Statement of Withdrawal from the Agreement – Template X Wzór

Statement of Withdrawal from the Agreement – Template X Wzór

Polish
English
Clear
Print
AMERICAN EXPRESS® CORPORATE CARD
Wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy
Informacje dla Posiadacza Karty Korporacyjnej:
W celu odstąpienia od Umowy Kredytu należy wypełnić, podpisać i przesłać na wskazany poniżej adres korespondencyjny Oświadczenie o odstąpieniu od
Umowy Ramowej Posiadacza Karty Korporacyjnej.
Adres korespondencyjny American Express:
American Express Services Europe Limited sp. z o.o., Oddział w Polsce, ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa.
Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy:
—
Miasto: Data urodzenia: D D M M R R R R
PESEL:
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
Ja niżej podpisana/y
,
niniejszym odstępuję od Umowy Ramowej z Posiadaczem Karty Korporacyjnej
1
nr:
zawartej z American Express Services Europe Limited sp. z o.o.,
Oddział w Polsce, ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa.
Podpis osoby składającej oświadczenie
✗
Data:
D D M M R R R R
Miejsce:
Oświadczenie przyjęto - wypełnia American Express:
Imię i nazwisko osoby
przyjmującej oświadczenie:
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie
Data:
D D M M R R R R
Miejsce:
1
Jeśli otrzymali już Państwo Kartę Korporacyjną proszę o podanie jej numeru a także o zwrot Karty Firmie lub zniszczenie jej poprzez przecięcie na pół. Jeśli nie otrzymali Państwo jeszcze Karty Korporacyjnej
prosimy o wpisanie „nie wydano”.
CorpCard_PO_Statement_Oct2016
American Express Services Europe Limited z siedzibą w Londynie (Zjednoczone Królestwo), adres: Belgrave House, 76 Buckingham Palace Road, Londyn, SW1W 9AX, Zjednoczone Królestwo,
jest zarejestrowana w Anglii i Walii pod numerem spółki 1833139 i licencjonowana i nadzorowana przez Financial Conduct Authority. W odniesieniu do działalności oddziału American Express
Services Europe Limited w Polsce (adres: ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, KRS: 0000366972, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
NIP: 1080009600, REGON 142613563) obowiązują lokalne przepisy, których stosowanie może być egzekwowane przez polską Komisję Nadzoru Finansowego.
1