Pobierz jako PDF

Transkrypt

Pobierz jako PDF

Diagnostyka
Opreacje
Rehabilitacja
| Rocznik | Wydanie 6/2012 |
Przegląd Medyczny
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Wydanie podsumowujące sympozjum naukowe:
Kompleksowe leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego
oraz
Osteoporoza: profilaktyka, diagnostyka, leczenie
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie jest ośrodkiem, który od ponad 30 lat specjalizuje
się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Z myślą o pacjentach wymagających interwencji chirurgicznej
uruchomiliśmy nowoczesny Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, stanowiący dopełnienie naszej
oferty leczniczej.
Zakres usług:
REUMOORTOPEDIA
CHIRURGIA KRĘGOSŁUPA
ARTROSKOPIA
Wszczepienie endoprotezy (alloplastyka)
Stosujemy nowoczesne, małoinwazyjne
Artroskopia lecznicza stawu
kolanowego, barkowego i innych.
stawu biodrowego, kolanowego,
stawów śródręczno-palcowych ręki.
Operacje korekcyjne rąk, łokci, kolan, stóp
zniekształconych przez proces zapalny.
Operacje profilaktyczne i rekonstrukcyjne
ścięgien: tenosynowektomie
prostowników i zginaczy palców,
rekonstrukcje zerwanych ścięgien.
Operacje zespołów uciskowych
nerwów obwodowych (zespół
cieśni nagarska i inne).
metody operacji dyskopatii kręgosłupa
m.in.:
Endoskopowe usunięcie jądra
miażdżystego w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa metodą Endospine.
Przezskórne usunięcie dysku
Rekonstrukcja artroskopowa
więzadła krzyżowego
przedniego/tylnego.
Artroskopowe zszycie stożka
rotatorów stawu barkowego.
lędźwiowego – nukleoplastyka
technologią Coblation.
Oferujemy również klasyczne metody
leczenia chirurgicznego schorzeń
kręgosłupa.
Operacje wykonują renomowani lekarze specjaliści posiadający bogate doświadczenie kliniczne. W Oddziale pracują
także wysoko wykwalifikowane pielęgniarki oraz dyplomowani fizjoterapeuci.
Oferujemy kompleksową opiekę medyczną obejmującą: konsultację lekarską, przygotowanie do operacji, przeprowadzenie
operacji, opiekę pooperacyjną oraz wczesną rehabilitację, którą można kontynuować w wybranej placówce CKR.
Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sp. z o.o. (dawne Centrum Kształcenia i Rehabilitacji
Sp. z o.o.) uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost
Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności
małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje.
Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKR
ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 04 36, 503 002 503
www.ckr.pl
Przegląd Medyczny
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Zarząd Centrum Kompleksowej
Rehabilitacji
Spis treści
Jerzy Karwowski
Wstęp
Prezes Zarządu
Jerzy Karwowski
Wydanie 6/2012
5
Dr n. med. Leszek Krzyżosiak
V-ce Prezes Zarządu ds. Leczniczo- Rehabilitacyjnych
Część I
Rada Naukowo-Konsultacyjna
Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński
Kierownik Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział
Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski
w Warszawie
Wojewódzki Konsultant ds. Ortopedii i Traumatologii
Narządu Ruchu.
Postępowanie rehabilitacyjne w kompleksowych zabiegach rekonstrukcyjnych
stawu kolanowego – protokół rehabilitacji
7—9
Mgr Katarzyna Gosek, Mgr Joanna Jaczewska, Lek. med. Jarosław Michał Deszczyński
Rola preparatów glukozaminy i chondroityny w leczeniu
choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych
Dr n. med. Ireneusz Babiak
10 — 12
Prof. zw. dr hab. n. med. Jan Haftek
Doktor Honoris Causa Wojskowej Akademii Medycznej
w Łodzi.
Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa
Neurochirurgów.
Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.
Członek Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej
i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk.
Część II
Osteoporoza: profilaktyka, diagnostyka, leczenie
Rola terapii parenteralnej w profilaktyce wtórnych złamań w przebiegu osteoporozy
Lek. med. Łukasz Czarnocki, Lek. med. Robert Jopowicz, Lek. med. Inga Deszczyńska,
Lek. med. Piotr Wojdasiewicz, Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński
14 — 16
Dr n. med. Marek Krasuski
Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.
Kierownik Katedry i Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego.
Innowacyjna, Kompleksowa, Aktywna, Rehabilitacja Osteoporozy
Prof. Dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński, Dr n. med. Łukasz Nagraba, Lek. med. Tomasz Mitek,
Lek. med. Jarosław Michał Deszczyński
17 — 21
Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz
Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
w Warszawie.
Prof. zw. dr hab. Marek Woźniewski
Kierownik Katedry Fizjoterapii i Terapii Zajęciowej
w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej AWF
we Wrocławiu.
Przewodniczący Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej
i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk.
CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI
3
Wstęp
Sympozjum Naukowe CKR
23 listopada 2012.
Osteoporoza: profilaktyka, diagnostyka, leczenie.
Partonat honorowy:
Partner wydarzenia:
dr Andrzej Malinowski
Prezydent Pracodawców RP
Patronat medialny:
Główny sponsor:
Sponsorzy:
4
Przegląd Medyczny
Wstęp
Jerzy Karwowski
Prezes Zarządu Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Szanowni Państwo,
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji jest ośrodkiem wyspecjalizowanym w operacjach ortopedycznych, chirurgii kręgosłupa,
rehabilitacji narządu ruchu oraz rehabilitacji neurologicznej. Obok działalności medycznej ważnym elementem naszej strategii jest działalność naukowa, nad którą pieczę sprawuje Rada Naukowo-Konsultacyjna. Co roku organizujemy Sympozja
Naukowe, które są okazją do wymiany wiedzy i doświadczenia, a także integracji środowiska medycznego. Podsumowaniem
Sympozjum jest Przegląd Medyczny CKR – stale dostępny w wersji elektronicznej na naszej stronie www.ckr.pl.
W 2012 r. zorganizowaliśmy szóste już Sympozjum Naukowe. Tym razem podjęliśmy tematykę kompleksowego leczenia wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Jest to zagadnienie bliskie działalności naszego ośrodka: specjalizujemy się zarówno w leczeniu zachowawczym (w systemie szpitalnym i ambulatoryjnym), jak i operacyjnym (Oddział Ortopedii
i Chirurgii Kręgosłupa), jak i pooperacyjnym. Oferujemy kompleksową opiekę począwszy od specjalistycznych konsultacji lekarskich, poprzez diagnostykę laboratoryjną i obrazową, by zaproponować Pacjentowi optymalny dla niego program leczenia.
Kolejny temat to „Osteoporoza – profilaktyka, diagnostyka, leczenie” ważny dla nas ze względu na uruchomioną w naszym
ośrodku Poradnię Osteoporozy, funkcjonującą w ramach Pracowni Diagnostyki Obrazowej. Badania densytometryczne stanowią dopełnienie naszej oferty badań obrazowych, które obejmują badania RTG, USG oraz Rezonans Magnetyczny.
Sympozjum Naukowe spotkało się z dużym zainteresowaniem lekarzy, fizjoterapeutów, kadry zarządzającej ośrodkami zdrowia – w wydarzeniu wzięło udział blisko 200 osób. Organizacja tak dużego przedsięwzięcia nie byłaby możliwa bez wsparcia
życzliwych nam osób, instytucji i firm. Wszystkim zaangażowanym w organizację Sympozjum serdecznie dziękujemy!
Regularnie organizowane przez nas Sympozja Naukowe są okazją do podsumowania tego co wydarzyło się w naszym ośrodku
w ciągu ostatniego roku. W 2012 roku zakończyliśmy 10-letni program strategicznego rozwoju i modernizacji bazy rehabilitacyjno-szkoleniowej. W miejsce starej bazy utworzyliśmy pawilony podporządkowane konkretnym oddziałom, z wygodnymi
pokojami spełniającymi wymagania Ministra Zdrowia.
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w 2012 r. dysponowało:
• 215 łóżkami Oddziału Rehabilitacyjnego,
• 30 łóżkami Oddziału Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, z 2 salami operacyjnymi,
8 łóżkami POP oraz 1 łóżkiem intensywnej terapii,
• 50 łóżkami Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej,
• 50 łóżkami przeznaczonymi dla młodzieży niepełnosprawnej,
• kriokomorą,
• Kompleksem Rekreacyjnym z pływalnią i kortem tenisowym,
• 5 salami kinezyterapii,
• 2 salami do ćwiczeń zespołowych,
• 7 salami fizykoterapii,
• 40 łóżkami hotelowymi z 7 gabinetami rehabilitacyjnymi.
Posiadamy nowoczesną Pracownię Diagnostyki Obrazowej wyposażoną w RTG, USG, Densytometr. W 2012 roku, wspólnie
z firmą SHIM-MED POLSKA, uruchomiliśmy nowoczesny Rezonans Magnetyczny.
Dopełnieniem naszej działalności są 3. filie w Warszawie i 1 Wrocławiu oraz 2. Zakłady Patronackie w Warszawie i w Bielsku Białej.
Łącznie, dziennie z naszych usług w oddziałach stacjonarnych i ambulatoryjnie korzysta ponad 3 000 pacjentów.
Nasza kadra to zespół doświadczonych lekarzy i fizjoterapeutów, stale doskonalących swoje umiejętności.
Uzyskana wielkim wysiłkiem zespołu w 2012 roku Akredytacja Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz
wysoka uzyskana punktacja świadczy o dużym zaangażowaniu koleżanek i kolegów w realizację naszej misji.
Niestety polityka zdrowotna w naszym kraju, jak do tej pory, nie promuje kompleksowości wykonywanych usług oraz ich jakości.
Mamy trudności finansowe w związku z niskim kontraktem ortopedycznym oraz zbyt niskim wyszacowaniem wczesnej rehabilitacji neurologicznej. Jesteśmy jednak optymistami. Nie obniżamy jakości świadczonych usług, licząc, że NFZ doceni naszą
działalność zwiększając wysokość kontraktu. Mamy nadzieję, że zorganizowane przez nas Sympozjum oraz podsumowująca
je publikacja podkreślą rolę niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej na rynku usług medycznych, przyczyni się do popularyzacji wiedzy i konsolidacji środowiska medycznego.
5
Część I
Kompleksowe leczenie
wczesnych zmian
zwyrodnieniowych
stawu kolanowego
6
Przegląd Medyczny
Część I
Postępowanie rehabilitacyjne w kompleksowych zabiegach rekonstrukcyjnych
stawu kolanowego – protokół rehabilitacji
Mgr Katarzyna Gosek, Mgr Joanna Jaczewska, Lek. med. Jarosław Michał Deszczyński
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Warszawa.
Rozwój technik operacyjnych stawu kolanowego dostarcza coraz to nowszych rozwiązań
zarówno dla korekcji deformacji powierzchni
stawowych jak i leczenia następstw urazów dotyczących kluczowych elementów
konstrukcyjnych stawu kolanowego. Coraz
częściej w ramach jednego zabiegu operacyjnego na stawie kolanowym dokonywanych
jest kilka interwencji chirurgicznych. Jednym
z takich rozwiązań jest kompleksowe leczenie
rekonstrukcyjne stawu kolanowego, podczas
którego korygowana jest oś stawu za pomocą wysokiej osteotomii kości piszczelowej,
rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego (metodą STG) i wszczepienie kolagenowego lub poliuretanowego implantu łąkotki.
Jednoczasowe wykonanie w/w napraw
pozwala na znaczne skrócenie czasu powrotu
do zdrowia i poprawę jakości życia pacjenta.
Ponadto, dzięki skorygowanej osi kończyny,
zapewnia wraz z odpowiednio dobranym
programem rehabilitacji, maksymalną ochronę rekonstruowanych tkanek, przeciwdziała
ich ponownemu uszkodzeniu oraz umożliwia
równomierny rozkład obciążeń.
Bezpieczny i efektywny program rehabilitacji
po kompleksowym zabiegu rekonstrukcyjnym
stawu kolanowego (HTO, ACL i CMI) dostosowany jest do najbardziej newralgicznej
struktury objętej interwencją chirurgiczną.
W tym przypadku kolejne fazy usprawniania
pooperacyjnego dostosowane będą do wszczepionego implantu łąkotki [1,2].
warunków dla gojenia się tkanek i ich ochrona
przed potencjalnym wpływem nadmiernych
naprężeń i obciążeń w stawie w procesie
proliferacji i remodelingu, wspomaganie zaindukowanych procesów naprawczych, skorygowanie patologicznych wzorców ruchowych
w obrębie kończyny dolnej i miednicy, a także
odtworzenie funkcji kończyny dolnej, znacznie
upośledzonej przez proces chorobowy.
Postępowanie fizjoterapeutyczne powinno
odbywać się według ustanowionych zasad, które obejmują zarówno fizjoterapię przedoperacyjną, jak i usprawnianie pozabiegowe.
Rehabilitacja przed zabiegiem operacyjnym
w dużej mierze stanowi o sukcesie dalszej
rehabilitacji, gdyż lepsza kondycja pacjenta
przed operacją zapewnia lepszy efekt po
operacji. W tym okresie duży nacisk kładzie się
na walkę z obrzękiem, bólem i ograniczeniem
ruchomości. Rolą fizjoterapeuty jest również
modyfikacja (nie zaprzestanie!!!) dotychczasowej aktywności pacjenta i wdrożenie programu ćwiczeń domowych.
PROTOKÓŁ REHABILITACYJNY [3]
Protokół rehabilitacyjny można podzielić na
dwie fazy:
1. Faza maksymalnej ochrony
(1-4 tydzień).
2.Faza umiarkowanej ochrony
(5-12 tydzień).
Dzień 1
Zabezpieczenie stawu kolanowego pacjenta
ortezą zablokowaną w wyproście (ograniczenie ROM).
Po upływie pierwszej doby rozpoczęcie
mobilizacji tkanek miękkich, cycling kończyną nieoperowaną, ćwiczenia zwiększające
ROM .
Uwagi:
Regularna ocena chodu (żeby uniknąć patologicznego wzorca kompensacji), regularna
manualna mobilizacja blizny chirurgicznej
i tkanek okalających, w celu zmniejszenia
wystąpienia zrostów (fibrozy).
W późniejszym okresie (usprawnianie pozabiegowe) do najważniejszych czynników
decydujących o jakości rehabilitacji zaliczamy:
Czas rozpoczęcia usprawniania – w pierwszej dobie po operacji.
Działanie p/bólowe i p/zapalne – terapia
bez bólu.
W związku z długotrwałym problemem
w obrębie stawu kolanowego dochodzi
w nim do szeregu zaburzeń biomechanicznych, toteż rehabilitacja stanowi integralny
i konieczny element leczenia. Podstawowe
cele rehabilitacji to zapewnienie optymalnych
Dawkowanie obciążenia - dostosowanie
obciążenia do gojących się tkanek.
Poprawa elastyczności oraz przywrócenie
fizjologicznej postawy, wzorca chodu, siły
mięśniowej i ROM.
Źródło: http://springlifephysio.co.uk/musculoskeletal.html
7
Część I
Tydzień 1
Kontrola bólu i stanu zapalnego – krioterapia 15-20 min. 5 razy/dzień przez 3-4 dni,
elewacja kończyny dolnej.
Uwagi:
Zakaz obciążania do 4 tyg. Ćwiczenia bierne zakresu ruchomości stawu kolanowego
(Passive ROM), np. CPM (zgięcie do 30 stopni,
wyprost 0 stopni).
Tydzień 2-4
Kontynuacja ćwiczeń z 1. tygodnia.
Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe.
Źródło: http://www.cryocuff.net
Zabiegi manualne na tkankach miękkich
i mięśniach – masaż limfatyczny i mobilizacje (kontrola bólu i obrzęku).
Ćwiczenia zgięcia grzbietowego i podeszwowego stawu skokowego z oporem
(ankle pumps).
Skurcz mięśnia czworogłowego (RF i VMO)
– 5 sekund/20 powtórzeń/10 razy dziennie
(quad sets)
Trening kończyny nieoperowanej na
rowerze stacjonarnym – 15 min/dziennie
(cycling).
Stretching ścięgna Achillesa.
Trening kończyny górnej i tułowia z lekkim obciążeniem.
Źródło: http://www.arthroscopy.com
Źródło: http://www.publikuj.org
Mobilizacje tkanek miękkich okalających
staw kolanowy.
Mobilizacja rzepki (codzienne ślizgi góra- dół
i boczne).
Ćwiczenia SLR.
Ćwiczenia stabilizacji tułowia.
Źródło: http://www.health.com
Uwagi:
Stopniowe obciążanie kończyny operowanej
(20-100%).
Tydzień 4-6
Uwagi:
Stopniowe zwiększanie zakresu zgięcia (3 tydz.
do 60 stopni, 4 tydz. do 90 stopni).
Tydzień 4-6
Faza funkcjonalna.
Stopniowe oduczanie pacjenta od noszenia ortezy.
Stretching wszystkich grup mm kończyny dolnej.
Terapia manualna.
Ćwiczenia ROM z szczególną uwagą zwiększenia kąta zgięcia.
Źródło: http://springlifephysio.co.uk/musculoskeletal.html
8
Źródło: http://hotinformation.info
Przegląd Medyczny
Część I
Włączanie treningu funkcjonalnego, szczególnie ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach
kinematycznych (CKC), np. niepełne przysiady, wyciskanie = leg press, podnoszenie łydki, mini step-up, ćwiczenia balansu,
równowagi i propriocepcji.
Trening na rowerze stacjonarnym.
Trening na bieżni.
Tydzień 6-8
Stopniowe zwiększanie intensywności. ćwiczeń funkcjonalnych.
Zaawansowane ćwiczenia stabilizacji
i propriocepcji.
Uwagi:
Zakres zgięcia 120 stopni. Pacjent powinien
Źródło: http://www.cryocuff.net
Szczególny nacisk na prawidłowe obciążanie
kończyny operowanej i propriocepcję.
chodzić nie utykając.
Tydzień 8-12
Pełny zakres ruchomości.
Trening mięśni grupy bocznej (wchodzenie bokiem na step, ćwiczenia z oporem
Thera-band).
Ćwiczenia kończyny operowanej (przysiady,
wspięcia, wyciskanie) – single leg excercises.
Wdrożenie programu ćwiczeń domowych z naciskiem na specyficzny trening sportowy.
Uwagi:
Pełny zakres ruchomości, większy nacisk na
Tydzień 16-24
Ćwiczenia w otwartym i zamkniętym łańcuchu kinematycznym (OKC i CKC).
Jogging.
Ćwiczenia pliometryczne. (trening dynamiczny z niewielkim obciążeniem).
Ok. 24 tygodnia
Powrót do pływania.
Powyżej 24 tygodnia
Stopniowy powrót do uprawianej dyscypliny sportowej.
Sport kontaktowy – pow. 9 miesięcy
od operacji.
Literatura:
Implant: Technique.
2. K. R. Stone, L. Keller: Meniscal Allograft Trensplantation, Rehabilitation
Goals and Outcomes.
3. Knee Rehabilitation Protocols at the Stone Clinic
http://www.stoneclinic.com
4. Hans Chaudhry Chien-Yueh Hua, Robert Schleip, Zhiming JiBruce
Uwagi:
Bukiet Thomas Findley: Viscoelastic behavior of human fasciae under
Dokładny czas powrotu do sportu jest indy-
extension in manual therapy”, Journal of Bodywork and Movement
widualnie dostosowany do stanu każdego
Therapies 2007.
pacjenta (pomiędzy 36 a 48 tygodniem).
5. Stone KR, Steadman JR, Rodkey WG, Li S-T: Regeneration of meniscal
cartilage with use of a collagen scaffold. Analysis of preliminary data.
J Bone Joint Surg Am, 1997; 79: 1770–77.
Na obecnym etapie wiedzy pojawiają się
badania, które dowodzą o słuszności kompleksowego leczenia rekonstrukcyjnego stawu
kolanowego. Ze względu na rosnące zainteresowanie tym tematem chirurdzy stosują
kombinacje użycia kolagenowych (lub poliuretanowych) implantów łąkotek z jednoczasowymi rekonstrukcjami więzadeł czy też korekcją
osi kończyny dolnej (wysoka osteotomia kości
piszczelowej HTO [4,5,6,7,8]. Niekiedy zabiegi
wzbogacone są także o zabiegi naprawcze
chrząstki stawowej (np. mikrozłamania). Słusznym zatem jest analizowanie i modyfikowanie
Przedstawiony program rehabilitacji jest
modyfikacją programów powstałych dla
izolowanych rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ze ścięgien zginaczy (STG),
przeszczepów łąkotek kolagenowych, a także
programów rehabilitacji po korekcji osi kończyny dolnej za pomocą wysokiej osteotomii
kości piszczelowej.
1. R. Verdonk, P. Verdonk, and E. L. Heinrichs: Polyurethane Meniscus
ćwiczenia kończyny operowanej.
Tydzień 12-16
Zaawansowana faza funkcjonalna.
Stopniowy powrót do aktywności kończyny operowanej.
programów rehabilitacyjnych na potrzeby
poszczególnych pacjentów. Program usprawniania po izolowanej rekonstrukcji więzadła
krzyżowego przedniego przebiega znacznie
szybciej niż program po rekonstrukcji łąkotki
implantem kolagenowym czy też dodatkowo
po wykonaniu jednoczasowym zabiegu HTO.
Konieczne zatem jest spowolnienie rehabilitacji tak, aby nie doprowadzić do uszkodzenia
łąkotki oraz aby stworzyć najbardziej optymalne warunki do gojenia się tkanek, zaś
wszelkie działania powinno się wykonywać
pod kontrolą bólu i indywidualnie w stosunku
do każdego pacjenta.
6. Rodkey WG, Steadman JR, Li S-T: A clinical study of collagen meniscus
implants to restore the injured meniscus. Clin Orthop Relat Res, 1999;
367 (Suppl.): S281–92.
6. Steadman JR, Rodkey WG, Li S-T: The collagen meniscus implant:
development and clinical trials of a device to treat meniscus injuries
of the knee. Sport Orthop Traumatol, 2000; 16: 173–77.
8. Steadman JR, Rodkey WG: Tissue-engineered collagen meniscus
implants: 5- to 6-year feasibility study results. Arthroscopy, 2005;
21: 515–25.
9
Część I
Rola preparatów glukozaminy i chondroityny
w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych
Dr n. med. Ireneusz Babiak
Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa Centrum Kompleksowej Rehabilitacji, Konstancin - Jeziorna
Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonartroza) charakteryzuje się postępującym procesem uszkodzenia chrząstki
stawowej, co powoduje ból i ograniczenie
ruchomości stawu. Do zwyrodnienia stawów
kolanowych dochodzi najczęściej u osób
w podeszłym wieku oraz u kobiet z nadwagą [Helmick 2008, Lawrence 2008]. Uważa
się, że do rozwoju gonartrozy mogą prowadzić czynniki – zaburzenia i patologie, które
można zidentyfikować, jak i czynniki, które
przy obecnym stanie wiedzy jeszcze nie są
jednoznacznie zbadane, a które przyjęło się
określać jako indywidualne predyspozycje
danej osoby.
Pierwsza grupę tradycyjnie określa się jako
artrozy wtórne, a drugą grupę jako pierwotne
(idiopatyczne). Do znanych przyczyn wiodących do zniszczenia stawu kolanowego należy
nieprawidłowa budowa i przeciążenie stawu,
związane z nieprawidłową osią anatomiczną
kończyny dolnej, odbiegającą znacznie od prawidłowej osi mechanicznej [Felson 2000]. Do
innych znanych przyczyn choroby zalicza się
urazy kolana powodujące uszkodzenie łękotek,
stłuczenie chrząstki stawowej, lub niestabilność powodującą nadmierne mikroruchy kości
tworzących staw. Do artrozy mogą doprowadzić również choroby metaboliczne i patologie
błony maziowej z odkładaniem w tkankach
stawu kwasu moczowego lub pirofosforanu
wapnia (krystalopatie), powstawanie w błonie
maziowej ciał chrzęstnych czyli chondromatoza maziówkowa. Do artrozy kolana wiodą też
procesy zapalne toczące się w stawie kolanowym – zarówno wywołane przez bakterie, jak
też nieinfekcyjne, np. w przebiegu schorzeń
reumatologicznych, kolagenoz, czy w przebiegu kosmkowo-barwnikowego zapalenia
błony maziowej. U osób młodych, poza taką
patologią wewnątrzstawową jak młodzieńcze
10
zapalenie stawów, do artrozy może doprowadzić nieleczona lub nieskutecznie leczona oddzielająca martwica chrzęstno-kostna
(osteochondrosis dissecans), choroba Blounta
czy choroba Osggod-Schlattera, czy choroby
związane nieprawidłowym rozwojem całego
układu kostnego – tzw. dysplazje.
Postępująca artroza prowadząc do starcia
chrząstki stawowej początkowo powoduje ból po lub w trakcie chodzenia, ból przy
schodzeniu ze schodów, a w bardziej zaawansowanym okresie ból ogranicza chodzenie
i utrudnia wykonywanie codziennych czynności z zakresu samoobsługi. Na to nakłada
się postępujące ograniczenie zakresu ruchu,
niestabilność i zaburzenie osi kończyny, które
stwierdza się w badaniu klinicznym stawu.
W badaniu rentgenowskim stawu kolanowego
widoczne jest zmniejszenie szerokości szpary
stawowej odzwierciedlające obniżenie wysokości chrząstki stawowej, zagęszczenie lub
torbielowate ubytki (tzw. geody) w warstwie
podchrzęstnej kości, a w zaawansowanym
stadium mogą pojawić się osteofity, czyli
wyrośla kostne na obrzeżach powierzchni
stawowych [Kellgren 1957].
W leczeniu choroby zwyrodnieniowej
wyróżnia się w zasadzie dwa główne kierunki – leczenie zachowawcze i operacyjne.
W początkowym okresie dominuje leczenie
zachowawcze, choć znaczne odchylenie osi
kolana we wczesnym stadium może stanowić
wskazanie do operacji osteotomii korygującej oś stawu. W leczeniu nieoperacyjnym
stosuje się leki doustne, głównie niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe bez komponenty przeciwzapalnej oraz
inne związki modyfikujące przebieg choroby,
w tym preparaty glukozaminy i chondroityny.
Z kolei dostawowo podaje się różne leki, wśród
których ugruntowaną tradycję ma stosowanie
dostawowe sterydów, zaś ostatnio soli kwasu hialuronowego oraz innych preparatów
zawierających substancje biologicznie czynne.
Trzecim filarem w leczeniu jest fizjoterapia
oraz odciążanie stawu kolanowego poprzez
stosowanie lasek lub kul. Dotychczas nie opracowano leku o udowodnionej skuteczności
w powstrzymaniu postępu degradacji chrząstki stawowej, dlatego w obecnym stanie wiedzy i techniki medycznej w zaawansowanej
artrozie, jedynie endoprotezoplastyka stawu
może skutecznie usunąć zmiany chorobowe,
zmniejszyć ból i poprawić funkcję stawu.
Aby zaprezentować miejsce preparatów glukozaminy i chondroityny w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych
dokonano przeglądu kilku dużych badań
klinicznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tych substancji
w leczeniu gonartrozy. Uwzględniono badania
spełniające kryteria medycyny opartej na
dowodach to znaczy Evidence-based medicine (EBM ). EBM to postępowanie kliniczne
oparte na najlepszych dostępnych dowodach naukowych dotyczących skuteczności,
efektywności i bezpieczeństwa danej terapii.
Dowodów takich dostarczają między innymi
badania eksperymentalne i obserwacyjne.
Na corocznym kongresie American College
of Rheumatology w roku 2005 przedstawiono wyniki badania GUIDE (Glucosamine
Unum In Die Efficacy). To randomizowane
badanie obejmowało 318 osób, w większości kobiet, cierpiących z powodu artrozy
stawu kolanowego, które przez 6 miesięcy
otrzymywały doustny preparat glukozaminy
w dawce 1500 mg dziennie, acetaminofen
w dawce 1000 mg 3 razy dziennie, albo placebo [Glucosamine Trial Results Presented
Przegląd Medyczny
Część I
at 2005 ACR Meeting]. Badanie wykazało, że
zarówno glukozamina jak i acetaminofen
bardziej zmniejszają ból kolana niż placebo,
ponadto zauważono, że po zastosowaniu
glukozaminy ból był mniejszy niż po zastosowaniu acetaminofenu.
W roku 2009 w specjalistycznym piśmie
Arthroscopy opublikowano wyniki przeglądu prac badawczych spełniających kryteria
medycyny opartej na faktach, dotyczących
stosowania preparatów siarczanu glukozaminy i chondroityny w chorobie zwyrodnieniowej kolana [Vangsness 2009]. We
wnioskach autorzy stwierdzają, że w trakcie
przyjmowania wymienionych preparatów
objawy niepożądane występują z częstością porównywalną z placebo, natomiast
związki te posiadają zmienną indywidualnie
skuteczność jeśli chodzi o zmniejszenie
bólu i poprawę funkcji kolana. Ze względu
na bardzo dobrą tolerancję preparaty glukozaminy i chondroityny stanowią dobrą
opcję na rozpoczęcie leczenia objawowego
artrozy stawu kolanowego.
W szeroko zakrojonym badaniu GAIT (the
Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial), dokonano porównania z placebo
wpływu glukozaminy, chondroityny, ich
połączenia oraz celekoksybu stosowanych
przez 24 miesiące na szerokość szpary stawowej u osób z artrozą kolana [Sawitzke
2008]. Badanie GAIT zostało zlecone przez
National Institutes of Health w USA i spełniało kryteria EBM, to znaczy było badaniem
randomizowanym, podwójnie zaślepionym,
z placebo. Wpływ terapii oceniano dokonując pomiarów zmiany szerokości szpary stawowej na zdjęciu rentgenowskim stawów
kolanowych w projekcji przednio-tylnej,
w pozycji stojącej. Badanie, którego wyniki
opublikowano w 2008, objęło 572 osoby
z chorobą zwyrodnieniową kolana, u których szerokość szpary stawowej wynosiła
w chwili rozpoczęcia badania co najmniej
2 mm. Po 2 latach przeciętne zmniejszenie
szerokości szpary stawowej mierzone na
zdjęciach rengenowskich w pozycji stojacej wynosiło 0,166 mm. Nie stwierdzono
statystycznie istotnej różnicy w średnim
ubytku szerokości szpary stawowej pomiędzy osobami leczonymi, a otrzymującymi
placebo, jakkolwiek w artrozie 2 stopnia
według Kellgrena, utrata chrząstki była
mniejsza niż w artrozie 3 stopnia. Pomimo, że badanie obejmowało 572 osoby,
jego autorzy przyznali, że konkluzywność
badania jest ograniczona ze względu na
małą liczebność poszczególnych grup,
oraz mniejszym niż oczekiwano ubytkiem
szerokości szpary stawowej i związanymi
z tym trudnościami z pomiarem tak małej
różnicy na zdjęciach rentgenowskich.
Z kolei w roku 2010 w piśmie Annals of
Rheumatoid Diseases opublikowano kolejne wyniki badania GAIT, przeprowadzonego
w 9 ośrodkach klinicznych w USA. Tym
razem dokonano porównania z placebo
skuteczności w uśmierzaniu bólu oraz bezpieczeństwa glukozaminy, chondroityny, ich
połączenia oraz celekoksybu stosowanych
przez 24 miesiące u osób z artrozą kolana
[Sawitzke 2010]. W zakresie skuteczności
klinicznej i bezpieczeństawa badanie objęło
662 osób z artrozą kolana. W badaniu wzięli
udział chorzy, u których w obrazie radiologicznym szpara stawowa miała szerokość co
najmniej 2 mm. Badani przez 24 miesiące
otrzymywali glukozaminę 500 mg 3 razy
dziennie albo siarczan chondroityny 400
mg 3 razy dziennie, połączenie glukozaminy
z chondroityną, celekoksyb 200 mg dziennie
lub placebo. Ocenę skuteczności leczenia
oparto na skali WOMAC (Western Ontario
and McMaster University Osteoarthritis
Index), która jest standardowym narzędziem
do oceny zmniejszenie bólu i poprawy ogólnej sprawności pod wpływem leczenia. Po 2
latach stwierdzono, że w porównaniu z placebo żadna opcja terapii nie spowodowała
istotnej klinicznie poprawy funkcji i zmniejszenia bólu w skali WOMAC. Jednak w trakcie stosowania glukozaminy i celekoksybu
zauważono korzystny, jakkolwiek nieistotny
statystycznie trend. U osób z umiarkowanym lub silnym bólem kolana na tle artrozy
poprawę odczuwało 79,2% przyjmujących
kombinację glukozaminy z chondroityną,
69,4% stosujących celekoksyb, 65,7% samą
glukozaminę, 61,4% samą chondroitynę,
oraz 54,3% otrzymujących placebo. U osób
z umiarkowanym bólem kolana preparaty glukozaminy z chondroityną nie były
znacząco skuteczniejsze niż placebo. Co
ciekawe w tym badaniu poważne skutki
uboczne leczenia były podobne, a zarazem
równie rzadkie w trakcie przyjmowania
każdego preparatu. Wyniki badania wskazują, że w porównaniu z placebo szansa na
zmniejszenie bólu o 20% w skali WOMAC
wynosi dla celekoksybu: 1,21 dla samej
glukozaminy: 1,16 kombinacji glukozaminy
i chondroityny: 0,83 dla samej chondroityny:
0,69 ale różnice w skuteczności poszczególnych preparatów nie są statystycznie
znamienne.
Przedstawione powyżej badania wskazują, że
preparaty glukozaminy i chondroityny mogą
zmniejszyć ból kolana w artrozie, przy porównywalnych z placebo objawach ubocznych,
nie wpływają jednak na grubość chrząstki
stawowej, a tym samym na szerokość szpary
stawowej widocznej na zdjęciu rentgenowskim [Vignon 2003]. Zwraca uwagę fakt, że
porównania dokonywano z celekoksybem,
który jest selektywnym inhibitorem COX-2,
a w Polsce relatywnie drogim preparatem,
natomiast nie uwzględniono innych niesterydowych leków przeciwzapalnych, o mniejszej selektywności wobec COX i potencjalnie
niekorzystnym wpływie na przewód pokarmowy i nerki. Sceptyczna ocena preparatów
glukozaminy i chondroityny nie wydaje się
również uzasadniona z tego względu, że
w fachowych pismach ukazały się również
wyniki badań wskazujących na korzystny
wpływ preparatów glukozaminy na zwolnienie
tempa zużycia chrząstki stawowej. Może to
być kwestią doboru grupy pacjentów oraz
dokładności i powtarzalności metod pomiarowych oceniających zmianę szerokości szpary
stawowej na zdjęciach rentgenowskich, która
i tak jest już zwężona do 2 mm. W badaniu
opisanym przez Reginstera u 106 osób, którym podawano glukozaminę stwierdzono
przeciętne zmniejszenie szerokości szpary
stawowej wynoszące 0,06 mm, natomiast
zmniejszenie o 0,31 mm (a więc około pięciokrotnie większy ubytek chrząstki ) u 106
osób, które otrzymywały placebo [Reginster
2001]. Jakkolwiek pamiętać należy, że chodzi
tu o pomiary setnych części milimetra na
zdjęciach rentgenowskich. Z kolei w badaniu
Pavelki u 101 osób, którym przez 3 lata podawano glukozaminę stwierdzono zwiększenie
szerokości szpary stawowej przeciętnie o 0,04
mm, natomiast u osób, które otrzymywały
11
Część I
placebo zmniejszenie o 0,19 mm, a więc wyliczona średnia różnica w degradacji chrząstki
po 3 latach wyniosła 0,23 mm [Pavelka 2002].
Na koniec należy wspomnieć, że kwestia oceny skuteczności czy przydatności preparatów
glukozaminy i chondroityny w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych
jest nadal otwarta, zaś ocena tych preparatów
zmienia się wraz z rozwojem doskonalszych
technik obrazowania pokazujących grubość
i strukturę chrząstki stawowej kolana. Wprowadzenie badania tomografii rezonansu
magnetycznego (MR) rzuciło nowe światło
na to zagadnienie. Autorzy badania opublikowanego w roku 2011 wykazali za pomocą
MR, że preparaty siarczanu chondroityny mogą
zmniejszyć degradację chrząstki stawowej
w kolanie oraz nasilenie zmian w warstwie
podchrzęstnej kości [Wildi 2011]. Wnioski
z wymienionych na końcu badań pozwalają
z większym optymizmem ocenić przydatność preparatów glukozaminy i chondroityny
w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów
kolanowych, zwłaszcza jeśli na problem ten
spojrzymy z perspektywy zmienności i przemijania wiedzy medycznej, faktów, że jedne
badania podważają inne badania lub, że nie
da się porównywać różnych populacji osób
chorych, czy przenieść wyników z jednorodnej
klinicznie grupy badanej na cała populację
osób chorych. Na to nakładają się wszelkie
procesy i zjawiska jakim podlegają badania
kliniczne i osoby wykonujące te badania oraz
ogólne założenie, że medycyna to tylko fakty
i teorie. Wiadomo też, że skłonni jesteśmy,
zarówno będąc lekarzami jak i pacjentami,
przyjmować te teorie lub fakty, które popierają
nasze subiektywne przekonania, a odrzucać
te, które się z nimi nie pokrywają.
z relatywnie drogim i nieobjętym refundacją celekoksybem. W Szwecji na przykład,
preparaty te są objęte finansowanym przez
państwo systemem refundacji na równi
z niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, co nie dotyczy już dostawowych preparatów kwasu hialuronowego. Niektóre
badania wskazują również, że przyjmowane
co najmniej 2-3 lata preparaty glukozaminy
i chondroityny w badanych jednorodnych
grupach osób z gonartrozą mogą zmniejszyć
degradację chrząstki stawowej w kolanie
lub nawet powodować poprawę szerokości
szpary stawowej o setne części milimetra.
W codziennej praktyce lekarskiej są to wartości niemierzalne. Etyka lekarska nakazuje,
aby w swojej praktyce lekarz stosował ten
sposób leczenia gonartrozy, który ma naukowe podstawy do stosowania w medycynie,
a więc ma oparcie w aktualnym fachowym
piśmiennictwie, który po wypróbowaniu
przez chorego przynosi mu ulgę w cierpieniu,
jest mało prawdopodobne, że wywoła działania niekorzystnie oraz jest koszto-efektywny.
8.Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, Bradley
JD, Silver D, Jackson CG, Lane NE, Oddis CV, Wolfe F, Lisse J, Furst DE,
Bingham CO, Reda DJ, Moskowitz RW, Williams HJ, Clegg DO. Clinical
efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their
combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the
knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010, 69(8):1459-64.
doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.
9.Vignon E, Piperno M, Le Graverand MP, Mazzuca SA, Brandt KD,
Mathieu P, et al. Measurement of radiographic joint space width in
the tibiofemoral compartment of the osteoarthritic knee: comparison
of standing anteroposterior and Lyon schuss views. Arthritis Rheum.
2003;48(2):378–384.
10.Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O,
et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis
progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet.
2001; 357(9252):251–256.
11.Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G,
Rovati LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee
osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind
study. Arch Intern Med. 2002;162(18):2113–2123.
12.Wildi LM, Raynaud JP, Martel-Pelletier J et al. chondroitin sulphate
reduces both cartilage volume and bone marrow lesions in knee
osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation
of therapy: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot
study using MRI. Ann. Rheum. Dis., 2011; 70: 982-989.
Literatura:
1.Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al.
Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions
in the United States. Part I. Arthritis Rheum. 2008;58(1):15–25.
2.Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al.
Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions
in the United States. Part II. Arthritis Rheum. 2008;58(1):26–35.
3.Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM,
et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk
factors. Ann Intern Med. 2000;133(8):635–646.
4.Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis.
Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494–502.
5.Glucosamine Trial Results Presented at 2005 ACR Meeting. U.S. and
European trial results presented for glucosamine by Carol Eustice,
Wielu lekarzy w codziennej praktyce stwierdza, że osoby chore na zwyrodnienie kolan
dobrze tolerują preparaty glukozaminy
i chondroityny, zaś praktycznie nie zgłaszają lub zgłaszają sporadycznie dyskomfort związany z przyjmowaniem tabletek
lub przemijające nudności. Oczywiście nie
wszystkim chorym te preparaty pomagają
w takim samym stopniu. Przytoczone powyżej badania wskazują, że preparaty te przynoszą zarówno ulgę jak i działania uboczne
z częstością porównywalną z placebo lub
12
About.com Guide, Updated June 20, 2011
6.Vangsness CT Jr, Spiker W, Erickson J. A review of evidence-based medicine for glucosamine and chondroitin sulfate use in knee osteoarthritis.
Arthroscopy. 2009; 25(1):86-94. doi: 10.1016/j.arthro.2008.07.020.
Epub 2008 Sep 30.
7.Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Bingham CO 3rd, Harris CL,
Singer NG, Bradley JD, Silver D, Jackson CG, Lane NE, Oddis CV, Wolfe F,
Lisse J, Furst DE, Reda DJ, Moskowitz RW, Williams HJ, Clegg DO. The
effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progression
of knee osteoarthritis: a report from the glucosamine/chondroitin
arthritis intervention trial. Arthritis Rheum. 2008 Oct;58(10):3183-91.
doi: 10.1002/art.23973.
Przegląd Medyczny
Część II
Osteoporoza:
profilaktyka,
diagnostyka, leczenie
13
Część II
Rola terapii parenteralnej w profilaktyce wtórnych złamań w przebiegu osteoporozy
Lek. med. Łukasz Czarnocki, Lek. med. Robert Jopowicz, Lek. med. Inga Deszczyńska,
Lek. med. Piotr Wojdasiewicz, Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Warszawa.
Wstęp
Osteoporoza jest najczęstszą metaboliczną
patologią kości. Należy do postępujących
i wyniszczających chorób. Charakteryzuje
się zmniejszoną gęstością mineralną tkanki
kostnej, co prowadzić może do występowania złamań niskoenergetycznych w obrębie
całego szkieletu. Dotyczy głównie osób po
50 roku życia i może być przyczyną znacznego pogorszenia sprawności fizycznej czy
unieruchomienia chorego [4].
złamań osteoporotycznych, z czego 890 000
były to złamania bliższego końca kości udowej.
Istota choroby
Osteoporoza to układowa choroba szkieletu kostnego charakteryzująca się niską
masą kostną oraz mikroarchitektonicznym
osłabieniem tkanki kostnej z następczym
wzrostem kruchości (zrzeszotnieniem) kości
i podatności na złamania.
Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy defiJak głoszą statystyki, w Polsce ponad 25% niuje tą chorobę, jako „jedną z najczęściej
populacji po 50. roku życia zagrożona jest występujących i najbardziej wyniszczających
złamaniami osteoporotycznym, a wystąpienie chorób przewlekłych, stanowiącą problem
kolejnego złamania w przebiegu osteoporozy zdrowotny o zasięgu globalnym,” zaś Świazwiększa się aż 11-krotnie. Znaczny odsetek
towa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że
chorych czeka trwałe kalectwo lub umierają „osteoporoza naraża miliony kobiet na zwiękoni z powodu powikłań krążeniowo-odde- szone ryzyko złamań, których potencjalne
chowych, zakażeń oraz odleżyn. Wielu cho- konsekwencje mogą wiązać się ze zmianą
rych nie jest właściwie leczonych z powodu
trybu życia lub prowadzić do długotrwałego
osteoporozy, zaś dla znacznego odsetka
wyniszczenia” [5].
pacjentów dotychczasowa terapia doustna
jest kłopotliwa, skutkiem czego jest jej nie- Istnieje ścisły związek pomiędzy płcią
przestrzeganie. Alternatywą staje się coraz a zachorowaniem na osteoporozę. Chorują
powszechniejsza terapia dożylna, dobrze głównie kobiety w wieku pomenopauzaltolerowana przez chorych i przynosząca
nym, co ma związek ze spadkiem poziomu
pozytywne skutki profilaktyczne i lecznicze. hormonów estrogenowych i zwiększoną
resorpcją kości na tym tle. Mężczyźni chorują
Dane epidemiologiczne
czterokrotnie rzadziej, jednak w grupie tej
W Polsce na osteoporozę cierpi ponad 6 mln
powikłania są poważniejsze, a ryzyko inwaosób. Dane epidemiologiczne wskazują, że
lidztwa lub zgonu po złamaniu biodra jest
rocznie w naszym kraju stwierdza się około
znacznie wyższe niż w populacji kobiecej.
14 tysięcy złamań osteoporotycznych. Według
Osteoporoza u mężczyzn najczęściej wynika
szacunków, co piąty pacjent ze stwierdzo- z niedoboru androgenów [6, 33].
nym złamaniem szyjki kości udowej umiera
z powodu różnych powikłań. W 2005 r. kraje Złamania osteoporotyczne
należące do Unii Europejskiej wydały na lecze- Mianem złamań osteoporotycznych okrenie złamań osteoporotycznych aż 32 mld euro. ślamy złamania, które powstają na skutek
Eksperci przewidują, że do 2050 roku koszty działania siły o niskiej energii, najczęściej
te podwoją się [7]. Według szacunków WHO, w wyniku upadku z wysokości własnej. W przew 2000 roku w Europie wystąpiło 3 790 000
biegu osteoporozy najczęściej dochodzi do
14
kompresyjnych złamań trzonów kręgów zwłaszcza w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa. Na drugim miejscu znajdują się złamania
bliższego końca kości udowej (bkku), zaś na
trzecim dalsza nasada kości promieniowej i bliższa nasada kości ramiennej. Najwyższa częstość
złamań bkku dotyczy krajów europejskich [8],
zwłaszcza wysoko rozwiniętych.
Upadki i inne okoliczności sprzyjające złamaniom wiążą się u osób starszych z postępującym
spadkiem kondycji fizycznej, zniedołężnieniem,
a także występują w przebiegu różnych patologii ogólnoustrojowych.
Szacuje się, że 1 na 2 kobiety i 1 na 5 mężczyzn
powyżej 50 r.ż. dozna złamania w swoim życiu
[9], zaś 55% osób w wieku >50 lat ma podwyższone ryzyko złamania z powodu niskiej
masy kostnej [10]. U kobiety w wieku 50 lat
ryzyko złamania jest równe sumie ryzyka raka
piersi, jajnika i pęcherza [11].
„Złamanie przepowiada złamanie”
Ryzyko wystąpienia kolejnego złamania po
przebytym złamaniu osteoporotycznym wzrasta kilkukrotnie. Przy złamaniach kręgosłupa
ryzyko kolejnego jest aż 11-krotne, przy złamaniu bkku występuje 6-krotny wzrost ryzyka
złamania po drugiej stronie.
Dane ukazują, że kobiety z wcześniejszym
złamaniem mają o 86% wyższe ryzyko jakiegokolwiek kolejnego złamania12, a 1 na 5
kobiet po menopauzie z wcześniejszym złamaniem kręgu dozna kolejnego złamania
kręgu w ciągu 1 roku [13]. Ponadto 45% kobiet
ze złamaniem bkku przebyło wcześniej inne
złamanie osteoporotyczne14-16, a kobiety z wcześniejszym złamaniem mają około
dwukrotnie wyższe ryzyko złamania w stawie
biodrowym [17].
Przegląd Medyczny
Część II
Zasady profilaktyki złamań
osteoporotycznych
Oprócz zabiegów diagnostycznych i metod
leczenia złamań osteoporotycznych ważna
w profilaktyce kolejnych złamań jest edukacja
pacjenta. Wysoki nacisk kładzie się na poinformowanie chorego i osób z jego najbliższego
otoczenia (rodzinę, opiekunów), że przyczyną
złamania jest osteoporoza, a także wskazanie
postępowania zapobiegającego upadkom.
Upadek stanowi bezpośrednią przyczynę
niemal 100% złamań pozakręgowych i 25%
złamań kręgów. Przyczyn upadków należy
poszukiwać zarówno w środowisku chorego
(bariery architektoniczne w domu i poza nim,
śliskie podłoże) oraz czynników związanych
ze stanem zdrowia pacjenta (niedowłady,
zaburzenia wzroku, artroza, upośledzenie
ruchowe, leki) [1].
Rola lekarza ortopedy
Ortopeda ma wyjątkową możliwość
zainicjowania terapii osteoporozy, jest
on bowiem najczęściej pierwszym i jedynym lekarzem, który ma kontakt z pacjentką chorą na osteoporozę [23]. Złamanie
niskoenergetyczne jest najbardziej powszechnym urazem w praktyce ortopedycznej [24],
a chirurg-ortopeda ma unikalną możliwość
i obowiązek leczenia zarówno złamania niskoenergetycznego, jak i choroby podstawowej,
czyli osteoporozy [23-27].
Leczenie złamań
osteoporotycznych
Celem leczenia złamań w przebiegu osteoporozy jest jak najszybsze przywrócenie choremu sprawności i możliwości samodzielnego
poruszania się i samoobsługi. Ponadto ważne
jest jak najszybsze zakończenie terapii, celem
uniknięcia groźnych dla życia powikłań ze
strony innych układów [1].
Jak dowodzą badania prawie 80% kobiet po
złamaniu nie ma wdrożonej terapii osteoporozy [18]. Tylko 23% kobiet powyżej 55 r.ż. po
złamaniu nadgarstka ma wdrożoną terapię
osteoporozy [19].
W badaniu przeprowadzonym wśród
pacjentów hospitalizowanych z powodu
złamania bkku tylko 19% otrzymało leczenie
osteoporozy (hormonalną terapię zastępczą,
kalcytoninę lub bisfosfoniany) [20]. Z kolei
inne badania wykazują, że jedynie 5% pacjentów po złamaniu bkku ma wdrożone właściwe
leczenie, które ma na celu zapobiec kolejnym
złamaniom21,22.
Leczenie farmakologiczne
osteoporozy
Zgodnie z zaleceniami leczenie osteoporozy
ma na celu zarówno zapobieganie pierwszemu złamaniu, jak i nie dopuszczanie do
następnych [1].
Wybór metody leczenia ściśle zależy od wieku,
ogólnego stanu chorego, a także od czynników ryzyka. Jednak jak wykazują statystki
pacjentki z osteoporozą pomenopauzalną
często nie stosują się do zaleceń lekarza co
zmniejsza skuteczność leczenia28,29. Jak
wykazały inne badania niski wskaźnik przestrzegania terapii wiąże się ze zwiększonym
ryzykiem złamań [30].
W leczeniu osteoporozy znajdują zastosowanie preparaty, które hamują proces ubytku
kości oraz te, które odbudowują jej architektonikę. Leczenie takie ma to na celu zmniejszenie
ryzyka złamań u chorego [4]. Powodzenie
farmakoterapii zależy w istotnej mierze od
systematyczności przyjmowania leków i ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich.
BIFOSFONIANY
zwłaszcza tych w podeszłym wieku. Preparaty dojelitowe cechują się niską biodostępnością (<1%), muszą być przyjmowane na
czczo (minimum 30 minut przed pierwszym
posiłkiem) i popijane dużą ilością wody (min.
250ml). Po połknięciu tabletki należy pozostać
w pozycji pionowej przez pół godziny, aby
zapobiec zaleganiu leku w przełyku. Poza tym
nie wolno przez ten czas przyjmować żadnych
pokarmów ani innych leków. Szacuje się, że
aż 25% chorych zaniedbuje te wskazania, co
prowadzi do zmniejszenia działania protekcyjnego bifosfonianów i nie obniża częstości
wystąpienia złamań.
Na rynku istnieją preparaty do podawania
dożylnego raz na 3 miesiące lub raz w roku,
a efekty tego typu terapii są bardzo obiecujące
i niejednokrotnie lepsze niż leczenie doustne.
W Klinice Ortopedii i Rehabilitacji WUM przeprowadzono leczenie polegające na regularnym podawaniu dożylnym bifosfonianów
(ibandronian) 382 pacjentkom ze stwierdzoną
osteoporozą pomenopauzalną [38]. Były to
chore nie stosujące doustnej terapii bifosfonianami z powodu nietolerancji leku, nieprzestrzegania procedury przyjmowania leku
doustnego, osoby u których nie stwierdzono
poprawy po leczeniu doustnym (gdzie najprawdopodobniejszą przyczyną były problemy
z przyjmowaniem, bądź wchłanianiem leku)
oraz osoby po złamaniach uniemożliwiających
wypełnienie zaleceń odnośnie samodzielnego
poruszania się. Po 2 latach przy terapii dożylnej
pozostało aż 88,4% pacjentek.
Leki z grupy bifosfonianów działają silnie
antyresorpcyjnie na kości i stanowią farmakoterapię pierwszego rzutu w rozpoznanej
osteoporozie [2,3]. Ich działanie polega na
W trakcie leczenia zanotowano następujące
indukowaniu apoptozy osteoklastów w macie- ilości złamań osteoporotycznych: złamania
rzy kostnej w miejscach jej przebudowy (leki
kręgów – 4 pacjentki, złamania dalszej nasady
starszej generacji: klodronian, etidronian) lub
kości promieniowej – 8 przypadków, złamania
na zaburzaniu procesu rekrutacji i różnico- kostki – 1 chora, złamania kości ramiennej
wania osteoklastów (leki nowej generacji: – 1 chora, złamania żebra – 1 pacjentka. Nie
alendronian, ibandronian, risedronian i zole- stwierdzono złamania bkku.
dronian). Bifosfoniany znajdują zastosowanie
w leczeniu wszystkich rodzajów osteoporo- Na podstawie badań własnych Kliniki wykazy: młodzieńczej, pomenopauzalnej, poste- zano, że leczenie parenteralne jest konieczne
roidowej, związanej z unieruchomieniem, u wszystkich osób nie tolerujących bisfosprzeszczepami czy wynikającej z niedoboru
fonianów doustnych, bądź nie potrafiących
androgenów.
przestrzegać skomplikowanej procedury
ich przyjmowania.
Jak zauważono, przyjmowanie bifosfonianów Wstępne wyniki badań potwierdzają wysoką
w formie doustnej jest uciążliwe dla chorych, skuteczność kliniczną ibandronianu w postaci
15
Część II
dożylnej, jak również wysoki odsetek pacjentek kontynuujących terapię.
Literatura:
1. Małdyk P., Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteopo-
Według najnowszych zaleceń bifosfoniany
należy włączyć tuż po leczeniu operacyjnym
złamania [1], najlepiej w formie dożylnej. Takie
postępowanie zapewnia wysoką skumulowaną
dawkę roczną, stuprocentową biodostępność
oraz pewność prawidłowego dawkowania leku.
rotycznych złamań kości. OTR, 2012; 1(6); Vol. 14, 95-101.
2. Przedlacki J: Postępowanie w osteoporozie cz. 1 i 2. Warszawa, 2009.
3. Czerwiński E, Sawiec A, Działak P, Kołacz M: Leczenie osteoporozy.
OTR vol 4, 2002.
35. Iqbal M.M: Osteoporosis: epidemiology, diagnosis and treatment.
South Med J. 2000.
36. Miller PD, McClung MR, Macovei L: Monthly oral ibandronate therapy
in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE
study. J Bone Miner Res 2005.
4. Lorenc R, Głuszko P, Karczmarewicz E: Zalecenia postępowania
37. Colon-Emeric CS, Caminis J, Suh TT: The HORIZON Recurrent Fracture
diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie: aktualizacja 2011.
Trial: design of a clinical trial in the prevention of subsequent after
Med. Prakt. wyd specj. Reumatologia 1/2011.
low trauma hip fracture repair. Curr Med Res Opin 2004.
DENOSUMAB
5. Boyle WJ, et al. Nature 2003;423: 337-342.
Denosumab ma inne działanie oraz dystrybucję
w tkankach niż bifosfoniany [31]. To ludzkie
monoklonalne przeciwciało (IgG2) przeciw
RANKL (czynnikom aktywującym osteoklasty),
wykazuje silne i szybkie działanie antyresoprcyjne kości. Badania wskazuję, że denosumab
znacząco wpływa na redukcję ryzyka złamań
kości zarówno u kobiet po menopauzie, jak
i mężczyzn poddawanych terapii antyandrogenowej (z powodu raka prostaty). Ponadto
stosowany jest w profilaktyce złamań patologicznych u dorosłych z przerzutami guzów
litych do kości. Preparat ten podawany jest 1
raz na pół roku podskórnie [3,4].
6. Drozdowska B, Pluskiewicz W: Osteoporoza u mężczyzn. Reumatologia 2001.
38. Deszczyński J, Rawo T, Petelewicz T; Miejsce bifosfonianów w pierwotnej i wtórnej profilaktyce złamań osteoporotycznych: rola terapii
parenteralnej. Chir Narz Ruchu i Ort Polska, 76(4), 225-231, 2011.
7. Johnell O and Kanis JA. Osteoporos Int 2006;17:1726-1733. 2. Osteoporosis in the European Union in 2008: Ten years of progress and
ongoing challenges. International Osteoporosis Foundation, 2008.
8. Kanis JA et al. Osteoporos Int 2012; Mar 15.
9. Johnell et al. Osteoporos Int 2005;16:S3-7.
10. National Osteoporosis Foundation. America’s bone health: the state
of osteoporosis and low bone mass in our nation 2002; http://www.
nof.org/advocacy/resources/prevalencereport. 11. Gueldner SH and
Newman ED. Osteoporosis: clinical guidelines for prevention, diagnosis,
and management. Springer Publishing Co Inc; 2nd Revised ed 2007.
12. Kanis JA, i wsp. Bone 2004; 285: 375-382.
13. Lindsay R, i wsp. JAMA 2001; 285: 320-323.
14. Lyles KW, i wsp ASBMR 2006.
Podsumowanie
15. Edwards BJ, i wsp Clin Orthop Rel Res 2007; 461: 226-230.
Osteoporoza i złamania na jej tle stanowią coraz
poważniejszy problem w krajach rozwiniętych,
w tym także i w Polsce. Mimo szerokiej gamy
dostępnych metod leczenia tej choroby, wciąż
notuje się wysoki odsetek chorych nieleczonych
lub przerywających terapię z powodu działań
niepożądanych leków bądź kłopotliwych form
ich zażywania. Nadrzędnym celem profilaktyki
jest uniknięcie złamań osteoporotycznych. Polega ona na suplementację wapnia i witaminy D,
farmakoterapii bifosfonianami jako lekami pierwszego rzutu oraz postępowanie chroniące przed
upadkami, zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku.
16.McLellan AR, i wsp. (2004) Skuteczność strategii wtórnej prewencji
złamań osteoporotycznych na tereni e S zkocji (CEPS 99/03). Poprawa
jakości NHS Szkocja.
17. Klotzbuecher CM i wsp. J Bone Min Res 2000;15:721-739.
18. National Clinical Audit of Falls and Bone Health (2007). Clinical
Effectiveness and Evaluation Unit, RCP, London.
19. Freedman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A:1063-1070.
20. Harrington JT et al. Arthritis Rheum 2002;47:651-654.
21. Bauer DC. Am J Med 2000;109:338-339.
22. Kamel HK et al. Am J Med 2000;109:326-328.
23. Bouxsein ML et al. J Am Acad Ortho Surg 2004;12:385-395.
24. Sharif KM et al. J Orthop Trauma 2011;25:S47-S50.
25. Orcel P et al. Orthop Traumatol Surg Res 2011;97:860-869.
26. Tarantino U et al. Aging Clin Exp Res 2011;23(Suppl):25-27.
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie
terapią bifosfonianami podawanymi dożylnie,
która okazała się doskonałym rozwiązaniem
u chorych nietolerujących leków dosutnych
bądź z przeciwwskazaniami do ich stosowania.
27. National Clinical Audit of Falls and Bone Health (2007).
28. Barrett-Connor E et al. Osteoporos Int 2012;23:733-741.
29. Imaz I et al. Osteoporos Int 2010;21:1943-1951.
30. Huybrechts KF et al. Bone 2006;38:922-928.
31. Baron R et al. Bone 2011;48:677-692.
32. Sikorska-Horst W: Co z tą osteoporozą?, Servier Polska, Poznań 2008.
Do lekarza ortopedy należy właściwe postępowanie z pacjentem i włączenie odpowiedniej
profilaktyki wtórnej złamań. Tuż po leczeniu
operacyjnym leczenie powinno polegać na
włączeniu bifosfonianów najlepiej drogą
parenteralną.
16
33. Marcinowska-Suchowierska E: Osteoporoza - komu zagraża, jak
jej uniknąć. PZWL 2004.
34. Civitelli R, Napoli N: Use of Intravenous Bisphosphonates in Osteoporosis Current Osteoporosis Reports. Division of Bone and Mineral
Diseases, 2007.
Przegląd Medyczny
Część II
Innowacyjna, Kompleksowa, Aktywna, Rehabilitacja Osteoporozy
Prof. Dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński, Dr n. med. Łukasz Nagraba, Lek. med. Tomasz Mitek,
Lek. med. Jarosław Michał Deszczyński
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydział Lekarski WUM, Mazowiecki Szpital Bródnowski, Warszawa
Abstrakt:
Osteoporoza jest najczęściej spotykaną chorobą metaboliczną kości. Liczba osób chorych na osteoporozę stale się zwiększa, jest to związane
z wydłużeniem się średniej życia i starzeniem społeczeństwa. Czynnikami ryzyka osteoporozy nie są tylko okres pomenopauzalny czy też przewlekłe choroby internistyczne. Coraz bardziej istotnymi czynnikami ryzyka jest styl życia w krajach rozwiniętych. W związku z tak istotnym
problemem terapeutycznym jakim jest osteoporoza i jej skuteczne leczenie, autorzy pracy zaproponowali strategię postępowania mogącą
mieć istotny wpływ na zwiększenie skuteczności leczenia farmakologicznego.
Słowa kluczowe:
osteoporoza, farmakoterapia, nowe trendy
Osteoporoza jest najczęściej spotykaną chorobą metaboliczną kości. Osteoporoza urosła
na przełomie XIX i XX wieku do rangi jednego
z istotniejszych problemów zdrowotnych
na całym świecie. W Europie, Stanach Zjednoczonych i Japonii dotkniętych nią jest
około 75 milionów osób, w tym 1/3 kobiet po
menopauzie. W samych Stanach Zjednoczonych jest ona przyczyną ponad 1,3 miliona
złamań osteoporotycznych rocznie. Roczne
koszty leczenia z nią związane przekraczają
w USA 27 miliardów dolarów.
W świadomości masowej osteoporoza jest
uważana za chorobę, która dotyka kobiety
w wieku pomenopauzalnym. Wyniki badań
wskazują jednak, iż na to schorzenie równie
często zapadają mężczyźni w podeszłym wieku, jak i osoby stosunkowo młode, u których
osteoporoza występuje jako choroba powiązana z innymi chorobami przewlekłymi (np.
niewydolnością nerek, chorobą nowotworową,
przewlekłą chorobą przewodu pokarmowego, nadczynności tarczycy). Coraz częściej
określa się osteoporozę mianem choroby
cywilizacyjnej z powodu wzrostu przypadków zachorowalności w populacji. Wg WHO
wskaźniki niepełnosprawności mają ścisłą
korelację z wiekiem. Problem z aktywnością
życia codziennego wykazano u 30% 70-latków
oraz u 70% 85-latków [1].
Tak wysoki wskaźnik niepełnosprawności osób
starszych skłonił autorów do opracowania
strategii postępowania IKARO, opartej na
połączeniu odpowiednio dobranego leczenia
farmakologicznego, zbilansowanej diety, a także aktywności fizycznej aplikowanej w tym
przypadku jako lek.
Proponowana strategia postępowania IKARO
może opóźniać postęp osteoporozy oraz ograniczenie jej następstw.
Strategia IKARO – Innowacyjna Kompleksowa
Rehabilitacja Osteoporozy to:
— Postępowanie mające na celu zwiększenie
masy kostnej przez stosowanie treningu
wibracyjnego przy użyciu platform wibracyjnych WBV(Whole Body Vibration);
— Postępowanie mające na celu zmniejszenie ryzyka upadku poprzez przywracanie
równowagi mięśniowej oraz trening czucia
kinestetycznego. Indywidualne sesje fizjoterapeutyczne ukierunkowane na przywrócenie długości i siły mięśni posturalnych
z wykorzystaniem nowoczesnych metod
terapeutycznych. Trening czucia kinestetycznego realizowany z użyciem sprzętu
do biofeedbacku (platformy balansowe)
oraz niestabilnego podłoża;
— Postępowanie przeciwbólowe umożliwiające poprawę jakości życia i stopień zaangażowania we właściwą terapię realizowane
poprzez zastosowanie czynników fizykalnych tj. magnetostymulacja, elektroterapia,
laseroterapia, sonoterapia, krioterapia;
— Aktywizacja ogólno kondycyjna pacjentów
realizowana poprzez treningi nordic - walking oraz zajęcia w wodzie;
— Opieka psychologiczna w formie grupowych spotkań z psychologiem których
celem jest zwiększenie motywacji do aktywizacji ruchowej;
— Monitorowanie efektów terapii poprzez
badania BMD;
— Integracja grup pacjentów jako element
sprzyjający nawiązywaniu kontaktów międzyludzkich i przyczyniająca się do poprawy funkcjonowania w społeczeństwie, a co
za tym idzie poprawy jakości życia;
— Prowadzenie prac badawczo-rozwojowych służących ocenie efektów prowadzonych działań, modyfikowaniu ich
celem zwiększenia skuteczności oraz konstrukcji własnych urządzeń realizujących
cele programu.
Wizyta kwalifikacyjna
Pierwszym etapem jest odpowiednia kwalifikacja pacjentów. Przeprowadzane jest badane
podmiotowe i przedmiotowe z pomiarem
ciśnienia krwi oraz wykonanie podstawowych
badań diagnostycznych. W celu oceny stanu
zdrowia pobierane są podstawowe badania
krwi jak morfologia, układ krzepnięcia, jony,
wskaźniki stanu zapalnego oraz hormony
tarczycy. Profil badań będzie uzupełniony
w zależności od wskazań wynikających z wcześniej przeprowadzonego wywiadu. W związku
z tym, że w większości są to osoby starsze
17
Część II
konieczna będzie konsultacja internistyczna.
Bardzo istotna jest kwalifikacja pacjenta do
odpowiedniego schematu leczenia, z adekwatnym natężeniem ćwiczeń ogólnorozwojowych oraz rehabilitacyjnych.
Patrząc holistycznie na pacjenta zgłaszającego
się w celu zapobiegania i leczenia osteoporozy musimy zwrócić szczególną uwagę na
stan układu oddechowego. Planując kompleksową rehabilitację układu oddechowego
u pacjentów w wieku podeszłym, powinniśmy skoncentrować się przede wszystkim
na wydolności oddechowej. Zajęcia rehabilitacyjne powinny składać się z: edukacji
chorego, postępowania fizjoterapeutycznego
oraz oddziaływań psychospołecznych.
dotyczy osteoporoza. Z powodu schorzeń
współtowarzyszących dotyczących zarówno układu ruchu, jak i zlokalizowanych poza
nim, a także zwiększonego ryzyka upadku,
konieczne jest aby aktywność była przede
wszystkim bezpieczna [3]. Proponowane formy
treningu takie jak bieganie, gry zespołowe,
pływanie, chodzenie po schodach, ćwiczenia
z obciążeniem, nie zawsze są w stanie spełnić
ten warunek. Należy pamiętać, że u osób
starszych często organizm ma ograniczone
zdolności adaptacyjne do wysiłku fizycznego.
Należy uważać szczególnie zlecając ćwiczenia,
które wykonywane są w szybkim tempie,
gdzie może dojść do nagłego podwyższenia
ciśnienia tętniczego.
Badanie densytometryczne kości
Wysiłek fizyczny u osób starszych, które mają
nadciśnienie tętnicze może być korzystny, ale
stanowić może również ryzyko. W przypadku
pacjentów ze współistniejącą niewydolnością
serca największe korzyści ze stosowania ćwiczeń fizycznych odnoszą chorzy ze stabilną
postacią niewydolności serca. Najbezpieczniejsze i mające najlepszy wpływ na pacjentów
wydają się formy treningu cykloergometrycznego i treningi marszowe.
Przy planowaniu programu terapii ruchowej
dla pacjentów z osteoporozą należy zwrócić
szczególną uwagę na możliwe przeciwwskazania do wysiłku fizycznego. Najważniejszy jest
oczywiście wywiad, zwrócenie szczególnej
uwagi na możliwe występowanie dolegliwości
bólowych w klatce piersiowej podczas wysiłku,
utraty przytomności lub złą tolerancję wysiłku.
Przeciwskazania to m.in. niestabilna dusznica
bolesna, spoczynkowe ciśnienie skurczowe
krwi powyżej 200 mmHg lub spoczynkowe
rozkurczowe powyżej 110 mmHg, kardiomiopatie, spoczynkowa tachykardia, zwężenie zastawki aorty średniego lub znacznego
stopnia, niekontrolowane, groźne zaburzenia
rytmu serca, jawną zastoinową niewydolność
krążenia, aktywne zapalenie wsierdzia lub
osierdzia, świeży zator tętniczy, niewyrównana cukrzyca, zakrzepowe zapalenie żył,
spoczynkowe przemieszczenie odcinka ST
> 3 mm i wiele innych [2].
Wysoki poziom aktywności nie jest możliwy do
uzyskania u osób starszych, których z reguły
18
Poziom gęstości kości zmienia się w ciągu
całego życia człowieka. Wpływ na nią ma wiele
czynników takich jak: wiek, płeć, układ hormonalny, tryb życia, uwarunkowania genetyczne,
dieta oraz aktywność fizyczna. [4]
Wszyscy pacjenci będą mieli wykonane
badanie densytometryczne kości zgodnie
z poniższymi zasadami. Podstawą metodą
diagnostyczną osteoporozy jest badanie densytometryczne metodą DXA. Standardowym
miejscem pomiaru jest kręgosłup oraz szyjka kości udowej. Wynik pomiaru – gęstość
mineralną kości - określamy jako BMD (Bone
Mineral Density). U pacjentów z rozpoznaną
osteoporozą wdrażana będzie suplementacja
wapnia oraz leczenie farmakologiczne.
Trening ogólnorozwojowy
Ruch od dawna był stosowany jako jeden z elementów leczenia pacjentów z osteoporozą.
Wykazano, że stosowanie ćwiczeń fizycznych
przyczynia się do zmniejszenia utraty masy
kostnej. Ćwiczenia muszą jednak być wykonywane z dużym obciążeniem, intensywnością
oraz trwać długo [5]. Nie bez znaczenia jest
też częstotliwość podejmowanej aktywności. Aby być skuteczną aktywność musi być
podejmowana jak najczęściej, nawet 6 razy
w tygodniu.6 Przebudowa kostna zachodzi
bardzo powoli, mierzalny wpływ na masę
kostną ma trening trwający przynajmniej 6-8
miesięcy [7]. Zgodnie z teorią piezoelektryczną
należy powodować jak największy nacisk na
układ szkieletowy, ważne jest również żeby
był jak najbardziej zmienny [8]. Pierwszym
elementem rehabilitacji ruchowej powinny
być odpowiednie ćwiczenia oporowe generujące obciążenia osiowe na układ kostny.
Oprócz ćwiczeń oporowych równie ważne
są ćwiczenia aerobowe i ogólnokondycyjne,
wpływające korzystnie na wydolność organizmu oraz zmniejszenie ryzyka upadków
[9,10]. Trening ogólnorozwojowy u pacjentów
uczestniczących w schemacie leczenia IKARO
ma na celu: poprawę koordynacji ruchowej,
usprawnienie ruchowe, poprawę wydolności
oddechowej, zwiększenie aktywności życiowej
oraz poprawę samopoczucia pacjentów.
Nordic Walking, czyli zastosowanie kijków jako
dodatkowych narzędzi uzupełniających energiczny marsz, spowodowało, że dodatkowe
odpychanie się od podłoża zwiększa obciążenie
narządu ruchu, układu krążenia i oddechowego a tym samym powoduje wzrost wydatku
energetycznego. Istotnym jest fakt, że osoba
trenująca nie odczuwa dodatkowego wysiłku
fizycznego. Ponadto, Nordic Walking powoduje
zaangażowanie dużych grup mięśniowych
obręczy barkowej i tułowia. Dlatego Nordic
Walking, znajdują swoje zastosowanie zarówno
w profilaktyce prozdrowotnej, jak i w rehabilitacji ruchowej pacjentów z osteoporozą. Oprócz
aspektów zdrowotnych stosowanie Nordic
Walking jako elementu terapii wpływa znacząco na poprawę jakości życia pacjentów [11].
Fiqueiredo i wsp. dowiedli, że Nordic Walking,
jako rehabilitacja osób starszych ma większy
wpływ na wytrzymałość i szybkość chodu niż
zwykły marsz [12]. Sinaki opracował specjalny
program treningowy dla pacjentów chorych
na osteoporozę, udowodnił, że dzięki tego
rodzaju ćwiczeniom pacjenci mają mniejsze
dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa oraz zmniejsza się ryzyko upadków
[13]. Oprócz podwyższenia jakości życia oraz
zmniejszenia ryzyka upadków, kinezyterapia
wpływa pozytywnie na BMD ocenianą w okolicy szyjki kości udowej oraz odcinka lędźwiowego kręgosłupa [14].
Trening umysłu
Starzenie się organizmu wpływa na zmniejszenie sprawności fizycznej jak również
umysłowej, często wiąże się z utratą pozycji społecznej, zawodowej oraz rodzinnej.
W związku z takimi radykalnymi zmianami,
Przegląd Medyczny
Część II
osoby takie nie potrafią odnaleźć się w nowej
rzeczywistości co pływa jeszcze bardziej na
ich napęd psychoruchowy. Mamy wtedy do
czynienia z efektem błędnego koła. Osoby
starsze potrzebują akceptacji oraz poczucia bezpieczeństwa. Pacjenci w podeszłym
wieku charakteryzują się również wysokim
poziomem napięcia psychicznego, niskim
poczuciem własnej wartości oraz negatywną
postawą wobec proponowanego leczenia.
Niewłaściwa postawa pacjenta wobec leczenia wpływa istotnie na wyniki terapii. W celu
stworzenia dobrych warunków do leczenia
chorych istotna jest współpraca zespołu wielospecjalistycznego m.in. lekarza ortopedy,
psychologa, rehabilitanta, terapeuty zajęciowego. Odpowiednia motywacja do bycia
zdrowym i mobilizacja wywiera pozytywny
wpływ na zdrowie i na efekty leczenia. Udział
w schemacie leczenia IKARO ma wpłynąć na
przerwanie tego błędnego koła i sprawić, że
pacjenci będą ponownie czuli się potrzebni
i aktywni społecznie.
Jednym z elementów ćwiczeń ogólnorozwojowych są zajęcia Tai Chi. Ćwiczenia Tai Chi
polegają na wykonywaniu wolnych ruchów
obejmujących wszystkie grupy mięśniowe
oraz angażujące również umysł. W ćwiczeniach
bierze udział cały narząd ruchu, ruch jest ciągły,
płynny i precyzyjny. Podstawowa nauka obejmuje prawidłowe ustawienie poszczególnych
części ciała względem siebie w pozycji wyjściowej [15]. Każda grupa pacjentów będzie
miała dopasowane tempo i natężenie ćwiczeń,
dzięki czemu każdy będzie mógł uczestniczyć w tych zajęciach. Oprócz poprawienia
kondycji fizycznej Tai Chi ma szczególnie
pozytywny wpływ na koordynację ruchową,
zachowanie równowagi i poprawienie czucia głębokiego, a tym samym zwiększenie
świadomości swojego ciała. Liczne badania
potwierdzają pozytywny wpływ tej formy
terapii na zmysł równowagi osób starszych
[16]. Bolam i wsp. w swoim badaniu dowiedli, że Tai Chi ma znaczenie jako aktywność
fizyczna osób w średnim i starszym wieku
chroniąca przed rozwojem osteoporozy [17].
Pracą badawczą o dużym znaczeniu jest przegląd systematyczny piśmiennictwa autorstwa
Lee i wsp, w którym dowiedziono, iż Tai Chi
ma istotne znaczenie w zmniejszeniu ryzyka
upadków, poprawie ogólnego stanu zdrowia
u osób w wieku podeszłym [18]. Zgodnie
z wynikami Bolanowski i wsp. korzystny wpływ
regularnych ćwiczeń Tai Chi na układ kostny
oceniany przez QUS paliczków obserwuje się
u starszych kobiet. Ćwiczenia Tai Chi można
zalecać w profilaktyce osteoporozy pomenopauzalnej, zwłaszcza u starszych kobiet [19].
Zajęcia grupowe
Częstym problemem są deficyty poznawcze
wynikające z podeszłego wieku pacjentów.
Mogą powodować trudności komunikacyjne
i brak zrozumienia zaleceń lekarskich. Istnieje
wiele badań wskazujących, że duży procent
pacjentów błędnie rozumie i stosuje instrukcje
dotyczące stosowania leków.
Najbardziej widocznymi oznakami społecznego starzenia się człowieka są systematycznie
zmniejszanie się zakresu interakcji międzyludzkich, ograniczenie bądź przerywanie aktywności
zawodowej, osłabienie lub całkowity zanik
kontaktów towarzyskich, wycofanie się z uczestniczenia w życiu społeczeństwa. W związku
z powyższymi zmianami, osoby takie koncentrują się przede wszystkim na sobie. Okres ten
jest łatwiejszy dla ludzi, którzy przez całe życie
mieli wyraźne zainteresowania i zgodnie z nimi
ukierunkowaną aktywność [20].
Wg Eriksona człowiek w każdej fazie życia staje
przed koniecznością poradzenia sobie z różnymi konfliktami, stałymi dla danego okresu.
Jeden z nich występuje w starości. Jest to
konflikt integracja versus rozpacz. Osoba
będąca w okresie starości dokonuje bilansu
swoich osiągnięć. Wygrana w tym konflikcie
polega na uznaniu, że wcześniejsze cele życia
zostały w dużej mierze osiągnięte, wtedy
osoba doświadcza poczucia satysfakcji z własnego życia i nie ma wrażenia bycia przegraną. Natomiast kiedy człowiek ocenia swoje
życia o wiele bardziej negatywnie, prowadzi
to do uczucia żalu z powodu popełnionych
błędów oraz utraconych szans i ostatecznie
powoduje lęk przed śmiercią [21].
Zajęcia grupowe z psychologiem mają kilka
celi nadrzędnych. Pierwszym, głównym celem
jest wytłumaczenie pacjentom wszystkich
etapów leczenia, pomoc w zrozumieniu
sensu każdego elementu terapeutycznego.
Kolejnym jest zaszczepienie wiary, że leczenie
jest skuteczne, a tym samym danie nadziei,
że będzie lepiej. Zajęcia grupowe spowodują
również, że pacjenci wyzwolą się z poczucia
samotności, będą mogli wykonywać zadania w grupie rówieśników co da poczucie
przynależności grupowej. Ostatnim, choć nie
najmniej ważnym celem, jest spowodowanie
żeby pacjenci starali się zrozumieć starzenie
się własnego organizmu, pozytywna ocena
tego stanu oraz, co najważniejsze, pogodzenie
się, akceptowanie tego stanu i odpowiednie
przystosowanie się do tego. Trening wibracyjny
Jedną z form bezpiecznej aktywności jest
trening wibracyjny. Działanie wibracji na ustrój
nie jest jednoznacznie sprecyzowane i ciągle
prowadzone są badania mające ten wpływ
wyjaśnić. Badania prowadzone na szczurach ze
sztucznie zaindukowanym (usunięcie jajników)
deficytem estrogenów, wykazały skuteczność
treningu wibracyjnego w zapobieganiu utraty
masy kostnej [22]. Badania prowadzone na
ludziach potwierdziły korzystny wpływ treningu wibracyjnego na masę kostną. Verschueren
w swojej pracy wykazała wzrost masy kostnej
stawu biodrowego (0,44%) podczas badania
trwającego pół roku. Wibracje (częstotliwość
25 – 30 Hz, amplituda 1,7 – 2,5 mm, czas całkowity treningu 30 minut) porównywano do
treningu z obciążeniem, który spowodował
przyrost masy kostnej stawu biodrowego
(+0,14%). W grupie kontrolnej nie poddanej usprawnianiu zanotowano spadek masy
kostnej biodra (-0,61%) w stosunku do stanu
wyjściowego. W zakresie ogólnej gęstości
kostnej zanotowano wzrost w grupie poddanej treningowi wibracyjnemu (+0,93%)
i spadki w grupie ćwiczącej z obciążeniem
(-0,51%) oraz kontrolnej (-0,62%). Dodatkową korzyścią z prowadzonych treningów
było zwiększenie się siły mięśniowej w obu
grupach poddanych treningowi [23] Damijan badał wpływ drgań o częstotliwości 3,5
Hz, czasie 20 minut i amplitudzie 4,0 – 5,5
mm wzrastającej podczas trwającego 19 dni
roboczych testu. Uzyskano zwiększenie masy
kostnej badanej na poziomie L 3 – L 4 u 70%
badanych.24 Von Stengel oprócz gęstości
kręgosłupa lędźwiowego obserwował wpływ
wibracji na ryzyko upadku. W trwającym 18
miesięcy badaniu poddał obserwacji 151
19
Część II
kobiet w okresie pomenopauzalnym. Badane
zostały podzielone na trzy grupy, w których
zastosowano: trening ogólno kondycyjny,
trening ogólno kondycyjny plus wibracje
(25-35 Hz) i niskoenergetyczne czynności
ruchowe mające poprawić samopoczucie.
W grupach poddanych treningowi (1 godzina
2 razy w tygodniu) zanotowano wzrost masy
kostnej kręgosłupa o 1,5% w grupie z wibracjami i o 2,1 % w grupie bez wibracji. W grupie
kontrolnej zanotowano wzrost o 1,7%. Na
poziomie szyjki kości udowej nie stwierdzono
różnic pomiędzy grupami. W zakresie oceny
ryzyka upadku w grupie poddanej wibracjom
stwierdzono 0,7 upadku na osobę, w grupie
ćwiczącej bez wibracji 0,96, a w grupie kontrolnej 1,5 upadku na osobę [25]. Doniesienia
te ukazują wibrację całego ciała jako narzędzie
użyteczne w rehabilitacji osteoporozy oraz
jej następstw.
Zmniejszenie ryzyka upadku
Pacjenci chorujący na osteoporozę, w przypadku upadku mają większe ryzyko wystąpienia złamań. Światowa Organizacja Zdrowia
opracowała metodę FRAX będącą swoistym
kalkulatorem ryzyka wystąpienia złamań
osteoporotycznych. Kalkulacja opiera się na
indywidualnej charakterystyce pacjenta, która
integruje ryzyko wynikające z klinicznych
czynników ryzyka, jak również z gęstości
mineralnej kości [26].
Należy jednak pamiętać o zwiększonym
prawdopodobieństwie upadków. Na ryzyko upadków u osób starszych ma wspływ
wiele czynników. U osób w wieku podeszłym dochodzi do zmian zwyrodnieniowych zarówno układu kostno-stawowego
oraz mięśniowego, jak również w układzie
nerwowym. Zmiany w układzie nerwowym
mogą skutkować zaburzeniami równowagi.
Oprócz zmian organicznych jest wiele innych
czynników zwiększających ryzyko upadków
np. stosowane leki.
Wystąpienie upadku u osoby starszej, oprócz
urazu fizycznego, wyzwala często uraz psychiczny. Często osoby takie boją się kolejnego
upadku, ograniczają swoją aktywność życiową,
kontakty z innymi osobami, co może powodować w konsekwencji izolację społeczną.
W związku z tym ważnymi aspektami opieki
20
geriatrycznej są ćwiczenia fizjoterapeutyczne
wpływające pozytywnie na równowagę oraz
funkcję całego narządu ruchu.
Globalne podejście do prewencji upadkom
powinno obejmować indywidualne programy
ćwiczeń oraz ograniczenie stosowania leków
np. z grupy pochodnych benzodiazepiny,
leków przeciwdepresyjnych i innych leków
psychotropowych.
Leczenie powinno zawierać w sobie elementy
zmniejszające ryzyko wystąpienia upadku.
Do najprostszych zaleceń można zaliczyć
strategię wdrażania zapobiegania upadkom
w domu (doświetlenie pomieszczeń, usuniecie
przeszkód – dywanów, kabli, schodów, zamontowanie uchwytów i poręczy w łazience) oraz
prowadzić stałą kontrolę stanu zdrowia (badania wzroku, poczucia równowagi) [27]. Badania
prowadzone w odniesieniu do ryzyka upadku
u kobiet po menopauzie z osteoporozą, którym już wcześniej zdarzały się upadki wykazały
korelacje pomiędzy wcześniejszymi upadkami
i strachem przed kolejnymi [28]. Zwraca to
uwagę na konieczność prowadzenia edukacji
oraz podejmowania interwencji psychologicznych. Pacjent czujący się „pewniej”, stabilniej
w każdej sytuacji życiowej jest mniej narażony
na upadek i jego negatywne skutki.
treningowe [29,30,31]. W warunkach polskich
zastosowanie znajdują także ćwiczenia w systemie bloczkowo-ciężarkowym UGUL, a także
wykorzystanie metod terapeutycznych dla
poprawy elastyczności i zwiększenia zakresu ruchu w stawach. Kolejnym elementem
działań zmniejszających ryzyko upadku jest
trening równowagi z możliwym do wykorzystania biofeedbackiem. Odbywa się on na
platformach balansowych oraz zmiennym
podłożu imitującym to z jakim pacjent może
spotkać się w życiu codziennym.
Leczenie tak skomplikowanej choroby jaką jest
osteoporoza wymaga od interdyscyplinarnego
zespołu leczącego użycia wszelkich możliwych
środków. Podjęte działania muszą być kompleksowe, zaplanowane w oparciu o najnowsze doniesienia oraz bezpieczne dla pacjenta.
Obok leczenia farmakologicznego niezbędne
wydaje się być stosowanie działań rehabilitacyjnych oraz psychoterapeutycznych. Należy
łączyć klasyczne działania fizjoterapeutyczne,
kinezyterapię, fizykoterapię, hydroterapię
z aktywizacją społeczną pacjentów. Współpraca lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów,
dietetyków, trenerów odnowy, organizatorów
czasu wolnego pozwoli zapewnić optymalne
wyniki terapii a także umożliwi jej monitorowanie na szeroką skalę.
Ryzyko upadku można niwelować wzmacniając cały organizm chorego poprzez odpowiednio dobrane ćwiczenia wpływające
korzystnie na codzienną aktywność pacjenta
i jego poczucie równowagi. Planując udział
chorego w programie ćwiczeniowym należy
wziąć pod uwagę wiele czynników takich jak
choroby współistniejące, funkcjonowanie
społeczne, ograniczenia i oczekiwania pacjenta. Bardzo ważnym czynnikiem jest poziom
codziennej aktywności fizycznej, zarówno
obecny jak i przeszły. Wzięcie pod uwagę tych
czynników pozwala zaplanować program
kinezyterapii tak, aby był on optymalnym
obciążeniem dla układu ruchu a jednocześnie zapewniał bezpieczeństwo. Stosowanych jest wiele form aktywności mających
za zadanie zmniejszyć ryzyko upadku przez
poprawę „wytrenowania”. Do najczęściej
stosowanych zalicza się chodzenie (Nordic
Walking), ćwiczenia aerobowe, ćwiczenia
na atlasie, a także specjalistyczne programy
Przegląd Medyczny
Część II
Literatura:
1. Kachaniuk H. Opieka nad zdrowiem osób starszych. Zdrowie Publiczne.
Red. TB Kulik, M Latalski, Czelej, Lublin 2002; 293-3092
2. Olivier F.L.: Suggested guidelines for the use of exercise with adults in
13. Sinaki M. Exercise for patients with osteoporosis: management of
23. Sabine MP Verschueren, Machteld Roelants, Christophe Delecluse,
vertebral compression fractures and trunk strengthening for fall
Stephan Swinnen, Dirk Vanderschueren, and Steven Boonen; Effect
prevention. PM R. 2012 Nov;4(11):882-8
of 6-Month Whole Body Vibration Training on Hip Density, Muscle
acute care setting. Physiotherapy Canada, 1998; 50(2): 127–136.3
14. Kelley GA, Kelley KS, Kohrt WM. Effects of ground and joint reaction
3. Lanyon LE 1996 Using functional loading to influence bone mass
force exercise on lumbar spine and femoral neck bone mineral density
and architecture: Objectives, mechanisms, and relationship with
in postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled
estrogen of the mechanically adaptive process in bone. Bone 18
(Suppl 1):37S–43S.
trials. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Sep 20;13:177
Strength, and Postural Control in Postmenopausal Women: A Randomized Controlled Pilot Study
24. Zbigniew Damijan, Trening wibracyjny w rehabilitacji osteoporozy,
Balneologia Polska, 2009,LI,4; 264-273
15. Bzinkowska D., Milert , Czerwiński E. TAI CHI/TAIJIQUAN A UPADKI
25. S. von Stengel, W. Kemmler, K. Engelke and W. A. Kalender, Effects
4. Fitzsimmons A., Freundlich B., Bonner F.: Osteoporosis and reha-
III Środkowo Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy oraz
of whole body vibration on bone mineral density and falls: results
bilitation. Crit. Rev. Phys. Rehabil. Med., 1997; 9(3–4): 331–353
XV Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji
of the randomized controlled ELVIS study with postmenopausal
5. Gutin B, Kasper MJ 1992 Can vigorous exercise play a role in osteoporosis prevention? A review. Osteoporos Int 2:55–69.
6. Bailey CA, Brooke-Wavell K. Optimum frequency of exercise for bone
health: randomised controlled trial of a high-impact unilateral
intervention. Bone. 2010 Apr;46(4):1043-9.
7. MUNDY, G. R. Bone remodeling. In: Primer on the metabolic bone
diseases and disorders of mineral metabolism, M. J. Favus (ed.),
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp.30–38.
8. Simkin E., Ayalon J.: Osteoporoza zapobieganie i zwalczanie ruchem.
Wyd. SIC. Warszawa 1994.
Osteoporozy, Kraków 24-26.09.2009
16. Wolf SL, Barnhart HX. Reducing frailty and falls in older persons:
an investigation of Tai Chi and computerized balance training. J Am
Geriatr Soc 1996;44:489-97
on bone density in middle-aged and older men: A systematic review.
The Relationship of Intrinsic Fall Risk Factors to a Recent History of
Osteoporos Int. 2013 Apr 4
Falling in Older Women With Osteoporosis, J Orthop Sports Phys
18. Lee MS, Ernst E. Systematic reviews of t’ai chi: an overview.
Br J Sports Med. 2012 Aug;46(10):713-8
19. Bolanowski M, Pluskiewicz W, Skrzek A, Bolanowski J, Adamczyk
P, Beneficial Effects of Tai Chi on Women’s Skeletal Status Assessed
by Quantitative Ultrasound at the Hand Phalanges – One−Year
bilitation. Crit. Rev. Phys. Rehabil. Med., 1997; 9(3–4): 331–353.
11. Tschentscher M, Niederseer D, Niebauer J. Health benefits of nordic
walking: a systematic review. Am J Prev Med. 2013 Jan;44(1):76-84.
Follow−up Study Adv Clin Exp Med 2007, 16 , 5, 675–681
20. Bromley D. B., Psychologia starzenia się,
rosis – Rehabilitation of Osteoporosis Program-Exercise (ROPE); J
Miner Stoffwechs; 17 (2)
30. Matsuda A, Hagino H.; Exercise for people with osteoporosis; Clin
Calcium. 2008 Oct;18(10):1404 - 9.
31. Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P, Boonen S, Preisinger E, Minne HW;
Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review.; J Bone Miner
21. I. Stuart-Hamilton, Psychologia
Res. 2004 Aug;19(8):1208-14. Epub 2004 May 10.
22. J. Flieger, Th. Karachalios, L. Khaldi, P. Raptou, G. Lyritis, Mechanical
Stimulation in the Form of Vibration Prevents Postmenopausal
walking for geriatric rehabilitation: a randomized pilot trial. Disabil
Bone Loss in Ovariectomized Rats; Calcif Tissue Int (1998)
Ther. 2005;35(7):452-460
29. M. Sinaki; Musculoskeletal Rehabilitation in Patients with Osteopo-
Warszawa 1969
12. Figueiredo S, Finch L, Mai J, Ahmed S, Huang A, Mayo NE. Nordic
Rehabil. 2012 Oct 15
Fracture Risk, EverydayHealth.com (2009)
28. C.M. Arnold, A. J. Busch, L. Harrison, W. Olszyński, C. L. Schachter
wę równowagi u osób w wieku geriatrycznym [w:] Rehabilitacja
Medyczna 3/2003: 55-63.
27. M. Vann; N. Jones, Fall Prevention Strategies That Reduce Osteoporosis
17. Bolam KA, van Uffelen JG, Taaffe DR. The effect of physical exercise
9. S. Mętel, Wpływ Tai Chi oraz ćwiczeń sensomotorycznych na popra-
10. Fitzsimmons A., Freundlich B., Bonner F.: Osteoporosis and reha-
women, Osteoporosis International, Volume 22, Number 1, 317-325.
26. http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=po
63:510-5
21
Diagnostyka
Operacje
Diagnostyka
Rehabilitacja
Rehabilitacje
Operacje
Rehabilitacje
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza
do korzystania z usług leczniczo-rehabilitacyjnych
w Filiach.
Oferujemy porady lekarzy-specjalistów oraz rehabilitację
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza
w pełnym zakresie (kinezy i fizykoterapia).
do korzystania z usług leczniczo-rehabilitacyjnych
w Filiach.
Oferujemy
porady lekarzy-specjalistów oraz rehabilitację
Dane teleadresowe:
w pełnym
Filia nr 2zakresie (kinezy i fizykoterapia).
Przychodnia Rehabilitacyjna
ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa
tel. 22/826
63 18
Dane
teleadresowe:
Filia nr 2
Filia nr 3
ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa
ul. Krasińskiego 294, 50-450 Wrocław
tel. 22/826 63 18
tel. 71/79 84 929, 79 84 930
Filia
Filianrnr3 4
Przychodnia
Rehabilitacyjna
Zakład Rehabilitacyjny
ul.ul.Krasińskiego
294,
50-450
Wrocław
Majdańsk 12,
04-088
Warszawa
tel.
84 02
929,01,7922/
84612
93046 45
tel.71/79
22/612
Filia
Filianrnr4 5
Zakład
Rehabilitacyjny
Przychodnia
Ortopedyczno-Rehabilitacyjna
ul.al.Majdańsk
12,
04-088
Warszawa
KEN 93, 02-722
Warszawa
tel.tel.22/612
61291463345
22/880029001,01,22/880
22
Filia nr 5
Przychodnia Ortopedyczno-Rehabilitacyjna
al. KEN 93, 02-722 Warszawa
tel. 22/880 90 01, 880 91 33
ul. Gąsiorowskiego 12/14
05-510 Konstancin-Jeziorna
tel. 22/703 04 36, 503 002 503
www.ckr.pl
ul. Gąsiorowskiego 12/14
05-510 Konstancin-Jeziorna
tel. 22/703 04 36, 503 002 503

Pobierz jako PDF

Transkrypt

Podobne dokumenty

REHABILITACJA PRZEDOPERACYJNA (przygotowująca do

Formotiva Joint Care 450 g (smak bubble gum)

Formotiva Joint Care 450 g (smak strawberry)