Magazyn Abecadło Zdrowia Grudzień 4/08

(6)/08
4
grudzień
magazyn dla lekarzy specjalistów
hcv
patogeneza zakażeń
zakrzepica
żyły wrotnej
prace nad szczepionką przeciwko
wzw typu c
spis treści
6–9 abc specjalisty
o współczesnym
diagnozowaniu wzw
typu b i c
10–15 abc specjalisty
zakrzepica żyły wrotnej
16–19 abc specjalisty
leczenie wątrobowo-wspomagające w ONW
20–24 abc specjalisty
szczepionka przeciwko
wirusowemu zapaleniu
wątroby typu c
– przeszkody i perspektywy
Mimo że wirusy HBV i HCV są diametralnie
różne, to metody diagnozowania wywoływanych przez nie chorób wątroby są identyczne.
WYTYCZAMY NOWE KIERUNKI W MEDYCYNIE
ZAPEWNIAJÑC UNIKALNE I SKUTECZNE
ROZWIÑZANIA W TROSCE O ZDROWIE
I ˚YCIE CZ¸OWIEKA
Grupa Roche, z siedzibą główną w Bazylei w Szwajcarii,
jest jedną z wiodących, nastawionych na innowację
w zakresie ochrony zdrowia firm na świecie.
Roche zajmuje pierwsze miejsce na światowym rynku
w dziedzinie diagnostyki i jest wiodącym dostawcą
leków przeciwnowotworowych. Jest liderem
w dziedzinie wirusologii i transplantologii.
Ważne miejsce w działalności firmy zajmują również
kardiologia i nefrologia. Będąc dostawcą produktów
z zakresu diagnostyki i leczenia, przyczyniamy się
do poprawy zdrowia i polepszenia jakości życia ludzi.
www.roche.pl
Ostra niewydolność wątroby to stan, w którym
nagle dochodzi do upośledzenia jej czynności.
Może być on skutkiem zakażenia wirusowego,
zatrucia, autoagresji lub też ciężkiego
niedokrwienia.
25–27 abc specjalisty
ryzyko transmisji hcv
z matki na dziecko
Zakażenia perinatalne występują u noworodków ze średnią częstością 6–8 proc.
dla zakażeń wirusowych i poniżej 1 proc.
dla zakażeń bakteryjnych. Do zakażenia może
dochodzić w czasie ciąży, w okresie okołoporodowym i po urodzeniu.
Zakrzepica żylna o różnej lokalizacji jest stanem często występującym w populacji ogólnej.
Z uwagi na ciężki przebieg tego schorzenia
i częste powikłania, nie można go
bagatelizować.
Bez pomocy szczepionki opanowanie epidemii HCV wydaje się mało realne. Jednak
jej opracowanie to niestety kwestia odległej
przyszłości.
28–31 abc specjalisty
patogeneza zakażenia hcv
Zakażenie HCV nadal stanowi wyzwanie
dla badaczy jego podłoża patogenetycznego.
W ostatnich latach poczyniono znaczące
postępy na polu wirusologicznym,
jak i poznawania mechanizmów
odpowiedzi ze strony ustroju.
32–33 abc specjalisty
programy terapeutyczne
w kontekście wzw
Obowiązująca w Polsce od kilku lat procedura
programów terapeutycznych NFZ jest formą
pełnej refundacji, ze środków publicznych,
kosztów leczenia drogimi preparatami
lekowymi.
3
4
spis treści
od redakcji
34–37 twój ruch
szusem w dół
Od kilku lat opanowała nas deskomania.
Już jesienią sklepy sportowe przeżywają
prawdziwy najazd, a zimą rzesze naszych
rodaków zjeżdżają ze stoków na nartach.
38–41 uroda
zdążyć przed skalpelem
Być piękną to pierwsze przykazanie prawie
każdej kobiety. Niektórym wystarczy makijaż
i modny ciuch. Inne dążą do perfekcji
w klinikach chirurgii plastycznej. Są jednak
inne sposoby na urodę.
42–45 kącik kulturalny
wystawy, książki,
filmy, muzyka
Proponujemy nowości
kulturalne na sezon zimowy.
46–47 horoskop
...na rok 2009
Przed nami najbardziej magiczny czas w roku
i jednocześnie najlepszy moment, by wytyczyć
sobie nowe cele i realizować nowe wyzwania.
Zobaczmy, co przyniesie nam nadchodzący
rok.
48–49 kliniki i poradnie
chorób zakaźnych
Specjalnie dla naszych czytelników
chorych na wzw typu B lub C oraz wszystkich
związanych z tym problemem przedstawiamy
listę poradni i klinik chorób zakaźnych
w całym kraju.
drodzy czytelnicy
oddajemy wam już drugi numer
„abecadła zdrowia”, który jest adresowany
do lekarzy specjalistów.
prof. waldemar halota przybliża metody
diagnozowania wzw. polecamy interesujący
życzymy wszystkim
zdrowych i wesołych świąt...
artykuł dr marty syczewskiej na temat prac
nad szczepionką przeciw temu wirusowi.
prof. małgorzata pawłowska porusza
problem ryzyka transmisji zakażenia z matki
na dziecko. jako odskocznię od naukowych
zagadnień proponujemy artykuł o jeździe
na nartach. wszystkim naszym czytelnikom
w nadchodzącym nowym roku
życzymy wytrwałości, sukcesów
naukowych i pogody ducha.
redakcja
5
abc specjalisty
7
o współczesnym
diagnozowaniu
wirusowych
zapaleń wątroby
typu b i c
Tekst prof. dr hab. med. Waldemar Halota
Zarówno
HBV, jak
i HCV
są wirusami
onkogennymi
badania biochemiczne
Foto Free
6
Przez wiele lat diagnozowano choroby wątroby, wykorzystując
wyniki szeregu różnorodnych badań biochemicznych, których
zbiorcza analiza pozwalała na wnioskowanie kliniczne. Wraz
z rozwojem technik diagnostycznych tego typu praktyka straciła na znaczeniu (niekiedy ma pomocnicze znaczenie). Jedynym
badaniem biochemicznym, którego ranga nie maleje, jest
pomiar aktywności aminotransferazy alaninowej, podstawowego wykładnika uszkodzenia komórki wątrobowej. Badanie
to, znane od ponad 50 lat i wykorzystywane na całym świecie,
ostatnio spotyka się z uwagami krytycznymi. Nie dotyczy to
jego merytorycznych walorów, lecz wartości prawidłowych,
czyli tak zwanej „normy”. Wykazano, że chorzy posiadający
Mimo że wirusy HBV i HCV
są diametralnie różne, metody
diagnozowania wywoływanych
przez nie chorób wątroby
są identyczne. Należą do nich
badania biochemiczne
i morfologiczne wątroby
oraz serologiczne i wirusologiczne,
które w ostatnich latach na stałe
weszły do rutynowej praktyki
klinicznej.
aktywność AlAT w górnych granicach wartości uznawanych
dotychczas za prawidłowe, rokują równie źle, jak ci, u których
aktywność tego enzymu jest patologiczna. Wniosek stąd oczywisty, że granice prawidłowych aktywności AlAT są niższe od
przez wiele lat wskazywanych. Brakuje jednoznaczności w tej
kwestii, aczkolwiek większość badaczy sugeruje, iż górna granica aktywności tego enzymu nie powinna przekraczać 28 U/l.
badania serologiczne
Kariera badań serologicznych w diagnostyce wirusowych
zapaleń wątroby rozpoczęła się wraz z odkryciem „antygenu
Australia” w 1965 roku. Wkrótce potem okazało się, że jest to
podstawowy znacznik zakażenia HBV (obecnie antygen HBs).
abc specjalisty
Badania morfologiczne wątroby
W skład profilu serologicznego tego zakażenia wchodzi ponadto
– czy biopsja nadal potrzebna?
antygen HBe, a także przeciwciała anty-HBc w klasie IgM i IgG
Badanie morfologiczne punktatu wątroby ma długą historię,
oraz anty-HBe i anty-HBs. Analiza tych markerów pozwala
dłuższą niż oznaczanie aminotransferaz, gdyż po raz pierwz dużym prawdopodobieństwem odróżnić ostre zakażenia
szy wykonano je w 1939 roku. Przez dziesiątki lat wynik tego
od przewlekłych, zdrowych od chorych oraz wrażliwych od
badania dostarczał podstawowych, najbardziej obiektywnych
niewrażliwych na zakażenie HBV. Często dochodzi do niepoinformacji na temat rodzaju uszkodzenia, jego zaawansowania
rozumień w przypadku występowania izolowanych markerów
i dynamiki choroby oraz skuteczności terapii. W rezultacie
serologicznych tego zakażenia, w związku z tym należy przybadanie patomorfologiczne weszło do rutynowej diagnostyki
pomnieć, że występujące samodzielnie przeciwciała anty-HBc
chorób wątroby, stając się złotym standardem.
total są znacznikiem przebytego zakażenia,
Badanie to uważano za najbardziej miarodajne,
a izolowane anty-HBs stanowią dowód skuBadania
pomimo głosów o przypadkowości analizowatecznego szczepienia anty-HBV. Nie wdając
biochemiczne
nego bioptatu, trudności w uzyskaniu idensię w bardziej szczegółowe analizy profili
tycznych wyników, gdy badania wykonywali
serologicznych HBV, które są szeroko dostępne,
często mają
różni badacze itp. Jakość wyników poprawiła
należy podkreślić, że podstawowym markerem
znaczenie
się po wprowadzeniu punktowej oceny zmian
serologicznym czynnego zakażenia HBV jest
tylko
morfologicznych i tak zwanego indeksu aktywantygen HBs. Jego ustąpienie jest powszechnie
pomocnicze
ności histologicznej, z odrębnym oznaczaniem
przyjmowane jako dowód wyzdrowienia, aczwłóknienia (staging) oraz aktywności zapalnej
kolwiek niekiedy jest to uproszczone rozumowa(grading). Na świecie stosuje się klasyfikacje różnych autonie. Uwagę badaczy koncentruje obecnie ilościowe oznaczanie
rów (Knodel, Ishak, Metavir), natomiast w Polsce najczęściej
HBsAg jako wykładnika skuteczności terapii i remisji choroby.
klasyfikację zmodyfikowaną Scheuera, w której każdy z tych
Wykazano korelację między obniżaniem się stężenia tego
parametrów oznaczany jest w pięciostopniowej skali od 0 do 4.
antygenu a redukcją liczby cząstek cccDNA w hepatocycie. Od
Mimo postępów patomorfologii, powtarzalność wyników badań
niedawna potrafimy w lepszy sposób zrozumieć znaczenie sehistologicznych wątroby oraz ich precyzja nadal pozostawia
rokonwersji HBeAg/anty-HBe lub ustąpienie antygenu HBe dla
wiele do życzenia. Nie ułatwia to jednoznacznej odpowiedzi na
historii naturalnej omawianego zakażenia. Zjawisko to jest ściśle
pytanie zawarte w tytule tego akapitu. Na pewno liczba wskazań
powiązane z obniżaniem się stężenia wiremii HBV poniżej 105
kopii HBV DNA. Seronegatywizacja w zakresie HBeAg jest
do tych badań zmniejszyła się, czego klasycznym przykładem
korzystna dla chorego, gdyż im mniejsza wiremia, tym lepsza
są zakażenia genotypami 2 i 3 HCV, w których wysoka skuteczprognoza, aczkolwiek nie oznacza to pełnej eliminacji późnych
ność terapii i związane z tym względy epidemiologiczne w ogóle
następstw zakażenia HBV. Do wyzdrowienia jeszcze daleka
nie przewidują badania punktatu wątroby przed podjęciem
droga.
decyzji terapeutycznej.
Nie ma wątpliwości, iż serologiczne wykładniki w zakażeniu
Badania wirusologiczne
HBV mają dużo większe znaczenie dla wnioskowania kliniczne– przełom diagnostyczny
go, niż przeciwciała anty-HCV w wirusowym zapaleniu wątroby
Mija ćwierć wieku od odkrycia polimerazowej reakcji łańcutypu C. Obecność tych przeciwciał jest wyłącznie dowodem
chowej. Obecnie jesteśmy świadkami znacznego postępu, jaki
ekspozycji na zakażenie, stąd ma to podstawowe znaczenie
przy pomocy technik molekularnych dokonał się w naukach
w badaniach przesiewowych. Dla potrzeb klinicznych niezbędne
biologicznych i medycznych. Co więcej, techniki te wręcz zadosą inne techniki badawcze.
9
Stężenie hbv dna a marskość wątroby
badanie reveal
wyjściowy poziom HBV DNA
21.0X10 6
0.4
p>0.001
1.0-9.9X10 5
Częstość występowania marskości
8
1.0-9.9X10 4
0.3
300-9.9X10 3
<300
0.2
0.1
0
0
1
2
3
4
5
Lata (follow-up)
mowiły się w rutynowej praktyce klinicznej, stając się podstawowym instrumentem diagnostycznym. Ilościowe oznaczanie
wiremii, różnicowanie genotypów zakażających, czy badania
mutacji generujących lekooporność, przesądzają o ich dominacji
w diagnozowaniu wirusowych zapaleń wątroby.
Dotychczas wyróżniono osiem genotypów HBV (od A do H).
Wykazano, że od genotypu zakażającego może zależeć historia
naturalna wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz skuteczność interferonoterapii. Replikacja wirusa HBV coraz częściej
jest uważana za synonim choroby. Wysokość wiremii jest kryterium terapeutycznym, z nią bowiem koreluje dynamika przebiegu choroby i częstość jej późnych następstw. Na powyższym
wykresie przedstawiono wpływ wysokości wiremii HBV na
wystąpienie marskości wątroby. Ranga badań wirusologicznych
wynika ponadto z możliwości oznaczeń mutacji wirusa i związanej z tym lekooporności. Wykazano, że przełomy wirusowe
wyprzedzają inne, kliniczne konsekwencje lekooporności, stąd
leczony pacjent powinien być systematycznie monitorowany,
a w przypadkach wystąpienia lekooporności – odpowiednio
leczony. Wyróżniono sześć głównych genotypów wirusa HCV,
które różnią się rozprzestrzenieniem geograficznym oraz wrażliwością na terapię. Wyniki genotypowania, wraz z wielkością
wyjściowej wiremii i jej kinetyką, przesądzają o czasie leczenia
6
7
8
9
10
11
12
13
Chen CJ at all. Jama, January 4. 2006-vol 295. No. 1
i prognozowaniu. Na stałe do terminologii klinicznej weszły
takie terminy, jak: szybka odpowiedź wirusologiczna (RVR),
pełna-wczesna (cEVR), częściowa-wczesna (pEVR), a także
SVR, czyli trwała odpowiedź na leczenie, przełom, nawrót.
Nie wdając się w definicje tych pojęć, szczegółowo omówionych
w obowiązujących standardach terapeutycznych, chciałbym
uzmysłowić wyłącznie doniosłość badań molekularnych dla
codziennej praktyki lekarskiej.
Uwagi końcowe
Z lekarskiego obowiązku należy przypomnieć, że zarówno HBV,
jak i HCV, to wirusy onkogenne. Hepatokarcynogeneza pojawić
się może na różnych etapach historii naturalnej tych zakażeń,
stąd tylko czynne poszukiwanie wczesnych zmian nowotworowych daje pacjentowi szansę przeżycia. Powtarzane co sześć
miesięcy badania ultrasonograficzne z równoległym oznaczaniem alfafetoproteiny w surowicy krwi, to zalecane metody
profilaktyki raka
prof. dr hab. med.
wątrobowokomórWaldemar
kowego.
Halota
Katedra i Klinika
Chorób Zakaźnych
AM w Bydgoszczy
abc specjalisty
11
zakrzepica
zyły
wrotnej
Tekst lek. med. anna Parfieniuk, prof. dr hab. med. robert Flisiak
Zakrzepica żylna o różnej lokalizacji
jest stanem często występującym
w populacji ogólnej. Jednak z uwagi
na zdarzający się ciężki przebieg
i powikłania, nie można
bagatelizować tego schorzenia.
Szczególne zainteresowanie
hepatologów wzbudza zakrzepica
żyły wrotnej (ZŻW), która dotyczy
około 0,05–0,5 proc. populacji ogólnej.
Odsetek ten jest jednak znacznie wyższy u osób z zaawansowaną marskością wątroby, gdzie częstość występowania
ZŻW wzrasta do 5–18 proc. Jest to problem hepatologiczny,
istotny przede wszystkim z uwagi na niebezpieczne powikłania w postaci krwawienia z żylaków przełyku, zawałów
krwotocznych jelit, powiększenia śledziony i narastającego
wodobrzusza. Metody postępowania w ZŻW są coraz bardziej
udoskonalane, jednak wciąż jest to ważny problem, z którym
boryka się medycyna. Żyła wrotna powstaje z połączenia żyły
śledzionowej i żyły krezkowej górnej, które łączą się ze sobą na
wysokości głowy trzustki (rys. 1). Następnie, we wnęce wątroby żyła wrotna dzieli się na gałąź prawą, z którą łączy się żyła
pępkowa, oraz lewą, do której dochodzi żyła pęcherzykowa,
a właściwie więzadło obłe, będące pozostałością po zamkniętej
w pierwszym tygodniu po porodzie żyle pępkowej. Gałęzie
żyły wrotnej zaopatrują poszczególne segmenty wątroby, dzielą
się i przechodzą w żyły międzyzrazikowe. Końcowe odgałęzienia żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej wnikają do zrazika
Marskość
wątroby
uważa się za
najczęstszy
czynnik
ryzyka ZŻW
i tworzą zatoki wątrobowe. Krew żylna miesza się z tętniczą i zbierana jest układem naczyń żylnych, które w końcu
przechodzą w żyły wątrobowe łączące się z żyłą główną dolną.
Skrzeplina może wytworzyć się w żyle wrotnej na całym jej
przebiegu, jednak najczęściej powstaje w jej odcinku początkowym. W chorobach wątroby zakrzep zwykle zaczyna tworzyć
się wewnątrzwątrobowo i rozszerza się w kierunku odcinka
przedwątrobowego żyły wrotnej. W zakrzepicy innych żył
układu wrotnego, np. żyły śledzionowej, patologia może
szerzyć się w kierunku żyły wrotnej. Jest możliwa również
sytuacja odwrotna, gdy ZŻW postępuje w kierunku żył krezkowych, powodując groźne dla życia przekrwienie bierne jelit,
martwicę krwotoczną i niedrożność.
czynniki ryzyka
Czynnikami sprzyjającym powstaniu skrzepliny w naczyniu
żylnym jest zwolniony przepływ krwi, zmiany składu krwi oraz
uszkodzenie ściany naczynia. Powstały zakrzep może tworzyć
Foto Corbis
10
12
abc specjalisty
Tab. 1. CZynniki predysponująCe do WysTąpienia
ZakrZepiCy Żyły WroTnej
Zaburzenia hematologiczne wrodzone i nabyte stany związane
z nadkrzepliwością krwi:
l Niedobór antytrombiny III
l Hiperhomocysteinemia
l Niedobór białka C
l Oporność na aktywne białko C (defekt cząsteczki czynnika krzepnięcia V)
– dotyczy 5 proc. populacji
l Niedobór białka S
l Mutacja genu protrombiny
l Nadmierna lepkość krwi (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa HbSS,
czerwienica prawdziwa, gammapatie monoklonalne, białaczki z leukostazą)
l Zespół antyfosfolipidowy
l Choroby mieloproliferacyjne
l Nocna napadowa hemoglobinuria
l Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego – DIC
l Zakrzepica żylna
l Doustne środki antykoncepcyjne (estrogeny)
l Ciąża
procesy zapalne, zakażenia i choroby pasożytnicze, zwłaszcza
o lokalizacji wewnątrz jamy brzusznej:
l Posocznica
l Zapalenie wyrostka robaczkowego
l Zapalenie dróg żółciowych
l Zapalenie trzustki
l Zapalenie uchyłków jelita
l Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna
l Choroba Behceta
l PSC
l Kolagenozy
l Kandydoza
l Gruźlica
l Bąblowica
l Aktynomykoza
l Schistosomiaza
Zabiegi inwazyjne:
l Operacje wewnątrzbrzuszne
l Dializa otrzewnowa
l Chemoembolizacja guza
l Podanie alkoholu do guza
l TIPS
się przyściennie lub całkowicie zamykać światło naczynia,
szerząc się w jego obrębie, może również ulec zwłóknieniu.
Mechanizmy obronne w postaci układu fibrynolitycznego
mogą powodować rozpuszczenie skrzepliny, co skutkuje rekanalizacją naczynia. Zamknięcie światła naczynia uruchamia
mechanizmy kompensacyjne, prowadząc do rozwoju krążenia
obocznego. Przyczyną powstawania skrzepliny w żyle wrotnej
mogą być wszystkie choroby przebiegające z nadkrzepliwością
krwi, choroby wątroby powodujące zwolnienie przepływu
w żyle wrotnej, guzy zapalne lub nowotworowe prowadzące
do ucisku i zmniejszenia światła żyły wrotnej. Zakrzep w żyle
wrotnej może być również wynikiem progresywnej zakrzepicy
żyły śledzionowej. Etiologia ZŻW jest zróżnicowana, zależy od
wieku, uwarunkowań genetycznych, chorób współistniejących
i ich leczenia (tabela 1). W okresie dziecięcym i noworodkowym do rozwoju ZŻW u około połowy pacjentów przyczyniają
się zakażenia wewnątrzbrzuszne. Wykazano, że w tych przypadkach wrotami zakażenia są bardzo często cewniki naczy-
13
1. żyła wrotna: gałąź prawa
2. żyła wrotna: gałąź lewa
3. żyła pęcherzykowa
4. żyły żołądkowe
5. żyła śledzionowa
6. żyła pępkowa
7. żyła krezkowa dolna
8. pień trzewny
9. żyła krezkowa górna
Portografia
l Skleroterapia
l Splenektomia
l Resekcja wątroby
l Przeszczep wątroby
l
Zwolnienie prędkości przepływu krwi przez żyłę wrotną:
Marskość wątroby o różnej etiologii
l Wrodzone włóknienie wątroby
l Chłoniaki
l Ogniskowy rozrost guzkowy
l Sarkoidoza
l Zapalenie wątroby z odczynem ziarniniakowym
l Włóknienie zaotrzewnowe
l Zwężenia żyły, ucisk z zewnątrz
l
postępująca zakrzepica żyły śledzionowej:
Splenektomia
l Zapalenie trzustki
l Rak trzustki
l
nowotwory:
l Rak wątrobowokomórkowy
l Rak przewodów żółciowych
l Rak pęcherzyka żółciowego
l Rak trzustki (thrombophlebitis migrans)
Czynniki zewnątrzpochodne:
Zatrucie arsenem
l Cytostatyki
l Promieniowanie jonizujące
l Oparzenia
l
Choroby sercowo-naczyniowe
Sztuczne zastawki serca
l Protezy naczyniowe
l Wada zastawki trójdzielnej
l Zaciskające zapalenie osierdzia
l Niedrożność żyły głównej dolnej
l Ropne zapalenie żyły wrotnej
l Guz prawego przedsionka
l Zespół Budda-Chiariego i choroby wenookluzyjne
l Zapalenie żyły pępkowej
l Urazy jamy brzusznej
l Przyczyny idiopatyczne
l
niowe wprowadzane do żyły pępkowej. U starszych dzieci
pierwotną przyczyną zakrzepicy jest często zapalenie wyrostka
robaczkowego. Istotnym czynnikiem ryzyka są wrodzone
malformacje naczyniowe układu wrotnego, którym często
towarzyszą inne wady sercowo-naczyniowe (ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, deformacja
żyły głównej dolnej) lub wady anatomiczne dróg żółciowych.
Zakrzepica żyły wrotnej na tle wrodzonych koagulopatii manifestuje się u dzieci i dorosłych z porównywalną częstością.
U dorosłych pacjentów przyczyny ZŻW są bardziej złożone.
Marskość wątroby jest najczęściej stwierdzanym czynnikiem
ryzyka u chorych z zakrzepicą i odpowiada za 24–32 proc.
przypadków tego stanu. Często, bo w 21–24 proc. przypadków,
przyczyną zakrzepicy są nowotwory, zwłaszcza rak trzustki
i rak wątrobowokomórkowy, naciekające żyłę wrotną lub
zaburzające przepływ krwi przez ucisk z zewnątrz. Nie bez
znaczenia są tu również zaburzenia reologiczne krwi towarzyszące chorobom nowotworowym, w postaci stanu nadkrzep-
liwości. Wykazano ponadto związek leczenia ablacyjnego
guzów pierwotnych i przerzutowych wątroby z ZŻW. Choroby
mieloproliferacyjne oraz wrodzone lub nabyte stany nadkrzepliwości krwi stwierdza się u około 10 proc. chorych z zakrzepicą żyły wrotnej. Istotnym czynnikiem ryzyka, aczkolwiek
występującym u dorosłych rzadziej niż u dzieci, są zakażenia
uogólnione i wewnątrzbrzuszne, zwłaszcza bakteriemia o etiologii Bacteroides fragilis, choroby zapalne jelit, urazy oraz
zabiegi na jamie brzusznej. W 8–15 proc. przypadków etiologia
ZŻW jest niemożliwa do ustalenia.
rys. 1. sCheMaTyCZne prZedsTaWienie Żył
układu WroTnego
1
2
4
3
5
6
7
objawy
Objawy kliniczne ZŻW są wykładnikiem choroby podstawowej, zaburzeń hemodynamicznych w układzie wrotnym oraz
szybkości ich narastania, a także zdolności kompensacyjnych
rozwijającego się krążenia obocznego. W zależności od szybkości narastania zaburzeń hemodynamicznych w żyle wrotnej
wyróżnia się zakrzepicę ostrą, podostrą i przewlekłą. Przebieg
zakrzepicy może być bezobjawowy. W przypadku przebiegu
objawowego zakrzepicy ostrej dolegliwości narastają gwałtownie i są silnie wyrażone. Początkowe objawy są charakterystyczne dla choroby pierwotnej, która doprowadziła do zakrzepicy. Często zaczynają się od nagłego bólu zlokalizowanego
w prawym podżebrzu, nudności, czasem też gorączki. Następnie, w miarę progresji choroby rozwija się obraz nadciśnienia
wrotnego z narastającym wodobrzuszem, niedokrwieniem lub
przekrwieniem biernym jelit, niedrożnością jelit, krwawieniem
z żylaków przełyku, zwłaszcza u pacjentów z marskością,
u których wcześniej stwierdzano poszerzone naczynia żylne
przełyku. Zdarza się, że objawy ostrej zakrzepicy mogą ustąpić
samoistnie wraz z rozwojem alternatywnych dróg przepływu
krwi, przechodząc w postać o przewlekłym przebiegu.
Obraz kliniczny w podostrej i przewlekłej ZŻW jest niecharakterystyczny, zaś rokowanie uzależnione od pierwotnej jednostki chorobowej rozpoznawanej u pacjenta. Zasadniczo, objawy
narastają przed okres 4–6 tygodni. Początkowo są to bóle
brzucha z narastającym wodobrzuszem, później pojawiają się
krwawienia z żylaków przełyku, zaś w przypadkach marskości
wątroby dość wcześnie dochodzi do rozwoju niewydolności
8
9
tego narządu, żółtaczki i encefalopatii wątrobowej. U chorych
z nowotworami zlokalizowanymi w jamie brzusznej pierwszym
objawem zakrzepicy może być gwałtownie narastające wodobrzusze, ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, wyniszczenie, spadek masy ciała, jadłowstręt. Zdarza się, że ZŻW może
być przyczyną gorączki o nieustalonej etiologii. W badaniu
przedmiotowym u większości chorych z ZŻW stwierdza się
bolesność palpacyjną w prawym nadbrzuszu, hepatomegalię
oraz splenomegalię, wodobrzusze. U chorych z przewlekłą
chorobą wątroby występować może rumień dłoniowy oraz
„pajączki naczyniowe” na skórze klatki piersiowej. U 80 proc.
chorych wzrost ciśnienia w układzie wrotnym prowadzić może
do ucisku dróg żółciowych przez żylakowato poszerzone żyły
przewodu żółciowego wspólnego lub okołowrotne. Będzie się
to manifestować żółtaczką, krwawieniem do dróg żółciowych
(hemobilią), zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub nawet
stwierdzaną masą guzowatą we wnęce wątroby, dającą obraz
14
abc specjalisty
nowotworu przewodów żółciowych. Obraz głowy Meduzy,
opisywany jako charakterystyczny dla nadciśnienia wrotnego
spowodowanego blokiem przepływu nadwątrobowym lub na
poziomie wątroby, występuje u około 1 proc. chorych z nadciśnieniem wrotnym i jest spowodowany zakrzepicą powyżej
miejsca odejścia żyły pępkowej, która łączy się z lewą gałęzią
żyły wrotnej, i jej następczą rekanalizacją. W związku
z powyższym objaw ten jest nieobecny w przypadku przedwątrobowego bloku przepływu w układzie wrotnym.
mieć wstępnie wykonane badanie ultrasonograficzne (USG)
jamy brzusznej z obrazowaniem przepływów z naczyniach
metodą dopplerowską. Jest to badanie łatwo dostępne, tanie
i nieinwazyjne, a jednocześnie dostarczające wartościowych
informacji. Czułość badania ultrasonograficznego wynosi
około 70–90 proc., przy czym świeżo uformowana skrzeplina
nie zawsze jest widoczna. Jednak swoistość tej metody sięga
aż 99 proc., co oznacza, że wykazanie zmian w badaniu
dopplerowskim jest równoznaczne z rozpoznaniem. Fałszywie
dodatnie wyniki przy zastosowaniu USG z opcją Doppler,
Diagnostyka
spowodowane turbulentnym przepływem krwi
W diagnostyce ZŻW największe znaczenie
przez marską wątrobę sugerującym niedrożMetody
mają badania obrazowe pozwalające uwiność naczynia, uzyskuje się u około 9 proc.
docznić skrzeplinę i kontrolować przebieg
badanych. Badanie USG zwykle pozwala odleczenia
leczenia. Ważna jest jednak wczesna identyróżnić, na podstawie oceny przepływów krwi,
ZŻW z roku
fikacja przyczyny powstania skrzepliny, co
zakrzep żylny od nacieczenia nowotworowego
na rok stają
pozwala zaplanować odpowiednio leczenie
żyły wrotnej. Jednak w sytuacji niedrożności
się coraz
i profilaktykę. W tej kwestii pomocna jest
i transformacji jamistej żyły wrotnej, poszediagnostyka laboratoryjna. Odchylenia
rzone żyły mniejszego kalibru, przebiegające
doskonalsze
w badaniach laboratoryjnych są uzależnione
równolegle do niej, tworzą gęstą sieć połączeń
od pierwotnej jednostki chorobowej, której
żylnych i mogą w badaniu dopplerowskim
powikłaniem jest zakrzepica (tabela 1). Należy pamiętać
sprawiać wrażenie dobrze unaczynionego nowotworu przewoo możliwości nakładania się wrodzonych zaburzeń krzepnięcia
du żółciowego wspólnego sąsiadującego z żyłą wrotną. Uzupełz nabytymi czynnikami ryzyka zakrzepicy. Badania ocenianieniem badania dopplerowskiego USG może być tomografia
jące stopień uszkodzenia i funkcję wątroby mogą pozostawać
komputerowa. W badaniu tomografii komputerowej z konw normie lub nieznacznie od niej odbiegać w przypadku,
trastem skrzeplina będzie widoczna jako ubytek densyjności
kiedy choroba podstawowa nie dotyczy bezpośrednio wątroby.
wewnątrz żyły wrotnej. Tomografia komputerowa umożliwia
Znaczenie pomocnicze w diagnostyce i monitorowaniu ma
ponadto dokładną ocenę miąższu wątroby oraz stwierdzenie
ocena stężenia D-dimerów. Są to produkty enzymatycznego
poszerzenia żylakowatego żył krążenia obocznego z układu
rozkładu przez plazminę tworzącej skrzep fibryny. W związku
wrotnego. Badaniami dostarczającymi bardziej szczegółowych
z tym, że D-dimery powstają jedynie z degradacji siatki fibryny
informacji, co ma znaczenie zwłaszcza przed planowanymi
ustabilizowanej uprzednio przez czynnik XIII, stąd też mogą
zabiegami, są rezonans magnetyczny i angiografia. Rezonans
pochodzić tylko z rozkładu fibryny uprzednio zorganizowanej
magnetyczny pozwala zróżnicować skrzeplinę przewlekłą od
w skrzep. Inne produkty degradacji (FDP) mogą powstawać
nowo uformowanej. Zastosowanie kontrastu gadolinowego (anpoprzez enzymatyczny rozkład fibryny pochodzącej nie tylko
giografia rezonansu magnetycznego) umożliwia zróżnicowanie
ze skrzepu. Podwyższone stężenie FDP może być wynikiem
zakrzepu od unaczynionej zmiany o charakterze nowotworozarówno fibrynolizy skrzepu, jak również wykładnikiem
wym. Rezonans magnetyczny pozwala zobrazować szczegóły
reakcji zapalnej. Istotne znaczenie w rozpoznaniu ZŻW ma
miąższu wątroby oraz dokładnie ocenić naczynia okołoprzełydiagnostyka obrazowa. Pacjent z podejrzeniem ZŻW powinien
kowe i podsurowicze krążenia obocznego.
15
Rezonans magnetyczny cechuje się wysoką (bliską 100 proc.) czułością i swoistością.
Daje też możliwość oceny ilościowej przepływów wątrobowych, co pozwala skutecznie zastąpić inwazyjną angiografię.
Leczenie
Terapia ZŻW ma na celu zapobieganie powikłaniom nadciśnienia wrotnego i przywrócenie prawidłowych przepływów krwi w układzie wrotnym. Obejmuje to leczenie
i zapobieganie krwawieniom z żylaków przełyku, leczenie antykoagulacyjne oraz
trombolityczne, operacyjne metody przywrócenia przepływu poprzez chirurgiczne
usunięcie skrzepu, wytworzenie sztucznych zespoleń wrotno-czczych, a w określonych
przypadkach, przy zachowanych odpowiednich warunkach naczyniowych, rozważenie
przeszczepu wątroby. Wybór leczenia jest uzależniony od stanu klinicznego pacjenta,
szybkości narastania zaburzeń hemodynamicznych oraz choroby podstawowej. W tej
kwestii leczenie farmakologiczne i metody zabiegowe uzupełniają się wzajemnie.
Skuteczność wcześnie wprowadzonego leczenia antykoagulacyjnego w postaci rekanalizacji żyły wrotnej niedługo po epizodzie zakrzepowym oceniana jest na około 80 proc.
Zastosowanie znalazły tu heparyny drobnocząsteczkowe, heparyna niefrakcjonowana
oraz antagoniści witaminy K (pochodne dikumarolu). Heparyny drobnocząsteczkowe są
lekami o najbardziej pożądanych właściwościach, wykazują skuteczność równą heparynie frakcjonowanej, przy dogodniejszym podskórnym sposobie podania, mniejszej ilości
powikłań krwotocznych, rzadszej małopłytkowości oraz braku konieczności monitorowania krzepnięcia. W porównaniu z antagonistami witaminy K, heparyny drobnocząsteczkowe umożliwiają łatwiejszą „sterowność” leczeniem przeciwzakrzepowym, co ma
znaczenie zwłaszcza przy planowanych zabiegach inwazyjnych. Ponadto, w odróżnieniu
od pochodnych dikumarolu, są bezpieczniejsze i można je stosować u chorych z niewydolnością wątroby. Heparyny drobnocząsteczkowe stosowane w leczeniu podaje się dwukrotnie w ciągu doby, natomiast w profilaktyce wystarczające jest podanie leku jeden
raz na dobę. Nie ma określonych wytycznych odnośnie do czasu leczenia przeciwzakrzepowego, jednak liczne doniesienia wskazują na konieczność wielomiesięcznej (powyżej
6 miesięcy) terapii przeciwzakrzepowej, co przy braku przeciwwskazań stwarza konieczność wprowadzenia chorego na doustne leczenie antykoagulacyjne. W przypadku wrodzonych zespołów nadkrzepliwości leczenie antykoagulacyjne powinno być prowadzone
do końca życia. W zakrzepicy przewlekłej i nawrotowej leczenie powinno być ustalane
indywidualnie. Leczenie trombolityczne jest zasadne we wczesnej fazie ostrej ZŻW, niepowikłanej krwotoczną martwicą jelita. Alteplaza – tkankowy aktywator plazminogenu
(tPA) jest lekiem dobrze tolerowanym, skutecznym, niepowodującym istotnych zaburzeń
w układzie krzepnięcia. Krótki okres półtrwania daje większą kontrolę leczenia i umożliwia interwencję chirurgiczną praktycznie w każdej naglącej sytuacji. Ponadto przy
podawaniu tPA bezpośrednio do żyły wrotnej unika się uogólnionych działań niepożą-
danych terapii trombolitycznej. Liczne
doniesienia wskazują, że wlew ciągły tPA
przez cewnik do żyły wrotnej powinien
być kontynuowany przez 5 do 36 godzin
z monitorowaniem co 3 godziny stopnia
rozpuszczenia skrzepliny. Zwykle po leczeniu trombolitycznym wskazana jest co
najmniej 3-miesięczna kontynuacja terapii
przeciwzakrzepowej.
Rokowanie
Zakrzepica żyły wrotnej uważana była
w przeszłości za śmiertelne powikłanie
choroby zasadniczej. Obecnie, przy
wczesnej diagnostyce i zastosowaniu
inwazyjnych i farmakologicznych metod
leczenia, rokowanie jest w dużej mierze
uzależnione od choroby podstawowej.
U dzieci jest lepsze niż w populacji
dorosłych. Ogólna śmiertelność wśród
dorosłych chorych z ZŻW wynosi około
10 proc. Dziesięcioletnie przeżycie
w populacji dorosłych, szacowane na
38–60 proc., jest uzależnione od choroby
zasadniczej. Niekorzystne rokowanie dotyczy pacjentów z chorobą nowotworową
i marskością wątroby oraz rozwiniętymi
powikłaniami ZŻW w postaci krwotoków z żylaków przełyku, niewydolności
wątroby, masywnego wodobrzusza, encefalopatii wątrobowej oraz zakrzepicy żył
krezkowych.
abc specjalisty
17
Leczenie
wątrobowo-wspomagające
w ostrej niewydolności
Ostra niewydolność wątroby (ONW) to stan,
którym nagle dochodzi do upośledzenia
wątroby wczynności
wątroby, która wcześniej była
Tekst dr Jacek Rubik
w pełni wydolna. Może być on skutkiem
zakażenia wirusowego, zatrucia
(np. paracetamolem, muchomorem
sromotnikowym), autoagresji
(autoimmunologiczne zapalenie wątroby)
lub ciężkiego niedokrwienia (np. wskutek
wstrząsu lub zabiegu operacyjnego).
Etiologii ONW często nie udaje się ustalić. Chory narząd traci
zdolność wypełniania swoich podstawowych funkcji. Brak syntezy niezbędnych do życia białek (np. czynniki krzepnięcia) oraz
zaburzenia metabolizmu i usuwania wielu substancji, prowadzą
do wystąpienia ciężkich, zagrażających życiu objawów. Wśród
nich dominują zaburzenia świadomości (encefalopatia wątrobowa) i ciężkie zaburzenia krzepnięcia. Za główny czynnik patogenetyczny wystąpienia i postępu choroby uważa się nagromadzenie
toksycznych produktów przemiany materii, takich jak: amoniak,
bilirubina, kwasy żółciowe, merkaptany, tiole, fenole, fałszywe
neuroprzekaźniki i inne. Substancje te w wysokich stężeniach nie
tylko powodują objawy ze strony innych narządów (jak encefalopatia, niewydolność krążenia czy niewydolność nerek), ale
dodatkowo nasilają martwicę wątroby, co zmniejsza szansę na
jej regenerację. Stanowi to mechanizm napędowy tzw. błędnego
koła. Jeśli mechanizm ten nie zostanie przerwany, prowadzi do
zgonu chorego, najczęściej z powodu obrzęku mózgu, powikłań
krwotocznych lub infekcyjnych. ONW leczona zachowawczo
obarczona jest bardzo dużą śmiertelnością (do 90 proc. wśród
pacjentów, którym nie przeszczepiono wątroby) i stanowi stan
bezpośredniego zagrożenia życia. Docelowym sposobem leczenia, który w sposób istotny zmniejszył śmiertelność w ONW
(do około 40 proc.), jest przeszczepienie wątroby. Niemniej, w wielu przypadkach, postęp choroby jest tak szybki, że pacjent umiera
przed znalezieniem odpowiedniego narządu do transplantacji.
Od lat poszukiwano metody, która wspomagając czynność
wątroby w okresie jest niewydolności, umożliwiłaby złagodzenie
objawów choroby i uniknięcie powikłań zagrażających życiu.
Wcześniej stosowane metody, jak dializa otrzewnowa, hemodializa, hemofiltracja, hemodiafiltracja, hemoperfuzja i transfuzja
wymienna, nie spełniły pokładanych w nich nadziei i nie weszły
na stałe do grupy metod stosowanych w klinice. Trudność
usuwania z organizmu tzw. toksyn wątrobowych spowodowana
jest ich silnym wiązaniem przez białka krwi (głównie albuminy)
i brakiem rozpuszczalności w wodzie. Usunięcie tych substancji
drogą konwencjonalnej hemodializy, która eliminuje z krwi tylko
substancje rozpuszczalne w wodzie tzw. toksyny nerkowe
(np. mocznik, kreatyninę i jony), nie jest możliwe.
Standardowe leczenie ONW
i leczenie wątrobowo-wspomagające
Foto Corbis
16
Ze względu na potencjalne nieodwracalne powikłania i konieczność pilnej transplantacji wątroby, leczenie ONW powinno odbywać się w wyspecjalizowanych ośrodkach
dysponujących oddziałem intensywnej terapii i zapleczem transplantacyjnym.
Standardowe leczenie ONW obejmuje bardzo uważne monitorowanie stanu pacjenta
(jego świadomości, bilansu płynów, ciśnienia tętniczego, temperatury, parametrów
układu krzepnięcia i wielu parametrów metabolicznych), aktywne wyrównywanie wszelkich zaburzeń (szczególnie hipoglikemii i zaburzeń układu krzepnięcia), profilaktykę
i leczenie zakażeń (antybiotykoterapia) oraz leczenie nerkozastępcze w razie dołączenia
się niewydolności nerek. W wielu ośrodkach dodatkowo stosuje się pozaustrojowe metody oczyszczania krwi chorego z toksyn wątrobowych. Najdłużej stosowaną metodą,
wykorzystywaną nadal w niektórych ośrodkach, jest tzw. terapeutyczna wymiana
osocza (lub plazmafereza). Polega ona na rozdzieleniu krwi wyprowadzanej od chorego
(metodą filtracji lub wirowania) na elementy morfotyczne oraz osocze i wymianie „chorego” osocza, zawierającego m.in. toksyny wątrobowe związane z białkami i ubogiego
w czynniki krzepnięcia, na „zdrowe” osocze pobrane od wielu dawców krwi. Zaletą tej
metody jest łatwość jej wykonania, stosunkowo niska cena oraz jednoczesne wyrównywanie zaburzeń krzepnięcia dzięki masywnemu wlewowi osocza. Zasadniczą wadą jest
niewielka efektywność eliminacji (klirens)
toksyn wątrobowych usuwanych w stosunkowo krótkim czasie jedynie z osocza.
Po zabiegu stężenie toksyn w surowicy
szybko wzrasta z powodu uwalniania ich
z tkanek (zjawisko tzw. odbicia). Zabieg
wymiany osocza obarczony jest również
dużym ryzykiem przeniesienia zakażenia
krwiopochodnego. Terapeutyczna wymiana osocza nie zapewnia skutecznego usuwania toksyn rozpuszczalnych w wodzie
i eliminacji nadmiaru płynów u pacjentów
z towarzyszącą niewydolnością nerek.
W ostatnich latach opracowano metody
tzw. leczenia wątrobowo-wspomagającego:
dializę albuminową w systemie MARS
(od Molecular Adsorbent Recirculating
System) i frakcjonowaną separację osocza
z adsorpcją (FPSA od Fractionated
abc specjalisty
19
ryS. 1 SChemat dializy
albuminoweJ w SyStemie marS
pompa krwi
(aparat
do hemodializy)
dia-flux
mars
flux
kolumny
adsorpcyjne
pompa albumin
(aparat mars
monitor)
ryS. 2 SChemat FrakCJonowaneJ
PlazmaFiltraCJi i adSorPCJi
w SyStemie PrometeuS
albuflow
fresenius
polysulfone
high-flux dialyzer
obwód dializatu
adsorber prometh 01
pompa
osocza
adsorber prometh 02
obwód fpsa
Plasma Separation and Adsorpion), z użyciem systemu PROMETEUS. W odniesieniu do tych metod nie należy stosować
określenia leczenie wątrobowo-zastępcze,
ani też „sztuczna wątroba”. Zastąpienie różnorodnych funkcji niewydolnej
wątroby nie jest możliwe, a omawiane
leczenie w pewnym stopniu wspomaga
jedynie jedną z jej funkcji, tj. detoksyfikację krwi. Leczenie wątrobowo-wspomagające w żadnym stopniu nie zastępuje
podstawowego, standardowego leczenia
ostrej niewydolności wątroby, w tym
szczególnie wyrównywania hipoglikemii,
zaburzeń krzepnięcia, antybiotykoterapii
i właściwego żywienia, a stanowi jedynie
jego uzupełnienie. Wspólną cechą obu
metod jest skojarzone skuteczne usuwanie
toksyn wątrobowych, toksyn rozpuszczonych w wodzie oraz nadmiaru płynów.
Dializa albuminowa w systemie MARS
wykorzystuje specjalny płyn dializacyjny
zawierający 20 proc. ludzkiej albuminy
(wprowadzony z zewnątrz w objętości
600 ml). Płyn ten krąży w obwodzie
zamkniętym (rys. 1), zawierającym dwa
dializatory i dwie kolumny adsorpcyjne.
W pierwszym dializatorze (MARS-Flux),
którego błona dializacyjna posiada pory
o średnicy ok. 50 kD, dochodzi do oczyszczenia krwi pacjenta (zarówno z toksyn
wątrobowych przenoszonych we krwi
przez albuminy, jak i toksyn rozpuszczalnych w wodzie i nadmiaru płynu).
W drugim dializatorze (Dia-FLUX)
i dwóch kolumnach adsorpcyjnych następuje regeneracja dializatu, który ponownie
staje się zdolny do przyjęcia toksyn. Należy zwrócić uwagę, że błona dializacyjna
obwód krążących albumin (mars)
o stężeniu 20%, podlegających
stałej regeneracji
obwód dializatu
(aparat do hemodializy)
obwód krwi
18
dializatora MARS-Flux jest nieprzepuszczalna dla białek osocza (np. immunoglobuliny, hormony itp.), a w czasie zabiegu nie dochodzi do bezpośredniego kontaktu krwi
pacjenta z kolumnami adsorpcyjnymi. Rolę przenośnika toksyn wątrobowych spełniają
albuminy zawarte w dializacie. Aparat MARS Monitor (Gambro) zapewnia ciągłe krążenie dializatu albuminowego i jego „oczyszczanie” w drugim dializatorze (z nadmiaru
wody i toksyn rozpuszczalnych w wodzie) i dwóch kolumnach adsorpcyjnych (z toksyn
związanych z albuminami). Po kilku godzinach zabiegu dochodzi do wysycenia kolumn
adsorpcyjnych i stopniowego spadku do zera efektywności usuwania toksyn wątrobowych. Zdolność sytemu do usuwania wody i toksyn rozpuszczalnych w wodzie (zależna
od przepływu dializatu w drugim dializatorze) pozostaje przez cały czas trwania terapii
taka sama. Do prowadzenia zabiegu potrzebny jest dodatkowo aparat do hemodializy
lub ciągłych metod leczenia nerkozastępczego. Zapewnia on krążenie krwi pacjenta
oraz płynu dializacyjnego. Aparat MARS może współpracować z większością dostępnych na rynku aparatów do dializy (rys. 2). Dostępne są dwie wersje zestawów: MARS
(dla pacjentów dorosłych i dzieci o masie ciała > 20 kg) i MARS mini (dla dzieci
o masie ciała < 20 kg). W czasie frakcjonowanej separacji osocza z adsorpcją, z użyciem
przeszczep
jest
docelowym
sposobem
leczenia
onW
aparatu PROMETHEUS, z krwi pacjenta w specjalnym filtrze plazmy AlbuFlow o średnicy
porów ok. 300 kD, zostaje odfiltrowana frakcja
osocza zawierająca albuminy i inne drobne
białka wraz z toksynami wątrobowymi. Roztwór
ten wypełnia osobny obwód, w którym przepływając przez dwie
kolumny (podobnie jak w systemie MARS), oczyszczony zostaje
z toksyn wątrobowych, a następnie łączy się z frakcją krwi (zawierającą elementy morfotyczne i inne większe białka, które nie
zostały wcześniej oddzielone z krwi). W ostatnim etapie zabiegu
krew pacjenta (oczyszczona wcześniej z toksyn wątrobowych)
poddawana jest hemodializie, w czasie której zostają z niej usunięte toksyny rozpuszczalne w wodzie i nadmiar płynów. Również w tym przypadku kolumny adsorpcyjne ulegają z czasem
wysyceniu, co powoduje spadek efektywności usuwania toksyn.
W przeciwieństwie do opisanej wcześniej dializy albuminowej,
w której roztwór wprowadzonych z zewnątrz albumin krąży
w obwodzie zamkniętym podlegając regeneracji, w czasie frakcjonowanej separacji osocza z filtracją to własne białka pacjenta,
wiążące toksyny wątrobowe, wypełniają obwód i kontaktują się
bezpośrednio z powierzchnią adsorpcyjną kolumn. Powoduje
to znaczne zwiększenie całkowitej objętości krwi pacjenta
w krążeniu pozaustrojowym do około 600 ml, co uniemożliwia
prowadzenie tego typu zabiegu u dzieci. Aparat PROMETHEUS
(Fresenius) służy wyłącznie do prowadzenia zabiegu FPSA i nie
wymaga zastosowania dodatkowego sprzętu.
skuteczności biochemicznej (tj. eliminacji
toksyn), których wyniki są niejednoznaczne.
Jak dotąd nie wykazano przewagi żadnej z nich,
jeśli chodzi o poprawę rokowania pacjentów
z ONW. Opisano przypadki powrotu czynności
(regeneracji) wątroby u pacjentów oczekujących na transplantację. Nie przeprowadzono jeszcze randomizowanych, kontrolowanych badań na dużych grupach chorych z ONW, które
jednoznacznie wykazałyby poprawę rokowania wskutek zastosowania leczenia wątrobowo-wspomagającego. Wynika to m.in.
z trudności w zaplanowaniu i prowadzeniu badania w tej sytuacji
klinicznej (np. jedno z pierwszych badań systemu MARS zostało
przerwane z powodu wysokiej śmiertelności chorych leczonych
zachowawczo, w porównaniu z leczonymi dializą albuminową)
oraz małej liczebności grup. Wyniki jedynego jak dotąd badania,
porównującego przeżywalność pacjentów z ONW leczonych
metodą MARS i historycznej grupy pacjentów leczonych
standardowo, są obiecujące. W Centrum Zdrowia Dziecka od
2001 roku wykonaliśmy 162 zabiegi dializy albuminowej metodą
MARS u 55 pacjentów. Wśród nich u 36 rozpoznano ONW.
Ogólna śmiertelność w grupie chorych z ONW leczonych dializą
albuminą wyniosła 30,5 proc. (11 zgonów, w tym 2 pomimo
przeszczepienia wątroby). Spośród 25 chorych, którzy przeżyli
ONW, u 20 (80 proc.) przeprowadzono transplantację wątroby,
a 5 (20 proc.) uniknęło transplantacji dzięki powrotowi czynności własnej wątroby.
wyniki i porównanie metod
leczenia wątrobowo-wspomagającego
podsumowanie
Dializa albuminowa (MARS) została wprowadzona do praktyki
klinicznej w ostatnich latach ubiegłego wieku, kilka lat wcześniej niż FSPA. W badaniach przedklinicznych i klinicznych
(z których większa liczba dotyczy systemu MARS) wykazano
ich skuteczność w zakresie usuwania toksyn oraz poprawy stanu
klinicznego chorych z niewydolnością wątroby (zmniejszanie
stopnia encefalopatii, podwyższenie wartości średniego ciśnienia
tętniczego, poprawa parametrów układu krzepnięcia itp.). Istnieją
pojedyncze prace porównujące obie metody, głównie w zakresie
Leczenie wątrobowo-wspomagające stanowi obiecujące uzupełnienie dotychczas stosowanego leczenia ONW. Eliminacja
toksyn wątrobowych z organizmu pacjenta zwiększa jego szansę
na uniknięcie ciężkich powikłań, a w pewnych przypadkach
umożliwia powrót czynności własnej wątroby. Prowadząc takie
leczenie, należy jednak zachować czujność i odpowiednio wcześnie zgłosić chorego do pilnej transplantacji wątroby. Zawsze
należy liczyć się z możliwością nieodwracalnego uszkodzenia
narządu, kiedy jedyną szansę na przeżycie ONW daje przeszczepienie narządu.
20
abc specjalisty
21
Szczepionka
przeciwko
wirusowemu
zapaleniu
wątroby
Tekst dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska
typu C
przeszkody i perspektywy
Historia szczepień ochronnych
sięga osiemnastego wieku, kiedy
Edward Jenner zauważył i opisał,
że inokulacja wirusa krowianki
(Vaccinia) do organizmu człowieka,
chroni przed zachorowaniem
na śmiercionośną ospę prawdziwą.
Aż trudno uwierzyć, że to pionierskie odkrycie przeszło wtedy bez echa i dopiero
po 150 latach doczekało się takich wielkich kontynuatorów, jak Pasteur, Koch czy
Erlich, którzy położyli podwaliny pod współczesną wakcynologię. Dzisiaj nie mamy
najmniejszych wątpliwości, że to dzięki szczepieniom ochronnym opanowane
zostały dziesiątkujące ludzkość choroby, takie jak wspomniana ospa prawdziwa,
dżuma, wścieklizna czy dur brzuszny. Lista chorób objętych profilaktyką szczepień
stale wydłuża się, a nad wieloma szczepionkami, które mogłyby pomóc w opanowaniu zachorowań o zasięgu światowym, trwają bardzo intensywne prace. Dotyczy to
m.in. malarii, zakażenia wirusem HIV oraz zakażenia wirusem wzw typu C (HCV).
W tym ostatnim przypadku liczbę osób przewlekłe zakażonych szacuje się na
170–200 mln i jest to bez wątpienia potężny rezerwuar wirusa oraz źródło nowych
zachorowań. Bez pomocy szczepionki opanowanie epidemii HCV wydaje się mało
realne. Obecnie większość dostępnych szczepionek zawiera całe drobnoustroje, które
są albo inaktywowane, albo żywe, lecz
pozbawione zjadliwości (atenuowane). Te
ostatnie, naśladując naturalnie przebiegające zakażenie, cechują się bardzo dobrą
immunogennością, czyli generują długotrwałą odporność organizmu, a przez
to są niezwykle skuteczne, ale niosą ze
sobą niebezpieczeństwo zmutowania,
zwłaszcza u osób o obniżonej odporności, do formy chorobotwórczej. Są więc
przeciwwskazane u osób cierpiących na
AIDS, u biorców przeszczepów czy w innych przypadkach immunosupresji. Zaś
szczepionki zawierające patogeny zabite
albo inaktywowane toksyny, jakkolwiek
bezpieczniejsze, są dużo mniej immunogenne i wymagają dodawania do nich
substancji wspomagających (adjuwantów) albo kilkakrotnego doszczepiania
dla wywołania efektu ochronnego.
W celu poprawy immunogenności,
a jednocześnie dla uniknięcia konwersji do szczepu dzikiego (zjadliwego),
prowadzi się bardzo intensywne prace
nad nowymi typami szczepionek. Są to
tzw. szczepionki podjednostkowe, które
zawierają oczyszczone białka immunogenne, szczepionki DNA z wbudowanym
genem dla określonego białka będącego
immunogenem oraz szczepionki wektorowe, czyli rekombinowane wirusy lub
bakterie. Takie podejście ma kilka zalet:
pozwala na eliminację ze szczepionki
elementów potencjalnie zakaźnych,
umożliwia bardzo wybiórcze uruchomienie tylko takiego ramienia odpowiedzi
immunologicznej, które jest konieczne
dla wywołania odporności na dany
patogen i nadaje się dla wirusów, których
abc specjalisty
23
Bez
szczepionki
opanowanie
epidemii
HCV jest
niemożliwe
nie można pasażować w hodowli komórkowej. Powyższe strategie znalazły m.in.
zastosowanie w pracach nad szczepionką przeciwko HCV. Prace są bardzo intensywne, zważywszy na epidemiologię HCV i związaną z wirusem chorobowość, ale
nadal nie dysponujemy skuteczną ochroną przed zakażeniem, a badania nie wyszły
poza drugą fazę prób klinicznych. Składa się na to wiele przyczyn związanych z właściwościami biologicznymi wirusa i patofizjologią zakażenia. Widać tu zresztą pewne
analogie z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). W pierwszym rzędzie
należy wymienić znaczące różnice w budowie genomu wirusa pomiędzy szczepami
izolowanymi w różnych częściach świata. Opisano dotychczas sześć typów HCV oraz
co najmniej 50 podtypów, co ogromnie utrudnia opracowanie szczepionki o zasięgu
globalnym. Nie dość, że wirus wykazuje duże zróżnicowanie geograficzne, to w obrębie jednego gospodarza z istotną częstością wytwarza mutanty, zwane pseudoszczepami, a różnice sekwencji dotyczą przede wszystkim tego fragmentu genomu HCV, który w opinii wielu ekspertów koduje białka uczestniczące w generowaniu odpowiedzi
immunologicznej. Ma to tłumaczyć ustawiczne uchylanie się wirusa od nadzoru immunologicznego gospodarza. Wspomniany fragment odpowiada za syntezę jednego
z białek otoczki wirusowej (białko E2), posiadającego w swojej strukturze tzw. region
nadzmienny (HVR1), utworzony z ok. 30 aminokwasów o zróżnicowanym składzie
pomiędzy poszczególnymi pseudoszczepami. Istnieje domniemanie, że w skład
HVR1 wchodzi białko(a) receptorowe HCV, zatem ciągła zmienność w tym obszarze
utrudnia rozpoznawanie wirusa przez komórki efektorowe układu immunologicznego
i tym samym walkę z zakażeniem. Trzeba jednak podkreślić, że natura zjawisk odpornościowych, które zachodzą w ustroju człowieka od momentu zakażenia HCV, nie
została dokładnie poznana. Nie wiadomo, jakie epitopy wirusowe decydują o eliminacji zakażenia, a jakie biorą udział w progresji choroby i czy w swojej strukturze HCV
posiada takie konserwatywne białka (niezmienne, niezależnie od typu, podtypu czy
pseudoszczepu wirusowego), które wyzwalałyby krzyżową reakcję odpornościową,
podobną u różnych osób. Trudności w poznaniu HCV wynikają z braku wiarygodnego systemu biologicznego, który pozwoliłby na efektywną hodowlę wirusa i jego pasażowanie, a tym samym dawał możliwość testowania skuteczności przeciwciał neutralizujących, skierowanych przeciwko określonym strukturom wirusowym. Posiadane
obecnie badawcze modele komórkowe w ograniczonym stopniu umożliwiają śledzenie
sytuacji, która zachodzi w warunkach naturalnych w organizmie osoby zakażonej. Na
dodatek jedynym modelem zwierzęcym zakażenia HCV jest szympans. Z uwagi na
koszt i stale zmniejszającą się populację tych zwierząt, nie można prowadzić badań
zakrojonych na szeroką skalę, a ponadto nie ma pewności, czy przebieg zakażenia
HCV u szympansa i u człowieka jest podobny. Właśnie badania na szympansach,
które po infekcji pierwotnej zdołały wyeliminować HCV i były ponownie skutecznie
zakażane różnymi od poprzednich, albo identycznymi szczepami wirusowymi, suge-
dowanymi sekwencjami kodującymi istotne dla odpowiedzi
immunologicznej antygeny. Po iniekcji plazmidu do organizmu,
komórki gospodarza pobierają materiał genetyczny, który ulega
wewnątrzkomórkowej ekspresji, podobnie jak się dzieje w naturalnie przebiegającym zakażeniu. Zaletą takich szczepionek
jest łatwe generowanie i manipulowanie kwasem nukleinowym
oraz działanie na wybrane rodzaje odpowiedzi immunologicznej w zależności od potrzeb (stymulacja produkcji przeciwciał,
wyzwalanie odpowiedzi ze strony limfocytów cytotoksycznych
lub pomocniczych, czy inne). Jakkolwiek idea uodporniania za
pomocą kwasów nukleinowych jest bardzo dobra, w przypadku
szczepionek anty-HCV typu DNA trudność stanowi wybór
odpowiednich białek zaangażowanych w stymulowanie zjawisk
odporności oraz więźnięcie antygenów wewnątrz komórek, bez
ekspresji na zewnątrz. W plazmidowym DNA umieszczano
sekwencje dla białka rdzenia wirusa oraz białek otoczki, ale
w żadnym przypadku nie uzyskano zadowalającej stymulacji do
produkcji przeciwciał czy wyzwalania odpowiedzi komórkowej,
pomimo umieszczania w DNA dodatkowych sekwencji dla
cytokin prozapalnych czy komórkowych czynników wzrostu.
Być może ekspresji powinno ulegać kilka różnych antygenów
jednocześnie, żeby równolegle wzbudzeniu ulegała odporność
zarówno humoralna, jak i komórkowa. Ponadto pracuje się nad
poprawą efektywności dostarczania plazmidów do komórek
gospodarza.
rują brak odporności ochronnej w tym
zakażeniu. Z oczywistych względów
u ozdrowieńców, po przebyciu ostrego
zakażenia HCV, nie podejmuje się prób
ponownego zakażania tym wirusem. Nie
wiadomo więc, czy u ludzi w trakcie choroby powstają przeciwciała ochronne
i/lub odporność typu komórkowego
utrwalona w komórkach pamięci immunologicznej. Dla wyjaśnienia tego kluczowego z punktu widzenia pracy nad szczepionką zagadnienia, trwają intensywne
poszukiwania alternatywnych modeli
wśród małych zwierząt. Pewne nadzieje
wiąże się również z wytwarzaniem myszy
transgenicznych albo przeszczepianiem ludzkich komórek wątrobowych
do myszy z niedoborami odporności.
Pomimo powyższych trudności i ciągłej
niepewności, czy uzyskanie odporności
ochronnej przeciwko HCV jest w ogóle
możliwe, w trakcie badań jest kilka
rodzajów szczepionek, wśród których
najbardziej zaawansowane stadium osiągnęły badania nad szczepionką DNA,
szczepionką peptydową, szczepionką
zawierającą rekombinowane wirusy HCV,
podjednostkową szczepionką białkową
oraz cząsteczkami HCV-podobnymi.
Wszystkie techniki bazują na osiągnięciach inżynierii genetycznej.
Szczepionka DNA
Immunizowanie przy pomocy kwasów
nukleinowych to obecnie najdynamiczniej rozwijający się kierunek badań
w wakcynologii. Szczepionki typu DNA
zawierają oczyszczone plazmidy jako
nośnik materiału genetycznego, z wbu-
Szczepionka peptydowa
Foto Corbis, archiwum
22
W skrócie zasada polega na dostarczaniu do organizmu
małych molekuł białkowych otrzymywanych na drodze
syntezy chemicznej, które mogłyby bezpośrednio przyłączać
się do antygenów zgodności tkankowej MCH, obecnych na
komórkach odpornościowych, bez konieczności uruchamiania
skomplikowanego wewnątrzkomórkowego procesu syntezy
i przetwarzania antygenu, a następnie prezentowania go limfocytom za pośrednictwem komórek prezentujących. Synteza
chemiczna pozwala na otrzymywanie nieograniczonych ilości
stosownych białek z dowolnej struktury wirusowej, co pozwala
przezwyciężyć problem braku hodowli tkankowych HCV. Wyselekcjonowano kilka białek, zwłaszcza pochodzących z otocz-
ki wirusa, które uchodzą za kluczowe białka immunogenne,
i immunizowano nimi szympansy, osiągając ochronę przeciwko
ponownemu zakażeniu określonym izolatem wirusowym, który
posiadał sekwencję białkową homologiczną z molekułą obecną
w szczepionce. Trudność w tym przypadku stanowi bardzo
duża liczba istniejących pseudoszczepów HCV, tymczasem
zwierzęta okazywały się niewrażliwe na zakażenie tylko jednym
z nich. Jest oczywiste, że skuteczna szczepionka anty-HCV
musi być multiwalentna, a pojedyncza cząstka białkowa nie jest
w stanie wyzwolić krzyżowej odporności przeciwko różnym odmianom wirusa. Te niedostatki szczepionki peptydowej można
przezwyciężyć przez dodanie do zawiesiny silnych adjuwantów
i stworzenie mieszaniny różnych epitopów białkowych.
Rekombinowana białkowa
szczepionka podjednostkowa
Pierwsze próby uzyskania skutecznej ochrony przeciwko
HCV były czynione z rekombinowaną białkową szczepionką podjednostkową. Firma Chiron prowadziła badania nad
szczepionką, która zawierała rekombinowane białka E1 i E2
HCV, ale rezultaty okazały się tylko częściowo zadowalające. Białka pozyskiwano z komórek linii HeLa infekowanych
wirusem krowianki, zawierającym sekwencję dla E1 i E2, i po
skomplikowanym procesie oczyszczania oraz po dodaniu
adjuwantów immunizowano nimi po wielokroć szympansy,
a następnie zakażano zwierzęta homologicznym wirusem
HCV. U większości zwierząt nie doszło w ogóle do objawów
infekcji, a w dwóch przypadkach powstało zakażenie, ale
zostało wyeliminowane. Inaczej przedstawiała się sytuacja po
ekspozycji zwierząt na wirusy o odmiennej sekwencji materiału genetycznego. U wszystkich zwierząt doszło do zakażenia,
ale przebiegało ono łagodniej i nie dochodziło do procesu przewlekłego. Wyniki były o tyle zachęcające, że rekombinowana
szczepionka podjednostkowa mogłaby chronić przed przewlekłym zakażeniem HCV. Ponadto wykorzystano ten model
w pracach nad szczepionką immunoterapeutyczną dla chorych
przewlekle zakażonych HCV, w nadziei na poprawę obrazu
histologicznego choroby, a tym samym spowolnienie progresji
do marskości i raka pierwotnego wątroby. Aczkolwiek u części
24
abc specjalisty
abc specjalisty
ryzyko
transmisji
hcv z matki
na dziecko
Tekst prof. dr hab. med. małgorzata Pawłowska
chorych obserwowano normalizację enzymów wątrobowych i poprawę histologiczną, rezultaty nie były jednoznaczne i nadal szczepionka terapeutyczna jest w sferze
badań klinicznych na dość wczesnym etapie.
rekombinowany wirus
Wirusy uzyskiwane techniką inżynierii genetycznej są uważane za atrakcyjne wektory
DNA, które mogłyby zagwarantować ekspresję białek wirusowych w komórkach gospodarza, w dostatecznie dużej ilości. W przypadku szczepionki anty-HCV, pożądanym wektorem jest wirus, który wykazuje tropizm do komórek wątrobowych. Z tego
względu dobrym kandydatem jest rekombinowany adenowirus, zawierający w swoim
genomie sekwencje dla strukturalnych białek HCV, w zamian za sekwencje decydujące
o jego potencjale replikacyjnym i patogenności. Zaletą takiej szczepionki jest możliwość podaży parenteralnej i doustnej oraz duża siła indukowania zarówno humoralnej
(przeciwciała), jak i komórkowej odpowiedzi immunologicznej, co wydaje się warunkiem skutecznej obrony przed zakażeniem HCV. Niestety, w badaniach nad terapią
genową z użyciem wektora adenowirusowego zdarzył się wypadek śmiertelny, co osłabiło zainteresowanie adenowirusami jako nośnikami informacji genetycznej. Wśród
alternatywnych wektorów wirusowych wymienia się poxwirusa kanarka, wirusa ospy
drobiu czy atenuowanego wirusa krowianki. Bada się również możliwość wykorzystania bakterii (atenuowana Salmonella typhimurium) jako nośników DNA. Efektywne
wyzwalanie odpowiedzi odpornościowej przez rekombinowane szczepionki wirusowe
jest bardzo obiecującym kierunkiem badań, ale względy bezpieczeństwa i uregulowania prawne mogą stanowić istotną przeszkodę w osiągnięciu znaczącego postępu.
cząsteczki hcv-podobne
W toku badań nad tego typu szczepionkami wykazano, że cząsteczki wirusopodobne
(np. rotawirusopodobne) mogą nie tylko wyzwalać produkcję przeciwciał odpornościowych w odpowiednio wysokim mianie, ale również generować odpowiedź ze strony
limfocytów cytotoksycznych i czynią to z większą siłą, aniżeli białka rekombinowanej
szczepionki podjednostkowej. Ostatnio udało się uzyskać cząsteczki HCV-podobne,
syntetyzowane przez komórki owadów zakażonych baculowirusem, z wbudowanym
cDNA dla strukturalnych białek wirusa typu C. Cząsteczki morfologicznie i antygenowo przypominające HCV, były całkowicie pozbawione zakaźności, zawierały lipoproteiny otoczki stymulujące u immunizowanych myszy wytwarzanie przeciwciał anty-E1
i anty-E2, a także odpowiedź ze strony limfocytów cytotoksycznych skierowaną wobec
białka E2. Pewnym kłopotem była konieczność wielokrotnych iniekcji dla uzyskania
znaczących mian przeciwciał, ale dotychczas przeprowadzone badania czynią cząsteczki HCV-podobne obiecującymi kandydatami do produkcji szczepionki. Reasumując, badania nad szczepionką HCV prowadzone są intensywnie i wielokierunkowo,
ale natrafiają na bardzo wiele przeszkód,
których przezwyciężenie, o ile możliwe,
będzie stanowiło klucz do sukcesu. Na
razie nie są dokładnie znane mechanizmy
odporności na zakażenie HCV, ale wydaje
się, że szczepionka powinna wyzwalać
nie tylko produkcję przeciwciał neutralizujących, ale również szeroko rozumianą
odporność typu komórkowego. Dlatego
przyszła szczepionka może okazać się
„składanką”, która zawiera kilka spośród
wymienionych elementów albo rozwiązania innowacyjne dotychczas niebadane.
Koniecznością jest też znalezienie odpowiedniego modelu eksperymentalnego dla
zakażenia HCV, najlepiej wśród małych
zwierząt, a pewną perspektywą może
okazać się szczepionka chroniąca nie
tyle przed samym zakażeniem, ile przed
rozwojem choroby przewlekłej. Na razie
szczepionka przeciwko HCV jest sprawą
bardzo odległej przyszłości i ochrona
przed zakażeniem powinna skupiać się na
dalszej poprawie jakości i bezpieczeństwa
pracy w służbie zdrowia, edukowaniu
społeczeństwa o możliwych drogach
i przyczynach zakażenia, a także na
ograniczaniu rezerwuaru wirusa poprzez
efektywne wykrywanie i skuteczne leczenie przeciwwirusowe osób przewlekle
zakażonych.
Zakażenia perinatalne występują u noworodków
ze średnią częstością 6–8 proc. dla zakażeń
wirusowych i poniżej 1 proc. dla zakażeń
bakteryjnych. Do zakażenia może dochodzić
w okresie ciąży (wewnątrzmacicznie), w okresie
okołoporodowym i po urodzeniu, a każdy
drobnoustrój może być przyczyną
powikłań ciąży, jej straty lub uszkodzenia płodu.
W patogenezie zakażenia matczyno-płodowego ważnym czynnikiem jest wiek ciążowy zarodka czy płodu w momencie zakażenia. Zakażenie w okresie blastogenezy (pierwsze 14–16 dni
ciąży) prowadzi najczęściej do obumarcia zarodka, we wczesnej
fazie embriogenezy (do 6. tygodnia ciąży) może doprowadzić
do poronienia lub ciężkich wad wrodzonych (np. embriopatia
różyczkowa). W późniejszej fazie embriogenezy (7–12 tydzień
ciąży) ekspozycja zarodka na zakażenia może zakończyć się powstaniem wad wrodzonych ograniczonych do narządów powstających z określonych listków zarodkowych lub zahamowaniem
rozwoju wewnątrzmacicznego. W okresie płodowym, kiedy
rolę ochronną spełnia łożysko i błony płodowe, do zakażeń
wewnątrzmacicznych etiologii wirusowej (wirusem różyczki,
cytomegalii, opryszczki, HBV, HCV, HIV, świnki) dochodzi
głównie drogą przezłożyskową. Drobnoustroje przedostają się
przez barierę łożyskowo-naczyniową lub zostają przeniesione
wskutek przecieku krwi matki do krążenia płodowego. Zakażenia w tym okresie dotyczą tworzonych narządów i układów i są
rozpoznawane po urodzeniu jako pozostałości po przebytym
zapaleniu lub przewlekłe stany zapalne. Niezależnie od okresu
ciąży zakażenie płodu może być przyczyną długotrwałych zaburzeń w życiu pozapłodowym, niejednokrotnie ujawniając się po
kilku miesiącach czy nawet latach. W okresie okołoporodowym
zwiększone narażenie płodu na zakażenie odmatczyne związane
25
abc specjalisty
26
algorytm diagnozowania
zakażenia wertykalnego hCv
hcv rna pcr
u dziecka w wieku 2–3 miesiące
hcv rna (–)
hcv rna (+)
zakażenie hcv
kolejne badanie w wieku
6–12 miesięcy
konsultacja hepatologiczna
hcv rna (–) 2x
kolejne badania
do nieobecnych anty-hcv
- dziecko zdrowe
test anty-hcv w wieku
12–18 miesięcy
dziecko zdrowe
Davison SM i wsp. Arch Dis Child 2006
idzie, profilaktyki w postaci elektywnego cięcia cesarskiego.
Według angielskich autorów przynajmniej w 1/3 przypadków
do przeniesienia zakażenia HCV z matki na dziecko dochodzi
w okresie ciąży. W innej pracy, analizującej bliźnięta urodzone
przez matki zakażone HCV, dowiedziono okołoporodowej transmisji HCV, nie wykrywając obecności HCV RNA w surowicy
dzieci w momencie urodzenia. Na tej podstawie zalecono rozwiązanie ciąży mnogiej u kobiet zakażonych HCV poprzez elektywne cięcie cesarskie. Co ciekawe, w trzech spośród czterech
analizowanych przypadków, zakażeniu ulegał bliźniak II, a we
wszystkich większy. Były to bez wyjątku bliźnięta dwujajowe,
płci żeńskiej. Dziewczynki dominowały także wśród 75 zakażonych wertykalnie HCV dzieci w badaniach przeprowadzonych
przez Europejską Sieć Pediatryczną HCV – EPHN, analizujących 1203 noworodki z potencjalną ekspozycją na zakażenie
wertykalne HCV. Prawdopodobnie odzwierciedla to związane
z płcią różnice podatności na zakażenie HCV, podobnie jak
w przypadku zakażenia HIV. Zakażenie HCV u matki nie
stanowi przeciwwskazania do karmienia naturalnego. Ponieważ
matczyne przeciwciała anty-HCV przechodzą przez łożysko,
mogą być obecne w surowicy krwi noworodka i niemowlęcia.
Stąd diagnostyka wertykalnego zakażenia HCV w pierwszym
roku życia dziecka wymaga przeprowadzenia badań wiremii
HCV. Podstawą rozpoznania jest dwukrotne wykrycie u niego
replikacji HCV techniką PCR lub utrzymywanie się przeciwciał
anty-HCV w surowicy krwi przez ponad 18 miesięcy. Wykluczenie zakażenia HCV u dziecka matki zakażonej tym wirusem
wymaga przynajmniej dwóch negatywnych wyników oznaczenia
HCV RNA lub zaniku przeciwciał anty-HCV przed 18 miesiącem życia. Odmatczyne przeciwciała przekazane biernie dziecku, zanikają najczęściej przed ukończeniem pierwszego roku
życia. Według niektórych autorów większość dzieci urodzonych
przeciwciała
anty-hCV
matki
przechodzą
przez
łożysko
Foto Corbis
jest z możliwością ekspozycji na krew i wydzieliny kanału rodnego matki podczas oddzielania się łożyska oraz urazu porodowego. W przypadku przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego czy porodu przedłużonego, może dojść do zapalenia owodni
i zakażenia płodu drogą wstępującą drobnoustrojami kanału
rodnego matki. W okresie poporodowym noworodek jest eksponowany na florę osób kontaktujących się z nim, przede wszystkim matki, zwłaszcza jeśli jest karmiony naturalnie. Wszelkiego
rodzaju zaburzenia funkcji życiowych noworodka, wymagające
stosowania inwazyjnych metod diagnostycznych i leczniczych,
zwiększają ryzyko jego zakażeń, w tym szpitalnych. W związku
z systematycznym wzrostem liczby zakażeń HCV w populacji
ogólnej, wzrasta ich liczba u kobiet w wieku rozrodczym, a tym
samym potencjalne ryzyko ekspozycji perinatalnych. Średnią
częstość zakażeń HCV u kobiet ciężarnych w Europie i Ameryce Północnej szacuje się od 0,2 do 3 proc. Jest ona wyższa
w grupach ryzykownych zachowań, jak przyjmowanie środków
odurzających drogą dożylną, a także w krajach, w których
główną drogą szerzenia się zakażeń są zakażenia szpitalne.
Pomimo braku szczepionki p/wzw C i niemożliwej podczas
ciąży chemioprofilaktyki, wykrycie zakażenia HCV u kobiety
ciężarnej umożliwia, obok opieki hepatologicznej nad matką,
także szybką diagnostykę tego zakażenia u nowo narodzonego
dziecka. Częstość transmisji wertykalnej (z matki na dziecko)
szacuje się na 3–5 proc. u noworodków urodzonych przez
matki replikujące HCV. Wzrasta ona 2–3-krotnie w przypadku
współistniejącego, nieleczonego zakażenia HIV. Czynnikami
zwiększającymi ryzyko transmisji wertykalnej HCV, oprócz
koinfekcji HIV, są wysoka replikacja HCV oraz przyjmowanie
przez matkę środków odurzających drogą dożylną. Zwraca się
także uwagę na ryzykowne zabiegi położnicze. Przedmiotem
badań jest określenie momentu transmisji zakażenia i, co za tym
przez matki zakażone HCV rozwija odpowiedź immunologiczną, która prawdopodobnie ma chronić dziecko przed tym zakażeniem. Wśród dzieci zakażonych wertykalnie
HCV obserwuje się trzy modele przebiegu tego zakażenia. Pierwszy, który dotyczy
około 20 proc., związany jest z samoistną eliminacją HCV i wyzdrowieniem. Drugi,
obejmujący połowę dzieci wertykalnie zakażonych HCV, charakteryzuje się długotrwałym, bezobjawowym przebiegiem z okresową replikacją HCV. Trzeci to przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z utrzymującą się replikacją HCV, podwyższoną aktywnością
AlAT i często powiększeniem wątroby. Według EPHN droga zakażenia determinuje
jego historię naturalną, a także odpowiedź na leczenie. Odmienne poglądy reprezentują badacze australijscy, którzy na podstawie porównania przebiegu choroby u dzieci
zakażonych wertykalnie i potransfuzyjnie przed 6. miesiącem życia, nie wykazali
żadnych różnic. Iorio i wsp. na podstawie 18-letnich obserwacji dzieci zakażonych
HCV, nie znaleźli zależności między progresją kliniczną a czasem trwania zakażenia.
Badacze ci uważają, że odmienności w przebiegu choroby są uwarunkowane interakcjami pomiędzy wirusem a organizmem gospodarza. Przebieg zakażenia HCV u dzieci
częściej niż u dorosłych jest bezobjawowy, aktywność biochemiczna choroby mierzona
aktywnością AlAT u większości pozostaje w granicach normy, a zmiany histopatologiczne w wątrobie są mało zaawansowane. Z opublikowanych badań wynika, że od 20
do 40 proc. zakażeń HCV u dzieci kończy się spontanicznym wyzdrowieniem, jednak
u zakażonych przed 20 rokiem życia zaawansowana choroba wątroby ujawnia się po
około 30 latach od zakażenia. Główną przesłanką do leczenia dzieci zakażonych HCV
jest brak możliwości wczesnego prognozowania zajścia choroby w świetle jej poważ-
nych następstw. Kolejnym argumentem
„za leczeniem” jest jego wysoka skuteczność i dobra tolerancja. Zakażenie
HCV rozpoznano u ponad połowy dzieci
chorych na hemofilię czy talasemię, leczonych krwią lub preparatami krwiopochodnymi przed rokiem 1992. Występuje ono
ponadto u 10–20 proc. dzieci z chorobami
nowotworowymi. Grupami wysokiego
ryzyka tych zakażeń są chorzy leczeni
hemodializami, a także dzieci poddawane
zabiegom kardiochirurgicznym. W Polsce
także wśród najmłodszych pacjentów
dominującą drogą transmisji tego wirusa
są zakażenia szpitalne.
prof. dr. hab. med.
małgorzata
Pawłowska
Katedra i Klinika
Chorób Zakaźnych
AM w Bydgoszczy
27
abc specjalisty
28
patogeneza
zakażenia hcv
Zakażenie HCV stanowi nadal wyzwanie dla badaczy jego podłoża
patogenetycznego. Co prawda, w ostatnich latach poczyniono
bardzo znaczące postępy na polu wirusologicznym,
jak i poznawania mechanizmów odpowiedzi ze strony ustroju,
lecz nadal wiele z nich wymaga jeszcze wyjaśnienia.
Foto east news
Tekst prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk
Z punktu widzenia wirusologicznego, przełomowe znaczenie
Hepatocyty, komórki Browicza-Kupffera oraz komórki dendryma możliwość prześledzenia cyklu replikacyjnego HCV dzięki
tyczne syntetyzują bardzo liczne czynniki, które są niezbędne
niedawno opracowanym technikom biologii molekularnej.
dla powstania odpowiedzi zapalnej. Pod wpływem cytokin
Losy zakażenia HCV najprawdopodobniej są determinowane
(TFN-α i IL-6) hepatocyty syntetyzują duże ilości białek ostrej
w bardzo wczesnych okresach po wtargnięciu wirusa do ustrofazy. Dla efektywnej obrony duże znaczenie mają receptory
ju. Najważniejszym na to dowodem jest bardzo wysoki odsetek
bramkowe typu „Toll-like” (TLR), które rozpoznają wzorce
antygenowe różnych drobnoustrojów (PAMP: patogen-associasukcesów terapeutycznych, jeżeli leczenie przeciwwirusowe
ted molecular patterns). TLR należą do systemu PRR (patern
zostanie zastosowane w optymalnym okresie tego „świeżego”
recognition receptors), odbiorców sygnałów przepływających
procesu zakaźnego.
w układzie odporności wrodzonej. Poprzez własności wzbuOstre zakażenie HCV może zakończyć się samowyleczeniem
dzania aktywności limfocytów są jednym z ważnych elemenz wyeliminowaniem wirusa lub przejściem w zakażenie przetów, które łączą odporność wrodzoną z układem odporności
trwałe. W piśmiennictwie typu monograficznego powszechnie
adaptywnej.
określa się częstość przechodzenia zakażenia w stan przewleJak oddziałują produkty genów HCV na TLR, nie jest końca
kły na 85–90 proc. Bardziej szczegółowe badania wskazują,
jasne. Jedni opisują wpływ supresyjny, a inni – aktywujący.
że odsetek ten jest zbyt wysoki. W analizie obejmującej 31
I tak wykazywano supresję ekspresji TLR-3, upatrując w tym
doniesień dotyczących łącznie 675 chorych, częstość samoistjedną z przyczyn zakażenia przewlekłego, względnie podkreśla
nego klirensu wynosiła średnio 27 proc. Jest więc średnio o co
się własności TLR-3 jako czynnika uaktywniającego cytokiny
najmniej 10 proc. większa od najczęściej cytowanych danych.
prozapalne, co powinno dawać efekt supresujący replikację
Efektywność obrony kształtują liczne czynniki osobnicze,
HCV.
w tym tak utrwalone jak genetyczne, które
Komórki NK mają własności wykrywania
„zderzają” się z biologicznymi cechami właWiremia
zmian w strukturze błon komórkowych niezaściwymi dla wirusa.
pojawia się
leżnie od antygenu, co różni je od komórek T.
Badania przeprowadzane w ostatnich latach
Przyczyną zaburzeń tych komórek w zakażeniu
przypomniały i pogłębiły pogląd o podstawo1–2 tygodnie
HCV jest najprawdopodobniej wiązanie się
wym znaczeniu odporności typu wrodzonego
po zakażeniu
białka HCV-E2 z ich cząsteczką CD-81, co
jako najwcześniejszej linii obrony, jak również
wirusem
doprowadza do blokowania sygnałów, które
o wpływie jej mechanizmów na kształtoHCV
płyną do komórki.
wanie się odporności nabytej, zwanej także
Komórki γδ-T wykazują zwiększoną liczbę
adaptywną.
w wątrobie zakażonej wirusowo. Mają one cytotoksyczność
Odporność typu wrodzonego tworzy sieć naturalnych
skierowaną przeciwko hepatocytom, wytwarzają duże ilości
przeciwciał, granulocytów, monocytów, komórek NK i NKT,
TNF-α oraz IL-8. Nie wykazują cech swoistości wobec
komórek T o fenotypie γδ oraz dendrytycznych. Jest to układ
białek HCV.
filogenetycznie starszy od odporności nabytej. Charakteryzuje
Komórki dendrytyczne należą do komórek o własnościach
się bardzo szybkim uruchomieniem, w czasie do 6 godzin po
żernych oraz prezentujących antygen, co stymuluje liczne
zadziałaniu potencjalnie niebezpiecznych czynników, które
komórki, takie jak NK i NKT oraz, zależne od antygenu, T i B.
poza uruchomieniem gotowych efektorów humoralnych, powoSą więc komórkami, które łączą układ odporności wrodzonej
dują stymulację komórek. Dochodzi do uaktywnienia miejscoz nabytym. W procesie przetwarzania i prezentacji antygenu,
wych makrofagów oraz wytwarzania cytokin prozapalnych,
w zależności od lokalnych warunków środowiskowych, osiągabiałek ostrej fazy i peptydów przeciwdrobnoustrojowych.
29
abc specjalisty
ją one różny stopień dojrzałości, w dużym stopniu zależny
od jakości i mocy sygnałów, które płyną ze strony pobudzonych receptorów typu TLR („toll-like receptors”). Przy braku
takich sygnałów niedojrzałe komórki dendrytyczne, poprzez
wytwarzanie IL-10, stymulują produkcję cytokin przeciwzapalnych, które oddziałują immunosupresyjnie na limfocyty T.
W zakażeniu HCV ich liczba jest zmniejszona, a zdolność
do syntezy IFN-α w fazie zakażenia ostrego – upośledzona.
Działanie interferonu typu I na komórkę indukuje ok. 300
genów należących do grupy ISG (interferon stimulated genes).
Wykazano, że wysoka wątrobowa ekspresja ISG jest
powiązana z wyleczeniem ostrego zakażenia
HCV u szympansów i jest uważana
za pozytywny predykator korzystnego
zejścia tego zakażenia. Pod wpływem
IFN dochodzi do hamowania syntezy białek, zwiększa się ekspresja
cząsteczek MHC na komórkach
prezentujących antygen oraz
na komórkach docelowych,
stymulowane są komórki NK,
dendrytyczne i komórki linii T.
Dochodzi do wytworzenia stanu
przeciwwirusowego w tkance,
na którą oddziałuje interferon.
Jednym z podstawowych dowodów
na znaczenie IFN w immunopatogenezie zakażenia HCV jest bezspornie
udowodniony jego efekt terapeutyczny.
Wielomiesięczne stosowanie pegylowanego
IFN-α2, w skojarzeniu z analogiem nukleozydowym – rybawiryną, daje korzystne efekty w odsetku
ok. 50 proc. u zakażonych genotypami 1 i 4 oraz ok. 90 proc.
genotypami 2 i 3. Mechanizmy oporności na IFN w zakażeniu HCV nie są do końca jasne. Ma tutaj, prawdopodobnie,
decydujący wpływ niekorzystna interakcja wirusowych białek
i sekwencji NS3/NS4A, E2 i NS5A na enzymy przeciwwirusowe oraz na funkcje komórek NK.
Podstawowym czynnikiem ograniczania, a następnie likwida-
31
cji zakażenia jest harmonijna, silna odpowiedź odpornościowa, która obejmuje zarówno wrodzone, jak i nabyte
mechanizmy obrony. U ozdrowieńców po zakażeniu HCV
przez całe lata utrzymuje się silna, swoista odpowiedź limfocytów CD4+ na antygeny tego wirusa, jak również odpowiedź
limfocytów CD8+.
Od momentu zakażenia do pojawienia się wiremii HCV upływa od 1 do 2 tygodni. Wzrost aktywności ALT rejestrowany
jest dopiero po upływie od 4 do 12 tygodni i przypada na okres
pojawienia się, swoistych dla antygenów wirusa, cytotoksycznych limfocytów T. Początkowo nie mają one zdolności do wytwarzania znacznej ilości IFNIFN-γ, stąd
nie występuje w tym czasie zmniejszenie
wiremii. Przypada to na fazę późniejszą, około 10–14 tygodni od zakażenia, gdy limfocyty cytotoksyczne uzyskają właściwość syntezy
znacznych ilości cytokin.
W tym czasie stwierdza się
obecność cytotoksycznych
limfocytów T w wątrobie.
Od 4 do 12 tygodnia silnie
zaznacza się obecność swoistych dla antygenów HCV
limfocytów CD4+.
HCV jest wyposażony w sprawny system blokowania odpowiedzi
odpornościowej. Umożliwia to
utrwalanie się stanu zakażenia przetrwałego. Dwa czynniki składają się na
niezwykle wysoką genetyczną zmienność HCV.
Z jednej strony jest to właściwość polimerazy RNA wirusa,
która w procesie bardzo szybkiej replikacji popełnia błędy
w podstawianiu odpowiednich par zasad, bez możliwości ich
naprawy (wirusy RNA nie mają takiego mechanizmu korekcyjnego). Z drugiej strony, na powstawanie pseudotypów ma
wpływ presja immunologiczna ustroju, która zmusza wirusa
do „ucieczki” przed nią, poprzez zmianę epitopów (najczęściej w rejonie nadzmiennym HVR-1 białka strukturalnego E2).
Foto east news
30
Odpowiedź komórkowa nie nadąża za zmiennością epitopów HCV, co opóźnia
powstawanie efektywnych mechanizmów odporności adaptywnej. Zestrojony układ
prezentacji epitopów HCV przez wyspecjalizowaną w tym komórkę dendrytyczną
limfocytowi T jest spóźniony w stosunku do świeżo pojawiających się nowych struktur
antygenowych wirusa, niejako „przeskakujących” wytworzone wzorce rozpoznawcze
właściwe dla struktur „z poprzedniego etapu”. Powoduje to konieczność kolejnego
dostosowywania się do nowej sytuacji.
Już we wczesnym okresie zakażenia ujawniają się inhibicyjne własności białek HCV
poprzez blokowanie efektu antywirusowego. Ulega zakłóceniu sygnalizacja typu STAT
(STAT należą do jednego z elementów wewnątrzkomórkowego łańcucha aktywacji
genów antywirusowych).
Wykazano bezpośredni hamujący wpływ rekombinowanego białka E2 HCV na komórki NK w warunkach in vitro. Białka rdzenia HCV hamują proliferację, wytwarzanie
IL-2 i IFN-γ przez komórki T oraz wytwarzanie IL-12 przez makrofagi. HCV wykazuje pantropizm komórkowy. Poza hepatocytami wykryto zakażenia immunologicznie
kompetentnych komórek, takich jak monocyty,
dendrytyczne oraz limfocyty CD4 i linii B. Ma
Mechanizmy
ono również własności hamowania wytwarzania
odporności
IFN-γ przez limfocyty CD4+Th1. Udowodniona
zdolność HCV do zakażania komórek odpowiedzi
na IFN nie
odpornościowej może mieć bardzo istotny wpływ
są jeszcze
na przetrwanie infekcji.
do końca
Siła swoistej odpowiedzi limfocytów T CD4+Th1
wyjaśnione
leży u podstaw klirensu wirusa: słaba odpowiedź
i zaburzenia funkcjonalne swoistych-HCV limfocytów T CD4+ charakteryzuje osoby, u których infekcja przechodzi w stan przetrwały.
W tym niekorzystnym zejściu charakterystyczny jest niedobór subpopulacji limfocytów T CD4+Th1.
Jednym z czynników słabej odpowiedzi typu komórkowego jest niedostatek wytwarzania IL-2 przez limfocyty CD4, które wykazują stan czynnościowej anergii.
Powoduje to brak adekwatnej odpowiedzi limfocytów CD8 w kierunku ich proliferacji
i wytwarzania IFN-γ. Komórki CD8 T z nacieku wątrobowego wykazują zmniejszoną
zdolność do syntezy IFN-γ, co świadczy o ich niezdolności do kontroli infekcji in situ,
a więc w miejscu, w którym toczy się zakażenie. Natomiast mają zachowaną zdolność
sekrecji IL-10, co może świadczyć o utrzymaniu przez nie własności regulacyjnych
w kierunku wytwarzania stanu tolerancji. Anergiczność limfocytów T CD8+ o własnościach cytotoksycznych wyraża się niewydolnością w zakresie proliferacji, wytwarzania cytokin i cytotoksyczności bezpośredniej.
Ostatnio prowadzone są liczne badania nad znaczeniem komórek o właściwościach
regulacji odpowiedzi odpornościowej
w zastosowaniu do modelów, takich
jak zakażenie HBV i HCV. Do takich
komórek należą komórki Treg o fenotypie
CD4+CD25+T, które posiadają właściwości
aktywowania zarówno limfocytów CD4+,
jak i CD8+. Komórki te stanowią 5–10
proc. obwodowych limfocytów CD4+
i można je wykryć w wątrobie przewlekle
zakażonych HCV w zwiększonych proporcjach, w porównaniu z ozdrowieńcami
po HCV. Przewaga funkcjonalna komórek
Treg w zakażeniu HCV daje podłoże do
przypuszczeń, iż w infekcji tej dochodzi
do wybiórczej immunosupresji.
MiRNA to klasa małych cząsteczek
RNA, która występuje u roślin i zwierząt. U człowieka ok. 800 miRNA ma
wpływ regulacyjny na ok. 5300 genów.
Należy do nich swoiście wątrobowy
miR-122, który stanowi ok. 70 proc.
całkowitej liczby miRNA. Miejscem
wiązania miRNA w genomie HCV jest
niekodujący region na końcach 3’ i 5’.
Inaktywacja miR-122 zmniejsza o ok. 80
proc. ekspresję białek HCV. Ze względu
na swoją funkcję jest to potencjalny cel
terapeutyczny w zakażeniach przewlekłych HCV.
Losy zakażenia HCV są związane także
z genetycznymi, osobniczymi właściwościami zakażonych osób. Dowodzą tego
m.in. badania alleli HLA.
prof. dr hab. med.
Jacek Juszczyk
Katedra i Klinika Chorób
Zakaźnych Uniwersytetu
Medycznego
im. K. Marcinkowskiego
w Poznaniu
32
abc specjalisty
33
programy terapeutyczne
w kontekście
Tekst lek. med. grzegorz madej,
dr n.med. hanna Łabędzka,
lek. med. dorota lisik
Obowiązująca w Polsce od
kilku lat procedura programów
terapeutycznych NFZ jest formą
pełnej refundacji, ze
środków publicznych,
kosztów leczenia drogimi
preparatami lekowymi
o udowodnionym działaniu
terapeutycznym.
wzw
Wprowadzenie programów terapeutycznych służy zaspokojeniu
potrzeb zdrowotnych pacjentów, którzy posiadają ubezpieczenie
zdrowotne w Polsce, zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy
medycznej oraz przy uwzględnieniu możliwości finansowych budżetu NFZ. Zasady prowadzenia programów lekowych są ściśle
opisane rozporządzeniami i zarządzeniami Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Określono w nich rodzaje preparatów
i wykaz jednostek chorobowych, w których mają być stosowane,
zasady kwalifikacji pacjentów, wymogi formalnoprawne świadczeniodawcy realizującego dany program, zasady monitorowania terapii oraz sprawozdawczości z jego wykonania. Na realizację programów lekowych Narodowy Fundusz Zdrowia podpisuje
ze świadczeniodawcami odrębne umowy. Wykaz schorzeń oraz
preparatów objętych programami lekowymi jest systematycznie
powiększany i uzupełniany. Na dzień 7 lipca 2008 roku obejmuje on 28 problemów zdrowotnych z różnych dziedzin medycyny
(m.in. onkologii, hematologii, neurologii, endokrynologii, pediatrii, chorób zakaźnych), a w przygotowaniu jest kilka kolejnych.
Objęcie programem lekowym nowego farmakoterapeutyku jest
poprzedzone złożoną procedurą administracyjną. Po złożeniu
wniosku konsultanta krajowego w danej dziedzinie medycyny,
prezesa krajowego towarzystwa naukowego bądź podmiotu
odpowiedzialnego za lek w Departamencie Gospodarki Lekami
NFZ, jest on przekazywany do Agencji Oceny Technologii
Medycznych (AOTM), która będąc agencją budżetową, pełni
funkcję opiniotwórczo-doradczą, przygotowuje rekomendacje
leków oraz technologii medycznych zleconych przez Minister-
stwo Zdrowia. Gruntowna analiza efektywności klinicznej,
ekonomicznej i wpływu na budżet płatnika (NFZ), pozwala na
ostateczne wydanie rekomendacji, na podstawie której minister
zdrowia podejmuje decyzję o ewentualnym finansowaniu nowego programu lekowego. Pełna refundacja kosztu zakupu leków
leży po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia, co zapewnia
dostęp do nowoczesnych terapii, jednakże determinowany
określonymi ramami finansowymi, które ograniczają liczbę
stosowanych kuracji. W zakresie chorób zakaźnych dostępne są
obecnie dwa programy lekowe:
+ leczenie przewlekłego wirusowego
zapalenia wątroby typu b lub c
lamiwudyną , interferonem alfa
pegylowanym, interferonem alfa
rekombinowanym, interferonem
naturalnym.
+ leczenie przewlekłego wirusowego
zapalenia wątroby typu b
w oporności na lamiwudynę.
W pierwszym z nich dostępnymi preparatami są: Pegasys firmy
Roche, PegIntron firmy Schering-Plough, Roferon firmy Roche,
Intron A firmy Schering-Plough, Alfaferon firmy Alfa Wassermann – stosowane z rybawiryną (nazwy firmowe: Copegus,
Rebetol, Meduna). Natomiast w drugim z programów stosowane są: entekawir (Baraclude firmy Bristol-Myers Squibb)
oraz adefowir (Hepsera firmy Gilead). Realizacja programów
lekowych w zakresie leczenia wirusowych zapaleń wątroby może
być prowadzona wyłącznie w oddziałach chorób zakaźnych oraz
we współpracujących poradniach chorób zakaźnych, hepatologicznych i transplantacyjnych, które posiadają możliwość
stałego monitorowania skuteczności prowadzonego leczenia
oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych. Zarówno
oddziały, jak i poradnie powinny zatrudniać lekarzy specjalistów z dziedziny chorób zakaźnych lub lekarzy specjalistów
transplantologów. Osoby monitorujące prowadzone terapie,
mają obowiązek ściśle przestrzegać wymaganych procedur,
w tym przeprowadzać obowiązkowe kontrolne badania lekarskie
oraz badania laboratoryjne, co odnotowywane jest w jednolitej
dokumentacji medycznej. Również pacjent, który przed rozpo-
istotna kwestia
bardzo ważną sprawą jest
edukacja prozdrowotna
społeczeństwa, która
doprowadzi do ograniczenia
liczby nowych zachorowań,
a tym samym w przyszłości
do zmniejszenia kosztów
leczenia i zwiększenia
dostępności terapii.
częciem leczenia jest dokładnie poinformowany o jego przebieskuteczności lamiwudyny. Alternatywnym lekiem do kuracji
gu i podpisuje na nie zgodę, jest zobowiązany do dokładnego
pierwotnej może być telbivudyna, zarekomendowana w tym zawypełniania wszystkich wydanych mu zaleceń. Priorytetowym
kresie ministrowi zdrowia przez AOTM. Również modyfikacją
celem wszystkich programów lekowych jest uzyskanie zacisza
obecnie obowiązujących zasad może być zastosowanie entekawiwirusologicznego, tj. zahamowanie replikacji wirusa, prowaru w kuracji pierwotnej. Lek ten, pomimo stosunkowo wysokiej
dzące do remisji procesu chorobowego. Jest to cel, do którego
ceny, wydaje się być opłacalny jeśli chodzi o horyzont czasowy
nie zawsze udaje się dotrzeć, tym niemniej samo zmniejszenie
i redukcję występowania późnych następstw wzw. O taką też
aktywności replikacyjnej zmniejsza prawdopodobieństwo
zmianę programów lekowych wystąpił ostatnio zarząd Polskiego
wystąpienia takich powikłań, jak marskość wątroby i rak pierTowarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
wotny wątroby. Uzyskanie zamierzonych celów terapii powoduje
Kolejną przeszkodą, oprócz ograniczonych nakładów finansopoprawę stanu ogólnego chorych, a przede wszystkim poprawę
wych na zakup leków, pozostaje długa procedura administrajakości ich życia. Pacjenci, którzy do czasu leczenia, ze wzglęcyjna, pozwalająca na wdrożenie kolejnego preparatu do panelu
du na zaawansowanie procesu chorobowego, byli niezdolni do
dostępnych metod terapii. Niekiedy mija wiele miesięcy od
pracy zawodowej, zdolność tę co najmniej częściowo odzyskują.
czasu zarejestrowania danego leku w kraju do czasu rutynowego
Analizując koszty prowadzonych terapii, nie
zastosowania go u potrzebujących pacjentów.
można zapominać o tym fakcie. Pomimo sysNastępnym, istotnym utrudnieniem są rygoryprogramy
tematycznego i corocznego wzrostu nakładów
styczne wymogi formalnoprawne, dotyczące
finansowych na realizację programów terawarunków realizacji danego programu. Komlekowe
peutycznych w zakresie leczenia przewlekłych
pleksowa diagnostyka i leczenie przewlekłych
realizowane
wirusowych zapaleń wątroby typu B i C, są one
wirusowych zapaleń wątroby powinny odbywać
są tylko
nadal niewystarczające. Szczególnie daje się
się pod kierunkiem lekarza specjalisty. Stąd nieto zauważyć w przypadku interferonu pegylow szpitalach
dostateczna liczba lekarzy specjalistów chorób
wanego, którego wysoka cena ogranicza ilość
zakaźnych zarówno w oddziałach szpitalnych,
i poradniach
prowadzonych kuracji. Kolejki oczekujących na
jak i poradniach specjalistycznych, uniemożleczenie tym preparatem są w dalszym ciągu
liwia sprawną realizację programów w wielu
długie, a perspektywa rozpoczęcia terapii niejednokrotnie
szpitalach, głównie tzw. rejonowych. Powoduje to znaczne
odległa. Pomimo ustabilizowanej w Polsce liczby zachorowań
obciążenia szpitali większych i sprawia, że niejednokrotnie czas
na przewlekłe wzw typu B, wyniki leczenia chorych nadal pozooczekiwania na specjalistyczną poradę wydłuża się do wielu
stają niezadowalające. Leki obecnie dostępne w programach
miesięcy. Taka centralizacja prowadzenia programów powoduje
terapeutycznych NFZ nie gwarantują w pełni satysfakcjonująteż, że pacjenci, którzy dojeżdżają z odległych miejscowości,
cych wyników terapii, a dostęp do pozostałych, zarejestrowarezygnują i przerywają prowadzone leczenie ze względu na
nych już w Polsce preparatów, jest ograniczony. Nadal najczęśponoszone koszty i uciążliwości procedury. Oprócz opisanych
ciej stosuje się lamiwudynę, której niezaprzeczalną zaletą jest
wcześniej aspektów, konieczne jest zwiększenie nakładów
niska cena, brak istotnych skutków ubocznych i nieuciążliwy
i wydzielenie osobnej puli finansowej na niezbędne badania
sposób przyjmowania. Niestety istotną wadą tego leku jest
diagnostyczne i monitorujące przebieg leczenia. Ponadto istotne
powstawanie lekooporności, co średnio po 4 latach ma miejsce
jest zrównoważenie pomiędzy oddziałami wojewódzkimi ilości
u około 70 proc. pacjentów. Terapia adefowirem bądź entekawiprowadzonych kuracji, proporcjonalnie do populacji chorych.
rem, według zasad programu terapeutycznego, może być wdroUniknęłoby się w ten sposób zauważalnej obecnie migracji
żona jedynie w przypadku potwierdzenia oporności lub braku
pacjentów pomiędzy różnymi ośrodkami.
twój ruch
35
Szusem
Tek st A
n
na K ło
sso w s k
a
w dół
Od kilku lat opanowała nas deskomania.
Już jesienią sklepy ze sprzętem
sportowym przeżywają prawdziwy
najazd, a zimą rzesze rodaków zjeżdżają
ze stoków na dwóch deskach (lub jednej).
Narciarstwo wymaga od nas
utrzymania kondycji przez cały
rok, dzięki czemu jesteśmy zdrowsi,
a przez to pozytywnie nastawieni do życia.
Według ostatnich badań już około 2 mln Polaków jeździ na
nartach (lub na snowboardzie), co przeczy ogólnemu przekonaniu, że wolny czas wolimy spędzać w pozycji horyzontalnej
przed telewizorem. Zazwyczaj ci, którzy latem „ujeżdżają”
rowery czy łyżworolki, zimą przeskakują na deski. To dobry
mechanizm, bo śnieżnego szaleństwa nie powinno się uprawiać bez odpowiedniego przygotowania.
Foto Corbis
34
Sucha zaprawa
Niezależnie od tego, czy w najbliższym sezonie zamierzamy
dopiero debiutować na „oślej łączce”, czy jako rajderzy sami
wybierać sobie trasy poza wyznaczonymi szlakami, konieczny
jest wcześniejszy trening. Aby móc zapanować nad rozjeżdżającymi się na śniegu (bądź lodzie) deskami, trzeba mieć silne
nogi. Nad ich mięśniami pracujemy konsekwentnie cały rok: na
basenie, w siłowni lub w terenie. W przeciwnym wypadku już
po dwóch dniach na stoku zafundujemy sobie bolesne zakwasy
i resztę urlopu spędzimy w hotelu. Poza wzmocnieniem nóg
konieczna jest gimnastyka całego ciała. Oczywiście dobra jest
zwykła, uprawiana 20 minut dziennie gimnastyka poranna, ale
w praktyce wiemy, że większości z nas brakuje do niej zapału.
Dlatego lepsze są zajęcia na siłowni. Z pomocą trenera można
ustalić sobie zestaw ćwiczeń przygotowujących do jazdy na
nartach. Doskonałe jest rozciąganie (stretching), a także joga,
36
twój ruch
37
Gdzie na narty:
Polska: Zieleniec w środkowych Sudetach, na stokach Gór Orlickich
(960 m n.p.m.), 20 tras. Karnet od 47 zł/dzień.
www.zieleniec.pl
Słowacja: Jasna pod Chopokiem (2240 m n.p.m.). Największy ośrodek
narciarski w tym kraju. 31 km tras. Karnet 500–690 SK/dzień.
www.mojaslowacja.pl
Włochy: region Skirama Dolomiti Adamello-Brenta – Adamello Ski,
Madonna di Campiglio (w tym najtrudniejsza Spinale Direttissima
– 1,9 km z różnicą poziomów 600 m, oraz Trasa Pucharu Świata „3-Tre”),
Folgarida-Marilleva, Pejo, Pizolo, Andalo-Fai della Paganella, Monte
Bondone, Folgaria-Lavarone. Skipass 36 euro/dzień, 240 euro/10 dni.
www.adamelloski.com
Austriackie lodowce: Kaunertal (3160 m n.p.m), Pitztal (3440 m n.p.m.),
SÖlden-Ötztal (ok. 3500 m n.p.m.), Stubai (3210 m n.p.m.) i Hintertux
(3250 m n.p.m.). Gwarancja śniegu od października do maja. 314 km tras.
Wspólny karnet na 5 lodowców: 38 euro/dzień, 298 euro/10 dni.
www.gletscher.tirol.at
która – prawidłowo wykonywana – „rozrusza” wszystkie nasze
członki. Ćwiczenie propriocepcji nauczy nas odpowiedniego
balansowania ciałem, abyśmy umieli utrzymać równowagę
przy niespodziewanym wjeździe na muldę czy inne nieprzyjazne podłoże. Polecamy na przykład chodzenie po miękkich
materacach stopa za stopą po jednej linii (trudniejszą wersją
jest dodatkowe wspinanie się na palce).
Nasz pierwszy raz
Nie da się ukryć, że nawet najlepiej szusujący kolega czy narzeczony nie nauczy nas tak dobrze techniki jazdy jak wykwalifikowany instruktor. Dlatego nie należy oszczędzać i w pierwsze
zimowe wakacje trenować pod okiem nauczyciela. Najlepiej
jeśli to on pomoże nam dobrać w wypożyczalni odpowiednie
narty oraz buty. Nie warto bowiem od razu inwestować we
własny sprzęt – jest to spory wydatek, a może się zdarzyć tak,
że nie zapałamy do desek miłością od pierwszego wejrzenia.
Niektóre sklepy oferują też kupno nart z opcją ich zwrotu po
urlopie (pod warunkiem, że nie będą uszkodzone). Oczywiście sprzedawca nie zwróci nam całej kwoty (narty są już
używane), ale zatrzymana przez niego suma jest zazwyczaj
porównywalna z pieniędzmi, jakie wydalibyśmy w tym czasie
na wypożyczenie nart. Naukę rozpoczynamy na „oślej łączce”.
Najpierw instruktor pokazuje nam prawidłową postawę, jaką
mamy przybrać podczas jazdy, potem przychodzi czas na
pierwszy zjazd. Zazwyczaj kończy się on upadkiem, ale nie
należy się zrażać, bo prawidłowy upadek też musimy opanować, aby ograniczyć do minimum możliwość złamania nogi
Na nartach
jeździ dziś
około
dwóch
milionów
Polaków
czy ręki. Pierwszego dnia
też zapewne nie będziemy
wjeżdżać wyciągami, a już
na pewno nie orczykiem,
przy którym trzeba znać
podstawy jazdy (na przykład w przypadku wywrotki na trasie
wjazdu wyciągiem, musimy jak najszybciej z niej zejść, aby nie
spowodować kolizji z jadącym za nami narciarzem. Równie
szybko musimy odjechać przy końcu trasy, aby nie wpadły na
nas osoby będące za nami). Jazdy na nartach nie nauczymy się
w dwa dni. Do biegłego opanowania stylu potrzeba przeważnie
kilku sezonów. Jednak dziś jazda wydaje się znacznie prostsza,
zwłaszcza tym, którzy uczyli się kilkadziesiąt lat temu według
zasad starej szkoły. Obecnie narty są o około 20 cm krótsze
od naszego wzrostu (niegdyś musiały być co najmniej o tyle
dłuższe). W latach 70. i 80. skrętów dokonywało się za pomocą
wbijanych w śnieg kijów, teraz w zasadzie możemy się bez
nich obyć. To dzięki nowej technice i nartom carvingowym,
które są tak zrobione, że lekkie wychylenie ciała w przód i bok,
w który chcemy skręcić, sprawia, iż jadą one w żądanym kierunku. Dodatkowo skręt uzyskujemy poprzez odpowiedni ruch
bioder, a nie – jak przed laty – kolan.
Ruch to zdrowie
Narty, jak również snowboard, to kapitalna zabawa na świeżym powietrzu, która daje nam poczucie ogromnej wolności.
To do nas należy wybór szlaku, jakim zjedziemy i czas, w którym go pokonamy. Jednego roku możemy szaleć na Kaspro-
wym, w kolejnym wybrać się na któryś z tyrolskich lodowców,
rok później we włoskie Dolomity. Możemy też spróbować
zjazdów w nietypowych miejscach, kojarzonych zazwyczaj
z letnim wypoczynkiem: na Cyprze (w znanych amatorom
trekkingu górach Troodos), w Dubaju (w dwudziestopięciopiętrowej hali na pustyni), czy w Ameryce Południowej
(w Chile, w andyjskim Cerro Moreno z widokiem na Cieśninę
Magellana). Ponieważ jest to sport wymagający skupienia
i koncentracji, pozwala na uwolnienie się od codziennych
problemów, a to z kolei daje nam relaks i odprężenie. Wielogodzinne przebywanie na świeżym powietrzu uodpornia nasz
organizm. Poza tym jazda na nartach to olbrzymia dawka
ruchu dla naszego ciała (zapobiega kłopotom z kręgosłupem,
wzmacnia mięśnie), która pozwala spalić nadmiar tłuszczu na
brzuchu i biodrach.
Przestrzegaj zasad
Podobnie jak kierowcę na drodze, tak narciarza na stoku
obowiązuje wiele zasad. Międzynarodowa Federacja Narciarska (FIS) przygotowała dekalog dla amatorów desek, który
uzupełniamy o kilka dodatkowych uwag:
+ Na stoku powinniśmy się zachowywać tak, abyśmy nie zagrażali innym (nie zajeżdżali im drogi, nie wpadali na nich,
nie zatrzymywali się w połowie góry, tamując ruch).
+W
ybierajmy tylko trasy odpowiednie do naszych umiejętności oraz sprzyjające warunki pogodowe. Nie szarżujmy
też z prędkością, zwłaszcza przy gorszej pogodzie i słabszej
widoczności.
+N
im wjedziemy na stok (na przykład po zejściu z wyciągu),
musimy sprawdzić, rozglądając się w górę i w dół oraz na
boki, czy mamy wolną drogę.
+ P o upadku schodzimy z trasy jak najszybciej, aby nie hamować na niej ruchu, a w miejscach o słabej widoczności lub
w przewężeniach stajemy tylko wtedy, gdy jest to konieczne.
+K
ażdy z nas ma obowiązek udzielić pomocy poszkodowanemu na stoku.
+W
ybierając się na narty, trzeba zabrać ze sobą dokument
tożsamości.
+A
by uniknąć wychłodzenia ciała, ubieramy się „na cebulkę”.
Buty narciarskie i rękawice nie powinny być zbyt dopasowane, bo to ogranicza krążenie i sprawia, że marzną nam palce
u rąk i nóg.
+G
dy zmarzniemy, musimy koniecznie rozgrzać się ciepłymi
napojami (np. herbatą z cytryną) lub zjeść gorącą zupę.
Nie należy natomiast pić alkoholu, gdyż osłabia on naszą
koncentrację (możemy spowodować wypadek).
+K
upujmy sprzęt na miarę naszych umiejętności
narciarskich.
+U
prawiając freeride, unikajmy miejsc zagrożonych lawinami
– ryzykujemy życie nie tylko nasze, ale i tych, którzy ruszą
nam z pomocą, gdy stanie się nieszczęście. Najlepiej przemierzać drogi wytyczone dla tego stylu jazdy lub pokonywać
je z instruktorem.
uroda
39
Być piękną!
To pierwsze
przykazanie prawie
każdej kobiety.
Niektórym wystarczy
makijaż i modny ciuch.
Inne dążą do perfekcji
w klinikach chirurgii
plastycznej.
Czy XXI wiek zostanie
okrzyknięty erą
skalpela? Nie musi tak
być, są prostsze
sposoby
na urodę…
Żaden zabieg
kosmetyczny
nie zastąpi
wiary we
własne
możliwości
ce programów w stylu „Chcę być piękna”, gdzie cała ekipa specjalistów przemienia
kolejne Kopciuszki w księżniczki, dopada pokusa, by szybko, łatwo i przyjemnie osiągnąć wymarzony rozmiar. Zanim jednak damy się namówić na odsysanie tłuszczu,
bolesne i drogie zabiegi oraz dni spędzone w klinikach chirurgii plastycznej, warto
ocenić alternatywne metody zaprzyjaźnienia się z lustrem. Nieinwazyjna medycyna
estetyczna oferuje dzisiaj liczne zabiegi pomagające zadbać o ciało w każdym rozmiarze. Zmniejszanie, wygładzanie, ujędrnianie, odżywianie – na każdy problem istnieje
rozwiązanie. Cellulit, przebarwienia, fałdki, „boczki” czy „bryczesy” – na nie
specjaliści znaleźli również skuteczne sposoby. Niekwestionowanym numerem jeden
w walce z cellulitem i nadmiarem tkanki tłuszczowej jest endermologia – masaż
całego ciała specjalną głowicą z dwiema ruchomymi rolkami. Masowana skóra jest
wcześniej zasysana przez podciśnienie, które można regulować. Efektem takiego
lipomasażu jest drenaż limfatyczny, który poprawia ukrwienie, rozbija cząsteczki
tłuszczu i usuwa toksyny z organizmu. To metoda całkowicie bezinwazyjna, ponieważ
wspiera naturalne procesy, które zachodzą w organizmie, a jej skuteczność w serii
zabiegów została nawet udowodniona klinicznie. Równie dużym powodzeniem cieszy
się mezoterapia bezigłowa – prawdziwy pogromca cellulitu. W zabiegu tym wykorzystuje się krótkie impulsy elektryczne, których zadaniem jest łagodzenie przekrwienia
tkanki. Technologia laserowa i specjalne impulsy pomagają uruchamiać w tkankach
procesy fizjologiczne (mikrocyrkulację, drenaż, polepszenie przepływu krwi), które
mają wpływ na rozwój cellulitu. Trzecim hitem gabinetów medycyny estetycznej jest
tzw. VIP Line, który polega na elektrostymulacji mięśni. Podczas krótkiego, półgodzinnego zabiegu mięśnie spalają tyle kalorii, co podczas trzech godzin ćwiczeń na
siłowni. Każdy może dopasować sobie indywidualny program tych wirtualnych ćwiczeń, w zależności od tego, którą część ciała chce poprawić. Dzięki VIP Line można
wymodelować sylwetkę, zliftingować piersi, brzuch i pośladki.
Na początek rosyjski masaż ciepłym miodem, czy afrykańska inkaba. Japoński
kosmolifting twarzy, mikrodermabrazja
jako danie główne, pedicure na przystawkę, a na deser maska algowa. Kobieca
fanaberia, czy wymóg naszych czasów?
Jedno jest pewne: dobra prezencja, uroda, dążenie do ideału, to w dzisiejszym
świecie prawdziwe być albo nie być. Ładny musi być dobry i mądry, ładnym więc
trzeba być za wszelką cenę. A jeśli nie
jesteśmy tacy z natury, trzeba jej pomóc
zbliżyć się do ideału…
Wyrwana z sieci zmarszczek
Gładkie ciało to za
mało, ale na początek
wystarczy
Kanony urody zmieniają się z każdą
epoką. Podziwiamy Twiggy, a już za kilka
lat wpadamy w zachwyt nad ponętnym
ciałem Marilyn Monroe. Z góry przegrane są tylko rubensowskie kształty. Nawet
zbliżenie się do bliskich ideału wymiarów:
90–60–90 to już powód do dumy. W epo-
Foto Stockxpert
st
M
on
i_
ka
Zdążyć
przed
skalpelem
Te
k
38
Ta pierwsza, wokół oczu lub ust, nawet mimiczna i jeszcze słabo widoczna, to zwykle
powód do paniki. Po trzydziestce utwierdzamy się w przekonaniu, że starzejemy
się już od chwili narodzin i każdy rok pozostawia na nas piętno kolejnych bruzdek.
Winne są nie tylko geny, ale też nasz tryb życia i czynniki środowiskowe. Najbardziej
niekorzystny wpływ na naszą skórę, szczególnie twarzy, mają wolne rodniki, które
są odpowiedzialne za starzenie środowiskowe, w pełni zależne od naszego trybu
życia. Wolne rodniki „zawdzięczamy” promieniowaniu ultrafioletowemu, stresowi,
spalinom, zanieczyszczonej wodzie, konserwantom zawartym w żywności, nikotynie,
a nawet niektórym lekom. Całe zastępy specjalistów dermatologów i kosmetologów
pracują nad formułami kosmetycznymi i zabiegami, które zniwelują to niekorzystne
działanie. Skuteczność wszelkich zabiegów pielęgnacyjnych jest uzależniona od
właściwej diety, prawidłowej pielęgnacji,
odpowiedniej ilości snu i wody dostarczonej organizmowi. Jednak po 35. roku
życia, kiedy zaczynamy z niepokojem
zerkać w lusterko, warto dowiedzieć się,
jaką receptę mają na to gabinety medycyny estetycznej. Możemy dzisiaj wybierać
między różnego rodzaju peelingami,
substancjami wypełniającymi i toksyną
botulinową, zwaną potocznie botoksem.
Peelingi to zabiegi złuszczające zewnętrzne warstwy naskórka. Są dobrym sposobem na leczenie przebarwień, rozstępów,
blizn potrądzikowych i zmarszczek,
szczególnie tych posłonecznych. Dzięki
złuszczeniu określonej warstwy skóry
dochodzi do miejscowego zapalenia.
To zmusza organizm do odtworzenia tej
warstwy, czyli produkcji nowych komórek skóry. Efekt końcowy tych zabiegów
zależy od ilości złuszczonych warstw
(mezoterapia).
co nieco o botoksie
Botoks, czyli toksyna botulinowa, to dzisiaj niekwestionowany hit w dziedzinie
medycyny estetycznej. Wzbudza zachwyt
nie tylko wśród specjalistów, ale przede
wszystkim wśród klientek i klientów
gabinetów oraz klinik kosmetycznych.
Botoks to nic innego, jak oczyszczone
białko produkowane przez bakterię,
które blokuje skurcz mięśnia. Dobierając jego odpowiednią dawkę można
zlikwidować bruzdy pomiędzy brwiami,
zmarszczki na czole i „kurze łapki”
w okolicach oczu oraz wszelkiego typu
zmarszczki mimiczne. Efekt działania
takiego zabiegu utrzymuje się od 4 do 6
40
uroda
41
najważniejszy
jest umiar
miesięcy. Botoks stosuje się w kosmetyce
od ponad 10 lat, a specjaliści zapewniają nas o wyjątkowo bezpiecznym jego
działaniu.
siła uśpiona w masażu
Jego zbawienną, w tym również leczniczą moc dla organizmu doceniono już
3000 lat p.n.e. w Indiach i Chinach.
Przez wieki przewijał się w historii,
najpierw jako rytuał religijny, a potem
jako jedna ze skuteczniejszych metod
leczniczych. Współcześnie w gabinetach kosmetycznych i klinikach urody
przechodzi prawdziwy renesans. Aby
dostać się na jego seans trzeba czekać
ponad tydzień w kolejce. Co daje naszej
skórze i ciału? Korzyści jest więcej, niż
samych jego rodzajów. Jednym z bardziej
popularnych masaży jest drenaż limfatyczny. To manualny masaż, którego
zadaniem jest usprawnienie krążenia
limfy w organizmie, dzięki czemu likwiduje on obrzęki, zatory i zmiany skórne.
Ponieważ pomaga pozbyć się szkodliwych substancji przemiany materii, czyli
wszelkiego rodzaju toksyn, działa oczyszczająco, wspomaga odchudzanie i walkę
z cellulitem. Masaż to nie tylko działanie rąk masażysty, to również rodzaj
filozofii. Przekona się o tym każdy, kto
był na seansie masażu polinezyjskiego:
mauri, lomi-lomi czy masażu gorącymi
kamieniami. Ta odrobina Orientu to nie
tylko przyjemność, ale korzystny wpływ
na zdrowie i piękno naszego ciała. Mauri
pochodzi z Nowej Zelandi. Wiedza
przodków o uzdrawiającym działaniu
masażu całego ciała przetrwała do dziś.
Mówi się o nim: duchowe przeżycie. Jest w nim spokój, delikatne ruchy i harmonia.
To wystarczy do stymulacji układu krążenia i przywrócenia właściwego przepływu
energii przez nasze ciało. Efekt? Rozbicie podskórnej tkanki tłuszczowej, polepszenie ukrwienia skóry i mięśni, lepsza przemiana materii. Aby wzmocnić efekt masażu
używa się podczas seansu kremów z silnymi substancjami roślinnymi, co dodatkowo
stymuluje metabolizm komórek.
tajemnicze ziołowe stemple
Kolejny masaż o egzotycznych korzeniach to lomi-lomi nui. Oczyszcza, wzmacnia,
uzdrawia. Praktykowany jest w większości szanujących się ośrodków SPA na świecie,
zasłużył sobie na dobrą sławę. Różna intensywność nacisku działa bardzo skutecznie
na napięcie mięśni, uwalnia od stresu i negatywnych emocji. Równie dobroczynny
w swoim działaniu jest masaż gorącymi bazaltowymi kamieniami wulkanicznymi.
To połączenie termoterapii, akupresury i drenażu. Działa na termoreceptory w skórze, powodując podwyższenie się temperatury ciała, rozszerzenie naczyń krwionośnych i szybsze krążenie krwi. Masaż ten pomaga odżywić skórę, poprawia jej
elastyczność i jędrność, a więc również wygląd. Mięśnie zyskują lepsze napięcie
i elastyczność. Zapewnia relaks, wyciszenie i odprężenie. Oprócz kamieni do masażu można też użyć stempli ziołowych. Imbir lekarski, trawa cytrynowa, kurkuma,
liście eukaliptusa – te zioła znajdziemy w tajemniczych stemplach, czyli woreczkach
do masażu. Stemple podgrzewa się, aby uwolnić zawarte w nich olejki eteryczne.
Im bardziej stygną woreczki, tym siła nacisku staje się większa. Wszystko po to, żeby
poprawić krążenie krwi i limfy, usunąć toksyny, zlikwidować napięcie mięśniowe,
pobudzić przemianę materii oraz zmysły, a także zrelaksować się. Skóra to odczuje
– nawilżona i natłuszczona olejkami stanie się aksamitna, oczyszczona, a naturalne
procesy jej starzenia zostają opóźnione. Piękno nie zawsze przekłada się na ilość
godzin spędzonych w gabinetach odnowy biologicznej, klinikach medycyny estetycznej czy kultowych ośrodkach SPA. Jest ono wewnętrzną harmonią. Nie wiadomo,
który mędrzec lub mędrczyni powiedzieli, że piękna kobieta, to ta, która uważa się
za piękną. Warto o tym pamiętać, zanim kolejna
zmarszczka przyprawi nas o bezsenność. Sięgając
Mezoterapia
po drastyczne środki poprawy urody, zastanów się
3 razy. Recepta na „piękne” samopoczucie nie jest
to naprawdę
trudna. Uprawiaj sport, jedz zdrowo i tak jak ci
skuteczny
podpowiada organizm, rozpieszczaj się, chodź na
pogromca
masaż i bądź dla siebie dobra. Żaden skalpel nie
cellulitu
zastąpi twojego przekonania, że jesteś piękna!
rozmowa z anną kocoń,
psychologiem
ideał piękna
to zgrabna
sylwetka
i cera bez
najmniejszej
zmarszczki
Ostatnio coraz większą popularnością
cieszą się zabiegi kosmetyczne,
których celem jest
odmłodzenie skóry, wyszczuplenie,
likwidacja cellulitu. Botoks, mikrodermabrazja czy egzotyczne masaże likwidujące
zbędne kilogramy, nie są już dziś zarezerwowane tylko dla „sławnych i bogatych”.
Co sprawia, że ludzie tak obsesyjnie gonią
za młodością?
Użyła pani bardzo właściwego słowa – „obsesyjnie”. Nastały
czasy, w których wymaga się od nas bycia doskonałymi we
wszystkich dziedzinach życia. Trzeba być zawsze młodym,
pięknym i zdrowym. Absurdalny w moim przekonaniu kult
młodości przywędrował do nas zza oceanu. Tam po prostu nie
wypada mieć zmarszczek ani cellulitu. Człowiek stary znaczy
przegrany, niepotrzebny. W USA nikogo nie dziwi i nie oburza
fakt, że dzieci nie zajmują się rodzicami, tylko oddają ich do domów opieki. Taki model zaczyna powoli przyjmować się i u nas.
Zupełnie inaczej jest w krajach należących do kultury Wschodu.
Tam starość nie jest niczym nagannym ani wstydliwym. Osoby
starsze są bardzo szanowane i otaczane przez rodzinę opieką ze
względu m.in. na doświadczenie i mądrość życiową. U nas jest
odwrotnie. Ideał piękna to młoda, wysportowana sylwetka i ani
jednej zmarszczki. Ze wszystkich stron bombardują nas reklamy
kosmetyków odmładzających czy środków na odchudzanie.
Nic dziwnego, że powstał społeczny przymus bycia pięknym
i młodym. A ponieważ mamy mniej czasu na to, by dbać o siebie, chętnie odwiedzamy gabinety medycyny estetycznej, gdzie
chudniemy bez morderczych treningów i drakońskiej diety oraz
pozbywamy się zmarszczek bez użycia skalpela.
Wobec tego, co poradziłaby Pani naszym
Czytelnikom? Korzystać z takich zabiegów,
czy nie?
Oczywiście, że korzystać, ale rozsądnie. Jeśli mamy pieniądze
i jesteśmy przekonani, że taki zabieg poprawi nam samopoczucie, to możemy się mu poddać. Atrakcyjny wygląd dodaje nam
pewności siebie, sprawia, że stajemy się bardziej przebojowi
i udaje nam się więcej osiągnąć. Są panie, które korzystają z botoksu, aby bardziej podobać się partnerowi. I to jest pozytywne,
ponieważ każdy związek należy pielęgnować. Lepszy botoks niż
paradowanie po domu w brudnym szlafroku i przydeptanych
kapciach. Partner także powinien zadbać, by podobać się żonie
i jeśli metodą na to ma być botoks czy zabiegi odchudzające, to
nie ma w tym nic złego. Ale to tylko jedna strona medalu.
A jaka jest druga?
Druga jest taka, że zabiegi te mogą stać się nałogiem. Efekt
botoksu utrzymuje się około pół roku. Są osoby, które pędzą
do gabinetu medycyny estetycznej, gdy tylko zauważą, że
zmarszczki powracają. Toksynę botulinową od lat z powodzeniem stosuje się w medycynie do leczenia kurczu powiek lub
twarzy, a wcześniej także do leczenia zeza. Ktoś przypadkiem
zauważył, że pacjentom poddawanym takiej terapii pięknie wygładzają się zmarszczki. Jest to więc substancja o bardzo silnym
działaniu, która wywołuje porażenie mięśni. Nie wolno stosować jej bez umiaru, na pewno nie co kilka miesięcy. W mediach
pojawiają się informacje o „ofiarach” medycyny estetycznej,
czyli o ludziach, którzy przesadzili z takimi zabiegami. Ostatnio
dużo mówiło się o pewnej koreańskiej piosenkarce. Na skutek
dużej liczby zabiegów upiększających jej twarz została bardzo
zniekształcona, a ona budziła przestrach i odrazę. Przeszła
operację plastyczną, ale lekarzom nie udało się przywrócić
jej dawnego wyglądu.
42
kącik kulturalny / książki
filmy / kącik kulturalny
Urania
wab, wrzesień
Państwowy instytut wydawniczy,
Slavenka drakulić
mistrzowski portret
kilkunastu osób, które
oddały swoje narządy.
Chorwacka dziennikarka i eseistka
w swojej nowej książce podjęła temat
bliski naszym czytelnikom – transplantację. Dzięki bardzo dużemu postępowi
w medycynie i nowej generacji leków,
możliwa zaczęła być transplantacja od
dawców żyjących, niespokrewnionych
z biorcą. Pisarka miała szansę skorzystać
z tej możliwości i szczęśliwie przeszła
zabieg przeszczepu nerki. Swoje doświadczenia szkicuje w lekkiej formie.
O ile w poprzedniej książce pt. „Oni nie
skrzywdziliby nawet muchy” próbowała
dociec, co popycha ludzi do zbrodni, tak
teraz zastanawia się, dlaczego całkowicie
zdrowa osoba decyduje się na oddanie
komuś zupełnie obcemu cząstki siebie. Razem z nią poznajemy żyjących
dawców. Każdy z nich jest kimś innym,
przedstawia swoją historię. Te na pozór
zwykłe postacie: młodziutką pielęgniarkę,
studentkę, księdza, typowego trzydziestolatka i milionera łączy ogromne poświęcenie, ale i zwykła ludzka życzliwość.
J.m.g. le Clézio
październik
bajka o utopii
stworzonej na wzór
dawnych społeczności
mezoameryki.
Najnowsza powieść laureata literackiej
Nagrody Nobla, J.M.G. Le Clézio. Znawca starej cywilizacji meksykańskiej stara
się dotrzeć do zapomnianego świata.
W tym celu tworzy zanurzoną w mitycznym porządku baśń, której bohaterem
jest Daniel. Wymyślił Uranię, gdy był
małym chłopcem. Gdy dorasta, jedzie do
Meksyku, gdzie jako geograf prowadzić
ma badania wulkanicznych terenów.
Opowieść Metysa o tajemniczym miejscu
o nazwie Campos, w którym ludzie
egzystują w zgodzie z naturą, budzi
w nim wspomnienie dziecięcych marzeń
i pragnienie poznania tego niezwykłego
miejsca. Le Clézio opisuje Campos jako
utopijną krainę wolną od szkolnego,
religijnego i prawnego przymusu, jednak,
albo właśnie dlatego, zachowuje harmonię między mieszkańcami a otoczeniem.
Indiański sen staje się wskrzeszeniem
starego marzenia, które odnawia się
mimo przeciwności i wbrew chłodnemu
rozsądkowi.
Wojna jako usługa.
Jak prywatne firmy
wojskowe niszczą
demokrację
rolf uesseler
Sic!, październik
jakie są konsekwencje
przekształcenia wojny
w potężny biznes?
Książka, którą okrzyknięto lekturą
obowiązkową dla parlamentarzystów,
zainteresować powinna każdego myślącego człowieka. Uesseler stawia niewygodne
pytania. Odpowiedzi na nie szuka, mając
do dyspozycji imponujący materiał
źródłowy. Prywatne firmy wojskowe,
które działają na wszystkich kontynentach i zatrudniają ponad 1,5 miliona
pracowników, przejęły zadania, które
kiedyś znajdowały się w gestii państwa:
wyszukiwanie celów ataku, rozwój oprogramowania wywiadowczego, analiza ryzyka, specjalistyczne szkolenia w zakresie
systemów broni i prowadzenie bezpośrednich działań wojennych. Na ich usługi
może sobie pozwolić każdy, kto zapłaci
– także terroryści i grupy rebeliantów.
Książka ma szansę zainicjować dyskusję
nad zjawiskiem, które może istotnie
wpłynąć na kwestię obronności
i bezpieczeństwa.
ŻYJ AKTYWNIE 4/2008 (8) – MAGAZYN DLA OSÓB Z CHOROBAMI NEREK I ICH BLISKICH
Ciało z jej ciała
33 sceny z życia
reż. małgorzata
Szumowska
kino świat, premiera: listopad
w obliczu tragedii
ludzkie reakcje
są nieprzewidywalne.
„33 sceny z życia” opowiadają, inspirowaną dramatycznymi wydarzeniami
z życia reżyserki, historię o umieraniu
najbliższych i rozpadzie dotychczasowego
świata. Trzydziestotrzyletnia Julia (Julia
Jentsch) w ciągu jednego roku traci matkę
i ojca, rozstaje się z mężem i ponosi
zawodową klęskę. „33 sceny...” są zarazem
historią o przemijaniu dawnych wartości,
bolesnym przebudzeniu i wstępowaniu
w nowy okres życia. Obraz Szumowskiej
to film, jakiego dotąd nie było w polskim
kinie. Zbacza on z wydeptanych ścieżek,
zrealizowany z odwagą, na jaką zdobyć
się mogą dojrzali twórcy.
HAPPY-GO-LUCKY,
czyli co nas
uszczęśliwia
reż. mike leigh
monolith Plus, premiera: listopad
pokrzepiający
scenariusz tej słodko-gorzkiej komedii stroni,
na szczęście,
od hollywoodzkiej
naiwności.
Komedia w wykonaniu autora „Sekretów
i kłamstw” to wolny od uproszczeń i odmalowany z sympatią obraz współczesnego Londynu i jego mieszkańców. Główną
bohaterką „HAPPY-GO-LUCKY...” jest
Poppy (Sally Hawkins), nieco zagubiona
nauczycielka, która marzy o wielkiej miłości. Myli się jednak ten, kto oczekuje, że
ujrzy na ekranie zahukaną, sfrustrowaną
belferkę w przykurzonej garsonce sprzed
ćwierć wieku. Poppy wyłamuje się z –
polskiego przynajmniej – stereotypu: błyskotliwa, inteligentna, barwna, z rozbrajającym poczuciem humoru i dystansem do
życia, aktywnie poszukuje partnera, który
odpowiadałby jej oczekiwaniom. Choć
o takiego, oczywiście, niełatwo. W życiu
trzydziestoletniej singielki pojawia się
jednak wreszcie ktoś interesujący...
Księżna
reż. Saul dibb
bestFilm, premiera: styczeń 2009
opowieść o życiu
arystokracji, z piękną
keirą knightley w roli
głównej. a wszystko
w historycznym
kostiumie.
Fabułę osnuto na kanwie losów słynącej
z zamiłowania do hazardu księżnej
Georgiany Cavendish, z domu Spencer.
W postać pięknej księżnej wcieliła się
również piękna Keira Knightley, znana
m.in. z ról w „Piratach z Karaibów”
oraz „Dumie i uprzedzeniu”. Księżna
Georgiana była brytyjską arystokratką,
której uroda wzbudzała zachwyt u mężczyzn. Kiedy zwrócił na nią uwagę sam
książę Devonshire, odrzuciła zakochanego w niej Charles’a Greya, ponieważ
perspektywa poślubienia arystokraty
i możliwość awansu społecznego były dla
niej dużo atrakcyjniejsze. Jednak wbrew
jej wyobrażeniu, małżeństwo z księciem
nie przypominało bajki, a młoda księżna
szybko poznała gorzki smak życia na dworze. To historia niezwykłej kobiety, która
była uwielbiana i znana z tego, że chciała
być wierna swojej namiętności, za co
musiała zapłacić wysoką cenę.
43
Kącik kulturalny / wystawy
Fotografia Wielkiej
Brytanii w latach
1967–1987 z kolekcji
Arts Council
i British Council
Centrum Sztuki
Współczesnej
21 listopada 2008 – 11 stycznia 2009
Ciekawa propozycja dla
wszystkich zmęczonych
atakującą z każdej
strony fotografią
modową czy miejską.
CSW proponuje powrót do kluczowego
momentu w historii dokumentalnego
nurtu fotografii. Kolekcja ze zbiorów Arts
Council i British Council prezentuje najbardziej dynamiczny etap rozkwitu współczesnej fotografii brytyjskiej, zawarty
w dwóch burzliwych dekadach. Wystawa
pokazuje wczesne lata 70., czyli moment,
gdy kształtowały się nowe niezależne
postawy w fotografii dokumentalnej.
Warto przypomnieć sobie prace głównego przedstawiciela tego nurtu, Tony’ego
Ray-Jonesa, który w satyrycznym świetle
ujmował fenomen hierarchii klasowej
i absurdów ludzkiego zachowania, wynikających z ograniczeń brytyjskiej tradycji.
Co ciekawe, artysta ten uznał, że obiektywność jest mitem. Wśród autorów zdjęć
znajdują się także Chris Killip, Martin
Parr i Paul Graham, ukazujący społeczne
koszty globalizacji. Kolekcja pokazuje, jak
motyw rozczarowania polityką nasilił się
w latach 80., między innymi w pejzażach
miejskich Iana Dobbie’ego i w twórczości
Philipa Jonesa-Griffitha oraz Paula Grahama. Pouczająca retrospektywa, mocno
kontrastująca z fenomenem fotografii
modowej.
muzyka / Kącik kulturalny
Wystawa z cyklu
„Prezent gwiazdkowy
dla publiczności”
Zachęta
13 grudnia 2008 – 25 stycznia 2009
Czy tak wygląda niebo
budynków?
W ramach dorocznego cyklu, w Zachęcie
zaprezentowana została wystawa, którą
nagrodzono Złotym Lwem na Biennale
Architektury w Wenecji. Wrześniowe
biennale, największe wydarzenie architektoniczne na świecie, należało w tym
roku do Polaków – kuratorów Grzegorza
Piątka i Jarosława Trybusia oraz artystów
Nicolasa Grospierre’a i Kobasa Laksy’ego,
których pawilon „Hotel Polonia – Budynków Życie po Życiu” zdobył najwyższą
nagrodę. Autorzy nagrodzonej ekspozycji stworzyli imponujące prace, będące
odważną artystyczną spekulacją na temat
przyszłości gigantycznych współczesnych
budowli. „Życie po Życiu” pokazuje
pomniki finansowego triumfu w czasach
utraconej świetności – w serii genialnych, surrealistycznych kolaży oglądać
możemy, jak prężący się dumnie warszawski biurowiec przekształcony zostaje
w gigantyczny cmentarz, a licheńskie
sanktuarium w pływalnię. Zmianie funkcji budynków towarzyszyła na weneckiej
wystawie także zmiana przeznaczenia
pawilonu, który stał się również oferującym noclegi hotelem. Ciekawa refleksja
na temat społecznych i historycznych konsekwencji ludzkich działań w przestrzeni
i zarazem imponująca wizja estetyczna.
Manufaktura
And Winter Came
DJ-Kicks
Samo Voo Voo
od 20 listopada
Warner Music
!K7
EMI MUSIC
Nowa Kolekcja Sztuki
Nowoczesnej.
Nastrojowa płyta
na Boże Narodzenie.
W listopadzie odbyło się spore wydarzenie artystyczne, którego centrum stała się
postindustrialna przestrzeń Łodzi.
Na terenie odnowionej i przeprojektowanej zabytkowej tkalni w kompleksie
Manufaktura otwarto unikalną wystawę
dzieł sztuki XX i XXI wieku – jedną
z najciekawszych i najbogatszych kolekcji
w Europie. Budynek ms3 zgromadził
najważniejsze i zarazem najodważniejsze
eksponaty sztuki nowoczesnej.
Najnowszy krążek irlandzkiej wokalistki
przygotowany został z myślą o świętach.
Rozmarzone, anielskie śpiewy pasują do
bożonarodzeniowej atmosfery, pięknie
wpisują się w nową, świecką tradycję
zastępowania kolęd nowoczesnym, zdigitalizowanym brzmieniem, wzbogaconym
tradycyjnymi wokalizami i instrumentami. Na płycie znalazło się dziesięć utworów, w tym między innymi „Silent Night”,
wykonywany przez piosenkarkę w języku
gaelijskim, oraz tradycyjny „O Come,
O Come, Emmanuel”. Głos Enyi, a także
nastrojowy klimat płyty, która początkowo miała być stricte tematycznym przedsięwzięciem, a ostatecznie ewoluowała
w stronę luźno inspirowanych świętami
utworów, tworzą mieszankę, jaka zadowolić powinna spragnionych nowych
kompozycji fanów artystki. Zanim do
sklepów trafi „And Winter Came”, ukaże
się singiel „Trains And Winter Rains”,
który amerykańskie rozgłośnie promują
już od końca września. Płyta ukazuje
się po kilkuletniej przerwie, ponieważ
ostatnim krążkiem w dorobku artystki był
„Amarantine” z 2005 roku.
Jedna z najbardziej
znanych i renomowanych didżejskich serii
w historii współczesnej
muzyki – „DJ-Kicks” wzbogaciła się o kompilację
autorstwa Buriala.
Pierwszy od wielu lat
projekt zarejestrowany
bez gości, w czteroosobowym składzie.
Łódź
Enya
Foto Materiały prasowe
44
Burial
Na jego punkcie oszalał niedawno cały
świat. Ostatnia płyta artysty, „Untrue”,
rozpoczęła modę na niszowy dotąd dubstep, który króluje również na najnowszej
płycie. Pobrzmiewają tu też minimal,
d’n’b i r’n’b, zanurzone oczywiście w charakterystycznym, burialowym klimacie.
Najnowsze dokonanie producenta to
kolejne posunięcie, które elektroniczne,
undergroundowe poszukiwania czyni zdumiewająco przystępnymi, nie pozbawiając
ich przy tym świeżości. Niemiecki label
dobrze wyczuł koniunkturę, najnowsza
kompilacja typowana jest na jeden z największych hitów muzycznych tej jesieni.
Premiera miksu zapowiadana była początkowo na czerwiec, lecz zapracowany
artysta, o którego tożsamości było przez
dłuższy czas równie głośno, co o jego
muzyce, podgrzewał jednak atmosferę,
przeciągając jej wydanie. Enigmatyczny
do niedawna producent dołączył miksem
do grona znakomitych poprzedników, jak
Kruder & Dorfmeister, Thievery Corporation, Kid Loco, Stereo Mc’s, Booka Shade
czy Nightmares On Wax.
Voo Voo
Najnowsza płyta legendarnego zespołu
ukazuje się po trzech latach od nagrania poprzedniego regularnego albumu,
jubileuszowego „Voo Voo 21”. Na płycie
dominują dynamiczne, riffowe kompozycje, które stanowią – mimo pewnej
surowości brzmienia – potencjalne
przeboje utrzymane w charakterystycznej,
rozpoznawalnej stylistyce zespołu.
Autorem wszystkich kompozycji i tekstów
jest Wojciech Waglewski. Nad produkcją
albumu czuwał Piotr „Dziki” Chancewicz, a znajdziemy na nim 13 premierowych piosenek. Singiel promował utwór
„Leszek mi mówił” – ukłon Waglewskiego
w stronę Lecha Janerki.
45
46
horoskop
47
horoskop na rok
2009
Tekst wróżka gabi
Przed nami najbardziej magiczny czas w roku
i jednocześnie najlepszy moment, by wytyczyć
sobie nowe cele i realizować nowe wyzwania.
Wszystkie dobre duchy, które przybywają wtedy na
ziemię, na pewno nam w tym pomogą. Zobaczmy,
co przyniesie nam nadchodzący rok.
baran 21.03–20.04
rak 22.06–22.07
lew 23.07–22.08
Miłość i rodzina: Pierwsza połowa roku okaże
się dobrym okresem dla tych, którzy żyją w ustabilizowanych związkach. Od sierpnia zacznie się dla
ciebie okres lepszego porozumienia z otoczeniem,
a zalety twego charakteru zostaną dostrzeżone. Dla
samotnych Lwów zaczyna się okres podbojów.
Praca i Pieniądze: Jeśli chcesz rozpocząć nowy
projekt, nie przyspieszaj biegu wydarzeń. W sierpniu twoja kariera nabierze tempa. Nawiążesz nowe
kontakty, możesz też rozpocząć pracę na własny
rachunek. Twoja sytuacja finansowa znacznie się
poprawi. Dla Lwów z przełomu lipca i sierpnia
ostrzeżenie. Nie daj się zwieść obietnicom, nie
powierzaj swoich pieniędzy w niepewne ręce! Rozsądek uchroni cię przed popełnieniem głupstwa.
zdrowie: Ciesząc się w tym roku wyjątkowymi
względami planet, nie ryzykuj pogorszenia się twojego stanu zdrowia. Ale nawet w czasie tak dobrego
roku jak ten, powinieneś dbać o formę. W wolnej
chwili spaceruj, uprawiaj sport i nie zarywaj nocy.
Miłość i rodzina: Dla większości Panien
będzie to okres testowania związków, w jakich się
znajdują. Codzienność będzie najlepszym sprawdzianem, czy wasz układ jest naprawdę partnerski.
W drugiej połowie roku w życiu samotnych Panien
pojawi się tajemniczy wielbiciel. Ta znajomość
może zaowocować szczęśliwym związkiem.
Praca i Pieniądze: W nadchodzącym roku sporo Panien odczuje przypływ większej gotówki. Będą
wśród nich i takie, które zechcą dokonać zmian.
Jeśli się zdarzy, że twoja posada będzie zagrożona
z powodu organizacyjnych zmian, nie czekaj na
ostatni moment. Zmień pracę, a nawet… zawód!
Ponadto przestrzegaj przepisów prawnych.
zdrowie: We wrześniu uważaj na psychiczne
napięcia, unikaj nieporozumień w pracy. Na wszelki
wypadek zrób kompleksowe badania, by uniknąć
niepokoju o swoje zdrowie. Aby odzyskać spokój
i równowagę, zapisz się na masaż relaksujący,
zajęcia tai-chi lub zacznij ćwiczyć jogę.
Bądź wolny w tworzeniu i doświadczaj
pozytywnych emocji
Wybieraj mądrze i buduj miłość na prawdziwej
przyjaźni
Nie przywiązuj się do sukcesu, traktuj go jak rzecz
naturalną i dbaj o uczucia innych
waga 23.09–22.10
SkorPion 23.10–21.11
Miłość i rodzina: Uczuciom sprzyjać będzie
szczególnie pierwsza połowa roku. Od podejmowania zobowiązań sercowych powinny powstrzymać
się jedynie osoby urodzone w pierwszych dniach
listopada. Układ planet w waszym przypadku
zapowiada związki niestabilne, które przyniosą
rozczarowanie. W drugiej połowie roku przybędzie
ci trochę czasochłonnych obowiązków.
Praca i Pieniądze: Warto skoncentrować się
na ważnych celach, są one bowiem osiągalne.
Dodatkowe dochody, podwyżka, awans – spróbuj
o to powalczyć. Inaczej czeka cię okres spokoju
i stabilizacji. Począwszy od sierpnia, staraj się być
znacznie rozważniejszy. Nawet jeśli powodzi ci się
dobrze, nie zakładaj, że tak już będzie zawsze.
zdrowie: Może zainteresujesz się pozytywnym
myśleniem, autosugestią, medytacjami, które przyniosą ci duchowe ukojenie? Postaraj się wypoczywać na pełnym luzie i wśród przyjaciół. To pozwoli
ci odreagować stres związany z pracą.
StrzeleC 22.11–21.12
Miłość i rodzina: Kapryśna aura nadchodzącego roku dotyczyć będzie spraw sercowych.
W istniejących związkach mogą nastąpić pewne
nieprzewidywalne trudności, np. materialne. Na
szczęście już na początku sierpnia sytuacja zacznie
się powoli zmieniać na korzyść. Samotne Strzelce
będą miały kolejną szansę na ułożenie sobie życia.
Praca i Pieniądze: Rozsądek musi towarzyszyć
w tym roku wszystkim Strzelcom. Nie wdawaj się
w konflikty z otoczeniem, unikaj sądowych spraw.
Bądź kryształowo uczciwy w stosunku do urzędów.
Największą ostrożność muszą zachować Strzelce
urodzone w grudniu. Ich sytuacja finansowa wydaje
się być najmniej stabilna.
zdrowie: Oszczędzaj je i szanuj, bo czeka cię wyczerpujący rok. Karty ostrzegają przed niepotrzebnym trwonieniem energii. Musisz dołożyć wszelkich
starań, aby odbudować zasób sił psychicznych
i fizycznych. Koncentruj się w tym roku na sprawach
najważniejszych i niecierpiących zwłoki.
Nie ryzykuj, a twoje myśli i intencje niech będą
czyste
Z wyczuciem dostosowuj się do sytuacji i wierz
w to, że marzenia się spełniają
Kochaj bezinteresownie, a zyskasz uznanie
i szacunek
Miłość i rodzina: Raki, które urodziły się
w pierwszej połowie znaku, już w minionym roku
cieszyły się protekcją Jowisza. Jeśli jeszcze nie zdążyłeś się zakochać, to… najwyższy czas, bowiem
w karnawale może się zdarzyć, że wstąpisz w związek małżeński! Raki urodzone w drugiej połowie
znaku nie będą miały aż tyle czasu do namysłu,
ale od czego są twoja wrażliwość i intuicja? Przede
wszystkim powinieneś zaufać własnemu sercu.
Praca i Pieniądze: Po pierwszej połowie roku
możesz zaufać losowi, a jeśli okaże się wyjątkowo
szczodry, spokojnie wybieraj to, co najlepsze.
To dobry czas, by rozpocząć naukę lub zdać
egzamin dyplomowy, zmienić pracę na ciekawszą
i lepiej płatną, a nawet otworzyć własną firmę.
zdrowie: W tym ogólnie szczęśliwym i spokojnym roku zdrowie również nie powinno przysporzyć
ci większych zmartwień. Jeśli jednak nie jesteś
w dobrej kondycji, koniecznie zrób badania. Nie objadaj się, zwłaszcza jeśli masz skłonność do tycia.
Miłość i rodzina: W nadchodzącym roku czeka
cię wiele miłych i serdecznych rozmów z przyjaciółmi, nie tylko przy okazji spotkań towarzyskich.
Staraj się nie stawiać sobie zbyt wygórowanych
wymagań, nie zapominaj o swoich potrzebach
oraz zdrowiu. Twój urok osobisty, temperament
i pewność siebie sprawią, że staniesz się bardzo
atrakcyjna dla płci przeciwnej.
Praca i Pieniądze: Będzie to rok korzystny dla
spraw materialnych i zawodowych, pod warunkiem,
że rozsądnie zaplanujesz wszystkie wydatki. Bądź
też skrupulatna w sprawach formalnych. Jeśli pracujesz na etacie, nie obciążaj się nadmiernie obowiązkami, nawet jeśli kuszą cię większe zarobki.
zdrowie: Dobra forma będzie ci dopisywać. Aby
zachować kondycję na dłużej, pamiętaj o formach
aktywnego wypoczynku. Najbardziej będą ci
służyły sporty zespołowe, ale nie rezygnuj z basenu
czy spacerów. Całkiem udany może okazać się
wyjazd na narty.
Panna 23.08–22.09
Miłość i rodzina: Pierwsza połowa roku sprzyjać będzie przede wszystkim Baranom żyjącym
w stałych związkach. Wysoki poziom życia oraz
wygoda okażą się dla ciebie bardzo ważnymi sprawami, jednak uważaj, byś nie przekroczył granicy
„zdrowego rozsądku”. Inwestuj w uczucia! Czas,
który poświęcasz partnerowi i swoim dzieciom,
z pewnością zaprocentuje.
Praca i Pieniądze: W finansach okres dużej
prosperity, lecz oprzyj się pokusie wielkich wydatków. Pamiętaj, że kredyt ograniczy twoją życiową
swobodę, zaś w kolejnym roku możesz mieć kłopoty
z jego spłaceniem.
zdrowie: Przynajmnej raz w tygodniu kontroluj
wagę. W pierwszej połowie roku możesz mieć duży
apetyt, ale też większą skłonność do tycia, zwłaszcza jeśli należysz do osób poprawiających sobie
humor tabliczką czekolady. Jeśli się tak zdarzy, koniecznie zastosuj lekkostrawną dietę. W tym okresie
szczególnie dbaj o żołądek i wątrobę.
byk 21.04–20.05
Miłość i rodzina: W sprawach sercowych
dopisze ci szczęście, a rodzinne układy zbliżą się
do ideału. Nawet tam, gdzie wzajemne pretensje
utrudniały porozumienie, łatwiej będzie wszystko
przebaczyć i zacząć od nowa. Jeśli jesteś samotny,
zawarcie nowej znajomości okaże się całkiem
proste. A jeśli jesteś już z kimś szczęśliwy, nowe
uczucie może zburzyć twój dotychczasowy związek.
Praca i Pieniądze: Na początku roku towarzyszyć ci będzie szczęście. Byki z pierwszej połowy
znaku doczekają się efektów wysiłku, który podjęli
w zeszłym roku. Ostrożność zachowaj, jeśli jesteś
z przełomu kwietnia i maja. Od sierpnia oglądaj każdą wydawaną złotówkę, nie daj się oszukać.
zdrowie: Byki z przełomu kwietnia i maja mogą
zmagać się od czasu do czasu ze zmiennymi nastrojami i uczuciem znużenia. Przydałoby się powtórzyć
badania lekarskie. Pozostałym Bykom dopisze
dobra forma i zdrowie, co nie znaczy, że mają się
przemęczać.
bliźnięta 21.05–21.06
Miłość i rodzina: Łatwo być razem, gdy
wszystko układa się pomyślnie, trudniej, gdy zaczynają się problemy. Może wspaniały odpoczynek wynagrodzi ci trudy dnia codziennego. Dla samotnych
Bliźniąt kolejna szansa na miłość z wzajemnością.
Spodoba ci się ktoś o pogodnym usposobieniu,
pełen energii i uroku.
Praca i Pieniądze: Pierwsza połowa roku to
czas wielu zobowiązań i ciężkiej pracy. Przewiduj
konsekwencje własnych czynów. W pierwszych
miesiącach roku nie zaczynaj nic nowego. Od sierpnia pojawiać się zacznie wiele obiecujących możliwości. Bliźnięta z pierwszej połowy znaku mogą
liczyć na dodatkowe pieniądze, choć możliwe, że
trzeba będzie nauczyć się czegoś nowego.
zdrowie: Oszczędzaj energię, bo w tym roku nie
będziesz jej miał za dużo. Jeśli coś ci dolega, szybko
idź do lekarza. Nie pozwól, by drobne dolegliwości
zaczęły ci poważnie dokuczać. Wprowadź do swojego jadłospisu najkorzystniejszą dla siebie dietę.
koziorożeC 22.12–19.01
Miłość i rodzina: W swoim zachowaniu
okażesz się bardziej swobodny i pewny siebie.
Z początkiem sierpnia w sferze uczuć cisza i spokój.
Opatrzność przestanie już kierować twym losem tak
wyraźnie i więcej będzie zależało od ciebie samego. Jeśli jesteś szczęśliwie zakochany, powinieneś
dokładać wszelkich starań, by utrzymać ten stan.
Praca i Pieniądze: Mocno zaangażujesz się
w sprawy zawodowe, ale sfera ta może być sporym
wyzwaniem. Niewykluczone bowiem, że po to, by
kontynuować karierę, będziesz musiał uzupełnić
swoje wykształcenie. W drugiej połowie roku nie
spodziewaj się żadnych ciekawych propozycji.
Umacniaj swoją pozycję i zmierzaj przed siebie.
zdrowie: Znakomita większośc Koziorożców nie
będzie miała w tym roku żadnych powodów do narzekań. Dbaj jednak o kondycję i pamiętaj, że ruch to
zdrowie. Staraj się też nie patrzeć na świat z wysoka.
Dobrze zrobią ci spotkania w gronie przyjaciół, pozytywne emocje oraz życzliwość otoczenia.
wodnik 20.01–18.02
ryby 19.02–20.03
Panuj nad impulsywnością i naucz się bezinteresownej pracy dla innych
Kochaj siebie! Roztaczaj wokół dobroć, troskę
i wewnętrzne ciepło
Dbaj o swoje interesy, odbuduj tradycję
rodzinną
Buduj miłą i przyjemną atmosferę w domu,
a twoja dusza będzie radosna
Pozwól sobie na miłość i naucz się wybaczać
Zawsze walcz o swoje sprawy do końca
Miłość i rodzina: Choć Wodniki zazwyczaj wysoko sobie cenią wolność, w tym roku zamarzy im
się stabilizacja. Nawet jeśli zainteresujesz się kimś
nieco bardziej, nie w głowie ci będą flirty. Jeżeli
już jesteś zakochany, prawdopodobnie zaczniesz
marzyć o ślubie. Przede wszystkim unikaj związków
z osobami już zajętymi. Nie podejmuj też pochopnie
żadnych zobowiązań – po prostu nie bądź naiwny.
Praca i Pieniądze: Twoja sumienność zawodowa zostanie doceniona. Jeśli prowadzisz działalność
na własny rachunek, wzrosną twój prestiż i poczucie
finansowego bezpieczeństwa. Dla Wodników
z końca stycznia ostatnie miesiące mogą okazać się
trudniejsze, a optymizm narazi ich na straty. Uważaj
więc, by nie pomylić się w rachunkach.
zdrowie: To dla ciebie bardzo dobry okres.
W nadchodzacym roku będziesz bowiem odczuwać
zwiększoną witalność i cieszyć się niezwykłym zasobem sił. Staraj się jednak prowadzić uregulowany
tryb życia i pamiętaj, że o dobrą formę trzeba dbać
zawsze.
Miłość i rodzina: Ten rok to dla Ryb okres
testowania związków. Czasem wystarczy spojrzeć
na życie z innej perspektywy i odnaleźć w sobie
zapomniane pokłady uczuć. Jeśli urodziłeś się na
początku marca, a twój związek przechodzi kryzys,
pamiętaj, że aby wszystko naprawić, musisz podjąć
wyzwanie, włożyć trochę wysiłku. W przeciwnym razie ty i twój partner oddalicie się od siebie
całkowicie.
Praca i Pieniądze: W sprawach zawodowych
towarzyszyć ci będzie zmienna aura. Staraj się więc
unikać zarówno euforii, jak i pesymizmu. Wybieraj
takie rozwiązania, które nie wymagają długotrwałych zobowiązań. Bądź gotowy na zdobywanie
nowych umiejętności lub całkowitą zmianę zawodu.
zdrowie: Ten rok nie będzie dla ciebie najlepszy.
Obniżona odporność psychiczna sprawi, że może
dopaść cię stres. Będziesz również narażony na
liczne infekcje, a nawet złamania. Musisz więc
szczególnie na siebie uważać. Nie zapominaj o wizycie u lekarza, gdy poczujesz, że coś ci dolega.
48
kliniki i poradnie
chorób zakaźnych
biała podlaska
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Warszawska 15,
21-500 Biała Podlaska
tel. 083 342 814 147
dr Irena Kijuk
białystok
Klinika Chorób Zakaźnych
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny
im. K. Dłuskiego
ul. Żurawia, 14 15-540 Białystok
tel./fax 085 741 69 21
kierownik kliniki:
prof. dr hab. med.
Robert Flisiak
prof. dr hab.
Danuta Prokopowicz
dr Tadeusz Wojciech Łapiński
doc. dr hab. Anatol Panasiuk
e-mail: [email protected]
Praktyka prywatna
dr Tadeusz Wojciech Łapiński
Centrum Medyczne
Białystok ul. Niedźwiedzia 69
(gabinet 104)
tel. (085) 740 94 91
tel. kom. 604 651 709
e-mail: [email protected]
Praktyka prywatna
doc. dr hab. Anatol Panasiuk
ul. Leszczynowa 17,
Białystok-Grabówka
tel. kom. 605 134 720
e-mail: [email protected]
www.panasiuk.pl
bolesławiec
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Jeleniogórska 4,
59-700 Bolesławiec
tel. 075 738 01 20
ordynator dr Jan Hałubiec
bydgoszcz
Wojewódzki Szpital
Obserwacyjno-Zakaźny
ul. św. Floriana 12,
85-030 Bydgoszcz
Katedra i Klinika
Chorób Zakaźnych AM
kierownik:
prof. dr hab. med.
Waldemar Halota
prof. dr hab. med.
Małgorzata Pawłowska
tel. 052 325 56 05
fax 052 345 71 95
e-mail: [email protected]
bytom
Szpital Specjalistyczny nr 1
ul. Legionów 49
41-902 Bytom
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
i Hepatologii Zakaźnej
p.o. ordynatora oddziału:
dr n.med. Lucjan Kępa
tel. 032 281 92 41 (do 45)
Poradnia Wirusowego
Zapalenia Wątroby
przy Szpitalu Specjalistycznym
nr 1
kierownik:
dr n.med. Andrzej Dziambor
chełm
Samodzielny Publiczny
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Ceramiczna 1,
22-100 Chełm
dr Maria Kornas-Rypina
tel. 082 562 33 58
chorzów
Szpital Specjalistyczny
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
Poradnia Hepatologiczna
ul. Zjednoczenia 10,
41-500 Chorzów
dr Ewa Janczewska-Kazek
doc. Włodzimierz Mazur
tel. 032 349 93 88 lub 349 93 17
ciechanów
Szpital Wojewódzki
Oddział Chorób Zakaźnych
ul. Powstańców
Wielkopolskich 2,
06-413 Ciechanów
dr Dariusz Goryszewski
tel. 023 673 03 42
cieszyn
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny Szpitala nr 2 (ZOZ)
ul. Katowicka 1,
43-400 Cieszyn
ordynator:
dr Bronisława Szlauer
tel. 033 852 05 46 wew. 162
Poradnia Hepatologiczna
wew. 140
częstochowa
Wojewódzki Szpital
Zespolony
ul. PCK 1,
42-200 Częstochowa
Oddział Zakaźny i Poradnia
Hepatologiczna
dr Marian Sikora
tel. 034 325 26 11 i 325 26 19
dąbrowa
tarnowska
Szpital im. S. Patrycego
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Szpitalna 1,
33-200 Dąbrowa Tarnowska
dr Zbigniew Martyka
tel. 014 642 28 31, fax 014 642
27 14
e-mail: [email protected]
dębica
Szpital Miejski (ZOZ)
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Krakowska 91,
39-200 Dębica
dr Teresa Brzostek
tel. 014 670 36 21
elbląg
Szpital im. Jana Pawła II
(SPZOZ)
Oddział Zakaźny
ul. Żeromskiego 22,
22-300 Elbląg
ordynator oddziału zakaźnego:
dr Elżbieta Hajer
tel. 055 230 42 30; 230 42 58,
wew. 212
ełk
Samodzielny Niepubliczny
ZOZ Vita
ul. Kochanowskiego 68A,
10-300 Ełk
dr Iwona Mierzejewska
dr Krzysztof Kropiwnicki
tel. 087 620 05 45
gdańsk
Pomorskie Centrum Chorób
Zakaźnych i Gruźlicy
Klinika Chorób Zakaźnych AM
ul. Smoluchowskiego 18,
80-214 Gdańsk
kierownik: dr med. Tomasz
Smiatacz
dr Krystyna Witczak-Malinowska
dr Krystyna Malanowicz-Świerczyńska
tel. 058 341 28 87 sekretariat
www.pcchz.pl
giżycko
Samodzielny Publiczny ZOZ
ul. Warszawska 41,
11-500 Giżycko
dr Anna Lachowicz-Wawrzyniak
tel. 087 428 52 71 wew. 351
gorzów
wielkopolski
SP Szpital Wojewódzki
Oddział Chorób Zakaźnych
Poradnia Chorób Wątroby
ul. Walczaka 42,
66-400 Gorzów Wielkopolski
dr Teresa Trajgis
dr Leszek Kwiatkowski
tel. 095 732 20 41
katowice
Oddział Gastroenterologii SP
Centralny Szpital Kliniczny
im. K. Gibińskiego Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego
ul. Medyków 14,
40-752 Katowice
kierownik:
prof. dr hab. Marek Hartleb
dr Michał Petelenz
dr Joanna Musialik
tel. 032 789 40 00 (centrala),
tel. 032 789 40 34 (poradnia)
www.csk.katowice.pl
kielce
Wojewódzki Szpital
Zespolony
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Radiowa 7,
25-317 Kielce
ordynator:
49
dr n.med. Wiesław Kryczka
tel. 041 363 71 34
e-mail: [email protected]
konin
Wojewódzki Szpital
Zespolony
Oddział Chorób Zakaźnych
ul. Wyszyńskiego 1,
62-510 Konin
dr Rafał Krygier
dr Barbara Pietrow
dr Kamila Janicka
tel. tel. 063 240 44 92 (poradnia)
koszalin
Szpital Wojewódzki
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Chałubińskiego 7,
75-581 Koszalin
ordynator: dr Jacek Wróblewski
tel. 094 348 81 61 – ordynator
tel. 094 348 82 92
kraków
Wojewódzkie Centrum
Diagnostyki i Terapii
Wirusowych Zapaleń Wątroby
i Hepatologii z Poradnią
Specjalistyczną i Oddziałem
Wirusowego Zapalenia
Wątroby i Hepatologii
ul. Prądnicka 80,
31-202 Kraków
kierownik: Barbara Baka-Ćwierz
zastępca kierownika:
Jolanta Hojoł-Wróbel
tel./fax 012 614 22 73 sekretariat
tel. 012 614 22 80 rejestracja
poradni
tel. 012 614 22 82
dyżurka lekarska, oddział
Klinika Chorób Zakaźnych
i Hepatologii, Szpital
Uniwersytecki
ul. Śniadeckich 5,
31-531 Kraków
kierownik:
prof. dr hab. n.med.
Tomasz Mach
tel. 012 424 73 40 recepcja
tel. 012 424 73 55
tel. 012 424 73 60 (poradnia)
Szpital Specjalistyczny
im. S. Żeromskiego
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
os. Na Skarpie 66,
31-913 Kraków
dr n.med. Barbara Postawa-Kłosińska
tel. 012 644 01 44
Poradnia Chorób Zakaźnych
dla Dorosłych
wew. 502 czynny pn.–pt. 9–12
Gabinet Hepatologiczny
czynny:
pon. 7–17.30, wt. 7– 20, śr.
10–20,
czw. 7–20
V Wojskowy Szpital Kliniczny
z Polikliniką
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Wrocławska 1/3,
30-901 Kraków
tel. 012 630 83 24 lub 42
kierownik: dr Artur Lipczyński
lublin
Samodzielny Publiczny
Szpital Wojewódzki
im. Jana Bożego
Katedra i Klinika Chorób
Zakaźnych
ul. Biernackiego 9,
20-089 Lublin
kierownik:
prof. Roma Modrzewska
dr Anna Łyczak
tel. 081 740 56 29, 081 740 27 00,
tel. 081 740 82 71 (przychodnia)
www.top.lublin.pl/janbozy
łańcut
Szpital Miejski (ZOZ)
ul. Paderewskiego 5,
37-100 Łańcut
dr Jerzy Sieklucki
tel. 017 224 02 92
łódź
Specjalistyczny Szpital
Wojewódzki im. Biegańskiego
Klinika Obserwacyjno-Zakaźna UM
ul. Kniaziewicza 1/5,
91-347 Łódź
ordynator:
prof. dr hab. med.
Daniela Dworniak
tel. 042 251 61 82
Oddział Chorób Zakaźnych,
Tropikalnych i Pasożytniczych
Katedra i Klinika Chorób
Zakaźnych AM
ordynator:
prof. dr hab. med.
Jan Kuydowwicz
tel. 042 251 61 82
łuków
Poradnia Chorób Zakaźnych
al. Kościuszki 2,
21-400 Łuków,
tel. 025 798 96 25
ordynator: dr Bożena Gajownik
dr Jolanta Fornal
mielec
Szpital Powiatowy
im. Edmunda Biernackiego
Oddział Obserwacyjno-Zakaźny
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Żeromskiego 22,
39-300 Mielec
dr Józef Sznajder
tel. 017 78 00 378
www.zoz.mielec.pl
olsztyn
Poradnia Hepatologiczna
ul. Żołnierska 16 a,
10-561 Olsztyn
tel. 089 538 64 86
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny
ul. Żołnierska 18,
10-561 Olsztyn
dr Jolanta Citko
tel. 089 538 65 99
opole
Szpital Wojewódzki
Oddział Zakaźny/Poradnia
Hepatologiczna
ul. Kośnego 53,
45-372 Opole
ordynator: dr Wiesława Błudzin
tel. 077 443 30 64
ostrołęka
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Sienkiewicza 56,
07-409 Ostrołęka
tel. 029 765 12 77
ordynator: dr Małgorzata
Giżycka
tel. 029 765 13 93
płock
Wojewódzki Szpital
Zespolony
Oddział Chorób Zakaźnych
ul. Medyczna 19,
09-400 Płock
dr Małgorzata Galon
tel. 024 364 62 13 (pokój
lekarski)
poznań
Wojewódzki Szpital
im. Strusia (ZOZ Stare Miasto)
Klinika Chorób Zakaźnych AM
Wojewódzka Poradnia WZW
ul. św. Wincentego 2,
61-003 Poznań
kierownik: prof. dr hab. med.
Jacek Juszczyk
tel. 061 877 36 71
(centrala szpitala)
tel. 061 879 02 56
(sekretariat prof. Juszczyka)
kierownik Poradni WZW:
dr Iwona Bereszyńska
tel. 061 877 36 87
Poradnia WZW
Bamberski Dwór
(kontrakt z NFZ i prywatnie)
ul. św. Wawrzyńca 11,
60-539 Poznań
rejestracja: tel. 061 848 14 10
w godz. 8–20
dr Iwona Bereszyńska
przyjmuje:
poniedziałki: 16.30–18.30,
piątki: 15.30–17.30
prof. Jacek Juszczyk
przyjmuje prywatnie:
Przychodnia Arsmedica
ul. Podgórna 4,
61-829 Poznań
tel. 061 852 81 08
przeźmierowo
Gabinet Prywatny
ul. Rynkowa 63,
62-081 Przeźmierowo
dr Iwona Bereszyńska
tel. 061 816 39 00
[email protected]
puławy
Szpital Miejski Oddział
Chorób Zakaźnych
ul. Bema 1,
24-100 Puławy
dr Tomasz Piekos
tel. 081 886 42 91
racibórz
Szpital Zakaźny w Raciborzu
ul. Bema 5,
47-411 Racibórz
ordynator:
dr n.med. Iwona Olszok
tel. 032 755 53 70
Poradnia Hepatologiczna
ul. Gamowska 3,
47-400 Racibórz
tel. 032 755 50 25 (rejestracja)
tel. 032 755 50 26 (kierownik)
radom
Radomski Szpital
Specjalistyczny
Oddział Zakaźny
ul. Tochtermana 1,
26-600 Radom
dr Grzegorz Stolarek
tel. 048 361 52 23
rzeszów
Wojewódzka Przychodnia
Specjalistyczna
Poradnia Hepatologiczna
ul. Lwowska 60,
35-301 Rzeszów
dr Janusz Kaliszczak
tel. 017 866 40 00
(centrala szpitala)
(rejestracja wew. 444)
i 017 866 44 28, środy 15–18
(także dzieci od 15. roku życia.
Osoby wstępnie kwalifikowane
do terapii przeciwwirusowej
przy hepatitis C odsyłane są
w celu diagnostyki do Łańcuta).
sanok
toruń
Szpital SPZOZ
Oddział Chorób Zakaźnych
ul. 800-lecia 26,
38-500 Sanok
tel. 013 465 62 45 (pokój lek.)
Elżbieta Jurasz
Renata Kornasiewicz-Dubiel
kierownik:
Stanisława Warzycha
www.zozsanok.pl
Wojewódzki Szpital
Obserwacyjno-Zakaźny
ul. Krasińskiego 4/4A,
87-100 Toruń
ordynator:
dr Elżbieta Strawińska
tel. 056 658 25 60
dr Bożena Balewska-Hildebrandt
tel. 056 658 25 07
tel. 056 622 10 92
Poradnia Chorób Zakaźnych
tel. 013 465 62 42
czynna od poniedziałku
do piątku
od 11:00 do 13:00
leczeni interferonem
przyjmowani są:
we wtorki
(Renata Kornasiewicz-Dubiel)
i czwartki
(Elżbieta Jurasz)
od 8:00 do 13:00
szczecin
Pomorska Akademia
Medyczna
Oddział Hepatologiczny
Klinika Chorób Zakaźnych
ul. Arkońska 4,
71-455 Szczecin
kierownik:
prof. Anna Boroń-Kaczmarska
tel. 091 431 62 42 (sekretariat)
e-mail: [email protected]
Poradnia WZW
ul. Arkońska 4,
71-455 Szczecin
kierownik:
dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska
tel. 091 454 10 07
Hepatologiczny Punkt
Konsultacyjny
środy i czwartki 11–13
dr Anita Wnuk
i dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska
ul. Broniewskiego 12,
71-455 Szczecin
tel. 091 454 10 07 w. 442 lub 445
(rejestracja) i 454 24 50
e-mail [email protected]
i [email protected]
tychy
Wojskowy Instytut Medyczny
Klinika Chorób Infekcyjnych
i Alergologii
ul. Szaserów 128,
00-909 Warszawa
tel. 022 681 61 99, 022 681 75 19
prof. Jerzy Kruszewski
dr Marek Dudziak
Poradnia Chorób Zakaźnych
dr Iwona Suchecka
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny nr 1
im. prof. Józefa Gasińskiego
ul. Edukacji 102,
43-100 Tychy
dr Tomasz Macura
tel. 032 325 43 03
Centralny Szpital Kliniczny
MSWiA Oddział Chorób
Wewnętrznych i Hepatologii
ul. Wołoska 137,
02-507 Warszawa
ordynator: dr Andrzej Gietka
tel. 022 602 18 50
wałbrzych
wrocław
Poradnia Chorób Zakaźnych
ul. Stefana Batorego 4,
58-300 Wałbrzych
tel. 074 648 98 84
ordynator:
dr Krystyna Augustyniak
Wojewódzki Szpital
Specjalistyczny
im. J. Gromkowskiego
Klinika Chorób Zakaźnych AM
ul. Koszarowa 5,
51-149 Wrocław
prof. Andrzej Gładysz
prof. Krzysztof Simon
071 326 13 25 w. 249
dr Małgorzata Inglot
e-mail: [email protected]
dr Jacek Gąsiorowski
[email protected]
(do kliniki)
www.gromkowski.republika.pl
wałcz
107 Szpital Wojskowy
z Przychodnią
Oddział Zakaźny
ordynator: dr Mariusz Mróz
ul. Kołobrzeska 44,
78-600 Wałcz
tel. 067 250 29 11
(pok. ordynatora)
tel. 067 259 29 12
(pok. pielęgniarek)
www.107sw.mil.pl
warszawa
Wojewódzki Szpital Zakaźny
Klinika Hepatologii i Nabytych
Niedoborów Odporności AM
ul. Wolska 37,
01-201 Warszawa
konsultant krajowy:
dr hab. Andrzej Horban
kierownik:
dr hab.
Alicja Wiercińska-Drapało
tel. 022 33 55 352
(centrala szpitala)
konFerenCJe konFerenCJe za graniCą
w PolSCe
w praktyce klinicznej, a tym samym
międzynarodowa
forum zakażeń vi
26−28 marca 2009, Ryn
postępy w hepatologii
7−9 czerwca 2009, Mikołajki
konferencja na temat
postępowania
z pacjentami
z wzw typu b i c
19–20 stycznia 2009,
Paryż, Francja
Wiedza na temat wirusowego zapalenia wątroby typu B i C znacząco
wzrosła w ciągu ostatnich kilku lat.
Nauka dysponuje większą liczbą informacji na temat wirusologii, historii
naturalnej i terapii choroby.
Celem spotkania jest pomoc w zastosowaniu najnowszej wiedzy naukowej
Oddział Dzienny Szpitala
Zakaźnego
dr Hanna Berak
tel. 022 33 55 352
poprawa skuteczności leczenia
pacjentów z wirusowym zapaleniem
wątroby. Wielu wybitnych międzynarodowych ekspertów przeanalizuje aktualnie dostępne informacje
i przedstawi swoją opinię na temat
ich implikacji do praktyki klinicznej.
Opłata rejestracyjna: 780 euro
Propozycje zakwaterowania:
New Hotel Opera (***), Pullman Paris
Rive Gauche Hotel (****),
Meridien Etoile Hotel (****),
Novotel Paris Suresnes Longchamp
Hotel (***), Hotel Le Littre (****)
Przychodnia KARMED
Prywatna Praktyka Lekarska
Konsultacje Hepatologiczne
lek. med. Grzegorz Madej
ul. Bończyka 20,
51-138 Wrocław
NZOZ KAR-MED, gabinet nr 38
czynna w poniedziałki
i czwartki po uprzedniej
rejestracji telefonicznej
tel. 0501 357 714
zielona góra
Poradnia Chorób Zakaźnych
w Zielonej Górze
ul. Wazów 42,
65-044 Zielona Góra
tel. 068 452 77 78
dr Jacek Smykał, dr Waldemar
Szymański
44. spotkanie easl
„najlepsze osiągnięcia
naukowe w studium
chorób wątroby”
22−26 kwietnia 2009,
Kopenhaga, Dania
Przedstawiciele Europejskiego
Stowarzyszenia Studiów nad Wątrobą
(EASL) spotkają się już po raz 44.
w Kopenhadze. Wezmą w nim udział
klinicyści i naukowcy zajmujący się
zwalczaniem chorób wątroby.
50
u
j
a
z
d
o
r
im
o
w
s
w
y
n
y
jed
b
kwartalnik dla oseó
h
iC
k
is
l
b
h
iC
i
k
r
e
n
i
m
a
z Chorob
zapowiedzi
w następnym
numerze...
kulturalny
dy speCjalistów + kąCik
ra
stko o przeszCzepie + po
tykuły medyCzne + wszy
Ciekawe ar
)+ $%-
magazyn dla lekarzy specjalistów
=8K
E6ID<:C:O6O6@6î:µ
abC pacjenta:
A lkohol – podstępny
w róg wątroby (cz. 2)
abecad¸o
zdrowia
6
O6@GO:E>8
IC:?
îNïNLGD
redakcja magazynu
ul. Genewska 37, 03-940 warszawa
tel./faks 0-22 617 93 23, 617 93 86
redaktor naczelna
Joanna Tomczak-ben othmane
[email protected]
sekretarz redakcji
andrzej opala
[email protected]
Podczas leczenia:
Biopsja – nie ta k i
dia beł straszny
korekta
ewa Koperska, Małgorzata zera
dyrektor artystyczny
dennis wojda
opracowanie graficzne
Tomasz rosłon, celina wesołowska
fotoedycja
anna woźniakowska
biuro reklamy
anna Mocior
[email protected]
twój ruch:
Za baw y z piłką
wydawca
direct Publishing Group Sp. z o.o.
ul. Genewska 37, 03-940 warszawa
www.dp-group.com.pl
dyrektor generalny
Michał Sztand
dyrektor projektu
agnieszka ziółkowska-Szulczyk
druk: Miller druk
Magazyn powstał dzięki wsparciu
firmy roche Polska
Zdjęcie na okładce: corbis
EG68:C69HO8O:E>DC@xEG
O:8>L@D
LOLINEJ8
ę
Nowoczesne systemy monitorowania glikemii:
Laboratoryjna dokładność
Precyzja pomiarów
Stylowe wzornictwo
ze
tw
o
AUT
wi
ks
ing
O Cod
bezpiecze
ńs