kwestionariusz adopcyjny

KWESTIONARIUSZ ADOPCYJNY
Schronisko CYWIL w trosce o zwierzęta prosi przyszłego opiekuna o wypełnienie
niniejszego kwestionariusza adopcyjnego, którego celem jest poznanie warunków w jakich będzie
żyły pies/kot. Należy pamiętać, iż każde zwierze jest istotą czującą. Dlatego zależy nam,
aby miało jak najdogodniejsze warunki.
Proszę o zakreślenie właściwej odpowiedzi lub udzielenie jej w miejscu wykropkowanym.
Data..................................................
Imię i Nazwisko ….................................................................................................................................
Adres …..................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy …...........................................................................................................................
1. Mieszka Pani/Pan w:
•
mieszkaniu w bloku,
•
domu z ogrodem,
•
inne (jakie?) ….......................................
2. Czy ogród jest ogrodzony?
•
nie,
•
tak, proszę podać wysokość ogrodzenia ….......................
3. Ile osób liczy Pani/Pana rodzina? …...................
4. Czy w Pani/Pana rodzinie są dzieci?
•
nie,
•
tak, proszę podać liczbę dzieci oraz ich wiek
…...........................................................................................................................................................
5. Czy w Pani/Pana rodzinie jest osoba mająca alergię (na sierść, ślinę psa lub kota)?
•
nie,
•
tak.
6. Kto będzie odpowiedzialny za opiekę nad zwierzęciem?
…...........................................................................................................................................................
7. Czy posiada Pani/Pan jakieś zwierze?
•
nie,
•
tak.
Jeśli tak proszę podać ich liczbę.......................... oraz wypełnić poniższą tabelę:
Lp.
Rodzaj:
pies/kot
Rasa
Sterylizacja:
tak/nie
Gdzie jest trzymane?
Dom/podwórze
1.
2.
3.
4.
5.
8. Gdzie będzie trzymany adoptowany pies/kot?
•
w domu,
•
na podwórzu,
•
w kojcu,
•
inne (jakie?) ….........................................
9. Ile czasu będzie spędzało zwierze bez opieki (podczas Pani/Pana pobytu w pracy/szkole)?
…............................................................................................................................................................
10. Co będzie się działo z psem/kotem podczas Pani/Pana wyjazdów wakacyjnych?
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
11. Czy stracił/a Pan/Pani kiedyś psa/kota?
•
nie,
•
tak, proszę podać w jakich okolicznościach:
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
12. Czy odprowadzał/a Pan/Pani jakieś zwierzę do schroniska?
•
nie,
•
tak, proszę podać w jakich okolicznościach:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................