Medycyna Ratunkowa

M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
1
SPIS TREŚCI
I. KARDIOLOGIA
1.1 Zatrzymanie Krążenia I Oddechu
1.2 Wstrząs
1.3 Omdlenia
1.4 Ból W Klatce Piersiowej
1.5 Zawał Mięśnia Sercowego
1.6 Zastoinowa Niewydolność Serca
1.7 Nadciśnienie Tętnicze
1.8 Zaburzenia Rytmu Serca I Zaburzenia Przewodnictwa
1.9 Zagrażające Życiu Schorzenia Aorty
1.10 Zakrzepica Żył Głębokich
II. UKŁAD ODDECHOWY
2.1 Obturacja Górnych Dróg Oddechowych
2.2 Ostra Niewydolność Oddechowa
2.3 Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc
2.4 Zator Tętnicy Płucnej
2.5 Astma
2.6 Odma Samoistna
III. SCHORZENIA NEUROLOGICZNE
3.1 Śpiączka I Inne Zaburzenia Świadomości
3.2 Napady Padaczkowe
3.3 Choroby Naczyniowe Mózgu
3.4 Ucisk Na Rdzeń Kręgowy
3.5 Ból Głowy
IV. URAZY
4.1 Urazy Mnogie
4.2 Urazy Głowy
4.3 Urazy Kręgosłupa I Rdzenia Kręgowego
4.4 Urazy Klatki Piersiowej
4.5 Urazy Jamy Brzusznej
4.6 Urazy Miednicy I Urazy Urologiczne
4.7 Oparzenia
V. GASTROENTEROLOGIA
5.1 Ostry Ból Brzucha
5.2 Zapalenie Wyrostka Robaczkowego
5.4 Wrzód Trawienny
5.5 Niedrożność Jelit
5.6 Krwawienie Z Przewodu Pokarmowego
5.7 Zapalenie Trzustki
5.8 Biegunka
5.9 Ostre Zapalenie Wątroby
5.10 Marskość Wątroby
VI. ZABURZENIA METABOLICZNE
6.1 Śpiączka Cukrzycowa I Hiperglikemia
6.2 Hipoglikemia
6.3 Przełom Tarczycowy
6.4 Śpiączka W Obrzęku Śluzowatym
6.5 Przełom Nadnerczowy
6.6 Hiponatremia
6
6
16
21
25
33
42
50
60
71
77
82
82
85
89
93
96
103
106
106
110
115
121
124
130
130
138
145
148
153
157
161
167
167
171
176
178
182
186
189
197
202
208
208
214
216
219
221
228
M E D Y C Y N A
2
R A T U N K O W A
6.7 Hipernatremia
6.8 Hipokaliemia
6.9 Hiperkaliemia
VII. ZATRUCIA
7.1 Postępowanie Wstępne I Terapia Podtrzymująca
7.2 Zatrucia Opioidami
7.3 Zatrucia Środkami Nasennymi
7.4 Środki Antycholinergiczne
I Wielocykliczne Leki Przeciwdepresyjne
7.5 Sympatykomimetyki: Kokaina I Amfetamina
7.6 Zatrucia Salicylanami
7.7 Zatrucia Acetaminofenem
7.8 Zatrucia Tlenkiem Węgla
7.9 Zatrucia Etanolem, Metanolem, Izopropanolem I Glikolem Etylenowym
7.10 Zespoły Abstynencyjne Alkohol Etylowy
VIII. ALERGIA, ANAFILAKSJA I POKRZYWKA
IX. CHOROBY INFEKCYJNE
9.1 Zapalenie Opon Mózgowo-Rdzeniowych
9.2 Zakażenia Dolnych Dróg Oddechowych
9.3 Choroby Infekcyjne Serca
9.4 Choroby Przenoszone Drogą Płciową
9.5 Infekcje Skóry I Tkanek Miękkich
9.6 Zakażenia Kości I Stawów
9.7 Zespół Nabytego Niedoboru Odporności (Aids)
9.8 Wybrane Stany Naglące W Chorobach Zakaźnych
9.9. Posocznica
X. POŁOŻNICTWO I GINEKOLOGIA
10.1 Ciąża Ektopowa
10.2 Nagły Poród
10.3 Stany Zapalne Miednicy
10.4 Przemoc Seksualna
10.5 Krwawienie Z Pochwy
10.6 Zapalenie Pochwy
XI. UROLOGIA
11.1 Ostre Zatrzymanie Moczu
11.2 Zakażenia Dróg Moczowych
11.3 Zakażenie Męskiego Układu Moczowo-Płciowego
11.4 Kamica Nerkowa
11.5 Inne Nagłe Przypadki Urologiczne
XII. NERKI
12.1 Ostra Niewydolność Nerek
12.2 Rabdomioliza
XIII. HEMATOLOGIA
13.1 Transfuzja Krwi
13.2 Przełom W Niedokrwistości Sierpowatokrwinkowej
13.3 Zaburzenia Krwotoczne
XIV. OKULISTYKA
231
233
235
238
238
246
249
252
252
255
259
263
265
268
274
278
285
285
291
300
306
315
324
328
328
336
340
340
343
346
349
352
359
362
362
365
369
373
377
379
379
383
386
386
390
393
406
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
14.1 Uwagi Ogólne
14.2 Czerwone Oko
14.3 Nagła Utrata Widzenia
14.4 Urazy Oka
XV. LARYNGOLOGIA
15.1 Zawroty Głowy
15.2 Zapalenie Zatok Przynosowych
15.3 Krwawienie Z Nosa
15.4 Ból Gardła
15.5 Ból Ucha
XVI. PODSTAWOWE WIADOMOŚCI Z ORTOPEDII
16.1 Złamania
16.2 Zwichnięcia
16.3 Urazy Tkanek Miękkich
16.4 Zespoły Przedziałów Powięziowych
3
406
409
414
418
423
423
429
432
435
439
444
444
446
449
451
XVII. WALKA Z BÓLEM NA ODDZIALE RATUNKOWYM
453
XVIII. ZAGROŻENIA ŚRODOWISKOWE
460
18.1 Przegrzanie Organizmu
18.2 Wychłodzenie I Odmrożenie
18.3 Utonięcie
XIX. PSYCHIATRIA
19.1 Ocena Stanu Somatycznego Chorych Z Zaburzeniami Psychicznymi
19.2 Chory Agresywny
19.3 Chory Z Tendencjami Samobójczymi
19.4 Organiczne Zespoły Mózgowe
19.5 Objawy Pozapiramidowe
XX. ZAGADNIENIA PRAWNE, SPOŁECZNE I ETYCZNE
20.1 Przemoc W Rodzinie
20.2 Pacjenci Bezdomni
20.3 Świadoma Zgoda
20.4 Odmowa Zgody Na Leczenie
20.5 Decyzje O Postępowaniu Medycznym W Przyszłości
20.5a Stan Bezpośredniego Zagrożenia Życia - Postępowanie Lekarza
(Uregulowania Prawne Obowiązujące W Polsce)
20.6 Przeszczepy Narządów
XXI. ZABIEGI RATUNKOWE W STANACH ZAGROŻEŃ
21.1 Żylny Dostęp Naczyniowy
21.2 Zabiegi Na Klatce Piersiowej
21.3 Chirurgiczne Przywracanie Drożności Dróg Oddechowych
21.4 Zabiegi Na Jamie Brzusznej I Miednicy
21.5 Punkcja Stawu
21.6 Punkcja Lędźwiowa
21.7 Elektrostymulacja Serca
21.8 Szybkie Wprowadzenie Do Znieczulenia Ogólnego
21.9 Monitorowanie Ciśnienia W Przedziałach Powięziowych
21.10 Nagła Intubacja
XXII. ZABURZENIA I LEKI W STANACH ZAGROŻENIA
22.1 Obliczenia Równowagi Kwasowo-Zasadowej
460
464
468
471
471
476
480
482
486
490
490
494
499
499
500
502
502
505
507
507
513
519
521
523
524
526
528
530
531
534
534
4
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
22.2 Gradient Pęcherzykowo-Tętniczy
22.3 Luka Anionowa
22.4 Wysycenie Tlenem (Saturacja) Krwi Tętniczej (Ryc. 22.4.1)
22.5 Zawartość Tlenu We Krwi Tętniczej
22.6 Klirens Kreatyniny
22.7 Frakcja Wydzielnicza Sodu
22.8 Luka Osmolalna
22.9 Obliczenia Dotyczące Układu Sercowo-Naczyniowego - Ciśnienia
534
535
535
536
536
537
537
537
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
5
I. Kardiologia
1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU
Opis
Celem rcsuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by
zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart
Assucialion to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób
sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w
podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem
konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej
resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która
odbyło się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie
skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie
decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nic do zdobycia.
Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony
nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3
przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z
takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie
migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego
zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność
elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektrycznomechaniczne) i tachykardia komorowa.
Wywiad
Należy spróbować uzyskać dane z przeszłości chorobowej pacjenta od rodziny oraz
informacje od naocznych świadków zdarzenia i osób udzielających pierwszej
pomocy w celu ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny zatrzymania
krążenia i określenia szans skutecznej resuscytacji. Pomocne są informacje
dotyczące: (1) występowania objawów ostrzegawczych poprzedzających
zatrzymanie krążenia (np. ból w klatce piersiowej, drgawki, utrudnione
oddychanie, duszność, ból głowy, uraz), (2) przeszłości chorobowej (np. choroby
układu krążenia, drgawki, cukrzyca, choroby nerek, zatrucie lekami orazzażywanie, jakichkolwiek leków przepisanych przez lekarza, bądź stosowanych
samowolnie), (3) umiejscowienia i czasu trwania zatrzymania krążenia
(szacunkowa ocena tego czasu), (4) istnienia świadków zatrzymania krążenia, (5)
udzielenia pierwszej pomocy przez świadków zdarzenia, (6) ustalenia, czy
nastąpiło samoistne przywrócenie krążenia. Należy dokładnie ustalić rodzaj
udzielonej pierwszej pomocy.
6
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie fizykalne
W trakcie badania przy narażeniu na kontakt z wydzielinami ciała należy
przestrzegać powszechnie: stosownych środków ostrożności. Po ustaleniu rodzaju
pierwotnych zaburzeń rytmu i zastosowaniu leczenia przeprowadza się
podstawowe badanie dróg oddechowych i wydolności oddechowej oraz ocenia stan
układu krążenia. Dopiero w momencie uzyskania stabilizacji stanu pacjenta bądź
też braku poprawy po zastosowaniu wstępnych środków zaradczych należy
wykonać badania dodatkowe.
Ocena czynności życiowych. Ocenić szmery oddechowe (oglądanie, obmacywanie, osłuchiwanie), zbadać tętno (palpacyjnie na tętnicy szyjnej przez
10 sekund), dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i temperatury.
Stan ogólny. Ustalić, czy pacjent nie jest wyniszczony (choroba nowotworowa
bądź też końcowe stadium AIDS). Zwrócić uwagę na kolor skóry (sinica),
bladość (utrata krwi), wybroczyny (nieprawidłowa krzepliwość lub infekcja)
oraz siniaki i wylewy krwawe (uraz, patologiczne krwawienie).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić źrenice - ich wielkość i reakcje
odruchowe. Zabezpieczyć drożność dróg; oddechowych. Proteza zębowa
może pozostać w jamie ustnej w przypadku użycia maski tlenowej, lecz
należy ją usunąć, gdy intubuje się pacjenta.
Szyja. Zwrócić uwagę na nabrzmienia żył szyjnych (odma opłucnowa zastawkowa,
tamponada serca, zator płucny, wstrząs kardiogenny). Zapadnięcie się żył
szyjnych występuje we wstrząsie (septycznym, hipowolemicznym oraz
anafilaktycznym). Ustalić położenie tchawicy (odchylenie od linii
środkowej na skutek ciśnienia w odmie opłucnowej zastawkowej).
Klatka piersiowa. Osłuchać symetrycznie szmery oddechowe, obejrzeć i obmacać
ścianę klatki piersiowej.
Serce. Odnotować obecność znamiennych szmerów (pęknięcie przegrody
międzykomorowej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego serca, zwężenie
aorty) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada serca).
Jama brzuszna. Zbadać, czy występuje wzdęcie powłok brzusznych, czy obecne
są szmery perystaltyczne oraz czy nie ma objawu tętnienia.
Miednica. Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych, powiększenia
macicy oraz przydatków.
Kończyny. Sprawdzić, czy nie występują przetoki, znamiona, siniaki, deformacje
pourazowe oraz zbadać symetryczność tętna na tętnicach obwodowych.
Badania diagnostyczne
Monitorowanie kardiologiczne. Zastosować metody szybkiego postępowania.
Jeżeli próby początkowej defibrylacji okażą się nieskuteczne, powinno
rozpocząć się stałe monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG).
Asystolię weryfikować przy zastosowaniu więcej niż jednego
odprowadzenia.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
7
Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U każdego pacjenta, u którego
stwierdza się zmienny stan psychiczny, należy dokonać pomiaru stężenia
glukozy we krwi (zwalczać hipoglikemię, ale unikać hiperglikemii).
Badanie elektrokardiograficzne (EKG). Po przywróceniu krążenia wykonać l2odprowadzeniowy zapis EKG.
Badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Także po przywróceniu krążenia
wykonać badanie RTG; za pomocą aparatu przenośnego. Uwaga. Odma
opłucnowa zastawkowa powinna się manifestować przede wszystkim
klinicznie, diagnoza radiologicznana jest drugoplanowa
Badanie gazometryczne. Odgrywa mniejszą rolę we wczesnej fazie resuscytacji
(wykazuje słabą korelację z rezultatem resuscytacji).
Morfologia krwi i stężenie elektrolitów. Badania te mają ograniczone znaczenie
w początkowym okresie resuscytacji. Informacja o stężeniu elektrolitów w
osoczu jest pomocna, jedynie w niektórych przypadkach, gdy ma się do
czynienia z opornymi na leczenie zaburzeniami rytmu serca (np.
hiperkaliemia, hipokaliemia czy hipomagnezemia).
Ciśnienie, CO2 w powietrzu wydechowym. W praktyce badanie to stanowi
nieinwazyjną metodę oceny skuteczności przeprowadzonej resuscytacji.
Wzrost ciśnienia wydychanego, CO2, odzwierciedla poprawę perfuzji płuc; i
pojemności minutowej serca (ciśnienie większe niż 10 mmHg jest
pozytywnym czynnikiem rokowniczym po przeprowadzonej resuscytacji).
Uwagi: Patrz algorytm postępowania na ryc. l.l.l A-D.
Decyzja o kontynuowaniu bądź przerwaniu resuscytacji
Decyzję o kontynuowaniu lub przerwaniu resuscytacji należy podejmować na
podstawie indywidualnych wskazań. Szczególne przeciwwskazania do
kontynuowania resuscytacji to oczywista śmierć (np. odcięcie głowy, obecność
stężenia pośmiertnego, plam opadowych, stwierdzenie rozkładu tkanek),
potwierdzona decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (patrz podrozdział 20.5),
znane choroby terminalne, a także niepowodzenie przeprowadzonej przed
przywiezieniem do szpitala długotrwałej akcji reanimacyjnej.
Informowanie rodziny o nagłej śmierci
Rola lekarza sprawującego opiekę medyczną nie kończy się w momencie śmierci
pacjenta. Choć jest to sytuacja trudna, to właśnie na lekarzu spoczywa obowiązek
udzielenia rodzinie informacji o śmierci, krytycznym urazie czy chorobie pacjenta.
Żadne obowiązki nie zwalniają lekarza od tej odpowiedzialności. Zarówno dla
rodziny, jak i dla lekarza duże znaczenie ma wsparcie ze strony duchowieństwa,
pracowników opieki społecznej i doświadczonych pielęgniarek. W przypadku
pacjentów umierających duchowni mogą być proszeni o dokonanie ostatniego
namaszczenia, a także udzielenie ostatniej posługi.
8
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Ocenić reaktywność
Pacjent reagujący
Obserwować,
Leczyć według wskazań.
Pacjent nie reagujący
Podjąć elektrosymulację,
Przygotować defibrylator,
Ocenić oddech (udrożnić drogi
oddechowe, obejrzeć, osłuchać)
Oddech obecny
Ułożyć pacjenta w pozycji
bezpiecznej jeśli nie ma urazu.
Brak oddechu
Wykonać dwa powolne wdechy
Ocenić krążenie
Tętno obecne
Brak tętna
- Tlen
- Oznaki życia
- Dostęp do żył
- Wywiad
- Badania fizykalne - 12-odprowadzeń EKG
- Monitorowanie kardiologiczne
Podejrzewanie przyczyn?
Nadciśnienie/wstrząs/
ostry obrzęk płuc
Ostry zawał mięśnia sercowego
Zaburzenia rytmu serca
Częstość
rytmu za mała
Rozpocząć
resuscytację
Migotanie komór/tachykardia
komorowa obserwowane na
monitorze/defibrylatorze?
Nie
Tak
Zaintubować
Potwierdzić właściwe
położenie rurki
inkubacyjnej
Sprawdzić wentylację
Ustalić rytm i przyczynę
Migotanie
komór/tachykardia
komorowa
Częstość
rytmu za duża
Aktywność elektryczna?
Tak
Aktywność elektryczna
bez tętna
Nie
Asystolia
Ryc. 1.1.1 A. Uniwersalny algorytm postępowania w przypadku udzielania
dorosłym nagłej pomocy kardiologicznej.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
9
10
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zastosowanie ABC resuscytacji (udrożnienie dróg oddechowych, sztuczny oddech, masaż serca
Resuscytację prowadzić aż do pdołączenia defibrylatora
Migotanie komór/tachykardia komorowa obecna na monitorze defibrylatora
W razie konieczności – w przypadku uporczywego migotania komór/tachykardii komorowej –
wykonać trzykrotną defibrylację (200J, 200-300J, 360J)
Rodzaj rytmu po pierwszych uderzeniach?b
Przetrwałe bądź nawracające migotanie
komór/tachykardia komorowa
Kontynuować resuscytację
Natychmiast intubować
Uzyskać dostęp do żył
Adrenalina – 1 mg dożylniec,d
powtarzać co 3-5 min
Przywrócenie
spontaniczneg
o krążenia
Aktywność
elektryczna
bez tętna
Asystolia
Ocenić oznaki życia
Podtrzymać drożność dróg oddechowych
Podtrzymać prawidłowe oddychanie
Zastosować leki w celu uzyskania właściwego
ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz
rytmu serca.
Zastosować defibrylację 360J w czasie 30-60 se
Podać leki z klasy IIa – o prawdopodobnej skuteczności w przypadku przetrwałego bądź
nawracającego migotania komór/tachykardii komorowejf,g
Klasa I – leki zdecydowanie skuteczne
Klasa IIa – leki prawdopodobnie skuteczne
Klasa IIb – leki o możliwej skuteczności
Klasa III – leki nie zalecane, mogą byś szkodliwe
a
W przypadku stwierdzenia zatrzymania krążenia, braku tętna i przy braku możliwości wykonania defibrylacji – wykonać
uderzenie w okolicę przedsercową.
b
Hipotermiczne zatrzymanie krążenia leczy się różnymi metodami. Patrz podrozdział 18.2
c
Zalecana dawka adrenaliny – 1 mg dożylnie co 3-5 min. Jeśli nie ma rezultatów leczenia, można rozważyć zastosowanie
następujących dawek leków klasy IIb:
Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min
Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 min.
Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg dożylnie co 3-5 min.
d
Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) należy do klasy I, jeśli u pacjenta wcześniej wystąpiła hiperkalemia.
e
Wielokrotnie następujące po sobie uderzenia (200, 200-300, 360 J) są tu uzasadnione, zwłaszcza
Zastosować defibrylację 360J, 30-60 s po każdorazowym podaniu lekue gdy leki podaje się z
opóźnieniem.
f
Wzór postępowania:
dawka
– do
uderzenie
defibrylatora,
dawka następnie
- uderzenie
Lidokaina
– 1,5mg/kg, potarzać
co 3-5leku
min aż
uzyskania dawki
nasycającej 3mg/kg;
zastosować:
Bretylium 5mg/kg dożylnie, powtórzyć po 5 min w dawce 10mg/kg;
Siarczan magnezu – w przypadku częstoskurczu torsades de pointes lub podejrzewanej hipomagnezemii lub ciężkiego, opornego
na leczenie migotania komór – w dawce 1-2 g dożylnie;
Prokainami – 30mg/min w opornym migotaniu komór (maksymalna dawka całkowita wynosi 17mg/kg).
g
Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg dożylnie).
Klasa IIa – w stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglan, - w przypadku trójcyklicznych leków antydepresyjnych, do alkalizacji moczu w przypadku przedawkowani leków.
Klasa IIb –w przypadku intubacji i ciągłego długiego zatrzymania krążenia, - po powrocie spontanicznego krążenia, - gdy
zatrzymanie krążenia było długotrwałe. Klasa III – hipoksemiczna kwasica mleczanowi.
Ryc. 1.1.1 B. Algorytm postępowania w migotaniu komór/tachykardii komorowej
bez tętna.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
11
Wziąć pod uwagę:

Rozkojarzenie elektromechaniczne

Pseudorozkojarzenie elektromechaniczne

Rytm idiowentrykularny

Pobudzenie komorowe wtrącone

Bradylacyjny rytm idiowentrykularny
Kontynuować resuscytację
Natychmiast zaintubować
Uzyskać dostęp do żył
Ocenić przepływ krwi posługując się ultradźwiękową metodą Dopplera
Ustalić możliwą przyczynę
(w nawiasach podano możliwe postępowanie i leczenie)
- Hipowolemia (influzja płynowa)
- Przedawkowanie takich leków, jak trójpierścieniowe
- Niedotlenienie (wentylacja)
przeciwdepresyjne, naparstnica, β-blokery, blokery kanału
- Tamponada serca (nakłucie osierdzia)
wapniowego
- Odma opłucnowa zastawkowa (odbarcze - Hiperkalemiaa
nie igłowe)
- Kwasicab
- Hipotermia (patrz algorytm postępowania - Rozległy zawał mięśnia sercowego
w hipotermii)
- Masywny zator tętnicy płucnej (zabieg chirurgiczny, leczenie trombolityczne)
Adrenalina – 1 mg dożylniea,c powtarzać co 3-5 min


Jeżeli występuje bezwzględna bradykardia (mniej niż 60/min) bądź też względna
bradykardia, podać atropinę w dawce 1 mg dożylnie
Powtarzać co 3-5 min do całkowitej dawki 0,04 mg/kgd
Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne.
Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne.
Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności.
Klasa III – postępowanie nie zalecane, może być szkodliwe.
a
Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.
Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg):
Klasa IIa
Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany
Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych
Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków
Klasa IIb
W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia
Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu
Klasa III
Hipoksemiczna kwasica mleczanowi
c
Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min, jeśli nie ma rezultatów leczenia, można rozważyć
zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min,
Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych, Maksymalna: adrenalina 0,1 mg/kg
dożylnie co 3-5 min.
d
Podanie w krótkich odstępach czasu atropiny może być skuteczne w zatrzymaniu krążenia (klasa IIb).
b
Ryc 1.1.1 C. Algorytm postępowania przy aktywności elektrycznej bez tętna
(rozkojarzenie elektromechaniczne).
M E D Y C Y N A
12
R A T U N K O W A
Kontynuować resuscytację
Natychmiast zaintubować pacjenta
Uzyskać dostęp do żył
Potwierdzić asystolię w więcej niż jednym odprowadzeniu EKG
Ustalić możliwe przyczyny
- Niedotlenienie
- Hiperkalemia
- Hipokalemia
- Uprzednio obecna kwasica
- Przedawkowanie leków
- Hipotermia
Rozważyć przezkórną symulację sercaa
Adrenalina – 1mg dożylnieb,c, powtarzać co 3-5 min
Atropina – 1mg dożylnie, powtarzać co 3-5 min do dawki całkowitej 0,04mg/kgd,e
Rozważyć zakończenie podejmowanych procedurf
Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne.
Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne.
Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności.
Klasa III – postępowanie nie zalecane, może być szkodliwe.
a
Bezpośrednia przezskórna symulacja serca – należy do zabiegów klasy IIb. Opóźnienie impulsacji
może być przyczyną niepowodzenia. Aby symulacja była skuteczna, należy przeprowadzić ją wcześnie,
równocześnie równocześnie zastosowaniem leków. Metoda ta nie jest w asystolii postępowaniem
rytmowym.
b
Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min, jeśli nie ma rezultatów leczenia, można
rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co
3-5 min, Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych, Maksymalna:
adrenalina 0,1 mg/kg dożylnie co 3-5 min.
c
Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.
d
Atropina – podawana w krótkich odstępach czasu- klasa IIb- w zatrzymaniu o mechanizmie asystolii.
e
Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg):
Klasa IIa
Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany
Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych
Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków
Klasa IIb
W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia
Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu
Klasa III
Hipoksemiczna kwasica mleczanowi
f
Gdy stwierdza się u pacjenta asystolię bądź inny rodzaj agonalnego rytmu serca- po skutecznej
intubacji i wstępnym podaniu leków oraz brak jest odwracalnej przyczyny tego stanu- rozważyć
możliwość zakończenia akcji resuscytacyjnej. Uwzględnić czas, jaki upłynął od zatrzymania krążenia.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Ryc. 1.1.1 D. Algorytm leczenia asystolii.
13
Leczenie
W medycynie ratunkowej, w każdym przypadku zatrzymania krążenia,
pierwszoplanową rolę w postępowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanie
rodzaju występujących zaburzeń rytmu serca. Jeżeli występuje migotanie komór
lub niestała tachykardia komorowa, wówczas metodą, od której należy rozpocząć
wszelkie postępowanie, jest defibrylacja. Dopiero gdy migotanie komór przeobrazi
się w bardziej stabilny rytm bądź też zostanie zakończony cykl trzech defibrylacji,
lekarz powinien rozważyć zabiegi dotyczące dróg oddechowych pacjenta, jego
oddychania oraz układu krążenia.
Uderzenie w okolicę przedsercową
Postępowanie to zalecane jest w poświadczonym zatrzymaniu krążenia z brakiem
tętna, gdy defibrylator jest niedostępny. Należy wykonać szybkie uderzenie w trzon
mostku z wysokości 20-30 cm.
Defibrylacja
Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta z zatrzymaniem krążenia
jest szybka defibrylacja. W trakcie uderzenia prądem elektrycznym należy używać
substancji przewodzących. Elektrody defibrylatora umieszcza się standardowo w
następujący sposób: jedną na prawo od proksymalnej części mostki (prawie u
podstawy prawego obojczyka), a drugą bocznie w stosunku do lewej brodawki
sutkowej
(ustawiając
ją
wzdłuż
lewej
linii
środkowo-pachowej).
Zsynchronizowaną defibrylację stosuje się w przypadku tachykardii
nadkomorowej, migotania przedsionków, trzepotania przedsionków i stabilnej
tachykardii komorowej - co zapobiega uderzeniu prądem w fazie nadpobudliwej.
Niezsynchronizowane bodźce prądem elektrycznym są konieczne u pacjentów, u
których występuje migotanie komór, trzepotanie komór i tachykardia
nadkomorowa z brakiem tętna, brakiem przytomności, niedociśnieniem lub też
obrzękiem płuc. Uwaga: Osoba wykonująca uderzenie musi się zawsze upewnić, że
w trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta.
Drogi oddechowe - postępowanie
Drogi oddechowe pacjenta należy udrożnić: usunąć wszystkie ciała obce,
wydzieliny czy też treść wymiotną - palcem w rękawicy bądź przez odessanie. Do
wentylacji użyć maski twarzowej, a za pomocą worka Ambu zapewnić dostateczną
ilość tlenu, zanim uzyska się dostęp do właściwej aparatury. Zapewnić warunki do
prawidłowego przeprowadzenia intubacji. Nieumiejętne próby intubacji mogą
utrudnić bądź całkowicie uniemożliwić umieszczenie rurki wewnątrztchawiczej. U
pacjentów, którzy stanowią potencjalnych kandydatów do trombolizy, preferuje się
intubację ustno-tchawiczą. Informacje dodatkowe - patrz podrozdział 21.3.
14
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Drogi podawania leków i płynów
Wkłucie centralne (żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa) jest metodą
preferowaną, jeśli istnieje do tych naczyń łatwy dostęp. Korzyści z wkłucia
centralnego polegają na możliwości szybkiego dostarczenia leku do jego miejsca
działania oraz uzyskania wysokiego stężenia leku. Nie należy się wkłuwać do
dystalnych żył nadgarstka i dłoni ze względu na słabe przenikanie leku z tych
okolic do krążenia centralnego. Należy też unikać wkłuć dożylnych w dolnej
połowie ciała; jeśli zachodzi konieczność założenia kaniuli do żyły udowej, trzeba
użyć wystarczająco długiego cewnika, który dotrze ponad przeponę. Leki aplikuje
się w jak najszybszym wlewie dożylnym (bolus), po którym należy podać 20 ml
płynu i unieść kończynę. W przypadku rozważanej trombolizy używa się żył
udowych lub przedramienia.
Przez zgłębnik dotchawiczy można podać: nalokson, atropinę, diazepam,
adrenalinę, lidokainę. Zalecaną dawkę dożylną leku podaje się 2-2,5-krotnie,
rozpuszczając ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykując w dół cewnika.
Stymulatory
Nagłe wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmują: (1)
zatrzymanie na tle bradyasystolii, (2) hemodynamicznie niestabilną bradykardię
oraz (3) profilaktykę całkowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawału mięśnia
sercowego. Najlepszą metodą stymulacji serca w stanach nagłych jest stymulacja
przezskórna. Patrz podrozdział 21.7.
Leki
* Adrenalina jest środkiem silnie działającym na receptory a (zwęża naczynia,
poprawia przepływ wieńcowy i mózgowy) oraz agonistą receptorów β
(inotropowe i chronotropowe działanie na serce). Optymalna dawka
adrenaliny jest kwestią kontrowersyjną. Obecnie uważa się, że przy
resuscytacji (w przypadku migotania komór, asystolii oraz czynności
elektrycznej bez tętna) należy ją stosować w ilości 1 mg dożylnie co 35 min.
* Dwuwęglan sodu nie jest już zalecany w rutynowym postępowaniu. Dostateczna
wentylacja i przywrócenie krążenia to najważniejsze kroki do wyrównania
zaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krążenia. Użycie
dwuwęglanu sodu należy więc ograniczyć do takich okoliczności, jak:
uprzednie
wystąpienie
kwasicy
metabolicznej,
hiperkaliemia,
przedawkowanie
leków
(trójpierścieniowych
antydepresyjnych,
fenobarbitalu, salicylanów). Podawać 1 mEq/kg dożylnie jednorazowo, a
następnie 0,5 mEq/kg m.c. co 10 min aż do uzyskania powrotu właściwego
stanu.
* Lidokaina jest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komorowych
zaburzeniach rytmu, a także w migotaniu komór, tachykardii komorowej i
profilaktyce ich nawrotu. W przypadku migotania komór lek stosuje się
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
15
dopiero wówczas, gdy kilka pro b defibrylacji zakończyło się
niepowodzeniem. Początkowo podaje się bolus -- 1--1,5 mg/kg m.c., a
następnie dawki po 0,5-3 mg/kg m.c. Po powrocie krążenia spontanicznego
należy rozpocząć podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4
mg/kg m.c. (dawkę zmniejsza się w przypadku wady wrodzonej serca,
wieku pacjenta powyżej 70 lat i przy dysfunkcji wątroby).
* Prokainamid stanowi alternatywę lidokainy. Jest szczególnie polecany, gdy
zachodzą trudności w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimi
zespołami QRS. Zaleca się stosowanie dawki 20 mg/min aż do chwili, gdy
(1) uzyska się stłumienie zaburzeń rytmu, (2) wystąpi hipotensja, (3)
szerokość zespołu QRS powiększy się więcej niż o 50% bądź też (4)
osiągnięta zostanie dawka całkowita 17 mg,/kg m.c. Stosowania prokainamidu należy unikać u pacjentów z uprzednio istniejącym wydłużeniem QT
i/lub częstoskurczem torsades de pointes.
* Bretylium jest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komór, uporczywej tachykardii komorowej bez tętna oraz hemodynamicznie niestabilnej
tachykardii komorowej. Zasadniczo podaje się go dopiero po defibrylacji
zakończonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokainą. Bretylium jest też lekiem z wyboru w przypadku hipotermii. Przy zatrzyma niu
krążenia na tle migotania komór zaleca się dawkę Bretylium 5 mg/kg m.c. w
dożylnym bolusie (poprzedzającym defibrylację elektryczną). Jeżeli
migotanie komór się utrzymuje, należy podać lek w ilości 10 mg/kg m.c. w
dożylnym bolusie co 15 min aż do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m.c. Po
powrocie krążenia spontanicznego powinno się rozpocząć podawanie
ciągłego wlewu dożylnego w dawce 1-2 mg/min. W przypadku opornej lub
nawracającej tachykardii komorowej należy rozważyć dożylny wlew
kroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m.c. rozpuszczonej w 50 ml soli
fizjologicznej, podawany przez 5-10 min.
* Atropina jest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii. Należy
unikać podawania jej u pacjentów z blokiem serca III stopnia występującym
łącznie z szerokim zespołem pobudzeń wtrąconych oraz w przypadku bloku
serca II stopnia o periodyce Mobitza. Ostrożnie stosuje się atropinę u
pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego, ponieważ może ona
pogorszyć stopień niedokrwienia. W przypadku asystolii podaje się 1 mg
atropiny dożylnie, powtarzając tę dawkę co 3-5 min do uzyskania całkowitej
dawki 3 mg. Przy bradykardii niestabilnej hemodynamicznie stosuje się
dawkę 0,5 mg w dożylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg.
Dawki atropiny mniejsze niż 0,5 mg podane dożylnie mogą spowodować
paradoksalną bradykardio oraz przyśpieszyć wystąpienie migotania komór.
* Chlorek wapnia - jego użycie powinno być ograniczone do szczególnych
przypadków resuscytacji: gdy występuje hipokalcemia, hiperkaliemia lub
zatrucie blokerami kanału wapniowego. W takich przypadkach zatrzymania
krążenia zaleca się podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0,1
ml/kg m.c. w dożylnym bolusie. Ostrożność należy zachować przy
podawaniu preparatów wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnicą,
szczególnie gdy podejrzewa się zatrucie tym preparatem.
16
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
* Magnez - jego niedobór może prowadzić do zaostrzenia zaburzeń rytmu serca,
jak również komplikować uporczywe migotanie komór i powstrzymywać
wewnątrzkomórkowe przemieszczanie się potasu. W przypadku migotania
komór/tachykardii komorowej podaje się 1-2 g siarczanu magnezu w 100 ml
soli fizjologicznej przez 1-2 min, a w przypadku częstoskurczu torsades de
pointes tę samą dawkę przez 5 min.
Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych zaburzeń rytmu
serca z wąskimi zespołami QRS. Pierwszą dawkę, 6 mg w dożylnym bolusie,
podaje się do dużego naczynia żylnego. Następnie należy podać 20 ml soli
fizjologicznej. Jeśli nie widać efektu w ciągu 5 ruin, podaje się drugą dawkę: 12
mg dożylnie, również w bolusie. Do objawów ubocznych stosowania adenozyny
należą: przejściowe zaczerwienienie, duszności i ból w klatce piersiowej (objawy te
ustępują w ciągu 1-2 min). W przypadku pacjentów leczonych teofiliną wymagane
jest stosowanie większych dawek adenozyny, natomiast dipirydamol i
karbamazepina nasilają działanie tego leku.
Wewnętrzny masaż serca
Wewnętrzny masaż serca może być niezbędny w następujących przypadkach:
drążącym urazie klatki piersiowej, obecności zniekształcenia anatomicznego klatki
piersiowej uniemożliwiającego właściwy zewnętrzny masaż serca, ciężkiej
hipotermii, pęknięcia tętniaka aorty, tamponady osierdziowej i niedawno
przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej. Bezpośrednia defibrylacja serca
wymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora; jedną z nich umieszcza się z tyłu
lewej komory, a drugą na przedniej powierzchni serca. U człowieka dorosłego
rozpoczyna się od 5 J i stopniowo zwiększa ilość energii do 50 J.
Zastosowanie sztucznego płuco-serca
Krążenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznego
zatrzymania krążenia. Ograniczenia wynikają z czasu potrzebnego do
cewnikowania tętnicy udowej i żyły głównej, jak również z ewentualnego braku
dostępu do wymaganej aparatury.
1.2 WSTRZĄS
Opis
Wstrząs występuje wówczas, gdy ilość dostarczanego tkankom tlenu nie wystarcza
do podtrzymania funkcji życiowych narządów. Mózg, serce, nerki podlegają temu
ryzyku w największym stopniu. Odpowiednia podaż tlenu uzależniona jest od
właściwego przepływu krwi. Wstrząs może być rezultatem każdego zaburzenia
funkcji układu sercowo-naczyniowego. Szczegółowe omówienie patofizjologii
wstrząsu wykracza poza zakres tego rozdziału. Rzeczą istotną jest jednak
zrozumienie zasad przepływu krwi:
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
17
Ciśnienie krwi = pojemność minutowa serca X układowy opór naczyniowy
Pojemność minutowa serca = objętość wyrzutowa X liczba skurczów serca na
minutę
Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynności
komórek, a jeśli nie jest szybko wyrównana, powoduje śmierć. Kliniczna
charakterystyka wstrząsu uzależniona jest od jego przyczyny, czasu trwania
choroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta.
Wywiad
Pacjent często nie jest w stanie uczestniczyć w zebraniu wywiadu chorobowego.
Można jednak uzyskać informacje od rodziny, przyjaciół pacjenta, osób
udzielających pierwszej pomocy, a także wykorzystać stare historie choroby,
dokumentację lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. Należy skupić się na
możliwych przyczynach choroby i szybkości jej progresji. Rozpoczęcie leczenia
często jednak musi nastąpić przed zebraniem wywiadu. Szczególną uwagę należy
zwrócić na:
Wywiad dotyczący choroby obecnej. Pytać o objawy choroby serca (ból w klatce
piersiowej, zadyszkę, kołatanie serca, omdlenie), niedawno przebyte
infekcje (gorączkę, dreszcze, dyzurię, kaszel, ból głowy, sztywność karku,
zmienność stanu psychicznego), ugryzienia bądź użądlenia przez owady
(możliwość reakcji anafilaktycznej), utratę płynów (wymioty, biegunkę,
ciemne stolce, wymioty krwawe, obecność krwi w kale, poliuria).
Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej. Zapytać o przebyte choroby serca,
nerek, cukrzycę, o nadużywanie leków dożylnych, choroby psychiczne i
przeszłość chirurgiczną.
Stosowane leki. Ustalić wszystkie obecnie stosowane leki (szczególnie nowe),
również te dostępne bez recepty, a także leki niedozwolone. Zapytać o
leczenie immunosupresyjne.
Wywiad ginekologiczno-położniczy. Ustalić datę ostatniego krwawienia
miesięcznego, zapytać o wszelkie bóle brzucha i krwawienia z dróg rodnych
(możliwość ciąży pozamacicznej).
Wywiad w kierunku alergii. Ustalić alergię na leki, pokarmy i/lub ugryzienia
owadów.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Stwierdzane zmiany mają różny charakter. Wygląd pacjenta może się
wahać od normalnego do agonalnego. Zaburzenia stanu psychicznego
obejmują: pobudzenie, niepokój ruchowy, śpiączkę.
Ocena czynności życiowych. Objawem znamiennym dla wstrząsu jest spadek
ciśnienia tętniczego krwi. Sprawdzić obecność objawów ortostatycznych,
(które świadczą o spadku objętości krwi krążącej większym niż o 20%).
18
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Często obserwuje się kompensacyjną tachykardię i przyśpieszone
oddychanie. Obowiązkowo należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy.
Skóra. W przypadku zaawansowanego wstrząsu może ona być: zimna, blada,
lepka. Ciepłe powłoki skórne występują we wstrząsie septycznym. Ustalić,
jakie jest napięcie skóry. Zwrócić uwagę na sinicę, wysypki, wybroczyny,
siniaki, zaczerwienienie, pokrzywkę.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić źrenice: ich wielkość i reaktywność.
Zbadać dno oka pod kątem ewentualnej tarczy zastoinowej, krwawienia
przedsiatkówkowego lub pod ciało szkliste oraz obecności wybroczyn.
Sprawdzić, czy nie ma ukrytych objawów urazu czaszki (krwawienia z jamy
bębenkowej, wycieku z ucha, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z
nosa). Zbadać także jamę ustną w kierunku obrzęku języczka lub krtani.
Szyja. Sprawdzić, czy naczynia żylne są zapadnięte czy napięte. Ustalić położenie
tchawicy.
Klatka piersiowa. Osłuchowo ocenić symetryczność szmerów oddechowych i
odnotować obecność dodatkowych szmerów, takich jak rzężenia, świsty czy
stridor.
Serce. Ustalić, czy akcja serca jest prawidłowa. Osłuchując, zwrócić uwagę na
dodatkowe tony serca, szmery oraz tarcie osierdziowe.
Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na występowanie wzdęcia powłok brzusznych,
sztywności, zalegających mas, guzów, powiększonych narządów oraz
szmerów perystaltycznych.
Odbytnica. Przeprowadzić test na krew utajoną w stolcu oraz zbadać napięcie
zwieracza odbytu.
Miednica. Zbadać, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych lub guzów przydatków.
Kończyny. Zbadać symetryczność tętna obwodowego, występowanie obrzęków
oraz czas wypełniania się włośniczek (normalnie wynosi on mniej niż 2
sekundy).
Badanie neurologiczne. Odnotować wszelkie nieprawidłowości w zakresie
motoryki, czucia oraz odruchów neurologicznych.
Badania diagnostyczne
Badanie glukozy z krwi z palca. Jest to podstawowe badanie u każdego pacjenta
ze zmienionym stanem psychicznym.
Morfologia krwi. Początkowo wartość hematokrytu może nie ujawniać utraty
krwi, lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. Stężenie białych ciałek krwi
może być podwyższone na skutek stresu lub infekcji.
Stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Zaburzenia elektrolitowe mogą być
przyczyną lub skutkiem wstrząsu. Razem z badaniem ogólnym moczu i
stężeniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz
funkcję nerek.
Posiewy krwi. Zlecić w przypadku podejrzenia posocznicy.
Punkcja lędźwiowa. Nie przeprowadzać u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Najpierw wyrównać stan pacjenta, zastosować antybioty-
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
19
koterapię empiryczną i wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego,
gdy pacjent jest we względnie stabilnym stanie.
Enzymy kardiologiczne. Zbadać ich aktywność, jeśli podejrzewa się zawał
mięśnia sercowego. Znamienny wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej
(CPK) może oznaczać rozpad mięśni prążkowanych (patrz podrozdział
12.2).
Kwas mlekowy. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepływu krwi. Stężenie
większe niż 5 mEq/l jest nieprawidłowe i jest związane z wystąpieniem
wstrząsu. Stężenie prawidłowe wynosi od 0,5 do 5 mEq/l; wyższe niż 8
mEq/l może być prognostycznie złe, jednak może również towarzyszyć
drgawkom.
Czasy krzepnięcia (PT, PTT), płytki krwi. Sprawdzić w celu wykluczenia
nieprawidłowości krzepnięcia.
Badanie grupy krwi i próba krzyżowa. Częstą przyczyną wstrząsu jest
krwawienie, często wymagające podawania pacjentowi krwi pełnej bądź jej
składowych (patrz podrozdział 13.1).
Oksymetria tętnicza. Umożliwia szybką ocenę stanu natlenowania organizmu.
Uwzględnić
jej
ograniczenia
(nie
wykrywa
hipowentylacji,
karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian ciśnienia O2).
Gazometria tętnicza. Stanowi dokładny pomiar stanu natlenowania, wentylacji i
równowagi kwasowo-zasadowej.
Centralne ciśnienie żylne. Pozwala w przybliżeniu określić stan nawodnienia
organizmu. Dynamika zmian wartości centralnego ciśnienia żylnego
odgrywa istotniejszą rolę niż pojedyncze pomiary.
Elektrokardiografia. Umożliwia stwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego,
zawału mięśnia sercowego, zaburzeń przewodzenia i nieprawidłowości
elektrolitowych.
Badanie radiologiczne. Wykonać za pomocą aparatu przenośnego (nigdy nie
przewozić pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni
radiologicznej). Badanie przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej odmy
opłucnowej, nacieków, kardiomegalii i obecności powietrza pod kopułą
przepony.
Ultrasonografia. Metoda możliwa do zastosowania przy łóżku pacjenta,
pozwalająca na wykrycie tamponady serca, tętniaka aorty, rozszczepienia
ściany aorty i ciąży pozamacicznej.
Cewnik Foleya. Monitorować ilość moczu wydalanego w jednostce czasu, pobrać
próbkę do analizy i posiewu bakteryjnego.
Zgłębnik nosowo-żołądkowy. Zastosować w celu złagodzenia rozdęcia żołądka.
Zmniejsza on ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych.
Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego.
Uwagi
Tradycyjnie wstrząs klasyfikuje się według kilku obszernych kategorii, jako:
kardiogenny (zawał mięśnia sercowego, niedotlenienie mięśnia sercowego, wada
20
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
zastawkowa, zaburzenia rytmu, tamponada serca), hipowolemiczny
(krwawienie, oparzenie, niedostrzegalna utrata płynów, biegunka, wymioty, ciężkie
złamania, niedrożność jelit), septyczny (infekcje), neurogenny i mieszany
(anafilakcja, zatrucie lekami itp.). Przyczyny urazowe zostały omówione w
rozdziale 4. Rozumienie wstrząsu jako zaburzenia częstości akcji serca, objętości
krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarówno ocenę stanu pacjenta, jak i
podejmowanie decyzji. Powyższe kategorie wzajemnie się nie wykluczają i w
wielu przypadkach wstrząsu nakłada się na siebie kilka mechanizmów
przyczynowych.
Nieprawidłowa częstość. Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do
potrzeb organizmu. Nieprawidłowa akcja serca nie jest jednoznaczna z
zaburzeniami przewodzenia, ponieważ nieprawidłowościom w zakresie
przewodzenia może towarzyszyć prawidłowa częstość skurczów komór
(patrz podrozdział 1.8).
Nieprawidłowa objętość krwi krążącej. Zaburzenia mogą być bezwzględne
(wynikające z rzeczywistej utraty płynów) bądź też mieć charakter
względny (w wyniku rozszerzenia naczyń lub redystrybucji krwi krążącej).
Zaburzenia mechanizmu pompy. Wynikają z zaburzeń kurczliwości mięśnia
sercowego. Zaburzenia funkcjonowania pompy mogą być pierwotne (zawał
mięśnia sercowego, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego, pęknięcie
struny ścięgnistej, ostra dysfunkcja mięśnia brodawkowatego, pęknięcie
przegrody międzykomorowej) lub wtórne (tamponada serca, zatorowość
płucna, śluzak przedsionka, odma opłucnowa otwarta, stenoza aortalna).
Leczenie
Należy się upewnić, że drogi oddechowe są drożne, a wentylacja i natlenienie
wystarczające. Wszystkim pacjentom we wstrząsie należy podać tlen. Uwaga:
Zawsze lepiej zaintubować za wcześnie niż za późno. Trzeba zapewnić dostęp do
żyły i podać 500 ml płynu krystalicznego (roztwór soli fizjologicznej lub roztwór
mleczanowy Ringera), o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz
podrozdział 1.6). Pacjenta kładzie się płasko w pozycji na plecach (wartość pozycji
Trendelenburga jest tu sporna).
Leczenie zaburzeń częstości akcji serca zostało omówione w podrozdziale
1.8. Zazwyczaj wstrząs nie występuje, jeśli częstość akcji serca mieści się w
zakresie od 50 do I60 uderzeń/min.
Zanim zastosuje się leki, wazopresyjne, należy przywrócić prawidłową
objętość wewnątrznaczyniową. Krytyczny spadek objętości krwi krążącej
występuje w większości typów wstrząsów. Wybór płynów stosowanych w
resuscytacji jest sprawą kontrowersyjną, jednak większość lekarzy zajmujących się
medycyną ratunkową preferuje stosowanie na początku krystaloidów (sól
fizjologiczna lub mleczanowy płyn Ringera). Wskazane jest podawanie płynu w
dawkach wzrastających od 250 do 500 ml aż do uzyskania całkowitej dawki 2000
ml, unikając przewodnienia i jatrogennej zastoinowej niewydolności serca. Ilość
podawanego płynu ustala się na podstawie kryteriów klinicznych (stan psychiczny,
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
21
ciśnienie tętnicze krwi, szmery oddechowe, ilość moczu wydalanego w
jednostce czasu) i wyników pomiaru centralnego ciśnienia żylnego, (jeżeli istnieje
możliwość dokonania takiego pomiaru). Pacjenci, u których stwierdza się zbyt
niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi pomimo właściwej podaży płynów, mogą
wymagać leków wazopresyjnych. Należy rozważyć podanie norepinefryny
(Levonor) we wlewie od 0,5 do 30 μg/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w
dawce od 5 do 20 μg/kg m.c./min.
Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza także pojemność minutową
serca i może prowadzić do wstrząsu. Leczenie uzależnione jest od etiologii. Można
stosować dobutaminę w dawce od 2,5 do 10 μg/kg m.c./min dożylnie. Obniżenie
kurczliwości mięśnia sercowego może być też spowodowane przedawkowaniem
niektórych leków.
Zasadniczym postępowaniem przy podejrzeniu wstrząsu wywołanego
przez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. Jeżeli pacjent pozostaje
oporny na stosowane leczenie opisane powyżej, należy dokonać ponownej oceny
jego stanu. Rozważa się alternatywne przyczyny wstrząsu, jak posocznica (patrz
podrozdział 9.9), odma opłucnowa anafilaksja, zażycie nieznanych leków, choroba
Addisona, niedokrwienie krezki, wstrząs neurogenny, wstrząs nieodwracalny.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci we wstrząsie wymagają niezwłocznego przyjęcia na oddział
intensywnej terapii; ostre przypadki chirurgiczne (tętniak rozwarstwiający aorty
brzusznej,
pęknięcie
mięśnia
brodawkowatego,
pęknięcie
przegrody
międzykomorowej, ostry brzuch) wymagają natychmiastowego transportu na salę
operacyjną.
1.3 OMDLENIA
Opis
Omdlenie pojawia się na skutek przejściowego upośledzenia perfuzji mózgowej, a
manifestuje się jako utrata przytomności i napięcia mięśniowego. Objawy ustępują
samorzutnie. W okresie poprzedzającym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu nie ma faktycznej utraty przytomności, lecz wyniki badań klinicznych, etiologia i
przebieg są takie same. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy są
powszechne, a zakres przyczyn sięga od chorób łagodnych, samoistnie
ustępujących stanów letalnych.
Wywiad
Należy zebrać dokładny wywiad (od pacjenta, rodziny, lekarzy, świadków),
pozwalający ocenić, czy omdlenie rzeczywiście wystąpiło (pacjenci, którzy
twierdzą, że byli nieprzytomni przez sekundę lub dwie, najprawdopodobniej nie
stracili przytomności). Trzeba też ocenić objawy, prodromalne, okres trwania i
22
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
objawy nieświadomości oraz przebieg po omdleniu. W szczególności należy
zdobyć informacje o wydarzeniach poprzedzających chorobę (sytuacje stresowe
lub psychicznie bolesne, zmiany pozycji całego ciała lub głowy, kaszel, oddawanie
moczu, ruch) oraz objawach zwiastujących (ból w klatce piersiowej, kołatanie
serca, duszność, nudności, lęki, niepokój, mroczki w polu widzenia, zawroty
głowy). W większości przypadków omdleń pacjenci znajdujący się w pozycji
stojącej upadają na podłogę. Mogą występować też drgawki miokloniczne, często
powodujące postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. Najczęściej, gdy pacjent
leży na plecach lub na brzuchu, przytomność szybko powraca (w ciągu kilku
sekund lub minut). Chorzy mogą pozostawać oszołomieni przez kilka minut, ale
wkrótce powinno nastąpić całkowite przywrócenie przytomności.
Pomocne mogą się również okazać informacje dotyczące przeszłości
chorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszłości, stwierdzona choroba serca,
nadciśnienie tętnicze, choroby neurologiczne, cukrzyca), leków (stosowanych
zgodnie z zaleceniem lekarza, kupowanych bez recepty lub zabronionych), a także
wywiad ginekologiczno-położniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidłowości
występujących w poszczególnych układach.
Należy również ustalić, czy w trakcie omdlenia nie doszło do urazu;
uszkodzenia mogą wystąpić w trakcie utraty przytomności lub po jej odzyskaniu.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić, czy pacjent wygląda na zdrowego, chorego, czy jest
przytomny czy splątany.
Ocena czynności życiowych. Zbadać tętno na kończynach górnych i dolnych oraz
porównać wartości ciśnienia tętniczego krwi na obu rękach. Przeprowadzić
próbę ortostatyczną. Zmierzyć częstość oddechu i temperaturę.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać wielkość źrenic i ich reaktywność,
obejrzeć dno oka (tarcza zastoinowa, wylewy krwawe) oraz błony bębenkowe (krwiak, wyciek z ucha). Sprawdzić, czy nie ma objawów urazu.
Szyja. Sprawdzić tkliwość przy ucisku. Ocenić, czy nie ma sztywności karku i
rozdęcia żył szyjnych.
Płuca. Osłuchać szmery oddechowe; sprawdzić, czy nie ma rzężeń średniobańkowych, grubobańkowych, świstów, tarcia.
Serce. Osłuchać tony serca (zwrócić uwagę podczas próby Valsalvy na wszelkie
zmiany, które mogłyby sugerować wypadanie płatka zastawki mitralnej lub
kardiomiopatię przerostową). Sprawdzić, czy nie występuje tarcie, rytm
cwałowy, kliki i odgłos plusku, śluzaka przedsionka serca.
Brzuch. Zbadać napięcie, szmery perystaltyki; sprawdzić pod kątem występowania
guzów, objawów otrzewnowych; ocenić tkliwość.
Odbytnica. Zmierzyć napięcie odbytu i zbadać kał na krew utajoną i jawną.
Miednica. Zbadać, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych, guzów przydatków;
ocenić tkliwość.
Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma niewydolności żylnej, sinicy, palców pałeczkowatych oraz obrzęków.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
23
Badanie neurologiczne. Szczególną uwagę zwrócić na objawy ogniskowe
ubytków ruchowych lub czuciowych, jak również na objawy móżdżkowe.
Badania diagnostyczne
Zleca się wybrane badania. Dla przypadków omdlenia nie ma rutynowego zestawu
badań.
Badanie EKG. Zlecać u wszystkich pacjentów. Pozwala ono na ustalenie
obecności niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału, zaburzeń rytmu serca,
zespołu preekscytacji, wydłużenia odstępu QT oraz zaburzeń przewodzenia.
Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń rytmu wymagają przedłużonego
monitorowania kardiologicznego.
Badania biochemiczne krwi. Zarezerwować dla pacjentów, u których jest
wymagana szczegółowa diagnostyka. Testy paskowe na stężenie cukru są
jednak zalecane u wszystkich pacjentów z zaburzoną świadomością, a u
kobiet w wieku rozrodczym, u których występują omdlenia, powinno się
rutynowo przeprowadzać testy ciążowe. Wykonać badanie gazometryczne
krwi tętniczej i badanie enzymów kardiologicznych, jeśli są ku temu
wskazania.
RTG klatki piersiowej. Przeprowadzić w celu wykluczenia patologii w obrębie
układu oddechowego, (np. zatorowości płucnej) oraz dokonać oceny
sylwetki serca.
Uwagi
U ponad 40% pacjentów przyczyna omdleń pozostaje nieznana pomimo
przeprowadzenia dokładnych badań. Tomografia komputerowa nie jest pomocna w
przypadku braku wykrycia objawów neurologicznych w trakcie badania.
Omdlenie z przyczyn kardiologicznych
Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik złego rokowania i
występuje wówczas, gdy pojemność minutowa serca obniża się do wartości zbyt
małej dla podtrzymania przepływu mózgowego. Objawy występują gwałtownie.
Chorzy są najczęściej w starszym wieku, a w wywiadzie pojawia się uprzednio
rozpoznana choroba niedokrwienna serca. Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu
serca przebiegające z tachykardia lub bradykardią, zwężenie drogi odpływu krwi z
lewej komory serca (zwężenie aorty, kardiomiopatia przerostowa, śluzak
przedsionka), niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia przewodnictwa
(zespół wydłużonego QT, bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia).
Omdlenie wazowagalne
24
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Jest to najczęściej występująca forma omdlenia. W większości pojawia się u
pacjentów młodszych (poniżej 40 roku życia) i jest spowodowana wpływem
sytuacji stresowej. Występuje napadowa bradykardia z towarzyszącymi objawami
prodromalnymi (ogólny wzrost ciepłoty, zamglenia pola widzenia, nudności,
zawroty głowy). Omdlenia te są zazwyczaj krótkotrwałe.
Omdlenie ortostatyczne
Omdlenie ortostatyczne zwykle występuje wówczas, gdy pacjent próbuje przyjąć
pozycję pionową. Często istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie, utrata soków
trawiennych, zażycie nieodpowiednich leków, choroby układu autonomicznego).
Nadwrażliwość zatoki szyjnej
Nadwrażliwość zatoki szyjnej jest nadmierną reakcją (hamującą akcję serca) na
nieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia, przy noszeniu ciasnych kołnierzyków,
krawatów). Najczęściej dotyczy starszych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym,
cukrzycą lub chorobą naczyniową.
Przyczyny neurologiczne
Omdlenie może być błędnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdział
3.2) lub schorzenie naczyń mózgowych (patrz podrozdział 3.3). Omdlenie nie jest
cechą przejściowych ataków niedokrwiennych. Jeśli przyczyną omdlenia jest
upośledzenie krążenia podstawnokręgowego, to jest to najczęściej oznaka zespołu
pięciu objawów: podwójnego widzenia, dyzartrii, dysfagii, dyzestezji, zawrotów
głowy. Do omdlenia może również dojść w przebiegu krwotoku
podpajęczynówkowego.
Inne przyczyny
Do pozostałych przyczyn omdleń należą: czynniki psychogenne, zatrucie
alkoholem lub lekami, hipoksja, zatorowość płucna, hipoglikemia. Wyróżnia się też
omdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu, oddawania moczu, defekacji, próby
Valsalvy, połykania).
Leczenie
Głównym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabilizacji
stanu pacjenta (ABC resuscytacji), ustalenie etiologii, leczenie przyczyn
odwracalnych (hipoglikemii, zaburzeń rytmu) oraz zdiagnozowanie wtórnych
uszkodzeń.
Kryteria hospitalizacji
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
25
Na oddział należy przyjąć każdego pacjenta, u którego podejrzewa się schorzenie kardiologiczne lub też przyczynę powodującą bezpośrednie zagrożenie życia
(ciąża pozamaciczna lub tętniak aorty). Grupę wysokiego ryzyka zachorowalności i
umieralności stanowią:
 Pacjenci po ukończeniu 55 roku życia;
 Pacjenci z wrodzoną wadą serca w wywiadzie, chorobą tętnic wieńcowych
lub ektopią komorową;
 Pacjenci z nieprawidłowym wynikiem badania EKG;
 Pacjenci z takimi niepokojącymi objawami jak: nagłe omdlenie bez objawów ostrzegawczych, omdlenia po wysiłku, omdlenia z towarzyszącymi
bólami w klatce piersiowej, dusznością, kołataniem serca, ciężkim bólem
brzucha, bólem głowy.
1.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ
Opis
Ból w klatce piersiowej jest pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjentów
wymagających leczenia na oddziale medycyny ratunkowej. Do stanów zagrożenia
życia, które powinny być natychmiast diagnozowane i leczone, należą następujące
jednostki chorobowe: zawał mięśnia sercowego. dusznica bolesna niestabilna,
rozwarstwienie ściany aorty, zatorowość płucna, pęknięcie przełyku, odma
zastawkowa. Rozpoznanie utrudnia fakt, że serce, aorta, przełyk, płuca, śródpiersie
i narządy położone w górnej części jamy brzusznej, mają wspólne unerwienie
czuciowe, przez co trudno czasem rozróżnić niedokrwienie mięśnia sercowego od
mniej groźnych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Toteż wszelkie dolegliwości na
przestrzeni od szczęki do górnej części jamy brzusznej powinno się traktować jako
ból w klatce piersiowej.
Poza kilkoma wyjątkami, każdy przypadek bólu w klatce piersiowej,
wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania.
Wywiad
Uważnie i dokładnie zebrany wywiad jest najlepszą metodą ustalenia przyczyny
bólu w klatce piersiowej. Jeśli nawet nie wskazuje na konkretną diagnozę, znacznie
zawęża zakres możliwości. O zwiększonym ryzyku ciężkiej choroby orzeka się na
podstawie: wieku pacjenta, płci, wywiadu dotyczącego przebytych chorób i opisu
bólu. Pacjenci z niedokrwieniem mięśnia sercowego mogą nie odczuwać tej
dolegliwości jako konkretnego bólu, należy, więc pytać o odczuwanie
jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych doznań w obrębie klatki piersiowej.
Trzeba pamiętać, że obraz schorzenia może być nietypowy, szczególnie w
przypadku pacjentów z cukrzyca lub w podeszłym wieku. Należy wtedy skorzystać
ze starych kart informacyjnych, jeśli to możliwe, i porozmawiać z rodziną
(niektórzy pacjenci mogą się obawiać prawdy o „ataku serca" i w związku z tym
będą minimalizować objawy).
26
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na następujące
kwestie:
Charakter i umiejscowienie bólu. Terminy mające zastosowanie w opisie bólu
niedokrwiennego to: ucisk, ciężkość, kurcz, pieczenie oraz uczucie bólu w
klatce piersiowej lub śródbrzuszu. Rozwarstwienie ściany aorty daje często
objawy opisywane jako rozdzierający ból. Przeszywające, kłujące bóle
zaostrzające się w trakcie oddychania sugerują opłucnowy lub osierdziowy
charakter schorzenia. Zazwyczaj niedokrwienny ból w klatce piersiowej jest
zlokalizowany zamostkowo, pokazywany pięścią jako ucisk na mostek
(objaw Levine'a). Punktowy ból w klatce piersiowej, którego miejsce można
wskazać za pomocą jednego palca, ma etiologię raczej odmienną niż
niedokrwienna. Mało jest jednak opisowych terminów, które eliminują
możliwość rozpoznania dusznicy lub zawału mięśnia sercowego. U
pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego lub dusznicą bolesną w
wywiadzie charakter i umiejscowienie bólu sal zazwyczaj takie jak przy
wcześniejszych epizodach niedokrwienia, nawet jeśli były wtedy nietypowe.
Promieniowanie. Ból w klatce piersiowej promieniujący do barku lub szyi jest
najczęściej objawem niedokrwienia mięśnia sercowego, podczas gdy ból
promieniujący do pleców wskazuje na możliwość rozwarstwienia ściany
aorty.
Początek choroby. Gwałtowne pojawienie się bólu obserwuje się w odmie
samoistnej, rozwarstwieniu ściany aorty, zatorowości płucnej, pęknięciu
przełyku.
Czas trwania bólu. Ból dławicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15
minut. Ból w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekund
najprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego. Ból dławicowy
trwający powyżej 20 minut sugeruje zawał mięśnia sercowego. Zawsze
należy zapytać pacjenta, czy obecnie odczuwa ból.
Czynniki nasilające. Wykluczyć uraz jako przyczynę bólu w klatce piersiowej.
Wystąpienie bólu dławicowego jest często prowokowane wysiłkiem
fizycznym, zimnem, zmęczeniem poposiłkowym i psychicznym. Ból w
klatce piersiowej zaostrzający się w trakcie połykania lub przy zmianie
pozycji ciała może wskazywać na zapalenie przełyku, zapalenie osierdzia,
chorobę ściany klatki piersiowej lub mieć etiologię psychogenną. Jeśli ból w
klatce piersiowej pojawia się po intensywnych wymiotach, nasuwa
podejrzenie pęknięcia przełyku.
Czynniki łagodzące. Ból dławicowy zwykle ustępuje w kilka minut po
zaprzestaniu czynności, które go wywołały. W przypadku dolegliwości
spowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulgę przynosi
przyjęcie pozycji siedzącej i nachylenie się ku przodowi. U pacjentów,
którym przynosi ulgę zażycie mieszanki leków przeciwbólowych,
przyczyną bólu może być również niedokrwienie.
Objawy towarzyszące. Gdy bólowi w klatce piersiowej towarzyszą zaburzenia
widzenia, nudności, wymioty, omdlenie, skrócony oddech, zwiększa się
prawdopodobieństwo obecności niedokrwienia mięśnia sercowego.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
27
Krwioplucie występujące razem z bólem w klatce piersiowej sugeruje
infekcję płuc lub zator płucny.
Czynniki ryzyka. Z przyczyn epidemiologicznych ważne jest udokumentowanie
czynników ryzyka (płeć męska, cukrzyca, nadciśnienia tętnicze, palenie
papierosów, choroba wieńcowa w wywiadzie, występowanie zawału
mięśnia sercowego w rodzinie, hiperlipidemia i obciążający wiek). W
indywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o dużym znaczeniu
rokowniczym są: choroba wieńcowa lub cukrzyca w wywiadzie, zatrucie
kokainą i/lub amfetaminą. Należy jednak zwrócić uwagę, że nieobecność
czynników ryzyka nie wyklucza diagnozy niedokrwienia mięśnia
sercowego.
Wywiad dotyczący przebytych chorób. Zapytać o choroby, wywołujące
powikłania (choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba
naczyń obwodowych, incydenty mózgowo-naczyniowe). Jeśli rozważa się
leczenie trombolityczne, ustalić przeciwwskazania (patrz podrozdział 1.5).
Leki. Lista leków zażywanych przez pacjentów pomaga w ustaleniu jego obecnych
problemów zdrowotnych. Stwierdzić, czy pacjent stosował się do zaleceń.
Jeżeli chory zażywa nitroglicerynę podjęzykowe, upewnić się co do siły
działania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki pod
językiem). Koniecznie zapytać o stosowanie leków odchudzających i
narkotyków (szczególnie kokainy i amfetaminy).
Alergie. Zebrać pełny wywiad alergiczny.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Często jest to najważniejsza część badania fizykalnego. Wielu
pacjentów z zawałem mięśnia sercowego wygląda blado, obserwuje się u
nich niepokój. Pacjenci cierpiący na rozwarstwienie ściany aorty są często
pobudzeni i mogą przypominać chorych ze wstrząsem, nawet jeśli mają
prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi.
Ocena czynności życiowych. Porównać tętno i ciśnienie tętnicze krwi na
kończynach górnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ściany aorty
występuje rozbieżność wartości). Niedociśnienie może się pojawiać w
przebiegu zawału mięśnia sercowego, masywnej zatorowości płucnej,
rozwarstwienia ściany aorty i odmy zastawkowej. Ciśnienie krwi może
jednak być prawidłowe lub podwyższone nawet u pacjentów w stanach
bardzo ciężkich. Szybki oddech nie jest objawem specyficznym, ale jego
obecność wymaga wykluczenia stanów ostrych (wczesnego okresu
wstrząsu, zatoru płucnego, zastoinowej niewydolności serca), zanim uzna
się go za objaw niepokoju.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać oczy i dno oka w celu sprawdzenia, czy
nie ma oznak miażdżycy tętnic (kępki żółte, obwódka starcza, objaw
skrzyżowania, objaw druta srebrnego).
Szyja. Ustalić położenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opłucnowej
zastawkowej). Zbadać żyły szyjne pod kątem rozszerzenia i występowania
objawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia żył szyjnych przy wdechu).
28
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Rozszerzenie żył szyjnych może występować w przypadku zatoru płucnego,
zastoinowej niewydolności serca, zawału prawej komory mięśnia
sercowego, odmy zastawkowej, tamponady serca.
Płuca. Upewnić się, czy szmer oddechowy nad polami płucnymi jest obustronny i
symetryczny. Osłuchać płuca pod kątem rzężeń średniobańkowych,
grubobańkowych czy świstów.
Klatka piersiowa. Sprawdzić, czy na ścianie klatki piersiowej nie ma wysypki lub
pęcherzyków w obrębie pojedynczego dermatomu (półpasiec). Obmacać w
celu sprawdzenia obecności powietrza w tkance podskórnej (pęknięcie
przełyku, odma opłucnowa), oraz tkliwości (5% przypadków zawału
mięśnia sercowego wiąże się z bólem klatki piersiowej), jak również
rumienia i obrzęku (objawu Tietze'a).
Serce. Osłuchiwanie serca w przypadkach ratowania życia jest często trudne do
przeprowadzenia w sposób doskonały, należy jednak spróbować ocenić
obecność charakterystycznych szmerów i tonów serca.
Jama brzuszna. Zbadać napięcie, tkliwość, obecność szmerów, guzów.
Kończyny. Stwierdzić, czy nie ma obrzęków, zbadać tętno (obecność i symetryczność), zwrócić uwagę na sinicę, pałeczkowatość palców, tkliwość
łydek, obecność żylaków.
Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie ma osłabienia odruchów (objawy
ogniskowe wraz z bólem w klatce piersiowej występują w rozwarstwieniu
ściany aorty).
Badania diagnostyczne
Badanie EKG
Chociaż badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne, ani czułe, stanowi część
składową diagnostyki niedokrwienia mięśnia sercowego (poziome obniżenie
odcinka S"C), zawału mięśnia sercowego (nowy załamek Q lub uniesienie odcinka
ST), zapalenia osierdzia (patrz podrozdział 9.3). Odgrywa również rolę w wyborze
leczenia zawału mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1.5) i w podejmowania
decyzji dotyczących umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy z
niezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogramie powinni być umieszczeni
na łóżku z możliwością monitorowania zachodzących zmian). Jeśli dolegliwości w
klatce piersiowej się utrzymują, a wykonane badanie EKG nie pozwoliło na
postawienie diagnozy, badanie należy powtórzyć po 30 min. Jeżeli uważa się, że
pacjent należy do grupy małego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKG
na podstawie przeszłości chorobowej mniejsze niż 5%) i wynik badania EKG jest
prawidłowy, wówczas prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego wynosi
mniej niż 1%. Jednak nigdy role wolno wykluczać zawału mięśnia sercowego lub
niedokrwienia mięśnia sercowego jedynie na podstawie prawidłowego lub
niediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeżeli istnieje taka możliwość, należy
porównać obecny wynik badania EKG z wynikami badań wykonanych w
przeszłości.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
29
Enzymy kardiologiczne
Periodyki aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w
diagnostyce zawału mięśnia sercowego, lecz problemy natury technicznej
ograniczają wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz podrozdział
1.5). Aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we
wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego najczęściej ma wartości prawidłowe. W
dodatku powszechne markery osoczowe nie charakteryzują dusznicy niestabilnej.
Badania aktywności CPK i jej izoenzymu mogą przy pozytywnych wynikach być
pomocne, lecz nie są wystarczające do wykluczenia zawału mięśnia sercowego.
Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mogą się okazać badania
alternatywnych markerów osoczowych uszkodzenia mięśnia sercowego (np.
mioglobiny, frakcji sercowej CPK-MB i troponiny).
Inne badania
Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Przeprowadzić w celu ustalenia
ewentualnej niekardiologicznej przyczyny bólu w klatce piersiowej (złamanie żebra, rozwarstwienie ściany aorty, odma opłucnowa, zapalenie płuc,
zator płucny), jak również stwierdzenia, czy występują objawy zastoinowej
niewydolności serca. W przypadku pacjentów w stanie nieustabilizowanym
zlecić wykonanie badania za pomocą aparatu przenośnego.
Morfologia krwi. Stężenie elektrolitów surowicy. Amylaza, lipaza w surowicy.
Nie wszystkie badania są konieczne. Należy wybrać najbardziej pomocne.
Czasy PT i PTT. Zlecić, jeżeli podejrzewa się koagulopatię lub w celu ustalenia
punktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagulantami.
Uwagi
Patrz tabela 1.4.1.
Kryteria hospitalizacji
Do pacjentów wymagających przyjęcia na oddział intensywnej terapii należą:
chorzy wymagający resuscytacji oraz ci, u których podejrzewa się stany
bezpośrednio zagrażające życiu (np. dusznica niestabilna, ostry zawał mięśnia
sercowego, rozwarstwienie ściany aorty, zatorowość płucna, pęknięcie przełyku).
Pacjenci wymagający przyjęcia da szpitala (najczęściej zmieszczenia na
łóżku stale monitorowanym lub z możliwością regulacji): chorzy z zapaleniem
osierdzia lub odmą opłucnową oraz ci, u których występuje znaczące ryzyko
zawału mięśnia sercowego, a u których stwierdza się nietypowy obraz badania
EKG w postaci przebiegu prawidłowego lub wątpliwego.
Pacjenci, którzy z reguły nie wymagają przyjęcia na oddział, to ci z
dusznicą bolesną stabilną, z grupy niskiego ryzyka i z prawidłowymi wynikami
30
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
badań dodatkowych oraz ci, którzy należą do grupy niskiego ryzyka, a wyniki
badań klinicznych sugerują schorzenie łagodne.
Uwaga: Jest rzeczą bardzo ważną, aby wszystkim pacjentom z bólem w klatce
piersiowej zwolnionych z oddziału ratunkowego zapewnić obserwację przez
następne 24 godziny.
Tabelka 1.4.1 Ból w klatce piersiowej
Schorzenie
Rodzaj bólu
Objawy
Objawy
Badania
towarzyszące
fizykalne
diagnostyczne
Schorzenia sercowo-naczyniowe
Okresowy,
opisywany
jako uczucie
ucisku,
ciężkości,
pieczenia; czas
trwania
Badanie EKG
powyżej 1
może
minuty, lecz
Brak
pozostawać w
Dławica
mniej niż 15
charakterystyc normie albo
piersiowa
minut; zwykle
Minimalne
znych
wykazywać
stabilna
pojawia się
objawów
przejściowe
pozamostkowo
zmiany
, lecz możne
odcinka ST-T
promieniować
do szczęki,
nadbrzusza i
okolicy
międzyłopatko
we j, barku,
ramienia
Ból podobny
do tego, który
występuje w
dusznicy
Omdlenia,
bolesnej
W badaniu
zawroty
Brak
stabilnej, lecz
EKG
Angina
głowy;
specyficznych
pojawia się w
odwracalne
Prinzmetala
skłonność do
objawów
trakcie snu lub
uniesienie
zaburzeń
fizykalnych
zaraz po
odcinka ST
rytmu
obudzeniu się;
związany jest
ze skurczem
naczyń
Dławica
Ból typu
Nudności,
Ton czwarty Przemijające
bolesna
dławicowego,
duszności,
lub szmer
zmiany
niestabilnaa
o rosnącej
obfite pocenie skurczowy w odcinka ST-T
częstotliwości;
się
okolicy
ból w trakcie
koniuszka
Leczenie
Nitrogliceryna
podjęzykowo
0,4 mg;
maksymalne
działanie po
około 2
minutach;
jeżeli brak jest
poprawy –
powtórzyć raz
lub 2 razy w
odstępach 5
minutowych
Leczenie
wstępne –
nitrogliceryna
podjęzykowo;
profilaktycznie
można
stosować
blokery kanału
wapniowego
Wymiareczko
wany wlew
nitrogliceryny
i.v. 5-200
mg/min,
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
31
spoczynku;
heparyna 5000
jeżeli w 4
j. w Bogusie,
tygodnie po
następnie 500zawale mięśnia
1000 j./godz.;
sercowego lub
aspiryna: 325
po wykonanej
mg doustnie
przezskórnej
plastyce
naczyń
wieńcowych
ból dławicowy
nawraca,
należy
rozważyć
ewentualność
dławicy
niestabilnej
Ostry zawał mięśnia sercowegoa (patrz podrozdział 1.5)
Zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9.3)
Zwykle
Nie wymaga
Wypadanie
Badanie RTG
niewysiłkowy,
zwykle ostrego
płatka
Kołatanie
Klik
klatki
ostry,
leczenia;
zastawki
serca,
śródskurczowy piersiowej i
odczuwany w
długoterminow
dwudzielnej
hiperwentylacj , późny szmer
EKG
okolicy
o mogą być
(zespół
a, niepokój
skurczowy
zazwyczaj
koniuszka
pomocne βBarlowa)
prawidłowe
serca
blokery
Szorstki szmer
śródskurczowy
Obecność
Ostrożnie
Ból
ze
bloku wiązki stosować leki
dławicopodobn
zmniejszonym
Omdlenia,
pęczka Hisa
redukujące
Stenoza aorty
y,
lub
duszności
lub przerost
obciążenie
prowokowany
opóźnionym
lewej komory wstępne, np.
wysiłkiem
wypełnieniem
serca
nitroglicerynę
się tętnicy
szyjnej
Tętniak rozwarstwiający aorty (patrz podrozdział 1.9)
Schorzenia płuc
Odma opłucnowa samoistna lub odma opłucnowa wentylowa (patrz podrozdział 2.6)
Zator płucny (patrz podrozdział 2.4)
RTG klatki
Nagły
Niewielkiego
piersiowej
początek w
stopnia
Zapalenie
może wykazać Analgetyki,
postaci bólu
Duszności
gorączka;
opłucnej
nacieki i
antybiotyki
klatki
tarcie
wysięk
piersiowej
opłucnowe
opłucnowy
Choroby układu pokarmowego
Pęknięcie
Nagły, silny,
Utrudnione
Gorączka,
RTG klatki
Leczenie
przełykua
uporczywy ból połykanie, ból tachykardia,
piersiowej
chirurgiczne;
(zespół
zlokalizowany narasta przy szybki oddech, może wykazać w oczekiwaniu
Boerhaave’a)
po lewej
zgięciu szyi niedociśnienie
wysięk
na zabieg
stronie klatki
oraz zaleganie opłucnowy po
stosuje się
32
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
intensywne
nawadnianie
pacjenta
(mleczanowi
płyn Ringera
powietrza w
lub sól
tkance
piersiowej, po
fizjologiczna) i
podskórnej
lewej stronie
wymiotach lub
rozpoczyna
szyi, objaw
oraz odmę
instrumentacji
podawanie
Hammana
środpiersiową
przełyku
antybiotyków
(trzeszczące
o szerokim
tony serca)
spektrum
działania; nie
podawać
niczego
doustnie
Zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, choroba wrzodowa żołądka (patrz
rozdział5)
Choroby mięśniowo-szkieletowe
W celu
Ból kostnoujawnienia
Uspokoić
mięśniowy
Obejrzeć i
Często tępy ból
bólu można
pacjenta;
klatki
zbadać
spoczynkowy,
stosować:
stosować
piersiowej
palpatacyjnie
zaostrzający
zgięcie w pasie miejscowe
(zapalenie
ścianę klatki
się podczas
ku przodowi, okłady ciepłe
chrząstek
piersiowej w
głębokiego
przywiedzenie lub zimne, cykl
żebrowych
celu wykrycia
oddechu i wraz
Kaszel i
ramienia w
leczenia
lub zespół
ewentualnych
ze zmianą
utrudnienie
poprzek klatki niesteroidowy
Tietze’a, ból
siniaków,
pozycji ciała;
oddychania
piersiowej oraz mi lekami
wyrostka
guzów,
czas trwania
uciskający
przeciwzapaln
mieczykowate
przeczulicy,
bólu jest różny
manewr
ymi; zalecić
go lub
obrzęku; ból
– od kilku
nożycowy
unikanie
choroby
daje się często
sekund do
(ucisk dłonią
czynności
kręgosłupa
zlokalizować
kilku godzin
razem ze
wywołujących
szyjnojednym palcem
zgiętym
ból
piersiowego)
łokciem)
Ostry
Doustnie
jednostronny
Wysypka
acyklowir
ból piekący,
rozmieszczona
(800 mg 5
bardziej
dermatomalnie
razy
Wysypka i
nasilony na
; najpierw
dziennie);
przeczulica na
tylnej ścianie
rumieniowate
stosowanie
skórze objętej
Rozmaz lub
klatki
plamki na
predizonu jest
chorobą; ból
hodowla
Półpasiec
piersiowej;
skórze,
kontrowersyj
może
tkankowa
zwykle
następnie
ne; podawać
wyprzedzać
Tzancka
ograniczony do
pęcherzyki z
środki
wysypkę o 3jednego lub
pępkowatymi
łagodzące ból
10 dni
dwóch
wgłębieniami
z doustnymi
przestrzeni
na czerwonym
analgetykami
międzyżebrow
podłożu
narkotyczny
ych
mi
M E D Y C Y N A
Zwykle
opisywany
jako rozlany
ból całego
lewego
śródpiersia lub
lewej okolicy
Hiperwentyla przedsercowej;
cyjne napady może trwać od
lęku, nerwica kilku sekund
serca
do kilku dni,
tygodni lub
miesięcy;
bezpośrednią
przyczyną bólu
może być
wszystko albo
nic
a
R A T U N K O W A
Inne
Diagnozę tę
należy
rozważać u
młodych,
pozatym
zdrowych
pacjentów,
uprzednio
Duszność,
gruntownie
palpitacje,
przebadanych;
zmęczenie,
Brak
chorych
zdrętwiałe
charakterystyc
uspokoić i
okolice wokół
znych
zapewnić
ust, mrowienie
objawów
opiekę
w palcach rąk i
psychiatryczną
nóg
; należy
pamiętać, że
obecność bólu
psychosomatyc
znego nie
wyklucza
choroby
organicznej
33
Choroby powodujące bezpośrednie zagrożenie życia
1.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO
Opis
Ostry zawał mięśnia sercowego jest stanem zagrożenia życia polegającym na
nieodwracalnym niedokrwieniu, prowadzącym do martwicy komórek mięśnia
sercowego. Większość zawałów mięśnia sercowego powstaje na skutek zamknięcia
tętnicy wieńcowej. Do rzadszych przyczyn należą: rozwarstwienie ściany naczynia,
zapalenie naczyń, skurcz naczynia oraz zator obejmujący tętnice wieńcowe. Zawał
mięśnia sercowego powstaje też wówczas, gdy komórkom mięśnia serca nie jest
dostarczona wymagana ilość tlenu (zatrucie tlenkiem węgla, niedociśnienie,
głęboka anemia). Zawał pełnościenny, oznacza martwicę ściany mięśnia sercowego
na całej grubości (zwykle lewej komory), podczas gdy uszkodzenie w zawale
podwsierdziowym jest ograniczone do najgłębszej części ściany mięśnia
sercowego. Zazwyczaj zakrzepica lewej przedniej tętnicy zstępującej powoduje
zawał ściany przedniej, a zablokowanie prawej tętnicy wieńcowej - zawał ściany
dolnej lewej komory z możliwością objęcia także prawej komory. O obrazie
klinicznym decyduje wielkość i umiejscowienie zawału oraz przeszłość
kardiologiczna pacjenta (patrz „Enzymy kardiologiczne" na s. 35).
Ponieważ „czas to mięsień", pacjenci z podejrzeniem zawału mięśnia
sercowego muszą być natychmiast diagnozowani i leczeni. Należy ograniczyć do
34
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
minimum czas od przyjęcia na oddział ratunkowy do postawienia diagnozy i
rozpoczęcia leczenia.
Wywiad
Brak jest objawów patogenicznych charakteryzujących ostry zawał mięśnia
sercowego. Zwykle główną dolegliwość stanowi ból w klatce piersiowej,
opisywany jako uczucie gniotącego ściskania, tępy ucisk lub nagły silny ból, który
jest stały i niezmienny przy oddychaniu i poruszaniu się. Ból ten często
promieniuje do szyi, szczęki, zębów, barku, ramienia lub pleców. Pacjenci, którzy
cierpią na chorobę tętnic wieńcowych, mogą opisywać ten ból jako podobny do
odczuwanego przez nich bólu dławicowego, lecz o większym nasileniu,
utrzymujący się, nie ustępujący po zażyciu nitrogliceryny. Początek zawału
mięśnia sercowego może mieć miejsce podczas odpoczynku (w przeciwieństwie do
dławicy bolesnej stabilnej, która zwykle pojawia się po wysiłku fizycznym). W
większości przypadków następuje on we wczesnych godzinach rannych. U połowy
pacjentów z zawałem mięśnia sercowego obserwuje się jednak objawy atypowe
(piekący ból, w nadbrzuszu, skrócenie oddechu, omdlenie, osłabienie oraz
zaostrzenie objawów zastoinowej niewydolności serca). Bez bólowy zawał mięśnia
sercowego występuje u 25% pacjentów, szczególnie u osób w podeszłym wieku i u
chorujących na cukrzycę. Pozostałe objawy związane z ostrym zawałem mięśnia
sercowego to: duszność, obfite pocenie się i nudności. Wybierając metodę leczenia,
należy ustalić czas wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego; często będzie to
czas przybliżony, ponieważ niektórzy pacjenci nic potrafią jasno określić momentu
pojawienia się u nich objawów lub też ich relacje mogą być fragmentaryczne.
Badanie fizykalne
Uwaga: U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego wyniki badania,
fizykalnego są bardzo zróżnicowane; możliwy jest nawet brak klinicznych
objawów typowych dla zawału. Na stan pacjenta wpływa rozległość i lokalizacja uszkodzenia mięśnia sercowego. Badanie może, więc dać obraz prawidłowy, a może również wykazać obrzęk płuc i/lub wstrząs kardiogenny,
(który oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). Badanie fizykalne wykazuje większą przydatność w diagnostyce bólu klatki piersiowej
spowodowanego etiologią inną niż niedokrwienna.
Stan ogólny. Pacjenci z trwającym kilka godzin, rozległym zawałem mięśnia
sercowego są często niespokojni, bladzi, zlani potem.
Ocena czynności życiowych. Badaniem tętna i ciśnienia tętniczego krwi
uzyskujemy obraz równowagi pomiędzy stymulacją przywspółczulną a
współczulną. We wczesnej fazie zawału przedniościennego typowo
dominuje pobudzenie współczulne, na skutek, czego występuje tachykardia
i nadciśnienie tętnicze. Zawał ściany dolnej natomiast charakteryzuje się
wzrostem napięcia parasympatycznego z następową, bradykardią i
niedociśnieniem tętniczym. Głębokie niedociśnienie obserwuje się w
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
35
dysfunkcji komorowej (lewej lub prawej), zaburzeniach rytmu serca,
hipowolemii; może ono też być skutkiem działania niektórych leków
(nitraty, morfina, leki antyarytmiczne). W zawale mięśnia sercowego, przy
bólu i niepokoju, wtórnie może wystąpić przyspieszony oddech; przy
uszkodzeniu lewej komory pojawia się wtórnie zespół wyczerpania
oddechowego. Wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego może towarzyszyć gorączka (38-39°C).
Szyja. Zbadać napięcie żył szyjnych (zastoinowa niewydolność krążenia lub zawał
prawej komory mięśnia sercowego).
Płuca. Osłuchać pod kątem ewentualnych rzężeń i świstów (zastoinowa
niewydolność krążenia)
Serce. Osłuchać tony serca i szmery (pojawienie się nowego szmeru skurczowego
może oznaczać dysfunkcjo lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego, jak
również pęknięcie przegrody międzykomorowej.
Odbyt. Przeprowadzić badanie na krew utajoną w kale, szczególnie, gdy rozważa
się leczenie trombolityczne lin) antykoagulacyjne.
Kończyny. Zwrócić uwagę na kolor, temperaturę; zbadać tętno; sprawdzić, czy nie
ma obrzęków i sinicy (zimne i wilgotne kończyny ze zmniejszonym
wypełnianiem włośniczkowym są charakterystyczne dla pacjentów we
wstrząsie).
Badania diagnostyczne
Badanie EKG
Najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia
sercowego. Pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej z towarzyszącym w
badaniu EKG nowo powstałym załamkiem Q lub uniesieniem odcinka ST
występuje wysokie prawdopodobieństwo ostrego zawału mięśnia sercowego.
Jednak szczególnie we wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego badanie
EKG może nie mieć wartości diagnostycznej lub nie, wykazywać odchyleń od
normy. U pacjentów, u których wywiad chorobowy znacząco sugeruje obecność
choroby niedokrwiennej serca, wynik badania EKG prawidłowy lub z minimalnym
odchyleniem od normy nie wyklucza diagnozy ostrego zawału mięśnia sercowego.
Jeżeli wstępne badanie EKG okaże się niediagnostyczne, a u pacjenta utrzymują się
wcześniej relacjonowane objawy, badanie EKG należy powtórzyć za 30 min. U
pacjentów ze ', zmianami w obrębie ściany dolnej widocznymi w badaniu EKG
(odprowadzenia: II, III, aVF) powinno się przeprowadzić badanie EKG za pomocą
odprowadzeń znad prawej komory (VR3, VR4a). Lokalizacja zawału mięśnia
sercowego ujawnia się dzięki charakterystycznym zmianom w obrębie określonych
odprowadzeń w badaniu EKG. Typowe dla zawału mięśnia sercowego zmiany w
obrazie EKG mogą się również pojawiać w przypadku stanów chorobowych
innych niż niedokrwienne (zapalenie osierdzia, wczesna repolaryzacja, tętniak
komory serca, blok lewej wiązki pęczka Hisa, przerost lewej komory serca,
hipotermia, uszkodzenie wewnątrzmózgowe); mogą też być maskowane przez
obecność rytmu ze stymulatora lub przez blok lewej wiązki pęczka Hisa. Ponadto
36
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
przebyty
zawał
mięśnia
sercowego,
nieprawidłowe
umieszczenie
odprowadzenia, przedawkowanie leków trójpierścieniowych lub leków
antyarytmicznych klasy IA oraz zespół, Wolffa-Parkinsona-White'a mogą
poważnie utrudnić postawienie prawidłowej diagnozy lub też zasugerować
niewłaściwą lokalizację ostrego zawału mięśnia sercowego.
Enzymu kardiologiczne
We wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego kinaza fosfokreatynowa oraz
jej izoenzym MB wykazują najczęściej aktywność prawidłową. Aktywność LDH
W późniejszym okresie wzrasta i może pozostawać podwyższona przez tydzień lub
dłużej po zawale mięśnia sercowego. Ustalenie aktywności LDH (stosunek
LDH1:LDH2, większy od 1 jest charakterystyczny dla ostrego zawału mięśnia
sercowego) może być wskazane u pacjentów, którzy zgłosili się do lekarza po
upływie 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Spośród innych markerów
surowicowych i metod pomiaru uszkodzenia mięśnia sercowego można wymienić:
mioglobinę, izoenzym MM kinazy fosfokreatynowej, troponinę i szybko oznaczany
CPK-MB.
Enzym
Kineza fosfokreatynowa
Izoenzym MB kinezy
Fosfokreatynowej
Dehydrogenaza
mleczanowa
Wzrost
aktywności
6-8 h
3-4h
Szczyt
aktywności
12-24h
12-24h
Normalizacja
8-24h
48-96h
7-14 dni
1-4 dni
1-3 dni
Uwaga: Kilkakrotne oznaczenie aktywności enzymów kardiologicznych jest
złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, natomiast
pojedynczy prawidłowy wynik takiego badania nie wyklucza obecności
zawału.
Inne badania
Morfologia krwi. Nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest
leukocytoza 15 000 komórek/nnn3 bądź większa. Zbadać hematokryt w celu
sprawdzenia, czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie
mięśnia sercowego.
Elektrolity surowicy. Ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć
hiperglikemia, szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę, u których
istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej
śpiączki hiperosmolarnej. Zbadać stężenia elektrolitów, aby sprawdzić, czy
nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia,
hipomagnezemia).
Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB). W pierwszych 24-48 godzinach
zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Gazometria tętnicza. Unikać u pacjentów, u których rozważa się możliwość
leczenia trombolitycznego.
37
Układ krzepnięcia. Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić
wartości będące punktami odniesienia.
Grupa krwi i próba krzyżowa. Przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi
na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem.
RTG klatki piersiowej. Ocenić wielkość serca. Badanie to pozwala na
rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się
objawów klinicznych.
Badanie USG. Pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości
ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada
serca, wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną, pęknięcie
przegrody międzykomorowej).
Leczenie
Terapia natychmiastowa
Podać tlen (4-6 1/min przez cewnik donosowy), założyć wkłucie dożylne i
zapewnić pacjentowi stałe monitorowanie kardiologiczne. Jeżeli bierze się pod
uwagę leczenie trombolityczne, należy rozpocząć postępowanie drugiej linii i
zminimalizować zabiegi inwazyjne. Pacjentom cierpiącym na ból w klatce
piersiowej podać podjęzykowo nitroglicerynę, pod warunkiem, że ciśnienie
tętnicze krwi nie jest niższe niż 90 mmHg i nie stwierdza się poważnej bradykardii
ani tachykardii.
Leki przeciwbólowe
Jeżeli podjęzykowe podanie nitrogliceryny nie łagodzi bólu, należy rozwal, żyć
zastosowanie analgetyków opioidowych. Morfina jest nadal lekiem z wyboru,
łączącym silny efekt przeciwbólowy z korzystnym działaniem hemodynamicznym.
Podaje się dawkę 2-4 mg dożylnie, powtarzając iniekcję, co 5-10 min aż do
uzyskania kontroli nad bólem; stosowanie leku należy przerwać, jeśli wystąpią
poważne efekty uboczne (niedociśnienie, depresja oddechowa). Przy ciężkiej
depresji oddechowej neutralizuje się działanie morfiny naloksonem (w dawkach
0,4 mg dożylnie).
Leczenie trombolityczne
Czynniki trombolityczne powodują aktywację przemiany plazminogenu w i
plazminę, czego skutkiem jest rozpuszczenie włóknika powstałego skrzepu.
38
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Wykazują one największą skuteczność, gdy są zastosowane w ciągu 1-2 godzin
od wystąpienia zawału mięśnia sercowego, (choć dopuszcza się ich podanie w
ciągu pierwszych f godzin).
Wskazania
Obejmują obecność bólu w klatce piersiowej lub bólu charakterystycznego dla
ostrego zawału mięśnia sercowego, trwającego dłużej niż 30 minut, któremu
towarzyszy w badaniu EKG uniesienie odcinka ST większe niż o 1 mm w dwóch
lub więcej odprowadzeniach kończynowych, uniesienie odcinka ST większe niż o 2
mm w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach przedsercowych lub
obniżenie odcinka ST z wyraźnym załamkiem R w odprowadzeniach V2, V3,
świadczące o zawale tylnościennym.
Przeciwwskazania bezwzględne
Bezwzględne przeciwwskazania obejmują: czynne krwawienie wewnętrzne, duży
uraz lub operację chirurgiczną w ciągu ostatnich 6 tygodni, udar mózgowy w ciągu
minionych (i miesięcy, operację wewnątrzczaszkową lub wewnątrzrdzeniową w
ciągu ostatnich 2 miesięcy, rozpoznaną alergię na czynniki trombolityczne,
rozpoznane bądź podejrzewane rozwarstwienie ściany aorty, obecność w
wywiadzie guza wewnątrzczaszkowego, tętniaka, deformacji tętniczo-żylnej,
ciężkie nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 200 mmHg, ciśnienie
rozkurczowe powyżej 120 mmHg) oporne na leczenie.
Przeciwwskazania względne
Względne przeciwwskazania obejmują: urazową lub przedłużoną resuscytację
(powyżej 10 min), niegojące się miejsca wkłuć, ciężkie złośliwe procesy
chorobowe, krwawienia, ciążę, wywiad z udarem mózgowym trwającym powyżej
6 miesięcy.
Czynniki stosowane w leczeniu trombolitycznym
1. Streptokinaza. Podawać 1,5 mln j. przez 1 godz. w ciągłym wlewie dożylnym.
Jest to leczenie niekosztowne a nie wykazano dotychczas przewagi czynników
konkurencyjnych. Wady streptokinazy to możliwość reakcji alergicznych i duże w
porównaniu z innymi czynnikami ryzyko wystąpienia niedociśnienia.
2. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA). Podać 10 mg w dożylnym bolusie,
następnie 50 mg w trakcie pierwszej godziny i 20 mg/godz. przez następne 2 godz.
Zaletą tPA jest to, że rzadko powoduje reakcje alergiczne, bardziej specyficznie
działa na skrzep i jest lepiej tolerowany przez pacjentów hemodynamicznie
niestabilnych. Główną wadę stanowią koszty - prawie 10-krotnie wyższe niż w
przypadku streptokinazy.
3. Anizoylowany kompleks plazminogen-streptokinaza-aktywator (APSAK). Podać
30 j. w bolusie dożylnym przez 5 min. Podstawową zaletą jest łatwość stosowania.
Do wad należą: zwiększone ryzyko pojawienia się reakcji alergicznych i wysokie
koszty w stosunku do streptokinazy.
Powikłania
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
39
Najczęstszym problemem związanym z leczeniem trombolitycznym jest
możliwość krwawienia; największe ryzyko jego wystąpienia dotyczy kobiet w
starszym wieku, u których stwierdza się pierwotne nadciśnienie tętnicze lub
cukrzycę. Poważnym powikłaniem jest krwotok wewnątrzmózgowy, który może
wystąpić w 1 % przypadków.
Wskaźniki reperfuzji
Pomimo niewysokiej specyficzności reperfuzja może się klinicznie objawić
złagodzeniem bólu w klatce piersiowej, zaburzeniami rytmu (szczególnie
przyśpieszonym rytmem idiowentrykularnym), szybką ewolucją załamka Q,
ustąpieniem uniesienia odcinka ST, wczesnym wzrostem aktywności kinazy
fosfokreatynowej.
Przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych
(PTCA)
Wstępne badania dowodzą wyższości tej metody nad leczeniem trombolitycznym.
Otworzenie zamkniętej tętnicy jest potwierdzone angiograficznie, a metoda może
być stosowana u pacjentów, u których leczenie trombolityczne nie jest wskazane
lub może się zakończyć niepomyślnie (wstrząs kardiogenny, objawy
charakterystyczne dla ostrego zawału mięśnia sercowego, ale bez potwierdzenia
choroby badaniem EKG, podeszły wiek, niedawno przeprowadzone operacje,
obecność aktywnego krwawienia). Główne wady tej metody to ograniczona
dostępność (stosuje ją tylko niewielka liczba szpitali, a jeszcze mniej dysponuje nią
przez całą dobę) oraz wysokie koszty.
Heparyna
Ze względu na dużą częstość reokluzji leczenie antykoagulacyjne heparyną stosuje
się u większości pacjentów, którzy otrzymali czynniki trombolityczne. Podaje się
5000 j. w dożylnym bolusie, następnie stosując infuzję 1000 j./godz. Czas
aktywacji częściowej tromboplastyny (PTT) należy utrzymywać pomiędzy 1,5- a
2-krotną wartością kontrolną. Heparyna zmniejsza umieralność z powodu zawału
mięśnia sercowego.
Aspiryna
Aspiryna zmniejsza umieralność w dłuższej perspektywie, a także w krótkiej
perspektywie, gdy podawana jest z czynnikami trombolitycznymi. Zalecana dawka
waha się od 80 do 325 mg dziennie doustnie. Przy ostrym zawale mięśnia serca
pierwszą dawkę należy podać jak najszybciej.
Β-blokery
40
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Redukują chorobowość i umieralność pozawałową dzięki zmniejszeniu obciążenia serca pracą i podniesieniu progu migotania komór. Są one szczególnie
zalecane u pacjentów z tachykardią i nadciśnieniem tętniczym. Przeciwwskazania
do stosowania β-blokerów obejmują: zastoinową niewydolność krążenia,
bradyarytmie (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń/min), niedociśnienie
(ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg), astmę oskrzelową, blok serca (odstęp
PR powyżej 0,22, blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia oraz całkowity blok
serca).
* Metoprolol. Początkowo 3 dawki po 5 mg podane dożylnie w 5-minutowych
odstępach czasu. Następnie doustnie (30-60 min od ostatniej dawki
dożylnej), 50 mg co 6 godz. przez 2 dni, po czym 100 mg doustnie 2 x dz.
* Propranolol. Dawka całkowita 0,1 mg/kg m.c. podzielona na trzy dawki
podawane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. W 30 min po ostatniej dawce dożylnej podawać 20-80 mg co 6 godz.
Nitrogliceryna stosowana dożylnie
Dożylne podanie nitrogliceryny redukuje niedokrwienie mięśnia sercowego przez
zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego oraz zmniejszenie skurczu tętnic,
a także zwiększenie przepływu wieńcowego. Wlew rozpocząć od 10 mg/min,
zwiększając, co 10 minut o 5-10 mg aż do ustąpienia dolegliwości bólowych w
klatce piersiowej. Ciśnienie skurczowe krwi musi być utrzymane powyżej wartości
100 mmHg. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu nitrogliceryny u
pacjentów z zawałem ściany dolnej, u których schorzenie może też obejmować
prawą komorę.
Lidokaina
Nie stosować lidokainy profilaktycznie w ostrym zawale mięśnia sercowego (patrz
podrozdział 1.1).
Magnez
Stosuje się (l-2 g magnezu rozpuszczonego w 50-100 ml 5% dekstrozy przez 30
minut), ale najnowsze badania nie wykazują korzystnego działania w ostrym
zawale mięśnia sercowego.
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Mogą poprawić remodelację komory i zmniejszyć umieralność, szczególnie gdy są
zastosowane przed upływem 24 godzin od wystąpienia ostrego zawału mięśnia
sercowego.
Uwagi
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
41
Zaburzenia rytmu serca
Zaburzenia rytmu serca są najczęstsze w pierwszych 24 godzinach od wystąpienia
zawału mięśnia serca i obejmują objawy od jednoogniskowych przedwczesnych
skurczów komorowych, (które z reguły nie wymagają leczenia) do zagrażających
życiu tachykardii komorowej oraz migotania komór. Przyśpieszony rytm
idiowentrykularny jest związany z leczeniem reperfuzji, lecz stanowi zazwyczaj
zaburzenie łagodne, niewymagające leczenia. Należy ustalić przyczynę tachykardii
zatokowej (uszkodzenie serca, hipoksja, hipowolemia, gorączka, ból).
Zaburzenia przewodzenia
Blok serca towarzyszący zawałowi ściany dolnej ma zwykle charakter przejściowy.
Leczenie: od obserwacji (u pacjentów stabilnych) do zastosowania atropiny (w
dawce 0,5 mg dożylnie, dawka maksymalna - 2,0 mg) i/lub przezskórnej stymulacji
(u pacjentów nieustabilizowanych). Zaburzenia przewodzenia towarzyszące
zawałowi ściany przedniej oznaczają rozległe uszkodzenie mięśnia serca oraz mogą
w nagły sposób przejść w całkowity blok serca. Stymulacja jest wskazana u
pacjentów z zawałem, któremu towarzyszy całkowity blok serca, II stopnia blok
typu 2, nowy blok lewej wiązki pęczka Hisa lub symptomatyczna bradykardia
oporna na podawane leki.
Niewydolność serca jako pompy
Niewydolność czynności tłoczącej serca może występować w postaci od łagodnej
zastoinowej niewydolności serca do wstrząsu kardiogennego włącznie (wtedy
oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). Pacjenci z ciężką postacią
zastoinowej niewydolności serca lub wstrząsem kardiogennym wymagają
inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. W leczeniu stosuje się płyny,
leki o działaniu wazopresyjnym lub wewnątrzaortalną kontrapulsację balonową.
Klasyfkacja według Killipa może być pomocna we wczesnym ustalaniu rokowania:
Stopień
niewydolności
Objawy
Umieralność
I
Brak objawów uszkodzenia serca i
wstrząsu
Łagodna lub umiarkowana postać
zastoinowej niewydolności serca, rzężenia
obejmujące mniej niż połowę pól płucnych
Obrzęk płuc, rzężenia obejmujące więcej
niż połowę pól płucnych
Wstrząs kardiogenny, ciśnienie skurczowe
niższe niż 90 mmHg, układowe objawy
5%
II
III
IV
15-20%
40%
80%
42
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
zmniejszenia przepływu krwi
Zawał prawej komory serca
Zawał mięśnia prawej komory serca prawie zawsze towarzyszy zawałowi ściany
dolnej. Może się on objawiać hipotensją, rozszerzeniem żył szyjnych i
przejaśnieniami w obrębie pól płucnych. Diagnozę tę bierze się pod uwagę, gdy
występuje uniesienie odcinka ST w prawokomorowych odprowadzeniach EKG
(VR3, VR4). Leczenie polega na intensywnym uzupełnianiu łożyska naczyniowego
(1 lub więcej krystaloidu) oraz stosowaniu leków inotropowych (dobutamina lub
dopamina).
Powikłania mechaniczne
Komplikacje zwykle występują nie wcześniej niż w drugiej dobie po zawale.
Należą do nich: pęknięcie mięśnia brodawkowatego, pęknięcie przegrody
międzykomorowej oraz pęknięcie serca.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci, u których podejrzewa się zawal mięśnia sercowego, wymagają
przyjęcia na oddział z możliwością monitorowania kardiologicznego. Pacjentów ze
stwierdzonym zawałem należy na takim oddziale umieścić natychmiast, natomiast
pacjenci z ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego, którzy mają
prawidłowe lub niediagnostyczne wyniki badania EKG i są hemodynamicznie
stabilni, mogą być przyjęci na zwykły oddział lub oddział telemetrii
kardiologicznej.
1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Opis
Zastoinowa niewydolność serca polega na niezdolności serca do pompowania krwi
w ilości wystarczającej do pokrycia potrzeb metabolicznych organizmu.
Postępowanie zależy od rodzaju schorzenia, które doprowadziło do niewydolności
oraz od dodatkowych czynników zaostrzających ten stan. Różne schematy
klasyfikacyjne różnie opisują pacjentów z niewydolnością serca. Klinicznie
niewydolność serca jest często dzielona ze względu na komorę, którą w
największym stopniu obejmuje. Obraz lewokomorowej niewydolności serca
obejmuje zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz zastój w krążeniu
płucnym, podczas gdy prawokomorowa niewydolność serca objawia się przewagą
retencji płynów. U większości pacjentów występują jednak objawy niewydolności
zarówno prawej, jak i lewej komory serca, a najczęstszą przyczyną niewydolności
prawokomorowej jest niewydolność lewokomorowa, leżeli dominują objawy
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
43
niewydolności prawokomorowej, należy rozważyć choroby uszkadzające
krążenie płucne (nadciśnienie płucne, zatorowość płucną, przewlekłą chorobę
zaporową płuc COPD) oraz powikłania prawokomorowe (stenoza mitralna, zawał
prawokomorowy). Zastoinowa niewydolność serca może wystąpić w sposób ostry
(na skutek zaburzeni rytmu serca lub ostrego zawału mięśnia sercowego) albo mieć
charakter przewlekły i postępujący (kardiomiopatia rozstrzeniowa na skutek
nadużywania alkoholu). Wyróżnia się 4 pierwotne czynniki opisujące pracę serca:
obciążenie wstępne, obciążenie następcze, kurczliwość mięśnia sercowego i
częstość akcji serca. Zaburzenia dotyczące któregokolwiek z tych czynników mogą
powodować zastoinową niewydolność serca.
Przeważająca część chorób prowadzących do zastoinowej niewydolności
serca powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. Rzadziej obserwuje się
sytuację, gdy serce pracuje prawidłowo lub wręcz doskonale, ale nie jest w stanie
zaspokoić zapotrzebowania metabolicznego organizmu. Mamy wówczas do
czynienia z niewydolnością serca ze zwiększoną pojemnością minutową.
Występuje ona w ciąży, w ciężkiej anemii, jak również w przetoce tętniczo-żylnej,
tyreotoksykozie, chorobie beri-beri, guzie chromochłonnym nadnerczy i chorobie
Pageta. Przyczyną zastoinowej niewydolności serca może też być zatrucie kokainą
lub amfetaminą, zwiększające metabolizm i obciążenie następcze.
Wywiad
Zwrócić szczególną uwagę na objawy choroby obecnej. Dolegliwości w postaci
duszności wysiłkowej są często wstępnymi objawami zastoinowej niewydolności
serca. Zapytać o zmiany w aktywności ruchowej. Pacjenci często sami
podświadomie ją ograniczają, toteż należy ustalić, jaką odległość są obecnie w
stanie przejść lub, na które piętro mogą wejść, i porównać te dane z wcześniejszym
okresem. Dodatkowymi znamiennymi elementami wywiadu wskazującymi na
zastoinową niewydolność serca są: zdolność do prawidłowego oddychania tylko w
pozycji stojącej (duszność podczas leżenia) oraz napadowa duszność nocna
(epizody „głodu powietrza", które zwykle pojawiają się w nocy i zmuszają pacjenta
do przyjęcia pozycji siedzącej), kaszel nocny oraz dławica nocna. Objawy
ogólnoustrojowe związane ze zmniejszoną pojemnością minutową serca obejmują:
męczliwość, ogólne osłabienie, a u osób starszych objawy neurologiczne, takie jak
depresja, stan splątania, bezsenność, a nawet psychoza z halucynacjami wynikającymi ze zmniejszenia perfirzji mózgowej. Pacjenci z dominującą niewydolnością prawokomorową cierpią na obrzęki kończyn dolnych, przyrost masy
ciała, wzdęcia lub uczucie pełności w żołądku, brak apetytu, nudności, wymioty,
ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikający z zastoinowej
hepatomegalii) oraz nocne oddawanie moczu (zwiększony przepływ nerkowy w
pozycji leżącej). U pacjentów z ostrym obrzękiem płuc obserwuje się klasycznie
trzy objawy: przyjmują oni pozycję siedzącą (nie są wstanie się położyć),
występuje obfite wydzielanie śliny (pienistej i podbarwionej na czerwono),
nadmierne pocenie (na skutek reakcji hiperadrenergicznej). Charakterystyczny jest
też objaw „głodu powietrza".
44
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Należy zebrać wywiad chorobowy pod kątem przyczyn zastoinowej
niewydolności serca, zwracając uwagę na szczegóły kardiologiczne (przebyte
zawały mięśnia sercowego, choroba tętnic wieńcowych, nadciśnienie tętnicze,
wady zastawkowe serca). Wywiad musi również dotyczyć ewentualnych chorób
tkanki łącznej oraz infekcji HIV (kardiomiopatie) oraz wszelkich chorób, które
swymi objawami mogłyby przypominać niewydolność serca (choroby płuc,
marskość wątroby, choroby nerek, kwasica ketonowa w cukrzycy).
Zbierając informacje o zażywanych przez pacjenta lekach, należy zapytać o
wszelkie zmiany w ich dawkowaniu (zlecone przez lekarza lub dokonane
samowolnie przez pacjenta) oraz o leki niedawno wprowadzone do leczenia
(szczególnie te o ujemnym działaniu inotropowym, jak (3-blokery, również te w
postaci kropli do oczu; mowa tu też o lekach mogących spowodować retencję
płynów, takich jak np. steroidy, estrogeny i niesteroidowe leki przeciwzapalne).
Jeżeli pacjent zażywa preparaty naparstnicy, należy zwrócić uwagę na ewentualne
objawy jej przedawkowania (np. utrata apetytu, nudności, wymioty, letarg,
tachykardia nadkomorowa z blokiem).
Koniecznie należy zapytać o przyjmowany w diecie sód, nadużywanie
leków dożylnych (także o inne czynniki ryzyka infekcji HIV), picie alkoholu,
używanie kokainy, palenie nikotyny, wszelką ekspozycję na czynniki toksyczne
(antracykliny, kobalt, ołów). U kobiet ustala się datę ostatniego krwawienia
miesięcznego oraz ostatniej ciąży (kardiomiopatia poporodowa). Trzeba też
odnotować w wywiadzie obciążenie rodzinne chorobami serca, szczególnie
przypadki nagłej śmierci w młodym wieku (asymetryczny przerost przegrody),
oraz obecność chorób układowych, które mogą uszkadzać serce (amyloidoza).
Ostatecznie zestawiając wywiad dotyczący różnych układów, ustala się obecność
następujących objawów: sercowo-naczyniowych (ból w klatce piersiowej,
palpitacje serca, omdlenia), płucnych (przedłużony odpoczynek w łóżku, operacje,
hospitalizacje, urazy kończyn dolnych oraz inne czynniki ryzyka zatoru płuc),
endokrynologicznych (choroby tarczycy, cukrzyca), hematologicznych (anemia,
utrata krwi), a także infekcji (zapalenie mięśnia sercowego) oraz objawów chorób
nerek.
Badanie fizykalne
Objawy niewydolności serca zależą od tego, która komora jest objęta chorobą, oraz
od stopnia niewydolności. Określając pojemność minutową serca nie należy
opierać, się jedynie na objawach fizykalnych.
Stan ogólny. Ustalić, czy pacjent jest przewlekle chory. Zwrócić uwagę na pozycję
dala pacjenta (większość chorych z zastoinową niewydolnością serca musi
przyjmować pozycję siedzącą), stopień wyczerpania (czy może rozmawiać
pełnymi zdaniami, zwrotami, słowami) oraz stopień warunkiem
przytomności (splątany, w letargu).
Ocena czynności życiowych. Sprawdzić częstość akcji serca (regularna lub
nieregularna, tachykardia, bradykardia), częstość oddechów w celu
ewentualnego stwierdzenia tachypnoe lub oddechu Cheyne'a-Stokesa
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
45
(naprzemienne fazy braku oddechu i hiperwentylacji, w większości
występujące u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, będących w
starszym wieku), ciśnienie tętnicze krwi (niedociśnienie może być
spowodowane niewydolnością mięśnia sercowego, zażywanymi lekami, jak
również zaburzeniami rytmu serca). Należy też zanotować temperaturę ciała
(infekcje).
Skóra. Sprawdzić, czy nie jest oblana potem, blada i czy nie występuje sinica
obwodowa.
Szyja. Zwrócić uwagę na ewentualne rozdęcie żył szyjnych oraz ich tętnienie.
Zbadać, czy nie jest powiększony gruczoł tarczowy.
Klatka piersiowa. Osłuchać uważnie, czy nie ma rzężeń (mogą być ograniczone;
do podstawy płuc, delikatne w niewydolności średniego stopnia lub
znaczne, wyraźne i rozlane w niewydolności ciężkiej) oraz sapania (astma
sercowa, w przeciwieństwie do chorób płuc).
Badanie układu sercowo-naczyniowego. Obmacywanie w poszukiwaniu garba
sercowego lub też drżenia. Trzeci ton słyszalny we wczesnej fazie
rozkurczowej jest charakterystyczny dla niewydolności występującej u
pacjentów w średnim i starszym wieku. Czwarty ton pojawia się w późnej
fazie rozkurczu i świadczy o niepodatności komory; charakteryzuje się
mniejszą specyficznością niż ton trzeci. Odnotować szmery oraz obecność i
jakość tętna (opóźnienie fali tętna na tętnicach szyjnych = stenoza aorty,
tętno chybkie i wysokie lub tętno typu „strzał z pistoletu" = niedomykalność
aortalna, tętno naprzemienne = ciężka dysfunkcja mięśnia sercowego).
Jama brzuszna. Zbadać pod kątem hepatomegalii (może być tkliwa),
splenomegalii oraz wodobrzusza.
Kończyny. Zwrócić uwagę na obrzęki (symetryczne w zastoinowej niewydolności
serca). U pacjentów leżących zbadać ewentualną obecność obrzęków
krzyżowych.
Badania diagnostyczne
RTG klatki piersiowej. Odnotować kardiomegalię (sylwetka serca większa niż
połowa szerokości klatki piersiowej). Prawidłowa wielkość serca u
pacjentów z zastoinową niewydolnością serca sugeruje ostry zawał mięśnia
sercowego, zaciskające zapalenie osierdzia lub stenozę mitralną. Wyniki
badania RTG często korelują z wartością ciśnienia zaklinowania
włośniczkowego w krążeniu płucnym (PCWP - pulmonary capillury wedge
pressure).
PCWP
> 18 mmHg
RTG
Wzmożony rysunek naczyniowy w partiach szczytowych płuc
20-25 mmHg
Obrzęk śródmiąższowy, linie Kerleya A i H oraz możliwość
nacieków opłucnej
46
M E D Y C Y N A
> 25 mmHg
R A T U N K O W A
Obrzęk pęcherzykowy z obustronnym naciekiem wnęk
rozprzestrzeniającym się jak „skrzydła motyla" lub
„skrzydła nietoperza”
Szczytowy przepływ wydechowy. Jego znajomość może być pomocna do
rozróżnienia wczesnej zastoinowej niewydolności serca od przewlekłej
zaporowej choroby płuc, przepływ większy niż 150 1/min sugeruje ostrą
niewydolność, a mniejszy niż 150 1/min nasuwa rozpoznanie COPD.
Badanie EKG. Służy do wykrywania zarówno stanów ostrych (ostry zawał
mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zatorowość płucna), jak i zmian
przewlekłych (przerost lewej komory, oznaki przebytego w przeszłości
zawału mięśnia sercowego).
Badanie gazometryczne. We wczesnej fazie zastoinowej niewydolności serca
występuje umiarkowana hipoksja, hipokapnia oraz alkaloza oddechowa.
Pogorszenie PaO2 wraz z rozwijającą się kwasicą metaboliczną sugerują
stan krytyczny zastoinowej niewydolności serca.
Pulsoksymetria. Pozwala na nieinwazyjne oznaczenie wysycenia tlenem (wyniki
prawidłowe: > 92%).
Morfologia krwi. Zbadać hematokryt (anemia) oraz stężenie białych ciałek krwi
(podwyższone zarówno w trakcie infekcji, jak i w stresie).
Elektrolity surowicy. Oznaczyć stężenia. Szczególną uwagę zwrócić na
rozcieńczeniową hiponatremię (może sugerować gorsze rokowanie, ale też
być wskazówką do dalszego leczenia), hipokaliemię (diuretyki),
hiperkaliemię (niewydolność nerek, jednoczasowe stosowanie diuretyków
oszczędzających potas i inhibitorów konwertazy angiotensyny).
Przeprowadzić badanie funkcji wątroby (podwyższony poziom transaminaz
w zastoinowej niewydolności serca).
Badania laboratoryjne. Dodatkowo, w zależności od stanu pacjenta, można zlecić
np. badanie aktywności izoenzymów kardiologicznych, badanie tarczycy,
OB, badanie stężenia naparstnicy.
Badanie USG. Jest niezwykle użyteczne w ustalaniu etiologii zastoinowej
niewydolności serca (stenoza aorty, asymetryczny przerost przegrody), a
także jej stopnia (wielkość komory, frakcja wyrzutu, zaburzenia kurczliwości ściany) i powikłań (tamponada serca).
Leczenie
Rozpoczynając leczenie, należy się skupić na poprawieniu natlenowania (cewnik
donosowy 4-6 1/min, maska dużego przepływu, maska Venturiego) oraz
oddychania (unieść głowę pacjenta). Zabezpieczyć dostęp do żyły i rozpocząć
monitorowanie pacjenta. Zbadać, czy przyczyna stanu chorego jest odwracalna
(ostre pęknięcie zastawki aortalnej, ostry zawał mięśnia sercowego, zaburzenia
rytmu serca). Dalsze decyzje dotyczące leczenia zależą od nasilenia objawów,
stopnia zaburzeń oddechowych, etiologii, a także od rozpoznania czynników
zaostrzających zastoinową niewydolność serca. Stosuje się następujące leki:
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Morfina
47
Morfina jest łagodnym środkiem rozszerzającym żyły oraz zmniejszającym
niepokój. Ustalić najmniejszą efektywną dawkę, aby zminimalizować efekty
uboczne. Zastosowanie morfiny należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem
skurczowym wyższym niż 100 mmHg. Najczęściej stosowana dawka początkowa
to 2-4 mg dożylnie; potem, co 5 min zwiększa się dawkę 0 2 mg, aż do uzyskania
oczekiwanego efektu, pod warunkiem jednak, że pacjent jest stabilny
hemodynamicznie. W celu odwrócenia depresji oddechowej stosuje się nalokson
(0,4 mg dożylnie).
Diuretyki
Diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne u pacjentów przeciążonych płynami
(przewodnionych). Diuretyki pętlowe (furosemid i bumetanid) w stanach ostrych
powinno się podawać dożylnie (unikać drogi doustnej i domięśniowej ze względu
na różną wchłanialność). Uwaga: nadmierna diurez może redukować obciążenie
wstępne, powodując spadek pojemności minutowej serca. Stosowanie diuretyków
należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym krwi wyższym niż 100
mmHg. Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu diuretyków w
następujących przypadkach (wiele z tych schorzeń zależy od obciążenia
wstępnego): (l) stenoza aortalna, (2) kardiomiopatia przerostowa, (3) zaciskające
zapalenie osierdzia lub tamponada serca, (4) ostra zastoinowa niewydolność serca
w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego.
• Furosemid. Dawka początkowa 20--40 mg dożylnie (o ile pacjent nie zażywa już
furosemidu). Jeżeli nie zachodzi żadna poprawa w ciągu 15-30 min,
podwoić dawkę wstępną; jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie
obserwuje się poprawy, należy zastosować czterokrotność dawki wstępnej.
Pacjenci z niewydolnością nerek często wymagają wyższych dawek. Nie
wolno przekroczyć dawki 150 mg dożylnie ani podawać leku szybciej niż 20
mg/min. Efekt początkowy jest widoczny w ciągu 5 15 min, a szczyt
działania moczopędnego występuje po 30 min.
• Bumetanid. Dawka wstępna wynosi 0,5-1,0 mg dożylnie (bumetanid jest 40krotnie silniejszy od furosemidu). Jeśli nie ma odpowiedzi w ciągu 30 min,
dawkę należy podwoić. Jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie ma
oczekiwanej reakcji, powtórnie podwaja się dawkę (w godzinę po podaniu
dawki początkowej).
Wazodylatatory
Wazodylatatory przeciwdziałają wzrostowi obciążenia wstępnego i/lub następczego występującemu w przebiegu zastoinowej niewydolności serca. Dzieli się
je na: środki działające głównie na system żylny (rozszerzające naczynia żylne),
środki pierwotnie działające na tętnice (rozszerzające tętnice) oraz środki działające
w równym stopniu na obydwa układy (dylatatory zrównoważone). W doraźnym
leczeniu zastoinowej niewydolności serca stosuje się dwa rodzaje środków:
48
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
* Nitraty. Głównie rozszerzają one układ naczyń żylnych (redukują obciążenie
wstępne). Podaje się je w aerozolu podjęzykowo (0,4 mg) lub napoliczkowo
(szybka odpowiedź, w ciągu 30-60 s), miejscowo w maści (l-5 cm, z
możliwością usunięcia w przypadku wystąpienia efektów niepożądanych),
dożylnie (10-200 mg/min, miareczkując dawkę). Zaleca się ich stosowanie u
pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną
serca.
* Nitroprusydek sodu. Lek działający rozszerzająco na naczynia żylne i tętnicze.
Najbardziej skuteczny, gdy zastoinowej niewydolności serca towarzyszy
nadciśnienie tętnicze. Dawka wstępna - 0,5 mg/kg m.c./min dożylnie, potem
powolne miareczkowanie aż do uzyskania żądanego stężenia. Nie należy
przekraczać dawki 10 mg/kg m.c./min; w przeciwnym razie wartość
ciśnienia skurczowego może spaść poniżej 100 mmHg. Nitroprusydek sodu
może pogłębić niedokrwienie mięśnia sercowego (syndrom podkradania z
tętnic wieńcowych). Toksyczność rodanków zwykle nie stanowi w
medycynie ratunkowej problemu.
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Są idealnymi środkami do stosowania w stanach przewlekłych (poprawiają
hemodynamikę, wzmagają diurezę, redukują objawy, wydłużają przeżycie). Należą
do nich: kaptopryl, enalapryl, lizynopryl. Odgrywają one również potencjalną rolę
w doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca szczególnie gdy występuje
ona łącznie z nadciśnieniem tętniczym. Enalapryl podaje się w dawce 1,25 mg
dożylnie, kaptopryl podjęzykowo w tabletkach 12,5 mg rozkruszonych. Efekty
niepożądane to: niedociśnienie, wysypka na skórze, kaszel (do 5% pacjentów),
uszkodzenie czynności nerek. Unikać stosowania u pacjentów z chorobą nerek lub
obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych.
Środki izotropowe
Środki inotropowe najlepiej jest stosować przy inwazyjnym monitorowaniu
hemodynamicznym. Rezerwuje się je dla pacjentów z zastoinową niewydolnością
serca i współistniejącym wstrząsem kardiogennym (patrz podrozdział 1.2).
• Dopamina. Zalecana w przypadku niedociśnienia (ciśnienie skurczowe < 90
mmHg) oraz oligurii. Najmniejsza dawka, rozszerzająca tętnice nerkowe, to
1-2 μg/kg m.c./min. Wysokie dawki (2-5 μg/kg m.c./min) poprawiają
częstość akcji serca i jego pojemność minutową. Dawki wyższe niż 5 μg/kg
m.c./min prowadzą do skurczu naczyń.
• Norepinefryna. Stosuje się przy niedociśnieniu tętniczym ciężkiego stopnia
(ciśnienie skurczowe < 70 mmHg). Dawka wstępna to 2-5 μg/min. Zwiększa
się ją w miarę potrzeby, aż do osiągnięcia wzrostu ciśnienia skurczowego do
wartości 90 mmHg.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
49
• Dobutamina. Poprawia pojemność minutową serca. Stosuje się, gdy ciśnienie
tętnicze krwi zostało ustabilizowane i ciśnienie skurczowe wynosi > 90
mmHg. Dawka wstępna to 2 μg/kg m.c./min dożylnie, stopniowo zwiększa
się ją do 15 μg/kg m.c./min.
• Digoksyna. Działa słabo inotropowo, duże jest prawdopodobieństwo działania
toksycznego. Jej główna zaleta to możliwość zastosowania w zaburzeniach
rytmu pochodzenia przedsionkowego (migotanie przedsionków z szybką
częstością komór) w ramach długotrwałego leczenia przewlekłej
zastoinowej niewydolności serca.
Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych
Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia ciśnienie OZ i może
pomóc w uniknięciu stosowania mechanicznej wentylacji u pacjentów z zastoinową
niewydolnością serca i podwyższonym ciśnieniem zaklinowania w kapilarach
płucnych. Stosuje się maskę lub drogę donosową, rozpoczynając od 10 cm H2O.
Intubacja
Jeżeli nie można zapewnić właściwego natlenowania za pomocą maski Venturiego,
maski ze zbiornikiem tlenu, stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych
lub, jeśli stan ogólny pacjenta się pogarsza (np. letarg, niemożność utrzymania
właściwej częstości oddechu, brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych),
wówczas należy intubować. Nie wolno polegać jedynie na parametrach gazometrii.
Należy ocenić całościowy stan kliniczny pacjenta. Uwaga: Zawsze lepiej
zaintubować wcześniej niż za późno.
Uwagi
Obrzęk płuc. Wymaga natychmiastowej interwencji. Należy oczywiście
przeprowadzić ABC resuscytacji. Wstępne leczenie jest takie samo jak w
przypadku zastoinowej niewydolności serca, ale musi być zastosowane w
trybie pilnym.
Obrzęk płuc i niewydolność nerek. W tym stanie ostatecznym leczeniem jest
dializa. Postępowanie wstępne polega na zastosowaniu stałego dodatniego
ciśnienia w drogach oddechowych, wysokich dawek furosemidu (nawet,
jeśli pacjent nie oddaje moczu), dożylnym podaniu nitrogliceryny,
rozsądnym zastosowaniu upustu krwi, nebulizacji bronchodylatatorów βagonistów) i doustnym podaniu sorbitolu (50 g podane 2 razy w 30minutowych odstępach czasu w celu wywołania biegunki i przemieszczenia
płynów do jelita).
Wstrząs kardiogenny. Stanowi najpoważniejszą postać zastoinowej niewydolności serca. Obciążeniu następczemu płuc płynami towarzyszy układowe
niedociśnienie. Najczęściej przyczyną takiej sytuacji jest ostry zawał
mięśnia sercowego. Należy wcześnie ustalić, jakie nieprawidłowości będą
50
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
mogły zostać usunięte chirurgicznie (wadliwe funkcjonowanie sztucznej
zastawki, pęknięcie przegrody międzykomorowej). Patrz też podrozdział
1.2.
Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca, u których rozpoznano
łagodną przyczynę schorzenia (niestosowanie się do wskazówek dotyczących
leczenia i diety) i którzy szybko reagują na leczenie diuretykami, mogą być
prowadzeni ambulatoryjnie pod warunkiem regularnych badań kontrolnych i
przestrzegania zaleceń dotyczących postępowania.
Pacjenci z nowo powstałą, ostrą zastoinową niewydolnością serca wymagają
przyjęcia na oddział w celu ustalenia przyczyn choroby. Pacjenci z ostrym
obrzękiem płuc wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. To samo
dotyczy chorych z zastoinową niewydolnością serca i towarzyszącym
niedociśnieniem, zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu (innymi niż
niekontrolowane przewlekłe migotanie przedsionków), znacznego stopnia
zatruciem preparatami naparstnicy, ostrym zawałem mięśnia sercowego, a także z
koniecznością intubacji lub resuscytacji.
1.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
Opis
U osób dorosłych nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, jeżeli ciśnienie skurczowe
wynosi 160 mmHg lub więcej, ciśnienie rozkurczowe 95 mmHg lub więcej i
wartości te utrzymują się na podwyższonym poziomie w 3 niezależnych
pomiarach. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oznacza ciśnienie
skurczowe > 160 mmHg i ciśnienie rozkurczowe < 90 mmHg. Najczęściej w
ciężkim nadciśnieniu tętniczym wymagającym szybkiego leczenia ciśnienie
rozkurczowe krwi wynosi > 115 mmHg, nie obserwuje się jednak klinicznych
objawów uszkodzenia narządów. W przypadku nadciśnienia tętniczego
przyspieszonego, jak i złośliwego ciśnienie rozkurczowe ma również wartości
wyższe niż 115 mmHg, jednak w tym przypadku towarzyszą mu charakterystyczne
zmiany w dnie oka: płomyki krwotoczne oraz miękkie wysięki w nadciśnieniu
tętniczym przyspieszonym (retinopatia III stopnia) oraz obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego w nadciśnieniu tętniczym złośliwym (stopień IV). Przełomu
nadciśnieniowego nie definiuje się za pomocą konkretnych wartości; mówi się o
nim, gdy obserwowane nadciśnienie powoduje uszkodzenia ważnych narządów,
takich jak centralny układ nerwowy (encefalopatia nadciśnieniowa, krwotok
wewnątrzczaszkowy), układ sercowo-naczyniowy (rozwarstwienie ściany aorty,
ostry zawał mięśnia sercowego, dławica piersiowa niestabilna, obrzęk płuc), nerki
(ostra niewydolność nerek). Przy przełomie nadciśnieniowym najczęściej występuje wzrost ciśnienia powyżej wartości 220/130 mmHg.
Tabela 1.7.1 przedstawia różnorodną etiologię nadciśnienia tętniczego krwi.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
51
U znaczącej większości pacjentów z nadciśnieniem (powyżej 90%) rozpoznaje
się nadciśnienie tętnicze krwi samoistne. Przyczyny wtórne (szczególnie choroby
nerkowo-naczyniowe) dotyczą 50% przypadków ciężkiego nadciśnienia.
Wywiad
Główne dolegliwości
Nadciśnienie tętnicze najczęściej wykrywa się przypadkowo. Na oddziale
ratunkowym trzeba koniecznie ocenić, czy u pacjenta występuje bezpośrednie
ryzyko powikłań spowodowanych podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi.
Należy, zatem ustalić, czy obserwowane objawy są związane z nadciśnieniem
tętniczym; szczególnie dotyczy to objawów ze strony centralnego układu
nerwowego (ból głowy, zawroty głowy, osłabienie, drgawki, ogniskowe objawy
neurologiczne), układu sercowo-naczyniowego (ból w klatce piersiowej i/lub
plecach, duszność, chromanie), oczu (zamglone widzenie, mroczki), nerek
(krwiomocz, skąpomocz). Należy też ustalić początek, czas trwania i
charakterystykę wszystkich objawów.
Tabela 1.7.1 Etiologia nadciśnienia tętniczego krwi
Przyczyny sercowo-naczyniowe
Miażdżyca
Niedomykalność zastawki aorty przetrwały przewód tętniczy
Wzrost pojemności wyrzutowej serca spowodowany gorączka koarktacja aorty
Rozwarstwienie ściany aorty
Przyczyny nefrologiczne
Zapalenie kłębuszków nerkowych
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Wielotorbielowatość nerek
Zwężenie tętnic nerkowych
Nefropatia cukrzycowa
Miażdżyca tętniczek nerkowych
Przyczyny endokrynologiczne
Tabletki antykoncepcyjne
Guz chromochłonny nadnerczy tyreotoksykoza
Obrzęk śluzowaty
Zespół i choroba Cushinga
Przyczyny neurogenne
Przyczyny psychogenne
Zapalenie wielonerwowe
Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego
Przyczyny toksykologiczne
Odstawienie leków
Intoksykacja sympatykomimetykami
52
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Etiologia nieznana
Wywiad dotyczący przebytych chorób
Zebrać wywiad dotyczący nadciśnienia, zwracając szczególną uwagę na wiek
pacjenta w momencie rozpoznania i na skuteczność kontrolowania ciśnienia
tętniczego. Zapytać również o powikłania (choroba wieńcowa, udar mózgowy,
cukrzyca, niewydolność nerek). Udokumentować każdą chorobę, która może mieć
wpływ na wybór środków leczniczych, np. astmę oskrzelową (zakazane (3-blokery)
oraz depresję (możliwe interakcje z inhibitorami MAO).
Leki
Zapytać o leki zlecone przez lekarzy (leki antykoncepcyjne, wyciągi z tarczycy)
oraz zażywane samowolnie (leki przeciwzapalne, spraye do nosa, leki dietetyczne).
Ustalić, czy pacjent stosował się do zaleceń terapeutycznych, gdyż nagłe
odstawienie β-blokerów lub klonidyny może spowodować przełom
nadciśnieniowy.
Wywiad środowiskowy
Zebrać informacje dotyczące alkoholu (odstawienia), narkotyków (amfetamina,
kokaina), rodzaju diety (uwaga na powikłania wynikające z jednoczesnego
przyjmowania inhibitorów MAO i pożywienia bogatego w tyraminę).
Wywiad położniczy
U każdej kobiety po 20 tygodniu ciąży z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącym
białkomoczem
oraz
obrzękami
należy
podejrzewać
stan
przedrzucawkowylrzucawkę (patrz „Stan przedrzucawkowy/rzucawka" na s. 54).
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ustalić stopień przytomności, obecność zaburzeń oddechowych,
ocenić budowę i wygląd ciała pacjenta (szczególną uwagę zwrócić na cechy
charakterystyczne zespołu Marfana oraz zespołu Cushinga).
Ocena czynności życiowych. Zapewnić użycie właściwego rozmiaru mankietu do
pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Dokonać pomiaru ciśnienia na każdej
kończynie u pacjenta w pozycji siedzącej, (jeżeli jest to możliwe). Jeśli
ciśnienie tętnicze krwi będzie podwyższone, powtórzyć pomiar po ok. 10
min, w trakcie, których pacjent będzie mógł odpocząć. U pacjentów
starszych często obserwuje się nadciśnienie tętnicze rzekome (zesztywniałe
naczynia krwionośne powodują, że pomiar wartości ciśnienia tętniczego
krwi daje wynik fałszywie zawyżony.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
53
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Badanie dna oka pozwala na bezpośrednią
ocenę zmian w zakresie naczyń krwionośnych spowodowanych, nadciśnieniem tętniczym.
Szyja. Sprawdzić, czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych i powiększenie
gruczołu tarczowego.
Płuca. Osłuchać pod kątem rzężeń.
Serce. Odnotować ewentualne powiększenie sylwetki serca (przesunięcie
uderzenia koniuszkowego), ton III, ton IV oraz szmery.
Jama brzuszna. Osłuchać pod kątem szmerów perystaltyki i szmerów dodatkowych (stenoza tętnic nerkowych, tętniak aorty brzusznej). Zbadać, czy
nie ma guzów (macica ciężarna, tętniak aorty, powiększone nerki).
Kończyny. Zwrócić uwagę na ewentualną obecność obrzęków, różnicę tętna na
tętnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty) oraz niezgodność tętna
(rozwarstwienie aorty).
Badanie neurologiczne. Zbadać stan psychiczny, odruchy oraz funkcję móżdżku.
Zwrócić uwagę, czy nie ma ogniskowych zmian neurologicznych.
Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Zlecić hematokryt i rozmaz krwi obwodowej (w nadciśnieniu
naglącym występuje mikroangiopatyczna anemia hemolityczna).
Elektrolity surowicy. Zwrócić uwagę na ewentualne podwyższone stężenie
glukozy (cukrzyca), stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny (czynność
nerek) oraz zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia może świadczyć o
hiperaldosteronizmie).
Badanie moczu. Zwrócić uwagę na obecność białka i krwi (krwiomocz i
białkomocz mogą świadczyć o uszkodzeniu nerek), erytrocyty
(kłębuszkowe zapalenie nerek), leukocyty (odmiedniczkowe zapalenie
nerek).
Badanie EKG. Przeprowadzić w celu stwierdzenia ewentualnych objawów
niedokrwienia, zawału, przerostu lewej komory (długotrwałe nadciśnienie
tętnicze). Obecność wydłużonego odstępu PR lub innych zaburzeń
przewodzenia może uniemożliwić stosowanie (3-blokerów.
RTG klatki piersiowej. Zwrócić uwagę na wielkość serca i aorty, ewentualne
objawy obrzęku płuc i nadżerki żeber (koarktacja aorty). Badanie
tomograficzne głowy. Wskazane w ciężkim nadciśnieniu tętniczym krwi i
zmienionym stanie psychicznym (np. encefalopatia nadciśnieniowa, udar
mózgowy, krwawienia wewnątrzmózgowe), w ciężkim bólu głowy
(krwawienie podpajęczynówkowe oraz krwawienie w obrębie dołu tylnego)
oraz w ogniskowych zaburzeniach neurologicznych.
Inne badania. Zlecić badania dodatkowe w zależności od wywiadu i wyników
badania klinicznego. Mogą to być np. badania stężenia kokainy, amfetaminy
lub środków pokrewnych, stężenia wapnia w surowicy (schorzenia
54
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
endokrynologiczne), stężenia kwasu wanilinomigdałowego w moczu (guz
chromochłonny nadnerczy), angiografia lub badanie tomograficzne klatki
piersiowej (rozszczepienie ściany aorty).
Leczenie
Potrzeba niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zależy od etiologii
nadciśnienia i jego objawów (stopnia uszkodzenia narządów). W przełomie
nadciśnieniowym zazwyczaj konieczne jest leczenie pozajelitowe pozwala ono na
natychmiastowe obniżenie ciśnienia, jak i na uzyskanie stałej kontroli nad jego
wartością. Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań. W
przełomie nadciśnieniowym racjonalne wydaje się stopniowe obniżanie ciśnienia
tętniczego krwi w taki sposób, aby w ciągu pierwszej godziny nie doszło do
obniżenia średniej jego wartości o więcej niż 20%. Nagły spadek ciśnienia grozi,
bowiem osłabieniem przepływu mózgowego.
Średnie ciśnienie tętnicze = skurczowe ciśnienie tętnicze + (2 X rozkurczowe
ciśnienie tętnicze) /3
Leczenie ciężkiego nadciśnienia budzi kontrowersje. Niektórzy zalecają
rozpoczęcie leczenia na oddziale ratunkowym za pomocą leków doustnych
(klonidyny, nifedypiny), inni ostrzegają przed nagłą redukcją ciśnienia ze względu
na nieodłączne ryzyko hipoperfuzji mózgu oraz serca, mogącej spowodować udar
mózgu lub ostry zawał mięśnia serca. Szczegółowe zestawienie leków obecnie
stosowanych w medycynie ratunkowej przy leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi
znajduje się w tabeli 1.7.2.
Uwagi
Encefalopatia nadciśnieniowa
Encefalopatia nadciśnieniowa jest rzadko występującym, odwracalnym stanem,
który pojawia się wówczas, gdy wzrost ciśnienia tętniczego krwi przekracza
zdolność mechanizmów autoregulacji mózgowej do kontroli przepływu
mózgowego. To prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, skurczu oraz
obrzęku tkanki mózgowej. Objawy początkowe mogą być subtelne (ból głowy,
zamglone widzenie, senność), ale w końcu pojawiają się też oznaki zaburzeń
funkcjonowania mózgu (stan splątania, przymglenie świadomości, drgawki). Nie
leczona encefalopatia nadciśnieniowa szybko prowadzi do śpiączki i śmierci
pacjenta.
Stan przedrzucawkowy/rzucawka
Stan przedrzucawkowy jest chorobą, której wystąpienie łączy się zawsze z ciążą.
Obserwuje się go od 20 tygodnia ciąży do 6 tygodnia po porodzie. O stanie
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
55
przedrzucawkowym mówi się, gdy wartość ciśnienia tętniczego krwi wynosi >
140/90 mmHg lub gdy nastąpił wzrost ciśnienia skurczowego większy niż o 30
mmHg lub ciśnienia rozkurczowego większy niż o 15 mmHg w stosunku do
wartości z okresu przed ciążą. Etiologia nie jest wyjaśniona, lecz stan
przedrzucawkowy częściej pojawia się u kobiet, które nie rodziły, szczególnie jeśli
ich wiek jest bliski granicom okresu rozrodczego (młodzież oraz kobiety powyżej
35 roku życia). U wieloródek wzrost ciśnienia tętniczego krwi występuje częściej
w przypadku ciąż mnogich, ciąż zaśniadowych, cukrzycy, jak również przy
rodzinnym obciążeniu występowaniem stanu przedrzucawkowego lub
współistnieniu chorób nerek.
Stan przedrzucawkowy określa się jako łagodny lub umiarkowany, gdy daje
niewiele objawów, objawy te są inne niż triada: nadciśnienie, obrzęki, białkomocz,
a wyniki badań laboratoryjnych nie wykazują poważniejszych zmian. Ciężki stan
przedrzucawkowy objawia się: bólem głowy, zaburzeniami widzenia, bólem w
prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikającym z obrzęku wątroby),
hiperrefleksją (łącznie z napięciem klonicznym) oraz skąpomoczem (przy
podejrzeniu skąpomoczu należy zastosować cewnik Foleya w celu monitorowania
ilości wydalanego moczu), wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy, wzrostem
aktywności enzymów wątrobowych i trombocytopenią (< 100 000/pl). Zespół
HELLP (hemoliza, wzrost aktywności enzymów wątrobowych, zmniejszenie liczby
płytek krwi) jest rodzajem ciężkiego stanu przedrzucawkowego. Rzucawka jest
rozpoznawana wówczas, gdy u kobiety ze stanem przedrzucawkowym wystąpią
drgawki.
Badania płodu (inwazyjne i nieinwazyjne) stanowią integralną część oceny
zagrożenia u kobiet, u których podejrzewa się stan przedrzucawkowy/rzucawkę.
Oba te schorzenia ustępują całkowicie po porodzie. Z reguły decyzja o rozpoczęciu
leczenia przeciwnadciśnieniowego należy do lekarza konsultanta; zbyt duże
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować niedotlenienie łożyska. Nie
należy stosować leków moczopędnych. Można jednak podać hydralazynę (w
dawce 5-10 mg dożylnie, zwiększając dawkę, co 20 min); jest ona zalecana, gdy
ciśnienie rozkurczowe ma wartość > 110 mmHg i należy ją obniżyć do 90-100
mmHg. Siarczan magnezu jest lekiem zarezerwowanym dla przypadków ciężkiego
stanu przedrzucawkowego/rzucawki. Podaje się 4 g w bolusie (dożylnie przez 10
minut), a następnie we wlewie ciągłym w dawce, 3 g/godz. Szczególną ostrożność
należy zachować, gdy stosuje się lek u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek.
Zaleca się monitorować głębokie odruchy ścięgniste, częstość i głębokość
oddechów oraz wydalanie moczu w jednostce czasu.
Guz chromochłonny nadnerczy
Obecność 4 objawów: palpitacji, potliwości, napadowych bólów głowy,
zaczerwienienia nakazuje wziąć pod uwagę tę diagnozę. Pozostałe możliwe objawy
to drżenie i nerwowość. Podstawą rozpoznania jest badanie dobowego profilu
stężenia metanefryny lub kwasu wanilinomigdałowego w moczu. Leczenie
rozpoczyna się od podania fentolaminy (5 mg dożylnie).
M E D Y C Y N A
56
R A T U N K O W A
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z ciężkim nadciśnieniem wymagają przyjęcia na oddział
intensywnej terapii.
Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego (guz chromochłonny
nadnerczy, ostre zapalenie nerek, odstawienie klonidyny, interakcje z inhibitorami
MAO) właściwe postępowanie ustala lekarz konsultant (większość pacjentów
wymaga hospitalizacji).
Konsultacja jest również niezbędna w przypadku kobiet w ciąży z
nadciśnieniem. Obowiązkowo należy hospitalizować chore w umiarkowanym lub
ciężkim stanie przedrzucawkowym, jak również te, których sytuacja rodzinna jest
niesprzyjająca.
Tabela 1.7.2 Leki stosowane w przełomie nadciśnieniowym.
Wazodylatatory
Lek
Nitroprusyde
k sodowy
Nazwa
handlowa
Naniprus
Nipride
Nitrogliceryna
Coro-Nitro
Nitro-Mack
Nitronal
Nitroven
Trinitrosan
Diazoksyd
Hyperstat
Główne
Dawkowanie
Uwagi
działanie
Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie,
naczynia
wlewu 0,25-1,0
podawać tylko na
tętnicze i
μg/kg m.c./min oddziale intensywnej
żylne.
(średnia skuteczna terapii przy stałym
dawka 3μg/kg monitorowaniu akcji
m.c./min).
serca i ciśnienia
tętniczego; używać
na działanie
hipotensyjne,
toksyczne stężenie
rodanków; substancja
wrażliwa na działanie
światła UV –
przykryć pojemnik
podczas wlewu; nie
stosować w ciąży.
Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie,
naczynia wlewu 10mg/min,
doustnie,
tętnicze i zwiększać dawkę
podjęzykowo,
żylne i
o 5-10μg/min co miejscowo; efekty
wieńcowe.
10 min aż do
uboczne: ból głowy,
uzyskania efektu nudności, wymioty;
terapeutycznego.
uważać na
niebezpieczeństwo
niedociśnienia.
Rozszerza Bolus 50 mg co 5- Podaje się dożylnie;
naczynia
10 min lub wlew przeciwwskazania:
tętnicze.
15-30 mg/min do
m. In. Choroba
maksymalnej wieńcowa, koarktacja
dawki 58 mg/kg aorty, rozwarstwienie
m.c lub do
aorty, krwotok
uzyskania efektu wewnątrzczaszkowy,
Wskazania
Encefalopatia
nadciśnieniowa,
nadciśnienie
złośliwe,
rozwarstwienie
aorty (najpierw
stosuje się βbloke, a następnie
rozpoczyna się
wlew
nitroprusydku).
Dusznica bolesna
niestabilna, ostry
zawał mięśnia
sercowego,
obrzęk płuc.
Encefalopatia
nadciśnieniowa,
nadciśnienie
złośliwe.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
terapeutycznego.
Hydralazyna
Apresoline
Nepresol
Rozszerza
naczynia
tętnicze.
10-20 mg
dożylnie lub
domięśniowo; w
razie potrzeby
dawkę po 30 min.
Nifedypina
Adalat
Cordafen
Procardia
Rozszerza
10-20 mg
obwodowe doustnie do 3 razy
naczynia
dziennie.
tętnicze i
naczynia
wieńcowe.
Minoksydyl
Loniten
Lonolox
Rozszerza
10-20 mg
naczynia
doustnie; w razie
tętnicze,
potrzeby
blokuje
powtórzyć dawkę
wychwyt
po 4 godz.
wapnia przez
błony
komórkowe.
Fentolamina
Regityna
Blokuje
5 mg dożylnie lub
receptory
domięśniowo.
adrenergiczn
e α,
rozszerza
naczynia
tętnicze.
obrzęk płuc – ze
względu na
odruchową
tachykardię, wzrost
zużycia tlenu przez
mięsień sercowy oraz
retencję sodu i wody.
Podaje się dożylnie,
domięśniowo,
doustnie; podobnie
jak w przypadku
diazoksydu unikać
podawania u
pacjentów z chorobą
wieńcową,
rozwarstwieniem
aorty; Efekty
uboczne: letarg, ból
głowy, nudności,
niedociśnienie
ortostatyczne; przy
przewlekłym
stosowaniu doustnym
zespół toczniowopodobny.
Podaje się doustnie,
podjęzykowo,
doodbytniczo;
tabletki należy
rozdrobnić, pacjent
powinien je żuć i
połknąć.
Podaje się doustnie;
przeciwwskazania:
świeży zawał mięśnia
sercowego,
zastoinowa
niewydolność serca;
guz chromochłonny –
retencja płynów i
tachykardia;
bezpieczny w
niewydolności nerek;
przy przewlekłym
stosowaniu –
hirsutyzm.
Podaje się dożylnie,
domięśniowo;
notowano przypadki
zawału mięśnia
sercowego, udaru
mózgowego,
zaburzeń rytmu,
śmierci; efekty
57
Nadciśnienie w
ciąży (rzucawka).
Leczenie
nadciśnienia ze
wskazań nagłych,
rozwarstwienia
aorty (podawanie
β-blokerem).
Leczenie
nadciśnienia ze
wskazań nagłych.
Guz
chromochłonny
nadnerczy.
58
M E D Y C Y N A
Prazosyna
Polpressin
Minipress
Rozszerza
naczynia
tętnicze.
R A T U N K O W A
1 mg doustnie.
uboczne: osłabienie,
zawroty głowy,
zaczerwienienie,
nudności, wymioty,
biegunka.
Podaje się doustnie;
Leczenie
może spowodować nadciśnienia ze
niedociśnienie
wskazań nagłych.
ortostatyczne.
Β-blokery
Lek
Nazwa
handlowa
Propranolo
l
Inderal
Główne
działanie
β-bloker
nieselekty
wny.
Laβlol
Trandate
Normodyn
e
Selektywn
y α1bloker,
nieselekty
wny βbloker
Esmolol
Brevibloc
Selektywn
y β1-bloker
Propranolo
l
Dawkowanie
Uwagi
Wskazania
1-20 mg
dożylnie; w razie
potrzeby
powtórzyć po 4
godz.
Podaje się dożylnie,
doustnie; uważać na
niebespieczeństwo
bloku serca,
bradykardii,
niedociśnienia,
skurczu oskrzeli,
upośledzonej
odpowiedzi
adrenergicznej na
hipoglikemię,
niewydolność serca;
nagłe odstawienie
może nasilić dławicę
piersiową lub
spowodować zawał
mięśnia sercowego.
Podaje się dożylnie,
doustnie;
przeciwwskazania: guz
chromochłonny; środki
ostrożności jak przy
stosowaniu
propranololu; dobre
przejście na leczenie
doustne.
Nadmiar
katecholamin,
rozwarstwienie
ściany aorty.
20 mg dożylnie
przez 2 min; w
razie potrzeby
dawkę
powtarzać, co 10
min, zwiększając
ją do 20, 40 lub
80 mg aż do
osiągnięcia
maksymalnej
dawki 300 mg.
Dawka
nasycająca:
500μg/kg
m.c/min przez 1
min, następnie 50
μg/kg m.c./min
przez 4 min.
Podaje się dożylnie;
bardzo krótki okres
półtrwania (9 min);
efekty uboczne:
hipotonia, zawroty
głowy, nudności.
Encefalopatia
nadciśnieniowa,
nadciśnienie
tętnicze złośliwe,
krwotok
wewnątrzczaszko
wy.
Niedokrwienie
mięśnia
sercowego,
idiomatyczne
przerostowe
zwężenie aorty,
guz
chromochłonny.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Diuretyki
Lek
Nazwa
handlowa
Furosemid
Furosemidum
Lasix
Bumetanid
Burinex
Bumex
Główne
działanie
Hamuje
respirację
Na+ w
ramieniu
wstępującym
pętli
Henlego.
59
Dawkowanie
Uwagi
Wskazania
20-200mg.
Podaje się doustnie,
dożylnie; uważać na
niebezpieczeństwo
hipokalemi i
hiperurykemii.
Obrzęk płuc,
świeżo rozpoznane
nadciśnienie.
0,5-2 mg dziennie
doustnie; 0,5-1 mg
Podaje się doustnie i
dożylnie, dawkę
dożylnie; dawka 1 mg
Podobne do
można powtarzać w ma zdolność diuretyczną
furosemidu.
ciągu 23 godz. Do równoważną ok. 40 mg
dawki maksymalnej
furosemidu.
10 mg/dziennie.
Takie jak dla
furosemidu.
Inhibitory ACE
Leki
Nazwa
handlowa
Główne
działanie
Dawkowanie
Uwagi
Wskazania
Ciężkie
nadciśnienie,
obrzęk płuc.
Leczenie
nadciśnienia ze
wskazań
nagłych, obrzęk
płuc.
Kaptopryl
Angiopress
Captopril
Capoten
Inhibitor
enzymu
konwertującego
angiotensynę.
25 mg doustnie
2-3 razy
dziennie.
Podaje się doustnie;
efektywny w
zastojowej
niewydolności serca;
przy niewydolności
nerek osiąga
zwiększone stężenie
w osoczu; przy
przewlekłym
stosowaniu efekty
uboczne: kaszel,
wysypka, utrata
smaku, obrzęk
naczynioruchowy.
Enalapryl
Enarenal
Etap
Vasotec
Inhibitor
enzymu
konwertującego
angiotensynę.
1,25 mg
dożylnie przez 5
min, doustnie
2,5 mg.
Podaje się doustnie,
dożylnie; uwagi jak
powyżej
Leki o działaniu centralnym.
Leki
Metylodopa
Nazwa
handlowa
Aldomet
Dopanol
Główne działanie
Dawkowanie
Antagonista
receptorów αadrenergicznych
250 mg-1 g co 6
godz.
Uwagi
Wskazania
Podaje się
Leczenie nadciśnienia
dożylnie,
ze wskazań nagłych.
doustnie; efekty
uboczne:
sedacja,
hipotensja
ortostatyczna,
60
Trymetafan
Klonidyna.
M E D Y C Y N A
Arfonad
Blokuje
wegetatywne
zwoje nerwowe.
R A T U N K O W A
0,3-3 mg/min.
Dawka nasycająca
0,2 mg doustnie;
0,1 mg doustnie
Silny agonista
co godz. Do
Catapresan
receptorów
uzyskania
Iporel
przesympatycznyc żądanego efektu
h α2
terapeutycznego
lub dawki
maksymalnej 0,7
mg.
zatrzymanie
płynów,
impotencja;
przeciwwskazan
ia w
encefalopatii
nadciśnieniowej
.
Podaje się
dożylnie; przy
leżeniu w łóżku
zaleca się
wyższe ułożenie
głowy; efekty
uboczne:
niedrożność
Rozwarstwienie ścian
jelit, atonia
aorty, obrzęk płuc.
żołądka i
pęcherza,
porządnie
akomodacji,
hipotonia
ortostatyczna;
notowano
tachyfilaksję.
Podaje się
doustnie,
Leczenie nadciśnienia
miejscowo; nie ze wskazań nagłych;
odnotowano
zespół wyrzutu
hipotensji
katecholaminy,
ortostatycznej;
szczególnie przy
bezpieczny przy odstawieniu klonidyny
niewydolności
lub narkotyków.
nerek.
1.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I
ZABURZENIA PRZEWODNICTWA
Opis
Do zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa zaliczane są zarówno nieszkodliwe
odchylenia w badaniu EKG, jak i objawy kliniczne zagrażające życiu. Tolerancja
zaburzeń rytmu zależy od stopnia zaburzenia, czasu jego trwania i ciężkości
wywołującej je choroby serca. Zaburzenia rytmu i zaburzenia przewodnictwa stają
się groźne, gdy powodują zmniejszenie pojemności minutowej serca, zakłócają
przepływ wieńcowy lub mózgowy krwi oraz gdy prowadzą do wystąpienia rytmu
letalnego, takiego jak tachykardia komorowa, migotanie komór, asystolia.
Niedokrwienie, hipoksja, zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkaliemia,
hipomagnezemia, hipokalcemia, hiperkalcemia), zaburzenia równowagi kwasowo-
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
61
zasadowej
i
niektóre
leki
(antyarytmiczne,
przeciwpsychotyczne,
antydepresyjne, sympatykomimetyki) zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń
rytmu i zaburzeń przewodnictwa.
Wywiad
Pacjenci opisują nieregularną akcję serca jako palpitacje, ściskanie, szybkie bicie,
trzepotanie, skaczące serce. Odnoszą też ogólne wrażenie niepokoju albo czują, że
„coś jest nie w porządku". Należy ustalić początek i czas trwania obecnego
epizodu, a także objawy towarzyszące, które mogą oznaczać zmniejszenie
pojemności minutowej serca (ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie,
zawroty głowy, stan splątania, omdlenie). Trzeba też zapytać o podobne epizody w
przeszłości (częstość pojawiania się, sposób leczenia), przeszłość chorobową
pacjenta (zastoinowa niewydolność serca, dławica piersiowa, zawał mięśnia
sercowego, zaburzenia rytmu, choroby płuc, choroby tarczycy), leki (szczególnie
leki kardiologiczne, takie jak: β-blokery, blokery kanału wapniowego, leki
antyarytmiczne, preparaty naparstnicy, a-metylodopa, klonidyna, leki
moczopędne), obciążenie rodzinne nagłą śmiercią lub zaburzeniami rytmu
(wrodzony zespół wydłużenia odcinka QT), a także zebrać wywiad środowiskowy
(picie alkoholu, zażywanie kokainy, amfetaminy lub innych środków
pobudzających).
Jeżeli pacjent ma wszczepiony sztuczny stymulator serca, należy ustalić jego
typ oraz datę implantacji (problemy pojawiające się w ciągu pierwszych 6 miesięcy
są zwykle związane z elektrodami, podczas gdy późniejsze częściej wynikają z
nieprawidłowości baterii), a także datę ostatniej kontroli stymulatora.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ustalić stopień pobudzenia pacjenta i jego stan hemodynamiczny.
Zwrócić uwagę, czy pacjent nie jest spocony, blady, zaniepokojony lub
zamroczony.
Ocena czynności życiowych. Zbadać tętno przynajmniej przez 1 minutę, aby
ustalić jego obecność i regularność. Dokonać dokładnego pomiaru ciśnienia
tętniczego krwi, pamiętając o możliwości deficytu tętna przy pomiarze
ciśnienia skurczowego.
Szyja. Zbadać pod kątem fali armatniej tętna (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe). Obmacać tarczycę, sprawdzając jej wielkość i poszukując
guzków.
Płuca. Osłuchać w celu znalezienia ewentualnych rzężeń średniobańkowych,
grubobańkowych i świstów.
Serce. Podczas osłuchiwania zwrócić uwagę na intensywność pierwszego tonu
serca; zmiany głośności sugerują rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe,
cichy I ton świadczy o wydłużeniu odcinka PR (blok I stopnia), głośny 1 ton
jest związany ze skróceniem odcinka PR (krążenie hiperkinetyczne,
schorzenia zastawki mitralnej). Sprawdzić ewentualną obecność klików
62
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
(wypadanie płatka zastawki dwudzielnej), szmerów (wada aortalna lub
mitralna) oraz tarcia (zapalenie osierdzia).
Kończyny. Zwrócić uwagę na obrzęki (zastoinowa niewydolność serca), tkliwość,
ocieplenie i rumień (zakrzepowe zapalenie żył głębokich). Badanie
neurologiczne. Zwrócić uwagę na objawy ogniskowych ubytków
neurologicznych, afazję lub obecność napadów drgawek (migotanie
przedsionków, zawał ściany przedniej mięśnia sercowego i wada mitralna
predysponują do zatoru mózgowego).
Uwaga: Należy pamiętać, że celem jest leczenie pacjenta, a nie jego obserwacja.
Badania diagnostyczne
Badanie EKG. Przeprowadzać systematycznie w celu określenia rodzaju rytmu,
częstości serca, oceny odcinków, osi serca oraz kształtu załamków.
Szczególną uwagę zwrócić na następujące pytania:
 Jaka jest częstość skurczów komór?
 Czy zespół QRS trwa krócej niż 0,10 s czy też dłużej niż 0,10 s (sprawdzić
w więcej niż jednym odprowadzeniu)?
 Czy rytm komór jest regularny czy nieregularny?
 Czy jest obecna czynność przedsionków (prawidłowo załamek P jest najlepiej widoczny w odprowadzeniach aVF i V I oraz powinien być dodatni
w odprowadzeniu II, a odwrócony w aVR)?
 Jaki jest kształt załamka P: czy występuje regularnie czy też obecna jest
fala migotania lub fala trzepotania (F)?
 Jaki jest związek między załamkiem P a zespołem QRS?
 Czy są ze sobą powiązane czy też występują niezależnie?
 Czy liczba załamków P jest większa niż liczba zespołów QRS?
 Czy odcinek PR jest stały czy zmienny?
Można zastosować specjalne odprowadzenia, które uwydatnią czynność
przedsionków. Odprowadzenie dwubiegunowe otrzymuje się umieszczając
elektrodę z lewego ramienia (kolor czarny) ponad koniuszkiem serca, a elektrodę z
prawego ramienia (kolor biały) używając do badania okolicy przedsercowej
podczas zapisu odprowadzenia I.
RTG klatki piersiowej. Przeprowadzić w celu wykluczenia kardiomegalii i
zastoinowej niewydolności serca, Jeżeli pacjent ma stymulator serca,
sprawdzić umiejscowienie elektrody (w projekcji przednio-tylnej
prawidłowo wszczepiona elektroda w prawej komorze jest skierowana w
lewo ku przodowi; jeżeli koniec elektrody sięga poza boczną granicę serca,
podejrzewa się perforację).
Badania biochemiczne krwi. Zbadać stężenie elektrolitów (szczególnie potasu
K+). Jeżeli istnieją wskazania, zbadać poziom wapnia i magnezu.
Zaburzenia rytmu serca (przedwczesne skurcze przedsionkowe i komorowe)
są związane z hipoglikemią.
Stężenia leków. Sprawdzić stężenie leków antyarytmicznych (chinidyny,
prokainamidu), naparstnicy i teofiliny, jeżeli są ku temu wskazania. Zlecić
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
63
badanie przesiewowe leków (w moczu lub we krwi), jeżeli podejrzewa
się używanie przez pacjenta leków odurzających (kokainy, amfetaminy,
fencyklidyny lub substancji halucynogennych).
Gazometria, enzymy kardiologiczne, badania funkcji tarczycy. Zlecać w
zależności od wywiadu i wyników badań.
Stymulacja nerwu błędnego. Zastosować stymulację nerwu błędnego,
zwiększając napięcie układu przywspółczulnego, zwalniając w ten sposób
przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Pobudzenie nerwu
błędnego występuje w przypadku kaszlu, odruchu wymiotnego, próby
Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy wstrzymanym oddechu), odruchu
nurka (zanurzenie twarzy w zimnej wodzie). Manewry stymulujące nerw
błędny ułatwiają identyfikację rytmu przedsionkowego w tachykardii
nadkomorowej.
Masaż zatoki tętnicy szyjnej. Również stymuluje nerw błędny. Unikać stosowania
tej metody u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki
niedokrwienne, a także u tych, u których w trakcie osłuchiwania tętnic
szyjnych stwierdza się szmery. Podczas masażu zatoki tętnicy szyjnej
istnieje ryzyko nagłego wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu,
należy, więc zastosować stałe monitorowanie kardiologiczne, przygotować
dostęp do żyły i zapewnić szybki dostęp do leków kardiologicznych
używanych w przypadku zagrożenia życia. Wykonanie: mocno nacisnąć za
pomocą trzech palców (wskazującego, środkowego i serdecznego) ponad
punktem maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s. Uwaga:
Nigdy nie należy uciskać obydwu tętnic szyjnych równocześnie! Masaż
zatoki tętnicy szyjnej może spowodować przerwanie napadowej tachykardii
nadkomorowej, zmniejszyć częstość skurczu komór w przypadku migotania
przedsionków i trzepotania przedsionków (nasila blok przedsionkowokomorowy) oraz spowodować zwolnienie tachykardii zatokowej, (która po
przerwaniu masażu może powrócić), lecz nie wpływa na tachykardię
komorową.
Leczenie
Uwaga: Jeżeli pacjent ma tachykardię (częstość akcji serca > l50 uderzeń/ /min) i
jest niestabilny, nie należy tracić czasu na próby ustalenia przyczyny
zaburzeń rytmu - należy dokonać kardiowersji, rozpoczynając od 100 J!
Pacjenci hemodynamicznie stabilni, bez poważnych objawów klinicznych (ból w
klatce piersiowej, skrócony oddech, zmniejszony stopień przytomności, zastój
płucny, zastoinowa niewydolność serca, ostry zawał serca) mogą być poddani
próbie leczenia według wskazówek przedstawionych na rycinie 1.8.1. W
przypadku stabilnego zespołu tachykardii nadkomorowej stosuje się adenozynę (6
mg szybko dożylnie) (ryc. 1.8.2). Jeżeli dawka ta jest nieskuteczna, podaje się
drugą dawkę, 12 mg. Jeśli druga dawka nie daje rezultatu lub tachykardia
komorowa nawraca, należy rozważyć użycie werapamilu (2,5-5 mg dożylnie przez
2 min). Jednoczesne stosowanie glukonianu wapnia (w dawce nie mniejszej niż
100 mg w dożylnym bolusie) często zmniejsza efekt hipotensyjny werapamilu.
64
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Uwaga: NIE WOLNO STOSOWAĆ werapamilu w przypadku tachyarytmii z
szerokimi zespołami QRS.
W leczeniu tachykardii nadkomorowej alternatywą dla werapamilu jest βbloker - esmolol (500 μg/kg m.c. w ciągu minuty, następnie 50-200 ug/ kg
m.c./min), digoksyna (0,5-1,0 mg dożylnie, następnie 0,25 mg co 2-4 godz. do
uzyskania dawki 1,5 mg/24 godz.) lub diltiazem (dawka nasycająca 0,25 mg/kg
m.c. dożylnie, a następnie, jeśli potrzeba, druga dawka po 15 min w dożylnym
bolusie 0,35 mg/kg m.c., po czym infuzja 5-15 mg/godz.). Uwaga: Blokerv kanału
wapniowego i β-blokery mogą pogorszyć zastoinową niewydolność serca. Należy
unikać stosowania wszelkich blokerów kanału wapniowego czy też preparatów
naparstnicy, jeżeli częstość skurczów komór przekracza 250 uderzeń/min lub
rozszerza się zespól QRS (możliwość wywołania tachykardii komorowej lub
migotania komór).
* Prokainamid jest skutecznym lekiem w przypadku tachykardii zarówno
komorowej, jak i nadkomorowej oraz przy wydłużeniu czasu refrakcji i
obecności dodatkowych dróg przewodzenia. Dawkowanie: 20-30 mg/min
do 17 mg/kg m.c., dopóki pacjent ma prawidłowe ciśnienie tętnicze, a zespół QRS nie rozszerza się więcej niż o 50%.
W podrozdziale 1.1 omówiono wskazówki postępowania w przypadku tachykardii
komorowej. Lidokaina (l-l,5 mg/kg m.c. we wstępnym bolusie dożylnym,
powtarzanym do uzyskania dawki całkowitej 3,0 mg/kg m.c., następnie 2-4
mg/min; u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, wstrząsem,
niewydolnością wątroby lub w wieku > 70 lat należy podawać w mniejszej ilości)
może być skuteczna u .stabilnych pacjentów z przewlekła tachykardią komorową.
W terapii częstoskurczu typu torsades de pointes należy unikać leków z
grupy IA. Konieczne jest wyrównanie wszystkich zaburzeń elektrolitowych.
Kardiowersję należy zarezerwować dla pacjentów niestabilnych (rozpoczynać od
200 J). Dodatkowo można zastosować elektrostymulaeję ze zwiększoną częstością
impulsów i podać magnez (l-2 g dożylnie przez 2 min).
Elektrostymulacja jest ostateczną metodą leczenia objawowej bradykardii;
atropina (0,5 mg dożylnie, co 5 min do dawki 0,03 mg/kg m.c.) to środek
tymczasowy.
Uwagi
Tachykardia nadkomorowa
Tachykardia nadkomorowa charakteryzuje się częstością skurczów serca zwykle >
160 uderzeń/min oraz wąskim zespołem QRS (trwającym krócej niż 0,10 s).
Zasadniczo częstoskurcze nadkomorowe powodowane są albo mechanizmem reentry, albo wzmożonym automatyzmem komórek bodźcowoprzewodzących
funkcjonujących nieprawidłowo. Przedsionkowo-komorowy węzłowy rytm reentry odgrywa główną rolę w etiologii tachykardii nadkomorowej (znanej też jako
napadowa tachykardia nadkomorowa) i pojawia się wówczas, gdy bodźce są w
sercu przewodzone drogą zarównowolną, jak i szybką, włączonych w węzeł
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
65
przedsionkowo-komorowy, a omijających węzeł zatokowy. W trakcie zjawiska
re-entry w węźle przedsionkowo-komorowym bodziec wsteczny depolaryzuje
przedsionek; a równoczesny bodziec pobudzając komory wywołuje zespół QRS, w
którym ukryty jest załamek P, co stanowi przyczynę trudności w ustaleniu załamka
P. Zjawisko re-entry w węźle przedsionkowo-komorowym charakteryzuje się nagłym początkiem i nagłym zakończeniem; pojedyncze epizody trwają po kilka
godzin. Badanie EKG wykazuje regularny rytm 130-240 uderzeń/min. Napadowa
tachykardia nadkomorowa zdarza się u pacjentów ze zdrowym sercem lub w
przypadku choroby reumatycznej serca, zapalenia osierdzia, zawału mięśnia serca,
choroby niedokrwiennej serca, wypadania płatka zastawki dwudzielnej,
nadczynności tarczycy.
Przy tachykardiach nadkomorowych występujących na skutek obecności
dodatkowych dróg przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a), również
występuje zjawisko re-entry, ale w tym przypadku węzeł przedsionkowokomorowy tworzy jedną z dwóch dróg pomiędzy przedsionkami a komorami;
dodatkowa droga bezpośrednio łączy przedsionki i komory, omijając węzeł
przedsionkowo-komorowy. Jeżeli bodziec zatokowy jest przewodzony najpierw
drogą prawidłową przez węzeł przedsionkowo-komorowy (przewodzenie
ortodromowe), pojawia się wąski zespół tachykardii. Gdy natomiast bodziec
początkowy jest przewodzony drogą dodatkową (przewodzenie antydromowe),
występuje tachykardia z szerokimi zespołami QRS. Badanie EKG spoczynkowe
pomiędzy napadami tachykardii może wykazać zespół QRS z niewyraźną lub
wyraźnie zaznaczoną wznoszącą się falą delta i/lub skróconym odcinkiem PR (<
0,12 s). Do niestabilności hemodynamicznej może dojść wówczas, gdy u pacjenta z
zespołem WPW oraz przewodzeniem antydromowym rozwinie się migotanie
przedsionków.
Tachykardia zatokowa spowodowana mechanizmem re-entry naśladuje
tachykardię zatokową, ale ma nagły początek i koniec. Jest to rzadki rodzaj
tachykardii nadkomorowej, w którym występuje prawidłowy załamek P.
Jednoogniskowa tachykardia przedsionkowa rozwija się z ogniska ektopowego w przedsionku; stanowi w przybliżeniu 15% tachykardii nadkomorowych.
Nieprawidłowy stymulator przedsionkowy może być obecny w zdrowym sercu,
może też stanowić oznakę toksycznego działania niektórych substancji
(naparstnicy, teofiliny, kofeiny, alkoholu), być przejawem organicznej choroby
serca (niedokrwienie, zawał, zapalenie mięśnia sercowego) bądź towarzyszyć
chorobom płuc lub schorzeniom metabolicznym. Ukształtowanie załamka P i
odcinka PR różni się od prawidłowego. Manewry pobudzające nerw błędny
okazują się tu nieefektywne.
Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa
Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa jest nieregularną tachykardią
przedsionkową (częstość akcji serca: 100-200/min), cechującą się trzema
różnokształtnymi załamkami P (niezatokowymi) w tym samym odprowadzeniu
oraz różnymi odcinkami PR. Schorzenie to częściej występuje u osób w starszym
wieku, szczególnie u pacjentów z przewlekłą zaporową chorobą płuc lub
66
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
zastoinową niewydolnością serca, i może być oznaką toksyczności preparatów
naparstnicy, toksyczności teofiliny albo posocznicy. Leczenie zależy od etiologii.
Migotanie przedsionków
Migotanie przedsionków powstaje w wyniku szybkiej, chaotycznej depolaryzacji
przedsionków, powodującej utratę możliwości efektywnego skurczu przedsionków.
W następstwie tego występuje zupełnie niemiarowa czynność komór (zespoły QRS
z różnymi odstępami R-R). Pomimo, że częstość pobudzeń przedsionków wynosi >
300/min, odpowiedź komór zostaje ograniczona przez okres refrakcji węzła
przedsionkowo-komorowego (z nie ustalonym stosunkiem załamka P: zespołu
QRS). Jeśli nie ma choroby serca i pacjent nie jest leczony środkami
farmakologicznymi, częstość skurczu komór waha się od 120 do 180 uderzeń/min.
Załamek P nie pojawia się. Pomiędzy zespołami QRS występuje natomiast
falowanie podstawowej linii EKG, nazywane falą migotania (najlepiej widoczne w
odprowadzeniu V1). Zespoły QRS w migotaniu przedsionków są zwykle węższe
niż 0,10 s, lecz mogą się poszerzyć, gdy duża częstość akcji serca powoduje
zaburzenia przewodzenia.
Migotanie przedsionków może występować w postaci napadowej (trwa
wtedy od kilku godzin do kilku dni) lub mieć charakter przewlekłych zabu- rzeń
rytmu serca. Do stanów często towarzyszących napadowemu migotaniu
przedsionków należą: spożycie alkoholu (serce wakacyjne), zapalenie osierdzia,
uraz klatki piersiowej, zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego, zespół
preekscytacji. Przewlekłe migotanie przedsionków często spowodowane jest
nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą naczyniową, chorobą reumatyczną,
tyreotoksykozą. Przewlekłe migotanie przedsionków z wolną lub regularną
czynnością komór występuje w przedawkowaniu preparatów naparstnicy. Do
powikłań spowodowanych migotaniem przedsionków należą: zastoinowa
niewydolność serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, zator tętniczy (szczególnie
zatorowy udar mózgu).
Trzepotanie przedsionków
Trzepotanie przedsionków spowodowane jest szybką czynnością skurczowy
przedsionków (zwykle 280--320 skurczów/min) oraz zróżnicowanym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym (najczęściej stosunek liczby skurczów
przedsionków do liczby skurczów komór wynosi 2: 1). W odprowadzeniach II, III i
aVF pojawia się charakterystyczna fala P w postaci zębów piły. Trzepotanie
przedsionków obserwuje się względnie rzadko; zwykle przechodzi ona w
migotanie przedsionków i w większości przypadków jest rezultatem choroby serca
(choroba
wieńcowa,
choroba
reumatyczna,
otwór
w
przegrodzie
międzyprzedsionkowej, zapalenie osierdzia, zator plucny, nadużywanie alkoholu)
Tachykardia z szerokimi zespołami QRS
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
67
Tachykardia z szerokimi zespołami QRS występuje wówczas, gdy częstość
skurczów komór jest większa niż 100 uderzeń/min i towarzyszy temu poszerzenie
zespołów QRS (powyżej 0,12 s). Wyróżnia się 4 pierwotne przyczyny tachykardii z
szerokimi zespołami QRS:
1. Czynnościowy lub zależny od częstości akcji serca blok odnogi pęczka Hisa
(znany jako przewodzenie z aberracją).
2. Wcześniej istniejący blok pęczka Hisa.
3. Dodatkowa droga przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a).
4. Tachykardia komorowa.
Istnieją dwa rodzaje tachykardii komorowej: częstoskurcz torserdes de pointes i
przyspieszony rytm idiowentrykularny. Nieprawidłowe rozpoznanie w przypadku
szerokiego zespołu tachykardii może prowadzić do błędów terapeutycznych z
katastrofalnymi skutkami. W rozróżnianiu tachykardii komorowej od tachykardii
nadkomorowej z aberracją może być pomocne ustalenie odpowiedzi na 2 pytania:
(1) Czy pacjent miał kiedykolwiek atak serca, a jeśli tak, to: (2) Czy po ataku
częstość akcji serca była duża? Jeżeli odpowiedź na obydwa pytania brzmi „tak", to
najbardziej prawdopodobną diagnozą będzie tachykardia komorowa.
Należy zwrócić uwagę na ewentualne rozkojarzenie przedsionkowokomorowe (obecnego w 50% przypadków tachykardii komorowej), w tym na
obecność „fal armatnich a" na krzywej tętna żył szyjnych, różną głośność
pierwszego tonu serca i zmienność ciśnienia skurczowego. Stabilizacja hemodynamiczna pacjenta nie jest czynnikiem pozwalającym odróżnić tachykardię
komorową od tachykardii nadkomorowej z aberracją.
Badanie EKG pomaga ustalić pochodzenie tachykardii. Najlepszych
wskazówek co do przyczyn szerokiego zespołu QRS dostarczają odprowadzenia
V1, i V6. Wyniki badania EKG wskazujące na tachykardię komorową obejmują
wyraźnie poszerzone kompleksy QRS (> 0,14 s), obecność pobudzeń
przechwyconych lub zsumowanych, rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe
(niezależne załamki P) oraz całkowicie ujemnie lub dodatnio ukształtowane
zespoły QRS w odprowadzeniach przedsercowych (zgodne). W badaniu EKG
wykazującym tachykardię nadkomorową z aberracją można stwierdzić
występowanie trójfazowych zespołów rSR' w odprowadzeniu V, (gdzie R' > r) oraz
blok prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniu V6, a także zwalnianie lub
ustępowanie częstoskurczu przy masażu zatoki tętnicy szyjnej.
Tachykardia komorowa
Tachykardia komorowa jest określana jako wystąpienie trzech lub więcej kolejno
po sobie następujących przedwczesnych pobudzeń komorowych o częstości od 100
do 240 uderzeń/min. Zespół QRS jest poszerzony powyżej 0,12 s, natomiast
zaburzenia repolaryzacji przejawiają się zmianami w zakresie odcinka ST i
załamka T. Utrzymująca się tachykardia komorowa jest definiowana jako trwająca
dłużej niż 30 s i powinna być leczona jako zaburzenie rytmu zagrażające życiu.
Pojawienie się utrzymującej się tachykardii komorowej świadczy o chorobie serca
(choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia, wady zastawkowe serca).
68
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Częstoskurcz torsades de pointer
Torsades de pointer jest szczególnym rodzajem tachykardii komorowej,
cechującym się wielokształtnymi zespołami QRS, które wyglądają jak „skręcone"
wokół linii izoelektrycznej (co zmienia ich oś). Większość epizodów ma charakter
napadowy i ustępuje samorzutnie. Częstość akcji serca wynosi zwykle 160-300
uderzeń/min. W pojedynczych przypadkach torsades de pointes przechodzi w
migotanie komór i prowadzi do nagłej śmierci. Podstawowym czynnikiem
predysponującym do częstoskurczu typu torsades de pointes jest wydłużenie
odcinka QT. Stopień wydłużenia QT, który przepowiada torsades, nie jest
określony, ale w większości przypadków zmiana QT przekracza 0,6 s (górna
granica wartości prawidłowych wynosi 0,46 dla mężczyzn oraz 0,47 dla kobiet).
Przyczyn wydłużenia odcinka QT jest wiele; należą do nich: wady wrodzone
(zespół Romana-Warda, Langego-Nielsena), leki (klasa IA, IC i III leków
antyarytmicznych, fenotiazyna, trójcykliczne leki antydepresyjne), interakcje leków
(równoczesne przyjmowanie erytromycyny, ketokonazolu lub itrakonazolu oraz
antagonistów H1, terfenadyny i astemizolu, jak również skojarzenie pentamidyny z
erytromycyną lub ketokonazolem), zabarrzenia elektrolitowe (hipomagnezemia,
hipokaliemia, hipokalcemia), a także choroba niedokrwienna serca.
Przyspieszony rytm idiowentrykularny
Przyspieszony rytm idiowentrykularny, oznacza rytm z szerokimi zespołami QRS o
częstości 50-100 uderzeń/min, typowo pojawiający się w przebiegu ostrego zawału
mięśnia sercowego (szczególnie w wyniku leczenia trombolitycznego). Zasadniczo
ma przebieg łagodny.
Bradykardia
Bradykardia oznacza częstość akcji serca < 60 uderzeń/min. Zwolniona akcja serca
może występować u ludzi zdrowych (u wytrenowanego sportowca), może się też
pojawiać na skutek nieprawidłowego funkcjonowania systemu autonomicznego lub
zaburzeń przewodzenia. Bradykardię mogą również powodować niektóre leki oraz
zaburzenia metaboliczne.
Zespół chorej zatoki
Zespół chorej zatoki może oznaczać różne rodzaje zaburzeń rytmu serca:
utrzymującą się bradykardię zatokową, zahamowanie zatokowe, blok zatokowo
przedsionkowy. Często zdarza się, że epizody bradykardii są przerywane
epizodami tachykardii nadkomorowej, szczególnie napadowym migotaniem
przedsionków i trzepotaniem przedsionków. Zespół chorej zatoki może się przez
dłuższy czas nie ujawniać klinicznie. Objawy obejmują stany od ogólnego
osłabienia przez zawroty głowy do omdlenia włącznie. Dwie najczęstsze przyczyny
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
zespołu chorej zatoki to: postępujące
przewodzącego oraz choroba wieńcowa.
włóknienie/degeneracja
układu
69
Blok serca
Określany również jako blok przedsionkowo-komorowy (AV). Blok serca może
być całkowity i niecałkowity. Niecałkowite bloki przedsionkowo-komorowe dzielą
się na: bloki I stopnia (odcinek PR > 0,20 s, po każdym załamku P występuje
zespół QRS) i II stopnia (przemijające zaburzenie przewodzenia
przedsionkowego). Wśród bloków II stopnia wyróżnia się blok typu Mobitz I
(periodyku Wenkebacha), który cechuje postępujące wydłużenie odcinka PR aż do
całkowitego zablokowania przewodzenia i braku zespołu QRS (pobudzenia
„grupowe"), oraz blok typu Mobitz Il z regularnie występującymi załamkami P
(odcinki PR są równe), które nie zawsze są skojarzone z zespołem QRS. Blok typu
Mobitz I stanowi zwykle rezultat zaburzonego przewodzenia w węźle
przedsionkowo-komorowym, podczas gdy blok typu Mobitz II jest najczęściej
spowodowany chorobami pęczka Hisa. W przypadku bloku przedsionkowokomorowego III stopnia (całkowity blok serca) obserwuje się całkowity brak
przewodzenia pomiędzy przedsionkami a komorami. Reakcją na całkowity blok
serca może być omdlenie (zespól Morgagniego-Adarnsa-Stokera).
Stymulatory
Stymulatory są urządzeniami zasilanymi bateriami służącymi do elektrycznej
stymulacji serca, gdy występująca u pacjenta częstość akcji serca jest
niewystarczająca do zapewnienia prawidłowej perfuzji. Składają się one z dwóch
elementów: baterii, będącej źródłem prądu, i elektrody (sprężyna z drutu)
wszczepionej do komory, która ma być stymulowana (zwykle jest to prawa komora
serca). Próg pobudliwości to minimalna energia potrzebna do pobudzenia
przedsionków lub komór (wyrażona w miliamperach).
Badanie EKG jest najważniejszą metodą diagnostyczną w przypadku
nieprawidłowości związanych z implantowanym stymulatorem. W zapisie EKG
serca stymulowanego występują pionowe linie poprzedzające zespół QRS (iglica
stymulatora), poszerzone zespoły QRS (zwykle o ukształtowaniu podobnym do
bloku lewej odnogi pęczka Hisa) oraz nieprawidłowości zespołu ST-T. Porównując
aktualny zapis EKG z zapisami poprzednimi należy poszukiwać wszelkich zmian
w osi i morfologii zespołu QRS. Umieszczając nad generatorem specjalny magnes
można wyłączyć funkcję sensoryczną stymulatora polegającą na rozpoznawaniu
fizjologicznego rytmu serca. Efektem jest stała stymulacja z rytmem narzuconym
przez generator, pozwalająca ocenić skuteczność stymulacji.
Powikłania związane ze stymulatorami to między innymi:
 Brak iglicy stymulatora mimo wyjątkowo wolnej akcji serca. Spowodowany zbyt dużą wrażliwością stymulatora, uszkodzeniem lub przemieszczeniem elektrody lub wyczerpaniem baterii.
 Niezdolność do pobudzania (przechwytywania) - iglice stymulatora pojawiają się bez następowych zespołów QRS. Przyczyny obejmują: zmianę
M E D Y C Y N A
70





R A T U N K O W A
położenia elektrody, uszkodzenie izolacji, wyczerpanie baterii, zmianę
progu stymulacji.
Niezdolność do rozpoznawania rytmu fizjologicznego - iglice stymulatora
pojawiają się pomimo odpowiedniej częstości akcji serca pacjenta. Zwykle jest to konsekwencja zmiany położenia elektrody, nieodpowiednich
sygnałów (zbyt mała czułość) lub nadmiernego włóknienia wokół końca
elektrody.
Tachykardia powodowana przez stymulator. Występuje u pacjentów ze
stymulatorami dwujamowymi typu DDD.
Perforacja mięśnia serca. Występuje, gdy elektroda stymulatora przedziurawi ścianę komory serca.
Zakrzepica i zatorowość płucna. Obecność średniego stopnia zakrzepicy
obserwuje się nawet u 30% pacjentów ze stymulatorami. Sporadycznie
rozwój zakrzepicy może się stać przyczyną zespołu żyły czczej górnej.
Infekcje. Powikłania wczesne lub późne, mogą powodować zapalenie
wsierdzia.
Kryteria hospitalizacji
Każda decyzja o przyjęciu na oddział musi być podjęta na podstawie stanu
klinicznego pacjenta oraz prawdopodobieństwa wystąpienia poważnych powikłań.
W przypadku tachykardii nadkomorowej należy pacjentowi zapewnić
monitorowanie, jeśli epizod byk powikłany bólem w klatce piersiowej, długotrwałym niedociśnieniem lub zastoinową niewydolnością serca. Każdy pacjent, u
którego jako przyczynę tachykardii podejrzewa się taką poważną chorobę, jak ostry
zawał mięśnia sercowego, niedokrwienie lub zatorowość płucną, powinien być
hospitalizowany. Pacjenci wymagający kardiowersji lub elektrostymulacji ze
zwiększoną częstością impulsów, muszą mieć zapewnione monitorowanie.
Pacjenci młodzi, uprzednio zdrowi, których epizody tachykardii nadkomorowej
łatwo reagują na manewry stymulujące nerw błędny, adenozynę lub pojedynczą
dawkę werapamilu i którzy w trakcie ataku są stabilni hemodynamicznie, mogą być
prowadzeni ambulatoryjnie. Zaawansowany wiek pacjenta stanowi dodatkowy
czynnik przemawiający za hospitalizacją.
Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z nono powstałym migotaniem
przedsionków. Schorzenie to bowiem może mieć przebieg łagodny, może jednak
być spowodowane przyczynami poważnymi (np. ostrym zawałem mięśnia
sercowego). Każdy pacjent z migotaniem przedsionków i szybką akcją komór,
który zaczyna być niestabilny na oddziale ratunkowym (obrzęk płuc,
niedociśnienie), wymaga przyjęcia na oddział reanimacyjny. Pacjenci z
niepowikłanym przewlekłym migotaniem przedsionków, których częstość akcji
serca została łatwo opanowana na oddziale pomocy doraźnej (80-110
uderzeń/min), mogą być prowadzeni ambulatoryjnie.
Gdy u pacjenta bezobjawowego w trakcie przypadkowego badania stwierdzi
.się zespół Wolffa-Parkinsona-White'a, decyzja o przyszłym postępowaniu może
zostać odroczona i podjęta w czasie postępowania ambulatoryjnego (omówiona z
konsultantem). Pacjenci, którzy wymagają kardiowersji lub mają źle prognozujące
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
71
objawy (przedłużający się ból w klatce piersiowej, zastoinowa niewydolność
serca, niedotlenienie, niedociśnienie), koniecznie muszą być hospitalizowani,
niezależnie od tego, czy tachykardii towarzyszą szerokie czy wąskie zespoły QRS.
Wszyscy pacjenci z towarzyszącym zespołowi Wolffa-Parkinsona-White'a
migotaniem przedsionków wymagają natychmiastowego monitorowania (wysokie
ryzyko migotania komór lub nagłej śmierci).
Pacjentów cierpiących na przedwczesne skurcze komorowe hospitalizuje się
tylko wówczas, gdy skurcze te są oznaką obecności poważnej choroby, która sama
w sobie wymaga przyjęcia na oddział (np. ostry zawał mięśnia serca, zastoinowa
niewydolność serca, przedawkowanie preparatów naparstnicy). Pacjenci z
utrzymującą się tachykardią komorową powinni zostać ustabilizowani na oddziale
ratunkowym, zanim zostaną przekazani na oddział intensywnej terapii.
Wszystkich pacjentów z całkowitym blokiem serca należy hospitalizować i
monitorować. Wyjątkiem od tej zasady oraz od zasady mówiącej o konieczności
elektrostymulacji są pacjenci z wrodzonym całkowitym blokiem serca, którzy
pozostają bezobjawowi i wykazują wystarczającą częstość skurczów komór (> 50
uderzeń/min). Pacjenci z nowo powstałym blokiem przedsionkowo-komorowym II
stopnia typu Mobitz II muszą być przyjęci i monitorowani. Blok I stopnia i blok
typu Mobitz I wymagają hospitalizacji tylko wówczas, gdy wymaga tego choroba
podstawowa.
Pacjenci z podejrzeniem komplikacji związanych ze stymulatorem powinni
być przyjęci i monitorowani. Przeprogramować rozrusznik może tylko
doświadczony personel.
1.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA
AORTY
Opis
Rozwarstwienie ściany aorty to najczęściej występujące schorzenie aorty
(trzykrotnie częstsze niż pęknięcie tętniaka aorty brzusznej). Rozwarstwienie
ściany aorty powoduje odszczepienie błony wewnętrznej naczynia od środkowej i
przydanki, podczas gdy prawdziwy tętniak wywołuje rozstrzeń wszystkich trzech
warstw ściany tętnicy. Rozwarstwienie ściany aorty występuje w przebiegu
długotrwałego nadciśnienia tętniczego, zespołu Marfana, zespołu Ehlersa-Uanlosa,
ciąży (więcej niż połowa przypadków dotyczących kobiet poniżej 40 roku życia
występuje w ciąży, zwykle w trakcie trzeciego trymestru), wad wrodzonych serca,
koarktacji aorty, zespołu Turnera, urazów (patrz podrozdział 4.4) oraz w wyniku
powikłań jatrogennych (kardiochirurgia lub cewnikowanie).
Rozwarstwienie ściany aorty klasyfikuje się ze względu na lokalizację.
DeBakey wyróżnia trzy typy: typ I obejmuje zarówno część wstępującą, jak i część
zstępującą aorty, typ II ogranicza się do aorty wstępującej i nie zajmuje łuku, typ
111 dotyczy aorty zstępującej i zwykle rozpoczyna się dystalnie do lewej tętnicy
podobojczykowej. Klasyfikacja według Stanforda zestawia typ I i typ 11
rozszczepienia w jedną-proksymalną grupę (typ A); grupa dystalna (typ B)
72
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
podobna jest do typu 11I według DeBakey. 2/3 przypadków to typ A
rozszczepienia aorty.
Tętniak aorty rozwija się we wszystkich częściach aorty, ale najczęściej
dotyczy odcinka brzusznego. Tętniak aorty brzusznej występuje u 2% populacji w
wieku > 50 lat i pierwotnie spowodowany jest procesem miażdżycowym. Do
innych czynników predysponujących należy wiek > 60 lat, palenie papierosów w
wywiadzie, nadciśnienie tętnicze, choroba tętnic wieńcowych i płeć męska. 1-2%
wszystkich tętniaków aorty brzusznej jest zlokalizowanych w odcinku poniżej
nerek. Tętniaki odcinka piersiowego w większości dotyczą aorty zstępującej,
wykazują tendencje do powolniejszego rozwoju niż tętniaki aorty brzusznej oraz
rzadziej pękają.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
- Zastosować ABC resuscytacji
- Ocenić funkcjonowanie układów
- Zapewnić drożność dróg oddeważnych dla życia
chowych
- Zebrać wywiad
- Podać tlen
- Przeprowadzić badania fizykalne
- Przygotować dostęp do żył
- Wykonać badanie EKG
- Wprowadzić monitorowanie,
-Zlecić badanie RTG klatki
pulsoksymetrię i automatyczny
piersiowej wykonane aparatem
pomiar ciśnienia tętniczego
przenośnym
Tak
Czy pacjent jest niestabilny, a objawy są
powarzne?a
73
Jeżeli częstość skurczów komór > 150
uderzeń/min:
- Przygotować się do natychmiastowej
kardiowersji
- Można spróbować podać leki
antyarytmiczne
- Natychmiastowa kardiowersja rzadko
jest konieczna, gdy częstość akcji serca
< 150 uderzeń/min
Nie lub na pograniczu
Migotanie przedsionków,
trzepotanie przedsionkówb
Napadowa tachykardia
nadkomorowa
Rozważyć podanie
leków:
- Diltiazem
- β-blokery
- Werapamil
- Dioksyna
- Prokainami
- Chinidyna
- Antykoagulanty
Manewry pobudzające
nerw błędnyb
Szeroki zespół tachykardii
nie ustalonego typu
Lidokaina 1,0-1,5
mg/kg dożylnie
Tachykardia
komorowa
Lidokaina 1,0-1,5
mg/kg dożylnie
Co 5-10 min
Adenozyna 6 mg szybko
dożylnie (1-3 s)
Lidokaina 0,5-1,75 mg/kg
dożylnie maksymalna
dawka całkowita 3mg/kg
Adenozyna – 12mg szybko dożylnie (1-3 s) (można
powtórzyć raz na 1-2 min)
Lidokaina 0,5-1,75 mg/kg
dożylnie maksymalna
dawka całkowita 3mg/kg
Adenozyna – 6mg szybko dożylnie (1-3 s)
1-2 min
Wąski
Szerokość zespołu?
Szerokic
Adenozyna 12mg szybko
dożylnie (1-3s) (można
powtarzać raz na 1-2min)
Ciśnienie tętnicze
krwi?
Werapamil 2,5-5 mg dożylnie
Lidokaina 1,0-1,5mg/kg
dożylnie
15-30 min
Werapamil 5-10mg dożylnie
Rozważyćd: - Digoksynę,
- β-blokery, - Diltiazem
Prokainami 2030mg/min, maksymalna
dawka całkowita 17mg/kg
Zsynchronizowana kardiowersja
Prokainami 2030mg/min, maksymalna
dawka całkowita 17mg/kg
Bretylium – 5-10mg/kg przez 8-10min,
maksymalna dawka całkowita 30mg/kg
przez 24 godziny.
Niestabilny stan jest spowodowany występującą tachykardią. Objawy mogą obejmować: ból klatki piersiowej,
skrócony oddech, zmniejszony stopień świadomości, niskie ciśnienie tętnicze, wstrząs, zastój płucny, zastoinową
niewydolność serca, ostry zawał mięśnia sercowego.
Masaż zatoki tętnicy szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentów ze szmerem nad tętnicą szyjną. U pacjentów chorobą
niedokrwienną serca unikać prób zanurzania w lodowatej wodzie.
Jeżeli występujący szeroki zespół tachykardii jest obecny w postaci napadowej tachykardii nadkomorowej i ciśnienie
tętnicze krwi jest prawidłowe lub podwyższone, można włączyć werapamil.
Przy stosowaniu β-blokerów po werapamilu należy zachować szczególną ostrożność.
Ryc. 1.8.1 Algorytm postępowania w przypadku tachykardii.
74
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Wywiad
W przypadku rozwarstwienia ściany aorty pacjenci zwykle doświadczają nagłego,
przeszywającego bólu (opisywanego jako rozdzierający lub ścinający), często
szczególnie nasilonego na początku. Umiejscowienie bólu najczęściej
odzwierciedla lokalizację rozwarstwienia a przemieszczanie się bólu koresponduje
z postępem rozwarstwienia. Ubytki neurologiczne (udary mózgowe, niedokrwienie
rdzenia kręgowego, niedokrwienie nerwów obwodowych) występują wówczas, gdy
zostaje przerwany przepływ krwi do danych części systemu nerwowego. Główną
dolegliwością 5% pacjentów z rozwarstwieniem ściany aorty jest omdlenie. Na
skutek dysfunkcji aorty lub pęknięcia rozwarstwionego odcinka do przestrzeni
opłucnowej może wystąpić duszność.
Tętniak aorty piersiowej lub brzusznej również wywołuje ból w obrębie
klatki piersiowej lub brzucha; ból ten może być spowodowany ekspansją ściany
tętniaka lub uciskiem wywieranym na sąsiednie narządy. Tętniak aorty piersiowej
może się także przyczynić do wystąpienia dysfagii (na skutek ucisku wywieranego
na przełyk), chrypki (z powodu ucisku na nerw krtaniowy wsteczny - ucisk ten
wywołuje porażenie strun głosowych), zespołu żyły głównej górnej (w wyniku
ucisku żyły głównej górnej), kaszlu lub duszności (na skutek ucisku tchawicy lub
tętnicy płucnej), a także wstrząsu (będącego rezultatem pęknięcia tętniaka). Do
rzadziej występujących objawów należą: krwioplucie (nadżerki tętniaka do
miąższu płucnego, lub pęknięcie do oskrzeli) oraz krwawienie z przewodu
pokarmowego (na skutek pęknięcia tętniaka do światła przewodu pokarmowego
lub wytworzenia się przetoki aortalno-jelitowej, która pojawia się częściej u
pacjentów uprzednio operowanych w obrębie jamy brzusznej, szczególnie, jeśli
zabieg dotyczył aorty). Tętniaka aorty brzusznej należy podejrzewać u każdego
pacjenta w wieku > 50 lat z nagłym ciężkim bólem brzucha, pleców, boku lub
miednicy. Promieniowanie bólu do krocza, otrzewnej lub uda wynika z ucisku
wywieranego przez narastający krwiak na otaczające nerwy. Utrata krwi może też
spowodować omdlenie.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę, czy pacjent cierpi na ostre dolegliwości, czy jest
niespokojny, blady i spocony. Stan pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej
może przypominać wstrząs, nawet, gdy mają oni prawidłowe lub
podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi. Sprawdzić, czy nie ma
objawów zespołu Marfana (arachnodaktylia, wysoka sylwetka, gotyckie
podniebienie, kifoskolioza).
Ocena czynności życiowych. Wartość ciśnienia tętniczego krwi może być
podwyższona, prawidłowa lub obniżona (obniżone ciśnienie tętnicze krwi
sugeruje możliwość tamponady serca, zewnętrznego pęknięcia lub
hipowolemii). Dokonać pomiaru ciśnienia na obydwu kończynach górnych i
przy podejrzeniu rozwarstwienia porównać wartości ciśnienia tętniczego na
kończynach górnych oraz dolnych (różnicę wartości ciśnienia skurczowego
większą niż 15 mmHg uważa się za istotną).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
75
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma objawów zespołu
Hornera (występujące po tej samej stronie opadanie powieki, zwężenie
źrenicy, brak wydzielania łez, zapadnięcie gałki ocznej) oraz porażenia strun
głosowych.
Szyja. Zbadać, czy nie ma przemieszczenia tchawicy, obrzęku szyi i rozszerzenia
żył szyjnych.
Klatka piersiowa. Sprawdzić, czy nie występuje tętnienie w okolicy prawego
stawu obojczykowo-mostkowego, rozszerzenie żył w górnej części klatki
piersiowej oraz widoczne i macalne tętnienie przedniej ściany klatki
piersiowej. Osłuchać pod kątem rzężeń.
Badanie kardiologiczne. Osłuchać, czy nie ma szmeru niedomykalności zastawki
aorty (wysokotonowy, dmuchający szmer rozkurczowy) oraz wyciszenia
tonów serca (tamponada).
Jama brzuszna. Sprawdzić perystaltykę jelit oraz przeprowadzić badanie
palpacyjne, szukając obecności guzów w okolicy okołopępkowej pomiędzy
wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem, szczególnie na lewo od linii
środkowej (może to być trudne w przypadku pacjentów z otyłością i silnie
umięśnionych). Prawidłowo aorta jest macalna w płaszczyźnie przedniotylnej, podczas gdy rozszerzenie tętniakowate wykazuje tętnienie w
płaszczyźnie zarówno przednio-tylnej, jak i poprzecznej. Średnica aorty
brzusznej jest uważana za prawidłową, gdy wynosi < 3 cm. Tętniaki
ponadnerkowe są najczęściej niemacalne. Osłuchać poszukując szmeru
skurczowego brzusznego (tętniak aorty brzusznej).
Badanie neurologiczne. Pozytywne wyniki badań neurologicznych w przypadku
bólu w klatce piersiowej sugerują rozwarstwienie aorty.
Kończyny. Zbadać obecności i wypełnienie tętna (szczególną uwagę zwrócić na
różnicę ciśnień), jak również podwojenie tętna (obecność dodatkowego
tętna bez objawów skurczów komorowych). Deficyt tętna jest często
przemijający. Sprawdzić, czy nie ma objawów niedokrwienia nóg (blade,
chłodne, bolesne).
Badania diagnostyczne
Jeżeli diagnoza pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w sposób oczywisty wynika z
wywiadu i badania fizykalnego, nie zachodzi potrzeba przeprowadzania żadnych
dalszych badań diagnostycznych. Pacjent wymaga niezwłocznej interwencji
chirurgicznej, a każde działanie opóźniające operację może mieć skutki tragiczne.
Badania krwi. Rutynowe badania krwi nie są pomocne w ustalaniu diagnozy, ale
wyznaczają punkty odniesienia. Zmiana wartości może dotyczyć
hematokrytu, azotu mocznikowego i kreatyniny (uszkodzenie tętnic
nerkowych) oraz czasów PT/PTT (może występować zespół DIC). Przeprowadzić badanie grupy krwi i próbę krzyżową ze względu na planowany
zabieg chirurgiczny (jeżeli interwencja jest pilna, zamówić krew z banku
krwi). Rozważyć badanie w kierunku kiły u starszych pacjentów z
76
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
tętniakiem aorty piersiowej, a posiew krwi u pacjentów gorączkujących z
podejrzeniem tętniaka (tętniak grzybiczy).
RTG klatki piersiowej. Przy rozwarstwieniu aorty wykazuje nieprawidłowości w
90% przypadków. Najczęściej występującą zmianą jest poszerzenie
śródpiersia. Do innych objawów radiologicznych pojawiających się w
przypadku tętniaka aorty brzusznej nalezą: zmiana kształtu łuku aorty w
stosunku do obrazu na poprzednich zdjęciach radiologicznych, zwężenie
łuku aorty, przemieszczenie tchawicy lub rurki nosowo-żołądkowej na
prawo, wzrost odległości zwapnień wewnątrzaortalnych od cienia
zewnętrznego (> 1 cm) oraz wysięk w lewej jamie opłucnowej.
RTG jamy brzusznej. Tętniaki aorty brzusznej są widoczne na ponad 50% zdjęć
radiologicznych w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej (szukać zwapnień
aorty). Pęknięcie tętniaka do przestrzeni zaotrzewnowej może spowodować
zanik cienia mięśnia lędźwiowo-udowego.
Badanie EKG. Wyniki są niespecyficzne i mogą ujawniać długotrwałe
nadciśnienie tętnicze krwi (przerost lewej komory serca, niespecyficzne
zmiany okresu repolaryzacji ST-T). Często obserwuje się tachykardię
zatokową. Brak zmian w badaniu EKG u pacjentów, u których wszelkie
objawy wskazują na zawał mięśnia sercowego, zwiększa prawdopodobieństwo obecności rozwarstwienia ściany aorty.
Angiografia. Wciąż jest złotym standardem w diagnostyce rozwarstwienia ściany
aorty; jej dokładność szacuje się na około 90%. Angiografia uwidacznia też
początek rozwarstwienia, jego zasięg oraz stan odgałęzień odchodzących
bezpośrednio od aorty.
Badanie tomograficzne. Jest wskazane, gdy rozwarstwienie aorty jest możliwe,
ale mało prawdopodobne (TK nie wskazuje miejsca rozpoczęcia
rozwarstwienia) lub w przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie z
podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej.
Badanie ultrasonograficzne. Może zostać wykonane przy łóżku chorego i jest
zarówno czułe, jak i specyficzne w wykrywaniu tętniaka aorty brzusznej.
Główną wadę tej metody stanowi fakt, że może ona nie wykryć wycieku
krwi.
Echokardiografia przezprzełykowa. Rokuje nadzieję jako metoda skriningowa.
Przetwornik wprowadza się przez przełyk i umieszcza bezpośrednio z tyłu
serca i struktur sąsiadujących. Wady badania polegają na tym, że wyniki
zależą od subiektywnej oceny badającego, a pacjent wymaga znieczulenia.
Rezonans magnetyczny. Cechuje się wysoką czułością i specyficznością w
odniesieniu do rozwarstwienia ściany aorty. Ujemne strony to czas
wymagany do badania i niemożliwość jednoczesnego korzystania z
urządzeń podtrzymujących życie.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Leczenie
77
Rozwarstwienie ściany aorty
Leczenie rozwarstwienia ściany aorty u pacjentów hemodynamicznie stabilnych
należy rozpocząć przed uzyskaniem potwierdzenia radiologicznego. Po
zastosowaniu ABC resuscytacji, zapewnieniu suplementacji tlenem i monitorowania zlecić należy analgetyk narkotyczny. Następnie obniża się ciśnienie
tętnicze krwi, redukując jednocześnie ciśnienie tętna. Jeżeli nie ma
przeciwwskazań (bradykardia, astma, niedociśnienie tętnicze, zastoinowa
niewydolność serca), stosuje się β-bloker. Tradycyjnie podaje się propranolol w
dawce początkowej 0,5 mg dożylnie, następnie 1 mg dożylnie co 5 min (do dawki
całkowitej 0,15 mg/kg m.c.). Należy się starać o utrzymanie częstości akcji serca
między 60 a 80/min. Esmolol, kardioselektywny (3-bloker o szybkim i
krótkotrwałym działaniu, jest również skuteczny. Dawka nasycająca to 500 ug/kg
m.c./min w dożylnym bolusie przez 1 minutę, następnie stosuje się 4-minutową
infuzję 50 ug/kg m.c./min. Jeżeli nie obserwuje się żądanego efektu w cifu 5 min,
należy powtórzyć dawkę nasycającą, a następnie podać 4-minutową infuzję 100
ug/kg m.c./min. W momencie uzyskania dostatecznej (3-blokady obniża się
ciśnienie skurczowe do 90-110 mmHg. Nitroprusydek wyróżnia się szybkim
działaniem (1-2 min) i jest łatwo miareczkowalny (informacje o dawkowaniu patrz podrozdział 1.7).
Jeżeli β-blokery są przeciwwskazane lub występuje nietolerancja nitroprusydku, należy zastosować trimetafan (500 mg w 500 ml 5% dekstrozy,
zaczynając od 1 mg/min). Trimetafan jest blokerem zwojowym, a jego główne
efekty uboczne to niedociśnienie ortostatyczne, senność, retencja moczu i
niedrożność porażenna jelit. Trzecim stosowanym lekiem jest laβlol, kombinowany
selektywny a-antagonista i nieselektywny β-bloker. Dawka początkowa to 20 mg w
dożylnym bolusie, następnie podaje się 20-80 mg dożylnie, co 10 min (do dawki
maksymalnej 300 mg) aż do uzyskania kontroli nad stanem pacjenta.
W przypadku pacjentów niestabilnych lub z objawami rozwarstwienia typu
A konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna uzupełniająca postępowanie
diagnostyczne. Jeśli nie można takiej konsultacji zapewnić na miejscu, należy
przewieźć pacjenta do szpitala, w którym znajduje się oddział kardiochirurgiczny.
Choć jako metodę leczenia z wyboru dla rozwarstwienia typu A uznaje się
interwencję chirurgiczną, leczenie typu B jest zwykle nie chirurgiczne, lecz
farmakologiczne.
Tętniak aorty brzusznej
Wyniki terapii tętniaka aorty brzusznej zależą od czasu rozpoznania (które jest
możliwe nawet przed wystąpieniem objawów). Śmiertelność w przypadku
planowej resekcji tętniaka aorty brzusznej wynosi 2-5%, a jeśli doszło do pęknięcia
tętniaka, równa się ona 25-50%. Krytyczny wymiar tętniaka, przy którym
konieczna jest reparacja aorty brzusznej, wynosi 5 cm. Prawie 75% pękniętych
tętniaków aorty brzusznej to tętniaki pęknięte pozaotrzewnowo, powstający w tej
78
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
sytuacji efekt tamponady powoduje zahamowanie krwawienia. Pacjenci
niestabilni wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną (korzyść z
agresywnej resuscytacji płynami jest kontrowersyjna).
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozwarstwienia ściany aorty wymagają przyjęcia
na oddział intensywnej terapii. Pacjenci niestabilni z rozwarstwieniem typu A
(proksymalnym) powinni zostać przygotowani do natychmiastowej operacji
chirurgicznej. Dystalny typ rozwarstwienia (typ B) wymaga przyjęcia na oddział
intensywnej terapii w celu stabilizacji farmakologicznej.
Pacjenci z podejrzeniem pęknięcia tętniaka aorty brzusznej powinni być
przekazani bezpośrednio na salę operacyjną, (jeśli to możliwe), nawet z
pominięciem stabilizacji na oddziale ratunkowym. Pacjentów bezobjawowych, u
których wykryto tętniak większy niż 4 cm, należy poddawać planowanym
operacjom.
1.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH
Opis
Zakrzepica żył głębokich występuje na skutek odkładania się włóknika, płytek
krwi, leukocytów i erytrocytów w świetle żył, powodującego zmniejszenie
przepływu żylnego i/lub stan zapalny ściany naczynia. Czynniki prowadzące do
zakrzepicy to składniki triady Virchowa: (1) uszkodzenie wyściółki ściany
naczynia, (2) zmniejszenie przepływu krwi lub jego zatrzymanie, (3) stan
nadmiernego wykrzepiania. Zakrzepica żylna dotyczy najczęściej żył kończyn
dolnych lub miednicy, lecz może także występować w kończynach górnych.
Objawy kliniczne uzależnione są od stopnia zwężenia i zaawansowania procesu
zapalnego naczyń żylnych. Często pierwszym objawem zakrzepicy żył głębokich
jest zator płucny (patrz podrozdział 2.4).
Wywiad
Wywiad dotyczący choroby obecnej
Ból (występujący w 50% przypadków) oraz obrzęk (obserwowany u 75%
pacjentów) to zwykle dwie początkowe dolegliwości. Należy pytać o wcześniejsze
epizody zakrzepicy żył głębokich. Wywiad rodzinny lub osobisty obciążony
zakrzepicą żył głębokich lub zatorem płucnym przed 40 rokiem życia - szczególnie
sugeruje deficyt białka C.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Czynniki ryzyka
79
Należy pytać o przebyte incydenty zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego, o
niedawne cewnikowanie (cewnikowanie żył centralnych może doprowadzić do
zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych), o zatrucia dożylnymi środkami
farmakologicznymi, choroby serca (zawał mięśnia sercowego, zastoinowa
niewydolność serca), udar mózgowy, choroby nowotworowe (nowotwory trzustki,
chłoniaki, rak prostaty), kolagenozy (toczeń zwiększający krzepliwość), choroby
układu krwiotwórczego (niedokrwistość sierpowata, policytemia, niedobór
antytrombiny III, białka S lub C), zespół nerczycowy, niedawny uraz miednicy lub
kończyn dolnych, otyłość, przedłużone unieruchomienie (na skutek urazu albo
chorób, ale także w przypadku długiej podróży samochodem lub samolotem),
leczenie estrogenami lub doustną antykoncepcję, istnienie ciąży lub okresu
poporodowego (stan zwiększonej krzepliwości występuje najczęściej w trzecim
trymestrze ciąży i może trwać przez 3 miesiące po porodzie); niedawne operacje
(żołądkowo-jelitowe, dotyczące układu moczowo-płciowego lub ortopedyczne)
oraz wiek (wiek około 40 lat stanowi czynnik ryzyka). Należy też pamiętać, że
powtarzane ruchy kończyn górnych (nadmierne odwodzenie lub przedłużona
rotacja przedramienia, np. przy grze w tenisa, baseball, przy pływaniu) mogą
spowodować spontaniczną zakrzepicę żyły podobojczykowej.
Wywiad układowy
Należy zapytać o ewentualne objawy zatoru płucnego, jak ból w klatce piersiowej,
skrócony oddech, kaszel, krwioplucie, palpitacje lub omdlenie.
Badanie fizykalne
Objawy fizykalne zakrzepicy żył głębokich nie .są ani czule, ani .specyficzne.
Zakrzepica nie zawsze jest całkowita, przez co daje różnorodne obrazy kliniczne.
Badanie ogólne. Czy stan pacjenta jest ciężki? Zwrócić uwagę na konstytucję ciała
pacjenta (otyły, kachektyczny).
Ocena czynności życiowych. Sprawdzić wszystkie czynności życiowe, łącznie z
temperaturą.
Klatka piersiowa. Osłuchać pod kątem rzężeń średniobańkowych i grubobańkowych (objawy zastoinowej niewydolności serca, zapalenia płuc,
zatoru płucnego).
Jama brzuszna. Zbadać, czy nie ma hepatosplenomegalii.
Skóra. Sprawdzić, czy nie ma wybroczyn lub plamicy (nieprawidłowy skład krwi).
Kończyny. Dokonać pomiaru tętna i sprawdzić, czy występuje prawidłowe
wypełnienie naczyń kapilarnych w obrębie wszystkich kończyn i palców
oraz zbadać, zwracając uwagę na ewentualny rumień, powrózki (zapalenie
żył), podwyższoną temperaturę (wtórnie do zapalenia), obszary o zmienionym ubarwieniu lub owrzodzone. Obmacując sprawdzić tkliwość koń-
80
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
czyn dolnych (szczególnie łydek, dołu podkolanowego i okolic pachwinowych). Obrzęk nie zawsze daje się stwierdzić; w przypadku niepewności
należy dokonać pomiaru najszerszego obwodu ud oraz łydek. Jednostronny
obrzęk bez tworzenia się dołków pod wpływem ucisku może być jedyną
oznaką zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej. Objaw Homansa
(tkliwość mięśni łydki przy zgięciu grzbietowym stopy) i objaw Pratta
(tkliwość przy ucisku na łydkę) charakteryzują się najwyżej 50% czułością i
specyficznością. Objawy zakrzepicy żył głębokich ze strony kończyn są
zwykle ograniczone do jednej kończyny.
Badania diagnostyczne
W sytuacji, gdy wywiad i badanie fizykalne wskazują na zakrzepicę żył głębokich
lub, gdy nie pozwalają na wykluczenie tej diagnozy, należy przeprowadzić dalsze
badania. Wywiad i badanie fizykalne są niezawodne najwyżej w 50%.
Morfologia, czasy krzepnięcia PT/PTT, elektrolity surowicy, płytki krwi.
Przeprowadzić badania w celu ustalenia punktów odniesienia. Tromboeytoza i policytemia predysponują do zakrzepicy żył głębokich.
RTG klatki piersiowej. Zazwyczaj wyniki są prawidłowe, z wyjątkiem pacjentów
z zatorem płucnym lub chorobą serca.
Badanie EKG. Wyniki prawidłowe z wyjątkiem pacjentów z towarzyszącą
chorobą serca lub zatorem płucnym.
Gazometria. Prawidłowy wynik gazometrii nie wyklucza diagnozy zatoru płuc,
natomiast nieprawidłowe PCO2 czy PO2 powinny zwiększać podejrzenie
występowania zatoru płuc.
Badanie USG typu duplex. Znakomita metoda skriningowa pomocna przy
wykrywaniu zakrzepicy żylnej; jest ona nieinwazyjna i może być okresowo
powtarzana w celu oceny zmian w układzie żylnym. Zakrzepicę żył
głębokich podejrzewa się, gdy ściany naczyń żylnych nie są podatne na
ucisk lub widoczny jest echogenny zakrzep.
Pletyzmografia impedancyjna. Użyteczna do wykrywania zakrzepicy żył
powierzchownych lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Ma jednak
niską czułość w wypadku zakrzepicy żył głębokich łydki oraz częściowo
zarostowej zakrzepicy żył głębokich. U pacjentów z zastoinową
niewydolnością serca lub pooperacyjnym obrzękiem nóg daje czasem
wyniki fałszywie dodatnie.
Wenografia. Uważana jest za złoty standard. Dodatnią diagnozę oznacza
uwidoczniony ubytek cienia. Jest to jednak metoda inwazyjna - samo
dożylne wprowadzenie kontrastu może jatrogennie wywołać proces zapalny
żyły i doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich.
Leczenie
Zakrzepica zlokalizowana tylko w obrębie żył łydki zwykle nie wymaga leczenia.
Jednak w 20-30% przypadków proces szerzy się do żył podkolanowych, toteż
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
81
pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej, ale
ujemnym wynikiem pletyzmografii impedancyjnej i USG powinni być powtórnie
poddani badaniom w ciągu 2-5 dni.
Zakrzepica żył głębokich proksymalnych kończyny dolnej (powyżej łydki)
oraz kończyny górnej powinna być leczona heparyna. Leczenie należy rozpocząć
również wówczas, gdy występuje uzasadnione podejrzenie zakrzepicy żył
głębokich (i brak jest bezwzględnych przeciwwskazań), a wyniki badań są ujemne
lub niejednoznaczne. Wstępna dawka nasycająca to zwykle 5000 j. dożylnie,
następnie podaje się wlew kroplowy 1000 j./godz. Celem leczenia jest wydłużenie
czasu PTT od 300 s (norma) do 60-80 s (l,5-2-krotnie). Po upływie 4-6 godzin od
rozpoczęcia leczenia należy sprawdzić czas PTT. Głównym powikłaniem leczenia
na oddziale jest krwawienie i martwica skóry, jeżeli heparyna wydostaje się poza
naczynia. Przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmują: występowanie
czynnego krwawienia, niedawno przebyte operacje oka lub ośrodkowego układu
nerwowego, trombocytopenię, obecność guzów centralnego układu nerwowego lub
hemoroidów. Obecnie do leczenia zakrzepicy żył głębokich zaczęto stosować
heparynę o małej masie cząsteczkowej oraz heparynoidy (środki te mają
przedłużony okres półtrwania i podaje się je raz dziennie podskórnie). Podawanie
trombolityków jest kontrowersyjne.
Pacjenci z przeciwwskazaniami do przyjmowania heparyny oraz ci, u
których rozwija się zator płucny pomimo odpowiedniego leczenia antykoagulacyjnego, wymagają przezskórnego umieszczenia filtru w świetle żyły głównej
dolnej.
Uwagi
Zator płucny. Patrz podrozdział 2.4.
Phlegmasia alba dolens. Białe bolesne zapalenie żył, znane również jako biała lub
mleczna noga. Charakteryzuje się zakrzepicą żył biodrowo-udowych,
zwykle występuje u kobiet bezpośrednio po porodzie.
Phlegmasia cerulea dolens. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, znane
również jako niebieska noga. Występuje, gdy zakrzepica żył i naczyń
obocznych kończyny dolnej prowadzi do zamknięcia światła naczynia.
Zarówno phlegmasia alba dolens, jak i phlegmasia cerulea dolens są stanami
naglącymi. Wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykami o szerokim
spektrum działania oraz antykoagulantami; może być również potrzebna
interwencja chirurgiczna (opracowanie chirurgiczne rany, podwiązanie żyły
głównej).
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z proksymalną zakrzepicą żył głębokich (obejmującą naezynia
podkolanowe, udowe i/lub naczynia miednicy) wymagają przyjęcia do szpitala i
rozpoczęcia leczenia heparyną.
82
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Pacjenci z masywną okluzją żylną (phlegmasia alba lub cerulea dolens)
muszą być przyjęci na oddział intensywnej terapii.
Pacjenci z zakrzepicą żył głębokich obejmującą tylko żyły łydki, jeśli są
godni zaufania i mają odpowiednią sytuację rodzinną, mogą być pozostawieni w
domu z zaleceniem leżenia w łóżku, uniesienia zajętej kończyny i stosowania
ciepłych, wilgotnych okładów na chore miejsce. Należy wtedy zlecić niesteroidowy
lek przeciwzapalny (jeżeli nie ma przeciwwskazań), np. aspirynę, oraz ustalić
termin następnej wizyty za 24-48 godz. Podczas tej wizyty wykonuje się powtórne
badania mające na celu wykluczenie proksymalnego szerzenia się skrzepu.
Pacjentom tym należy nakazać niezwłoczny powrót na oddział, jeżeli ból lub
zaczerwienienie się pogłębia oraz jeżeli rozwinie się u nich gorączka lub wystąpi
duszność. Pacjenci, z którymi trudno jest nawiązać właściwy kontakt, mogą
wymagać przyjęcia na oddział w celu sprawdzenia, czy stosują się do zaleconych
wskazówek, za pomocą powtórnie wykonanych badań.
Pacjenci, u których wstępne wyniki badań są ujemne, mogą zostać zwolnieni
do domu z zaleceniem ścisłej kontroli.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
II. Układ oddechowy
83
2.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG
ODDECHOWYCH
Opis
Obturacja górnych dróg oddechowych (o.g.d.o.) stanowi duże zagrożenie życia i
wymaga natychmiastowego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczęcia leczenia. Za
górne drogi oddechowe uważa się przestrzeń rozciągającą się między środkową
częścią gardła a główną ostrogą podziału i obejmującą dwa miejsca zwężeń: v
podstawy języka i na wysokości strun głosowych i strun rzekomych.
Przyczyny ostrej o.g.d.o. są rozmaite. Należą do nich: zakażenie (zapalenie
nagłośni, zapalenie tchawicy, ropień pozagardłowy i okołomigdałkowy, ciężka
postać zapalenia gardła, angina Ludwiga), zachłyśnięcie się ciałem obcym
(pokarm, leki), uraz (uraz twarzy z przemieszczeniem języka do tyłu, pęknięcie
krtani), reakcje anafilaktyczne (obrzęk naczyniowy, zespół Stevensa-Johnsona),
zatrucie i wdychanie substancji toksycznych (oparzenia środkami żrącymi kwasami lub zasadami, dymem, a także uraz cieplny) oraz czynniki jatrogenne
(krwiak szyi po wkłuciu centralnym). Ponadto o.g.d.o. może spowodować duże
ciało obce w proksymalnej części przełyku.
Do podostrych i przewlekłych przyczyn o.g.d.o. należą: zakażenia (przerost
migdałków podniebiennych), zwężenia pourazowe (wcześniejszy uraz,
tracheostomia lub długotrwała intubacja), rozrost nowotworowy lub włókni.sty
(miejscowy rozrost guza krtani, tchawicy lub przełyku; rozrost guzów
przerzutowych, pierścienie naczyniowe i pasma płucne), masy zewnętrzne
(powiększenie węzłów chłonnych, wole) i inne (zespół Pickwicka/bezdechu
śródsennego, skrajna otyłość, zespół Ehlersa-Danlosa, ziarniniak Wegenera).
Wywiad
Typowo o.g.d.o. jest poprzedzona epizodem zakrztuszenia się, zwykle pokarmem,
który nie został dostatecznie pogryziony i uwiązł w drogach oddechowych lub
został zaaspirowany. Objawy zależą od tego, czy obturacja jest częściowa czy
całkowita (pacjent traci przytomność w ciągu 2-3 minut). Jeżeli pozwala na to stan
chorego, należy próbować ustalić, jaki był początek objawów (nagły, stopniowy) i
czas ich trwania (sekundy, minuty, godziny, tygodnie), co poprzedzało wystąpienie
objawów (jedzenie, uraz, zakażenie górnych dróg oddechowych, ukąszenie przez
owada), jakie były objawy towarzyszące (gorączka, kaszel, chrypka lub zmiana
głosu, duszność, zaburzenia połykania płynów i/lub pokarmów stałych) i przebyte
wcześniej choroby (przewlekłe zakażenia gardła, niedawno wykonana intubacja,
choroba układu oddechowego, rak, AIDS, choroba tarczycy) oraz czy pacjent
wykazuje skłonność do uczuleń (leki, pokarm, owady).
84
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy ogólne znacznej o.g.d.o. (pobudzenie,
krztuszenie się, napadowy kaszel, głośny oddech, uniwersalny objaw
wskazujący na zagrożenie: ściskanie gardła palcami wskazującym i
kciukiem, przekrwienie żylne głowy i szyi, sinica) oraz na pozycję pacjenta
(siedząca, podparta na trzech kończynach, leżąca na wznak lub na brzuchu).
Jeżeli pacjent jest przytomny, należy ocenić jego zdolność do fonacji (afonia
wskazuje na całkowitą obturację); jeżeli pacjent może mówić, trzeba
zwrócić uwagę na charakter głosu (zaburzenie ponadgłośniowe powoduje,
że głos jest przytłumiony lub przypomina dźwięki wydawane przy jedzeniu
gorącego ziemniaka; zaburzenie dotyczące głośni sprawia natomiast, że głos
jest szorstki lub skrzypiący).
Ocena czynności życiowych. Wcześnie występuje przyspieszenie akcji serca i
wzrost ciśnienia tętniczego krwi; jednak wraz z pogarszaniem się stanu
ogólnego pacjenta dochodzi do spłycenia i spowolnienia oddechu, a
częstość tętna i ciśnienie tętnicze krwi mogą się obniżać. Jeżeli czas na to
pozwala, zmierzyć temperaturę ciała.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy w środkowej części gardła nie
znajduje się ciało obce (w tym zęby), czy nie ma' przekrwienia, obrzęku,
guzów, wysięku, a także czy nie doszło do przemieszczenia lub obrzęku
języka lub języczka. Należy sprawdzić, czy nie ma szczękościsku, zakażenia
zębów, uszkodzonych włosów nosowych, węglowoczarnej plwociny lub
asymetrii twarzy. Trzeba też obserwować, co dzieje się z wydzielinami
pacjenta (ślinienie się). Uwaga: Należy zachować ostrożność przy
podejrzeniu zapalenia nagłośni.
Szyja. Przeprowadzić badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy podskórnej
lub mas guzowatych oraz zbadać tarczycę, oceniając, czy nie jest
powiększona lub nieregularna. Sprawdzić położenie tchawicy, a także
dokładnie posłuchać, czy nie ma stridoru - głównego objawu obturacji
górnych dróg oddechowych, a w przypadku jego obecności stwierdzić, czy
jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgłośniowa i głośniowa) czy
wdechowy i wydechowy (zmiana podgłośniowa lub tchawicza).
Płuca. Zwrócić uwagę nie tylko na częstość oddechu, ale także na wysiłek
oddechowy (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, rozszerzanie się
skrzydełek nosa) oraz na wydolność oddychania (obecność i równomierność
szmerów oddechowych, świsty).
Badania diagnostyczne
Uwaga: W przypadku ciężkiej o.g.d.o. nie należy opóźniać leczenia w celu
wykonania badań pomocniczych.
Pulsoksymetria. Pozwala na szybkie, nieinwazyjne badanie wysycenia krwi
tętniczej tlenem.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
85
Gazometria krwi tętniczej. Dokładnie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu i
dwutlenku węgla oraz o pH krwi tętniczej.
Badania radiologiczne. Jeżeli jest to możliwe, należy wykonać przy łóżku
chorego zdjęcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek miękkich) oraz
klatki piersiowej. Chorego w stanie zagrożenia nie wolno posyłać samego
do pracowni radiologicznej. Trzeba rozważyć, czy istnieje potrzeba
wykonania zdjęć klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji
leżącej na boku w celu wykrycia ciała obcego.
Leczenie
Jeżeli chory z o.g.d.o. jest prrytomny, pobudzony i może mówić, należy skłonić go
do samodzielnego oczyszczenia dróg oddechowych (naturalny kaszel wywołuje
optymalny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej). Jeżeli pacjent nie może
otworzyć dróg oddechowych lub zaczyna tracić przytomność, należy wykonać
górne pchnięcie brzuszne (manewr Heimlicha) ze względu na prawdopodobieństwo
obturacji przez ciało obce. U kobiet w ciąży i u osób skrajnie otyłych można ten
manewr zastąpić uciskiem klatki piersiowej. U chorego nieprzytomnego należy
najpierw podjąć próbę wentylacji (spróbować repozycji dróg oddechowych przez
pchnięcie żuchwy, a jeśli wyklucza się uraz - przez uniesienie brody lub szyi).
Jeżeli próba ta nie daje rezultatu, należy wykonać pięć ręcznych manewrów
pchnięcia i ponowić wentylację. Jeżeli i te sposoby są nieskuteczne, stosuje się
odsysanie środkowej części gardła urządzeniem o szerokim zakończeniu (Yankauer
lub sama końcówka ssaka), oglądając równocześnie górne drogi oddechowe za
pomocą bezpośredniego laryngoskopu. Można podjąć próbę usunięcia ciała obcego
za pomocą szczypczyków McGilla. W razie niemożności zlokalizowania lub
usunięcia ciała obcego i utrzymywania się o.g.d.o. konieczne jest wytworzenie
sztucznej drogi oddechowej za pomocą intubacji dotchawiczej lub - jeżeli obturacji
nie można pokonać - za pomocą przezskórnej przeztchawiczej wentylacji przez
cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation - PTCV), kontrolowanej
wstecznej intubacji prze chrząstkę pierścieniowatą lub krykotyrotomii. W rzadkich
przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia.
Do dodatkowych środków należą tlenoterapia, leczenie anafilaksji (patrz
rozdział 8), skurczu oskrzeli (patrz podrozdział 2.5) i zakażenia (patrz podrozdział
15.4). W przypadku podejrzenia ciała obcego umiejscowionego głęboko lub
częściowej obturacji nie poddającej się leczeniu na oddziale ratunkowym
konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii pośredniej lub fiberoskopowej,
bronchoskopii i/lub endoskopii.
Kryteria hospitalizacji
Chorzy z ostrą obturacją górnych dróg oddechowych zwykle wymagają przyjęcia
na oddział. Chorzy z objawami wskazującymi na skrajne zagrożenie czynności
oddechowej powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii. Nawet w
przypadku szybkiego ustąpienia dolegliwości należy pacjenta obserwować przez 46 godz. przed decyzją o ostatecznym zwolnieniu do domu.
86
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
2.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Opis
Ostra niewydolność oddechowa (o.n.o.) to stan, w którym układ oddechowy nie
jest zdolny do zapewnienia odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej z utrzymaną
eliminacją dwutlenku węgla lub bez zdolności do usuwania dwutlenku węgla.
O.n.o. może się rozwijać w następstwie różnych pierwotnych lub wtórnych
zaburzeń dróg oddechowych, miąższu płucnego, ściany klatki piersiowej i/lub
nerwowej regulacji oddychania. Nie ma ścisłych kryteriów, które mogłyby
definiować o.n.o. u ogółu pacjentów. Ogólnie przyjmuje się jednak, że
niewydolność oddechowa występuje, gdy ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) < 50
mmHg (hipoksja) i/lub ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2) > 45 mmHg
(hiperkapnia).
Hipoksemia może rozwijać się z powodów pozapłucnych (przeciek
wewnątrzsercowy z prawej na lewą stronę, niskie ciśnienie parcjalne wdychanego
tlenu), a hipoksja tkankowa bywa spowodowana licznymi przyczynami
(niedokrwistość, zmniejszony rzut serca, zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankiem)
nie związanymi z niewydolnością układu oddechowego. Najczęstszymi płucnymi
przyczynami ostrej niewydolności oddechowej są: astma (patrz podrozdział 2.5),
przewlekła obturacyjna choroba płuc (patrz podrozdział 2.3) i zapalenie płuc (patrz
podrozdział 9.2). Inną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej, związaną z
licznymi stanami klinicznymi (np. znaczny uraz, aspiracja treści żołądkowej i
zakażenia układowe), jest zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych
(ang. acute respiratory distress syndrome - ARDS). Nie ma wprawdzie wyraźnych
cech odróżniających ARDS od innych typów niewydolności oddechowej, jednak
charakterystyczna dla tego zespołu jest szybko narastająca duszność, przyspieszenie oddechu, hipoksja nie reagująca na tlenoterapię i ostatecznie ostra
niewydolność oddechowa.
Wywiad
Do głównych objawów wskazujących na hipoksję należą dezorientacja, niepokój,
pobudzenie i duszność. Objawami hiperkapni są nąjczęściej kaszel z
wykrztuszaniem, świsty lub ból głowy wraz z narastającą sennością lub stuporem.
Podczas zbierania wywiadu należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń
oddechowych. Czynnikami przyczynowymi mogą być zakażenia, choroby płucne
(przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma; wdychanie substancji toksycznych),
choroby serca (nadciśnieniowa choroba serca, zawał mięśnia sercowego,
zastoinowa niewydolność krążenia), uraz (stłuczenie płuca, uraz ściany klatki
piersiowej, odma opłucnowa, zator tłuszczowy), narażenie na wdychanie substancji
szkodliwych (dym, amoniak, chlor, tlenek azotu, fosgen), stosowanie leków i
narkotyków (heroina, metadon, aspiryna, propoksyfen) i inne (choroba
wysokościowa, stan przedrzucawkowy, zapalenie trzustki).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie fizykalne
87
W o.n.o. odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym i nieprawidłowości w wynikach badań dodatkowych mogą być niewielkie.
Stan ogólny. Ocenić zachowanie (swobodne, pobudzenie, apatia, śpiączka).
Ustalić, czy pacjent może porozumiewać się słownie. Uwaga: U leżącego na
wznak pacjenta w śpiączce język może się opierać o tylną ścianę gardła,
blokując oddech.
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy. We wczesnym
okresie hipoksja wiąże się ze zwiększeniem napięcia współczulnego
(nadciśnienie, tachykardia, skurcz naczyń obwodowych), podczas gdy
hiperkapnia sprzyja rozszerzeniu naczyń, poceniu się, nadciśnieniu
tętniczemu i tachykardii.
Skóra. Ocenić, czy na skórze nie ma wysypki, krwawych wybroczyn, sinicy,
pokrzywki lub petocji. Sinica występuje, gdy PaO2 < 40 mmHg i przy co
najmniej 5 g/100 ml zredukowanej hemoglobiny.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Udokumentować wszelkie oznaki urazu. Szukać
objawów oparzenia twarzy (przypalone włosy nosowe, węglowoczarna
plwocina). Ślinienie się świadczy o obturacji górnych dróg oddechowych.
Szyja. Osłuchać, czy nie ma stridoru. Szukać obrzęku gruczołów podżuchwowych
(angina Ludwiga) i powiększenia węzłów chłonnych; zwrócić uwagę na
pozycję tchawicy i ewentualne poszerzenie żył szyjnych.
Płuca. Ocenić typ oddychania i sprawdzić, jakie mięśnie oddechowe są
wykorzystywane. Osłuchać, czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych, świstów (wdechowych lub wydechowych), trzeszczeń, rzężeń,
tarcia opłucnowego, asymetrii szmerów oddechowych lub ich braku.
Opukiwaniem stwierdzić, czy nie ma wypuku bębenkowego lub stłumienia
oraz ocenić drżenie głosowe.
Serce. Osłuchać, czy nie ma szmerów lub galopu.
Brzuch. Znaczne wodobrzusze lub otyłość mogą upośledzać czynność oddechową.
Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma obrzęków, palców pałeczkowatych, śladów
ucisku, niewydolności żylnej, tkliwości podudzi (objaw Homansa) lub
asymetrii tętna.
Badanie neurologiczne. Ocenić i udokumentować stan sprawności umysłowej;
sprawdzić, czy nie ma objawów ubytkowych i/lub osłabienia siły
mięśniowej.
Badania diagnostyczne
Gazometria krwi tętniczej. Pierwsze badanie należy wykonać w czasie
samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym (o ile to możliwe),
a następne po 15 min po wprowadzeniu jakichkolwiek zmian (FiO 2,
intubacja, zmiana ustawienia respiratora). Pęcherzykowo-włośniczkowy
gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2) ocenia się według wzoru
150 - PaO2 - (PaCO2 X 1,25). W warunkach prawidłowych gradient wynosi
88
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
10-20 mmHg, choć u osób w wieku podeszłym może osiągać 30 mmHg
(można przyjąć praktyczną zasadę, że gradient powinien być równy jednej
trzeciej wieku pacjenta). Wyższe gradienty stwierdza się u osób palących.
Podwyższony gradient wskazuje na patologię wewnątrzpłucną. W stanach
ostrych czulszym niż PaO2 wskaźnikiem o.n.o. może być pH. Jeżeli nie ma
poprawy utlenowania krwi tętniczej po podaniu 100% tlenu, należy
podejrzewać przeciek.
Morfologia krwi. Sprawdzić stężenie hemoglobiny i hematokryt, liczbę krwinek
białych i rozmaz.
Elektrolity. Sprawdzić stężenie dwuwęglanów, aby ocenić, czy zaburzenia
równowagi kwasowo-zasadowej są ostre czy przewlekłe, metaboliczne czy
oddechowe.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Ocenić, czy nie ma nacieków, obrzęku
płuc, odmy opłucnowej, ciał obcych lub nieprawidłowości w układzie
kostnym. Uwaga: Stopień hipoksemii nie zawsze odpowiada nasileniu
zmian płucnych.
Pulsoksymetria. Nieinwazyjna metoda oceny wysycenia krwi tętniczej tlenem (nie
wykrywa zatrucia tlenkiem węgla ani obecności methemoglobiny).
EKG. Wykluczyć niedokrwienie serca, zawał serca i arytmie jako przyczyny
zaburzeń.
Leczenie
Wybór leczenia zależy od etiologii, ale podstawową zasadą jest zabezpieczenie
drożności górnych dróg oddechowych, zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu i
upewnienie się, że wentylacja jest wystarczająca do usuwania nadmiaru PCO 2 przy
utrzymaniu prawidłowego pH.
U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową często utrzymuje się
niższe PaO2 i wyższe PaCO2 niż u chorych z ostrą niewydolnością oddechową.
Przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej specjalista
intensywnej terapii musi wziąć pod uwagę zarówno stan kliniczny chorego, jak i
wyniki badań gazometrycznych krwi. Należy ocenić, czy przyczynę o.n.o. można
szybko usunąć (np. zatrucie opioidami można leczyć naloksonem), czy
wystarczająca może być terapia tlenem i czy nie jest konieczne zastosowanie
sztucznej drogi oddechowej (intubacja wewnątrztchawicza, chirurgiczne
wytworzenie drogi oddechowej).
Chorzy zaintubowani z utrzymującą się hipoksją lub postępującą hipowentylacją oraz towarzyszącą hiperkapnią i kwasicą oddechową często wymagają
mechanicznego wspomagania oddechu. Respirator jest zwykle obsługiwany przez
specjalistę, ale lekarz na oddziale ratunkowym również musi znać zasady jego
działania i umieć kontrolować jego funkcje. Pierwsza decyzja dotyczy tego, jaki
typ respiratora należy zastosować: respirator objętościowozmienny (dostarcza
ustaloną objętość życiową) czy ciśnieniowozmienny (zapewnia przepływ gazu
zgodnie z ustalonym ciśnieniem, a objętość życiowa jest zmienną zależną).
Ciśnienie konieczne do dostarczenia ustalonej objętości życiowej nazywa się
ciśnieniem szczytowym w drogach oddechowych. Znaczny wzrost ciśnienia
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
89
szczytowego sygnalizuje zmiany w miąższu płucnym lub w ścianie klatki
piersiowej (nasilenie obrzęku płuc, odma wentylowa, intubacja głównego oskrzela,
duże obszary niedodmy) lub zmiany wewnątrzoskrzelowe (skręcenie przewodu
wewnątrztchawiczego, czopy śluzowe, skurcz oskrzeli).
Wyróżnia się też dwa typy wentylacji ze względu na sposób regulacji
oddychania. Przerywana wentylacja wymuszona (intermittent mandatory
ventilation - IMV) pozwala pacjentowi na oddech zgodnie z jego własnym rytmem
i objętością życiową uzupełnianą przez respirator, który w każdej minucie dodaje
określoną wcześniej liczbę oddechów o określonej objętości życiowej. W ciągej
wentylacji wymuszonej (continuous mandatory ventilution - CMV) każdy oddech
zależy od respiratora. W wentylacji wspomaganej (assist control ventilation - ACV)
wdechowy wysiłek pacjenta wywołuje podanie ustalonej objętości oddechowej z
respiratora. Jeżeli pacjent nie rozpoczyna wdechu, respirator włącza się w
ustalonym rytmie. Dodatkowymi parametrami określanymi przez lekarza są FiO2 i
objętość oddechowa (8-12 ml/kg m.c.). Mało jest aspektów funkcjonowania
respiratora bardziej kontrowersyjnych niż dodatnie ciśnienie końcowowydechowe
(positive end expiratory pressure - PEEP) - technika, która zapobiega obniżaniu się
ciśnienia końcowowydechowego poniżej ustalonej wartości, co pozwala na
utrzymanie drożności drobnych dróg oddechowych. PEEP jest leczeniem z wyboru
u chorych na ARDS nie reagujących na terapię wysokim FiO2. Jeżeli wartości
PEEP przekraczają 15 mmHg, istnieje zwiększone ryzyko zmniejszenia rzutu serca
i urazu ciśnieniowego.
Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive
airway pressure - CPAP) zapewniane przez maskę nosową jest ostatnio stosowane
w leczeniu niewydolności oddechowej w przebiegu przewlekłej obturacyjnej
choroby płuc, przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia, zakażeń układu
oddechowego i urazów. Za pomocą CPAP tlen jest podawany pod ciśnieniem, aby
utrzymać drożność pęcherzyków, podobnie jak w przypadku PEEP u chorych
zaintubowanych. CPAP może też być stosowane przez maskę twarzową i respirator
mechaniczny w celu zapewnienia stałego ciśnienia dodatniego w czasie wdechu i
wydechu.
Kryteria hospitalizacji
Większość chorych w stanie ostrej niewydolności oddechowej wymaga przyjęcia
do szpitala, najczęściej na oddział intensywnej terapii. Pacjenci z obturacją górnych
dróg oddechowych spowodowaną ciałem obcym nie muszą być hospitalizowani,
jeżeli ciało to zostanie usunięte na oddziale ratunkowym.
90
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
2.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA
CHOROBA PŁUC
Opis
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease COPD) stanowi grupę chorób, charakteryzujących się przewlekłą i nieodwracalną
obturacją dróg oddechowych w czasie wydechu. Dwiema najczęstszymi
przyczynami COPD są przewlekle zapalenie oskrzeli (które cechuje się
nadprodukcją śluzu, kaszlem z wykrztuszaniem plwociny przez co najmniej 3
miesiące w roku w ciągu co najmniej 2 lat i strukturalnymi zmianami w oskrzelach)
oraz rozedma, która jest destrukcyjnym procesem obejmującym miąższ płucny.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma mogą występować razem, ponieważ mają
taką samą etiologię (palenie papierosów); kliniczne rozróżnienie tych dwóch
chorób jest często trudne.
Wywiad
Typowymi objawami COPD są przewlekły kaszel z wykrztuszaniem i postępująca
duszność wysiłkowa. U chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mogą również
występować świsty (podobnie jak w astmie). W wywiadzie należy próbować
wyjaśnić przyczynę zaostrzenia choroby. W tym celu zadaje się pacjentowi pytania
dotyczące następujących zagadnień (w razie konieczności zezwalając na
odpowiedź jedynie w formie kiwnięcia głową):
 Przebyte intubacje, hospitalizacje, zależność od kortykosteroidów;
 Początek i czas trwania obecnego zaostrzenia;
 Porównanie z poprzednimi epizodami pod względem ciężkości;
 Kaszel: suchy czy z wykrztuszaniem plwociny;
 Kolor plwociny (w tym krwioplucie);
 Objawy towarzyszące (gorączka, ból w klatce piersiowej, zmiany zachowania lub pobudzenie);
 Stosowane leki i współpraca z lekarzem;
 Przebyte choroby układu krążenia i układu oddechowego;
 Palenie papierosów, praca i wywiad rodzinny.
Uwaga: Nagłe wystąpienie objawów, którym towarzyszy ból w klatce piersiowej,
sugeruje inne rozpoznanie, jak zatorowość płucna, odma opłucnowa lub
niedokrwienie mięśnia serca. Wyniki wcześniej wykonanych badań mogą
ułatwić określenie tendencji zmian ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku
węgla oraz objętości i pojemności płuc.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
91
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta („różowy sapacz" najczęściej choruje na
rozedmę, a „niebieski dmuchacz" - na przewlekłe zapalenie oskrzeli) oraz
stan świadomości (chory pobudzony, w stanie skrajnie ciężkim lub
zrównoważony i zdolny do ustnego porozumiewania się). Pocenie się
wskazuje na poważne zagrożenie.
Ocena czynności życiowych. Zwrócić baczną uwagę na wszystkie czynności
życiowe, w tym na temperaturę ciała (najlepszy jest pomiar w odbytnicy).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zwrócić uwagę, czy nie występuje oddychanie
„przez zasznurowane usta".
Szyja. Zbadać pod kątem rozszerzenia żył szyjnych, zaciągania przestrzeni
nadobojczykowych, ustalenia pozycji tchawicy i obecności stridoru z
górnych dróg oddechowych.
Płuca. Ocenić kształt klatki piersiowej (klatka beczkowata), udział dodatkowych
mięśni oddechowych, występowanie paradoksalnego oddychania
brzusznego i cech hiperinflacji. Opukać całe pola płucne. Zbadać drżenie
głosowe i palpacyjnie ocenić, czy nie ma odmy podskórnej. Osłuchać płuca
pod kątem symetrii szmerów oddechowych, występowania wdechowych i
wydechowych świstów, trzeszczeń (COPD, zastoinowa niewydolność
krążenia) i/lub rzężeń.
Serce. Osłuchać, czy nie ma szmerów, tarcia lub galopu. Szukać osłuchowych
objawów nadciśnienia płucnego (szeroki, rozdwojony II ton serca, głośna
składowa płucna 11 tonu, szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej).
Jama brzuszna. Palpacyjnie ocenić, czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony
(serce płucne).
Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma sinicy, palców pałeczkowatych (niecharakterystycznych dla COPD) lub obrzęków, oraz ocenić cechy i symetrię
tętna.
Badania diagnostyczne
Badanie gazometryczne. Konieczne jest wykrycie i leczenie znacznej hipoksji,
hiperkapni i kwasicy.
Pulsoksymetria. Szybka i nieinwazyjna metoda monitorowania. Wartość poniżej
93% odpowiada PaO2 poniżej 70 mmHg.
Morfologia. Badanie hematokrytu i stężenia hemoglobiny w celu wykrycia
niedokrwistości lub kompensacyjnej poliglobulii. Wzrost liczby krwinek
białych może być następstwem stosowania leków (glikokortykosteroidy, βagoniści), stresu lub infekcji. Przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia za
infekcją.
Elektrolity w surowicy krwi. Oznaczenie stężenia elektrolitów (w szczególności
dwuwęglanów) w surowicy krwi pomaga w rozpoznaniu zaburzeń
równowagi kwasowo-zasadowej. W następstwie stosowania leków (3adrenergicznych może wystąpić hipokaliemia.
92
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Barwienie plwociny metodą Grama. Może ułatwić rozpoznanie zakażenia (patrz
podrozdział 9.2).
Stężenie teofiliny. Należy zbadać u wszystkich chorych leczonych teofiliną oraz w
przypadku podejrzenia zatrucia.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Należy wykluczyć obecność nacieków,
odmy opłucnowej i niesymetrycznych obszarów nadmiernego
upowietrznienia pól płucnych. Do radiologicznych objawów COPD należą
spłaszczenie kopuł przepony i zwiększenie powietrzności przestrzeni
pozamostkowej. W rozedmie typowa sylwetka serca jest wydłużona i
wąska, w przewlekłym zapaleniu oskrzeli -- prawidłowa lub poszerzona.
Dla rozedmy są również charakterystyczne pęcherze rozedmowe.
EKG. Poszukiwanie objawów niedokrwienia lub zaburzeń rytmu serca, a także
przerostu lub przeciążenia prawej komory serca (cor pulmonale).
Leczenie
Podawanie tlenu
U chorych na COPD będących w złym stanie ogólnym należy stosować
tlenoterapię (w COPD często występuje hipoksja - z hiperkapnią lub bez),
podłączyć kardiomonitor i zapewnić dostęp do żyły. Celem jest zwiększenie PO2
do około 60 mmHg (wysycenie tlenem około 90%). Można użyć cewnika
nosowego (2-4 1/min) lub maski Venturiego (dostarcza tlen w stałym stężeniu od
24 do 50%). U chorych z przewlekłą retencją dwutlenku węgla podaż tlenu może
nasilić hiperkapnię i kwasicę z powodu osłabienia bodźca hipoksemicznego, ale
podstawowe znaczenie ma leczenie hipoksji.
Leczenie skurczu oskrzeli
Uzasadniona jest próba stosowania bronchodylatatorów, chociaż zarówno w
przewlekłym zapaleniu oskrzeli, jak i w rozedmie płuc występuje utrwalona
obturacja dróg oddechowych (w przeciwieństwie do astmy). W leczeniu COPD
stosuje się takie same bronchodylatatory jak w astmie (patrz podrozdział 2.5), z
zastrzeżeniem, że w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i w rozedmie leki
antycholinergiczne są bardziej skuteczne niż w astmie. Polecanym wziewnym
lekiem antycholinergicznym jest bromek ipratropium - Atrovent (niewiele
objawów ubocznych), dostępny w postaci roztworu do inhalacji (500 ltg w 2,5 ml
soli fizjologicznej; najsilniejsze działanie po 1-2 godz., utrzymujące się przez 6-12
godz.) oraz w inhalatorze typu MDI z dozownikiem. Bromek ipratropium można
podawać razem z (3-agonistami, z którymi prawdopodobnie ma działanie
synergistyczne.
Glikokortykosteroidy
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
93
Stosowanie glikokortykosteroidów w COPD jest kontrowersyjne. Wprawdzie u
niektórych pacjentów następuje poprawa zarówno po krótkotrwałej, jak i po
długotrwałej kortykosteroidoterapii, jednak nie jest łatwa identyfikacja chorych z
tej grupy. Jeżeli pacjent zwykle stosuje kortykosteroidy lub w chwili przyjęcia
nasilenie objawów choroby jest znaczne, należy szybko rozpocząć podawanie
kortykosteroidów (metyloprednizolon 125 mg dożylnie).
Metyloksantyny
Szeroko dyskutowane jest zastosowanie teofiliny i aminofiliny w czasie zaostrzenia
COPD. W przypadku ich podawania należy dążyć do utrzymania stężenia leku w
surowicy w zakresie terapeutycznym (10-20 ug/ml). Objawy uboczne aminofiliny
(nudności, wymioty, niepokój, tachykardia, hipokaliemia) występują częściej przy
toksycznym stężeniu leku w surowicy, ale mogą się także pojawić przy stężeniu
terapeutycznym. Aminofilina wykazuje interakcje z wieloma innymi lekami
(erytromycyna, cymetydyna, ranitydyna, fenytoina, cyprofloksacyna). Dawka
nasycająca wynosi 6 mg/kg m.c. dożylnie lub doustnie w płynie (w przeliczeniu na
beztłuszczową masę ciała). Dawka podtrzymująca to 0,5-0,9 mg/kg m.c./godz.
Metabolizm leku jest szybszy u palaczy i dlatego wymagają oni stosowania
wyższych dawek podtrzymujących; wolniejszy metabolizm obserwuje się
natomiast w przypadku zaburzeń czynności wątroby, przewlekłej niewydolności
krążenia i ciężkiej postaci COPD.
Antybiotyki
W przeciwieństwie do chorych na astmę, u pacjentów z COPD zaostrzenia są
często wywołane przez zakażenia bakteryjne. Poprawę można uzyskać stosując
antybiotyki w okresie nasilenia dolegliwości i objawów.
Intubacja
Decyzja o zaintubowaniu chorego na COPD wymaga zmodyfikowania typowych
kryteriów (patrz podrozdział 2.2) i wzięcia pod uwagę parametrów klinicznych
(niewystarczający wysiłek oddechowy chorego, zaburzenia psychiczne,
niezdolność do ochrony dróg oddechowych). Należy pamiętać, że u chorych na
COPD przewlekle występuje skompensowana hipoksemia i/lub hiperkapnia.
Kryteria hospitalizacji
Hospitalizacji wymagają: wszyscy chorzy, u których w przebiegu COPD występuje
zapalenie płuc, chorzy, u których doszło do wyraźnego pogorszenia wyników
badań gazomebycznych, a także chorzy, u których nie następuje poprawa kliniczna
po 4 godzinach intensywnego leczenia na oddziale ratunkowym lub, którzy po
upływie tego czasu nie odczuwają zmniejszenia dolegliwości. Pacjenta można
94
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
bezpiecznie zwolnić do domu tylko wtedy, gdy odpowiedz na leczenie jest
szybka, nie ma poważnych chorób towarzyszących (zapalenie płuc, przewlekła
niewydolność krążenia), a ocena czynności życiowych i parametrów oddechowych
nie wykazuje pogorszenia. Konieczne są częste badania kontrolne.
2.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Opis
Zator tętnicy płucnej (z.t.p.) oznacza obturację płucnych naczyń tętniczych
spowodowaną zwykle przez materiał pochodzący z zakrzepu w układzie żył
głębokich. Ponad 90% zatorów płucnych rozwija się w następstwie zakrzepicy żył
głębokich w proksymalnej części kończyn dolnych, jednak objawy zapalenia żył
występują u mniej niż 33% chorych. Zatory mogą również pochodzić z żył
miednicy małej, z prawego serca lub kończyn górnych (dożylne stosowanie
środków odurzających, uraz końeczyny górnej). Trudno jest rozpoznać z.t.p. na
podstawie samego wywiadu lub badania fizykalnego, a nasilenie objawów zależy
od stopnia niedrożności płucnych naczyń tętniczych i od współistniejących
schorzeń. Należy jednak pamiętać o możliwości tej diagnozy, ponieważ 75%
zgonów z powodu z.t.p. następuje w ciągu pierwszych kilku godzin.
Wywiad
Objawy z.t.p. są niecharakterystyczne. Należy go podejrzewać u każdego pacjenta
skarżącego się na nagłą duszność (85%) lub ból w klatce piersiowej o charakterze
opłucnowym (75%). Do innych symptomów należą: pobudzenie lub niepokój (GO
%), kaszel (50%), krwioplucie (35%), uczucie szybkiego bicia serca (30%) i
omdlenie (10%). Przy masywnym z.t.p. może wystąpić wstrząs, podczas gdy u
osób dotychczas zdrowych z małymi zatorami przebieg może być bezobjawowy
(utajony z.t.p. występuje u około 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich). U
około 90% chorych z potwierdzonym z.t.p. można łatwo wykazać obecność
czynników ryzyka (unieruchomienie, zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 3
miesięcy, wcześniej przebyty z.t.p., choroba nowotworowa, przewlekła
niewydolność krążenia, COPD, niedobór antytrombiny III, białka Club S, niedawna
lub obecna ciąża, stosowanie estrogenów, uraz kończyn dolnych lub miednicy).
Rozpoznanie z.t.p. jest mniej prawdopodobne, jeżeli nie stwierdza się czynnika
usposabiającego, ból w klatce piersiowej powtarza się ciągle w tym samym miejscu
i występuje nawracające krwioplucie. W diagnostyce różnicowej należy rozważyć
wszystkie choroby, które mogą spowodować nagły ból w klatce piersiowej lub
duszność (patrz podrozdział 1.4). Z.t.p. jest znany jako „wielki oszust" i musi być
zawsze brany pod uwagę w przypadku wystąpienia u chorego nietypowych
objawów.
Badanie fizykalne
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
95
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na ogólny stan psychiczny (zwłaszcza gdy
występuje niepokój lub pobudzenie).
Ocena czynności życiowych. U 90% chorych występuje przyspieszenie oddechu, a
u 50% przyspieszenie akcji serca. W przypadku zawału płuca może
występować gorączka; zwykle jednak temperatura wynosi około 38°C. W
masywnym z.t.p. może się pojawić hipotensja.
Szyja. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył szyjnych lub szmer nad
tętnicą szyjną.
Serce. Osłuchać pod kątem występowania dodatkowych szmerów nad sercem (S3,
S4), szmeru tarcia osierdzia i wzmożonej akcentacji.
Płuca. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię szmerów oddechowych, świsty,
furczenia i/lub szmer tarcia opłucnowego.
Jama brzuszna. Zbadać, czy w jamie brzusznej lub w miednicy małej nie
występują twory guzowate.
Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma objawów zapalenia żył lub zakrzepicy (patrz
podrozdział 1.10).
Badania diagnostyczne
Gazometria. Najczęściej występuje hipoksemia (u 85% chorych na z.t.p. PaO 2 w
czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg),
hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwiększonym pęcherzykowowłośniczkowym gradientem ciśnień parcjalnych tlenu (PAO 2-PaO2).
Hiperwentylacja może powodować wzrost PaO2, zwiększając równocześnie
gradient
pęcherzykowo-włośniczkowy
(patrz
podrozdział
2.2).
Prawdopodobieństwo istnienia z.t.p. u chorych z prawidłowym Pap, i
gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze niż 5%.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Prawidłowy obraz radiologiczny klatki
piersiowej u pacjenta ze znacznie nasiloną dusznością w dużym stopniu
nasuwa podejrzenie z.t.p., chociaż u większości chorych z z.t.p. występują
nieprawidłowości na zdjęciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona
przepona, płyn w jamie opłucnowej, niedodma, obszary mniej ukrwione,
nacieki miąższowe). Rzadko występującymi, ale swoistymi dla z.t.p.
objawami są garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku płucnego z
owalną granicą skierowaną w stronę wnęki) i objaw Westermarka
(rozszerzone naczynia płucne po stronie zatoru ze zmniejszeniem ukrwienia
w części dystalnej).
EKG. Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia mięśnia
serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn duszności lub bólu w klatce
piersiowej. W z.t.p. najczęściej obserwuje się niespeeyficzne zmiany okresu
repolaryzacji ST-T i tachykardię zatokową. U chorych z masywnym z.t.p.
mogą występować objawy przeciążenia prawej komory serca w postaci
nowego wzoru S,, Q3, T3, dekstrogramu, nowego bloku prawej odnogi
pęczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komory .serca.
Badania krwi. Jeżeli rozważane jest leczenie trombolityczne, należy zlecić
podstawowe badania krwi (morfologia, PT, PTT, S + T).
96
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Scyntygrafia płucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna, badanie
stosunkuV/Q). Badanie stosunkuV/Q pozwala na porównanie przepływu
krwi przez płuca i wentylacji płuc; wynik można zawsze zakwalifikować do
jednej z czterech kategorii: prawidłowy, maco prawdopodobny,
prawdopodobny,
bardzo
prawdopodobny.
Określenie
„bardzo
prawdopodobny" oznacza, że badanie metodą scyntygraficzną stosunku V/Q
wskazuje na z.t.p., a określenie „wynik prawidłowy" przemawia przeciwko
rozpoznaniu z.t.p. (chociaż nadal jest on możliwy). W przypadku uzyskania
wyniku „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny" w połączeniu z
poważnym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa
występowania z.t.p. wynosi 33%. U większości chorych z z.t.p. otrzymuje
.się wynik „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny".
Angiografia. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania. Wprawdzie
angiografia płucna to metoda inwazyjna, stanowi jednak mniejsze zagrożenie niż nie rozpoznany z.t.p.
Inne badania. Do alternatywnych metod diagnostycznych należą pletyzmografia
impedancyjna lub badanie ultradźwiękowe typu duplex kończyn, testowanie
D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibrynolizy),
echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przedsionku, w
prawej komorze lub w proksymalnym odcinku tętnicy płucnej i/lub
przeciążenia prawokomorowego), MR i TK klatki piersiowej.
Leczenie
Leczenie trombolityczne
Dzięki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujący z.t.p. rozpuszcza się
szybciej niż na drodze naturalnej fibrynolizy. Początkowo leczenie to stosowano
jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych, obecnie dowodzi się jego
skuteczności również w wielu innych przypadkach z.t.p. Do zatwierdzonych przez
FDA (Food and Drug Administration) schematów leczenia z.t.p. należą:
streptokinaza - 250 000 j. dożylnie w dawce uderzeniowej w ciągu 30 min, a
następnie w dawce 100 000 j./godz. przez 24 godz., urokinaza - 2000 j. dożylnie w
dawce uderzeniowej przez 10 minut, a następnie 200 j./godz. dożylnie przez 12 do
24 godz. [wg „Leków współczesnej terapii 1996" w Polsce stosuje się wyższe
dawki urokinazy: zakrzepy żylne - początkowo 2000 j.m./kg w ciągu 20 min, a
następnie 2000 j.m./kg/ /godz. przez 24 godz.; zator tętnicy płucnej - 4000-5000
j.m./kg/godz. przez 12 godz., można podać początkowo 4400 j.m./kg w ciągu 20
min - przyp. tłum.] oraz TPA - 100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz.
Leczenie przeciwzakrzepowe
Zastosowanie leków takich jak heparyna ma na celu przeciwdziałanie tworzeniu się
nowych skrzepów, nie ma natomiast istotnego wpływu na skrzep już wytworzony.
U chorych, u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
97
przeciwzakrzepowego (krwawiący wrzód żołądka, niedawny zabieg operacyjny,
niedawny mózgowy incydent naczyniowy), należy rozpocząć leczenie heparyną
(5000 j. lub 80 j./kg dożylnie, a następnie ciągły wlew 1000-1600 j./godz. lub 18
j./kg/godz.). Celem jest wydłużenie aktywowanego PTT 1,5-2 razy w stosunku do
wartości kontrolnej. Heparynę można również stosować po leczeniu
trombolitycznym.
Leczenie chirurgiczne
U chorych, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego
lub trombolitycznego, konieczne może być chirurgiczne przecięcie żyły czczej
dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu się
materiału zatorowego do płuc. Trudną metodą leczenia jest embolektomia, która
wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego.
Kryteria hospitalizacji
Łatwo dostępne powinny być schematy postępowania dotyczące oceny, dalszego
kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka, u których
wywiad i wyniki badań gazometrycznych sugerują z.t.p., a natychmiastowe
wykonanie scyntygrafii płucnej nie jest możliwe. W przypadku jakichkolwiek
wątpliwości zaleca się konsultację z pneumonologiem. Wszyscy chorzy, u których
wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie, umiarkowane lub wysokie
prawdopodobieństwo z.t.p., wymagają hospitalizacji w celu przeprowadzenia
dalszych badań (angiografia) i leczenia.
2.5 ASTMA
Opis
Astma jest chorobą układu oddechowego, która charakteryzuje się nadwrażliwością
oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny, drażniące czynniki środowiskowe,
zakażenia układu oddechowego, aspiryna, zimne powietrze, wysiłek, stany
emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych. Do zwężenia oskrzeli
prowadzi wiele mechanizmów, w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli, obecność
czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych. W ciągu ostatnich
20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie
wzrosła zachorowalność, chorobowość i śmiertelność z powodu astmy (patrz tabela
2.5-l).
Wywiad
Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty, kasze! i duszność. Chorzy często
skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. Należy jednak pamiętać, że nie
zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty
98
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
(kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). Trzeba brać pod uwagę również
inne stany, w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność
krążenia, zator tętnicy płucnej, reakcje uczuleniowe, obturacja spowodowana przez
ciało obce), zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle, a wcześniej nie występowały
objawy astmy. Objawy zwykle nasilają się w nocy. Od chorych, u których
rozpoczyna się leczenie, należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg
oddechowych, zezwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową.
Pytania powinny obejmować następujące zagadnienia:
 Przebyte intubacje;
 Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich;
 Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia;
 Początek i czas trwania obecnego napadu;
 Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najcięższy napad w życiu pacjenta?);
 Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpitalu;
 Czynniki wyzwalające dolegliwości, objawy ze strony górnych dróg oddechowych, gorączka, kaszel, narażenie na dym lub czynniki chemiczne,
zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i
wilgotności);
 Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego;
 Inne dane (stan układu krążenia, układu nerwowego, układu odpornościowego), a także wywiad dotyczący alergii.
Tabela 2.5.1 Wskaźniki ciężkiej postaci astmy u dorosłych stosowane na
oddziale ratunkowym
Znaczna duszność; trudność w przejściu > 30 m; mowa
przerywana z powodu przyspieszonego oddechu;
Dolegliwości i objawy
omdlenie lub stan bliski omdlenia
Badanie fizykalne
PEFR
Tlen
Wentylacja
Praca dodatkowych mięśni oddechowych; pocenie się;
niemożność leżenia na plecach; akcja serca > 130/min;
częstość oddechu > 30/min
< 30% wartości należnej lub największej uzyskiwanej
przez chorego; brak przyrostu o co najmniej 15% po
leczeniu początkowym
PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90%
PaCO2 około 40 mmHg
Badanie fizykalne
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
99
Stan ogólny. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny,
pobudzony, w stanie skrajnie ciężkim). Stwierdzić, czy chory jest w stanie
mówić (zdania, fragmenty zdań, słowa, niezdolność do mówienia). Pocenie
się wskazuje na ciężkie zaburzenia.
Ocena czynności życiowych. Zbadać wszystkie czynności życiowe, w tym także
temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możliwość
występowania tętna paradoksalnego. Świsty mogą być poprzedzone
przyspieszeniem oddechu. Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje
na ciężki napad astmy. W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może
przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciśnienia tętniczego
jest złym objawem prognostycznym).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić, czy w środkowej części gardła lub w
zatokach nie ma cech infekcji.
Szyja. Osłuchać, czy nie ma stridoru, i obserwować pracę dodatkowych mięśni
oddechowych (nadobojczykowe, mostkowo-obojczykowo-sutkowe). Ustalić
pozycję tchawicy i stwierdzić, czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych.
Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń.
Płuca. Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na
paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się
przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha),
częstość oddechu, ilość wprowadzanego powietrza, stosunek wdechu do
wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Stwierdzić, czy nie ma
asymetrii szmerów oddechowych (niedodma, odma opłucnowa). Ocenić,
czy występują świsty, gdzie są zlokalizowane i jak bardzo nasilone. Należy
przy tym pamiętać, że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny
do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza, aby mogły być
słyszalne świsty („ciche płuca").
Serce. Ocenić zmiany częstości i rytmu. Zbadać, czy nie ma szmerów i galopu.
Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha.
Kończyny. Ocenić, czy nie występuje sinica, palce pałeczkowate lub obrzęki.
Badania diagnostyczne
Pomiar przepływu szczytowego (peak expiratory flow rate - PEFR).
Spirometria to najlepsza metoda oceny czynności płuc, ale często jest
niedostępna na oddziale ratunkowym. Prostą, ilościową i powtarzalną
metodą oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR. Jej wada to
zależność od wysiłku. Wartości prawidłowe zależą od płci, wieku i wzrostu,
ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartości należnej zawsze wskazuje na
ciężki napad astmy. PEFR należy sprawdzić po każdym etapie
zastosowanego leczenia; na poprawę wskazuje przyrost jego wartości o co
najmniej 15%.
Pulsoksymetria. Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tlenu i
wykonania badania gazometrycznego.
Badanie gazometryczne. Jest wskazane u chorych, u których występują
zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy, badanie pul-
100
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
soksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60
min intensywnego leczenia. Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie
czułym wskaźnikiem stopnia obturacji oskrzeli, ale zapewnia najlepszą
ocenę hiperkapni, hipoksemii i równowagi kwasowo-zasadowej.
Prawidłowe lub podwyższone PaCO2 wraz z malejącym pH wskazuje na
zmęczenie chorego i może być sygnałem zagrażającego załamania się
czynności wentylacyjnej.
Morfologia krwi. Przyczyną leukocytozy może być stres, leki (steroidy, βagoniści) lub zakażenie (w rozmazie - przesunięcie w lewo). Eozynofilia
występuje w stanach uczuleniowych.
EKG. Należy wykonać u osób starszych i u tych, u których częstość akcji serca
przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna, pojawił się ból w klatce
piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Nie jest zalecane, z wyjątkiem ciężkiej
postaci astmy lub podejrzenia współistniejącego innego schorzenia (odma
opłucnowa, przewlekła niewydolność krążenia, ciało obce, zapalenie płuc).
Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w rozpoznaniu
zakażenia bakteryjnego (patrz podrozdział 9.2). Dla astmy charakterystyczna jest obecność spirali Curshmanna, krysztalów Charcota-Leydena i
eozynofilów.
Stężenie teofiliny. Badanie należy zlecić po podaniu dawki uderzeniowej lub przed
podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofiliną.
Uwagi
Ciąża
Astma jest jedną z najczęstszych chorób stanowiących powikłanie ciąży. Częstość
występowania i nasilenie napadów w ciąży może wzrastać (33%), zmniejszać się
(33%) lub pozostawać niezmieniona (33%). Zawsze jednak napad astmy w ciąży
trzeba intensywnie leczyć, żeby nie dopuścić do powikłań ani u matki, ani u płodu.
Ogólnie przyjmuje się, że co jest dobre dla matki, jest też dobre dla płodu.
Podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi matki
(wysycenie tlenem > 95%), ponieważ nawet niewielki spadek matczynego PaO 2
może w znacznym stopniu wpływać na wysycenie tlenem hemoglobiny płodu (płód
reaguje jak wbudowany pulsoksymetr); w czasie ciężkiego napadu konieczne bywa
monitorowanie płodu. Szczególnie zaleca się stosowanie β-agonistów (lek podany
w inhalacji dociera bezpośrednio i w dużych stężeniach do dróg oddechowych i ma
niewielkie ogólnoustrojowe działania uboczne), szczególnie terbutaliny. Jeżeli leki
wziewne są niewystarczające, można podać kortykosteroidy ogólnie (badania
wykazują, że są one stosunkowo bezpieczne w ciąży). Teofilina jest również
uważana za lek bezpieczny w ciąży i może mieć korzystne działanie w zwalczaniu
nocnych napadów astmy. W przypadku ciężarnych kobiet chorych na astmę należy
rozszerzyć wskazania do hospitalizacji i konsultować się z ginekologiempołożnikiem.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
101
Stan astmatyczny
Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psyclicznego,
sinica, bezdech, wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i
stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i
mechanicznej wentylacji. Należy być świadomym problemów powstających przy
próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. Polecana jest intubacja ustnotchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki wewnątrztchawiczej); wcześniej
należy przygotować środki farmakologiczne, aby móc w razie potrzeby
przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną (patrz podrozdział 21.8). Nie należy
jednak podawać leków uspokąjających ani nasennych w czasie ostrego napadu
astmy u chorych niezaintubowanych. Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2
mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji, ponieważ ma ona działanie
bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. U chorych
zaintubowanych może wystąpić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie
wspomaganej wentylacji, wymagające podania leków zwiotczających
(sukcynylocholina 1,5 mg/ /kg, pankuronium 0,10 mg/kg lub wekuronium 0,08-0,1
mg/kg). Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub
pankuronium (1 ug/ lkg/min).
Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnieniowy
(barotrauma, wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na
powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna). Należy przyjąć zasadę
„mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biperkapnia), stosując
respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle częstość oddechu (6-l0
wentylacji/min), mniejszą objętość oddechową, dłuższy czas wydechu i szczytowe
ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O. Celem wentylacji mechanicznej
nie jest szybkie przywrócenie prawidłowego PaCO2, ale przyzwolenie na
stopniowe obniżanie się PaCO 2 wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli. W razie
konieczności można podać dożylnie dwuwęglan sodu w celu skompensowania
kwasicy. Można przeprowadzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do
obwodu wdechowego respiratora. U zaintubowanych chorych na astmę konieczne
jest ścisłe monitorowanie (akcja serca, ciśnienie tętnicze krwi, utlenowanie).
Leczenie
Duże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych
intubacji, uzależnienia od glikokortykosteroidów, chwiejnej postaci astmy oraz
utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków; niedawne zwiększenie
częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to również czynnik ryzyka. W takich
sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni, dokładnie obserwowani i
wcześnie przyjmowani do szpitala. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest
zwalczenie skurczu oskrzeli, usunięcie obturacji oskrzeli, poprawa przepływu
powietrza i zmniejszenie hipoksji. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania
102
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
różnych leków, w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe
leczenie. Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie
powikłań (odma opłucnowa, odma śródpiersiowa, odma podskórna, zaburzenia
elektrolitowe, odwodnienie, zaburzenia rytmu serca, toksyczne działanie teofiliny).
Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych
pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen, β-agoniści do stosowania
wziewnie i kortykosteroidy. W leczeniu uzupełniającym podaje się parenteralnie
leki działające na β-receptory, metyloksantyny, magnez, leki antycholinergiczne
oraz wykonuje się intubację.
Tlen
Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne, ponieważ chorobie
tej często towarzyszy hipoksja, którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające βreceptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q.
Β-agoniści do stosowania wziewnie
Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy.
Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min. Można stosować ciągłe
leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu
przepływu szczytowego. Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca
(tachykardia, zaburzenia rytmu), przewodu pokarmowego (nudności, wymioty) lub
układu nerwowego (drżenie), leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z
dłuższymi przerwami. Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2,5 mg lub 0,5 ml w
2,5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0,3 ml w 2,5 ml
soli fizjologicznej co 20 min). Stosowanie - po udzieleniu odpowiednich instrukcji
inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co
1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji.
Glikokortykosteroidy
Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie glikokortykosteroidów - silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u
chorych, u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do
lekarza, u chorych przewlekle leczonych steroidami, u tych, którzy niedawno
przerwali kortykosteroidoterapię, w przypadku częstych wizyt na oddziale
ratunkowym lub po przebytej intubacji). Steroidy w aerozolu są wprawdzie
skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie, jednak w zaostrzeniach powinny
być podawane dożylnie lub doustnie. W ciężkiej postaci astmy należy stosować
metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i.v., a następnie 60-80 mg co 6
godz. i.v. Pacjentom, u których objawy są mniej nasilone, należy podać prednizon
w dawce 60 mg p.o.; leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
103
Β-agoniści do stosowania pozajelitowo
Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0,3 ml roztworu 1:1000, co 20
minut, łącznie maksymalnie 3 dawki, stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm
serca. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną, to jednak epinefrynę
podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z chorobą wieńcową w
wywiadzie. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0,25 mg, co 45 min.
Wziewne leki antycholinergiczne
Wprawdzie. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na
COPD, mogą jednak - w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji -spowodować
dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest
ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem);
alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek
glikopironium (0,2 mg w nebulizacji).
Metyloksantyny
Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy, obecnie jednak trwają dyskusje nad
zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina, teofilina) w ostrym napadzie astmy nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg
i.v. lub p.o. w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała, a dawka podtrzymująca
0,5-0,9 ug/kg/godz. we wlewie. Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w
zakresie od 10 do 20 mg/ml.
Magnez
Przemijające, dodatkowe działanie bronchodylatacyjne, zwłaszcza w ciężkim
napadzie astmy, może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100200 mg w
nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min). Głównymi objawami ubocznymi są
spadek ciśnienia tętniczego, złe samopoczucie i uczucie gorąca.
Płyny podawane dożylnie
Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane, o ile nie ma cech
odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie. Nadmierne nawodnienie
może być szkodliwe.
Kryteria hospitalizacji
Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowana
indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od jego stanu i odpowiedzi na
104
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
leczenie. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu
do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży, chorych przewlekle leczonych
glikokortykosteroidami, chorych, którzy przebyli intubację lub retencję, CO 2, a
także chorych w wieku podeszłym. Do przyjęcia pacjenta do szpitala obligują
następujące sytuacje:
 Intensywne leczenie przez 4 godz. nie prowadzące do poprawy klinicznej;
 Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej
wartości zwykle stwierdzanej u chorego;
 Utrzymywanie się PaCO2 > 40 mmHg u chorych, u których nie występowała przewlekła retencja dwutlenku węgla;
 Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z
powodu astmy;
 Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy;
 Bóle wieńcowe, zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG;
 Toksyczne działanie teofiliny;
 Powikłania, takie jak zapalenie płuc, odma opłucnowa, niedodma.
2.6 ODMA SAMOISTNA
Opis
Odma opłucnowa rozwija się w następstwie gromadzenia się powietrza w
przestrzeni opłucnowej. Może ona być samoistna lub pourazowa (patrz podrozdział
4.4). Samoistną odmę opłucnową można podzielić na pierwotną (występuje bez
chorób współistniejących, pięciokrotnie częściej u mężczyzn) i wtórną (powikłanie
istniejących wcześniej chorób). Odma wentylowa (ciśnienie w przestrzeni
opłucnowej jest większe niż ciśnienie w płucach, co prowadzi do zaburzeń
hemodynamicznych i oddechowych) częściej występuje w przypadku odmy
pourazowej. Częstość nawrotów odmy samoistnej wynosi 50% (zwykle pojawiają
się one po tej samej stronie).
Odmę opłucnową należy zawsze brać pod uwagę, gdy stan ogólny chorego
jest ciężki, a duszność, bóle w klatce piersiowej i/lub hipoksja wystąpiły nagle
(zwłaszcza u chorych w trakcie wentylacji mechanicznej).
Wywiad
Najczęstszymi objawami, występującymi zwykle po stronie odmy, są dzuszność i
ból w klatce piersiowej. Objawy mogą się rozwinąć nagle lub w ciągu kilku dni.
Ważne jest uzyskanie informacji na temat wcześniej występującej odmy, chorób
układu oddechowego (astma, COPD, mukowiscydoza, gruźlica, zapalenie płuc
wywołane przez Pneumocystis), palenia papierosów i miesiączkowania (odma
związana z miesiączką).
Badanie fizykalne
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
105
Uwaga: W przypadku małej odmy opłucnowej objawy fizykalne mogą być skąpe.
Stan ogólny. Osoby szczupłe i wysokie są bardziej podatne na wystąpienie odmy.
Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na możliwość przyspieszenia akcji
serca, przyspieszenia oddechu lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.
Szyja. Zbadać ustawienie tchawicy (przesunięta w przypadku odmy wentylowej) i
szerokość żył szyjnych; obmacać w celu wykrycia ewentualnych trzeszczeń.
Płuca. Zbadać ścianę klatki piersiowej. Obmacywaniem sprawdzić, czy nie ma
miejscowej tkliwości lub delikatnego trzeszczenia (złamanie żeber). Po
stronie odmy wysłuchuje się ściszone szmery oddechowe, osłabione drżenie
głosowe i głośny wypuk (zwłaszcza w przypadku dużej lub wentylowej
odmy opłucnowej). Jeżeli odma powikłana jest obecnością płynu w jamie
opłucnowej, mogą być słyszalne pluski przy wstrząsaniu.
Badania diagnostyczne
Badania radiologiczne. W przypadku podejrzenia zapadnięcia się płuca należy
zawsze wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. W wykrywaniu
małej odmy pomocne są zdjęcia końcowowydechowe (linia płucnoopłucnowa). U chorych leżących należy poszukiwać nadmiernej jasności w
bruździe przeponowo-żebrowej (objaw głębokiej bruzdy).
Badanie gazometryczne krwi tętniczej. U chorych z odmą opłucnową
początkowo występuje hipoksemia, spowodowana zaburzeniem stosunku
wentylacji i ukrwienia płuc. Po kilkunastu godzinach zmniejsza się
ukrwienie zajętego płuca, co prowadzi do wzrostu stosunku wentylacji i
ukrwienia oraz do zmniejszenia nasilenia hipoksji.
Leczenie
Leczenie odmy samoistnej zależy od jej rozległości, od współistnienia innych
chorób układu oddechowego i od tego, czy jest to pierwsza czy kolejna odma
samoistna. U chorych w dobrym stanie ogólnym, u których odma opłucnowa
obejmuje < 25% objętości płuca, często wystarcza hospitalizacja, leżenie w łóżku
oraz obserwacja polegająca na powtarzanych badaniach radiologicznych klatki
piersiowej. Każdego dnia wchłonięciu ulega około 1% prawidłowej objętości płuc.
Korzystne może być podawanie tlenu (zmniejszenie pęcherzykowego gradientu
stężenia azotu).
U chorych, u których współistnieją schorzenia płucne lub inne poważne
choroby, odma opłucnowa obejmuje > 25% objętości płuca, jest nawracająca,związana z urazem lub występuje w czasie wentylacji mechanicznej (gdy
wentylacja przebiega z wytwarzaniem dodatniego ciśnienia, rozwój odmy
wentylowej może być szybki), leczeniem z wyboru jest torakostomia z założeniem
drenu. W leczeniu niepowikłanej odmy założenie małego drenu (kaliber około 16
G) jest równie skuteczne jak założenie drenu dużego i umożliwia choremu
chodzenie po podłączeniu zastawki Heimlicha.
106
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
W przypadku odmy nawracającej wskazane może być postępowanie
chirurgiczne lub chemiczna pleurodeza.
Podejrzenie odmy wentylowej oznacza konieczność szybkiego leczenia
polegającego na wprowadzeniu grubej igły lub cewnika do jamy opłucnowej po
zajętej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. W ten sposób uzyskuje się zmniejszenie ciśnienia w jamie
opłucnowej. W następnej kolejności zakłada się drenaż lub wykonuje torakotomię
(patrz podrozdział 21.2).
Kryteria hospitalizacji
Po rozpoczęciu leczenia na oddziale pomocy doraźnej wszyscy chorzy odmą
opłucnową powinni być przyjęci do szpitala. U pacjentów w dobrym stanie
ogólnym i z małą odmą zwykle wystarcza jedno- lub dwudniowa obserwacja na
oddziale szpitalnym. Po zakończeniu leczenia należy zalecić kontrolne badania
radiologiczne.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
107
III. Schorzenia neurologiczne
3.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA
ŚWIADOMOŚCI
Opis
Do ograniczenia świadomości dochodzi w wyniku uszkodzenia obu półkul
mózgowych lub części aktywującej tworu siatkowatego pnia mózgu. Stan
świadomości jest najczulszym wskaźnikiem nieprawidłowości funkcjonowania
o.u.n. Przy określaniu stopnia zaburzeń reaktywności chorego istotne jest
stosowanie powszechnie zrozumiałej terminologii. Pojęcie śpiączki odnosi się do
maksymalnego odchylenia od „normalnego" stanu świadomości i oznacza stan, w
którym pacjent nie reaguje na bodźce słowne ani fizykalne. Stupor to stan, w
którym pacjent reaguje na przykre bodźce fizykalne, ale nie na słowne. Odpowiedź
na bodziec słowny można uzyskać od pacjenta sennego. Pacjent przytomny, w
stanie czuwania i w pełni zorientowany ma świadomość własnej osoby;
oddziaływania między nim a jego środowiskiem są prawidłowe.
Śpiączka i inne zaburzenia świadomości mogą mieć różną etiologię. Można
dokonać uproszczonego podziału przyczyn tych zaburzeń na związane z
uszkodzeniem strukturalnym (krwotok, udar niedokrwienny, guz) i metaboliczne
lub toksyczne. Uszkodzenia strukturalne, wywołujące ogniskowe objawy
ubytkowe, można z kolei podzielić na nad- i podnamiotowe. Zmiany
nadnamiotowe (krwiaki nad- i podtwardówkowe, ropnie podtwardówkowe, guzy,
malformacje naczyniowe) mogą prowadzić do przemieszczenia mózgowia w osi
głowowo-ogonowej: ucisk wywierany na korę mózgową przenosi się na pień lub
płat skroniowy w wyniku, czego powstaje wgłobienie centralne lub hakowe. Jego
pierwszym objawem klinicznym jest porażenie n. III po stronie zmiany (opadnięcie
powieki, rozszerzenie źrenicy). Następnie dochodzi do zawężenia świadomości
oraz wystąpienia niedowładu połowiczego przeciwstronnego (scenariusz
klasyczny) lub tożstronnego (10% przypadków). Zmiany podnamiotowe mogą być
zlokalizowane bezpośrednio w pniu mózgu (guz, krwotok) lub wywierać na niego
ucisk pośrednio (krwotok do móżdżku). Wzrost ciśnienia śródczaszkowego W
obszarze podnamiotowym charakteryzuje nagły początek objawów, symetryczne
objawy ubytkowe, obustronnie wąskie, szpilkowate źrenice lub zwrot gałek
ocznych w stronę przeciwną do ogniska.
Większość (ponad 2/3) przypadków śpiączki i innych zaburzeń świadomości
obserwowanych na oddziałach ratunkowych ma podłoże toksyczne lub
metaboliczne. Typowe dla tego rodzaju zaburzeń jest stopniowe narastanie
objawów i zachowana reaktywność źrenic.
Niezależnie od istnienia wyczerpującej diagnostyki różnicowej śpiączek i
innych zaburzeń świadomości, przydatny może się okazać następujący schemat
mnemotechniczny (WITUP + samogłoski):
108
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
W - wstrząs,
I - infekcja (OUN, lub ogólnoustrojowa), intoksykacja,
T - trauma, tumor, temperatura,
U - udar,
P - psychiczne zaburzenia, porfiria, padaczka, podpajęczy krwotok, proces
ekspansywny.
Samogłoski:
A - alkohol,
E - endokrynne lub egzokrynne zaburzenia, elektrolity,
I - insulina (cukrzyca),
O - tlen (niedotlenienie), opiaty,
U - uremia (niewydolność nerek).
Wywiad
Wywiadu często nie da się uzyskać od samego chorego, jedynie od innych osób
(personelu karetki pogotowia, przechodniów, członków rodziny, przyjaciół,
współpracowników). Należy ustalić okoliczności, w jakich doszło do zaburzeń
świadomości, a także stwierdzić jak zachowywał się pacjent przed dotarciem do
lekarza, czy w ostatnim okresie skarżył się na jakieś dolegliwości czy wystąpiły u
niego jakiekolwiek zaburzenia ruchowe, czy podobne objawy obserwowano u
innych członków rodziny, kiedy ostatni raz widziano pacjenta w jego zwykłym
stanie zdrowia, czy zaburzenia świadomości wystąpiły nagle czy narastały
stopniowo (do zaburzeń świadomości spowodowanych udarem niedokrwiennym
lub krwotocznym dochodzi nagle, w ciągu kilku sekund lub minut; śpiączka
metaboliczna rozwija się w ciągu minut lub godzin; objawy infekcji lub guza
narastają w ciągu kilku dni lub tygodni). Szczegółowy wywiad powinien
uwzględnić przebyte urazy i inne schorzenia, zaburzenia nastroju (depresja),
stosowane przez pacjenta leki, spożyte pokarmy, używanie narkotyków oraz
warunki otoczenia, w jakim chorego znaleziono. Należy uzyskać informacje o
istniejących wcześniej możliwych przyczynach obecnych zaburzeń świadomości
(cukrzyca niewydolność nerek, przewlekła niewydolność wątroby, padaczka, alkoholizm, nadużywanie innych środków) i ustalić, czy podobne objawy występowały
już w przeszłości. Należy się także dowiedzieć, czy u chorego pojawiały się
objawy układowe: gorączka, dreszcze, nudności lub wymioty, utrata masy ciała.
Dodatkowe źródło informacji mogą stanowić osobiste rzeczy znalezione przy
chorym: bransoletka z informacją o chorobie, portfel, notatka o zamiarach
samobójczych, opakowanie po leku. Jeśli to możliwe, należy zdobyć
dotychczasową dokumentację medyczną pacjenta.
Badanie fizykalne
Uwaga: Zbieranie wywiadu, badanie fizykalne i leczenie często muczą się
odbywać równocześnie.
Stan ogólny. Ustalić, czy stan pacjenta jest dobry, średni czy krytyczny.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
109
Ocena czynności życiowych. Oddychanie i krążenie (akcja serca, ciśnienie
tętnicze krwi) regulowane są przez ośrodki w rdzeniu przedłużonym;
sprawdzić dokładnie te czynności. Ocenić temperaturę ciała w celu
wykluczenia hiper- lub hipotermii.
Skóra. Ocenić elastyczność skóry, ewentualną obecność sinicy, żółtaczki, wysypki
i innych zmian skórnych.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu głowy i
twarzy. Zbadać ruchomość gałek ocznych (tabela 3.l.1) oraz wielkość i
reakcje źrenic (jeśli źrenice są równe i reagują prawidłowo, pień mózgu
prawdopodobnie nie został uszkodzony).
Szyja. Wykluczyć sztywność karku i poszerzenie żył szyjnych, zbadać tarczycę.
Płuca. Porównać objawy osłuchowe nad obydwoma płucami; ustalić, czy nie ma
świstów, rzężeń, furczeń.
Serce. Badaniem osłuchowym ocenić miarowość i częstość akcji serca oraz
występowanie dodatkowych tonów lub szmerów.
Jama brzuszna. Sprawdzić, czy perystaltyka jelit jest słyszalna; zwrócić uwagę na
ewentualne wzdęcie brzucha, obronę mięśniową, organomegalię,
wodobrzusze oraz obecność tętniącego guza w jamie brzusznej.
Odbyt. Zbadać napięcie zwieracza odbytu, wykonać badanie stolca na obecność
krwi utajonej.
Kończyny. Odnotować obecność obrzęków, podbiegnięć krwawych, śladów urazu.
Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie ma objawów ogniskowego
uszkodzenia o.u.n.: asymetrii odruchów ścięgnistych, niedowładów,
wiotkiego lub spastycznie wzmożonego napięcia mięśni po jednej stronie,
dodatniego objawu Babińskiego. Badanie powtarzać wielokrotnie w celu
wykrycia zmian stanu chorego. Przydatna w ocenie tego stanu może być
skala Glasgow (patrz podrozdział 4.2). Zwrócić uwagę na obecność lub brak
ruchów spontanicznych oraz na ewentualne ułożenie typowe dla
odkorowania (kończyny górne zgięte, dolne wyprostowane) lub
odmóżdżenia (wszystkie kończyny w wyproście, odgięty kark, zaciśnięte
zęby).
Badania diagnostyczne
Stężenie glukozy we krwi. Oznaczyć natychmiast w celu wykluczenia śpiączki
hipoglikemicznej.
Badania biochemiczne. Oznaczyć stężenie elektrolitów (Na, K, Ca, Mg),
mocznika, kreatyniny, ewentualnie enzymów wątrobowych we krwi.
Morfologia krwi. Zwrócić uwagę na hematokryt, leukocytozę i rozmaz oraz
liczbę płytek.
Badanie moczu. Sprawdzić ewentualną obecność glukozy, ciał ketonowych i krwi
w moczu.
Gazometria. Ocenić utlenowanie krwi i wydolność oddechową; sprawdzić, czy nie
ma hipoksji, hiperkapni lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej.
Koagulogram. Wykluczyć zaburzenia układu krzepnięcia.
110
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Posiew krwi i moczu. Wskazany przy podejrzeniu infekcji, a zwłaszcza
posocznicy.
Stężenie alkoholu i leków we krwi. Zlecić profil toksykologiczny, ewentualnie
badanie stężenia poszczególnych leków (np. digoksyny, fenytoiny,
fenobarbitalu, salicylanów, acetaminofenu) w zależności od wskazań.
EKG. Może wykazać nieprawidłowości typowe dla zaburzeń elektrolitowych,
ewentualnie niespecyficzne zmiany związane z niedokrwieniem mózgu lub
wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.
Pulsoksymetria. Umożliwia szybką ocenę saturacji tlenowej.
TK lub MR głowy. Może wykazać obecność krwawienia śródczaszkowego, udaru
niedokrwiennego, ropnia, obrzęku lub guza.
Nakłucie lędźwiowe. Niezbędne dla postawienia diagnozy zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych, pomocne w rozpoznawaniu krwotoku podpajęczego. Uwaga: Przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego jest wzrost
ciśnienia śródczaszkowego. W takiej sytuacji najpierw należy wykonać TK
głowy. Przy podejrzeniu zapalenia opon trzeba przed wykonaniem TK
pobrać krew na posiew i rozpocząć leczenie antybiotykiem.
Tabela 3.1.1 Zaburzenia gałkoruchowe w śpiączcea
Objaw „głowy lalki"
Gałki oczne ustawione na wprost
Zaburzenie funkcji kory mózgowej
niezależnie od ruchów głowa
Brak ruchu gałek ocznych
Zaburzenie funkcji pnia mózgu
„Pływające" gałki oczne
Prawdopodobnie metaboliczna przyczyna
śpiączki
Próba kaloryczna (podawanie do
przewodu
słuchowego zimnej wody przy
ustawieniu głowy pod katem 30°)
Zwrot gałek ocznych w stronę
Zachowana funkcja pnia mózgu
stymulacji
Zachowana funkcja kory mózgowej
Oczopląs wyrównawczy
Zaburzenie funkcji kory mózgowej
Brak oczoplasu wyrównawczego
a
Wg: Edwards FJ: Evaluation and management of coma. AAPA
Recertification Update 1992; 3(2):11.
Leczenie
Niezależnie od etiologii śpiączki lub zaburzeń świadomości, główne kierunki
postępowania z chorym są zawsze te same: stabilizacja jego stanu, rozpoznanie
odwracalnych przyczyn i zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu mózgu. Leczenie
często podejmowane jest równocześnie z oceną stanu pacjenta i odbywa się według
standardowego schematu ABC (airway, breathing, cardiac, C-spine) - polega na
zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych, zapewnieniu odpowiedniej
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
111
wentylacji i wydolności krążenia oraz zabezpieczeniu odcinka szyjnego
kręgosłupa przed uszkodzeniem (patrz podrozdział 4.3). W przypadku śpiączki lub
zaburzeń świadomości schemat postępowania powinien obejmować także:
rozebranie chorego, ocenę neurologicznych objawów ogniskowych i sprawdzenie
stężenia glukozy we krwi. Jeśli szybkie oznaczenie glikemii jest niemożliwe,
należy podać pacjentowi dekstrozę na wypadek hipoglikemii.
Chorym z ryzykiem niedoborów pokarmowych (alkoholikom, anorektykom,
pacjentom z chorobą nowotworową) należy podać 100 mg tiaminy i.v.
Zastosowanie naloksonu wskazane jest przy podejrzeniu przedawkowania
narkotyków. Gdy istnieje prawdopodobieństwo organicznego uszkodzenia mózgu,
niezbędna jest pilna konsultacja neurochirurgiczna. Należy ustabilizować stan
pacjenta, a dalsze leczenie zależy od ustalonej etiologii zaburzeń.
Kryteria hospitalizacji
Chorzy w stanie śpiączki na ogół wymagają hospitalizacji. Wyjątek mogą
stanowić: pacjenci ze śpiączką psychogenną (po ocenie ich stanu dokonanej przez
psychiatrę), chorzy na cukrzycę insulinozależną o stabilnym przebiegu - z
hipoglikemią szybko wyrównującą się po podjęciu leczenia, chorzy rozpoznaną
wcześniej padaczką w stanie ponapadowym (patrz podrozdział 3.2) oraz niektóre
przypadki przedawkowania narkotyków (patrz podrozdział 7.2).
3.2 NAPADY PADACZKOWE
Opis
Napad padaczkowy jest nagłym zaburzeniem funkcji o.u.n. spowodowanym
intensywnym i przemijającym wyładowaniem neuronów mózgu. Padaczka polega
na spontanicznym, wielokrotnym występowaniu napadów. Mogą one mieć
charakter idiopatyczny lub być wyzwalane przez określony czynnik.
Napady padaczkowe klasyfikowane są jako uogólnione lub częściowe
(obejmujące tylko część mózgu), zależnie od lokalizacji czynności napadowej,
ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG. Napady pierwotnie uogólnione
nie są poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. aurą); nad żadną z półkul nie
rejestruje się ogniskowej czynności napadowej. Do napadów uogólnionych należą:
napady nieświadomości (absence, petit mal), napady miokloniczne, toniczne,
atoniczne, uogólnione toniczrro-kloniczne (grand mal). W przebiegu napadu grand
mal dochodzi do utraty przytomności poprzedzonej toniczną sztywnością całego
ciała, bezdechem i sinicą; następnie występują kloniczne drgawki, przygryzienie
języka, zwrot gałek ocznych w jedną stronę, mimowolne oddanie moczu. Po
utracie przytomności u chorego stwierdza się wiotkie napięcie mięśni, niekiedy
dodatni objaw Babińskiego i rozszerzenie zrenic. Po napadzie pacjent jest senny,
splątany, skarży się na ból głowy.
Charakter napadu częściowego (ogniskowego) zależy od obszaru mózgu
objętego czynnością napadową. Objawy ogniskowe mogą stanowić aurę napadu
112
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
wtórnie uogólnionego. Należą do nich m.in. ogniskowe objawy ruchowe (drgawki
jacksonowskie), które mogą się szerzyć (tzw. marsz drgawek) zgodnie z korową
reprezentacją ruchową. Objawy ogniskowe mogą też mieć charakter zaburzeń
psychicznych (dejd vu, dreamystates, omamy), wegetatywnych (bladość,
zaczerwienienie skóry, pocenie się, dolegliwości brzuszne) lub czuciowych
(drętwienie, błyski świetlne). Napadom częściowym złożonym towarzyszą
zaburzenia świadomości, natomiast podczas napadów częściowych prostych
świadomość jest zachowana. Większość napadów grand mal u osób dorosłych ma
charakter wtórnie uogólniony I rozpoczyna się od objawów ogniskowych.
Podłożem napadów częściowych są zazwyczaj ogniskowe zmiany w o.u.n. (uraz,
guz, zmiany naczyniopochodne, nieprawidłowości wrodzone); niekiedy prowadzą
do nich także zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hiperglikemia, niewydolność
nerek lub wątroby).
Napady padaczkowe występujące w okresie dojrzewania zwykle mają
charakter idiopatyczny, ale mogą również być skutkiem urazu głowy lub używania
narkotyków. Napad występujący po raz pierwszy u młodej osoby dorosłej
najczęściej spowodowany jest urazem głowy, spożyciem alkoholu lub przyjęciem
narkotyków, zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o.u.n.
Napady rozpoczynające się w średnim wieku wskazują zazwyczaj na proces
rozrostowy w o.u.n.; mogą być też związane z nadużywaniem alkoholu,
naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu lub urazem głowy. U osób w wieku
podeszłym do napadów dochodzi najczęściej w przebiegu zaburzeń krążenia
mózgowego, procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu głowy.
Wywiad
Istotne jest znalezienie świadka napadu, który może opisać jego przebieg, pacjenci
bowiem określają jako napad bardzo różnorodne objawy. W wywiadzie należy
uwzględnić zachowanie się pacjenta przed napadem (automatyzmy - np.
„nieobecny" uśmiech, oblizywanie ust), obecność neurolo gicznych objawów
ogniskowych (np. zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę), a także zapytać o
ewentualny upadek z urazem głowy, epizod utraty przytomności, mimowolne
oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu. Należy ustalić, czy wystąpił
tylko jeden napad czy też było ich więcej.
Trzeba się upewnić, czy u pacjenta poprzednio występowały już napady. W
przypadku pierwszego w życiu napadu ważne jest uzyskanie informacji o
dolegliwościach odczuwanych ostatnio przez chorego (bóle głowy, zaburzenia
widzenia, słuchu, chodu, innych funkcji ruchowych i czuciowych), o przebytych
ostrych schorzeniach o.u.n. (uraz, udar) i chorobach zakaznych. Konieczne jest
uwzględnienie możliwości zatrucia lekami zażywanymi przez pacjenta
(trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi, teofiliną, izoniazydem, fenotiazynami,
litem, środkami hipoglikemizującymi), interakcji leków, reakcji alergicznej,
samowolnego użycia narkotyków (kokainy, amfetaminy, heroiny ze strychniną)
oraz zespołu odstawienia alkoholu lub narkotyków. Należy zapytać o szkodliwy
wpływ czynników zewnętrznych (pozbawienie snu, udar cieplny), a także zwrócić
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
113
uwagę na objawy schorzeń, które mogą sprzyjać czynności napadowej o.u.n.
lub ją imitować - są to np. choroby serca, zaburzenia metaboliczne i endokrynne
(zwłaszcza cukrzyca), choroby nerek, przeszłość nowotworowa, AIDS, u kobiet
rzucawka.
Jeśli u pacjenta rozpoznano wcześniej padaczkę, należy uzyskać informacje
na temat wieku, w jakim wystąpiły pierwsze napady, ich charakteru i
częstotliwości, dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzględnieniem
dawkowania i skuteczności leków) oraz ewentualnych zmian przebiegu i
charakteru napadów.
Badanie fizykalne
Uwaga: Badanie fizykalne ma na celu: (ł) pomoc w ustaleniu etiologii napadu; (2)
wykrycie ewentualnych wtórnych uszkodzeń ciała.
Stan ogólny. Ocenić stan świadomości. Sprawdzić, czy nie doszło do mimowolnego oddania moczu lub stolca. Zwrócić uwagę na ewentualną
asymetrię ciała spowodowaną zaburzeniami rozwojowymi.
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę (napadom padaczkowym
może towarzyszyć niewielka zwyżka temperatury; w ciągu 4 godz. powinna
wrócić do normy). Typowe dla napadu są tachykardia i podwyższone
ciśnienie tętnicze.
Skóra. Zwrócić uwagę na obecność zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa,
plamy cajgi au lait itp.), a także żółtaczki, sinicy, wzmożonej potliwości,
wybroczyn lub śladów urazu.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu głowy.
Odnotować szerokość i reakcje zrenic, wygląd granic tarcz n. II, pulsowanie
żył, zakres ruchomości gałek ocznych. Zbadać jamę ustną, zwrócić uwagę
na zranienia języka i przerost dziąseł (fenytoina).
Szyja. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomić kręgosłup szyjny. Po
wykluczeniu jego urazu zbadać objawy oponowe.
Płuca. Sprawdzić, czy osłuchowo nie stwierdza się rzężeń, trzeszczeń lub tarcia
(zachłyśnięcie jest częstym powikłaniem napadu).
Serce. Osłuchać pod kątem zaburzeń rytmu, dodatkowych tonów lub szmerów.
Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma obrzęków, wybroczyn, zniekształceń, bolesności
miejscowej lub trzeszczeń pod skórą. Napady padaczkowe są najczęstszą
przyczyną tylnego zwichnięcia stawu barkowego.
Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie ma neurologicznych objawów
ogniskowych. Po napadzie może wystąpić przemijający niedowład lub
porażenie (tzw. porażenie Todda), utrzymujące się przez kilka minut lub
godzin. Niezbędne jest odnotowanie tych objawów w celu oceny ich zmian
w czasie.
Diagnostyka różnicowa
Powinna obejmować:
 Migrenowe bóle głowy (migrena skojarzona);
M E D Y C Y N A
114
R A T U N K O W A


Zespół hiperwentylacyjny (napad tężyczkowy);
Zawroty głowy;



Omdlenie (kardiogenne, wazowagalne);
Zaburzenia rytmu serca;
Napady czynnościowe.
Badania diagnostyczne
Uwaga: Badania dodatkowe mają służyć ustaleniu rozpoznania i wykluczeniu
powikłań; powinny być zlecane na podstawie informacji uzyskanych z
wywiadu i badania przedmiotowego. Rutynowe badania laboratoryjne mają
niewielką wartość diagnostyczną, zwłaszcza u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem padaczki. Chorzy z padaczką oporną na leczenie wymagają tylko
oznaczenia stężenia leku przeciwdrgawkowego we krwi i glikemii.
Stężenie glukozy we krwi. Oznaczyć natychmiast, wykluczyć hiperglikemię.
Badania biochemiczne. Oznaczyć stężenie Na i Ca we krwi w celu wykluczenia
ich niedoboru. Uogólnionemu napadowi może towarzyszyć kwasica z luką
anionową.
Morfologia krwi. Sprawdzić przy podejrzeniu infekcji (po napadzie może
wystąpić podwyższona leukocytoza, przesunięcie w lewo w rozmazie
przemawia jednak za infekcją).
Gazometria. Wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia, zatrucia tlenkiem węgla
lub zaburzeń metabolicznych.
Badania toksykologiczne. W kierunku obecności we krwi kokainy lub innych
narkotyków - zlecić w zależności od potrzeb.
Stężenia leków przeciwdrgawkowych we krwi. Wskazane oznaczenie u chorego
z rozpoznaną padaczką i stosującego leki.
TK lub MR. Wykonać w trybie pilnym w przypadku pierwszego w życiu napadu,
obecności neurologicznych objawów ubytkowych lub cech wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego.
EKG i/lub monitorowanie akcji serca. Wskazane przy podejrzeniu niedokrwienia
o.u.n., zaburzeń rytmu serca lub niestabilności hemodynamicznej jako
przyczyny napadu.
RTG. W zależności od danych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowego
zlecić RTG klatki piersiowej, kręgosłupa szyjnego, kończyn. Nakłucie
lędźwiowe. Wskazane przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwotoku
podpajęczego, po wykluczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Uwagi
Stan padaczkowy oznacza czynność napadową utrzymującą się ponad 30 min w
postaci jednego ciągłego napadu albo kilku kolejnych napadów, pomiędzy którymi
chory nie odzyskuje przytomności. Po upływie tego czasu dochodzi do uszkodzenia
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
neuronów. Najczęstszą i najpoważniejszą postacią stanu padaczkowego są
powtarzające się napady uogólnione grand mal.
115
Leczenie
Chory, u którego ustąpiły drgawki, nie wymaga natychmiastowego podania leków.
Należy go ułożyć na lewym boku, chronić przed samouszkodzeniem (zabezpieczyć
łóżko drabinką, rozluźnić ubranie, usunąć protezy dentystyczne), odessać
wydzielinę z dróg oddechowych i w razie potrzeby podać tlen do oddychania.
Wkładanie przedmiotów do ust chorego nie jest konieczne, jeśli utrzymuje on
drożność dróg oddechowych. Korzystne jest natomiast zapewnienie dostępu do
żyły. Większość napadów grand mal trwa 2-5 min. Konkretne postępowanie zależy
od sytuacji klinicznej. Do zagrażających życiu i wymagających natychmiastowej
interwencji przyczyn napadu należą: hipoglikemia, hipoksja, zaburzenia rytmu
serca, zatrucie, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu,
posocznica i rzucawka.
U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim
zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w razie potrzeby założenie rurki
wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu
(wentylacja przez maskę lub aparat tlenowy). W przypadku utrzymywania się
zaburzeń oddechowych należy rozważyć intubację dotchawiczą. W celu jej
zastosowania może być konieczne podanie leku przeciwdrgawkowego (lekiem z
wyboru jest benzodiazepina - lorazepmn lub diazepam). Po zabezpieczeniu dostępu
do żyły należy podać tiaminę (100 mg i.v.), a następnie 1 amp. dekstrozy 50%,
zwłaszcza u pacjentów z hipoglikemią,
I niedoborami pokarmowymi, u alkoholików lub chorych, u których niemożliwe
jest oznaczenie glikemii w ciągu 5 min. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i
częsta ocena podstawowych czynności życiowych (zwłaszcza po podaniu leków).
Żaden z leków nie ma niestety wszystkich właściwości pożądanych przy
leczeniu stanu padaczkowego. Ze względu na konieczność szybkiego działania
lekiem pierwszego rzutu są zwykle benzodiazepiny. Diazepam podawany jest w
dawce 5 mg/min i.v., do dawki maksymalnej 0,2 mg/kg. Można go zastąpić
lorazepamem (0,1 mg/kg i.v. z szybkością 2 mg/min do łącznej dawki 8 mg),
benzodiazepiną o dluższym czasie działania. Można też zastosować midaznlam
(bolus 0,l-0,3 mg/kg).
Jeśli napad nie ustępuje w ciągu 20 min od rozpoczęcia terapii benzodiazepiną, należy podać fenytoinę (nie można jej łączyć z roztworami glukozy!).
Niektórzy zalecają stosowanie fenytoiny równocześnie z benzodiazepiną, przez
oddzielne dojście do żyły, w celu zapobieżenia nawrotowi napadu. Wstępna
nasycająca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg, z szybkością nie przekraczającą 50
mg/min. Należy ją podawać ostrożnie, ponieważ może doprowadzić do spadku
ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów
obciążonych chorobami układu krążenia. Wlew fenytoiny można powtarzać do
łącznej dawki maksymalnej 30 mg/kg.
Jeśli postępowanie opisane powyżej nie pozwala na opanowanie drgawek,
niezbędna jest intubacja (o ile nie została wykonana wcześniej). Następnie należy
116
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
podać we wlewie fenobarbital, z szybkością nie większą niż 100 mg/min, do
łącznej dawki 20 mg/kg.
Jeśli drgawki utrzymują się nadal, można zwiększyć dawkę fenobarbitalu,
ewentualnie zastosować pentobarbital, ciągły wlew midazolamu (0,9 -11
ug/kg/godz.), lidokainę (1 mg/kg dożylnie, a następnie wlew z szybkością 2-4
mg/min) lub inne środki znieczulenia ogólnego. W przypadku stanu padaczkowego
trwającego ponad godzinę pacjent wymaga nadzoru neurologa i anestezjologa oraz
stałego monitorowania EKG.
Kryteria hospitalizacji
Hospitalizacja jest konieczna w przypadku pacjentów w stanie padaczkowym, z
utrzymującą się gorączką lub zaburzeniami orientacji, z napadami padaczkowymi
w przebiegu ciężkiego schorzenia, w następstwie urazu głowy, zatrucia lekami lub
narkotykami oraz z napadami z odstawienia. Postępowanie z pacjentem podczas
pierwszego napadu w życiu zależy m.in. od jego wieku, odpowiedzialności,
wsparcia ze strony otoczenia; wskazane jest omówienie przypadku z lekarzem
konsultantem.
Uwaga: Pacjenta wypisywanego do domu należy przestrzec przed skutkami
określonych czynności mogących się wiązać z ryzykiem dla samego
pacjenta i jego otoczenia. Dotyczy to m.in. prowadzenia pojazdów oraz
pracy na wysokości lub przy maszynach w ruchu.
3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU
Opis
Choroby naczyniowe mózgu są trzecią, co do częstości przyczyną zgonów w USA;
polegają one na upośledzeniu przepływu (np. w wyniku zamknięcia tętnicy) w
naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń. Incydenty naczyniowe
mogą powodować objawy ogniskowego uszkodzenia o.u.n. (tzw. przemijające
napady niedokrwienne, transient ischemic attacks TIA), które wycofują się w ciągu
24 godz. (trwają na ogół 1-2 godz.), lub pozostawać jako trwały ubytek (udar). Ze
względu na etiologię wyróżnia się 4 podstawowe typy udarów: zakrzepowe,
zatorowe, lakumarne i krwotoczne. Do udaru niedokrwiennego (80% przypadków)
dochodzi w wyniku zamknięcia naczynia mózgowego przez zakrzep lub zator
powstający poza OUN. Udary krwotoczne przybierają postać krwawienia
śródmózgowego lub podpajęczynówkowego.
Udar postępujący oznacza zmiany naczyniopochodne narastające w ciągu
godzin lub dni. Udar dokonany to nieodwracalne niedokrwienne uszkodzenie
mózgu. Niezbędne jest szybkie ustalenie charakteru udaru w celu zapobieżenia
powikłaniom i powiększaniu się obszaru uszkodzenia. Niestety tylko u 1/3
pacjentów z udarem rozpoznanie stawiane jest w ciągu pierwszej doby.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Wywiad
117
Możliwość wystąpienia TIA lub udaru należy brać pod uwagę u każdego enta, u
którego nagle pojawiły się neurologiczne objawy ogniskowe lub zaburzenia
świadomości. Obraz kliniczny udaru może być bardzo zróżnicowany i zależy
zarówno od rodzaju udaru (niedokrwienny czy krwotoczny), i od jego rozległości.
Niedowład połowiczy, afazja, zaburzenia funkcji poznawczych wskazują na
niedokrwienie obszaru zaopatrywanego przez t. szyjną wewnętrzną i jej
odgałęzienia.
Natomiast
dla
zaburzeń
krążenia
postawnokręgowego
charakterystyczne są „4 D" (dyzartria, dysfagia, dyzestezja, diplopia) oraz zawroty
głowy. Ból głowy towarzyszy częściej zatięciu dużych naczyń oraz udarom
krwotocznym. Dla ustalenia rodzaju udaru istotna jest informacja o dynamice i
czasie wystąpienia objawów, także o wcześniejszych dolegliwościach (bóle głowy,
TIA, zaburzenia
Najpoważniejsze czynniki ryzyka związane z udarem to wiek (do 70%
udarów dochodzi u osób po 65 r.ż.) oraz nadciśnienie tętnicze. Do czynników
ryzyka, zwłaszcza u osób młodych, należą także: picie alkoholu, palenie tytoniu,
używanie narkotyków (zwłaszcza kokainy i amfetaminy), doustne środki
antykoncepcyjne, leki przeciwzakrzepowe, zawał mięśnia serca w wywiadzie,
wada mitralna (także wypadanie płatka zastawki mitralnej), migotanie
przedsionków, przetrwały otwór owalny (zatory paradoksalne), schorzenia
hematologiczne (anemia sierpowata, skazy krwotoczne, obecność antykoagulanta
toczniowego),
schorzenia
niektórych
narządów
(choroby
wątroby,
wielotorbielowatość nerek), uraz szyi lub manipulacje kręgarskie (rozwarstwienie t.
szyjnej).
Badanie fizykalne
Uwaga: Objawy przedmiotowe zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu oraz
rodzaju udaru.
Stan ogólny. Ocenić stan świadomości i nasilenie objawów.
Ocena czynności życiowych. We wczesnym okresie udaru często dochodzi do
wzrostu ciśnienia tętniczego. Bradykardia może stanowić objaw
zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Czynność oddechowa ulega
różnym zaburzeniom; nagła zmiana toru oddychania może sugerować
zagrażające wgłębienie. Wzrost temperatury ciała najczęściej świadczy o
rozwijającej się infekcji.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu. Zbadać dna
oczu, zwracając uwagę na krwotoczki, wysięki, zatory cholesterolowe
(płytki Hollenhorsta) i obrzęk tarczy n. II (objaw wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego). W tabeli 3.3.1 zestawiono objawy oczne wskazujące na
konkretne obszary objęte krwawieniem śródmózgowym.
Szyja. Osłuchać tętnice szyjne, zwracając uwagę na szmer (miażdżycowe zwężenie
naczyń). Zbadać objawy oponowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
krwotok podpajęczy).
118
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Płuca. Sprawdzić osłuchowo, czy nie ma świstów lub rzężeń, sugerujących
zachłyśnięcie.
Serce. Zwrócić uwagę na częstość i miarowość akcji serca (migotanie przedsionków) oraz dodatkowe tony (kliki, rytm cwałowy) i szmery (wady
zastawkowe).
Badanie neurologiczne. Ocenić stan psychiczny, funkcję nerwów czaszkowych
(zwrócić uwagę, czy ich porażenie występuje po tej samej, czy po
przeciwnej stronie w stosunku do niedowładu lub porażenia kończyn).
Sprawdzić, czy nie występują objawy móżdżkowe (oczopląs, ataksja,
dysmetria), objawy ubytkowe ruchowe (porównać funkcję kończyn górnych
i dolnych) lub czuciowe (zaburzenia czucia bólu, dotyku, nieprawidłowości
proprioceptywne). Ocenić odruchy głębokie (we wczesnym okresie udaru
odruchy mogą być osłabione, a napięcie mięśni wiotkie; w późniejszym
okresie odruchy są wygórowane) i obecność objawu Babińskiego.
Badania diagnostyczne
Stężenie glukozy we krwi. Powinno być ocenione już podczas badania wstępnego
(zarówno kiper-, jak i hipoglikemia mogą niekorzystnie wpływać na stan chorego).
Tabela 3.3.1 Objawy oczne w krwotoku śródmózgowym
Lokalizacja krwotoku
Skorupa
Wzgórze
Most
Móżdżek
Objawy oczne
Ogniska; wielkość i reaktywność
źrenic prawidłowa
zwrot gałek ocznych w stronę
Gałki oczne ustawione zbieżnie,
ograniczenie ruchu ku górze;
źrenice wąskie i bez reakcji
Gałki oczne ustawione na wprost;
źrenice szpilkowate
Zwrot gałek ocznych w stronę
przeciwną do ogniska; wielkość i
reaktywność źrenic prawidłowa
Badania biochemiczne. Badania rutynowe, niezbędne u chorego z
prawdopodobieństwem udaru; pozwalają na ocenę ogólnej homeostazy,
wykrycie czynników ryzyka i powikłań.
Morfologia krwi. Podwyższony hematokryt lub liczba płytek mogą świadczyć o
stanie nadkrzepliwości.
PT/PTT. Przedłużone mogą wskazywać na zaburzenia układu krzepnięcia
(niedobór antytrombiny III, białka C lub S, zespół przeciwciał antyfosfolipidowych).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
119
Gazometria. Często niezbędna do oceny zaburzeń funkcji oddechowych w
przebiegu udaru.
Badanie ogólne moczu. Krwiomocz może świadczyć o bakteryjnym zapaleniu
wsierdzia jako przyczynie zatoru.
RTG klatki piersiowej. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki
serca, objawy zachłyśnięcia, stanu zapalnego lub nie wykrytego dotąd
procesu rozrostowego.
EKG. Ocenić, czy nie występują zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków),
cechy przebytego zawału mięśnia serca lub jego świeżego niedokrwienia
oraz powiększenia przedsionka lub komory.
TK. W porównaniu z MR jest badaniem bardziej dostępnym, które może być
wykonane szybciej i w mniejszym stopniu wymaga współpracy pacjenta.
Badanie TK pozwala zróżnicować udar krwotoczny i niedokrwienny,
uwidocznić przesunięcia struktur wewnątrzczaszkowych (przy wzroście
ciśnienia śródczaszkowego) oraz wykazać obecność zmian, które klinicznie
mogą naśladować udar (krwiaki podtwardówkowe, ropnie, guzy). Świeże
krwawienie widoczne jest jako obszar o wzmożonej gęstości, udar
niedokrwienny - jako obszar hipodensyjny. TK wykazuje dużą czułość w
wykrywaniu krwotoków śródmózgowych i większości przypadków
krwotoku podpajęczego, natomiast nie zawsze uwidacznia świeże ogniska
niedokrwienne (w ciągu pierwszych 24 godz.), zwłaszcza o małych
rozmiarach i zlokalizowane w pniu mózgu.
MR. Jego rola w diagnostyce i ustalaniu postępowania w udarze stale wzrasta. MR
ma przewagę nad TK w wykrywaniu zmian w tylnym dole czaszki (pień
mózgu, móżdżek) oraz udarów lakunarnych (zwłaszcza ognisk o średnicy <
1 cm). Zastosowanie kontrastu może być pomocne w uwidocznianiu
malformacji naczyniowych i rozwarstwienia tętnicy szyjnej.
Nakłucie lędźwiowe. Wskazane w przypadku ujemnego wyniku TK i przy
podejrzeniu krwotoku podpajęczego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Arteriografia. Wykazuje obecność nieprawidłowości, które mogą być skorygowane chirurgicznie (tętniaki, naczyniaki, zwężenie tętnicy szyjnej);
stosuje się metodę konwencjonalną lub subtrakcyjną.
Uwagi
Przemijające napady niedokrwienne(TIA)
TIA są przykładem przemijającego, odwracalnego niedokrwienia OUN. Ich objawy
u poszczególnych chorych mogą się znacznie różnić, jednak u danego pacjenta
mają zawsze podobny charakter. Początek na ogół jest nagły, bez objawów
ostrzegawczych. TIA w obszarze unaczynienia t. szyjnej mogą się manifestować
przemijającą jednooczną ślepotą (amaurosis,fugax), przemijającą afazją,
niedowładem przeciwstronnej kończyny górnej lub dolnej. Objawami TIA w
obszarze podstawnokręgowym mogą być ataksja, zawroty głowy, zaburzenia
gałkoruchowe, jedno- lub obustronne objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe.
120
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zawroty głowy, uczucie niepewności lub nudności występujące w sposób
izolowany rzadko stanowią objaw TIA, nigdy natomiast objawem TIA nie jest
omdlenie.
Udar zakrzepowy
Do udaru zakrzepowego najczęściej dochodzi w przebiegu miażdżycy. Charakteryzuje go stopniowe narastanie objawów; często rozwijają się one podczas snu
i deficyt neurologiczny stwierdzany jest rano, po przebudzeniu. Zazwyczaj udar
poprzedzony jest pewnymi objawami ostrzegawczymi. Zaburzenie przepływu w t.
środkowej mózgu objawia się niedowładem połowiczym (mięśnie twarzy >
kończyna górna > kończyna dolna), afazją, (jeśli udar dotyczy półkuli
dominującej), niedoczulicą (twarz > kończyna górna > kończyna dolna) i
niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym. Na zespół t. przedniej mózgu
składają się: niedowład i niedoczulica tylko w zakresie kończyny dolnej, niekiedy
także zaburzenia zwieraczy. Zamknięcie t. tylnej mózgu prowadzi do
niedowidzenia połowiczego jednoimiennego, (które może być jedynym objawem) i
znacznych zaburzeń czucia (przy niewielkim lub nieobecnym ubytku ruchowym).
Najczęstszą postacią niedokrwiennego uszkodzenia pnia mózgu jest zespól boczny
opuszki (Wallenberga), obejmujący niedoczulicę twarzy, ataksję kończyn, zespól
Hornera (zwężenie żrenicy, opadnięcie powieki, zaburzenia potliwości) po stronie
ogniska, niedoczulicę kończyn po stronie przeciwnej oraz zawroty głowy,
nudności, czkawkę, dyzartrię i/lub diplopię.
Udar zatorowy
Zator powodujący udar może pochodzić z serca lub z płytki miażdżycowej w
zmienionej chorobowo tętnicy. Do czynników sprzyjających zatorom
kardiogennym należą: zakrzep przyścienny, będący powikłaniem zawału mięśnia
serca, wady zastawki mitralnej oraz migotanie przedsionków. Dodatkowe czynniki
ryzyka mogą stanowić: sztuczne zastawki, zapalenie wsierdzia, śluzak przedsionka
i kardiomiopatia. Do udaru zatorowego dochodzi zazwyczaj nagle, bez objawów
ostrzegawczych, przeważnie w godzinach rannych, po przebudzeniu; objawy
ubytkowe są od początku widoczne. Manifestacją udaru zatorowego mogą być
napady drgawkowe.
Udar lakunarny
Do udarów lakunarnych dochodzi najczęściej u pacjentów z nadciśnieniem
tętniczym, zazwyczaj podczas snu lub w okresie obniżonej aktywności.
Niedokrwienie dotyczy ograniczonego, niewielkiego obszaru mózgu i manifestuje
się czysto ruchowymi lub czysto czuciowymi objawami ubytkowymi.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Udar krwotoczny
121
Krwawienia śródczaszkowe pojawiają się zwykle w godzinach rannych u chorych z
długotrwałym nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami układu krzepnięcia lub
stosujących antykoagulanty; obejmują głęboko położone struktury mózgu.
Najczęstsza lokalizacja krwotoku śródmózgowego to okolica skorupy; objawami
takiego krwotoku są: ból głowy, przeciwstronne porażenie połowicze i zwrot gałek
ocznych w stronę ogniska krwotocznego. Krwotok do mostu zwykle prowadzi do
zgonu chorego; manifestuje się śpiączką, obustronnie szpilkowatymi źrenicami,
niedowładem czterokończynowym z obustronnym objawem Babińskiego. Krwotok
do móżdżku wymaga na ogół pilnej interwencji neurochirurgicznej; objawia się
nagłym bólem głowy (najczęściej okolicy potylicznej), wymiotami i ataksją.
Dodatkowymi objawami wskazującymi na móżdżkową lokalizację udaru
krwotocznego lub niedokrwiennego mogą być: zaburzenia gałkoruchowe
(niemożliwy zwrot gałek ocznych w stronę ogniska), oczopląs, tożstronny
niedowład mięśni twarzy, czkawka, dysfagia, dyzartria, niezborność ruchów
kończyn. Zasadniczym objawem krwotoku podpajęczego jest nagły, silny ból
głowy, często w trakcie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim (patrz
podrozdział 3.5).
Leczenie
W przypadku nagłego wystąpienia udaru pierwszym zadaniem jest uzyskanie
stabilizacji stanu chorego. Chory z udarem może mieć trudności z oddychaniem
(utrudnione utrzymanie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych), co wiąże
się z ryzykiem hipoksji, hiperkapni spowodowanej niedostateczną wentylacją lub
zachłyśnięcia. Zapewnienie prawidłowej podaży tlenu jest ponadto niezbędne dla
zapobieżenia dalszemu niedotlenieniu mózgu. Konieczność intubacji zachodzi u
chorych niezdolnych do utrzymania drożności dróg oddechowych, u niezdolnych
do zapewnienia prawidłowej wentylacji i utlenowania z innych powodów oraz u
wykazujących objawy wzrostu, ciśnienia śródczaszkowego. Nagłe pogorszenie
stanu pacjenta z podejrzeniem udaru jest zwykle skutkiem wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego spowodowanego obrzękiem mózgu lub krwotokiem.
Szczególnej uwagi wymaga kontrola ciśnienia tętniczego krwi. Każda
interwencja mogąca wpłynąć na jego wartość powinna być dokonywana z
maksymalną ostrożnością. We wczesnej fazie udaru dochodzi do zaburzeń
autoregulacji krążenia mózgowego, co zwiększa wrażliwość mózgu na obniżenie
ciśnienia tętniczego. Wzrost ciśnienia może być w tej sytuacji istotnym
mechanizmem wyrównawczym. Zbyt intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego u
chorego z udarem może natomiast przynieść skutki katastrofalne. Początkowo
podwyższone ciśnienie tętnicze ma tendencje do samoistnego obniżania się w ciągu
pierwszych 12-72 godz. (patrz podrozdział 1.7, w którym przedstawiono
szczegółowe zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego). Wskazane jest
ograniczenie się do obserwacji pacjenta i stosowania środków uspokajających w
razie pobudzenia. Jedyny wyjątek stanowi krwotok podpajęczy, w przebiegu,
122
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
którego konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego (do wartości ciśnienia
rozkurczowego < 100 mmHg), jeśli osiągnie zbyt wysoką wartość.
Zalecane jest monitorowanie akcji serca w celu wykrycia ewentualnych
zaburzeń rytmu, częstych we wczesnej fazie udaru.
Krwotok do móżdżku wymaga natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej. Stan chorego powinien być w trybie pilnym skonsultowany z
neurochirurgiem, który zadecyduje o wskazaniach do zabiegu i momencie jego
wykonania.
U 5-7% chorych z udarem występują napady drgawkowe. Postępowanie
omówiono w podrozdziale 3.2.
Szczegółowe zasady leczenia udaru niedokrwiennego wciąż pozostają
przedmiotem badań. W przypadku udaru dokonanego możliwości leczenia są
niestety niewielkie - stosuje się jedynie ogólne środki podtrzymujące. Leczenie
antykoagulacyjne (heparyna) może dać pozytywne efekty w przypadku wczesnej
fazy narastających TIA, udarów w trakcie dokonywania się oraz udarów
spowodowanych zatorami kardiogennymi; nie powinno się jednak stosować
takiego leczenia bez wykonania TK lub MR głowy i zasięgnięcia konsultacji
neurologicznej lub neurochirurgicznej. Leki antyagregacyjne mogą zabezpieczać
chorego przed nawrotem TIA lub udarem (prewencja pierwotna i wtórna). Lekiem
z wyboru jest zwykle aspiryna; dipirydamol lub tyklopidynę stosuje się u chorych
źle tolerujących aspirynę lub tych, u których dochodzi do ponownych TIA lub
incydentów naczyniowych pomimo jej podawania. Znaczenie leczenia
trombolitycznego jest nadal dyskutowane.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru lub TIA wymagają hospitalizacji i
monitorowania. To, na jakim oddziale pacjent pozostanie, zależy od etiologii
incydentu naczyniowego. Bardzo istotne jest przeprowadzenie dokładnej
diagnostyki TIA, ponieważ wczesne rozpoznanie zaburzenia krążenia mózgowego
umożliwia zapobieżenie udarowi (ok. 50% chorych z udarem podaje w wywiadzie
uprzednie występowanie TIA).
3.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY
Opis
Ucisk na rdzeń kręgowy wymaga ustalenia rozpoznania w trybie pilnym i
interwencji neurochirurgicznej w celu zapobieżenia trwałym powikłaniom.
Strukturami najbardziej wrażliwymi na ucisk są: drogi korowo-rdzeniowe, sznury
tylne i drogi rdzeniowo-móżdżkowe. Przyczyny ucisku rdzenia można podzielić
według kryteriów anatomicznych na powstające wewnątrz (śródrdzeniowe) lub na
zewnątrz rdzenia (zewnątrzrdzeniowe, podtwardówkowe) oraz pochodzące z
otaczających tkanek, m.in. opon (nadtwardówkowe). Odcinek piersiowy jest
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
najczęstszym (ok. 60% przypadków) miejscem występowania przerzutów
nowotworowych do kręgosłupa (proces nadtwardówkowy).
Lokalizacja
123
Etiologia
Pierwotne guzy rdzenia, syringomielia,
malformacja naczyniowa
Śródrdzeniowa
Zewnątrzrdzeniowa/podtwardówkow
a
Oponiak, nerwiakowłókniak
Nadtwardówkowa
Przerzut nowotworowy do kręgosłupa
(zwłaszcza z płuc lub sutka), ropień lub
krwiak nadtwardówkowy, szpiczak
mnogi, chłoniak, przepuklin lub
wypadnięcie dysku (centralny ucisk na
rdzeń), spondyloza lub spondylolisteza,
podwichnięcie szczytowo-potyliczne
(najczęściej przebiegu reumatoidalnego
zapalenia stawów)
Wywiad
Rozpoznanie ucisku rdzenia kręgowego należy brać pod uwagę u każdego pacjenta
zgłaszającego bóle kręgosłupa, zwłaszcza, jeśli towarzyszą im obustronne
zaburzenia czucia i ubytki ruchowe w zakresie kończyn (osłabienie, drętwienie,
parestezje), ataksja oraz zaburzenia funkcji zwieraczy. Ból pleców lub szyi może
jednak stanowić jedyny objaw; jego lokalizacja może odpowiadać uszkodzonemu
kręgowi lub zakresowi unerwienia uciśniętych korzeni rdzeniowych. Objawy na
początku narastają stopniowo, a przebieg choroby jest podstępny (dni, tygodnie,
miesiące). Od momentu pojawienia się innych niż ból objawów neurologicznych
choroba postępuje szybko. Paraplegia (porażenie obu kończyn dolnych) i
zaburzenia jelitowo-pęcherzowe (zaparcia, zatrzymanie lub nietrzymanie moczu)
występują zwykle późno w przebiegu choroby; wyjątek stanowi zespół stożka
rdzeniowego, w którym zaburzenia zwieraczy i tzw. spodenkowe zaburzenia czucia
są jednymi z pierwszych objawów. Bóle pleców lub szyi u pacjenta z nowotworem
(zwłaszcza sutka, płuca, prostaty, nerki, szpiczakiem lub chłoniakiem) powinny
zwrócić uwagę lekarza na możliwość przerzutu do kręgosłupa.
Dodatkowe dane z wywiadu mogące wskazywać na poważne schorzenie
obejmują: wiek powyżej 50 lat; ból nieustępujący podczas odpoczynku lub w
pozycji leżącej; postępujący, nieprzerwany charakter bólu (zwłaszcza, jeśli
utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc), gorączka, dreszcze, utrata masy ciała, brak
apetytu, uczucie zmęczenia; choroba powodująca. obniżenie odporności (AIDS,
cukrzyca);
stosowanie
leków
podawanych
pozajelitowo,
zwłaszcza
antykoagulantów lub leków immunosupresyjnych; poważny uraz w ostatnim
okresie (upadek, wypadek komunikacyjny), zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza
operacje kręgosłupa) i manipulacje dotyczące układu moczowo-płciowego.
124
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy chorób ogólnoustrojowych (wyniszczenie). Obserwować sposób poruszania się chorego.
Ocena czynności życiowych. Gorączka występuje tylko u 50% chorych z ropniem
nadtwardówkowym.
Skóra. Sprawdzić, czy nie ma zmian ropnych, śladów urazu, wybroczyn. Głowa,
oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu. Zapalenie
tęczówki może współistnieć z zapaleniem stawów (zesztywniającym
zapaleniem stawów kręgosłupa).
Szyja. Wykluczyć obecność guza, powiększenie węzłów chłonnych, sztywność
karku (podrażnienie opon - meningismus). Objaw Lhermitte'a polega na
wystąpieniu podczas pochylenia głowy uczucia przepływania prądu
elektrycznego wzdłuż kręgosłupa, z promieniowaniem do ramion,
pośladków i nóg; objaw ten wskazuje na obecność zmian wewnątrz- lub
zewnątrzrdzeniowych odcinka szyjnego rdzenia.
Sutki. Wykluczyć obecność guza i powiększonych węzłów chłonnych pachowych.
Kręgosłup. Sprawdzić, czy nie ma miejscowej bolesności palpacyjnej przy ucisku
na wyrostki kolczyste; zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk lub rumień.
Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na tkliwość uciskową, organomegalię, obecność
guza, nadmierne wypełnienie pęcherza.
Badanie per rectum. Ocenić napięcie i czucie zwieracza, zbadać prostatę.
Badanie neurologiczne. Lokalizacja objawów ubytkowych zależy od poziomu
uszkodzenia rdzenia. Do wczesnych objawów należą: spastyczność,
wygórowane odruchy głębokie (zwłaszcza w kończynach dolnych),
zaburzenia czucia bólu i dotyku, temperatury, ułożenia i wibracji. Późne
objawy obejmują: niedowład, zaburzenia czucia na wyraźnie
odgraniczonym obszarze, obustronny objaw Babińskiego, zniesienie
napięcia zwieraczy i odruchów opuszkowo-jamistych. Ból kończyny dolnej
przy unoszeniu wyprostowanej kończyny przeciwległej (przy unoszeniu
bolącej kończyny ból także promieniuje wzdłuż przeciwległej) wskazuje na
duże prawdopodobieństwo ucisku rdzenia. Uwaga: Pacjenci z uciskiem na
rdzeń mogą nie wykazywać odchyleń od normy w badaniu neurologicznym.
Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne nie są na ogół przydatne w ustalaniu rozpoznania (jedynie
podwyższone OB może wskazywać na ogólną infekcję lub miejscowy proces
zapalny). Jeżeli występują zaburzenia zwieraczy, wskazana jest ocena zalegania
moczu w pęcherzu po mikcji (objętość > 300 ml jest nieprawidłowa). Przy
podejrzeniu ucisku rdzenia badaniem obrazowym z wyboru jest MR, dokładnie
uwidaczniający zmiany w tkankach miękkich. Jeśli MR jest niedostępny lub
pacjent nie toleruje tego badania, należy wykonać mielo-TK. Nakłucie lędzwiowe
jest przeciwwskazane, zwłaszcza na poziomie ucisku rdzenia (zagraża rozsiewem
procesu ropnego).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
125
Leczenie
Wynik leczenia zależy od wyjściowego stanu chorego; jeśli neurologiczne objawy
ubytkowe były już obecne, mogą się okazać nieodwracalne (sprawność porażonych
kończyn odzyskuje mniej niż połowa pacjentów). Niezwykle istotna jest więc
konsultacja z odpowiednim specjalistą (neurochirurgiem, onkologiem
radioterapeutą). Postępowanie przed uzyskaniem wyników badań radiologicznych
polega na podawaniu deksametazonu (10-50 mg dożylnie) w celu ograniczenia
obrzęku rdzenia i antybiotyku o odpowiednim spektrum (obejmującym
Staphylococcus i bakterie Gram-ujemne), jeśli istnieje podejrzenie ropnia
nadtwardówkowego lub infekcji.
Kryteria hospitalizacji
Podejrzenie ucisku rdzenia kręgowego stanowi bezwzględne wskazanie do
hospitalizacji.
3.5 BÓL GŁOWY
Opis
Ból głowy nie jest jednostką chorobową, ale objawem, powstającym w wyniku
podrażnienia struktur wrażliwych na ból w obrębie głowy, twarzy lub szyi.
Pacjenci z bólem głowy szukają pomocy w pogotowiu ratunkowym z dwóch
powodów: (l) ból głowy pojawił się po raz pierwszy, różni się od dotychczasowych
lub jest bardzo silny; (2) ból głowy ma charakter taki jak zwykle, ale pacjent
wyczerpał wszystkie znane mu możliwości leczenia. Większość bólów głowy ma
przyczynę niegroźną, ale lekarz pierwszego kontaktu zawsze musi wykluczyć
poważne schorzenia: krwotok podpajęczynówkowy (.subarachnoid hemorrhage SAH), krwotok śródmózgowy, krwiak podtwardówkowy, guz mózgu, ropień
mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie tętnicy skroniowej,
encefalopatię nadciśnieniową oraz jaskrę.
Wywiad
Wywiad stanowi często najbardziej niezbędny element diagnostyki. Ponieważ
informacji udziela chory cierpiący z powodu bólu, konieczne jest uważne i
konkretne zadawanie pytań (patrz tabela 3.5.l). Podstawowe pytania powinny
dotyczyć: natężenia bólu (pacjenci cierpiący na SAH często opisują swoje
dolegliwości jako „najsilniejszy ból głowy w moim życiu"), jego charakteru (ostry,
tępy, pulsujący), dynamiki (nagły czy narastający stopniowo), lokalizacji
(połowiczy, obejmujący okolicę potyliczną, czołowo-skroniową, twarz, kark i
szyję), przebiegu (nasilający się, słabnący, stały), czasu trwania (minuty, godziny,
dni), czynników łagodzących lub zwiększających ból (np. ból prowokowany przez
126
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
wysiłek fizyczny, zmęczenie, spożycie alkoholu lub podanie leku czy
narkotyku),
dotychczasowych bólów głowy (szczególnie istotne jest ich porównanie z obecnym
epizodem), przebytych urazów głowy, infekcji (liczne stany zapalne, łącznie z
neuroinfekcjami, mogą być przyczyną bólu głowy), narażenia na czynniki
toksyczne (tlenek węgla), przewlekłych chorób (nadciśnienie tętnicze, AlDS,
nowotwór), stosowanych leków (łącznie z zażywanymi dotąd środkami przeciw
bólowi głowy, antykoagulantami, środkami odurzającymi - np. kokaina lub amfetamina) oraz objawów towarzyszących (aura poprzedzająca ból, zaburzenia
widzenia, gorączka, nudności i wymioty, stan splątania lub zmącenia, chromanie
żuchwy, zaburzenia chodu lub inne objawy neurologiczne).
Tabela 3.5.1 Objawy kliniczne sugerujace poważną etiologię bólu głowy
Pierwszy w życiu lub pierwszy tak silny ból głowy nagły początek „jak grom z
jasnego nieba"
Ból podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim nasilenie bólu przez
tłocznię brzuszną (perystaltyka jelit, kaszel) zaburzenia świadomości lub stanu
psychicznego
Gorączka objawy oponowe
Ogniskowe objawy neurologiczne
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić ogólny stan chorego (czy wygląda na cierpiącego) i stan jego
świadomości.
Ocena czynności życiowych. Zwrócić szczególną uwagę na temperaturę ciała
(gorączka) i ciśnienie tętnicze (wartość ciśnienia rozkurczowego > 120
mmHg może wskazywać na encefalopatię nadciśnieniową).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu lub
tkliwości palpacyjnej wzdłuż t. skroniowej, w okolicy zatok i stawów
skroniowo-żuchwowych. Przeprowadzić dokładne badanie oczu: ocenić
przezierność rogówki (mętna rogówka może występować w przebiegu
jaskry), wielkość i reaktywność źrenic, ruchomość gałek ocznych (cechy
porażenia n. III) oraz wygląd dna oka (zwrócić uwagę zwłaszcza na obrzęk
tarczy n. II i krwotoczki w obrębie siatkówki).
Szyja. Upewnić się, czy nie ma sztywności karku.
Badanie neurologiczne. Przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne, ze
szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości, objawów móżdżkowych,
odruchów głębokich. Odnotować obwodowe objawy ubytkowe ruchowe i
czuciowe.
Badania diagnostyczne
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
127
Morfologia i biochemia. Przydatne przy podejrzeniu infekcyjnego, metabolicznego lub toksycznego podłoża schorzenia. Sprawdzić stężenie elektrolitów, mocznika i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza przy podejrzeniu
odwodnienia lub, jeśli pacjent przyjął znaczną ilość środków przeciwbólowych. Badania dodatkowe mogą być pomocne, jeśli sugeruje to wywiad
(np. stężenie ołowiu lub tlenku węgla we krwi).
OB. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia tętnicy skroniowej.
Badania obrazowe. Wskazaniem do badania TK lub MR jest obecność
ewidentnych neurologicznych objawów ogniskowych lub cech wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego. TK jest badaniem z wyboru w przypadku bólu
głowy wymagającego szybkiej diagnostyki, zwłaszcza związanego z
przebytym urazem głowy. MR wykazuje większą przydatność chorych z
przewlekłymi bólami głowy, z cechami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego
lub podejrzeniem zmian w tylnym dole czaszki.
Nakłucie lędźwiowe. W 5-10% przypadków SAH badanie TK nie wykazuje
krwotoku; jeśli dane kliniczne wyraźnie wskazują na SAH, do jego
potwierdzenia lub wykluczenia wymagane jest nakłucie lędźwiowe. Badanie
płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane także przy
podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9.1).
Uwaga: U chorych podejrzeniem SAH, udaru lub procesu ekspansywnego
nakłucie lędźwiowe powinno być poprzedzone badaniem TK.
Badanie ciśnienia śródgałkowego. Wskazane, jeśli elementem diagnostyki
różnicowej jest jaskra (patrz podrozdział 14.2).
Uwagi
Przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji
Do przyczyn bólu głowy, które wymagają natychmiastowego działania, należą:
SAH, krwiak nad- lub podtwardówkowy (patrz podrozdział 4.2), malformacje
naczyniowe (patrz podrozdział 3.3), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (patrz
podrozdział 9.1), encefalopatia nadciśnieniowa (patrz podrozdział 1.7) oraz
schorzenia powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego śródczaszkowego
zagrażającym wgłębieniem. Zasadnicze znaczenie ma szybkie ustalenie
rozpoznania SAH; zwlekanie z diagnostyką może doprowadzić do stanu
zagrażającego życiu chorego. Do większości SAH dochodzi w wyniku pęknięcia
workowatego tętniaka; u młodych osób pęknięciu może ulec malformacja tętniczożylna. Rozpoznanie SAH jest łatwe u chorych z niespodziewanym, niezwykle
silnym bólem głowy, któremu towarzyszy sztywność karku, neurologiczne objawy
ogniskowe oraz narastające szybko zaburzenia świadomości (stępor, śpiączka).
Niewielkie krwawienia („ostrzegawcze”) mogą wywołać pozornie łagodne bóle
głowy; istnieje jednak niebezpieczeństwo progresji do pełnoobjawowego
krwotoku, prowadzącego do zgonu w ciągu kilku godzin lub dni. Szczególną
uwagę należy zwrócić na chorych migrenowymi bólami głowy obejmującymi
zawsze tę samą połowę głowy.
128
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Przyczyny wymagające pilnej diagnostyki
Na rozpoznanie guza mózgu, ropnia lub innego procesu ekspansywnego wskazuje
tępy, głęboko umiejscowiony ból głowy, pojawiający się po przebudzeniu,
zlokalizowany w okolicy potylicznej lub czołowej i nasilony przez kaszel lub
parcie na stolec. Zapalenie tętnicy skroniowej występuje u osób starszych (patrz
podrozdział 14.3). Ból głowy może być także gwałtownym objawem jaskry z
wąskim kątem przesączenia (patrz podrozdział 14.2). Ropne zapalenie zatok
wymaga szybkiego ustalenia rozpoznania w celu zapobieżenia powikłaniom (patrz
podrozdział 15.2).
Przyczyny niewymagające postępowania w trybie pilnym
Dotyczą zarówno niegroźnym dolegliwości, jak i schorzeń o ustalonej poprzednio
etiologii, przewlekłych lub nawracających. W wielu przypadkach przyczyną
zgłoszeń do pogotowia ratunkowego jest ból głowy spowodowany migreną.
Charakterystyczny dla tego schorzenia jest początek objawów w drugiej dekadzie
życia i utrzymywanie się ich do wieku średniego. Za podłoże migreny uznaje się
obecnie zaburzenia równowagi neuroprzekaźników; stąd skuteczność agonistów
serotoninowych w przerwaniu napadów migreny. Ból głowy narasta na ogół
stopniowo. U około 1/3 chorych na migrenę występuje „aura” poprzedzająca napad
bólu; takie przypadki określa się jako migrenę klasyczną. Aura może mieć
charakter wzrokowy lub czuciowy. Zaburzenia wzrokowe mają postać błysków
świetlnych, linii zygzakowatych (tzw. linie fortyfikacyjne) lub falistych,
niedowidzenia połowicznego; zaburzenia czucia ograniczają się zwykle do twarzy i
kończyn górnych. Po 30 min objawy prodromalne ustępują i pojawia się
przeszywający, pulsujący ból głowy. Może obejmować całą głowę, jej połowę lub
mieć charakter ogniskowy. Zazwyczaj zasięg migrenowego bólu głowy przekracza
linię pośrodkową; rzadko zdarza się stała lokalizacja bólu w koleinych napadach.
W przypadku zwykłej migreny ból nie jest poprzedzony aurą i bywa
prowokowany przez różne czynniki (np. wino, czekoladę). Napady migreny u
kobiet mogą być wywołane przez stosowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych. Typowymi objawami klinicznymi wszystkich rodzajów
migreny są: nadwrażliwość na światło i dźwięk, nudności, wymioty, drażliwość,
bladość.
Rzadsze postacie migreny to: migrena podstawna ( z towarzyszącymi
zawrotami głowy, szumem w uszach, zaburzeniami widzenia, ataksją),
oftalmoplegiczna ( obraz naśladuje tętniaka tętnicy szyjnej; jednostronnemu bólowi
głowy towarzyszy tożstronne porażenie nerwu III), hemiplegiczna (porażenie
połowicze, afazja i/lub splątanie poprzedzające ból głowy). Jako stan migrenowy
określa się przerywany lub ciągły migrenowy ból głowy, utrzymujący się
zazwyczaj 48 godzin.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
129
Napięciowy ból głowy (spowodowany wzmożonym napięciem mięśni)
ma charakter ciągłego, tępego bólu, opisywanego jako ucisk opasujący głowę;
utrzymuje się przez okres od kilku minut do kilku dni. Klasterowi ból głowy jest
charakterystyczny dla mężczyzn pomiędzy 20 a 45 r.ż.; silnemu bólowi okolicy
oczodołu towarzyszy wyciek z nosa, łzawienie oka, niekiedy nieprawidłowości
dotyczące powieki lub źrenicy po tej samej stronie. Jak wskazuje nazwa, bóle
występują w skupieniach, trwających od 15 min do 4 godz., często
niespodziewanie budzących chorego i powtarzających się w ciągu kilku tygodni
lub miesięcy.
Inne przyczyny
Podłożem bólu głowy, z którym chory zgłasza się do pogotowia ratunkowego,
może być zespół popunkcyjny, który ujawnia się po 48 godz. po nakłuciu
lędźwiowym. Główną cechą tego bólu jest jego nasilenie się przy pionizacji i
zmniejszenie w pozycji leżącej. Rzekomy guz mózgu występuje u otyłych kobiet z
zaburzeniami miesiączkowymi; TK głowy uwidacznia wówczas wąskie,
szczelinowate komory. Bóle głowy spowodowane odstawieniem leków lub tzw.
bóle „z odbicia” są wynikiem nadużywania środków przeciwbólowych lub
przeciwmigrenicznych.
Leczenie
Pierwszym zadaniem lekarza udzielającego pomocy doraźnej jest wykluczenie
przyczyny bólu głowy stanowiących zagrożenie dla życia, przy jednoczesnym
zabezpieczeniu podstawowych parametrów życiowych. Stwierdzenie schorzenia
zagrażającego życiu wymaga natychmiastowej interwencji. W przypadku SAH o
czasie wykonania zabiegu operacyjnego decyduje neurochirurg. W celu
zapobieżenia wtórnemu skurczowi naczyń należy podać nimodypinę w dawce 60
mg doustnie, co 4 godz. przez 3 tygodnie, (jeśli pacjent ma trudności z połykaniem,
należy podać mu rozkruszony lek przez sondę nosowo-żołądkową).
Do udzielenia pomocy doraźnej zróżnicowanie migreny i napięciowego bólu
głowy nie jest niezbędne; prawdopodobnie są one sobie pokrewne i często reagują
na podobne leczenie. Nie różnią się także zasady postępowania w przypadku
migreny klasycznej i zwykłej. Leczenie wszystkich typów migreny i napięciowych
bólów głowy powinno się rozpoczynać raczej od brokera receptora serotoninowego
niż od narkotycznego leku przeciwbólowego. Lekami o wybiurczym działaniu
przerywającym napad bólu są: sumatriptan (6 mg s.c) i dihydroergotamina (DE –
0,5-1 mg i.m lub i.v.). Sumatriptan jest przeciwwskazany u pacjentów pacjentów
chorobą naczyń wieńcowych i nie leczonym lub nie uregulowanym nadciśnieniem
tętniczym w wywiadzie; nie powinien być stosowany równocześnie równocześnie
inhibitorami MAO i z DE. DE często wywołuje objawy niepożądane ze strony
układu pokarmowego, jest przeciwwskazany u kobiet w ciężarnych, ciężarnych
chorych chorych chorobą naczyń wieńcowych, chorobami nerek, wątroby i naczyń
obwodowych. Najlepszy efekt uzyskuje się podając DE łącznie ze środkami
przeciwwymiotnymi: prochlorperazyną (Compazine, 10 mg i.v) lub
130
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
metoklopramidem (Reglan, 10 mg i.v.). DE podawana inną drogą (donosowo
lub podskórnie) jest zwykle mniej skuteczna niż podawana dożylnie lub
domięśniowo. Ponadto zarówno prochlorperazyna, jak i metokloparmid stosowane
jako jedyny lek skutecznie łagodzą migrenowe bóle głowy i są bezpieczne.
Jeśli wymienione leki nie przynoszą efektu, podaje się: niesteroidowe środki
przeciwzapalne ( ketorolak 30-60 mg i.m.), kortykosteroidy (hydrokortyzon 100
mg i.v. lub predizon w dawkach stopniowo malejących, rozpoczynając od 80 mg
p.o.) i narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina 5-10 mg .i.v., i.m. lub s.c.,
petydyna 1 mg/kg i.v. lub i.m.)> Profilaktyczne leczenie migreny powinno być
ustalone przez konsultanta.
Klajstrowy ból głowy jest trudny do opanowania i może wywołać frustrację
zarówno pacjenta jak i lekarza. Z różnym skutkiem stosowane są: DE (1 mg i.m.
lub i.v.), sumatriptan (6 mg s.c.), wdychanie 100% tlenu (przepływ 6-8 l/min przez
10-15 min) i donosowi podanie 1 ml 4% lidokainy (miejscowe znieczulenie dołu
klinowo-podniebiennego) należy omówić z konsultantem. Podawanie narkotyków
powinno być ograniczone do pacjentów, pacjentów których zawiodły inne metody
leczenia.
W leczeniu popunkcyjnego bólu głowy stosuje się środki przeciwbólowe
(doustnie narkotyki, jeśli pacjent dobrze je toleruje), odpowiednie nawodnienie,
sodowy benzonian kofeiny (500 mg w 1 l soli fizjologicznej, pdawany we wlewie
i.v. w ciągu 1 godz.). Gdy inne środki nie przynoszą rezultatu, doświadczony
anestezjolog może wytworzyć w miejscu nakłucia skrzep z krwi własnej pacjenta
(blond patch), tamujący wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z bólem głowy, którego przyczyna wymaga natychmiastowej
interwencji lub pilnej diagnostyki, wymagają hospitalizacji w celu ostatecznego
ustalenia rozpoznania (na podstawie odpowiednich konsultacji) i dalszego
postępowania. Przyjęcie do szpitala i konsultacji neurologicznej wymagają także
pacjenci ze schorzeniami nie wymagającymi bardzo pilnej diagnostyki, u których
stwierdza się ciągłe wymioty lub utrzymujące się neurologiczne objawy ogniskowe
i u których pomoc doraźna okazała się nieskuteczna. Wszyscy pacjenci wypisywani
do domu muszą otrzymać jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania
(powinni zgłosić się ponownie, jeśli ból głowy się nasili, wystąpią zmiany stanu
psychicznego, zaburzenia świadomości lub ubytkowe objawy neurologiczne) i
mieć zapewnioną dalszą opiekę medyczną.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
131
IV. Urazy
4.1 URAZY MNOGIE
Opis
Urazy są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa wśród ludzi poniżej 40 roku
życia. Zgon po urazie może nastąpić w jednym z trzech okresów: (1) w ciągu kilku
minut (zgon natychmiastowy), (2) w ciągu kilku godzin (śmierć wczesna) i (3) w
ciągu kilku dni lub tygodni po urazie (śmierć późna). Śmierć natychmiastowa jest
najczęściej wynikiem masywnego krwotoku lub ciężkiego urazu ośrodkowego
układu nerwowego i tylko niewielka część chorych ma szansę na skuteczną
resuscytację. W drugim okresie, w tzw. złotej godzinie u pacjentów z urazem
wielonarządowym mogą się pojawić różnorodne powikłania: niewydolność
oddechowa (główna przyczyna śmiertelności wczesnej), krwotok pourazowy,
krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, urazy klatki piersiowej i jamy
brzusznej itp. Wymagają one natychmiastowej interwencji. Skuteczne
postępowanie z chorymi po urazie i podjęcie właściwego leczenia na czas wymaga
wcześniejszego ustalenia priorytetów w diagnostyce i terapii.
Wywiad
Ocena wstępna rozpoczyna się od zwięzłego wywiadu, który umożliwia
rozpoznanie urazów zagrażających życiu. Jak najwcześniejsze rozpoznanie i
leczenie urazów potencjalnie śmiertelnych jest rzeczą podstawowej wagi. Zdolność
pacjenta do opisania przebiegu wypadku może być ograniczona z powodu urazu
głowy, histerii, zatrucia. Należy próbować uzyskać informacje dotyczące poniżej
opisanych zagadnień (ich źródłem często może być personel pogotowia lub osoby,
które udzielały pierwszej pomocy).
Charakter i mechanizm urazu
Znajomość mechanizmów urazu jest zwykle pomocna w przewidywaniu jego
konsekwencji, a także opracowywaniu strategii leczenia. Przy ranach drążących
należy ustalić rodzaj broni, z jakiej były zadane, w przypadku run tępych charakter narzędzia (długość, szerokość).
Skutki ran postrzałowych są determinowane przez ilość energii kinetycznej rozproszonej w tkankach (energia kinetyczna jest proporcjonalna do masy
pocisku i kwadratu jego prędkości). Rany postrzałowe można podzielić na zadane
pociskami o małej lub dużej prędkości oraz rany z broni śrutowej. Pociski o małej
prędkości powodują większość ran postrzałowych wśród cywilów. Uraz jest
zwykle ograniczony do toru pocisku i kanału stałego rany. Mogą jednak wystąpić
dodatkowe obrażenia, na przykład, gdy ciała obce (ubranie) zostaną wciągnięte do
132
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
rany lub, gdy nastąpi rozkawałkowanie kości. Rany powodowane przez broń
śrutową powodują rozległe zniszczenia i uszkodzenia tkanek miękkich,
szczególnie, gdy zadane są z bliskiej odległości. Rany zadane pociskami o dużej
prędkości (karabiny wojskowe i myśliwskie) charakteryzują duże zniszczenia w
obszarze oddalonym od drogi pocisku. Urazy te powodują małą ranę wlotową i
dużą wylotową. Dodatkowe informacje, jak liczba strzałów i odległość, z jakiej
strzelano, mogą być również pomocne w leczeniu (liczba ran powinna być równa
liczbie cieni pocisków na radiogramie; w innym wypadku należy podejrzewać
postrzał z przeszłości lub przemieszczenie pocisku).
Skutki urazów tępych zależą głównie od ilości zaabsorbowanej energii.
Urazy spowodowane upadkiem z wysokości i urazy komunikacyjne wywołują
uszkodzenia zarówno bezpośrednie, jak i będące rezultatem gwałtownego
wyhamowania. Ciężkie narządy wrażliwe na nagły spadek prędkości to wątroba,
śledziona, wypełniona krwią aorta piersiowa i wypełnione płynem pętle jelitowe.
Uraz może również powstać przez oderwanie narządów z ich miejsca przyczepu,
powodujące uszkodzenie naczyń przez ich rozciąganie. Urazy typu kompresji
(powstające przy niedużej prędkości, np. potrącenie pieszego, uderzenie kijem lub
pięścią, kopnięcie) mogą powodować uszkodzenia narządów miąższowych
(wątroba, śledziona) lub zmiażdżenia kończyn (patrz podrozdział 16.4).
W wywiadzie istotny jest opis wypadku, szczególnie informacje o
prędkości pojazdów, kierunku ich ruchu, miejscu pacjenta w pojeździe (kierowca,
pasażer na przednim lub tylnym siedzeniu). Należy też ustalić, czy chory nie
wypadł z pojazdu. Inne ważne informacje dotyczą uszkodzeń części pojazdu wokół
poszkodowanego (deformacje kierownicy lub jej kolumny, szyby) oraz
okoliczności łagodzących skutki wypadku, jak użycie pasów bezpieczeństwa czy
poduszki powietrznej. Przy wypadkach motocyklowych i rowerowych istotne jest,
czy ofiara miała na sobie kask. Należy również zapytać o ewentualną eksplozję,
czas wydobycia poszkodowanego z pojazdu, temperatury otoczenia itp.
Inne informacje
Czas urazu.
Charakter bólu. Ustalić jego początek, natężenie, rodzaj, czas trwania, lokalizację
i promieniowanie.
Dodatkowe skargi i objawy. Zapytać o utratę przytomności, duszność, zaburzenia
czucia, osłabienie.
Utrata krwi. Ocenić ilość krwi utraconej na miejscu urazu.
Zdarzenia poprzedzające wypadek. Ustalić ewentualne objawy schorzeń.
Leczenie przed szpitalne.
Pozostałe istotne informacje dotyczą czasu ostatniego posiłku, wcześniejszych
chorób, urazów, operacji, przyjmowanych leków, alergii (szczególnie na
antybiotyki lub środki kontrastujące), wcześniejszych uodpornień, niedawnego
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
spożycia alkoholu lub stosowania narkotyków. Jeśli poszkodowany jest
kobieta, należy ustalić datę ostatniej miesiączki lub ewentualne ciążę.
133
Można przy tym zastosować mnemoniczny schemat AMPLE (ang. obszerny):
A - Allergies; alergie;
M - Medications; leki;
P – Past medical histotry; przebyte choroby;
L – Last meal; ostatni posiłek;
E – Events precedirrg injury; zdarzenia poprzedzające uraz
Badanie fizykalne
Ocenę wstępną rozpoczyna się badaniem fizykalnym, które prowadzi do ustalenia
rozpoznania i leczenia obrażeń zagrażających życiu Po dokonaniu ocen wstępnej i
uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta można przejść do oceny wtórnej i
dokładniejszego badania. Ocena wtórna u pacjenta w ciężkim stanie może b ć
ominięta lub skrócona w celu przyspieszenia leczenia specjalistycznego (np.
chirurgicznego).
Ocena wstępna: ABCDE
ABCDE to mnemoniczny skrót dotyczący pierwszych czynności, jakie należy
wykonać przy postępowaniu z pacjentem po urazie. ABC to odwołanie do znanego
ABC resuscytacji (od ang. airway, breathing, circulation): dodatkowe litery DF
odnoszą się do deficytów neurologicznych (ang. disability), oraz dokładnego
obejrzenia całego ciała pacjenta (ang. exposure).
A - airway; udrożnienie dróg oddechowych z ochroną kręgosłupa szyjnego;
B - breathing; oddychanie;
C - circulation; kontrola krążenia i krwawień;
D - disability; niedowład, prażenia (skrócone badanie neurologiczne)
E - exposure; rozebranie pacjenta do badania.
A - (airway) drożność dróg oddechowych. U pacjentów po urazie niedrożność
dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania.
Może ona wystąpić nagle i być całkowita, może też rozwijać się podstępnie
i być częściowa. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy
twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy, ciało obce,
krew, wymiociny i zapadający się języka. Sytuacje nakazujące
natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak
przytomności u pacjenta, (2) niebezpieczeństwo aspiracji, (3) ryzyko
hipoksji, (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowomózgowym. Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych, zadać pytania
wymagające pilnej odpowiedzi. Jeśli ofiara odpowiada na pytania
normalnym głosem, prawidłowo, można uznać, że drogi oddechowe są
drożne, a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany. Trzeba wtedy
szukać innych objawów niewydolności oddechowej, a mogą to być np.
134
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
zmiany świadomości, sinica, zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i
używanie dodatkowych mięśni oddechowych, nieprawidłowe lub
asymetryczne szmery oddechowe, wysiłek przy wydechu, zmienione
położenie tchawicy. W czasie badania, intubacji i transportu szczególną
uwagę należy zwrócić na głowę i szyję. Każdy pacjent z urazem
wielonarządowym, u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka
(szczególnie, gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności), a także
pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa, zatruty, po
zderzeniu czołowym itp.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego
kręgosłup szyjny. Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu
kręgosłupa szyjnego. Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi
w pozycji neutralnej. Typowym sposobem jest założenie sztywnego
kołnierza szyjnego, ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i
szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy, albo
zastosowanie stabilizacji ręcznej. Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie
zapewnia wystarczającej stabilizacji. Udrożnieniu dróg oddechowych służą:
uniesienie brody, wysunięcie żuchwy, zastosowanie sztucznych dróg
oddechowych, odessanie. U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym
powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. Zwykle
eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy. Przy braku poprawy należy
sprawdzić, czy w gardzieli nie ma ciał obcych. U głęboko nieprzytomnych
można zastosować rurkę ustno-gardłową. Nie powinno się jednak używać
jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym - w takich
sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową, lepiej tolerowaną i rzadziej
wywołującą odruch wymiotny. U wszystkich pacjentów z urazem
wielonarzadowym należy zastosować tlenoterapię.
Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest
wskazana przy bezdechu, trudnościach w ochronie dróg oddechowych,
zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny, urazy twarzoczaszki), przy
urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności
prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę. Wybór sposobu intubacji
(nosowo–tchawicza, ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności
intubującego. Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe, zaleca się
chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych.
B - (breathing), oddech. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych
pacjenta należy sprawdzić, czy oba płuca są, symetrycznie wentylowane.
Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię, trzeba
obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ruchów klatki piersiowej. W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę
żołądka, by wykluczyć intubację doprzełykową. Nieprawidłowa wentylacja
po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego), odmy prężnej lub krwiaka
opłucnowego. Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwierdzić, czy nie ma ran, odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddechowych.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
135
C - (circulntion) krążenie. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i
natleniany, można przejść do kolejnego etapu resuscytacji - zapewnienia
odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej. Szybka ocena krążenia obejmuje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy
ciśnieniu krwi ≥60 mmHg, na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg, a
na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg), kolor skóry, czas
nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia; normalny powrót
wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze. Pacjenci po urazie
to często ludzie młodzi, którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi.
Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić
gwałtowne załamanie krążenia. Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszone przez chorych w starszym wieku. Krwotok hamuje się przez ucisk
bezpośredni; opaski uciskowe są stosowane rzadko, a zaciskanie wszystkich
naczyń na ślepo nie jest zalecane. Należy wprowadzić dwie grube
obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia
grupy krwi i wykonania innych badań. Zakładanie centralnego dostępu
dożylnego (igła 8,5 F lub 10 G) w początkowej fazie resuscytacji jest
kontrowersyjne, ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar
ośrodkowego ciśnienia żylnego). W przypadku ran drążących klatki
piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach
ponad przeponą i poniżej przepony. Przy odmie prężnej centralny cewnik
żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej, jednak przy podejrzeniu
uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej. Resuscytacja płynowa
jest ciągle kontrowersyjna. Dyskutuje się na temat metod jej prowadzenia.
Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego
leczenia płynami w urazach drążących tułowia. Niektórzy eksperci uważają
jednak, iż wzrost ciśnienia krwi może pogorszyć hemostazę i nasilić
krwawienie. Jeśli niezbędna jest terapia płynami, lekami z wyboru są
krystaloidy (sól fizjologiczna, mleczan Ringera). Wstępne prace na temat
hipertonicznych roztworów soli wskazują, że roztwory te powodują szybsze
przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotoniczne. Jeśli
hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów, należy
podać masę erytrocytarną (patrz podrozdział 13.1). Oznaczenie grupy krwi i
próba krzyżowa zajmują ok. 1 godz., podczas gdy pacjent w stanie
krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min.
Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natychmiast. U pacjentów, którzy stracili znaczną ilość krwi, powinna być podawana nawet bez oznaczania grupy krwi. W celu przyspieszenia transfuzji
można stosować ogrzewanie krwi, mieszanie jej z solą fizjologiczną i infuzję pod ciśnieniem przez grube kaniule. Umożliwiają to urządzenia do szybkiego przetaczania. Spodnie przeciwwstrząsowe (ang. military antishock
trousers - MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów
hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia
zaotrzewnowego), chociaż ich stosowanie wywołuje kontrowersje.
Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc, zawał serca,
136
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni
(krwawienie z klatki piersiowej, kończyn górnych, głowy lub szyi). Wstrząs
(patrz podrozdział 1.2) jest zespołem, w którym obniżenie ciśnienia krwi
powoduje hipoperfuzję tkanek. Stopień ciężkości wstrząsu jest określany
przez ilość utraconej krwi (tabela 4.1.1). Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie
należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego. Trzeba ustawicznie
badać pacjenta, obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż
płynów.
Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji:
 Czynności życiowe wracają do normy; utrata < 20% krwi krążącej.
 Czynności życiowe początkowo wracają do normy, lecz wkrótce zaczynają zanikać; zwykle utrata > 20% krwi. Może się ujawnić silne krwawienie,
wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych.
 Brak poprawy czynności życiowych; przyczyną wstrząsu nie jest hipowolemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi. W określeniu przyczyny
pomocne są: wywiad, ocena mechanizmu urazu, badanie fizykalne i
pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.
W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie
chirurgiczne. Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do
minimum.
Tabela 4.1.1 Klasyfikacja wstrząsu
Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych przeciętnie 70 ml/kg)
Klasa I
objawy kliniczne nieznaczne
Klasa II Utrata 15-30% objętości krwi: tętno nitkowate, tachykardia, tachypnoe,
lęk, wydłużony czas wypełniania włośniczkowego.
Klasa
Utrata 30-40% objętości krwi: spadek ciśnienia skurczowego krwi,
III
tachykardia, zaburzenia świadomości, spadek wydzielania moczu.
Klasa
Utrata krwi większa niż 40% objętości: znaczna hipotensja, tachykardia
IV
i tachypnoe, zaburzenia świadomości, bladoszare zabarwienie skóry.
D - (disability) ubytki neurologiczne. Należy przeprowadzić krótkie badanie
neurologiczne - ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne, szerokość i
reaktywność źrenic oraz stan świadomości. W opisie należy stosować
przyjętą terminologię (patrz podrozdział 3.1) używać obiektywnych stwierdzeń, na przykład: „reaguje na dotyk, nie reaguje na głos". Konieczne są
powtarzane oceny w skali Glasgow (tabela 4.2.1). Należy też rozważyć
ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia,
przedawkowanie leków, encefalopatia Wernickego, hipoksja, hipoperfuzja).
E - (exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta. Należy całkowicie rozebrać
poszkodowanego i sprawdzić, czy nie ma urazów ukrytych. Trzeba pamiętać
o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. Ruchy pacjenta powinny jednak
być minimalizowane. Jeśli zachodzi potrzeba, ubranie chorego należy
rozciąć. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w
przerwach między badaniami.
Tabela 4.2.1 Skala śpiączki Glasgow
1. Otwieranie oczu
 Spontaniczne
 Na polecenie słowne
 W reakcji na ból
 Brak
2. Reakcja słowna
 Zorientowany
 Splatany
 Niewłaściwe słowa
 Niezrozumiałe dźwięki
 Brak
3. Reakcja ruchowa
 Reaguje na polecenie
 Lokalizuje ból
 Ucieczka od bólu
 Zgięciowa na ból
 Wyprostna na ból
 Brak
Suma punktów
137
(4)
(3)
(2)
(1)
(5)
(4)
(3)
(2)
(1)
(6)
(5)
(4)
(3)
(2)
(1)
(……)
Ocena wtórna: badanie fizykalne
Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wentylacji, zabezpieczeniu
kręgosłupa szyjnego, zidentyfikowaniu i wyleczeniu przyczyn wstrząsu wykonuje
się powtórne całościowe badanie pacjenta. Kobiety ciężarne w trzecim trymestrze
ciąży należy układać na lewym boku, aby uniknąć hipotensji spowodowanej
zespołem żyły głównej dolnej (ciężarna macica uciska na żyłę główną dolną, co
powoduje spadek powrotu krwi żylnej do serca).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie palpacyjne czaszki i
twarzoczaszki w celu wykrycia ewentualnych ran i złamań. Ocenić reakcję
źrenic, ruchy gałek ocznych i ostrość widzenia. Sprawdzić, czy nie ma
uszkodzenia błony bębenkowej, krwotoku do jamy bębenkowej lub wycieku
płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego. Zbadać także kości
szczęki i ruchomość żuchwy oraz stan uzębienia.
Szyja. Zbadać tkliwość; sprawdzić, czy nie ma deformacji wyrostków kolczystych,
rozszerzenia żył szyjnych, krwiaków, ran lub przemieszczenia tchawicy.
Klatka piersiowa. Zbadać pod kątem obecności ran, zaciągania przestrzeni
międzyżebrowych; ocenić symetrię ruchów oddechowych. Krwiaki ściany
klatki piersiowej sugerują głębsze uszkodzenia. Badaniem palpacyjnym
wykrywa się trzeszczenia w tkance podskórnej i tkliwość złamanych żeber.
138
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Osłuchiwaniem można wykazać osłabienie szmeru pęcherzykowego
(hemothorax lub pneumothorax).
Jama brzuszna. Sprawdzić, czy nie ma objawów urazu tępego (rozdęcie,
podbiegnięcia krwawe) lub drążącego. Badanie palpacyjne może wykazać
tkliwość i obronę mięśniową. Osłuchiwaniem ocenia się perystaltykę jelit.
Miednica. Dotykiem i uciskiem zbadać tkliwość i stabilność struktur miednicy.
Układ moczowo-płciowy. Stwierdzić, czy nie ma krwi w drogach moczowych,
priapizmu, krwiaków w okolicy krocza, ran (rozważyć możliwość otwartego
złamania miednicy) lub krwawienia z dróg rodnych.
Badanie per rectum. Zbadać napięcie mięśnia zwieracza odbytu i ciągłość ściany
odbytnicy. Sprawdzić ewentualną obecność krwi oraz powiększenie
gruczołu krokowego.
Plecy. Pacjenta należy delikatnie odwrócić i zbadać tkliwość pleców. Sprawdzić,
czy nie ma deformacji, wybroczyn, ran.
Kończyny. Zbadać stan naczyń i nerwów, szukać ewentualnych deformacji
(złamań i przemieszczeń), stłuczeń i ran.
Badania diagnostyczne
Sonda nosowo-żołądkowa i cewnik Foleya. Urazom często towarzyszy rozstrzeń
żołądka, mogąca prowadzić do wymiotów i następowego zachłyśnięcia.
Przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki lub ciężkiego urazu
twarzoczaszki należy unikać zakładania sondy. Odbarczenie pęcherza
moczowego cewnikiem Foleya pozwala na stwierdzenie obecności krwi w
moczu i monitorowanie diurezy godzinowej. Jednak wprowadzenie cewnika
przez cewkę moczową uniemożliwiają: krwotok z cewki, masywna
hematuria, złamania miednicy, niemacalny gruczoł krokowy oraz krwiaki
krocza.
Badanie radiologiczne. Wykonywanie badań radiologicznych nie może być
powodem opóźnienia terapii urazu. Pierwsze radiogramy należy wykonać
jeszcze w pokoju resuscytacyjnym. Należą do nich RTG kręgosłupa
szyjnego, zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej i miednicy. Pozostałe
radiogramy, jeśli są potrzebne, mogą być wykonane po rozpoznaniu i
opanowaniu urazów niebezpiecznych dla życia. Nie jest rozsądne zlecanie
kolejnych zdjęć wymagających przenoszenia pacjenta.
Badanie krwi. Morfologia, elektrolity, stężenie cukru, PT/PTT, gazometria krwi
tętniczej i żylnej mieszanej, grupa krwi i próba krzyżowa. Mogą być
wskazane badania toksykologiczne i określenie stężeń leków we krwi.
Uwaga: Dodatkowe badania diagnostyczne są omówione w działach dotyczących
urazów poszczególnych narządów.
Dalsze postępowanie
Uraz jest chorobą chirurgiczną, zatem chirurg powinien być jak najwcześniej
włączony w proces leczenia. Jeśli stan pacjenta lub ocena urazu wskazują na
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
konieczność leczenia wysoce specjalistycznego chorego należy we właściwy
sposób przetransportować na odpowiedni oddział urazowy.
139
4.2 URAZY GŁOWY
Opis
Urazy głowy to w medycynie ratunkowej przypadki częste. Około 50% zgonów w
wyniku urazu związanych jest z urazem głowy. Właściwe leczenie z kontrolą
ciśnienia śródczaszkowego oraz eliminacją hipoksji i hipowolemii jest
podstawowym warunkiem zapobieżenia wtórnemu uszkodzeniu mózgu.
Urazy głowy można podzielić na drążące i zamknięte. Uszkodzenia
drążące są powodowane przez pociski z broni palnej, odłamki metalowe, przez
silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości lub przez ciała obce
wnikające do czaszki. Przyczynami uszkodzeń zamkniętych są urazy tępe
(bezpośrednie uszkodzenie tkanek) oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania z
towarzyszącą rotacją.
Głównym objawem urazu mózgu są zmiany stanu świadomości. Uszkodzenia te można podzielić na pierwotne i wtórne. Pierwotne uszkodzenia mózgu
następują w czasie urazu i manifestują się różnorodnymi zaburzeniami, od
łagodnych do zagrażających życiu. Często nie poddają się leczeniu. Uszkodzenia
wtórne pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do urazu. Można im zapobiegać
przez kontrolę ciśnienia śródczaszkowego i podwyższenie ciśnienia perfuzyjnego
mózgu.
Ciśnienie perfuzyjne mózgu = średnie ciśnienie tętnicze - ciśnienie śródczaszkowe
Na ciśnienie śródczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpływają stosunki pomiędzy
objętością płynu mózgowo-rdzeniowego, krwi i mózgu, zamkniętych w
nierozciągliwej czaszce. Mechanizmy autoregulacji dążą do utrzymania
mózgowego przepływu krwi przez kompensacyjny wzrost ciśnienia tętniczego w
odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. W ciężkim uszkodzeniu mózgu
szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku lub krwiaka szybko
wyczerpuje rezerwy kompensacyjne. Ponadto uszkodzenie takie upośledza
autoregulację. Mechanizmy te wywołują spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu, co
zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia mózgu z powodu niedokrwienia.
Wywiad
Uraz głowy jest często elementem urazu wielonarządowego. W jego ocenie
obowiązuje ta sama kolejność zbierania informacji, co w urazie wielonarządowym
(patrz podrozdział 4.1). Ustalając mechanizm uszkodzenia możemy określić jego
zakres, np. uraz wywołany upadkiem z wysokości większej niż 5 m wiąże się
czterokrotnie częściej z patologią mózgu niż uraz komunikacyjny. Ocena stanu
świadomości natychmiast po wypadku (informacje od służb ratowniczych i
140
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
świadków) pozwala określić, czy stan ten się pogarsza czy poprawia. Należy ustalić
czas trwania stuporu lub śpiączki i ewentualny czas przejaśnienia. U pacjentów
przytomnych trzeba ocenić czas wystąpienia amnezji wstecznej lub następczej po
urazie. Ból i zawroty głowy oraz nudności są objawami niespecyficznymi. Należy
zasięgnąć informacji o spożyciu alkoholu i narkotyków; przy badaniu przeszłości
chorobowej zapytać o dolegliwości, które mogły poprzedzać wypadek (cukrzyca,
choroba serca, atak padaczkowy), oraz o leki i alergie.
Badanie fizykalne
Uwaga: Badanie fizykalne należy rozpoczynać razem z oceną wstępną, stabilizacją
podstawowych czynności życiowych (patrz podrozdział 4.1). Szybkie i
bezpieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej
wentylacji jest u pacjentów z urazem głowy niezwykle ważne. Szczególną
uwagę należy poświęcić właściwemu unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego
do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. Hipotensja nie powinna towarzyszyć urazowi głowy, o ile nie wywołują jej inne przyczyny. Systematyczne
badanie fizykalne można kontynuować dopiero po rozpoznaniu i zabezpieczeniu urazów groźnych dla życia. Jego najistotniejsze elementy to badanie
li głowy i badanie neurologiczne.
Ocena czynności życiowych. Bardzo ważna jest częsta kontrola tętna, ciśnienia
krwi i częstości oddechów. Bradykardia z towarzyszącą hipotensją i
nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to późny objaw wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego. W ciężkich urazach głowy może wcześnie
wystąpić nadciśnienie jako kompensacja wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Hipotensja i bradykardia mogą wskazywać na uraz rdzenia
kręgowego (wstrząs rdzeniowy).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Dokładnego badania wymagają owłosiona skóra
głowy i kości czaszki (do palpacji używać sterylnych rękawiczek). Wszelkie
wycieki z nosa i ucha muszą być poddane wnikliwej ocenie, bowiem mogą
wskazywać na uszkodzenie kości czaszki, rozerwanie opony twardej lub
wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Po nakropieniu płynu na filtr
papierowy należy poszukiwać podwójnej otoczki halo (podwójnego kręgu),
która powstaje na skutek oddzielania się krwi od płynu mózgowordzeniowego. W płynie należy zbadać stężenie glukozy. Inne objawy
wskazujące na złamanie podstawy czaszki to: podbiegnięcia krwawe za
uszami (objaw Battle'a), krew w jamie bębenkowej, masywne krwawienie
podspojówkowe, krwiaki okołooczodołowe (oczy szopa), utrata słuchu.
Należy zbadać szerokość, kształt i reakcję źrenic. Trzeba też ustalić, czy nie
ma odruchu wymiotnego.
Szyja. Zbadać tkliwość kręgosłupa szyjnego. Sprawdzić ewentualne uskoki kręgów
i trzeszczenia podskórne.
Badanie neurologiczne. Rozległość badania zależy od stanu pacjenta. Najważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości. Należy
zbadać obecność ubytków neurologicznych. Pozycja odmóżdżeniowa i z
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
141
odkorowania sygnalizują wzrost ciśnienia śródczaszkowego i możliwość wklinowania. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania
należy powtarzać. Skala śpiączki Glasgow jest obiektywnym miernikiem
dysfunkcji mózgu a ocenę może przeprowadzać personel medyczny różnych
szczebli (tabela 4.2.1). Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajów reakcji: (1)
otwierania oczu, (2) reakcji słownej i (3) reakcji motorycznej. Ocena 13-15
pkt. świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu, 9-12 pkt. to średni, a poniżej
8 pkt. - ciężki uraz mózgu.
Ocena ryzyka
Podział pacjentów ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia mózgu jest
pomocny w doborze dodatkowych badań diagnostycznych, a także w ustaleniu
leczenia. Obecność nawet jednego objawu z grupy wysokiego ryzyka upoważnia
do zakwalifikowania pacjenta do tej grupy.
Kryteria grupy niskiego ryzyka. Brak objawów, łagodny ból lub zawroty głowy,
niewielkie rany skóry głowy (otarcia, skaleczenia, stłuczenia, krwiaki) oraz
nieobecność kryteriów średniego i wysokiego ryzyka.
Kryteria grupy średniego ryzyka. Zaburzenia świadomości w czasie urazu lub
później, nasilający się ból głowy, zatrucie alkoholem lub lekami, wymioty,
drgawki pourazowe, amnezja pourazowa (trwająca > 5 min), uraz
wielonarządowy, poważny uraz twarzoczaszki, objawy złamania podstawy
czaszki, możliwość penetracji kości czaszki lub wgłobienia kości sklepienia,
niewiarygodny lub nieadekwatny wywiad.
Kryteria grupy wysokiego ryzyka. Śpiączka, niezwiązana wyraźnie z alkoholem,
lekami ani innymi konkretnymi przyczynami (np. przyczyny metaboliczne
lub udar), ogniskowe objawy neurologiczne, zaburzenia świadomości, rany
penetrujące do jamy czaszki lub wgłobienia.
Uwaga: Pacjenta, w którego oddechu wyczuwa się alkohol, nigdy nie należy
traktować jako wyłącznie pijanego. Zawsze trzeba określić stężenie
alkoholu we krwi i wykluczyć patologię wewnątrzczaszkową.
Badania diagnostyczne
RTG czaszki. Zwykłe zdjęcia radiologiczne z powodu małej ilości dostarczanych
informacji mają małe znaczenie wleczeniu i diagnostyce pacjentów z
zamkniętym urazem czaszki. Chociaż krwotoki śródczaszkowe najczęściej
towarzyszą złamaniom kości czaszki, to jednak bardzo często występują bez
uszkodzenia kości.
Tomografia komputerowa (TK). Jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów
głowy. Badanie zalecane u pacjentów z oceną < 15 w skali śpiączki
Glasgow, z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych, przy
zaburzeniach świadomości niezwiązanych jednoznacznie z alkoholem,
lekami ani innymi znanymi przyczynami. W niektórych ośrodkach stosuje
się TK jako badanie przesiewowe, nawet u pacjentów z grup niskiego
142
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
ryzyka. W przypadkach nagłych wykonuje się TK bez substancji
kontrastujących.
Rezonans magnetyczny (MR). Pomimo wyższości nad TK w obrazowaniu
stłuczeń mózgu i małych krwotoków, jego użycie jest ograniczone dostępnością, kosztami i czasem potrzebnym na badanie. Nie można go
również stosować w obecności niektórych przedmiotów metalowych.
RTG kręgosłupa szyjnego. Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego dotyczy
wszystkich pacjentów z urazem głowy i zaburzeniami świadomości. Zdjęcie
RTG kręgosłupa szyjnego nie jest konieczne u pacjentów przytomnych, u
których nie występuje bolesność i tkliwość przy palpacji tej okolicy.
Badania surowicy, leukocytozy, grupa krwi i próba krzyżowa, stężenie
alkoholu i profil toksyn. Ich przydatność zależy od obrazu klinicznego.
Gazometria krwi tętniczej. Jest wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia lub do
monitorowania wentylacji mechanicznej (po zaintubowaniu).
Uwagi
Zranienia skalpu. Skalp składa się z pięciu warstw (skóra, tkanka podskórna,
czepiec ścięgnisty czaszki, tkanka łączna i okostna pokrywy czaszki).
Zranienia skalpu mają skłonność do obfitego krwawienia, ponieważ
naczynia krwionośne na tym obszarze się nie obkurczają. Pomimo często
dramatycznego wyglądu uszkodzenia te goją się dobrze pod warunkiem
zachowania podstawowych zasad leczenia ran. Poza przypadkami i
uszkodzenia czepca ścięgnistego, które wymagają osobnych szwów,
przeważnie wystarcza jednowarstwowe zeszycie rany.
Rany drążące i postrzałowe. Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu
rany,
stosowaniu
antybiotyków
i
monitorowaniu
ciśnienia
śródczaszkowego.
Złamania podstawy czaszki. Zwykle występują jako złamania części skalistej
kości skroniowej. Mogą jednak wystąpić w innym, dowolnym miejscu.
Objawy kliniczne obejmują krwawienie do jamy bębenkowej, wyciek płynu
mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha, wybroczyny okołooczodołowe i
krwiaki za małżowinami usznymi. Rozpoznanie ustala się na podstawie
objawów klinicznych lub radiologicznych i TK. Profilaktyczne stosowanie
antybiotyków jest kontrowersyjne (należy zasięgnąć porady konsultanta).
Wgłobienia kości czaszki. Bardzo często towarzyszy im uszkodzenie mózgu.
Badanie kliniczne polega na palpacji rany w sterylnych rękawiczkach (brak
widocznego uszkodzenia skalpu nie wyklucza złamania kości czaszki). W
diagnostyce używa się badań radiologicznych i tomografii komputerowej.
Istotna jest gotowość zaplecza neurochirurgicznego.
Wstrząśnienie mózgu. Polega na urazie głowy bez znaczących uszkodzeń mózgu.
Występuje chwilowa utrata przytomności i amnezja (wsteczna lub
następcza). Dodatkowo obserwuje się objawy przemijające, takie jak ból i
zawroty głowy, nudności. W badaniu neurologicznym brak jest objawów
ubytkowych i ogniskowych. TK daje wynik ujemny.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
143
Stłuczenie mózgu. Charakteryzuje się ograniczonymi obszarami wybroczyn
i/lub obrzęku mózgu, zwykle w płatach czołowych i skroniowych
(szczególnie na ich dolnej powierzchni). Uszkodzenie może wystąpić w
miejscu zadziałania urazu (coup) lub po przeciwnej stronie mózgu
(contrecoup). Leczenie polega głównie na kontroli ciśnienia śródczaszkowego. Pacjenci wymagają obserwacji szpitalnej.
Rozsiane uszkodzenia aksonalne. Przeważnie dotyczą podkorowej substancji
białej, szczególnie na granicy z substancją szarą, oraz ciała modzelowatego i
pnia mózgu. Zwykle są następstwem urazu typu przyspieszeniewyhamowanie (często bezbezpośredniego uderzenia). Pacjent może być w
śpiączce pomimo braku istotnych zmian w TK. Czulszy wskaźnik
rozsianego uszkodzenia aksonalnego stanowi badanie rezonansu
magnetycznego (MR).
Krwiak nadtwardówkowy. Zwykle powstaje w wyniku rozdarcia tętnicy
oponowej środkowej i gromadzenia się krwi pomiędzy oponą twardą a
sklepieniem czaszki. Klasycznie natychmiast po urazie obserwuje się utratę
przytomności, a następnie pojawia się okres poprawy świadomości. Jeśli
pacjent nie jest prawidłowo leczony, następuje wklinowanie podnamiotowe
i szybkie pogorszenie stanu neurologicznego (konieczna jest konsultacja
neurochirurgiczna). Krwiaki nadtwardówkowe występują najczęściej w
okolicy skroniowej i w TK mają typowy kształt soczewkowatych ognisk
hiperdensyjnych.
Krwiak podtwardówkowy. Powstaje w wyniku rozerwania żył mostkowych
łączących powierzchnię kory z zatokami żylnymi. Szczególnie narażeni są
pacjenci z zanikami mózgu (w wieku podeszłym, alkoholicy) oraz pacjenci
przyjmujący leki przeciwzakrzepowe. Objawy krwiaka podtwardówkowego
są niespecyficzne. Początek może być nagły lub podstępny. W badaniu TK
krwiak ten uwidacznia się jako półksiężycowate zagęszczenie, które
dostosowuje się do wypukłości półkul i może przekraczać miejsca szwów
czaszki. Krwiaki podtwardówkowe klasyfikowane są na podstawie czasu ich
występowania i wyglądu w TK (pochłanianie promieni w TK zależy od
czasu występowania krwiaka, ale na obraz ten może wpływać również
hematokryt pacjenta). Krwiak ostry (hiperdensyjny w TK) występuje w
ciągu 3 dni po urazie, podostry (izodensyjny w TK) - pomiędzy 3 a 20
dniem, krwiak przewlekły (hipodensyjny w TK) - po 20 dniach od urazu.
Przebieg choroby i umieralność są związane ze zniszczeniami
miąższowymi. Niezbędna jest szybka konsultacja neurochirurgiczna.
Krwiak podpajęczynówkowy. Jest najczęstszą formą krwawienia śródczaszkowego spowodowanego urazem głowy.
Krwiak śródmózgowy. Zwykle występuje po urazie typu przyspieszenie - wyhamowanie. W TK daje obraz małego, okrągłego lub owalnego ogniska o
dużej gęstości (krwiaki opóźnione mogą się nie pojawić w początkowych
badaniach TK).
144
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Leczenie
Po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta na oddziale ratunkowym najistotniejszą kwestią dla lekarza jest wybór dalszego postępowania neurochirurgicznego. Zasadniczą rolę odgrywa tu czynnik czasu i od niego zależy decyzja o
odpowiednim
skierowaniu
pacjenta.
Natychmiastowej
interwencji
neurochirurgicznej wymagają pacjenci z masywnymi, wgłobionymi lub otwartymi
złamaniami kości czaszki, u których w TK obserwuje się duże uszkodzenia
ogniskowe. W ustalaniu potrzeby interwencji neurochirurgicznej pomocne są trzy
czynniki: (1) obecność śpiączki, (2) zaburzenia świadomości nie będące skutkiem
urazu komunikacyjnego, (3) nierówna siła mięśniowa. Niemniej jednak
nieobecność objawów ogniskowych i brak utraty przytomności nie wykluczają
uszkodzenia wewnątrzczaszkowego.
Postępowanie tymczasowe koncentruje się na utrzymywaniu ciśnienia
perfuzyjnego mózgu i kontroli ciśnienia śródczaszkowego. W ten sposób zapobiega
się wtórnym uszkodzeniom tkanki mózgowej lub ogranicza ich rozległość. Na
oddziale ratunkowym należy uwzględnić następujące zalecenia:
1. Niezbędne jest zapewnienie mózgowi dostatecznej ilości substratów
metabolicznych, szczególnie tlenu i glukozy. Stężenie glukozy we krwi u
chorych po urazie zwykle nie stanowi problemu. Ostatnie badania
wskazują, że należy unikać zarówno hiperglikemii, jak i hipoglikemii.
Natlenianie tkanek zależy od zawartości hemoglobiny we krwi i stężenia
tlenu. PaO2 powinno być utrzymywane powyżej 80 mmHg. Do
utrzymania zdolności przenoszenia tlenu na odpowiednim poziomie może
być konieczna transfuzja krwi.
2. Ciśnienie perfuzyjne mózgu jest zależne od ciśnienia tętniczego i prężności CO2 w krwi tętniczej. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie prawidłowym, natomiast PaCO 2 powinno być < 40
mmHg. Wzrost PaCO2 pociąga za sobą wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
3. Szybki wzrost PaCO2 wpływa nie tylko na krążenie mózgowe (powodując
rozszerzenie naczyń), ale także powoduje zwiększenie ciśnienia
śródczaszkowego. Pomimo kontrowersji do obniżania ciśnienia śródczaszkowego stosowana jest hiperwentylacja do osiągnięcia wartości
PaCO2 26-28 mmHg. Stosowanie hiperwentylacji wymaga intubacji
dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Należy często kontrolować
gazometrię krwi. W zapobieganiu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego
w wyniku pobudzenia i napięcia może być pomocne rozsądne zastosowanie środków zwiotczających i sedacji.
4. Diuretyki obniżają ciśnienie śródczaszkowe. Mannitol jest środkiem
osmotycznym, który ściąga wodę z komórek mózgu do krwi. Powodyje to
zmniejszenie objętości mózgu i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego.
Średnio stosuje się 1 g/kg m.c. i.v. (jako 20% roztwór w ciągu 20 min).
Przy podawaniu mannitolu należy zachować szczególną ostrożność,
ponieważ mogą wystąpić azotemia, zaburzenia elektrolitowe i zastoinowa
niewydolność krążenia. Wskazane jest stosować mannitol po konsultacji z
neurochirurgiem, ponieważ może się także pojawić tzw. efektodbicia.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
145
Niektórzy neurochirurdzy zalecają uzupełnianie mannitolu furosemidem (dla dorosłych 40-80 mg i.v.).
5. Drgawki zwiększają ciśnienie śródczaszkowe i zużycie tlenu; dlatego u
pacjentów z urazem głowy muszą one być agresywnie leczone (patrz
podrozdział 3.3). Pomocne może być pro%laktyczne podawanie fenytoiny
(18 mg/kg m.c. i.v. we wlewie 50 mg/min).
6. Należy zapobiegać przewodniemu, które, nasila obrzęk mózgu, kontrolować często ciśnienie tętnicze i diurezę.
7. Istotne jest zapobieganie hipertermii, ponieważ, nasila ona uszkodzenia
układu nerwowego.
8. Pomocne może być uniesienie głowy pacjenta o 30° (z właściwym
zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego).
9. Obecnie u pacjentów z urazem głowy nie zaleca się stosowania steroidów.
10. Rola barbituranów nie jest ostatecznie wyjaśniona. Podanie pentobarbitalu
pacjentowi z ciężkim uszkodzeniem głowy niereagującemu na standardową terapię można rozważyć po konsultacji z neurochirurgiem.
11. Wykonywanie otworów zwiadowczych (trepanacji) należy ograniczyć do
szczególnych sytuacji, na przykład, jeżeli pomimo właściwego leczenia
stan pacjenta się pogarsza, a na leczenie neurochirurgiczne trzeba czekać.
Otwory zwiadowcze nie powinny być wykonywane u pacjentów, u
których już od momentu urazu istniały cechy uszkodzenia pnia mózgu. U
pacjentów w śpiączce, w pozycji odkorowania lub odmóżdżenia,
niewrażliwych na hiperwentylację i mannitol, zaleca się przy braku
dostępu do TK wykonanie otworów w kości skroniowej po stronie rozszerzonej źrenicy.
12. W pomiarze ciśnienia śródczaszkowego stosuje się czujniki komorowe,
podpąjęczynówkowe i nadtwardówkowe. Należy utrzymywać wartość
ciśnienia śródczaszkowego < 15 mmHg.
Kryteria hospitalizacji
Każdy pacjent z odchyleniami w badaniu neurologicznym, obniżonym lub
pogarszającym się stanem świadomości, złamaniem czaszki lub nieprawidłowym
obrazem w TK wymaga hospitalizacji i konsultacji neurochirurgicznej. Jeśli
istnieją jakiekolwiek wątpliwości, to właśnie do neurochirurga należy ostateczna
ocena. Pacjenci z 15 punktami w skali śpiączki Glasgow, bez utraty świadomości,
bez objawów zatrucia, bez cech złamania czaszki, którzy nie mają zaburzeń
świadomości przez okres obserwacji (4-6 godz.) i którym jednocześnie rodzina
zapewnia odpowiednią opiekę, mogą być zwolnieni do domu, muszą jednak
stosować się do zaleceń i zgłosić do kontroli w umówionym terminie. W
niektórych ośrodkach rutynowo stosuje się TK u wszystkich pacjentów po urazie
głowy, szczególnie, jeśli wystąpiła utrata świadomości lub amnezja pourazowa.
4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA
KRĘGOWEGO
146
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Opis
Urazy rdzenia kręgowego mogą mieć różny zakres, od naderwania więzadeł, przez
małe złamania wyrostków, kolczystych do całkowitego przerwania rdzenia
kręgowego. Większość urazów kręgosłupa jest skutkiem wypadków
komunikacyjnych, upadków z wysokości i urazów sportowych. Urazy kręgosłupa
szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa. U pacjentów z
istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów.
Należy pamiętać, że urazy kręgów mogą przebiegać bez objawów ze strony rdzenia
kręgowego, a nieprawidłowe unieruchomienie, nieostrożne ruchy lub manipulacje
mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego lub pogorszenie rokowania.
Wywiad
Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są częstym elementem urazów wielonarządowych. W postępowaniu z pacjentem po urazie wielonarządowym lekarz
musi uwzględniać możliwość urazu kręgosłupa (patrz podrozdział 4.1). Bardzo
istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. W określeniu
zakresu uszkodzenia kręgosłupa i innych narządów pomocny jest opis mechanizmu
urazu. Pacjent z porażeniem, lecz przytomny, powinien umieć zlokalizować
uszkodzenie, ponieważ zaburzenia czucia występują poniżej tego miejsca.
Badanie fizykalne
Uwaga: U wielu pacjentów uraz kręgosłupa jest tylko jednym z licznych obrażeń.
Dlatego też badanie fizykalne rozpoczyna się razem z oceną wstępną i
stabilizacją czynności życiowych (ABC resuscytacji) (patrz podrozdział
4.1). Jeśli pacjent jest właściwie unieruchomiony, diagnostyka nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa może być odłożona do czasu zapewnienia
odpowiedniego krążenia i wentylacji.
Stan ogólny. W urazie wielonarządowym, po zapewnieniu prawidłowego
unieruchomienia szyi, kręgosłup szyjny należy utrzymywać w pozycji
neutralnej aż do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia kręgów. U
pacjentów nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujące na uraz rdzenia
szyjnego to: wiotka arefleksja, bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3),
oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4-C5 lub poniżej),
możliwość zgięcia, ale nie wyprostowania ramienia w łokciu, reakcja na ból
tylko powyżej obojczyka, priapizm, hipotensja i bradykardia przy
wykluczeniu hipowolemii.
Kręgosłup. Należy zbadać cały kręgosłup (od potylicy do kości krzyżowej).
Ostrożnie obrócić pacjenta na bok; jedna osoba utrzymuje głowę i szyję w
osi ciała, druga podtrzymuje tułów, trzecia - nogi, czwarta kieruje akcją i
ewentualnie wysuwa deskę stabilizującą. Należy ocenić tkliwość, bolesność,
deformacje (uskoki kręgów), obrzęki, wybroczyny i napięcie mięśni.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
147
Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada się przesunięcie tchawicy,
tkliwość i krwiaki.
Badanie neurologiczne. Niezbędne jest badanie szczegółowe. Obejmuje ono siłę
mięśniową, ubytki czucia, zaburzenia odruchów, a także napięcie zwieracza
odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mogą być jedynymi objawami
wskazującymi na nieuszkodzenie odcinka krzyżowego i poprawiającymi
rokowanie). Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu
kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Badania diagnostyczne
Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. Jest obowiązkowe. Wszystkim pacjentom z
podejrzeniem urazu odcinka szyjnego należy wykonać poprzeczne zdjęcie
radiologiczne kręgosłupa szyjnego obejmujące 7 kręgów szyjnych i Th1.
Zdjęcie wykonuje się natychmiast po ustabilizowaniu czynności życiowych.
RTG boczne kręgosłupa ujawnia tylko 80-90% uszkodzeń. Jeśli nie udaje
się dobrze uwidocznić dolnych kręgów kręgosłupa szyjnego, wskazane jest
wykonanie zdjęcia w pozycji pływaka lub zdjęcie dodatkowe (tomogramy,
TK). Rutynowo wykonuje się serię trzech zdjęć: przez otwarte usta,
przednio-tylne i boczne. Radiogramy powinny być oceniane przez
doświadczonego lekarza. Sprawdza się w nich: ustawienie i nachylenie
trzonów kręgów i wyrostków kolczystych, zarys i integralność kości i
chrząstek, tkanek miękkich i przestrzeni między wyrostkami kolczystymi. U
chorych z długo trwającym bólem karku wskazane są radiogramy przy
zgięciu i wyproście szyi nawet przy braku odchyleń neurologicznych i
zmian we wcześniej wykonanych zdjęciach. Badania te są jednak
niebezpieczne i powinny być wykonywane pod bezpośrednim nadzorem
doświadczonego lekarza. Tabela 4.3.1 przedstawia kryteria radiologiczne
wskazujące na niestabilny uraz kręgosłupa szyjnego. W ostatnim czasie
prowadzone są badania mające na celu ustalenie kryteriów wysokiego
ryzyka, które pozwolą na bardziej wybiórcze stosowanie rentgenogramów
kręgosłupa szyjnego. Badanie RTG kręgosłupa wymagane jest u wszystkich
pacjentów z urazem wielonarządowym, po urazach z cechami uszkodzenia
szyi (ból karku, objawy neurologiczne) oraz w przypadku, gdy dodatkowe
czynniki mogą utrudniać ocenę urazu (uraz głowy, działanie alkoholu i
narkotyków, bolesny uraz rozciągający).
TK lub MR. Stosuje się je, gdy urazu kręgosłupa nie da się wykluczyć zwykłym
badaniem radiologicznym lub, gdy istnieje podejrzenie, że odłamek kości
lub krążek międzykręgowy uciskają na rdzeń kręgowy.
Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne
kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego jest uzasadnione przy podejrzeniu
uszkodzenia tego odcinka (ból pleców, ubytki neurologiczne, rodzaj
mechanizmu urazu). Liczba urazów ze złamaniami odcinka piersiowego i
lędźwiowego stale wzrasta. W przeciwieństwie do krwiaków odcinka
szyjnego, w odcinku lędźwiowym krwiaki przykręgowe są dobrze widoczne
148
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
na zdjęciu przednio-tylnym. Cały kręgosłup powinien być unieruchomiony
aż do czasu zakończenia diagnostyki i ewentualnego leczenia.
Tabela 4.3.1 Kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilne złamanie
szyjnego odcinka kręgosłupa
Kompresja trzonu kręgu > 25%
Wytworzenie kata pomiędzy kręgami > 12%
Zachodzenie kręgu górnego na dolny > 25%
Łezkowate złamanie przednio-dolnego brzegu kręgu szyjnego przesunięcie części
bocznych
C1 (złamanie Jeffersona) dwustronne złamanie łuków kręgowych
C2 (złamanie Hangmana) przestrzeń wypełniona tkanką łączna pomiędzy tylną
częścią C2 a przednią zęba > 3 mm (złamanie zęba kręgu obrotowego)
Uwagi
Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia
W całkowitym uszkodzeniu rdzenia występuje utrata funkcji nerwowych poniżej
poziomu uszkodzenia. Szansa na wyleczenie jest nieznaczna. Całkowite przerwanie
rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powoduje rozszerzenie naczyń,
bradykardię i hipotensję (skutek przerwania nerwów autonomicznych). Stan taki
określa się jako wstrząs neurogenny lub rdzeniowy.
Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego
W przypadku niecałkowitego przerwania rdzenia kręgowego pacjent zachowuje
niektóre funkcje neurologiczne. Badanie powinno być bardzo dokładne.
Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka
krzyżowego) znacznie poprawia rokowanie. Poniżej przedstawiono przykłady
niecałkowitego przerwania rdzenia:
 Zespół rdzenia środkowego, zwykle powodowany przez urazy wywołujące nadmierne wygięcie kręgosłupa; charakteryzuje się większym osłabieniem motorycznym i utratą czucia w kończynach górnych niż w kończynach dolnych oraz dysfunkcją pęcherza moczowego.
 Zespół Browna-Sequarda spowodowany jest połowiczym uszkodzeniem
rdzenia po urazie drążącym i objawia się porażeniem motorycznym oraz
utratą czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia bólu po stronie
przeciwnej urazowi poniżej poziomu uszkodzenia.
 Zespół przedni rdzenia powodowany jest urazami zgięciowymi, kiedy
odłamy kości lub krążek międzykręgowy uszkadzają rdzeń. Powoduje to
całkowite porażenie motoryczne oraz utratę czucia bólu i temperatury
poniżej poziomu uszkodzenia. Zachowane jest czucie dotyku i wibracji.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Leczenie
149
Należy stosować zasady opisane w podrozdziale 4.1. Szczególnie ważne jest
zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji. U pacjentów z urazami kręgosłupa
szyjnego może dojść do upośledzenia lub zatrzymania oddychania. Do czasu
wykluczenia złamania należy przyjąć, że złamanie występuje, jest niestabilne i
grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Nakazuje to unieruchomienie kręgosłupa
aż do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej. Unieruchomienie to
obowiązuje również w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. Do
utrzymania prawidłowego ułożenia kręgosłupa może być konieczny wyciąg za
czaszkę typu Gardnera-Wellsa. Zakłada go neurochirurg.
W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologiczne
mogą być zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidów. Obecnie zaleca się
metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m.c. w ciągu g godz. po
urazie, a następnie ciągły wlew 5,4 mg/kg m.c./godz. przez 23 godz.
Przed decyzją o rozpoznaniu wstrząsu neurogennego (rdzeniowego)
należy zawsze wykluczyć zagrażające życiu krwawienie jako przyczynę wstrząsu.
W celu uzyskania ciśnienia skurczowego > 90 mmHg stosuje się terapię płynami.
Jeśli pomimo wypełniania łożyska naczyniowego nie uzyskuje się wzrostu
ciśnienia tętniczego, można zastosować środki presyjne, takie jak dopamina.
Zalecane jest także wczesne założenie sondy nosowo-żołądkowej i cewnika Foleya,
aby zapobiec rozstrzeni żołądka i pęcherza moczowego.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego muszą być przyjęci do
szpitala w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki i leczenia. Jak najwcześniej
powinni być objęci leczeniem specjalistycznym.
4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
Opis
W Stanach Zjednoczonych urazy klatki piersiowej są przyczyną 25% zgonów
okołourazowych, ale tylko 15% ofiar urazów klatki wymaga zabiegu
chirurgicznego. Zarówno rany drążące (zadane ostrymi przedmiotami, postrzały),
jak i urazy tępe (zaciśnięcie, zmiażdżenie, urazy z wyhamowania) mogą
powodować poważne uszkodzenia ściany klatki piersiowej, płuc, tchawicy, dużych
oskrzeli, przełyku, przewodu piersiowego, serca, przepony, naczyń śródpiersia i
rdzenia kręgowego. Mogą też występować różne kombinacje tych uszkodzeń.
Skutki urazów wymagające natychmiastowego rozpoznania ze względu na
zagrożenie życia to: niedrożność dróg oddechowych, odma prężna, odma otwarta,
masywny krwiak opłucnej, niestabilność klatki piersiowej i tamponada serca. Mniej
wyraźne konsekwencje urazów, rozpoznawane w czasie oceny wtórnej, to:
150
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
stłuczenie płuc, stłuczenie serca, pęknięcie aorty, urazowe pęknięcie przepony,
tchawicy, oskrzeli i przełyku.
Wywiad
Szybko należy ocenić mechanizm i ciężkość urazu zgodnie z zasadami podanymi w
podrozdziale 4.1.
Badanie fizykalne
Uwaga: Znaczny uraz narządów wewnątrz klatki piersiowej może wystąpić nawet
bez wyraźnego uszkodzenia jej ściany.
Stan ogólny. Postępować według zasad oceny wstępnej. Sprawdzić, czy drogi
oddechowe są wolne od krwi, wydzieliny i wymiocin. Ocenić stopień
uszkodzenia, a także tętno, ciśnienie tętnicze i częstość oddechów.
Szyja. Skontrolować położenie tchawicy (odsunięta na przeciwną stronę przy
odmie prężnej) oraz wypełnienie lub zapadnięcie żył szyjnych. Badaniem
palpacyjnym, poza tętnem tętnicy szyjnej, ocenić ewentualny obrzęk,
tkliwość i odmę podskórną.
Klatka piersiowa. Poszukać ran ściany klatki, podbiegnięć krwawych i śladów
pasów bezpieczeństwa, obserwować ruchy oddechowe (zaciąganie
przestrzeni międzyżebrowych, odłamy żeber i paradoksalne ruchy oddechowe). Osłuchać symetryczność szmerów oddechowych, a badaniem
palpacyjnym ocenić tkliwość i trzeszczenia w strukturach ścian klatki.
Jama brzuszna. Pęknięcie przepony z przepukliną narządów jamy brzusznej do
klatki piersiowej może się przejawiać zapadnięciem powłok jamy brzusznej
(brzuch łódkowaty) (patrz podrozdział 4.5),
Badania diagnostyczne
W zlecaniu badań dodatkowych należy się kierować kryteriami opisanymi w
podrozdziale 4.1. Szczególnie przydatne w diagnostyce i leczeniu urazu klatki
piersiowej mogą być następujące badania:
RTG klatki piersiowej. Wykonać natychmiast po stabilizacji stanu pacjenta i
zdjęciach kręgosłupa szyjnego. Zdjęcie należy wykonać, o ile to możliwe,
na stojąco. Krwiak lub odma opłucnej mogą być niewidoczne w ułożeniu na
plecach. Mogą też naśladować obraz urazowego pęknięcia aorty. Uwaga:
Odma prężna powinna być rozpoznana klinicznie, a zabiegi ratujące życie
należy przeprowadzić przed badaniem radiologicznym.
Gazometria krwi tętniczej. Stopień hipoksji rozpoznanej w urazie klatki
piersiowej może być mylący.
EKG. Wskazane u pacjentów z tępym urazem klatki w celu wykluczenia stłuczenia
serca.
Bronchoskopia. Pomocna w diagnostyce pęknięcia tchawicy lub oskrzeli.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Uwagi
151
Złamania żeber i mostka
Złamania żeber i mostka bywają wynikiem urazu tępego, wypadku komunikacyjnego (pasy bezpieczeństwa) i eksplozji. Klinicznie stwierdza się bolesność
(nasilającą się przy głębokim oddychaniu), tkliwość lub trzeszczenia W badaniu
palpacyjnym i podbiegnięcia krwawe. Przy złamaniach żeber i mostka (szczególnie
z uszkodzeniem pierwszego i drugiego żebra) trzeba Wziąć pod uwagę możliwość
towarzyszących uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej. RTG klatki nie musi
wykazać złamań, jest jednak konieczne dla Wykluczenia cięższych urazów
wewnątrz klatki. Leczenie polega na zmniejszeniu bólu i zapewnieniu prawidłowej
wentylacji. Osoby w podeszłym wieku z mnogimi złamaniami żeber lub z
wcześniej występującymi chorobami płuc są bardziej narażone na wystąpienie
powikłań (niedodma, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa); dlatego też
zapobiegawczo należy takich pacjentów hospitalizować w celu zwalczenia bólu i
wykonania toalety drzewa oskrzelowego.
Klatka cepowata
Klatka cepowata powstaje w wyniku licznych złamań (więcej niż trzech) żeber, w
co najmniej dwóch miejscach; powstaje wtedy swobodnie poruszający się segment
ściany klatki piersiowej. Klasycznie klatka cepowata objawia się paradoksalnymi
ruchami oddechowymi (wciąganie wyłamanej części w czasie wdechu). Jednak nie
zawsze taka niestabilność klatki jest dobrze widoczna. Dlatego też dla wykrycia
subtelnych zmian bardzo istotne jest dokładne oglądanie i palpacja. U dużej części
pacjentów z urazami klatki piersiowej dołączają się ciężkie uszkodzenia,
wewnątrzklatkowe. Mogą one spowodować różnego stopnia niewydolność
oddechową. Samo wystąpienie klatki cepowatej nie wymaga wentylacji
mechanicznej. Jednak u pacjentów z zaburzeniami świadomości, we wstrząsie, z
urazem wielonarządowym i z przewlekłymi chorobami płuc jest konieczna
intubacja dotchawicza. Dotyczy to także osób starszych (> 65 lat) i pacjentów, u
których nie można uzyskać właściwego natlenienia pomimo podaży 100% tlenu
przez maskę twarzową. Wszyscy pacjenci z cepowatą klatką piersiową powinni być
hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania, toalety
drzewa oskrzelowego i skutecznego leczenia bólu (analgetyki podawane
parenteralnie, blokada międzyżebrowa, znieczulenie zewnątrzoponowe).
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa może powstać w wyniku urazu drążącego lub tępego. Obecność
powietrza w jamie opłucnowej powoduje zapadnięcie się płuca i upośledzenie
wentylacji, które mogą wywołać niewydolność oddechową. Pacjenci skarżą się na
duszność i silny ból w klatce piersiowej, obserwuje się u nich przyspieszenie
oddechu, ściszenie szmerów oddechowych, wzmożenie drżenia głosowego po
152
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
uszkodzonej stronie. Może wystąpić też odma w tkance podskórnej. Leczenie
polega na drenażu jamy opłucnej i rozprężeniu płuca (patrz podrozdział 21.2).
Prężna odma opłucnowa
Odma prężna jest efektem wytworzenia się zastawki jednokierunkowej pozwalającej na wniknięcie i zablokowanie powietrza w klatce piersiowej. W
rezultacie dochodzi do zapadnięcia płuca, a następnie do przesunięcia śródpiersia i
tchawicy na stronę przeciwną. Prowadzi to do uciśnięcia dużych naczyń,
upośledzenia powrotu żylnego do serca, ucisku przeciwnego płuca i zapaści
krążeniowej. Odmę prężną należy rozpoznać już na podstawie objawów
klinicznych, nie czekając na badanie radiologiczne. Charakteryzuje się ona
przyspieszeniem oddychania, obniżeniem ciśnienia tętniczego, przesunięciem
tchawicy, poszerzeniem żył szyjnych oraz osłabieniem szmerów oddechowych po
zajętej stronie. Leczenie polega na natychmiastowym odbarczeniu odmy przy
użyciu igły punkcyjnej, a następnie założeniu drenażu opłucnowego.
Krwiak opłucnej
Krwiak opłucnej jest częstszy po urazach drążących, ale występuje także po
urazach tępych. Utrata krwi do jamy opłucnowej może zmniejszyć rzut serca i
spowodować niewydolność oddechową z powodu ucisku na płuco. Wśród
objawów występuje wstrząs, niewydolność oddechowa, osłabienie szmerów
oddechowych i stłumienie wypuku po stronie krwiaka. W leczeniu stosuje się
drenaż opłucnej i uzupełnienie ubytku krwi. Masywne krwawienie do opłucnej to >
1500 ml krwi zdrenowanej jednorazowo lub stała utrata większa niż 200 ml/godz.
przez 3-4 godz.; wymaga konsultacji chirurgicznej w celu otwarcia jamy opłucnej.
Jeśli dysponuje się odpowiednim zestawem, należy rozważyć autotransfuzję.
Otwarta odma opłucnowa
Chociaż większość ran drążących klatki piersiowej ma tendencję do spontanicznego zamykania się, część ich pozostaje otwarta, wytwarzając ssącą ranę.
Jeśli ubytek jest większy od dwóch trzecich średnicy tchawicy, powietrze
przechodzi łatwiej przez ranę niż przez tchawicę, co powoduje powstanie odmy
prężnej. Postępowanie na oddziale ratunkowym polega na założeniu drenażu
opłucnowego (nie przez ranę) i sterylnego opatrunku zamykającego ranę.
Stłuczenie i rozerwanie płuc
Efektem urazu tępego lub drążącego bywa stłuczenie albo rozerwanie płuc.
Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą prowadzić do obrzęku śródmiąższowego i krwotoku, powodując przeciek śródpłucny i w konsekwencji hipoksję.
Uszkodzeniom tym często towarzyszą złamania żeber i klatka cepowata.
Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą się nie ujawnić w obrazie
radiologicznym przez 6-8 godz. po urazie. Gazometria krwi tętniczej wykazuje
hipoksję i zwiększoną różnicę pęcherzykowo-włośniczkową (patrz podrozdział
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
153
2.2). Leczenie jest podobne jak w przypadku klatki cepowatej: odpowiednia
wentylacja i oksygenacja, unikanie przeładowania płynami oraz zapewnienie
analgezji.
Stłuczenie mięśnia sercowego
Stłuczenie mięśnia sercowego może wystąpić po tępym urazie klatki, najczęściej w
wypadkach komunikacyjnych, gdy klatka uderza o kierownicę. Stłuczenie serca,
jeśli daje objawy kliniczne, może wywoływać zaburzenia rytmu, niewydolność
komorową, bloki przewodzenia lub niedokrwienie mięśnia sercowego (urazowi
częściej ulega prawy przedsionek i prawa komora z powodu bliskości ściany klatki
piersiowej). Zmiany w EKG są niespecyficzne: tachykardia lub nieswoiste zmiany
ST-T, bloki przewodzenia, zaburzenia rytmu i niedokrwienie. Istnieją
kontrowersje, co do najlepszej metody w diagnostyce stłuczenia serca. Najczęściej
zalecana jest echokardiografia. Wyniki badań enzymów sercowych są tu
niespecyficzne.
Tamponada serca
Chociaż najczęściej powstaje na skutek urazu drążącego, mogą ją czasami
wywoływać urazy tępe. Klasyczne objawy obejmują: rozszerzenie żył szyjnych,
stłumienie tonów serca i hipotensję (triada Becka). Nie wszystkie objawy muszą
wystąpić jednocześnie; brak wypełnienia żył szyjnych może wynikać z
hipowolemii, tony serca bywają trudne do wysłuchania w hałasie oddziału
ratunkowego. Centralny dostęp dożylny i pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego
są bardzo pomocne w diagnostyce końcowej. Mogą także wystąpić zmiany w EKG.
Objawy przedmiotowe i podmiotowe są podobne do występujących w odmie
prężnej. Leczenie ukierunkowane jest początkowo na zapewnienie prawidłowej
oksygenacji i dostarczanie płynów w celu poprawy rzutu serca. U pacjentów w
ciężkim stanie zabiegiem ratującym życie jest perikardiocenteza (patrz podrozdział
21.2). Nie jest to jednak zabieg docelowy, konieczne jest, bowiem wykonanie
torakotomii.
Okołourazowe pęknięcie aorty
Pęknięcie aorty towarzyszy ciężkim urazom z gwałtownego wyhamowania (urazy
komunikacyjne, upadki z wysokości) i powoduje zwykle natychmiastową śmierć.
Uszkodzenie występuje najczęściej w miejscu połączenia części nieruchomej i
ruchomej aorty, dystalnie od punktu odejścia tętnicy podobojczykowej. Przeżycie
pacjenta jest możliwe, jeśli nie dojdzie całkowitego przerwania ściany i powstanie
krwiak (tętniak rzekomy). Szanse pacjenta zwiększa szybka diagnostyka i leczenie
chirurgiczne. Koniec: jest duża dokładność w rozpoznawaniu, ponieważ objawy
kliniczne pęknięcia aorty mogą być zamaskowane. Najczęstsze symptomy to ból za
mostkiem lub między łopatkami, chrypka, wzrost ciśnienia w górnej poło ciała (jak
przy zwężeniu aorty), chropowaty szmer skurczowy nad sercem objawy wstrząsu.
Badanie radiologiczne nie wykazuje bezpośrednio rozdarcia aorty, ale pewne
154
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
objawy mogą je sugerować. Są to: poszerzenie śródpiersia (> 8 cm), zatarty łuk
aorty, zacienienie szczytu lewego płuca („czapeczka opłucnowa"), obniżenie
lewego oskrzela głównego, przesunięcie rozdwojenia tchawicy i sondy nosowożołądkowej na prawo, poszerzenie pasm przykręgowych i złamanie pierwszego lub
drugiego żebra. Pomimo przydatności TK oraz ultrasonografii przezprzełykowej
złotym standardem pozostaje aortografia, która przy podejrzeniu urazowego
pęknięcia aorty powinna być wykonana jak najszybciej.
Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli
Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli nie są częste. Nie rozpoznane
mogą jednak być przyczyną zgonu. Należy je podejrzewać u pacjentów z takimi
rzadkimi objawami, jak: odma śródpiersia, wydzielina o niejasnym charakterze z
drenażu klatki piersiowej lub masywny wypływ powietrza z klatki piersiowej.
Uwidoczniona w obrazie RTG klatki piersiowej nieregularność zarysu lub
uniesienie przepony, cienie gazu w jamie opłucnej, przesunięcie śródpiersia na
stronę przeciwną, zacienienie dolnego płata płuca nasuwają podejrzenie pęknięcia
przepony. W razie niejasności diagnostycznych pęknięcie przełyku może
potwierdzić podanie do połknięcia Gastrografinu lub rozcieńczonej papki barowej.
Leczenie
Należy stosować ogólne zasady podane w podrozdziale 4.1, pamiętając, że
początkowo największym zagrożeniem życia jest hipoksja. Dlatego należy
zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację, a jeśli to
konieczne, rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (patrz „Uwagi" na s.
159). Zasady obarczania odmy przy użyciu igły lub za pomocą drenażu opłucnej
podano w podrozdziale 21.2. Bezpośredni masaż serca z otwarciem klatki
piersiowej jest zarezerwowany dla wykazujących oznaki życia ofiar urazów
drążących (patrz podrozdział 21.2). U pacjentów z tępym urazem klatki ma on
małe znaczenie kliniczne.
4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Opis Urazy jamy brzusznej mogą być niewielkie lub znaczne. Na trudności w
ocenie urazu jamy brzusznej wpływa wiele czynników: (1) różnorodność obrażeń
wynika z mnogości narządów, które mogą być uszkodzone, (2) początkowe objawy
są zwykle mało alarmujące, a 20% krwawień do jamy otrzewnej ma przebieg
łagodny, (3) wielu pacjentów wykazuje zmniejszoną wrażliwość na ból z powodu
urazu głowy lub zatrucia alkoholem czy narkotykami.
Jama brzuszna rozciąga się od poziomu brodawek sutkowych (piąta
przestrzeń międzyżebrowa) do fałdów pośladkowych i obejmuje trzy przedziały
anatomiczne. Są to: jama otrzewnej (część jamy brzusznej okryta klatką piersiową i
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
155
przednią ścianą brzucha), przestrzeń zaotrzewnowa (trudna do opisu, zawiera
aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, nerki, moczowody, część okrężnicy i
dwunastnicy), miednica (zawierająca odbytnicę, pęcherz moczowy, naczynia
biodrowe macicę, jajniki). Zwyczajowo urazy jamy brzusznej klasyfikowane są
jako urazy tępe lub drążące. Początkowe postępowanie na oddziale ratunkowym
jest w obu przypadkach podobne. Uwaga: Urazy drążące klatki piersiowej mogą
powodować uszkodzenia narządów jamy brzusznej.
Wywiad
Urazowi jamy brzusznej często towarzyszą uszkodzenia innych układów. Należy
postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Poznanie
szczegółów wypadku umożliwia ocenę sił powodujących uraz. Brak bolesności
jamy brzusznej nie wyklucza uszkodzenia w jej obrębie. Najczęściej jednak
pojawia się dyskomfort w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć bolesność
barku (objaw Kehra, podrażnienie przepony krwią). Uraz u kobiety po 20 tygodniu
ciąży oznacza wysokie ryzyko uszkodzenia płodu.
Badanie fizykalne
Uwaga: U każdego pacjenta po urazie postępowanie należy rozpocząć od oceny
wstępnej, umożliwiającej rozpoznanie i leczenie stanów zagrożenia życia.
Stan ogólny. Odnotować zmiany stanu świadomości, obowiązkowo przy zatruciu
lub wstrząsie. Do pełnego zbadania pacjent musi być rozebrany.
Ocena czynności życiowych. Tachykardia jest często jedynym objawem
krwotoku. Czasami, choć jest to rzadkie, pacjenci z urazem jamy brzusznej
mogą mieć wolną akcję serca (efekt wagalny). Należy obserwować ruchy
powłok brzucha przy oddychaniu.
Klatka piersiowa. U pacjentów z urazem drążącym lub tępym klatki piersiowej
uszkodzeniu ulega także część narządów jamy brzusznej. Skrupulatnie
należy zbadać ścianę klatki piersiowej pod kątem obecności i jakości
szmerów oddechowych. Odgłosy perystaltyki słyszalne w klatce piersiowej
wskazują na pęknięcie przepony.
Jana brzuszna. Brzuch należy zbadać dokładnie z przodu, po bokach i z tyłu
(plecy, pośladki, krocze), poszukując ran drążących (wlot i wylot rany),
podbiegnięć krwawych, otarć, rozdarć, śladów po pasach bezpieczeństwa,
rozstępów i blizn. Urazowi jamy brzusznej często towarzyszy brak
perystaltyki. Nie musi on jednak oznaczać uszkodzenia narządów
wewnętrznych. Palpacyjnie należy zbadać powierzchownie i głęboko
wszystkie struktury jamy brzusznej. Odnotować tkliwość zlokalizowaną
(szczególnie nad wątrobą i śledzioną) i rozlaną, chociaż uszkodzenie ściany
jamy brzusznej może ją fałszować. Obrona mięśniowa i tkliwość przy
zwalnianiu ucisku świadczą o podrażnieniu otrzewnej. Objawy pęknięcia
jelit (szczególnie jelita cienkiego) mogą się rozwijać powoli, wymagane
jest, więc powtarzanie badań (najlepiej przez tego samego lekarza).
156
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie per rectum. Odnotować obecność podbiegnięć krwawych, ran drążących
oraz krwi w świetle odbytnicy, a także rozdarcia jej ściany, nienormalne
położenie prostaty czy też brak napięcia zwieracza.
Układ moczowo-płciowy. Obecność przetrwałego wzwodu (priapizm) sugeruje
uraz rdzenia kręgowego. Sprawdzić ewentualną obecność krwi w cewce
moczowej u mężczyzn i krwawienia z dróg rodnych u kobiet.
Plecy. Przy zachowaniu środków ostrożności odwrócić pacjenta oraz zbadać boki i
plecy w poszukiwaniu urazów. Cały kręgosłup zbadać palpacyjnie.
Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Zlecić właściwe badania krwi (opisane w podrozdziale
4.1) w celu ustalenia punktów odniesienia i grupy krwi; wykonać próbę
krzyżową. Przy uszkodzeniu trzustki lub dwunastnicy czasem obserwuje się
podwyższoną aktywność amylazy, (chociaż jej aktywność w surowicy nie
jest swoista ani specyficzna i jej oznaczanie nie może być stosowane jako
badanie przesiewowe).
Przeglądowe zdjęcie RYG jamy brzusznej. W ostrych urazach ma ograniczoną
wartość diagnostyczną. Radiogramy w pozycji stojącej znacznie lepiej
wykazują wolne powietrze w jamie otrzewnej niż zdjęcia wykonane na
leżąco.
TK jamy brzusznej. Badanie tomograficzne z podwójnym kontrastem (doustnym i
dożylnym) u pacjentów stabilnych hemodynamiczne jest bardzo pomocne w
ocenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Używa się go także do
oznaczania stopnia uszkodzenia narządów miąższowych (śledziony,
wątroby). W odniesieniu do narządów rurowych i trzustki istnieje duże
ryzyko rozpoznań fałszywie ujemnych, chociaż zastosowanie doustnego i
dożylnego kontrastu powoduje wzrost czułości. Istotny jest czas podania
kontrastu dożylnego. Badanie TK głowy powinno się wykonać przed jego
podaniem.
Ultrasonografia jamy brzusznej. USG stało się badaniem obiecującym odkąd
umożliwiło diagnostykę okołourazową już przy łóżku chorego. Jest
bezpieczne i tanie. Pozwala na wykrywanie krwiaków podtorebkowych,
śródmiąższowych i międzykrezkowych. Dostarcza informacji o strukturach
zaotrzewnowych (pęcherz moczowy, nerki, aorta). Niedogodnością są
trudności w wykryciu urazów narządów rurowych i zależność wyniku od
doświadczenia lekarza wykonującego badanie.
Diagnostyczne płukanie otrzewnej. Pozwala na szybkie wykrycie krwawienia
wewnątrz jamy brzusznej (można wykryć obecność nawet 5 ml wolnej
krwi). Nie dostarcza informacji o poszczególnych narządach, może zawieść
w wykrywaniu pęknięcia przepony i narządów zaotrzewnowych (trzustka,
dwunastnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowody). Z kolei nieznaczne
uszkodzenia (np. małe zranienie wątroby) mogą dać wynik pozytywny i
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
157
spowodować niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Płukanie otrzewnej
zmienia interpretację wyników badania fizykalnego brzucha. Powinno być
wykonane z konsultującym chirurgiem. Przed płukaniem należy założyć
sondę nosowo-żołądkową i cewnik do pęcherza moczowego. Jedynym
bezwzględnym przeciwwskazaniem jest konieczność natychmiastowej
laparotomii. Przeciwwskazania względne to wcześniejsze wielokrotne
zabiegi chirurgiczne, duża otyłość, obecność skazy krwotocznej i złamania
miednicy.
Badanie rany. Rany postrzałowe penetrujące do jamy brzusznej wymagają
laparotomii zwiadowczej. Urazy kłute mogą być badane także przez ranę.
Należy ustalić, czy nie nastąpiło przebicie powięzi mięśnia prostego
brzucha.
Leczenie
W początkowym leczeniu urazów drążących i tępych jamy brzusznej należy
postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Sondę nosowożołądkową zakłada się w celach leczniczych i diagnostycznych. Usunięcie treści
żołądkowej zmniejsza ryzyko aspiracji, a wykrycie krwi w drenowanej treści
wskazuje na uszkodzenie przewodu pokarmowego. W przypadku poważnego urazu
twarzoczaszki sondę wprowadza się przez usta. Założenie cewnika moczowego
Foleya umożliwia obarczenie pęcherza, wykrycie krwiomoczu i pozwala na
dokładniejsze monitorowanie terapii płynami. Przeciwwskazaniami do
cewnikowania są: silny przerost prostaty, krwiak mosznowy i wykrycie krwi w
cewce moczowej. Jeżeli wysuwa się podejrzenie znaczącego urazu jamy brzusznej,
należy powiadomić konsultującego chirurga lub zespół urazowy.
Kryteria hospitalizacji
Natychmiastowa laparotomia (bez straty czasu na diagnostyczne płukanie jamy
otrzewnej czy badania radiologiczne) jest wskazana, gdy: krwawienie z jamy
brzusznej prowadzi do ciężkiego wstrząsu, widoczne jest uszkodzenie dużych
naczyń, narasta krwiak zaotrzewnowy, objawy otrzewnowe są jednoznaczne,
widoczne jest uszkodzenie powłok, wytrzewienie, przebicie otrzewnej, pęknięcie
przepony lub pęcherza moczowego, rana postrzałowa nie jest powierzchowna lub
w RTG klatki wykazano wolne powietrze. Pacjent z niejasnymi objawami lub
wywiadem wymaga dalszej diagnostyki (TK, diagnostyczne płukanie otrzewnej).
Kolejność zaopatrywania urazów u pacjenta ze złożonym urazem głowy i jamy
brzusznej jest ustalana przez konsultującego chirurga. Stabilni pacjenci z
negatywnym wynikiem TK i/lub płukania otrzewnej wymagają ścisłej obserwacji,
przez co najmniej 12-24 godz. Poszkodowani przewiezieni do szpitala
niewystarczająco wyposażonego powinni po stabilizacji zostać przetransportowani
ambulansem lub drogą lotniczą do większego centrum urazowego.
158
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY
UROLOGICZNE
Opis
Do złamania miednicy w przebiegu urazu dochodzi w wyniku działania dużych sił.
Miednica jest dobrze unaczyniona i otoczona mięśniami. Dlatego przy jej złamaniu
może wystąpić zagrażający życiu krwotok i uszkodzenie układu moczowopłciowego. Uszkodzenia te mogą być różnorodne, a klasyfikuje się je jako
uszkodzenia odcinka górnego (nerki, moczowód) lub dolnego (pęcherz moczowy,
gruczoł krokowy, cewka moczowa, genitalia). U każdego pacjenta z urazem
zewnętrznych narządów płciowych, pleców, brzucha, bioder, miednicy lub krocza
istnieje ryzyko uszkodzenia układu moczowo-płciowego. Izolowane urazy tego
układu zdarzają się rzadko i, o ile niezbyt często wymagają natychmiastowego
zaopatrzenia, to ich nierozpoznanie wiąże się z dużą zachorowalnością i
śmiertelnością. Powodzenie leczenia zależy od szybkiej i dokładnej diagnostyki
uszkodzeń.
Wywiad
Należy ustalić mechanizm urazu (uraz tępy lub drążący). Ciężkie uszkodzenia
miednicy powstają przeważnie w wyniku urazów komunikacyjnych, potrąceń,
wypadków motocyklowych i upadków z wysokości. Objawy przedmiotowe i
podmiotowe tych urazów są często zaciemniane przez uszkodzenia towarzyszące.
Bardzo istotne informacje z historii choroby dotyczą wrodzonych wad układu
moczowo-płciowego, koagulopatii i chorób nerek. U kobiet należy ustalić czas
ostatniej miesiączki i ewentualną obecność ciąży.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Badać zawsze po całkowitym rozebraniu pacjenta i uwidocznieniu
jego klatki piersiowej, brzucha i krocza.
Ocena czynności życiowych. Hipotensja w urazach miednicy może być wynikiem
złamań kości, uszkodzeń wewnątrz jamy brzusznej i uszkodzeń naczyń
zaotrzewnowych lub miednicy.
Plecy. Odwrócić pacjenta w celu zbadania stłuczeń, krwiaków lub wybroczyn.
Obmacywaniem sprawdzić tkliwość, ewentualne opuchlizny i obrzęki.
Stwierdzić, czy nie ma zlokalizowanej tkliwości w boku; spłaszczenie
boczne z wyczuwalną masą może wskazywać na krwiak okołonerkowy.
Jama brzuszna. Zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 4.5.
Miednica kostna. Integralność miednicy kostnej można badać przez delikatne
uciskanie i rozciąganie grzebieni kości biodrowych, ucisk na spojenie
łonowe i zginanie kończyn w stawach biodrowych. Badanie należy
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
159
wykonywać delikatnie, by uniknąć przemieszczenia odłamów w
przypadku złamań niestabilnych.
Układ moczowo-płciowy. Rozchylić nogi chorego, aby uzyskać dobry dostęp do
krocza. Zbadać, czy nie ma urazów drążących, obrzęków lub wybroczyn,
bezpośrednich urazów prącia i krwi w cewce moczowej. Uwaga: Nie wolno
wprowadzać cewnika Foleya, jeśli istnieją jakiekolwiek objawy uszkodzeń.
Odbytnica. Palpacyjnie zbadać napięcie zwieracza i położenie gruczołu
krokowego. Stwierdzić, czy nie ma krwiaków, uszkodzeń kości i wypływającej krwi.
Pochwa. Krew w pochwie sugeruje uraz drążący lub złożony uraz miednicy
(złamanie otwarte). Jeśli pacjentka jest w ciąży, krew w ujściu szyjki może
oznaczać odklejenie łożyska (patrz podrozdział 10.6). Płyn owodniowy w
ujściu pochwy wskazuje na pęknięcie błon płodowych.
Kończyny. Odnotować ewentualne różnice w długości nóg. Sprawdzić symetryczność tętna. Zbadać czucie, siłę mięśniową i głębokie odruchy
ścięgniste.
Badania diagnostyczne
Badanie moczu. Jeśli pacjent jest przytomny, należy stwierdzić, czy może oddać
mocz spontanicznie. Badanie moczu jest niezbędne u wszystkich pacjentów
z urazami układu moczowo-płciowego jako test przesiewowy. Stopień
krwiomoczu nie determinuje ciężkości ani zasięgu urazu. Zagrażające życiu
oderwanie szypuły może przebiegać bez krwiomoczu. W urazie tępym
charakterystyczny jest masywny krwotok. W urazie drążącym występują
wszystkie stopnie hematurii (łącznie z mikroskopową). Mikroskopowy
krwinkomocz pojawia się we wstrząsie (ciśnienie tętnicze < 90 mmHg) i w
urazie tępym.
Cewnik Foleya. Cewnik Foleya, o ile nie ma przeciwwskazań, wprowadza się u
pacjentów nieprzytomnych lub mających trudności z oddaniem moczu
(tabela 4.6.1). Przed wprowadzeniem cewnika należy przeprowadzić
dokładne badanie narządów płciowych i odbytnicy.
Przeglądowe badanie RTG. U pacjentów z urazem wielonarządowym zdjęcie
przeglądowe miednicy stanowi część wstępnych badań radiologicznych.
Czasami pomocne jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (zniknięcie
cienia mięśnia lędźwiowego wskazuje na uraz zaotrzewnowy). Obecność
złamań dolnych żeber lub wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych
sugeruje możliwość uszkodzenia nerki lub moczowodu.
Ultrasonografia. Może być przydatna u pacjentów bez cech krwiomoczu w celu
wykluczenia urazu nerki.
Badania kontrastowe. Jeśli podejrzewa się pęknięcie cewki moczowej, przed
wprowadzeniem cewnika należy wykonać uretrogram. Cystogram zleca się
w celu wykazania ciągłości pęcherza moczowego. U chorych z
podejrzeniem urazu nerki lub izolowanym urazem moczowodu może być
przydatna pielografia dożylna. U pacjentów stabilnych w wielu ośrodkach
preferuje się TK z podwójnym kontrastem, zwłaszcza przy podejrzeniu
160
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
towarzyszącego uszkodzenia wewnątrz- lub pozaotrzewnowego. Badania z
kontrastem dożylnym są zawodne u pacjentów hipotensyjnych.
Arteriografia nerek. Wskazana przy podejrzeniu dużego urazu nerek lub
uszkodzenia szypuły nerki. Zastosowanie arteriografii w ocenie uszkodzeń
nerek zostało ograniczone przez wprowadzenie TK.
Tabela 4.6.1 Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza
Wybroczyny w okolicy krocza
Krew w cewce moczowej
Krwiaki moszny
Silnie przerośnięta prostata
Ciężkie złamanie miednicy
Perforacja pęcherza moczowego
Diagnostyczne płukanie otrzewnej. U pacjentów ze złamaniem miednicy
płukanie powinno być wykonane z dostępu powyżej pępka. Przy obecności
wolnej krwi wskazana jest szybka laparotomia. Pozytywny wynik badania
(przy ocenie na podstawie liczby krwinek czerwonych) powinien być
interpretowany ostrożnie (liczba krwinek czerwonych może reprezentować
krwawienie zaotrzewnowe, a nie jedynie śródotrzewnowe).
Uwagi
Złamania miednicy. Klasyfikacja Kane'a pomaga ocenić ciężkość urazu miednicy
i prawdopodobieństwo urazów towarzyszących (tabela 4.6.2).
Urazy nerek. Dzieli się je na małe, duże i krytyczne. Małe urazy (stłuczenie,
skaleczenie) polegają na niewielkim podbiegnięciu krwawym, stłuczeniu
lub rozdarciu tkanki nerki, natomiast torebka i układ kielichowy pozostają
nieuszkodzone. Do dużych urazów można zaliczyć głębokie rozerwania
nerki i torebki, uszkodzenia miedniczki i kielichów. Urazy krytyczne to
rozkawałkowanie nerki, uszkodzenia szypuły nerki (zakrzep tętnicy
nerkowej, oderwanie naczyń i połączenia miedniczkowo-moczowodowego).
Małe i duże urazy obejmują 95% tępych urazów nerki.
Urazy moczowodu. Uszkodzenia urazowe moczowodów są rzadkie i związane
głównie z urazami drążącymi lub ciężkimi złamaniami miednicy. Jedynym
objawem może być narastanie obrzęku w bocznej okolicy tułowia.
Rozpoznanie opiera się na badaniu TK, dożylnej pielografii i laparotomii
zwiadowczej. Późne rozpoznanie stawia się wtedy, gdy mocz wydostaje się
do jamy brzusznej.
Urazy pęcherza moczowego. Są często związane ze złamaniami miednicy,
szczególnie często występują przy złamaniach gałęzi kości łonowych,
złamaniach przezpanewkowych z przemieszczeniem i złamaniach typu
Malgaingne'a. Perforacje mogą być wewnątrz- lub pozaotrzewnowe.
Rozerwania wewnątrzotrzewnowe są częste u chorych pod wpływem
alkoholu, z wypełnionym pęcherzem lub u tych, którzy doznali urazu tępego
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
161
kołem kierownicy. Częstymi objawami takiego uszkodzenia są
masywny krwiomocz i tkliwość nad spojeniem łonowym. Rozpoznanie
stawia się na podstawie cystografii wstępującej.
Urazy cewki moczowej. Ciężkie uszkodzenia są rzadkie, lecz przy nieprawidłowym leczeniu nawet te lekkie mogą się kończyć dramatycznie
(impotencja, zwężenie). Uszkodzenia cewki dzieli się na tylne (ponad
przeponą moczowo-płciową) i przednie (poniżej przepony moczowopłciowej). Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym są częstsze u mężczyzn i
towarzyszą złamaniom miednicy. Uszkodzenie cewki należy podejrzewać u
pacjentów z wybroczynami w okolicy krocza, powiększoną prostatą,
wyciekiem krwi z cewki lub pochwy, niemożnością oddania moczu. Aby
ocenić miejsce i zasięg uszkodzenia, należy wykonać uretrogram.
Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym w 20-30% związane są z
uszkodzeniem pęcherza moczowego. Urazy cewki przedniej zwykle
występują w urazach krocza i objawiają się obrzękiem prącia lub dużym
obrzękiem moszny lub krocza. U pacjentów z podejrzeniem urazu cewki nie
wolno wprowadzać cewnika moczowego, ponieważ może to zwiększyć
uszkodzenie.
Leczenie
Wstępne postępowanie ukierunkowane jest na utrzymanie wypełnienia łożyska
naczyniowego, monitorowanie i zaopatrzenie ciężkich urazów poza miednicą.
Krwawienia miednicy najlepiej opanowywać przez jej stabilizację, pozwalającą na
wytworzenie tamponady w zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej. Najlepszą
metodą natychmiastowej stabilizacji (może być zastosowana w ciągu około 15
min) jest stabilizacja zewnętrzna przy użyciu spodni pneumatycznych. W
przypadku niezatrzymania krwotoku przez stabilizację wskazana jest
natychmiastowa arteriografia i zatrzymanie krwawienia przez zamknięcie
uszkodzonego naczynia. Otwarte złamania miednicy wymagają chirurgicznego
opracowania rany w sali operacyjnej, właściwej stabilizacji i kolostomii omijającej
(konieczne jest postępowanie interdyscyplinarne). Tylko przy krytycznych urazach
nerek (fragmentacja nerki, urazy szypuły) przeprowadza się doraźne operacje.
Większość urazów nerek jest leczona zachowawczo (leżenie, analgetyki,
antybiotyki podawane profilaktycznie, seryjna ultrasonografia) i przedstawia dobre
rokowanie. Leczenie urazów pęcherza i cewki zależy od lokalizacji i zasięgu
uszkodzenia. Jest ono zadaniem urologa.
Kryteria hospitalizacji
Wszystkich pacjentów z niestabilną miednicą, podwójnymi złamaniami pierścienia
miednicy (typ III), towarzyszącymi urazami trzewi i ze złamaniami z
przemieszczeniem należy hospitalizować. Izolowane złamania awulsyjne powstałe
w miejscu przyczepu mięśni przy ich nadmiernym skurczu, jeśli miednica jest
nieuszkodzona, mogą być leczone zachowawczo pod warunkiem prawidłowej
analgezji i kontroli. Przyjęcie do szpitala jest wskazane u wszystkich pacjentów z
162
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
urazami układu moczowo -płciowego. Ostateczne postępowanie po tępym
urazie nerki i z mikroskopowym krwiomoczem powinno być uzgodnione z
urologiem po wykonaniu badań.
Tabela 4.6.2 Typy złamań i związane z nimi uszkodzenia
Typ
Opis
Urazy towarzyszące
I
Złamanie pojedynczej kości bez
przerwania ciągłości pierścienia
miednicy; stanowią 33% złamań
miednicy.
Rzadkie.
Pojedyncze złamanie pierścienia
miednicy, zwykle stabilne, jeśli
przemieszczenie < 5 mm;
upewnić się, czy nie pominięto
drugiego, mniejszego złamania.
Urazy narządów miednicy
występują w 25%
przypadków.
Przykłady
Oderwanie górnego i dolnego
przedniego kolca biodrowego,
guzowatość kości kulszowej,
złamanie talerza kości biodrowej,
kości łonowej, kulszowej,
krzyżowej lub guzicznej.
Złamanie jednostronne dwóch
gałęzi, małe zwichnięcie lub
II
złamanie w stawie krzyżowobiodrowym lub spojeniu
łonowym.
Złamanie typu Malgaigne'a
(podwójne przerwanie po jednej
Następczy krwotok może
stronie), obustronne zwykle
zagrażać życiu, czasem
Podwójne złamanie pierścienia
ciężkie złamanie gałęzi kości
obserwuje się ciężkie urazy
III miednicy, zwykle ciężkie zwykle
łonowych i kulszowych, rozejście
układu moczowo-płciowego,
ciężkie.
się miednicy (rozejście spojenia
jamy brzusznej i układu
łonowego i stawu krzyżowonerwowego.
biodrowego).
IV
Złamania przezpanewkowe z
przemieszczeniem biodra lub
bez.
Złamanie kończyn występuje
w 50% przypadków
uszkodzenia nerwów (np.
kulszowego) u 20%
pacjentów.
Złamanie brzeżne, centralne w
panewce, z przemieszczeniem
kulszowo- panewkowego.
4.7 OPARZENIA
Opis
Oparzeniom ulegają rocznie ponad 2 miliony Amerykanów. Oparzenia izolowane
mogą być spowodowane bezpośrednim kontaktem ze źródłem ciepła (gorący płyn
lub przedmiot, ogień). Mogą także towarzyszyć urazom tępym lub drążącym
(płonący samochód, wybuch, upadek przy ucieczce z pożaru). Z urazami
oparzeniowymi często występują oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem węgla
(patrz podrozdział 7.8). Oparzenia mogą być także spowodowane prądem
elektrycznym (instalacja domowa, prąd o wysokim napięciu: > 1000 V, piorun),
środkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Wywiad
163
Do prawidłowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okoliczności oparzenia.
Szczególnie ważne dla lekarza są informacje o: etiologii oparzenia (dotknięcie
gorącego przedmiotu, płomienia, zanurzenie w gorącym płynie, oparzenie
chemiczne lub elektryczne), środowisku, w którym oparzenie nastąpiło
(pomieszczenie, otwarta przestrzeń), kontakcie z substancjami chemicznymi
(płonące tworzywo sztuczne, chemikalia) i innych możliwych urazach. Oparzenia
krtani obserwowano po spożyciu płynów lub pokarmów podgrzewanych w
kuchence mikrofalowej. Dodatkowych informacji dostarcza także wywiad o
przeszłości chorobowej (patrz podrozdział 4.1).
Badanie fizykalne
Uwaga: Bez względu na to, jak banalne jest oparzenie, pacjenta należy zbadać pod
kątem możliwych powikłań.
Stan ogólny. Ocenić stan świadomości; splątanie wskazuje na hipoksję lub
hipowolemię. Z okolic oparzenia usunąć ubranie, pamiętając o możliwym
urazie wielonarządowym.
Ocena czynności życiowych. Należy być wyczulonym na objawy niewydolności
oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrząsu (tachykardia,
hipotensja).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Poszukiwać cech urazu termicznego w drogach
oddechowych (przypalenie brwi, włosów w nozdrzach, sadza na twarzy i w
plwocinie, zaczerwienione gardło, chrypiący głos, długotrwały kaszel). Jeśli
istnieją wątpliwości, należy obejrzeć nagłośnię i struny głosowe w
laryngoskopii.
Płuca. Przy obrzęku krtani można osłuchiwaniem stwierdzić stridor. Chrypka także
wskazuje na zajęcie górnych dróg oddechowych. Rzężenia, furczenia,
świsty i kaszel mogą oznaczać uszkodzenie dolnych dróg oddechowych.
Jama brzuszna. Osłuchiwaniem sprawdzić obecność odgłosów perystaltyki
(ciężkie oparzenia wywołują odruchową niedrożność jelita).
Kończyny. Zbadać tętno obwodowe, powrót włośniczkowy i czucie - szczególnie
w oparzeniach głębokich drążących. Narastający obrzęk może prowadzić do
zespołu przedziałów powięziowych (patrz podrozdział 16.4).
Skóra. Ocenić głębokość, lokalizację (szczególną uwagę zwrócić na oparzenia
twarzy, dłoni, stóp, genitaliów) i odsetek powierzchni oparzonej. Przydatna
jest „reguła dziewiątek". Ciało dorosłego człowieka można podzielić na
części o powierzchni stanowiącej 9% całości lub ich wielokrotność: głowa i
szyja - 9%, tułów z przodu - 18%, tuków z tyłu 18%, każda kończyna górna
po 9%, każda kończyna dolna po 18% i krocze 1%. Inną użyteczną
wskazówką jest fakt, że powierzchnia dłoni pacjenta (z wyłączeniem
palców) stanowi około 1% powierzchni jego ciała.
164
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badania diagnostyczne
Badanie krwi. U pacjentów z ciężkimi oparzeniami bada się morfologię, stężenie
glukozy i elektrolitów, grupę krwi oraz przeprowadza próbę krzyżową. Przy
podejrzeniu urazu inhalacyjnego (pożar w zamkniętej przestrzeni, narażenie
na dym) należy także wykonać gazometrię krwi tętniczej oraz określić
stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny.
Badanie moczu. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolować stężenie
mioglobiny i rozważyć wykonanie testów ciążowych.
Badanie radiologiczne. Radiogram klatki piersiowej jest niezbędny u wszystkich
narażonych na uraz wziewny. Dodatkowe badania radiologiczne wykonuje
się zależnie od potrzeb.
Rozważania szczegółowe
Oparzenia termiczne
Oparzenia termiczne klasyfikuje się w następujący sposób:
 Oparzenia pierwszego stopnia - zniszczenia ograniczone do powierzchniowej warstwy naskórka. Klinicznie objawiają się rumieniem (np. niewielkie oparzenie słoneczne) i zlokalizowaną bolesnością.
 Oparzenia drugiego stopnia obejmują naskórek i część głębszych warstw
skóry właściwej. Zwykle skóra jest zaczerwieniona, wilgotna, występują
pęcherze z płynem oraz bolesność i obrzęk.
 Oparzenia trzeciego stopnia, nazywane także oparzeniami pełnej grubości,
charakteryzują się całkowitym zniszczeniem skóry i jej przydatków
(gruczoły potowe, łojowe, mieszki włosowe). Skóra wygląda jak opalona
lub nawoskowana, jest biaława lub szara i (w przeciwieństwie do
oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). Powierzchnia
oparzenia jest niebolesna, niewrażliwa na kłucie i dotyk.
 Oparzenie czwartego stopnia powoduje całkowite zniszczenie skóry i leżących pod nią kości, mięśni, powięzi.
Oparzenia elektryczne
Oparzenia elektryczne mogą być zwodnicze i są zwykle poważniejsze niż się
wydają na pierwszy rzut oka. Prąd elektryczny, poza tym, że powoduje oparzenia
termiczne, przepływa także przez całe ciało. Charakterystyka tego przepływu
zależy od wielu czynników, jak napięcie, natężenie, opór tkanek. Zwykle pojawiają
się rany: wejściowa i wyjściowa.
Urazowi elektrycznemu mogą towarzyszyć takie powikłania, jak: zaburzenia rytmu (szczególnie, gdy prąd przepływa w poprzek klatki piersiowej, na
przykład od jednej ręki do drugiej), złamania i zwichnięcia (skutek silnego skurczu
mięśni wywołanego prądem), mioglobinuria i niewydolność nerek (efekt
rozległego uszkodzenia mięśni), uszkodzenia neurologiczne (włącznie z
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
165
uszkodzeniami rdzenia kręgowego). Urazy spowodowane piorunem są urazami
wysokonapięciowymi, które mogą wywołać: zatrzymanie akcji serca, tężcowy
skurcz mięśni (powoduje złamania i zwichnięcia), odklejenie siatkówki, pęknięcie
błony bębenkowej, oparzenia (rzadkie, ale mogą wystąpić na przykład przy
zapaleniu ubrania) i tzw. figury piorunowe (zaczerwienienie skóry o kształcie
drzewiastym).
Ofiary porażenia prądem elektrycznym wymagają specjalistycznego
postępowania, które najlepiej prowadzić w ośrodkach oparzeniowych. Niezwykle
istotna jest agresywna terapia płynowa w celu zmniejszenia skutków rabdomiolizy.
Oparzenia chemiczne
Oparzenia chemiczne powstają w wyniku działania na skórę różnych substancji
chemicznych, również domowych środków czyszczących. Oparzenia zasadami
mogą sięgać w głąb skóry (martwica skrzepowa), powodując cięższe uszkodzenia
niż oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). Uraz chemiczny trwa tak długo, jak
długo substancja ma kontakt ze skórą. Najważniejsze w oparzeniach chemicznych
jest obfite płukanie, rozpoczęte natychmiast (np. wodą z kranu) i prowadzone,
przez co najmniej 20-30 min. Nie należy próbować neutralizacji kwasów czy zasad.
Oparzenia oczu wymagają specjalnego postępowania (patrz podrozdział 14.4).
Skażone ubranie należy usunąć - najlepiej przenieść w specjalne miejsce
przeznaczone do dekontaminacji.
Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szkła i jako składnik
odrdzewiaczy i półprzewodników) jest jednym z nielicznych związków
posiadających antidotum. Przy braku właściwego postępowania oparzenia tym
kwasem mogą spowodować rozległe uszkodzenia tkanek oraz ogólnoustrojową
hipokaliemię i hipomagnezemię. Pacjenci z oparzoną dłonią skarżą się na silny ból,
szczególnie w łożysku paznokci. Po natychmiastowym spłukaniu rany należy ją
pokryć opatrunkiem nasączonym lodowatym roztworem 25% siarczanu magnezu.
Jeśli kwas dotarł pod płytki paznokciowe, trzeba je usunąć. Ostateczne leczenie
polega na podskórnej infiltracji przez cienką igłę 10% roztworem glukonianu
wapnia lub 10% roztworem siarczanu magnezu w ilości nie większej niż 0,5
ml/cm2-. W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne dotętnicze podanie
wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min).
Oparzenia smołą
W oparzeniach smołą należy jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce i usunąć
smołę. Zmyć ją można różnymi środkami (np. maść Neosporin, Tween 80 polioksyetylenowy ester sorbitenu, Medi-sol). Nie należy używać
rozpuszczalników węglowodorowych (benzyna, nafta), które same w sobie są
toksyczne.
166
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Leczenie
Początkowe postępowanie w oparzeniach jest oparte na tych samych założeniach,
co postępowanie w innych urazach, czyli koncentruje się na zabezpieczeniu
oddychania i krążenia. Pacjenci po inhalacji dymu powinni otrzymywać do
oddychania 100% tlen. W pierwszej kolejności należy przerwać narażenie
termiczne (przez zdjęcie tlących się ubrań) oraz chemiczne (przez usunięcie pyłów
szczoteczką i obfite spłukanie wodą). Dalsze postępowanie podyktowane jest
ciężkością oparzenia, która zależy od głębokości, rozległości i lokalizacji rany.
Niewielu pacjentów przeżywa oparzenia pełnej grubości obejmujące
powyżej 70% powierzchni ciała. Termin oparzenie ciężkie dotyczy oparzeń
niepełnej grubości (pierwszego i drugiego stopnia), które obejmują więcej niż 20%
powierzchni ciała, lub oparzeń pełnej grubości (trzeciego stopnia) obejmujących
ponad 10% powierzchni. Ciężkie oparzenia wymagają agresywnej terapii płynami.
Resuscytację płynami należy rozpocząć od mleczanu Ringera. Jego dawkę oblicza
się ze wzoru:
Mleczan Ringera (ml) = procent oparzonej powierzchni X masa ciała (kg) X 2-4
Połowę tej objętości podaje się w ciągu pierwszych 8 godz., a resztę przez następne
16 godz.
Postępowanie pomocnicze obejmuje także założenie sondy nosowo - żołądkowej, (jeśli występują nudności, wymioty, powiększenie brzucha lub oparzenie
jest ciężkie), odpowiednią analgezję i usunięcie biżuterii. Doraźną escharotomię
należy wykonywać w okrężnych oparzeniach kończyn, które uszkadzają krążenie, i
w okrężnych oparzeniach szyi lub tułowia mogących upośledzać oddychanie
(nacięcia ograniczyć do niebolesnych oparzeń trzeciego stopnia i wykonać je na
całej długości). Należy podać dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej,
delikatnie pokryć oparzoną skórę suchym prześcieradłem i opatrzyć rany.
Oparzenia niepełnej grubości goją się samoistnie. W oparzeniach pełnej
grubości czasem obserwuje się bliznowacenie i zaciąganie skóry. Większość
oparzeń można leczyć ambulatoryjnie, szczegóły terapii są jednak kontrowersyjne.
Na oparzenia niepełnej grubości obejmujące do 10% powierzchni ciała można
stosować zimne okłady. Wstępne przemycie wykonuje się niedrażniącymi płynami
(solą fizjologiczną lub rozcieńczoną chlorheksydyną). Tkanki martwicze muszą
być wycięte, natomiast pęcherze często się pozostawia. Nie ma wskazań do
profilaktycznego podawania antybiotyków. Różni lekarze ratunkowi preferują
różne rodzaje opatrunków. Większość używa miejscowo środków
przeciwbakteryjnych (sól srebrowa sulfadiazyny, bacytracyna). Sulfadiazyny trzeba
unikać u pacjentów z alergią na sulfonamidy; nie powinno się jej też stosować na
skórę twarzy, ponieważ może spowodować przebarwienia. Całość pokrywa się
sterylnym opatrunkiem.
Pacjenci ze znacznie podwyższonym (w wyniku pożaru) stężeniem tlenku
węgla (> 25%) oraz z utratą przytomności, zaburzeniami neurologicznymi,
drgawkami lub niedokrwieniem mięśnia sercowego powinni być leczeni tlenem
hiperbarycznym.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Kryteria hospitalizacji
167
Przyjęcie do szpitala jest zalecane w przypadkach oparzeń niepełnej grubości
obejmujących > 15% powierzchni ciała lub oparzeń pełnej grubości obejmujących
> 3% powierzchni. Szczególne kryteria należy zastosować w odniesieniu do osób
starszych, pacjentów z ciężkimi chorobami układowymi, niewspółpracujących, z
oparzeniami chemicznymi lub prądem elektrycznym, z podejrzeniem urazu
inhalacyjnego oraz wszystkich z oparzeniami rąk, twarzy, krocza i stóp.
Przy oparzeniach niepełnej grubości > 20% powierzchni ciała (lub > 10%
u pacjentów po 50 r.ż.) lub pełnej grubości > 10% powierzchni wskazane jest
przekazanie pacjenta do centrum oparzeniowego. Jest to zalecane także przy
oparzeniach twarzy, oczu, uszu, dłoni, stóp, narządów płciowych, krocza lub skóry
nad dużymi stawami, w znaczniejszych oparzeniach chemicznych, elektrycznych i
porażeniu piorunem oraz u pacjentów z urazami inhalacyjnymi. Przygotowanie
pacjenta do przekazania należy rozpocząć dopiero po stabilizacji jego stanu.
Przekazać chorego może wyłącznie lekarz lekarzowi, a razem z pacjentem musi
zostać przekazana kompletna dokumentacja.
Choremu należy zlecić leki przeciwbólowe i środki przeciwoparzeniowe
(miejscowe leki przeciwbakteryjne, opatrunki, szpatułki do nakładania maści),
przekazać ustne i pisemne instrukcje postępowania i ustalić wizytę kontrolną (2448 godz. po udzieleniu pierwszej pomocy). Oczyszczanie rany i nakładanie
środków miejscowych powinno się odbywać raz lub dwa razy dziennie. Oparzenia
pełnej grubości należy kierować do specjalisty.
168
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
V. Gastroenterologia
5.1 OSTRY BÓL BRZUCHA
Opis
Wyróżnia się dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny
(somatyczny). Ból trzewny zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany, często
odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nadbrzuszu
(związany ze schorzeniami żołądka, dwunastnicy, trzustki, wątroby i dróg
żółciowych), w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub
kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy, odbytnicy
i/lub miednicy). Ból trzewny wywołuje też często reakcję ze strony układu
autonomicznego, np. wymioty, tachykardię, bradykardię i spadek ciśnienia
tętniczego.
Ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzucha,
mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. Opisywany jest
jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantów: prawym górnym,
lewym górnym, prawym dolnym lub lewym dolnym. Bólowi ściennemu może
towarzyszyć napięcie mięśni, zwane obroną mięśniową (patrz ryc. 5.1.l).
Wywiad
Chociaż prawie połowa przypadków ostrego bólu brzucha pozostaje niezdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym, bardzo ważne jest
zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu w celu rozpoznania stanów zagrożenia
życia (perforacja lub pęknięcie trzewi, krwawienie z przewodu pokarmowego,
martwica lub zawał jelit, zakażenie w obrębie jamy brzusznej). Należy ustalić
początkową lokalizację bólu, jak również jego promieniowanie oraz obecne
miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany, który staje się rozlany,
sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej), początek bólu (nagły,
stopniowo nasilający się), częstotliwość (stały, przerywany), czas trwania,
charakter (kurczowy, osty), czynniki wyzwalające lub łagodzące (posiłki,
wypróżnienie) oraz objawy towarzyszące (gorączka, wymioty, biegunka, zaparcie,
zaburzenia dyzuryczne, upławy, krwawienie). Jeśli u osoby uprzednio zdrowej
wystąpi ból brzucha o ostrym początku, trwający dłużej niż 6 godz., jest to objaw
poważny, który może wymagać interwencji chirurgicznej. Istotna jest zależność
czasowa pomiędzy bólem i towarzyszącymi wymiotami: ból poprzedzający
wymioty wskazuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego,
natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla
schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego.
Należy zebrać wywiad dotyczący bólów brzucha obserwowanych w
przeszłości (porównać ich cechy z charakterem obecnego bólu), przeprowadzonych
badań, diagnozy i leczenia. U kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
169
wywiad ginekologiczno-polożniczy. Trzeba też zwrócić uwagę na możliwość
pozabrzusznego zródła bólu (choroby mięśnia sercowego, układu oddechowego)
oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica
cukrzycowa, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. ostra przerywana porfiria).
Istotne są informacje na temat stosowanych leków (leki przeciwgorączkowe,
immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem
w obrębie jamy brzusznej) i/lub spożycia alkoholu, przebytych zabiegów
operacyjnych lub urazów (rozważyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz
wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np.
choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych).
Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób
starszych. Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krezki,
przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów
klinicznych.
Badanie fizykalne
Istotne jest powtarzanie badania fizykalnego w celu wykrycia dyskretnego
narastania objawów chorobowych, szczególnie w razie wątpliwości diagnostycznych.
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (dobre lub złe samopoczucie,
objawy wstrząsu) oraz zabarwienie powłok (bladość, sinica) i pocenie się.
Obserwować pozycję ciała i poruszanie się. Pacjenci z kolką (nerkową lub
żółciowi są niespokojni, poruszają się i zmieniają pozycję w czasie bólu,
podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej leżą bez ruchu na plecach,
często z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Pacjenci z
zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrzeni zaotrzewnowej często
przybierają pozycję siedzącą, pochyloną do przodu.
Ocena czynności życiowych. Zbadać ciśnienie tętnicze krwi (złe rokowanie, jeśli
bólowi brzucha towarzyszy hipotensja) oraz częstość tętna. Ocenić również
zmiany ortostatyczne (hipowolemia). Zmierzyć temperaturę ciała (pomiar w
odbytnicy).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zwrócić uwagę na ewentualną żółtaczkę, bladość
powłok i suchość błon śluzowych.
Klatka piersiowa. Ocenić poruszanie się ściany jamy brzusznej przy oddychaniu.
Osłuchując stwierdzić, czy szmer pęcherzykowy nie jest osłabiony i czy nie
ma dodatkowych szmerów oddechowych (zapalenie dolnych płatów płuc
może się objawiać bólem brzucha).
Jama brzuszna. Ważne jest, aby pacjent leżał płasko, z nogami zgiętymi w
stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napięcia mięśni
brzucha). Ocenić obecność objawów wzdęcia brzucha, blizn (po zabiegach
operacyjnych), oporów patologicznych (zbadać kanały udowe i pachwinowe
pod kątem obecności przepuklin), rozszerzonych żył podskórnych
(nadciśnienie wrotne), zmian skórnych (podbiegnięcia krwawe, rozstępy)
170
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
czy też widocznej perystaltyki. Osłuchać wszystkie kwadranty brzucha,
ocenić obecność i jakość szmerów jelitowych, tarcia, zbadać objaw
chełbotania (przy podejrzeniu wodobrzusza). Opukiwanie i badanie
palpacyjne przeprowadzać delikatnie i powoli, rozpoczynając od miejsc
oddalonych od obszarów największej bolesności. Określić miejsca
bolesności przy palpacji, obrony mięśniowej (zależnej i niezależnej od woli)
i występowanie objawów otrzewnowych (oznaka zapalenia otrzewnej).
Pośrednie badanie podrażnienia otrzewnej polega na obserwacji
ewentualnego bólu brzucha przy kaszlu wywołanym u pacjenta płasko
leżącego z lekko unieruchomionymi piętami (należy także śledzić wyraz
twarzy pacjenta; często pojawia się grymas bólu).
Badanie per rectum. Ocenić występowanie nieprawidłowych mas, szczelin,
bolesności przy palpacji oraz określić wielkość gruczołu krokowego.
Przeprowadzić badanie stolca na obecność krwi.
Badanie narządów miednicy. Badanie przeprowadzić delikatnie, oceniając
obecność wydzieliny lub krwawienia, tkliwość przy badaniu szyjki macicy,
powiększenie lub nieprawidłowe masy w badaniu macicy czy przydatków.
Badanie narządów miednicy powinno być wykonane u wszystkich kobiet z
bólem podbrzusza.
Badanie męskich narządów płciowych. Ocenić obecność przepuklin, nieprawidłowych mas lub bolesności przy badaniu worka mosznowego.
Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w
przypadkach krwawienia, odwodnienia i niedokrwistości. Podwyższona
liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia,
jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłaszcza u
osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji).
Badania biochemiczne. Oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pacjentów
z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki
moczopędne), glukozy, azotu mocznikowego, kreatyniny, wapnia. W razie
wskazań wykonać próby wątrobowe.
Amylaza i lipaza. Podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki,
ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego, niewydolność
nerek, urazy twarzy).
Test ciążowy. Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu.
Badania obrazowe. Wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia (patrz podrozdział
13.1) oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. Badanie ogólne
moczu. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy
(glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciężar właściwy).
Gazometria krwi tętniczej. Jest badaniem niezbędnym w przypadkach niewydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi
kwasowo-zasadowej.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
171
Badanie EKG. Konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z
czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się
objawiać dolegliwościami brzusznymi).
Zgłębnikowanie żołądka. Wskazane u wszystkich chorych z objawami niedrożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego.
Rutynowe zdjęcia rentgenowskie. Wskazane jest wykonanie zdjęcia klatki
piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w
dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony.
Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy, a na zdjęciu
rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze, należy podać 200 ml
powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie.
Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej mają duże
znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem niedrożności lub
ostrego brzucha. Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej,
przydatne może być zdjęcie w pozycji leżącej na boku.
Ultrasonografia. Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w
rozpoznawaniu schorzeń wątroby, dróg żółciowych, nerek oraz tętniaków
aorty. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w
diagnostyce bółów miednicy u kobiet oraz łatwa do wykonania nawet przy
łóżku pacjentki.
Inne badania. W wybranych przypadkach może być przydatne wykonanie badań
endoskopowych
przewodu
pokarmowego,
kontrastowych
badań
radiologicznych, tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusznej.
Leczenie
Zapewnić monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. Pacjent powinien
pozostać na czczo, dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej.
W tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków
przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha, ponieważ
leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe. Jednakże ostatnie
prace podają tę zasadę w wątpliwość. Sugeruje się, że niewielkie dawki krótko
działających leków przeciwbólowych (meperidine) mogą nawet ułatwić badanie.
Najlepszym rozwiązaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetyków z
konsultującym chirurgiem. Konsultacja chirurgiczna jest niezbędna u każdego
pacjenta, u którego podejrzewa się poważne schorzenie.
Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z silnym bólem, niskim ciśnieniem
tętniczym, toksemią, objawami otrzewnowymi, chorych niezdolnych do doustnego
przyjmowania płynów i z wysokim ryzykiem powikłań (pacjenci z cukrzycą,
przyjmujący leki steroidowe, w podeszłym wieku). Status społeczny oraz
środowisko domowe pacjenta są również ważnymi czynnikami przy podejmowaniu
decyzji o hospitalizacji. Należy dążyć do przeprowadzenia konsultacji
172
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
chirurgicznej u każdego pacjenta, u którego nie można wykluczyć poważnego
schorzenia; wielu chorych wymaga badań i obserwacji szpitalnej, nawet jeśli nie
stawia się pełnej diagnozy. Gdy stan chorego na to pozwala, można go wypisać ze
szpitala, przedtem jednak należy mu przekazać szczegółowe zalecenia i wyznaczyć
termin badań kontrolnych.
5.2 ZAPALENIE WYROSTKA
ROBACZKOWEGO
Opis
Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha, występuje we wszystkich
grupach wiekowych, ze szczytem zachorowań w drugiej i trzeciej dekadzie życia.
Choroba jest zwykle wywołana zatkaniem światła wyrostka robaczkowego (kamień
kałowy, guz, ciało obce, pasożyty) i następowym jego zapaleniem. Jeśli schorzenie
pozostaje nieleczone, rozwija się zgorzel, perforacja, tworzy się ropień lub
zapalenie otrzewnej.
Wywiad
Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się rozlanym bólem
okołopępkowym, następnie pojawia się brak apetytu, nudności i wymioty (w
typowym przebiegu ból poprzedza wymioty). Później ból przemieszcza się
najczęściej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. od wystąpienia objawów),
staje się ostry i dobrze zlokalizowany. Jednak może też pozostać rozlany, bez
określonej lokalizacji lub pojawić się od początku w prawym dolnym kwadrancie.
Uwaga: U 45% pacjentów przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest
nietypowy. Z powodu dużej różnorodności objawów podmiotowych i
przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest często błędna. Grupy
pacjentów dorosłych o wysokim ryzyku perforacji (ze względu na opóźnione
rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszłym,
kobiety ciężarne oraz chorzy poddawani terapii immunosupresyjnej. Największe
trudności diagnostyczne występują u nie ciężarnych pacjentek w wieku
rozrodczym.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić, czy pacjent jest we wstrząsie i czy istnieje podejrzenie
posocznicy.
Ocena czynności życiowych. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko
przekracza 38,1°C, jeśli nie ma ropnia ani perforacji.
Jama brzuszna. Jeśli objawy utrzymują się od kilku godzin, może być obecny
objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymalną bolesnością
w punkcie McBurneya. Objaw Rovsinga jest dodatni, jeśli przy palpacji
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
173
lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesność w prawym.
Opór przy badaniu i obrona mięśniowa narastają przy rozwoju procesu
zapalnego. Do klasycznych należy także objaw z mięśnia lędźwiowoudowego (ból przy biernym przeproście w prawym stawie biodrowym) oraz
objaw z mięśnia zasłonowego (ból przy biernej rotacji wewnętrznej prawej
kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym). Do pośrednich objawów
zapalenia otrzewnej należą objaw kaszlowy (ból wywołany kaszlem u
pacjenta leżącego na plecach) oraz objaw nasilenia bólu, gdy chory stojąc na
palcach opadnie gwałtownie na pięty.
Badanie per rectum. W trakcie badania pacjent może odczuwać bolesność przy
palpacji prawej części odbytnicy. Należy zwrócić szczególną uwagę na
ewentualną obecność krwi w stolcu.
Badanie narządów miednicy. Musi być przeprowadzone u wszystkich kobiet w
celu wykluczenia schorzeń mogących mieć podobny przebieg (ciąża
pozamaciczna, ostre zapalenie jajowodu, zapalenie narządów miednicy,
pęknięta torbiel ciałka żółtego).
Badania diagnostyczne
Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicznym;
poniższe badania mogą być pomocne w jego potwierdzeniu, ale nigdy nie można
wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podstawie badań
dodatkowych.
Morfologia krwi. U większości chorych (> 90%) stwierdza się albo podwyższoną
liczbę krwinek białych, albo przesunięcie wzoru Schillinga w lewo.
Jednakże w niektórych przypadkach liczba krwinek białych jest prawidłowa
(szczególnie u osób w wieku podeszłym oraz mających obniżoną
odporność). Wartość hematokrytu na ogół pozostaje w normie (u osób
starszych z niedokrwistością i bólem w prawym dolnym kwadrancie należy
myśleć o raku kątnicy).
Badanie moczu. Na ogół daje wyniki prawidłowe, chociaż może wystąpić
krwiomocz lub ropomocz przy podrażnieniu moczowodu w przypadkach
zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo.
Badania rentgenowskie. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej
zwykle nie są pomocne w ustalaniu rozpoznania (chociaż obecność
uwapnionych kamieni kałowych w rzucie wyrostka robaczkowego umacnia
podejrzenie zapalenia), ale mogą być przydatne do wykluczenia schorzeń o
przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka robaczkowego.
Badania dodatkowe. W przypadkach trudnych diagnostycznie może być
przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. U wszystkich kobiet w
wieku rozrodczym z bólem w podbrzuszu należy wykonać test ciążowy w
celu wykluczenia ciąży pozamacicznej.
Kryteria hospitalizacji
174
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Każdy pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi
być natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddział chirurgiczny. W
przypadkach, gdy rozpoznanie jest niepewne, pacjenta powinno się hospitalizować
lub obserwować w izbie przyjęć.
Opis
Typowe choroby pęcherzyka żółciowego są następstwem obecności złogów
(cholelithiasis). Kamicę żółciową rozpoznaje się we wszystkich grupach
wiekowych, lecz najczęściej dotyczy ona kobiet w wieku pomiędzy 30 a 80 rokiem
życia. Złogi barwnikowe występują u chorych z niedokrwistością
sierpowatokrwinkową i hemolityczną. Zarówno kolka żółciowa, jak i ostre
zapalenie pęcherzyka żrółciowego powstają w wyniku przesuwania się złogu w
przewodzie pęcherzykowym lub żółciowym wspólnym (tabela 5.3.l). Kolka
żółciowa jest następstwem skurczu dróg żółciowych i z zasady trwa krótko. W
zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrudnienie odpływu żółci utrzymuje się, co
pociąga za sobą niedokrwienie, zapalenie, obrzęk, martwicę i upośledzenie
odpływu żylnego z pęcherzyka żółciowego. Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka
żółciowego trwa dłużej i często towarzyszy mu gorączka, nudności, wymioty oraz
leukocytoza.
Wywiad
Pacjenci mogą opisywać różnorodne objawy, począwszy od umiarkowanego,
kolkowego bólu w prawym górnym kwadrancie, pojawiającego się po posiłku
(zwykle obfitym, z potrawami tłustymi i smażonymi) do bardzo silnego,
kurczowego bólu w środkowym nadbrzuszu. Ból może promieniować do prawego
barku, pleców lub okolicy podłopatkowej. Częstym objawem towarzyszącym są
wymioty, przynoszące większą lub mniejszą ulgę w dolegliwościach. Nierzadko
pacjenci podają występowanie podobnych ataków w przeszłości.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mają wygląd
ciężko chorych i starają się unikać gwałtownych ruchów, kaszlu i
głębokiego oddychania. Z kolei pacjenci z kolką żółciową, którzy mają
dolegliwości i są niespokojni, nie sprawiają wrażenia ciężkiego stanu
ogólnego (toksemii). Żółtaczka wskazuje na możliwość istnienia złogu w
przewodzie żółciowym wspólnym (kamica przewodowa, choledocholithiasis).
Ocena czynności życiowych. Obecność gorączki wskazuje na ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (w typowych przypadkach
kolki żółciowej nie stwierdza się gorączki).
Jama brzuszna. W trakcie badania stwierdza się bolesność palpacyjną lub napięcie
mięśniowe w prawym górnym kwadrancie (czasem jest to jednostronne
napięcie mięśnia prostego). Bolesność palpacyjna staje się bardziej
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
175
zlokalizowana przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Macalny, tkliwy
pęcherzyk żółciowy można wybadać u 15-30% pacjentów. Objaw
Murphy'ego oznacza bolesność uciskową przy palpacji w prawym górnym
kwadrancie w trakcie głębokiego oddychania. Perystaltyka jelitowa jest
osłabiona. Rozlany objaw otrzewnowy może wskazywać na perforację.
Tabela 5.3.1 Kolka żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego
Kolka
żółciowa
Ostre zapalenie
pęcherzyka
żółciowego
Zapalenie pęcherzyka
żółciowego z
powikłaniami
Kurczowy
Obecne
Zmienne
Związek z
posiłkiem (+)
Słabszy
Obecny
Łagodne
Związek z
posiłkiem (±)
Silny > 4 godz
Obecne
Łagodne
Brak
Niska
38,5OC
W normie
Do 15000
>15000
Bilirubina
W normie
>4,0 mg/100 ml
Przebieg
Poprawa w
ciągu 1-4
godz
1,0-4,0 mg/100ml
Poprawa w ciągu
24 godz pod
warunkiem
leczenia
Objawy
kliniczne
Ból
Nudności
Wymioty
Początek
Posiłkiem
gorączka
(+)
Białych
krwinek
liczba
Związek z posiłkiem (±)
Przebieg długotrwały
pomimo leczenia
Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Liczba krwinek białych może być w ostrym zapaleniu
pęcherzyka żółciowego nieznacznie zwiększona (12 000-15 000/mm').
Badania biochemiczne. Można stwierdzić podwyższoną aktywność enzymów
wątrobowych, ALAT i AspAT, fosfatazy alkalicznej, a także podwyższone
stężenie bilirubiny w surowicy (żółtaczka jest zwykle rozpoznawana
klinicznie przy stężeniach wyższych niż 2-3 mg/100 ml).
Amylaza. Chociaż jest to badanie niespecyficzne, to w 15% przypadków stwierdza
się podwyższenie aktywności amylazy w surowicy. Wskazuje ono na
możliwość kamicy przewodowej i towarzyszącego zapalenia trzustki.
Badanie moczu. Wykonać w celu wykluczenia chorób układu moczowego.
Badanie rentgenowskie. Czułość przeglądowych zdjęć jamy brzusznej w
rozpoznawaniu kamieni żółciowych wynosi ok. 15%. Obecność powietrza
176
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
w drogach żółciowych świadczy o zgorzelinowym pęcherzyku żółciowym
lub o przetoce pęcherzykowo-jelitowej.
Badania obrazowe. Wybór badań obrazowych zależy od preferencji ośrodka.
Najczęściej zalecane są ultrasonografia i scyntygrafia pęcherzyka
żółciowego. Scyntygrafia pozwala dokładnie ocenić drożność przewodu
pęcherzykowego. Ultrasonografia umożliwia rozpoznanie złogów u
większości pacjentów objawowych, a także identyfikację innych źródeł bólu
w prawym górnym kwadrancie. Jest metodą szerzej dostępną i szybszą niż
scyntygrafia. Czułość i specyficzność obu metod jest bardzo wysoka (98%).
Uwagi
Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Zwane także zgorzelą gazową
pęcherzyka żółciowego. Występuje najczęściej u osób otyłych, starszych, z
osłabioną odpornością oraz u cukrzyków.
Perforacja. Perforacja zlokalizowana może nie być rozpoznana aż do czasu
zabiegu operacyjnego.
Niedrożność wywołana kamieniami żółciowymi. Spowodowana jest przemieszczaniem się złogów przez przetokę pęcherzykowo jelitową, mogącym
prowadzić do mechanicznej niedrożności jelit.
Ostre zapalenie dróg żółciowych. Jest to groźne dla życia powikłanie wywołane
infekcją bakteryjną rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich
niedrożności; często objawia się triadą Charcota: bólem w prawym górnym
kwadrancie, żółtaczką i wysoką, przerywaną gorączką (równoczesne
występowanie objawów wstrząsu i zaburzeń stanu psychicznego określa się
jako triadę Reynoldsa).
Leczenie
Postępowanie na oddziale ratunkowym powinno być ukierunkowane na uzupełnienie płynów oraz leczenie bólu i wymiotów. W opanowaniu bólu skutecznym
lekiem jest meperidine (75-100 mg i.v. lub i.m. co 2-4 godz.). Poprawę w
łagodzeniu bólu daje także ketorolak (30 mg i.v. lub i.m.). Pacjentom z
intensywnymi wymiotami lub niedrożnością należy założyć zgłębnik nosowożołądkowy. Parenteralne podawanie antybiotyków włącza się przy podejrzeniu
ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, u chorych w stanie septycznym, a
zwłaszcza przy podejrzeniu wstępującego zapalenia dróg żółciowych, ropniaka
pęcherzyka żółciowego lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego
(gentamycyna w dawce nasycającej 2,0 mg/kg m.c. i.v. plus ampicylina 2 g i.v. co
6 godz. plus metronidazol w dawce nasycającej 15 mg/kg m.c. i.v.) po pobraniu
krwi do badań bakteriologicznych. Konsultacja chirurgiczna jest konieczna u
wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub
związanymi z nim powikłaniami. Moment wykonania cholecystektomii jest
kontrowersyjny (niektórzy chirurdzy wolą operować w ciągu pierwszych 24
godzin, zanim pęcherzyk żółciowy znacznie się powiększy, podczas gdy inni
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
177
planują zabieg operacyjny w kilka dni po ustąpieniu gorączki). Wczesna
operacja jest z pewnością zalecana u chorych wstanie septycznym oraz narażonych
na wystąpienie powikłań.
Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z ostrym atakiem kamicy pęcherzyka żółciowego, który ustępuje
samoistnie, mogą być po badaniu i leczeniu w izbie przyjęć odesłani do domu.
Wszyscy pacjenci z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (stan
septyczny, gorączka, leukocytoza) oraz chorzy z kolką żółciową, która nie ustępuje
po leczeniu w izbie przyjęć, muszą być przyjęci do szpitala.
5.4 WRZÓD TRAWIENNY
Opis
Choroba wrzodowa (ch.w.) charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej
przełyku, żołądka lub dwunastnicy (najczęstsza lokalizacja) spowodowanym
drażniącym działaniem kwasu i pepsyny soku żołądkowego. Wśród czynników
etiologicznych ch.w. wymienia się stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków
przeciwzapalnych oraz infekcję Hclicobacter pylori (poprzed ni nazwa:
Camylobacter pylori) i stres.
Wywiad
Najważniejsizym objawem ch.w. jest dyskomfort w nadbrzuszu (określany jako
gniotący, tępy ból), który okresowo łagodnieje po zażyciu leków alkalizujących lub
napiciu się mleka oraz często nasila się w nocy. Dolegliwości te nie są jednakże
czułym ani specyficznym objawem ch.w., ponadto na podstawie wywiadu nie daje
się zróżnicować choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka. Nagłe wystąpienie
ostrego bólu w nadbrzuszu środkowym, który szybko rozprzestrzenia się na całą
jamę brzuszną z promieniowaniem do jednego albo obu boków, wskazuje na
możliwość perforacji; ból może być tak silny, że prowadzi do omdlenia. Drążenie
wrzodu trawiennego do innych narządów (trzustki) powoduje wystąpienie
wiercącego bólu, promieniującego do pleców. Znaczące wymioty nie są zwykle
głównym objawem ch.w., chyba że wystąpi stenoza odźwiernika albo choroba ma
charakter nowotworowy. Rozwój stenozy jest zwykle podstępny, pacjent zwraca
uwagę na uczucie wczesnej pełności poposiłkowej oraz rozpierania po spożyciu
małych ilości pożywienia.
Badanie fizykalne
Uwaga: W przypadku choroby wrzodowej bez powikłań nie stwierdza się w
badaniu przedmiotowym istotnych odchyleń.
178
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Ocena czynności życiowych. W niepowikłanej chorobie wrzodowej nie
stwierdza się zaburzeń. Nieprawidłowości mogą wystąpić w razie powikłań
(gorączka, tachykardia, spadek ciśnienia).
Jama brzuszna. W niepowikłanej ch.w. nie ma istotnych odchyleń poza niewielką
bolesnością przy palpacji nadbrzusza. Osłabienie lub brak perystaltyki,
wyrazna obrona mięśniowa lub deskowata sztywność wskazują na
perforację. Ponieważ powietrze wydostaje się ze światła przewodu
pokarmowego, może zaniknąć stłumienie przy opukiwaniu wątroby i
pojawia się odgłos opukowy bębenkowy w dolnej prawej połowie klatki
piersiowej. Przy wrzodach drążących do tyłu obserwuje się czasem
podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia: trzustki (patrz
podrozdział 5.7').
Badanie per rectum. Należy ocenić obecność krwi w stolcu. W przypadku
perforacji wrzodu mogą wydostać się z żołądka spore ilości treści
wywołując bolesność przy badaniu per rectum
Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Wartość hematokrytu może wzrosnąć z powodu spadku
objętości płynów ustrojowych lub być niska w przypadku wystąpienia:
krwawienia z przewodu pokarmowego; ostre krwawienie może nic wywołać
natychmiastowej zmiany wartości hematokrytu. Liczba krwinek białych jest
prawidłowa w niepowikłanej chorobie wrzodowej, lecz wzrasta w
następstwie perforacji.
Aktywność amylazy. Jest często podwyższona przy wrzodach drążących do tyłu
(w kierunku trzustki).
Badania rentgenowskie. W przypadku perforacji najczulszym badaniem
umożliwiającym wykrycie wolnego powietrza pod kopułą przepony jest
zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej. Jeśli badanie to
jest niemożliwe do wykonania, wystarczyć musi zdjęcie jamy brzusznej w
pozycji leżącej na boku (pacjent powinien pozostać w tym ułożeniu co
najmniej 5 min. przed wykonaniem badania).
Zgłębnikowanie żołądka. Aspiracja treści żołądkowej może dostarczyć informacji
o obecności krwi w soku żołądkowym (zabarwienie żywoczerwone lub
wygląd „Fusów od kawy") i zwężeniu części odźwiernikowej (znamienne
jest zaleganie > 300 ml treści w żołądku 4 godz. po spożyciu posiłku).
Badanie. endoskopowe. Rozważyć w przypadkach powikłanych ostrym
krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz podrozdział 5.6).
Leczenie
Wstępne postępowanie zależy od stanu chorego. Nawodnienie i wyrównanie
objętości płynów ustrojowych ma podstawowe znaczenie u pacjentów odwodnionych, z niskim ciśnieniem tętniczym. Ważna jest również tlenoterapia; w
razie potrzeby należy uzupełnić krew zgodną grupowo lub „0" Rh (-). Przy
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
179
niedrożności należy prowadzić odsysanie treści przez zgłębnik żołądkowy, w
przypadku perforacji trzeba przed zabiegiem operacyjnym wyrównać niedobory
elektrolitów. W ambulatoryjnym leczeniu ch.w. zastosowanie ma kilka
skutecznych środków farmakologicznych.
Najprostsza terapia polega na zastosowaniu doustnych leków alkalizujących
(należy unikać związków sodu u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia
lub nadciśnieniem tętniczym). Leki zmniejszające wydzielanie należą do
antagonistów receptorów H2 (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna i nizatydyna) i
inhibitorów pompy protonowej (omeprazol, pantnprazol). Przy zapisywaniu
środków z tej grupy należy zwrócić uwagę na możliwą interakcję leków (teofilina,
warfaryna, fenytoina). Zastosowanie wleczeniu mają również związki wzmagające
obronę śluzówkową (sukralfat, bizmut, mizoprostol). [W przypadku infekcji
Helicobacter pylori najlepszym postępowaniem jest leczenie skojarzone inhibitorami pompy protonowej z amoksycyliną i klarytromycyną lub metronidazolem albo
ranitydyną z wymienionymi wyżej antybiotykami -- przyp. tłum.]. inne schematy
lecznicze polegają na połączeniu bizmutu i metronidazolu z tetracyklina lub
amoksycyliną czy bez bizmutu i klarytromycyny z tetracykliną lub amoksycyliną.
Należy pouczyć pacjentów, aby unikali napojów zawierających kofeinę, palenia
papierosów i stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U chorych z
cięższymi objawami można podawać blokery H2 dożylnie.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z poważnymi powikłaniami (krwawienie, perforacja,
wrzód drążący, stenoza części odźwiernikowej i ból oporny na leczenie) wymagają
przyjęcia do szpitala. W razie potrzeby należy przeprowadzić konsultację
chirurgiczną lub gastroenterologiczną.
5.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT
Opis
Niedrożność jelitowa występuje wówczas, kiedy prawidłowa motoryka i pasaż
jelitowy są zatrzymane z powodu blokady mechanicznej lub zaburzeń
czynnościowych. Niedrożność może być całkowita lub częściowa. Niedrożność
mechaniczna, jeśli nie jest szybko leczona, może doprowadzić do zgonu.
Najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej jelita cienkiego (n.j.c.) są zrosty
pooperacyjne, a następną z kolei przepukliny. Rak jest niewątpliwie najczęstszym
czynnikiem etiologicznym niedrożności mechanicznej jelita grubego (n.j.g.) (tabela
5.5.1).
Niedrożność porażenną definiuje się jako zaburzenie prawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego, które uniemożliwia przesuwanie treści jelitowej.
Istnieje wiele czynników etiologicznych niedrożności porażennej (patrz tabela
5.5.2). Rzekoma niedrożność okrężnicy (zwana także zespołem Ogilviego)
wywołuje podobne objawy jak niedrożność mechaniczna, ale nie stwierdza się w
jej przebiegu zmian organicznych przewężających światło jelita. Zespół Ogilviego
występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku z przewlekłymi schorzeniami
180
M E D Y C Y N A
(zastoinowa niewydolność
niewydolność nerek).
R A T U N K O W A
krążenia,
obrzęk
śluzakowaty,
przewlekła
Wywiad
W typowych przypadkach mechanicznej niedrożności jelit na początku występuje
stopniowo nasilający się kurczowy ból brzucha, następnie dołączają się nudności,
wymioty, zatrzymanie stolca. W n.j.c. ból ma tendencję do lokalizacji w okolicy
okołopępkowej i pojawia się napadowo w okresach 5-minutowych. Ból w n.j.g.
zwykle jest mniej intensywny i umiejscawia się w podbrzuszu. Wymioty w n.j.g.
występują w pózniejszym okresie, a zawartość ich jest ciemna, kałowa. Ciągły,
silny ból sugeruje możliwość zadzierzgnięcia jelit, stanu groźnego dla życia.
Niemożność oddania stolca i gazów (zatrzymanie) obserwuje się w pełnej
niedrożności mechanicznej, jednak oddanie stolca lub gazów w krótkim okresie od
początku wystąpienia objawów nie wyklucza niedrożności mechanicznej.
Okresowa gwałtowna biegunka u pacjenta z napadowym bólem brzucha sugeruje
niedrożność niepełną.
Niedrożność porażenna charakteryzuje się na ogół stałym i łagodnym bólem
brzucha. Rzekomej niedrożności jelitowej często towarzyszy duże wzdęcie brzucha
z wymiotami lub bez. Należy uzyskać dokładny wywiad dotyczący przebytych
zabiegów operacyjnych urazów oraz istniejących schorzeń brzucha i miednicy
(guz, kamica żółciowa, choroba wrzodowa, uchyłkowatość).
Tabela 5.5.1 Przyczyny niedrożności mechanicznej u dorosłych
Przeszkody w świetle
Kamienie żółciowe
Ciała obce
Polipy
Zaklinowanie stolca
Nieprawidłowości w ścianie
Guz
Zwężenie niedokrwienne wgłobienie
Zapalenie jelit (odcinkowe, popromienne)
Zapalenie uchyłków
Przyczyny zewnętrzne
Zrosty
Przepuklina
Guz
Skręt (zawęźlenie)
Schorzenia ginekologiczne
Patologiczne masy wewnątrz jamy brzusznej (ropień, krwiak, ciało obce itp.)
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
181
Tabela 5.5.2 Przyczyny niedrożności porażennej u dorosłych
Przyczyny brzuszne
Podrażnienie otrzewnej (uraz, podrażnienie chemiczne, infekcja)
Przyczyny naczyniowe (niedostateczne ukrwienie z tętnicy krezkowej, zakrzepica żylna, zapalenie naczyń krezki, zadzierzgnięcie jelit)
Schorzenia zaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy, złamania, ostre choroby
urologiczne)
Przyczyny pozabrzuszne
Przyczyny umiejscowione w klatce piersiowej (zapalenie płuc, zawał serca
ściany dolnej)
Przyczyny układowe (zaburzenia elektrolitowe, posocznica, mocznica,
zaburzenia metaboliczne)
Stosowanie leków (antycholinergicznych, antyhistaminowych, opiatów)
Przyczyny idiopatyczne
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić; szczególną uwagę zwrócić na ewentualny niepokój, poty.
Ocena czynności życiowych. Tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego mogą
wskazywać na duży niedobór płynów ustrojowych, posocznicę lub zapalenie
otrzewnej. Temperatura ciała bywa podwyższona.
Jama brzuszna. Osłuchać perystaltykę jelitową. W ostrej mechanicznej
niedrożności jelit perystaltyka występuje okresowo, jest głośna, ma
charakter muzyczny lub przypomina dźwięk dzwonka; przedzielona jest
okresami ciszy. Ocenić wielkość wzdęcia (im wyżej umiejscowiona jest
niedrożność, tym niniejsze wzdęcie) oraz występowanie odgłosu opukowego bębenkowego. Badaniem palpacyjnym sprawdzić bolesność (zwykle
rozlana). Umiarkowana bolesność może towarzyszyć prostej niedrożności;
bolesność zlokalizowana z obroną mięśniową i objawami otrzewnowymi
sugeruje zapalenie otrzewnej w przebiegu zadzierzgnięcia. Ustalić, czy nie
ma blizn pooperacyjnych lub zewnętrznych przepuklin. Niedrożność
porażenna jest zwykle związana z „cichym brzuchem" (brak perystaltyki) i
różnym stopniem wzdęcia brzucha. Rzekomej niedrożności okrężnicy
zwykle towarzyszy słaba perystaltyka jelitowa lub jej brak, wzdęcie brzucha
z odgłosem opukowym bębenkowym oraz wyczuwalny opór w prawej
połowie brzucha, wskazujący na rozdęcie kątnicy.
Badanie per rectum. Badaniem tym można czasami wykryć przyczynę niedrożności. Obecność krwi sugeruje uszkodzenie błony śluzowej (rak,
wgłobienie, zadzierzgnięcie, zawał).
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Niedrożność proksymalnego odcinka jelita cienkiego jest
powodem obfitych wymiotów, doprowadzających do utraty wody, sodu,
chlorków, jonów wodorowych i potasu. W rezultacie obserwuje się
odwodnienie, azotemię, hipochloremię i alkalozę metaboliczną.
182
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Niedrożność dystalnego odcinka jelita cienkiego może spowodować dużą
utratę płynów, natomiast zaburzenia elektrolitowe są mniej typowe.
Niedrożność porażenna oraz rzekoma mogą powstać w wyniku zaburzeń
elektrolitowych.
Morfologia krwi. Nadmierna koncentracja krwinek może towarzyszyć odwodnieniu. Leukocytoza bywa obecna w niedrożności jelita cienkiego, lecz
jest zwykle umiarkowana. Wyraźna leukocytoza sugeruje zadzierzgnięcie
i/lub perforację.
Badanie radiologiczne. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedrożności
jelitowej należy wykonać zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stojącej
(ocenić obecność wolnego powietrza pod kopułą przepony) oraz
przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej na plecach.
Najważniejszym objawem niedrożności jelitowej jest nagromadzenie gazów
i płynu powyżej miejsca niedrożności. Średnica jelita cienkiego > 3 cm lub
grubego > 6 cm wskazuje na rozdęcie jelit.
W niedrożności jelita cienkiego jego rozdęcie jest nieproporcjonalnie duże w
stosunku do jelita grubego, a poziomy gazu i płynu znajdują się powyżej
przewężenia. Jelito cienkie zwykle zajmuje centralną część jamy brzusznej,
podczas gdy jelito grube lokalizuje się obwodowo oraz w miednicy. Jeśli
niedrożność jest całkowita, w okrężnicy nie będzie wcale gazów lub będzie ich
niewiele. Niedrożność jelita grubego objawia się w badaniu radiologicznym
poszerzeniem jego światła. Jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna, w
jelicie cienkim występuje niewielka ilość gazów; w przypadku jej niewydolności
dochodzi do akumulacji gazów w jelicie cienkim.
Wgłobienie okrężnicy charakteryzuje się znacznie poszerzoną pętlą
okrężnicy w śródbrzuszu; wygląda ona jak odwrócona litera U, skierowana od
strony miednicy do jamy brzusznej. Niedrożność porażenna zwykle wywołuje
jednolite, rozlane rozdęcie światła przewodu pokarmowego gazami, występują też
podobne poziomy gazu i płynu na różnych odcinkach. Rzekoma niedrożność
okrężnicy powoduje masywne rozdęcie okrężnicy wstępującej i poprzecznej oraz
znaczne poszerzenie kątnicy; często nie stwierdza się obecności gazów w lewej
połowie okrężnicy ani w odbytnicy.
Uwagi
Niedrożność z zadzierzgnięcia. Jest wynikiem niewystarczającego dopływu krwi
do zajętego segmentu jelita. Zadzierzgnięcie często towarzyszy wgłobieniu
(skręcenie jelitowych naczyń krwionośnych).
Posocznica. Jeśli niedrożność jelita pozostanie nierozpoznana, rozwija się zawał i
zgorzel jelit. Powoduje to przedostawanie się bakterii do układu
limfatycznego i krwionośnego, a to prowadzi do wstrząsu septycznego.
Perforacja. Część jelita proksymalna do miejsca niedrożności może ulec
nadmiernemu rozdęciu i perforacji. Kątnica jest najczęstszą lokalizacją
perforacji jelita krętego (za niebezpieczne uważa się poszerzenie średnicy >
11 cm).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
183
Niedrożność ślepej pętli. Występuje wówczas, gdy okrężnica jest niedrożna,
ale zastawka krętniczo-kątnicza pozostaje niezmieniona, umożliwiając
przechodzenie treści jelitowej do miejsca niedrożności. Taki stan wywołuje
znaczne poszerzenie kątnicy. W niedrożności ślepej pętli znacznie rozdęty
jest fragment pętli jelitowej, natomiast pozostała część jelita pozostaje w
normie.
Wgłobienie. Pojawia się, kiedy jelito zachodzi na siebie (wgłabia się), co prowadzi
do zwężenia światła i w następstwie do niedrożności.
Leczenie
Niezależnie od przyczyny i miejsca niedrożności, wstępne leczenie obejmuje
uzupełnienie płynów i elektrolitów (płyn Ringera z mleczanami), odciążenie jelit
(zgłębnik nosowo-żołądkowy), podawanie antybiotyków o szerokim zakresie
działania (gentamycyna plus ampicylina plus klindamycyna) oraz częste
monitorowanie stanu pacjenta. W przypadkach niedrożności porażennej wtórnej
wobec innego schorzenia należy stosować powyższą terapię w uzupełnieniu
leczenia przyczyny podstawowej.
Konsultacja chirurgiczna powinna być szybka. Decyzja o wyborze zabiegowego
lub zachowawczego leczenia niedrożności zależy od stanu klinicznego pacjenta,
reakcji na uzupełnienie płynów i postępowanie odciążające jelito oraz od ryzyka
istniejącego zadzierzgnięcia jelit. Leczenie samej niedrożności jelit jest zwykle
pomocnicze, głównym celem jest usunięcie jej przyczyny. Rzekomą niedrożność
okrężnicy leczy się podobnie jak niedrożność porażenną. Szybka interwencja jest
wskazana, gdy średnica kątnicy przekroczy 10-12 cm albo, gdy stwierdza się
objawy postępującego niedokrwienia jelit lub możliwość perforacji okrężnicy lub
kątnicy.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z niedrożnością jelit powinni być przyjęci na oddział
chirurgiczny.
5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU
POKARMOWEGO
Opis
Krwawienie może wystąpić z jakiegokolwiek miejsca w przewodzie pokarmowym.
W zależności od lokalizacji źródła proksymalnie lub dystalnie od więzadła Treitza
(dalsza część dwunastnicy) wyróżnia się krwawienia z górnego lub dolnego
odcinka przewodu pokarmowego (tabela 5.6.l).
Tabela 5.6.1 Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego
184
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Odcinek górny (proksymalnie do więzadła Treitza)
Wrzód trawienny (dwunastnicy, żołądka, zespolenia, zespół Zollingera-Ellisona)
Ostre uszkodzenie błony śluzowej (zapalenie żołądka, zespół Mallory'egoWeissa, owrzodzenie stresowe u chorych z oparzeniami, owrzodzenia związane
ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego)
Żylaki (żołądka, przełyku)
Refluksowe zapalenie przełyku
Zmiany naczyniowe (naczyniaki, choroba Oslera-Webera-Rendu, zapalenie
naczyń)
Nowotwory
Urazy wątroby z hemobilią (obecność krwi w żółci)
Odcinek dolny (dystalnie od więzadła Treitza)
Jelito cienkie
Uchyłek Meckela
Wgłobienie
Odcinkowe zapalenie jelit
Nowotwór
Zmiany naczyniowe
Przetoka aortalno-jelitowa (po zabiegach chirurgicznych na aorcie)
Okrężnica
Uchyłki
Nowotwór
Polipy
Zapalenie okrężnicy (wrzodziejące, niedokrwienne, bakteryjne, pierwotniakowe, choroba Crohna)
Naczyniaki
Odbytnica
Guzki krwawnicze
Zapalenie odbytnicy
Szczeliny, przetoki
Wywiad
Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalają
zróżnicować ich charakterystyczne cechy. Krwawe wymioty (hematemesis,
żywoczerwona krew wskazująca na aktywniejsze krwawienie niż wymioty o
wyglądzie fusów od kawy) prawie zawsze wskazują na źródło krwawienia w
górnym odcinku przewodu pokarmowego. Smoliste stolce (melena) świadczą o
dłuższym pozostawaniu krwi w świetle przewodu pokarmowego, ale nie różnicują
lokalizacji zródła krwawienia (odcinek górny czy dolny). Żywoczerwona krew w
badaniu per rectum (hematochezia) sugeruje krwawienie z dolnego odcinka,
chociaż intensywne krwawienie z odcinka górnego może także powodować krwisty
wygląd stolca. Pacjenci przyjmujący preparaty żelaza lub bizmutu mogą mieć
również ciemne stolce, ale ich konsystencja nie jest smółkowa, jak przy
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
185
krwawieniu, a test na obecność krwi daje wynik ujemny. W badaniu
podmiotowym i przedmiotowym należy wykluczyć inne źródła krwawienia,
znajdujące się poza przewodem pokarmowym (krwawienie z nosa, krwioplucie,
krwawienie z dróg rodnych).
Obecność oraz rodzaj występującego bólu są ważnymi elementami
wywiadu; kurczowy ból brzucha zwykle towarzyszy przemieszczaniu się dużych
ilości krwi w świetle przewodu pokarmowego, podczas gdy ból łagodniejący z
początkiem krwawienia wskazuje na chorobę wrzodową. Silny ból brzucha w
połączeniu z krwawieniem jest nietypowy i nasuwa podejrzenie infekcji,
niedokrwienia lub choroby zapalnej jelit.
W wywiadzie należy też zwrócić uwagę na czas wystąpienia wymiotów.
Pojawienie się bólu i krwawych wymiotów po okresie nudności, odruchów
wymiotnych i intensywnych wymiotów jest typowe dla zespołu Mallory'egoWeissa. Należy zebrać dokładne informacje o stosowanych lekach (zwłaszcza
aspirynie, niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, antykoagulantach,
kortykosteroidach). Wywiad dotyczący przebytych chorób i zabiegów
chirurgicznych może pomóc w lokalizacji źródła krwawienia. Należy więc pytać o
wrzody, operacje (przetoka aortalno-jelitowa u pacjentów z przeszczepem
aortalnym), alkoholizm i choroby wątroby. W rzadkich przypadkach pomocny
może być wywiad rodzinny.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Bladość powłok, obfite pocenie się i niepokój sugerują masywne
krwawienie. Podobne ryzyko istnieje, jeśli pacjent jest wyniszczony i
podejrzewa się chorobę nowotworową (limfadenopatia, wyczuwalny guz)
lub inne poważne schorzenie.
Ocena czynności życiowych. Tętno, ciśnienie krwi i czynność oddechowa
zmieniają się w zależności od objętości krążącej krwi. Jeśli u pacjenta nie
ma jednoznacznych objawów hipotonii, oznaki czynności życiowych należy
ocenić po pionizacji (zmiany ortostatyczne).
Skóra. Ocenić występowanie skórnych objawów chorobowych (plamica,
teleangiektazje, żółtaczka, pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy). Głowa,
oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać nos i gardło pod kątem występowania
źródeł krwawienia. Obecność plamistych przebarwień na błonie śluzowej
jamy ustnej sugeruje możliwość zespołu Peutza-Jeghersa.
Jama brzuszna. Ocenić perystaltykę jelitową i jej charakter, ewentualną obecność
wodobrzusza, powiększenia wątroby i śledziony, bolesności przy palpacji i
objawów otrzewnowych.
Badanie per rectum. Stwierdzić, czy nie ma guzków krwawniczych, przetok lub
nieprawidłowych mas. Zwrócić uwagę na zabarwienie stolca oraz
przeprowadzić badania na obecność krwi utajonej.
Badania diagnostyczne
186
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Morfologia krwi. W przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu
może być prawidłowa, często obniża się dopiero po podaniu płynów lub
środków krwiozastępczych (po 6-24 godz.), stąd konieczne są powtórne
oznaczenia. Wykonać badanie grupy krwi i próbę krzyżową, jeśli
przewiduje się możliwość transfuzji. W sytuacji ostrego krwawienia może
wystąpić leukocytoza i trombocytoza, w przypadku alkoholizmu stwierdza
się czasami trombocytopenię.
PT/PTT. Oznaczyć w celu wykluczenia koagulopatii.
Badania biochemiczne. Wzrost wartości azotu mocznikowego wskazuje na źródło
krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Oznaczyć próby
wątrobowe.
Zgłębnik nosowo-żołądkowy. Założenie pomaga w lokalizacji źródła krwawienia
(górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego), ocenie jego
intensywności oraz w oczyszczeniu żołądka ze skrzepów. Należy pamiętać,
że uzyskanie czystej treści (bez żółci) ze zgłębnika nie świadczy o
nieobecności krwawienia, gdyż jego źródło może znajdować się dystalnie
od odzwiernika lub też odźwiernik może być niedrożny z powodu zwężenia
lub guza. Powinno się aspirować treść aż do uzyskania zabarwienia żółcią.
Ważne jest stwierdzenie, czy treść przypomina fusy od kawy czy też
zawiera żywoczerwoną krew.
Endoskopia i badania dodatkowe. Endoskopia fiberoskopowa jest badaniem z
wyboru, pozwalającym uwidocznić źródło krwawienia. Czas wykonania
endoskopii ze wskazań nagłych pozostaje kontrowersyjny. Obecnie
przyjmuje się, że najważniejszymi wskazaniami do wykonania
ezofagogastroduodenoskopii są: (1) krwawienie z górnego odcinka
przewodu pokarmowego, które nie ustępuje po leczeniu zachowawczym, (2)
podejrzenie krwawienia z żylaków oraz (3) podejrzenie przetoki aortalno
jelitowej. W ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
należy przeprowadzić sigmoidoskopię i rozważyć wykonanie pełnej
kolonoskopii. Badanie scyntygraficzne może rozstrzygnąć, czy zródło
krwawienia zlokalizowane jest w jelicie cienkim, czy też grubym.
Pomucnicze znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne ma badanie
angiograficzne.
Leczenie
Należy rozpocząć leczenie resuscytacyjne i wyrównujące stan ogólny chorego, jak
opisano w podrozdziale 1.2. Stosowanie preparatów krwiopochodnych omówiono
w podrozdziale 13.1. Płukanie roztworem soli fizjologicznej przez zgłębnik
nosowo-żołądkowy -jest pomocne w ocenie aktywności krwawienia, ale nie
wykazano jego przydatności w poprawie hemostazy.
Krwawiące żylaki mogą być leczone metodą. skleroterapii i/lub dożylnie
podawaną wazonpresynq (0,4j./min i.v.). Wazopresyna jest przeciwwskazana u
pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą niedokrwienną mózgu. Dożylne
podawanie nitrogliceryny w połączeniu z terapią wazopresyną może zwiększyć
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
skuteczność leczenia. Jeśli opisane leczenie przynosi efektu, może być
konieczne założenie sondy Sengstakena-Blakemorea.
187
Kryteria hospitalizacji
Śmiertelność w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego sięga 10%.
Wskazane jest przyjmowanie do szpitala wszystkich pacjentów z intensywnym
krwawieniern z przewodu pokarmowego (odcinka górnego lub dolnego), nawet
przy dobrym stanie ogólnym, ponieważ przebieg choroby jest trudny do
przewidzenia. Pacjenci, u których utrzymuje się aktywne krwawienie, którzy są
niestabilni hemodynamicznie, mają > 55 lat lub powyżej choroby towarzyszące
powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. Pacjenci, u których wystąpiła
niewielka domieszka krwi w trakcie nawracających wymiotów albo, u których
stwierdzono obecność krwi utajonej w stolcu, a którzy nie przejawiają cech
intensywnego krwawienia, mogą być wypisani ze szpitala po dokładnym badaniu i
obserwacji. Wczesna konsultacja gastrologiczna i/lub chirurgiczna, jest wskazana
w przypadkach średnio ciężkich i ciężkich.
5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI
Opis
Ostre zapalenie trzustki występuje wówczas, gdy uwolnione enzymy trzustkowe
wywołują proces zapalny i samotrawienie narządu.
Wywiad
Podejrzenie ostrego zapalenia trzustki występuje u pacjentów z bólem w
nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami. Ból (od łagodnego do bardzo silnego) jest
obecny w > 90% przypadków. Typowo jest on zlokalizowany w okolicy
środkowego nadbrzusza, ale może też być rozlany lub promieniować do pleców;
pacjenci określają go jako stały i męczący. Początek bólu jest zwykle ostry, ale
może się on też rozwijać stopniowo (zwłaszcza przy współistnieniu przewlekłego
zapalenia trzustki). Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej z pochyleniem
tułowia do przodu. Częstymi objawami towarzyszącymi są brak łaknienia,
nudności i wymioty.
Najważniejszym celem zbieranego wywiadu jest ustalenie etiologii zapalenia trzustki. Kamica żółciowa (patrz podrozdz.ial 5.3) i alkoholiym (pacjenci,
którzy zaprzestali picia alkoholu, mogli to uczynić z powodu wystąpienia objawów
zapalenia trzustki) to najczęstsze czynniki etiologiczne. Należy zabrać wywiad
dotyczący podobnych epizodów chorobowych w przeszłości. Inne możliwe
przyczyny to leki (moczopędne tiazydy, sulfonamidy, steroidy, doustne środki
antykoncepcyjne, azatropryna, didanosine, stavudine), iniekcje (wirusowe,
bakteryjne, pierwotniakowe), zapalenie naczyń, urazy, hiperkalcemia i
188
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
hiperlipidemie (typ I, IV i V). Choroba nuże także wystąpić jako powikłanie
endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii.
Badanie fizykalne
Intensywność objawów przedmiotowych różni się w zależności od ciężkości i
przewlekłości procesu zapalnego.
Stan ogólny. Ocenić występowanie objawów związanych z alkoholiymem. W
żółciopochodnym zapaleniu trzustki może być obecna żółtaczka. Rzadziej
pojawia się tężyczka wtórna do hipokalcemii i zmiany skonu: w przebiegu
martwicy tłuszczowej.
Ocena czynności życiowych. Może być obecna niewysoka gorączka, tachykardia,
objawy ortostatyczne lub jawny spadek ciśnienia (w związku ze znaczną
sekwestracją płynów lub krwawieniem.
Głowa, oczy, uszy, nosi gardło. Sprawdzić ewentualną obecność żółtaczki. Układ
oddechowy (Płuca). Ocenić szmery oddechowe i odgłos opukowy pod kątem
występowania wysięku opłucnowego (zwykle lewostronnego).
Jama brzuszna. Brzuch może być wzdęty i tkliwy przy palpacji, z osłabioną
perystaltyką. Czasami można stwierdzić występowanie objawów
otrzewnowych w przebiegu ciężkiego chemicznego zapalenia otrzewnej.
Nierzadko wyczuwa się opór w badaniu brzucha (torbiel rzekoma trzustki).
Chociaż są to objawy rzadkie, należy zwrócić uwago na ewentualną
obecność wybroczyn w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena i lędźwiowej
(objaw Grey-Turnera) związanych z krwotocznym zapaleniem trzustki.
Badanie per roctum. Przeprowadzić u wszystkich pacjentów z bólem brzucha.
Chociaż samu zapalenie trzustki nie jest powodem obecności krwi w stolcu,
to jednak mogą współlistnieć inne schorzenia wywołujące krwawienie.
Badania diagnostyczne
Amylaza. W typowym zapaleniu trzustki jej aktywność jest podwyższona. Nie jest
tu jednak objaw swoisty i może występować bez istotnej patologii
(makroamylazemia), przy stosowaniu niektórych leków oraz w przebiegu
innych schorzeń jamy brzusznej (drążący wrzód, zawal jelita cienkiego,
p4knięta ciąża pozamaciczna, kwasica ketonowa cukrzycowa, przewlekła
niewydolność nerek). Co ważniejsze, pacjenci z zapaleniem trzustki mogą
mieć prawidłową aktywność amylazy. Dzieje się tak albo w przebiegu
przewlekłego zwapniającego zapalenia trzustki (uszkodzona trzustka nie jest
w stanie produkować więcej amylazy), albo w wyniku szybkiego usuwania
enzymu przez nerki. Zakres wzrostu aktywności amylazy nic koreluje z
ciężkością zapalenia trzustki, chociaż znacznie podwyższona aktywność
enzymu występuje częściej w przebiegu żółciopochodnego niż
alkoholowego zapalenia trzustki. Aktywność amylazy rośnie we wczesnym
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
189
okresie przewlekłego zapalenia trzustki i może powrócić do normy w
przeciągu 2 3 dni. Pacjenci z zapaleniem trzustki, u których objawy pojawiły
się wcześniej, mogą mieć podwyższoną aktywność lipazy i prawidłową
amylazy.
Lipaza. Jej aktywność w surowicy jest prawdopodobnie dokładniejszym
wskaźnikiem zapalenia trzustki niż aktywność amylazy.
Morfologia krwi. Częstym objawem jest leukocytoza, nawet przy braku infekcji.
Wartość hematokrytu może być podwyższona w wyniku zagoszczenia krwi
lub obniżana na skutek utraty krwi.
Badania biochemiczne. Stężenie glukozy w surowicy jest podwyższone u prawie
połowy pacjentów z zapaleniem trzustki. Stężenie wapnia może być
obniżone (wytrącanie mydeł). Podwyższone stężenie bilirubiny i wyższą
aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się częściej w żólciopochodnym
niż w alkoholowym zapaleniu trzustki.
Gazornetria krwi tętniczej. Ocenić parametry równowagi kwasowo-zasadowej i
utlenowania (zespół ostrych zaburzeń oddechowych u dorosłych - ARDS).
Badania radiologiczne. Wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej, na
którym można stwierdzić obecność płynu w lewej jamie opłucnowej, cechy
zespołu ostrych zaburzeni oddechowych u dorosłych (ARDS) lub wolne
powietrze pod kopułą przepony. Na zdjęciu przeglądowym jurny brzusznej
można uwidocznić kamienic żółciowe, cechy wodobrzusza oraz zwapnienia
w rzucie trzustki przy, jej przewlekłym zapaleniu. Klasycznym objawem jest
zlokalizowana niedrożność porażenna, określana mianem',n1 „pętli
wartowniczej'".
Dodatkowe badania obrazujące. Ultrasonografia i tomografia komputerowa są
przydatne nie tylko w potwierdzaniu diagnozy zapalenia trzustki, ale
również w wykrywaniu powikłań, jak torbiele rzekome i ropowica, oraz
patolotgii dróg żółciowych. Należy zlecić wykonanie tomografii
komputerowej i/lub ultrasonografii przy podejrzeniu żółciopochodnego
zapalenia trzustki oraz w przypadkach skomplikowanych (utrzymująca sio
gorączka, ból, nudności, niejasna etiologia, wyczuwalny guz w jamie
brzusznej, pogorszenie stanu klinicznego).
Uwagi
Obecność, co najmniej trzech z poniższych czynników (kryteria Runsoncr) wiąże
się z poważnym rokowaniem:
Przy przyjęciu do szpitala
Wiek > 55 lat
Leukocytoza > 16000/mm3
Glikemia > 200 mg/100 ml
W ciągu pierwszych 48 godzin
choroby
Spadek hematokrytu > 10%
Wzrost azotu mocznikowego > 5
mg/100 ml
Stężenie wapnia w surowicy < R,0
190
M E D Y C Y N A
LDH > 350 j.m./1
AspAT -. 250 j.m./100 ml
R A T U N K O W A
mg/100 ml
PO2 < 60 mmHg
Niedobór zasad > 4 mEq/l
Niedobór płynów (sekwestracja) > 6 1
Powikłania mogą być związane bezpośrednio z trzustką (ropień, torbiel rzekroma,
przetoka, martwica krwotoczna, ropne zapalenie trzustka) lub mieć charakter
ogólnoustrojowy (wstrząs, zespół zaburzeń oddechowych, ostra mar-lwica cewek
nerkowych). Pacjenci, którzy spełniają trzy kryteria Ransona lub więcej, sal
obciążeni większym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych.
Leczenie
Ważne jest intensywne dożylne uzupełnianie płynów (roztwory izotoniczne
krystaloidów) uraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia,
hipokalcentia, hipomargnezemia). Należy stale monitorować stan kliniczny
pacjenta uraz bilans płynów, w razie potrzeby założyć cewnik Foleya do pęcherza
moczowego, a u pacjcntów niestabilnych hemodynamicznie prowadzić
monitorowanie po dożylnym założeniu cewnika Swana-Gama.
Należy dążyć do opanowania bólu zaraz po ustaleniu rozpoznania, podając
analgetyki (rmeperidine 1-2 mg/kg m.c. i.v. co 3-4 godz.) w ilościach skutecznych
terapeutycznie (dawki muszą być zmienione przy zaburzeniach czynności nerek lub
wątroby). Kontynuacja odsysania treści przez zgłębnik żołądkowy jest zalecana
jedynie u pacjentów z utrzymującymi się wymiotami. Odżywianie drogą doustny
powinno być jednak wstrzymane do czasu ustąpienia silnych dolegliwości
bólowych i pojawienia się prawidłowej perystaltyki jelitowej. Nic stosuje się
rutynowo antybiotykoterapii, leczenie takie należy włączyć przy wystąpieniu
objawów infekcji (w przebiegu chorób trzustki).
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z ostryrn zapaleniem trzustki, niezależnie od ciężkości ich stanu,
powinni być przyjęci do szpitala. Pacjentów z więcej niż trzema czynnikami ryzyka
(kryteria Ransona) należy hospitalizować na oddziałach intensywnej terapii. Ważna
jest wczesna konsultacja chirurgiczna u chorych z podejrzeniem żółciopochodnego
zapalenia trzustki, prawdopodobieństwem wytworzenia ropnia trzustki, krwotoku,
u pacjentów z zagrażającym życiu przebiegiem choroby oraz u tych, u których
rozpoznanie jest niepewne.
5.8 BIEGUNKA
Opis
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
191
Biegunką nazywa się zwiększenie częstotliwości i objętości wypróżnień i/lub
rozluźnienie stolców. Istnieje wiele czynników przyczynowych biegunki, ale w
większości przypadków obserwuje się gwałtowny początek i etiologię infekcyjną
(stosuje się określenie zapalenia żołądkowo - jelitowego ze współistniejącymi
nudnościami i wymiotami). Biegunkę infekcyjną można podzielić na dwa rodzaje:
nieinwazyjną i inwazyjną. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako
następstwo obecności enterotoksyn w świetle jelita, pacjenci w przypadkach
typowych nie gorączkują, w stolcu nic stwierdza się leukocytów. Biegunka
inwazyjna charakteryzuje się szerzeniem infekcji bezpośrednio w ścianie jelita z
wytworzeniem owrzodzeń błony śluzowej, powodujących gorączkę (choroba
ogólnoustrojowa) i często obecnością leukocytów w stolcu.
Wywiad
Rytm wypróżnień jest u ludzi zróżnicowany, stąd rozumienie pojęcia biegunki
zależy od indywidualnej normy częstości i jakości wypróżnień. Biegunka może
przyjmować postać krótkotrwałych, samoistnie ustępujących epizodów, może też
być schorzeniem zagrażającym życiu. Wywiad ukierunkowany jest na ustalenie
czynnika przyczynowego. Rzecz najważniejsza to dokładna ocena stanu pacjenta.
Szczególnie istotne jest ustalenie czasu trwania biegunki (ostra, przewlekła) oraz
ilości (objętość, liczba wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godz.), pory występowania
(zwłaszcza biegunka nocna) i jakości (wodniste, obfite, z domieszką krwi, śluzu)
stolców. Należy spytać 0 objawy towarzyszące (nudności, wymioty, gorączka).
Znaczny ból towarzyszący biegunce występuje rzadko i jeśli jest obecny
(zwłaszcza u osób starszych), wskazuje na możliwość niedokrwienia jelit. Inne
ważne punkty w badaniu podmiotowym obejmują wywiad środowiskowy
(występowanie podobnych objawów u członków rodziny, przyjaciół,
pensjonariuszy domów opieki społecznej), a także informacje o ostatnio
spożywanych posiłkach (toksyny pokarmowe), zależności objawów od
przyjmowania pokarmów (ustępowanie w okresach głodzenia, nietolerancja
laktozy), przyjmowanych lekach (antybiotyki, środki przeczyszczające, leki
alkalizujące zawierające magnez), czynnikach ryzyka HIV (patrz tabela 5.8.1),
występowaniu choroby zapalnej jelit lub innych schorzeń ogólnoustrojowych
mogących powodować biegunkę (cukrzyca, twardzina uogólniona, nadczynność
tarczycy, mukowiscydoza), przebytych zabiegach operacyjnych (zespół
poresekcyjny), ewentualnym alkoholizmie, analnych stosunkach płciowych
(wzmożone ryzyko zakażenia Campylobacter fetus, rzeżączką, amebiazą, zainfekowania wirusem opryszczki), kontakcie ze zwierzętami (kurczęta, koty i psy są
źródłem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podróżach (tereny endemiczne
występowania niektórych mikroorganizmów).
Tabela 5.8.1 Diagnostyka różnicowa biegunki w przebiegu AIDS
Bakteryjna
Salmonella
Shigella
192
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Campylobacter
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum
Clostridium difficile
Mycobacterium avium - wewnątrzkomórkowo
Pierwotniakowa
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica
Isospora belli
Wirusowa
Cytomegalovirus (CMV)
Herpes simplex
Nieinfekcyjna
Mięsak Kaposiego
Enteropatia w przebiegu AIDS
Chłoniak
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę, czy pacjent nie jest odwodniony, czy nie przejawia
cech toksemii lub wstrząsu. Ocenić występowanie limfadenopatii (AIDS,
chłoniaki).
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy (infekcja,
choroba zapalna jelit) i sprawdzić ewentualne zmiany ortostatyczne ciśnienia
krwi i tętna (odwodnienie). Infekcji salmonellozowej może towarzyszyć
względna bradykardia.
Skóra. Ocenić napięcie skóry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skórne
(różyczka durowa, pleśniawki, mięsak Kaposiego), przebarwienia (choroba
Addisona) i plamicę (niedobór witaminy K w zespołach złego wchłaniania).
Jama brzuszna. Sprawdzić obecność oporów patologicznych, bolesności
palpacyjnej (zlokalizowanej, rozlanej), objawów otrzewnowych; zbadać
perystaltykę, powiększenie wątroby i śledziony, wzdęcie brzucha.
Badanie per rectum. Ocenić napięcie odbytnicy (ziejący odbyt sugeruje
możliwość częstych analnych stosunków płciowych), opory patologiczne
(zaklinowanie stolca, gruczolak kosmkowy), obecność ropni okołoodbytowych, przetok (choroba Crohna) oraz świeżej lub utajonej krwi w
stolcu.
Badania diagnostyczne
Uwaga: U pacjentów z chorobą ogólnoustrojową należy przeprowadzać
standardowe badania laboratoryjne, natomiast biegunka przebiegająca łagodnie, w
formie ostrej, z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
193
Badanie kału. Przede wszystkim należy zbadać obecność krwi utajonej,
następnie ocenić obecność leukocytów (po zabarwieniu metodą Grama lub
błękitem metylowym) (tabela 5.8.2). U pacjentów z ogólnoustrojowymi
objawami choroby (znacząca gorączka, domieszka krwi lub ropy w stolcu)
wymagane jest wykonanie posiewów kału (Salmonella, Shigella, Yersinaia,
Campylobacter). Ponadto przy podejrzeniu schorzeń przenoszonych drogą
płciową należy zlecić wymaz z odbytnicy i posiew na odpowiednich
podłożach (Chlamydia, rzezączka, kiła, opryszczka). Gdy istnieje
prawdopodobieństwo zakażenia Clostridium difficile, trzeba wysłać próbkę
krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecności toksyn.
Wymagane jest również badanie kału na jaja i pasożyty, jeśli dane z
wywiadu sugerują możliwość takiego zakażenia. Bardziej wiarygodnym i
tańszym badaniem jest test ELISA, służący do wykrywania Cryptosporidium
i Giardia lamblia.
Morfologia krwi. Wykonuje się zwykle u pacjentów z towarzyszącą gorączką i/lub
krwistymi stolcami. Poważne zakażenia bakteryjne i choroby zapalne jelit
mogą wywoływać leukocytozę. Krwawienie lub przewlekły zespół złego
wchłaniania prowadzą do niedokrwistości.
Posiewy krwi. Wykonać, jeśli u pacjenta występują poważne objawy ogólnoustrojowe.
Tabela 5.8.2 Oznaczanie leukocytów w kale
Obecność leukocytów wielojądrzastych
Czynniki infekcyjne
Shigella
Campylobacter
E. Coli (szczepy inwazyjne)
Zapalenia jelit
Choroba Crohna
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Popromienne zapalenie jelit
Niedokrwienne zapalenie jelit
Brak leukocytów wielojądrzastych
Infekcje wirusowe
Norwalk
Rotawirus
Toksyny pokarmowe
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Pasożyty
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
Inne czynniki
194
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zespół jelita nadpobudliwego
E. Coli (szczepy enterotoksyczne)
Zmienne występowanie leukocytów w kale
Salmonella
Yersinia
Vibrio parahaemolyticus
Clostridium difficile
Badania biochemiczne. Przeprowadzić w przypadku ciężkiej biegunki lub jeśli
obserwuje się kliniczne objawy odwodnienia; najczęściej stwierdza się
hipokaliemię i kwasicę metaboliczną.
Badanie ogólne moczu. Odzwierciedla stan nawodnienia organizmu (ciężar
właściwy).
Badania radiologiczne. Pacjenci ze znacznym bólem brzucha, w ciężkim stanie
ogólnym lub z chorobą zapalną jelit w wywiadzie wymagają wykonania
zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Należy zwrócić uwagę na cechy
toksycznego rozdęcia okrężnicy oraz objaw „odcisków kciuka"
(niedokrwienie krezki).
Uwagi
Toksyny pokarmowe
Staphylococcus aureus. Do infekcji dochodzi w wyniku spożycia zakażonej
żywności (zwłaszcza produktów mlecznych, wyrobów cukierniczych ze
śmietaną, kremów i majonezu), która zawiera aktywne toksyny. Po krótkim,
2-4 godzinnym okresie inkubacji gwałtownie pojawiają się intensywne
nudności, wymioty, kurczowe bóle brzucha i wodnista biegunka. Objawy
zwykle ustępują po 248 godz.
Clostridium perfringens. Biegunka jest wywołana uwolnieniem enterotoksyn w
następstwie spożycia beztlenowych pałeczek tworzących przetrwalniki,
znajdowane nąjczęściej w nieprawidłowo przechowywanym
i
przyrządzanym mięsie i drobiu. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz.
Szczepy typu A wywołują bezgorączkową, wodnistą biegunkę, zwykle
trwającą 24--48 godz. Szczepy typu C, choć zdarza się to rzadko, mogą
wywołać piorunujące i potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie jelita
czczego z niedrożnością.
Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). Egzotoksyny ciepłostałe i ciepłochwiejne (znajdowane zarówno w wodzie, jak i w pożywieniu) są
odpowiedzialne za występowanie ponad połowy przypadków „biegunki
podróżnych". Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia od
przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustępują. Będące
wynikiem zakażenia wodnista biegunka i kurczowe bóle brzucha mogą mieć
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
195
poważny przebieg (trwający do tygodnia). Ostatnio zidentyfikowano
wytwarzający toksyny, nieinwazyjny szczep E. coli (O157:H7)
wyizolowany z zakażonego mięsa; może on wywoływać ostre, potencjalnie
śmiertelne krwotoczne zapalenie okrężnicy.
Vibrio cholerae. Wytwarza ciepłochwiejną egzotoksynę (aktywującą cyklazę
adenylową) i może być powodem ciężkiej, zagrażającej życiu biegunki
(bezbarwne „wodniste stolce ryżowe"; możliwa jest utrata 20-25 1 płynu
dziennie). Biegunce towarzyszą czasami wymioty. Infekcja jest przenoszona
poprzez zakażoną wodę lub pożywienie z 1-3-dniowym okresem utajenia.
Vibrio parahaemolyticus. Biegunkę wywołuje toksyna zawarta w surowych lub
niedogotowanych zakażonych owocach morza. Okres inkubacji trwa od 6 do
48 godz. Do objawów należą kurczowe bóle brzucha oraz biegunka, która
może być krwista. Infekcja ustępuje samoistnie, a objawy trwają krócej niż
tydzień.
Bacillus cereus. Jest to Gram-dodatnia pałeczka, która produkuje dwie różne
enterotoksyny. Jedna z nich jest ciepłostała i często występuje w prażonym
ryżu. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. Do objawów należą nudności i
wymioty, które zwykle trwają krócej niż 12 godz. Druga enterotoksyna jest
ciepłochwiejna i występuje w źle zamrożonym mięsie i warzywach. Okres
inkubacji wynosi od h do 14 godz. Główny objaw stanowi biegunka, która
trwa 24-36 godz.
Infekcje bakteryjne
Clnstridium difficile. Rozwija się zwykle w następstwie antybiotykoterapii
(zwłaszcza po klindamycynie, ampicylinie lub cefalosporynach). W badaniu
sigmoidoskopowym można uwidocznić szarawożółte „błony rzekome".
Objawy są zróżnicowane i mogą obejmować gorączkę z towarzyszącą
wodnistą biegunką z domieszką ropy, śluzu i/lub krwi.
Campylobacter jejuni. Są to bakterie, które powodują biegunkę przez zajęcie i
wywołanie owrzodzeń błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego.
Infekcja związana jest ze spożyciem surowych potraw (drób, mięczaki),
mleka i zakażonej wody. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. Do objawów
należy gorączka, ból brzucha (może przypominać ból w zapaleniu wyrostka
robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista, czasami przechodząca w
krwistą, biegunka. Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu.
Campylobacter fetus. W zakażeniu dochodzi do inwazji błony śluzowej jelita z
największą koncentracją bakterii w jelicie krętym. Infekcja przenoszona jest
przez zakażone zwierzęta lub produkty pochodzenia zwierzęcego (osoby
pracujące przy porcjowaniu mięsa są grupą dużego ryzyka). Początek
choroby jest ostry, obserwuje się wysoką gorączkę (do 40°C), kurczowe bóle
brzucha i częste wypróżnienia (6-10 dziennie); stolce mogą być krwiste lub
smoliste. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2--4 dni, ale mogą także trwać do
3 tygodni.
Gatunek Salmonella. W zakażeniu dochodzi do inwazji tkanek błony śluzowej.
Większość przypadków wywołuje spożycie zakażonej żywności (zwłaszcza
196
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
drobiu). Objawy (kolkowe bóle brzucha, luźne, wodniste stolce, dreszcze i
gorączka do 40°C) rozwijają się w ciągu 8-48 godz. i ustępują po 2-5 dniach.
Dur brzuszny jest wywoływany zakażeniem S. typhi; charakteryzuje się
występowaniem przewlekłej gorączki (trwającej zwykle od 2 do 4 tygodni),
szybko ustępującej biegunki, bólów głowy, bólów brzucha, bakteriemii,
leukopenii, wysypki durowej. Może się też pojawić niewydolność
wielonarządowa. W przebiegu choroby może wystąpić krwawienie lub
perforacja jelita.
Gatunek Shigella. Zakażenie wywołane jest nieruchomymi, Gram-ujemnyrni
pałeczkami i przenoszone drogą fekalno-oralną. Najczęściej występuje u
osób podróżujących i homoseksualnych mężczyzn. Okres inkubacji trwa od
36 do 72 godz. Objawy są różnorodne - od wodnistej biegunki w połączeniu
z ogólnie złym samopoczuciem i łagodną gorączką do wysokiej gorączki,
krwistej biegunki z domieszką śluzu lub ropy oraz bolesnego parcia na
stolec (czerwonka bakteryjna).
Yersinia enterocolitica. Biegunka spowodowana jest bezpośrednią tkankową
inwazją bakterii, a zakażenie przenosi się poprzez zainfekowaną żywność.
Gorączka, ból brzucha i biegunka (może być krwista) zwykle występują
łącznie. Dodatkowo czasem obserwuje się zajęcie końcowego odcinka jelita
krętego z limfadenopatią krezkową, przypominające przebiegiem zapalenie
wyrostka robaczkowego.
Infekcje wirusowe
Parwowirus (Norwalk, Hawaii). Zakażenie dotyczy wszystkich grup wiekowych,
udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epidemiach
biegunki. Rozpoznanie wirusowego zapalenia żołądkowo-jelitowego jest
typowym rozpoznaniem z wykluczenia. W stolcu nie stwierdza się
leukocytów oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np. spożycie
zakażonej żywności). Objawy ustępują samoistnie.
Rotawirus. Zakażenie dotyczy zwykle niemowląt, ale może także wystąpić u
dorosłych.
Infekcje pasożytnicze
Giardia lamblia. Jedna z najczęstszych infekcji pasożytniczych, wywołana
zajęciem dwunastnicy i jelita cienkiego. Występuje głównie u osób podróżujących do rejonów endemicznych, homoseksualnych mężczyzn oraz u
pacjentów z niedoborami immunologicznymi. Zakażenie przenosi się od
drugiego człowieka oraz poprzez zakażoną wodę (regiony górskie). Obraz
kliniczny jest zróżnicowany: obserwowano i zakażenia bezobjawowe, i
okresowo występujące wodniste biegunki, i przypadki z ostrym początkiem,
wodnistą biegunką, kurczowymi bólami brzucha i wzdęciami. Ostateczne
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
197
rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitów w treści
aspirowanej z dwunastnicy lub w próbkach stolca.
Entamoeba histolytica. Wywołuje pełzakowicę, szczególnie często obserwowaną
u osób podróżujących, pacjentów lecznictwa zamkniętego i
homoseksualnych mężczyzn. Pierwotnym miejscem inwazji jest kątnica; ale
zajęta może być także odbytnica, co jest przyczyną powstawania owrzodzeń
wywołujących ból w odbytnicy i bolesne, gwałtowne parcie na stolec.
Objawy bywają bardzo różnorodne: od bezobjawowego nosicielstwa
poprzez postać bólową z licznymi, luźnymi wypróżnieniami, aż do
pełnoobjawowej czerwonki pełzakowej (wysoka gorączka, krwista
biegunka, krańcowe wyczerpanie). Do powikłań należą ziarniniaki pełzakowe w kątnicy lub końcowym odcinku jelita krętego, zwężenie jelit oraz
ropień wątroby.
Isosporiasis belli. Pasożyt wywołujący kokcydiozę, najczęstsza przyczyna
biegunek u pacjentów z AIDS. Na obraz kliniczny składa się przewlekła,
wodnista biegunka oraz utrata masy ciała. Może wystąpić eozynofilia we
krwi obwodowej. Diagnozę potwierdza identyfikacja pasożytów w stolcu po
barwieniu kwasoopornym.
Cryptosporidium. Wywołuje zapalenie jelitowo-okrężnicze u osób zakażonych
zarówno z prawidłową, jak i z osłabioną odpornością. Udowodniono
przenoszenie zakażenia drogą wodną oraz poprzez osoby odbywające
podróże międzynarodowe. U osób z prawidłową odpornością okres
inkubacji wynosi około tygodnia, a objawy to wodnista biegunka bez
domieszki krwi, czasami ból brzucha, nudności, gorączka, brak apetytu i
spadek masy ciała. U osób z osłabioną odpornością, zwłaszcza u pacjentów
z AIDS, występuje przewlekła, nieustępująca biegunka wydzielnicza oraz
może się dołączyć zajęcie układu oddechowego.
Infekcje grzybicze
Candida albicans. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osób z
immunosupresją. Przewód pokarmowy może zostać zajęty w każdym
odcinku, od jamy ustnej do odbytu, a jeden z objawów stanowi często ciężka
biegunka.
Leczenie
Głównym powodem występowania objawów chorobowych oraz śmiertelności w
przebiegu biegunki jest zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego i związane z
nim zaburzenia elektrolitowe. Jeśli to możliwe, należy prowadzić intensywne
nawadnianie doustne zrównoważonymi roztworami (prosty roztwór do
nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 łyżeczkę
soli kuchennej, 4 kopiaste łyżki cukru, 1 łyżeczkę dwuwęglanu sodu wymieszane w
1 litrze wody). W stanach ciężkiego odwodnienia zleca się dożylne podawanie
(bolus 250-500 ml/godz.) płynów krystalicznych (fizjologiczny roztwór soli lub
płyn Ringera z mleczanami), często oceniając stan pacjenta i uzależniając dalsze
198
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
podawanie płynów od stanu klinicznego. Przy istnieniu niedoborów trzeba
wyrównywać stężenie elektrolitów.
U pacjentów z ostrą biegunką trwającą < 24 godz., której towarzyszy
gorączka, bolesne parcie na stolec, obecność krwi w stolcu lub cechy odwodnienia
i obecność leukocytów w stolcu, można empirycznie włączyć do leczenia
cyprofloksacynę (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacynę
(400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wyników
posiewów i oznaczenia obecności toksyn. Jeśli istnieją przeciwwskazania do
podawania fluorochinolonów, można zastosować trymetoprym/sulfametoksazol
(Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni).
Przy podejrzeniu zależnej od podawania antybiotyków infekcji C. diffcile
należy zastosować metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni)
lub wankomycynę (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni). Przy podejrzeniu
zakażenia Giardia lamblia stosuje się metronidazol (250 mg doustnie 3 razy
dziennie przez 5 dni), amebiaza natomiast powinna być leczona metronidazolem w
dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni; pacjenta należy ostrzec przed
spożywaniem alkoholu do 48 godz. po stosowaniu metronidazolu ze względu na
możliwość wystąpienia reakcji disulliramowej. Łagodne i umiarkowane zaostrzenie
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczy się sulfasalazyną (1,0 g doustnie co
6 godz.) lub mesalazyną (1 ,0 g doustnie co 6 godz.) z możliwością uzupełnienia
terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi.
W około 50% przypadków biegunek u pacjentów z AIDS nie można ustalić
czynnika przyczynowego. Ostatnie badania wykazały, że makrolidy
(azytromycyna) mogą być skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek
niebakteryjnych, natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez
14 dni) - wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli.
Do niedawna wskazania do stosowania środków hamujących motorykę były
niejasne i stanowiły swoiste tabu. Z ostatnich badań wynika jednak, że można
ostrożnie podawać loperamid (początkowo 4 mg, następnie 2 mg kapsułka po
każdym luźnym stolcu do łącznej dawki 16 mg na dobę) u dorosłych pacjentów bez
cech toksemii. Subsalicynian bizmutu (2 tabl. lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza
objawy w biegunce podróżnych.
Kryteria hospitalizacji
Do czynników, które należy wziąć pod uwagę przy decyzji o konieczności leczenia
szpitalnego, należą stan kliniczny (toksemia, znaczne odwodnienie z utrzymującą
się biegunką), zaburzenia leżdce u podłoża biegunki (immunosupresja, choroba
zapalna jelit), wiek (u osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko powikłań
wynikających z utraty płynów) oraz sytuacja socjalna chorego.
5.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY
Opis
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
199
Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się stanem zapalnym, uszkodzeniem i
zaburzeniem funkcji komórek wątrobowych, najczęściej w wyniku zakażenia
jednym z kilku możliwych wirusów hepatotropowych. Rozpoznanie ostrego
wirusowego zapalenia wątroby stawia się na podstawie danych klinicznych i
wyników badań laboratoryjnych.
Wywiad
Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystyczne i
obejmują brak łaknienia, nudności i wymioty, bóle i zapalenia stawów, pokrzywkę,
bóle mięśniowe, niewysoką gorączkę, wysypkę, ciemne zabarwienie moczu i
odbarwienie stolca (stolce gliniaste). Gwałtowność wystąpienia objawów zależy od
etiologii (nagły początek w zapaleniu typu A, powolniejszy w zapaleniu typu C).
Ciężkość przebiegu choroby zależy od czynnika etiologicznego, zaawansowania
istniejącej uprzednio patologii wątroby oraz wzajemnego oddziaływania
czynników zależnych od gospodarza i patogennego wirusa (u pacjentów z
immunosupresją należy rozważyć etiologię cytomegalowirusową lub
toksoplazmozową). Chorych z żółtaczką należy pytać o ewentualny ból w prawym
górnym kwadrancie brzucha. W wywiadzie trzeba zwrócić szczególną uwagę na
informacje dotyczące: przebytych wirusowych zapaleń wątroby, kontaktu z
osobami zakażonymi wirusem zapalenia wątroby, stosowanych leków, używania
alkoholu, narażenia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby), transfuzji krwi,
dożylnie stosowanych narkotyków, przebytych podróży, orientacji seksualnej,
rozległych tatuaży oraz schorzeń mogących mieć związek z zapaleniem wątroby
(hemodializy, niedawno przebyte zabiegi operacyjne, przeszczepy narządów). U
kobiet ciężarnych bliskich terminu porodu należy wziąć pod uwagę możliwość
żółtaczki cholestatycznej ciężarnych i ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Objawy przedmiotowe mogą być różne. Czasem stan pacjenta jest
bardzo dobry, bez oznak choroby, czasem natomiast występują objawy
toksyczne i wstrząs.
Ocena czynności życiowych. Zawsze zmierzyć temperaturę w odbytnicy.
Oznaczyć tętno i ciśnienie z uwzględnieniem objawów ortostatycznych.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić pod kątem występowania żółtaczki.
Szyja. Zbadać węzły chłonne (czy nie są powiększone).
Jama brzuszna. Zbadać tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwadrancie,
zwrócić uwagę na powiększenie wątroby (70% przypadków) i śledziony
(20% przypadków) oraz ewentualną obecność wodobrzusza.
Badanie per rectum. Zbadać obecność krwi w stolcu.
Kończyny. Ocenić występowanie obrzęków. Mogą się pojawić bóle stawów lub
inne objawy zapalenia stawów.
200
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Skóra. Ocenić żółtaczkę. Zwrócić uwagę na obecność pajączków naczyniowych, rumienia dłoni (przewlekłe nadużywanie alkoholu) i pokrzywki.
Badanie neurologiczne. Ocenić senność, splątanie, stupor, poziom śpiączki.
Zbadać, czy występuje grubofaliste drżenie rąk.
Badania diagnostyczne
Badania ogólne
Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwistość; stwierdza się niską,
prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę krwinek białych z
limfocytozą > 35%. Jeśli obraz kliniczny i morfologia krwi sugerują
możliwość mononukleozy, należy zlecić wykonanie odczynu PaulaBunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwciał anty-EBV (wirus
Epsteina-Barr).
Badania biochemiczne. Próby wątrobowe są przydatnym testem skriningowym
uszkodzenia hepatocytów. Chociaż są to badania nieswoiste (AspAT, AlAT,
fosfataza alkaliczna, całkowita bilirubina, GGTP), mają dużą czułość w
ocenie patologii wątroby. Stężenie bilirubiny w surowicy > 20 mg/100 ml
wskazuje na ciężki przebieg choroby; stopień wzrostu aktywności
transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego. W alkoholowym
uszkodzeniu wątroby wzrost aktywności AspAT jest nieproporcjonalny w
odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla
ostrego alkoholowego zapalenia wątroby). Należy też oznaczyć dodatkowe
markery biochemiczne funkcji wątroby (białka surowicy, albuminy, stężenie
glukozy).
PT. Zależy od czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie; w zapaleniu
wątroby może wystąpić łagodne wydłużenie. Znaczne wydłużenie czasu
protrombinowego (> 3 s) jest złym czynnikiem prognostycznym.
PTT. Może być podwyższony w chorobie o ciężkim przebiegu.
Przeciwciała
Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wątroby należy zlecić pełny zakres badań
serologicznych. Obejmuje on oznaczanie przeciwciał anty-HAV, anty-HBs, antyHBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wątroby typu C (tabela
5.9.1). W zapaleniu wątroby typu A przeciwciała pojawiają się wcześnie,
początkowo w klasie IgM, ze szczytem w pierwszym tygodniu klinicznie jawnej
choroby; zanikają w ciągu 3-6 miesięcy. Przeciwciała przeciw HAV w klasie IgG
pojawiają się po I miesiącu i utrzymują przez lata.
Najwcześniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wątroby typu B
(HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg), który może być wykryty
w surowicy przed pojawieniem się objawów klinicznych (w tydzień po zakażeniu).
HBsAg zwykle znika wraz z ustępowaniem infekcji; jego utrzymywanie się ponad
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
201
h miesięcy wskazuje na stan przewlekłego nosicielstwa. Przeciwciała
przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) również wykrywa się
szybko (3-4 tygodnie od pojawienia się HBsAg); mogą one być jedynym markerem
obecnym po zniknięciu HBsAg („okienko immunologiczne") u pacjentów z
aktywnym zapaleniem wątroby typu B. Zwykle poziom anty-HBc obniża się, ale
może pozostać wysoki u przewlekłych nosicieli.
Antygen e wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBeAg) pojawia się
krótko po HBsAg, a jego obecność świadczy o dużej zakaźności. Utrzymywanie się
HBeAg powyżej 3 miesięcy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego
zapalenia wątroby, podczas gdy pojawienie się przeciwciał przeciw HBeAg (antyHBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na możliwość
ustępowania zakażenia. Swoiste przeciwciała przeciw HBsAg (anty-HBs)
pojawiają się u osób skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu
wątroby typu B oraz u ozdrowieńców. Ostatnio dostępny jest także test
wykrywający polimerazę DNA w surowicy zakażonej HBV.
Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu D również może być rozpoznana
serologicznie (próby oparte na wykrywaniu przeciwciał). Diagnostyka wirusowego
zapalenia wątroby typu C oparta jest na próbach immunoenzymatycznych, które
wykazują średniego stopnia czułość i swoistość. Inne wirusowe przyczyny
zapalenia wątroby (wirus Epsteina-Barr, cytomegalii) można różnicować za
pomocą specjalistycznych testów.
Tabela 5.9.1 Markery serologiczne w wirusowym zapaleniu wątroby A i B
Anty-H AV
(IgM)
HBsAg
Anty - HBc
(IgM) Anty - HBs
+
-
-
-
-
+
-
-
-
-
+
-
-
+
-/+
-
-
-
-
+
+
+
-
-
-
-
-
-
Interpretacja
Ostre zakażenie wirusowym zapaleniem
wątroby typu A.
Wczesny (przedkliniczny) okres ostrego
zapalenia wątroby typu B.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu
B („okienko immunologiczne”).
Przewlekłe zapalenie wątroby (anty –
HBc mogą być dodatnie w klasie IgG);
rozważyć badanie w kierunku HDV.
Szczepienia lub wyzdrowienia (przy
wyzdrowieniu anty - HBc mogą być
dodatnie w klasie IgG).
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu
A, nałożone na przewlekłe zapalenie
typu B.
Zbadać przyczyny inne niż wirusowe
zapalenie wątroby typu A i B.
Uwagi
202
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HBA). Zwykle przenoszone drogą
fekalno-oralną, rozprzestrzenianie infekcji może być związane ze spożywaniem mięczaków zakażonych wirusem przenoszonym ze ściekami.
Okres inkubacji jest krótki (około 15-50 dni). Około 50% populacji
amerykańskiej przebyło subkliniczne zakażenie wirusem A i posiada
przeciwciała przeciw wirusowi A (klasy IgG). Pacjenci z HAV są najbardziej zakaźni w okresie dwóch tygodni poprzedzających żółtaczkę i
tygodnia po jej wystąpieniu.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV). Przenoszone jest drogą
przezskórną, oralno-fekalną, oralno-oralną oraz płciową. Grupy wysokiego
ryzyka to narkomani, homoseksualiści, personel medyczny oraz biorcy krwi.
Okres inkubacji jest długi (około 50-150 dni). Pacjenci są zakaźni przez l
tygodni poprzedzających wystąpienie objawów do czasu utrzymywania się
w surowicy HBsAg.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HBC). Rozprzestrzenia się drogą
przezskórną i stanowi obecnie najczęstszą przyczynę potransfuzyjnego
zapalenia wątroby. Okres inkubacji trwa około 25-75 dni. Przeciwciała
przeciw wirusowi C stwierdza się u 0,5% dawców krwi z prawidłową
aktywnością AIAT w surowicy.
Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HBD). Wirus D, znany jako czynnik delta,
jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby u osób uprzednio zakażonych
wirusem B. Droga przenoszenia zakażenia jest taka jak przy HBV.
Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HBE). Rozprzestrzenia się drogą fekalnooralną i często wywołuje epidemie zapalenia wątroby w krajach
rozwijających się. Zakażenie zwykle dotyczy dorosłych, a jego przebieg
charakteryzuje się wysoką śmiertelnością wśród kobiet ciężarnych. W
Stanach Zjednoczonych zakażenie występuje rzadko, było jednak opisywane
u imigrantów. Dotychczas nie są znane markery serologiczne.
Piorunujące zapalenie wątroby. Rzadko zdarza się w przebiegu wirusowego
zapalenia wątroby typu A, ale w zapaleniach typu B i C pojawia się z
częstością do 2%. Jest bardziej prawdopodobne, jeśli HDV występuje
łącznie z HBV. Stan ten charakteryzuje się masywną martwicą wątroby,
która prowadzi do narastającej żółtaczki, toksemii, objawów ze strony
przewodu pokarmowego, powikłań krwotocznych i encefalopatii wątrobowej. W ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów pojawia się wodobrzusze. Pierwszy wskaźnik laboratoryjny to wydłużenie czasu protrombinowego. Leczenie jest objawowe, a jedyne skuteczne postępowanie
stanowi transplantacja wątroby.
Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby. Związane jest z wirusowym
zapaleniem wątroby typu B lub C; charakteryzuje się trwającym ponad 6
miesięcy podwyższeniem aktywności transaminaz w surowicy. Pomimo
objawów podmiotowych stałego zmęczenia, braku apetytu i osłabienia,
rokowanie jest ogólnie dobre.
Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Stanowi powikłanie zapalenia wątroby B
i C i często prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu (marskość).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
203
Wirus Epsteina-Barr. Wirus z grupy herpes, przenoszony drogą oralną lub
parenteralną. Zakażenie może wywołać łagodne zapalenie wątroby, któremu
towarzyszą nudności, wymioty i żółtaczka (u 10-20% zakażonych osób).
Aktywność aminotransferaz w surowicy jest umiarkowanie podwyższona
(300-500 j.m.). Zapalenie wątroby jest zwykle częścią zespołu
mononukleozy zakaźnej.
Wirus cytomegalii. Wirus z grupy herpes, który może wywołać zespół podobny do
mononukleozy zakaźnej, nie dotyczący jednak węzłów chłonnych,
migdałków i gardła. Zajęcie wątroby jest podobne jak w innych, częstszych
przypadkach wirusowego zapalenia wątroby, ale zwykle przebiega
łagodniej.
Zapalenie wątroby wywołane stosowaniem leków. Może być wynikiem reakcji
immunologicznej (izoniazid, fenytoina, metyldopa, sulfonamidy, doustne
środki antykoncepcyjne) lub bezpośredniego działania toksycznego
(przedawkowanie acetaminofenu, alkohol, toksyny muchomorów).
Niedrożność naczyń. Zespól Budda-Chiariego (niedrożność żył wątrobowych);
wywołuje objawy kliniczne przypominające ostre zapalenie wątroby.
Towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym, może wystąpić po
przeszczepie szpiku oraz przy stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych.
Leczenie
Większość pacjentów, którzy mogą odżywiać się doustnie, nie wymaga przyjęcia
do szpitala. Należy wyjaśnić chorym, że w zapaleniu wątroby nie stosuje się
specjalnego leczenia. Zasadą jest natomiast unikanie alkoholu i innych toksyn oraz
odstawienie wszystkich potencjalnych leków hepatotoksycznych. Izolacja chorych
nie jest konieczna, trzeba jednak starannie przestrzegać zasad higieny, zwłaszcza
przy oddawaniu stolca. Może być wskazane, aby pacjent unikał kontaktu z dziećmi,
osobami przewlekle chorymi oraz starszymi, dopóki rozpoznanie nie jest pewne.
Chorzy powinni zgłaszać się na cotygodniowe wizyty kontrolne z badaniem krwi
do czasu wyzdrowienia. W podrozdziale 9.8 omówiono zalecenia odnośnie do
profilaktyki po ekspozycji na zakażoną krew i płyny.
Kryteria hospitalizacji
Należy przyjmować do szpitala pacjentów, u których stwierdza się następujące
objawy:
 Niemożność wyrównania bilansu płynów z postępującym odwodnieniem;
• krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne objawy koagulopatii;
 Wydłużenie czasu protrombinowego > 3 s powyżej normy; • hipoglikemię
(< 45 mg/100 ml);
 Stężenie bilirubiny > 20 mg/100 ml;
 Cechy piorunującego zapalenia wątroby (encefalopatia, wodobrzusze,
obrzęki kończyn dolnych, wstrząs);
204
M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A
Poważne choroby towarzyszące.
5.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY
Opis
Marskość wątroby jest nieodwracalnym procesem patologicznym, w którym w
wyniku uszkodzenia komórek wątrobowych dochodzi do rozlanego włóknienia
wątroby, zaburzenia prawidłowej struktury zrazikowej i naczyniowej z
wytworzeniem strukturalnie nieprawidłowych guzków. Wątroba ma ograniczone
możliwości reagowania na czynnik uszkadzający, stąd ostateczny obraz
histologiczny marskości jest podobny, niezależnie od czynnika przyczynowego.
Alkohol (marskość Laenneca) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym w
Stanach Zjednoczonych i Europie, kolejny to przewlekłe wirusowe zapalenie
wątroby wywołane wirusem zapalenia wątroby B lub C. Inne, rzadsze przyczyny
obejmują: leki i toksyny, cholestazę wątrobową (pierwotna marskość żółciowa,
stwardniające
zapalenie
dróg
żółciowych),
choroby
metaboliczne
(hemochromatoza, choroba Wilsona, niedobór alfa-l-antytrypsyny), niedrożność
żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego, prawokomorowa niewydolność
krążenia) oraz przyczyny kazuistyczne (mukowiscydoza, sarkoidoza).
Wywiad
Początek choroby zwykle jest podstępny. Objawowa marskość charakteryzuje się
ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia, przewlekłym zmęczeniem, złym apetytem,
osłabieniem i wyniszczeniem (utrata masy ciała może być maskowana
równoczesnym występowaniem wodobrzusza i obrzęków). Do częstych
dolegliwości należą nudności, wymioty i biegunka. Kobiety w wieku rozrodczym
miewają zaburzenia miesiączkowania (zwykle brak), u mężczyzn występuje zanik
libido. Uporczywy świąd skóry towarzyszy marskości żółciowej. W wywiadzie
ważne jest uzyskanie informacji podobnych jak w przypadku zapalenia wątroby
(patrz podrozdział 5.9).
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego. Ocena czynności
życiowych. Często obserwuje się hipotermię.
Skóra. Ocenić obecność pajączków naczyniowych (zwykle w górnej części ciała) i
teleangiektazji na odsłoniętych częściach ciała. W hemochromatozie (zwanej
też cukrzycą brązową) zabarwienie skóry jest ciemnoszare; częstym
objawem jest także łysienie.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić obecność zapalenia języka, zajadów,
powiększenia ślinianek przyusznych, pierścienia Kaysera-Fleischera na
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
205
rogówce (choroba Wilsona). Zażółcenie twardówek pojawia się, gdy
stężenie bilirubiny przekracza 3 mg/100 ml.
Klatka piersiowa. Może występować ginekomastia i poszerzenie żył powierzchownych.
Serce. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca (zastoinowa
niewydolność krążenia).
Jama brzuszna. Przy badaniu palpacyjnym ocenić hepato- i splenomegalię.
Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył powierzchownych (głowa
meduzy). Opukowo zbadać występowanie wodobrzusza (późny objaw).
Narządy płciowe. Stwierdzić, czy nie ma zaniku jąder.
Badanie per rectum. Przeprowadzić badanie stolca na krew utajoną. Często
stwierdza się obecność guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne).
Uwaga: Nie nacinać i nie wycinać guzków krwawniczych u pacjentów z
marskością wątroby na oddziałach ratunkowych.
Kończyny. Można stwierdzić występowanie rumienia dłoni (szczególnie kłębu
kciuka i palca V), obrzęków obwodowych oraz przykurczu Dupuytrena
(przykurcze włókien powięzi dłoniowej).
Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na drżenia grubofaliste (trzepoczące
drżenie rąk jest najlepiej widoczne przy wyciągniętych ramionach i
nadmiernym wyproście nadgarstków) oraz zmiany stanu psychicznego.
Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Często występuje niedokrwistość (choroba przewlekła,
zaburzenia odżywiania, krwawienie z przewodu pokarmowego). Liczba
krwinek białych może być niska, prawidłowa lub podwyższona. Czasem
obserwuje się małopłytkowość (sekwestracja w śledzionie, toksyczne
działanie etanolu na szpik kostny).
Stężenie glukozy. U pacjentów z marskością wątroby wywołaną działaniem
alkoholu oraz w piorunującej niewydolności wątroby może się pojawić
głęboka hipoglikemia.
Badania biochemiczne. Zwrócić uwagę na hiponatremię (z rozcieńczenia,
spowodowaną SIADH, niewłaściwym stosowaniem leków moczopędnych),
hipokaliemię (utrata przez przewód pokarmowy, wtórny hiperaldosteronizm,
leki moczopędne), podwyższony stosunek azot mocznikowy: kreatynina
(odwodnienie, zespół wątrobowo-nerkowy), obniżone stężenie albumin w
surowicy, wzrost aktywności AspAT, ALAT, fosfatazy alkalicznej (wzrost
aktywności fosfatazy alkalicznej nieproporcjonalny do innych enzymów
sugeruje marskość żółciową) i stężenia bilirubiny. Wyraźny wzrost stężenia
amoniaku w surowicy (> 200 mg/ /100 ml) można stwierdzić u pacjentów z
encefalopatią wątrobową.
PT/PTT. Zaburzenia krzepnięcia są wynikiem upośledzonej syntezy czynników
krzepnięcia w wątrobie.
Gazometria krwi tętniczej. Niedotlenienie krwi tętniczej jest częste u pacjentów z
dekompensacją choroby. U chorych z marskością wątroby mogą wystąpić
206
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
różnorodne zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, najczęściej
stwierdzana jest zasadowica oddechowa (pH ok. 7,5),
Badanie endoskopowe. Może zaistnieć konieczność pilnej endoskopii przy
podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku.
Uwagi
Uwagi odnoszące się do żylaków - patrz podrozdział 5.6.
Wodobrzusze
Wodobrzusze powstaje w wyniku wzrastającego oporu naczyniowego w obrębie
odgałęzień żyły wrotnej, hipoalbuminemii, nieprawidłowej produkcji limfy w
obrębie jamy brzusznej i wątroby, retencji soli i wody przez nerki. Zwykle
wodobrzusze wywołuje uczucie umiarkowanego rozdęcia brzucha i dyskomfortu,
jednakże w przypadkach znacznego nagromadzenia płynu mogą się też pojawić
objawy ze strony układu oddechowego. Początkowo leczenie powinno być
zachowawcze z zaleceniem odpoczynku w łóżku i ograniczenia podaży sodu w
diecie. Przy braku efektu takiego postępowania należy zlecić stosowanie
spironolaktonu, zaczynając od dawki 50 mg dwa razy dziennie. Paracentezę (upust
płynu) powinno się wykonywać jedynie u pacjentów ze skrajnym uczuciem
dyskomfortu, zaburzeniami oddechowymi oraz przy podejrzeniu spontanicznego
bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Przy upuszczaniu znacznych ilości płynu (4-6 I)
trzeba równocześnie zalecić dożylne podanie albumin (8-10 g/I upuszczonego
płynu).
Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej
Spontaniczne zapalenie otrzewnej (s.z.o.) jest wynikiem zakażenia płynu
puchlinowego i stanowi ciężkie powikłanie marskości wątroby. Określenie
„spontaniczne" wskazuje, że nie stwierdza się cech perforacji przewodu
pokarmowego, a zakażenie płynu puchlinowego spowodowane jest przejściową
bakteriemią. Odróżnienie pierwotnego zapalenia otrzewnej od s.z.o. ma duże
znaczenie, ponieważ postępowanie terapeutyczne jest w tych przypadkach różne.
W s.z.o. zakażenie wywołuje zwykle pojedynczy mikroorganizm (najczęściej E.
coli lub Klebsiella); w zapaleniu otrzewnej wtórnym w stosunku do perforacji
występuje zakażenie wieloma mikroorganizmami. Wstępne rozpoznanie s.z.o.
stawia się na podstawie diagnostycznego nakłucia płynu, barwienia metodą
Gramma (pozytywny wynik jedynie w połowie przypadków) i liczby krwinek
białych (liczba komórek wielojądrzastych > 250-300 komórek/mm3 sugeruje
s.z.o.); następnie trzeba zlecić posiew i badanie antybiogramu. Należy rozpocząć
antybiotykoterapię (cefotaksym 1,5-2,0 g i.v. co 6 godz.), nie czekając na wyniki
posiewu.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zespół wątrobowo-nerkowy
207
U chorych z marskością wątroby może się rozwinąć niewydolność nerek w
przebiegu różnych mechanizmów patogenetycznych, od infekcji dróg moczowych
lub przednerkowej mocznicy, aż do przyczyn śródmiąższowych, jak ostra martwica
cewek
nerkowych.
Zespół
wątrobowo-nerkowy
jest
powikłaniem
charakterystycznym dla pacjentów ze zdekompensowaną marskością, u których
rozwija się niewydolność nerek przy braku innych znanych czynników
przyczynowych. Prawie zawsze stanowi powikłanie śmiertelne i prawdopodobnie
wynika z zaburzeń mechanizmów hemostazy w krążeniu nerkowym. Jedynym
skutecznym leczeniem jest transplantacja wątroby.
Encefalopatia wątrobowa
Encefalopatia wątrobowa to złożony zespół objawów neuropsychiatrycznych.
Charakteryzuje się zmianami nastroju, splątaniem, dezorientacją i sennością
prowadzącą do śpiączki. Pierwotny czynnik przyczynowy encefalopatii nie jest
dokładnie znany, ale wydaje się, że jest nim nagromadzenie toksyn, których
wątroba nie potrafi metabolizować. Czynnikami, które mogą przyspieszyć i nasilić
encefalopatię, są: krwawienie z przewodu pokarmowego, azotemia, dieta
bogatobiałkowa, leki (uspokajające, trankwilizujące, nadmiar środków
moczopędnych), zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia) oraz zakażenia (dróg
moczowych, aspiracyjne zapalenie płuc, spontaniczne bakteryjne zapalenie
otrzewnej). Oprócz typowych objawów marskości, u pacjentów z encefalopatią
można stwierdzić cuchnięcie wątrobowe z ust (stęchły zapach przy oddychaniu)
oraz grubofaliste drżenie rąk. Po zabezpieczeniu podstawowych czynności
życiowych należy spróbować poprawić stan psychiczny pacjenta przez wyrównanie
zaburzeń wodno-elektrolitowych, zapewnienie odpowiedniego odżywiania
(ograniczenie białka w diecie), leczenie infekcji i oczyszczenie światła przewodu
pokarmowego (eliminacja endogennych toksyn, zmniejszenie absorpcji białka
bakteryjnego). Najczęściej stosowanym środkiem jest laktuloza, którą można
podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy w dawkach 15-30 ml 3-4 razy
dziennie (pożądanym efektem jest uzyskanie dwóch lub trzech luźnych wypróżnień
na dobę). Można również zastosować wlew doodbytniczy z laktulozą
(pozostawiony na 30-60 min), który sporządza się przez zmieszanie 300 ml syropu
laktulozy i 700 ml wody. Dodatkowo podaje się neomycynę (1 g doustnie lub przez
zgłębnik co 6-12 godz.), metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie) i
,flumazenil (antagonista receptora benzodiazepinowego, mogący znieść efekt
działania hamującego neurotransmitera GABA).
Leczenie
208
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Nie istnieje swoiste leczenie marskości inne niż transplantacja wątroby
(wyjątek stanowią pacjenci z marskością wtórną w przebiegu hemochromatozy lub
choroby Wilsona) (tabela 5.10.1). Postępowanie sprowadza się do eliminacji
czynników potencjalnie hepatotoksycznych oraz do intensywnego leczenia
powikłań. Należy ostrzec chorych przed stosowaniem narkotyków, trankwilizerów
i leków uspokajających (jeśli pacjent jest bardzo niespokojny, można stosować
oksazepam 10-30 mg doustnie 3 razy dziennie, ponieważ nie jest on
metabolizowany w wątrobie). Abstynencja alkoholowa najskuteczniej poprawia
przeżycie u pacjentów z poalkoholową marskością wątroby. U chorych cierpiących
z powodu intensywnego świądu skóry spowodowanego nagromadzeniem bilirubiny
(marskość żółciowa) ulgę może przynieść zastosowanie żywicy jonowymiennej,
np. cholestyraminy (4 g doustnie 3 razy dziennie).
Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować pacjentów, u których po raz pierwszy pojawiło się
wodobrzusze bątdź encefalopatia wątrobowa albo istnieje możliwość posocznicy
(w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej). Hospitalizacji
wymagają również chorzy z nieustępującymi nudnościami i wymiotami i
towarzyszącym umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem czy krwawieniem z
przewodu pokarmowego, (jeśli pacjent jest hemodynamicznie niestabilny lub
krwawienie się utrzymuje, należy go przyjąć na oddział intensywnej terapii) oraz
hipoglikernict (< 60 mg/100 ml).
Pacjenci z przewlekłym wodobrzuszem lub z encefalopatią wątrobową w
wywiadzie, u których obecnie występuje encefalopatia łagodna (I stopień), mogą
być leczeni ambulatoryjnie.
Tabela 5.10.1 Stopnie zaawansowania marskości wątroby
Punktya
Parametr
1
2
3
Encefalopatia
brak
łagodna
zaawansowana,
śpiączka
wodobrzusze
brak
łagodne
umiarkowane
bilirubina (mg/100 ml) < 2,0
2,0-3,0
> 3,0
albuminy (g/100 ml)
> 3,5
2,8-3,5
<2,8
czas protrombinowy (wy- 1,0-4,0
4,0-6,0
> 6,0
dłużenie w sekundach)
a
Klasa A: 5-6 punktów (średnie przeżycie 6,4 roku)
Klasa B: 7-9 punktów (średnie przeżycie 1-5 lat)
Klasa C: 10-15 punktów (średnie przeżycie 2 miesiące)
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
209
210
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
VI. Zaburzenia metaboliczne
6.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I
HIPERGLIKEMIA
Cukrzycowa kwasica ketonowa
Opis
Cukrzycowa kwasica ketonowa należy do najczęściej spotykanych zaburzeń
endokrynologicznych wymagających nagłej interwencji. Charakteryzuje się
hiperglikemią, kwasicą ketonową, odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi.
W przypadkach, w których objętość krwi krążącej ulega znacznemu obniżeniu,
dochodzi do wstrząsu, natomiast kwasica metaboliczna związana jest z
przyspieszeniem ketogenezy.
Wywiad
Wprawdzie cukrzycowa kwasica ketonowa występuje na ogół w dawniej lub
świeżo rozpoznanych przypadkach cukrzycy typu 1 (insulinozależnej), spotyka się
ją również u osób starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). Należy, więc
zebrać wywiad dotyczący cukrzycy - pytać o okres, jaki upłynął od momentu
rozpoznania, stopień wyrównania, uprzednie pobyty w szpitalu, powikłania
cukrzycy oraz obecny reżim stosowania insuliny lub doustnych leków
przeciwcukrzycowych. Zawsze trzeba zwrócić uwagę na to, jaki czynnik mógł
wpłynąć na przyspieszenie wystąpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej.
Najczęściej chorzy podają przebycie jakiejś łagodnej choroby w połączeniu z
zaniedbaniem przyjmowania leków doustnych lub też zmniejszeniem dawek
insuliny albo zaniechaniem jej stosowania. Do innych przyczyn należą: zawał
mięśnia sercowego, udar mózgowy, zapalenie trzustki, ciąża, zakażenie lub
jakiegokolwiek rodzaju stres. Objawy mogą być bardzo różnorodne. Podejrzenie
ketonowej kwasicy cukrzycowej winny nasuwać: brak łaknienia, bóle w jamie
brzusznej, mdłości, wymioty, stany letargiczne, przyspieszenie oddechu,
zaburzenia świadomości oraz śpiączka. Do powikłań należą: obniżenie temperatury
i ciśnienia, wstrząs, atonia żołądkowa, krwawienie z przewodu pokarmowego,
zachłyśnięcie do płuc, zespół wyczerpania oddechowego, zakrzepica oraz skaza
krwotoczna.
Badanie fizykalne
Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na zaburzenia ortostatyczne.
Sprawdzić częstość oddechów i sposób oddychania (oddech Kussmaula).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
211
Zmierzyć temperaturę w odbycie (zakażenie może przebiegać zarówno
z obniżeniem, jak i z podwyższeniem ciepłoty ciała).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić ewentualne objawy zakażenia zatok,
gardła, dziąseł i błony bębenkowej. Oddech może mieć zapach owoców lub
skwaśniałego wina (ciała ketonowe).
Szyja. Zwrócić uwagę na wypełnienie żył szyjnych. Sprawdzić objawy oponowe.
Płuca. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rzężeń i świstów.
Jama brzuszna. Sprawdzić osłuchowo ruchy perystaltyczne jelit. Zwrócić uwagę,
czy istnieje rozdęcie powłok jamy brzusznej (atonia żołądka, krwawienie z
przewodu pokarmowego). Duży wzrost stężenia ciał ketonowych we krwi
może być przyczyną różnego rodzaju dolegliwości ze strony jamy brzusznej.
Kończyny. Sprawdzić starannie, czy nie ma owrzodzeń skórnych, objawów
zapalenia tkanki łącznej, ropni (dotyczy głównie kończyn dolnych). Badanie
neurologiczne. Określić stopień świadomości. Sprawdzić obecność
ewentualnych ubytków ogniskowych. Stopień świadomości związany jest na
ogół z osmolarnością surowicy, a nie z pH.
Badania diagnostyczne
Glukoza i elektrolity. Oznaczyć glukozę we krwi pobranej z opuszki palca.
Stężenie jej jest na ogół > 300 mą/100 ml, ale zakres może być zmienny.
Niewielkie zmiany w stężeniu glukozy w przebiegu cukrzycowej kwasicy
ketonowej spotyka się w dwóch grupach pacjentów: u alkoholików i u
kobiet ciężarnych. Stężenie potasu (K+) w surowicy może być niskie,
prawidłowe lub wysokie; mimo iż zazwyczaj obserwuje się stężenia wyższe,
niemal zawsze w cukrzycowej kwasicy ketonowej dochodzi do niedoboru
potasu w ustroju. Stwierdzenie już w pierwszym badaniu niskiego stężenia
potasu wskazuje na poważny jego niedobór i wymaga intensywnego
uzupełnienia. Stężenie sodu w surowicy ulega sztucznemu obniżeniu o 1,6
mEq/1 przy każdym wzroście poziomu glukozy o 100 mg/100 ml. W
cukrzycowej kwasicy ketonowej daje się również zauważyć wzrost
aktywności amylazy.
Gazometria. Regularnie oznaczać pH (można w krwi żylnej).
Badanie moczu. Wykonać oznaczenie związków ketonowych, azotynów i esterazy
leukocytów za pomocą testów paskowych. Przeprowadzić również badanie
mikroskopowe osadu w celu wykrycia ewentualnych wskaźników zakażenia.
Badanie obecności związków ketonowych w surowicy. Β-hydroksymaślan jest
związkiem ketonowym najczęściej spotykanym w przebiegu cukrzycowej
kwasicy ketonowej, szczególnie przy niedotlenieniu i upośledzonej perfuzji,
(które wpływają na obniżenie potencjału oksydoredukcyjnego). Testy oparte
na reakcji z nitroprusydkiem sodu służą do wykrywania acetonu i
acetooctanów, ale nie informują o obecności β-hydroksymaślanu. Dlatego
też ich wyniki mogą być mylące: mogą wskazać na niskie stężenie
związków ketonowych, nie odzwierciedlając przewagi β-hydroksymaślanu.
Badanie krwi obwodowej. Wykonać morfologię z rozmazem. Leukocytoza może
być podwyższona nawet w przypadkach bez towarzyszącej infekcj i.
212
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
PT/PTT. Zwrócić uwagę na wszelkie zaburzenia w układzie krzepnięcia.
Badanie
EKG. Wykonanie elektrokardiogramu jest wskazane u większości dorosłych z
cukrzycową kwasicą ketonową. Poza wykryciem cech niedotlenienia
mięśnia sercowego można na podstawie zapisu EKG stwierdzić zaburzenia
gospodarki potasowej (wysokie stężenie potasu charakteryzuje się
szpiczastym załamkiem T i poszerzonym zespołem QRS).
Badanie RTG klatki piersiowej. Często pomaga w wykrywaniu czynników
powodujących wystąpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej (zapalenie płuc,
przewlekła niewydolność krążenia).
Leczenie
Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego z cukrzycową kwasicą ketonową jest
odpowiednie wyrównanie płynów, przystosowanie dawek insuliny, monitorowanie
najważniejszych objawów, bilansu płynów, stężenia glukozy we krwi, pH oraz
stężenia potasu w surowicy. Natychmiast należy założyć kartę bilansowania.
U dorosłych chorych z typowym przebiegiem cukrzycowej kwasicy
ketonowej niedobór płynów wynosi od 3 do 5 litrów. Chorym z prawidłową
czynnością serca podaje się fizjologiczny roztwór NaCI w jednorazowej dużej
dawce (bolus), tj. 1 litr w ciągu 30-60 min, a następnie jeszcze jeden litr podany w
1-2-godzinnym wlewie. Dalsze stosowanie płynów zależy od stanu chorego.
Pacjenci we wstrząsie mogą wymagać bardziej intensywnej terapii płynami. Należy
jednak unikać nadmiernej podaży płynów, która może doprowadzić do obrzęku
mózgu lub płuc. Hiperglikemia jest łatwiejsza do wyrównania niż kwasica, która
wymaga dodawania glukozy do płynów infuzyjnych stosowanych w trakcie
leczenia. W momencie, kiedy stężenie glukozy wyniesie 250 mg/100 ml, stosuje
się 0,45% lub 0,9% roztwór NaCI zawierający 5% glukozy.
Podawanie samego roztworu NaCI może wywołać w ciągu pierwszej
godziny obniżenie stężenia glukozy o 15-20%. Celem leczenia jest zmniejszenie jej
stężenia we krwi o około 100 mg/100 ml/godz. W większości przypadków
cukrzycowej kwasicy ketonowej, a szczególnie u chorych w stanie wstrząsu,
stosuje się insulinę dożylnie ze względu na złe wchłanianie z tkanki podskórnej.
Podawanie rozpoczyna się dawką jednorazową (bolus) 0,1-0,2 j./kg m.c. i
kontynuuje stosując dożylnie 0,1 j./kg m.c./godz. Ustalenie dalszego dawkowania
insuliny zależy od stanu klinicznego pacjenta. Co 30 min monitoruje się stężenie
glukozy, należy też sprawdzać stężenie elektrolitów, osmolalność i pH.
Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych. Po
przywróceniu prawidłowej czynności nerek u chorych z hipokaliemią należy dodać
20 mEq potasu do pierwszego litra podawanego płynu; chorym z prawidłowym
stężeniem potasu w surowicy (3,5-5,5 mEq/1) dodaje się do drugiego litra płynu
2010 mEq, natomiast nie podaje się potasu chorym z podwyższonym jego
stężeniem w surowicy (> 5,5 mEq/1). Podawanie potasu do żyły obwodowej z
szybkością powyżej 10 mEq/godz. lub do żyły ośrodkowej z szybkością powyżej
20 mEqlgodz. (w takim przypadku konieczne jest monitorowanie zmian czynności
serca) można stosować jedynie u chorych z głęboką hipokaliemią. Stężenia potasu i
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
213
fosforu w surowicy ulegają obniżeniu w przebiegu podawania płynów i insuliny.
Niedobór potasu można tylko częściowo uzupełniać w formie fosforanów,
ponieważ gwałtowne podwyższenie stężenia fosforu jest niewłaściwe (zbyt szybki
wzrost może prowadzić do obniżenia stężenia wapnia i do tężyczki).
U chorych z hiperkaliemią i/lub ciężką kwasicą należy ograniczyć podaż
dwuwęglanu sodu, ponieważ nieostrożne jego stosowanie może prowadzić do
wystąpienia niebezpiecznych powikłań (hiperosmolarność, zasadowica,
paradoksalna kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego).
Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa
Opis
Termin „hiperosmolarna śpiączka nieketonowa" odnosi się do stanu, w którym
stężenie glukozy we krwi przewyższa 600 mg/100 ml, a osmolarność surowicy
wynosi powyżej 350 mOsm/l. W zasadzie w tych przypadkach nie występuje
kwasica ketonowa, aczkolwiek czasami obserwuje się postacie mieszane.
Rozpoznanie hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy brać pod uwagę u
wszystkich pacjentów w starszym wieku, u których dochodzi do zaburzeń
świadomości.
Wywiad
Należy uzyskać jak najwięcej danych dotyczących istniejącej poprzednio cukrzycy,
wykorzystując dostępne źródła informacji, takie jak rodzina, przyjaciele, stare
historie choroby i karty informacyjne, lekarze leczący. Hiperosmolarna śpiączka
nieketonowa występuje najczęściej u ludzi starszych z cukrzycą typu II
(insulinoniezależną), której towarzyszy niewielkiego stopnia upośledzenie
czynności nerek (w połowie przypadków nie daje się ustalić istniejącej poprzednio
cukrzycy). Choroba rozpoczyna się często w sposób podostry, w następstwie udaru,
zawału mięśnia sercowego, krwotoku z przewodu pokarmowego lub zakażenia.
Stosowanie niektórych leków, jak kortykosteroidy, środki moczopędne, pochodne
fenytoiny, również może się przyczynić do zaostrzenia hiperosmolarnej śpiączki
nieketonowej. Wydalanie cukru z moczem powoduje silną diurezę osmotyczną,
która z kolei wywołuje takie powikłania, jak odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe
i wstrząs. Poza tym chorzy z hiperosmolarną śpiączką nieketonową cierpią na
zaburzenia świadomości i nie są zdolni do doustnego przyjmowania płynów, co
dodatkowo pogłębia odwodnienie. Stopień zaburzeń świadomości zależy od
osmolarności osocza. W wyniku hiperosmolarności może dojść do śpiączki,
drgawek, a nawet ubytków ogniskowych.
214
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie fizykalne
Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym są w zasadzie takie same jak
obserwowane w cukrzycowej kwasicy ketonowej, aczkolwiek symptomy
odwodnienia, jak zmniejszone napięcie powłok skórnych czy wysuszenie błon
śluzowych, są u osób starszych mniej miarodajne. Również ilość wydalanego
moczu nuże być myląca z powodu diurezy osmotycznej.
Badania diagnostyczne
U chorych z podejrzeniem hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy wykonać
takie same badania laboratoryjne jak u chorych z podejrzeniem cukrzycowej
kwasicy ketonowej (stężenie glukozy, elektrolitów, mocznika, kreatyniny,
morfologia, gazometria). Steżenie glukozy we krwi przewyższa z reguły 600
mg/100 ml, a nawet może sięgać > 2000 mg/100 ml. Osntolarnośc wylicza się
według następującego wzoru:
Osmolarność = 2 X stężenie sodu w surowicy + stężenie glukozy/18 + + stężenie
mocznika/2,8
U większości chorych obserwuje się azotemię, z przyczyn zarówno przednerkowych, jak i nerkowych. Z powodu odwodnienia hematokryt i stężenie
hemoglobiny często ulegąją zawyżeniu. Konieczne jest szczegółowe przebadanie w
kierunku choroby zasadniczej (RTG klatki piersiowej, EKG, posiewy krwi i
moczu, tomografia komputerowa głowy).
Leczenie
Najważniejsze zadania, przed którymi stoi lekarz na oddziale ratunkowym, to
uzupełnienie objętości krwi w łożysku naczyniowym (przeciętnie niedobór płynów
u chorego z hiperosmolarną śpiączką nieketonową wynosi 8-12 litrów) oraz
wyrównanie hiperosmolarności. Leczenie płynami należy rozpoczynać od
podawania fizjologicznego roztworu NaCI aż do wyrównania ciśnienia krwi, tętna i
ilości wydalanego moczu. Następnie stosuje się dożylnie zamiast roztworu
fizjologicznego roztwór NaCl 0,45% w ilości od 250 do 500 ml/godz.,
dostosowując szybkość do potrzeb. Jeżeli chory jest w stanie wstrząsu lub
hipotonii, podaje się izotoniczny roztwór- NaCl, natomiast pacjent z nadciśnieniem
lub dużego stopnia hipernatremią (> 160 mEq/l) powinien otrzymać roztwór 2 razy
bardziej rozcieńczony (0,45%). U chorych z dużą utratą płynów lub z istniejącą
chorobą serca bądź nerek należy dokładnie monitorować podaż płynów.
Insulinę trzeba podawać bardzo ostrożnie, ponieważ zbyt szybkie obniżenie
stężenia glukozy we krwi może powodować obrzęk mózgu. Na ogół wystarczające
są niewielkie dawki insuliny (10-20 j. w jednorazowej dawce dożylnej bolus).
Należy też wyrównać niedobory elektrolitowe. Całkowity niedobór potasu
jest zazwyczaj większy w hiperosmolarnej śpiączce nieketonowej niż w
cukrzycowej kwasicy ketonowej. Choremu z obniżonym lub prawidłowym
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
215
stężeniem potasu w surowicy podaje się potas w ilości 10-15 mEq/godz. po
wyrównaniu czynności nerek, najlepiej przy stałym monitorowaniu czynności
serca. W przypadku wystąpienia drgawek u chorych z hiperosmolarną śpiączką
nieketonową należy unikać podawania fenytoiny. Jest ona na ogół nieskuteczna i
hamuje wydzielanie endogennej insuliny.
Hiperglikemia
Opis
Hiperglikemią nazywa się podwyższane stężenie cukru we krwi u pacjenta z
prawidłową perfuzją narządową, bez objawów kwasicy i z prawidłową
osmolarnością surowicy.
Wywiad
Stany hiperglikemiczne charakteryzują się wielomoczem, wzmożonym pragnieniem i nocnym oddawaniem moczu oraz zmęoczeniem, sennością, utratą masy
ciała, zaburzeniami widzenia i bólami głowy. Chowy może się również uskarżać na
bóle i drętwienie kończyn wywołane przez neuropatię cukrzycową. Do
najważniejszych zadań lekarza należy ustalenie przyczyn rozchwiania się cukrzycy.
Trzeba dokładnie sprawdzić, czy pacjent przestrzegał diety i stosował leki zgodnie
z zaleceniami lekarza oraz zwrócić uwagę na ewentualne źródło zakażenia. Do
czynników mogących się przyczyniać do stanów hiperglikemicznych u osób z
wyrównaną cukrzycą należą również: podawanie niektórych leków
(glikokortykoidy, estrogeny, propanolol), ciąża, stresy emocjonalne, zmiana
nasilenia aktywności fizycznej.
Badanie fizykalne
Należy zwrócić uwagę na ważne objawy fizykalne odbiegające od stanu
prawidłowego. Oznaczenie tętna i ciśnienia krwi w warunkach próby ortostatycznej
pomaga w ocenie objętości krwi krążącej. Trzeba pamiętać, że u chorych na
cukrzycę powikłania dotyczą bardzo często oczu, nerek i stóp (choroba drobnych
naczyń).
Badania diagnostyczne
Do podstawowych badań laboratoryjnych należy, poza oznaczaniem glukozy,
określenie stężenia elektrolitów, mocznika, kreatyniny, ciał ketonowych oraz
badanie moczu. Celem badań jest wykluczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej lub
hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej.
216
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Leczenie
Chorych z hiperglikemią można prowadzić podając odpowiednią ilość Płynów
doustnie i insulinę podskórnie. Na ogół nie wymagają oni podaży dożylnej płynów
ani insuliny, a nawet przeciwnie - leczenie zbyt agresywne może się okazać
szkodliwe. Przy podskórnym podawaniu insuliny należy chorego obserwować
przez 2-4 godz. na oddziale ratunkowym. Przed wypisaniem trzeba oznaczyć
stężenie glukozy we krwi pobranej z palca lub z żyły.
Kryteria hospitalizacji
Wprawdzie wszyscy chorzy z cukrzycową kwasicą ketonową oraz z hipermolarrrct
śpiączką nieketonową wymagają przyjęcia do szpitala, jednak pacjentów ze zwykłą
hiperglikemią można leczyć na oddziale ratunkowym i wypisać do domu z
zaleceniem dalszej obserwacji. Wyjątek stanowią pacjenci z hiperglikemią, którzy
wymiotują, którym nie można podać płynów ani leków doustnie i u których
występuje duże odwodnienie - ci wymagają przyjęcia do szpitala. Dotyczy to
szczególnie chorych z cukrzycą typu I, u których łatwo dochodzi do cukrzycowej
kwasicy ketonowej.
6.2 HIPOGLIKEMIA
Opis
Glukoza jest jedynym źródłem energii ośrodkowego układu nerwowego. W
zasadzie objawy podmiotowe i przedmiotowe występują dopiero przy stężeniu
glukozy niższym niż 55 mg/100 ml, wartość ta może jednak podlegać wahaniom.
Najczęściej hipoglikemia występuje u chorych z cukrzycą, którzy otrzymali
niewłaściwą dawkę insuliny lub doustnego środka obniżającego stężenie glukozy.
Pojawia się ona również na czczo (niedostateczne wytwarzanie glukozy
spowodowane chorobami wątroby, alkohol etylowy, salicylany lub nadmierne
zużycie glukozy, na przykład w przypadku wyspiaka trzustki) lub też po posiłkach
(nadmiernie szybkie opróżnianie żołądka, względnie hipoglikemia samoistna).
Wywiad
Należy zebrać dokładne informacje dotyczące okoliczności bezpośrednio
poprzedzających zgłoszenie się do szpitala. Trzeba pytać o istniejącą cukrzycę,
alkoholizm oraz inne choroby, a także o przyjmowane ostatnio dawki insuliny lub
doustnych środków przeciwcukrzycowych, jeżeli pacjent takie leki stosował.
Należy się dowiedzieć, czy uprzednio występowały stany hipoglikemiczne, jakie
były ich objawy oraz czy pojawiały się one na czczo czy też po spożyciu posiłku.
Objawy hipoglikemii można podzielić na adrenergiczne oraz objawy ze
strony ośrodkowego układu nerwowego (neuroglikopeniczne). Objawy
adrenergiczne występują zwykle nagle i mają charakter typowych skarg związa
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
217
nych ze spożyciem posiłku. Należą do nich: niepokój, podniecenie, kołatanie serca,
pocenie się, częstoskurcz i drżenie. Objawy hipoglikemii pochodzenia
neurologicznego nasilają się stopniowo i występują najczęściej na czczo. Chorzy
skarżą się na bóle głowy, uczucie zmęczenia, dezorientację, zaburzenia pamięci,
drgawki, utratę świadomości, irracjonalne zachowanie, szkliste spojrzenie,
podwójne widzenie i upośledzenie mowy. Zakres dolegliwości może być czasami
bardzo szeroki i obejmować objawy związane z ogniskowymi zaburzeniami
neurologicznymi, drgawki pochodzenia ogniskowego, utrudnioną mowę i nagle
występujące gwałtowne zachowanie. W każdym przypadku zaburzeń świadomości,
zaburzeń neurologicznych lub dziwnego zachowania należy brać pod uwagę
możliwość hipoglikemii.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić, czy pacjent jest otyły (wyspiak trzustki, cukrzyca) czy
wyniszczony (niedożywienie).
Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie
częstoskurczu. Sprawdzić, czy pacjent nie znajduje się w hiper- lub
hipotermii.
Skóra. Zwrócić uwagę, czy pacjent nie jest nadmiernie spocony oraz czy nie
istnieją na skórze znamiona świadczące o nadużywaniu alkoholu.
Jama brzuszna. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz
obecność płynu w jamie brzusznej.
Badanie neurologiczne. Określić stopień zaburzeń świadomości i zaburzeń
umysłowych. Przeprowadzić szczegółowe badanie neurologiczne, zwrócić
uwagę na obecność ewentualnych objawów ubytków ogniskowych oraz
drżenia.
Badania diagnostyczne
Badanie krwi. Natychmiast wykonać testem paskowym oznaczenie glukozy we
krwi pobranej z palca, a następnie potwierdzić wynik badaniem
biochemicznym. W przypadkach przebiegających ze zwiększoną leukocytozą stężenie glukozy może ulec rzekomemu zaniżeniu. Oznaczyć stężenie
elektrolitów.
Inne badania. Przy podejrzeniu obecności wyspiaka trzustki lub nadmiernego
zużywania insuliny należy wykonać badanie stężenia peptydu C oraz
insuliny w surowicy.
Leczenie
Leczenie hipoglikemii należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu
paskowego, nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie stężenia glukozy w
surowicy. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można
rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (sok owocowy, ampułka 20%
218
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
glukozy). Po ustąpieniu objawów można zastosować węglowodany złożone.
Alkoholikom z zagrażającym niedożywieniem należy dodatkowo podać dożylnie
lub domięśniowo 100 mg witaminy B,. Chorzy z bardziej nasilonymi objawami
(zaburzenia umysłowe) wymagają dożylnego podania glukozy (jedna ampułka 50%
glukozy powoduje podwyższenie stężenia glukozy we krwi do 180 mg/100 1711).
U niektórych pacjentów konieczne jest podanie drugiej, a nawet trzeciej ampułki.
Do niepożądanych działań ubocznych podawania 50% glukozy należy nadmierne
zwiększenie objętości krwi krążącej, przewlekła niewydolność krążenia i
hipokaliemia. W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii (dużego
stopnia przedawkowanie insuliny lub doustnych środków hipoglikemicznych) należy rozpocząć od dożylnego podawania mniejszych dawek (5% lub 10% roztwór
glukozy). Jeśli stały dostęp do żyły jest utrudniony, można tymczasowo podać 1-2
mg glukagonu. Do ubocznych skutków podawania glukagonu można zaliczyć
mdłości i wymioty. Zapasy glikogenu w wątrobie nie dają się odtworzyć przez
dożylne podanie glukozy - wymagane jest tu podanie doustne.
Kryteria hospitalizacji
Przyjęcia do szpitala wymagają bezwzględnie chorzy z ciężką hipoglikemią i
zagrażającymi życiu objawami (drgawki, śpiączka), którzy przyjmowali preparaty
sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu, względnie sami dawkowali sobie
insulinę i cierpią na utrzymującą się hipoglikemię albo, u których występowanie
hipoglikemii związane jest z alkoholizmem lub choro
bą wątroby. Alkoholicy, u których po podaniu insuliny wystąpiła hipoglikemia,
również muszą być przyjęci do szpitala. Należy również hospitalizować w celu
obserwacji tych chorych, u których stan niedocukrzenia wystąpił bez uchwytnej
przyczyny.
Chorzy na cukrzycę, u których stan niedocukrzenia szybko się wyrównał, a
był spowodowany wiadomą przyczyną (np. podaniem insuliny bez spożycia
zwykle przyjmowanego posiłku), nie wymagają hospitalizacji. Natomiast ci, u
których współistnieje ostra choroba zakaźna utrudniająca przyjmowanie
właściwych posiłków oraz zmuszająca do zażywania leków, wymagają przyjęcia
do szpitala (szczególnie, jeśli mają trudne warunki domowe) w celu dalszej
obserwacji i ustalenia właściwego postępowania leczniczego.
6.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY
Opis
Przełom tarczycowy jest ciężką i zagrażającą życiu postacią nadczynności
tarczycy. Charakteryzuje się bardzo nasilonymi objawami nadczynności tarczycy,
w tym gorączką oraz zaburzeniami neurologicznymi, sercowo-naczyniowymi,
żołądkowo-jelitowymi oraz upośledzeniem czynności wątroby. Do czynników
mogących wywołać przełom tarczycowy u pacjenta z nie leczoną lub niewłaściwie
M E D Y C Y N A
leczoną nadczynnością tarczycy
przygotowanego chorego
R A T U N K O W A
należą:
zabieg
chirurgiczny
u
źle
219
z nadczynnością tarczycy, gwałtowne badanie palpacyjne powiększonego
toksycznego gruczołu tarczycowego, uraz, współistniejąca choroba, jak zapalenie
płuc, infekcja grypowa lub cukrzycowa kwasica ketonowa, leczenie jodem
radioaktywnym, narażenie na działanie jodu nieorganicznego (syropy wykrztuśne,
preparaty witaminowe) lub organicznych związków jodu (angiografia,
cewnikowanie serca, pielografa dożylna) oraz gwałtowne odstawienie propanololu
lub leków przeciwko nadczynności tarczycy.
Wywiad
Do najczęściej spotykanych objawów należą: osłabienie, utrata masy ciała,
nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia, podwójne widzenie, uczucie
kołatania serca, ból w klatce piersiowej, niepokój, drżenie, podniecenie, splątanie,
psychoza, biegunka, mdłości i wymioty. Należy zwrócić uwagę na przebyte
ostatnio zakażenia, urazy oraz zabiegi lekarskie. Wywiad powinien również
obejmować wszelkie przewlekłe dolegliwości, istniejącą uprzednio chorobę
tarczycy oraz dane dotyczące przyjmowanych leków i ich dawkowania. U ludzi
starszych może występować apatyczna nadczynność tarczycy, przejawiająca się
dyskretnymi objawami klinicznymi, takimi jak utrata masy ciała, osłabienie, apatia
i zaawansowanie istniejącej choroby układu krążenia.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na ewentualny niepokój, podniecenie, splątanie,
drżenie oraz żółtaczkę. Określić stan świadomości.
Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na temperaturę ciała, przyspieszenie
akcji serca - często nieproporcjonalne do temperatury - oraz przyspieszenie
oddechu.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma niedomykalności powiek,
osłabienia mięśni zewnętrznych oka lub wytrzeszczu.
Szyja. Palpacyjnie zbadać tarczycę. Przy powiększeniu gruczołu określić jego
konsystencję, wielkość i obecność guzków. Nad tarczycą mogą być
słyszalne szmery.
Płuca. Mogą się pojawić rzężenia grubo- i drobnobańkowe (w przypadku
przewlekłej niewydolności krążenia lub zapalenia płuc).
Serce. Określić szybkość i rytm akcji serca (często występuje arytmia wywołana
migotaniem przedsionków), charakter szmerów, występowanie rytmu
cwałowego.
Jama brzuszna. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony.
Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie występuje osłabienie siły mięśni
obwodowych lub drżenie. Odruchy ścięgniste ze ścięgien głębokich mogą
być wzmożone.
220
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Skóra. Na ogół wilgotna, nadmiernie ucieplona i gładka. Sprawdzić ewentualne obrzęki stóp.
Badania diagnostyczne
Rozpoznanie opiera się w zasadzie na ocenie klinicznej. Badania laboratoryjne
służą do potwierdzenia rozpoznania, ale nie można wstrzymywać leczenia w
oczekiwaniu na ich wyniki.
Badanie krwi obwodowej. Hematokryt i liczba krwinek białych z rozmazem.
Badania biochemiczne. Określić stężenie elektrolitów i glukozy w surowicy,
wykonać próby czynnościowe wątroby.
Badania czynnościowe tarczycy. Oznaczyć stężenie TSH, wolnej Ta i T3 (RIA).
Zazwyczaj na wyniki tych badań trzeba jednak czekać zbyt długo, aby
można je było wykorzystać na oddziale ratunkowym.
Badanie moczu. Sprawdzić, czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych.
RTG klatki piersiowej. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki
serca i obecność nacieków w płucach.
EKG. Ocenić ewentualne zaburzenia rytmu, częstoskurcz oraz objawy niedotlenienia.
Leczenie
Leczenie przełomu tarczycowego wymaga podejścia kompleksowego: leczenia
podtrzymującego, zahamowania czynności tarczycy, monitorowania obwodowego
działania hormonów tarczycowych i wreszcie leczenia choroby współistniejącej lub
przyczyniającej się do wystąpienia przełomu.
W celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy podaje się
propylotiouracyl (200-250 mg doustnie, co 4 godz.) lub metymazol (20-25 mg
doustnie co 4 godz.). Jako środki hamujące uwalnianie hormonów tarczycy należy
stosować jodek sodu (1-2 g na dobę dożylnie) lub płyn Lugola (5 kropli doustnie,
co 4 godz.). Preparaty jodu stosuje się w 30-60 min po podaniu leków hamujących
czynność tarczycy, aby zapobiec tyreotoksykozie. Jeśli to konieczne, wymienione
leki podaje się przez sondę nosowo-żołądkową.
W celu ograniczenia nadmiernego pobudzenia układu współczulnego podaje
sie leki blokujące receptory β-adrenergiczne, jak propranolol (1-5 mg dożylnie, co
4 godz.) lub metoprolol (5 mg dożylnie, co 5 min w trzech dawkach). Β-blokery
należy stosować bardzo ostrożnie u osób cierpiących na astmę. Podanie
deksametazonu (2 mg dożylnie lub domięśniowo, co 6 godz.) również wpływa
hamująco na konwersję T4 do T3. Digoksynę stosuje się w przypadkach migotania
przedsionków (patrz podrozdział 1.6).
Leczenie wspomagające obejmuje podawanie środków przeciw
gorączkowych (acetaminofen, owijanie mokrymi, chłodnymi kocami lub nacieranie
chłodną gąbką - należy unikać podawania aspiryny, ponieważ może ona wywołać
uwolnienie hormonów tarczycy), wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
oraz leczenie chorób współistniejących.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
221
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z przełomem tarczycowym wymagają bezwzględnie przyjęcia do
szpitala, najlepiej na oddział intensywnej opieki medycznej. Pacjenci z lżejszą
postacią niewyrównanej nadczynności tarczycy winni być hospitalizowani, jeśli
wykazują zaburzenia krążenia, przechodzą właśnie ostre zakażenie lub
nie mają możliwości korzystania z właściwej opieki ambulatoryjnęj.
6.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM
Opis
Niedostateczne wytwarzanie hormonu tarczycowego może wynikać z różnych
przyczyn. Do najczęściej spotykanych należą choroba Hashimoto (przewlekłe
zapalenie tarczycy) oraz całkowite lub częściowe chirurgiczne usunięcie tarczycy z
powodu jej nadczynności. Do początkowych objawów niedoczynności tarczycy
należą na ogół nietolerancja zimna, sucha i gruba skóra, zachrypnięty głos,
zaparcia, spowolnienie mowy i reakcji, apatia. Pojawienie się upośledzenia
świadomości z następową śpiączką i towarzyszącą hipoternlią < 35°C wskazuje na
powikłanie śpiączką w obrzęku śluzowatym - stan występujący głównie u ludzi
starszych, w wieku powyżej 75 lat, ze współistniejącą posocznicą, narażonych na
zimno lub spożywających alkohol albo niektóre leki.
Wywiad
Obraz kliniczny zależy od wieku i płci pacjenta, lokalizacji upośledzenia produkcji
hormonów tarczycy (gruczoł tarczycowy czy przysadka mózgowa) oraz szybkości
pojawiania się niedoborów hormonalnych. Powolny rozwój objawów i ich
nieswoisty charakter oraz apatia pacjenta, która powoduje nie zgłaszanie skarg i
dolegliwości, często przyczyniają się do opóźnienia lub zaciemnienia właściwego
rozpoznania. Do wczesnych objawów należą: zaparcia, zmiany skórne, obrzęki, u
kobiet brak jajeczkowania, bóle głowy, bóle stawowe, ochrypły głos, zła tolerancja
zimna i uczucie zmęczenia. Chorzy, u których niedoczynność tarczycy rozwija się
szybko, mogą uskarżać się na bóle mięśni i stawów oraz parestezje.
Badanie fizykalne
Ocena czynności życiowych. Może występować wzrost ciśnienia rozkurczowego
krwi i zwolnienie akcji serca. U chorych z ciężką postacią obrzęku
śluzowatego obserwuje się obniżenie temperatury, ale bez dreszczy.
Skóra. Szorstka, sucha lub ciastowata.
222
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Twarz w obrzęku śluzowatym jest nalana,
występują obrzęki okołooczodołowe, opadanie powiek, szorstkość skóry,
zwężenie brwi oraz przerost języka.
Szyja. Sprawdzić, czy nie ma blizny sugerującej usunięcie tarczycy w przeszłości,
określić rozmiar gruczołu tarczycowego, obecność wola lub guzków.
Serce. Tony serca mogą być głuche ze względu na istnienie przewlekłego wysięku
osierdziowego.
Jama brzuszna. Bardzo często występuje rozszerzenie okrężnicy. Należy zwrócić
uwagę na rozdęcie powłok brzusznych, osłabienie odgłosu perystaltycznego
(porażenna niedrożność jelit), rozdęcie pęcherza moczowego (zatrzymanie
moczu) oraz zaklinowanie kału.
Kończyny. Zwrócić uwagę na ciastowate obrzęki nie ustępujące pod uciskiem
palca.
Badanie neurologiczne. Może wystąpić rozległe osłabienie siły motorycznej.
Często stwierdza się zaburzenia czuciowe w obwodowym układzie
nerwowym. Głębokie odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub opóźnione
(szczególnie faza zwiotczenia, tzw. reakcja zawieszenia). Chorzy wykazują
otępienie, są apatyczni, w stanie 'przymglenia, a nawet śpiączki.
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne krwi obwodowej. Można stwierdzić obniżenie stężenia
sodu w surowicy lub hipoglikemię.
Morfologia z rozmazem. Czasami obserwuje się niedokrwistość makrocytarną.
Gazometria. Wykazuje często podwyższenie zawartości dwutlenku węgla i
niedotlenienie krwi. Niewydolność oddechowa jest jedną z najczęściej
spotykanych przyczyn zgonu w śpiączce występującej w obrzęku
śluzakowatym.
Badania czynności tarczycy. Mogą być przydatne w dalszym prowadzeniu
chorego, ale nie są pomocne na oddziale ratunkowym. Nie wolno bowiem
czekać z zastosowaniem leczenia na otrzymanie wyników.
Stężenie kortyzolu we krwi. Oznaczyć możliwie wcześnie, przed rozpoczęciem
podawania kortykosteroidów.
Badanie EKG. Wykazuje często bradykardię pochodzenia zatokowego, niski
woltaż, spłaszczenie lub odwrócenie załamka T i wydłużenie odcinka PR.
Badanie echokardiograficzne. Zlecić w przypadku podejrzenia wysięku
osierdziowego.
Leczenie
Wczesne rozpoznawanie i szybkie rozpoczynanie Ieczenia to warunki zmniejszenia
wysokiej zachorowalności i śmiertelności towarzyszącej §piączce w obrzęku
śluzowatym. Terapię można podzielić na 2 etapy: Ieczehie najgroźniejszych
objawów oraz postępowanie hormonalne lub farmakologiczne. Pierwsze polega
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
223
przede wszystkim na opanowaniu hipoosmolalności osocza, hipokurczliwości
mięśnia sercowego, hipometabolizmu (obniżenia metabolizmu), hipoadrenalizmu
(obniżenia czynności kory nadnerczy), hipotermii i hipowentylacji. Wprawdzie
hipowentylacja daje się zwykle opanować leczeniem hormonalnym, ale zaburzenia
występujące w niedoczynności tarczycy, jak powiększenie języka, wole czy obrzęk
mogą powodować niedrożność dróg oddechowych. Jeśli konieczna jest intubacja
dotchawicza, należy unikać stosowania środków zwiotczających lub obniżających
czynność ośrodkowego układu nerwowego. Szczególną ostrożność należy zachować przy uzupełnianiu objętości krwi krążącej: mimo jej zmniejszenia u
chorych tych łatwo dochodzi do niewydolności krążenia. Może się również
poważnie obniżyć stężenie sodu w surowicy. Ponieważ układ krążenia u
omawianych pacjentów jest bardzo wrażliwy, należy stale obserwować zapis EKG,
a nawet rozważyć możliwość monitorowania inwazyjnego. Hipotermia w zasadzie
daje się opanować przy użyciu ogrzewanych koców. Po wykluczeniu ostrego
zawału można rozpocząć substytucyjne leczenie hormonami tarczycy, jak sól
sodowa lewotyroksyny [T4, L-tyroksyna - przyp. tłum.]. Podaje się 50-100 ug i.v.
w odstępach 6-8-godzinnych w ciągu pierwszej doby, a następnie po 75-100 ug i.v.
co dziennie, aż do momentu, kiedy możliwe będzie podawanie doustne.
Dodatkowo stosuje się hydrokortyzon (100 mg i.v. co 8 godz.). Na ogół udaje się
wyprowadzić chorego ze śpiączki w obrzęku śluzowatym w ciągu 24-36 godz.,
czasami jednak należy stosować mechaniczną wentylację nieco dłużej.
Kryteria hospitalizacji
U chorych z niepowikłaną niedoczynnością tarczycy można rozpocząć leczenie na
oddziale ratunkowym, później stosując postępowanie ambulatoryjne. Chorzy z
wyraźną śpiączką w obrzęku śluzowatym wymagają natomiast hospitalizacji na
oddziale intensywnej terapii.
6.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY
Opis
Niewydolność kory nadnerczy może się pojawić w przebiegu różnych zaburzeń
wymagających nagłej interwencji. Do ostrego przełomu nadnerczowego może
dojść u chorych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego, u których występuje
krwawienie do nadnerczy, lub u chorych z ciężką posocznicą w przypadku
krwotoku do nadnerczy - zespołem Waterhouse'a-Friderichsena. Krwotoki do
nadnerczy związane są najczęściej z posocznicą wywołaną dwoinkami zapalenia
opon mózgowych, ale występują również w przebiegu zakażeń dwoinkami
zapalenia płuc, gronkowcami lub pałeczką grypy.
Przewlekła niewydolność nadnerczy występuje często w przebiegu chorób
powodujących zakażenie nadnerczy z wytwarzaniem ziarniniaków [np. gruźlicy -
224
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
przyp. tłum.], chorób autoimmunologicznych lub przerzutów nowotworowych.
Ostry przełom nadnerczowy może się pojawiać u osób z uprzednio istniejącą
niewydolnością nadnerczy, jeżeli jakaś choroba lub dodatkowe obciążenie (np. uraz
albo zabieg chirurgiczny) powodują wzmożone zapotrzebowanie na hormony kory
nadnerczy. Jednak przyczyną niewydolności nadnerczy najczęściej spotykaną na
oddziałach ratunkowych jest nagłe odstawienie hormonów kory nadnerczy u osób
uzależnionych od przyjmowania glikokortykosteroidów Uważa się, że
steroidozależność występuje u każdego pacjenta przyjmującego dziennie powyżej
5mg prednizonu (lub równoważnej dawki innego leku), przez co nąjmniej 2
tygodnie (tabela 6.5.l).
Wywiad
Większość chorych z niewydolnością nadnerczy uskarża się na nieswoiste
dolegliwości, jak osłabienie, zanik łaknienia, mdłości, wymioty i zmniejszenie
masy ciała. Charakterystyczne przebarwienie skóry obejmuje ściemnienie miejsc
zarówno obnażonych, jak i nieobnażonych, w tym zgięć łokciowych i
nadgarstkowych oraz brodawek sutkowych. Nasilenie dolegliwości ze strony
przewodu pokarmowego może być różne - od niewielkiej utraty łaknienia do
ciężkich wymiotów, biegunki i bólów w jamie brzusznej mogących naśladować
„ostry brzuch". W wywiadzie chory lub jego rodzina podają zmiany osobowości,
jak drażliwość i podniecenie. Należy ustalić czas wystąpienia i okres trwania
objawów, przebyte ostatnio stresy i inne obciążenia [np. zabieg operacyjny - przyp.
tłum.], a także pytać o dodatkowe dolegliwości, jak gorączka, dreszcze, bóle
krzyża, o istniejące choroby układowe, jak gruzlica, nowotwór, choroby
autoimmunologiczne, astma, o stosowane leczenie (szczególnie środki
przeciwzakrzepowe) oraz o to, czy bezpośrednio przed wystąpieniem dolegliwości
nie odstawiono stosowanej kortykoterapii
Tabela 6.5.1 Odpowiedniki dawek hormonów kory nadnerczy
Lek
Dawka (mg)
Leki krótko działające
kortyzon
25
hydrokortyzon
20
prednizon
5
prednizolon
5
metyloprednizolon
4
Leki o średnim czasie działania
triamcynolon
Leki o przedłużonym czasie działania
deksametazon
0,5-0,75
βmetazon
0,6
Badanie fizykalne
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
225
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na przebarwienia lub bielactwo.
Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma obniżonego ciśnienia krwi,
szczególnie zaburzeń ortostatycznych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa,
oczy, uszy, nos i gardło. Zwrócić uwagę na występowanie czarnosinych
przebarwień na błonach śluzowych.
Szyja. Sprawdzić wielkość tarczycy.
Jama brzuszna. Jeżeli pacjent podaje dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego, należy przeprowadzić dokładne badanie jamy choroby
niezwiązanej z niedoczynnością kory nadnerczy.
Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy występują zaburzenia sprawności
umysłowej i objawy ubytków ogniskowych.
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Często występuje hiponatremia, hiperkaliemia, hipoglikemia i kwasica z poszerzoną luką anionową.
Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Podwyższona wartość hematokrytu jest
na ogół wynikiem zmniejszenia objętości i zagęszczenia krwi krążącej. W
przypadkach niewydolności nadnerczy występuje często wzrost liczby
krwinek kwasochłonnych. Liczba krwinek białych może być obniżona,
spotyka się również względną Iimfocytozę.
Badania endokrynologiczne. Dla dalszego prowadzenia chorego ważne jest
oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH.
RTG klatki piersiowej. W przypadku niewydolności nadnerczy sylwetka serca
jest na ogół drobna i smukła. Należy zwrócić uwagę na ewentualne
radiologiczne objawy gruźlicy lub innych chorób współistniejących.
Leczenie
Chorym z podejrzeniem przełomu nadnerczowego należy natychmiast podać
hormony steroidowe: hydrokortyzon (np. Solu-Cortef lub inną sól rozpuszczalną)
100 mg i.v. w dawce jednorazowej (bolus), a następnie 50 mg co 4-6 godz. i.v.
przez 2 dni (48 godz.). W przypadkach, w których zachodzi możliwość całkowitej
niewydolności przysadki, zamiast hydrokortyzonu podaje się deksametazon
(Decadron) 5-10 mg i.v. W przeciwieństwie do hydrokortyzonu, deksametazon nie
wpływa na wyniki testów pobudzenia wydzielania ACTH ani na wyniki oznaczania
stężenia kortyzolu w osoczu. Nie ma on natomiast mineralokortykoidowych
właściwości hydrokortyzonu i jego stosowanie winno być uzupełnione
podawaniem mineralokortykoidów: octanu fludrokortyzonu (FlorinefJ w ilości 0,10,2 mg domięśniowo.
226
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Obniżone ciśnienie krwi wymaga agresywnego leczenia. Należy również
zastosować leczenie przyczyn je wywołujących (np. posocznicy lub zaburzeń w
układzie krzepnięcia).
Kryteria hospitalizacji
Należy przyjąć do szpitala każdego chorego z przełomem nadnerczowym w celu
kontynuacji leczenia i obserwacji.
Hiperkalcemia
Etiologia
Do głównych przyczyn hiperkalcemii obserwowanej na oddziale ratunkowym
należą: choroby nowotworowe (rak sutka, płuc, prostaty, szpiczak mnogi),
nadczynność przytarczyc (triada, na którą składają się kamica nerkowa, zaburzenia
przemiany kostnej i hiperkalcemia) oraz choroby przebiegające z wytwarzaniem
ziarniniaków (sarkoidoza, gruźlica).
Wywiad
Do objawów hiperkalcemii należą: senność, otępienie, uczucie zwiększonego
pragnienia, złe ogólne samopoczucie, uczucie zmęczenia i osłabienia, utrata
apetytu, zaparcia i wielomocz. Stan umysłowy może charakteryzować depresja lub
zaburzenia, może dojść do wystąpienia psychozy lub nawet śpiączki. Należy
wypytać pacjenta szczegółowo o stosowaną dietę (mleko, środki alkalizujące),
przyjmowane leki (szczególnie moczopędne środki tiazydowe, sole litu, estrogeny),
o choroby współistniejące (zwłaszcza nowotwory) oraz o inne objawy swoiste dla
któregokolwiek z wymienionych powyżej zespołów chorobowych. Zapalenie
trzustki i wrzód trawienny często wiążą się z nadczynnością tarczycy. Istotny może
się również okazać wywiad w kierunku kamicy nerkowej.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Określić stan psychiczny pacjenta. Zbadać, czy nie ma objawów
choroby nowotworowej (wyniszczenie, wygląd kachektyczny). Ocena
czynności życiowych. Bardzo często występuje nadciśnienie.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. W badaniu oka można stwierdzić zapalenie
spojówek lub pasmowate zwyrodnienie rogówki.
Szyja. Zbadać wielkość i konsystencję tarczycy oraz sprawdzić, czy nie ma
powiększenia węzłów chłonnych.
Płuca. Mogą wystąpić rzężenia, stłumienie lub tarcie opłucnowe (w przypadku
nowotworu).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
227
Badanie piersi. Sprawdzić palpacyjnie, czy nie ma guza lub powiększonych
węzłów pachowych.
Jama brzuszna. Ruchy perystaltyczne jelit mogą być słabiej słyszalne. Sprawdzić
badaniem palpacyjnym ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz
obecność innych oporów w jamie brzusznej. Zbadać palpacyjnie węzły
pachwinowe.
Badanie neurologiczne. Może występować osłabienie odruchów i siły mięśniowej.
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Natychmiast oznaczyć stężenie wapnia oraz sodu i potasu
w surowicy. W warunkach prawidłowych stężenie wapnia waha się w
granicach od 8,9 do 11,0 mg/100 ml (od 4,45 do 5,5 mEq/l). Około 40%
wapnia całkowitego związane jest z białkami surowicy, natomiast
biologicznie czynna jest niezwiązana zjonizowana frakcja, której stężenie w
surowicy wynosi od 4,4 do 5,1 mg/100 ml (od 2,2 do 2,55 mEq/l).
Obniżeniu stężenia albumin w surowicy o 1 g/100 ml towarzyszy
zmniejszenie stężenia wapnia o 0,8 mg/100 ml. Jeżeli skorygowane stężenie
wapnia całkowitego jest wyższe niż 11 mg/100 ml (wapnia zjonizowanego >
5,2 mg/100 ml), mówi się o hiperkalcemii. U chorych z hiperkalcemią
występuje często obniżone stężenie potasu w surowicy, zdarza się również
obniżenie stężenia fosforanów. Należy sprawdzić czynność nerek
(oznaczenie kreatyniny i mocznika w surowicy). Wzrost aktywności
fosfatazy zasadowej w surowicy wskazuje na zmiany w układzie kostnym.
Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Sprawdzić wartość hematokrytu i
liczbę krwinek białych.
Badanie moczu. Sprawdzić obecność białka. Ponieważ białka Bence'a-Jonesa nie
daje się wykryć testem paskowym, należy zlecić specjalne badanie z
zastosowaniem odpowiedniej temperatury lub kwasu sulfosalicylowego.
Badanie EKG. Do objawów hiperkalcemii w badaniu EKG należą: skrócenie
odstępu QT, spłaszczenie załamka T i szpiczaste ST-T.
Badanie RTG. Rutynowo tylko badanie przeglądowe klatki piersiowej, inne w
razie potrzeby (badanie układu kostnego może ujawnić obecność przerzutów
lub chorobę Pageta).
Leczenie
Chory wymaga energicznego nawodnienia; dożylne podanie fizjologicznego
roztworu NaCI wzmaga wydalanie wapnia z moczem. U młodych pacjentów bez
obciążającego wywiadu sercowego podaje się jednorazowo (bolus) dożylnie 500
ml roztworu, a następnie 250-500 ml/godz. Osoby w wieku starszym lub z
obciążającym wywiadem wymagają stałego monitorowania.
Po uzyskaniu stanu prawidłowego nawodnienia podaje się furosemid (dożylnie 2060 mg w odstępach 2-6 godz.) w celu zwiększenia diurezy. Ostatecznie wydalanie
228
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
moczu ma wynosić 200-500 ml/godz. Należy dokładnie kontrolować stan
hemodynamiczny pacjenta oraz stężenie elektrolitów w surowicy.
W przypadkach hiperkalcemii spowodowanej niewydolnością kory nadnerczy,
hiperwitaminozą A lub D, sarkoidozą, rakiem sutka lub chorobami
mieloproliferacyjnymi podaje się hormony steroidowe. Dawka hydrokortyzou
wynosi 100-200 mg co 6 godz. i.v.
Alternatywnie stosuje się sól dwusodową kwasu etydronowego (Didronel, Diphos przyp. tłum.) w ilości 7,5 mg/kg m.c. na dobę i.v., kalcytoninę w dawce 4 j./kg m.c.
i.v., i.m. lub s.c. i plikamycynę w ilości 25 ug/kg m.c. w 500 ml 5% roztworu
glukozy i.v. w ciągu 4-6 godzin. W przypadkach wyjątkowo ciężkich, szczególnie
u chorych z upośledzoną czynnością nerek, należy rozważyć możliwość dializy.
Kryteria hospitalizacji
Chorzy z hiperkalcemią (stężenie wapnia w surowicy powyżej 12 mg/100 ml)
wymagają przyjęcia do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia. Pacjenci ze
stężeniem wapnia między 10,5 a 12 mg/100 ml mogą być, po konsultacji
specjalisty, leczeni ambulatoryjnie.
Hipokalcemia
Opis
Hipokalcemia jest zjawiskiem występującym w wielu zespołach klinicznych, takich
jak niedoczynność przytarczyc, zespół złego wchłaniania, choroby nerek, a także
jako skutek leczenia środkami przeciwdrgawkowymi czy chemoterapeutycznymi
lub w wyniku narażenia na kontakt z fluorowodorem albo jego solami. U chorych
w stanie krytycznym obserwuje się hipokalcemię towarzyszącą zapaleniu trzustki
lub rozpadowi mięśni prążkowanych. Hipokalcemia pojawia się również w wyniku
masywnej transfuzji.
Wywiad Hipokalcemia prowadzi najczęściej do zaburzeń w układzie
nerwowym, zarówno ośrodkowym, jak i obwodowym. W klasycznych
przypadkach chory wykazuje zaburzenia umysłowe, jak stany splątania, psychozy,
stany letargiczne, a nawet śpiączka i drgawki. Głównym objawem ze strony obwodowego układu nerwowego jest tężyczka. Chorzy często uskarżają się na parestezje
dotyczące okolicy ust oraz dłoni i stóp. Hipokalcemia o dużym nasileniu może
doprowadzić do osłabienia mięśni lub skurczu krtani. Często chorzy skarżą się na
dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, np. bliżej nie określone, bolesne
kurcze w jamie brzusznej, mdłości i wymioty. Należy ustalić początek i czas
trwania objawów oraz dowiedzieć się, czy ich wystąpienie mógł spowodować
znany czynnik, jak przyjmowanie leków, zabieg chirurgiczny, uraz, rentgenoterapia
(szczególnie okolicy szyi), nadużycie alkoholu, leków lub środków narkotycznych,
błędy dietetyczne.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie fizykalne
229
Stan ogólny. Określić stan umysłowy i wygląd (pacjent przewlekle chory,
niedożywiony). Rzekoma niedoczynność przytarczyc objawia się okrągłą
twarzą, chondrodystrofią, niskim wzrostem i opóźnieniem rozwoju
umysłowego.
Ocena czynności życiowych. Badanie tętna - często występuje tachykardia. Do
objawów ze strony układu oddechowego można zaliczyć zwiększoną
częstość oddechów, co u skądinąd zdrowej osoby uskarżającej się na
objawy tężyczki wskazuje na zespół hiperwentylacji. Należy również
sprawdzić temperaturę ciała.
Skóra. Suchość skóry i włosów, często łysienie. Bielactwo i kandydoza skóry i
błon śluzowych wskazują na samoistną niedoczynność przytarczycy.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Badanie oczu w kierunku zaćmy podtorebkowej i
tarczy zastoinowej; oba te stany mogą występować w przebiegu
hipokalcemii.
Szyja. Osłuchując zwrócić uwagę na obecność świstu krtaniowego
spowodowanego skurczem krtani. Sprawdzić istnienie ewentualnych blizn
pooperacyjnych i śladów po naświetlaniach.
Układ krążenia. Sprawdzić, czy nie ma objawów przewlekłej niewydolności
krążenia (rzężenia, trzeci ton serca, rozszerzenie żył szyjnych). Badanie
neurologiczne. Sprawdzić objaw Chvostka (skurcz mięśni mimicznych
twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu nerwu
twarzowego) oraz objaw Trousseau (przy uciśnięciu przedramienia lub
goleni napompowaną opaską występuje w ciągu 3 minut skurcz mięśni
przedramienia i dłoni, ewentualnie stopy) (ręka położnika - przyp. tłum.);
występuje też wzmożenie odruchów. Objawy te są charakterystyczne dla
tężyczki.
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Hipokalcemię rozpoznaje się, jeżeli skorygowane stężenie
wapnia w surowicy wynosi < 8,5 mg/100 ml. Jeśli to możliwe, należy
również oznaczyć stężenie wapnia zjonizowanego. Wskazane jest
określenie w surowicy stężenia magnezu (przy jego obniżeniu mogą
wystąpić objawy naśladujące hipokalcemię), potasu (hipokaliemia może
maskować tężyczkę wywołaną hipokalcemią), chlorków, fosforu i kreatyniny (niskie stężenie fosforanów w połączeniu z podwyższonym stężeniem kreatyniny wskazuje na niewydolność nerek) oraz oznaczenie
aktywności diastazy (zapalenie trzustki) i kroazy kreatyniny (rozpad
mięśni prążkowanych - rhabdomyolysis).
Gazometria krwi tętniczej. W zależności od wyniku należy zapewnić choremu
odpowiednią wentylację.
230
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Aktywność hormonów przytarczyc. Oznaczenie nie jest wprawdzie pomocne
w postępowaniu na oddziale ratunkowym, ułatwia jednak dalsze
prowadzenie chorego.
Badanie EKG. Sprawdzić, czy nie występuje przedłużenie odcinka QT.
Leczenie
Rzeczą najważniejszą jest uzyskanie drożności dróg oddechowych. W przypadkach, w których skurcz krtani i tężyczka u-niemożliwiają wykonanie intubacji
dotchawiczej przez nos lub jamę ustną, konieczne jest udrożnienie chirurgiczne
przez wykonanie laryngotomii dolnej (cricothyrotomia). Dobre wyniki leczenia
hipokalcemii uzyskuje się przez podanie dożylne glukonianu wapnia (10-20 ml
10% roztworu w ciągu 10 min; roztwór glukonianu wapnia należy rozcieńczyć 100
ml roztworu fizjologicznego NaCl lub 5% glukozy w celu uniknięcia podrażnienia
żył). Jeżeli pacjent nie wymaga nagłej interwencji, należy unikać podawania
chlorku wapnia ze względu na jego działanie obliterujące żyły. U chorych
leczonych naparstnicą należy wapń podawać bardzo ostrożnie, a przy podejrzeniu
przedawkowania naparstnicy nie stosować go w ogóle. Jeżeli objawy hipokalcemii
się utrzymują, można podać glukonian wapnia w ilości 1-2 mg/kg m.c./godz. w ciągłym wlewie dożylnym. U chorych, u których podejrzewa się niedobór magnezu,
można zastosować pozajelitowo sole magnezu (siarczan magnezu 1-2 g i.v. w ciągu
30-60 min.). Stężenie wapnia w surowicy należy kontrolować co 1-4 godz., aż do
uzyskania stabilizacji. Przez cały czas leczenia należy monitorować zapis EKG:
normalizacja odcinka QT może, choć nie musi, być wskaźnikiem wystarczającej
ilości podanego wapnia.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z objawami hipokalcemii wymagają przyjęcia do szpitala na
oddział z możliwością monitorowania. Hospitalizacja musi trwać aż do
wyrównania hipokalcemii i ustalenia jej przyczyny.
6.6 HIPONATREMIA
Opis
Hiponatremię rozpoznaje się, jeżeli stężenie sodu (Na+) w surowicy wynosi
poniżej 135 mEq/1 i sugeruje nadmiar wody w osoczu w stosunku do sodu
(nadmierne rozcieńczenie osocza). W hiponatremii całkowita zawartość sodu oraz
całkowita zawartość wody w ustroju mogą być obniżone, prawidłowe lub
podwyższone. Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiponatremią
obejmują obniżone ciśnienie tętnicze, brak łaknienia, mdłości, wymioty, stany
splątania, drgawki i śpiączkę. Nasilenie objawów zależy zarówno od szybkości
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
obniżania się stężenia sodu w surowicy, jak i od całkowitej jego zawartości w
ustroju.
231
Wywiad
Należy pytać o istniejące choroby układowe (marskość wątroby, choroby nerek,
przewlekła niewydolność krążenia, niedoczynność tarczycy, choroba Addisona), a
także ustalić dotychczas przyjmowane leki, ze szczególnym uwzględnieniem
leków moczopędnych oraz środków takich jak chloropropamid, karbamazepina,
klofibrat, cyklofosfamid, narkotyki i trójcykliczne leki antydepresyjne, ponieważ
wszystkie one mogą wywołać zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu
antydiuretycznego (SlADH). Należy się również dowiedzieć, czy pacjent nie
wypija nadmiernej ilości wody (czasem przyczyną mogą być zaburzenia
psychiczne, co należy uwzględnić w wywiadzie). Niedawne mdłości, wymioty lub
biegunki w wywiadzie mogą wskazywać na utratę sodu przez przewód
pokarmowy. Występująca nagle głęboka hiponatremia (< 115 mEq/l) często
prowadzi do zaburzeń umysłowych (senność, stany splątania, pobudliwość,
drgawki).
Badanie fizykalne
Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma nadciśnienia (przeciążenie
wodne) lub niedociśnienia (zmniejszenie objętości płynu krążącego).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie występują objawy
odwodnienia.
Szyja. Zbadać pod kątem rozdęcia żył szyjnych.
Płuca. Sprawdzić, czy nie występują rzężenia (przewlekła niewydolność krążenia,
zapalenie płuc).
Serce. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rytmu cwałowego lub szmeru
tarcia.
Jama brzuszna. Sprawdzić opukowo i osłuchowo, czy nie ma płynu w jamie
brzusznej (wskazuje na marskość wątroby).
Okolica krzyżowa. Zbadać pod kątem występowania obrzęków. Kończyny.
Zwrócić uwagę na ewentualne obrzęki kończyn.
Badanie neurologiczne. Wyznaczyć okres zwiotczenia przy badaniu odruchów
ścięgnistych głębokich.
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Oznaczyć w surowicy stężenie wszystkich elektrolitów,
mocznika i kreatyniny. Należy pamiętać, że substancje osmotycznie
czynne, jak glukoza, mannitol, lipidy i białka, odciągają wodę z
232
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
przestrzeni pozanaczyniowej, przez co powodują sztuczne obniżenie
stężenia sodu w surowicy. Tego rodzaju rzekoma hiponatremia występuje
najczęściej w przypadkach podwyższonego stężenia glukozy (wzrost
stężenia glukozy w surowicy o 100 mg/100 ml powoduje obniżenie
stężenia sodu o 1,6 mEq/l). Kliniczne objawy hiponatremii występują na
ogół dopiero przy stężeniu sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l.
Badanie elektrolitów w moczu. Może być pomocne oznaczenie wydalania sodu
(tabela 6.6.1).
Badanie osmolarności. Oznaczyć osmolarność zarówno surowicy, jak i moczu.
Uwagi
Rozpoznanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego
(SlADH) opiera się na zasadzie wyłączenia innych możliwości. Muszą być przy
tym spełnione następujące kryteria: (1) stwierdzenie w surowicy obniżonego
stężenia sodu i obniżonej osmolalności, (2) wyższa osmolalność moczu niż
surowicy, (3) wydalanie sodu z moczem > 20 mmol/l (20 mEq/l), (4) prawidłowa
czynność nerek i gruczołów dokrewnych, (5) niestwierdzenie w wywiadzie
stosowania środków moczopędnych.
Leczenie
Ostateczne leczenie zależy od swoistej przyczyny hiponatremii, gwałtowności
wystąpienia objawów, ciężkości stanu klinicznego i objętości krwi krążącej
(szczegóły przedstawiono w tabeli 6.6.1). Uwaga: W leczeniu hiponatremii należy
zachować ostrożność - zbyt szybkie wyrównywanie niedoboru sodu (> 20-25
mEq/1 na dobę) może spowodować trwałe uszkodzenia w układzie nerwowym i
demielinizację środkowej części mostu.
W przypadkach ciężkiej hiponatremii prowadzącej do drgawek lub śpiączki można
zastosować hipertoniczny roztwór NaCI (1 1 3% roztworu NaCI zawiera 500 mEq
sodu). Jeżeli stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej, należy ją
uzupełnić przez podanie fizjologicznego lub hipertonicznego roztworu NaCl. Ilość
sodu potrzebną do wyrównania niedoboru wylicza się z następującego równania:
Nniedobór sodu = (należne stężenie sodu - obecne stężenie sodu) x 0,6 X masa
ciała [kg]
Gdzie jako należne stężenie sodu przyjmuje się na ogół 140 mEq/l. Podając 3%
roztwór NaCI we wlewie dożylnym z szybkością 1 ml/kg m.c./godz. uzyskuje się
wzrost stężenia sodu w surowicy o około 1 mEq/godz. U chorych z prawidłową lub
nadmierną ilością płynu pozakomórkowego należy jednocześnie ograniczyć podaż
płynu i wymusić diurezę (40 mg furosemidu dożylnie lub 1 mg bumetanidu
dożylnie).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
233
Przyjmuje się zasadę uzupełniania stężenia sodu z tą samą szybkością, z jaką
uległo ono obniżeniu; nie należy doprowadzać do wzrostu stężenia sodu w
surowicy o więcej niż 12 mEq na dobę; intensywne leczenie przerywa się w
momencie, kiedy stężenie sodu osiąga 125 mEq/l.
Tabela 6.6.1 Diagnostyka różnicowa hiponatremii
Objętość osocza
Marskość
wątroby,
nerczyca,
przewlekła
niewydolność
krążenia
Obrzki
Wydalanie sodu
z moczem
Leczenie
Występują
Zmniejszone (<
30 mEq/l)
Ograniczenie
wody i soli,
stosowanie leków
moczopędnych
Utrata przez
przewód
pokarmowy
Nie występują
Zmniejszone
Choroba
Addisona
Nie występują
Zwiększone (> 30
mEq/l)
Neuropatie z
nadmiernym
wydalaniem sodu
Nie występują
Zwiększone
Nie występują
Zwiększone we
wczesnym
okresie, potem na
ogół obniżone
Nie występują
Prawidłowe
Środki
moczopędne
Prawidłowa
rzekoma
Niedoczynność
tarczycy
Nie występują
SIADH
Nie występują
Zatrucie wodne
Nie występują
Prawidłowe lub
zwiększone
Bardzo wysokie
(> 50 mEq/l)
Prawidłowe lub
zmniejszone
6.7 HIPERNATREMIA
Opis
Dożylne podanie
roztworu
fizjologicznego
NaCl
Dożylne podanie
roztworu
fizjologicznego
NaCl
Dożylne podanie
roztworu
fizjologicznego
NaCl
Dożylne podanie
roztworu
fizjologicznego
NaCl
Leczenie choroby
zasadniczej
Leczenie choroby
zasadniczej
Ograniczenie
podaży płynów
Ograniczenie
podaży płynów
234
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
O hipernatremii mówi się, jeżeli stężenie sodu w surowicy wynosi > 145 mEq/l.
Stan ten wskazuje na niedobór całkowitej wody ustroju w stosunku do całkowitej
ilości sodu. Przyczyną hipernatremii jest najczęściej nadmierna utrata płynów
hipotonicznych (wymioty, odsysanie płynu żołądkowego przez nos, biegunki,
pocenie się, diureza osmotyczna) lub niedostateczna ilość przyjmowanych płynów
(chorzy w stanie wycieńczenia lub śpiączki). Do pozostałych przyczyn zalicza się
moczówkę prostą (pochodzenia nerkowego lub przysadkowego) oraz nadmierne
gromadzenie sodu (podawanie hipertonicznego roztworu NaCI lub wodorowęglanu
sodu).
Wywiad
Rozpoznanie hipernatremii należy brać pod uwagę u wszystkich chorych
zaburzeniami umysłowymi i ograniczoną podażą płynów (chorzy z domów opieki
społecznej, z porażeniem kończyn górnych lub po wylewie mózgowym). Podobnie
jak w hiponatremii, ciężkość objawów zależy zarówno od bezwzględnego wzrostu
stężenia sodu w surowicy, jak i od szybkości jego - nagromadzania. Najbardziej
wrażliwy na nadmierne stężenie sodu jest ośrodkowy układ nerwowy (odwodnienie
komórek nerwowych). Do objawów hipernatremii należy uczucie pragnienia,
wielomocz, nocne oddawanie moczu, utrata łaknienia, senność, mdłości, wymioty,
podniecenie i zwiększona pobudliwość mięśni z możliwością wystąpienia drgawek,
porażenia oddechu i zgonu. Należy szczegółowo pytać o chorobę zasadniczą
mogącą doprowadzić do moczówki prostej pochodzenia ośrodkowego (choroba nowotworowa, epizod mózgowy, zakażenie ośrodkowego układu nerwowego,
niedawny zabieg chirurgiczny w obrębie mózgu lub uraz), jak również o
stosowanie leków (sole litu, demeklocyklina, pętlowe środki moczopędne), które
mogłyby wywołać moczówkę prostą.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (wyniszczenie) i jego stan
umysłowy (senność, stan śpiączkowy).
Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma objawów zmniejszenia ilości
płynu krążącego (obniżenie ciśnienia, tachykardia, zaburzenia
ortostatyczne).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić, czy nie występuje suchość błon
śluzowych.
Skóra. Sprawdzić, czy nie występuje zmniejszenie napięcia tkankowego.
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Oznaczyć w surowicy stężenie elektrolitów, glukozy,
mocznika i kreatyniny oraz osmolalność osocza.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
235
Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Sprawdzić leukocytozę w celu
ustalenia ewentualnej obecności zakażenia. Oznaczyć wartość hematokrytu (może być zawyżona w przypadku odwodnienia).
Badanie moczu. Zlecić badanie osmolalności oraz stężenia sodu i kreatyniny w
moczu. Sprawdzić, czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych
(badanie osadu, posiew - przyp. tłum.). Mierzyć ilość wydalanego moczu
(może wystąpić oliguria).
Leczenie
Przede wszystkim należy dążyć do zapewnienia prawidłowej równowagi
hemodynamicznej przez uzupełnienie brakującej ilości płynu roztworem
fizjologicznym NaCl. Niedobór płynów ustrojowych można oznaczyć na podstawie
następującego wzoru:
Niedobór płynów = 1 - (obecne stężenie sodu/pożądane stężenie sodu) x 0,6 x masa
ciała [kg]
Jako pożądane stężenie sodu przyjmuje się zwykle wartość 140 mEq/l. Po
uzyskaniu równowagi hemodynamicznej należy wyrównać hipernatremię przez
podanie 5% roztworu glukozy lub 0,45% roztworu NaCl. Nie wolno doprowadzić
do obniżania stężenia sodu w surowicy o więcej niż 2 mEq/l/godz., ponieważ
nadmiernie szybkie obniżanie stężenia sodu może prowadzić do obrzęku mózgu.
Należy przyjąć zasadę, że obniżanie stężenia powinno się odbywać z taką
szybkością, z jaką zachodził jego wzrost.
6.8 HIPOKALIEMIA
Opis
Terminem hipokaliemii określa się stężenie potasu (K+) w surowicy < 3,5 mEq/l,
choć stężenie w surowicy jedynie w przybliżeniu odzwierciedla ilość potasu
zgromadzonego w ustroju, jest to bowiem kation występujący głównie
wewnątrzkomórkowo. Do przyczyn niedoboru potasu zalicza się nieprawidłowości
w obrębie nerek (podawanie leków moczopędnych, choroby cewek,
hiperaldosteronizm), utratę potasu z przewodu pokarmowego (wymioty, odsysanie
przez
sondę
nosowo-żołądkową,
biegunki,
przetoki),
przesunięcia
wewnątrzkomórkowe (zasadowica, podawanie insuliny, stosowanie a2-agonistów,
okresowe porażenie hipokaliemiczne) oraz niedostateczną ilość potasu w
pożywieniu (osoby starsze, alkoholicy, chorzy z dużą utratą łaknienia).
Wywiad
236
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Do objawów łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii należą: osłabienie, kurcze
mięśniowe, zaparcie, niedrożność jelit i pogorszenie reakcji odruchowych. Ciężka
hipokaliemia (< 2,5 mEq/l) prowadzi do porażenia wiotkiego, tężyczki,
rabdomiolizy, zatrzymania oddechu i zaburzeń pracy serca.
Badanie fizykalne
Ocena czynności życiowych. Zbadać częstość tętna, oddechu i ciśnienie krwi
(występowanie nadciśnienia przy obniżeniu stężenia potasu sugeruje
chorobę naczyń nerkowych, pierwotny aldosteronizm lub zespół
Cushinga).
Skóra. Sprawdzić, czy nie występują siniaki lub uszkodzenie tkanek.
Jama brzuszna. Wykluczyć niedrożność jelit.
Badanie neurologiczne. Zbadać siłę mięśniową i odruchy (wzmożenie odruchów
ścięgnistych). Ocenić stan psychiczny.
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w surowicy.
Wykonać próby czynnościowe nerek oraz zbadać stężenie wapnia (Ca ++) i
magnezu (Mg++).
Badania gazometryczne. Najczęściej podwyższeniu pH o 0,1 w wyniku
zasadowicy metabolicznej towarzyszy obniżenie stężenia potasu w surowicy o 0,3 mEq/l.
Przy stosowaniu naparstnicy. Hipokaliemia zwiększa wrażliwość na naparstnicę i
ryzyko zatrucia.
Badanie EKG. Zaburzenia w EKG obejmują spłaszczenie lub odwrócenie załamka
T, pojawienie się załamka U, obniżenie odcinka ST-T, a w przypadkach
ciężkiej hipokaliemii blok przedsionkowo-komorowy i zatrzymanie akcji
serca.
Leczenie
Najbezpieczniejszą metodą wyrównywania łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii
jest podawanie potasu doustnie (KCl w tabletkach lub roztworze). Pacjentom z
ciężką hipokaliemią (szczególnie, jeśli występują, nieprawidłowości w EKG lub
zaburzenia mięśniowo-nerwowe) oraz chorym nie mogącym przyjmować potasu
doustnie podaje się sole potasu we wlewach dożylnych (10-20 mEq na każdy litr
roztworu fizjologicznego soli kuchennej lub 10 mEq KCl rozpuszczone w 100 ml
fizjologicznego roztworu NaCl). Nie należy przekraczać dawki 20 mEq potasu na
godz. W przypadkach wymagających podawania potasu w wyższych stężeniach
należy, jeśli to możliwe, stosować podawanie do żył centralnych ze względu na
drażniące żyły działanie potasu. Przy uzupełnianiu dożylnym należy monitorować
czynność serca w sposób ciągły. Przyjmuje się zasadę, że do uzyskania wzrostu
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
237
stężenia potasu w surowicy o 1 mEq/1 potrzebne jest podanie 40-50 mEq
potasu. Niedobór wapnia lub magnezu utrudnia wyrównywanie hipokalcemii i
wymaga równoczesnego uzupełnienia także tych pierwiastków.
6.9 HIPERKALIEMIA
Opis
Określenie „hiperkaliemia" oznacza stężenie potasu w surowicy przekraczające 5,5
mEq/l. Szybki i gwałtowny wzrost stężenia potasu może być niebezpicczny i
groźny dla życia. Do przyczyn podwyższenia stężenia potasu w surowicy zalicza
się: tzw. hiperkaliemię rzekomą albo pseudohiperkaliemię (opaska uciskowa
założona zbyt mocno albo trzymana zbyt długo, powtarzane zaciskanie pięści przy
wenesekcji, użycie cewnika lub igły o zbyt wąskim świetle, pobranie krwi z
ramienia, do którego wykonuje się dożylny wlew potasu, znaczna leukocytoza powyżej 50 000/mm', zwiększona liczba płytek krwi), zmniejszone wydalanie
potasu przez nerki (ostra lub przewlekła niewydolność nerek, niewydolność
nadnerczy, środki moczopędne oszczędzające potas, inhibitory ACE - enzymu
konwertującego angiotensynę), przesunięcie potasu wewnątrzkomórkowego do
przestrzeni pozakomórkowej (kwasica, oparzenia, zmiażdżenia, rozpad tkanki
nowotworowej, rabdomioliza, hiperkaliemiczne porażenie okresowe, ostre
przedawkowanie
naparstnicy,
sukcynylocholina,
niesteroidowe
leki
przeciwzapalne, niespecyficzne β-blokery, niedobór insuliny) oraz nadmierną
podaż potasu (polekowa, spowodowana nadmiernym doustnym lub dożylnym
uzupełnianiem niedoborów potasu, podawaniem dużych dawek soli potasowych
penicyliny, przetaczaniem krwi). Opisywano również hiperkaliemię u chorych na
AIDS, którym podawano pentamidynę lub duże dawki trymetoprymu.
Wywiad
Do powikłań wywołanych hiperkaliemią należą: upośledzenie przewodnictwa
nerwowo-mięśniowego powodujące osłabienie mięśni (zaznaczające się najpierw w
kończynach dolnych), parestezje, osłabienie odruchów, a w ciężkich przypadkach
porażenie wiotkie wszystkich czterech kończyn lub porażenie mięśni
oddechowych. Występują również zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
(utrata łaknienia, mdłości, wymioty, kurcze brzucha, biegunki) i układu krążenia
(zwolnienie akcji serca, kołatanie, omdlenia zatrzymanie akcji serca).
Badanie fizykalne
Ocena czynności życiowych. Zbadać tętno (akcja serca może być zwolniona albo
przyśpieszona), ciśnienie krwi, (jeśli występuje obniżenie ciśnienia łącznie
238
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
z hiperkaliemią, należy myśleć o niewydolności nadnerczy), temperaturę
oraz częstość oddechów (może wystąpić zatrzymanie oddechu).
Serce. Zbadać osłuchowo czy nie występują zaburzenia częstości i rytmu.
Jama brzuszna. Ocenić, czy nie ma tętniaka w jamie brzusznej - może on
wpływać na upośledzenie przepływu nerkowego.
Badanie miednicy małej i odbytu. Przeprowadzić w celu wykluczenia nefropatii
zaporowej.
Kończyny. Sprawdzić czy nie ma przetoki tętniczo-żylnej (świadczącej o
przewlekłej niewydolności nerek), objawów urazu lub zniszczenia tkanki
(rabdomioliza), wysypki w okolicy jarzmowej (wskazującej na toczeń
trzewny układowy) oraz zmian barwnikowych (brązowych zabarwień
charakterystycznych dla choroby Addisona).
Badanie neurologiczne. Sprawdzić siłę mięśni (obustronnie), ocenić ewentualne
parestezje i upośledzenie odruchów.
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w osoczu (jest
bardziej miarodajne niż w surowicy). Zbadanie stężenia innych
elektrolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy oraz aktywności kinazy
kreatyny ułatwia określenie przyczyny hiperkaliemii.
Badanie krwi obwodowej. W przypadku znacznie podwyższonej liczby krwinek
białych (> 50 000/mm3) lub płytek krwi (> 750 000/mm3) występuje
zjawisko hiperkaliemii rzekomej.
Badanie moczu. Wykonać preparat osadu moczu do oceny ewentualnej
niewydolności nerek (obecność kryształów, złogów, krwinek białych i
czerwonych).
Gazometria tętnicza. Stężenie potasu w surowicy wzrasta o około 0,7 mEq/l przy
obniżeniu pH o 0,1 w przebiegu kwasicy.
Badanie EKG. Jest łatwo dostępne i pozwala na identyfikację ryzyka wystąpienia
zaburzeń przewodnictwa. Należy zwrócić uwagę na pojawienie się
uniesionego lub szpiczastego załamka T, obniżenie odcinka ST,
wydłużenie odcinka PR i zespołu QRS, zmniejszenie załamka P lub
zatrzymanie czynności przedsionków i poszerzenie zespołu QRS. Bezzałamkowy zapis EKG u pacjenta, u którego występuje ryzyko hiperkaliemii, wymaga postępowania jak w stanach zagrażających życiu. Stan
terminalny - migotanie komór - występuje, jeżeli stężenie potasu przekracza 10 mEq/l.
Leczenie
Przede wszystkim należy potwierdzić wysokie stężenie potasu w surowicy i
zapewnić monitorowanie akcji serca. Jeżeli stężenie potasu w surowicy przekracza
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
239
6,5 mEq/1 – szczególnie, gdy występują zmiany w zapisie EKG, porażenia
mięśni lub zaburzenia oddechowe - należy rozpocząć intensywne leczenie.
Toksyczne działanie hiperkaliemii na mięsień sercowy można najszybciej,
aczkolwiek przejściowo, zniwelować przez zastosowanie wapnia. Podaje się 5-10
ml 10% roztworu głukonianu wapnia w pompie infuzyjnej powoli dożylnie w ciągu
2-5 min. Wprawdzie chlorek wapnia zapewnia wyższe stężenie tego kationu, ale
powoduje znaczną obliterację żył. Uwaga: Unikać podawania wapnia, gdy istnieje
prawdopodobieństwo zatrucia naparstnicą.
Należy również zastosować leczenie dodatkowe mające na celu redystrybucję
potasu w ustroju. Podanie insuliny (5-10 j. insuliny krystalicznej) łącznie z glukozą
(50 ml 50% roztworu) w jednorazowej dawce dożylnej (bolus) powoduje obniżenie
stężenia potasu surowicy w ciągu 30 min, a efekt ten utrzymuje się przez kilka
godzin. Należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy w surowicy, aby nie
dopuścić do powstania hiperglikemii polekowej. Podanie 1-2 ampułek
wodorowęglanu sodu (44-88 mEq) dożylnie w ciągu 5 min w pompie infuzyjnej
również powoduje wewnątrzkomórkowe przesunięcie potasu i jest szczególnie
zalecane w przypadkach kwasicy. Działanie wodorowęglanu rozpoczyna się w
ciągu około 15 min, nie jest to jednak terapia bez skutków ubocznych (może dojść
do hiperwolemii, hipernatremii lub hiperosmolarności). Albuterol, β-agonista
podawany w postaci rozpylonej, jest również skuteczny w chwilowym obniżaniu
stężenia, potasu w surowicy, szczególnie u chorych z mocznicą.
Do substancji pozwalających na zmniejszenie całkowitej ilości potasu w ustroju
należą żywice jonowymienne (sulfonian polistyrenu - Kayexalate doustnie w ilości
20-50 g rozpuszczonych w 20% roztworze sorbitolu; chorym, którzy nie mogą
przyjmować leku doustnie, podaje się go we wlewie doodbytniczym w ilości 50 g
rozpuszczonych w 200 ml 20% sorbitolu). Żywice jonowymienne należy stosować
ostrożnie u pacjentów mających w wywiadzie przewlekłą niewydolność krążenia
ze względu na obciążenie sodem. Chorym z prawidłową czynnością nerek można
podawać 40-80 mg dożylnie w pompie infuzyjnej przy dokładnej kontroli
równowagi płynów w ustroju. Jeśli natomiast pacjent cierpi na niewydolność nerek
lub stosowanie wymienionego wyżej leczenia nie odnosi skutku, stosuje się
hemodializę lub dializę otrzewnową.
240
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
VII. Zatrucia
7.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA
PODTRZYMUJĄCA
Wywiad
Odpowiednie postępowanie w przypadkach zatruć wymaga właściwej oceny
toksycznego wpływu substancji egzogennych oraz wiedzy o rodzaju użytego
środka, jego farmakokinetyce i działaniu na organizm. Należy określić, czy zatrucie
nastąpiło drogą oddechową, przezskórnie, przezgałkowo, doustnie czy dożylnie.
Jeśli pacjent nie może lub nie chce udzielić informacji, pytanie trzeba skierować do
rodziny, przyjaciół lub osób udzielających pierwszej pomocy. Cenne jest zdobycie
pustych fiolek czy pojemników po zażytym środku. Ważne dla właściwego
rozpoznania i leczenia są informacje o: (1) nazwie, ilości, czasie zażycia środka i
drodze jego przyjęcia, (2) subiektywnych i obiektywnych objawach, które pojawiły
się po jego zażyciu, (3) ilości i rodzaju leków przyjmowanych stale przez pacjenta,
(4) wcześniejszych przypadkach nadużywania leków, (5) towarzyszących zatruciu
urazach, (6) ewentualnej ciąży.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Obserwować pobudzenie, osłupienie pacjenta i ocenić poziom jego
świadomości.
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zapewnienie
właściwej temperatury centralnej), a także tętno, ciśnienie tętnicze, częstość
oddechów.
Skóra. Sprawdzić, czy pacjent nie jest zaczerwieniony, blady, siny. Szukać
ewentualnych śladów wkłuć jako dowodu na dożylne przyjmowanie leków.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić, czy są obecne objawy urazu głowy
(krwawienie z ucha, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, objaw Battle'a).
Zbadać źrenice, ich szerokość, reaktywność i symetrię. Obserwować
ewentualne objawy niedrożności dróg oddechowych i podrażnienia gardła.
Ocenić odruch gardłowy (ochrona dróg oddechowych przed
zachłyśnięciem).
Szyja. Zbadać objawy oponowe, powiększenie tarczycy, ewentualne trzeszczenia.
Układ oddechowy. Zwrócić uwagę na symetryczność szmerów oddechowych
(odma), obecność rzężeń, trzeszczeń i świstów.
Jama brzuszna. Ocenić obecność perystaltyki, zbadać wielkość narządów jamy
brzusznej.
Badanie neurologiczne. Ocenić stopień śpiączki lub pobudzenia. Zbadać pod
kątem ruchowych lub czuciowych deficytów neurologicznych.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
241
Charakterystyczne objawy zatruć
Nadciśnienie z tachykardią. Amfetamina, bretylium, kokaina, efedrym,
epinefryna, pseudoefedryna, zespół odstawienia alkoholu i leków nasennych,
lewodopa,
inhibitory
MAO,
marihuana,
fencyklidyna,
leki
przeciwhistaminowe, LSD, policykliczne leki przeciwdepresyjne, środki
przeciwpsychotyczne, nikotyna, pestycydy fosforoorganiczne.
Nadciśnienie z tętnem normalnym lub zwolnionym. Klonidyna, epinefryna,
ergotamina, fenylpropanolamina.
Niedociśnienie z bradykardią. Barbiturany, benzodiazepiny, klonidyna,
tetrahydrozolina, (β-blokery, blokery kanału wapniowego, cyjanki, leki
przeciwdepresyjne, digoksyna, fluor, nikotyna, opioidy, pestycydy fosforoorganiczne, propoksyfen, sympatykolityczne leki przeciwnadciśnieniowe.
Niedociśnienie z tachykardią. Tlenek węgla, cyjanki, cykliczne leki przeciwdepresyjne, teofilina, żelazo, nitroprusydek sodu, nitraty, fenotiazyna,
hydralazyna, interakcja disulfirametanol, kofeina, terbutalina, orcyprenalina,
leki przeciwpsychotyczne, kolchicyna, arszenik, grzyby zawierające
amatoksyny, rośliny trujące.
Tachypnoe. Salicylany, pentachlorofenol, kompensacja oddechowa kwasicy
metabolicznej, tlenek węgla, cyjanek, siarkowodór, amfetamina, kokaina,
teofilina.
Depresja oddechowa. Leki przeciwpsychotyczne, chlorowane roztwory
węglowodorów, klonidyna, cykliczne leki przeciwdepresyjne, etanol,
barbiturany, benzodiazepiny, opioidy, jad kiełbasiany, ukąszenie węży
jadowitych, leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, nikotyna,
pestycydy fosforoorganiczne, strychnina, tetrodoksyna.
Hipertermia. Amoksapina, amfetamina, LSD, leki antycholinergiczne, przeciwhistaminowe, cykliczne przeciwdepresyjne, kokaina, inhibitory MAO,
fencyklidyna, pentachlorofenol, hormony tarczycy, zespół odstawienia
etanolu, barbituranów lub benzodiazepin, salicylany, opary polimerów
przemysłowych.
Hipotermia. Etanol, barbiturany, benzodiazepiny, alkohol izopropylowy, opioidy,
fenotiazyny, cykliczne leki przeciwdepresyjne.
Napady padaczkopodobne. Amfetamina, amoksapina, leki przeciwpsychotyczne,
leki przeciwhistaminowe, (β-blokery, kwas borny, kamfora, kokaina,
chlorowane roztwory węglowodorów, insektycydy, cykutotoksyna,
cytryniany, tlenek węgla, cyjanki, karbamazepina, cykliczne leki
przeciwdepresyjne, odstawienie etanolu, barbituranów lub benzodiazepin,
fencyklidyna, fenylpropanolamina, fenotiazyny, teofilina, dietylotryptamina,
glikol etylenowy, fluor izoniazyd, ołów lit, lidokaina, rtęć, petydyna, fenol,
fenylbutazon, nikotyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, propoksyfen,
salicylany, strychnina, pestycydy fosforoorganiczne.
242
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Osłabienie siły mięśniowej. Bar, jad kiełbasiany, ukąszenie węży jadowitych,
opary benzyny, magnez, rtęć, nikotyna, pestycydy fosforoorganiczne
mięczaki paraliżujące, rozpuszczalniki węglowodorów, tal, toluen.
Rozszerzenie źrenic. Amfetamina, atropina, leki przeciwhistaminowe, kofeina,
kokaina, dopamina, LSD, inhibitory MAO, metanol, nikotyna, glutetymid,
cykliczne leki przeciwdepresyjne.
Zwężenie źrenic. Barbiturany, klonidyna, etanol, alkohol izopropylowy, nikotyna,
opioidy, organofosfatydy, fencyklidyna, fenotiazyna, tetrahydrozolina,
triazolam.
Oczopląs. Barbiturany, karbamazepina, etanol, glikol etylenowy, lit,
organofosfatydy, fenytoina, fencyklidyna.
Woń. Zapach acetonu lub ketonów - chloroform, alkohol izopropylowy; kwaśny
zapach gruszek - paraaldehyd, wodzian chloralu; zapach gorzkich migdałów
- cyjanek; zapach marchewki - cykutotoksyna; zapach czosnku - arszenik,
dwumetylosulfotlenek, organofosfatydy, fosfor, selen, tal; zapach środków
przeciwmolowych - naftalina, paradichlorobenzen; zapach starzęśli
(Gaultheria precumbens) - salicylan metylu.
Hipokaliemia. Bar, β-adrenergiki, kofeina, epinefryna, teofilina, toluen.
Hiperkaliemia. a-adrenergiki, β-blokery, glikozydy naparstnicy, oleander .
(Nerium oleander), fluor, lit.
Kwasica metaboliczna z luką anionową. Acetylen, alkohol benzylowy, (βadrenergiki, kwas borny, kofeina, tlenek węgla, adrenalina, etanol, gli. kol
etylenowy, formaldehyd, siarkowodór, ibuprofen, żelazo, izoniazyd,
metanol, metylfenidat, salicylany, teofilina.
Luka osmolalna. Aceton, etanol, eter etylowy, glikol etylenowy, alkohol
izopropylowy, mannitol, metanol, glikol propylenowy, trichloroetan.
Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Cukier, elektrolity, mocznik, kreatynina - te badania
pozwalają ocenić lukę anionową i osmolalność surowicy.
Gazometria. Jest ważna dla oceny stanu równowagi kwasowo-zasadowej oraz
obecności karboksyhemoglobiny (CoHb) i methemoglobiny. Należy
pamiętać, że stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny jest takie
samo w krwi tętniczej i żylnej i źe decyzja o ewentualnej intubacji tchawicy
opiera się na przesłankach klinicznych, a nie wynikach gazometru.
Pulsoksymetr nie pozwala ocenić poziomu karboksy- ani methemoglobiny.
RTG. Zdjęcia rentgenowskie mogą być pomocne w lokalizowaniu np. połkniętych
baterii lub pakietów z narkotykami u przemytników. Zdjęcie przeglądowe
jamy brzusznej ujawnia następujące środki: wodzian chloralu, wapń, metale
ciężkie, jodki, żelazo, środki psychotropowe, leki w osłonkach.
Stężenia leków. Celowana analiza stężeń leków powinna być zlecana po
uprzednim ukierunkowanym badaniu klinicznym. Terapia w niektórych
przypadkach jest ściśle uzależniona od stężenia trucizny. Dotyczy to:
acetaminofenu, aspiryny, karboksyhemoglobiny, digoksyny, glikolu
etylenowego, żelaza, litu, metanolu, methemoglobiny, cholinesterazy
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
243
czerwonokrwinkowej (w przypadku pestycydów fosforoorganicznych),
teofiliny, ołowiu, kadmu, rtęci i arszeniku. Aspiryna i acetaminofen powinno
się oznaczać rutynown w każdym przypadku nadużycia leków, ponieważ
wstępne objawy zatrucia mogą być niecharakterystyczne. W pozostałych
przypadkach monitorowanie stężenia leków nie jest niezbędne, a leczenie
zależy od parametrów klinicznych pacjenta.
Leczenie
Postępowanie należy rozpocząć od zabezpieczenia drożności dróg oddechowych,
zapewnienia odpowiedniej wentylacji i natlenienia, podtrzymania stanu krążenia
odpowiednio do wieku pacjenta w celu zapobieżenia hipoperfuzji tkanek.
Trzeba też przerwać ekspozycję na czynniki szkodliwe i powstrzymać dalszą
absorpcję trucizny przez dekontaminację. Miejscowe płukanie solą fizjologiczną
lub wodą odnosi skutek w przypadku wchłaniania trucizny przez skórę, gałkę
oczną, błonę śluzową jamy ustnej. Woda jest przeciwwskazana przy kontakcie z
metalicznym sodem lub litem. Jeśli natomiast przyczyną zatrucia było wdychanie
gazów lub oparów, należy usunąć pacjenta ze skażonego terenu, rozluźnić odzież i
podać tlen do oddychania.
W zatruciach drogą doustną należy podać węgiel aktywowany (1 g/kg masy
ciała) i 70% sorbitol (2 ml/kg m.c.). Węgla aktywowanego nie powinno się używać
w przypadku doustnego spożycia środków żrących, jest, bowiem wtedy mało
skuteczny, a może utrudniać ewentualne badanie endoskopowe. Dawki należy
powtarzać w zależności od stanu pacjenta, a także rodzaju użytego środka (np.
preparaty o opóźnionym wchłanianiu). Nie wolno podawać wielokrotnych dawek
środka przeczyszczajdcego, jeżeli stosuje się kolejne dawki węgla aktywowanego.
Przeciwwskazaniem do użycia sorbitolu jest uraz brzucha, mechaniczna
niedrożność jelit, niedrożność porażenna. Po podaniu sorbitolu należy monitorować
stężenia potasu i magnezu. Płukanie żołądka można przeprowadzić przed podaniem
węgla aktywowanego, jeśli spożycie środka nastąpiło nie wcześniej niż 1 godz.
przed przyjęciem i jeśli drogi oddechowe są odpowiednio zabezpieczone. W warunkach szpitalnych nie podaje się ipekakuany jako środka wymiotnego.
Zasady wykonywania płukania żołądka u dorosłych:

Pamiętać o ochronie dróg oddechowych (intubacja u pacjentów
nieprzytomnych).

Położyć pacjenta na lewym boku z głową przechyloną w dół.

Założyć zgłębnik żołądkowy odpowiedniej grubości, pamiętać o
sprawdzeniu prawidłowego położenia.

Połączyć sondę z lejkiem (może to być cylinder 60 ml strzykawki) i
podawać porcje 200 ml roztworu (węgiel aktywowany z wodą w stosunku 1: 1).
Innym sposobem wykonywania dekontaminacji przewodu pokarmowego
jest płukanie jelit. Wykonuje się je podając roztwór wieloelektrolitowy polietylenu
glikolu z szybkością 2 1/godz. przez usta lub zgłębnik żołądkowy, aż do uzyskania
244
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
wypływu przejrzystej treści przez odbyt. Płukanie jelit jest szczególnie
zalecane, gdy spożycie środka nastąpiło wcześniej niż 1-2 godz. przed podjęciem
czynności ratowniczych, gdy wiemy o znacznym przekroczeniu dopuszczalnych
dawek, gdy spożyty został środek o opóźnionym wchłanianiu (np. teofilina, lit,
chlorek potasu) lub żelazo i w przypadku połknięcia pakietów z narkotykami.
Należy przyspieszyć eliminację trucizny. Węgiel aktywowany daje dobre
rezultaty w przypadku niemal wszystkich środków doustnych oprócz etanolu,
glikolu etylenowego, metanolu, litu, środków żrących i żelaza. Wymuszona diureza
jest nieskuteczna, ponieważ usuwanie trucizn przez nerki zwykle nie zależy od
ilości wydzielanego moczu. Ważne jest zadbanie o prawidłową objętość krwi
krążącej. Trzeba pamiętać, że doustne podanie znacznych ilości
hiperosmotycznego roztworu sorbitolu może doprowadzić do wydzielenia 3-4l
płynu do światła jelit i wywołać względną hipowolemię. Celowane wiązanie jonów
opiera się na zasadzie, że substancje rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez
błony komórkowe łatwiej w stanie niezjonizowanym. Zakwaszanie moczu nie jest
wskazane, ale zalkalizowanie go przez dożylne podanie roztworu dwuwęglanu
sodu w ilości 1-1,5 mEq/kg m.c. jednocześnie z wlewem kroplowym 100 mEq
bikarbonatu, 20 mEq KCl w 1000 ml roztworu przyspiesza wydalanie salicylanów,
fenylbutazonu, fenobarbitalu i izoniazydu. Istotne jest też uzupełnienie, potasu,
bowiem ułatwia alkalizację moczu, którego pH (regularnie mierzone) powinno być
większe od 7,5.
Należy dążyć do stosowania eliminacji pozaustrojowej. Hemodializa eliminuje związki bromu, kwas borny, wodzian chloralu, etanol, glikol etylenowy,
alkohol izopropylowy, lit, metanol i kwas salicylowy. Hemoperfuzja eliminuje
karbamazepinę, chloramfenikol, fenytoinę, wodzian chloralu, glutetymid,
metakwalon, metotreksat, metylofenobarbital, dikwat, parakwat, pentobarbital,
fenobarbital, podofilinę (żywica Podophylum pelatum), teofilinę i digohsynę
związaną z fragmentem Fab komplementu.
Antidota, zasady ich podawania i dawki przedstawione zostały w tabeli
7.1.1.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci, którzy nie reagują na terapię lub, którzy przyjęli środki o
możliwym opóźnionym działaniu, powinni być przyjęci do szpitala i jeśli to
możliwe, znaleźć się pod opieką lekarza toksykologa.
Tabela 7.1.1 Najczęściej stosowane antidota
Środki
Węgiel aktywowany
Antivenin, surowica
poliwalentna (Wyeth)
Zastosowanie
Wiąże i unieczynnia wiele
substancji toksycznych; używany w
płukaniu żołądka i jelit
Ukąszenie węży
Sposób podawania (u osób
dorosłych)
6 g doustnie, co 24 godz.
5-8 ampułek w mało groźnych
ukończeniach, 8-12 w średnio
groźnych, 12-30 w bardzo
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
groźnych; 1 ampułka, co
15-20 minut
Antivenin (MSD)
Atropina
Ukąszenie pająka Czarna Wdowa
(bradyarytmia)
Inhibitory cholinesterazy,
pestycydy fosforoorganiczne
(malation, paratiom), środki
cholinergiczne (neostygmina,
pilokarpina, metacholina), niektóre
grzyby
Antybotulina
Zatrucia jadem kiełbasianym
Chlorek wapnia
Blokery kanału wapniowego, kwas
fluorowodorowy, fluorki, glikol
etylenowy
EDAT (wersenian)
Miedź, cynk, ołów, kadm
Glukonian wapnia
Oparzenia kwasem
fluorowodorowym, ukiszenia
pająków
Mieszanka: azotan amylu,
azotan sodu, tiosiarczan
sodu
Cyjanki (cyjanek potasu, kwas
cyjanowodo rowy, amigdalina,
nitroprusydek sodu)
Deferoksamina (Desferal)
Żelazo (zatrucie ostre i przewlekłe)
50% wodny roztwór
dekstrozy
Środki hipoglikemizujące (pacjenci
z zaburzeniami świadomości)
Fragmenty przeciwciał
specyficznych przeciwko
digoksynie
Glikozydy naparstnicy
245
1-2 mg w wolnej iniekcji
dożylnej, aż do uzyskania
pożądanego efektu (normalizacja
tętna, rozszerzenie źrenic,
suchość w ustach)
Dawkowanie specyficzne
(zgodnie z zaleceniami Ośrodka
Ostrych Zatruć)
1 g w 5 min infuzji dożylnej z
ciągłym monitorowaniem akcji
serca; dawka może być
powtórzona w razie
bezpośredniego zagrożenia życia;
po podaniu 3 dawek
skontrolować stężenie wapnia w
surowicy; może być konieczne
równoczesne podanie magnezu
25 mg/kg m.c, co 8 godz. i.v.
Nastrzyknięcie miejsca
oparzonego 0,5 ml 10%
roztworu/cm2 podskórnie, może
być podany dotętniczo w 4 godz.
pompie jako 10 ml 10% roztworu
w 50 ml płynu infuzyjnego
Otworzyć opakowanie z
azotanem amylu i podsunąć pod
nos pacjenta; podać 10 ml 3%
roztworu azotanu sodu i.v. przez
2-4 min, a następnie 12,5 g
tiosiarczanu sodu w wolnej
infuzji
50 mg/kg m.c. domięśniowo co
6-8 godz. (do 2 g) aż do
ustąpienia czerwonej barwy
moczu; jeśli pacjent ma niskie
ciśnienie tętnicze - 15 mg/kg
m.c./godz. w wolnej infuzji
dożylnej; może wywołać spadek
ciśnienia i wysypkę
25 g i.v., jeśli jest reakcja lub
stężenie glukozy < 60 mg%,
można dawkę powtórzyć i
rozpocząć podaż dożylni 10%
glukozy
Liczba ampułek = liczba mg
zażytej digoksyny/0,6; jeśli nie
zna się ilości przyjętego leku, a
występuje groźne dla życia
arytmie, trzeba podać 10-20
ampułek dożylnie; jeśli znane jest
stężenie digoksyny w surowicy
krwi pacjenta, wtedy liczba
246
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Dimerkaprol (BAL)
Arszenik, złoto, rtęć, ołów
DMSA
Ołów, arszenik rtęć
Difenhydramina
Fenotiazyny, haloperidol,
tioksantyny
Etanol
Metanol, glikol etylenowy
Flumazenil (Anexate)
Benzodiazepiny
Kwas folinowy, kwas
foliowy
Alkohol metylowy, metotrexat
Glukagon
Glukoza
Przedawkowanie insuliny,
doustnych leków
hipoglikemicznych, β-blokerów,
antagonistów wapnia
Insulina, doustne leki
hipoglikemiczne
Korzeń
wymiotnicy(ipekakuana)
w syropie
Prowokuje wymioty
Błękit metylenowy
Methemoglobinemia (stężenie
methemoglobiny > 20%)
4-methylpyrazol (środek
w trakcie badań)
Metanol, glikol etylenowy
N-acetylocysteina
acetaminofen
ampułek = stężenie leku [ng/ml]
X 5,6 x masa ciała [kg]/600
Arszenik: 3-5 mg/kg m.c.
domięśniowo, co 4 godz., aż do
ustąpienia objawów ze strony
układu pokarmowego; ołów: 3-5
mg/kg m.c. domięśniowo, co 4
godz. przez 2 dni, później 4
mg/kg m.c. co 12 godz. przez 7
dni; rtęć: 3-5 mg/kg m.c.
domięśniowo co 4 godz.
przez dwa dni,
później 3 mg/kg m.c. co 8 godz.
przez 2 dni, a przez kolejne 7 dni
3 mg/kg m.c. co 12 godz.
10 mg/kg m.c. co 8 godz. przez 5
dni
50 mg domięśniowo lub
dożylnie, aż do ustąpienia
dystonii
Dawka wstępna 1 g/kg m.c.
roztworu 10% i.v. w wolnej
infuzji, następnie infuzja ciągła
130 mg/kg m.c./godz.; u
pacjentów dializowanych: 250300 mg/kg c./godz.; lkoholicy
mogą wymagać iększych dawek
0,2 mg i.v., można powtarzać co
5-10 min do dawki maksymalnej
1mg
Kwas folinowy 1 mg/kg m.c. do
dawki aksymalnej 50 mg i.v.,
następnie kwas foliowy 1 mg/kg
m.c. co 4 godz. i.v. do dawki 50
mg
1-4 mg w wolnej infuzji
dożylnej; dawkę można
powtórzyć
25 g 50% glukozy i.v., powtórzyć
w zależności od stężenia glukozy
30 ml doustnie lub przez sondę
żołądkowa, następnie 300 ml
płynu; można powtórzyć po 30
min, jeśli nie wystąpił efekt
wymiotny
1-2 mg/kg m.c. i.v. (0,2 ml/kg
m.c. roztworu 1 %)
15 mg/kg m.c. doustnie, później
10 mg/kg m.c. co 12 godz. aż do
uzyskania nieoznaczalnych stężeń trucizn
Dawka wstępna: 140mg/kg m.c.
doustnie, następnie 70 mg/kg
m.c. co 4 godz; maksymalnie 17
dawek
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Nalmefene (Revex)
opioid
Nalokson
Przedawkowanie opiaidów i
kronidyny
Nikotynamid
Środki gryzoniobójcze
Tlen hiperbaryczny
Tlenek węgla, cyjanek,
siarkowodór
D-penicylamina
Miedź, ołów, rtęć, arszenik.
Fizostygnina
Leki antycholinergiczne,
trójcykliczne przeciwdepresyjne
Glikol polietylenowy
Płukanie jelit
Obidoksym (Toksobidin,
Toxogonin)
Pestycydy fosforoorganiczne
Siarczan protaminy
Heparyna
247
0,5 mg i.v.; można
powtarzać co 2-5 min do dawki
maksymalnej 1,5 mg
2 mg i.m. lub i.v., można
podawać do dawki maksymalnej
10-20 mg; niektóre opioidy
(propoksyfen, meperidin,
kodeina) wymagają większych
dawek; jeśli jest odpowiedź,
dawki mogą być powtarzane i.v.
co 1 godz. do całkowitego
ustąpienia objawów zatrucia.
500 mg i.m. lub w wolnej infuzji
i.v., następnie 100-200 mg i.m.
lub i.v. co 4 godz.; maksymalnie
przez 2 doby.
Stosować najwyższe możliwe
stężenie; jeśli pacjent oddycha
spontanicznie, podać 100% tlen
przez maskę bezzwrotną; jeśli
pacjent jest wentylowany
mechanicznie, użyć 100% tlenu.
0,75-1,5 g/dzień; dawka dzienna
nie powinna przekraczać 2 g;
duża częstość występowania
objawów ubocznych (gorączka,
wysypka, supresja szyjna,
proteinuria)
0,5 mg w wolnej infuzji dożylnej
jako dawka testowa, nastepnie
maksymalnie 1,5 mg i.v. przez 5
minut do dawki całkowitej 2 mg;
nie podawać rutynowo – mogą
wystąpić napady
padaczkopodobne; wskazania:
tachykardia nadkomorowa z
niedociśnieniem, drgawki i
arytmia nie reagujące na typowe
postępowanie, skrajne
pobudzenie lub delirium.
2 l/godz p.o. lub przez zgłębnik
żołądkowy, podawać aż do
uzyskania przejrzystej treści z
odbytu; wskazania: zatrucia
dające późne objawy (1-2 godz
po spożyciu środka), przyjęcie
środków o późnym uwalnianiu,
zatrucie Fe.
25-50 mg/kg m.c. do dawki
maksymalnej 2 g i.m.;
najskuteczniejszy do 24h od
zatrucia, często stosuje się
równocześnie z atropiną
1 mg neutralizuje 100 j.
heparyny; dawka maksymalna:
50 mg w wolnej infuzji dożylnej
przez 5 minut
248
M E D Y C Y N A
Chlorowodorek
pirydoksyny
R A T U N K O W A
Glikol etylenowy, izoniazydy,
grzyby zawierające
monometylhydrazynę
5% roztwór dwuwęglanu
sodu
Salicylany, trójcykliczne leki
przeciwdepresyjne, fenobarbital
Sorbitol
Środki przeczyszczające, tabletki
słodzące, roztwór węgla
aktywowanego
Chlorowodorek triaminy
Niedobór tiaminy, glikol etylenowy
Witamina K
Kumaryna, środki
przeciwzakrzepowe
Zatrucia glikolem: 100 mg
dziennie i.v.; zatrucia
izoniazydem: 1 g/g zażytego
środka do dawki maksymalnej 5g
i.v.
2 mEq/kg m.c. w wolnej infuzji
dożylnej, nastepnie wlew ciągły
w 500ml 5% glukozy; dążyć do
uzyskania pH krwi tętniczej 7,57,55 i pH moczu 8-9
1g/kg m.c. p.o. lub przez
zgłębnik żołądkowy;
przedawkowanie może wywołać
biegunkę
100mg i.m. lub wolno i.v.;
koniecznie podać alkoholikom i
pacjentom przewlekle
niedożywionym
10mg s.c. pod kontrolą czasu
protrombinowego
7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI
Opis
Zatrucie niewielkiego stopnia prowadzi do euforii, często z towarzyszącym
brakiem apetytu (anorexia), nudnościami, wymiotami, zaparciem i zmniejszeniem
libido. Pogorszenie stanu świadomości, aż do śpiączki, występuje przy znacznym
przedawkowaniu. W skrajnych przypadkach pojawia się depresja oddechowa z
następczą hipoksją, a nawet bezdech; prowadzi to do encefalopatii z niedotlenienia
i śmierci przez uduszenie. Może się także pojawić niekardiogenny obrzęk płuc.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia mogą być przyczyną zapaści
krążeniowej i zatrzymania akcji serca. Charakterystyczne dla zatrucia
narkotycznymi lekami przeciwbólowymi jest zwężenie źrenic. Źrenice mogą
jednak być rozszerzone, jeśli jest to zatrucie meperydyną, a poważnego stopnia
hipoksji towarzyszą źrenice normalne, rozszerzone lub sztywne i zwężone. Ponadto
zmienna reakcja źrenic na światło występuje w zatruciach mieszanych; ostatnio
popularne są mieszanki heroiny ze skopolaminą, antycholinergikiem wywołującym
rozszerzenie źrenic - brak zwężenia źrenic nie wyklucza więc przedawkowania
opioidów. Tabela 7.2.1 przedstawia klasyfikację opioidów, a tabela 7.2.2 objawy
kliniczne ich przedawkowania.
Wywiad
Jeśli pacjent jest przytomny, należy ustalić ilość, typ i czas zażycia środka
odurzającego. Trzeba wykluczyć lub potwierdzić jednoczesne zażycie innych
środków lub leków. W przypadkach przewlekłego nadużywania trzeba zapytać o
to, jak długo dany środek był zażywany, jaką drogą, czy pacjent kiedykolwiek
przechodził kurację odwykową i czy zażywał metadon. Wywiad dotyczący
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
249
przebytych chorób musi zawierać pytania o dolegliwości najczęściej
towarzyszące nadużywaniu narkotyków: zapalenie wątroby, zapalenie wsierdzia,
zapalenia płuc, AIDS, a także ewentualne poprzednie epizody przedawkowania.
Należy zapytać o-spożycie alkoholu (ilość, czas spożycia). Trzeba pamiętać, że
zagrożenie życia
może wystąpić u pacjentów przyjmujących pochodne opioidów (np.
dekstrometorfan, meperydynę) z inhibitorami monoaminooksydazy. Pewne środki,
jak metylofentanyl, są 6000 razy bardziej toksyczne od morfiny. Ich popularne
nazwy to China white i Persian white.
Tabela 7.2.7 Klasyfikacja opioidów
Alkaloidy opium
Opium (Papaver somniferum)
Nalewka makowcowo-kamforowa (Paregoric)
Morfina (Morphini)
Kodeina (Codeine)
Pochodne syntetyczne
Pochodne morfiny i kodeiny
Heroina (Diamorphine)
Hydromorfon (Dilaudid)
Oksymorfon (Numorphan)
Hydrokodon (Dicodid)
Oksykodon (Percodan, Scophedal - preparat mieszany)
Pochodne metadonu
Meperydyna (Dolargan)
Anilerydyna (Leritine) difenoksylat (Reasec)
Metadon (Methadon)
L-alfa-acetylmetadol (LAAM)
Propoksyfen (Antalvic)
Inne
Pentazocyna (Fortral)
Butorfanol (Beforal)
Nalbufina (Nubain)
Buprenorfina (Bunondol)
Fentanyl i jego odmiany
Fentanyl (Fentanyl, Sublimaze)
Sufentanyl (Sufenta)
3-metylfentanyl
Lofentanyl
Karfentanyl
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić stopień świadomości i zaburzenia afektu.
250
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Ocena czynności życiowych. Monitorowanie pod kątem niedociśnienia,
hipotermii, bradykardii, obniżonej częstości i głębokości oddechów.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać ewentualne objawy urazu głowy,
reaktywność źrenic i dno oka.
Szyja. Zbadać tkliwość.
Płuca. Osłuchiwanie w kierunku rzężeń.
Skóra. Poszukać ewentualnych miejsc wstrzyknięć w obrębie kończyn, szyi,
obojczyka; zbadać objawy sinicy obwodowej.
Badanie neurologiczne. Wykonać szczegółowe badanie neurologiczne. Powtarzać
je często w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych zmian w głębokości
śpiączki.
Tabela 7.2.2 Objawy kliniczne zatrucia opioidami
Badania diagnostyczne
Biochemia. Zbadać stężenie cukru testem paskowym. Skontrolować równowagę
elektrolitową.
Toksykologia. Do celów medyczno-prawnych opioidy możemy oznaczyć
jakościowo w moczu i ilościowo w surowicy. Wyniki badań są jednak mało
znaczące w przypadku ostrego zatrucia. Fentanyl i jego odmiany syntetyczne
nie dają się wykryć rutynowymi metodami i wymagają specjalnych technik.
Pozytywna reakcja pacjenta na nalokson przy negatywnym wyniku badania
na obecność opioidów wskazuje na przedawkowanie fentanylu lub jego
pochodnych. U pacjentów w śpiączce, nie reagujących na standardową
detoksykację, u których podejrzewa się przedawkowanie opioidów, należy
zbadać stężenie etanolu, acetaminofenu i salicylanów.
Leczenie
Należy zabezpieczyć drogi oddechowe, kontrolować oddech i krążenie oraz
przeprowadzić dekontaminację. Podać nalokson (Narcan 2 mg i.v., i.m., s.c. lub
przez rurkę dotchawiczą). Alternatywnym antagonistą opioidów jest nalmefene
(Revex 0,5 mg i.v., dawkę powtarzać co 2-5 min do dawki całkowitej 1,5 mg).
Dożylne podanie naloksonu powinno zwiększyć częstość oddechów i poprawić
stan świadomości w ciągu 1-2 min. Jeśli nie ma efektu, można podać dawkę 4 mg.
Odwrócenie depresyjnego działania propoksyfenu, metadonu lub pentazocyny na
ośrodkowy układ nerwowy wymaga podania 10-20 mg naloksonu. Jeśli
uzależnienie pacjenta od opioidów jest ewidentne, można wybrać wlew kroplowy
naloksonu (rozpoczynając od dawki 0,4 mg) w celu uniknięcia gwałtownych
objawów odstawienia. Jeżeli u wydolnego krążeniowo i oddechowo pacjenta
kłopot stanowi uzyskanie dostępu dożylnego, należy podać nalokson domięśniowo;
efekt występuje wtedy po 5 min. Pacjenta niestabilnego trzeba natomiast szybko
zaintubować i podać mu nalokson przez rurkę dotchawiczą; działanie powinno być
widoczne po 2 min.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
251
Jeśli nalokson nie przywraca w pełni stanu świadomości pacjenta (np.
chory nieprawidłowo oddycha lub niewyraźnie mówi), należy rozważyć
współistnienie innych nieprawidłowości, np. mieszanego nadużycia leków, urazu
głowy, uszkodzenia CUN z powodu niedotlenienia, zakażenia CUN
Sześciogodzinna obserwacja w zasadzie pozwala wykluczyć zatrucie opioidami;
wyjątek stanowi
zatrucie difenoksylatem (droga doustna). Działanie naloksonu trwa 20-60 min,
nalmefenu - 2,5 godz., a czas półtrwania difenoksylatu jest zwykle dłuższy.
Problemy pojawiają się, gdy stan świadomości pacjenta się poprawia i chce on
opuścić oddział. Wysiłek personelu musi być skierowany na zatrzymanie pacjenta
pod obserwacją, nawet, jeśli wymagałoby to użycia siły (patrz podrozdział 19.2).
Dalsze postępowanie, zgodne z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 7.1, stosuje
się u pacjentów, którzy nie reagują na terapię naloksonem lub u których reakcja jest
niepełna. Chorzy pozostający w stanie śpiączki wymagają postępowania
przedstawionego w podrozdziale 3.1. Uwaga: 5O% zgonów u narkomanów jest
wywołanych towarzyszącą infekcją lub urazem.
Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować wszystkich pacjentów, u których utrzymuje się niewyjaśniony zmienny stan świadomości lub niestabilne parametry życiowe. Uważa się,
że pacjent, który pozytywnie odpowiedział na nalokson i nie ma objawów depresji
oddechowej, sedacji ani zwężonych źrenic w 4 godz. po przyjęciu ostatniej dawki,
może być bezpiecznie wypisany ze szpitala.
7.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI
Opis
Ogólnie dostępne środki nasenne to barbiturany, benzodiazepiny, meprobamat,
wodzian chloralu, glutetymid, metakwalon. Stosowanie ich wiąże się z dużą
częstością uzależnień, prób samobójczych i przypadkowych zgonów. Choć
benzodiazepiny to leki najczęściej na świecie przepisywane, najczęściej
nadużywane i łatwo uzależniające, zgon w wyniku ich przedawkowania występuje
rzadko.
Zarówno barbiturany, jak i benzodiazepiny wywierają depresyjny wpływ na
CUN Wszystkie funkcje organizmu są upośledzone. Szkodliwe działanie na układ
oddechowy jest silniej wyrażone w przypadku zatrucia barbituranami niż
benzodiazepinami. Jednoczesne zażycie innych środków obniżających wrażliwość
ośrodka oddechowego, takich jak etanol, może wywołać depresję oddechową już
przy minimalnych ilościach środków nasennych. Obie substancje są
metabolizowane w wątrobie przez mieszane, oksydazy, tak, więc czas ich
połowicznego rozpadu wydłuża się w niewydolności wątroby.
252
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Objawy kliniczne
Określenie rodzaju spożytego leku jest bardzo istotne dla dalszego działania; czas
występowania objawów i czas działania są różne dla różnych środków. Szybciej
działające mogą się ujawnić już w 10-30 min po spożyciu i łatwiej wywołują
depresję oddechową. Dłużej działające dają objawy po ok. 1 godz. od zażycia
(patrz tabela 7.3.1). Zarówno benzodiazepiny, jak i barbiturany mogą wywołać
śpiączkę.
Zapaść krążeniowa występuje bardzo rzadko w przypadku benzodiazepin,
jest natomiast częstym powikłaniem znacznego nadużycia barbituranów.
Niedociśnienie, bradykardia, wzmożona potliwość i oliguria mogą być
następstwem wstrząsu spowodowanego depresją mięśnia serca związaną z ostrym
zatruciem barbituranami. Najczęstszą przyczyną zgonu w zatruciach barbituranami
lub benzodiazepinami jest depresja układu oddechowego.
Tabela 7.3.1 Czas działania środków nasennych
Czas działania
Bardzo krótko
Krótko
Średni
Długi
Barbiturany
Tiopental (Thiopental)
Metoheksyna (Brietal)
Heksobarbital (Evipan)
Pentobarbitan (Nembutal)
Sekobarbital (Seconal)
Cyklobarbital (Phanodorm)
Amobarbital (Amytal)
Butalbital (Butisol)
Fenobarbital (Luminal)
Barbital (Veronal)
Prymidon (Primidone)
Benzadiazepiny
Midazolam (Dormicum)
Temazepam (Signopam)
Triazolam (Halcion)
Alprazolam (Xanax)
Oksazepam (Oxazepam)
Diazepam (Relanium)
Lorazepam (Lorafen)
Flurazepam (Dalmadorm)
Klonzaepam (Rivotril)
Chlordiazepoksyd (Elenium)
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić stopień świadomości i stan układu oddechowego.
Ocena czynności życiowych. Może się pojawić hipotermia, depresja oddechowa,
niedociśnienie tętnicze.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać odruch gardłowy u pacjentów z
upośledzonym stanem świadomości. Sprawdzić reakcje źrenic i ruchy gałek
ocznych (oczopląs). Funkcje neurologiczne u pacjenta w poważnym zatruciu
barbituranami mogą wrócić do normy bez deficytów, nawet jeśli przy
przyjęciu pacjent miał szerokie i sztywne źrenice (o ile nie doszło do
uszkodzenia CUN z powodu hipoksji).
Płuca. Opisywane są przypadki obrzęku płuc.
Badanie neurologiczne. Poważnie zatruci pacjenci mogą mieć obniżone lub
zniesione odruchy, do śpiączki włącznie.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badania diagnostyczne
253
Badania biochemiczne. Stężenie glukozy oraz badania uzasadnione stanem
pacjenta.
Gazometria. Depresja oddechowa zwykle ujawnia się podwyższonym PCO2.
Hipoksja, niskie P02> obniżona saturacja sugerują możliwość obrzęku płuc
(zatrucie barbituranami).
Badania toksykologiczne. Oznaczone stężenie barbituranów w surowicy może
potwierdzić rozpoznanie, ale wymaga skorelowania ze stanem klinicznym,
ponieważ stężenie leku nie zawsze jest proporcjonalne do stopnia zatrucia.
Stężenie benzodiazepin nie jest zwykle oznaczane i nie ma znaczenia
klinicznego. Alkohol działa synergistycznie z lekami nasennymi,
nieproporcjonalnie do ilości zażytego środka, tak, więc należy również
oznaczać stężenie alkoholu.
Leczenie
Zawsze należy udrożnić i chronić drogi oddechowe oraz stosować wentylację
wspomaganą w zależności od potrzeb (największym niebezpieczeństwem przy
przedawkowaniu środków nasennych jest wywołanie depresji oddechowej).
Monitorowanie saturacji krwi tlenem za pomocą pulsoksymetrii i gazometrii służy
do oceny stopnia niewydolności oddechowej.
Pacjenta z hipotermią trzeba ogrzać (patrz podrozdział 18.2), pacjenta z
niedociśnieniem - w pierwszej kolejności nawodnić. Jeśli nie ma reakcji na dożylne
podanie 2 lub 3 litrów soli fizjologicznej lub roztworu Ringera, można włączyć
dożylny wlew dopaminy lub noradrenaliny. Należy wykonać dekontaminację
żołądka z użyciem węgla aktywowanego.
Zalkalizowanie moczu może przyspieszyć eliminację długo działających
barbituranów, takich jak fenobarbital. Hemodializa lub hemoperfuzja są również
pomocne w usuwaniu dłużej działających barbituranów, ale rzadko konieczne.
Można je zastosować u pacjentów w ciężkim stanie, np. z niedociśnieniem nie
reagującym na leczenie. Chorzy z wysokimi stężeniami leku w surowicy lub z ostrą
niewydolnością nerek powinni być leczeni hemodializą.
Flumazenil (Anexate) jest antagonistą benzodiazepin w CUN (nie zmienia
metabolizmu leku, ale wypiera go z miejsc receptorowych). Skutecznie odwraca
depresję układu oddechowego i CUN Dawka wstępna wynosi 0,2 mg i.v. i może
być powtarzana w zależności od potrzeb do dawki całkowitej 1 mg. Czas
połowicznego rozpadu flumazenilu to 45-60 min; pacjent musi być obserwowany,
bowiem depresja oddechowa może powrócić wraz z końcem działania antidotum.
Pacjenci przewlekle nadużywający benzodiazepin mogą mieć objawy
abstynencyjne po podaniu flumazenilu. U osób zażywających trójcykliczne środki
antydepresyjne i wodzian, chloralu, którym podawano flumazenil, notowano
napady padaczkowe i zaburzenia rytmu serca. Z tego powodu nie wolno go
bezkrytycznie stosować przy zatruciach u pacjentów z zaburzeniami świadomości.
Kryteria hospitalizacji
254
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Należy zawsze opierać się na stanie klinicznym pacjenta, a nie na stężeniach leku
w surowicy.
7.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE
I WIELOCYKLICZNE LEKI
PRZECIWDEPRESYJNE
Środki antycholinergiczne są dostępne w wielu różnych preparatach, niektóre
również bez recepty. Najczęściej stosowane wymieniono w tabeli 7.4.1.
Objawy kliniczne
Efekty kliniczne leków antycholinergicznych można łatwo rozpoznać. Obwodowe
ich działanie objawia się suchością skóry i błon śluzowych. Zahamowanie
aktywności gruczołów potowych i pobudzenie psychiczne mogą wywołać
hipertermię. Blokada receptorów cholinergicznych w pęcherzu moczowym i
mięśniach gładkich przewodu pokarmowego prowadzi do zatrzymania moczu i
niedrożności porażennej jelit. Źrenice są często rozszerzone, a widzenie
upośledzone. Bardzo rzadko występuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany
blokadą mięśni gładkich ścian dużych naczyń z jednoczesną tachykardią. Naczynia
skórne mogą być rozszerzone z objawami zaczerwienienia stwierdzanego w czasie
badania fizykalnego. Obniżone napięcie nerwu błędnego wywołuje tachykardię.
Cykliczne leki przeciwdepresyjne wywierają też wpływ na układ sercowonaczyniowy, imitując działanie leków antyarytmicznych z grupy lA (depresja
mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa), blokując szybkie kanały sodowe
w tkance, bodźcoprzewodzącej serca, wychwyt zwrotny norepinefryny (narastająca
tachykardia) i receptory a (rozszerzenie naczyń). Centralne działanie leków
antycholinergicznych wywołuje pobudzenie, halucynacje, splątanie i może
doprowadzić do śpiączki i drgawek. Toksyczność amoksapiny prowadzi do
opornych na leczenie napadów padaczkopodobnych.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić poziom świadomości, obecność odruchu gardłowego i
drożność dróg oddechowych.
Ocena czynności życiowych. Zbadać pod kątem hipertermii, niedociśnienia
(zmiany ortostatyczne), tachykardii lub bradykardii.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Źrenice są najczęściej rozszerzone, widzenie
zaburzone. Błona śluzowa jamy ustnej i nosa oraz spojówki są często
wysuszone.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
255
Jama brzuszna. Osłabiona lub zniesiona perystaltyka. Powiększenie pęcherza
moczowego w przypadku zatrzymania moczu.
Skóra. Brak potu, zwłaszcza w okolicy pachowej (brak potu jest jedyną kliniczną
różnicą
między
zatruciem
środkami
antycholinergicznymi
a
sympatykomimetykami).
Badanie neurologiczne. Zbadać obecność mioklonii, wzmożenie odruchów
ścięgnistych i objaw Babińskiego.
Tabela 7.4.1 Antycholinergiki
Leki antydepresyjne
amitryptylina (Amitriptyline)
imipramina (Imipramin)
doksepin (Sinequan)
maprotylina (Ludiomil)
amoksapina (Defanyl)
nortryptylina (Nortrilen)
dezypramina (Norpramin)
protryptylina (Triptil)
trazodon (Desyrel)
Leki przeciwwymiotne
prochlorperazyna (Chloropernazinum)
droperydol (Droperidol)
atropina
Leki przeciwhistaminowe
difenhydramina (Benzhydraminum)
hydroksyzyna (Hydroxyzinum)
chlorfenamina (Novopheniram)
Leki przeciw parkinsonizmowi
benzatropina (Cogentin)
riheksyfenidyl (Parkopan)
Leki przeciwskurczowe
dicykloweryna (Merbentyl)
propantelina (Pro-Banthine)
Leki przeciwpsychotyczne
haloperidol (Haloperidol)
chlorpromazyna (Fenactil)
tiorydazyna (Thioridazin)
trifluoperazyna (Terfluzine)
tiotyksen (Orbinamon)
Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych
cyklobenzapryna (Flexeril)
Leki przeciwdrgawkowe
karbamazepina (Amizepin)
Leki okulistyczne
256
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
tropikamid (Mydriacyl)
hioscyna (Scopolamin)
Leki uspokajajace
mepiramina (Anthisan)
Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Elektrolity i kontrola funkcji nerek.
Badania toksykologiczne. Stężenia leków w surowicy nie mogą być wskaźnikami
stopnia toksyczności.
Gazometria. Kwasica nasila zaburzenia rytmu. Należy utrzymywać pH krwi
powyżej 7,4.
EKG. Zaburzenia przewodnictwa są podstawową oznaką kardiotoksyczności
cyklicznych antydepresantów i leków antyhistaminowych. Tachykardia
zatokowa jest najszybciej występującym i najczęstszym objawem ich
działania. Poszerzenie QRS > 120 ms oznacza znaczną toksyczność i
zapowiada wystąpienie innych poważnych zaburzeń, takich jak napady
padaczkowe i arytmie komorowe. Może wystąpić wydłużenie QT.
Leczenie
Ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacja wspomagana.
Pogorszenie stanu pacjenta od pełnej przytomności bez zaburzeń rytmu do drgawek
padaczkopodobnych i arytmii może wystąpić błyskawicznie. Wszyscy chorzy
powinni być odpowiednio monitorowam. Trzeba używając węgla aktywowanego
wykonać dekontaminację przewodu pokarmowego z płukaniem żołądka.
Dwuwęglan sodu jest lekiem z wyboru w przypadku zaburzeń przewodnictwa, arytmii komorowych i niedociśnienia nie odpowiadającego na dożylną
podaż płynów. Efekt alkalizacji osiąga się podając 1-2 ampułki (1-2 mEq/kg m.c.)
dwuwęglanu sodu, a następnie roztwór 80 mEq w 1 1 płynu w infuzji z szybkością
50-100 ml/godz. Celem alkalizacji jest uzyskanie pH krwi tętniczej 7,5-7,55. U
pacjentów zaintubowanych alkalizację można przeprowadzić poprzez
hiperwentylację. Wskazaniem do alkalizacji są:

Szerokość zespołów QRS > 100 ms;

Arytmie komorowe, również częste przedwczesne skurcze komorowe;

Niedociśnienie tętnicze;

Zatrzymanie krążenia;

Zaburzenia świadomości i napady padaczkopodobne (dyskusyjne).
Pacjenta z niedociśnieniem trzeba najpierw intensywnie nawodnić przez
dożylne podanie płynów (krystaloidy izotoniczne) w ilości 2-3 1, następnie
zastosować dwuwęglan sodu i dopiero lek wazopresyjny. Należy pamiętać, że
cykliczne leki przeciwdepresyjne blokują receptory a w naczyniach obwodowych i
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
257
upośledzają działanie katecholamin. Terapię wazopresyną, najlepiej rozpocząć
przez podanie leku bezpośrednio zwężającego naczynia (agonisty receptorów a, jak
efedryna lub fenylefryna).
Arytmie oporne na leczenie dwuwęglanem mogą być trudne do opanowania.
Lek drugiego rzutu to fenytoina i lidokaina. Leki przeciwarytmiczne klasy lA są
przeciwwskazane. Drgawki padaczkopodobne również często nie ustępują po
zastosowaniu terapii konwencjonalnej. Lekami pierwszego rzutu w przypadku
drgawek są benzodiazepiny (takie jak lorazepam, 2 mg i.v.). W opornych i
długotrwałych napadach drgawkowych skuteczność fenobarbitalu (dawki do 30
mg/kg m.c. i.v.) jest wyższa niż skuteczność fenytoiny.
Fizostygmina jest blokerem esterazy cholinowej używanym jako antidotum
w zatruciu lekami antycholinergicznymi. Obniża prób pobudliwości drgawkowej,
ale może też wywołać skrajną bradykardię do asystolii. Jej rutynowe stosowanie
nie jest więc wskazane u wszystkich pacjentów. Może natomiast być pomocna w
diagnozowaniu chorych, którzy przedawkowali nieznany lek (szybka odpowiedź
wskazuje na zatrucie środkiem antycholinergicznym). Warunkiem użycia
fizostygminy jest odcinek QRS < 100 ms w zapisie EKG. Lek trzeba podawać w
wolnej infuzji (1-2 mg i.v. przez 5 min).
Kryteria hospitalizacji
Pacjenci zatruci środkami przeciwdepresyjnymi mogą być wypisani do domu, jeśli
po 6 godz. obserwacji nie występują żadne objawy. Chorzy z nasilonymi
objawami, zwłaszcza z zaburzonym stanem świadomości, bradykardią, tachykardią
i poszerzeniem odcinka QRS wymagają przyjęcia do szpitala i dokładnej
obserwacji w warunkach pełnego monitorowania na oddziale intensywnej terapii.
7.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I
AMFETAMINA
Opis
Amfetamina może być przyjmowana w postaci doustnej, wdechowej lub dożylnej
(patrz tabela 7.5.1). Pełna absorpcja po zażyciu drogą doustną następuje po 6 godz.
Amfetamina i jej analogi mają zmienne działanie α i β-adrenergiczne, zarówno
centralne, jak i obwodowe; wywołują zwiększenie skurczowego i rozkurczowego
ciśnienia tętniczego, początkowo z bradykardią. Większe dawki prowadzą do
tachykardii i zaburzeń rytmu. Efekty działania na CUN to: wzmożona czujność,
euforia, jadłowstręt, zaniepokojenie, splątanie, drgawki i podniesienie temperatury
ciała. Objawy psychozy wywołanej przez amfetaminę to omamy paranoiczne,
halucynacje i zaburzenia afektywne w warunkach przewlekłego zażywania.
Halucynacje dotykowe („robaki na skórze") są charakterystyczne dla zatrucia
amfetaminą lub kokainą.
258
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Kokaina jest lekiem znieczulenia miejscowego wywołującym stymulację CUN i blokującym wychwyt zwrotny neurotransmiterów. W wyniku
pobudzenia niższych pięter układu nerwowego mogą wystąpić drgawki.
Wdychanie przez nos pozwala na osiągnięcie szczytowego stężenia kokainy w
osoczu po ok. 30 min, palenie fajki (proszek lub mieszanki zasadowe) już po 2-5
min. Kokaina jest szybko hydrolizowana przez cholinesterazę osoczową i
wątrobową. Metabolity są wykrywalne w moczu nawet po 140 godz. po zażyciu, w
zależności od czułości metody. Obecność alkoholu może wydłużyć czas półtrwania
kokainy (przez tworzenie jej aktywnego metabolitu). Co więcej, kokaina jest często
zażywana w mieszance z heroiną (speedball) Podobnie jak w przypadku
amfetaminy, zwykle występuje wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna;
nieco później dołączają się obniżenie ciśnienia i zapaść krążeniowo - naczyniowa.
Nierzadką komplikacją jest hipertermia. Częsta jest też rabdomioliza, pojawiająca
się w zatruciu zarówno kokainą, jak i amfetaminą, obarczona znaczną
śmiertelnością.
Tabela 7.5.1 Terminologia sympatykomimetyków
Rodzaj środka
Amfetamina
DOM, STP
DOB
Metamfetamina
MDA
MDMA
MDEA
Kokaina
Nazwa potoczna
Bennies, speed
Serenity, peace pill
Gulden eagle, tile
Frank, speed
Love pill
Adam, ekstazy
Ele
Crack, coke, toot, snow
Wywiad
Pacjenci z ostrym zatruciem skarżą się na wiele dolegliwości, jak palpitacje serca,
ból w klatce piersiowej, ból głowy, uczucie napięcia, zaburzenia samokontroli.
Poważniejsze objawy to: drgawki, udar mózgu, tachyarytmie, hipertermia. Trzeba
zawsze pytać pacjenta o ilość i rodzaj zażytego środka i drogę jego przyjęcia.
Należy pamiętać, że niektóre chemiczne odmiany amfetaminy mają czas półtrwania
dłuższy niż 24 godz. Pacjentów przyjmujących narkotyki dożylnie trzeba zapytać o
wszelkie komplikacje wynikające z zażywania środków odurzających w iniekcjach.
Objawy uboczne użycia kokainy lub amfetaminy, takie jak udar mózgu lub zawał
serca, mogą wystąpić nawet w kilka tygodni po spożyciu.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zaobserwować ewentualne pobudzenie pacjenta, zaburzenia stanu
świadomości, wzmożoną potliwość.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
259
Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma tachykardii, podwyższonego ciśnienia tętniczego (w skrajnym zatruciu ciśnienie może być
obniżone), hipertermii lub zwiększonej częstości oddechów.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Może występować rozszerzenie źrenic. Zbadać,
czy nie ma pęknięcia przegrody nosowej.
Płuca. Osłuchać klatkę piersiową; mogą być obecne rzężenia (niewydolność
oddechowa, infekcja), osłabienie szmerów oddechowych (odma opłucnowa),
wyczuwalne obrzęki podskórne (odma śródpiersia, odma opłucnowa).
Serce. Osłuchać, poszukując szmerów (zapalenie wsierdzia), szmerów dodatkowych (kardiomiopatia, ostre niedokrwienie, zastoinowa niewydolność
krążenia), objawu Hammana (chrupiący i trzeszczący odgłos przy pękniętym
śródpiersiu).
Jama brzuszna. Wzmożona perystaltyka.
Kręgosłup. Ból w plecach może być oznaką zawału nerki lub masywnej
rabdomiolizy.
Badanie per rectum. Pamiętać o możliwości przemytu narkotyków w przewodzie
pokarmowym, zwłaszcza w przypadku przedłużających się objawów
toksycznych.
Kończyny. Poszukać śladów wkłuć dożylnych, zapalenia tkanki podskórnej,
owrzodzeń i bólów mięśni.
Badanie neurologiczne. Wykonać bardzo staranne badanie neurologiczne.
Uwaga: Zwiększone wydzielanie potu i wzmożona perystaltyka są pomocne w
różnicowaniu przedawkowania sympatykomimetyków i leków antycholinergicznych.
Badania diagnostyczne
Morfologia. Sprawdzić hematokryt i leukocytozę.
Biochemia. Zbadać, czy nie ma zaburzeń równowagi elektrolitowej lub
zwiększonej aktywności kroazy fosfokreatynowej (objaw rabdomiolizy).
Badanie moczu. Przeprowadzić pod kątem obecności krwinek czerwonych jako
objawu rabdomiolizy.
Gazometria. Pomocna w przypadku pacjentów z zaburzeniami oddychania.
EKG. Monitorować zaburzenia rytmu, wykluczyć świeży zawał. U pacjentów z
przedłużającym się bólem w klatce piersiowej należy wykonywać
wielokrotne badanie EKG.
Stężenia leków. Metabolity kokainy i amfetaminy można wykryć w moczu, ale
badanie to ma znaczenie wyłącznie prawne. Leczenie zależy, bowiem od
objawów klinicznych.
RTG. Pacjenci palący kokainę są bardziej podatni na wystąpienie atelektazji,
zapalenia płuc, zawału płuc, odmy opłucnowej, odmy śródpiersia, krwiaka
opłucnej i obrzęku płuc. Pacjenci podejrzani o przemycanie narkotyków
powinni mieć wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Ostre bóle
brzucha są również wskazaniem do RTG jamy brzusznej.
260
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
TK głowy. Wskazane u pacjentów z przedłużającym się zaburzeniem stanu
świadomości, drgawkami pojawiającymi się po raz pierwszy, z ogniskowymi objawami neurologicznymi.
Leczenie
Należy zapewnić drożność dróg oddechowych, wspomagać oddychanie i krążenie,
kontrolować hipotermię. W przypadku spożycia doustnego trzeba przeprowadzić
dekontaminację przewodu pokarmowego (płukanie żołądka, płukanie jelit) według
przyjętych zasad. Jeśli podstawowe parametry czynności życiowych są stabilne, a
pacjent jest pobudzony, należy podtrzymywać kontakt słowny, ograniczając bodźce
stymulujące z otoczenia.
Dostęp dożylny i monitorowanie EKG są niezbędne. Sedacja z użyciem
benzodiazepin (lorazepam lub diazepam) jest korzystna w przypadku pobudzenia,
drgawek, nadciśnienia i tachykardii. Należy wyrównać wolemię - w wielu
przypadkach pacjenci są względnie odwodnieni, co zwiększa ryzyko wystąpienia
rabdomiolizy. Trzeba też przeciwdziałać kwasicy.
Ważne jest dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Nadciśnienie
tętnicze i tachykardia wywołane kokainą są zazwyczaj przejściowe. W przypadku
wystąpienia kryzy nadciśnieniowej (3-blokery są przeciwwskazane, ponieważ ich
podanie doprowadza do przewagi a-adrenergicznego działania narkotyków.
Najlepszym lekiem jest w tym przypadku łatwo miareczkowalny wazodylatator
(nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna) lub @-bloker (fentolamina). Należy jednak
uważać na tachykardię. Kryza hipertermiczna wymaga agresywnego leczenia (patrz
podrozdział 18.1).
Kontrowersyjne jest użycie lidokainy w przypadku arytmii komorowych
pojawiających się wcześnie w przebiegu zatrucia (lidokaina może, bowiem
wzmacniać działanie kokainy na mięsień sercowy). Łatwo miareczkowalny, szybko
działający β1-selektywny bloker (Esmolol) można zastosować w leczeniu
tachykardii nadkomorowej, jeśli utrzymuje się ona pomimo włączenia sedacji.
Przemytnicy narkotyków muszą być leczeni na oddziale intensywnej terapii
aż do wydalenia ostatniej paczki. Jeśli pakiety z narkotykami nie przedostają się
szybko przez jelito, można użyć aktywnego węgla z sorbitolem, a następnie
wykonać płukanie jelit. Konsultacja chirurgiczna i operacyjne usunięcie pakietów
są konieczne, jeśli występuje niedrożność jelit, jeśli objawy wskazują na
wydostawanie się narkotyku do światła jelit lub, jeśli pakiety nie zostały usunięte
po upływie 48 godz.
Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z łagodnym przebiegiem zatrucia mogą być leczeni na oddziale
ratunkowym. Wszyscy pacjenci przemycający narkotyki i pacjenci z poważnymi
komplikacjami muszą być przyjęci do szpitala. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z:


Zaburzeniami rytmu lub zawałem mięśnia serca;
Drgawkami;
M E D Y C Y N A





R A T U N K O W A
Hipertermią;
Rabdomiolizą;
Kryzą nadciśnieniową;
Udarem mózgu;
Poważnymi objawami psychotycznymi.
261
7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI
Opis
Salicylany stosuje się jako leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Często przepisują
je lekarze pierwszego kontaktu, wchodzą także w skład wielu różnych preparatów
dostępnych bez recepty. Wyjątkowo wysokie stężenie salicylanów występuje w
salicylanie metylu, preparacie do użytku miejscowego znanym jako olej starzęśli (1
łyżeczka zawiera 7,5 g aspiryny). Objawy zatrucia tą substancją mogą być ostre lub
przewlekłe; do intoksykacji dochodzi albo po zażyciu doustnym (przypadkowym
lub celowym), albo w wyniku wchłaniania przezskórnego. Dawki toksyczne
salicylanów początkowo pobudzają ośrodek oddechowy, prowadząc do
hiperwentylacji i zasadowicy oddechowej. Nerkowe wydalanie dwuwęglanów
przywraca prawidłowe pH krwi, ale kompensacja ta najczęściej nie jest
wystarczająca. Wydalanie wodorowęglanów wiąże się z jednoczesnym usuwaniem
sodu i potasu, co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych. W poważnych ostrych lub
przewlekłych zatruciach rozwija się kwasica metaboliczna. Salicylany zaburzają
metabolizm komórkowy (rozłączając szlak fosforylacji tlenowej i przerywając
metabolizm glukozy i kwasów tłuszczowych). Znacznego stopnia ostre i
przewlekłe zatrucia mogą ponadto prowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. Dawka
salicylanów mniejsza niż 150 mg/kg m.c. przeważnie nie wywołuje znaczących
dolegliwości, dawki 150-300 mg/kg m.c. dają objawy umiarkowanej toksyczności.
Poważne zatrucie występuje przy przyjęciu dawki > 300 mg/kg m.c. Zatrucie
przewlekłe związane jest z dawkami przynajmniej 100 mg/kg m.c. dziennie przez 2
lub więcej dni.
Salicylany są słabymi kwasami. Zwykle szybko się wchłaniają i w formie
zjonizowanej wiążą z białkami osocza. Stężenie salicylanów w surowicy jest
wykrywalne już IS-30 min po spożyciu. Trzeba pamiętać, że czas wchłaniania
tabletek dojelitowych może być wydłużony. Aspiryna zażyta w znacznych
ilościach tworzy czasem w żołądku złogi lub bezoary, co daje nieprzewidywalne i
fałszywe wyniki pomiaru jej stężenia we krwi. Wchłanianie aspiryny i
zawierających jąpreparatów może być też opóźnione przez wywołany salicylanami
skurcz odźwiernika lub jednoczasowe zażycie innych środków. Metabolizm w
262
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
warunkach normalnych zachodzi przedewszystkim w wątrobie, jednak w
warunkach wysycenia enzymów wątrobowych salicylany wydalane są przez nerki.
W dodatku, gdy stężenia salicylanów osiągają wartości toksyczne, wiązanie białek
jest zablokowane i więcej środka krąży w ustroju w postaci wolnej
niezjonizowanej. Salicylany mają wtedy zdolność przekraczania barier
komórkowych (np. cewki bliższe nerek, bariera krew-mózg) i wywierają toksyczny
wpływ na tkanki. Kwasica metaboliczna również wywołuje przesunięcie
równowagi w kierunku cząstek niezjonizowanych.
Opisane powyżej czynniki utrudniają interpretację stężeń salicylanów we
krwi, nie można, więc ustalić nomogramu. Za niebezpieczne uznaje się jednak
stężenia przekraczające 80 mg/100 ml, zwłaszcza w warunkach współistniejącej
kwasicy. Pacjent z wyraźnymi objawami zatrucia powinien być leczony niezależnie
od wyników badań laboratoryjnych. Nomogram nie jest też użyteczny w przypadku
preparatów o opóźnionym wchłanianiu, a także przy długotrwałym stosowaniu i
przewlekłych zatruciach. Pomiary stężeń salicylanów we krwi powinno się
powtarzać przez wiele godzin po spożyciu leku, ażeby monitorować zmiany
stężenia przed interwencją terapeutyczną u pacjentów bezobjawowych lub
potwierdzać skuteczność leczenia w przypadkach objawowych.
Wywiad
Wywiad powinien dać odpowiedź na następujące pytania: ile i jakiego środka
zażyto, czy spożycie było jednorazowe, celowe lub przypadkowe, czy też regularne
i wielokrotne. Wśród początkowych objawów zatrucia salicylanami przeważają
zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Nudności, wymioty i bóle brzucha to najczęstsze
dolegliwości, ale mogą też wystąpić krwawe wymioty. fliperwentylacja,
odwodnienie, wzmożona potliwość, ból głowy, ataksja, szum w uszach są również
związane z zatruciem. Poważne przedawkowanie (> 300 mg/kg m.c.) może
wywołać letarg, zaburzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia krzepnięcia,
hipertermię, obrzęk płuc i śpiączkę. W ostrych zatruciach objawy intoksykacji są
proporcjonalne do stężeń leków we krwi.
Głównym symptomem przewlekłego zatrucia są zaburzenia psychiczne (np.
splątanie, zawroty głowy, zaburzenie mowy, pobudzenie, drgawki) z
towarzyszącym odwodnieniem. Rozpoznanie zatrucia jest często utrudnione z
powodu niespecyficznych objawów. Ponadto większość ofiar przewlekłej
intoksykacji to ludzie w podeszłym wieku, u których opisane wyżej objawy są
najczęściej rozpoznawane jako stan septyczny. Zatrucie salicylanami powinno więc
być brane pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u pacjentów w podeszłym wieku
ze zmianami świadomości i niewyjaśnionymi zaburzeniami równowagi kwasowozasadowej. Informacje o stężeniu salicylanów w surowicy są zwykle nieprzydatne
w ocenie toksyczności związanej z przewlekłym użyciem. Obrzęk mózgu i obrzęk
płuc częściej występują jako powikłanie zatrucia przewlekłego niż ostrego.
Śmiertelność jest również większa w przypadkach zatruć przewlekłych.
Rozróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego staje się coraz trudniejsze w miarę
upływu czasu od zażycia leku.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie fizykalne
263
Ocena czynności życiowych. Często obserwuje się hiperwentylację i hipertermię.
Ciśnienie tętnicze zwykle jest stabilne, zwłaszcza na początku.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Może wystąpić szum w uszach i głuchota.
Zbadać dna oczu w celu wykluczenia obecności tarczy zastoinowej.
Płuca. Osłuchać w celu wykrycia ewentualnych rzężeń, wczesnego objawu
obrzęku płuc.
Jama brzuszna. Zbadać objawy otrzewnowe, bolesność, obronę mięśniową.
Rozważyć możliwość wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego.
Badanie per rectum. Zbadać stolec pod kątem obecności krwi.
Skóra. Może wystąpić wzmożona potliwość.
Badanie neurologiczne. Zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka są oznakami
poważnego rokowania. W skrajnych stanach zatrucia może wystąpić
sztywność mięśniowa (paratonia).
Badania diagnostyczne
Stężenie salicylanów w surowicy
Należy oznaczyć u pacjentów z podejrzeniem przedawkowania salicylanów, z
charakterystycznym wywiadem lub z objawami typowymi dla zatrucia.
Powtórzenie badania po upływie 2-4 godz, pozwala określić drogę wchłaniania
leku (w celu wyznaczenia czasu stężenia szczytowego, a także stwierdzenia
wydłużonego czasu wchłaniania i utrwalonego stężenia, które może wystąpić w
przypadku zażycia preparatów o opóźnionym wchłanianiu, równoległego zażycia
innych leków lub obecności bezoarów w żołądku). Pacjenci przewlekle
przyjmujący salicylany~mogą prezentować objawy zatrucia nawet wtedy, gdy
stężenia leku w surowicy mieszczą się w zakresie terapeutycznym.
Badanie jakościowe przy łóżku pacjenta
Obecność salicylanów można szybko potwierdzić przez dodanie kilku kropli 10%
roztworu chlorku żelaza do 1 ml moczu pacjenta (fioletowy kolor potwierdza
rozpoznanie). Należy pamiętać, że jest to badanie jakościowe, a nie ilościowe. Inny
szybki test na obecność salicylanów to badanie z użyciem Ames Phenistix
(rutynowo stosowany do wykrywania fenyloketonurii u niemowląt); pasek zmienia
kolor na brązowy, jeśli w krwi lub moczu pacjenta są obecne salicylany lub
fenotiazyna.
Elektrolity
Stale należy monitorować stężenia glukozy (może wystąpić hipoglikemia) i
elektrolitów (obliczyć lukę anionową) w surowicy. Szczególną uwagę trzeba
zwrócić na stężenie potasu (na początku prawidłowe, może się obniżyć w wyniku
264
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
wzmożonego wydalania przez nerki, wywołanego toksycznym działaniem
salicylanów i przesunięciami równowagi międzykomórkowej w warunkach
kwasicy).
Inne badania
Gazometria. Regularnie wykonywana ma zastosowanie w obserwacji postępów
terapii.
PT/PTT. Badanie układu krzepnięcia powinno się przeprowadzać regularnie
(zaburzenia krzepnięcia są bardziej charakterystyczne dla zatruć
przewlekłych).
Mocz. Zbadać obecność ciał ketonowych.
RTG. Można wykonać RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu obrzęku płuc
(obrzęk występuje przy niezmienionych rozmiarach serca).
TK głowy. Jeśli stan psychiczny pacjenta się nie poprawia, rozważyć krwotok
wewnątrzmózgowy lub obrzęk mózgu.
Leczenie
Należy rozpocząć podstawowe działania ratunkowe ze szczególnym
uwzględnieniem drożności dróg oddechowych. Dekontaminację przewodu
pokarmowego przeprowadzić według wskazań.
Zasadniczo niemal każdy pacjent zatruty salicylanami jest odwodniony
(utrata płynu przez wymioty, pot, hiperwentylację, wzmożone wydzielanie
nerkowe). Nawodnienie można rozpocząć jednocześnie z alkalizacją przez dożylne
podanie 1-2 mEq/kg m.c. dwuwęglanu sodu, a następnie roztworu 80 mEq/1
dwuwęglanu rozpuszczonego w 5% glukozie we wlewie dożylnym z szybkością
10-15 ml/kg m.c./godz. przez 1-2 godz. aż do uzyskania odpowiedniej diurezy.
Pacjenta nawadnianego trzeba monitorować bardzo uważnie, starając się nie
dopuścić do rozwoju obrzęku płuc. Chory powinien mieć założony cewnik
moczowy w celu monitorowania diurezy i częstej kontroli pH moczu. Alkalizacja
moczu (pH > 8) ułatwia wydalanie salicylanów. Utrzymanie pH surowicy ok. 7,5
może wymagać dodatkowego podania dwuwęglanu. U pacjentów w stanie wstrząsu
niezbędna jest bardziej intensywna terapia płynowa, (jeśli podejrzewa się
krwawienie do światła przewodu pokarmowego, konieczne może być podanie
masy erytrocytarnej; patrz podrozdział 13.1).
Mimo, że początkowe stężenia potasu w surowicy mogą być prawidłowe,
dla zatrucia salicylanami charakterystyczna jest hipokaliemia. Zasoby potasu
wewnątrzustrojowego zmniejszają się na skutek zwiększonego wydalania
nerkowego, wymiotów oraz przesunięć wewnątrzkomórkowych. Jeśli nie ma
objawów niewydolności nerek, należy zapewnić wczesną podaż chlorku potasu,
jeśli tylko udaje się uzyskać zadowalającą diurezę (20 mEq KCl na każdy litr płynu
infuzyjnego). Przed wyrównaniem stężenia potasu w surowicy może być też trudna
alkalizacja moczu. Podczas podawania potasu jego stężenie należy oznaczać
regularnie, a zapis EKG monitorować w trybie ciągłym.
Hemodializa jest wskazana w przypadku pacjentów:
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A

265
Których stan się pogarsza pomimo intensywnego leczenia
wspomagającego po uzyskaniu alkalicznego pH moczu;

Z niewydolnością nerek;

Z uporczywymi zaburzeniami ze strony CUN (np. śpiączka, drgawki);

Z ARDS, u których nie uzyskano spadku stężenia salicylanów;

Z zastoinową niewydolnością krążenia i niekardiogennym obrzękiem
płuc;

U których poziom salicylanów przekracza 100 mg/100 ml.
Węgiel aktywowany dobrze adsorbuje salicylany, a wielokrotne dawki mogą
skutecznie i szybko eliminować je z surowicy. Zlepy leku utworzone w żołądku
usuwa się chirurgicznie lub endoskopowo (można podjąć próbę rozpuszczenia ich
przez laważ).
Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z objawami zatrucia, z niewydolnością nerek i z podejrzeniem przyjęcia
toksycznych ilości leku, u których rosnci stężenia salicylanów we krwi, powinni
być przyjęci do szpitala. Pacjentów, którzy przyjęli tabletki v opóźnionym
wchłanianiu (np. aspiryna dojelitowa), należy obserwować przez dłuższy czas,
dopóki stężenia leków nie zaczną się zmniejszać i nie ustąpią objawy zatrucia.
7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM
Acetaminofen (N-acetyl-p-aminofenol, N-acetyl p-aminophenol - APAP,
paracetamol) jest najczęstszą przyczyną zatruć zgłaszanych do Amerykańskiego
Stowarzyszenia Ośrodków Kontroli Zatruć. Wiele preparatów zawierających
APAP zawiera też inne substancje, jak opiaty, salicylany czy środki
przeciwhistaminowe. Zatrucie APAP-em może doprowadzić do płacikowej
martwicy wątroby. U dorosłych potencjalnie hepatotoksyczna jest dawka większa
niż 140 mg/kg m.c. (lub > 7,5 g dla przeciętnej osoby dorosłej). Przewlekły
alkoholizm zwiększa wrażliwość wątroby na toksyczne działanie leku.
Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu martwicy są złe odżywianie,
niewydolność nerek i przewlekła niewydolność krążeniowo-oddechowa.
APAP osiąga szczytowe stężenie we krwi po ok. 30-120 min od zażycia
dawki terapeutycznej. Jego stężenie we krwi mierzone między 4 a 24 godz. po
jednorazowym przedawkowaniu jest dobrym wskaźnikiem możliwości
uszkodzenia wątroby. Z tego powodu opracowano nomogram pozwalający na
ocenę prawdopodobieństwa działania hepatotoksycznego i na ukierunkowanie
terapii. Stężenia leku badane w ciągu 4 godz. od zażycia nie są użyteczne
klinicznie. Pacjenci, których wskaźniki mieszczą się w strefie „możliwa
hepatotoksyczność", wymagają leczenia N-acetylocysteiną (NAC) (patrz ryc.
7.7.1).
Wywiad
266
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
U większości pacjentów zatrucie jest w początkowym okresie bezobjawowe.
Jeśli pacjent zażył preparat złożony, objawy mogą być związane z toksycznością
innych składników. Przyjęcie znacznej ilości leku często prowadzi do nudności i
wymiotów, a u chorych zgłaszających się po pomoc w kilka godzin po przyjęciu
leku mogło już dojść do ujawnienia się objawów niewydolności wątroby lub nerek.
Hepatotoksyczne działanie pojawia się jednak zwykle po upływie 24-36 godz. od
spożycia nadmiernej dawki.
Badanie fizykalne
Uwaga: Badanie kliniczne pacjentów, którzy zażyli toksyczne dawki APAP-u,
często nie ujawnia żadnych zmian.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Może wystąpić zażółcenie twardówek.
Jama brzuszna. Zbadać granice wątroby i jej wrażliwość na głęboką palpację.
Skóra. U pacjentów zgłaszających się po dłuższym czasie od zażycia środka mogą
występować objawy różnie nasilonej żółtaczki.
Badania diagnostyczne
Stężenie APAP-u w surowicy. Badanie powinno być zlecane rutynowo u
wszystkich pacjentów, którzy przedawkowali ten lek, zwłaszcza, że często
zatajają oni rzeczywistą spożytą dawkę. Wyniki są najbardziej miarodajne,
jeśli badanie przeprowadza się w 4 godz. po zażyciu, mogą też być wtedy
odniesione do normogramu w celu określenia prawdopodobieństwa
hepatotoksyczności. Jeśli nie zna się czasu spożycia, należy zebrać wywiad
od rodziny lub przyjaciół chorego i wybrać najbardziej pesymistyczny
scenariusz. Nowe, reklamowane jako „teraz bardziej skuteczne" preparaty
przeciwbólowe o przedłużonym działaniu wymagają ponownej oceny
stężenia leku w surowicy po 4 godz. od wstępnego badania. Oba pomiary
powinny być odniesione do nomogramu i porównane ze sobą.
Biochemia. Należy monitorować stężenia elektrolitów i funkcję nerek, oznaczyć
aktywność enzymów wątrobowych w surowicy i dynamikę jej zmian.
PT. Czas protrombinowy jest najczulszym wskaźnikiem funkcji wątroby i
powinien być oznaczany regularnie.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
267
Ryc. 7.7.1 Nomogram Rumacka-Matthewa pomocny w ocenie zatrucia acetaminofenem.
Leczenie
Terapia podtrzymująca nie różni się od terapii wdrażanej we wszystkich
przypadkach zatruć. Płukanie żołądka jest zasadne, jeśli można je wykonać nie
później niż w 1 godz. od zażycia nadmiernej dawki leku. Należy podać jedną
dawkę węgla aktywowanego (1 g/kg m.c.).
W cztery godziny po spożyciu leku należy pobrać krew i oznaczyć stężenie
leku w surowicy. Jeśli wynik mieści się w nomogramie w granicach lub powyżej
strefy zagrażającej uszkodzeniem wątroby, trzeba podać N-acetylocysteinę (NAC).
NAC działa jak glutation i unieczynnia hepatotoksyczne metabolity. Badania
wykazały, że jest skuteczna w zapobieganiu hepatotoksyczności, jeśli terapię
rozpoczyna się przed upływem 24 godz., a ostatnio sugeruje się również jej
skuteczność w leczeniu już rozwiniętej martwicy wątroby.
NAC podaje się w doustnej dawce nasycającej 140 mg/kg m.c., a następnie
co 4 godz. dawkę 70 mg/kg m.c., maksymalnie 17 razy. Jeśli stężenie APAP-u jest
nieznane lub jeśli pacjent zgłosił się po upływie znacznego czasu od zażycia leku,
zaleca się podanie empiryczne, zwłaszcza jeśli podejrzewa się przyjęcie dawki
przekraczającej 140 mg/kg m.c. Jeśli pacjent wymiotował po podaniu dawki
nasycającej, należy podać lek przeciwwymiotny, np. metoklopramid (do 2 mg/kg
m.c. i.v. w 50 ml soli fizjologicznej w ciągu 15 min) lub ondansetron (Zofran) (do
32 mg w 50 ml roztworu 5% glukozy przez 15 min) w wystarczająco wysokich
dawkach i ponowić dawkę NAC. Podanie węgla aktywowanego przed NAC nie ma
268
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
większego znaczenia, ponieważ dawka wstępna NAC (dość duża) jest
wystarczająca. Pacjenci nie współpracujący lub nietolerujący zapachu leku mogą
go otrzymać przez sondę żołądkową. Obecnie trwają badania nad dożylną postacią
NAC. W przypadkach nagłych można doustną postać środka ostrożnie podać dożylnie w formie roztworu 3% w 5% glukozie w co najmniej 1-godzinnej infuzji.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci, którzy wymagają podania NAC, powinni być przyjęci do
szpitala.
7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA
Opis
Zatrucie tlenkiem węgla jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zatruć w
Stanach Zjednoczonych. Grupy zawodowe najbardziej narażone to pracownicy
kopalni, kotłowni, strażacy, osoby pracujące w oparach spalin. Jeśli pacjent uległ
jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu źle wentylowanym, niezależnie od
innych uszkodzeń należy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla. Powinowactwo
tlenku węgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu.
Wdychanie tlenku węgla wywołuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu
przez krew i zmniejszenie dysocjacji związku hemoglobina-tlen na poziomie
tkankowym (z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny).
Objawy zatrucia są zależne od stanu hipoksji wewnątrzkomórkowej. W
normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas półtrwania
tlenku węgla wynosi 4-5 godz., podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca
się on do 60-90 min. Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod ciśnieniem 2,5 atmosfery)
zmnięjsza czas półtrwania tlenku węgla do ok. 20 min.
Wywiad
Objawy zatrucia tlenkiem węgla są zmienne i zależą nie tylko od stężenia
karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta, ale również od współistniejących
schorzeń i szybkości metabolizmu. Są to najczęściej: ból głowy, wymioty, zawroty
głowy, zaburzenia oddychania, szybkie męczenie, bóle w klatce piersiowej,
splątanie. Należy określić rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek węgla,
podobnie jak możliwość narażenia na inne toksyny wziewne. Trzeba pytać o
narażenie zawodowe, intencje samobójcze, przypadkowość zatrucia i pamiętać, że
osoby z otoczenia pacjenta (współpracownicy, rodzina), a także zwierzęta domowe
mogą być zatrute bezobjawowo. Ważny jest też wywiad dotyczący palenia
papierosów, ponieważ u nałogowych palaczy stężenie karboksyhemoglobiny może
być podniesione o 12%. Pacjenci z anemią lub współistniejącymi schorzeniami
serca, układu oddechowego czy układu nerwowego mają gorsze rokowanie. U
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
269
pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany w zapisie EKG i
objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano już przy stężeniu karboksyhemoglobiny
poniżej 5%. Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapytać o ewentualność ciąży;
stężenie karboksyhemoglobiny we krwi płodu jest zawsze o 10-15% wyższe od
stężenia we krwi matki.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksyczności i
waha się od nieznacznej senności do głębokiej śpiączki.
Ocena czynności życiowych. Zazwyczaj obserwuje się przyspieszenie oddechu i
tachykardię.
Skóra. Opisywane w starszych podręcznikach wiśniowe zabarwienie skóry
występuje raczej rzadko.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Często pojawiają się zaburzenia widzenia.
Badanie dna oka czasem ujawnia drobne wylewy dosiatkówkowe. Objawem
patognomonicznym zatrucia tlenkiem węgla jest obecność czerwonych żył
siatkówkowych. Jeśli pacjent był narażony na wdychanie dymu, należy
szukać smug pyłu lub sadzy wokół nosa i ust. Zbadać, czy nie ma obrzęku
gardła lub objawów oparzenia dróg oddechowych.
Szyja. Może wystąpić świst krtaniowy towarzyszący obrzękowi krtani powstałemu
przy urazie cieplnym dróg oddechowych.
Płuca. Osłuchowo zbadać, czy nie ma furczeń i rzężeń (wdychanie dymu).
Badanie neurologiczne. Najczęściej występuje łagodne upośledzenie procesów
myślowych (pogorszenie pamięci, niezdolność koncentracji, apatia).
Badania diagnostyczne
Stężenie karboksyhemoglobiny
Powinno być oznaczone u wszystkich pacjentów narażonych na wdychanie dymu
czy oparów chlorku metylu lub z objawami rzekomogrypowymi w sytuacji, kiedy
np. wadliwe urządzenia grzewcze mogą produkować egzogenny tlenek węgla.
Oznaczone stężenie CoHb musi być zawsze odniesione do czasu ekspozycji,
długości jej trwania, czasu, jaki upłynął od podjęcia akcji ratunkowej, a także do
czasu i zakresu tlenoterapii. Stężenie CoHb może być badane we krwi zarówno
żylnej, jak i tętniczej. Objawy kliniczne nie zawsze korelują z wynikiem badania,
dlatego przywiązywanie zbyt wielkiej wagi do stężenia CoHb może prowadzić do
błędu terapeutycznego. Śmierć pacjenta może nastąpić niezależnie od stężenia
CoHb we krwi, duże znaczenie rokownicze mają bowiem wcześniej istniejące
schorzenia.
Stężenie CoHb (%)
Objawy
270
M E D Y C Y N A
10-20
20-30
30-40
40-50
60-70
> 70
R A T U N K O W A
Ból głowy, wysiłkowe zaburzenia oddychania, zmęczenie
Uporczywy ból głowy, słabość, nudności, objawy
rzekomo grypowe
Zawroty głowy, drażliwość, zaburzony krytycyzm,
tachykardia, tachypnoe
Śpiączka, splątanie, omdlenia wysiłkowe
Śpiączka, drgawki, niewydolność oddechowa
Nieodwracalna śpiączka
Inne badania
Gazometria. Standardowe badanie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu, ale nie
o saturacji tlenem i jego tkankowej dostępności. Ponieważ saturacja jest w
badaniu gazometrycznym wartością wyliczoną, jej wartość również może
być myląca. Kwasica świadczy o bardzo złym rokowaniu. Odczyt
pulsoksymetru może również dawać wyniki fałszywe.
Morfologia krwi. W przypadku anemii przy określonym stężeniu CoHb
niedotlenienie tkanek będzie większe.
RTG. U wszystkich pacjentów powinno być wykonane RTG klatki piersiowej w
celu wykluczenia obrzęku płuc.
EKG. Należy je wykonać u wszystkich pacjentów, najlepiej prowadząc ciągły
zapis, aby wykluczyć niedokrwienie mięśnia serca.
Leczenie
Wszystkich pacjentów należy poddać terapii 100% tlenem, aby odwrócić
niedotlenienie tkanek i usunąć tlenek węgla z krwi. Takie postępowanie nie tylko
poprawia utlenowanie tkanek, ale też ułatwia eliminację trucizny. W przypadkach
depresji lub niewydolności oddechowej pacjenta powinno się zaintubować i
wentylować 100% tlenem. Jeśli nastąpiło termiczne lub toksyczne uszkodzenie
dróg oddechowych, należy zastosować laryngoskopię pośrednią.
Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentów z wyraźnie
zaznaczonymi objawami, a w szczególności:

Z objawami zatrucia i stężeniem CoHb > 20%;

W stanie śpiączki;

Z zaburzeniami neurologicznymi;

Z utratą świadomości;

Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego;

U kobiet w ciąży ze stężeniem CoHb > 10% lub gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci objawowi muszą być przyjęci do szpitala.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
271
7.9 ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM,
IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM
ETYLENOWYM
Opis
Etanol jest najczęściej nadużywanym środkiem odurzającym; uzależnienie dotyczy
5% populacji Amerykanów. Wczesne objawy kliniczne zatrucia etanolem,
metanolem, izopropanolem i glikolem etylenowym są podobne. Etanol wywiera
najszybszy wpływ na CUN i działa na niego depresyjnie; paradoksalnie jednak
może dawać objawy pobudzenia i zaburzeń samokontroli (pacjent jest hałaśliwy i
zaczepny). Spożycie alkoholu innego niż etanol sugerują niewielkie różnice w
wywiadzie i pewne, choć mało charakterystyczne objawy fizykalne. Szybkie
postawienie rozpoznania znacząco obniża śmiertelność w tych przypadkach.
Wszystkie wymienione alkohole są szybko absorbowane z przewodu
pokarmowego. Metabolity metanolu (formaldehyd, kwas mrówkowy) i glikolu
etylenowego (kwas glikolowy, aldehyd glikolowy, szczawiany, kwas mrówkowy)
są najbardziej toksyczne. Tabela 7.9.1 zawiera wskazówki ułatwiające
rozpoznawanie rodzaju spożytego alkoholu.
Wywiad
Wywiad powinien dać odpowiedź na pytanie o rodzaj i ilość wypitego alkoholu, a
także o ewentualne spożycie innych środków odurzających, leków itp. Należy
wykluczyć lub potwierdzić nałogowy alkoholizm lub narkomanię. Ważna jest też
przeszłość chorobowa pacjenta i ewentualne niedawne urazy (np. głowy).
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić stan psychiczny, ewentualne zaburzenia mowy i zaburzenia
móżdżkowe. Szukać objawów urazu.
Ocena czynności życiowych. Niedociśnienie tętnicze jest objawem znaczącym,
często występującym w skrajnej kwasicy metabolicznej w przebiegu zatrucia
metanolem. Przyspieszenie częstości oddechów może być oznaką kwasicy.
Hipotermia to częsty objaw depresji CUN.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić ostrość widzenia (metanol). Zbadać
oczy w kierunku obrzęku siatkówki, przekrwienia tarczy nerwu wzrokowego
lub rozszerzenia źrenic (widoczne w zatruciu metanolem). Zwężenie źrenic i
oczopląs są objawami zatrucia izopropanolem. W tym przypadku może
również wystąpić przekrwienie błony śluzowej gardła. Charakterystyczny
dla izopropanolu jest też zapach acetonu (patrz tabela 7.9.1). Uwaga:
272
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Intensywność zapachu alkohole nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia
zatrucia (stężenia trucizny we krwi) i do zmian w stanie psychicznym
pacjenta.
Układ oddechowy. Dodatkowe szmery oddechowe (furczenia, rzężenia) wskazują
na dołączające się zapalenie płuc lub aspirację treści żołądkowej do dróg
oddechowych.
Jama brzuszna. Ocenić obronę mięśniową, szukać cech krwawienia do światła
przewodu pokarmowego.
Badanie neurologiczne. Zbadać pacjenta bardzo starannie, ze szczególnym
uwzględnieniem funkcji poznawczych i funkcji móżdżku. Badanie neurologiczne trzeba powtarzać.
UWAGA: Pacjent może mieć podwyższone stężenie metanolu lub glikolu
etylenowego (np. >20mg/100ml) przy nieznacznej luce osmolalnej. Leczenie musi
więc być oparte na wywiadzie, objawach klinicznych i ocenie obecności kwasicy z
luką aminową.
Tabelka 7.9.1 Zatrucia alkocholem
Rodzaj alkoholu
Charakterystyka
Źródło
Objawy
Etanol
Piwo,
spirytus,
wódka, syrop
przeciwkaszlo
wy
Depresja
CUN, ataksja,
zapach
spirytusu w
oddechu
Izopropanol
Metanol
Glikol
etylenowy
Preparaty
rozgrzewające
miejscowo,
rozpuszczalniki
Płyny przeciw
zamarzaniu,
płyn do mycia
okien
Płyn przeciw
zamarzaniu
Depresja CUN
bez wstępnego
pobudzenia,
ataksja, zapach
acetonu w
oddechu
Opóźnione
objawy (8-24h),
ból głowy,
zaburzenie
widzenia,
obrzęk
siatkówki,
depresja CUN,
nie ma
charakterystycz
nego zapachu,
nie występuje
początkowe
Bez zapachu,
etapy: 1-2h:
depresja
CUN; <1224h: depresja
krążeniowooddechowa;
24-72h
niewydolnoś
ć nerek
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
pobudzenie
CUN
Kryształy
dwuwęglanó
w wapnia,
mogą być
widoczne we
fluoroskopii
w lampie
Wooda
Obecność
ketonów
Mocz
273
Kwasica
metaboliczna z
luką aminową
Zazwyczaj
nie występuje
Nie występuje
Głęboka
Umiarkowan
a
Luka osmolalnaa
Umiarkowana
(50mg/100ml
daje wzrost o
11 mOsm)
Umiarkowana
(50mg/ml daje
wzrost o 8
mOsm)
Głęboka
(50mg/100ml
daje wzrost o 16
mOsm)
Umiarkowan
a
(50mg/100m
l daje wzrost
o 7mOsm)
Masa
cząsteczkowa
46
60
32
62
a
- Luka osmolalna = osmolność mierzona – osmolność wyliczona
Osmolność wyliczona = 2*(Na)+ glukoza/18 + azot mocznikowy/2,8
Przewidywane stężenie alkoholu (mg/100ml) = luka osmolalna * ciężar
cząsteczkowy alkoholu/10
Badania diagnostyczne
Osmolalność
Osmolalność surowicy służy do oceny luki osmolalnej. Luka osmolalna jest różnicą
pomiędzy wartością zmierzoną przy użyciu metody obniżonego punktu zamarzania
(zazwyczaj 285-295 mOsm/kg m.c.) a wartością wyliczoną ze wzoru:
Osmolalność wyliczona = 2 x (Na) + azot mocznikowy/2,8 + + glukoza/18 +
etanol/4,6
Jeżeli różnica pomiędzy wartością zmierzoną a wyliczoną wynosi więcej niż 10
mOsm, oznacza to obecność we krwi innej substancji osmotycznie czynnej.
Najczęstszymi związkami zwiększającymi lukę osmolalną u osób z wywiadem
wskazującym na nałogowy alkoholizm są: metanol, glikol etylenowy, izopropanol.
Trzeba być jednak ostrożnym również wtedy, gdy luka osmolalna nie występuje.
Dawki toksyczne metanolu czy glikolu są, bowiem znikome (już 15 ml metanolu
może doprowadzić do zgonu, dawka toksyczna glikolu etylenowego wynosi 1-2
ml/kg m.c.), a metoda obniżonego punktu zamarzania nie zawsze jest precyzyjna.
Prawidłowa luka osmolalna nie wyklucza, więc zatrucia metanolem ani glikolem
etylenowym.
274
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Stężenie etanolu we krwi
Objawy kliniczne spożycia alkoholu etylowego są zależne nie tylko od stężenia
alkoholu we krwi, ale również od indywidualnego tempa metabolizmu pacjenta i
spożywanych przeciętnie dawek alkoholu (alkoholicy tolerują większe ilości
alkoholu niż abstynenci czy osoby pijące okazjonalnie). U pacjenta nie pijącego na
co dzień spożycie znacznej ilości alkoholu wywołuje znaczne upośledzenie
procesów myślowych, wyraźnie zależne od stężenia trucizny we krwi. Stężenia
etanolu we krwi 150-300 mg/100 ml przeważnie powodują zaburzenia
świadomości, ataksję, zaburzenia czucia i postrzegania oraz brak koordynacji
mięśniowej. Śmiertelne stężenia są różne u różnych pacjentów i często dużo niższe
w przypadku jednoczesnego użycia środków nasennych lub uspokajających. U
przeciętnie zbudowanego pacjenta o masie ciała 70 kg spożycie 15 ml czystego
alkoholu (37,5 ml wódki 40% lub 320 ml piwa 4,7%) zwiększa stężenie alkoholu
we krwi o 25 mg/100 ml. Stężenie alkoholu nieadekwatnie niskie w stosunku do
upośledzenia funkcji psychoruchowych pacjenta nakazuje dalsze diagnozowanie
przyczyny zaburzeń. Na niektórych oddziałach ratunkowych wykorzystuje się
specjalne analizatory oddechu (np. Breathalyzer), służące do szybkiej oceny
stężenia alkoholu we krwi.
Stężenie alkoholu
Objawy kliniczne (u pacjentów pijących okazjonalnie)
(mg/100 ml)
0-100
Zaburzenia krytycyzmu i samokontroli
100-200
Splątanie, zaburzenia mowy, otępienie
200-300
Wzmożona senność, zaburzenia równowagi, otępienie
300-400
Hipotermia, depresja oddechowa, śpiączka
> 500
Dawka śmiertelna (porażenie oddychania)
Przy stężeniu alkoholu ≥ 20mg/100ml (0,2‰) obowiązuje zakaz prowadzenia
pojazdów mechanicznych.
Inne badania
Badanie toksykologiczne. Oznaczyć stężenie metanolu i glikolu etylenowego w
celu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania i określenia celowości
dializoterapii.
Morfologia krwi. Może dojść do zagęszczenia krwi (wzrost hematokrytu i
leukocytozy).
Biochemia. Charakterystyczne są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia), hipoglikemia lub hiperglikemia. Hipoglikemia może wystcipić nawet 6 godz. po incydencie nadużycia alkohclu.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
275
Gazometria. Bardzo ważna dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej (może
wystąpić kwasica zarówno mleczanowi, jak i ketonowa).
Mocz. Patrz tabela 7.9.1.
RTG klatki piersiowej. Istotne przy podejrzeniu aspiracji, zastoinowej niewydolności krążenia, infekcji lub urazu klatki piersiowej.
EKG. Wymagane w przypadku niedokrwienia mięśnia serca, arytmii (migotanie
przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu wywołanym spożyciem
alkoholu etylowego), zaburzeń elektrolitowych.
TK głowy. Konieczne u pacjentów z urazem głowy doznanym po spożyciu
znacznych ilości alkoholu oraz u pacjentów z występującymi po raz
pierwszy drgawkami, objawami ogniskowych deficytów neurologicznych,
znacznymi zaburzeniami ze strony układu nerwowego nieadekwatnymi do
stężenia alkoholu we krwi.
Leczenie
Należy wdrożyć ABC resuscytacji. Ułożyć pacjenta w pozycji zapobiegającej
aspiracji treści żołądkowej do płuc, korygować wolemię (krystaloidy są najczęściej
wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjentów). W zatruciach
alkoholem często występuje hipoglikemia, zwłaszcza u nałogowych alkoholików.
Należy, więc sprawdzić stężenie glukozy i podać glukozę każdemu pacjentowi z
zaburzeniami świadomości. W postępowaniu wstępnym, zwłaszcza przy
zaburzeniach świadomości, włącza się tiaminę (100 mg i.v. lub i.m.).
Zatrucie izopropanolem wywołuje ketonemię bez kwasicy i nie może być
leczone etanolem. Hemodializę wykonuje się przy opornej na leczenie hipotensji,
pogarszającym się stanie pacjenta, śpiączce, poważnych schorzeniach
podstawowych lub stężeniu trucizny we krwi > 400 mg/ /100 ml. Szybka absorpcja
wyklucza dekontaminację, chyba, że można ją przeprowadzić w ciągu 1 godz. od
spożycia alkoholu. Leczenie podtrzymujące wdraża się w przypadku niedociśnienia
lub krwotoku do światła przewodu pokarmowego.
Poalkoholowa kwasica ketonowa występuje typowo u nałogowych alkoholików. Leczenie oparte jest na korekcji wolemii za pomocą krystaloidów i
dodaniu glukozy do roztworu (wlew z szybkością 200-1000 ml/godz. aż do
wyrównania stanu pacjenta i prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego).
Uzależnieniu od etanolu zwykle towarzyszy niedobór magnezu, który również
trzeba wyrównać (2 g dożylnie w ciągu 1 godz.). Tiaminę należy podać na
początku terapii (100 mg i.v.). Hipokaliemia wymaga uzupełnienia potasu (dodać
10-20 mEq/godz. do płynów infuzyjnych), jeśli funkcja nerek jest niezaburzona, a
wydzielanie moczu prawidłowe.
Leczenie zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym jest podobne. W obu
przypadkach dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń, ważne więc, by właściwe
leczenie podjąć szybko. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych, wyrównaniu
niedociśnienia i hipoglikemii oraz podaniu 100 mg tiaminy pozajelitowo należy
wdrożyć działania celowane. Nie wolno czekać na wyniki badań laboratoryjnych,
jeśli podejrzewa się możliwość zatrucia jednym z tych dwóch środków (objawy
276
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
upojenia alkoholowego, kwasica, luka osmolalna, niskie stężenie etanolu).
Dekontaminacja przewodu pokarmowego w związku z szybką absorpcją trucizn
jest najczęściej bezcelowa, chyba że podejmuje się ją przed upływem 1 godz. od
momentu spożycia. W przypadku kwasicy (pH < 7,2) należy podać 2 mEq/kg m.c.
dwuwęglanu sodu dożylnie w bolusie. Dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania
gazometrii (trzeba dążyć do wyrównania kwasicy) i stężenia elektrolitów.
Ponieważ groźne dla pacjenta są metabolity metanolu czy glikolu
etylenowego, a nie same te związki, należy rozpocząć terapię etanolem w każdym
przypadku podejrzenia intoksykacji. Etanol wykazuje 100 razy większe
powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej (enzymu biorącego udział w
pierwszym etapie metabolizmu metanolu czy glikolu etylenowego). Tak, więc
celem terapii jest wysycenie szlaku metabolicznego, co zwykle udaje się osiągnąć
utrzymując stężenie etanolu we krwi 100-150 mg/ /100 ml. Etanol można podawać
zarówno doustnie, jak i dożylnie - dawka nasycająca to 1 g/kg m.c. Dożylnie
podaje się 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia)
alkoholu etylowego przez ok. 30-60 min, doustnie natomiast roztwór 20%. Ważne
jest, aby monitorować stężenie etanolu w surowicy, ponieważ obserwuje się duże
zróżnicowanie indywidualnego metabolizmu (wieloletni alkoholicy wymagają
szybszej infuzji). Średnia szybkość infuzji wynosi 130 mg/kg m.c./godz. (ok. 1
ml/kg m.c./ /godz. roztworu 10%). Jeśli konieczna jest dializa, prędkość infuzji
należy zwiększyć do 250-300 mg/kg m.c./godz. Dializę wykonuje się u pacjentów
z ostrymi objawami zatrucia (nudności, wymioty, ból brzucha, zaburzenia
widzenia, zaburzenia świadomości), u których stężenie metanolu lub glikolu
etylenowego jest większe niż 25 mg/100 ml, pH krwi < 7,2 lub wystąpiło
upośledzenie funkcji nerek.
Terapia uzupełniająca w zatruciu glikolem etylenowym obejmuje podanie
pirydoksyny (50 mg i.v. co 6 godz.) i tiaminy (100 mg i.v. co 6 godz.). W zatruciu
metanolem oprócz tiaminy stosuje się kwas foliowy (50 mg i.v. co 4 godz.). W
objawowej hipokalcemii (patrz podrozdział 6.5) towarzyszącej zatruciu glikolem
etylenowym wskazane jest podanie wapnia.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z kwasicą ketonową lub z ostrymi objawami zatrucia po
spożyciu etanolu, metanolu, izopropanolu lub glikolu etylenowego muszą być
przyjęci do szpitala. Alkoholicy z zapaleniem płuc, zapaleniem wątroby, objawami
urazu glowy (np. utrata świadomości nawet pomimo negatywnego wyniku TK
głowy) powinni być hospitalizowani ze względu na ich niechęć do współpracy (nie
przyjmują leków, nie zgłaszają się do kontroli).
Pacjenci po spożyciu metanolu lub glikolu etylenowego, ale bez objawów
zatrucia, u których stężenie trucizny w surowicy nie przekracza 10 mg/ /100 ml,
mogą być bezpiecznie wypisani z oddziału ratunkowego (jeśli jednak przejawiają
tendencje samobójcze, wymagają pilnej konsultacji psychiatrycznej; patrz
podrozdział 19.2). Większość zatrutych pacjentów można wypisać do domu, o ile
nie cierpią oni na dodatkowe schorzenia, tolerują płyny, są trzeźwi i znajdą oparcie
w rodzinie lub przyjaciołach. Pacjenci pozostający pod wpływem spożytego
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
277
alkoholu nie mogą opuścić szpitala (zaburzenia krytycyzmu mogą być groźne
dla nich lub dla ich otoczenia) aż do osiągnięcia stanu całkowitej trzeźwości (patrz
podrozdział 19.2).
7.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol
etylowy
Opis
Objawy odstawienia alkoholu etylowego występują, jeżeli pacjent spożywał go w
nadmiernych ilościach przez co najmniej 2 tygodnie, choć opisywane są krótsze
okresy (4 dni). Symptomy abstynencji to niepokój, rozdrażnienie, pobudzenie,
drżenie kończyn, zaburzenia żołądkowo jelitowe, zaburzenia wegetatywne, aż do
napadów padaczkowych i/lub delirium tremens. Niestety kolejność występowania
objawów klinicznych jest niestała i nieprzewidywalna. Zespół odstawienia etanolu
można w zależności od objawów podzielić na cztery kategorie: objawy
umiarkowane (rozdrażnienie, pobudzenie, bezsenność), halucynacje (od zaburzeń
postrzegania po omamy wzrokowe i słuchowe), drgawki z odstawienia (występują
w 6-48 godz. po ostatnim kieliszku i są przeważnie krótkotrwałe, nie mają
charakteru ogniskowego i same ustępują) i delirium tremens (nadreaktywność
układu autonomicznego, omamy i drgawki).
Wywiad
Szczegółowy wywiad może często nasunąć rozpoznanie. Objawy abstynencyjne
częściej występują u nałogowych alkoholików niż u osób pijących okazjonalnie.
Większość symptomów związana jest z pobudzeniem autonomicznego układu
nerwowego. Drżenie, pobudzenie, bezsenność, mdłości, wymioty i ból głowy
występują najczęściej.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Sprawdzić, czy nie występują objawy przewlekłego nadużywania
alkoholu, tzn. pajączkowate naczyniaki, zażółcenie twardówek,
ginekomastia i wodobrzusze, drżenie kończyn nasilające się przy
celowanych ruchach. Zwrócić uwagę na objawy urazów.
Ocena czynności życiowych. U większości pacjentów występuje tachykardia,
często z nadciśnieniem i wzmożoną potliwością. Czasem obserwuje się
mierne podwyższenie temperatury.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Częste jest podrażnienie spojówek. Przy znacznej
przewadze adrenergicznej pacjent może mieć lekko rozszerzone źrenice.
Czasem pojawia się oczopląs.
Płuca. Zbadać pod kątem rzężeń i innych objawów zapalenia płuc.
278
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Układ sercowo-naczyniowy. Znaczne ilości wypitego alkoholu mogą być
przyczyną migotania przedsionków. W przypadkach przewlekłych często
obserwuje się kardiomiopatie.
Jama brzuszna. Zapalenie śluzówki żołądka lub zapalenie trzustki mogą wywołać
niedrożność jelit.
Badanie neurologiczne. Może wystąpić wzmożenie odruchów, hipertonia
mięśniowa, ataksja, oczopląs, niezborność ruchów, grubofaliste drżenia
kończyn. Objawy nie mają charakteru ogniskowego.
Leczenie
Główny cel postępowania to zahamowanie progresji objawów do bardziej
nasilonych (drgawki, deliriurn), łagodzenie objawów już występujących,
rozpoznanie i leczenie schorzeń związanych z przewlekłym spożywaniem alkoholu
i zapewnienie pacjentowi długoterminowej rehabilitacji bez wywoływania
uzależnienia od następnych substancji czy leków.
Wielu przewlekłych alkoholików to osoby wyniszczone i niedożywione.
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem alkoholizmu powinni otrzymać 100 mg tiaminy,
dekstrozę i roztwory wielowitaminowe dożylnie. Większość z nich jest
odwodniona i wymagać może intensywnego nawodnienia roztworami
krystaloidów, ewentualnie z dodatkiem dekstrozy. Prawie wszyscy alkoholicy mają
niskie stężenia magnezu w surowicy - należy w takiej sytuacji dożylnie podać 4-6 g
magnezu w postaci roztworu 10% w czasie 34 godz.
W przypadku podejrzenia zespołu abstynencji należy wdrożyć postępowanie
przeciwdrgawkowe. Pacjenci z objawami odstawienia alkoholu wymagają podania
leków uspokajających. W przeszłości używano barbituranów i innych leków
usypiających, dziś stosuje się benzodiazepiny. Można podawać 5 mg dawki
diazepamu dożylnie, co 5-10 min aż do uzyskania pełnego uspokojenia pacjenta i
pożądanej sedacji. Dawka diazepamu konieczna w leczeniu objawów jest zmienna.
Należy regularnie przeprowadzać ocenę stanu pacjenta. Często stosuje się
lorazepam ze względu na jego wysoką biodostępność, dłuższy czas działania i brak
aktywnych metabolitów (w odróżnieniu od diazepamu). Przeciętna dawka
lorazepamu to 0,5-4 mg dożylnie (zależnie od nasilenia objawów) powtarzane, co
15-30 min.
Fenotiazyny (tiorydazyna) i butyrofenony (haloperidol) nie powinny być
używane w leczeniu drgawek związanych z odstawieniem alkoholu, ponieważ nie
są substytutami etanolu. W wielu badaniach wykazano, że fenytoina nie wykazuje
w zapobieganiu drgawkom skuteczności benzodiazepin, a nawet barbituranów.
Stan epileptyczny leczy się, tak jak w każdym przypadku, podaniem
benzodiazepin lub barbituranów. Może wystąpić potrzeba podania większych
dawek. Przedłużony stan pobudliwości drgawkowej i zmienny stan świadomości u
alkoholików nasuwają rozpoznanie urazu głowy lub zapalenia opon mózgowych.
Jeśli rozpoznanie abstynencji alkoholowej nie jest pewne lub, jeśli przy badaniu
wstępnym stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne (patrz podrozdział 3.2),
zaleca się wykonanie tomografii komputerowej.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Kryteria hospitalizacji
279
Pacjenci z omamami, ostrym pobudzeniem ruchowym, tachykardią, gorączką,
objawami psychotycznymi, w gotowości drgawkowej, z objawami urazu głowy,
zaburzeni świadomości, z poważnymi zaburzeniami elektrolitowymi lub z kwasicą
ketonową powinni być przyjęci do szpitala. Chorzy z objawami łagodnymi mogą
zostać wypisani, jeśli w ciągu 4-6 godz. obserwacji nie nastąpiło pogorszenie ich
stanu i nie występują u nich żadne poważniejsze schorzenia.
Środki nasenne
Środki nasenne obejmują benzodiazepiny, barbiturany, meprobamat, wodzian
chloralu, glutetymid i metakwalon. Objawy odstawienia pojawiają się, jeśli leki
były przyjmowane w dawkach kilkakrotnie przewyższających dawki uspokajające
przez okres 1-2 miesięcy. Środki szybko działające wywołują objawy abstynencji
po krótszym czasie od zaprzestania terapii, ale również objawy te wcześniej
ustępują. Napady padaczkowe pojawiają się w przypadku odstawienia leków
nasennych częściej niż po odstawieniu etanolu. Rodzaj omamów, nadreaktywność
układu autonomicznego i drgawki są podobne w obu tych rodzajach abstynencji.
Spośród wszystkich leków nasennych odstawienie barbituranów jest z medycznego
punktu widzenia najbardziej groźne.
Pacjenci powinni być przyjęci do szpitala wedlug kryteriów podanych dla
zespolu odstawienia alkoholu.
Opiaty
Odstawienie opiatów nie jest zagrożeniem dla życia. Objawy dzieli się na
świadome i nieświadome (niekontrolowane). Objawy świadome są celowe i
związane z dążeniem do uzyskania kolejnych dawek opiatów. Pacjent prosi, błaga
o kolejną dawkę, grozi rozmówcy i manipuluje nim, często udaje objawy
fizjologiczne uzależnienia. Objawy niekontrolowane są natomiast niezależne od
woli pacjenta. Pojawiają się najczęściej po 8-12 godz. od przyjęcia ostatniej dawki
heroiny lub morfiny, ale mogą być opóźnione w przypadku preparatów o dłuższym
działaniu, takich jak metadon lub propoksyfen. Łzawienie, katar, ziewanie i
nasilona potliwość występują w pierwszej kolejności, nasilając się w przeciągu 24
godz. Następnie dołącza się rozdrażnienie, niepokój, rozszerzenie źrenic,
jadłowstręt i gęsia skórka. Występują nudności, wymioty i biegunka, często
poważne; może się pojawić tachykardia i umiarkowane podwyższenie ciśnienia
tętniczego krwi. W przypadku morfiny i heroiny szczyt objawów występuje po 368
godz. od przyjęcia ostatniej dawki; symptomy mogą pozostawać groźne przez 2-3
dni. Ustępują zwykle w czasie 5-10 dni lub po podaniu kolejnej dawki narkotyku.
Wszystkie opiaty wykazują działanie krzyżowe i mogą być stosowane w
leczeniu objawów odstawienia. Lekiem najczęściej stosowanym w detoksykacji
jest metadon, charakteryzujący się długim czasem działania. Doustna dawka 40 mg
280
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
powinna powstrzymać objawy niekontrolowane, fizjologiczne. Objawy
kontrolowane mogą się przy tych dawkach metadonu utrzymywać, pacjenci
powinni, więc być szczegółowo badani w celu wykluczenia obecności objawów
fizjologicznych. Metadon można podawać w dawkach malejących przez 1-2
tygodnie. W przypadkach nagłych, jeśli istnieje konieczność, stosuje się metadon
domięśniowo w miareczkowanej dawce 10 mg.
Amfetamina i kokaina
Zależność od kokainy i amfetaminy jest głównie psychologiczna. Pacjenci
uzależnieni od kokainy wracają do nałogu nawet po dłuższych okresach
wyleczenia. Objawy fizjologiczne odstawienia są nikłe. Osoby przyjmujące duże
dawki dobowe skarżą się na zmęczenie, depresję, wzmożoną senność i
rozdrażnienie. Po wstępnym okresie niechęci do jedzenia występuje wzmożony
apetyt, utrzymujący się przez kilka dni. W czasie detoksykacji czasem obserwuje
się objawy paranoidalne, nudności i wymioty.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
281
VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka
Opis
Anafilaksja jest stanem naglącym – wymaga natychmiastowego i prawidłowego
leczenia. Nasilenie objawów początkowych może być różne: od łagodnej wysypki i
obrzęku gardła do zapaści krążeniowej i zgonu. Anafilaksja jest to nagła
ogólnoustrojowa reakcja występująca u osoby uczulonej w odpowiedzi na obecną
substancję i wywoływaną przez przeciwciała IgE. Reakcja ta prowadzi do
uwolnienia chemicznych mediatorów mediatorów monocytów i bazofilów i
powoduje rozszerzenie i wzmożoną przepuszczalność naczyń, skurcz oskrzeli,
świąd skóry i nadmierne wydzielanie błony śluzowej oskrzeli. Reakcja
anafilaktoidalna występuje wtedy, gdy czynnik przyczynowy powoduje uwalnianie
mediatorów bez pośrednictwa IgE. Wspomniane dwa zespoły są klinicznie nie do
odróżnienia.
Anafilaksję wywołują najczęściej leki (penicylina, aspiryna, niesteroidowe
leki przeciwzapalne), ukąszenie owadów (Hymenoptera), pokarmy (skorupiaki,
białko jaja, orzechy ziemne), dodatki do pokarmów (tartrazyna, sufity), środki
kontrastujące (jodowe), kompletne białka (streptokinaza, insulina, toksoidy,
surowica odpornościowa), a także – u niektórych osób – czynniki fizyczne (wysiłek
i zimno). Wzrasta ponadto liczba doniesień o zagrażającym życiu obrzęku
naczyniowym u chorych leczonych inhibitorami ACE (objawy mogą wystąpić w
ciągu kilku godzin lub po upływie lat od rozpoczęcia leczenia.
Wywiad
U chorych w ciężkim stanie ogólnym nie należy przedłużać wywiadu, ale dążyć do
uzyskania poprawy jego stanu (patrz „Leczenie” na stronie 307). Wywiad zbiera
się od pacjentów, których stan ogólny jest wyrównany.
Chorych w stanie stabilnym należy prosić o informacje dotyczące
objawów (początek, rodzaj, czas trwania i rozwój); z reguły im szybszy rozwój
objawów, tym odczyny są cięższe). Trzeba zapytać, czy chory wie o narażeniu na
jakiś czynnik przyczynowy (np. przyjmowane pokarmy, iniekcje, inhalacje,
infekcje, odczyny immunologiczne) i jaka była droga narażenia. Odczyny są tym
cięższe, im szybciej czynnik wywołujący dostaje się do krążenia ogólnego;
najbardziej niebezpieczna jest, więc ekspozycja dożylna, następnie domięśniowa,
przez błony śluzowe lub przewód pokarmowy i w końcu przez skórę. Należy pytać,
jakie były i jak przebiegał wcześniejsze odczyny alergiczne.
Na początku odczynu anafilaktycznego często występują objawy nieswoiste,
takie jak swędzenie, ucisk w gardle lub uczucie zagrożenia. Należy pamiętać, że
pozornie niegroźne objawy mogą prowadzić do zgonu w ciągu kilku minut.
Narządami, w których rozwijają się odczyny anafilaktyczne, są: skóra (swędzenie,
pieczenie, kłucie, pokrzywka, obrzęk twarzy), układ oddechowy (obrzęk nosa,
kichanie, zaburzenia połykania, duszność, kaszel, uczucie ucisku w klatce
282
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
piersiowej), układ sercowo-naczyniowy (osłabienie, zawroty głowy, kołatanie,
omdlenie) i przewód pokarmowy (ból brzucha, skurcze macicy, biegunka,
nudności, wymioty).
Badania fizykalne
Uwaga: Objawy początkowe mogą być skąpe; pokrzywka na skórze i błonach
śluzowych jest często ledwo widoczna.
Stan ogólny. Pacjent może być pobudzony i niespokojny. Może też wystąpić utrata
przytomności i zatrzymanie krążenia.
Ocena czynności życiowych. O ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej świadczą spadek
ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie oddechu i tachykardia. Gorączka
nie należy do obrazu choroby; podwyższona temperatura ciała nasuwa
podejrzenie etiologii zakaźnej lub choroby posurowiczej.
Skóra. Pokrzywka (obrzęk górnej części skóry właściwej) wygląda jak wypukłe
pręgi pokrywające większą część ciała; jest swędząca i czasem bolesna.
Obrzęk naczyniowy (obrzęk głębszych części skóry właściwej i tkanki
podskórnej) to nie pozostawiający śladu uciśnięcia, obrzęk skóry lub błon
śluzowych; zwykle jest niebolesny, chociaż pacjent może się skarżyć na
mrowienie. Najwyraźniej widać go na twarzy, wargach i rękach. Należy
zwrócić uwagę na pocenie się.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Poszukiwać następujących objawów: zapalenia
spojówek, łzawienia, obrzęku spojówki wałowato otaczającego rogówkę
(chemosis), obrzęku powiek i obrzęku wokół ust, wycieku z nosa, obrzęku
błon śluzowych, języka i/lub języczka (występuje w obrzęku naczyniowym
wywołanym przez inhibitory ACE). Należy zwrócić uwagę, czy chory może
połykać wydzielinę jamy ustnej (ślinienie się).
Szyja. Sprawdzić, czy nie ma stridoru (obrzęk krtani) i chrypki.
Płuca. Ocenić, czy nie ma świstów (skurcz oskrzeli) lub zaciągania przestrzeni
międzyżebrowych
i/lub
nadobojczykowych
(znaczne
zaburzeni
oddechowe).
Serce. Ocenić częstość (nierzadka jest tachykardia) i rytm (w anafilaksji często
występują zaburzenia rytmu serca).
Jama brzuszna. Zbadać, czy nie ma tkliwości lub nadmiernych odgłosów
jelitowych.
Kończyny. Ocenić, czy kończyny nie są zimne, wilgotne lub sine (wstrząs).
Badania diagnostyczne
Na oddziale ratunkowym nie ma potrzeby wykonywania badań diagnostycznych;
należy rozpoznać zagrażającą życiu anafilaksję na podstawie dolegliwości i
objawów oraz zastosować odpowiednie leczenie. Po ustąpieniu najbardziej
niebezpiecznych objawów zleca się badania laboratoryjne w zależności od stanu i
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
wieku pacjenta, na przykład EKG przy podejrzeniu niedokrwienia mięśnia
serca lub zaburzeń rytmu serca.
283
Diagnostyka różnicowa
Każdy przypadek niewydolności oddechowej lub krążeniowej (np. posocznica,
wstrząs kardiogenny, astma, zakażenie górnych dróg oddechowych lub zator
tętnicy płucnej) może przypominać anafilaksję. Diagnostyka różnicowa obejmuje
również dziedziczny obrzęk naczyniowy (rzadkie zaburzenie autosomalne,
charakteryzujące się nawracającymi epizodami obrzęku naczyniowego skóry,
górnych dróg oddechowych i jelit), zespół rakowiaka (nowotwór cechujący się
napadami zaczerwienienia skóry i spadku ciśnienia tętniczego krwi), zatrucie
rybami (pokrzywka, nudności, wymioty, ból głowy i zaburzenia połykania
występujące po spożyciu zepsutego tuńczyka lub mahi-mafii), zespół chińskiej
restauracji (silny ból głowy i piekący ból w klatce piersiowej, występujące po
spożyciu glutaminianu sodu), reakcje lękowe (globus hysterictrs) i anafilaksję
udawaną (anafilaksja indukowana przez chorego lub anafilaksja Munchausena).
Przyczyny szczegółowe
Penicylina
W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną anafilaksji zagrażającej życiu i
powodem 400 zgonów rocznie jest penicylina. Częstość występowania
rzeczywistego uczulenia na penicylinę wynosi około 1%, a ciężkie odczyny
występują u 0,04% leczonych. Oznacza to, że spośród 100 000 pacjentów
leczonych penicyliną u 1000 mogą się rozwinąć odczyny (zwykle pokrzywka);
spośród nich z kolei u 25 może dojść do anafilaksji. U 1 chorego istnieje ryzyko
zgonu.
Typowo rozwój objawów anafilaksji następuje w ciągu 10-20 min po podaniu
dożylnym, dlatego chory powinien być obserwowany przez 30 min od podania
penicyliny. Reakcje krzyżowe z cefalosporynami obserwuje się u 3-5% chorych
uczulonych na penicylinę; cefalosporyny są zwykle uważane za bezpieczne, z
wyjątkiem stosowania ich u chorych, u których występowały ciężkie lub
umiarkowane odczyny po penicylinie. Po innych antybiotykach odczyny
anafilaktyczne występują rzadziej (sulfonamidy mogą powodować wysypkę,
chorobę posurowiczą i zespół Stevensa-Johnsona, a u chorych na mononukleozę
zakaźną lub na białaczkę często pojawia się wysypka plamkowo-grudkowa po
ampicylinie).
Leki znieczulające miejscowo
Natychmiastowa nadwrażliwość na leki znieczulające miejscowo występuje
rzadko. Wprawdzie wielu pacjentów twierdzi, że są uczuleni na stosowaną przez
stomatologa prokainę, jednak często reakcje u nich występujące mogą nie mieć tła
284
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
uczuleniowego (polegają jedynie na zaczerwienieniu skóry i przyspieszeniu akcji
serca po przypadkowym podaniu dożylnym lub na odczynach wazowagalnych).
Istnieją dwie grupy leków znieczulających miejscowo: estry (prokaina, tetrakaina i
benzokaina) - starsze i częściej związane z odczynami alergicznymi - oraz nowsze,
amidy (lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina). Jeżeli wywołujący uczulenie lek
znieczulający jest estrem, należy zastosować lek z grupy amidów. Wiele reakcji
alergicznych na leki znieczulające miejscowo z grupy amidów rozwija się z
powodu obecności metylparabenu, używanego jako czynnik ochronny we fiolkach
zawierających wiele dawek. Można wtedy zastosować lidokainę w postaci do
podawania dożylnego nie zawierającej czynników ochronnych. Inną możliwością
jest zastosowanie difenhydraminy (Benadryl), która również ma działanie
znieczulające (w celu wytworzenia roztworu 1% należy fiolkę 1 ml (50 mg)
rozpuścić w 4 ml soli fizjologicznej
Środki kontrastujące
Odczyny alergiczne rozwijają się u 5% chorych, którym podaje się środki
kontrastujące, a u 0,1% odczyny te są ciężkie. Prawdopodobieństwo wystąpienia
ponownego odczynu u pacjentów, u których już raz wystąpiły reakcje
anafilaktoidalne na środki kontrastujące, wynosi 50%. Ryzyko pojawienia się
odczynów jest większe u pacjentów z typowymi uczuleniami oraz u chorych na
astmę. U osób z grup zwiększonego ryzyka można opóźnić podanie środka
kontrastującego 0 12 godz. i w tym czasie przeprowadzić wstępne leczenie
kortykosteroidami; można też zastosować nowsze, (choć również droższe),
niskoosmolarne środki kontrastujące, które znacznie, rzadziej wywołują odczyny.
Ukąszenia przez błonkówki
Drugą,co do częstości przyczyną zgonów z powodu anafilaksji są w Stanach
Zjednoczonych ukąszenia przez owady rzędu Hymenoptera (błonkówki): pszczoły,
osy, szerszenie i inne. Wprawdzie w 90% ukąszenia zdarzają się u osób < 20 roku
życia, ale 90% zgonów dotyczy osób > 20 roku życia. Są doniesienia wskazujące
na związek ostrego zawału mięśnia serca i ostrej reakcji alergicznej w następstwie
ukąszenia przez Hymenoptera. Pacjentów, u których występują odczyny alergiczne
na ukąszenia owadów, powinno się kierować do alergologa w celu
przeprowadzenia immunoterapii.
Uczulenie na lateks
W dobie powszechnego stosowania lateksowych środków ochronnych coraz
częściej rozpoznawane jest uczulenie na lateks. U wielu pracowników służby
zdrowia występują nieimmunologiczne odczyny na stabilizatory i antyoksydanty
zawarte w rękawiczkach chirurgicznych, częste są także odczyny z nadwrażliwości
wywoływane przez, IgE. Początek reakcji często jest nieuchwytny; najpierw
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
pojawia się zapalenie skóry rąk z towarzyszącym świądem, a następnie może
się rozwinąć pełnoobjawowa anafilaksja.
285
LECZENIE
Wszyscy chorzy, u których podejrzewa się anaflaksję, powinni być w trybie pilnym
przewiezieni na oddział, na którym możliwe jest prowadzenie resuscytacji; u
pacjentów tych należy monitorować EKG i stosować tlenoterapię (utrzymując PO 2
> 60 mmHg lub SaO2 > 90%).
Tak jak we wszystkich stanach nagłych, podstawową zasadą jest utrzymanie
drożności dróg oddechowych. Większość zgonów z powodu anafilaksji to
następstwa uduszenia wskutek obrzęku krtani, skurczu oskrzeli i/lub nadprodukcji
śluzu. Zawsze lepiej jest zaintubować chorego za wcześnie niż za późno.
Rozwijający się obrzęk krtani może szybko doprowadzić do znacznych
zniekształceń anatomicznych. Jeżeli intubacja nie jest możliwa, należy rozważyć
wykonanie krykotyroidotomii lub igłowej krykotyrotomii z wentylacją sztuczną
(patrz podrozdział 21.3). W przypadkach zagrażającego życiu obrzęku
naczyniowego wywołanego inhibitorami ACE lub rodzinnego obrzęku
naczyniowego, gdy leczenie farmakologiczne (adrenalina, leki antyhistaminowe i
steroidy) nie przynosi poprawy, konieczna może być terapia intensywna
zapewniająca drożność układu oddechowego.
Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji; hamuje ona
uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazoflów oraz przeciwdziała skurczowi
oskrzeli i rozszerzeniu naczyń. Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi jest widłowe, a objawy
są łagodne lub umiarkowanie ciężkie, należy podawać epinefrynę w dawce 0,3-0,5
ml (0,01 ml/kg roztworu 1:1000, maksymalnie do 0,5 ml) podskórnie lub
dortaięśtniovvcs (w przypadku podawania domięśniowego istnieje ryzyko
martwicy skóry). Dawkę można powtarzać, co 10-20 min.
U chorych w stanie skrajnie ciężkim - w przypadku poważnych zaburzeń
oddechowych lub spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej 70 mmHg - epinefrynę
należy podawać dożylnie, aby zapewnić właściwe wchłanianie. Najlepiej jest
wstrzykiwać ją powoli, w postaci rozcieńczonej, aby uniknąć nadciśnienia
tętniczego, tachykardii, bólu w klatce piersiowej i komorowych zaburzeń rytmu
serca. Roztwór 1:100 000 otrzymuje się rozcieńczając 0,1 ml epinefryny 1:1000 w
9,9 ml soli fizjologicznej. Lek podaje się przez 5-10 min.
Epinefryna może wprawdzie wywoływać niedokrwienie mięśnia serca u
chorych z grup ryzyka (choroby układu krążenia, podeszły wiek), nie należy jednak
odwlekać jej podania, jeżeli występuje obturacja dróg oddechowych lub utrzymuje
się niskie ciśnienie tętnicze krwi pomimo dożylnych wlewów płynów. Dokładne
monitorowanie rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi pacjenta oraz odpowiednie
dawkowanie leku może zapobiec wystąpieniu powikłań. Chorym w stanie skrajnie
ciężkim, u których nie ma dostępu do żyły, należy podawać epinefrynę (0,3-0,5 mg
roztworu 1: 0 000) przez rurkę tchawiczą lub wstrzykiwać do bogatego splotu żylnego pod językiem.
Jeżeli u pacjenta utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi po zastosowaniu
epinefryny, należy podać sól fizjologiczną (do 2 1). Konieczne jest monitorowanie
286
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
w kierunku obrzęku płuc, który może się rozwinąć z powodu wzmożonej
przepuszczalności naczyń. U chorych leczonych (3-blokerami istnieje wzmożone
ryzyko ciężkich odczynów (zwykle występuje znaczny spadek ciśnienia tętniczego
krwi, połączony niekiedy ze względną bradykardią i nasilonym skurczem oskrzeli)
i zwykłe dawki epinefryny mogą się okazać niewystarczające. Skutkom (3blokerów można przeciwdziałać podając większe dawki epinefryny, dopaminę,
norepinefrynę lub glukagon. Glukagon stosuje się w pojedynczych dawkach 1 mg
w 1 ml lub we wlewach dożylnych 1 mg w 100 1111 5% glukozy z szybkością 515 ml/min. Głównymi objawami ubocznymi glukagonu są nudności i wymioty.
W przypadku skurczu oskrzeli należy podać nebulizowany metaproterenol
(5%; 0,3 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej) lub albuterol (0,5%; 0,5 ml w 2,5 ml soli
fizjologicznej). Dawki ß-agonisty w inhalacji można, powtarzać, co 20 min.
Dodatkowo w inhalacji bywa stosowany bromek ipratropium (1 mg w 2,0 ml soli
fizjologicznej). Najlepiej jest nie podawać aminofiliny, która nie zwiększa
korzystnego wpływu (3-agonistów.
W leczeniu anafilaksji stosuje się ponadto kortykosteroidy i leki
przecinwhistarazirzowe anty-H1, lub anty-H2. Leki te nie powodują natychmiastowej poprawy klinicznej, ale wpływają na zmniejszenie nasilenia i czasu
trwania anafilaksji. Z kortykosteroidów można wybrać metyl. prednizolon (125250 mg i.v.) lub hydrokortyzon (250-1000 mg i.v.). Dawki można powtarzać, co 6
godz. Spośród leków przeciwhistaminowych anty-H1 zwykle stosuje się
difenhydraminę (1 mg/kg i.v. lub i.m.; przeciętna dawka dla dorosłych wynosi 50
mg; chorym z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lek należy podawać dożylnie).
Niektórzy autorzy wymieniają dodatkowe korzyści, wynikające ze stosowania
antagonisty H2 cyrnetydyny (300 mg i.v., i.m. lub p.o.).
Jeżeli miejscem wtargnięcia alergenu była kończyna, można zastosować środki
miejscowe w celu zmniejszenia wchłaniania; należą do nich zimne okłady i
uniesienie kończyny. W przypadku uczulenia po ukąszeniu przez owada, (jeżeli od
ukąszenia nie upłynęła jeszcze godzina) można zastosować opaskę uciskową
proksymalnie w stosunku do miejsca ukąszenia (nie pozostawiając jej dłużej niż na
10 min), wstrzyknąć wodny roztwór epinefryny (0,15 ml roztworu 1:1000
podskórnie) w miejsce ukąszenia, aby zwolnić wchłanianie, po czym usunąć żądło
(obecność żądła świadczy zwykle o ukąszeniu przez pszczołę). Nie należy
chnwytać żądła szczypczykami (ryzyko uciśnięcia zbiorniczka jadowego i
wciśnięcia do miejsca ukłucia dodatkowej porcji jadu), ale wyciągać poruszając z
boku na bok.
W przypadku alergii pokarmowej należy rozważyć podanie węgla
aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania.
Kryteria Hospitalizacji
Decyzja o przyjęciu chorego do szpitala zależy od nasilenia reakcji, wieku pacjenta
i istniejących rezerw fizjologicznych, a także od szybkości ustępowania objawów.
Każdego
chorego
z
odczynem
zagrażającym
życiu, tj. we wstrząsie lub z upośledzeniem drożności górnych dróg oddechowych,
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
287
należy przyjąć na oddział i obserwować przez 24 godz., ponieważ maże
wystąpić reakcja opóźniona i nawrót objawów. Do szpitala powinni również być
przyjęci chorzy, którzy wymagali wielokrotne go stosowania leków, tj. otrzymali
więcej niż dwa wstrzyknięcia epinefryny, oraz ci, u których doszło do nasilenia
objawów w czasie pobytu na oddziale ratunkowym. Wskazana jest hospitalizacja
pacjentów w wieku podeszłym, w złym stanie ogólnym lub z zaburzeniami
krążeniowymi, u których doszło do reakcji ogólnoustrojowej. Chorzy z
utrzymującymi się objawami zagrażającymi życiu, wymagający dożylnego podawania epinefryny oraz leczeni ß-blokerami powinni być przyjęci na oddział
intensywnej terapii.
Zakończenie Leczenia
Chorzy szybko reagujący na początkowe leczenie, których stan nie pogarsza się w
ciągu 3-4-godzinnej obserwacji, mogą być wypisani do domu. Jeżeli u pacjenta
wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa, powinien on otrzymywać kortykosteroidy
przez co najmniej 3-7 dni (prednizon w dużej dawce 40-60 mg) i leki
przeciwhistaminowe (difenhydramina lub hydroksyzyna; 25-50 mg co 6 godz.
przez 72 godz.). Ponadto wszystkich chorych kieruje się do specjalisty alergologa i
wszystkim przepisuje autostrzykawkę do epinefryny (EpiPen lub Ana-Kit).
288
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
IX. Choroby infekcyjne
9.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH
Opis
Do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może dojść w wyniku szerzenia się
infekcji drogą krwi (bakteriemia), bezpośredniego wprowadzenia czynnika
infekcyjnego (jatrogenne naruszenie ciągłości opony twardej podczas zabiegu
neurochirurgicznego lub nakłucia lędźwiowego) lub szerzenia się infekcji przez
ciągłość (zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok). Zapalenia opon mają
przede wszystkim podłoże bakteryjne lub wirusowe; czynnikiem wywołującym
infekcję bakteryjną u dorosłych jest najczęściej Streptococcus pneumoniae lub
Neisseriar meningitidis. Drobnoustroje wywołujące bakteryjne zapalenie opon
różnią się w zależności od wieku chorego i ogólnego stanu jego zdrowia.
Szczegółowe rozpoznanie ustalane jest na podstawie badań płynu mózgowordzeniowego.
Ze względu na obraz kliniczny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można
podzielić na bakteryjne i niebakteryjne. Klasyczne zapalenie bakteryjne rozpoczyna
się nagle (w ciągu godziny), bez objawów prodromalnych. Typowe zapalenie
wirusowe przebiega z kilkunastodniowym okresem objawów prodromalnych, a
stan pacjenta wydaje się lepszy niż w przypadku zapalenia bakteryjnego.
Stopniowe narastanie objawów (w ciągu tygodni lub miesięcy) jest
charakterystyczne także dla grzybiczych i gruźliczych zapaleń opon.
Wywiad
Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest
przeprowadzenie krótkiego i ukierunkowanego wywiadu oraz badania fizykalnego.
Rozpoznanie zapalenia opon należy brać pod uwagę u każdego chorego, u którego
występuje połączenie którychkolwiek spośród następujących objawów: gorączka,
dreszcze, ból głowy, bóle mięśni lub stawów, zaburzenia świadomości,
neurologiczne objawy ogniskowe, światłowstręt, sztywność karku, napady
drgawkowe. U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i
ograniczać się np. do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych. W
wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów, poprzedzającej
infekcji (zwłaszcza zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok, infekcji górnych
lub dolnych dróg oddechowych, zapalenia gardła), przebytego urazu głowy,
kontaktu z osoby chorą lub ogniskiem epidemicznym (członkowie rodziny
współlokatorzy, współpracownicy, ośrodek leczniczy dziennego pobytu, służba
wojskowa), dotychczasowych chorób (schorzenia ogólnoustrojowe obniżające
odporność) oraz warunków socjalnych (alkoholizm, narkomania, bezdomność).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie fizykalne
289
Stan ogólny. Ocenić ogólny wygląd chorego i stan jego świadomości. Ocena
czynności życiowych. Zwrócić uwagę na ewentualną gorączkę, przyspieszony
oddech, niskie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia z I towarzyszącą
bradykardią (odruch Cushinga).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów przebytego urazu
głowy lub zabiegu neuochirurgicznego, obrzęku tarczy n. II, zmian wielkości i
reaktywności źrenic, objawów współistniejących infekcji (zapalenie ucha
środkowego, gardła, zatok).
Szyja. Zbadać objawy oponowe: sztywność karku, objaw Brudzińskiego, (bierne
przygięcie głowy wywołuje zgięcie kolan), objaw Kenniga (pró ba
wyprostowania w kolanie nogi zgiętej w biodrze wywołuje opór nogi i zgięcie
karku). Uwaga: Brak tych objawów nie w.yklerc=a ropoznanicr =apalenicx
opon.
Płuca. Sprawdzić, czy w badaniu osłuchowym nie stwierdza się rzężeń, furczeń lub
objawów ogniska zapalnego.
Serce. W badaniu osłuchowym zwrócić uwagę na ewentualną obecność szmerów.
Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie ma objawów ogniskowego
uszkodzenia OUN (porażenia nerwów czaszkowych, objawy ubytkowe
mchowe lub czuciowe, nieprawidłowości odruchów, objawy móżdżkowe).
Zwrócić szczególną uwagę na stan psychiczny i stan świadomości, chorego.
Skóra. Sprawdzić, czy nie ma wybroczyn (petechiae w przypadku posocznicy
meningokokowej, purpura) lub innych charakterystycznych zmian
(opryszczka, zmiany typowe dla leptospirozy).
Badania diagnostyczne
Nakłucie lędźwiowe
Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego to zasadnicze
elementy diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Jeśli nakłucie nie może
być wykonane od razu, należy zlecić posiew krwi i podać choremu dożylnie
antybiotyki. Względnymi przeciwwskazaniami do natychmiastowego nakłucia
lędźwiowego są:






Objawy ogniskowe stwierdzone w badaniu fizykalnym;
Podejrzenie zakażenia HIV;
Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego;
Niestabilność hemodynamiczna;
Stan zapalny w miejscu wykonywania nakłucia;
Skaza krwotoczna lub choroby wątroby (należy skontrolować parametry
krzepnięcia i liczbę płytek).
M E D Y C Y N A
290
R A T U N K O W A
Badanie TK głowy powinno być wykonane przed nakłuciem lędźwiowym,
jeśli istnieją:




Ogniskowe objawy neurologiczne;
Objawy wskazujące na krwotok podpajęczy;
Obrzęk tarczy n. II;
Uraz głowy w wywiadzie.
Bezpośrednio po wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej należy odnotować wyjściową wartość ciśnienia płynu mózgowordzeniowego (pacjent powinien leżeć z wyprostowanymi nogami). Jego wartość
przy ułożeniu pacjenta na boku wynosi zazwyczaj 5-19 cm H2O. Prawidłowy płyn
mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty. Jego zmętnienie sugeruje stan
zapalny lub krwawienie (płyn ksantochromiczny). W celu zróżnicowania
prawdziwego i wtórnego (spowodowanego uszkodzeniem naczyń podczas nakłucia
lędźwiowego) podbarwienia płynu krwią należy porównać badanie cytologiczne
pierwszej i czwartej pobranej porcji. Wzrastająca liczba erytrocytów w kolejnych
porcjach przemawia za krwawieniem do przestrzeni podpąjęczynówkowej, jej
spadek - za urazem podczas punkcji.
W przebiegu częściowo wyleczonego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
można obserwować różne zmiany w płynie (tabela 9.1.1). Należy pobrać 3 lub 4
porcje płynu w celu wykonania następujących badań:
1. Probówka: barwienie metodą Grama i posiew;
2. Probówka: stężenie białka i glukozy;
3. Probówka: badanie cytologiczne (liczba i różnicowanie komórek);
4. Probówka: specyficzne badania zależnie od wskazań (VDRL, barwienie
tuszem na obecność grzybów Cryptococcus, badania na obecność
antygenów, immunoelektroforeza itp.).
Uwaga: Prawidłowy stosunek stężenia glukozy w płynie i stężenia glukozy w
surowicy wynosi 0,6. Stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest
prawidłowe w aseptycznym zapaleniu opon, ropniu mózgu, krwiaku
podtwardówkowym, natomiast obniżone w zapaleniu bakteryjnym, gruźliczym i
grzybiczym.
Inne badania
Posiew krwi. Wskazane wykonanie przed włączeniem antybiotyku (w 5080%
pozwala na identyfikację czynnika infekcyjnego).
Badania laboratoryjne. Wskazane: morfologia z rozmazem (podwyższona
leukocytoza zwykle towarzyszy zapaleniu bakteryjnemu), liczba płytek,
stężenie elektrolitów w surowicy, PT i PTT.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
291
Immunoelektroforeza przeciwprądowa. Pozwala wykryć obecność S.
pneumonice, Haemopdhilus inofluenzae lub Neisseria w próbkach krwi,
moczu lub płynu mózgowo-rdzeniowego.
Badania dodatkowe. Pomocne mogą być: RTG klatki piersiowej, zatok, wyrostka
sutkowatego, badanie ogólne moczu, TK głowy.
Rozważania szczegółowe
Osoby z obniżony odpornością są podatne na różne infekcje bakteryjne
spowodowane pojedynczym czynnikiem lub ich połączeniem (Listeria
moncytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae,
pałeczki Gram-ujemne, paciorkowce, beztlenowce, prątki, Actinohacter,
gronkowce koagulazoujemne), a także infekcje niebakteryjne (kryptokokoza,
toksoplazmoza, opryszczka).
U pacjentów z zastawka w układzie komorowym w 25% dochodzi do
infekcji o.u.n., które najczęściej wywołują: Staphylococcus epiderrnidis, S. aurecrs,
paciorkowce; infekcje o etiologii mieszanej mogą być wywołane m.in. przez Gramujemne pałeczki jelitowe, Bacillus, Corynebacterium diphteriae i gatunki
pokrewne.
Pacjenci po przebytym urazie glowy (złamanie kości czaszki, uraz twarzy)
są szczególnie podatni na neuroinfekcje, jeżeli doszło u nich do wycieku płynu
mózgowo-rdzeniowego lub kontaktu opon i mózgu ze środowiskiem zewnętrznym.
Przy nawracających zapaleniach opon (zwłaszcza wywołanych przez S.
pneumoniae i S. aureus) u osób po przebytym urazie mózgo- lub twarzoczaszki
zawsze należy brać pod uwagę możliwość utrzymującego się wycieku płynu
mózgowo-rdzeniowego.
Pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych są narażeni na zakażenia
wewnątrzszpitalne. Najczęstsze ich przyczyny to: Gram-ujemne pałeczki jelitowe,
Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis, paciorkowce.
U osób w podeszłym wieku (powyżej 50 r.ż.) wzrasta ryzyko zakażenia L.
monocytagenes; pałeczkami Gram-ujemnymi, H. influenzae; prątkami gruźlicy.
Osoby zakażone HIV są podatne na zakażenia S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, L. monoeytogenes, Pseudomonas, a także Cryptococcu.s neoformans.c, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum; może
też u nich wystąpić aseptyczne zapalenie opon wywołane przez HIV.
U chorych z anemią sierpowatą lub cukrzycą zapalenia opon wywoływane
są na ogół przez pałeczki Gram-ujemne.
Rozpoznanie aseptycznego zapalenia opon obejmuje przypadki, w których
nie udaje się od razu zidentyfikować czynnika wywołującego infekcję. Należą do
tej grupy infekcje wirusowe (enterowirusy, zwłaszcza Coxsackie, echowirusy),
niektóre bakteryjne (zapalenie opon kiłowe, riketsjowe, w przebiegu boreliozy choroby z Lyme), grzybicze i pierwotniakowe. Chorzy zwykle skarżą się na
uciskający ból głowy okolicy czołowej lub pozaoczodołowej. Jedną z niewielu
wirusowych neuroinfekcji, które można leczyć przyczynowo, jest opryszczkowe
zapalenie OUN (wywołane przez wirus Herpes, sirnplex); manifestuje się ono
nietypowymi objawami (nagły ból głowy, dyskretne zaburzenia zachowania).
292
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Gruźlicze zapalenie opon jest zazwyczaj następstwem przewlekłej,
powoli rozwijającej się infekcji; dochodzi do niego w wyniku rozsiewu drogą krwi
lub bezpośredniego szerzenia się zakażenia z ziarniniaka.
Tabela 9.1.1 Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon
mózgowo-rdzeniowych
Wynik
Prawidłowy
Etiologia
bakteryjna
Etiologia
wirusowa
Wyjściowe
ciśnienie
płynu [mm
H2O]
90-180
200-350
100-250
Gruźlica
180-300
Listeria
90-250
Cryptococcus
180-300
Liczba komórek w
1mm3
Glukoza
[mg/100ml]
Białko
[mg/100ml]
Barwienie metodą
Grama
<5 jednojądrzastych
0-5000 (>80%
wielojądrzastych)
50-75
15-40
< 50
100-1000
+ w 80%
przypadków
0-500 jednojądrzastych
50-75
50-100
-
< 40
100-200
+ w 50%
przypadków
(dodatkowo
barwienie metodą
Ziela-Neelsena)
< 50
50-200
+ 25% przypadków
< 50
50-200
Barwienie tuszem
0-300 jednojądrzastych
10-300 wielojądrzastych
(monocytoza)
10-500 (pleocytoza)
Leczenie
Przede wszystkim należy ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe
(wg schematu ABC): zapewnić dostęp do żyły, podać tlen do oddychania,
monitorować czynność serca. Istotne jest rozpoznanie stanów zagrażających życiu
chorego i wymagających natychmiastowej interwencji, takich jak: wstrząs (podanie
płynów, katecholamin), napad drgawkowy (leki przeciwdrgawkowe), obrzęk
mózgu (hiperwentylacja, diuretyki), uraz głowy i szyi (unieruchomienie kręgosłupa
szyjnego).
Należy natychmiast wykonać nakłucie lędźwiowe, o ile nie istnieją
przeciwwskazania. Jeśli nakłucie musi być odłożone na później (np. do czasu
uzyskania wyniku TK głowy), konieczne jest wykonanie posiewu krwi i
rozpoczęcie antybiotykoterapii. Wybór antybiotyku zależy od wieku chorego, stanu
układu odpornościowego i prawdopodobnej etiologii. U dorosłych ponad 90%
przypadków zapalenia opon wywołanych jest przez pneumokoki lub meningokoki.
Pod uwagę należy brać również zakażenie Listeria monocytogenes. Oprócz
antybiotyków trzeba wprowadzić leczenie wspomagające (przeciwbólowe,
przeciwgorączkowe). Należy uważnie kontrolować bilans płynów w celu
uniknięcia przewodnienia, prowadzącego do zwiększenia obrzęku mózgu.
Empiryczne leczenie dorosłych w wieku 18-50 lat, dotąd zdrowych
obejmuje: cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2,0 g i.v. co 4 godz. lub
ceftriakson 2,0 g i.v. co 12 godz.) łącznie z ampicyliną (1,0 g i.v. co 6 godz.) i
ryfampicyną (600 mg p.o: raz dziennie) u pacjentów będących nosicielami
Nesisseria (w celu wyeliminowania bakterii z organizmu). Obecnie brak jest
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
293
danych potwierdzających korzystne działanie kortykosteroidów u dorosłych.
Po wykluczeniu zakażenia Listeria monocytogenes można przerwać podawanie
ampicyliny. U pacjentów uczulonych na penicylinę stosuje się chloramfenikol (1,01,5 g i.v. co 6 godz.) łącznie z trymetoprymem-sulfametoksazolem (Biseptol; 5,0
mg/kg sulfametoksazolu i.v. co 6 godz.).
U chorych po 50 r:ż., alkoholików, osób ze wspólistniejąymi ciężkimi
schorzeniami przewlekłymi i przy podejrzeniu epidemicznego tła zachorowania
istotny jest dobór antybiotyku, którego spektrum obejmuje S. pneumonice,
Enterobacteriaceae, H. influenzae, Listeria. Wskazane jest połączenie
cefalosporyny IIl generacji (cefotaksym 2,0 g i.v. co 4 godz. lub ceftrictkson 2,0 g
i.v. co 12 godz.) z ampicyliną (1,0 g i.v. co 6 godz.). W przypadku S. pneumoniae
opornego na leczenie zaleca się podawanie wankomycyny (1,0 g i.v. co 12 godz.).
Pacjenci z silną alergią na penicylinę mogą być leczeni według schematu opisanego
powyżej (chloramfenikol łącznie z Biseptolem).
U dorosłych z zastawką komorowo-otrzewnową (lub zastawkd innego
typu w układzie komorowyrn) jako podłożem infekcji należy zastosować
wankomycynę (1,0 g i.v. co 12 godz.) łącznie z ryfampicyną (600 mg p.o. raz
dziennie). Jeśli barwienie płynu metodą Grama wykaże obecność drobnoustrojów
Gram-ujemnych, należy dodać cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2,0 g i.v. co
4 godz. lub ceftriakson 2,0 g i.v. co 12 godz.). Wskazana jest konsultacja
neurochirurgiczna; zastawka może wymagać wymiany.
U pacjentów zakażonych HIV przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowordzeniowych stosuje się leczenie według schematu opisanego powyżej dla chorych
po 50 r.ż. Dodatkowo można podać amfoterycynę (0,6 mg/kg w S00 ml soli
fizjologicznej, raz dziennie w powolnym wlewie i.v. trwającym ponad 3 godz.) ze
względu na możliwą etiologię kryptokokową.
Osobom będącym w bliskim kontakcie z chorymi, u których podejrzewa
się infekcję wywołaną przez N. meningitidis lub H. influenzae, można
zaproponować chemoprofilaktykę przy użyciu ryfampicyny (600 mg co 12 godz.
przez 2 dni). U osób nie tolerujących ryfampicyny skuteczną proElaktykę może
zapewnić pojedyncza dawka fluorochinonu.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych wymagają hospitalizacji. Jeśli wynik badania płynu
mózgowo-rdzeniowego nie pozwala na ustalenie rozpoznania, należy powtórzyć
nakłucie lędźwiowe po 8-12 godz. Szczególny problem stanowi decyzja o
kontynuacji lub zaprzestaniu stosowania antybiotyków u chorych z podejrzeniem
wirusowego zapalenia opon i osób, u których antybiotykoterapię rozpoczęto
ambulatoryjnie, zwłaszcza, jeśli wynik badania płynu mózgowo rdzeniowego nie
pozwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. Dalsze postępowanie w takich
przypadkach powinno być uzgodnione ze specjalistą.
294
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
9.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG
ODDECHOWYCH
Zapalenie płuc
Opis
Zapalenie płuc jest procesem zapalnym miąższu płucnego. Podatność na
zachorowanie i etiologia zależą od wieku i mechanizmów obronnych człowieka.
Większość mikroorganizmów dostaje się do płuc drogą wziewną. Pozaszpitalne
zapalenia płuc występują poza środowiskiem szpitalnym czy domem opieki;
zwykle wywołują je bakterie. Atypowe zapalenia płuc również występują poza
szpitalem, ale są wywoływane przez wirusy, mikoplazmy lub chlamydie (TWAR
-tajwański ostry czynnik oddechowy). Zachłystowe zapalenie płuc występuje u
chorych z zaburzeniami stanu psychicznego lub połykania, prowadzącymi do
aspiracji zawartości jamy ustnej i gardła.
Wywiad
U chorego na zapalenie płuc mogą wystąpić następujące objawy: gorączka,
dreszcze, zakażenie górnych dróg oddechowych, kaszel z wykrztuszaniem
(plwociny ropnej, rdzawej lub podbarwionej krwią) lub bez wykrztuszania
(Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, wirusowe zapalenia płuc),
duszność, ból w klatce piersiowej lub ból brzucha, biegunka, tachykardia i/lub
śpiączka. Należy ustalić czas trwania objawów. Przebieg podstępny występuje
często w zakażeniach wywołanych przez mikobakterie, grzyby i bakterie
beztlenowe. Czynniki zawodowe i odbyte podróże sprzyjają zapaleniom płuc o
rzadkiej etiologii, jak papuzica (ptaki), kokcydioidomikoza (południowe stany
USA), gorączka Q, bruceloza i wąglik (zwierzęta domowe). Mikoplazmatyczne
zapalenie płuc występuje u młodych dorosłych (1845 r.ż.) i charakteryzuje się
powolnym postępem oraz długotrwałym suchym kaszlem. Choroba legionistów
dotyczy raczej ludzi starszych oraz pacjentów z innymi schorzeniami (przewlekła
obturacyjna choroba płuc, cukrzyca). Wyraźne dreszcze wskazują zwykle na
bakteryjne zapalenie płuc (zwłaszcza pneumokokowe). Nocne poty występują W
przewlekłych zapaleniach płuc (gruźlica, grzybice). Należy zebrać wywiad
dotyczący chorób współistniejących i skłonności seksualnych, a także wywiad
środowiskowy (dożylne narkotyki, palenie papierosów, alkohol, bezdomność,
więzienie). Niedawny pobyt w szpitalu lub w domu opieki społecznej zwiększa
ryzyko zakażenia przez bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas, Klebsiella, E, cali)
(tabela 9.2.1).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
295
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta i nasilenie niewydolności
oddechowęj. Konieczne jest poszukiwanie objawów wskazujących na
nieinfekcyjną etiologię schorzenia (zapalenie żył głębokich, zator tętnicy
płucnej) lub wyniszczenie/powiększenie węzłów chłonnych (choroby
nowotworowe, AIDS).
Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na przyspieszenie oddechu, gorączkę
(w wieku podeszłym gorączka na początku choroby może być niewielka),
hipotermię lub hipotensję (posocznica). Temperaturę mierzyć w odbytnicy.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać gardło, zatoki i uszy. Zwrócić uwagę na
pleśniawki w jamie ustnej (HIV).
Szyja. Zbadać węzły chłonne.
Płuca. Osłuchać pod kątem trzeszczeń, rzężeń, świstów i egofonii (zmiana E na I),
obmacać i opukać w poszukiwaniu trzeszczeń podskórnych lub stłumienia
wypuku.
Serce. Osłuchowo zbadać, czy nie ma szmerów (endocarditis).
Brzuch. Obejrzeć, czy w lewym górnym kwadrancie nie ma blizny (splenektomia
zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie otoczkowe).
Skóra. Sprawdzić, czy nie ma śladów nakłuć, sinicy, poszerzenia żył lub
wzmożonej potliwości.
Tabela 9.2.1 Najczęstsze mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc
Młody, zdrowy dorosły
Osoba w wieku podeszłym
Padaczka
Alkoholizm
Cukrzyca
Przewlekła choroba płuc
AIDS
S. pneumoniae, M. pneumoniae, wirusy
S. pneumoniae, grypa, M. tuberculosis,
Legionella, bakterie Gram-ujemne
bakterie beztlenowe (aspiracja)
S, pneumoniae, bakterie Gram-ujemne
(Klebsiella)
bakterie Gram-ujemne, M. tuberculosis
S. pneumoniae, H. influenzae, bakterie
Gram-ujemne
P. carinii, S. pneumoniae, H. influenzae; M,
tuberculosis
Badanie neurologiczne. Stwierdzenie zaburzeń świadomości nakazuje badanie w kierunku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub niewydolności
oddechowej.
Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Sprawdzić, czy nie ma leukocytozy z przesunięciem w lewo.
Leukopenia jest niekorzystnym objawem prognostycznym.
296
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Barwienie plwociny metodą Grama i posiew. Przeprowadzić badanie
niezanieczyszczonej próbki plwociny (< 10 komórek nabłonkowych w polu
widzenia pod małym powiększeniem, > 25 komórek wielojądrzastych).
Barwienie metodą Grama może mieć znaczenie w diagnostyce zapalenia
płuc wywołanego przez S. pneumoniae, ale często nie wykazuje obecności
mikroorganizmów w przypadkach zakażeń przez powszechnie występujące
czynniki chorobotwórcze (mikoplazmy, chlamydie). W wykrywaniu zakażeń
wywołanych przez Legionella, mikobakterie i Pneumocystis pomocne jest
oznaczanie przeciwciał metodą bezpośredniej immunofluorescencji. Posiew
plwociny ma mniejsze znaczenie niż barwienie metodą Grama (u 45-50%
chorych na bakteryjne zapalenie płuc posiewy dają wyniki ujemne). Wyjątek
stanowią takie choroby, jak grużlica, legionelloza i endemiczne grzybice.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Objawy radiologiczne są różne, w
zależności od mikroorganizmu wywołującego zapalenie płuc; rzadko jednak
możliwe jest ustalenie przyczyny choroby tylko na podstawie obrazu
radiologicznego klatki piersiowej. Oprócz możliwości potwierdzenia
rozpoznania i ustalenia rozległości zapalenia płuc, badanie radiologiczne
klatki piersiowej pozwala na wykluczenie innych chorób (np. przewlekłej
niewydolności krążenia). Często występuje dysproporcja między zmianami
radiologicznymi i wynikami innych badań klinicznych.
Posiew krwi. Wykonać w przypadku podejrzenia bakteriemii lub posocznicy.
Pulsoksymetria. Zapewnia szybką, nieinwazyjną ocenę wysycenia krwi tętniczej
tlenem.
Badanie gazometryczne. Gazometria może być konieczna w ciężkich przypadkach. Należy obliczyć pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień
parcjalnych tlenu (PAo2-Pao2) (patrz podrozdział 2.2). U ponad 80%
chorych na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii występuje
hipoksja i podwyższony gradient PAo2-Paoz (> 20 mmHg).
Elektrolity w surowicy krwi. W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis
carinii i Legionella pneumoniae występuje wzrost LDH. Ponadto
legionellozie często towarzyszy hiponatremia. W ciężkich przypadkach
zapalenia płuc, wymagających hospitalizacji, należy ocenić wyjściową
funkcję nerek (no. badanie mocznika, kreatyniny).
Badania dodatkowe: W uzasadnionych klinicznie przypadkach należy zbadać
stężenie zimnych aglutynin(M. pneumoniae , i wykonać scyntygrafię galem
(zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii). Jeśli w jamie
opłucnowej jest obecny wysięk, może być wskazana punkcja diagnostyczna.
Leczenie
U pacjentów w ostrym okresie choroby i ciężkim stanie ogólnym należy zapewnić
dostęp do żyły, monitorować akcję serca i wysycenie krwi tętniczej tlenem metodą
pulsoksymetryczną oraz podawać tlen. Trzeba ocenić, czy konieczna jest intubacja
(patrz podrozdział 2.2). Ponieważ mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc są
różne w poszczególnych populacjach, wybór właściwego schematu leczniczego
zależy od wieku pacjenta, współistnienia innych chorób (przewlekła obturacyjna
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
297
choroba płuc, cukrzyca, alkoholizm) i od miejsca zachorowania (w domu, w
domu opieki, po niedawnym pobycie w szpitalu). Według Amerykańskiego
Towarzystwa Klatki Piersiowej (American Thoracic Society) chorych można
podzielić na 4 grupy.
1. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, w wieku poniżej 60 lat - leczenie
ambulatoryjne, empiryczne. Należy zastosować antybiotyk makrolidovy:
erytromycynę (500 mg cztery razy dziennie doustnie przez 10 dni),
a=ytrornycynę (1,0 g p.o. w dniu 1, następnie 500 mg p.o. raz dziennie przez
5 dni) lub klarytromycynę (500 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni).
Chorym, u których występuje uczulenie na makrolidy lub ich nietolerancja,
należy podać doksycyklinę (100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7-10
dni). W tej grupie zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez S.
pneumonice, M. pneumoniae (głównie u młodzieży i młodych dorosłych),
Chlamydia pneumoniae i Haemophilus influenzae.
2. Chorzy w wieku ponad 60 lat lub pacjenci młodsi, ale ze współistniejącymi
ciężkimi chorobami (w tym palacze chorzy na przewlekłą obturacyjną
chorobę płuc). Należy zastosować leczenie kombinowane: cefalosporynę
drugiej generacji (cefaklor 500 mg p.o. trzy razy dziennie lub cefuroksym
250 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni), trymetoprym-sulfametoksazol
(Biseptol p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni) lub amoksycylinę z kwasem
klawulanowym (500 mg trzy razy dziennie przez 10 dni) oraz dodatkowo
antybiotyk makrolidowy (patrz wyżej). Najbardziej prawdopodobne
czynniki etiologiczne (według częstości występowania) to S. pneumoniae,
wirusy, H. influenzae, tlenowe bakterie Gram-ujemne, S. aureus i Legionella
u osób w wieku podeszłym.
3. Dorośli chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których ze względu na zły stan
ogólny konieczna jest hospitalizacja (ale nie na oddziale intensywnej
terapii). W polecanych schematach antybiotykoterapii znajdują się
pozajelitowe cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (cefuroksym 750
mg-1,5 g i.v: co 8 godz., cefotaksym 1-2 g i.v. co 8 godz. lub ceftriaksoc 1 g
i.v. co 12 godz.) lub antybiotyki ß- laktamowy/inhibitor a-laktamazy
(połączenie tykarcylina-kwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub
ampicylina i sulbaktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.) oraz antybiotyk
makrolidowy, jeżeli podejrzewa się legionellozę. W większości przypadków
pozaszpitalne zapalenia płuc wymagające hospitalizacji są wywołane przez
S. pneumoniae, H. influenzae, florę mieszaną zawierającą beztlenowce,
tlenowe bakterie Gram-ujemne, Legionella, S. aureus, C. pneumonia oraz
wirusy.
4. Chorzy w stanie skrajnie ciężkim, wymagający leczenia na oddziale intensywnej
terapii. Należy zastosować antybiotyk makrolidowy z cefalosporyną trzeciej
generacji działającą na Pseudomonas (ceftazydym 1 g i.v. co 8 godz. lub
cefoperazon 2-4 g i.v. w dawkach podzielonych co 12 godz.) lub inne leki
działające na Pseudomonas, takie jak imipenem z cylastatyną (500-1000 mg
i.v. co 6-8 godz.) lub cyprofloksa cyna (400 mg i.v. co 12 godz.). Należy
pamiętać, że monoterapia cyprofloksacyną lub imipenemem z cylastatyną
jest niewystarczająca.
298
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zachłystowe zapalenie płuc występuje często u chorych ze współistniejącymi chorobami układu nerwowego lub przełyku, alkoholików i narkomanów,
pacjentów w złym stanie ogólnym lub z upośledzeniem stanu umysłowego. Zwykle
zajęte są najniżej położone części płuc (tylne segmenty płatów górnych, górne
segmenty płatów dolnych). Nierzadko przyczyną zapalenia płuc są bakterie
beztlenowe, a choroba ma przebieg powolny. Badanie plwociny po zabarwieniu
metodą Grama lub jej posiew są często niediagnostyczne. Klindamycyna (450-900
mg i.v. co 8 godz.) doskonale zwalcza bakterie beztlenowe. W przypadku
zachłystowego zapalenia płuc, do którego doszło w domu opieki społecznej, należy
dodatkowo
zastosować
cefotetan
(1-2 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyk β-laktamowy/inhibitor β-laktamazy
(tykarcylina-ktwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbarktam
1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.).
U wszystkich chorych zakażonych wirusem HIV, u których występuje
gorączka i dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność), należy
brać pod uwagę zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii. Wstępne
badania w kierunku tego rozpoznania obejmują zdjęcie radiologiczne klatki
piersiowej (nacieki rozsiane lub okołownękowe, często lecz nie zawsze - zmiany
śródmiąższowe) i pulsoksymetrię. W łagodnej postaci zapalenia płuc wywołanego
przez Pneumocystis carinii (Pao2 > 70 mmHg, gradient PAo2-Pao2 < 35 mmHg,
LDH < 220 j./I) odpowiednie jest leczenie doustne. W ciężkich przypadkach
konieczna jest hospitalizacja i leczenie pozajelitowe. Na początku lekiem z wyboru
jest trymetoprymsulfametoksazol (15-20 mg/kg/dobę p.o. w dwóch dawkach
podzielonych). Jednak stosowanie trymetoprymu-sulfametoksazolu w AIDS może
prowadzić do wystąpienia poważnych objawów ubocznych (hiperkaliemia, wysypka, zapalenie wątroby, neutropenia): Do schematów alternatywnych nalezą:
trymetoprym (5 mg/kg p:o, co 6 godz.) plus dapson (50 mg p.ó. dwa razy dziennie),
klindamycyna (450 mg p.o. co i 6 godz. lub 600 mg i;y. co 6 godz.) plus
prymachina (15 mg p.o. raz dziennie) lub atovaquone (750 mg p.o. trzy razy
dziennie w czasie posiłku). Jeżeli przy zapaleniu płuc wywołanym przez
Pneumocystis carinii Pao2 < 70 mmHg i gradient PAo2 - Pao2 > 35 mmHg, to we
wczesnym okresie choroby można dodatkowo zastosować prednizon (15-30 min
przed podaniem leków przeciwpierwotniakowych), który - jak się wydaje zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i zgonu. Do innych
częstych zakażeń płuc występujących u chorych na AIDS należą: gr°użlica (często
ma przebieg piorunujący), bakteryjne zapalenie płuc (częste są wielokrotnie
nawracające zapalenia płuc wywołane przez bakterie takie jak w pozaszpitalnych
zapaleniach płuc, w tym przez S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis,
H. pneumoniae i Legionella) i zakażenia oportunistyczne (Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis, Mycobacterium avium).
U chorych na AIDS prątki wywołujące gruźlicę są często oporne na wiele
leków, dlatego terapię należy rozpocząć po porozumieniu ze specjalistą (podobnie
jak w przypadku zakażeń oportunistycznych). Leczenie bakteryjnego zapalenia
płuc u chorych na AIDS przebiega w zasadzie tak samo jak u innych pacjentów,
chociaż może tu być wskazane połączenie trymetoprymu-sulfametoksazolu z
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
299
antybiotykiem makrolidowym. U pacjentów zarażonych wirusem HIV
szczególnie użyteczny jest nowy antybiotyk makrolidowy - azytromycyna,
ponieważ nie wykazuje on interakcji z AZT, ddI ani terfenadyną.
Kryteria hospitalizacji
Nie ma wprawdzie ścisłych wskazań dotyczących hospitalizacji, jednak w
przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się przyjmować chorych do
szpitala, jeżeli występuje przynajmniej jeden z poniżej wymienionych czynników
ryzyka:
 Wiek powyżej 65 lat lub złe warunki środowiskowe, w których nie będzie
mogło być bezpiecznie prowadzone leczenie ambulatoryjne;
 Przebyte w ciągu ostatniego roku leczenie szpitalne z powodu zapalenia
płuc lub konieczność stosowania wentylacji mechanicznej;
 Poważne choroby współistniejące (np. niedożywienie, ciężka postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, nieuregulowana cukrzyca, przewlekła
niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, choroba wątroby,
podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc, zaburzenia psychiczne, stan po
splenektomii i przewlekły alkoholizm);
 Występowanie u dorosłych jednego z następujących objawów: częstość
oddechu > 30/min, rozkurczowe ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, skurczowe
ciśnienie tętnicze < 90 mmHg, temperatura > 38,3°C lub podejrzenie
zakażenia w tkankach pozapłucnych;
 Następujące wyniki badań pomocniczych: liczba leukocytów < 4000/mm
lub > 3,0000/mm3, bezwzględna liczba leukocytów wielojądrzastych <
1000/mm3, Pao2 < 60 lub Paco2 > 50 wczasie oddychania powietrzem
atmosferycznym, kreatynina > 1,2 lub mocznik > 20, hemoglobina < 9 lub
hematokryt < 30%, wydłużony czas protrombinowy lub czas kefalinowy,
obniżona liczba płytek krwi (< 100 000/mm3), obecność produktów
degradacji fibryny (> 1:40) lub zmiany w obrazie radiologicznym klatki
piersiowej obejmujące kilka płatów, o cechach rozpadu lub wskazujące na
obecność płynu w jamie opłucnowej.
Ponadto do przyjęcia na oddział intensywnej terapii kwalifikują się chorzy, u
których stwierdza się, co najmniej jeden z następujących objawów: częstość
oddechów > 30/min w chwili przyjęcia, ciężka niewydolność oddechowa (stosunek
PaO2: FiO2 < 250), konieczność wentylacji mechanicznej, zmiany w obrazie
radiologicznym klatki piersiowej wykazujące obustronne nieprawidłowości lub
zajęcie wielu płatów, wstrząs (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub rozkurczowe <
60 mmHg), konieczność stosowania leków o działaniu wazopresyjnym lub
skąpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/godz.).
U chorych zarażonych wirusem H1V, u których podejrzewa się zapalenie
płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, można wyróżnić cztery główne
czynniki wskazujące na możliwość rozwoju ciężkiej choroby: (1) rozsiane lub
okołownękowe nacieki w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, (2)
występowanie zmian w jamie ustnej, (3) dehydrogenaza mleczanowa > 220 j./1 i
300
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
(4) odczyn opadania krwinek czerwonych > 50 mm/godz. Ponadto przyjęcie
do szpitala jest zwykle konieczne, jeżeli Pao2 < 70 mmHg lub gradient PAo2 Pao> > 35 nnn Hg.
Ostre zapalenie oskrzeli
Opis
Ostre zapalenie oskrzeli jest stanem zapalnym drzewa, tchawiczo-oskrzelowego,
rozwijającym się w następstwie zakażenia układu oddechowego przez wirusy
(rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i adenowirusy), M. pnenmoniae, C.
Pneumoniae i rzadko przez Bordetella pertussis. Mikoplazmatyczne zapalenie
oskrzeli występuje zwykle u młodych dorosłych, a do zakażeń dochodzi wśród
osób pozostających w bliskim kontakcie i wśród członków rodzin w okresie letnim
i jesiennym.
Wywiad
Dla zapalenia oskrzeli charakterystyczny jest kaszel - suchy lub z wykrztuszaniem poprzedzony zwykle zakażeniem górnych dróg oddechowych. Plwocina może być
śluzowa, ropna lub podbarwiona krwią. Gorączka może, ale nie musi występować.
Chorzy czasem skarżą się na piekący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy
kaszlu. U palaczy zapalenie oskrzeli występuje częściej i trwa dłużej.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Objawy zatrucia występują rzadko, a jeżeli są obecne, to wskazują na
zapalenie płuc lub chorobę o cięższym przebiegu.
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Przeprowadzić badanie fizykalne w celu
wykrycia objawów zakażenia górnych dróg oddechowych; występowanie
pęcherzowego zapalenia błony bębenkowej wskazuje na zakażenie przez
Mycoplasma.
Płuca. Wypuk nad płucami powinien być jawny, a szmer oddechowy pęcherzykowy bez szmerów dodatkowych,
Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wskazane, jeżeli objawom ze strony
układu oddechowego towarzyszy gorączka > 37,8°C i tętno > 100/min, a w
badaniu fizykalnym klatki piersiowej stwierdza się odchylenia od stanu
prawidłowego.
Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w wykrywaniu H.
inflerenzae u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Zwykle
jednak zakażenia są wirusowe i barwienie metodą Grama nie jest konieczne.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
301
Leczenie
Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli jest zwykle wspomagające i polega na
podawaniu leków wykrztuśnych i przeciwbólowych oraz na odpowiednim
nawodnieniu. U chorych, u których istnieje duże ryzyko zapalenia płuc (palenie
papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność
krążenia, marskość, cukrzyca, tracheostomia, podeszły wiek), kaszel jest nasilony i
przebiega z wykrztuszaniem plwociny ropnej, uzasadnione jest rozpoczęcie
leczenia antybiotykami. Można wybrać, trymetoprym-sulfametoksazol (Bactrim
dwa razy dziennie przez 7 dni), makrolidy (erytromycyna 500 mg p.o. cztery razy
dziennie przez 7 dni; azytromycyna 500 mg p.o. w dniu 1, następnie 250 mg
dziennie, p.o. od dnia 2 do 5; klarytromycyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie
przez 7 dni) lub tetracyklinę (500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni). Jeżeli czas
trwania ostrego zapalenia oskrzeli przedłuża się (> 3 tygodnie), to nawet u osoby
dotychczas zdrowej wskazane jest leczenie antybiotykiem. Zawsze należy doradzić
zaprzestanie palenia papierosów.
Gruźlica
Opis
W Stanach Zjednoczonych, po latach stabilizacji w tym zakresie, wzrasta obecnie
zachorowalność na gruźlicę (głównie w miastach) i coraz częściej pojawiają się
szczepy prątków opornych na leki. Rozsiew choroby następuje poprzez wdychanie
cząstek aerozolowych. U większości chorych rozwija się bezobjawowe zapalenie
płuc, ustępujące samoistnie z pozostawieniem ziarniniaków, blizn i zwapnień.
Tylko u 15% chorych rozwija się czynna gruźlica, a u większości prątki pozostają
w stanie uśpienia. U chorych o upośledzonej odporności (AIDS, cukrzyca,
niedożywienie, leczenie steroidami) istnieje większe ryzyko rozwoju czynnej
choroby.
Wywiad
W czynnej postaci gruźlicy mogą być zajęte różne narządy. Najczęstszym
miejscem rozwoju choroby są płuca, gdzie gruźlica przebiega w czterech
postaciach klinicznych, tj. jako gruźlicze zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, postać
jantista lub prosówka gruźlicza. Objawy kliniczne gruźlicy płuc są bardzo
zróżnicowane; często istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania. Klasyczne
symptomy to gorączka, nocne poty, złe samopoczucie i kaszel z wykrztuszaniem.
Wraz z postępem choroby mogą się pojawiać bóle o charakterze opłucnowym i
krwioplucie. U chorych zarażonych wirusem HIV zmiany w płucach są zwykle
bardziej rozległe, częściej występuje gruźlica pozapłucna i zakażenia mieszane (np.
M. avium).
302
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta, zwrócić uwagę na ewentualne wyniszczenie.
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma przemieszczenia tchawicy
i powiększenia węzłów chłonnych.
Płuca. Osłuchując ocenić, czy występują rzężenia po kaszlu w szczycie płuc, szmer
oskrzelowy lub ściszony szmer pęcherzykowy.
Badanie neurologiczne. Jeżeli u chorego z podejrzeniem gruźlicy płuc występują
porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia stanu psychicznego lub objawy
oponowe, należy niezwłocznie przeprowadzić badania w kierunku
gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gruźlica popierwotna najczęściej
obejmuje segmenty szczytowe płatów górnych i segmenty górne płatów
dolnych, a klasycznym obrazem jest jama w prawym płacie górnym. Obraz
radiologiczny może również wykazywać rozsiane zagęszczenia plamiste,
płyn w jamie opłucnowej, powiększenie węzłów chłonnych wnęk, zwapniałe
i nie zwapniałe ziarniniaki oraz guzki prosówkowe (zmiany 2-4 mm) w
płatach dolnych.
Enzymy wątrobowe. U chorych leczonych lekami przeciwprątkowymi należy
monitorować enzymy wątrobowe.
Badanie przeciwciał fluorescencyjnych i barwienie plwociny metodą ZiehlaNeelsena. Umożliwia wykrycie prątków kwasoopornych. Wynik należy
potwierdzić metodą posiewu.
Odczyn tuberkulinowy. Odporność komórkowa mierzona na podstawie skórnej
wrażliwości na oczyszczoną tuberkulinę. Jednak w przypadkach uogólnionej
gruźlicy, ciężkiego stanu ogólnego i niedoboru odporności mogą wystąpić
odczyny fałszywie ujemne.
Leczenie
Gruźlica wymaga długotrwałego leczenia (6 miesięcy lub dłużej) oraz stałego
nadzoru lekarskiego. Zwykle potrzebne jest leczenie skojarzone z użyciem 3 lub 4
leków; najczęściej stosowane są izoniazyd (INH, ryfampicyna, pirazynamid (PZA),
streptomycyna i etambutol. Możliwe jest wystąpienie poważnych objawów
toksycznego działania leków (patrz tabela 9.2.2).
Kryteria hospitalizacji
Przypadki gruźlicy podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu. Pacjent, u którego
podejrzewa się świeże zachorowanie na gruźlicę, powinien być izolowany (od-
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
303
dzielny pokój, ujemne ciśnienie, dostępne maski o wysokim stopniu ochrony).
Potrzebę hospitalizacji należy przedyskutować ze specjalistą. Zazwyczaj przyjęcie
do szpitala jest wskazane w przypadkach: gruźlicy powodującej niewydolność
oddechową, znacznego krwioplucia, złego stanu ogólnego, obecności objawów
ubocznego działania leków przeciwprątkowych, niepewnego rozpoznania
(planowana bronchoskopia) i .jeśli w przeszłości pacjent wykazywał niechęć do
współpracy z lekarzem. W niektórych ośrodkach prowadzi się nadzorowane
ambulatoryjne leczenie gruźlicy metodą przerywaną.
Tabela 9.2.2 Leki stosowane w leczeniu gruźlicy u dorosłych
Lek
Izoniazyd
Ryfampicyna
Pirazynamid
Etambutol
Streptomycyna
Dawkowanie
5-10 mg/kg do 300 mg
p.o. 1* dz.
Objawy uboczne
Zapalenie wątroby, zapalenie
nerwów obwodowych i drgawki
Pomarańczowe zabarwienie moczu
i wydzielin ciała,
10-20 mg/kg do 600 mg
hepatotoksyczność, zespoły
p.o. 1* dz.
rzekomogrypowe i
małopłytkowość
Hepatotoksyczność, wysypka,
1,5 g p.o. 1* dz. < 50kg;
wzrost stężenia kwasu
2,0 g p.o. jeśli > 50 kg moczowego, objawy nietolerancji
ze strony przewodu pokarmowego
Zapalenie nerwu wzrokowego,
15 mg/kg p.o. 1* dz.
wysypka skórna
750 mg i.m. 1* dz. Jeśli <
Ototoksyczność (słuchowa i
50 kg; 1,0 i.m. 1* dz.,
przesionkowa), nefrotoksyczność
jeśli > 50 kg
9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Opis
Zapalenie wsierdzia jest schorzeniem obejmującym zastawki serca i/lub śródbłonek
naczyniowy, wywołanym przez drobnoustroje chorobotwórcze. Pierwsze objawy
choroby są na ogół mało charakterystyczne, zatem przy stawianiu diagnozy
konieczne jest zachowanie dużej ostrożności. Jedynym zawsze obecnym objawem
choroby jest gorączka. Czasem można stwierdzić objawy zatorowe w postaci udaru
mózgu lub zawału śledziony spowodowanego zatorem tętnicy śledzionowej. Zatory
na ogół są drobne i mogą być przyczyną objawów rzadko spotykanych, ale
mających duże znaczenie przy ustalaniu rozpoznania (plamki Rotha, guzki Oslera,
objaw Janewaya, wylewy podspojówkowe).
304
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdziu n a naturam och zastawkach serca stanowią chorzy na gorączkę reuma- tyczną,
z
wrodzonymi wadami serca, wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej,
kardiomiopatią przerostową, po przeszczepach naczyniowych oraz, narkomani
stosujący środki dożylne. U pacjentów po wszczepieniu sztucznych zastawek serca
również obserwuje się zwiększoną podatność na zapalenie wsierdzia. Wczesna
postać zapalenia wsierdzia u chorych ze sztucznymi zastawkami serca
(występująca w ciągu dwóch miesięcy od zabiegu kardiochirurgicznego) jest, w
większości przypadków wywołana przez gronkowce (koagulazododatnie lub
koagulazoujemne), natomiast za infekcje późne odpowiedzialne jest zakażenie
paciorkowcowe.
Zapalenie wsierdzia może przybierać postać ostrą lub podostrą. Podostre
bakteryjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się podstępnym początkiem i
rozwija na zmienionych chorobowo zastawkach lewej połowy serca. Wywołujące
je mikroorganizmy (paciorkowce zieleniące, enterokoki) cechują się małą
zjadliwością. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ma bardziej gwałtowny przebieg
i może obejmować niezmienione zastawki serca lub śródbłonek naczyń. Wywołują
je S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i N. meningitidis.
Zapalenie wsierdzia u osób nadużywających leków dożylnych często
rozwija się w prawej połowie serca (zastawka trójdzielna); w tej postaci choroby
łatwo dochodzi do powikłań płucnych. Chociaż najpowszechniejszym czynnikiem
etiologicznym jest S. clureu.s, to u narkomanów za zakażenie często
odpowiedzialne bywają Pseudomonas i infekcje grzybicze (zwłaszcza Candida).
Wywiad
Obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być różnorodny i zależy od
rodzaju wywołującego je drobnoustroju, współistnienia zmian w obrębie struktur
serca oraz od źródła zakażenia. Podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia
często towarzyszą niecharakterystyczne objawy ogólne (umiarkowana gorączka,
osłabienie, bóle mięśni i stawów, bóle pleców, brak łaknienia i utrata masy ciała).
W ostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia objawy są zwykle wyraźniej
zarysowane (nagły początek, wysoka gorączka, wstrząsające dreszcze, bóle w
klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, spłycenie oddechu i nocne poty).
Częste są też dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (np. bóle
pleców, rozlane bóle mięśni, bóle stawów).
W wywiadzie należy zebrać informacje dotyczące przebytych ostatnio
zabiegów stomatologicznych, inwazyjnych badań przewodu pokarmowego lub
zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego, przebytych w niedalekiej
przeszłości zakażeń bakteryjnych oraz nadużywania dożylnych narkotyków.
Badanie fizykalne
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
305
Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma gorączki, tachypnoe,
tachykardii lub obniżonego ciśnienia tętniczego.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie dna oka w poszukiwaniu
plamek Rotha oraz sprawdzić, czy na błonach śluzowych nie ma wybroczyn.
Szyja. Można stwierdzić poszerzenie żył szyjnych, wysokie fale V
(niedomykalność zastawki trójdzielnej) oraz sztywność karku.
Płuca. Podczas osłuchiwania można wykazać obecność rzężeń (zastoinowa
niewydolność serca) lub tarcie opłucnowe (zawał płuca w następstwie
zatoru).
Serce. Szmery, występujące w około 85% przypadków zapalenia wsierdzia, są
trudne do stwierdzenia podczas zwykłego osłuchiwania słuchawkami
lekarskimi. Niełatwo jest wysłuchać szmer niedomykalności zastawki
trójdzielnej (częstszy u narkomanów stosujących środki dożylne) lub
niedomykalności zastawki płucnej. Dotyczy to też krótkiego szmeru ostrej
niedomykalności zastawki dwudzielnej i aortalnej. Szmery skurczowe
rzadko występują podczas zapalenia wsierdzia. Dodatkową trudność sprawia
ocena zmiany charakteru szmerów u chorych ze współistniejącą chorobą
zastawkową serca lub z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca.
Jama brzuszna. Ocenić wielkość wątroby i śledziony oraz ustalić miejsca tkliwe.
Kończyny. Sprawdzić, czy obecne są palce pałeczkowate, sinica, ślady wkłuć,
blizny. Ocenić stopień wypełnienia kapilar.
Skóra. Ocenić bladość powłok, obecność wybroczyn w kształcie drzazg pod
paznokciami oraz guzków Oslera (bolesne, wypukłe guzki na palcach) i
objawu Janewaya (niebolesne czerwone grudki na dłoniach i podeszwach).
Badanie neurologiczne. Szukać objawów ogniskowych lub zaburzeń świadomości
(w następstwie zatorów OUN, grzybiczego tętniaka zatorowego, ropni
mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).
Badania diagnostyczne
Rozmaz. Można stwierdzić leukocytozę z przesunięciem w lewo.
Badania biochemiczne surowicy. Stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny
mogą być podwyższone w wyniku znmiejszonego rzutu serca lub
niewydolności nerek.
Badanie moczu. Obecne bywają białkomocz, krwinkomocz lub wałeczki
erytrocytarne.
Czas protrombinowy (PT). Wydłużony towarzyszy zespołowi DIC.
Posiewy krwi. Na posiew pobiera się trzy kolejne próbki krwi w 10-minutowych
odstępach, jeśli to możliwe, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia
antybiotykami. Wzrost czynników patogennych zależy od objętości krwi
pobranej na posiew. Najlepiej, aby objętość każdej próbki wynosiła 20 ml;
nie może być ona mniejsza niż 10 ml.
EKG. Zapis może być nieprawidłowy w razie wystąpienia zatoru tętnicy
wieńcowej lub ropnia mięśnia sercowego.
RTG klatki piersiowej. Obraz może sugerować obecność septycznej zatorowości
płucnej.
306
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
OB. Najczęściej bywa podwyższony.
Ultrasonografia serca. Echokardiogram ma coraz większe znaczenie przy
rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Umożliwia
wykrycie wegetacji > 5 mm oraz ocenę stopnia uszkodzenia zastawek i ich
czynności hemodynamicznej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz
echokardiograficzny nie wyklucza zapalenia wsierdzia.
Leczenie
Celem jest utrzymanie podstawowych czynności życiowych i stabilności
hemodynamicznej. Interwencja kardiochirurgiczna ze wskazań nagłych podejmowana jest w następujących przypadkach: (1) zaburzenia hemodynamiczne,
zastoinowa niewydolność krążenia lub zatkanie zastawki; (2) infekcja nie
poddająca się leczeniu (grzybicze zapalenie wsierdzia, brak skutecznych
antybiotyków); (3) niestabilna sztuczna zastawka; (4) duże zatory. Leczenie
antybiotykami należy rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek krwi na posiew.
Zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach. Empirycznie leczenie
rozpoczyna się od podawania wodnych roztworów penicyliny G (10-20 mln
j./dobę, dożylnie we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych co 4 godz.) lub
ampicyliny (3,0 g i.v. co 4 godz.) z nafcyliną (2,0 g i.v. co 4 godz.) i gentanrycyną
(1 mg/kg i.v. co 8 godz., jeśli zachowana jest prawidłowa czynność nerek).
Postępowaniem alternatywnym jest zastosowanie wankomycyny (1,0 g co 12 godz.
i.v. do dawki 2 g/dobę) i gentamycyny (1 mg/ /kg i.v. co 8 godz.).
Zapalenie wsierdzia u chorych z wszczepionymi sztucznymi zasstawkami
leczy się początkowo wankomycyną z gentamycyną i ampicyliną według schematu
podanego powyżej. Zamiennie stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji
(cefotaksym 12 g/dobę i.v., ceftyzoksym 12 g/dobę i.v. lub ceftriakson 4 g/ /dobę)
jednocześnie z wankomycyną i gentamycyną jak podano powyżej.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy, u których rozpoznaje się lub podejrzewa zapalenie wsierdzia,
wymagają przyjęcia do szpitala w celu obserwacji i zastosowania leczenia aż do
uzyskania wyników posiewów. U narkomanów stosujących środki dożylne, u
których stwierdza się gorączkę, należy zawsze założyć zapalenie wsierdzia aż do
momentu ustalenia innej przyczyny.
Zapalenie osierdzia
Opis
Osierdzie jest cienkim workiem otaczającym serce, zbudowanym z dwóch warstw.
W warunkach prawidłowych w worku osierdziowym znajduje się tylko 20-50 ml
płynu. Pericarditis to stan zapalny osierdzia powodujący gromadzenie się płynu
(wysięku) w worku osierdziowym. Obraz kliniczny zapalenia osierdzia jest
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
307
różnorodny i zależy od etiologii oraz szybkości gromadzenia się płynu i jego
objętości (gwałtowne nagromadzenie 100-200 ml płynu może spowodować ciężkie
następstwa hemodynamiczne, natomiast wolno narastającemu wysiękowi do
objętości 1-2 1 mogą towarzyszyć niewielkie objawy).
Ze względu na czynnik wywołujący zapalenie osierdzia można podzielić na
infekcyjne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, gruźlicze) i
nieinfekcyjne (choroby tkanki łącznej, polekowe, nowotworowe, w następstwie
chorób serca). W wielu przypadkach przyczyna pozostąje nieznana (idiopntoczne
zapalenie osierdzia).
Wywiad
Głównym objawem zapalenia osierdzia jest ból w klatce piersiowej (patrz
podrozdział 1.4) opisywany jako ostry, o charakterze opłucnowym (nasilający się
podczas głębokiego wdechu) i zlokalizowany za mostkiem. Ból często promieniuje
do brzegu lewego mięśnia czworobocznego i wzmaga się przy połykaniu, przy
kaszlu i w pozycji leżącej. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej, pochylenie do
przodu i płytkie oddychanie. Może wystąpić uczucie braku tchu.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy zatrucia lub wyniszczenia.
Ocena czynności życiowych. Może wystąpić gorączka, tachypnoe i tachykardia.
Obecność tętna dziwacznego (podczas wdechu obniżenie skurczowego
ciśnienia tętniczego co najmniej o 10 mmHg) oznacza tamponadę serca.
Szyja. Zwrócić uwagę na poszerzenie żył szyjnych i obecność objawu Kussmaula
(zwiększenie objętości żył szyjnych przy wdechu).
Płuca. Osłuchiwaniem można stwierdzić obecność rzężeń drobno- i
grubobańkowych.
Serce. Głównym objawem zapalenia osierdzia jest szmer tarcia osierdzio wego
(szorstki, często trzyfazowy nieprzyjemny dźwięk, najlepiej słyszalny
wzdłuż lewego brzegu mostka podczas wydechu). Ciche tony serca
wskazują na obecność wysięku do worka osierdziowego.
Jama brzuszna. Można stwierdzić powiększenie wątroby lub objawy wodobrzusza.
Kończyny. Mogą wystąpić obrzęki lub sinica.
Badania diagnostyczne
Rozmaz. Obecna bywa leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo.
OB. Prawie zawsze jest podwyższone.
EKG. Często ma duże znaczenie diagnostyczne w zapaleniu osierdzia. Bardzo
istotne jest różnicowanie zmian w zapisie EKG obecnych w zapaleniu
osierdzia ze stwierdzanymi w ostrym zawale serca. Typowe zmiany w
przebiegu odcinka ST i załamka T występujące w ostrym zapaleniu osierdzia
polegają na obecnym w większości odprowadzeń uniesieniu odcinka ST,
308
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
wklęsłym i skierowanym ku górze, bez obniżeń odcinka ST w
odprowadzeniach przeciwległych. W ostrym zawale serca uniesienie
odcinków ST jest na ogół obecne w odprowadzeniach odpowiadających
anatomicznej lokalizacji niedokrwienia i towarzyszy mu obniżenie ST w
odprowadzeniach przeciwległych. Ponadto w ostrym zawale serca odcinki
ST są wypukłe i skierowane ku górze. W ostrym zapaleniu osierdzia z
wysiękiem mogą się pojawić niskonapięciowe zespoły QRS oraz
naprzemienność elektryczna.
Monitorowanie serca. Konieczne jest stałe monitorowanie w celu oceny
towarzyszących zaburzeń rytmu.
RTG klatki piersiowej. W ostrym zapaleniu osierdzia zdjęcie klatki piersiowej na
ogół nie wykazuje zmian. Powiększenie sylwetki serca jest objawem
późnym, wskazującym na obecność przewlekłego wysięku > 200 ml. Jeśli
objętość płynu wysiękowego jest duża, serce przybiera kształt gruszki z
szeroką podstawą.
Echokardiogram. U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia osierdzia
należy wykonać badanie echokardiograficzne.
Badanie o.c.ż. (ośrodkowego ciśnienia żylnego) - może stanowić dowód
podwyższonego ciśnienia w jamach prawego serca (wartości fałszywie
niskie zdarzają się u chorych z hipowolemią).
Leczenie
Obecność groźnych dla życia powikłań wymaga natychmiastowego leczenia.
Tamponada serca jest rzadkim, ale groźnym dla życia następstwem wysięku do
worka osierdziowego. Już zwiększenie objętości wysięku o 60 ml może
spowodować wystąpienie poważnych zaburzeń. Do innych niż zapalenie osierdzia
nieurazowych przyczyn tamponady serca należą powikłania jatrogenne (cewniki w
żyłach centralnych, implantacja stymulatora serca) oraz niewłaściwie zastosowane
leczenie trombolityczne u chorych na zapalenie osierdzia. Leczenie polega na
drenażu jamy osierdzia. Działania doraźne to uzupełnienie objętości krążącego
osocza i podanie leków inotropowych (dopamina, noradrenalina). W razie
wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest wykonanie w trybie
pilnym
perikardiocentezy
(patrz
podrozdział
21.1),
lub
zabiegu
kardiochirurgicznego (okienko osierdziowe).
Leczenie wirusowego lub idiopatycznego zapalenia osierdzia polega na
podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna 325-975 mg p.o. co
6 godz., ibuprofen 400-600 mg p.o. co 6 godz. lub indometacyna 25-50 mg p.o. co
6 godz.). Kortykosteroidv zarezerwowane są dla chorych, u których leczenie
przeciwzapalne lekami niesteroidowymi się nie powiodło. Z reguły należy
odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe, (u pacjentów wymagających leczenia
przeciwzakrzepowego bezpieczniejsze jest zastosowanie heparyny).
Ropne zapalenie osierdzia może być następstwem rozprzestrzenienia się
infekcji, rozszerzenia się zakażenia wewnątrzsercowego, zakażenia drogą krwi z
ognisk odległych lub powikłaniem zabiegu kardiochirurgicznego (operacje na
otwartym sercu). Ostateczne rozpoznanie i leczenie polega na drenażu płynu z
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
309
jamy osierdzia i równoczesnym podawaniu antybiotyków (nafcylina 1,0-2,0 g
i.v. co 4 godz. z gentamycyną 3,0-5,0 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8
godz.).
Leczenie zapalenia osierdzia w przebiegu chorób układowych polega na
leczeniu schorzenia podstawowego (np. dializie w mocznicowym zapaleniu
osierdzia).
Kryteria hospitalizacji
Wszystkich chorych, u których podejrzewa się obecność wysięku w worku
osierdziowym w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca, zawału serca lub zakażeń
bakteryjnych należy przyjąć na oddział z możliwością monitorowania. Przy decyzji
o hospitalizacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia konieczna jest
konsultacja kardiologiczna. Chorym tym należy zapewnić obserwację i/lub
przeprowadzenie badań echokardiograficznych.
9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ
PŁCIOWĄ
Opis
Schorzenia przenoszone drogą płciową obejmują infekcje wywołane przez bakterie
(rzeżączka, wrzód miękki), krętki (kiła), chlamydie, pierwotniaki (trichomonas
vaginalis - rzęsistka pochwowego) oraz wirusy (zapalenie wątroby typu B, AIDS,
herpes simplex, brodawki). Częstość występowania chorób przenoszonych drogą
płciową wykazuje tendencję wzrostową. Zbierając wywiad od pacjenta, u którego
podejrzewa się występowanie tego rodzaju infekcji, należy się kierować
ujednoliconymi zaleceniami, przedstawionymi w tabeli 9.4.1.
Wywiad
Zbierając wywiad dotyczący choroby obecnej należy również zapytać o:
 Obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn oraz z pochwy u
kobiet; w przypadku udzielenia przez pacjenta odpowiedzi twierdzącej
zapytać o czas pojawienia się wydzieliny, jej charakter (ropny, surowiczy)
i ilość;
 Występowanie owrzodzenia lub owrzodzeń na narządach płciowych oraz
ich ewentualną bolesność;
 Współistnienie dolegliwości bólowych w obrębie jąder, narządów miednicy, pochwy, brzucha lub odbytu;
 Występowanie gorączki, dreszczy, osutki lub bólów stawowych (rzeżączka uogólniona);
M E D Y C Y N A
310


R A T U N K O W A
 (u kobiet) wywiad ginekologiczny oraz dotyczący miesiączek;
zwrócić uwagę na ewentualne powiązania pomiędzy miesiączką a
występowaniem patologicznej wydzieliny;
Występowanie schorzeń przebiegających z obniżeniem odporności;
Wywiad alergologiczny (ważny przy ustalaniu terapii).
Tabela 9.4.1 Zasady postępowania w przypadku pacjentów z podejrzeniem
choroby przenoszonej drogą płciową
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Zebrać pełny wywiad dotyczący obecnej choroby. Obejmuje on liczbę
partnerów seksualnych, datę ostatniego kontaktu płciowego, orientację
seksualną, stosowane techniki seksualne, stosowane metody antykoncepcyjne oraz dane dotyczące ewentualnych przebytych schorzeń przenoszonych drogą płciową.
Objawy różnych schorzeń przenoszonych drogą płciową mogą się nakładać, co sprawia, że identyfikacja czynnika wywołującego oparta wyłącznie na wywiadzie i badaniu fizykalnym jest trudna.
Występowanie jednego schorzenia przenoszonego drogą płciową zwiększa
prawdopodobieństwo obecności innych; w każdym przypadku należy
wykonać odczyn VDRL.
Wyniki badań pomocniczych identyfikujących patogen nie zawsze są natychmiast dostępne dla lekarza oddziału pomocy doraźnej. Leczenie często prowadzi się w taki sposób, aby było najskuteczniejsze przeciwko
najbardziej prawdopodobnemu dla danego schorzenia patogenowi.
Należy pamiętać o konieczności równoczesnego leczenia partnerów
seksualnych osoby chorej.
O stwierdzeniu schorzenia przenoszonego drogą płciową należy poinformować odpowiednią jednostkę nadzoru epidemiologicznego (dotyczy
chorób tego wymagających).
Pacjenta należy poinformować o środkach zapobiegających rozprzestrzenianiu się schorzeń przenoszonych drogą płciową.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić poziom intoksykacji oraz stan psychiczny (kiła układu
nerwowego, neurosyphilis).
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała; sprawdzić, czy nie ma
tachykardii oraz czy zmiana pozycji ciała nie wpływa na ciśnienie krwi.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Stwierdzić, czy nie ma wydzieliny z gardła,
owrzodzeń, zapalenia spojówek (zespół Reitera).
Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na ewentualne dolegliwości bólowe w prawym
górnym kwadrancie brzucha (zapalenie okołowątrobowe -perihepatitis),
bolesność w dole brzucha i/lub objawy ostrego brzucha.
Narządy moczowo-płciowe. Ocenić zewnętrzne narządy moczowo-płciowe pod
kątem występowania zmian patologicznych (owrzodzenia, torbiele,
brodawki), rumienia, zwężeń, wydzieliny. Sprawdzić, czy nie ma
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
311
limfadenopatii pachwinowej oraz obrzęku powyżej i poniżej więzadła
pachwinowego (obecnego w przebiegu ziarniniaka wenerycznego). U
mężczyzn przeprowadzić badanie jąder, aby stwierdzić lub wykluczyć
tkliwość, określić stopień ucieplenia, ocenić obecność obrzęku, rumienia
i/lub tworów litych.
Miednica. U kobiet badanie za pomocą wzierników (ocena szyjki macicy - stan
zapalny i/lub obecność wydzieliny) oraz badanie oburęczne.
Odbyt. Przeprowadzić badanie na obecność krwi w stolcu; zbadać tkliwość
uciskową oraz napięcie zwieraczy odbytu (obniżone napięcie jest związane z
częstym odbywaniem doodbytniczych stosunków płciowych); sprawdzić,
czy nie ma wydzieliny ropnej. U mężczyzn zbadać gruczoł krokowy.
Skóra. Zwrócić uwagę na charakterystyczne zmiany skórne (wykwity opryszczki,
kłykciny). Różowe wykwity grudkowe są objawami uogólnionej rzeżączki.
Kończyny. Ocenić stawy pod kątem występowania obrzęków lub stanów
zapalnych (zapalenia pochewek ścięgien - tendosynovitis).
Badania diagnostyczne
Barwienie metodą Grama. Przeprowadzić barwienie wydzieliny z cewki
moczowej oraz szyjki macicy w celu stwierdzenia lub wykluczenia
obecności bakterii umiejscowionych wewnątrzkomórkowo oraz komórek
wielojądrzastych (badanie odznacza się większą czułością u mężczyzn).
Test Tzancka. Barwienie metodą Giemsy wymazu pobranego z dna nadżerki
powstałej w wyniku przerwania pokrywy świeżo utworzonego pęcherzyka,
wykazujące obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich, w 90%
przypadków pozwala na postawienie rozpoznania opryszczki narządów
płciowych.
Hodowla. Wykonać posiewy bakteriologiczne w razie obecności wydzieliny z
cewki moczowej lub szyjki macicy, a także posiewy z gardła i odbytu, jeżeli
istnieją wskazania. W razie podejrzenia infekcji gonokokowej należy do
przeprowadzenia posiewu mikrobiologicznego zastosować podłoża ThayeraMartina. W nowoczesnych technikach diagnostycznych wykorzystuje się
przeciwciała znakowane fluoresceiną do wykrywania infekcji wywołanych
przez chlamydie, jak również reakcję łańcuchową polimerazy, która pozwala
na szybkie zdiagnozowanie rzeżączki. Badania wirusologiczne (hodowle) w
kierunku infekcji wirusem opryszczki powinno się wykonywać u pacjentów,
u których rozpoznanie jest wątpliwe, oraz u kobiet ciężarnych. W razie
podejrzenia posocznicy gonokokowej należy wykonać posiew krwi. Wyniki
posiewów z materiału pobranego podczas punkcji stawów (patrz podrozdział
9.6) są wątpliwe.
Odczyn mikroflokulacyjny VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
oraz szybki odczyn reaginowy (Rapid Plasima Reagent - RPR). Oba
odczyny mają charakter testów skriningowych (niekrętkowych) służących
do wykrywania kiły. Charakteryzują się jednakową czułością. Ich wyniki
312
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
mogą być fałszywie ujemne w okresie wczesnym kiły pierwotnej oraz w
późnym okresie choroby.
Modyfikacja absorpcyjna odczynu immunofluorescencji krętków bladych
(Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test – FTA-ABS) to
badanie specyficzne dla krętków bladych. Jego wykonanie jest wskazane
zarówno w celu potwierdzenia rozpoznania kiły, jak też w celu ustalenia
rozpoznania kiły trzeciorzędowej. Dodatni wynik odczynu utrzymuje się
przez całe życie.
Badanie w ciemnym polu widzenia. Obecność krętków bladych można stwierdzić
w ciemnym polu widzenia mikroskopu w materiale pobranym z wydzieliny
z objawu pierwotnego.
HIV Obserwuje się wzrost częstości występowania infekcji wirusem HIV u
pacjentów z innymi schorzeniami przenoszonymi drogą płciową.
Współistnienie infekcji wirusem HIV wywiera wpływ zarówno na rozpoznanie, jak i na leczenie schorzeń przenoszonych drogą płciową
(zwłaszcza kiły).
Badanie moczu. Dodatni wynik testu wykrywającego esterazę leukocytów przy
nieobecności bakterii u mężczyzn poniżej 25 roku życia wskazuje na
występowanie zapalenia cewki moczowej.
Ludzka gonadotropina kosmówkowa β. Badanie należy wykonywać u
wszystkich kobiet w wieku rozrodczym (obecność ciąży należy uwzględnić
w postępowaniu terapeutycznym i w decyzji o ewentualnej hospitalizacji).
Pełna morfologia krwi. Wartość badania pozostaje ograniczona w przypadkach
przebiegających bez uogólnienia infekcji.
Procedura laboratoryjna. Wykonać odczyn VDRL w płynie mózgowordzeniowym u pacjentów z podejrzeniem kiły układu nerwowego oraz u
osób zakażonych wirusem HIV ze świeżo rozpoznaną kiłą.
Uwaga: Zasady zbierania wywiadu, badanie fizykalne oraz zestaw badań
pomocniczych pozostają z reguły jednakowe w odniesieniu do wszystkich
pacjentów ze schorzeniami przenoszonymi droga płciową.
Rozważania szczegółowe Rzeżączka
Choroba jest wynikiem przeniesienia drogą płciową dwoinek rzeżączki (N.
gonorrhoeae - Gram-ujemne dwoinki, lokalizujące się wewnątrzkomórkowo).
Bakterie mogą wywoływać infekcję dowolnej błony śluzowej. Schorzenie może
przebiegać pod postacią zespołów klinicznych o zróżnicowanej symptomatologii,
obejmujących między innymi bezobjawowy stan nosicielstwa (częściej
występujący u kobiet), ostre zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11.3),
ostre zapalenie szyjki macicy (obfita żółta wydzielina z pochwy, wrażliwa na urazy
i zaczerwieniona szyjka macicy), stany zapalne narządów miednicy (patrz
podrozdział 10.3), ostre zapalenie odbytu (bolesność przy oddawaniu stolca,
bolesne parcie na stolec, obecność śluzowo-ropnej wydzieliny, krwawienia z
odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz kobiet praktykujących doodbytnicze
stosunki płciowe), rzeżączkowe zapalenie gardła (wysiękowe zapalenie gardła)
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
oraz posocznicę gonokokowa (zespół stawowo-skórny - athritis-dermatitis
syndrome).
313
Chlantydia trachomatis
C. trachomatis jest drobnoustrojem bezwzględnie wewnątrzkomórkowym
odpowiedzialnym za wywoływanie następujących zespołów chorobowych:
zapalenie szyjki macicy, ostre zapalenie szyjki macicy, stany zapalne narządów
miednicy, zespół Reitera (odczynowe zapalenie stawów, zapalenie spojówek oraz
cewki moczowej) oraz weneryczny ziarniniak limfatyczny (lymphogranuloma
venereum - przewlekła infekcja układu limfatycznego). Infekcja chlamydialna
może być trudna do odróżnienia od rzeżączki, w wielu przypadkach obie choroby
są nabywane jednocześnie. Istnieją jednak pewne cechy różniące infekcję
chlamydialną od gonokokowej: w przebiegu tej pierwszej wydzielina z cewki
moczowej lub szyjki macicy jest rzadsza oraz ma charakter śluzowy, w barwieniu
metodą Grama nie stwierdza się obecności zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo
gonokoków.
Kiła
Kiła jest schorzeniem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową, wywoływanym
przez krętki blade - Treponema pallidum. Choroba może się utrzymywać przez całe
życie, przechodząc od momentu infekcji kolejne fazy rozwoju. Okres pierwotny
charakteryzuje się wystąpieniem niebolesnego owrzodzenia, określanego mianem
objawu pierwotnego, w miejscu wniknięcia krętków bladych (prącie, odbyt, srom,
warga). Objaw pierwotny ma gładką powierzchnię, wałowato uniesione brzegi oraz
twardą, nie wykazującą cech rumieniowych podstawę. Wydzielina pochodząca ze
zmiany pierwotnej jest wysoce zakaźna. Wykwit wykazuje tendencję do
samoistnego gojenia się w okresie 3-6 tygodni.
Wczesny okres kiły wtórnej, charakteryzujący się uogólnieniem infekcji,
rozpoczyna się po ustąpieniu objawu pierwotnego. Występują objawy ogólne (złe
samopoczucie, brak łaknienia, utrata masy ciała, gorączka, ból gardła, bóle
stawowe, uogólniona adenopatia), uogólnione osutki skórne (zwłaszcza na
powierzchniach dłoniowych oraz na podeszwach stóp), niebolesne wykwity
krostkowe oraz matowe białoszarawe ogniska zmętnień na błonach śluzowych
policzków i na śluzówce narządów płciowych, wykwity w okolicach narządów
płciowych przypominające brodawki (tzw. kłykciny kończyste - condylomata lata).
Wykwity skórne i śluzówkowe są wysoce zakaźne (ze względu na obecność w nich
dużej ilości krętków bladych), mogą zanikać i pojawiać się ponownie w sposób
cykliczny. W tym okresie kiły obserwuje się też zajęcie różnych narządów, np.
zapalenie śluzówki żołądka (gastritis), zapalenie nerek (nephritis) oraz
bezobjawowe zapalenie opon mózgowych. Wczesny okres kiły wtórnej wykazuje
tendencję do samoistnego ustępowania i przechodzenia w fazę kiły utajonej. Późna
kiła wtórna lub tzw. kiła utajona przebiega w sposób klinicznie utajony i jest nie
314
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
zakaźna z wyjątkiem przekazywania infekcji na drodze transfuzji lub poprzez
łożysko.
Kila trzeciorzędowa (syphilis tertiaria) rozwija się u 1/3 nieleczonych
pacjentów (może się ujawnić po upływie 4-30 lat od momentu wystąpienia infekcji
pierwotnej). Cechy kliniczne tego okresu są zmienne, wyróżnia się jednak 3
odrębne postacie zmian chorobowych: kiłaki (gummata, przewlekłe zmiany o
charakterze ziarniniakowym) lokalizujące się między innymi w wątrobie, kościach
i skórze, kiłę układu sercowo-naczyniowego (syphilis cardiovascularis),
polegającącna kiłowym zapaleniu aorty wikłającym się powstaniem tętniaka aorty,
cofaniem krwi do serca w następstwie niedotnykalności zastawki aorty lub
niedrożnością ujść naczyń wieńcowych, oraz kiłę układu nerwowego (lues
nervosa), obejmującą kiłę oponowo-naczyniową (lues meningovascularis), wiąd
rdzenia (tabes dorsalis), porażenie postępujące (paralysis progressiva) oraz inne,
niekiedy bezobjawowe nieprawidłowości w zakresie płynu mózgowo-rdzeniowego.
Chancroid (wrzód weneryczny, wrzód miękki)
Schorzenie przebiega pod postacią niebolesnego owrzodzenia zlokalizowanego w
obrębie narządów płciowych. Spowodowane jest infekcją wywołaną przez
drobnoustrój Haemophilus ducreyi - Gram-ujemną laseczkę, trudno rosnącą w
warunkach hodowlanych. Okres inkubacji wynosi od 3 do 5 dni. Częstość
występowania schorzenia w Stanach Zjednoczonych wykazuje znaczną tendencję
wzrostową; obserwuje się ogniskowe epidemie w środowiskach związanych z
prostytucją. Pacjenci zgłaszają się do lekarza najczęściej z owrzodzeniem lub
owrzodzeniami wydzielającymi zgniły zapach. Owrzodzenia najczęściej wykazują
cechy nadkażenia. Wrzód miękki wymaga różnicowania z owrzodzeniami o innej
etiologii występującymi w obrębie narządów płciowych (kiła, opryszczka). Po tej
samej stronie, po której zlokalizowany jest wrzód miękki, stwierdza się
występowanie zmian o charakterze bolesnej i ropnej adenopatii (powiększenie
węzłów chłonnych). U kobiet infekcja może przebiegać bezobjawowo. Do częstych
powikłań u mężczyzn należą: zapalenie żołędzi (balanitis) oraz stulejka (phimosis).
Barwienie wydzieliny metodą Grama ujawnia obecność grubych Gram-ujemnych
pałeczek.
Opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis)
Oba typy wirusa opryszczki zwykłej (herpes siruplex virus) mogą wywoływać
opryszczkę narządów płciowych (typ 2 częściej). Zmiany powodowane przez obie
odmiany wirusa nie różnią się od siebie pod względem obrazu klinicznego i tworzą
typowe, napięte, zgrupowane ogniska wykwitów pęcherzykowych, krost lub
drobnych owrzodzeń; mogą również przybierać postać owrzodzeń
niespecyficznych.
Wyróżnia się dwa główne stadia infekcji. Jako infekcję pierwotną traktuje
się okres, w którym u osobnika zarażonego wirusem występuje serokonwersja.
Pojawiają się wtedy objawy ogólne (gorączka, objawy ogólnego rozbicia, bóle
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
315
głowy, limfadenopatia). Dolegliwości te mogą mieć przebieg ostry i
przedłużający się. Kluczowym pod względem klinicznym objawem początkowym
jest obecność licznych, nieznacznych wykwitów pęcherzykowych i nadżerek
zlokalizowanych na zewnętrznych narządach płciowych (prącie, srom). Często
towarzyszy im bolesne obustronne powiększenie pachwinowych węzłów
chłonnych. Kobiety mogą ponadto zgłaszać dolegliwości polegające na bolesnym
lub trudnym oddawaniu moczu (dyzuria), występowaniu wydzieliny z pochwy,
zaleganiu moczu, a u niektórych pacjentek może się dołączyć radikulopatia
lędźwiowo-krzyżowa. Wykwity opryszczki goją się w ciągu 2-3 tygodni. U około
10% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych mogą występować
objawy oponowe.
Epizody nawrotów opryszczki charakteryzują się łagodniejszym przebiegiem; ogniska ciasno zgrupowanych wykwitów pęcherzykowych zlokalizowanych
na rumieniowym podłożu występują w takiej samej lokalizacji jak w przypadku
infekcji pierwotnej. Wysiew opryszczki poprzedzony jest najczęścięj o kilka
godzin dolegliwościami w postaci przeczulicy skóry (bolesność, świąd, pieczenie,
mrowienie). Zmiany ustępują zwykle w ciągu 1 tygodnia (średni czas trwania
wynosi 4-5 dni).
Leczenie
Rozpoczynając leczenie infekcji gonokokowej należy uwzględnić następujące
fakty: (1) w skali ogólnokrajowej stwierdza się prawie 20% wskaźnik oporności N
gonorrhoeae na penicylinę, (2) współczynnik występowania infekcji
towarzyszących wywoływanych przez C. trachomatis jest wysoki, (3) większość
pacjentów z utrzymującymi się objawami chorobowymi ulega reinfekcji nie
wykazując równocześnie oporności na stosowane antybiotyki, (4) w okresie ciąży
istnieją przeciwwskazania do stosowania zarówno chinolonów, jak i tetracyklin
(zaleca się podawanie cefalosporyn).
Schematy leczenia niepowikłanej ograniczonej infekcji gonokokowej
(obejmującej cewkę moczową, szyjkę macicy, odbyt) zalecają stosowanie
ceftriaksonu (125 mg 1.n1. jednorazowo), cyprofloksacyny (500 mg p.o. jednorazowo), ofloksacyny (400 mg p.o. jednorazowo) lub cefiksymu (400 mg p.o.
jednorazowo) w połączeniu z doksycykliną (100 mg p.o. 2 razy dziennie przez 7
dni) lub azytromycyną (1,0 g p.o. jednorazowo). Stosowanie doksycykliny i
cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych.
Leczenie infekcji gonokokowych o innej lokalizacji:
Rzeżączkowe zapalenie gardła. Leczenie według schematu dla ograniczonej,
niepowikłanej infekcji gonokokowej (patrz wyżej).
Rzeżączkowe zapalenie spojówek. Ceftriakson (1,0 g i.m. jednorazowo) łącznie z
przepłukiwaniem zainfekowanej spojówki roztworem soli fizjologicznej.
Uogólniona infekcja gonokokowa. Patrz podrozdział 9.6.
Stany zapalne narządów miednicy małej oraz jajowodów. Patrz podrozdział 10.3.
Zapalenie najądrzt. Patrz podrozdział 11.3.
316
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
W przypadku wymienionych poniżej schorzeń usprawiedliwione jest
również leczenie empiryczne takie jak w iufekcjach chlamydialnych. Włączenia
terapii wymagają również następujące schorzenia: nierzeżączkowe zapalenie cewki
moczowej, stany zapalne narządów miednicy małej, zapalenie najądrzy u mężczyzn
poniżej 35 roku życia, zapalenie odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz
rozpoznana infekcja gonokokowa (u mężczyzn i kobiet). Preferowany schemat
leczenia w przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej, zapalenia szyjki
macicy, zapalenia spojówek lub zapalenia odbytu będących następstwem infekcji
chlamydialnej polega na włączeniu doksycykliny podawanej doustnie w dawce
100mg 2 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyny w pojedynczej dawce
doustnej 1,0 g. U kobiet ciężarnych zaleca się podawanie erytromycyny w dawce
500 mg p.o. 4 razy dziennie przez okres 7 dni. W przypadku nietolerancji
erytromycyny poleca się stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg 3 razy
dziennie przez okres 10 dni. Leczenie ziarniniaka wenerycznego wymaga
dłuższego czasu; terapią z wyboru jest podawanie doksycykliny w dawce 100 mg 2
razy dziennie przez 21 dni. U pacjentów z nasilonym i rozległym stanem zapalnym
pachwinowych węzłów chłonnych konieczna może być aspiracja treści z węzłów
chorobowo zmienionych w celu zapobieżenia ich pęknięciu. Pacjenci, u których
doszło do wytworzenia przetok lub zwężeń, mogą wymagać wykonania
chirurgicznych zabiegów rekonstrukcyjnych.
Pierwotna, wtórna lub utajona infekcja kiłowa o czasie trwania krótszym od
1 roku powinna być leczona za pomocą penicyliny o przedłużonym działaniu
(penicylina ben-atvnowa) w jednorazowej dawce domięśniowej wynoszącej 2,4
mln j. Leczenie alternatywne u pacjentów uczulonych na penicylinę polega na
podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie p.o.
przez 14 dni. O uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia świadczy obniżenie
miana odczynu VDRL.
Leczeniem z wyboru kiły utajonej trwającej powyżej 1 roku, kiły o
nieokreślonym czasie trwania oraz kiły układu sercowo-naczyniowego jest
podawanie penicyliny benzatynowej w dawce 2,4 mln j. i.m. raz w tygodniu przez
okres 3 tygodni. Alternatywne schematy terapeutyczne polegają na podawaniu
tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg p.o. 4 razy dziennie przez okres 4
tygodni. W leczeniu kiły układu nerwowego stosuje się wodne roztwory penicyliny
G w dawce 12-24 mln j. dziennie w postaci wlewu ciągłego lub 2-4 mln j.
podawanych i.v. w odstępach 4-godzinnych przez okres 10-14 dni. U pacjentów
zgłaszających nadwrażliwość na penicylinę należy wykonać testy skórne i w razie
konieczności przeprowadzić odczulanie. Chorzy leczeni ambulatoryjnie ściśle
przestrzegający zaleceń lekarskich mogą przyjmować penicylinę prokainową
podawaną domięśniowo w dawce 2,4 mln j. dziennie, łącznie z probenecidem w
dawce 500 mg doustnie w odstępach 6-godzinnych przez okres 10-14 dni. Po
zakończeniu leczenia konieczna jest obserwacja ambulatoryjna.
Kiła w przebiegu ciąży powinna być leczona penicyliną w dawkach
odpowiednich dla danej fazy infekcji kiłowej. Wszystkim pacjentom chorym na
kiłę należy zaproponować wykonanie badań w kierunku infekcji HIV ze względu
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
317
na wysoką częstość występowania schorzeń przenoszonych drogą płciową u
osób zainfekowanych wirusem nabytego niedoboru odporności.
Pacjentów HIV-dodatnich, u których stwierdzono współistnienie kiły
pierwotnej, należy leczyć penicyliną benzatynową stosowaną domięśniowo w
dawce 2,4 mln -j. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. U chorych, u których
stwierdzono zaawansowanie kiły powyżej okresu pierwotnego, należy zlecić
odpowiednie badania laboratoryjne. Dodatni wynik odczynu, VDRL uzyskany w
wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjenta zainfekowanego wirusem
HIV stanowi podstawę do rozpoczęcia leczenia kiły układu nerwowego.
Leczenie wrzodu wenerycznego ma prawie zawsze charakter empiryczny ze
względu na fakt, że odpowiednie podłoże hodowlane nie jest dostępne w handlu.
Pacjenci z charakterystycznymi dla wrzodu wenerycznego objawami klinicznymi
powinni być leczeni ceftriaksonem podawanym domięśniowo w pojedynczej
dawce wynoszącej 250 mg, erytromycyną w dawce doustnej 500 mg stosowanej 4
razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyną w jednorazowej dawce doustnej
wynoszącej 1,0 g. Alternatywnie zaleca się stosowanie cyprofloksacyny w dawce
500 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 dni; podawanie cyprofloksacyny jest
przeciwwskazane u kobiet ciężarnych i karmiących oraz u pacjentów poniżej 18
roku życia. Zaleca się również przeprowadzenie aspiracji treści powiększonych
węzłów chłonnych (bubo-dymienice) w celu zapobieżenia ich pękaniu, należy
jednak unikać ich nacinania oraz drenażu.
Pierwotny wysiew opryszczki narządów płciowych zaleca się leczyć
doustnie acyklowirem w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni lub do
chwili wycofywania się objawów klinicznych schorzenia. W leczeniu opryszczki
odbytu stosuje się acyklowir doustnie w dawce 400 mg podawanej 5 razy dziennie
przez 10 dni lub do chwili ustępowania objawów klinicznych. Terapia nawrotowej
opryszczki narządów płciowych ma sens tylko wtedy, gdy zostanie wprowadzona
na początku okresu prodromalnego lub w ciągu pierwszych dwóch dni od
wystąpienia zmian skórnych. W leczeniu opryszczki nawrotowej zaleca się
podawanie acyklowiru w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni lub w
dawce 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. W przypadkach o ostrym lub
uogólnionym przebiegeu choroby konieczna jest hospitalizacja, zapewnienie
właściwego nawodnienia organizmu oraz podawanie acyklowiru w dawce 5-10
mg/kg i.v. co 8 godz. (u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością nerek dawka
acyklowiru powinna zostać dostosowana do stanu pacjenta).
Leczenie współistniejących in/ekcji wirusem HIV oraz wirusem opryszczki
zależy od nasilenia ich przebiegu. W przypadkach o łagodnym przebiegu zaleca się
podawanie acyklowiru doustnie w dawce 400 mg 3-5 razy dziennie do chwili
ustępowania objawów klinicznych infekcji. Pacjenci wykazujący ostry przebieg
infekcji wirusem opryszczki oraz wirusem HIV wymagają hospitalizacji oraz
podawania acyklowiru i.v. w dawce 5-10 mg/kg co 8 godz.
Kobiety ciężarne zainfekowane wirusem opryszczki przygotowywane do
porodu wymagają konsultacji ginekologiczno-położniczej ze względu na często
pojawiającą się konieczność wykonania cięcia cesarskiego. Pomimo tego, że
bezpieczeństwo stosowania acyklowiru w czasie ciąży nie zostało całkowicie
ustalone, bieżące badania wskazują, że powinien on być podawany kobietom z
318
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
infekcjami zagrażającymi życiu (uogólniona infekcja z powikłaniem w postaci
zapalenia mózgu, zapalenia płuc, zapalenia wątroby). Zewnętrzne stosowanie
acyklowiru odznacza się niewielką skutecznością.
Kryteria hospitalizacji
Zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentów wykazujących wyraźne powikłania
rzeżączki (posocznica gonokokowa, infekcja uogólniona, zapalenie wsierdzia,
zapalenie opon mózgowych, ropnie jajowodów i jajników). Wskazania dotyczące
hospitalizacji osób z zapalnym schorzeniem narządów miednicy małej będącym
wynikiem infekcji chlamydialnej przedstawiono w podrozdziale 10.3.
Kiła układu nerwowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji.
Pacjenci wykazujący infekcję wirusem opryszczki o ostrym lub uogólnionym
przebiegu również wymagają hospitalizacji (dotyczy to zwłaszcza chorych z
obniżoną odpornością). Przyjęcie do szpitala jest też konieczne w przypadku
kobiet, u których wystąpiło zatrzymanie oddawania moczu lub radikulopatia
lędźwiowo-krzyżowa. Wymagają one dożylnego podawania acyklowiru, założenia
cewnika Foleya oraz pozajelitowego stosowania środków znieczulających.
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby przenoszonej
drogą płciową powinni być kierowani do specjalistycznych ośrodków zajmujących
się leczeniem chorób wenerycznych w celu zapewnienia im właściwej kontroli po
leczeniu. Wszystkie przypadki schorzeń przenoszonych drogą płciową należy
zgłaszać właściwym jednostkom sanitarno-epidemiologicznym zgodnie z
obowiązującymi przepisami. Wskazane jest uzyskanie od pacjenta informacji
dotyczących wszystkich partnerów seksualnych w celu włączenia odpowiedniego
leczenia.
9.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH
Opis
Infekcje skóry i tkanek miękkich najczęściej powstają w miejscach urazu lub w
obszarach uprzednio zmienionych chorobowo. Rokowanie zależy od wielu
czynników między innymi od rodzaju urazu, czasu jego trwania, rozległości
uszkodzenia skóry (wrota infekcji), obecności obcego materiału, stanu układu
odpornościowego ustroju gospodarza.
Wywiad
Zagadnienia, na które należy zwrócić szczególną uwagę przy zbieraniu wywiadu
od pacjenta z infekcją tkanek miękkich, obejmują lokalizację zmiany chorobowej,
początek jej wystąpienia, dane dotyczące przebytego urazu lub zabiegu
chirurgicznego, objawy towarzyszące (ból głowy, gorączka, dreszcze, bóle
mięśniowe, wzmożone napięcie mięśni), uprzednio stosowane leczenie, infekcje
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
319
tężcem, schorzenia towarzyszące (cukrzyca, AIDS, schorzenia naczyń
obwodowych, wenektomia, przeszczepy naczyń wieńcowych, rak, schorzenia
zapalne jelit, stosowanie kortykosteroidów lub leków cytotoksycznych), wywiad
dotyczący nadużywania alkoholu lub leków dożylnych, alergie (schorzenia
alergiczne mogą ograniczać dobór antybiotyków lub innych leków).
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę, czy pacjent nie znajduje się pod wpływem środków
toksycznych, oraz ocenić stan psychiczny.
Ocena czynności życiowych. Gorączka, tachykardia, przyśpieszony oddech,
ortostatyczne zmiany ciśnienia wskazują na uogólniony charakter
schorzenia.
Skóra. Badając skórę należy zwrócić uwagę na ewentualne występowanie zmian
rumieniowych, tkliwości, wzmożonego ucieplenia skóry lub obrzęku, jak
również miejsc, w których doszło do przerwania ciągłości skóry (grzybica
stóp - nadżerki, rany, owrzodzenia). Obecność na skórze czerwonych smug
wskazuje na zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis). Objaw chełbotania
oznacza możliwość tworzenia się ropni, podczas gdy trzeszczenia
(crepitatio) są objawem infekcji tkanek głębszych z towarzyszącym
wytwarzaniem gazu. Należy określić rodzaj występującej wydzieliny (ilość,
wygląd, zapach).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zwrócić uwagę na występowanie zaczerwienienia, obrzęku lub tkliwości skóry twarzy, jak również ocenić gałki
oczne i oczodoły. Dalsze badanie obejmuje ocenę stanu nerwów czaszkowych (ograniczenie ruchomości gałek ocznych może być wywołane
stanem zapalnym tkanek oczodołu). Należy stwierdzić lub wykluczyć
zapalenie ucha środkowego, infekcję zatok, okołozębowe ogniska zapalne,
infekcję w obrębie jamy ustnej lub gardła. Wymienione stany mogą być
źródłem infekcji rozprzestrzeniającej się do skóry.
Szyja. Sprawdzić, czy nie ma obrzęku, adenopatii lub objawów oponowych.
Serce. Osłuchać pod kątem szmerów (schorzenia zastawek lub zapalenie wsierdzia
- endocarditis); patrz podrozdział 9.3.
Odbyt. W badaniu uwzględnić ewentualne występowanie rumienia, pęknięć lub
rozpadlin odbytu, tkliwości (wymienione objawy mogą sugerować tworzenie
się ropni okołoodbytniczych lub kulszowo-odbytniczych).
Kończyny. Ocenić stan nerwów i naczyń (szczególnie ważne w przypadku urazu
lub podejrzenia infekcji o głębszej lokalizacji). Zanokcica (paronyhia) jest
infekcją obejmującą wały paznokciowe.
Badania diagnostyczne
320
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Pełna morfologia krwi. W przebiegu infekcji skóry lub tkanek miękkich
wynik badania ma niewielkie znaczenie; czasem obserwuje się zwiększoną
liczbę leukocytów z przesunięciem w rozmazie w lewą stronę.
Posiew krwi. Wskazany w przypadku ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się
infekcji.
Barwienie metodą Grama. Metoda diagnostyczna przydatna do badania
wydzieliny.
Posiewy mikrobiologiczne materiału ropnego. Wykonywanie posiewów treści
ropnej nie jest zasadniczo konieczne w przypadkach zapalenia mieszków
włosowych lub ropni skóry z wyjątkiem stanów o ostrym przebiegu oraz
stanów obniżenia odporności. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną
odpornością należy rozważyć wykonanie posiewów w kierunku bakterii
tlenowych i beztlenowych.
Biopsja igłowa. Znaczenie diagnostyczne badania materiału uzyskanego na drodze
aspiracji igłowej z pogranicza zmiany chorobowej jest niewielkie. W
przypadku wątpliwości co do istnienia ropnia aspiracji materiału należy
dokonać w obszarze całej zmiany.
Miano antystreptolizyny O. Badanie to może być pomocne w rozpoznawaniu
infekcji paciorkowcowej.
Badanie w świetle lampy Wooda. Metoda ta jest pomocna w rozpoznawaniu
łupieżu rumieniowego (erythrasma, infekcja wywoływana przez drobnoustrój Corynebacterium minutissimum) oraz infekcji grzybiczych.
Badania radiologiczne. Przydatne w przypadku infekcji wywołanych przez
drobnoustroje wytwarzające gaz, w zapaleniu szpiku kostnego oraz przy
podejrzeniu obecności ciała obcego. Wskazane również w przypadku
złamań oraz nieprawidłowości w zakresie przestrzeni stawowych (np. rany
gryzione). Wykonanie tomografii komputerowej zaleca się u pacjentów z
podejrzeniem infekcji oczodołów.
Rozważania szczegółowe
Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis)
Najczęstszą przyczyną zapalenia tkanki podskórnej jest infekcja wywołana przez
gronkowca złocistego (S. aureus) lub paciorkowce β-hemolizujące z grupy A.
Infekcja charakteryzuje się występowaniem rumienia ulegającego blednięciu,
wzmożonym uciepleniem oraz tkliwością skóry; może mieć charakter ograniczony
lub rozsiany. Bakterie Gram-ujemne (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter) mogą wywoływać zapalenie tkanki pod
skórnej u pacjentów, u których stwierdza się występowanie innych schorzeń
podstawowych (cukrzyca, choroba naczyń obwodowych), lub u osób naduiywających leków dożylnych. Poniżej przedstawiono szczegółową klasyfikację
postaci zapalenia tkanki podskórnej.
Lynrphangitis. Jest to zapalenie naczyń chłonnych, występujące najczęściej w
obrębie kończyny. Czynnikiem wywołującym może być zarówno paciorkowiec
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
321
grupy A (częściej), jak i gronkowiec złocisty (S. aureus). Schorzenie
charakteryzuje się występowaniem zaczerwienionych, tkliwych smug w obrębie
skóry pokrywającej zmienione zapalnie naczynia chłonne oraz powiększeniem
węzłów chłonnych.
Róża (erysipelas, ogień św. Antoniego). Jest wynikiem infekcji wywołanej przez
paciorkowce grupy A, prowadzącej do rozwoju bolesnego, powierzchownego
zapalenia skóry i tkanki podskórnej. Brzegi zajętego obszaru są wałowato
uniesione oraz ostro odgraniczone od przylegającej nie zmienionej skóry. Róża
lokalizowała się najczęściej w obrębie twarzy, jednak tendencja ta uległa zmianie i
obecnie schorzenie najczęściej występuje .w obrębie kończyn dolnych. Infekcji
towarzyszą objawy ogólnoustrojowe (ból, dreszcze, wysoka gorączka, objawy
ogólnego rozbicia, wzmożone napięcie grup mięśni w obszarach zainfekowanych).
Różyca (erysipeloid). Infekcja jest wywoływana przez drobnoustrój zwany
włoskowcem różycy (Erysipelothrix rlrusiopathiae) i manifestuje się jako stan
zapalny skóry i tkanki podskórnej rąk i/lub palców (skóra przybiera sinoczerwone
zabarwienie). Na infekcję narażone są osoby mające częsty kontakt z surowym
mięsem (np. rzeźnicy i rybacy).
Łupież rumieniowy (erythrasma). Jest to przewlekła powierzchowna infekcja
skóry wywołana przez Corynebacterium minutissimum. Najczęściej dotyczy
obszarów wyprzeniowych (pachwiny, pachy, przestrzenie międzypalcowe stóp,
fałdy podsutkowe u kobiet). Zmiany przybierają postać dobrze odgraniczonych
ognisk o różowym lub brązowawym zabarwieniu.
Vibrio vulnifrcus. Infekcja pojawia się w następstwie ekspozycji na słoną wodę i
przebiega w postaci szybko rozprzestrzeniającego się zapalenia tkanki podskórnej,
najczęściej w obrębie kończyn. U wielu osób zakażonych współistnieją schorzenia
wątroby.
Infekcje wywołane bakteriami posiadającymi zdolność wytwarzania gazu. Są
one wynikiem kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi lub bakteriami
beztlenowymi i Gram-ujemnymi jednocześnie. Infekcje te często współistnieją z
cukrzycą, nadużywaniem leków dożylnych, niedokrwieniem, urazami lub
przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obrębie brzucha lub krocza. Podczas gdy
laseczka tężca (Clostridium tetani, patrz podrozdział 9.8) wykazuje częsty związek
z głębokimi infekcjami, bakterie z rodzaju Enterobacter, Pseudomonas, beztlenowe
paciorkowce i bakteroidy są zdolne do wytwarzania gazu w razie zaistnienia
sprzyjających warunków. Charakterystyczna dla tego rodzaju infekcji jest obecność
gazu w obrębie tkanki podskórnej, gaz ten można wybadać palpacyjnie
(charakterystyczne trzeszczenia w obrębie zajętej tkanki - crepitatio) lub
uwidocznić w badaniu rentgenowskim.
Piodermia zgorzełinowa (pyodermia gangrenosum). Jest to schorzenie o
podłożu prawdopodobnie autoinnnunologicznym, obserwowane częściej u osób z
zapalnymi schorzeniami jelit, reumatoidalnym zapaleniem stawów lub białaczką.
Rozpoczyna się wystąpieniem niewielkiego wykwitu w postaci krosty, grudki lub
krwotocznego pęcherza, który następnie gwałtownie się powiększa, ulegając
przekształceniu w rozległe owrzodzenie o obrzękniętych, ciemno zabarwionych,
uniesionych brzegach, ze zmianami rumieniowymi w obrębie otaczającej je skóry.
322
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Inne rodzaje zapalenia tkanki podskórnej. Zapalenie tkanek oczodolu patrz podrozdział 14.2, zespół wstrząsu toksycznego - patrz podrozdział 9.8.
Rany gryzione
Powstają one najczęściej w wyniku ugryzień przez psy (80% opisywanych
przypadków), koty oraz ludzi. Zasadniczym powikłaniem są infekcje lub
uszkodzenia leżących głębiej ścięgien, nerwów, naczyń krwionośnych, stawów i
kości. Pomimo jednakowego mechanizmu powstawania urazu ugryzienia
spowodowane przez organizmy należące do różnych gatunków mają specyficzną
etiologię, jak również charakterystyczne implikacje kliniczne i terapeutyczne.
Większość ugryzień spowodowanych przez psy ma postać rany miażdżonej,
podczas gdy ugryzienia kotów związane są z występowaniem głębokich urazów
typu przeszywającego (rany kłute). Ugryzienia wywołane przez ludzi najczęściej
powstają podczas sprzeczek, bójek lub kontaktów płciowych. Ugryzienia
spowodowane przez ludzi i koty są bardziej podatne na infekcje niż te
spowodowane przez psy.
Najczęstszym czynnikiem infekującym ugryzienia wywołane przez psy i
koty jest Pasteurella multocida, bakteria Gram-ujemna bytująca w pysku tych
zwierząt. Infekcja rozwija się w ciągu 24-48 godz. od ugryzienia i manifestuje się
głównie jako zapalenie tkanki podskórnej w miejscu ugryzienia (zaczerwienienie,
obrzęk, obecność wydzieliny, limfadenopatia). Objawom miejscowym mogą
towarzyszyć dolegliwości ogólne w postaci gorączki, dreszczy, wyczerpania.
Następstwem ugryzień przez psy i. koty bywa również przeniesienie
Capnocytophagia canimorsus (DF-2), pleomorficznej pałeczki Gram-ujemnej,
którą uważa się obecnie za drobnoustrój prowokujący występowanie sepsy o
piorunującym przebiegu (25% współczynnik śmiertelności) u pacjentów z
upośledzeniem odporności (szczególnie u osób pozbawionych śledziony). Flora
bakteryjna skóry osoby pogryzionej, złożona głównie z gronkowców i
paciorkowców, jest odpowiedzialna za występowanie infekcji opóźnionych, tzn.
rozwijających się po upływie 24 godz. od momentu ugryzienia. W około 50% ran
spowodowanych ugryzieniami zwierząt stwierdza się występowanie różnorodnych
organizmów patogennych. W następstwie ugryzienia lub zadrapania przez kota
może dojść do rozwoju tzw. choroby kociego pazura (cat scratch disease),
polegającej na bolesnym powiększeniu okolicznych węzłów chłonnych.
Ugryzienia spowodowane przez ludzi stanowią poważny problem. Pacjenci
niechętnie się do nich przyznają (ugryzienia często towarzyszą uderzeniom pięścią
w twarz). Przy leczeniu urazów ręki, skóry głowy lub genitaliów wymagana jest
więc większa doza podejrzliwości. Wczesne infekcje wikłające rany po
ugryzieniach przez ludzi wywoływane są mieszaną (tlenową i beztlenową) florą
bakteryjną. Drobnoustrojem charakterystycznym dla tych zakażeń jest Eikenella
corrodens, beztlenowa pałeczka Gram-ujemna. Częste powikłanie ugryzień
spowodowanych przez ludzi to przeniesienie infekcji wirusem zapalenia wątroby
typu B, nie istnieją natomiast doniesienia o zarażeniu zespołem nabytego niedoboru
odporności (AIDS) tą drogą. Niewinnie wyglądający uraz będący wynikiem
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
ugryzienia może szybko przybrać postać infekcji o piorunującym przebiegu
(zwłaszcza gdy ugryzienie dotyczy ręki).
323
Ropień (abscessus)
Ropnie skóry mają charakter ograniczonego nagromadzenia ropy i są następstwem
zablokowania
odpływu
wydzieliny
z
powierzchownych
gruczołów
zewnątrzwydzielniczych (gruczoły apokrynowe, łojowe), gruczołów Bartholina,
gruczołów śluzowych odbytu lub przewodów wyprowadzających gruczołów
mlekowych. Rodzaj bakterii odpowiedzialnych za wywoła nie infekcji jest
uwarunkowany florą bakteryjną danej okolicy ciała. Ropnie spowodowane
bakteriami beztlenowymi są związane z infekcją powierzchni błon śluzowych
(śluzówka ust, odbytu), podczas gdy ropnie powstające w wyniku urazów skóry
zawierają bakterie tlenowe (S. aureus, Streptococcus). Dwoinki rzeżączki bywają
izolowane z ropni powstających w obrębie krocza - szczególnie ropni gruczołów
Bartholina - oraz z ropni okołocewkowych. Ponadto w niektórych przypadkach
występuje utrudnienie odpływu wydzieliny z torbieli wrodzonych, prowadzące do
rozwoju infekcji i wytworzenia się ropnia (np. torbiel pilonidalna). Obecność ciała
obcego może prowadzić do powstawania ropni nawrotowych lub być przyczyną
bardzo wolnego gojenia się zmiany. Osoby nadużywające leków dożylnych są
szczególnie narażone na tworzenie się ropni w wyniku infekcji skórnych (przy
wielokrotnym naruszaniu ciągłości powłok skórnych). Infekcje bakteryjne mogą
również dotyczyć przydatków skóry, np. mieszków włoso wych. Czyrak
(carbmnculus) stanowi zespół ropni połączonych głębokimi przetokami,-przy czym
zmiana może sięgać tkanki podskórnej. Ropnie mnogie pach (hidradenitis
suppurativa) polegają na nawrotowym występowaniu ropni gruczołów potowych
apokrynowych. Szczególnie predysponowane do wystąpienia tego schorzenia są
okolice pach i pachwin.
Pacjenci, u których wytworzyły się ropnie, zgłaszają charakterystyczne
dolegliwości w postaci bólu, zaczerwienienia, wzmożonego ucieplenia tkanek w
obszarach objętych zmianami, jak również miejscowego obrzęku.
Badaniem palpacyjnym ropnia stwierdza się tkliwość oraz objaw chełbotania.
Objawy te nie powinny się jednak odnosić do głębiej leżących tkanek oraz mięśni.
Występujące w trakcie badania uczucie nasilonego dyskomfortu ze strony głębiej
zlokalizowanych tkanek wskazuje na istnienie poważniejszej infekcji (martwicze
zapalenie powięzi, zgorzel gazowa). Ropnie okołoodbytnicze często stwarzają
trudności diagnostyczne (zajmują najczęściej bardziej rozległy obszar niż
wykazywałoby to początkowe badanie). Mogą również zostać łatwo przeoczone w
trakcie badania fizykalnego.
Leczenie
W zależności od rodzaju infekcji terapia może wymagać postępowania zarówno
zachowawczego, jak i chirurgicznego (stosowania antybiotykoterapii, antytoksyn,
oczyszczania mechanicznego, tlenoterapii hiperbarycznej lub innych metod).
Należy się upewnić, czy pacjent przeszedł wymagane szczepienia przeciwtężcowe
324
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
(patrz podrozdział 9.8). W razie potrzeby zleca się pacjentowi właściwe leki
przeciwbólowe (patrz rozdział 17).
Rodzaj i droga podawania antybiotyków są zdeterminowane patogenem
wywołującym daną infekcję, jej rozległością, jak również ogólnym stanem
pacjenta. Zapalenie tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego
oraz zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis) u pacjentów z obniżoną
odpornością bez objawów toksemii mogą być leczone w trybie ambulatoryjnym
antybiotykami działającymi przeciw gronkowcom i przeciw paciorkowcom. Mogą
to być: dikloksacylina (250-500 mg p.o. co 6 godz. przez 10 dni), amoksycylina z
kwasem klawulanowym (250-500 mg p.o. co 6 godz.), cefaleksyna (250-500 mg
p.o. co 6 godz. przez 10 dni), cefadroksyl (1,0-2,0 g p.o. 1 X dziennie przez 10 dni)
lub erytromecyna (250-500 mg p.o. co 6 godz. przez 10 dni). Wspomagające
metody lecznicze obejmują unieruchomienie zainfekowanej kończyny,
utrzymywanie jej w pozycji uniesionej, stosowanie ciepłych, wilgotnych okładów,
w razie potrzeby podawanie środków przeciwbólowych.
Pacjenci z zapaleniem tkanki podskórnej oraz objawami toksemii (bez
współistniejącego innego schorzenia) wymagają stosowania podstawowej terapii
podtrzymującej oraz antybiotykoterapii dożylnej. Lekami z wyboru są
penicylinazooporne penicyliny syntetyczne (nafcylina 1,0-2,0 g i.v. podawana co 46 godz.) lub cefalosporyny I generacji (cefazolin 1,0-2,0 g i.v. co 8 godz.).
Antybiotykoterapia alternatywna obejmuje stosowanie klindamycyny i
wankomycyny w dawce 1,0 g i.v. w odstępach 12-godzinnych.
Lekiem preferowanym w leczeniu róży jest penicylina (2-20 mln j. dziennie,
w dawkach podzielonych i podawanych dożylnie co 4-6 godz.). U pacjentów
wykazujących nadwrażliwość na penicylinę stosuje się erytromycynę.
U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością cierpiących na zapalenie
tkanki podskórnej, zwłaszcza w obrębie stóp, należy brać pod uwagę możliwość
infekcji wielobakteryjnej. Szybka konsultacja chirurgiczna ma zasadnicze
znaczenie przy podejrzeniu martwiczego zapalenia tkanki podskórnej, zapalenia
spowodowanego bakteriami wytwarzająymi gaz lub martwicy mięśni wywołanej
przez paciorkowce. W przypadku ostrego przebiegu infekcji i/lub dołączenia się
objawów toksycznych należy zastosować imipenem z cylastatyną (500 mg i.v. co 6
godz.), tykarcylinę z kwasem klawulanowym (3,1 g i.v. co 6 godz.), piperacylinę z
tazobaktamem (3,375 g i.v. co 6 godz.) lub penicylinę penicylinazooporną łącznie z
antybiotykiem aminoglikozydowym (lub aztreonamem) i klindamycyną (600 mg
i.v. co 8 godz.).
Leczenie ugryzień jest uzależnione od rodzaju rany, jej lokalizacji anatomicznej oraz czasu, który upłynął od chwili jej zadania. Istnieją jednak pewne
zasady ogólne odnoszące się do wszystkich rodzajów ran spowodowanych
ugryzieniem: ranę należy oczyścić i przepłukać roztworem soli fizjologicznej oraz
skontrolować pod kątem obecności uszkodzonych tkanek (zmiażdżenie,
szarpnięcie) oraz występowania ciał obcych; trzeba też zbadać, czy nie doszło do
uszkodzenia ścięgien, stawów, kości oraz naczyń krwionośnych, usunąć tkanki
martwicze (w przypadku urazów twarzy przebiegających z wytworzeniem
znacznych ilości tkanek martwiczych należy zasięgnąć konsultacji chirurga
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
325
plastyka). Urazy w obrębie rąk są szczególnie niebezpieczne pod względem
możliwości uszkodzenia ścięgien i nerwów. Kończyny, w obrębie których doszło
do powstania ran, powinny być unieruchomione i utrzymywane w pozycji
uniesionej. Zawsze należy rozważyć
przeprowadzenie postępowania
profilaktycznego przeciwko wściekliźnie (patrz podrozdział 9.8).
Decyzję o pierwotnym zamknięciu rany powinno się podejmować indywidualnie. Szczególnie można ją rozważyć w odniesieniu do ran o dużym
znaczeniu kosmetycznym i niskim ryzyku wystąpienia infekcji, np.: ugryzień
spowodowanych przez zwierzęta (jeżeli od momentu zadania rany nie upłynęło
więcej niż 12 godz.), urazów twarzy, skóry głowy, tułowia oraz bliższych części
kończyn, jak również rozległych ran z rozdarciem tkanek łatwych do oczyszczenia
i zdezynfekowania.
Wysokie ryzyko wystąpienia infekcji dotyczy ran gryzionych i zadrapań
spowodowanych przez koty, ugryzień przez ludzi (choć szpecące rany zadane w
obrębie twarzy mogą być przed upływem 12 godz. zamknięte chirurgicznie),
wszystkich ran po upływie 12 godz. od ich zadania, ran miażdżonych i kłutych oraz
ran w obrębie ręki, nadgarstka lub stopy. Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku
wystąpienia infekcji zalicza się osoby powyżej 50 roku życia, pacjentów
chorujących na cukrzycę, alkoholików, osoby z osłabioną odpornością oraz
schorzeniami obwodowych naczyń krwionośnych. Należy również pamiętać, że
opóźnione zamknięcie rany można wykonać w ciągu 3-5 dni.
Stosowanie antybiotykoterapii jest wskazane w przebiegu zainfekowanych
ugryzień spowodowanych przez ludzi i zwierzęta. W leczeniu ran zatnfekowanych
o poważnym przebiegu powstałych w wyniku ugryzień zadanYch przez ludzi, koty
i psy należy stosować antybiotyki pozajelitowo. Zalecane są cefalosporyny drugiej
lub trzeciej generacji, takie jak: cefoksytyna, cefuroksym lub ceftriakson, bądź też
ampicylina z sulbaktamem czy tykarcyklina z kwasem klawulanowym.
Konieczność profilaktycznego stosowania antybiotyków nie została ostatecznie
dowiedziona. Należy je rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka, u osób z
protezami lub schorzeniami zastawek serca lub stawów oraz u chorych z
zaburzeniami czynności śledziony. Amoksycylina z kwasem klawulanowym w
dawce 250-500 mg p.o. 3 X dziennie przez 5 dni spełnia wymagania idealnego leku
stosowanego profilaktycznie przy ugryzieniach spowodowanych przez ludzi, psy i
koty. Podawanie wyłącznie cefalosporyn pierwszej generacji nie zawsze jest
odpowiednie w przypadku ugryzień spowodowanych przez zwierzęta, natomiast
leczenie ugryzień spowodowanych przez ludzi wymaga stosowania antybiotyków
penicylinazoopornych, ponieważ w tego typu ranach często występują bakterie
wytwarzające β-laktamazę.
W razie stwierdzenia ropnia należy zawsze pamiętać o możliwości powikłań
w postaci zajęcia głębszych tkanek lub infekcji o ostrym przebiegu. Chociaż
nacięcie i drenaż należą do zabiegów prostych i koniecznych do prawidłowego
leczenia ropni, jednak zasadniczo nie poleca się ich wykonywania na oddziałach
ratunkowych w następujących stanach: ropień okołoodbytniczy i kulszowoodbytniczy, ropnie okołocewkowe, ropnie twarz niebezpiecznie zlokalizowane
(trójkąt nosowo-wargowy i poniżej oraz okolica gładyszki - glabella - i powyżej),
ropień okolicy oczodołu, głęboko umiejscowione ciało obce, ropnie zlokalizowane
326
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
w pobliżu ważnych naczyń i nerwów (tętniak naczynia szyi może być błędnie
rozpoznany jako ropień) oraz ścięgien. W razie wątpliwości co do prawidłowego
rozpoznania ropnia należy najpierw przeprowadzić próbną aspirację treści.
Nacięcie ropnia wykonuje się w miejscu największego wybrzuszenia, w kierunku
zgodnym z przebiegiem linii napięcia skóry, stosując ostrze nr 11. Należy się
upewnić, czy nacięcie zostało wykonane właściwie (1-2 cm), przestrzeń naciętego
ropnia rozszerzyć nożyczkami Mayo oraz oczyścić z tkanek martwiczych. Należy
przepłukać wnętrze ropnia, a następnie założyć sączek, gazę z jodoformem lub inny
materiał o podobnych właściwościach.
Przeprowadzenie wstępnego leczenia ropnia za pomocą antybiotyków zaleca
się u pacjentów z obniżoną odpornością, objawami posocznicy, protezami zastawek
lub stawów oraz z chorobą reumatyczną lub schorzeniami zastawek serca.
Właściwe postępowanie w takiej sytuacji polega na zastosowaniu cefalosporyny 1
generacji (cefazolina 1,0 g i.v.) lub preparatu łączącego amoksycylinę z
inhibitorem (3-laktamazy (ampicylina z sulbaktamem w dawce 1,5-3,0 g i.v.).
Wstępna antybiotykoterapia powinna być rozpoczęta na 30 min przed planowanym
zabiegiem chirurgicznego nacięcia ropnia. Można rozważyć kolejne podanie
antybiotyku doustnie po upływie 6 godz. W razie potwierdzenia infekcji wywołanej
bakteriami Gram-ujemnymi (ropień okolicy brzucha lub okolicy moczowopłciowej) Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca przeprowadzenie
profilaktyki zapalenia wsierdzia - podanie ampicyliny w dawce 2,0 g i.v. łącznie z
gentamycyną w dawce 1,5
mg/kg i.v. (nie przekraczając dawki 80 mg) na 30 min przed zabiegiem nacięcia
ropnia. Schemat ten powinno się powtórzyć po upływie 8 godz. Konieczność
stosowania leczenia profilaktycznego u osób bez schorzeń towarzyszących nie
została udowodniona.
Kryteria hospitalizacji
Wskazania do hospitalizacji pacjenta w celu prowadzenia leczenia dożylnego są
określane na podstawie intensywności objawów toksycznych (należy
hospitalizować pacjentów z objawami ogólnymi), stanu zckladu odpornościowego
(w stosunku do pacjentów z obniżoną odpornością stawiane są niższe kryteria
kwalifikujące do hospitalizacji) oraz przewidywanej współpracy ze strony pacjenta
(należy się upewnić, czy pacjent sprosta wymogom ambulatoryjnego reżimu
terapeutycznego).
Niezależnie od przestrzegania ogólnych kryteriów hospitalizacji zaleca się
ze względów bezpieczeństwa rozważyć wskazania do hospitalizacji u wszystkich
pacjentów z ranami po ugryzieniu przez człowieka w obrębie ręki z wyraźnymi
objawami infekcji, z przerwaniem ciągłości torebki stawowej lub uszkodzeniami
ścięgien. W razie wątpliwości należy zasięgnąć konsultacji specjalisty w dziedzinie
chirurgii.
Należy hospitalizować pacjentów z ropniami zlokalizowanymi w obszarach
o wysokim ryzyku (twarz: trójkąt nosowo-wargowy, okolice gładyszki, okolice
oczodołu; okolice odbytu, okolica kulszowo-odbytnicza, obszar okołocewkowy)
oraz pacjentów ze zmianami w pobliżu narządów ważnych życiowo.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Wszyscy pacjenci wypisani ze szpitala po leczeniu powinni zgłaszać się
po 24 godz. na wizyty kontrolne.
327
9.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW
Opis
Ropnym zapaleniem stawu (arthritis purulenta) nazywa się zakażenie bakteryjne
obejmujące błonę maziową oraz jamę stawową. Zapalenie szpiku kostnego
(osteomyelitis) jest natomiast następstwem zapalenia i zakażenia kości. Zakażenia
stawów i kości zasadniczo wywołują drobnoustroje zbliżone, wnikając jedną z
trzech dróg: rozsiewu krwiopochodnego (zwykle dotyczy kości długich i kręgów),
zakażenia przez ciągłość (często występuje w kości udowej, kościach podudzia,
czaszce i żuchwie), bezpośredniego =aka=e»ia na skutek urazu lub zabiegu
chirurgicznego. Wielu chorych, u których dochodzi do zakażeń układu
kontrastawowego, ma upośledzoną odporność (nowotwory, AIDS, terapia
hormonami steroidowymi), uszkodzony układ naczyniowy (choroba naczyń
obwodowych, cukrzyca, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, neuropatia) lub
uprzednio istniejącą chorobę stawów (reumatoidalne zapalenie stawów, proteza
stawu).
Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) należy podejrzewać u każdego
chorego skarżącego się na ściskający, dobrze zlokalizowany ból kości, któremu
towarzyszy wyraźne zakażenie tkanek miękkich, zwłaszcza gdy wcześniej miał
miejsce uraz lub zabieg chirurgiczny. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi
zapalenia szpiku są u dorosłych (w kolejności malejącej): gronkowiec złocisty
(Staphylococcus aureus), paciorkowce, pałeczki Gram-ujemne i gronkowiec skórny
(Staplylococcus epidermidis). Krwiopochodne zapalenie szpiku dzieli się na ostre
(przebiega jako ostra choroba ogólnoustrojowa, po której następuje miejscowy ból
kości, często bez radiologicznych objawów zakażenia; trwa poniżej 10 dni),
podostre (brak objawów ogólnoustrojowych, obecne radiologiczne zmiany w kości;
trwa powyżej 10 dni), przewlekłe (zmienne występowanie objawów ogólnoustrojowych, obecne radiologiczne zmiany w kości, w wywiadzie zakażenia
poprzedzające chorobę).
Ropne zapalenie stawów zazwyczaj (w 90%) przebiega jako ostre zapalenie
pojedynczego stawu (monoarthtritis), jakkolwiek u osób starszych lub przewlekle
chorych może wystąpić ropne zapalenie wielostawowe (poIyartbriti.s). Biorąc pod
uwagę etiologię, ropne zapalenia stawów można podzielić na rzeżączkowe oraz
nierzeżączkowe.
328
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Rzeżączkowe
zapalenie
stawów
jest
następstwem
rozsiewu
krwiopochodnego dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). Zazwyczaj
lokalizuje się w stawach nadgarstków, chociaż stawy kolanowe i drobne rąk
również często bywają zajęte. Przyjmuje się, że ropne zapalenie pojedynczego
stawu u chorego w młodym wieku ma etiologię rzeżączkową (chyba że istnieją
dowody, że tak nie jest). Rzeżączkowemu zapaleniu stawów zazwyczaj towarzyszy
wysypka (grudkowa, wybroczynowa, krostkowa, martwicza lub krwotoczne
zmiany skórne) ograniczona do kończyn oraz zapalenie pochewek ścięgien
prostowników w obrębie nadgarstka, dłoni lub stopy.
Nierzeżączkowe zapalenie stawów zazwyczaj jest wywołane zakażeniem
gronkowcem złocistym (50%) lub skórnym (Staphylococcus epidemidis),
paciorkowcami, pałeczkami Gram-ujemnymi lub prątkami gruźlicy. Najczęściej
dotyczy dużych stawów przenoszących ciężar ciała: stawu kolanowego (50%),
następnie stawu biodrowego, barkowego i łokciowego. Chorzy zwykle skarżą się
na bardzo ostry ból nasilający się przy ruchach w stawie, a jeżeli zajęty jest staw
przenoszący ciężar ciała - powłóczą kończyną (chromanie).
U narkomanów przyjmujących dożylnie środki odurzające ropne zapalenie
stawów może być umiejscowione nietypowo, obejmując np.: staw krzyżowolędźwiowy, mostkowo-obojczykowy, spojenie łonowe. Ponadto z nietypowymi
zakażeniami bakteryjnymi związane są następujące stany:
Choroby naczyń obwodowych. Szczególnie charakterystyczne dla chorych na
cukrzycę („stopa cukrzycowa"). Zakażenia są często wywołane przez florę
mieszaną, w tym beztlenowce; zazwyczaj wymagają opracowania
chirurgicznego, przeważnie źle się goją.
Dożylne przyjmowanie środków odurzających. Do możliwych czynników
etiologicznych zakażeń należą dodatkowo pałeczka ropy błękitnej
(Pseudomonas aeruginosa) oraz Serratia marcescens.
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Zakażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella
występują w o wiele wyższym odsetku niż przeciętnie.
Dializoterapia. Zakażenia stawów i kości (zwłaszcza żeber i kręgów piersiowych)
mogą być wywołane przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis).
Zakażenia będące skutkiem nadepnięcia na gwóźdź. Rany kłute stopy wiążą się z
ryzykiem ropnego zapalenia stawów lub zapalenia szpiku kostnego
wywołanego przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa).
Wywiad
Należy określić miejsce zakażenia oraz ustalić, czy objawy ograniczają się do tego
miejsca czy też rozprzestrzeniają się (wędrują). Trzeba też zapytać o czas trwania
objawów i ich początek (nagły czy stopniowy).
Ważne jest ustalenie okoliczności urazu lub zranienia chorego miejsca,
ostatnio przebytych zakażeń, zabiegów i operacji chirurgicznych dróg moczowych
(zwiększone ryzyko zakażeń kręgów wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne), a
także obecności dodatkowych objawów (bóle mięśni, wysypka, utrata masy ciała).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
329
Należy się upewnić, czy nie współistnieją inne schorzenia (cukrzyca,
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, przewlekła zapalna choroba jelit,
kolagenozy, choroby naczyń obwodowych, zapalenie wątroby, AIDS) oraz
zapytać, jakie leki chory przyjmuje i na co jest uczulony. Trzeba zebrać wywiad
środowiskowy (alkoholizm, narkotyki podawane dożylnie) i zapytać o choroby
narządów płciowych (przebyte choroby przenoszone drogą płciową, u kobiet
termin ostatniej miesiączki, wyciek z pochwy lub cewki moczowej).
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na stopień toksemii.
Ocena czynności życiowych. Gorączka nie zawsze występuje (jest obecna tylko
przez 50% czasu trwania ropnego zapalenia stawu i 75-80% czasu ostrego
zapalenia kości).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Szukać zapalenia spojówek, zapalenia tęczówki
(występuje w zespole Reitera i niektórych artropatiach) i zapalenia gardła
(rzeżączka).
Klatka piersiowa. Osłuchać serce i płuca, zwracając uwagę na szmery i/lub tarcie
opłucnowe lub osierdziowe (może wskazywać na ogólnoustrojowe
zakażenie lub schorzenie zapalne). U narkomanów zbadać staw mostkowoobojczykowy.
Jama brzuszna. Zbadać wielkość i tkliwość wątroby (Fitz-Hugh-Curtis). Narządy
moczowo-płciowe. Szukać typowych objawów choroby przenoszonej drogą
płciową, np. wycieku z cewki moczowej.
Układ ruchu. Zbadać, czy występuje obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie, tkliwość
lub wysięk w stawach oraz ograniczenie zakresu ruchów (zarówno biernych,
jak i czynnych) kończyn. Chory może przyjmować charakterystyczne
ułożenia, w których dolegliwości są najmniejsze (zajęcie stawu biodrowego
cechuje się pozycją ze zgięciem, przywiedzeniem i rotacją kończyny na
zewnątrz). Obmacać, czy występuje tkliwość kręgosłupa, a jeżeli są
wskazania, również tkliwość stawów krzyżowo-lędźwiowych.
Skóra. Obejrzeć skórę, zwracając uwagę na charakterystyczne wykwity (erythema
marginatum w gorączce reumatycznej, krostkowe lub pęcherzykowe zmiany
z martwiczym środkiem w posocznicy rzeżączkowej), owrzodzenia, przetoki
(zmiany ropne), ślady po ukłuciach.
Badania diagnostyczne
Nakłucie jamy stawowej. Badanie płynu maziowego rozstrzyga o rozpoznaniu
ropnego zapalenia stawu. Płyn maziowy aspiruje się strzykawką, a następnie
określa się w nim liczbę komórek, stężenie glukozy i białka, obecność i
rodzaj kryształów. Ponadto wykonuje się preparat bezpośredni barwiony
330
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
metodą Grama, posiew i antybiogram. Brak bakterii w preparacie
bezpośrednim nie wyklucza rozpoznania bakteryjnego zapalenia stawu.
Nakłucia stawu biodrowego oraz wszczepionych protez stawowych powinni
wykonywać specjaliści.
Leukocytoza i OB. Niespecyficzne badania, które zwykle nie są pomocne w
różnicowaniu jałowych zapaleń stawów i zapaleń wywołanych przez
drobnoustroje (zakaźne zapalenia stawów). OB jest w większości przypadków przyspieszone.
Posiew. Dodatnie posiewy uzyskuje się w < 50% przypadków zakażeń
kosmostawowych. Pobranie i posiew szpiku kostnego zwykle umożliwia
rozpoznanie mikrobiologiczne.
Zwykłe zdjęcia RTG. Radiologiczne objawy zapalenia szpiku kostnego pojawiają
się zazwyczaj 7-10 dni po objawach klinicznych. Należy szukać dowodów
na niszczenie kości, takich jak odwapnienie czy pojawienie się
„wysztancowanych" ubytków. W obrębie kręgosłupa do wczesnych zmian
należą zwężenie przestrzeni międzykręgowych oraz wystąpienie wyrostków
dziobiastych. Wśród klasycznych zmian radiologicznych wymienia się
odczyn okostnowy z towarzyszącym tworzeniem się nawarstwień okostnej
oraz powstawanie martwaków (martwiczo zmieniona kość oddziela się od
otaczającej ją kości żywej). Badając chorych z podejrzeniem ropnego
zapalenia stawu zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk tkanek miękkich,
wysięki w stawach oraz uprzednio istniejące choroby stawów.
Tomograficzne zdjęcia RTG. Mimo dużej czułości w wykrywaniu zapalenia
kości często nie umożliwiają zróżnicowania zakażeń kości i zakażeń tkanek
miękkich położonych bardziej powierzchownie.
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W obrazowaniu tkanek
miękkich i szpiku kostnego rezonans magnetyczny jest techniką
skuteczniejszą od tomografii komputerowej.
Diagnostyka różnicowa
Powinna obejmować: reumatoidalne zapalenie stawów, dnę, chondrokalcynozę
(dnę rzekomą), pourazowe krwawienie do jamy stawowej, gorączkę reumatyczną
oraz zapalenia stawów wtórne w stosunku do chorób układowych (takich jak np.
zapalenie wątroby, toczeń układowy, borelioza z Lyme).
Leczenie
Konieczna jest konsultacja ortopedyczna i/lub chirurgiczna, gdyż często trzeba
wykonać drenaż treści ropnej. Zakażenia w obrębie kręgosłupa mogą wymagać
unieruchomienia (stabilizacji).
Tak szybko jak to możliwe należy rozpocząć antybiotykoterapię w oparciu o
wynik preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama. Jeżeli nie można
zidentyfikować czynnika etiologicznego, leczenie ukierunkowuje się na
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
331
drobnoustrój najbardziej prawdopodobny. Przy podejrzeniu rzeżączkowego
zapalenia stawu należy podać ceftriakson (Rocephin, Biotrakson; 1,0 g i.v. lub i.m.
raz na dobę) lub ceftyzoksym (Ceftix) czy cefotaksym (Claforan, Biotaksym; 1,0 g
i.v. co 8 godz.). Chorym uczulonym na antybiotyki (3-laktamowe alternatywnie
podaje się spektynomycynę (Trobicine; 2,0 g i.m. co 12 godz.). Leczenie
pozajelitowe powinno być kontynuowane przez 24-48 godz. po ustąpieniu
objawów. Następnie można już ambulatoryjnie podawać doustnie cefiksym
(Cephoral 0,4 g co 12 godz.) lub cyprrofloksacynę (Ciprobay, Cipropol; 0,5 g co 12
godz.). Leczenie przeciwbakteryjne trwa zazwyczaj 7-10 dni. Przy podejrzeniu
nierzeżączkowego zapalenia stawu stosuje się nafcylinę (Nafcil, Unipen 8,0-12,0 g
i.v. w 4-6 dawkach podzielonych). Chorym z upośledzoną odpornością należy
podać nafcylinę z gentamycyną (Gentamycin, Garamycin; 3-5 mg/kg/dobę w
dawkach podzielonych co 8 godz. - dawkę dostosować do czynności nerek), a
narkomanom przyjmującym dożylnie środki odurzające - wankomycynę
(Vancocin; 300 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych) z gentamycyną.
Empiryczne leczenie zapalenia szpiku kostnego jest uzależnione od drogi
zakażenia (krwiopochodna czy bezpośrednie wszczepienie zakażenia) i stanu
chorego (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, dożylne przyjmowanie środków
odurzających).
Przy
podejrzeniu
zakażenia
gronkowcem
złocistym
(Staphylococcus aureus) należy podać nafcylinę (Nafcil, Unipen; 2,0 g i.v. co 4
godz.) z aminoglikozydem lub bez. U chorych z niedokrwistością
sierpowatokrwinkową leczenie rozpoczyna się od nafcyliny z ampicyliną lub
chloramfenikolem. Chorzy z upośledzoną odpornością (cukrzyca, AIDS) lub
niewydolnością naczyń obwodowych (zwłaszcza w zakażeniach obejmujących
stopę) wymagają podania leków o szerokim zakresie działania
przeciwbakteryjnego: aminoglikozydu z klindamycyną (Dalacin C; 1,22,7 g/dobę
i.v. w 2-3 dawkach podzielonych), imipenemu (Tienam; 0,5 g i.v. co 6 godz.) lub
chiuolonu z klindamycyną (0,6 g i.v. co 8 godz.; skonsultować ze specjalistą).
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z ropnym zapaleniem stawu lub ostrym zapaleniem szpiku
kostnego wymagają przyjęcia do szpitala w celu pozajelitowego podawania
antybiotyków, konsultacji chirurgicznej oraz ewentualnego wykonania drenażu
i/lub operacyjnego oczyszczenia kości.
9.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU
ODPORNOŚCI (AIDS)
Konkretne powikłania AIDS związane z zakażeniami omówiono w odpowiednich
podrozdziałach.
9.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W
CHOROBACH ZAKAŹNYCH
332
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm, botulismus)
Zatrucie jadem kiełbasianym jest ostrym schorzeniem porażennym wywołanym
neurotoksyną wytworzoną przez laseczkę jadu kiełbasianego (Clostridium
botulinum). W USA występuje około 10 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym
rocznie (w Polsce w 1995 roku zgłoszono 116 przypadków zatrucia jadem
kiełbasianym, 1 osoba zmarła - przyp. tłum.). Większość zachorowań jest związana
ze spożyciem skażonej laseczką jadu kiełbasianego, niewłaściwie konserwowanej
żywności. Typowo występujące porażenie wiotkie poprzedzają objawy
zwiastunowe ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, kurcze,
zaparcie lub biegunka, występujące 12-36 godz. po spożyciu jadu).
Jad kiełbasiany zaburza wydzielanie acetylocholiny w złączach nerwowomięśniowych i powoduje dominujące w obrazie choroby postępujące zstępujące
porażenia mięśni (zwłaszcza unerwionych przez nerwy czaszkowe). Do innych
objawów należą trudności w połykaniu i żuciu pokarmów, podwójne i niewyrazne
(zamazane) widzenie oraz uogólnione, symetryczne osłabienie mięśni kończyn.
Brak odruchów źrenicznych należy do wczesnych objawów choroby. Zgon jest
zwykle następstwem porażenia mięśni oddechowych.
W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę wszelkie możliwe
przyczyny nagłego osłabienia mięśni, takie jak zespół Guillaina-Barrego,
miastenia, zespół Lamberta-Eatona, porażenie napadowe (porażenie okresowe
rodzinne), zatrucia (jad rybi, pestycydy) i niepożądane działania leków
(aminoglikozydy, sole litu). Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia jadu w
surowicy, treści żołądkowej, stolcu i/lub spożytym pokarmie lub zarodników
laseczki jadu kiełbasianego w ranie lub stolcu.
Leczenie zatrucia jadem kiełbasianym jest zasadniczo objawowe i polega na
starannym monitorowaniu parametrów oddechowych chorego oraz pozajelitowym
nawadnianiu, gdy występują trudności w połykaniu (by uniknąć zachłyśnięcia).
Płukanie żołądka z użyciem roztworu soli kuchennej może ułatwić wydalenie
zarodników i jadu z przewodu pokarmowego. Podana antytoksyna wiąże wolny jad
obecny w surowicy, ale nie ma wpływu na istniejące porażenia mięśni. Antybiotyki
zazwyczaj nie są pomocne. W przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym
należy powiadomić właściwe władze sanitarne (Sanepid) oraz skontaktować się z
ośrodkiem leczenia zatruć w celu uzyskania antytoksyny i wykonania koniecznych
badań diagnostycznych.
Borelioza z Lyme
Borelioza z Lyme to przenoszone przez kleszcze wieloukładowe zakażenie
krętkiem Borrelia butgdoreferi (krętkowica kleszczowa). Pierwotnie opisana
w Nowej Anglii (w Lyme na wschodnim wybrzeżu USA), w chwili obecnej
występuje w większości stanów USA oraz krajów europejskich. W USA wyróżnia
się 3 główne regiony endemiczne (południowa Nowa Anglia, stan Nowy Jork,
stany środkowoatlantyckie; większość stanu Wisconsin i Minnesota; przybrzeżne i
leśne tereny Kalifornii oraz Oregonu). W Polsce zgłoszono w I kwartale 1997 roku
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
333
100 przypadków zachorowań na boreliozę z Lyme, głównie w województwie
warszawskim, suwalskim, białostockim i opolskim [przyp. tłum.]. Wyróżnia się 3
fazy choroby.
Faza 1
Faza pierwsza cechuje się występowaniem charakterystycznych wykwitów rumienia wędrującego (erythema migrans - EM), który zaczyna się od małej
czerwonej plamki lub grudki w miejscu ukąszenia przez kleszcza (około tydzień
później), by następnie powiększać się przez kilka dni lub tygodni i wytworzyć duży
pierścień (grubości min. 5 nnn) z przejaśnieniem w środku. Mogą również wystąpić
objawy grypopodobne ze złym samopoczuciem, uczuciem zmęczenia, gorączką,
bólami głowy i mięśni oraz towarzyszącym miejscowym lub uogólnionym
powiększeniem węzłów chłonnych. U około 20`% chorych nie ma typowych zmian
skórnych lub mijają one niezauważone.
Faza II
Druga faza boreliozy jest stadium rozsiewu zakażenia, przebiegającym z objawami
ze strony CUN i/lub serca, np. bólami głowy, podrażnieniem opon mózgowordzeniowych, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, porażeniem nerwu
twarzowego (typu Bella), neuropatiami korzeniowymi oraz zaburzeniami
przewodzenia w sercu (blok przedsionkowo-komorowy).
Faza III
W trzeciej fazie u 80% chorych na boreliozę, którzy nie byli leczeni, rozwijają się
objawy stawowe. Początkowo są to krótkotrwałe napady bólu i/lub obrzęku dużych
stawów (zwłaszcza stawu kolanowego). U około 10% chorych rozwija się
przewlekłe zapalenie stawów.
Faza druga zazwyczaj występuje po upływie kilku tygodni lub miesięcy od
fazy pierwszej, a faza trzecia pojawia się po kilku miesiącach lub latach od fazy
drugiej. Zdarza się jednak, że któraś z nich nie wystąpi w ogóle lub że
poszczególne fazy obserwuje się w innej kolejności.
Rozpoznanie opiera się na zgodnych z opisem choroby objawach klinicznych oraz wywiadzie z możliwością ukąszenia przez kleszcza w obszarze
endemicznym. Stosowane obecnie, niedoskonałe laboratoryjne metody
diagnostyczne mają znaczenie pomocnicze. Wcześnie rozpoznaną boreliozę z
Lyme leczy się doustnie doksycoklinq (Vibramycin; 0,1 g p.o. co 12 godz.) lub, w
przypadku ciężarnych, matek karmiących i chorych źle tolerujących leczenie
doksycykliną, amoksycyliną (Amoxycillin, Duomox, Hiconcil; 0,5 g p.o. co 8
godz.). Antybiotyki podaje się przez 10-30 dni [obecnie zaleca się kurację 14dniową - przyp. tłum.]. W leczeniu związanego z boreliozą zapalenia serca,
objawów neurologicznych i zapalenia stawów stosuje się dożylnie ceftriakson
(Biotrakson, Rocephin; 2,0 g i.v. raz na dobę przez 1421 dni). Znalezionego
kleszcza należy usunąć. Chorzy z podejrzeniem boreliozy z Lyme z wydłużonym
334
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
odstępem PQ (> 0,3 s) lub wysokiego stopnia blokiem przedsionkowokomorowym wymagają przyjęcia do szpitala (może być konieczne czasowe
zastosowanie stymulatora). Profilaktyczne podawanie antybiotyków nie jest
zalecane.
Narażenie na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi
Potencjalnie niebezpieczne są krew i płyny ustrojowe wszystkich chorych.
Stanowią tym samym narażenie zawodowe pracowników służby zdrowia. Do
kontaktu z płynami ustrojowymi może dojść drogą przezskórną (najczęściej
podczas nakładania na zużytą igłę kapturka, ale także poprzez otarcia naskórka i
ugryzienia), przez błony śluzowe (zachlapanie oczu lub jamy ustnej) oraz przez
uszkodzoną skórę. Prawdopodobieństwo zachorowania na w.z.w. typu B przy
jednorazowym narażeniu na kontakt z zakażonym chorym drogą pozajelitową jest
szacowane na 26%, a prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV na 1 : 300
(0,33%).
Przede wszystkim należy określić prawdopodobieństwo zakażenia poprzez
ustalenie zaraźliwości oraz określenie markerów w.z.w. typu B i HIV źródła
zakażenia. Otwarte, skażone rany trzeba zdezynfekować. Należy też zbadać stan
uodpornienia przeciwko HBV osób uprzednio szczepionych [w Polsce wszyscy
pracownicy służby zdrowia podlegają szczepieniom przyp. tłum.] oraz poprosić
wszystkich pracowników o sporządzenie raportu wypadkowego.
Ryzyko zachorowania na w.z.w. B jest bardzo duże, jeżeli osoba narażona
nie była szczepiona, a źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel HBV albo osoba z
grup wysokiego ryzyka, takich jak: narkomani przyjmujący dożylnie środki
odurzające, chorzy dializowani, homoseksualiści. Jeżeli od narażenia nie upłynęło
jeszcze 4R godzin, należy zaproponować podanie ludzkiej immunoglobuliny
hiperimmunizonwanej przzeciwko HBV (IgHB, Hepatect; 0,06 ml/kg,
maksymalnie u dorosłych 5,0 ml) i pierwszej dawki szczepionki (Engerix B 20 μg
lub HBVaxII 10 μg i.m.). Jeżeli nie ma informacji dotyczących HBV u osoby
będącej źródłem zakażenia, należy pobrać krew w celu oznaczenia HBsAg i
przeciwciał anty-HBs, a narażonemu podać kolejne dawki szczepionki po 1 i 6
miesiącach. W przypadku narażenia o niskim ryzyku zachorowania na w.z.w. B
decyzję o podaniu immunoglobuliny antyHBV należy podjąć indywidualnie po
konsultacji z osobą zainteresowaną. Zaleca się szczepienie przeciwko w.z.w. B
wszystkich pracowników służby zdrowia, którzy nie przebyli tej choroby lub nie są
uodpornieni. U osób uodpornionych przeciwko w.z.w. B należy badać stężenie
przeciwciał (wynik > 10 j. przy badaniu metodą RIA świadczy o odporności).
Kontrowersje wzbudza schemat szczepień pracowników służby zdrowia, którzy na
podanie szczepionki odpowiadają przejściową produkcją przeciwciał (czy traktować ich jak nieszczepionych, czy zlecać tylko dawkę przypominającą
szczepionki).
Zarówno osobie będącej źródłem zakażenia, jak i narażonej na kontakt
należy zaproponować wykonanie badań w kierunku zakażenia HIV (by
udokumentować stan przed narażeniem). Trzeba uzyskać zgodę zainteresowanych
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
335
na przeprowadzenie testów oraz zapewnić im poradnictwo i dalszą obserwację.
Odpowiednie przepisy różnią się w poszczególnych krajach, a nawet szpitalach.
Trzeba pamiętać, że ujemny wynik testu na obecność przeciwciał anty-HIV nie
wyklucza wczesnej fazy zakażenia HIV. Jeżeli źródłem narażenia jest chory HIV
(+) lub wynik jest nieznany i chory odmawia poddania się testom, należy
zaproponować osobie narażonej na kontakt powtórzenie testów w 3, 6 i 12
miesiącu oraz doradzić, by wstrzymała się od wszelkich czynności, które mogłyby
doprowadzić do przeniesienia wirusa aż do otrzymania ostatecznych wyników.
Profilaktyczne podawanie AZT (zydowudyny) po narażeniu na zakażenie HIV
wysokiego ryzyka jest zagadnieniem złożonym i budzi kontrowersje. Ostatnio
prowadzone kontrolowane badania przytaczane przez CDC w Atlancie sugerują, że
taka profilaktyka może przynosić pewne korzyści. Ważne jest uprzedzenie pacjenta
o możliwych krótkotrwałych (bóle głowy, bóle mięśni, uczucie zmęczenia) i
długotrwałych (zaburzenia hematopoezy) niepożądanych działaniach leku. Obecnie
zaleca się dawkę 0,2 g co 4 godz. przez pierwsze 72 godz., a następnie 0,5-0,6 g na
dobę w dawkach podzielonych co 4-8 godz,, przez 25 dni. Wszyscy leczeni
wymagają obserwacji.
Wścieklizna (wodowstręt, rabies)
Wścieklizna jest prawie zawsze śmiertelnym zakażeniem centralnego układu
nerwowego wywołanym przez RNA rabdowirus przenoszony drogą kontaktu
uszkodzonej skóry (ugryzienie lub otwarta rana, zadrapanie, otarcie naskórka) ze
śliną zakażonych zwierząt (w tym skunksów, nietoperzy, kotów, lisów, psów,
krów, szopów). Nigdy nie wykazano, by chorobę przenosiły gryzonie lub króliki.
[w Polsce 65% przypadków wścieklizny pochodzi od lisów, 10% od kotów, 7% od
psów - przyp. tłum.] Wściekłe zwierzęta często przejawiają niezwykłe zachowania,
takie jak pobudzenie, niczym nie sprowokowana agresja, ciche szczekanie,
ślinienie się, zaburzenia poruszania oraz drgawki. Przy braku leczenia ryzyko
zakażenia się wścieklizną od chorego zwierzęcia wynosi 5-20%. Po wniknięciu do
organizmu wirus rozprzestrzenia się wzdłuż nerwów obwodowych do CUN, by
wywołać zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Okres wylęgania jest zmienny
(wynosi od 2 tyg. do 1 roku).
Należy ustalić gatunek zwierzęcia będącego źródłem narażenia, datę i
godzinę kontaktu, czy atak był sprowokowany czy spontaniczny, kto jest
właścicielem zwierzęcia i czy było ono szczepione (oczywiście o ile to możliwe).
Trzeba też zwrócić uwagę na umiejscowienie i głębokość rany. po początkowych
objawów choroby należy ból i mrowienie w miejscu zakażenia. Następnie pojawia
się krańcowo silne pobudzenie, zaburzenia świadomości, skurcze mięśni, aż do
przyjęcia typowej pozycji (opisthotonus). Jednocześnie występują napady
bolesnych skurczów krtani i gardła nasilające się przy próbach połykania - stąd
dawna nazwa choroby - wodowstręt (hydrophobia). Mogą też wystąpić napady
drgawkowe. Ostatecznie dochodzi do porażeń wiotkich z bezdechem, a chory
zapada w śpiączkę.
Rozpoznanie choroby u zwierzęcia jest potwierdzane badaniem
histopatologicznym mózgu (szuka się ciałek Negriego). Postępowanie
336
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
poekspozycyjne z pogryzionymi ludźmi obejmuje dokładne oczyszczenie rany
oraz bierne uodpornienie ludzką immunoglobuliną hiperimmunizowaną przeciwko
wściekliznie (podać 20 j.m./kg; o ile to możliwe, połowę dawki nasiękowo w
okolicę rany, połowę i.m. w inne miejsce). Natychmiast należy rozpocząć
stosowanie szczepionki uzyskanej z hodowli ludzkich komórek diploidalnych
(hDCV) w dawce 1 ml i.m. w mięsień naramienny, powtarzanej w 3, 7, 14 i 28
dniu (łącznie 5 dawek). [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 2022 przypadki
zachorowań na wściekliznę u zwierząt, nie stwierdzono zachorowania u ludzi,
zaszczepiono 7008 osób - przyp. tłum.].
Gorączka plamista Gór Skalistych
(Rocky Mountain Spotted Fever - RMSF)
Rickettsia rickettsii jest czynnikiem etiologicznym przenoszonej przez ukąszenia
kilku gatunków kleszczy gorączki plamistej Gór Skalistych. Choroba nie ogranicza
się do terenu Gór Skalistych, lecz występuje także endemicznie w pasie wzdłuż
południowego Atlantyku i w południowo-zachodnich stanach USA. Zakażenie
wywołuje rozlane zapalenie naczyń, któremu towarzyszy wysypka, gorączka i
obrzęki (bez dołka po uciśnięciu). Jeżeli choroba nie jest leczona, prowadzi do
zapalenia mózgu, mięśnia sercowego, płuc, zespołu rozsianego wykrzepiania
śródnaczyniowego, zgorzeli i kończy się śmiercią w 20-50% przypadków. Po
okresie wylęgania, wynoszącYm 2-14 dni, gwałtownie występuje wysoka
gorączka, bóle głowy, dreszcze, światłowstręt, nudności, wymioty, biegunka i
uogólnione bóle mięśni. Typowa różowa plamista wysypka przechodzi w
ciemnoczerwone wybroczyny, które pojawiają się najpierw na nadgarstkach i
kostkach, później rozprzestrzeniają się dośrodkowo, zajmując ręce, nogi, tułów,
nieco później dłonie i podeszwy stóp. Wysypka w 15% przypadków nie występuje,
a klasyczna triada objawów: ból głowy, gorączka i wysypka jest obecna tylko u
60% chorych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić posocznicę
meningokokową,
posocznicę wywołaną przez gronkowca złocistego
(Staphylococcus aureus), dur plamisty, leptospirozę, wysypki wirusowe (odra, ospa
wietrzna, różyczka, enterowirusy), reakcje polekowe i zapalenia naczyń wywołane
kompleksami immunologicznymi. Rozpoznanie jest oparte na objawach
klinicznych; nie należy czekać na potwierdzenie serologiczne. Zasadniczą rolę
odgrywa szybko rozpoczęta antybiotykoterapia tetracykliną (0,5-1,0 g i.v. co 12
godz.) lub chaloramfenikolem (Chloromycetin; 50 mg/ /kg/dobę i.v.). Niektórzy
chorzy wymagają wyprowadzenia ze wstrząsu (patrz podrozdział 1.2).
Znalezionego kleszcza należy usunąć.
Tężec (tetanus)
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
337
Czynnikiem etiologicznym tężca jest laseczka tężca (Clostridium tetani),
Gram-dodatnia, beztlenowa, zarodnikująca bakteria wytwarzająca silny jad
(tetanospazminę), który zaburza ujemne sprzężenie zwrotne hamujące wydzielanie
acetylocholiny. W wyniku tego powstaje patologicznie wzmożone napięcie mięśni
szkieletowych. Laseczka tężca jest drobnoustrojem wszędobylskim (gleba, kurz,
woda); wywołuje zakażenie, gdy zarodniki dostaną się do sprzyjającego
środowiska tkankowego, gdzie mogą się namnażać. Do ran zagrożonych tężcem
należą rany silnie zabrudzone ziemią lub odchodami, otwarte urazy powypadkowe,
rany kłute, oparzenia, tkanki niedokrwione oraz zranienia skóry opatrzone po
upływie 24 godz. Mimo to ponad 1/3 chorych na tężec w USA (około 60
przypadków rocznie) nie ma widocznego urazu lub ma drobną ranę zlekceważoną
przez chorego. Do grup ryzyka zachorowania na tężec należą ludzie starsi
(mężczyźni są mniej zagrożeni niż kobiety, gdyż wielu zostało zaszczepionych
podczas służby wojskowej), imigranci z krajów, w których nie prowadzi się
szczepień ochronnych, narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające.
Wyróżnia się 3 postacie tężca: uogólnioną (najczęstsza), głowową (rzadka, stanowi
powikłanie zapalenia ucha środkowego lub obrażeń głowy i twarzy) oraz noworodkową (występującą przeważnie w krajach rozwijających się, typowo jako skutek
zakażenia kikuta pępowiny).
Po trwającym 3-21 dni okresie wylęgania (okres wylęgania jest zwykle
proporcjonalny do odległości między miejscem zranienia a CUN) pojawiają się
skurcze mięśni. Chorzy początkowo mogą się uskarżać na szczękościsk, zaburzenia
połykania, ściskający ból w miejscu zranienia. Choroba prowadzi do uogólnionych
skurczów mięśni, najsilniej wyrażonych w okolicy szyi i pleców, co powoduje
przyjęcie charakterystycznej pozycji (opisthotonus). Bolesne skurcze mięśniowe są
często prowokowane przez bodźce zmysłowe (np. głośny hałas). Często obserwuje
się zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (wahania ciśnienia tętniczego
krwi, przyśpieszenie akcji i zaburzenia rytmu serca, hipertermia). Rozpoznanie
opiera się na wywiadzie oraz badaniu lekarskim. Brak jest badań laboratoryjnych
umożliwiających postawienie diagnozy. W diagnostyce różnicowej należy wziąć
pod uwagę zakażenia i ropnie jamy ustnej, wściekliznę, zatrucie strychniną,
przedawkowanie neuroleptyków z grupy fenotiazyny lub niepożądane objawy ich
działania (dystonia), ukąszenie przez pająka gatunku „czarna wdowa" zespół abstynencji u narkomanów, tężyczkę, padaczkę oraz hiperwentylację.
Najważniejsze cele leczenia ratującego życie to: (1) neutralizacja
niezwiązanego jadu (surowica przeciwtężcowa 3000-6000 j. i.m.), (2)
zlikwidowanie źródła zakażenia (chirurgiczne oczyszczenie rany z jednoczesnym
podaniem antybiotyków, np. penicyliny krystalicznej w dawce 1000 000 j. i.v. co 6
godz. lub - u chorych uczulonych - metronidazolu w dawce 0,5 g i.v. co 6 godz. patrz tabela 9.8.1), (3) złagodzenie skurczów mięśni (podać diazepam 5-10 mg
i.v.), (4) podtrzymywanie oddechu (chory może wymagać intubacji dotchawiczej
lub tracheostomii w celu zapobieżenia skurczom krtani oraz zachłyśnięciu). Chorzy
muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej, gdzie można
zminimalizować bodźce zewnętrzne. Najistotniejszą rolę często odgrywa uśpienie,
zwiotczenie i wentylacja mechaniczna.
338
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Tężec występuje w USA prawie wyłącznie u osób nieszczepionych lub z
niepełnym szczepieniem; poprzez właściwe szczepienia można mu całkowicie
zapobiec. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 44 przypadki tężca, głównie u osób po
60 roku życia; zmarło 19 osób - przyp. tłum.].
Zespół wstrząsu toksycznego
Zespół wstrząsu toksycznego jest wieloukładową chorobą wywołaną przez
egzotoksynę niektórych szczepów gronkowców i najprawdopodobniej
paciorkowców grupy A. Pierwotnie zespół wywołany przez gronkowce był
rozpoznawany u miesiączkujących kobiet stosujących tampony dopochwowe.
Obecnie uważa się, że występuje on równie często lub nawet częściej u kobiet
niemiesiączkujących. Drobnoustroje odpowiedzialne za zespół wstrząsu
toksycznego można uzyskać z posiewów pobranych z kilku miejsc organizmu:
jamy nosowo-gardłowej, pochwy, odbytu i ran wszystkich typów (włączając rany
chirurgiczne). Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych: wystąpieniu
gorączki, uogólnionej plamistej wysypki przypominającej oparzenie z pózniejszym
złuszczaniem się naskórka, niedociśnienia i zajęcia trzech różnych układów, np.
pokarmowego (początkowe wymioty lub biegunka), mięśniowego (silne bóle
mięśni lub aktywność CPK w surowicy ponad 5 razy przekraczająca normę), błon
śluzowych (przekrwienie pochwy, jamy nosowo-gardłowej lub spojówek),
oddechowego (rozwinięcie się zespołu niewydolności oddechowej typu dorosłych ARDS), nerkowego (stężenie azotu mocznikowego BUN albo kreatyniny w
surowicy dwukrotnie przekraczające normę lub wystąpienie > 5 leukocytów w polu
widzenia przy dużym powiększeniu w osadzie moczu przy braku zakażenia dróg
moczowych), wątroby (dwukrotnie przekraczające normę stężenie bilirubiny lub
aktywność
aminotransferaz),
krwiotwórczego
(spadający
hematokryt,
małopłytkowość lub skaza krwotoczna), CUN (dezorientacja lub zaburzenia
świadomości przy braku ogniskowych objawów neurologicznych).
Tabela 9-8.1 Profilaktyka przeciwtężcowa u osób dorosłych
W Polsce profilaktykę przeciwtężcową reguluje rozporządzenie MZiOS (Dz. Urz.
Min. Zdr. nr 2 poz. 9 z 1977 roku):
1) Jeżeli od zakończenia pełnego szczepienia podstawowego lub ostatniej dawki
przypominającej nie minął pełen rok, a rana jest nieduża i nie zanieczyszczona,
nie stosuje się swoistej profilaktyki;
2) Jeżeli odstęp ten wynosi 1-8 lat, podaje się przypominającą dawkę anatoksyny (1
ml głęboko s.c.);
3) Profilaktyka czynno-bierna (1 ml anatoksyny, 3000 j, antytoksyny i.m.)
obowiązuje wobec osób, które:
- nie były uprzednio szczepione lub szczepienie podstawowe było niepełne,
- nie znają terminów szczepień,
- ostatnią dawkę szczepienia podstawowego lub dawkę przypominającą
otrzymały przed więcej niż 8 laty,
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
- uległy zranieniom szczególnie ciężkim lub podejrzanym o masywne
zakażenie.
339
Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce β-hemolizujące
grupy A przebiega zarówno z objawami martwiczego zapalenia powięzi (tj.
ściskający ból zajętej kończyny, obrzęk tkanek miękkich oraz rumień, który
gwałtownie przechodzi w wykwity pęcherzykowe, pęcherzowe i martwicę), jak i z
objawami typowymi dla siebie (wstrząs, zapalenie mięśni, niewydolność nerek,
ARDS, skaza krwotoczna, majaczenia). Rozsiana wysypka z późniejszym
złuszczaniem się naskórka, powszechnie występująca w zespole wywołanym przez
gronkowce, nie pojawia się w przebiegu paciorkowcowego zespołu wstrząsu
toksycznego. Natomiast w przynajmniej 50% przypadków zespołu
paciorkowcowego obserwuje się posocznicę, często nieobecną w przebiegu
choroby wywołanej przez gronkowce.
Wczesne i rozległe chirurgiczne wycięcie zakażonych tkanek, usunięcie
tamponów oraz drenaż ropni to podstawowe warunki przeżycia chorego.
Pacjentowi należy też zapewnić pielęgnację oraz odpowiednią wentylację i
utlenowanie krwi. Trzeba przywrócić właściwą objętość płynów, utrzymywać
prawidłowe ciśnienie krwi (jeżeli to konieczne, przy użyciu leków presyjnych) oraz
podać antybiotyki działające zarówno na gronkowce, jak i na paciorkowce
(nafcylina 1,0-2,0 g i.v. co 4 godz. lub cefazolina 1,0 g i.v. co 6 godz.).
9.9. POSOCZNICA
Opis
Wstrząs septyczny jest wynikiem uogólnionego zakażenia, najczęściej pałeczkami
Gram-ujemnymi (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), ale też Gramdodatnimi ziarniakami (Staphylococcus, Streptococcus), beztlenowcami,
riketsjami, pasożytami i grzybami, które przełamują mechanizmy odpornościowe
organizmu poprzez wyzwolenie złożonych mediatorów zapalnych. Rozpoznanie
posocznicy z definicji opiera się na wyhodowaniu drobnoustrojów
chorobotwórczych, ale skuteczność leczenia zależy od szybkiej diagnozy ciężkiego
stanu chorego i bezzwłocznej terapii. Posocznicę należy podejrzewać u każdego
chorego z gorączką i objawami uogólnionej choroby, zwłaszcza gdy towarzyszy im
niedociśnienie lub majaczenia. Najczęstszymi wrotami zakażenia są układ
oddechowy i moczowy, narządy trawienne (zwłaszcza drogi żółciowe) oraz skóra,
ale rozpoznanie źródła często jest w warunkach ratowania życia niemożliwe.
Wywiad
Należy ustalić, jaka jest główna dolegliwość chorego (np. gorączka, dreszcze,
osłabienie, duszność, zaburzenia świadomości), czy objawy wystąpiły nagle i jak
długo trwają. Trzeba też zapytać o dotychczasowy ogólny stan zdrowia pacjenta
oraz o ewentualne ostatnie pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne (w tym
340
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
stomatologiczne), a także o warunki mieszkaniowe (mieszka z rodziną czy w
domu opieki społecznej), o przyjmowane leki (przeciwgorączkowe mogą
przytłumić odczyn gorączkowy, antybiotyki dać jałowe posiewy krwi,
kortykosteroidy i cytostatyki maskować objawy zakażenia). Wywiad musi też
dotyczyć uczuleń (mają wpływ na wybór leku przeciwbakteryjnego), podróży
(szczególnie do terenów endemicznego występowania gorączki plamistej Gór
Skalistych, malarii, babezjozy) i wykonywanej pracy (narażenie na choroby
odzwierzęce). Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo posocznicy
należą: choroba serca, brak śledziony (sprzyja zakażeniom wywoływanym przez
bakterie otoczkowe - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis), obecność wszczepów lub cewników (np. Foleya,
Hickmana, Groshonga), nieswoiste zapalenie jelit, marskość wątroby,
przeprowadzony ostatnio zabieg lub operacja na jelitach lub układzie moczowopłciowym (zwiększone ryzyko zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i
beztlenowcami), okres okołoporodowy u kobiet (w tym świeże poronienie,
przedwczesne odejście wód płodowych, cięcie cesarskie), homoseksualizm u
mężczyzn (zwiększone ryzyko AIDS, WZW i innych chorób),
narkomania z dożyl nym przyjmowaniem środków odurzających, alkoholizm,
AIDS i inne choroby upośledzające odporność (np. cukrzyca, nowotwory) oraz
starszy wiek (65 rok życia i więcej).
Badanie fizykalne
Uwaga: Podczas badania chory musi być całkowicie rozebrany. W innym
przypadku łatwo jest przeoczyć subtelne objawy.
Stan ogólny. Opisać szczegółowo wygląd chorego. Ocenić, czy nie jest on
przewlekle chory (wyniszczenie, niedożywienie), czy choroba ma charakter
ostry.
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zarówno
podwyższona, jak i obniżona ma duże znaczenie diagnostyczne), częstość
akcji serca (tachykardia może być skutkiem odwodnienia lub fizjologiczną
odpowiedzią na posocznicę), ciśnienie krwi (rozpoznania wstrząsu
septycznego nie opiera się jedynie na wartości ciśnienia tętniczego;
początkowo może ono być normalne), częstość oddechów (przyśpieszony
oddech może być wczesnym objawem posocznicy).
Skóra. Starannie obejrzeć skórę, szukając charakterystycznych wykwitów (np.
posocznica meningokokowa, gorączka plamista Gór Skalistych), objawów
zakażenia skóry lub tkanek miękkich (w tym odleżyn). Zwrócić również
uwagę na ewentualną obecność żółtaczki (rozpad erytrocytów lub
uszkodzenie wątroby), wybroczyn (DIC, małopłytkowość), sinicy
(niedostateczne utlenowanie krwi) oraz na temperaturę skóry (czy jest ciepła
i sucha czy zimna i lepka). Zbadać okolice wkłuć donaczyniowych pod
kątem objawów zakażenia.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Poszukać objawów wyjściowego zakażenia, tj.
tkliwości zatok, jednostronnego wysięku z nosa, przewlekłego zapalenia
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
341
ucha, zapalenia wyrostka sutkowatego, zapalenia gardła, owrzodzeń
jamy ustnej, ropni, zapalenia dziąseł lub spojówek, zmian siatkówki.
Szyja. Sprawdzić, czy są zaznaczone objawy oponowe, czy występuje po
większenie węzłów chłonnych, powiększenie lub tkliwość tarczycy.
Klatka piersiowa. Osłuchać, zwracając uwagę na umiejscowione lub rozlane
trzeszczenia, tarcie opłucnowe, rzężenia grubobańkowe (u odwodnionych
chorych w starszym wieku w początkowej fazie zapalenia płuc zmiany
osłuchowe mogą być nieobecne).
Serce. Osłuchać, zwracając uwagę na szmery i tarcie osierdziowe (brak szmerów
nie wyklucza bakteryjnego zapalenia wsierdzia).
Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na ewentualną tkliwość, objawy otrzewnowe,
wzdęcie, obecność guzów i brak odgłosów perystaltyki (objawy mogą być
bardzo słabo wyrażone u chorych w starszym wieku i pacjentów z
upośledzoną odpornością). Zbadać objaw Goldflama.
Narządy moczowo-płciowe. Obejrzeć pod kątem wycieku z cewki moczowej lub
dróg rodnych, zbadać tkliwość odbytu, dróg rodnych i gruczołu krokowego.
Wykonać test na obecność krwi w stolcu (krwawienie z przewodu
pokarmowego jest możliwym powikłaniem posocznicy).
Kończyny. Szukać tkliwości stawu lub mięśnia, obrzęków, trzeszczeń. Zwrócić
uwagę na bóle kości i objawy zapalenia żył lub ślady po dożylnym
podawaniu środków odurzających.
Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na zmiany stanu psychicznego (mogą być
pierwszym objawem posocznicy, zwłaszcza u osób starszych).
Badania diagnostyczne
Morfologia krwi z rozmazem. W przebiegu posocznicy występuje podwyższona
leukocytoza z przesunięciem w lewo, ziarnistości toksyczne i ciałka
Dohlego w granulocytach obojętnochłonnych. Ciężkie zakażenie może
wywołać głęboką neutropenię (pojawienie się neutropenii jest złym
objawem rokowniczym). Wtórnie do spadku objętości osocza może
wystąpić wzrost hematokrytu.
PT, PTT, produkty degradacji fibrynogenu, płytki krwi. Małopłytkowość może
wystąpić samodzielnie lub jako skutek DIC (posocznica jest najczęstszą
przyczyną DIC).
Jonogram surowicy. Obniżone stężenie dwuwęglanów ze zwiększoną luką
anionową sugeruje kwasicę mleczanową. Podwyższone stężenie potasu z
jednoczesnym obniżeniem stężenia sodu świadczy o niewydolności kory
nadnerczy.
Badania biochemiczne. Posocznica zmienia parametry biochemiczne. Ustalić
wartości wyjściowe. Hiperglikemia w cukrzycy może być objawem
zakażenia przełamującego odporność.
Gazometria. Zasadowica oddechowa (PCO2 około 30 mmHg) jest jednym z
najwcześniejszych objawów posocznicy. Kwasica oddechowa sugeruje
niewydolność oddechową. Obecność hipoksemii i kwasicy metabolicznęj
świadczy o bardzo ciężkim zakażeniu.
342
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badania mikrobiologiczne. Wszyscy chorzy z podejrzeniem posocznicy
wymagają 3-krotnego pobrania posiewów krwi (10 ml co 10 min). Należy
pobrać wymazy w celu wykonania preparatów bezpośrednich barwionych
metodą Grama oraz posiewy ze wszystkich możliwych miejsc zakażenia
(np. mocz, rany, plwocina).
Badania radiologiczne. Wykonać rutynowo przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej.
Wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy może pomóc w
zlokalizowaniu ropni.
EKG. Zwrócić uwagę na zmiany mogące świadczyć o niedokrwieniu.
Leczenie
W zwalczaniu wstrząsu septycznego należy mieć na uwadze dwa cele.
Po pierwsze likwiduje się miejsce wyjścia zakażenia poprzez zastosowanie
antybiotyków, drenażu chirurgicznego lub obu tych metod. Jeżeli nie można
zlokalizować miejsca zakażenia, po wykonaniu posiewów trzeba natychmiast
rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię nakierowaną na najbardziej
prawdopodobne czynniki etiologiczne posocznicy. Szeroki zakres działania
przeciwbakteryjnego zapewnia terapia skojarzona, np. nafcylina (Nafcil, Unipen;
1,0 g i.v. co 6 godz.) lub uwankomecyna (Vancocin; 0,5 g i.v. co 6 godz.) z
gentamycyną (Gentamycin, Garamycin; 3-5 mg/kg na dobę w 3 dawkach
podzielonych, dostosowując dawkę do czynności nerek) oraz z klindamycyną
(Dalacin C; 0,6-0,9 g i.v. co 6-8 godz.). O ile antybiotyki mogą zahamować
rozprzestrzenianie się zakażenia w organizmie, nie są w stanie usunąć
wytworzonego, otorbionego ropnia. Z tego powodu w przypadku budzących
wątpliwości głębokich ropni i zakażonych protez (sztuczne zastawki, wszczepy
ortopedyczne,
przeszczepy)
wskazana
jest
konsultacja
chirurgiczna.
Skomplikowane przypadki wymagają również konsultacji specjalisty chorób
wewnętrznych.
Po drugie należy podtrzymywać czynności krążeniowo-oddechowe.
Monitoruje się parametry życiowe, stan psychiczny oraz parametry hemodynamiczne (pulsoksymetria, czynność serca, wkłucie dotętnicze, automatyczne
pomiary ciśnienia krwi, cewnik Foleya w celu mierzenia odpływu moczu, jeżeli
jest to wskazane - pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). Wszystkim chorym z
posocznicą trzeba zapewnić tlenoterapię oraz, w razie potrzeby, zaintubowanie i
mechaniczną wentylację (patrz podrozdział 2.2). Wspomaganie układu krążenia
polega na szybkim i odpowiednim wyrównaniu płynów z równoczesnym
podawaniem leków wazopresyjnych, jeżeli jest to wskazane (patrz podrozdział
1.2).
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z podejrzeniem wstrząsu septycznego obowiązkowo muszą zostać
przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej, gdyż często wymagają
inwazyjnych metod monitorowania terapii (założenie cewnika Swana-Ganza).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
343
344
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
X. Położnictwo i ginekologia
10.1 CIĄŻA EKTOPOWA
Opis
Ciąża ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się zapłodnionego jaja poza jamą
macicy, najczęściej w jajowodzie. Prawie połowa ciąż ektopowych pozostaje w
początkowej fazie diagnozowania nierozpoznana. W Stanach Zjednoczonych
każdego roku notuje się wzrost częstości występowania i rozpoznawania ciąży
ektopowej.
Wywiad
U kobiety w wieku rozrodczym, u której obserwuje się bóle brzucha i/lub
krwawienia z narządów płciowych, należy zawsze brać pod uwagę możliwość
ciąży ektopowej. Pyta się wtedy chorą o datę ostatniej prawidłowej miesiączki i
nasilenie krwawienia. Należy udokumentować poprzednio przebyte ciąże, porody i
poronienia, a także zwrócić uwagę na choroby narządów płciowych mogące
usposabiać do ciąży ektopowej (tab. 10.1.1). Ważna jest informacja o zażywaniu
leków indukujących owulację (zwiększają one ryzyko wystąpienia zarówno ciąży
wewnątrzmacicznej, jak i ciąży ektopowej).
Ciąży ektopowej najczęściej towarzyszy nietypowy wywiad. Klasyczny
obraz ciąży ektopowej (zatrzymanie miesiączki, następujący po nim ból w
podbrzuszu oraz powiększenie przydatków) obserwuje się u niewielu kobiet.
Pierwsze objawy mogą być takie jak we wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej
(nudności, wymioty, tkliwość piersi). U około 25% chorych z ciążą ektopową
występują normalne miesiączki. Czas trwania, obfitość i charakter krwawień nie
przesądzą o istnieniu ciąży ektopowej. Należy brać pod uwagę subiektywne
podejrzenie chorej, że jest w ciąży.
Po pewnym czasie podaż krwi nie jest w stanie sprostać rosnącemu
zapotrzebowaniu ciąży ektopowej. Ból towarzyszący ciąży ektopowej jest bardzo
różnorodny i zależy od miejsca zagnieżdżenia jaja płodowego oraz objętości
trofoblastu. Klasycznie chore skarżą się na nagły, silny, umiejscowiony po jednej
stronie ból podbrzusza, który może promieniować do boku. Następuje podrażnienie
otrzewnej, powodujące zaburzenia pracy przepony (objaw Kehra). U około 20%
chorych występują omdlenia.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
345
Tabela 10.1.1 Czynniki ryzyka ciąży ektopowej
Przebyte stany zapalne przydatków
Przebyte ciąże ektopowe lub operacje jajowodu
Infertilitas (terapia hormonalna lub zapłodnienie in vitro)
Przebyte operacje brzuszne
Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Obserwuje się bladość, skóra jest wilgotna, występuje niepokój
(objawy wstrząsu hipowolemicznego). Wstrząs obserwuje się u około 20%
chorych. Oznacza on utratę krwi z łożyska naczyniowego większą niż 1000
ml.
Ocena czynności życiowych. Ocenić temperaturę ciała, czynność serca i ciśnienie
krwi, również przy zmianie pozycji na stojącą. Uwaga: Przy ciąży
ektopowej obraz czyrnności życiowych często jest nietypowy. U niektórych
chorych może nie wystąpić tachykardia w odpowiedzi na hipowolemię.
Jama brzuszna. W badaniu należy zwrócić uwagę na lokalizację obszaru
zwiększonego napięcia, objawy otrzewnowe oraz ewentualną obecność
guza.
Miednica mała. Zwrócić uwagę na krwawienie z pochwy, a także na rozpulchnienie i sine zabarwienie szyjki macicy oraz drożność jej kanału.
Ocenić wielkość trzonu macicy oraz jej napięcie. Przydatki badać ostrożnie,
zwracając uwagę na nieprawidłowe napięcie, ból i wszystkie
niefizjologiczne zgrubienia.
Badania diagnostyczne
Testy laboratoryjne
Należy oznaczyć morfologię krwi i grupę krwi (także czynnik Rh) u wszystkich
ciężarnych kobiet z podejrzeniem ciąży ektopowej.
Testy ciążowe
Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest możliwa do wykrycia we krwi i moczu już
pomiędzy 2 a 5 dniem po zagnieżdżeniu; negatywny test ciążowy wyklucza ciążę
wewnątrzmaciczną i ektopową (odsetek wyników fałszywie negatywnych: < 1%).
Stężenie hCG może być mało wartościowe w różnicowaniu ciąży ektopowej i
wewnątrzmacicznej. W prawidłowo zagnieżdżonej wczesnej ciąży rośnie ono
dwukrotnie, co 2 dni (największą wartość osiąga w 11 tyg. ciąży i wynosi wtedy
około 100 j.m./ml). W ciąży ektopowej wzrost ten jest wolniejszy. Brak
podwojenia wartości hCG w ciągu 2 dni przemawia, więc za ciążą nieprawidłową.
346
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Ocenę stężeń hCG można połączyć Z oceną ultrasonograficzną. Stężenie w
surowicy progesteronu, który jest produkowany przez ciałko żółte, pozostaje
niezmienione (> 25 ng/ml) przez pierwsze 10 tyg. ciąży. Niskie (< 5 ng/ml) może
być związane z ciążą ektopową lub niezdolną do życia. Stężenia pomiędzy 5 i 25
ng/ml są niecharakterystyczne; należy wtedy wykonać dodatkowe badania.
Ultrasonografia
Za pomocą ultrasonografii można wykluczyć ciążę ektopową, jeśli uwidoczni się
ciążę wewnątrzmaciczną (z wyjątkiem rzadkich przypadków współistnienia dwóch
ciąż). Obecność pęcherzyka ciążowego jest wczesnym objawem ciąży, który
obserwuje się w USG już w 4-5 tyg. za pomocą sondo dopochwowej, a w 5-6 tyg.
za pomocą sondy przezbrzusznej. Niestety u 20% chorych z ciążą ektopową można
uwidocznić w macicy pęcherzyk pseudociążowy (bez zawiązka zarodka), co utrudnia różnicowanie. Brak pęcherzyka sugeruje obecność ciąży ektopowej lub
świadczy o tym, że ciąża wewnątrzmaciczna jest zbyt wczesna, aby można było ją
uwidocznić w USG. W badaniu sondą dopochwową pęcherzyk ciążowy powinien
być widoczny, gdy stężenie hCG jest > 1,5 j.m./ml. W przypadku sondy brzusznej
stężenie musi przekraczać 6,5 j.m./ml. Czynność serca płodu można obserwować
dopiero po 7 tyg. ciąży. Za ciążą ektopową przemawiają ponadto: obecność guza w
przydatkach oraz płyn w zatoce Douglasa.
Kuldocenteza
Kuldocenteza jest postępowaniem właściwym u stabilnych pacjentek z
podejrzeniem krwawienia wewnątrzotrzewnowego; nie jest wskazana w krytycznej
fazie choroby, kiedy chore wymagają wykonania diagnostycznej laparoskopii lub
laparotomii. Przeciwwskazanie do kuldocentezy stanowi tyłozgięta macica oraz
guzy w zatoce Douglasa. Wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich
(krwawienie z pękniętej torbieli jajnika) oraz fałszywie ujemnych (niepęknięta
ciąża ektopowa) przy coraz lepszym wykorzystaniu ultrasonografii sprawia, że
kuldocenteza staje się metodą coraz mniej popularną. Gdy bierze się pod uwagą
rozpoznanie ciąży ektopowej, należy zasięgnąć konsultacji ginekologa.
Leczenie
Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia, w czasie,
którego trzeba podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub
laparotomii. Leczenie chorych stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię, np. metotreksat, w celu zniszczenia
małej ciąży ektopowej. Niektórzy specjaliści zalecają u stabilnych chorych
obserwację z monitorowaniem stężenia hCG (u chorych ze zmniejszającym się
stężeniem hCG możliwe jest samoistne poronienie, trąbkowe).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Kryteria hospitalizacji
347
Wszystkie chore z rozpoznaną ciążą ektopową wymagają przyjęcia na oddział
ginekologiczno-położniczy. Pożądana jest także hospitalizacja i obserwacja
wszystkich pacjentek, u których ciąża ektopowa nie została wykluczona. Niektórzy
zalecają u chorych stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi
pomiarami stężenia hCG i badaniami ultrasonograficznymi. Każda taka decyzja
powinna jednak być udokumentowana z jasnym określeniem sposobu
postępowania. Chorym należy udzielić dokładnych informacji, jakie objawy
świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji.
10.2 NAGŁY PORÓD
Opis
Choć rzadko zdarza się konieczność obsłużenia nagłego porodu poza oddziałem
porodowym, niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki
zagrożonej takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądź
odebrania porodu na miejscu. Nie należy transportować kobiety w fazie aktywnego
porodu, chyba, że ryzyko porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania
rodzącej. Aktywny poród ma miejsce wtedy, gdy urodzenie się dziecka jest bliskie,
a zapewnienie rodzącej bezpiecznego transportu do szpitala przed urodzeniem
dziecka niemożliwe lub jeśli transport stanowiłby zagrożenie dla matki lub płodu.
Należy przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko przez lekarza do
lekarza.
Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla
lekarza, jak i dla szpitala.
Wywiad
Należy zebrać wywiad. Ustalić główne dolegliwości, przebyte choroby, operacje,
alergie i obecnie przyjmowane leki. Uzyskać informacje dotyczące obecnej ciąży:
czas trwania, przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. Należy też
pytać, (1) czy i kiedy odpłynął płyn owodniowy, (2) od kiedy, jak często i z jakim
nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz (3) czy są to już skurcze parte.
Badanie fizykalne
Badanie ma na celu wyjaśnić, w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko
postępuje. Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności, życiowych
matki oraz częstości serca płodu; (2) częstości i intensywności skurczów; (3)
krocza. U rodzącej powyżej 20 tyg. ciąży lub ciężarnej, u której wystąpiły
powikłania ciąży (krwawienie, upławy), zakłada się w warunkach aseptycznych
wziernik, poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego, krwi lub smółki.
348
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu - płyn
owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7,0-7,5) i zmienia kolor papierka
nitrozynowego na niebieski, podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH
4,5-5,5). Można przeprowadzić test na szkiełku - obserwuje się wtedy obraz
paproci. Jeśli występuje krwawienie z dróg rodnych, nie nalepy zakładać wziernika
zbyt głęboko; powinno się przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem
dalszego postępowania (patrz podrozdział 10.5). Trzeba też ocenić część
przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy.
Leczenie
Zanim rozpocznie się 11 okres porodu (pełne rozwarcie, krocze napina się lub w
szparze sromowej uwidacznia się część przodująca płodu), rodząca powinna być
niezwłocznie przewieziona na salę porodową. Nie należy hamować naturalnego
postępu porodu. Jednocześnie, jeśli rodząca prze nadmiernie, powinno się ją
zachęcić do przerwy, w czasie, której oddychałaby głęboko przez usta. W II okresie
porodu należy rejestrować czynność serca płodu, co 5 min. Prawidłowa mieści się
w przedziale 120-160/min. Jeśli wykryje się u płodu tachykardię lub bradykardię,
należy matce podać tlen i płyny dożylnie oraz ułożyć ją na lewym boku.
Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją i jest
zjawiskiem niekorzystnym dla płodu. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń,
biorąc pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łożyska. Należy rozważyć
natychmiastowe zakończenie porodu w sposób operacyjny.
W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej
wskazań do ich przebicia zanim dokona się poród. Przy pełnym rozwarciu
rozpoczyna się proces schodzenia główki płodu w pochwie, napina się krocze i
skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. W tym momencie należy szczególnie
kontrolować przebieg porodu, ażeby uchronić matkę i płód przed urazem.
Wyróżnia się trzy etapy porodu płodu - poród główki, barków i tułowia. Manewr
Ritgena, polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką, podczas gdy druga
ręka leży płasko na główce dziecka, kontrolując jej wyżynanie, ułatwia poród
główki i zmniejsza ryzyko urazu krocza. Wykonywanie nacięcia krocza jest
kontrowersyjne.
Większość kobiet może urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej.
W przypadku porodu nagłego, kiedy główka płodu jest już urodzona, należy
zająć się dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki
piersiowej - ułatwia to dziecku pierwszy oddech. Podwiązanie i przecięcie
pępowiny jest następną czynnością, po której oddaje się dziecko do osuszenia
położnej. Należy ocenić sprawność oddychania noworodka i prawidłowość budowy
ciała. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być po urodzeniu osuszony,
zawinięty w ciepły kocyk i położony na brzuch matki lub pod promiennikiem
ciepła. Łożysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie dziecka).
Tylko w przypadku, gdy krwawienie po porodzie nasila się, istnieją wskazania do
niezwłocznego urodzenia popłodu. Nadmierne pociąganie za pępowinę może
prowadzić do inwersji macicy. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając
położnicy oksytocynę (20 j. w 1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100-
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
349
500ml/godz.). Należy nadal monitorować stan ogólny matki. Niewłaściwe
dawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie macicy, a także wstrząs i
śpiączkę.
Uwagi
Obecność smółki na twarzy płodu
Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy, należy (po
zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa, ust i gardła
przed przystąpieniem do porodu barków. W ten sposób można zapobiec aspiracji
smółki do dróg oddechowych. Po porodzie należy używając długiego cewnika
skontrolować drożność tchawicy i, jeśli stwierdzi się obecność smółki, usunąć ją.
Poród przedwczesny
Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. Mimo że są one
mniejsze niż noworodki donoszone, wrażliwość ich tkanek (szczególnie naczyń
wewnątrzczaszkowych) na urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien
być kontrolowany. Należy unikać sztucznego przebicia błon płodowych, starając
się, aby dziecko urodziło się w całym worku owodniowym.
Położenie miednicowe
Położenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie.
Postępowaniem z wyboru może być w takiej sytuacji cięcie cesarskie, choć w
przypadku nagłego porodu zwykle jest ono niemożliwe do Wykonania. Należy się
wtedy liczyć z wystąpieniem różnych trudności i powikłań. Nacięcie krocza jest
niezbędne. Poród powinien postępować samoistnie, przynajmniej do momentu
urodzenia się dziecka po pępek. Wtedy należy ciepłą chustą objąć dolną część ciała
dziecka i delikatnie zrotować barki do płaszczyzny wychodu miednicy. Tylny bark
rodzi się pierwszy, gdy podnosi się miednicę dziecka do góry. Odwracając tę
czynność doprowadza się do urodzenia barku przedniego. Niewielki ucisk nad
spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki dziecka. Po urodzeniu szyi
należy włożyć palec delikatnie do ust dziecka, przygiąć jego główkę i pozwolić na
jej urodzenie.
Wypadnięcie pępowiny
Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania.
Po pierwsze należy sprawdzić, czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna; jeśli
pępowina nie tętni, trzeba osłuchać tony serca dziecka. W przypadku rozpoznania
ciąży obumarłej nie ma nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. Jeśli
natomiast płód żyje, najważniejsze jest ręczne utrzymanie pępowiny w takim
350
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
położeniu, aby nie była ona uciśnięta. Sprowadza się to do odsuwania części
przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. Nie należy odprowadzać
pępowiny do wnętrza macicy. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga lub w
pozycji kolankowo-łokciowej, podaje się jej tlen do oddychania i płyny dożylnie
oraz transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia
cesarskiego. Ręka odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aż do
momentu wydobycia płodu.
Inwersja macicy
Jest to poważne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na
wypadnięciu trzonu macicy przez szyjkę do pochwy, a nawet przed srom. Stopień
inwersji może być różny. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu.
Należy przerwać dożylną infuzję oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić
macicę ujmując jej dno w palce rąk i popychając do wnętrza, bez próby oddzielenia
łożyska.
Zagrożenie życia matki i pośmiertne cięcie cesarskie
W przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej cięcie cesarskie powinno
się wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji, jeśli istnieje
prawdopodobieństwo, że dziecko żyje (przed 28 tyg. ciąży przeżycie płodu jest
wątpliwe). W czasie cięcia cesarskiego należy kontynuować resuscytację matki.
Zachowując sterylne warunki, skalpelem otwiera Się powłoki brzuszne cięciem
prostym w celu odsłonięcia macicy. Następnie nacina się macicę w sposób
klasyczny, za pomocą nożyczek prowadzonych na palcu (ochrona płodu).
Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać, ostrożnie, aby nie uszkodzić pęcherza
moczowego lub jelita matki. Po wydobyciu płodu i łożyska tamuje się krwawienie
kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem. Przez cały czas kontynuuje się
reanimację matki i po uzyskaniu Stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na
oddział intensywnego nadzoru,
10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY
Opis
Stany zapalne miednicy (s.z.m.), określane czasem jako zapalenie przydatków, są
najczęstszą poważną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach
Zjednoczonych. Przyczyną są najczęściej: dwoinka rzeżączki Neisseria
gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis (25-61%). Jednak zwykle spotyka
się też inne patogeny, co czyni zapalenie przydatków infekcją mieszaną.
Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół
Fitza-Hugha-Curtisa). Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości
bólowe w obrębie miednicy, szczególnie podczas stosunku i jajeczkowania,
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
351
powstawanie zrostów w jajowodach, niepłodność, ciążę ektopową i zaostrzenia
procesu zapalnego.
Wywiad
Objawy s.z.m. mogą być różne. Chorą należy spytać o: (1) aktywność seksualną,
(2) liczbę partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy, (3) datę ostatniej miesiączki
(często ból rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki), (4) krwawienia
niezwiązane z miesiączką (patrz podrozdział 10.5), (5) rodzaj stosowanej
antykoncepcji, (6) ból przy stosunku lub oddawaniu stolca, (7) przebyte ostatnio
zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na ewentualne objawy posocznicy.
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę i ciśnienie.
Skóra. Zwrócić uwagę na jej kolor.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić, czy nie ma objawów infekcji gardła lub
wysięku.
Jama brzuszna. Ocenić objawy otrzewnowe, napięcie powłok i ewentualną
obecność gazów. Najczęściej obserwuje się bolesność w okolicy nadłonowej
i obu dolnych kwadrantach brzucha. Tkliwość w górnym prawym
kwadrancie może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół FitzaHugha-Curtisa).
Miednica mała. Narządy płciowe zewnętrzne i pochwę zbadać pod kątem
występowania zmian; poruszenie szyjką macicy może wywołać ból. Ocenić
wielkość macicy i jej strukturę oraz bolesność. Określić wielkość i tkliwość
przydatków.
Badania diagnostyczne
Testy laboratoryjne. Wykonać morfologię, OB, badanie moczu z posiewem, βhCG, VDRL, wymaz bakteriologiczny z szyjki z barwieniem metodą Grama
i posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii.
Ultrasonografia. Jest zawsze dodatkiem do badania ginekologicznego.
Powiększenie przydatków lub ropień jajowodu i jajnika potwierdzają
rozpoznanie s.z.m. Sugerować je mogą: powiększenie macicy, zrosty
przydatków, obecność płynu w jamie Douglasa.
Rozpoznanie
Klasyczne objawy s.z.m.. (gorączka, bóle podbrzusza, ropne upławy, pogrubienie
przydatków, w badaniach laboratoryjnych wzrost liczby krwinek białych, wzrost
OB) są najbardziej wyraźne w przypadku infekcji gonokokowej. Niegonokokowe
352
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
s.z.m. (najczęściej spowodowane przez chlamydie) ma łagodniejszy przebieg.
Infekcje beztlenowcami częściej dotyczą kobiet po 35 roku życia, szczególnie tych
z założoną wkładką wewnątrzmaciczną, i kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi
w wywiadzie. Mnogość objawów towarzysząca s.z.m. stwarza czasem trudności
diagnostyczne; ostateczna diagnoza jest możliwa po wykonaniu laparoskopii (tab.
10.3.1). Za rozpoznaniem zapalenia przydatków przemawia jednoczesna obecność:
1. Bólów podbrzusza,
2. Bólu szyjki macicy przy jej poruszeniu,
3. Bólów przydatków przy badaniu
oraz przynajmniej jednego z poniższych objawów:
1. WBC > 10 500 G/1,
2.Temperatura > 38°C,
3. Obecność ropy w zatoce Douglasa (kuldocenteza),
4. OB > 15 117171/11,
5. Obecność ziarenkowców Gram-dodatnich i powyżej 5 granulocytów
(oglądanych pod imersją) w wymazie z kanału szyjki,
6. Gram-dodatnie ziarniaki w wydzielinie szyjki, które pokrywają wewnątrzkomórkowe dwoinki Gram-ujemne,
7. Wymaz wewnątrzszyjkowy z pozytywną reakcją monoklonalnych przeciwciał
przeciwko chlamydiom,
8. Obecność guza w przydatkach wykryta podczas badania klinicznego lub
ultrasonografii.
Tabela 10.3.1 Diagnostyka różnicowa s.z.m.
Choroby ginekologiczne
Ciąża ektopowa
Zapalenie błony śluzowej macicy
Endometrioza
Ropień jajnikowo-jajowodowy
Poronienia (szczególnie septyczne)
Ciąża wewnątrzmaciczna
Bolesna miesiączka
Torbiel przydatków
Zespół bólowy miednicy mniejszej
Skręt (pęknięcie) torbieli jajnika
Apopleksja jajnika
Choroby układu pokarmowego
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Zapalenie uchyłku Meckela
Zapalenie jelita grubego
Gastroenteritis
Zaparcia
Martwica jelita grubego
Choroby układu moczowego
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zapalenie pęcherza moczowego
Zapalenie cewki moczowej
353
Leczenie
Leczenie szpitalne
Zestaw A: cefoksytyna (2 g i.v. co 6 godz.), cefotetan (2 g i.v. co 12 godz) lub inne
cefalosporyny, takie jak ceftizoksym, cefotaksym lub ceftriakson w odpowiedniej
dawce plus doksycyklina (100 mg p.o. lub i.v. co 12 godz.).
Zestaw B: klindamycyna (900 mg i.v. co 8 godz.) z gentamycyną (dawka
początkowa 2 mg/kg i.v., dawka podtrzymująca 1,5 mg/kg i.v. co 8 godz.).
Leczenie ambulatoryjne
Ceftriakson (250 mg i.m.), cefoksytyna (2 g i.m.) albo inne cefalosporyny III
generacji, takie jak ceftizoksym lub cefotaksym razem z probenecidem (1 g p.o.) i
doksycykliną (100 mg p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni). Od niedawna stosuje się
też ofloksacynę (400 mg p.o. 2 razy dziennie) z dodatkiem klindamycyny (450 mg
p,0. 2 razy dziennie) lub metronidazolu (500 mg p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni).
Kryteria hospitalizacji
Przyjęcia do szpitala wymagają przede wszystkim chore z objawami septycznymi,
temperaturą > 39°C, z podejrzeniem ropnia w przydatkach, a także te, u których
występują nudności i wymioty utrudniające doustne stosowanie leków i
nawadnianie, nie ustępujące w ciągu 48-72 godz. leczenia ambulatoryjnego.
Hospitalizować należy również kobiety z rozpoznaną infekcją rozszerzającą się
poza miednicę (zespół Fitza-Hugha-Curtisa), kobiety w ciąży, z zapaleniem
otrzewnej, z niejasną diagnozą, z wkładką wewnątrzmaciczną, a także te, które nie
rodziły. Ponieważ od skuteczności leczenia zależy prawdopodobieństwo
wystąpienia późnych następstw, zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentek z
s.z.m. oraz dożylne podawanie leków.
10.4 PRZEMOC SEKSUALNA
Opis
Przemoc seksualna jest różnie definiowana w różnych systemach prawnych (w
różnych stanach USA). Lekarze powinni znać przepisy prawne obowiązujące na
terenie ich działalności. Gwałt jest aktem przemocy, podczas którego bez zgody
drugiej strony dochodzi do pochwowego, analnego bądź oralnego kontaktu penisa
lub ręki gwałciciela bądź ciała obcego z ciałem ofiary. Ofiarami przemocy
seksualnej są w większości kobiety (> 95%). Psychiczne ślady gwałtu mogą być
obecne do końca życia. Lekarze, chcąc zapewnić ofierze gwałtu odpowiednią
354
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
pomoc, powinni być współczujący i nie wyrażać wobec niej krytyki. Ofiary
nie wolno pozostawiać samej zawsze powinna być przy niej choćby pielęgniarka.
Wywiad
Informacje od ofiary gwałtu należy zbierać szczególnie taktownie. Nie trze ba za
wszelką cenę starać się uzyskać szczegółów zajścia. Jeśli to możliwe, należy
zapytać o czas i miejsce gwałtu, liczbę i wygląd napastników. Ofiara powinna
określić charakter gwałtu i opisać użyte przedmioty. Trzeba też ustalić, czy ofiara
po zajściu kąpała się lub myła pod prysznicem, czy oddawała mocz lub stolec czynności te mogą, bowiem wpłynąć na stan materiału dowodowego. Ogólny
wywiad ginekologiczny powinien też obejmować datę ostatniej miesiączki,
przebyte ciąże, datę ostatniego stosunku płciowego, stosowanie antykoncepcji oraz
przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową. Należy też zapytać o ewentualne
alergie i wszelkie problemy zdrowotne.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić wygląd (np. zmierzwione włosy, nerwowość, obecność krwi
na ubraniu i na ciele). Ubranie oznaczyć i zachować jako dowód. Sprawdzić,
czy nie ma uszkodzeń ciała.
Skóra. Ocenić ciągłość skóry, zwracając uwagę na otarcia i uszkodzenia. Jama
brzuszna. Palpacyjnie ocenić napięcie (szczególnie w lewym podżebrzu pęknięcie lub krwiak śledziony), bolesność oraz ewentualną obecność guza.
Sprawdzić, czy nie ma ciała obcego - istnieje możliwość jego penetracji do
jamy otrzewnowej.
Miednica. Zbadać narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na wybroczyny,
wyschniętą spermę, uszkodzenia (szczególnie krocza). W badaniu
wewnętrznym ocenić błonę dziewiczą (świeży śluz, urazy) oraz otarcia w
pochwie, na wargach sromowych, w okolicy cewki i łechtaczki. Nie wolno
używać do badania kosmetycznych płynów ani kremów, gdyż mogłyby one
wpłynąć na stan materiału dowodowego - stosować tylko sól fizjologiczną.
Należy określić wielkość macicy i struktur otaczających. Uwaga:
Nieobecność obrażeń narządów płciowych nie wyklucza gwałtu.
Badanie per rectum. Poszukiwać uszkodzeń okolicy odbytu i samej odbytnicy.
Kończyny. Szukać uszkodzeń ciała w postaci otarć naskórka, siniaków, ran;
zwrócić uwagę na ewentualną obecność śladów przemocy. Pod paznokciami
ofiary poszukiwać włosów i fragmentów skóry.
Badania diagnostyczne
Uwaga: Jeśli pacjent z niechęcią odnosi się do zbierania materiału dowodowego,
należy mu wytłumaczyć, że nie zobowiązuje go to do wystąpienia na drogę
sądową, a jedynie je umożliwia.
Wymazy na obecność nasienia. Większość szpitali dysponuje gotowymi
zestawami do pobierania i przechowywania materiału od osób zgwałconych.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
355
Jeśli takiego zestawu nie ma, należy pobrać wymazy z pochwy, szyjki
macicy, odbytu i ust, przenieść je na szkiełko i wysuszyć. Próbki należy
oznaczyć i po wyschnięciu przechować.
Test z NaCI. Wymaz z szyjki macicy, pochwy, odbytu i ran badany jest w
kierunku obecności spermy. Plemniki wykonujące ruch są obecne w
pochwie przez 8 godz., a w śluzie szyjkowym przez 2-3 dni. Martwe
plemniki można znaleźć w pochwie lub rectum do 24 godz. po stosunku, a w
śluzie szyjkowym nawet po 17 dniach.
Wymaz cytologiczny. Może być pomocny w późniejszej laboratoryjnej
identyfikacji spermy.
Test z kwaśną fosfatazą. Wykonać od razu lub zachować szkiełka. Nasienie
fluoryzuje w lampie Wooda.
Zebranie pozostałych dowodów. Materiał uzyskany po wyczesaniu włosów
łonowych i materiał spod paznokci zebrać w osobnych i oznaczonych
kopertach. Należy zabezpieczyć także włosy łonowe ofiary.
Hodowle. Pobrać materiał na hodowlę dwoinek rzeżączki i chlamydii; niektórzy
lekarze zalecają profilaktyczne leczenie do czasu otrzymania wyników.
Wykonać też badanie w kierunku rzęsistkowicy i bakteryjnego zapalenia
pochwy (patrz podrozdział 10.6), gdyż są to częste następstwa gwałtu.
Badania laboratoryjne. Podstawowe to β-hCG i VDRL. Można dodatkowo
wykonać test na obecność HIV.
Dokumentacja fotograficzna. Film lub fotografie, (jeśli pacjent wyraża zgodę)
powinny zostać dołączone do dowodów. Należy je opisać podając datę,
godzinę i dane pacjenta.
Leczenie
Poważne uszkodzenia ciała rzadko są wynikiem gwałtu. Pacjent potrzebuje raczej
wsparcia psychicznego i zapewnienia bezpieczeństwa. Wiele szpitali dysponuje
wielodyscyplinarnym zespołem mogącym świadczyć pomoc ofiarom gwałtu. Jedną
z podstawowych zasad terapii jest tu umiejętność słuchania.
Należy też omówić z ofiarą możliwość zajścia w ciążę w wyniku gwałtu i
ewentualnego zastosowania antykoncepcji w postaci tabletki typu morning-after,
pod warunkiem, że nie minęły jeszcze 3 doby od momentu gwałtu. Podaje się
Ovral (0,5 mg norgestrelu + 0,05 etinyloestradiolu w 1 tabletce; w Polsce dostępny
jest Postinor), powtarzając dawkę za 12 godz.
Możliwość zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową wynosi dla
chlamydii 4-7%, dla rzeżączki 6-12%, dla kiły 0,5-3% i dla HIV < 1 %.
Profilaktyka obejmuje podawanie ceftriaksonu (250 mg i.m.), metronidazolu (2 g
p.o. jako pojedyncza dawka) i albo doksycykliny (100 mg 2 x dziennie przez 7
dni), albo azytromycyny (1 g p.o. 1 raz).
Należy zachować wszelkie potencjalne dowody przemocy. Zabrudzone,
uszkodzone lub zakrwawione ubranie należy oznaczyć i przechować. Dotyczy to
również dowodów fotograficznych. Uwaga: Karta szpitalna stanowi dokument i w
wielu przypadkach może być jedynym dostępnym dowodem.
356
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Trzeba też pamiętać o profilaktyce przeciwtężcowej i HbS, jeśli są
wskazania. Po upływie 6 tygodni należy skontrolować stan pacjenta i jeszcze raz
wykonać testy: ciążowy, VDRL, HbS, HIV, (jeśli ofiara wyraża zgodę). Powinno
się też ocenić stan psychiczny pacjenta.
10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY
Wywiad
U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, u których występuje krwawienie z
pochwy, powinno się podejrzewać ciążę, dopóki nie zostanie ona wykluczona.
Ciąży nie należy wykluczać na podstawie wywiadu dotyczącego życia płciowego,
czy krwawienia miesiączkowego. Źródłem krwawienia z pochwy może być sama
pochwa, szyjka macicy lub macica. Należy zebrać informacje na temat: (1)
obecności objawów wczesnej ciąży (zmęczenie, poranne nudności, napięcie piersi)
lub wyniku ostatnio przeprowadzonego testu ciążowego, (2) liczby przebytych ciąż
i porodów oraz daty ostatniej miesiączki, (3) początku, czasu trwania i nasilenia
obecnego krwawienia; należy zapytać o obecność skrzepów lub resztek tkanek oraz
o liczbę podpasek zużytych w ciągu ostatnich 24 godz., a także poprosić o
porównanie obecnego krwawienia z prawidłową miesiączką.
Ważne jest, aby chorą zapytać o towarzyszące dolegliwości bólowe w
miednicy, ich lokalizację, czas trwania oraz nasilenie. Odstęp czasu między
rozpoczęciem krwawienia i pojawieniem się bólu może być pomocny w określeniu
etiologii (tab. 10.5.1). Na przykład chore z ciążą ektopową skarżą się na ból przed
pojawieniem się krwawienia, a przy poronieniu samo istnym najpierw pojawia się
krwawienie, potem zaś ból.
Należy zapytać chorą o aktywność seksualą i sposób zapobiegania ciąży.
Jeśli kobieta zażywa tabletki antykoncepcyjne, należy ustalić, od jak dawna to robi
i czy zażywa je regularnie.
Nie bez znaczenia jest zebranie wywiadu dotyczącego chorób systemowych
(cukrzyca, choroby gruczołów dokrewnych, skaza krwotoczna, choroby
immunologiczne). Należy udokumentować zażywane leki i obecność alergii, a
także pytać o okazjonalne używanie leków; palenie papierosów i spożywanie
alkoholu. Nieodzowne są pytania o objawy mogące sugerować zmniejszenie ilości
krwi krążącej (omdlenia, szybkie męczenie się, wymioty, bóle klatki piersiowej,
płytki oddech), objawy infekcji (gorączka, dreszcze, bóle w pochwie) lub o
wcześniejsze problemy z krwawieniami (z nosa, po ekstrakcji zęba, przedłużone
krwawienie miesiączkowe).
Tabela 10.5.1 Przyczyny krwawień z pochwy
Kobiety nie ciężarne i ciężarne
Niewielki uraz
Zapalenie szyjki macicy lub krwawienie z nadżerki
Polipy i guzy (rak szyjki, polip lub rak endometrium, mięśniaki podśluzówkowe)
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Skaza krwotoczna
Krwawienie z dróg moczowych lub przewodu pokarmowego
Kobiety ciężarne
I i II trymestr ciąży
Poronienie samoistne
Ciąża ektopowa
Pęknięcie macicy
Zaśniad groniasty
III trymestr ciąży
Łożysko przodujące
Przedwczesne odklejenie łożyska
Poród
357
Badanie fizykalne
Uwaga: Nie ma charakterystycznych objawów u krwawiących kobiet ciężarnych.
Charakter krwawienia zależy od wieku ciążowego i od etiologii.
Stan ogólny. Ocenić pod kątem hipowolemii (pacjentka zaniepokojona, skóra
blada lub wilgotna) i objawów skazy krwotocznej (siniaki, wybroczyny).
Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na tachykardię, gorączkę i zmiany
ciśnienia.
Jama brzuszna
W większości przypadków krwawień z pochwy badanie brzucha nie wykazuje
odchyleń od stanu prawidłowego (z wyjątkiem masywnego krwawienia
wewnątrzmacicznego, pęknięcia ciąży ektopowej, pęknięcia macicy,
przedwczesnego oddzielenia łożyska). Mogą się pojawić nawracające bóle,
tkliwość. Jeśli chora jest w ciąży, należy określić wiek ciążowy poprzez ocenę
wysokości dna macicy (w 12 tyg. ciąży na wysokości spojenia łonowego, w 20 tyg.
ciąży na wysokości pępka, w 36 tyg. ciąży na wysokości wyrostka
mieczykowatego). Powyżej 8-10 tyg. ciąży można spróbować wysłuchać tony serca
płodu.
Miednica
Badanie obejmuje obejrzenie warg sromowych i śluzówki pochwy, zwrócenie
uwagi na ewentualne uszkodzenia, stany zapalne lub guz. Podobnie bada się szyjkę
macicy oceniając uszkodzenia, zapalenie, nasilenie krwawienia i obecność tkanek
widocznych w ujściu zewnętrznym. Szyjka u nie ciężarnej kobiety jest twarda i
różowa (objaw Chadwicka). Szyjka miękka (objaw Hegara) świadczy o ciąży.
Należy sprawdzić, czy ujście zewnętrzne jest zamknięte czy otwarte.
Ze względu na potencjalne ryzyko ciężarnej po 20 tyg. ciąży nie powinno się
badać wewnętrznie, chyba, że wiąże się to z nagłym porodem czy interwencją
chirurgiczną. Wtedy należy przeprowadzić dwuręczne badanie ginekologiczne w
celu oceny wielkości, położenia i konsystencji trzonu macicy. Poruszając szyjką
358
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
macicy można sprawdzić, czy nie ma dolegliwości bólowych. W badaniu
przydatków ocenia się ich wielkość, położenie i bolesność (jajniki u kobiet po
menopauzie powinny być niebadalne). Każdy guz zaobserwowany w tym regionie
wymaga dalszych działań diagnostycznych. Warto zbadać każdą chorą również per
rectum oraz ocenić cewkę moczową, poszukując źródła krwawienia.
Badania diagnostyczne
Testy laboratoryjne
Jedynym obowiązkowym badaniem jest oznaczenie stężenia β-hCG w surowicy lub
moczu. Jeżeli objawy występujące u chorej wskazują na znaczną utratę krwi,
obowiązkowo należy zbadać morfologię, oznaczyć grupę krwi i Rh i wykonać
próbę krzyżową. Warto pamiętać, że początkowo mechanizmy kompensujące mogą
maskować rzeczywisty obraz chorej związany z utratą krwi. Jeśli wykonany
hematokryt jest niski (< 30), trzeba rozważy możliwość nagłego ciężkiego
krwawienia albo nagłego epizodu krwawienia, który nałożył się na chroniczną
anemię. U pacjentek z dużą utratą krwi lub podejrzeniem koagulopatii oraz w
przypadku ciąży obumarłej lub, przedwczesnego oddzielenia łożyska należy
wykonać badania krzepnięcia krwi, zwracając szczególną uwagę na produkty
degradacji fibryny, istnieje, bowiem możliwość powstania koagulopatii ze zużycia
(patrz podrozdział 13.3).
Inne badania
Ultrasonografia. Jest bardzo użyteczna w diagnostyce ciąży i ocenie zmian w
narządach płciowych. Ultrasonografia dopochwowa daje bardzo dobry obraz
macicy, jajowodów, jajników i zatoki Douglasa. Uwaga: Łożysko
przodujące jest przeciwwskazaniem do wykonywania ultrasonografii
dopochwowej.
Kuldocenteza. Patrz rozdział 21.
Uwagi
Krwawienie z pochwy u kobiet nie ciężarnych
Krwawienie u kobiet nie ciężarnych może być wynikiem: zakażenia, zaburzeń
hormonalnych, zaburzeń krzepnięcia, nieprawidłowości anatomicznych, urazu
(również przy obecności ciała obcego) lub nowotworu złośliwego. Postępowanie u
kobiet z obfitym krwawieniem polega przede wszystkim na uzyskaniu stabilizacji
stanu ogólnego. Przy dużej utracie krwi wdraża się leczenie przeciwwstrząsowe
(patrz podrozdział 1.2). Po upewnieniu się, że życiu chorej nie zagraża
niebezpieczeństwo, należy ustalić źródło krwawienia. Uważnie bada się okolice
spojenia łonowego, czyli srom, krocze, odbyt i pochwę. Cewnikiem należy pobrać
mocz, aby wykluczyć krwiomocz.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
359
Trzeba też ustalić, w jakim momencie cyklu wystąpiło krwawienie.
Prawidłowa miesiączka występuje, co 21-40 dni; krwawienie trwa 2-8 dni,
najobfitsze jest w ciągu pierwszych 2 dni. Średnia utrata krwi wynosi 40 ml. Obfite
krwawienie miesiączkowe nazywa się menorrhagią (związane jest często z
mięśniakami lub zaburzeniami hormonalnymi). Krwawienie międzymiesiączkowe
określa się terminem metrorrhagia (etiologia może być podobna). Krwawienie
bardzo obfite i występujące poza miesiączką to menometrorrhagia (etiologia
różna).
Zakażenia zarówno gonokokami, jak i innymi drobnoustrojami mogą
powodować regularne i nieregularne krwawienia (należy wykonać posiew; patrz
podrozdział 9.4). Regularne krwawienie dokładnie w środku cyklu ma najczęściej
tło hormonalne.
Młode dziewczyny, krótko po pierwszej miesiączce, kobiety w okresie
perimenopauzy oraz chorujące na cukrzycę lub choroby tarczycy częściej miewają
cykle bezowulacyjne i nieregularne krwawienia. Ten rodzaj krwawień bywa
określany jako krwawienia funkcjonalne z macicy, jednak w celu ich rozpoznania
należy najpierw wykluczyć infekcję, nowotwór złośliwy i uraz.
U kobiet w wieku rozrodczym (16-40 lat) najczęstszą przyczyną cyklów
bezowulacyjnych jest zespół policystycznych jajników (Steina-Leventhala). Jajniki
są obustronnie powiększone, a chora jest zwykle otyła i ma nadmierne owłosienie.
Podobny mechanizm krwawień występuje u kobiet stosujących hormonalne
tabletki antykoncepcyjne.
Mięśniaki macicy mogą również powodować obfite miesiączki w badaniu
macica jest wtedy powiększona, o nierównej powierzchni. U kobiet krwawiących
po meuopauzie należy zawsze brać pod uwagę moż liwość procesu
nowotworowego.
Krwawienie może wystąpić także po wykonanej konizacji szyjki macicy
(zwykle w ciągu 14 dni). Jeśli jest obfite, wymaga założenia szwów.
Krwawienia z macicy we wczesnej ciąży
Krwawienie w przebiegu ciąży ektopowej - patrz podrozdział
10.2
Uraz szyjki macicy. Dyskretne plamienia z szyjki macicy w dwóch pierwszych
trymestrach ciąży są zwykle związane z fizjologicznymi zmianami szyjki
towarzyszącymi ciąży. Nabłonek szyjki macicy jest delikatny i bardzo łatwo
krwawi po badaniu ginekologicznym, pobraniu wymazu cytologicznego czy nawet
po stosunku. Postępowanie obejmuje pobranie wymazu cytologicznego, (jeśli
wcześniej nie był pobrany), zastosowanie łagodnego ucisku na krwawiące miejsce i
unikanie manipulacji mogących prowadzić do ponownego krwawienia przez 5-7
dni. Uwaga: U wszystkich chorych, u których stwierdzono uraz, należy
przeprowadzić wywiad w kierunku gwałtu lub pobicia.
Poronienie samoistne. Samoistnym poronieniem kończy się ponad 20%
wszystkich ciąż. Najczęściej ma ono miejsce w pierwszych 12 tygodniach.
Rozróżnia się poronienie zagrażające, poronienie w toku, poronienie niekompletne,
360
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
poronienie całkowite oraz poronienie zatrzymane (missed abortion). Ryzyko
poronień jest większe u kobiet starszych, chorujących przewlekle, palących
papierosy lub zażywających kokainę, jak również u tych, u których stwierdza się
zakażenie dróg płciowych przez chlamydie.
Poronienie zagrażające objawia się różnego stopnia krwawieniem z
pochwy. W badaniu ginekologicznym ujście szyjki jest zamknięte. Nie spostrzega
się elementów kosmówki w wypływającej krwi. Dołączające się skurcze macicy
prowadzą zwykle do poronienia. Postępowanie w przypadku poronienia
zagrażającego jest zachowawcze i obejmuje leżenie oraz powstrzymanie się od
stosunków płciowych. Należy wyjąć kształtkę wewnątrzmaciczną oraz podać
immunoglobulinę anty-D ciężarnym z Rh ujemnym.
Poronienie w toku. Obserwuje się rozwarcie kanału szyjki macicy oraz
pęknięcie błon płodowych. Chora może odczuwać skurcze macicy i ucisk w dole
brzucha. Leczenie polega na całkowitym opróżnieniu macicy poprzez abrazję.
Należy pamiętać o podaniu pacjentkom z Rh ujemnym immunoglobuliny anty-D
oraz o stosowaniu analgezji.
Poronienie niekompletne rozpoznaje się w razie niecałkowitego poronienia
wszystkich tkanek obecnych w macicy. W badaniu ginekologicznym stwierdza się
zwykle rozwartą szyjkę, tkanki w ujściu zewnętrznym lub pochwie i dość obfite
krwawienie. Chora może się skarżyć na ból podbrzusza. Postępowanie jest
podobne jak w przypadku poronienia w toku. Większość pacjentek wymaga
hospitalizacji w celu usunięcia pozostałych w macicy tkanek.
Poronienie całkowite. Termin ten odnosi się do sytuacji, kiedy macica
samoistnie opróżni się z wszystkich tkanek powstałych w wyniku zapłodnienia.
Ujście zewnętrzne szyjki zazwyczaj jest zamknięte, a macica ma normalną
wielkość i kształt. W przypadku braku w pochwie tkanek płodu lub łożyska ocena
przebytego poronienia może być trudna. W takich wypadkach należy zasięgnąć
porady specjalisty.
Poronienie zatrzymane. Ciąża ulega zakończeniu, lecz jest zatrzymana w
macicy, co najmniej od 4 tygodni. Chore zwykle podają, że nagle przestały
odczuwać bóle piersi, a w pochwie pojawiła się brunatna wydzielina. Rozrosty i
nowotwory trofoblastu. Są to wszystkie jednostki chorobowe przebiegające z
proliferacją trofoblastu. Rozróżnia się: zaśniad groniasty (forma łagodna), zaśniad
niszczący (może być inwazyjny) oraz raka kosmówki (wybitnie złośliwy).
Najczęściej występującym objawem jest krwawienie w I trymestrze ciąży
ciemnoczerwoną krwią. Później nie udaje się wysłuchać tonów serca płodu, macica
jest zwykle większa niż wskazuje na to czas trwania ciąży. Częste są bóle brzucha.
U niektórych chorych w I trymestrze ciąży obserwuje się nadmierne wymioty
(hyperemesis), objawy nadczynności tarczycy lub stan przedrzucawkowy (patrz
podrozdział 1.7). Stężenie wolnej podjednostki β-hCG znacznie wzrasta ( >
1000000 j.m./l), co nie koreluje z obrazem ultrasonograficznym i brakiem
pęcherzyka ciążowego.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Krwawienia w późnej ciąży
361
Czop szyjkowy. Jest to różowa wydzielina śluzowa z szyjki macicy. Jej pojawienie
się poprzedza poród o kilka godzin lub tygodni. W przypadku trwającego porodu
należy zapewnić matce i dziecku monitorowanie czynności serca i skurczów
macicy.
Łożysko przodujące. Powstaje przy zagnieżdżeniu się blastocysty w dolnym
odcinku macicy i zakrywa (częściowo lub całkowicie) potem ujście wewnętrzne.
Uniemożliwia to przechodzenie płodu przez kanał rodny. Nierozpoznane w czasie
ciąży stanowi poważne zagrożenie życia matki i płodu. Łożysko przodujące
występuje częściej u kobiet ciężarnych powyżej 35 r.ż., u kobiet, które wcześniej
przeszły cięcie cesarskie, u wieloródek oraz w ciąży wielopłodowej. W ciąży
powikłanej łożyskiem przodującym położenie płodu zwykle jest również
nieprawidłowe. Objawem łożyska przodującego jest bezbolesne krwawienie po 28
tyg. ciąży. Rozpoznanie nie jest trudne - ultrasonografia pozwala precyzyjnie
określić położenie łożyska. Postępowanie zależy od stanu ciężarnej i płodu oraz od
obfitości i czasu trwania krwawienia. Podejrzewając łożysko przodujące nie należy
badać chorej przez pochwę. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja
ginekologiczna.
Pęknięcie macicy. Macica może pęknąć samoistnie, w wyniku urazu lub na skutek
hiperstymulacji oksytocyną podczas porodu. Przedłużający się poród także jest
potencjalnym czynnikiem zagrażającym pęknięciem macicy. Powikłanie to
najczęściej dotyka chorych, które wcześniej przebyły cięcie cesarskie lub operacje
macicy (myomectomia). Pęknięcie macicy stanowi bezpośrednie zagrożenie życia
matki i płodu. Krwawienie z pochwy może byc skąpe lub obfite. Zwykle pęknięcie
macicy poprzedzają silne bóle brzu cha, które nagle ustępują, gdy pęknięcie się
dokona. Podejrzenie pęknięcia macicy, odklejenia się łożyska lub innego rodzaju
krwotoku wewnętrznego nasuwa się zawsze u chorej w III trymestrze ciąży, gdy
ilość utraconej na zewnątrz krwi nie koreluje z ciężkim stanem ogólnym. Życie
pacjentki może uratować tylko natychmiastowa operacja.
Przedwczesne oddzielenie łożyska. Dotyczy łożyska prawidłowo usytuowanego.
Do tego powikłania predysponują: nadciśnienie, uraz zewnętrzny, wielowodzie,
ciąża wielopłodowa, nadużywanie kokainy i alkoholu. Rozpoznanie stawia się na
podstawie objawów klinicznych. Typowe jest krwawienie ciemną krwią, a chora
skarży się na bóle podbrzusza. Ilość krwi może być różna jednak krew jest zawsze
ciemniejsza od obserwowanej w przypadku łożyska przodującego. Oddzielenie
łożyska przy braku krwawienia z pochwy może być trudne do rozpoznania.
Śmiertelność matek i płodów w tej sytuacji znacznie wzrasta (krwawienie
wewnętrzne). Również ból nie jest charakterystyczny i może być różnie
umiejscowiony. W badaniu stwierdza się wzrost napięcia macicy, szczególnie
między skurczami. Dopóki nie wykluczy się łożyska przodującego, badanie
wewnętrzne należy przeprowadzać tylko w obecności specjalisty ginekologapołożnika i przy gotowości sali operacyjnej. Przedwczesne odklejenie łożyska jest
widoczne w ultrasonografii w 25-40% przypadków. Możliwym powikłaniem
oddzielenia łożyska jest koagulopatia ze zużycia. Najważniejsze zadanie lekarza
przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielenia łożyska to uzupełnienie łożyska
362
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
naczyniowego matki oraz monitorowanie stanu matki i płodu. Niezbędna jest
natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.
Leczenie
Kobiety nie ciężarne w stanie ustabilizowanym i niewykazujące ciężkiej anemii
(Hb > 7 mg/100 ml) mogą być leczone ambulatoryjnie. Terapia hormonalna
wymaga konsultacji ginekologa. Postępowanie w przypadku infekcji narządów
płciowych opisano w podrozdziale 9.4. Kobiety po menopauzie wymagają
wykonania abrazji diagnostycznej macicy. Nieodzowna jest okresowa kontrola tych
chorych przez ginekologa. Terapię hormonalną u kobiet po menopauzie można
prowadzić tylko po wykluczeniu raka endometrium.
Pierwsza pomoc u ciężarnych w I i II trymestrze ciąży zależy od stopnia
niewydolności krążenia, stanu płodu, wieku ciążowego oraz ilości krwi utraconej
przez matkę. Poronienie samoistne może powodować wytworze nie przeciwciał
anty-Rh D matki i dlatego u wszystkich kobiet ciężarnych, u których wystąpiło
krwarawienie z pochwy należy określić czynnik Rh i jeśli są wskazania - podać
immunoglobulinę (50 mg i.m. w 1 trymestrze i 300 mg i.m. w późniejszej ciąży,
jeśli pacjentka zgłosiła się w ciągu 96 godz.). Ponadto wszystkie poronienia mogą
prowadzić do stanu septycznego, wiążącego się z gorączką i objawami
otrzewnowymi. Leczenie powinno być prowadzone na oddziale ginekologicznopołożniczym.
Najlepszej terapia dla płodu jest wyrównanie stanu matki. Ze względu na
zmiany fizjologiczne matka może utracić ponad 30% krwi, zanim rozpoczną się
objawy wstrząsu. Utrata może nie być widoczna (krwawienie do brzucha).
Ciężarną zawsze należy ułożyć na lewym boku. Prawidłowa czynność serca płodu
(120-160/min) jest najlepszym wskaźnikiem wyrównania stanu matki. Wszystkie
ciężarne z krwawieniami wymagają monitorowania pracy serca płodu i konsultacji
specjalisty położnika.
Kryteria hospitalizacji
Przyjęcia do szpitala wymagają pacjentki, u których występują:
 Krwawienie z pochwy i niewyrównany stan hemodynamiczny;
 Liczne urazy wymagające interwencji chirurgicznej;
 Poronienie samoistne (z wyjątkiem poronienia zagrażającego i niektórych
całkowitych);
 Podejrzenie ciąży ektopowej;
 Pęknięcie macicy;
 Poród;
 Łożysko przodujące;
 Przedwczesne oddzielenie łożyska.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
363
Wszystkim kobietom wypisanym z oddziału pomocy doraźnej należy
udzielić szczegółowych instrukcji, co do dalszego postępowania oraz zlecić
kontrolę ginekologiczną.
10.6 ZAPALENIE POCHWY
Opis
Wydzielina w pochwie jest objawem powszechnie obserwowanym. Często
zarówno lekarze, jak i pacjentki uważają, że termin vaginitis odnosi się do każdego
dyskomfortu ze strony pochwy lub sromu. Ginekolodzy określają nim zapalenie z
kolonizacją przez mikroorganizmy. Trzy najczęstsze przyczyny zapalenia pochwy
to: (1) Candida sp., (2) Trichonronas vaginalis i (3) niezbyt dobrze jeszcze poznany
stan zwany waginozą, którego przyczyną są Gardnerella sp. (wcześniej H.
vaginalis) i inne bakterie beztlenowe.
Wywiad
Należy zebrać celowany wywiad, pytając o objawy główne i poboczne (świąd, ból i
upławy). Ważna jest ilość i charakter wydzieliny z pochwy oraz ewentualna
obecność jakiegokolwiek zapachu. Wywiad musi obejmować pytania o
wcześniejsze epizody chorób pochwy i sromu. Rutynowo pyta się o przebyte
choroby ogólne (szczególnie cukrzycę i AIDS), przebyte ciąże, porody, stosowaną
antykoncepcję. Przydatne mogą być również informacje o objawach występujących
u partnera seksualnego, o obecnie lub poprzednio zażywanych lekach (szczególnie
antybiotykach), o alergiach oraz o sposobie utrzymywania higieny osobistej (płyny,
żele do higieny intymnej).
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy wstrząsu toksycznego.
Jama brzuszna. Zbadać napięcie powłok brzucha.
Miednica. Obejrzeć narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na uszkodzenia
skóry i/lub upławy. Udokumentować ilość, kolor, konsystencję i lokalizację
wszelkich płynów obecnych w pochwie. Oczyścić pochwę z ciał obcych
(tampon). Pobrać materiał do badania mikroskopowego i posiewu (w tym na
obecność gonokoków i chlamydii). Przeprowadzić badanie ginekologiczne
oceniając wielkość macicy i ruchomość macicy oraz przydatków.
Badanie per rectum. Ostrożnie zbadać obszar odbytnicy szukając uszkodzeń lub
przetoki odbytniczo-pochwowej (w pochwie można wtedy zauważyć
wydzielinę kałową).
364
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badania diagnostyczne
Wywiad i przeprowadzane badania mają zwykle ograniczoną wartość W ustalaniu
etiologii zapalenia pochwy. W związku z tym należy wykonać testy laboratoryjne.
Ocena ogólna wydzieliny. Po założeniu wziernika należy wykonać test z
papierkiem nitrozynowym, określając pH pochwy. Dodając 10% KOH
oceniamy zmianę zapachu.
Test przyżyciowy. Na pałeczkę z nawiniętą na końcu watą nakłada się wydzielinę
z pochwy i wkłada się ją do probówki testowej, w której znajduje się kropla
NaCI. Drugą część wydzieliny rozsmarowuje się na dwa szkiełka. Na jedno
z nich należy dodać kroplę NaCI, a na drugie kroplę KOH. Szkiełka
umieszcza się pod mikroskopem; w przypadku obecności Trichomas
vaginalis widoczne są charakterystyczne protozoa poruszające się za pomocą
rzęsek, komórki nabłonkowe oblepione bakteriami, spory Candida sp. i
oczywiście leukocyty. Wodorotlenek potasu rozpuszcza wszystkie elementy
komórki z wyjątkiem pseudospor Candida sp.
Hodowla. Zarówno Trichomonas, jak i Candida wymagają prowadzenia hodowli
ponad 48 godz., co ogranicza zastosowanie tej metody przy konieczności
szybkiego podjęcia leczenia. W przypadku dwoinek rzeżączki lub chlamydii
należy jednak hodowlę wykonać, jeśli wywiad i badanie fizykalne wskazują
na ich obecność.
Badania laboratoryjne. Wykonać test VDRL.
Leczenie
Rzęsistek pochwowy jest przenoszony głównie drogą kontaktów seksualnych.
Zakażeniu mogą towarzyszyć inne choroby przenoszone drogą płciową (patrz
podrozdział 9.4) (Tab. 10.6.1). Rutynowe leczenie polega na podawaniu
metronidnzolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka lub 500 mg p.o. 2 X dziennie przez
7 dni). Metronidazolu nie wolno stosować w I trymestrze ciąży (nie istnieje niestety
terapia alternatywna). Dopochwowe podawanie klotrimazolu (100 mg przez 7 dni)
lub zakwaszenie środowiska pochwy może przynieść ciężarnej częściową ulgę w
chorobie. W II trymestrze ciąży należy podać 2 g jako pojedynczą dawkę.
Konieczne jest też leczenie partnera seksualnego osoby zakażonej rzęsistkiem.
Stosuje się takie same dawki metronidazolu. Pacjentów należy ostrzec przed piciem
alkoholu w trakcie kuracji i 2 dni po niej.
Zakażenie bakteryjne leczy się także metronidazolem (500 mg p.o. 2 X
dziennie przez 7 dni lub 2 g jako dawka jednorazowa). Alternatywną dla
metronidazolu jest klindamycyna (300 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub w
kremie dopochwowym 2% przez 7 dni), ewentualnie metronidazol w żelu (0,75% aplikator 5 g 2 X dziennie przez 5 dni). Tu również obowiązują opisane powyżej
ograniczenia stosowania podczas ciąży i przy spożywaniu alkoholu.
W zakażeniu drożdżakami stosuje się pochodne imidazolu: butokonazol
(krem 2% przez 3 dni), klotrimazol (krem 1% przez 7 dni), mikonazol (krem 2%, 5
g dziennie przez 7 dni), mikonazol (globulki 200 mg przez 3 dni) lub 0,8% krem
terconazolowy (przez 3 dni). W czasie ciąży można stosować klotrimazol i
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
365
mikonazol. Wszystkie powyższe preparaty mają odobną skuteczność.
Przy nawracającej drożdżycy (3 epizody w roku) należy brać od uwagę
współistnienie cukrzycy lub zakażenia HIV (u 25% kobiet jest to pierwszy objaw
zakażenia wirusem HIV). Nawracające drożdżyce leczy się flukonazolem (150 mg
p.o. jednorazowo).
Kryteria hospitalizacji
Pacjentki z zakażeniem pochwy w zasadzie nie wymagają hospitalizacji. Jedynie
współistniejące zakażenie dróg moczowych przebiegające z gorączką, bólami,
szczególnie u pacjentek z osłabioną odpornością może wymagać leczenia
szpitalnego. Wszystkie chore należy poddać badaniu kontrolnemu po 7 dniach,
oceniając wyniki leczenia.
Tabelka 10.6.1. Różnicowanie zakażeń
Cecha
Stan
prawidłowy
Objawy ogólne
Brak
Wydzielina z
pochwy
Biaława,
opalizująca
Stan sromu i
pochwy
Prawidłowy
pH
3,8-4,2
Zapach
amoniaku (po
podaniu KOH)
Brak
Ocena
mikroskopowa
Komórki
nabłonkowe,
lactobacillus
Zakażenie
bakteryjne
Rzęsistkowica
Drożdżyca
Narastające
Świąd,
upławy, świąd
pieczenie,
sromu,
upławy,
dyspareunia,
dyzuria,
dyzuria
dyspareunia
Zielona, żółta,
Obfita, biaława
pienista (10%
do szarej,
Biała, serowata
przypadków),
pienista
cuchnąca
Zaczerwienienie
pochwy i szyjki
macicy, ropnie
Delikatne
Zaczerwienienie
podnabłąkowe,
objawy
i obrzęk sromu i
petechiae
zapaleniowe
pochwy
(szyjka o
wyglądzie
truskawki
> 4,5
> 4,5
≤ 4,5
Obecny
(zapach zgniły
Może być
Nieobecny
lub zapach
obecny
ryby)
Komórki
Pęczkujące
nabłonkowe
Rzęsistek i
drożdżaki,
sklejone, brak
leukocyty
zarodniki
leukocytów
Świąd,
cuchnąca
wydzielina
366
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
XI. Urologia
11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
Opis
Ostre zatrzymanie moczu jest o wiele bardziej powszechne wśród mężczyzn z
powodu występującego u nich łagodnego rozrostu stercza. Mimo to należy
pamiętać, że etiologia tej choroby bywa różnorodna, a zatrzymanie moczu może
wynikać ze współistnienia kilku wzajemnie powiązanych czynników (np. starszy
mężczyzna z bezobjawowym, łagodnym przerostem stercza o średnim nasileniu,
który przyjął tabletkę „na przeziębienie"). Bardzo często czynnikiem
wyzwalającym ostre zatrzymanie moczu jest epizod zakażenia, krwawienia czy
przepełnienia pęcherza.
Wywiad
Pacjenci skarżą się zwykle na zatrzymanie moczu, osłabioną siłę i średnic
strumienia moczu, uczucie parcia na mocz i wrażenie niepełnego opróżnienia
pęcherza. W następstwie niemożności oddania moczu rozwija się narastający ból
okolicy nadłonowej. Wnikliwie zebrany wywiad może dodatkowo ujawnić inne
objawy, takie jak bóle kostne, utrata masy ciała (nowotwór), przebytą chorobę
weneryczną (zwężenie cewki moczowej), przebyte zabiegi operacyjne na drogach
moczowych i obecność objawów neurologicznych, np. zaburzeń widzenia i
przeczulicy (stwardnienie rozsiane, SM) albo bólu i przeczulicy związanych z
uszkodzeniem rdzenia (tabela 11.1.1).
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Sprawdzić, czy pacjent nie gorączkuje.
Jama brzuszna. Stopień zalegania moczu można ocenić poprzez uważne badanie
okolicy nadłonowej. Typowo pęcherz moczowy jest dostępny badaniu przez
opukiwanie i obmacywanie, gdy zawiera więcej niż 150 ml moczu.
Narządy moczowe i płciowe. Obejrzeć genitalia. Zwrócić uwagę, czy penis jest
obrzezany czy nie [obrzezanie jest powszechne wśród Żydów, muzułmanów,
a w USA wiele osób zostało ponadto obrzezanych z tzw. względów
higienicznych - przyp. tłum.] Sprawdzić, czy nie ma stulejki, załupka lub
zwężenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Należy też
udokumentować wszelkie oznaki zakażenia opryszczkowego (np.
rumieniowate brodawki, grupy pęcherzyków, krosty).
Badanie per rectum. Zwrócić uwagę na rozmiar i konsystencję gruczołu
krokowego, (chociaż rozmiar gruczołu krokowego nie koreluje ze stopniem
zwężenia). Ocenić napięcie mięśni odbytu.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
367
Badanie neurologiczne. Pęcherz moczowy i kończyny dolne dzielą unerwienie z
tej samej części rdzenia kręgowego. Należy zbadać siłę mięśni, odruchy i
czucie w nogach, aby ocenić, czy są jakiekolwiek oznaki niedomagań
neurologicznych.
Tabela 11.1.1 Przyczyny ostrego zatrzymania moczu
Członek
 Stulejka
 Załupek
 Zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej
 Ciało obce
Cewka moczowa
 Ciało obce
 Zapalenie cewki moczowej
 Zwężenie cewki moczowej
Gruczoł krokowy
 Łagodny przerost stercza
 Rak stercza
 Zapalenie gruczołu krokowego
Zakażenie
 Opryszczka
 Półpasiec
Przyczyny neurologiczne
 Zespoły ucisku i uszkodzenia rdzenia
 Wstrząs rdzeniowy
 Cukrzyca
 Stwardnienie rozsiane (SM)
 Zespół Landry'ego-Guillaina-Barrego
Leki
 Antycholinergiczne
 Antyhistaminowe
 Trójcykliczne przeciwdepresyjne
 Alfa-adrenergiczne
 Amfetamina
 Tabletki „przeziębieniowe"
Przyczyny psychogenne
Badania diagnostyczne
Badanie ogólne moczu. Wyjaśnić, czy jest obecny ropomocz (zakażenie dróg
moczowych) lub krwinkomocz (zakażenie dróg moczowych, guz, kamica).
Badania biochemiczne krwi. Ocenić funkcję nerek.
368
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Leczenie
Leczeniem z wyboru jest założenie cewnika Foleya. Czasami może to jednak
nastręczać pewnych trudności. Zaleca się wtedy zastosowanie swobodnego
poślizgu i powierzchniowego znieczulenia przy użyciu 2% żelu z lidokainą
(Lignocainum hydrochloricum typ U), użycie cewnika o większej średnicy (np. nr
22 French), kiedy przejście cewnikiem Foleya o typowej średnicy (nr 16 lub 18
French) nie jest możliwe (sztywność grubszego cewnika może pomóc w
rozdzieleniu przerośniętych płatów obecnych przy łagodnym przeroście stercza),
użycie cewnika z zagiętą końcówką (cewnik typu coude), kiedy wielokrotne próby
z cewnikiem Foleya są niepomyślne (cewnik typu coude wprowadzać należy
kierując zagiętą końcówkę w kierunku głowy pacjenta).
Jeśli próby zacewnikowania zawodzą, następnym krokiem jest użycie
poszerzadeł, zgłębników (filiformy) i prowadnic albo założenie przezskórnego
cewnika nadłonowego [popularne w Polsce określenie cewnika nadłonowego to
cystofix - przyp. tłum.]. Przeciwwskazaniem do nakłucia nadłonowego jest
obecność w wywiadzie faktu przebycia jakichkolwiek operacji chirurgicznych w
tym rejonie, mogą, bowiem być wtedy obecne zlepy jelit. Nakłucie powinno być
zawsze wykonywane przez specjalistę urologa.
Wśród powikłań po odblokowaniu spływu moczu wymienić należy
wielomocz, poobstrukcyjny (diureza większa niż 200 ml/godz., jeżeli trwa dłużej,
prowadzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych), krwawienie (spowodowane
uszkodzeniem śluzówki pęcherza; gdy jest nasilone, należy monitorować stan
pacjenta i przepłukiwać pęcherz moczowy) j i niedociśnienie tętnicze
(najczęstszym mechanizmem jest reakcja z nerwu błędnego występująca po nagłym
upuście dużej ilości moczu, zwykle większej niż 1000 ml jednorazowo) [innym
powikłaniem nagłego upustu moczu może być krwawienie z gwałtownie
rozszerzających się żył śluzówki pęcherza - przyp. tłum.].
Jeżeli w wyniku zatrzymania moczu w pęcherzu zalegało więcej niż 700
ml moczu, prawdopodobnie najlepszym rozwiązaniem jest pozostawić: cewnik
Foleya i przez kilka dni pozwolić na swobodny spływ moczu, aż powróci normalne
napięcie mięśni wypieraczy pęcherza.
W przypadkach łagodnego przerostu stercza należy przedyskutować ze
specjalistą urologiem użycie finasterydu (wybiórczy inhibitor 5-α reduktazy,
preparat Proscar firmy MSD) lub terazosyny (antagonista receptorów α1 preparaty
Heitrin i Hytrin firmy Abbott).
Kryteria hospitalizacji
Wskazania do leczenia szpitalnego obejmują niemożność odblokowania zalegania
moczu, objawy ucisku rdzenia kręgowego oraz poważne powikłania, takie jak
wielomocz po zatrzymaniu moczu albo znaczące krwawienie.
Uwaga: Pacjenci w wyrównanym stanie ogólnym mogą być zaopatrzeni
ambulatoryjnie. Zacewnikowanego pacjenta kieruje się do domu z plastikowym
workiem na mocz i zaleca kontrolną wizytę u urologa w ciągu najbliższych 24-48
godz. [pacjenta należy pouczyć, aby worek na mocz zawsze znajdował się poniżej
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
pęcherza moczowego - przyp. tłum.]. Użycie antybiotyków powinno być
omówione ze specjalistą urologiem.
369
11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
Opis
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najpowszechniejszych jednostek
chorobowych o etiologii zakaźnej spotykanych na oddziale pomocy doraźnej.
Zakażenie na ogół rozwija się, gdy żywe bakterie z flory jelitowej pacjenta zostaną
wprowadzone do dolnych dróg moczowych (cewka moczowa, pęcherz moczowy) i
zasiedlą je. Za większość infekcji odpowiedzialne są bakterie pałeczkowate, a
Escherichia coli stanowi przyczynę większości przypadków niepowikłanych,
pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wywołuje 10-15% zakażeń i jest drugą, co do częstości przyczyną u kobiet aktywnych
seksualnie. Wprowadzenie bakterii często następuje po zabiegach na dolnych
drogach moczowych (np. cewnikowanie) lub po stosunku płciowym. Obecność
czynników ryzyka, takich jak zacewnikowanie cewnikiem Foleya, zatrzymanie
moczu (nieprawidłowość dróg moczowych lub kamica), odpływ pęcherzowomoczowodowy, samoistne choroby miąższu nerek, ciąża czy stan obniżonej
odporności (podeszły wiek, przewlekłe choroby, nadużywanie alkoholu,
narkotyków i leków, cukrzyca, AIDS, anemia sierpowatokrwinkowa) zwiększa
podatność na zakażenie. Mężczyźni są bardziej narażeni na wystąpienie zakażenia
dróg moczowych, jeśli praktykują stosunki doodbytnicze lub nie są obrzezani.
W terminologii zakażeń dróg moczowych często wykorzystuje się nazwy
zajętych organów układu moczowego. Urethritis (patrz podrozdział 11.3) i cystitis
(zakażenie pęcherza) są traktowane jako zakażenia „dolnych dróg moczowych",
natomiast pyelonephritis jest zakażeniem „górnych dróg moczowych", podczas
którego bakterie powodują stan zapalny miąższu nerek.
Powtarzające się epizody ZUM są zwykle spowodowane nawracającymi
zakażeniami (nowe infekcje, często nowymi patogenami), a nie zaostrzeniami
zakażenia przewlekłego. Zakażenia układu moczowego związane z innymi
problemami zdrowotnymi, ze schorzeniami neurologicznymi lub z wadą
anatomiczną traktuje się jako powikłane ZUM; mogą one powodować przetrwałe
lub nawracające infekcje. Większość przypadków powikłanych ZUM jest
spowodowanych przez E. Coli, ale należy brać pod uwagę również inne
uropatogeny, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia.
Bezobjawowa bakteriuria - obecność znamiennej liczby bakterii (zwykle > 105 w
ml) tworzących kolonie w posiewie - występuje często u pacjentów w podeszłym
wieku, ale jest istotna klinicznie u kobiet w ciąży i pacjentów z obniżoną
odpornością [u nich też zawsze wymaga leczenia przyp. tłum.].
370
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Wywiad
Objawy sugerujące zakażenie dolnych dróg moczowych obejmują częstomocz,
konieczność pilnego oddania moczu, objawy dyzuryczne, dyskomfort w okolicy
nadłonowej, cuchnący, mętny lub krwisty mocz i popuszczanie moczu. Jeśli
nieprawidłowościom dotyczącym oddawania moczu towarzyszą bóle pleców lub
okolicy lędźwiowej (opisywane jako bóle nerek) i podwyższona temperatura ciała,
należy brać pod uwagę ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pacjenci z ostrym
odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą się również skarżyć na objawy
żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka). Objawy zakażenia dolnych
dróg moczowych i górnych dróg moczowych często są takie same lub podobne, na
przykład subkliniczna postać odmiedniczkowego zapalenia nerek może dawać
objawy zakażenia dolnych dróg moczowych. Gorączka wyższa niż 38°C i obecność
wałeczków białokrwinkowych w osadzie moczu przemawiają za rozpoznaniem
odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek często wyglądają na
poważnie chorych. Zaburzenia świadomości (włączając śpiączkę) sugerują
możliwy wstrząs septyczny (patrz podrozdział 9.9).
Ocena czynności życiowych. Temperatura może być podwyższona do 40°C lub
bardziej i jest często najbardziej wiarygodnym objawem różnicującym
zakażenie górnych i dolnych dróg moczowych.
Jama brzuszna. Zbadać brzuch obmacywaniem, poszukując tkliwości w okolicy
nadłonowej i/lub lędźwiowej [objaw Goldflama - przyp. tłum.].
Narządy moczowo-płciowe. Ważne jest, aby starannie zbadać okolice sromu i
miednicy mniejszej u kobiet, a cewkę moczową, jądra, najądrza i gruczoł
krokowy u mężczyzn, poszukując ewentualnych innych przyczyn objawów.
Badania diagnostyczne
Badanie ogólne i posiew moczu
Rozpoznanie ZUM wymaga pobrania próbki moczu. Czysto i prawidłowo pobrana
porcja moczu ze środkowego strumienia spełnia warunki odpowiedniej próbki.
Cewnikowanie pęcherza jest wskazane u pacjentów, którzy nie mogą oddać moczu
sami, są w zbyt ciężkim stanie ogólnym, unieruchomieni lub niechętnie
współpracujący oraz u kobiet, jeżeli występuje krwawienie lub wyciek innej
wydzieliny z pochwy.
Rodzaj patogenów i ich wrażliwość na antybiotyki dadzą się łatwo
przewidzieć u kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza, więc skrócone badanie
laboratoryjne jest bezpieczne, właściwe i ekonomiczne. U pacjentów z
charakterystycznymi objawami rozpoznanie można potwierdzić wykazując
ropomocz za pomocą hematocytometru (> 8 do 10 leukocytów w mm3), przez
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
371
barwienie nieodwirowanego moczu metodą Grama (obecność bakterii) lub poprzez
testy paskowe (dodatnia reakcja na esterazę leukocytów). Krwinkomocz obserwuje
się u niemal 50% kobiet z zapaleniem pęcherza.
U zdrowych kobiet w wieku rozrodczym, które nie są w ciąży, posiewy
moczu nie są wymagane. Należy je natomiast wykonywać u pacjentów z objawami
zakażenia dróg moczowych, u których istnieje ryzyko odmiedniczkowego
zapalenia nerek, bakteriemii lub urosepsy (włączając pacjentów ze znanymi
nieprawidłowościami anatomicznymi), u mężczyzn, kobiet w ciąży, ostatnio
leczonych antybiotykami, pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż 1
tydzień; pacjentów, którzy przebyli ZUM w ciągu ostatnich 6 tygodni, cukrzyków,
pacjentów z obniżoną odpornością, pacjentów dializowanych, pacjentów w wieku
powyżej 50 lat oraz pacjentów z pęcherzem neurogennym, przewlekle
zacewnikowanych cewnikiem Foleya oraz tych, którzy przebyli zabiegi na
narządach moczowo-płciowych.
Zazwyczaj przyjmuje się; że wzrost liczby bakterii do >= 100 000 komórek/ml w czysto pobranej próbce wskazuje na zakażenie; ostatnie badania sugerują
jednak, że leczenia wymaga każdy pacjent z objawami dyzurycznymi lub
ropomoczem, u którego w posiewie moczu liczba bakterii przekracza 102. Jeżeli
posiew moczu jest ujemny przy obecności ropomoczu, należy rozważyć
rzeżączkowe lub chlamydiowe zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11.3).
Inne badania
Badania krwi. Wykonanie morfologii z rozmazem i posiew krwi są wskazane u
ciężko chorych pacjentów. Należy również rozważyć badanie kreatyniny i
mocznika w surowicy krwi, pozwalające ocenić funkcję nerek w
powikłanym ZUM oraz u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek.
Badania obrazowe. Jeżeli gorączka i inne objawy nie ustępują w ciągu 72 godz.
pomimo prawidłowego postępowania, należy rozważyć wykonanie badania
USG lub tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego
utrudnienia spływu moczu, wady wrodzonej lub ropnia okołonerkowego.
Leczenie
Większość niepowikłanych ZUM ustępuje po 3-dniowej kuracji antybiotykiem (tak
samo skutecznej jak kuracja 7-dniowa, lecz rzadziej dającej efekty uboczne).
Leczenie poczwórną dawką leku (trymetoprym-sulfametoksazol, TMP-SMX Biseptol,Bactrim, Septra) może być stosowane u zdrowych młodych kobiet, ale
odsetek niepowodzeń tej terapii jest wyższy niż przy kuracji 3-dniowej. Brak
odpowiedzi na 3-dniowe leczenie oznacza obecność albo powikłanego zakażenia
dróg moczowych, albo odmiedniczkowego zapalenia nerek. Terapia 7-dniowa jest
wskazana u chorych na cukrzycę, pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej
niż tydzień, pacjentów, którzy niedawno przebyli ZUM (w ciągu ostatnich 6
tygodni), u kobiet, które używają krążków dopochwowych, u kobiet w ciąży (w
372
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
czasie ciąży nie zaleca się podawania fluorochinolonów; krótko przed
porodem nie
wolno stosować sulfonamidów) i u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Leczeniem
z wyboru niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych jest kuracja TMPSMX (Biseptol, Bactrim, Septra) dwa razy dziennie po 960 mg p.o. przez 3 dni.
Fluorochinolony (cyprofloksacyna - Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol - dwa
razy dziennie po 250 mg p.o. lub norfloksacyna - Nolicin - dwa razy dziennie po
400 mg p.o.) są również wysoko skuteczne i często wybierane w powikłanych
ZUM
Postępowanie lecznicze zalecane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek
jest dyktowane ogólnym stanem zdrowia pacjenta i jego stanu klinicznym. Młode
kobiety, poprzednio zdrowe, bez objawów toksemii; bez uporczywie
utrzymujących się symptomów zapalenia mogą być leczone ambulatoryjnie
amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin, Amoksiklav) lub jednym z
fluorochinolonów przez 10-14 dni. Pacjenci, którzy zdradzają objawy toksemii lub
mają inne równoległe schorzenia, powinni być przyjęci do szpitala i leczeni
antybiotykami pozajelitowo przez 24-48 godzin:
 Cyprofloksacyną (400 mg i.v. co 12 godz.);
 Cefotaksymem (2 g i.v. co 4 godz.);
 Ceftriaksonem (2 g i.v. raz dziennie);
 Amoksycyliną z sulbaktamem (3 g i.v. co 4 godz.);
 Gentamycyną (dawka nasycająca 2 mg/kg i.v., potem dawka podtrzymująca 1,5 mg/kg, jeżeli funkcja nerek jest prawidłowa) oraz ampicyliną (1 g
i.v. co 6 godz.).
Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia u kobiet w ciąży, chorych na
cukrzycę, chorych z obniżoną odpornością i u pacjentów, którzy przebyli zabiegi
urologiczne. Jest ona powszechna u ludzi starszych, ale sam podeszły wiek nie jest
wskazaniem do podjęcia leczenia.
Kryteria hospitalizacji
Przyjęcie do szpitala jest wskazane, gdy pacjent z powikłanym ZUM lub
odmiedniczkowym zapaleniem nerek zdradza objawy toksemii, jest niewyrównany
krążeniowo lub ciężko odwodniony, nie może przyjmować leków doustnie albo
cierpi na inne schorzenia ohniżające odporność lub wikłające chorobę podstawową.
Ponadto należy hospitalizować kobiety w ciąży z zakażenieni górnych dróg
moczowych.
Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie przyjęci do szpitala
wymagają bacznej obserwacji przez 24 godz. W razie pogorszenia stanu zdrowia
muszą powrócić na oddział pomocy doraźnej. Pacjenci, którym pobrano mocz na
posiew, i ci, u których 3-dniowa terapia nie przynosi efektu, powinni być
skierowani na dalsze leczenie.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
11.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU
MOCZOWO-PŁCIOWEGO
373
Opis
Objawy ze strony narządów moczowo - płciowych u mężczyzn wynikają ze stanu
zapalnego lub zakażenia cewki moczowej, najądrzy, jąder lub gruczołu krokowego.
Wywiad
U wielu mężczyzn z zakażeniem układu moczowo-płciowego ból stanowi główną
dolegliwość (objawy dyzuryczne lub ból są wiązane z członkiem, gruczołem
krokowym lub okolicą nadłonową). Ból urologiczny jest zwykle słabo
zlokalizowany, a jego nasilenie pozostaje nieproporcjonalne do nasilenia objawów
stwierdzanych w badaniu fizykalnym. Inne częste skargi obejmują wyciek z cewki
moczowej, zmianę nawyków oddawania moczu (częstość, potrzeba pilnego
oddania moczu, opór w czasie mikcji, oddawanie moczu w nocy lub niemożność
mikcji) albo nieprawidłowy wygląd moczu (mętny, krwisty). Obecność gorączki,
bólu lędźwiowego lub objawów żołądkowo-jelitowych (nudności, wymioty)
sugeruje infekcję uogólnioną. Wywiad powinien zawierać pytania o poprzednie
epizody schorzeń moczowo-płciowych (włączając choroby przenoszone drogą
płciową i poprzednie zakażenia), ostatnio przeprowadzone operacje i zabiegi
urologiczne,
problemy
ogólnomedyczne,
jak
cukrzyca,
anemia
sierpowatokrwinkowa [bardzo powszechna wśród Murzynów amerykańskich przyp. tłum.], zaburzenia krzepnięcia, a także przyjmowane leki (zwłaszcza
potencjalnie nefrotoksyczne, jak np. niesteroidowe przeciwzapalne) i uczulenia.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić, pamiętając o szczegółowym badaniu genitaliów.
Ocena czynności życiowych. Gorączka, nadciśnienie lub niedociśnienie sugerują
schorzenie uogólnione.
Narządy moczowo-płciowe. Istotne jest uważne zbadanie członka, napletka, ujścia
cewki moczowej i moszny (obrzęk, guzy, tkliwość, zgorzel).
Badanie per rectunr. Poza zbadaniem gruczołu krokowego (rozmiar, konsystencja, tkliwość, guzkowatość) należy obejrzeć okolicę krocza i ocenić
napięcie mięśni odbytu.
Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne (badanie moczu, krwi, posiew wydzieliny) i radiologiczne
zleca się na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego.
374
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Uwagi
Zapalenie cewki moczowej
Zapalenie cewki moczowej jest zwykle wynikiem zakażenia nabytego podczas
stosunku płciowego i manifestuje się wyciekiem z cewki moczowej i\lub
bolesnością przy oddawaniu moczu. Schorzenie to należy podejrzewać, gdy
ropomocz jest obecny tylko w początkowo oddanej porcji moczu (należy to
sprawdzić testem paskowym na esterazę leukocytów) - ustępuje w środkowym
strumieniu. Zapalenie cewki moczowej może być klasyfikowane jako rzeżączkowe
lub nierzeżączkowe.
Rzeżączkowe zapalenie cewki charakteryzuje się nagłym początkiem
ropnego wycieku z cewki moczowej, bolesnością w oddawaniu moczu i świądem.
Należy zbadać wydzielinę barwiąc ją metodą Grama (poszukując Gram-ujemnych
dwoinek wewnątrzkomórkowych i pobrać próbki wydzieliny na posiew w kierunku
dwoinek rzeżączki i chlamydii. Zasadnicze leczenie rzeżączkowego zapalenia
cewki polega na podawaniu ceftriaksonu (Rocephin, Biotrakson, Lendacin 125 mg
i.m.) lub stosowaniu różnych schematów leczenia doustnego: cyprofloksacyna
(Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol) 500 mg p.o. jednorazowo, ofloksacyna
(Zanocin, Tarivid) 400 mg p.o. jednorazowo lub cefiksym 400 mg p.o.
jednorazowo.
Wskazane jest też leczenie prawdopodobnej infekcji Chlamydia trachomatis ze względu na wysoki współczynnik współwystępowania zakażenia
chlamydiami i rzeżączki. Dlatego wybrany schemat leczenia rzeżączki należy
uzupełnić jednym z następujących antybiotyków: doksycykliną - Vibramycin,
Doxycyclinum (100 mg p.o. dwa razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną Sumamed (lg p.o. jednorazowo).
Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej jest zwykle spowodowane
przez C.Trachomatis albo Ureaplasma urealyticum. Wydzielina bywa przeźroczysta lub mleczna i jest bardziej obfita rano. Bolesność przy oddawaniu moczu
i świąd są bardzo słabo nasilone. Na podstawie obrazu klinicznego nie da się
precyzyjnie zróżnicować nierzeżączkowego i rzeżączkowego zapalenia cewki.
Rozpoznanie może się opierać na obecności komórek zapalnych w wymazie z
cewki moczowej (> 4 neutrofile wielojądrzaste) przy nieobecności Neisseria
gonorrhoeae. Pomocne mogą być również posiewy w kierunku chlamydii lub próby
serologiczne (patrz podrozdział 9.4). Należy także przeprowadzić badanie w
kierunku kiły (odczyn VDRL, test kiłowy szybkiej reaginy osoczowej RPR).
Rutynowy schemat leczenia nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej
obejmuje doksycyklinę - Vibramycin, Doxycyclinum (100 mg p.o. dwa razy
dziennie przez 7 dni), azytromycynę - Sumamed (1 g p.o. jednorazowo) lub
ofloksacynę - Zanocin, Tarivid (300 mg p.o. dwa razy dziennie przez 7 dni). Ze
względu na częste współwystępowanie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej
należy również wprowadzić leczenie zakażenia N. gonorrhoeae. Powinno się też
leczyć partnerów seksualnych chorego. Niepowodzenie leczenia może wynikać z
kilku przyczyn: niestosowania się pacjenta do zaleceń leczniczych (najbardziej
powszechna przyczyna), nieleczenia partnera/partnerów seksualnych, nabycia
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
375
„nowego" zakażenia z innego źródła, zakażenia spowodowanego przez rzęsistka
pochwowego lub zapalenia cewki moczowej spowodowanego obecnością ciała
obcego.
Powikłaniami zapalenia cewki moczowej u mężczyzn mogą być
rozszerzenie się zakażenia i rozwój zapalenia najądrza, jądra lub gruczołu krokowego. Przewlekłe zwężenie cewki moczowej występuje u 2-5% pacjentów.
Ostre zapalenie najądrza
Większość przypadków ostrego zapalenia najądrza ma etiologię zakaźną. Poniżej
40 r.ż. jest to zasadniczo choroba przenoszona drogą plciową, a najczęstszymi
czynnikami zakaźnymi są patogeny odpowiedzialne za zapalenie cewki moczowej
(dwoinki rzeżączki i chlamydie). Po 40 r.ż. zapalenie najądrza jest zwykle
spowodowane zakażeniem bakteriami pałeczkowatymi (E. Coli) i wiąże się z
zakażeniami dróg moczowych i zapaleniem gruczołu krokowego.
Klinicznie pacjent zgłasza ból w okolicy moszny i pachwiny, którego
intensywność wzrasta na przestrzeni godzin lub dni. W dodatku może się on
uskarżać na bolesność przy oddawaniu moczu lub wyciek z cewki moczowej
(zwłaszcza w trakcie rozwoju postaci przenoszonej drogą płciową). W badaniu
fizykalnym pacjent może zdradzać objawy toksemii i gorączki. Początkowo
zauważa się obrzęk i rumień moszny oraz jej tkliwość, a najądrze daje się w
badaniu fizykalnym odróżnić od jądra. Później, kiedy dochodzi do zakażenia i
przekrwienia jądra, trudno odróżnić jądro od najądrza - tworzą one jedną,
powiększoną, bolesną przy dotyku masę (zapalenie jądra i najądrza). Badania
laboratoryjne często wykazują leukocytozę z przesunięciem obrazu
białokrwinkowego w lewo. Badanie moczu może, ale nie musi świadczyć o
zakażeniu bakteryjnym. Należy pobrać wymaz z cewki moczowej i próbkę moczu
na posiew, którego wynik nie powinien jednak determinować początkowego
rozpoznania ani leczenia. Jeśli zapalenie nąjądrza jest nabyte drogą płciową,
powinno się pobrać krew na odczyn VDRL. W diagnostyce różnicowej trzeba
wziąć pod uwagę skręcenie jądra (najbardziej rozpowszechnione wśród chłopców
w wieku od 12 do 18 lat, natomiast rzadkie u mężczyzn po 30 r.ż.), guz jądra (jeden
z najbardziej powszechnych nowotworów złośliwych u młodych mężczyzn),
wodniak jądra i żylaki powrózka nasiennego. Badanie ultrasonograficzne
dopplerowskie i scyntygrafia mogą być pomocne w postawieniu ostatecznej
diagnozy.
Leczenie jest bezpośrednio uzależnione od spodziewanej etiologii. W
postaci przenoszonej drogą płciową antybiotykoterapia jest podobna jak przy
zapaleniu cewki moczowej. Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami
pałeczkowatymi stosuje się leczenie jak w zakażeniu układu moczowego. Schemat
terapii, poza leczeniem antybiotykami, obejmuje wypoczynek w łóżku do
ustąpienia bólu, założenie suspensorium na mosznę, okłady z lodu na zajętą okolicę
i podawanie środków przeciwbólowych. Należy rozważyć przyjęcie do szpitala
pacjentów w starszym wieku z podejrzeniem nieprawidłowości anatomicznych w
376
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
zakresie układu moczowo-płciowego, a także pacjentów, u których podejrzewa
się ropień i pacjentów zdradzających objawy toksemii.
Zapalenie gruczołu krokowego
Stan zapalny gruczołu krokowego może być wynikiem ostrej lub przewlekłej
infekcji bakteryjnej, ale może mieć również podłoże niebakteryjne. Prostatodynia
jest określeniem uniwersalnym, używanym w sytuacjach, kiedy pacjent zgłasza się
z objawami zapalenia gruczołu krokowego, ale gruczoł ten nie wykazuje
widocznych nieprawidłowości. Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest zwykle
spowodowane szczepami Gram-ujemnymi
(zwłaszcza E. coli) i charakteryzuje się bólem krocza, okolicy nadłonowej lub
dolnej części pleców, któremu towarzyszy bolesność przy oddawaniu moczu.
Pacjent może wyglądać na będącego w stanie średnio ciężkim, a gruczoł
krokowy jest ciepły, obrzęknięty i tkliwy. Stercz należy obmacywać delikatnie, aby
nie spowodować rozsiania bakterii przez krew. Badanie ogólne moczu ujawni
ropomocz i bakteriomocz, a posiew moczu pozwoli na dokładne określenie
mikroorganizmu powodującego zakażenie. Powinno się rozważyć przyjęcie do
szpitala pacjentów w ciężkim stanie ogólnym i tych, u których wystąpiło
zatrzymanie moczu (konieczne może być przejściowe zacewnikowanie).
W leczeniu ostrego zapalenia gruczołu krokowego trzeba być stanowczym
i leczyć wystarczająco długo, by zapewnić eliminację bakterii z gruczołu. U
pacjentów hospitalizowanych właściwy skutek zapewnia podanie ampicyliny (1 g
i.v. co 6 godz.) z gentamycyną (1 mg/kg i.v. co 8 godz. przy prawidłowej funkcji
nerek). Leczenie ambulatoryjne obejmuje podanie trymetoprymu-sulfametoksazolu
- Biseptol, Bactrim, Septra (2 tabletki dwa razy dziennie) lub chinolonu (np.
cyproiloksacyna - Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol - 500-700 mg dwa razy
dziennie) przez 10 do 14 dni.
Leczenie objawowe obejmuje prawidłowe nawodnienie pacjenta, terapię
przeciwbólową i przeciwgorączkową, zimne okłady do odbytnicy i nasiadawki. Jest
rzeczą ważną, aby odróżnić przewlekłe od ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu
krokowego, ponieważ przewlekłe bakteryjne zapalenie strecza wymaga kilku
tygodni lub nawet miesięcy leczenia trymetoprymemsulfametoksazolem lub
chinolonem.
Typowymi objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są
nawracające epizody bolesności przy oddawaniu moczu wraz z uczuciem
bolesnego napięcia w okolicy odbytu oraz dyskomfortu w okolicy łonowej
i dolnej części lędźwi. Badanie fizykalne, również przez odbyt, może nie wykazać
żadnych uchwytnych zmian. Jeżeli nawet w badaniu ogólnym moczu pobranego ze
środkowego strumienia nie obserwuje się nieprawidłowości, to po masażu gruczołu
krokowego może się pojawić leukocyturia (> 10 w polu widzenia). Przewlekłe
niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego charakteryzuje się takimi samymi
objawami jak bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, ale w posiewach zarówno
moczu, jak i wydzieliny z gruczołu nie udaje się wyhodować żadnych
drobnoustrojów. Spekuluje się, że czynnikami przyczynowymi tej jednostki
chorobowej mogą być C. trachomatis, Ureaplasma i Mycoplasma. Z tego powodu
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
377
stosuje się empiryczną antybiotykoterapię (doksycyklina - Vibramycin,
Doxycyclinum 100 mg p.o. dwa razy dziennie przez 14 dni lub erytromycyna Erythromycinum, Davercin, Eryc - 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 14 dni),
która czasami daje dobre efekty. Wśród innych metod wymienić można podawanie
niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które łagodzi objawy.
Gangrena Fourniera
Gangrena Fourniera jest piorunującym, zagrażającym życiu, wielobakteryjnym
(pałeczki Gram-ujemne, beztlenowce, S. aureus i paciorkowce ß-hemolizujące)
zakażeniem moszny, krocza i członka. Dotyczy najczęściej mężczyzn w podeszłym
wieku, z cukrzycą i zniedołężniałych. Pomimo słabo nasilonych objawów
klinicznych zakażenie gwałtownie się rozszerza, powodując postępującą martwicę
skóry moszny z zajęciem tkanki podskórnej, powięzi i/lub mięśni. Pacjent jest w
złym stanie ogólnym i w ciężkim stresie. Objawy kliniczne obejmują cuchnącą
wydzielinę z okolicy kroczowej, trzeszczenia zajętych tkanek [z powodu
pęcherzyków gazu - przyp. tłum.] oraz postępujący rumień i obrzęk. Leczenie
polega na wykonaniu podstawowych czynności resuscytacyjnych (zapewnienie
drożności dróg oddechowych, podaż płynów), rozpoczęciu antybiotykoterapii
działającej na szerokie spektrum bakterii (często potrójnej: ampicylina plus
klindarmycyna plus gentamycyna lub imipenem z cylastatyną) i przeprowadzeniu
konsultacji chirurgicznej w celu ustalenia radykalnego leczenia. Podawanie tlenu
pod wysokim ciśnieniem może być pomocne po nacięciu, oczyszczeniu i drenażu
tkanek.
11.4 KAMICA NERKOWA
Opis
Kamica nerkowa występuje u 2-5% ludzi (70% przypadków dotyczy osób w wieku
od 20 do 5O lat), a mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. W 70-80%
przypadków dochodzi do nawrotu choroby. Około 80% kamieni nerkowych składa
się z kryształów zawierających wapń (szczawian wapnia jest najbardziej
powszechnym składnikiem kamieni). Nadmierne wydalanie wapnia (hiperkalciuria
idiopatyczna) stanowi istotny czynnik w tworzeniu się kamieni. Kamienie
moczanowe (10% spotykanych kamieni) są nieme radiograficznie, a znajduje się je
u pacjentów ze zwiększonym wydaleniem kwasu moczowego (dna moczanowa,
choroby rozrostowe szpiku) i mających kwaśny mocz (pH 5,5). Magnez, jony
amonowe i fosforany (trójfosforany lub struwit) to składniki około 15% kamieni;
występują u pacjentów mających mocz przewlekle zasadowy w wyniku obecności
w nim bakterii rozkładających mocznik (Proteus, Klebsiella).
Kamienie moczowodowe zwykle zatykają najwęższy punkt moczowodu,
włączając kielichy nerkowe, połączenie miedniczkowo-moczowodowe, zwężenie
miedniczne (gdzie moczowód krzyżuje się z naczyniami biodrowymi) i połączenie
378
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
moczowodowo-pęcherzowe. Wielkość kamienia determinuje jego szanse na
samoistne wydalenie. Przez drogi moczowe może bowiem przejść 80% kamieni
mniejszych niż 5 mm, ale tylko 5% kamieni większych niż 8 mm (oceniając
rozmiar kamienia należy pamiętać, że obraz rentgenowski jest powiększony;
właściwa wielkość kamienia to 80% jego cienia na kliszy).
Wywiad
Pacjent z kolką nerkową najczęściej zgłaszają nagły początek bólu, który często
budzi ich ze snu. Ból i związane z nim objawy zwykle zmieniają się wraz z
umiejscowieniem anatomicznym kamienia, zgodnie z jego przemieszczeniem się w
drogach moczowych. Ból zazwyczaj zaczyna się w boku (oznacza utkwienie
kamienia w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w bliższym odcinku
moczowodu) i przechodzi w dół brzucha (kamień zlokalizowany w moczowodzie
w pobliżu zwężenia miednicznego). Uczucie konieczności oddania moczu pojawia
się, gdy kamień przechodzi do połączenia moczowodowo-pęcherzowego, a ból
promieniuje do jąder, mężczyzn i do warg sromowych u kobiet. Ostre epizody bólu
kolkowego mogą się nasilać i słabnąć, ale tępy ból w boku lub w plecach pozostaje.
Dodatkowe skargi obejmują nudności i wymioty wraz z wynikającymi z
podrażnienia zaburzeniami w oddawaniu moczu (zmiany częstości, gwałtowna
potrzeba mikcji, bolesność). Krwiomocz jest pierwszym objawem u prawie 33%
pacjentów i może poprzedzać ból. Obecność dreszczy i gorączki sugeruje
zakażenie.
Należy przeprowadzić wywiad w kierunku anemii sierpowatokrwinkowej,
nadużywania środków przeciwbólowych (zwiększone ryzyko martwicy brodawek
nerkowych), nawracających zakażeń dróg moczowych i poprzednich epizodów
kolki lub krwiomoczu. Pewne leki (przeciwwrzodowe, zobojętniające, preparaty
wapnia, wysokie dawki witaminy C, tiazydy i allopurynol) zwiększają skłonność
do tworzenia się kamieni. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę
kolkę nerkową powstałą w wyniku krwawienia z guza nerki lub martwicy
brodawek nerkowych (tabela 11.4.1).
Tabela 11.4.1 Diagnostyka różnicowa kolki nerkowej
Ostry zmienny ból w boku
 Kamień nerkowy
 Guz nerki (zwłaszcza po krwawieniu)
 Martwica brodawek nerkowych
 Skrzepy zatykające drogi moczowe
 Zwężenie miedniczkowo-moczowodowe (zwłaszcza po ucisku z
zewnątrz)
Ostry stały ból w boku
 Rozwarstwienie tętniaka aorty
 Zator tętnicy nerkowej
 Zakrzep żyły nerkowej
Powolny początek, stały ból w boku
M E D Y C Y N A


R A T U N K O W A
379
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Ropień okołonerkowy
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjent wygląda na przejętego i poważnie zestresowanego (często
jest blady i spocony), nieustannie się porusza w beznadziejnej próbie
znalezienia wygodnej pozycji. Różni się tym od chorego z zapaleniem
otrzewnej, który unika wszelkich ruchów.
Ocena czynności życiowych. Tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze krwi
mogą być przyspieszone z powodu bólu i niepokoju. Gorączka oznacza
możliwe zakażenie.
Jama brzuszna. Badanie brzucha może ujawnić osłabienie odgłosów perystaltyki
jelit i tkliwość boku lub brzucha. Należy zbadać brzuch w poszukiwaniu
ewentualnego tętniaka aorty, zwłaszcza u pacjentów > 50 r.ż. (patrz
podrozdział 1.9).
Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne
Rutynowe badania biochemiczne surowicy krwi zwykle nie są pomocne w
postępowaniu przy ostrym epizodzie kolki nerkowej. Badania krwi powinno się
ograniczyć do pacjentów, którzy mają być przyjęci do szpitala. Jeżeli jednak
wykona się morfologię krwi, można zaobserwować leukocytozę przy nieobecności
infekcji, spowodowaną uruchomieniem granulocytów, co z kolei ma związek z
bólem. Podwyższona liczba białych ciałek krwi (> 15 000/mm3) i/lub lekkie
przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo powiązane z gorączką zmuszają do
poszukiwania zakażenia; należy rozważyć możliwość istnienia ropnia
okołonerkowego.
Należy wykonać badanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy krwi
u tych pacjentów, u których istnieje ryzyko nefropatii po podaniu kontrstu (np.
pacjenci > 50 r.ż., z rozpoznanymi schorzeniami nerek, cukrzycą lub szpiczakiem
mnogim, pacjenci ciężko odwodnieni).
Inne badania
Badanie ogólne moczu. Daje najwięcej użytecznych informacji. Krwinkomocz jest
odnotowywany u 85% pacjentów z kamieniami nerkowymi. Jego
nieobecność sugeruje całkowite zamknięcie światła moczowodu. Jeżeli
podejrzewana jest kamica pomimo prawidłowego badania ogólnego moczu,
należy to badanie powtórzyć lub wykonać urografię obrazującą miedniczki
nerkowe.
380
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zdjęcia przeglądowe RTG. Około 80% kamieni zatrzymuje promienie
rentgenowskie i stąd należy się spodziewać, że będą one widoczne na
zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Należy pamiętać o ograniczeniach
zdjęcia przeglądowego: nie ujawni ono kamieni mniejszych niż 2 mm ani
przyczyn kolki nerkowej przepuszczających promienie RTG (kamieni
moczanowych, skrzepów krwi lub martwiczych, oddzielonych brodawek
nerkowych) i nie pozwala na ocenę stopnia zwężenia moczowodu.
Badania kontrastowe. Urografia jest badaniem radiologicznym z wyboru w
diagnostyce kolki nerkowej. Pozwala ona rozpoznać kamień jako przyczynę
zwężenia, zmierzyć rozmiar kamienia oraz stwierdzić miejsce i stopień
zwężenia. Przeciwwskazania do wykonania urografii obejmują uczulenie na
środki cieniujące w wywiadzie (patrz rozdział 8), niewydolność nerek i
ciążę. W tych sytuacjach można przeprowadzić badanie ultrasonograficzne.
Użycie niejonowych środków cieniujących jest najczęściej bezpieczniejsze.
W razie potrzeby pacjenci z ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilak
tycznego (np. astmatycy) mogą otrzymać premedykację w postaci steroidów
lub środków antyhistaminowych.
Ultrasonografia. Obrazuje znaczne odchylenia od normy w zakresie brzucha i
miednicy wraz z poszerzeniem moczowodu, ale nie jest tak czuła w
wykrywaniu małych kamieni jak urografia.
Uwagi
Rozpoznanie różnicowe bólu w boku obejmuje bardzo wiele schorzeń. U każdego
pacjenta powyżej 50 r.ż. z nagle rozpoczynąjcicym się bólem brzucha, pleców lub
pachwiny należy brać pod uwagę tętniaka aorty brzusznej lub tętnicy biodrowej.
Ból w boku może być również rezultatem schorzeń przewodu pokarmowego,
układu oddechowego, mięśniowo-szkieletowego i układu krążenia.
Leczenie
Postępowanie zakłada wystarczającą terapię przeciwbólową i nawodnienie.
Szybkie ustąpienie bólu uzyskuje się zwykle po podaniu opioidowych środków
przeciwbólowych (patrz rozdział 17). Ostatnio wzrosła rola niestero_ idowych
leków przeciwzapalnych w leczeniu kolki nerkowej. Popularne stało się zwłaszcza
stosowanie ketorolaku (30 mg i.m. lub i.v.). Czopki z indometacyną są również
skuteczne [w Polsce zaleca się podanie diklofenaku - Majamil, Diclofenac - przyp.
tłum.]. Można stosować środki przeciwwymiotne, aby opanować nudności. Przy
nieobecności cech klinicznych odwodnienia płyny powinny być podawane jedynie
w ilościach podtrzymujących właściwe nawodnienie.
Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować pacjentów z zatrzymaniem moczu, zakażeniem, bólem
wewnątrzodbytniczym lub wymiotujących, z jedyną lub przeszczepioną nerką, z
kamieniem większym niż 6 mm, który nie przemieszcza się ani klinicznie, ani
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
381
radiologicznie, lub z chorobą miąższu nerek. Większość pacjentów z kolką
nerkową może być zaopatrzona ambulatoryjnie. Należy zapewnić odpowiednie
leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne oraz pouczyć chorego, aby starał się
zauważyć i zachować wydalony kamień [np. oddawać mocz przez gazę - przyp.
tłum.]. Pacjenta należy skierować pod opiekę urologa.
11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI
UROLOGICZNE
Zapalenie żołędzi
Terminem balanitis określa się albo zapalenie, albo podrażnienie napletka i/lub
żołędzi. Napletek jest czerwony i obrzęknięty, zbiera się pod nim mastka.
Zapalenie żołędzi powstaje zwykle w wyniku niedostatecznej higieny osobistej,
częściej występuje u cukrzyków i mężczyzn zacewnikowanych. Terapia
miejscowa, np. ciepłe kąpiele, przemywanie napletka i żołędzi łagodnym mydłem
dezynfekującym i stosowanie miejscowego antybiotyku lub maści przeciwgrzybiczej (bacytracyna, neomycyna-polimyksyna, klotrimazol) jest najczęściej
wystarczająca. Przy braku leczenia może się rozwinąć stulejka.
Stulejka i załupek
Stulejka powstaje, gdy zwężenie nieobrzezanego napletka nie pozwala na
zasunięcie go poza żołądź. Jeżeli jest ona na tyle poważna, że zaburza wypływ
moczu, niezbędne może się stać podłużne nacięcie grzbietowe. Najczęściej zabieg
ten jest wykonywany przez specjalistę urologa. Jeżeli jednak lekarz oddziału
pomocy doraźnej jest odpowiednio wyszkolony, a nie ma urologa na dyżurze, może
on przeprowadzić konieczne nacięcie napletka, wcześniej zapewniając
odpowiednie znieczulenie i przygotowanie skóry. Pod napletek wprowadza się
kleszczyki hemostatyczne (uważając na napletek i cewkę moczową). Następnie
zaciskając kleszczyki miażdży się napletek, a potem wykonuje nacięcie przez
niedokrwioną tkankę. Aby zapobiec krwawieniu z nacięcia, rozcięte brzegi
napletka należy zaopatrzyć wchłanialnym szwem 4-0. Jest to jedynie rozwiązanie
tymczasowe - pacjent pozostaje z „uchowatym", zdeformowanym napletkiem i
wymaga dalszego postępowania urologicznogo w celu pełnego obrzezania.
Załupek występuje, kiedy napletek jest zsunięty poza żołądź, w rezultacie,
czego dochodzi do przekrwienia i obrzęku żołędzi, a dalej do upośledzenia
ukrwienia i martwicy tkanek, jeżeli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie.
Zwykle załupek powstaje, gdy po zacewnikowaniu nie udaje się z powrotem
odprowadzić napletka. Należy próbować odprowadzić napletek ręcznie; jeżeli
pacjent jest zacewnikowany, cewnik trzeba wyjąć, a później chorego zacewnikować ponownie. Po objęciu głowy żołędzi palcem wskazującym i kciukiem (w
rękawiczkach) należy ją ścisnąć, aby zmniejszyć obrzęk. Następnie stabilizując
382
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
głowę żołędzi pomiędzy drugim i trzecim palcem obu rąk jednocześnie wciska
się delikatnie głowę żołędzi i pociąga napletek do przodu. Zabieg ten jest łatwiej
przeprowadzić, jeżeli użyje się środka powierzchniowo znieczulającego i
zapewniającego poślizg lub umieści członek z załupkiem w palcu rękawiczki
(kciuk) wypełnionym zimną wodą (na około 5-10 min) w celu zmniejszenia
obrzęku. Jeżeli próby ręcznego odprowadzenia napletka zawodzą, konieczna jest
konsultacja urologa, trzeba, bowiem wykonać w trybie pilnym obrzezanie lub
nacięcie grzbietowe napletka.
Złamanie prącia
Do złamania prącia dochodzi, gdy członek we wzwodzie zostaje nagle zgięty, co
powoduje przerwanie ciała jamistego. Pacjent mówi, że słyszał ostry dźwięk
(przypominający klaśnięcie lub trzask), po którym nastąpił ostry ból, opadnięcie
wzwodu i obrzęk członka oraz krwawa wybroczyna. Konieczna jest konsultacja
urologiczna.
Priapizm
Priapizmem określa się przetrwałą, bolesną erekcję niezwiązaną z aktywnością
seksualną ani z podnieceniem. Przyczyny priapizmu to anemia sierpowatokrwinkowa, białaczka, niektóre leki ( przeciwpsychotyczne, hipotensyjne,
przeciwzakrzepowe, kokaina zastosowana powierzchniowo) i wstrzyknięcia
substancji aktywnych naczyniowo (papaweryna, fentolamina) do ciał jamistych
prącia. Pacjent skarży się na dręczącą erekcję, której często towarzyszy
niemożność oddania moczu. Jeżeli nie podejmie się leczenia, może dojść do
nieodwracalnego niedokrwienia i zwłóknienia prącia. Czekając na urologa powinno
się zastosować leczenie objawowe; obejmuje ono podanie środków uspokajających
i przeciwbólowych, nawodnienie i uzupełnienie tlenu. Pomocna może być terapia
ß-agonistami (terbutalina 0,25 mg s.c lub 5 mg p.o.).
Niemożność opróżnienia balonika cewnika.
Nieprzyjemnym problemem dla lekarza pomocy doraźnej jest sytuacja, gdy balonik
mocujący cewnik Foleya nie daje się opróżnić. Zwykle przyczyną jest wada
zastawki przewodu cewnika, którym napełniany jest balonik. Najprostsze
rozwiązanie to obcięcie końcówki cewnika wraz z zastawką. Jeżeli to zawiedzie,
należy włożyć twardy koniec prowadnicy z drutu (używanej do cewnikowania
naczyń) do przewodu napełniającego balonik i próbować go przebić. Inne
rozwiązanie obejmuje przepełnienie balonika lub wstrzyknięcie substancji, która
rozpuszcza balonik. W wyniku zastosowania tych technik fragmenty balonika
mogą jednak pozostać w pęcherzu, może również dojść do chemicznego zapalenia
pęcherza. Kiedy proste środki zawodzą, najlepiej skierować pacjenta do urologa.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
XII. Nerki
383
12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Opis
Ostra niewydolność nerek (o.n.n.) charakteryzuje się nagłym załamaniem czyności
nerek objawiającym się akumulacją reszt azotowych. Prowadzi do wzrostu
poziomu kreatyniny i mocznika, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń równowagi
kwasowo-zasadowej i narastającego przewodnienia. Ostrą niewydolność nerek
można podzielić na trzy szerokie kategorie: przednerkową, śródnerkową i
pozanerkową.
Przednerkowa o.n.n. rozwija się w następstwie spadku śródnerkowego
przepływu krwi (hipowolemia, hipotensja, niewydolność krążenia pochodzenia
sercowego).
Śródnerkowa o.n.n. powstaje w wyniku uszkodzenia toksycznego,
schorzeń immunologicznych, schorzeń systemowych lub z przyczyn jatrogennych,
które uszkadzają naczynia śródnerkowe, kłębuszki, kanaliki nerkowe
oraz miąższ nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, zapalenie naczyń,
zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek,
zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, szpiczak).
Pozanerkowa o.n.n., określana również jako nefropatia zastoinowa,
rozwija się z powodu zablokowania odpływu moczu z górnych lub dolnych dróg
moczowych (zastój moczowodowy: złogi, guzy, złuszczone nabłonki, ucisk z
zewnątrz, niedrożności pęcherzowe: łagodny przerost gruczołu krokowego,
nowotwór, kamienie).
Przewlekla niewydolność nerek przejawia się narastaniem azotemii na
przestrzeni tygodni lub miesięcy. Występuje również anemia, nadciśnienie,
osteodystrofia nerkowa i zmiany neurologiczne (senność, napięcie mięśni, tremor,
neuropatie obwodowe). W badaniach dodatkowych ujawniają się aktywne
elementy osadu (szerokie wałeczki o długości większej niż 3 leukocyty), a w
badaniach obrazowych obustronne pomniejszenie nerek. Po
większenie się rozmiarów nerek w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek
wskazuje na cystowatość nerek, cukrzycowe uszkodzenie nerek, sklerodermię lub
amyloidozę.
Wywiad
Początkowe objawy o.n.n. są zazwyczaj zdominowane przez współistniejącą
chorobę albo czynnik toksyczny. Na etiologię przednerkową wskazują objawy
prowadzące do obniżenia się objętości krążącej (dreszcze, omdlenia, wymioty,
biegunki, nadmierne użycie diuretyków). Zbierając wywiad należy zapytać o
przyjmowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych (niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, diuretyków, antybiotyków, preparatów litowych, inhibitorów
384
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
ACE, innych chemioterapeutyków), a także ocenić chorobę obecną (infekcje
górnych dróg oddechowych, użycie kontrastów radiologicznych, współistnienie
mnogich obrażeń ciała, zabieg chirurgiczny) oraz towarzyszące schorzenia
systemowe (nadciśnienie, cukrzyca, toczeń TTP, zespół hemolitycznomocznicowy, sklerodermia).
Pacjent może również zgłaszać zmniejszenie się diurezy. O.n.n. przebiega
czasem z oligurią (diureza mniejsza niż 100 ml/dzień lub mniejsza niż 20
ml/godz.), czasem natomiast z diurezą prawidłową (więcej niż 500 ml/ /dzień) lub
poliurią (więcej niż 3 1/dzień).
W ogólnej ocenie wydolności poszczególnych układów ustroju należy
zwrócić uwagę na zaburzenia wynikające z przeładowania płynami, zaburzenia
przewodu pokarmowego oraz zaburzenia świadomości. Zmęczenie, osłabienie,
anoreksja, nudności, zaburzenia czucia, czkawka, drgawki mięśniowe, duszność,
które towarzyszą przedłużającej się niewydolności nerek, składają się na obraz
uremii. U pacjentów w zaawansowanej uremii może się pojawić uogólniony świąd,
bóle w klatce piersiowej (pericarditis), łatwe występowanie podbiegnięć krwawych
(koagulopatie, zaburzenia funkcji płytek) i zaburzenia czucia (neuropatie).
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Stwierdzić, czy pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego,
wyniszczonego lub skrajnie cierpiącego.
Ocena czynności życiowych. Ocenić tętno, zmierzyć ciśnienie krwi, częstość
oddechów i temperaturę. Szczególną uwagę zwrócić na objawy zmniejszenia
objętości krwi krążącej (wiotkość skóry, wysuszenie błon śluzowych,
zmiany ortostatyczne) lub przewodnienia.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Skrupulatnie zbadać oczy, oceniając źrenice i dna
oczu (poszukując oznak przewlekłej cukrzycy lub nadciśnienia).
Szyja. Ocenić rozszerzenie żył szyjnych oraz refluks wątrobowo-szyjny (tętnienie
żył szyjnych).
Płuca. Osłuchać pola płucne w kierunku trzeszczeń i rzężeń.
Serce. Osłuchać tony serca poszukując szmerów, galopów (S3), tarcia osierdziowego i dodatkowych późnych tonów.
Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na poszerzenie obwodu, falę wodną,
powiększenie wątroby. Palpacyjnie ocenić opory i napięcia. Osłuchać tony
perystaltyczne i szmery nerkowe (zwężenia tętnic nerkowych). Opukać w
celu określenia granic pęcherza moczowego.
Badanie per rectum. Zbadać zawartość krwi w stolcu. Palpacyjnie określić
wielkość gruczołu krokowego i jego napięcie. Ocenić opory i zawartość
dolnego odcinka.
Badanie miednicy i narządów rodnych. Ocenić napięcia, opory, zwężenia
napletka.
Badanie neurologiczne. Udokumentować zmiany psychiczne, osłabienie, tremor
lub ogniskowe zmiany neurologiczne.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
385
Kończyny. Ocenić, czy nie ma obrzęków, zasinienia, zaczerwienienia (zapalenie
naczyniowe), wzmożonego napięcia mięśni (rhabdomyolysis), obrzęków
stawów lub twardziny skóry.
Badania diagnostyczne
Gazometria. Pozwala na szybką ocenę równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany
gazowej.
Analizy biochemiczne. Badania elektrolitowe (najczęstszymi zmianami
elektrolitowymi stwierdzanymi w niewydolności nerek są: hiperkaliemia,
hipermagnezemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i spadek stężenia
dwuwęglanów), kreatynina (u pacjentów z wcześniej prawidłową funkcją
nerek po pojawieniu się niewydolności nerek jej stężenie będzie wzrastało o
ok. 1-2 mg/100 ml dziennie), mocznik w surowicy (jest mniej specyficzny
dla schorzenia nerek niż stężenie kreatyniny). Proporcja mocznika do
kreatyniny jest zazwyczaj zwiększona (więcej, niż 20:1), co świadczy o
azotemii przednerkowej.
Morfologia krwi. Oznaczyć stężenie leukocytów i wykonać rozmaz (przykładowo
eozynofilia przemawia za zapaleniem nerek śródmiąższowym), określić
hematokryt (bardzo często obniżony) i liczbę płytek krwi.
Ocena czynników krzepnięcia. Określić czas protrombinowy i częściowy czas
tromboplastyny.
EKG. Ocenić elektrokardiogram pod kątem zmian niedokrwiennych, ocenić
wielkość załamków (wysięk doosierdziowy będzie zmniejszał ich woltaż),
zmiany wywołane hiperkaliemią oraz przerostem lewej komory.
Badanie radiologiczne. Ocenić wielkość cienia śródpiersia, obecność zmian
zastoinowych w płucach, wysięków itp. Wychwycić również można zmiany
kostne, zmiany wielkości nerek, zmiany przestrzeni pozaotrzewnowej i
pojawienie się patologicznych cieni.
Ultrasonografia. Przydatna w ocenie wielkości nerek, zastoju śródnerkowego oraz
wysięku do worka osierdziowego.
Urografia dożylna. Przydatna w ocenie zmian zatorowych układu miedczkowego.
Badania radiologiczne u pacjentów z niewydolnymi nerkami wymagają
szczególnej ostrożności, bowiem użycie preparatów kontrastujących może
wywołać nefropatię.
Badanie TK. Za jego pomocą można wykazać procesy zaporowe w jamie
brzusznej. Jest to technika z wyboru przy uwidacznianiu niedrożności
moczowodowych na poziomie kości miednicy.
Badanie ogólne moczu. Oznaczyć hemoglobinę, białka i aktywne osady
(zawierające zlepy biało- lub czerwonokrwinkowe, eozynofile, kom pleksy
tłuszczowe). Przed podaniem środków moczopędnych określić stężenie sodu
i kreatyniny w moczu - ułatwia to różnicowanie azotemii przednerkowej i
ostrej martwicy kanalikowej (tabela 12.1.1).
386
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Leczenie
W leczeniu ostrej niewydolności nerek należy zwrócić uwagę przede wszystkim na
zmiany zagrażające życiu: hiperkaliemię (patrz podrozdział 6.9), zastoinową
niewydolność serca (patrz podrozdział 1.6), encefalopatię (patrz podrozdział 3.1),
zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9.3) i ciężką kwasicę metaboliczną (pH <
7,2). Po wstępnej stabilizacji stanu pacjenta należy ustalić przyczynę wywołującą
o.n.n.
Azotemia przednerkowa wymaga najprostszego postępowania korygują
cego - uzupełnienia śródnaczyniowej objętości krążącej z użyciem krystaloidów,
najkorzystniej soli fizjologicznej w ilości ok. 500 ml. Do momentu powrotu
właściwej diurezy i określenia stężenia potasu w surowicy należy unikać płynów
zawierających potas, np. mleczanu Ringera.
W następnej kolejności, w celu wykluczenia niedrożności, należy
zacewnikować pęcherz moczowy używając cewnika Foleya. Po założeniu cewnika
sprawdza się jego drożność przepłukując go solą fizjologiczną w ilości 20-30 ml.
Ponieważ jednak pasaż przez cewnik Foleya potwierdza jedynie drożność dolnego
odcinka dróg moczowych, należy kontynuować badania diagnostyczne, aby
wykluczyć niedrożność ich górnego odcinka.
Na oddziale ratunkowym nie zawsze można wystarczająco precyzyjnie
określić rodzaj i etiologię rozwijającej się śródnerkowej o.n.n. W prowadzonej
diagnostyce i terapii należy wtedy unikać środków i leków, które mogłyby
wywrzeć ujemny wpływ na funkcjonowanie nerek. Do takich środków należą m.in.
kontrasty radiologiczne, a do leków np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i
aminoglikozydy.
Nieoliguryczna o.n.n. jest prognostycznie korzystniejsza niż o.n.n. oliguryczna. Jeżeli diureza pacjenta nie poprawia się w miarę uzupełniania objętości
krążącej, należy rozważyć użycie diuretyków pętlowych (furosemid 2-6 mg/kg do
dawki całkowitej 400 mg i.v.), mannitolu (12,5-25 g i.v.) lub dopaminy w dawkach
diuretycznych (1-3 µg/kg/min).
Przeładowanie płynami u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek leczy
się dużymi dawkami diuretyków pętlowych, dożylnymi wlewami nitrogliceryny
oraz wywoływaniem biegunki za pomocą sorbitolu w celu wyeliminowania płynów
drogą przewodu pokarmowego. Wskazaniami do ostrej dializoterapii (hemodializy
pozaustrojowej, a przy braku możliwości jej wykonania - dializy otrzewnowej) są:
 Przeładowanie płynami,
 Oporna na leczenie hiperkaliemia,
 Ciężka kwasica metaboliczna nie odpowiadająca na korekcję
dwuwęglanem sodu,
 Zatrucia niektórymi lekami,
 Zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego, np. encefalopatie,
skaza krwotoczna,
 Mocznicowe zapalenie osierdzia.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
387
Do głównych powikłań hemodializy należą: spadek ciśnienia tętniczego,
zespół niewyrównania (nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, zaburzenia
ośrodkowego układu nerwowego), krwawienia, infekcje oraz zator powietrzny
(szczególnie przy prowadzeniu dializy z okresowym użyciem cewnika w żyle
podobojczykowej).
Tabelka 12.1.1 Różnicowanie azotemii przednerkowej z ostrą martwicą
kanalików nerkowycha
Wskaźnik
O.n.n przednerkowa
Ostra martwica
kanalików nerkowych
Mocznik: kreatynina
surowicy
> 20:1
< 15:1
Osmolność moczu
(mOsm/kg)
> 500
< 350 (izostenuria)
Wałeczki
Prawidłowe lub
zabarwione
Wałeczki szkliste
ziarnistości
Sód w moczu (mEq/l)
< 20
> 40
Frakcja wydzielnicza
sodu (EFNa)b
< 1%
> 2%
a
Wartości określone są przed podaniem diurektyków pętlowych lub osmatycznych,
które mogą zmienić kanalikową resorpcję zwrotną sodu i wody.
b
Fena = (sód w moczu/ sód w surowicy) : (kreatynina w moczu/ kreatynina w
surowicy) * 100.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscv pacjenci z objawami rozwijającej się o.n.n. lub z wtórnymi powikłaniami
mocznicowymi powinni być przyjęci do szpitala. Należy rozważyć przewiezienie
ich do ośrodka dysponującego sprzętem do dializoterapii. Leczenie powinno być
prowadzone pod nadzorem nefrologa.
12.2 RABDOMIOLIZA
Opis
Rabdomioliza rozwija się w wyniku urazów lub niedokrwienia mięśni szkieletowych przebiegających z uwalnianiem zawartości komórek mięśniowych do
płynu pozakomórkowego. Mioglobina - śródkomórkowy składnik mięśni - jest
nefrotoksyczna. Do przyczyn wywołujących rabdomiolizę należą: uraz (zespół
388
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
zmiażdżenia), toksyny (alkohol, kokaina) oraz drgawki. Na rozwinięcie się
rabdomiolizy może mieć wpływ kilka czynników równocześnie.
Wywiad
Obraz kliniczny rabdomiolizy jest różnoraki. Pacjent najczęściej skarży się na bóle
mięśniowe, osłabienie i ciemny kolor moczu. Ta klasyczna triada pojawia się
jednak rzadko. Zbierając wywiad należy zapytać o ewentualny przebyty uraz,
znaczy wysiłek fizyczny, ekspozycję na zagrożenie w miejscu pracy, używane
środki i leki (alkohol, kokaina, amfetamina, połączenie lowastatyny i
gemfibrozylu). Trzeba również ustalić przebyte choroby (np. przebiegające z
drgawkami lub choroby mięśni czy zaburzenia metabolizmu). Najczęściej jednak
zebranie wywiadu jest bardzo trudne i dlatego pomocne są informacje od osób
udzielających pomocy w postępowaniu przedszpitalnym.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić stopień świadomości pacjenta.
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę, odnotować tętno, ciśnienie
krwi i częstość oddechów.
Głowa oczy, uszy, nos i gardło. Skontrolować pod kątem śladów przebytego
urazu. Odnotować wielkość źrenic i ich reaktywność.
Szyja. Sprawdzić ewentualną sztywność karku lub powiększenie tarczycy.
Płuca. Osłuchać szmery oddechowe (pod kątem zachłyśnięcia). Serce. Zmierzyć
częstość akcji serca, ocenić rytm, osłuchać tony.
Jama brzuszna. Osłuchać perystaltykę. Zbadać palpacyjnie, określając napięcie i
opory patologiczne.
Badanie neurologiczne. Wykonać możliwie najpełniejsze badanie. Odnotować
stan przytomności, zaburzenia widzenia i zaburzenia czucia. Zbadać napięcie i
siłę mięśni. Porażenia wiotkie towarzyszące zespołowi zwiotczenia utrudniają
ocenę zaburzeń czucia na poziomie odpowiednich dermatomów.
Kończyny. Wykluczyć zespół przedziałów międzypowięziowych (patrz
podrozdział 16.4). Odnotować wszystkie zniekształcenia, napięcia, obrzęki,
trzeszczenia, zmiany zabarwienia oraz otwarte zranienia.
Badania diagnostyczne
Badanie gazometryczne. Określić równowagę kwasowo-zasadową i utlenowanie.
Badania biochemiczne. Oznaczyć stężenie elektrolitów, mocznika, kreatyniny,
wapnia, fosforanów, kwasu moczowego i albumin. Najczęstszymi zaburzeniami
metabolicznymi są: hiperkaliemia, hiperkalcemia i hiperurykemia.
Aktywność kinazy fosfokreatynowej. Zazwyczaj jest znacznie podwyższona, ok.
5-krotnie w stosunku do normy. Niezależnie od wzrostu aktywności CPK-MB
proporcja CPK-MB do CPK powinna pozostać mniejsza niż 5%. Aktywność
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
389
CPK obniża się zazwyczaj w ciągu 24 godz. Brak takiego obniżania
wskazuje na możliwość rozwiniętego zespołu przedziałów powięziowych.
Morfologia. Ocenić hematokryt i liczbę płytek krwi.
PT i PTT. Przy wzroście PT rozważyć możliwość rozwijającego się zespołu DIC.
Badania-radiologiczne. Ich wybór zależy od przebiegu choroby i badania
fizykalnego.
Badanie moczu. Charakterystyczna jest obecność hemoglobiny badanej testem
paskowym w moczu przy niewielkiej tylko liczbie erytrocytów widocznych w
badaniu mikroskopowym. Niemniej jednak ujemny wynik testu na zawartość
krwi w moczu w badaniu testem paskowym nie wyklucza rabdomiolizy (u ok.
20% pacjentów z rozwiniętą rabdomiolizą wynik testu jest negatywny).
Zarówno mioglobinuria, jak i hemogl-obinuria powodują dodatni wynik testu
paskowego na obecność krwi przy jednoczesnym braku erytrocytów w badaniu
mikroskopowym. Skutkiem zawartości produktów rozpadu hemoglobiny jest
jednak różowe zabarwienie surowicy, a po rozpadzie mioglobuliny surowica
pozostaje czysta i niezabarwiona.
Mioglobina. Może być oznaczana ilościowo zarówno w surowicy, jak i w moczu.
Ponieważ jednak mioglobina jest szybko eliminowana z surowicy (czas
półtrwania 1-3 godz.), ocena jej stężenia nie stanowi czułego testu na
rabdomiolizę.
Uwagi
Rabdomiolizie często towarzyszą powikłania metaboliczne, takie jak hiperkaliemia,
hiperfosfatemia i hipokalcemia, zaburzenia krzepnięcia, zespól powięziowy (nie
zawsze wyraźnie widoczny przy przyjęciu pacjenta) oraz ostra niewydolność nerek.
Leczenie
Tak jak we wszystkich stanach nagłego zagrożenia życia, w pierwszej fazie
leczenia obowiązuje zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych. Należy
w sposób szybki i zdecydowany doprowadzić do normalizacji objętości krwi
krążącej przez infuzję krystaloidów tak, aby utrzymać diurezę, co najmniej na
poziomie 200 ml/godz. Po uzyskaniu euwolemii należy podjąć leczenie
mannitolem w dawce 0,5 mg/kg, a następnie przeprowadzić alkalizację moczu
dwuwęglanem sodu aż do uzyskania pH moczu powyżej 7,0 (nadzorując
jednocześnie równowagę kwasowo-zasadową i stężenie elektrolitów krwi
krążącej). Choć opisywanemu schorzeniu często towarzyszy hipokalcemia, nie
wymaga ona w zasadzie specjalnego leczenia. Dalsze postępowanie lecznicze
powinno obejmować: eliminację toksyn, opanowanie nadmiernego napięcia
mięśniowego
(z
ewentualnym
użyciem
środków
sedacyjnych
lub
przeciwdrgawkowych, a nawet z intubacją i pełnym zwiotczeniem), fasciotomię
(patrz podrozdział 16.4) oraz normalizację temperatury ciała. W razie potrzeby
należy rozważyć podjęcie dializoterapii.
390
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rabdomiolizy winni być hospitalizowani.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
XIII. Hematologia
391
13.1 TRANSFUZJA KRWI
Preparaty krwiopochodne
Krwinki czerwone
Krwinki czerwone można otrzymać w postaci pełnej krwi i koncentratów krwinek
czerwonych. Pełna krew zawiera zarówno elementy komórkowe (krwinki
czerwone, płytki krwi, leukocyty), jak i osocze. Chociaż świeża pełna krew jest
najodpowiedniejsza do podania krwawiącemu pacjentowi, jej stosowanie
ograniczają problemy związane z jej dostępnością i przechowywaniem; dlatego w
szerokim użyciu są koncentraty krwinek czerwonych.
Typowa 300 ml jednostka koncentratu krwinek czerwonych odznacza się
hematokrytem 65-80%, a jej przetoczenie podnosi z zasady hematokryt dorosłego
pacjenta o 3%. Koncentrat krwinek czerwonych nie jest wystarczający do
uzupełnienia objętości krwi krążącej i dlatego łączy się go z rostworem 0,9%
chlorku sodowego (mieszanie z płynem Ringera, który zawiera wapń, może
powodować wykrzepianie). Do ujemnych stron przetaczania oncentratu należą:
ekspozycja na antygeny, obniżenie stężenia osoczowych czynników krzepnięcia
(zwłaszcza V i VIII) oraz płytek krwi, brak granulocytów i wstrząs termiczny,
jeżeli produkt nie jest właściwie ogrzany przed przetoczeniem (temperatura
przechowywania wynosi 4°C). U uprzednio uczulonych pacjentów użycie
ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek czerwonych lub płukanych krwinek
czerwonych może zapobiegać niehemolitycznym reakcjom poprzetoczeniowym.
Płytki krwi
Konieczność przetoczenia koncentratu płytek krwi zależy zarówno od liczby
płytek, jak i od stanu klinicznego pacjenta. Ryzyko spontanicznego krwotoku jest
wysokie przy liczbie płytek poniżej 5000/mm3. Prawdopodobieństwo krwawienia
przy liczbie płytek pomiędzy 5000 a 10000/mm 3 zwiększa się przy równoczesnym
wystąpieniu urazu lub owrzodzenia albo wdrażaniu procedury inwazyjnej. Przy
liczbie płytek pomiędzy 10 000 a 50 000/mm3 ryzyko krwawienia jest zmienne,
natomiast przy liczbie płytek > 50 000/mm3 krwotok spowodowany
małopłytkowością jest nieprawdopodobny. Płytki krwi są przechowywane w
osoczu (ok. 50 ml) i mają krótki okres przydatności do przetoczenia (< 3 dni).
Każde 50 ml opakowanie preparatu podnosi liczbę płytek u biorcy o 500010 000/mm3. Celem uzupełniającego przetaczania koncentratu płytek krwi jest
uzyskanie we krwi biorcy ok. 50 000 płytek w mm' (około 1 opakowanie na 10 kg);
pacjentowi o średniej masie ciała wystarczy zazwyczaj przetoczyć 5-6 jednostek
koncentratu.
392
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Świeżo mrożone osocze
Świeżo mrożone osocze zawiera wszystkie osoczowe czynniki krzepnięcia (w tym
labilne czynniki V i VIII) i jest porcjowane w jednostki 200-250 ml. Z definicji, 1
ml świeżo mrożonego osocza zawiera 1 jednostkę aktywności osoczowych
czynników krzepnięcia. Podobnie jak koncentrat krwinek czerwonych, osocze musi
być typowane i podlega próbie krzyżowej (zgodność w układzie ABO). Wskazania
do podania świeżo mrożonego osocza nie są ustalone jednoznacznie; najczęściej
obejmują one zaburzenia krzepnięcia oraz masywną podaż koncentratu krwinek
czerwonych (podaje się 1 j. osocza na każde 5 j. koncentratu krwinek czerwonych).
Krioprecypitat
Krioprecypitat jest przygotowywany z osocza i zawiera znaczną ilość czynnika
VIII (80-120 j.), fibrynogenu (200-300 mg) i czynnika von Willehranda (80 j.).
Krioprecypitat jest używany w leczeniu łagodnej postaci hemofilii A, choroby von
Willebranda, hipofibrynogenemii (spotykanej w zespole rozsianego wykrzepiania
śródnaczyniowego i zaburzeniach krzepnięcia po masywnych przetoczeniach) oraz
w krwawieniach spowodowanych terapią trombolityczną. W leczeniu hemofilii A
preferuje się podawanie oczyszczonego koncentratu czynnika VIII, który posiada
przewagę nad krioprecypitatem z powodu mniejszego ryzyka przeniesienia
czynników zakaźnych.
Wskazania do przetaczania koncentratu krwinek czerwonych
Decyzja o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych powinna opierać się na
racjonalnych przesłankach. Praktyczne wskazania do przetoczenia różnią się w
poszczególnych krajach i nie istnieje konkretna wartość liczbowa stanowiąca o
obiektywnej potrzebie przetoczenia. Przed podjęciem decyzji o przetoczeniu należy
pamiętać, że ostre krwawienie z krytyczną utratą masy krwi może przebiegać bez
zmian hematokrytu oraz że zdolność do tolerowania znacznej utraty krwi zależy od
wieku i stanu pacjenta (np. obniża się u pacjenta osłabionego przewlekłą chorobą,
szczególnie chorobą naczyń wieńcowych). Ponadto chorzy z przewlekłą
niedokrwistością mogą lepiej znosić niższy hematokryt. Przetoczenie koncentratu
krwinek czerwonych jest ogólnie wskazane, jeżeli niedokrwistość wiąże się z
objawami ciągłej utraty krwi albo hipoperfuzji tkanek (ból zamostkowy typu
anginowego, zmiany w EKG o charakterze niedokrwiennym, zmieniony stan świadomości, cechy prawokomorowej niewydolności krążenia, obwodowe nie
dokrwienie). Dodatkowo przetoczenie należy rozważyć u krwawiącego pacjenta,
który utracił > 15% należnej objętości krwi (patrz tabela 4.1.1). Podstawą podjęcia
decyzji o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych jest stan kliniczny
chorego.
W krytycznych sytuacjach należy podać krew zgodną grupowo (zwykle
możliwą do podania w ciągu 5 min). W razie zagrożenia życia, kiedy szybkie
określenie grupy krwi jest niemożliwe, podaje się krew grupy 0; u kobiet w wieku
rozrodczym przetaczamy krew Rh(-).
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
393
Osoba podająca krew jest odpowiedzialna za wypełnienie ustalonych
przez stacje krwiodawstwa procedur gwarantujących, że krew otrzyma właściwy
pacjent, oraz za sprawdzenie każdej podanej jednostki krwi. Jeżeli przetacza się
krew na oddziale pomocy doraźnej, należy:
 Zastosować duży cewnik dożylny (o rozmiarze 18 lub większym);
 Użyć standardowego zestawu do przetaczania krwi lub zestawu typu Y o
dużej średnicy, jeżeli krew ma być rozcieńczana;
 W celu szybszego przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych zmieszać go z 0,9% roztworem chlorku sodowego i podać, jeżeli jest to konieczne, przez pompę infuzyjną;
 Zastosować filtr mikroporowy, aby zapobiec przetoczeniu płytek krwi,
fibryny i fragmentów leukocytów;
 Przy masywnych przetoczeniach (> 5 j.) użyć systemu podgrzewania krwi.
Przetoczenie jednej jednostki krwi nie powinno trwać dłużej niż 4 godz.
(każdą porcję należy utrzymywać ochłodzoną do czasu przetoczenia) ani być
przerywane na okres przekraczający 30 min. W przeciwnym wypadku zwiększa
się, bowiem ryzyko zakażenia bakteryjnego i hemolizy. Pacjentów należy
dokładnie obserwować przez pierwsze 5-10 min trwania infuzji. Trzeba też często
sprawdzać podstawowe parametry życiowe.
Uwagi
Powikłania poprzetoczeniowe
W wypadku wystąpienia niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych, takich jak
gorączka, dreszcze, bóle pleców, ból w okolicy otylicznej, pocenie się albo
tachypnoe, należy bezzwłocznie przerwać przetaczanie, utrzymać dostęp do żyły
podając roztwór 0,9% chlorku sodowego i sprawdzić powtórnie dane pacjenta oraz
przetaczanej krwi. Do ciężkich reakcji zagrażających życiu należą ostra reakcja
hemolityczna (niezgodność w układzie AB0) i wstrząs anafilaktyczny (zwykle
niezgodność IgA). Anafilaksja może spowodować śmierć w wyniku kurczu krtani,
skurczu oskrzeli lub zapaści sercowo-naczyniowej (patrz rozdział 8), natomiast
ostra hemoliza doprowadza zwykle do niewydolności nerek i/lub zespołu
rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. Wśród lżejszych reakcji
poprzetoczeniowych wymienić można pokrzywkę i gorączkę wywołaną
leukoaglutyninami.
Należy zbadać pacjenta oceniając podstawowe parametry życiowe,
obserwować pod kątem zaczerwienienia, duszności oraz przesączania w miejscach
wkłucia, a także sprawdzić zabarwienie próbek moczu i osocza. Wolna
hemoglobina powoduje wyraźne czerwonawobrunatne zabarwienie. Po
zatrzymaniu transfuzji należy przesłać zestaw do przetaczania krwi wraz z pobraną
próbką krwi i próbką moczu biorcy do stacji krwiodawstwa. W przypadku reakcji
anafilaktycznej należy postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w
rozdziale 8; w ciężkim wstrząsie podaje się adrenalinę (3-5 ml - 0,3-0,5 mg roztworu 1:10 000 wolno dożylnie albo 0,3 ml - 0,3 mg - roztworu 1:1000
394
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
podskórnie, co 15 min do opanowania wstrząsu), jednocześnie z 500 ml roztworu
soli fizjologicznej w szybkim wlewie dożylnym, tlenem przez maskę twarzową
(duży przepływ), difenhydraminą (50 mg wolno dożylnie) oraz hydrokortyzonem
(250 mg dożylnie). Jeżeli zagrożona jest drożność dróg oddechowych, należy
wcześnie zaintubować chorego.
W przypadku rozpoznania ostrej hemolizy należy podać 500 ml roztworu
soli fizjologicznej, próbując utrzymać diurezę powyżej 100 ml/godz. Diurezę
podtrzymuje się podając mannitol (12,5-25 g i.v. w czasie 5 min) lub furosemid
(40-80 mg wolno i.v.) Trzeba też pobrać krew pacjenta w celu przeprowadzenia
następujących badań: próby krzyżowej, odczynu Coombsa, wolnej hemoglobiny,
pełnej morfologii krwi, morfologii erytrocytów, badań funkcji nerek, stężeń
elektrolitów i badań układu krzepnięcia (wykluczenie zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego). Aby potwierdzić hemolizę, powinno się oznaczyć w
surowicy krwi stężenie bilirubiny i haptoglobiny. Jeżeli pomimo prawidłowego
nawodnienia i właściwie prowadzonego leczenia diuretycznego utrzymuje się
oliguria, należy podejrzewać ostrą niewydolność nerek (patrz podrozdział 12.1).
Przeciążenie krążenia
Jeżeli pojawi się obrzęk płuc, należy przerwać przetaczanie (lub zwolnić jego
szybkość, jeśli jest nieodzowne) i podać furosemid (40 mg i.v.). U chorych
otrzymujących już diuretyki oraz pacjentów z niewydolnością nerek mogą być
potrzebne znacznie wyższe dawki furosemidu.
Zakażenia
Rutynowe badania krwi dawców (między innymi w kierunku kiły - VDRL,
antygenu powierzchniowego wirusowego zapalenia wątroby typu B HBsAg,
przeciwciał przeciw antygenowi C wirusowego zapalenia wątroby typu B HBcAb, przeciwciał przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C - HCV Ab, HIV,
HTLV, a także oznaczanie aktywności aminotransferazy alaninowej jako markera
zakażenia innymi wirusami hepatotropowymi) znacznie zmniejszyły częstość
przenoszenia infekcji poprzez przetaczanie preparatów krwi, ale go nie
wyeliminowały. Obecnie szacuje się, że prawdopodobieństwo zakażenia wirusem
HIV tą drogą wynosi 1:40000, a ryzyko potransfuzyjnego zapalenia wątroby - 1:
000. Do rzadszych chorób przenoszonych drogą krwi należą: cytomegalia, malaria,
bruceloza, choroba Chagasa, toksoplazmoza i zakażenie wirusem Epsteina-Barr.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
13.2 PRZEŁOM W NIEDOKRWISTOŚCI
SIERPOWATOKRWINKOWEJ
395
Opis
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowej jest genetycznie uwarunkowaną chorobą, w
której zaburzenie dotyczy budowy cząsteczki β-hemoglobiny (zastąpienie kwasu
glutaminowego przez walinę), w wyniku, czego powstaje patologiczna
hemoglobina S (HbS). Przełom hemolityczny pojawia się, kiedy człowiek będący
homozygotą dla genu choroby jest narażony na takie stany, jak niedotlenienie i
odwodnienie, które powodują, że krwinki, czerwone przybierają kształt sierpowaty.
W następstwie tego dochodzi do okluzji małych naczyń krwiónośnych. Długo
trwająca niedokrwistość sierpowatokrwinkowej prowadzi w końcu do choroby
wielonarządowej. Schorzenie podobne do niedokrwistości sierpowatokrwinkowej
może wystąpić, kiedy heterozygotyczny gen dla hemoglobiny S spotka się z genem
innej nieprawidłowej hemoglobiny, np. hemoglobiny C hemoglobiny D albo
talasemii, zazwyczaj jednak objawy kliniczne są wtedy mniej nasilone. Pacjenci,
którzy są heterozygotami dla hemoglobiny S (choroba hemoglobiny AS dotyczy
10% Amerykanów rasy czarnej), zwykle nie prezentują obJawów khnicznych, ale
mogą się one rozwinąć w obecności silnego stresu (spadek stężenia tlenu).
Wywiad
Każdy pacjent z niedokrwistością sierpowatokrwinkową wymaga wyczerpującej
oceny, niezależnie od tego, jak dokładnie jego stan znany jest lekarzowi. Poznanie
przebiegu choroby pomaga w ustaleniu nie tylko rodzaju przełomu, który chory
przechodzi, ale także jego przyczyny. Istnieją cztery rodzaje przełomów u
pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową: zakrzepowy, hemolityczny,
aplastyczny oraz przełom o charakterze zespołu dużej śledziony. Większość
pacjentów w przełomie niedokrwistości sierpowatokrwinkowej trafia na oddział
pomocy doraźnej z objawami bólu spowodowanego okluzją naczyń. Ból ten
powraca w przebiegu kolejnych przełomów. Należy jednak pamiętać, że czasami
maskę przełomu może przybierać inny ostry proces (np. „ostry brzuch"). U
pacjenta mogą wystąpić ostre objawy neurologiczne (afazja, porażenie połowicze,
porażenie nerwów czaszkowych, drgawki), jak również kaszel, zaburzenia
oddechu, ból w klatce piersiowej, Czasami trudno jest odróżnić komplikacje
wywołane procesem zakrzepowym (zawał płuca) od procesu infekcyjnego. W
dodatku bladość, omdlenie lub osłabienie mogą być sygnałem przełomu
hemolitycznego, ale także niespecyficzną manifestacją infekcji lub zakrzepicy.
Należy przeprowadzić wywiad w kierunku możliwych czynników wyzwalających
objawy (infekcja, ekspozycja na zimno, odwodnienie, ciąża), wypytać o
poprzedzające zabiegi chirurgiczne, przetoczenia preparatów krwiopochodnych,
396
M E D Y C Y N A
leki
(foliaty),
alergię
przeciwpneumokokowe).
i
R A T U N K O W A
immunizację
(szczególnie
szczepienie
Badanie fizykalne
Ocena czynności życiowych. Przełomowi zakrzepowemu może towarzyszyć
podwyższenie temperatury (zwykle niewielkie). Jednak temperatura >
38,4°C powinna zmusić do szukania czynnika zakaźnego. Należy sprawdzić,
czy nie występuje niedociśnienie (także ortostatyczne), tachypnoe (ból,
zawał płuca, infekcja) oraz tachykardia (ból, gorączka, posocznica).
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić zażółcenie twardówek, zbadać dna oczu
(retinopatia) i szukać znamion infekcji (zapalenie gardła i zatok).
Szyja. Ocenić, czy nie ma objawów oponowych.
Płuca. Zbadać osłuchowo (rzężenia, tarcie opłucnowe, osłabienie szmerów
oddechowych) i opukowo (wypuk głuchy, obniżona ruchomość płuc). Serce.
Osłuchowo ocenić szmery, tarcie i rytm cwałowy.
Jama brzuszna. Obrona mięśniowa może być obecna w przełomie zakrzepowym,
natomiast obecność objawów otrzewnowych sugeruje tzw. ostry brzuch".
Sprawdzić objaw Murphy'ego (kamica żółciowa) oraz bolesność uciskową
kąta żebrowo-kręgowego.
Odbytnica. Wykluczyć ropień okołoprostniczy.
Układ moczowo-płciowy. Wykluczyć priapizm u mężczyzn oraz ciążę pozamaciczną i stan zapalny narządów miednicy małej u kobiet z bólem brzucha.
Kończyny. Zbadać w kierunku nadmiernego ocieplenia stawów (septyczne
zapalenie stawów), punktowej bolesności kości (zapalenie kości), ropni i
zapalenia żył.
Badanie neurologiczne. Przeprowadzić ze szczególną dokładnością.
Badania diagnostyczne
Morfologia krwi obwodowej. Sprawdzić hematokryt i liczbę retykulocytów
(,jeżeli to możliwe, porównać wyniki z poprzednimi badaniami pacjenta).
Typowy zakres wartości hematokrytu chorego z niedokrwistością
sierpowatokrwinkową to 17-29%, natomiast retykulocytoza waha się od 5 do
30%. Liczba retykulocytów poniżej 3% może świadczyć o przełomie
aplastycznym. Liczba leukocytów jest często podwyższona (ok. 15
000/mm'), jednak, jeżeli w rozmazie krwinek białych wystąpi przesunięcie w
lewo, należy wziąć pod uwagę zakażenie.
Badanie moczu. Kontrola w kierunku zakażenia dróg moczowych. Hematuriau jest
nierzadką cechą niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Z chorobą tą wiąże
się także obniżenie zdolności zagęszczania moczu (hipostenuria) z
utrzymującym się ciężarem właściwym moczu ok. 1010.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
397
Stężenia elektrolitów w surowicy. Zbadać, jeżeli podejrzewa się odwodnienie
lub zaburzenie funkcji nerek.
Badanie pulsoksymetryczne. Metoda nieinwazyjnego badania przesiewowego
pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego. Należy pamiętać, że
w ciężkiej niedokrwistości oraz przy obniżonej saturacji tlenu (< 93%)
wynik może być fałszywy.
Badanie gazometryczne krwi tętniczej. Wskazane u pacjentów z ciężkimi
zaburzeniami układu oddechowego.
Badania radiologiczne. Wskazane, jeżeli wystąpią objawy ze strony układu
oddechowego. Radiogramy kości należy wykonać, jeśli stwierdza się
zlokalizowany ból kości lub nowy obrzęk stawów. Badanie radiologiczne
kości często jednak nie jest wystarczające do odróżnienia zawału (ostrego
niedokrwienia) od zakażenia.
Badanie ultrasonograficzne. Przydatne w rozpoznawaniu zapalenia woreczka
żółciowego i ciąży pozamacicznej.
Tomografia komputerowa. Wskazana, jeżeli wystąpią objawy ze strony
ośrodkowego układu nerwowego.
Leczenie
Przede wszystkim należy wykluczyć stany zagrożenia życia: „ostry brzuch" (patrz
podrozdział 5.1), ciężką infekcję (patrz rozdział 9), udar mózgowy (patrz
podrozdział 3.3) oraz przełom aplastyczny. Przetaczanie preparatów
krwiopochodnych jest często konieczne w udarze mózgowym, przełomie
aplastycznym; przy wystąpieniu priapizmu, u kobiet w okresie porodowym oraz
przed przewidywanym rozległym zabiegiem chirurgicznym. Prze przetoczeniem
powinno się sprawdzić, czy krew dawcy nie zawiera cech sierpowatości, i
spróbować podwyższyć stężenie hemoglobiny A do 70%.
Najczęstszym problemem wikłającym niedokrwistość sierpowatokrwinkową
jest ból spowodowany przełomem zakrzepowym. Niestety, w trakcie"` leczenia
chorzy często podlegają krzywdzącemu osądowi i są podejrzewani o skłonność do
symulowania bólu. Ponieważ brak jest obiektywnych kryteriów oceny bólu, często
w przebiegu przełomu pozostaje on nierozpoznany. Jego leczenie powinno być
jednak podjęte szybko, najlepiej w oparciu o stworzony protokół leczenia bólu
mający na celu zmniejszenie różnorodności procedur leczniczych i uściślenie
kryteriów hospitalizacji. Dożylne nawadnianie jest wskazane jedynie wtedy, kiedy
u pacjenta wystąpią kliniczne cechy odwodnienia (należy zachęcać do nawadniania
doustnego); nie zaleca się również podawania tlenu poza sytuacjami niedotlenienia.
Właściwe uwypuklenie problemu bólu jest podstawą leczenia przełomu
zakrzepowego w niedokrwistości sierpowatokomórkowej. Podejście do bólu
powinno być tu takie samo jak u pacjentów z chorobą nowotworową. Dobry efekt
zapewnia morfina w dawce 5-10 mg bezpośrednio dożylnie z następowym wlewem
kroplowym w dawce 5-10 mg/godz. Jeżeli nie jest dostępny pokój obserwacyjny,
należy ograniczyć czas leczenia na oddziale pomocy doraźnej do 6-8 godz. przed
podjęciem decyzji o hospitalizacji. Pomimo że pacjenci preferują czasem
domięśniowo podawaną meperydynę (dolantynę), terapia taka ma następujące
398
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
ujemne strony: krótki czas działania (2-3 godz.), możliwa toksyczność metabolitów
(normeperydyna działa pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy) oraz
niedogodności związane z domięśniową drogą podawania (ból, stwardnienia i
ropnie skóry). Istnieją liczne sposoby doustnego leczenia bólu (patrz rozdział 17).
Zupełnie wystarczające jest podawanie siarczanu morfiny (60 mg p.o., a następnie
30 mg co 30 min). W wypadku podwyższonej temperatury leczenie przeciwbólowe
opiatami można uzupełnić niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, np.
ibuprofenem (800 mg co 6 godz.). Niezależnie od tego, jaki lek zostanie wybrany,
ważna jest konsekwencja lekarza w postępowaniu z pacjentem chorym na
niedokrwistość sierpowatokomórkową oraz znajomość farmakologii stosowanych
środków.
Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować pacjentów w tanach zagrażających żuciu, takich jak ciężkie
zakażenie, udar mózgowy, przełom aplastyczny. Chorym z objawami płucnymi w
stanie niedotlenienia należy zapewnić opiekę na oddziale intensywnej opieki.
Przyjęci do szpitala powinni zostać pacjenci w bolesnym przełomie zakrzepowym,
którzy nie odpowiedzieli na leczenie przeciwbólowe w oczekiwanym czasie
(zwykle 6-8 godz.).
Pacjenci, którzy zostali zwolnieni do domu, powinni otrzymać dokładną
instrukcję dalszego postępowania. Nieostrożnością jest zwalnianie pacjentów
otrzymujących silne leki przeciwbólowe, ponieważ mogą się oni łatwo uzależnić
od przyjmowanych środków. Podawanie paracetamolu i kodeiny powinno być w
tych przypadkach wystarczające. Wszyscy pacjenci z niedokrwistością
sierpowatokrwinkową powinni otrzymywać kwas (5 mg dziennie).
13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE
Opis
Prawidłowa hemostaza polega na właściwej integracji i współdziałaniu naczyń
krwionośnych, płytek i osoczowych czynników krzepnięcia. Muszą zaistnieć trzy
następujące po sobie mechanizmy: (1) reakcja naczyniowa (skurcz naczyń pod
wpływem uszkodzenia), (2) formowanie się skrzepu płytkowego i (3) aktywacja
kaskady krzepnięcia (seria reakcji enzymatycznych). Zaburzenia krzepnięcia
powstają, jeżeli wystąpią nieprawidłowości w którymkolwiek z tych
mechanizmów: zwiększona łamliwość naczyń, zaburzenie liczby lub funkcji płytek
krwi albo trudności w formowaniu się skrzepu fibrynowego. Nieprawidłowości
naczyń lub płytek krwi charakteryzują się krwawieniami występującymi na skórze i
błonach śluzowych (łatwe siniaczenie, plamica, petechiae – wybroczynki
punkcikowate, krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, obfite
krwawienia miesięczne); skazy osoczowe objawiają się nawracającymi,
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
opóźnionymi lub przedłużonymi krwawieniami z ran lub narządów trzewnych
z tendencją do tworzenia się krwiaków i/lub artropatii pokrwotocznej.
399
Wywiad
Należy ustalić typ i miejsce krwawienia (siniaczenie skóry, krwawienia z nosa,
przedłużające się krwawienie po usunięciu zęba, obfite krwawienie miesięczne,
krwawienie z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych, krwawienie do
stawów i mięśni), przyczynę krwawienia (uraz, zabieg chirurgiczny, krwawienie
spontaniczne), czas wystąpienia (natychmiast po urazie lub zabiegu chirurgicznym
albo po upływie kilku godzin lub dni) oraz wzór krwawienia (epizod pierwszy lub
kolejny). Trzeba też przeprowadzić wywiad w kierunku chorób towarzyszących,
możliwych powikłań po zabiegach (usunięcie migdałków, ekstrakcja zębów),
przeszłości chorobowej (zwłaszcza chorób wątroby, nerek, schorzeń
reumatycznych i nowotworowych) oraz stosowanych leków (aspiryna,
niesteroidowe leki przeciwzapalne, diuretyki tiazydowe, chinidyna, chinina,
estrogeny, kortykostero. idy, antybiotyki, fenytoina, warfaryna), a także zebrać
wywiad środowiskowy (alkohol, dożylne narkotyki). Należy zapytać o objawy
mogące pomóc w rozpoznaniu (ból głowy, omdlenie, zaburzenie oddychania,
czarne stolce, ból brzucha, spadek masy ciała, gorączka).
Badanie fizykalne
Głównym celem badania przedmiotowego jest ocena stopnia utraty krwi oraz
ustalenie, czy objawy krwawienia występują w jednym czy wielu miejscach.
Uwaga: Krwotok może być ukryty (w klatce piersiowej, jamie brzusznej, miednicy
małej). Kolejnym zadaniem lekarza jest znalezienie wskazówek, które mogłyby
ułatwić rozpoznanie trwającej choroby.
Stan ogólny. Obserwować wygląd pacjenta (niedożywienie, wyniszczenie) i jego
stan umysłowy. Sprawdzić, czy nie ma uogólnionego powiększenia węzłów
chłonnych (infekcja, nowotwór, AIDS).
Ocena czynności życiowych. Zmierzyć ciśnienie (niedociśnienie, także
ortostatyczne) i temperaturę (w odbycie). Uwaga: Jeżeli petechiae
współistnieją z gorączką, należy najpierw rozważyć posocznicę.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Skontrolować błonę śluzową w kierunku
krwawienia z dziąseł i nosa. Zbadać dna oczu w poszukiwaniu krwotoków
do siatkówki; sprawdzić, czy nie ma zażółcenia twardówki.
Szyja. Ocenić obrzęki tkanek miękkich i stridor.
Płuca. Osłuchowo ocenić rzężenia i świsty (krwotoki płucne).
Jama brzuszna. Sprawdzić, czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony
(sekwestracja płytek, zespoły mieloproliferacyjne, chłoniaki), rozszerzonych
żył powierzchniowych (głowa meduzy), ginekomastii i wodobrzusza,
znajdowanego w marskości wątroby (fala wodna, przesunięcie stłumienia
opukowego).
Miednica. Ocenić występowanie i umiejscowienie krwawienia z pochwy.
400
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Prostnica. Sprawdzić, czy nie ma guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne) i
ukrytego krwawienia.
Kończyny. Stwierdzić, czy nie ma przedłużonego krwawienia z ran i miejsc po
wkłuciach dożylnych. Zbadać stawy (zwłaszcza kolanowe, łokciowe,
nadgarstkowe, skokowe i ramieniowe) w kierunku obrzęków oraz ocenić
zakres ich ruchomości (artropatia pokrwotoczna). Zbadać duże grupy mięśni
(np. mięśni uda) pod kątem ich rozdęcia i bolesności uciskowej (głęboki
krwiak). Obecność rumienia dłoni sugeruje przewlekłą chorobę wątroby.
Badanie neurologiczne. Ocenić objawy ogniskowe.
Skóra. Dokładnie zbadać w poszukiwaniu petechiae (punkcikowate wybroczynki
nie będnące pod wpływem ucisku), plamicy (czerwone lub sine zmiany),
wylewów krwawych, martwicy (warfaryna), teleangiektazji, naczyniaków i
żółtaczki. Zlewające się petechiae wskazują na większe ryzyko krwotoku niż
zmiany rozsiane. Należy również sprawdzić, czy na skórze pojawiają się
wybroczynki po zastosowaniu ucisku (próba uciskowa).
Badania diagnostyczne
Na oddziale pomocy doraźnej można zwykle przeprowadzić u pacjentów z
zaburzeniami krwotocznymi następujące badania: pełną morfologię krwi z liczbą
płytek i rozmazem, czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny po
aktywacji (czas, koalinowo-kefalinowy, APTT) oraz czas trombinowy. Jeżeli
wykonanie powyższych badań nie jest możliwe, pomocnym badaniem jest czas
krwawienia. Należy pamiętać, że prawidłowe wyniki badań czasu
protromabinowego, czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) i czasu
krwawienia nie wykluczają istotnego zaburzenia ukladu krzepnięcia.
Morfologia krwi. Badanie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu
przeprowadza się u wszystkich pacjentów z zaburzeniami krwotocznymi w
celu oceny stopnia utraty krwi. Należy wykonać badanie liczby płytek krwi
metodą manualną (prawidłowe wartości: 150 000-350 000/nnn;, średnio 250
000/mm3), część automatów, bowiem przeprowadza to badanie
nieprecyzyjnie, jeżeli liczba płytek spada < 50 000/mm3 oraz przy
leukocytozie > 100 000/mm3.
Czas protrombinowy (PT). Badanie pozwala ocenić układ zewnątrzpohodny i
wspólną drogę układu krzepnięcia: czynniki I (fibryna), II (trombina), V, VII
i X. Przedłużenie czasu protrombinowego występuje w chorobach wątroby,
przy niedoborze witaminy K, podczas leczenia warfaryną i w zespole
rozsianego
wykrzepiania
śródnaczyniowego.
Tradycyjnie
czas
protrombinowy jest określany poprzez porównanie próbki badanej z próbką
kontrolną (norma: 11-15 s). Obecnie WHO zaleca użycie
międzynarodowych współczynników znormalizowanych (international
normalized ratios - INR). Metoda ta jest bardziej wiarygodna. Wskazane jest
utrzymywanie wartości INR w przedziale 2,0-3,0 w prawie wszystkich
stanach chorobowych z wyjątkiem pacjentów ze sztucznymi zastawkami, u
których należy utrzymywać wartości INR pomiędzy 2,5 a 3,0. Jest
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
401
nieprawdopodobne,
aby
izolowane
przedłużenie
czasu
protrombinowego 0 2-3 s stało się przyczyną nadmiernego krwawienia.
Fałszywe przedłużenie czasu protrombinowego może wynikać z
niecałkowitego wypełnienia krwią probówki z cytrynianem albo ze znacznej
policytemii.
Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Badanie mierzy zdolność
do tworzenia czopu hemostatycznego na drodze wewnątrzpochodnej
(norma: < 38 s). Przedłużenie APTT występuje przy niedostatecznej ilości
każdego z czynników krzepnięcia (z wyjątkiem VII i XIII) oraz w
przypadku krążących antykoagulantów (heparyna, antykoagulanty
toczniowe). APTT jest szczególnie przydatny do monitoro- wania leczenia
heparyną, chociaż u pacjentów otrzymujących ten lek czas protrombinowy
jest także często przedłużony. Izolowane przedłużenie APTT może być
spowodowane niewłaściwym pobraniem (niecałkowite wypełnienie krwią
probówki z cytrynianem lub pobranie krwi z heparynizowanego wkłucia).
Antykoagulanty toczniowe pomimo swojej nazwy występują rzadko w
przebiegu tocznia i częściej są przyczyną zakrzepicy niż krwawienia.
Rozmaz krwi obwodowej. Materiał pobiera się poprzez nakłucie palca (ponieważ
antykoagulanty zniekształcają budowę płytek). Badanie jest przydatne w
ocenie liczby płytek oraz ujawnia fragmenty erytrocytów (schizocyty)
występujące w procesach hemolitycznych (zespół rozsianego wykrzepiania
śródnaczyniowego, zespół hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa plamica
małopłytkowa).
Badanie szpiku. Wykonać przed rozpoczęciem transfuzji; wcześniej jednak
skonsultować się z hematologiem.
Czas trombinowy (TT). Jest to czas potrzebny do przekształcenia się fibrynogenu
w czop fibrynowy. Nieprawidłowy wskazuje na niedobór fibrynogenu,
nieprawidłową jego budowę, obecność heparyny lub produktów degradacji
fibryny/fibrynogenu. Prawidłowy zakres czasu trombinowego wynosi od 18
do 20 s.
Produkty degradacji fibryny. Oznaczenie produktów degradacji fibryny należy
przeprowadzić w celu udokumentowania obecności tych małych peptydów
świadczących o zespole rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego lub
pierwotnej fibrynolizie. Obecnie uważa się, że najbardziej specyficznym i
czułym badaniem potwierdzającym rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe
jest oznaczanie D-dimerów w surowicy krwi.
Badania funkcji nerek. Jeżeli podejrzewa się zaburzenie funkcji nerek, należy
oznaczyć stężenia mocznika i kreatyniny (zespół hemolitycznomocznicowy, niewydolność nerek).
Badania funkcji wątroby. Powinny być wykonane, jeżeli podejrzewa się, że
przyczyną krwawienia może być uszkodzenie wątroby.
Badanie ogólne moczu. Wykonuje się w celu ustalenia ewentualnego
krwinkomoczu lub krwiomoczu.
Tomografia komputerowa. Badanie jest podstawą do wykluczenia krwawienia do
ośrodkowego układu nerwowego. Przydatne jest także w ocenie krwawienia
402
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
pozaotrzewnowego oraz głębokich krwiaków kończyn i krwawienia
dostawowego.
Uwagi
Choroby płytek krwi
Małopłytkowość jest konsekwencją obniżenia produkcji płytek krwi w szpiku lub
przyśpieszonego niszczenia płytek na obwodzie; może też być efektem
rozcieńczenia związanym z masywnym przetoczeniem koncentratu krwinek
czerwonych. Główne objawy małopłytkowości to petechiae, podbiegnięcia krwawe
i krwawienia z błon śluzowych. Krwawienia z powodu obniżonej liczby płytek są
mało prawdopodobne przy liczbie płytek > 50000/mm3. Liczba płytek <
5000/mm3 predysponuje do spontanicznych krwawień, natomiast liczba pomiędzy
5000 a 10 000/mmi daje wysokie prawdopodobieństwo krwawienia przy
współistniejącym urazie, owrzodzeniu albo inwazyjnej procedurze leczniczej lub
diagnostycznej. Ryzyko krwawienia przy liczbie płytek pomiędzy 10 000 a 50
000/mm3 jest zmienne. Poniżej zostały przedstawione ważniejsze schorzenia
związane z małopłytkowością.
Idiopatyczna plamica małopłytkowa. Jest chorobą autoimmunologiczną, w
której powstają przeciwciała skierowane przeciw własnym płytkom pacjenta.
Forma przewlekła występuje częściej u dorosłych (przeważnie u kobiet pomiędzy
20 a 50 r.ż.) i często jest powikłaniem istniejących zaburzeń układu
immunologicznego (toczeń, ziarnica złośliwa, HIV).
Idiopatyczna plamica małopłytkowa charakteryzuje się podstępnym
początkiem, a w jej przebiegu występują częste zaostrzenia i remisje. Przypadki
zagrażające życiu spotyka się rzadko (< I%). Typowy obraz kliniczny
charakteryzuje się krwawieniami z nosa, jamy ustnej, nadmiernym krwawieniem
miesięcznym, krwawieniem z dróg moczowych oraz zmianami skórnymi
(petechiae, plamica). Pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, zwraca uwagę
prawidłowa wielkość śledziony. Podstawowe badanie laboratoryjne to określenie
liczby płytek, która może wynosić poniżej 10 000/mm3, ale zwykle kształtuje się
pomiędzy 20 000 a 80 000/mm3. Wartości morfologii krwi i są zwykle prawidłowe
(oprócz liczby płytek), chociaż u około 10% pacjentów może współwystępować
niedokrwistość hemolityczna (zespół Evansa).
Jeżeli nie obserwuje się ciężkiego krwotoku, czas i potrzeba wprowadzenia
leczenia powinny być konsultowane z hematologiem (kortykosteroidy, preparaty
dożylne immunoglobulin, splenektomia). Wszystkie leki mogące nasilić
krwawienie muszą zostać odstawione (np. aspiryna). Profilaktyczne podawanie
koncentratu płytek krwi nie jest wskazane (przetoczone płytki są szybko niszczone
i mogą prowokować dalsze powstawanie przeciwciał).
Zakrzepowa plamica małopłytkowa. Jest rzadkim, potencjalnie
śmiertelnym zespołem, charakteryzującym się pięcioma objawami klinicznymi: (1)
mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, (2) małopłytkowością, (3)
zaburzeniami neurologicznymi, (4) gorączką i (S) niewydolnością nerek Etiologia
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
403
schorzenia pozostaje nieznana; występuje ono zwłaszcza u dorosłychch w
wieku między 20 a 50 r.ż. (z niewielką przewagą kobiet). Coraz więcej jest
doniesień o występowaniu tego zespołu w przebiegu AIDS.
Objawy zależne od powikłań krwotocznych (siniaczenie, niedokrwistość) i
zaburzeń neurologicznych (ból głowy, dezorientacja, drgawki, śpiączka).
Dodatkowo obserwuje się bóle brzucha, nudności, wymioty, bóle stawów, złe
samopoczucie i osłabienie. Pacjenci są w złym stanie klinicznym i zwykle
gorączkują. Badania laboratoryjne wskazują na hemolizę (fragmentacja krwinek
czerwonych) oraz małopłytkowość (liczba płytek może wynosić < 20 000/mm3).
Obserwuje się znacznie podwyższone stężenie LDH. Zajęcie nerek objawia się
krwiomoczem i nieprawidłowymi wynikami badań funkcji nerek. Powikłania
zagrażające życiu wynikają z formowania się mikrozakrzepów, które mogą
powodować zatory w sercu, mózgu i w narządach jamy brzusznej.
Wystąpienie zespołu jest wskazaniem do niezwłocznej konsultacji hematologicznej i natychmiastowego wdrożenia leczenia (świeżo mrożone osocze,
kortykosteroidy, plazmafereza).
Posocznica. Posocznica może wywołać małopłytkowość, która nie musi
być związana z zespołem wykrzepiania śródnaczyniowego. Uważa się, że
endotoksyny powodują niszczenie płytek w naczyniach kapilarnych. Przy
współistniertiu gorączki i petechiae powinno się najpierw wykluczyć posocznicę,
zanim weźmie się pod uwagę inne przyczyny małopłytkowości. Wśród
mikroorganizmów wywierających bezpośrednie toksyczne działanie na płytki są
bakterie Gram-ujemne (Haemophidus influenzae, Neisseria meningitidis), Gramdodatnie (szczepy zarówno gronkowców, jak i paciorkowców) oraz Rickettsia
rickettsii.
Postępowanie polega na leczeniu stwierdzanego zakażenia. Liczba płytek <
50 000/mm3 może wskazywać na zespół rozsianego wykrzepiania
śródnaczyniowego i wiąże się z gorszym rokowaniem.
Małopłytkowość polekowa. Może doprowadzić do znacznego obniżenia
liczby płytek krwi, jej przyczyną jest albo zmniejszenie produkcji płytek w szpiku
(alkohol, heparyna, chloramfenikol, amrynon), albo niszczenie płytek na drodze
immunologicznej (chinina, diuretyki tiazydowe, złoto, sulfonamidy, cefalotyna).
Aspiryna zaburza zarówno funkcję płytek, jak i krzepnięcie osoczowe.
Manifestacja kliniczna małopłytkowości polekowej jest taka sama jak innych
zespołów przebiegających z obniżeniem liczby płytek.
U większości pacjentów liczba płytek szybko normalizuje się w ciągu 7-10
dni od odstawienia wywołującego ją preparatu. W ciężkiej małopłytkowości
przebiegającej z powikłaniami krwotocznymi korzystne może być krótkie leczenie
prednizonem. Przetoczenie koncentratu płytek krwi powinno się zarezerwować dla
krwotoków ciężkich i zagrażających życiu.
Pierwotne zaburzenia krzepnięcia
W zaburzeniach krzepnięcia krwi stwierdza się nieprawidłowy PT, APTT lub oba.
Zaburzenia mogą być wrodzone (hemofilia A, hemofilia B, choroby von
Willebranda) lub nabyte (niedobór witaminy K, choroby wątroby, leczenie
404
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
antykoagulantami lub ich przedawkowanie) (tabela 13.3.1): Krwawienia wywołane
defektami krzepnięcia bywają śmiertelne, dlatego konieczna jest szybka
identyfikacja zaburzenia i natychmiastowe jego leczenie. Właściwa terapia zależy
od wiedzy na temat stężenia odpowiedzialnego czynnika w osoczu chorego.
Choroba von Willebranda. Jest najczęstszym wrodzonym zaburzeniem
hemostazy. Dziedziczy się ją w sposób autosomalny dominujący (występuje
zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet). Proces krzepnięcia jest nieprawidłowy z
powodu braku lub dysfunkcji czynnika von W'illebranda (czynnik vW bierze udział
w adhezji płytek). Nasilenie klinicznych objawów krwotocznych wykazuje dużą
zmienność, w większości przypadków choroba objawia się łagodnymi
krwawieniami z błon śluzowych (krwawienia z nosa, dziąseł, nadmierne
krwawienia miesięczne). Możliwe są jednak stany zagrożenia życia (krwawienie z
przewodu pokarmowego, krwotoki wewnątrzczaszkowe). U pacjentów z ciężką
postacią choroby obserwuje się przedłużony czas koalinowo-kefalinowy (APTT).
Hemofilia A i B. Hemofilia A (hemofilia klasyczna, obniżona aktywność
czynnika VIII, stanowi 85% przypadków hemofilii) oraz hemofilia B (choroba
Christmasa, obniżona aktywność czynnika IX, stanowi 14% przypadków hemofilii)
są chorobami wrodzonymi, dziedziczonymi w sposób recesywny zależny od
chromosomu X. W Stanach Zjednoczonych choruje ponad 20 000 osobników płci
męskiej. Klinicznie hemofilie te są nie do odróżnienia. Obserwuje się krwawienie
do tkanek miękkich, łatwe siniaczenie, krwawienia dostawowe, spontaniczne
krwawienie z dróg moczowych i przewodu pokarmowego oraz nadmierne
krwawienia po ekstrakcji zębów. Krwotok wewnątrzczaszkowy stanowi główną
przyczynę zgonów w hemofilii. Ważne jest oznaczenie stężenia brakującego
czynnika krzepnięcia. Pacjenci, u których wynosi ono =/< 1%, manifestują ciężką
postać choroby (częste spontaniczne krwawienia), stężenie czynnika pomiędzy 1 a
5% świadczy o umiarkowanej postaci choroby (epizody krwawienia zazwyczaj
prowokowane), zawartość czynnika pomiędzy 6 a 25% jest charakterystyczne dla
łagodnej postaci choroby (krwawienia związane ze znacznymi urazami). U chorych
ze stężeniem czynnika powyżej 5% występuje niewielkie ryzyko spontanicznego
krwawienia. Liczba płytek, stężenie fibrynogenu i czas protrombinowy powinny
być prawidłowe; APTT jest zwykle przedłużony u pacjentów ze stężeniem
czynnika < 15%.
Warfaryna. Warfaryna wpływa na aktywność czynników zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X). Najcięższymi powikłaniami są krwawienia śródczaszkowe, pozaotrzewnowe, z przewodu pokarmowego i do rdzenia kręgowego.
Wiele leków może potencjalizować działanie warfaryny (aspiryna, niesteroidwe
leki przeciwzapalne, cymetydyna, dipirydamol, chinidyna, trójcykliczne leki
antydepresyjne, cefalosporyny, sulfonamidy, izoniazyd, metronidazol). Nie
stwierdza się zależności pomiędzy ryzykiem krwawienia a wiekiem pacjentów.
Leczenie warfaryną przedłuża zarówno czas protrombinowy, jak i czas koalinowokefalinowy (APTT). Doustne antykoagulanty mogą być także przyczyną martwicy
skóry.
Heparyna. Heparyna łączy się z antytrombiną III i heparynowym kofaktorem II i przyśpiesza hamujące działanie antytrombiny III na trormbinę oraz
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
405
czynniki XIIa, XIa, IXa i Xa. Przedłużeniu ulegają czasy protrombinowy i
koalinowo-kefalinowy (APTT). Heparyna może także indukować małopłytkowość.
Ciężka forma zaburzenia, która jest zależna od przeciwciał, może spowodować
śmierć chorego. U pacjentów otrzymujących heparynę konieczne jest
monitorowanie liczby płytek Podawanie heparyny powinno zostać przerwane,
jeżeli liczba płytek spada poniżej 50 000/mm'. Do głównych miejscowych działań
niepożądanych heparyny należą krwawienia z miejsca urazu lub zabiegu chirurgicznego oraz krwawienia wewnętrzne. Szybkość metabolizmu heparyny zależy
od jej dawki.
Niedobór witaminy K Powoduje przedłużenie czasu protrombinowego,
kiedy stężenie czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII. IX, X)
spada poniżej 30% (czas APTT także ulega przedłużeniu, ale w miniejszym
stopniu). Niedobór witaminy K jest związany z ubogą dietą, zespołami złego
wchłaniania i stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum, które niszczą
prawidłową florę bakteryjną przewodu pokarmowego. Nie ma szczególnych cech
klinicznych, które pozwalają na odróżnienie niedoboru witaminy K od zaburzeń
krzepnięcia spowodowanych chorobami wątroby. Różnicowanie jest możliwe
poprzez oznaczenie czynników krzepnięcia niezależnych od witaminy K,
oznaczenie czasu trombinowego i ocenę odpowiedzi klinicznej na leczenie
witaminą K.
Złożone zaburzenia krzepnięcia czynników osoczowych i płytek
krwi
Choroba wątroby. Schorzenia wątroby mogą indukować zaburzenia
zarówno płytek, jak i osoczowych czynników krzepnięcia. Wątroba jest miejscem
syntezy wszystkich osoczowych czynników krzepnięcia z wyjątkiem czynnika
VIII. Z powodu krótkiego czasu półtrwania najpierw obniża się stężenie czynnika
VII. Stężenie fibrynogenu natomiast pozostaje długo prawidłowe, jego spadek
zaznacza się dopiero w bardzo ciężkich stanach uszkodzenia wątroby. Zaburzenia
krzepnięcia rozwijają się, jeżeli funkcja wątroby ulegnie obniżeniu do < 15% jej
normalnej aktywności, powodując krwawienia w różnych okolicach i sączenie z
miejsc po wkłuciach. Badania laboratoryjne w chorobach wątroby wykazują
przedłużenie czasu protrombinowego, APTT i czasu trombinowego, niewielkie
obniżenie liczby płytek i podwyższenie stężenia produktów degradacji fibryny.
Zaburzenia krzepnięcia po masywnych przetoczeniach krwi (z
rozcieńczenia). Występują najczęściej u pacjentów otrzymujących masywne
przetoczenia krwi po urazie (w ilości przekraczającej całkowitą należną objętość
krwi w ciągu 24 godz.). Krew przechowywaną powyżej 10 dni w bankach krwi
cechuje niedobór pełnowartościowych płytek, obniża się w niej aktywność
czynników VIII i V W rezultacie może wystąpić jatrogenna małopłytkowość,
przedłużone są czasy protrombinowy i APTT i w konsekwencji może dojść do
zaburzeń krwotocznych.
Rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe. Jest następstwem zaburzenia hemostazy spowodowanego licznymi ciężkimi stanami chorobowymi (posocznica,
406
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
oparzenia, ciężkie, rozległe uszkodzenie tkanek miękkich, udar cieplny,
powikłania położnicze, nowotwory, ciężkie reakcje hemolityczne po
przetoczeniach preparatów krwi). Przebieg kliniczny i właściwe postępowanie
zależą od współistniejącej choroby. Podstawowa nieprawidłowość wynika z
niewłaściwej i niekontrolowanej aktywacji układu krzepnięcia, która szybko
doprowadza do konsumpcji płytek i osoczowych czynników krzepnięcia, a także do
uaktywnienia fibrynolizy. Równocześnie występują krwotoki i zakrzepy. W
obrazie klinicznym dominują krwawienia, które mogą wystąpić w każdym miejscu
(krwawienia spontaniczne i krwawienia z miejsc po wkłuciach dożylnych i
cewnikach oraz z miejsc po urazach są szczególnie charakterystyczne dla przebiegu
omawianego zespołu). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przedłużenie
czasu protrombinowego, APTT i trombinowego, obniżenie liczby płytek i
fibrynogenu, fragmentację erytrocytów (schizocyty) i podwyższenie stężenia
produktów degradacji fibrynogenu. Ostatnie obserwacje wykazują, że najbardziej
specyficznym i czułym wskaźnikiem pozwalającym rozpoznać rozsiane
wykrzepianie śródnaczyniowe jest podwyższenie stężenia D-dimerów. Podostra
forma zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego wiąże się z nowotworami i manifestuje nawracającymi zakrzepami żylnymi (zespół Trousseau).
Leczenie
Dwie podstawowe sytuacje wymagają natychmiastowego działania: (1) utrata krwi
prowadząca do hipowolemii i wynikający z niej wstrząs oraz (2) krwawienia do
narządów krytycznych (zwłaszcza krwawienie śródczaszkowe). Należy szybko
wprowadzić procedury zabezpieczające życie pacjenta (patrz podrozdział 1.2). Po
wstępnym ustabilizowaniu stanu chorego trzeba zatrzymać zewnętrzne krwawienia
poprzez bezpośredni ucisk miejscowy.
Pacjenci z rozpoznanymi zaburzeniami mogą potrzebować odpowiednich
czynników krzepnięcia: płytek, świeżo mrożonego osocza albo koncentratu
krwinek czerwonych (patrz podrozdział 13.1). Zgodnie z ogólnie przyjętą zasadą
choremu przetacza się jedynie czynniki brakujące. Przed transfuzją zawsze należy
się skonsultować z hematologiem.
Pierwotne choroby płytek krwi
Postępowanie w pierwotnych zaburzeniach płytkowych polega na identyfikacji i
leczeniu choroby podstawowej (przerwanie podawania leku wywołującego
zaburzenie, chemioterapia). Przetaczanie koncentratów płytek krwi poza stanami
zagrożenia życia jest niewskazane (patrz podrozdział 13.1), w zakrzepowej plamicy
małopłytkowej może ono być nawet szkodliwe. Leczenie uzupełniające obejmuje
podawanie kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych oraz plazmaferezę.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Tabela 13.3.1 Badania laboratoryjne w najczęstszych zaburzeniach
krzepnięcia
Stan pacjenta
Norma
Małopłytkowoś
ć (ITP.*, TTP**,
polekowa)
Hemofilia A
Choroba von
Willebranda
Wczesny
Późny
Mała dawka
Duża dawka
11,5-13,5
Czas
koalinowokefalinowy
(APTT) [s]
25-35
W normie
W normie
Czas
protrombinowy
(PT) [s]
> 35, jeżeli
stężenie cz.
W normie
VIII wynosi
< 15
Zmienny,
W normie
może być
przedłużony
Niedobór witaminy K
Ok. 16
Ok. 32
> 25
Ok. 58
Heparyna
W normie
> 35
Ok. 18
> 100
407
Liczba
płytek
[tys./μl]
Czas
trombinowy
(TT) [s]
150-350
< 50 w
ciężkiej
chorobie
18-20
W normie
W normie
W normie
W normie
W normie
W normie
W normie
W normie
W normie
W normie
W normie
Nieznacznie
przedłużony
W normie
Choroba wątroby
Wczesne
stadium
Ok. 18
> 35
Niski, ale
w normie
W normie
Późne stadium
> 25
> 55
< 50
Umiarkowanie
przedłużony
Łagodna
Ciężka
Koagulopatia z rozrzedzenia
Niska, ale
Ok. 16
> 35
w normie
> 25
> 80
< 50
W normie
Umiarkowanie
przedłużony
DIC***
Postać łagodna
W normie
W normie
Niska, ale
w normie
Postać ciężka
> 25
> 80
< 50
*
ITP. – idiomatyczna plamica małopłytkowa
TTP – zakrzepowa plamica małopłytkowa
***
DIC – zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego
**
Nieznacznie
przedłużony
Znacznie
przedłużony
408
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Pierwotne zaburzenia krzepnięcia
Leczenie pierwotnych zaburzeń krzepnięcia zależy od konkretnego niedoboru.
Choroba von Willebranda. Krwawienia w chorobie von Willebranda są zwykle
niewielkie; nie wymagają wtedy specyficznego leczenia poza unikaniem aspiryny i
jej pochodnych. Leczenie specyficzne natomiast zależy od podtypu choroby. W
typie 1 wystarczy zazwyczaj stosowanie dezmopresyny (DDAVP) w dawce 0,3
mg/kg m.c. we wlewie dożylnym z solą fizjologiczną w czasie 20-30 min lub, w
lżejszych przypadkach, 150 mg donosowo. W typie II choroby w wypadku
wystąpienia powikłań krwotocznych podaje się krioprecypitat (jedna jednostka
podwyższa stężenie czynnika vW o ok. 3%; zwykle wystarczy podać 10-15 j.).
Uwaga: W typie ll choroby dezmopresyna jest przeciwwskazana, ponieważ może
powodować małopłytkowość. Należy także zachować ostrożność podając
dezmopresynę pacjentom z chorobą naczyń wieńcowych.
Hemofilia. Zasadą leczenia hemofilii jest dożylne uzupełnienie brakującego
czynnika. Jest ono szczególnie istotne przed inwazyjnymi badaniami diagnostycznymi oraz jeżeli u pacjenta stwierdza się silny ból głowy, zmiany stanu
umysłowego, znaczny uraz. Powinno się podać oczyszczony koncentrat
brakujdcego czynnika (poza sytuacjami zagrożenia życia i braku oczyszczonych
preparatów należy unikać stosowania krioprecypitatu i osocza ze względu na
ryzyko przeniesienia czynnika zakaźnego). Najbezpieczniejsze są rekombinowane
preparaty czynnika Vlll w hemofilii A i czynnika IX w hemofilii B. Wybór
preparatu zależy od jego dostępności.
Liczba jednostek potrzebna do podania choremu z hemofilią A zależy od (1)
typu hemofilii, (2) stężenia czynnika u pacjenta, (3) typu urazu lub stanu pacjenta,
(4) obecności przeciwciał hamujących i (5) masy ciała pacjenta. Podanie jednej
jednostki czynnika VIII na kilogram masy ciała podwyższa jego stężenie o 2%.
Uwaga: W stanach nagłych (krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego,
przewodu pokarmowego, zaotrzewnowe, w okolicę okołotchawiczą, a także duże
urazy i krwotoki trudne do opanowania ze względu na lokalizację), należy przyjąć,
że poziom aktywności czynnika VIII wynosi 0, i podać go w ilości 40-50 j./kg m.c.,
a następnie zastosować ciągły wlew 5-10 j./kg m.c./godz. W przypadku wylewów
dostawowych, domięśniowych, krwawień z nosa, dróg moczowych i krwawiących
ran należy podać koncentrat czynnika VIII bezpośrednio dożylnie w dawce 20-25
j./kg m.c.
Główne zasady leczenia substytucyjnego w hemofilii B są podobne jak w
hemofilii A, z tą różnicą, że ilość potrzebnego czynnika IX jest dwukrotnie większa
(każda jednostka czynnika IX podana na kg m.c. powoduje wzrost jego stężenia o 1
%). Okres półtrwania czynnika VIII wynosi 8-12 godz., podczas gdy okres
półtrwania czynnika IX - 18-24 godz., dlatego w hemofilii A wymagana jest
większa liczba przetoczeń.
Poważnym problemem w hemofilii jest pojawianie się inhibitorów przetaczanych czynników (dotyczy 15% chorych). W tych przypadkach należy
skonsultować się z hematologiem w celu uzgodnienia właściwego leczenia. W
krwawieniach dostawowych podaje się brakujący czynnik oraz stosuje
unieruchomienie stawu na dwa, trzy dni. U pacjentów z hemofilią należy
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
409
ograniczyć wszystkie inwazyjne procedury (artrocenteza), unikać wstrzyknięć
domięśniowych oraz nie stosować aspiryny i jej pochodnych. U chorych z
niewielkimi krwawieniami w przebiegu hemofilii A można podawać dezmopresynę
(0,3 mg/kg). Dezmopresyna jest jednak niewystarczająca u pacjentów z
krwawieniem zagrażajrlcym życiu, ze znacznym niedoborem czynnika VIII oraz z
niedoborem czynnika IX.
Uwaga: Większość pacjentów z hemofilią pozostaje pod stałą kontrolą
ośrodka hematologicznego, do którego można się zwrócić o potrzebne informacje.
Objawy niepożądane leczenia doustnymi środkami przeciwzakrzepowymi.
Jeżeli podaży doustnych środków przeciwzakrzepowych towarzyszy krwawienie,
należy zabezpieczyć dostęp do żyły i podać świeżo mrożone osocze (wstępnie dwie
jednostki). Przy utrzymujących się objawach krwawienia stosuje się witaminę K
(10-15 mg) doustnie w stanach lżejszych lub pozajelitowo w stanach zagrożenia
życia. Leczenie pozajelitowe witaminą K związane jest z ryzykiem tworzenia się
krwiaków po wstrzyknięciach domięśniowych oraz wystąpienia reakcji
anafilaktycznej po podaniu leku dożylnie (dawkę dożylną należy podawać w czasie
_< 5 mg/min). Witaminę K można także stosować podskórnie w dawce
standardowej 10-15 mg. Przy niewielkich zaburzeniach wystarczy przerwanie
podawania leków przeciwzakrzepowych.
Objawy niepożądane leczenia heparyną. Heparyna ma krótki czas półtrwania
(ok. 1,5 godz.) i u większości chorych wystarczy po prostu przerwać jej podawanie.
Przy cięższych powikłaniach stosuje się siarczan protaminy powoli dożylnie (1 mg
neutralizuje 100 j. heparyny). Dawkę oblicza się na podstawie czasu półtrwania
heparyny i czasu upływającego od przyjęcia ostatniej jej dawki. Sama protamina
podana w nadmiernej ilości może interferować z procesem krzepnięcia.
Niedobór witaminy K. W niedoborze witaminy K postępuje się tak samo jak przy
leczeniu powikłań przyjmowania środków przeciwzakrzepowych. Podawanie
preparatu witaminy K powinno być kontynuowane przez 3 dni, a korekcja zaburzeń
laboratoryjnych jest widoczna w ciągu 12-24 godz.
Zaburzenia złożone
Postępowanie w zaburzeniach mieszanych (płytkowoosoczowych) zależy od ich przyczyny.
Krwawienie spowodowane chorobą wątroby. Pacjenci w przebiegu ciężkiej
choroby wątroby zwykle nie odpowiadają na leczenie witaminą K. Pomimo
to powinni otrzymywać ją pozajelitowo. Podstawą leczenia ciężkiego
krwawienia jest w tym przypadku podawanie świeżo mrożonego osocza
(początkowo 10-15 ml osocza/kg m.c., w razie potrzeby powtarza się dawkę
co 6 godz.). Koncentrat płytek krwi podaje się jedynie w wypadku wskazań
życiowych.
Zaburzenia krzepnięcia z rozcieńczenia. Zaburzenia można uniknąć podając 1 j.
świeżo mrożonego osocza na każde 5 j. masy erytrocytarnej i/lub 8-12 j.
masy płytkowej na każde 10 j. przetaczanej masy erytrocytarnej.
410
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC). Powodzenie leczenia
zależy od rozpoznania i leczenia choroby podstawowej (antybiotyki w
posocznicy, poród lub wyłyżeczkowanie macicy w powikłaniach
ginekologiczno-położniczych). Skaza krwotoczna w przebiegu zespołu
rozsianego wskrzepiania śródnaczyniowego może wymagać substytucji
czynników krzepnięcia (świeżo mrożone osocze, koncentrat płytek krwi lub
krioprecypitat - patrz podrozdział 13.1). Rola heparyny w leczeniu zespołu
DIC jest kontrowersyjna. Decyzja o jej podaniu powinna być konsultowana
z hematologiem.
Krwawienie z przyczyn jatrogennych
Leczenie krwawienia spowodowanego stosowaniem leków trombolitycznych
polega na założeniu ucisku na każde zewnętrznie krwawiące miejsce. Należy
unikać procedur inwazyjnych. Jeżeli podejrzewa się znaczne lub zagrażające życiu
krwawienie, trzeba przerwać podawanie leku trombolitycznego. Świeżo mrożone
osocze może być potrzebne w wypadku obniżenia stężenie fibrynogenu. Kwas
aminokapronowy (inhibitor fibrynolizy) powinno się stosować jedynie po
konsultacji hematologicznej.
Kryteria hospitalizacji
Decyzja o przyjęciu pacjenta do szpitala powinna być podejmowana indywidualnie. Zależy ona od typu zaburzenia krzepnięcia, ogólnego stanu chorego i
konieczności dalszej obserwacji. Wszyscy pacjenci z krwawieniem, zagrażającym
życiu (krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, ciężkie krwawienie z
przewodu pokarmowego, zakrzepowa plamica małopłytkowa) wymagają przyjęcia
na oddział zapewniający właściwe monitorowanie przebiegu choroby.
Hospitalizować należy także chorych ze świeżo rozpoznanym zaburzeniem
krzepnięcia - celem jest przeprowadzenie diagnostyki i ustalenie dalszego
postępowania. Nie dotyczy to przypadków, w których zaburzenie jest łagodne lub
przewlekłe i niezwiązane z poważnym zagrożeniem.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
XIV. Okulistyka
411
14.1 UWAGI OGÓLNE
Opis
Zadaniem lekarza oddziału ratunkowego jest ocena rzeczywistego zagrożenia oka
oraz decyzja o leczeniu natychmiastowym i trybie przekazania chorego do leczenia
okulistycznego.
Klasyfikacja pacjentów
Interwencji natychmiastowej wymagają następujące stany nagłe:
 Oparzenia chemiczne;
 Nagła utrata widzenia z podejrzeniem zamknięcia tętnicy środkowej
siatkówki.
Podjęcia specjalistycznego leczenia okulistycznego w ciągu jednej goiny
wymagają:
 Zranienie lub pęknięcie gałki ocznej;
 Ostra jaskra zamkniętego kąta.
Specjalistycznej interwencji okulistycznej w ciągu kilku godzin wymagają:
 Krwiak komory przedniej;
 Ropowica oczodołu;
 Odwarstwienie siatkówki;
 Krwotok do ciała szklistego;
 Wrzód rogówki;
 Ciało obce wewnątrzgałkowe;
 Zamknięcie żyły środkowej siatkówki;
 Uraz głęboki powieki lub całkowite jej rozerwanie;
 Wysiękowe zapalenie tęczówki.
Skierowania do okulisty w ciągu 24-48 godz. wymagają: - rozlane zapalenie
rogówki;
 Przewlekłe lub nawracające zapalenie tęczówki;
 Zapalenie twardówki;
 Otoczka rdzy w rogówce;
 Uporczywe zapalenie spojówek;
 Przewlekłe zapalenie brzegów powiek;
 Jęczmień lub gradówka.
412
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Wywiad
Podobnie jak we wszystkich specjalnościach, stany nagłe w okulistyce wymagają
zebrania dokładnego wywiadu. Pacjenci skarżą się zwykle na zaczerwienienie i ból
oka, wydzielinę w worku spojówkowym lub upośledzenie widzenia. Objawy te nie
wykluczają się wzajemnie. Należy zapytać o wcześniejsze problemy okulistyczne
(włącznie z wadami refrakcji) i przebyte operacje oka. Równie ważne są
informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, przyjmowanych leków (włącznie z
lekami kupowanymi bez recepty), ewentualnych uczuleń oraz stanu profilaktyki
tężca.
Badanie fizykalne
Ostrość wzroku. Badanie ostrości wzroku jest oceną podstawowej czynności oka i
musi być wykonane u wszystkich pacjentów z dolegliwościami
okulistycznymi (przy oparzeniach chemicznych badanie ostrości wzroku
należy odłożyć do czasu zakończenia płukania). Ostrość wzroku ma
znaczenie zarówno diagnostyczne, jak i prognostyczne. Jeżeli pacjent używa
szkieł korekcyjnych, powinien je nałożyć podczas badania. Przy podejrzeniu
wady refrakcji można zastosować przesłonę z małym otworkiem (otworek
stenopeiczny). Poprawa widzenia po założeniu otworka stenopeicznego
świadczy o wadzie refrakcji. Zazwyczaj tablicę Snellena odczytuje się z
odległości ok. 6 metrów. Jeżeli pacjent nie potrafi rozpoznać nąjwiększego
znaku na tablicy, lekarz może ocenić ostrość wzroku używając znaków
umownych (liczenie palców z ustalonej odległości, rozpoznawanie ruchów
ręki lub poczucia światła). Brak poczucia światła świadczy o całkowitej
utracie widzenia.
Źrenice. Należy je badać latarką, zwracając uwagę na ich wielkość i kształt.
Funkcję nerwu wzrokowego można ocenić testem rytmicznych błysków
światła (przesuwając wiązkę światka z jednego oka na drugie). Jeżeli źrenica
nie reaguje na bezpośrednie oświetlenie, a zwęża się przy oświetlaniu
drugiego oka, należy podejrzewać obwodowe uszkodzenie nerwu
wzrokowego (źrenica Marcusa-Gunna).
Ruchomość gałek ocznych. Ważna jest ocena ustawienia gałek ocznych oraz ich
zdolności poruszania się w głównych kierunkach spojrzenia.
Badanie zewnętrzne powiek, rzęs, spojówki i rogówki. Zwrócić uwagę na
symetrię szpar powiekowych, ewentualny obrzęk, zaczerwienienie,
krwotoki, zranienia obecność wydzieliny oraz ciał obcych. Brzegi oczodołu
powinny być zbadane palpacyjnie pod kątem bolesności, odmy podskórnej
oraz przemieszczeń kości. Odwrócenie powieki górnej umożliwi
poszukiwanie ciał obcych (po przyłożeniu pałeczki owiniętej watą poniżę]
górnego brzegu oczodołu i uchwyceniu rzęs należy odciągnąć powiekę i
wywinąć ją). Ważne jest określenie intensywności i lokalizacji przekrwienia
(wokół rąbka czy na obwodzie) oraz ocena przejrzystości rogówki.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
413
Oftalmoskopia. Sprawdzić, czy jest obecny różowy refleks z dna (wyraźny
obraz siatkówki zależy od przezroczystości ośrodków optycznych: rogówki,
soczewki i ciała szklistego), zbadać tarczę nerwu wzrokowego (barwę,
obecność uniesienia, zagłębienie, współczynnik c/d), ocenić naczynia
siatkówki (objawy uciskowe, zatory) oraz plamkę (krwotoki, wysięki).
Obejrzeć obwód dna oka w poszukiwaniu przedarć, odwarstwieni siatkówki
i krwotoków.
Badanie w lampie szczelinowej. Lampa szczelinowa jest dwuokularowym
mikroskopem pozwalającym na doskonałe uwidocznienie przedniego odcinka oka. Badacie należy rozpocząć od dokładnego obejrzenia powierzchni
spojówki i rogówki w świetle białym przy szerokiej szczelinie, następnie
trzeba zmniejszyć jej szerokość i obejrzeć komorę przednią w bocznym
oświetleniu w poszukiwaniu komórek i objawu tyndalizacji (strumień
świetlny przechodzący przez komorę przypomina światło projektora w
zadymionym pokoju). Lampa szczelinowa jest przydatna również do
usuwania ciał obcych.
Tonometria. Pomimo istnienia nowszych (tonopeny) i dokładniejszych (tonometria aplanacyjna) metod pomiaru, przyrządem z wyboru do wyznaczania ciśnienia śródgałkowego w sytuacjach nagłych jest ciągle
tonumetr Schiotza. W celu wykonania pomiaru należy położyć pacjenta na
wznak i podać do oka kroplę środka znieczulającego, a następnie rozewrzeć
szparę powiekową kciukiem i palcem wskazującym (unikając nadmiernego
ucisku na gałkę). Ciśnienie śródgałkowe jest proporcjonalne do ucisku
wywieranego na gałkę oczną przez standardowy ciężarek (odczyt należy
przeliczyć wg tabeli, zwracając uwagę na oddzielną skalę dla każdego
ciężarka). Tonometru nie należy używać u pacjentów z podejrzeniem
zakażenia lub pęknięcia gałki ocznej.
Fluoresceina. Jest rozpuszczalnym w wodzie barwnikiem, którym nasączane są
paski bibuły. Zabarwione nim uszkodzenia rogówki (ubytki nabłonku,
oparzenia, zmiany wywołane zakażeniem wirusem opryszczki) fluoryzują
jaskrawo podczas oglądania w niebieskim świetle. Pasek z fluoresceiną po
nawilżeniu należy przyłożyć do spojówki powieki dolnej.
Leczenie
Leki
znieczulające powierzchniowo. Dwa najczęściej stosowane to
proksymetakaina 0,5% i tetrakaini 0,5%. Całkowite ustąpienie dolegliwości
bólowych po podaniu środka znieczulającego świadczy o powierzchownym
schorzeniu spojówki lub rogówki. Leków tych nie należy przepisywać do
leczenia domowego (mogą opóźniać gojenie ran i zwiększać podatność na
uszkodzenia).
Antybiotyki stosowane miejscowo. Używane są do leczenia ropnych zapaleń
spojówek, a profilaktycznie przy ubytkach nabłonka rogówki. Najczęściej
zawierają sulfacetamid, gentamycynę lub erytromycynę (dostępną jedynie w
postaci maści). Pacjenci najchętniej używają kropli, ponieważ nie zaburzają
414
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
one widzenia, chociaż w ciągu pierwszych 48 godz. wymagają stosowania,
co 2-3 godz. Maści działają dłużej (od 4 do 6 godz.) i są zalecane na noc.
Środki rozszerzające żrenice i porażające akomodację. Stosowane są miejscowo
w celach diagnostycznych (rozszerzenie żrenicy) oraz leczniczych
(złagodzenie bólu i światłowstrętu towarzyszącego zapaleniu tęczówki).
Tropikamid 1% jest krótko działającym lekiem (30-120 min) używanym
podczas wziernikowania. Dłużej działające cyklopentolat (6-24 godz.) i
homatropinę (okres półtrwania 10-48 godz.) stosuje się w celu zniesienia
bolesnego skurczu mięśnia rzęskowego (zapalenie tęczówki, rozległe ubytki
nabłonka rogówki). Należy unikać podawania tych leków chorym z urazami
głowy (mogą maskować rozwój objawów neurologicznych) oraz u
pacjentów z jaskrą wąskiego kąta w wywiadzie.
Kortykosteroidy miejscowe. Nie należy zlecać ich chorym na oddziale pomocy
doraźnej bez porozumienia z okulistą. Niewłaściwe zastosowanie
kortykosteroidów może pogłębiać infekcję, jaskrę lub zaćmę.
14.2 CZERWONE OKO
Wywiad
Należy ustalić, czy wystąpiły subiektywne zaburzenia widzenia, światlowstręt, ból
lub wydzielina, określić dynamikę narastania objawów oraz stwierdzić, czy
dotyczyły one jednego czy obojga oczu (tabela 14.2.1).
Badanie fizykalne
Czerwone oko z obniżoną ostrością wzroku wymaga szczegółowego badania
okulistycznego. Jeżeli etiologia jest niejasna, należy sprawdzić ciśnienie
śródgałkowe. Ból ze współczulną reakcją na światło przemawia za zapaleniem
tęczówki.
Uwagi
Zapalenie spojówek
Najczęstszą przyczynę czerwonego oka stanowi zapalenie spojówek. Klasycznym
obrazem bakteryjnego zapalenia spojówki jest sklejone oko, zwłaszcza po
przebudzeniu. U pacjentów aktywnych seksualnie należy brać pod uwagę etiologię
gonokokową (obfita ropna wydzielina, zaczerwienione i obrzęknięte powieki,
obrzęk spojówek) lub chlamydiową. Wirusowe zapalenie spojówek najczęścięj
pojawia się u młodych dorosłych w formie epidemii. Ojawami przemawiającymi za
etiologią wirusową są: obustronna wodnista wydzielina i towarzyszące
powiększenie przedusznych węzłów chłonnych. Alergiczne zapalenie spojówek
charakteryzuje się głównie świądem, łzawieniem i zmiennością sezonową.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Zapalenie tęczówki
415
Zapaleniem tęczówki określa się najczęściej proces zapalny w przednim odcinku
oka dający różne dolegliwości. Pacjent z zapaleniem tęczówki skarży się na ból oka
i głowy, światłowstręt oraz zaburzenia widzenia. Badanie przedmiotowe wykazuje
na ogół słabą reaktywność źrenicy i przekrwienie rzęskowe (przekrwienie naczyń
otaczających źrenicę). Oglądanie w lampie szczelinowej ujawnia komórki i
tyndalizację płynu w przedniej komorze.
Tabela 14.2.1 Nieurazowe przyczyny czerwonego oka
Cechy
charakterysty
czne
Występowanie
Ból
Światłowstręt
Ostrość
widzenia
Przekrwienie
Szerokość
źrenic
Zapalenie
spojówek
Zapalenie
tęczówki
Zapalenie
rogówki
Bardzo częste
Brak lub
łagodny
Nie
Częste
Częste
Umiarkowany
do silnego
Nie
Umiarkowany
Często obniżona
Rozlane
Tak
Nieznacznie
obniżona
Okołorąbkowa
Prawidłowa
Mała, nierówna
Normalne
Komora
przednia
Prawidłowa
Komórki i
objaw
tyndalizacji,
głębokość
prawidłowa
Możliwy
wysięk ropny,
głębokość
prawidłowa
Rogówka
Przejrzysta
Przejrzysta
Niezmieniona
Rozlane
O zmiennej
przejrzystości
Wodnista do
ropnej
Wodnista do
Brak
Wydzielina
ropnej
Ciśnienie
wewnątrzgałk
Prawidłowea
Prawidłowe
Prawidłowea
owe
a
Powinno być mierzone tylko przy wątpliwym rozpoznaniu.
Ostra jaskra
Rzadkie
Silny
Tak
Znacznie
obniżona
Rozlane
Średnie lub
duże
Nieobecne
Przymglone
Brak
Podwyższone
Wysiękowe zapalenie tęczówki
Wysiękowe zapalenie tęczówki jest zazwyczaj następstwem drążącego urazu oka.
Zakażenie może się rozprzestrzeniać na otaczające tkanki (zatoki oboczne nosa), a
nawet wywołać odczyn ogólny. Objawem towarzyszącym bywa wysięk ropny w
komorze przedniej (hypopyon - nagromadzenie leukocytów wielojądrzastych w
przedniej komorze). Niewysiękowe zapalenie tęczówki związane jest z różnymi
416
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
chorobami układowymi (sarkoidoza, wrzodziejące
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa itp.).
zapalenie
jelit,
Opryszczka
Opryszczka jest najczęstszą w Stanach Zjednoczonych chorobą zakaźna
prowadzącą do utraty widzenia. Objawy opryszczkowego zakażenia oka występują
zarówno przy pierwotnym zakażeniu wirusem, jak i przy jego reaktywacji.
Dolegliwości cechuje różne nasilenie - od łagodnego podrażnienia i uczucia ciała
obcego do ostrego bólu oka ze światłowstrętem. Zajęcie n. trójdzielnego przez
wirus półpaśca może wywołać charakterystyczne zmiany skórne. Zajęcie gałki
ocznej należy podejrzewać przy zmianach skórnych na koniuszku nosa (nerwy
nosowo-rzęskowe). Próba fluoresceinowa ujawnia rozsiane punkcikowate ubytki
nabłonka rogówki lub zmiany o typowym drzewkowatym kształcie.
Zakażenia oczodołu
Istotne jest, aby odróżniać ropowicę przedprzegrodową (zakażenie ograniczone do
powiek) od ropowicy oczodołu (zakażenie rozwijające się poza przegrodą
oczodołową).
Zapalenie
przedprzegrodowe
objawia
się
obrzękiem,
zaczerwienieniem i tkliwością powiek, natomiast dla ropowicy oczoaołu
znamienny jest ból przy poruszaniu gałką oczną, ograniczenie ruchomości oka
(ophthalmoplegia) oraz wytrzeszcz. W ciężkim zakażeniu występuje ponadto
zaburzenie reakcji źrenic i upośledzenie widzenia, dołącza się gorączka i złe
samopoczucie. Natychmiastowe rozpoznanie może zapobiec zagrażającym życiu
powikłaniom, takim jak zakrzep zatoki jamistej, zapalenie opon mózgowordzeniowych i ropien mózgu. Zakażenie oczodołu jest zazwyczaj następstwem
zakażenia zatok obocznych nosa. W ocenie rozległości procesu zapalnego istotną
rolę spełnia tomografia komputerowa.
Ostra jaskra z wąskim kątem
Ostra jaskra z wąskim kątem jest nagłym stanem okulistycznym. Charakteryzuje
się gwałtownym wzrostem ciśnienia śródgałkowego powyżej 35 mmHg w
następstwie spłycenia komory przedniej (tęczówka uwypukla się ku przodowi,
zamykając odpływ cieczy do siateczki beleczkowania); ciśnienie w komorze tylnej
staje się wyższe niż w komorze przedniej. Pacjenci z ostrym atakiem jaskry zwykle
czują się źle, narzekają na ból głowy, głęboki ból oka, światłowstręt, pogorszenie
widzenia (mogą podawać widzenie kół tęczowych wokół źródła światła), nudności
i wymioty. Należy określić czynnik, który wywołał atak (rozszerzenie źrenicy
lekiem sympatykomimetycznym lub antycholinergicznym, wejście do ciemnego
pomieszczenia, np. kina). W badaniu okulistycznym stwierdza się zamgloną
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
417
rogówkę, częściowo poszerzoną i sztywną źrenicę, obniżenie ostrości wzroku,
przekrwienie rzęskowe z obrzękiem spojówki. Sprawą zasadniczą jest właściwa
ocena głębokości komory przedniej (należy oświetlić oko z boku strumieniem
światła równoległym do tęczówki; jeżeli komora przednia jest płytka, cień rzutuje
się na środkową lub nosową część tęczówki blisko źrenicy).
Uszkodzenie rogówki promieniowaniem nadfioletowym
Oparzenie rogówki występuje u ludzi narażonych na wysokie dawki lub
przedłużone działanie promieniowania nadfioletowego (u spawaczy, użytkowników lamp kwarcowych, narciarzy). Objawy pojawiają się nie wcześniej niż
2-6 godz. po naświetleniu. Najczęściej jest to silny ból oczu. Przedmiotowo
stwierdza się przekrwienie spojówek i rozlane punkcikowate ubytki nabłonka
rogówki, ujawniające się w próbie fluoresceinowej.
Wrzody rogówki
Wrzody rogówki są stanem zagrażającym wzrokowi. Cechują się naciekiem zrębu i
uszkodzeniem warstw powierzchownych rogówki. Klinicznie stwierdza się gęste,
białe zmętnienie w rogówce, wyraźnie widoczne na tle czerwonego oka. Pacjent
skarży się na ból, uczucie ciała obcego i zamglenie widzenia. Do ustalenia etiologii
konieczne jest pobranie zeskrobin.
Soczewki kontaktowe
Soczewki kontaktowe mogą powodować uszkodzenia mechaniczne, reakcje
nadwrażliwości i niedotlenienie rogówki (overwear syndrome). Z używaniem
soczewek kontaktowych wiążą się również zakażenia atypowymi drobnoustrojami,
jak np. Acanthamoeha.
Zmiany zapalne powiek
Jęczmień (hordeolum) jest ostrym zapaleniem gruczołów powiekowych lub
mieszków włosowych. Zaperlenie brzegów powiek (blepharitis), wywołane często
zakażeniem gronkowcowym rozwijającym się na podłożu zmian łojotokowych,
powoduje powstawanie łusek i strupów. Pacjenci skarżą się na podrażnienie oka i
uczucie piasku pod powiekami. Gradówka (chalasion) to przewlekły stan zapalny
gruczołów wydzielniczych powiek, objawiający się bólem, tkliwością i
guzkowatym zgrubieniem. Zmiany te są nąjlepiej widoczne po odwróceniu
powieki.
Leczenie
Zapalenie spojówek. W praktyce trudno odróżnić zapalenie bakteryjne od
wirusowego, dlatego w obu przypadkach leczenie jest podobne - miejscowo
418
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
podaje się antybiotyk (sulfacetamid) i stosuje ciepłe okłady. Przy zapaleniu
spojówek wywołanym przez Neisseria gonorrhea konieczne jest również
pozajelitowe podawanie antybiotyków (ceftriakson). Zapalenie alergiczne
leczy się w zasadzie objawowo zimnymi okładami i lekami
przeciwhistaminowymi o miejscowym działaniu. Pacjent z zapaleniem
spojówek niereagujący na leczenie przez 48 godz. musi być zbadany przez
okulistę.
Zapalenie tęczówki. Podanie leków porażających mięsień akomodacyjny
(cycloplegicu) uśmierza ból wywołany skurczem mięśnia rzęskowego. Do
rozpoznania przyczyny zapalenia i zapobiegania powikłaniom niezbędna jest
konsultacja okulistyczna i dalsze prowadzenie leczenia przez specjalistę.
Opryszczka. W leczeniu stosuje się miejscowe środki przeciwwirusowe po
konsultacji z okulistą.
Zakażenia oczodołu. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja z okulistą i/lub
otolaryngologiem. Przy ropowicy oczodołu konieczne jest leczenie szpitalne
i szybkie zastosowanie antybiotyków.
Ostry atak jaskry. Docelowym leczeniem jest zabieg chirurgiczny. Chorego
należy pilnie skierować na oddział okulistyczny. Działania doraźne mają na
celu obniżenie ciśnienia śródgałkowego. Na wstępie należy podać
acetazolamid (diuramid) 500 mg i.v. i/lub timolol 0,5% (2 krople do oka).
Dodatkowo stosuje się leki osmotyczne (mannitol 1-2 g/kg i.v. glicerol
1ml/kg 50% roztworu doustnie) oraz miejscowo pilokarpine 1-2% (2 krople
co 15 min 2-3 razy).
Oparzenia promieniowaniem nadfioletowym. W leczeniu stosuje się środki
porażające mięsień rzęskowy, miejscowo antybiotyki oraz opatrunek na oko,
(jeżeli oparzenie jest obustronne, należy zamknąć oko z większymi
zmianami). W celu uśmierzenia bólu często konieczne jest podanie
narkotycznych środków przeciwbólowych.
Wrzody rogówki. Konieczna jest pilna ocena okulistyczna w celu doboru
odpowiednich antybiotyków (leczenie miejscowe należy uzupełnić antybiotykami podawanymi dożylnie).
Dolegliwości wywołane przez soczewki kontaktowe. Pierwszym krokiem jest
zdjęcie soczewek. Jeżeli objawy ustępują, a odruchy źreniczne są
prawidłowe, stan pacjenta zazwyczaj nie budzi obaw. Należy pouczyć
chorego, aby nie zakładał ponownie soczewek bez konsultacji z lekarzem. W
wypadku znacznego obniżenia ostrości wzroku lub obecności wrzodu
rogówki pacjenta trzeba skierować do okulisty w trybie pilnym.
Zakażenia powiek. Leczenie jęczmienia polega na stosowaniu ciepłych okładów
5-6 razy dziennie i równoczesnym miejscowym podawaniu antybiotyków.
Jeżeli pomimo leczenia w ciągu tygodnia nie nastąpi samoistne opróżnienie
ropnia, pacjenta należy skierować do chirurga okulisty. Zapalenie brzegów
powiek leczy się miejscowo antybiotykami oraz codziennym oczyszczaniem
powiek i rzęs łagodnym środkiem myjącym.
Kryteria hospitalizacji
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
419
Decyzja o przyjęciu do szpitala musi być podejmowana po konsultacji z
okulistą. Na ogół hospitalizacji wymagają następujące stany chorobowe:
rzeżączkowe zapalenie spojówek, ropowica oczodołu, wrzody rogówki, ostra jaskra
i przebicie gałki ocznej.
14.3 NAGŁA UTRATA WIDZENIA
Wywiad
Nagła utrata widzenia powinna być traktowana jako nagły stan okulistyczny dopóki
nie zostanie ustalone właściwe rozpoznanie. Zbierając wywiad należy zapytać, jaka
była dotychczasowa ostrość wzroku, czy obecne zmiany dotyczą jednego czy
obojga oczu, czy wystąpiły gwałtownie czy nara- stały w czasie, jaki jest typ
zaburzeń widzenia (obwodowe, centralne, mroczki). Trzeba też ustalic objawy
towarzyszące (ból, osłabienie, nudności), a także współistniejące schorzenia
(AIDS, cukrzyca). U chorych skarżących się na podwójne widzenie zachodzi
podejrzenie zmian wewnątrzczaszkowych (tabela 14.3.1).
Badanie fizykalne
W pierwszej kolejności należy wykluczyć wadę refrakcji (otworek stenopeiczny) i
ustalić ostrość wzroku z właściwą korekcją. W przypadku skarg na utratę widzenia
konieczne jest badanie pola widzenia. Obustronna utrata widzenia stanowi
zazwyczaj następstwo zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym i wymaga
dokładnego badania neurologicznego.
Wśród przyczyn nagłęj utraty widzenia należy wymienić: nieprawidłowości
o.u.n. (śródmózgowe zmiany naczyniowe, guzy przysadki lub krwotoki, udar
niedokrwienny mózgu, guz uszkadzający korę mózgową), zatrucia (alkohol
metylowy, chinina, pochodne sporyszu, ołów, arsen, salicylany, rtęć),
czynnościową utratę widzenia (reakcje histeryczne, symulacja) oraz obrzęk tarczy
nerwu
wzrokowego
(w
następstwie
nadciśnienia,
krwawienia
wewnątrzczaszkowego, guza o.u.n., pseudoguza mózgu), w którym utrata widzenia
jest objawem późnym. Przęjściowe zaniewidzenie obustronne może być związane z
zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością tętnic kręgowych, migreną i
nadciśnieniem tętniczym.
Badania diagnostyczne
Tonometria. Przy podejrzeniu jaskry zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe.
OB. Zazwyczaj wyraźnie podwyższone (> 80) w zapaleniu tętnicy skroniowej; w
10% przypadków może być prawidłowe.
Badanie w kierunku kolagenozy i odczyn VDRL. Mogą być wskazane przy
diagnostyce zapalenia nerwu wzrokowego.
Badanie ultrasonograficzne. Może być potrzebne w ustalaniu diagnozy
odwarstwienia siatkówki, jeżeli dno oka jest niewidoczne.
420
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Badania toksykologiczne. Wskazane przy podejrzeniu zatrucia. Bada się
stężenia metanolu, salicylanów, ołowiu, arsenu, rtęci oraz osmolalność
surowicy.
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny głowy. Zlecić przy
podejrzeniu zmian wewnątrzmózgowych.
Uwagi
Tętnica środkowa siatkówki
Niedrożność tętnicy środkowej siatkówki jest nagłym stanem okulistycznym,
wymagającym natychmiastowej interwencji. Charakteryzuje się gwałtownym,
jednostronnym, bezbolesnym zaniewidzeniem. U starszych pacjentów najczęstszą
przyczynę stanowi zator. Ostrość wzroku maleje zazwyczaj poniżej 20/200.
Źrenica chorego oka nie reaguje na bezpośrednie bodźce świetlne, podczas gdy
odruch współczulny pozostaje prawidłowy. Na dnie oka widać bladą (mleczną)
siatkówkę, jedynie dołek środkowy prześwieca, dając obraz czerwonej wiśni.
Niedrożność żyły środkowej siatkówki
Niedrożność żyły środkowej siatkówki objawia się jednostronną, bezbolesną utratą
widzenia. Obserwuje się je najczęściej u osób starszych z nadciśnieniem lub
cukrzycą w wywiadzie. Utrata widzenia następuje wolniej niż w przypadku
zamknięcia tętnicy środkowej siatkówki. Brak objawów w przednim odcinku oka.
O rozpoznaniu decyduje badanie dna oka, które ujawnia liczne krwotoki o
różnorodnych rozmiarach i kształtach zlokalizowane wokół tarczy nerwu
wzrokowego.
Odwarstwienie siatkówki
Odwarstwienie siatkówki należy podejrzewać u osób skarżących się na nagłą utratę
widzenia poprzedzoną wrażeniem błysków światła. Występuje najczęściej u
krótkowidzów, po urazach lub niedawno przebytych zabiegach chirurgicznych.
Obwodowe zmiany siatkówki są często trudne do wykrycia na oddziale pomocy
doraźnej, jednak odwarstwienie siatkówki na tyle rozległe, aby upośledzić
widzenie, jest zazwyczaj widoczne w badaniu wziernikowym (uniesiona, szara
siatkówka z białymi fałdami).
Zapalenie nerwu wzrokowego
Zapalenie nerwu wzrokowego może być spowodowane różnymi czynnikami
uszkadzającymi ten nerw. Chorzy skarżą się na obniżenie ostrości wzroku, ból przy
poruszaniu gałką oczną i mroczek centralny. Badanie ujawnia upośledzenie
bezpośredniego odruchu źrenicznego, źrenicę Marcusa-Gunna, zatarcie granic i
zblednięcie tarczy nerwu wzrokowego.
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
421
Inne schorzenia
Zapalenie tętnicy skroniowej. Występuje głównie u ludzi starszych (> 60 r.ż.).
Cechy charakterystyczne to chromanie przestankowe żuchwy, stwardnienie
ścian tętnicy skroniowej i podwyższone OB.
AIDS. Nagła utrata widzenia w AIDS powstaje najczęściej w wyniku zakażenia
cytomegalowirusem lub toksoplazmozą. Retinopatia CMV objawia się
bezbolesnym zaniewidzeniem oraz widocznymi na dnie oka licznymi białymi ogniskami zmętnienia i krwotokami siatkówki. Toksoplazmozę rozpoznaje się po rozległych żółtoczerwonych zmianach na dnie oka.
Substancje toksyczne. Istnieje duża grupa substancji chemicznych uszkadzających
narząd wzroku. Do najczęściej spotykanych należą alkohol metylowy,
naparstnica, chinina, etambutol, pochodne sporyszu i salicylany.
Czynnościowa utrata widzenia (reakcje histeryczne lub symulacja).
Rozpoznanie powinno być postawione przez okulistę po wykluczeniu innych
przyczyn. Można ją podejrzewać u pacjentów z prawidłowymi
bezpośrednimi i pośrednimi odruchami źrenic.
Leczenie
Zator tętnicy środkowej siatkówki wymaga natychmiastowej konsultacji i leczenia
specjalistycznego. Trwające ponad 1 godz. zamknięcie tętnicy wywołuje
nieodwracalne zmiany. Pomoc na oddziale ratunkowym, polega na usunięciu
materiału zatorowego i poprawie przepływu krwi tętniczej. W oczekiwaniu na
przybycie okulisty można zastosować przerywany masaż gałki ocznej (należy
mocno uciskać gałkę oczną koniuszkami palców przez 15 s, potem przerwać na 15
s i powtarzać cykl przez pięć minut), inhalacje gazu bogatego w CO, (mieszanina
95% tlenu i 5% CO2) lub oddychanie do worka papierowego przez 5 min.
Ostateczne leczenie zatoru żyły środkowej siatkówki jest problematyczne i
powinno być prowadzone przez okulistę.
Jedyną skuteczną terapią odwarstwienia siatkówki jest zabieg operacyjny.
Do czasu zbadania przez okulistę pacjenta należy położyć do łóżka i zasłonić oczy.
W leczeniu zapalenia nerwu wzrokowego należy uwzględnić czynniki
etiologiczne.
Zapalenie tętnicy skroniowej wymaga natychmiastowego rozpoczęcia
kortykoterapii, nawet w przypadku niepewnego rozpoznania.
Leczenie retinopatii w przebiegu AIDS powinno być prowadzone pod
nadzorem okulisty i specjalisty chorób zakaźnych. Przy zakażeniu CMV należy
zlecić choremu gancyklowir, a w przypadku toksoplazmozy pirymetaminę w
skojarzeniu z klindamycyną.
Postępowanie w nagłej utracie widzenia spowodowanej zatruciem zależy od
rodzaju środka toksycznego. Zatrucie alkoholem metylowym wymaga
natychmiastowego przyjęcia do szpitala w celu dożylnego podania etanolu oraz
przeprowadzenia dializoterapii (patrz podrozdział 7.9).
422
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Kryteria hospitalizacji
Wszystkie decyzje dotyczące przyjęcia chorego do szpitala powinny być
podejmowane indywidualnie i po konsultacji z okulistą. Na ogół następujące stany
chorobowe uzasadniają hospitalizację: zamknięcie tętnicy lub żyły środkowej
siatkówki, zapalenie tętnicy skroniowej z upośledzeniem widzenia oraz utrata
widzenia w następstwie zatrucia.
Tabela 14.3.1 Przyczyny nieurazowej jednostronnej utraty widzenia
M E D Y C Y N A
Rodzaje
zaburzeń
Niedrożność
tętnicy
środkowej
siatkówki
Niedrożność
żyły środkowej
siatkówki
Zapalenie
tęczówki
Jaskra
wąskiego kąta
Ból
Nie
R A T U N K O W A
14.4
URAZY OKA
Dno oka
Źrenice
Blade z
wiśniową
plamką
Normalna
Gwałtowny początek,
występuje zwykle u
starszych pacjentów
Nie
Zmiany
krwotoczne
Normalna
Zazwyczaj
współistnieje
miażdzyca, cukrzyca
lub nieprawidłowy
skład krwi
Tak
Prawidłowe
Wąska
Przekrwienie rzęskowe
Tak
Prawidłowe
Sztywna, szeroka
Zamglenie rogówki, złe
samopoczucie pacjenta
Nie
Zmiany
typowe lub
niespecyficzn
e
Krwotok do
ciała szklistego
Nie
Niewidoczne
Zapalenie
nerwu
wzrokowego
Ból przy
poruszan
iu okiem
Zatarcie
tarczy nerwu
wzrokowego
Przy rozległym
odwarstwieniu
zaburzenie odruchu
źrenicznego
Przy rozległym
krwotoku zaburzenie
bezpośredniego
odruchu źrenicznego
i osłabienie
czerwonego odblasku
Zaburzenie
bezpośredniego
odruchu źrenicznego
Rozlana
retinopatia
Nie
Krwotoki,
wysięki,
kłębki waty
Zaburzenie
bezpośredniego
odruchu źrenicznego
Migrena
Ból
głowy
Prawidłowe
Prawidłowa
Zapalenie
tętnicy
skroniowej
Ból
głowy
Prawidłowe
lub blade z
obrzękiem
Prawidłowa
Zaniewidzenie
przejściowe
Nie
Prawidłowe
Prawidłowa
Zaćma
Nie
Prawidłowe,
osłabiony
czerwony
odblask
Prawidłowa
Zapalenie
wnętrza gałki
ocznej
Tak
Często
niewidoczne
Wada refrakcji
Nie
Prawidłowe
Odwarstwienie
siatkówki
423
Cechy
charakterystyczne
Prawidłowa
Błyskawice, męty
Błyski światła, brak
wglądu w tylny odcinek
oka, występuje po
urazie lub w cukrzycy
Mroczki, możliwa
etiologia toksyczna
Zazwyczaj obecność
innej choroby
zasadniczej (AIDS,
cukrzyca)
Przemijające objawy
oczne (trwające 5-30
min), typowy wywiad,
błyskawice
Podeszły wiek,
podwyższone OB.,
osłabienie lub bóle
stawów
Objawy przemijające,
choroba serca lub
tętnicy szyjnej
Stopniowe narastanie
objawów, zmętnienie
soczewki
W wywiadzie uraz oka,
zabieg chirurgiczny lub
choroba układowa
Stopniowy początek,
poprawa po założeniu
otworka stenopeicznego
424
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
Opis
Uszkodzenie oka może być spowodowane urazem tępym lub drążącym. Do
uszkodzeń określanych mianem zranień, spowodowanych ostrymi narzędziami,
zalicza się urazy o różnej ciężkości - od ran kłutych powiek do przecięcia gałki
ocznej. Uraz tępy (pięść, piłka) może wywołać różne następstwa - złamanie kości
oczodołu, wylew krwawy na powiece („czarne oko"), krwotok podspojówkowy,
otarcie rogówki, krwiak komory przedniej, podwichnięcie lub przemieszczenie
soczewki, a także rozerwanie twardówki lub rogówki (częściej określane mianem
pęknięcia gałki). Każde zranienie obejmujące całą grubość twardówki lub rogówki
i wkraczające do wnętrza gałki ocznej jest klasyfikowane jako przebicie.
Wywiad
Należy zebrać informacje dotyczące szczegółów urazu i następowych objawów, a
także leczenia, jakie zastosowano przed przybyciem na oddział pomocy doraźnej.
Wywiad powinien zawierać również pytania o wcześniejsze schorzenia
okulistyczne (także o używanie szkieł korekcyjnych), ogólny stan zdrowia,
uczulenia, przyjmowane leki oraz profilaktykę tężca. U każdego pacjenta
zgłaszającego ból oka po użyciu młotka, dłuta, urządzenia wtryskowego lub
maszyny szybkoobrotowęj należy wykluczyć obecność ciała obcego
wewnątrzgałkowego.
Badanie fizykalne
Z powodu bliskości dróg oddechowych, twarzy, szyi i przestrzeni
wewnątrzcezaszkowej wskazane jest po każdym cięższym urazie oczodołu
przeprowadzenie pełnej oceny funkcji życiowych, badania twarzy oraz badania
neurologicznego (patrz podrozdział 4.1).
Po stabilizacji stanu pacjenta można przystąpić do oględzin oka i sprawdzenia ostrości wzroku. Obrzęk tkanek oczodołu utrudnia czasem badanie wymaga
od lekarza rozwarcia szpary powiekowej (rozchylony spinacz do papieru zgięty
pod właściwym kątem służy jako zastępcza rozwórka). W wypadku pojawienia się
świeżego krwawienia pod powiekami należy podejrzewać głębokie uszkodzenie
gałki ocznej i zaniechać dalszych manipulacji. Do innych objawów sugerujących
zranienie przenikające gałki należą: zniesienie lub spłycenie komory przedniej,
przepuklina ciemno ubarwionej błony naczyniowej lub galaretowatego ciała
szklistego oraz zniekształcenie źrenicy. Sygnałami ukrytego pęknięcia gałki ocznej
mogą być ponadto krwotok podspojówkowy (krwisty obrzęk) i krwiak w komorze
przedniej.
Przy podejrzeniu zranienia lub pęknięcia uszkodzone oko należy przykryć
plastikową lub metalową osłonką do czasu obejrzenia przez okulistę. Trzeba też
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
sprawdzić, czy nie zostały uwięźnięte mięśnie okoruchowe. Nie wolno
podawać żadnych kropli ani mierzyć ciśnienia śródgałkowego.
425
Badania diagnostyczne
Przy poważniejszym urazie tępym oczodołu lub podejrzeniu obecności ciała
obcego wewnątrzgałkowego wskazane są badania radiologiczne. Tomografia
komputerowa pozwala na dokładniejszą ocenę uszkodzeń kości, struktur
wewnątrzgałkowych i oczodołu, a także lokalizacji ciał obcych.
Uwagi
Oparzenia chemiczne
Oparzenie oka jest stanem naglącym. Natychmiast należy rozpocząć płukanie;
wszelka zwłoka pogarsza rokowanie. W razie konieczności można użyć wody z
kranu, nie czekając na płyny sterylne. Jeżeli ból lub zaciskanie powiek utrudnia
współpracę z pacjentem, należy podać leki miejscowo znieczulające lub
zastosować pozajelitowo narkotyczne środki przeciwbólowe.
Do płukania należy zużyć, co najmniej 1 litr płynu po oparzeniu kwasem i 2
litry lub więcej po oparzeniu zasadą (monitorując pH oka; norma: 7,3-7,7). Okulary
tlenowe połączone z aparatem do kroplówki umożliwiają płukanie obojga oczu
jednocześnie. Po płukaniu należy wyczyścić załamki wilgotnymi wacikami,
usuwając wszystkie stałe cząstki i ciała obce.
Oparzenia związkami zasadowymi (amoniak, ług) są szczególnie niebezpieczne - substancje te wywołują martwicę rozpływną i szybko wnikają do
tkanek oka. Kwasy (np. z akumulatora samochodowego) powodują martwicę
skrzepową denaturując białka na powierzchni oka. Klasyfikacja oparzeń
chemicznych oka opiera się na ocenie rozległości uszkodzeń rogówki i spojówki.
Oparzenia średnio ciężkie i ciężkie charakteryzują się rozległym niedokrwieniem
tkanek ze zblednięciem spojówki i rozlanym zmętnieniem rogówki.
Otarcie rogówki
Otarciem rogówki określa się zlokalizowane urazowe przerwanie nabłonka
rogówki. 'Typową przyczyną otarcia jest draśnięcie paznokciem, gałązką lub
ciałem obcym. Pacjent zgłasza się z bolesnym, łzawiącym, czerwonym okiem,
uskarża się na światłowstręt i uczucie ciała obcego. Zabarwienie rogówki
fluoresceiną i obejrzenie jej w niebieskim świetle kobaltowym potwierdza
rozpoznanie. Z kształtu barwiących się ubytków można wnioskować o rodzaju
ciała obcego (delikatne pionowe rysy w górnej połowie rogówki sugerują obecność
ciała obcego pod powieką górną, podczas gdy ubytki zlokalizowane w dolnej
połowie są zazwyczaj następstwem bezpośredniego urazu). Próba Seidla jest
pomocna w wykrywaniu rany drążącej do komory przedniej (należy zakroplić
fluoresceinę i obserwować, najlepiej w świetle niebieskim, czy z miejsca przebicia
426
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
wypływa zielona strużka). Trzeba też ostrożnie obejrzeć gałkę i jej okolice w
poszukiwaniu dodatkowych uszkodzeń (zmiany urazowe rogówki, krwiak komory
przedniej, podrażnienie tęczówki) oraz ciał obcych.
Leczenie otarcia rogówki obejmuje płukanie oka i usunięcie uwolnionych
ciał obcych. Przy większych otarciach z towarzyszącymi objawami podrażnienia
tęczówki (komórki, tyndalizacja płynu) należy podać krótko działający środek
porażający akomodację (cyklopentolat lub homatropinę) w celu zniesienia
bolesnego skurczu ciała rzęskowego. Na oko zakłada się zazwyczaj opatrunek,
chociaż w najnowszych pracach jego skuteczność jest kwestionowana (należy
ostrzegać pacjentów przed prowadzeniem samochodu z zasłoniętym okiem). Oko
należy skontrolować po 24 godz. Otarcia rogówki, które nie goją się w ciągu 72
godz. lub powodują nasilający się ból, wymagają pilnej konsultacji okulistycznej.
Inne ciała obce
U każdego pacjenta skarżącego się na ból oka i uczucie ciała obcego należy
podejrzewać obecność ciała obcego, szczególnie, jeżeli w wywiadzie podaje on, że
wykonywał pracę przy użyciu młotka, dłuta lub maszyn szybkoobrotowych. Istotne
jest określenie materiału, z którym pacjent pracował. W uwidacznianiu ciała
obcego spojówki lub rogówki pomocna bywa lupa lub lampa szczelinowa. Przy
podejrzeniu głębiej penetrujących ciał obcych konieczne jest wykonanie
przeglądowych zdjęć radiologicznych, tomografii komputerowej lub
ultrasonografii.
Powierzchowne ciała obce spojówki lub rogówki można próbować
wypłukać. Przy braku efektu należy oko znieczulić i usunąć ciało obce pocierając
nawilżonym wacikiem. W trudniejszych przypadkach można użyć igły 25 G
umieszczonej na aplikatorze lub strzykawce do podawania tuberkuliny. Zabieg
najlepiej wykonać pod kontrolą lampy szczelinowej. Chociaż rogówka jest bardzo
sprężysta, ciało obce położone pod błoną Bowmana (warstwa pod nabłonkiem)
może usunąć jedynie okulista.
Po zabiegu należy wykonać próbę fluoresceinową. Ciało obce metaliczne
pozostające w oku ponad 12 godz. powoduje zazwyczaj powstanie rdzawej otoczki
wymagającej oczyszczenia igłą lub wiertłem. Przy podejrzeniu przebicia komory
przedniej należy osłonić oko opatrunkiem ochronnym i skierować chorego do
okulisty. Nie wolno przy tym zapominać o profilaktyce tężca.
Krwiak komory przedniej
Podejrzenie krwiaka, czyli krwawienia do komory przedniej zachodzi wówczas,
gdy po urazie wystąpi triada objawów: pogorszenie ostrości wzroku, bóle oka i
bóle głowy. Decyzja o hospitalizacji zależy od rozmiaru krwiaka i
zdyscyplinowania pacjenta. Leczenie specjalistyczne powinien zalecić okulista, aby
zapobiec takim powikłaniom, jak powtórne krwawienie, jaskra, uszkodzenie
rogówki. Krwiak komory przedniej w przebiegu anemii sierpowatokrwinkowej jest
szczególnie niebezpieczny, ponieważ patologicznie zmienione lawinki czerwone
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
427
mają tendencje do samoistnego przechodzenia do komory przedniej. Chore oko
należy zasłonić opatrunkiem do czasu obejrzenia przez okulistę.
Złamania oczodołu
Złamania o charakterze ograniczonym dotyczą zazwyczaj brzegu, dna lub ściany
przyśrodkowej oczodołu. Rozleglejsze złamania obejmują także przyległe kości
żuchwy, szczęki i czaszki.
Złamanie rozprężające (blow-out,fracture) powstaje wskutek uderzenia
okrągłym przedmiotem nieco większym niż średnica oczodołu. Brzeg oczodoku
pozostaje nieuszkodzony, gwałtowny wzrost ciśnienia powoduje natomiast
złamanie słabszego dna. Do cech charakterystycznych złamania rozprężającego
należą: zasinienie w okolicy oczodołu, trzeszczenie okolicznych tkanek przy
badaniu palpacyjnym (powietrze z zatok obocznych nosa), upośledzenie czucia w
zakresie policzka, nosa i wargi po tej samej stronie (uszkodzenie gałązki
podoczodołowej nerwu trójdzielnego), podwójne widzenie przy spojrzeniu ku
górze (uwięźnięcie mięśnia prostego dolnego lub skośnego dolnego), zapadnięcie
gałki ocznej lub jej przemieszczenie ku dołowi. W obrazie radiologicznym typowe
jest zacienienie zatoki szczękowej, rozerwanie dolnej ściany oczodołu i obecność
powietrza w oczodole. Dno oczodołu i zatoka szczękowa najlepiej widoczne są na
zdjęciach w projekcji Watersa. Tomografia komputerowa umożliwia dokładniejszą
ocenę złamań niż zdjęcia przeglądowe. Postępowanie lecznicze należy wdrożyć po
konsultacji ze specjalistą. Często wystarczająca bywa terapia zachowawcza (zimne
okłady na obrzęknięte miejsca, zapobiegawcze podawanie antybiotyków, unikanie
silnego dmuchania przez nos) bez konieczności interwencji chirurgicznej.
Złamanie ściany górnej oczodołu powstaje w wyniku urazu tępego lub
penetrującego. Najcięższe w skutkach bywają złamania przechodzące przez blaszkę
sitową i uszkadzające oponę twardą. Pojawienie się jasnego płynu sączącego z
otworu nosowego, którego ilość zwiększa się podczas kaszlu lub wysiłku, świadczy
o wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (należy wykonać „halo-test" - patrz
podrozdział 4.2 - oraz badanie na obecność glukozy). Czasem dochodzi do
uszkodzenia nerwu wzrokowego. Złamania Stropu oczodołu można zazwyczaj
rozpoznać na podstawie przeglądowych zdjęć radiologicznych (w projekcji
Watersa), jednakże dokładniejszą ocenę kości umożliwia tomografia komputerowa.
Czasami konieczna jest konsultacja neurochirurga (rozważenie wykonania
kraniotomii). Należy wziąć pod uwagę zapobiegawcze zastosowanie antybiotyków.
Złamania ściany przyśrodkowej następują po uderzeniu okolicy oczodołu
lub nosa. Uszkodzenie cienkiej blaszki zatoki sitowej wywołuje odmę oczodołową.
Dodatkową oznaką złamania ściany przyśrodkowej jest poszerzenie kąta
wewnętrznego oraz ograniczenie spojrzenia w kierunku zewnętrznym. Czasem
dochodzi do uszkodzenia dróg łzowych. Przy podejrzeniu rozerwania mięśnia
zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej.
Klasyczne złamanie trójramienne obejmuje trzy punkty: (1) łuk czołowojarzmowy w linii szwu, (2) szew jarzmowo-szczękowy, (3) kuk jarzmowy w
pobliżu trzonu kości jarzmowej. Obrzęk twarzy może maskować niektóre objawy
428
M E D Y C Y N A
R A T U N K O W A
kliniczne, dlatego oglądając chorego należy zwrócić uwagę na ewentualne
spłaszczenie policzka oraz uskok brzegu kostnego wyczuwalny badaniem
palpacyjnym. Ucisk stawu skroniowo-żuchwowego przez obniżony łuk jarzmowy
bywa. powodem szczękościsku, co także wymaga kontroli. Zdjęcia radiologiczne
wykonane w specjalnych projekcjach („uchwyt wiadra") pozwolą na pełne
uwidocznienie złamań. Pacjent powinien być przyjęty na oddziale szpitalny w celu
nastawienia i unieruchomienia kości. Zabieg wykonuje się zazwyczaj po kilku
dniach od ustąpienia obrzęku.
Zranienia powiek
Oceniając skutki urazu mechanicznego powiek należy w pierwszej kolejności
wykluczyć uszkodzenia oka, a następnie zbadać ostrość wzroku. Ogólne zasady
postępowania przy zranieniach powiek obejmują ocenę głębokości rany, usunięcie
ciał obcych i płukanie. Chirurgiczne opracowanie rany nie zawsze jest konieczne
ze względu na bardzo dobre unaczynienie powiek. Zranienia brzegów powiek
przechodzące przez całą grubość (obejmujące wszystkie trzy warstwy tkanek) oraz
uszkodzenia tarczki lub części przyśrodkowej powieki w 1/5 długości (potencjalne
uszkodzenie dróg łzowych) powinny być lec