6 Postępowanie z pacjentem z chorobą refluksową żołądkowo
Transkrypt
6 Postępowanie z pacjentem z chorobą refluksową żołądkowo
6 Postępowanie z pacjentem z chorobą refluksową żołądkowo-przełykową Joel E. Richter Tłumaczenie: Monika Tacikowska Objawy kliniczne 90 Ocena diagnostyczna 92 Diagnoza różnicowa Przebieg kliniczny 97 97 Leczenie nieoperacyjne i operacyjne Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD) jest wywoływana niewydolnością występującego naturalnie mechanizmu zapobiegającego zbyt częstemu i obfitemu występowaniu refluksu przełykowego (GER), to jest swobodnemu przemieszczaniu się treści żołądkowej z żołądka do przełyku. Refluks żołądkowy jako taki nie jest zjawiskiem chorobowym, a prawidłowym procesem fizjologicznym. Występuje on praktycznie u wszystkich ludzi, wiele razy dziennie, szczególnie po spożyciu dużego posiłku, nie wywołując przy tym żadnych objawów ani oznak uszkodzenia błony śluzowej przełyku. W przeciwieństwie do refluksu żołądkowego, GERD jest spektrum chorobowym wywołującym zazwyczaj takie objawy, jak zgaga czy zarzucanie kwasu solnego do przełyku. U większości pacjentów nie stwierdza się w badaniu endoskopowym widocznych uszkodzeń błony śluzowej (nienadżerkowa postać GERD), podczas gdy u innych występuje zapalenie przełyku, zwężenia, przełyk Barretta bądź też dolegliwości pozaprzełykowe, takie jak ból w klatce piersiowej, objawy oddechowe czy też dolegliwości ucha, nosa i gardła. GERD jest procesem wieloczynnikowym i jedną z najczęściej występujących chorób u ludzi. Jest to zarazem problem o istotnym znaczeniu ekonomicznym – wydatki na leki zobojętniające kwas w USA sięgają 4-5 miliardów dolarów rocznie. W rozdziale tym omówiono objawy kliniczne związane z GERD oraz przydatne testy diagnostyczne, a także operacyjne i nieoperacyjne metody leczenia. Objawy kliniczne Klasyczne objawy refluksu Klasycznym objawem GERD jest zgaga, opisywana przez pacjentów jako uczucie pieczenia mające źródło w żołądku lub za mostkiem i promieniujące do szyi, gardła, a w rzadszych przypadkach także pleców [1]. Zgaga zazwyczaj występuje po posiłku, w szczególności po obfitym jedzeniu, po spożyciu ostrych pokarmów, produktów cytruso90 98 wych, tłuszczów, czekolady czy alkoholu. Objawy zgagi mogą ulec nasileniu, jeżeli pacjent przyjmie pozycję leżącą lub pochyli się. Nocna zgaga zakłóca prawidłowy sen i może doprowadzić do spadku wydajności pracy następnego dnia. Występowanie zgagi, jako dominującego objawu, ma wysoką czułość (89%), lecz niską swoistość (38%) w wykrywaniu GERD, co zostało zweryfikowane na podstawie 24-godzinnej pH-metrii przełyku [2]. GERD zazwyczaj stwierdza się w przypadku, gdy zgaga występuje dwa dni w tygodniu lub częściej, jednak rzadsze objawy nie wykluczają choroby [3]. Mimo że zgaga jest pomocna w diagnostyce GERD, na podstawie częstości i nasilenia objawów nie można przewidzieć stopnia uszkodzenia przełyku. Przyczyną występowania zgagi jest kwas pobudzający zakończenia nerwów czuciowych w głębszych warstwach nabłonka przełyku. Zazwyczaj zakończenia nerwowe chronione są stosunkowo nieprzepuszczalną warstwą nabłonka, jednak na skutek zmian zachodzących w tkance nabłonkowej pod wpływem refluksu, mogą one ulegać stymulacji przez jony H+ lub ostre pokarmy [4]. Innymi częstymi objawami GERD są zarzucanie kwasu oraz dysfagia. Mimowolne zarzucanie kwaśnej treści do przełyku, szczególnie występujące po posiłku i wzmagające się po przyjęciu pozycji leżącej lub pochyleniu się pacjenta, daje wysokie prawdopodobieństwo występowania GERD [2]. U pacjentów z codziennym zarzucaniem kwasu do przełyku stwierdza się zazwyczaj niskie ciśnienie dolnego zwieracza przełyku, u wielu występuje gastropareza, częste jest także zapalenie przełyku. Z tych względów zarzucanie kwasu do przełyku może okazać się trudniejsze w leczeniu niż klasyczne objawy zgagi. Ponad 30% pacjentów z GERD zgłasza objawy dysfagii [5]. Dysfagia zazwyczaj rozwija się powoli w związku z długotrwałą zgagą, początkowo występując jedynie przy połykaniu pokarmów stałych. Praktycznie nie stwierdza się u pacjentów utraty wagi, ponieważ nie mają oni zaburzeń łaknienia. Najczęstszą przyczyną utrudnionego połykania jest zwężenie przełyku lub pierścień Schatzkiego, jednak dysfagia może być także Postępowanie z pacjentem z chorobą refluksową żołądkowo-przełykową skutkiem ostrego zapalenia przełyku, zaburzeń perystaltyki czy raka przełyku występującego na bazie przełyku Barretta. Do rzadszych dolegliwości występujących w przebiegu GERD zaliczane są: uczucie lekko kwaśnej lub słonej wydzieliny w ustach (water brash), odynofagia, odbijanie, czkawka, nudności i wymioty [6]. Kwaśny lub słony płyn pojawiający się nagle w ustach nie jest wynikiem cofania się treści żołądkowej, a raczej wydzieliną gruczołów ślinowych wytwarzaną na skutek refluksu [7]. Odynofagia, czyli ból podczas połykania, występuje czasami w przebiegu ostrego wrzodziejącego zapalenia gardła. Jednak przy odynofagii należy wykluczyć także inne przyczyny zapalenia gardła, w szczególności infekcje (drożdżyca, opryszczka) czy przyjmowane leki (tetracyklina, chlorek potasu, chinina, witamina C, kwas alendronowy). W przeciwieństwie do wyżej opisanej symptomatologii, u niektórych chorych GERD ma przebieg bezobjawowy. W szczególności dotyczy to osób starszych, ze względu na zmniejszoną kwasowość zarzucanej treści żołądkowej czy niższą percepcję bólu [8]. Wielu chorych w starszym wieku zgłasza się do lekarza z powikłaniami GERD na skutek długotrwałej choroby przebiegającej z minimalnymi objawami. Przykładowo, nawet jedna trzecia chorych z przełykiem Barretta wykazuje w momencie zgłoszenia się do lekarza niewrażliwość na kwas [9]. Objawy pozaprzełykowe Przypuszcza się, że refluks żołądkowo-przełykowy jest przyczyną szerokiego spektrum dolegliwości, w tym bólu w klatce piersiowej pochodzenia pozasercowego, astmy, zapalenia tylnego odcinka krtani, przewlekłego kaszlu, nawracającego zapalenia płuc a nawet nadżerek zębów [10]. U niektórych chorych dolegliwościom tym towarzyszą klasyczne objawy refluksowe, jednak u wielu z nich nie występują żadne oznaki GERD, co przyczynia się do problemów diagnostycznych. Co więcej, ustalenie związku przyczynowo-skutkowego może być trudne nawet w przypadku, gdy występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego zostało potwierdzone odpowiednimi badaniami (np. pH-metrią), bowiem oba rodzaje dolegliwości mogą być objawami dwóch różnych, niepowiązanych ze sobą chorób. Ból w klatce piersiowej Ból w klatce piersiowej w przebiegu refluksu żołądkowo-przełykowego może przypominać dusznicę bolesną. Chorzy najczęściej opisują tę dolegliwość jako ucisk lub pieczenie występujące za mostkiem i promieniujące do pleców, szyi, żuchwy, czy ramienia. Często uczucie to nasila się po posiłku, powoduje przebudzenie ze snu i może również ulegać pogorszeniu pod wpływem dłuższego stresu. Refluks żołądkowo-przełykowy może wystąpić na skutek cięższych ćwiczeń fizycznych, a nawet próby wysiłkowej na bieżni ruchomej [11]. Ból w klatce piersiowej na skutek refluksu żołądkowo-przełykowego może trwać od kilku minut do kilku godzin, po czym ustępuje samoistnie. Można go także złagodzić, stosując alkalia. U większości chorych z bólem w klatce piersiowej w przebiegu GERD występują także objawy zgagi [12]. Początkowo sądzono, że najczęstszą przełykową przyczyną bólu w klatce piersiowej są spastyczne zaburzenia motoryki przełyku. Jednak na podstawie nowszych badań, przeprowadzonych z wykorzystaniem ambulatoryjnego monitorowania pH i ciśnienia w przełyku, stwierdzono, że u 25-50% pacjentów z bólem w klatce piersiowej pochodzenia pozasercowego występuje GERD [13]. Ogólnie rzecz biorąc, badania te wykazały nieprawidłowe wyniki 24-godzinnego monitorowania pH przełyku u 41% chorych, podczas gdy u 32% pacjentów stwierdzono ból w klatce piersiowej wyraźnie powiązany z zarzucaniem kwasu żołądkowego. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca zazwyczaj występują jednocześnie schorzenia przełyku, jednak twierdzenie, jakoby refluks żołądkowo-przełykowy był przyczyną bólu niedokrwiennego, jest wątpliwe [14]. Mechanizm występowania bólu w klatce piersiowej w przebiegu GERD nie został dotychczas dostatecznie wyjaśniony, można przypuszczać jednak, że jest to proces wieloczynnikowy, związany ze stężeniem jonów H+, objętością zarzucanej treści żołądkowej, czasem trwania epizodów refluksowych oraz wtórnym skurczem przełyku. Astma i inne choroby układu oddechowego Na związek pomiędzy GERD a chorobami układu oddechowego jako pierwszy zwrócił uwagę William Osler [15], zalecając chorym na astmę, by „przywykli do spożywania głównego posiłku w południe, co zapobiegnie nocnym atakom astmy występującym po zjedzeniu dużej kolacji”. W nowszych badaniach stwierdzono współwystępowanie obu chorób nawet u 80% chorych z astmą, niezależnie od przyjmowania środków rozkurczających oskrzela [16, 17]. GERD należy brać po uwagę u osób, u których astma wystąpiła w wieku dorosłym, u pacjentów bez konkretnych przyczyn astmy oraz u chorych niereagujących na środki rozkurczające oskrzela i steroidy [18]. Nawet u 30% pacjentów z astmą na tle GERD nie występują inne dolegliwości przełykowe. Inne choroby układu oddechowego występujące na tle GERD to zachłystowe zapalenie płuc, śródmiąższowe włóknienie płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli oraz prawdopodobnie mukowiscydoza, dysplazja oskrzelowo-płucna i nagła śmierć łóżeczkowa. Mechanizm wywoływania astmy przez refluks żołądkowo-przełykowy tłumaczy się bądź aspiracją treści żołądkowej do płuc z towarzyszącym wtórnym skurczem oskrzeli, bądź pobudzeniem nerwu błędnego w części biegnącej z przełyku do płuc, co wywołuje zwężenie oskrzeli. W badaniach prowadzonych u zwierząt [19] i ludzi [20], stwierdzono zwężenie oskrzeli w następstwie zakwaszenia przełyku, jednak reakcja ta ma łagodne natężenie i jest trudna do przewidzenia. Jednocześnie jednak infuzja nawet niewielkiej ilości kwasu do tchawicy wywołuje silny i powtarzający się skurcz oskrzeli u kotów [19]. Stwierdzono także, zgodnie z oczekiwaniami, że zarzucanie kwasu do tchawicy wywołało znaczące zmiany maksymalnej wydechowej szybkości przepływu u chorych z astmą, w porównaniu z refluksem wyłącznie w obrębie przełyku [21]. Jakkolwiek każdy 91 ROZDZIAŁ 6 z tych mechanizmów może być przyczyną astmy wywoływanej przez refluks, u większości pacjentów występuje najprawdopodobniej okresowa miniaspiracja. Choroby ucha, nosa i gardła Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa może być związana z wieloma dolegliwościami i objawami laryngologicznymi, wśród których najczęstsze jest najprawdopodobniej zapalenie refluksowe krtani [22, 23]. Objawami tej choroby są chrypka, uczucie stania w gardle (gałka), częste odkasływanie, nawracający ból gardła oraz wydłużony czas potrzebny na „rozgrzanie głosu”. Objawy ze strony ucha, nosa i gardła, które przypisuje się GERD, to zapalenie tylnego odcinka krtani z opuchnięciem i zaczerwienieniem, owrzodzenie strun głosowych z ziarniakami, leukoplakia, czy nawet rak. Zasięg zmian zazwyczaj jest ograniczony do tylnej jednej trzeciej strun głosowych oraz obszarów międzynalewkowych, w obu przypadkach w bliskiej odległości od górnego zwieracza przełyku. GERD jest trzecią najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu (po dolegliwościach ze strony zatok oraz astmie), wywołując 20% wszystkich przypadków tego schorzenia. Nadżerki zębów, rozumiane jako ubytek w strukturze zęba pod wpływem reakcji chemicznych bez udziału bakterii, mogą być wywoływane przez refluks żołądkowo-przełykowy u osób zdrowych, a także u chorych na bulimię [25]. Pomimo istnienia związku pomiędzy chorobami ucha, nosa i gardła a GERD, rzadko stwierdza się przypadki jawnego zapalenia przełyku. U większości pacjentów objawy refluksowe są łagodne, bądź nie występują w ogóle [22]. Najbardziej prawdopodobną przyczyną omawianych dolegliwości jest mikroaspiracja treści żołądkowej. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach stwierdzono, że połączenie kwasu i pepsyny powoduje uszkodzenia krtani [22]. W badaniach u ludzi wykazano natomiast znacznie zwiększoną ekspozycję na kwas w obrębie proksymalnego odcinka przełyku, w szczególności w nocy podczas snu, u pacjentów z objawami i oznakami laryngologicznymi [26]. Ocena diagnostyczna Dostępnych jest wiele testów służących do oceny pacjentów z podejrzeniem GERD. Przeprowadzanie ich jest jednak zazwyczaj niepotrzebne, ponieważ klasyczne objawy w postaci zgagi i zarzucania treści kwasowej są wystarczająco swoiste dla rozpoznania choroby refluksowej i rozpoczęcia leczenia. Nie zawsze jednak jest to takie proste, i w takim przypadku lekarz klinicysta stanie przed wyborem testu dającego gwarancję uzyskania wiarygodnej diagnozy w możliwie najkrótszym czasie i przy najlepszym wykorzystaniu środków finansowych, biorąc pod uwagę informacje, jakie chce uzyskać (tab. 6-1). Empiryczna próba supresji wydzielania kwasu Najprostszą i najbardziej jednoznaczną metodą w diagnostyce GERD i ocenie związku pomiędzy tą chorobą a występującymi objawami (zarówno klasycznymi, jak 92 i nietypowymi), jest empiryczna próba supresji kwasu. W przeciwieństwie do innych testów, które przesądzają jedynie o istnieniu związku między objawami a GERD (np. wykrycie zapalenia przełyku w badaniu endoskopowym czy dodatni indeks refluksowy w pH-metrii), reakcja na leczenie przeciwrefluksowe jest dowodem na istnienie związku przyczynowo-skutkowego między GERD a danymi objawami. Z tego względu metoda ta stała się podstawowym testem stosowanym u chorych zarówno z klasycznymi, jak i nietypowymi objawami refluksowymi, u których nie występują objawy alarmujące. Popularność metody wzrosła dodatkowo na skutek wprowadzenia inhibitorów pompy protonowej (proton pump inhibitors – PPI), które to środki, w przeciwieństwie do antagonistów receptora histaminowego H2, umożliwiają radykalne zmniejszenie ilości kwasu zarzucanego do przełyku. Reakcja występuje zazwyczaj w ciągu 7-14 dni od rozpoczęcia kuracji PPI. W przypadku gdy objawy ustępują na skutek terapii, a następnie powracają po przerwaniu stosowania leku, można zakładać występowanie GERD. W opublikowanych doniesieniach na temat empirycznego leczenia zgagi, leczenie rozpoczynano od dużej dawki PPI (np. 40–80 mg omeprazolu dziennie), nie dłużej niż przez 14 dni. Reakcję interpretowano jako pozytywną, jeżeli objawy zgagi uległy przynajmniej 50% poprawie. Czułość tak przeprowadzonego testu w wykrywaniu GERD wyniosła 68-83% [27, 28]. W przypadku bólu w klatce piersiowej o pochodzeniu pozasercowym Fass i wsp. [29] stwierdzili, że czułość i swoistość 7-dniowego leczenia empirycznego omeprazolem (40 mg rano i 20 mg wieczorem) w wykrywaniu GERD, wynoszą odpowiednio 78% i 86% w porównaniu z klasycznymi testami. Podobnie Ours i wsp. [30] potwierdzili skuteczność leczenia omeprazolem w dawce dwa razy dziennie po 40 mg przez 2 tygodnie w różnicowaniu kaszlu występującego na skutek działania kwasu. Powszechnie stoTabela 6-1. Najczęściej stosowane testy diagnostyczne do oceny występowania, mechanizmu i skutków choroby refluksowej przełykua. Testy na obecność refluksu pH-metria przełyku z pomiarem impedancji Ambulatoryjne monitorowanie bilirubiny w przełyku Scyntygrafia z użyciem radioizotopu izotopu 99mTc Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z barytem Testy do oceny objawów Empiryczna próba supresji wydzielania kwasu pH-metria przełyku z pomiarem impedancji Badanie perfuzji kwasu (próba Bersteina) Testy do oceny uszkodzenia przełyku Endoskopia Biopsja przełyku Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z barytem Testy do oceny patogenezy Manometria przełyku Badanie treści żołądka Scyntygrafia z użyciem radioizotopu 99mTc a Kolejność prezentacji odpowiada stopniowi przydatności diagnostycznej. Postępowanie z pacjentem z chorobą refluksową żołądkowo-przełykową pacjenta w związku z 59% spadkiem liczby przeprowadzanych testów diagnostycznych w przypadkach bólu w klatce piersiowej pochodzenia pozasercowego. Test ten ma niewiele wad, wśród nich wymienić można efekt placebo i niejednoznaczny efekt końcowy w przypadku, gdy objawy nie ustąpią całkowicie pod wpływem wydłużenia terapii. (a) (b) Rycina 6-1. Endoskopowe i histologiczne oznaki zapalenia przełyku. (a) Dwie liniowe nadżerki biegnące proksymalnie od miejsca połączenia nabłonka płaskiego i walcowatego (squamocolumnar junction), wzdłuż proksymalnej krawędzi przepukliny rozworu przełykowego. Ubytek ten zostałby sklasyfikowany jako zapalenie przełyku stopnia II w systemie Savary΄ego-Millera i klasyfikacji Hetzela oraz stopnia B wg skali Los Angeles. (b) Zmiany naprawcze występujące w sposób wtórny do choroby refluksowej z charakterystycznym rozrostem komórek warstwy podstawnej (ciemne komórki skupione w dużych ilościach w brodawkach) i znaczną elongacją charakterystycznych wpukleń nabłonka (jasne brodawki z wydłużonymi wypustkami). suje się również 2-4-miesięczne leczenie empiryczne inhibitorem pompy protonowej dawkowanym dwa razy dziennie u chorych z podejrzeniem astmy na tle GERD oraz dolegliwości uszu, nosa i gardła spowodowanych refluksem. Empiryczne leczenie za pomocą PPI w celu zdiagnozowania GERD ma wiele zalet. Jest to test możliwy do przeprowadzenia w gabinecie lekarskim, łatwy w realizacji, stosunkowo niedrogi, dostępny dla wszystkich lekarzy i pozwalający uniknąć wykonywania wielu niepotrzebnych procedur medycznych. Przykładowo Fass i wsp. [29], wykazali przeciętną oszczędność w wysokości 570 USD na Badanie endoskopowe Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego jest badaniem standardowym, jeżeli chodzi o ustalenie ewentualnej obecności i zakresu zapalenia przełyku oraz wykluczenie innej przyczyny występujących objawów. Jednak jedynie u 40-60% chorych z nieprawidłowym refluksem przełykowym potwierdzonym w pH-metrii stwierdza się zapalenie przełyku w badaniu endoskopowym. Tym samym czułość endoskopii w diagnostyce GERD wynosi maksymalnie 60%, jednak jej swoistość jest bardzo wysoka i sięga 90-95% [31]. Najwcześniej widocznymi w endoskopii oznakami zarzucania kwasu są obrzęk i rumień. Żadna z nich nie wskazuje jednoznacznie na występowanie GERD, obie zaś są ściśle zależne od jakości obrazu uzyskanego w endoskopii [31]. Bardziej swoistymi oznakami GERD są kruchość śluzówki, ziarnistość i czerwone pręgi. Kruchość śluzówki (częste krwawienia), występująca pod wpływem delikatnego ucisku, jest skutkiem rozwinięcia się powiększonych naczyń włosowatych pod samą powierzchnią błony śluzowej w reakcji na działanie kwasu. Czerwone pręgi mogą biec ku górze od połączenia żołądkowo-przełykowego wzdłuż wierzchołków fałdów śluzówki przełyku. W badaniach, w których oceniano te objawy, niemal u wszystkich pacjentów stwierdzono GERD [32]. Postępujące uszkodzenia śluzówki pod wpływem kwasu prowadzą do powstania nadżerek (ryc. 6-1a), które charakteryzują się białożółtym wysiękiem otoczonym rumieniem. Nadżerki zazwyczaj umiejscowione są bezpośrednio nad połączeniem żołądkowo-przełykowym i występują w postaci pojedynczych zmian lub całych skupisk wzdłuż wierzchołków fałdów błony śluzowej, które są obszarami najbardziej narażonymi na działanie kwasu. Nadżerki mogą być także skutkiem przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), palenia dużej ilości tytoniu oraz infekcyjnego zapalenia przełyku [32]. Owrzodzenia są efektem jeszcze poważniejszego uszkodzenia przełyku. Wnikają one w głąb błony śluzowej, zazwyczaj charakteryzują się białym lub żółtym zabarwieniem u podstawy i występują w postaci odosobnionej wzdłuż fałdów śluzówki lub wokół połączenia żołądkowo-przełykowego. Istnieje wiele systemów klasyfikacji zapalenia przełyku. Niektóre z nich mogą być mylące, zaś żaden nie został uznany na całym świecie [33-35] (tab. 6-2). Najpopularniejszym systemem w Europie jest klasyfikacja Savary΄ego-Millera [33], natomiast w USA – system Hetzela [34] i system Los Angeles [35], przy czym ten ostatni zdobywa coraz powszechniejsze uznanie. U większości chorych z GERD rozpoczyna się leczenie bez uprzedniego przeprowadzania endoskopii. Wyjątkiem są osoby z objawami alarmującymi, takimi jak dysfagia, odynofagia, utrata wagi i krwawienie z przewodu pokarmowego. W takich przypadkach należy wcześnie wykonać 93