Chcę teraz przejść do bieżącego wydania

Transkrypt

Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii i badań biomedycznych przygotowywane
we współpracy z Polskim Towarzystwem Homeopatii i Homotoksykologii
Medycyna Biologiczna
wrzesień-grudzień 2014
Zeszyt 3 (62-00)
ISSN 1232-5295
3
Atopowe zapalenie skóry – wprowadzenie
i istota choroby
Etiopatogeneza atopowego zapalenia skóry
Obraz kliniczny atopowego zapalenia skóry
ze szczególnym uwzględnieniem świądu
Leczenie miejscowe i ogólne atopowego
zapalenia skóry
Dermaveel – Nowa jakość w leczeniu AZS
Świąd siedmioletni to po prostu świerzb
Świąd sprzyja odrzuceniu społecznemu
Kliniczne standardy leczenia zawrotów głowy
plus
Różne przyczyny…
NOWOŚĆ
na plus!
jedno ukojenie
PLE DOU
RO
NE
ST
K
WYŁĄCZN
ZA
PI
IE
E
Z PRZ
Rp
SU L KAR
E
Viburcol® plus w kroplach:
nowy dodatkowy składnik
nowe możliwości
wzmocnione działanie
Viburcol® plus, krople doustne, roztwór
Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Skład: 1 pojemnik jednodawkowy (1 g) zawiera: Atropa bella-donna D6 11,0 mg; Calcium carbonicum Hahnemanni D8 75,0 mg;
Matricaria recutita D4 25,0 mg; Plantago major D4 25,0 mg; Pulsatilla pratensis D6 50,0 mg; Solanum dulcamara D6 25,0 mg. Wskazania: Wspomagająco w stanach niepokoju u niemowląt i małych
dzieci, przebiegających z gorączką lub bez gorączki, występujących w przebiegu np. ząbkowania, kolki niemowlęcej lub przeziębienia. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli i dzieci od 12. roku
życia: 1 fiolka 3 razy dziennie. Dzieci od 6. do 12. roku życia: 10 kropli 3 razy dziennie. Dzieci od 2. do 5. roku życia: 5-10 kropli 3 razy dziennie. Dzieci od 3. miesiąca do 2. roku życia: 5 kropli 3 razy dziennie.
Podane dawkowanie nie opiera się na wynikach badań, ale na długotrwałej praktyce medycznej. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którąkolwiek z substancji czynnych lub pomocniczych
zawartych w produkcie leczniczym. Nadwrażliwość na rumianek (Matricaria recutita) lub rośliny z rodziny astrowatych (Asteraceae, dawniej Compositae). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
dotyczące stosowania: Brak jest wystarczających danych pozwalających na stosowanie u dzieci poniżej 3. miesiąca życia. Stosowanie u dzieci powyżej 3. miesiąca życia nie opiera się na wynikach
badań, ale na długotrwałej praktyce medycznej. Dlatego decyzja o zastosowaniu produktu, szczególnie u niemowląt i małych dzieci, powinna być dokładnie rozważona. Działania niepożądane:
W bardzo rzadkich przypadkach (< 1:10000) mogą pojawić się skórne reakcje alergiczne. Podmiot odpowiedzialny: Heel Polska Sp. z o.o. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 21413.
Rodzaje opakowania: Plastikowy pojemnik (fiolka) zawierający 1 ml roztworu. 15 sztuk w kartoniku.
Spis treści
Temat numeru
Atopowe zapalenie skóry – wprowadzenie i istota choroby
62
64
Obraz kliniczny atopowego zapalenia skóry ze szczególnym uwzględnieniem świądu
68
Leczenie miejscowe i ogólne atopowego zapalenia skóry
72
Dermaveel – Nowa jakość w leczeniu AZS
78
Prof. dr hab. n. med. Roman Nowicki, dr n. med. Monika Sikorska
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Lek. med. Anita Bania, internista, specjalista medycyny sportowej, lekarz medycyny estetycznej
Obserwacje kliniczne
Kliniczne standardy leczenia zawrotów głowy. Czy znajdzie się w nich miejsce dla leków z obszaru medycyny komplementarnej?
79
Prof. zw. dr hab. n. med. Alina Morawiec-Sztandera, kierownik Kliniki Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi
II Katedra Otolaryngologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Doniesienia naukowe
88
Spożycie owoców a ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Wyniki trzech prospektywnych badań kohortowych
88
90
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Woźniacka, Świąd skóry – częsta dolegliwość, Medycyna po Dyplomie, styczeń 2013; 69-72.
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Isao Muraki i wsp. Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective
longitudinal cohort studies, BMJ 2013; 347: 5001.
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie wywiadu udzielonego przez prof. Jacka Szepietowskiego – „Świąd sprzyja odrzuceniu społecznemu”;
PTD; Z życia PTD i środowiska; 21.01.2014.
Rada Naukowa: Redaktor Naczelna: Rada Redakcyjna: Adres redakcji i wydawcy: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden
Anita Bania
dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Izabela Jagodzik, Paweł Filipek, Anna Legun, Katarzyna
Miler-Matuszewska
Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18.
„Medycyna Biologiczna” jest periodykiem ukazującym się od 1994 r. „MB” zamieszcza prace
autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są
recenzowane. ISSN 1232-5295
Drodzy Czytelnicy,
Realizujemy swoje przedsięwzięcia, cele, zapowiedzi, cały czas poruszając się w obszarach klinicznych dotyczących
skóry oraz dzieci. Tym razem przygotowaliśmy dla Państwa solidną pigułkę wiedzy na temat atopowego
zapalenia skóry (AZS). Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą, nawrotową, zapalną chorobą, która cechuje
się wybitnym świądem oraz typowym umiejscowieniem i morfologią zmian skórnych współistniejącą z innymi
chorobami atopowymi u chorego lub jego rodziny. Powszechnie uważa się AZS za chorobę cywilizacyjną,
zwłaszcza w krajach wysoko uprzemysłowionych. AZS jest dermatozą wieku dziecięcego, z wysoką częstością
rozpoznawania. W Polsce na atopowe zapalenie skóry choruje 4,7 % dzieci w wieku 3-16 lat i 1,6 % dorosłych.
Mam nadzieję, iż obszerne opracowanie autorów z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego zaspokoi państwa oczekiwania w wyczerpujący sposób przedstawiając
istotę tej, jakże ciekawej jednostki chorobowej, jej etiopatogenezę, obraz kliniczny ze szczególnym
uwzględnieniem świądu, który jest dominującym objawem, działającym destrukcyjnie nie tylko na osobę
chorą, ale na wszystkich członków rodziny. Wiele miejsca poświęcamy także leczeniu AZS, zabiegom
pielęgnacyjnym, mokrym opatrunkom, prezentujemy najnowszy produkt do miejscowego stosowania, jakim
jest Dermaveel.Dermaveelbędąc kompozycją 3 substancji czynnych:ektoiny, ekstraktu z Corylusavellana
i kremu lamelarnego,wypełnia lukę terapeutyczną, która tworzy się pomiędzy bezpiecznymi emolientami,
służącymi jedynie do pielęgnacji skóry atopowej a glikokortykosteroidami, których działanie przeciwzapalne
cechuje się efektem„teatralnej poprawy”, budzi jednak uzasadnione obawy ze strony użytkowników. Rodzice
małych pacjentów chętnie sięgają po coraz wymyślniejsze receptury emolientów, unikają zaś nawet łagodnie
działających glikokortykosteroidów, a ostatnio także inhibitorów kalcyneuryny.
Zachęcam Państwa do zapoznania się z powyżej wzmiankowaną nową jakością w leczeniu AZS, którą
niewątpliwie stanowi Dermaveel.
Dodatkowo prof. Alina Morawiec-Sztandera z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi przygotowała dla Państwa
bardzo szczegółowe i niezwykle przydatne z punktu widzenia klinicysty opracowanie na temat klinicznych
standardów leczenia zawrotów głowy. Pani profesor odpowiada na pytanie, czy w tych standardach
powinno znaleźć się miejsce dla leków z obszaru medycyny komplementarnej. Istotnym jest zapoznanie się
z uzasadnieniem, gdyż leki te przynoszą pacjentowi cierpiącemu z powodu zawrotów głowy namacalne korzyści.
Mamy dla Państwa także garść ciekawych informacji medycznych z tzw. ”ostatniej chwili”.
Życzę owocnej, dobrej lektury!
Pozdrawiam kordialnie,
Redaktor Naczelna
Anita Bania
ŚĆ
NOWAO
PII AZS
W TER
Może być
stosowany
bez względu
na miejsce
występowania
zmian.
Zawiera
naturalne substancje
czynne - ektoinę,
wyciąg z kory
leszczyny oraz
krem lamelarny,
naśladujący strukturę
płaszcza
lipidowego.
Ekonomiczny
w użyciu –
opakowanie 30ml
wystacza średnio
na 1 miesiąc
terapii.
Bez barwników,
substancji
zapachowych,
konserwantów
(np. parabenów)
oraz olejów
mineralnych.
Jest dobrze
tolerowany
i może być
stosowany
tak długo, jak
potrzeba.
Temat numeru
Atopowe zapalenie skóry – wprowadzenie i istota choroby
Wstęp
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą i nawrotową chorobą skóry, której towarzyszy nasilony świąd. Chorzy
prezentują zmiany skórne o charakterystycznej morfologii
i typowej lokalizacji, a ponadto często cierpią z powodu innych schorzeń atopowych. Wszystkie te cechy, a w szczególności przewlekający się świąd, wpływają istotnie na obniżenie jakości życia pacjentów oraz ich rodzin.
Badania epidemiologiczne wskazują na dramatyczny wzrost
częstości występowania AZS. Chorują głównie dzieci, do
22,8% w populacji europejskiej, rzadziej dorośli. Omawiana
choroba jest więc istotnym problemem zdrowotnym, społecznym, a także ekonomicznym.
Patogeneza
W patogenezie AZS odgrywają rolę liczne czynniki immunologiczne, środowiskowe, psychiczne, zaburzenia genetyczne oraz defekty bariery naskórkowej. Pomimo licznych
badań i niezbitych dowodów na udział poszczególnych składowych w patogenezie pozostaje ona w dalszym ciągu nie
do końca poznana.
W rozwój atopowego zapalenia skóry zaangażowane są czynniki genetyczne, takie jak liczne mutacje w genach kodujących białka, które biorą udział w tworzeniu bariery naskórkowej (filagryna) oraz regulują odpowiedź immunologiczną.
Kontroli podlegają procesy swoiste związane z reakcjami
IgE-zależnymi, ale także nieswoiste, w szczególności wpływające na ochronę przed infekcją bakteryjną i wirusową.
Do typowych zaburzeń immunologicznych należy nieprawidłowa równowaga odpowiedzi Th1- i Th2-komórkowej
w kierunku limfocytów Th2, nadmierna produkcja cytokin
prozapalnych i IgE oraz zwiększona aktywność komórek
tucznych i przekaźnictwa komórek dendrytycznych. Podwyższony poziom IgE (> 100 kU/l) stwierdza się u około
80% dorosłych chorych na AZS, a jego wartość koreluje
z ciężkością przebiegu choroby i jest zdecydowanie wyższa
w przypadku współistnienia alergicznego nieżytu nosa, spojówek i/lub astmy. Pacjenci, u których nie można udokumentować IgE-zależnego mechanizmu alergicznego, pierwsze objawy choroby rozwijają zwykle > 20. roku życia.
Rozwój i przebieg kliniczny AZS zależne są niewątpliwie od
62
Medycyna Biologiczna, wrzesień-grudzień 2014, zeszyt 3
zaburzenia struktury i funkcji bariery naskórkowej. W naskórku dochodzi do nasilonej przeznaskórkowej utraty
wody (transepidermal water loss – TEWL) i obniżenia ilości
naturalnego czynnika nawilżającego (natural moisturising
factor – NMF), klinicznie objawiających się przewlekłą suchością skóry. Za kluczowy czynnik upośledzający funkcję
bariery naskórkowej uważa się brak lub niedobór filagryny,
który jest odpowiedzialny za zaburzenie składu naskórkowych lipidów i obniżoną zdolność wiązania wody przez warstwę rogową.
Na rozwój klinicznych objawów AZS wpływają także neuropeptydy produkowane przez skórę: opioidowe (met-enkefalina, leu-enkefalina), nieopioidowe (substancja P, neurokinina A, peptyd związany z genem kalcytoniny, naczynioaktywny peptyd jelitowy, somatostatyna, bradykinina
i przedsionkowy peptyd natriuretyczny) i neurotrofiny.
Nieprawidłowości w ilości i funkcji neuropeptydów generują uczucie świądu, zmieniają wrażliwość skóry na ból
i nasilają miejscowy stan zapalny. Kliniczna manifestacja
neuropeptydów u chorych na AZS wynika z degranulacji
komórek tucznych, aktywacji i proliferacji keratynocytów,
nasilania migracji komórek układu immunologicznego do
skóry i przesunięcia równowagi komórkowej w kierunku
limfocytów Th2.
Zaburzenia odporności swoistej i nieswoistej występujące
w AZS sprzyjają wzmożonej kolonizacji skóry mikroorganizmami, w szczególności Staphylococcus aureus (S. aureus).
Miejscowe infekcje skóry zasilają przebieg choroby, ale
sama kolonizacja nie jest wskazaniem do leczenia. W wyniku uszkodzonej bariery naskórkowej, po 2-4 tygodniach od
pełnej eradykacji, dochodzi do ponownego skolonizowania
skóry S. aureus. Natomiast wtórne infekcje gronkowcowe
w obrębie skóry wymagają zastosowania miejscowego (mupirocyna, kwas fusydowy i retapamulina) lub ogólnego leczenia antybiotykami (makrolidy, aminoglikozydy, tetracykliny i antybiotyki β-laktamowe) i wspomagającego środkami antyseptycznymi. Poza infekcjami bakteryjnymi chorzy na AZS narażeni są także na częstsze zakażenia dermatofitami (Trichophyton rubrum), grzybami drożdżopodobnymi (Malassezia spp., Candida spp.) i wirusami.
Temat numeru
Przebieg kliniczny
W celu rozpoznania AZS należy zebrać dokładny wywiad
osobniczy i rodzinny pacjenta oraz przeprowadzić badanie
przedmiotowe pod kątem kryteriów diagnostycznych Hanifina i Rajki. Najistotniejszymi cechami AZS są nasilony
świąd, nawrotowość i przewlekłość choroby, typowe
umiejscowienie wykwitów skórnych oraz dodatni wywiad
w kierunku atopii u chorego i/lub w jego rodzinie. Pierwsze objawy choroby u około 60% pacjentów pojawiają się
w pierwszym roku życia, a u około 85% chorych na AZS
przed ukończeniem piątego roku życia. U większości chorych (60-90%) do okresu dojrzewania dochodzi do całkowitego ustąpienia klinicznych objawów AZS. Około połowa pacjentów może chorować w przyszłości na alergiczny
nieżyt nosa i/lub astmę oskrzelową. AZS jest często pierwszą manifestacją kliniczną atopii i rozpoczyna tzw. „marsz
alergiczny”.
Przewlekłość i nawrotowość choroby, a także obraz kliniczny AZS, a w szczególności uporczywy świąd skóry,
wpływają na obniżenie jakości życia pacjentów i ich rodzin. U chorych na AZS wykazano najwyższy wskaźnik
dyskomfortu w porównaniu z innymi przewlekłymi chorobami wieku dziecięcego. Poza świądem pacjentom przeszkadza zazwyczaj zmęczenie spowodowane zaburzeniami
snu oraz mało efektywnym leczeniem, a także uciążliwą
pielęgnacją skóry.
Skóra chorych na AZS wymaga codziennej pielęgnacji
i stosowania całkowitej terapii emolientowej w celu przywrócenia jej funkcji ochronnej oraz zmniejszenia stanu zapalnego. W terapii miejscowej w okresach zaostrzeń stosuje się miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) lub miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK). Wybór preparatu
uzależniony jest w głównej mierze od lokalizacji zmian
skórnych. W przypadkach o ciężkim przebiegu należy
okresowo stosować fototerapię lub doustne leki immunosupresyjne (cyklosporynę A, metotreksat i azatioprynę).
Jeśli standardowe leczenie nie przynosi efektu, można na
krótki czas włączyć systemowe glikokortykosteroidy.
Piśmiennictwo
1. Lewis-Jones S. Quality of life and childhood atopic dermatitis: the misery of living with childhood eczema. Int
J Clin Pract 2006; 60: 984-92.
2. Eller E, Kjaer HF, Høst A et al. Development of atopic
dermatitis in the DARC birth cohort. Pediatr Allergy Immunol 2010; 2: 307-14.
3. Elias PM, Steinhoff M. “Outside-to-inside” [and now
back to “outside”] pathogenic mechanisms in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2008; 128: 1067-70.
4. Bieber T. Atopic dermatitis. Ann Dermatol 2010; 22:
125-37.
5. Hwang CY, Chen YJ, Lin MW et al. Prevalence of atopic
dermatitis, allergic rhinitis and asthma in Taiwan: a national study 2000 to 2007. Acta Derm Venereol 2010; 90:
589-94.
6. Williams H, Flohr C. How epidemiology has challenged
3 prevailing concepts about atopic dermatitis. J Allergy
Clin Immnol 2006; 118: 209-13.
7. Slominski A, Wortsman J, Paus R et al. Skin as an endocrine organ: implications for its function. Drug Discov
Today Dis Mech 2008; 5: 137-44.
8. Breuer K, Haussler S, Kapp A, Werfel T. Staphylococcus
aureus: colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2002; 147: 55-61.
9. Silny W. Atopowe zapalenie skóry. Termedia, Poznań
2012; 199.
10. Beattie PE, Lewis-Jones MS. A comparative study of impairment of quality of life in children with skin disease
and children with other chronic childhood diseases. Br
J Dermatol 2006; 155: 145-51.
11. Buske-Kirchbaum A, Ebrecht M, Kern S et al. Personality characteristics in chronic and non-chronic allergic
conditions. Brain Behav Immunol 2008; 22: 762-8.
12. Catherine Mack Correa M, Nebus J. Management of patients with atopic dermatitis: the role of emollient therapy. Dermatol Res Pract 2012; 2012: 836-931.
13. Ring J, Alomar A, Bieber T et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). Part I. J Eur
Acad Dermatol Venereol 2012; 26: 1045-60.
14. Ring J, Alomar A, Bieber T et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). Part II. J Eur
63
Temat numeru
prof. dr hab. n. med. Roman Nowicki, dr n. med. Monika Sikorska
Wprowadzenie
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest chorobą wieloczynnikową, w patogenezie której rolę odgrywają zaburzenia genetyczne, czynniki immunologiczne, środowiskowe, psychologiczne i defekty bariery skórnej. Istotne są mutacje
wielu genów, zjawiska epigenetyczne regulujące ekspresję
genów, a także alergeny i infekcje indukujące wystąpienie
objawów choroby.
Podłoże genetyczne
O genetycznej predyspozycji do atopii mówi się od około
100 lat. Początkowo była to jedynie obserwacja w kierunku
rodzinnych predyspozycji do rozwoju chorób atopowych,
natomiast obecnie wiadomo, że atopowe zapalenie skóry
jest chorobą wielogenową. Rodzinny wywiad w kierunku
atopii stwierdza się u około 70% chorych na AZS. Ryzyko
wystąpienia AZS w przypadku atopii jednego z rodzeństwa
jest u bliźniąt monozygotycznych ponad 3 razy wyższe niż
u bliźniąt dizygotycznych. Prawdopodobieństwo rozwoju
atopii jest małe w przypadku dzieci, których rodzice nie
chorowali na schorzenia z kręgu atopii (5-15%), i wzrasta
do 56%, gdy jeden z rodziców choruje na AZS, i do 80%, jeśli chorują oboje rodzice. Zaobserwowano również, że matka częściej niż ojciec przekazuje skłonność do rozwoju AZS.
Liczne badania zgłębiające genetyczne tło choroby przyczyniły się do zlokalizowania wielu genów wpływających na
powstawanie AZS. Dziedziczenie jednak jest wieloczynnikowe i nie odbywa się zgodnie z prawami Mendla. Za różne
wariacje w dziedziczeniu odpowiedzialne są: heterogenność
genetyczna, fenokopia, niepełna penetracja oraz piętnowanie genomowe rodzicielskie.
Istotne mutacje wpływające na powstawanie AZS lokalizują
się w genach kodujących białka strukturalne i funkcjonalne
naskórka oraz białka odgrywające rolę w regulacji odpowiedzi
immunologicznej. Mutacje pierwszej grupy genów, do których należą m.in. geny filagryny, chymazy mastocytów, białka
połączeń międzykomórkowych oraz inhibitora proteaz serynowych, skutkują zaburzeniami funkcji bariery naskórkowej.
Swoista i nieswoista odpowiedź immunologiczna regulowana jest licznymi mutacjami w genach kodujących receptor
dla IgE (FcεRI), czynnik transkrypcji dla różnicowania lim-
64
focytów pomocniczych Th1, Th2 i limfocytów regulatorowych Treg. Nie mniej istotne są geny cytokin (IL-4, IL-13,
IL-18 i IL-31), chemokin (RANTES), czynników wzrostu
i ich receptorów, a także geny kodujące peptydy przeciwbakteryjne i receptory dla hormonów i neuropeptydów.
Najważniejsze loci na chromosomach z punktu widzenia
rozwoju AZS to 3q21, 1q21, 17q11-q24, 20p, 13q12-q14,
5q31-q33, 11q13.5, 4q22.1 i 3p24. Szczególną uwagę należy
poświęcić genowi filagryny (FLG), który zlokalizowany jest
w długich ramionach chromosomu 1 (1q21) i wraz z 37 innymi genami kodującymi m.in. lorycynę, hornerynę, inwolukrynę i receptory dla peptydoglikanów bakterii gram-dodatnich tworzy kompleks różnicowania się komórek naskórka (epidermal differentiation complex – EDC). W populacji
europejskiej najczęstszymi defektami genu FLG są substytucja R501X i delecja 2282del4. Warto zaznaczyć, że opisane mutacje – poza tym, że występują u chorych na AZS
(33-50%) – spotykane są również u prawie 10% osób bez
wywiadu osobniczego w kierunku chorób atopowych. Gen
FLG dziedziczony jest jako cecha dominująca z niepełną
penetracją, dlatego też nie u wszystkich osób z defektem
tego genu wystąpią objawy AZS. Biorąc pod uwagę osoby
heterozygotyczne i homozygotyczne, kliniczne objawy choroby obserwowane będą odpowiednio u około 60% i 90%
nosicieli mutacji. Dane te, jak również stwierdzenie braku
objawów AZS u osób z dwiema mutacjami FLG, wskazują
na wieloczynnikowy charakter rozwoju choroby.
Mutacje genu SPINK5 kodujące inhibitor proteaz serynowych są przyczyną AZS o bardzo ciężkim przebiegu z podwyższonym poziomem immunoglobuliny E (IgE), które jest
składową obrazu klinicznego zespołu Nethertona. Skóra
pacjentów w okresie noworodkowym i niemowlęcym cechuje się erytrodermią i masywnym złuszczaniem naskórka,
a u starszych chorych z zespołem Nethertona zmiany skórne mają charakter grudkowo-rumieniowy z towarzyszącym
łuszczeniem, a włosy są bambusowe. Zwiększona aktywność
proteaz serynowych prowadzi do rozluźnienia połączeń
międzykomórkowych w naskórku, a w konsekwencji do
złuszczania i łatwiejszego przenikania alergenów i mikroorganizmów przez osłabioną barierę naskórkową.
Kolejną ważną grupą genów biorących udział w rozwoju
Temat numeru
AZS są geny kodujące cytokiny, czynniki transkrypcyjne
i białka sygnałowe, które ukierunkowują odpowiedź immunologiczną organizmu na limfocyty Th2. Najistotniejsze są
mutacje w genach IL-4, IL-13 i ich receptorach (IL-4Rα,
IL-13Rα) oraz STAT-6. Wspomniane interleukiny pobudzają syntezę kolejnych cytokin Th2 – IL-5, IL-9 – oraz samych siebie. W wyniku aktywacji w limfocytach szlaku komórkowego JAK1/STAT-6/GATA3/NFAT zwiększa się
również produkcja IgE przez limfocyty B.
W badaniach nad patogenezą AZS podkreśla się również
rolę mutacji genu Foxp3, która prowadzi do braku limfocytów Treg, a w konsekwencji do nadprodukcji limfocytów
Th2 w odpowiedzi immunologicznej. Pewną rolę w rozwoju
reakcji alergicznych u chorych na AZS przypisuje się również
polimorfizmom receptora o wysokim powinowactwie do IgE
(FcRε). Nowoczesne metody badawcze i liczne prace prowadzone w kierunku poznania czynników predysponujących do
rozwoju AZS dowodzą istnienia bardzo dużej liczby genów
i ich mutacji, które mogą prowadzić do wystąpienia choroby.
Czynniki immunologiczne
To zaburzenia immunologiczne, a w szczególności zaburzenie równowagi pomiędzy subpopulacjami limfocytów Th1
i Th2, nadprodukcja IgE, zwiększona aktywność komórek
tucznych oraz nieprawidłowe przekazywanie sygnału przez
komórki dendrytyczne. W powstawanie stanu zapalnego
zaangażowane są m.in. limfocyty T, komórki dendrytyczne
(DCs), mastocyty, eozynofile i keratynocyty. Nieprawidłowe różnicowanie limfocytów T z nadprodukcją Th2 odgrywa zasadniczą rolę we wczesnym okresie AZS, podczas gdy
w drugiej fazie, klinicznie objawiającej się przewlekaniem
procesu chorobowego, dominują limfocyty Th1. W związku
z tym w przypadku ostrych i przewlekłych zmian skórnych
przeważa odmienny profil cytokin wytwarzanych przez komórki nacieku zapalnego. Limfocyty T należące do subpopulacji Th1 produkują cytokiny prozapalne, takie jak IL-1,
IL-2, IL-8, IL-12, IL-23, IFNγ, TNFα i β, działając pomocniczo w odpowiedzi typu komórkowego. Natomiast limfocyty Th2 wytwarzają m.in. IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13
i wspomagają odpowiedź humoralną. Najważniejsze w rozwoju AZS z pośród wymienionych interleukin są IL-4 i IL13. Cytokiny te mają podobną budowę, a ich zdolność
w wywoływaniu stanu zapalnego o podłożu alergicznym jest
bardzo zbliżona. Poziomy IL-4 i IL-13 w surowicy korelują
z podwyższonym poziomem IgE i ciężkością przebiegu AZS.
Naskórek zbudowany jest w głównej mierze z keratynocytów, które pod wpływem urazów mechanicznych, alergenów czy inwazji patogenami uwalniają cytokiny prozapalne. Nadprodukcja cytokin Th2-zależnych jest nie tylko
konsekwencją, lecz także przyczyną nasilania defektów bariery naskórkowej. Innymi czynnikami sprawczymi są zaburzenia w budowie warstwy rogowej i funkcji komórek Langerhansa, a także upośledzona aktywność peptydów antybakteryjnych i inhibitorów proteaz serynowych. Bariera
ochronna organizmu, którą jest naskórek, staje się bardziej
przepuszczalna dla alergenów i mikroorganizmów. Ponadto
dochodzi do wzrostu pH skóry, nadmiernej utraty wody,
a w konsekwencji do obniżenia nawilżenia skóry i nasilenia
suchości skóry. U chorych na AZS powyższe zaburzenia występują nie tylko w skórze objętej procesem zapalnym, lecz
także w skórze pozornie niezmienionej.
Bariera naskórkowa
Prawidłowe funkcjonowanie bariery naskórkowej zapewnia
odpowiedni skład lipidów (ceramidy, cholesterol, wolne
kwasy tłuszczowe), który u pacjentów z AZS jest zaburzony.
Białkiem koperty rogowej (cornified envelope – CE), któremu przypisuje się istotną rolę w etiopatogenezie AZS, jest
FLG; powstaje z profilagryny, a jej dalsze przemiany prowadzą do zakwaszenia powierzchni skóry i chronią przed nadmierną utratą wody przez naskórek. Ta najważniejsza funkcja FLG jest bezpośrednio związana z syntezą naturalnego
czynnika nawilżającego (natural moisturising factor – NMF).
Pacjenci atopowi cierpią na niedobór FLG będący efektem
obciążenia genetycznego. Obiektem licznych badań naukowych są także inne białka CE, m.in. lorykryna, inwolukryna, horneryna, repetyna i kornulina, których obniżona ekspresja prawdopodobnie wpływa na rozwój AZS.
Poza dokładnie poznaną rolą defektu bariery naskórkowej,
a szczególnie mutacji w genie filagryny, w patogenezie AZS
udowodniono jego wpływ na rozwój astmy, ale wyłącznie
u chorych ze skórnymi objawami atopii. Tak więc alergeny
przedostające się do organizmu człowieka przez przewlekle
uszkodzoną skórę mogą być czynnikiem ryzyka rozwoju astmy atopowej.
Teorie w patogenezie atopowego zapalenia
skóry
Żywą dyskusję wśród badaczy wzbudza temat istoty mechanizmów biorących udział w patogenezie AZS. Zwolennicy
hipotezy „inside-outside” podkreślają, iż pierwotny defekt
choroby dotyczy układu immunologicznego, a nieprawidłowa funkcja bariery naskórkowej jest skutkiem miejscowego
zapalenia, które jest konsekwencją ekspozycji na uczulające
alergeny i czynniki drażniące. Według drugiej teorii („outside-inside”) objawy AZS są pierwotnie wynikiem wrodzonego defektu warunkującego suchość i nieprawidłową przepuszczalność bariery skórnej, a wtórnie, w wyniku ułatwio-
65
Temat numeru
nego przenikania alergenów środowiskowych i czynników
drażniących, dochodzi do przesunięcia stosunku fenotypów
limfocytów w kierunku Th2. Najnowsze badania sugerują,
że ekspozycja na alergeny środowiska zewnętrznego prowadzi do polaryzacji odpowiedzi immunologicznej w kierunku
Th2, stymulacji IL-4, IL-5 i nadprodukcji IgE, a te z kolei
nasilają genetycznie uwarunkowany defekt bariery skórnej
i objawy AZS („outside-inside-outside”).
Czynniki środowiskowe
Wśród czynników zaostrzających przebieg AZS wyróżnia się
czynniki środowiskowe, takie jak alergeny pokarmowe i powietrznopochodne, nieswoiste czynniki drażniące, zanieczyszczenia środowiska, klimat, a przede wszystkim infekcje
bakteryjne, grzybicze i wirusowe.
W populacji dziecięcej głównym czynnikiem prowokującym nasilenie przebiegu choroby jest alergia pokarmowa
stwierdzana u około 40% dzieci chorujących na AZS. Najczęstszymi alergizującymi pokarmami są mleko, jaja, ryby,
zboża, orzeszki ziemne i soja. Ponad połowa pacjentów nietolerujących pokarmu wraz z wiekiem rozwija tolerancję
w zakresie alergizujących substancji, głównie na mleko
i jego przetwory.
U około 80% chorych na AZS stwierdza się nadwrażliwość
na alergeny powietrznopochodne, głównie roztocza kurzu
domowego, pyłki roślin, naskórek zwierząt oraz pleśnie i ich
zarodniki. Ryzyko wystąpienia alergii na alergeny wziewne
wzrasta wraz z wiekiem chorego. Alergeny wyzwalają swoiste reakcje immunologiczne po bezpośrednim kontakcie
z powierzchnią skóry lub po przedostaniu się drogami oddechowymi do organizmu człowieka.
Do czynników nieswoiście drażniących zaostrzających zmiany skórne w przebiegu AZS zalicza się detergenty, ubrania
z wełny, mydła o zasadowym pH, zbyt gorącą wodę, nadpotliwość i obniżoną wilgotność powietrza. Pacjentom powinno się możliwie jak najczęściej przypominać o konieczności
unikania tych czynników. Nie bez znaczenia są też pory
roku. Zazwyczaj do pogorszenia choroby dochodzi jesienią
i zimą. Gwałtowny wzrost liczby zachorowań na AZS w krajach wysoko rozwiniętych w ostatnim trzydziestoleciu kojarzy się z rosnącym zanieczyszczeniem powietrza.
Drobnoustroje w największym stopniu wywołujące infekcje
skóry u chorych na AZS to S. aureus, Pityrosporum ovale,
Malassezia species, Candida albicans i Herpes simplex. Rozwój
zakażeń ułatwia uszkodzona bariera naskórkowa, niedobór
naturalnych peptydów antybakteryjnych (katelicydyny LL37, ludzkiej β-defensyny i dermicydyny) w skórze, będący
konsekwencją wrodzonych zaburzeń odporności i ostrego
stanu zapalnego. Infekcje, świąd, mechaniczne drażnienie
naskórka i podrażnienie są elementami zaostrzającymi przebieg AZS (ryc. 1). Sukcesem terapeutycznym jest przerwanie „błędnego koła atopii”.
Najistotniejszą bakterią kolonizującą skórę pacjentów
z AZS jest S. aureus. Stwierdza się ją u 75-100% chorych
w obrębie zmian skórnych i u 30-50% pacjentów w skórze
niezmienionej. S. aureus jest źródłem czynników prozapalnych, alergizujących i egzotoksyn. Dowodem na istotę kolonizacji skóry S. aureus w zaostrzaniu AZS jest dodatnia
korelacja poziomu swoistych przeciwciał IgE przeciwko antygenom i toksyn gronkowcowych (SEB, SEA) z nasileniem objawów klinicznych. Wspomniane enterotoksyny
mają właściwości superantygenów, które aktywują nawet
do 30% wszystkich limfocytów T.
Poza przeciwciałami IgE skierowanymi przeciwko alergenom środowiskowym u około 25% chorych na AZS stwierdza się obecność autoprzeciwciał w klasie IgE skierowanych
Ryc. 1. „Błędne koło atopii”
świąd
podrażnienie
infekcja
drapanie
66
Temat numeru
przeciwko własnym białkom keratynocytów, komórek śródbłonka, fibroblastów i płytek krwi. Stężenie autoprzeciwciał
w surowicy koreluje z zaawansowaniem klinicznym choroby. Zjawisko autoagresji nasila stan zapalny skóry zapoczątkowany przez swoistą odpowiedź na alergeny pokarmowe
i/lub powietrznopochodne.
Czynniki psychologiczne
W prowokowaniu zaostrzeń choroby i utrzymywaniu się jej
objawów u pacjentów z AZS dużą rolę odgrywają pewne cechy osobowości i czynniki psychologiczne, takie jak stres
emocjonalny. Patologiczne relacje rodzinne, głównie z matką chorego, poprzez pogłębianie u dziecka niepokoju i rozdrażnienia, nasilają wysiewy zmian skórnych. Stres psychologiczny towarzyszący chorym na AZS jest więc nie tylko
przykrą konsekwencją cierpienia tych osób, lecz także ma
ogromne znaczenie w zaostrzaniu przebiegu choroby. Stres
wpływa na ekspresję neuropeptydów, sprzyja polaryzacji odpowiedzi immunologicznej w kierunku Th2 i upośledza
czynność bariery skórnej. Do rozwoju AZS może dochodzić
w wyniku traumatycznych wydarzeń w dzieciństwie. Wczesny stres prowadzi do osłabionej odpowiedzi ze strony osi
podwzgórze-przysadka-nadnercza, zmienia odpowiedź
układu immunologicznego i zwiększa skłonność do reakcji
stresowych w dalszym życiu chorego.
Neuropeptydy odgrywają rolę w regulacji rozwoju i przebiegu miejscowej reakcji zapalnej. Po uwolnieniu z zakończeń
aferentnych włókien nerwowych powodują one rozszerzenie naczyń, wzrost przepuszczalności ich ścian dla leukocytów oraz powstanie obrzęku w skórze właściwej. Do najważniejszych neuropeptydów regulujących odpowiedzi immunologiczne w skórze należą: substancja P, naczynioaktywny
peptyd jelitowy (VIP), peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) i nerwowy czynnik wzrostu (NGF). Neurogenny mechanizm zapalenia polega m.in. na wpływie neuropeptydów na proliferację limfocytów T i komórek prezentujących antygen, pobudzając w ten sposób syntezę prozapalnych cytokin. Neuropeptydy nasilają ponadto proliferację keratynocytów, fibroblastów i komórek śródbłonka. Aktywują także eozynofile i degranulację komórek tucznych.
Pomimo wielu dowodów potwierdzających powyższe dane
patogeneza AZS nadal pozostaje nie do końca poznana
i wymaga dalszych badań.
Piśmiennictwo
1. Bussman C, Weidenger S, Novak NG. Genetic of atopic
dermatitis. JDDG 2012; 9: 670-6.
2. Kim BE, Leung DYM. Epidermal barrier in atopic dermatitis. Allergy Asthma Immunol Res 2012; 4: 12-6.
3. Fujieda S, Tanaka S, Doi S et al. Genome-wide association study identifies wight new susceptibility loci for atopic dermatitis in the Japanese population. Nat Genet
2012; 44: 1222-6.
4. Madore AM, Laprise C. Immunological and genetic
aspects of astma and allergy. J Asthma Allergy 2010; 3:
107-21.
5. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al.
Common loss-of-function variants of the epidermal barier
protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic
dermatitis. Nat Genet 2006; 38: 441-6.
6. Jabłońska S, Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie
PZWL; 2008.
7. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W, Stokłosa T. Immunologia.
Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN SA; 2007.
8. Mozaffari H, Pourpak Z, Pourseyed S et al. Quality of life
in atopic dermatitis patients. J Microbiol Immunol Infect.
Jun 2007; 40: 260-4.
9. Schmid-Ott G, Jaeger B, Adamek C et al. Levels of circulating CD8(+) T lymphocytes, natural killer cells, and
eosinophils increase upon acute psychosocial stress in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol
2001; 107: 171-7.
10. Gupta MA, Voorhees JJ. Psychosomatic dermatology. Is
it relevant? Arch Dermatol 1990; 126: 90-3.
11. Steinhoff M, Ständer S, Seeliger S, Ansel JC, Schmelz
M, Luger T. Modern aspects of cutaneous neurogenic inflammation. Arch Dermatol 2003; 139: 1479-88.
12. Werfel T, Kapp A. Environmental and other major provocation factors in atopic dermatitis. Allergy 1998; 53:
731-9.
13. Kurzawa R, Wanat-Krzak M, Widerska-Kurzawa A. Atopowe zapalenie skóry. Poradnik dla lekarzy. Kraków: Wydawnictwo Help-Med; 2009.
14. Miklaszewska M, Wąsik F. Dermatologia pediatryczna.
Vol 1. Wrocław: Volumed; 1999.
15. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Alergeny powietrznopochodne i ich znaczenie w powstawaniu zmian skórnych u chorych na atopowe zapalenie skóry. Alergia Astma Immunologia 2001; 6: 81-5.
16. Ring J, Krämer U, Schäfer T, Behrendt H. Why are allergies increasing? Curr Opin Immunol 2001; 13: 701-8.
67
Temat numeru
Obraz kliniczny atopowego zapalenia skóry
ze szczególnym uwzględnieniem świądu
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie AZS stawia się na podstawie kryteriów diagnostycznych sformułowanych w 1980 r., a następnie kilkukrotnie modyfikowanych (tab. 1). Do postawienia rozpoznania choroby konieczne jest spełnienie przynajmniej
3 cech spośród 4 kryteriów głównych i minimum 3 kryteriów mniejszych. Zauważono pozytywną korelację pomiędzy liczbą stwierdzanych u pacjenta cech dodatkowych
a ciężkością przebiegu choroby.
U pacjentów z AZS obserwuje się także występowanie innych charakterystycznych objawów, które nie wchodzą
w skład kryteriów rozpoznawania choroby. Jednym z nich
jest objaw Hertoghe’a, czyli przerzedzenie lub całkowity
brak bocznych części brwi. Poza wspomnianym w tabeli wypryskiem brodawek sutkowych dość często obserwuje się
wyprysk powiek, który należy różnicować z alergicznym wypryskiem kontaktowym lub z wypryskiem z podrażnienia.
Zmiany mogą być dyskretne (niewielka suchość i łuszczenie) lub bardzo zapalne i przebarwione z pogrubiałym naskórkiem.
łokciowych, podkolanowych i nadgarstkach. Ponadto skóra
grzbietów rąk i stóp oraz karku ulega częstemu zajęciu przez
zmiany wypryskowe. Przewlekłe drapanie i pocieranie skóry przez pacjentów, będące konsekwencją świądu, prowadzi
do pogrubienia naskórka – zliszajowacenia (lichenificatio).
Świąd jest także przyczyną licznych przeczosów i nadżerek
pokrytych strupami, które są szczególnie liczne w postaci
dziecięcej AZS. Dość typowe jest także sączenie i pękanie
skóry okolicy płatków usznych czy zapalenie kątów ust.
Ostatnia, trzecia postać choroby dotyczy osób w wieku dojrzewania i dorosłych. Zmiany skórne są umiejscowione symetrycznie, najczęściej na twarzy (powieki, czoło, wokół
ust), szyi, górnej części klatki piersiowej, w dołach zgięciowych kończyn i na grzbietowej powierzchni rąk. Zmiany
mają charakter nacieków zapalnych.
W każdej fazie może dojść do wtórnego nadkażenia zmian
wypryskowych i przeczosów, zwanego zliszajcowaceniem
(impetiginisatio). W najcięższych przypadkach zmiany skórne mogą zająć znaczną większość powierzchni skóry, co prowadzi do rozwoju erytrodermii atopowej.
Przebieg atopowego zapalenia skóry
Diagnostyka różnicowa
W zależności od wieku pacjenta można wyróżnić trzy okresy kliniczne AZS, które różnią się charakterem zmian skórnych i ich lokalizacją.
Faza niemowlęca trwa od około 3. miesiąca do 2. roku życia
dziecka. W wyprysku atopowym tego okresu dominują
zmiany pęcherzykowo-grudkowo-wysiękowe ze złuszczaniem, zlokalizowane na podłożu rumieniowym i umiejscowione najczęściej na skórze policzków i owłosionej skórze
głowy. Zmiany skórne nigdy nie lokalizują się natomiast na
skórze okolicy pieluszkowej, nosa i górnej wargi.
Druga faza, zwana dziecięcą, występuje pomiędzy 2. a 12.
rokiem życia i rozwija się z niemowlęcej fazy choroby lub
zmiany pojawiają się w tym okresie po raz pierwszy. Podobnie jak w każdym okresie dominującym objawem jest uogólniona suchość skóry. Wykwity mają głównie charakter rumieniowo-grudkowy i lokalizują się najczęściej symetrycznie na zgięciowych powierzchniach kończyn, czyli dołach
68
W szczególnych przypadkach, gdy obraz kliniczny jest mało
typowy, postawienie właściwego rozpoznania stwarza pewne trudności. Wśród najmłodszych pacjentów zmiany skórne w przebiegu AZS o rumieniowo-złuszczającym charakterze z powodu typowej lokalizacji na twarzy i owłosionej
skórze głowy są często mylnie rozpoznawane jako zapalenie
łojotokowe (seborrheic dermatitis). W diagnostyce różnicowej należy uwzględniać również genodermatozy, takie jak
różne postacie rybiej łuski (ichthyosis), pęcherzowe oddzielanie się naskórka (epidermolysis bullosa), histiocytozę X czy
zespół Nethertona.
Schorzeniem, którego obraz kliniczny w znacznym stopniu
może imitować AZS, jest świerzb (scabies). Do zakażenia
świerzbowcem ludzkim (Sarcoptes scabiei var. hominis) dochodzi zazwyczaj przez kontakt bezpośredni bądź – rzadziej
– poprzez zanieczyszczone patogenem przedmioty. Poza wykwitami grudkowymi na podłożu rumieniowym, wyprysko-
Temat numeru
wymi, czasem guzkowymi, obserwuje się także liczne przeczosy, strupy i zliszajcowacenie. Łatwo więc przeoczyć infestację świerzbowcem. Najistotniejszym objawem w przypadku świerzbu jest znaczny świąd, który jest również typową cechą AZS. Jednak dokładnie zebrany wywiad może
ukierunkować lekarza na właściwe rozpoznanie. Świąd
u pacjentów zakażonych świerzbowcem nasila się po rozgrzaniu skóry, np. w wyniku wysiłku fizycznego, ciepłej kąpieli czy w nocy po położeniu się do łóżka. Podobne wykwity skórne występują u innych członków rodziny, pacjent jest
w stanie precyzyjnie podać czas wystąpienia/zaostrzenia się
objawów klinicznych, a zmiany lokalizują się głównie na
zgięciowych powierzchniach nadgarstków, pośladkach,
brzuchu, w okolicy pach i pachwin, a u najmłodszych chorych typowe jest występowanie guzków, pęcherzyków
i krost na dłoniowych powierzchniach rąk i podeszwach
stóp. Należy pamiętać, że ze względu na uszkodzoną barierę naskórkową u chorych na AZS stosunkowo często dochodzi do nadkażenia skóry różnymi patogenami, w tym
świerzbowcem.
AZS różnicuje się także z grzybicą powierzchowną skóry,
łuszczycą pospolitą, liszajem płaskim, opryszczkowatym zapaleniem skóry oraz wrodzonymi zaburzeniami odporności,
takimi jak zespół hiper-IgE, zespół Wiskotta-Aldricha, zespół DiGeorge’a i zespół ataksja-teleangiektazja. Ważną
grupę w diagnostyce różnicowej stanowią zmiany wypryskowe: alergiczny wyprysk kontaktowy, wyprysk kontaktowy z podrażnienia, wyprysk pieniążkowy oraz potnicowy.
Pacjenci z AZS, ze względu na defekt bariery naskórkowej
i bardzo częsty kontakt z miejscowymi preparatami leczniczymi i nawilżającymi, mają podwyższone ryzyko rozwoju
reakcji na alergeny środowiskowe. Nie dziwi więc fakt
współistnienia wyprysku atopowego i kontaktowego.
W diagnostyce różnicowej pomocne są naskórkowe testy
płatkowe. Ich dodatnie wyniki powinny być natomiast
skonfrontowane z obserwacjami klinicznymi, ponieważ
mogą wynikać jedynie ze znacznej przepuszczalności skóry,
a nie z faktycznej alergii.
W diagnostyce AZS pomocne są także alergologiczne skórne testy punktowe (STP) oraz oznaczanie całkowitego stę-
Tab. 1
Kryteria diagnostyczne AZS wg Hanifina i Rajki
Kryteria główne (większe)
• świąd skóry
• przewlekły i nawrotowy przebieg
• rodzinny i/lub osobniczy wywiad w kierunku
atopii
• charakterystyczna morfologia i lokalizacja
zmian skórnych
Kryteria dodatkowe (mniejsze)
• suchość skóry (xerosis cutis)
• rybia łuska (ichthyosis)
• rogowacenie przymieszkowe (keratosis pilaris)
• biały dermografizm
• skłonność do niespecyficznego stanu zapalnego dłoni
i/lub stóp
• fałd Dennie-Morgana
• przedni fałd szyi
• świąd po poceniu
• nietolerancja pokarmów
• nietolerancja wełny
• zaostrzenie po stresie
• nadwrażliwość natychmiastowa (reakcje typu I)
• podwyższony poziom IgE w surowicy
• skłonność do nawrotowych zakażeń skóry
• zapalenie czerwieni wargowej (cheilitis)
• zaciemnienie skóry wokół oczu
• nawrotowe zapalenie spojówek (conjunctivitis)
• wczesny początek zmian skórnych
• zaćma podtorebkowa przednia (cataracta)
• stożek rogówki (keratoconus)
• łupież biały (pityriasis alba)
• wyprysk brodawek sutkowych
• rumień twarzy
69
Temat numeru
żenia immunoglobulin IgE i antygenowo swoistych IgE
w surowicy (RAST). Rzadziej wykonuje się skórne natychmiastowe ekspozycyjne testy pokarmowe (SAFT) przydatne w diagnostyce niemowląt i małych dzieci.
W przypadku gdy pierwsze zmiany skórne mogące sugerować AZS pojawiają się po 40. roku życia, a standardowe
dla chorób atopowych metody terapeutyczne są nieskuteczne, prawdopodobną przyczyną zmian są skórne rozrosty nowotworowe, takie jak chłoniaki pierwotnie wywodzące się ze skóry (cutaneous T cell lymphoma – CTCL): zespół Sézary’ego lub ziarniniak grzybiasty. Poza zmianami
o charakterze rumieniowym, naciekowym, guzkami i erytrodemią dla zespołu Sézary’ego typowa jest hiperkeratoza
dłoni i stóp oraz dystrofia paznokci. Pacjenci wymagają
szerokiej diagnostyki, m.in. pobrania biopsji skóry do badania histopatologicznego i immunohistochemicznego. Obraz histologiczny w AZS jest nieswoisty i zależy od fazy
choroby. W ostrej fazie choroby w obrębie naskórka stwierdza się stan gąbczasty (spongiozę). Przewlekłe zmiany cechują się akantozą, nadmiernym rogowaceniem i włóknieniem obecnym we wszystkich warstwach skóry. Natomiast
w ziarniniaku grzybiastym stwierdza się nacieki limfocytów
T o mózgokształtnym jądrze pod naskórkiem, które wnikają do naskórka i tworzą mikroropnie Pautriera. Nieocenione są badania krwi obwodowej: immunofenotypowanie,
badanie cytologiczne, poziom IgE, dehydrogenaza mleczanowa (LDH) i β2-mikroglobulina. Diagnostykę chłoniaków uzupełnia pobranie węzła chłonnego w przypadku
limfadenopatii, badanie radiologiczne klatki piersiowej, ultrasonografia jamy brzusznej, badanie tomograficzne oceniające narządy wewnętrzne. AZS o długim okresie trwania, prawdopodobnie ze względu na leki immunosupresyjne, stanowi czynnik ryzyka rozwoju chłoniaków.
Ciężkość przebiegu choroby
W celu oceny stopnia ciężkości AZS wykorzystuje się różne
skale, ale najpowszechniejszy jest wskaźnik SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) zaproponowany przez
Europejską Grupę Ekspertów. Ocenie podlega rozległość
zmian skórnych wg reguły dziewiątek liczona metodą Wallace’a (A). Stopień nasilenia poszczególnych zmian skórnych (rumień, obrzęk/grudki, sączenie/strupy, nadżerki, lichenizacja i suchość skóry) punktowany jest od 0 do 3
(0 – brak zmian, 1 – niewielkie zmiany, 2 – umiarkowane
nasilenie, 3 – zmiany nasilone) (B). Pod uwagę bierze się
także subiektywne odczucie pacjenta (świąd, zaburzenia
snu) w ciągu ostatnich trzech dni oceniane w skali 10-stopniowej. Uzyskane wyniki przelicza się zgodnie ze wzorem:
SCORAD = A/5 + 7B/2 + C; na podstawie otrzymanego
70
wyniku kwalifikuje chorobę do postaci lekkiej (< 25 pkt.),
średniej (25-50 pkt.) lub ciężkiej (> 50 pkt.).
U dużej części pacjentów dojdzie do ustąpienia objawów
AZS do okresu dojrzewania. Możemy w pewnym stopniu
przewidzieć przebieg choroby u poszczególnych osób. Niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi są: płeć żeńska,
wczesny początek zmian skórnych, współistnienie innych
chorób alergicznych u chorego, defekt ektodermalny, duże
stężenie IgE oraz nasilony świąd. Źle rokują przypadki, gdy
pacjent jest obciążony wywiadem rodzinnym w kierunku
atopii z obu stron, a zmiany skórne zajmują dużą powierzchnię skóry i mają nietypowy układ.
Świąd
Najważniejszym objawem subiektywnym zgłaszanym przez
chorych na AZS jest uporczywy świąd skóry. Do nasilenia
świądu zazwyczaj dochodzi w godzinach wieczornych,
a jego intensywność niewątpliwie koreluje z ciężkością
przebiegu choroby. Pacjenci często zgłaszają różne zaburzenia snu, w tym trudności z zasypianiem (84% osób)
i częste budzenie w nocy (79% chorych). Aby skutecznie
tłumić uczucie świądu, niezmiernie ważne jest poznanie
jego złożonego patomechanizmu. Świąd powstaje niewątpliwie w wyniku pobudzenia wolnych zakończeń nerwowych zawierających neuropeptydy. Ilość czuciowych włókien nerwowych w skórze osób chorych na AZS jest większa w porównaniu ze skórą osób zdrowych. W skórze zmienionej zapalnie dochodzi do zwiększonej ekspresji substancji P i peptydu związanego z genem dla kalcytoniny, co
ma przełożenie na obniżony próg świądowy i odmienności
w nadreaktywności skóry pacjentów z AZS i osób bez wywiadu atopowego na różne czynniki prowokacyjne. Pośrednim dowodem na istotną rolę substancji P w wywoływaniu świądu, ale i w zaostrzaniu przebiegu AZS, jest
istotna korelacja jej stężenia w surowicy z ciężkością klinicznego przebiegu. W indukcji świądu biorą udział także
inne neuropeptydy (wazoaktywny peptyd jelitowy, somatostatyna i neurotensyna) oraz mediatory, takie jak cytokiny i proteazy.
Pierwotnie za najważniejszy czynnik pruritogenny uważano histaminę. Obecnie jednak wiadomo, że małe dawki
histaminy podawane śródskórnie wywołują jedynie obrzęk
i rumień skóry, pozostając bez związku z indukcją świądu.
Innym często opisywanym mediatorem świądu jest acetylocholina (Ach). Jej rola u osób zdrowych jest podważana.
Badania ujawniły, iż śródskórne wstrzyknięcia Ach wywołują częściej ból niż świąd. Jednak u pacjentów z AZS aktywacja bólu nie maskuje odczucia świądu, więc rola Ach
w wywoływaniu świądu jest bardzo prawdopodobna.
Temat numeru
Patomechanizm świądu w AZS jest bardzo złożony i nie do
końca poznany. Aktywowane komórki tuczne uwalniają
szereg mediatorów, w tym tryptazę aktywującą receptory
neurogennego stanu zapalnego – receptory PAR-2. W badaniach wykazano nie tylko nasilenie świądu pod wpływem
działania agonistów receptorów PAR-2, lecz także ich
wpływ na przewlekanie się tego przykrego objawu.
Jakość życia pacjentów
Uporczywy świąd skóry jest głównym objawem upośledzającym jakość życia chorych na AZS. Pacjenci cierpią z powodu zaburzeń snu, stają się rozdrażnieni, przewlekle zmęczeni, a ich zdolność koncentracji ulega obniżeniu. Kolejnym
aspektem wpływającym na obniżenie jakości życia jest negatywne postrzeganie siebie z powodu zmian skórnych budzących w pacjencie niepokój, zawstydzenie i złość. Konsekwencją społeczną niskiej samooceny jest wycofanie, poczucie izolacji, a w skrajnych przypadkach depresja.
W zależności od wieku pacjenta różny będzie wpływ objawów klinicznych choroby na poszczególne sfery życia.
U najmłodszych dzieci, dla których dotyk jest jednym
z głównych zmysłów poznawania świata, intensywny świąd
może mieć wpływ na rozwój mózgu, a w przyszłości rozwój
depresji czy innych zaburzeń psychiatrycznych. Starsze
dzieci czują się stygmatyzowane. Pojawiają się problemy
z nawiązywaniem relacji międzyludzkich. U osób dorosłych
choroba odbija się na życiu intymnym i pracy zawodowej.
Pacjenci są często zmuszeni do zaniechania kształcenia się
lub pracy w wymarzonych zawodach ze względu na duże ryzyko narażenia na działanie alergenów.
Choroba dziecka czy partnera wpływa także na życie całej
rodziny. Ciągła gotowość do pielęgnacji skóry w ciągu dnia
i częste budzenie w nocy rodziców dzieci chorych na AZS
są przyczyną frustracji i przemęczenia. Obowiązek uczestniczenia w licznych wizytach lekarskich, duże nakłady finansowe związane z koniecznością zakupu emolientów i leków,
ograniczenia dietetyczne czy możliwości spędzania wolnego
czasu prowadzą do obniżenia jakości życia wszystkich domowników pacjentów z AZS.
Piśmiennictwo
1. Braun-Falco O, Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH,
Landthaler M. Dermatologia. Vol I. Lublin: Wydawnictwo Czelej sp. z o.o.; 2010.
2. Mędrala W. Podstawy alergologii. Wrocław: Górnickie
Wydawnictwo Medyczne; 2006.
3. Brucka-Stempkowska A, Kubik D, Lesiak A, Narbutt J.
Atopowe zapalenie skóry – diagnostyka różnicowa
zmian chorobowych. Alergia Astma Immunologia 2009;
14: 223-9.
4. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980; 92
(Suppl.): 44-7.
5. Hengge U, Currie B, Jaeger G et al. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis 2006; 6:
769-79.
6. Hicks MI, Elston DM. Scabies. Dermatol Ther 2009;
22: 279-92.
7. Śpiewak R. Wyprysk kontaktowy. Postep Derm Alergol
2009; 26: 375-7.
8. Niebuhr M, Kapp A, Werfel T et al. Allergic contact
dermatitis and atopy. Hautarzt 2011; 62: 744-50.
9. Willemze R, Jaffe ES, Burg G et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105:
3768-85.
10. Darsow U, Lubbe J, Taieb A et al. Position paper on
diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur
11. Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet 2003;
361: 151-60.
12. Miyagaki T, Gugaya M. Erythrodermic cutaneous
T-cell lymphoma: how to differentiate this rare disease
from atopic dermatitis. J Dermatol Sci 2011; 64: 1-6.
13. Sokołowska-Wojdyło M, Barańska-Rybak W, Cegielska
A et al. Atopic dermatitis-like pre-Sézary syndrome:
role of immunosuppression. Acta Derm Venereol
2011; 91: 574-7.
14. Darsow U, Ring J. Airborne and dietary allergens in
atopic eczema: a comprehensive review of diagnostics
tests. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 544-51.
15. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on
Atopic Dermatitis. Dermatology 1993; 186: 23-31.
16. Oranje AP, Glazenburg EJ, Wolkerstorfer A, de Waard-van
der Spek FB. Practical issues on interpretation of scoring
atopic dermatitis: the SCORAD index, objective SCORAD and the three-item severity score. Br J Dermatol.
Oct 2007; 157(4): 645-648.
17. Ruzicka T. Atopowe zapalenie skóry – pomiędzy podejściem racjonalnym a nieracjonalnym. Vol 1: Jama/Dermatology-Pl; 2001: 27.
18. Ständer S, Steinhoff M. Pathophysiology of pruritus in
atopic dermatitis: an overview. Exp Dermatol 2002;
11: 12-24.
19. Chrostowska-Plak D, Reich A, Szepietowski JC. Clinical aspects of itch in adult atopic dermatitis patients.
Acta Derm Venereol 2009; 89: 379-83.
71
Temat numeru
Leczenie miejscowe i ogólne atopowego zapalenia skóry
Podstawowa terapia miejscowa
Podstawą pielęgnacji i leczenia AZS jest regularne, codzienne aplikowanie emolientów, czyli preparatów nawilżających przywracających prawidłową funkcję bariery naskórkowej. Emolienty należy nakładać na całą powierzchnię
skóry przynajmniej 2-3 razy dziennie, zużywając minimum
250 g kremów lub maści w ciągu tygodnia. Aby zapewnić
jak najlepszą ochronę i regenerację bariery naskórkowej,
preparaty nawilżające powinny zawierać ceramidy, cholesterol, wolne kwasy tłuszczowe oraz humektanty, takie jak
mocznik, glicerol i aminokwasy, które zmniejszają przeznaskórkową utratę wody (TEWL). Ceramidy wykazują właściwości przeciwzapalne porównywalne do średniej mocy
mGKS, a likochalkon A redukuje miejscowy stan zapalny
w stopniu podobnym do siły działania hydrokortyzonu. Pamiętajmy, że nie wszystkie emolienty są bezpieczne u najmłodszych pacjentów. Jeśli preparat zawiera glikol propylenowy, białkowe alergeny czy hapteny, nie powinien być
aplikowany dzieciom poniżej drugiego roku życia ze względu na ich niedojrzałą skórę.
Podczas każdej wizyty lekarskiej należy przypominać pacjentom i ich rodzicom o konieczności dbania o codzienne
nawilżenie skóry odpowiednimi dla nich preparatami. Takie postępowanie nie tylko wydłuży okresy remisji choroby,
lecz także przyspieszy leczenie istniejących zaostrzeń. Dużą
korzyścią płynącą z takiego postępowania jest znaczne ograniczenie ilości aplikacji miejscowych leków przeciwzapalnych koniecznych do opanowania stanu zapalnego.
Kąpiele
Skóra chorych na AZS wymaga odpowiedniej pielęgnacji
podczas codziennych kąpieli. Dodatek substancji o działaniu natłuszczająco-nawilżającym, lekko kwaśne pH wody
i temperatura oscylująca około 27-30°C łagodzą świąd
i zmniejszają suchość skóry. Preparaty do mycia nie powinny zawierać w swoim składzie siarczanów i detergentów, takich jak laurylosiarczan sodu, ze względu na ich charakter
drażniący. Istotne jest również pH środków myjących, które nie powinno przekraczać 5,5.
Pomimo odpowiednich warunków kąpieli nie powinna ona
trwać dłużej niż pięć minut. Dobrym nawykiem jest doda-
72
nie do wody pod koniec kąpieli parafiny lub oliwki z oliwek,
aby uzyskać zmiękczenie naskórka i wzmocnienie lipidowej
bariery naskórkowej. Innym zalecanym dodatkiem do kąpieli pacjentów z AZS jest sól z Morza Martwego redukująca miejscowy stan zapalny i suchość skóry oraz odbudowująca barierę naskórkową. Poprzez dodanie do kąpieli pół
szklanki podchlorynu sodu można uzyskać zmniejszenie nasilenia świądu, a antyseptyki, takie jak nadmanganian potasu, poprzez kontakt ze skórą pacjentów podczas kąpieli
zmniejszają kolonizację skóry przez superantygen gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) zaostrzający miejscowe reakcje zapalne.
Istotne są także pewne wskazówki dotyczące postępowania
po wyjściu z wanny lub spod prysznica. Skóra powinna być
osuszana poprzez delikatne wycieranie ręcznikiem. Należy
unikać gwałtownego i zbyt silnego pocierania skóry. Aby
zminimalizować parowanie i wysychanie naskórka, skóra
powinna zostać natłuszczona odpowiednim emolientem
w ciągu trzech minut od zakończenia kąpieli.
Mokre opatrunki (wet wraps)
Metoda polegająca na bandażowaniu skóry pacjentów dwiema warstwami opatrunków okazała się bardzo skuteczna,
szczególnie w leczeniu najcięższych stanów zapalnych. Warstwa wewnętrzna, mająca bezpośredni kontakt ze skórą, nasączona jest emolientem i/lub aktywną substancją leczniczą
i nakładana po kąpieli. Idea opatrunków polega na pokryciu
pierwszej warstwy suchymi bandażami, co wywołuje efekt
chłodzący, a w konsekwencji redukcję świądu i stanu zapalnego. Istotną korzyścią mokrych opatrunków jest zwiększona absorpcja aplikowanych substancji przez skórę.
Glikokortykosteroidy miejscowe
Leczenie łagodnych i średnio ciężkich zaostrzeń AZS wymaga zastosowania miejscowych leków przeciwzapalnych.
W zależności od lokalizacji i nasilenia zmian zapalnych wybieramy miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) lub miejscowe inhibitory kalcyneuryny. Poza odpowiednią siłą działania (tab. 1) ważne jest również podłoże leku. Na zmiany
o suchym charakterze należy zastosować mGKS w postaci
maści zwiększające uwodnienie warstwy rogowej. Preparaty
Temat numeru
w postaci kremów słabiej przenikają przez skórę i są szczególnie preferowane w leczeniu aktywnego stanu zapalnego
skóry z wysiękiem. Najlżejszą formę stanowią lotiony przepisywane głównie na zmiany w obrębie owłosionej skóry
głowy. Większość mGKS przeznaczona jest do leczenia chorych, którzy ukończyli 12. rok życia. Wyjątek stanowią
octan i maślan hydrokortyzonu dopuszczone do stosowania
u niemowląt oraz furoinian mometazonu i propionian flutikazonu zarejestrowane dla dzieci od drugiego roku życia.
Z powodu dużej skuteczności i niskiej ceny mGKS może
dojść do ich nadużycia, a w konsekwencji do pogłębienia
destrukcji bariery naskórkowej oraz rozwoju objawów niepożądanych, tzw. szkód posterydowych, takich jak rozszerzenia naczyń krwionośnych (teleangiektazje), atrofia skóry, rozstępy, nadkażenia bakteryjne, hipertrichoza, dyspigmentacja, zaostrzenie zmian skórnych po odstawieniu leku
i zjawisko tachyfilaksji, czyli osłabienia działania mGKS.
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych zaleca się tzw. terapię naprzemienną, czyli stosowanie miejscowych preparatów sterydowych co drugi lub trzeci dzień, a w przerwach intensywne natłuszczanie skóry
emolientami. Badania wykazały, że skuteczność mGKS jest
identyczna zarówno przy jednorazowym, jak i dwukrotnym
stosowaniu w ciągu dnia.
Miejscowe inhibitory kalcyneuryny są bezpieczną opcją terapeutyczną leczenia AZS. Szybka redukcja zmian zapalnych i świądu znacznie poprawia jakość życia pacjentów.
W związku z dużą masą cząsteczkową, lipofilnością i rozległym powinowactwem do skóry zarówno takrolimus, jak
i pimekrolimus w minimalnym stopniu przenikają do krążenia ogólnego i nie mają ogólnoustrojowych implikacji immunosupresyjnych. Liczne obserwacje nie wykazały zwiększonego rozwoju infekcji skóry w trakcie leczenia mIK. Nie
potwierdzono również bezpośredniego związku mIK z rozwojem nowotworów. Omawianymi preparatami nie powinny być natomiast leczone osoby z upośledzoną odpornością.
Miejscowe inhibitory kalcyneuryny
Fototerapia
Większość chorych na AZS obserwuje poprawę stanu miejscowego po ekspozycji zarówno na naturalne, jak i sztuczne
promieniowanie UV. O korzystnym wpływie promieniowania UV na przebieg choroby świadczą liczne remisje w miesiącach letnich. W leczeniu wykorzystuje się szerokospektralne UVA + UBA (280-400 nm) i UVB (280-320 nm)
lub wyselekcjonowane długości fal UVB (311-313 nm)
i UVA1 (340-400 nm). W wyniku fototerapii dochodzi do
normalizacji poziomów cytokin i komórek Langerhansa
w naskórku, a także redukcji liczby S. aureus kolonizujących
skórę, co wspomaga leczenie zmian skórnych oraz ogranicza ryzyko zaostrzeń choroby. Do omawianego leczenia nie
mogą przystąpić chorzy, którzy nie ukończyli 12. roku życia.
W przypadku choroby nowotworowej, zakażeń ogniskowych czy chorób skóry przebiegających ze wzmożonym odczynem na promieniowanie nadfioletowe fototerapia jest
przeciwwskazana.
Podczas wyboru rodzaju promieniolecznictwa warto kierować się znanymi przesłankami. Wąskopasmowa terapia
UVB jest najskuteczniejsza w przewlekłej fazie choroby, ponieważ wpływa na zmiany lichenoidalne, zmniejsza świąd,
a dodatkowo wiąże się z mniejszym ryzykiem wywołania rumienia skóry niż szerokospektralna terapia UVB. Terapia
Takrolimus i pimekrolimus są lekami o właściwościach immunomodulujących, a ich niewątpliwą zaletą jest brak niepożądanych objawów typowych dla mGKS. Preparaty te
mogą więc być stosowane na twarz, szyję, dekolt, pachy, pachwiny i fałdy skórne. Oba dostępne preparaty nieznacznie
się różnią. Pimekrolimus (krem 1%) jest rekomendowany
jako lek pierwszego rzutu w łagodnych postaciach AZS lub
po wstępnym leczeniu mGKS w umiarkowanie silnych
przypadkach zaostrzeń choroby zarówno u dzieci (> 2 r.ż.),
jak i u dorosłych pacjentów. Takrolimus w stężeniu niższym
(maść 0,03%) także jest zalecany od drugiego roku życia,
ale w przypadkach o średnim i ciężkim przebiegu AZS, natomiast w stężeniu 0,1% wskazany jest w leczeniu stanów
zapalnych pacjentów, którzy ukończyli 16. rok życia. Pimekrolimus jest lekiem pierwszego rzutu u dzieci w leczeniu
zmian w przebiegu AZS zlokalizowanych w miejscach wrażliwych (twarz, szyja, pachy, pachwiny i fałdy skórne), ponieważ pozbawiony jest wpływu na fibroblasty skóry i w niewielkim stopniu wchłania się do krwioobiegu. Pimekrolimus, poprzez stymulację ekspresji peptydów przeciwdrobnoustrojowych (katelicydyny, ludzkie β-defensyny 2 i 3),
zmniejsza kolonizację skóry, zwłaszcza przez Staphylococcus
aureus.
Terapia proaktywna
Po uzyskaniu remisji zmian skórnych pewne korzyści przynosi prowadzenie terapii proaktywnej, która polega na długoterminowym stosowaniu leków miejscowych na wcześniej zmienione obszary skóry. W wyniku takiego postępowania dochodzi do redukcji subklinicznego stanu zapalnego, a w konsekwencji do zmniejszenia częstości i nasilenia
zaostrzeń AZS. Koszt terapii proaktywnej jest niższy niż reaktywnej, a jakość życia chorych stosujących tę metodę leczenia ulega poprawie.
Leczenie ogólne
73
Temat numeru
Tab. 1
Podział miejscowych glikokortykosteroidów w zależności od siły działania według
klasyfikacji europejskiej
I. Słabe
hydrokortyzon 0,5% i 1,0%
octan hydrokortyzonu 1,0%
deksametazon 0,1-0,2%
metyloprednizolon 0,25%
acetonid fluocinolonu 0,0025%
II. Średnio silne
benzoesan betametazonu 0,025%
dipropionian betametazonu 0,05%
piwalan flumetazonu 0,02%
walerianian betametazonu 0,025%
acetonid triamcinolonu 0,04%
III. Silne
furoinian mometazonu 0,1%
propionian flutikazonu 0,05%
dipropionian betametazonu 0,05%
acetonid triamcinolonu 0,1%
acetonid fluocynolonu 0,1%
amcynonid 0,1%
benzoesan betametazonu 0,25%
budezonid 0,025%
dezonid 0,05%
walerianian betametazonu 0,1% i 0,05%
IV. Bardzo silne
propionian klobetazolu 0,05%
acetonid fluocinolonu 0,2%
halcynonid 0,1%
UVA1 jest najwłaściwsza w przypadkach zmian wypryskowych o ciężkim przebiegu. Jednak najlepsze efekty obserwuje się, stosując metodę PUVA, czyli fotochemioterapię będącą połączeniem naświetlania promieniami UVA i środka
fotouczulającego podawanego na godzinę lub dwie przed
właściwym naświetlaniem. Natomiast ze względu na stosunkowo duże ryzyko rozwoju raków skóry czy fotostarzenia się
skóry terapia ta nie jest leczeniem pierwszego rzutu.
Bardzo skuteczne są terapie łączone, a w przypadku fototerapii szczególnie korzystne są w pierwszych tygodniach leczenia. Okresowe stosowanie mGKS oraz intensywne nawilżanie emolientami minimalizują ryzyko przejściowego pogorszenia się stanu miejscowego, czasem obserwowanego na początku leczenia z wykorzystaniem promieniowania UV.
Ogólne leczenie immunosupresyjne
Lekami, które mają zastosowanie w najcięższych postaciach AZS, są glikokortykosteroidy doustne, cyklosporyna,
azatiopryna, mykofenolan mofetylu, metotreksat, alitretynoina i leki biologiczne.
Chorzy z ciężką postacią AZS mogą przez krótki czas, potrzebny do wyprowadzenia pacjenta z ostrej fazy choroby,
stosować ogólnie glikokortykosteroidy (GKS) w średnich
74
dawkach. Krótki okres leczenia GKS zmniejsza ryzyko rozwoju objawów niepożądanych.
Dużą skuteczność, szczególnie w przypadkach AZS o przewlekłym i ciężkim przebiegu, obserwuje się podczas terapii
cyklosporyną (CyA). Dobowa dawka początkowa CyA
2,5-3,5 mg/kg mc./dobę powinna być podzielona na dwie
części. Maksymalnie ilość przyjmowanej CyA można zwiększyć do 5 mg/kg mc./dobę. Po uzyskaniu poprawy stanu
miejscowego dawkę redukuje się średnio o 0,5-1,0 mg/kg
mc./dobę co dwa tygodnie. Opisywano progresję zmian
skórnych i dolegliwości subiektywnych po upływie około
ośmiu tygodni od zakończenia leczenia. Dawkę CyA oraz
okres prowadzonej terapii należy uzależnić od tolerancji
leku, a także od odpowiedzi klinicznej. Główną zaletą leczenia CyA są stosunkowo długie okresy remisji. Liczne badania kliniczne oceniające efekty terapii GKS i CyA nie wskazują jednoznacznie na przewagę żadnej metody leczenia.
Chorzy, u których powyższe leczenie nie przyniosło oczekiwanych efektów, lub pacjenci, którzy mieli przeciwwskazania do tych terapii, mogą zastosować leki pozarejestracyjne
(off label). Azatiopryna przyjmowana w dawce 1-3 mg/kg
mc./dobę jest bardzo skuteczna w leczeniu ciężkich zaostrzeń AZS. Przed włączeniem leku należy określić aktyw-
Temat numeru
ność metylotransferazy tiopurynowej (thiopurine methyltransferase – TPMT), ponieważ odpowiedni dobór dawkowania zmniejszy ryzyko toksycznego uszkodzenia szpiku.
Lekiem o podobnej skuteczności jak azatiopryna jest mykofenolan mofetylu podawany w dawce nieprzekraczającej 2
g/dobę. W trakcie terapii może dojść do rozwoju leukopenii
i trombocytopenii bądź wymiotów i biegunek nasilonych
głównie w pierwszych tygodniach leczenia. Alternatywną
terapią jest także poadawanie metotreksatu (MTX); dawka
tygodniowa 15 mg ma podobną skuteczność w leczeniu
ciężkich postaci AZS jak azatiopryna.
Interferon gamma i alfa (IFN-γ, IFN-α) z uwagi na małą
skuteczność nie są preferowane w leczeniu AZS.
W szczególnej postaci AZS, przebiegającej z nasilonym wypryskiem rąk, który nie poddawał się leczeniu miejscowymi
preparatami GKS, można z dużym prawdopodobieństwem
powodzenia zastosować alitretynoinę. W wyniku terapii
dochodzi do zmniejszenia stanu zapalnego zarówno skóry
rąk, jak i obejmującego inne części ciała. Ze względu na
właściwości teratogenne leku należy pamiętać o konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji przez pacjentki
w wieku rozrodczym.
Leki biologiczne
Nową grupą leków ingerujących w patomechanizm choroby, aktywując limfocyty, przeciwciała czy cytokiny, są leki
biologiczne. Sugestie co do stosowania poszczególnych preparatów biologicznych są oparte na doniesieniach o skuteczności w leczeniu AZS, natomiast dotychczas nie opublikowano wyników badań randomizowanych z grupą kontrolną. Wśród proponowanych leków wyróżnia się alefacept, infliksymab i rituksymab. Natomiast dane co do skuteczności omalizumabu w terapii chorych na AZS są
sprzeczne bądź niezadowalające.
Immunoterapia swoista
Pacjenci z IgE-zależną alergią powietrznopochodną mogą
zastosować odczulani, czyli poddani immunoterapii swoistej. Sukces takiego leczenia zależy od odpowiednio dobrych składów szczepionek alergenowych oraz od regularnego podawania tych szczepionek.
zornie niezmienionej skórze osób chorych, a jeszcze częściej w zmianach skórnych w przebiegu AZS. Do czynników ułatwiających kolonizację skóry S. aureus należą podwyższone pH warstwy rogowej oraz obniżona ilość wolnych
kwasów tłuszczowych i ceramidów w powierzchownych
warstwach naskórka.
W zależności od rozległości zmian skórnych i ogólnego stanu chorego zaleca się intensywne natłuszczanie emolientami, antybiotykoterapię miejscową lub ogólną, 3-procentowy roztwór fioletu gencjany i fototerapię. Faktem jest, że
około 2-4 tygodnie po zakończeniu leczenia u wszystkich
chorych na AZS dochodzi do ponownego skolonizowania
skóry S. aureus, dlatego leczenie nosicielstwa tej bakterii
u pacjentów z AZS wydaje się bezcelowe. Przywrócenie
prawidłowej funkcji ochronnej bariery naskórkowej poprzez intensywne nawilżanie i natłuszczanie odpowiednimi
preparatami wydaje się najlepszym sposobem na ograniczenie kolonizacji skóry mikroorganizmami, w tym S. aureus.
Podobny efekty uzyskuje się po opanowaniu miejscowego
stanu zapalnego. Aby pacjent chętniej stosował się do zaleceń lekarskich, warto sięgać po preparaty łączone, np. kwas
fusydowy i hydrokortyzon.
W przypadku zmian zlokalizowanych (liszajec zakaźny, zapalenie mieszków włosowych), którym nie towarzyszą objawy uogólnionego stanu zapalnego, skuteczna jest terapia
miejscowa (mupirocyna, klindamycyna, bacytracyna, neomycyna, retapamulina). Wskazaniem do doustnej antybiotykoterapii jest rozsiany i rozległy charakter zmian skórnych o podłożu bakteryjnym oraz powiększenie węzłów
chłonnych.
Rozwijające się często w skórze chorych na AZS powierzchowne grzybice są wywoływane przede wszystkim przez
dermatofity (Trichophyton rubrum) i grzyby drożdżopodobne
(Malassezia spp., Candida spp.). Grzyby Malassezia kolonizują warstwę rogową naskórka w różnych lokalizacjach, ze szczególną predylekcją do okolic łojo-
Leczenie infekcji skóry
Chorzy na AZS są narażeni na rozwój miejscowych infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, które bardzo
często zaostrzają przebieg choroby, a ich skuteczne leczenie
przynosi istotną poprawę stanu klinicznego pacjenta. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym miejscowych zakażeń
jest S. aureus stwierdzany w 51-100% przypadków na po-
75
Temat numeru
tokowych. Leczenie infekcji grzybiczej wymaga niekiedy zastosowania terapii skojarzonej, to jest leku ogólnego (itrakonazolu lub flukonazolu) łącznie z preparatem miejscowym (np. cyklopiroksolaminą). W przypadkach zakażeń
mieszanych najlepsze efekty lecznicze uzyskuje się, stosując
trzyskładnikowe (mGKS, lek przeciwgrzybiczny, antybiotyk) maści lub kremy, np. łączące hydrokortyzon, natamycynę i neomycynę bądź zawierające bardzo silny mGKS –
betametazon – a poza tym klotrimazol i gantamycynę. Preparaty łączone ze słabym sterydem przeznaczone są głównie
do leczenia nadkażeń w przebiegu AZS lokalizujących się
w fałdach skóry, takich jak doły pachowe i pachwinowe,
okolica podsutkowa czy okolice anogenitalne, w szczególności u dzieci.
W leczeniu wyprysku opryszczkowatego (eczema herpeticum) należy zastosować doustny acyklowir w dawce 200 mg
pięć razy dziennie, natomiast jeśli infekcji towarzyszą objawy ogólne pod postacią wysokiej gorączki i złego samopoczucia, lek należy podawać dożylnie.
Piśmiennictwo
1. Udompataikul M, Srisatwaja W. Comparative trial of
moisturizer containing licochalcone A vs. hydrocortisone
lotion in the treatment of childhood atopic dermatitis:
a pilot study, J Eur Acad Dermatol Venereol 2011, 25,
660-5.
2. Kao JS i wsp. Short-term glucocorticoid treatment compromises both permeability barrier homeostasis and stratum corneum integrity: inhibition of epidermal lipid synthesis accounts for functional abnormalities, J Invest Dermatol 2003, 120, 456-64.
3. Proksch E i wsp. Bathing in amagnesium-rich Dead Sea
salt solution improves skin barrier function, enhances
skin hydration, and reduces inflammation in atopic dry
skin, Int J Dermatol 2005, 44, 151-7.
4. Huang JT i wsp. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity,
Pediatrics 2009, 123, 808-14.
5. Kalavala M, Dohil MA. Calcineurin inhibitors in pediatric atopic dermatitis: a review of current evidence, Am
J Clin Dermatol 2011, 12, 15-24.
6. Luger T i wsp. Recommendations for pimecrolimus 1%
cream in the treatment of mild-to-moderate atopic dermatitis: from medical needs to a new treatment algorithm, Eur J Dermatol 2013, 23, 758-66.
7. Buchau AS i wsp. Pimecrolimus enhances TLR 2/6-induced expression of antimicrobial peptides in keratinocytes,
J Invest Dermatol 2008, 128, 2646-54.
8. Thaci D, Salgo R. Malignancy concerns of topical calci-
76
neurin inhibitors for atopic dermatitis: facts and controversies, Clin Dermatol 2010, 28, 52-6.
9. Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic
dermatitis – an emerging concept, Allergy 2009, 64, 276-8.
10. Patrizi A i wsp. The effect of summer holidays and sun
exposure on atopic dermatitis, G Ital Dermatol Venereol
2009, 144, 463-6.
11. Dotterud LK i wsp. The effect of UVB radiation on skin
microbiota in patients with atopic dermatitis and healthy controls, Int J Circumpolar Health 2008, 67, 254-60.
12. Pugashetti R, Lim HW, Koo J. Broadband UVB revisited: is the narrowband UVB fad limiting our therapeutic
options? J Dermatolog Treat 2010, 21, 326-30.
13. Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review
of treatments for atopic eczema, Health Technol Assess
2000, 4, 1-191.
14. Harper JI i wsp. Cyclosporin for severe childhood atopic
dermatitis: short course versus continuous therapy, Br
J Dermatol 2000, 142, 52-8.
15. Schmitt J i wsp. Prednisolone vs. ciclosporin for severe
adult eczema. An investigator-initiated double-blind
placebo-controlled multicentre trial, Br J Dermatol
2010, 162, 661-8.
16. Berth-Jones J i wsp. Azathioprine in severe adult atopic
dermatitis: a double-blind, placebocontrolled, crossover
trial, Br J Dermatol 2002, 147, 324-30.
17. Meggitt SJ, Gray JC, Reynolds NJ. Azathioprine dosed
by thiopurine methyltransferase activity for moderate to
severe atopic eczema: a double-blind, randomised controlled trial, Lancet 2006, 367, 839-46.
18. Schram ME i wsp. A randomized trial of methotrexate
versus azathioprine for severe atopic eczema, J Allergy
Clin Immunol 2011, 128, 353-9.
19. Grahovac M i wsp. Treatment of atopic eczema with oral
alitretinoin, Br J Dermatol 2010, 162, 217-8.
20. Heil PM i wsp. Omalizumab therapy in atopic dermatitis: depletion of IgE does not improve the clinical course
– a randomized, placebo-controlled and double-blind
study, J Dtsch Dermatol Ges 2010, 8, 990-8.
21. Darsow U, Forer I, Ring J. Allergen-specific immunotherapy in atopic eczema, Curr Allergy Asthma Rep 2011,
11, 277-83.
Temat numeru
Dermaveel – nowa jakość w leczeniu AZS
Lek. med. Anita Bania, internista, specjalista medycyny sportowej, lekarz medycyny estetycznej
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą chorobą skóry rozpoznawaną zwykle we wczesnym dzieciństwie. Jest to genetycznie
uwarunkowane zaburzenie czynności bariery skórnej polegające na
obniżeniu ilości i zaburzeniu proporcji lipidów naskórkowych, zaburzonej aktywności enzymów naskórkowych i zmniejszeniu ilości naturalnych czynników nawilżających. Defekt ten prowadzi do nadmiernej
suchości skóry, wzmożonej przeznaskórkowej utraty wody, niedoboru
składowych odporności nieswoistej i zapalenia neurogennego.
AZS jest chorobą trudną i bardzo zindywidualizowaną, jeśli chodzi
o skuteczne leczenie. Leczenie AZS skierowane jest na zmniejszenie
stanu zapalnego w skórze i eliminację czynników prowadzących do
zaostrzeń. Obejmuje ono postępowanie pielęgnacyjne skupiające się
na zwalczaniu suchości skóry (emolienty), leczenie miejscowe zmniejszające dolegliwości pacjenta i zmniejszające stan zapalny skóry (glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny, antybiotyki i leki odkażające). W terapii ogólnej stosowane są leki przeciwhistaminowe.
Pomiędzy emolientami a glikokortykosteroidami istnieje wyraźna
luka terapeutyczna. Rodzice małych pacjentów chętnie sięgają po coraz wymyślniejsze receptury emolientów, unikają zaś nawet łagodnie
działających glikokortykosteroidów, a ostatnio także inhibitorów kalcyneuryny. Powodów unikania miejscowych glikokortykosteroidów
jest wiele. Wystarczy chociażby wymienić obawy dotyczące ścieńczenia naskórka, zaników skóry, teleangiektazji, rozstępów, zaburzeń
wzrostu i ogólnego rozwoju małego dziecka. Zatem około 40% rodziców dzieci z AZS nie stosuje w sposób właściwy glikokortykosteroidów albo nie stosuje ich w ogóle. Dlatego też opracowano recepturę
kremu Dermaveel. Jego trzy główne naturalne substancje aktywne
redukują objawy stanu zapalnego, świąd, przesuszenie skóry, przywracają prawidłową barierę skóry i wzmacniają jej funkcje ochronne.
Ektoina chroni komórki przed utratą wody poprzez wzrost jej wiązania, działa stabilizująco na błony komórkowe, redukuje TEWL (transepidermal water loss), chroni przed wnikaniem alergenów, antygenów, redukuje stan zapalny. Wyciąg z kory Corylus avellana jest bogaty w taniny, flawonoidy i fitosterole, które działają przeciwświądowo
i przeciwmikrobowo (przeciwbakteryjnie i przeciwgrzybiczo), przeciwutleniająco i antynowotworowo. Krem lipidowy, zawiera w swoim
składzie dobroczynny skwalen i ceramidy, redukuje TEWL oraz
wzmacnia barierę lipidową skóry.
Dermaveel zalecany jest do stosowania na miejsca zmienione chorobowo w łagodnym i umiarkowanym AZS (w II i III stadium choroby),
może być stosowany dwojako, jako terapia pierwszego rzutu zamiast
miejscowych sterydów, może także stanowić dodatkową opcję terapeutyczną towarzyszącą stosowaniu sterydów czy inhibitorów kalcyneuryny. W dobie chemizacji medycyny istotne jest, iż Dermaveel nie
zawiera w swoim składzie barwników, konserwantów, parabenów,
SLS, SLES, olejów mineralnych. Swoje działanie opiera na naturalnych substancjach, może być stosowany długotrwale i bez względu na
lokalizację zmian. Rozpoznanie u dzieci AZS jest często jedynie wstępem do długotrwałej terapii. Leczenie wymaga dużego reżimu pielęgnacyjnego, dietetycznego i behawioralnego. Rodzice i dzieci są skazani na długotrwałą walkę z chorobą, która ze względu na swój przewlekły przebieg przynosi okresy poprawy i okresy zaostrzeń. Dlatego
bardzo istotne jest poszukiwanie nowych metod terapeutycznych.
Dermaveel® wpływa na różne obszary wymagające wsparcia w przebiegu AZS: 3-10
redukcja
świądu
redukcja
stanu zapalnego
hamowanie
TEWL
ODBUDO WA NASKÓRKA W ŁAGODNYM DO
UMIARK OW ANEGO AZS
wsparcie
obrony przed
mikrobami
stabilizacja
błon komórkowych
stymulacja
naprawy bariery
lipidowej
POWIERZ CHNIA
SKÓR Y
KOMÓRKI SK ÓRY
(KORNEOCYTY)
ZANURZ ONE W
LIPIDOWEJ MACIERZY
(CERAMID Y)
Schemat procesu regeneracji naskórka w łagodnej do umiarkowanej postaci AZS
77
Kliniczne standardy leczenia zawrotów głowy.
Czy znajdzie się w nich miejsce dla leków z obszaru
medycyny komplementarnej?
Prof. zw. dr hab. n. med. Alina Morawiec-Sztandera, kierownik Kliniki Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi
II Katedra Otolaryngologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Terapia zawrotów głowy nie jest zadaniem prostym z uwagi
na to, że objawy te pojawiają się w wielu jednostkach nozologicznych. Przy podejmowaniu decyzji leczenia zawrotów
głowy należy przeprowadzić szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe z zakresu wielu specjalności medycznych, co wymaga szerokiej wiedzy lekarza. Należy ogarnąć
całościowo organizm człowieka, albowiem przyczyn tych
objawów jest bardzo wiele. Jednoznaczne określenie konkretnej przyczyny pomimo rozwoju coraz nowocześniejszych metod diagnostycznych nie zawsze jest możliwe.
Wśród przyczyn uwzględnia się choroby wrodzone, ale zdecydowanie częściej mają miejsce choroby nabyte, wśród
których wyróżnia się choroby infekcyjne, konsekwencje
urazów, uszkodzenia toksyczne egzogenne lub endogenne,
zaburzenia ukrwienia układu równowagi z jego konsekwencją niedotlenienia ośrodków nerwowych, jak
również choroby rozrostowe. Zawroty głowy pojawiają się w chorobach układu sercowo-naczyniowego i zaburzeniach metabolicznych. W terapii
przyczynowej dużą rolę odgrywa wywiad chorobowy z uwzględnieniem początku choroby, jej
przebiegu, nawrotów, jak również reakcji na zastosowane leczenie. Nie można pominąć kwestii, że wiele leków przyjmowanych przez pacjentów w swoim działaniu ubocznym jest powodem zawrotów głowy. W leczeniu zawrotów głowy
i zaburzeń równowagi ciała duże znaczenie ma topodiagnostyka procesu patologicznego oraz dokładna znajomość odmienności symptomatycznej. Wiadomo, że
miejsce uszkodzenia wpływa na urozmaiconą objawowość zaburzeń. Fizjologiczne lub patologiczne
zawroty głowy są wynikiem asymetrii sygnałów
z receptorów czuciowych do ośrodkowej części
narządu przedsionkowego lub asymetrii funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego1. Przeprowadzany szczegółowy wywiad
chorobowy oraz specjalistyczne testy
diagnostyczne koncentrują się na usta-
leniu lokalizacji procesu patologicznego i skierowaniu chorego do właściwego specjalisty – neurologa, jeśli miejscem
uszkodzenia jest ośrodkowy układ nerwowy, lub otolaryngologa, jeśli miejscem tym jest obwodowa część narządu
przedsionkowego.
Z uwagi na mechanizm działania receptorowego leków
o typie hamującym lub pobudzającym ważne jest poznanie
pokrótce tzw. neurochemii zawrotów głowy.
Neurochemia zawrotów głowy
W ostatnich latach znaczną uwagę poświęca się receptorom i neurotransmiterom dróg nerwowych układu przedsionkowego.
79
Wyróżnia się przynajmniej 6 neurotransmiterów narządu
przedsionkowego, obecnych w trójneuronalnym łuku odruchowym pomiędzy przedsionkowymi komórkami rzęsatymi a jądrami okoruchowymi. Jest także kilka gościnnie
występujących neurotransmiterów, które mają funkcję
modulującą.
Glutaminian należy do neuroprzekaźników pobudzających
i znajduje się we wszystkich trzech neuronach przedsionkowo-ocznego łuku odruchowego. Kwas alfa-amino-3-hydroxy5-metylisoxazolo-4-proprionikowy (AMPA) jako typowy glutaminowy receptor jest obecny w większości obszarów ośrodkowego układu nerwowego2.
Acetylocholina jest zarówno obwodowym, jak i ośrodkowym agonistą receptorów muskarynowych. Przypuszczalnie
obwodowo działająca acetylocholina jest obecna w synapsach układu eferentnego, zaś w części centralnej działa jako
neurotransmiter pobudzający. Acetylocholina bierze udział
w procesach kompensacyjnych. Obecność nikotynowych
i muskarynowych receptorów ujawniono we wszystkich jądrach przedsionkowych, a szczególnie w jądrze przyśrodkowym3. Z obecnie znanych typów acetylocholinowych receptorów te znajdowane w moście i opuszce, a powiązane
z objawami zawrotów głowy są prawie wyłącznie podtypem
receptora muskarynowego M2.
Kwas gamma-aminomasłowy (GABA) jest neurotransmiterem o działaniu hamującym dla spoidłowych połączeń
przyśrodkowego jądra przedsionkowego oraz dla połączeń
pomiędzy móżdżkowymi komórkami Purkiniego a bocznym
jądrem przedsionkowym. Pobudzenie obu typów receptorów GABAA i GABAB daje podobny hamujący efekt na
drogi przedsionkowe. Swoiści agoniści GABAB, tak jak beclofen, zmniejszają czas trwania przedsionkowej odpowiedzi
w modelu zwierzęcym4.
Mechanizm działania innych neurotransmiterów, które
znajdują zastosowanie w leczeniu zawrotów głowy, jest
znacznie mniej poznany. Przykładowo histamina spotykana
w całym obszarze ośrodkowej części narządu przedsionkowego nie wydaje się być neurotransmiterem w części obwodowej. Centralne działanie przeciwhistaminowe moduluje
objawy choroby lokomocyjnej, natomiast stymulacja receptorów H1 i H2 pobudza neurony przyśrodkowego jądra
przedsionkowego3. H3 jest autoreceptorem, który hamuje
uwalnianie histaminy. Noradrenalina (norepinefryna) moduluje intensywność ośrodkowej reakcji na przedsionkową
stymulację i ułatwia kompensację.
Z kolei dopamina może przyśpieszać przedsionkową kompensację po jednostronnym zniszczeniu błędnika, a blokery
dopaminy opóźniają zdrowienie5. Neurochemia wymiotów
częściowo zazębia się z neurochemią zawrotów głowy. Ace-
80
tylocholina i histamina biorą udział w ośrodkowej kontroli
wymiotów. Agoniści GABA receptora hamują ośrodkową
część odruchów wymiotnych, natomiast dopamina, podobnie jak serotonina. pobudza ośrodki wymiotne. Wybrane
preparaty, które blokują serotoninowy 5-HT3, podtyp receptora, redukują nudności i wymioty6. Znajomość lokalizacji neuroprzekaźników ułatwia dobór odpowiedniego
leku w farmakoterapii objawowej zawrotów głowy i zaburzeń równowagi.
Ogólne zasady terapii zawrotów głowy
Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu zawrotów głowy
w pierwszej kolejności niezwykle ważnym zadaniem terapeuty jest wykluczenie chorób zagrażających życiu. Z uwagi na dramatyzm objawów istotne jest następnie uspokojenie chorego poprzez zaznajomienie go z istotą doznawanych symptomów i mechanizmem działania zalecanego
postępowania. Nigdy nie należy lekceważyć skarg pacjenta
i w każdym przypadku należy przeprowadzić szczegółowe
badania, nie zapominając o badaniu laryngologicznym,
neurologicznym, okulistycznym, internistycznym, o testach przedsionkowych-kinetycznych i kalorycznych, badaniach posturograficznych, testach audiologicznych, badaniach pniowych potencjałów wywołanych, miogennych
przedsionkowych potencjałach wywołanych, dokładnych
badaniach obrazowych (CT, MRI, PET, PET-CT) oraz laboratoryjnych.
Przy planowaniu leczenia zawrotów głowy należy uwzględnić naturalny proces zdrowienia i kompensacji. Należy pamiętać, że każdy bodziec, fizjologiczny lub patologiczny
podlega zjawisku kompensacyjnej adaptacji. Większość stosowanych środków farmakologicznych, które znoszą zawroty głowy nie wspomaga kompensacji, a wręcz przeciwnie ją
hamuje. Leczenie objawowe z reguły jest pierwszym etapem
leczenia, kiedy wyjaśnienie przyczyny należy odłożyć w czasie, z uwagi na dokuczliwość i nasilenie ostrych objawów.
Leczenie przyczynowe może być farmakologiczne lub operacyjne. W pierwszym przypadku należy brać pod uwagę
leki przeciwbakteryjne lub przeciwwirusowe, leki poprawiające ukrwienie układu receptorowo-ośrodkowo-efektorowego, leki przeciwalergiczne, leki przeciwobrzękowe, leki
przeciwzapalne, leki zmniejszające krzepliwość krwi, leki
obniżające ciśnienie krwi, leki neuromodulujące lub cytoprotekcyjne. Operacyjnie leczy się guzy nerwu ślimakowoprzedsionkowego, chorobę Meniere‘a, przewlekłe zapalenie ucha środkowego, wady wrodzone ucha, otosklerozę,
guzy mózgu i móżdżku, tętniaki mózgu, anomalie naczyń
mózgowych, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego
i inne jego anomalie, konsekwencje urazów7.
Leczenie farmakologiczne objawowe zmierza do zniesienia
halucynacji ruchu, osłabienia objawów wegetatywnych,
takich jak nudności lub uporczywe wymioty, oraz zniesienia odczucia niepokoju lub lęku. Ten ostatni wynika z niepokoju o życie i z nieświadomości mechanizmu powstawania dolegliwości. W tym celu podawane są leki o działaniu
supresyjnym na narząd przedsionkowy, leki przeciwwymiotne oraz uspakajające. Przy towarzyszących bólach głowy lub migrenie podaje się leki przeciwbólowe, a w zależności od typu migreny – leki zwężające lub rozszerzające
naczynia krwionośne. W przypadkach obwodowego uszkodzenia narządu przedsionkowego na pierwszy plan wysuwają się leki działające na histaminergiczne receptory
ucha wewnętrznego, które między innymi zwiększają przepływ krwi przez prążek naczyniowy. W uszkodzeniach części ośrodkowej narządu przedsionkowego wykorzystuje się
oddziaływanie leków na GABA-minergiczny mechanizm
kontroli i hamowania jąder przedsionkowych przez móżdżek. W osłabieniu czynności układu cholinergicznego na
poziomie przyśrodkowej części istoty siatkowatej pnia mózgu podaje się prekursory acetylocholinergiczne. W uszkodzeniach układu jądra czerwiennego, istoty czarnej i prążkowia w obrębie śródmózgowia wskazane są prekursory
dopaminy. Obecnie w leczeniu zawrotów głowy podnosi
się znaczenie leków, które pozwalają na kontrolowanie
śródbłonkowej transmisji jonów w warunkach niedotlenienia małych naczyń tętniczych (antagoniści wapnia).
W zależności od postaci zawrotów głowy – ostre lub przewlekłe – rozpoczyna się terapię objawową lub przyczynową. Ostra faza zawrotów głowy warunkuje szybkie podjęcie
leczenia, kiedy przyczyna zawrotów jest domyślna, a pacjent spodziewa się od lekarza złagodzenia lub zniesienia
szybko dolegliwości. Przewlekłe zawroty głowy, często
okresowe lub samoustępujące, pozwalają lekarzowi na
sprawdzenie wyników wielu badań dodatkowych z tomografią komputerową głowy lub szyjnego odcinka kręgosłupa włącznie. Ujawnienie przyczyny niekoniecznie warunkuje wprowadzenie farmakoterapii, niekiedy wskazane jest
leczenie operacyjne lub fizjoterapia. Nawet poddające się
leczeniu zachowawczemu zawroty głowy wymagają konsekwentnego poszukiwania czynników przyczynowych8.
Włączenie farmakoterapii często musi być wspomagane
rehabilitacją, która nie tylko pozwoli na uruchomienie
mechanizmów adaptacyjno-kompensacyjnych, ale i uaktywni pacjenta. W przewlekłej terapii vertigo najlepszym
rozwiązaniem jest zastosowanie takiego środka, który poza
skutecznością powinien być bezpieczny, najlepiej niedający objawów ubocznych.
Leki standardowe w terapii zawrotów głowy
Leczenie objawowe
Podstawowymi lekami w terapii objawowej są preparaty,
które hamują funkcję narządu przedsionkowego (przedsionkowe supresanty), działają przeciwwymiotnie i przeciwlękowo. Przedsionkowe supresanty to duże grupy leków:
neuroleptyków, antycholinergicznych, przeciwhistaminowych i benzodwuazepin. Dyskusyjne jest natomiast zastosowanie blokerów kanałów wapniowych w celu hamowania
funkcji błędnika. Osłabianie czynności narządu przedsionkowego skutkuje wydłużeniem procesów adaptacji i kompensacji. Supresanty przedsionkowe znajdują zatem głównie zastosowanie w ostrych napadach zawrotów głowy i powinny być podawane przez krótki okres czasu z uwagi na
liczne objawy uboczne.
Leki z grupy neuroleptyków (fentanyl, chlorpromazyna,
promazyna, tietylperazyna–Torecan) są najskuteczniejsze
w zwalczaniu zawrotów głowy, szczególnie ostrych ataków
z towarzyszącymi silnymi zaburzeniami wegetatywnymi.
Jednak z powodu na swoje liczne i niebezpieczne objawy
uboczne znajdują coraz bardziej ograniczone wskazania.
Blokują receptory dopaminergiczne D1, D2, D3 i D4 obecne
w prążkowiu i układzie limbicznym, receptory
α-adrenergiczne i histaminowe H1. Neuroleptyki hamują
chemoreceptory opuszki (działanie przeciwwymiotne) oraz
czynność jąder przedsionkowych. Największe zastosowanie
znalazła tietylperazyna (Torecan) w postaci czopków z powodu mniejszego wpływu sedacyjnego. Nie można zapominać przy aplikowaniu leków tej grupy o możliwości pojawienia się objawów zespołu pozapiramidowego, dystonii
i obniżeniu progu drgawkowego. Ponadto typowe objawy
uboczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego to zespół depresyjny, senność, zespół parkinsoidalny, ostre dyskinezje. Ze strony układu krążenia można spodziewać się
zaburzeń rytmu serca lub spadku ciśnienia tętniczego krwi.
Możliwe są zaparcia i suchość błon śluzowych. Nie bez znaczenia pozostają zaburzenia akomodacji, wzrost ciśnienia
śródgałkowego czy też leukopenia lub nawet agranulocytoza. Po dłuższym stosowaniu neuroleptyków może mieć
miejsce rumień wielopostaciowy, wyprysk lub uczulenie na
światło. Neuroleptyki działają silnie depresyjne na OUN,
co skutkuje spowolnieniem kompensacji przedsionkowej.
Dlatego stanowią leki drugiego rzutu, stosowane krótko
i ostrożnie, przede wszystkim w leczeniu ostrej fazy zawrotów głowy (do 72 godzin)7.
Leki antycholinergiczne (Skopolamina – niestosowana
w Polsce) zmniejszają pobudliwość neuronów jąder przedsionkowych oraz redukują szybkość oczopląsu. Mają głów-
81
nie działanie profilaktyczne (nie działają w rozwiniętym
okresie objawów chorobowych) i stąd w postaci plastrów
(homatropine) aplikowane są w chorobie lokomocyjnej9.
Objawy uboczne to przede wszystkim zaburzenia akomodacji, suchość błon śluzowych lub sedacja.
Leki przeciwhistaminowe (dimenhydrynat – Aviomarin,
prometazyna – Diphergan), klemastyna – Clemastin, Tavegyl) tylko I generacji, które blokują receptory H1 oraz przechodzą przez barierę krew – mózg, znalazły zastosowanie
w leczeniu zawrotów głowy. Są to leki silnie działające depresyjnie na OUN i przeciwwymiotnie, ale nie można zapominać, że wywołują objawy dystonii. Albowiem leki te nie
tylko hamują receptory histaminowe, ale również muskarynowe – cholinergiczne, adrenergiczne, serotoninergiczne
oraz dopaminergiczne. Są lekami drugiego rzutu po neuroleptykach9.
Benzodwuazepiny (diazepam – Diazepam, Relanium, Valium; midazolam – Dormicum, Fulsed, Midanium, Sopodorm; lorazepam – Lorafen; klonazepam – Clonazepamum,
Rivotril) jako modulatory GABA ośrodkowo osłabiają reakcje przedsionkowe i dzięki temu powodują zniesienie
lęku, zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych oraz ułatwiają zasypianie10, ale dają szybko przyzwyczajenie. U osób
starszych mogą powodować paradoksalną reakcję lękową.
W leczeniu zawrotów głowy podawane są wyłącznie w małych dawkach. Chociaż istnieją sugestie o hamowaniu kompensacji przez benzodwuazepiny, to jednak nie znalazły one
doświadczalnego potwierdzenia. Nie poleca się benzodwuazepin o długim czasie działania w terapii zawrotów głowy11.
Antagoniści kanałów wapniowych (cynaryzyna, flunaryzyna, nimodypina) są lekami powszechnie podawanymi w leczeniu zawrotów głowy z kilku powodów. Niektóre z blokerów kanałów wapniowych zachowują się jak przedsionkowe
supresanty, ponieważ komórki narządu przedsionkowego
zawierają kanały wapniowe, stąd blokowanie ich może
wpływać na zmianę zawartości jonów w śródchłonce. Inne
leki z tej grupy, np. Verapamil, mają silne działanie zapierające, które może być przydatne w leczeniu przedsionkowych zaburzeń z towarzyszącą biegunką. Ujawniono przeciwcholinergiczne i przeciwhistaminowe działanie antagonistów kanałów wapniowych, co znalazło zastosowanie
w leczeniu choroby Meniere’a, a także w terapii łagodnych
położeniowych zawrotów głowy. Nie powinny być one jednak stosowane długoterminowo z uwagi na niebezpieczne
spadki ciśnienia krwi9.
Leki przeciwwymiotne w postaci doustnej są polecane
u chorych z łagodnymi nudnościami. Czopki i leki podjęzykowo aplikowane mają powszechne zastosowanie u pacjentów ambulatoryjnych, którzy nie mogą przyjmować leków
82
doustnie z powodu żołądkowej atonii lub wymiotów. Podaż
pozajelitową stosuje się u pacjentów z ostrymi objawami zawrotów głowy i wymiotami w warunkach hospitalizacji.
Leki, które przyśpieszają opróżnianie żołądka, takie jak metoklopramid – antagonista dopaminy mogą, być również
pomocne w opanowywaniu wymiotów. 5-HT3 antagoniści,
przykładowo ondansetron, mają silne działanie przeciwwymiotne. Duży koszt tych leków, jak również ich mała skuteczność, która wynika z patomechanizmu wymiotów w zaburzeniach przedsionkowych, ogranicza ich powszechne
stosowanie12.
Leczenie przyczynowe
Farmakoterapia przyczynowa dotyczy leczenia zawrotów
głowy w następstwie stanów zapalnych, zmian niedokrwiennych, migreny, depresji, zaburzeń metabolicznych,
immunologicznych oraz specyficznych chorób ucha wewnętrznego, wymagających obniżenia ciśnienia wewnątrzbłędnikowego. Znajdują tu zastosowanie leki naczyniowe,
leki antyagregacyjne, leki przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne, leki moczopędne, glikokortykoidy, leki neuromodulujące lub cytoprotekcyjne.
Leki rozszerzające naczynia krwionośne mają na celu poszerzyć łoże naczyniowe i usprawnić przepływ krwi przez naczynia krwionośne z poprawą utlenowania zaopatrywanej
okolicy. Należy jednak pamiętać o autoregulacji naczyń
mózgowych i priorytetowym znaczeniu dwutlenku węgla
w mechanizmie rozszerzania naczyń. Niestety zbyt często za
przyczynę zawrotów głowy uznawane są zaburzenia ukrwienia narządów zmysłu. Nie zawsze znajduje uzasadnienie
stosowanie leków tej grupy przez długi okres czasu, szczególnie u ludzi starszych, ponieważ nie udowodniono, że
każde zaburzenie ukrwienia musi manifestować się zawrotami głowy. Wyróżnia się leki następujących grup:
a. wspomniani wcześniej antagoniści wapnia rozszerzają naczynia krwionośne w stanie skurczu, ale mogą też prowadzić do spadków ciśnienia tętniczego krwi, a nawet wewnątrzmózgowego zespołu podkradania. Blokery kanałów wapniowych umożliwiają przeżycie komórki w warunkach niedotlenienia13. W trakcie zażywania tego typu
leków należy zaniechać prowadzenia pojazdów mechanicznych (cynaryzyna) oraz pamiętać o możliwości pojawienia się objawów ubocznych w postaci zespołu parkinsonoidalnego lub dyskinezji (flunaryzyna).
b. pochodna metyloksantyn – pentoksyfilina (Trental, Agapurin, Polfilin, Pentoheksal, Dartelin) zmniejsza lepkość
krwi i zdolność tworzenia zakrzepów, przez co poprawia
przepływ krwi w małych naczyniach krwionośnych.
W ostrych zawrotach głowy podawana jest w iniekcjach
dożylnych, zaś w przewlekłych – doustnie7.
c. pochodne histaminy – betahistyna, zwiększa przepływ
krwi w prążku naczyniowym ucha wewnętrznego. Betahistyna (Betaserc) blokuje autoreceptor H3 , który zlokalizowany w części presynaptycznej hamuje wydzielanie
histaminy. Batahistyna zwiększa ilość neurotransmitera
– histaminy, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych. Badania eksperymentalne na zwierzętach
ujawniły, że poprzez pośrednie zwiększenie uwalniania
serotoniy, betahistyna hamuje aktywność jąder przedsionkowych bocznych. Zaletą tego leku jest brak osłabiania przedsionkowej kompensacji, oddziaływania sedatywnego oraz hamowania psychoruchowego. Lek
z uwagi na powinowactwo do receptorów H1 i H2 należy
ostrożnie stosować u chorych z astmą, alergią i chorobą
wrzodową. Lek występuje wyłącznie w postaci doustnej,
stąd możliwy jest do zastosowania w przewlekłych zawrotach głowy14,15.
d. leki poprawiające miejscowy przepływ – α – adrenolityki
– nicergolina (Sermion, Adavin) syntetyczna pochodna
alkaloidów sporyszu powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, hamowanie agregacji płytek krwi, zwiększenie
przepływu mózgowego oraz zwiększenie zużycia glukozy
w OUN. Podawana jest w ostrych zawrotach głowy w iniekcjach pozajelitowo we wlewie kroplowym7.
e. leki antyagregacyjne – przyczyniają się efektywniej do
poprawy krążenia mózgowego niż leki rozszerzające naczynia krwionośne. Najczęściej stosowane – kwas acetylosalicylowy (Aspiryn) i tiklopidyna (Aclotin, Apo-Clodin,
Ifapidin, Ticlid, Ticlo) zmniejszają agregację płytek krwi
i ich przyleganie do ściany naczynia. Ticlid jakkolwiek
drogi jest stosowany w przypadkach nadwrażliwości na
aspirynę. Inny lek antyagregacyjny – dipiridamol (Curantyl, Persantin) nie tylko hamuje agregację płytek, ale
również rozszerza naczynia krwionośne i zmniejsza opór
naczyniowy2,9
f. Leki o działaniu cytoprotekcyjnym (piracetam – Nootropil, Memotropil, Lucetam, Geratam; meclofenoksat –
Centrophenoxin; pirytynol – Enerbol; trimetazydyna –
Preductal, Vastarel, Metazydyna) chronią komórki nerwowe przed skutkami uszkodzenia w następstwie niedotlenowania. Leki te zwiększają tolerancję na niedotlenienie, zwiększają glikolizę beztlenową, zmniejszają zużycie
substancji wysokoenergetycznych, zmniejszają dysfunkcję
pompy jonowej i ATP-azy oraz zmniejszają poziom wolnego Ca++ w komórce9.
Nie można zapominać, że wiele leków ma działanie ototoksyczne (antybiotyki, furosemid, kwas acetylosalicylowy
i inne) i wystarczy je odstawić, aby ustąpiły zawroty głowy16.
Leki z obszaru medycyny komplementarnej
Wśród leków z obszaru medycyny komplementarnej należy
wymienić lek bioregulacyjny Vertigoheel, który z uwagi na
dogodną postać (krople, tabletki do ssania) może być stosowany zarówno w ostrej, jak i przewlekłej postaci zawrotów
głowy. Liczne prace eksperymentalne i kliniczne potwierdzają jego skuteczność w leczeniu zawrotów głowy o różnej
etiologii17,18,19. Vertigoheel zawiera anamirta cocculus D4
(rybitrutka indyjska), conium maculatum D3 (szczwół plamisty; cykuta) oraz petroleum rectificatum D8 (nafta oczyszczona). Symbole D4, D3 i D8 oznaczają stężenie różnych
składników tego preparatu. Udowodniono farmakodynamiczny wpływ Verigoheelu na akustycznie wywołane potencjały pnia mózgu19 oraz miogenne przedsionkowe potencjały wywołane20,21. W preparacie obecny cocculus zawiera
pikrotoksynę – antagonistę GABA (kwas gamma aminomasłowy – neurotransmiter mózgowy). Pikrotoksyna hamuje przepływ jonu chlorowego przez kanał otwierany pod
wpływem GABA, a więc aktywuje receptor i wzmaga aktywność neuronów mózgowych19. Inni uznają GABA za
możliwy neurotransmiter w komórkach rzęsatych błędnika22. Immunohistochemiczne i fizjologiczne eksperymenty
potwierdzają uwalnianie GABA pomiędzy typem II komórek rzęsatych a ich włóknami aferentnymi23. W jonoforetycznych doświadczeniach na zwierzętach udowodniono,
że GABA działa silnie jako wzmacniacz regularnej spontanicznej aktywności II typu włókien aferentnych. Pobudzające działanie GABA odbywa się za pośrednictwem wrażliwych na pikrotoksynę receptorów GABAA postsynaptycznej błony włókna aferentnego23. Pikrotoksyna uzyskana
z Anamirta cocculus działa supresyjnie jako antagonista
GABAA receptora odpowiedzialnego za oczopląs samoistny
i zawroty głowy w następstwie obwodowego uszkodzenia
błędnika. Popiera to roboczą hipotezę23, że obwodowe
uszkodzenie narządu przedsionkowego mogłoby być wyzwolone przez jednostronne związane z GABAA receptorem
toksyczne uszkodzenie włókien aferentnych typu II. Udowodniono bowiem, że GABA przyspiesza komórkową
śmierć neuronów kory mózgu24.
Badania ostatnich lat koncentrują się na wyjaśnieniu mechanizmu działania leku Vertigoheel i jego wpływu na mięśniówkę gładką naczyń25. Za główne zadanie uznano ustalenie, czy Vertigoheel stymuluje szlak cyklazy adenylowej
i/lub cyklazy guanylowej, czyli ma działanie rozszerzające
naczynia krwionośne. Badania przeprowadzano na hodowlach komórkowych CHO z ludzkim β2-adrenergicznym receptorem oraz tętnicach szyjnych szczurów. Oceniano
wpływ Vertigoheelu na syntezę oraz na degradację cyklicznych nukleotydów, ze szczególnym skoncentrowaniem się
83
na cAMP poprzez cyklazę adenylową i na degradacji cGMP
poprzez fosfodiesterazę 5 (PDE 5). Dokonywano również
zapisów miograficzych mięśni badanych naczyń, ażeby zobrazować wazoreaktywne efekty działania leku Vertigoheel.
Wyniki przeprowadzonych badań wskazywały na wielotorowe synergistyczne działanie stymulacyjne na szlaki cyklazy adenylowej i guanylowej oraz że składowa Vertigoheelu
– anamirta cocculus (zawarty w niej alkaloid – berberyna),
wiążąc się z receptorem β2-adrenergicznym, aktywowała
cyklazę adenylową (AC). Ta ostatnia z kolei powodowała
enzymatyczny rozkład ATP (adenozynotrójfosforanu) do
cyklicznego AMP (cAMP). Wzrost stężenia cyklicznego
AMP (adenozynomonofosforanu) aktywował reakcje kaskadowe, prowadzące do rozkurczu mięśniówki gładkiej naczyń i rozszerzenia światła naczynia. Druga, istotna składowa conium maculatum z alkaloidami piperydyny miała
wpływ na aktywność 5-fosfodiesterazy25. Te udowodnione
działanie rozszerzające naczynia krwionośne pozwala zaliczyć Vertigoheel do leków skutecznie poprawiających
ukrwienie i utlenowanie narządów i ośrodków, związanych
z narządem przedsionkowym. Petroleum rectificatum łagodzi
nudności i wymioty.
Wiele wnoszące są badania kliniczne, oceniające skuteczność Vertigoheelu w leczeniu zawrotów głowy na podstawie
badania ankietowego, którego dokonali lekarze rodzinni,
neurolodzy oraz otolaryngolodzy26. Badaniem objętych zostało 1031 pacjentów z zawrotami głowy, w tym 754 kobiety
i 272 mężczyzn. Po dokładnym przeprowadzeniu wywiadu
chorobowego oceniano wyniki badań dodatkowych, a w kolejnych wizytach odnotowywano szczegółowe dane, dotyczące objawów subiektywnych. W badanej populacji przeważały przewlekłe i nawrotowe zawroty głowy. Vertigoheel
dawkowano 3 razy dziennie 1-2 tabletki podjęzykowo w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym. Czas obserwacji wynosił od 4 do 6 tygodni w przeważającej liczbie badanych.
Pierwsze efekty terapii zauważano po 1-2 tygodniach leczenia. Analizie poddano częstotliwość napadów w ciągu tygodnia, intensywność objawów oraz czas trwania poszczególnych napadów. Wykazano statystycznie istotne zmniejszenie
częstotliwości napadów zawrotów głowy po leczeniu. W ocenie intensywności zawrotów głowy wykazano istotnie statystyczny wzrost liczby pacjentów z ustąpieniem objawów lub
znacznym zmniejszeniem dolegliwości oraz znacząco mniejszą liczbę pacjentów z nasilonymi symptomami. Czas trwania
zawrotów głowy po leczeniu preparatem Vertigoheel ulegał
w znacznym odsetku procentowym skróceniu. Autorzy podkreślili, że ocena wyników skuteczności terapii zawrotów
głowy nie zawsze może być jednoznaczna z uwagi na mechanizmy kompensacyjne oraz na występowanie tzw. „efektu
84
placebo”. Przedstawione przez autorów efekty leczenia preparatem Vertigoheel potwierdzają jego skuteczność w leczeniu przewlekłych postaci zawrotów głowy z uwagi na dużą
populację (1031 pacjentów), jak również że wyniki poprawy
oscylowały w granicach 80-91,2%, co znacznie przekracza
efekt placebo (30-40%). Ponadto wykazano, że preparat antyhomotoksyczny – Vertigoheel był dobrze tolerowany przez
chorych i jedynie w znikomym odsetku (0,87%) odnotowano objawy uboczne, a zatem spełniał kryteria skutecznego
leku przeciw zawrotom głowy i nie wymagał podczas terapii
ograniczeń bytowo-socjalnych26.
Badania wieloośrodkowe porównywały skuteczność leczenia 1368 pacjentów z zawrotami głowy różnego pochodzenia preparatem Vertigoheel z terapią betahistyną, Gingo biloba, dimenhydrinate27. Leczenie Vertigoheelem prowadzono przez okres 6 do 8 tygodni ze stałymi dawkami leku.
Oceniano liczbę epizodów zawrotów głowy, natężenie zawrotów głowy i czas ich trwania. Metaanaliza czteroośrodkowa wykazała zmniejszenie liczby ataków zawrotów głowy
po leczeniu porównywalnie do zastosowanego leczenia innymi lekami. Uzyskano również osłabienie zawrotów głowy
po kuracji Vertigoheelem. Wyniki autorów wskazują na dobrą skuteczność i tolerancję preparatu Vertigoheel u pacjentów z zawrotami głowy27.
Inne doniesienie28 informuje o działaniu pikrotoksyny w leczeniu choroby Meniere’a w porównaniu z betahistyną.
Prospektywnym badaniem objęto 41 chorych, z których 18
leczono betahistyną w dawce 3 x dziennie po 12 mg, zaś 23
pacjentów otrzymywało pikrotoksynę w czopkach w dawce
0,001 g trzy razy na tydzień. Częstotliwość oraz intensywność napadów zawrotów głowy oceniano przed i po leczeniu. Średni okres obserwacji wynosił 12 miesięcy. Zaobserwowano istotną statystycznie redukcję częstotliwości i intensywności napadów zawrotów głowy w obu grupach. Autorzy odnotowali jednak lepsze efekty terapeutyczne po zastosowaniu pikrotoksyny aniżeli betahistyny. Wywnioskowali na podstawie swoich badań, że pikrotoksyna jest bardzo dobrym lekiem alternatywnym w leczeniu długoterminowym pacjentów z chorobą Meniere’a, tym bardziej że nie
zauważyli objawów ubocznych28.
Na podstawie badań laboratoryjnych i klinicznych zasadne
zostaje stwierdzenie, że Vertigoheel – lek bioregulacyjny jest
dobrze tolerowanym, bezpiecznym, a przede wszystkim skutecznym lekiem w terapii zawrotów głowy i szumów usznych
o charakterze przewlekłym. Może być podawany w trakcie
objawów, ale i profilaktycznie w chorobie Meniere’a w celu
zapobieżenia pojawieniu się napadów choroby. Jako lek bezpieczny powinien być stosowany u osób w wieku starszym,
u których upadki w następstwie zawrotów głowy są szczegól-
nie groźne i u których wiele klasycznych antvertiginosa nie
może być aplikowanych ze względu na skutki uboczne.
Innym korzystnym lekiem z tego obszaru terapii jest Cerebrum compositum przygotowany według receptury
dr. Reckewega i, jak podaje producent, stymulującym układ
nerwowy, aktywnie regulującym czynność ośrodków rdzenia kręgowego oraz poprawiającym ukrwienie mózgu. Cerebrum comp. składa się z aktywnych składników roślinnych i zwierzęcych. Dzięki temu działaniu znajduje zastosowanie w leczeniu zawrotów głowy, szczególnie przewlekłych, w leczeniu szumów usznych, a także w poprawieniu
pamięci i koncentracji29. Przeprowadzono badania terapii
Cerebrum comp. u pacjentów z zawrotami głowy głównie
o etiologii naczyniowej29. Lek podawany był w większości
per os albo domięśniowo 2 x w tygodniu po 1 ampułce przez
okres od 2 do 3 miesięcy. Ustąpienie zawrotów głowy po leczeniu Cerebrum comp. odnotowano u 38,1 % chorych,
zaś u 42,8 % stwierdzono poprawę, dotyczącą zmniejszenia
częstości napadów, skrócenia ich czasu oraz mniejszego nasilenia zawrotów głowy w czasie napadu. Nie zgłaszało poprawy 3 pacjentów (na 45 badanych), u 1 nastąpiło nasilenie napadów vertigo. Ponadto po leczeniu Cerebrum comp.
zaobserwowano ustępowanie u większości badanych zaburzeń równowagi oraz objawów towarzyszących (szumu
usznego, lęku i objawów wegetatywnych). W zapisach
miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych
(MPPW) po leczeniu Cerebrum comp. odnotowano
u większości chorych skrócenie czasu utajenia i zwiększenie amplitud załamków p13 i n21, co świadczyć może o poprawie przewodnictwa na drodze odruchu otolitowordzeniowego (ryc. 1). Nie odnotowano takich zmian
w grupie pacjentów leczonych placebo (ryc. 2). Zarówno
poprawa w zakresie subiektywnej jak i obiektywnej oceny
terapii Cerebrum comp. pozwala oceniać ten preparat jako
skuteczny w leczeniu zawrotów głowy29.
Inni autorzy30 przebadali wpływ Cerebrum comp. na stan
psychoemocjonalny, aktywność bioelektryczną mózgu
i mózgową hemodynamikę, wykazując, że ma harmonijny
wpływ na bioelektryczną aktywność i hemodynamikę mózgową, jak również na stan psychiczny, zniesienie lęku,
zwiększenie inicjatywy i aktywności pacjentów leczonych
z powodu udaru mózgu. Ponadto wykazano pozytywnie
kompleksowy wpływ na stan funkcjonalny ośrodkowego
układu nerwowego podczas procesu rehabilitacji pacjentów z dodatnim wywiadem udarowym30.
Reasumując, wielopunktowe i różnorodne działanie leków
bioregulacyjnych: Vertigoheel i Cerebrum comp. z zakresu
działania cytoprotekcyjnego i poprawiającego ukrwienie
ośrodków nerwowych i narządów zmysłu stawia te leki jako
użyteczne w terapii zawrotów głowy, przede wszystkim o typie przewlekłym lub napadowym. Jak wykazano, długotrwałe ich stosowanie, szczególnie u osób starszych jest, w pełni
bezpieczne i nie wymaga ograniczeń w prowadzeniu pojazdów mechanicznych i pracy przy maszynach w ruchu.
Piśmiennictwo
1. Baloh RW, Honrubia V: Clinical neurophysiology of the
vestibular system. Contemp Neurol Ser 1979, 18: 1-21.
2. Singh KR, Singh M. Current Perspectives in the Pharmacotherapy of Vertigo. Otorhinolaryngol Clin Int J
2012, 4 (2): 81-85.
3. De Waele C, Muhlethaler M. Vidal PP. Neurochemistry
of the central yestibular pathways. Bram Res Brain Res
Rey 1995; 20(1): 24-46.
4. Cohen B. Helwig D. Raphan T. Baclofen aud yelocity
storage: a model of the effects of the drug on the yestibulo-ocular reflex in the rhesus monkey. J Physiol 1987;
393: 703-25.
5. Petrosini L, DelI Anna ME. Vestibular compensation is
affected by treatment with dopamine active agents.
Arch Ital Biol 1993; 131 (2-3): 159-71.
6. Endo T. Minami M. Hirafuji M. et al. Neurochemistry
aud neuropharmacology of emesis: the role of serotonin.
Toxicology 2000; 153 (1-3): 189-201
7. Tarchalska-Kryńska B: Leki stosowane w terapii zawrotów głowy. w: Zawroty głowy pod redakcją A. Prusińskiego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2002
8. Sienkiewicz-Jarosz H. Farmakoterapia zawrotów głowy.
Terapia 2004, 1, 146: 10-14.
9. Hain TC, Uddin M: Pharmacological treatment of vertigo. CNS Drugs 2003;17(2): 85-100.
10. Rascol O, Hain TC, Brefal C et al. Antivertigo medications and drug-induced vertigo. A pharmacological review. Drugs 1995, 50 (5): 777-91.
11. Ganaca MM et al. Clonazepam in the pharmacological
treatment of vertigo and tinnitus. International Tinnitus Journal 2002, 8, 1, 50-53.
12. Ramsook C, Sahagun-Carreon I, Kozinetz CA, Moro-Sutherland D. A randomized clinical trial comparing
oral ondansetron with placebo in children with vomiting
from acute gastroenteritis. Ann Emerg Med 2002; 39:
397-403.
13. Scholtz A, Schwarz M, Bauchmann W, Klenfeldt D,
Scholtz H-J: Treatment of vertigo dueto acute unilateral vestibular loss with fixed combination of cnnarizine and dimenhydrinate: a double-blind, randomized,
parallel – group clinical study. Clinicl Therapeutics
2004, 26, 6: 866-877
85
14. Jurkiewicz D, Kantor I., Usowski J. Ocena zastosowania
dichlorowodorku betahistyny w leczeniu zaburzeń równowagi na podstawie analizy ankiet wypełnionych przez
lekarzy i chorych. Pol Mer Lek 2006, 21, (suppl 1): 3-12
15. Morawiec-Sztandera A. Leczenie zawrotów głowy
i szumów usznych lekiem Batahistidine dihydrochloride w dawkach standardowych aplikowanych dwa razy
dziennie. Vertigoprofil 2008, 2, 3(7): 39-46.
16. Derebery MJ. Allergic management of Meniere’s disease: an outcome study. Otolaryngol Head Neck Surg
2000; 122: 174-82.
17. Morawiec-Bajda A, Łukomski M, Latkowski B: Resultados clinicos del tratamiento biologico del vertigo.
Medicina Biologica 1999, 2, 44.
18. Zenner S, Borho B, Metelmann H. Schwindel und seine
Beeinflußbarkeit durch einbhomöpathisches Kombinationspräparat. Frfahrungsheikunde 1991, 6: 423-429.
19. Claussen CF: Treatment of the syndrome of the slowed
down brainstem with Vertigoheel. Biol. Theraphy
1987, 5:1. –2.
20. Morawiec-Bajda A: Die Bedeutung vestibulär evozierter myogener Potentiale als Methode zur Beurteilung
pharmakologischer Effekte. Biologische Medizin. 1999,
28, 2.
21. Morawiec-Bajda A. Wasilewski B: Miogenne przedsionkowe potencjały wywołane zastosowane jako obiektywna ocena skuteczności leków o działaniu ośrodkowym. Otolaryng. Pol. 2000, 54 (3): 327-336
22. Felix D, Ehrenberger D: The action of putative neurotransmitter substances in the cat labyrinth. Acta Otolaryngol 1982, 93:101.
23. Ehrenberger K, Felix D.: Receptorpharmacological
models for the therapy of labyrinthine vertigo. Acta
Otolaryngol (Stockh) 1996, 116: 189-191.
24. Erdö SL, Michler A, Wolff JR: GABA accelerates excitotoxic cell death in cortical culture: protection by
blocers of GABA-gated chloride channels. Brain Res
1991, 542:254-8.
25. Heine H. et al. The low-dose combination preparation
Vertigoheel activates cyclic nucleotide pathways and
stimulates vasorelaxation; Clin Hemo and Microcir
2010, 46: 23-35
26. Morawiec-Bajda A, Latkowski B, Wasilewski B: Terapia zawrotów głowy lekiem Vertigoheel w grupie 1031
ankietowanych chorych. Med. Biol 2000, 1: 1-15.
27. Schneider B, Klein P, Weiser M: Tretment of vertigo
with a homeopathic complex remedy compared with
usual treatments. Drug Res 2005, 55 (1): 23-29
28. Weikert S, Rotter A, Scherer H, Hölzl: Picrotoxin in the
86
treatment of Meniere’s disease. Laryngo-Rhino-Otol
2008, 87 (12): 862-866.
29. Morawiec-Bajda A: Porównanie efektywności i bezpieczeństwa leków-homeopatycznego (Cerebrum compositum) i allopatycznego (Betaserc) jako aktywnej kontroli w leczeniu pacjentów z zawrotami głowy o etiologii
naczyniowej z zastosowaniem miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (MPPW). XXIX International NES Congress w Bad Kissingen, Germany
15-17.03.2002.
30. Kuznetsova SM, Lukach OI: Effect of cerebrum compositum preparation on functional state of the central
nervous system in elderly patients with ischemic stroke.
Lik Sprava. 2004 Jul-Sep; (5-6): 88-9.
SK
IKI
Z
W
BE NÓ W,
BE IKÓ ÓW
A
T
R
PA RWN AN
BA SERW
N
KO
N
NATU
E
L
RA N
,
ŁAD
Łagodzi podrażnienia, regeneruje
i normalizuje wrażliwą skórę
Calendeel jest stosowany
w podrażnieniach skóry wywołanych przez czynniki zewnętrzne, np.:
oparzenia
słoneczne
otarcia
alergiczne
podrażnienia skóry
łagodne
odmrożenia
ŚĆ
ukąszenia
owadów
NO W
O
Składniki żelu Calendeel:
redukują obrzęk,
zaczerwienienie,
swędzenie, pieczenie
chronią skórę przed
nadkażeniami (wirusowymi,
bakteryjnymi, grzybiczymi)
stymulują proces
regeneracji skóry
wspierają odbudowę
naturalnej
bariery ochronnej
Przez cały rok
www.akademia-heel.pl
Doniesienia naukowe
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Woźniacka, Świąd skóry – częsta dolegliwość, Medycyna po Dyplomie,
styczeń 2013; 69-72.
Najczęściej funkcjonującą diagnozą jest po prostu świerzb.
Wywołuje go drobniutki pasożyt ludzki Sarcoptes scabiei.
Do transmisji zakażenia dochodzi najczęściej poprzez kontakt seksualny, rzadziej na skutek używania wspólnej bielizny czy pościeli. W przypadku pierwszorazowego zakażenia, zazwyczaj po 3-6 tygodniach, pacjent zgłasza silny
świąd nasilający się w godzinach nocnych. Znaczenie diagnostyczne mają wykwity skórne dwojakiego rodzaju.
Zmiany pierwotne to drobne grudki i tzw. nory świerzbowcowe, czyli korytarze drążone przez samice pasożyta w warstwie rogowej naskórka. Mają one zazwyczaj od kilku do
kilkunastu milimetrów długości. Uwidacznia się je najlepiej po posmarowaniu skóry jodyną czy pigmentem Castellaniego. Wykwity wtórne powstają na skutek mechanicznego uszkodzenia naskórka podczas drapania bądź reakcji
alergicznej na antygeny pasożyta. Należą do nich przeczosy, zmiany o charakterze wypryskowym oraz zakażenia
wtórne. Umiejscowienie wykwitów jest charakterystyczne.
Są to boczne powierzchnie palców rąk, zgięcia i fałdy skórne, okolice brodawek sutkowych u kobiet oraz okolice
płciowe u mężczyzn. Świerzb nie pasożytuje w skórze twarzy oraz okolicy międzyłopatkowej pleców. Jeśli mamy do
czynienia z ponownym zakażeniem, to objawy pojawiają się
znacznie wcześniej, już po około 24 godzinach. Wówczas
rolę odgrywa reakcja alergiczna typu komórkowego.
Świerzb może przydarzyć się osobom bardzo dbającym o higienę. Wówczas objawy są dyskretne i najczęściej bywają
mylone ze zmianami w przebiegu chorób alergicznych. Na
prawidłowe rozpoznanie może naprowadzić nas nocny
świąd występujący u kilku członków danej rodziny.
Spożycie owoców a ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.
Wyniki trzech prospektywnych badań kohortowych
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Isao Muraki i wsp. Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results
from three prospective longitudinal cohort studies, BMJ 2013; 347: 5001.
Owoce bogate w błonnik, antyoksydanty i różne inne korzystne związki fitochemiczne mają dodatkowo doskonałe
walory smakowe. Ich spożywanie jest zalecane jako metoda prewencji wielu chorób, w tym cukrzycy typu 2. Ale
czy wszystkie owoce są jednakowo korzystne w prewencji
cukrzycy typu 2? Na łamach British Medical Journal ukazała się analiza trzech dużych prospektywnych badań kohortowych oceniających wpływ spożycia owoców na rozwój cukrzycy typu 2. Przeanalizowano wyniki ankiet
z Nurses’ Health Study (1984-2008), Nurses’ Health Study
II (1991-2009) i Health Professionals Follow-up Study
(1986-2008). W czasie 3464641 osobo-lat obserwacji
u 12198 uczestników rozpoznano cukrzycę typu 2. Po skorygowaniu tych danych względem czynników wpływających na rozwój cukrzycy (np. o styl życia, nawyki żywieniowe) wskaźnik hazardu (HR) pojawienia się cukrzycy
typu 2 dla każdych spożywanych trzech porcji owoców
88
w tygodniu wyniósł 0.98 (95% przedział ufności [CI]
0.96-0.99).
Ocena poszczególnych rodzajów owoców wykazała, że
konsumpcja niektórych w istotny sposób zmniejsza ryzyko
rozwoju cukrzycy typu 2. Były to: czarne jagody – HR 0.74
(CI 0.66-0.83), winogrona – HR 0.88 (CI 0.83-0.93) oraz
jabłka i gruszki – HR 0.93 (CI 0.90-0.96). Dla bananów,
śliwek, brzoskwiń, moreli czy grejpfrutów zależność ta nie
była tak widoczna. Natomiast regularne spożywanie soków owocowych wiązało się ze wzrostem ryzyka rozwoju
cukrzycy typu 2 – HR 1.08 (CI 1.0-1.11), podobnie jak
spożywanie melonów kantalupa – HR 1.10 (1.02-1.18).
Należy zatem zachęcać do zwiększenia spożycia owoców,
szczególnie zaś jagód, winogron oraz jabłek, gdyż ich spożycie zapobiega rozwojowi cukrzycy typu 2.
Doniesienia naukowe
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie wywiadu udzielonego przez prof. Jacka Szepietowskiego – „Świąd sprzyja odrzuceniu społecznemu”; PTD; Z życia PTD i środowiska; 21.01.2014.
Prof. Jacek Szepietowski, kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa
Dermatologicznego mówił w rozmowie z portalem e.Dermatologia o specyfice leczenia świądu oraz o problemach
stygmatyzacji w dermatologii. Okazuje się, że świąd to bardzo uciążliwy objaw dla pacjentów i jednocześnie najczęstszy objaw w dermatologii. Z ostatnich norweskich badań
wynika, że nawet do 9% osób jednoczasowo odczuwa mniej
lub bardziej nasilony świąd. Z niemieckich badań wynika
zaś, iż odsetek ten jest kilkunastoprocentowy. Świąd jest
zatem poważnym problemem, który jednocześnie bardzo
silnie powiązany jest z aspektem psychicznym. Szczególnie
dotyczy to świądu przewlekłego, który bardzo negatywnie
wpływa na psychikę pacjenta. Niestety świąd powoduje
także stygmatyzację pacjentów, zwłaszcza w aspekcie poczucia odrzucenia społecznego. Szczególnie dotyczy to
dzieci, których rówieśnicy odbierają takie dziecko jako
inne i często odsuwają się od niego, co sprawia mu przykrość i wzmacnia poczucie odrzucenia. Trzeba też pamiętać, że świąd nie dotyczy tylko chorego, lecz także jego najbliższych. Gdy dziecko odczuwa świąd w nocy – nie śpi,
a wówczas nie śpią także jego rodzice. Osoby starsze wyjąt-
90
kowo źle znoszą objawy świądu, ponieważ są one u nich
bardziej nasilone. Świąd u pacjentów starszych ma wyjątkowy przebieg. Jest bardziej nasilony. Według szacunków
wśród osób powyżej 65. roku życia w ciągu tygodnia około
30-50% tej populacji odczuwa świąd o różnym stopniu nasilenia. Pojawienie się choroby u osób starszych jest wieloczynnikowym zjawiskiem. Jednym z kluczowych elementów jest to, że w miarę upływu lat skóra staje się coraz bardziej sucha. To wiodący objaw kliniczny. Jeszcze nie tak
dawno nie do końca rozumieliśmy, dlaczego sucha skóra
swędzi. Teraz wiedza ta została zgłębiona i wiemy, że do nasilenia świądu prowadzi zwiększenie przeznaskórkowej
utraty wody. Powoduje to, iż bariera skórna nie funkcjonuje prawidłowo, jest bardziej czuła na czynniki drażniące.
Skóra sucha ma też inne pH. Normalna, zdrowa skóra ma
pH kwaśne, a skóra sucha bardziej zasadowe. Badania pokazują, że zmiana pH może sama w sobie stymulować receptory świądowe. Jednocześnie unerwienie skóry suchej
może być inne niż normalnej, co związane jest ze wzmożoną ekspresją NGF (ang. nerve growth factor). Wówczas dochodzi do elongacji, tj. wydłużenia włókien nerwowych, co
sprzyja łatwiejszemu wyzwalaniu świądu.
OPTYMALNA TERAPIA
DLA PACJENTÓW:
Z infekcją wirusową o różnym stopniu
nasilenia objawów – od stadium
początkowego po stadium zaawansowane
przebiegającą z nieżytem nosa
u pacjentów leczonych sympatykomimetykami
u pacjentów “wyczekujących”, czy konieczne będzie
podanie antybiotyku
Z przewlekającymi się lub nawracającymi
infekcjami górnych dróg oddechowych
Wymagających immunokorekcji w celu
zabezpieczenia przed nawrotami infekcji
oraz przed nadkażeniami bakteryjnymi
Euphorbium S, Aerozol do nosa, roztwór. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Skład: Substancje czynne: 100 g roztworu zawiera: Euphorbium D4 1 g, Pulsatilla pratensis D4 1 g, Luffa operculata D4 1 g, Hydrargyrum biiodatum D12 1 g, Argentum
nitricum D10 1 g. Wskazania: Wspomagająco w leczeniu nieżytu nosa. Lek może zmniejszyć nasilenie objawów towarzyszących nieżytowi nosa różnego pochodzenia (np. infekcja, alergia), takich jak: uczucie niedrożnego nosa, intensywny katar i kichanie. Dawkowanie
i sposób podawania: Dorośli i dzieci powyżej 12 lat: 1-2 dawki do każdego otworu nosowego 3 do 5 razy dziennie. Dzieci od 6. do 12. roku życia: 1-2 dawki do każdego otworu nosowego 3 do 4 razy dziennie. Dzieci od 2 do 6 roku życia: Po konsultacji z lekarzem.
Przeciwwskazania: Nie stosować w przypadku nadwrażliwości na którykolwiek ze składników leku. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Nie stosować w zaburzeniach czynności tarczycy bez konsultacji z lekarzem. W bardzo rzadkich
przypadkach, u pacjentów cierpiących na astmę może wystąpić skurcz oskrzeli. Brak danych dotyczących stosowania leku u dzieci. Nie stosować poniżej 2. roku życia. Działania niepożądane: Po zastosowaniu leku może pojawić się nadmierne ślinienie. W takim przypadku
należy zaprzestać stosowania leku. Podmiot odpowiedzialny: Biologische Heilmittel Heel GmbH, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: IL-2496/LN-H. Rodzaje opakowań: Butelka z pompką rozpylającą i aplikatorem do nosa zawierająca 20 ml.
Engystol, tabletki. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Skład: Substancje czynne: 1 tabletka zawiera: Vincetoxicum hirundinaria D6 75 mg, Vincetoxicum hirundinaria D10 75 mg, Vincetoxicum hirundinaria D30 75 mg, Sulfur D4 37,5 mg,
Sulfur D10 37,5 mg. Zawiera laktozę. Wskazania: wspomagająco w infekcjach górnych dróg oddechowych, takich jak przeziębienie. Dawkowanie i sposób stosowania: Zalecane dawkowanie: Dorośli i młodzież powyżej 12. roku życia: 1 tabletka 3 razy dziennie. Dzieci
od 6. do 12. roku życia: 1 tabletka 2 razy dziennie. Dzieci od 4. do 5. roku życia: 0,5-1 tabletka 1-2 razy dziennie po konsultacji z lekarzem. Dawki maksymalne: Dorośli i młodzież powyżej 12. roku życia: 1 tabletka do 12 razy dziennie. Dzieci od 6. do 12. roku życia:
1 tabletka do 8 razy dziennie. Dzieci od 4. do 5. roku życia: 0,5-1 tabletka do 4 razy dziennie, po konsultacji z lekarzem. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 7 dni lub nie ustępują, pacjent powinien zasięgnąć porady lekarskiej. Dzieciom poniżej 6. roku życia zaleca się
podawać lek w formie rozkruszonej i z niewielką ilością wody. Dzieci od 4. do 5. roku życia mogą przyjmować połowę tabletki. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki
ostrożności dotyczące stosowania: Lek zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Nie zaleca się stosowania
u dzieci do ukończenia 3. roku życia, ze względu na postać leku oraz brak wystarczających danych doświadczalnych. Działania niepożądane: Niekiedy po zastosowaniu leku Engystol może wystąpić wysypka. W takich przypadkach należy zaprzestać podawania leku.
Podmiot odpowiedzialny: Biologische Heilmittel Heel GmbH, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: IL-2498/LN-H. Rodzaje opakowań: Pojemnik polipropylenowy z wieczkiem zawierający 50 tabletek.

Chcę teraz przejść do bieżącego wydania

Transkrypt

Podobne dokumenty

Postępowanie profilaktyczno- lecznicze w atopowym zapaleniu skóry

Studencka nr 4(9) - luty 2011

W tym numerze: Święto Edukacji Narodowej obchodzone jest co