stacjonarne (dzienne) niestacjonarne (zaoczne) NIE TAK – jaki

DO J.M. REKTORA
Wyższej Szkoły Handlowej im. Króla Stefana Batorego w Piotrkowie Trybunalskim
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NA STUDIA
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2013/2014
**Formularz należy wypełnić PISMEM DRUKOWANYM
Studia *
Studia pierwszego stopnia (licencjackie)
Tryb studiów *
stacjonarne (dzienne)
Kierunek / Specjalność *
ADMINISTRACJA
Proszę wybrać kierunek studiów,
specjalność studenci wybierają na
czwartym semestrze studiów
(drugim roku), jeżeli jesteś
zdecydowana/y dokonaj wyboru
określonej specjalności.
niestacjonarne (zaoczne)
E-administracja i cyfracja
Administracja celna i skarbowa
Administracja i obrót nieruchomościami
Prawo w biznesie
Administracja samorządowa
Administracja gospodarcza i komunalna
Administracja zdrowiem publicznym
Administracja wymiaru sprawiedliwości
Zarządzanie rozwojem regionalnym
Doradztwo podatkowe i finanse publiczne
Kadry, płace i ubezpieczenia społeczne
Administracja bezpieczeństwa i porządku publicznego
Menadżer administracji
Mediator sądowy
DANE OSOBOWE
NAZWISKO*
IMIĘ*
DATA URODZENIA *
MIEJSCE URODZENIA *
NARODOWOŚĆ*
PŁEĆ *
DRUGIE IMIĘ*
dzień
miesiąc
rok
KRAJ URODZENIA *
OBYWATELSTWO *
kobieta
PESEL (OBCOKRAJOWCY
NR PASZPORTU) *
mężczyzna
– – – – – – – – – – –
Dowód Osobisty
DOKUMENT
TOŻSAMOŚCI *
Paszport
Karta stałego pobytu
Seria i numer *
Data ważności *
IMIĘ OJCA *
IMIĘ MATKI *
Przynależność do Wojskowej
Komendy Uzupełnień WKU
(jeżeli dotyczy)
przedpoborowy
poborowy
Stosunek do powszechnego
obowiązku służby wojskowej *
miejscowość
służba czynna
przeniesiony do rezerwy
Adres e-mail *
Telefon kontaktowy *
tel. stac.
Czy kandydat posiada stopień
niepełnosprawności?*
Osoba, którą należy powiadomić
w razie potrzeby:
Podstawowe źródło utrzymania
rodziny kandydata*:
Droga
uzyskania
informacji
o WSH*:
W przypadku nie uruchomienia
w/w kierunku jestem
zainteresowana/y podjęciem
studiów na kierunku:
tel. kom.
0––/––– –– – –
NIE
– – –
TAK – jaki..................................................................................................,,,,
Nazwisko
Imię
etat/zlecenie
Numer tel.
działalność gospodarcza
renta/emerytura
zasiłek
opinia znajomych
opinia rodziny
informator
– – – – – –
na utrzymaniu rodziców/ małżonka
Internet
prezentacja Uczelni w szkole
BEZPIECZEŃSTWO WEWNĘTRRZNE
STOSUNKI MIĘDZYNARODOWE
gospodarstwo rolne
alimenty
inne
targi edukacyjne
plakat/ulotka
stacjonarne
radio/prasa
niestacjonarne
baner
DANE KONTAKTOWE
Ulica
ADRES
ZAMELDOWANIA *
Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Rodzaj miejscowości:
Miasto
Wieś
Kraj
Województwo
Adres korespondencyjny taki sam jak zameldowania
Ulica
ADRES
KORESPONDENCYJNY*
Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Rodzaj miejscowości:
Miasto
Wieś
Kraj
Województwo
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA
PEŁNA NAZWA
SZKOŁY*
KRAJ *
NR ŚWIADECTWA
DOJRZAŁOŚCI*
WYDANE PRZEZ
(Z PIECZĄTKI)*
RODZAJ MATURY *
MIEJSCOWOŚĆ *
DATA
WYDANIA*
nowa
stara
zagraniczna
*- wypełnienie tych danych jest obowiązkowe
Prosimy o zweryfikowanie wprowadzonych danych.
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych
Oświadczam, ze dane zawarte w kwestionariuszu podałam/em zgodnie ze stanem faktycznym oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie
moich danych osobowych oraz umieszczanie ich w bazie dla potrzeb realizacji procesu rekrutacji zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. O Ochronie
Danych Osobowych Dz. U. Nr133, poz.883 z późn. zm.
Prawidłowość danych zawartych w podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Wyższej Szkoły Handlowej im. Króla Stefana Batorego w Piotrkowie
Trybunalskim zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na otrzymywanie na mój adres e-mail informacji o organizowanych przez WSH kursach, szkoleniach,
konferencjach naukowych oraz innych działaniach związanych z działalnością dydaktyczną WSH w Piotrkowie Trybunalskim
Piotrków Trybunalski,
dnia
Podpis kandydata
Decyzja Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej:
Przyjąć / Nie przyjąć* na kierunek ADMINISTRACJA studia pierwszego stopnia w systemie stacjonarnym / niestacjonarnym*.
Piotrków Trybunalski, dnia................................
..............................................................
(Przewodniczący Komisji)
.............................................................
(Członkowie)
..............................................................
(Członkowie)