Ochrona mięśnia sercowego – Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy

Komentarze

Transkrypt

Ochrona mięśnia sercowego – Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy
49
ROZDZIAŁ 4
Ochrona mięśnia sercowego
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński
4.1. Uwagi ogólne i historyczne
W początkowym okresie rozwoju kardiochirurgii wad wrodzonych serca nie
zdawano sobie sprawy, iż niekorzystne wyniki związane były z brakiem właści−
wej ochrony mięśnia sercowego oraz jego uszkodzeniem poprzez samą opera−
cję. Jeszcze w połowie lat 60. ocena przyczyn zespołu niskiego rzutu serca
w okresie pooperacyjnym nie uwzględniała problemu martwicy mięśnia serco−
wego spowodowanej brakiem jego protekcji w czasie operacji (1, 2). Dopiero pod
koniec lat 60. w ocenie anatomopatologicznej preparatów autopsyjnych zwróco−
no uwagę na obecność ognisk martwicy oraz ostrego zawału podwsierdziowego
u pacjentów, którzy zmarli we wczesnym okresie pooperacyjnym (3, 4, 5).
Doprowadziło to do podjęcia szeregu intensywnych badań, zarówno eksperymen−
talnych jak i klinicznych, nad przyczynami uszkodzenia mięśnia sercowego oraz
metodami jego ochrony w czasie operacji kardiochirurgicznych w krążeniu po−
zaustrojowym (6, 7, 8, 9).
Jeszcze wcześniej, bo już w 1956 roku Lillehei zastosował po raz pierwszy
wsteczną perfuzję wieńcową (10, 11), a Melrose w 1955 roku, celowe zatrzy−
manie pracy serca (12). Miało ono jednak na celu ułatwienie przeprowadzenia
operacji, a nie ochronę mięśnia sercowego. W początku lat 60. Hufnagel roz−
począł stosowanie powierzchniowego chłodzenia serca przy pomocy lodu,
a Shumway zastosował w tym celu lodowatą sól (13, 14). Koncepcja farma−
kologicznego zatrzymania czynności elektromechanicznej serca poprzez poda−
wanie płynów kardioplegicznych do tętnic wieńcowych została rozwinięta
w Europie przez Bretschneidera i Kirscha na przełomie lat 60. i 70. (15, 16,
17). W połowie lat 70. Hearse i Bainbridge w Londynie opracowali metodę od−
wracalnego zatrzymania czynności serca (18) a Gay, Ebert i Roe wprowadzili
wysokopotasową, zimną kardioplegię (19, 20, 21). W 1979 roku Buckberg za−
proponował tak zwaną „krwistą” kardioplegię (22). Pod koniec lat 70. Buck−
berg, również zastosował pierwszy ciepłą hiperkaliemiczną kardiopleginę,
zarówno w okresie indukcji jak i reperfuzji wieńcowej (23, 24, 25).
50
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński
Istotny postęp w rozwoju kardiochirurgii noworodka i niemowlęcia wiązał się
z wprowadzeniem przez Barratt−Boyes’a, w pierwszej połowie lat 70., techniki
głębokiej hipotermii z zatrzymaniem krążenia (26, 27). Protekcja mięśnia serco−
wego u noworodków polegała w tej metodzie na podaniu do opuszki aorty
pojedynczej dawki zimnej, utlenowanej, krystalicznej, wysokopotasowej kardio−
pleginy, bezpośrednio przed zatrzymaniem krążenia. U większych niemowląt
i dzieci starszych stosowano kardiopleginę co 30 minut, w czasie krążenia ze−
wnątrzustrojowego, w temperaturze 25°C.
Różnorodność i ogromna ilość opisanych technik ochrony mięśnia sercowe−
go, zarówno u dzieci jak i w kardiochirurgii dorosłych, jasno wskazuje na fakt
braku jednej optymalnej metody. Jednocześnie gwałtowny rozwój kardiochirur−
gii wad wrodzonych serca w wieku najmłodszym – u noworodków i niemowląt,
wymaga skoncentrowania uwagi na odrębnościach anatomicznych i czynnościo−
wych noworodkowego i niemowlęcego mięśnia sercowego. W ostatnich latach
ponad połowa operacji wad wrodzonych serca wykonywana jest w pierwszym
roku życia, w tym około 20% u noworodków (28, 29).
Dlatego też dalsze rozważania zawarte w tym rozdziale dotyczyć będą ochro−
ny mięśnia sercowego w czasie operacji wad wrodzonych serca w wieku najmłod−
szym. Autorzy pragną, jako przesłanie do tych rozważań, stwierdzić na ich począt−
ku, że najważniejszym elementem protekcji mięśnia sercowego u dziecka z wro−
dzoną wadą serca jest jej jak najwcześniejsza korekcja, jeśli jest ona możliwa.
W wadach złożonych, na przykład z czynnościowo pojedynczą komorą, w których
leczenie korekcyjne jest niemożliwe, niezbędna jest ochrona mięśnia sercowego
pojedynczej komory przed skutkami przewlekłego niedotlenienia, przeciążenia
objętościowego i ciśnieniowego. Ta filozofia w leczeniu wad wrodzonych serca
udowodniła swoją wyższość nad leczeniem opóźnionym lub etapowym i ma, być
może, istotniejsze znaczenie dla uzyskiwanych wyników wczesnych i odległych
niż szczegółowe metody ochrony mięśnia sercowego w czasie operacji.
4.2. Ochrona mięśnia sercowego u noworodków i niemowląt
4.2.1. Wstęp
Zastosowanie kliniczne technik ochrony mięśnia sercowego, takich jak kar−
dioplegia, opracowanych na podstawie wieloletnich badań doświadczalnych, zre−
wolucjonizowało wyniki uzyskiwane u dorosłych, zwłaszcza w kardiochirurgii
wieńcowej. Jednakże, w chirurgii wad wrodzonych serca, postęp ten wydaje się
mniej oczywisty. Według niektórych autorów, około połowa zgonów szpitalnych
po tych operacjach związana jest z niewystarczającą protekcją mięśnia sercowe−
go (30). Dodatkowe różnice polegają na różnorodności samych wad wrodzonych,
a także towarzyszących im: sinicy, przeroście mięśnia i obciążeniu objętościo−
wym komór serca. Znacznie częściej niż u dorosłych konieczne jest stosowanie
Ochrona mięśnia sercowego
51
głębokiej hipotermii i zatrzymania krążenia. Pozostawienie tak zwanych wad
resztkowych oraz wydłużony okres niedotlenienia mięśnia sercowego, związane
są z tendencją do podejmowania jednoetapowej korekcji nawet najbardziej zło−
żonych wad w wieku najmłodszym. Stanowią one dodatkowe obciążenie w o−
kresie pooperacyjnym. Związane jest to również z odrębnością dziecięcego mię−
śnia sercowego, zarówno w zakresie jego struktury jak i metabolizmu.
4.2.2. Cechy charakterystyczne niedojrzałego mięśnia sercowego
Początkowo niedojrzałe myocyty mają kształt bardziej okrągły niż w wieku
późniejszym, a także zawierają mniej elementów kurczliwych, ułożonych w spo−
sób bardziej chaotyczny. W miarę rozwoju mięśnia sercowego, jego komórki stają
się bardziej owalne, a elementy kurczliwe układają się wzdłuż długiej osi włó−
kien. Mniejsza początkowo ilość mitochondriów powoduje zwiększoną zależność
niedojrzałego myocardium od przemiany beztlenowej. Wzrost ilości mitochon−
driów wraz z wiekiem zwiększa rolę metabolizmu tlenowego, co poprawia
kurczliwość i podatność mięśnia sercowego.
Czynność niedojrzałego mięśnia sercowego zależy w znacznym stopniu od
zawartości glikogenu i przemiany beztlenowej. W warunkach całkowitej ische−
mii istnieje większa zdolność do transaminacji aminokwasów. Ma to znaczenie
głównie w okresie niedokrwienia mięśnia sercowego i niedotlenienia. Badania do−
świadczalne wykazały większą tolerancję noworodkowego serca w stosunku do
niedokrwienia niż u dorosłych, zarówno w normo− jak i hipotermii (31, 32, 33,
34). Wśród mechanizmów powodujących większą tolerancję niedokrwienia
w okresie noworodkowym, wymienić należy: wolniejszy katabolizm wysokoener−
getycznych związków fosforanowych oraz różnice w przemianie wapniowej (35,
36, 37). Prawdopodobną przyczyną wolniejszego rozpadu ATP w noworodko−
wych myocytach jest wyższa zawartość glikogenu i beztlenowej glikolizy (35,
36). Z drugiej jednak strony, może to powodować większe uszkodzenie komór−
ki w okresie niedokrwienia, ze względu na gwałtowne gromadzenie się mlecza−
nów (38). We wczesnym okresie rozwoju, zdolność do usuwania mleczanów jest
mniejsza, co grozi kwasicą, powodującą pogorszenie funkcji mięśnia sercowe−
go. Poprawa funkcji mięśnia sercowego po okresie niedokrwienia zależy od
zachowanej rezerwy kwasów adenozynonukleinowych. W czasie niedokrwienia
ATP ulega hydrolizie do ADP i AMP. Oba te produkty nie mają zdolności do
opuszczenia komórek i w związku z tym gromadzą się w nich. Z kolei 5’nukle−
otydaza rozkłada te związki do wolnej adeniny, która swobodnie przechodzi przez
błonę komórkową. Niższy poziom 5’nukleotydazy w noworodkowych myocy−
tach powoduje lepszą ochronę noworodkowego mięśnia sercowego, poprzez za−
chowanie większej rezerwy kwasów adenozynonukleinowych, zwłaszcza AMP.
Ochronne obniżenie stężenia tego enzymu obserwuje się do wieku około 18
miesięcy (39). Protekcyjne działanie egzogennej adeniny u dorosłych nie zosta−
ło potwierdzone u noworodków (40, 41).
52
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński
4.2.3. Metabolizm wapnia
Metabolizm wapnia w sercu noworodka różni się od jego metabolizmu u do−
rosłych. Siateczka sarkoplazmatyczna jest jeszcze niewykształcona (42, 43)
i w związku z tym mechanizmy pobudzenia i skurczu zależą u noworodka w znacz−
nie większym stopniu od zewnątrzkomórkowego stężenia wapnia (44, 45). Nowo−
rodkowe myocardium jest bardziej niż u dorosłego odporne na uraz wywołany
podaniem wapnia (46, 47). Perfuzja dorosłego mięśnia serca płynem nie zawie−
rającym jonów wapnia powoduje pękanie sarcolemmy i pozostałych błon oraz utratę
zdolności do transportu wapnia. Tak zwany calcium paradox ma miejsce kiedy serce
jest reperfundowane płynem zawierającym normalny poziom wapnia. Gwał−
towny napływ jonów wapnia do komórki myocyta powoduje natychmiastowe
uszkodzenie oraz jej nieodwracalny skurcz (48, 49). Badania przeprowadzone na
izolowanych sercach dojrzałych szczurów w normotermii wykazały, że optymali−
zacja ich funkcji po okresie ischemii ma miejsce jedynie w wąskim zakresie stę−
żeń wapnia w płynie kardioplegicznym. Jego odchylenie w jedną lub druga stronę
istotnie pogarsza funkcję komór (50). W sercu noworodkowym perfuzja przy
pomocy medium nie zawierającego jonów wapnia jedynie nieznacznie obniża
czynność skurczową komory i umiarkowanie podwyższa ciśnienie poźnorozkur−
czowe. Po okresie ischemii, powrót prawidłowej czynności komór ma miejsce przy
stężeniu jonów wapnia pomiędzy 1 a 2,4 mmol/l, w przeciwieństwie do serca
dojrzałego (46, 51, 52). Hipotermia eliminuje calcium paradox, poprzez zmniej−
szenie napływu wapnia do komórki. Optymalne stężenie jonów wapnia w płynie
kardioplegicznym u noworodka w warunkach hipotermii nie jest znane. Badania
Caspiego na noworodkach świń wykazały, że po 90 minutach całkowitego niedo−
krwienia mięśnia sercowego w temperaturze 16°C, przy zawartości 1,2 mmol/l
wapnia w płynie kardioplegicznym, powrót czynności komory był istotnie gorszy
niż przy 0,25 mmol/l (53). Uważa się, że wzrost zawartości wapnia w płynie
komórkowym jest jednym z mechanizmów skurczu myocyta w czasie gwałtownego
chłodzenia. W warunkach klinicznych sytuacja ta opisywana jest jako „sztywny,
nadmierny skurcz serca” w fazie szybkiego chłodzenia. Powoduje on zwiększoną
śmiertelność okołooperacyjną oraz częstsze występowanie zespołu niskiego rzutu
serca (54). Obserwacje te spowodowały zastosowanie w Hospital for Sick Chil−
dren w Toronto, metody zatrzymania czynności serca przy pomocy ciepłej kardio−
plegii krwistej przed rozpoczęciem chłodzenia. Dzięki tej zmianie uzyskano po−
prawę czynności serca u wszystkich pacjentów w okresie pooperacyjnym, szcze−
gólnie u niemowląt poniżej 6 kg, oraz istotne zmniejszenie śmiertelności szpital−
nej (55). Blokowanie kanału wapniowego przy pomocy Werapamilu wydaje się
eliminować niekorzystny skurcz mięśnia serowego w czasie chłodzenia oraz po−
prawiać jego protekcję (56).
Ochrona mięśnia sercowego
53
4.2.4. Metody ochrony mięśnia sercowego
Zastosowanie hipotermii i kardioplegii, w istotny sposób wydłużyło tolero−
wany czas niedokrwienia mięśnia sercowego u dorosłych (37). Uważa się, że pra−
widłowe serce noworodka jest bardziej odporne na niedokrwienie niż u dorosłe−
go (31, 33, 34, 57, 58, 59). Istnieją jednak wątpliwości, czy metody ochrony my−
ocardium stosowane u dorosłych są równie skuteczne w odniesieniu do nowo−
rodków. Niektóre dane kliniczne wskazują, że pojedyncza lub nawet wielokrot−
na dawka kardiopleginy mogą być niewystarczające w wieku noworodkowym
a brak właściwej protekcji mięśnia sercowego, może stanowić przyczynę nawet
50% zgonów szpitalnych (30, 60, 61).
Różnorodność stosowanych metod, różnice w zakresie składu perfuzatu, tem−
peratury, czasu niedokrwienia oraz sposobu podawania kardiopleginy powodu−
ją, że jednoznaczna ocena skuteczności protekcji mięśnia sercowego jest bardzo
trudna.
Hipotermia
W praktyce klinicznej, poczynając od pierwszych badań Bigelow’a w latach
50. (62), hipotermia uznana jest za standardową i najważniejszą składową ochrony
mięśnia sercowego, jak również całego organizmu przed niedokrwieniem. W kar−
diochirurgii wad wrodzonych serca, obniżenie temperatury ciała do 15°C, jako
przygotowanie do całkowitego zatrzymania krążenia, stało się metodą przełomo−
wą. Do dziś jest ona stosowana przez wielu kardiochirurgów pediatrycznych.
Głęboka hipotermia zabezpiecza, przed skutkami niedokrwienia, centralny układ
nerwowy oraz narządy miąższowe, podczas gdy całkowite zatrzymanie krążenia
umożliwia wykonanie najbardziej nawet złożonych operacji w dobrze dostępnym
i pozbawionym krwi polu operacyjnym. W czasie chłodzenia systemowego przy
pomocy krążenia pozaustrojowego, myocardium noworodka jest stale perfundo−
wane przed kardioplegicznym zatrzymaniem akcji serca. Ta technika jest typo−
wa dla kardiochirurgii pediatrycznej i jedynie rzadko stosowana u dorosłych. Pro−
porcja pomiędzy powierzchnią a masą serca jest u noworodka około 4−krotnie
większa niż u dorosłego, co powoduje, że chłodzenie powierzchniowe serca jest
bardziej skuteczne (63). Istotne znaczenie ma szybkość chłodzenia, albowiem zbyt
gwałtowne obniżenie temperatury serca powoduje niekorzystne zjawisko nagłe−
go skurczu serca. Jak opisano powyżej, ma to również związek z zawartością
wapnia w płynie pozakomórkowym (64). Ostatnie badania sugerują, że w kar−
diochirurgii noworodka hipotermia musi być stosowana bardzo ostrożnie a prze−
dłużony okres zimnej perfuzji przed podaniem kardioplegii, powinien być ogra−
niczany (55, 65, 66).
Kardioplegia
Wiele danych wskazuje na skuteczne ochronne działanie zimnej, krystalicz−
nej kardiopleginy, podawanej do opuszki zaklemowanej aorty w postaci jednej
lub wielu dawek (31, 67, 68, 69, 70). Wątpliwości dotyczą relacji pomiędzy
54
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński
kardioplegią a hipotermią, zwłaszcza w zakresie niskich temperatur (30, 36, 57,
67, 68, 71, 72, 73). Badania Fujiwary, Laksa, Bakera i Clarka, na noworodko−
wych modelach zwierzęcych, wykazały brak dodatkowego efektu ochronnego
kardioplegii, podawanej w hipotermii (57, 71, 74, 75, 76). Dotyczyły one jed−
nak serc zdrowych. Inni autorzy podają korzystny efekt jednoczesnego stosowa−
nia obu metod protekcji (77, 78). Bove wykazał wyższą skuteczność stosowania
kardioplegii i hipotermii, niż samej umiarkowanej hipotermii (28°C) (79). Udo−
wodniono również, że wyniki badań są różne w zależności od gatunku zwierząt
eksperymentalnych (75). Hearse i współpracownicy przeprowadzili serię ekspe−
rymentów, w których oceniali skuteczność chłodzenia powierzchniowego, poje−
dynczych i wielokrotnych dawek kardiopleginy (St. Thomas Hospital Cardiople−
gia), w przedziale temperatur od 10 do 27°C (67, 68). Badania te wykazały, że
w normotermii wielokrotnie podawana kardioplegia zapewnia lepszą protekcję
mięśnia sercowego, niż dawka pojedyncza lub samo chłodzenie powierzchnio−
we. Jednakże w warunkach głębokiej hipotermii, pojedyncza dawka kardiople−
giny okazała się najskuteczniejsza (81% protekcji), samo chłodzenie powierzch−
niowe było mniej skuteczne (41% protekcji), a wielokrotne dawki kardioplegii
miały działanie uszkadzające (9,6% protekcji). Podobnie jak w sercu dorosłym,
w miarę obniżania jego temperatury w okresie niedokrwienia, wzrasta skutecz−
ność ochronna, zarówno pojedynczej dawki kardiopleginy jak i chłodzenia po−
wierzchniowego (37). Co bardzo ważne, wielokrotnie podawana kardioplegina
ma coraz większe działanie uszkadzające w miarę obniżania temperatury serca,
zwłaszcza w głębokiej hipotermii. Aoki potwierdził niekorzystny efekt zbyt
niskiej temperatury kardiopleginy (poniżej 2°C) na powrót czynności mechanicz−
nej serca oraz funkcję śródbłonka (80). Pojedyncza dawka kardiopleginy powo−
duje optymalne działanie ochronne niedojrzałego noworodkowego myocardium,
w temperaturach poniżej 32°C, a sama hipotermia jest skuteczniejsza w tempe−
raturach pomiędzy 10 a 20°C. W czasie całkowitego niedokrwienia mięśnia
sercowego w głębokiej hipotermii, każda dodatkowa dawka kardiopleginy ma
działanie uszkadzające. Przyczyny tego zjawiska są nieznane.
Od czasu wprowadzenia przez Buckberga, w 1979 roku, krwistej kardiople−
giny, nie udało się jednoznacznie wykazać jej wyższości nad klasyczną kardio−
pleginą krystaliczną. Brak jest zwłaszcza badań dotyczących niedojrzałego ser−
ca noworodkowego, aczkolwiek Corno wykazał na noworodkach świńskich wy−
ższość protekcji przy pomocy kardiopleginy krwistej nad krystaliczną lub jedy−
nie samą hipotermią (81). Nie stwierdzono istotnych różnic in vitro pomiędzy
skutecznością utlenowanych roztworów krystalicznych a utlenowanej kardioplegii
krwistej (82). Pojedyncze doniesienia wskazują, że obecność krwinek czerwo−
nych w roztworze kardiopleginy, zapewnia skuteczniejszą perfuzję na poziomie
mikrokrążenia (83). Być może inne mechanizmy, takie jak zmiatanie wolnych
rodników tlenowych poprzez katalazę krwinek czerwonych lub efekt buforujący
białek krwi, stanowią przyczynę większej skuteczności krwistych roztworów kar−
dioplegicznych. Wykazano, że utlenowanie krystalicznej kardiopleginy zapew−
Ochrona mięśnia sercowego
55
nia szybszy powrót prawidłowej czynności myocardium po okresie niedokrwie−
nia (84, 85). Brak jest jednak i w tym zakresie danych na ten temat odnoszących
się do niedojrzałego serca noworodka. Baker podkreślał korzystną rolę zwięk−
szonego utlenowania krwi wieńcowej przed okresem całkowitego niedokrwie−
nia mięśnia sercowego (57).
Rola stężenia jonów wapniowych w roztworach kardioplegicznych oraz jego
relacja do głębokości hipotermii została omówiona wcześniej.
Większa odporność serca noworodka na niedokrwienie wiązana jest z jego
zwiększoną zdolnością do produkcji wysokoenergetycznych związków fosfora−
nowych z pochodnych kwasów asparginowego i glutaminowego (86, 87, 88).
Obejmuje to również okres całkowitego niedokrwienia, z wykorzystaniem me−
chanizmów beztlenowej glikolizy (89, 90).
Konishi i Abstein wykazali wyższą skuteczność kardiopleginy krystalicz−
nej, zawierającej magnez, potas i glutaminian niż bezwapniowego roztworu
glukozy i potasu (78). Również Yano podkreślał korzystną rolę zawartości
magnezu w krystalicznej kardiopleginie St. Thomas w odniesieniu do nowo−
rodkowych serc szczurów.
Aspekty praktyczne
Niezależnie od stosowanych klinicznie technik protekcji mięśnia sercowego,
niezwykle ważny jest stan metaboliczny całego organizmu przed okresem całko−
witego niedokrwienia mięśnia sercowego. Poprawa perfuzji tkankowej (wyprowa−
dzenie ze wstrząsu), wyrównanie kwasicy, normalizacja funkcji narządów miąż−
szowych (nerki, wątroba) oraz zapewnienie właściwej podaży energii (żywienie
parenteralne), mają zasadnicze znaczenie dla skuteczności ochrony mięśnia serco−
wego. Dlatego też, wprowadzenie prostaglandyny E1 oraz rozwój intensywnej
opieki perinatalnej, przyczyniły się do radykalnej poprawy wyników leczenia
krytycznych wad wrodzonych serca u noworodków w ostatniej dekadzie (28). Do
najważniejszych elementów ochrony mięśnia sercowego przed okresem niedokrwie−
nia, należy niedopuszczenie do zmniejszenia przepływu wieńcowego krwi. Dla−
tego też, nie wolno dopuścić do ucieczki krwi z krążenia systemowego do płuc−
nego, zarówno drogą odpowiednich technik wentylacji (podwyższenie ciśnienia
w drogach oddechowych), jak i metodami chirurgicznymi (wczesne zamknięcie
połączeń systemowo−płucnych, zaciśnięcie tętnicy płucnej). Niezwykle istotne
znaczenie dla ostatecznego wyniku operacji ma niedopuszczenie do rozstrzeni
komór serca. Zwłaszcza u noworodka może to przekreślić szansę wyleczenia,
jeszcze przed rozpoczęciem korekcji chirurgicznej. Rozstrzeń komory powoduje
dramatyczne zmniejszenie przepływu krwi w najbardziej wrażliwej warstwie pod−
wsierdziowej, zwiększa zapotrzebowanie tlenowe mięśnia sercowego a także uszka−
dza mechanicznie strukturę niedojrzałego mięśnia o zmniejszonej podatności.
Należy również pamiętać o niekorzystnym efekcie hipotermii przed okresem
niedokrwienia a zwłaszcza o zjawisku tak zwanego „zimnego skurczu serca”
w czasie szybkiego chłodzenia (55).
56
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński
Ostatnio ponownie podkreśla się korzystne działanie kortkosterydów szcze−
gólnie na poprawę przepływu obwodowego, ograniczenie uszkodzenia błon ko−
mórkowych oraz zabezpieczające przed aktywacją układu dopełniacza i neutro−
filii.
Zaleca się również unikanie wysokich stężeń tlenu w perfuzacie, zwłaszcza
w wadach siniczych.
Z powodów omówionych powyżej, prawie wszystkie stosowane płyny kar−
dioplegiczne są utlenowane. U noworodków najczęściej stosowana jest pojedyn−
cza dawka, 15–20 ml/kg masy ciała, krystalicznej lub krwistej utlenowanej kar−
diopleginy, podawana do opuszki aorty, o temperaturze 4°C. W naszym ośrodku
w ostatnim okresie stosowanie głębokiej hipotermii i całkowitego zatrzymania
krążenia zostało istotnie ograniczone. Większość operacji przeprowadzana jest
w temperaturze ciała 24–26°C z hematokrytem perfuzatu zbliżonym do 30%.
Istotne znaczenie ma unikanie zewnętrznego ogrzewania serca poprzez utrzy−
mywanie niskiej temperatury w sali operacyjnej (poniżej 18°C).
U niemowląt i dzieci starszych, w większości przypadków stosowane są wie−
lokrotne dawki kardiopleginy (20 ml/kg masy ciała na dawkę), powtarzane co
20–30 minut, z jednoczesnym chłodzeniem powierzchniowym serca przy pomocy
soli fizjologicznej o temperaturze 5°C.
Ważnym elementem jest ciągła kontrola ciśnienia podaży kardiopleginy do
opuszki aorty (30–50 torr).
4.3. Reperfuzja mięśnia sercowego
W ostatnich latach coraz większą rolę przywiązuje się do okresu reperfuzji
wieńcowej, w którym może dojść do dodatkowego uszkodzenia mięśnia serco−
wego, nie mniejszego niż w czasie jego niedokrwienia (28, 91). Wśród głównych
czynników ryzyka w tym okresie wymienia się uszkadzającą rolę wolnych rod−
ników tlenowych, uwalniających się z niedokrwionych komórek myocardium.
Niektórzy autorzy proponują stosowanie czynników wiążących, takich jak dys−
mutaza lub katalaza (28).
Teoh i współpracownicy zaproponowali tak zwaną ciepłą, niskopotasową re−
perfuzję serca przed odklemowaniem aorty, po uprzednim podawaniu zimnej
kardioplegii (92). W naszym ośrodku metoda ta stosowana jest u wszystkich
pacjentów z podwyższonym ryzykiem a przede wszystkim po długim okresie
niedokrwienia, u pacjentów z przedoperacyjną sinicą oraz znacznym przerostem
mięśnia sercowego. Uważa się, że szczególnie istotne znaczenie ma „wypłuka−
nie” z niedokrwionego myocardium wolnych rodników tlenowych a także uwol−
nienie skumulowanych w myocytach jonów wapnia. Ciepła krwista kardiople−
gina zawiera 10 mmol/l potasu oraz 0,2 mmol/l wapnia. Podawana jest w dawce
10 ml/kg masy ciała, około 10 minut przed planowanym przywróceniem perfu−
zji wieńcowej, po rozpoczęciu ogrzewania pacjenta.
Ochrona mięśnia sercowego
57
Do kolejnych niekorzystnych zjawisk zachodzących w tym okresie zalicza się
rolę dopełniacza oraz nacieków leukocytarnych w mikrokrążeniu wieńcowym.
Proponowanym rozwiązaniem jest stosowanie filtrów leukocytarnych.
Nie mniej istotne jest utrzymywanie w czasie reperfuzji odpowiedniego ci−
śnienia, zarówno w naczyniach wieńcowych, jak i w komorach serca. Zaleca się
aby początkowe ciśnienie reperfuzji nie przekraczało u noworodków 20 torr
w czasie pierwszych 10 minut po zdjęciu klemu z aorty. W tym celu stosuje się
leki rozszerzające naczynia. Zapobiega to także uszkodzeniu śródbłonka naczyń
wieńcowych (93).
We wczesnym okresie reperfuzji nie należy podawać wapnia, którego pod−
wyższone stężenie może powodować martwicę komórek mięśnia sercowego.
Obok samego niedokrwienia, zbyt wysokie stężenie wapnia uważane jest za jedną
z możliwych przyczyn tak zwanego „serca kamiennego” (stunnig heart).
Jednym z najważniejszych elementów techniki reperfuzji mięśnia sercowego
jest dekompresja komór serca. Zapobiega ona uszkodzeniu, zwłaszcza warstwy
podwsierdziowej, myocardium, poprzez ciśnieniowe i objętościowe „odbarcze−
nie komory”. W naszym ośrodku od początku okresu reperfuzji stosujemy tak
zwany „by−pass lewego serca”, polegający na zwentowaniu lewej komory oraz
ciągłym ssaniu z opuszki aorty poprzez igłę uprzednio stosowaną do podawania
kardiopleginy.
4.4. Uwagi końcowe
Aczkolwiek na podstawie badań eksperymentalnych wydaje się, że zdrowe
myocardium noworodka jest bardziej odporne na niedokrwienie niż serce doro−
słego, niewiele jest danych na ten temat w odniesieniu do serca obciążonego wadą
wrodzoną (31, 32, 33, 34, 57, 69, 94). Wiadomo na przykład, że w modelu serca
obciążonego wadą siniczą, jak również po eksperymentalnym wytworzeniu
przerostu prawej komory, obniża się w myocardium zawartość wysokoenergetycz−
nych związków fosforanowych (95). Obniża się również zdolność regeneracyj−
na lewej komory serca po okresie niedokrwienia (96). W badaniach Fujiwary
sinica powodowała istotne pogorszenie czynności skurczowej i obniżenie podat−
ności komory serca po okresie ischemii (97). Zastosowanie kardioplegii popra−
wiało jedynie czynność skurczową serca. U wielu dzieci z wrodzonymi wadami
w okresie przedoperacyjnym występuje zarówno sinica jak i przeciążenie obję−
tościowe komór. Niezależnie od całkowitej anatomicznej korekcji wady wrodzo−
nej serca, istotne upośledzenie funkcji komór może pozostać w czasie przekra−
czającym 1 rok po operacji (98, 99). Wśród przyczyn tego zjawiska wymienia
się zmniejszenie przepływu wieńcowego oraz wzrost zapotrzebowania tlenowe−
go u dzieci z wrodzonymi wadami serca (100, 101). W siniczych wadach wro−
dzonych w czasie wysiłku zwiększa się przeciek prawo−lewy, obniża saturacja
krwi tętniczej i zwiększa udział przemiany beztlenowej (102, 103). Prowadzi to
58
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński
do nieodwracalnych zmian w postaci martwicy i zwłóknienia mięśnia sercowe−
go (104). Wyrównawcza policytemia występująca w wadach siniczych może
prowadzić do mikrozatorów w krążeniu wieńcowym i niewydolności komór serca
(105). Zmniejszenie przepływu wieńcowego może być wynikiem zwiększonej
lepkości zagęszczonej krwi i powodować zmniejszony transport tlenu (106).
„Sinicze serce” wykazuje mniejszą tolerancję na niedokrwienie, zarówno w wa−
runkach normo− jak i hipotermii (95, 97, 107, 108). Wykazano, że w siniczych
wadach serca istotnie zmniejszony jest przepływ krwi w warstwie podwsierdzio−
wej komór, co może powodować ich niewydolność, zwłaszcza we wczesnym
okresie pooperacyjnym (97, 108). Odpowiedź myocardium na kardioplegię w wa−
dach siniczych jest inna niż w sercu zdrowym. W głębokiej hipotermii (15°C),
wielokrotne dawki krystalicznej kardiopleginy zapewniały lepszą protekcję
mięśnia sercowego niż jedynie chłodzenie powierzchniowe (97). Wydaje się więc,
że opracowane eksperymentalnie metody ochrony zdrowego noworodkowego
serca, mogą być niewystarczające w przypadku wad siniczych. Brak jest wystar−
czających danych dla zapewnienia optymalnej ochrony mięśnia sercowego w róż−
nych wrodzonych wadach serca. Metody, które wydają się wystarczające u doro−
słych, nie potwierdzają swojej skuteczności u noworodków i niemowląt. Nie ma
dziś wątpliwości, że zmiany wtórne w stosunku do samej wady serca, zachodzą−
ce w myocardium w miarę upływu czasu trwania wady, stają się coraz mniej
odwracalne i powodują zmniejszenie szans na całkowite wyleczenie. Dlatego też
w podsumowaniu niniejszego rozdziału autorzy pragną zwrócić jeszcze raz szcze−
gólną uwagę na konieczność jak najwcześniejszej korekcji wad wrodzonych serca
u noworodków i niemowląt, niezależnie od poprawy metod ochrony mięśnia
sercowego w czasie operacji.
Piśmiennictwo:
1. Williams J. F., Morrow A. G., Braunwald E. The incidence and management of „medical” com−
plications following cardiac operation, Circulation 1965, 32,608.
2. Rosky L. P., Rodman T. Medical aspects of open−heart surgery, N. Engl. J. Med. 1966, 274,833.
3. Taber R. F., Morales A. R., Fine G. Myocardial necrosis and the postoperative low−cardiac−
output syndrome, Ann. Thorac. Surg. 1967, 4,12.
4. Henson D. E., Najafi H., Callaghan R., Coogan P., Julian O. C., Eisenstein R. Myocardial le−
sions following open heart surgery, Arch. Pathol. Lab. Med. 1969, 88,423.
5. Najafi H., Henson D., Dey W. S., Javid H., Hunter J. A., Callaghan R., Eisenstein R., Julian
O. C. Left ventricular hemorrhagic necrosis, Ann. Thorac. Surg. 1969, 7,550.
6. Assad−Morell J. L., Wallace R. B., Elveback L. R., Gau G. T., Connoly D. C., Barnhorst D. A.,
Pluth J. R., Danielson G. K. Serum enzyme data in diagnosis of myocardial infarction during or
early after aorto−coronary saphenous vein by−pass graft operation, J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1975, 69,851.
7. Brewer D. L., Bilbro R. H., Bartel A. G. Myocardial infarction as a complication of coronary
by−pass surgery, Circulation 1973, 47,58.
8. Roberts W. C., Bulkley B. H., Morrow A. G. Pathologic anatomy of cardiac valve replacement:
A study of 224 necropsy patients, Prog. Cardiovasc. Dis. 1973, 15,539.
Ochrona mięśnia sercowego
59
9. Neutze J. M., Drakely M. J., Barratt−Boyes B. G., Hubbert K. Serum enzymes after cardiac
surgery using cardiopulmonary bypass, Am. Heart. J. 1974, 88,425.
10. Lillehei C. W., De Wall R. A., Gott V. L., Varco R. L. The direct vision correction of calcific
aortic stenosis by means of a pump oxygenator and retrograde coronary sinus perfusion, Dis.
Chest. 1956, 30,123.
11. Gott V. L., Gonzales J. L., Zuhdi M. N. Retrograde perfusion of the coronary sinus for direct−
vision aortic surgery, Surg. Gyn. Obstet. 1957, 104,319.
12. Melrose D. G., Dreyer B., Bentall H. H., Baker J. B. E. Elective cardiac arrest. Preliminary
communication, Lancet 1955, 2,21.
13. Hufnagel C. A., Conrad P. W., Schanno J., Pifarre R. Profound cardiac hypothermia, Ann. Surg.
1961, 153,790.
14. Shumway N. E., Lower R. E. Topical cardiac hypothermia for extended periods of anoxic ar−
rest, Surg. Forum 1960, 10,563.
15. Bretschneider J., Hubner G., Knoll D., Lohr B., Nordbeck H., Spiekerman P. G. Myocardial
resistance and tolerance to ischemia: Physiological and biochemical basis, J. Cardiovasc. Surg.
1975, 16,241.
16. Kirsch U. Untersuchungen zum eintritt der totenstarre an ischaemischen meerschwien−chenherzen
in normothermie. Der einfluss von procain, kalium und magnesium, Arzneimforsch. 1970,
20,1071.
17. Kirsch U., Rodewald G., Kalmar P. Induced ischemic arrest: Clinical experience with cardio−
plegia in open−heart surgery, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1972, 63,121.
18. Hearse D. J., Stewart D. A., Braimbridge M. V. Cellular protection during myocardial ischemia:
The development and characterisation of a procedure for the induction of reversible ischemic
arrest, Circulation 1976, 54,193.
19. Gay W. A., Ebert P. A. Functional, metabolic and morphologic effects of potassium−induced
cardioplegia, Surgery 1973, 74,284.
20. Roe B. B., Hutchinson J. C., Fishman N. H., Ullyot D. J., Smith D. L. Myocardial protection
with cold ischemic potassium−induced cardioplegia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977, 73,366.
21. Conti V. R., Bertanou E., Blackstone E. H., Kirklin J. W., Digerness S. B. Cold cardioplegia vs.
hypothermia as myocardial protection: Randomized clinical study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1978, 76,577.
22. Buckberg G. D. A proposed „solution” to the cardioplegic controversy, J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1979, 77,803.
23. Follette D. M., Fey K., Livesay J., Nelson R., Malonye J. V. Jr., Buckberg G. D. Reducing
reperfusion injury with hypocalcemic, hyperkalemic, alkalotic blood during reoxygenation, Surg.
Forum 1978, 29,284.
24. Follette D. M, Fey K., Buckberg G. D., Helly J. J., Steed D. L., Foglia R. P., Maloney J. V.
Reducing postischemic damage by temporary modification of reperfusate calcium, potassium,
pH and osmolarity, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981, 82,221.
25. Rosenkranz E. R., Vinten−Johansen J., Buckberg G. D., Okamoto F., Edwards H., Bugyi H.
Benefits of normothermic induction of blood cardioplegia in energy−depleted hearts with main−
tenance of arrest by multidose cold blood cardioplegic infusions, J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1982, 84,667.
26. Barratt−Boyes B. G., Simpson M. M., Neutze J. M. Intracardiac surgery in neonates and in−
fants using deep hypothermia, Circulation 1970(suppl III), 61,62.
27. Barratt−Boyes B. G. The technique of intracardiac repair in infancy using deep hypothermia
with circulatory arrest and limited cardiopulmonary bypass, [w:] Ionescu M. I., Wooler G. H.
(eds): Current Techniques in Extracorporeal Circulation. London: Butterworth, 1976.
28. Castan~ eda A. R., Jonas R. A., Mayer J. E Jr., Hanley F. L. Cardiac Surgery of the Neonate and
Infant, W. B. Saunders comp. Philadelphia,1994.
29. ECSUR
60
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński
30. Bull C., Cooper J., Stark J. Cardioplegic protection of the child’s heart, J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1984, 88,287.
31. Bove E. L., Stammers A. H. Recovery of left ventricular function after hypothermic global
ischemia: Age−related differences in the isolated working rabbit heart, J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1986, 91,115.
32. Yano Y., Braimbridge M. V., Hearse D. J. Protection of the pediatric myocardium: differential
susceptibility to ischemic injury of the neonatal rat heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987,
94,887.
33. Grice W. N., Konishi T., Apstein C. S. Resistance of neonatal myocardium to injury during
normothermic and hypothermic ischemic arrest and reperfusion, Circulation 1987, 76(pt 2),V150.
34. Quantz M., Tchervenkow C. I., Chiu R. C−J. Unique responses of immature hearts to ischemia:
functional recovery versus initiation of contracture, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, 102,927.
35. Jarmakani J. M., Nagatomo T., Nakazawa M., Langer G. A. Effect of hypoxia on myocardial
high energy phosphates in the neonatal mammalian heart, Am. J. Physiol. 1987, 235,H475.
36. Gennser G. Influence of hypoxia and glucose on contractility of papillary muscles from adult
and neonatal rabbits, Biol. Neonate 1972, 21,90.
37. Hearse D. J., Braimbridge M. V., Jynge P. The protection of the ischemic myocardium, Cardio−
plegia, New York: Raven Press, 1981.
38. Chiu R. C−J., Bindon W. Why are newborn hearts vulnerable to global ischemia?: The lactate
hypothesis, Circulation 1987(suppl V), 76,V−146.
39. Lofland G. K., Abd−Elfattah A. S., Wyse R., de Leval M., Stark J., Wechsler A. S. Myocardial
adenine nucleotide metabolism in pediatric patients during hypothermic cardioplegic arrest
and normothermic ischemia, Ann. Thorac. Surg. 1989, 47,663.
40. Bolling S. F., Olszanski D. A., Bove E. L., et al. Enhanced myocardial protection during global
ischemia with 5’−nucleotidase inhibitors, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, 103,73.
41. Galinanes M., Hearse D. J. Exogenous adenosine accelerates recovery of cardiac function and
improves coronary flow after long−term hypothermic storage and transplantation, J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1992, 104,151.
42. Bers D. M., Philipson K. D., Langer G. A. Cardiac contractility and sarcolemmal calcium binding
in several cardiac muscle preparations, Am. J. Physiol. 1981, 240,H576.
43. Boland R., Martonosi A., Tillack T. W. Developmental changes in the composition and function
of sarcoplasmic reticulum, J. Biol. Chem. 1974, 249,612.
44. George B. L., Nakanishi T., Shimizu T., Nishioka K., Jarmakani J. M. Effect of verapamil on
mechanical function of the neonatal rabbit heart, Ped. Res. 1981, 15,463.
45. Boucek R. J., Shelton M. E., Artman M., Landon E. Myocellular calcium regulation by the
sarcolemmal membrane in the adult and immature rabbit heart, Basic Res. Cardiol. 1985, 80,316.
46. Chizzonite R. A., Zak R. Calcium−induced cell death: susceptibility of cardiac myocytes is age−
dependent, Science 1981, 213,1508.
47. Pridjian A. K., Levitsky S., Krukenkamp I., Silverman N. A., Feinberg H. Developmental changes
in reperfusion injury. A comparison of intracellular cation accumulation in the newborn, neonatal
and adult heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987, 93,428.
48. Zimmerman A. N. E., Hulsman W. C. Paradoxical influence of calcium ions on the permeabil−
ity of the cell membranes of the isolated rat heart, Nature 1966, 2,646.
49. Ashraf M. Correlative studies on sarcolemmal ultrastructure, permeability, and loss of intracel−
lular enzymes in the isolated heart perfused with calcium−free medium, Am. J. Pathol. 1979,
97,411.
50. Yamamoto F., Braimbridge M. V., Hearse D. J. Calcium and cardioplegia. The optimal calcium
content for the St. Thomas’ hospital cardioplegic solution, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984,
87,908.
51. Riva E., Hearse D. J. Dose−dependency of the neonatal heart to calcium with different durations
of ischemia, Circulation 1988 (suppl II), 78,II−448.
Ochrona mięśnia sercowego
61
52. Zweng T. N., Iannettoni M. D., Bove E. L., Pridjian A. K., Fox M. H., Bolling S. F., Gallagher
K. P. The concentration of calcium in neonatal cardioplegia, Ann. Thorac. Surg. 1990, 50,262.
53. Caspi J., Herman S. L., Coles J. G., Benson L. N., Radde I., Augustine J., Hamilton F., Castellarin
S., Kumar R., Wilson G. J. Effects of low perfusate Ca+2 concentration on newborn myocardial
function after ischemia, Circulation 1990 (suppl IV), 82,IV−371.
54. Rebeyka I. M., Hanan S. A., Borges M. R., Lee K. F., Yeh T., Tuchy G. E, Abd−Elfattah A. S.,
Williams W. G., Wechsler A. S. Rapid cooling contracture of the myocardium. The adverse
effect of prearrest cardiac hypothermia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 100,240.
55. Williams W. G., Rebeyka I. M., Tibshirani R. J., Coles J. G., Lightfiit N. E., Mehra A., Free−
dom R. M., Trusler G. A. Warm induction blood cardioplegia in infant. A technique to avoid
rapid cooling myocardial contracture, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 100,896.
56. Shum−Tim D., Tchervenkov C. I., Lough J., Chiu R. C−J. Prolonged pre−arrest cooling contrac−
ture of the newborn myocardium: its prevention by verapamil, Can. J. Card.
57. Baker J. E., Boerboom L. E., Olinger G. N. Age related changes in the ability of hypothermia
and cardioplegia to protect ischemic rabbit myocardium, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988,
96,717.
58. Grosso M. A., Banerjee A., St. Cyr J. A., Rogers K. B., Brown J. M., Clarke D. R., Campbell
D. N., Harken A. H. Cardiac 5’−nucleotidase activity increases with age and inversely relates to
recovery from ischemia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, 103,206.
59. Julia P. L., Kofsky E. R., Buckberg G. D., Young H. H., Bugyi H. I. Studies of myocardial
protection in the immature heart. Enhanced tolerance of immature versus adult myocardium
to global ischemia with reference to metabolic differences, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990,
100,879.
60. Sawa Y., Matsuda H., Shimazaki Y., Hirose H., Kadoba T., Takami H., Nakada T., Kawashima Y.
Ultrastructural assessment of the infant myocardium receiving crystaloid cardioplegia, Circula−
tion 1987(suppl V), 76,V−141.
61. del Nido P. J., Mickle D. A. G., Wilson G. J., Benson L. N., Weisel R. D., Coles J. G.,
Trusler G. A., Williams W. G. Inadequate myocardial protection with cold cardioplegia arrest
during repair of tetralogy of Fallot, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 95,223.
62. Bigelow W. G., Callaghan J. C., Hopps J. A. General hypothermia for experimental intracardiac
surgery, Ann. Surg. 1950, 132,531.
63. Genzel B. L., Katzmark S. L., Mavroudis C. Myocardial preservation in the neonate. Beneficial
effects of cardioplegia and systemic hypothermia on piglets undergoing cardiopulmonary by−
pass and myocardial ischemia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 96,414.
64. Kurihara S., Sakai T. Effects of rapid cooling on mechanical and electrical responses in ven−
tricular muscle of guinea−pig, J. Physiol. 1985, 361,361.
65. Hosseinzadeh T., Tchervenkov C. I., Quantz M., Chiu R. C−J. Adverse effect of prearrest hypo−
thermia in immature hearts: Rate versus duration of cooling, Ann. Thorac. Surg. 1992, 53,464.
66. Shum−Tim D., Hosseinzadeh T., Chiu R. C−J., Tchervenkov C. I. Prolonged pre−arrest cooling
contracture of the newborn myocardium, Surg. Forum 1991.
67. Murashita T., Hearse D. J. Temperature−response studies of the detrimental effects of multidose
versus single−dose cardioplegic solution in the rabbit heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991,
102,673.
68. Kempsford R. D., Hearse D. J. Protection of the immature heart. Temperature−dependent ben−
eficial or detrimental effects of multidose crystalloid cardioplegia in the neonatal rabbit heart,
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 99,269.
69. Avkiran M., Hearse D. J. Protection of the myocardium during global ischemia. Is crystalloid
cardioplegia effective in the immature myocardium?, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989, 97,220.
70. Kempsford R. D., Hearse D. J. Protection of the immature myocardium during global ischemia.
A comparison of four clinical cardioplegic solutions in the rabbit heart, J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1989, 97,856.
62
Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński
71. Fujiwara T., Heinle J., Britton L., Mayer J. E., Myocardial preservation in neonatal lambs.
Comparison of hypothermia with crystalloid and blood cardioplegia, J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1991, 101,703.
72. Jessen M. E., Abd−Elfattah A. S., Lekven J., Brunsting L. A., Doherry N. E., Wechsler A. S.
Sensitivity of neonatal hearts to ischemia: confusion from failure to control the bathing media
during ischemia, Surg. Forum 1987, 38,226.
73. Magovern J. A., Pae W. E., Waldhausen J. A. Protection of the immature myocardium. An oxy−
gen deficiency, Circulation Research. 1973, 32.
74. Laks H., Milliken J., Haas G. Myocardial protection in the neonatal heart [w:] Marcelletti C.
(ed), Pediatric Cardiology, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1986.
75. Baker J. E., Boerboom L. E., Olinger G. N. Is protection of ischemic neonatal myocardium by
cardioplegia species dependent? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 99,280.
76. Clark B. J III., Woodford E. J., Malec E. J., et al. Effects of potassium cardioplegia on high−
energy phosphate kinetics during circulatory arrest with deep hypothermia in the newborn pig−
let heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 101,342.
77. Diaco M., DiSesa V. J., Sun S. C. et al. Cardioplegia for the immature myocardium, J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1990, 100,910.
78. Konishi T., Apstein C. S. Comparison of three cardioplegic solutions during hypothermic ischemic
arrest in neonatal blood−perfused rabbit hearts, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989, 98,1132.
79. Bove E. L., Stammers A. H., Gallagher K. P. Protection of the neonatal myocardium during
hypothermic ischemia: Effect of cardioplegia on left ventricular function in the rabbit, J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1987, 94,115.
80. Aoki M., Kawata H., Mayer J. E. Coronary endothelial injury by cold crystalloid cardioplegic
solution in neonatal lambs, Circulation 1991(suppl II), 84,II−716.
81. Corno A. F., Bathencourt D. M., Laks H., et al. Myocardial protection in the neonatal heart,
J. Thorac. Cardiovasc Surg. 1987, 93,163.
82. Digerness S. B., Vanini V., Wideman F. E. In vitro comparison of oxygen availability from
asanguinous and sanguinous cardioplegic media, Circulation 1981(suppl II), 64,II−80.
83. Suaudeau J., Shaffer B., Daggett W. M., et al. Role of procaine and washed red cells in the
isolated dog heart perfused at 5 degrees, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982, 84,886.
84. Bodenhamer R. M., DeBoer W. V., Geffin G. A., et al. Enhanced myocardial protection during
ischemic arrest, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983, 85,769.
85. Randolph J. D., Toal K. W., Geffin G. A. et al. Improved myocardial preservation with oxygen−
ated cardioplegic solution as reflected by on−line monitoring of intramyocardial pH during ar−
rest, J. Vasc. Surg. 1986, 3,216.
86. Rau E. E., Shine K. I., Gervais A., Douglas A. M., Amos III E. C. Enhanced mechanical recov−
ery of anoxic and ischemic myocardium by amino acid perfusion, Am. J. Physiol. 1979, 236,H873.
87. Julia P., Young H. H., Buckberg G. D., Kofsky E. R., Bugyi H. I. Studies of myocardial protec−
tion in the immature heart. Improved tolerance of immature myocardium to hypoxia and ischemia
by intravenous metabolic support, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 101,23.
88. Pisarenko O. I., Lepilin M. G., Ivanov V. E. Cardiac metabolism and performance during
L−glutamic acid infusion in postoperative cardiac failure, Clinical Science 1986, 70,7.
89. Sanborn T., Gavin W., Berkowitz S., Perille T., Lesch M. Augmented conversion of aspargate
and glutamate to succinate during anoxia in rabbit heart, Am. J. Physiol. 1979, 237,H535.
90. Taegtmeyer H., Peterson M. B., Ragavan V. V., Ferguson A. G., Lesch M. De novo alanine
synthesis in isolated oxygen−deprived rabbit myocardium, J. Biol. Chem. 1977, 252,5010.
91. Kirklin J. W., Barratt−Boyes B. G. Cardiac surgery. Second edit, Churchill Livingstone, New
York, 1993.
92. Teoh K. H., Christakis G. T., Weisel R., Fremes S. E., Mickle D. A., Romaschin A. D.,
Harding R. S., Ivanov J., Madonik M. M., Ross I. M. Accelerated myocardial metabolic recov−
ery with terminal warm blood cardioplegia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986, 91,888.
Ochrona mięśnia sercowego
63
93. Swatari K., Kadoba K., Bergner K. A., Mayer J. E. Influence of initial reperfusion pressure
after hypothermic cardioplegic ischemia an endothelial modulation of coronary tone in neontal
lambs. Impaired coronary vasodilator response to acetylcholine, J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1991, 101,777.
94. Watanabe H., Yokosawa T., Eguchi S., Imai S. Functional and metabolic protection of the
neonatal myocardium from ischemia: insufficient protection by cardioplegia, J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1989, 97,50.
95. Silverman N. A., Kohler J., Levitsky S., Pavel D. G., Fang R. B., Feinberg H. Chronic hypoxemia
depresses global ventricular function and predisposes to the depletion of cations for surgical
repair of cyanotic congenital heart defects, Ann. Thorac. Surg. 1984, 37,304.
96. Del Nido P. J., Benson L. N., Mickle D. A. G., Kielmanowicz S., Coles J. G., Wilson G. J.
Impaired left ventricular post−ischemic function and metabolism in chronic right ventricular
hypertrophy, Circulation 1987, 76,168.
97. Fujiwara T., Kurts T., Anderson W., Heinle J., Mayer J. Myocardial protection in cyanotic
neonatal lambs, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 96,700.
98. Jarmakani J. M. M., Graham T. P., Canent R. V., Jawett P. H. Left heart function in children
with tetralogy of Fallot before and after palliative or corrective surgery, Circulation 1972,
46,478.
99. Arensman F. W., Radley−Smith R., Yacoub M. H., Lange P., Bernhard A., Sievers H. H., Heintzen
P. Catheter evaluation of left ventricular shape and function 1 or more years after anatomic
correction of transposition of the great arteries, Am. J. Cardiol. 1983, 52,1079.
100. Rudolph W. Myocardial metabolism in cyanotic congenital heart disease, Cardiology 1971,
56,209.
101. Scheuer J., Shaver J. A., Kroetz F. W., Leonard J. J. Myocardial metabolism in cyanotic con−
genital heart disease, Cardiology 1970, 55,193.
102. Friedli B., Haenni B., Morer P., Ophie L. H. Myocardial metabolism in cyanotic congenital
heart disease studied by arteriovenous differences of lactate, phosphate, and potassium at rest
and during atrial pacing, Circulation 1977, 55,647.
103. Graham T. P., Erath H. G., Buckspan G. S., Fisher R. D. Myocardial anaerobic metabolism
during isoprenaline infusion in a cyanotic animal model: possible cause of myocardial dys−
function in cyanotic congenital heart disease, Cardiovasc. Res. 1979, 13,401.
104. Krymsky L. D. Pathologic anatomy of congenital heart disease, Circulation 1965, 32,814.
105. Kirklin J. W. Surgery and the management of heart failure. Hospital Practice, 1986, 11.
106. Surjadhana A., Rouleau J., Boerboom L., Hoffman J. I. E. Myocardial blood flow and its dis−
tribution in anesthetized polycythemic dogs, Circ. Res. 1978, 43,619.
107. Lupinetti F. M., Wareing T. H., Huddleston C. B., Colins J. C., Boucek R. J., Hammon J. W.
A canine model of chronic cyanosis: response to global myocardial ischemia, Surg. Forum
1983, 296.
108. Lupinetti F. M., Wareing T. H., Huddleston C. B., Colins J. C., Boucek R. J., Bender H. W.,
Hammon J. W. Pathophysiology of chronic cyanosis in a canine model. Functional and meta−
bolic response to global ischemia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985, 90,291.

Podobne dokumenty