docOchrona mięśnia sercowego – Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy
download 
Reklamacja Transkrypt
Ochrona mięśnia sercowego – Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy
49 ROZDZIAŁ 4 Ochrona mięśnia sercowego Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński 4.1. Uwagi ogólne i historyczne W początkowym okresie rozwoju kardiochirurgii wad wrodzonych serca nie zdawano sobie sprawy, iż niekorzystne wyniki związane były z brakiem właści− wej ochrony mięśnia sercowego oraz jego uszkodzeniem poprzez samą opera− cję. Jeszcze w połowie lat 60. ocena przyczyn zespołu niskiego rzutu serca w okresie pooperacyjnym nie uwzględniała problemu martwicy mięśnia serco− wego spowodowanej brakiem jego protekcji w czasie operacji (1, 2). Dopiero pod koniec lat 60. w ocenie anatomopatologicznej preparatów autopsyjnych zwróco− no uwagę na obecność ognisk martwicy oraz ostrego zawału podwsierdziowego u pacjentów, którzy zmarli we wczesnym okresie pooperacyjnym (3, 4, 5). Doprowadziło to do podjęcia szeregu intensywnych badań, zarówno eksperymen− talnych jak i klinicznych, nad przyczynami uszkodzenia mięśnia sercowego oraz metodami jego ochrony w czasie operacji kardiochirurgicznych w krążeniu po− zaustrojowym (6, 7, 8, 9). Jeszcze wcześniej, bo już w 1956 roku Lillehei zastosował po raz pierwszy wsteczną perfuzję wieńcową (10, 11), a Melrose w 1955 roku, celowe zatrzy− manie pracy serca (12). Miało ono jednak na celu ułatwienie przeprowadzenia operacji, a nie ochronę mięśnia sercowego. W początku lat 60. Hufnagel roz− począł stosowanie powierzchniowego chłodzenia serca przy pomocy lodu, a Shumway zastosował w tym celu lodowatą sól (13, 14). Koncepcja farma− kologicznego zatrzymania czynności elektromechanicznej serca poprzez poda− wanie płynów kardioplegicznych do tętnic wieńcowych została rozwinięta w Europie przez Bretschneidera i Kirscha na przełomie lat 60. i 70. (15, 16, 17). W połowie lat 70. Hearse i Bainbridge w Londynie opracowali metodę od− wracalnego zatrzymania czynności serca (18) a Gay, Ebert i Roe wprowadzili wysokopotasową, zimną kardioplegię (19, 20, 21). W 1979 roku Buckberg za− proponował tak zwaną „krwistą” kardioplegię (22). Pod koniec lat 70. Buck− berg, również zastosował pierwszy ciepłą hiperkaliemiczną kardiopleginę, zarówno w okresie indukcji jak i reperfuzji wieńcowej (23, 24, 25). 50 Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński Istotny postęp w rozwoju kardiochirurgii noworodka i niemowlęcia wiązał się z wprowadzeniem przez Barratt−Boyes’a, w pierwszej połowie lat 70., techniki głębokiej hipotermii z zatrzymaniem krążenia (26, 27). Protekcja mięśnia serco− wego u noworodków polegała w tej metodzie na podaniu do opuszki aorty pojedynczej dawki zimnej, utlenowanej, krystalicznej, wysokopotasowej kardio− pleginy, bezpośrednio przed zatrzymaniem krążenia. U większych niemowląt i dzieci starszych stosowano kardiopleginę co 30 minut, w czasie krążenia ze− wnątrzustrojowego, w temperaturze 25°C. Różnorodność i ogromna ilość opisanych technik ochrony mięśnia sercowe− go, zarówno u dzieci jak i w kardiochirurgii dorosłych, jasno wskazuje na fakt braku jednej optymalnej metody. Jednocześnie gwałtowny rozwój kardiochirur− gii wad wrodzonych serca w wieku najmłodszym – u noworodków i niemowląt, wymaga skoncentrowania uwagi na odrębnościach anatomicznych i czynnościo− wych noworodkowego i niemowlęcego mięśnia sercowego. W ostatnich latach ponad połowa operacji wad wrodzonych serca wykonywana jest w pierwszym roku życia, w tym około 20% u noworodków (28, 29). Dlatego też dalsze rozważania zawarte w tym rozdziale dotyczyć będą ochro− ny mięśnia sercowego w czasie operacji wad wrodzonych serca w wieku najmłod− szym. Autorzy pragną, jako przesłanie do tych rozważań, stwierdzić na ich począt− ku, że najważniejszym elementem protekcji mięśnia sercowego u dziecka z wro− dzoną wadą serca jest jej jak najwcześniejsza korekcja, jeśli jest ona możliwa. W wadach złożonych, na przykład z czynnościowo pojedynczą komorą, w których leczenie korekcyjne jest niemożliwe, niezbędna jest ochrona mięśnia sercowego pojedynczej komory przed skutkami przewlekłego niedotlenienia, przeciążenia objętościowego i ciśnieniowego. Ta filozofia w leczeniu wad wrodzonych serca udowodniła swoją wyższość nad leczeniem opóźnionym lub etapowym i ma, być może, istotniejsze znaczenie dla uzyskiwanych wyników wczesnych i odległych niż szczegółowe metody ochrony mięśnia sercowego w czasie operacji. 4.2. Ochrona mięśnia sercowego u noworodków i niemowląt 4.2.1. Wstęp Zastosowanie kliniczne technik ochrony mięśnia sercowego, takich jak kar− dioplegia, opracowanych na podstawie wieloletnich badań doświadczalnych, zre− wolucjonizowało wyniki uzyskiwane u dorosłych, zwłaszcza w kardiochirurgii wieńcowej. Jednakże, w chirurgii wad wrodzonych serca, postęp ten wydaje się mniej oczywisty. Według niektórych autorów, około połowa zgonów szpitalnych po tych operacjach związana jest z niewystarczającą protekcją mięśnia sercowe− go (30). Dodatkowe różnice polegają na różnorodności samych wad wrodzonych, a także towarzyszących im: sinicy, przeroście mięśnia i obciążeniu objętościo− wym komór serca. Znacznie częściej niż u dorosłych konieczne jest stosowanie Ochrona mięśnia sercowego 51 głębokiej hipotermii i zatrzymania krążenia. Pozostawienie tak zwanych wad resztkowych oraz wydłużony okres niedotlenienia mięśnia sercowego, związane są z tendencją do podejmowania jednoetapowej korekcji nawet najbardziej zło− żonych wad w wieku najmłodszym. Stanowią one dodatkowe obciążenie w o− kresie pooperacyjnym. Związane jest to również z odrębnością dziecięcego mię− śnia sercowego, zarówno w zakresie jego struktury jak i metabolizmu. 4.2.2. Cechy charakterystyczne niedojrzałego mięśnia sercowego Początkowo niedojrzałe myocyty mają kształt bardziej okrągły niż w wieku późniejszym, a także zawierają mniej elementów kurczliwych, ułożonych w spo− sób bardziej chaotyczny. W miarę rozwoju mięśnia sercowego, jego komórki stają się bardziej owalne, a elementy kurczliwe układają się wzdłuż długiej osi włó− kien. Mniejsza początkowo ilość mitochondriów powoduje zwiększoną zależność niedojrzałego myocardium od przemiany beztlenowej. Wzrost ilości mitochon− driów wraz z wiekiem zwiększa rolę metabolizmu tlenowego, co poprawia kurczliwość i podatność mięśnia sercowego. Czynność niedojrzałego mięśnia sercowego zależy w znacznym stopniu od zawartości glikogenu i przemiany beztlenowej. W warunkach całkowitej ische− mii istnieje większa zdolność do transaminacji aminokwasów. Ma to znaczenie głównie w okresie niedokrwienia mięśnia sercowego i niedotlenienia. Badania do− świadczalne wykazały większą tolerancję noworodkowego serca w stosunku do niedokrwienia niż u dorosłych, zarówno w normo− jak i hipotermii (31, 32, 33, 34). Wśród mechanizmów powodujących większą tolerancję niedokrwienia w okresie noworodkowym, wymienić należy: wolniejszy katabolizm wysokoener− getycznych związków fosforanowych oraz różnice w przemianie wapniowej (35, 36, 37). Prawdopodobną przyczyną wolniejszego rozpadu ATP w noworodko− wych myocytach jest wyższa zawartość glikogenu i beztlenowej glikolizy (35, 36). Z drugiej jednak strony, może to powodować większe uszkodzenie komór− ki w okresie niedokrwienia, ze względu na gwałtowne gromadzenie się mlecza− nów (38). We wczesnym okresie rozwoju, zdolność do usuwania mleczanów jest mniejsza, co grozi kwasicą, powodującą pogorszenie funkcji mięśnia sercowe− go. Poprawa funkcji mięśnia sercowego po okresie niedokrwienia zależy od zachowanej rezerwy kwasów adenozynonukleinowych. W czasie niedokrwienia ATP ulega hydrolizie do ADP i AMP. Oba te produkty nie mają zdolności do opuszczenia komórek i w związku z tym gromadzą się w nich. Z kolei 5’nukle− otydaza rozkłada te związki do wolnej adeniny, która swobodnie przechodzi przez błonę komórkową. Niższy poziom 5’nukleotydazy w noworodkowych myocy− tach powoduje lepszą ochronę noworodkowego mięśnia sercowego, poprzez za− chowanie większej rezerwy kwasów adenozynonukleinowych, zwłaszcza AMP. Ochronne obniżenie stężenia tego enzymu obserwuje się do wieku około 18 miesięcy (39). Protekcyjne działanie egzogennej adeniny u dorosłych nie zosta− ło potwierdzone u noworodków (40, 41). 52 Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński 4.2.3. Metabolizm wapnia Metabolizm wapnia w sercu noworodka różni się od jego metabolizmu u do− rosłych. Siateczka sarkoplazmatyczna jest jeszcze niewykształcona (42, 43) i w związku z tym mechanizmy pobudzenia i skurczu zależą u noworodka w znacz− nie większym stopniu od zewnątrzkomórkowego stężenia wapnia (44, 45). Nowo− rodkowe myocardium jest bardziej niż u dorosłego odporne na uraz wywołany podaniem wapnia (46, 47). Perfuzja dorosłego mięśnia serca płynem nie zawie− rającym jonów wapnia powoduje pękanie sarcolemmy i pozostałych błon oraz utratę zdolności do transportu wapnia. Tak zwany calcium paradox ma miejsce kiedy serce jest reperfundowane płynem zawierającym normalny poziom wapnia. Gwał− towny napływ jonów wapnia do komórki myocyta powoduje natychmiastowe uszkodzenie oraz jej nieodwracalny skurcz (48, 49). Badania przeprowadzone na izolowanych sercach dojrzałych szczurów w normotermii wykazały, że optymali− zacja ich funkcji po okresie ischemii ma miejsce jedynie w wąskim zakresie stę− żeń wapnia w płynie kardioplegicznym. Jego odchylenie w jedną lub druga stronę istotnie pogarsza funkcję komór (50). W sercu noworodkowym perfuzja przy pomocy medium nie zawierającego jonów wapnia jedynie nieznacznie obniża czynność skurczową komory i umiarkowanie podwyższa ciśnienie poźnorozkur− czowe. Po okresie ischemii, powrót prawidłowej czynności komór ma miejsce przy stężeniu jonów wapnia pomiędzy 1 a 2,4 mmol/l, w przeciwieństwie do serca dojrzałego (46, 51, 52). Hipotermia eliminuje calcium paradox, poprzez zmniej− szenie napływu wapnia do komórki. Optymalne stężenie jonów wapnia w płynie kardioplegicznym u noworodka w warunkach hipotermii nie jest znane. Badania Caspiego na noworodkach świń wykazały, że po 90 minutach całkowitego niedo− krwienia mięśnia sercowego w temperaturze 16°C, przy zawartości 1,2 mmol/l wapnia w płynie kardioplegicznym, powrót czynności komory był istotnie gorszy niż przy 0,25 mmol/l (53). Uważa się, że wzrost zawartości wapnia w płynie komórkowym jest jednym z mechanizmów skurczu myocyta w czasie gwałtownego chłodzenia. W warunkach klinicznych sytuacja ta opisywana jest jako „sztywny, nadmierny skurcz serca” w fazie szybkiego chłodzenia. Powoduje on zwiększoną śmiertelność okołooperacyjną oraz częstsze występowanie zespołu niskiego rzutu serca (54). Obserwacje te spowodowały zastosowanie w Hospital for Sick Chil− dren w Toronto, metody zatrzymania czynności serca przy pomocy ciepłej kardio− plegii krwistej przed rozpoczęciem chłodzenia. Dzięki tej zmianie uzyskano po− prawę czynności serca u wszystkich pacjentów w okresie pooperacyjnym, szcze− gólnie u niemowląt poniżej 6 kg, oraz istotne zmniejszenie śmiertelności szpital− nej (55). Blokowanie kanału wapniowego przy pomocy Werapamilu wydaje się eliminować niekorzystny skurcz mięśnia serowego w czasie chłodzenia oraz po− prawiać jego protekcję (56). Ochrona mięśnia sercowego 53 4.2.4. Metody ochrony mięśnia sercowego Zastosowanie hipotermii i kardioplegii, w istotny sposób wydłużyło tolero− wany czas niedokrwienia mięśnia sercowego u dorosłych (37). Uważa się, że pra− widłowe serce noworodka jest bardziej odporne na niedokrwienie niż u dorosłe− go (31, 33, 34, 57, 58, 59). Istnieją jednak wątpliwości, czy metody ochrony my− ocardium stosowane u dorosłych są równie skuteczne w odniesieniu do nowo− rodków. Niektóre dane kliniczne wskazują, że pojedyncza lub nawet wielokrot− na dawka kardiopleginy mogą być niewystarczające w wieku noworodkowym a brak właściwej protekcji mięśnia sercowego, może stanowić przyczynę nawet 50% zgonów szpitalnych (30, 60, 61). Różnorodność stosowanych metod, różnice w zakresie składu perfuzatu, tem− peratury, czasu niedokrwienia oraz sposobu podawania kardiopleginy powodu− ją, że jednoznaczna ocena skuteczności protekcji mięśnia sercowego jest bardzo trudna. Hipotermia W praktyce klinicznej, poczynając od pierwszych badań Bigelow’a w latach 50. (62), hipotermia uznana jest za standardową i najważniejszą składową ochrony mięśnia sercowego, jak również całego organizmu przed niedokrwieniem. W kar− diochirurgii wad wrodzonych serca, obniżenie temperatury ciała do 15°C, jako przygotowanie do całkowitego zatrzymania krążenia, stało się metodą przełomo− wą. Do dziś jest ona stosowana przez wielu kardiochirurgów pediatrycznych. Głęboka hipotermia zabezpiecza, przed skutkami niedokrwienia, centralny układ nerwowy oraz narządy miąższowe, podczas gdy całkowite zatrzymanie krążenia umożliwia wykonanie najbardziej nawet złożonych operacji w dobrze dostępnym i pozbawionym krwi polu operacyjnym. W czasie chłodzenia systemowego przy pomocy krążenia pozaustrojowego, myocardium noworodka jest stale perfundo− wane przed kardioplegicznym zatrzymaniem akcji serca. Ta technika jest typo− wa dla kardiochirurgii pediatrycznej i jedynie rzadko stosowana u dorosłych. Pro− porcja pomiędzy powierzchnią a masą serca jest u noworodka około 4−krotnie większa niż u dorosłego, co powoduje, że chłodzenie powierzchniowe serca jest bardziej skuteczne (63). Istotne znaczenie ma szybkość chłodzenia, albowiem zbyt gwałtowne obniżenie temperatury serca powoduje niekorzystne zjawisko nagłe− go skurczu serca. Jak opisano powyżej, ma to również związek z zawartością wapnia w płynie pozakomórkowym (64). Ostatnie badania sugerują, że w kar− diochirurgii noworodka hipotermia musi być stosowana bardzo ostrożnie a prze− dłużony okres zimnej perfuzji przed podaniem kardioplegii, powinien być ogra− niczany (55, 65, 66). Kardioplegia Wiele danych wskazuje na skuteczne ochronne działanie zimnej, krystalicz− nej kardiopleginy, podawanej do opuszki zaklemowanej aorty w postaci jednej lub wielu dawek (31, 67, 68, 69, 70). Wątpliwości dotyczą relacji pomiędzy 54 Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński kardioplegią a hipotermią, zwłaszcza w zakresie niskich temperatur (30, 36, 57, 67, 68, 71, 72, 73). Badania Fujiwary, Laksa, Bakera i Clarka, na noworodko− wych modelach zwierzęcych, wykazały brak dodatkowego efektu ochronnego kardioplegii, podawanej w hipotermii (57, 71, 74, 75, 76). Dotyczyły one jed− nak serc zdrowych. Inni autorzy podają korzystny efekt jednoczesnego stosowa− nia obu metod protekcji (77, 78). Bove wykazał wyższą skuteczność stosowania kardioplegii i hipotermii, niż samej umiarkowanej hipotermii (28°C) (79). Udo− wodniono również, że wyniki badań są różne w zależności od gatunku zwierząt eksperymentalnych (75). Hearse i współpracownicy przeprowadzili serię ekspe− rymentów, w których oceniali skuteczność chłodzenia powierzchniowego, poje− dynczych i wielokrotnych dawek kardiopleginy (St. Thomas Hospital Cardiople− gia), w przedziale temperatur od 10 do 27°C (67, 68). Badania te wykazały, że w normotermii wielokrotnie podawana kardioplegia zapewnia lepszą protekcję mięśnia sercowego, niż dawka pojedyncza lub samo chłodzenie powierzchnio− we. Jednakże w warunkach głębokiej hipotermii, pojedyncza dawka kardiople− giny okazała się najskuteczniejsza (81% protekcji), samo chłodzenie powierzch− niowe było mniej skuteczne (41% protekcji), a wielokrotne dawki kardioplegii miały działanie uszkadzające (9,6% protekcji). Podobnie jak w sercu dorosłym, w miarę obniżania jego temperatury w okresie niedokrwienia, wzrasta skutecz− ność ochronna, zarówno pojedynczej dawki kardiopleginy jak i chłodzenia po− wierzchniowego (37). Co bardzo ważne, wielokrotnie podawana kardioplegina ma coraz większe działanie uszkadzające w miarę obniżania temperatury serca, zwłaszcza w głębokiej hipotermii. Aoki potwierdził niekorzystny efekt zbyt niskiej temperatury kardiopleginy (poniżej 2°C) na powrót czynności mechanicz− nej serca oraz funkcję śródbłonka (80). Pojedyncza dawka kardiopleginy powo− duje optymalne działanie ochronne niedojrzałego noworodkowego myocardium, w temperaturach poniżej 32°C, a sama hipotermia jest skuteczniejsza w tempe− raturach pomiędzy 10 a 20°C. W czasie całkowitego niedokrwienia mięśnia sercowego w głębokiej hipotermii, każda dodatkowa dawka kardiopleginy ma działanie uszkadzające. Przyczyny tego zjawiska są nieznane. Od czasu wprowadzenia przez Buckberga, w 1979 roku, krwistej kardiople− giny, nie udało się jednoznacznie wykazać jej wyższości nad klasyczną kardio− pleginą krystaliczną. Brak jest zwłaszcza badań dotyczących niedojrzałego ser− ca noworodkowego, aczkolwiek Corno wykazał na noworodkach świńskich wy− ższość protekcji przy pomocy kardiopleginy krwistej nad krystaliczną lub jedy− nie samą hipotermią (81). Nie stwierdzono istotnych różnic in vitro pomiędzy skutecznością utlenowanych roztworów krystalicznych a utlenowanej kardioplegii krwistej (82). Pojedyncze doniesienia wskazują, że obecność krwinek czerwo− nych w roztworze kardiopleginy, zapewnia skuteczniejszą perfuzję na poziomie mikrokrążenia (83). Być może inne mechanizmy, takie jak zmiatanie wolnych rodników tlenowych poprzez katalazę krwinek czerwonych lub efekt buforujący białek krwi, stanowią przyczynę większej skuteczności krwistych roztworów kar− dioplegicznych. Wykazano, że utlenowanie krystalicznej kardiopleginy zapew− Ochrona mięśnia sercowego 55 nia szybszy powrót prawidłowej czynności myocardium po okresie niedokrwie− nia (84, 85). Brak jest jednak i w tym zakresie danych na ten temat odnoszących się do niedojrzałego serca noworodka. Baker podkreślał korzystną rolę zwięk− szonego utlenowania krwi wieńcowej przed okresem całkowitego niedokrwie− nia mięśnia sercowego (57). Rola stężenia jonów wapniowych w roztworach kardioplegicznych oraz jego relacja do głębokości hipotermii została omówiona wcześniej. Większa odporność serca noworodka na niedokrwienie wiązana jest z jego zwiększoną zdolnością do produkcji wysokoenergetycznych związków fosfora− nowych z pochodnych kwasów asparginowego i glutaminowego (86, 87, 88). Obejmuje to również okres całkowitego niedokrwienia, z wykorzystaniem me− chanizmów beztlenowej glikolizy (89, 90). Konishi i Abstein wykazali wyższą skuteczność kardiopleginy krystalicz− nej, zawierającej magnez, potas i glutaminian niż bezwapniowego roztworu glukozy i potasu (78). Również Yano podkreślał korzystną rolę zawartości magnezu w krystalicznej kardiopleginie St. Thomas w odniesieniu do nowo− rodkowych serc szczurów. Aspekty praktyczne Niezależnie od stosowanych klinicznie technik protekcji mięśnia sercowego, niezwykle ważny jest stan metaboliczny całego organizmu przed okresem całko− witego niedokrwienia mięśnia sercowego. Poprawa perfuzji tkankowej (wyprowa− dzenie ze wstrząsu), wyrównanie kwasicy, normalizacja funkcji narządów miąż− szowych (nerki, wątroba) oraz zapewnienie właściwej podaży energii (żywienie parenteralne), mają zasadnicze znaczenie dla skuteczności ochrony mięśnia serco− wego. Dlatego też, wprowadzenie prostaglandyny E1 oraz rozwój intensywnej opieki perinatalnej, przyczyniły się do radykalnej poprawy wyników leczenia krytycznych wad wrodzonych serca u noworodków w ostatniej dekadzie (28). Do najważniejszych elementów ochrony mięśnia sercowego przed okresem niedokrwie− nia, należy niedopuszczenie do zmniejszenia przepływu wieńcowego krwi. Dla− tego też, nie wolno dopuścić do ucieczki krwi z krążenia systemowego do płuc− nego, zarówno drogą odpowiednich technik wentylacji (podwyższenie ciśnienia w drogach oddechowych), jak i metodami chirurgicznymi (wczesne zamknięcie połączeń systemowo−płucnych, zaciśnięcie tętnicy płucnej). Niezwykle istotne znaczenie dla ostatecznego wyniku operacji ma niedopuszczenie do rozstrzeni komór serca. Zwłaszcza u noworodka może to przekreślić szansę wyleczenia, jeszcze przed rozpoczęciem korekcji chirurgicznej. Rozstrzeń komory powoduje dramatyczne zmniejszenie przepływu krwi w najbardziej wrażliwej warstwie pod− wsierdziowej, zwiększa zapotrzebowanie tlenowe mięśnia sercowego a także uszka− dza mechanicznie strukturę niedojrzałego mięśnia o zmniejszonej podatności. Należy również pamiętać o niekorzystnym efekcie hipotermii przed okresem niedokrwienia a zwłaszcza o zjawisku tak zwanego „zimnego skurczu serca” w czasie szybkiego chłodzenia (55). 56 Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński Ostatnio ponownie podkreśla się korzystne działanie kortkosterydów szcze− gólnie na poprawę przepływu obwodowego, ograniczenie uszkodzenia błon ko− mórkowych oraz zabezpieczające przed aktywacją układu dopełniacza i neutro− filii. Zaleca się również unikanie wysokich stężeń tlenu w perfuzacie, zwłaszcza w wadach siniczych. Z powodów omówionych powyżej, prawie wszystkie stosowane płyny kar− dioplegiczne są utlenowane. U noworodków najczęściej stosowana jest pojedyn− cza dawka, 15–20 ml/kg masy ciała, krystalicznej lub krwistej utlenowanej kar− diopleginy, podawana do opuszki aorty, o temperaturze 4°C. W naszym ośrodku w ostatnim okresie stosowanie głębokiej hipotermii i całkowitego zatrzymania krążenia zostało istotnie ograniczone. Większość operacji przeprowadzana jest w temperaturze ciała 24–26°C z hematokrytem perfuzatu zbliżonym do 30%. Istotne znaczenie ma unikanie zewnętrznego ogrzewania serca poprzez utrzy− mywanie niskiej temperatury w sali operacyjnej (poniżej 18°C). U niemowląt i dzieci starszych, w większości przypadków stosowane są wie− lokrotne dawki kardiopleginy (20 ml/kg masy ciała na dawkę), powtarzane co 20–30 minut, z jednoczesnym chłodzeniem powierzchniowym serca przy pomocy soli fizjologicznej o temperaturze 5°C. Ważnym elementem jest ciągła kontrola ciśnienia podaży kardiopleginy do opuszki aorty (30–50 torr). 4.3. Reperfuzja mięśnia sercowego W ostatnich latach coraz większą rolę przywiązuje się do okresu reperfuzji wieńcowej, w którym może dojść do dodatkowego uszkodzenia mięśnia serco− wego, nie mniejszego niż w czasie jego niedokrwienia (28, 91). Wśród głównych czynników ryzyka w tym okresie wymienia się uszkadzającą rolę wolnych rod− ników tlenowych, uwalniających się z niedokrwionych komórek myocardium. Niektórzy autorzy proponują stosowanie czynników wiążących, takich jak dys− mutaza lub katalaza (28). Teoh i współpracownicy zaproponowali tak zwaną ciepłą, niskopotasową re− perfuzję serca przed odklemowaniem aorty, po uprzednim podawaniu zimnej kardioplegii (92). W naszym ośrodku metoda ta stosowana jest u wszystkich pacjentów z podwyższonym ryzykiem a przede wszystkim po długim okresie niedokrwienia, u pacjentów z przedoperacyjną sinicą oraz znacznym przerostem mięśnia sercowego. Uważa się, że szczególnie istotne znaczenie ma „wypłuka− nie” z niedokrwionego myocardium wolnych rodników tlenowych a także uwol− nienie skumulowanych w myocytach jonów wapnia. Ciepła krwista kardiople− gina zawiera 10 mmol/l potasu oraz 0,2 mmol/l wapnia. Podawana jest w dawce 10 ml/kg masy ciała, około 10 minut przed planowanym przywróceniem perfu− zji wieńcowej, po rozpoczęciu ogrzewania pacjenta. Ochrona mięśnia sercowego 57 Do kolejnych niekorzystnych zjawisk zachodzących w tym okresie zalicza się rolę dopełniacza oraz nacieków leukocytarnych w mikrokrążeniu wieńcowym. Proponowanym rozwiązaniem jest stosowanie filtrów leukocytarnych. Nie mniej istotne jest utrzymywanie w czasie reperfuzji odpowiedniego ci− śnienia, zarówno w naczyniach wieńcowych, jak i w komorach serca. Zaleca się aby początkowe ciśnienie reperfuzji nie przekraczało u noworodków 20 torr w czasie pierwszych 10 minut po zdjęciu klemu z aorty. W tym celu stosuje się leki rozszerzające naczynia. Zapobiega to także uszkodzeniu śródbłonka naczyń wieńcowych (93). We wczesnym okresie reperfuzji nie należy podawać wapnia, którego pod− wyższone stężenie może powodować martwicę komórek mięśnia sercowego. Obok samego niedokrwienia, zbyt wysokie stężenie wapnia uważane jest za jedną z możliwych przyczyn tak zwanego „serca kamiennego” (stunnig heart). Jednym z najważniejszych elementów techniki reperfuzji mięśnia sercowego jest dekompresja komór serca. Zapobiega ona uszkodzeniu, zwłaszcza warstwy podwsierdziowej, myocardium, poprzez ciśnieniowe i objętościowe „odbarcze− nie komory”. W naszym ośrodku od początku okresu reperfuzji stosujemy tak zwany „by−pass lewego serca”, polegający na zwentowaniu lewej komory oraz ciągłym ssaniu z opuszki aorty poprzez igłę uprzednio stosowaną do podawania kardiopleginy. 4.4. Uwagi końcowe Aczkolwiek na podstawie badań eksperymentalnych wydaje się, że zdrowe myocardium noworodka jest bardziej odporne na niedokrwienie niż serce doro− słego, niewiele jest danych na ten temat w odniesieniu do serca obciążonego wadą wrodzoną (31, 32, 33, 34, 57, 69, 94). Wiadomo na przykład, że w modelu serca obciążonego wadą siniczą, jak również po eksperymentalnym wytworzeniu przerostu prawej komory, obniża się w myocardium zawartość wysokoenergetycz− nych związków fosforanowych (95). Obniża się również zdolność regeneracyj− na lewej komory serca po okresie niedokrwienia (96). W badaniach Fujiwary sinica powodowała istotne pogorszenie czynności skurczowej i obniżenie podat− ności komory serca po okresie ischemii (97). Zastosowanie kardioplegii popra− wiało jedynie czynność skurczową serca. U wielu dzieci z wrodzonymi wadami w okresie przedoperacyjnym występuje zarówno sinica jak i przeciążenie obję− tościowe komór. Niezależnie od całkowitej anatomicznej korekcji wady wrodzo− nej serca, istotne upośledzenie funkcji komór może pozostać w czasie przekra− czającym 1 rok po operacji (98, 99). Wśród przyczyn tego zjawiska wymienia się zmniejszenie przepływu wieńcowego oraz wzrost zapotrzebowania tlenowe− go u dzieci z wrodzonymi wadami serca (100, 101). W siniczych wadach wro− dzonych w czasie wysiłku zwiększa się przeciek prawo−lewy, obniża saturacja krwi tętniczej i zwiększa udział przemiany beztlenowej (102, 103). Prowadzi to 58 Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński do nieodwracalnych zmian w postaci martwicy i zwłóknienia mięśnia sercowe− go (104). Wyrównawcza policytemia występująca w wadach siniczych może prowadzić do mikrozatorów w krążeniu wieńcowym i niewydolności komór serca (105). Zmniejszenie przepływu wieńcowego może być wynikiem zwiększonej lepkości zagęszczonej krwi i powodować zmniejszony transport tlenu (106). „Sinicze serce” wykazuje mniejszą tolerancję na niedokrwienie, zarówno w wa− runkach normo− jak i hipotermii (95, 97, 107, 108). Wykazano, że w siniczych wadach serca istotnie zmniejszony jest przepływ krwi w warstwie podwsierdzio− wej komór, co może powodować ich niewydolność, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym (97, 108). Odpowiedź myocardium na kardioplegię w wa− dach siniczych jest inna niż w sercu zdrowym. W głębokiej hipotermii (15°C), wielokrotne dawki krystalicznej kardiopleginy zapewniały lepszą protekcję mięśnia sercowego niż jedynie chłodzenie powierzchniowe (97). Wydaje się więc, że opracowane eksperymentalnie metody ochrony zdrowego noworodkowego serca, mogą być niewystarczające w przypadku wad siniczych. Brak jest wystar− czających danych dla zapewnienia optymalnej ochrony mięśnia sercowego w róż− nych wrodzonych wadach serca. Metody, które wydają się wystarczające u doro− słych, nie potwierdzają swojej skuteczności u noworodków i niemowląt. Nie ma dziś wątpliwości, że zmiany wtórne w stosunku do samej wady serca, zachodzą− ce w myocardium w miarę upływu czasu trwania wady, stają się coraz mniej odwracalne i powodują zmniejszenie szans na całkowite wyleczenie. Dlatego też w podsumowaniu niniejszego rozdziału autorzy pragną zwrócić jeszcze raz szcze− gólną uwagę na konieczność jak najwcześniejszej korekcji wad wrodzonych serca u noworodków i niemowląt, niezależnie od poprawy metod ochrony mięśnia sercowego w czasie operacji. Piśmiennictwo: 1. Williams J. F., Morrow A. G., Braunwald E. The incidence and management of „medical” com− plications following cardiac operation, Circulation 1965, 32,608. 2. Rosky L. P., Rodman T. Medical aspects of open−heart surgery, N. Engl. J. Med. 1966, 274,833. 3. Taber R. F., Morales A. R., Fine G. Myocardial necrosis and the postoperative low−cardiac− output syndrome, Ann. Thorac. Surg. 1967, 4,12. 4. Henson D. E., Najafi H., Callaghan R., Coogan P., Julian O. C., Eisenstein R. Myocardial le− sions following open heart surgery, Arch. Pathol. Lab. Med. 1969, 88,423. 5. Najafi H., Henson D., Dey W. S., Javid H., Hunter J. A., Callaghan R., Eisenstein R., Julian O. C. Left ventricular hemorrhagic necrosis, Ann. Thorac. Surg. 1969, 7,550. 6. Assad−Morell J. L., Wallace R. B., Elveback L. R., Gau G. T., Connoly D. C., Barnhorst D. A., Pluth J. R., Danielson G. K. Serum enzyme data in diagnosis of myocardial infarction during or early after aorto−coronary saphenous vein by−pass graft operation, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975, 69,851. 7. Brewer D. L., Bilbro R. H., Bartel A. G. Myocardial infarction as a complication of coronary by−pass surgery, Circulation 1973, 47,58. 8. Roberts W. C., Bulkley B. H., Morrow A. G. Pathologic anatomy of cardiac valve replacement: A study of 224 necropsy patients, Prog. Cardiovasc. Dis. 1973, 15,539. Ochrona mięśnia sercowego 59 9. Neutze J. M., Drakely M. J., Barratt−Boyes B. G., Hubbert K. Serum enzymes after cardiac surgery using cardiopulmonary bypass, Am. Heart. J. 1974, 88,425. 10. Lillehei C. W., De Wall R. A., Gott V. L., Varco R. L. The direct vision correction of calcific aortic stenosis by means of a pump oxygenator and retrograde coronary sinus perfusion, Dis. Chest. 1956, 30,123. 11. Gott V. L., Gonzales J. L., Zuhdi M. N. Retrograde perfusion of the coronary sinus for direct− vision aortic surgery, Surg. Gyn. Obstet. 1957, 104,319. 12. Melrose D. G., Dreyer B., Bentall H. H., Baker J. B. E. Elective cardiac arrest. Preliminary communication, Lancet 1955, 2,21. 13. Hufnagel C. A., Conrad P. W., Schanno J., Pifarre R. Profound cardiac hypothermia, Ann. Surg. 1961, 153,790. 14. Shumway N. E., Lower R. E. Topical cardiac hypothermia for extended periods of anoxic ar− rest, Surg. Forum 1960, 10,563. 15. Bretschneider J., Hubner G., Knoll D., Lohr B., Nordbeck H., Spiekerman P. G. Myocardial resistance and tolerance to ischemia: Physiological and biochemical basis, J. Cardiovasc. Surg. 1975, 16,241. 16. Kirsch U. Untersuchungen zum eintritt der totenstarre an ischaemischen meerschwien−chenherzen in normothermie. Der einfluss von procain, kalium und magnesium, Arzneimforsch. 1970, 20,1071. 17. Kirsch U., Rodewald G., Kalmar P. Induced ischemic arrest: Clinical experience with cardio− plegia in open−heart surgery, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1972, 63,121. 18. Hearse D. J., Stewart D. A., Braimbridge M. V. Cellular protection during myocardial ischemia: The development and characterisation of a procedure for the induction of reversible ischemic arrest, Circulation 1976, 54,193. 19. Gay W. A., Ebert P. A. Functional, metabolic and morphologic effects of potassium−induced cardioplegia, Surgery 1973, 74,284. 20. Roe B. B., Hutchinson J. C., Fishman N. H., Ullyot D. J., Smith D. L. Myocardial protection with cold ischemic potassium−induced cardioplegia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977, 73,366. 21. Conti V. R., Bertanou E., Blackstone E. H., Kirklin J. W., Digerness S. B. Cold cardioplegia vs. hypothermia as myocardial protection: Randomized clinical study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978, 76,577. 22. Buckberg G. D. A proposed „solution” to the cardioplegic controversy, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979, 77,803. 23. Follette D. M., Fey K., Livesay J., Nelson R., Malonye J. V. Jr., Buckberg G. D. Reducing reperfusion injury with hypocalcemic, hyperkalemic, alkalotic blood during reoxygenation, Surg. Forum 1978, 29,284. 24. Follette D. M, Fey K., Buckberg G. D., Helly J. J., Steed D. L., Foglia R. P., Maloney J. V. Reducing postischemic damage by temporary modification of reperfusate calcium, potassium, pH and osmolarity, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981, 82,221. 25. Rosenkranz E. R., Vinten−Johansen J., Buckberg G. D., Okamoto F., Edwards H., Bugyi H. Benefits of normothermic induction of blood cardioplegia in energy−depleted hearts with main− tenance of arrest by multidose cold blood cardioplegic infusions, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982, 84,667. 26. Barratt−Boyes B. G., Simpson M. M., Neutze J. M. Intracardiac surgery in neonates and in− fants using deep hypothermia, Circulation 1970(suppl III), 61,62. 27. Barratt−Boyes B. G. The technique of intracardiac repair in infancy using deep hypothermia with circulatory arrest and limited cardiopulmonary bypass, [w:] Ionescu M. I., Wooler G. H. (eds): Current Techniques in Extracorporeal Circulation. London: Butterworth, 1976. 28. Castan~ eda A. R., Jonas R. A., Mayer J. E Jr., Hanley F. L. Cardiac Surgery of the Neonate and Infant, W. B. Saunders comp. Philadelphia,1994. 29. ECSUR 60 Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński 30. Bull C., Cooper J., Stark J. Cardioplegic protection of the child’s heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984, 88,287. 31. Bove E. L., Stammers A. H. Recovery of left ventricular function after hypothermic global ischemia: Age−related differences in the isolated working rabbit heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986, 91,115. 32. Yano Y., Braimbridge M. V., Hearse D. J. Protection of the pediatric myocardium: differential susceptibility to ischemic injury of the neonatal rat heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987, 94,887. 33. Grice W. N., Konishi T., Apstein C. S. Resistance of neonatal myocardium to injury during normothermic and hypothermic ischemic arrest and reperfusion, Circulation 1987, 76(pt 2),V150. 34. Quantz M., Tchervenkow C. I., Chiu R. C−J. Unique responses of immature hearts to ischemia: functional recovery versus initiation of contracture, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, 102,927. 35. Jarmakani J. M., Nagatomo T., Nakazawa M., Langer G. A. Effect of hypoxia on myocardial high energy phosphates in the neonatal mammalian heart, Am. J. Physiol. 1987, 235,H475. 36. Gennser G. Influence of hypoxia and glucose on contractility of papillary muscles from adult and neonatal rabbits, Biol. Neonate 1972, 21,90. 37. Hearse D. J., Braimbridge M. V., Jynge P. The protection of the ischemic myocardium, Cardio− plegia, New York: Raven Press, 1981. 38. Chiu R. C−J., Bindon W. Why are newborn hearts vulnerable to global ischemia?: The lactate hypothesis, Circulation 1987(suppl V), 76,V−146. 39. Lofland G. K., Abd−Elfattah A. S., Wyse R., de Leval M., Stark J., Wechsler A. S. Myocardial adenine nucleotide metabolism in pediatric patients during hypothermic cardioplegic arrest and normothermic ischemia, Ann. Thorac. Surg. 1989, 47,663. 40. Bolling S. F., Olszanski D. A., Bove E. L., et al. Enhanced myocardial protection during global ischemia with 5’−nucleotidase inhibitors, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, 103,73. 41. Galinanes M., Hearse D. J. Exogenous adenosine accelerates recovery of cardiac function and improves coronary flow after long−term hypothermic storage and transplantation, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, 104,151. 42. Bers D. M., Philipson K. D., Langer G. A. Cardiac contractility and sarcolemmal calcium binding in several cardiac muscle preparations, Am. J. Physiol. 1981, 240,H576. 43. Boland R., Martonosi A., Tillack T. W. Developmental changes in the composition and function of sarcoplasmic reticulum, J. Biol. Chem. 1974, 249,612. 44. George B. L., Nakanishi T., Shimizu T., Nishioka K., Jarmakani J. M. Effect of verapamil on mechanical function of the neonatal rabbit heart, Ped. Res. 1981, 15,463. 45. Boucek R. J., Shelton M. E., Artman M., Landon E. Myocellular calcium regulation by the sarcolemmal membrane in the adult and immature rabbit heart, Basic Res. Cardiol. 1985, 80,316. 46. Chizzonite R. A., Zak R. Calcium−induced cell death: susceptibility of cardiac myocytes is age− dependent, Science 1981, 213,1508. 47. Pridjian A. K., Levitsky S., Krukenkamp I., Silverman N. A., Feinberg H. Developmental changes in reperfusion injury. A comparison of intracellular cation accumulation in the newborn, neonatal and adult heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987, 93,428. 48. Zimmerman A. N. E., Hulsman W. C. Paradoxical influence of calcium ions on the permeabil− ity of the cell membranes of the isolated rat heart, Nature 1966, 2,646. 49. Ashraf M. Correlative studies on sarcolemmal ultrastructure, permeability, and loss of intracel− lular enzymes in the isolated heart perfused with calcium−free medium, Am. J. Pathol. 1979, 97,411. 50. Yamamoto F., Braimbridge M. V., Hearse D. J. Calcium and cardioplegia. The optimal calcium content for the St. Thomas’ hospital cardioplegic solution, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984, 87,908. 51. Riva E., Hearse D. J. Dose−dependency of the neonatal heart to calcium with different durations of ischemia, Circulation 1988 (suppl II), 78,II−448. Ochrona mięśnia sercowego 61 52. Zweng T. N., Iannettoni M. D., Bove E. L., Pridjian A. K., Fox M. H., Bolling S. F., Gallagher K. P. The concentration of calcium in neonatal cardioplegia, Ann. Thorac. Surg. 1990, 50,262. 53. Caspi J., Herman S. L., Coles J. G., Benson L. N., Radde I., Augustine J., Hamilton F., Castellarin S., Kumar R., Wilson G. J. Effects of low perfusate Ca+2 concentration on newborn myocardial function after ischemia, Circulation 1990 (suppl IV), 82,IV−371. 54. Rebeyka I. M., Hanan S. A., Borges M. R., Lee K. F., Yeh T., Tuchy G. E, Abd−Elfattah A. S., Williams W. G., Wechsler A. S. Rapid cooling contracture of the myocardium. The adverse effect of prearrest cardiac hypothermia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 100,240. 55. Williams W. G., Rebeyka I. M., Tibshirani R. J., Coles J. G., Lightfiit N. E., Mehra A., Free− dom R. M., Trusler G. A. Warm induction blood cardioplegia in infant. A technique to avoid rapid cooling myocardial contracture, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 100,896. 56. Shum−Tim D., Tchervenkov C. I., Lough J., Chiu R. C−J. Prolonged pre−arrest cooling contrac− ture of the newborn myocardium: its prevention by verapamil, Can. J. Card. 57. Baker J. E., Boerboom L. E., Olinger G. N. Age related changes in the ability of hypothermia and cardioplegia to protect ischemic rabbit myocardium, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 96,717. 58. Grosso M. A., Banerjee A., St. Cyr J. A., Rogers K. B., Brown J. M., Clarke D. R., Campbell D. N., Harken A. H. Cardiac 5’−nucleotidase activity increases with age and inversely relates to recovery from ischemia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, 103,206. 59. Julia P. L., Kofsky E. R., Buckberg G. D., Young H. H., Bugyi H. I. Studies of myocardial protection in the immature heart. Enhanced tolerance of immature versus adult myocardium to global ischemia with reference to metabolic differences, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 100,879. 60. Sawa Y., Matsuda H., Shimazaki Y., Hirose H., Kadoba T., Takami H., Nakada T., Kawashima Y. Ultrastructural assessment of the infant myocardium receiving crystaloid cardioplegia, Circula− tion 1987(suppl V), 76,V−141. 61. del Nido P. J., Mickle D. A. G., Wilson G. J., Benson L. N., Weisel R. D., Coles J. G., Trusler G. A., Williams W. G. Inadequate myocardial protection with cold cardioplegia arrest during repair of tetralogy of Fallot, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 95,223. 62. Bigelow W. G., Callaghan J. C., Hopps J. A. General hypothermia for experimental intracardiac surgery, Ann. Surg. 1950, 132,531. 63. Genzel B. L., Katzmark S. L., Mavroudis C. Myocardial preservation in the neonate. Beneficial effects of cardioplegia and systemic hypothermia on piglets undergoing cardiopulmonary by− pass and myocardial ischemia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 96,414. 64. Kurihara S., Sakai T. Effects of rapid cooling on mechanical and electrical responses in ven− tricular muscle of guinea−pig, J. Physiol. 1985, 361,361. 65. Hosseinzadeh T., Tchervenkov C. I., Quantz M., Chiu R. C−J. Adverse effect of prearrest hypo− thermia in immature hearts: Rate versus duration of cooling, Ann. Thorac. Surg. 1992, 53,464. 66. Shum−Tim D., Hosseinzadeh T., Chiu R. C−J., Tchervenkov C. I. Prolonged pre−arrest cooling contracture of the newborn myocardium, Surg. Forum 1991. 67. Murashita T., Hearse D. J. Temperature−response studies of the detrimental effects of multidose versus single−dose cardioplegic solution in the rabbit heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 102,673. 68. Kempsford R. D., Hearse D. J. Protection of the immature heart. Temperature−dependent ben− eficial or detrimental effects of multidose crystalloid cardioplegia in the neonatal rabbit heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 99,269. 69. Avkiran M., Hearse D. J. Protection of the myocardium during global ischemia. Is crystalloid cardioplegia effective in the immature myocardium?, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989, 97,220. 70. Kempsford R. D., Hearse D. J. Protection of the immature myocardium during global ischemia. A comparison of four clinical cardioplegic solutions in the rabbit heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989, 97,856. 62 Bohdan Maruszewski, Andrzej Kansy, Piotr Burczyński 71. Fujiwara T., Heinle J., Britton L., Mayer J. E., Myocardial preservation in neonatal lambs. Comparison of hypothermia with crystalloid and blood cardioplegia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 101,703. 72. Jessen M. E., Abd−Elfattah A. S., Lekven J., Brunsting L. A., Doherry N. E., Wechsler A. S. Sensitivity of neonatal hearts to ischemia: confusion from failure to control the bathing media during ischemia, Surg. Forum 1987, 38,226. 73. Magovern J. A., Pae W. E., Waldhausen J. A. Protection of the immature myocardium. An oxy− gen deficiency, Circulation Research. 1973, 32. 74. Laks H., Milliken J., Haas G. Myocardial protection in the neonatal heart [w:] Marcelletti C. (ed), Pediatric Cardiology, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1986. 75. Baker J. E., Boerboom L. E., Olinger G. N. Is protection of ischemic neonatal myocardium by cardioplegia species dependent? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 99,280. 76. Clark B. J III., Woodford E. J., Malec E. J., et al. Effects of potassium cardioplegia on high− energy phosphate kinetics during circulatory arrest with deep hypothermia in the newborn pig− let heart, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 101,342. 77. Diaco M., DiSesa V. J., Sun S. C. et al. Cardioplegia for the immature myocardium, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 100,910. 78. Konishi T., Apstein C. S. Comparison of three cardioplegic solutions during hypothermic ischemic arrest in neonatal blood−perfused rabbit hearts, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989, 98,1132. 79. Bove E. L., Stammers A. H., Gallagher K. P. Protection of the neonatal myocardium during hypothermic ischemia: Effect of cardioplegia on left ventricular function in the rabbit, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987, 94,115. 80. Aoki M., Kawata H., Mayer J. E. Coronary endothelial injury by cold crystalloid cardioplegic solution in neonatal lambs, Circulation 1991(suppl II), 84,II−716. 81. Corno A. F., Bathencourt D. M., Laks H., et al. Myocardial protection in the neonatal heart, J. Thorac. Cardiovasc Surg. 1987, 93,163. 82. Digerness S. B., Vanini V., Wideman F. E. In vitro comparison of oxygen availability from asanguinous and sanguinous cardioplegic media, Circulation 1981(suppl II), 64,II−80. 83. Suaudeau J., Shaffer B., Daggett W. M., et al. Role of procaine and washed red cells in the isolated dog heart perfused at 5 degrees, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982, 84,886. 84. Bodenhamer R. M., DeBoer W. V., Geffin G. A., et al. Enhanced myocardial protection during ischemic arrest, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983, 85,769. 85. Randolph J. D., Toal K. W., Geffin G. A. et al. Improved myocardial preservation with oxygen− ated cardioplegic solution as reflected by on−line monitoring of intramyocardial pH during ar− rest, J. Vasc. Surg. 1986, 3,216. 86. Rau E. E., Shine K. I., Gervais A., Douglas A. M., Amos III E. C. Enhanced mechanical recov− ery of anoxic and ischemic myocardium by amino acid perfusion, Am. J. Physiol. 1979, 236,H873. 87. Julia P., Young H. H., Buckberg G. D., Kofsky E. R., Bugyi H. I. Studies of myocardial protec− tion in the immature heart. Improved tolerance of immature myocardium to hypoxia and ischemia by intravenous metabolic support, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 101,23. 88. Pisarenko O. I., Lepilin M. G., Ivanov V. E. Cardiac metabolism and performance during L−glutamic acid infusion in postoperative cardiac failure, Clinical Science 1986, 70,7. 89. Sanborn T., Gavin W., Berkowitz S., Perille T., Lesch M. Augmented conversion of aspargate and glutamate to succinate during anoxia in rabbit heart, Am. J. Physiol. 1979, 237,H535. 90. Taegtmeyer H., Peterson M. B., Ragavan V. V., Ferguson A. G., Lesch M. De novo alanine synthesis in isolated oxygen−deprived rabbit myocardium, J. Biol. Chem. 1977, 252,5010. 91. Kirklin J. W., Barratt−Boyes B. G. Cardiac surgery. Second edit, Churchill Livingstone, New York, 1993. 92. Teoh K. H., Christakis G. T., Weisel R., Fremes S. E., Mickle D. A., Romaschin A. D., Harding R. S., Ivanov J., Madonik M. M., Ross I. M. Accelerated myocardial metabolic recov− ery with terminal warm blood cardioplegia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986, 91,888. Ochrona mięśnia sercowego 63 93. Swatari K., Kadoba K., Bergner K. A., Mayer J. E. Influence of initial reperfusion pressure after hypothermic cardioplegic ischemia an endothelial modulation of coronary tone in neontal lambs. Impaired coronary vasodilator response to acetylcholine, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991, 101,777. 94. Watanabe H., Yokosawa T., Eguchi S., Imai S. Functional and metabolic protection of the neonatal myocardium from ischemia: insufficient protection by cardioplegia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989, 97,50. 95. Silverman N. A., Kohler J., Levitsky S., Pavel D. G., Fang R. B., Feinberg H. Chronic hypoxemia depresses global ventricular function and predisposes to the depletion of cations for surgical repair of cyanotic congenital heart defects, Ann. Thorac. Surg. 1984, 37,304. 96. Del Nido P. J., Benson L. N., Mickle D. A. G., Kielmanowicz S., Coles J. G., Wilson G. J. Impaired left ventricular post−ischemic function and metabolism in chronic right ventricular hypertrophy, Circulation 1987, 76,168. 97. Fujiwara T., Kurts T., Anderson W., Heinle J., Mayer J. Myocardial protection in cyanotic neonatal lambs, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 96,700. 98. Jarmakani J. M. M., Graham T. P., Canent R. V., Jawett P. H. Left heart function in children with tetralogy of Fallot before and after palliative or corrective surgery, Circulation 1972, 46,478. 99. Arensman F. W., Radley−Smith R., Yacoub M. H., Lange P., Bernhard A., Sievers H. H., Heintzen P. Catheter evaluation of left ventricular shape and function 1 or more years after anatomic correction of transposition of the great arteries, Am. J. Cardiol. 1983, 52,1079. 100. Rudolph W. Myocardial metabolism in cyanotic congenital heart disease, Cardiology 1971, 56,209. 101. Scheuer J., Shaver J. A., Kroetz F. W., Leonard J. J. Myocardial metabolism in cyanotic con− genital heart disease, Cardiology 1970, 55,193. 102. Friedli B., Haenni B., Morer P., Ophie L. H. Myocardial metabolism in cyanotic congenital heart disease studied by arteriovenous differences of lactate, phosphate, and potassium at rest and during atrial pacing, Circulation 1977, 55,647. 103. Graham T. P., Erath H. G., Buckspan G. S., Fisher R. D. Myocardial anaerobic metabolism during isoprenaline infusion in a cyanotic animal model: possible cause of myocardial dys− function in cyanotic congenital heart disease, Cardiovasc. Res. 1979, 13,401. 104. Krymsky L. D. Pathologic anatomy of congenital heart disease, Circulation 1965, 32,814. 105. Kirklin J. W. Surgery and the management of heart failure. Hospital Practice, 1986, 11. 106. Surjadhana A., Rouleau J., Boerboom L., Hoffman J. I. E. Myocardial blood flow and its dis− tribution in anesthetized polycythemic dogs, Circ. Res. 1978, 43,619. 107. Lupinetti F. M., Wareing T. H., Huddleston C. B., Colins J. C., Boucek R. J., Hammon J. W. A canine model of chronic cyanosis: response to global myocardial ischemia, Surg. Forum 1983, 296. 108. Lupinetti F. M., Wareing T. H., Huddleston C. B., Colins J. C., Boucek R. J., Bender H. W., Hammon J. W. Pathophysiology of chronic cyanosis in a canine model. Functional and meta− bolic response to global ischemia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985, 90,291.
