Magazyn Abecadło Zdrowia Grudzień 4/09

Komentarze

Transkrypt

Magazyn Abecadło Zdrowia Grudzień 4/09
(10)/09
4
grudzień
magazyn dla lekarzy specjalistów
WIRUS
B
utajone zakażenia
HBV
i szczepienia
zwalczanie
działań
niepożądanych
Terapii
pzw C
spis treści
6–7 NA ZDROWIE!
Oddziaływanie kofeiny zależy od naszych
genów, a nadużywanie alkoholu bardziej
szkodzi kobietom niż mężczyznom. Nowości
dotyczące zdrowia i urody.
14–17 ABC PACJENTA
Wirus HBV i szczepienia
Łatwiej zapobiegać niż leczyć – to powiedzenie szczególnie sprawdza się w przypadku
zakażeń wywoływanych przez wirus zapalenia
wątroby typu B.
24–27 ABC PACJENTA
O skomplikowanych
relacjach wirus – komórka
Wirusy nie mają własnego metabolizmu. Nie
mogą się samoistnie namnażać przez podział.
Są całkowicie zależne od komórki, którą
zainfekowały.
32–37 TWÓJ RUCH
JOGA – POWRÓT DO ŹRÓDEŁ
Nauczyciel zjawia się dokładnie wtedy, gdy
uczeń jest na to gotowy. Tak twierdzą Hindusi.
Reportaż z Himalayan Iyengar Yoga Centre
w Arambolu.
8–13 ABC PACJENTA
Zmiany w układzie krążenia
W PRZEBIEGU MARSKOŚCI
WĄTROBY
Marskość wątroby jest definiowana jako
nasilone włóknienie, które skutkuje guzkową
zmianą przebudowy tego narządu. Konsekwencje tego stanu są ogólnoustrojowe.
20–23 ABC PACJENTA
Ciemna strona wirusa HBV
– utajone zakażenia
Uważa się, że około 90 proc. zakażonych HBV
spontanicznie eliminuje zakażenie w ostrym
okresie choroby. U pozostałych zakażenie staje
się przewlekłe, zagrażając poważnymi następstwami chorobowymi.
28–31 ABC PACJENTA
Zwalczanie działań
niepożądanych
terapii pzw C
Standardem leczenia przewlekłych zapaleń
wątroby typu C jest terapia skojarzona interferonem pegylowanym i rybawiryną. Jak uniknąć skutków ubocznych stosowania tych leków
i zwiększyć efektywność terapii?
38–41 URODA
BALOWE LAST MINUTE
Nic nie poprawia nam nastroju tak bardzo, jak
piękny wygląd. Szczególnie w karnawale.
W jaki sposób zadbać o żelazną kondycję,
piękno ciała i spokój ducha?
3
4
spis treści
od redakcji
42–45 KĄCIK KULTURALNY
Głos Angelique Kidjo ma niezwykłą moc
– pozytywnie nastraja. Podobne działanie
mają filmy o miłości. Ekranowy hit „New York,
I love you” ze zdjęciami Pawła Edelmana
polecamy na zimowy wieczór, podobnie jak
koncert utalentowanej wokalistki z Beninu.
48–49 WYKAZ PLACÓWEK
Specjalnie dla naszych czytelników chorych
na wzw C i B oraz wszystkich osób związanych
z tym problemem przedstawiamy listę poradni
i klinik chorób zakaźnych w całym kraju.
46–47 HOROSKOP
Nowy Rok sprzyja zmianom, skłania do
robienia planów, sprawia, że z nadzieją
patrzymy w przyszłość. Sprawdźmy zatem,
czy w nadchodzącym roku gwiazdy otoczą
nas swoją opieką.
Drodzy Czytelnicy,
Koniec roku skłania do podsumowań. My również postanowiliśmy zrobić bilans
i odnotować naszą małą rocznicę. Mamy bowiem szczególny powód
do świętowania – 10. wydanie „Abecadła Zdrowia”! W ciągu minionych
dwóch lat staraliśmy się nie tylko informować o najnowszych doniesieniach
związanych z zagadnieniami wzw, ale również udoskonalać pracę
nad magazynem. Jest nam również niezmiernie miło, że już po raz trzeci
mamy okazję, by na łamach „Abecadła Zdrowia” złożyć Państwu serdeczne
życzenia zdrowych i wesołych świąt.
W jubileuszowym numerze, w którym oddajemy głos najlepszym specjalistom,
publikujemy tematy dotyczące m.in. utajonych zakażeń HBV,
zwalczania niepożądanych działań terapii pzw C, szczepionek,
zmian w układzie krążenia w przebiegu marskości wątroby.
Obok naukowych zagadnień polecamy lekturę reportażu ze szkoły jogi
w Arambolu i tekst o przygotowaniach do karnawału.
Zasiadając przy wigilijnym stole i robiąc spis noworocznych postanowień,
pamiętajmy jednak, że każdy czas jest dobry na zmiany.
W imieniu Fundacji Pomorski Dom
Nadziei, pracowników Punktu
Konsultacyjno-Diagnostycznego
w Gdańsku, a przede wszystkim
odbiorców Punktu dziękujemy
serdecznie firmie Roche
za wsparcie naszej oferty
diagnostycznej
przez poszerzenie jej o testy HCV.
Prezes Fundacji
Andrzej M. Słupski
4(10) /09
magazyn dla lekarzy specjalistów
us B
wir
uTajone zakażenia
ABECAD¸O
ZDROWIA
redakcja magazynu
ul. Genewska 37, 03-940 Warszawa
tel./faks 0-22 617 93 23, 617 93 86
redaktor naczelna
Beata Zimnicka
[email protected]
Karolina Szmytko,
Anna Woźniakowska
opracowanie graficzne
Andrzej Gutkowski
biuro reklamy
Anna Mocior
[email protected]
dyrektor generalny
Michał Sztand
hBV
i szczepienia
zwalczanie
działań
niepożądanych
Terapii
pzw c
dyrektor projektu
Agnieszka Ziółkowska-Szulczyk
kierownik projektu
Kinga Kurszewska
druk: Miller Druk
sekretarz redakcji
Andrzej Opala
[email protected]
redakcja
Ewa Koperska, Sylwia Omiotek,
www.dp-group.com.pl
Magazyn powstał dzięki wsparciu
firmy Roche Polska
wydawca
Direct Publishing Group Sp. z o.o.
ul. Genewska 37, 03-940 Warszawa
Zdjęcie na okładce: Stockxpert
Redakcja
5
NA ZDROWIE!
NA ZDROWIE!
SLOW FOOD
EPIDEMIA OTYŁOŚCI
Zwolnij i jedz ze smakiem – takie hasło promuje organizacja
Slow Food, która staje w obronie tradycyjnej żywności.
Jej symbolem jest ślimak. Choć organizacja powstała w 1986 r.
we Włoszech, w Polsce zjednuje swoich zwolenników od niedawna. Jakie są jej cele? Promowanie żywności produkowanej
zgodnie ze starymi recepturami, które odchodzą do lamusa,
a nawet ochrona niektórych gatunków zagrożonych roślin i zwierząt. Dla wszystkich miłośników tradycyjnej żywności,
co dwa lata organizowane są również Salony Smaku w Turynie.
To właśnie tam Europa poznała nasz oscypek. Produkty spełniające normy slow food wytwarza w Polsce ok. 40 firm. Wśród nich
odnajdziemy m.in.: oscypki, bundz, bryndzę, miody pitne i piwo
Żywe. Artykuły ze znakiem slow food dostaniemy w sklepach
ze zdrową żywnością i niektórych delikatesach, np. Piotr i Paweł.
Tylko w ciągu ostatnich lat liczba otyłych dzieci w Polsce
wzrosła kilkakrotnie. Odpowiada za to wysokokaloryczna
dieta i brak aktywności fizycznej. Niezdrowe produkty, takie
jak hamburgery, batony, słodkie napoje gazowane, zapełniają
półki szkolnych sklepików. Tylko Coca-Cola zainstalowała
swoje automaty w 5 proc. polskich szkół. Naukowcy alarmują,
że otyłość wpływa nie tylko na obniżenie sprawności fizycznej,
ale również intelektualnej. Brytyjscy specjaliści pracujący nad
projektem „Food & Mind” udowodnili, że produkty typu fast
food niekorzystnie zmieniają funkcjonowanie mózgu. Nadmiar kilogramów powoduje usztywnienie tętnic i zaburza pracę śródbłonka. Uszkodzenia te mogą prowadzić do miażdżycy
i spowodować gorsze ukrwienie mózgu.
STRACHY NA LACHY
MAŁA CZARNA
Co dziesiąta osoba na świecie cierpi na różnego rodzaju lęki.
Są wśród nich tak znane, jak klaustrofobia czy arachnofobia,
ale również takie, które dla zdrowych ludzi są całkowicie niezrozumiałe: kalgynefobia (niepokój na widok pięknych kobiet),
czy plutofobia (lęk przed bogactwem). Takie źródła lęku, choć
mogą wydawać się czasem irracjonalne, dla osób na nie cierpiących stają się koszmarem. Amerykańscy uczeni z Rutgers
University, kierowani przez Rosjanina Gleba Szumiackiego,
odkryli, że uczucie lęku związane jest z działaniem genu, który
steruje produkcją statminy (białka powstającego w ciele migdałowatym mózgu). Naukowcy pracują już nad preparatem, który
opanuje jej poziom w naszym organizmie.
Ile filiżanek kawy możemy wypić bez szkody dla zdrowia?
Jedną, dwie, trzy dziennie? Niestety, amatorzy małej czarnej
nie dostaną na razie uniwersalnej odpowiedzi. Oddziaływanie
kofeiny na organizm jest zależne od naszych genów. To, jak
wpływa na serce, ma związek z tempem metabolizmu. U osób,
które mają zwolnioną pracę enzymów trawiennych, ryzykowna
może być już druga, czy trzecia kawa. Dlatego powinny one
wybierać gatunki z mniejszą zawartością kofeiny (np. arabica
ma jej dwa razy mniej niż robusta). Zdradliwa jest również
kawa parzona po turecku, tzn. zalewana wrzątkiem. Lepiej
wypić aromatyczny napój z ekspresu lub po prostu unikać
nadmiaru kawy!
PŁEĆ SŁABA
Tajemnicą poliszynela jest to, kto go stosował. Efekty botoksowej kuracji u Nicole Kidman, Madonny, Demi Moore widać
gołym okiem. Ostrzykiwanie twarzy stało się tak popularne, że
stosowanie tego zabiegu medycznego, coraz częściej również
w Polsce, w niektórych kręgach zmieniło się w kobiece imprezy. Wszystko, co stosowane jest w nadmiarze, może jednak
zaszkodzić. W Hollywood rozpoczął się proces odchodzenia
od dyktatury nieskazitelnego piękna. Gwiazdy coraz częściej
pozwalają się fotografować bez makijażu i ingerencji Photoshopa i mówią szczerze o błędach z przeszłości. Niedawno
Jennifer Aniston w wywiadzie dla magazynu „Elle” opowiedziała o stosowanych zabiegach i przyznała, że jej mimika
stała się po nich znacznie uboższa. Czy jest szansa, że gwiazdy
pokochają wreszcie zmarszczki?
Nałogowe picie alkoholu jest bardziej niebezpieczne dla kobiet
niż dla mężczyzn. Dlaczego? Płeć piękna posiada znacznie
mniejszą ilość wody w organizmie, dlatego stężenie alkoholu
we krwi jest większe. Inną przyczyną jest zmniejszona aktywność enzymów rozkładających procentowe trunki, dlatego
panie łatwiej ulegają alkoholowemu zatruciu, a nałogowe picie
jest dla nich większym obciążeniem niż dla mężczyzn.
Dodatkowo wpływ alkoholu może wiązać się z ich zmiennością hormonalną. Choć statystycznie panie piją mniej i wybierają mniej inwazyjne trunki, znacznie szybciej pojawia się
u nich marskość wątroby oraz demencja, a także wzrasta ryzyko raka piersi. Ze względu na różnice fizjologiczne, kobiety
znacznie szybciej się uzależniają.
Foto Stockxpert
BOTOKS JEST PASSE?
Foto Stockxpert
6
7
abc pacjenta
8
Zmiany
Tekst lek. med. Anna Parfieniuk,
prof. Robert Flisiak
Klinika Chorób Zakaźnych
i Hepatologii
Uniwersytetu Medycznego
w Białymstoku
w układzie
krążenia
Marskość wątroby jest definiowana
jako nasilone włóknienie,
które skutkuje guzkową zmianą
przebudowy tego narządu.
Konsekwencje tego stanu
są ogólnoustrojowe.
w przebiegu
marskości
wątroby
Charakterystycznymi cechami klinicznymi marskości wątroby są nadciśnienie wrotne
z wytworzeniem krążenia obocznego, wodobrzusze oraz encefalopatia. Niezależnie od
tego może ona w swoim przebiegu prowadzić również do zaburzeń funkcji nerek, płuc,
układu nerwowego oraz układu krążenia. Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym
w marskości wątroby manifestują się kardiomiopatią, hiperdynamicznym krążeniem
oraz osłabioną reaktywnością układu sercowo-naczyniowego na bodźce, co prowadzi
do niekorzystnych zaburzeń perfuzji narządów (rys. 1, str. 10). Ponadto chorzy
z marskością wątroby są bardziej podatni na zapalenie wsierdzia spowodowane florą
Gram-ujemną, która ulega translokacji z jelit bezpośrednio do krążenia dużego,
z pominięciem zmienionej wątroby, poprzez naczynia krążenia obocznego. Patogeneza zmian w układzie sercowo-naczyniowym w marskości wątroby jest złożona.
Postuluje się tutaj wpływ endogennych oraz egzogennych substancji wazoaktywnych,
dysfunkcji komórek mięśnia sercowego i śródbłonka naczyń oraz zaburzeń funkcji
autonomicznego układu nerwowego.
Foto Corbis
KRĄŻENIE HIPERDYNAMICZNE
Krążenie hiperdynamiczne charakteryzuje się
zwiększeniem spoczynkowej pojemności minutowej
serca, obniżeniem oporów przepływu w naczyniach
trzewnych i obwodowych oraz obniżeniem ciśnienia
tętniczego. Zmiany te są szczególnie widoczne
u chorych z zaawansowaną marskością wątroby.
Badania doświadczalne przeprowadzone na
zwierzętach wskazują, że krążenie hiperdynamiczne
rozwija się wtórnie do nadciśnienia wrotnego,
Marskości
wątroby
bardzo
często
towarzyszy
endotoksemia
ponieważ występuje zarówno u zwierząt
z blokiem wątrobowym, jak i przedwątrobowym przepływu krwi w układzie
wrotnym. Wykazano, że u ludzi krążenie
hiperdynamiczne może towarzyszyć nie
tylko marskości wątroby, ale również
zakrzepicy żyły wrotnej.
W patomechanizmie rozwoju krążenia
hiperdynamicznego istotną rolę odgrywa
wazodylatacja naczyń obwodowych oraz
trzewnych. Powoduje to redystrybucję
krwi do wymienionych naczyń krwionośnych i zmniejszenie efektywnej
objętości krwi krążącej. W odpowiedzi,
mechanizmy kompensacyjne prowadzą
do pobudzenia sympatycznego układu
nerwowego i zwiększenia objętości
osocza, m.in. poprzez retencję sodu
i wody w wyniku aktywacji układu
renina-angiotensyna-aldosteron (RAA).
Skutkiem tego jest zwiększony napływ
krwi z naczyń trzewnych do układu wrotnego, co dodatkowo pogłębia nadciśnienie wrotne. Wazodylatacja dotycząca
naczyń obwodowych i pojawianie się
zmian o typie anastomoz tętniczo-żylnych manifestuje się obecnością
teleangiektazji na skórze, rumieniem
dłoniowym, zaczerwienieniem skóry
i skaczącym tętnem. Patomechanizm
wazodylatacji w przebiegu marskości
wątroby jest złożony. Podkreśla się rolę
substancji egzogennych, np. endotoksyn
bakteryjnych, przechodzących z jelita
poprzez krążenie oboczne bezpośrednio
do krwiobiegu z pominięciem wątroby,
co uniemożliwia ich detoksykację.
Znaczenie mają również endogenne
substancje biologicznie czynne, wśród
9
abc pacjenta
abc pacjenta
Przepływy krwi
Ośrodkowy
układ
nerwowy
Objętość
osocza
Objętość
krwi
Efektywna
objętość
krwi
Płuca
Pojemność
minutowa
serca
Częstość
minutowa
serca
Nerki
Opór
naczyniowy
obwodowy
Ciśnienie
tętnicze
Opór przepływu
w naczyniach
nerkowych
Opór przepływu
w naczyniach
płucnych
Skóra
Mięśnie
szkieletowe
Foto Corbis
10
nich endokanabinoidy i tlenek azotu, oraz zaburzeEtiologia
nia funkcji autonomicznego układu nerwowego.
Badania wskazują na znaczącą rolę endokanabinozaburzeń
idów w patomechanizmie zaburzeń krążenia
przy
w marskości wątroby. W monocytach pochodzących
marskości
od chorych z marskością zaobserwowano wzrost
stężenia anandamidu (AEA), endogennego
wątroby
kanabinoidu. Stymulacja receptora kanabinoidowejest złożona
go CB1, którego ekspresja w komórkach śródbłonka
naczyń jest wzmożona w marskości wątroby, przez
AEA prowadzi do zmniejszenia napięcia ściany naczyń i wazodylatacji. Podobne
obserwacje zostały potwierdzone na modelach zwierzęcych. Marskości wątroby często
towarzyszy endotoksemia, która jest wynikiem przechodzenia lipopolisacharydu
(LPS) syntetyzowanego przez florę jelitową bezpośrednio do krwiobiegu, co wynika
z zaburzeń funkcji detoksykacyjnej wątroby oraz rozwinięcia się dróg krążenia
obocznego. Dotychczasowe badania wskazują, że LPS stymuluje syntezę endokanabinoidów w monocytach oraz płytkach krwi, które z kolei działając poprzez receptor
CB1, prowadzą do rozszerzenia naczyń i obniżenia ciśnienia tętniczego. Endotoksemia spowodowana LPS prowadzi do zmian w układzie krążenia podobnych do
występujących w marskości wątroby. Blokada receptora CB1 poprzez podanie
antagonisty – SR141716A u szczurów z eksperymentalnie wywołaną marskością
żółciową – prowadziła do normalizacji zaburzeń krążenia, wzrostu ciśnienia tętniczego, zmniejszenia napływu krwi z naczyń krezkowych do układu wrotnego oraz
redukcji ciśnienia wrotnego. Okazuje się również, że wstrzyknięcie izolowanych monocytów pochodzących od osobnika z marskością wątroby może prowadzić do hipotensji
tętniczej u zdrowych szczurów, która jest odwracalna po podaniu antagonisty
receptora CB1.
Tlenek azotu (NO) jest substancją o działaniu wazodylatacyjnym syntezowaną
konstytutywnie w komórkach śródbłonka naczyń przez syntetazę tlenku azotu (NOS).
Badania przeprowadzone na doświadczalnych modelach zwierzęcych marskości
wątroby wskazują, że w marskości dochodzi do zmniejszenia ekspresji NOS w mikrokrążeniu wątrobowym, co przekłada się na wzrost napięcia ściany naczyń i ciśnienia
wewnątrznaczyniowego. Odwrotny efekt, wzrost produkcji NO przez syntetazę
w śródbłonku, występuje w naczyniach krążenia pozawątrobowego, prowadząc do
obniżenia oporów przepływów i zmniejszenia reaktywności na bodźce wazokonstykcyjne. Klinicznie manifestuje się to rozwojem krążenia hiperkinetycznego. Związek
pomiędzy wystąpieniem zaburzeń krążenia i nieprawidłową produkcją NO potwierdza
fakt, że podanie inhibitora NOS prowadzi do normalizacji zaburzeń krążenia
u zwierząt z marskością wątroby. Badania wskazują, że nadmierna produkcja NO
przez śródbłonek naczyń obwodowych
może być stymulowana przez endotoksyny bakteryjne (LPS), cytokiny prozapalne (TNF-α, Il-1, Il-6, IFN-ɣ) lub estrogeny,
których stężenie we krwi jest w marskości wątroby podwyższone.
Etiologia zaburzeń w układzie krążenia
w marskości wątroby jest złożona.
Znaczenie wydaje się mieć tu dysfunkcja
autonomicznego układu nerwowego
(AUN) oraz nadmierne pobudzenie
ośrodka naczynioruchowego w pniu
mózgu i podwzgórzu. U szczurów
z eksperymentalnie wywołanym
nadciśnieniem wrotnym już w 1. dobie
obserwowano pobudzenie ośrodków
naczynioruchowych, a po 3–5 dniach
rozwój krążenia hiperdynamicznego.
Farmakologiczna denerwacja aferentna
lub zablokowanie ośrodków naczynioruchowych w ośrodkowym układzie
nerwowym poprzez wyłączenie odpowiednich genów skutkowały zahamowaniem rozwoju lub cofnięciem się
objawów krążenia hiperdynamicznego.
U chorych z marskością wątroby
stwierdza się często hipotonię ortostatyczną oraz obniżenie reaktywności
układu sercowo-naczyniowego na
bodźce. Zjawisko to wynika z zaburzeń
homeostazy pomiędzy różnymi substancjami o właściwościach naczynioruchowych, z czym wiąże się również nieprawidłowa funkcja AUN. Przykładem
może być tu hamujący wpływ pobudzenia układu RAA na aktywność nerwu
błędnego. Przejawem zaś dysfunkcji
sympatycznego układu nerwowego jest
osłabienie odruchu z baroreceptorów
11
abc pacjenta
abc pacjenta
u chorych z marskością. Mechanizmy interakcji pomiędzy układem nerwowym
a krążenia i przyczyny ich zaburzeń w marskości wątroby nie są dokładnie poznane
i wymagają dalszych badań.
wątrobowo-nerkowego jest złożony. Wazodylatacja
naczyń obwodowych, zmniejszenie efektywnej
objętości krwi krążącej i ciśnienia tętniczego
prowadzi do obniżenia przepływu nerkowego krwi
oraz pobudzenia sympatycznego układu nerwowego, układu RAA i wydzielania wazopresyny.
W marskości wątroby charakterystyczne są
zaburzenia równowagi pomiędzy krążącymi
substancjami wazodylatacyjnymi i wazokonstykcyjnymi. W krążeniu obwodowym i trzewnym
dominuje efekt wazodylatacyjny, podczas gdy w łożysku nerkowym – wazokonstykcja. Zwiększenie oporów przepływu, prowadzące do hipoperfuzji nerek, aktywuje
układ RAA, co nasila efekt błędnego koła. Podanie leków hamujących układ RAA
(inhibitory ACE, inhibitory receptora angiotensyny, ß-blokery) dodatkowo redukuje
obniżony już wcześniej przepływ nerkowy. W krążeniu płucnym z kolei przeważa
dylatacja naczyń oraz tworzenie się anastomoz tętniczo-żylnych. Prowadzi to do
zaburzeń równowagi pomiędzy wzmożoną perfuzją krwi w płucach a wentylacją
i obniżeniem saturacji tlenu w krwi tętniczej. Stąd też szacuje się, że 30–70 proc.
pacjentów z marskością wątroby zgłasza objawy niewydolności oddechowej w postaci duszności oraz ma obniżone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej. Obniżone
ciśnienie onkotyczne, prowadząc do powstawania przesięków, dodatkowo nasila
objawy zaburzeń oddechowych.
30–70 proc.
pacjentów
zgłasza
objawy
niewydolności
oddechowej
KARDIOMIOPATIA
U chorych z marskością wątroby obserwowano występowanie kardiomiopatii, którą
wcześniej wiązano z kardiotoksycznym działaniem alkoholu i określano jako
kardiomiopatię alkoholową. Jednak badania populacji chorych z niealkoholową marskością wątroby wykazały zwiększoną pojemność minutową serca, zmniejszoną
reaktywność ß-adrenergiczną serca na bodźce, upośledzenie czynności skurczowej,
przerost lewej komory oraz zaburzenia przewodnictwa sercowego (wydłużenie
odstępu QT) w tej grupie pacjentów. Etiologia tych zaburzeń jest wieloczynnikowa.
Istotne znaczenie wydaje się mieć nadmierna produkcja endokanabinoidów i NO.
Działanie endokanabinoidów na mięsień sercowy skutkuje zaburzeniami kurczliwości komórek mięśnia. Podczas inkubacji wyizolowanej próbki ludzkiego mięśnia
sercowego pobranego z przedsionka serca z AEA, obserwowano efekt inotropowy
ujemny w odpowiedzi na bodziec elektryczny, który był znoszony działaniem
antagonisty receptora CB1. W marskości wątroby stężenie endokanabinoidów
w tkance sercowej jest prawdopodobnie zwiększone. W badaniach in vitro oraz in
vivo na modelach zwierzęcych potwierdzono, że zablokowanie receptora CB1 przez
antagonistę poprawia kurczliwość komórek mięśnia sercowego oraz powoduje
cofanie się objawów krążenia hiperkinetycznego u zwierząt z marskością. Działanie
NO, którego produkcja w mięśniu sercowym wzrasta w marskości wątroby, przejawia się również efektem inotropowym ujemnym. W komórkach mięśnia sercowego
pochodzących od zwierząt z marskością wątroby wykazano zwiększoną ekspresję
NOS. Badania wskazują, że ekspozycja na inhibitor NOS wyizolowanego mięśnia
sercowego pochodzącego od szczurów z marskością poprawia funkcję skurczową
komórek. W regulacji czynności skurczowej serca główną rolę odgrywa przewodnictwo ß-adrenergiczne. Jednak w marskości wątroby zaobserwowano nieprawidłowe
przekazywanie bodźców do wnętrza komórki po pobudzeniu receptora. Wzrost
zawartości cholesterolu w błonie komórkowej komórek mięśnia sercowego obserwowany w marskości wątroby, prowadzi do zmiany jej właściwości oraz zaburzeń
funkcji receptorów błonowych i przewodnictwa błonowego.
KONSEKWENCJE ZABURZEŃ UKŁADU
SERCOWO-NACZYNIOWEGO
Konsekwencje zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym w marskości wątroby
manifestują się poważnymi powikłaniami, między innymi w postaci zespołu
wątrobowo-nerkowego i wątrobowo-płucnego. Patomechanizm rozwoju zespołu
PODSUMOWANIE
Foto Corbis
12
Zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego są częstym powikłaniem
marskości wątroby. Obejmują one przede wszystkim kardiomopatię oraz zespół
objawów określanych jako krążenie hiperdynamiczne. W patogenezie zaburzeń
układu krążenia w marskości wątroby znaczenie mają, między innymi, nadmierna
produkcja NO w śródbłonku naczyń i sercu, stymulacja produkcji endokanabinoidów w odpowiedzi na krążący we krwi LPS, zaburzenia układu nerwowego
autonomicznego i ośrodkowego układu nerwowego oraz dysfunkcja receptorów
ß-adrenergicznych w sercu. Niekorzystne efekty zaburzeń sercowo-naczyniowych
dotyczą wielu narządów, w tym ośrodkowego układu nerwowego, nerek, płuc,
mięśni. Interesujący jest fakt, że większość nieprawidłowości ze strony układu
sercowo-naczyniowego ulega remisji w ciągu 6–12 miesięcy po transplantacji
wątroby. Poznanie mechanizmów regulacyjnych w układzie krążenia w warunkach
marskości wątroby umożliwiłoby opracowanie odpowiednich strategii terapeutycznych i zdecydowanie poprawiłoby rokowanie w tej grupie pacjentów.
Piśmiennictwo:
1. Lumsden AB, Henderson JM, Kutner MH. Endotoxin levels measured by a chromogenic assay
in portal, hepatic and peripheral venous blood
in patients with cirrhosis. Hepatology. 1988 MarApr;8(2):232-6.
2. Varga K, Wagner JA, Bridgen DT, Kunos G.
Platelet- and macrophage-derived endogenous
cannabinoids are involved in endotoxin-induced
hypotension. Faseb J. 1998 Aug;12(11):1035-44.
3. Batkai S, Jarai Z, Wagner JA, Goparaju SK,
Varga K, Liu J, et al. Endocannabinoids acting at
vascular CB1 receptors mediate the vasodilated
state in advanced liver cirrhosis. Nat Med. 2001
Jul;7(7):827-32.
4. Van de Casteele M, Omasta A, Janssens S,
Roskams T, Desmet V, Nevens F, et al. In vivo
gene transfer of endothelial nitric oxide synthase
decreases portal pressure in anaesthetised
carbon tetrachloride cirrhotic rats. Gut. 2002
Sep;51(3):440-5.
5. Garcia-Estan J, Ortiz MC, Lee SS. Nitric oxide
and renal and cardiac dysfunction in cirrhosis.
Clin Sci (Lond). 2002 Feb;102(2):213-22.
6. Liu H, Gaskari SA, Lee SS. Cardiac and vascular
changes in cirrhosis: pathogenic mechanisms.
World J Gastroenterol. 2006 Feb 14;12(6):837-42.
7. Frith J, Newton JL. Autonomic dysfunction
in chronic liver disease. Liver Int. 2009
Apr;29(4):483-9.
8. Bonz A, Laser M, Kullmer S, Kniesch S, BabinEbell J, Popp V, et al. Cannabinoids acting on
CB1 receptors decrease contractile performance
in human atrial muscle. J Cardiovasc Pharmacol.
2003 Apr;41(4):657-64.
9. Gaskari SA, Liu H, Moezi L, Li Y, Baik SK, Lee SS.
Role of endocannabinoids in the pathogenesis of
cirrhotic cardiomyopathy in bile duct-ligated rats.
Br J Pharmacol. 2005 Oct;146(3):315-23.
10.Liu H, Ma Z, Lee SS. Contribution of nitric oxide
to the pathogenesis of cirrhotic cardiomyopathy
in bile duct-ligated rats. Gastroenterology. 2000
May;118(5):937-44.
11.Moller S, Henriksen JH. Cardiopulmonary
complications in chronic liver disease. World J
Gastroenterol. 2006 Jan 28;12(4):526-38.
12.Torregrosa M, Aguade S, Dos L, Segura R, Gonzalez A, Evangelista A, et al. Cardiac alterations
in cirrhosis: reversibility after liver transplantation. J Hepatol. 2005 Jan;42(1):68-74.
13
abc pacjenta
15
Tekst dr hab. med. Marta Wawrzynowicz-Syczewska
Łatwiej zapobiegać niż
leczyć – to powiedzenie
szczególnie sprawdza się
w przypadku zakażeń
wywoływanych przez
wirus zapalenia wątroby
typu B.
Wirus HBV
i szczepienia
Foto Stockxpert
14
Fakty dotyczące epidemiologii zakażeń HBV są zatrważające.
Aż jedna trzecia mieszkańców naszego globu (!) miała
w jakimś okresie swojego życia immunogenny kontakt
z wirusem, z czego ponad 400 milionów ludzi uległo zakażeniu przewlekłemu z istotnym ryzykiem odległych powikłań
w postaci marskości wątroby i raka pierwotnego wątroby.
Notuje się od 1 do 2 milionów zgonów rocznie z powodu
następstw zakażenia HBV. Na tzw. obszarach hiperendemicznego występowania HBV odsetek przewlekle zakażonej
ludności przekracza 8, a markery przebytej w przeszłości
infekcji wykazuje od 70 do 95 proc. populacji. Bez wprowadzenia powszechnego programu szczepień ochronnych, obejmującego przede wszystkim noworodki, opanowanie sytuacji
epidemiologicznej w strefie hiperendemicznej jest niemożliwe.
Koszty diagnostyki i leczenia zakażeń przewlekłych są
ogromne, a wyleczenie z zakażenia bardzo dyskusyjne. Biorąc
pod uwagę te dane, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)
zarządziła w 1992 r. konieczność wprowadzenia narodowych
programów szczepień p/wzw B, wskazując, że kraje o wysokiej
endemii HBV powinny taki program wdrożyć do 1995 r.,
a pozostałe kraje do 1997 r. Polska przystąpiła do takiego
programu w 1996 r., umieszczając szczepienie p/wzw B
w kalendarzu obowiązkowych szczepień ochronnych. Zanim
to nastąpiło, podejmowano w naszym kraju rozmaite inicjatywy, mające na celu ograniczenie ryzyka zakażeń HBV
w określonych grupach, m.in. u chorych oczekujących na
zabieg operacyjny, wśród osób z kontaktu z przewlekłymi
nosicielami wirusa, albo u pacjentów z chorobami przewlekłymi, wymagającymi wielokrotnych hospitalizacji i/lub przetaczania krwi i produktów krwiopochodnych. Ponadto WHO
przesłała do Światowej Organizacji Pracy ekspertyzę, uznającą
zakażenie HBV za podstawowe zagrożenie zawodowe dla
personelu medycznego i wszystkich osób pracujących z ludzkim materiałem biologicznym. W świetle tego wiele krajów,
w tym Polska, wprowadziło obowiązek szczepień p/wzw B
wśród pracowników służby zdrowia. Należy podkreślić, że
wszystkie te działania spowodowały w naszym kraju kilkunastokrotny spadek zachorowań na wzw B, w tym wyraźne
zmniejszenie liczby tzw. zakażeń szpitalnych.
Ponad 20-letnie doświadczenie ze szczepionkami p/wzw B
upoważnia do potwierdzenia wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa dostępnych na rynku preparatów. Na początku lat
80. ubiegłego wieku do produkcji szczepionki wykorzystywano
materiał wirusowy osoczopochodny, ale towarzyszyły temu
uzasadnione obawy o bezpieczeństwo osób szczepionych.
Dopiero postęp, jaki dokonał się w biologii molekularnej,
umożliwił firmie SmithKline Beecham Biologicals opracowanie szczepionki DNA w całości opartej na technikach
inżynierii genetycznej, niezawierającej żadnych substancji
pochodzenia ludzkiego. W skrócie, produkcja szczepionki
przebiega w następujących etapach: izolacja HBV w czystej
postaci, pozyskanie materiału genetycznego HBV, klonowanie
HBV DNA przez komórki bakterii E. coli, izolacja z całego
wirusowego DNA fragmentu genomu HBV, kodującego
antygen powierzchniowy wirusa (HBsAg), wprowadzenie genu
dla HBsAg do odpowiedniego plazmidu (cząsteczka
Podstawowy
kolistego DNA), umieszczenie plazmidu z genem dla
schemat
HBsAg w komórkach
szczepienia
pospolitych drożdży
p/wzw B
piekarniczych Saccharomyto 0, 1 i 6
ces cerevisiae, produkcja
bardzo dużych ilości HBsAg
miesięcy
przez drożdże, a następnie
abc pacjenta
jego separacja i oczyszczenie, adsorpcja szczepionkowego
HBsAg na buforowanym wodorotlenku aluminium. Obecnie
mamy do wyboru kilka rodzajów rekombinowanych szczepionek p/wzw B, zarówno monowalentnych, jak i skojarzonych
przeciwko wzw A i wzw B. Badania odporności poszczepiennej wskazują, że szczepionki te są immunologicznie równocenne, choć najwięcej opracowań i doświadczeń klinicznych
dotyczy oryginalnego preparatu Engerix B.
Dostępne szczepionki p/wzw B zawierają antygen HBs
w dwóch dawkach: 20 µg (dla dorosłych) i 10 µg (dla dzieci).
Szczepienie, czyli immunizacja czynna, jest wskazane
u wszystkich osób w każdym wieku, narażonych na zakażenie
HBV. W zależności od sytuacji epidemiologicznej, panującej
na danym obszarze, strategia szczepień może być odmienna,
np. w strefie hiperendemicznego występowania HBV szczepieniami powinny być objęte wszystkie noworodki, w strefie
o średniej endemii należy szczepić młodzież wkraczającą
w wiek prokreacji, a na obszarach o niskiej endemii szczepienia można ograniczyć do tzw. grup ryzyka. Zidentyfikowano
następujące grupy o zwiększonym narażeniu na zakażenie
HBV:
• personel medyczny,
• chorzy często otrzymujący preparaty krwi i krwiopochodne,
• personel i osoby przebywające w zakładach zamkniętych,
• osoby mające licznych partnerów seksualnych,
• narkomani uzależnieni od dożylnych środków odurzających,
• osoby podróżujące do strefy hiperendemicznej,
• noworodki rodzone przez HBs-dodatnie matki,
• osoby pochodzące z krajów strefy hiperendemicznej,
• domownicy zamieszkujący z ww. osobami lub przewlekłymi nosicielami HBV,
• inni (strażacy, policjanci, wojsko).
W Polsce, jak już wspomniano, profilaktyką anty-HBV objęte
są wszystkie noworodki, a ponadto obowiązkowym szczepieniom podlegają pracownicy służby zdrowia i studenci medycyny, osoby z kontaktu z chorymi na ostre i przewlekłe wzw B,
a także pacjenci cierpiący na schorzenia przewlekłe, wymagający częstych zabiegów i hospitalizacji. W pozostałych grupach
abc pacjenta
narażenia na zakażenie HBV szczepienia są wysoce rekomendowane, ale właściwie nie będzie przesady w stwierdzeniu, że
czynnej profilaktyce przeciwko zakażeniu HBV powinna
w naszym kraju poddać się każda osoba seronegatywna, czyli
taka, która nie miała wcześniej kontaktu z tym patogenem.
Należy podkreślić, że skuteczne szczepienie przeciwko wzw
typu B chroni jednocześnie przed zakażeniem wirusem delta
(HDV). Jest to szczególnie ważne dla osób przebywających na
terenach częstego występowania tego zakażenia, np. w basenie
Morza Śródziemnego i w Azji Mniejszej. Można też uznać
szczepienia ochronne anty-HBV za profilaktykę przeciwnowotworową (przeciwko nowotworowi pierwotnemu wątroby).
Producenci szczepionek p/wzw B wyraźnie podkreślają, że do
osiągnięcia pełnego, ochronnego miana przeciwciał anty-HBs
potrzebne jest podanie trzech dawek szczepionki. Podstawowy
schemat szczepienia to 0, 1 i 6 miesięcy. W tak zwanym
schemacie przyśpieszonym szczepionkę podaje się w miesiącach: 0, 1 i 2. Miano ochronne przeciwciał anty-HBs można
dzięki temu osiągnąć nie po pół roku, a po niecałych trzech
miesiącach (po ostatnim szczepieniu należy odczekać co
najmniej dwa tygodnie, np. przed planowanym zabiegiem
operacyjnym!), ale jest ono nieco niższe niż uzyskiwane
w schemacie podstawowym. Dlatego rozsądnie jest schemat
przyśpieszony zakończyć tak zwaną dawką przypominającą
(booster dose) po 12 miesiącach od pierwszego szczepienia.
Nie powinno się ograniczać schematu szczepienia do dwóch
dawek i oczekiwać pełnej ochrony przed zakażeniem, ponieważ miano ochronne anty-HBs osiąga mniej niż 70 proc. osób
szczepionych w ten sposób. Wmawianie pacjentom, że po
dwóch tygodniach od
drugiej dawki szczepionki są
Szczepienia
oni chronieni i np. gotowi do
zabiegu operacyjnego, jest
anty-HBV
więc niewłaściwe. Trzecia
obowiązują
dawka szczepionki bywa
pracowników
zresztą w takich sytuacjach
służby
niejednokrotnie zaniedbywana, co czyni całą procedurę
zdrowia
mało wartościową. Podob-
Foto Stockxpert
16
nie, w żadnym wypadku nie należy polecać pacjentom
szczepienia się w odstępach kilku-, kilkunastodniowych
w schemacie: 0, 7 i 21 dni. Jest to schemat zarezerwowany
wyłącznie dla osób wybierających się w podróż na tereny hiperendemiczne (Daleki Wschód, Afryka Subsaharyjska), z zastrzeżeniem, że protekcja może nie być dostateczna. Reasumując, o ile odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami
szczepionek można czasami wydłużać, to na pewno nie
powinno się ich skracać. Jeżeli pacjentowi zdarzy się zapomnieć o dacie trzeciego szczepienia w przewidzianym czasie
(lub czwartego w schemacie przyśpieszonym), może je
wykonać do trzech lat od pierwszej dawki szczepionki bez
konieczności powtarzania całego cyklu. W jednym cyklu
można stosować szczepionki różnych producentów.
Ważną rzeczą jest potwierdzenie, że szczepienie przeciwko
wzw B było skuteczne. Wspomniano, że dostępne szczepionki
cechują się znakomitą immunogennością, ale wszakże nie
gwarantują 100-proc. ochrony. Wg producentów szczepionek
anty-HBV, odsetek skutecznych wyszczepień sięga 95–97, pod
warunkiem prawidłowo przeprowadzonego schematu iniekcji
i właściwej podaży szczepionki. U osób dorosłych, niemowląt
i dzieci szczepionkę należy podawać domięśniowo w mięsień
naramienny, a u noworodków domięśniowo w przednią
powierzchnię uda. Szczepionki nie należy podawać śródskórnie ani w pośladek, zupełnie wyjątkowo można ją podawać
podskórnie (u osób z małopłytkowością i zaburzeniami
krzepnięcia). Mniejszą skuteczność szczepionki anty-HBV
wykazują u palaczy tytoniu i u osób posiadających przeciwciała przeciwko drożdżom piwnym. Miano ochronne przeciwciał
anty-HBs wynosi powyżej 10 mIU/Ml. Wśród pracowników
medycznych, z uwagi na większe narażenie na zakażenie,
pożądane miano powinno przekraczać 100 mIU/Ml. Zgodnie
z najnowszymi zaleceniami dawka przypominająca szczepionki p/wzw B rekomendowana jest tylko wtedy, gdy miano
ochronne przeciwciał anty-HBs spada poniżej 10 jednostek
w przypadku osób z populacji ogólnej, a w grupie pracowników medycznych poniżej 100 jednostek. Nie ma potrzeby
regularnego sprawdzania stanu odporności. Robi się to
wyłącznie w momencie narażenia na zakażenie, np. po
17
18
abc pacjenta
kontakcie intymnym z osobą
Szczepionek
zakażoną albo po ekspozycji
zawodowej na zakaźny
przeciw
materiał biologiczny. Dawkę
wzw B
przypominającą należy
nie zaleca się
podjąć w ciągu 72 godzin od
kobietom
zdarzenia niepożądanego.
Przeciwwskazań do podania
w ciąży
szczepionki anty-HBV jest
niewiele. Jednym z podstawowych jest oczywiście brak wskazania. Szczepionki nie
należy podawać osobom przewlekle zakażonym, czyli HBs-dodatnim. Niebadanie HBsAg przed szczepieniem nie jest
błędem, ale rodzi wiele późniejszych problemów, w tym
również komplikacji natury prawnej. Zaszczepiony pacjent jest
przeświadczony o ochronnym działaniu szczepionki, a poza
tym w świetle prawa jest traktowany jako wolny od zakażenia
przed przystąpieniem do szczepień. Przypadkowe wykrycie
u takiej osoby antygenu HBs w okresie po podaniu szczepionki
(np. wkrótce po wykonanym zabiegu operacyjnym) bywa
przyczyną roszczeń za zakażenie zakładowe, kierowanych
wobec placówki wykonującej jakąkolwiek inwazyjną procedurę
medyczną już po dokonanym szczepieniu. Również osoby,
które przebyły w przeszłości zakażenie HBV i posiadają we
krwi markery przebytego zakażenia (są anty-HBs i/lub
anty-HBc dodatni), nie wymagają szczepień ochronnych.
Zaszczepienie takich osób nie niesie ze sobą żadnych konsekwencji zdrowotnych, z wyjątkiem być może bardziej nasilonych dolegliwości poszczepiennych, takich jak wysypka
i artralgia, co wiąże się z wygórowanym wytwarzaniem
kompleksów immunologicznych. Szczepionka nie powinna być
podawana osobom z nadwrażliwością na jakikolwiek składnik
preparatu, ani osobom ze znaną reakcją alergiczną po poprzednim podaniu szczepionki. Również ostra choroba gorączkowa
powinna być sygnałem do odroczenia szczepienia na termin
późniejszy. Łagodniejsze infekcje czy choroby przewlekłe nie
stanowią przeciwwskazań do zaszczepienia p/wzw B. U osób
z upośledzoną odpornością immunogenność szczepionki może
być jednak słabsza, a w najgorszym wypadku może nie
wystąpić wcale. Dotyczy to np. chorych przewlekle dializowanych, leczonych immunosupresyjnie i zakażonych wirusem
HIV. W takich przypadkach powinno się podawać podwójną
dawkę szczepionki (40 µg/dawkę) i stosować schemat czterodawkowy (0, 1, 2, 12). Szczepionkę przeciwko wzw B można
podawać jednoczasowo ze szczepionką DTP, DT, przeciwko
polio, śwince, odrze, Haemophilus influenzae, BCG i przeciwko wzw A. Szczepionki monowalentne należy podawać
w różne miejsca. Nie zaleca się szczepień p/wzw B kobietom
w ciąży, choć nie ma dowodów na szkodliwy wpływ antygenu
HBs na płód. Nie ma natomiast wyraźnych przeciwwskazań
do szczepień p/wzw B u kobiet karmiących. Szczepionka jest
w zasadzie bardzo dobrze tolerowana. Oprócz podrażnienia
w miejscu wstrzyknięcia, opisywano w pojedynczych przypadkach bóle głowy, stan podgorączkowy, objawy grypopodobne,
bóle stawów, pokrzywkę, nudności, wymioty oraz zmiany
skórne w postaci pokrzywki. Należy jednak z całą mocą
podkreślić, że do chwili obecnej zastosowano z bardzo dobrym
efektem kilkaset milionów dawek szczepionek p/wzw B
w ponad 160 krajach świata i pozyskano niezbite dowody, że
jesteśmy w posiadaniu rzeczywistego oręża w globalnej walce
z wirusem typu B.
dr hab. med. Marta
Wawrzynowicz-Syczewska
Katedra i Klinika
Chorób Zakaźnych
i Hepatologii PAM
w Szczecinie
abc pacjenta
21
Tekst prof. Waldemar Halota
Ciemna strona
wirusa HBV
Utajone zakażenia
Od pewnego czasu pojawia się coraz więcej dowodów, że większość
osób, które są seronegatywne w stosunku do antygenu HBs, czyli uznane
za zdrowe, nie wyeliminowała w pełni tego wirusa. Wykazano, że
wirus ma zdolność przetrwania w wątrobie, a jego replikacja nie ustaje,
mimo zaniku wykładników serologicznych.
Historia naturalna
Analiza profilu serologicznego zakażenia HBV pozwala na różnicowanie zakażeń ostrych
od przewlekłych, prognozowanie zejścia choroby oraz rozpoznanie stanów wskazujących
na wyzdrowienie. Jeśli w ciągu 6 miesięcy wykrywano w surowicy krwi antygen HBs,
zakażenie uważano za przewlekłe, jeśli antygen stawał się nieobecny – pacjenta uważano
za zdrowego. Sytuacja poważnie się skomplikowała po wprowadzeniu technik molekularnych do diagnozowania tych zakażeń, gdyż wykazano, że ustąpienie HBsAg z surowicy
krwi nie oznacza eliminacji wirusa HBV. Na poniższej rycinie przedstawiono zachowanie
się poszczególnych markerów w przebiegu ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B.
HBV DNA
HBsAg
anty-HBc
anty-HBc IgM
HBeAg
anty-HBs
anty-HBe
Okres
wylęgania
Objawy
CZAS
HBV DNA stał się obecnie podstawowym
kryterium diagnostycznym, zarówno
w zakresie wczesnego rozpoznania
zakażenia HBV, jak i monitorowania
postępu choroby. Jest to ważne kryterium
kwalifikacji do terapii i oceny jej skuteczności. Wykrycie HBV DNA u osób
skutecznie leczonych jest najwcześniejszym wyznacznikiem pojawienia się
lekooporności i zagrażającego przełomu.
Mniejsze znaczenie w praktyce klinicznej
ma możliwość wykorzystania technik
molekularnych do genotypowania tego
wirusa.
Oznaczanie kwasu dezoksyrybonukleinowego HBV obok wykładników serologicznych i biochemicznych pozwoliło na
precyzyjną ocenę poszczególnych etapów
zakażenia HBV. Należą do nich faza
immunotolerancji, klirensu, niereplikacyjna i reaktywacji. Przedstawiono to na
rycinie na str. 21.
Fazę immunotolerancji charakteryzuje
wysoki poziom surowiczego HBV DNA,
obecność HBeAg oraz niewielka odpowiedź biochemiczna i histologiczna.
W następnej pojawia się aktywność
biochemiczna choroby z jej wykładnikami
histologicznymi oraz obniżeniem wiremii.
Na granicy drugiej i trzeciej fazy dochodzi
do serokonwersji w układzie HBe/anty-HBe
HBeAg
Anty-HBe
HBV DNA
AIAT
klirens
niereplikacyjna
reaktywacja
immunotolerancja
i ustępowania zmian martwiczo-zapalnych i wykładników biochemicznych choroby. Wykazano, iż w procesach tych istotne znaczenie ma aktywność limfocytów T oraz inne
markery odpornościowe jak cytokiny, proteazy, czy wolne rodniki. Od mechanizmów
odpornościowych zależy zejście zakażenia. Odkrycie utajonego zakażenia HBV związanego najczęściej z utrzymywaniem się minireplikacji podważyło zasadność wyróżniania fazy
niereplikacyjnej, którą ostatnio nazywa się fazą niskiej replikacji. W większości przypadków, na etapie fazy trzeciej choroba staje się nieaktywna do końca życia, aczkolwiek
u części zakażonych, uznanych za zdrowych, utrzymuje się zakażenie wewnątrzwątrobowe. Wśród nich wystąpić może czwarta faza z nawrotem choroby. Jest ona typowa dla
okresu rekonstrukcji immunologicznej u leczonych immunosupresyjnie lub może wystąpić
w przebiegu chorób generujących upośledzenie odporności.
Aspekty wirusologiczne
Foto Stockxpert
Poznanie tego zjawiska zawdzięczamy coraz większej czułości udoskonalanych technik
molekularnych. Mimo że jego skala nie została dotychczas poznana, wysoki odsetek osób,
które przebyły wzw typu B (na świecie jest ich około 2 mld), jest ogromnym rezerwuarem
wirusa. Osoby takie mogą być źródłem zakażenia dla innych oraz stanowić grupę
wysokiego ryzyka ostrych chorób wątroby w wyniku reaktywacji zakażenia, a także
przewlekłych następstw chorobowych wskutek procesów towarzyszących przewlekłym
utajonym zakażeniom.
HBV
20
Główną rolę w wewnątrzkomórkowym przetrwaniu HBV oraz minireplikacji odgrywa tak
zwany cccDNA (covalently closed, circular DNA), powstający w czasie replikacji HBV.
Jest to stabilna postać genomu wirusowego DNA. Występuje w jądrze hepatocytu jako
niezintegrowany minichromosom lub episom, zawierający około trzech tysięcy nukleotydów. Tworzy kowalencyjnie zamknięte koło. Liczba kopii cccDNA waha się najczęściej od
10 do 50 w jądrze komórki wątrobowej.
Ten chromatyzowany episom, występujący do końca życia w jądrze hepatocytu, stanowi
wzorzec replikacyjny dla wirusa HBV. Wykryto, że wykazuje on aktywność enzymatyczną
i zaburza sygnały replikacji, modyfikując program transkrypcyjny. Szczególne znaczenie
przypisuje się białku p53 (tumor supressor protein), które jest mediatorem dynamiki
replikacji. Niewykluczone, że w tym czynnościowym, potencjalnie odwracalnym procesie
uczestniczą też inne czynniki, na przykład
cytokiny TFN-alfa i IFN-gamma, które
mogą być odpowiedzialne również za
hamowanie ekspresji genów HBV.
Wskazuje się też, że utajenie zakażenia
HBV może być wynikiem klasycznej
interferencji z innymi patogenami;
w doświadczeniach in vitro białka
rdzeniowe HCV hamowały replikację
HBV, podobnie jak nadkażenie Schistosoma mansoni myszy transgenicznych
zakażonych HBV.
Mechanizmy odpornościowe odgrywają
podstawową rolę w eliminacji wiremii
i kontroli replikacji. Eliminacja cccDNA
zachodzi prawdopodobnie wskutek
cytolitycznego mechanizmu skierowanego
na zainfekowany hepatocyt oraz cytokin,
które obniżają ekspresję HBV, eliminując
go z komórki bez szkody dla hepatocytu.
Wykazano jednoznacznie, iż przetrwanie
cccDNA w hepatocytach jest odpowiedzialne za wirusową replikację, prowadząc do powstawania zmian patologicznych. Minimalna replikacja HBV
podtrzymuje proces włóknienia wątroby
oraz śladowe, przewlekłe reakcje zapalne.
Zwykle pozostaje to bez istotnych
konsekwencji klinicznych. Sytuacja ulega
istotnej zmianie, gdy w tych przypadkach
dołączy się jakiś inny czynnik hepatotoksyczny. Niektórzy wiążą cccDNA
z niekorzystną dynamiką procesu
chorobowego w przebiegu zakażenia
HCV, co więcej – obciążają ten minichromosom odpowiedzialnością za niewrażliwość na leczenie interferonem. Niewykluczone, że utajone zakażenia HBV są
przyczyną części tak zwanych kryptogen-
abc pacjenta
nych chorób wątroby, ze względu na niedostępność metod ich rozpoznawania w praktyce lekarskiej. Z obserwacji klinicznych i eksperymentów na zwierzętach jednoznacznie
wynika, że cccDNA jest klasycznym proonkogenem; wykrywano go szczególnie często
w wątrobie chorych na raka wątrobowokomórkowego oraz w tkance nowotworu,
niezależnie od „zintegrowanej” postaci HBV DNA.
Zakażenia utajone
Jak wspomniano, ustąpienie antygenu HBs z surowicy krwi przez całe lata przesądzało
o wyzdrowieniu z zakażenia HBV. Jedynym znacznikiem przebytego zakażenia pozostawały przeciwciała anty-HBc w klasie IgG, utrzymujące się często do końca życia. Wyjątkiem były osoby zakażone wariantami HBV ze zmodyfikowanym antygenem HBs, który
był niedostępny dla rutynowych metod badawczych, ani mutacje wirusa ze zdolnością
ukrywania ekspresji tego antygenu, gdyż nieobecność HBsAg pozostawała u nich bez
związku z ustąpieniem choroby.
Utajone zakażenia rozpoznajemy u osób, u których w tkance wątrobowej przetrwały
genomy HBV, a są seronegatywne HBsAg. W ich surowicy HBV DNA jest nieobecny lub
występuje w bardzo małych stężeniach. Spodziewamy się ich głównie wśród osób,
u których w wyniku naturalnego przebiegu choroby pozostały przeciwciała anty-HBc. Nie
oddaje to jednak całości problemu, gdyż minireplikację HBV wykrywa się w 20 proc.
przypadków, u których nie było żadnych wykładników zakażenia HBV. Stwarza to
określone trudności w rozpoznawaniu tych zjawisk.
Wykrycie obecności HBV DNA w tkance wątrobowej osób HBsAg ujemnych wskazuje na
przetrwanie kwasów nukleinowych HBV w postaci episomalnej. Jest to prawdopodobnie
spowodowane ograniczoną skutecznością mechanizmów odpornościowych. Jedyną
korzystną konsekwencją tego stanu jest długotrwałe podtrzymywanie przez przetrwałe
episomy HBV pamięci immunologicznej.
Niezależnie od stopnia trafności tych poglądów, nie ma wątpliwości, że utajone zakażenie
HBV jest wynikiem złożonych mechanizmów molekularnych, pozostających w ścisłym
związku z mechanizmami odpornościowymi gospodarza. Wskazuje na to jednoznacznie
reaktywacja wiremii w przypadkach znacznego upośledzenia odporności, wywołanych
procesem patologicznym lub będących konsekwencją farmakoterapii, oraz manifestacja
jawnej choroby w okresie rekonstrukcji immunologicznej. Niekiedy w tych przypadkach
dochodzi do przebiegów piorunujących choroby. Wykazano, że utajenie zakażenia trwać
może do 30 lat po wyeliminowaniu znaczników serologicznych.
Osoby z utajonym zakażeniem HBV mogą być źródłem zakażeń dla innych, podobnie jak
ma to miejsce wśród zwierząt. Udowodniono to między innymi w eksperymentach na
abc pacjenta
szympansach. Szczególnie interesujące są
wyniki badań Michalaka i wsp. dotyczące
doświadczeń z wirusami WHV na
świstakach amerykańskich oraz GSHV na
wiewiórkach ziemnych (Hepadnaviridae).
Wykazali oni, że jeżeli dawka zakażająca
nie przekracza trzech tysięcy wirionów,
zakażenie ogranicza się do układu
limfatycznego i mimo że dochodzić może
wówczas do utajonych infekcji w wątrobie,
nie towarzyszy temu jakakolwiek manifestacja serologiczna. W tych przypadkach
zwierzęta nie są chronione przed reinfekcjami, w przeciwieństwie do tych,
u których inoculum było większe i pojawiły się wykładniki serologiczne. Z doświadczeń na zwierzętach jednoznacznie wynika
możliwość wertykalnej transmisji
utajonych zakażeń na dziecko z matki,
u której występują utajone zakażenia HBV.
Badania dotyczące częstości występowania
utajonych zakażeń HBV dostarczyły
kontrowersyjnych wyników, na przykład
u hemodializowanych wykryto je z częstością 0–36 proc., a u zakażonych HIV
0–89 proc. Utrudnia to obiektywne
oszacowanie rangi problemu. Nie ma
wątpliwości, że częstość tych przypadków
jest skorelowana z częstością zakażeń HBV
w określonych grupach pacjentów czy
obszarach. W Japonii utajone zakażenia
tym wirusem wykryto u ponad połowy
badanych hemofilików, natomiast wśród
narkomanów dożylnych wykrywano je
u 45 proc. Na podstawie badań prowadzonych w Kanadzie w jednej z tamtejszych
społeczności wykazano, że utajone
zakażenia HBV częściej występują u osób
anty-HBc dodatnich (18 proc.) niż
ujemnych (8 proc.). W Korei wśród anty-HBc
ujemnych z przeciętnej populacji, występowały one
Wiedza
z częstością 16 proc., podobnie jak wśród „zdrowych”
o utajonych
dawców komórek macierzystych (15,3 proc.). Interesuzapaleniach
jące są doniesienia o szczególnie częstych przypadwątroby
kach utajonych zakażeń HBV wśród zakażonych
wirusem HCV; w basenie Morza Śródziemnego
jest
występowały u 1/3 badanych.
niedoskonała
Nierzadko sprzeczne wyniki omawianych badań
prawdopodobnie są konsekwencją różnych metod
diagnozowania tych zjawisk. Wskazuje się, że brakuje wystandaryzowanych metod
badania utajonych zakażeń HBV, co w konsekwencji zmusza do korzystania z primerów
produkowanych metodą „home made” o różnej czułości i swoistości. Powszechnie stosuje
się technikę „nested PCR” z zastosowaniem oligonukleotydowych primerów swoistych dla
co najmniej trzech regionów genomu, przy czym warunkiem uzyskania pozytywnego
wyniku jest potwierdzenie co najmniej dwóch z nich.
Implikacje praktyczne
Foto Stockxpert
22
Jak wyżej wspomniano, utajone zakażenia HBV mogą ulec reaktywacji w przypadku
chorób upośledzających naturalną odporność lub w trakcie leczenia immunosupresyjnego.
Stwarzają one ponadto zagrożenie dla osób poddanych zabiegom przeszczepienia
narządów. Największe ryzyko niesie za sobą przeszczepienie zakażonej wątroby, co
szczególnie często ma miejsce w przypadku dawcy z obecnością anty-HBc (90 proc.).
Możliwość transmisji zakażenia tą drogą wynosiła od 17 do 94 proc.
Ryzyko przeniesienia zakażenia wraz z nerką, sercem czy szpikiem uważa się za śladowe,
podobnie jak jego transmisję przy przetoczeniu krwi, aczkolwiek takie przypadki notowano. Co więcej, wskazuje się, że jest to ważna przyczyna potransfuzyjnych zapaleń wątroby
nieznanej etiologii.
W przeciwieństwie do szpiku, przeszczepienie komórek macierzystych jest łatwą drogą
przeniesienia utajonego zakażenia na biorcę.
Przeszczepienie narządu czy tkanki zainfekowanej HBV stanowi zagrożenie dla biorcy
zarówno anty-HBc dodatniego, jak i ujemnego, gdyż jest to związane głównie z terapią
chroniącą przed reakcją odrzucenia przeszczepu.
W przebiegu chemioterapii czy intensywnego leczenia immunosupresyjnego dochodzi do
pojawienia się wiremii bez klinicznej manifestacji choroby. Rekonstrukcja immunologiczna jest odpowiedzialna za wystąpienie jawnej choroby wątroby. Obserwowano takie
przypadki w okresie od 3 do 36 miesięcy po zakończeniu tych terapii.
Szczególnie zagrożeni są pacjenci z chorobami onko-hematologicznymi, u których stosuje
się leki o dużym potencjale immunosupresyjnym, na przykład rituksimab (anty-CD20)
oraz alemtuzumab (anty-CD52). W jednej
z prac doniesiono o 50-proc. śmiertelności
z powodu zakażenia HBV wśród chorych
na chłoniaka leczonych rituksimabem.
Nowe terapie biologiczne w reumatologii
(abatacept obok wspomnianego rituksimabu) stanowią poważne zagrożenie
omawianymi konsekwencjami.
Uwagi końcowe
Utajone zakażenia HBV, podobnie jak ich
jawne przypadki, stanowią poważne
zagrożenie w określonych sytuacjach życiowych. Nasza wiedza na temat utajonych
zapaleń wątroby jest niedoskonała,
aczkolwiek wiemy, gdzie szukać większości
zagrożeń. Przesądza o nich obecność
przeciwciał anty-HBc w surowicy krwi,
gdyż stygmatyzuje ryzyko ze strony
utajonych zakażeń HBV. W każdym
przypadku, gdy naturalne mechanizmy
odpornościowe są u nich zagrożone,
należy rozważyć chemioprofilaktykę
reaktywacji zakażeń HBV. Liczba
analogów nukleozydowych czy nukleotydowych wykazujących aktywność antywirusową systematycznie wzrasta, ich potencjał
terapeutyczny również, stąd ochrona
chorych przed takimi powikłaniami
wydaje się łatwa. Problem w tym, aby
o tych zagrożeniach nie zapominać.
prof. dr hab. med.
Waldemar Halota
Katedra i Klinika
Chorób Zakaźnych
AM w Bydgoszczy
23
abc pacjenta
24
O skomplikowanych
relacjach
Tekst prof. Jacek Juszczyk
s
u
r
i
w –komórka
tarny w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B
w połowie lat 70., a w zapaleniu wątroby o wysoce prawdopodobnym zakażeniu HCV (wówczas zapalenie wątroby typu
nie-A, nie-B) dziesięć lat później, gdyż w roku 1986.
Dynamika zakażenia wirusowego
i permisywność komórek
Zakażenia wirusowe mają bardzo zróżnicowaną dynamikę
ilościową i jakościową, np. dotyczy to czasu, jaki upływa od
zakażenia do opuszczenia komórki pierwszych zreplikowanych
cząstek wirusowych. I tak, dla wirusów picorna wynosi on tylko 8
godzin, a dla cytomegalowirusa więcej niż 40. Każdy wirus ma
więc swoiste cechy i typy relacji z komórką. Jednakże wyodrębniono kilka cech umożliwiających pogrupowanie tych interakcji.
Zanim, w dużym skrócie, dokonamy ich charakterystyki, trzeba
uświadomić sobie, iż warunkiem zakażenia jest permisywność
komórki. Jest to jej podatność, zależna od odpowiednich
receptorów dostosowanych molekularnie do miejsca wiązania
cząstki wirusowej. To dlatego wirus mozaiki tytoniowej
zainfekuje rośliny psiankowate, lecz nigdy ssaka.
Jest tu więc mowa o tropizmie komórkowym. Jest to – w tym
kontekście – pojęcie szersze. Obejmuje także „maszynerię
wewnątrzkomórkową”, która musi odpowiadać biologicznym
warunkom wirusa. Jego celem zawsze jest tylko replikacja.
Wirusy nie mają własnego metabolizmu.
Nie mogą się samoistnie namnażać przez podział.
Są całkowicie zależne od komórki, którą zainfekowały.
konsekwencje wewnątrzkomórkowej
replikacji wirusów
Ten rodzaj zależności, którą możemy określić jako pasożytowanie, jest jednak związany z mniej lub bardziej widocznymi
szkodami dla komórki, dla tkanki i dla ustroju. Od infekcji o bardzo ostrych, szybko rozwijających się objawach, po wieloletnie
(często dozgonne) zakażenia utajone. Przykładem pierwszego
modelu są polio, grypa, zakażenia rotawirusami itp., a drugiego
np. hepatitis B i C, HIV, infekcje wirusami z rodziny herpes.
Ściśle wewnątrzkomórkowe namnażanie się wirusów ma
konsekwencje ważne także z puntu widzenia praktycznego. Jest
przeszkodą w konstrukcji środków przeciwwirusowych. Muszą
być one skuteczne w przerywaniu cyklu rozwojowego wirusa,
a jednocześnie nie powodować lub tylko w minimalnym stopniu
oddziaływać niekorzystnie na metabolizm komórek. Dlatego
dążeniem badaczy jest znalezienie substancji o dużej selektywności we właściwościach unieszkodliwiania produków genomu
wirusa niezbędnych dla jego replikacji. Lek potencjalnie
przeciwwirusowy może spowodować oddziaływanie toksyczne
w stopniu wyższym, aniżeli np. większość leków przeciwbakteryjnych. Ma mniejszą rozpiętość pomiędzy skutecznością
a toksycznością.
Przykładem jest niefortunne zastosowanie w latach 80. w leczeniu przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby typu B jednego
z bardzo wczesnych historycznie analogów nukleozydowych
– fialurydyny. Preparat ten spowodował zgon kilku amerykańskich pacjentów z powodu blokowania funkcji enzymów
mitochondrialnych. Toksycznością odznaczał się także jeszcze
wcześniej użyty w leczeniu tego zakażenia monofosforan
arabinozydu (ARA-AMP). Tego rodzaju okoliczności nie stały
się jednak powodem zaniechania badań na tym polu, lecz
spowodowały intensywny rozwój prac nad coraz bardziej
bezpiecznymi analogami nukleozydowymi i nukleotydowymi,
które w coraz większej liczbie zasilają nowoczesny arsenał leków
działających bezpośrednio przeciwwirusowo.
W tym kontekście nadal jednak nie traci na znaczeniu interferon, łączący bezpośrednie działanie przeciwwirusowe z immunomodulującym. Jest to również specyficzna, bardzo naturalna
interwencja w interakcje wirus – komórka. Naturalna, ponieważ
jednym z podstawowych mechanizmów obrony przeciwwirusowej jest synteza tego rodzaju cytokin przez komórki odpowiedzi
odpornościowej zakażonego ustroju. Przy okazji warto nadmienić, że po raz pierwszy zastosowano ludzki interferon leukocy-
Znaczenie receptorów
i koreceptorów
Foto Corbis
Dotyczy to tak elementarnych aspektów, jak potrzeby energetyczne, aktywność wielu enzymów niezbędnych do namnażania
się, czyli replikacji itp. Jest to zasadnicza różnica pomiędzy
wirusami a innymi patogenami, takimi jak np. bakterie.
Receptory komórkowe mają bardzo złożoną strukturę i ostatnio
używamy liczby mnogiej opisując ich znaczenie. Okazało się
bowiem, że nie jest to pojedyncza molekuła, lecz układ, w skład
którego wchodzą także koreceptory. Oto przykłady: HIV:
receptor – CD4, koreceptory: CCR5, CXCR4. Wirus opryszczki: receptor – siarczan heparyny, koreceptory: mediator A,
nektyna 1 i 2, różne integryny. Wirus Epsteina-Barr: receptor
– CD21 (receptor dopełniacza), koreceptory: HLA II, różne
integryny. Nie znamy receptorów i koreceptorów co najmniej
kilku epidemiologicznie ważnych wirusów. Są to np. nieznane
receptory: wirusa B zapalenia wątroby i koreceptory wirusa
grypy A, wirusa corona, wirusa polio 1.
Do czego jest nam ta wiedza potrzebna? Wiedza nie ma granic,
więc pytanie jest bezsensowne, lecz, pragmatycznie, chodzi
o możliwość blokowania procesu wejścia wirusa do komórki
jako metody leczenia. Dziś już klasycznym przykładem jest
zakażenie HIV. Enfuwirtyd blokuje wnikanie wirusa do
komórki. Obecnie prowadzone są liczne prace nad zastosowaniem tej samej metody w innych zakażeniach wirusowych,
np. wirusem B.
kategorie zakażenia wirusowego
i „maszyneria” replikacji
W zakażeniach wirusowych w relacjach wirus – komórka
rozróżnia się trzy kategorie:
q Produktywne zakażenie komórki z efektem cytopatycznym.
Jest to równoznaczne ze śmiercią komórki
(przykład: wirus polio).
q Nieproduktywne zakażenie spowodowane mutacjami wirusa
(wytwarzanie cząstek interferujących) lub odkształceniami
w replikacji poprzez działanie endogennych interferonów.
q Nieproduktywne zakażenie z brakiem replikacji,
lecz z ryzykiem transformacji komórkowej.
Po wniknięciu do komórki celem wirusa jest umieszczenie swego kwasu nukleinowego – nosiciela informacji genetycznej
– we właściwym miejscu, z którego rozpocznie się de novo
replikacja. Materiał genetyczny wirusów to DNA lub RNA.
Nić dla wirusów DNA może być linearna lub kolista i kodować
tylko kilka białek (przykład: wirusy papova) lub ich setki
(poxvirus).
W tym świecie najbardziej skomplikowane są retrowirusy
i z nimi spokrewnione wirusy hepadna. Retrowirusy (np. HIV)
mają pojedynczą nić RNA, na której odbywa się proces
transkrypcji do DNA, będącego matrycą dla powstania RNA
wchodzącego w skład potomnej cząstki wirusowej. Jest to
uwarunkowane aktywnością odwrotnej transkryptazy (rewertazy). Natomiast wirusy hepadna mają częściowo podwójną nić
DNA, będącą matrycą dla transkrypcji w nić RNA, dzięki
aktywności komórkowej DNA-zależnej polimerazy RNA.
RNA-zależna wirusowa polimeraza DNA dokonuje transkrypcji
w DNA HBV.
25
abc pacjenta
abc pacjenta
Replikacja
wirusa
ma wpływ
na
status quo
komórki
Fazy zakażenia wirusowego
Zakażenie wirusowe jest procesem wieloetapowym. Wyróżnia
się tutaj następujące fazy:
w Adsorpcja wirionu do wrażliwej komórki z udziałem
receptorów i koreceptorów (patrz wyżej).
w Penetracja wirionu lub jego kwasu nukleinowego do wnętrza
komórki.
w Wczesny okres replikacji: podporządkowanie metabolizmu
komórki potrzebom wirusa z wytwarzaniem swoistych dlań
enzymów.
w Powielenie kwasu nukleinowego wirusa.
w Synteza białek wirusa będących strukturalnymi podjednostkami osłonki.
w Składanie cząstek wirusa z umieszczeniem kwasu nukleinowego w potomnych wirionach.
w Uwolnienie cząstki wirusowej.
Zróżnicowany wpływ wirusów
na komórkę
Replikacja wirusa ma wpływ na status quo komórki. Pomijając
oczywiste oddziaływanie wirusów o efekcie cytopatycznym.
Bardzo ważny jest – ostatnio wykryty – mechanizm wpływu replikatywności wirusa na uruchamianie lub – przeciwnie – blokowanie apoptozy. Okazało się, że np. zakłócenie w wydłużaniu nici
DNA wirusowego w zakażeniu parvovirusami przyspiesza proces
programowanej śmierci komórki. Natomiast infekcja wirusami
pox ma efekt odwrotny: hamuje aktywność substancji proapoptycznych, czyli kapsaz. Podobne działanie ma interferon w zakażeniu wirusem grypy. Interferon, wytwarzany przez komórki zakażone, chroni przed zakażeniem komórki niezakażone.
Błędy w replikacji wirusów
Zakażona komórka produkuje setki wirusów o dużym zróżnicowaniu strukturalnym. Wiele z nich jest źle „poskładanych”,
niektóre mają nieprawidłowo skomponowane białka lub enzymy,
a nawet błędnie złożone kwasy nukleinowe. Wynika to także
z tego, że wirusy DNA mają, a RNA nie mają mechanizmu
korygującego błędy w transkrypcji; stąd wielka liczba cząstek
(MHC), jak czyni to już wspomniany wirus cytomegalii
(CMV) oraz adenowirus. CMV „potrafi” także zapobiegać
rozpoznawaniu swych antygenów przez komórki NK,
wytwarzając strukturalnie podobne cząsteczki MHC. Z kolei
wirus opryszczki i poxwirusy wykazują ekspresję glikoprotein interferujących z aktywacją dopełniacza oraz wytwarzają
homologiczne do cytokin substancje zakłócające sprawność
działania odpowiedzi immunologicznej. Jeszcze inne wirusy
blokują wytwarzanie interferonu lub też blokują efektory
apoptozy.
wirusowych niebędących całowicie wiernymi kopiami pierwowzoru. I tak np. dochodzi do powstawania defektywnych
wirusowych cząstek interferujących, które są wirusami o skróconej nici kwasu nukleinowego: zakażają, lecz nie replikują.
Ograniczenia replikacji mają także inne źródło. Są to pseudotypy (quasispecies) oraz szczepy atenuowane. Pierwsze mają duże
znaczenie w patogenezie np. zakażeń HIV i HCV, a drugie
– w konstruowaniu szczepionek (np. anty-polio, typu Sabina).
Obrona przed zakażeniem
i sposoby jej omijania przez wirusy
Mechanizmy obrony przeciwwirusowej są bardzo liczne.
Dzielimy je na wrodzone i adaptywne. Szczegółowe omówienie tego tematu nie jest możliwe w tym miejscu, gdyż
wymagałoby dość znacznej objętości tekstu i to jeszcze
w zależności od stopnia „uszczegółowienia”. Natomiast warto
podkreślić znaczenie indywidualnej reaktywności osobniczej
na infekcję, kształtowaną przez uwarunkowania genetyczne,
a przede wszystkim ze zjawiskiem polimorfizmu genów
głównego układu zgodności tkankowej (HLA), w dużej
mierze kształtującego nie tylko podatność na infekcję, lecz
także jej przebieg i zejście. Mamy tu dużą rozpiętość: od
zakażenia całkowicie bezobjawowego z eradykacją wirusa,
poprzez infekcje pierwotnie przechodzące w stan utajenia, aż
po niezwykle burzliwe reakcje ustroju, często kończące się
zgonem. Mają tutaj także znaczenie takie czynniki, jak
środowisko ekologiczne, stan odżywienia, choroby współistniejące, stres itp.
W czasie niezwykle długiego procesu ewolucyjnego, który
jest związany z interakcją wirus – gospodarz, czynniki
inwazyjne wykształciły liczne mechanizmy obrony przed
niekorzystną dla nich presją środowiska, jakim jest organizm
ludzki czy zwierzęcy. Przykładem jest wirus HIV namnażający się i rozsiewający się po ustroju w limfocytach T (przede
wszystkim o fenotypie CD4) oraz w makrofagach. Inne
wirusy hamują odpowiedź limfocytów cytotoksycznych przez
hamowanie przetwarzania antygenów wirusowych (jak np.
wirus opryszczki i cytomegalowirus). Mogą także zmniejszać
ekspresję cząstek głównego układu zgodności tkankowej
Zakażenie a ryzyko transformacji
nowotworowej komórki
Foto Corbis
26
Zakażenie wirusowe może doprowadzić do transformacji
komórki. Jest to model zakażenia nieproduktywnego, ze zintegrowanym lub z niezintegrowanym DNA wirusa z chromosomem komórki.
Zmiana strukturalna komórki jest prostą drogą do jej przekształcenia w komórkę nowotworową. Na szczęście jest to
proces nieczęsty, ponieważ zdarza się w proporcji 1:100 000
komórek.
Skutki transformacji są bardzo liczne. Oto kilka z nich:
komórka traci więź z innymi komórkami. Rośnie liczba jej
podziałów (fizjologicznie jest to maksymalnie 60), mnożąc się
bez ograniczeń z nasilaniem odkształceń w strukturze błony
komórkowej. Zmierza to do rozwoju nowotworzenia. Przestają
działać fizjologiczne ograniczniki mnożenia się. Przykładami
są m.in.: infekcja retrowirusem HTLV-1 (białaczka z komórek
T), wirusem HPV 16, wirusem B zapalenia wątroby itp.
Zakażenia wirusowe są nieodłącznym elementem ludzkiego
życia. Od utajonych infekcji, po wymagające intensywnej
terapii, niestety, nie zawsze skutecznej.
Poznanie interakcji komórka – wirus lub odwrotnie
ma wielkie
prof. Jacek Juszczyk
znaczenie w profiKatedra i Klinika Chorób
laktyce i terapii
Zakaźnych Uniwersytetu
Medycznego
chorób przez
im. Karola
wirusy powodowaMarcinkowskiego
w Poznaniu
nych.
27
abc pacjenta
28
Tekst prof. Małgorzata Pawłowska
Standardem leczenia przewlekłych
zapaleń wątroby typu C jest terapia
skojarzona interferonem
pegylowanym i rybawiryną.
Stosowanie tych leków
nie jest pozbawione działań
ubocznych, które mogą
przyczyniać się do obniżania
efektywności terapii.
Jak im przeciwdziałać?
pzwC
Foto Corbis
Zwalczanie działań
niepożądanych terapii
Leczenie prowadzi się przez 24–72 tygodnie, w zależności od genotypu wirusa,
stężenia wyjściowej wiremii, jak też wczesnej odpowiedzi wirusologicznej ocenianej
na podstawie zaniku replikacji HCV.
Skuteczność leczenia jest ściśle związana z przyjęciem zaplanowanych dawek obydwu
leków, zwłaszcza w pierwszych trzech miesiącach terapii. Jest ona znacznie wyższa
u chorych, u których nie dochodzi do zmniejszania dawek leków czy wcześniejszego
przerwania terapii z powodu działań niepożądanych. Stąd zwalczanie tych ostatnich
stanowi ważny element opieki nad pacjentem.
Działania uboczne terapii mają istotny wpływ na tolerancję leczenia, a tym samym
jego skuteczność. Wiadomo, że każda choroba przewlekła, a do takich należy pzw C,
obniża zależny od zdrowia wskaźnik jakości życia (HRQL – health-related quality of
life). Długotrwała terapia i jej działania uboczne mogą mieć wpływ na dalsze obniżenie HRQL, co w konsekwencji może obniżać skuteczność leczenia. W ocenie HRQL
wykorzystuje się analizę kwestionariusza SF-36 wypełnianego przez pacjentów
w określonych tygodniach leczenia. Ocenie podlega 8 parametrów: wykonywanie
czynności fizycznych, ich ograniczenia, witalność, ogólne samopoczucie, obecność
bólu, funkcjonowanie społeczne, emocje i ich ograniczenia oraz zdrowie psychiczne.
Analiza porównawcza wykazała, że HRQL oceniany na podstawie kwestionariuszy
SF-36 był niższy u chorych na pzw B, ale jego obniżanie podczas leczenia było
większe u pacjentów z pzw C.
Wieloletnie obserwacje wskazują, że około 75 proc. leczonych pegylowanym interfero-
nem i rybawiryną zgłasza przynajmniej
jeden efekt uboczny tej terapii. Wśród
działań niepożądanych terapii przewlekłych zapaleń wątroby typu C najczęściej
obserwuje się objawy ogólne, określane
mianem „zespołu rzekomogrypowego”,
objawy hematologiczne pod postacią
obniżenia liczby leukocytów, płytek krwi
czy niedokrwistości, zaburzenia
psychiczne – neurastenie, depresję oraz
zaburzenia ze strony innych narządów
i układów, szczególnie tarczycy, układu
pokarmowego, krążenia i skóry. Często
spotyka się także objawy miejscowe
występujące w miejscu podania pegylowanego interferonu.
Pierwszym krokiem zmierzającym do
minimalizacji działań niepożądanych
jest właściwa kwalifikacja pacjenta do
leczenia, polegająca na przeprowadzeniu
wywiadu dotyczącego przebytych
i istniejących chorób towarzyszących
oraz dokładnej ocenie wydolności
układu krążenia, funkcji tarczycy,
wykluczeniu obecności schorzeń
autoimmunologicznych, przeprowadzeniu badania psychologicznego/psychiatrycznego oraz wszelkich niezbędnych
konsultacji specjalistycznych, np.
neurologicznej, okulistycznej, kardiologicznej, dermatologicznej itp.
Podczas leczenia, obok systematycznej
kontroli stanu fizykalnego, obowiązuje
ścisłe monitorowanie u chorego wykładników choroby wątroby, parametrów
hematologicznych, immunologicznych,
wykładników funkcji tarczycy, trzustki,
serca i nerek oraz ewentualnych reakcji
nadwrażliwości.
29
abc pacjenta
Najczęściej podczas leczenia występują objawy
Każda
zespołu rzekomogrypowego pod postacią gorączki,
zlewnych potów, bólu głowy, bólów kości i stawów,
choroba
uczucia zmęczenia itd. Dotyczą one około 80 proc.
przewlekła
chorych i występują przede wszystkim w pierwszych
obniża
miesiącach terapii. Pojawiają się po kilkunastu
jakość
godzinach od podania pegylowanego interferonu
i utrzymują przez około 6–8 godzin. U większości
życia
analizowanych osób objawy zespołu rzekomogrypowego ustępują w przebiegu leczenia, a ich nasilenie
pozwala na jego kontynuację. W celu zmniejszenia tych działań niepożądanych zaleca
się u wszystkich leczonych, zwłaszcza na początku terapii, zastosować rutynowo leki
przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. Sugeruje się podawanie pegylowanego interferonu wieczorem, w weekendy, szczególnie w piątki, zwłaszcza u osób uczących się czy
czynnych zawodowo, co pozwala im funkcjonować przez cały tydzień pracy. Profilaktyczne podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz środków przeciwgorączkowych, zwiększona podaż płynów oraz wcześniejszy wypoczynek nocny
pozwalają zmniejszyć objawy zespołu rzekomogrypowego. Bardzo korzystne działanie
mają również umiarkowane ćwiczenia fizyczne utrzymujące aktywność i zwiększające
witalność.
Zaburzenia hematologiczne, takie jak leukopenia czy małopłytkowość, związane są
z mielosupresyjnym działaniem interferonu. U większości pacjentów charakteryzują
się tendencją do samoistnego wyrównywania po obniżeniu dawki pegylowanego
interferonu lub wydłużeniu odstępu pomiędzy dawkami. Postępowanie w zaburzeniach hematologicznych oparte jest o opracowane standardy i zależy od liczby płytek
krwi czy leukocytów. Leukopenia, neutropenia i małopłytkowość występują już w 2–4
tygodniu leczenia i często wymagają zmniejszenia dawki interferonu. Po redukcji
dawki obserwuje się utrzymywanie liczby krwinek na obniżonym poziomie do czasu
ukończenia terapii i powrót do wartości wyjściowych w 4–8 tygodni po ukończeniu
leczenia. Rutynowo nie podaje się czynników wzrostu, ograniczając ich zastosowanie
do indywidualnych przypadków (np. z chorobą rozrostową w wywiadzie lub marskością wątroby). W celu utrzymania wyjściowych dawek interferonu zaleca się w neutropenii podawanie czynnika wzrostu granulocytów (G-CSF) w dawce 300 mcg 2–3 razy
w tygodniu do uzyskania liczby neutrofili równej 750/ml. Takie postępowanie wiąże
się jednak z określonymi skutkami ekonomicznymi. Wskazaniem do przerwania
terapii jest liczba płytek poniżej 50 tys./ml lub liczba neutrofili poniżej 500/ml.
Niedokrwistość jest wynikiem zarówno mielosupresyjnego działania interferonu na
erytrocyty, jak też hemolizy indukowanej działaniem rybawiryny. Występowanie
niedokrwistości częściej dotyczy pacjentów, u których zastosowano dawkę rybawiryny
abc pacjenta
powyżej 1 g/dobę, pacjentów z niewydolnością nerek czy współzakażonych HIV.
W tych grupach pacjentów „trudnych do
leczenia” częściej stosuje się erytropoetynę, która umożliwia zachowanie stosowanych dawek rybawiryny. Zaleca się
podawanie erytropoetyny w dawce
10.000 do 40.000 j. tygodniowo (przy
stężeniu Hb < 11 g/dL), co pozwala
uniknąć redukcji dawek rybawiryny.
W większości przypadków do zahamowania spadku wartości stężenia hemoglobiny dochodzi po redukcji dawki
rybawiryny.
Jednymi z poważniejszych działań
ubocznych są objawy ze strony centralnego układu nerwowego. Począwszy od
zmian nastroju, zaburzeń zachowania,
snu czy koncentracji uwagi, które mogą
powodować trudności szkolne lub
w pracy zawodowej, leczenie może
wywoływać neurastenię, a nawet stany
depresyjne. Szacuje się, że zaburzenia ze
strony CUN mogą dotyczyć około 30 proc.
leczonych, szczególnie starszych,
z organicznymi uszkodzeniami CUN
oraz tych, u których wcześniej obserwowano podobne objawy. Podobnie jak
zespoły hematologiczne, zaburzenia
psychiczne ujawniają się w pierwszych
trzech miesiącach leczenia, obniżając
jakość życia pacjenta. W prewencji tych
zaburzeń zaleca się rutynowe konsultacje
psychiatryczne przed leczeniem oraz co
trzy miesiące podczas terapii. W przypadkach wystąpienia objawów niepożądanych stosuje się leki antydepresyjne,
selektywne inhibitory zwrotnego
wychwytu serotoniny czy łagodne leki
Foto Corbis
30
uspokajające. Z badań przeprowadzonych w ostatnich latach wynika, że wykrycie
i leczenie zaburzeń ze strony CUN przed rozpoczęciem leczenia przeciwwirusowego
znacznie zmniejsza ryzyko ich występowania podczas terapii. Równoległego leczenia do terapii pzw C wymagają również indukowane przez
interferon zaburzenia endokrynologiczne, w szczególności dotyczące funkcji tarczycy.
Występują one u około 10 proc. leczonych, częściej u kobiet, i przebiegają zarówno
z nadczynnością, jak i niedoczynnością tego gruczołu. Nierzadko wykrywa się
w surowicy obecność przeciwciał p/tarczycowych. Rozpoznanie tych zaburzeń
i podanie leków regulujących gospodarkę tarczycową umożliwia przeprowadzenie
skutecznej terapii przeciwwirusowej, stąd rutynowe oznaczenia wykładników funkcji
tarczycy przed i w trakcie trwania leczenia.
Współcześnie u wielu pacjentów zakażonych HCV spotyka się cechy zespołu metabolicznego z opornością na insulinę i zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2,
także podczas terapii interferonem. Podobnie systematyczna kontrola parametrów
gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej umożliwia szybkie wykrycie nieprawidłowości, ich skorygowanie farmakologiczne i skuteczne leczenie pzw C.
Kłopotliwe zmiany skórne czy wypadanie włosów próbuje się zwalczać stosowaniem
łagodnych maści i szamponów oraz unikaniem podczas terapii zabiegów takich jak
trwała ondulacja czy farbowanie włosów.
Przy stosowaniu pegylowanego interferonu należy również zwrócić uwagę na zapobieganie pojawianiu się odczynów miejscowych poprzez okładanie lodem miejsca
przewidywanej iniekcji, osuszanie
wacikiem okolicy iniekcji po przetarciu
alkoholem, wykonywanie iniekcji
w temperaturze pokojowej oraz zmiany
miejsc podawania leku.
Edukacja pacjenta zapewniająca jego
przygotowanie na wystąpienie działań
ubocznych pozwala na lepsze ich
kontrolowanie i zwalczanie. Pacjent
powinien znać zasady przeciwdziałania
objawom ubocznym stosowanej terapii.
Informacja o wynikach badań dodatkowych pomaga mu zrozumieć przyczyny
występowania niektórych działań
ubocznych i mobilizuje do ich zwalczania.
Reasumując, działania zmniejszające
objawy uboczne terapii oraz umotywowana postawa pacjenta pozwalają na
realizację założeń leczniczych, a tym
samym osiągnięcie sukcesu terapeutycznego. Niemałą w tym rolę odgrywa
edukacja pacjenta i rodziny, a przede
wszystkim wypracowanie prawidłowych
relacji pomiędzy lekarzem a chorym.
Tylko zintegrowane działania zapewniają
uzyskanie adherencji, a tym samym
wysokiej efektywności leczenia przewlekłych zapaleń wątroby typu C.
prof. dr hab. med.
Małgorzata
Pawłowska
Katedra Chorób
Zakaźnych
i Hepatologii
CM UMK
31
twój ruch
33
Tekst Sabina Steckiewicz
Joga
Powrót do źródeł
Nauczyciel zjawia się dokładnie wtedy, gdy uczeń jest na to gotowy.
Tak twierdzą Hindusi. Spotkanie z Sharatem Arorą zmieniło moje
życie na pewno. Druga wyprawa do Indii i pobyt w szkole Himalayan
Iyengar Yoga Centre w Arambolu, okazały się nie tylko lekcją techniki,
lecz czymś więcej – podróżą duchową.
Foto Corbis
32
Wracam do Indii po pięciu miesiącach i od razu czuję, że
jestem w domu. Mumbaj wita mnie pięknym wschodem
słońca. Ten niezapomniany widok z okna jest największym
i chyba jedynym luksusem pokoju, który wynajmuję w południowej dzielnicy miasta, Kolabie. Mumbaj jest łagodniejszy
niż Delhi. Łatwiej przekracza się w nim różnice kulturowe.
Zostaję tu jednak tylko kilka dni. Moja podróż ma konkretny
cel: odosobnienie jogiczne w Arambolu. Nocnym autobusem
jadę najpierw do Mapusy, niewielkiego miasteczka, stolicy
administracyjnej północnej części stanu Goa. Stamtąd już
tylko godzina drogi lokalnym transportem do Arambolu i do
szkoły Sharata. Od dawna szukam swojego nauczyciela.
Kogoś, kto zrozumie, czym jest joga, i potrafi to przekazać.
Wszak guru oznacza między innymi tego, który rozjaśnia
ciemność. Mojego indyjskiego nauczyciela spotkałam podczas
warsztatów w Polsce. Zdecydowałam się za nim podążyć
i zobaczyć, dokąd mnie poprowadzi w czasie kilkutygodniowego odosobnienia.
Podwójne oblicze Arambolu
Arambol to niewielka rybacka osada leżąca przy drodze
z Mapusy do Pernem. Słynie z piaszczystych złotych plaż.
Pierwsi docenili uroki tego miejsca hipisi. Ciepłe wody Morza
Arabskiego i palmy kokosowe dookoła tworzą prawdziwy raj
na ziemi. Poza hipisami, którzy nadal mają tu swoją główną
siedzibę, przyjeżdżają ludzie z całego świata. Wynajmują
kwatery, całe domy, bambusowe chaty na plaży, i nierzadko
spędzają tu kilka miesięcy w roku.
Indyjska część Arambolu to osada znajdująca się po obu
stronach szosy. Jest tam poczta, przystanek autobusowy, targ
rybny, na którym sprzedają świeże owoce morza i ryby prosto
z połowu, szkoła, różne sklepy, krawiec, fryzjer, ośrodek
twój ruch
zdrowia i apteka. Można kupić lokalną gazetę, pójść do taniej
jadłodajni na prawdziwe indyjskie samosy.
Bliżej morza, za kościołem, tętni życiem inny Arambol. Są tu
hoteliki, domy, chaty – wszystko do wynajęcia. Restauracje
serwują jedzenie bardziej europejskie niż indyjskie. Wzdłuż
głównej ulicy w szeregu wyrastają sklepy, w których można kupić
wszystko. Letnie i zimowe ubrania, biżuterię tradycyjną i robioną
specjalnie pod gust turystów, sterty muszelek przywożonych
z innych rejonów świata, szlachetne i półszlachetne kamienie,
torby, buty, książki i płyty z muzyką. Na wietrze powiewają
wielobarwne ręcznie szyte tkaniny. Wymiana, która ma miejsce
między tubylcami i turystami, odbywa się nie tylko na poziomie
handlowym. Jak w tyglu mieszają się tu języki z całego świata.
Hindusi są mistrzami biznesu. Stworzyli dla nas, ludzi Zachodu,
osobną rzeczywistość: sterylną, wygodną, chwilami niczym
nieróżniącą się od tej, którą znamy. Wprowadzili europejskie
ubikacje, łazienki z ciepłą wodą, krzesła. Istnieje nawet coś, co
można nazwać „strojem turysty w Indiach” – szerokie spodnie
z cienkiego, miękkiego materiału zwane alibabkami, albo tzw.
spodnie rybaka, luźne, zawiązywane paskiem z materiału w pasie.
Kolorowe bluzki, koszule, sarongi, biżuteria na pół europejska, na
pół indyjska – tworzą nowy styl.
Tak mniej więcej wygląda miejsce mojego odosobnienia. Dość
ciekawa pustelnia – pełna zgiełku, handlu, turystów.
35
Na Zachodzie joga traktowana jest przede wszystkim jako
ćwiczenia gimnastyczne podtrzymujące kondycję i zdrowie.
Jest elementem, składnikiem codziennej aktywności, nie
całym życiem. Styl jogi, którego uczy Sharat Arora, stworzył
B.K.S. Iyengar, obecnie jeden z najsłynniejszych joginów na
Zachodzie. Sławę, bogactwo i uznanie przyniosło mu wprowadzenie do asan przedmiotów wspomagających ćwiczenia:
klocków, pasów, koców, co sprawiło, że ta starożytna sztuka
przestała być wyłącznie tajemniczą drogą dla wybranych.
Teraz może ją uprawiać każdy. Sharat Arora dodał do hatha
jogi również elementy z techniki medytacyjnej Vipassany.
W swojej metodzie łączy pracę z ciałem z pracą z umysłem,
odwołuje się też do wskazań ajurwedy. W związku z czym jego
nauczanie ma holistyczny charakter.
Główna siedziba jego szkoły znajduje się w Dharamkot, w Himalajach. Wakacyjny obóz, do którego docieram, to samo serce
Arambolu, zaledwie dziesięć minut od plaży. Teren szkoły
otacza mur. Wewnątrz znajdują się bambusowe chaty przezna-
Szkoła Sharata
czone dla rezydujących uczniów. Podwójną chatę zajmuje
nauczyciel z rodziną. Z jednej strony mieści się kuchnia
nauczyciela i pracowników szkoły. Są też trzy toalety, dwie
w stylu indyjskim, jedna europejska, i dwa natryski z zimną
wodą. Po drugiej stronie znajduje się sala do ćwiczeń. Jest to
duży „namiot” na bambusowym rusztowaniu, pokryty moskitierą i lekkim dachem. W środku terenu szkoły jest studnia, a przy
niej wielki kamień, czyli indyjska pralka (często spotykana
w tym kraju praprababka naszych automatów).
Bambusowa chata to niezwykły wynalazek, a jednocześnie
idealne rozwiązanie na gorące goańskie zimy. Podstawą jest
betonowy kwadrat o bokach długości trzy metry na trzy.
Ściany chaty są bardzo cienkie, uplecione z pasów wysuszonych liści palmowych. W każdej z czterech ścian znajduje się
duże okno zamykane od zewnątrz. Na początku warunki
w chacie wydają mi się zbyt prymitywne. Po tygodniu zrozumiałam jednak, że jest to najlepszy wybór, bo gwarantuje
proste życie i prawdziwe spotkanie z naturą. Co noc mój
domek odwiedzają różne owady. Moskitiera oddziela mnie od
ich obecności w łóżku, ale nie zawsze. Obserwując z ciekawością co robią, uczestniczę w ich życiu, a one uczestniczą
w moim. Ćwicząc jogę i wchodząc coraz głębiej w asany, czuję,
że otwieram się na niezwykły, magiczny świat przyrody.
W mojej chacie brakuje mi wielu przedmiotów, między innymi
stołu i krzesła. Siła nawyków i przyzwyczajeń, zakodowanych
latami, domaga się swojej pozycji, o której musiałam zapomnieć. Perspektywa podłogowa, jak nazwałam życie bez krzeseł
i stołów, ma jednak jedną zasadniczą zaletę: przybliża nas do
ziemi, do najmniejszych stworzeń.
Odosobnienie
Foto Corbis
Joga w Indiach nie wygląda tak, jak jeszcze 100 lat temu.
I chociaż pogoda nadal sprzyja ascetycznemu życiu w lesie,
w górskim ustroniu, czy prostej chacie, typ jogina-pustelnika
odchodzi do przeszłości. Wiąże się to z ogólną zmianą stylu
życia Hindusów. Hatha joga powstała jednak z obserwacji
zwierząt. Stąd biorą się różne nazwy asan, np. wielbłąd, paw,
pies z głową w dół lub w górę. Jogini wiedzieli, że zwierzęta
żyją w zgodzie ze swoim ciałem. Człowiek narzuca ciału
reguły, nakazy, stara się nad nim panować, a nie z nim
współdziałać. Dawni jogini poświęcali całe życie na poszukiwaniu jedności ze światem. Ćwiczyli latami, przez wiele
godzin dziennie.
Foto Corbis
34
Zima w Polsce i zima na Goa to dwie zupełnie inne pory roku.
Obserwuję, jak cały świat wokół przygotowuje się do zmiany.
Ćwiczę od chwili przyjazdu. Najpierw zapisałam się na dwa
pięciodniowe kursy. Miały mnie przygotować do odosobnienia, dać czas na przystosowanie się do klimatu. Trzy godziny
Dwa razy w tygodniu spotykamy się na miniwykładach.
Sharat omawia techniki pranajamy, sztuki oddychania.
twój ruch
dziennie pod okiem nauczyciela. Do tego praktyka własna
wczesnym rankiem. W szkole Sharata, gdzie on narzuca reguły
i porządek, własna praktyka ma swoją specyfikę. W związku
z tym, że sam nauczyciel ćwiczy bardzo wcześnie rano, od nas
wymaga tego samego. Pierwsze zajęcia zaczynają się o siódmej, do tej pory musimy mieć za sobą własne ćwiczenia.
Codziennie wstajemy około 5 rano. Jest to zgodne z zaleceniami ajurwedy. Do szóstej w atmosferze dominuje energia Vata,
żywioł powietrza i przestrzeni. To najlepszy czas, by przygotować się na spotkanie dnia.
Moja codzienna indywidualna sesja to zaledwie kilka pozycji.
Zaczynam, jak prawie wszyscy, od „króla” asan. Jest to po
prostu stanie na głowie, ale robimy wariant łatwiejszy dla
kręgosłupa, ponieważ wisimy na bawełnianych pasach głową
w dół. Nie wymaga to od nas takiego wysiłku, jak przy normalnym staniu na głowie. „Pozycja nietoperza”, jak ją nazwałam,
pozwala wyjść z chronicznego zmęczenia. Doskonale ukrwiony
mózg działa lepiej, a za nim całe ciało, szczególnie nerwy.
Odwrócone pozycje (czyli takie, w których całe ciało odwrócone jest do góry nogami) robię słabo, kosztują mnie dużo
wysiłku. Regularnie je ćwicząc, wzmacniam swoje ciało, ale to
wolny i żmudny proces. Na początku jest mi trudno wykonywać wszystkie te pozycje w ciemności. Nie znam dobrze
miejsca, nowych pomocy, bambusowe rusztowanie wydaje mi
się bardzo mało wytrzymałe. Kończymy ćwiczyć, gdy wstaje
słońce i budzi się dzień, tuż przed siódmą. Sharat wciąż
podkreśla ważność dwóch pozycji królewskiej pary – stania na
głowie i świecy, czyli „króla” i „królowej”. Wymaga wytrzymania w tych pozycjach po minimum 20 minut codzienne. Ale
ćwiczymy także asany z pozostałych grup: stojące, siedzące,
skręty i skłony.
Podróż DUCHOWA
W naszej grupie jest dwadzieścia osób z całego świata, różnej
płci i w różnym wieku. Każdy dzień zaczynamy wspólnie
o piątej rano „pozycją nietoperza”. O siódmej jest Pooja, czas
na mantry, a potem do 10.30 ćwiczymy z Sharatem. Pół
godziny mamy na prysznic albo kąpiel w morzu. O 11 wspólny
twój ruch
posiłek. W południe przychodzi do nas lekarz ajurwedy.
Opowiada nam o Vatta, Pitta i Kapha, trzech przenikających
się konstytucjach ciała. Bardzo lubię badać ciało pod kątem
energii, inaczej mówiąc – żywiołów natury. Medycyna
Wschodu opiera się na badaniu tych zależności i utrzymywaniu ich w harmonii. Po południu zaczynamy samodzielnie
głęboki relaks. Sharat przychodzi do nas później, na pranajamę, a więc sztukę oddechu. O 19 jemy kolację. Godzinę
później już śpię, żeby móc wstać wcześnie następnego dnia.
Czuję, jak zmienia się moja świadomość ciała. Zaczynam
rozumieć wiele mechanizmów, które w nim zachodzą. Po
zajęciach pojawia się we mnie
dużo refleksji dotyczących
VATA
ciała. Jak mam go słuchać, jak
– powietrze
być z nim w całkowitej
PITTA
zgodzie i przyjaźni? Jak
unikać
agresji względem
– ogień
niego? Bo czym jest agresja?
KAPHA
Paskudnym jedzeniem,
– ziemia
głodzeniem się albo przejadaniem, zabieraniem mu snu,
zmuszaniem go do robienia rzeczy, na które nie ma ochoty, albo
siły. Poczucie zestrojenia z przyrodą przynosi jeszcze jedną
refleksję – zdolność do odradzania się.
W trakcie ćwiczeń czuję, jakbym powoli zanurzała się w strumieniu, do którego prowadzi mnie Sharat. Wskakuję, znikam
i wynurzam się znowu. Zaczynam obserwować, oceniać,
porównywać i krytykować. Wracam do rzeczywistości.
Mija trzeci tydzień odosobnienia. Jak cudownie, że tu jestem.
Od dwóch dni wyostrzył mi się węch. Już z daleka wyłapuję
zapach kardamonu w ciaju, czyli indyjskiej czarnej herbacie
z mlekiem i przyprawami. Powoli zwalniam tempo. Koncentruję się tylko na jodze, dwóch posiłkach dziennie, ciele i zachodach słońca. Staram się wzmacniać w sobie żywioły ziemi
i wody, ajurwedyjską Kaphę.
Dzień ciszy. Ćwiczymy wszyscy, milcząc. Mówi tylko Sharat.
Przyrównuje jogę do muzyki, a ciało do instrumentu, które
musimy nastroić tak, żeby muzyka była piękna.
W ostatni dzień kursu ćwiczymy na plaży. Sharat prezentuje pozycję półksiężyca – stojącą, opartą na balansie. Niezwykle trudno ją wykonać na tak
niestabilnym podłożu, jakim jest piasek.
Rola nauczyciela
Foto Archiwum autorki, Ann Westling, Richard Major
36
Tydzień przerwy. Wprawdzie rano nadal mam praktykę
własną, ale później jest czas wolny. Zmieniłam rytm dnia. Jadę
do Muzeum Domów Goa, także do Old Goa – miejscowości
założonej przez Portugalczyków. Składali tu swoje wota Matce
Boskiej, po każdej podróży morskiej z Europy, dziękując jej
w ten sposób za udaną podróż.
Ostatni tydzień to kurs nauczycielski. Zostało nas dziesięcioro:
para Rosjan – Oleg i Alyona, Casilda z Meksyku, Carmen
z Peru, która mieszka w Japonii, Jesica z Berlina, Claudia
z Wiednia, Jody z Kanady, Ka Yin – Chinka mieszkająca
w Malezji, Marie z Belgii i ja. Coraz lepiej się poznajemy.
Mamy na to więcej czasu niż w trakcie odosobnienia.
Po praktyce porannej śpiewamy mantry, później są zajęcia
metodologiczne z Sharatem. Badamy technikę wykonywania
asan, omawiamy ich działanie na podstawie własnych doświadczeń. Po południu obserwujemy zajęcia dla początkujących.
Prowadzi je Sharat. Nie uczy nas teorii, ani nie powtarza teorii
wyczytanych z książek – razem z nim doświadczamy, czym
jest rola nauczyciela. W czasie zajęć uczymy się robienia
korekty, pokazywania asan, prowadzenia grupy. Joga to
doświadczanie, czucie ciała i rozpoznawanie tego, co się w nim
pojawia w trakcie wykonywania pozycji. Joga to obserwacja,
uważna i wnikliwa. Z niej budzi się prawdziwa inteligencja
ciała, które samo wie, czego potrzebuje, ile ma zjeść, ile godzin
spać. Jak żyć.
Jest tak gorąco, że jedynie ćwiczenie rano daje trochę przyjemności. Robimy głównie relaksy. Nikt nie ma siły na duży
wysiłek. Na ostatnie zajęcia idziemy na plażę. Ćwiczymy
sekwencję asan zwaną „powitaniem Słońca”, a potem zanurzamy się w wodzie.
Monsun już blisko. Niebo podczas zachodu słońca, które
oglądam prawie każdego wieczoru, coraz częściej jest pełne
chmur. Wcześniej było jednolicie błękitne. Niedługo zaczną się
deszcze, burze i silne wiatry.
Morze Arabskie
Żeby podnieść w swoim ciele poziom energii Kapha, a więc
żywiołu wody z ziemią, prawie codzienne chodzę na plażę
oglądać zachody słońca. Moje pobyty zmieniają się w swoistą
medytację. Nad Morzem Arabskim zachody zaczynają się tuż
po szóstej. Trwają czasami dziesięć, czasami piętnaście
minut. O tej porze dnia powietrze jest gęste, spokojne,
stojące. Tak właśnie przejawia się Kapha w atmosferze
– połączony żywioł wody i ziemi.
A samo morze? Wspaniałe. Rano jest łagodne i spokojne.
Można się położyć na tafli wody, która prawie bez ruchu
unosi ciało. W ciągu dnia zmienia się, a wieczorem jest to
bardzo gwałtowny żywioł. W czasie odpływu woda bezlitośnie wciąga w swoje głębiny. Dużo osób o tej porze przychodzi
posiedzieć na plaży, niektórzy spacerują, inni biegają,
miejscowe dzieci grają w krykieta, młode Hinduski sprzedają
sarongi i biżuterię.
Za kilka dni koniec kursu. Kupiłam już bilet do Dżajpuru,
stolicy Radżastanu. Jak wiele innych osób uciekam stąd
na północ. Mam jeszcze niecałe dwa tygodnie zwiedzania.
Później samolotem z Delhi do domu. Z domu wracam
do domu.
37
uroda
39
Nic nie poprawia nam
nastroju tak bardzo,
jak piękny wygląd.
Szczególnie w karnawale,
gdy przygotowujemy się
do wytwornych
noworocznych balów
i planujemy huczne
imprezy w gronie
najbliższych znajomych.
Tekst Anna Woźniakowska
Są tacy, którzy mogą sobie pozwolić na luksus spokojnych,
wielotygodniowych przygotowań do „wielkiego wyjścia”. Na
szczęście nie wpędzają nas w kompleksy, bo są w zdecydowanej
mniejszości. To, że my zajęci jesteśmy pracą, codziennymi
obowiązkami, nie znaczy wcale, że podczas karnawałowych
przyjęć skazani będziemy na odgrywanie roli zaniedbanego
imprezowego kopciuszka oraz towarzyski ostracyzm. Nawet
najbardziej zapracowanej kobiecie do osiągnięcia zdumiewającego urodowego efektu wystarczy kilkanaście godzin. Naprawdę
niewiele trzeba, by w ferworze przygotowań do karnawałowego
sezonu zadbać o żelazną kondycję, piękno ciała i spokój ducha.
Balowe
Foto Stockxpert
last
minute
Karnawał bez zadyszki
Foto Corbis
38
W okresie okołoświątecznym obżarstwo to nasze największe
niedopatrzenie. Organizm bardzo długo pamięta o dwunastu
wigilijnych potrawach i trzech dniach świętowania przy suto
zastawionych stołach. I o tym, że przy maksimum łakomstwa
nie zapewniamy mu nawet minimum ruchu. Dlatego tak ważne
jest, byśmy tuż po świątecznej dyspensie ostro zabrali się za
zrzucanie tych kilku milimetrów tkanki tłuszczowej, której
przybyło nam dzięki tradycyjnej bożonarodzeniowej diecie.
Pyszne ciasta, serniki i makowce zamieńmy na świeże cytrusy
czy jabłka, których o tej porze roku jest pod dostatkiem.
Ciężkostrawne bigosy zastąpmy warzywami (surowymi lub
gotowanymi na parze), a smażone mięsa delikatnymi i lekkostrawnymi rybami. Kiedy dzięki zdrowszej diecie poczujemy się
już lżejsi i bardziej gibcy, łatwiej będzie nam zabrać się za
ćwiczenie kondycji, która pomoże nam jak najdłużej wytrwać
w karnawałowym szaleństwie. Oczywiście nie możemy spodziewać się cudów po tygodniu, a nawet miesiącu regularnych
ćwiczeń. To, że zaczniemy ćwiczyć tuż po świętach, wcale nie
znaczy, że do sylwestra czy styczniowego karnawałowego balu
uda nam się wbić w ulubioną sukienkę sprzed dekady czy
garnitur, który świetnie leżał na nas jakieś pięć lat temu.
Potraktujmy to jako wyzwanie, wejdźmy w Nowy Rok nie tylko
tanecznym krokiem, ale też z postanowieniem, że bardziej
sumiennie zadbamy o zdrowie oraz żelazną kondycję fizyczną.
Jej poprawę pomoże nam uzyskać trening aerobowy. Najlepiej,
gdyby udało się go przeprowadzić pod okiem instruktora
w klubie fitness. Ale ćwiczenia na bieżni, stepperach i rowerach
treningowych można z powodzeniem zastąpić szybkimi
spacerami (powinien on trwać około 1 godziny), bieganiem albo
wizytami na basenie. Dotlenimy w ten sposób organizm,
poprawimy krążenie i wydolność fizyczną. Jeśli uda nam się
intensywnie ćwiczyć przez co najmniej pół godziny dziennie,
trzy razy w tygodniu, to po niedługim czasie zauważymy
pierwsze efekty. Dobrze jeśli zdołamy nieco wydłużyć ten czas
i zamiast 30 minut spędzimy na basenie czy joggingu całą
godzinę. Jeśli nie jesteśmy przyzwyczajeni do jednorazowego
wysiłku, dawkujmy ćwiczenia, zaczynając od piętnastominutowych serii. Każdą kolejną możemy przedłużać o 5 minut.
Osoby, które na co dzień nie są przyzwyczajone do wzmożonego
wysiłku fizycznego, powinny jednak uważać. Organizm łatwo
Zdrowe
spalanie
Zaledwie 30 minut wysiłku
fizycznego pozwoli nam pozbyć się
wielu poświątecznych kalorii.
+ szybki, rytmiczny bieg – 550
+ gra w tenisa lub squasha – 400
+ jazda na rowerze – 320
+ aerobik – 270
+ pływanie – 260
+ zakupy w supermarkecie – 200
+ dynamiczny taniec – 180
+ energiczny marsz – 160
+ relaksujący spacer – 100
uroda
41
nóg. Specjaliści twierdzą, że kilka godzin ekspresyjnego
tańca to dla nóg obciążenie porównywalne z wyczerpującym
biegiem na długim dystansie. Nawet najbardziej zahartowanej
w tanecznych bojach osobie zdarza się po kilku godzinach
spędzonych na parkiecie odczuwać wyraźny dyskomfort. Nogi
puchną, robią się ciężkie i obolałe. Taniec nie sprawia już
przyjemności, bo eleganckie pantofle na kilkucentymetrowym
W 24 godziny dookoła głowy
Włosy: Niesforne pukle
Włosy potrafią nam spłatać figla. Nie chcą się układać, puszą się,
plączą. Warto wcześniej o nie zadbać – ściąć końcówki, ufarbować,
odżywić. Krótkie włosy wystarczy wysuszyć i wymodelować. Długim
poświęcimy więcej czasu. Układanie perfekcyjnego koka zajmie około
godziny.
Oczy: Magia spojrzenia
Praca przed komputerem pozbawia nasze spojrzenie kuszącego blasku.
Przed imprezą kupmy nawilżające krople do oczu. Zanim nałożymy
cienie w modnych kolorach i tusz do rzęs, wklepmy pod oczy delikatny
krem. Użyjmy też rozświetlającego oraz maskującego cienie korektora.
Skóra: Gładka i odżywiona
Delikatnej skórze twarzy bale nie służą. Tłuste potrawy, alkohol, tytoniowy dym fatalnie na nią wpływają. Przed „wielkim wyjściem” poświęćmy
jej wiele uwagi. Zacznijmy od zmycia makijażu i umycia twarzy wodą
albo specjalnym żelem. Zróbmy delikatny piling, a na oczyszczoną
skórę połóżmy odżywczą maseczkę. Po jej zmyciu w twarz wklepmy
krem. Przed położeniem podkładu, który nada cerze zdrowy odcień,
użyjmy wyrównującej koloryt bazy pod makijaż. Następnie oprószmy
twarz sypkim pudrem, który sprawi, że makijaż będzie prezentował się
świeżo przez wiele godzin.
Dwanaście godzin
przed balem, czyli jak zrobić się
na bóstwo:
jeśli możesz, pośpij jeszcze chwilę. Przed tobą długi dzień.
Jeśli musisz już wstać, nie zapomnij o porannej gimnastyce i pobudzającym prysznicu.
zjedz lekkie i pożywne śniadanie Doda ci energii
i postawi na nogi. Zrób sobie półgodzinny spacer,
wyprowadź psa.
przejrzyj szafę, półki w łazience i toaletkę. Zrób listę drobiazgów, które musisz jeszcze dokupić i przespaceruj się do sklepu.
przygotuj kreację na wieczór, a jeśli wybierasz się na domówkę, zrób kilka prostych dań – pokrój warzywa na sałatkę,
wstaw ciasto do piekarnika.
zjedz obiad, ale nie objadaj się. Później zdążysz jeszcze
coś przekąsić. Teraz masz czas na to, by spokojnie
zrobić pedicure i manicure.
weź szybki prysznic, w skórę wklep balsam. Na twarz połóż odżywczą maseczkę. To ostatni dzwonek, by zacząć robić makijaż i fryzurę.
bal startuje za 40 minut. Zakładaj buty, pędź do taksówki. Pamiętaj, nie nadużywaj tłustych potraw, unikaj alkoholu
i nie forsuj nóg. Szampańskiej zabawy!
jest przeforsować, gdy chce się uzyskać nierealny do osiągnięcia
rezultat w zbyt krótkim czasie. Zadyszka nie będzie nam służyć,
zmęczone i napięte mięśnie będą bardziej podatne na kontuzje,
dokuczać nam będą zakwasy. W takiej formie nie zawojujemy
raczej karnawałowych parkietów.
Przetańczyć całą noc
Doskonała kondycja i brak zadyszki podczas tańca to nie
wszystko. Musimy również zadbać o wytrzymałość naszych
Usta: Miękkie i kuszące
Zimą trudno zadbać o piękne usta. Mróz oraz suche powietrze
sprawiają, że skóra pierzchnie i pęka. Zregenerują je drogie kosmetyki
i apteczne preparaty, ale najskuteczniejsze są naturalne „leki”, np.
odżywczy miód. Jego grubą warstwę rozsmarować trzeba na ustach. Po
kilkunastu minutach wystarczy ją zlizać. Robiąc makijaż, pamiętajmy
o pokryciu ust podkładem. Nałożony na niego delikatny błyszczyk czy
kusząca czerwona pomadka będą się trzymać znacznie dłużej.
Pięć minut
gimnastyki dziennie opóźni powstawanie zmarszczek. Wypróbuj kilka
prostych ćwiczeń na mięśnie twarzy i szyi. Na każde z nich poświęć
kilkanaście sekund.
+ „łabędzia szyja” – wyprostuj się
i wyciągaj szyję ku górze
+ siądź nieruchomo i patrz przed siebie, nie marszcząc
czoła i nie poruszając głową, przesuwaj wzrokiem od strony prawej do
lewej i z góry na dół
+ wymawiaj ciąg samogłosek „a, e, i, o, u, y” tak,
by sprawiały wrażenie, że są jednym wyrazem
+ otwórz szeroko usta i napnij mięśnie twarzy,
a następnie przez kilkanaście sekund wykonuj owalne ruchy żuchwą
+ unieś palcami brwi, potem energicznie zamykaj
i otwieraj powieki (10–15 razy)
Foto Stockxpert
8:15
9:30
10:30
13:20
15:30
18:30
20:20
Foto Stockxpert
40
obcasie – te same, które tuż przed wyjściem z domu zdawały
się być najwygodniejszymi butami pod słońcem – teraz
zaczynają nieprzyjemnie uwierać i obcierać stopy.
I pewnie nie będzie w tym nic dziwnego, bo przecież zanim
trafiliśmy na bal, stopy nosiły nas przez cały dzień. Znosiły
niewygody ciężkich zimowych butów i nerwowego biegania po
mieście, przemarzły. Dlatego przed wielkim wyjściem trzeba
poświęcić im trochę czasu, by w kluczowym momencie nie
odmówiły posłuszeństwa. Pielęgnację warto więc zacząć od
relaksującej kąpieli. Wystarczy na 10–15 minut zanurzyć stopy
w misce z ciepłą wodą, rozpuścić w niej odrobinę pachnącej
soli kąpielowej lub zwykłej soli kuchennej, która także ma
właściwości zmiękczające. Potem delikatnie zetrzeć zrogowaciały naskórek pumeksem lub tarką, a po dokładnym wysuszeniu wmasować kolistymi ruchami w stopy i łydki żel przeciw
obrzękom (np. z wyciągiem z kasztanowca czy z arniki). Jeśli
to możliwe, to aż do wyjścia na bal można chodzić w ciepłych,
bawełnianych skarpetkach. Ponieważ nogi najlepiej wypoczywają, gdy są uniesione, warto też, przynajmniej na kilkanaście
minut, wyciągnąć się na kanapie i oprzeć nogi na oparciu, tak
by były nieco wyżej niż reszta ciała. Zbawienne skutki dla
kondycji nóg będzie mieć rozluźnienie oraz rozgrzewka
mięśni. Wystarczy zaserwować sobie kilka skłonów, przysiadów i energicznych wymachów nogami, a także delikatny
masaż stóp, rozciągający marsz na przemian na piętach oraz
palcach. W trakcie balu też nie wolno zapominać o kondycji
nóg. W torebce warto mieć tubkę chłodzącego żelu, który
można wklepać w łydki, gdy czujemy, że są przeciążone
i zaczynają puchnąć. Rozsądne będzie też zabranie zapasowej
pary wygodnych butów na płaskim obcasie. A także przygotowanie się do walki z bólem, który może dokuczać nam po
całonocnym balowaniu. Dzień po tanecznej imprezie ukojeniem dla zmęczonych stóp znów okaże się gorąca kąpiel
i długi, delikatny masaż.
W ferworze przygotowań do karnawałowych zabaw i prywatek
zwykliśmy skupiać się raczej na dbaniu o nasze ciała,
zupełnie zaniedbując troskę o spokój ducha. A przecież
nic nie jest w stanie bardziej zepsuć nam zabawy niż
stres. Bieganie po sklepach, załatwianie w ostatniej
chwili spraw związanych z pracą i domowymi
obowiązkami,
potrafi skutecznie
wytrącić nas z równowagi i pozbawić
dobrego nastroju.
Kiedy czujemy, że nerwowe
napięcie sięga
zenitu, starajmy się
opanować
emocje,
unikać
wszelkich
konfliktów.
Wszystko w myśl zasady, że tylko spokój
może nas uratować.
42
Kącik kulturalny / książki
Jadę sobie. Azja.
Przewodnik dla
podróżujących kobiet
Marzena Filipczak
wyd. Poradnia K
Gap Year to określenie,
które przywędrowało
z Zachodu, a teraz staje
się popularne również
w naszym kraju. Swój
rok w podróży barwnie
opisuje Marzena
Filipczak.
W Ameryce zarówno młodzi, jak i bardziej wiekowi ludzie oszaleli na punkcie
rocznej podróży. Co daje taka turystyczna
wędrówka? Pozwala nie tylko odciąć się
od stresującej pracy, chwycić wiatr w żagle, ale przede wszystkim zainspirować.
Na taką przygodę zdecydowała się była redaktor naczelna „Metra”. „Pewnego dnia
kupiłam bilet (tani, bo za pośrednictwem
białoruskich linii lotniczych), spakowałam plecak (9 kg na pół roku, w ostatniej
chwili dorzuciłam moskitierę) i wyjechałam do Azji. Nikt, chyba łącznie ze mną,
nie wierzył, że nie ucieknę z powrotem
najdalej po dwóch tygodniach”. W podróży zdarza się wiele. Oprócz zapachów
i smaków Orientu, trzeba pogodzić się
z niewygodami: zapchanymi autobusami
i karaluchami wielkości piłeczki pingpongowej. Z wrażeń egzotycznej wyprawy przez Indie, Kambodżę, Tajlandię,
Wietnam i Malezję powstała fascynująca
książka. Szczera i niepozbawiona humoru. Autorka obala wiele mitów podróżniczych. Łączy barwną opowieść z poradnikiem dla samotnie podróżujących kobiet.
filmy / Kącik kulturalny
Marlene
Fotoplastikon
Sherlock Holmes
wyd. Czarne
wyd. WAB
Warner Bros., premiera: 8 stycznia 2010
Angelika Kuźniak
Marlena Dietrich
uwielbiała Zbyszka
Cybulskiego. Lubiła
patrzeć nie tylko na
jego grę, ale i pić z nim
wódkę z gwinta.
Przyjechała do szarej Polski z koncertami w roku 1966. Miała już wtedy ponad
sześćdziesiąt lat. Pod suknię zakładała
wyszczuplający gorset i pozwalała się fotografować tylko z jednej strony. Nie jadała
śniadań. O godz. 13 zamawiała w Grand
Hotelu alkohol, mówiąc nonszalancko,
że nigdy nie jest za wcześnie na jednego.
A jednak w PRL-owskiej Polsce witano ją
jak prawdziwą królową. Ona odwzajemniała ten entuzjazm. Gdy w Hali Stoczni
Gdańskiej występowała po koncercie
fortepianowego duetu Marek i Wacek,
klękała na scenie i wyciągała ręce do tłumów. Po jej śmierci do Berlina trafiło 25
ton rzeczy gwiazdy. Wśród nich niewielki
czerwony notes z zapiskami z pobytu
w Polsce. Barwna, fabularyzowana biografia Marleny odkrywa wspomnienia jej
przyjaciół, fotografów i konferansjerów.
Jacek Dehnel
Połączenie prozy
z obrazem fascynowało
wielu. Tym razem Jacek
Dehnel sięga po
archiwalną fotografię
i wyrusza w poetycką
podróż do przeszłości.
Oprócz literatury uprawia malarstwo
i „sztukę życia” – uwielbia stylizację, sam
chętnie kopiuje ubiór i zachowanie dandysa. Sugestywne obrazy z przeszłości maluje nie tylko słowem. W wolnych chwilach
sam chętnie sięga po pędzel i zasiada
przed sztalugami. Do czasów minionych
nawiązuje również swoim ubiorem,
zakładając na co dzień strój dandysa.
W swojej najnowszej książce
sięgnął również po materiały wizualne,
tym razem archiwalne zdjęcia. Stare,
pożółkłe i lekko zniszczone fotografie
wygrzebywał na pchlich targach i w antykwariatach. Do nich komponował
minieseje. Jaka historia kryje się za nimi?
„Fotografia jest sztuką magiczną. Znakomitej książce udaje się stworzyć życie
doskonalsze od prawdziwego, znakomite
zdjęcie potrafi to „uwiecznić” w pełnym
znaczeniu tego słowa” – mówi Dehnel.
Nic dodać, nic ująć.
reż. Guy Ritchie
Guy Ritchie, brytyjski
reżyser, eksmałżonek
królowej popu Madonny,
słynie z niekonwencjonalnego podejścia
do filmowej materii.
Ritchie bawi się kinem, ale z tej zabawy – może poza znakomitą sensacyjną
komedią „Przekręt” – często nie wychodzi nic dobrego. Ale tym razem 42-letni
filmowiec poszedł na całość i miło
nas zaskoczył. Choć słysząc, że kręci
film o mistrzu dedukcji z powieści Sir
Arthura Conan Doyle’a, spodziewaliśmy
się czegoś zupełnie innego. Wizerunek kostycznego, superinteligentnego Holmesa
diametralnie różni się u Ritchiego od
tego, który znamy z serii kryminalnych
opowieści. Tym razem błyskotliwy
detektyw (zagrał go Robert Downey Jr.)
rozwiązywać będzie zagadki nie tylko
dzięki sile intelektu, ale i sprawności mięśni oraz szybkości, z jaką potrafi zadawać
ciosy swoim przeciwnikom. W demaskowaniu tajemniczego spisku złoczyńców
przeciw ludzkości, pomoże mu – a jakże
– przyjaciel, doktor Watson (Jude Law
w zaskakującej roli). Podczas projekcji
filmu wielbiciele literackiego pierwowzoru mogą czuć się nieco zbici z tropu.
Holmes i Watson zrzucają swoje kraciaste
peleryny, dumnie prężą mięśnie, uwodzą
piękne kobiety i zachwycają dynamiczną
walką wręcz z zastępami bandziorów.
Gdzie w tym wszystkim duch twórczości
Conan Doyle’a? W niebanalnej i wciągającej rozrywce.
New York, I love you
reż. m.in. Fatih Akin,
Mira Nair
ITI Cinema, premiera: 8 stycznia 2010
Dziesięciu wybitnych
reżyserów
nagradzanych na
najważniejszych
festiwalach, do tego
blisko setka
znakomitych aktorów
z kilku krajów świata
i jedno niezwykłe
miasto – Nowy Jork.
W tym prawdziwym filmowym, multikulturowym i wielonarodowym tygielku
narodził się pomysł na ekranowy hołd dla
Wielkiego Jabłka, dla miasta, które nigdy
nie śpi. „New York, I love you” to obraz
złożony z kilku odrębnych opowieści,
których wspólnym mianownikiem jest
miłość. I to nie tylko ta, która rodzi się
między ludźmi, mieszkańcami NY, ale
też miłość do miasta – miejsca, w którym
walczy się o przetrwanie, kocha i umiera.
Za realizację tego niezwykłego przedsięwzięcia zabrali się m.in. turecki reżyser
Fatih Akin, Francuz Yvan Attal i Hindus
Shekhar Kapur. Za kamerą stanął zaś
m.in. Polak Paweł Edelman. A w poszczególnych etiudach składających się na
malowniczą całość nie zabrakło aktorów,
których uwielbiają zarówno najmłodsi, jak
i nieco starsi kinomani – Chrisa Coopera,
Shii LeBeoufa, Jamesa Caana czy pięknej
Natalie Portman.
Człowiek, który
gapił się na kozy
reż. Grant Heslov
Forum Film, premiera: 19 lutego 2010
Wiedzą, jak wykorzystać
siłę umysłu do
przenikania przez
ściany, przewidywania
przyszłości
i kierowania autem
z zamkniętymi oczami.
Wierzą, że tak jak rycerze Jedi, są w stanie pokonać wroga przy pomocy intelektu, a nie tylko nowoczesnej broni. O kim
mowa? O obdarzonych paranormalnymi
zdolnościami członkach supertajnej
kompanii wojskowej, czyli bohaterach
najnowszego filmu Granta Heslova
– aktora, scenarzysty i producenta, który
odpowiada za oscarowy sukces „Good
Night, and Good Luck”. Heslov zabrał
się za ekranizację dowcipnej powieści
Walijczyka Jona Ronsona – „The Men
Who Stare at Goats” – i odniósł spory
sukces. W końcu przezabawna sensacyjna
historia o dziwnych żołnierzach, których
poczynania dokumentuje pewien wścibski
i fajtłapowaty dziennikarz (Ewan McGregor), to komediowy samograj. Absurdalne
sytuacje i irracjonalne problemy mnożą
się z prędkością światła. A za ich rozwiązanie odpowiedzialna jest zgraja nieprzeciętnych półgłówków w mundurach,
z których największym zdaje się
być dowódca Lyn Cassady.
Obsadzonemu w tej roli George’owi
Clooneyowi wtórują inni wybitni
gwiazdorzy, m.in. Kevin Spacey
i Jeff Bridges.
43
Kącik kulturalny / wystawy
Fabryka
Centrum Sztuki
Współczesnej, Toruń
do 17 stycznia 2010
Grafik, malarz
zewnętrzny, podróżnik,
architekt amator. Tak
przedstawia się młody
artysta Mariusz Waras.
Głównym motywem jego twórczości jest
miejski pejzaż. Projekty Warasa (znanego również jako M-City), najczęściej
dwuwymiarowe, czarno-białe murale,
możemy oglądać nie tylko w Polsce, ale
również w wielu miastach europejskich.
m.in. w Berlinie, Paryżu i Budapeszcie.
Tym razem artysta postanowił uwiecznić
swoje wizje w 3D. „Fabryka” to projekt,
który przygotował wspólnie z muzykiem
eksperymentalnym Arszynem, czyli
Krzysztofem Topolskim w toruńskim
Centrum Sztuki Współczesnej. Instalacji
duetu artystów towarzyszą industrialne
dźwięki, odgłos silnika. Autorzy zwracają
uwagę na problem zaniku pracy, której
koniec wieścił amerykański ekonomista
Jeremy Rifkin. Instalacja Warasa
i Topolskiego otwiera jednak również
inne możliwości interpretacyjne, kierując
nas w stronę problemu fabrykacji sztuki.
Może współczesne muzeum też przypomina już fabrykę, w której artysta jest
tylko jednym z nieskończonej ilości trybików? Na szczycie tego skomplikowanego
mechanizmu stoi zapewne sam kurator.
muzyka / Kącik kulturalny
Materiałowy boom!
Śląski Zamek Sztuki
i Przedsiębiorczości
w Cieszynie
Zbigniew Libera
19 stycznia – 28 lutego 2010
do 6 lutego 2010
Czy stal może wydawać
się lekka? Jak
najbardziej! Wystarczy
ją nadmuchać.
Długo czekaliśmy
na retrospektywę
Zbigniewa Libery.
Na szczęście na sztukę
krytyczną wreszcie
przyszła pora.
Polski designer Oskar Zięta opracował
i opatentował rewolucyjną, a jednocześnie bardzo prostą metodę obróbki tego
ciężkiego materiału. Arkusze stali są
laserowo wycinane i spawane, a następnie
wypełniane powietrzem. Efekt? Trójwymiarowa, przestrzenna forma, która
przypomina dziecięcą plażową zabawkę,
zadziwia swoją lekkością, a jednocześnie
jest niezwykle wytrzymała. Projekt został
wyróżniony m.in. na festiwalu DesignMai
Youngster w Berlinie. Twórcy wystawy
prezentują najnowsze osiągnięcia designerskie z różnych stron świata. Wśród
prezentowanych prac odnajdziemy tak innowacyjne projekty jak farby magnetyczne, meble Nicolasa le Moigne wykonane
z mieszaniny papieru i cementu, a także
samochód nowej generacji BMW Gina.
Designerzy udowadniają, że technologia
nie zna granic. I jeszcze niejednokrotnie
nas zaskoczy.
Koncert Rammstein
Zachęta, Narodowa
Galeria Sztuki,
Warszawa
Hala Arena w Łodzi
12 marca 2010, Live Nation
Muzyka i fajerwerki.
Koncerty niemieckiej
grupy Rammstein
to wyjątkowy miks
energetycznych
dźwięków i efektów
specjalnych.
Twórczość Zbigniewa Libery szokuje, nie
ma jednak wątpliwości, że jest on jednym
z najważniejszych i najciekawszych
polskich artystów. Dobra sztuka nie musi
przecież schlebiać. Jedna z prac artysty
– „Lego” (obóz koncentracyjny wykonany
z klocków dla dzieci), w połowie lat 90.
stała się przyczyną wielkiego skandalu
i szumu w mediach. Pracę odczytano zbyt
dosłownie, nie dostrzegając jej prawdziwego kontekstu. Protestowała również sama
firma Lego. Kontrowersje zmusiły Liberę
do wycofania się z udziału w biennale
w Wenecji. Prac wzbudzających niepokój
było jednak więcej. Lalki, które można
wydepilować, atlasy do ćwiczeń kulturystycznych dla dziewięciolatków – to tylko
część spośród wielu makabrycznych zabawek, jakie artysta tworzył, by prowokować
niewygodne pytania dotyczące edukacji
dzieci na granicy tresury.
Foto Ewa Koperska
44
Podczas koncertów fundują fanom
piorunujący show. I nie ma w tym żadnej
przesady. Charyzmatyczny wokalista Till
Lindemann paraduje na scenie w płonącym płaszczu, a przebrani w przedziwne
maski członkowie zespołu nie tylko
grają na instrumentach, lecz zapewniają
widzom efekty pirotechniczne, posługując się… miotaczami ognia. Niezwykle
ekspresyjna jest również sama muzyka,
łącząca elementy metalu, techno i house.
Na początku lat 90. styl grupy mocno
przesiąknięty był elektroniką i industrialnymi dźwiękami, na ostatnich płytach
ewoluował. Pojawiły się partie wykonywane przez chór i orkiestrę. Twórcy
zespołu określają swój gatunek jako tanz
metal – bardzo ciężki, romantyczny,
pełen kontrastów, ale również taneczny.
Najnowszy album, zawierający wiele
mrocznych tekstów, trafił już w Niemczech na czarną listę, co oznacza, że płytę
mogą kupić jedynie osoby, które ukończyły 18 rok życia. Nie zmienia to faktu, że
kontrowersyjny zespół cieszy się ogromną
popularnością. Drugi koncert Rammstein
w Polsce, który odbędzie się w łódzkiej
Hali Arena, przyciągnie niewątpliwie
rzesze fanów czarnego metalu.
Koncert
Angelique Kidjo
Aula Uniwersytecka,
Poznań
24 stycznia 2010, bilety od 110 do 170 zł
Zjawiskowa piękność
z Beninu, obdarzona
zmysłowym głosem
gwiazda jazzu
ubarwionego
elementami popu
i world music, jest
w Polsce częstym
gościem.
Mimo tego każdy z jej koncertów to nie
lada wydarzenie. Wokalistka ujmuje
energią, sceniczną swobodą i niebywałą
techniką śpiewu, którą kształciła od
najmłodszych lat pod okiem matki – cenionej gwiazdy grupy teatralnej promującej muzykę i taniec Czarnego Lądu.
Urodzona w 1960 roku artystka pierwszy
krążek wydała, mając niespełna 16 lat. Od
tamtego momentu kariera czarnoskórej
pieśniarki nabrała rozpędu. Po przeprowadzce do Francji w latach 80. Kidjo
szybko wtopiła się w artystyczną bohemę
i zawojowała świat swymi muzycznymi
dokonaniami. Dzięki temu miała szansę
spotkać na swej drodze twórców, których
wielbiła będąc nastolatką – Steviego
Wondera czy Carlosa Santanę. Amerykańskiego gitarzystę udało jej się nawet
zaprosić do współpracy przy nagrywaniu
przebojowego krążka „Djin Djin”, nad
którym pracowała również z Peterem
Gabrielem, Alicią Keys czy Joss Stone.
Płyta ta uhonorowana została w 2008
roku nagrodą Grammy dla najlepszego
albumu world music.
Koncert
Vampire Weekend
– „Contra”
Sonic Records, premiera: 11 stycznia 2010
Pierwsza płyta zespołu
– nawet przez przypadek – może okazać się
bestsellerem. Ale druga to już rzeczywisty
sprawdzian talentu
i kreatywności tworzących ją muzyków.
Przed taką próbą staje właśnie nowojorski, indierockowy kwartet Vampire Weekend. Młodzi Amerykanie podbili uszy
i serca fanów debiutanckim krążkiem
wydanym w styczniu 2008 roku. Dokładnie dwa lata później ukazuje się „Contra”,
a na niej dziesięć dynamicznych kompozycji będących mieszanką melodyjnego,
gitarowego grania, inspiracji twórczością
Paula Simona i punkowych formacji oraz
muzyką afrykańską.
„Te piosenki najlepiej nadają się na
przejażdżkę wybrzeżem Pacyfiku”
– zdradził perkusista formacji w wywiadzie dla magazynu „Rolling Stone”.
Polskim fanom „wampirków” nie będzie
raczej dane wypróbować „Contry” nad
oceanem. Ale rozgrzewające i pobudzające działanie płyty równie dobrze – a może
nawet lepiej – sprawdzi się w zimowej,
nadwiślańskiej scenerii.
45
horoskop
47
Horoskop
2009
Tekst wróżka Gabi
46
Nowy Rok sprzyja zmianom, skłania do robienia
planów, sprawia, że z nadzieją patrzymy w przyszłość.
Sprawdźmy zatem, czy w nadchodzącym roku gwiazdy
otoczą nas swoją opieką.
Baran
Byk
Bliźnięta
Waga
Skorpion
Strzelec
(20 marca – 19 kwietnia)
(20 kwietnia – 20 maja)
(21 maja – 20 czerwca)
(23 września – 22 października)
(23 października – 20 listopada)
(21 listopada – 20 grudnia)
Rak
Lew
Panna
Koziorożec
Wodnik
Ryby
(21 czerwca – 22 lipca)
(23 lipca – 22 sierpnia)
(23 sierpnia – 22 września)
(21 grudnia – 19 stycznia)
(20 stycznia – 18 lutego)
(19 lutego – 19 marca)
Uczucia: Dla większości Baranów będzie to rok
stabilny. Zdarzające się drobne nieporozumienia
zostaną szybko wyjaśnione i nie wpłyną na wasze
relacje z partnerem.
Finanse: Bardziej niż kariera pochłonie was
zarabianie pieniędzy. Jeśli się postaracie, spłynie
ich całkiem sporo. Warto oszczędzać, bowiem nadarzy się okazja dokonania korzystnej inwestycji.
Powodzenie osiągniecie cierpliwością i realistycznym podejściem do własnych możliwości.
Zdrowie: Musicie trochę zwolnić tempo, zrobić
badania kontrolne. Jeśli przeszliście jakiś zdrowotny kryzys, nie zapominajcie, co go wywołało.
Prawdopodobnie był to nadmiar stresu i pracy.
Lepiej więc nie wracajcie do poprzedniego trybu
życia.
Pomocny kamień-amulet:
czerwony jaspis, rubin, ametyst
Uczucia: Jeżeli szukacie miłości, rozejrzyjcie się
wokół siebie. Spójrzcie na osobę, którą znacie całe
życie, a być może dostrzeżecie coś, co wcześniej
umknęło waszej uwadze. W stałych związkach
możliwe wzloty i upadki.
Finanse: Nie planujcie wielkiej rewolucji, ale
przyjrzyjcie się uważnie każdej propozycji pracy.
Jeśli obecna sytuacja was nie zadowala, szukajcie
czegoś innego, ale nie rzucajcie dotychczasowego
zajęcia pod wpływem impulsu. Oszczędzajcie
pieniądze i nie zaciągajcie kredytów.
Zdrowie: Nie zapominajcie o badaniach kontrolnych, a także o tym, by prowadzić zdrowy tryb
życia. Pamiętajcie, że czasami trzeba odpocząć.
Postarajcie się także zmienić sposób odżywiania
na lekkostrawny.
Pomocny kamień-amulet:
selenit, opal, nefryt
Uczucia: Być może znaleźliście już osobę, z którą
planujecie wspólną przyszłość. Jeżeli nie, w tym
roku macie na to wielką szansę. Dla związków ze
stażem pomyślne rokowania.
Finanse: Wasza kariera nabierze ekspresowego
tempa. Możecie dostać niespodziewany awans
lub nagrodę. Pojawią się szanse na lepiej płatną
posadę, a interesujących ofert na pewno nie
zabraknie.
Zdrowie: Największy zastrzyk energii otrzymacie
w pierwszym kwartale roku, chociaż
w kolejnych miesiącach też nie będzie najgorzej.
Jesienią zachowajcie nieco rozwagi podczas
uprawiania sportów.
Pomocny kamień-amulet:
różowy kwarc, lazuryt, szmaragd
Uczucia: Związki, które powstały w ubiegłym
roku, mogą z ufnością patrzeć w przyszłość. Single
mają latem największą możliwość na zawarcie
nowej znajomości.
Finanse: To, co zaczniecie na początku roku
i będziecie konsekwentnie realizować, pod koniec
przyniesie wam satysfakcję oraz spore korzyści
materialne. Nie zmieniajcie więc kierunku, nawet
jeśli inna droga wydaje się prostsza i łatwiejsza.
Opłaci wam się odkładać pieniądze na jakiś
większy cel.
Zdrowie: Jak najczęściej się ruszajcie, bo
wszystkie godziny spędzone w fotelu przyniosą
pogorszenie kondycji. Bardzo możliwe, że
zdecydujecie się na jakąś konsekwentnie
przeprowadzoną kurację, która usunie przyczynę
waszych kompleksów.
Pomocny kamień-amulet:
diament, bursztyn, cytryn
Uczucia: W minionym roku planety nie były dla
was łaskawe, ale teraz zagmatwane sytuacje
zaczną się rozwiązywać. Odczujecie pomoc
ze strony bliskich i przyjaciół. Single poznają
wreszcie kogoś godnego uwagi.
Finanse: Zastanówcie się, czy obecna praca
spełnia wasze wymagania. Jeżeli nie, pora
pomyśleć, co dalej. Nie oczekujcie, że korzystne
zmiany dokonają się natychmiast. Macie na nie
szansę dopiero od jesieni.
Zdrowie: Ogólnie nie najgorzej, ale warto
wesprzeć kondycję dodatkową porcją wysiłku, np.
na basenie. Pływanie to dla was najlepsza forma
aktywności. Po ubiegłorocznych dolegliwościach
nie będzie śladu.
Pomocny kamień-amulet:
chryzopraz, żółty jaspis,
błękitny chalcedon
Uczucia: Gwiazdy ostrzegają was przed
lekkomyślnością. Bądźcie więc ostrożni, a ewentualne problemy w związkach postarajcie się
rozwiązać w sposób dojrzały.
Finanse: Korzystniejsza sytuacja finansowa.
Jowisz zapewni wam szczęście, tak potrzebne
w różnych przedsięwzięciach. Jeżeli się trochę
postaracie, wasze notowania w firmie wzrosną.
Dobry rok na poszukiwanie nowej pracy lub
otwarcie własnego biznesu, ale pod warunkiem,
że wykażecie się konsekwencją.
Zdrowie: Na ogół forma wam dopisze, chociaż
niektóre sytuacje mogą niekorzystnie odbić się na
waszym samopoczuciu. Dlatego aby ich uniknąć,
zacznijcie rok od zrobienia badań kontrolnych.
Zadbajcie też o lekkostrawną dietę.
Pomocny kamień-amulet:
agat, szafir, cytryn
Uczucia: To rok konstruktywny i korzystny dla
stałych związków. Single powinny spróbować
wyplątać się z niekorzystnych układów, ponieważ
pojawią się nowi partnerzy.
Finanse: Cieszcie się, bo to właśnie wam
planety sprzyjają najbardziej. Wysiłek zaowocuje
sukcesem, a wasza pozycja zawodowa stanie się
stabilna. Teraz liczy się przede wszystkim konsekwencja w działaniu.
Zdrowie: Zadbajcie o równowagę pomiędzy
duchem a ciałem, aby zbliżyć się do harmonii.
Przyda się więcej ruchu, szczególnie tym, którzy
mają skłonności do tycia. Atrakcyjny wygląd
poprawi wasze samopoczucie. Poza tym ze zdrowiem będzie zdecydowanie mniej problemów.
Pomocny kamień-amulet:
szmaragd, szafir, kwarc dymny
Uczucia: Najciekawiej zapowiada się początek
roku. Samotne Koziorożce powinny korzystać
z pojawiających się sytuacji. Dla par z dłuższym
stażem to będzie interesujący rok, skłaniający do
podwyższenia komfortu życia nie tylko
w sferze materialnej.
Finanse: Macie szansę, aby wypłynąć na
szerokie wody i zacząć realizować swoje plany.
Szczęście powinno wam dopisywać, staniecie się
bardziej odważni i kreatywni.
Zdrowie: Delikatnym Koziorożcom stanowczo nie
służy brak snu, ani posiłki o przedziwnych porach.
Zadbajcie o właściwą dietę i codzienną porcję
ruchu, aby się dotlenić.
Pomocny kamień-amulet:
onyks, diament, agat
Uczucia: Jowisz doda fantazji osobom
pozostającym w stałych związkach. Jeżeli jesteście
mocno zaangażowani i gotowi na wiele, pokonacie
wszelkie przeszkody. Samotne Skorpiony powinny
uważać.
Finanse: Już na wiosnę odczujecie wzrost
potencjału twórczego, przypływ energii
i gotówki. Uda wam się konstruktywnie połączyć
umiejętność przystosowania się do nowych sytuacji z zawodowym doświadczeniem.
Zdrowie: Ciało powinno być w dobrej formie,
szczególnie gdy pokonacie lenistwo
i zadbacie o niezbędną dawkę ruchu. Jeśli
coś was martwi i stresuje, rozmawiajcie o tym
z najbliższymi lub przyjaciółmi. To podziała
oczyszczająco na psychikę.
Pomocny kamień-amulet:
granat, hematyt, rubin
Uczucia: Rok zapowiada się spokojnie, chociaż
jego początek może przynieść niewielkie zawirowania. Nie marnujcie czasu na przelotne miłostki.
Gwiazdy zadbają, byście uczucia zainwestowali
w kogoś wartościowego.
Finanse: To, czego pragniecie, jest realne,
ale uważajcie, by nie zawładnęła wami nadmierna ambicja. Nie zapominajcie o zdrowym
rozsądku, bo chociaż pieniędzy nie powinno wam
zabraknąć, to potrzeby zapowiadają się również
spore.
Zdrowie: Nie szafujcie w tym roku zdrowiem i zatroszczcie się zarówno o swoje ciało, jak i ducha.
Uważajcie też, aby nie poddać się stresowi. Jeśli
macie skłonności do tycia, częściej obserwujcie wskaźnik wagi, bo z silną wolą nie będzie
najlepiej.
Pomocny kamień-amulet:
szafir, obsydian, amazonit
Uczucia: Osoby samotne zmienią swoją sytuację
i nawiążą nowe znajomości. Z kolei w stałych
związkach uczucia będą się pogłębiać. Ale
uwaga! Osoby niezadowolone ze swojego życia
uczuciowego mają teraz okazję uwolnić się od
toksycznego partnera.
Finanse: W sprawach zawodowych i sferze
finansów czeka was sporo rozterek. Jednak
intuicja oraz praktyczny zmysł pozwolą wam
ominąć wszelkie ryzykowne sytuacje.
Nie bójcie się zmian!
Zdrowie: W zasadzie nie powinniście mieć
żadnych problemów, jednak ten rok może być
trochę nerwowy. Dlatego musicie zadbać
o właściwy odpoczynek, który sprawi,
że organizm szybko się zregeneruje.
Pomocny kamień-amulet:
błękitny chalcedon, ametyst, turkmenit
Uczucia: Dla stałych związków rok zapowiada
się lepiej niż miniony. Jeśli trapiły was jakieś
problemy, dacie sobie z nimi radę. Doskonałym
sposobem na ożywienie uczuć staną się wspólne
podróże, więc nie marnujcie czasu!
Finanse: Dobry rok dla tych, którzy szukają
nowej pracy. Pomocni mogą okazać się przyjaciele
i znajomi, którzy sprawią, że rozwiniecie skrzydła.
Nie bójcie się nowych wyzwań – determinacja
i odwaga pozwolą wam zrealizować plany.
Zdrowie: Jeżeli w zeszłym roku trapiły was jakieś
dolegliwości, teraz będą ustępować. Wzmocni się
wasza kondycja i pozytywna energia.
Tylko z niczym nie przesadzajcie. Dzięki temu
w drugiej połowie roku poczujecie, że macie
w sobie dużo siły.
Pomocny kamień-amulet:
akwamaryn, ametyst, perła
48
49
Kliniki i poradnie
chorób zakaŹnych
Biała Podlaska
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Warszawska 15,
21-500 Biała Podlaska
tel. 083 342 814 147
dr Irena Kijuk
Białystok
Klinika Chorób Zakaźnych
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny
im. K. Dłuskiego
ul. Żurawia, 14 15-540 Białystok
tel./fax 085 741 69 21
kierownik kliniki:
prof. dr hab. med.
Robert Flisiak
prof. dr hab.
Danuta Prokopowicz
dr Tadeusz Wojciech Łapiński
doc. dr hab. Anatol Panasiuk
e-mail: [email protected]
Praktyka prywatna
dr Tadeusz Wojciech Łapiński
Centrum Medyczne
Białystok, ul. Niedźwiedzia 69
(gabinet 104)
tel. 085 740 94 91
tel. kom. 604 651 709
e-mail: [email protected]
Praktyka prywatna
doc. dr hab. Anatol Panasiuk
ul. Leszczynowa 17,
Białystok-Grabówka
tel. kom. 605 134 720
e-mail: [email protected]
www.panasiuk.pl
Bolesławiec
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Jeleniogórska 4,
59-700 Bolesławiec
tel. 075 738 01 20
ordynator dr Jan Hałubiec
Bydgoszcz
Wojewódzki Szpital
Obserwacyjno-Zakaźny
ul. św. Floriana 12,
85-030 Bydgoszcz
Katedra i Klinika
Chorób Zakaźnych AM
kierownik:
prof. dr hab. med.
Waldemar Halota
prof. dr hab. med.
Małgorzata Pawłowska
tel. 052 325 56 05
fax 052 345 71 95
e-mail: [email protected]
Bytom
Szpital Specjalistyczny nr 1
ul. Legionów 49
41-902 Bytom
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny i Hepatologii Zakaźnej
p.o. ordynatora oddziału:
Szpital Miejski (ZOZ)
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Krakowska 91,
39-200 Dębica
dr Teresa Brzostek
tel. 014 670 36 21
im. K. Gibińskiego Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego
ul. Medyków 14,
40-752 Katowice
kierownik:
prof. dr hab. Marek Hartleb
dr Michał Petelenz
dr Joanna Musialik
tel. 032 789 40 00 (centrala),
tel. 032 789 40 34 (poradnia)
www.csk.katowice.pl
Elbląg
Kielce
dr n.med. Lucjan Kępa
tel. 032 281 92 41 (do 45)
fax 014 642 27 14
e-mail: [email protected]
Poradnia Wirusowego
Zapalenia Wątroby
przy Szpitalu
Specjalistycznym nr 1
kierownik:
dr n.med. Andrzej Dziambor
Dębica
Chełm
Samodzielny Publiczny
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Ceramiczna 1,
22-100 Chełm
dr Maria Kornas-Rypina
tel. 082 562 33 58
Chorzów
Szpital Specjalistyczny
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
Poradnia Hepatologiczna
ul. Zjednoczenia 10,
41-500 Chorzów
dr Ewa Janczewska-Kazek
doc. Włodzimierz Mazur
tel. 032 349 93 88 lub 349 93 17
Ciechanów
Szpital Wojewódzki
Oddział Chorób Zakaźnych
ul. Powstańców
Wielkopolskich 2,
06-413 Ciechanów
dr Dariusz Goryszewski
tel. 023 673 03 42
Cieszyn
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Szpitala nr 2 (ZOZ)
ul. Katowicka 1,
43-400 Cieszyn
ordynator:
dr Bronisława Szlauer
tel. 033 852 05 46 wew. 162
Poradnia Hepatologiczna
wew. 140
Częstochowa
Wojewódzki Szpital
Zespolony ul. PCK 1,
42-200 Częstochowa
Oddział Zakaźny i Poradnia
Hepatologiczna
dr Marian Sikora
tel. 034 325 26 11 i 325 26 19
Dąbrowa
Tarnowska
Szpital im. S. Patrycego
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Szpitalna 1,
33-200 Dąbrowa Tarnowska
dr Zbigniew Martyka
tel. 014 642 28 31,
Szpital im. Jana Pawła II
Oddział Zakaźny
ul. Żeromskiego 22,
22-300 Elbląg
ordynator oddziału zakaźnego:
dr Elżbieta Hajer
tel. 055 230 42 30,
230 42 58, wew. 212
Ełk
Samodzielny Niepubliczny
ZOZ Vita
ul. Kochanowskiego 68A,
10-300 Ełk
dr Iwona Mierzejewska
dr Krzysztof Kropiwnicki
tel. 087 620 05 45
Gdańsk
Pomorskie Centrum Chorób
Zakaźnych i Gruźlicy
Klinika Chorób Zakaźnych AM
ul. Smoluchowskiego 18,
80-214 Gdańsk
kierownik:
dr med. Tomasz Smiatacz
dr Krystyna Witczak-Malinowska,
dr Krystyna Malanowicz-Świerczyńska
tel. 058 341 28 87 sekretariat
www.pcchz.pl
Giżycko
Samodzielny Publiczny ZOZ
ul. Warszawska 41,
11-500 Giżycko
dr Anna Lachowicz-Wawrzyniak
tel. 087 428 52 71 wew. 351
Gorzów
Wielkopolski
SP Szpital Wojewódzki
Oddział Chorób Zakaźnych
Poradnia Chorób Wątroby
ul. Walczaka 42,
66-400 Gorzów Wielkopolski
dr Teresa Trajgis
dr Leszek Kwiatkowski
tel. 095 732 20 41
Katowice
Oddział Gastroenterologii SP
Centralny Szpital Kliniczny
Wojewódzki Szpital
Zespolony
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Radiowa 7,
25-317 Kielce
ordynator:
dr n.med. Wiesław Kryczka
tel. 041 363 71 34
e-mail: [email protected]
Konin
Wojewódzki Szpital
Zespolony
Oddział Chorób Zakaźnych
ul. Wyszyńskiego 1,
62-510 Konin
dr Rafał Krygier
dr Barbara Pietrow
dr Kamila Janicka
tel. 063 240 44 92 (poradnia)
Koszalin
Szpital Wojewódzki
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Chałubińskiego 7,
75-581 Koszalin
ordynator: dr Jacek Wróblewski
tel. 094 348 81 61 – ordynator
tel. 094 348 82 92
Kraków
Wojewódzkie Centrum
Diagnostyki i Terapii
Wirusowych Zapaleń Wątroby
i Hepatologii z Poradnią
Specjalistyczną i Oddziałem
Wirusowego Zapalenia
Wątroby i Hepatologii
ul. Prądnicka 80,
31-202 Kraków
kierownik:
Barbara Baka-Ćwierz
zastępca kierownika:
Jolanta Hojoł-Wróbel
tel./fax 012 614 22 73 sekretariat
tel. 012 614 22 80, (rejestracja
poradni)
tel. 012 614 22 82
(dyżurka lekarska, oddział)
Klinika Chorób Zakaźnych
i Hepatologii, Szpital
Uniwersytecki
ul. Śniadeckich 5,
31-531 Kraków
kierownik:
prof. dr hab. n.med.
Tomasz Mach
tel. 012 424 73 40 (recepcja)
tel. 012 424 73 55
tel. 012 424 73 60 (poradnia)
Szpital Specjalistyczny
im. S. Żeromskiego
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
os. Na Skarpie 66,
31-913 Kraków
dr n.med. Barbara Postawa-Kłosińska
tel. 012 644 01 44
Poradnia Chorób Zakaźnych
dla Dorosłych
wew. 502 czynny pn.–pt. 9–12
Gabinet Hepatologiczny
czynny:
pon. 7–17.30, wt. 7– 20,
śr. 10–20, czw. 7–20
V Wojskowy Szpital Kliniczny
z Polikliniką
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Wrocławska 1/3,
30-901 Kraków
tel. 012 630 83 24 lub 42
kierownik: dr Artur Lipczyński
Lublin
Samodzielny Publiczny
Szpital Wojewódzki
im. Jana Bożego
Katedra i Klinika Chorób
Zakaźnych
ul. Biernackiego 9,
20-089 Lublin
kierownik:
prof. Roma Modrzewska
dr Anna Łyczak
tel. 081 740 56 29, 081 740 27 00,
tel. 081 740 82 71 (przychodnia)
www.top.lublin.pl/janbozy
Łańcut
Szpital Miejski (ZOZ)
ul. Paderewskiego 5,
37-100 Łańcut
dr Jerzy Sieklucki
tel. 017 224 02 92
Łódź
Specjalistyczny Szpital
Wojewódzki im. Biegańskiego
Klinika Obserwacyjno-Zakaźna UM
ul. Kniaziewicza 1/5,
91-347 Łódź
ordynator:
prof. dr hab. med.
Daniela Dworniak
tel. 042 251 61 82
Oddział Chorób Zakaźnych,
Tropikalnych i Pasożytniczych
Katedra i Klinika Chorób
Zakaźnych AM
prof. dr hab. med.
Jan Kuydowwicz
tel. 042 251 61 82
Łuków
Poradnia Chorób Zakaźnych
al. Kościuszki 2,
21-400 Łuków,
tel. 025 798 96 25
ordynator: dr Bożena Gajownik
dr Jolanta Fornal
Mielec
Szpital Powiatowy
im. Edmunda Biernackiego
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Żeromskiego 22,
39-300 Mielec
dr Józef Sznajder
tel. 017 78 00 378
www.zoz.mielec.pl
Olsztyn
Poradnia Hepatologiczna
ul. Żołnierska 16 a,
10-561 Olsztyn
tel. 089 538 64 86
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny
ul. Żołnierska 18,
10-561 Olsztyn
dr Jolanta Citko
tel. 089 538 65 99
Opole
Szpital Wojewódzki
Oddział Zakaźny/Poradnia
Hepatologiczna
ul. Kośnego 53,
45-372 Opole
ordynator: dr Wiesława Błudzin
tel. 077 443 30 64
Ostrołęka
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Sienkiewicza 56,
07-409 Ostrołęka
tel. 029 765 12 77
ordynator:
dr Małgorzata Giżycka
tel. 029 765 13 93
Płock
Wojewódzki Szpital
Zespolony
Oddział Chorób Zakaźnych
ul. Medyczna 19,
09-400 Płock
dr Małgorzata Galon
tel. 024 364 62 13 (pokój
lekarski)
Poznań
Wojewódzki Szpital
im. Strusia (ZOZ Stare Miasto)
Klinika Chorób Zakaźnych AM
Wojewódzka Poradnia WZW
ul. św. Wincentego 2,
61-003 Poznań
kierownik: prof. dr hab. med.
Jacek Juszczyk
tel. 061 877 36 71
(centrala szpitala)
tel. 061 879 02 56
(sekretariat prof. Juszczyka)
kierownik Poradni WZW:
dr Iwona Bereszyńska
tel. 061 877 36 87
Poradnia WZW
Bamberski Dwór
(kontrakt z NFZ i prywatnie)
ul. św. Wawrzyńca 11,
60-539 Poznań
rejestracja: tel. 061 848 14 10
w godz. 8–20
dr Iwona Bereszyńska
przyjmuje:
poniedziałki: 16.30–18.30,
piątki: 15.30–17.30
prof. Jacek Juszczyk
przyjmuje prywatnie:
Przychodnia Arsmedica
ul. Podgórna 4,
61-829 Poznań
tel. 061 852 81 08
Przeźmierowo
Gabinet Prywatny
ul. Rynkowa 63,
62-081 Przeźmierowo
dr Iwona Bereszyńska
tel. 061 816 39 00
[email protected]
Puławy
Szpital Miejski Oddział
Chorób Zakaźnych
ul. Bema 1,
24-100 Puławy
dr Tomasz Piekos
tel. 081 886 42 91
Racibórz
Szpital Zakaźny w Raciborzu
ul. Bema 5,
47-411 Racibórz
ordynator:
dr n.med. Iwona Olszok
tel. 032 755 53 70
Poradnia Hepatologiczna
ul. Gamowska 3,
47-400 Racibórz
tel. 032 755 50 25 (rejestracja)
tel. 032 755 50 26 (kierownik)
Radom
Radomski Szpital
Specjalistyczny
Oddział Zakaźny
ul. Tochtermana 1,
26-600 Radom
dr Grzegorz Stolarek
tel. 048 361 52 23
Rzeszów
Wojewódzka Przychodnia
Specjalistyczna
Poradnia Hepatologiczna
ul. Lwowska 60,
35-301 Rzeszów
dr Janusz Kaliszczak
tel. 017 866 40 00
(centrala szpitala)
(rejestracja wew. 444)
i 017 866 44 28, środy 15–18
(także dzieci od 15. roku życia.
Osoby wstępnie kwalifikowane
do terapii przeciwwirusowej
przy hepatitis C odsyłane są
w celu diagnostyki do Łańcuta).
Sanok
Szpital SPZOZ
Oddział Chorób Zakaźnych
ul. 800-lecia 26,
38-500 Sanok
tel. 013 465 62 45 (pokój lek.)
Elżbieta Jurasz
Renata Kornasiewicz-Dubiel
kierownik:
Stanisława Warzycha
www.zozsanok.pl
Poradnia Chorób Zakaźnych
tel. 013 465 62 42
czynna od poniedziałku
do piątku
od 11 do 13;
leczeni interferonem
przyjmowani są:
we wtorki
(Renata Kornasiewicz-Dubiel)
i czwartki
(Elżbieta Jurasz)
od 8 do 13
Szczecin
Pomorska Akademia
Medyczna
Oddział Hepatologiczny
Klinika Chorób Zakaźnych
ul. Arkońska 4,
71-455 Szczecin
kierownik:
prof. Anna Boroń-Kaczmarska
tel. 091 431 62 42 (sekretariat)
e-mail: [email protected]
Katedra i Klinika Chorób
Zakaźnych i Hepatologii PAM
ul. Arkońska 4,
71-455 Szczecin
kierownik:
dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska
tel. 091 454 10 07
Hepatologiczny
Punkt Konsultacyjny
środy i czwartki 11–13
dr Anita Wnuk
i dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska
ul. Broniewskiego 12,
71-455 Szczecin
tel. 091 454 10 07 w. 442 lub 445
(rejestracja) i 454 24 50
e-mail [email protected],
[email protected]
Toruń
Wojewódzki Szpital
Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Krasińskiego 4/4A,
87-100 Toruń
ordynator:
dr Elżbieta Strawińska
tel. 056 658 25 60
dr Bożena Balewska-Hildebrandt
tel. 056 658 25 07
tel. 056 622 10 92
Tychy
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny nr 1
im. prof. Józefa Gasińskiego
ul. Edukacji 102,
43-100 Tychy
dr Tomasz Macura
tel. 032 325 43 03
Wałbrzych
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Stefana Batorego 4,
58-300 Wałbrzych
tel. 074 648 98 84
ordynator:
dr Krystyna Augustyniak
Wałcz
107 Szpital Wojskowy
z Przychodnią
Oddział Zakaźny
ordynator: dr Mariusz Mróz
ul. Kołobrzeska 44,
78-600 Wałcz
tel. 067 250 29 11
(pok. ordynatora)
tel. 067 259 29 12
(pok. pielęgniarek)
www.107sw.mil.pl
Warszawa
Wojewódzki Szpital Zakaźny
Klinika Hepatologii i Nabytych
Niedoborów Odporności AM
ul. Wolska 37,
01-201 Warszawa
konsultant krajowy:
dr hab. Andrzej Horban
kierownik: dr hab.
Alicja Wiercińska-Drapało
tel. 022 33 55 352
(centrala szpitala)
Oddział Dzienny Szpitala
Zakaźnego
dr Hanna Berak
tel. 022 33 55 352
Wojskowy Instytut Medyczny
Klinika Chorób Infekcyjnych
i Alergologii
ul. Szaserów 128,
00-909 Warszawa
tel. 022 681 61 99, 022 681 75 19
prof. Jerzy Kruszewski
dr Marek Dudziak
Poradnia Chorób Zakaźnych
dr Iwona Suchecka
Centralny Szpital Kliniczny
MSWiA Oddział Chorób
Wewnętrznych i Hepatologii
ul. Wołoska 137,
02-507 Warszawa
ordynator: dr Andrzej Gietka
tel. 022 602 18 50
Wrocław
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny
im. J. Gromkowskiego
Klinika Chorób Zakaźnych AM
ul. Koszarowa 5,
51-149 Wrocław
prof. Andrzej Gładysz
prof. Krzysztof Simon
tel. 071 326 13 25 w. 249
dr Małgorzata Inglot
e-mail: [email protected]
dr Jacek Gąsiorowski
e-mail: [email protected]
(do kliniki)
www.gromkowski.republika.pl
Przychodnia KARMED
Prywatna Praktyka Lekarska
Konsultacje Hepatologiczne
lek. med. Grzegorz Madej
ul. Bończyka 20,
51-138 Wrocław
NZOZ KAR-MED, gabinet nr 38
czynna w poniedziałki
i czwartki po uprzedniej
rejestracji telefonicznej
tel. 0501 357 714
Zielona Góra
Poradnia Chorób Zakaźnych
w Zielonej Górze
ul. Wazów 42,
65-044 Zielona Góra
tel. 068 452 77 78
dr Jacek Smykał,
dr Waldemar Szymański
u
j
a
z
d
o
r
im
o
w
s
w
y
n
y
Jed
b
Kwartalnik dla oseó
h
ic
k
is
l
b
h
ic
i
k
r
e
n
i
m
a
z chorob
zapowiedzi
kulturalny
dy specjalistów + Kącik
Warszawa, 23 listopada 2009 r.
ra
stko o przeszczepie + Po
tykuły medyczne + Wszy
CiekawE ar
MAGAZYN DLA OSÓB Z CHO
Szanowna Pani/Szanowny Panie,
ROBAMI NEREK I ICH BLIS
Z prawdziwą przyjemnością chcielibyśmy przedstawić Pani/Panu działania, jakie we współpracy
z Polską Grupą Ekspertów HCV i organizacjami pacjentów, podjęliśmy w tym roku w celu poprawy
sytuacji w zakresie zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C.
KICH
4/2009 (12)
Wirusowe zapalenie wątroby typu C stanowi coraz większe zagrożenie w Polsce. Brak szczegółowych
danych epidemiologicznych sprawia, że od wielu lat skala i waga problemu są jedynie szacowane na
podstawie doniesień z krajów o podobnym poziomie rozwoju. W trakcie naszej współpracy z Polską
Grupą Ekspertów HCV, wielokrotnie poruszana była potrzeba przeprowadzenia rzetelnego badania
epidemiologicznego, którego wyniki pozwoliłyby określić rzeczywisty poziom liczby zakażonych
w Polsce oraz konsekwencje z tym związane.
Naszym głównym projektem w tym roku stało się badanie przesiewowe, które zakłada przebadanie
blisko 50 000 pacjentów pod kątem zakażenia HCV. To pierwsze, robione na tak dużą skalę badanie
w Polsce. Umożliwi ono nie tylko określenie odsetka zakażonych w naszym kraju, ale także – dzięki
części ankietowej – pozwoli na wskazanie zachowań, które w warunkach polskich niosą zwiększone
ryzyko zakażenia wirusem typu C. Projekt jest prowadzony we współpracy z 20 szpitalami,
9 ośrodkami anonimowego testowania HIV oraz 11 szpitalami wojskowymi, gdzie badaniu zostaną
poddani pracownicy. Część badawcza projektu zostanie zakończona w grudniu tego roku, natomiast
publikacja wyników badania jest przewidziana na drugi kwartał 2010 roku.
Kolejnym przedsięwzięciem jest cykl seminariów dla menedżerów opieki zdrowotnej, w trakcie których
poruszany jest temat zakażeń HCV, w kontekście bliższym codziennej pracy dyrektorów placówek
zdrowotnych. Od października, w Bydgoszczy, Warszawie, Białymstoku i Poznaniu odbywają się
spotkania na temat aspektów prawnych i ubezpieczeniowych zakażeń HCV. W ich trakcie
przedstawiane są zagadnienia, m.in. z zakresu odpowiedzialności prawnej szpitali w sytuacji
zakażenia pacjenta oraz trendów w orzecznictwie. Przedstawiciele towarzystwa ubezpieczeniowego
omawiają temat ewolucji roszczeń osobowych w Polsce jak również przekazują wskazówki na temat
zarządzania ryzykiem na etapie leczenia WZWC i na etapie roszczenia. Patronat nad seminariami
objęło Stowarzyszenie Menedżerów Opieki Zdrowotnej.
Jak co roku, współpracujemy również z organizacjami pacjentów na rzecz prowadzenia działań
edukacyjnych i informacyjnych. W maju wsparliśmy Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV
„Prometeusze” w działaniach informacyjnych organizowanych z okazji Światowego Dnia WZW.
W październiku współpracowaliśmy z Fundacją „Gwiazda Nadziei” przy organizacji szkolenia dla
lekarzy pierwszego kontaktu na temat zakażeń HCV oraz wsparliśmy akcję bezpłatnych badań
prowadzonych przez Fundację na Śląsku. Ponadto, jesteśmy zaangażowani w wiele projektów badań
przesiewowych, prowadzonych na terenie całego kraju.
Wierzymy, że prowadzone przez nas działania staną się pomocne w codziennej pracy lekarzy
i personelu medycznego, a społeczeństwu dadzą nadzieję na zdrowsze życie.
PRZEMEK
SALETA:
JAK
MISTRZ
ODDAŁ
NERKĘ
IAD
WSZYCZW
EP DAJE NADZIEJĘ
PRZE
ÓŻE
PODE R
WARY
KARLOW
GIA
OLO
PSYROCKH
ZM
– CZAS NA IANY
NOWY
ę
Nowoczesne systemy monitorowania glikemii:
Laboratoryjna
dokładność
Nowoczesne
systemy
monitorowania glikemii:
Precyzja
pomiarów
Laboratoryjna
dokładność
Stylowe
Precyzjawzornictwo
pomiarów
Stylowe wzornictwo
tw
o
ze
tw
wi
ks
s
ing
AUT
ę
eń
e c zd
ObezCpio
ze
o
AUT
wi
ks
ing
O Cod
bezpiecze
ńs
abecadło zdrowia
magazyn dl a chorych na wzw
4/2009

Podobne dokumenty