WZÓR ZAŻALENIA NA POSTANOWIENIE Tarnobrzeg, dnia

WZÓR ZAŻALENIA NA POSTANOWIENIE
Tarnobrzeg, dnia …………....…................r.
Sąd Apelacyjny w Rzeszowie
III Wydział Ubezpieczeń Społecznych
Al. Piłsudskiego 28
35-001 Rzeszów
za pośrednictwem
Sądu Okręgowego w Tarnobrzegu
III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
ul. Sienkiewicza 27
39-400 Tarnobrzeg
Wnioskodawca:..................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Pozwany:...........................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Sygn. akt .........................
ZAŻALENIE WNIOSKODAWCY/POZWANEGO*
na postanowienie Sądu Okręgowego w Tarnobrzegu z dnia ......................r. sygn.
akt .................. doręczonego w dniu................................ r.
Powyższe postanowienie zaskarżam w części co do pkt ..................../w całości* i
zarzucam:
1. naruszenie przepisów prawa procesowego polegające
na...............................................................................................................
..................................................................................................................
2. nowe okoliczności faktyczne ……………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………............…
Wskazując na powyższe podstawy wnoszę o:
1. zmianę zaskarżonego postanowienia poprzez…………………..………………………….
..................................................................................................................
.................................................................................................................
lub
2. uchylenie zaskarżonego postanowienia w całości lub w części.
UZASADNIENIE
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
…………………………
(czytelny podpis)
Załączniki:
1. Odpis zażalenia dla strony przeciwnej
2. Opłata sądowa w kwocie..............
* (niepotrzebne skreślić)