wniosek o skierownie na staż długoterminowy
Transkrypt
wniosek o skierownie na staż długoterminowy
KADRY DLA ZIELONEJ GOSPODARKI, UNIWERSYTET W BIAŁYMSTOKU ul. Ciołkowskiego 1K 15-245 Białystok Tel. +48 85 745 7140, Fax. +48 85 747 0114 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego UDA – POKL-04.01.02-00-165/12-00 KZG STAŻ D Data złożenia wniosku WNIOSEK O SKIEROWNIE NA STAŻ DŁUGOTERMINOWY (proszę wypełnić CZYTELNYM drukiem pomijając pola szare ) Imię (imiona) Nazwisko kierunek studiów F OS właściwe zaznaczyć X semestr Rac hun ek ban ko wy numer albumu CH 1 nazwa banku - - - - - - numer konta bakowego w formacie NRB Dane kontaktowe (do korespondencji) ulica numer domu numer lokalu miejscowość - kod pocztowy telefon stacjonarny telefon komórkowy adres e-mail @ Składam wniosek o skierowanie na staż długoterminowy i przyznanie stypendium stażowego w semestrze Letnim w roku akademickim 2 0 / wpisać rok akademicki na podstawie wyników w nauce osiągniętych w 1 1-5 semestrze studiów. Oświadczam, że w poszczególnych semestrach osiągnąłem/ęłam średnią ocen 2 3 4 5 Średnia 1-5 Preferowane miejsce odbycia stażu (opcja): Nazwa instytucji: Adres instytucji: 2 Dane kontaktowe instytucji Oświadczenie Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 kk oświadczam, że nie brałam/em udziału w stażach realizowanych w ramach Priorytetu IV POKL, nie pozostaję w stosunku pracy w pełnym wymiarze godzin …..……………………………………… …………………………………………… MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU …..…………………………………. PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK DECYZJA KOMISJI KONKURSOWEJ WYDZIAŁU BIOLOGICZNO-CHEMICZNEGO UwB WYDZIAŁU FIZYKI UwB Data Komisja konkursowa postanawia przyznać stypendium stażowe TAK NIE w wysokości PLN słownie PLN na okres od do dzień/miesiąc rok dzień/miesiąc rok na odbycie stażu krótkoterminowego w 3 Nazwa i adres instytucji/ uzasadnienie w przypadku odmowy Komisja konkursowa Imię i Nazwisko Podpis 4