docazeta ekarzy - Gazeta dla Lekarzy
download 
Reklamacja Transkrypt
azeta ekarzy - Gazeta dla Lekarzy
G L • Nowości • Kongresy medyczne ISSN 2300-2170 Omnium profecto artium medicina nobilissima dl@ miesięcznik 9_2016_Wrzesień azeta ekarzy • Artykuł poglądowy • Trochę kultury technicznej • Wkłucie centralne • Kulinaria • Podróże Zanieczyszczenie powietrza Motto: Scribere necesse est, vivere non est Czyli: Tylko to się naprawdę zdarzyło, co zostało zapisane* *Przekład Tomasza Osoińskiego Koleżanki i Koledzy, J ako lekarze doskonale wiemy, jak niszczący wpływ na zdrowie wywierają klasyczne czynniki ryzyka, takie jak palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia czy mała aktywność fizyczna. Przeczytaliśmy setki artykułów na ten temat i wysłuchaliśmy dziesiątki wykładów. To są czynniki ryzyka działające na poziomie indywidualnym. Zajmujemy się nimi w naszej codziennej pracy. W naszej pracy nie doceniamy negatywnego znaczenia czynnika ryzyka działającego na poziomie globalnym, którym jest zanieczyszczenie powietrza. P omimo wielu starań na rzecz poprawy jakości środowiska zanieczyszczenie powietrza jest przyczyną ponad 400 tys. przedwczesnych zgonów rocznie (dane European Environment Agency: http://www.eea.europa.eu/soer-2015/europe/air/keymessage-2015-01-30-1654211257). C zynniki powodujące zanieczyszczenie powietrza są regionalnie zmienne. Ważnym czynnikiem wpływającym na zanieczyszczenie powietrza w Europie są elektrownie węglowe. Na naszym kontynencie jest obecnie czynnych około 280 elektrowni węglowych, z tego 24 są zlokalizowane w Polsce. J ednym z poważniejszych zanieczyszczeń powietrza jest CO2. W roku 2014 globalna emisja CO2 osiągnęła 35 milionów ton. Udało się zwolnić tempo przyrostu rocznego do 1,2% w porównaniu z 2,9% w minionym dziesięcioleciu. Krajem o największej emisji CO2 są Chiny – ich udział w globalnej emisji stanowi 27,1%; na drugim miejscu są Stany Zjednoczone – 16,9%; wszystkie kraje Unii Europejskiej – 11,2% (https://www.min-pan. krakow.pl/pliki/czasopisma/polityka%20energetyczna/PE20155/04-13-kasztelewicz-patyk.pdf). Największym producentem CO2 w Europie są Niemcy (http://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/studie-deutsche-kraftwerke-gehoeren-zu-den-schmutzigsten-in-ganz-europa-1.2930237). W Polsce najwięcej CO2 emitują elektrownie Bełchatów, Turów i Rybnik (https://pl.wikipedia.org/wiki/Elektrownia_w%C4%99glowa). P oprawa jest trudna – to zadanie dla polityków, inwestorów, organizatorów życia ekonomicznego. Ze zmianą modelu energetycznego muszą zmierzyć się takie kraje europejskie jak Niemcy, Grecja, Polska, Hiszpania. Jakie zadanie przypada lekarzom? Najważniejsze to poszerzenie naszej wiedzy o globalnym czynniku ryzyka jakim jest zanieczyszczenie powietrza. Na studiach nas tego nie uczono. Redakcja Krystyna Knypl, redaktor naczelna [email protected] ISSN 2300-2170 Nr 9(64)_2016 Wydawca Krystyna Knypl Warszawa Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji [email protected] Współpraca przy bieżącym numerze Alicja Barwicka, Jagoda Czurak, Barbara Iwanik, Rafał Stadryniak Okładka fot. Krystyna Knypl Projekt graficzny i opracowanie komputerowe Mieczysław Knypl Kolegium redakcyjne: Alicja Barwicka, Aleksandra Sylwia Czerny, Marta Florea, „Gazeta dla Lekarzy” jest miesięcznikiem reKrystyna Knypl, Mieczysław Knypl, Katarzyna dagowanym przez lekarzy i członków ich roKowalska (przew.), Małgorzata Zarachowicz dzin, przeznaczonym dla osób uprawnionych do wystawiania recept i posiadających prawo wykonywania zawodu lekarza. Opinie wyrażone w artykułach publikowanych w „Gazecie dla Lekarzy” są wyłącznie opiniami ich autorów. Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, zmiany tytułów i dodawania śródtytułów. Wszelkie prawa zastrzeżone. www.gazeta-dla-lekarzy.com Krystyna Knypl Statut „Gazety dla Lekarzy” W numerze I. Informacje wstępne 1. „Gazeta dla Lekarzy” jest czasopismem w rozumieniu ustawy z 26 stycznia 1984 roku – prawo prasowe (Dz.U. z 1984 r. nr 5, poz. 24 z późn. zmianami), zarejestrowanym w Sądzie Okręgowym w Warszawie 28 lutego 2012 r. w rejestrze dzienników i czasopism (poz. PR17864). 2. „Gazeta dla Lekarzy” jest tworzona przez lekarzy i członków ich rodzin. 3. Wydawcą „Gazety dla Lekarzy” jest dr n. med. Krystyna Knypl, zwana dalej Wydawcą. 4. „Gazeta dla Lekarzy” ma dwa kanały dystrybucji. Sygnowana numerem ISSN 2300-2170 jest publikowana w internecie (www.gazeta-dla-lekarzy.com), a sygnowana numerem ISSN 20845685 jest publikowana w wersji papierowej (odwzorowanej w internecie w formacie PDF). Każdy drukowany numer jest przekazywany przez Wydawcę do zbiorów Biblioteki Narodowej (sygnatura P. 293987 A) w ramach egzemplarza obowiązkowego. 5. „Gazeta dla Lekarzy” posługuje się skrótem GdL. 6. „Gazeta dla Lekarzy” nie jest związana z żadną organizacją polityczną, religijną ani żadnym samorządem terytorialnym lub zawodowym. GdL jest organizacją pozarządową działającą na rzecz lepszej opieki zdrowotnej dla wszystkich obywateli. II. Wizja i misja 1. Nadrzędnym celem „Gazety dla Lekarzy” jest propagowanie znaczenia postępu w medycynie oraz roli promocji zdrowia. Ważną częścią naszej misji jest promowanie wiedzy o chorobach rzadkich. 2. „Gazeta dla Lekarzy” jest adresowana do lekarzy, zwłaszcza do tych, którzy postrzegają medycynę jako sztukę, a swój zawód jako powołanie. 3. Zamierzeniem „Gazety dla Lekarzy” jest ukazywanie wszystkich aspektów funkcjonowania współczesnych systemów ochrony zdrowia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zagrożenia dla tradycyjnie rozumianego zawodu lekarza, płynące z instrumentalnego traktowania medycyny. 4. Dopełnieniem każdego lekarskiego dyżuru jest czas po dyżurze. GdL na swych łamach przedstawia nie tylko wiedzę medyczną, ale także nasze osiągnięcia, wrażenia i opinie na takie tematy jak literatura, muzyka, podróże. III. Finansowanie 1. Zgodnie z art. 3 ust. 2 ustawy z 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2003 r. nr 96, poz. 873) „Gazeta dla Lekarzy” nie jest jednostką sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów o finansach publicznych i nie działa w celu osiągnięcia zysku. 2. „Gazeta dla Lekarzy” jest finansowana wyłącznie z prywatnych środków własnych Wydawcy. 3. Nie są przyjmowane darowizny. Wydawca nie przyjmuje zaproszeń na przyjęcia, lunche i poczęstunki. 4. Wydawca „Gazety dla Lekarzy” nie prowadzi działalności gospodarczej, a czasopismo nie zamieszcza komercyjnych reklam ani ogłoszeń. 5. Członkowie redakcji i autorzy pracują jako wolontariusze. Nie są wypłacane wynagrodzenia członkom redakcji ani honoraria autorom. Wszyscy działają pro publico bono – dla dobra ogółu, ale i osobistej satysfakcji. 3 W numerze Nowości ............................................ 4, 5, 6, 15, 26, 28, 49 Stawka większa niż dawka albo ciąg dalszy o witaminie K u noworodków i niemowląt Krystyna Knypl ........................ 4 Kongresy medyczne European Society of Cardiology 2016 Krystyna Knypl ....... 7 Artykuł poglądowy Oko a zagrożenia ze strony środowiska zewnętrznego Alicja Barwicka ........................................................................... 9 Wpływ zanieczyszczenia powietrza na zdrowie człowieka Krystyna Knypl ......................................................................... 16 Układ oddechowy u dzieci z atrezją przełyku Krystyna Knypl ......................................................................... 19 Trochę kultury technicznej Bardzo praktyczne zabawki ekologiczne Barbara Iwanik ......................................................................... 21 Wkłucie centralne Mówią o mnie w mieście… Rafał Stadryniak = @Grypa... 24 Kulinaria Pojedynek na noże Jagoda Czurak ....................................... 27 Podróże Wspominając wyprawę do Arizony Krystyna Knypl ......... 29 Białoruś Jagoda Czurak.......................................................... 39 Informacja dla autorów materiałów prasowych zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” ........................................ 50 O karmieniu piersią Krystyna Knypl ................................... 52 ˝7 ˝9 16 21 29 24 39 9_2016 wrzesień Nowości Stawka większa niż dawka albo ciąg dalszy o witaminie K u noworodków i niemowląt Krystyna Knypl Po przelotnym przekonaniu, że sprawy peds.2014-2742), a tymczasem państwo z dawkowaniem witaminy K u noworod- neonatolodzy z PTN coś zalecają, ale bezków i niemowląt zmierzają w kierunku imiennie. Jak się nazywa tekst niepodpiwskazywanym przez zdrowy rozsądek, sany? Nie mogę sobie przypomnieć tego okazało się, że nadzieja była nieuzasadnio- słowa na a… ;) na. Z odpowiedzią „zespołowi ekspertów” Aaaaa… gdyby tak chcieć zastosować ruszył zarząd Polskiego Towarzystwa Neo- dawki doustne rekomendowane przez zanatologicznego. Owa odpowiedź miała być rząd PTN, to okazuje się, że trzeba podać efektem dyskusji, jaka odbyła się w Mini- zawartość 14 kapsułek typu twist off – jak sterstwie Zdrowia w połowie czerwca br. obliczyła jedna z uczestniczek dyskusji Zostałam zaproszona przez konsultanta na forum internetowym dla lekarzy. Już krajowego ds. pediatrii na owo spotka- to widzę, jak kobieta w połogu odkręca nie, ale pani konsultant krajowa po kilku te łebki opakowań typu twist off i wlewa dniach rozmyśliła się i zaproszenie cofnęła, zawartość do ust dzieciątku… A ono olenadsyłając pismo pocztą naziemną, w któ- wa…, pardon… ulewa…;) rym zawarta jest obietnica niezwłocznego Jak przy pokerze poinformowania mnie o rezultatach nara- – sprawdzam! dy. Od 24 maja do 1 sierpnia br. upłynęło Jest na to rada – powiedział pewien wiele dni, a odpowiedzi żadnej nie ma. uczestnik dyskusji w randze profesora mePrzechowuję list w moim archiwum dycyny – można podać doustnie preparat spraw dziwnych, zastanawiając się, co podawany domięśniowo, ma on bowiem oznacza słowo „niezwłocznie” użyte przez także rejestrację doustną. panią konsultant. Widocznie mamy inne Owszem rejestracja jest, ale warunkomiary niezwłoczności. wa, czasowa i tak naprawdę nie wiadomo, Jesteśmy za, od kiedy do kiedy ważna, a do tego podoba nawet przeciw! no preparat jest na import indywidualny. Tymczasem w prasie lekarskiej ukazało Już to widzę, jak matka Polka w połogu się kilka artykułów na temat dawkowa- zdobywa preparat na import docelowy, nia witaminy K.. Opublikowano także piłuje te ampułki, przelewa zawartość… oświadczenie zarządu głównego Polskiego Poza wszystkim import docelowy wiąże Towarzystwa Neonatologicznego. Jest to się z podjęciem decyzji przez Ministerstwo tekst pełen osobliwości. Przede wszystkim Zdrowia i nie zawsze ona musi być pozynie zawiera imion i nazwisk autorów tego tywna. Chyba to jednak nie jest pomysł oświadczenia. Gdy dociekliwy czytelnik na zapewnienie podawania witaminy K porówna nazwiska „zespołu ekspertów” doustnie. lansujących dawkę 150 µg witaminy K Od czego mamy media ze składem osobowym zarządu głównego społecznościowe? PTN, znajdzie zarówno w artykule szumMonitoruję temat witaminy K na różny nie zwanym zaleceniami, jak i w oświad- sposób. Przed dwoma dniami zajrzałam czenia odcinającym się od dawkowania do Facebooka, gdzie znalazłam przypote same dwa nazwiska. Czy ja dobrze mnienie dla pracującego ludu lekarskiego rozumiem, że te osoby są za, a nawet miast i wsi, że standardy to rzecz święta przeciw? ;) Wszystkie znane mi wytyczne i żeby ten lud wiedział, co go czeka oraz ZAWSZE zawierają nazwiska autorów artykuł pana prawnika, który w prostych (na przykład http://pediatrics.aappubli- żołnierskich słowach objaśnia, że lud lecations.org/content/early/2014/10/21/ karski jest niesamodzielny intelektualnie 4 i powinien słuchać Wielkich Ekspertów nie tylko w sprawie leków i urządzeń medycznych, ale także środków żywieniowych specjalnego przeznaczenia żywieniowego (ŚŻSPŻ). Sprawdzam – za ministry Ewy Kopacz lekarz nie „odpowiadał” za ŚŻSPŻ, a min. Marian Zembala dołożył mu tę odpowiedzialność. UE nie pozostała dłużna i na stronie GIS czytam, cyt.: „Od dnia 20 lipca 2016 r. nie będzie funkcjonować pojęcie środka spożywczego (żywności) specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz żywności dietetycznej.” Targana wątpliwościami, czy każdy lekarz może coś zlecać samodzielnie, czy tylko wg tego, co mu każą wzajemnie namaszczeni „uznani eksperci”, zadaję panu prawnikowi – autorowi artykułu kilka pytań drogą e-mailową. Nadesłane odpowiedzi okazały się klasycznym „wypracowaniem nie na temat” z domieszką błędów z zakresu historii medycyny. No cóż… jak wiadomo w Polsce wszyscy są lekarzami, tylko nie wszyscy dostali się na medycynę i poszli na prawo. 2 sierpnia 2016 r. Ekspert – specjalista w danej dziedzinie, osoba o teoretycznej i praktycznej znajomości danego tematu ■ Całe życie wiedziałem, że nie należy polegać na ekspertach. Jak mogłem być tak głupim, żeby im na to pozwolić? John Fitzgerald Kennedy ■ Ekspert to ktoś, kto ma coraz większą wiedzę w coraz mniejszym zakresie, aż wreszcie wie absolutnie wszystko o niczym. Augustyn Bloch ■ Ekspert to człowiek, który przestał myśleć – on wie. Frank Lloyd Wright ■ Ekspert to taki człowiek, który popełnił wszystkie możliwe błędy w bardzo wąskiej dziedzinie. Niels Bohr https://pl.wikiquote.org/wiki/Ekspert 9_2016 wrzesień Nowości Chirurgia bariatryczna u chorych z cukrzycą Wiele doniesień naukowych wskazuje na korzystne efekty zabiegów chirurgii bariatrycznej w zakresie redukcji masy ciała i poprawy kontroli glikemii. Okazuje się, że są też inne korzystne aspekty takich zabiegów. Na łamach „Diabetes Care” ukazało się doniesienie K.J. Coleman i wsp. zatytułowane Long-term Microvascular Disease Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes After Bariatric Surgery: Evidence for the Legacy Effect of Surgery opisujące zmiany w mikrokrążeniu u pacjentów po zabiegach bariatrycznych. Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę historii chorób 4683 pacjentów z cukrzycą, którzy byli poddani zabiegom chirurgii bariatrycznej w okresie od 2001 do 2011 roku. Oceniano powikłania w zakresie mikrokrążenia, zmiany naczyniowe na dnie oczu, stopień zaawansowania neuropatii oraz czynność nerek. Okazało się, że pacjenci po zabiegach bariatrycznych byli o 29% mniej narażeni na nasilenie się powikłań narządowych w porównaniu z osobami, które nie przechodziły takich zabiegów. (K.K.) Źródło: http://care.diabetesjournals.org/content/39/8/1400 Dzieci z cukrzycą typu 1 powinny robić dodatkowo 1000 kroków dziennie Dzieci z cukrzycą typu 1 często unikają wysiłku fizycznego, co jest związane z ogólnym poczuciem choroby oraz obawą przed wystąpieniem hipoglikemii. Stwierdzono, że ponad połowa dzieci z cukrzycą typu 1 robi dziennie mniej niż 10 tysięcy kroków. Często występuje nadwaga i otyłość. Stwierdza się ponadto objawy przedwczesnej miażdżycy naczyń krwionośnych w postaci zmian w parametrach usg tętnic szyjnych, a nawet w niektórych przypadkach występują blaszki miażdżycowe. Na łamach „Diabetes Care” ukazało się doniesienie J. Anderson i wsp. zatytułowane An Extra 1,000 Steps Per Day Relates to Improved Cardiovascular Health in Children With Type 1 Diabetes poświęcone ocenie profilaktycznego wpływu aktywności fizycznej na zmiany miażdżycowe u dzieci z cukrzycą typu 1. Badaniem objęto 90 dzieci z cukrzycą typu 1, oceniając wpływ aktywności fizycznej na parametry usg ściany naczyniowej tętnicy szyjnej. Skupiono się na grubości kompleksu śródbłonek – błona środkowa w aorcie i w tętnicy szyjnej. Okazało się, że zwiększenie aktywności o 1000 kroków dziennie owocuje wieloma korzystnymi zmianami, takimi jak poprawa parametrów usg aorty i tętnicy szyjnej, zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, obniżenie wagi ciała, obniżenie ciśnienia krwi, wzrost poziomu „dobrego” cholesterolu oraz obniżenie stężenia trójglicerydów. Autorzy doniesienia podkreślają, że po raz pierwszy w literaturze naukowej wykazano korzystne oddziaływanie na układ krążenia dodatkowych 1000 kroków u dzieci z cukrzycą typu 1. (K.K.) Źródło: http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/39/8/e108.full.pdf Cytują „Gazetę dla Lekarzy”! Słynne francuskie centrum poświęcony jest chorobom leczenia schorzeń przełyku za- rzadkim. W numerze tym jest mieszcza pod adresem inter- wywiad redaktor naczelnej netowym http://cracmo.chru- z F. Gottrandem, profesorem -lille.fr/Do... listę artykułów, chirurgii z Hôpital Jeanne de jakie specjaliści z tego szpitala Flandre – Unite de Gastroopublikowali w „Journal of -Entérologie, Hépatologie et Pediatric Surgery”, „Orpha- Nutricion Pédiatriques w Lille. net Journal of Rare Diseases”, „Gazeta dla Lekarzy” znalazła „Newsletter Sante”, oraz wykaz się w zaszczytnej dwudziereferatów wygłoszonych na stce publikacji z 2015 roku kongresach. Jest także link do dotyczących Le Centre de numeru 9/2015 „Gazety dla Référence des Affections Lekarzy” (co prawda w lin- Congénitales et Malformatiku nazywamy się „gazeta dla ves de l’Oesophage du CHRU legarzy” – ale to my!), który de Lille. (K.K.) 5 9_2016 wrzesień Nowości Jakość życia dzieci urodzonych z atrezja przełyku Na łamach „Journal of Pediatric Surgery” ukazało się doniesienie Health-related quality of life experiences among children and adolescents born with esophageal atresia: Development of a condition-specific questionnaire for pediatric patients poświęcone jakości życia dzieci z atrezją przełyku. Autorzy, M. Dellenmark-Blom i wsp., posłużyli się metodologią DISABKIDS, w której psycholog pracuje ze standaryzowaną grupą fokusową (https://pl.wikipedia. org/wiki/Zogniskowany_wywiad_grupowy). W badaniu wzięło udział 30 rodzin (18 dzieci w wieku 8-17 lat, 32 rodziców dzieci w wieku 2-17 lat). Przeanalizowano 1371 zdarzeń dotyczących życia społecznego, emocjonalnego oraz fizycznego. W 368 przypadkach zdarzenia były związane z jedzeniem i piciem, w 283 przypadkach z relacjami z innymi ludźmi, w 24 przypadkach towarzyw 202 przypadkach dotyczy- szącym wadom rozwojowym. ły aktywności fizycznej, snu Dane wskazują, że najczęsti ogólnego stanu zdrowia, szym problemem u dzieci w 161 przypadkach komu- z atrezją przełyku są trudności nikacji i interakcji na temat związane z jedzeniem i piciem stanu zdrowia, w 109 przypad- – stanowiły one 26% analizokach problemów cielesnych, wanych tematów. Pocieszająca w 81 przypadkach kłopotli- jest stosunkowo niska częstość wych objawów, w 78 przypad- objawów uznanych za kłopokach kontaktów z placówkami tliwe – 5,9%. (K.K.) ochrony zdrowia i stosowa- Źródło: http://www.jpedsurg.org/ article/S0022-3468(15)00606-5/ nia leków, w 65 przypadkach abstract pewności siebie i przyszłości, Nowe dane o epidemiologii nadciśnienia na świecie Trwającą od dłuższego czasu stagnację w hipertensjologii, ozdabianą wątpliwej jakości osiągnięciami jak JNC8 czy badanie kliniczne SIMPLICITY, przerywa bardzo interesujący artykuł K.T. Mills i wsp. zatytułowany Global disparties of hypertension prevalence and control, opublikowany na łamach „Circulation” 9 sierpnia 2016 r. (http://circ.ahajournals.org/ content/134/6/441). Wskazuje on, na czym powinny skupić się środowiska zajmujące się zdrowiem publicznym – na promocji wiedzy i wdrożeniu zdrowej diety na skalę populacyjną. Głównym założeniem diety powinno być ograniczenie jonu sodowego. Śmieciowa żywność obficie doprawiona konserwantami, w większości zawierającymi jon sodowy, w skojarzeniu z brakiem aktywności fizycznej i paleniem papierosów, dziesiątkuje ubogą ludność nie gorzej niż zastępy wojsk wszelakich. Jakie ustalenia poczyniono w kwestii występowania nadciśnienia tętniczego we współczesnym świecie? # Jedna trzecia dorosłej populacji na świecie choruje na nadciśnienie tętnicze. # Po raz pierwszy w historii nadciśnienie jest częstsze w krajach o niskich i średnich dochodach w porównaniu z krajami o wysokich dochodach. # W krajach o niskich i średnich dochodach mieszka ¾ populacji ludzi z nadciśnieniem tętniczym. # Systemy ochrony zdrowia w krajach o niskich i średnich dochodach nie są w stanie skutecznie wykrywać, diagnozować i leczyć nadciśnienia tętniczego. (K.K.) Źródło: materiały prasowe Karmienie piersią a cukrzyca ciężarnych Cukrzyca ciężarnych, tętnicze, nadwaga lub otyłość, występująca u 3-10% kobiet dodatni wywiad rodzinny w ciąży, stanowi zagrożenie w kierunku cukrzycy typu 2. dla płodu i matki. Czynnika- Badania epidemiologiczne mi ryzyka są: wielorództwo, wykazują, że 30-45% kobiet, wiek ciężarnej ponad 35 lat, u których stwierdzono cukrzymasa urodzeniowa dziecka cę ciężarnych, jest zagrożone z poprzedniej ciąży przekra- zachorowaniem na cukrzycę czająca 4 kg, dziecko z wadą typu 2 w ciągu 15 lat po poz poprzedniej ciąży, zgon rodzie. wewnątrzmaciczny w poNa łamach czasopisma przedniej ciąży, nadciśnienie „Diabetologia” D. Much i wsp. opublikowali doniesienie Lactation is associated with altered metabolomic signatures in women with gestational diabetes, w którym porównano profil metaboliczny kobiet karmiących piersią dłużej niż 3 miesiące po porodzie z wynikami kobiet karmiących krócej. W badaniu wzięło udział 197 kobiet z cukrzycą ciężarnych, które obserwowano przez średnio 3,6 lat. Oceniano poziom glukozy oraz inne wskaźników profilu metabolicznego. Okazało się, że karmienie piersią dłużej niż 3 miesiące powodowało korzystne zmiany w poziomie glukozy i innych wskaźnikach profilu metabolicznego. U kobiet karmiących piersią krócej niż 3 miesiące takich zmian nie stwierdzono. (K.K.) Źródło: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-016-4055-8 6 9_2016 wrzesień Kongresy medyczne European Society of Cardiology 2016 Krystyna Knypl Doroczny kongres European Society of Cardiology miał zręczne hasło Always there, even if you can’t be, dobrze odzwierciedlające współczesne czasy, w których możemy śledzić różne wydarzenia z różnych punktów na kuli ziemskiej. Ważne doniesienia przedstawione podczas kongresu Nowe leki przeciwzakrzepowe zapobiegają tak samo skutecznie wystąpieniu udaru mózgu jak warfarin, ale powodują mniej krwawień wewnątrzczaszkowych – wykazało badanie przeprowadzone na 43 000 pacjentów przez L. Staerk i wsp. z Danii (http://www.escardio.org/ The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last-5-years/new-oralanticoagulants-provide-same-stroke-prevention-as-warfarinbut-cause-les?hit=news_esc-congress_online). Umiarkowana aktywność fizyczna powoduje redukcję o 50% zgonów z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych u osób powyżej 65. roku życia. Badanie, które to wykazało, trwało 12 lat, było przeprowadzone na blisko 2500 osobach w wieku od 65 do 74 lat. Ryzyko ostrych zdarzeń sercowo-naczyniowych było zmniejszone o 30%. Wyższy poziom aktywności fizycznej przynosi większą redukcję ryzyka. Umiarkowana aktywność fizyczna to spacery, jazda na rowerze, wędkowanie, łowiectwo, praca w ogrodzie – przynajmniej 4 godziny w tygodniu (http:// www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last5-years/moderate-physical-activity-linked-with-50-reductionin-cardiovascular-death-in?hit=news_esc-congress-online). Hospitalizacje związane ze skutkami spożywania 7 alkoholu są połączone z większym ryzykiem niedokrwiennego udaru mózgu u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków (http://www.escardio. org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last-5-years/alcohol-related-hospitalisation-associated-with-doubled-strokerisk-in-atrial-fi). Wszczepione kardiowertery-defibrylatory w grupie pacjentów z niewydolnością krążenia nie wydłużały przeżycia w porównaniu z pacjentami leczonymi tradycyjnie (http://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/ Press-releases/Last-5-years/no-overall-survival-benefit-withicds-in-non-ischemic-heart-failure). Podobnie nie powodowały wyraźnej poprawy komórki macierzyste podawane pacjentom z niewydolnością krążenia (http://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last-5-years/chart-1-largest-cardiac-regenerativetherapy-trial-brings-new-insights). Tak samo terapia typu „continuous positive airway pressure” (CPAP) nie zmniejszała ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z bezdechem sennym (http://www. 9_2016 wrzesień Kongresy medyczne escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last-5-years/ save-trial-sleep-apnea-treatment-no-cardiovascular-benefit). Technika obrazowania tętnic wieńcowych za pomocą optycznej koherentnej tomografii jest lepsza niż tradycyjne obrazowanie (http://www.escardio.org/ The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last-5-years/doctorstrial-invasive-imaging-sheds-more-light-on-percutaneouscoronary-interve). U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową nieinwazyjna tomografia komputerowa jest bezpieczniejsza i tańsza niż inwazyjna angiografia (http://www.escardio. org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last-5-years/the-conserve-trial-non-invasive-imaging-can-guide-more-selectiveinvasive-corona). Pacjenci z rodzinną heterozygotyczną hipercholesterolemią, którzy mają podwyższony poziom LDL cholesterolu i objawy przedwczesnej choroby wieńcowej, odnoszą więcej korzyści z leczenia PCSK9 inhibitorem alirocumabem niż z leczenia plazmaferezą, które jest czasochłonne i drogie (http://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/ Press-releases/Last-5-years/odyssey-escape-alirocumab-cutsapheresis-rates-in-familial-hypercholesterolemia). U pacjentów z chorobą wieńcową o wysokim ryzyku strategia aktywnego wykrywania i leczenia bezobjawowej wielonaczyniowej miażdżycy nie poprawia 2-letnich wyników w porównaniu z leczeniem tradycyjnym polegającym na leczeniu choroby naczyń dopiero, gdy występują jej objawy (http://www.escardio.org/The-ESC/ Press-Office/Press-releases/Last-5-years/america-no-benefitto-detecting-and-treating-extra-coronary-lesions). Wzmożona rehabilitacja trwająca rok prowadzona w grupie lub przez indywidualnego trenera nie poprawia wskaźnika ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z rehabilitacją standardową prowadzoną po zawale serca (http://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last-5-years/opticare-trial-enhanced-cardiac-rehabprograms-help-heart-attack-patients-but-do-not-decreasecardiovascular-risk). 8 Przeżycie i inne sercowo-naczyniowe punkty końcowe nie różnią się istotnie w grupie intensywnie leczonej lekami drugiego rzutu obniżającymi cholesterol w porównaniu z leczeniem standardowym statynami pierwszego rzutu (http://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Last-5-years/hij-proper-trial-intensive-cholesterol-lower ing-treatment-no-significantly-better-outcomes-in-hij-proper). Pacjenci z rodzinną heterozygotyczną hypercholesterolemią, wysokim poziomem cholesterolu i przedwczesną chorobą wieńcową uzyskują lepsze wyniki przy leczeniu alirocumabem, który jest inhibitorem PCSK9, w porównaniu ze stosowaniem u takich pacjentów plazmaferezy (http://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/ Last-5-years/odyssey-escape-alirocumab-cuts-apheresis-ratesin-familial-hypercholesterolemia). Opublikowano też nowe wytyczne Leczenie zaburzeń lipidowych 2016; link do pełnego tekstu: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ early/2016/08/26/eurheartj.ehw272. Kardiotoksyczność leczenia przeciwnowotworowego; link do pełnego tekstu: http://eurheartj.oxfordjournals.org/ content/early/2016/08/24/eurheartj.ehw211. Podsumowanie Obrady kongresu European Society of Cardiology (27-31 sierpnia 2016 r.) możemy podsumować tak: nie ma cudownych urządzeń ani wszechpotężnych komórek macierzystych, które schorowane serce zamienią na nowe i zdrowe. Strategicznym partnerem kardiologii w przyszłych latach powinny być te sektory rynkowe, które są zaangażowane w promocję zdrowego stylu życia i dostarczają żywności oraz urządzeń do realizacji tego stylu. Pilnie potrzebne jest opracowanie metod przekonywania zarówno pacjentów, jaki i organizatorów ochrony zdrowia do starej prawdy: zdrowy styl życia może zastąpić wiele leków, ale żaden lek ani żadne urządzenie medyczne nie jest w stanie zastąpić zdrowego rozsądku i zdrowego stylu życia. Krystyna Knypl 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy Oko a zagrożenia ze strony środowiska zewnętrznego Alicja Barwicka Człowiek zawsze był narażony na niekorzystne działanie środowiska zewnętrznego. Nigdy nie było ono idealne, ale też nasze organizmy od tysięcy lat próbują się dostosowywać do zmieniających się wraz z rozwojem cywilizacji zagrożeń czyhających w wodzie, powietrzu i na ziemi. Wypracowywany przez ludzkość postęp przynosi nam każdego dnia coś dobrego, coś co ułatwia codzienne funkcjonowanie, ale też nieraz ponosimy koszty rozwoju cywilizacyjnego w postaci niekorzystnych skutków zdrowotnych. Pierwsza linia frontu Człowiek jest tak skonstruowany, że większość organów i narządów ma schowanych „w środku”. Ale coś musi ten „środek” przed niekorzystnymi wpływami środowiska zewnętrznego chronić. I od tego mamy skórę. To ona bohatersko przyjmuje na siebie skrajnie nieprzyjazną temperaturę i wilgotność, różne rodzaje promieniowania oraz zanieczyszczenia wszelkiego rodzaju patogenami, tymi biologicznymi (a część z nich to przecież prawdziwe potwory) i tymi chemicznymi, które sami sobie wymyśliliśmy i wyprodukowaliśmy 9 Rys. Zen w niezliczonych laboratoriach świata. Górne drogi oddechowe też nie mają łatwo i mimo mechanizmów obronnych przy każdym wdechu muszą wszystkie te czynniki aspirować. Niestety mają one też dostęp do naszych oczu. Co prawda jesteśmy wyposażeni w mechanizmy chroniące narząd wzroku przed uszkodzeniem, ale w pewnych sytuacjach są one niewystarczające. Najważniejszą strukturą chroniącą gałkę oczną jest niewątpliwie oczodół zbudowany z siedmiu kości i mający kształt piramidy. Dodatkowo bezpieczeństwa gałki ocznej 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy pilnują powieki, mogące w każdej chwili zamknąć szparę powiekową, uniemożliwiając tym samym bezpośredni kontakt z potencjalnym zagrożeniem. Górny brzeg oczodołu jest ponadto wyposażony w brwi stanowiące ochronę przed potem spływającym z czoła. Schowanie gałki ocznej w oczodole i wiele mechanizmów chroniących ją przed niekorzystnym działaniem czynników środowiskowych nie zapewni jednak bezpieczeństwa w każdych warunkach, bo w końcu, by narząd wzroku mógł pracować, oczy muszą być otwarte. Bać się, czy nie bać – oto jest pytanie Zanieczyszczenie powietrza, jego niewłaściwa wilgotność i temperatura to codzienność współczesnego człowieka. Żeby zetknąć się bezpośrednio ze szkodliwymi substancjami, wcale nie trzeba odwiedzać wysypisk śmieci. Pomieszczenia, w których pracujemy, często nie są wietrzone, za to urządzenia klimatyzacyjne pracują pełną parą i wtłaczają do otaczającej nas atmosfery miło schłodzone czynniki biologiczne, w szczególności mnóstwo rozmaitych szczepów bakterii, wirusów, zarodniki i strzępki grzybni, dym tytoniowy z całą tablicą Mendelejewa, kurz domowy z roztoczami, drobinkami papieru, opary z tonerów drukarek oraz substancje chemiczne będące np. pozostałościami po używanych środkach chemii gospodarczej i kosmetykach. Otaczający nas w miejscu pracy sprzęt też nie musi być wysoce specjalistyczny. Zwykłe urządzenia biurowe (komputery, skanery, kserokopiarki itd.) są przede wszystkim źródłem męczącego hałasu i energii cieplnej, co zdecydowanie zwiększa odczucie dyskomfortu. Wszystkie te urządzenia są nam niezbędne i znajdują się dzisiaj w prawie każdym domu. Niejednemu współczesnemu mieszkańcowi Europy Środkowej nie wystarcza już maksymalne wysuszenie domowego powietrza przez centralne ogrzewanie, ale dodatkowo nawet w M-3 montowane są urządzenia klimatyzacyjne zastępujące niestety częste wietrzenie. To wszystko prawda, ale równocześnie nie można bezkrytycznie wierzyć obiegowym opiniom informującym o płynących z każdego sprzętu zagrożeniach dla zdrowia człowieka. Nie ma przecież zakazu wietrzenia pomieszczeń, w których przebywamy, czy wyłącznie okresowego, zależnie od potrzeby, włączania klimatyzacji 10 w samochodzie. Pamiętajmy, że te urządzenia wymyślił człowiek dla poprawy swojego bytu, a od prototypów do wariantów obecnie użytkowanych wiele się zmieniło w zakresie wpływu na ludzki organizm. Zachowajmy zdrowy rozsądek. Za przykład niech posłuży odmieniane przez wszystkie przypadki negatywne działanie na nasz organizm pola elektromagnetycznego. Czyżbyśmy zapomnieli, że jest ono wszechobecne? Oczywiście tam, gdzie jego działanie jest silniejsze, trzeba zdecydowanie bardziej uważać i absolutnie respektować zasady ochrony radiologicznej. Odpowiednie przepisy odnoszą się do każdego rodzaju urządzeń emitujących szkodliwe dla człowieka rodzaje promieniowania, w szczególności dotyczy to wielu gałęzi przemysłu, laboratoriów badawczo-naukowych i medycyny. Także urządzenia, z których prawie każdego dnia wszyscy korzystamy, są poddawane kontroli przez służby ochrony radiologicznej i tak np. eksperci Światowej Organizacji Zdrowia zalecają powstrzymywanie się od korzystania z bezprzewodowego dostępu do internetu przez wi-fi w szkołach, gdzie znajdują się małe dzieci. O co chodzi z tym promieniowaniem? Mając na uwadze wpływ na zdrowie człowieka, analizujemy różne rodzaje towarzyszącego ludzkości promieniowania. Najogólniej mówiąc, wszystkie rodzaje promieniowania, które wywołują jonizację ośrodka materialnego, stanowią promieniowanie jonizujące. Jest to każda forma energii wysyłana w postaci albo fal (np. promieniowanie radiowe, mikrofalowe, UV, gamma, rentgenowskie) albo strumienia cząstek (promieniowanie alfa, beta i neutronowe). Promieniowanie jonizujące występuje powszechnie w przyrodzie jako promieniowanie kosmiczne lub też jako promieniowanie emitowane przez naturalne składniki skorupy ziemskiej. Poza tym może być wywołane sztucznie, np. w aparatach rentgenowskich, akceleratorach czy reaktorach jądrowych. Z racji powszechności występowania promieniowanie jonizujące jest wykorzystywane w wielu gałęziach przemysłu, a także ma szerokie zastosowanie w diagnostyce i leczeniu. Małe dawki nie są w stanie człowiekowi zaszkodzić, natomiast ekspozycja na działanie 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy odpowiednio większych może uszkadzać żywe komórki organizmu. Wysoka dawka promieniowania może wywołać objawy choroby popromiennej i dlatego prewencja i ochrona radiologiczna sprowadza się do restrykcyjnego kontrolowania absorbowanych dawek. Szczególnym rodzajem promieniowania, o istotnym wpływie na organizm człowieka jest promieniowanie ultrafioletowe (promieniowanie elektromagnetyczne o zakresie długości fal 10-400 nm). Jest niewidzialne, bo rogówka blokuje zakres fal najkrótszych, a soczewka – odpowiednio większość tych najdłuższych 300-400 nm. Pochłanianie promieniowania przez soczewkę przy zwiększonej w stosunku do obowiązujących norm ekspozycji może powodować zaćmę, ale z kolei osoby pozbawione soczewek pooperacyjnie czy w wyniku następstw urazu nie mają naturalnej ochrony przed dotarciem promieniowania UV bezpośrednio do siatkówki. Dlatego ochrona narządu wzroku sprowadza się do bezwzględnego stosowania zabezpieczeń w postaci okularów z filtrem anty-UV, w szczególności podczas korzystania z lamp opalających, urządzeń spawalniczych lub przy narażeniu na długotrwałe i silne nasłonecznienie. Uszkodzenie przedniej powierzchni gałek ocznych przy ekspozycji na działanie promieniowania UV jest dobrze znane narciarzom i wspinaczom wysokogórskim, kiedy dochodzi do zwielokrotnienia działania promieniowania UV przez dodatkowe odbicie od śniegu. Również promieniowanie podczerwone, zwane też cieplnym (promieniowanie elektromagnetyczne o zakresie długości fal od 780 nm do 1 mm) występuje powszechnie w środowisku, w którym żyjemy, bo jest emitowane przez praktycznie każde ciało. Te o temperaturze wyższej niż pokojowa emitują znacznie więcej promieniowania, ale o mniejszej długości fali, co umożliwia łatwiejsze wykrycie (wykorzystanie w noktowizji). Ponieważ emitowane jest ciepło, to znowu najważniejsza dla zdrowia człowieka jest dawka promieniowania, a celem jej monitorowania jest niedopuszczenie do powstania uszkodzenia termicznego rogówki, spojówki, soczewki i siatkówki oka oraz skóry. Już od momentu pojawienia się na rynku komputerów dużą uwagę przywiązywano do emitowanego przez monitor promieniowania X. Jednak przy typowej dla urządzeń elektronicznych emisji nie zaobserwowano 11 negatywnego wpływu na stan zdrowia człowieka, w tym na ryzyko wystąpienia zaćmy. Zaobserwowano natomiast znacznie częściej występujące dolegliwości ze strony oczu, takie jak zaczerwienienie, podrażnienie, uczucie zmęczenia, pieczenie, zamazywanie się obrazu lub podwójne widzenie. Objawy występowały znacznie częściej u osób pracujących z komputerem, niż u osób wykonujących pracę wzrokową „do bliży”, ale z tradycyjnym drukiem. Czy komputer jest zagrożeniem? W pracy monitorów kineskopowych czynnikami fizycznymi wprowadzanymi do środowiska pracy jest emisja energii elekromagnetycznej, promieniowania X, UV i podczerwonego. Komputery zasilane energią elektryczną wytwarzają ciepło. Jest ono wydzielane na zewnątrz głównie z gorącym powietrzem wywiewanym przez wentylatory komputera. W wypadku pojedynczych komputerów klasy PC, pobierających do 200 W mocy, ilość ciepła nie wpływa istotnie na mikroklimat pomieszczenia. Jednak przy wzroście liczby komputerów lub stosowaniu większych maszyn (np. serwerów sieciowych) może dojść do znacznego wzrostu temperatury w pomieszczeniu oraz do wysuszenia powietrza, a w konsekwencji do nadmiernego wysuszania przedniej powierzchni gałek ocznych. W bezpośrednim otoczeniu współczesnych komputerów emisja promieniowania elektromagnetycznego jest bardzo mała, a jego natężenie znacznie mniejsze od maksymalnych poziomów uznawanych za bezpieczne, dlatego nie ma mowy o zagrożeniu dla życia i zdrowia użytkowników. Podobnie promieniowanie X, ultrafioletowe i podczerwone są tak słabe, że zazwyczaj nie można ich zmierzyć aparaturą stosowaną na potrzeby bezpieczeństwa i higieny pracy. Jedynym problemem może być silniejsze działanie pola elektrostatycznego wytwarzanego przez monitory starszej produkcji, które nie były wyposażone w antyelektrostatyczne powłoki ekranu, co może powodować większe osadzanie się zanieczyszczeń aerozolowych z powietrza w najbliższym sąsiedztwie. Praca ze współczesnymi monitorami nie stwarza więc dla człowieka zagrożenia promieniowaniem elektromagnetycznym. Mimo to wśród wielu środowisk panuje przekonanie, że jest wręcz odwrotnie. 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy Dla rozwiania obaw należy oczywiście dbać o to, by stosowany sprzęt komputerowy był dla użytkowników w pełni bezpieczny i w możliwie najmniejszym stopniu ingerował w środowisko zewnętrzne. Potwierdzeniem takiej cechy monitora ekranowego jest nadany mu certyfikat TCO’95 lub nowszy TCO’99, gwarantujący niski poziom hałasu i niski poziom emisji energii pola elektromagnetycznego, energooszczędność uzyskaną dzięki redukcji odprowadzanego na zewnątrz ciepła, a także potwierdzający obecność zabezpieczenia antyelektrostatycznego. Komputery i inne urządzenia elektroniczne (laptopy, tablety, smartfony) dzięki powszechnej dostępności i mobilności powodują, że większość populacji krajów rozwiniętych spędza przy nich średnio ponad 4 godziny dziennie, wpatrując się w różnej wielkości ekrany, nie zwracając uwagi na jakiekolwiek zasady ergonomii. Dotyczy to również dzieci. Badania amerykańskie z lat 2008-2009 pokazały, że grupa wiekowa 8-18 lat spędza przy ekranach monitorów średnio 7,5 godzin dziennie, z tego 4,5 godziny przy telewizorze, 2 godziny przy komputerze i 1 godzinę grając w gry komputerowe na tablecie lub smartfonie. Równocześnie z badań Daina i współpracowników wynika, że będące następstwem takich zachowań skutki zdrowotne w narządzie wzroku można skutecznie zredukować przez respektowanie zasad ergonomii stanowiska pracy i stosowanie częstych (nawet bardzo krótkich) przerw. Co nas męczy? Obraz wyświetlany na ekranie komputera składa się z tysięcy malutkich kropek, czyli subpikseli, mających zazwyczaj tylko 3 lub 4 kolory (zielony, czerwony, niebieski, a w ekranach najnowszej generacji dodatkowo biały). Oko ludzkie rejestruje dopiero 1 piksel stanowiący zespół subpikseli. Odbiór koloru zależy od mocy świecenia poszczególnych subpikseli. Jeśli wszystkie są wygaszone, oko widzi kolor czarny. Dlatego granice liter wyświetlanych na ekranie nie są tak ostre jak w druku, a im mniejsza rozdzielczość ekranu (liczba pikseli tworzących jedną literę), tym mniejsza ostrość obrazu i większy wysiłek wzrokowy. Obraz na ekranie monitora nie jest ponadto wyświetlany w sposób ciągły, ale ulega cyklicznemu odświeżaniu. Im mniejsza częstość 12 odświeżania w ciągu 1 minuty, tym większa tendencja do drgania obrazu, co może się wiązać z występowaniem bólów głowy, przemęczeniem wzroku i podrażnieniem oczu. Bardzo istotnym problemem jest też często zbyt mały kontrast tekstu z tłem. Zdecydowanie lepiej jest odbierany ciemny tekst na jasnym tle niż odwrotnie. Pracę przy monitorze pogarsza ponadto zjawisko olśnienia spowodowane zbyt dużą jasnością ekranu w stosunku do oświetlenia panującego w pomieszczeniu oraz zjawisko oślepienia spowodowane odbiciem światła słonecznego od błyszczącego ekranu komputera. Wszystkie te czynniki są przyczyną zwiększenia wysiłku wzrokowego w celu uzyskania dobrej jakości widzianego obrazu. Problem zmęczenia narządu wzroku podczas długotrwałej pracy przy komputerze ma już zasięg globalny, a wraz ze stopniowym wydłużaniem się czasu pracy wzrokowej podczas obsługi urządzeń elektronicznych wyposażonych w monitory ekranowe, w literaturze fachowej pojawiło się nawet określenie syndromu widzenia komputerowego (CVS – computer vision syndrome), manifestowanego przez trzy grupy objawów: pozaocznych, związanych z powierzchnią gałki ocznej oraz dotyczących zaburzeń akomodacji i konwergencji. Rozszyfrujmy CVS Objawy pozaoczne syndromu widzenia komputerowego (CVS) to przede wszystkim bóle głowy, bóle i sztywność karku, bóle barków i pleców. Mogą być wynikiem nieskorygowanej lub niewystarczająco skorygowanej wady wzroku lub zeza. Jest wiele osób z niewielką wadą wzroku, niedomogą akomodacji czy też upośledzeniem widzenia obuocznego i takie zaburzenia wzrokowe nie wpływają negatywnie na codzienne funkcjonowanie, jednak podczas bardziej wymagających zadań wzrokowych, do jakich należy praca przy komputerze, mogą powodować bóle głowy. Natomiast bóle karku, pleców i barków wynikają najczęściej z nieprawidłowej pozycji przyjmowanej podczas pracy z komputerem (nieergonomiczne ustawienie stanowiska pracy), by zapewnić sobie jak najlepszą jakość obrazu na siatkówce. Objawy dotyczące powierzchni gałki ocznej to z kolei nadmierne łzawienie, uczucie piasku pod 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy powiekami, ból i pieczenie oczu, przekrwienie spojówek i nietolerancja soczewek kontaktowych, które dotychczas były dobrze znoszone. Powstanie dolegliwości wiąże się z nadmiernym wysychaniem przedniej powierzchni gałki ocznej wynikającym ze względnie szerokiej szpary powiekowej oraz ze zmniejszenia częstotliwości lub niepełnego mrugania. Ciepło emitowane przez komputer zwiększając procesy parowania z przedniej powierzchni gałki ocznej jest więc tylko jednym z niekorzystnych czynników. Podczas czytania tekstu drukowanego wzrok kierujemy ku dołowi, stąd szerokość szpary powiekowej zmniejsza się. Dodatkowo w celu znalezienia dodatkowych informacji kierujemy oczy w różne strony, co powoduje, że w danym czasie różne części rogówki są bardziej lub mniej odsłaniane, a tym samym narażenie na wysychanie nie jest równomierne dla jej różnych obszarów. Gdy pracujemy z komputerem i tekst jest wyświetlany na ekranie, oś widzenia jest skierowana na wprost lub tylko nieco poniżej, a wszystkie niezbędne informacje znajdujemy ciągle na tym samym ekranie. W tej sytuacji nie ma więc potrzeby zmiany kierunku patrzenia czy zwężenia szerokości szpar powiekowych. Praca wzrokowa „do bliży” zmniejsza częstość mrugania, przy czym im bardziej jest precyzyjna i wymagająca (np. mniejsza czcionka tekstu, mniejszy kontrast między tekstem a tłem), tym mniejsza jest częstość mrugania. Japońscy badacze Tsubota i Nakamori porównywali częstość mrugania podczas odpoczynku, czytania książki i podczas pracy przed ekranem komputera. Wyniki nie są zaskakujące (podczas odpoczynku średnia częstość mrugania to 22 razy na minutę, czytanie książki – 10 razy i tylko 7 razy na minutę podczas pracy przy komputerze). Również inne badania potwierdzają to, że praca przed ekranem monitora wiąże się z redukcją liczby mrugnięć na minutę nawet do 60% w porównaniu z częstością tego odruchu w okresie spoczynku. Kolejnym czynnikiem zwiększającym parowanie z przedniej powierzchni gałki ocznej są niejednakowe odstępy pomiędzy poszczególnymi mrugnięciami, co wynika z konieczności różnicowania skupienia uwagi podczas tego rodzaju pracy. Zaobserwowano ponadto, że amplituda mrugania podczas pracy z komputerem ma charakter niepełny, czyli podczas odruchu zamykania 13 powieka górna nie pokrywa całej powierzchni rogówki – jej dolna część pozostaje cały czas odsłonięta. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że wysiłek akomodacyjny związany z pracą przy komputerze różni się istotnie od wysiłku związanego z czytaniem tekstu drukowanego znajdującego się w tej samej odległości od oka. Zaburzenie akomodacji polegające na zmniejszeniu jej zakresu i szybkości, a także zaburzenia konwergencji manifestujące się oddaleniem jej punktu bliży pojawiają się najczęściej pod koniec dnia i mają zwykle charakter przejściowy, ustępując po odpoczynku. Zaobserwowano jednak, że z upływem czasu spędzonego przy pracy z komputerem dolegliwości pojawiają się znacznie wcześniej i są bardziej nasilone w porównaniu z osobami, które nie korzystają z komputerów. Wielu autorów podkreśla, że wysiłek akomodacyjny związany z pracą „do bliży” jest istotnym czynnikiem rozwoju i progresji krótkowzroczności. Dla osób długotrwale pracujących przy komputerze najbardziej dolegliwym zaburzeniem akomodacji i konwergencji jest uczucie ciągłego „zmęczenia wzroku” oraz nieostre, a czasem podwójne widzenie. Film jaki jest, (nie) każdy widzi Zanieczyszczenie środowiska zewnętrznego, z którym bezpośrednio styka się oko, rośnie, a jakość powietrza atmosferycznego, zwłaszcza w wielkich aglomeracjach miejskich i w sąsiedztwie ośrodków przemysłowych, stopniowo się pogarsza. Jak wiele innych organów, również nasze oczy mają mechanizmy obronne, a jednym z nich, chroniącym przednią powierzchnię gałki ocznej przed uszkodzeniem ze strony środowiska zewnętrznego, jest prawidłowo funkcjonujący film łzowy. To trzywarstwowa ochronna struktura powlekająca gałkę oczną i rozprowadzana po jej powierzchni dzięki stałemu bezwiednemu mruganiu. Warstwa tłuszczowa stanowiąca zewnętrzną część utrudnia proces parowania, zapewnia stabilność filmu oraz gwarantuje zachowanie właściwości poślizgowych rogówki podczas ruchu powiek. Warstwa wodna to najważniejszy komponent filmu. Nawilża nabłonek rogówki, dostarcza do niego tlen, spłukuje zanieczyszczenia, a dzięki własnościom antybakteryjnym niektórych białek, np. lizozymu 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy stanowi barierę dla mikroorganizmów. Warstwa lipidowa ma charakter śluzowy. Ściśle przylegając do gałki ocznej, utrzymuje we właściwym położeniu film łzowy (przeciw siłom grawitacji), nie dopuszczając do odsłonięcia rogówki. Jej składową stanowią przede wszystkim mucyny (glikoproteiny o wysokiej masie cząsteczkowej). Łączą się z błonami komórkowymi i „zakotwiczają” film łzowy w nabłonku rogówki, stanowiąc fizyczną barierę chroniącą przed wtargnięciem patogenów głębiej. Na powstanie filmu łzowego składa się produkcja gruczołów łzowych (warstwa wodna), śluz lipidowy produkowany przez komórki kubkowe spojówki i komórki nabłonka rogówki oraz wydzielina zlokalizowanych w powiece gruczołów Meiboma. Zadaniem tej tłuszczowej wydzieliny jest natłuszczanie brzegów powiek, uszczelnianie i ochrona przed wpływami środowiska zewnętrznego zamkniętej szpary powiekowej oraz zabezpieczanie zewnętrznej warstwy filmu łzowego. Poza schorzeniami samych gruczołów ich produkcja zwykle nie ulega ograniczeniom. Nie można jednak tego powiedzieć o kanałach odprowadzających wydzielinę w kierunku brzegów powiek. Chociaż nie jest ich mało, to zazwyczaj pracuje tylko część, a i ta z wiekiem – z racji niezbyt efektywnej mięśniówki, małego przekroju i ulegających łatwemu zaczopowaniu ujść – jest powodem powstawania przewlekłych stanów zapalnych brzegów powiek. W rezultacie przez obrzęknięte i częściowo zamknięte otwory przewodów odprowadzających gruczołów Meiboma (np. przez drobinki kurzu i komórki złuszczonego nabłonka) wydzielina nie może wydostać się na zewnątrz, a tym samym spełnić swojej funkcji uszczelniająco-natłuszczającej w odniesieniu do szpary powiekowej, a także zadbać ilościowo i jakościowo o warstwę tłuszczową filmu łzowego i własności poślizgowe rogówki. Mimo swojej zróżnicowanej budowy struktura filmu łzowego nie jest odporna na wszystkie nieprawidłowości występujące w środowisku zewnętrznym. Zwiększone parowanie warstwy wodnej czy patologie dotyczące kanałów odprowadzających gruczołów Meiboma zaburzają stabilność i integralność filmu łzowego, a przez to mogą prowadzić do powstania zespołu suchego oka z możliwymi ciężkimi powikłaniami rogówkowymi. 14 Na co uważać? Różne przyczyny powodujące uszkodzenia przedniej powierzchni gałek ocznych i w rezultacie prowadzące do powstania zespołu suchego oka często się niestety kumulują. Bardziej na tego typu uszkodzenia narażone są kobiety w wieku powyżej 45 r.ż, z zespołem Sjögrena i innymi chorobami o charakterze reumatoidalnym, a także z chorobami tarczycy. Czynnikami wpływającymi na nasilenie objawów jest niewłaściwa temperatura, wilgotność i zanieczyszczenie powietrza (głównie dym papierosowy), a nawet niewystarczająca ilość płynów w diecie. Istotną rolę w wystąpieniu problemu odgrywają ponadto przewlekłe terapie lekami przeciwhistaminowymi, diuretykami i przyjmowanie HTZ. Również niektóre leki okulistyczne (np. przeciwjaskrowe) podawane przewlekle do worka spojówkowego z uwagi na zawarte w składzie środki konserwujące mogą mieć negatywny wpływ na stan filmu łzowego, spojówki i rogówki. Największe uszkodzenia powoduje dość często stosowany chlorek benzalkonium (BAK). Jest to związek powierzchniowo czynny (detergent), którego zadaniem jest uszkadzanie błon komórkowych bakterii, jednak stosowany przewlekle prowadzi do destabilizacji filmu łzowego oraz uszkadza komórki nabłonka spojówki i rogówki. Stosowany w stężeniach antyseptycznych powoduje zwiększenie przepuszczalności nabłonka rogówki dla substancji hydrofilnych, a tym samym razem z substancją czynną leku przenika do komory przedniej. Przy przewlekłym systematycznym stosowaniu osiąga w niej na tyle duże stężenie, że może uszkadzać również komórki śródbłonka rogówki i układ beleczkowania. Kiedy już ten złożony problem się pojawi, reakcja musi być także wielokierunkowa. W zakresie dotyczącym narządu wzroku niezbędna jest przede wszystkim pełna korekcja wady wzroku, świadome mruganie w trakcie korzystania z ekranowych urządzeń elektronicznych, przestrzeganie zasad ergonomii podczas pracy z komputerem, zadbanie o prawidłową rozdzielczość wyświetlanego na monitorze obrazu, praca z przerwami (w czasie dnia roboczego co najmniej 2 dłuższe około 15-minutowe i co 20 minut przerwa 20-sekundowa), dla zapewnienia odpoczynku oczom. Zależnie od stopnia nasilenia objawów konieczne jest przestrzeganie zasad 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy higieny brzegów powiek, zapobiegającej dysfunkcji przewodów odprowadzających gruczołów Meiboma oraz stosowanie preparatów nawilżających przednią powierzchnię gałki ocznej. Stosowanie tego rodzaju środków służy utrzymaniu właściwego składu filmu łzowego, głównie przez umożliwienie dotarcia do przedniej powierzchni gałki ocznej (w szczególności do rogówki) tłuszczowej wydzieliny gruczołów Meiboma, odtworzenie odparowanej części warstwy wodnej filmu łzowego oraz usunięcie z zewnętrznych powierzchni oka wszelkich znajdujących się w powietrzu i w wodzie deszczowej zanieczyszczeń mogących dodatkowo wywoływać reakcję alergiczną. # Nie zamierzamy zatrzymywać postępu cywilizacji, chcemy się nadal rozwijać, a i sam postęp we wszelkich dziedzinach powoduje, że jesteśmy przecież coraz mądrzejsi. Już nie tylko zachwycamy się nowymi wynalazkami, ale zaczynamy dostrzegać i doceniać takie techniki i technologie, które chronią środowisko. Zaczynamy o nie dbać, bo zrozumieliśmy, że jesteśmy jego częścią. Dociera do nas powoli, jak wysoka jest cena płacona przez nasze organizmy za zanieczyszczenie ziemi, wody i powietrza. Co prawda ludzkość sama jest przyczyną tej dewastacji, ale postęp cywilizacyjny jest również od tego, byśmy podjęli walkę z problemem dla dobra nas samych i następnych pokoleń. Abstrahując od stopnia zanieczyszczeń ziemi, wody i powietrza w różnych zakątkach naszego globu i przyjmując jedynie do wiadomości swoisty wyścig trucicieli środowiska walczących na przepisy prawne ustalające aktualne i dla siebie korzystne normy emisji do atmosfery CO2 weźmy się też sami do pracy i dbajmy o to, co najbliższe każdemu z nas. Jeśli jakaś istotna część z tych kilku miliardów ludzi zacznie oszczędzać wodę, skutecznie zaprotestuje przeciwko wycince lasów, nie pozwoli na stawianie niepotrzebnych zapór na rzekach, zaprzestanie używania foliowych toreb na zakupy czy styropianowych kubków, by móc napić się kawy, a nawet jeśli będzie naprawdę sprzątać po swoich psach, to może ziemię uratujemy. Jeśli jednak nie, to następne pokolenia, coraz mniej liczne i coraz bardziej spragnione tlenu do oddychania, będą oglądać roślinność na obrazkach, np. na tych z dopiero co zakończonej letniej olimpiady w Rio de Janeiro, gdzie nawet wizerunek kół olimpijskich po raz pierwszy w historii igrzysk utworzono z obrazu zielonych krzewów i drzew. Alicja Barwicka okulistka Nowości Rozwiązywanie problemów przez dzieci i nastolatki urodzone z atrezją przełyku Życie dzieci z atrezją przełyku oraz ich rodziców związane jest z wieloma problemami. Ich rozwiązywaniu jest poświęcone doniesienie Coping strategies used by children and adolescents born with esophageal atresia – a focus group study obtaining the child and parent perspective autorstwa M. Dellenmark-Blom i wsp., psychologów z Goeteborga. W badaniu uczestniczyło 30 rodzin, które 15 rozwiązywały problemy w 10 spotkaniach o charakterze grupy fokusowej. Analizowano 590 problemów. Dotyczyły one w 116 przypadkach rozwiązywania problemów, w 95 unikania rozwiązania problemów, w 71 uznawania odpowiedzialności, w 70 konfrontacji, w 63 szukania społecznego wsparcia, w 58 pozytywnego oszacowania, w 46 emocjonalnej ekspresji, w 40 akceptacji, w 31 dystansu. Zidentyfikowano 9 sytuacji kontekstowych występowania wymienionych problemów. Związane one były w przyjmowaniem pokarmu (n=227), komunikacji na temat problemów zdrowia (n=78), percepcji siebie w okresie występowania problemów (n=59), wyglądu ciała lub blizn pooperacyjnych (n=57), aktywności fizycznej i sportu (n =43), snu (n=34), opieki szpitalnej (n=33), stygmatyzacji i społecznego wykluczenia (n=30), zażywania leków (n=29). Autorzy podkreślają, że praca w grupach fokusowych pozwala na lepsze zrozumienie przez dzieci i nastolatków problemów związanych z atrezją przełyku. (K.K.) Źródło: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ cch.12372/abstract;jsessionid=71EC34475D341297C262D1AE4EE087A6.f04t01 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy Wpływ zanieczyszczenia powietrza na zdrowie człowieka Krystyna Knypl Stan czystości powietrza jest ważnym czynnikiem wpływającym na zdrowie człowieka, często jednak przez lekarzy nieuświadamianym i pomijanym. Jeżeli nie mamy do czynienia z katastrofą ekologiczną na miarę katastrofy elektrowni jądrowej w Czarnobylu, na ogół nie zwracamy na ten czynnik większej uwagi w codziennej praktyce lekarskiej. S każenie powietrza z jednej strony szkodzi, z drugiej może być przedmiotem osobliwego biznesu. Tak zwani turyści atomowi zwiedzają miejsca wybuchów atomowych tych kontrolowanych w ramach prób i tych nieprzewidzianych (http://www.national-geographic. pl/magazyn-ng/ludzie/czarnobyl-turysta-atomowy), dokonując pomiarów radioaktywności i badając skuteczność zabezpieczeń. Na co dzień mamy jednak do czynienia z innego rodzaju niż katastrofy nuklearne skażeniami powietrza – wynikają one przede wszystkim z działalności elektrowni węglowych, ogrzewania mieszkań oraz ruchu lotniczego i samochodowego. Co zanieczyszcza powietrze? Do głównych czynników zanieczyszczających powietrze należą: gazy toksyczne i metale ciężkie oraz tzw. cząsteczki zawieszone PM10 i PM2,5. Nazwa pochodzi od angielskich słów particulate matter, a liczby oznaczają rozmiar cząsteczek w μm. Przypomnijmy sobie, że 1000 μm = 1 mm (https://www.epa.gov/sites/ production/files/2016-05/pm2_5_scale_graphic-color-jmh-new.png). Cząsteczki mogą przemieszczać się z wiatrem na odległość 2500 km. Ochrona przed tego rodzaju zanieczyszczeniami to przede wszystkim nowoczesna i racjonalna polityka energetyczna. Jest ona bardzo ważna, zwłaszcza że – jak wykazano ostatnio –tradycyjne ochronne maseczki, jakie widzimy u przechodniów w niektórych miastach, nie są dostateczną ochroną przed szkodliwym działaniem 16 mikrocząsteczek na ludzki organizm (http://www.news-medical.net/news/20160819/Cloth-masks-not-veryeffective-in-offering-protection-against-air-pollutionstudy-shows.aspx). Co więcej, bardzo zmienne stężenie tych cząsteczek w poszczególnych godzinach, dniach i porach roku utrudnia dokładne śledzenie ich wpływu na zdrowie w zależności od poziomu zanieczyszczenia środowiska. Jakie związki chemiczne znajdują się w dymie wytwarzanym przez elektrownie węglowe? Lista jest długa, najważniejsze ze związków to: amoniak, arsen, kadm, CO2, C14, chrom, ołów, metan, rtęć, nikiel, tlenki azotu, tlenek siarki, radioaktywny tryt, J131, J133, Cr85, uran w trzech radioaktywnych odmianach… To nie może być obojętne dla zdrowia! Komu najbardziej szkodzi zanieczyszczone powietrze? Obcowanie z wymienionymi związkami i wdychanie ich szkodzi każdemu, ale oczywiście najbardziej kobietom w ciąży, małym dzieciom, osobom uczulonym, a przede wszystkim osobom narażonym na zwiększoną ekspozycję. Badania wykazujące związek zanieczyszczenia powietrza ze stanem zdrowia są żmudne i niezbyt często podejmowane. Jednym z ciekawszych doniesień (typu case-control study, a więc dokładnie określające zależność badanych parametrów) opublikowanym w „American Journal of Epidemiology” 2013,15;177(10):1074-85 jest The Association of Ambient Air Pollution and Traffic 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy Exposures With Selected Congenital Anomalies in the San Joaquin Valley of California autorstwa dr Amy M. Padula i wsp. – wykazali oni, że zwiększonej ekspozycji na tlenek węgla, tlenek azotu oraz dwutlenek azotu towarzyszyło częstsze występowanie wad układu nerwowego u dzieci. Drugie badanie tego typu to Ambient air pollution and congenital heart disease: a register-based study autorstwa P. Dadvand i wsp., opisane na łamach „Environmental Research Journal” 2011,111,435-41. Oceniało ono, czy zachodzi zależność między ekspozycją na zanieczyszczone powietrze a wadami wrodzonymi u dzieci. Badano poziom zanieczyszczenia powietrza w okresie od 3 do 8 tygodnia ciąży; wyniki pochodziły ze stacji pomiarowej najbliższej miejscu zamieszkania kobiety ciężarnej. Stwierdzono, że z ekspozycją na zwiększone stężenie CO i NO związane było częstsze występowanie ubytku w przegrodzie międzykomorowej serca. Zwiększone stężenie CO było ponadto skojarzone z częstszym występowaniem wrodzonego zwężenia zastawki tętnicy płucnej, a zwiększone stężenie NO – z tetralogią Fallota. Stężenia CO2, O3 i PM10 nie były skojarzone jednoznacznie z większą częstością wad rozwojowych. Łatwo można się domyślić, że zachodzi związek przyczynowo-skutkowy między ekspozycją na zanieczyszczone powietrze a chorobami dróg oddechowych, zwłaszcza u dzieci. Nieprawidłowa funkcja rzęsek spowodowana działaniem cząstek PM10 i PM2,5 powoduje zaleganie śluzu w drogach oddechowych i utrudnienie w usuwaniu tych szkodliwych substancji na zewnątrz. Taki stan ułatwia rozwój infekcji wirusowych i bakteryjnych. Z artykułu Severe and Moderate Asthma Exacerbations in Asthmatic Children and Exposure to Ambient Air Pollutants opublikowanego na łamach „International Journal of Environmental Research and Public Health” przez L.F. Tetreault i wsp. (http://www.mdpi.com/1660-4601/13/8/771) dowiadujemy się, że na zaostrzenie astmy u dzieci miały wpływ 17 Rys. Zen takie składniki zanieczyszczenia powietrza jak NO2, O3, PM2,5. Im dłuższy był czas ekspozycji na te składniki, tym bardziej nasilone było zaostrzenie astmy. 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy Znane są nasilenia chorób w zakresie także innych narządów, jak skóra, układ moczowy czy układ krążenia. Osoby wrażliwe narażone są na zaostrzenie atopowego zapalenia skóry. Pod wpływem zanieczyszczonego powietrza dochodzi do zmian w budowie skóry, nasila się ilość cytokin zapalnych IL-8, IL-1α, IL-18, zmienia się aktywność metaloproteinaz (ważne enzymy biorące udział w wielu procesach ustrojowych, ich zwiększona aktywność obserwowana jest w chorobach nowotworowych). W badaniu zatytułowanym Associations of gestational and early life exposures to ambient air pollution with childhood atopic eczema in Shanghai, China W.Liu i wsp. analizowali stan 3358 uczniów pod kątem wpływu cząsteczek SO2, NO2, PM10 na ich zdrowie. Wykazano, że występowanie AZS jest ściśle związane ze zwiększonym stężeniem NO2 oraz SO2 w powietrzu. Wiadomo, że zanieczyszczenie powietrza zwiększa także ryzyko chorób układu krążenia. Cząsteczki PM10 i PM2,5 powodują pogorszenie czynności śródbłonka naczyń i nasilają stres oksydacyjny. Efektem tych zmian jest przyspieszenie i nasilenie rozwoju miażdży. W doniesieniu zatytułowanym Ambient Air Pollution Is Associated With the Severity of Coronary Atherosclerosis and Incident Myocardial Infarction in Patients Undergoing Elective Cardiac Evaluation J. Hartiala i wsp. opublikowanym na łamach JAMA w lipcu 2016 r. (http://jaha.ahajournals.org/content/5/8/e003947.full) oceniano u 6575 mieszkańców Ohio skutki trzyletniej ekspozycji na PM2,5 oraz NO2 dla stanu naczyń krwionośnych. Wykazano, że nastąpił 1,33-krotny wzrost ryzyka zachorowania na zawał serca. Z kolei M. Monrad i wsp. w doniesieniu Long-Term Exposure to Traffic-Related Air Pollution and Risk of Incident Atrial Fibrillation: A Cohort Study opublikowanym na łamach „Environmental Health Perspectives” (http://ehp.niehs.nih.gov/ ehp392/) wykazali, że zwiększona ekspozycja na NO2 i NOx związana jest ze wzrostem ryzyka wystąpienia migotania przedsionków o 8%. Zachodzi też ścisły związek między zanieczyszczeniem powietrza a zwiększoną częstością hospitalizacji z powodu niewydolności krążenia. W doniesieniu Global association of air pollution and heart failure: a systematic review and meta-analysis opublikowanym na łamch „The 18 Lancet” A.S. Shah i wsp. wykazali, że hospitalizacjom z powodu niewydolności krążenia towarzyszył wzrost stężeń CO, SO2 oraz NO2 (http://www.thelancet.com/ journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60898-3/ abstract). Wzrasta także zagrożenie cukrzycą i powikłaniami narządowymi – donoszą C.Li i wsp. w artykule Main air pollutants and diabetes-associated mortality: a systematic review and meta-analysis na łamach „European Journal of Endocrinology” (http://www.eje-online.org/ content/171/5/R183.full). Jak jest u nas? Sytuację w naszym kraju można określić tak: było źle, nie jest dobrze, ale sprawy powoli zmierzają w dobrym kierunku. Pomiary parametrów zanieczyszczenia powietrza generują bardzo duże zbiory danych. Skoncentrowałam się więc na danych dla Warszawy – najgorsze wyniki odnotowano w stacjach pomiarowych przy ulicy Marszałkowskiej oraz w alei Niepodległości. Są to stacje zlokalizowane przy ulicach o dużym ruchu samochodowym. Jak wiadomo bardzo złe wyniki pomiarów są na Śląsku i w Krakowie, co wynika z lokalizacji przemysłu i ukształtowania terenu. Moją uwagę zwróciły złe wyniki dla Otwocka, miasta uważanego za podwarszawską oazę zieleni, znanego z sanatoriów pulmonologicznych. Czynnikiem wpływającym na stan powietrza w Otwocku okazuje się powszechne indywidualne ogrzewanie domów. Więcej danych pod adresami: http://www.wios.warszawa.pl/pl/publikacje-wios/publikacje/1189,Roczna-Ocena-Jakosci-Powietrzaw-wojewodztwie-mazowieckim-Raport-za-rok-2015. html, http://sojp.wios.warszawa.pl/or2015/OR2015.pdf. Podsumowanie Zanieczyszczenie powietrza jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu schorzeń – trzeba to uświadamiać zarówno lekarzom, jak i pacjentom. Nie wszystkie schorzenia można wyleczyć lekiem na receptę realizowaną w aptece. Nierzadko recepta jest w rękach osób decydujących o ekonomii i gospodarce. Krystyna Knypl 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy Układ oddechowy u dzieci z atrezją przełyku Krystyna Knypl Problemy zdrowotne u dzieci urodzonych z atrezją przełyku zwykle dotyczą przewodu pokarmowego i dróg oddechowych. Największe nasilenie ma miejsce zwykle w ciągu pierwszych dwóch lat życia dziecka. Problemy związane z drogami oddechowymi są konsekwencją tracheomalacji, przetoki tchawiczo-oskrzelowej, problemów z połykaniem i krztuszeniem się oraz niejednokrotnie licznych pobytów dziecka w szpitalu. Tracheomalacja Polega na zwiotczeniu chrząstki tylnej ściany tchawicy, jej wydłużeniu w dolnej 1/3 długości i w konsekwencji zmniejszeniu wymiaru przednio-tylnego drogi przepływu powietrza w drogach oddechowych. Zmiany te powodują zapadanie się tchawicy podczas wydechu. Mogą się one także nasilać podczas kaszlu, płaczu, jedzenia. Dzieci z tracheomalacją mają charakterystycznie brzmiący szczekający kaszel. Wyrożnia się trzy typy tracheomalacji: 1. Typ wrodzony, zwykle skojarzony z przetoką tchawiczo-przełykową lub z atrezją przełyku. 2. Typ nabyty, spowodowany uciskiem tchawicy z zewnątrz, na przykład pierścieniem naczyniowym. 3. Typ nabyty, spowodowany czynnikami takimi jak przedłużająca się intubacja, przewlekłe stany zapalne tchawicy w przebiegu zapalenia wielochrząstkowego. U podłoża typu 1. leży niedojrzałość chrząstek tchawicy, natomiast w wypadku typu 2. i 3. mamy do czynienia ze zmianami degeneracyjnymi w chrząstkach powodowanymi przez procesy zapalne, nowotworowe lub ucisk. Tchawica wydłuża się i rozszerza podczas wdechu, a zwężą i skraca podczas wydechu. Łuk aorty leży po lewej i do przodu tuż od miejsca rozwidlenia tchawicy. W położeniu tylnobocznym jest lewa tętnica podobojczykowa. Te stosunki anatomiczne sprzyjają uciskowi na tchawicę w przypadku tętniaka aorty lub 19 nieprawidłowości rozwojowych w obrębie dużych naczyń. Do tych nieprawidłowości zalicza się tzw. pierścienie naczyniowe, czyli nieprawidłowo przebiegające duże naczynia tętnicze (łuk aorty, jego odgałęzienia lub tętnice płucne), które obejmują tchawicę i wywierają na nią ucisk. Najczęstszą postacią jest podwójny łuk aorty. Niekiedy tracheomalacja współistnieje z laryngomalacją. Stopień nasilenia objawów tracheomalacji jest proporcjonalny do długości zmian i stopnia zwężenia światła dróg oddechowych. Częstość występowania tracheomalacji w całej populacji dziecięcej nie jest dokładnie znana, w jednym z doniesień podano, że na 512 wykonanych bronchoskopii tracheomalację stwierdzono u 160 dzieci, przy czym w 94 przypadkach byli to chłopcy. W 136 przypadkach była to tracheomalacja pierwotna, a w 24 przypadkach wtórna. Objawy ustępowały w okresie 18-24 miesięcy. Tracheomalacja występuje u 75% dzieci z przetoką tchawiczo-oskrzelową. W doniesieniu Longitudinal Follow-up of Chronic Pulmonary Manifestations in Esophageal Atresia: A Clinical Algorithm and Review of the Literature autorstwa V. Mirry i wsp. podsumowano analizę 26 oryginalnych artykułów (http://www.pediatr-neonatol.com/article/ S1875-9572(16)30059-6/fulltext). Analiza potwierdza, że infekcje dolnych dróg oddechowych występują głównie 9_2016 wrzesień Artykuł poglądowy w pierwszym roku życia dzieci z atrezją przełyku. Autorzy podkreślają, że zaburzenia ruchomości przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, problemy z połykaniem mogą sprzyjać i nasilać zmiany zapalne w drogach oddechowych, takie jak astma lub nawracające zapalenie płuc. Stany zapalne dróg oddechowych w ciągu pierwszego roku życia dotknęły blisko 78% dzieci z atrezją przełyku, przy czym w 50% doszło do zachłystowego zapalenia płuc. Dane na temat nadreaktywności oskrzeli są rozbieżne, jest ona wykrywana u 26-52% dzieci z atrezją przełyku. Stanom zapalnym w drogach oddechowych sprzyjają nieprawidłowości w budowie klatki piersiowej (skolioza, deformacja żeber). Poza zwężeniem dróg oddechowych podkreśla się w literaturze rolę uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych powodowanego przez GERD. Tracheomalacja, obok zespolenia odcinków przełyku pod napięciem, jest uważana za czynnik ryzyka wystąpienia powikłań u dzieci z atrezją przełyku. wyspecjalizowanych w leczeniu atrezji przełyku opublikowanej pod koniec 2014 roku i zatytułowanej Results from the French National Esophageal Atresia register: one-year outcome (http://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13023-014-0206-5) obejmującej 301 dzieci nawracającą przetokę tchawiczo-przełykową obserwowano w 4% przypadków. Leczenie pulmonologiczne w warunkach szpitalnych było konieczne w 48% w ciągu pierwszego roku życia z powodu takich schorzeń jak zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc lub objawy związane z nasileniem się tracheomalacji. W 1% konieczne było wykonanie aortopeksji z powodu ciężkiej tracheomalacji. Najsilniej znamiennym czynnikiem ryzyka wystąpienia komplikacji było zespolenie pod napięciem odcinków przełyku (p = 0,0009) i obecność gastrostomii (p = 0,0002). Podsumowanie 1. Objawy ze strony dróg oddechowych występują głownie w pierwszym roku życia, częściej u chłopców z atrezją przełyku. Przetoka tchawiczo-przełykowa 2. Do najczęściej spotykanych objawów należą kaMoże być zlokalizoszel, zapalenie tchawicy, wana w różnych miejscach, zapalenie oskrzelików Klasyfikacja Grossa najczęściej w dolnym odoraz zapalenie płuc. Typ Opis cinku przełyku. Inne od3. Blisko połowa dzieci A OA bez TEF („czysta” atrezja) miany to przetoka w bliżwymaga leczenia szpiB OA z proksymalną TEF szym odcinku oraz dwie talnego. C OA z dystalną TEF przetoki – w bliższym i dal4. Czynnikami ryzyka D OA z dystalną i proksymalną TEF szym odcinku przełyku. wystąpienia powikłań E TEF bez OA albo tzw. przetoka-H Przetoka jest zazapalnych w drogach F Wrodzona stenoza przełyku oddechowych są tramykana podczas operacji atrezji, ale w 3-14% przycheomalacja, zespolepadków może mieć chanie odcinków przełyku Klasyfikacja Vogta rakter nawrotowy. Objapod napięciem, wystęTyp Opis wem sugerującym nawrót powanie innych wad I Aplazja przełyku przetoki są dolegliwości ze wrodzonych, objawy II OA bez TEF strony dróg oddechowych, GERD, zniekształcenie IIIA OA z proksymalną TEF takie jak kaszel, zapalenie klatki piersiowej będące IIIB OA z dystalną TEF płuc, a nawet niewydolnastępstwem leczenia IIIC OA z dystalną i proksymalną TEF ność oddechowa. W prochirurgicznego. IV TEF bez OA (przetoka-H) spektywnej obserwacji 38 szpitali francuskich Krystyna Knypl https://pl.wikipedia.org/wiki/Atrezja_prze%C5%82yku 20 9_2016 wrzesień Trochę kultury technicznej Bardzo praktyczne zabawki ekologiczne Barbara Iwanik Wszystko zaczęło się od tego, że z okazji narodzin córki otrzymałam kartę podarunkową do jednego z popularnych sklepów z akcesoriami dziecięcymi. Wytrzymałam w środku 10 minut. Od nadmiaru bodźców rozbolała mnie głowa, a córeczka (wówczas kilkutygodniowa) zaczęła przeraźliwie płakać. Wszystko było pstrokate, plastikowe, piszczące, świecące, kiczowate i koszmarnie drogie. S twierdziłam, że dopóki córka sama nie domaga się tego typu zabawek, nie chcę ich gromadzić w swoim niewielkim mieszkaniu. Z pomocą przyszedł „wujek Google”, który do dziś jest dla mnie kopalnią inspiracji rodzicielskich. Zrobienie pierwszych zabawek nie było łatwe, ale z czasem miałam coraz więcej pomysłów. Dziś, gdy rozejrzę się dokoła, od razu wychwytuję rzeczy, z których można zrobić ciekawe zabawki. Pokochałam sklepy „wszystko za 5 złotych”, pasmanterie oraz targi staroci. Nie wyrzucam butelek ani pojemników po jogurtach, z pobliskiego sklepu pozyskuję kartony, w parku zbieram kamienie, patyki i liście. 21 Zainwestowałam w pistolet na klej, wkrętarkę, nóż do kartonu oraz laminator i jestem przekonana, że z pomocą tych narzędzi mogę wyczarować córce prawie wszystko. Domek z kartonu Zrobiłam go z ogromnego pudła kartonowego, do niezbędnych połączeń użyłam sznurka, całość pomalowałam farbami plakatowymi. W środku mieści się roczna córka i pies. Drzwi i okna są otwierane. Zwierzęta i kwiaty przymocowałam na rzepy, dzięki czemu można je odczepiać i przemieszczać. 9_2016 wrzesień Trochę kultury technicznej Pudełka z dziurami Mają różnej wielkości otwory, do których pasują małe i duże piłki, kredki i inne przedmioty. Słoiki-grzechotki W środku cieciorka, mąka, sól gruboziarnista, guziki, szyszki, muszelki oraz inne skarby znalezione w domu. Kartonowa rura Do nogi od stołu przywiązałam rolkę po ręczniku kuchennym. Córka lubi wrzucać tam kamyki i patrzeć, jak wylatują z drugiej strony. Intrygujące butelki A w nich woda, sypki brokat, cekiny, muszle i piasek. Ptaki z szyszek Do wykonania potrzebny jest pistolet na klej, szyszka, piórka i ziarenka pieprzu na oczy. Wigwam Zrobiła go moja mama. Koszt ok. 50 zł: materiał i cztery listewki. 22 9_2016 wrzesień Trochę kultury technicznej Karty laminowane To pomysł inspirowany pedagogiką Monstessori. W internecie można znaleźć bardzo dużo gotowych arkuszy z kartami w różnych kategoriach (zwierzęta, rośliny, kosmos, pojazdy, ludzkie ciało itd.). My laminujemy również zdjęcia rodziny i wycinki z gazet. Tablica manipulacyjna Sporządził ją mój mąż po wizycie w Castoramie. Córka uwielbia zatrzaski, uchwyty i ruchomą ramkę. Sensoryczne podkładki To zwykłe korkowe podkładki pod szklanki, do których przykleiłam ciekawe w dotyku materiały. Było ich więcej, ale uległy zużyciu. Serce z kartonu Zabawa polega na przewlekaniu sznurówki przez dziurki. Leśna ramka Przykleiłam do ramki skarby przyniesione ze spaceru. 23 Tekturowe akwarium Dzięki rozcięciom na górze kartonu ryby można przesuwać. Tekst i zdjęcia Barbara Iwanik młodszy asystent na oddziale chemioterapii SEKRETARZ REDAKCJI GDL, a także majsterkowicz i dziadek dwojga energicznych wnucząt, pyta: – Zastanawiam się nad bezpieczeństwem tych zabawek – są tu ostre krawędzie, szkło, druty i różne techniczne akcesoria. Jak jest z urazowością? AUTORKA odpowiada: –Ani córce (13 miesięcy), ani innym dzieciom korzystającym z zabawek (8 miesięcy – 3 lata) nic się nie stało. Do tej pory dwa razy stłukł się słoik, często coś wysypuje się na podłogę. W pokoju córki jest zmiotka, która pozwala na szybką reakcję. Zamiatamy nie tylko my, ale też córeczka. Podążamy za filozofią Marii Montessori, która darzyła dzieci ogromnym zaufaniem i pozwalała im bawić się prawie wszystkim – pod nadzorem dorosłych, zgodnie z zasadą „nie zabraniaj, tylko pokaż, jak 9_2016 wrzesień tego używać”. Pozwalamy córce na dotykanie noży, nożyczek i innych przedmiotów, od których wielu rodzicom włos jeży się na głowie. Na razie bez urazów. Wkłucie centralne Sic itur ad astra Tak idzie się do gwiazd. Nie chcę cię, Kasieńko, nie chcę, bo o tobie ludzie mówią źle (z piosenki ludowej) Mówią o mnie w mieście … Rafał Stadryniak = @Grypa Lepiej żeby gadali źle i głupoty, niż wcale a wcale. Jak nic o tobie nie mówią, to znaczy, że skończyło się i nie żyjesz. Te i podobne stwierdzenia rodem z opowieści o świecie celebrytów królują obecnie. A tu człowiek sobie żyje spokojnym żywotem lekarza dyżurującego i żaden rozgłos nie jest mu potrzebny. Zwłaszcza że przeciwnie do gwiazd popu, ekscesy i wpadki nie są powodem do lekarskiej dumy. Niemniej jednak człowiek pracując i żyjąc dłuższy czas w jednym miejscu, musi się z czasem zmierzyć ze swoją legendą i do tego ją udźwignąć. Było to w maglu czy może u fryzjera, nieważne. Skarżąca się niewiasta z nazwiska deprecjonowała Doktora. Chciała sobie tylko przedłużyć receptę w przychodni rodzinnej, a Doktor robił jej jakieś dziwne wstręty, dopytywał, chciał badać. – Ja po receptę, a on każe mi się rozbierać. – I co, i co i co? – wszystkie stworzenia w maglu i u fryzjera zamarły. Napięcie rosło. – I… zbadał, a potem receptę wypisał – napięcie pozostało nierozładowane, a puenta już przemknęła. Nasz Doktor uwielbiał takie opowieści, które były de facto zakamuflowanymi komplementami: że się interesuje, zbiera wywiad, że bada… – A ja tam piszę takie recepty na paszczę. A co się będę kopał z koniem. Oszczędność czasu i, pardon, moich nerwów. A nerwy mam tylko jedne – podjął niezbyt elegancko temat kolega Luzik. Spotkanie znajomych lekarzy odbywało się już po pracy, w jego domu. Z gospodarzem nie 24 wypada polemizować, toteż Nieztych tylko westchnął i zacytował swoją złotą myśl na ten tydzień: – Życie zmusza człowieka do wielu czynności dobrowolnych … – A słyszeliście, koledzy? – kontynuował Luzik. – Zacząłem mieć prywatnych pacjentów z odległych okolic. Znaczy moja sława dotarła nawet do osiedla Pod Lasem w rejonie osady Przedmurze. Zaraz przy skręcie z drogi krajowej na Kościółkowice Drugie trzeba jechać jakieś dwa kilometry i jeszcze raz skręcić w lewo przy takim dużym kamieniu – objaśniał niezrażony Luzik, stosując typowe wskazówki topograficzne dyspozytorek pogotowia. Potem zresztą okazywało się, że kamieni i skrętów była po drodze cała masa, ale i tak w końcu karetka trafiała na miejsce. – Miałem już trzech pacjentów „spod lasu”. – Tam chyba nie dociera światło, dźwięk – próbował obniżyć rangę dokonań kolegi Motyl, który właśnie spijał najstarszą whisky gospodarza. – Problem w tym, że jestem Rys. Zen Nasz Doktor zasłyszał pewne plotki na swój temat. 9_2016 wrzesień Wkłucie centralne ofiarą własnej popularności – Luzik zamyślił się, dobierając słowa. – Ludzie z najdalszych zakątków dobijają się, żeby się przebadać na moim oddziale. – Obecnie w sezonie wakacyjnym kładący się do szpitala chcą wykluczyć wszelką zarazę – dodał pod nosem Motyl – bo np. wybierają się w podróż dookoła świata, planują ślub lub zmieniają pracę i nie życzą sobie, żeby coś stanęło na przeszkodzie… Jednym słowem, inwestują w siebie i swoją przyszłość. Już nie boją się kolonoskopii i gastroskopii, które przez lata stanowiły skuteczne narzędzie walki z hipochondrią. Stawiają na szeroko pojętą profilaktykę. – My to nazywamy uderzeniem wyprzedzającym – objaśnił łaskawie Nieztych, który należał do jakiejś organizacji paramilitarnej, a ostatnio nawet nocował sam w lesie, ale nie chciał o tym rozmawiać. – My to nadal nazywamy profilaktyką – włączył się Nasz Doktor – chociaż czasami nazywamy to nerwicą. Nie dalej jak tydzień temu naszła była mnie pacjentka, która seryjnie robi wszystkie badania parę razy w roku. Choroby na razie nie chcą wychodzić, ale jak wszystko inne i to jest kwestią czasu. Po wielu rozmowach na temat co się komu należy, niektóre badania finansuje sama, chociaż głośno narzeka. – Nie można jej tego zabronić – westchnął Nieztych, rozwalając się na kanapie. Temat najwyraźniej go nudził. Pałeczkę prowadzącego przejął z wdziękiem kolega Motyl, który po whisky robił się bardziej towarzyski. – A ja tam takim nerwowym szukającym chorób opowiadam historię o autobusie, który ma przyjechać o 15.30. Jak która zagląda o 15.00, samochodu nie ma. Sprawdza co 5 minut, nie ma. A dlaczego? Bo będzie o 15.30 – oznajmił tryumfalnie. – Chyba że przyjedzie za wcześnie – przytomnie zauważył Luzik. – I co, nie dajesz na tzw. badania? – zdziwili się wszyscy. – Daję, ale przy okazji i edukuję. – Czyli tracisz czas, mój drogi, czas który powinieneś przeznaczyć na następnego pacjenta i ponadto uczciwie pracujesz na opinię nieużytka. Za państwowe pieniądze – to przebudził się Nieztych. – O, a ja, proszę, 25 jestem niewrażliwy na naciski, i proszę – tu trzepnął ręką egzemplarz lokalnej gazety – cała ostatnia strona to podziękowania za opiekę dla kogo, no, dla kogo? Dla lekarza z powołaniem, czyli mnie. – Może bali się, że jeszcze będą musieli korzystać z twoich usług – zasugerował Nasz Doktor. – Może. Ale jakie piękne i miłe podziękowanie napisali. Jakby na podsumowanie dyskusji niespodziewanie zabrzmiał dzwonek u drzwi . W drzwiach stała dawno niewidziana Pszczółka, którą najprawdopodobniej dr Luzik również zaprosił. – Musicie się wybrać do opery – zaczęła Pszczółka bez żadnych ceremonialnych wstępów. – Grają tam takie superdzieło, niestety tytuł mi umknął. Zresztą nie po polsku. Po prostu przebój. Zresztą dają na raz tylko jedną operę, więc się nie pomyli – zracjonalizowała swoją nieznajomość języków i opery. – Za rekomendację niech wam wystarczy, że wszyscy są zachwyceni, nawet ci, co nie byli, nawet ci, co nigdy nie pójdą – eskalowała napięcie. – To zupełnie wystarczy za całą rekomendację – odezwał się Nasz Doktor, który usiłował sobie przypomnieć, co mu się właściwie nie podobało w operach. Może to, że cienko śpiewali? Nieważne. – Zwłaszcza przekonali mnie ci, co nigdy nie pójdą. To dla nich warto. – Bardzo to warto – dokończył w myślach Stachurą. – Jednakowoż nie zapomnijmy o tych, co nigdy nie pójdą. – Nie zapomnimy – zapewnili chórem koledzy. Pszczółka stała z miną dobrej wróżki i była szczęśliwa. Towarzystwo zgodnie z deklaracjami, może nazbyt pochopnymi, ale udało się na operę. Wysokie dźwięki i atmosfera uczty kulturalnej były wszechobecne. Nieztych bawił się najlepiej, rozglądając się nerwowo i kontemplując na swój sposób wystrojone niewiasty. – Ohohohohohoho, jaka piękna pani – wyrywało mu się zgoła niekameralnie. Gdy było już po wszystkim, przybiegła Pszczółka, która czuła się w jakiś sposób odpowiedzialna za kolegów, a może chciała ich rozbudzić artystycznie. W każdym razie kuła żelazo, póki gorące. – I co, podobało się? 9_2016 wrzesień Wkłucie centralne – A podobało, podobało – padały zapewnienia. – To w przyszłym miesiącu idziemy na następną, niestety nie mam głowy do tytułów. – Do leków też – mruknął Nieztych między jednym a drugim „ohohohohohhoho”. – Nie zawsze sztuka idzie ręka w rękę z medycyną, ale trzeba próbować. Taki Wieniawa na ten przykład był w sercu artystą, z zawodu lekarzem, a ostatecznie ułanem i adiutantem Naczelnika. Niepraktykującym lekarzem był Krzysztof Komeda i wielu innych… No, ale dość już tych wysokich dźwięków – zakomenderował Nasz Doktor – pora odsapnąć. Wracali ze śpiewem na ustach. en s. Z Ry Nazajutrz, nie wiadomo skąd , rozeszła się fama, że miejscowa medycyna bywa w operach . Wiedzieli już wszyscy pacjenci, personel biały i, jeśli jest niebiały, to też już wiedział. Pacjenci zaczynali rozmowę od „Widziałem pana wczoraj w operze. Jak pan znajduje arię finałową?”. „Z trudem” było złą odpowiedzią i całkiem słusznie nie przechodziło przez gardło. Nasz Doktor plątał się, albowiem nie zdążył przyswoić sobie podstawowego słowniczka operowego. Gdzieś po głowie przemykało mu tylko jakieć „fłaje”, ale to nie było to. Po pracowitym dniu wychodząc z przychodni, słyszał wokoło na poczekalni sceniczne szepty: – Nasz Doktor bywa w operze. Ciekawe kiedy ma czas się dokształcać. – Ale niechętni, a któż ich nie ma – powtórzył sentencjonalnie Nasz Doktor za nie byle kim, bo za samym Sienkiewiczem Henrykiem – zabiorą człowiekowi każdą przyjemność, a nawet nieprzyjemność – dokończył niespodziewanie dla siebie, przypominając sobie przeszywające dźwięki. Ziarno zostało posiane. Większość pacjentów jednak wolała mieć kulturalnego doktora, chociaż żadne referendum w tej sprawie nie się nie odbyło. Dziwnym trafem nikt nie zauważył obecności w operze kolegi Nieztycha. Nieztych był urażony i sfrustrowany.Teraz planował kolejny nocleg w lesie, zupełnie sam na łonie natury. – Ohohoho – jaka piękna opera – wyzłośliwiał się Nasz Doktor za każdym razem, widząc kolegę. – Nie ohohoho, tylko Ohohohohohoho – poprawiał cierpliwie Nieztych, pomagając sobie palcem jak dyrygent. Bez entuzjazmu jednak. Rafał Stadryniak internista Nowości Chirugrdzy onkologiczni tweetują! Jeszcze kilka lat temu przewodniki dla lekarzy amerykańskich doradzały powściągliwość w korzystaniu z internetu w sprawach zawodowych, w szczególności tych, które obejmują relacje z pacjentami. Autorzy porad nie przewidzieli, jaką drogą pójdzie świat.Na łamach „Annals of Surgical Oncology” 7 lipca 2016 roku ukazało się doniesienie Tweeting the Meeting: Twitter Use at The American Society of Breast Surgeons Annual Meeting 2013-2016. Autorzy, D.J. Attai i wsp., podsumowali użytkowanie Twittera przez uczestników American Society of Breast Surgeons Annual Meetings. Liczba tweetów wzrosła o 600%, a użytkowników o 450%. W okresie od 2013 do 2016 roku liczba użytkowników i osób śledzących tweet wzrosła z 3,5 mln do 20,5 mln. Większość tweetów ma charakter informacyjny – stanowią 70-80%. Liczba tweedów o charakterze społecznościowym wzrosła z 13 do 23%. Wpisy o charakterze administracyjnym stanowiły 3%, a obecnie jest ich 6%. Użytkowanie Twittera w czasie kongresu jest bardzo dobrym sposobem dzielenia się ważnymi informacjami. Autorzy doniesienia uważają, ze organizatorzy konferencji powinni edukować użytkowników w posługiwaniu się Twitterem. (K.K.) Źródło: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27387677 26 9_2016 wrzesień Kulinaria Relacja naocznego świadka Pojedynek na noże Jagoda Czurak Z przepisami na tatara jest jak z receptą na bigos – co dom, to inny. Wiadomo, że podstawowym składnikiem jest mięso wołowe: zrazówka lub polędwica (chociaż niektórzy uważają, że ta druga jest zbyt miękka), a najlepiej świeca, czyli fragment mięśnia przepony. Kawałek świecy waży ok. kilograma i ma kształt dwuczęściowego paska mięśni połączonych błoną, rozwidlonego jak proca u jednego końca. Znawcy uważają, że mięso na tatara powinno być siekane (broń Boże nie mielone na krem!). Wówczas uzyska konsystencję zbliżoną do tej, jaka powstałaby, gdyby umieścić je pod siodłem i puścić jeźdźca w step. D o pojedynku stają dwaj zawodnicy. Nr 1, postawny mężczyzna, zajmuje miejsce przy desce, obok której widzę słoik z kiszonymi ogórkami, marynowanymi kurkami i maślakami, wypraskę z jajami (od kury araukana). Mają niebieską skorupkę, co zobaczę za chwilę. Jest jeszcze pęczek szczypiorku i kilka butelek olejów (rzepakowy, słonecznikowy, lniany, rydzowy – wszystkie tłoczone na zimno). Na desce leżą dwa noże. Nie ma żartów! Zawodnik Nr 2, skromniejszej postury, zajmuje miejsce koło syfonów, których zawartość jeszcze pozostaje tajemnicą, kapslowanych „sreberkiem” butelek ze… śmietaną. Przed nim deska i nóż. I to wszystko, żadnego oleju! Czy z tego będzie tatar? Jednym słowem: tradycja kontra magia. Ruszyli! Zawodnicy odkrawają błony, kroją mięso na plastry, siekają. Można powiedzieć, że idą łeb w łeb. Proces siekania jest monotonny, ale wymaga wysiłku (co chwilę muszą ocierać pot z czoła). Widzowie wpatrują się w nieruchomy czubek noża przytrzymywanego jedną ręką, podczas gdy druga ręka śmiga po desce, rozdrabniając kwadraciki mięsa na coraz mniejsze kawałeczki. Ten proces trwa około pół godziny. Na degustację przyszło ponad sto osób, więc trzeba zużyć po dwie świece najmarniej. Nr 1 wkłada posiekane mięso do misy. Nr 27 2 do foliowego stożka. Od tego momentu ich drogi rozchodzą się. Nr 2 wyciska odrobinę mięsa do degustacyjnych kieliszków. Nr 1 ciągle sieka, obaj odpowiadają na pytania. Nr 2 jest tajemniczy, za to nr 1 wyjaśnia, że jeszcze nie wie, czy użyje wszystkich przygotowanych składników. Już wiem, że jego przepis będzie zbliżony do tych najbardziej znanych z restauracji. Nr 2 stawia przed sobą słój z… marynowanymi rzodkiewkami (woda, ziele angielskie, rzodkiewki, żadnego octu!). Jestem z siebie dumna. Jakiś czas temu wpadłam na pomysł, by tatara przykryć pierzynką z kiełków rzodkiewek. Tu znany kucharz łączy szczypiący smak rzodkiewki z surowym mięsem. Czyżbym miała zadatki na fachowca od foodpairingu? Plasterek rzodkiewki ląduje w kieliszku. Nr 1 do misy z posiekanym mięsem dodaje ¼ pęczka drobnego szczypiorku, dwa drobno posiekane ogórki, mały słoiczek siekanych marynowanych kurek, trzy żółtka, wlewa trochę oleju (wybrał rzepakowy). Próbuje. Nr 2 do każdego kieliszka wstrzykuje masę koloru ciemnych oliwek (śmietana zmiksowana z sardelami i kaparami). Proszę, proszę, ja też dodaję do mięsa małe kapary, w całości. Czyżbym miała talent do kompozycji kulinarnych? Z drugiego syfonu wypływa masa koloru pistacjowego (miks śmietany, szczypiorku, natki 9_2016 wrzesień Kulinaria pietruszki i koperku). Nr 1 dokłada do misy rozgniecione, osączone z oleju sardele. Miesza składniki, próbuje. Dodaje trochę szczypiorku. Widzowie wpatrują się w jego twarz – czy okaże zadowolenie z dotychczasowych proporcji? Dorzuca jeszcze jeden ogórek, połowę posiekanej niezbyt drobno cebuli. Próbuje, przygląda się widzom, podnosząc dramaturgię spotkania. Wbija jeszcze jedno żółtko, dolewa olej. Nr 2 posypuje zawartość kieliszków czarną solą przed podaniem do degustacji. Gotowe. Nr 1 miesza, zmienia rękawiczki, miesza, próbuje, dosypuje odrobinę czarnej soli. Pieprz nie był potrzebny. Gdy kończymy smakowanie tatara nr 2, dostajemy po kieliszku tatara nr 1. Musimy zdecydować, który był smaczniejszy. Dzieło zawodnika nr 1 jest dokładnie wymieszane, w smaku dominuje mięso, które puszcza sok po rozgryzieniu. Dzieło zawodnika nr 2 należało wymieszać samodzielnie, objętościowe proporcje trzech składników są równe, co powoduje, że słony smak sardeli i kaparów dominuje. Pewnie na talerzu w restauracji proporcje byłyby inne. Ja głosuję na tatara nr 1. Jednak większości obserwatorów odpowiada smak dzieła „na świecę i dwa syfony z butelką śmietany w tle”. I to ono zostaje No 1. Opisany przeze mnie turniej stoczyli: właściciel bardzo znanego sklepu mięsnego z Warszawy (Nr 1) i właściciel – kucharz znanej warszawskiej restauracji – Nr 2. Spotkanie było imprezą towarzyszącą Targom Książki Kulinarnej. Wiem, że są restauracje z kuchnią polską serwujące surowe mięso z owocami (maliny, borówka amerykańska) i tartym żółtym serem. Owocowo-serowy tatar? Wyobraźnia kulinarna nie zna granic. Tekst i zdjęcia 24 lipca 2016 r. Jagoda Czurak ekonomistka z rodziny lekarskiej Nowości Pożyteczny gadżet dla uczniów Fot. Krystyna Knypl We francuskich księgarniach można zaopatrzyć się w bardzo pożyteczny gadżet edukacyjny o nazwie Smart Fun. Jest to niewielkich rozmiarów książeczka stylizowana na smartfon. Na fotografiach Smart Fun CE 2, 28 czyli ściągawka edukacyjna dla uczniów drugiej klasy szkoły podstawowej z najważniejszymi informacjami z programu nauczania języka francuskiego, arytmetyki, geometrii, geografii oraz podstaw języka angielskiego. (K.K.) 9_2016 wrzesień Podróże Wspominając wyprawę do Arizony Krystyna Knypl Gdybym musiała wyemigrować z Polski, wybrałabym Stany Zjednoczone. Byłam tam wielokrotnie, ostatnio przed dwoma laty w Arizonie. Południe Ameryki atrakcyjnie różni się od reszty kraju i na przykład Phoenix mogłoby być docelowym miejscem mojej emigracji. W istocie było miejscem krótkiego, ale ciekawego pobytu. B ezpośrednim powodem mojego wyjazdu do Phoenix była chęć poszerzenia wiedzy z zakresu leczenia chłoniaków. Poszukując dobrych źródeł w internecie, napotkałam informację o warsztatach dla pacjentów z chłoniakami i ich opiekunów. Napisałam do organizatorów e-mail z prośbą o akredytację, której mi udzielono. Dodatkową zachętą był zbliżający się koniec ważności wizy amerykańskiej (do czerwca 2014). W dniu wyjazdu obudziłam się o 2.30 i choć budzik miałam nastawiony na 3.30, to uznałam, że nie ma co iść spać, zwłaszcza że czułam się wyspana. Dokończyłam pakowanie walizki i zjadłam skromne śniadanie ubogich podróżnych, czyli yerba mate i suchy chleb. Pewnie coś dadzą na pokładzie do Amsterdamu – pomyślałam, w programie napisane było snack. Taksówka była zamówiona na 4.30, wyszłam przed dom o 4.20, już czekała, a kierowca mówi: – Teraz takich punktualnych ludzi, co by przychodzili 10 minut przed terminem, to już nie ma, chyba że starsi. Ja na to: – To właśnie ja. Kierowca: – Proszę pani, starsi ludzi to tacy, co o tej porze piją ziółka, a nie jeżdżą taksówką na lotnisko! No i nareszcie dowiedziałam się, kim jestem! Trasa mojej podróży (początek 4 marca 2014): WAW 6:20 – AMS 8:30, AMS 10:35 – DETROIT, MI 13:25, DETROIT, MI 19:50 – PHX 22:11. 29 Przejazd z domu na lotnisko kosztował 30 złotych. Odprawiłam się bez problemów, ale przy kontroli bezpieczeństwa tradycyjnie coś się zacięło. Kazali wyjąć komputer i duży aparat fotograficzny. Pracownik, widząc mój sprzęt, powiada: I tablet proszę wyjąć – widać ocenił mnie na taką, co musi mieć tablet! No to mówię, że nie używam, bo nie lubię. Uwierzył! Na tym odcinku podróży mam miejsce nr 23B. Na lotnisku w Amsterdamie Okazało się, że miejsce jest ostatnim rzędzie. Siedzę w towarzystwie pani lecącej do córki zamieszkałej w stanie Maine i zamężnej za Amerykaninem. Pogadałyśmy sobie jak babcia z babcią, obejrzały fotografie wnuków i poszłyśmy każda w swoją stronę. Początkowo nie było wiadomo, które jest moje wyjście na kolejny lot. Pani nie miała informacji w systemie – jeszcze (?). Podeszłam dalej i zahaczyłam inną panią, która już wszystko miała w systemie – gate E9. 9_2016 wrzesień Podróże Chyba w okolicy, gdzie odprawiałam się do Chicago w 2012 r. – pewnie to taka część lotniska, z której odlatują samoloty do Ameryki. Tu była pewna nowość – niby jesteśmy w UE i przyleciałam do UE, ale na lotniskach to chyba są wypustki security amerykańskiego – jak był nim pamiętny „Ryży” z Amsterdamu 2007. W pewnej chwili spacerując przez lotnisko zobaczyłam napis „passport control” – obywateli UE kierowano do kontroli elektronicznej, a resztę świata do ręcznej. W tej elektronicznej wchodziło się do plastikowej budki i tam trzeba było włożyć paszport do zeskanowania. Włożyłam 2 razy, ale bramka przede mną się nie otwiera. Zawołałam mundurowego i okazuje się, że ten paszport trzeba włożyć i popchnąć go z taką grubą na 0,5 cm plastikową podkładką – on się z tą podkładką wsuwa w elektroniczna czarną dziurę, jest skanowany, każą patrzeć w monitor i pewnie porównują dane biometryczne. I dopiero jak oko w paszporcie jest zgodne z okiem na żywo, bramka się otwiera. „Panią Naziemną” zastąpiła maszyna wymyślona przez szwagra. Przy wejściu do samolotu cała seria nowych procedur bezpieczeństwa, choć już podobnych w swym charakterze. Zasadnicza rozmowa z panem o wyglądzie indonezyjskim, który chciał wiedzieć, po co jadę, kim jestem, co będę robiła, ile bagaży głównych i pobocznych mam, czy sama pakowałam, czy mam elektronikę i czy jest to moja elektronika, czy ktoś mi nie dał jakiejś innej elektroniki, co to znaczy „dziennikarz medyczny” – tu przydało się press ID – pokazałam legitymację SDP, bo była pod ręką, a także wizytówkę, atmosfera ociepliła się na wiadomość, że jestem „editor-in-chief ”. It works! I to bardzo! Dalej były pytania, gdzie będę mieszkać, w jakim mieście jest sympozjum, na jaki temat. Po czym facet nakleił zielony papierek z tyłu 30 paszportu, coś na nim napisał i powiedział, że oznacza to, iż jestem „approved to US”. Po czym zabrał moje paszporty (w starym jest wiza do US), powiedział, że je odda i kazał iść na macankę i prześwietlankę. Tu kolejna seria pytań – nauczona kontrolą w Warszawie, wyjęłam duży aparat fotograficzny, a tu siurprajz – pani mówi, żeby schować, bo – uwaga, uwaga – każdy port ma inne zasady sprawdzania. Pomacali bagaż i kazali wejść do tej kabiny rtg, co to staje się w rozkroku i hande hoch się robi, potem jeszcze bardzo dokładnie panie macają panie i panowie panów. No i wszystko. Nie przypominam sobie, żebym dostała paszporty, więc powiadam, że nie dostałam, a oni – zajrzyj do torebki. A tam moje paszporty – położone w sposób, w jaki ja nigdy ich nie kładę, więc musieli otworzyć torebkę nie w mojej obecności, pogrzebać w niej i włożyć paszporty. Hm… no cóż… albo rybka, albo akwarium. Albo się to akceptuje, albo nie lata. Za kilka minut odlatujemy do Detroit. No to frrruuu… Pisane na pokładzie samolotu Mam miejsce 17A przy oknie, obok jakiegoś Azjatę, co pisze po holendersku na smartfonie. Sąsiad po chwili włączył jakiś program na ekranie, co jest przed oczami pasażera. Rozglądam się za jakimś włącznikiem i nie widzę. Mówię sobie „no tak, wieś tańczy i śpiewa na pokładzie nowoczesnego samolotu”, niczego absolutnie nie widać, co mogłoby być włącznikiem! Wyzwolona ubezpieczalniana niewolnica Izaura wyrwała się do wielkiego świata i widać, że jest niekompatybilna! Stewardesa rozdała słuchawki – na końcu mają dwa bolce, rozglądam się, gdzie by je wtyknąć – i znowu 9_2016 wrzesień Podróże nie widać dziurki z dwoma otworkami. Patrzę, że Azjata swoje wtyknął, więc pytam: Dobry człowieku, jak wtyknąć słuchawki? – a on na to zdejmuje zakończenie na dwa bolce (taka nakładka) i wtyka w jedną dziurkę po lewej stronie ekranu ciągle nieuruchomionego. Spoglądam na Azjatę i widzę, że zmienia programy dotykowo. Aha, powiadam sobie, to i włączenie jest dotykowo. Jeszcze do niedawna były jakieś guziczki, ale maniacy toutchpadowi już i to zmienili. Pokazali na początek instrukcję bezpieczeństwa, to, co zawsze mówi stewardesa, w postaci filmu. Dużo osób w filmie instruktażowym zrobionych na młodzieżowe typy dziwaczne i cudaczne, typu street boys & girls, które nie latają masowo samolotami! Wpleciono w opowieść o zasadach bezpieczeństwa także lalki oraz… Alfa, który podróżuje i dostanie maskę na twarz na wypadek awarii. Ciekawe ile osób zna i pamięta postać Alfa? Rozglądam się więc po tym menu rozrywek pokładowych. Filmy – nie mam ochoty, muzyczka – w większości mi nieznana i nie do zaakceptowania, skończyło się jak zawsze na Beatlesach, którzy lecą mi w słuchawkach, gdy piszę. Na początek podano przekąskę złożoną w przewadze z soli – orzeszki solone i krakersy, w których 7% stanowi sól. Zrobiłam fotografie. Potem dinner – tradycyjne – cziken albo pasta. Wybrałam cziken, bo pastę 31 to mam na co dzień. Takie lotnicze typowe, kawałek czikena, ziemniaki, marchewka, sałata z pomidorem i serem feta, do tego bułka, dwa krakersy słone i dwa słodkie z ziarnami, które złośliwie włażą między zęby. Jeszcze 6 godzin do Detroit. Obejrzałam sobie plan lotniska – wygląda na skomplikowane. Muszę odebrać bagaż i nadać go ponownie, ale mam na to 6 godzin, więc powinnam wyrobić się bez pośpiechu. Do Detroit już tylko 2.36 godz. W końcu wylądowaliśmy. 9_2016 wrzesień Podróże pokój na parterze w America Best Value Inn. Typowy pokój jak w amerykańskim motelu. Przesiadka okazała się zupełnie niekłopotliwa. Kiedyś gdy oferowano mi loty przed Detroit, to odmawiałam, a widzę, że niesłusznie. Zw i e d z i łam lotnisko, a na nim ciekawostki, jak family restroom, obejrzałam interesujący plecak, ale drogi i ciężki, więc nie kupiłam (ten plecak męczył mnie długo – okazało się, że 250 dol. to była najtańsza cena, na innych lotniskach był o 100-150 dol. droższy). Dobry internet. Odpisałam na e-maile, połaziłam i czas jakoś przeleciał. Lot Detroit-Phoenix bez problemów. Przejazd z lotniska by taxi wzięte z postoju. Logowanie w hotelu bez problemów. Dostałam 32 Zwiedzam Phoenix Na początek odbyłam spacer po mieście, zwiedziłam tutejsze Convention Center. Odbywa się w nim konferencja 40 years of Meeting Global Radioactive Waste Management Challenges. Akredytowałam się na 9_2016 wrzesień Podróże konferencji z wprawą bywalca, obejrzałam wystawę, zjadłam wegański lunch. Na wynos z konferencji woda i słodki placek – będą robiły za danie na kolację. To się nazywa optymalizacja wydatków! 33 9_2016 wrzesień Podróże 34 9_2016 wrzesień Podróże Ulice Phoenix puste, pojedynczy przechodnie, a szerokimi jezdniami śmigają samochody. Bliżej downtown dużo kaktusów i kwitnących drzew, wszak tu wiosna! 35 9_2016 wrzesień Podróże Drugi dzień – też spacery rozpoznawcze po downtown, byłam na dwóch innych konferencjach o leczeniu bólu, które odbywały się w tym czasie. Następny wolny dzień usiłuję spędzić na zwiedzaniu, wybieram się do muzeum sztuki 36 nowoczesnej, po drodze śniadanie w jakiejś cafe za 10 dolarów. Nieszczególnie smaczne. Muzeum okazuje się zamknięte, więc wracam spacerkiem do hotelu. 9_2016 wrzesień Podróże Wyprawa do Scottsdale Miejscem obrad Lymphoma Workshop było Scottsdale Resort and Conference Center, odległe o 23 mile, czyli 30 minut samochodem. Można było zamówić w tym centrum pokój, ale były bardzo 37 drogie. Wybrałam tańszy motel w Phoenix i dojazd by taxi za 100 dolarów w obie strony. Po Scottsdale trochę kierowca błądził, ale jakoś trafiliśmy tam, gdzie trzeba. Powitanie przez organizatorów bardzo serdeczne – gość z Europy! A do tego dziennikarz! Dostałam materiały. Identyfikator każdy wypisuje sobie sam – tylko imię. Obrady na dużej sali, słuchacze siedzą przy okrągłych stołach. Kilka godzin wykładów, bardzo ciekawych. Potem lunch na świeżym powietrzu. Po lunchu fotografuję stylowy hotel. Potem druga część obrad w mniejszych grupach tematycznych. W mojej grupie Lymphoma Mantel Cell łącznie z dwójką wykładowców jest 16 osób. Po obradach wracam by taxi przywołane przez służbę hotelową. Też trochę błądzimy, ale w końcu dojeżdżamy do hotelu. 9_2016 wrzesień Podróże Powrót do Europy Wyjeżdżam 10 marca. Transport na lotnisko za pomocą Super Shuttle. Karty pokładowe drukuję z pomocą recepcji – posyłam im PDF e-mailem. Odprawa na lotnisku bez większych kłopotów – jak to zwykle w US bywa łagodniejsza przy wyjeździe. Zamieniono mi wydrukowane w pocie czoła boarding passy na takie firmowe. PHX 9:16 – MN 14:24 MN 16:15 – AMS 6:35 AMS 8:20 – WAW 12:15. Wyjeżdżam bez śniadania, które kupuję sobie już na lotnisku – chicken biscuit oraz kawa, kosztowało 5,18 dol. Spożywam je na fotelu przy wyjściu do samolotu, bezpośrednio z opakowań. Gdybym zamówiła w kawiarni i chciała zjeść na talerzu, koszt przekroczyłby 10 dol. Na niektórych lotniskach są między fotelami specjalne uchwyty, w które można wstawić kubek z napojem. 38 Przesiadka w Minneapolis bez problemu, lotnisko duże. Rozglądam się za pamiątkowym t-shirtem, ale ceny absurdalne. Na lotnisku ciekawostka – bary, w których przed oczami siedzącego klienta są zainstalowane małe tablety i ludzie czytają sobie z nich. Te bary mają zdecydowanie większą frekwencję. Lot przez ocean się dłuży, ale w końcu lądujemy w Amsterdamie. Do Warszawy już tylko chwila. Tak by się zdawało! Pomyłkowo idę pod wyjście innego rejsu do Warszawy, odlatującego 20 minut wcześniej, a potem nie mogę znaleźć mojego gate 79 – z pomocą stewardesy w końcu trafiam. Ufff. Co za przygoda, a przecież przesiadałam się w Amsterdamie wiele razy. Podróże uczą pokory. Tekst i zdjęcia Krystyna Knypl 9_2016 wrzesień Podróże Białoruś Część I Jagoda Czurak Jesteśmy dumni z naszej Krainy Tysiąca Jezior. Gdyby ktoś spytał, czy jest jeszcze w Europie kraj równie hojnie obdarzony akwenami wodnymi, zapewne odpowiedzielibyśmy, że Finlandia (doliczono się tam 55 tysięcy jezior). Pomiędzy Polską a Finlandią uplasowałaby się w tej kategorii Białoruś z dziesięcioma tysiącami jezior. Prawda, że mało kto o tym wie? Z apatrzeni w tzw. cywilizowany świat Zachodu niewiele wiemy o naszych Kresach. Tadeusz Kościuszko, Adam Mickiewicz, Eliza Orzeszkowa, ostatni król Polski – oni byli stamtąd. Może jeszcze ktoś do tych nazwisk dorzuci Ryszarda Kapuścińskiego, urodzonego w Pińsku. Tytuł wycieczki „Zamki i pałace Białorusi” zaintrygował mnie. Zwłaszcza że organizator kusił możliwością obejrzenia trzech obiektów z Listy Dziedzictwa UNESCO (czwarty, który nie leżał na naszej trasie, to Puszcza Białowieska). Niewiele wiemy o naszym wschodnim sąsiedzie – pora zatem poznać ziemie braci Słowian, skonfrontować przesądy i wyobrażenia o nich. Zaczynam od wędrówki śladami naszego wieszcza. Gdzie bursztynowy świerzop, czyli kędy Adam Mickiewicz bywał Zaosie Staraniem warszawskiego Muzeum Literatury i Związku Literatów Białorusi w dwusetną rocznicę urodzin naszego 39 wieszcza oddano do zwiedzania zrekonstruowany dwór w Zaosiu, w którym najprawdopodobniej urodził się poeta. Z dworu stryja poety do końca ubiegłego stulecia zachowały się ledwie ślady dawnych fundamentów. W XVIII wieku po 40 latach zaciekłych procesów sądowych dwór wyrokiem sądowym miał należeć do rodziny Mickiewiczów. Strona przegrana nie chciała opuścić majątku. Pozostało więc urządzić zajazd. Zaraz-zaraz, jak brzmi pełny tytuł największego dzieła Adama Mickiewicza? Pan Tadeusz, czyli ostatni zajazd na Litwie. Tak więc i spór o majątek, i sposób jego przejęcia znalazły odbicie w treści poematu. Odniesień do najbardziej znanego utworu Mickiewicza znajdziemy w Zaosiu więcej, część świadomie wprowadzonych przez pomysłodawców wystroju muzeum. Tu również wyjaśnia się sprawa „litewskości” Mickiewicza. Poeta urodził się w 1798 roku. Po ostatnim rozbiorze Polski tereny te zajęła Rosja, tworząc gubernię litewską. Jeszcze dwa stulecia z okładem wcześniej, czyli przed Unią 9_2016 wrzesień Podróże z Litwą, ziemie dzisiejszej Zachodniej Białorusi należały do Księstwa Litewskiego. Burzliwe dzieje tych terenów, wojny, pożogi1 sprawiły, że dawny wygląd wielu obiektów poznać możemy z dziewiętnastowiecznych rycin Edwarda Pawłowskiego i Napoleona Ordy. Uważam, że ten drugi, pozostawiwszy po sobie spuściznę w postaci około tysiąca rycin zamków, pałaców, dworków wreszcie, zasłużył na miano „drugiego Canaletta”. Jeśli obrazy „pierwszego” Canaletta służyły projektantom odbudowy Warszawy na równi z ocalałymi przedwojennymi planami i fotografiami, tak prace Napoleona Ordy mogłyby posłużyć podobnemu celowi w rekonstrukcji niezliczonych obiektów dawnej Polski. Z Zaosiem był pewien kłopot – Orda namalował dwór Mickiewiczów prawie 80 lat po narodzinach wieszcza, gdy budynek uległ przebudowie. Stąd przy rekonstrukcji tego muzeum posłużono się również wcześniejszymi o 40 lat rycinami Pawłowicza. Widok obecny dworu – na fotografii 1. 2 We wnętrzach powieszono portrety Kościuszki, Reytana „żałośnego” i obraz Matki Boskiej, stoi drewniany zegar (nie wiem, czy jego kurant wygrywa Mazurka Dąbrowskiego), jest fortepian z nutami. Jest nawet biała sukienka na poręczy krzesła, jakby za chwilę miała tu wejść Zosia. Nowogródek 1 Sięgam do tekstu Pana Tadeusza, w którym dwór stojący w Soplicowie miał być wzorowany na tym z Zaosia. Dziś budynek nie ma białych zewnętrznych ścian, brzozowy gaj nie istnieje, takoż i topole, mające chronić dom od wichrów. Jest stodoła, w której po wieczerzy młodzież spała na sianie, stoi studnia z drewnianym ramieniem. Odtworzono ganek, sień z myśliwskimi trofeami, w której Woźny przeglądał swoje zapiski sądowe. 1 Oprowadzający nas po muzeum dyrektor placówki, nie-Polak, tylko „tutejszy”, jak sam siebie określił, pan Anatolij, tak tę przeszłość skrótowo opisał: „Tu różni przychodzili: i Francuzi, i Rosjanie, i komuniści – wszak nie przynosili ze sobą ciasteczek”. 40 Murowany dom rodziców ojca poety wybudowano w II połowie XIX w. w miejscu drewnianego budynku (fot. 3). Pierwsze muzeum poświęcone poecie otwarto tu w 1938 roku, w latach 1989-1990 przeprowadzono 3 9_2016 wrzesień Podróże 4 rekonstrukcję terenu, stawiając nieopodal oficynę, studnię i altanę oraz budynki gospodarcze. Eksponaty (w znacznej części „z epoki”, oryginalne nie zachowały się; przez 9 lat od ponownego uruchomienia placówki w 1992 r. znajdowały się tu przedmioty wypożyczone przez Muzeum Literatury w Warszawie) przedstawiają życie Adama i rodziny. Zrekonstruowano piec kaflowy z herbem Poraj (fot. 4), wisi kopia cudownego obrazu Matki Boskiej (tego, który przywrócił małego Adama do życia). Oryginalna ikona znajdowała się w cerkwi na pobliskim dziedzińcu zamkowym. Meble przy kominku pochodzą z Tuchanowicz (gdzie mieszkała Maryla Wereszczakówna). Mamy okazję zapoznać się z częścią prawdopodobnie pierwszego wiersza Adama z 1819 r., pisanego trzynastozgłoskowcem, zatytułowanego Kartofla (fot. 5), niedokończonego, który nie został opublikowany za życia poety. Poeta we wstępie poematu sławi uroki ziemi nowogródzkiej, rozwinięte później w Panu Tadeuszu (dalej opisuje wyprawę Kolumba i „odkrycie” ziemniaka, który łatwo może być uprawiany na ziemiach Starego Świata). 41 5 Owoc ten, w lekkim wiatru kołysany pędzie O podwodne okrętu trącił się krawędzie. Z wnętrza mąki sypiący, na pół rozciśnięty...2 Do dworu wstawiono fortepian, który ma przypominać instrument, na którym grywała Maria Szymanowska, matka przyszłej żony Adama, Celiny. Przyjaźń Mickiewicza i Puszkina dokumentują portrety autorstwa tego ostatniego. Jest portret Henrietty Ankwiczówny (którą Mickiewicz poznał w Rzymie i dla której rodziny nie był dość majętnym kandydatem na męża panny). Jest również zdjęcie domu, w którym Mickiewicz zmarł w Stambule. Uliczki i targ w tym mieście miały mu przypominać rodzinny Nowogródek. Miasto jest położone na Wysoczyźnie Nowogródzkiej (najwyższe wzniesienie ma 321m n.p.m.). Mickiewicz będąc w Szwajcarii pisał, że jego ojczyste strony przywodziły mu na myśl szwajcarskie krajobrazy (tęsknota za krajem spowodowała „wypiętrzenie” pagórków kraju rodzinnego – licentia poetica w czystej 2 http://www.jehowa.info/mickiewicz/index3.htm 9_2016 wrzesień Podróże 6 postaci można rzec). Dziś ten pejzaż widziany ze wzgórza zamkowego przedstawia fotografia 6. O tej porze roku (maj) jest tu chyba najpiękniej. Poeta tak wspominał rodzime pejzaże: Niemnie, domowa rzeko moja! Gdzie są wody Do których przez kwieciste skakaliśmy błonie I któreśmy czerpali w młodociane dłonie Za napój lub za kąpiel spoconej jagody? Gdy Mickiewicz miał 14 lat, w Nowogródku na kilka dni zatrzymały się wojska napoleońskie. Przyszły 7 poeta widział powracających pokonanych i umierających żołnierzy. W Panu Tadeuszu wyraża nadzieję na przywrócenie wolności ojczyźnie za sprawą Wielkiej Armii Francuzów. U stóp wzgórza zamkowego Biała Fara (fot. 7) wybudowana w miejscu kościoła ufundowanego po chrzcie Litwy. W tym kościele król Jagiełło wziął ślub z Zofią (Sońką) Holszańską w 1422 r. (przyszłą matką królów Polski). Tu ochrzczono Adama. Ziemia Nowogródzka od wieków należała do Wielkiego Księstwa Litewskiego – w czasach Mendoga Nowogródek był stolicą – w tym mieście Mendog koronował się na króla Litwy w 1253 r., rok po tym jak przyjął chrzest w obrządku łacińskim (wrócił do pogaństwa kilka lat później). Krzyżacy kilkakrotnie zdobywali i plądrowali miasto, a jeden z dowódców, Konrad von Wallenrod, stał się literackim pierwowzorem bohatera poematu Mickiewicza. Tu od 1448 r. odbywały się obrady sejmu litewskiego oraz od 1581 r. sesje Trybunału Głównego Wielkiego Księstwa Litewskiego (na zmianę z Mińskiem do 1775 roku). W mieście znajdziemy budynek, w którym mieściły się miejskie kramy, ale również ślady najnowszej historii, takie jak pomnik żołnierzy, którzy zginęli w Afganistanie (są na nim wymienieni z nazwiska). Zachowane – odnowione – utracone Grodno Dziś ponadtrzystutysięczne Grodno w końcu XIV w. dzięki zbudowanemu przez księcia Witolda zamkowi stało się jednym z głównych miast Księstwa Litewskiego. Miasto miało prawo organizowania tygodniowych jarmarków. Kazimierz Jagiellończyk na tutejszym zamku zgodził się zostać królem, gdy prosili go o to przybyli posłowie. Aleksander Jagiellończyk nakazał budowę mostu przez rzekę. Stefan Batory mieszkał w zamku przez wiele lat, tu zmarł, a w Pałacu Batorego (zwanym Batorówką, fot. 8) przy centralnym placu miasta przeprowadzono sekcję jego zwłok, by sprawdzić, czy 42 9_2016 wrzesień 8 11 9 przyczyną zgonu nie było otrucie winem, które król miał przed śmiercią spożyć w znacznych ilościach.3 Ten pałac zachował się do dziś, jak i sąsiedni XVII-wieczny kościół pojezuicki z najstarszym na Białorusi zegarem „Batory cierpiał prawdopodobnie na zwyrodnienie torbielkowate nerek. Pod wpływem przeziębienia i wysiłków fizycznych przyszło do ostrej sprawy zapalnej, której następstwem była uremia i śmierć” – jak konkluduje Aleksandra Stypułkowska, vide http://www.zwoje-scrolls.com/zwoje32/text22p.htm 3 na wieży (fot. 9) i przylegającym budynkiem apteki z początku XVIII w. (fot. 10). Narożny budynek przy olbrzymim Placu Sowieckim (kiedyś na nim odbywały się targi) to dawny cheder (fot. 11). Obok dziewiętnastowieczny dom najbogatszego rosyjskiego kupca (fot. 12). Równoległy do ciągu Batorówka-katedra-apteka bok tegoż placu z napisem Я люблю тебя, Беларусь (fot. 13, takich deklaracji miłości jest na Białorusi wiele) to dawne zakłady tytoniowe Szereszewskiego – dziś siedziba władz miasta. Grodno znamy z historii Polski jako jedno z trzech miast, w których odbywały się sejmy (od 1673 r.), w tym „sejm niemy” w 1717 r. oraz sejm zatwierdzający II rozbiór Polski. Na grodzieńskim zamku (tzw. Dolnym, wybudowanym za Sasów) abdykował Stanisław August Poniatowski. 12 10 43 9_2016 wrzesień Podróże Szkoły Lekarskiej (to on założył w okolicy wiele manufaktur, ożywiając gospodarczo tę część Rzeczypospolitej), Massalskich, Sanguszków, Ogińskich. Pińsk 13 14 Po Jałcie władze sowieckie miały zwrócić Polsce ziemie na zachód od linii Curzona (która w pobliżu Grodna przebiegała nurtem rzeki Niemen) jednak ostatecznie nastąpiła korekta granicy i całe miasto znalazło się na terytorium Białoruskiej Socjalistycznej Republiki Radzieckiej. Kościoły i cerkwie zamieniano na składy różnych towarów, a kościół farny (tzw. farę Witoldową), która dominowała nad miastem, w 1961 r. wysadzono w powietrze. Dziś w jej miejscu stoi pomnik informujący o tym utraconym zabytku. Miasto kiedyś kształciło lekarzy w założonej w 1775 r. Królewskiej Szkole Lekarskiej4, przy której działał pierwszy polski ogród botaniczny5. Przed II wojną światową blisko 37% mieszkańców stanowili Żydzi, 60% Polacy. Dziś dawna ulica Żydowska, prowadząca od barokowej synagogi do placu Sowieckiego, nosi nazwę Zamkowej, a litery na szyldzie są stylizowane na hebrajskie (fot. 14). Bezpowrotnemu zniszczeniu uległy grodzieńskie pałace Czetwertyńskich, Radziwiłłów, Tyzenhausa, wspierającego m.in. działalność Polesia czar to dzikie knieje, moczary Polesia czar smętny to wichrów jęk. Piosenka powstała w 1939 r. Bagna, torfowiska, płytkie jeziora i rzeki stanowią blisko połowę obszaru Polesia. Już królowa Bona, której Zygmunt Stary w 1521 r. nadał te ziemie, zleciła budowę kanałów i osuszanie bagien. Nasz ostatni król płynąc z orszakiem ozdobnymi łodziami zainaugurował drogę wodną – tzw. kanał Ogińskiego. Pińsk był najważniejszym śródlądowym portem na jego trasie. Dziś kanał zarósł, nadprypeckie tereny, częściowo pozbawione uroku dzikości, są obsiane. Bezpowrotnie wyginęły niektóre gatunki ptactwa i roślinności oraz odwieczne bogactwo tych terenów, czyli ryba piskorz, której marmurowy pomnik postawiono na nabrzeżu miasta. Wzrok płynących wycieczkowym statkiem po rzece Pinie przyciąga masywny gmach dawnego kolegium i klasztoru Jezuitów (fot. 15), obecnie siedziba administracji miasta i Muzeum Poleskiej Białorusi (z bardzo rzadkim eksponatem – drewnianym rowerem). Nieopodal kolegium stał potężny kościół jezuitów, przedstawiony na banerze (fot. 16) , do którego Sowieci w 1939 r. strzelali z armaty. To wydarzenie utkwiło w pamięci siedmioletniego wówczas Ryszarda Kapuścińskiego. Tak je opisywał po latach w zbiorze reportaży Imperium: Przy tym właśnie placu (wówczas nosił nazwę Trzeciego Maja – przyp. J.C.) stoi wielki, ale 15 Włączonej później do Uniwersytetu Wileńskiego jako Wydział Lekarski 5 Założony przez francuskiego uczonego, lekarza i botanika Jana Emanuela Giliberta, profesora medycyny, chirurgii i historii naturalnej Grodzieńskiej Szkoły Medycznej. W 1781 r., po zamknięciu Szkoły, Gilibert przez kilka lat przenosił rośliny (zdołał zgromadzić ok. 2000 gatunków) do Wilna. Najstarszym istniejącym ogrodem botanicznym w Polsce jest Krakowski Ogród Botaniczny (zał. w 1783 r.) 4 44 9_2016 wrzesień Podróże 16 17 to naprawdę wielki kościół, największy w całym mieście. Trzeba wysoko zadzierać głowę, żeby zobaczyć, gdzie kończy się kościół, a zaczyna niebo. A właśnie dokładnie w to miejsce strzela teraz armata. Strzela do wieży, żeby ją strącić. W klasie rozumowaliśmy tak: kiedy bolszewicy szli do nas, to nim zobaczyli Polskę i nim zobaczyli nasze miasto, musieli najpierw dostrzec wieże pińskiego kościoła. One są takie wysokie. To ich widocznie bardzo zdenerwowało. Dlaczego? Na to pytanie nie umieliśmy sobie odpowiedzieć. Natomiast o samym fakcie zdenerwowania wnioskowaliśmy stąd, że kiedy tylko Rosjanie weszli do miasta, nim jeszcze odsapnęli, nim się rozejrzeli, gdzie jaka ulica, nim pojedli i nim zaciągnęli się machorką, już prędko ustawili na placu armatę, przywieźli amunicji i zaczęli strzelać w kościół. Ponieważ cała artyleria pojechała na front, została im tylko jedna armata. Strzelali z niej bez ładu i składu. Jeżeli trafili, z wieży unosiły się kłęby ciemnego pyłu, czasem błysnął język płomienia. Wokół placu w głębokich bramach kryli się ludzie, którzy patrzyli na to bombardowanie ponuro, ale i z ciekawością. Kobiety klęczały i odmawiały różaniec. Po 45 pustym placu chodził pijany artylerzysta i krzyczał: Widzicie, strzelamy do waszego Boga! A on nic, cicho siedzi! Boi się czy jak? Śmiał się, a potem dostawał ataku czkawki. Nasza sąsiadka powiedziała mamie, że kiedy któregoś dnia opadł kurz, zobaczyła na szczycie zburzonej wieży świętego Andrzeja Bobolę. Święty Andrzej, powiedziała, miał bardzo cierpiącą twarz – palili go żywcem. Dzieło zniszczenia przypieczętowało wyburzenie ruin w 1954 r. Zachował się kościół Wniebowzięcia NMP (Franciszkanów), wzniesiony w końcu XIV w., wielokrotnie przebudowywany (fot. 17). Ostatecznie przywrócono mu wygląd z początku XVIII w. Uwagę przyciąga ambona, wyrzeźbiona z jednego pnia 9_2016 wrzesień 18 Podróże 19 20 lipy (fot. 18 – liście brzozy to dekoracja na czas Zielonych Świątek). Część miasta niedawno uporządkowano, schludnym deptakiem z latarenkami i ławkami (fot. 19) można przejść od Franciszkanów do... pomnika Lenina „kroczącego”, wyłaniającego się zza kolegium (fot. 20) (ciekawe, Lenin na licznych na Białorusi pomnikach zawsze kroczy, ukazując uniesioną dłonią... – mniejsza o to). Starannie odnowiono, przynajmniej z zewnątrz, budynek najelegantszego przedwojennego Hotelu Angielskiego, z zachowanymi oryginalnymi napisami na narożnej kolumnie (fot. 21). W tym mieście nowoczesność (budynki szkół wyższych, eleganckie akademiki i kamienice) sąsiadują z niewyburzonymi, nawet w cen- 21 trum miasta, drewnianymi domami z początku XX w. Na przydomowych grządkach, pod folią, rosną warzywa, kury rozgrzebują ziemię, a kot przycupnął za rogiem i zastanawia się, czy zaatakować je 46 22 już teraz czy za chwilę. Przeszłości miasta nie zepchnięto w rejony przedmieść. To dlatego zachowały się również domy mieszkańców, których tu było najwięcej, Żydów (przewodniczka powiedziała nam, że stanowili oni do wybuchu wojny ok. 75% ludności). W dzielnicy Karolin jest odnowiony dom rodzinny pierwszego premiera Izraela oraz murowana synagoga, którą zwrócono gminie w 1993 r. (fot. 22). Wcześniejsza synagoga z połowy XIX w. była drewniana. Poleskie bagna i błota dziś przecinają bardzo dobrze utrzymane drogi. Naturalne ukształtowanie terenu stało się przekleństwem miejscowej ludności. W 1939 roku ci, którzy próbowali uciec za Bug, ginęli pod ostrzałem lub tonęli w bagnach. Ci, co zostali po najeździe Niemców w 1941 roku, przez wyzwalających miasto Sowietów byli traktowani jak kolaboranci (bo dlaczego przeżyli?), przeznaczeni do wywózki na Syberię. Rano wyglądam przez okno hotelowego pokoju. Nad 130-tysięcznym Pińskiem, czy ktoś tego chce czy nie, górują wieże kościoła Franciszkanów z dzwonnicą i czerwony dach jezuickiego kolegium (fot. 23). 23 9_2016 wrzesień Podróże 26 huty w Nalibokach i Urzeczu, fabrykę pasów w Słucku (jej wspomnieniem jest odnowiona Brama Słucka w Nieświeży), gobelinów w Koreliczach i porcelany w Swierżuniu. W samym Nieświeżu działała ludwisarnia odlewająca działa i kule. Wnętrza zamku były kiedyś o wiele 27 24 Nieśwież Miasteczko od 1530 przez ponad czterysta lat należało do Radziwiłłów. Mikołaj Krzysztof, zwany „Sierotką”6 nakazał zbudować zamek otoczony fosą. W XVIII w. Radziwiłłowie wznieśli w okolicy To ten, którego opis pielgrzymki do Ziemi Świętej zachował się w zbiorach Muzeum Narodowego w Krakowie. 6 25 bogatsze niż obecnie (taki los spotkał wiele rezydencji magnackich, nie tylko tych z Kresów). Do zwiedzania udostępniono zaledwie część wielkiego obiektu (fot. 24, 25, 26). Wybudowany na początku XVI w. kościół farny, wzorowany na rzymskim kościele Il Gesù (fot. 27), ma 47 9_2016 wrzesień Podróże 30 Drucki-Lubecki, minister skarbu, był inicjatorem budowy Kanału Augustowskiego. Fotografia 30 – pałac Chreptowiczów z XVII-XVIII w. w Grodnie. Fotografie 31-32 – pałac Radziwiłłów w Zdzięciołach (z 1751 r.). 28 osiemnastowieczne rokokowe wnętrze. W podziemnej krypcie znajdują się trumny i tablice nagrobne poświęcone Radziwiłłom (fot. 28). Najnowszą trumnę z lat 90. ustawiono przed kratą zapewniającą spokój szczątkom możnych świata, który już odszedł. Do nieświeskiego zamku przyjechał Piłsudski, by po zamachu majowym przeciągnąć arystokrację do grona swoich zwolenników. Sala kominkowa, w której odbyło się spotkanie, uwiecznione w ówczesnej prasie, jest udostępniona do zwiedzania. Po wojnie w murach zamku mieścił się szpital psychiatryczny. W 2005 r. zespół zamkowy wraz z kościołem wpisano na Listę Dziedzictwa UNESCO. 31 32 Pałace i dworki Oto kilka fotografii odnowionych (tylko z zewnątrz) pałaców dawnych mieszkańców dzisiejszej zachodniej Białorusi. Fotografia 29 – neoklasycystyczny pałac Druckich-Lubeckich w Szczuczynie. Franciszek 29 Każdy z tych obiektów zaopatrzono w informację o jego pochodzeniu, krótki opis losów budowli i rycinę przedstawiającą pierwotny wygląd. Odnawianie nabrało tempa po rozpadzie ZSRR i jest prowadzone 48 9_2016 wrzesień Podróże 34 33 przy udziale środków polskiego Ministerstwa Kultury dzięki zaangażowaniu Związku Polaków na Białorusi. Na ścianie zniszczonego dworu rodu Reytanów (fot. 33) w Hruszówce jest rycina autorstwa Napoleona Ordy, na tablicy pokrótce przedstawiono historię posiadłości, do której dotarliśmy bocznymi drogami. Obecny dwór, do którego prowadzi aleja starych lip, pochodzi z XIX w. i został wybudowany przez potomków posła ziemi nowogrodzkiej, Tadeusza Reytana. Grób wielkiego Polaka znajduje się w zrujnowanej dziś neogotyckiej świątyni położonej na skraju lasu (fot. 34). Ktoś przychodzi tu, by zapalić znicz. Cdn. Tekst i zdjęcia Czerwiec 2016 r. Jagoda Czurak ekonomistka z rodziny lekarskiej Nowości Choroba wieńcowa a seks u pacjentów po pięćdziesiątce Na łamach czasopisma „Heart” ukazało się doniesienie Sexual activity and concerns in people with coronary heart disease from a population-based study. A. Steptoe i wsp. omawiają aktywność seksualną pacjentów z chorobą wieńcową po 50. roku życia. Przenalizowano dane uzyskane od 2979 mężczyzn i 3711 kobiet uczestniczących w badaniu The English Longitudinal Study of Ageing. W grupie tej było 376 mężczyzn i 279 kobiet, u których rozpoznano chorobę wieńcową. 68,7% mężczyzn i 80,0% kobiet kontynuowało aktywność seksualną. Rzadziej o seksie myślało 74,7% mężczyzn i 81,9% kobiet. Problemy z erekcją zgłaszało 47,4% mężczyzn. (K.K.) Źródło: http://heart.bmj.com/content/102/14/1095.long Nowe wytyczne w sprawie niestatynowych leków obniżających poziom lipidów „Journal of American College of Cardiology” opublikował nowe wytyczne zatytułowane 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic 49 Cardiovascular Disease RiskA Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents autorstwa Donalda M. Lloyd-Jonesa i wsp. na temat leczenia zaburzeń lipidowych niestatynowymi lekami obniżającymi choleDokument liczący 118 sterol . Dokument uwzględnia stron – do czytania w długie dane z badań klinicznych HPS jesienne i zimowe wieczory THRIVE (badano niacynę), – jest dostępny w całości pod IMPROVE-IT ( badano eze- adresem http://content.onlitymib) oraz dostępne wyniki nejacc.org/article.aspx?articleleczenia przeciwciałem mo- id=2510936&_ga=1.242276683 noiklonalnym PCSK 9. .831055067.1428269375. (K.K.) 9_2016 wrzesień Koty malowane Informacja dla autorów materiałów prasowych zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” 1. Sprawy ogólne 1.1. Autorami materiałów prasowych zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” są lekarze i członkowie ich rodzin. 1.7. Publikacja artykułu następuje po zaakceptowaniu przez autora wszystkich dokonanych przez redakcję zmian. 1.1. Członkowie redakcji i autorzy pracują jako wolontariusze. Nie są wypłacane wynagrodzenia członkom redakcji ani honoraria autorom materiałów prasowych. 1.8. Materiał prasowy może być opublikowany pod imieniem i nazwiskiem autora lub pod pseudonimem. W razie sygnowania materiału pseudonimem imię i nazwisko autora pozostają do wyłącznej wiadomości redakcji. 1.2. Za materiał prasowy uważa się tekst, fotografię, rysunek, film, materiał dźwiękowy i inne efekty twórczości w rozumieniu ustawy o ochronie praw autorskich. 1.3. Redakcja przyjmuje materiały prasowe zarówno zamówione, jak i niezamówione. Materiały anonimowe nie są przyjmowane. 1.4. Redakcja zastrzega sobie prawo nieprzyjęcia materiału prasowego bez podania przyczyny. 1.5. Przesłany do redakcji materiał prasowy musi spełniać podane dalej wymogi edytorskie. 1.6. Tekst przyjęty do publikacji podlega opracowaniu redakcyjnemu, zarówno pod względem merytorycznym, jak i poprawności językowej. Niejasności i wątpliwości mogą być na bieżąco wyjaśniane z autorem. Redakcja czasem zmienia tytuł artykułu, zwłaszcza jeżeli jest za długi, dodaje nadtytuł (zwykle tożsamy z nazwą działu GdL) oraz zazwyczaj dodaje śródtytuły. Końcowa postać artykułu jest przedstawiana autorowi w postaci pliku PDF przesłanego pocztą elektroniczną. Jeżeli na tym etapie autor widzi konieczność wprowadzenia dużych poprawek, po skontaktowaniu się z redakcją otrzyma artykuł w formacie DOC do swobodnej edycji. Niedopuszczalne jest nanoszenie poprawek na pierwotnej autorskiej wersji tekstu i przysyłanie jej do ponownego opracowania redakcyjnego. 50 1.9. Redakcja zastrzega sobie prawo do opublikowania materiału prasowego w terminie najbardziej dogodnym dla „Gazety dla Lekarzy”. 1.10. Materiał prasowy zamieszczony w „Gazecie dla Lekarzy” można opublikować w innym czasopiśmie lub w internecie, informując o takim zamiarze redaktor naczelną lub sekretarza redakcji. O miejscu pierwszej publikacji musi zostać poinformowana redakcja kolejnej publikacji. Materiał kierowany do kolejnej publikacji musi zawierać informację o miejscu pierwotnej publikacji. Przy publikacji internetowej (elektronicznej) musi zawierać link do pierwotnie opublikowanego materiału z użyciem nazwy www. gazeta-dla-lekarzy.com. 2. Odpowiedzialność i prawa autorskie 2.1. Autor materiału prasowego opublikowanego w „Gazecie dla Lekarzy” ponosi odpowiedzialność za treści w nim zawarte. 2.2. Prawa autorskie i majątkowe należą do autora materiału prasowego. Publikacja w „Gazecie dla Lekarzy” odbywa się na zasadzie bezpłatnej licencji niewyłącznej. 9_2016 wrzesień Informacja dla autorów materiałów prasowych zamieszczanych w „Gazecie dla Lekarzy” 3. Status współpracownika 3.1. Po opublikowaniu w „Gazecie dla Lekarzy” trzech artykułów autor zyskuje status współpracownika i może otrzymać legitymację prasową „Gazety dla Lekarzy” ważną przez rok. 3.2. Współpracownik, któremu redakcja wystawiła legitymację prasową, może ponadto otrzymać oficjalne zlecenie na piśmie w celu uzyskania akredytacji na konferencji naukowej lub kongresie. Wystawienie zlecenia jest jednoznaczne z zobowiązaniem się autora do napisania sprawozdania w ciągu 30 dni od zakończenia kongresu lub konferencji, z zamiarem opublikowania go na łamach „Gazety dla Lekarzy”. 4. Wymogi edytorskie dotyczące materiałów prasowych 4.1. Teksty 4.1.1. Redakcja przyjmuje teksty wyłącznie w formie elektronicznej, zapisane w formacie jednego z popularnych edytorów komputerowych (najlepiej DOC, DOCX). 4.2.1.5. Ilustracje powinny być nadesłane jako samodzielne pliki graficzne. 4.2.2. Prawa autorskie 4.2.2.1. Redakcja preferuje ilustracje (fotografie, grafiki) sporządzone osobiście przez autora artykułu (lepsza ilustracja słabszej jakości, ale własna). 4.2.2.2. Przesłanie ilustracji do redakcji jest jednoznaczne z udzieleniem przez autora licencji na jej publikację w „Gazecie dla Lekarzy”. 4.2.2.3. Jeżeli na ilustracji widoczne są osoby, do autora artykułu należy uzyskanie zgody tych osób na opublikowanie ich wizerunku w „Gazecie dla Lekarzy”. 4.2.2.4. Jeżeli ilustracje zostały zaczerpnięte z internetu, najlepiej aby pochodziły z tzw. wolnych zasobów. W przeciwnym razie autor artykułu jest zobowiązany do uzyskania zgody autora ilustracji na jej opublikowanie w „Gazecie dla Lekarzy”. Do każdej ilustracji należy dołączyć jej adres internetowy. 5. Uwagi 4.1.2. Jeżeli tekst jest bogato ilustrowany, można w celach informacyjnych osadzić w nim zmniejszone ilustracje. 5.1. W kwestiach nieporuszonych powyżej należy się kontaktować z redaktor naczelną lub sekretarzem redakcji. 4.2. Ilustracje 5.2. Preferowaną drogą kontaktu jest poczta elektroniczna. 4.2.1. Sprawy techniczne 4.2.1.1. Redakcja przyjmuje ilustracje zarówno w formie elektronicznej, jak i w postaci oryginałów do skanowania (np. odbitek). 4.2.1.2. Ilustracje powinny być jak najlepszej jakości: ostre, nieporuszone, dobrze naświetlone. 4.2.1.3. Fotografie z aparatu cyfrowego powinny być nadesłane w oryginalnej rozdzielczości, bez zmniejszania. 51 Rys. Zen 4.2.1.4. Ilustracje skanowane muszą być wysokiej rozdzielczości (jak do druku na papierze). 9_2016 wrzesień O karmieniu piersią 1 Od wieków karmiące madonny Każdy oglądać jest skłonny. Tymczasem gdzieś w restauracji, Podczas obiadu, kolacji https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/87/Rogier_van_der_Weyden_021.jpg Mężczyźni nienapatrzeni Raczej nie dżentelmeni Poczuli się… obrażeni! Pierś mleczna smak odbiera I w spodniach coś uwiera! Cierpienie to nie do zniesienia Doprowadziło do wyproszenia Karmiącej mamy z maluchem. 2Karmienie rzecz naturalna, Nie to, co moda fatalna: Gołe, włochate ich łydki https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/80/Sagrada_Familia_con_santa_Ana_Tavera.jpg Widok obleśny i brzydki. Ubierzcie wpierw długie gacie, Nim mamy powypraszacie! Społeczne jest oczekiwanie Że za matką sąd stanie A rzucanie w nią złym wzrokiem Zaowocuje wyrokiem. Krystyna Knypl
