne antygeny bakte- todę serologiczną jak i metodę PCR. Innymi słowy w 58% wy- ryjne. Wykrycie tych antygenów jest możliwe dzięki zastoso- niki testów lateksowych pokryły się z wynikami badania PCR. waniu testów lateksowych. Cząsteczki lateksu opłaszczone są W pozostałych przypadkach istniały rozbieżności, zarówno swoistymi przeciwciałami skierowanymi przeciwko swoistym pomiędzy wynikami testów lateksowych, PCR, jak i pomiędzy antygenom bakteryjnym. W rezultacie antygen bakteryjny łą- samymi lateksami (tabela 1). czy się ze swoistymi przeciwciałami, tworząc kompleks anty- Wątpliwości budzą zwłaszcza wyniki uzyskane dla LATEKSU 2. gen-przeciwciało, widoczny w postaci aglutynacji. Przy braku W 25 przypadkach dał on wynik dodatni, co nie znalazło po- antygenu w płynach fizjologicznych aglutynacja nie powstaje, twierdzenia ani w LATEKSIE 1 ani w metodzie PCR. Spośród 25 a zawiesina lateksu pozostaje jednorodna. Producenci tes- dodatnich wyników, nie potwierdzonych innymi metodami, tów podkreślają, że testy lateksowe są metodą skrynin- aż 76% dotyczyło odczynnika lateksowego N. meningitidis gową i stanowią jedynie wstępną metodę diagnostyczną B/E. coli. Ponadto fałszywie dodatnie wyniki obserwowano pomocną w momencie wystąpienia objawów klinicznych głównie w przypadku zastosowania surowicy jako materiału posocznicy lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. do badań. Wyższą zgodność wyników zastosowanych metod 7 AKTUALNOÂCI BINET Nr 4 / wrzesieƒ 2009 uzyskano dla płynu mózgowo-rdzeniowego (pmr). W 63% wy- Tabela 2 Rozbieżności pomiędzy testami lateksowymi i PCR niki obu lateksów potwierdziły się z wynikami PCR, natomiast Materiał LATEKS1 LATEKS2 PCR pmr ujemny B/E.coli, Hib ujemny pmr B/E.coli C/W135 ujemny surowica S.pneumoniae B/E.coli, Hib ujemny surowica ujemny B/E.coli, Hib ujemny w przypadku surowicy w 51%. Tabela 1 Zestawienie wyników testów lateksowych i metody PCR Liczba badanych próbek LATEKS 1 LATEKS 2 PCR 54 ujemny ujemny ujemny 11 ( 7 pmr) dodatni dodatni dodatni 2 dodatni ujemny dodatni 9 ujemny dodatni dodatni Pomimo wielu zalet (szybkość, możliwość wykrycia antyge- 6 ujemny ujemny dodatni nów po rozpoczętej antybiotykoterapii, z uszkodzonych lub 4 dodatni dodatni ujemny zabitych komórek) stosowanie testów lateksowych budzi kon- 2 dodatni ujemny ujemny 25 * ujemny dodatni ujemny trowersje. Wynika to z występowania zarówno fatszywie dodatnich, jak i fatszywie ujemnych wyników, co wpływa zarówno na czułość jak i swoistość metody. Przeprowadzone bada- 25* - w tym: 19 N.meningitidis B/E.coli (17 surowic, 2 pmr), 3 N.meningitidis A/Y ( 2 surowice, 1 pmr), 2 N.meningitidis C/W135 (1 surowica, 1pmr), 1 GBS (surowica) nie wykazało, że do wyników otrzymanych za pomocą testów lateksowych należy podchodzić bardzo krytycznie. I chociaż w definicji Unii Europejskiej widnieje zapis, że dodatni wynik W 4 próbkach zaobserwowano bardzo duże rozbieżności testu lateksowego dla płynu mózgowo-rdzeniowego (ale nie pomiędzy wynikami LATEKS-u 1, LATEKS-u 2 i PCR (tabela 2). dla surowicy!) świadczy o potwierdzonym przypadku inwa- Przyktadowo: LATEKS 1 wykazał obecność antygenów S. pneu- zyjnej choroby meningokokowej, to coraz więcej krajów od- moniae, LATEKS 2 równocześnie N. meningitidis B/E .coli i Hib, stępuje od wykonywania testów lateksowych, ze względu na natomiast metodą PCR nie wykryto materiatu genetycznego trudności w uzyskaniu wiarygodnych wyników. Przykładem specyficznego dla poszukiwanych gatunków. są Stany Zjednoczone, gdzie zgodnie z zaleceniami CDC (Centers for Disease Control and Prevention) tylko dodatni wynik posiewu stanowi potwierdzenie przypadku inwazyjnej choroby meningokokowej. Za prawdopodobny przypadek można uznać taki, w którym w badanej próbce płynu mózgowo-rdzeniowego wykryto obecność antygenów N. meningitidis. 8 AKTUALNOÂCI BINET Nr 4 / wrzesieƒ 2009 Konkurs Informujemy, że konkurs „Współpraca lekarza i mikrobiologa w prawidłowej diagnostyce i terapii zakażeń inwazyjnych”, ze względu na małą ilość przysłanych prac zostaje przedłużony. adres pocztowy: KOROUN, Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowy Instytut Leków, 00-725 Warszawa Prace prosimy przesyłać do końca grudnia 2009 roku. lub mailowy [email protected] z dopiskiem: konkurs BINet. Zasady udziału: Prosimy o przygotowanie opisu przypadku inwazyjnej choroby bakteryjnej z uwzględnieniem: objawów Na Państwa prace czekamy do końca grudnia 2009 r. klinicznych, przebiegu, zastosowanego leczenia oraz prze- Trzech zwycięzców nagrodzimy pozycjami książkowymi a naj- prowadzonej diagnostyki. Praca powinna zawierać nie więcej ciekawszy przypadek opublikujemy na łamach aktualności BI- niż 2 strony maszynopisu. Prosimy o przesyłanie ich na nasz Net. Serdecznie zapraszamy. 9
