Wniosek psy - wzór wypełniony

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UTRZYMANIE PSA RASY UZNANEJ ZA AGRESYWNĄ
(amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński,
pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash,
moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski)
Brenna, dnia 1.09.2009
JAN KOWALSKI
pełna nazwa, imię i nazwisko
UL. KWIATOWA 100
43-438 BRENNA
adres
0600 000 000
telefon kontaktowy, fax
Do Wójta Gminy
BRENNA
ul. Wyzwolenia 77
Proszę o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy rottweiler
Do wniosku załączam : rodowód psa, metrykę, świadectwo zdrowia
1/ .Opis psa :
pochodzenie psa : Hodowla psów w Raciborzu przy ul. Polnej 23
wiek : 9 msc
płeć : pies
maść – kolor : czarny podpalany
sposób oznakowania : znakowany elektronicznie
2/. Opis miejsca i warunków w jakich będzie utrzymywany pies :
planowane miejsce prowadzenia hodowli lub utrzymywania psa: posesja w Brennej przy ul.
Kwiatowej 100
warunki trzymania psa: pies przebywał będzie w domu, wybieg na posesję ogrodzoną płotem o
wys. 180 cm, dodatkowo kojec
sposób zabezpieczenia posesji, przed wydostaniem się psa na zewnątrz: bramka oraz płot
oznakowany widoczną tabliczką, nieruchomość posiada domofon
3/ Dane właściciela psa (imię, nazwisko, adres). Jan Kowalski zam. Brenna ul. Kwiatowa 100
Oświadczam, że znane mi są przepisy porządkowe dot. obowiązków osób utrzymujących zwierzęta domowe
zawarte w Regulaminie utrzymania czystości i porządku dla gminy Brenna stanowiące załącznik do uchwały Nr
XLIII/345/2006 z dnia 27 kwietnia 2006 rok .
/x/ niepotrzebne skreślić
..................................
podpis
Opłata skarbowa :
- 82,00 zł na podstawie ust. 44 część III załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z
2006 r. nr 225 poz. 1635) – zapłata w kasie Urzędu Gminy w formie gotówkowej lub bezgotówkowej na rachunek
gminy, z chwilą złożenia wniosku .
Podstawa prawna wydania zezwolenia: art. 10 ust.1 i 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (j.t.
Dz.U. z 2003 r. Nr 106, poz.1002) oraz §1 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28
kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. z 2003 r. Nr.77 poz. 687) .