oświadczenie najemcy * / właściciela* / osoby

OŚWIADCZENIE NAJEMCY * / WŁAŚCICIELA* / OSOBY UŻYTKUJĄCEJ LOKAL*
Lokalu mieszkalnego przy ulicy (dokładny adres)
..................................................................................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie:
..................................................................................................................................................................................................................................................
w Koszalinie
Oświadczam, że w wyżej wskazanym lokalu zamieszkują wymienione osoby:
Nazwisko i imię
Lp.
Stopień pokrewieństwa
w stosunku do osoby
składającej oświadczenie
PESEL**
Numer telefonu
kontaktowego**
Najemca* / właściciel* / osoba
użytkująca lokal*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Oświadczenie powyższe składam zgodnie ze stanem faktycznym i ze świadomością odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego oraz art. 75 § 2 Kodeksu postępowania
administracyjnego.
Deklaruję, że o zmianie danych podanych w oświadczeniu, które mają wpływ na wysokość opłat będę każdorazowo informował właściwy Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w terminie 7 dni od daty
ich zaistnienia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych – zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883)
w celach związanych z realizacją umowy najmu.
Wyrażam* / nie wyrażam* zgody na umieszczenie mojego imienia i nazwiska oraz informacji w zakresie użytkowanego przeze mnie lokalu na tablicy informacyjnej (spis lokatorów) i domofonie.
Koszalin, dnia ...........................................................................................
…........................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
** dane mają charakter fakultatywny
Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie
WYPEŁNIONE OŚWIADCZENIE NALEŻY OBOWIĄZKOWO ODESŁAĆ LUB DOSTARCZYĆ DO WŁAŚCIWEGO ZAKŁADU GOSPODARKI MIESZKANIOWEJ