Reklamacja / Zwrot | Claim / Return

Załącznik nr 8 do Umowy / Appendix no.8 to the Contract
Telefoniczne Centrum Obsługi Klienta / Client Center: 800 101 101
www.viatoll.pl, e-mail: [email protected]
Reklamacja1 / Zwrot2 | Claim1 / Return2
numer rejestracyjny pojazdu /
license plate number
Nr umowy / Contract ID
Typ zgłoszenia | Type of application
reklamacja dotyczy obsługi / claim on services
Nr identyfikacyjny
użytkownika / Client ID:
viaBOX ID
kraj / country
Data | Date
Preferowana odpowiedź | Prefered answer
prośba o informację / request for information
e-mail - adres poniżej / address below
prośba o zwrot kaucji*, opłaty prepaid lub nadpłaty/
pocztą / post - adres poniżej / address below
request for refund of deposit*, prepaid toll or excess payment
telefon / telephone - numer poniżej / number below
zwrot viaBOX / return of viaBox
fax - numer poniżej / number below
inny / other claim type
reklamacja Noty Obciążeniowej Nr / Debit Note claim No ETC/
* tylko urządzenia bez uszkodzeń mechanicznych / only devices without mechanical damages
Opis wniosku | Description of request
Załączniki / Enclosure
Dane kontaktowe (adres/ telefon/fax/ e-mail) | Contact Details (address/ telephone/fax/ e-mail)
Dane do płatności (nazwa banku/właściciel rachunku - imię, nazwisko, adres/numer rachunku, IBAN, kraj i SWIFT dla przelewów zagranicznych)
Bank Details (bank name/account owner - name, surname, address/account no., IBAN, country and SWIFT to foreign transfer)
Imię i nazwisko zgłaszającego / Name and surname of applicant
Nr Paszportu lub dowodu/ Passport or ID No:
..........................................................................................................
Data i podpis Zgłaszającego / Date and signature of the Applicant
1 Reklamacje: Skrytka pocztowa 528, POZNAŃ 9, 60-967 POZNAŃ
....................................................................................................................
Miejsce, data i podpis pracownika / Place, date and signature of the staff
2 Zwroty: Poleczki 35, budynek A1, 02-822 Warszawa