PPP w systemach ochrony zdrowia w wybranych

Transkrypt

PPP
Fundacja Centrum Partnerstwa Publiczno-Prywatnego została powołana w październiku 2008 r. przy
współpracy Ministerstwa Gospodarki (MG) i Ministerstwa Finansów (MF) przez 41 podmiotów prywatnych
i publicznych. Jest niezależną instytucją obywatelską, która stawia sobie za cel zaspokajanie ważnych potrzeb
publicznych poprzez znaczące przyspieszenie inwestycji prywatnych w tej części, na które państwo nie ma
pieniędzy. Czyni to m.in. poprzez upowszechnianie idei i konkretnej wiedzy na temat PPP oraz tworzenie
warunków i standardów ułatwiających implementację tej formuły w Polsce.
Pola naszej aktywności:
SZKOLENIA, WARSZTATY:  organizacja:  regionalnych wydarzeń konferencyjno-warsztatowych
„Fundusze europejskie szansą rozwoju PPP w Polsce” – wspólnie z MRR  przeprowadzenie (na zlecenie MG)
cyklu regionalnych szkoleń skierowanych do organów kontrolnych (RIO, NIK)  szkolenia w ramach
indywidualnych zamówień podmiotów publicznych i rynkowych  szkolenia cykliczne PPP organizowane przez
Krajową Szkołę Administracji Publicznej dla administracji centralnej oraz w ramach Akademii Partnerstwa
Wschodniego.
WZORCE DOBRYCH PRAKTYK PPP:  opublikowane:  Kodeks Dobrych Praktyk Doradcy PPP
 Uniwersalna ścieżka dojścia podmiotu publicznego do PPP  Ścieżka dojścia do PPP w mieszkalnictwie i szpitalnictwie
 w przygotowaniu:  więziennictwo  ICT  siedziba władz publicznych  opracowanie założeń do systemu
formułowania i wymiany europejskich wzorców dobrych praktyk PPP w budownictwie (w ramach projektu
Leonardo Da Vinci).
WSPÓŁPRACA Z WŁADZĄ PUBLICZNĄ – SZCZEBLA CENTRALNEGO I REGIONALNEGO:
 przygotowanie założeń bazy danych o projektach PPP (MG, GUS), włączenie danych o PPP do systemu
statystyki krajowej (MF, GUS, MG)  współorganizacja prac nad zastosowaniem PPP:  w realizacji siedzib
sądów i więzień (MG, MF, podmioty prywatne)  w dziedzinie nauki i szkolnictwa wyższego (MNiSW)
 opracowanie propozycji polityki państwa w zakresie upowszechnienia PPP w Polsce (MG)  inicjatywa
nowelizacji ustawy o PPP  uczestnictwo w pracach Zespołu ds. PPP przy Ministerstwie Gospodarki oraz
Zespołu ds. PPP przy Radzie Ministrów.
WSPÓŁPRACA EUROPEJSKA:  współpraca z europejskimi jednostkami ds. PPP  porozumienie
o współpracy z kazachstańskim oraz ukraińskim centrum PPP  współpraca z:  zespołem ekspertów PPP
przy UNECE (ONZ)  Dublin Institute of Technology  Politechniką Warszawską  ERBIL  Universidade do
MINHO  CIOB (w ramach projektu LdV)  European PPP Center.
BADANIA I ANALIZY:  studia wykonalności – analizy sektorowe  analiza praktyk stosowania formuły PPP
w Europie – w ramach projektu LdV  analiza rynku projektów PPP w Polsce – prowadzenie Bazy Projektów
PPP  analiza instytucji i procedur prawnych PPP w 26 krajach Europy i świata  analiza potencjału podmiotów
publicznych i przedsiębiorstw w Polsce do realizacji projektów PPP na zlecenie PARP-u.
PPP W SYSTEMACH OCHRONY ZDROWIA W WYBRANYCH KRAJACH ŚWIATA
KONFERENCJE, SEMINARIA: organizacja ponad 50 konferencji PPP w Polsce oraz aktywne (prelekcje,
debaty) uczestnictwo w ponad 60 wydarzeniach w Polsce i na świecie.
W SYSTEMACH
OCHRONY
ZDROWIA
W WYBRANYCH KRAJACH ŚWIATA
EDUKACJA W SYSTEMIE SZKOLNICTWA POWSZECHNEGO:  współorganizacja i praca
dydaktyczna w studiach podyplomowych PPP organizowanych przez SGH i Szkołę Łazarskiego  wykłady
w Krajowej Szkole Administracji Publicznej.
PUBLIKACJE, WYWIADY W PRASIE, PERIODYKACH NAUKOWYCH I MEDIACH:  ponad
80 artykułów i publikacji naukowych  wywiady telewizyjne i radiowe  opinie cytowane w prasie i innych
publikacjach  strona internetowa www.centrum-ppp.pl (ponad 60 tys. odwiedzin)  kwartalna dystrybucja
newslettera.
Więcej informacji na stronie: www.centrum-ppp.pl
Z CYKLU: DOBRE PRAKTYKI PPP
Praca zbiorowa pod redakcją
Jolanty Kalecińskiej i dr Ireny Herbst
Autorzy:
 dr Irena Herbst,Przemysław Zaremba, Bartosz Mysiorski; Fundacja Centrum PPP
 Jolanta Kalecińska; White & Case W. Daniłowicz, W. Jurcewicz i Wspólnicy – Kancelaria
Prawna sp.k.
 Jur Gruszczyński; Baker & McKenzie Gruszczyński i Wspólnicy Kancelaria Prawna sp.k.
 Lilianna Bogusz; PwC
 Wadim Kurpias, Maciej Ziółkowski, Paul Smith, Simon Hayes; CMS Cameron McKenna
 Jan Kozak; niezależny ekspert
 Jarosław Dąbrowski, Patryk Darowski; Deloitte
 Mirosława Blank; Związek Polskiego Leasingu (BRE Leasing Sp. z o.o.)
 Agata Jaździk; niezależny ekspert
 Paweł Pajchel, Tadeusz Blecha; Bovis Lend Lease Sp z o. o.
Niniejsza publikacja została przygotowana przez Fundację Centrum PPP, wyłącznie w celach informacyjnych i nie stanowi profesjonalnego doradztwa w tym zakresie. Wyłączną odpowiedzialność za
decyzje, podjęte lub zaniechane na podstawie niniejszej publikacji lub z wykorzystaniem wniosków
w nim zawartych, ponosi odbiorca. Właścicielem majątkowych praw autorskich jest Fundacja Centrum PPP.
Osoby, które przygotowały powyższy materiał, niniejszym oświadczają, że zawiera on poglądy odzwierciedlające ich osobistą wiedzę na ten temat. Fundacja Centrum PPP dołożyła należytej staranności przy sporządzaniu publikacji, w celu zapewnienia, iż zawarte w niej informacje nie są błędne
lub nieprawdziwe w dniu ich publikacji. Fundacja Centrum PPP nie ponosi odpowiedzialności za ich
prawdziwość i kompletność, jak również nie odpowiada za jakiekolwiek szkody powstałe w wyniku
wykorzystywania niniejszej publikacji lub zawartych w niej informacji.
Żadna część, jak i całość utworu zawarta w niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniania (w tym także w sposób elektroniczny lub mechaniczny) na wszelkich polach eksploatacji włącznie z kopiowaniem, szeroko pojętą digitalizacją, fotokopiowaniem lub kopiowaniem,
w tym także zamieszczaniem w internecie – bez pisemnej zgody Fundacji Centrum PPP.
Jakiekolwiek użycie lub wykorzystanie utworu w całości lub w części bez zgody Fundacji Centrum PPP
lub autorów z naruszeniem prawa jest zabronione pod groźbą kary i może być ścigane prawnie.
Copyright @ 2011 by Fundacja Centrum PPP
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Publikacja ani jej części nie mogą być w żadnej formie
i za pomocą jakichkolwiek dostępnych środków technicznych
reprodukowane bez zgody właściciela Copyright.
Opracowanie redakcyjnie:
Przemysław Zaremba
Korekta:
Marian Borycki
Projekt okładki:
Maciej Grabowski
Opracowanie graficzne,
skład i łamanie:
Maciej Grabowski
Rok wydania: październik 2011
Partner wydania
Druk:
EGOR G.Gruszczyński s.j.
ISBN 978-83-933884-0-0
Fundacja Centrum PPP składa gorące podziękowanie
Bankowi Gospodarstwa Krajowego za sfinansowanie niniejszej edycji
prezentowanego tu opracowania.
Upowszechnienie wiedzy o możliwościach i metodach wykorzystania
partnerstwa publiczno-prywatnego w świadczeniu usług szpitalnych
ułatwić powinno wykorzystanie tego narzędzia dla uruchomienia skutecznych
i efektywnych przedsięwzięć pozwalających na znaczące rozszerzenie dostępności
do usług szpitalnych i poprawę jakości ich świadczenia.
Dr Irena Herbst
Prezes Zarządu Fundacji Centrum PPP
Warszawa, 2011
Spis treści
Wprowadzenie....................................................................................................................................................6
System ochrony zdrowia w Australii............................................................................ 10
1.
Struktura i finansowanie systemu opieki zdrowotnej ................................................................. 10
1.1Informacje ogólne......................................................................................................................... 10
1.2.Polityka ochrony zdrowia – podział odpowiedzialności............................................. 11
2. Czy istnieje tzw. koszyk świadczeń refinansowanych? ............................................................... 13
3. Finansowanie sektora niepublicznej opieki zdrowotnej.............................................................. 14
3.1.Czy pacjenci mogą sami wybrać szpital, czy też obowiązuje rejonizacja? . ........ 15
3.2.Czy obowiązuje system nadzoru realizacji budżetów w szpitalach?
Ile wynoszą wydatki na opiekę zdrowotną na jednego obywatela
z poszczególnych źródeł finansowania? . ........................................................................... 15
4.
Szpitale publiczne i prywatne ................................................................................................................ 15
4.1. System szpitali publicznych . ................................................................................................... 15
4.2. System szpitali prywatnych . ................................................................................................... 16
4.3. Status szpitali prywatnych ....................................................................................................... 16
4.4. Forma prawna szpitali publicznych ..................................................................................... 17
5.Reformy............................................................................................................................................................ 18
5.1.Reformy ochrony zdrowia w 2010 r. .................................................................................. 18
5.2. Inicjatywy na 2011 r. .................................................................................................................. 19
5.3. Inicjatywy na lipiec 2012 r. ...................................................................................................... 19
6. PPP w inwestycjach w usługi szpitalne i usługi świadczone przez szpitale......................... 20
6.1. Wprowadzenie............................................................................................................................... 20
6.2. Wartość przedsięwzięć............................................................................................................... 20
6.3. Otoczenie instytucjonalne dla PPP....................................................................................... 21
6.4. Rodzaje inwestycji PPP w ochronie zdrowia – studia przypadków...................... 22
6.5. Modele PPP..................................................................................................................................... 23
7. Realizacja przedsięwzięcia w formule PPP....................................................................................... 24
7.1. Procedura wyboru partnera prywatnego........................................................................... 24
7.2. Podpisanie umowy PPP.............................................................................................................. 25
7.3.Przeniesienie na rzecz innego podmiotu prywatnego praw z umowy
dotyczącej PPP w okresie jej obowiązywania................................................................... 26
7.4. 7.5. Wynagrodzenie partnera prywatnego................................................................................ 26
Gwarancje dla partnera prywatnego.................................................................................... 27
System ochrony zdrowia we Francji............................................................................... 28
1.Organizacja systemu ochrony zdrowia............................................................................................... 28
1.1.Rola parlamentu............................................................................................................................ 28
1.2.Rola rządu........................................................................................................................................ 29
1.3.Rola ARS.......................................................................................................................................... 30
1.4. Finansowanie systemu ochrony zdrowia........................................................................... 31
1.5. Szpitale publiczne i prywatne.................................................................................................. 32
1.6. Wieloletnie narodowe plany inwestycji w systemie ochrony zdrowia.................. 33
2.PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach szpitalnych ........................................... 35
2.1.Podstawowe informacje na temat PPP we Francji......................................................... 35
2.2.Analiza zapotrzebowania i opłacalności inwestycji na danym terenie................. 36
2.3. Analizy wstępne ........................................................................................................................... 36
2.4. Wybór partnera prywatnego – dialog konkurencyjny................................................ 37
2.5. Przykłady szpitali i obiektów szpitalnych zbudowanych w formule PPP
lub na podstawie BEH, dane statystyczne ........................................................................ 38
System ochrony zdrowia w Hiszpanii............................................................................. 39
1.1.Administracja centralna............................................................................................................ 40
1.2 Administracja lokalna................................................................................................................. 41
1.3.Izba Współpracy Regionalnej Narodowego Systemu Zdrowia (CISNS)............ 42
2. Finansowanie systemu ochrony zdrowia........................................................................................... 42
3.
Szpitale publiczne i prywatne.................................................................................................................. 43
3.1. Szpitale prywatne.......................................................................................................................... 44
3.2. Kontrola jakości usług medycznych..................................................................................... 44
3.3. Finansowanie inwestycji w infrastrukturę . ...................................................................... 44
4. PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach szpitalnych ........................................... 45
4.1. Formy współpracy........................................................................................................................ 45
4.2. Forma wynagrodzenia................................................................................................................ 46
5. Przykłady zrealizowanych projektów.................................................................................................. 46
6.
Studium przypadku..................................................................................................................................... 47
System ochrony zdrowia w Portugalii....................................................................... 49
1.Organizacja systemu opieki zdrowotnej i jego finansowania.................................................... 49
2.Procedura wyboru partnera prywatnego dla PPP w ochronie zdrowia w Portugalii.... 50
2.1. Etapy wyboru partnera prywatnego.................................................................................... 51
3.PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach szpitalnych w Portugalii.................. 52
4.
Studium przypadku..................................................................................................................................... 55
4.1.Centro Hospitalar de Cascais.................................................................................................. 55
4.2.Hospital de Braga.......................................................................................................................... 56
5.Ogólne informacje na temat PPP w Portugalii................................................................................ 57
System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii...................................................... 59
1.Organizacja systemu opieki zdrowotnej i jego finansowania.................................................... 59
1.1.Organizacja...................................................................................................................................... 59
1.2. Finansowanie.................................................................................................................................. 60
1.3.Reforma............................................................................................................................................. 60
2. Szpitale publiczne i prywatne.................................................................................................................. 61
2.1. Prywatna opieka zdrowotna.................................................................................................... 61
2.2.Publiczna opieka zdrowotna.................................................................................................... 61
2.3. Niezależne zakłady opieki zdrowotnej
(Independent Sector Treatment Centres – ISTC)....................................................... 62
3.PPP w szpitalnictwie i usługach szpitalnych..................................................................................... 62
3.1.Podstawowe informacje o PPP na terenie kraju.............................................................. 62
3.2. Krajowe instytucje uczestniczące w projektach PPP.................................................... 63
3.3. Świadczenie usług medycznych przez sektor prywatny – jednostki ISTC......... 64
3.4. Poprawa poziomu opieki zdrowotnej na najuboższych terenach
– placówki programu LIFT i Express Lift...................................................................... 65
3.5. Wybór partnera prywatnego i umowa PPP...................................................................... 66
3.5.1. Rola sektora publicznego........................................................................................... 66
3.6. Wynagrodzenia partnera prywatnego................................................................................ 67
System ochrony zdrowia w Polsce..................................................................................... 69
1.1. Wprowadzenie............................................................................................................................... 69
1.2.Elementy systemu......................................................................................................................... 70
2.
Finansowanie systemu ochrony zdrowia........................................................................................... 71
3.
Szpitale publiczne i prywatne.................................................................................................................. 75
4.
Ścieżka dojścia do PPP w sektorze ochrony zdrowia w Polsce................................................. 77
4.1. Wstęp.................................................................................................................................................. 77
4.2.Podmiot publiczny inicjujący projekt.................................................................................. 78
4.3.Analizy wstępne............................................................................................................................ 79
4.4Powołanie zespołu odpowiedzialnego za przeprowadzenie PPP............................ 79
4.5. Wybór doradcy.............................................................................................................................. 80
4.6. Badanie rynku potencjalnych inwestorów........................................................................ 80
4.7. Sprecyzowanie struktury projektu........................................................................................ 80
4.8.Ustalenie sposobu wynagradzania partnera prywatnego........................................... 81
4.9. Wybór metody realizacji projektu........................................................................................ 81
4.10. Wybór partnera prywatnego................................................................................................... 82
4.10.1. Koncesja na roboty budowlane lub usługi.......................................................... 84
4.11.Zamknięcie finansowe................................................................................................................ 86
4.12.Realizacja projektu....................................................................................................................... 86
4.13.Zakończenie części projektowej przedsięwzięcia........................................................... 87
Ścieżka dojścia do ppp w sektorze ochrony zdrowia
Wprowadzenie
Partnerstwo publiczno-prywatne jest modelem współpracy podmiotów
z sektora finansów publicznych z partnerami prywatnymi, który cieszy się dużą
popularnością na świecie. Wielka Brytania nadal pozostaje liderem pod względem
wykorzystania modelu PPP do realizacji przedsięwzięć, ale z roku na rok wzrasta też liczba projektów PPP realizowanych przez inne kraje Europy Zachodniej.
Zgodnie z raportem przygotowanym przez European PPP Expertise Centre,
Wielka Brytania zajmuje pierwsze miejsce, biorąc pod uwagę liczbę transakcji zawartych w 2010 r., natomiast jeśli chodzi o całkowitą wartość projektów, pierwsze
miejsce zajmuje Hiszpania. W 2010 r. duże projekty PPP (o wartości powyżej 500
mln euro) stanowiły 9% wszystkich projektów PPP w Europie, przy czym najwięcej tego typu projektów zrealizowano w Portugalii i Hiszpanii. Największy projekt
PPP zrealizowany w ostatnim czasie w ochronie zdrowia to szpital uniwersytecki
Karolinska Solna Hospital w Sztokholmie – 800 łóżek, kontrakt z wyłączeniem
usług medycznych i edukacyjnych, wartość transakcji to prawie 1 mld euro.
W Polsce model PPP nadal budzi wiele kontrowersji i emocji, które są w dużej mierze wynikiem niezrozumienia koncepcji PPP. Trudno mówić o dojrzałym
rynku PPP w Polsce, gdyż etap zamknięcia komercyjnego i zamknięcia finansowego osiągnęło dotychczas zaledwie kilkanaście projektów (w tym umowy na budowę i eksploatację niektórych odcinków autostrad).
Za formalny początek partnerstwa publiczno-prywatnego w Polsce można
uznać wejście w życie pierwszej ustawy o PPP (7 października 2005 r.). Od tego
czasu systematycznie wzrasta zainteresowanie realizacją inwestycji w formule
PPP. Jakkolwiek wcześniej istniały różne formy współpracy sektora publicznego
z partnerami prywatnymi, zasady tej współpracy określane były przepisami kodeksu cywilnego lub innych aktów prawnych, w których nie występowała definicja partnerstwa publiczno-prywatnego. W świetle obowiązującej ustawy o PPP1
przedmiotem partnerstwa publiczno-prywatnego jest wspólna realizacja przedsięwzięcia oparta na podziale zadań i ryzyk pomiędzy podmiotem publicznym
i partnerem prywatnym. Realizacja wspólnego przedsięwzięcia w formule PPP
1
6
Dz. U. z 2009 r., Nr 19, poz. 100.
Wprowadzenie
pozwala na bardzo elastyczne ukształtowanie wzajemnych relacji pomiędzy stronami, co przejawia się w szczególności w swobodzie kształtowania zasad wynagrodzenia podmiotu prywatnego. Z kolei ustawa o koncesji na roboty budowlane
i usługi2 dotyczy zawierania kontraktów prostszych, w których koncesjonariusz
(partner prywatny) jest upoważniony do pobierania pożytków w zamian za określone świadczenie na rzecz podmiotu publicznego (koncesjodawca).
W typowym modelu PPP partner prywatny odpowiedzialny jest za dostarczenie z góry wyspecyfikowanej usługi publicznej, a nie jedynie aktywów służących
realizacji tej usługi, co istotnie odróżnia taki model współpracy od tradycyjnego
modelu zamówień publicznych, gdzie sektor prywatny jest odpowiedzialny wyłącznie za dostarczenie aktywów. Podstawowym celem PPP jest skonstruowanie
takiego modelu współpracy, który zapewni korzyści obydwu stronom umowy
i wysoką ogólną efektywność projektu. W modelu PPP, mimo inaczej określonego
zakresu obowiązków, strona publiczna pozostaje odpowiedzialna za dostarczanie usług użyteczności publicznej i z tego obowiązku może być zwolniona jedynie wtedy, gdy zmianie ulegną regulacje prawne określające jej obowiązki w tym
przedmiocie. W tym kontekście model PPP jest bardzo atrakcyjny z punktu widzenia interesu publicznego, bo z jednej strony zapewnia optymalne wydatkowanie środków publicznych (decyzja o wyborze PPP jako najlepszej formy realizacji przedsięwzięcia jest poprzedzona wieloma analizami), a z drugiej gwarantuje
nadzór i kontrolę strony publicznej nad rodzajem i jakością usług zleconych do
świadczenia partnerowi prywatnemu. Właśnie dlatego model PPP wydaje się być
sensowną alternatywą dla komercjalizacji czy prywatyzacji placówek ochrony
zdrowia w Polsce, która z oczywistych względów jest trudno akceptowalna przez
społeczeństwo.
Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez ekspertów reprezentujących firmy będące członkami Fundacji Centrum PPP oraz ekspertów współpracujących z Fundacją Centrum PPP i ma na celu analizę możliwości zastosowania
modelu PPP w projektach związanych z ochroną zdrowia w Polsce. Aby skutecznie przygotować przedsięwzięcie PPP, warto opierać się na dobrych praktykach
i sprawdzonych rozwiązaniach. Nieracjonalne jest oczywiście kopiowanie umów
czy struktur PPP z innych rynków, ale warto rozważyć dostosowanie ich do warunków polskich, by osiągnąć maksymalne korzyści.
2
Dz. U. z 2009 r., Nr 19, poz. 101.
7
Jak wynika z międzynarodowych doświadczeń, PPP w ochronie zdrowia
może przyjąć kształt dwóch modeli rozwiązań:
1. zakontraktowanie budowy/modernizacji i eksploatacji szpitala, w którym
usługi medyczne świadczy podmiot publiczny – typowy model PPP w sektorze zdrowotnym na świecie – opcja szeroko znana i akceptowana przez
rynek,
2. zakontraktowanie usług medycznych od podmiotu prywatnego (świadczonych w szpitalu wybudowanym/zmodernizowanym i eksploatowanym
przez ten podmiot) – opcja dość rzadka, znane przykłady w Hiszpanii, Portugalii i Australii.
Model PPP jest dość powszechnie stosowany w krajach Europy Zachodniej,
przy czym w większości przypadków w ochronie zdrowia świadczenie usług medycznych pozostaje domeną podmiotów z sektora finansów publicznych. Największe doświadczenie w zastosowaniu PPP, w tym również projektów PPP w sektorze
ochrony zdrowia, posiada Wielka Brytania. Takie umowy PPP zawierane są tam od
1997 r., a głównym powodem decyzji o wykorzystaniu zaangażowania sektora prywatnego były problemy ze zbyt niską dostępnością usług medycznych dla pacjentów. Wynagrodzenie dla partnera prywatnego w kontraktach PPP jest co do zasady
uzależnione od dostępności (sektor publiczny wypłaca okresowe wynagrodzenie na
rzecz partnera prywatnego, który najczęściej świadczy usługi związane z utrzymaniem obiektu, w którym usługi medyczne świadczone są przez podmiot sektora
publicznego). W szczególnych przypadkach wynagrodzenie dla partnera prywatnego może być uzależnione od rzeczywistego wykorzystania usługi (np. od liczby
wykonanych usług medycznych w przypadku programu ISTC w Wielkiej Brytanii)
lub od liczby pacjentów zamieszkałych w regionie działalności szpitala (mechanizm
zastosowany w kilku przypadkach w Hiszpanii, dodatkowo modyfikowany przez
formułę związaną z epidemiologią i liczbą pacjentów przyjętych spoza regionu).
Model PPP w ochronie zdrowia jest modelem innowacyjnym na rynku Europy Środkowej i Wschodniej, a dodatkowo przygotowanie projektu PPP to proces skomplikowany i długoterminowy, który wymaga spojrzenia wykraczającego
poza jedną kadencję wyborczą. Autorzy niniejszego opracowania prezentują modele PPP stosowane w ochronie zdrowia w wybranych krajach (Wielka Brytania,
Francja, Portugalia, Hiszpania i Australia), aby przybliżyć doświadczenia międzynarodowe, a następnie krótko charakteryzują system i podstawowe uregulowania
prawne związane ze świadczeniem usług medycznych w Polsce. W dalszej części
8
Wprowadzenie
opracowania podjęto próbę opisania wszystkich kroków (tzw. ścieżka dojścia),
które należy podjąć w celu przygotowania projektu PPP, wyboru partnera prywatnego i realizacji przedsięwzięcia w formule PPP w Polsce.
Celem opracowania jest z jednej strony przedstawienie doświadczeń międzynarodowych w zakresie realizacji projektów PPP w ochronie zdrowia, a z drugiej
analiza najlepszych praktyk, ale również popełnionych błędów, które mogą być
ważną lekcją dla decydentów przystępujących do przygotowania tego typu projektów na rynku polskim. Dynamiczny rozwój rynku prywatnej opieki medycznej
w Polsce powoduje, że pacjent ma większy wybór i szanse na szybki dostęp do leczenia. Nie wypracowano jednak dotychczas systemowej i długookresowej koncepcji sektora ochrony zdrowia oraz przejrzystego systemu finansowania świadczeń,
który umożliwiałby pacjentom korzystanie z usług wybranej przez siebie placówki
według kryterium jakości świadczonych usług bez względu na formę własności.
Zachowanie kontroli sektora finansów publicznych nad rynkiem usług
medycznych jest niezbędne z punktu widzenia badania potrzeb populacyjnych
i epidemiologicznych oraz wyznaczania strategicznych celów krajowych i regionalnych. Realizacja inwestycji z wykorzystaniem formuły PPP, która pozostawia
odpowiedzialność za świadczenie usług publicznych w sektorze publicznym, gdy
usługi te świadczone są przez partnera prywatnego, wydaje się być rozwiązaniem
skutecznym, szczególnie w sytuacji braku środków publicznych na niezbędne inwestycje. Warto też pamiętać, że sukces w przypadku projektu PPP to nie tyle tzw.
zamknięcie komercyjne i finansowe projektu, ile przede wszystkim udana długoletnia współpraca sektora publicznego z wiarygodnym partnerem prywatnym
skutkująca efektywnym świadczeniem usług publicznych.
9
System ochrony zdrowia
w Australii
Jur Gruszczyński, Baker & McKenzie Gruszczyński
i Wspólnicy Kancelaria Prawna sp.k.
1. Struktura i finansowanie systemu opieki zdrowotnej
1.1Informacje ogólne
W ramach systemu opieki zdrowotnej w Australii działają zarówno placówki
prywatne, jak i publiczne. Krajowym systemem opieki zdrowotnej zarządza minister
ds. ochrony zdrowia i starzenia się społeczeństwa. System podstawowej opieki zdrowotnej podlega rządowi Związku Australijskiego – rządowi federalnemu, przy czym
za określone obszary odpowiadają poszczególne stany, np. za zarządzanie szpitalami.
Publiczny system opieki zdrowotnej wspiera system Medicare (opisany poniżej), zapewniający bezpłatny i powszechny dostęp do leczenia szpitalnego i subsydiowanego leczenia pozaszpitalnego. System ten finansowany jest z 1,5-proc.
podatku nałożonego na wszystkich podatników, 1-proc. podatku pobieranego od
osób o wysokich dochodach oraz z ogólnych przychodów.
Prywatny system opieki zdrowotnej (w zakresie niepokrywanym przez Medicare) finansowany jest przez wiele zakładów prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.
Największy z nich to Medibank Private, należący do państwa, ale działający na takich samych zasadach jak inne zarejestrowane fundusze ubezpieczeń prywatnych.
10
System ochrony zdrowia w Australii
1.2.Polityka ochrony zdrowia – podział odpowiedzialności
Rząd Związku Australijskiego. Zgodnie z konstytucją Australii, rząd Związku Australijskiego uprawniony jest do decydowania w wielu kwestiach związanych z ochroną zdrowia, np. dofinansowanie leków, lecznictwo i szpitalnictwo
oraz opieka lekarska i stomatologiczna. W praktyce Związek Australijski odgrywa obecnie wiodącą rolę w procesie formułowania zasad polityki, w szczególności
w takich obszarach, jak publiczna opieka zdrowotna, badania i zarządzanie centralnym systemem informacyjnym.
Związek Australijski finansuje system powszechnej opieki medycznej oraz
farmaceutycznej i udziela wsparcia finansowego szpitalom publicznym, domom
opieki dla osób starszych oraz systemowi pomocy społecznej dla osób starszych.
Związek Australijski stanowi również główne źródło finansowania medycznych badań naukowych i wspiera szkolenia dla przedstawicieli zawodów medycznych oraz finansuje stypendia dla studentów szkolnictwa wyższego.
Stany i terytoria. Stany i terytoria odpowiedzialne są za zarządzanie systemem
publicznej opieki zdrowotnej i utrzymywanie bezpośrednich relacji z większością
placówek opieki zdrowotnej, w tym za zarządzanie personelem medycznym.
Stany i terytoria odpowiedzialne są za usługi szpitali leczniczych i psychiatrycznych oraz za wiele usług w obszarze opieki społecznej i ochrony zdrowia, np.
opieka zdrowotna w szkołach, opieka stomatologiczna, opieka nad matką i dzieckiem oraz medycyna środowiskowa.
Związek Australijski, stany i terytoria wspólnie finansują działalność szpitali publicznych oraz system opieki społecznej dla osób starszych i niepełnosprawnych.
Samorządy lokalne. Podstawowym obowiązkiem samorządów lokalnych
w obszarze ochrony zdrowia jest kontrola kwestii związanych z ochroną środowiska, np. wywóz śmieci, uzdatnianie wody oraz inspekcje sanitarne. Samorządy
lokalne odpowiedzialne są również za opiekę nad pacjentami w domu oraz prewencję zdrowia, np. szczepienia.
W opinii rządu Związku Australijskiego prywatny sektor świadczenia i finansowania usług medycznych jest bardzo ważnym elementem australijskiego
systemu opieki zdrowotnej. Dlatego też rząd finansuje 30% kwoty prywatnego
ubezpieczenia zdrowotnego dla osób, które takie ubezpieczenie wykupiły. Rząd
wprowadził również dodatkowe zachęty dla osób korzystających z prywatnej
11
opieki zdrowotnej. Większość kwestii dotyczących prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych reguluje ustawa o prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych z 2007 r.
Rządy stanowe i terytorialne bezpośrednio finansują szeroki zakres usług
zdrowotnych. Związek Australijski finansuje większość usług pozaszpitalnych oraz
większość prowadzonych badań. Związek Australijski, stany i terytoria wspólnie
finansują działalność szpitali publicznych oraz system opieki społecznej dla osób
starszych i niepełnosprawnych.
Medicare to australijski system opieki zdrowotnej finansowany z funduszy
publicznych, którym zarządza urząd Medicare Australia. Celem systemu Medicare jest zapewnienie wszystkim obywatelom i rezydentom powszechnego dostępu
do usług świadczonych przez lekarzy i szpitale publiczne, z wyjątkiem mieszkańców Norfolk Island. Rezydenci posiadający kartę Medicare mogą korzystać z dofinansowanych usług świadczonych przez lekarzy posiadających numer nadany
przez Medicare oraz w pełni finansowanych („bezpłatnych”) usług świadczonych
przez szpitale publiczne. Obywatele innych państw, z którymi Australia podpisała
umowy wzajemne, mają ograniczony dostęp do usług w ramach Medicare.
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne może obejmować koszty leczenia w szpitalach publicznych i prywatnych (szpitale publiczne obciążają kosztami jedynie
tych pacjentów, którzy chcą być traktowani jako pacjenci prywatni, co umożliwia
im wybranie konkretnego lekarza) oraz część opłat z tytułu usług dla pacjentów
przebywających w szpitalach. Ubezpieczenie prywatne może również obejmować
usługi dodatkowe/paramedyczne (np. fizjoterapię) oraz koszty aparatów i urządzeń (np. okulary).
Medicare finansuje (lub refinansuje) koszty usługi świadczone przez lekarzy.
Finansowanie obejmuje również badanie wzroku przez optyka. Natomiast nie
obejmuje opieki stomatologicznej z wyjątkiem pewnych zabiegów chirurgicznych,
które można przeprowadzić wyłącznie w szpitalu i wyłącznie przez specjalistów
w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej. Finansowanie w ramach Medicare
dostępne jest w ograniczonym zakresie w obszarze dodatkowych usług medycznych (np. fizjoterapia czy logopedia) w ramach rozszerzonego programu opieki
podstawowej (Enhanced Primary Care), jednakże większość takich usług w obszarze medycyny alternatywnej nie jest objęta systemem Medicare. Niedawno system
Medicare objął również usługi leczenia akupunkturą świadczone przez lekarzy.
Medicare Australia działa w ramach departamentu ds. służb społecznych,
który jest odpowiedzialny za obliczanie i opłacanie przez Mediacare zaakcepto-
12
wanych usług oraz dofinansowanie do leków na receptę (w programie świadczeń
farmaceutycznych) znajdujących się na uzgodnionej liście.
Korzystających z usług medycznych i farmaceutycznych pacjentów potrzebujących długotrwałego leczenia czy kuracji lekami chroni przed zbyt dużymi wydatkami z własnej kieszeni system zabezpieczeń. Koszty poniesione bezpośrednio
przez pacjentów stanowią różnicę pomiędzy kwotą świadczenia Medicare i kwotą, którą pacjent faktycznie zapłacił.
Rząd Związku Australijskiego zapewnia również opiekę medyczną, farmaceutyczną i szpitalną dla weteranów, wdów wojennych oraz uprawnionych osób
znajdujących się na ich utrzymaniu w ramach przepisów wydanych przez departament ds. weteranów.
Rząd Związku Australijskiego finansuje około 2/3 (67%) wydatków sektora
publicznego w obszarze opieki zdrowotnej, a reszta finansowana jest przez stany,
terytoria i samorządy lokalne.
2. Czy istnieje tzw. koszyk świadczeń refinansowanych?
Każda usługa świadczona w ramach Medicare ma przypisaną wysokość opłaty w cenniku MBS (cennik świadczeń Medicare).
ff Szpitale publiczne i prywatne – pokrywanie kosztów pacjentów publicznych
Medicare pokrywa w pełni leczenie pacjentów publicznych w szpitalach publicznych. Każdy obywatel australijski uprawniony jest do bezpłatnego korzystania z leczenia w szpitalu publicznym. Jednakże w przypadku zabiegów planowanych może być długa lista oczekujących. Pacjenci nie płacą za pobyt w szpitalu ani
za usługi szpitalne, które finansowane są w ramach rządowo-stanowych umów
opieki zdrowotnej.
ff Szpitale publiczne – pokrywanie kosztów pacjentów prywatnych
W przypadku pacjentów prywatnych korzystających z usług szpitali publicznych lub prywatnych Medicare pokrywa 75% opłaty MBS za daną usługę. Pacjenci
prywatni korzystają z ubezpieczenia pokrywającego pobyt w szpitalach prywatnych oraz inne usługi szpitalne. Pacjenci mogą również zapłacić z własnej kieszeni
bez korzystania z ubezpieczenia prywatnego.
ff Leczenie pozaszpitalne – pokrywanie kosztów
13
W przypadku leczenia pozaszpitalnego (tzn. leczenie osób nieprzebywających w szpitalu) Medicare pokrywa 100% opłaty MBS za konsultacje lekarzy medycyny rodzinnej oraz 85% opłaty MBS za konsultacje lekarzy specjalistów.
Lekarze mogą korzystać z formy rozliczenia bulk billing, w ramach którego
pobierają tylko odpowiedni procent należnej opłaty MBS. W konsekwencji pacjent korzysta z usługi bezpłatnie. Lekarze nie muszą korzystać z tego systemu
i mogą zamiast tego obciążać za wizytę pacjenta. Prawo zabrania funduszom prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych pokrywać kwoty powyżej świadczeń wypłaconych w ramach Medicare.
3. Finansowanie sektora niepublicznej opieki zdrowotnej
Szpitale prywatne stanowią około 1/3 wszystkich szpitali w Australii. Większość usług pozaszpitalnych świadczą lekarze prywatni, świadczący również dużo
usług szpitalnych wspólnie z personelem zatrudnionym przez szpital. Lekarze
prywatni świadczą większość usług stomatologicznych oraz wspierających leczenie, np. fizjoterapia.
Około połowa mieszkańców Australii ma prywatne ubezpieczenie zdrowotne. 43% społeczeństwa (9 mln) objętych jest ubezpieczeniem leczenia w szpitalach
prywatnych i publicznych oraz dodatkowym ubezpieczeniem usług wspierających
leczenie w szpitalach, np. fizjoterapia, stomatologiczne i zakup okularów.
Rząd Związku Australijskiego dąży do zapewnienia lepszej równowagi pomiędzy udziałem sektora prywatnego i publicznego w systemie opieki zdrowotnej, zachęcając obywateli do wykupienia prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego
i jednocześnie oferując zabezpieczenie w formie systemu Medicare. Ułatwia też
wykupienie takiego ubezpieczenia prywatnego, oferując 30% upustu (wyższego
dla osób w starszym wieku) od wysokości składki ubezpieczenia prywatnego. Program Extended Medicare Safety Net (zabezpieczający) wprowadzony w 2004 r.
pokrywa 80% kosztów poniesionych przez pacjentów na leczenie pozaszpitalne
w momencie przekroczenia limitu rocznego.
Wydatki sektora prywatnego w opiece zdrowotnej stanowią około 1/3 wszystkich wydatków w tym obszarze. Większość z nich (ok. 60%) to indywidualne wydatki
samych pacjentów, a pozostała część pochodzi z funduszy ubezpieczeń prywatnych
i innych funduszy, np. funduszu pracy oraz z samochodowych ubezpieczeń OC.
14
3.1.Czy pacjenci mogą sami wybrać szpital, czy też
obowiązuje rejonizacja?
Pacjent prywatny może wybrać dowolny szpital (prywatny lub państwowy),
a także lekarza i chirurga zatrudnionego w tym szpitalu, przy czym jeżeli pacjent
chce, aby jego lekarz leczył go w szpitalu publicznym, musi zapłacić za dzienny
pobyt tego lekarza w szpitalu.
Pacjenci prywatni zazwyczaj otrzymują jednoosobowe pokoje z własną łazienką, TV, radiem, telefonem oraz obsługą.
3.2.Czy obowiązuje system nadzoru realizacji budżetów
w szpitalach? Ile wynoszą wydatki na opiekę
zdrowotną na jednego obywatela z poszczególnych
źródeł finansowania?
Rząd Związku Australijskiego, działając poprzez departament ds. ochrony
zdrowia i starzenia się społeczeństwa, określa państwową politykę zdrowotną
i dofinansowuje usługi opieki zdrowotnej świadczone przez rządy stanowe i terytorialne oraz sektor prywatny. Łączna kwota wydatków na opiekę zdrowotną
na wszystkich szczeblach administracji oraz sektora prywatnego stanowi ok. 9,8%
PKB Australii.
Australia, tak jak inne państwa, boryka się z problemami wzrastających kosztów opieki zdrowotnej ze względu na zmiany technologiczne, rosnące oczekiwania
pacjentów oraz starzenie się społeczeństwa (w mniejszym zakresie).
4. Szpitale publiczne i prywatne
4.1. System szpitali publicznych
Szpitale publiczne są współfinansowane przez rząd Związku Australijskiego
oraz rządy stanowe i terytorialne i zarządzane przez stanowe i terytorialne departamenty ochrony zdrowia.
15
Pacjenci przyjęci do szpitali publicznych o statusie publicznych (Medicare) objęci
są opieką ze strony lekarzy i specjalistów powołanych przez szpital. Nie płacą za opiekę
i leczenie oraz leczenie poszpitalne świadczone przez lekarza prowadzącego.
4.2. System szpitali prywatnych
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne pokrywa usługi zarówno szpitali publicznych, jak i prywatnych.
Większość szpitali prywatnych należy do Australian Private Hospitals Association (Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych w Australii).
Około połowa (43%, czyli 9 mln) mieszkańców Australii posiada prywatne
ubezpieczenie zdrowotne, co umożliwia im leczenie w szpitalach prywatnych
i publicznych.
Szpitale publiczne obciążają kosztami jedynie tych pacjentów, którzy chcą
być traktowani jako pacjenci prywatni, co umożliwia im wybranie konkretnego
lekarza oraz ponoszenie części opłat z tytułu usług dla pacjentów przebywających
w szpitalach.
Szpitale prywatne stanowią około 1/3 wszystkich szpitali w Australii.
4.3. Status szpitali prywatnych
Szpitale prywatne to instytucje znajdujące się w rękach prywatnych, świadczące usługi pacjentom, którzy sami wybierają lekarzy prowadzących. Pacjenci
ponoszą koszty pobytu w szpitalu oraz innych usług świadczonych przez nie oraz
personel medyczny i paramedyczny. Szpitale prywatne funkcjonują w odpowiedzi na życzenie pacjentów, którzy chcą mieć możliwość wyboru lekarza. Niektóre
szpitale świadczące usługi publiczne również znajdują się w rękach prywatnych.
Szpitale takie zaliczane są do publicznych, ponieważ działają w imieniu państwa
i są przez nie finansowane. W obszarze publicznej opieki zdrowotnej bardzo ważną rolę odgrywają szpitale należące do pozarządowych organizacji charytatywnych
i religijnych. W opinii Australijskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych, sektor
szpitali prywatnych „działa w przekonaniu, że pacjenci powinni mieć możliwość
wyboru w odniesieniu do usług opieki zdrowotnej”.
16
4.4. Forma prawna szpitali publicznych
W Australii szpitale publiczne są zarządzane i finansowane w ramach programów opieki zdrowotnej w poszczególnych stanach (finansowane przez federalny program powszechnej opieki zdrowotnej Medicare). Szpitale publiczne są
zazwyczaj lepiej wyposażone, ale oferują głównie pokoje wielołóżkowe.
Pogotowie ratunkowe. Usługi pogotowia ratunkowego świadczone są
praktycznie wyłącznie przez szpitale publiczne (istnieje bardzo niewielka liczba
prywatnych centrów pogotowia ratunkowego, za usługi których pacjenci muszą
płacić sami). Szpital nie otrzymuje zwrotu kosztów usługi pogotowia z Medicare.
Jednakże koszty niektórych usług (zdjęcia rentgenowskie, patologia) mogą kwalifikować się do refundacji z Medicare.
Leczenie w szpitalu. W Australii działa coraz więcej szpitali prywatnych,
szczególnie w obszarach zamieszkanych przez osoby o wyższych dochodach
i w gęściej zaludnionych. Szpitale publiczne obsługują wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, czy posiadają oni prywatne ubezpieczenie zdrowotne, czy też nie.
Koszty leczenia pokrywa program Medicare. Jeżeli pacjent ma prywatne ubezpieczenie zdrowotne, może przenieść się do szpitala prywatnego (jeżeli znajduje się
w pobliżu) lub podjąć taką decyzję po przybyciu do izby przyjęć lub po uzyskaniu
pomocy.
Szpital publiczny to instytucja prowadzona przez rząd lub w imieniu rządu
stanowego lub terytorialnego. Jest nim również szpital prywatny lub należący do
organizacji charytatywnej, jeżeli zawarł umowę z rządem o świadczenie usług szpitala publicznego.
Koszty finansowania szpitali publicznych ponoszą rządy stanowe, terytorialne i rząd Związku Australijskiego. Jednak za świadczenie usług szpitalnych
odpowiedzialne są rządy poszczególnych stanów i terytoriów. Taka decentralizacja zarządzania szpitalnictwem oznacza, że w Australii działa osiem różnych systemów szpitali publicznych odzwierciedlających, przynajmniej częściowo, różne
potrzeby mieszkańców, rejonów geograficznych oraz zasoby poszczególnych stanów i terytoriów.
17
5.Reformy
Obecny rząd (Partii Pracy) zaproponował wiele istotnych reform systemu
opieki zdrowotnej w najbliższych latach.3
13 lutego 2011 r. Rada Rządów Australii (COAG) nawiązała współpracę
w sprawie państwowej reformy sytemu opieki zdrowotnej w celu świadczenia lepszych usług dla pacjentów i zapewnienia zrównoważonego systemu ochrony zdrowia. Poszczególne rządy australijskie podpisały umowę w sprawie reformy ochrony
zdrowia (Heads of Agreement on National Health Reform), która ma na celu wywiązanie się z powyższych zobowiązań.4 Reformy przedstawiają się następująco.
5.1.Reformy ochrony zdrowia w 2010 r.
ff Zapewniono dla szpitali dodatkowe dofinansowanie w celu odciążenia
służb pogotowia ratunkowego i zwiększenia liczby zabiegów planowanych.
ff Złożono w parlamencie projekt ustawy o wyższych standardach bezpieczeństwa i jakości.
ff Wprowadzono ustawę E-health (e-usługi) określającą wydawanie niepowtarzalnych identyfikatorów w systemie opieki zdrowotnej dla wszystkich obywateli Australii.
ff Przeznaczono dodatkowe środki na przychodnie medycyny rodzinnej
– lekarze rodzinni mogą obecnie ubiegać się o dofinansowanie na modernizację przychodni do wysokości 500 tys. USD.
ff Przeznaczono 1316 łóżek dla pacjentów przyjmowanych nie w nagłych
przypadkach w celu zapewnienia ok. 24 900 dodatkowych usług w ciągu
najbliższych czterech lat dla chorych umysłowo przechodzących rehabilitację oraz pacjentów śmiertelnie chorych.
ff Sfinansowano podwojenie liczby placówek ochrony zdrowia psychicznego organizacji „Headspace”.
3
Zob.: http://www.alp.org.au/agenda/health-reform/.
4
http://www.coag.gov.au/coag_meeting_outcomes/2011-02-13/docs/communique_attachment_20110213.pdf.
18
ff Zapewniono w ciągu najbliższych dwóch lat dodatkowe 11 700 usług
pielęgniarskich w obszarze ochrony zdrowia psychicznego.
ff Stworzono dodatkowe telefoniczne centra pomocy dla osób uzależnionych od alkoholu oraz innowacyjne programy zapobiegające nadmiernemu spożywaniu alkoholu.
Określono zakres działania lokalnych sieci szpitalnych i Medicare.
5.2. Inicjatywy na 2011 r.
Rozpoczęcie działania programu dla pacjentów z nagłych przypadków (Four
Hour Emergency Department).
ff Każdy mieszkaniec Australii, niezależnie od miejsca przebywania, będzie mógł skorzystać z konsultacji telefonicznych świadczonych przez
lekarzy rodzinnych – w dowolnej porze dnia lub nocy.
ff Utworzenie pierwszej sieci Medicare i szpitali lokalnych w celu ulepszenia usług opieki zdrowotnej.
ff Rozpoczęcie działania sieci placówek opieki dla osób starszych.
ff Zapewnienie zrównoważonego finansowania systemu opieki zdrowotnej, dzięki temu, że rząd przejmie funkcję finansowania szpitali i pełną odpowiedzialność za ustalanie i finansowanie polityki podstawowej
opieki zdrowotnej oraz opieki nad osobami starszymi.
5.3. Inicjatywy na lipiec 2012 r.
ff Pacjenci mogą zarejestrować się w internecie w celu założenia elektronicznej karty zdrowia.
ff Indywidualne pakiety usług dla chorych na cukrzycę.
ff Rozpoczęcie programu finansowania w zależności od działalności, zapewniającego sprawny i przejrzysty system alokacji funduszy pochodzących z podatków.
19
6. PPP w inwestycjach w usługi szpitalne i usługi
świadczone przez szpitale
6.1. Wprowadzenie
W Australii rządy w coraz większym stopniu liczą na rozwiązanie poważnych problemów związanych ze świadczeniem usług zdrowotnych dzięki modelowi PPP. Choć zapewnienie ochrony zdrowia jest powszechnie uważane za obowiązek państwa, to coraz częściej prywatny kapitał i kompetencje uznawane są za
dobry sposób na zapewnienie efektywności i wprowadzanie innowacji. Ponieważ
inwestycje realizowane w formule PPP przechodzą z finansowania infrastruktury
do zarządzania świadczeniem usług medycznych, pojawia się możliwość obniżenia całkowitych kosztów opieki medycznej.
Konserwatywny rząd Johna Majora w Wielkiej Brytanii wprowadził inicjatywę finansowania prywatnego (private finance initiative, PFI), czyli pierwszy
systematyczny program mający na celu zachęcanie do tworzenia partnerstwa publiczno-prywatnego. Wiele rządów stanowych w Australii wprowadziło systematyczne programy oparte na PFI. Pierwszym z nich, a zarazem wzorem dla większości pozostałych, był program Partnerships Victoria.
Do listopada 2010 r. zawarto umowy na realizację 54 przedsięwzięć PPP, rozpoczęto realizację 11 przedsięwzięć PPP, z tym, że nie zawarto jeszcze umów, zaś
18 przedsięwzięć to potencjalne projekty PPP.
6.2. Wartość przedsięwzięć
Zgodnie z krajowymi zasadami dotyczącymi partnerstwa publiczno-prywatnego (National Public Private Partnership Policy and Guidelines) w przypadku
wszystkich przedsięwzięć, w których koszt kapitału przekracza 50 mln dolarów,
rząd Związku Australijskiego, rządy stanowe i terytoriów biorą pod uwagę zrealizowanie ich w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego.
Na kwotę 50 mln dolarów może składać się kilka podobnych przedsięwzięć.
Ponadto projekty, w przypadku których nakłady kapitałowe nie osiągają wymaganego progu, mogą jednak mieć znaczny udział usług i z tego względu znaczną
20
wartość bieżącą netto, jak również mogą posiadać innego rodzaju wartość dodaną.
Projekty te mogą nadawać się do realizacji w systemie PPP i mogą być rozpatrywane w porozumieniu z organem właściwym do spraw PPP. Przy ustalaniu, czy skala
danego przedsięwzięcia jest wystarczająco duża, należy brać pod uwagę wartość
kosztów transakcji, jakimi zostanie obciążona administracja państwowa w związku
z realizacją inwestycji w ramach PPP. Jak wynika z dotychczasowych doświadczeń,
za najbardziej atrakcyjne na rynku uważane są przedsięwzięcia, których wartość
bieżąca netto w pełnym okresie trwania umowy przekracza 100 mln dolarów.
6.3. Otoczenie instytucjonalne dla PPP
Rada Rządów Australii (Council of Australia Governments) 29 listopada
2008 r. przyjęła krajowe zasady i wytyczne dotyczące partnerstwa publiczno-prywatnego (National Public Private Partnership Policy and Guidelines). Są one obecnie
stosowane przez wszystkie agencje rządu Związku Australijskiego, rządów stanowych i rządów terytoriów. Krajowe zasady i wytyczne skutecznie zastąpiły zasady i wytyczne poprzednio obowiązujące w poszczególnych jurysdykcjach stanów
i terytoriów.5
Niektóre z najważniejszych czynników, jakie należy uwzględnić przy określaniu najwłaściwszej metody realizacji, to:
Określanie usług podstawowych i dodatkowych. Usługi podstawowe to te
niezwiązane z aktywami, za których świadczenie odpowiada – na podstawie własnej decyzji – rząd. Oprócz nich w ramach projektu realizowanych jest wiele usług
związanych z aktywami oraz innych usług pomocniczych, w przypadku których
można rozważyć powierzenie ich świadczenia sektorowi prywatnemu.
Wartość dodana. Ustalenie, czy prawdopodobne jest, że dzięki zaangażowaniu partnera prywatnego powstanie wartość dodana. Oceny tej kwestii dokonuje
się na podstawie czynników stanowiących o wartości dodanej.
Analiza zdolności do realizacji przedsięwzięcia w systemie PPP i zainteresowania taką realizacją projektu. W celu podjęcia decyzji, czy dany projekt
przedstawić na rynku jako przedsięwzięcie realizowane w ramach PPP, czy też
zrealizować je w tradycyjny sposób, rząd wymaga przedstawienia wiarygodnych
5
http://www.infrastructureaustralia.gov.au/public_private_partnership_policy_guidelines_pdf.aspx.
21
danych. Przed podjęciem tej decyzji konieczne jest zbadanie, czy podmioty prywatne są w stanie zrealizować dane przedsięwzięcie i związane z nim usługi oraz
czy mają odpowiednią motywację.
Interes publiczny. Podobnie jak w przypadku wszystkich projektów infrastrukturalnych, konieczne jest rozważenie, czy proponowany sposób realizacji leży
w interesie publicznym. Poszczególne jurysdykcje mają własne metody rozpatrywania spraw dotyczących interesu publicznego.
Podział ryzyka. We wszystkich jurysdykcjach dużą wagę przywiązuje się
do zasady optymalnego podziału ryzyka, która jest jedną z podstaw tak istotnego
w przypadku PPP pojęcia, jakim jest wartość dodana.
Pozwolenia. Większość zasad przewiduje obowiązek uzyskiwania na wielu
etapach realizacji przedsięwzięcia PPP pozwoleń wydanych przez radę ministrów
lub komisje przy niej działające.
W Australii rządy stanowe, rządy terytoriów i rząd państwowy współpracują w dążeniu do rozwinięcia i reformy partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP).
W 2004 r. w celu poprawy stosowania formuły PPP ministrowie ze wszystkich
stanów, terytoriów i rządu federalnego utworzyli krajowe forum PPP.
Działająca w ramach forum krajowa grupa robocza ds. PPP jest najważniejszym w Australii organem zajmującym się opracowywaniem zasad (polityki)
i ulepszeń procedur na potrzeby rządów. To ona stała się motorem opracowania
krajowych zasad i wytycznych dotyczących PPP, przyjętych przez Radę Rządów
Australii w listopadzie 2008 r.
6.4. Rodzaje inwestycji PPP w ochronie zdrowia – studia
przypadków
Zazwyczaj podmiot prywatny nie zajmuje się świadczeniem usług medycznych.
Do jego obowiązków należy raczej wybudowanie obiektu i czasem świadczenie niektórych usług dodatkowych. Usługi dodatkowe nie obejmują opieki medycznej.
ff Royal Women’s Hospital w stanie Wiktoria
Przedsięwzięcie zostało zakwalifikowane do realizacji w ramach PPP zgodnie
z obowiązującymi w tym stanie zasadami Partnerships Victoria, ogłoszonymi po raz
pierwszy w czerwcu 2000 r.
22
Model Partnerships Victoria zakłada partnerstwo pomiędzy prywatnym
konsorcjum odpowiedzialnym za projekt, budowę, finansowanie i utrzymanie –
a podmiotem publicznym odpowiedzialnym za świadczenie usług medycznych
w szpitalu.
ff Royal North Shore Hospital w stanie Nowa Południowa Walia (NSW)
Podmiot publiczny zlecił innemu podmiotowi świadczenie usług dodatkowych związanych z zapleczem gospodarczym, aby móc skoncentrować się na
świadczeniu usług medycznych i zarządzaniu nimi.
Cały personel – medyczny i niemedyczny – jest zatrudniony przez NSW Heath.
Podmiot prywatny buduje nowy obiekt, zajmuje się jego utrzymaniem
i świadczy niektóre, niemedyczne usługi dodatkowe związane z zapleczem gospodarczym.
Personel zajmujący się świadczeniem niemedycznych usług dodatkowych
(np. cateringu, ochrony, pralni i sprzątania) będzie nadzorowany i zarządzany
przez nowe konsorcjum. Osoby te podlegają kierownictwu podmiotu prywatnego,
jednak pozostają pracownikami NSW Heath.
Zasady zatrudnienia lekarzy, pielęgniarek, pomocniczych pracowników systemu ochrony zdrowia i innego personelu medycznego nie ulegną zmianie.
Były podejmowane próby zrealizowania projektów obejmujących świadczenie usług medycznych przez podmiot prywatny. Poniżej przedstawiamy
przykład takiego projektu. Niestety przedsięwzięcie to ostatecznie nie zakończyło się sukcesem.
6.5.Modele PPP
Przedsięwzięcie PPP dotyczące szpitala Port Macquarie Base Hospital zostało zrealizowane na początku lat 90. i było przykładem projektu, w którym
usługi medyczne świadczone były przez podmiot prywatny. Jednak taka struktura przedsięwzięcia budziła wiele kontrowersji politycznych i po krótkim czasie
przedsięwzięcie zostało uznane za nieudane, struktura została rozwiązana, a sam
szpital z powrotem przeszedł pod pieczę państwa.
Zatem w Australii sektor prywatny nie zajmuje się świadczeniem usług
podstawowych, w tym usług medycznych. Jest to jednak ustalane na poziomie
23
poszczególnych jurysdykcji. We wszystkich zbadanych przedsięwzięciach dotyczących ochrony zdrowia realizowanych w ramach PPP do obowiązków partnera
prywatnego należała budowa, finansowanie, leasing lub utrzymanie i/lub sprawy
związane z projektowaniem obiektów.
Wynagrodzenia dla personelu świadczącego usługi medyczne wypłacane są
przez ministerstwo zdrowia danego stanu.
Strony uzgadniają kompleksowy system kontroli wyników pracy (Performance Monitoring System, PMS) mający na celu efektywne sprawdzanie w odpowiednim czasie, czy partner prywatny wykonuje zlecone usługi zgodnie z ich specyfikacją. Pełna metodologia PMS jest przedstawiana w umowie dotyczącej przedsięwzięcia. Dzięki solidności tego systemu strona publiczna jest spokojna, że strona
prywatna wypełnia swe zobowiązania. Jednakże obowiązki te nie dotyczą usług
medycznych.
7.Realizacja przedsięwzięcia w formule PPP
Każde z przedsięwzięć PPP należy do kompetencji ministra ds. zdrowia
i osób starszych danego stanu lub terytorium (lub ich odpowiednika). W celu zawarcia umowy na realizację przedsięwzięcia PPP konieczne jest uzyskanie zgody
rządu stanowego, nie zaś samego szpitala. Przy wyborze partnera prywatnego rząd
Związku Australijskiego lub rządy stanowe/rządy terytoriów postępują zgodnie
z krajowymi zasadami i wytycznymi.
7.1.Procedura wyboru partnera prywatnego
1.
2.
3.
4.
5.
24
Przy wyborze partnera prywatnego zazwyczaj podejmowane są następujące kroki:
Ocena wstępna i opis przedsięwzięcia.
Zaproszenie do składania deklaracji zainteresowania.
Ocena odpowiedzi na zaproszenie do składania deklaracji zainteresowania
i stworzenie listy najpoważniejszych kandydatów.
Zaproszenie do składania ofert. Zazwyczaj na tym etapie kandydatom
z powyższej listy przekazywany jest główny dokument wraz z umową.
Ocena ofert.
6.
7.
Negocjacje z wybranym oferentem (oferentami).
Podpisanie umowy i zamknięcie finansowe.
Inne ważne informacje związane z procedurą wyboru partnera prywatnego:
1. Rząd ma prawo dokonania zmiany procedury lub zaniechania projektu.
2. Rząd w żadnym przypadku nie zwraca kosztów związanych z przygotowaniem
odpowiedzi na zaproszenie do składania deklaracji zainteresowania.
3. Należy zapoznać się z informacjami na temat sposobu traktowania własności
intelektualnej zawartej w odpowiedziach na zaproszenie do składania
deklaracji zainteresowania.
4. Rząd nie ma obowiązku ani zamiaru ujawniać jakichkolwiek informacji
dotyczących procesu oceny po jego zakończeniu.
Jak wynika z analizy zrealizowanych projektów PPP, istotny jest staranny
wybór partnerów prywatnych, gdyż ich doświadczenie w sektorze prywatnym
niekoniecznie przekłada się na kompetencje w zakresie świadczenia usług publicznych.
7.2.Podpisanie umowy PPP
Po dokonaniu wyboru partnera prywatnego jako preferowanego oferenta
podejmowane są starania w celu możliwie szybkiego przeprowadzenia negocjacji
umowy. W tym zakresie nie istnieją określone ramy czasowe, gdyż każde przedsięwzięcie jest jedyne w swoim rodzaju i rządzi się własnymi prawami.
Partner prywatny, gdy zostanie preferowanym oferentem, przechodzi przez
następujące etapy:
ff Określanie struktury negocjacji. Zespół negocjacyjny kierowany przez
dyrektora projektu określa strukturę negocjacji umowy.
ff Podpisanie umowy. Po zakończeniu procesu akceptacji wybranej stronie prywatnej udzielane jest zamówienie.
ff Osiągnięcie zamknięcia finansowego. Przy podpisaniu umowy może
pojawić się kilka spraw, które finansiści będą chcieli rozwiązać przed
pełnym zaangażowaniem swych środków finansowych w dany projekt.
Również po zamknięciu finansowym prawdopodobnie zaistnieje konieczność przeanalizowania i udzielenia informacji na temat niektórych spraw.
25
7.3.Przeniesienie na rzecz innego podmiotu prywatnego
praw z umowy dotyczącej PPP w okresie jej
obowiązywania
Sprawa ta jest regulowana w poszczególnych umowach. Zawsze jednak zbycie lub przeniesienie praw wymaga uzyskania zgody rządu.
7.4. Wynagrodzenie partnera prywatnego
Środki na wynagrodzenie wypłacane partnerowi prywatnemu przez podmiot publiczny pochodzą ze specjalnego budżetu projektu PPP.
Ogólnie rzecz biorąc, najważniejsze cechy mechanizmu płatności to:
ff nie należy dokonywać żadnych płatności, dopóki usługi będące przedmiotem zamówienia nie są dostępne. Na przykład w przypadku szpitala wypłaty mogą się rozpocząć dopiero po oddaniu szpitala do użytku;
ff opłaty za usługi powinny mieć charakter jednostkowy, a nie odrębnych opłat za elementy związane z dostępnością lub wynikami.
Opłata za usługi zazwyczaj obejmuje wiele odrębnych elementów,
jednakże rząd preferuje połączenie ich w pojedyncze zobowiązanie
w ramach projektu;
ff opłata jednostkowa powinna być uiszczana wyłącznie pod warunkiem
dostępności usługi (np. proporcjonalnie do liczby dostępnych miejsc lub
jednostek);
ffmechanizm płatności powinien przewidywać możliwość obniżek
opłat w przypadku, gdy świadczone usługi nie będą spełniały wyznaczonych standardów, aby finansowe czynniki motywujące strony
prywatnej odpowiadały czynnikom motywującym strony rządowej;
ff wydajność/sposób świadczenia usług powinien być mierzony zgodnie
z uzgodnionym zespołem norm lub kluczowych wskaźników wydajności/sposobu świadczenia usług, które najczęściej dotyczą jakości, odpowiedniego czasu i innych wymogów dotyczących świadczenia usług;
ff przyjęte rozwiązania powinny pozwalać stronie rządowej na odpowiednią elastyczność umożliwiającą żądanie i nagradzanie zmian charakteru
i ilości usług świadczonych w przyszłości.
26
W przypadku niewywiązania się partnera prywatnego z obowiązków, w celu
naprawienia tej sytuacji zastosowane mogą zostać bezpośrednie i pośrednie bodźce w ramach mechanizmu płatności.
7.5. Gwarancje dla partnera prywatnego
Zgodnie z wytycznymi rządowy mechanizm płatności nie powinien przewidywać gwarancji obejmujących spłatę kredytów zaciągniętych przez partnera
prywatnego. Relatywnie słaba alokacja ryzyka wynikająca z takiej struktury nie
gwarantuje zazwyczaj dużej wartości dodanej, a rząd przyjąłby ryzyko dotyczące
sprzężenia pomiędzy na przykład elementem dostępności a elementem realizacji
usług.
Z doświadczenia wynika, że mechanizmy płatności oparte na świadczeniach
w postaci dostępności lub na wykorzystaniu bądź kombinacji tych dwóch elementów są zdolne do tego, by być finansowane (bankability) pod warunkiem, że mechanizm płatności jest odpowiedni dla przedsięwzięcia, alokacja ryzyka odzwierciedla sytuację gospodarczą, uwzględnione zostały właściwe okresy na usunięcie
naruszeń, a spadek wydajności jest odpowiednio wyważony. Finansiści zazwyczaj
spodziewają się obniżenia opłat z tytułu dostępności, spadku wydajności lub (przy
potraktowaniu użytkowania jako elementu opłaty) możliwego spadku wykorzystania, przy czym wszystkie te elementy winny znaleźć się w ich modelu finansowym. Ich celem jest zminimalizowanie ryzyka utraty całej płatności.
27
we Francji
Jolanta Kalecińska, White & Case W. Daniłowicz, W. Jurcewicz
i Wspólnicy – Kancelaria Prawna sp.k.
1.Organizacja systemu ochrony zdrowia
Państwo odgrywa dominującą rolę w systemie ochrony zdrowia we Francji.
Administracja państwowa ma zapewnić spójność mechanizmów opieki nad pacjentami oraz prawidłowe funkcjonowanie całego systemu.
Państwo realizuje swoje zadania na poziomie krajowym przez parlament
i rząd, a w szczególności przez ministerstwo pracy, zatrudnienia i zdrowia, a na
poziomie lokalnym przez regionalne agencje zdrowia (Agence Régionale de Santé
– ARS) i podlegające im departamentalne – Directions Départamentales de la Cohésion Sociale (DDCS) lub Directions Départamentales de la Cohésion sociale et de la
protection de la Population (DDCSPP).
We Francji powstało wiele instytucji i agencji działających w różnych formach prawnych zarówno na poziomie krajowym, jak i lokalnym, wspomagających
państwo w realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia.
1.1.Rola parlamentu
Francuski parlament corocznie uchwala tzw. ustawę o finansowaniu ubezpieczenia społecznego (Loi de financement de la securité sociale – LFSS). Ustawa wyzna-
28
System ochrony zdrowia we Francji
cza także tzw. narodowy poziom wydatków na ubezpieczenie społeczne (Objectif
National de Dépenses d’Assurance Maladie – ODDAM), kierunki, działania w zakresie ochrony zdrowia oraz metody wdrażania nowych przepisów.
1.2.Rola rządu
Rząd, w szczególności minister, w którego kompetencjach znajduje się ochrona zdrowia, jest odpowiedzialny między innymi za:
ff opracowywanie polityki w zakresie zdrowia publicznego, przeciwdziałanie chorobom, walki z uzależnieniami i chorobami cywilizacyjnymi
oraz ochrony sanitarnej,
ff nadzór nad całością systemu zdrowia i podmiotów działających w jego
ramach,
ff szkolenie kadry medycznej i udzielanie akredytacji zakładom zdrowia,
ff wsparcie finansowe inwestycji zakładów zdrowia i określenie zasad
przyznawania dotacji,
ff opracowanie prawnych zasad działania ubezpieczeń chorobowych (obowiązkowych i dodatkowych).
Do zadań ministra zdrowia należy także podział prognozowanych środków
na poszczególne regiony kraju, ustalanie wysokości stawek za świadczenia medyczne, opracowanie narodowych programów ochrony zdrowia, określanie norm
i limitów, takich jak np. coroczna liczba nowych studentów medycyny lub wskaźnik wyposażenia szpitali.
Na szczeblu krajowym ministra zdrowia wspiera wiele instytucji, w szczególności podległy mu wysoki urząd ds. zdrowia (Haute Autorité de Santé – HAS)
i krajowa agencja wsparcia działalności placówek zdrowotnych i medyczno-społecznych ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de
santé et médico-sociaux).
HAS bierze udział w opracowaniu i optymalizacji tzw. koszyka świadczeń (panier de soins), ocenia skuteczność terapeutyczną produktów i świadczeń oraz konieczność ich refundowania. HAS opracowuje także procedury
leczenia różnych chorób, w tym chorób chronicznych, jak cukrzyca, astma
czy żółtaczka typu C, przyczyniając się tym samym do propagowania dobrych
praktyk.
29
ANAP działa we Francji od 2009 r. w formie groupment d’interêt public.
Agencja ta zastąpiła i przejęła kompetencje trzech innych agencji: zgrupowania
na rzecz modernizacji szpitalnego systemu informatycznego (GMSIH), krajowego zespołu ds. wsparcia inwestycji w szpitalnictwie (MAINH) oraz krajowego
zespołu ds. ekspertyz i audytów w szpitalnictwie (MEAH). Powierzono jej misję
wspierania placówek medycznych i medyczno-socjalnych oraz regionalnych agencji zdrowia w celu poprawy ich funkcjonowania. Do głównych zadań ANAP należy w szczególności: wsparcie placówek zdrowia w zakresie działań związanych
z reorganizacją wewnętrzną, zarządzaniem majątkiem oraz wdrażaniem reform,
przeprowadzanie kontroli działalności placówek medycznych, współpraca z regionalnymi agencjami zdrowia oraz administracją centralną w zakresie regulacji
oferty usług medycznych i medyczno-socjalnych.
1.3.Rola ARS
Za prawidłowe funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia na szczeblu regionalnym odpowiadają regionalne agencje zdrowia (Agences Régionales de Santé
– ARS), utworzone w każdym regionie i na terytoriach zamorskich (łącznie 26).
ARS nie są typowym organem administracji, lecz działają w formie groupment
d’interêt public. Na czele ARS stoi dyrektor, posiadający dość szerokie uprawnienia,
a dla wzmocnienia autorytetu jest mianowany przez radę ministrów. ARS posiadają także rady nadzorcze, do których należy ocena roczna działania i zatwierdzenie sprawozdania finansowego ARS. W skład rady nadzorczej wchodzą między
innymi: przedstawiciele państwa, instytucji ubezpieczeń zdrowotnych oraz pochodzący z wyborów przedstawiciele samorządów lokalnych. Przewodniczącym
rady nadzorczej jest przedstawiciel państwa w regionie. Działalność ARS jest finansowana głównie z subwencji państwa i wkładów pochodzących od instytucji
ubezpieczeń zdrowotnych.
ARS odpowiedzialne są między innymi za wdrażanie krajowej polityki zdrowia w regionach oraz przygotowanie i wdrożenie regionalnego programu organizacji polityki zdrowotnej (Schéma régional d’organisation sanitaire – SROS), odnoszącego się zarówno do państwowej, jak i prywatnej ochrony zdrowia. Program
ten określa zmiany w zakresie oferty świadczeń medycznych szpitalnych i ambulatoryjnych, opieki nad osobami niepełnosprawnymi etc., wyznacza prioryteto-
30
we cele dla danego regionu, ustala obszary świadczenia usług medycznych przez
poszczególne zakłady ze względu na ich wyposażenie i rodzaj świadczeń, tak aby
zaspokoić potrzeby pacjentów.
Do zadań ARS należy miedzy innymi: terytorialny przydział lekarzy, kontrola jakości usług, wspieranie działań służących poprawie współpracy pomiędzy
różnymi podmiotami w sektorze ochrony zdrowia. W zakresie kompetencji ARS
jest także redystrybucja subwencji państwowych na podstawie umów zawieranych z podmiotami świadczącymi usługi zdrowia, subwencji przeznaczonych na
podwyższenie jakości usług, zapewnienie stałego dostępu pacjentom do usług medycznych w regionie, koordynacje świadczenia usług medycznych w celu obniżenia wydatków państwa na ochronę zdrowia.
1.4. Finansowanie systemu ochrony zdrowia
Francja przeznacza na ochronę zdrowia ok. 11% swojego PKB. Jest to mniej
niż w USA, gdzie wydatki te stanowią ok. 16% PKB, ale znacząco więcej niż wydaje się średnio w krajach OCDE, tj. 8,9% PKB (dane z 2008 r.).
Środki publiczne zaspokajają według danych z 2008 r. 79% wszystkich wydatków na zdrowie. 13,7% wydatków jest pokrywane z dodatkowych ubezpieczeń
chorobowych, a ok. 7% jest opłacane bezpośrednio przez gospodarstwa domowe.
Około 75% środków publicznych pochodzi z kas obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Pozostałą część z 79% stanowią wpływy ze środków budżetowych ministerstwa zdrowia, samorządów lokalnych, składek na dobrowolne
ubezpieczenie społeczne (ubezpieczenie wzajemne, kasy pomocy, ubezpieczenie
prywatne) oraz wpłat indywidualnych pacjentów.
Środki przeznaczone na służbę zdrowia w formie dotacji regionalnych dzielone są przez ministerstwo zdrowia pomiędzy ARS, które wypłacają je poszczególnym placówkom.
Przydział środków na realizację bieżącego funkcjonowania placówek (koszty świadczeń medycznych, wynagrodzenie pracowników, koszty leków, zakupu
sprzętu itp.) odbywa się w tzw. systemie finansowania według wykonanych świadczeń (TAA, czyli Tarification à l’Activité lub T2A). Powyższy system obowiązuje zarówno placówki publiczne, jak i prywatne i pokrywa całość kosztów ponoszonych
przez placówki w związku z bieżącą obsługą szpitali. Zgodnie z założeniami T2A
31
ilość środków finansowych przyznawanych placówce zależy od ilości poszczególnych świadczeń medycznych, rzeczywiście wykonanych w danej placówce.
Środki finansowe na badania i kształcenie personelu przyznawane są w formie specjalnych dotacji, które nie podlegają systemowi T2A.
Inwestycje w infrastrukturę i wyposażenie szpitali realizowane są głównie
z dotacji przyznawanych na te cele przez ARS. Środki pochodzą jednak w większości bezpośrednio z budżetu państwa, a nie z kas ubezpieczenia społecznego.
Często jednak dotacje ARS nie są wystarczające na pełne pokrycie kosztów realizacji inwestycji. Placówki korzystają wówczas z ogólnie dostępnych kredytów
konsumpcyjnych lub przeprowadzają inwestycje w ramach umów BEH lub partnerstwa publiczno-prywatnego.
1.5. Szpitale publiczne i prywatne
Francuski system ochrony zdrowia opiera się na koncepcji pluralistycznej
organizacji oferty medycznej. Oznacza to współistnienie wielu podmiotów publicznych i prywatnych, które świadczą usługi medyczne. Placówki dzielą się na 3
kategorie: publiczne, prywatne niekomercyjne i prywatne komercyjne.
Niekomercyjne placówki prywatne zarządzane są na ogół przez stowarzyszenia, towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych lub fundacje. Zachowując autonomię
zarządzania, mają jednak podobny system finansowania jak szpitale publiczne
i podporządkowane są takim samym obowiązkom w zakresie opieki nad chorymi.
Szpitale prywatne komercyjne są spółkami handlowymi. Zdarza się, że przynależą do grupy interesów ekonomicznych (GIE) lub do grup zrzeszających wiele
placówek. Zatrudnieni tam lekarze wykonują wolny zawód. Kliniki muszą spełniać odpowiednie warunki sanitarne. Podlegają również systemowi uzyskiwania
wstępnej zgody ARS (np. na budowę lub rozbudowę, zakup sprzętu). W prywatnych klinikach, które podpisały odpowiednie umowy z ARS, kwoty refundacji
mogą pokrywać nawet 100% kosztów leczenia. Natomiast w pozostałych placówkach kwoty refundacji nie pokrywają w pełni kosztów leczenia.
Istnienie rozbudowanej struktury organizacyjnej umożliwia pacjentom swobodny wybór placówki medycznej, lekarza oraz świadczeń medycznych według
własnych potrzeb i preferencji. Powyższa zasada obowiązuje zarówno w sektorze
prywatnym, jak i publicznym.
32
We Francji w sektorze ochrony zdrowia w 2006 r. było 2877 placówek zdrowotnych, które łącznie posiadają ok. 448 500 łóżek szpitalnych oraz ok. 53 000
miejsc przeznaczonych dla pacjentów leczonych w trybie ambulatoryjnym. Sektor
prywatny we francuskim systemie ochrony zdrowia posiadał około 1871 placówek
(w tym ok. 157 000 łóżek szpitalnych i 20 500 miejsc dla pacjentów leczonych
w trybie ambulatoryjnym).
Około 65% wszystkich łóżek szpitalnych znajduje się w publicznych placówkach medycznych (établissements publics de santé – EPS). Placówki takie posiadają
dodatkowo także miejsca przeznaczone na leczenie ambulatoryjne (32 626 łóżek).
Pod nazwą „szpital publiczny” kryją się następujące kategorie placówek:
� regionalne centra medyczne (centres hospitaliers régionaux – CHR) oraz � centra medyczne (centres hospitaliers – CH) i szpitale lokalne.
Francja posiada znaczącą ilość szpitali prywatnych. Jednak trudno mówić
o konkurencji pomiędzy szpitalami prywatnymi i publicznymi. Placówki prywatne to z jednej strony wyspecjalizowane kliniki, przeprowadzające zabiegi niewymagające długotrwałego przebywania pacjenta w szpitalu, takie jak np. zabiegi
ortopedyczne czy dializy, a drugiej strony placówki geriatryczne, rekonwalescencji
i readaptacji, w których pobyt pacjentów może trwać nawet kilkanaście miesięcy.
Rzadko zdarza się, żeby szpitale prywatne świadczyły usługi medyczne w pełnym
zakresie, tak jak to robią typowe szpitale państwowe CHR, CH i szpitale lokalne.
1.6. Wieloletnie narodowe plany inwestycji w systemie
ochrony zdrowia
Inwestycje we francuskim systemie ochrony zdrowia są realizowane między
innymi w ramach wieloletnich planów inwestycyjnych opracowanych przez działającą w ministerstwie zdrowia dyrekcję ds. szpitali i organizacji opieki (DHOS).
Pierwszy taki plan, Plan Hôpital 2007, dotyczył projektów inwestycyjnych w latach 2003–2007. Obecnie realizowany jest Plan Hôpital 2012, obejmujący lata
2007–2012.
Plan Hôpital 2012 stanowi narzędzie realizacji priorytetowych celów, określonych w regionalnych programach polityki zdrowotnej (SROS).
O dotacje ze środków przeznaczonych na wykonanie planu Hôpital 2012
mogą ubiegać się zarówno placówki publiczne, jak i prywatne, o ile spełniają
33
odpowiednie kryteria. Przy wyborze projektów ocenia się przede wszystkim
możliwości poprawy efektywności placówki (w tym możliwości optymalizacji
struktur organizacyjnych, odpowiednią wielkość projektu oraz realistyczność
założeń finansowych), globalne znaczenie strategiczne projektu i jego wymiar
społeczny, odpowiedniość projektu w kontekście potrzeb lokalnych, realną
możliwość ukończenia inwestycji przez placówkę, wpływ projektu na przyszłą
sytuację placówki.
Placówki realizujące projekty w ramach planu Hôpital 2012 mogą liczyć na
wsparcie w zakresie kwestii finansowych, organizacyjnych i technicznych projektu
ze strony ANNAP i ARS. Na poziomie lokalnym wstępnej selekcji zgłoszonych
projektów dokonują regionalne agencje zdrowia (ARS). Agencje te zajmują się
m.in. ogłaszaniem informacji o możliwości zgłaszania projektów, dokonują wstępnej kwalifikacji według ustalonych kryteriów doboru, pośredniczą w komunikacji
z instytucjami i organami na poziomie krajowym, a następnie nadzorują realizację
inwestycji, którym zostały przyznane fundusze.
Plan Hôpital 2012 opiera się na budżecie ok. 10 mld euro. Środki pochodzą
z subwencji i zwrotnych zaliczek, udzielanych przez fundusz na rzecz modernizacji publicznych i prywatnych placówek zdrowotnych (Fonds pour la Modernisation
des Établissements de Santé Publics et Privés), dotacji wypłacanych przez ARS-y oraz
z preferencyjnych pożyczek udzielanych przez kasę depozytów i pożyczek (Caisse
des Dépôts et Consignation).
Środki dostępne w ramach tego planu przeznaczane są m.in. na inwestycje
dokonywane w związku z reorganizacją placówek, modernizacją wyposażenia
i nieruchomości szpitalnych, na modernizację systemów informatycznych, związanych z procesami leczenia czy na dostosowywanie budynków do nowych wymogów i norm technicznych, o ile środki, którymi normalnie dysponują placówki,
są niewystarczające.
W ramach planu Hôpital 2012 finansowane są w pierwszej kolejności projekty zapewniające lepsze wykorzystanie już istniejącej infrastruktury i zwiększające
efektywność ekonomiczną placówek (np. jedna pralnia przyszpitalna obsługująca
5 placówek), czyli prowadzące do ograniczania wydatków na służbę zdrowia.
Jednym z preferowanych sposobów realizowania inwestycji w ochronie zdrowia w ramach planu Hôpital 2012 są właśnie umowy PPP.
34
2.PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach
szpitalnych
2.1.Podstawowe informacje na temat PPP we Francji
Realizacja wieloletniego planu inwestycyjnego Hôpital 2007, w tym chęć
szybkiego wprowadzenia innowacyjnych procedur w celu wznowienia inwestycji
w szpitalnictwie, doprowadziła w 2003 r. do wprowadzenia nowej instytucji, tzw.
BEH, czyli specyficznego rodzaju najmu administracyjnego, który poprzedził pojawienie się konstrukcji partnerstwa publiczno-prywatnego. Obiekty wybudowane przez podmiot prywatny, na podstawie umowy BEH, są własnością podmiotu
prywatnego przez cały czas obowiązywania umowy, która zawierana jest na okres
od 18 do 99 lat. Pomiot prywatny za wynajęcie obiektów szpitalnych lub przeznaczonych do obsługi szpitali otrzymuje od szpitala publicznego czynsz.
Możliwość realizacji inwestycji w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego wprowadzono dopiero na podstawie ustawy z 23 kwietnia 2004 (znacznie znowelizowanej w 2008 r., w związku z implementacją dyrektywy 2004/18/EC).
W związku z powyższym obecnie we Francji realizacja projektów w szpitalnictwie możliwa jest na podstawie umowy BEH albo o umowy PPP. Zarówno
BEH, jak i PPP pozwalają szpitalom publicznym na powierzenie osobie trzeciej
opracowania koncepcji, wybudowania, sfinansowania oraz eksploatacji szpitala.
Dodatkowym wynagrodzeniem podmiotu prywatnego w ramach obu umów mogą
być natomiast przychody z czynszów lub ze świadczenia dodatkowych usług (np.
bufet, sklep, parking strzeżony, hotel, fryzjer itp.). We Francji powierzenie świadczenia usług medycznych podmiotowi prywatnemu w takim zakresie, w jakim te
usługi są świadczone przez szpitale publiczne, jest możliwe jedynie w przypadku,
gdy na danym terenie nie jest możliwe, głównie z powodów ekonomicznych, zapewnienie tych usług przez szpitale publiczne.
Nie wszystkie inwestycje szpitali publicznych są realizowane w ramach BEH
lub PPP. We Francji, inaczej niż w Polsce, aby przeprowadzić PPP, konieczne jest
wystąpienie łącznie kilku przesłanek. W przypadku projektów PPP realizowanych
przez podmioty publiczne państwowe wymagana jest obowiązkowo opinia zespołu wsparcia ds. umów PPP (Mission d’appui à la réalisation des contrats de partenariat
public-privé – MAPPP), istniejącego przy ministerstwie gospodarki.
35
PPP nie jest z reguły wykorzystywane w mniejszych projektach (o kosztach
nieprzekraczających 10 mln euro), gdyż w takich przypadkach koszty wyboru
partnera prywatnego z reguły nie zostają zaabsorbowane przez potencjalną korzyść ekonomiczną płynącą z takiego rozwiązania.
Według danych MAPPP ze stycznia 2008 r. łączna wartość wszystkich inwestycji realizowanych w różnych formach umów partnerstwa publiczno-prywatnego, w tym BEH i umowach PPP, wyniosła 10 mld euro. Dwa miliardy euro z powyższej sumy stanowiło 40 projektów realizowanych w sektorze ochrony zdrowia
w formule BEH. Ponadto w latach 2007–2009 odnotowano ponad 320 projektów prowadzonych w formule PPP na różnych etapach realizacji (dane z grudnia
2009 r.). MAPPP przewiduje również, że planowany budżet inwestycji PPP we
Francji w latach 2010–2020 wyniesie około 60 mld euro.
2.2.Analiza zapotrzebowania i opłacalności inwestycji
na danym terenie
O potrzebie nowych inwestycji w sektorze ochrony zdrowia decydują regionalne agencje zdrowia, które są odpowiedzialne za opracowanie i wdrożenie
regionalnych programów organizacji polityki zdrowotnej (SROS), określających
całokształt polityki zdrowotnej w danym regionie. Propozycje inwestycji mogą
również pochodzić od poszczególnych placówek zdrowotnych. Możliwość realizacji danego projektu zawsze jednak podlega ocenie w świetle zgodności ze SROS
oraz innymi przepisami prawa.
2.3. Analizy wstępne
We Francji przed przystąpieniem realizacji projektu, szczególnie w formule PPP, konieczne jest przygotowanie wstępnej oceny prawnych, ekonomicznych
i administracyjnych aspektów danego projektu. Przy przygotowaniu wstępnych
analiz i przeprowadzeniu postępowania w sprawie wyboru podmiotu prywatnego
dyrektor szpitala może liczyć na wsparcie powołanej w tym celu agencji ANNAP.
Celem tych analiz jest zbadanie m.in. możliwości uzyskania odpowiedniej
efektywności zarządzania oraz poziomu dyspozycyjności łóżek, urządzeń tech-
36
nicznych i wyposażenia szpitalnego, możliwości przeniesienia ryzyka obciążającego tradycyjnie osobę publiczną na beneficjenta umowy BEH/PPP, a także analiza
możliwego ograniczenia kosztów postępowania poprzez optymalizację koncepcji
wykonania, utrzymywania i eksploatacji danej inwestycji.
Co do zasady umowa o PPP może być zawarta, gdy przedwstępne analizy wykażą m.in., że projekt zgłoszony do realizacji jest na tyle złożony, że podmiot publiczny nie jest w stanie z wyprzedzeniem określić środków technicznych koniecznych
do jego realizacji (a także nie jest w stanie określić sposobu finansowania i struktury
prawnej projektu), a ponadto projekt jest na tyle pilny, że jego realizacja jest konieczna
w celu zapobiegnięcia negatywnym skutkom związanym z przestojem w świadczeniu usług publicznych. Analiza musi także wskazywać, że realizacja projektu w trybie
umowy PPP jest korzystniejsza od innych sposobów jego realizacji.
2.4. Wybór partnera prywatnego – dialog konkurencyjny
Zalecaną i najczęściej stosowaną metodą wyboru partnera prywatnego jest
dialog konkurencyjny, ze względu na to, że jest to procedura etapowa, pozwalająca
na przedyskutowanie wszystkich proponowanych rozwiązań i postanowień umowy o PPP przed ostatecznym wyborem partnera prywatnego. Dialog konkurencyjny jest ponadto metodą bazującą na programie funkcjonalnym projektu, a nie na
specyfikacji technicznej, co pozwala na wypracowanie najlepszego rozwiązania.
Po wstępnym etapie analiz efektywności i opłacalności podmiot publiczny,
który zdecydował się na realizację inwestycji w formule PPP, opracowuje tzw.
program funkcjonalny określający potrzeby tego podmiotu i cele projektu, a także
przygotowuje ogłoszenie publiczne o zaproszeniu do udziału w dialogu wraz z dokumentami opisującymi założenia projektu. Wśród takich dokumentów znajduje
się m. in. regulamin dialogu, wstępny projekt umowy PPP, program funkcjonalny
oraz propozycja matrycy rozłożenia ryzyk.
Zainteresowane podmioty prywatne, które spełniają kryteria określone
w ogłoszeniu o zaproszeniu do udziału w dialogu, mogą zgłaszać udział w dialogu
w ciągu co najmniej 40 dni od dnia publicznego ogłoszenia. Na podstawie programu funkcjonalnego podmiot publiczny rozpoczyna odrębny dialog z każdym
zainteresowanym podmiotem prywatnym. Podmiot publiczny zobowiązany jest
do poufności wobec poszczególnych uczestników dialogu.
37
Decyzję o zamknięciu dialogu podmiot publiczny podejmuje w momencie,
gdy uzna, że wszelkie kwestie związane z podpisaniem umowy PPP i realizacją inwestycji zostały wystarczająco wyjaśnione i określone. Wówczas przekazuje podmiotom prywatnym zaproszenie do składania ofert przygotowanych na podstawie ustaleń poczynionych w trakcie dialogu. Podmioty prywatne mają co najmniej
miesiąc na przygotowanie ostatecznych ofert, które muszą zawierać wszelkie elementy konieczne do wykonania umowy PPP. Następnie oferty te poddawane są
analizie przez komisję dialogu, która może zwrócić się do podmiotów prywatnych
o doprecyzowanie lub wyjaśnienie poszczególnych elementów oferty.
Komisja PPP dokonuje wyboru najkorzystniejszej ekonomicznie oferty. Jednocześnie podmiot publiczny zawiadamia pozostałych kandydatów o odrzuceniu
ich ofert. Podpisanie umowy PPP nie może nastąpić przed upływem co najmniej
11 lub 16 dni od momentu wysłania zawiadomień o odrzuceniu pozostałych ofert.
Warunkiem podpisania umowy PPP jest również uzyskanie zgody dyrektora regionalnej agencji zdrowia.
2.5. Przykłady szpitali i obiektów szpitalnych zbudowanych
w formule PPP lub na podstawie BEH, dane statystyczne
ff Budowa szpitala Avicenne w Bobiny: 4 mln euro
ff Budowa szpitala w Nancy: 70 mln euro
ff Budowa szpitala Centre hospitalier sud francilien: 340 mln euro
ff Modernizacja szpitala i domu starców w Douai: dom starców z 240 pokojami; powierzchnia: 12 000 m2; rewaloryzacja istniejącego obiektu
ff Budowa ośrodka dla osób starszych przy szpitalu w Douai: 18 mln euro
ff Pralnia międzyszpitalna w Gonesse (Blanchisserie interhospitalière de Gonesse): powierzchnia 4500 m2; wydajność produkcyjna 16 ton dziennie,
czyszczenie pościeli i bielizny pochodzących z 5 szpitali; koszty inwestycji: 15 mln euro
ff Budowa ciepłowni w szpitalu w Périguex: 2,3 mln euro
ff Budowa ciepłowni w szpitalu Nouvel Hopital d’Estaing w Clermont
Fernand: 35 mln euro
ff Budowa ciepłowni w szpitalu w Alès: 12 mln euro
38
System ochrony zdrowia w Hiszpanii
w Hiszpanii
Jarosław Dąbrowski, Patryk Darowski, Deloitte
Organizacja systemu ochrony zdrowia w Hiszpanii opiera się na artykule 43
konstytucji uchwalonej w 1978 r. zgodnie z którym:
ff Opieka zdrowotna jest powszechna i bezpłatna oraz finansowana ze
środków publicznych.
ff System ochrony zdrowia jest zdecentralizowany, kontrolę nad nim sprawują regiony autonomiczne.
Na instytucjach rządowych i samorządowych spoczywa obowiązek zapewnienia kompleksowej opieki zdrowotnej oraz dążenia do osiągnięcia wysokiego
poziomu jakości usług oraz kontroli podjętych działań.
Utworzono w 1986 r. Narodowy System Zdrowia (National Health System,
NHS), integrujący działania regionów oraz rządu centralnego w kwestii realizacji obowiązków ustawowych (wzorowany na modelu funkcjonującym w Wielkiej
Brytanii).
Do końca 2001 r. rząd centralny poprzez Państwowy Instytut Zdrowia (Insalud) był odpowiedzialny za służbę zdrowia w 10 z 17 regionów i wspólnot autonomicznych. Sześć pozostałych regionów (Katalonia, Andaluzja, Walencja, Galicja,
Nawarra i Wyspy Kanaryjskie) było odpowiedzialne za funkcjonowanie systemu
39
ochrony zdrowia na swoim terenie, wyłączając kwestie finansowania. Środki na
funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia w tych regionach pochodziły z transferów rządowych. Jedynym regionem odpowiedzialnym w pełni za prowadzenie
własnego systemu ochrony zdrowia, był Kraj Basków.
Po 2001 nastąpiło przeniesienie pełnej odpowiedzialności za opiekę zdrowotną na wspólnoty autonomiczne we wszystkich regionach. Rząd centralny pozostawił sobie tylko kompetencje do monitorowania i oceny funkcjonowania systemu
ochrony zdrowia w każdym z 17 regionów w Hiszpanii. Działaniami tymi zajmuje
się specjalnie powołany do tego celu Narodowy Instytut Zarządzania Ochroną
Zdrowia – Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA). Poszczególne regiony
posiadają jednak kompetencje do niezależnego rozwijania swoich własnych programów opieki zdrowotnej m.in. w zakresie rozwoju infrastruktury oraz przeprowadzania procedur przetargowych.
Narodowy System Ochrony Zdrowia w Hiszpanii
Jednostka
Zadania
Rząd centralny
 Koordynacja i określanie podstawowych zasad
 Sprawy zagraniczne dot. polityki zdrowotnej
 Zarządzanie funkcjonowaniem INGESA
 Określanie zasad dot. leków i innych wyrobów
farmaceutycznych
 Planowanie polityki zdrowotnej w regionie
 Zarządzanie służbą zdrowia w regionie
 Finansowanie zadań służby zdrowia w regionie
 Wspieranie polityki dot. zdrowia i higieny
 Kooperacja w zarządzaniu służbą zdrowia
Regiony autonomiczne
Lokalne jednostki administracji
Źródło: National Health System, Spain 2010.
1.1.Administracja centralna
Rząd Hiszpanii określa podstawowe zasady funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Hiszpanii. Ponadto zajmuje się regulacją relacji międzynarodowych,
w tym porozumień i umów dotyczących ochrony zdrowia, oraz określa przepisy
w zakresie dopuszczenia do obrotu produktów farmaceutycznych.
Podstawowe zasady odnoszą się do norm określających minimalne warunki,
jakie musi spełniać system ochrony zdrowia we wszystkich regionach. Ma to za-
40
pewnić określony standard oferowanych usług niezależnie od rejonu kraju. Rząd
odpowiada także za koordynację działań podejmowanych we współpracy z władzami autonomicznymi.
Kwestie stosunków zagranicznych obejmują nadzór i kontrolę ewentualnego
ryzyka dla zdrowia wynikającego z przywozu, wywozu lub tranzytu towarów oraz
międzynarodowego ruchu pasażerskiego. Rząd Hiszpanii współpracuje także z innymi krajami i organizacjami międzynarodowymi w zakresie: kontroli epidemiologicznej, walki z chorobami zakaźnymi, ochrony środowiska, umów międzynarodowych, badań biomedycznych oraz innych działań, które są korzystne dla zdrowia.
W odniesieniu do produktów farmaceutycznych, rząd centralny określa
przepisy w sprawie produktów farmaceutycznych oraz udziela zezwoleń na rejestracje i obrót produktów leczniczych przeznaczonych dla ludzi i zwierząt. Rząd
podejmuje także decyzje w sprawie refundacji i wysokości cen leków i produktów
zdrowotnych, utrzymania wielkości zasobów lekarstw zgodnie z traktatami międzynarodowymi oraz strategicznych zasobów leków i medykamentów przeznaczonych na wypadek klęsk żywiołowych.
Rząd centralny podejmuje również działania dotyczące m.in. kontroli jakości
w NHS oraz prowadzenia systemu informacji NHS.
1.2 Administracja lokalna
Główny ciężar zarządzania służbą zdrowia ponoszą regiony autonomiczne.
Każdy z regionów odpowiada za rozwój legislacyjny dotyczący ochrony
zdrowia i ustanawianie przepisów w zakresie higieny i ochrony zdrowia oraz za ich
egzekwowanie, jak również za ogólną koordynację szpitalnictwa, włącznie z koordynacją systemu ubezpieczeń społecznych.
W ramach wyżej wymienionych kompetencji znajduje się podejmowanie
decyzji w sprawie funkcjonowania i zarządzania niezbędną infrastrukturą, czyli
wszystkimi centrami zdrowia, przychodniami, szpitalami oraz innymi ośrodkami
świadczącymi usługi medyczne w danym regionie.
Kontrolę nad całością systemu sprawuje regionalny minister zdrowia lub regionalny departament zdrowia.
Rząd centralny zachował prawo do zarządzania ochroną zdrowia tylko
w miastach ze statutem autonomii – Ceucie i Melilli.
41
1.3.Izba Współpracy Regionalnej Narodowego Systemu
Zdrowia (CISNS)
Izba Współpracy Regionalnej Narodowego Systemu Zdrowia jest organem odpowiedzialnym za koordynację działań w zakresie ochrony zdrowia, pomiędzy rządem
centralnym, poszczególnymi regionami i jednostkami samorządowymi, związkami zawodowymi oraz związkami pracodawców. Na czele izby stoi minister zdrowia i polityki
społecznej, a jego zastępcą jest dyrektor departamentu zdrowia jednego z regionów.
2. Finansowanie systemu ochrony zdrowia
Opieka zdrowotna w przypadku zwykłych chorób i wypadków niezwiązanych z wykonywaniem pracy jest świadczeniem opłacanym z podatków i włączonym do ogólnego finansowania każdego regionu autonomicznego. Do budżetów
regionów trafiają na ten cel podatki regionalne (takie jak podatek od spadków
i darowizn), 33% całości podatku dochodowego od osób fizycznych, 35% podatku VAT oraz 40% wpływów z akcyzy na alkohol i wyroby tytoniowe. Ponadto
rząd centralny wspiera regiony poprzez dotacje mające na celu wyrównywanie
różnic pomiędzy regionami w zakresie ochrony zdrowia, w szczególności może
wesprzeć dany region dotacją celową z przeznaczeniem na finansowanie inwestycji. W 2009 r. wprowadzono zmianę w systemie dotacji wyrównujących różnice.
Wskutek tych zmian od 2011 r. dotacje te uwzględniają strukturę wiekową ludności poszczególnych regionów, przyznając większe środki na dzieci i osoby starsze.
Budżety podmiotów na ochronę zdrowia
Mln EUR
2007
2008
2009
Rząd centralny
4289
4817
4686
Fundusze pracowników służby cywilnej
1880
1977
2061
Fundusz ubezpieczeń społecznych
1680
1808
1824
52 383
56 611
58 960
1102
1069
1069*
66 282
68 600
Regiony autonomiczne
Rezerwy jednostek samorządowych
Razem
* Dane na 2008 r.
42
61 333
Źródło: Ministerstwo Zdrowia i Polityki Społecznej.
W zdecydowanej większości wydatki na ochronę zdrowia są pokrywane
z budżetu regionów autonomicznych. Według prognozy na 2009 r. ich udział
w całkowitym budżecie wyniósł 86% (59 mld euro, czyli 1320 euro na osobę). Ponadto odrębnymi budżetami przeznaczonymi na ochronę zdrowia dysponują rząd
centralny (4,7 mld euro w 2009 r.), fundusz ubezpieczeń społecznych (1,8 mld
euro) oraz fundusz służby cywilnej (2,1 mld euro).
Wydatki na ochronę zdrowia
EUR per capita
2005
2006
2007
Wydatki na publiczną służbę zdrowia
1224
1327
1421
Wydatki na prywatną służbę zdrowia
510
535
558
Całkowite wydatki na służbę zdrowia
1734
1862
1980
Źródło: OECD Health Data 2009 – version June 2009.
Średnia roczna stopa wzrostu (CAGR) wydatków per capita na służbę zdrowia w okresie od 1995 do 2008 r. wyniosła około 7%. Mimo intensywnego wzrostu
kwota pozostaje na stosunkowo niskim poziomie w porównaniu do innych państw
Europy Zachodniej (w 2008 r. 73% kwoty wydatków we Francji).
W Hiszpanii działa łącznie 804 szpitali (ponad 160 tys. łóżek), w tym 315
(ponad 105 tys. łóżek) jest kontrolowanych przez NHS, czyli przez władze regionów. Dodatkowo do publicznych szpitali zaliczanych jest 20 szpitali towarzystw
ubezpieczeń wzajemnych pracowników (blisko 1,5 tys. łóżek) oraz 4 szpitale ministerstwa obrony (około 1 tys. łóżek). Pozostałe 465 szpitali (53 tys. łóżek) są instytucjami prywatnymi.
Biorąc pod uwagę rodzaj oferowanej opieki, 589 szpitali (131 tys. łóżek) jest
szpitalami ogólnymi, z czego 43% jest kontrolowanych przez NHS. Proporcje
wyglądają podobnie w przypadku szpitali specjalistycznych (psychiatrycznych,
geriatrycznych, opieki długoterminowej), gdzie blisko 2/3 jest prowadzone przez
podmioty prywatne.
43
3.1. Szpitale prywatne
W Hiszpanii funkcjonuje obecnie 465 szpitali prywatnych posiadających 53
tys. łóżek. Liczba szpitali prywatnych jest 1,5 razy większa niż publicznych, ale
oferują one łącznie połowę miejsc dla pacjentów w porównaniu ze szpitalami prowadzonymi w ramach NHS. Część tych szpitali jest prowadzona przez duże firmy,
takie jak Capio Sanidad, Adelas, USP, Asisa y Grupo Hospitalario Quirón (41%
udziału w rynku). Około 25% wszystkich szpitali prywatnych stanowią jednostki
typu non profit.
60% przychodów szpitali prywatnych pochodzi z umów z firmami oferującymi
ubezpieczenia zdrowotne (z ubezpieczeń prywatnych korzysta w Hiszpanii około 7,5
mln mieszkańców – 16% populacji – i są to w większości ubezpieczenia dla pracowników). Pozostałe 40% pochodzi z umów z NHS, który korzysta z usług prywatnych
szpitali w celu zmniejszenia liczby osób oczekujących na leczenie specjalistyczne.
3.2. Kontrola jakości usług medycznych
Na początku lat 90. z inicjatywy ministerstwa zdrowia we współpracy z centrum badań socjologicznych rozpoczęto badania opinii społecznej na temat funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Według ostatnich wyników zawartych
w raporcie NHS za 2010 r., 68% mieszkańców Hiszpanii jest zadowolonych z działalności systemu, 26% uważa, że istnieje potrzeba znaczących zmian, a tylko, około
5%, że system powinien być stworzony na nowo.
Ponadto ocenę jakości świadczonych usług, zarówno w szpitalach publicznych,
jak i w prywatnych, przeprowadza w Hiszpanii krajowa agencja ds. jakości w ochronie zdrowia, a także we własnym zakresie każde z regionów autonomicznych.
3.3. Finansowanie inwestycji w infrastrukturę
Inwestycje w nową infrastrukturę finansowane są z budżetów regionów.
Pewne zmiany w tej kwestii planuje wprowadzić Katalonia. Rząd tego regionu rozważa sprzedaż szpitali funduszom nieruchomości i następnie ich wynajem (sale &
leaseback).
44
4. PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach
szpitalnych
Hiszpania jest jednym z liderów w Europie pod względem rozwoju rynku
PPP. Od 1990 do 2009 r. w Hiszpanii zrealizowano 10% całkowitej liczby projektów realizowanych przez obecnych członków Unii Europejskiej (tzw. „27”), co stanowi ponad 11% całkowitej wartości tych projektów. Uplasowało to Hiszpanię na
drugim miejscu pod względem wartości, jak i liczby projektów. Liderem pozostaje
Wielka Brytania, w której zrealizowano ponad 2/3 wszystkich projektów.
4.1. Formy współpracy
W Hiszpanii istnieją 3 formy współpracy z podmiotami prywatnymi w ramach placówek systemu ochrony zdrowia. Najprostszą jest oddawanie części
usług niemedycznych w ręce wybranych firm (obsługa parkingów, stołówek,
ochrona, sprzątanie).
Wraz z rozwojem rynku PPP w Hiszpanii, rządy poszczególnych regionów
rozpoczęły realizację projektów w formie modelu PFI (Private Finance Initiative)
zwanego także Majadahonda (nazwa od projektu zrealizowanego w tej formule).
Istnieje kilka wariantów tego modelu, w zależności od zakresu odpowiedzialności
powierzonej partnerowi prywatnemu. W najbardziej ograniczonej wersji, partner
prywatny zajmuje się tylko budową i utrzymaniem obiektu oraz sprzętu niemedycznego. W zależności od umowy, może się też dodatkowo zajmować świadczeniem usług niemedycznych oraz obsługą sprzętu medycznego.
Popularnym rozwiązaniem w Hiszpanii jest także model koncesyjny (zwany także Valdemoro od nazwy projektu zrealizowanego w tej formule), w którym
całkowity zarząd nad wybudowanym w ramach PPP szpitalem, a także świadczenie usług niemedycznych i medycznych, zostaje przekazane partnerowi prywatnemu.
W 2008 r. na funkcjonowanie szpitali działających na zasadach PPP wydano
prawie 7 mld euro – około 10% całkowitych wydatków na publiczną służbę zdrowia. Wydatki te są regularnie kontrolowane przez powołane w każdym regionie
jednostki nadzoru oraz – w przypadku zakupu nowych urządzeń – przez organ
doradztwa technicznego.
45
Przetargi na partnera prywatnego w przypadku PFI wygrywają w większości
duże hiszpańskie korporacje z sektora budowlanego, model koncesyjny jest natomiast preferowany przez duże fundusze ubezpieczeń na życie.
Podobnie jak w przypadku prowadzenia systemu ochrony zdrowia na
własnym terenie, każdy region autonomiczny prowadzi własną politykę
w kwestii PPP i jest odpowiedzialny za tworzenie strategii rozwoju i inwestycji
w infrastrukturę medyczną. W związku z tym każdy z 17 autonomicznych
regionów ogłasza i przeprowadza wszelkie przetargi na partnera prywatnego.
Przy każdej regionalnej radzie zdrowia funkcjonuje komórka odpowiedzialna
za kontrolę wydatków i przyznanych subwencji oraz poprawność zawieranych
umów.
W związku z kryzysem finansowym rząd Hiszpanii, na wzór rozwiązań francuskich, ogłosił wprowadzenie programu gwarancji dla projektów PPP na łączną
sumę 15 mld euro.
4.2. Forma wynagrodzenia
W przypadku PFI przedsiębiorca otrzymuje stałą, wynegocjowaną w umowie, opłatę za dostępność.
W modelu koncesyjnym szpitale podpisują umowy z NHS na świadczenie
usług medycznych. Ich wynagrodzenie jest miesięczne i wyliczane z szacunkowego kosztu na osobę i liczby osób na podporządkowanym obszarze pomniejszonej
o osoby korzystające z usług innych szpitali (opłata per capita).
W obu przypadkach opłaty mogą podlegać aktualizacji na podstawie takich
wskaźników, jak inflacja, czy wzrost PKB per capita. Na ich wielkość wpływ mają
także kontrole jakości świadczonych usług przeprowadzane przez odpowiednie
organy regionów.
5. Przykłady zrealizowanych projektów
Przykładami szpitali zarządzanych przez spółki z sektora publicznego,
w przypadku których część usług niemedycznych jest zlecanych partnerowi prywatnemu, są m.in.: szpital w Toledo, wybudowany za kwotę 299 mln euro oraz
46
szpital Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), wybudowany za 266
mln euro i oferujący ponad 1000 łóżek.
Przykładem szpitala wybudowanego w ramach modelu PFI jest szpital
w Burgos, wybudowany za 242 mln euro i oferujący 600 łóżek – zarządzany przez
partnera prywatnego na mocy 30-letniej umowy. W podobnej formule powstał
szpital de Son Dureta na Balearach – koszt budowy 230 mln i umowa na administrowanie szpitalem na 30 lat – a także opisany poniżej szpital Majadahonda.
W ramach umów zakładających udzielenie koncesji partnerowi prywatnemu budowane są przeważnie mniejsze szpitale. Przykładem może być szpital Valdemoro (90 łóżek, koszt projektu 60 mln euro) czy opisany poniżej szpital w Alzira (300 łóżek, koszt 182 mln euro).
Typy umów zawieranych z podmiotami prywatnymi w hiszpańskiej służbie zdrowia
Zakres odpowiedzialności/
przedmiot umowy
Umowa na świadczenie Podmiot publiczny
usług dla szpitala
zleca oddzielnie umowy
podwykonawcze na różne usługi
(umowa budowlana, na usługi,
finansowanie etc.)
PFI
B
udowa + sprzęt niemedyczny +
remonty (tzw. twarde usługi)
 Twarde usługi + usługi
niemedyczne (tzw. miękkie usługi)
 Twarde usługi + sprzęt medyczny
Koncesja
Administracja wszystkimi
administracyjna
usługami medycznymi
Typ umowy
Przykład
 Asturia, Cartagena,
Toledo
 Baix Llobregat
 Majahonda, Son
Dureta
 Szpital w Burgos
 Valdemoro, Alzira,
Torrejon
Źródło: Analizy Deloitte.
6. Studium przypadku
ff Szpital Majadahonda
Szpital Majadahonda jest modelowym przykładem projektu PFI w sektorze
zdrowia w Hiszpanii. Projekt zakładał budowę szpitala z 879 łóżkami. Budowa
trwała 28 miesięcy i kosztowała 182 mln euro. Partner prywatny w myśl umowy
odpowiadał za przygotowanie projektu, jego wykonanie oraz wyposażenie szpitala
47
w sprzęt niemedyczny. Po oddaniu do użytkowania partner prywatny odpowiada
za zarządzanie tzw. usługami twardymi (zarządzanie budynkiem, remonty itp.),
jak i miękkimi (np. sprzątanie, wywożenie śmieci, pranie, administracja), a także
punktami usług komercyjnych (parkingi, bary, sklepy, dystrybutory). W tym przypadku dostawa sprzętu medycznego, świadczenie usług medycznych oraz obsługa
IT pozostała w gestii partnera publicznego.
Wynagrodzeniem partnera prywatnego jest stała opłata za dostępność, w stosunku do której mogą mieć zastosowanie rożnego rodzaju korekty, np. redukcje
z uwagi na nieutrzymywanie jakości na odpowiednim poziomie. Wynagrodzenie
może zostać również podwyższone w przypadku wyższego niż zakładane obłożenia szpitala (ustalony punkt odniesienia to obłożenie na poziomie 85% łóżek). Wynagrodzenie jest płatne za każdy miesiąc, po 6 miesiącach z uwzględnieniem odsetek za ten okres. Opłaty za usługi podlegają corocznej indeksacji o inflację. Poza
wynagrodzeniem za administrowanie szpitalem, partner prywatny ma prawo do
zysków z tytułu prowadzenia punktów usług (parkingów, barów, sklepów).
ff Szpital Alzira
Szpital w Alzira został wybudowany według modelu koncesyjnego, zgodnie
z którym partner prywatny jest odpowiedzialny za świadczenie zarówno usług
niemedycznych, jak i medycznych. Szpital obsługuje obszar zamieszkany przez
około 255 tys. mieszkańców i posiada 300 łóżek. Przychody ze sprzedaży usług
w 2009 r. przekroczyły 180 mln euro. Szpital zatrudnia ponad 1600 pracowników,
w tym blisko 500 specjalistów.
Partner prywatny w ramach umowy zobowiązał się do inwestycji w budowę
szpitala oraz do przeprowadzania inwestycji odtworzeniowych w trakcie trwania umowy. Umowę podpisano na 15 lat z możliwością przedłużenia na kolejne
5. Wynagrodzenie partnera prywatnego jest obliczane na zasadach charakterystycznych dla modelu koncesyjnego, czyli na podstawie szacunkowego kosztu na
mieszkańca oraz liczby mieszkańców. Koszt średni na pacjenta oszacowany na potrzeby tego projektu wyniósł około 600 euro i podlega on aktualizacji zgodnie ze
zmianami w budżetach systemu ochrony zdrowia w regionie, nie mniej jednak niż
o wskaźnik inflacji.
Szpital może obsługiwać pacjentów z innych obszarów zdrowia, ale za te
usługi dostaje tylko 80% opłaty ustalonej w umowie dla ludności z przyporządkowanego obszaru.
48
System ochrony zdrowia w Portugalii
w Portugalii
Lilianna Bogusz, PwC
1.Organizacja systemu opieki zdrowotnej
i jego finansowania
Organem odpowiedzialnym za przygotowanie i realizację polityki zdrowotnej
jest ministerstwo zdrowia, które wykonuje swoje obowiązki poprzez wydzieloną
jednostkę pod nazwą Centralna Administracji Systemu Zdrowia (Administração
Central do Sistema de Saúde, w skrócie ACSS). ACSS jest odpowiedzialna za zarządzanie zasobami ludzkimi, finansowymi, nieruchomościami, wyposażeniem oraz
systemami i technologiami (w tym informatycznymi) funkcjonującymi w publicznym systemie zdrowia w Portugalii. ACSS pełni również nadzór nad jakością usług
świadczonych przez publiczne jednostki oraz wspólnie z oddziałami terenowymi
opracowuje polityki, standardy i regulacje prawne związane z planowaniem, rozwojem i podnoszeniem poziomu świadczeń zdrowotnych. ACSS nadzoruje również funkcjonowanie sieci publicznych placówek systemu ochrony zdrowia w Portugalii (w tym przeprowadza kontrole) pod kątem ich standardu i wyposażenia,
wyznacza priorytety i opracowuje plany związane z wykonywaniem publicznych
inwestycji w zakresie rozbudowy i modernizacji placówek.
Na poziomie regionalnym za zarządzanie odpowiada pięć regionalnych administracji zdrowia (Administrações Regionais de Saúde), które są finansowane
49
przez budżet centralny. Podlegają im szpitale oraz specjalistyczne centra zdrowia
(w tym również placówki funkcjonujące w formule PPP). Kompetencje budżetowe regionalnych administracji są jednak bardzo ograniczone.
Narodowa służba zdrowia jest finansowana przez budżet państwa, głównie
poprzez tradycyjne podatki. Podsystemy finansowane są przez składki opłacane
zarówno przez pracodawców, jak i pracowników.
System opieki zdrowotnej w Portugalii oparty jest na trzech filarach:
ff Narodowej Służbie Zdrowia (Serviço Nacional de Saúde),
ff publicznych i prywatnych specjalnych schematach ubezpieczeniowych dla określonych grup zawodowych (tzw. podsystemy, ok. 20%
populacji),
ff dobrowolnych ubezpieczeniach prywatnych.
Obywatele mogą wybrać pomiędzy państwową a prywatną służbą zdrowia. W przypadku skierowania na planowany specjalistyczny zabieg lub
konsultację, pacjenci kierowani są do jednego z najbliższych szpitali (limity
dla poszczególnych placówek uwarunkowane populacją na danym obszarze
geograficznym wyznacza ministerstwo zdrowia). Pacjenci, którzy wymagają
natychmiastowej pomocy, kierowani są do najbliższej placówki. W Portugalii
funkcjonują również tzw. specjalne schematy ubezpieczeniowe, którym objęto obowiązkowo pewne grupy zawodowe, zaś pozostała część społeczeństwa
może skorzystać z tych schematów dodatkowo. Około 20% populacji wykupuje dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne.
2.Procedura wyboru partnera prywatnego dla PPP
w ochronie zdrowia w Portugalii
Wzorując się na doświadczeniach brytyjskich, w 2001 r. władze Portugalii
utworzyły na szczeblu rządowym jednostkę odpowiedzialną za projekty partnerstwa publiczno – prywatnego w sektorze ochrony zdrowia (Estrutura de Missão
Parcerias.Saúde), która pełni funkcję doradcy dla portugalskiego ministerstwa
zdrowia. Pomysły na budowę szpitali PPP w Portugalii mogą być inicjowane przez
administrację lokalną, ale procedura przetargowa jest prowadzona przez jednostki
szczebla centralnego. Przed ogłoszeniem przetargu ministerstwo zdrowia w porozumieniu z ministerstwem finansów powołuje Komitet Sterujący (Comissão de
50
Acompanhamento) odpowiedzialny za weryfikację i zatwierdzenie dokumentacji
przetargowej. Komitet Sterujący składa się z przedstawicieli ministerstwa finansów, ministerstwa zdrowia, przedstawicieli centralnej i lokalnej administracji systemu zdrowia oraz – w przypadku gdy inwestycja dotyczy przeniesienia lub przekształcenia istniejącego już szpitala – również z władz tego szpitala (które mogą
być odwołane po uruchomieniu nowej placówki). Decyzja o wszczęciu przetargu
w formule PPP jest podejmowana na podstawie przeprowadzonych analiz ekonomicznych i finansowych, z których wynika, że formuła PPP jest uzasadniona
dla danego przedsięwzięcia (ocena wartości dodanej poprzez bardziej optymalne
i efektywne wykorzystanie zasobów w porównaniu z tradycyjną formą realizacji
inwestycji).
Dla potrzeb przeprowadzenia procedury przetargowej powoływana jest
Komisja Przetargowa (Comissão de Avaliaçao das Propostas), w skład której
również wchodzą przedstawiciele jednostek tworzących Komitet Sterujący. Po
przeprowadzeniu procedury przetargowej Komisja Przetargowa opracowuje
raport zawierający rekomendację preferowanego partnera prywatnego. Ostateczna decyzja zatwierdzana jest przed ministerstwo zdrowia i ministerstwo
finansów.
2.1. Etapy wyboru partnera prywatnego
Kwalifikacja wstępna odbywa się na podstawie oceny zdolności ekonomicznej, finansowej i technicznej partnerów prywatnych. Komisja przetargowa tworzy
krótką listę składającą się z nie więcej niż 3 partnerów prywatnych, którą zatwierdza ministerstwo zdrowia i ministerstwo finansów.
Ocena ofert wstępnych złożonych przez podmioty z krótkiej listy jest
oparta na dwóch głównych kryteriach: jakości proponowanych rozwiązań
architektonicznych, funkcjonalność nowego obiektu, wyposażenie oraz proponowana struktura prawna i finansowa przedsięwzięcia (kryterium o wadze
60%) oraz proponowana cena (kryterium o wadze 40%). Ocena ceny oparta
jest o komparator sektora publicznego (PSC), przy czym poziom PSC oraz
podstawowe założenia są zawarte w dokumentacji przetargowej jako punktu odniesienia dla kalkulacji partnerów prywatnych. Po zakończeniu procesu
oceny ofert komisja przetargowa opracowuje wstępny raport, rekomendując
51
wybór dwóch wykonawców do następnego etapu (negocjacji). Informacja
o wstępnej decyzji jest przekazywana wykonawcom na spotkaniu, w czasie którego mogą oni zadawać pytania i udzielać dodatkowych wyjaśnień. Ostateczna
decyzja o partnerach prywatnych wybranych do negocjacji jest zatwierdzana
przez ministerstwo zdrowia i ministerstwo finansów.
Negocjacje są prowadzone indywidualnie z każdym z partnerów prywatnych
i mają na celu doprecyzowanie i udoskonalenie oferty wstępnej.
Ostateczna decyzja o wyborze partnera prywatnego dokonywana jest
na podstawie oferty końcowej ocenianej według tych samych kryteriów, co
oferta wstępna. Informacja o wyborze jest przekazywana wykonawcom na
spotkaniu, w czasie którego mogą oni zadawać pytania i udzielać dodatkowych wyjaśnień. Ostateczna decyzja o partnerach prywatnych wybranych
do negocjacji jest zatwierdzana przez ministerstwo zdrowia i ministerstwo
finansów.
Wynagrodzenie partnera prywatnego z tytułu świadczenia usług określonych
w umowie PPP jest finansowane z budżetu centralnego i gwarantowane przez ministerstwo finansów. W związku z tym w transakcjach, które uzyskały dotychczas
zamknięcie finansowe, partner prywatny nie otrzymał dodatkowych instrumentów wsparcia (takich jak np. poręczenia czy gwarancja spłaty części zaciągniętego
kredytu).
3.PPP w inwestycjach w szpitalnictwie oraz usługach
szpitalnych w Portugalii
W 2001 r. w Portugalii przygotowano program, który ma na celu szybką modernizację infrastruktury i podniesienie standardu usług medycznych
z wykorzystaniem PPP. Polega on na przenoszeniu istniejących szpitali do
nowo wybudowanych obiektów, przy czym wyłonieni partnerzy prywatni
przystępują jednocześnie do budowy nowych placówek oraz do modernizacji szpitali funkcjonujących jeszcze w starych siedzibach i przygotowania ich
do przeprowadzki do nowych lokalizacji. Program zaplanowano do realizacji
w dwóch fazach:
Programem objęto grupę 10 szpitali w podziale na dwa etapy:
ff Etap pierwszy: 4 szpitale
52
Nazwa szpitala
Liczba łóżek
Hospital
de Cascais
Hospital de
Loures
Hospital de
Braga
250
565
706
Szacunkowy koszt
429 mln
594 mln
1200 mln
inwestycji (euro)
Data ogłoszenia
wrzesień 2004 styczeń 2004 styczeń 2005
przetargu
(unieważniony
z powodu
zerwanych
negocjacji)
kwiecień 2007
Data wyłonienia
luty 2006
wrzesień 2009 marzec 2008
partnera
prywatnego
w przetargu
Data zamknięcia 22 lutego 2008 12 stycznia
6 lutego 2009
finansowego
2010
Hospital de
Vila Franca de
Xira
268
590 mln
październik
2005
październik
2009
–
ff Etap drugi: 6 szpitali:
 Hospital de Todos-os-Santos
 Hospital Central do Algarve
 Hospital do Seixal
 Hospital Amadora-Sintra
 Hospital de Vila Nova de Gaia
 Hospital de Vila do Conde/Póvoa do Varzim.
W 2002 r. rozpoczęto tworzenie ram prawnych i procedur niezbędnych do
uruchomienia pierwszej fazy programu obejmującej inwestycje o łącznej wartości
ponad 2 mld euro oraz call center dla odpowiednika polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Portugalii oraz centrum rehabilitacji – każdy z projektów o wartości 40 mln euro. Dwa ostatnie projekty: centrum rehabilitacji Centro de Medicina
Fisica e Rehabilitacao (CMRFS) w miejscowości Sao Brás de Alportel w południowym regionie Portugalii – Algarve oraz Clinical Assessment System (CAS) zostały uruchomione w kwietniu 2007 r. Komparator sektora publicznego pokazał, że
dzięki wykorzystaniu formuły PPP koszt budowy call center był o 6,2% niższy, zaś
53
dla centrum rehabilitacji o 17,5% niższy niż przy realizacji inwestycji w sposób tradycyjny (gdy sektor publiczny pozyskuje finansowanie i ogłasza odrębny przetarg
na budowę, a następnie dodatkowe przetargi na eksploatację obiektu).
Procedury wyłonienia partnerów prywatnych w pierwszym etapie obejmującym cztery szpitale istotnie się wydłużały. Projekt budowy obiektów
medycznych w formule PPP w Portugalii był bardzo innowacyjny. Zamiar
przekazania świadczenia usług medycznych partnerom prywatnym wzbudzał
duże zainteresowanie inwestorów i mediów, ale również wiele kontrowersji. Po opublikowaniu krótkich list pojawiały się liczne komentarze i krytyki
pod adresem organizatorów przetargów. Krytykowano fakt, że objęcie procedurą przetargową zarówno zarządzania obiektem, jak i świadczenia usług
medycznych było posunięciem zbyt ambitnym, bo ograniczyło istotnie liczbę
złożonych ofert i wpłynęło niekorzystnie na konkurencyjność postępowania.
Dodatkowo na początku 2005 r. w Portugalii doszło do zmiany partii rządzącej, która zastanawiała się nad kontynuacją programu rozpoczętego przez
poprzednią opcję polityczną. W przypadku szpitala Cascais zdecydowano
o kontynuacji przetargu, ale oferty, które wpłynęły, analizowano ponownie,
zaś w przypadku szpitala Loures zdecydowano się poprosić firmy z krótkiej
listy o ponowne przedstawienie ofert. Ostatecznie przetarg dotyczący szpitala
Loures unieważniono i ogłoszono ponownie w kwietniu 2007 r.
Model pierwszego etapu zakłada utworzenie dwóch spółek specjalnego przeznaczenia. Spółka INFRACO powstaje w ramach umowy ze stroną publiczną
zawartej na 30 lat na realizację inwestycji pod klucz oraz na zarządzanie i eksploatację obiektu (ang. hard maintenance). W ramach umowy partner prywatny
dostarcza również wyposażenie, które musi być zainstalowane na stałe w budynku
szpitala równolegle z prowadzeniem prac budowlanych.
Umowa dotycząca świadczenia usług medycznych zawierana jest na 10 lat
z możliwością przedłużenia na dwa kolejne 10-letnie okresy (w efekcie tej umowy powstaje spółka CLINCO). W przypadku usług medycznych podjęto decyzję
o zawarciu kontraktu 10-letniego z uwagi na szybki postęp wiedzy i technologii
w medycynie i związaną z tym konieczność weryfikacji i renegocjacji warunków
umowy. Udziały w spółce INFRACO i CLINCO dzielone są między partnerów
prywatnych wchodzących w skład konsorcjum w taki sposób, aby odpowiedzialność za świadczenie usług medycznych była ograniczona w przypadku członków
konsorcjum odpowiedzialnych za budowę szpitala i utrzymanie infrastruktury
54
(istotny % udziałów w spółce INFRACO i niewielki % udziałów w spółce CLINCO) i odwrotnie w przypadku członków konsorcjum odpowiedzialnych za
świadczenie usług medycznych (istotny % udziałów w spółce CLINCO i niewielki % udziałów w spółce INFRACO).
Umowa zawarta ze spółką INFRACO przewiduje wynagrodzenie dla partnera prywatnego w oparciu o dostępność. Wynagrodzenie wypłacane jest raz do
roku i składa się z części stałej oraz z elementów zmiennych. Część zmienna wynagrodzenia może być wypłacona w niższej wysokości w przypadku ograniczonej
dostępności szpitala lub przy braku lub obniżonym poziomie dostępnej infrastruktury względem wskaźników efektywności zdefiniowanych w umowie zawartej
między stroną publiczną a partnerem prywatnym.
Płatność za usługi medyczne jest kalkulowana w oparciu o liczbę wykonanych procedur medycznych, które są szczegółowo zdefiniowane w umowie. Płatność może być pomniejszana każdorazowo w przypadku, gdy jakość świadczonych usług odbiega od poziomu określonego w umowie. W przypadku niektórych
procedur płatność jest ustalana na stałym poziomie. Oszczędności powstające
wskutek optymalizacji kosztów leków i artykułów medycznych dzielone są między stronę publiczną i partnera prywatnego.
4. Studium przypadku
4.1.Centro Hospitalar de Cascais
Szpital Centro Hospitalar de Cascais rozpoczął działalność w 2010 r. jako
pierwszy szpital PPP w Portugalii (zamknięcie finansowe miało miejsce 22 lutego
2008 r.). Szpital na 250 łóżek powstanie 30 km na zachód od Lizbony (w regionie
Cascais) i będzie zabezpieczeniem usług medycznych dla 170 000 mieszkańców
tego regionu. Szpital powstanie w formule DBFM (design, build, finance, maintain)
przez połączenie i restrukturyzację dwóch innych obiektów:
ff Szpitala Condes de Cstro Guimarães oraz
ff Szpitala ortopedycznyego Dr António José de Almeida.
Proces budowy szpitala rozpoczął się 29 lipca 2004 r. przygotowaniem dokumentacji przetargowej. W październiku 2004 r. portugalskie ministerstwo zdrowia
55
ogłosiło przetarg na wyłonienie partnera prywatnego. W lutym 2005 wpłynęły 4
oferty wstępne:
ff Hospitais Privados de Portugal (HPP) – konsorcjum Caixa Geral de
Depósitos Group and Teixeira Duarte
ff konsorcjum Jose de Mello Saude (JMS) oraz Somague
ff konsorcjum Espirito Santo Health (ESS) oraz Mota-Engil
ff konsorcjum Banco Portugues de Negócios’ (BPN) Grupo Portugues de
Saude oraz Ferrovial.
Na początku 2006 r. wybrano konsorcjum HPP do realizacji projektu, przy
czym utworzono dwie spółki specjalnego przeznaczenia:
ff INFRACO – umowa ze stroną publiczną na 30 lat realizacji inwestycji pod klucz (w ciągu 24 miesięcy) oraz na zarządzanie i eksploatację
obiektu
ff CLINCO – umowa na 10 lat z możliwością przedłużenia na dwa kolejne 10-letnie okresy dotycząca świadczenia usług medycznych.
4.2.Hospital de Braga
Drugi spośród czterech szpitali przeznaczonych do realizacji w ramach
pierwszej fazy – Hospital de Braga – uzyskał zamknięcie finansowe 6 lutego 2009
r. (zamknięcie komercyjne miało miejsce w marcu 2008 r.). Struktura transakcji
jest zbliżona do struktury w Centro Hospitalar de Cascais, tzn. utworzono dwie
spółki specjalnego przeznaczenia:
ff INFRACO – umowa ze stroną publiczną na 30 lat realizacji inwestycji pod klucz (w ciągu 30 miesięcy) oraz na zarządzanie i eksploatację
obiektu
ff CLINCO – umowa na 10 lat z możliwością przedłużenia na dwa kolejne 10-letnie okresy świadczenia usług medycznych.
Udziały w spółkach specjalnego przeznaczenia objęli członkowie konsorcjum
wyłonionego w przetargu. W skład konsorcjum o nazwie Escala Braga Venture
weszli: Jose de Mello Saude (lider; spółka odpowiedzialna za usługi medyczne,
34% udziałów w INFRACO i 100% udziałów w CLINCO), Somague oraz Edifer.
Do chwili opracowywania niniejszego raportu (maj 2011) w ramach programu dziesięciu szpitali udało się osiągnąć zamknięcie finansowe trzech szpitali
56
z pierwszego etapu. Zamknięcie finansowe szpitala Hospital de Villa Franca de
Xira było wstępnie zaplanowane na koniec 2010 r., ale będzie możliwe w połowie
2011 r., gdyż konieczne było uzyskanie pozytywnej decyzji sądu w Portugalii odnośnie umowy hedgingowej (sąd wydał decyzję w kwietniu 2011). Szpital Villa
Franca de Xira zaplanowano do realizacji również z wyłączeniem usług medycznych i przesunięto go do fazy drugiej.
Władze Portugalii zdecydowały o kontynuowaniu programu przekształceń
i budowy szpitali w formule PPP, przy czym w ramach drugiego etapu zrezygnowano z usług medycznych. Decyzja o rezygnacji ze zlecania usług medycznych
partnerom prywatnym była uwarunkowana wieloma czynnikami, w tym m.in.:
ff trudnościami po stronie publicznej w precyzyjnym określeniu zapotrzebowania i oczekiwanego poziomu jakości usług medycznych w specyfikacji przetargowej,
ff trudnościami po stronie publicznej w określeniu sposobu i przeprowadzania weryfikacji jakości świadczonych usług medycznych w trakcie
ich realizacji w ramach umowy ze spółką CLINCO,
ff braku akceptacji społecznej dla delegowania usług medycznych finansowanych w ramach publicznych ubezpieczeń do sektora prywatnego.
Należy jednak podkreślić, że próba wdrożenia kompleksowego programu
PPP w ochronie zdrowia w Portugalii była przedsięwzięciem bardzo ambitnym.
Jakkolwiek udało się je zrealizować w ograniczonym zakresie, to efekt ten można było osiągnąć wyłącznie dzięki temu, że program został przygotowany jako
program rządowy i był koordynowany jako spójna koncepcja na szczeblu władz
centralnych. Takie kompleksowe podejście pozwoliło również na wyciągnięcie
wniosków skutkujących modyfikacją programu, gdyż jednostki odpowiedzialne za
przygotowanie programu i specyfikacji oczekiwanych usług miały szansę przeprowadzić podobny proces w kilku placówkach i zdobyć wiedzę i doświadczenie na
temat pozytywnych i negatywnych aspektów każdej transakcji.
5.Ogólne informacje na temat PPP w Portugalii
Portugalia jest jednym z krajów, w których formuła PPP została wykorzystana do realizacji inwestycji transportowych, w tym autostrad i mostów. Pierwszy
kontrakt PPP zawarto w 1992 r. (budowa mostu Vasco da Gama – Lusoponte)
57
i od tego czasu Portugalia stoi na czele państw liderów w PPP w Europie. Przykłady PPP w Portugalii:
ff odcinki autostrad (Brisa, Lusoponte, AENOR, AE Atlântico, Litoral
Centro)
ff kolej podmiejska Fertagus
ff systemy transportu miejskiego (Metro Sur de Tejo, Metro Ligeiro de
Mondego).
W Portugalii istnieją uregulowania prawne definiujące zasady współpracy
w ramach PPP, zasady podejmowania decyzji o wyborze PPP jako formy realizacji
inwestycji, zasady podziału ryzyka oraz przepisy określające zakres wymaganych
analiz (akt prawny 86/2003 wprowadzający m.in. wymóg obliczeń komparatora
sektora publicznego). W Portugalii stworzono również jednostkę zależną od ministerstwa finansów, które pełni funkcję centrum PPP na szczeblu ogólnokrajowym
(Parpublica). Istnieją również mechanizmy kontrolujące wpływ zobowiązań z tytułu zawieranych umów PPP na poziom długu publicznego (w rocznym budżecie
państwa prognozuje się wielkość kosztów z tytułu planowanych projektów i programów PPP) oraz mechanizmy umożliwiające sprawowanie kontroli nad poziomem usług publicznych świadczonych przez partnerów prywatnych.
Wartość zawartych dotychczas umów w formule PPP szacuje się na ok. 28 mld
euro. Jeżeli dojdzie do realizacji wszystkich zaplanowanych inwestycji, to w 2017 r.
wartość zawartych transakcji PPP w Portugalii przekroczy 50 mld euro.6
6
58
www.portugaloffer.com.
System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii
w Wielkiej Brytanii
Wadim Kurpias, Maciej Ziółkowski, Paul Smith, Simon Hayes;
CMS Cameron McKenna
1.Organizacja systemu opieki zdrowotnej i jego
finansowania
1.1.Organizacja
System opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii jest zdominowany przez National Health Service (NHS), utworzony w 1948 r. w celu zapewnienia darmowej
opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom, zależnej od rodzaju wymaganej opieki,
nie zaś od posiadanych środków finansowych.
Nad całością systemu kontrolę sprawuje sekretarz stanu i kierowany przez niego
departament opieki zdrowotnej, który ponosi odpowiedzialność polityczną za NHS
oraz za kierowanie nim i formułowanie jego polityki. Jego uprawnienia wykonywane
są przez 10 tzw. Strategic Health Authorities (stategicznych oddziałów ds. opieki zdrowotnej – SHA), podzielonych na regiony, które ustalają nadrzędne priorytety i budżety dla danego obszaru. Nadzorują one także wdrożenie przyjętych programów
za pośrednictwem licznych firm zajmujących się zarządzaniem i świadczeniem usług
medycznych w danym regionie oraz przez NHS Primary Care Trusts (fundusze podstawowej opieki zdrowotnej – PCT), których w Anglii jest obecnie 152.
59
PCT sprawują kontrolę nad 80% budżetu NHS, zarządzane są przez własne
zarządy oraz posiadają własne budżety i priorytety, choć te ostatnie muszą zgadzać
się z priorytetami przyjętymi przez SHA nadzorujący region, na obszarze którego
działa dany PCT. PCT są odpowiedzialne za zapewnienie usług opieki zdrowotnej pacjentom, czy to poprzez samodzielne świadczenie tych usług, czy też poprzez
zamówienie ich z innych źródeł. Mogą to być inne fundusze NHS, jak np. fundusz
szpitalny NHS lub fundacje NHS (zarządzające szpitalami i innymi ośrodkami leczenia), fundusze NHS odpowiedzialne za transport medyczny oraz fundusze NHS
świadczące usługi w zakresie opieki psychiatrycznej i psychologicznej. Innym sposobem zapewnienia świadczenia usług opieki zdrowotnej jest zamówienie ich od
lekarzy ogólnych (General Practitioners – GP) i/lub spółek z sektora prywatnego.
1.2. Finansowanie
NHS jest finansowany z obowiązkowych podatków, co pozwala na realizację celu polegającego na zapewnieniu dostępu do opieki zdrowotnej niezależnie
od posiadanych przez pacjenta środków. Nie istnieje żaden system ubezpieczeń,
co przekłada się na oszczędność w zakresie administracji. Jak wspomniano wyżej,
PCT sprawują kontrolę nad większością pozyskanych środków oraz płacą dostawcom usług zdrowotnych za świadczone usługi, czy to według stawek zawartych
w kontraktach, czy też według tabeli stawek. Kwoty wydawane na te cele są znaczne: w 2006 r. wynosiły one 8,4 % PKB, co oznacza 2417 USD na osobę.7
1.3.Reforma
NHS przechodzi głęboką i szeroko zakrojoną reformę obejmującą wiele radykalnych zmian w jego strukturze. W parlamencie toczą się obecnie prace nad ustawą
Health and Social Care Bill. Przewiduje ona wprowadzenie następujących reform:
ff likwidację PCT oraz SHA;
ff udostępnienie budżetów na zamawianie usług medycznych konsorcjom ds. zamówień składającym się z lekarzy ogólnych, którzy z kolei od
7
60
Źródło: Biblioteka Izby Gmin (OECD Health Data 2008).
2013 r. będą nadzorowani przez Krajową Komisję ds. Zamówień (National Commissioning Board);
ff Sekretarz stanu utraci prawo kierowania NHS;
ff Charakter monitora, organu obecnie nadzorującego fundacje NHS, ulegnie
zmianie – monitor przyjmie rolę regulatora ekonomicznego uprawnionego
i zobowiązanego do kontroli i zapewnienia ciągłości świadczenia usług.
2.1. Prywatna opieka zdrowotna
W Wielkiej Brytanii działa wiele prywatnych ośrodków ochrony zdrowia
funkcjonujących na zasadach komercyjnych i świadczących szeroki zakres usług.
Pacjenci korzystający z prywatnej opieki zdrowotnej zwykle posiadają prywatne
ubezpieczenie zdrowotne, z którego opłacane są usługi świadczone przez prywatne ośrodki ochrony zdrowia na rzecz pacjenta.
Wiodącymi podmiotami wśród prywatnych dostawców usług zdrowotnych
w Wielkiej Brytanii są Ramsay Health Care UK, Spire Healthcare, BMI, Nuffield
Hospital oraz HCA Hospitals.
2.2.Publiczna opieka zdrowotna
Publiczną opiekę zdrowotną generalnie zapewniają fundusze NHS, które od
2003 r. mogą przekształcać się w fundacje NHS, jeżeli spełniają wymagane kryteria (określone dalej). Nowy status oznacza większą autonomię i niezależność od
SHA. Koszty publicznej opieki zdrowotnej pokrywane są ze środków wypłacanych przez PCT.
Fundację można sklasyfikować jako organizację pożytku publicznego kontrolowaną na poziomie lokalnym przez jej członków i zarząd, nie zaś z poziomu
centralnego. Założeniem polityki, która legła u podstaw koncepcji fundacji było,
aby wszystkie fundusze przekształciły się w fundacje do 2008 lub 2009 r. Aby móc
się przekształcić w fundację, obecny fundusz musi uzyskać 3 gwiazdki w ocenie
61
komisji ds. opieki zdrowotnej oraz posiadać wsparcie sekretarza stanu, który przeprowadza niezależną ocenę pięcioletniego biznesplanu, strategii kadrowej oraz zasad zarządzania fundacją.
Status fundacji przyznawany jest w formie 30-letniej licencji przez monitor, niezależnego regulatora sektora fundacji. Fundacje zarządzane są przez członków, tj. lokalnych obywateli, pacjentów oraz personel pielęgniarski i szpitalny. Członkowie fundacji
wybierają radę fundacji odpowiedzialną za mianowanie zarządu. Zarząd odpowiada
za bieżące zarządzanie sprawami fundacji i prowadzoną przez nią działalność.
Fundacje podlegają regulacjom komisji ds. opieki zdrowotnej, która ma prawo
prowadzenia postępowań wyjaśniających oraz wydaje roczną ocenę z działalności dla
każdej z fundacji. Monitor reguluje również wyniki finansowe fundacji i posiada rozległe uprawnienia do interwencji w fundacjach, w przypadku złego zarządzania nimi
lub problemów finansowych. Nowa ustawa Health Act z 2009 r. zezwala monitorowi
na odbieranie fundacji nadanego wcześniej statusu w przypadku, gdy nie spełni ona
warunków autoryzacji lub innych obowiązków nałożonych na nią zgodnie z obowiązującym prawem, biorąc pod uwagę czynniki określone w ustawie Health Act.
2.3. Niezależne zakłady opieki zdrowotnej (Independent
Sector Treatment Centres – ISTC)
W odpowiedzi na ograniczenia w ramach NHS oraz w celu skrócenia kolejek, w 2003 r. rząd rozpoczął realizację programu pozyskiwania usług medycznych,
co pozwoliło usługodawcom na świadczenie opieki zdrowotnej na rzecz pacjentów
NHS. Dalsze informacje na temat ISTC przedstawiono dalej.
3.PPP w szpitalnictwie i usługach szpitalnych
3.1.Podstawowe informacje o PPP na terenie kraju
Prywatna Inicjatywa Finansowa (Private Finance Initiative – PFI) wykorzystywana jest jako narzędzie inwestycji w sektorze ochrony zdrowia od chwili
wprowadzenia tej formuły w 1992 r. Od tego czasu złożono ponad sto zamówień
62
na realizację projektów szpitalnych, znajdujących się obecnie w fazie eksploatacyjnej bądź realizacyjnej. W latach 2000–2009 przy wykorzystaniu formuły PFI
w sektorze ochrony zdrowia zainwestowano 7 mld funtów.
3.2. Krajowe instytucje uczestniczące w projektach PPP
W ramach Narodowej Służby Zdrowia (NHS) rząd utworzył Jednostkę Finansowania Prywatnego (PFU), której zadaniem jest podejmowanie interwencji
w przypadku opóźnień i wyjaśnianie wątpliwości związanych z realizacją zamówień w sektorze ochrony zdrowia według formuły PFI. Oprócz pomocy w ustalaniu harmonogramów zamówień i organizowaniu przebiegu transakcji, PFU lansuje
spójne rozwiązania w zakresie transferu ryzyka w ramach wszystkich projektów
PFI realizowanych w ochronie zdrowia oraz udziela praktycznego wsparcia doradczego funduszom NHS uczestniczącym w realizacji projektów w formule PFI. PFU
odgrywa kluczową rolę w kontrolowaniu przestrzegania przez strony standardowego wzoru umowy oraz posiada kompetencje w zakresie zatwierdzania projektów.
Wśród przykładowych publikacji PFU wymienić można:
1. Standardowy wzór umowy o realizację projektu dla NHS – korzystają
z niego fundusze NHS i fundacje NHS przy zamówieniach na realizację
projektów w formule PFI. PFU monitoruje korzystanie z tych wzorów,
a odstępstwa dozwolone są wyłącznie wówczas, gdy wymaga tego specyfika
danego projektu.
2. Specyfikację rezultatów projektu –sporządzane są dla projektów PFI oraz
innego rodzaju projektów wewnętrznych korzystających z finansowego
wsparcia sektora prywatnego. Ich celem jest zaoszczędzenie NHS
i sektorowi prywatnemu środków i czasu. W specyfikacjach określane są
ogólne zasady, według których fundusze i fundacje NHS powinny określać
swoje indywidualne zapotrzebowanie na usługi. Specyfikacje te są następnie
uszczegóławiane pod kątem konkretnych potrzeb danej instytucji. Jeżeli
potrzeby te odbiegają od zakresu wynikającego ze standardowej specyfikacji
rezultatów, powinny one zostać bardziej szczegółowo omówione z PFU.
3. Kwestionariusz prekwalifikacyjny – w celu zapewnienia przejrzystości
procesu kwalifikacji wstępnej oferentów w projektach PFI w sektorze ochrony
zdrowia PFU uzupełniła standardowy formularz NHS i standardowe zasady
63
4.
tworzenia specyfikacji rezultatów o standardowy formularz prekwalifikacyjny.
Celem wprowadzenia tego dokumentu była standaryzacja dokumentów
i przyspieszenie procesu składania zamówienia poprzez wyeliminowanie
potrzeby samodzielnego sporządzania dokumentacji przez fundusze.
Instrukcja – w 1999 r. departament zdrowia opublikował kompleksową
instrukcję dla funduszy NHS, której powinny przestrzegać przy realizacji
projektów szpitalnych według formuły PFI. Stosowanie oryginalnej wersji
instrukcji z 1999 r. zawieszono w 2005 r. w celu umożliwienia jej aktualizacji,
uwzględniającej treść instrukcji departamentu zdrowia wdrażającej nowe
instrukcje w sprawie stosunku wartości do ceny, wydane przez brytyjski
departament skarbu w sierpniu 2004 r., jak również uwzględniającej zmiany
ogólnej instrukcji PFI opublikowanej przez brytyjski departament skarbu.
Nowa instrukcja departamentu zdrowia wprowadzana jest dwuetapowo:
w pierwszym etapie powstaje tymczasowy dokument służący weryfikacji
nowych zasad zawartych w instrukcji, natomiast druga i ostateczna
wersja uwzględniać będzie doświadczenia uzyskane w pierwszym etapie.
Wprowadzenie z dniem 31 stycznia 2006 r. nowej unijnej Dyrektywy w sprawie
koordynacji procedur udzielania zamówień publicznych oznacza, że wiele
rozdziałów instrukcji z 1999 r. jest już nieaktualnych. W chwili powstawania
niniejszego raportu trwają prace nad nową instrukcją, natomiast oryginalna
instrukcja została zmodyfikowana w celu umożliwienia jej dalszego stosowania
w okresie przejściowym i uzupełniona o dalsze instrukcje dotyczące jakości
projektów i metod finansowania przedsięwzięć PFI.
3.3. Świadczenie usług medycznych przez sektor prywatny
– jednostki ISTC
Partner prywatny nie świadczy zazwyczaj usług medycznych, a jego rola
ogranicza się do wybudowania obiektu, a następnie, po oddaniu obiektu do użytku, świadczenia usług pozamedycznych. Jednakże, jak wspomniano powyżej, od
2005 r. powstają jednostki ISTC, w ramach których sektor prywatny świadczy
również usługi medyczne.
W ISTC podstawowym obowiązkiem świadczeniodawcy jest świadczenie
usług klinicznych zgodnie z wymaganym standardem oraz w wyznaczonym okre-
64
sie (liczonym od dnia, w którym pacjent zostaje po raz pierwszy skierowany do
świadczeniodawcy). W przypadku gdy świadczeniodawca nie wywiąże się z tego
obowiązku, grożą mu natychmiastowe sankcje finansowe, a ostatecznie – w razie
utrzymującego się naruszenia – rozwiązanie umowy.
Umowa o świadczenie usług zawierana jest na okres pięciu lat z możliwością
przedłużenia za porozumieniem stron. Za pierwsze pięć lat dochód świadczeniodawcy określany jest na podstawie liczby skierowań do ISTC, przy czym świadczeniodawca nie ponosi ryzyka związanego z brakiem pacjentów, ponieważ przysługuje mu minimalny gwarantowany dochód. W przypadku przedłużenia umowy od świadczeniodawcy oczekuje się, że podejmie on ryzyko gospodarcze (tzn.
departament zdrowia nie zapewnia minimalnego gwarantowanego dochodu). Ze
względu na krótkotrwały charakter umowy, jakkolwiek wiąże się ona z gwarantowanym dochodem, niektórzy uważają, że ISTC to sponsorowana przez państwo
szansa na uruchomienie przedsiębiorstwa, które w dłuższej perspektywie będzie
mogło konkurować z innymi dostawcami usług medycznych.
3.4. Poprawa poziomu opieki zdrowotnej na najuboższych
terenach – placówki programu LIFT i Express Lift
10-letni „Program NHS”, uruchomiony w 2000 r., jest efektem rządowych
planów poprawy poziomu podstawowej opieki zdrowotnej na najuboższych terenach. Uznano, że PFI nie stanowi odpowiedniego trybu zamówienia, który można
by zastosować do budowy placówek podstawowej ochrony zdrowia, biorąc pod
uwagę, że budowa każdej takiej placówki wymaga nakładów wynoszących średnio
około 5 mln funtów. Zamiast tego, w 2001 r. uruchomiono program LIFT (którego
celem było ulepszenie wszystkich placówek podstawowej opieki zdrowotnej).
LIFT jest centralną inicjatywą rządową mającą na celu rewitalizację placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Program koncentruje się przede wszystkim
na obszarach, na których tradycyjne mechanizmy finansowania budowy przychodni lekarskich (i innych placówek podstawowej opieki zdrowotnej, takich jak
apteki, gabinety optyczne i dentystyczne) okazały się nieskuteczne.
Celem programu LIFT jest umożliwienie jednostkom PCT i LIFT przenoszenia lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia do nowych, bardziej przestronnych i specjalnie w tym celu wybudowanych obiektów bądź dostosowanie
65
istniejących placówek do współczesnych standardów. Towarzyszy temu również
tendencja do umieszczania placówek ochrony zdrowia i opieki społecznej w tych
samych budynkach. Departament zdrowia ustalił, że przy obecnym klimacie
w sektorze usług medycznych czynnikiem zniechęcającym lekarzy do prowadzenia praktyki jest przede wszystkim niski standard lokali i restrykcyjne, długoterminowe umowy najmu. LIFT stara się rozwiązać ten problem poprzez wykup
istniejących umów najmu i oferowanie lekarzom wynajmu lokali na elastycznych
warunkach.
W 2009 r. rząd ogłosił wprowadzenie nowego trybu zamówień – Express
LIFT, którego celem jest przyspieszenie procedury zamówienia i obniżenie kosztów ponoszonych przez oferentów w porównaniu z dotychczasową procedurą,
poprzez skrócenie czasu trwania konkursów ofert. Oddział NHS w Cumbrii był
pierwszą jednostką PCT, która zrealizowała program LIFT przy wykorzystaniu
szybszego i tańszego trybu zamówienia Express LIFT.
3.5. Wybór partnera prywatnego i umowa PPP
3.5.1. Rola sektora publicznego
Podmiotem sektora publicznego, który składa zamówienie, występuje jako
strona dokumentów i zawiera umowy w formule PFI jest zazwyczaj lokalny fundusz lub fundacja NHS. Jak wspomniano powyżej, korzysta on ze wsparcia jednostki PFU działającej w ramach NHS, natomiast rolą rządu centralnego jest
zatwierdzanie programów, a w szczególności akceptacja projektu zamawiającego
funduszu.
W kontekście zastosowania formuły PFI do sektora ochrony zdrowia występowanie przez fundusz w roli zamawiającego i strony umowy wiązało się początkowo z dwoma problemami. Po pierwsze, obawiano się, że fundusze NHS nie
posiadają wymaganych kompetencji do zawierania umów o realizację projektu
w formule PFI i bezpośrednich umów z podmiotami zapewniającymi podstawowe
finansowanie. Powodem tego był fakt, że w latach 80. ubiegłego wieku, gdy mocą
ustawy utworzono fundusze NHS i nadano im uprawnienia (np. do zawierania
określonych umów), nie przewidywano jeszcze istnienia formuły PFI. Po drugie,
66
sposób finansowania funduszy NHS sprawiał, że inwestorzy (a w szczególności
głównie podmioty finansujące) mieli obawy co do tego, czy fundusze NHS nie
utracą na pewnym etapie zdolności do spłaty swojego zadłużenia (np. w przypadku powstania zobowiązania do zapłaty znacznego odszkodowania za odstąpienie
od umowy).
Obydwa problemy wymagały rozstrzygnięcia ustawowego. Kwestia uprawnień została rozstrzygnięta poprzez przyjęcie w 1997 r. ustawy o (prywatnym finansowaniu) NHS, która wyraźnie stanowiła, że fundusz NHS ma prawo zawierać umowy PFI i umowy bezpośrednie z głównymi podmiotami finansującymi
przedsięwzięcie. Kwestia wypłacalności została uregulowana ustawą o (pozostałych zobowiązaniach) NHS z 1996 r., która zobowiązywała sekretarza stanu ds.
zdrowia do wypełnienia niewykonanych zobowiązań niewypłacalnego funduszu
NHS lub przeniesienia takich zobowiązań na inny publiczny zakład opieki zdrowotnej, w tym inny fundusz NHS.
Proces wyłonienia partnera prywatnego do realizacji zamówienia trwa około dwóch lat. Jest on efektem wdrożenia przez Wielką Brytanię postanowień Dyrektywy 2004/18/WE i jest w pełni zgodny z procedurą dialogu konkurencyjnego,
przewidującą realizację tego procesu w kilku etapach, w trakcie których liczba
konsorcjów uczestniczących w przetargu jest redukowana aż do wskazania preferowanego lub wyłonionego oferenta.
3.6. Wynagrodzenia partnera prywatnego
Umowa PFI przewiduje powstanie obiektu (np. szpitala) oraz świadczenie
usług związanych z jego utrzymaniem przez okres około 30 lat. W zamian za to
zamawiający usługę podmiot sektora publicznego płaci wynagrodzenie za tę usługę, począwszy od dnia, w którym obiekt nadaje się do użytku (tzn. dnia zakończenia budowy). Bardzo ważne dla alokacji ryzyka jest to, aby rozpoczęcie płatności
ze strony sektora publicznego nastąpiło dopiero po ukończeniu obiektu i oddaniu
go do użytku. Wysokość wynagrodzenia podlega korekcie, jeżeli obiekt nie nadaje
się do użytku lub jeżeli standard usługi spada poniżej określonego poziomu. Poza
możliwością odstąpienia od umowy wskutek jej naruszenia, korekta wynagrodzenia stanowi podstawową sankcję, jaką strona publiczna może zastosować wobec
partnera prywatnego za niewłaściwe wywiązywanie się z umowy.
67
Ryzyka długoterminowe, w tym ryzyka zmiany prawa lub opodatkowania,
ryzyka inflacji, ryzyka związane z sytuacją na rynku ubezpieczeniowym oraz ryzyka zmiany cen usług budowlanych i innych usług, alokowane są na poszczególne
strony umowy (tj. na partnera prywatnego bądź na podmiot publiczny). Biorąc
pod uwagę dojrzałość rynku PFI, alokacja takich ryzyk przebiega zasadniczo według ustalonych standardów.
Każda ze stron ma prawo odstąpić od umowy przed jej wygaśnięciem.
W większości przypadków sektor publiczny wypłaca odszkodowanie, którego
wysokość może być różna – od wartości utraconego dochodu i zysku do kwoty
odpowiadającej faktycznej wartości nieuregulowanych zobowiązań partnera prywatnego wobec głównych podmiotów finansujących (poprzez zaoferowanie umowy innemu podmiotowi na pozostały okres jej obowiązywania na wolnym rynku,
a jeżeli taki rynek nie istnieje, na podstawie wyliczenia wartości rynkowej). Kwota
odszkodowania zależy od tego, czy odstąpienie od umowy następuje z winy partnera publicznego, czy prywatnego.
68
System ochrony zdrowia w Polsce
w Polsce
Mirosława Blank, Związek Polskiego Leasingu (BRE Leasing Sp. z o.o.)
oraz
Jan Kozak, niezależny ekspert
1.1. Wprowadzenie
W Polsce, podobnie jak w pozostałych krajach Unii Europejskiej, państwo
odgrywa dominującą rolę w systemie ochrony zdrowia. Ponadto prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej zapisane jest w Konstytucji8.
Organizacja systemu opieki zdrowotnej w Polsce podlega ciągłym i znaczącym zmianom i reformom. W 1989 r. system był całkowicie państwowy
– zarządzany, finansowany przez państwo i z państwową własnością. Pierwszą
reformą był transfer administracji z większością usług zdrowotnych z Ministerstwa Zdrowia i Polityki Społecznej na szczebel województwa i (w mniejszym
stopniu) gminy w 1991 r. Następnie nastąpiło przekazanie władzom lokalnym
własności nad jednostkami systemu ochrony zdrowia (1993). W 1999 r. powołano 16 regionalnych kas chorych, zastąpionych następnie w 2003 r. przez
8
Art. 68 pkt. 2 – „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają
równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.”
69
Narodowy Fundusz Zdrowia, który przejął odpowiedzialność za finansowanie
usług zdrowotnych.
Wreszcie od 1 lipca 2011 w życie wchodzi Ustawa o działalności leczniczej.
Jej zapisy przewidują odejście od pojęcia zakładu opieki zdrowotnej, jako podstawowej formy prowadzenia działalności polegającej na udzielaniu świadczeń
zdrowotnych. Przy zachowaniu dotychczasowej siatki pojęć ustawodawca
wprowadził w to miejsce m.in. pojęcia działalności leczniczej, podmiotu wykonującego działalność leczniczą, podmiotu leczniczego i praktyki zawodowej.
Ustawa ta ma na celu:
1. Ujednolicenie zasad rejestracji oraz nazewnictwa placówek medycznych.
2. Zwiększenie współodpowiedzialności finansowej organów założycielskich.
3. Ułatwienie komercjalizacji.
W niniejszym opracowaniu system zostanie opisany według założeń wynikających z ww. Ustawy.
1.2.Elementy systemu
Zarządzanie, administracja i finansowanie podzielone jest pomiędzy Ministerstwo Zdrowia (MZ), Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) oraz jednostki samorządu lokalnego.
Ministerstwo Zdrowia
Ministerstwo Zdrowia odpowiada przede wszystkim za:
ff narodową politykę zdrowotną,
ff duże inwestycje kapitałowe,
ff naukę i edukację medyczną.
Odpowiedzialność administracyjna MZ związana jest z bezpośrednim finansowaniem – w szczególności dotyczy to Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Narodowych Centrów Zdrowia Dziecka, Zdrowia Matki i Kardiologii.
Ministerstwo odpowiada również za prowadzenie narodowych programów
z zakresu zdrowia publicznego, częściowe finansowanie sprzętu medycznego,
ustalanie i monitoring standardów medycznych.
Ponadto MZ sprawuje wiele funkcji nadzorczych, m.in. nad:
1. Głównym Inspektoratem Farmaceutycznym.
70
2.
3.
Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych
i Produktów Biobójczych.
Głównym Inspektorem Sanitarnym.
Narodowy Fundusz Zdrowia
Głównym zadaniem NFZ jest finansowanie usług medycznych osobom
ubezpieczonym. NFZ kontraktuje świadczeniodawców usług.
Nadzór nad działalnością NFZ sprawuje minister zdrowia, natomiast nadzór
w zakresie gospodarki finansowej NFZ sprawuje minister finansów. Rada NFZ nie
ma kompetencji nadzorczych, ale kontrolne, opiniodawcze i stanowiące; składa
się z 10 osób powołanych przez premiera na 5-letnią kadencję. Fundusz jest zarządzany i reprezentowany przez prezesa powoływanego i odwoływanego przez
premiera, na wniosek ministra zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu.
Wiceprezes ds. medycznych musi być lekarzem.
Na fundusz nałożono też wiele ograniczeń:
1. Fundusz finansuje usługi zdrowotne według posiadanych zasobów finansowych.
2. Nie może angażować się w przedsięwzięcia przynoszące zysk.
3. Nie może zarządzać jednostkami systemu ochrony zdrowia.
4. Nie może posiadać udziałów podmiotów zarządzających jednostkami
systemu ochrony zdrowia ani aptekami handlujących lekami.
1.
2.
3.
Jednostki samorządu terytorialnego
Na każdym poziomie samorząd lokalny odpowiedzialny jest za trzy domeny:
Generalną strategię i planowanie oparte na zidentyfikowanych potrzebach
zdrowotnych regionu.
Promocję zdrowia.
Zarządzanie instytucjami zdrowia publicznego.
2. Finansowanie systemu ochrony zdrowia
Większość środków finansowych przepływa przez NFZ – publicznego ubezpieczyciela. Ponadto pewną ilością środków dysponuje Ministerstwo Zdrowia.
Trzecim źródłem są środki prywatne głównie w formie bezpośrednich płatności
(np. za leki, usługi komercyjne itp.).
71
ff Podstawowym źródłem uzyskiwania środków finansowych przez zakład opieki zdrowotnej jest umowa (tzw. kontrakt) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarty z instytucją ubezpieczenia zdrowotnego, czyli NFZ. Zasady zawierania powyższej umowy określa przede
wszystkim Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych. Przyjmuje się, że ok. 88–95% ogółu swoich środków finansowych SPZOZ pozyskuje z kontraktu z NFZ.
Na podstawie art. 137. ustawy ubezpieczeniowej minister zdrowia wydał Rozporządzenie z 6 października 2005 r. w sprawie warunków ogólnych
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozporządzenie powyższe w załączniku ustala ogólne warunki umów.
ff Ponadto zakład opieki zdrowotnej może zawierać umowy z pracodawcami
o wykonywanie świadczeń zdrowotnych z zakresu medycyny pracy. Kodeks
pracy nałożył na pracodawcę i pracownika obowiązek wykonywania lekarskich badań profilaktycznych. Pracodawca ma umożliwić swoim pracownikom wykonanie tego obowiązku i pokryć koszty tego badania, a pracownik jest
zobowiązany poddać się badaniu i zastosować do wskazań lekarskich. Art. 12.,
ust. 1. ustawy o służbie medycyny pracy stanowi, że badania wstępne, okresowe
i kontrolne pracowników oraz inne świadczenia zdrowotne są wykonywane na
podstawie umowy zawartej przez podmiot zobowiązany do ich zapewnienia
z podstawową jednostką służby medycyny pracy. Pracodawca zawiera umowę
cywilnoprawną z podstawową jednostką służby medycyny pracy o sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami. Medycyna pracy jest
bardzo dochodową dziedziną usług dla jednostek ochrony zdrowia z uwagi na
jej ustawowe źródła finansowania. Płatność za badania jest obligatoryjna, bezpośrednia i o realnej wartości (na podstawie wyceny wykonującego). Możliwe
jest też zawieranie umów dotyczących tzw. abonamentów pracowniczych.
Pracodawca z własnych środków może wykupić w zakładzie opieki zdrowotnej
abonament medyczny dla swoich pracowników. Abonament może obejmować
zależnie od wariantu różny zakres usług – świadczeń zdrowotnych.
ff Zakład opieki zdrowotnej w ramach umowy z NFZ może otrzymać pieniądze na realizację programów zdrowotnych. Chodzi tu przede wszystkim
o programy profilaktyczne związane np. z wczesnym wykrywaniem raka
piersi czy szyjki macicy. Definicję programu zdrowotnego odnajdujemy
w art. 5, pkt. 30. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
72
ze środków publicznych. Programy kierowane są do określonej populacji
(różnicowanej ze względu na wiek, płeć, czy miejsce zamieszkania, ekspozycję na czynniki szkodliwe itp.), dla której badania są bezpłatne, a zakład opieki zdrowotnej otrzymuje na nie środki od NFZ czy Ministerstwa Zdrowia.
ff W Polsce od kilku lat próbuje się stworzyć system ratownictwa medycznego według nowych zasad. Dla zakładów opieki zdrowotnej mających
uczestniczyć w tym systemie byłaby to możliwość dodatkowego pozyskania publicznych i unijnych środków finansowych.
ff Zakład opieki zdrowotnej może też wiązać się umowami z ubezpieczycielami na świadczenie usług zdrowotnych w ramach ubezpieczeń prywatnych, finansowanych przez towarzystwa ubezpieczeniowe.
Ubezpieczenie zdrowotne ma charakter obligatoryjny. Ubezpieczyciel (Narodowy Fundusz Zdrowia) jest monopolistą – ubezpieczony nie ma prawa wyboru ubezpieczyciela, a świadczeniodawca nie ma prawa wyboru zamawiającego
usługi medyczne dla ubezpieczonego.
Składka ubezpieczeniowa związana jest bezpośrednio z dochodem, wobec czego nie stanowi typowej składki ubezpieczeniowej, a raczej rodzaj quasi-podatku.
Ubezpieczeni mogą nie korzystać z ubezpieczenia (pozwala to ominąć kolejki, ale nie oszczędzić składkę zdrowotną) i kupować u świadczeniodawców usługi
po cenach rynkowych. Część pracodawców wykupuje dla swych pracowników
ubezpieczenie u prywatnych ubezpieczycieli (najbardziej popularną formą jest
tzw. ubezpieczenie abonamentowe obejmujące usługi lecznictwa otwartego).
Kontrakty między NFZ i świadczeniodawcami zawierane są w drodze postępowania konkursowego maksymalnie na 5 lat, z coroczną koniecznością aneksowania zakresu i wartości umowy. NFZ nie może różnicować warunków umowy
w zależności od tego, czy świadczeniodawca jest publiczny, czy niepubliczny.
Limity ograniczające ilość świadczeń, mające na celu utrzymanie dyscypliny
finansowej funduszu powodują odmowę lub odkładanie zabiegów. W rezultacie,
pomimo szerokiej gamy usług zdrowotnych gwarantowanych przez prawo, dostęp
do nich jest często ograniczony.
Ze środków, którymi dysponuje Ministerstwo Zdrowia finansowane są
przede wszystkim:
ff wysokospecjalistyczne świadczenia medyczne (diagnostyczne i terapeutyczne),
ff programy polityk zdrowotnych,
73
ff prewencja i kontrola AIDS, walka z narkomanią i alkoholizmem,
ff inwestycje w instytucjach finansowanych przez MZ – szpitale najwyższych poziomów referencyjnych,9
ff usługi zdrowotne dla nieubezpieczonych.
W 2010 r. wydatki na system opieki zdrowotnej przekroczyły poziom
80 mld zł, z czego ok. 60 mld zł to środki publiczne, pozostała część to wydatki
prywatne na usługi komercyjne.
Całkowite wydatki na ochronę zdrowia w Polsce w latach 2003–2009
100
mld zł
80
60
40
20
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ i GUS.
W stosunku do lat ubiegłych jest to wyższa kwota bezwzględna w przeliczeniu na
1 mieszkańca, jednak procentowy udział w PKB nie ulega znacznym wahaniom.
Taki stan utrzymuje się od kilku lat. W niewielkim tylko stopniu zmieni tą sytuację wzrost składki na ubezpieczenie społeczne. Brakowi wyraźnego wzrostu nakładów publicznych na ochronę zdrowia w naszym kraju, wobec rosnących ocze9
I poziom referencyjny – szpitale udzielające świadczeń zdrowotnych w czterech podstawowych
specjalnościach medycznych: chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, położnictwa i ginekologii,
pediatrii oraz anestezjologii i intensywnej terapii.
II poziom referencyjny – szpitale wojewódzkie, udzielające, obok świadczeń zdrowotnych w wymienionych wyżej specjalnościach, świadczenia z co najmniej czterech następujących specjalności: kardiologii, neurologii, dermatologii, patologii ciąży i noworodka, okulistyki, laryngologii, chirurgii urazowej, urologii, neurochirurgii, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej.
III poziom referencyjny obejmuje szpitale kliniczne, ministerialne oraz jednostki badawczo-rozwojowe Ministerstwa Zdrowia.
74
System ochrony zdrowia w polsce
kiwań społeczeństwa, towarzyszyć musi niewątpliwie rosnący udział wydatków
prywatnych. Łączne koszty opieki zdrowotnej będą nadal bowiem rosły, podobnie
jak to dzieje się już od wielu lat w krajach rozwiniętych. Związane to jest ze wzrostem kosztów leczenia i starzeniem się społeczeństw. W Polsce w pierwszej fazie
wzrost wydatków prywatnych będzie pokrywany bezpośrednio z opłat klientów,
w przyszłości także z ubezpieczeń prywatnych.
Przybliżony rozkład procentowy wydatków publicznych przedstawia diagram poniżej:
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia
4,8% 5,0%
Szpital
Ambulatorium
17,6%
Leki
49,9%
22,7%
Stomatologia
Inne
Blisko 50% budżetu NFZ jest wydatkowanych na leczenie szpitalne, i to zarówno
w placówkach publicznych, jak i prywatnych.
3.
Szpitale publiczne i prywatne
W Polsce funkcjonują zarówno szpitale publiczne10 (również w formie spółek), jak i niepubliczne11. Poniższe zestawienie obrazuje stan szpitalnictwa w Polsce
z 2009 r.
10 Zakład utworzony przez ministra albo centralny organ administracji rządowej, wojewodę, jednostkę
samorządu terytorialnego, publiczną uczelnię medyczną lub prowadzącą działalność dydaktyczną
i badawczą w dziedzinie nauk medycznych, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego.
11 Zakład utworzony przez kościół lub związek wyznaniowy, pracodawcę, fundację, związek zawodowy,
samorząd zawodowy, stowarzyszenie, inną krajową lub zagraniczną osobę prawną lub fizyczną.
75
Szpitale w Polsce, stan na 31.12.2009 r.
500
458
400
300
200
101
100
0
115
75
16
Publiczne
szpitale
samorządowe
Niepubliczne
szpitale
samorządowe
Szpitale
kliniczne
Instytuty
badawczo-rozwojowe
Szpitale
prywatne
Obecnie w Polsce funkcjonuje blisko 550 szpitali publicznych, z czego blisko
110 jest już po przekształceniach w spółki, a następnych ok. 100 nosi się z takim
zamiarem. Pozostałe to samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Łóżka
szpitalne prywatne stanowią w dalszym ciągu znaczną mniejszość, mimo dynamicznego rozwoju sektora prywatnego.
Wyszczególnienie
Szpitale ogólne
2000
2005
2007
łóżkaa bedsa
190 952
179 493
175 023
publiczne
189 378
niepubliczne
1574
Szpitale psychiatryczne
23 728
Ośrodki leczenia odwykowego
674
Ośrodki rehabilitacyjne dla narkomanów 1451
Regionalne ośrodki psychiatrii sądowej
209
Zakłady opiekuńczo-lecznicze
9633c
Zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze
2372c
Hospicja
451
Sanatoria rehabilitacyjne
3601
Lecznictwo uzdrowiskowe
30 160d
20 103
sanatoriae
szpitale
10 057
171 278
8215
20 027
985
2425
249
14 726
5165
897
2949
34 894
24 830
10 064
164 819
10 204
19 607
966
2499
249
16 625
4918
902
2311
35 287
25 624
9663
2008
zakłady
facilities
171 851b
732
183 565
170 041
546
13 524
186
18 878
51
988
19
2429
58
249
4
17 069
307
4834
127
964
64
2120
12
35 392
222
25 153
156
10 239
66
Specification
General hospitals
public
non-public
Psychiatric hospitals
Detoxiﬁcation centres
Addiction recovery centres
Regional centres of forensic psychiatry
Chronic medical care homes
Nursing homes
Hospices
Rehabilitaion sanatoria
Health resort treatment
sanatoriae
hospitals
a Łącznie z ﬁliami szpitali. b W mianowniku lącznie z łóżkami i inkubatorami dla noworodków; ponadto dostępnych było 3005 miejsc dziennych na
oddziałach szpitalnych. c Bez zakładów typu psychiatrycznego. d Dotyczy przeciętnej liczby łóżek czynnych w ciągu roku, z wyjątkiem prewentoriów
uwzględniających łóżka według stanu w dniu 31 XII (160 łóżek). e Łącznie z prewentoriami.
Źródło: Mały Rocznik Statystyczny Polska 2010.
76
Zgodnie z nową Ustawą o działalności leczniczej wszystkie nowo powstające szpitale
będą funkcjonowały jako spółki prawa handlowego lub zakłady budżetowe. Przekształcenie obecnie istniejących jednostek w spółki nie będzie musiało łączyć się z ich likwidacją,
a nowe podmioty przejmą prawa i obowiązki wcześniej istniejących zakładów. Do przekształceń zachęcają umorzenia zobowiązań publicznoprawnych. Te podmioty, które stworzą spółki, otrzymają dotację w wysokości wartości umorzonych w wyniku ugody kwoty
głównej lub odsetek z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych oraz wynikających z zaciągniętych kredytów bankowych pozostałych do spłaty. Zgodnie z nową ustawą nie będą
mogły także powstawać nowe jednostki samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej
(SPZOZ), chyba że dojdzie do połączenia dwóch lub więcej istniejących wcześniej.
Istniejące SPZOZ mogą funkcjonować dalej w obecnej formie pod warunkiem, że wynik finansowy nie jest ujemny lub jeżeli ujemny wynik finansowy
zostanie pokryty przez organ założycielski. W przypadku niepokrycia ujemnego
wyniku finansowego podmiot tworzący zobowiązany jest dokonać zmiany formy
organizacyjno-prawnej zakładu lub likwidacji zakładu.
4. Ścieżka dojścia do PPP w sektorze ochrony zdrowia
w Polsce
4.1. Wstęp
W świetle obowiązujących przepisów w Polsce podmiot publiczny może
powierzyć podmiotowi prywatnemu realizację różnego rodzaju projektów dotyczących szpitali w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego. Projekty te mogą
polegać na:
ff wybudowaniu lub remoncie obiektu szpitalnego,
ff świadczeniu usług związanych z utrzymaniem i bieżącą eksploatacją
obiektu szpitalnego,
ff częściowym lub kompletnym wyposażeniem szpitala łącznie z aparaturą medyczną,
ff świadczeniu usług medycznych.
Powyższa lista nie jest zamknięta i ilustruje jedynie, jak zróżnicowane projekty
mogą być realizowane w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego. Wybudowa-
77
nie nowego obiektu szpitalnego, względnie kapitalny remont istniejącego obiektu,
należeć będą do projektów o dużej skali i wymagać wielomilionowych nakładów
finansowych. Z kolei już realizowane projekty wyposażania obiektów szpitalnych
w stacje dializ i świadczenie usług medycznych opartych na dostarczonych urządzeniach należą do projektów niewymagających znaczących nakładów finansowych.
W przypadku projektów partnerstwa publiczno-prywatnego obejmujących
świadczenie usług medycznych w ramach przygotowania projektu powinno dojść do
wyłonienia „operatora” obiektu szpitalnego, który będzie świadczył usługi medyczne.
Zróżnicowany charakter projektów PPP w szpitalnictwie powoduje, iż mogą
one być realizowane przy wykorzystaniu różnych przepisów prawnych, nie tylko na podstawie Ustawy z 19 grudnia 2008 r. o partnerstwie publiczno-prywatnym
(Dz. U. z 5 lutego 2009 z późn. zmianami – dalej Ustawa o ppp).
Ścieżka dojścia proponowana w niniejszym opracowaniu dotyczy projektów
złożonych, wymagających wyliczenia korzyści (value for money) oraz komparatora
sektora publicznego (public sector comparator – PSC). Wymogi te nie wynikają wprost
ani z Ustawy o ppp, ani też z Ustawy z 9 stycznia 2009 o koncesji na roboty budowlane
i usługi (Dz. U. z 5 lutego 2009 z późn. zmianami – dalej Ustawa o koncesjach), czy też
Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r. Nr 223,
poz. 1655, z późn. zmianami – dalej PZP), należą natomiast do tzw. dobrych praktyk
wynikających ze standardów światowych, zapewniających profesjonalne przygotowanie projektów partnerstwa publiczno prywatnego stronie publicznej.
4.2.Podmiot publiczny inicjujący projekt
W świetle art. 2 ustawy o PPP wszcząć procedurę wyboru partnera prywatnego, a następnie zawrzeć umowę z podmiotem prywatnym może szpital działający w dowolnej formie prawnej lub jego organ założycielski, a więc np. minister lub centralny organ administracji rządowej, wojewoda, jednostka samorządu
terytorialnego, publiczna uczelnia medyczna lub publiczna uczelnia prowadząca
działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych, lub centrum
medyczne kształcenia podyplomowego.
W przypadku projektów PPP bez świadczenia usług medycznych wydaje się,
że podmiotem zawierającym umowę PPP będzie nie organ założycielski szpitala,
ale sam szpital publiczny, posiadający osobowość prawną – który jako podmiot
78
korzystający z majątku będącego przedmiotem partnerstwa publiczno-prywatnego będzie świadczyć usługi medyczne, uzyskując środki z NFZ oraz przychody
z tytułu świadczonych usług.
W przypadku zaś partnerstwa obejmującego świadczenie usług medycznych
podmiotem wszczynającym postępowanie i zawierającym umowę PPP powinien być
organ założycielski szpitala. Powierzenie świadczenia usług medycznych podmiotowi
prywatnemu będzie oznaczać zaprzestanie działalności leczniczej przez szpital publiczny i może prowadzić do jego likwidacji. Nie byłoby więc uzasadnione zawieranie
umowy PPP przez podmiot publiczny, który może zostać zlikwidowany.
4.3.Analizy wstępne
Jednym z pierwszych działań podmiotu publicznego zamierzającego realizować projekt PPP w szpitalnictwie jest jasne określenie potrzeb lokalnych, które mają zostać zaspokojone poprzez realizację projektu (popyt-podaż, w tym np.
minimalna ilość łóżek szpitalnych, konieczny zakres modernizacji już istniejącego
szpitala etc.). Podmiot publiczny powinien także ocenić i przeanalizować swoje
możliwości zaspokojenia tych potrzeb (np. posiadane odpowiednie środki finansowe, nieruchomości etc.).
Na tym wstępnym etapie powinno dojść do ustalenia, czy projekt partnerstwa publiczno-prywatnego obejmować będzie usługi medyczne.
Po dokonaniu wstępnych analiz podmiot publiczny powinien określić potencjalny zakres projektu szpitalnego, który chce i może realizować. Następnie podmiot publiczny powinien porównać koszty projektu realizowanego tzw. tradycyjną ścieżką z kosztami jego realizacji w formule PPP (kalkulacja za pomocą komparatora sektora publicznego), a następnie ocenić możliwości pozyskania partnera
prywatnego do tak zarysowanego projektu.
4.4Powołanie zespołu odpowiedzialnego
za przeprowadzenie PPP
Kolejnym krokiem podmiotu publicznego powinno być wyłonienie zespołu
osób, które będą koordynowały projekt na poszczególnych fazach jego realizacji,
79
stanowiąc swoiste centrum dowodzenia projektem – począwszy od wstępnych
analiz i opracowania harmonogramu, po wybór partnera prywatnego i monitorowanie realizacji projektu.
4.5. Wybór doradcy
Zaleca się, aby podmiot publiczny korzystał z pomocy doświadczonych doradców zewnętrznych, przede wszystkim prawnych, finansowych i technicznych.
Taka pomoc powinna zapewnić sprawne i szybkie przeprowadzenie procesu wyboru podmiotu prywatnego oraz wybór najlepszej oferty.
4.6. Badanie rynku potencjalnych inwestorów
Po wybraniu doradców zewnętrznych podmiot publiczny powinien przystąpić do rozpoznania (potencjalnego) zainteresowania projektem szpitalnym podmiotów prywatnych.
W tym celu należy przeprowadzić analizę projektów PPP podobnych do planowanego zrealizowanego bądź będącego w trakcie realizacji w Polsce lub za granicą (przede wszystkim w zakresie sposobów realizacji i finansowania).
Na tym etapie należy nawiązać kontakt z wybranymi przedstawicielami sektora prywatnego oraz instytucjami finansowymi. W wyniku wstępnego badania
rynku powinny zostać określone minimalne warunki (jakie musi spełniać projekt), konieczne do zainteresowania inwestorów i partnerów prywatnych.
4.7. Sprecyzowanie struktury projektu
Znając warunki brzegowe zainteresowania inwestorów projektem (przy
pomocy doradców zewnętrznych), podmiot publiczny powinien dokonać weryfikacji swoich wstępnych założeń m.in. rynkowych, finansowych, organizacyjnych
i prawnych.
Weryfikacja ta powinna doprowadzić do określenia struktury projektu
uwzględniającej dostępne i możliwe do zastosowania formy współpracy z partne-
80
rem prywatnym, w tym: proponowanego podziału ryzyk, mechanizmu płatności
oraz planowanego wkładu partnerów w realizację projektu.
4.8.Ustalenie sposobu wynagradzania partnera prywatnego
Wynagrodzenie partnera prywatnego może pochodzić od podmiotu publicznego biorącego udział w projekcie PPP, z płatności dokonywanych przez pacjentów, lub ich ubezpieczycieli, względnie z innych źródeł. W ramach przygotowywania projektu partner publiczny powinien racjonalnie ocenić swoje możliwości
uczestnictwa finansowego w takim projekcie, biorąc pod uwagę zarówno ograniczenia prawne, jak i efektywność uzyskiwanych świadczeń.
Z uwagi na specyfikę projektów w ochronie zdrowia w Polsce (krótkotrwałe
kontrakty z NFZ, niepewność wynikająca z braku gwarancji kontraktu w długim
okresie) zainteresowanie strony prywatnej jest niejednokrotnie uwarunkowane poziomem zaangażowania finansowego strony publicznej – im niższe jest to
ostatnie, tym mniejsze prawdopodobieństwo znalezienia wiarygodnego partnera
prywatnego.
4.9. Wybór metody realizacji projektu
Po sprecyzowaniu struktury projektu szpitalnego podmiot publiczny powinien opracować podstawowe założenia realizacji projektu. Po ich określeniu możliwe będzie dokonanie analizy porównawczej realizacji projektu prowadzącej do
wyboru między PPP a metodą tradycyjną jego realizacji (doprecyzowanie, zmiana
założeń lub dodatkowe kalkulacje za pomocą komparatora sektora publicznego).
W badaniu obu metod realizacji projektu podmiot publiczny powinien
uwzględniać wiele obszarów porównawczych projektów, a następnie dokonać
oceny całościowej metod realizacji, dokonując wyboru jednej z nich. Należy
także pamiętać, że wybór formy realizacji projektu powinien być podyktowany
także analizą wpływu projektu na poziom zobowiązań finansowych podmiotu
publicznego.
Na tym etapie podmiot publiczny powinien także dokonać ostatecznego wyboru pomiędzy różnymi formami realizacji projektu PPP. Projekt może bowiem
81
przybrać formę zinstytucjonalizowanego PPP (spółki celowej) lub umownego PPP
(umowa o PPP lub koncesja).
4.10.Wybór partnera prywatnego
W przypadku gdy wynagrodzenie partnera prywatnego pochodzić będzie
od podmiotu publicznego, np. szpitala, partner prywatny powinien być wybrany
zgodnie z przepisami ustawy Prawo o zamówieniach publicznych – w trybie dialogu konkurencyjnego. W przypadku zaś gdy wynagrodzenie partnera publicznego
stanowić będzie prawo pobierania pożytków z przedmiotu partnerstwa publiczno-prywatnego, albo przede wszystkim to prawo wraz z zapłatą sumy pieniężnej,
wybór partnera prywatnego powinien być dokonany przy zastosowaniu ustawy
o koncesji na roboty budowlane i usługi.
ff Dialog konkurencyjny
Zgodnie z zaleceniami Komisji Europejskiej, najwłaściwszym trybem wyboru
partnera prywatnego w ramach Ustawy PZP jest procedura dialogu konkurencyjnego. Co do zasady, dialog konkurencyjny może być zastosowany w razie łącznego
spełnienia dwóch warunków, tj. gdy zamówienie jest szczególnie skomplikowane
i gdy cena nie jest jedynym kryterium wyboru najlepszej oferty, dokonywanego
przez podmiot publiczny.
W ramach procedury podmiot publiczny musi przygotować wiele praktycznych dokumentów niezbędnych do prowadzenia dialogu konkurencyjnego: regulamin dialogu, wstępny projekt umowy PPP, propozycję rozłożenia ryzyk itp.
Zasadne jest także przygotowanie wirtualnego data-roomu zawierającego całość
dokumentacji związanej z projektem, co powinno ułatwić potencjalnym partnerom prywatnym dostęp do niezbędnej dokumentacji.
Pierwszym etapem wyboru partnera prywatnego jest publikacja ogłoszenia
o wszczęciu postępowania. W takim ogłoszeniu podmiot publiczny powinien zamieścić w szczególności ogólny opis potrzeb i wymagań, określający uwarunkowania techniczne, prawne i finansowe projektu.
Kolejnym etapem procedury jest weryfikacja wniosków złożonych przez
podmioty prywatne o dopuszczenie do udziału w dialogu i zaproszenie tych podmiotów, które spełniły wskazane w ogłoszeniu warunki uczestnictwa.
82
Jeżeli liczba wykonawców, którzy spełniają warunki udziału w postępowaniu,
jest większa niż określona w ogłoszeniu, zamawiający zaprasza do dialogu wykonawców, którzy najlepiej spełniają postawione warunki (otrzymali najwyższe oceny). Minimalna liczba wykonawców zależy od wysokości zamówienia (trzech lub
pięciu). Jeżeli tylko jeden wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu,
tylko on powinien zostać zaproszony do dialogu.
Procedura dialogu konkurencyjnego polega na prowadzeniu kilku etapowych
rozmów z podmiotami prywatnymi, w oparciu o opis potrzeb i wymagań określony przez podmiot publiczny. Opis ten powinien być ostatecznie doprecyzowany
przez podmiot publiczny w trakcie kolejnych tur dialogu, na podstawie propozycji rozwiązań proponowanych przez partnerów prywatnych. Na podstawie tego
opisu podmiot publiczny powinien następnie sporządzić „Specyfikację Istotnych
Warunków Zamówienia” (SIWZ) i zaprosić podmioty prywatne do składania
ostatecznych ofert.
Co do zasady dialog konkurencyjny musi być prowadzony z uwzględnieniem
zasad poufności składanych ofert, a także przejrzystości i równego traktowania
podmiotów prywatnych.
Podmiot publiczny powinien prowadzić dialog do momentu, w którym będzie w stanie określić rozwiązanie najbardziej spełniające jego potrzeby. W momencie gdy jest w stanie sprecyzować szczegółowo kształt projektu, zamyka dialog konkurencyjny, ogłasza specyfikację zamówienia i zaprasza do składania ofert
podmioty, które brały udział w dialogu.
Zamawiający dokonuje oceny ofert według pewnych z góry określonych
kryteriów, wskazanych przez niego już w ogłoszeniu o zamówieniu, a następnie
dopracowanych szczegółowo w SIWZ. Kryteria wyboru można podzielić na kryteria obligatoryjne (cena i inne kryteria odnoszące się do przedmiotu zamówienia,
podział zadań i ryzyk, terminy i wysokość płatności) oraz fakultatywne (jakość,
parametry techniczne, koszty eksploatacji, serwis i in.).
Po wybraniu najkorzystniejszej ze złożonych ofert oraz rozstrzygnięciu ewentualnych odwołań podmiot publiczny zawiera z partnerem prywatnym umowę
o PPP i niezwłocznie publikuje ogłoszenie o udzieleniu zamówienia.
Co do zasady, umowa o PPP powinna określać przedmiot umowy, czyli
opis przedsięwzięcia, strony umowy, okres obowiązywania, terminy wykonania umowy, warunki zawieszające, mechanizm płatności i podział ryzyk.
Ponadto umowa PPP powinna określać również zobowiązania i prawa stron,
83
w tym postanowienia odnośnie wkładów stron, a także: wielkość i sposób
wynagradzania partnera prywatnego, skutki nienależytego wykonania i niewykonania zobowiązania (kary umowne, obniżenie wynagrodzenia partnera prywatnego) oraz zasady i szczegółowy tryb publicznej kontroli realizacji
przedsięwzięcia.
Jeśli podmiot publiczny i partner prywatny zamierzają powołać spółkę, której
zadaniem będzie wykonanie umowy o PPP, umowa taka powinna także określać
postanowienia odnośnie utworzenia spółki celowej.
W umowie o PPP powinny się również znaleźć postanowienia dotyczące:
ff stanu, w jakim zostanie zwrócony podmiotowi publicznemu składnik
majątkowy, który był wykorzystywany do realizacji przedsięwzięcia,
ff ewentualnego terminu do skorzystania przez partnera prywatnego z prawa pierwokupu nieruchomości, będącej przedmiotem partnerstwa,
ff harmonogramu przedsięwzięcia,
ff łącznej wartości środków przeznaczonych na całe przedsięwzięcie, będące przedmiotem umowy, niezależnie od źródła ich pochodzenia,
ff okresu obowiązywania umowy,
ff zasad i zakresu ubezpieczenia przedsięwzięcia, a także dodatkowych
gwarancji i umów oraz zobowiązań stron w tym zakresie,
ff trybu i zasad rozstrzygania sporów wynikłych na tle umowy, a także warunków i sposobu rozwiązania umowy o PPP.
4.10.1. Koncesja na roboty budowlane lub usługi
Podmiot publiczny, przygotowując i prowadząc postępowanie o udzielenie
koncesji, powinien, podobnie jak w przypadku dialogu konkurencyjnego, zapewnić równe i niedyskryminacyjne traktowanie uczestników, działać w sposób przejrzysty oraz z zachowywać zasady uczciwej konkurencji.
Podmiot publiczny powinien przygotować opis przedmiotu koncesji przez:
ff odniesienie do specyfikacji technicznej bądź przez
ff charakterystykę lub wymagania w zakresie funkcjonalności, względnie
przy wykorzystaniu obydwu tych metod.
Podobnie jak w przypadku dialogu konkurencyjnego, podmiot publiczny
musi przygotować wiele praktycznych dokumentów, m.in. regulamin udzielenia
84
koncesji, projekt umowy koncesyjnej, propozycję podziału ryzyk. Może też przygotować wirtualny data room na dokumentację związaną z projektem.
Pierwszym etapem procedury również będzie publikacja ogłoszenia. Kolejnym etapem jest weryfikacja złożonych wniosków oraz negocjacje, które mogą
dotyczyć wszystkich aspektów koncesji. W wyniku negocjacji strona publiczna
może dojść do wniosku, że wstępna koncepcja, bądź szczegóły projektu wymagają
zmiany i dokonać zmiany wymagań określonych w ogłoszeniu.
Następnym etapem jest przesłanie opisu koncesji wraz z zaproszeniem do
złożenia ofert do kandydatów, z którymi były prowadzone negocjacje. Strona
publiczna wybierze ofertę najkorzystniejszą Kryteriami oceny ofert mogą być
w szczególności: czas trwania, wysokość współfinansowania przedmiotu koncesji
ze środków oferenta, koszty użytkowania, wysokość opłaty za usługę świadczoną
na rzecz osób trzecich, korzystających z przedmiotu koncesji, jakość wykonania,
wartość techniczna, właściwości estetyczne i funkcjonalne, aspekty środowiskowe,
rentowność, termin wykonania i inne.
Po wybraniu najkorzystniejszej oferty podmiot publiczny (koncesjodawca)
zawiera z partnerem prywatnym (koncesjonariuszem) umowę koncesji. Umowa
ta poza określeniem przedmiotu koncesji, okresu jej obowiązywania, wynagrodzenia koncesjonariusza powinna zawierać wskazanie i podział ryzyk pomiędzy
koncesjodawcą a koncesjonariuszem. Ponadto powinna zawierać wiele innych elementów, takich jak warunki przedłużenia i skrócenia koncesji, warunki i sposób
jej rozwiązania, kwestie odpowiedzialności stron, ubezpieczeń oraz tryb i warunki
rozwiązania umowy.
Okres, na który zawierana jest umowa koncesji powinien uwzględniać zwrot
nakładów koncesjonariusza, ale nie może być dłuższy niż 30 lat w przypadku robót
budowlanych i 15 lat w przypadku usług.
Niedopuszczalne jest dokonywanie zmian zawartej umowy w stosunku do
treści oferty, na podstawie której zawarto umowę koncesji, ani zawieranie z koncesjonariuszem dodatkowej umowy na wykonanie prac budowlanych nieobjętych
umową koncesji, chyba że konieczność takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w dniu zawarcia umowy.
Zainteresowanemu podmiotowi, który miał interes w zawarciu umowy
koncesji i poniósł bądź może ponieść szkodę w wyniku czynności podjętych
przez koncesjodawcę z naruszeniem prawa przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
85
4.11.Zamknięcie finansowe
Procedura po zawarciu umowy o PPP, względnie umowy koncesji, musi
uwzględniać zamknięcie finansowe, w ramach którego – po zweryfikowaniu warunków finansowania pozyskanego przez partnera prywatnego i aktualizacji zaproponowanego modelu finansowego – powinny zostać zatwierdzone zobowiązania finansowe podmiotu publicznego. Zamknięcie finansowe to proces negocjacji
warunków finansowych, który kończy się podpisaniem umów z instytucjami finansowymi zapewniającymi środki umożliwiające realizację projektu. W większości przypadków umowy PPP/koncesji zawierają zapisy określające warunki zawieszające uzależniające rozpoczęcie realizacji projektu od skutecznego zamknięcia finansowego, czyli pozyskania finansowania.
4.12.Realizacja projektu
W trakcie realizacji projektu podmiot publiczny powinien monitorować
i kontrolować realizację projektu PPP w zakresie prawidłowości jego wykonania, w tym jego terminowości, kosztów i jakości wykonanych robót i świadczonych usług.
W ramach projektu PPP podmiot prywatny może być w zobowiązany
do bieżącego przekazywania podmiotowi publicznemu raportów dotyczących
określonych wskaźników i paramentów zrealizowanej inwestycji szpitalnej lub
ewentualnie świadczonych usług medycznych. Dane zawarte w powyższych
raportach powinny być weryfikowane przez podmiot publiczny lub wyznaczonego przez ten podmiot audytora. Podmiot publiczny powinien także zarządzać ewentualnymi zmianami umowy o PPP lub umowy koncesji. W przypadku zmian istotnych możliwość ich dokonania zależy od tego, czy zostały
one przewidziane w ogłoszeniu o zamówieniu lub w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia. Podmiot publiczny powinien kontrolować przestrzeganie ustalonych parametrów jakości wykonywania usług oraz weryfikować
przyjęte w umowie PPP wskaźniki efektywności.
86
4.13.Zakończenie części projektowej przedsięwzięcia
Ostatnim etapem realizacji projektu w formule PPP jest przekazanie przez
podmiot prywatny i odbiór przez podmiot publiczny przedmiotu partnerstwa,
w tym wszelkich spraw w toku. W zależności od ustaleń umownych po zakończeniu projektu może nastąpić przekazanie sektorowi publicznemu aktywów użytkowanych w celu dalszego świadczenia zakontraktowanych usług. W takim przypadku szczególną wagę należy przywiązywać do ustaleń dotyczących stanu aktywów i ich wartości rezydualnej w kontekście przydatności do świadczenia usług
w przyszłości. Przyjęte rozwiązania mogą przewidywać również pozostawienie
aktywów po stronie partnera prywatnego i możliwość dalszego świadczenia usług
(również dla podmiotów trzecich) z wykorzystaniem tych aktywów. Sposób przygotowania i przeprowadzenia odbioru, jego poszczególne etapy powinny być przewidziane już w umowie PPP.
87
Praca zbiorowa pod redakcją
Jolanty Kalecińskiej i dr Ireny Herbst
Autorzy:
 dr Irena Herbst,Przemysław Zaremba, Bartosz Mysiorski; Fundacja Centrum PPP
 Jolanta Kalecińska; White & Case W. Daniłowicz, W. Jurcewicz i Wspólnicy – Kancelaria
Prawna sp.k.
 Jur Gruszczyński; Baker & McKenzie Gruszczyński i Wspólnicy Kancelaria Prawna sp.k.
 Lilianna Bogusz; PwC
 Wadim Kurpias, Maciej Ziółkowski, Paul Smith, Simon Hayes; CMS Cameron McKenna
 Jan Kozak; niezależny ekspert
 Jarosław Dąbrowski, Patryk Darowski; Deloitte
 Mirosława Blank; Związek Polskiego Leasingu (BRE Leasing Sp. z o.o.)
 Agata Jaździk; niezależny ekspert
 Paweł Pajchel, Tadeusz Blecha; Bovis Lend Lease Sp z o. o.
Niniejsza publikacja została przygotowana przez Fundację Centrum PPP, wyłącznie w celach informacyjnych i nie stanowi profesjonalnego doradztwa w tym zakresie. Wyłączną odpowiedzialność za
decyzje, podjęte lub zaniechane na podstawie niniejszej publikacji lub z wykorzystaniem wniosków
w nim zawartych, ponosi odbiorca. Właścicielem majątkowych praw autorskich jest Fundacja Centrum PPP.
Osoby, które przygotowały powyższy materiał, niniejszym oświadczają, że zawiera on poglądy odzwierciedlające ich osobistą wiedzę na ten temat. Fundacja Centrum PPP dołożyła należytej staranności przy sporządzaniu publikacji, w celu zapewnienia, iż zawarte w niej informacje nie są błędne
lub nieprawdziwe w dniu ich publikacji. Fundacja Centrum PPP nie ponosi odpowiedzialności za ich
prawdziwość i kompletność, jak również nie odpowiada za jakiekolwiek szkody powstałe w wyniku
wykorzystywania niniejszej publikacji lub zawartych w niej informacji.
Żadna część, jak i całość utworu zawarta w niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniania (w tym także w sposób elektroniczny lub mechaniczny) na wszelkich polach eksploatacji włącznie z kopiowaniem, szeroko pojętą digitalizacją, fotokopiowaniem lub kopiowaniem,
w tym także zamieszczaniem w internecie – bez pisemnej zgody Fundacji Centrum PPP.
Jakiekolwiek użycie lub wykorzystanie utworu w całości lub w części bez zgody Fundacji Centrum PPP
lub autorów z naruszeniem prawa jest zabronione pod groźbą kary i może być ścigane prawnie.
Copyright @ 2011 by Fundacja Centrum PPP
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Publikacja ani jej części nie mogą być w żadnej formie
i za pomocą jakichkolwiek dostępnych środków technicznych
reprodukowane bez zgody właściciela Copyright.
Opracowanie redakcyjnie:
Przemysław Zaremba
Korekta:
Marian Borycki
Projekt okładki:
Maciej Grabowski
Opracowanie graficzne,
skład i łamanie:
Maciej Grabowski
Rok wydania: październik 2011
Partner wydania
Druk:
EGOR G.Gruszczyński s.j.
ISBN 978-83-933884-0-0
PPP
Fundacja Centrum Partnerstwa Publiczno-Prywatnego została powołana w październiku 2008 r. przy
współpracy Ministerstwa Gospodarki (MG) i Ministerstwa Finansów (MF) przez 41 podmiotów prywatnych
i publicznych. Jest niezależną instytucją obywatelską, która stawia sobie za cel zaspokajanie ważnych potrzeb
publicznych poprzez znaczące przyspieszenie inwestycji prywatnych w tej części, na które państwo nie ma
pieniędzy. Czyni to m.in. poprzez upowszechnianie idei i konkretnej wiedzy na temat PPP oraz tworzenie
warunków i standardów ułatwiających implementację tej formuły w Polsce.
Pola naszej aktywności:
SZKOLENIA, WARSZTATY:  organizacja:  regionalnych wydarzeń konferencyjno-warsztatowych
„Fundusze europejskie szansą rozwoju PPP w Polsce” – wspólnie z MRR  przeprowadzenie (na zlecenie MG)
cyklu regionalnych szkoleń skierowanych do organów kontrolnych (RIO, NIK)  szkolenia w ramach
indywidualnych zamówień podmiotów publicznych i rynkowych  szkolenia cykliczne PPP organizowane przez
Krajową Szkołę Administracji Publicznej dla administracji centralnej oraz w ramach Akademii Partnerstwa
Wschodniego.
WZORCE DOBRYCH PRAKTYK PPP:  opublikowane:  Kodeks Dobrych Praktyk Doradcy PPP
 Uniwersalna ścieżka dojścia podmiotu publicznego do PPP  Ścieżka dojścia do PPP w mieszkalnictwie i szpitalnictwie
 w przygotowaniu:  więziennictwo  ICT  siedziba władz publicznych  opracowanie założeń do systemu
formułowania i wymiany europejskich wzorców dobrych praktyk PPP w budownictwie (w ramach projektu
Leonardo Da Vinci).
WSPÓŁPRACA Z WŁADZĄ PUBLICZNĄ – SZCZEBLA CENTRALNEGO I REGIONALNEGO:
 przygotowanie założeń bazy danych o projektach PPP (MG, GUS), włączenie danych o PPP do systemu
statystyki krajowej (MF, GUS, MG)  współorganizacja prac nad zastosowaniem PPP:  w realizacji siedzib
sądów i więzień (MG, MF, podmioty prywatne)  w dziedzinie nauki i szkolnictwa wyższego (MNiSW)
 opracowanie propozycji polityki państwa w zakresie upowszechnienia PPP w Polsce (MG)  inicjatywa
nowelizacji ustawy o PPP  uczestnictwo w pracach Zespołu ds. PPP przy Ministerstwie Gospodarki oraz
Zespołu ds. PPP przy Radzie Ministrów.
WSPÓŁPRACA EUROPEJSKA:  współpraca z europejskimi jednostkami ds. PPP  porozumienie
o współpracy z kazachstańskim oraz ukraińskim centrum PPP  współpraca z:  zespołem ekspertów PPP
przy UNECE (ONZ)  Dublin Institute of Technology  Politechniką Warszawską  ERBIL  Universidade do
MINHO  CIOB (w ramach projektu LdV)  European PPP Center.
BADANIA I ANALIZY:  studia wykonalności – analizy sektorowe  analiza praktyk stosowania formuły PPP
w Europie – w ramach projektu LdV  analiza rynku projektów PPP w Polsce – prowadzenie Bazy Projektów
PPP  analiza instytucji i procedur prawnych PPP w 26 krajach Europy i świata  analiza potencjału podmiotów
publicznych i przedsiębiorstw w Polsce do realizacji projektów PPP na zlecenie PARP-u.
PPP W SYSTEMACH OCHRONY ZDROWIA W WYBRANYCH KRAJACH ŚWIATA
KONFERENCJE, SEMINARIA: organizacja ponad 50 konferencji PPP w Polsce oraz aktywne (prelekcje,
debaty) uczestnictwo w ponad 60 wydarzeniach w Polsce i na świecie.
W SYSTEMACH
OCHRONY
ZDROWIA
W WYBRANYCH KRAJACH ŚWIATA
EDUKACJA W SYSTEMIE SZKOLNICTWA POWSZECHNEGO:  współorganizacja i praca
dydaktyczna w studiach podyplomowych PPP organizowanych przez SGH i Szkołę Łazarskiego  wykłady
w Krajowej Szkole Administracji Publicznej.
PUBLIKACJE, WYWIADY W PRASIE, PERIODYKACH NAUKOWYCH I MEDIACH:  ponad
80 artykułów i publikacji naukowych  wywiady telewizyjne i radiowe  opinie cytowane w prasie i innych
publikacjach  strona internetowa www.centrum-ppp.pl (ponad 60 tys. odwiedzin)  kwartalna dystrybucja
newslettera.
Więcej informacji na stronie: www.centrum-ppp.pl
Z CYKLU: DOBRE PRAKTYKI PPP

PPP w systemach ochrony zdrowia w wybranych

Transkrypt

Podobne dokumenty

Partnerstwo publiczno-prywatne. Przewodnik dla samorządów