Informacja własna - osoba fizyczna

INFORMACJA WŁASNA – OSOBA FIZYCZNA
WNIOSKODAWCA
Współmałżonek Wnioskodawcy
tak nie
Klient Bank/ Leasing
tak nie
Klient Bank/ Leasing
nr Klienta __________
nr Klienta __________
nazwisko ___________________________________________________
nazwisko ___________________________________________________
imię _______________________________________________________
imię _______________________________________________________
imię ojca ____________________ imię matki ______________________
imię ojca ____________________ imię matki ______________________
PESEL _______________
PESEL _______________
nr dowodu osobistego _________________
nr dowodu osobistego _________________
adres zameldowania __________________________________________
adres zameldowania __________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
adres zamieszkania ___________________________________________
adres zamieszkania ___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
miejsce urodzenia ____________________________________________
miejsce urodzenia ____________________________________________
data urodzenia___ ___ _____
data urodzenia___ ___ _____
telefon _________________________
telefon _________________________
tel. kom. __________________________ fax _______________________
tel. kom. __________________________ fax _______________________
bank _______________________________________________________
bank _______________________________________________________
posiadane karty kredytowe _____________________________________
posiadane karty kredytowe _____________________________________
nr rozliczeniowy banku _________________________________________
nr rozliczeniowy banku _________________________________________
nr konta ____________________________________________________
nr konta ____________________________________________________
rezydent
tak nie
narodowość _______________________________
stan cywilny ____________________ odbyta służba wojskowa tak
 nie
rezydent
tak nie
narodowość _______________________________
stan cywilny ____________________ odbyta służba wojskowa tak
 nie
dzieci pozostające na utrzymaniu______
dzieci pozostające na utrzymaniu______
zawód wyuczony _____________________________________________
zawód wyuczony _____________________________________________
zawód wykonywany ___________________________________________
zawód wykonywany ___________________________________________
branża _____________________________________________________
branża _____________________________________________________
pracodawca _________________________________________________
pracodawca _________________________________________________
zatrudniony od ___ ___ _____
zatrudniony od ___ ___ _____
m-czny dochód netto (PLN) ______________________________________
m-czny dochód netto (PLN) ______________________________________
inne m-czne przychody (PLN) ____________________________________
inne m-czne przychody (PLN) ____________________________________
m-czny czynsz (PLN) ______________ _____________________________
m-czny czynsz (PLN) ______________ _____________________________
pozostałe obciążenia m-czne (PLN) ________________________________
pozostałe obciążenia m-czne (PLN) ________________________________
poręczenia (PLN) ______________________________________________
poręczenia (PLN) ______________________________________________
kredyty (PLN) ________________________________________________
kredyty (PLN) ________________________________________________
posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość w PLN:
posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość w PLN:
______________________________ forma własności _______________
______________________________ forma własności _______________
______________________________ forma własności _______________
______________________________ forma własności _______________
inny majątek i jego szacunkowa wartość w PLN _______________________
inny majątek i jego szacunkowa wartość w PLN _______________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Pozwolenie na pobyt ważne do* ___ ___ _____
Pozwolenie na pobyt ważne do* ___ ___ _____
Pozwolenie na pracę ważne do* ___ ___ _____
Pozwolenie na pracę ważne do* ___ ___ _____
Adres w kraju pochodzenia* _____________________________________
Adres w kraju pochodzenia* _____________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
* wypełniają obcokrajowcy
* wypełniają obcokrajowcy
od nazwą Volkswagen Financial Services oferowane są usługi bankowe (przez Volkswagen Bank Polska S.A.), usługi leasingowe i mobilność (przez Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o.
P
Oddział w Polsce) oraz usługi ubezpieczeniowe (przez Volkswagen Bank Polska S.A. oraz Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. działające jako agenci ubezpieczeniowi).
48 01 01 16
1/3
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, iż:
• nie toczą się wobec mnie postępowania sądowe, egzekucyjne lub administracyjne, które mogą mieć wpływ na moją zdolność wykonania
zobowiązań z umowy kredytu oraz że nie złożyłem/am wniosku o
ogłoszenie mojej upadłości;
• uprzedzony/a, że przedłożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia finansowego, w szczególności
kredytu lub pożyczki pieniężnej, zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 06
kwietnia 1997 r. Kodeks karny stanowi czy zabroniony pod groźbą kary,
wyżej wymienione dane są prawdziwe i rzetelne oraz potwierdzam je
własnoręcznym podpisem.
2. Wyrażam zgodę na:
• telefoniczną weryfikację u mojego pracodawcy podanych przeze mnie/
ujawnionych w niniejszym wniosku lub dokumentach załączonych do
niniejszego wniosku informacji dotyczących warunków zatrudnienia;
• gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy
ul. Postępu 17A, zwane dalej BIK, przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę
bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku
skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres
nie dłuższy niż 2 lata, od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
3.Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a przez Bank, iż:
• na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo
bankowe, w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku
związanych z wykonywaniem czynności bankowych, Bank udostępni
BIK podane przeze mnie dane osobowe tj. imię i nazwisko, numer Pesel, numer dowodu osobistego, data urodzenia, płeć, adres zamieszkania;
• w celu oceny mojej zdolności kredytowej, Bank uzyska z BIK informacje
dotyczące mojej historii kredytowej pochodzące z bazy zapytań kredytowych (dane historyczne oraz bieżące) oraz informacje z systemu
Dokumentów Zastrzeżonych Związku Banków Polskich.
4.Upoważniam Volkswagen Bank Polska S.A., na podstawie art. 15 ust. 1 i
art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych, do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul.
Postępu 17A od biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
5.Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Banku o wszelkich
zmianach imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, danych zawartych
w dokumentach potwierdzających tożsamość wskazanych w niniejszym
wniosku oraz załącznikach do niego przekazanych Bankowi.
___________________________________________________________
Data i podpis Wnioskodawcy
___________________________________________________________
Data i podpis Współmałżonka Wnioskodawcy
Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce
i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44.
Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Wyrażam zgodę* na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Upoważniam* Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, do udostępnienia moich danych osobowych (imię, nazwisko, nr Pesel,
adres do korespondencji, adres e-mail, nr telefonu) w celach marketingowych do Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – obie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie upoważniam
___________________________________________________________
Data i podpis Wnioskodawcy
48 01 01 16
2/3
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce
i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44.
Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Wyrażam zgodę* na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r.
o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Upoważniam* Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, do udostępnienia moich danych osobowych (imię, nazwisko, nr Pesel,
adres do korespondencji, adres e-mail, nr telefonu) w celach marketingowych do Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – obie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie upoważniam
____________________________________________________________
Data i podpis Współmałżonka Wnioskodawcy
Potwierdzam zgodność powyższych danych
Imię i nazwisko Sprzedawcy_________________________ Podpis_______________________________
Volkswagen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, jako administrator danych osobowych Wnioskodawcy oraz Współmałżonka Wnioskodawcy, informuje, iż:
1) dane Wnioskodawcy / Współmałżonka Wnioskodawcy będą przetwarzane w celach:
a) zawarcia oraz realizacji umowy z Volkswagen Bank Polska S.A.,
b) dokonania oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego,
c)statystycznych,
d) archiwizacji danych,
e)marketingu usług i produktów Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce , Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, i Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44,
pod warunkiem wyrażenia przez Wnioskodawcę / Współmałżonka Wnioskodawcy zgody na przetwarzanie danych w tych celach,
f) świadczenia usług drogą elektroniczną, pod warunkiem wyrażenia przez Wnioskodawcę / Współmałżonka Wnioskodawcy zgody,
2) dane Wnioskodawcy / Współmałżonka Wnioskodawcy mogą być udostępnione:
a) podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa,
b)Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. w celach marketingowych, pod warunkiem
wyrażenia przez Wnioskodawcę / Współmałżonka Wnioskodawcy zgody na udostępnienie danych,
3) Wnioskodawca / Współmałżonek Wnioskodawcy ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania,
4) podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do zawarcia i realizacji umowy.
48 01 01 16
3/3
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa