Nr 3/2014

W poprzednim numerze – niejako korespondencyjnie do kwestii współuzawiele miejsca poświęci- leżnienia – kolejna część publikacji o terapii par
liśmy zagadnieniu głodu Iwony Kołodziejczyk.
alkoholowego. Ten nu- Nieco miejsca poświecamy w tym numerze młomer otwieramy rozmową dym pacjentom. Piotr Bakuła zwraca uwagę na
z Janem Chodkieiwczem ich trudną sytuację i wiele nierozwiązanych dona temat bardzo interesu- tąd problemów związanych z terapią, które mogą
jącego projektu badaw- mieć wpływ na jej efektywność.
czego związanego z tym Od jakiegoś czasu publikujemy teksty kierowane
problemem. Publikacją Tomasza Głowika reali- do terapeutów pracujących poza granicami nazujemy jeden z najważniejszych celów naszego pi- szego kraju. I będziemy to czynić dalej. Wzrasta
sma. Dyskutujemy bowiem o rozwoju lecznictwa zapotrzebowanie na wiedzę, wsparcie, ale i preodwykowego i psychoterapii uzależnienia.
zentację ich dokonań. W tym numerze relacja
Polecam ten artykuł, zapraszając do wymiany z konferencji na temat znaczenia języka w psychodoświadczeń. W podobnym duchu pozostają ko- terapii Marioli Mastek – terapeutki z Irlandii. Zza
lejne teksty. Publikacja Jolanty Ryniak i Katarzyny oceanu niezawodny Ryszard Romaniuk pisze dla
Augustyn wskazuje na złożoność problemów pa- nas o farmakoterapii. To w ramach nieustającej
cjentów uzależnionych i tym samym konieczność dyskusji w środowisku na ten temat. Informujemy
zwrócenia większej uwagi na zagadnienia kli- również w specjalnym ogłoszeniu o zbliżającej się
niczne. To pokłosie konferencji, jaka odbyła się konferencji IPZ poświęconej przemocy. Przy tej
w Krakowie w maju. Przygotowujemy do publi- okazji prezentujemy artykuł na temat funkcjonokacji kolejne artykuły prezentujące zagadnienia, wania zespołu interdyscyplinarnego w Gdyni. Poza
które zostały tam podejmowane.
tym – jak zwykle – wiele innych informacji, mamy
Problem współuzależnienia zbyt rzadko gości na nadzieję, że przydatnych w pracy zawodowej.
nszych łamach. To złożone zagadnienie analizuje
dla nas Joanna Wawerska-Kus. W numerze dalej
Spis treści
3 Głód alkoholowy w planach badawczych
– Rozmowa z dr hab. prof. UŁ Janem Chodkiewiczem – kierownikiem projektu badawczego
zatytułowanego „Odczuwanie głodu alkoholu przez osoby uzależnione. Polska adaptacja narzędzi pomiaru
i ich upowszechnienie”.
4 Pacjenci mają różny numer butów, czyli o pułapkach integracyjnej
psychoterapii uzależnień (podejście strategiczno–strukturalne)
– Tomasz Głowik
Podejścia strategiczno-strukturalnego uczyli i nadal uczą się wszyscy terapeuci uzależnień pracujący z osobami
uzależnionymi od alkoholu w naszym kraju. Stało się ono w ostatnim dwudziestoleciu sposobem myślenia,
rozumienia i wyjaśniania zjawisk związanych nie tylko z uzależnieniem od substancji, które zmieniają nastrój, ale także
nałogowych zachowań, a częściowo zachowań opisywanych jako przemoc.
12 Uzależnienie w kontekście zaburzeń osobowości
– Jolanta Ryniak, Katarzyna Augustyn
Lata doświadczeń w zakresie leczenia osób uzależnionych pokazują, że myślenie o uzależnieniu w kontekście objawowym
nie jest wystarczające. W pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi pojawia się wiele niepewności dotyczących aspektu
diagnostycznego oraz prowadzenia procesu psychoterapii, co może wpływać na pojawienie się nadmiernej potrzeby
strukturalizacji pracy.
15 Dlaczego to takie trudne? Krótki przewodnik po trudnościach pracy z osobą
współuzależnioną – Joanna Wawerska–Kus
Alkoholik rezygnuje z terapii, bo zwycięża u niego głód alkoholowy i lęk przed abstynencją, a co zwycięża u żony
alkoholika?.
19 Terapia par w placówce leczenia uzależnień (cz. II)
– Iwona Kołodziejczyk
Dziś powszechnie stosowaną i niestety często jedyną formą pomocy oferowanej parze, w której jeden z partnerów jest
uzależniony, są pojedyncze sesje, realizowane zwykle w momencie, w którym kończy on podstawowy etap terapii.
A można zrobić o wiele więcej....
22 Lekarstwo na alkoholizm
– Ryszard Romaniuk
Żeby znaleźć skuteczną pigułkę na alkoholizm, należy wiedzieć, co dokładnie powinna ona leczyć i jak ją podawać
i okazuje się, że tu właśnie jest zasadniczy problem.
26 Jeden cel
– Krzysztof Czekaj
Problemy alkoholowe i narkotyczne splatają się ze sobą w wielu wymiarach, zarówno w teoretycznym, jak
i praktycznym sensie. Jest wiele podobieństw i różnic. Czy jednak na tyle istotnych, by tak zasadniczo – jak ma to
miejsce w Polsce – je rozdzielać?
29 Dziecko, adolescent i młody dorosły w systemie pomocy
terapeutycznej
– Piotr Y. Bakuła
Brak oferty pomocy ambulatoryjnej dla młodych uzależnionych od alkoholu i innych substancji oraz niedostateczna
ilość ośrodków krótkoterminowych, opartych na programach psychoterapii uzależnień skutkuje tym, że ośrodek
długoterminowy staje się dla młodego człowieka często jedyną formą pomocy....
32 Pod rękę z nowymi ideami
– Agata Lato
Pięćdziesięciolecie swojego istnienia Ośrodek Terapii Uzależnień w Parzymiechach uczcił zorganizowaniem konferencji
naukowej w siedzibie Urzędu Miasta w Częstochowie. Tam zaprezentowano dotychczasowy dorobek i plany rozwojowe
Ośrodka oraz dyskutowano na temat nowych metod terapii. Nowe metody już zaczynają być wprowadzane w placówce.
34 Polacy w Dublinie
– Mariola Mastek
Od 23 do 24 maja 2014 roku odbyło się XV Międzynarodowe Sympozjum Naukowe EWODOR – Europen Working
Group on Drugs Oriented Research w Trinity College w Dublinie w Irlandii.
36 Tradycja i współczesność – Rozmowa z Anną Czerniejewską, koordynatorką szkolenia Studium
Pomocy Psychologicznej i Interwencji Kryzysowej przy Instytucie Psychologii Zdrowia.
38 Zespół Interdyscyplinarny w Gdyni, czyli dążenie do partnerskiej współpracy
międzyinstytucjonalnej na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie
– Hanna Żółkoś–Margońska
Poznając się, przedstawiciele różnych instytucji w sytuacjach konieczności współdziałania potrafią wzajemnie korzystać
ze swoich umiejętności, uzupełniać wiedzę innych o własną, ufać ocenie koalicjanta, wspólnie uzgadniać i podejmować
decyzje, nie działać przeciwko sobie.
41 Sprawozdanie z konferencji: „Wieloaspektowość pomocy osobom
uzależnionym” – (inf. wł)
42 Czy wychowanie ma sens?
Czynniki ryzyka rozwoju uzależnienia od alkoholu
– Robert Modrzyński
Żadna teoria nie jest w stanie wytłumaczyć samodzielnie mechanizmu powstawania uzależnienia. Warto jednak mieć na
uwadze grupę szczególnych czynników, które we wzajemnej interakcji mogą predysponować osobę do grupy ryzyka.
46 Po egzaminach – Rozmowa z Krzysztofem Gąsiorem – koordynatorem komisji egzaminacyjnych.
47Propozycje czytelnicze
48Informacje. Z Działu Lecznictwa PARPA
Index Copernicus = 2.95 pkt.
Pismo dofinansowane przez Państwową Agencję
Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.
Pismo dostępne w prenumeracie. Cena prenumeraty rocznej 108 zł (w tym VAT 5%).
Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawcy:
Państwowa Agencja
Rozwiązywania Problemów
Alkoholowych
Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”
Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny
Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda,
Joanna Filipek–Krawczyńska – stała współpraca (PARPA),
Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8,
skr. poczt. 45, tel. 608 537 310, tel. 44 635 08 79, fax. 44 667 60 16
e–mail: [email protected], http://www.tuiw.pl,
kolportaż: [email protected]
druk: www.drukarniags.com
n a s ze r ozm ow y
Rozmowa z dr hab. prof. UŁ Janem Chodkiewiczem – kierownikiem projektu badawczego zatytułowanego
„Odczuwanie głodu alkoholu przez osoby uzależnione. Polska adaptacja narzędzi pomiaru i ich
upowszechnienie”
Głód alkoholowy
w planach badawczych
– Skąd pomysł na te badania?
Jan Chodkiewicz – Przyczyn, dla których uznaliśmy, że warto, a nawet trzeba
zająć się problematyką głodu alkoholu,
jest kilka. Mówię uznaliśmy, bo projekt
jest realizowany we współpracy z kilkoma
ośrodkami zajmującymi się terapią osób
uzależnionych od alkoholu. Bardzo się też
cieszę, że udało nam się zdobyć przychylność i poparcie dla tych badań Dyrektora
PARPA, Krzysztofa Brzózki oraz Dziekana
Wydziału Nauk o Wychowaniu Uniwersytetu Łódzkiego, profesor Danuty Urbaniak-Zając. Dzięki temu badania realizowane są we współpracy Uniwersytetu
z PARPĄ.
Wracając do przyczyn zajęcia się tą problematyką: otóż głód alkoholu jest takim
objawem uzależnienia, który może wystąpić nawet po długim okresie abstynencji,
tak więc dotyczy praktycznie wszystkich
osób uzależnionych. To właśnie w wyniku
ulegania głodowi alkoholicy z różnym
stażem trzeźwości najczęściej przerywają
abstynencję. Także leki, które w połączeniu z terapią uważa się za pomocne w leczeniu osób uzależnionych, pomagają im
między innymi poprzez obniżenie intensywności odczuwanego głodu.
Ponadto, gdy przegląda się zagraniczną
literaturę przedmiotu, zauważyć można,
iż głód alkoholu jest przedmiotem licznych badań zarówno dotyczących jego
3/2014
biologicznych podstaw, jak i psychologicznych aspektów. Powstało także szereg bardzo dobrych narzędzi do badania
alkoholowego głodu, które z powodzeniem stosowane są zarówno w badaniach
naukowych, jak i praktyce klinicznej.
Trochę więcej pisałeś o tym w artykule opublikowanym w poprzedniej
„Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia”…
Tak, warto zająć się jeszcze dokładniej
głodem alkoholowym, czynnikami, od
których zależy jego nasilenie, oraz radzeniem sobie z nim. To ważne, bo istnieją doniesienia wskazujące, że siła odczuwanego w czasie terapii głodu alkoholu pozwalała przewidywać złamanie
abstynencji przez leczących się alkoholików lepiej niż na przykład intensywność
picia w okresie poprzedzającym zgłoszenie się po pomoc. Myślę wreszcie, że
każdy terapeuta potrafi wskazać wielu
pacjentów, i to również z dłuższą abstynencją, którzy bardzo cierpieli z powodu
odczuwania głodu pomimo stosowania
się do proponowanych zaleceń, i to właśnie ów głód spowodował powrót do picia. Warto spróbować poznać, dlaczego
tak się dzieje…
Jak wypadamy w Polsce na tle innych krajów w kwestii badań nad
głodem?
No właśnie… to główna przyczyna podjęcia naszych poszukiwań. W naszym kraju
praktycznie nie prowadzi się badań nad
głodem, jego uwarunkowaniami oraz rolą
w przebiegu leczenia i utrzymywania abstynencji. Ta problematyka została po prostu pominięta. Mówię oczywiście o badaniach dotyczących psychologicznych,
a nie biologicznych aspektów głodu.
Taka sytuacja przekłada się na to, iż nie
mamy żadnej zaadaptowanej do warunków polskich metody do badania głodu,
którą można by stosować w praktyce
klinicznej, różne są również proponowane pacjentom sposoby radzenia sobie z głodem.
W praktyce klinicznej często zdarzają się
przypadki, gdy terapeuci proponują pacjentom odczuwającym silny głód jedynie
uczestnictwo w mityngu AA, a jego (jedyną) przyczynę upatrują w nieprzestrzeganiu zaleceń dla trzeźwiejących alkoholików lub niedostatecznie wykształconej
tzw. „tożsamości alkoholika”.
Zgodzić się należy, że ujęcie takie jest,
mówiąc delikatnie, znaczącym uproszczeniem. Warto więc pokazać, na co
wskazują badania nad głodem i co z nich
wynika dla praktyki, aby przełamać nieufność części terapeutów do opierania się
we własnej pracy na naukowych metodach pomiaru, na korzyść polegania wyłącznie na intuicji, co między innymi uniemożliwia prowadzenie badań nad skutecznością terapii zgodnie z zasadą medycyny opartej na faktach (Evidence-based medicine, EBM).
Jak będą prowadzone badania?
Badania już rozpoczęliśmy w kilku ośrodkach: Łodzi, Kielcach, Bydgoszczy i Radomiu.
Zastosowane w nich zostały trzy narzędzia do badania głodu alkoholu: Skala
Głodu Alkoholu PENN autorstwa Barbary
Flannery i współpracowników, Skala Yale-Brown Obsesyjno-Kompulsywnego Intensywnego Picia Jacka Modella i współpracowników oraz Kwestionariusz Typologii
Głodu Giovanniego Martinottiego i kolegów. W badaniach zastosowaliśmy także
szereg innych narzędzi psychometrycznych, aby sprawdzić ,jakie czynniki wykazują najsilniejsze związki z odczuwaniem
głodu, a jakie obniżają jego odczuwanie.
Badamy między innymi z jednej strony
rolę impulsywności, anhedonii i głębokości uzależnienia, a z drugiej znaczenie
sposobów radzenia sobie ze stresem i satysfakcji z życia. Zajmujemy się też rolą
czynników socjodemograficznych i powiązanych z chorobą alkoholową, takich
jak na przykład pozostawanie w związku,
wiek rozpoczęcia picia, posiadanie w rodzinie osób uzależnionych, zaburzenia to-
5
n a s ze r ozm ow y
warzyszące, tendencje samobójcze, ale
także… wskaźnik BMI. Sprawdzone będą
również zależności między odczuwaniem
głodu a występowaniem sytuacji wysokiego ryzyka złamania abstynencji.
Jakich rezultatów się spodziewasz?
Najważniejsze efekty to adaptacja do
polskich warunków trzech narzędzi do
pomiaru głodu alkoholu i rozpowszechnienie wiedzy o nich, co pomoże w zastosowaniu ich w praktyce klinicznej. Kolejnym efektem ma być poznanie psychologicznych i socjodemograficznych predyktorów głodu alkoholu – co umożliwi
przygotowanie warsztatu radzenia sobie
z głodem.
Planowane jest bowiem stworzenie takiego warsztatu na podstawie uzyskanych
rezultatów, oczywiście po zakończeniu
badań, a więc w przyszłym roku.
Mamy też nadzieję, że dzięki naszym
badaniom rozszerzy się ogólna wiedza
o głodzie zarówno wśród terapeutów, jak
i pacjentów, a dla tych ostatnich przestanie on być czymś, co budzi silny lęk i cierpienie powiązane niejednokrotnie z bezradnością. Mając już narzędzia do badania głodu, będzie też można w przyszłości
zająć się zmianami nad jego rolą w kończeniu terapii.
Czy nasi Czytelnicy mogą jakoś pomóc?
Tak, byłoby dla nas bardzo pomocne,
gdyby Czytelnicy podzielili się z nami,
na przykład na łamach „Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia”, ale
także przez osobisty lub mailowy kontakt, własnymi doświadczeniami dotyczącymi pracy z głodem alkoholu. Interesują nas, na podstawie ich wiedzy
i praktyki, wnioski dotyczące tego, co
pomaga w radzeniu sobie z głodem,
a co w tym procesie szkodzi. Doświadczenia autorów projektu i ich kontakty
z terapeutami z różnych ośrodków wskazują, że prowadzone są w naszym kraju
bardzo różne programy radzenia sobie
z głodem alkoholu, na przykład niektórzy terapeuci opierają się wyłącznie na
programie HALT, a inni prowadzą specjalne programy radzenia sobie z głodem oparte na wiedzy psychologicznej.
Warto je poznać oraz wymienić na ten
temat opinie.
Życzymy powodzenia.
rozm IK.
Adres do korespondencji: Instytut Psychologii UŁ, ul. Smugowa 10/12, 91-433
Łódź, email: janchodkiewicz@poczta.
onet.pl
6
Podejścia strategiczno-strukturalnego uczyli i nadal uczą się wszyscy
terapeuci uzależnień pracujący z osobami uzależnionymi od alkoholu
w naszym kraju. Stało się ono w ostatnim dwudziestoleciu sposobem
myślenia, rozumienia i wyjaśniania zjawisk związanych nie tylko
z uzależnieniem od substancji, które zmieniają nastrój, ale także
nałogowych zachowań, a częściowo zachowań opisywanych jako
przemoc...
Tomasz Głowik
Pacjenci mają
różny numer butów,
c z y li o p u ł a p k ac h i nte g r ac yj n e j
p s yc h ote r a p i i uz a le ż n i e ń (p o d e j ś c i e
s tr ate g i c z n o – s tr u k tu r a ln e ) 1
Na początek krótki, ale ważny quiz dla
Czytelnika:
1. Dla klienta, w jakim stadium zmiany,
podejście
strategiczno–strukturalne
jest najbardziej odpowiednie? Zakreśl
właściwą lub właściwe odpowiedzi:
• W stadium prekontemplacji
• W stadium kontemplacji
• W stadium przygotowania
• W stadium działania
• W stadium podtrzymania.
2. Podkreśl koncepcje psychoterapeutyczne, których elementy łączy w sobie
integracyjna psychoterapia uzależnienia od alkoholu?
• Humanistyczna, systemowa, psychoanalityczna, behawioralno–
poznawcza
• Psychoanalityczna,
behawioralno–poznawcza
• Systemowa, humanistyczna
• Behawioralno–poznawcza, systemowa, humanistyczna
• Psychoanalityczna, systemowa,
humanistyczna.
3. Efektywny może być także taki program terapii dla osób uzależnionych,
który (zakreśl właściwe odpowiedzi)...
• Nie jest ukierunkowany na zupełną abstynencję
• Pomija pracę nad zagadnieniem
tożsamości alkoholowej
• Pomija pracę nad uznaniem bezsilności
• Nie wspomina o psychologicznych mechanizmach uzależnienia i konieczności ich rozbrajania
•
Pomija diagnozę destrukcyjnej
orientacji życiowej i pracę nad
konsekwencjami picia, a koncentruje się na zasobach osoby uzależnionej
• Koncentruje się na motywowaniu do zmiany i nauce umiejętności, np. radzenia sobie z głodem i zapobiegania nawrotom picia.
4. Z programów terapii wypadają pacjenci, ponieważ:
• Nie mają motywacji do zmiany
• Nie pasują do programu
• Program nie jest dostosowany do
ich potrzeb
• Program nie jest dostosowany do
ich możliwości
• Program prowadzi ich do innego
celu, niżby chcieli.
To tylko kilka pytań, aby zaciekawić i nie zniechęcić Czytelnika, chociaż można by zapisać ich wiele więcej.
Niech posłużą do krytycznej refleksji
nad terapią strategiczno–strukturalną.
Dlaczego akurat nad nią? Odpowiedź
jest prosta, bo to najczęściej oferowany
nurt psychoterapii uzależnienia od alkoholu w Polsce.
Uniwersalna koncepcja?
Podejścia strategiczno–strukturalnego
uczyli i nadal uczą się wszyscy terapeuci uzależnień pracujący z osobami
uzależnionymi od alkoholu w naszym
kraju. Stało się ono w ostatnim dwudziestoleciu sposobem myślenia, ro3/2014
akc ent
zumienia i wyjaśniania zjawisk związanych nie tylko z uzależnieniem od
substancji, które zmieniają nastrój, ale
także nałogowych zachowań, a częściowo zachowań opisywanych jako
przemoc. Na jego podstawie stworzono
koncepcję terapii osób uzależnionych
oraz szkolenia kolejnych pokoleń terapeutów. Do niego dopasowano liczne
wytyczne, przepisy i uregulowania.
W oparciu o nie rozstrzyga się dylematy i problemy podczas spotkań superwizyjnych. Zawiera w sobie słowa
klucze: tożsamość, bezsilność, psychologiczne mechanizmy uzależnienia,
strategia pracy z pacjentem. Wszyscy
wiedzą, o co chodzi, jeśli się one pojawią. W oparciu o nią terapeuci opisują
postępy i nawroty w terapii, diagnozują
obszary ważne w pracy z klientem. Pomaga ona terapeutom zrozumieć i opisać świat uzależnienia, z którym się
mierzą w swojej pracy. To koncepcja
dynamiczna, nie w sensie psychodynamicznym, ale rozwojowym. Początkowo opisywana bardziej w nurcie poznawczo–behawioralnym, eklektyczna,
obecnie bardziej integracyjna (nie integratywna). Tego dynamizmu, poza
twórcą, a właściwie twórcami, dodają
jej wszyscy, którzy z jej pomocą starają
się rozumieć chorobę i pacjenta, ale
także intencje jej autorów.
Czy to koncepcja uniwersalna, czy
posiada ograniczenia, które czynią ją
czasami nieprzydatną w kontakcie
z pacjentem, czy proponowane przez
nią metody są skuteczne i jakie implikacje wynikają z niej dla praktyki terapeutycznej? Te i szereg innych pytań
rzadko pojawiają się w merytorycznej
nad nią refleksji.
Nie znam krytycznej rozprawy dotyczącej strategiczno–strukturalnej koncepcji leczenia uzależnień. Jeśli nie
jest to wynik mojej niewiedzy (jeśli tak
jest, to z góry przepraszam), to możliwe
są dwa powody takiego stanu rzeczy.
Pierwszy może wskazywać, że to
koncepcja w pewnym sensie wzorcowa
i w satysfakcjonujący dla większości
środowiska terapeutycznego oraz pacjentów sposób odpowiada na pytania
właściwe dla psychoterapii: kim jest
człowiek (uzależniony), jaka jest natura
jego problemu (uzależnienia), jakie są
mechanizmy jego działania, jaka jest
rola terapeuty w procesie zdrowienia
oraz, co chyba z praktycznego punktu
widzenia najbardziej istotne, wskazuje,
3/2014
jakie metody i techniki pracy terapeutycznej są właściwe i skuteczne w leczeniu uzależnienia.
Drugi powód jest inny. Przyjęliśmy ją wszyscy na zasadzie wiary w jej
słuszność, czemu trudno się dziwić, bo
nie mieliśmy żadnej innej i w ten sposób stała się dla terapeutów uzależnień,
szkół psychoterapii i różnych instytucji pewnego rodzaju dogmatem. Ze
względu na jej w miarę spójny, integrujący wiele podejść i mocno psychologiczny charakter oraz darzoną ogromnym szacunkiem osobę jej twórcy/ów,
rzadko komu przychodzi do głowy, że
można spojrzeć na nią krytycznym
okiem, ponieważ dla wielu z nas była
ona pierwszą całościową propozycją
pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi.
Poza tym stworzyła standardy, według których pracuje obecnie większość osób, które ukończyły Studium
Terapii Uzależnień, a szkoły uczące terapii uzależnień uczyniły ją treścią swojego nauczania. Z tego właśnie powodu,
pomimo faktycznej wielości tych szkół,
ich program jest do siebie bardzo zbliżony, a ich specyfika dotyczy bardziej
ceny, miejsca, osobowości osób je
prowadzących oraz klimatu, jaki tworzą, niż zawartości merytorycznej. Nie
można bowiem zdać egzaminu certyfikującego bez znajomości strategii pracy
nad bezsilnością, tożsamością czy właśnie psychologicznymi mechanizmami
uzależnienia. Stały się one „ustawą”
w pracy z osobami uzależnionymi.
Historia myśli ludzkiej zna bardzo
wiele takich przypadków, kiedy różnorodne założenia utrzymywały się
przez wieki i były traktowane jako
prawdziwe i niepodważalne, przyczyniając się do powstania pewnego paradygmatu myślenia o danym zjawisku.
Jednak wcześniej czy później, poddawane krytycznej analizie, ewoluowały,
rozwijały się lub też były zastępowane
przez inne koncepcje i paradygmaty.
Celem niniejszego artykułu jest krytyczna analiza treści i założeń integracyjnej psychoterapii uzależnienia od
alkoholu oraz naukowy i kliniczny dyskurs na temat różnorodnych i akceptowalnych nurtów pracy w terapii uzależnień, a także wynikających z nich szans
i zagrożeń. Niestety w chwili obecnej
dyskurs ten musi opierać się na analizie teoretycznej koncepcji. Zupełnie
z boku, na jakiś czas, musimy pozosta-
wić jej skuteczność. Trudno o niej tak
naprawdę coś powiedzieć, bo prowadząc nawet zakrojone na cały kraj badania katamnestyczne, nie będziemy
w stanie znaleźć odpowiedzi na pytanie, co działa. Z niewielkimi wyjątkami,
wszędzie spotkamy się z zawartością
programów terapeutycznych, które powstały na jej bazie, czyli poza innymi
zmiennymi, które koncentrują się
na relacji, organizacji lecznictwa, będziemy badali wszędzie to samo. W takim znaczeniu nie da się przy obecnym
stanie i organizacji lecznictwa przeprowadzić badań dotyczących skuteczności różnorodnych podejść tak, jak to
zaplanowano i zrobiono w programie
MATCH i odpowiedzieć np. na pytanie o to, jaka jest jej skuteczność w porównaniu z innymi modelami pracy terapeutycznej.
Myślenie naukowe charakteryzuje
się racjonalnością i krytycyzmem. Przy
analizie koncepcji i jej treści nie jest to
łatwe, bo dotyka paradygmatów, czyli
założeń przyjętych przy jej budowaniu.
A paradygmaty to kwestia dyskusyjna,
bo dotychczas, i tak jest prawidłowo,
istnieje ich wielość. Wiele systemów
leczenia, w tym terapeutycznych nie
jest jednak tylko i wyłącznie wynikiem
naukowego myślenia, ale też kontekstu, w jakim powstawały. W myśleniu naukowym racjonalność polega na
odwoływaniu się do logicznych, a nie
emocjonalnych argumentów, a krytycyzm dotyczy badania słuszności prezentowanych poglądów i powiązania
ich z obserwowalnymi zjawiskami.
Rozwój nauki i myśli ludzkiej często
bywa procesem związanym z poszukiwaniem, dyskursem, badaniami, ścieraniem się przeciwieństw. W tym ostatnim przypadku jest taka szansa, że ze
zderzenia dwóch przeciwstawnych
do siebie koncepcji myślenia i konstruowania rzeczywistości, czyli tezy
i antytezy, zrodzi się ich synteza, która
uwzględni bogactwo i zróżnicowanie
rzeczywistości, a w tym przypadku
ogromne zróżnicowanie populacji osób
uzależnionych. Ostatecznym zatem celem niniejszego artykułu jest dobro pacjenta, do którego poszukujemy drogi.
Struktura artykułu jest bardzo prosta.
Dotyczy odniesienia się do czterech
ważnych pytań, jakie przyjmują koncepcje psychoterapii:
• Obrazu człowieka oraz natury
jego problemów
7
akc ent
•
•
•
Mechanizmów jego funkcjonowania
Typu relacji
Proponowanych metod i technik pracy terapeutycznej.
Obraz człowieka
(uzależnionego) i natura jego
problemów
Każdy nurt w psychoterapii przyjmuje określoną koncepcję człowieka.
8
S. Freud przyjął koncepcję, która zro- nie jest w tym względzie weryfikowalna empirycznie, bo argumenty za
dziła się w nim na skutek doświadczeń
lub przeciw znajdą się w obydwu konw pracy z klientami z zaburzeniami
cepcjach, ale ten spór i odmienność
i chorobami psychicznymi, a będąca
do niego w opozycji psychologia hu- „ideologiczna” doprowadziły do poszukiwania nowych koncepcji psychotemanistyczna C. Rogersa i A. Maslowa
rapeutycznych. Odmienny obraz człoobdarzyła człowieka zaufaniem nie
tylko w możliwość rozwoju, ale zwró- wieka w psychologii humanistycznej
ciła wręcz uwagę na wpisaną w nasz or- wcale nie spowodował upadku psychoanalizy, ale pokazał, że z terapii mogą
ganizm tendencję do samorozwoju lub
korzystać wszyscy, nawet ci „zdrowi”,
samoaktualizacji. Ani jedna, ani druga
3/2014
akc ent
larnie leków, pomimo tego, że od tego
czyli niecierpiący na żadne choroby
lub zaburzenia psychiczne, ale poszu- zależy jego życie i zdrowie. Problem
niemówienia prawdy w kontakcie terakujący np. sensu i celu życia lub swojej
peutycznym w bardzo inspirujący spożyciowej drogi.
Jaki jest obraz człowieka uzależnio- sób opisuje w swoich powieściach, cenego w modelu integracyjnym/strate- niony przez wielu terapeutów, I. Yalom.
Mówienie przez pacjenta nieprawdy,
giczno–strukturalnym? Destrukcyjna
orientacja życiowa, deficyt umiejęt- mniejsze i większe kłamstwa z jego
ności życiowych, psychologiczne me- strony są w terapii informacją, w jakim
miejscu znalazła się relacja i jak jest
chanizmy uzależnienia, podkreślanie
współwystępujących zaburzeń osobo- budowana przez terapeutę. Pacjenci
nie mówią prawdy wtedy, gdy ich mowości i inne określenia pokazują, że to
tywacja ma charakter przede wszystczłowiek słaby, zniewolony i skazany
na autodestrukcję, jeśli nie otrzyma po- kim zewnętrzny, gdy terapeuta narzuca
im temat i cel rozmowy, gdy skupia się
mocy z zewnątrz.
Obszary problemowe, diagnoza pro- na problemie, którego oni aktualnie
nie widzą, a pomija ich jako osoby, gdy
blemowa i opisywane w niej deficyty
wchodzi w rolę arbitra i sędziego, itp.
oraz osobisty plan terapii, który bazuje
W modelu strategiczno–strukturalna określaniu problemów do przepracowania, wynikają z myślenia o czło- nym pacjent nie ma racji, a jego życiowe doświadczenie, poza tym, które
wieku i mają wpływ na konkretne
potwierdza diagnozę, nie liczy się właprocedury postępowania. Według tej
ściwie wcale. Czyni on pacjenta bezsilkoncepcji alkoholik to, ze względu na
uzależnienie i działające w nim me- nym i bezradnym. Nie docenia podejchanizmy tego uzależnienia, „wyjąt- mowanych przez niego prób zmiany
kowy” pacjent, ale jego kliniczny ob- zachowań, bo te, których celem nie
raz jest bardzo ponury, budzi niechęć, była zupełna abstynencja, traktuje jako
złość, czasami lęk i trudno w nim zna- przejaw działania mechanizmu rozproszonego i rozdwojonego Ja. Wysyła
leźć zasoby. I raczej nie chodzi o to, że
terapeuci ich nie znajdują, tylko o to, w ten sposób pacjentowi informację:
że terapia strategiczno–strukturalna „Wszystko, co do tej pory robiłeś, to nie
było to, dlatego jesteś tutaj na leczeniu.
ich nie uwzględnia, a to dwie różne
Sam nie dasz rady”.
rzeczy, ponieważ jest w dużej mierze
Pacjent, który się buntuje, który nie
skoncentrowana nie na osobie uzależchce się podporządkować i wprowadzić
nionego, ale na problemie uzależnienia
oczekiwanej przez program zmiany zai problemach z niego wynikających. Na
taki sposób widzenia osoby uzależnio- chowania, jest określany mianem nienej wpływa ponadto koncepcja psycho- zmotywowanego. Brak motywacji do
logicznych mechanizmów uzależnienia, zmiany przyjął się jako wystarczające
z której wynika bardzo istotne przesła- uzasadnienie dla braku postępu i zaangażowania w terapii bez koniecznonie:
„To, co dzieje się w osobach uza- ści pytania się o to, czego dotyczy i jak
leżnionych, jest wyjątkowe dla ludz- go rozumieć. To zero–jedynkowe ocenianie motywacji marginalizuje już na
kiej psychiki.”
wstępie tych pacjentów, którzy chcą się
„Takie mechanizmy nie działają
zmienić, ale nie widzą takiej możliwow przypadku innych zaburzeń i chorób
ści, bo np. próbowali wielokrotnie, ale
lub też patologicznych zachowań.”
Czynią one ponadto z pacjenta ko- im się akurat nie udało. Nie dotyczy
goś, wobec kogo należy być ostrożnym, zatem pacjentów z niskim poczuciem
w sensie bycia nieufnym i podejrzli- (samo)skuteczności i wiary w to, że tym
razem może się udać. Odpowiedź, niwym, bo ten nie powie nam prawdy
czym magiczna mantra, pojawia się nai możemy zostać oszukani i, w tym
przypadku to określenie bardzo pasuje, tychmiast – silne mechanizmy obronne.
To pułapka, w pewnym sensie bardzo
„nabici w butelkę”.
Problem w tym, że nie jest to wy- wygodna dla terapeutów uzależnień,
szczególnie początkujących, bo połącznie cecha osób uzależnionych, że
oszukać terapeutę może każdy pa- zwala w bardzo mocno uproszczony
cjent, zarówno uzależniony, jak i de- sposób znaleźć odpowiedź na pytanie,
dlaczego w terapii coś poszło nie tak.
presyjny i leczący się na nadwagę oraz
nadciśnieniowiec, niezażywający regu- Dlaczego? Bo pacjent jeszcze nie doj3/2014
rzał, bo nie sięgnął dna, bo manipuluje,
bo... itp., itd.
Jedyna droga pacjenta to poddać się
i „nawrócić”, przyznać we wszystkim
rację terapeucie – on wie lepiej i to, co
mówi, pomoże w zdrowieniu. Nie jest
zatem dziwne, że w myśleniu pacjenta
włącza się aspekt godnościowy w jego
relacji z terapeutą, według którego
ważniejsze, niż rzeczywisty problem,
staje się dążenie do przywrócenia możliwości i wolności wyboru i obrona godności swego życia, jakiekolwiek by ono
dotychczas nie było.
Pacjent staje się podmiotem, na
który się oddziałuje albo przedmiotem
oddziaływań, a nie podmiotem, który
działa. Obraz alkoholika opisywany
w tej koncepcji wydaje się podtrzymywać wiele mitów na temat osób uzależnionych:
• Alkoholik to specyficzny typ
człowieka
• Wszystko w nim jest ukierunkowane na picie
• Jest niezmotywowany do zmiany
• Nie należy mu ufać, szczególnie
wtedy, gdy mówi o swoim piciu
• Alkoholik nie poradzi sobie bez
terapii.
Jakie są mechanizmy
funkcjonowania człowieka
uzależnionego?
Podstawowe mechanizmy, jakie identyfikuje model integracyjny/strategiczno–strukturalny, to psychologiczne
mechanizmy uzależnienia. Dwa z nich,
dotyczące nałogowej regulacji uczuć
oraz iluzji i zaprzeczeń są spotykane
w literaturze powiązanej z minnesockim modelem leczenia uzależnień.
Trzeci, w szczególności w jego ostatnim zapisanym określeniu jako system
rozproszonego i rozdwojonego Ja, jest
pewnym novum. Właściwie na tym,
że są i opisie, jak funkcjonują, koncentruje się cała specyfika modelu jak
i praca terapeuty. W „Psychologii” pod
red. J. Strelaua , J. Mellibrudy 2 opisuje
je w podrozdziale zatytułowanym: „Poszukiwanie syntezy – koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia”. Tworzą one całościowy system
nałogowego funkcjonowania ukierunkowanego na samozniszczenie biologiczne i psychiczne. Są tykającą bombą
w osobie uzależnionej, dlatego też celem terapii jest ich unieszkodliwienie
i rozbrojenie. Słowo „rozbroić” wydaje
9
akc ent
się nie być przypadkiem. Nie chodzi
przy tym o rozbrajający uśmiech, ale raczej o niebezpieczeństwo i jego zniwelowanie. Psychologiczne mechanizmy
uzależnienia są i mogą się uaktywnić
w każdym momencie życia osoby uzależnionej, mogą prowadzić do wielu nałogowych zachowań nawet wtedy, gdy
osoba uzależniona zachowuje abstynencję. W ich działaniu strategiczno–
strukturalny model dostrzega przyczynę nawrotów, doświadczanie głodu
alkoholowego oraz powstawanie oporu
przed zmianą.
Gdyby nie inne modele terapii uzależnień, takie jak: poznawczy, terapia
wzbudzająca motywację do zmiany,
terapia krótkoterminowa skoncentrowana na rozwiązaniu, czy też terapia
behawioralna w postaci treningu umiejętności lub behawioralno–poznawcza
trudno byłoby nam dzisiaj nazwać inaczej mechanizmy opisane przez model
strategiczno–strukturalny.
Niektóre
z mechanizmów, jeśli istnieją, są specyficzne ze względu na ich treść, ale już
niekoniecznie ze względu na ich formę.
Np. głód i nawroty moglibyśmy opisywać w kategoriach warunkowania nałogowych zachowań lub też błędnych
i uproszczonych schematów poznawczych. Tak właśnie opisuje je terapia
behawioralna3 i poznawcza4.
Te wyżej wymienione inne uznane
nurty w terapii uzależnień ukazują, że
osoby uzależnione doświadczają tego,
czego doświadcza większość ludzi. Tak
jest z zaprzeczaniem, usprawiedliwianiem, regulowaniem napięcia emocjonalnego, próbą zachowania stabilnego
obrazu własnej osoby, szukaniem plusów za tym co dobre w utrwalonym zachowaniu i unikaniem zachowań nieznanych dotychczas itp. Dlatego proponują pacjentowi motywujący lub też
behawioralno–poznawczy model pracy.
W uzależnieniu nie doszukują się patologicznych mechanizmów choroby, ale
destrukcyjnych nałogowych zachowań,
które można zmienić, bo „wszystko,
czego człowiek się nauczył, tego też
może się oduczyć”.
Istnieje także wiele spojrzeń na zjawisko oporu w terapii i ogromny pomiędzy nimi rozdźwięk. Koncepcja
strategiczno–strukturalna prowadzi nas
bardziej w takim kierunku, że:
• Opór to przejaw patologicznych
cech klienta.
• Opór to przejaw nieuświadomio10
nych konfliktów.
Opór to przejaw działania
psychologicznych
mechanizmów uzależnienia.
• Opór to brak współpracy ze
strony klienta w rozwiązaniu
jego problemów.
Są też inne wyjaśnienia oporu:
• Opór to oznaka błędu i niekompetencji
pomagającego/terapeuty.
• Opór to koncentracja klienta
na innych ważnych sprawach
niż terapia.
• Opór to poddające się obserwacji zachowanie klienta, które
występuje w kontekście terapii.5
Wszyscy znamy technikę normalizowania w terapii, korzystamy z niej, tłumacząc klientom, co oznacza „mocna
głowa”, mówiąc o tym, że głodowi alkoholowemu towarzyszy silne napięcie
emocjonalne i że duża część uzależnionych boryka się z takimi problemami.
Pierwsze, przedstawione powyżej rozumienie oporu, bliskie koncepcji strategiczno–strukturalnej
patologizuje
opór i prowadzi do walki z nim.
Drugie normalizuje opór, a jeśli to
zbyt dużo powiedziane, to przenosi
ciężar i odpowiedzialność za opór z pacjenta i jego patologicznych cech na terapeutę i stosowane przez niego techniki.
Koncepcja
strategiczno–strukturalna:
• Patologizuje mechanizmy funkcjonowania człowieka, tracąc
perspektywę jego zasobów
i umiejętności.
• Podkreśla bardziej patologiczny
niż relacyjny charakter oporu
(związany z relacją i stosowanymi przez terapeutę technikami pracy).
• Budzi nieufność pacjenta do samego siebie, zwracając uwagę
na to, że ma w sobie coś, co jest
destrukcyjne i w rzeczywistości
dotyka jego osobowości.
• Ogranicza
zainteresowanie
klientem do i na potrzeby diagnostyczne.
Wszystko to ma wpływ na relację terapeutyczną.
•
Relacja terapeutyczna
Koncepcja mechanizmów obronnych
w postaci psychologicznych mechanizmów uzależnienia zasiewa podejrz-
liwość wobec pacjenta i jego wizji
świata oraz siebie. W pewnym sensie uczy ostrożności i być może jest
to korzystne z takiego punktu widzenia. Każe jednak terapeucie rozdzielać
w wypowiedziach pacjenta „plewy od
ziarna” w zakresie tego, co mówi na temat swojego picia. Przesłanie wynikające z koncepcji mechanizmów uzależnienia jest czytelne i zawiera w sobie
bardzo wyraźny przekaz, że alkoholikowi nie można ufać, że wszystko, co
będzie mówił o swoim piciu (i niestety
nie tylko), może być pod wpływem
działania tychże mechanizmów. „Nie
tylko” oznacza, że trudno jest terapeucie zachować kontrolę i nie obdarzyć
pacjenta zaufaniem w kontekście jego
mówienia o piciu, a obdarzyć go nim
w narracji o wszystkich innych życiowych sytuacjach.
Tak się nie da. Nie da się wierzyć
pacjentowi w jego wizję życia, a nie
wierzyć w rolę alkoholu w tej wizji,
bo są one ze sobą połączone. W pewnym sensie terapeuta staje się Porucznikiem Columbo, który ma udowodnić pacjentowi, w całym tym splocie
rzeczywistych zdarzeń i wymyślonych
przekonań, że… jest uzależniony. Terapeuta staje się Porucznikiem szukającym nie zasobów, ale upadków
pacjenta. Pomaga „sięgnąć dna” trochę wcześniej i w tym widzi dla niego
szansę na w miarę szybkie odbicie się
od niego.
Rozmowa z pacjentem na temat jego
wizji i rozumienia siebie oraz świata
i pojawiająca się w ten sposób możliwość przekazania pacjentowi, że
jego świat jest dla nas interesujący, są
obce terapii strategiczno–strukturalnej i mają jedynie znaczenie diagnostyczne. Służą diagnozie do przepracowania tych problemów, które przeszkadzają w zdrowieniu i weryfikacji
mechanizmów obronnych. W innych
obszarach i sytuacjach skutkują postawą terapeuty: „Nie dotykaj, bo to
pole minowe”.
Tymczasem jednym z podstawowych
czynników leczących w psychoterapii, jaki wymienia znany badacz terapii i jeden z wybitnych przedstawicieli
i prekursorów terapii integratywnej
Klaus Grawe6, jest aktywacja zasobów.
Skuteczne są te podejścia terapeutyczne, które nie gubią z pola widzenia
zasobów klienta i aktywują je w procesie terapii. Istnieje wiele badań, które
3/2014
akc ent
pokazują, że terapia „udaje się”, jeśli
uda się obudzić w pacjencie zasoby. To
nie kwestia tego, czy pacjent ma motywację, czy jej nie ma. Chodzi raczej
o to, że pacjenci z większą gotowością
do zmiany reagują na taki sposób postępowania, który uwzględnia ich cele,
umiejętności, cechy niż na taki, który
czyni ich niepewnymi siebie i podważa poczucie skuteczności oraz nie
uwzględnia ich celów.
Już w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku zwracał uwagę na to w swoich badaniach Albert Bandura7. Pytania dotyczące tego, do czego pacjent
jest zmotywowany, jakie wnosi do terapii zasoby, gdzie będzie współpracował, powinny być istotnymi pytaniami
w pracy z pacjentem, jeśli chcemy aktywować jego zasoby. Dlatego diagnoza
terapeutyczna powinna być ukierunkowana na jego zasoby, mocne strony,
umiejętności, wartości, pozytywne
przyzwyczajenia, cele, które mogłyby
być wykorzystane w procesie terapii.
Jednak tak się nie dzieje.
Terapeuta, który pracuje z osobami
uzależnionymi według koncepcji stra-
3/2014
tegiczno–strukturalnej, czuje się roz- jeszcze inna bardzo ważna przesłanka
darty pomiędzy wiedzą na temat tego, filozoficzna, że terapeuta wie lepiej.
co ważne w relacji psychoterapeutycz- To, co z jednej strony jest, wydaje się,
siłą terapii strategiczno–strukturalnej,
nej w ogóle, a tym, co wynika według
staje się tym samym jej słabością. Poniej z obrazu alkoholika. Ufając w pełni
stawa wiedzy, eksperta prowadzi do
pacjentowi, będzie czuł, że to jest nie
do końca zgodne z myśleniem o le- bycia w roli dyrektywnego moderatora
czeniu osób uzależnionych, które pod- rozmowy i utrudnia terapeucie wejście
powiada mu: uważaj, bądź ostrożny, w swoją rolę.
Trudna jest rola terapeuty eksperta,
tzn. nie ufaj. Natomiast zawierzając
koncepcji, będzie czuł, że traci kon- a inna nie przystaje do koncepcji strategiczno–strukturalnej. W jej ujęciu tetakt z pacjentem. Doświadczy w sobie
konfliktu wartości albo inaczej kon- rapeucie uzależnień bliżej do bycia trefliktu zamiast „spotkania” w relacji. nerem, który postępuje, stosując określoną strategię, niż do terapeuty, który
Nie dając, w sensie nie modelując, nie
jest w relacji z pacjentem.
otrzyma zbyt wiele w zamian, a jego
relacja stanie się męcząca i wypalająca.
Metody techniki pracy
Potraltuje siebie jako terapeutę walterapeutycznej
czącego, stosującego metody i techniki
pracy, z których nie jest dumny; tera- „Program jest dobry, tylko klient nie
peutę, który ciągle musi stawiać czoła
ten.” To oczywiście zabawne i trochę
murowi wynikającemu bardziej ze spo- złośliwe określenie, ale wiele badań
sobu tworzonej przez niego relacji niż
pokazuje, że odpowiednia selekcja paz choroby, borykać się z zaprzeczaniem
cjentów do programów terapeutyczi innymi mechanizmami lub posta- nych jest ważniejsza niż różnice pomięwami i przekonaniami, niechęcią do te- dzy tymi programami.
rapii, a czasami i do swojej osoby.
Dla wszystkich „typów” klientów:
Wynika z takiego sposobu myślenia
w fazie wstępnej czy też chronicznej
uzależnienia, w stadium
prekontemplacji i przygotowania, dla bardziej lub
mniej sprawnych intelektualnie, dla leczących się
po raz pierwszy i drugi itp.
mamy tylko i wyłącznie
jedną propozycję terapii.
Jest nią właśnie koncepcja
strategiczno–strukturalna.
Być może duża wypadalność pacjentów z terapii
wynika właśnie z tego, że
nie ma dla nich innej niż
terapia integracyjna propozycji leczenia, niezależnie
od tego, kim są. Tymczasem wobec wielości i różnorodności pacjentów potrzebujemy różnorodnych
pomysłów na pracę z nimi.
Przyczyny nawrotu choroby koncepcja strategiczno–strukturalna upatruje w braku alkoholowej
tożsamości,
nieuznaniu
bezsilności czy też działaniu psychologicznych mechanizmów uzależnienia,
a nie w tym, że pacjentowi
zależy na czymś innym niż
terapeucie, np. na kontro11
akc ent
lowaniu picia, a nie na zupełnej abstynencji. Jednak ten cel nie mieści się
w paradygmacie koncepcji. Z „agitowania” na rzecz zupełnej i dożywotniej
abstynencji wynika bardzo wiele zachowań klienta. Obawia się powiedzieć
terapeucie, że w piciu widzi wiele plusów, że nie wie, czy to jest także jego
cel, że czuje się bardzo niepewny siebie i obawia takiego celu itp. Pacjenci
z góry wiedzą, czego oczekują od nich
terapeuci i wchodzą w wyznaczoną im
rolę, co nie oznacza wcale, że następuje
w nich autentyczna zmiana.
Terapia
strategiczno–strukturalna
jest przeznaczona głównie dla sprawnych intelektualnie i przygotowanych do zmiany pacjentów. To jej dwa
istotne ograniczenia. Ogromna część
terapii uzależnień to psychoedukacja
i głęboka wiedza psychologiczna. Bo
jak inaczej nazwać psychoedukację na
temat tożsamości, Ja, mechanizmów
uzależnienia, – regulacji emocji itp.?
Wymaga odpowiedniego przygotowania i nawet wykształcenie terapeutów
uzależnień okazuje się czasami niewystarczające.
Drugie ograniczenie dotyczy tego,
że zdecydowana większość pacjentów
uzależnionych to osoby w stadium prekontemplacji i kontemplacji. Krótka
i żartobliwa historia rozmowy o ślimakach i „jakimś pijącym i terapeucie”
pomoże zrozumieć Czytelnikowi te
stadia zmiany:
– Czy lubi Pan ślimaki w sosie śmietanowym?
– Nie.
– To, co mógłby Pan zrobić, aby je kupić?
=========================
– Czy ma Pan problem z piciem?
– Nie. (dosłownie lub w domyśle)
– To ja Panu powiem, co ma Pan zrobić,
aby sobie z nim poradzić.
W tych krótkich rozmowach można
bardzo wyraźnie wyczuć, że nie ma nawiązania do odpowiedzi rozmówcy, że
następuje zerwanie kontaktu, a jest
„agitacja za”. Zapewne podobnie czuje
się pacjent, który przychodzi do poradni, jest diagnozowany na pierwszym
spotkaniu i pytany, czy się zgadza na
terapię, chociaż jeszcze nie dostrzega
takiej potrzeby, ponieważ znajduje się
w innym miejscu na spirali zmiany. Takie tłumaczenie ogranicza drogę do
klienta, a sposobem wyjścia, jaki proponuje koncepcja, jest przełamanie
psychologicznych mechanizmów uza12
leżnienia, które nie oznacza często nic
2. Dlaczego warto to zrobić, tzn. dlainnego jak konfrontację, agitowanie za
czego warto obrać inną opcję niż
zmianą, poddawanie w wątpliwość wypicie/ćpanie/zażywanie leków?
powiedzi pacjenta i tym podobne.
Te dwa pytania to dwa filary, na któModel
strategiczno–strukturalny
rych można oprzeć – i być może to
przyjmuje, że alkoholizm jest chorobą
twierdzenie przesadzone – całą terapię
pierwotną i że najpierw należy praco- uzależnień, niezależnie od populacji,
wać nad uzależnieniem, a dopiero póź- z jaką mamy do czynienia. Tymczasem
niej nad innymi problemami, nieko- terapia strategiczno–strukturalna (i nie
niecznie zgłaszanymi przez pacjenta, tylko) uczy swoich klientów całej konale wybranymi przez terapeutę. Nie
cepcji rozumienia zjawiska uzależnieinteresuje się w tym względzie wi- nia czy też innych zaburzeń, jakby to
dzeniem świata i siebie przez pacjenta
właśnie miało zapewnić im drogę do
i nie przyjmuje do wiadomości jego
zdrowienia. Klient, aby dobrze przejść
interpretacji świata. Uważa, że nie ma
terapię, musi przyswoić sobie czasami
to w terapii uzależnień najmniejszego
trudne do zrozumienia przez samych
znaczenia i dyrektywnie koncentruje
terapeutów pojęcia psychologiczne,
się na psychoedukacji i przełamywa- które mają związek z bardzo ciekaniu oporu, czyli niepracowaniu nad
wymi skądinąd konstruktami teoretym, co stanowi problem w ujęciu i ro- tycznymi, ale niekoniecznie rzeczywizumieniu pacjenta oraz nie uwzględnia
stymi.
w pracy z nim stadium zmiany, w jaDruga odnosi się do tego, że model
kim się znajduje. Tymczasem w terapii
integacyjny/strategiczno–strukturalny
uzależnień można przyjąć spokojnie
nie jest uniwersalny. Spotkanie w terainny nurt myślenia i rozpoczęcia pracy
pii z osobami upośledzonymi, niepełnad problemem zgłaszanym przez pa- nosprawnymi, starszymi, z ograniczocjenta, wychodząc z założenia, że jeżeli
nymi możliwościami poznawczymi,
picie lub ćpanie stanowią rzeczywiście
tzw. „podwójną diagnozą”, z pacjen(niezależnie od tego, co pacjent mówi)
tami w różnych stadiach zmiany, z tymi,
istotną część jego życia, to nie da się
którzy na terapii są po raz kolejny,
dojść do poprawy i rozwiązania zgłasza- z młodymi wiekiem pacjentami i panych przez niego problemów, jeśli nie
cjentkami prowadzi do szukania tego,
rozwiąże się problemu picia lub ćpa- co wartościowe i istotne dla procesu
nia. W wielu modelach, które koncen- zmiany, a zostawienia tego, co jest teotrują się na salutogenetycznym8 opisie
retycznym konstruktem lub obudową,
albo czasem, chociaż źle to się może
i patrzeniu na człowieka i uczą „toczyć
się z oporem”9 , nie ma walki, przeko- kojarzyć czytelnikowi, „nadbudową
ideologiczną”. Wokół terapii uzależnywania, argumentowania za, itp. Jest
natomiast to, co w terapii istotne – bu- nień narosło także, podobnie jak wokół
dowanie relacji na bazie empatii, zro- alkoholu i bycia alkoholikiem, wiele
zumienia dla widzenia świata przez pa- mitów. I chociaż z niektórych z nich
cjenta, nawet jeśli widzimy go inaczej, „leczymy” się do dzisiaj, to wielu terapeutów uzależnień nadal żywi przekoi akceptacji pacjenta.
Terapia skoncentrowana na rozwią- nanie, że bez terapii nie poradzi sobie
żaden alkoholik, że absolutnie nie ma
zaniu (Brief Solution Focused Therapie)10
powrotu do picia kontrolowanego, że
posiada tzw. filozofię centralną. Składa
opór to wynik patologicznych cech/mesię na nią kilka (od czterech do pięciu)
chanizmów pacjenta itp. To wprawdzie
podstawowych twierdzeń. Dwa z nich
temat na inny artykuł, ale tego typu
brzmią: „Nie komplikuj” i „Jeśli coś
nie działa, nie rób tego więcej.” Podą- mitów istnieje bardzo wiele. Część
z nich ma związek z formalną i merytożając w kierunku wyznaczonym przez
tę filozofię, warto odnieść dwa zacyto- ryczną stroną integracyjnej psychoterapii uzależnień.
wane powyżej zdania do poszukiwania
Cz. J. Czabała11 w inspirującej bardzo
nowych dróg terapii uzależnień. Pierwsza zasada oznacza, że terapia uzależ- książce o czynnikach leczących w psynień powinna prowadzić pacjenta do
choterapii opisał, dzięki czemu terapia
odpowiedzi na dwa podstawowe pyta- jest skuteczna. Zwraca w niej uwagę
nia:
m.in. na rolę czynników specyficznych
1. Co mogę zrobić, jeśli będzie mi się
i niespecyficznych w terapii. Te specychciało pić/ćpać/zażywać leki?
ficzne mają związek z określonym nur3/2014
akc ent
tem, konkretną koncepcją psychoterapii. Niespecyficzne są wspólne wszystkim lub większości z nich.
Co jest zatem kluczowe
w terapii uzależnień?
Praca nad tożsamością, bezsilnością,
psychologicznymi mechanizmami uzależnienia? Czy to właśnie one są niezbędną i niezbywalną częścią terapii,
dzięki której pacjenci zdrowieją? Czy
programy, które przyjmują inną koncepcję teoretyczną jako fundament,
nie mają zatem racji bytu?
Literatura przedmiotu oraz doświadczenie wielu terapeutów uzależnień,
którzy pracują „inaczej”, pokazuje, że
wręcz przeciwnie. Istnieją programy
terapii osób uzależnionych, w których
nie ma pracy nad tożsamością alkoholika, bezsilnością czy też psychologicznymi mechanizmami uzależnienia. Zaliczamy do nich dobrze opisane w literaturze i jednocześnie skuteczne interwencje krótkoterminowe12,
behawioralny trening samokontroli
(BSCT)13, poznawczą terapię uzależnienia od alkoholu14, psychologiczną
terapię uzależnienia od alkoholu w postaci treningu konstruktywnych zachowań15, terapię par albo modele oparte
na strategiach wzmacniania motywacji16. To zapewne sprzeniewierzenie się
dotychczasowej praktyce terapeutycznej, ale nie wszyscy chorzy na depresję korzystają z jednego tylko leku i nie
wszyscy pacjenci mają „ten sam numer
butów”.
Ponadto terapia strategiczno–strukturalna jest próbą integracji ukierunkowanego na zupełną abstynencję programu XII Kroków AA z innymi, np.
behawioralnymi czy behawioralno–poznawczymi nurtami pracy, które nie
stawiały sobie wyłącznie takiego celu.
Jest zatem próbą połączenia profesjonalnego podejścia, terapii psychologicznej z samopomocowymi formami
pomocy. Dlatego trudno czasami zachować jej kompatybilność pomiędzy
celem a konkretnymi metodami i technikami pracy. Jej ścisłe powiązanie ze
wspólnotą AA wyrażone w celu pracy
terapeutycznej, czyli w pracy nad uznaniem bezsilności i in., stwarza szansę,
że absolwenci programów terapii będą
mogli korzystać ze wsparcia Wspólnoty
w naturalny sposób.
Z drugiej jednak strony staje się dla
niej ograniczeniem. Na podstawie me3/2014
taanalizy badań dotyczących skuteczności terapii uzależnień Emrick17 opracował tzw. „Faustregel”, regułę „jednej trzeciej”, z której wynika, że jedna
trzecia pacjentów utrzymuje po terapii
zupełną abstynencję, kolejna jedna
trzecia pacjentów wykazuje poprawę
w sposobie picia, a ostatnia część nie
wykazuje żadnej poprawy. Oznacza to,
że przyjęcie przez psychoterapię strategiczno–strukturalną
paradygmatu
zupełnej abstynencji i alkoholowej
tożsamości jako warunku zdrowienia
pozbawia ją uniwersalnego charakteru
i naraża na odrzucenie przez część pacjentów, dla których, przynajmniej na
początkowym etapie terapii, wydają się
one niemożliwe.
Podsumowanie i wnioski
Koncepcje psychoterapii są oparte
na różnych założeniach, tzn. przyjętych przez nie paradygmatach. Nie ma
w tym nic złego, ale w imię dobra pacjenta i zwiększenia skuteczności terapii wobec całej różnorodności grupy pacjentów nie można przyjąć tylko i wyłącznie jednego modelu terapii uzależnień. Koncepcja strategiczno–strukturalna jest bardzo cennym wkładem
w kształtowanie myślenia o uzależnieniach i cenną propozycją pracy terapeutycznej. Zawiera jednak wiele elementów, które w pracy terapeutycznej stwarzają szereg trudności, ponieważ:
1. Bardzo mocno koncentruje się na
problemie, nie na osobie.
2. Jest dyrektywna w swojej strukturze i strategii pracy z pacjentem
w takim znaczeniu, że nie pozostawia mu wyboru co do celu terapii.
3. Patologizuje wiele zjawisk w terapii, np. brak motywacji czy też
opór.
4. Nie interesuje się zasobami pacjenta, które ten wnosi do terapii.
5. Budzi nieufność pacjenta do siebie samego.
6. Stawia terapeutę w roli eksperta,
którego zadaniem jest „wyleczyć”
pacjenta.
Polskie lecznictwo odwykowe dojrzało do poszukiwania nowych dróg
terapii. Potrzeba nam większej otwartości i uznania dla innych koncepcji
pracy terapeutycznej, także na poziomie administracyjnym. Istotne i wskazane jest różnicowanie programów terapeutycznych ze względu na mocno
zróżnicowaną grupę odbiorców. Ważne
jest odmitologizowanie terapii uzależnień i jej „unaukowienie”, np. poprzez
prowadzenie projektów badawczych
na wzór projektu MATCH oraz stałe
monitorowanie skuteczności realizowanych programów.
Potrzeba nam dyskusji na temat celu/
ów terapii uzależnień w kontekście jedynego dotychczas i nadal obowiązującego paradygmatu zupełnej abstynencji.
Potrzeba nam także dyskusji na temat
specyfiki relacji terapeutycznej w pracy
z osobą uzależnioną, jeśli uważamy, że
ta relacja jest i powinna być specyficzna
i odmienna od relacji terapeutycznej
z pacjentami nieuzależnionymi.
1. J. Mellibruda, Z. Sobolewska–Mellibruda,
Integracyjna psychoterapia uzależnień. Teoria
i praktyka. Wydawnictwo IPZ, Warszawa 2006
2. J. Mellibruda, Poszukiwanie syntezy – koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia, w: J. Strelau (red.) Psychologia. Podręcznik
akademicki. T. III, GWP, Warszawa 2000.
3. P. M. Monti, D. B. Abrams, R. M., Kadden,
N. L. Cooney, Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu. Przewodnik do treningu konstruktywnych zachowań. Wydanie polskie IPZiT,
Warszawa 1994.
4. A. T. Beck,F. D. Wright, C. F. Newman, B. S.
Liese, Terapia poznawcza uzależnień, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
2007.
5. W. R. Miller, S. Rollnick, Wywiad Motywujący. Jak przygotować ludzi do zmiany. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
2010, s. 55–61.
6. K. Grawe, F. Bernauer, R. Donati, Psychotherapie im Wandel – Von der Konfession zur
Profession, Hogfrede, Goettingen 1994.
7. A. Bandura, Self–efficacy: Toward a unifying theory of behawior change. Psychological Review, 84, 1977, s. 191–215.
8. Za: J. Terelak, Stres psychologiczny , Oficyna
Wydawnicza Branta , Bydgoszcz 1995.
9. W. R. Miller, S. Rollnick, op.cit.
10. G. G. Bamberger, Lösungsorientierte Beratung, Beltz Verlag, Weinheim, Basel 2010.
11. Cz. J. Czabała, Czynniki leczące w psychoterapii, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006.
12. P. M. Miller, Terapia uzależnień. Metody
oparte na dowodach naukowych, Wydawnictwo
Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2013.
13. W. R. Miller, R. F. Munoz, Picie kontrolowane, Wydawnictwo Edukacyjne PARPA, Warszawa 2006.
14. A. T. Beck,F. D. Wright, C. F. Newman, B.
S. Liese, op.cit.
15. P. M. Monti, D. B. Abrams, R. M., Kadden,
N. L. Cooney, op.cit
16. P. M. Miller, op.cit.
17. Emrick, C.D., Evaluation of alcoholism
psychotherapy methods. In E.M. Pattison & E.
Kaufmann (Eds.). Encyclopedic handbook of alcoholism. New York: Gardner Press, 1982.
Autor jest specjalistą psychoterapii
uzależnień, terapeutą BSFT, doktorem
nauk humanistycznych w zakresie
psychologii, adiunktem w Akademii
Pedagogiki Specjalnej w Warszawie.
13
akc ent
Lata doświadczeń w zakresie leczenia osób uzależnionych pokazują, że myślenie o uzależnieniu w kontekście
objawowym nie jest wystarczające. W pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi pojawia się wiele
niepewności dotyczących aspektu diagnostycznego oraz prowadzenia procesu psychoterapii, co może wpływać
na pojawienie się nadmiernej potrzeby strukturalizacji pracy
Jolanta Ryniak, Katarzyna Augustyn
Uzależnienie w kontekście
zaburzeń osobowości
Patrząc na rozwój psychoterapii uzależnień w polskim lecznictwie odwykowym na przestrzeni ostatnich trzydziestu lat, można stwierdzić, iż przebyto długą drogę od niewystarczającej
wiedzy i małych umiejętności terapeutycznych do coraz większych kompetencji i kwalifikacji specjalistów
oraz rozpowszechniania się specjalistycznych programów leczenia. Duży
szacunek i wdzięczność autorki artykułu pragną okazać profesorowi Jerzemu Mellibrudzie, który zainicjował
i współtworzył z innymi specjalistami
solidne podstawy leczenia osób uzależnionych i członków ich rodzin. Szkolenia i wdrażanie programów terapeutycznych powodowały, że tworzyła się
14
coraz bardziej jasna i spójna struktura,
na bazie której mogą rozwijać się nowe
pomysły związane z pomocą osobom
uzależnionym.
Obserwujemy, że do placówek lecznictwa odwykowego zgłasza się coraz
więcej pacjentów z współistniejącymi
zaburzeniami psychicznymi i zachowania. Z tego wynika, że perspektywa
myślenia o mechanizmach i leczeniu
uzależnień wymaga poszerzenia poprzez uwzględnianie różnych celów
terapii oraz różnych nurtów psychoterapeutycznych. Teorie przedstawione
w artykule nie wyczerpują sposobu
rozumienia problemów związanych
z uzależnieniem, mają być jedynie
przyczynkiem do zastanawiania się
nad coraz efektywniejszym pomaganiem osobom uzależnionym z zaburzeniami osobowości.
Zaburzenia osobowości u osób
uzależnionych
Zaburzenia osobowości są uważane
za ważny czynnik predysponujący do
rozwoju uzależnienia. Mogą również
wpływać na trudności pojawiające się
w leczeniu osoby uzależnionej.
Czym jest osobowość?
Za Jakubikiem można przyjąć definicję, że osobowość to wieloczynnikowa
struktura dynamiczna, która integruje
i reguluje zachowanie się człowieka
oraz jego relacje ze światem zewnętrznym. Osobowość jako dynamiczna
struktura rozwija się na przestrzeni życia, jednak najbardziej intensywny jej
rozwój przypada na pierwsze lata życia.
To, w jaki sposób osoba funkcjonuje
w teraźniejszości, w dużej mierze wyznaczane jest przez jej osobowość.
W pracy psychoterapeutycznej dąży
się do tego, aby uzyskać poprawę
w funkcjonowaniu psychospołecznym
pacjenta.
Można zadać w tym miejscu kolejne
pytanie: co rozumie się przez zdrową
osobowość? Zdaniem Freuda zdrowie to zdolność do miłości i efektywnej pracy. To harmonia pomiędzy różnymi strukturami osobowości, w jego
rozumieniu id, ego i superego. Zdrowa
osoba potrafi zaspakajać swoje potrzeby,
nie narażając się na poczucie winy. Potrafi jednocześnie odroczyć gratyfikację.
Ma mniejszą skłonność do represjonowania swoich uczuć, umie wybrać między wyrażaniem uczuć a hamowaniem
ich ekspresji. W wyniku tego pozostawia więcej energii na pracę i kreatywny
rozwój. Adler wprowadza do pojęcia
3/2014
akc ent
zdrowej osobowości czynnik interpersonalny, czyli więź społeczną (poczucie
jedności, braterskie uczucia wobec innych, nierywalizowanie w irracjonalny
sposób, nie dążenie do dominacji).
Według Kohuta spójna struktura Ja
związana jest z poczuciem żywotności,
sensu i celu życia, zdolności do regulacji napięcia, samokontroli i pewności
siebie. Uważa on, że zdrowa struktura
osobowości tworzy się, gdy dziecko
w wystarczającym stopniu zadowoli
trzy obszary potrzeb: wielkościowości,
idealizacji i podobieństwa.
Kiedy dziecko widzi zachwyt i miłość
w oczach opiekunów oraz jest chwalone
za swoje osiągnięcia, zaspokajana jest
potrzeba wielkościowości dziecka. Przekłada się to na zdrowe ambicje i cele.
Drugą jest potrzeba idealizacji selfobiektu. Ten wyidealizowany aspekt
relacji z obiektami opiekuńczymi pozwala na korzystanie z zewnętrznych
źródeł siły i spokoju, a w konsekwencji
na zdolność do samouspokojenia.
Ostatni zestaw potrzeb związany jest
z byciem w relacjach z innymi i poczuciem podstawowego podobieństwa
do nich, co skutkuje doświadczaniem
swoich potrzeb jako czegoś naturalnego, a to z kolei tworzy poczucie przynależności i pewności siebie. Kiedy te
potrzeby rozwojowe nie zostaną zaspokojone, brak wewnętrznej struktury
powoduje zaburzenia w regulacji napięcia, umiejętności samouspokajania
i regulacji samooceny.
Psychoterapia różnymi drogami
może zbliżać osobę ku zdrowiu.
Kryteria zaburzeń osobowości
Diagnozując osoby uzależnione, często obserwuje się objawy zaburzeń osobowości. To jednostka kliniczna, która
z trudem poddaje się leczeniu. Analizując najnowszą klasyfikację zaburzeń
DSM-5, jako istotne cechy zaburzeń osobowości ujęto upośledzenie funkcjonowania (Ja interpersonalnego) oraz obecność patologicznych cech osobowości.
Rozpoznanie zaburzeń osobowości
obejmuje następujące objawy:
• Znaczne upośledzenie w obszarze
Ja (tożsamości lub ukierunkowania) oraz interpersonalnym (empatii lub intymności)
• Jedna lub więcej z patologicznych
aspektów przejawiania się cech.
• Upośledzenie
funkcjonowania
osobowości i ekspresja cech jednostki są względnie stabilne w czasie i powtarzalne w różnych sytuacjach.
• Upośledzenie
funkcjonowania
osobowości i ekspresja cech jednostki niedające się zrozumieć
jako normatywne dla jej etapu rozwojowego lub normy socjokulturowej.
• Upośledzenie
funkcjonowania
osobowości i ekspresja cech jednostki niewynikające wyłącznie
z bezpośredniego działania substancji (np. narkotyków, alkoholu,
leków) lub ogólnego stanu medycznego (np. poważnego urazu
głowy) (za: Grabski, 2012).
Współchorobowość
W latach osiemdziesiątych ubiegłego
stulecia Khantzian stworzył teorię,
w której sugerował, że osoby uzależnione korzystają z substancji psychoaktywnych do leczenia trudnych dla nich
stanów emocjonalnych.
Jednym z kontynuatorów tej myśli
jest Verheul. Badał on współwystępowanie tych dwóch zaburzeń i relacji
pomiędzy nimi.
Istnieje wiele badań dotyczących
uzależnień i zaburzeń osobowości.
Współwystępowanie
uzależnienia
i zaburzeń osobowości jest bardzo powszechne. U 55% osób uzależnionych
rozpoznaje się zaburzenia osobowości (Verheul, 2001). U osób uzależnionych obserwuje się całe spektrum zaburzeń osobowości. Korzystając jeszcze z ujęcia wiązek wg DSM-IV, jako
dominujące zaburzenia osobowości na
Tabela 1
Ścieżka
Zaburzenia osobowości
Odhamowanie behawioralne Zaburzenia osobowości typu antyspołecznego i borderline
Substancja
Kokaina, amfetamina
Redukcja stresu
Zaburzenia osobowości typu unikającego, zależnego,
schizotypowego, borderline
Alkohol, heroina, benzodiazepiny
Wrażliwość na nagrodę
Zaburzenia osobowości typu narcystycznego
i histrionicznego
Wszystkie substancje
3/2014
poziomie 61% rozpoznaje się zaburzenia osobowości z wiązki B czyli histrioniczne, narcystyczne, antyspołeczne,
borderline. Zaburzenia osobowości
unikające, zależne, obsesyjna-kompulsywne, czyli wiązka C, wynoszą
34%, natomiast wiązka A – zaburzenia
osobowości paranoiczne, schizoidalne,
schizotypowe osiągają wynik 22%. Dominującymi zaburzeniami osobowości
u osób uzależnionych są: dyssocjalne
(46%, dominujące u mężczyzn), borderline (30%, dominujące u kobiet).
Impulsywność i trudności interpersonalne są predyktorami nawrotów (za:
Bętkowska-Korpała, 2013). Występowanie traum w dzieciństwie przyczynia
się do współwystępowania zaburzeń
osobowości i uzależnienia (Bernstein
i wsp., 1998).
Używanie substancji psychoaktywnych przed 18 rokiem życia może nasilać cechy osobowości antyspołecznej, borderline, pasywno-agresywnej
(Franken i wsp.).
Psychodynamiczne rozumienie
leczenia uzależnień
Teorie psychoanalityczne i psychodynamiczne traktują zachowania związane z piciem alkoholu i używaniem innych substancji psychoaktywnych jak
każdy inny objaw psychopatologiczny,
uznając, że uzależnienie wynika z wewnętrznych, przynajmniej częściowo
nieświadomych problemów emocjonalnych i jest próbą poradzenia sobie
z nimi. Takie traktowanie problemów
związanych z uzależnieniem ma swoje
konsekwencje, zarówno dla specyfiki,
jak i celów pracy terapeutycznej. Jeśli uzależnienie traktuje się jako kompulsywny objaw, podstawowym celem
terapii jest aktywne poszerzanie perspektywy pacjenta, dające mu większą możliwość do refleksyjnego i twórczego myślenia, co z kolei pozwala mu
na dokonywanie zdrowszych wyborów.
Wedle takiego sposobu myślenia, uzależnienia nie można leczyć jedynie siłą
świadomego wysiłku.
Takie rozumienie oczywiście nie wyklucza wykorzystywania w terapii uzależnień oddziaływań edukacyjnych i treningowych, które mają swoje, należne im
od dawna, miejsce w terapii odwykowej.
Koncepcje psychodynamiczne poszerzają jednak perspektywę widzenia problemów pacjenta i pracy z nim.
Heinz Kohut (za: Levin, 2001) twier15
akc ent
dzi, iż uzależnienie to „rozpaczliwa i daremna próba naprawy deficytów rozwojowych struktury Ja. Rdzeniem uzależnienia jest brak wewnętrznej struktury, doświadczany przez osobę jako
pustka. Osoba uzależniona odczuwa
pustkę i czuje się zdezintegrowana. Jej
wewnętrzna spójność jest krucha i zagrożona. Brakuje jej wewnętrznych zasobów dla utrzymania poczucia własnej wartości i spójności, a zachowania związane z używaniem substancji
psychoaktywnych służą obronie przed
fragmentacją i dezintegracją. Alkohol
lub inne substancje pomagają w utrzymaniu porządku i ciągłości w poczuciu
siebie, spokoju i żywotności (poczuciu
siły życiowej).
Dodes zwrócił uwagę na znaczenie poczucia bezradności i bezsilności w procesie uzależniania się. Jego
zdaniem rozwijające się uzależnienie
jest sposobem radzenia sobie osoby
z doświadczaną bezradnością i bezsilnością oraz konsekwencjami takich stanów, jak poczucie uwięzienia i uczucie wściekłości. Zachowania związane
z używaniem substancji psychoaktywnych są sposobem służącym przywróceniu poczucia kontroli. Dają one
fałszywe poczucie uprzedmiotowienia, pozwalając pijącemu wierzyć, że
kontroluje swoje wewnętrzne stany
i swoje życie. Używanie substancji
przywraca poczucie, że można kontrolować swoje uczucia poprzez podejmowanie takiego działania. Zdaniem
autora, zawsze jest to jednak poprzedzone poczuciem bezradności i bezsilności. Osoba uzależniona ma znaczną
trudność z uruchomieniem sposobów
radzenia sobie z tymi uczuciami poprzez podejmowanie konstruktywnych
decyzji oraz działań. To z kolei wpływałyby na zmianę w jej funkcjonowaniu psychospołecznym i dawało poczucie kontroli nad życiem i samym sobą.
W zamian za to, iluzoryczne poczucie
kontroli jest wyrażane w działaniu zastępczym, jakim jest przykładowo sięganie po alkohol.
Z kolei Lisa Director twierdzi, że
sięganie po alkohol jest reakcją na rozczarowanie w dzieciństwie i adolescencji w kontekście różnych potrzeb. Zadbane niemowlę rozwija zdrowe poczucie omnipotencji. Z tego poczucia
rodzi się zaufanie do tego, że wszechświat i ludzie mogą zaspokoić potrzeby
jednostki, a w trudnych chwilach inni
16
zwierciedlać się różne deficyty więzi,
zapewnią wsparcie. Director uważa, że
style wchodzenia w relacje wynikaosoby uzależnione zamieniły poczucie
frustracji i niemożności uzyskania po- jące z współistniejącej psychopatologii
mocy na potrzebę alkoholu. Żyją w po- u pacjenta uzależnionego.
czuciu, że ich potrzeby nie mogą być
Cele terapii osób uzależnionych
zaspokojone ani przez nich samych, ani
z współwystępującymi
przez innych. Alkohol staje się czymś,
zaburzeniami osobowości
co zapewnia poczucie zaspokojenia.
Podsumowując wymienione kon- Trudności te wyznaczają jeden z główcepcje, możemy nakreślić obraz osób
nych celów psychoterapii osób uzależz problemem uzależnień jako takich, nionych z zaburzeniami osobowości,
dla których charakterystyczne są nastę- którym jest zmiana potrzeby przyjmopujące zjawiska:
wania substancji na potrzebę relacji
• ograniczona liczba słów dla na- z innymi ludźmi.
zywania i wyrażania uczuć,
Drugim podstawowym celem jest
• przeżywanie dyskomfortu i fru- integracja osobowości pacjenta. Pastracji jako integralnej części ży- cjenci uzależnieni stosują mechanicia,
zmy dysocjacji, rozszczepienia, zaprze• świat relacji przepełniony po- czenia. To powoduje, że są odcięci od
czuciem zagrożenia i niemożno- znacznej części siebie, co utrzymuje
ści,
ich w stanie emocjonalnego zamroże• bezosobowe traktowanie siebie
nia i dysfunkcyjnych mechanizmów
i innych,
radzenia sobie z trudnymi aspek• trudności w regulacji samooceny, tami rzeczywistości wewnętrznej i ze• poczucie kruchości wewnętrz- wnętrznej. Celem terapii powinno być
nego świata.
umiejętne „zapraszanie” przez teraOsoba uzależniona to ktoś, kto za- peutę tych wszystkich części osobowoprzeczył relacjom z innymi, kto zdyso- ści pacjenta, do których on nie ma docjował cześć swoich stanów, doświad- stępu i integrowanie ich. Cel ten jest
czeń, ponieważ czuje się wobec nich
uwarunkowany posiadaniem wiedzy
bezradny, ktoś, kto związał się z alko- nie tylko z zakresu psychoterapii uzaholem lub inną substancją psychoak- leżnień, ale i psychopatologii.
tywną i w jego stronę skierował różne
Niezwykle ważne jest rozpoznanie
swoje potrzeby.
współistniejących zaburzeń pacjenta
Dodatkową komplikacją w psycho- i uwzględnianie ich od początku proterapii osób uzależnionych jest współ- cesu leczenia. Istotne jest zwracanie
występowanie zaburzeń osobowości. uwagi w procesie terapeutycznym na te
Zazwyczaj nasilają się wówczas trudno- treści, których pacjent nie wypowiada
ści w budowaniu relacji terapeutycznej
i umiejętne wprowadzenie ich do diana poziomach:
logu terapeutycznego. W pracy tera• zaburzonych wzorców relacji
peutycznej z osobami uzależnionymi
wynikających z określonej psy- z współistniejącymi zaburzeniami osochopatologii osobowościowej,
bowości nie jest wskazane, aby rozróż• zaburzonej relacji do siebie wy- niać te dwa zaburzenia psychiczne jako
nikającej z psychopatologii i za- „pierwotne” i „wtórne”. Użyteczna kliżywania substancji,
nicznie jest praca równoległa. W przy• posiadania alternatywnej do re- padku zaostrzenia objawów uzależnielacji terapeutycznej (i innych)
nia większą uwagę kieruje się na ustarelacji z alkoholem lub inną sub- bilizowanie abstynencji lub znaczące
stancją psychoaktywną.
ograniczenie używania substancji psyTerapeuci pracujący z osobami uza- choaktywnej. Integracja osobowości
leżnionymi z zaburzeniami osobo- związana jest także z kolejnym celem,
wości postawieni są przed niezwykle
to znaczy z pogłębianiem umiejętności
trudnym wyzwaniem budowania rela- pacjenta do rozpoznawania uczuć i recji z kimś, kto już dawno zrezygnował
gulacji stanów afektywnych.
ze świata i z kogo świat często już też
Jeśli nie wykorzystuje się wiedzy
zrezygnował, kto siebie i innych trak- z zakresu psychopatologii, może pojatuje bezosobowo i często zaprzecza po- wić się trudność w realizacji celów tetrzebie zależności i bliskości. W budo- rapii zarówno po stronie terapeuty jak
waniu relacji terapeutycznej mogą od- i pacjenta. Wiedza o występowaniu
3/2014
n a s ze do ś w ia d c zenia
u pacjenta mechanizmów psychopato- Alkoholik rezygnuje z terapii, bo zwycięża u niego głód alkoholowy i lęk
logicznych może być dla niego trudna
przed abstynencją, a co zwycięża u żony alkoholika?
do przyjęcia, jednak, przedstawiona
w odpowiednim czasie, z szacunkiem Joanna Wawerska–Kus
do pacjenta, będzie przyczynkiem do
budowania przez niego wiedzy o sobie
i lepszego kontaktu ze światem emocji. Jeśli spróbujemy z pacjentem rozumieć jego świat, pozwalamy, aby uwewnętrznił naszą ciekawość jego osoby,
doświadczył swojej ważności. Z kolei
Krótki przewodnik po trudnościach pracy z osobą współuzależnioną*
przeżywanie nas jako kogoś kompejej początku). Terapeuta radzi sobie
tentnego, szanującego go i uwewnętrz- W środowisku terapeutów uzależnień
z sytuacją odejścia pacjentki, lokując
nienie tej relacji, może stać się jednym
praca z osobami współuzależnionymi
przyczynę po jej stronie.
z punktów oparcia w stanach życio- uważana jest za trudną i żmudną, ale
Jednak bywa i tak, że po pierwszej
wych kryzysów.
nie tak nobilitującą jak praca z tzw.
refleksji przychodzi druga, skierowana
Przypominając sobie niektórych na- DDA. Żony alkoholików nazywane
ku sobie i terapeuta zaczyna się zastaszych pacjentów i trudności jakie się
są przez terapeutów „współkami” czy
nawiać, co takiego zrobił, że pacjentka
pojawiały w procesie terapii, analizo- „koalkami” – niby pieszczotliwie, ale
wane w czasie superwizji, można powie- jest w tych określeniach jakiś rodzaj po- odeszła. I tu następuje bolesna, zazwyczaj, konfrontacja z własnymi deficydzieć, że czasem łatwiej pisać niż leczyć. litowania czy może protekcjonalności. W pracy z pacjentami uzależnionymi
Poddając superwizji pracę z pacjent- tami, brakiem wiedzy, umiejętności
i niekompetencją. Przeważnie autoz zaburzeniami osobowości stoi przed
kami z tej grupy, młodzi terapeuci
refleksja o tym charakterze jest wyolnami wiele niewiadomych i wyzwań. często opowiadają o poczuciu stania
Nasza ciekawość, wnikliwość, poszano- w miejscu w pracy terapeutycznej, krę- brzymiona, niemniej nawet chwilowe
wanie pacjenta oraz coraz większa wie- cenia się w kółko – opisują bezradność, poczucie, że się nie sprostało zadaniu,
dza o mechanizmach i zjawiskach, daje
irytację i zmęczenie. Zastanawiając się, zawiodło, nie należy do przyjemnych. Takie konfrontacje często bywają podmożliwości budowania mądrej i leczącej
czemu tak jest, pomyślałam, że może
stawą do zbudowania przekonania, że
relacji, zwiększając nasz zakres możli- warto przyjrzeć się temu, co wywołuje
wości terapeutycznych.
trudne uczucia i stawia nieco inne wy- „ja się do tego nie nadaję” czy „to nie
Bibliografia
na moje siły” w odniesieniu do osób
magania wobec terapeutów niż praca
1. Bętkowska-Korpała B., Osobowościowe
współuzależnionych, a w rezultacie do
z pacjentami uzależnionymi. Doszłam
uwarunkowania dynamiki zdrowienia u osób
do wniosku, że z osobami współuza- negatywnego nastawienia wobec nich
uzależnionych od alkoholu. Medycyna Prakleżnionymi pracuje się ciężej z co naj- i napięcia w relacji już na etapie jej
tyczna, Kraków 2013.
2. Director L.,. Encounters with Omnipotence
wstępnego budowania.
mniej kilku powodów.
in the Psychoanalysis of substance users, PsychoTrzeba sobie uświadomić, że przeanal. Dial. 2005, 15, 568 - 586
...bo odchodzą
cież
żony alkoholików nie utrzymują
3. Dodes L., The heart of addiction, 2002
się
w
terapii z różnych powodów – uloPierwsza
poważna
trudność
to
duża
4. Grabski B., Gierowski K., Zaburzenia osobowości – różne spojrzenia i próby ich integracji. „wypadalność” pacjentek. Nie jest więkkowanych po własnej stronie, czasami
Psychiatria Polska 2012, tom XLVI, numer 5, str.
rzeczywiście przyczyna leży po stronie
sza niż pacjentów uzależnionych, może
829–844.
terapeuty,
czasami jest zakorzeniona
nawet
mniejsza.
Jednak
w
przeciwprze5. Hall C.S., Lindzey, Teorie osobowości, PWN,
w
relacji,
a
czasami
po prostu to nie ten
niesieniowej
potrzebie
zracjonalizowaWarszawa 2009.
6. Jakubik A., Zaburzenia osobowości, Wydawmoment, nie to miejsce… i nie ten tenia odejścia pacjentki, nie mamy, jak
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003
w przypadku pacjenta uzależnionego, rapeuta. Nie dlatego, że jest niekompe7. Khantzian E., Treating addiction as a hutentny, ale np. dlatego, że to człowiek
prostego argumentu – „poszła pić”.
man process, 1999
młody. Różnica wiekowa w oczach paAlkoholik
rezygnuje
z
terapii,
bo
8. Kohut H. w: Jerome D. Levin Therapeutic
strategies for treating addiction, 2001
cjentki czyni go podobnym bardziej do
zwycięża u niego głód alkoholowy
9. Verheul R., Co-morbidity of personality dijej dzieci niż do niej samej. Niełatwo
i lęk przed abstynencją, a co zwycięża
sorders in individuals with substance use disorprzed kimś młodym otworzyć się, podu
żony
alkoholika?
Przecież
przyszła
po
ders. European Psychiatry, 2001
pomoc, wyglądała na gotową do terapii, dać ocenie, prosić o pomoc…
Autorki:
Należy także, a może przede wszystmówiła o trudach swojego życia i ni
Jolanta Ryniak – specjalista psychologii klinicznej,
kim,
pamiętać, że zgłoszenie się na tez
tego,
ni
z
owego
nie
chce
skorzystać
psychoterapeuta i superwizor-aplikant Polskiego
Towarzystwa Psychiatrycznego, superwizor i
rapię w psychologicznej sytuacji bycia
z przygotowanej dla niej oferty…
specjalista psychoterapii uzależnień, pracuje
żoną alkoholika jest bodajże najtrudPierwsza, najprostsza odpowiedź na
w Centrum Dobrej Terapii oraz w Klinice
niejszym z możliwych startem w tepytanie
„dlaczego?”
obciąża
pacjentkę
Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie.
rapię. Poziom wstydu, poczucia winy,
– np. podsumowaniem „bo sama nie
Katarzyna Augustyn – psychoterapeuta Polskiego
wie, czego chce” albo „musi mieć jed- frustracji, bezradności jest u tych koTowarzystwa Psychologicznego, specjalista
biet zazwyczaj wyższy niż u pacjentów
nak wtórne korzyści z picia męża” (co
psychoterapii uzależnień, pracuje w Klinice
z
innymi rodzajami zaburzeń. Przełazazwyczaj
jest
prawdą,
ale
rzadko
uzaPsychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie.
manie bariery wstydu bywa tak trudne,
sadnia rezygnację z terapii na samym
Dlaczego to takie trudne?
3/2014
17
n a s ze d o ś w ia d c zenia
że owocuje na początku terapii uruchomieniem licznych obron skierowanych
na obronę obrazu własnej osoby – stąd
w tej grupie pacjentek często występująca roszczeniowość, bierna agresja,
labilność pomiędzy postawą ekstremalnej samowystarczalności a pełnym
oddaniem się w ręce kogoś mądrzejszego, choćby terapeuty. Jednak często może zdarzyć się i tak, że obrony są
zbyt słabe i jedyny sposób na ochronę
siebie i własnego wizerunku to dla pacjentki rezygnacja z terapii.
18
...bo zajmują się mężem
Traktowany jako anegdota terapeutyczna dialog pomiędzy terapeutą
a pacjentką współuzależnioną: „Jak
się pani czuje?” – „Mąż dziś nie pije”,
pojawia się na sesjach realnie i wtedy
nie śmieszy. Trudno pracować z kimś,
kogo nie ma. Osoby współuzależnione
często sprawiają takie wrażenie – w ich
wypowiedziach dominuje powoływanie się na to, co ktoś powiedział, posługiwanie się cudzymi argumentami, czasami cytowanie słów męża i w końcu
opisywanie własnych emocji i stanów
wyłącznie w kontekście reakcji na to,
co on zrobił, jak się zachował, czy pije,
czy akurat nie.
Częstym błędem terapeutów jest zbyt
szybkie przekierowywanie koncentracji pacjentki na siebie samą. Tymczasem, skoro kogoś „nie ma” – nie można
się nim zająć. Początek terapii, często dość rozciągnięty w czasie, czasami
przypomina tworzenie rzeźby – z bryły
bezkształtnego materiału powoli wyłania się zarys postaci. Z perspektywy
3/2014
n a s ze do ś w ia d c zenia
terapeuty to trudna „twórczość” – nauczono nas zajmowania się konkretami,
niekoncentrowania się na osobach nieobecnych na sesji, bycia w kontakcie tu
i teraz. Tymczasem osoba współuzależniona nie dość, że naprzemiennie uogólnia i rozmywa treść wypowiedzi, aby zaraz potem zalać nas nadmiarem szczegółów bez nadawania im znaczenia i gradacji ważności, to jeszcze ma ogromną
potrzebę nie tyle zajmowania się mężem, co niezajmowania się sobą. Techniki pogłębiania emocji, zmiany kanału
przetwarzania informacji, konfrontacje
poznawcze często trafiają w próżnię.
Choć wydaje się to nieprofesjonalne
i nieterapeutyczne, nie ma wyjścia –
aby nawiązać sojusz terapeutyczny
z osobą współuzależnioną, trzeba razem
z nią zająć się jej mężem. Jeśli ona widzi samą siebie tylko poprzez pryzmat
jego funkcjonowania i czuje się jego
cieniem, to na początku zajmowanie
się pacjentką oznacza zaakceptowanie
tego stanu rzeczy. Mąż stanowi most łączący pacjentkę ze światem. Zbyt wczesne odcięcie od tego mostu skutkuje
często swoistą podwójnością frustrującą
terapeutę – pacjentka jakby skakała pomiędzy sobą a mężem. Naprzemiennie
w ogóle o nim nie mówi, wydaje się być
w pełni emocjonalnie od niego odseparowana, lub nagle znów, jak na początku
terapii, pokazuje się wyłącznie poprzez
niego. Prawdopodobnie, skoro nie nastąpiło stopniowe przejście po moście,
czyli od niego do siebie samej, nie nastąpiła też gotowość do pełnego uwewnętrznienia zgody na siebie bez niego
lub w jakiejś częściowej koegzystencji.
Niestety, cel, jaki sobie stawiają terapeuci, czyli emocjonalne uwolnienie
się od męża, rzadko bywa jednocześnie
celem pacjentki. A terapeutom zdarza
się wyrażać niezadowolenie (nie tylko
werbalnie) z „braku postępów” pacjentek w terapii, jeśli zbyt wolno separują
się od męża lub jeśli w ogóle nie mają
takiego zamiaru. Często terapeuta nie
zdaje sobie sprawy z tego, co proponuje
pacjentce – z jednej strony deklaruje
akceptację dla decyzji o nierozstawaniu się z mężem, z drugiej zaś uczy ją
separowania się emocjonalnego. Jak się
dobrze zastanowić nad tym tworem, to
wydaje się on jednak być nierealny, bo
czy można być w związku z drugą osobą
w pełnej niezależności emocjonalnej od
tej osoby? Jako konstrukt teoretyczny
może i do zaakceptowania, ale w rzeczy3/2014
wistości, w realnym świecie relacji – nie- że w prawdziwym życiu, a nie w telewizji,
wykonalne.
mężczyzna może zrobić kobiecie kawę,
Jeśli więc terapeuta stawia sobie nie- przewinąć noworodka, ugotować obiad
realne cele w terapii z osobą współuza- czy pójść z dzieckiem do lekarza.
leżnioną, trudno się dziwić, że przeżywa
Żyjemy w kraju, w którym na okrefrustrację. Nawykowo, tak jak w terapii
ślenie urlopu wychowawczego dla mężuzależnienia, uznajemy, że cel jest ja- czyzny trzeba było stworzyć nowe słowo,
sny – ale jak sformułować cel dla osoby
awangardowe – stąd urlop tacierzyński,
współuzależnionej poprzez analogię do
bo ojcowski, nie wpisuje się w patriarcelu „pełnej abstynencji”? Cele terapii
chalny pomysł na życie, urlop ojcowski
współuzależnienia powinny być formu- przeznaczony na opiekę nad dziećmi,
łowane dla każdej pacjentki indywidu- niejako obniża prestiż ojcostwa.
alnie, bez ulegania pokusie dyrektywŚwiatopogląd kobiet współuzależności w tej kwestii. Ta pokusa to decy- nionych oparty jest na wielopokoleniodowanie za pacjentkę, co jest dla niej
wej tradycji i przekazie wynikającym
dobre, to branie odpowiedzialności za
z braku równości płci. Nierówność ilujej decyzje, to dawanie jej zadań tera- strują choćby „mądrości” ludowe typu:
peutycznych, które osłabiają jej pod- „jak suka nie da, pies nie weźmie”, „jak
miotowość. Czasami wydaje mi się, że
mężczyzna zdradza, to jakby ktoś splucała edukacja dotycząca uzależnienia
nął przez okno sypialni, jak kobieta –
jako choroby, rozpoznawania sygnałów
jakby ktoś do sypialni napluł z zewnątrz”
nawrotów w uzależnieniu jest właśnie
i wiele innych pokazujących, co kobietakim osłabianiem podmiotowości – bo
cie wolno, a czego nie. Terapeuci wyrozumienie zjawiska, koncentrowanie
rośli w tym samym kraju – często byli
się na nim, wzmacnia koncentrację na
wychowywani przez matki, żony alkomężu, a przecież tego nie chcemy.
holików, przez matki, które w zależności
od tego, czy terapeuta był chłopcem czy
...bo mają dziwne przekonania
dziewczynką, traktowały go i wyposaTrudno jest również wtedy, kiedy dba- żały w program na życie „stosownie” do
jąc o podmiotowość naszych pacjentek, jego płci.
Często więc w konfrontacji ze współczujemy opór z ich strony – jakby nie
chciały być podmiotem relacji albo jakby
uzależnioną kobietą i jej światopogląw ogóle nie rozumiały, na czym ta pod- dem, terapeuta konfrontuje się z własną
matką lub jej alter ego. Brak świadomomiotowość miałaby polegać. Kładziemy
to zazwyczaj na karb uwikłania, wielolet- ści zagrożeń wynikających z przciwprzenich nawyków, braku alternatywy i pró- niesienia może zniszczyć każdą relację
bujemy pracy z przekonaniami, korek- terapeutyczną. Może też wywoływać
w terapeucie zaskakujące jego samego
tywnymi doświadczeniami, eksploracją
wspomnień i czasami kłócimy się nie- uczucia, postawy i koncentrację na sobie
w relacji z pacjentką, ograniczając możmal z pacjentką, zmagamy się z jej wizją
świata, nie rozumiejąc, skąd znów to po- liwości pomocy w odniesieniu do jej reczucie buksowania na jałowym biegu.
alnych potrzeb, nie zaś wyobrażonych
Jałowość naszych oddziaływań bie- prze uwikłanego w przeciwprzeniesierze się często z jednowymiarowości my- nie terapeuty.
ślenia o terapii – myślenia i działania za
...bo krzywdzą dzieci
pomocą opisów i narzędzi psychologicznych. Tymczasem to, co zwykliśmy na- Ze stereotypów i wzorców społecznych
bierze się także nieco bezrefleksyjne
zywać współuzależnieniem, nie mieści
się w tym jednym wymiarze. Współuza- traktowanie żon alkoholików jako osób
pokrzywdzonych, poprzez uwikłanie
leżnienie to problem kulturowy, nie do
w destrukcyjny związek, zagubionych,
zrozumienia bez perspektywy gender
i feministycznej. Zachęcając pacjentkę, pozbawionych podstawowych komżonę alkoholika, do dbania o siebie, do
petencji społecznych. Czasami jest to
wyjścia z roli wielozadaniowego robota
jak najbardziej adekwatny obraz osoby
domowego z opcją usług seksualnych, współuzależnionej, ale czasami jednostajemy w opozycji do ugruntowanego
znaczność roli, w jakiej występuje ta
pokoleniową tradycją światopoglądu. osoba w rodzinie, jej współudział, odpoOsoby współuzależnione często nie wie- wiedzialność za zaistniałą sytuację, zaczydzą, że mają prawo odmówić współżycia
nają jawić się terapeucie co najmniej proseksualnego, nie przychodzi im do głowy, blematycznie. Szczególnie wrażliwość na
19
n a s ze d o ś w ia d c zenia
funkcjonowanie w roli matki uelastycznia myślenie w kategoriach zły – dobry,
sprawca – ofiara.
W programach dla osób uzależnionych
zwraca się uwagę na pracę nad adekwatnym poczuciem winy – wobec pacjentek
współuzależnionych nie ma powszechnego nacisku na ten aspekt zdrowienia.
Przecież współuzależnienie w żaden sposób nie tłumaczy ani nie pomaga zrozumieć czy usprawiedliwić delegowania
dzieci do zajmowania się ojcem, zaniedbywania potrzeb dzieci, bo potrzeby
męża są ważniejsze. Nie można zapominać także i o tym, że żony alkoholików
czasami same stosują przemoc wobec
dzieci, zazwyczaj nie stają w ich obronie,
kiedy krzywdzi je ich mąż, wykorzystują
i nadużywają emocjonalnie.
W pracy z alkoholikiem to, co robi on
innym, tłumaczymy sobie działaniem
alkoholu, racjonalizujemy przemoc, aby
pozostać w bezpieczny dla siebie sposób
w sojuszu terapeutycznym z pacjentem.
W pracy z osobą współuzależnioną
trudniej o bezpieczną racjonalizację.
Może dlatego, z lęku przed własną bezradnością, terapeuci trochę przymykają
oczy na ewidentną odpowiedzialność pacjentek – matek za los ich dzieci. Kiedy
już nie da się tematu uniknąć, często
terapeuta zaczyna solidaryzować się
z dzieckiem, sojusz terapeutyczny stawiając pod znakiem zapytania, poddając
pacjentkę surowej ocenie. ...bo kochają złych mężczyzn
Łatwiej jest pracować z pacjentką, która
podjęła decyzję o rozwodzie, zaplanowała zmianę w kierunku samodzielności finansowej, uniezależnienia się od
męża. Nieco trudniej z taką, która chciałaby takiej zmiany, ale faktyczna zależność finansowa i formalna ogranicza jej
możliwości.
Najtrudniej jest pracować z taką pacjentką, która nie chce rozstania z mężem, nie potrzebuje niezależności i samodzielności finansowej. Zazwyczaj terapeuta nie jest w stanie uwierzyć, że to
możliwe. Myśli, że to taka deklaracja na
początek, że pacjentka w wyniku terapii będzie gotowa do rozstania, że zacznie chcieć żyć inaczej. Terapeuta się
stara, pacjentka też, praca postępuje i w
pewnym momencie terapeuta zaczyna
czekać na gotowość pacjentki do czegoś
więcej… a tej gotowości nie ma. Ona
nadal nie chce samodzielności i niezależności, nadal chce być w związku ze
20
swoim mężem. Mimo, że on pije, nadal
chce, żeby on pić przestał, ale nie chce
niczego więcej.
W takich momentach terapeuta wystawiany jest na ciężką próbę – zazwyczaj czuje bezradność i złość jednocześnie. Być może źródłem tych emocji jest
pewnego rodzaju błąd w założeniach
dotyczących samego rozumienia współuzależnienia. Jeśli zaburzenie wynika
z destrukcji w relacji, to zakładamy, niejako automatycznie, że objawem czy
istotą zaburzenia jest sama relacja. Czyniąc takie założenie, zapominamy, że
małżeństwo (związek), w którym znajduje się nasza pacjentka, ma jakąś swoją,
indywidualną, niepowtarzalną historię.
W naszych czasach ludzie łączą się
ze sobą w pary w przeważającej liczbie
z miłości. W grę wchodzi także pożądanie, namiętność, czasami przyjaźń czy
najzwyklejsza sympatia, lubienie i podobanie się sobie. Kiedy się poznawali
i decydowali na wspólne życie, on był
inny i ona była inna, ale pamięć przeszłości pozostała. Ba, miłość i pożądanie oraz wszystkie inne pozytywne
emocje, mogą w tym związku nadal istnieć, mogą być jego zasobem. Problem
często stanowi w nim to, co jest w nim
oprócz tych fajnych rzeczy – poczucie
krzywdy i winy, żal, złość, bezradność…
Trudno czasami uwierzyć w to, że
w związku naszej pacjentki nadal jest
miłość. Jeszcze trudniej, że jest w nim
udany, satysfakcjonujący seks. Najtrudniej, zaś że mogła przetrwać przyjaźń,
a jednak tak bywa. Kiedy pacjentka nie
chce rozstać się z mężem, to może warto
jej zaufać, że ma co ratować, że alkoholika też można kochać i ta miłość nie
musi być ani chora, ani „zbyt mocna”,
ani nie musi być objawem zaburzenia – ona może być jedynym, co ocalało
i jedynym, co zdrowe – pomagając pacjentce, łatwiej się wtedy na tym oprzeć,
niż z tym walczyć. ...bo nie pasują do definicji
I wreszcie trudność, moim zdaniem największa – współuzależnienie nie jest
chorobą. Nauczeni rozumienia terapii
jako procesu leczenia, terapeuci poszukują objawów, koncentrują się na zaburzeniu, a nawet próbują dokonywać
zaocznej diagnozy mężów pacjentek.
W jakim celu – żeby się czegoś uchwycić, żeby wiedzieć, na czym się stoi.
Obowiązująca w polskim lecznictwie
odwykowym definicja współuzależnie-
nia sformułowana przez Zofię Sobolewską w praktyce pasuje do mniej więcej
jednej trzeciej pacjentek. Definicję
należy znać (model zaburzeń adaptacyjnych), jak i pozostałe dwie (model
psychopatologiczny i model zaburzeń
osobowościowych), ale, moim zdaniem,
należy zachować wobec niej zdrowy poziom krytycyzmu.
Nie jestem pierwsza, ani zapewne
nie ostatnia, która zwraca uwagę na
brak precyzyjności zarówno definicji,
jak i samego określenia „współuzależnienia”, na brak badań otwierających
możliwość zakwalifikowania współuzależnienia jako choroby lub zaburzenia
o jednoznacznej etiologii, przebiegu
i skutkach.
Pacjentki współuzależnione to kobiety, których problemem jest ich
związek z mężczyzną i uwikłanie tego
związku w kontekst kulturowy. Ośmielę
się sformułować tezę, iż to, co zwykliśmy nazywać współuzależnieniem, wydaje się być raczej problemem kulturowym niż psychologicznym. Bez zmian
o szerokim zasięgu w zakresie mentalności społecznej, zwiększania świadomości na temat ról społecznych przypisywanych konkretnej płci (gender), nie
będziemy w stanie skutecznie pomagać kobietom, żonom alkoholików. Myśląc o tych kobietach wyłącznie przez
pryzmat ich domniemanego zaburzenia, często nie dostrzegamy ich innych
problemów i zaburzeń, fiksujemy się
na tym, że powinny wyjść z uwikłania
w destrukcję, jaką do związku wnosi
partner. Przecież możemy im pomagać
w czym innym – choćby w poszukiwaniu własnej definicji szczęścia i spełnienia, w odnajdywaniu satysfakcji w życiu. To są cele psychoterapii – nie zapominajmy o nich, kiedy przychodzi do
nas żona alkoholika.
* w tekście piszę o osobach współuzależnionych –
kobietach, zdając sobie sprawę z istnienia przypadków występowania (choć pewnie bardziej diagnozowania) tego syndromu u mężczyzn, mam na myśli kobiety uważane za współuzależnione bez weryfikowania poprawności diagnozy i bez uwzględniania konkretnej teorii i kryteriów diagnostycznych, być może w zgodzie z intencją tego tekstu
należałoby używać określenia „żony osób nadużywających lub uzależnionych od alkoholu, zgłaszające się na terapię współuzależnienia”.
Joanna Wawerska–Kus
– certyfikowana specjalistka
psychoterapii uzależnienia
i współuzależnienia,
superwizor PARPA i RSPU,
kierownik merytoryczny
Studium Terapii Uzależnień
Błękitnego Krzyża w Broku.
3/2014
p r ak t y ka ter ap eu t yc zn a
Dziś powszechnie stosowaną i niestety często jedyną formą pomocy oferowanej parze, w której jeden
z partnerów jest uzależniony, są pojedyncze sesje, realizowane zwykle w momencie, w którym kończy on
podstawowy etap terapii. A można zrobić o wiele więcej...
Iwona Kołodziejczyk
Terapia par w placówce leczenia
uzależnień
(cz. II)
W klasycznym i najbardziej ortodoksyj- gle pracują z innym terapeutą indywidualnie. Obawiamy się zarówno samej
nym ujęciu terapię par rozumie się jako
taki rodzaj oddziaływań, który obej- dywersyfikacji procesu terapeutyczmuje wspólną pracę partnerów, prowa- nego, swoistej utraty kontroli nad nim,
dzoną pod kierunkiem równie „wspól- jak i ewentualnych dysonansów, które
mogą pojawić się w kierunkach pracy
nego” psychoterapeuty. Jednocześnie
wychodzi się zasadniczo z założenia, iż – naszym i kolegi prowadzącego partnepowinien to być jedyny w danym mo- rów indywidualnie.
Zupełnie nieprzypadkowo wspomencie proces terapeutyczny, jakiemu
podlegają partnerzy. Część profesjona- minam w tym miejscu o częstych polistów uważa, iż jakiekolwiek odstęp- ważnych dylematach „nieodwykowego” psychoterapeuty pracującego
stwa od tej organizacyjnej struktury są
z parą. Nasza zawodowa rzeczywistość
niedopuszczalne, część zaś otwarta jest
i stosuje, w ramach terapii pary, indy- bowiem – i tym razem mam na myśli
widualne spotkania z jednym lub oboj- właśnie psychoterapeutów z obszaru
lecznictwa odwykowego – obfitować
giem partnerów. Interwencje tego typu
stosowane są zwykle incydentalnie, będzie w podobnego kalibru rozterki.
Dzieje się to niezależnie od tego, czy,
w odpowiedzi na realną i niewątpliwie
ocenioną przez terapeutę jako istotną, jako placówka, posiadamy ofertę dla
potrzebę „przepracowania” (na róż- par, czy pracujemy wyłącznie indywinych poziomach) określonych, indywi- dualnie z partnerem, który pozostaje
w związku.
dualnych problemów partnerów, poza
obszarem wspólnej pracy pary.
Ile terapii dla par?
W przypadkach, w których okazują
się one problemami wymagającymi
Za punkt wyjścia dalszych rozważań
dłuższych i głębszych oddziaływań te- musimy przyjąć jednak optykę, która
rapeutycznych, zwykle podejmowana
zakłada, że w pracy z pacjentami placójest decyzja o przerwaniu lub zawie- wek leczenia uzależnień i współuzależszeniu wspólnej pracy pary do czasu, nienia spotykać się będziemy z wyzwaw którym jeden z partnerów lub oboje
niami sugerującymi sensowność podjęuporają się z własnymi „demonami”. cia (poza terapią indywidualną) wspólNiewielu terapeutów decyduje się na
nej pracy pary i terapeuty w obszarze
łączenie pracy wspólnej równolegle
relacji „związkowych”.
z indywidualnym kontaktem terapeuDaleka jestem od formułowania potycznym z jednym lub obojgiem part- stulatów zakładających konieczność
nerów. Podejście to uzasadnia się ist- włączenia tego typu oddziaływań jako
nieniem potencjalnych zagrożeń zwią- standardu w placówce odwykowej. Nie
zanych z możliwością wystąpienia re- wolno nam jednak zamykać oczu na
lacji przeniesieniowych w kontakcie
fakt, iż w określonych przypadkach poindywidualnym, co mogłyby wtórnie
ważne problemy w związkach naszych
zaburzać proces wspólnej pracy pary
pacjentów wymagać będą zgoła niez terapeutą.
standardowych oddziaływań.
Jednocześnie wielu z nas doświadcza
Jak wspominałam w poprzednim arlicznych wątpliwości, analizując możli- tykule, dziś powszechnie stosowaną,
wość pracy z parą w sytuacji, w której
i niestety często jedyną formą pomocy
jeden z partnerów lub oboje równole- oferowanej parze, w której jeden z part3/2014
nerów jest uzależniony, są pojedyncze
sesje, realizowane zwykle w momencie, w którym kończy on podstawowy
etap terapii. W niektórych placówkach dopuszcza się również możliwość
przeprowadzenia kolejnej, równie epizodycznej, sesji na dalszym etapie leczenia. Oczywistym jest, iż tego typu
interwencje spełniają głównie funkcję
informacyjną, poradniczą, ewentualnie – stosowane na późniejszym etapie
terapii – koncentrują się zasadniczo na
zidentyfikowaniu i urealnieniu wzajemnych oczekiwań oraz wypracowaniu podstawowych metod ich realizacji.
Bez wątpienia są pomocne, a nawet zupełnie wystarczające dla znacznej części par. Nie dla wszystkich jednak.
Wychodząc naprzeciw tym, dla których informacja, klaryfikowanie i urealnianie oczekiwań oraz ustalenie podstawowych zasad wyznaczających bycie razem w nowej sytuacji to zbyt mało,
nieliczne placówki włączają do swojej
oferty krótkoterminową (od ośmiu do
dziesięciu sesji) terapię par.
Na szczególną uwagę zasługuje
w tym miejscu fakt, iż dopuszcza się
tu równoległość procesów terapeutycznych – indywidualnego partnerów
i wspólnego pary. Terapia skoncentrowana jest jednak wokół określonych,
poniekąd uniwersalnych w swoim zasięgu tematów/problemów, które, jak
pokazuje rzeczywistość, nie zawsze
obejmują najbardziej destrukcyjne deficyty i trudności, z jakimi boryka się
konkretna para. Nie bez znaczenia jest
tu również mocno ograniczony zakres
czasowy wspólnej pracy pary z terapeutą.
Pojawia się więc w tym miejscu pytanie: co jesteśmy w stanie lub moglibyśmy zaoferować w naszych placówkach parom, których sytuacja jest
na tyle mocno złożona, że jednora21
p r ak t y ka ter ap eu t yc zn a
zowe sesje, a nawet krótkoterminowy,
mocno ustrukturyzowany proces terapeutyczny to za mało?
Starym zwyczajem moglibyśmy
skonstatować sytuację naszym słynnym już hasłem „ten problem to na
później”, ale jak wspomniałam wcześniej, w wielu przypadkach to dość
niefrasobliwa i niebezpieczna reakcja na poważne wyzwanie, a przede
wszystkim na realne zagrożenie. Skazywanie pacjentów na funkcjonowanie
w mocno zdestabilizowanym związku,
który jednak ciągle jeszcze jest dla nich
ważny, przez okres co najmniej półtora
roku do dwóch lat (tyle średnio trwa
pełna terapia uzależnienia) stwarza warunki do pogłębiania istniejących i generowania nowych problemów, a także
do swoistego sabotowania indywidualnego procesu zdrowienia partnerów.
Prawdziwa historia
Dobrą ilustracją tego problemu jest
przypadek pary, z którą w placówce ze-
22
tknęliśmy się całkiem niedawno. Kobieta, po ukończonej dużo wcześniej
terapii współuzależnienia; mężczyzna – w chwili zgłoszenia problemów
w związku – drugie podejście do leczenia, na etapie pogłębionym terapii
uzależnienia. Z gruntownego wywiadu
jednoznacznie wynikało, iż borykają
się z poważnymi trudnościami we wzajemnych relacjach. Jednocześnie jednak dla obojga związek stanowił wartość, co potwierdzała historia ich walki
o jego ratowanie i głębokie przywiązanie do siebie.
W trakcie pierwszej terapii partnera,
którą przerwał on na etapie pogłębionym w związku z kilkumiesięcznym
wyjazdem służbowym, oboje zgłaszali
problemy we wzajemnych relacjach
i chęć pracy nad nimi. Placówka zaoferowała cztery sesje skoncentrowane
na rozpoznaniu specyfiki problemów
i opracowaniu strategii zaradczych. Oddziaływania okazały się jednak niewystarczające, w związku z czym zasu-
gerowano parze, iż głębokość ich problemów pozostaje na takim poziomie,
który wskazuje konieczność podjęcia
leczenia w placówce oferującej terapię par. Jednocześnie obojgu zasugerowano skoncentrowanie się na własnych,
indywidualnych procesach terapeutycznych, w czym także upatrywano
szansę na poprawę wzajemnych relacji.
W sposób „tradycyjny” moment podjęcia wspólnej pracy zalecono odłożyć na
czas po zakończeniu pełnej terapii uzależnienia i współuzależnienia.
Para, mimo licznych wątpliwości, zastosowała się do zaleceń, „kontynuując” (każde osobno) temat problemów
w związku w kontakcie indywidualnym. Zawiłość relacji, złożoność problemów oraz potężny komponent emocjonalny towarzyszący ich wspólnemu
życiu sprawiał jednak, iż nie radzili sobie ze stosowaniem wypracowanych
wspólnie z terapeutami indywidualnymi strategii służących budowaniu
konstruktywnych zmian i transponowaniem ich na grunt wzajemnych relacji. Tym bardziej, iż ograniczony zakres
czasowy wspólnej pracy, jaką odbyli
w placówce, nie pozwolił nawet na
precyzyjne rozpoznanie źródeł problemów. Szukając konsekwentnie ratunku
i starając się jednocześnie stosować do
zalecenia o niepodejmowaniu terapii
par do czasu ukończenia indywidualnych procesów terapeutycznych, para
zwracała się po pomoc do… trenerów
rozwoju i bioenergoterapeutów. Warto
w tym miejscu dodać, iż za każdym razem była to inicjatywa wspólna partnerów. Nie czas i miejsce, by opisywać,
jakich zadań podejmowali się oboje
w trakcie tych pseudoterapii, dość powiedzieć, że było to potężnym wskaźnikiem określającym zarówno ciężar,
z jakim się borykają, jak i ich ogromną
motywację do zmiany.
Drugi raz pojawili się w placówce (innej) w związku z decyzją partnera o odbyciu pełnej psychoterapii pogłębionej
uzależnienia, którą wcześniej, z przyczyn niezależnych, musiał przerwać.
Partnerka zdecydowała się zaangażować w pracę grupy wsparcia dla współuzależnionych. Problem wzajemnych
relacji i pogłębiającej się, mimo trzeźwienia partnera, destrukcji w związku
pojawił się ponownie dość szybko.
Analiza dotychczasowych form pomocy, jaką otrzymała para oraz uzyskanych efektów, skłoniła do decyzji
3/2014
p r ak t y ka ter ap eu t yc zn a
o podjęciu wspólnej pracy z terapeutą
w sytuacji, w której równolegle każdy
z partnerów pozostawał w indywidualnym procesie terapeutycznym. Nie
bez znaczenia były tu obserwacje potwierdzające, iż problemy pary nie stanowią li tylko konsekwencji uzależnienia i współuzależnienia oraz ocena poziomu motywacji u obojga. Podstawę
do podjęcia decyzji o tego typu organizacji pracy stanowił jednak przede
wszystkim wniosek, iż poziom destrukcji w związku jest tak duży i nadal
się pogłębia, że odłożenie po raz kolejny wspólnej terapii pary na „później”
grozi poważnymi konsekwencjami.
Para rozpoczęła pracę z dedykowanym do tego zadania psychoterapeutą,
będącym członkiem zespołu placówki.
W kontrakcie zaznaczono, iż dopuszcza
się, a nawet zakłada współpracę oraz
wymianę informacji między psychoterapeutami prowadzącym parę i prowadzącymi partnerów indywidualnie.
W kontraktach indywidualnych określono zakres i zasady udzielania informacji psychoterapeucie dedykowanemu parze.
W trakcie wspólnej pracy partnerów
okazało się, że zdecydowana większość problemów związana była z faktem, iż zarówno mężczyzna, jak i kobieta wychowywali się w rodzinach
z problemem uzależnienia. Rozpoznane trudności dotyczyły niezwykle
wielu aspektów: od postrzegania ról,
form ich realizowania, potrzeb frustrowanych w dzieciństwie i okresie
adolescencji, wzajemnych oczekiwań,
postrzegania praw i obowiązków, po
usztywnione wzorce interpretowania
wzajemnych zachowań i reakcji oraz
model komunikacji. Uproszczeniem
i nadinterpretacją byłoby stygmatyzowanie partnerów jako osób głęboko
zaburzonych. Mimo trudnej biografii
oboje zachowali spory potencjał zdrowia. Jasnym stało się natomiast, że
głębokość i uporczywość trudności
demonstrujących się na płaszczyźnie
związku wynikały raczej z nagromadzenia wielu, niekoniecznie totalnych,
deficytów. Jasnym stało się także, iż
kolejnym, konstruktywnym etapem
ich rozwoju i powrotu do równowagi
będzie podjęcie terapii DDA.
Nie ulega jednak wątpliwości, że
ustawienie kolejności pracy w izolowanym ciągu: terapia indywidualna – terapia pary – terapia DDA , czy terapia
3/2014
indywidualna – terapia DDA – terapia
doraźnych strategii zaradczych oraz ich
pary nie byłoby w tym akurat przy- bieżąca korekta. Proces, w którym para
padku najlepszym rozwiązaniem. Nie- uczyła się, z pomocą terapeuty, obserłatwa decyzja o podjęciu pracy dwoma
wować, nazywać i rozumieć to, co się
równoległymi procesami terapeutycz- dzieje w ich związku i z nimi okazał się
nymi (indywidualnym i wspólnym) „wystarczająco dobry”, adekwatny do
związana była z obserwacją wskazu- celu, któremu miał służyć.
jącą jednoznacznie, iż natężenie proWbrew pozorom, wskazującym na
blemów w relacji jest tak duże, poziom
wyłącznie
poznawczo-behawioralny
emocji zaś tak wysoki, że bez aktyw- charakter wspólnej pracy (wiedza, ronego wsparcia terapeuty w procesie
zumienie, strategie zaradcze, komuniwspólnej pracy nasi bohaterowie nie
kacja), w jej tle pojawiały się także zudotrwają razem ani do odkładanej „na
pełnie inne wątki. Obserwować można
później” terapii par, ani DDA, raniąc
było zarówno emocjonalne zanurzenia
się po drodze coraz mocniej i pogłębia- w bolesnych doświadczeniach dysjąc urazy. Aż do dramatycznego końca… funkcyjnego dzieciństwa pacjentów
(których głębokość regulował psychoNajważniejszy jest cel
terapeuta), emocjonalne odreagowania, jak i sytuacje, w których pacjenci
W sposób naturalny pojawia się w tym
miejscu pytanie: w jaki sposób prowa- zyskiwali doświadczenia korekcyjne.
dzona była terapia tej pary? Tym bar- Można zatem pokusić się o twierdzedziej, że większość ich „relacyjnych” nie, że „zupełnie niechcący”, w proproblemów związana była z osobi- cesie wspólnej pracy pary, dokonywały
stymi deficytami. W klasycznym bo- się delikatne procesy indywidualnego
dojrzewania i zdrowienia partnerów.
wiem ujęciu rozwiązania problemów
W tym miejscu nie chodzi mi jednak
w związku upatrywalibyśmy przede
wszystkim w indywidualnym dojrze- o samo opisywanie przebiegu pracy
waniu i zdrowieniu partnerów. Sugero- z parą, ile raczej o to, by wskazać, że
warto otworzyć pole do refleksji nad
wałoby to bezwzględne pierwszeństwo
terapii indywidualnej obojga przed te- tym, w jaki sposób i w jakim zakresie
placówki leczenia uzależnień i współrapią pary. „Na logikę” wszystko się
uzależnienia mogą otworzyć się na pozgadza, ale w życiu, w realiach naszych
pacjentów nie zawsze to proste wnio- trzeby par i uelastycznić ofertę w taki
sposób, by odpowiadała ona ich różskowanie okazuje się najtrafniejsze.
W opisywanym przypadku o wybo- nym, jak widać, ale uzasadnionym
rze takich, a nie innych metod i orga- przecież potrzebom.
W opisywanym przeze mnie przynizacji pracy zadecydowało pytanie
padku to właśnie ograniczenie oferty
o… cel. W kontekście indywidualnej
sytuacji przedstawianej pary, ze szcze- do pojedynczych sesji, a być może
gólnym uwzględnieniem ich zdolno- i swoisty lęk przed prowadzeniem rówści do pracy i silnej motywacji, uznano, noległych procesów terapeutycznych
wystarczyły, by narazić parę na poże celem zasadniczym będzie nie tyle
doprowadzenie do pełnej, zdrowej re- ważne i niepotrzebne zagrożenia.
Jest oczywistym, że proces wzbogakonstrukcji związku, ile raczej pomoc
w tym, by związek przetrwał (o to wal- cania naszej oferty w odniesieniu do
tak różnorodnych problemów i potrzeb
czyli pacjenci) i funkcjonował „póki
par wymaga głębokiej refleksji i dyskuco” z najniższym możliwym poziomem
sji (o celach, o kwalifikacji, o formach,
destrukcji, zyskując tym samym cenny
czas, potrzebny do tego, by bez nie- o organizacji, o kwalifikacjach kadry,
itd.), nie znaczy to jednak, że z tego popotrzebnych zniszczeń i ran pracować
potem dalej nad wszystkim tym, co do- wodu nie warto ich podejmować. Możemy zaoferować więcej niż oferujemy
głębnej pracy wymagało, szczególnie
dzisiaj.
zaś nad osobistymi deficytami.
W przypadku opisywanej przeze
Iwona Kołodziejczyk,
psycholog psychoterapeuta,
mnie pary kwestią zasadniczą okazało
certyfikowany specjalista
się bieżące, wnikliwe (a w związku
i superwizor psychoterapii
uzależnień, oraz
z tym czasochłonne) analizowanie dyprzeciwdziałania przemocy
namiki ich relacji, identyfikowanie pow rodzinie. Wykładowca
Instytutu Psychologii Zdrowia
szczególnych problemów, rozpoznawaIPZ.
nie ich źródeł i żmudne poszukiwanie
23
akc ent
Żeby znaleźć skuteczną pigułkę na alkoholizm, należy wiedzieć, co dokładnie powinna ona leczyć i jak ją
podawać i okazuje się, że tu właśnie jest zasadniczy problem...
Ryszard Romaniuk
Lekarstwo na alkoholizm
Czy istnieje? Zanim odpowiemy na to
pytanie, zastanówmy się, kto może je
zadawać. Może to być osoba uzależniona od alkoholu, rodzina alkoholika,
lekarz, społecznik, uczony czy minister
zdrowia. W każdym z tych przypadków inna będzie droga poszukiwania
odpowiedzi. Chory pójdzie do lekarza,
lekarz będzie szukał literatury, którą
pisze uczony, a minister zdrowia będzie słuchał ich wszystkich, a przede
wszystkim wyborców lub tych, którzy
płacą za wybory.
Anonimowi Alkoholicy (AA) zgodnie ze swoją pisaną tradycją nie wypowiadają się na żadne tematy, które nie
dotyczą ich misji, tak żeby nazwa AA
nie kojarzyła się z żadnymi kontrowersjami. Korzystają z tego różni specjaliści, aby podważyć skuteczność ruchu
AA i zaproponować swoje własne programy, które przede wszystkim tym się
różnią od AA, że są bardzo drogie. Podobnie w ostatnich latach zarzuca się
terapeutom, że nie leczą alkoholizmu,
bo ich skuteczność jest bardzo mała
i najwyższy czas zacząć karmić alkoholików pigułkami. Problem tylko w tym,
że nie bardzo wiadomo, jakimi pigułkami należy to robić.
Żeby znaleźć pigułkę, należy wiedzieć, na co ona ma być i jak ją podawać i okazuje się, że tu właśnie kryje
się zasadniczy problem.
Jeżeli ma tylko powstrzymać od picia, to disulfiram (Esperal) powinien
wystarczyć. To substancja, która powoduje objawy silnego zatrucia i podaje się ją w ramach terapii awersyjnej. Przecież na zdrowy rozum, jeżeli
można dostać ataku serca i umrzeć po
wypiciu alkoholu, kiedy ma się zaszyty
Esperal, to każdy powinien się zastanowić, zanim sięgnie po kieliszek.
No tak, ale skoro Esperal, jak wskazuje praktyka, nie wstrzymuje od „zapicia”, to może ten rozum alkoholika
nie jest taki zdrowy? Zaczęto więc badać, jak pracuje mózg
po wypiciu alkoholu. Bada się motywa24
cję do picia i kontrolę zachowań. Poznaje się rolę układu nagrody w rozwoju uzależnienia i studiuje zmiany
w procesach chemicznych zachodzących w mózgu. Zakłada się, że euforię po spożyciu alkoholu, tak pożądaną
przez osobę uzależnioną, wywołuje dopamina uwalniana w układzie nagrody.
Dzięki procesom zachodzącym w układzie nagrody alkoholik im więcej pije,
tym bardziej odkrywa smak i działanie
alkoholu i tym bardziej go pragnie. Tę
potrzebę picia alkoholu wyjaśniono
przy pomocy znanych mechanizmów
sieci neuronalnych, takich jak uczulanie (sensytyzacja) i wzmacnianie.
Czy wszystko można wyjaśnić pragnieniem nagrody? Otóż nie. Częste
picie alkoholu zaczyna wywoływać
również negatywne reakcje, które na
dobrą sprawę powinny (jak w przypadku disulfiramu) przeciwdziałać narastającej motywacji do picia alkoholu.
Jednak osoby uzależnione od alkoholu
wydają się nie zważać na negatywne
konsekwencje picia. Można powiedzieć, że wręcz odwrotnie, negatywne
odczucia zaczynają napędzać pragnienie napicia się (Koob, Moal, 2005). Powstaje błędne koło, które tak dobrze
znamy z literatury AA: „Im więcej piję,
tym jest gorzej, a im jest gorzej, tym
bardziej pić się chce”.
Założenia teoretyczne
Czym więc jest uzależnienie? Czy sensytyzacją układu nagrody i potrzebą
odczucia euforii, czy poszukiwaniem
ucieczki od bólu istnienia? Czy jest
ono fizjologicznym głodem związku
chemicznego, czy zaburzeniem psychicznym?
I znowu podobna sytuacja: w zależności od tego, kto szuka odpowiedzi,
samo pytanie może być inne. Alkoholik
marzy o tym, aby mógł wypić tylko tyle,
żeby nie stracić kontroli nad swoim zachowaniem. Rodzina alkoholika marzy
o tym, aby przestał pić w ogóle, a jak
już przestanie, to żeby nie miał kolej-
nej „wpadki”. Lekarz myśli o wątrobie, a uczony o układzie nagrody. Tak
naprawdę, uczony zakłada pewien
model uzależnienia i stara się dopasować obserwowane zjawiska w ośrodkowym układzie nerwowym do zachowań
osoby nadużywającej alkoholu. Nasuwa się pytanie: czy badacz, który zna
procesy zachodzące w mózgu na poziomie receptorów i przekaźników nerwowych, umie je przełożyć na zachowania alkoholika?
Zobaczmy, czy to w ogóle da się zrobić.
Zaczniemy od próby opisania mechanizmu uzależnienia. Okazuje się,
że w zależności od tego, kto bada zjawisko uzależnienia, jego opis może
być różny. Przytoczmy dwa najczęściej
używane modele uzależnienia od alkoholu. Dla uproszczenia pierwszy z nich
nazwiemy pozytywnym, a drugi negatywnym.
Pierwszy zakłada wzrost atrakcyjności alkoholu w miarę picia. Im częściej
człowiek pije, tym bardziej pragnie
wrażeń, których przeżycie umożliwia
mu alkohol. W pogoni za doznaniem
i utrzymaniem pozytywnych odczuć
człowiek pije coraz częściej i coraz więcej.
Drugi model dotyczy osób, które
piją, aby uciec od negatywnych odczuć.
Piją z powodu bólu fizycznego lub psychicznego, z powodu smutku czy depresji,a nawet z powodu zwykłego kaca,
który trzęsie całym jestestwem osoby
nadużywającej alkoholu.
Może być też i tak, że obie sytuacje będą zachodzić jedna po drugiej
i osoby nadużywające alkoholu przejdą
niepostrzeżenie od etapu poszukiwań
wrażeń pozytywnych do rozwoju odczuć negatywnych (Wise, Koob, 2014;
Verheul i wsp., 1999).
W innym modelu rozwój uzależnienia tłumaczy się poprzez przejście od
zachowań impulsywnych do kompulsywnych. W fazie zachowań impulsywnych człowiek doświadcza nara3/2014
akc ent
stającego napięcia i podniecenia aż do
momentu, kiedy się napije, a wtedy
po osiągnięciu celu odczuwa stan zadowolenia. To zadowolenie jednak zamienia się w poczucie winy za uległość
swoim zachciankom. W fazie zachowań kompulsywnych osoba uzależniona przeżywa stres, zanim się napije,
a po napiciu odczuwa wyzwolenie od
uczuć negatywnych. To przejście od
zachowań impulsywnych do kompulsywnych odbywa się poprzez następujące fazy: upijanie się, narastanie
odczuć negatywnych związanych z piciem i wzrost myśli obsesyjnych dotyczących alkoholu (Wise, Koob, 2014).
Zmiana odczuć pozytywnych w negatywne jest wyjaśniana przez uczonych badających reakcje neurochemiczne
zachodzące w układzie nagrody i w układzie nerwowym,
odpowiadającym za reakcję
na stres (podwzgórze, przysadka, jądra nadnerczy).
Otóż stwierdzono, że wraz
z rozwojem uzależnienia
zmniejsza się ilość receptorów
dopaminy (D2) w układzie
nagrody, co zmniejsza możliwość osiągnięcia odczuć pozytywnych wywołanych przez
nagrody naturalne. Oznacza
to, że osoba nadużywająca alkoholu coraz mniej doznaje
przyjemności bez picia. To
stan znany z popularnej piosenki, że „jedno co warto, to
upić się warto”. W fazie częstego picia dochodzi również
do trwałych zmian w układzie regulacji stresu, które
najprawdopodobniej
odpowiedzialne są za powrót do picia nawet po dłuższych przerwach (Koob, Moal, 2005).
hol, poprzez pobudzenie endogennych
opiatów, doprowadza do wzrostu poziomu dopaminy w układzie nagrody.
To wywołuje stan euforii. Odkrycie, że
uczucie to można wywołać przez picie
alkoholu, motywuje do częstego picia.
Nadużywanie alkoholu zaburza równowagę neuroprzekaźników w ośrodkach
nagrody i kontroli zachowania. Na tym
etapie dochodzi do przesterowania
chemicznego w układzie neuronalnym,
które doprowadza do zmniejszenia odczuwania przyjemności i wzrostu odczuć negatywnych. Powstaje zjawisko
głodu alkoholowego. Może być ono
związane zarówno z brakiem odczuwa-
nia euforii, jak i z narastaniem stanów
lękowych. W tym okresie osoby nadużywające alkoholu piją coraz więcej,
aby uzyskać ten sam efekt. Zaprzestanie picia powoduje natomiast wzrost
odczuć negatywnych. Osoby uzależnione od alkoholu często tracą kontrolę
nad swoim piciem, wykazując zachowania kompulsywne podczas silnych
reakcji stresowych lub wywołane sygnałami (bodźcami) związanymi z piciem.
Opisane powyżej zjawiska w dużym
stopniu zależą od predyspozycji genetycznych, wieku inicjacji spożycia alkoholu, historii zażywania substancji psy-
Rozwój uzależnienia
Przebieg uzależnienia od alkoholu następuje w etapach,
które można rozpatrywać jako
nakładające się na siebie procesy (Koob, Moal, 2005):
1. Wprowadzenie do picia.
2. Nadużywanie alkoholu.
3. Poszukiwanie wcześniej
doznawanej euforii.
4. Próby utrzymania abstynencji i nawroty do picia.
W pierwszym etapie alko3/2014
25
akc ent
choaktywnych, poziomu stresu i charakterystycznej dla danej osoby reakcji
na stres oraz od takich czynników jak
umiejętność nawiązywania kontaktów
i współżycia z innymi ludźmi (Koob,
Moal, 2005).
Ten uproszczony opis rozwoju uzależnienia może dać wyobrażenie, z jakimi trudnościami musi się spotkać farmakologiczne podejście do leczenia alkoholizmu. Alkoholizm rozwija
się wolno i prowadzi do stopniowych
zmian w procesach chemicznych organizmu, od szlaków metabolicznych do
neuroprzekaźnictwa w mózgu. Rozwój
uzależnienia przechodzi przez kilka
etapów, które nie mają jasno określonych granic; nie ma ustalonego momentu, w którym nadużywanie alkoholu staje się uzależnieniem.
Farmakologia
Teraz, gdy mamy pewne pojęcie, czym
jest uzależnienie, zobaczmy, jakie leki
nam się oferuje. Zarówno w USA, jak
i w Europie poza disulfiramem proponuje się leczenie niespecyficznymi antagonistami opiatów albo związkami reagującymi z receptorami GABA i glutaminianu.
Pierwsza grupa to związki, które hamują wpływ alkoholu poprzez działanie endogennych opiatów na wzrost
poziomu dopaminy w układzie nagrody,
a druga to substancje, które wpływają
na wzajemną relację neuroprzekaźników hamujących i pobudzających zaburzoną podczas długotrwałego picia.
Do pierwszej grupy należą naloxon,
naltrexon i nalmefene. Ponieważ naltrexon ma lepsze właściwości farmakokinetyczne niż naloxon, w powszechnym użyciu jest ten drugi związek. Najczęściej stosuje się go w dawce 50 mg/
dzień przez trzy miesiące. Ma pomagać
w ograniczeniu ilości spożywanego alkoholu i w zmniejszeniu liczby nawrotów do picia. Jednakże po zaprzestaniu
zażywania leku liczba nawrotów picia
wzrasta. Naltrexon ma skutki uboczne,
jest toksyczny dla wątroby i źle wpływa
na układ pokarmowy. Wywołuje zawroty głowy, uczucie zmęczenia i senność. Skuteczność tego leku jest bardzo ograniczona, uważa się, że pomaga
jednej na dziewięć osób (Rosner i wsp.,
2010). Sugeruje się, że naltrexon pomaga głównie osobom z dziedziczną
skłonnością do nadużywania alkoholu
(Johnson i wsp., 2014).
26
Innym związkiem z tej grupy jest nalmefene, który nie wykazuje toksyczności w stosunku do wątroby i ma inną
charakterystykę działania na receptory
opiatowe niż naltrexon. Ma ograniczać
euforię wywoływaną alkoholem, przez
co ma wpływać na zmniejszenie częstości picia i ilość spożywanego alkoholu.
Jednakże wyniki badań są jeszcze bardzo skąpe, aby uznać podawanie tego
lekarstwa za uzasadnione (Nutt, 2014).
Podważa się również obiektywizm tych
badań (Brink van den i wsp., 2014).
Do drugiej grupy należy acamprosate, który ma przywracać regulację
chemiczną mózgu zaburzoną przez
nadużywanie alkoholu. Lek ten ma
spowodować, że pacjent po osiągnięciu trzeźwości rzadziej będzie powracał
do picia. Przeciwwskazania stosowania
leku występują w przypadku problemów z nerkami, a skutki uboczne mogą
się objawić w postaci bólów głowy
i kłopotów z układem pokarmowym.
Lek może wywołać reakcje alergiczne.
Innym związkiem z tej grupy jest
baclofen. Uważa się, że dawki 30 mg
mogą pomagać w ograniczaniu spożycia alkoholu. Jednakże literatura dotycząca skuteczności tego lekarstwa jest
bardzo uboga i niejednoznaczna. Podobnie sprawa wygląda z topiramatem.
Z trzech ostatnio wymienionych leków
w tej grupie tylko acamprosate jest zatwierdzony jako środek przeznaczony
do leczenia alkoholizmu. O staraniach
uznania baclofenu za lekarstwo na uzależnienie od alkoholu będzie więcej
w następnym rozdziale.
Na podstawie rozważań teoretycznych przyjmuje się, że naltrexon powinien być stosowany na początku
rozwoju uzależnienia, gdy przeważają
zachowania pozytywne podczas pobudzenia układu nagrody. Z kolei acamprosate powinien być stosowany w zaawansowanym stadium, gdy pojawia
się przewaga odczuć negatywnych.
Jak widać, każdy model alkoholizmu,
ze względu na swój podstawowy mechanizm (szukanie pozytywnych odczuć lub ucieczka przed negatywnymi),
warunkuje inny mechanizm leczenia
farmakologicznego. Ciekawe, że jedna
substancja może działać odmiennie
na funkcjonalnie odpowiadające sobie
elementy różnych modeli uzależnienia. Na przykład naloxon wpływa na
obniżenie spożycia alkoholu zgodnie
z hipotezą oddziaływania alkoholu na
układ nagrody, ale nie ma jednoznacznego oddziaływania na zachowania impulsywne (Koob, Moal, 2005). Oznacza
to, że tłumaczenie alkoholizmu zachowaniami impulsywnymi, przy jednoczesnym uwzględnianiu roli układu nagrody, jest bardziej skomplikowane niż
się zakłada.
Badania skuteczności leków
Na podstawie przeglądu literatury dotyczącej skuteczności leków Maisel
i wsp. (2012) doszli do wniosku, że
naltrexon pomaga w ograniczaniu ilości wypijanego alkoholu i obniżaniu
jego głodu, a acamprosate działa lepiej
w utrzymywaniu trzeźwości. Należy
tu podkreślić, że uzyskane wyniki są
zgodne z rozważaniami teoretycznymi.
Można zadać pytanie, czy potwierdzenie hipotez wyklucza istnienie innych
rozwiązań. Okazało się również, że oba
leki działały skuteczniej, gdy pacjenci
powstrzymywali się od picia na pewien
czas przed rozpoczęciem kuracji. To
bardzo ważny wynik, który może wykluczać znaczenie bezpośredniego oddziaływania leków na działanie alkoholu w układzie nerwowym.
Ze względu na długi proces rozwoju uzależnienia, przechodzący przez
różne fazy, Maisel i wsp. starali się odpowiedzieć na pytanie, w którym momencie rozwoju choroby i w jakim celu
podawać te leki. To jest bardzo ważne
pytanie! Spójrzmy jeszcze raz na to, co
wiemy o rozwoju uzależnienia. Tak naprawdę, nie bardzo rozumiemy istotę
neuronalnych mechanizmów głodu alkoholowego (Chodkiewicz, 2014; Romaniuk, 2007) oraz nie znamy granicy,
po której przekroczeniu człowiek traci
kontrolę nad wypijanym alkoholem.
Nie rozumiemy, w jaki sposób skomplikowane życiorysy ludzkie tłumaczą
się na chemiczne oddziaływania na
błonie neuronu, często warunkowane
historią zapisów genetycznych.
Jeżeli nie wiemy, czy za głód odpowiada dopamina, czy zaburzenie oddziaływań hamujących i pobudzających, to dlaczego wydaje się nam, że
możemy wlać w człowieka nową substancję, po której statystyczny alkoholik wypije mniej alkoholu? Dlaczego
wiedząc, że badania skuteczności nalmefene były prowadzone za pieniądze
firmy, która sprzedaje ten lek, traktujemy takie dane z pełną powagą (Brink
van den i wsp., 2014)? Dlaczego wie3/2014
akc ent
rzymy w skuteczność acamprosate nawet wtedy, gdy przestajemy wierzyć
w jego mechanizm działania (Spanagel
i wsp., 2014)?
Zobaczmy, czego możemy się nauczyć z historii badań nad baclofenem.
Baclofen stosuje się w leczeniu zespołu
odstawienia alkoholu. Jednakże przy
częstym zażywaniu, szczególnie w dużych dawkach, sam powoduje niebezpieczny zespół odstawienia. Zainteresowanie baclofenem wzrosło, gdy kilka
osób bezpośrednio związanych z badaniami tego leku osiągnęło pozycje zawodowe, które umożliwiły im zwrócenie uwagi środowiska naukowego
na tę substancję. Ponieważ baclofen
w porównaniu z innymi lekami nie ma
oddziaływań toksycznych na wątrobę,
można go było zastosować w grupie pacjentów z chorą wątrobą. Okazało się,
że w tej populacji osób uzależnionych
od alkoholu baclofen może przynosić
dobre wyniki. Jednakże inne badania nie potwierdziły skuteczności baclofenu w leczeniu alkoholizmu.
Dr. Oliver Ameisen, lekarz francuski,
który sam się „wyleczył” z alkoholizmu
przy pomocy baclofenu, był orędownikiem podawania wysokich dawek
baclofenu, zakładając, że jak mniejsza
dawka nie pomaga, to trzeba dawkę
zwiększyć. Rozumowanie takie jest
jednak błędne, bo są leki, jak na przykład aripiprazole, które najlepiej działają w umiarkowanych dawkach. Tymczasem zwiększanie dawki baclofenu
może wywoływać skutki uboczne takie
jak senność, a może nawet zabić. Okazało się, że w badaniach prowadzonych
na szczurach nauczonych picia alkoholu zwierzęta przy dużych dawkach
baclofenu traciły zainteresowanie alkoholem. Jednak zaraz ktoś inny zauważył, że zwierzęta nie chcą pić, bo po dużych dawkach baclofenu są zmęczone
i chcą spać. Niestety Dr. Ameisen nie
znajdzie już odpowiedzi na to, czy
duże dawki baclofenu mogą pomóc alkoholikom, gdyż zmarł w zeszłym roku
(Knopf, 2014).
Jak widać, osobiste zaangażowanie
w badania może osłabić ich obiektywizm. A co dopiero, gdy zaangażowanie
liczone jest w dużych kwotach pieniędzy. Zarzuca się na przykład, że firmy
farmakologiczne w swoich ofertach
zastępują tanie lekarstwa (naltrexon)
nowymi tylko dlatego, że są droższe
(nalmefene). Wydaje się też, że pierw3/2014
sze próby z lekami podejmuje się na
długo przed poznaniem mechanizmów
ich działania. Gdy doświadczenia takie
przeprowadza się na szczurach, wtedy
można dyskutować nad znaczeniem
otrzymanych wyników. Jednak czy
można tak zachować się w przypadku
ludzi?
Innym, bardziej obiecującym kierunkiem poszukiwań lekarstwa na uzależnienie jest rozwój badań, w których
każdego człowieka traktuje się indywidualnie. Bada się, czy jego zapis genetyczny warunkuje skuteczność określonych substancji. Podobnie jak w przypadku raka terapia wynikająca z indywidualnych predyspozycji genetycznych mogłaby osiągnąć sukces (Kenna
i wsp., 2009).
Kolejnym kierunkiem badań jest
szukanie szczepionek na różne uzależnienia chemiczne (Forray, Sofuoglu,
2012). Niestety, w przypadku alkoholu
badania takie wydają się mało interesujące, gdyż ukierunkowane są na
sztuczne wywoływanie kaca u osoby
pijącej alkohol. Wygląda to jak bardziej
skomplikowany model z disulfiramem.
Osobiście chciałbym zobaczyć wyniki badań klinicznych nad wpływem
witamin i diety na ograniczenie picia. Są podstawy, aby sądzić, że w ten
sposób można osiągnąć wyniki co najmniej tak interesujące jak przy pomocy
obecnie reklamowanych leków (Trulson i wsp., 1954). Wiadomo również,
że utrzymanie abstynencji zależy od
umiejętności radzenia sobie ze stresem.
Czy tak popularne obecnie treningi
uważności czy inne metody medytacyjne nie mogą być bardziej skuteczne
niż proponowane leki?
Jednym z większych problemów
osób uzależnionych od alkoholu są kłopoty ze snem (Brower i wsp., 2001).
Może higiena snu albo umiejętności
radzenia sobie z napięciem i stanami
lękowymi dałyby lepsze wyniki? Ciekawe, czy leki na stres i sen dałyby lepszy skutek niż wyżej opisane leki na
alkoholizm? Oczywiście zupełnie pomijam znane i często stosowane techniki motywacyjne i terapie poznawcze, egzystencjalne czy behawioralne.
Z nich firmy farmaceutyczne pożytku
nie będą miały.
Bibliografia
1. Brink van den, W., Mann, K., Gual, A., and
Aubin, H-J. (2014). Wim van den Brink and colleagues reply to Des Spence and Alain Braillon.
British Medical Journal, 348:g2605.
2. Brower, K. J., Aldrich, M. S., Robinson, E. A. R., Zucker, R. A., and Greden, J. F.
(2001). Insomnia, self-Medication, and relapse
to alcoholism. American Journal of Psychiatry,
158(3):399-404.
3. Chodkiewicz, J. (2014). Głód alkoholu –
czym jest, jak się go tłumaczy i bada. Terapia
Uzależnienia i Współuzależnienia, 1,2:7-11.
4. Forray, A., and Sofuoglu, M. (2012). Future pharmacological treatments for substance use
disorders. British Journal of Clinical Pharmacology, 77(2):382-400.
5. Johnson, B. A., Saitz, R., Herman, R.
(2014). Pharmacotherapy for alcohol use disorder. UpToDate, http://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-alcohol-use-disorder
6. Kenna, G. A., Zywiak, W. H., McGeary,
J. E., Leggio, L., McGeary, C., Wang, S., et al.
(2009). A within-group design of nontreatment
seeking 5-HTTLPR genotyped alcohol-dependent
subjects receiving ondansetron and sertraline. Alcoholism: Clinical and Experimental Research,
33(2), 315-323.
7. Knopf, A. (2014, Apr. 7). Baclofen: Hope
for alcoholism treatment, but more trials needed.
Alcoholism Drug Abuse Weekly, 26(14).
8. Koob, G. F., & Moal, M. L. (2005). Plasticity of reward neurocircuitry and the ‚dark side’
of drug addiction. Nature Neuroscience, 8, 14421444.
9. Nutt, D. J. (2014). The role of the opioid
system in alcohol dependence. Journal of Psychopharmacology, 28, 8-22.
10. Maisel, N. C., Blodgett, J. C., Wilbourne,
P. L., Humphreys, K., & Finney, J. W. (2012).
Meta-analysis of naltrexone and acamprosate for
treating alcohol use disorders: when are these medications most helpful? Addiction, 108, 275-293.
11. Romaniuk, J. R. (2007). Głód alkoholowy. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia,
6:13-16.
12. Rosner, S., Hackl-Herrwerth, A., Leucht,
S., Vecchi, S., Srisurapanont, M., & Soyka, M.
(2010). Opioid antagonists for alcohol dependence (Review). The Cohrane Collaboration.
John Wiley & Sons, Ltd.
13. Spanagel, R., Vengeliene, V., Jandeleit, B.,
Fischer, W-N., Grindstaff, K., Zhang, X., Gallop,
M. A., Krstew, E. V., Lawrence, A. J., and Kiefer
F. (2014). Acamprosate Produces Its Anti-Relapse Effects Via Calcium. Neuropsychopharmacology. 39:783-791.
14. Trulson, M. F., Fleming, R., and Stare,
F. J. (1954). Vitamin medication in alcoholism.
JAMA: The Journal of the American Medical Association, 155:114-119.
15. Verheul, R., Brink van den, W., and Geerlings, P. (1999). A three-pathway psychobiological
model of craving for alcohol. Alcohol and Alcoholism, 34(2):197-222.
16. Wise, R. A., & Koob, G. F. (2014). The
development and maintenance of drug addiction.
Neuropsychopharmacology, 39, 254-262.
Ryszard Romaniuk –
dr hab. nauk przyrodniczych
w dziedzinie neurofizjologii.
Mieszka w Cleveland (USA).
Pracuje w Veteran Affairs
Medical Center oraz Case
Western Reserve University
jako terapeuta, pracownik
naukowy i wykładowca.
Posiada certyfikaty
niezależnego pracownika
socjalnego, superwizora oraz
terapeuty uzależnień.
27
n a s ze d o ś w ia d c zenia
Problemy alkoholowe i narkotyczne splatają się ze sobą w wielu
wymiarach, zarówno w teoretycznym, jak i praktycznym sensie. Jest
wiele podobieństw i różnic. Czy jednak na tyle istotnych, by tak
zasadniczo – jak ma to miejsce w Polsce – je rozdzielać? Krzysztof Czekaj
Jeden cel
Dziś już np. wiemy z całą pewnością, że
dzielenie profilaktyki na „alkoholową”
i „narkotykową” jest niezrozumiałym
anachronizmem, a rozróżnienie na rodzaj używanego psychostymulanta
(przecież alkohol też się do nich zalicza) jest rzeczą wtórną. A co się dzieje
w przypadku leczenia, czy tutaj mamy
do czynienia z dwiema różnymi chorobami? Z czego wynika fakt, iż funkcjonują dwie ustawy, odmienne programy
terapii, różne ścieżki kształcenia i dwa
środowiska zawodowe, do niedawna
jeszcze prawie wcale niekontaktujące
się ze sobą? Czy koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnień
równie dobrze tłumaczy specyfikę tej
drugiej choroby? Czy procedury wywodzące się z terapii strukturalno-strategicznej stosować można do uzależnionych od narkotyków? I wreszcie skąd
bierze się lęk (a może niechęć?) terapeutów „alkoholowych” przed narkomanami, choć bywa oczywiście i odwrotnie.
Jedna z przyczyn tej dość specyficznej sytuacji może mieć swoje źródło
choćby w niedawnej jeszcze historii:
narkomanów oficjalnie przez wiele
lat po prostu w PRL-u nie było. Jeśli
już się pojawiali, to jako coś w rodzaju
dziwoląga, aberracji, chwilowej mody,
przywleczonej ze „zgniłego Zachodu”.
Inaczej zgoła rzecz się miała z alkoholem, z którym walkę prowadziliśmy od
dziesiątek lat.
W rezultacie utwierdzaliśmy się
w przekonaniu, że choroba alkoholowa
i uzależnienie od narkotyków to dwa
bardzo odmienne problemy wymagające zupełnie innego leczenia i innych
działań z zakresu profilaktyki. Dziś już
na szczęście, dostrzegając pewne różnice, widzimy, jak wiele jest tutaj podobieństw, a co za tym idzie, jak ważne
jest współdziałanie. Terapeuci leczący
narkomanów coraz lepiej rozumieją
28
i dostrzegają rolę alkoholu w procesie
uzależnienia od narkotyków, skomplikowaną problematykę uzależnień
krzyżowych, specyficzne problemy pacjenta uzależnionego od narkotyków
z syndromem DDA, a także znaczenie
alkoholu w procesie nawrotu.
Narkoman a alkoholik
By dokładniej przyjrzeć się tym kwestiom, proponuję zacząć od zarysowania typowej sylwetki narkomana i porównania z typowym pacjentem z problemem alkoholowym. Oczywiście pamiętając przy tym, że każda próba typologii jest pewnym uproszczeniem.
Fundamentalna, najważniejsza różnica tkwi w samej używce. Narkotyki
są nielegalne, a to niesie za sobą rozliczne, poważne konsekwencje i to zarówno w sensie prawnym jak i psychologicznym. Niektóre narkotyki bardzo
szybko uzależniają. Jeśli, średnio biorąc, okres inicjacji przypada na 14 – 18
rok życia, to oczywistym jest, że proces
socjalizacji, u kogoś, kto uzależni się
w tym wieku, zostanie bardzo poważnie zaburzony czy wręcz zatrzymany.
To dlatego narkomani zwykle nie
mają ukończonej szkoły, są bez zawodu,
często bez pracy, a co za tym idzie bez
wielu umiejętności potrzebnych w codziennym życiu społecznym, towarzyskim, w załatwianiu spraw urzędowych
czy innych dotyczących, prostych, codziennych zajęć samoobsługowych
(pranie, gotowanie itp.). Różnice z typowym pacjentem uzależnionym od alkoholu są tutaj ewidentne.
Narkomani zazwyczaj nie posiadają
też własnej rodziny i dzieci, najczęściej
zamieszkując z rodzicami. Ten obraz
dopełniają specyficzne problemy zdrowotne związane szczególnie z HCV
i HIV. Uzależnieni od środków syntetycznych (amfetamina, metaamfetamina, ekstazy) mogą cierpieć dodat-
kowo na różne zaburzenia psychiczne,
sytuujące się głównie w obszarze psychoz, depresji i zaburzeń lękowych,
o nasileniu rzadko spotykanym w chorobie alkoholowej.
Psychologiczne mechanizmy uzależnienia są prawie identyczne do tego,
w jaki sposób opisujemy chorobę alkoholową. Narkotyki, podobnie jak alkohol, pełnią funkcje regulacyjne. Oczywiście różne narkotyki będą różnie akcentowały to, co w terapii uzależnienia nazywamy systemem nałogowego
regulowania uczuć. I tak np. heroina
(opiaty) zdecydowanie służy tłumieniu
(hamowaniu), odcięciu od emocji; amfetamina i inne środki z tej grupy spełniają raczej funkcje pobudzające. Narkoman prawie identycznie jak alkoholik uczy się swoistej drogi na skróty,
emocjonalnej regulacji ze wszystkimi
negatywnymi konsekwencjami tego
faktu.
Bardzo podobnie rzecz ma się z tzw.
nałogowym myśleniem (systemem iluzji i zaprzeczeń) stosowanym w celu
„zabezpieczenia” przed zmianą. Alkoholik może być przekonany, że piwo to
nie alkohol, narkoman zaś, że marihuana nie uzależnia. Tłumaczenia i racjonalizacje pełnią te same funkcje, różniąc się co najwyżej do treści.
Różnica w obszarze określanym jako
obraz Ja (poczucie tożsamości i własnej
wartości) wydaje się bardziej istotna,
rzutująca w konsekwencji na program
terapii. Wczesna inicjacja narkotyczna
(14 – 18 rok życia) i dość szybkie uzależnienie uniemożliwiają dojrzewanie
obrazu Ja. Zatem bardziej adekwatne
jest tutaj mówienie nie o rozszczepionym, a o nieukształtowanym Ja. Dlatego program terapii dla narkomanów
należy budować tak, by ten znaczący
fakt uwzględniać. Inaczej mówiąc, pomagać pacjentowi w budowaniu – niejako od podstaw – adekwatnego, pozytywnego obrazu własnej osoby.
Bardzo podobna jest także problematyka diagnostyczna (nozologiczna).
Tutaj jednakże zwrócić należy uwagę
na to, że pewne narkotyki, ze względu
na ich sposób oddziaływania na ośrodkowy układ nerwowy nie powodują
albo prawie nie powodują zjawiska tolerancji. Mam na myśli głównie amfetaminę (i jej pochodne), kokainę, ekstazy,
a na dodatek zażywający marihuanę
obserwują niekiedy zmniejszenie zapotrzebowania na ten narkotyk, co tłu3/2014
n a s ze do ś w ia d c zenia
maczy się jej właściwościami polegającymi na „magazynowaniu się” w organizmie.
Różnice w porównaniu do alkoholu
będą dotyczyły również objawów abstynencyjnych. Dotyczy to szczególnie
marihuany, która takowych prawie nie
wywołuje. Prawie, bowiem ostatnie obserwacje zdają się przeczyć dotychczasowym doświadczeniom. Marihuana
zawiera coraz większe stężenie czynnika narkotycznego (THC) i coraz częściej po odstawieniu staje się przyczyną
złego samopoczucia, bezsenności, dolegliwości gastrycznych itp. Każda
grupa narkotyków niesie ze sobą odmienne konsekwencje, jeśli chodzi
o te kwestie, niestety ich szczegółowe
omówienie znacznie przekraczałoby
ramy tego artykułu. Mają one jednak
znaczenie tylko dla sposobów detoksykacji, w niewielkim lub zgoła żadnym
stopniu nie wpływają na planowaną terapię.
Reasumując, najistotniejsze różnice
dostrzeżemy przede wszystkim w obrazie socjologicznym narkomana: młody
wiek, brak wykształcenia, zawodu, doświadczeń społecznych, mieszkanie
z rodzicami. To głównie te kwestie rzutują na odmienne sposoby terapii – i co
warte podkreślenia – zarówno w Polsce
jak i na świecie.
ośrodki próbujące równoważyć w swoim
programie koncepcję psychologicznych
mechanizmów uzależnień i społeczności terapeutycznej (Toruń, Pławniowice).
Tutaj, w założeniu, te dwa modele terapii mają się uzupełniać. W praktyce jednak często decyduje skład osobowy społeczności, zgodnie z zasadą, że im młodsi
pacjenci, tym więcej resocjalizacji (społeczności terapeutycznej), a mniej działań stricte psychoterapeutycznych i na
odwrót.
Osobną uwagę należy poświęcić
ośrodkom o charakterze wyznaniowym
(np. katolickim). Ich programy oparte
głównie o społeczność terapeutyczną
zawierają też wiele elementów psychoterapii. Oczywiście kładzie się tutaj
duży nacisk na duchowość rozumianą
wprost jako religijność i wiarę w Boga.
W Polsce to głównie propozycja dla
najmłodszych pacjentów.
Coraz liczniej powstają również
programy ambulatoryjne i oddziały
dzienne. Ich oferta ma charakter głównie terapeutyczny. Jeszcze parę lat
temu podstawowym wskazaniem do
terapii w takim programie była umiejętność – choćby w krótkim okresie –
utrzymania abstynencji przez pacjenta.
Aktualnie, w zależności od oczekiwań
i potrzeb pacjenta, akceptuje się inne,
niż całkowita abstynencja, cele terapii.
Dotyczy to szczególnie ryzykownego
i szkodliwego przyjmowania narkotyków, bez objawów uzależnienia. Praca
terapeutyczna idzie wówczas w kierunku ograniczenia używania, zmiany
wzoru zażywania czy po prostu poprawy jakości życia. Podstawą tera-
Systemy i metody
terapeutyczne
Do niedawna dominował w naszym
kraju model społeczności terapeutycznej (Monar) z bardzo długim, dwuletnim okresem leczenia stacjonarnego.
Monar w swej klasycznej wersji był
przede wszystkim programem resocjalizacyjnym z pewnymi elementami
oddziaływania psychoterapeutycznego.
Aktualnie, najdłuższy okres terapii
w ośrodkach monarowskich to półtora
roku (NFZ od stycznia 2014 r. kontraktuje programy dwunastomiesięczne).
Jej głównym narzędziem jest nadal
społeczność terapeutyczna, choć coraz
śmielej sięga się po niektóre procedury
z obszaru psychoterapii uzależnień.
Pobyt pacjenta polega na funkcjonowaniu w wielu rolach proponowanych
i narzucanych mu przez społeczność
terapeutyczną, stanowiących okazję do
swoistego treningu, korekty zachowań,
pozytywnych zmian w myśleniu o sobie itp.
Odmienne podejście praktykują
3/2014
29
n a s ze d o ś w ia d c zenia
peutyczną jest tutaj bardzo często kon- nia lękowe, czy też anoreksja lub bu- nim silnym związku z dobrym programem postrehabilitacyjnym.
cepcja redukcji szkód w psychoterapii, limia.
Napotykamy tu wiele trudności, zaProfilaktyka alkoholowa i narkoa stylem pracy dialog motywujący.
równo diagnostycznych jak i związa- tyczna to, jak już wspominałem, dzieOdważniej na teren terapii wkracza
dziny, które najszybciej chyba spotkały
też farmakologia, głównie jednak w od- nych z samym leczeniem. Jak twierdzi
się ze sobą, nie roszcząc wzajemnych
niesieniu do uzależnionych od opia- Elżbieta Rachowska, jedną z głównych
przyczyn tego stanu rzeczy jest fakt, iż
pretensji co do odmienności i własnej
tów. Chodzi o leczenie antagonistami
receptorów opioidowych – tzw. bloke- „personel psychiatryczny na ogół dys- specyfiki. Dziś wiemy doskonale, że
ponuje małą wiedzą o leczeniu uzależ- jakikolwiek podział nie ma tutaj żadremi, w Polsce to przede wszystkim
nień narkotykowych, zaś personel zaj- nych racjonalnych i merytorycznych
naltrekson. Jednakże skuteczność tego
przesłanek. Przemawiają za tym proste
leczenia, bez wsparcia psychoterapeu- mujący się leczeniem uzależnień ma
tycznego, oparcia w zdrowym, kon- małą wiedzą w dziedzinie psychiatrii.” fakty, choćby np. to, że zdecydowana
większość narkomanów swoją drogę do
struktywnym środowisku rodzinnym, W rezultacie podwójna diagnoza często
pozostaje niezidentyfikowana lub nie
uzależnienia zaczyna od alkoholu i pajest niewielka.
Kolejną ofertę stanowią programy re- jest właściwie uwzględniana w inter- pierosów. Zatem mówimy po prostu
dukcji szkód (harm reduction) realizo- wencjach leczniczych. W Polsce funk- o profilaktyce uzależnień.
Niezwykle istotne, by pamiętać, że
wane od kilkunastu lat w Polsce, skie- cjonuje niewiele stacjonarnych ośrodrowane do zażywających heroinę. Cho- ków dla tej grupy pacjentów („Familia” w skali społecznej i statystycznej podw Gliwicach, Nowy Dworek). Lecze- stawowym problemem jest rozmiar
dzi tutaj o leczenie substytucyjne lub
nie odbywa się tutaj niejako na dwóch
szkód związanych nie z samym nałomówiąc wprost o legalne, kontrolowane
równoległych, uzupełniających się
giem, a ze szkodliwym spożywaniem
podawanie pewnych dawek narkotyku
alkoholu i podobnie, czasami incyden(metadon) umożliwiających normalne, płaszczyznach, psychoterapeutycznej
talnym lub sporadycznym użyciem
społeczne funkcjonowanie. Dla pew- i farmakologicznej.
narkotyków. Dlatego głównym celem
nej grupy uzależnionych od heroiny
Zacząć nowe życie
oddziaływań profilaktycznych winno
to jedyny możliwy sposób uniknięcia
być minimalizowanie i zmniejszanie
różnych, dramatycznych konsekwencji
Powtórzmy: różnice w długości i formie
szkód związanych z używaniem subnałogu. Przy ocenie tej strategii poma- leczenia uzależnionych od środków
stancji psychoaktywnych (w tym alkogania należy brać pod uwagę wszystko, psychoaktywnych (narkotyków) i od
co dotyczy najbliższej rodziny pacjenta, alkoholu wynikają nie z różnic w spe- holu), zapobieganie przyszłym szkoa także tzw. korzyści społecznych, wy- cyfice samej choroby, a z „zaplecza”, dom, a także ich zmniejszanie u tych,
nikający stąd, iż ta grupa uzależnio- z jakim zgłaszają się do nas pacjenci. którym przyszło żyć w pobliżu kogoś
nych popełnia znacznie mniej prze- Ci pierwsi, z racji swoich braków spo- (rodzina, szkoła) kto zażywa lub pije.
Wracając do pytań postawionych
stępstw, staje się mniej niebezpieczna, łecznych, częściej wymagać będą resona wstępie, niewielkie różnice diachoćby w aspekcie AIDS czy innych
cjalizacji oraz nauki i treningu nowych
gnostyczne charakteryzujące uzależchorób zakaźnych.
umiejętności. Ma to także wpływ na
Jak twierdzi Bogusław Habrat, zawartość tzw. programów postrehabili- nienie od alkoholu i od narkotyków
(właściwsze jest dzisiaj: od środków
„wpływ leczenia substytucyjnego na
tacyjnych (after care) dla pacjentów po
psychoaktywnych) powodują iż procezmniejszenie umieralności, poprawę
terapii. W chwili obecnej stają się one
zdrowia somatycznego i psychicz- nieomalże normą dla ośrodków stacjo- dury używane w obszarze psychoteranego, zaprzestanie przyjmowania lub
narnych. Różnią się od klasycznej am- pii strukturalno-strategicznej dają się
znaczne zmniejszenie używania sub- bulatoryjnej oferty. Obok grup o cha- znakomicie transplantować do innych
stancji psychoaktywnych, zmniej- rakterze terapeutycznym, np. zapo- podejść i programów terapii osób uzależnionych, dotyczy to także koncepszenie liczby zachowań związanych
biegania nawrotom, czy programu dla
cji psychologicznych mechanizmów
z przenoszeniem infekcji HIV i zapale- rodzin, ważną część tej oferty stanowi
nia wątroby, poprawę funkcjonowania
pomoc socjalna, a więc mieszkania, ho- uzależnień.
Jedyna, aczkolwiek dość istotna różspołecznego został opisany w kilku ty- stele, dofinansowanie kursów przysposiącach publikacji.” W krajach Europy
sobienia zawodowego, pomoc w opła- nica, to związana ze wspomnianym już
„nieukształtowanym Ja”. Mocną odpoZachodniej, USA i Australii z leczenia
tach szkolnych itp.
substytucyjnego korzysta od 20 do 70%
Nowością, w odróżnieniu od analo- wiedzią na ten deficyt jest społeczność
terapeutyczna, której siła (czynniki leuzależnionych od opiatów i podejmuje
gicznych programów dla uzależnionych
czące) może być znacznie lepiej wykosię liczne działania w celu zwiększenia
od alkoholu, jest tutaj duży nacisk na
rzystywana w dwunastomiesięcznych,
tej liczby. W Polsce dostępność do le- aspekt socjalny, ułatwienia zmierzające
stacjonarnych programach przeznaczoczenia substytucyjnego ma zaledwie
do czasowej lub stałej zmiany miejsca
2% uzależnionych od opiatów.
zamieszkania, a w przypadku dorosłych, nych dla narkomanów niż np. sześcioNowym, raczej rzadko spotykanym
opuszczenia swojego rodzinnego domu, tygodniowych dla uzależnionych od alpacjentem w obszarze terapii alkoholo- podjęcia, często po raz pierwszy, samo- koholu.
wej, jest uzależniony z tzw. podwójną
dzielnego życia. Warunkiem uczestnicAutor jest specjalistą terapii uzależnień,
diagnozą (współzachorowalność). Cho- twa w tym programie jest oczywiście
dyrektorem ZLO „Szansa” w
Pławniowicach, superwizorem KBdsPN,
dzi głównie o zaburzenia psychiczne
abstynencja. W mojej ocenie efektywtrenerem dialogu motywującego.
takie jak depresja, psychoza i zaburze- ność samej terapii jest w bezpośred30
3/2014
n a s ze do ś w ia d c zenia
Brak oferty pomocy ambulatoryjnej dla młodych uzależnionych od alkoholu i innych substancji oraz
niedostateczna ilość ośrodków krótkoterminowych, opartych na programach psychoterapii uzależnień
skutkuje tym, że ośrodek długoterminowy staje się dla młodego człowieka często jedyną formą pomocy...
Piotr Y. Bakuła
Dziecko,
adolescent i młody dorosły
w systemie pomocy terapeutycznej
Kilkanaście lat temu napisałem artykuł mający na celu określenie miejsca
w systemie terapii pacjenta i jego rodziny, którzy nie odnajdywali w proponowanym modelu pomocy terapeutycznej. Mam na myśli dziecko, adolescenta i młodego dorosłego użytkownika alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Przez te kilkanaście
lat zmieniło się w lecznictwie uzależnień wiele, staliśmy się jako grupa zawodowa bardziej profesjonalni, mamy
wypracowane procedury, następuje powolna zmiana pokoleniowa, jesteśmy
inicjatorami i świadkami zmian stylu
prowadzenia psychoterapii. Pacjent
staje się podmiotem, a cele terapii to
już nie tylko abstynencja, a poprawa
funkcjonowania i dobrostanu psychicznego pacjenta. Wśród tych wszystkich
zmian niezmienny jest niestety typ pacjenta, do jakiego adresujemy swoje
działania. I nadal, mimo tylu zmian, nie
wypracowaliśmy modelu pomagania
młodemu pacjentowi z rozpoznaniem
uzależnienia od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.
Polski system pomocy młodym pacjentom tworzył się w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Powstał
jako odpowiedź na używanie opiatów,
głównie pod postacią iniekcji. Pacjenci
z tym rozpoznaniem dość szybko, ze
względu na wzór używania, wypadali
z ról społecznych, często byli bezdomni (istniała proponowana przez
terapeutów „metoda” wyrzucania pacjenta z domu). Często potrzebowali
długiego leczenia w warunkach izolowanych, polegającego na odtruciu i powolnej socjalizacji. W wielu ośrodkach
jedyną formą terapii była terapia pracą.
Skuteczność tej formy nie była zadowalająca, ale przy braku innych rozwiązań, często była jedynym ratunkiem
dla osób szukających pomocy.
3/2014
„Polska Szkoła” społeczności terapeutycznej dopiero powstawała, programy harm reduction praktycznie nie
istniały, a leczenie substytucyjne było
ograniczone do kilku wysokoprogowych programów metadonowych. Leczenie ambulatoryjne pacjentów uzależnionych od innych niż alkohol substancji psychoaktywnych traktowano
jako nieskuteczną fanaberię, a resocjalizację rozumiano jako zamknięcie
i poddanie wpływom w zamkniętych
ośrodkach.
Przemiany ustrojowe, obyczajowe
i ekonomiczne spowodowały, że na
rynku dostępnych substancji psychoaktywnych pojawiły się nowe
środki, niektóre substancje zdobyły
popularność w innych niż kontrkulturowe środowiskach, a popularność dożylnych opiatów zdecydowanie osłabła.
Podział na narkotyki vs alkohol właściwie się zaciera. U wielu pacjentów
używanie alkoholu miesza się z używaniem innych substancji w taki sposób, że bardzo trudno jest ocenić, od jakiej substancji pacjent jest uzależniony.
Część używanych nielegalnych substancji psychoaktywnych nie uzależnia tak bardzo fizycznie jak opiaty i ich
wzorzec używania odbiega zdecydowanie od codziennego używania heroiny,
powodując, że wypadanie z ról społecznych jest dużo wolniejsze, a degradacja psychiczna i fizyczna jest mniejsza
i rozłożona nie na miesiące, a na lata
przyjmowania substancji.
Przy tych wszystkich zmianach zmieniła się oferta pomocy terapeutycznej.
Z raportu Polskiej Sieci Polityki Narkotykowej wynika, że w Europie z pomocy ośrodków stacjonarnych korzysta
pięćdziesiąt tysięcy osób, z czego piętnaście tysięcy to obywatele polscy. Co
trzecia osoba leczona w ośrodku stacjonarnym to obywatel polski! I nie wy-
nika to z dostosowania form terapii do
zaburzenia pacjenta, tylko na odwrót.
To pacjent ma się dostosować do oferty
systemu leczenia.
Brak oferty pomocy ambulatoryjnej dla młodych uzależnionych od alkoholu i innych substancji oraz niedostateczna liczba ośrodków krótkoterminowych, opartych na programach
psychoterapii uzależnień skutkuje
tym, że ośrodek długoterminowy staje
się często jedyną formą pomocy. I stosuje się go bez względu na szkody społeczne, jakie taki pobyt powoduje. To
koszty zarówno dla całego społeczeństwa związane z obciążeniem finansowym podatników jak i koszty, jakie ponosi uczestnik długoterminowego programu stacjonarnego. Dwa lata pobytu
poza środowiskiem i rodziną sprawiają,
że młody człowiek wraca w pustkę.
Pustkę rówieśniczą i rodzinną. Jego
znajomi już studiują lub pracują, rodzina nie jest gotowa na jego powrót,
ponieważ nikt z nimi nie pracował nad
zmianą systemu. Nie ma wykształcenia lub ma wykształcenie na najniższym dostępnym poziome, raczej nie
ma szans na dobrą pracę. Wychodzi
z heteronomiczną tożsamością narkomana, która w życiu poza ośrodkiem do
niczego mu się nie przyda.
W przestrzeni publicznej funkcjonuje pogląd, że długoterminowe leczenie stacjonarne ma znakomite wyniki leczenia. Tymczasem w 2008 roku
terapię w długoterminowych ośrodkach ukończyło 13% rozpoczynających,
w 2009 było ich 15% , a w 2010 tylko
13% (dane: Polska Sieć Polityki Narkotykowej).
Długoterminowy model leczenia
w ośrodkach stacjonarnych wydaje się
być również odpowiedzą na zapotrzebowanie społeczne. Na skutek narkofobicznej polityki społeczeństwo do31
n a s ze d o ś w ia d c zenia
maga się izolacji osób uzależnionych.
Z obserwacji wynika, że w długoterminowym ośrodku terapeutycznym
nierzadko umieszczani są siedemnastolatkowie, którzy kilka razy w życiu
zapalili marihuanę, a ich bunt charakterystyczny dla tego okresu życia rozumiany jest jako mechanizm uzależnienia. Długoterminowy ośrodek terapeutyczny bywa również receptą na niewydolność wychowawczą. Szkoła, rodzice,
kuratorzy widzą w izolacji panaceum
na wszystkie kłopoty wychowawcze.
Ania, lat 17, dobra uczennica renomowanego liceum, przyjęta do Poradni
z problemami związanymi z okresem
dojrzewania. Okazjonalna użytkowniczka marihuany, bez cech uzależ-
32
nienia. Po kolejnym kryzysie w domu
związanym ze starcia nonkonformizmu
nastolatki z pragmatyzmem rodziców,
została złapana w szkole na próbie zapalenia marihuany. Oskarżona o posiadanie nielegalnych substancji psychoaktywnych. Szkoła postawiła Ani
wybór: albo wyjazd do ośrodka terapeutycznego, albo zabranie dokumentów ze szkoły. O leczeniu ambulatoryjnym szkoła nawet nie chciała słyszeć.
Rodzice zdecydowali się na przeniesienie Ani do innej szkoły i program ambulatoryjny. Obecnie Ania jest po maturze, czeka na wyniki, od momentu
zmiany szkoły tylko raz sięgnęła po
marihuanę. Odkrywa w terapii zasoby,
które pozwalają jej cieszyć się życiem
bez zmieniania chemią świadomości.
Nauczyła się rozmawiać z rodzicami,
a rodzice nauczyli się być dumni z Ani
za to, że jest, że się stara, że próbuje,
że ma własne zdanie, że odmawia, stawia granice i sama tworzy swoją „bajkę
na życie”.
Spróbujmy sobie wyobrazić, jak potoczyłaby się historia Ani, gdyby rodzice zdecydowali się na długoterminowy ośrodek stacjonarny...
Słowa jako opis zjawiska
Żeby odpowiedzieć sobie na pytanie,
jak takim osobom pomagać, myślę, że
przede wszystkim powinniśmy zmienić kod językowy, jakim posługujemy
się, opisując zjawisko używania substancji
psychoaktywnych.
Słowa „narkoman, narkomania” opisują problem z nacechowaniem pejoratywnym,
holują za sobą obraz człowieka z poprzedniej epoki.
Diagnozują i stygmatyzują,
ale nie opisują problemu.
Przy wielu substancjach psychoaktywnych, zanim człowiek stanie się uzależniony,
wcześniej jest użytkownikiem, konsumentem tej substancji. Istnieje takie pojęcie
jak „używanie rekreacyjne”,
czyli traktowanie substancji w podobny sposób, jak
ludzie traktują alkohol. Na
skutek używania może dojść
do uzależnienia, ale nie musi.
Dopiero po jakimś czasie
używania pojawia się używanie ryzykowne i problemowe.
Używanie może być również
objawem kryzysu i po jego
rozwiązaniu jednostka wraca
do równowagi bez cech uzależnienia.
Tu nasuwa mi się przykład
populacji studentów. Gdyby
przez dłuższy czas obserwować zachowania grupy
studentów, to obserwator
mógłby dojść do wniosku,
że większość z nich ma problem z używaniem alkoholu.
Tymczasem mija okres studiów, większość ze studiujących wchodzi w dorosłe życie
i przyjmie inny model picia
niż ten, który był ich dotychczasowym doświadczeniem.
3/2014
n a s ze do ś w ia d c zenia
Czasem używanie substancji jest
formą samoleczenia. Zdarza się, że
adolescenci z cechami nadpobudliwości sięgają po stymulanty, by tak jak
w przypadku medycznie podawanego
Ritalinu (leku bardzo podobnie działającego jak amfetamina) wrócić do równowagi.
Jak powinien wyglądać system model pomocy młodemu pacjentowi?
Przede wszystkim powinna powstać
sieć poradni ukierunkowanych na pomoc osobom w wieku od 12 do 25 lat.
NFZ dopuścił możliwość kontraktowania takich porad i z pewną niechęcią
wynikającą z konieczności wydawania
pieniędzy ze składek godzi się na realizację usług.
Z rozmowy z urzędnikiem NFZ:
„A czy to, proszę pana warto się starać?
My ostatnio daliśmy kontrakty paru
placówkom i wszystkie zrezygnowały
po roku”.
W mojej opinii za rezygnacją z tego
profilu usług stoi nie brak pacjentów,
a słaba, niedostosowana do potrzeb
oferta terapeutyczna. Placówki upadają,
ponieważ personel uważa, że wystarczy
przenieść bez większych modyfikacji
„dorosły” program terapeutyczny i czekać na pacjentów. Młody pacjent ze
swoją dynamiką zmian, z dobrodziejstwem inwentarza adolescencji potrzebuje czegoś zdecydowanie innego niż
tylko psychoedukacji w zakresie uzależnienia. Jego rodzice potrzebują innej oferty niż ta, którą większość placówek dysponuje w stosunku do rodzin
dorosłych uzależnionych.
Od kilku lat prowadzę poradnię dla
dzieci i młodzieży uzależnionych od
alkoholu i innych substancji psychoaktywnych i wiem, jak potrzebna stała
się jej działalność. Kontrakt realizujemy już w połowie miesiąca, a zasięg
naszego działania to około dwieście kilometrów. Z takich odległości przyjeżdżają do nas pacjenci, ponieważ w swojej okolicy nie mogą liczyć na profesjonalną pomoc. Tego typu placówki mogłyby się znajdować się w każdej większej miejscowości. Niekoniecznie od
razu muszą być gotowe na w pełni profesjonalną pomoc, ale mogą świadczyć
usługi z zakresu interwencji rozszerzonej, motywacji, terapii podtrzymującej.
Biorąc pod uwagę ilość poradni terapii uzależnienia od alkoholu i ich rozmieszczenie na mapie, to w zakresie
bazy lokalowej stworzenie przy nich ta3/2014
kiego systemu jest dość prostym przedsięwzięciem. Zasobem może być liczba
instruktorów i specjalistów świetnie
wyszkolonych z zakresu pomagania
osobom uzależnionym. Problem stanowią jedynie braki kompetencyjne kadry lub też przekonanie, że młody człowiek to niezwykle trudny pacjent.
Kompetencje
Dla stworzenia systemu pomocy młodym osobom w kryzysie wynikającym
z używania różnych substancji psychoaktywnych potrzebna jest również
otwarta, ciekawa na nowe doświadczenie kadra. Sam zapał jednak nie wystarczy. Ten typ pacjenta, oprócz osobowościowych predyspozycji terapeuty,
wymaga wiedzy zarówno z zakresu psychologii rozwojowej, psychologii osobowości, podstaw pracy z systemem
rodzinnym, jak i wiedzy na temat rodzajów i działania substancji psychoaktywnych. Pojawienie się nowych, tzw.
designer drugs (narkotyki autorskie)
powoduje, że wiedza o substancjach
psychoaktywnych wynoszona z uczelni
jest zdecydowanie przestarzała w konfrontacji z ofertą czarnego rynku. Od
kilku lat noszę się z myślą o konieczności stworzenia czegoś w rodzaju
ścieżki specjalizacyjnej podobnej do
specjalizacji w zakresie DDA lub tzw.
współuzależnienia. Ścieżki, która by
w sposób profesjonalny przygotowywała osoby chcące się zajmować młodym pacjentem i jego rodziną.
A jeżeli nic nie zmienimy?
Brak profesjonalnego systemu pomocy
skutkuje tym, że młodzi pacjenci i ich
rodziny bezskutecznie poszukują pomocy, trafiając często do słabo przygotowanych specjalistów. Miesiącami
uczestniczą w przeróżnych formach
pomocy psychologicznej, terapeutycznej i wychowawczej nakierowanej na
przeróżne cele lub też „zsyłani” są do
ośrodków.
Z mojej praktyki wynika, że najtrudniejszymi przypadkami są ci „przeleczeni” w kilku gabinetach, często
obwiniani o swoje zachowanie. Nierzadko „pomagacz” pracuje z nimi nad
zwiększeniem szacunku do rodziców,
zmianą ubrania lub gatunku słuchanej muzyki. Część z nich jest leczona
metodami religijnymi lub medycyną
i psychologią alternatywną. Rodziny
w trakcie wielokrotnie ponawianych
i nieudanych prób leczenia tracą jakąkolwiek nadzieję na poprawę i zmianę.
Używanie substancji zamiast wygasać,
zwiększa się na skutek dominacji chaosu, niepewności. System rodzinny zamiast w sposób funkcjonalny poradzić
sobie z trudną sytuacją, dostosowuje
się, zmniejszając nadzieję na dobrą
zmianę.
Okres dorastania to okres wielkich
kryzysów, wielkich zmian i często wielkich tragedii. Osoby, którym nie pomożemy w miarę łagodnie przejść przez
ten czas, nie będą w stanie osiągnąć
takiego stopnia rozwoju, jaki mogłyby
osiągnąć, gdyby ten kryzys był mniejszy. Nie skończą szkoły, nie pójdą na
studia, zasilą szeregi bezrobotnych, a w
końcu po kilku latach trafią do naszych
poradni jako dorośli uzależnieni.
Truizmem będzie przypomnienie, że
nasi dorośli pacjenci swoją przygodę
z alkoholem lub innymi substancjami
zaczynali jako nastolatkowie. Tak wynika z przeprowadzanych przez terapeutów w poradniach dla dorosłych
wywiadów. Gdyby wtedy na swojej
drodze spotkali profesjonalnie przygotowanego terapeutę, może nie doszłoby do rozwoju choroby.
Adam, lat 17, przyjęty do poradni
z rozpoznaniem uzależnienia od mefedronu (jeden z nowych narkotyków,
stymulant i empatogen, pochodna kantynonu). Jako czternastolatek trafił do
Poradni Psychologiczno Pedagogicznej z rozpoznaniem używania marihuany. Pracował nad realizacją obowiązku
szkolnego, nad nawiązaniem relacji
z rodzicami. Jak podaje, terapeutka,
głównie skupiała się na tym, żeby był
„grzeczniejszy”. Nie zaprzestał używania substancji psychoaktywnych, nikt
z nim na ten temat nie rozmawiał. Następnie leczony w kilku prywatnych
gabinetach świadczących raczej pomoc
psychologiczną niż spójny system psychoterapeutyczny. Do Poradni Terapii
Uzależnień dla Dzieci i Młodzieży trafił dopiero, kiedy rodziców zaniepokoiła rozwijająca się psychoza toksyczna.
Zamiast zakończenia
Marzy mi się system pomocy, który
nie będzie traktowany jako konkurencja dla innych form pomocy osobom
uzależnionym od alkoholu i substancji psychoaktywnych, ale będzie nową
jakością. Jest grupa pacjentów, którzy
nie mogą odnaleźć się w żadnej propo33
n a s ze d o ś w ia d c zenia
nowanej im formie terapii. Są za „mało
uzależnieni”, za bardzo w rolach społecznych, żeby trafić do ośrodków stacjonarnych, a „za bardzo uzależnieni”,
żeby udało im się wyjść z problemu
bez pomocy.
Poradnie terapii uzależnienia od alkoholu z odpowiednio przeszkolonym
personelem są dobrym pomysłem na
wypełnienie tej terapeutycznej luki.
W takich poradniach pacjent i jego rodzina będą mogli odbyć profesjonalną
ambulatoryjną psychoterapię uzależnień. W sytuacjach niepowodzenia programu ambulatoryjnego będzie można
przygotować pacjenta na wyjazd do
ośrodka. Jego rodzice zostaną przygotowani na nieobecność dziecka i, co
trudniejsze, na jego powrót po terapii.
Ośrodki terapeutyczne są dobrym rozwiązaniem, ale dopiero wtedy, gdy zawiodą ambulatoryjne programy lub gdy
pacjent wymaga izolacji od środowiska
albo zachowanie abstynencji w środowisku pacjenta jest niemożliwe
W Polsce pracuje kilka poradni,
które w sposób profesjonalny pomagają tej grupie pacjentów, jest kilkunastu terapeutów, którzy wypracowali
swój warsztat, mają skuteczne metody i odnoszą sukcesy w tej dziedzinie. Może warto zainicjować spotkanie, zacząć dyskusję o tym, gdzie i w
jaki sposób pomagać. Może już czas
wypracować standardy, procedury i algorytmy postępowania. Może już pora
zacząć profesjonalnie przygotowywać
do takiego pomagania nowe kadry terapeutów. Czy to tylko mrzonki, marzenia? Może lepiej patrzeć na statystyki
i narzekać, że mamy niewydolny, drogi
i nieskuteczny system, że na mapie
Europy tak naprawdę jesteśmy wyspą
anachronicznego podejścia do psychoterapii uzależnienia dzieci, młodzieży
i młodych dorosłych.
Ten artykuł miał być nawiązaniem
do artykułu sprzed kilkunastu lat pt.
„Czy znajdzie się dla nich miejsce?”
Trochę się boję, że za kilkanaście lat
ktoś napisze podobny artykuł, z podobnym przesłaniem...
Piotr Bakuła – pedagog,
specjalista terapii uzależnień.
Kieruje Poradnią Terapii
Uzależnień dla Dzieci i
Młodzieży, specjalista w
Poradni Leczenia Uzależnień
dla dorosłych Wykładowca
CMPP MEN, MCPS, i wielu
innych.
34
Pięćdziesięciolecie swojego istnienia Ośrodek Terapii Uzależnień
w Parzymiechach uczcił zorganizowaniem konferencji naukowej
w siedzibie Urzędu Miasta w Częstochowie. Tam zaprezentowano
dotychczasowy dorobek i plany rozwojowe Ośrodka oraz dyskutowano
na temat nowych metod terapii. Nowe metody już zaczynają być
wprowadzane w placówce
Pod rękę
z nowymi ideami
Ta położona w starym parku placówka
to jeden z największych i najstarszych
ośrodków terapii uzależnień w Polsce.
Przeznaczony dla 130 osób Ośrodek
Terapii Uzależnień w Parzymiechach
położony jest na styku województw
śląskiego, opolskiego oraz łódzkiego
i przyjmuje pacjentów z rozległego
obszaru tych trzech województw. Istnieje od pięćdziesięciu lat, a jego
mury były świadkami zmieniającego
się podejścia do osób uzależnionych
od alkoholu.
Wczoraj
Początki funkcjonowania placówki sięgają lat sześćdziesiątych, a dokładnie
roku 1964, kiedy to na potrzeby przyszłego ośrodka wybudowano nowy
budynek w zabytkowym kompleksie
podworskim w Parzymiechach. Kiedyś,
jeszcze na początku XX wieku, znajdował się tu pałac rodziny Potockich
otoczony pięknym parkiem w stylu
angielskim. Pałac został jednak zniszczony w czasie wojny, a jego ruiny rozebrane w czasach powojennych. Pozostał piękny, zabytkowy park, który do
dziś tworzy klimat Ośrodka.
Kiedy w 1964 roku powstawała placówka, która zyskała nazwę Wojewódzkiego Zakładu Lecznictwa Odwykowego, oczywiście mało kto miał pojęcie,
jak takie lecznictwo powinno wyglądać,
żeby skutecznie pomagać osobom uzależnionym.
– W tamtych czasach władzom nie chodziło o to, aby leczyć uzależnionych, ale
przede wszystkim usuwać ich z szeregów
zdrowego, robotniczego społeczeństwa –
mówi dr Marek Grzyb, dzisiejszy kierownik OTU Parzymiechy – Nic więc
dziwnego, że w placówce stawiano przede
wszystkim na terapię pracą i na izolowanie alkoholików.
Pierwszym dyrektorem Ośrodka został Józef Kaczmarek, lekarz psychoneurolog. Pacjenci zajmowali się pracą
na rzecz Ośrodka, głównie uprawą warzyw polowych, pielęgnacją parku, zatrudniano ich także w przedsiębiorstwach zewnętrznych. W styczniu 1973
roku utworzono Zakład Remontowo-Budowlany, w którym zatrudniono pacjentów w ramach terapii pracą, a we
wrześniu 1973 roku oddano do użytku
nowy pawilon szpitalny.
Ważne zmiany zaszły w Ośrodku
w 1974 roku, kiedy jego dyrektorem został Mieczysław Świniarski, lekarz pediatra. To on zrozumiał już, że
w tego typu placówce pacjenci nie
mogą tylko pracować, ale potrzebują
też oddziaływań terapeutycznych.
Wtedy w ośrodku po raz pierwszy została zatrudniona kadra terapeutyczna:
instruktorzy terapii zajęciowej i psycholodzy.
– Ze względu na ustrój, który wówczas
panował, pacjenci uczestniczyli w takich
zajęciach jak apele, akademie czy prace
społeczne, ale także pozwalano im rozwijać pasje, jak malarstwo czy rzeźbiarstwo
– mówi dr Grzyb – Potem próbowano też
organizować pogadanki z osobami, które
same przestały pić.
3/2014
r el a c je
Całkowite przeformułowanie programu placówki odbyło się ponad dwadzieścia lat później, kiedy dyrektorem
został dr Marek Grzyb. Wtedy w OTU
Parzymiechy po raz pierwszy postawiono na psychoterapię.
– W tworzeniu programu Ośrodka pomagały mi osoby, które współtworzyły nowoczesne lecznictwo odwykowe w Polsce: Jerzy
Mellibruda, Jacek Kasprzak, a zwłaszcza Bohdan Woronowicz – wspomina dr
Grzyb. W nowym programie wprowadzono leczenie pacjentów za pomocą
psychoterapii opartej o model terapii
strukturalno–strategiczny integrujący
podejścia psychodynamiczne, pozanawczo–behawioralne, humanistyczne.
Psychoterapia została wsparta nowoczesnymi formami farmakologii i oddziaływań medycznych stosowanych
w leczeniu uzależnień.
Dziś
Obecnie trzonem kadry placówki jest
26 specjalistów i instruktorów psychoterapii uzależnień. W skład zespołu
wchodzą także psycholodzy, psycholodzy kliniczni oraz psychiatrzy.
W 2011 roku zmieniony został także
stan prawny Ośrodka, obecnie jest on
placówką niepubliczną, przyjmuje pacjentów zarówno w ramach kontraktu
z NFZ, jak i odpłatnie. Równolegle
do Ośrodka w samej Częstochowie
funkcjonuje jego zamiejscowy oddział: Poradnia Leczenia Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia
oraz Odział Dzienny w Częstochowie
przy ul. Ogrodowej i Oddział Detoksykacji Alkoholowej. Oczywiście program placówki cały czas się zmienia,
podobnie jak zmieniają się jego pacjenci.
– Kiedy zaczynałem pracę, nasz statystyczny pacjent był mężczyzną w wieku
od 50 do 60 lat, dzisiaj mamy pacjentów
o wiele młodszych, trzydziesto- i czterdziestolatków, którzy wymagają nieco innych
metod terapeutycznych, a i samych metod
oraz możliwości wdrażania ich w terapii
ich jest coraz więcej – mówi dr Grzyb.
W ostatnim czasie najważniejszą
zmianą w programie placówki jest
wprowadzenie w nim programu terapii opartego o Krótkoterminową Terapię Skoncentrowaną na Rozwiązaniu
(SFBT), której twórcami są Amerykanie Steve de Shazer oraz Insoo Kim
Berg.
– To terapia skoncentrowana na osiągnięciu określonego przez klienta celu,
a nie na analizie problemów czy deficytów – tłumaczy dr Grzyb. W 2013 roku
Ośrodek Terapii Uzależnień w Parzy-
miechach dzięki projektowi finansowanemu z Europejskiego Funduszu
Społecznego jako pierwszy w Polsce
i drugi w Europie wprowadził metodę
do stacjonarnego leczenia uzależnień
od alkoholu osób dorosłych.
Na postawie metody SFBT dr
Grzyb opracował autorski, pięciotygodniowy program terapeutyczny, według którego dziś prowadzona jest terapia w ośrodku.
– W ośrodku prowadzonych jest jednocześnie pięć grup: trzy według dotychczasowego modelu strukturalno-strategicznego oraz dwie według innowacyjnego
programu SFBT – mówi dr Grzyb. Program został już przetestowany w pięciu grupach w okresie od 1 lipca do
12 listopada 2013 roku. W tym czasie
szkolenia z nowej metody przechodzili też terapeuci. Dziś SFBT jest
już w OTU Parzymiechy pełnoprawnym programem terapeutycznym.
Jutro
Na tym jednak nie kończą się plany
rozwojowe placówki. Już dzisiaj wiadomo, że w najbliższej przyszłości
w ramach OTU Parzymiechy zostanie
zbudowany kolejny oddział – Oddział
całodobowy dla uzależnionych od alkoholu z zaburzeniami psychicznymi,
czyli dla osób z podwójna diagnozą, na
32 łóżka. To bardzo ważne, aby taka
placówka powstała w województwie
śląskim.
– Dzisiaj dla osób z uzależnieniem
i współistniejącą chorobą psychiczną jest
w naszym województwie tylko jedna placówka – Ośrodek Familia w Gliwicach,
ale jego oferta skierowana jest do osób
młodych, uzależnionych od narkotyków.
Dla uzależnionych od alkoholu, cierpiących jednocześnie na zaburzenia afektywne,
lękowe czy schizofrenię specjalistycznego
ośrodka nie ma – mówi dr Grzyb.
Dyrektor placówki planuje też
zwiększenie liczby łóżek w oddziale
detoksykacyjnym w Częstochowie.
Kwestie merytoryczne też są w OTU
Parzymiechy bardzo ważne, dlatego
jednym z celów kadry na najbliższy
czas jest opracowanie planu badań naukowych związanych z metodą SFBT.
Dzięki nim skuteczność terapii nową
metodą być może po raz kolejny zostanie potwierdzona, a z doświadczeń
OTU Parzymiechy będą mogły skorzystać inne placówki.
Agata Lato
3/2014
35
ter ap eu ta za gr anic ą
Od 23 do 24 maja 2014 roku odbyło się XV Międzynarodowe Sympozjum Naukowe EWODOR –
Europen Working Group on Drugs Oriented Research w Trinity College w Dublinie w Irlandii
Mariola Mastek
Polacy w Dublinie
Celem sympozjum było zaprezentowanie programów leczenia osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, biorąc pod uwagę płeć i różnorodność klientów z różnych populacji (Symposium on Substance Abuse
Treatment themed Gender and Diversity),
a także wymiana doświadczeń w kontekście badań i praktyki. W sympozjum uczestniczyło około osiemdzeisięciu osób. Lektorami byli specjaliści z różnych krajów (Anglia, Szkocja, Belgia, Rosja, Dania, Szwecja,
Niemcy, Irlandia), którzy od lat zajmują się problematyką uzależnienia
od substancji psychoaktywnych oraz
ja i Bartosz Bąk, mój kolega z zespołu
terapeutycznego, jako reprezentanci
Centre For Counselling and Therapy
(Centrum Konsultacyjno –Terapeutyczne)
w Dublinie, w którym pomagamy Polakom w języku polskim.
Sympozjum zorganizował znany
w Europie ośrodek leczenia osób
uzależnionych Coolmine Therapeutic Community w Dublinie, który
w tamtym roku obchodził czterdziestolecie. Placówka została założona
w 1973 r., rozwinęła się z Daytopu –
modelu wspólnoty terapeutycznej powstałej w Nowym Jorku w 1963r. Od
2011 roku nasze centrum ma siedzibę
w Coolmine House i blisko współpracujemy z Coolmine Therapeutic
Community.
Sympozjum otworzył Minister
Zdrowia (Minister of State for Primary
Care) Alex White. W trakcie sympozjum przedstawiony został raport Irlandzkiego Centrum monitorowania
uzależnień od substancji psychoaktywnych (National Drug Treatment Reporting System, Health Research Board).
Corocznie raport ten przygotowywany
jest na podstawie krajowych raportów,
które przekazują ośrodki pracujące
z osobami uzależnionymi. Statystyki
były zatrważające, uwzględniały osoby
z różnych krajów mieszkające w Irlandii, w tym z Polski.
36
Szeroka tematyka
do wymiany poglądów i doświadczeń
z zakresu leczenia substytucyjnego
metadonem, osób uzależnionych bezdomnych i osób uzależnionych z barierą językową i kulturową. Imigranci
mają trudniej. Są bardziej samotni,
często zagubieni, otoczeni innymi
i nieznanymi zwyczajami, obcym językiem, innym klimatem i inna kulturą. Wiele osób wyjeżdżając za granicę, a szczególnie osoby uzależnione
i ich rodziny, myślą złudnie, ze zostawią wszystkie problemy w kraju, czyli,
najkrócej mówiąc, wyjazd wszystko
załatwi. Niestety wyjazd za granicę te
problemy potęguje. Tęsknota, nieznajomość języka, kłopoty w pracy i stres
mogą urastać do rozmiarów, z którymi
sam człowiek sobie nie poradzi. Najlepszym sposobem zaradczym jest
tworzenie na emigracji własnych systemów wsparcia, które mogą być pomostem w integracji ze społecznością
danego kraju.
Dużym zainteresowaniem cieszyły
się wykłady, które podzielone były
według bloków tematycznych, co dawało możliwość wyboru. Żywe reakcje uczestników, w tym również nasze,
wzbudził wykład dr Romy Paust–Lesbian, „Homoseksualni i biseksualni
klienci w terapii” (Gay and Bisexual
Clients in Therapy). Lektorka przedstawiła badania, które przeprowadziła
wśród 78 certyfikowanych psychoterapeutów dotyczące postawy, świadomości i umiejętności w pracy terapeutycznej z lesbijkami, gejami i biseksualnymi klientami. Analizując je, zwróciła uwagę na trudności w budowaniu
relacji terapeutycznej przez psychoterapeutę z klientem homoseksualnym
czy biseksualnym, które wynikają
z niewiedzy zarówno teoretycznej jak
i praktycznej (25% badanych psychoterapeutów homoseksualizm uważa
za chorobę) i konfliktu religijnego.
Większość szkół psychoterapeutyczTrudny kontakt z imigrantami
nych według badań dr Paust nie zawiera w programie szkolenia specyfiki
Kierując się doświadczeniem w pracy
pracy z klientami homoseksualnymi
z uzależnionymi od substancji psyi biseksualnymi.
choaktywnych i ich rodzinami z PolNiezwykle użyteczne i ważne były
ski, Słowacji i Czech żyjącymi w mulwykłady dotyczące pracy terapeutycz- tikulturowej Irlandii, wraz z kolegą zanej z uzależnionymi kobietami. Pau- prezentowałam na sympozjum temat
line McKeown, psychoterapeutka „Znaczenie kultury i języka w leczeniu
uzależnień i dyrektor Coolmine, oraz
terapeutycznym i rehabilitacji” (The
psychoterapeutka uzależnień z An- importance of culture and language in
glii, Karen Biggs, na przykładzie swo- treatment and rehabilitation).
ich ośrodków zaprezentowały program
Chcieliśmy
przede
wszystkim
obejmujący leczenie uzależnionych
zwrócić uwagę na brak efektywności
matek z dziećmi. Dzieliły się doświad- w leczeniu terapeutycznym osób uzaczeniami oraz podkreślały dużo więk- leżnionych z barierą językową, w któszą efektywność w leczeniu matek
rym uczestniczy tłumacz jako trzecia
mieszkających w ośrodku z dziećmi
osoba, a także podkreślić, że terapeuta
od leczenia matek pozostających w se- musi być świadomy, że różnice kultuparacji z dziećmi. Po wykładach na- rowe mają istotny wpływ na terapię.
wiązał się dialog między lektorkami
Nikt z nas nie jest wolny od uprzei uczestnikami, co pozwalało uzyskać
dzeń, które często opierają się na stedodatkowe informacje praktyczne na
reotypach. Terapeuta powinien zrozutemat zagadnień, które interesowały
mieć problemy klienta w świetle jego
słuchaczy.
światopoglądu i kontekstu interpersoSympozjum było również okazją
nalnego. Każdy klient jest wyjątkowy
3/2014
ter ap eu ta za gr anic ą
i wymaga indywidualnego podejścia.
Beck uważał, że terapeuta nie może
tracić z oczu faktu, że musi dostosować swój styl pracy tak, aby zazębiał się
z myślami klienta.
Kultura to sposób, w jaki ludzie postrzegają świat i wchodzą w interakcje
z innymi. Zrozumienie podobieństw
i różnic kulturowych jest niezbędne
dla ułatwienia efektywności w komunikacji i współpracy (Samouar/Porter,
1977, p. 36). Kultura to inaczej przekazywanie symboli, znaczeń i norm.
Ważne jest rozumienie klienta poprzez
jego indywidualne cechy, przekonania,
wartości, wpływ rodziny i kultury, żeby
ustrzec się przed szufladkowaniem za
pomocą stereotypów. Świadomość różnic kulturowych pozwala terapeucie
zrozumieć klienta i pomóc w adekwatnym odczytywaniu jego emocji i potrzeb, które zgodne są z jego wewnętrznym i zewnętrznym światem.
Oczywiście nie jest możliwe, żeby
zapoznać się z każdą kulturą i przyswoić sobie ją jak własną. Możemy
natomiast nauczyć się rozumienia innych ludzi, których sposoby postępowania w życiu w kontekście ich światopoglądu różnią się od naszych. Na
budowanie relacji terapeutycznej pomiędzy terapeutą i klientem i jej interakcję wpływają zarówno normy kulturowe klienta jak i terapeuty. To bardzo
ważne zwłaszcza w zrozumieniu problemów klienta i adekwatnej diagnozy
problemowej, która stanowi podłoże
strategii pracy terapeutycznej z klientem. Jeżeli światopogląd terapeuty
znacznie różni się od klienta, to może
stanowić trudność we wspólnym zrozumieniu siebie i w znalezieniu najlepszego rozwiązania problemów w procesie terapeutycznym.
Kilka miesięcy temu pracowałam
z kobietą alkoholiczką ze Słowacji,
która przyjeżdżała do naszego centrum trzysta kilometrów, z Cork. Nie
znała języka angielskiego, trochę mówiła w języku polskim i całkiem dobrze go rozumiała. Na początku naszej wspólnej pracy obie czułyśmy frustrację w porozumiewaniu się ze sobą.
Klientka potrzebowała kilku minut na
wyrażenie czegoś, co w jej własnym języku zajęłoby dwie sekundy, a ja uczyłam się nowych słówek w języku słowackim i doprecyzowywałam wszystko,
żeby lepiej poznać jej problemy i ją
samą. Człowiek w nieszczęściu i zagu3/2014
bieniu chce zostać wysłuchany i zrozumiany przez słuchającego.
Przełamać barierę językową
Zanim zaczęłam pracować w naszym
centrum, zorientowałam się, że bardzo dużo Polaków ma problem z uzależnieniem od alkoholu i narkotyków,
a barierą w szukaniu pomocy jest angielski, a dokładnie brak jego znajomości. Jeżeli ktoś trafił do psychologa
czy terapeuty, gdzie podczas sesji towarzyszył tłumacz, to była to tylko jedna
konsultacja. Większość osób uzależnionych, zaczynając leczenie, przeżywa
strach, wstyd, a nawet złość. Tłumacz
to następna bariera dla klienta, która go
wycofuje. Kiedy człowiek ma problemy,
żeby wyrazić siebie w innym języku,
używa gestów, czyli języka niewerbalnego. Jednak trzeba być bardzo ostrożnym, ponieważ te same gesty mogą
oznaczać coś innego w innym kraju. Język ma wpływ nie tylko na to, jak jesteśmy odbierani, czy jak dajemy sobie
radę w codziennym życiu, lecz również
na prosty fakt, iż decydujemy się prosić
o wysłuchanie i pomoc. To jak trudniej
nam wyrazić siebie czy wypowiedzieć
się w drugim języku, było widoczne
również na sympozjum, kiedy wielu
lektorów, w tym ja, odczuwało stres
i zdenerwowanie, ściśle trzymając się
notatek, żeby nie zgubić sensu wypowiedzi. O wiele swobodniej zachowywali się lektorzy, którzy prezentowali
37
ter ap eu ta za gr anic ą
swoje doświadczenia w ojczystym języku. Wyglądali na pewniejszych siebie.
Często klient, który uczestniczy
w terapii i ma trudności w komunikowaniu się w drugim języku, ma poczucie winy, że nie wyraża się zrozumiale
i dlatego czuje się gorszy.
Moja klientka ze Słowacji o, której
wspominałam wcześniej, kiedy miała
coś powiedzieć na grupie w języku
polskim, to mówiła nie więcej jak dwa
zdania. Kiedyś prowadziłam grupę
i zauważyłam, że płacze. Poprosiłam ją, żeby wyraziła swoje uczucia
w swoim języku. Byliśmy zdumieni,
jak dużo miała do powiedzenia. Odkryliśmy inną osobowość. Została uwolniona od upośledzenia w formułowaniu swoich myśli w języku polskim,
w którym miała trudności wypowiadania się. Mimo, że wielu klientów nie
ma bariery językowej, to wybiera terapię w języku ojczystym, bo czuje się
bardziej komfortowo. Jeżeli klient ma
trudności w adekwatnym nazywaniu
i wyrażaniu swoich emocji w języku ojczystym, to myślę, że jeszcze trudniej
będzie mu wyrazić je w innym języku.
Gdy jest się zmuszonym do używania
języka niebędącego ojczystym, często
ma się poczucie mniej inteligentnego
niż się jest, a zwłaszcza kiedy na przykład przekręci się jakieś słowo i wypowiedź staje się mniej zrozumiała.
Prof. Czabała podkreślał, że psychoterapia jest skuteczna, tzn. przynosi
poprawę stanu klienta, niezależnie
od technik stosowanych przez różne
szkoły terapeutyczne. Klient, szukając
pomocy u terapeuty, poszukuje osoby
ciepłej, empatycznej, niestwarzającej
barier i różnic w kontakcie. Relacja terapeutyczna ma podstawowe znaczenie. Dlatego ważne jest, aby terapeuta
pracujący z klientem z innej kultury
i w drugim języku miał świadomość
różnic kulturowych, oczekiwań i trudności językowych klienta tak, aby to
klient był autorem zmiany w swoim
procesie zdrowienia, a terapeuta
jego towarzyszem.
Mariola Mastek –
koordynatorka i założycielka
Centre for Counselling and
Therapy w Dublinie, mgr
pedagogiki resocjalizacji,
terapeuta uzależnień
w procesie certyfikacji.
Prowadzi psychoterapię
indywidualną, grupową,
warsztaty rozwoju osobistego
i warsztaty dla kobiet
,,Między nami Kobietami’’.
38
Rozmowa z Anną Czerniejewską, koordynatorką szkolenia Studium
Pomocy Psychologicznej i Interwencji Kryzysowej przy Instytucie
Psychologii Zdrowia
Tradycja
i współczesność
– Mówiąc o aktualnej roli
SPP na mapie instytucji pomagających, trudno nie wspomnieć o jego
historii...
Anna Czerniejewska – Nie pamiętam początków, bo wówczas gdy to się
działo, byłam jeszcze w podstawówce
i nie wiedziałam, ani kim chcę być, ani
jaki zawód chcę wykonywać. Jednak
z historii IPZ-u wiem, że początek programu pomagania skierowanego do
alkoholików, nazywającego się „Ludzie pomagający ludziom”, miał miejsce w latach osiemdziesiątych. Model
pomagania, którego inicjatorem był,
obecnie, prof.Jerzy Mellibruda wywodził się z psychologicznego i humanistycznego podejścia do człowieka.
Na przełomie lat 1984/1985 powstało
Studium Pomocy Psychologicznej, które
miało za zadanie uruchomić w ludziach
potencjał, chęć, wiarę i nadzieję do
zmian, poprzez stworzenie psychologicznych, emocjonalnych warunków do
własnego rozwoju.
Mogę powiedzieć, że to także
część mojej historii, z czasów Śródborowa...
– Bardzo nowatorskie, jak na owe czasy,
było podejście, że uczestnikami tego
szkolenia mają być zarówno profesjonaliści (psychiatrzy, lekarze, psycholodzy, pedagodzy zatrudnieni w lecznic-
twie odwykowym) jak i trzeźwiejący alkoholicy oraz ich rodziny. Okazało się,
że to był „strzał w dziesiątkę”, bo pracownicy lecznictwa odkryli, że alkoholik to też człowiek i na dodatek bardzo
podobny poprzez swoje losy, zagmatwane życie, do tych, którzy mu pomagają. Wyobrażam sobie, że takie podejście do szkolenia musiało być dla
wielu ogromnym zaskoczeniem, tak jak
dla mnie, kiedy sama, z ciekawości trafiłam na mitting otwarty Anonimowych
Alkoholików i „wsiąkłam” na jakiś czas
w ten nurt pomagania osobom uzależnionym, a potem współuzależnionym.
A Twoje spotkanie z SPP?
– Trafiłam też, a jakże, na Studium Pomocy Psychologicznej i do dziś wspominam to jako niezwykłe wydarzenie
w moim życiu, mniej zawodowym (wówczas byłam jeszcze studentką i niewiele
rozumiałam z tego, co się tam działo),
ale bardzo osobistym. Efekt tego szkolenia dla mnie i dla wielu uczestników
był niesamowity, bo czułam, że coś
się we mnie zmienia i chciałam więcej:
czuć, rozumieć, wiedzieć, uczyć się, poznawać ludzi, rozmawiać i być z nimi.
Byłam też pod ogromnym wrażeniem
prowadzących to szkolenie: Jerzego
Mellibrudy i jego wykładów, Wandy
Trabert (Sztander) i jej rozumienia mojej niemocy pracy z parami, Anny Dodziuk i jej bajek, Krzysztofa Jedlińskiego i jego gry na harmonijce ustnej i śpiewu, Stefana Bulaszewskiego,
który prowadził moją grupę i rozumiał
moje pogubienie, Jacka Kasprzaka,
który dodawał mi otuchy w prowadzeniu grupy. Marzyłam, by mieć tę wiedzę
i mądrość co oni…
Profesor Jerzy Mellibruda na stronie IPZ pisze, że „Po kilkunastu latach istnienia tożsamość historycznego już programu „Ludzie pomagający ludziom…” się rozproszyła.
Nowe roczniki studentów i absol3/2014
n a s ze r ozm ow y
czenie Wandy Trabert i jej zespołu. Powentów naszych szkół nie mają
wstaje więc Studium Poradnictwa Psyna ogół świadomości, że należą
do wielotysięcznej rzeszy uczest- chologicznego i Interwencji Kryzysowej,
które, jak to w życiu bywa, przechodzi
ników i realizatorów wielkiego
różne transformacje, aż wraca do pierprzedsięwzięcia, które zaczęliśmy
wotnej nazwy Studium Pomocy Psychoponad ćwierć wieku temu i które
logicznej, z dodatkiem, i Interwencji
trwa nadal”...
Kryzysowej, w skrócie SPPiIK.
– Tak, choć się zmieniało... Studium
Z jakim programem?
Pomocy Psychologicznej dzieliło się
na nowe rozgałęzienia: Studium Po- – Szkolenie trwa 270 godzin (sześć zjazmocy Psychologicznej dla nieprofesjo- dów), w skład których wchodzi trening
nalistów i potem PRO – Program Roz- osobisty i pięć warsztatów: warsztat kontaktu indywidualnego z klienwoju Osobistego, ewaluowało aż do
końca 2009 roku. W 2010 roku Stu- tem – poznajemy podstawy pomagadium Pomocy Psychologicznej połą- nia, warsztat pracy z grupą – uczestczyło się ze Studium Terapii Uzależnie- nicy zapoznają się z podstawami pracy
nia i Współuzależnienia, które jest te- z grupą, warsztat dotyczący podstaw
pracy z parami, warsztat: analizy poraz jednym szkoleniem. Została jednak
baza: dwudziestopięcioletnie doświad- znawczo-behawioralne i warsztat inter-
wencji kryzysowej.
Prowadząc szkolenie, widzę, że praca
osobista na treningach ma wpływ na
pracę uczestników na warsztatach.
W kolejnej edycji wracam więc do korzeni i na dwóch pierwszych sesjach
uczestnicy są angażowani w pracę nad
relacjami w grupie i nad oglądaniem
osobistych trudności w życiu poprzez
uczestniczenie w treningu interpersonalnym i intrapersonalnym. Wiem już,
że to procentuje zarówno osobiście jak
i zawodowo. W związku z tym zrezygnowałam z pierwotnego zamysłu interwencji poznawczo-behawioralnych.
Jednak wciąż opieram się na wcześniejszych doświadczeniach zespołu.
Ponieważ na interwencję kryzysową
mam tylko jeden zjazd, a pytań jest
dużo i nie ma czasu na poszukiwanie
odpowiedzi, dzięki wsparciu i aprobacie prof. Jerzego Mellibrudy, pojawił
się II stopień Studium, który kończy się,
i to jest nowość, certyfikatem specjalisty pomocy psychologicznej i interwencji kryzysowej.
A co w tym programie?
– Na II stopniu szkolenie trwa 150
godz. (sześć zjazdów), w skład którego
wchodzi trzydzieści godzin superwizji
i sto dwadzieścia godzin warsztatów
i seminariów. Warsztaty poświęcone
są między innymi: pracy ze zdradą,
z żałobą, z niezmotywowanym klientem, z rodziną alkoholową, z dziećmi
i młodzieżą. Superwizja jest prowadzona przez jednego z prowadzących, natomiast warsztaty i seminaria
są prowadzone przez różnych specjalistów. Szkolenie umożliwia w krótkim
czasie (jednego roku kalendarzowego)
zdobycie certyfikatu. Przeznaczone
jest dla osób pracujących w kontakcie z innymi ludźmi, jak i w obszarze
pomagania innym (trzeźwiejący alkoholicy, osoby współuzależnione, pracownicy Ośrodków Interwencji Kryzysowej, pracownicy Klubów Abstynenta,
pracownicy zespołów interdyscyplinarnych, kuratorzy, policjanci, pracownicy służb więziennych, pracownicy socjalni, pielęgniarki, lekarze, socjolodzy,
psycholodzy, pedagodzy szkolni i inni)
na zdobycie wiedzy i umiejętności potrzebnych do udzielania podstawowej
pomocy psychologicznej i prowadzenia interwencji.
Dziękuję za rozmowę.
Anna Czerniejewska – psycholog, superwizor
PTP, psychoterapeuta, współpracuje z Instytutem
Psychologii Zdrowia od 2006 roku.
3/2014
39
r el a c je
Poznając się, przedstawiciele różnych instytucji w sytuacjach konieczności współdziałania potrafią
wzajemnie korzystać ze swoich umiejętności, uzupełniać wiedzę innych o własną, ufać ocenie koalicjanta,
wspólnie uzgadniać i podejmować decyzje, nie działać przeciwko sobie
Hanna Żółkoś–Margońska
Zespół Interdyscyplinarny w Gdyni,
czyli dążenie do partnerskiej współpracy międzyinstytucjonalnej na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie
Po nowelizacji ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U.
z 2010r. Nr 125 poz. 842), która weszła w życie 1 sierpnia 2010 roku, zaraz w sierpniu tego roku Rada Miasta
Gdyni podjęła uchwałę w sprawie warunków funkcjonowania oraz trybu
i sposobu powoływania i odwoływania
członków Zespołu Interdyscyplinarnego w Gdyni. Aby nie niszczyć wypracowanych przez lata wcześniejszej
współpracy struktur i zapewnić dalsze współdziałanie wszystkim osobom
zaangażowanym w przeciwdziałanie
przemocy w rodzinie, zaproponowano
wszystkim koalicjantom udział w procedurze tworzenia „nowego” Zespołu
Interdyscyplinarnego.
W ślad za uchwałą, 11 października
2011r., zostało podpisane porozumienie pomiędzy Prezydentem Miasta
Gdyni reprezentującym instytucje
podległe mu organizacyjnie i Przewodniczącym Sądu Rejonowego, Prokuratorem Rejonowym oraz Komendantem
Miejskim Policji dotyczące określenia zasad współdziałania koalicjantów
w pracach i zadaniach Zespołu Interdyscyplinarnego w Gdyni – zwanego
dalej „Zespołem” oraz Rejonowych
i Wyjazdowych Zespołów Interdyscyplinarnych, zwanych dalej „grupami
roboczymi”.
Skład zespołu
Z dniem 16 listopada 2010 roku Prezydent Miasta powołał swoim zarządzeniem skład osobowy Zespołu, który liczył wtedy sto jedenaście osób, obecnie
(dane z 1 czerwca 2014 roku) Zespół liczy sto osiemnaście członków (każdorazowo zmiana w składzie osobowym
Zespołu jest formalizowana w postaci
zarządzenia Prezydenta Miasta).
40
W skład gdyńskiego Zespołu wchodzą przedstawiciele następujących instytucji/organizacji:
• w ramach Miejskiego Ośrodka
Pomocy Społecznej – 36 osób,
w tym asystenci rodzinni, psycholodzy terapeuci;
• w ramach Policji – 23 funkcjonariuszy;
• w ramach Straży Miejskiej – 9
osób;
• w ramach Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych – 1 osoba;
• w ramach Zespołu Placówek Specjalistycznych – 7 osób (w tym
kierownicy:
Specjalistycznego
Ośrodka Wsparcia, Ośrodka Interwencji Kryzysowej);
• w ramach Ośrodka Profilaktyki
i Terapii Uzależnień – 2 osoby (dyrektor i z–ca dyrektora);
• w ramach Urzędu Miasta Gdyni –
4 osoby: Pełnomocnik Prezydenta
ds. bezpieczeństwa – 1 osoba, Wydział Edukacji – 1 osoba, Wydział
Zdrowia – 1 osoba, Wydział Spraw
Społecznych – 1 osoba (z–ca naczelnika);
• w ramach Prokuratury Rejonowej –
2 osoby (prokuratorzy);
• w ramach NZOZ – 1 osoba (lekarz
pediatra);
• w ramach Miejskiej Stacji Pogotowia Ratunkowego – 2 osoby (ratownicy medyczni);
• w ramach Zespołu Kuratorskiej
Służby Sądowej – 27 osób: do wykonywania orzeczeń w sprawach
rodzinnych i nieletnich – 11 kuratorów zawodowych (w tym kierownik zespołu), do wykonywania
orzeczeń w sprawach karnych – 16
kuratorów zawodowych (w tym
kierownik zespołu);
w ramach Powiatowego Urzędu
Pracy – 1 osoba (kierownik
działu szkoleń);
• w ramach Poradni Psychologiczno–
Pedagogicznych – 2 osoby (w tym
dyrektor jednej z PP–P);
• w ramach organizacji pozarządowych/innych podmiotów – 2
osoby: Fundacja Zmian Społecznych „Kreatywni” – 1 osoba, Centrum Terapii Krótkoterminowej –
1 osoba.
Podsumowując powyższe informacje: skład Zespołu jest modyfikowany
w zależności od potrzeb Zespołu lub
zgłoszeń od instytucji chcących mieć
wpływ na budowanie strategii przeciwdziałania przemocy w Gdyni. W ten
sposób możemy bardziej skutecznie
i adekwatnie do zindywidualizowanych potrzeb gdyńskich rodzin uwikłanych w przemoc budować system
pomocy dla nich, ale jednocześnie być
profesjonalnym wsparciem dla pracowników instytucji/organizacji, którzy
tworzą ten system. Dlatego też Zespół
jest podzielony na grupę strategiczno–
decyzyjną (w jej skład wchodzą przede
wszystkim osoby decyzyjne z instytucji/organizacji) oraz grupę roboczą (w
skład stałych grup roboczych wchodzą
pracownicy socjalni, asystenci rodzin,
dzielnicowi i policjanci ds. nieletnich,
rewirowi strażnicy, kuratorzy rodzinni
i dla dorosłych).
Taki skład zapewnia zarówno realizację zadań mających swoim zasięgiem obejmować działania na poziomie gminy (między innymi: strategię,
planowanie i koordynację działań międzyinstytucjonalnych, przeprowadzanie badań socjologicznych i tworzenie
gminnych programów, organizację kon•
3/2014
r el a c je
ferencji, kampanii, szkoleń, wspieranie
pracowników poszczególnych instytucji, udział w indywidualnych grupach
roboczych), a także prowadzenie procedur „Niebieskie Karty” (zwanych
dalej procedurami NK), czyli: wszczynanie procedur NK, diagnozowanie
problemu (czy mamy do czynienia
z przemocą w rodzinie, czy z konfliktem), pracę z indywidualną rodziną,
monitoring sytuacji rodziny.
Niewątpliwą zaletą tak postrzeganej współpracy pomiędzy pracownikami różnych instytucji jest poznawanie się ludzi w nich pracujących.
Poznać można nie tylko rodzaj wykonywanej przez nich pracy, ale także
zobaczyć, jak ją wykonują, jakie mają
i realizacji różnych działań. Poza tym,
poznając się, przedstawiciele różnych
instytucji w sytuacjach konieczności
współdziałania (czy to planując zadania i strategie, czy pracując w grupach
roboczych, czy interweniując w środowisku) potrafią wzajemnie korzystać ze
swoich umiejętności, uzupełniać wiedzę innych o własną, ufać ocenie koalicjanta, wspólnie uzgadniać i podejmować decyzje, nie działać przeciwko
sobie.
możliwości i trudności w jej pełnieniu. Niemniej ważne jest również poznanie ich sposobu myślenia i reagowania na nietypowe sytuacje. Dzięki
nieustannej wymianie informacji i doświadczeń, a także wspólnemu „przegadywaniu” trudnych przypadków
w poczuciu zaufania i bezpieczeństwa,
wszyscy uczestnicy tego procesu uczą
się w sposób dla siebie niezauważalny
i nieobciążający. Poszerza to wymiernie zasób wiadomości o zadaniach innych instytucji, umożliwia odbieranie
większej ilości sygnałów podczas pracy
z rodzinami uwikłanymi w przemoc,
daje umiejętność lepszego szacowania zagrożeń, zasobów i podejmowania
właściwszych decyzji w ocenie sytuacji
tych przepisów, które obligują nas do
współpracy, często potrafią się one nawet wykluczać (np. wiedza z zakresu
stanu zdrowia osób uwikłanych w przemoc, w tym leczenia psychiatrycznego).
Lekarzy obowiązuje tajemnica lekarska, a więc członkowie grup roboczych
nie są w stanie nawiązać konstruktywnej współpracy z niektórymi przedstawicielami ochrony zdrowia, która dotyczy pacjenta. Problem ten jest istotny
także w odniesieniu do terapeutów
uzależnień i innych terapeutów. Przeszkodą bywają także sami ludzie, którzy czasem, kierując się prywatnymi
uprzedzeniami czy osobistym lub zawodowym systemem wartości, nie potrafią nawiązać współpracy na zasadach
3/2014
Prawo do poprawy
Przeszkodą zwykle bywa niespójność
przepisów prawa, na podstawie których funkcjonują poszczególne instytucje. Niespójność ta dotyczy również
koalicji i poszanowania obowiązków
spoczywających na innych.
Stąd niezwykle ważną zmianą dotyczącą uprawnień Zespołu jest zapis
w art. 9c ust. 1 znowelizowanej ustawy
o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (uoppwr) – „Członkowie zespołu
interdyscyplinarnego oraz Grup Roboczych w zakresie niezbędnym do
realizacji zadań, o których mowa w art.
9b ust. 2 i 3, mogą przetwarzać dane
osób dotkniętych przemocą w rodzinie
i osób stosujących przemoc w rodzinie, dotyczące: stanu zdrowia, nałogów,
skazań, orzeczeń o ukaraniu, a także
innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym,
bez zgody i wiedzy osób, których dane
te dotyczą”, pociągnął
za sobą konieczność
zastosowania przepisów ustawy o ochronie
danych osobowych.
Ta instytucja, która
koordynuje działania
Zespołu, powinna zostać administratorem
bazy danych, uzyskać
zgodę GIODO na
przetwarzanie zbiorów
danych
osobowych
i wystawiać upoważnienia. Niestety, pomimo posiadania takiego prawa i posiadanych przez członków
Zespołu upoważnień
do przetwarzania danych (w tym danych
wrażliwych) ciągle napotykamy na trudności w ich otrzymywaniu. Podstawą prawną umożliwiającą
realizowanie jednego z głównych celów istnienia Zespołu – czyli procedury
„Niebieskie Karty” jest Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 września
2011 r. w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy
„Niebieska Karta” (Dz.U. z 2011r. Nr
209 poz. 1245), które weszło w życie 18
października 2011 r.
Przeciwko przemocy
Tym niemniej próbujemy kreatywnie
działać w obrębie przepisów prawnych,
aby nasze działania były jak najbardziej
zbliżone do potrzeb rodzin uwikłanych
w przemoc. Jednym z ważniejszych
ogniw systemu przeciwdziałania prze41
r el a c je
mocy w rodzinie w Gdyni jest Ośrodek Profilaktyki i Terapii Uzależnień
w Gdyni (OPiTU). Współpracuje on
z Zespołem w ramach określonych zadań. Dyrektor i zastępca dyrektora są
przedstawicielkami OPiTU w Zespole,
w jego części strategiczno–decyzyjnej.
Współpraca instytucjonalna w tym zakresie wpisuje się w Gdyńską Strategię
Rozwiązywania Problemów Społecznych oraz jest zgodna z wytycznymi
Narodowego programu Profilaktyki
i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na lata 2011–2015.
Główne zadania realizowane przez
OPiTU to, m.in. prowadzenie pomocy psychoterapeutycznej i prawnej dla osób doświadczających przemocy w rodzinie z problemem uzależnień. Osoba z problemem przemocy
w rodzinie, trafiająca do Ośrodka, jest
przyjmowana w pierwszej kolejności
(na dzień dzisiejszy okres oczekiwania
na terapię dla rodzin trwa około dwóch
miesięcy). W przypadku niemożności
udzielenia natychmiastowej pomocy,
pacjenta kieruje się do Ośrodka Interwencji Kryzysowej, z którym OPiTU
współpracuje (także w ramach Zespołu).
W OPiTU pacjent może skorzystać
z grupy dla osób doświadczających
przemocy oraz terapii indywidualnej. Na poziomie podstawowym terapii funkcjonuje grupa psychoedukacji,
działająca w godzinach porannych (10 –
13), jeden raz w tygodniu. Prowadzona
jest ona przez bardzo doświadczonego
specjalistę do spraw przeciwdziałania
przemocy w rodzinie. To grupa otwarta,
można w niej uczestniczyć do momentu ustania przemocy. Tematy do
realizacji na grupie to między innymi:
praca nad motywacją i celami terapii,
diagnoza sytuacji w rodzinie, przemoc
w rodzinie – definicja problemu, stereotypy myślenia na temat przemocy,
źródła przemocy, cykl przemocy, wchodzenie w role ofiary/sprawcy/obserwatora przemocy, wyuczona bezradność,
opracowywanie strategii radzenia sobie z agresją i przemocą, obrona granic osobistych, małoletnie dzieci w sytuacji przemocy, tematy prawne oraz
praktyczne wskazówki, jak zbierać dowody.
Od kilku miesięcy program grupy
został wzbogacony o tematy dotyczące
współuzależnienia (oprócz stricte dotyczących przemocy). Przyczyną roz42
szerzenia zakresu grupy był fakt, że
dotychczas kobiety współuzależnione,
uwikłane w przemoc, uczęszczały kolejno na dwie grupy – dotyczącą przemocy i współuzależnienia. Oprócz realizowanego programu, terapeuta grupowy pracuje nad problemami wnoszonymi przez pacjentów, dostosowując tematykę do potrzeb grupy.
W godzinach popołudniowych odbywają się, raz w tygodniu, spotkania
grupy dla osób współuzależnionych,
jednym z tematów jest przemoc. Każda
pacjentka uczestnicząca w grupie ma
psychoterapię indywidualną, średnio
jeden raz w tygodniu. Po zakończonej pracy na etapie podstawowym, pacjentka może skorzystać z grupy pogłębionej dla osób współuzależnionych i/
lub uwikłanych w przemoc. Etap pogłębiony trwa dziesięć miesięcy, terapia realizowana jest tylko grupowo, jeden raz w tygodniu.
Uzupełnieniem oferty podstawowej
są maratony weekendowe (dwudziestogodzinne): „Trening Konstruktywnych Zachowań Obronnych”, „Poczucie własnej wartości”, „Złość” , „Kobiecość”.
Pacjentki mogą korzystać również
z nieodpłatnych porad prawnych (odbywają się dwa razy w tygodniu, przez
dwie godziny). Z porad tych mogą korzystać nie tylko pacjenci OPiTU, ale
wszyscy mieszkańcy Gdyni, którzy
mają problem uzależnienia w rodzinie.
Maratony oraz porady prawne finansuje gmina Gdynia w ramach Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.
W 2013 roku z terapii dla osób doświadczających przemocy skorzystało
35 osób. W ramach współpracy dyrekcja OPiTU z Przewodniczącą Zespołu
ustaliły, że przedstawicielki OPiTU
w Zespole służą pomocą merytoryczną
zespołom roboczym; w uzasadnionych
przypadkach, za zgodą pacjenta, terapeuta danego pacjenta może uczestniczyć w spotkaniach grup roboczych.
Inne zadania, które OPiTU zrealizował na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie, to: wydrukowanie
plakatów dotyczących informacji o pomocy dla osób uwikłanych w przemoc
(projekt graficzny plakatów powstał na
bazie broszury informacyjnej, przygotowanej przez Policję i Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej); wydrukowanie ulotek informacyjnych o ofer-
cie OPiTU w zakresie pomocy dla
osób uwikłanych w przemoc, zakup
kompletów materiałów informacyjnych dla pacjentów OPiTU dotyczących przemocy oraz broszur i książek
popularyzujących wiedzę o przemocy
dla pacjentów, informacje o zadaniach
OPiTU w ramach przeciwdziałania
przemocy w rodzinie umieszczone są
na stronie www.zatrzymajprzemoc.pl.
Ponadto informacje o całej ofercie
Ośrodka umieszczono na stronie www.
opitu.pl.
Autonomiczne instytucje razem
Podsumowując ideę efektywności
działania gdyńskiego Zespołu Interdyscyplinarnego, można stwierdzić,
że najważniejsze dla nas było i jest
rozumienie i szanowanie zasady, że
Zespół tworzą przedstawiciele autonomicznych instytucji, rządzących się
swoimi własnymi przepisami prawnymi, regulaminami, zarządzeniami
i zwyczajowymi zasadami pracy. Tak
więc efektywne współdziałanie równych sobie koalicjantów (dążymy zaś
do pełnego partnerstwa) polega, m.in.
na wzajemnym szacunku do ludzi,
z którymi i na rzecz których pracujemy, zrozumieniu zadań realizowanych przez inne instytucje, elementarnym zaufaniu co do cudzego profesjonalizmu, poznaniu się jako ludzie,
a nie tylko jako osoby zajmujące określone stanowiska pracy. Tylko chęć
posiadania wiedzy o rodzaju pracy innych pozwala na wykreowanie i podejmowanie działań, które będą skutkowały uzupełnianiem się możliwości
różnych instytucji, aby w jak najbardziej optymalny i zindywidualizowany sposób pomóc różnym osobom
uwikłanym w przemoc.
Koalicja w Zespole i dążenie do
partnerstwa polega na ciągłym wysiłku na rzecz realizowania świadomego i równoprawnego traktowania
każdego z przedstawicieli instytucji/
organizacji członkowskiej, na poszanowaniu i liczeniu się z różnymi zasadami w nich obowiązującymi, przy
jednoczesnym uznaniu przez wszystkich konieczności dostosowania się
do wspólnych, zespołowych, reguł.
Udział w Zespole Interdyscyplinarnym w Gdyni przedstawicieli Pomocy Społecznej, Prokuratury, Policji, Straży Miejskiej, Zespołu Placówek Specjalistycznych, Kurator3/2014
r el a c je
skiej Służby Sądowej, Urzędu Miasta,
Powiatowego Urzędu Pracy, Miejskiej Stacji Pogotowia Ratunkowego,
oświaty, ochrony zdrowia, organizacji pozarządowych oraz fakt, że praca
w zespole odbywa się w ramach obowiązków służbowych lub zawodowych, powoduje, że trudno jest pogodzić interesy, wymagania i oczekiwania wszystkich przedstawicieli.
Ponieważ to ośrodki pomocy społecznej zostały obarczone ustawowym
obowiązkiem obsługi techniczno–organizacyjnej prac Zespołu, naturalnym jest, że to na nich spoczął największy ciężar związany z finansami,
a na jego pracownikach zadania związane z logistyką, planowaniem, organizowaniem i realizacją prac zarówno
całego Zespołu, jak i indywidualnych
grup roboczych.
W przypadku Gdyni, dużym ułatwieniem w realizacji tego obowiązku
był wybór na przewodniczącego Zespołu pracownika MOPS, w którego
etatowym zakresie obowiązków jest
przeciwdziałanie przemocy w rodzinie.
Takie rozwiązanie umożliwia poświęcenie na rzecz Zespołu całego czasu
pracy, całościowe objęcie wszystkich
aspektów funkcjonowania Zespołu,
jednolitą „politykę” podejmowanych
działań, natychmiastową reakcję i pomoc w problemach przerastających
możliwości poszczególnych członków
Zespołu czy grup roboczych. Równie
istotna okazała się konstrukcja składu
Zespołu (grupa strategiczno–decyzyjna, stała grupa robocza).
Powyższe ustalenia pozwalają na
bardzo bezpośrednie uzgadnianie
z kierownictwem każdej z instytucji
zasad realizowania poszczególnych
zadań, w sposób możliwy do przyjęcia przez nie i przez ich pracowników
(szefowie mają bezpośredni wpływ
na pracę własnych pracowników) i w
zgodzie z odrębnymi regulacjami obowiązującymi w każdej z instytucji (to
szefowie poszczególnych instytucji
ustalają ,w jaki sposób ich pracownicy
zrealizują zadania związane z pracą na
rzecz Zespołu).
Autorka jest pracownikiem
administracji Miejskiego
Ośrodka Pomocy Społecznej
w Gdyni, konsultantem
ds. animacji działań
przeciwdziałania przemocy
w rodzinie, przewodniczącą
zespołu interdyscyplinarnego.
3/2014
Sprawozdanie z konferencji
W dniu 26 maja 2014 roku odbyła się w Krakowie konferencja naukowo-szkoleniowa pt. „Wieloaspektowość pomocy osobom uzależnionym”. To już kolejna
konferencja z zakresu uzależnień zorganizowana we współpracy Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, Kliniki Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz Miejskiego
Centrum Profilaktyki Uzależnień w Krakowie.
Inspiracją do sformułowania tematu tegorocznego spotkania jest potrzeba zwrócenia większej uwagi na nowe kierunki leczenia i interdyscyplinarne modele pracy
z osobami uzależnionymi oraz ich rodzinami, które sprzyjają zdrowieniu.
W pięknej Sali Obrad Urzędu Miasta Krakowa spotkało się ponad dwustu
specjalistów z różnych dziedzin zajmujących się pomocą osobom uzależnionym
z Małopolski i innych regionów Polski.
Konferencję uroczyście otworzyli profesor Józef K. Gierowski, Kierownik Katedry Psychiatrii UJCM wraz z Dyrektorem Miejskiego Centrum Profilaktyki Uzależnień w Krakowie Adamem Chrapisińskim, witając uczestników i przybyłych gości
honorowych m.in. Dziekana Wydziału Lekarskiego UJ Collegium Medicum prof.
Tomasza Grodzickiego oraz Przewodniczącego Rady Miasta Krakowa Bogusława
Kośmidera.
W zagadnienia konferencji, z założenia mającej charakter wieloaspektowej
pomocy osobom uzależnionym, wprowadził wykład prof. Marcina Wojnara pt.
„Cele leczenia osób uzależnionych – abstynencja a redukcja szkód”, w którym
podjęto znaczenie optymalnego ustalania celów terapii i ich zmian w leczeniu.
Z perspektywy procesu zdrowienia, w oparciu o szeroko zakrojone polskie badania, dynamika samoregulacji w okresie rocznej abstynencji została przedstawiona przez dr hab. Barbarę Betkowską-Korpałę. Następne zagadnienie omówione przez dr Piotra Hydzika dotyczyło aspektów detoksykacji jako okresu, który
rozpoczyna pierwszą fazę specjalistycznego leczenia.
Cała kolejna sesja została przygotowana przez interdyscyplinarny Zespół powołanej w zeszłym roku Poradni Leczenia Uzależnień w Klinice Psychiatrii Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie – jej motywem przewodnim były czynniki hamujące
rozwój i zdrowienie. Na temat czynników rozwoju uzależnienia w wieku dorastania mówił dr Maciej Pilecki, Ordynator Kliniki, oraz mgr Katarzyna Krzykawska.
Kolejne zagadnienie przedstawiły kierująca pracą Poradni mgr Jolanta Ryniak
i mgr Katarzyna Augustyn. Sesję kończył wykład lek. med. Pawła Gałka na temat
samobójstwa i zachowań ryzykownych wśród osób uzależnionych.
Ostatnią sesję poświęcono nowym propozycjom w psychoterapii osób uzależnionych. Kierownik Działu Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych
PARPA, mgr Jagoda Fudała, wskazała na wyzwania dla systemu leczenia osób
uzależnionych w kontekście nowych propozycji rozwiązywania problemów alkoholowych i konieczności ewaluacji metod terapeutycznych.
Ciekawą, rzadko spotykaną w lecznictwie odwykowym, propozycją terapeutyczną jest grupa psychodynamiczna dla osób uzależnionych. Powstanie takiej
grupy, przebieg jej procesu i pierwsze efekty takiej pracy przedstawiła mgr Bożena
Maciek-Haściło. Dr Krzysztof Gąsior wskazywał na zasadność wprowadzania
w szerszym zakresie terapii par i rodzin w krótkoterminowej formie w kontekście
wspierania procesu leczenia osób uzależnionych.
Przez całe spotkanie, moderowane przez mgr Jolantę Ryniak i dr Macieja Pileckiego, przewijał się wątek zdrowienia osób uzależnionych, który z jednej strony
analizowany był z perspektywy uwarunkowań indywidualnych i społecznych, a z
drugiej strony omawiany poprzez nowe wyzwania i propozycje terapeutyczne.
Ważnym głosem w dyskusji były refleksje uczestników konferencji, którzy zwrócili uwagę na konieczność bardziej efektywnej współpracy interdyscyplinarnej
i instytucjonalnej w kontynuowaniu sprawdzonych metod profilaktyki i leczenia
oraz we wprowadzaniu nowych sposobów rozwiązywania problemów uzależnień
w Polsce.
[Inf.wł]
43
b a d ania
Żadna teoria nie jest w stanie wytłumaczyć samodzielnie mechanizmu powstawania uzależnienia. Warto
jednak mieć na uwadze grupę szczególnych czynników, które we wzajemnej interakcji mogą predysponować
osobę do grupy ryzyka
Robert Modrzyński
Czy wychowanie ma sens?
C z y n n i k i r y z y k a r oz woj u uz a le ż n i e n i a o d a lko h o lu
Od czasu odkrycia roli DNA w dziedziczeniu, naukowcy coraz śmielej stawiali sobie za zadanie rozstrzygnięcie
sporu dotyczącego wpływu różnych
czynników na ryzyko powstawania
uzależnienia. Już pierwsze badania genetyczne nad bliźniętami wskazały, iż
uzależnienie dwukrotnie częściej pojawiało się u bliźniąt jednojajowych
aniżeli dwujajowych (1,2). Aktualnie
przyjmuje się, że rola czynnika genetycznego w powstawaniu uzależnienia
kształtuje się w zakresie od 50 do 60%
(1,3). Same geny jednak nie dają odpowiedzi na pytanie, czy ktoś się uzależni.
Pozostałą część wyjaśniają cechy środowiska, w którym dana osoba się wychowuje oraz jego interakcje z genami.
Czy rzeczywiście tak jest?
Coraz bardziej popularna genetyka
behawioralna podważa wartość oddziaływań wychowawczych w rozwoju człowieka. Sformułowane prawa genetyki
mówią, że każda cecha behawioralna
jest genetyczna, a wpływ genów jest silniejszy od wpływu dorastania w jednej
rodzinie (4,5,6). Środowisko rodzinne
oraz wychowanie zaklasyfikowano do
czynników „wspólnych”, niemających
wpływu na nasz umysł. Warto zweryfikować rolę poszczególnych czynników
ryzyka w powstawaniu uzależnienia od
alkoholu w świetlne najnowszych doniesień naukowych.
Przez długi okres czasu starano się
wytłumaczyć rozwój uzależnienia wpływem pojedynczego czynnika. Obecnie
tradycyjne podejście w etiologii nie
znajduje odzwierciedlenia w badaniach.
Uzależnienie od alkoholu spowodowane jest współwystępowaniem wielu
różnych czynników biologicznych, psychologicznych oraz środowiskowych.
Czynniki biologiczne
Obszar tych badań koncentruje się na
analizie neurologicznych, genetycz44
nych i fizjologicznych cech warunkujących powstawanie uzależnienia. Wśród
licznych teorii przedstawię te, które zasługują na szczególną uwagę:
Koncepcja uczenia asocjacyjnego
związanego z dopaminą Gaetano Di
Chiary W rozwoju uzależnienia kluczową rolę
odgrywa dopamina. Na skutek wzmocnienia pozytywnego aktywizuje ona
ośrodek nagrody, ułatwiając koncentrację i kojarzenie bodźców z alkoholem. Dochodzi zatem do jej wzrostu
w określonych kontekstach sytuacyjnych, które wcześniej były skojarzone
z piciem alkoholu. Powoduje to swoistą reakcję łaknienia. Po wypiciu alkoholu wzrasta stężenie dopaminy, co
wzmaga dalsze jej pragnienie. Reakcja
ta charakteryzuje się niemożliwością
osiągnięcia stanu nasycenia, w wyniku
czego osoba traci kontrolę nad ilością
wypijanego alkoholu, a zachowania
koncentrują się wokół zdobycia kolejnej dawki.
Model procesów przeciwstawnych
Richarda L. Solomona
W trakcie coraz częstszego spożywania alkoholu w układzie nerwowym
zaczynają się rozwijać procesy przeciwstawne do działania alkoholu. Sytuacja odstawienia alkoholu skutkuje
pojawieniem się owych przeciwstawnych stanów emocjonalnych. Trafnie
obrazuje to charakterystyka zespołu
abstynencyjnego. Zwiększanie stanu
doświadczanej przyjemności powoduje powstanie mechanizmu dążenia
do podwyższenia stężenia serotoniny
i dopaminy.
Teoria sensytyzacji zachęt
Terry’ego Robinsona i KentaC.
Berridge’a
Uzależnienie powstaje na skutek
zmiany neuroadaptacyjnej funkcji mózgu. W efekcie picia alkoholu dochodzi do nadmiernej sensytyzacji układu
nagrody i organizm staje się coraz bardziej uwrażliwiony na alkohol. W konsekwencji skłania to osobę do kontynuacji picia, które jest atrakcyjnym celem
poszukiwań (6,7,8).
Podłożem koncepcji biologicznych
jest założenie, że podatność na uzależnienie została ukształtowana przez
zmiany w genach odpowiedzialnych za
kodowanie enzymów uczestniczących
w metabolizmie alkoholu oraz genach
odpowiedzialnych za kodowanie reagujących na alkohol receptorów.
W celu wyjaśnienia biologicznego
podłoża uzależnienia ponad czterdzieści lat temu został powołany National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Finansowane na
szeroką skale badania Collaborative
Studies on Genetics of Alcoholism
(COGA) pozwoliły zidentyfikować genetyczne czynniki ryzyka (1,2).
Wyniki badań dostarczyły cennych
danych wskazujących na istnienie regionów w genomie na chromosomach
1,2,3,4,7 i 8, które zawierają geny mogące odpowiadać za potencjalny rozwój uzależnienia. Dotkliwość nasilenia
uzależnienia powiązano z chromosomem 16, a współwystępowanie z chorobą afektywną dwubiegunową z chromosomem 1 i 7 (9,10). Inne badania
zlokalizowały regiony związane z ryzykiem uzależnienia na chromosomie 4
i 11( 11).
Istotną rolę przyczyniającą się do
powstania uzależnienia mają geny kodujące dehydrogenazę alkoholową
(ADH) oraz dehydrogenazę aldehydową (ALDH). Genetyczna mutacja
ALDH2, w wyniku której powstaje jej
nieaktywna forma, powoduje, iż część
osób nawet na niewielkie ilości alkoholu reaguje bólami głowy, zaczerwienieniem twarzy, mdłościami, brakiem
tchu. Te nieprzyjemne objawy towarzyszące piciu skłaniają do unikania
3/2014
b a d ania
picia. Około 40% Azjatów reaguje na
alkohol znacznie mocniej niż Europejczycy (3,12). Wysoka aktywność
ALDH podczas metabolizmu alkoholu może być czynnikiem zachęcającym do większego spożycia, gdyż takie
osoby nie odczuwają przykrych dolegliwości zatrucia, czyli tzw. „kaca”(13).
Głównym mediatorem zaangażowanym w proces uzależnienia jest system dopaminergiczny. Pojawiające się
wzmocnienia pozytywne w układzie
nagrody przyczyniają się do kontynuowania spożycia alkoholu. Badania
wskazują na silny związek pomiędzy
genem dla receptora dopaminy typu 2
a uzależnieniem od alkoholu. Zmiany
funkcjonalne genu DRD2 mogą stanowić genetyczne uwarunkowania skłonności do uzależnienia (3).
Ciekawe wyniki uzyskano podczas
analizy genu kodującego receptor dla
gorzkiego smaku (hTAS2R16). Spadek
wrażliwości tego receptora przyczy-
3/2014
nia się do wzrostu podatności na uza- holu należy do grupy chorób o wielowymiarowym podłożu, również pod
leżnienie. Może to tłumaczyć wyższe
względem genetycznym.
ryzyko uzależnienia wśród populacji
Poszukiwanie czynników warunkuafroamerykańskiej w porównaniu z europejską (14). Z drugiej strony wyka- jących pojawienie się uzależnienia cozano, że preferencja smaku słodkiego, raz częściej rozpatrywane jest z perwbrew potocznym przypuszczeniom, spektywy interakcji gen-gen oraz gennie może być markerem skłonności do -środowisko. Liczne badania, uwzględniające historię rodziny oraz badania
nadużywania alkoholu (15).
Podsumowując, wyniki badań kli- nad bliźniętami, podkreślają determinizm czynników genetycznych. Jednicznych dostarczają coraz szerszych
danych na temat zespołu genów mogą- nakże spora część osób zawierających
cych mieć związek z rozwojem uzależ- materiał genetycznie predysponujący
ich do choroby nie uzależnia się, co
nienia. Kilka najistotniejszych genów
wskazuje na istotną rolę mediacyjną
powiązano z uzależnieniem, należą
do nich: GABRA2, ADH4, CHRM2, interakcji gen-środowisko. Należy zatem dokonać dalszego przeglądu czynOPRM1, DRD2. Żaden pojedynczy
ników psychospołecznych biorących
gen czy genotyp nie pozwala jednak
udział w powstawaniu uzależniania.
na ocenę indywidualnego ryzyka. Brak
jednego wzorca genetycznego, który
Czynniki psychospołeczne
warunkowałby rozwój choroby. Pojedynczy gen ma niewielkie znaczenie, Od samego początku wyodrębniania
zwiększa nieistotnie jedno- lub dwu- się psychologii jako odrębnej dziekrotnie ryzyko. Uzależnienie od alko- dziny naukowej, liczne koncepcje starały się wyjaśnić naturę zjawiska, jakim
było uzależnienie. Poniżej zostaną zaprezentowane główne koncepcje psychologiczne i socjologiczne traktujące
uzależnienie oraz weryfikację empiryczną czynników realnie mających
wpływ na rozwój choroby.
Psychoanalityczna koncepcja
Zygmunta Freuda
Osoby charakteryzujące się niedojrzałością emocjonalną w sytuacji przeżywanej frustracji mogą zaspokajać potrzebę dążenia do przyjemności w sposób doraźny, jakim jest picie alkoholu.
Z perspektywy tej teorii uzależnienie
jest rezultatem trudności rozwojowych
w fazie oralnej. Zafiksowanie się w tej
fazie skutkuje biernością, zależnością
i małą odpornością na napięcie psychiczne w życiu dorosłym.
Teoria przywiązania John’a
Bowlby’ego
Na gruncie teorii psychodynamicznych próbę integracji myślenia psychoanalitycznego, systemowego i poznawczo-behawioralnym podejmuje
koncepcja przywiązania Bowlby’ego.
W ujęciu tej teorii historia relacji
z dzieciństwa znacząco wpływa na
jakość związków interpersonalnych
w przyszłości i rozwój funkcji psychicznych. Przykre doświadczenia
w dzieciństwie oddziaływają na układ
nerwowy i powodują uzależnienie
w życiu dorosłym. Alkohol stanowi
próbę wypełnienia pustki powstałej
45
b a d ania
przez brak stabilnej relacji (16).
Mimo, iż obecnie teorie psychodynamiczne stanowią ciekawe uzupełnienie
modelu myślenia na temat uzależnień,
to jednak znajdują one odzwierciedlenie w badaniach klinicznych. Osoby
uzależnione podczas wypełniania kwestionariusza dotyczącego stylów przywiązania w dzieciństwie, wskazały na
nieufny styl przywiązania jako dominujący (17). Badania podłużne koncentrujące się na obserwacji młodzieży
wykazały, iż bezpieczne przywiązanie
do rodziców stanowi czynnik ochronny
przed ciężkimi epizodami picia (18).
Teorie behawioralne
Główni twórcy takiego modelu postrzegania nałogu, jak C.J. Frederick, J.
Dollard i N. Miller, skupili uwagę na
bezpośredniej obserwacji zachowania.
Podejście behawioralne postrzega uzależnienie jako skutek wyuczonych zachowań, które powstały na bazie pozytywnego wzmocnienia. Najbardziej podatne na uzależnienie są osoby używające alkoholu w celu redukcji nieprzyjemnego stanu emocjonalnego.
Doświadczenia prowadzone na zwierzętach potwierdzają hipotezę, że napięcie czy stres wzmaga spożycie alkoholu. Badacze zauważyli, że szczury
zwiększały ilość dobrowolnego spożycia alkoholu w odpowiedzi na stres.
Eksperymenty przeprowadzane na ludziach, polegające na podaniu doustnym alkoholu przed jak i po zadziałaniu czynnika stresowego, potwierdzają
zmianę w subiektywnie odczuwanym
lęku i złości, pomimo iż fizjologiczne
wskaźniki stresu nie uległy zmianie
(7,8,19).
Społeczno – poznawcza teoria
uczenia się Alberta Bandury
Kładzie ona nacisk na wpływ, jaki na
rozwój uzależnienia ma uczenie się
i środowisko społeczne. Zasadniczym
czynnikiem w tej teorii jest modelowanie. Człowiek uczy się zachowań
związanych z piciem na podstawie obserwacji ważnych dla niego osób. Doświadczanie pozytywnego wzmocnienia podczas picia jak np. odprężenie
i przyjemne relacje z innymi powodują,
że osoba będzie częściej sięgać po alkohol (6,7). Społeczna Teoria Uczenia
się kładzie nacisk na redukcję stresu
jako największy efekt działania alkoholu. To główny czynnik zwiększający
ryzyko uzależnienia.
W badaniach doświadczalnych po46
twierdzona zostaje teza, że efekt modelowania jest silniejszy wówczas, gdy
mężczyźni obserwują męski model
picia dużych ilości alkoholu. Emocjonalne ciepło i towarzyskość mają kluczowe znaczenie dla siły modelowania. Badani dopasowywali swoje zachowania związane z piciem do ważnych
dla nich osób. Ważnym elementem
przyczyniającym się do uzależnienia
w ramach tej teorii jest poczucie własnej skuteczności. Niski poziom poczucia skuteczności własnych działań
jest bezpośrednim predykatorem późniejszego nadużywania alkoholu przez
młodzież (7).
Teoria anomii Roberta K.
Mertona
Sytuacja anomii powstaje wtedy, kiedy
patologia staje się normą. Dzieje się tak
w momencie dużej rozbieżności pomiędzy celami i normami kulturowymi
a możliwościami ich realizacji. Wtedy
też zachowania dewiacyjne stają się
poniekąd normalną reakcją w sytuacji
anomii. Uzależnienie pojawia się w sytuacji braku dostępu do środków potrzebnych w realizacji kulturowo wyznaczonego celu. Zmuszona jest więc
do wycofania się z działania lub zachowania nieakceptowanego społecznie.
Teoria etykietowania Howarda S.
Beckera
Interesujące spojrzenie na rozwój uzależnienia uzyskamy, kiedy przyznamy
możliwość określania zachowań dewiacyjnych społeczeństwu, w którym żyjemy. Osoba, kiedy zauważy społeczne
naznaczenie po złamaniu panujących
reguł, może później celowo zacząć zachowywać się w sposób nieakceptowany. Dorze to obrazuje potoczne powiedzenie „na złość babci odmroził sobie uszy”.
Homeostatyczny model rodziny
Duncana H. Stantona
Dziecko zażywające substancje psychoaktywne koncentruje uwagę rodziców na swoim zachowaniu, odwracając
ją tym samym od problemów rodzinnych. Sytuacja ta pełni rolę stabilizatora w relacji pomiędzy rodzicami (6).
W literaturze przedmiotu dużo
uwagi poświęca się diagnozie oraz leczeniu uzależnienia od alkoholu. Znajdujemy niewiele badań poświęconych
czynnikom przewidującym późniejsze
nadużywanie bądź uzależnienie od alkoholu. Poniżej zaprezentowano zestawienie czynników, których istotność
została potwierdzona w rzetelnych badaniach naukowych.
Płeć
Istnieje zgodność co do różnic płciowych w zakresie picia problemowego.
Mężczyźni wcześniej zaczynają pić, natomiast kobiety szybciej przechodzą
od regularnego picia do uzależnienia.
Kobiety podejmują leczenie w tym samym wieku co mężczyźni, natomiast
ich historia używania alkoholu i procesu uzależnienia jest znacznie krótsza.
(20,21,22). Neuroobrazowanie wskazuje na istotę białą podlegającą w różnym stopniu wpływowi, jaki ma alkohol na mózg kobiety i mężczyzny (22).
Dodatkowymi czynnikami przyspieszającymi uzależnienie u kobiet są:
• doświadczanie stresujących wydarzeń w dzieciństwie
• słabe wyniki w szkole
• prostytucja
• przestępczość
• bezdomność (23).
Wiek
Niepodważalnym dowodem, z jakim
spotykamy się w literaturze, jest fakt,
że wczesny początek używania alkoholu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem uzależnienia. Jenkins i in.(24)
w swych badaniach dowodzą, iż spośród tych, którzy odnotowali początek
picia w 14 roku życia, aż 47% osób było
diagnozowanych w późniejszym okresie życia jako uzależnione. Wśród osób
deklarujących wiek inicjacji powyżej
21 roku życia uzależniło się tylko 9%
badanych. Pozostałe prace potwierdzają znaczenie wieku rozpoczęcia picia. Poniżej 15 roku życia ryzyko uzależnienia wzrasta aż czterokrotnie. Picie w okresie adolescencji bardziej
upośledza neurotransmitery jak dopamina i GABA, co może się przyczyniać
do niskiej reaktywności na sedacyjny
charakter alkoholu i przyspieszać rozwój uzależnienia (20,22,25).
Wskazuje się, iż uzależnienie od alkoholu dotyka około 10% starszej populacji powyżej 60 roku życia. Literatura podaje kilka czynników mających
na to wpływ:
• pogarszający się stan zdrowia
• spadek dochodu
• śmierć/strata partnera
• przejście na emeryturę
• obniżona jakość życia (26,27)
3/2014
b a d ania
Historia uzależnienia w rodzinie
Potomstwo osób uzależnionych jest
czterokrotnie bardziej narażone na rozwój uzależnienia, nawet jeśli nie byli
oni wychowywani przez pijących rodziców (22,25). Obserwacje podłużne mówią nawet o 31% „dzieci alkoholików”,
którzy uzależnili się w wieku dorosłym
(1,23,28). Cennych informacji dostarczają nam Cranford i in.(29), którzy
analizowali wyniki badań podłużnych
grupy 148 chłopców w kolejno dziesiątym, trzynastym i szesnastym roku
życia. Okazuje się, że picie alkoholu
przez matki oraz uzależnienie ojców
przewiduje późniejsze zaangażowanie
w picie alkoholu przez ich synów. Relacja matki z synem jest silnym predyktorem nadużywania. Autorzy podkreślają chroniącą rolę tego czynnika.
Czynniki wychowawcze
W modelach przewidujących rozwój picia znajdujemy potwierdzenie roli, jaką
odgrywają sytuacje doświadczane w rodzinie. Wśród nich odnajdujemy:
• postawy rodziców charakteryzujące się odrzuceniem lub wrogością
• doświadczanie fizycznych lub
seksualnych nadużyć
• występowanie zachowań antyspołecznych u jednego z rodziców
• niższe wykształcenie rodziców
• słaba
kontrola
rodzicielska
(22,23,24,25,29,30).
Czynniki szkolne
Wśród czynników szkolnych wpływających na proces uzależnienia wymienia
się:
• słabe stopnie szkolne
• wagarowanie
• słabe zaangażowanie w edukacje
(24,30).
Czynniki środowiskowe
• dostępność
Wymieniana często jako podstawowy
powód używania alkoholu prowadzący
do uzależnienia. Rozróżnia się dwa rodzaje dostępności: prawną i kulturową.
Istnieją rzetelne dowody, iż obniżenie
limitu wieku spożycia alkoholu zwiększa liczbę ofiar wypadków. Postuluje
się nawet, iż mechanizm podwyższania cen oraz redukcji punktów sprzedaży działa bardziej skutecznie niż
programy profilaktyczne (6). Kultura,
w znaczeniu zwyczajów i przekazów
rodzinnych dotyczących picia, okazuje
3/2014
się kluczowym aspektem w etiologii
uzależnień (31). Porównania studentów wychowanych w społeczeństwach
o bogatych tradycjach picia z osobami
wywodzących się z kultur abstynenckich (islam), potwierdzają przekaz kulturowy jako czynnik chroniący. Muzułmanie, którzy przyjechali studiować na
Białoruś, spożywali znacznie mniejszą
ilość alkoholu aniżeli ich białoruscy koledzy (32).
Miejsce zamieszkania
Badanie ponad dziesięciu tysięcy
uczestników z sześciu krajów europejskich wskazało na kraje o największym
ryzyku uzależnienia, należą do nich kolejno: Wielka Brytania, Hiszpania, Słowenia, Estonia, Holandia i Portugalia
(20).
Do pozostałych czynników występujących w środowisku można zaliczyć:
• otoczenie o dużym spożyciu alkoholu
• doświadczanie ubóstwa w dzieciństwie
• niski status socjoekonomiczny
• presja rówieśnicza
• nadużywanie substancji psychoaktywnych przez rówieśników
• posiadanie starszych kolegów
(22,23,24,27)
Czynniki psychologiczne
W tej grupie znajdują się doświadczenia emocjonalne oraz zachowania
osoby predysponujące do rozwoju uzależnienia:
• wysoki poziom agresji
• zaburzenia zachowania
• występowanie zaburzeń depresyjnych
• występowanie zaburzeń lękowych
• używanie innych substancji psychoaktywnych, szczególnie marihuany
• palenie papierosów
• skłonność do podejmowania ryzyka
• doświadczanie stresujących wydarzeń z kategorii straty lub niebezpieczeństwa (22,23,30,33,34,35)
Powyższe zestawienie czynników
wynika z przeglądu szeregu badań klinicznych, których celem było stworzenie modelu predykcyjnego uzależnienia od alkoholu.
Żadna teoria nie jest w stanie wytłumaczyć samodzielnie mechanizmu powstawania uzależnienia. Warto jednak
mieć na uwadze grupę szczególnych
czynników, które we wzajemnej inte-
rakcji mogą predysponować osobę do
grupy ryzyka.
Bibliografia
1. Foroud, T., Edenberg, H.J., Crabbe, J.C.
(2010). Genetic Research. Who Is At Risk for
Alcoholism? Alcohol Research & Health, 33(1),
64–74.
2. Foroud, T., Phillips, T.J. (2012). Assessing
the Genetic Risk for Alcohol Use Disorder. Alcohol
Research: Current Reviews, 34(3), 266–273.
3. Pańczyk, M., Gotlib, J. (2008). Farmakogenetyka w badaniach nad ryzykiem rozwoju
uzależnienia od alkoholu. Psychologia-EtologiaGenetyka, 18, 23–47.
4. Witkowski, T. (2013). Zakazana psychologia.
Warszawa – Stare Groszki: CiS.
5. Pinker, S. (2012). Tabula rasa. Spory o naturę ludzką. Sopot: GWP.
6. Jędrzejko, M. (red.). (2009). Współczesne
teorie uzależnień od substancji psychoaktywnych.
Pułtusk-Warszawa: ASPRA-JR.
7. Leonard, K.E., Blane, H.T. (red.). (2003).
Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych. Warszawa: PARPA.
8. Kostkowski, W. (2006). Podstawowe mechanizmy i teorie uzależnień. Alkoholizm i Narkomania, 19(2), 139–168.
9. Foroud, T., Edenberg, H.J., Goate, A.
(2000). Alcoholism susceptibility: Confirmation
studies in a replicate sample and further mapping.
Alcoholism,Clinical and Experimental Research,
24, 933–945.
10. Wang, J.C., Hinrichs, A.L., Stock, H.
(2004). Evidence of common and specific genetic
effects: Association of the muscarinic acetylcholine
receptor M2 (CHRM2) gene with alcohol dependence and major depressive syndrome. Human
Molecular Genetics, 13, 1903–1911.
11. Long, J.C., Knowler, W.C., Hanson, R.L.
(1998). Evidence for genetic linkage to alcohol
dependence on chromosomes 4 and 11 from an
autosome-wide scan in an American Indian population. American Journal of Medical Genetics,
81, 216–221.
12. Biologiczne uwarunkowania podatności na
alkohol. Grupy specjalnego ryzyka. (2011). Raport ICAP 10.
13. Woronowicz, B.T. (2009). Uzależnienia.
Geneza, terapia, powrót do zdrowia. Warszawa:
Parpamedia.
14. Hinrichs, A.L., Wang, J.C., Bufe, B. (2006).
Functional variant in a bittertaste receptor
(hTAS2R16) influences risk of alcohol dependence. American Journal of Human Genetics, 78,
103–111.
15. Bogncka-Bonikowska, A., Ścińska, A., Habrat, B. (2001). Preferencja smaku słodkiego
jako marker ryzyka alkoholizmu. Alkoholizm
i Narkomania, 14(4), 461–469.
16. Wyrzykowska, E. (2012). Uzależnienie od
alkoholu jako wynik deficytu w zakresie relacji
przywiązania. Alkoholizm i Narkomania, 25(3),
307–315.
17. De Rick, A., Vanheule, S. (2007) Attachment styles in alcoholic inpatients. European Addiction Research, 13, 101–108.
18. Danielsson, A., Romelsjöö, A., Tengströöm,
A. (2011). Heavy episodic drinking in early adolescence: gender-specific risk and protective factors.
Substance Use and Misuse, 46(5), 633–643.
19. Teesson, M., Degenhardt, L., Hall, W.
(2005). Uzależnienia. Gdańsk: GWP.
20. King, M., Marston, L., Svab I. (2011).
Development and Validation of a Risk Model for
47
b a d ania
Prediction of Hazardous Alcohol Consumption
in General Practice Attendees: The PredictAL
Study. PLoS ONE, 6(8), DOI: 10.1371/journal.
pone.0022175.
21. Diehl. A., Croissant. B., Batra. A. (2007).
Alcoholism in women: is it different in onset and
outcome compared to men? Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci, 257(6), 344–351.
22. Gilbertson, R. (2008). The Role of Selected
Factors in the Development and Consequences
of Alcohol. Alcohol Research &Health, 31(4),
389–399.
23. Enoch, M-A. (2011). The role of early life
stress as a predictor for alcohol and drug dependence. Psychopharmacology, 214(1), 17–31.
24. Jenkins, M.B., Agrawal, A., Lynskey, M.T.
(2011). Correlates of Alcohol Abuse/Dependence
in Early-Onset Alcohol-Using Women. The American Journal on Addictions, 20, 429–434.
25. Enoch, M-A. (2006). Genetic and Environmental Influences on the Development of Alcoholism: Resilience vs. Risk. Ann N Y Acad Sci, 1094,
19 –201 .
26. Adams, S.L., Waskel, S.A. (1993). Late
Onset Alcoholism: Stress or Structure. The Journal of Psychology, 127(3), 329–334.
27. Atkinson, R.M. (1994). Late onset problem
drinking in older adults. International Journal
of Geriatric Psychiatry, 9, 321–326.
28. Knop, J., Penick, E.C., Nickel, E.J. (2007).
Paternal alcoholism predicts the occurrence but
not the remission of alcoholic drinking: a 40year follow-up. Acta Psychiatr Scand, 116(5),
386–393.
29. Cranford, J.A., Zucker, R.A., Jester, J.M.
(2010). Parental Alcohol Involvement and Adolescent Alcohol Expectancies Predict Alcohol
Involvement in Male Adolescents. Psychology of
Addictive Behaviors, 24(3), 386–396.
30. Merline, A., Jager, J., Schulenberg, J.E.
(2008). Adolescent Risk Factors for Adult Alcohol Use and Abuse: Stability and Change of Predictive Value across Early and Middle Adulthood.
Addiction, 103(1), 84–99.
31. Kacprzak, A. (2011). Międzypokoleniowa
transmisja alkoholizmu (na podstawie narracji
„trzeźwiejących” alkoholików). Acta Universitatis
Lodziensis, Folia Sociologica, 38, 73–89.
32. Razvodovsky, J. (2000). Wpływ czynników
społecznych na powstawanie uzależnienia od
alkoholu. Referat wygłoszony na konferencji naukowo-szkoleniowej „Genetyczne i środowiskowe
uwarunkowania uzależnienia od alkoholu”,
Szczecin.
33. Polcin, D.L. (1997). The etiology and
diagnosis of alcohol dependence: differences in
the professional literature. Psychotherapy, 34(3),
25–35.
34. Gorman, D.M., Peters, T.J. (1990). Types
of life events and the onset of alcohol dependence.
British Journal of Addiction, 85, 71–79.
35. Hussong, A.M., Wirth, R.J., Curran, P.J.
(2007). Externalizing Symptoms Among Children of Alcoholic Parents: Entry Points for an
Antisocial Pathway to Alcoholism. Journal of Abnormal Psychology, 116(3), 539–542.
Autor jest psychologiem,
specjalistą Psychoterapii
Uzależnień, pracuje
w Poradni Leczenia
Uzależnień SPZZOZ Janów
Lubelski. Jest doktorantem
w Katedrze Psychoprofilaktyki
i Patologii Społecznej, KUL
JPII.
48
Rozmowa z Krzysztofem Gąsiorem – koordynatorem komisji
egzaminacyjnych
Po egzaminach
– Ostatnio w składzie
komisji egzaminacyjnych zaszły
zmiany...
Krzysztof Gąsior– Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych przebudowała skład komisji
egzaminacyjnych, mnie powierzono zadanie koordynowania prac poszczególnych trzyosobowych zespołów. Działania te nie oznaczają zmiany filozofii czy
podejścia do egzaminu certyfikacyjnego. Mają one przede wszystkim charakter organizacyjny. W tym miejscu
chciałbym w imieniu całego Zespołu
egzaminatorów podziękować Joli Ryniak za wieloletnie koordynowanie naszych prac. Robiła to z wielkim zaangażowaniem i starannością, będę się od
niej nadal pod tym względem uczył i ją
naśladował. Myślę, że zmiany składów
poszczególnych zespołów dadzą nam
szanse na jeszcze lepszą pracę i wymianę doświadczeń.
Jakie są Pana pierwsze refleksje
po ostatniej sesji egzaminacyjnej?
– Zdający są dobrze, a nawet bardzo
dobrze przygotowani, rzadko się zdarza, aby ktoś nie uzyskał wymaganej
liczby punktów. Egzamin nie jest łatwy, bowiem zawiera pytania zarówno
z zakresu wiedzy medycznej, psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia
oraz pytania z zakresu pomocy psychologicznej, prawnej czy ogólnie z psychoterapii. Przypomnę, że zdający do
części ustnej egzaminu mają przygotować opis psychoterapii dwóch przypadków terapii pacjentów uzależnionego i współuzależnionego (specjaliści) i jednego przypadku pacjenta uzależnionego w podstawowym programie terapii (instruktorzy). Przedstawie-
nie pracy terapeutycznej, rozumienia
pacjenta, uzasadnienie doboru takich
a nie innych metod oddziaływań terapeutycznych i podejmowanych interwencji, czy wreszcie opis przebiegu relacji terapeutycznej to zadania stojące
przed zdającym w czasie przebiegu
terapii. Okazuje się, że część zdających ma znaczne problemy zwłaszcza
z opisem przebiegu relacji terapeutycznej, a niekiedy nawet ze zrozumieniem
funkcjonowania psychologicznego pacjenta w kontekście podejmowanych interwencji terapeutycznych.
Dlaczego zdający mają z tym takie
trudności?
– Sądzę, że ta trudność w znacznej
mierze powiązana jest z małym stażem pracy lub małą czy wąską praktyką terapeutyczną. Dwa czy trzy lata
pracy terapeutycznej w oddziale stacjonarnym, bez systematycznej terapii
np. osób współuzależnionych nie daje
odpowiedniego przygotowania praktycznego. Tak więc spełnienie wymogów formalnych nie wystarcza niekiedy
do zdania egzaminu. Potrzebne jest zaangażowanie w pracę terapeutyczną
w różnych jej fazach czy formach i z
różnorodnymi pacjentami, to dopiero
daje odpowiednie doświadczenie.
Czy obserwuje Pan jakieś nowe
kierunki rozwoju wśród zdających?
– Tak, obserwujemy, że część zdających
usilnie dokształca się w innych nurtach psychoterapii, czy to systemowej,
czy behawioralno-poznawczej. To niezwykle obiecujący i ważny kierunek ich
rozwoju jako psychoterapeutów. Coraz więcej bowiem pacjentów przejawia oznaki współwystępowania innych
zaburzeń psychicznych czy problemów
życiowych. Terapeuta uzależnień winien być przygotowany do swej pracy
nie jak technik czy konsultant, ale jak
psychoterapeuta potrafiący wyjść naprzeciw różnorodnym potrzebom naszych pacjentów i członków ich rodzin.
Tak więc ujawniająca się u niektórych
zdających tendencja do dokształcania
się jest bardzo obiecująca.
Dziękuję za rozmowę.
3/2014
p r op oz yc je c z y telnic ze
Doktora Bohdana Woronowicza nie trzeba naszym czytelnikom przedstawiać. To legenda lecznictwa uzależnienia
w Polsce.
Książka, która ukazała się nakładem wydawnictwa Prószyński i S-ka, prezentuje sylwetkę
tego niezwykłego człowieka
w dość nietypowy sposób. Jej
zasadnicza cześć to wywiadrzeka prowadzony przez Karolinę Prewęcką. W nim poznajemy Woronowicza od strony zawodowej, ale
też i osobistej. Prywatne fotografie pokazują nam doktora
jako człowieka rodzinnego, pełnego humoru i dystansu do
własnej osoby.
Autorka zamieściła również krótsze rozmowy z członkami
rodziny i pacjentami głównego bohatera.
Jednak nie tylko sfera prywatna może zainteresować czytelników. Oprócz rozmów o różnorodnych uzależnieniach (hazard, internet, pracoholizm, itd.) zamieszczono w książce testy pomagające rozpoznać uzależnienie, które mogą okazać
się przydatne w pracy, podobnie jak wskazówki dla bliskich
osób uzależnionych.
To wszystko czyni lekturę niezwykle zajmującą, którą możemy polecić każdemu, nawet ludziom niezwiązanym zawodowo z lecznictwem odwykowym.
„Dasz radę! O pokonywaniu uzależnień z dr med. Bohdanem
Woronowiczem rozmawia Karolina Prewęcka”, Prószyński i S-ka,
Warszawa 2014
Sztuka pełni istotną rolę nie
tylko w rozwoju cywilizacji, ale
i w życiu poszczególnych ludzi
dostarczając im przeżyć estetycznych, kształtując gusty i osobowość, będąc środkiem wyrazu.
Dlatego też terapia sięga po
nią jako narzędzie. O wykorzystaniu muzyki w terapii pisze
Ludwika
Konieczna-Nowak
z punktu widzenia naukowca
(stopień doktora uzyskała na
Uniwersytecie
Muzycznym
w Warszawie) i praktyka (muzykoterapeutka w Specjalnym Ośrodku Wychowawczym).
Książka, która chcemy polecić naszym czytelnikom, składa się
z trzech części. Dwie pierwsze mają charakter bardziej teoretyczny niż praktyczny, bo analizują definicje, podstawy teoretyczne, modele i techniki.
Trzecia prezentuje możliwości stosowania muzykoterapii wobec ludzi z różnych grup wiekowych (dzieci, młodzież, ludzie
starsi). Przeglądając cele, jakie stawiają przed sobą oddziaływania muzykoterapeutyczne (wykształcenie strategii relaksacyjnych, rozładowanie napięć w sposób akceptowany społecznie,
zaangażowanie w działanie grupy, budowanie pogłębionych relacji opartych na wzajemności itd.), można pokusić się o bliższe
poznanie tej dziedziny i włączenie jej elementów do własnej
pracy z pacjentem.
Ludwika Konieczna-Nowak, „Wprowadzenie do muzykoterapii”, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2013.
3/2014
in for m a c je
Z Działu Lecznictwa
Odwykowego
Egzaminy na specjalistów i instruktorów terapii
uzależnień
Od 9 do 11 czerwca 2014r. w Warszawie odbyła się XXX sesja
egzaminów certyfikacyjnych dla osób ubiegających się o tytuł
specjalisty psychoterapii uzależnień lub instruktora terapii uzależnień. Wniosek o przystąpienie do egzaminu wraz z pracami
złożyło w wymaganym terminie 87 osób (78 osób starało się
o tytuł specjalisty, a dziewięć o tytuł instruktora). Piętnastu osobom (w tym dwóm kandydatom do tytułu instruktora) Komisje
Egzaminacyjne nie zaliczyły prac, co oznaczało niedopuszczenie do egzaminu.
W większości przypadków powodem niedopuszczenia do egzaminu był autoplagiat. Przypominamy, że wymóg napisania nowej pracy, w sytuacji wcześniejszego nieprzyjęcia pracy
do egzaminu czy nieobronienia pracy na egzaminie ustnym,
oznacza opisanie faktycznego przebiegu pracy terapeutycznej
z nowym, czyli innym pacjentem. W jednej z zeszłych sesji
doszło do wykrycia plagiatu i obecnie toczy się w tej sprawie
w postępowanie w prokuraturze.
Jednocześnie proszę mieć na uwadze, że przyjęte do obrony
prace mogą być na różnym poziomie. Zdarzają się bardzo dobre, a czasem tylko takie, które w minimalnym stopniu spełniają warunki przyjęcia do obrony. Prace dobre jest zwykle
łatwiej obronić w związku z tym, że jest do nich mniej pytań,
prace słabsze znacznie trudniej. Komisje Egzaminacyjne podkreślają, że jednym z najczęstszych problemów w przedstawianych pracach jest zbyt ogólnie opisana diagnoza nozologiczna
pacjenta. Przypominają też, że podstawowym celem opisu
procesu terapii jest nie tyle przedstawienie poglądów czy działań pacjenta, co przede wszystkim pokazanie relacji terapeutycznej oraz metod i interwencji stosowanych przez terapeutę.
W związku z tym opis pracy terapeutycznej i relacji powinien
stanowić najobszerniejszą część prezentowanej pracy.
Podsumowując, do czerwcowego egzaminu zakwalifikowano
72 osoby – 65 starało się o certyfikat specjalisty, a siedem
o certyfikat instruktora. Dwie osoby nie zdały części pisemnej
egzaminu, czyli testu, sześć nie zaliczyło części ustnej egzaminu, wśród nich: pięć osób kandydujących do tytułu specjalisty i jedna osoba starająca się o tytuł instruktora.
Bieżące informacje dotyczące egzaminu można znaleźć na
stronie internetowej PARPA www.parpa.pl w belce Certyfikacja terapeutów – Egzaminy certyfikacyjne 2014. Organizacją
egzaminów zajmuje się pracownik działu lecznictwa odwykowego, Małgorzata Zielińska-Pleban, z którą można kontaktować się mailowo: [email protected] lub telefonicznie pod numerem (22) 25 06 337.
Status uczestnika programu szkoleniowego
Przypominamy, że „status uczestnika programu szkoleniowego”
jest dokumentem, po który należy wystąpić do PARPA między
rozpoczęciem a zakończeniem pierwszego etapu Programu,
czyli szkolenia. Osoby nieposiadające statusu nie mogą otrzymać zaświadczenia o ukończeniu szkolenia, nawet jeśli zrealizowały wszystkie wymogi stawiane przez szkołę. Status jest też
niezbędny do wzięcia udziału w kolejnych etapach certyfikacji, czyli w stażu klinicznym i superwizji szkoleniowej. Jednak
49
do egzaminu certyfikacyjnego można przystępować bez ważnego statusu.
W wyniku wejścia w życie z dniem 1 lipca 2012 r. „Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie
organizacji, kwalifikacji personelu, sposobu funkcjonowania
i rodzajów podmiotów leczniczych wykonujących świadczenia
stacjonarne i całodobowe oraz ambulatoryjne w sprawowaniu
opieki nad uzależnionymi od alkoholu oraz sposobu współdziałania w tym zakresie z instytucjami publicznymi i organizacjami społecznymi” (DZ.U. poz. 734) nie ma już możliwości przedłużania ważności zaświadczeń o uzyskanym statusie.
Jednocześnie każdej osobie przysługuje prawo do uzyskania
wyłącznie jednego statusu na podstawie nowych przepisów,
niezależnie od tego, czy osoba ma lub miała nadany status
przed 1 lipca br. (i ewentualnie status ten był przedłużany), czy
osoba występuje po raz pierwszy. Uprzednio nadane statusy
zachowują swoją ważność zgodnie z datą widniejącą na danym zaświadczeniu. Po nowy status należy wystąpić na wniosku o potwierdzeniu statusu (dostępnym na www.parpa.pl –
Certyfikacja terapeutów – Wzory dokumentów), który powinien wpłynąć do PARPA nie później niż na miesiąc przed wygaśnięciem ważności dotychczasowego statusu.
Standardy akredytacyjne stacjonarnych jednostek
leczenia uzależnień
W lipcu 2013 r. Minister Zdrowia podpisał standardy akredytacyjne w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz
funkcjonowania stacjonarnych jednostek leczenia uzależnień
(DZ. URZ. Min. Zdr. 2013.28). Od tego czasu trwały intensywne prace nad możliwością wprowadzenia ich w życie. Na
przełomie czerwca i lipca 2014 r. odbędzie się szkolenie dla
kandydatów na wizytatorów w procesie akredytacji. Szkolenie organizowane jest przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania
Narkomani i Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów
Alkoholowych.
Poddanie się akredytacji jest dobrowolne. Placówki, które
chciałyby starać się o jej uzyskanie, mogą już dziś zapoznać się ze standardami zatwierdzonymi przez Ministra
Zdrowia i zacząć wprowadzać niezbędne zmiany. Nad całością działań zmierzających do poprawy jakości oferowanych świadczeń zdrowotnych czuwa Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (www.cmj.org.pl) i tam też
można kierować szczegółowe pytania dotyczące procedury akredytacyjnej.
Obwieszczenie MZ w sprawie standardów dostępne jest na stronie: http://
dziennikmz.mz.gov.pl
Realizatorzy Programu
szkoleniowego
Miło mi poinformować, że lista realizatorów Programu szkoleniowego stale
się wydłuża. Do grona osób uprawnionych do prowadzenia superwizji klinicznej dołączył Jacek Wysowski z Krakowa.
Osoby poszukujące superwizora w tym
rejonie mogą już umawiać się z nim
na superwizje w ramach III etapu programu szkoleniowego.
Szkoła Letnia
Instytut Psychologii Zdrowia PTP we
współpracy z Państwową Agencją Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
zaprasza na XXVIII Szkołę Letnią. Tegorocznym tematem jest „Przemoc
w rodzinie – nowoczesne kierunki pomagania”. Szkolenie odbędzie się od
4 do 7 września w Warszawie. Zgłoszenia przyjmowane są do 30 czerwca.
Szczegółowe informacje oraz karta
zgłoszeniowa dostępne są na stronie
www.ipz.edu.pl
Strona internetowa PARPA
Zachęcamy wszystkich pracowników
placówek leczenia uzależnień do regularnego odwiedzania strony internetowej PARPA (www.parpa.pl), na której
zamieszczane są informacje o podejmowanych przez Agencję inicjatywach:
konferencjach, szkoleniach, rekomendacjach.
Joanna Filipek–Krawczyńska
50
3/2014