INTUBACJA DOTCHAWICZA

Komentarze

Transkrypt

INTUBACJA DOTCHAWICZA
INTUBACJA DOTCHAWICZA
I INNE SPOSOBY ZAPEWNIENIA
UTLENOWANIA ORGANIZMU
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
1
INTUBACJA DOTCHAWICZA
Wprowadzenie rurki przez usta
lub nos i
gardło do tchawicy
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
2
INTUBACJA DOTCHAWICZA
„Złoty standard” zapewnienia drożności
dróg oddechowych
Ale….
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
3
INTUBACJA DOTCHAWICZA
Jest trudna technicznie – wymaga doświadczenia i treningu
Dla jej prawidłowego przeprowadzenia pomocne jest
zastosowanie środków zwiotczających
Nie zawsze jest możliwa
Trwa dłużej niż niektóre metody alternatywne np. maska
krtaniowa
Jest stosowana w ograniczonym zakresie przez ratowników
medycznych
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
4
INTUBACJA DOTCHAWICZA
WSKAZANIA
Stany w których niemożliwe jest prowadzenie natleniania przy
pomocy maski
Konieczność przeprowadzenia zabiegów wymagających:
-wentylacji mechanicznej
- zniesienia napięcia mięśniowego
- działań w obrębie szyi i dróg oddechowych
Ostra niewydolność oddechowa wymagająca leczenia z
zastosowaniem wentylacji mechanicznej
Stany ze zwiększonym ryzykiem aspiracji
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
5
Intubacja dotchawicza - algorytm
• przygotować sprzęt
• natlenianie (5 min 100% O2)‫‏‬
• premedykacja/zwiotczenie
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
6
RODZAJE ŁYŻEK DO
LARYNGOSKOPU
Miller
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
Macintosh
7
RURKA DOTCHAWICZA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
8
POZYCJA DO INTUBACJI
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
9
ANALGOSEDACJA
FENTANYL
- silnie działający opioid
- dawka: 1-5 µg/kg
- początek działania: 2-5 minut
- czas działania: 20 minut
MIDAZOLAM
- benzodwuazepina krótko-działająca
- dawka: 0,02 - 0,05 mg/kg
- początek działania: 3-8 minut
- czas działania: 30 minut
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
PRZEWIDYWANIE TRUDNEJ INTUBACJI
Czynniki predysponujące
• Infekcje
• Zaburzenia endokrynologiczne
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
PRZEWIDYWANIE TRUDNEJ INTUBACJI
• Wady wrodzone
• Uraz
• Ciało obce
• Guzy
• Ciąża
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ
INTUBACJI GDY:
• Rozwarcie ust < 4 cm (3 palce)
• Zmniejszenie ruchomości w stawach żuchwowych
lub ruchomości szyi np. gościec postępujący, zmiany
zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego
• Odległość tarczowo-bródkowa < 6-7 cm
• Proporcjonalnie mała lub duża żuchwa
• Obrzęk gardła i łuków podniebiennych, znaczny
przerost migdałków podniebiennych, duży język
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ
INTUBACJI GDY:
- Duży obwód szyi
(gruba szyja: brzeg żuchwy, linia podbródka słabo
widoczne, trudny do znalezienia brzeg chrząstki
tarczowatej lub szerokość szyi przekracza rozstaw
kątów żuchwy).
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ
INTUBACJI GDY:
- Wystające zęby, poważne ubytki w uzębieniu lub
brak zębów
- Zmiany anatomii wrodzone lub nabyte np. brak
żuchwy, rozczep wargi i podniebienia
- Zmiany ropne w okolicy żuchwy, stawów
żuchwowych, szczękościsk nie ustępujący po
środkach zwiotczających
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
TRUDNA INTUBACJA
Podświetlona prowadnica
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
16
MOŻNA SPODZIEWAĆ SIĘ TRUDNEJ
INTUBACJI GDY:
- Konieczność powstrzymania się od ruchów głową
np. złamanie kręgów szyjnych
- Rozległe obrażenia twarzoczaszki, zmiany o
charakterze nowotworowym, blizny po oparzeniach i
urazach ograniczające ruchomość
- Odma podskórna okolicy głowy i szyi
- W skali Mallampatiego 3 lub 4
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
SKALA MALLAMPATI
Ocena widoczności struktur jamy ustnej i gardła:
• I: widoczne podniebienie miękkie z języczkiem i tylna
ściana gardła
• II: widoczne łuki podniebienno-gardłowe i część języczka
(część zasłonięta przez podstawę języka)
• III: widoczne tylko podniebienie miękkie i język
• IV: widoczny wyłącznie język
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
MANEWR SELLICKA
Ryzyko zachłyśnięcia
Złe warunki
Crash intubation
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
19
PROWADNICA SZTYWNA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
20
PROWADNICA SZTYWNA
Not protruding the
stylet
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
21
TRUDNA INTUBACJA
Prowadnica Bougie
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
22
TRUDNA INTUBACJA
Glidescope
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
23
TRUDNA INTUBACJA
Laryngoskop McGrath
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
24
POTWIERDZENIA ZAINTUBOWANIA
TCHAWICY
Metody tradycyjne
-Osłuchiwanie klp !!!
-Ruchy klp !!!
-Przepływ powietrza u wylotu rurki
-Kondensacja pary
-Metody obrazowe
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
25
POTWIERDZENIA ZAINTUBOWANIA
TCHAWICY
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
26
BRAK ZAINTUBOWANIA
TCHAWICY
Metody tradycyjne
-Rozdęcie żołądka
-Sinica
-Brak ruchów klp
Objawy późne, subiektywne i niemiarodajne
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
27
POTWIERDZENIE ZAINTUBOWANIA
TCHAWICY
Tradycyjnie
Nowocześnie
* Struny głosowe
* ETCO2 (monitor)‫‏‬
* Szmery
oddechowe
* EDD (gruszka)‫‏‬
* Kondensacja
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
* Kolorymetrycznie
* SatO2
28
KAPNOGRAFIA
-Ciągłe wyświetlanie wartości EtCO2 z alarmem
bezdechu po 30 sek
-Graficzne przedstawienie zmian EtCO2
Przemieszczenie do przełyku
45
0
Source: Linko K. et. al. 1983. Capnography for detection of accidental
oesophageal intubation. Acta Anesthesiol Scand 27: 199-202
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
29
KAPNOGRAFIA
Szybkie wykrycie
przemieszczenia rurki
dotchawiczej
45
0
Przemieszczenie do gardła
Source: Murray I. P. et. al. 1983. Early detection of endotracheal tube accidents by
monitoring CO2 concentration in respiratory gas. Anesthesiology 344-346
30
Potwierdzenie intubacji tchawicy
Brak CO2
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
Obecność CO2
31
UMOCOWANIE RURKI
DOTCHAWICZEJ
Dobrze, Lepiej, Najlepiej
Bandaż
Plaster
Gotowy zestaw
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
32
Powikłania Intubacji
W czasie intubacji
Uszkodzenia traumatyczno-mechaniczne
– zębów
- zranienia rogówki
- perforacje przełyku, gardła
- perforacje tchawicy
- oderwanie części krtani
- zwichnięcie chrząstki nalewkowatej
- aspiracja – zachłystowe zapalenie płuc
- uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
- intubacja przełyku
- intubacja prawego oskrzela
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
33
Powikłania Intubacji
W czasie intubacji
Wyzwolenie reakcji odruchowych
– sympatykoadrenergicznych – AS, CTK, zaburzenia rytmu serca
- z nerwu błędnego – bradykardia, spadek CTK, kurcz krtani,
zatrzymanie oddychania
- z rdzenia kręgowego – kaszel, wymioty, ruchy mimowolne
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
34
Powikłania Intubacji
Po wprowadzeniu rurki
- niedrożność rurki
- pęknięcie tchawicy
- aspiracja
Po ekstubacji
- obrzęk krtani / ok. podgłośniowej
- bóle gardła
- zwichnięcie chrząstki nalewkowatej
- porażenie strun głosowych
- owrzodzenia
- zwężenie tchawicy
- zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
35
TLENOTERAPIA BIERNA
4% O2 na litr przepływu
1 litr/min: 24%
2 litry/min: 28%
3 litry/min: 32%
4 litry/min: 36%
5 litrów/min: 40%
6 litrów/min: 44%
przepływ >3 litrów/min
PODRAŻNIA NOSOGARDŁO
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
36
TLENOTERAPIA BIERNA
Maska Venturiego:
niebieska= 24% (2 l/min)‫‏‬
żółta=28% (4 l/min)‫‏‬
biała= 31% (6 l/min)‫‏‬
zielona= 35% (8 l/min)‫‏‬
różowa= 40% (8 l/min)‫‏‬
pomarańczowa= 50% (12 l/min)‫‏‬
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
37
MASKA TLENOWA Z
REZERWUAREM
12 – 15 l/min = około 95% O2‫‏‬
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
38
NIEDROŻNOŚĆ DRÓG
ODDECHOWYCH
CHORY PRZYTOMNY
-Anafilaksja
-Zadławienie
-Substancje drażniące
-Urazy
CHORY NIEPRZYTOMNY
-NZK
-Śpiączka
-Uraz CUN
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
39
UDRAŻNIANIE DRÓG
ODDECHOWYCH
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
40
UDRAŻNIANIE DRÓG
ODDECHOWYCH
Rurka nosowo gardłowa
-Chorzy płytko nieprzytomni
-Brak rozwarcia ust
-Uraz twarzoczaszki
-Rozmiar 6 lub 7
-Nigdy w złamaniu podstawy czaszki
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
Rurka ustno gardłowa
-Chorzy głęboko nieprzytomni
-Może wywołać odruchy obronne i
wymioty
-Uwaga na ciała obce w jamie
ustnej
-Rozmiar 2,3 lub 4
41
RURKA USTNO- GARDŁOWA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
42
RURKA NOSOWO- GARDŁOWA
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
43
WENTYLACJA PRZY POMOCY
MASKI TWARZOWEJ
Usta/nos
-stężenie O2 16-17% (przestrzeń
martwa)‫‏‬
-wdmuchiwanie powietrza w czasie
1s
-klp musi się unieść
-objętość oddechu do 10 ml/kg
Worek samorozprężąlny ‫‏‬
-400 – 600 ml
-przepływ tlenu 12 -15 l/min
(stężenie O2 95%)‫‏‬
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
44
Maska krtaniowa
(LMA)
LMA została wynaleziona przez Dr Archie Brain'a w
szpitalu London Whitechapel w 1981
LMA składa się z 2 części:
*maski
*Rurki
LMA udowodniła swoją przydatność w
udrażnianiu dróg oddechowych w wielu
sytuacjach klinicznych
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
45
Anatomia i LMA
Koniec maski
Zwieracz przełyku
Za chrząstką pierścienną
Boki
Na zagłębieniu gruszkowatym
Przednia część „kołnierza”
Przy podstawie języka
Kopuła
Nagłośnia
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
46
Zalety LMA
Brak konieczności długotrwałego szkolenia
Niezawodna, bezpieczna
Wentylacja efektywniejsza i prostsza niż BMV
Brak rozdęcia żołądka i niskie ryzyko regurgitacji
jeśli Paw < 20 cm H2O
Możliwość założenia bez poruszania głową i szyją
PREFEROWANY SPOSÓB WENTYLACJI W
STOSUNKU DO BMV !!!
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
47
Wskazania do użycia LMA
Brak możliwości wentylacji BMV
› uraz twarzoczaszki
› zarost
Brak możliwości zaintubowania pacjenta
› brak możliwości otwarcia ust
› nieruchoma szyja/uraz odcinka C
› krwawienie do gardła lub z dróg oddechowych
Algorytm trudnej intubacji – ostatni sposób
udrożnienia dróg oddechowych przed
interwencją chirurgiczną
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
48
Założenie LMA
Krok 1 – wybór rozmiaru LMA
Waga – rozmiar
<5kg = 1
5-10 kg = 2
20-30 kg = 2,5
mała kobieta= 3
dorosły = 4
duży mężczyzna = 5
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
49
Założenie LMA
Krok 2 – sprawdzenie LMA
Sprawdzić czy rurka i mankiet
nie nosi śladów uszkodzenia
i światło rurki jest drożne
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
50
Założenie LMA
Krok 3 – sprawdzenie mankietu
Sprawdzić szczelność mankietu i przewodu
łączącego spuszczając do zera powietrze,
a następnie wypełniając go do maksymalnej
zalecanej objętości
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
51
Założenie LMA
Krok 4 – żelowanie LMA
Nałożyć warstwę żelu
poślizgowego na bazie wody
na zewnętrzną część mankietu
nie dopuszczając do
przedostania się żelu
do wewnątrz
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
52
Problemy z LMA
Koniec maski skierowany ku dołowi
może zepchnąć nagłośnię ku dołowi
powodując zamknięcie wejścia do
krtani
Niepełne opróznienie mankietu
Zepchnięcie nagłośni ku dołowi
wejście do kratni
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
53
Problemy z LMA
Częste problemy:
- złe umiejscowienie
- zły rozmiar
- siłowe wprowadzanie
- nadmierne wypełnienie mankietu
- lubrykant z przodu maski
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
54
LMA a intubacja
Szybkość wprowadzenia
•
maska krtaniowa – 21 s.
•
rurka intubacyjna - 35 s
Skuteczność wprowadzenia (osoby niedoświadczone)
•
maska krtaniowa – 94 %
•
rurka intubacyjna – 51 %
Skuteczność wentylacji po 2 min
•
maska krtaniowa – 87 %
•
maska twarzowa – 43 %
„The laryngeal mask airway: its features, effects
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
and role” – T. Asai, Canadian Anaesthesiology
55
LMA a intubacja
•
Mniejsze opory przepływu – związane z większą średnicą
maski niż rurki
•
Słabsza „odpowiedź” hemodynamiczna organizmu
związana z brakiem ingerencji w tchawicę
•
Brak urazów gardła związanych z przechodzeniem rurki
przez krtań
•
Brak konieczności używania laryngoskopu
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
56
Przeciwwskazania do użycia LMA
(względne)
Zwiększone ryzyko aspiracji
-pełny żołądek
-niedrożność przewodu pokarmowego
-zaawansowana ciążą
-Zmniejszona podatność płuc
-Ciężki uraz twarzoczaszki
-Przetoka tchawiczo-przełykowa
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
57
Laryngeal Tube (LT)‫‏‬
• Rurka krtaniowa
• Podobna zasada działania
do LMA
• Skuteczność zbliżona do
LMA
• Niska tolerancja u
pacjentów spontanicznie
oddychających
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
58
Laryngeal Tube (LT)‫‏‬
 Szeroki zakres rozmiarów
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
59
Zakładanie Laryngeal Tube (LT)‫‏‬
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
60
Zakładanie Laryngeal Tube (LT)‫‏‬
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
61
Zakładanie Laryngeal Tube (LT)‫‏‬
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
62
Combitube®
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
63
Użycie Combitube®
Użycie:
- sprawdzenie rurki
- sprawdzenie mankietów
- głowa w pozycji pośredniej
- znacznik na wysokości górnych
zębów
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
64
Użycie Combitube®
- napełnij mankiet gardłowy
(niebieski - 1) 85-100 ml
- napełnij mankiet tchawiczy
(biały - 2) 10-15 ml
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
65
Użycie Combitube®
-worek AMBU najpierw do
portu 1 (dłuższy, niebieski)
Jeśli brak szmerów, zmiana
portu
- port 2 (krótszy, biały)‫‏‬
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
66
Easy tube
Ulepszona Combitube
Mniej urazowe zakładanie
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
67
Dostęp chirurgiczny
Dostęp przez więzadło
pierścienno-tarczowe
środkowe
Brak naczyń w tej okolicy
Łatwiejsza procedura z
mniejszą ilością powikłań
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
68
Dostęp
Dostęp chirurgiczny
chirurgiczny
Powikłania
-Krwawienie
(nawet o dużym nasileniu jest normalne)
-Możliwość uszkodzenia tętnicy lub żyły szyjnej
-Uszkodzenie tarczycy
-Przetoka tchawiczo-przełykowa
-Odma podskórna
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
69
Konikopunkcja
- zestaw komercyjny
- gruby wenflon
- punkcja błony
pierścienno-tarczowej
- tlen w dużym przepływie
- uwaga na barotraumę
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
70
Konikopunkcja
Quick Trach
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
Pertrach
71
Dostęp chirurgiczny
Konikotomia
- podłużne nacięcie skóry 2,5 cm
- nacięcie błony pierścienno-tarczowej do 1 cm
w głąb
-poprzeczne rozwarstwienie tępym narzędziem
- rurka 4.0 lub 5.0
- przymocuj i wentyluj
- możliwość odsysania
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
72
PODSUMOWANIE
- BRAK TLENU POWODUJE ŚMIERĆ PACJENTA
- UDROŻNIENIE DRÓG ODDECHOWYCH MA PRIORYTETOWE
ZNACZENIE W ZAPOBIEGANIU NZK
- ŻYCIE RATUJE TLEN A NIE INTUBACJA
- LMA STANOWI BEZPIECZNĄ I EFEKTYWNA METODĘ
PROWADZENIA WENTYLACJI
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
73
PODSUMOWANIE
- NALEŻY BYĆ PRZYGOTOWANYM NA WYSTĄPIENIE TRUDNOŚCI
W UDROŻNIENIU DRÓG ODDECHOWYCH
- DOSTĘP CHIRURGICZNY NIE WYMAGA UMIEJĘTNOŚCI
CHIRURGA I NIE POWINIEN BYĆ OPÓŹNIANY
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
74
PODSUMOWANIE
Zawsze bądź gotowy na komplikacje !!!
Zawsze miej „plan B” !!!...
Zawsze miej „plan C” !!!...
Zawsze miej „plan D” !!!...
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski
75
Bibliografia:
Linko K. et al. 1983. Capnography for detection of accidental oesophageal intubation.
Acta Anesthesiol Scand 27: 199-202
Murray I. P. et al. 1983. Early detection of endotracheal tube accidents by monitoring
CO2 concentration in respiratory gas. Anesthesiology 344-346
Larsen R pod redakcją Kublera. Anestezjologia. Wydanie II polskie. Wyd. Medyczne
Urban&Partner. Wrocław 2003
Aitkenhead A.R. et al. Textbook of anaesthesia. Fifths edition. Eds. Churchill Livingstone
Elsevier. London 2007
Berezowicz P.S. et al. pod redakcją Kublera. Anestezjologia. Wydanie I polskie. Wyd.
Medycyna Praktyczna. Kraków 2001
Przygotowane przez lek. med. Andrzej Jakubowski

Podobne dokumenty