Pobierz w formacie pdf

PEFS
Podsystem Monitorowania Europejskiego
Funduszu Społecznego
DANE OSOBOWE
Prowadzący : Aneta Golba / Anna Czaja
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WYMAGANE DOKUMENTY
Uczestnicy projektu wypełniają formularze, które umożliwią
stworzenie bazy uczestników Projektu.
W przypadku
wypełniania formularza przez osobę nieletnią wymagana jest
zgoda rodzica bądź prawnego opiekuna.
Formularze:
- Deklaracja udziału w projekcie INTERBLOK dla ucznia
- Kwestionariusz osobowy dla ucznia
- Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE INTERBLOK
Deklaracja udziału
w projekcie INTERBLOK
dla ucznia
dla Ucznia
Imię i Nazwisko ucznia: ……………………………………………………………………………………………………………….
Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na uczestnictwo i deklaruję wolę udziału w Projekcie
„INTERBLOK” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego, Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty, działanie 3.5 Projekty innowacyjne,
którego realizatorem jest Samodzielne Koło Terenowe nr 64 Społecznego Towarzystwa
Oświatowego, ul. Stradomska 10, 31-058 Kraków.
…..………………………………………
……………………………………………..……………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZNIA - UCZESTNIKA PROJEKTU
Ja ……………………………………………… (imię rodzica/prawnego opiekuna) wyrażam zgodę uczestnictwa
mojej córki/syna …………………………………………………………………. (imię i nazwisko dziecka) w realizacji
Projektu „INTERBLOK”
………….………………………………………..……………………………
CZYTELNY PODPIS RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ja ……………………………………………… (imię rodzica/prawnego opiekuna) podaję dane osobowe syna/córki
Kwestionariusz
osoby dla ucznia
…………………………………………………….(imię i nazwisko dziecka) biorącego udział w realizacji Projektu
„INTERBLOK”.
………….………………………………………..……………………………
CZYTELNY PODPIS RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA
KWESTIONA RIUSZ OSOBOW Y DLA UCZNIÓW /wy pełnić drukowany mi literami/
Imię
Nazwisko
Imiona rodziców
Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
Miejsce urodzenia
Płeć
mężczy zna
kobieta
Nr PESEL
Narodow ość
Oby watelstw o
Ulica
Numer
domu
lokalu
Miejscow ość
Kod pocztow y
Obszar zamieszkania
miejski
wiejski
Województwo
Powiat
Telefon
E-mail
Świadomy /a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodny ch z prawdą oświadczam, że podane
przeze mnie dane są zgodne ze stanem fakty czny m.
……………………………………………..……………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZYTELNY PODPIS RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA
OŚWIADCZENIE UCZNIA - UCZESTNIKA PROJEKTU „INTERBLOK”
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczenie o wyrażeniu
zgody na przetwarzanie
danych osobowych
Imię i Nazwisko ucznia: ………………………………………………………………………… Klasa …………………….
W związku z przystąpieniem do Projektu „INTERBLOK” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego
pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, adres: ulica
Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu
„INTERBLOK”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji Projektu „INTERBLOK”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
……………………………………………..……………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Ja ……………………………………………… (imię rodzica/prawnego opiekuna) wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych mojej córki/syna …………………………………………………………………. (imię i nazwisko
dziecka) w ramach realizacji Projektu „INTERBLOK”
………….………………………………………..……………………………
CZYTELNY PODPIS RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
NAJWAŻNIEJSZE ELEMENTY
 Formularze zgłoszeniowe oraz deklaracje muszą być oznaczone datą
zgodną z datą pierwszych zajęć INTERBLOK.
NIE MOGĄ BYĆ Z DATĄ PÓŹNIEJSZĄ –
NIEKWALIFIKOWALNOŚĆ UCZESTNIKA PROJEKTU
 Odmowa podania danych osobowych jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
NIEKWALIFIKOWALNOŚĆ UCZESTNIKA PROJEKTU
 Dane osobowe będą przetwarzane tylko na potrzeby Projektu.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego