OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE UTRATY I UZYSKANIA

.......................................................
Żórawina, dnia ………………………..
( imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE UTRATY I UZYSKANIA
DOCHODU PRZEZ PEŁNOLETNICH CZŁONKÓW RODZINY
PO ROKU BAZOWYM
Po roku bazowym, tj. po 01 stycznia 2015 r. nastąpiła utrata dochodu:
Z tytułu
Nazwa zakładu pracy lub organu,
w którym nastąpiła utrata
dochodu
Data utraty
dochodu
uzyskanie prawa do urlopu wychowawczego,
utrata prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
utrata zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
utrata
zasiłku
lub
świadczenia
przedemerytalnego,
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, emerytury lub
renty, renty rodzinnej, renty socjalnej
wyrejestrowanie pozarolniczej działalności gospodarczej,
utrata zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub
zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia
lub innej pracy zarobkowej,
utrata zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze
śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń (dotyczy tylko
świadczeń rodzinnych).
utrata świadczenia rodzicielskiego
utrata zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o
ubezpieczeniach społecznych rolników
Po roku bazowym, tj. po 01 stycznia 2015 r. nastąpiło/nie nastąpiło*) uzyskanie i utrata
dochodu (dochód nie jest osiągany na dzień składania wniosku):
L.p.
Z tytułu
Nazwa zakładu pracy lub organu
Data uzyskania i
utraty dochodu
1.
2.
3.
4.
5.
Po roku bazowym, tj. po 01 stycznia 2015 r. nastąpiło uzyskanie dochodu, który jest
osiągany na dzień składania wniosku:
Nazwa zakładu pracy lub organu,
w którym nastąpiło uzyskanie
dochodu
Z tytułu
Data uzyskania
dochodu
zakończenie urlopu wychowawczego
uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych
uzyskanie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
uzyskanie
zasiłku
lub
świadczenia
przedemerytalnego,
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, emerytury lub
renty, renty rodzinnej, renty socjalnej
rozpoczęcie pozarolniczej działalności gospodarczej,
uzyskanie zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego
lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
uzyskanie świadczenia rodzicielskiego
uzyskanie zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach
o ubezpieczeniu społecznym rolników
*) niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
……………….............................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/członka rodziny)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Ja niżej podpisany składam oświadczenie, iż członek mojej rodziny przebywa/nie przebywa*
poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej i przysługuje/nie przysługuje mu świadczenie
rodzinne (jeśli tak to w jakim państwie ……………………..……………………………………….).
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
……….....................................................
( czytelny podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
(dotyczy świadczeń z funduszu alimentacyjnego)
Ja niżej podpisany składam oświadczenie, iż poinformowano mnie, że w okresie pobierania
świadczenia z funduszu alimentacyjnego NIE MOGĘ przyjmować alimentów od Komornika ani
od osoby zobowiązanej do alimentacji.
……………………..................................
( czytelny podpis wnioskodawcy)