Numer telefonu:…………………………. ROZLICZENIE faktycznie
Transkrypt
Numer telefonu:…………………………. ROZLICZENIE faktycznie
Załącznik Nr 2 Do Zasad refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 ………………………..………………................. (Imię i nazwisko osoby bezrobotnej) ............................................................................. Lębork, dnia ………………………….. (Adres zamieszkania stałego) ............................................................................. (Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do) PESEL ………………………………………. Informacje na podstawie dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, itp.) nr ……………………………….. ……………. Numer telefonu:…………………………. Powiatowy Urząd Pracy ul. Gdańska 35 84 – 300 Lębork ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 w miesiącu…………. 20…..r.: • w związku z podjęciem zatrudnienia/innej pracy zarobkowej* • w związku ze skierowaniem na staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie* 1. Oświadczam, że koszty związane z opieką nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 ………………………………………………………………………………………………………….…….. /imię i nazwisko dziecka lub dzieci do 6 roku życia, a w przypadku dziecka niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych do 7 roku życia / wynoszą .……………..……..……...…zł, słownie ………………………………………………………….. 2. Oświadczam, że w rozliczanym miesiącu ……….………20….roku uzyskałem(am) wynagrodzenie za pracę w wysokości …………………..zł brutto lub inny przychód w wysokości ……………………. zł brutto. 3. Oświadczam, że: • nadal pozostaję w zatrudnieniu/innej pracy zarobkowej* • odbywam staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie*. 4. Przyznaną kwotę refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 proszę przekazać*: • na moje konto nr…….……………………………………………………………………………….… • pocztą na adres ………………………………………………………..……………………….……… • odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy. Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233§1 kodeksu karnego, który brzmi: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat ” oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą . ..................................................................... (data i podpis osoby wnioskującej) Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zmianami/). ............................................................. (data i podpis osoby wnioskującej) Załączniki: ♦ dokumenty potwierdzające poniesione koszty z tytułu opieki nad dzieckiem lub dziećmi do 6 roku życia, a w przypadku dziecka niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych do 7 roku życia, np. rachunki za przedszkole, żłobek, rachunki wynikające z legalnych umów cywilno-prawnych, np. z opiekunkami za rozliczany miesiąc; ♦ zaświadczenie potwierdzające wysokość uzyskanego wynagrodzenia za rozliczany miesiąc oraz zaświadczenie wnioskodawcy o uzyskaniu innego przychodu brutto każdorazowo za rozliczany miesiąc /Załącznik Nr 1/; ♦ zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka lub dzieci do 6 roku życia , a w przypadku dziecka niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych do 7 roku życia do żłobka/przedszkola /Załącznik Nr 2/. *niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 1 do Rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7. …………………… ………..…………… …………….. ……..........……..... (pieczęć zakładu pracy) (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE do refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 Zaświadcza się, że Pan/i ……………………………………………… ur…………………..……….… zam. ……………………………………………………………………………………………...……… jest zatrudniona w ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… od dnia ……………………………………… do dnia ………………………………………….. na podstawie umowy (rodzaj) ……………………………………………………………...…………… w wymiarze czasu pracy …………………………….. ………………………. . W miesiącu ………………………….. 20….. r. otrzymał/a wynagrodzenie brutto w kwocie …………..........………………………….... słownie ……………………..……………………............ Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lęborku ………………………………………. (podpis i pieczątka służbowa osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Załącznik Nr 2 do Rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 …………………………………… (pieczęć żłobka/przedszkola) ……………………………………… (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że ……………………………………………………………………………………..….. /imię i nazwisko dziecka do 6 roku życia a w przypadku dziecka niepełnosprawnego do 7 roku życia/ uczęszczał/a do żłobka/przedszkola* w miesiącu ………………201…… roku. Dziecko uczęszcza do żłobka/przedszkola od dnia………..………… do dnia………..…………. . ….………………………………….………………… (podpis i pieczątka służbowa osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) *niepotrzebne skreślić