Wniosek pokrzywdzonego o nałożenie obowiązku naprawienia

............................, .......................
miejscowość
data
WZÓR
Sygn. Akt
RSD
DS.
WNIOSEK
•
•
o nałożenie obowiązku naprawienia szkody,
o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę *
Mając na uwadze przepis artykułu 64 kpk wnoszę o wystąpienie przez prokuratora z powództwem cywilnym na moją
rzecz i o zasądzenie kwoty ............................ zł tytułem
...............................................................................
...............................................................................
(wpisać rodzaj roszczenia)
oraz o dokonanie tymczasowego zajęcia mienia podejrzanego na poczet roszczenia odszkodowawczego.
Wysokość roszczenia wynika:
1) z wyrządzonej szkody majątkowej na skutek zaboru mienia (zniszczenia lub uszkodzenia mienia) kosztów
przywrócenia rzeczy do stanu pierwotnego *
...............................................................................
...............................................................................
(opisać rodzaj doznanej szkody)
2) z wyrządzonego uszczerbku na zdrowiu (krzywdy fizycznej) krzywdy moralnej *
...............................................................................
...............................................................................
(wpisać na czym oparto wyliczenie uszczerbku lub krzywdy)
W załączeniu przedkładam *:
(wymienić ew. faktury, rachunki, paragony itp.)
...............................................................................
...............................................................................
Podpis
* niepotrzebne skreślić