Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową
Transkrypt
Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową
A RS ZT A TY TE ZA RAPI JĘ CI O A WA O T A I P A ER MI E S RI A N A SZKOLENIA W SP Ó NO AG ŁP RA CA ZA SP O FI T K LM AN O IA W E H C Y S P DI PI A A R TE O J SOC P RO W JEKT Y STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU SPOŁECZNEGO „STRICTE” www.stricte.org ul. Dworcowa 19, 70-206 Szczecin tel: 91 813 67 90, 880 811 995 mail: [email protected] Diagnoza to nie wyrok Diagnoza to nie wyrok: Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową Slów kilka o Stricte Szczecin 2013 Redakcja: Krystyna Rodzewicz, Błażej Karwat Autorzy: Rafał Becht Agnieszka Dąbrowska-Zimoń Zbigniew Hamerlak Elżbieta Janowska Anna Jaworska-Kulawczuk Błażej Karwat Izabela Kurek-Jankowska Bożena Mazurek Krystyna Rodzewicz Piotr Rzepecki Katarzyna Sienkiewicz Tomasz Szałek Karina Szczypiór Mariusz Wirga Magdalena Zawartko Stowarzyszenie powstało w 1998 roku z pasji odkrywania świata i chęci zmiany na lepsze. Jako organizacja pożytku publicznego, w myśl zasady mówiącej, że „nawet najdłuższa podróż rozpoczyna się od pierwszego kroku”, od lat tworzymy płaszczyzny rozwoju zarówno w sferze osobistej, jak i w większym wymiarze grup społecznych, takich jak szkoła, rodzina, środowisko lokalne. Wierzymy, iż poprzez rozwój pasji i zrozumienie drugiego człowieka, każdy może nawet niewielkim działaniem, pozytywnie wpływać na swoje otoczenie. Dążymy do tego poprzez organizację szkoleń, konferencji, wykładów, warsztatów, grup wsparcia, a także organizację mniej formalnych spotkań zarówno dla członków i przyjaciół naszej organizacji, jak i wszystkich, którzy maja ochotę w nich uczestniczyć. Centrum Zdrowia i Rozwoju Psychicznego działające w ramach Stricte, to kolejny krok mający na celu ułatwienie dostępu do dróg rozwoju osobistego, jak również pomocy dla tych, którzy jej potrzebują. Niestandardowe podejście do sytuacji problemowych oraz entuzjazm i energia są tym co nas wyróżnia – kreatywność w połączeniu z radością tworzenia, umożliwiają nam działanie w dynamicznie zmieniającej się rzeczywistości, a otwartość na innowacje i chęć współpracy ze specjalistami z różnych dziedzin zwiększa naszą skuteczność w propagowaniu idei i działaniu na rzecz rozwoju społecznego. Jeśli chcecie wiedzieć więcej zapraszamy na www.stricte.org Skład i łamanie: Katarzyna Kulas 5 Diagnoza to nie wyrok Spis tresci 6 Słów kilka o Stricte Wstęp Część I: Ciało Metody leczenia nowotworów Zabiegi diagnostyczne Pobieranie krwi do badań Badania szpiku kostnego Badania płynu mózgowo-rdzeniowego Punkcja jamy opłucnowej Badanie węzła chłonnego Badania obrazowe Zdjęcia rentgenowskie Tomografia komputerowa Ultrasonografia (USG) Rezonans magnetyczny Badania izotopowe Przeszczepianie krwiotwórczych komórek macierzystych Podstawowe definicje Źródła krwiotwórczych komórek macierzystych do przeszczepienia Procedura przeszczepiania krwiotwórczych komórek macierzystych Informacje dla chorego zakwalifikowanego do alotransplantacji lub autotransplantacji Pobranie szpiku w sali operacyjnej Separacja komórek macierzystych krwiotworzenia z krwi obwodowej Reżimy przygotowawcze przed podaniem przeszczepu Podanie przeszczepu Jak zostać dawcą? Podsumowanie 5 8 9 10 15 15 18 22 25 27 29 30 31 32 33 34 36 36 39 41 41 43 44 44 45 46 48 Życie codzienne – praktyczne wskazówki Higiena Zalecenia stomatologiczne dla pacjentów z obniżoną odpornością Zalecenia dietetyczne Konieczność stosowania antykoncepcji, seksualność, płodność, ciąża u chorych leczonych hematoonkologicznie Powikłania chemioterapii: jak je zidentyfikować i jak radzić sobie z nimi Fizjoterapia w onkologii Część II: Wola życia Nadzieja Wsparcie społeczne Nasze ciało jest silnie związane z duszą W rozwoju chorób biorą udział czynniki psychiczne, a zatem w powrocie do zdrowia mają równie zasadnicze znaczenie Stres Wszystkie odczuwane emocje są właściwe, są naszą naturalną reakcją na sytuację choroby Kilka słów o relaksie Pomoc psychologa w powrocie do zdrowia Procedura „dziennika uczuć” może wspomóc proces powrotu do zdrowia Gdy nie możesz zasnąć Pięć prostych, ale niezwykłych zasad zdrowego myślenia W jaki sposób rozpoznać, że nasze myśli nam nie sprzyjają? Ćwiczenia oddechowe Część III: Przydatne informacje Przywileje pacjenta Warto przeczytać 51 51 54 55 61 64 74 87 88 95 98 100 103 106 109 119 123 125 127 128 132 134 135 141 7 Wstep Szanowni Państwo, gdy usłyszymy od lekarza słowo „nowotwór”, uginają się pod nami kolana, a nasz dotychczasowy świat rozsypuje się na kawałki... Czy słusznie? Dlaczego zakorzenione jest w nas tyle lęku na ten temat? Czy przerażenie powinno kierować naszym działaniem podczas leczenia? Strach nigdy nie jest dobrym doradcą, a tym bardziej wtedy, gdy mamy zmierzyć się z przeciwnikiem tak poważnym, jak choroba nowotworowa. Nasze obawy biorą się najczęściej ze znikomej wiedzy o chorobie, metodach jej diagnozowania i sposobach leczenia. Brakuje nam również informacji o tym, jak sami, jako pacjenci, możemy aktywnie włączyć się w skomplikowany proces leczenia, aby go przyspieszyć i uczynić mniej męczącym. Przygotowaliśmy więc niniejszy poradnik z myślą o tym, aby przekazać czytelnikowi podstawowe informacje na ten temat. Mamy nadzieję, że ułatwią one pacjentom pobyt w szpitalu i przejście skomplikowanych procedur medycznych, a współpracę z jego pracownikami uczynią bardziej efektywną – po to, abyście mogli razem jak najwięcej energii poświęcić temu, co najistotniejsze – walce z chorobą. Krystyna Rodzewicz 8 1 czesc CIALO Diagnoza to nie wyrok Metody leczenia nowotworów Dr n. med. Rafał Becht specjalista onkologii klinicznej Klinika Hematologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie Nowotwór złośliwy, czyli nieprawidłowa tkanka, która powstała ze zmienionej tkanki zdrowej, charakteryzuje się intensywnym, niepohamowanym wzrostem. Komórki nowotworowe mają duży potencjał do namnażania się, co w konsekwencji przejawia się przyrostem masy nowotworu (rozrost guza nowotworowego), naciekaniem okolicznych tkanek oraz dawaniem odległych przerzutów. Pierwszym etapem postępowania leczniczego po rozpoznaniu nowotworu złośliwego jest ustalenie stadium zaawansowania klinicznego. Poprzez wiele badań diagnostycznych (ocena radiologiczna, badanie lekarskie, badania laboratoryjne) określa się zaawansowanie procesu nowotworowego, a to z kolei przekłada się na decyzję lekarza prowadzącego co do wyboru odpowiedniej metody leczenia. 10 Cialo otaczających tkanek zdrowych. Często wycięciu nowotworu towarzyszy również wycięcie regionalnych węzłów chłonnych. W niektórych sytuacjach leczenie chirurgiczne może mieć charakter paliatywny (nie można całkowicie usunąć guza nowotworowego). Celem takiego leczenia jest przede wszystkim złagodzenie objawów choroby nowotworowej (zabiegi obarczające, zespolenia omijające oraz przetoki odżywcze). Leczenie chirurgiczne ma szczególne zastosowanie w nowotworach litych (raki, mięsaki, czerniaki), rzadziej zaś w nowotworach układowych, takich jak chłoniak i białaczka. Radioterapia jest to miejscowe leczenie nowotworów złośliwych przy wykorzystaniu energii promieniowania jonizującego. Po zadziałaniu na komórkę nowotworową promieniowaniem jonizującym, dochodzi w jej wnętrzu do licznych przemian, które w konsekwencji powodują zniszczenie komórki nowotworowej, a co za tym idzie – zmniejszenie lub całkowitą regresję guza nowotworowego. Radioterapia prowadzona jest w wysokospecjalistycznych ośrodkach (kliniki lub oddziały radioterapii) przez odpowiednio przygotowany personel (lekarze onkolodzy-radioterapeuci, fizycy medyczni oraz technicy radioterapii). Do podstawowych metod terapeutycznych w onkologii zaliczamy: leczenie chirurgiczne, radioterapię oraz leczenie systemowe. Na wybór postępowania, oprócz stadium zaawansowania klinicznego, wpływ ma również typ histologiczny nowotworu (czy jest to: białaczka, rak, chłoniak, czerniak czy mięsak), stan ogólny pacjenta (szczególnie istotne są tzw. choroby współistniejące innych narządów i układów: choroby serca, płuc, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze) i przede wszystkim najważniejsza jest wola pacjenta, co do zaproponowanej przez lekarza metody leczenia. W zależności od lokalizacji źródła promieniowania względem pacjenta, radioterapię można podzielić na teleradioterapię i brachyterapię. Teleradioterapia jest to napromieniowanie z zewnątrz (źródło promieniowania jonizującego znajduje się w pewnej odległości od chorego). Brachyterapia polega na napromienianiu ze źródła pozostającego w bezpośrednim kontakcie z pacjentem (śródtkankowo – promieniowanie umieszczone jest bezpośrednio w obrębie guza nowotworowego lub śródjamowo – w naturalnych jamach ciała w bezpośrednim sąsiedztwie guza: oskrzela, przełyk, jama macicy). Leczenie chirurgiczne nowotworów jest najstarszą metodą terapeutyczną. Podstawową zasadą tego leczenia jest maksymalna resekcja guza nowotworowego (tzw. resekcja całkowita) z marginesem Leczenie radioterapią może mieć charakter radykalny (z intencją całkowitej regresji guza nowotworowego i jako leczenie uzupełniające po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym lub chemioterapii) 11 Diagnoza to nie wyrok lub paliatywny – wtedy, kiedy oczekujemy złagodzenia objawów choroby nowotworowej (działanie przeciwbólowe – w przerzutach nowotworów do kości, zmniejszenie ucisków nerwów obwodowych przez guz nowotworowy lub zmniejszenie objawów neurologicznych, wynikających z zajęcia układu nerwowego: przerzuty do mózgu lub kanału kręgowego). Radioterapia może być również stosowana równocześnie z chemioterapią – ma to zastosowanie w niektórych nowotworach (m.in. rak szyjki macicy, nowotwory głowy i szyi). Przed rozpoczęciem radioterapii, każdy pacjent przechodzi proces planowania leczenia, polegający na odpowiednim dobraniu pól napromieniowania oraz odpowiedniej dawki dziennej na napromieniowanie. W zależności od dawki i charakteru radioterapii, czas leczenia może wynosić od kilku dni do nawet kliku tygodni. W trakcie leczenia pacjent ma kontrolowane parametry napromieniowania oraz wykonywane badania kontrolne (radiologiczne i laboratoryjne). Chemioterapia, czyli leczenie systemowe, polega na podaniu substancji chemicznych drogą doustną, dożylną lub podskórną. Leki stosowane w leczeniu nowotworów nazywamy cytostatykami. Cytostatyki działają niszcząco na komórki nowotworowe, prowadząc w konsekwencji do zmniejszenia się masy nowotworu. Wyróżnia się wiele grup chemicznych cytostatyków, a każda z tych grup ma swój ukierunkowany poziom destrukcyjnego oddziaływania na nowotwór. W planowaniu leczenia nowotworów chemioterapią, przede wszystkim bierze się pod uwagę tzw. chemiowrażliwość nowotworu – czyli w jakim stopniu chemioterapia wpływa niszcząco na komórki nowotworowe. 12 Część nowotworów złośliwych zaliczana jest do chemiowrażliwych (chłoniaki nieziarnicze i ziarnicze, szpiczak mnogi, białaczki, guzy zarodkowe), w których leczenie cytostatykami jest główną metoda terapeutyczną i może czasami dać bardzo dobre rezultaty, do całkowitego cofnięcia się choroby nowotworowej włącznie. W innych nowotworach chemioterapia ma zastosowanie jako Cialo metoda uzupełniająca po zabiegu chirurgicznym lub radioterapii, czasami również może być stosowana równocześnie z radioterapią jako chemioradioterapia. Chemioterapia stanowić może również bardzo cenną metodę leczenia paliatywnego nowotworów, kiedy to zastosowanie cytostatyków szybko złagodzi objawy związane z chorobą nowotworową (dolegliwości bólowe, nadmierna potliwość, gorączki, utrata masy ciała, działanie na nacieki nowotworowe w szpiku kostnym). Każdy cykl chemioterapii składa się z odpowiednio dobranego zestawu leków, których dawkę lekarz wylicza dla każdego pacjenta indywidualnie. Wyróżnia się tzw. monoterapię, kiedy stosuje się tylko jeden cytostatyk lub częściej stosowane polichemioterapię – z zastosowaniem kilku leków równocześnie w trakcie każdego cyklu leczenia. Cykle leczenia (czyli inaczej kursy chemioterapii) są podawane regularnie z odpowiednimi odstępami. Przed każdym kursem chemioterapii pacjent ma wykonywany komplet badań oceniających wydolność szpiku kostnego (morfologia krwi), wydolność wątroby (transaminazy, bilirubina), wydolność nerek (kreatynina, kwas moczowy, jonogram) oraz dokonywana jest ocena wydolności oddechowej i krążeniowej podczas badania lekarskiego. Dodatkowo do leczenia cytostatykami stosuje się odpowiednie leczenie wspomagające, które polega na stosowaniu leków przeciwwymiotnych, jak również czynników wzrostu granulocytów (zastrzyki podskórne wykonywane w przerwie pomiędzy cyklami chemioterapii, wpływające na szybszą odbudowę układu biało-krwinkowego szpiku). W ostatnich latach w leczeniu chorób nowotworowych stosuje się nowoczesne leki nazwane terapią nowotworową celowaną. Terapie celowane mogą być podawane w formie doustnej (tabletki) lub dożylnej. Są to różne grupy leków (przeciwciała monoklonalne, substancje antyangiogenne, inhibitory odpowiednich szlaków enzymatycznych w komórce nowotworowej), które działają specyficznie na nowotwór, oszczędzając tkanki zdrowe. Ten rodzaj 13 Diagnoza to nie wyrok leczenia przeciwnowotworowego może być stosowany w monoterapii (np. leczenie przewlekłej białaczki szpikowej inhibitorem kinazy tyrozynowej) jak również można stosować połączenie leku celowanego z klasyczną chemioterapią (np. w leczeniu chłoniaków nieziarniczych). Cialo Zabiegi diagnostyczne Dr n. med. Agnieszka Dąbrowska-Zimoń specjalista chorób wewnętrznych i hematologii Wciąż trwają badania nad nowymi lekami przeciwnowotworowymi. Wiele nowych propozycji wygląda bardzo obiecująco, jednak rejestracja nowych leków wymaga długiego okresu badań klinicznych, do których bardzo często włączani są pacjenci, którzy wyczerpali możliwości standardowego leczenia. Jest to szansa dla tych pacjentów na uzyskanie dobrej odpowiedzi po zastosowaniu leku, który jest jeszcze na etapie prób klinicznych. Leczenie choroby nowotworowej jest długim procesem. Wymaga ono zaangażowania lekarzy rożnych specjalności, pomocniczego personelu medycznego, samych pacjentów i ich rodzin. Od pacjentów oczekuje się cierpliwości w dążeniu do celu, jakim jest wyhamowanie postępu choroby nowotworowej i osiągnięcie jak najlepszego wyniku terapeutycznego, który będzie utrzymany przez wiele lat. Ważną sprawą jest również przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów. Przekłada się to na efekt terapeutyczny stosowanej terapii. Lek. Magdalena Zawartko specjalista chorób wewnętrznych Klinika Hematologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie W trakcie hospitalizacji u chorych przeprowadzane są liczne procedury, w tym zabiegi diagnostyczne. Ścisłe przestrzeganie zasad pobierania materiałów do badań hematologicznych jest warunkiem rzetelności diagnostycznej, a następnie właściwego leczenia chorób układu krwiotwórczego. Pobieranie krwi do badan Krew do badań można pobierać przez nakłucie małego lub dużego naczynia żylnego, rzadziej włośniczkowego, a u chorych w ciężkim stanie również naczynia tętniczego. U pacjentów wymagających długotrwałej hospitalizacji i intensywnego leczenia hematoonkologicznego, istnieje możliwość pobierania krwi z wkłucia centralnego. Najczęściej krew pobierana jest z żyły odpromieniowej, łokciowej lub pośrodkowej łokciowej. Alternatywnymi miejscami wkłucia są żyły przedramienia i żyły grzbietowej części dłoni. 14 Procedura pobierania krwi jest następująca: założenie opaski uciskowej (stazy) w celu wywołania zastoju żylnego; stabilizacja oraz palpacyjna ocena miejsca wkłucia; dezynfekcja miejsca wkłucia; nakłucie żyły i pobranie krwi. 15 Diagnoza to nie wyrok Krew pobiera się techniką próżniową (system próżniowy – kaniula z dwustronną igłą i zintegrowaną nasadką oraz probówka próżniowa). Podciśnienie w probówce sprawia, że samoczynnie wypełnia się ono krwią, oraz techniką strzykawkową (probówkostrzykawkową – igła łączona z probówko-strzykawką – wewnętrzne ostrze igły przekłuwa membranę probówko-strzykawki; tradycyjną strzykawką i igłą – coraz rzadziej stosowane). Konstrukcja układu próżniowego oraz probówko-strzykawki ze zintegrowaną igłą zapewniają pełną ochronę przed kontaktem z pobieraną krwią. Przeciwwskazania do pobierania krwi są względne i zależą od stanu miejscowego. Należą do nich: zrosty i stwardnienia żyły, naciek lub duży obrzęk w miejscu planowego nakłucia, podbiegnięcie krwawe, zasinienie w miejscu planowego nakłucia, zastawka lub rozwidlenie żyły w miejscu planowego nakłucia, żyła łamliwa (zwłaszcza u ludzi starszych), duże zaburzenia krążenia krwi w kończynie zaopatrywanej przez daną żyłę (np. stan po mastektomii, przetoka dializacyjna, porażenie kończyny). Możliwe powikłania, które mogą wystąpić w trakcie pobierania krwi. Do powikłań należą: przekłucie i pęknięcie żyły, krwiak, zakażenie, zakrzepowe zapalenie żyły, nakłucie tkanek sąsiednich (tętnicy, nerwów), omdlenie, przedłużone krwawienie, hemoliza, reakcja uczuleniowa na środki dezynfekcyjne. Wkłucie centralne jest to cewnik wprowadzony do dużej centralnej żyły. Najczęściej umieszczany jest w żyle podobojczykowej lub żyle szyjnej wewnętrznej. W tym przypadku koniec cewnika powinien się znajdować w żyle głównej górnej. Możliwe jest też wprowadzenie cewnika do żyły udowej, wtedy jego koniec znajduje się w żyle głównej dolnej. 16 W odróżnieniu od zwykłego wenflonu, który wymaga usunięcia po kilku dniach, wkłucie centralne może pozostawać w żyle kilka tygodni Cialo (standardowe cewniki), a nawet miesięcy (porty naczyniowe), co jest przydatne przy długotrwałej konieczności podawania płynów i leków dożylnych, zwykle na oddziałach intensywnej terapii, hematologii lub onkologii. Możliwe jest też pobieranie z wkłucia centralnego próbek krwi do badań. Zabieg wykonywany jest na bloku operacyjnym przez lekarza anestezjologa. Wskazania do założenia wkłucia centralnego u chorych hematoonkologicznych. Podstawowym i głównym wskazaniem jest konieczność podawania wysokodawkowanej chemioterapii. Pozostałe, również częste wskazania to: brak możliwości wkłucia do żył obwodowych, konieczność podawania środków o dużej osmolarności, podawanie środków obkurczających naczynia (np. noradrenalina, dopamina, dobutamina), przewidywana długotrwała terapia dożylna, konieczność agresywnej płynoterapii i suplementacji jonów, szczególnie potasu, konieczność pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, pomiar parametrów hemodynamicznych, konieczność stymulacji serca, jako dostęp naczyniowy w zabiegach dializy, plazmaferezy, separacji komórek krwiotwórczych, wstrząs hipowolemiczny, wstrząs kardiogenny, stan po reanimacji, bezpieczny dostęp do żyły głównej górnej dla pełnego żywienia pozajelitowego. Możliwe powikłania w trakcie zakładania wkłucia centralnego: to powstanie odmy opłucnowej, odmy podskórnej, pojawienie się płynu w jamie opłucnowej, zator powietrzny, nakłucie tętnicy, krwiak, krwotok (zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia), nakłucie przewodu piersiowego, uszkodzenie nerwu lub splotu nerwowego w pobliżu miejsca zakładania wkłucia, uszkodzenie ściany naczynia (np. rozwarstwienie), uszkodzenie ściany serca, tamponada serca, zaburzenia rytmu serca, nieprawidłowe umiejscowienie kaniuli. Możliwe powikłania, które mogą wystąpić w trakcie użytkowania wkłucia centralnego to: zakażenie skóry w okolicy wprowadzenia wkłucia, zakrzepica w żyle centralnej, kolonizacja bakteryjna cewnika 17 Diagnoza to nie wyrok wewnątrz naczynia z możliwym rozwojem infekcji ogólnoustrojowej (sepsy), zator powietrzny, zainfekowanie zewnętrznej części cewnika. Informacje, które należy zgłosic wykonującemu zabieg. Przed zabiegiem: uczulenie na jod; skłonność do krwawień (wrodzona skaza krwotoczna); przebycie operacji w obrębie klatki piersiowej (torakochirurgicznej lub kardiochirurgicznej); przyjmowanie następujących leków: klopidogrel (Plavix, Agregex, Areplex, Carder, Clopidogrel, Clopidix, Clopinovo, Egiotromb, Grepid, Plavocorin, Tessyron, Trogran, Trombex, Tuxedon, Zyllt); acenokumarol (Acenocumarol, Sintrom), warfaryna (Warfin). W czasie zabiegu: wszelkie nagłe dolegliwości (np. gwałtowny ból promieniujący do ręki); zalecane jest by w czasie zabiegu nie zmieniać pozycji ciała, a o ewentualnych dolegliwościach bólowych poinformować lekarza słownie. Jak należy zachować się po badaniu? Zawsze po wykonaniu zabiegu, wykonywane jest kontrolne zdjęcie klatki piersiowej. Wykonuje się je zazwyczaj nie wcześniej niż po 2 godzinach od zabiegu. Okolica skóry w miejscu wprowadzenia cewnika będzie przesłonięta opatrunkiem, a cewnik przymocowany do skóry specjalnymi szwami, które założy lekarz anestezjolog. Chorego obowiązują ogólne zasady dokładnej higieny osobistej, o których w razie wątpliwości może zostać poinformowany przez personel pielęgniarski. Badania szpiku kostnego 18 Szpik do badania pobiera się metodą biopsji aspiracyjnej albo trepanobiopsji. Biopsja aspiracyjna szpiku daje materiał do badań Cialo cytologicznych, w których ocenia się stadia rozwoju i odsetek komórek poszczególnych linii hematopoezy, a także obecność patologicznych komórek pochodzenia szpikowego i pozaszpikowego. Szpik pobrany w trakcie zabiegu stanowi też materiał do dalszych szczegółowych badań (np. ocena zawartości żelaza, odczyny cytochemiczne, badanie immunofenotypowe). Ocena histopatologiczna bloczka kostnego uzyskanego metodą trepanobiopsji umożliwia precyzyjne określenie komórkowości szpiku, jego architektoniki i naciekania przez komórki patologiczne. Biopsja szpiku kostnego jest badaniem inwazyjnym, polegającym na pobraniu w miejscowym znieczuleniu próbki krwi szpikowej (biopsja aspiracyjna) lub fragmentu kości i szpiku (trepanobiopsja) przy pomocy specjalnej igły. Biopsję aspiracyjną można wykonać bez znieczulania miejscowego, co preferuje część pacjentów. Badanie wykonuje się w przypadku podejrzenia choroby układu krwiotwórczego, w celu postawienia właściwego rozpoznania, a w przypadku już rozpoznanych chorób – w celu oceny efektu leczenia. Wskazania do biopsji aspiracyjnej: pancytopenia, cytopenia jedno- lub dwuukładowa o nieznanej przyczynie; niedokrwistości makrocytarne o nieustalonej przyczynie; stwierdzenie we krwi obwodowej młodych i niedojrzałych form rozwojowych krwinek (szczególnie blastów); leukocytoza o nieznanej przyczynie; gammapatia monoklonalna; zespoły mielodysplastyczne; zespoły mieloproliferacyjne i limfoproliferacyjne; gorączka o nieustalonej przyczynie; powiększenie węzłów chłonnych, śledziony czy wątroby o nieznanej przyczynie; monitorowanie chorych po leczeniu z powodu chorób układu krwiotwórczego, w tym chorych po przeszczepieniu szpiku kostnego. 19 Diagnoza to nie wyrok Wskazania do trepanobiopsji: brak materiału z biopsji aspiracyjnej; podejrzenie włóknienia szpiku; podejrzenie przerzutów nowotworowych do szpiku; podejrzenie choroby spichrzeniowej; ustalenie stopnia aplazji lub hipoplazji szpiku; monitorowanie leczenia hematologicznego. Wykonanie badania: Szpik kostny uzyskuje się poprzez nakłucie kości – najczęściej wykorzystywanymi w tym celu są kości biodrowe lub mostek. Z mostka można uzyskać jedynie aspirat krwi szpikowej, natomiast z talerza biodrowego możliwe jest również uzyskanie fragmentu kości (trepanobioptatu). Punkcja mostka: Pacjent leży na plecach. Lekarz, po dokładnym umyciu skóry okolicy wkłucia środkiem odkażającym, dokonuje znieczulenia skóry i okostnej środkiem do znieczulenia miejscowego (np. lidokainą). Następnie używając specjalnej igły, okrężnymi ruchami wprowadza ją do jamy szpikowej. Przy znieczuleniu chory nie powinien odczuwać bólu w tym momencie. Następnie przy pomocy jałowej strzykawki, podłączanej do igły, pobiera się 1-2 ml krwi szpikowej. Do wykonania niektórych bardzo ważnych badań, niezbędne jest pobranie większej ilości, nawet łącznie powyżej 10 ml krwi szpikowej (np. badanie cytogenetyczne). W czasie aspiracji pacjent może odczuwać ból, który porównywany jest do bólu zęba. Igłę okrężnymi ruchami wyciąga się z kości, a miejsce wkłucia zabezpiecza jałowym gazikiem. 20 Punkcja kości biodrowej: Punkcję wykonuje się w miejscu, gdzie kość biodrowa jest najlepiej wyczuwalna pod skórą. Badany leży na brzuchu. Technika jest podobna do opisywanej wyżej, używa się jednak innej igły – jest ona grubsza i dłuższa. Zabieg w tym przypadku często jest dwuetapowy. Pierwszy etap jest podobny jak w przypadku nakłucia mostka – służy zaaspirowaniu krwi szpikowej. Często chory odczuwa wówczas ból o podobnym nasileniu, jak w przypadku aspiracji z mostka. Drugi etap polega na pobraniu trepanobioptatu, czyli Cialo niewielkiego fragmentu tkanki kostnej (śr<1 mm, długości 2-3-4 cm). W czasie tej części zabiegu, pacjent może odczuwać dyskomfort, ale zazwyczaj ból jest dużo mniejszy niż podczas aspiracji. Przeciwwskazania do wykonania biopsji szpiku: Przeciwwskazania są zwykle względne. Należą do nich ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi, które, jeśli zostaną wcześniej wykryte, mogą być przed badaniem odpowiednio wyrównane (np. hemofilia). Małopłytkowość nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu. CZAS: Badanie trwa około 10 - 15 minut. Informacje, które należy zgłosić wykonującemu badanie Przed badaniem: uczulenie na jod; wrodzona skaza krwotoczna; przebycie operacji w obrębie klatki piersiowej (torakochirurgicznej lub kardiochirurgicznej); przyjmowanie następujących leków: klopidogrel (Plavix, Agregex, Areplex, Carder, Clopidogrel, Clopidix, Clopinovo, Egiotromb, Grepid, Plavocorin, Tessyron, Trogran, Trombex, Tuxedon, Zyllt); acenokumarol (Acenocumarol, Sintrom), warfaryna (Warfin). W czasie badania: wszelkie nagłe dolegliwości (np. gwałtowny ból promieniujący do kończyny dolnej); zaleca się, by w czasie zabiegu nie zmieniać pozycji ciała, a o ewentualnych dolegliwościach bólowych poinformować lekarza słownie. Jak należy zachować się po badaniu? Przez około 2 godziny po biopsji talerza biodrowego pacjent powinien leżeć na plecach, uciskając okolicę zabiegu np. kostką lodu 21 Diagnoza to nie wyrok Cialo owiniętą w ręcznik papierowy lub ligninę. Opatrunek uciskowy będzie utrzymany przez około 24h, potem zmieniony na mniejszy, w razie takiej konieczności. Po biopsji mostka, poza jałowym opatrunkiem, zazwyczaj nie jest potrzebne żadne dodatkowe postępowanie. Możliwe powikłania po zabiegu Powikłania tego typu badań są rzadkie. Większość z nich wiąże się z nakłuciem tkanek: przedłużające się krwawienie lub krwotok, stan zapalny w miejscu wkłucia, złamanie igły w kości, rzadziej uszkodzenie mniejszego lub większego naczynia. W trakcie punkcji mostka może dojść do odmy osierdziowej lub śródpiersiowej, uszkodzenia serca lub dużych naczyń, zatoru tłuszczowego, zapalenia śródpiersia. Procedury dokonuje się sprzętem jednorazowego użytku, więc ryzyko zakażeń wirusowych (żółtaczka, HIV) jest skrajnie małoprawdopodobne. Badanie plynu mózgowo-rdzeniowego W przypadku niektórych chorób hematologicznych, szczególnie ostrej białaczki limfoblastycznej oraz chłoniaków o wysokim stopniu złośliwości, istnieje istotne ryzyko wystąpienia nowotworowych nacieków w ośrodkowym układzie nerwowym, najczęściej w obrębie opon mózgowo–rdzeniowych. W takim przypadku konieczne jest wykonanie nakłucia lędźwiowego, w czasie którego pobiera się płyn mózgowo–rdzeniowy do ogólnego badania cytologicznego, ogólnego, a czasem immunofenotypowego lub do badań mikrobiologicznych. Jeśli jest to konieczne, zabieg ten służy również podawaniu różnych leków, w tym cytostatyków (leków działających przeciwnowotworowo) do kanału kręgowego. 22 Wykonanie badania: Pacjent leży na boku, z silnie wygiętym grzbietem, podkurczonymi kończynami dolnymi i zgiętym do przodu karkiem. Obszar skóry w okolicy planowanego miejsca wkłucia odkażony jest spirytusem, a następnie jodyną. Jeśli w trakcie wykonywania nakłucia lędźwiowego pacjent odczuje gwałtowny, promieniujący do kończyny Rys. 1 Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego dolnej ból – powinien fakt ten zgłosić prowadzącemu badanie. Nieznaczne wycofanie igły punkcyjnej lub zmiana kąta wkłucia igły powoduje ustąpienie dolegliwości bólowych. Do badania pobiera się kilka lub kilkanaście mililitrów płynu mózgowordzeniowego. Po usunięciu igły punkcyjnej na miejsce wkłucia zakłada się jałowy opatrunek. Jeśli istnieje taka potrzeba, badanie może być powtarzane wielokrotnie. CZAS: Badanie trwa około 2 - 3 minut Informacje, które należy zgłosić wykonującemu badanie Przed badaniem: uczulenie na jod; 23 Diagnoza to nie wyrok skłonność do krwawień (skaza krwotoczna). W czasie badania: wszelkie nagłe dolegliwości (np. gwałtowny ból promieniujący do kończyny dolnej); inne nagłe dolegliwości (bóle głowy, zawroty). Jak należy zachować się po badaniu? Przez około 1 godzinę po nakłuciu lędźwiowym pacjent powinien leżeć na brzuchu, a następnie może ułożyć się w pozycji na plecach. Nie wolno podnosić głowy! „Reżim łóżkowy” obowiązuje przez 24 godziny. W pierwszej i drugiej dobie po badaniu należy przyjmować zwiększoną ilość płynów (około 2-3 litrów wody, herbaty lub soków). Możliwe powikłania po badaniu. U niektórych pacjentów, którzy nie przestrzegają “reżimu łóżkowego” i nie wypili dostatecznej ilości płynów, mogą wystąpić objawy zespołu popunkcyjnego. Zespół ten występuje zwykle w 3-4 dobie po nakłuciu. Pacjent odczuwa silne bóle głowy i karku, zawroty głowy i nudności. Objawy te wyraźnie nasilają się w pozycji stojącej lub siedzącej. Dla usunięcia tych objawów zaleca się “reżim łóżkowy” i wypijanie dużej ilości płynów. Po kilku dniach zespół popunkcyjny ustępuje. 24 Inne możliwe, rzadkie, powikłania to: bolesność, niewielki krwiak oraz zmiany skórne, szczególnie jeśli chory jest uczulony na jodynę, spirytus lub środki opatrunkowe, ból kręgosłupa, nasilające się objawy oponowe, krwawienie podpajęczynówkowe, krwawienie podtwardówkowe, krwiak nadtwardówkowy, uraz więzadeł kręgosłupa, uchwycenie korzeni nerwowych przez uszkodzoną oponę twardą, ostre ropne zapalenie kręgów, ropień, pogorszenie przebiegu poprzecznego zapalenia rdzenia, guz epidermoidalny (kilka lat po), inne skrajnie rzadkie powikłania. Cialo Punkcja jamy oplucnowej Wśród nowotworowych wysięków do jamy opłucnowej spotykamy wysięki w przebiegu chłoniaków nieziarniczych. Nakłucie jamy opłucnowej wykonuje się ze wskazań: diagnostycznych – ocena właściwości płynu przez badanie fizykochemiczne, bakteriologiczne i cytologiczne; leczniczych – upuszczenie płynu, prowadzenie drenażu ssącego, podanie leków (antybiotyków, cytostatyków), wypuszczenie powietrza przy odmie. Przeciwwskazaniami do wykonania zabiegu są: zaburzenia krzepnięcia (np. skaza osoczowa lub małopłytkowa do czasu jej korekcji, stosowanie leków przeciwzakrzepowych i kwasu acetylosalicylowego); ciężki stan chorego uniemożliwiający współpracę; rozległe zakażenia ściany klatki piersiowej; bardzo mała objętość płynu, ropień lub zgorzel płuca, zaawansowane nadciśnienie wrotne, obwodowo położone rozstrzenie oskrzeli, bąblowica płuc. Technika wykonania nakłucia jamy opłucnowej: Przed zabiegiem konieczne jest badanie przedmiotowe i RTG klatki piersiowej. W niektórych przypadkach wskazana jest dodatkowa ocena płynu w TK lub USG jam opłucnowych tuż przed zabiegiem, co pozwala na ewentualną modyfikację miejsca wkłucia. Chory może siedzieć lekko pochylony do przodu lub leżeć na boku, na brzegu łóżka. Obowiązują wszystkie zasady aseptyki. Najpierw znieczula się miejscowo skórę i opłucną ścienną (np. 1% lidokainą). Nakłucie jamy opłucnowej wykonujemy w 4, 5, 6 lub 7 międzyżebrzu, między linią pachową środkową a tylną prowadząc igłę po górnej krawędzi żebra. Po uzyskaniu płynu, po igle wprowadza się do jamy opłucnowej kaniulę i łączy się ją ze specjalnym zestawem albo trójdrożnym kranikiem i drenem odprowadzonym do butelki. W czasie usuwania igły z kaniuli 25 Diagnoza to nie wyrok Cialo Informacje, które należy zgłosić wykonującemu badanie Przed badaniem: skłonność do krwawień (skaza krwotoczna, stosowanie leków przeciwzakrzepowych i kwasu acetylosalicylowego). W czasie badania: wszelkie nagłe dolegliwości (np. gwałtowny ból, duszność, osłabienie); inne nagłe dolegliwości (bóle głowy, zawroty). Rys. 2 Punkcja jamy opłucnowej chory powinien wykonać manewr Valsalvy (wydech przez nos). W celach diagnostycznych pobieramy około 50-300 ml płynu, a w celach leczniczych 1000-1500 ml. Miejsce nakłucia zabezpiecza się małym jałowym opatrunkiem. Po wykonaniu nakłucia jamy opłucnowej, jeśli nie podejrzewa się powikłań, nie zaleca się rutynowego wykonania kontrolnego RTG klatki piersiowej. W przypadku nawracającego wysięku stosujemy drenaż opłucnowy, który pozwala na stopniowe usunięcie całej objętości zalegającego płynu. Po uzyskaniu pełnego rozprężenia płuca, postępowaniem z wyboru jest pleurodeza opłucnej. Ma ona na celu doprowadzenie do zrostu pomiędzy jej blaszkami. Zabieg pleurodezy wykonujemy podając do jamy opłucnowej talk, doxycyklinę lub bleomycynę. 26 CZAS: Badanie trwa około 15-30 minut Możliwe powikłania po zabiegu Mogą wystąpić: odma opłucnowa, odma podskórna, ból w miejscu wkłucia, krwawienie do jamy opłucnowej, odruch wazowagalny, reakcje niepożądane po lekach znieczulających miejscowo i środkach odkażających, obrzęk płuca po usunięciu dużej ilości płynu. Do powikłań późnych zaliczamy: zakażenie skóry w miejscu wkłucia, ropniak opłucnej. Badanie wezla chlonnego Biopsję węzłów chłonnych wykonuje się w celach diagnostycznych (diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych) i leczniczych (zapobieganie rozprzestrzenianiu się choroby nowotworowej). Przeciwwskazania są podobne jak we wszystkich chirurgicznych zabiegach inwazyjnych. Technika wykonania biopsji węzła chłonnego W diagnostyce cytologicznej i histopatologicznej powiększonych węzłów chłonnych wykorzystuje się: biopsję aspiracyjną cienkoigłową (średnica igły ≤1mm) lub oligobiopsja (średnica igły >1mm), polegającą na nakłuciu unieruchomionego węzła chłonnego igłą osadzoną; biopsję chirurgiczną, polegającą na pobraniu fragmentu węzła chłonnego lub całkowitym wycięciu w celu oceny cytologicznej i histopatologicznej. 27 Diagnoza to nie wyrok Badania obrazowe Właściwa ocena powiększonych węzłów chłonnych musi być skorelowana z obrazem morfologii krwi, mielogramem i oceną histopatologiczną szpiku oraz stanem klinicznym chorego. Podstawą diagnostyki onkologicznej powiększonych węzłów chłonnych zdecydowanie częściej jest biopsja chirurgiczna, która umożliwia pobranie węzła chłonnego do badania histopatologicznego z dokładną oceną immunohistochemiczną, by precyzyjnie rozpoznać na przykład podtyp chłoniaka. 28 Bibliografia: 1. Szczeklik A (red.): Choroby wewnętrzne, tom 2. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005. ISBN 83-7430-031-0. 2. Dmoszyńska A (red): Hematologia. Warszawa. Medical Tribiune Polska. 2011. ISBN 978-83-62597-18-5. 3. http://zdrowie.med.pl/uk_nerwowy/badania/m_r.html 4. http://pl.wikipedia.org/wiki/Biopsja_szpiku 5. Marino P Intensywna Terapia. Andrzej Kübler (red.). Wrocław: Urban&Partner, 2001, ss. 51-74. 6. Larsen R.: Anestezjologia. Andrzej Kübler (red.). Wrocław: Urban&Partner, 1996, ss. 309-318. 7. http://pl.wikipedia.org/wiki/Wk%C5%82ucie_centralne Cialo Lek. Tomasz Szałek Zakład Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie Badania obrazowe, pozwalające w sposób nieinwazyjny zajrzeć do wnętrza ciała człowieka, są obecnie nieodłączną częścią diagnostyki medycznej. Pacjenci z chorobą nowotworową spotykają się z nimi na początku procesu diagnostycznego, w trakcie terapii oraz podczas badań kontrolnych. Potencjalna szkodliwość większości badań obrazowych jest niewielka, ale jednak obecna, dlatego o ich wykonaniu decyduje lekarz kierujący w oparciu o konkretne wskazania. Mimo stałego wzrostu jakości technik obrazowych, należy pamiętać, że są to tylko badania dodatkowe, nie zawsze ostateczne i jednoznaczne, a ocena stanu pacjenta powinna być dokonana na podstawie całości obrazu klinicznego. Pamiętać również należy o tym, że odpowiednie przygotowanie pacjenta może znacząco wpłynąć na ilość informacji uzyskanych podczas badania. Poprzednie zdjęcia (lub płyty CD) i opisy badań mogą okazać się bardzo pomocne dla postawienia właściwej diagnozy, dlatego warto dostarczyć je lekarzowi lub mieć je przy sobie. Najbardziej powszechne badania obrazowe to: zdjęcia rentgenowskie; tomografia komputerowa; ultrasonografia; rezonans magnetyczny; badania izotopowe. 29 Diagnoza to nie wyrok Zdjecia rentgenowskie Zdjęcia rentgenowskie są najstarszą i najbardziej powszechną techniką obrazowania w medycynie. Wykonywane są przy użyciu aparatów wykorzystujących promieniowanie rentgenowskie, które w przeciwieństwie do promieniowania świetlnego przenika ludzkie ciało. Poszczególne tkanki i narządy pochłaniają promienie w różnym stopniu, czego efektem jest przedstawiony w odcieniach szarości obraz wnętrza ciała (np. kończyny, klatki piersiowej, brzucha). Zdjęcie powstaje na kliszy lub – coraz częściej – w formie cyfrowej, z możliwością nagrania na płytę CD. Badanie przeprowadza technik, który odpowiada za prawidłowe ustawienie pacjenta i dobór odpowiedniej dawki promieniowania. Cała procedura trwa od kilku do kilkunastu minut. Czy to bezpieczne? Promieniowanie rentgenowskie (tak jak inne formy promieniowania jonizującego) może wywołać zmiany w materiale genetycznym komórek, prowadząc do powstania nowotworów. Na szczęście dawki stosowane obecnie w diagnostyce medycznej, przy zachowaniu zasad ochrony radiologicznej pacjenta, nie powinny dawać działań niepożądanych. Pamiętać należy, że na co dzień narażeni jesteśmy na promieniowanie jonizujące pod postacią tzw. promieniowania tła (jego źródłem są m.in. występujące naturalnie pierwiastki promieniotwórcze czy promieniowanie kosmiczne). Dawka promieniowania otrzymana w czasie wykonania jednego zdjęcia klatki piersiowej odpowiada dawce przyjętej z promieniowania tła w ciągu ok. 10 dni. Należy jednak unikać powtarzania i wykonywania zbędnych badań. 30 Szczególnie narażony na promieniowanie jest rozwijający się płód, dlatego należy poinformować o ciąży lub o prawdopodobieństwie ciąży lekarza kierującego lub technika. Cialo Jak się przygotować? Większość zdjęć rentgenowskich nie wymaga od pacjenta specjalnego przygotowania. Zazwyczaj badana część ciała musi być odsłonięta, dlatego warto założyć luźne ubranie. Technik może poprosić o zdjęcie biżuterii, zegarka, stanika, spinek do włosów itp. Tomografia komputerowa Tomografia komputerowa wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie do przedstawienia przekrojów ludzkiego ciała z dokładnością zbliżoną do atlasów anatomicznych. Pacjent leży nieruchomo na specjalnym stole, na którym jest przesuwany do wnętrza aparatu (tomografu). Poruszająca się wokół pacjenta lampa rentgenowska wykonuje liczne zdjęcia, które są komputerowo przetwarzane na wysokiej jakości obrazy. Przez cały czas pacjent jest w kontakcie z technikiem, który może wydawać proste polecenia (np. wstrzymanie oddechu). Większość badań wymaga podania środka kontrastowego, najczęściej przez wkłucie dożylne. W przypadku obrazowania jamy brzusznej pacjent może być poproszony przed badaniem o wypicie odpowiedniej ilości wody (lub wody ze środkiem kontrastowym). Czasami wymagane jest również wykonanie wlewki doodbytniczej. Cała procedura trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu minut. Czy to bezpieczne? Dawki promieniowania rentgenowskiego użyte podczas tomografii komputerowej są często wielokrotnie większe niż przy klasycznych zdjęciach. Korzyści płynące z właściwej diagnozy przewyższają jednak nieporównywalnie potencjalne ryzyko badania. Zazwyczaj rezygnuje się z wykonania tomografii komputerowej u kobiet w ciąży. Podanie środka kontrastowego może wywołać ostrą reakcję uczuleniową. Powikłania takie są jednak rzadkie, a personel przeprowadzający badanie jest na nie dobrze przygotowany. O wszelkich niepokojących objawach (np. duszność, zawroty głowy) jakie pojawią się trakcie badania, pacjent powinien poinformować 31 Diagnoza to nie wyrok technika. Przed badaniem należy zgłosić występowanie alergii i reakcji uczuleniowych w przeszłości. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. Jak się przygotować? Zazwyczaj badanie wykonuje się w ubraniu. Technik może poprosić o zdjęcie metalowych elementów takich jak okulary, biżuteria, protezy zębowe, aparaty słuchowe itp. Na badanie należy zgłosić się na czczo. Jeśli planowane jest podanie środka kontrastowego, wymagany jest aktualny wynik poziomu kreatyniny oraz informacje o chorobach przewlekłych i przyjmowanych lekach. W przypadku obrazowania miednicy, może być konieczne uprzednie przeczyszczenie jelita grubego. Ultrasonografia (USG) Ultrasonografia jest techniką obrazową wykorzystującą fale ultradźwiękowe. Są one emitowane przez sondę przykładaną do ciała pacjenta, a uzyskane informacje są przetworzone komputerowo i przedstawione na monitorze w postaci obrazu narządów i tkanek. Obraz powstaje w czasie rzeczywistym, dlatego możliwa jest ocena ruchomości narządów oraz przepływu krwi w naczyniach (przy zastosowaniu tzw. techniki dopplerowskiej). W trakcie badania pacjent najczęściej leży, a lekarz przykłada głowicę do badanej części ciała. Niezbędne jest nałożenie niewielkiej ilości żelu między sondę a skórę pacjenta. Badanie jest bezbolesne i trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu minut. Czy to bezpieczne? Ultradźwięki stosowane w zakresie badań medycznych są uważane za całkowicie bezpieczne. Należy jednak unikać wykonywania zbędnych badań, zwłaszcza u kobiet we wczesnych okresach ciąży. 32 Jak się przygotować? Podczas badania należy odsłonić badaną część ciała, dlatego warto założyć luźne ubranie. Cialo Do badania jamy brzusznej należy zgłosić się na czczo (przez 6 godzin nie jeść, nie żuć gumy, nie palić papierosów), gdyż powietrze połknięte podczas posiłku stanowi istotną przeszkodę dla ultradźwięków. Posiłek powoduje również obkurczenie pęcherzyka żółciowego, co uniemożliwia jego ocenę. Do oceny narządów miednicy mniejszej niezbędne jest wypełnienie pęcherza moczowego, dlatego należy wstrzymać się od oddawania moczu przed badaniem i wypić dużą ilość niegazowanego płynu. W przypadku badań USG innych części ciała, nie jest wymagane specjalne przygotowanie. Rezonans magnetyczny Rezonans magnetyczny jest zaawansowaną techniką obrazową, wykorzystującą silne pole magnetyczne i fale radiowe. Sam aparat ma budowę podobną do tomografu. Pacjent kładzie się na ruchomym stole, na którym jest przesuwany do komory aparatu. Ponieważ nawet najmniejszy ruch może znacznie pogorszyć jakość obrazu, ważne jest, aby pacjent leżał nieruchomo. Czasami stosuje się specjalny środek kontrastowy, podawany drogą dożylną. W trakcie badania może wystąpić dyskomfort związany z hałasem generowanym przez aparat. Badanie zazwyczaj składa się z kilku sekwencji i trwa średnio kilkadziesiąt minut. Czy to bezpieczne? Dotychczas nie udowodniono żadnego negatywnego wpływu badania na organizm ludzki, może ono być wykonane u każdego, nawet u kobiet w ciąży. Również ryzyko reakcji uczuleniowych związanych z podaniem środka kontrastowego jest niewielkie i mniejsze niż w przypadku innych badań. Potencjalne ryzyko związane jest jedynie z oddziaływaniem silnego pola magnetycznego na metalowe przedmioty w otoczeniu i ciele człowieka. Dlatego do pomieszczenia, w którym znajduje się 33 Diagnoza to nie wyrok Cialo rezonans, nie można wnosić żadnych luźnych metalowych elementów (zegarki, paski, spinki, klucze, telefony, okulary itp.). Należy również poinformować lekarza lub technika o wszelkich metalowych ciałach obcych, jak rozrusznik serca, implant uszny, klipsy naczyniowe, protezy ortopedyczne, odłamki metali itd. zagrożenia. Należy jednak poinformować lekarza lub technika o ciąży (lub możliwości ciąży) i o karmieniu piersią. Kilka godzin po badaniu pacjenci powinni unikać kontaktu z dziećmi i kobietami w ciąży. Reakcje alergiczne na podawane radioizotopy są bardzo rzadkie i mają łagodny przebieg. Jak się przygotować? Zazwyczaj nie ma potrzeby zgłoszenia się do badania na czczo. Najczęściej wymagane jest przebranie się w jednorazowy fartuch. Nie można ze sobą wnosić żadnych metalowych elementów ani urządzeń elektronicznych. Osoby cierpiące na klaustrofobię mogą poprosić swojego lekarza o przepisanie leków uspokajających. Jak się przygotować? Badanie wykonuje się u pacjentów na czczo. Warto założyć wygodne ubranie, bez metalowych elementów. Należy poinformować lekarza lub technika o przyjmowanych lekach, chorobach (np. cukrzyca), ciąży, karmieniu piersią, reakcjach alergicznych w przeszłości. Dokładne zalecenia zależą od rodzaju badania. Badania izotopowe Badania izotopowe (z zakresu medycyny nuklearnej) polegają na wprowadzeniu do organizmu radioizotopów, które gromadzą się w określonych narządach. Emitowane przez nie promieniowanie jest następnie rejestrowane przez specjalne kamery, co daje możliwość graficznego przedstawienia rozmieszczenia radioizotopu. W przypadku scyntygrafii powstają obrazy dwuwymiarowe, a w przypadku nowszych technik: SPECT (komputerowa tomografia emisyjna pojedynczego fotonu) i PET (pozytonowa tomografia emisyjna) obrazy trójwymiarowe. Poszczególne rodzaje badań wykorzystują inne substancje, urządzenia i różnią się przebiegiem. Po podaniu radioizotopu (najczęściej przez wkłucie dożylne, doustnie lub w inhalacji) musi upłynąć odpowiedni czas (około godziny) przed zasadniczym badaniem. Odbywa się ono przy użyciu kamery ustawianej wokół pacjenta lub w urządzeniach przypominających budową tomograf. 34 Czy to bezpieczne? Radioizotopy są źródłem promieniowania jonizującego, jednak w zakresie dawek stosowanych w diagnostyce nie stanowią dużego 35 Diagnoza to nie wyrok Przeszczepianie krwiotwórczych komórek macierzystych Dr hab. n. med. Piotr Rzepecki, prof. nadzw. specjalista chorób wewnętrznych i hematologii, specjalista transplantologii klinicznej Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Hematologii Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON w Warszawie Rocznie w Polsce wykonuje się około 700-800 przeszczepień krwiotwórczych komórek macierzystych. Ich powodzenie zależy w dużej mierze od samego chorego, jego świadomości, motywacji oraz wsparcia rodziny. Szpik kostny, krew obwodowa i krew pępowinowa zawierają pewną pulę niedojrzałych (czyli niezróżnicowanych) komórek zwanych krwiotwórczymi komórkami macierzystymi (KKM). Charakterystyczną cechą KKM jest ich zdolność do zachowania wszystkich swoich właściwości podczas podziału, a jednocześnie, dzięki różnicowaniu, do tworzenia czynnościowych, dojrzałych komórek krwi (erytrocytów - krwinek czerwonych, leukocytów krwinek białych oraz trombocytów - krwinek płytkowych). Poza tym posiadają potencjał do samoodnawiania, dzięki któremu takie tkanki jak szpik kostny mogą podczas całego życia zachować odpowiednią liczbę komórek macierzystych w celu krwiotworzenia. Zapewnia to dopasowaną do potrzeb organizmu produkcję dojrzałych komórek krwi. Podstawowe definicje 36 Układ odpornościowy (układ immunologiczny) to zbiór mechanizmów organizmu, mających na celu jego ochronę przed chorobami, poprzez identyfikację i likwidowanie patogenów i komórek nowotworowych. Cialo Mechanizmy te wykrywają różnorakie odmiany czynników chorobotwórczych, od wirusów po robaki pasożytnicze, dlatego muszą rozróżniać zdrowe komórki i tkanki organizmu, w celu jego prawidłowego funkcjonowania. Antygeny zgodności tkankowej (ang. human leucocyte antigens HLA; antygeny głównego układu zgodności tkankowej - ang. major histocompatibility complex - MHC) - odgrywają zasadniczą rolę w transplantacjach komórek krwiotwórczych i narządów, gdyż stanowią podstawę rozpoznania i tolerancji własnych tkanek oraz prezentacji składników obcych, które następnie są eliminowane w reakcji odpornościowej. Geny kodujące antygeny HLA znajdują się na chromosomie (który jest formą organizacji materiału genetycznego wewnątrz komórki) szóstym. Ponieważ chromosomy występują parami, każde dziecko dziedziczy połówkę pary (jeden haplotyp) od każdego z rodziców. Metodami biologii molekularnej zlokalizowano geny HLA i zidentyfikowano cztery odrębne główne miejsca ich występowania: A, B, C (klasa I antygenów HLA) i D/DR (klasa II antygenów HLA). Większość komórek organizmu, w tym krwinki białe, zawiera na swojej powierzchni białka będące produktami genów układu MHC. Ich rola polega na prezentacji wszystkich antygenów, w tym i siebie samych, własnym limfocytom T (odpowiedzialnym za odporność komórkową, atakującym i niszczącym komórki nowotworowe i komórki zainfekowane wirusami), które mogą rozpoznać antygen po związaniu go przez cząsteczki kompleksu MHC. Prezentacja i rozpoznawanie antygenu jest podstawową cechą układu odpornościowego. Czynnik infekcyjny (białko, wirus, komórka nowotworowa) po wniknięciu do organizmu, zostaje rozłożony na związki prostsze (peptydy) przez komórki prezentujące antygen. Peptydy, w zależności od długości, zostają związane przez cząsteczki HLA, tzw. klasy I i/lub II, i wraz z nią zaprezentowane komórkom biorącym udział w odpowiedzi immunologicznej. Jakakolwiek różnica antygenowa między komórkami 37 Diagnoza to nie wyrok powoduje natychmiastowe alarmowanie limfocytów T o wniknięciu obcego czynnika. Układ zgodności tkankowej jest najbardziej złożonym układem genetycznym ze wszystkich dotychczas poznanych. Antygeny klasy I występują na komórkach wszystkich narządów. Antygeny klasy II występują na komórkach układu odpornościowego. HLA są dziedziczone zgodnie z prawami Mendla (prawdopodobieństwo, że dwoje rodzeństwa ma ten sam haplotyp wynosi 25%). Liczba możliwych kombinacji w HLA jest ogromna (10 000 000 000 000). Przez tę różnorodność prawdopodobieństwo znalezienia dwóch niespokrewnionych ze sobą osób, które miałyby identyczne produkty genów układu HLA, jest bardzo małe. Z tych również powodów układ ten stanowi o niezgodności tkankowej i jest odpowiedzialny za reakcje odrzucania przeszczepów. Również same cząsteczki HLA zawarte w tkankach i narządach dawcy, w przypadku niezgodności, działają jak antygeny transplantacyjne i pobudzają limfocyty biorcy do reakcji niszczących przeszczepiony narząd lub tkankę. Wyjątkowo, rzecz się ma odwrotnie w przypadku przeszczepu szpiku, w którym to właśnie przeszczepiane limfocyty dawcy mogą niszczyć organizm biorcy. Przeszczep (transplant, graft) to opracowany materiał pochodzący ze szpiku kostnego, krwi obwodowej lub pępowinowej, zawierający krwiotwórcze komórki macierzyste. 38 Przeszczepienie (transplantacja) to całość procedur związanych z prowadzeniem chorego przed, w trakcie i po podaniu wysokodawkowej chemioterapii (bądź radio/chemioterapii) i przeszczepu. Cialo Rodzaje transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych: Przeszczepienie alogeniczne, jeśli KKM zgodne w zakresie antygenów I i II klasy układu HLA pochodzą od rodzeństwa, rodziny lub dawców niespokrewnionych. Odmianą jest przeszczepienie syngeniczne, gdy dawcą KKM jest jedno z bliźniąt. Przeszczepienie autologiczne, gdzie podajemy choremu jego własne KKM, które w stanie niezmienionym lub po oczyszczeniu z komórek nowotworowych przechowywane były przez pewien czas w stanie zamrożenia do – 196OC. Zródla krwiotwórczych komórek macierzystych do przeszczepienia W zasadzie termin transplantacja szpiku (ang. bone marrow transplantation - BMT), używany również w nazwach międzynarodowych towarzystw i rejestrów jest określeniem potocznym (np.: EBMT - European Group for Blood and Marrow Transplantation). Właściwym jest określenie: przeszczepianie komórek krwiotwórczych (ang. haematopoietic cell transplantation - HCT). Wynika to z faktu, że komórki do przeszczepu można uzyskać nie tylko ze szpiku, ale również z krwi obwodowej lub krwi pępowinowej. Termin przeszczepienie komórek krwiotwórczych ma szerszy zasięg i obejmuje: klasyczne przeszczepienie szpiku kostnego; przeszczepienie komórek z krwi obwodowej (ang. peripheral blood stem cell transplantation - PBSCT); przeszczepienie komórek z krwi pępowinowej. Na powierzchni wszystkich krwiotwórczych komórek macierzystych wykrywana jest obecność białka CD34, które służy do określania ilości KKM w przeszczepie. W warunkach fizjologii (stanu prawidłowego czyli normy) w szpiku kostnym ilość komórek CD34 dodatnich wynosi 1-3%, we krwi obwodowej waha się ona w granicach 0,01- 0,1%, natomiast w krwi pępowinowej: 0,1- 0,4%. Pierwszym źródłem (materiałem transplantacyjnym) komórek macierzystych 39 Diagnoza to nie wyrok krwiotworzenia był szpik kostny, znacznie później, bo w latach 80-tych ubiegłego stulecia, rozpoczęto przeszczepianie komórek macierzystych z krwi obwodowej (PBSC) oraz krwi pępowinowej. Szpik kostny pobieramy operacyjnie, w znieczuleniu ogólnym, drogą wielokrotnym nakłuć talerzy biodrowych. 1. We krwi obwodowej w warunkach normy znajduje się ok. 100 razy mniej krwiotwórczych komórek niż w szpiku kostnym. Liczbę tą można zwiększyć (tzw. mobilizacja lub peryferyzacja) podając czynniki wzrostu. Zbiórka (separacja) komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej to procedura małoinwazyjna polegająca na założeniu dwóch wkłuć do żył obwodowych i zbiórki KK przez urządzenie separujące. Procedura przeszczepiania krwiotwórczych komórek macierzystych 1. 2. 3. 4. 5. 6. 40 Przygotowanie do procedury. Ten etap rozpoczyna się z chwilą rozpoznania choroby będącej wskazaniem do wykonania przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. Już wtedy należy ustalić rodzaj przeszczepienia i optymalne leczenie przedprzeszczepowe, wdrożyć poszukiwania dawcy i po jego znalezieniu przeprowadzić niezbędne przed pobraniem od niego KKM badania. Po uzyskaniu optymalnej odpowiedzi na leczenie u chorego należy również wykonać liczne badania. Pobranie szpiku kostnego lub krwiotwórczych komórek macierzystych z krwi obwodowej. Preparowanie przeszczepu poza organizmem, czyli usunięcie niepożądanych komórek (nowotworowych, limfocytów T, erytrocytów, izolacja komórek CD34+). Przygotowanie biorcy do przeszczepienia (kondycjonowanie). Przetoczenie dożylne krwiotwórczych komórek macierzystych - podanie przeszczepu. Utrzymanie przy życiu chorego do czasu odnowy układu krwiotwórczego i immunologicznego oraz zapobieganie i leczenie choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. 2. 3. 4. 5. Cialo Informacje dla zakwalifikowanych do alotransplantacji lub autotransplantacji Leczenie chemioterapeutyczne bardzo dużymi dawkami leków, zarówno doustnych (np. busulfan) jak i dożylnych (np. cyklofosfamid, melphalan) oraz napromieniowanie całego ciała promieniami Roentgena (tzw.TBl) powoduje zniszczenie szpiku kostnego (tzw. mieloablacja). Leki lub/i promienie Roentgena będą podawane w taki sposób, aby zniszczyć obecne w szpiku komórki nieprawidłowe, odpowiedzialne za obecną chorobę, ale będą jednocześnie niszczyły wszystkie pozostałe, prawidłowe komórki szpiku kostnego, co spowoduje znikanie z krwi obwodowej prawidłowych krwinek czerwonych, białych oraz płytek krwi. Prowadzi to w rezultacie do ryzyka wystąpienia groźnych dla życia infekcji i/lub krwawień. Ryzyko takie będzie się utrzymywało do momentu aż przeszczepiony szpik podejmie swoją normalną funkcję. W tym okresie może zajść konieczność przetaczania preparatów masy erytrocytarnej, płytkowej oraz osocza Istnieje niewielkie prawdopodobieństwo, ze przeszczepiony szpik nie będzie funkcjonował prawidłowo i konieczne będzie ponowne jego przeszczepienie. Leczenie związane z przeszczepieniem prowadzone będzie w specjalnie przygotowanych salach z łazienką, filtrowanym powietrzem i systemem zapobiegania zakażeniom zewnętrznym. Jest to połączone z ograniczeniem kontaktów z osobami bliskimi. Leki stosowane w chemioterapii mogą spowodować przejściowo nudności, wymioty oraz biegunki. Objawy takie będą zmniejszane za pomocą środków przeciwwymiotnych, uspokajających oraz poprzez uzupełnianie niedoborów wody i elektrolitów. Wskutek uszkodzenia błoń śluzowych może dość do powstania bolesnych zmian w jamie ustnej (i całym przewodzie pokarmowym), które mogą uniemożliwić przyjmowania pokarmów stałych i płynów drogą doustną. Konieczne będzie wtedy zastosowanie żywienia pozajelitowego. Przy stosowanych przed podaniem przeszczepu wysokich dawkach chemioterapeutyków może z dużym 41 Diagnoza to nie wyrok 6. 7. 8. 9. 10. 11. 42 12. prawdopodobieństwem wystąpić nadmierna pigmentacja skóry i rzadziej bielactwo. 2-3 tygodnie po leczeniu występuje prawie u wszystkich pacjentów łysienie, a włosy mogą zaczynać odrastać po 2-3 miesiącach, jednakże może także wystąpić trwałe upośledzenie ich wzrostu. Może pojawiać się krwawienie z pęcherza moczowego związane z zaburzeniami odnowy śluzówki pęcherza po gromadzących się w moczu metabolitach np. cyklofosfamidu lub wskutek infekcji wirusowych. W nielicznych przypadkach może wystąpić uszkodzenie mięśnia sercowego, płuc, wątroby czy nerek, a nawet zgon, co dotyczy zwłaszcza pacjentów w starszym wieku oraz tych, którzy nie mają całkowitej remisji choroby nowotworowej w momencie wykonywania transplantacji. W ciągu 1-2 lat po transplantacji szpiku kostnego, istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo rozwinięcia różnych stanów infekcyjnych spowodowanych przede wszystkim wirusami, ale także bakteriami i grzybami, co związane jest z nabytym w trakcie leczenia upośledzeniem odporności. Szczególnie groźnym dla życia jest wirusowe zapalenie płuc oraz nawracające zakażenie wirusem półpaśca. Po leczeniu wysokimi dawkami cytostatyków oraz napromieniowaniem całego ciała (TBI) istnieje duże ryzyko wystąpienia zaburzeń płodności łącznie z trwałą bezpłodnością. Dotyczy to szczególnie mężczyzn, którzy powinni rozważyć wcześniejsze zabezpieczenia nasienia w odpowiednich bankach. Obserwuje się także przyspieszenie okresu menopauzy i andropauzy. Należy podkreślić, że pomimo udanego przeszczepienia, u niektórych osób choroba będąca przyczyną wykonania przeszczepienia może powrócić (tzw. wznowa), nawet jeśli sama transplantacja krwiotwórczych komórek macierzystych jest w pełni udana. Częstość nawrotów jest indywidualnie różna, zależy od czasu trwania choroby, rodzaju zabiegu oraz innych cech biorcy i dawcy. Będąc po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek Cialo macierzystych od dawcy (przeszczepienie alogeniczne rodzinnego lub niespokrewnionego, chory po opuszczeniu szpitala nadal będzie wymagał przyjmowania leków immunosupresyjnych (tzn. obniżających odporność), dzięki którym nie dojdzie do zwalczania tkanek biorcy przez przeszczepione komórki dawcy (są wśród nich komórki odpornościowe, które mogłyby rozpoznawać tkanki biorcy jako obce, prowadząc do „choroby przeszczep przeciw gospodarzowi” tzw. „GvHD - Graft versus Host Disease”). W niektórych przypadkach powikłanie to może prowadzić do śmierci, wymagać stosowania leków immunosupresyjnych do końca życia, prowadząc do różnego stopnia upośledzenia jego jakości. Pobranie szpiku w sali operacyjnej Głównym narządem krwiotwórczym jest szpik kostny. Jest to gąbczasta, siatkowata substancja wypełniająca przede wszystkim wnętrza dużych kości. Szpik czerwony jest miejscem tworzenia i wzrostu komórek krwi. W okresie życia płodowego i u niemowląt, szpik ten znajduje się prawie we wszystkich kościach. W miarę dojrzewania szpik czerwony ustępuje i przekształca się w szpik żółty, składający się głównie z komórek tłuszczowych i tkanki łącznej. U zdrowych, dorosłych ludzi występowanie szpiku czerwonego ograniczone jest do główek kości długich, obręczy kości dolnych (miednicy) i górnych, mostka, zakończeń żeber i płaskich kości czaszki. W szpiku kostnym znajdują się komórki macierzyste ze zdolnością wielokierunkowego różnicowania się, tzw. komórki multipotencjalne. W przypadku potrzeby, takiej jak np. konieczność zastąpienia zużytych lub uszkodzonych komórek nowymi, komórki macierzyste dzielą się i różnicują, stając się komórkami w pełni rozwiniętymi i funkcjonalnymi. Zabieg wykonywany jest w sali operacyjnej, w odpowiednio dobranym przez anestezjologa znieczuleniu ogólnym dożylnym bądź dotchawiczym i polega na pobraniu z okolic talerzy biodrowych pacjenta/dawcy, poprzez ich wielokrotne nakłuwanie specjalną igłą, 43 Diagnoza to nie wyrok odpowiedniej ilości szpiku. Zazwyczaj wypis chorego czy dawcy ze szpitala następuje w następnym dniu po pobraniu szpiku kostnego. Separacja komórek macierzystych krwiotworzenia z krwi obwodowej Leukafereza to proces polegający na separacji komórek jednojądrzastych z krwi obwodowej. Celem zabiegu jest uzyskanie komórek posiadających zdolność rekonstrukcji układu hemopoetycznego, które mogą następnie służyć jako materiał przeszczepowy. Do procedury separacji służą aparaty do aferezy. Separacja to procedura małoinwazyjna i bezpieczna. Polega na założeniu dwóch wkłuć w okolicy zgięcia łokciowego lub przy braku odpowiednich żył obwodowych - wkłucia centralnego typu cewnik dializacyjny z podwójnym dojściem żylnym (pobór i zwrot). Krew pobierana jest przez urządzenie separujące, które wychwytuje komórki jednojądrzaste (wśród których są komórki macierzyste krwiotworzenia) i zbiera je do osobnego pojemnika. Jednoczasowo do drugiego wkłucia odłokciowego (ujścia zwrotnego cewnika dializacyjnego) zwracana jest krew ze zredukowaną ilością komórek jednojądrzastych i płytek krwi. Pobieranie komórek macierzystych trwa ok. 3-4 godziny. W tym czasie dawca siedzi w fotelu. Liczba separacji (zwykle od 1 do 4) koniecznych do uzyskania materiału przeszczepowego zależna jest od liczby komórek macierzystych w zebranym materiale. Rezimy przygotowawcze przed podaniem przeszczepu 44 Kondycjonowanie, czyli zastosowanie reżimu przygotowawczego, ma na celu zniszczenie choroby będącej powodem wykonania transplantacji oraz przygotowania biorcy na przyjęcie krwiotwórczych komórek macierzystych (przy przeszczepieniach alogenicznych komórek krwiotwórczych zniszczenie układu odpornościowego biorcy, aby nie doszło do odrzucenia przeszczepu). Bezpośrednio przed rozpoczęciem kondycjonowania biorca ma zakładany centralny cewnik żylny. Cialo Przed podaniem krwiotwórczych komórek macierzystych (przeszczepu), chory otrzymuje reżim przygotowawczy pod postacią chemioterapii lub radio-chemioterapii. Wyjątkowo, np. w ciężkim, złożonym niedoborze odporności, można skutecznie przeszczepiać KKM bez kondycjonowania. Wyróżniamy dwa typy schematów przygotowawczych do podania przeszczepu: reżimy mieloablacyjne i niemieloablacyjne. W pierwszym przypadku leczenie w ciągu kilku dni powoduje nieodwracalne zniszczenie układów: krwiotwórczego i immunologicznego biorcy, co w ciągu 2-4 tygodni od przeszczepienia prowadzi do powstania pełnego chimeryzmu dawcy (100% zastąpienia komórek krwiotwórczych gospodarza przez komórki dawcy) w zakresie linii szpikowych i limfoidalnych. Reżim niemieloablacyjny ma natomiast formę bardzo silnego leczenia immunosupresyjnego, które wyjściowo nie niszczy układu krwiotwórczego gospodarza, ale wywołuje w jego organizmie stan głębokiej immunosupresji, zapobiegającej odrzuceniu przeszczepu. W takim przypadku przeszczep na przestrzeni tygodni lub miesięcy prowadzi do stopniowej zmiany fenotypu szpiku z fenotypu biorcy na fenotyp dawcy (poprzez fazę chimeryzmu mieszanego do chimeryzmu całkowitego). Transplantacje z użyciem reżimów niemieloablacyjnych nazywane są w literaturze minitransplantacjami lub transplantacjami ze zredukowanym reżimem przygotowawczym. Podanie przeszczepu W przypadku wykorzystania komórek niedawno pobranych od dawcy, przeszczep jest dożylnie przetaczany przez centralny cewnik żylny. W przypadku komórek zamrożonych, należy je przed podaniem choremu w odpowiedni sposób rozmrozić. Wczesny okres po podaniu przeszczepu jest najtrudniejszym etapem procedury transplantacyjnej. Zadaniem personelu medycznego w tym okresie jest utrzymanie przy życiu chorego do czasu podjęcia skutecznej czynności przez przeszczep. Polega ono na zapobieganiu 45 Diagnoza to nie wyrok zakażeniom, zwalczaniu powikłań infekcyjnych, utrzymaniu dobrego stanu ogólnego i odpowiedniego odżywienia. Niezwykle istotne jest zapobieganie i zwalczanie powikłań narządowych oraz uzupełnianie niedoborów składników krwi. Cialo Wszystko odbywa się podczas jednej wizyty. Każdy zgłaszający swoją gotowość zostania honorowym dawcą szpiku zostaje poinformowany o warunkach kwalifikujących go do wciągnięcia na listę. Ważne: Potencjalny dawca szpiku może zgłosić się tylko do jednej bazy. Ze szczegółowymi procedurami postępowania w szpitalu i po jego opuszczeniu, pacjent zostaje zapoznany przez personel medyczny, a ich przestrzeganie ma ogromny wpływ na przebieg procesu leczenia. Jak zostac dawca? Podstawowe informacje: Dawcy niespokrewnieni są to zdrowi ochotnicy w wieku < 50 roku życia, rekrutowani przez ośrodki dawców, zbadani pod względem HLA. Są to dawcy potencjalni, którzy wyrazili gotowość zostania dawcami rzeczywistymi i oczekują, aż znajdzie się chory, który potrzebuje komórek krwiotwórczych o takich cechach, jakie oni posiadają. Tylko ok. 1% potencjalnych dawców zostaje dawcami rzeczywistymi. Rejestry niespokrewnionych dawców KKM - komputerowe bazy danych o antygenach zgodności tkankowej zdrowych ochotników (2011 rok = ok. 17 mln osób). Publiczne banki krwi pępowinowej - placówki przechowujące sprawdzone pod względem HLA i infekcyjnym jednostki krwi pępowinowej, przeznaczone dla innych osób niż sam dawca (2011 rok = ok. 450 tys. jednostek). 46 Aby zostać dawcą szpiku należy: Oddać próbkę krwi na typowanie antygenów układu HLA w wyznaczonych przez POLTRANSPLANT placówkach służby zdrowia (lista: www.szpik.info). Wypełnić kartę ewidencyjną oraz odbyć badanie lekarskie. W poszukiwaniu dawcy niespokrewnionego dla konkretnego chorego, przeszukiwana jest baza światowa obejmująca wszystkie istniejące rejestry. Dodanie tej samej osoby do 2 lub 3 rejestrów dawców szpiku powoduje przekłamanie w wynikach przeszukiwania. Podstawowe kryteria dyskwalifikujące dawcę: zakażenie wirusem HIV (lub przynależność do grupy zwiększonego ryzyka zakażenia tym wirusem); obecność antygenu HBs, przeciwciał anty HCV przy obecności HCV RNA (obecność przeciwciał HBc oraz przebyte zakażenie wirusem typu A są akceptowalne); aktywna gruźlica w okresie minionych 5 lat; cukrzyca - jeśli wymaga podawania leków p/cukrzycowych; aktywna astma wymagająca podawania leków (jeśli kandydat nie miał napadu astmy przez ostatnie 5 lat i nie pobiera leków to może być zakwalifikowany); przebyty zawał serca, zabiegi naczyniowe na sercu (pomostowanie) i inne schorzenia wymagające ciągłego podawania leków (wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, zaburzenia rytmu nie wymagające leczenia są akceptowalne); epilepsja (jeżeli pacjent pobiera leki p/padaczkowe i w ciągu minionego roku nie wystąpił więcej niż jeden napad to dawca może być zakwalifikowany); nadciśnienie (jeżeli jest utrzymywane na prawidłowym poziomie przez leki to kandydat może być zaakceptowany); stosowanie leków hormonalnych (konsultacja z lekarzem Poradni Przeszczepowej); ciąża - ciąża i laktacja bezwzględnie dyskwalifikuje dawcę (czasowo); łuszczyca; 47 Diagnoza to nie wyrok tatuaż (jeżeli upłynął co najmniej rok od jego wykonania, tatuaż nie jest przeciwwskazaniem) Co się dzieje po pobraniu próbki krwi celem określenia antygenów HLA? Po zakończeniu wszystkich badań, co może trwać do kilku tygodniu, wynik tych badań i dane osobowe zostają zapisane w bazie kandydatów na dawcę szpiku kostnego Poltransplantu. Co miesiąc rejestr Poltransplantu wysyła wyniki HLA dawców do bazy światowej BMDW (Bone Marrow Donor Worldwide). Jeżeli dawca jest wstępnie zgodny z pacjentem, rozpoczyna się kolejny etap, tj. procedura doboru. Procedura doborowa polega na potwierdzeniu lub wykluczeniu zgodności antygenowej dawcy z chorym, co wiąże się z ponownym kontaktem z dawcą i potwierdzeniem jego chęci bycia dawcą, ustaleniem jego aktualnego stanu zdrowia i przeprowadzeniem szczegółowych badań. Jeżeli potwierdzi się zgodność między dawcą a chorym, rozpoczyna się procedura Workup, czyli ostateczna kwalifikacja medyczna odbywająca się w jednym z ośrodków transplantacyjnych, najbliżej miejsca zamieszkania dawcy, po której następuje pobranie szpiku lub komórek macierzystych z krwi obwodowej. Centralny Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej Al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa tel. (+48) 22 627 07 48; fax (+48) 22 621 72 82 e-mail: [email protected], www.szpik.info Podsumowanie 1. 2. 48 Terminem przeszczepianie komórek krwiotwórczych określa się kilka typów zabiegów, które różnią się techniką wykonania, wskazaniami, ryzykiem i powikłaniami i muszą być dobierane indywidualnie do potrzeb biorcy. Zabiegi przeszczepiania komórek krwiotwórczych wykorzystuje się w leczeniu tylko tych chorób, które stanowią zagrożenie dla życia. Są to zabiegi precyzyjnie planowane. Chory przed zabiegiem musi być w dobrym stanie ogólnym 3. 4. 5. 6. Cialo i bez czynnych ognisk zakażenia. Ryzyko śmierci w trakcie zabiegu jest tym większe, im gorszy jest stan ogólny chorego przed zabiegiem. Rozpoznanie choroby, która może być kiedykolwiek wskazaniem do przeszczepiania komórek krwiotwórczych, powinno uruchamiać czynności zmierzające do umożliwienia choremu poddania się temu zabiegowi (np. unikanie stosowania leków uniemożliwiających następowe pobranie własnych komórek krwiotwórczych, poszukiwanie dawcy komórek krwiotwórczych). Oddawanie komórek krwiotwórczych jest bezpieczne, ryzyko powikłań jest minimalne. Celem przeszczepiania jest całkowite wyleczenie choroby. Jedyne wyjątki to nowotwory wywodzące się z komórek plazmatycznych, w tym szpiczak mnogi, gdzie celem przeszczepienia własnych komórek krwiotwórczych jest wydłużenie życia bez wyleczenia choroby. Osoby, które przeżyły zabieg przeszczepienia komórek krwiotwórczych i nie mają ciężkiej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, nie muszą dalej przyjmować leków immunosupresyjnych, co odróżnia je od biorców narządów unaczynionych. Bibliografia: 1. Abeloff MD (red.). Abeloof`s clinical oncology. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2008. 2. Antin JH, Raley DY. Manual of stem cell and bone marrow transplantation. Cambridge University Press, New York 2009. 3. Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR (red.). Thomas` hematopoietic cell transplantation. Blackwell Publishing, Oxford 2003. 4. Cant AJ, Galloway A, Jackson G. Practical hematopoietic stem 49 Diagnoza to nie wyrok 50 cell transplantation. Blackwell Publishing, Oxford 2007. 5. Fabijańska-Mitek J, Nowak J (red.). Immunogenetyczne podstawy doboru dawców oraz przeszczepiania komórek krwiotwórczych i narządów. Oinpharma Sp. z o.o., Warszawa 2007. 6. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W. Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2002. 7. Hoffman R (red.). Hematology Basic principles and practice. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2009. 8. Hołowiecki J. Przeszczepianie szpiku i komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej. W: Transplantologia kliniczna, Rowiński W, Wałaszewski J, Pączek L (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 9. Jędrzejczak WW. Transplantacja komórek krwiotwórczych jako metoda leczenia chorób rozrostowych układu krwiotwórczego. W: Wielka Interna - tom 10, Hematologia, Dmoszyńska A. (red.), Medical Tribune Polska, Warszawa 2011: 724-737. 10. Kałwak K (red.). Hematopoetyczne komórki macierzyste pytania i odpowiedzi. MedPharm Polska, Wrocław 2009. 11. Kaushansky K (red.). Williams hematology. The McGraw-Hill Companies, China 2010. 12. Lazarus HM, Laughlin MJ. Allogeneic stem cell transplantation. Humana Press, London 2010. 13. Simon TL (red.). Rossi`s principles of transfusion medicine. Wiley-Blackwell, Chichester 2009. 14. http://szpik.info + Artykuły - szczegółowe informacje u autora - [email protected] + informacje z poradników dla pacjentów: A. Sankowska M., Kauc L. Transplantacja szpiku i transplantacja komórek krwiotwórczych krwi obwodowej. Medigen, Warszawa. B. Seweryn MJ (red.). IZG - Nie daj się zaskoczyć. Fundacja Urszuli Jaworskiej. Bank Dawców Szpiku, Warszawa. C. Markiewicz M, Wyłeżoł I, Goździk J, Sędzimirska M, Gorczyńska E. Kubiczek K, Zaucha-Prażmo A, Zaucha JM, Hołowiecki J. Przewodnik dla pacjentów po transplantacji szpiku kostnego. Katowice 2006. Cialo Zycie codzienne: praktyczne wskazówki Higiena Bożena Mazurek pielęgniarka dyplomowana Klinika Hematologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie Z powodu poważnie obniżonej odporności organizmu, w trakcie standardowego leczenia onkologicznego pacjent powinien szczególnie starannie zadbać o higienę własną oraz bezwzględną czystość swojego otoczenia, zarówno w szpitalu jak i w domu po powrocie z hospitalizacji, podaniu leków w dziennym punkcie chemioterapii czy też radioterapii. W szpitalu należy rzeczy osobiste umieścić w szafce przyłóżkowej, a jeżeli się tam wszystkie nie zmieszczą, pozostałą część pozostawić w torbie podręcznej zabezpieczonej workiem foliowym. Należy starać się, aby bezpośrednio na podłodze nic nie stało. Należy również zadbać o czystość sztućców, naczyń i miejsca spożywania posiłków. Zaleca się stosowanie bawełnianej, przewiewnej bielizny osobistej, jak również podobnych ubrań codziennego użytku. Odpowiednie pielęgnowanie wkłuć dożylnych jest bardzo ważne. Zamoczony podczas kąpieli opatrunek na wenflonie, bądź innym wejściu do naczynia, należy wymienić na suchy. W przypadku wynaczynienia leku (cytostatycznego czy innego), należy niezwłocznie powiadomić personel pielęgniarski, w celu wymiany dojścia do naczynia. W przeciwnym razie pacjent może narazić się na szereg powikłań, takich jak ból związany ze stanem 51 Diagnoza to nie wyrok zapalnym, krwiaki lub, w konsekwencji, trudno gojące się rany itp. Po zabiegu trepanobiopsji (pobranie szpiku i kości do badania), założony opatrunek uciskowy należy utrzymać do następnego dnia rano. Po porannej kąpieli pod prysznicem, miejsce po nakłuciu należy ponownie zabezpieczyć suchym, jałowym opatrunkiem. Pacjenci posiadający port naczyniowy powinni pamiętać o regularnym jego płukaniu (średnio co 2-3 miesiące) w sposób sterylny, przez fachowy personel medyczny, w celu utrzymania drożności dojścia żylnego. Zabieg ten należy odnotować i potwierdzić w tzw. „paszporcie portu”. W szczególny sposób pacjent powinien dbać o utrzymanie całego ciała w czystości. Należy codziennie myć skórę całego ciała mydłem pod prysznicem – w trakcie trwania chemioterapii, po jej zakończeniu oraz dodatkowo według potrzeb (ponieważ pacjent często gorączkuje, poci się i wtedy powinien brać prysznic zależnie od potrzeby w danej chwili). Po umyciu należy dokładnie osuszyć skórę ręcznikiem, natłuścić balsamem do ciała bądź oliwką, zabezpieczając w ten sposób powierzchnię skóry przed maceracją (uszkodzeniem) i wyprzeniami (zapaleniem naskórka). Cialo trzy razy dziennie, natomiast jak najczęściej płukać jamę ustną płynem dezynfekującym. (Szczegółowe zalecenia, zależne od stanu zdrowia pacjenta, podane są w następnym punkcie pt.: „Zalecenia stomatologiczne dla pacjentów z obniżoną odpornością”.) Bardzo ważnym aspektem higienicznym jest moment wypadania włosów w trakcie i po chemioterapii. W momencie pojawienia się włosów na poduszce czy w trakcie kąpieli itp. wskazane jest obcięcie włosów, które wypadając w dużej ilości i rozprzestrzeniając się wokół mogą przykleić się do okleiny wejścia dożylnego, jamy ustnej, oczu, uszu, otworów nosowych czy do spożywanych posiłków, co w dużym stopniu utrudni pacjentowi utrzymanie odpowiedniej higieny osobistej. W domu należy dbać o dużą czystość pomieszczeń i częste ich wietrzenie. Chory nie powinien wykonywać takich czynności, jak odkurzanie czy trzepanie dywanów. Należy bezwzględnie unikać remontów, gdyż kurz budowlany – zawierający różne drobnoustroje chorobotwórcze – utrzymuje się w pomieszczeniach nawet kilka miesięcy. Przed powrotem chorego ze szpitala można jedynie pomalować jego pokój, a na pewno bardzo wskazane jest jego generalne posprzątanie. U pacjentów z nadwagą zaleca się zabezpieczenie skóry pod piersiami (dotyczy kobiet), w pachwinach i w fałdach skórnych zasypką dla niemowląt bądź maścią zabezpieczającą przed odparzeniami. Paznokcie u rąk i nóg należy obcinać na bezpieczną długość, nie kalecząc skóry wokół paznokcia. Nie powinno się wycinać skórek, aby nie narażać swego organizmu na zbędne, dodatkowe niebezpieczeństwo wprowadzenia infekcji czy zakażenia. Należy ograniczać pielęgnację rąk do częstego mycia mydłem i natłuszczania. 52 W sposób szczególny należy dbać o stan higieniczny jamy ustnej. Zęby myć miękką szczoteczką (najlepiej mechaniczną) co najmniej 53 Diagnoza to nie wyrok Zalecenia stomatologiczne dla pacjentów z obnizona odpornoscia dr n. med. Zbigniew Hamerlak stomatolog Samodzielney Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Szczecinie Zalecenia dla pacjentów przed leczeniem chemioterapią: zęby można myć pastą (za wyjątkiem past wybielających) i szczotką półtwardą; należy udostępnić zdjęcia RTG pantomogramu. Personelowi medycznemu należy zgłosić: każdy posiadany stan zapalny w jamie ustnej, czynną chorobę dziąseł, korzeni zębów czy próchnicy zębów; posiadanie protezy ruchomej (akrylowej, szkieletowej, zatrzaskowej czy mikroprotezy). Protezy te należy codziennie myć drugą szczotką, najlepiej specjalną szczotką do protez ruchomych; posiadanie stałych aparatów ortodontycznych, założonych na zębach do korekty wady zgryzu. 54 Zalecenia dla pacjentów poddanych leczeniu chemioterapią, w okresie obniżonej odporności, bez zmian zapalnych w jamie ustnej: można myć zęby pastą (za wyjątkiem past wybielających) i szczotką półtwardą lub miękką; można używać gotowych płynów do płukania jamy ustnej (zakupionych w aptekach lub w sklepach), z wyjątkiem płynów z zawartością chloxeksydyny; protezy ruchome (akrylowe, szkieletowe, zatrzaskowe, mikroprotezy) należy na noc wyciągać z jamy ustnej do specjalnie przygotowanego w tym celu plastikowego pudełka. Cialo Protez nie należy zawijać w ligninę czy ręcznik papierowy, tylko schować bezpośrednio do pudełka. Zalecenia dla pacjentów poddanych intensywnej chemioterapii, u których występuje ostry stan zapalny w jamie ustnej: nie używać protez ruchomych; nie używać szczotki półtwardej do mycia zębów; warunkowo, tylko za zgodą lekarza, można używać miękkiej szczotki, ale do mycia tylko twardych tkanek zęba – bez dotykania dziąseł; jedzenie można spożywać tylko miękkie, przegotowane, bez surówek warzywnych, zmiksowane do połykania bez gryzienia zębami. Dla pacjentów w okresie przepustki do domu: można używać szczotki do mycia zębów; można używać gotowych płynów do płukania jamy ustnej (kupionych w aptekach i sklepach), z wyjątkiem płynów z zawartością chloxeksydyny. Zalecenia dietetyczne Lek. Anna Jaworska-Kulawczuk Lek. Katarzyna Stankiewicz Klinika Hematologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie Właściwa dieta ma za zadanie dostarczenie organizmowi wszystkich, niezbędnych do jego funkcjonowania składników odżywczych. U pacjentów nowotworowych często już w momencie rozpoznania choroby występuje niedożywienie, a stosowana chemioterapia i związane z nią powikłania mogą ten stan nasilać. Jednym 55 Diagnoza to nie wyrok z elementów właściwego leczenia pacjenta z chorobą nowotworową jest prawidłowe postępowanie żywieniowe. Odpowiednie odżywianie powinno być dobrane indywidualnie dla chorego, musi uwzględniać jego zapotrzebowanie energetyczne, choroby współistniejące, obecne niedobory żywieniowe oraz zaburzenia związane z obecnością choroby nowotworowej i stosowanym leczeniem. Problemy żywieniowe mogą wynikać z: umiejscowienia choroby nowotworowej (np. zaburzenia połykania w przypadku umiejscowienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego, zaburzenia wchłaniania w przypadku umiejscowienia w żołądku); działań niepożądanych stosowanego leczenia (np. nudności, wymioty, brak apetytu); powikłań związanych ze stosowaną terapią (infekcje, biegunki). Prawidłowa dieta powinna dostarczać 1800 – 2500 kcal. Uwzględnić należy przy tym oczywiście wydatek energetyczny oraz aktualny stan odżywienia. 56 Powinna zawierać: białka – 15% - 20% dziennego zapotrzebowania na kalorie (ok. 100 g/dobę) z czego 2/3 powinno być pochodzenia zwierzęcego; tłuszcze – 25% - 30% dziennego zapotrzebowania na kalorie, głównie bogate w jednonienasycone kwasy tłuszczowe (np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy); węglowodany – 55% dziennego zapotrzebowania na kalorie witaminy; składniki mineralne; błonnik – 15 – 40 g/dobę; minimum 2 litry płynów/dobę; Cialo Odpowiednie odżywianie oznacza zbilansowaną, zawierającą wszystkie niezbędne składniki odżywcze, pełnowartościową, wysokobiałkową, lekkostrawną dietę. Unikaj: potraw wędzonych, smażonych (zwłaszcza w tzw. głębokim tłuszczu); pokarmów konserwowanych, marynowanych; produktów nieświeżych; potraw typu „fast food”; surowych owoców i warzyw; surowych pokarmów zwierzęcych (tatar, niedogotowane jaja); nadmiernej ilość soli; alkoholu; soku z grejpfruta; suplementów diety, witamin bez wiedzy lekarza; dużych porcji posiłków; diet eliminacyjnych; palenia tytoniu. W przypadku uszkodzenia śluzówek jamy ustnej i gardła: produktów twardych, suchych; potraw pikantnych, kwaśnych, słonych; gorących lub zimnych dań. W przypadku nudności: przygotowywania posiłków (zapach, widok – może pobudzać nudności); ostrych przypraw; jedzenia tuż przed podaniem cytostatyków. W przypadku biegunek: produktów bogatych w błonnik; kofeiny; 57 Diagnoza to nie wyrok gazowanych napojów; produktów mlecznych. Zalecane: spożywaj potrawy gotowane w wodzie i na parze, pieczone (np. w folii) oraz duszone; spożywaj chłodne posiłki; jedz mniej, a częściej; stosuj zioła: majeranek, cząber, oregano, sok z cytryny, tymianek, koperek, bazylia, kurkuma. W przypadku braku apetytu: jedz pokarmy wysokokaloryczne; jedz w towarzystwie; podjadaj w ciągu dnia; zmień przyzwyczajenia kulinarne (wprowadź nowe potrawy); aktywność fizyczna zaostrza apetyt. W przypadku uszkodzenia śluzówek jamy ustnej i gardła: produkty miękkie, papkowate, półpłynne. Niezalecane: pieczywo ciemne, razowe, świeże, niedopieczone. Produkty zbożowe: Zalecane: mąka pszenna, kukurydziana, ziemniaczana, makarony, kasza manna, jaglana, kuskus, ryż. Niezalecane: mąka żytnia, kasze gruboziarniste. Produkty mleczne: Zalecane: mleko UHT odtłuszczone, śmietana niskotłuszczowa UHT, jogurty. Niezalecane: pełnotłuste mleko, pełnotłusta śmietana. Sery: Zalecane: chude, twarogowe, homogenizowane. Niezalecane: dojrzewające, tłuste. Mięsa i wędliny: Zalecane: chude – cielęcina, schab, królik, wołowina, kurczak, indyk. Niezalecane: tłuste - gęsi, kaczki, baranina, tłusta wieprzowina, konserwy, tatar. W przypadku nudności: pij często nieduże ilości chłodnych płynów; jedz potrawy łagodne, lekkostrawne. Ryby: W przypadku biegunek: pij duże ilości płynów. Tłuszcze Zalecane: olej rzepakowy, oliwa z oliwek, masło, olej słonecznikowy. Niezalecane: margaryna, smalec, słonina. Koniecznie przestrzegaj zasad higieny podczas przygotowywania i przechowywania potraw. 58 Cialo Przykłady produktów zalecanych i niezalecanych: Pieczywo: Zalecane: pieczywo pszenne, tostowe, dobrze wypieczone, biszkopty, rogale. Zalecane: dorsz, karp, mintaj. Niezalecane: łosoś, śledź, szprotka, marynowane. Warzywa: Zalecane: gotowane, na parze, pieczone, duszone. Niezalecane: surowe, kapusta, kalafiory, brukselka. brukiew, rzodkiewka, ogórki, papryka, pory, cebula, kiszonki, rośliny strączkowe, grzyby. 59 Diagnoza to nie wyrok Owoce: Zalecane: pieczone, obrane ze skórki jabłka, banany. Niezalecane: świeże, niedojrzałe, cytrusowe, drobne owoce pestkowe - maliny, agrest, winogrona, porzeczki, truskawki. Słodycze: Zalecane: w niewielkiej ilości - cukier brązowy, ciasta kruche, biszkopty. Niezalecane: pączki, torty, ciasto francuskie, czekolada, bakalie, lody. Napoje: Zalecane: woda niegazowana, herbata rozpuszczalna, pasteryzowane soki warzywne i owocowe. Niezalecane: mocna kawa, alkohol, napoje słodzone, gazowane. Zupy: Zalecane: na wywarach warzywnych, z chudych mięs. Niezalecane: na wywarach z kości, z tłustych mięs, zasmażane. 60 Bibliografia: 1. Grzymisławski M., Gawęcki J. Żywienie człowieka zdrowego i chorego. PWN 2010, 22, 324-330. 2. Jarosz M., Sajór I. Żywienie chorych z nowotworami. PZWL 2012, 2-5, 19-105. 3. Krawczyk J., Korta T. Żywienie chorych na nowotwory złośliwe. Zasady żywienia podczas leczenia systemowego i radioterapii. Medycyna Praktyczna Onkologia. 2011, 2 4. Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Borgis 2006, 1, 515-532. 5. Wieczorek-Chełmińska Z. Żywienie w chorobach nowotworowych. PZWL 2006, 11-85. Cialo Koniecznosc stosowania antykoncepcji, seksualnosc, plodnosc, ciaza u chorych leczonych hematoonkologicznie Lek. Magdalena Zawartko specjalista chorób wewnętrznych Klinika Hematologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie Świadomość rozpoznanej choroby nowotworowej, leczenie onkologiczne oraz konieczność unikania ciąży, mają niekorzystny wpływ na seksualność pacjenta. Chorzy poddawani chemioterapii, głównie tej bardziej intensywnej, powiązanej z przeszczepem szpiku, mogą cierpieć na szereg dysfunkcji seksualnych. Zaburzenia te mogą wystąpić, ale nie muszą. U obu płci zazwyczaj maleje zainteresowanie seksem, zmniejsza się aktywność seksualna, zmniejsza się odczucie przyjemności związane z odbyciem stosunku płciowego. U mężczyzn mogą się pojawić dysfunkcje czynnościowe, które zazwyczaj są przejściowe. U kobiet najczęstszym problemem jest suchość błon śluzowych narządu rodnego. W trakcie chemioterapii zaleca się stosowanie efektywnych metod zapobiegania ciąży. Często zaleca się stosowanie równocześnie dwóch metod antykoncepcji, czyli np. antykoncepcję hormonalną i środki mechaniczne (prezerwatywa). W celu doboru odpowiedniej metody antykoncepcji zaleca się konsultację ginekologiczną (kobiety) lub rozmowę z lekarzem zajmującym się rozrodczością (mężczyźni). Konieczność stosowania antykoncepcji jest spowodowana toksycznością leków przeciwnowotworowych. W przypadku mężczyzn uszkodzeniu mogą ulegać plemniki, u kobiet – komórki jajowe, zarodek lub płód. Szkodliwy wpływ chemioterapeutyków na płód w każdym momencie jego rozwoju nazywa się działaniem 61 Diagnoza to nie wyrok teratogennym. Chemioterapia stwarza ryzyko wystąpienia licznych, ciężkich wad rozwojowych płodu oraz zwiększa ryzyko poronienia i porodu przedwczesnego. Działanie teratogenne, szczególnie w okresie przed poczęciem i w pierwszym trymestrze, ma także imatinib (lek stosowany w przewlekłej białaczce szpikowej). Znane powszechnie działanie teratogenne ma talidomid (lek stosowany u chorych ze szpiczakiem mnogim). Wiele leków stosowanych w chorobach nowotworowych krwi i szpiku ma nieznany, nie badany wpływ na przebieg ciąży i płód (bortezomib, anagrelide, rituximab, alemtuzumab, etc.) – leki te są zatem przeciwwskazane w ciąży. Wpływ chemioterapii na płodność U kobiet w trakcie chemioterapii mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania. Miesiączki mogą stać się nieregularne, bardziej obfite, mogą zaniknąć. Chemioterapia wpływa na funkcje jajników, może wystąpić przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników, bezpłodność i objawy menopauzy. W czasie leczenia onkologicznego niezbędna jest regularna opieka ginekologiczna. W przypadku mężczyzn, niektóre chemioterapeutyki mogą być przyczyną bezpłodności. W miarę możliwości należy wówczas rozważyć zamrożenie nasienia w banku nasienia na potrzeby prokreacji w przyszłości, po wyleczeniu choroby nowotworowej. Zdarza się, że choroba nowotworowa jest rozpoznana, gdy pacjentka jest w ciąży. Rzadziej, że mimo zaleceń chora zachodzi w ciążę w trakcie leczenia hematoonkologicznego. Ciąża u pacjentki z chorobą nowotworową zawsze jest dużym i trudnym problemem, nad którym pochylić się muszą zarówno personel medyczny (nie wystarczy wówczas terapia prowadzona przez onkologa, niezbędna jest ścisła współpraca doświadczonego zespołu onkologów i położników), jak i chora, i jej rodzina. 62 Rozwiązań idealnych w tej sytuacji nie ma. W każdym przypadku Cialo możliwości leczenia chorej ciężarnej rozpatrywane są indywidualnie. Zawsze rozważane są wszystkie możliwe opcje terapeutyczne. Często chemioterapię modyfikuje się podając leki jak najmniej toksyczne dla płodu, a po ukończeniu ciąży rozszerza się siłę chemioterapii. Bibliografia: 1. Watson M, Wheatley K, Harrison GA, Zittoun R, Gray RG, Goldstone AH, Burnett AK. Severe adverse impact on sexual functioning and fertility of bone marrow transplantation, either allogeneic or autologous, compared with consolidation chemotherapy alone: analysis of the MRC AML 10 trial. Cancer. 1999 Oct 1;86(7):1231-9 2. Claessens JJ, Beerendonk CC, Schattenberg AV. Quality of life, reproduction and sexuality after stem cell transplantation with partially T-cell-depleted grafts and after conditioning with a regimen including total body irradiation. Bone Marrow Transplant. 2006 May;37(9):831-6. 3. Pavlidis NA Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist. 2002;7(4):279-87. 4. Serkies K Celowane onkologiczne leczenie kobiet w ciąży Onkologia Info, 2011, VIII, 2: 49-54 5. Rubach M, Krzakowski M Nowotwory u kobiet w ciąży. Zalecenia postępowania diagnostyczno – terapeutycznego w nowotworach złośliwych/Zalecenia 2009. 19: 489-495 63 Diagnoza to nie wyrok Powiklania chemioterapii: jak je zidentyfikowac i jak sobie z nimi radzic Lek. Izabela Kurek-Jankowska specjalista chorób wewnętrznych Klinika Hematologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie Walka z chorobą nowotworową jest wojną, w której mamy do dyspozycji narzędzia niedoskonałe – leki, które stosujemy są truciznami komórkowymi i mają szereg działań ubocznych, wynikających z ich niewybiórczego działania. Oczywiście dążymy do eliminacji komórek wrogich pacjentowi, czyli nowotworu, jednak – jak to na wojnie – cierpi również sam pacjent. Działania niepożądane leków mogą wystąpić natychmiast po ich zastosowaniu, kilka do kilkunastu dni po podaniu leku, jak również w perspektywie odległej (miesiące i lata po leczeniu). Z punktu widzenia działań zaradczych, ten podział powikłań jest istotny i z tego powodu wart przytoczenia. 64 Powikłania dzielimy na: 1. „Ostre”– występujące w czasie chemioterapii: nudności, wymioty, reakcje alergiczne, efekty wynaczynienia. 2. Wczesne – pojawiają się w ciągu 4-6 tygodni po podaniu leków: niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia, zapalenie błon śluzowych, wypadanie włosów. 3. Opóźnione – występują po kilku, a nawet kilkunastu tygodniach: włóknienie płuc, uszkodzenie mięśnia sercowego, uszkodzenie nerwów obwodowych, toksyczne uszkodzenie nerek. 4. Cialo Późne – nazywane odległymi, do których należą wtórne nowotwory oraz uszkodzenie narządów rozrodczych (gonad). Podział ten, z punktu widzenia pacjenta, stanowi informację o zagrożeniach wynikających z chemioterapii i może być niezbędny do podjęcia świadomej decyzji o podjęciu leczenia. Z punktu widzenia radzenia sobie z zaistniałymi problemami, o wiele większą wartość użytkową ma podział uwzględniający lokalizację działań niepożądanych i ten przytaczam poniżej. Efekty niepożądane chemioterapii mogą ujawnić się jako zaburzenia ze strony: układu krwiotwórczego (zwykle pojawiają się 5-7 dni po chemioterapii, z maksymalnym nasileniem po 10-14 dniach, a ustępują zwykle po 3-4 tygodniach); układu pokarmowego (najczęściej są to wymioty, nudności – zwykle pojawiające się w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia leczenia, zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, występujące 5-14 dni po chemioterapii oraz biegunka, która może pojawić się bezpośrednio po leczeniu lub zaparcie, występujące zwykle w 3-4 dobie oraz uszkodzenia wątroby, dla których czas wystąpienia po leczeniu nie jest jednoznacznie określony); układu krążenia (występują po kilku godzinach od zastosowania leczenia, natomiast kardiomiopatia może ujawnić się po miesiącach, a nawet latach po leczeniu); układu oddechowego (powikłania wczesne występują po kilku godzinach, w postaci skurczu oskrzeli oraz zapalenia pęcherzyków płucnych, późne powikłanie, w postaci włóknienia płuc, pojawia się po miesiącach i latach); układu moczowego (uszkodzenie nerek występuje w ciągu doby i może trwać miesiące, a nawet lata; uszkodzenie dróg moczowych, zwykle występujące w ciągu pierwszej doby po 65 Diagnoza to nie wyrok leczeniu i ustępujące po kilku następnych dniach); układu rozrodczego (obniżenie płodności lub niepłodność męska pojawia się po 3 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, może mieć charakter przemijający lub stały; niepłodność kobiet, związana z chemioterapią, ma zwykle charakter przejściowy); układu nerwowego (najczęstszym powikłaniem jest neuropatia obwodowa, całkowicie lub częściowo odwracalna, pojawiająca się po kilku tygodniach lub miesiącach od rozpoczęcia leczenia, po jego zaprzestaniu ustępująca stopniowo w ciągu 6-9 miesięcy). Reakcje nadwrażliwości pojawiają się w pierwszych kilkunastu minutach wlewu dożylnego cytostatyku (przy podaniu taksanów, pochodnych cisplatyny, liposomalnej doksorubicyny, etpozydu lub bleomycyny). Zespół lizy guza występuje w pierwszych dobach leczenia bardzo szybko postępującego nowotworu o dużej wrażliwości na chemioterapię. Osłabienie i zmęczenie zwykle pojawia się w ciągu 7 do 14 dni od początku leczenia, utrzymują się kilka miesięcy (do roku) od momentu rozpoczęcia leczenia, nasilają się pod wpływem niedokrwistości, infekcji, depresji i bólu. Wypadanie włosów występuje najczęściej 3-4 tygodnie po pierwszym leczeniu, po 3-6 miesiącach od zakończenia leczenia włosy odrastają. Nowotwory wtórne: Chemioterapia może wywołać w konsekwencji ostrą białaczkę szpikową. Po leczeniu cis platyną pojawia się ona zwykle po 2-4 latach, a po zastosowaniu leków alkilujących u około 1.5% pacjentów po 10 latach. 66 Neutropenia – oznacza zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych i stanowi główny czynnik zwiększonego ryzyka zakażeń, zwłaszcza kiedy osiąga III-IV stopień zaawansowania wg WHO. Cialo Zastosowanie wysokich dawek cytostatyków (w leczeniu ostrych białaczek, przygotowaniu do przeszczepu) oraz długotrwałe stosowanie cytostatyków zwiększa ryzyko i głębokość neutropenii. Wszelkiego rodzaju uszkodzenia skóry, błony śluzowej przewodu pokarmowego, stosowanie cewników do żył centralnych, jak również współistnienie innych chorób przewlekłych oraz niedożywienie i ciężki stan ogólny ułatwiają wystąpienie zakażenia. Każda infekcja, zwłaszcza zakażenie krwi, może prowadzić do wstrząsu septycznego, mimo że same objawy mogą być skąpe i ograniczone jedynie do dreszczy lub bólu kostno-mięśniowego, a jej przebieg może być bezgorączkowy. Zakażenia w okresie głębokiej neutropenii wymagają intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych z zastosowaniem dożylnych antybiotyków i w uzasadnionych przypadkach czynników wzrostu kolonii granulocytów. I tu uwaga: jest to leczenie stanu zagrożenia życia, niektóre stosowane w nim leki mają także swoje efekty uboczne (objawy rzekomo grypowe, bóle kostne), wymagające współpracy pacjent-lekarz i wdrożenia odpowiedniego postępowania objawowego Na pytanie: co ja, pacjent, mogę w tym stanie rzeczy zrobić dla własnego dobra, odpowiedź jest prosta: przestrzegać zaleceń dietetycznych, zalecenia izolacji, zgłaszać objawy a nie ukrywać je, mając w intencji wcześniejszy wypis. Małopłytkowość – zmniejszenie liczby płytek po chemioterapii może być przyczyną zagrożenia życia, zwłaszcza kiedy liczba płytek spada do 10tys/ul, jedynym sposobem zabezpieczenia chorego jest wówczas przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych, a jest to możliwe jedynie w warunkach szpitalnych. Pytanie: co z tego wynika dla mnie jako pacjenta? Wszelkie krwawienia i pojawianie się czerwonych punkcików na skórze i śluzówkach (skaza krwotoczna) należy zgłaszać personelowi medycznemu. Nie używać 67 Diagnoza to nie wyrok szczoteczek, zwłaszcza średniotwardych i twardych do higieny jamy ustnej – ograniczyć się do jej płukania, zrezygnować z „twardych kąsków” w posiłkach – w tym także skórki z pieczywa, gdyż można łatwo zranić błonę śluzową jamy ustnej i spowodować krwawienie. Problemy z wypróżnieniem (zaparcie, biegunka) również wymagają zgłoszenia i odpowiedniego leczenia objawowego. Niedokrwistość – może być łagodna, umiarkowana i ciężka. W przypadku drugiej z wymienionych, o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych decyduje współistnienie innych czynników obciążających (choroby serca, płuc, krwawienie, infekcja). Niedokrwistość ciężka stanowi wskazanie do leczenia preparatami krwi w warunkach szpitalnych. W przypadku umiarkowanej (bez dodatkowych obciążeń) oraz łagodnej niedokrwistości, możliwe jest leczenie ambulatoryjne z rozważnym zastosowaniem czynników krwiotwórczych (popularne żelazo/witaminy z grupy B oraz kwas foliowy mogą być stosowane jedynie w uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym chemioterapię, podobnie jak erytropoetyna, której stosowanie jest także obarczone całym szeregiem działań niepożądanych). Pacjent może i powinien w trosce o siebie zgłaszać osłabienie, zawroty głowy i mroczki przed oczami (zwłaszcza przy wstawaniu z łóżka), męczenie się w trakcie niewielkiego wysiłku, kołatania serca. Do czasu wyjaśnienia przyczyn dolegliwości i podjęcia leczenia, rozsądnie jest ograniczyć wysiłek i pozostawać jak największą część doby w łóżku. Lekarz po ustaleniu przyczyn podejmuje właściwe działanie – decyzję o ewentualnym leczeniu preparatami krwi. 68 Nudności i wymioty typu wczesnego zwykle występują do 24 godzin, a objawy późne po upływie 24 godzin od zakończenia leczenia. Objawy te zwykle udaje się opanować po zastosowaniu leczenia objawowego i nie stanowią poważnego problemu. Oczywiście nasilenie objawów jest zależne od intensywności leczenia i indywidualnych cech pacjenta. Cialo Nowoczesne leki dają możliwość szybkiego i skutecznego opanowania nudności i wymiotów, jednak przedawkowane mogą wywoływać te objawy. Z tego powodu niezbędna jest współpraca i wzajemna szczerość w kontaktach między pacjentem a personelem medycznym. Zapalenie błony śluzowej może mieć różne nasilenie: od obrzęku do rozległych owrzodzeń. Może ograniczać się do jamy ustnej, ale również obejmować całą śluzówkę przewodu pokarmowego. Objawy pojawiają się zwykle 5-14 dni po zastosowaniu chemioterapii, zwłaszcza z zastosowaniem metotrexatu, doxorubicyny i jej pochodnych oraz cis platyny i leków do niej podobnych. Ustępują po 2-3 tygodniach od początku leczenia. Owrzodzenia stanowią wrota zakażenia i mogą być czynnikiem znacznie zwiększającym ryzyko groźnych powikłań infekcyjnych. Rozległość zmian może być przyczyną utrudnienia w żywieniu i przyjmowaniu płynów. Niekiedy konieczne jest żywienie pozajelitowe. Aby zmniejszyć niedogodności związane z tym powikłaniem, można 15-30 minut przed i 30 minut po chemioterapii przetrzymywać w jamie ustnej kostki lodu. Konieczna jest dbałość o higienę jamy ustnej – płukanie roztworami obojętnymi lub roztworami o dobranym do potrzeb indywidualnych odczynie. W przypadku takich powikłań zaleca się przyjmowanie posiłków miękkich, papkowatych lub płynnych oraz unikanie dań gorących, słonych lub ostrych. Głębokie i rozległe owrzodzenia często ulegają zakażeniom, wymagają intensywnego leczenia miejscowego i antybiotykami w warunkach szpitalnych. Biegunki mogą być wywołane toksycznym działaniem cytostatyków lub spowodowane infekcją przewodu pokarmowego. Jeżeli liczba wypróżnień w ciągu doby przekracza siedem, konieczne jest nawadnianie drogą pozajelitową, wyrównanie zaburzeń jonowych i zastosowanie leków objawowych (np. loperamid, jako lek 69 Diagnoza to nie wyrok przeciwbiegunkowy). Przy mniejszej liczbie wypróżnień wystarczająca może się okazać zmiana diety. Brak efektu leczenia dietetycznego i objawowego wymaga zmiany postępowania i rozważenia tła zakaźnego biegunki. Uszkodzenie serca objawia się zaburzeniami jego rytmu po kilku godzinach od podania leku, mającymi charakter przemijający i rzadko groźny. Nie wymagają weryfikacji dawkowania leków w przyszłości. Pacjent może współuczestniczyć w zapobieganiu i leczeniu tego powikłania, zgłaszając częste, luźne wypróżnienia oraz stosując się do zaleceń dietetycznych i rygorystycznie przestrzegając zasady spożywania produktów bezpośrednio po wyjęciu ich z lodówki. Kardiomiopatia, prowadząca do przewlekłej niewydolności serca, może ujawnić się po miesiącach, czasem latach od podania ostatniej dawki antracykliny (doxorubicyna, epirubicyna, daunorubicyna, mitoxantron). Czynnikami zwiększającym ryzyko wystąpienia tego powikłania jest zaawansowany wiek, współistniejące choroby serca i wcześniejsza radioterapia śródpiersia. Zaparcia – ich przyczyną jest spowolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego i o ile mają związek ze stosowanymi lekami, pojawiają się 3-4 dni po chemioterapii. Ryzyko wystąpienia tego powikłania rośnie wraz z wiekiem, zwłaszcza w przypadku, gdy jednym ze stosowanych leków jest winkrystyna. Samoistnie takie działanie uboczne ustępuje po 4-6 dniach. Leki umożliwiające wypróżnienie zleca lekarz, któremu problem należy zgłosić. Pacjent może zadbać o swoją przyszłość dokładając wszelkich starań, aby układ krążenia funkcjonował w warunkach minimalnego obciążenia – rygorystycznie przestrzegać zaleceń dotyczących leczenia nadciśnienia, choroby wieńcowej i cukrzycy, unikać przyrostu masy ciała. W przypadku wątpliwości – rozstrzygające znaczenie ma badanie echokardiograficzne z oznaczeniem LVEF. Uszkodzenia wątroby – niezależnie od ich mechanizmu, dają uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, bolesność prawego górnego kwadrantu brzucha, żółtaczkę z cechami biochemicznymi uszkodzenia komórki wątrobowej oraz niekiedy zatrzymanie płynów w organizmie i wodobrzusze. Najczęściej sprawcami tego nieszczęścia są cytarabina, merkaptopuryna, wysokie dawki busulfanu i endoksanu. W perspektywie odległej może dojść do włóknienia wątroby (tu jako głównego winowajcę wymienia się metotreksat). Możliwości wpływania na przebieg zdarzeń z punktu widzenia pacjenta daje jedynie przestrzeganie zaleceń dietetycznych, zwłaszcza unikanie potraw ciężko strawnych, smażonych oraz mocno doprawionych. 70 Cialo Układ krążenia uszkadzają przede wszystkim antracykliny (zwłaszcza doksorubicyna – z wyjątkiem liposomalnej doksorubicyny), vinkrystyna i podobne do niej alkaloidy oraz niektóre przeciwciała monoklonalne (w tym alemtuzumab). Układ oddechowy może zareagować na chemioterapię przejściowym skurczem oskrzeli i zapaleniem pęcherzyków płucnych – objawy pojawiają się i znikają w ciągu kilku godzin po leczeniu. Powikłaniem odległym jest włóknienie płuc (tu udowodniono związek przyczynowy ze stosowaniem busulfanu, metotreksatu, cyklofosfamidu, mitomycyny i leków podobnych do winkrystyny). Choroby płuc objawiają się dusznością i wymagają interwencji lekarskiej. Samoleczenie i profilaktyka sprowadza się do porzucenia nawyków lub nałogów negatywnie wpływających na czynność układu oddechowego (czytaj: PALENIE!). W układzie moczowym chemioterapia może spowodować toksyczne uszkodzenie nerek, zwłaszcza cis platyna stosowana w wysokich dawkach, a objawy mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy. Zapobieganie polega na nawadnianiu. Celem jest osiągnięcie 71 Diagnoza to nie wyrok dobowego wydalania moczu na poziomie co najmniej trzech litrów. Aby to osiągnąć, stosuje się wlewy dożylne (za realizację tego odpowiedzialny jest personel medyczny) oraz zaleca się przyjmowanie dużych ilości płynów doustnie (zadanie to należy do pacjenta). Poza nawodnieniem doustnym i dożylnym w tych przypadkach stosuje się specyficzną odtrutkę (Mesna). Dużo rzadziej podobnie ciężkie uszkodzenia nerek wywołują karboplatyna, metotrexat, ifosfamid oraz mitomycyna. Uszkodzenie dróg moczowych dotyczy głównie błony śluzowej pęcherza moczowego po podaniu ifosfamidu lub endoksanu. Układ rozrodczy po chemioterapii ulega czasowemu „uśpieniu”. Komórki jajowe kobiet są znacznie mniej wrażliwe na wpływ cytostatyków, w przypadku mężczyzn może dojść do trwałej niepłodności i dlatego przed podjęciem leczenia konieczne jest rozważenie krioprezerwacji nasienia. Układ nerwowy najczęściej ulega uszkodzeniu po zastosowaniu winkrystyny i jej podobnych alkalidów, cis platyny i jej analogów, talidomidu, velcade oraz taksanów. Uszkodzenie dotyczy nerwów obwodowych, głownie w zakresie czucia, jednak zdarzają się sytuacje, gdy dolegliwości bólowe (zaburzone czucie) i brak koordynacji (zaburzenie czucia głębokiego i przewodnictwa w nerwach ruchowych) powodują niedowłady i ograniczenie sprawności ruchowej pacjenta (uniemożliwiają chodzenie). Nasilenie zmian w układzie nerwowym można zmniejszyć, redukując dawki leków o znanym wpływie uszkadzającym ten układ. Z tego powodu mrowienie dłoni, stóp, uczucie ich drętwienia lub pieczenia należy niezwłocznie zgłosić lekarzowi prowadzącemu chemioterapię. 72 Utrata włosów jest związana ze stosowaniem endoksanu, doksorubicyny i jej pochodnych, etopozydu, ifosfamidu czy Cialo windezyny. Można próbować przeciwdziałać utracie włosów przez ochładzanie skóry głowy, jednak nie ma dowodów na długofalową skuteczność takiego postępowania. Wygląd zewnętrzny jest ważny, zwraca uwagę otoczenia i wywołuje jego zainteresowanie. Prostym sposobem uniknięcia krępujących pytań i konieczności wyjaśnień jest skorzystanie z możliwości zaopatrzenia w perukę, w ograniczonym zakresie refundowaną przez NFZ. Reakcja nadwrażliwości przebiega z dusznością, uderzeniami gorąca, zmianami ciśnienia tętniczego krwi, zaczerwienieniem i swędzeniem skóry, czasem towarzyszy jej ból w klatce piersiowej i obrzęki. Gwałtowne pojawienie się i narastanie w krótkim czasie nasilenia ww. objawów wymaga natychmiastowego zgłoszenia personelowi medycznemu, w celu niezwłocznego podjęcia leczenia. Zespół lizy guza jest wynikiem nagłego rozpadu dużej ilości komórek nowotworowych pod wpływem zastosowanego leczenia, konsekwencją czego jest uszkodzenie nerek, w ciężkich przypadkach z koniecznością leczenia dializą (sztuczna nerka). W celu usprawnienia pracy nerek, konieczne jest spożywanie dużych ilości płynów, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia cytostatykami. Jakkolwiek strasznie brzmi zestawienie możliwych powikłań chemioterapii, trzeba uwierzyć w dobre intencje tych, którzy starają się za jej pomocą leczyć i wyleczyć. Trzeba walczyć i zakładać wygraną. 73 Diagnoza to nie wyrok Fizjoterapia w onkologii mgr Karina Szczypiór fizjoterapeuta Klinika Ortopedii i Traumatologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie 74 Cialo Głównymi dziedzinami fizjoterapii są: Kinezyterapia – wykorzystanie ruchu jako środka leczniczego. W celach terapeutycznych stosuje się gimnastykę leczniczą, specjalne metody fizjoterapeutyczne, ćwiczenia ruchowe. Wpływają one na poprawę zakresu ruchomości w stawach, poprawę siły mięśniowej, zmniejszenie bólu, korekcję postawy, stabilizację, itp. Ćwiczenia ruchowe są wskazane na każdym etapie choroby i leczenia i odpowiednio do niego dobierane. Obecnie coraz bardziej docenia się pozytywny wpływ fizjoterapii w procesie leczenia onkologicznego. Doniesienia naukowe dowodzą, że odpowiednio dostosowany plan rehabilitacji ma dobroczynny wpływ na zdrowie pacjenta. Oczywiście, w zależności od typu choroby oraz procesu leczenia, niektóre zabiegi fizjoterapeutyczne będą przeciwwskazane. Jednak dobra współpraca między lekarzem prowadzącym a fizjoterapeutą pozwoli na dobranie odpowiedniego i bezpiecznego planu rehabilitacji. Fizykoterapia – w celach leczniczych wykorzystuje czynniki fizykalne, np. energię świetlną, cieplną, mechaniczną czy elektryczną. Zabiegi z zakresu fizykoterapii wywierają działanie bodźcowe na organizm, a co za tym idzie - wywołują ogólne bądź miejscowe reakcje. Fizjoterapia onkologiczna ma na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia niektórych powikłań po leczeniu, usuwanie negatywnych skutków tych, które już wystąpiły, skrócenie czasu leczenia, poprawę komfortu życia oraz przyśpieszenie powrotu chorego do prawidłowego funkcjonowania. Fizjoterapia paliatywna dotyczy pacjentów w terminalnym okresie choroby i obejmuje wszelkie procesy, które poprawiają jakość życia i łagodzą objawy terminalne. Kinezyterapia – opis wybranych zabiegów Ćwiczenia bierne – ruch w stawach pacjenta jest wykonywany przez terapeutę. Nadrzędnym celem tych ćwiczeń jest zapobieganie występowaniu zrostów stawowych, przykurczów mięśniowych, aktywacja układu krążenia i przepływu chłonki. Ćwiczenia te stosuje są jedynie w sytuacji, gdy pacjent nie jest w stanie samodzielnie lub z pomocą terapeuty wykonać określonego ruchu. Ćwiczenia bierne powinny maksymalnie angażować pacjenta do pracy, pobudzać czucie głębokie i możliwie największą ilość grup mięśniowych. Ćwiczenia te powinny być także zbliżone do funkcjonalnych ruchów człowieka. Do najczęstszych zaburzeń funkcjonalnych, występujących po leczeniu nowotworów, w których fizjoterapia ma duże zastosowanie, należą: obrzęki chłonne, osłabienie siły mięśniowej, przykurcze i zaniki mięśniowe, zaburzenia ruchomości stawów czy wentylacji płuc, zespoły zakrzepowo-zatorowe, stany zapalne, ogólne obniżenie sprawności i wydolności fizycznej pacjenta, ograniczenia związane z raną i blizną pooperacyjną, a także wady postawy, będące następstwem samego procesu i leczenia choroby nowotworowej. Masaż – ze względu na rozległy wpływ masażu na różne układy i narządy w organizmie, jest on zalecany w wielu jednostkach chorobowych. Ćwiczenia wspomagane – terapeuta odciąża kończynę pacjenta, a ten współdziała w wykonywaniu określonego ruchu. W trakcie tych ćwiczeń, terapeuta ułatwia pacjentowi wykonanie danej czynności. Celem jest wzmocnienie siły mięśniowej, odtworzenie oraz utrwalenie prawidłowych wzorców ruchowych, które na skutek choroby uległy zaburzeniu. 75 Diagnoza to nie wyrok Ćwiczenia izometryczne – celem tych ćwiczeń jest zwiększanie siły mięśni oraz zapobieganie zanikom mięśniowym. Specyfika wykonania tych ćwiczeń wymaga uprzedniej konsultacji z fizjoterapeutą, który nauczy pacjenta jak prawidłowo i bezpiecznie je wykonywać. Ćwiczenia czynne – pacjent samodzielnie wykonuje określone ruchy. Ćwiczenia te mogą być również wykonywane w odciążeniu, przy pomocy specjalnego oprzyrządowania rehabilitacyjnego oraz z oporem. Ćwiczenia takie utrzymują bądź zwiększają zakres ruchomości stawów, jak i przyczyniają się do wzrostu siły mięśniowej oraz polepszenia koordynacji ruchowej. Ćwiczenia rozluźniające – wpływają na rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni. Wykorzystywać tutaj można odpowiednie ruchy lub pozycje ułożeniowe. Głównym celem tych ćwiczeń jest nauczenie pacjenta kontrolowanego zmniejszania napięcia mięśni. Ćwiczenia oddechowe – ich celem jest nauka prawidłowego oddychania, a także zwiększenie wydolności oddechowej, a więc poprawa parametrów oddechowych, które niestety bywają często zaniżone w wyniku leczenia onkologicznego. 76 Fizykoterapia i masaż – opis wybranych zabiegów Leczniczy wpływ fizykoterapii podczas procesu leczenia onkologicznego jest powszechnie znany. Jednak stosowanie zabiegów z zakresu fizykoterapii oraz masażu budzi często liczne kontrowersje. Jeszcze kilkanaście lat temu choroba nowotworowa była ezwzględnym przeciwwskazaniem do jakichkolwiek zabiegów fizykoterapeutycznych i masażu. Główną przyczynę upatruje się tutaj w dość silnym oddziaływaniu bodźcowym tych metod. Obawiano się, że zabiegi te będą zwiększały ryzyko nawrotu bądź zaostrzenia choroby podstawowej. Przez wiele lat naukowcom nie udało się jednak jednoznacznie potwierdzić negatywnych powiązań pomiędzy zabiegami fizykoterapeutycznymi a chorobą nowotworową. Z drugiej Cialo strony, nie ma jasno określonych kryteriów, które kwalifikowałyby pacjentów onkologicznych do zabiegów fizykoterapeutycznych. Mimo to w trakcie leczenia onkologicznego unika się stosowania metod o dużym bodźcowym działaniu ogólnoustrojowym (np. sauna) oraz nie stosuje się zabiegów w obrębie leczonego obszaru. Obecnie, przyporządkowując pacjenta do zabiegów z zakresu fizykoterapii lub masażu, bierze się pod uwagę rodzaj nowotworu oraz stopień jego zaawansowania, a także etap leczenia czy bodźcowość określonego zabiegu fizykoterapeutycznego. W przypadku nowotworów o wysokim stopniu złośliwości i stosunkowo szybkim rozwoju, dla bezpieczeństwa pacjenta unika się stosowania fizykoterapii oraz masażu w obszarach bezpośrednio objętych leczeniem lub do nich przyległych. Klasyfikacja pacjenta do konkretnych zabiegów zawsze powinna występować po konsultacji z lekarzem prowadzącym leczenie. Zdarzają się również sytuacje, gdzie niektóre zabiegi fizykoterapeutyczne wydają się niezbędne w procesie leczenia. Dotyczy to często występujących obrzęków chłonnych, gdzie brak odpowiednich działań może mocno pogorszyć stan pacjenta, doprowadzając do upośledzenia danej kończyny lub obszaru. Pole magnetyczne małej częstotliwości - przenika przez całe ciało i dociera do każdej komórki będącej w jego zasięgu. Znany jest wpływ pola magnetycznego na błony komórkowe, stężenie jonów, aktywność wybranych enzymów, procesy wolnorodnikowe oraz syntezę białek. Dotychczas badania naukowe nie wykazały, aby terapeutyczne dawki pola magnetycznego miały oddziaływanie onkogenne. Klinicznie pole magnetyczne działa przeciwbólowo, uspokajająco, przeciwobrzękowo, przeciwzapalnie, przyśpiesza regeneracje tkanek oraz zrostu kostnego, zwiększa przepływ krwi w naczyniach krwionośnych. Zabiegi wykonuje się za pomocą specjalnych aplikatorów płaskich lub cewek. Pacjent w trakcie zabiegu powinien 77 Diagnoza to nie wyrok leżeć lub siedzieć – w zależności od części ciała poddanej zabiegowi – i rozluźnić się. Jedną z zalet pola magnetycznego jest fakt, że jest to metoda nietermiczna, a więc może być stosowana w ostrym stadium choroby. Głównymi wskazaniami do zabiegu są: złamania, zwichnięcia; zwyrodnienia stawów, stany zapalne stawów; osteoporoza; niektóre choroby układu krążenia np. nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca; owrzodzenia, trudno gojące się rany; niektóre choroby dróg oddechowych oraz układu nerwowego; zaburzenia przemiany materii. Przeciwwskazania to przede wszystkim: ciąża, ciężkie choroby układu krążenia, skłonności do krwawień, elektroniczne implanty np. rozrusznik serca. Ultradźwięki – wytwarzane są przez specjalne aparaty, wykorzystujące odwrócone zjawisko piezoelektryczne, występujące w niektórych kryształach. Częstotliwość ultradźwięków wykorzystywanych do zabiegów fizykoterapeutycznych wynosi powyżej 20 kHz. Jest to częstotliwość niesłyszalna dla ludzkiego ucha, stąd podczas zabiegu nie słyszymy fal ultradźwiękowych. Cechą charakterystyczną tego zabiegu jest to, że wytwarzana podczas niego energia cieplna pojawia się podczas przechodzenia fal ultradźwiękowych przez kolejne ośrodki materialne, takie jak skóra, mięśnie czy ścięgna. Ciepło pojawia się zatem wewnątrz organizmu, a nie na skórze. 78 Część efektów terapeutycznych jest wynikiem wpływu ciepła na ustrój ludzki. Z kolei działanie mechaniczne ultradźwięków związane jest z rytmicznymi drganiami cząstek odpowiadających częstotliwości rozchodzenia się fali ultradźwiękowej. Niektórzy Cialo autorzy zmiany mechaniczne wywoływane przez fale ultradźwiękowe nazywają mikromasażem. Drgania te mają istotny wpływ na wzrost przepuszczalności błon komórkowych. Działanie biologiczne ultradźwięków polega na: przyśpieszeniu procesów przemiany materii, polepszeniu mikrokrążenia, zmniejszeniu napięcia mięśni, przyśpieszeniu procesów regeneracji tkanek, zmniejszeniu stanów zapalanych, zmniejszeniu bólu, zwiększeniu rozciągliwości włókien kolagenowych, aktywacji niektórych reakcji enzymatycznych, przyśpieszeniu przepływu limfy w naczyniach limfatycznych. Podczas zabiegu ultradźwiękowego pacjent musi odsłonić część ciała poddawaną zabiegowi. Terapeuta za pomocą głowicy ultradźwiękowej rozpocznie nadźwiękawianie określonego obszaru, wykonując okrężne ruchy oraz nakładając uprzednio specjalny żel. Sam zabieg jest bezbolesny i niesłyszalny. W przypadku schorzeń, w których kontakt skóry z głowicą jest niewskazany, zabieg można wykonać w środowisku wodnym, gdzie unika się bezpośredniego kontaktu głowicy ze skórą. Zabieg, mający na celu wprowadzenie leku do ustroju ludzkiego za pomocą ultradźwięków, nazywa się ultrasonoforezą. Główne wskazania do terapii: przewlekłe choroby reumatyczne; zapalenia stawowe; choroby mięśni i tkanek miękkich; następstwa urazów narządu ruchu; blizny, zwłóknienia, przykurcze tkanek miękkich; nerwobóle. Podstawowe przeciwwskazania stanowią: ciężkie choroby układu krążenia, zapalenie żył, zakrzepy, stany gorączkowe, czynna gruźlica, ciąża. 79 Diagnoza to nie wyrok Laseroterapia – jest stosunkowo młodą dziedziną fizykoterapii. Pierwszy laser został skonstruowany w 1960 roku. W bardzo dużym uproszczeniu, laserem określa się bardzo mocno skupioną wiązkę promieniowania UV lub podczerwonego. Efekt biologiczny w tkankach pod wpływem działania promieniowania laserowego jest uzależniony od mocy danego lasera. Główne działanie biologiczne dotyczy zmian na poziomie komórkowym. Są to: wzrost poziomu endorfin, wzrost syntezy DNA, zwiększenie odpływu limfy, zmniejszenie stanu zapalnego, wzrost aktywności pompy sodowo-potasowej, zwiększenie liczebności limfocytów oraz fagocytozy. Podczas zabiegu laserowego terapeuta, jak i pacjent, powinien przestrzegać obowiązujących zasad bezpieczeństwa. Ze względu na możliwość odbicia wiązki promieni i uszkodzenia oka ludzkiego, terapeuta i pacjent mają założone specjalne okulary ochronne. Biostymulacja laserowa może powodować wzrost temperatury tkanek jedynie o ok. 1OC, stąd też pacjent nie odczuwa żadnych szczególnych doznań podczas zabiegu. Zabieg stosuje się bezpośrednio na skórę, dlatego też należy odkryć żądany obszar zabiegowy. 80 Cialo Terapia falą uderzeniową (SWT) – polega na bezpośrednim przekazywaniu wysokiej energii mechanicznej fali uderzeniowej do obszaru poddawanego terapii. Fala ta jest przekazywana w głąb tkanek na głębokość nawet do 12 cm. Zabieg jest bezbolesny i trwa do 20 minut w zależności od schorzenia. Terapia falami uderzeniowymi szybko przynosi widoczne rezultaty. Działanie biologiczne tej energii to: zniesienie bólu, polepszenie mikrokrążenia, przyśpieszenie mechanizmów odnowy komórkowej, poprawa metabolizmu. Stosuje się w: usuwaniu blizn; uszkodzeniach tkanek miękkich; zespołach bólowych. Terapia przeciwwskazana jest: w ciąży, u dzieci, w chorobach serca, w zaawansowanej osteoporozie, czynnej chorobie nowotworowej. Ponieważ historia leczniczego wykorzystania fali uderzeniowej jest stosunkowo krótka, nie ma jednoznacznych badań potwierdzających związek terapii z chorobą nowotworową. Możliwość wykonania zabiegu w obszarze nieobjętym chorobą podstawową należy skonsultować z lekarzem. Stosuje się głównie w: zmianach zwyrodnieniowych stawów; niektórych chorobach reumatycznych; przewlekłych i podostrych stanach zapalnych tkanek miękkich jak i stawów; trudno gojących sie ranach; nerwobólach, mięśniobólach; obrzękach. Elektroterapia – w celach leczniczych wykorzystuje energię elektryczną w postaci prądu stałego i zmiennego o różnej częstotliwości. Biologiczne oddziaływanie prądu elektrycznego zależne jest od rodzaju użytego prądu i może powodować: działanie przeciwbólowe, pobudzenie nerwów oraz mięśni, zwiększenie ukrwienia tkanek, przyśpieszenie przemiany materii, polepszenie trofiki tkanek, złagodzenie stanu zapalanego, przyśpieszenie procesu gojenia tkanek, zwiększenie przepływu krwi i limfy w tkankach. Przeciwwskazania to m.in.: ciąża, padaczka, implanty elektroniczne, gorączka, skłonności do krwawień. Zabiegi mogą być stosowane w formie galwanizacji (zabieg za pomocą prądu stałego), jonoforezy (wprowadzenie leku do organizmu 81 Diagnoza to nie wyrok z użyciem prądu stałego), kąpieli elektryczno-wodnych, prądów impulsowych małej częstotliwości (prądy diadynamiczne, Traberta), elektrostymulacji, prądów impulsowych średniej częstotliwości (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów – TENS, prądy interferencyjne) lub prądów wielkiej częstotliwości. Główne wskazania to: nerwobóle, zespoły bólowe; porażenia wiotkie; utrudniony zrost kostny, stany po złamaniach; zaburzenia krążenia obwodowego; przykurcze, blizny, zaniki mięśniowe; odleżyny, owrzodzenia, trudno gojące się rany. Ze względu na różnorodne oddziaływanie biologiczne poszczególnych prądów elektrycznych, wskazania, jak i przeciwwskazania do konkretnego zabiegu będą inne. O doborze właściwego zabiegu elektrycznego decyduje lekarz i fizjoterapeuta. Sam zabieg elektroterapii w niektórych przypadkach może wydawać się nieprzyjemny. Elektrody na zmoczonym podkładzie umieszcza się w określonym obszarze na ciele. Zabieg trwa około 10 minut w zależności od celu terapii. Możliwe odczucia to mrowienie czy drętwienie. Przeciwwskazania do zabiegów stanowią: zakrzepy, ciąża, stany gorączkowe, skłonności do krwawień, metalowe implanty w tkankach poddanych zabiegom, zaburzenia czucia. 82 Drenaż limfatyczny – wykorzystywany jest głównie w jednostkach chorobowych, którym towarzyszą obrzęki limfatyczne, wysięki bądź inne zmiany skórne powstałe na skutek upośledzonego krążenia limfy. Głównym celem drenażu limfatycznego jest poprawa krążenia chłonki w układzie limfatycznym. Podczas zabiegu pacjent przyjmuje pozycję, która ułatwia odpływ chłonki z drenowanej części ciała. Cialo Kierunek drenażu limfatycznego biegnie od obwodu do ujść żylnych. Zadaniem fizjoterapeuty jest – poprzez odpowiednie techniki, chwyty i siłę nacisku – mechaniczne przepchnięcie limfy we właściwym kierunku i udrożnienie węzłów chłonnych. Czas zabiegu zależny jest od części ciała poddawanej drenażowi i może wynosić od około 20 do 60 minut. Częstość zabiegów uzależniona jest od potrzeb pacjenta. W przypadku dużych obrzęków, trudnych do usunięcia, powtarzanie tych zabiegów może być konieczne codziennie. Przeciwwskazaniem do zabiegu są: głównie choroby nowotworowe układu chłonnego, choroby zakaźne, ostre stany zapalne. Przeciwwskazaniem względnym są obrzęki spowodowane przez nowotwory złośliwe. Tą decyzję zawsze należy skonsultować z lekarzem. Metodami, wspomagającymi leczenie obrzęków, są pozycje ułożeniowe, specjalne ćwiczenia ruchowe, zabiegi fizykalne, bandażowanie, elastyczne rękawy lub pończochy. Masaż pneumatyczny – jest formą terapii stosowaną głównie przy zaburzeniach krążenia obwodowego. Objęta obrzękiem kończyna górna lub dolna umieszczana jest w specjalnie skonstruowanym mankiecie, do którego naprzemiennie wtłaczane i wypuszczane jest powietrze w ściśle określonych proporcjach czasowych. Zabieg ten usprawnia przemieszczanie krwi i chłonki, co w konsekwencji wpływa na poprawę ukrwienia oraz odżywienie mięśni. Przeciwwskazaniami są: ostre stany zapalne naczyń, ostre zakrzepowe zaplenię żył, niewydolność krążenia, nowotwór złośliwy w obrębie obrzękniętej kończyny. Masaż leczniczy – może być ogólny (dotyczący całego ciała), odcinkowy (przeprowadzany tylko w obrębie jednej kończyny) bądź miejscowy. Masaż jest mocno bodźcowy dla organizmu i wywołuje 83 Diagnoza to nie wyrok szereg reakcji uzależnionych od miejsca, na którym jest wykonywany, od zastosowanych technik, poszczególnych chwytów oraz siły. Odczyny występujące na skutek masażu to m.in.: uelastycznienie blizn; rozluźnienie napięcia mięśniowego; poprawa krążenia obwodowego; zmniejszenie dolegliwości bólowych; poprawa przemiany materii; działanie pobudzające lub uspokajające ośrodkowy układ nerwowy; poprawa krążenia w naczyniach żylnych oraz chłonnych; poprawa trofiki tkanek. Ze względu na duże bodźcowe oddziaływanie masaż jest przeciwwskazany w obszarze występowania choroby bądź w niedalekiej odległości od niego. Unika się wszystkich metod, wywierających silne działanie ogólnoustrojowe. 84 Wodolecznictwo – jest jedną z najstarszych dziedzin fizykoterapii. Do celów leczniczych wykorzystuje się wodę pod różną postacią. Leczniczy wpływ ma działanie termiczne (ciepłe lub zimne) oraz mechaniczne (związane z ciśnieniem hydrostatycznym i ciśnieniem hydrodynamicznym). W terapii tej wykorzystuje się kąpiele całkowite, kąpiele częściowe, masaże podwodne, kąpiele wirowe, polewania, okłady, zawijania oraz natryski. W zależności od celu fizjoterapeutycznego i stanu pacjenta terapeuta dobierze odpowiedni rodzaj zabiegu i jego temperaturę. Ze względu na silne bodźcowe oddziaływanie masaże podwodne, wirowe oraz zabiegi z wykorzystaniem wody gorącej, mogą być przeciwwskazaniem dla pacjentów po leczeniu onkologicznym. Jednak pozytywny wpływ na narząd ruchu, jak i psychikę, daje terapia w basenie oraz pływanie. Wpływ biologiczny ciepła na organizm to m.in.: zwiększenie przepływu krwi, zwiększenie wentylacji płuc, obniżenie napięcia mięśni. Cialo Wskazaniami są m.in.: przewlekłe stany zapalane; przykurcze mięśniowe; stany pourazowe tkanek miękkich; choroby reumatyczne i neurologiczne. Przeciwwskazania to m.in.: ostre okresy choroby, niewydolność krążenia, zakrzepowo-zatorowe zapalenie naczyń, skłonności do krwawień. Krioterapia – polega na miejscowym obniżaniu temperatury tkanek w celach leczniczych. Stosuje się zimne zabiegi wodne, masaże lodowe, okłady żelowe i inne. Działanie biologiczne krioterapii to m.in.: łagodzenie stanu zapalnego, zmniejszenie bólu, rozszerzenie naczyń krwionośnych, przy dłuższym działaniu bodźca – obniżenie napięcia mięśniowego. Wskazania to m.in.: schorzenia narządu ruchu; stany pourazowe; przykurcze mięśniowe; stany zapalne stawów i tkanek miękkich; niektóre choroby układu krążenia; rwa kulszowa; obrzęki limfatyczne. Przeciwwskazania obejmują: nadwrażliwość na zimno, zapalenie naczyń, ciężkie choroby serca, stany wyniszczenia organizmu. W rehabilitacji po leczeniu onkologicznym należy unikać zabiegów krioterapii, oddziałujących ogólnoustrojowo, a więc komór chłodzących, kąpieli całkowitych oraz zabiegów oddziałujących miejscowo w obszarze objętym chorobą. 85 Aby fizjoterapia była efektywna, powinna opierać się na wszystkich swoich składowych. Każdego pacjenta należy jednak traktować indywidualnie – program terapii jednego pacjenta nie musi być wcale dobry dla drugiego. Fizjoterapia dysponuje wieloma środkami leczniczymi. U pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej niektóre zabiegi, głównie fizykalne, mogą być zabronione. Dzieje się tak głównie z powodu braku wystarczającej wiedzy na temat wpływu poszczególnych zabiegów na organizm pacjenta bądź ich realnym negatywnym wpływie na proces choroby. Dotychczasowe badania naukowe nie potwierdzają, aby terapeutyczne dawki zabiegów fizykalnych były czynnikiem onkogennym. Jednakże, ze względów bezpieczeństwa pacjenta, wiele zabiegów mocno bodźcowych jest zabronionych zarówno w trakcie leczenia onkologicznego, jak i po jego zakończeniu. Jednocześnie doniesienia naukowe pozwalają na usprawnianie pacjentów leczonych onkologicznie, co w znacznym stopniu poprawia ich sprawność ruchową i jakość życia. 86 2 WOLA czesc ZYCIA Diagnoza to nie wyrok Nadzieja Dr Mariusz Wirga psychiatra, psychoonkolog dyrektor medyczny Onkologii Psychospołecznej Instytut Onkologii Long Beach Memorial Medical Center w Kalifornii Nadzieja jest centralnym zagadnieniem w procesie zdrowienia i wspierania zdrowia. Ten pogląd znany był wielu filozofom i lekarzom od tysiącleci. Szczególnie podkreślano szkodliwy wpływ poczucia beznadziei i zwątpienia podczas leczenia. I chociaż nadzieja jest niezwykle istotna w procesie zdrowienia, pozostaje jednym z najbardziej niezrozumiałych jego aspektów. Carl Simonton, amerykański lekarz radioterapeuta i pionier psychoonkologii, często był atakowany za to, że daje swym pacjentom „fałszywą nadzieję”. W tym rozdziale chciałbym wyjaśnić te nieporozumienia, a także poruszyć dużo bardziej powszechne i szkodliwe zjawisko, jakim jest „fałszywa beznadzieja”. 88 Gdy Simontona atakowano, że stwarza pacjentom fałszywą nadzieję, pytał atakującego, czym jest nadzieja. Nie zdarzyło się, by ów atakujący znał odpowiedź. Simonton natomiast zaadaptował definicję ze starego, bibliofilskiego wydania słownika Webstera – „nadzieja to przekonanie, że pożądane rzeczy są osiągalne niezależnie od znikomości prawdopodobieństwa ich osiągnięcia”. Co to znaczy? To znaczy, że rzeczy których pragniemy, na których nam zależy, mogą być osiągnięte, chociaż wcale nie ma takiej gwarancji, że będą. Jednak mogą być osiągnięte nawet, gdy prawdopodobieństwo ich osiągnięcia jest bardzo małe a nawet, gdy wszyscy wokół mówią nam, że to jest praktycznie niemożliwe. Przekładając to na język zdrowia i choroby, nadzieja to przekonanie: „mogę wyzdrowieć”, natomiast nie jest to przekonanie: „na pewno wyzdrowieję”. Stwierdzenie „na pewno Wola Zycia wyzdrowieję” jest przejawem pozytywnego myślenia, a my wspieramy raczej zdrowe myślenie (jego zasady zdefiniowane są w rozdziale pt. „Pięć prostych, ale niezwykłych zasad zdrowego myślenia”), które nie ignoruje faktów. Jeżeli chcemy być w harmonii z naturą, ważne jest byśmy nie ignorowali faktów z niej wypływających. Możemy mieć również przeświadczenie: „ja muszę wyzdrowieć”, ale wtedy jest to oznaką przywiązania do wyniku. Przywiązanie do wyniku towarzyszy nam często, także w codziennych sytuacjach i każdy z nas go doświadczył. Przywiązanie do rezultatu wypływa z naszej chęci, naszego pragnienia, żeby wyzdrowieć, ale równocześnie związane jest z wymaganiem zapewnienia, że tak się musi stać. Dlatego przywiązanie do wyniku jest związane ze stresem, lękiem, niepokojem i znacznie zwiększa nasze cierpienie. Natomiast definicja nadziei wolna jest od tego przywiązania do rezultatu, ponieważ nie zapewnia i nie gwarantuje nam, że wyzdrowiejemy, ale wskazuje, że jest taka możliwość. Z praktycznego punktu widzenia ważne jest, abyśmy zwracali uwagę na odpowiedni poziom naszej nadziei, podtrzymywali ją i ochraniali. Istotne jest zwrócenie uwagi, a nawet nadanie etykiet tym osobom i sytuacjom, które w systematyczny sposób obniżają poziom naszej nadziei po to, aby w miarę możliwości ich unikać. Równie ważne jest także zidentyfikowanie osób i okoliczności, które wspierają naszą nadzieję i jak najczęstsze przebywanie w tych sytuacjach i z tymi ludźmi. Jednak przed kim najbardziej musimy chronić swoją nadzieję? Przed samym sobą. Bardzo łatwo ulegamy zwątpieniu. Powątpiewanie jest normalne i często może do nas powracać – i te chwile zwątpienia, jako naturalne i nieuniknione, nie stanowią większego problemu. Problemem jest to, gdy się przeciągają i powstaje chroniczne poczucie beznadziei, żałości czy rozpaczy. Często takim osobom może być nazbyt trudno wzbudzać w sobie nadzieję, zbyt trudno 89 Diagnoza to nie wyrok pomyśleć, że w istocie zdrowienie jest w ich zasięgu, że ich stan może ulec poprawie. Wtedy polecamy ćwiczenie łagodnego życzenia, aby zdrowienie stało się możliwe. Nadzieja jest dynamiczna, podlega subtelnym zmianom i delikatnemu rozwojowi. Nadzieja ewoluuje tak, jak i nasze życie ewoluuje. Podobnie jak sytuacje naszego życia się zmieniają, i nasza nadzieja ulega przemianom. Ważne jest, by nie utrzymywać nadziei w sztywnych ryzach, w przywiązaniu do wyniku. Z przywiązaniem i z naleganiem, by spełniło się to, na co w przeszłości mieliśmy nadzieję. Raczej otwierajmy się na stałą zmianę i ewolucję nadziei, by ją żywić na każdym etapie życia. Zywienie nadziei Jak pielęgnować i odżywiać naszą nadzieję? Od zarania dziejów wiadomo, że istotną rzeczą w wspieraniu nadziei jest rytuał. Już malowidła naskalne sprzed 40 tysięcy lat wspierały rytuały nadziei – wyobrażania sobie tego, czego pragniemy i pomagały to osiągać. Rytuał jest to seria czynności wykonywanych z pewną regularnością dla wzmocnienia istotnych dla nas przekonań. Ważne jest, by rytuały, którym się oddajemy miały dla nas sens. Żeby były naszymi własnymi. Jeżeli chodzi o proces zdrowienia, możemy takie rytuały sami sobie wytworzyć. Poprzez wyobrażanie sobie tego, czego pragniemy, ale równocześnie bez zatracania się w tym, czego nam brakuje. 90 W miarę wspierania nadziei rozwinie się też zaufanie. Zaufanie definiujemy jako pewność, poleganie, oparcie się na kimś lub na czymś. Ważne, byśmy pokładali nadzieję i obdarzali zaufaniem rzeczy, które mogą przejść test czasu. Toteż ufajmy, na przykład, raczej naturze niż jednemu człowiekowi, bo jako istota ludzka może popełnić błąd. Tutaj możemy odnieść się do naszych przekonań duchowych, religijnych, egzystencjalnych czy głęboko filozoficznych. Choć te terminy oznaczają różne rzeczy, to używamy ich zamiennie, gdyż odnoszą się do naszych przekonań fundamentalnych i mają wpływ Wola Zycia na całe nasze życie, przejawiając się w każdej jego sferze. Dlatego zadbajmy, by te przekonania były zdrowe (jak to zrobić omawia rozdział pt. „Pięć prostych, ale niezwykłych zasad zdrowego myślenia”, ale w sprawdzaniu przekonań fundamentalnych nie stosujemy zasady 1, bo nie wiemy, co jest faktem. Zdrowe przekonania fundamentalne spełniają co najmniej trzy z pozostałych czterech zasad). Także ufajmy, ale z odpowiedzialnością. Ufajmy, że możemy dostać to, czego pragniemy, ale – podkreślam raz jeszcze – bez przywiązania się do wyniku. Z tymi zagadnieniami wiąże się też pojecie wiary. Wiara definiowana jest jako głębokie zaufanie. Jest takie przysłowie arabskie: miej wiarę w Boga, ale przywiązuj wielbłąda do drzewa. Jezus mówił: „to wiara cię uzdrowiła”. Nie przypisywał sobie zasługi uzdrowienia, ale wewnętrznej sile istniejącej w człowieku. Święty Augustyn w IV wieku naszej ery powiedział: „Wiara to pewność istnienia czegoś, czego jeszcze nie widzimy. A nagrodą za tę wiarę jest widzieć to, w co wierzymy”. Tak więc świadomie i celowo wybierajmy te osoby, te sytuacje oraz te myśli i rytuały, które wspierają naszą nadzieję. Niestety, gdy jesteśmy ciężko chorzy, chwile zwątpienia mogą szczególnie często przychodzić w kontakcie z naszym zespołem leczącym. Jako lekarz sam wiem, jak bardzo nie lubię, gdy moi pacjenci doznają zawodu. Jest to uczucie znane bardzo wielu lekarzom, psychologom, pielęgniarkom i terapeutom. Często wpływa na to, że właśnie ludzie, którzy niosą pomoc, nie tylko nie potrafią wspierać nadziei, ale dodatkowo wytwarzają poczucie fałszywej beznadziei. Falszywa beznadzieja Bierze się z lęku, że pacjent może się rozczarować. Wytwarza się taka postawa, że jeżeli jest szansa, że pacjent może się rozczarować, to lepiej by nie miał nadziei, lepiej tej nadziei nie wzbudzać ani nie wspierać w pacjencie. Dochodzi nawet do tego, że jakąkolwiek 91 Diagnoza to nie wyrok nadzieję, w pozornie dobrych intencjach, się rozwiewa. Dochodzimy do przekonania, że żadne z pożądanych rzeczy nie mogą być osiągnięte, nawet w najbardziej sprzyjających okolicznościach – to jest podstawą fałszywej beznadziei. Ta postawa podzielana jest przez wielu, którzy nazywają siebie samych „realistami”. Jednak nie rozumieją oni podstawowych elementów procesu zdrowienia i możemy ich nazwać raczej „niedoinformowanymi” niż realistami. Nie tylko nadzieja jest niezwykle istotna w procesie zdrowienia, ale też poczucie fałszywej beznadziei nie jest oparte na faktach, bo zdrowienie jest zawsze możliwe. Z mojego doświadczenia wynika, że właśnie ze względu na tę głęboko zakorzenioną postawę fałszywej beznadziei, lekarze są takimi trudnymi pacjentami. Nie pozwalają sobie na to, by wierzyć i raczej wyobrażają sobie wszelkie możliwe niepożądane rezultaty. Odmawiają sobie uzdrawiającej siły nadziei, by przypadkiem nie narazić się na rozczarowanie. Wolą odmówić sobie nadziei na to, czego pragną, niż uwolnić się od przywiązania do wyniku, które jest podstawą rozczarowania. Jak wspomniałem wcześniej, zdrowa nadzieja jest wolna od przywiązania do wyniku. To znaczy, że skupiamy się na teraźniejszej chwili i robimy najlepiej to, co jest możliwe w obecnej sytuacji. Skupiamy się na jakości życia w danej chwili. Zdrowienie jest w pewnym sensie produktem ubocznym. Wiemy jedynie, że w obecnej sytuacji możemy wpływać na proces zdrowienia, ale wynik tego co w tej chwili robimy będzie możliwy do zaobserwowania dopiero w przyszłości. Jeżeli skupiamy się tylko na tym wyniku, wytwarzamy u siebie lęk. 92 Lęk, strach, niepokój są częstymi emocjami towarzyszącymi chorym i ich bliskim. Często boimy się spać, obawiając się pojawienia lęku i niepokoju w środku nocy i tego, że nie będziemy wiedzieli jak sobie z nim poradzić. Jednak chciałbym byś zastanowił się głęboko i mimo wszystko powitał ten lęk, niepokój czy strach z radością. Są one przejawem twojej miłości do życia. Im większy strach, tym większe pragnienie życia. Zatem postanów żyć teraz. Postanów żyć teraz Wola Zycia poprzez skupienie się na oddechu. Pomyśl „robię wdech,” kiedy wdychasz powietrze i „robię wydech” kiedy wydychasz powietrze. Taki spokojny oddech sprowadza nas do naszego ciała. A nasze ciało nie może być nigdzie indziej bardziej niż tu i teraz. A tu i teraz jesteśmy żywi. Tu i teraz możemy wpływać na nasz proces zdrowienia. Tu i teraz możemy poprawiać jakość naszego życia. Dlatego skup się też na tych rzeczach, za które jesteś wdzięczny w obecnej chwili oraz na tych, które istnieją w twoim życiu w tym momencie. I spokojnie oddychaj. Carl Simonton był pierwszym, który już w 1981 roku opublikował swoje badania wskazujące, że interwencje psychologiczne mogą mieć pozytywny wpływ na długość przeżycia. Jeżeli chodzi o szczegóły, to ci pacjenci, którzy dodatkowo, poza standardowym leczeniem, otoczeni byli jeszcze odpowiednią opieką psychologiczną, nie tylko mieli poprawioną jakość życia, ale także średnio żyli dwukrotnie dłużej. Wśród tych, którzy zmarli, znacznie poprawiona była jakość umierania. Jednocześnie w tej grupie było dużo więcej tak zwanych długotrwałych przeżyć. Badania te spotkały się z dużą krytyką – jak każde pionierskie prace badawcze, wyniki Simontona nie miały oparcia w ówczesnej literaturze medycznej. Ale od tego czasu zostały już przeprowadzone cztery randomizowane badania kliniczne, które wykazały dokładnie tę samą zależność. Jeden z ich autorów, Thomas Küchler, podczas jednej z konferencji powiedział, że „nasze interwencje psychoonkologiczne nie sprowadzają się tylko do poprawy komfortu, ale odnoszą się też do jakości i długości przeżycia.” Jednak skupianie się na tych wynikach, w procesie pracy własnej nad sobą, byłoby tylko przywiązaniem się do rezultatu, który odwraca naszą uwagę od tego, co dzieje się teraz i co w tej chwili możemy zrobić. Częstym nieporozumieniem niszczącym nadzieję jest podawanie statystyk. Niektórzy pacjenci mówią nam, że lekarz im powiedział, że zostało im pół roku, rok, dwa lata itp. Jednak co to znaczy, że „ma pan pół roku”? Z reguły to „pół roku” oznacza, że średnio połowa osób z tą diagnozą żyje dłużej niż pół roku, a niektórzy żyją 93 Diagnoza to nie wyrok znacznie dłużej. Nie oznacza też tego, że wszyscy umierają, wiele z tych osób może wyzdrowieć. Inne ważne zagadnienie związane ze statystyką jest takie, że należy zrozumieć, iż statystyka nie odnosi się do jednostek tylko do populacji. Dlatego stwierdzenie „ma pani 50 % szansy przeżycia 5 lat” jest niezgodne z faktami i ze statystyką jako nauką. Ponieważ statystyka odnosi się do populacji a nie do jednostek, nigdy nie wiadomo, jakie jest prawdopodobieństwo przeżycia danej osoby. Każdy z nas jest niepowtarzalnym przypadkiem kazuistycznym i każdemu czytelnikowi życzę, aby ta jego niepowtarzalność przekraczała wszelkie możliwe statystyki. Wola Zycia Wsparcie spoleczne Mgr inż. Krystyna Rodzewicz O grupach AA czyli Anonimowych Alkoholików słyszał chyba każdy. A o Grupach wsparcia dla chorych z chorobą nowotworową? Niewielu. Dlaczego? Dlaczego najczęściej boimy się samego tematu choroby nowotworowej, a co dopiero mówienia o niej? Strach Kimże jesteś Panie Strach? Jakie imię masz? Jaki strój? 94 Bibliografia 1. Simonton OC, Matthews-Simonton S. Cancer and stress: counseling the cancer patient. Med J Aust. 1981 Jun 27;1(13):679, 682-3.Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet. 1989 Oct 14;2(8668):888-91. 2. Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet. 1989 Oct 14;2(8668):888-91. 3. Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun CS, Elashoff R, Guthrie D, Fahey JL, Morton DL. Malignant melanoma. Effects of an early structured psychiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival 6 years later. Arch Gen Psychiatry. 1993 Sep;50(9):681-9. 4. Küchler T, Bestmann B, Rappat S, Henne-Bruns D, WoodDauphinee S. Impact of psychotherapeutic support for patients with gastrointestinal cancer undergoing surgery: 10-year survival results of a randomized trial. J Clin Oncol. 2007 Jul 1;25(19):2702-8. 5. Andersen BL, Yang HC, Farrar WB, Golden-Kreutz DM, Emery CF, Thornton LM, Young DC, Carson WE 3rd. Psychologic intervention improves survival for breast cancer patients: a randomized clinical trial. Cancer. 2008 Dec 15;113(12):3450-8. Jak Cię poznać i oswoić by w godzinę złą nie pogubić wszystkich członków uciekając szybko tak? Czy gdy w plecy, nagle, walniesz mnie poznam, że to Ty? Czy pomyślę, że nie lada zbój? Czy też można, tak zwyczajnie, jak wierzchowca dosiąść Cię? W cugle wsadzić i ujeździć abyś wierzgać przestał już... i normalnie, całkiem sprawnie, przeprowadził prosto mnie choć przez najciemniejszy bór. Anouk Blé 95 Diagnoza to nie wyrok Zapewne kieruje nami przede wszystkim lęk przed samą chorobą. I na nic zdają się tu informacje, że to choroba, jak każda inna – no może z wyraźnym podkreśleniem, że zalicza się do tych bardzo poważnych. Ale przecież zawał serca też jest bardzo poważny, a o nim już mówi się bez takich zahamowań. Skąd więc ten lęk? Czy wynika z tego, że nie ma 100% wyleczalności? Ale przecież przy zawałach również, niestety, leczenie nie zawsze odnosi pożądany skutek oraz zdarzają się te drugie, a nawet trzecie. Pytam więc, czy lęk ten jest na miejscu? Dlaczego zamiast dowiedzieć się więcej o chorobie najczęściej unikamy tematu, wycofujemy się, pozostając jedynie w „głębokim współczuciu” dla osoby chorej. Brzmi to prawie jak „pozostawanie w żalu” już po stracie kogoś. Właśnie to brzemię śmierci chyba jest najwłaściwszym wyznacznikiem naszych zachowań. Co gorsza, przekłada się ono również na samych chorych. Gdy zachorujemy, strach przed nią gra pierwsze skrzypce w naszej orkiestrze. Podporządkowuje sobie nasze działania i niestety, najczęściej, paraliżuje nasze logiczne myślenie. Często chory ma w swoim otoczeniu ludzi, którzy zwykle „pozostają w żalu” już od pierwszego momentu ujawnienia informacji o chorobie. Co z tym zrobić? Gdzie szukać pomocy i wparcia w przełamaniu tego wszechobecnego cienia śmierci? Jak podnieść się na duchu? W jaki sposób znaleźć w sobie siłę na walkę z tak poważną chorobą, jeżeli widzisz, że większość twoich dotychczasowych znajomych już cię pochowała na cmentarzu i zapaliła świeczkę? 96 Badania naukowe wyraźnie wskazują na to, że terapia psychologiczna, uczestnictwo w spotkaniach grup wsparcia jest równie ważne jak samo leczenie. Potrafi ono podwoić czas przeżycia chorych. Powtarzam: podwoić czas przeżycia i to w bardzo zaawansowanych stadiach choroby, w porównaniu z chorymi, którzy poddają się jedynie tradycyjnemu leczeniu, takiemu jak chemioterapia czy radioterapia1. Dlaczego więc tak mało chętnych z tego korzysta? Niewiedza? Wola Zycia A może raczej brak wiary, że szeroko rozumiane wsparcie społeczne może tak bardzo pomóc, w tak poważnej sytuacji? Pewnie prawda jest pośrodku, jak zawsze. Chorzy najczęściej nie wiedzą co mogą zyskać na spotkaniach z psychologiem i jak takie spotkania wyglądają. Nie znają najnowszych osiągnięć nauk psychologicznych, społecznych i nie wiedzą co one mają im do zaoferowania. Chorzy nie wiedzą, że na spotkania grup wsparcia przychodzą osoby, pod którymi kiedyś tak bardzo ugięły się kolana po usłyszeniu diagnozy, że prawie zahaczyli nosem o chodnik. Ludzie, którym podobnie jak innym chorym świat rozsypał się kiedyś na kawałki. Oni jednak dali sobie radę i mozolnie, strzępek po strzępku, ułożyli go na nowo. Posklejali, połatali, a nawet dostrzegli jego dużo większą wartość. Chcą podzielić się tą ciężką pracą z innymi. Potwierdzić swoim istnieniem, że można i że warto – być i żyć! I cieszyć się tym wszystkim, co daje świat. Mają nadzieję, że decydujący się na skorzystanie z grupowego wsparcia, w chwilach załamania czy zwątpienia znajdą zrozumienie u innych osób z grupy, które natychmiast wesprą ich słowem i przykładem. Poklepią po ramieniu i powiedzą: „dasz radę”, a może nawet ostro pokrzyczą: „weź się w garść”! Ale na pewno nie poprzestaną jedynie na „pozostaniu w żalu”. Pomogą znaleźć siły do dalszej walki i z chorobą, i z niewiedzą, i z otoczeniem zagubionym między chęcią pomocy a paraliżującym współczuciem. Niestety w Polsce nie wszystkie szpitale zatrudniają takich specjalistów. Nie każdy więc może podczas hospitalizacji skorzystać z bezpłatnej pomocy psychologów, którzy otoczą fachową opieką, udzielą rozsądnej rady i okażą tak potrzebne wsparcie emocjonalne. Pomogą w odnalezieniu i obudzeniu drzemiącej w każdym z nas ogromnej siły życia. Bibliografia: 1. Simonton C.O., Henson R., Hampton B. (2003). Jak żyć z rakiem i go pokonać. Łódź: Wydawnictwo Ravi. 97 Diagnoza to nie wyrok Nasze cialo jest silnie zwiazane z dusza Mgr Błażej Karwat psycholog, socjolog Klinika Hematologii Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie Kiedy staram się wyjaśnić pacjentom, ich rodzinom albo personelowi medycznemu jakie znaczenie ma nasza psychika w rozwoju chorób, sposobie ich przeżywania i leczeniu, zwykle zaczynam od przypomnienia o najstarszym romansie wszechczasów. To historia romansu psyche (psychiki) i soma (ciała), który narodził się wraz z pojawieniem pierwszych ludzi na świecie. Wydaje się, że tak silna więź immunologiczna, endokrynna i neuronalna, jaka jednoczy ze sobą tych niezwykłych kochanków, nie mogłaby zostać zapomniana. Pisali o niej najznakomitsi filozofowie starożytni, jak Arystoteles czy Platon. Arystoteles traktował tę parę kochanków jako nierozłączną całość uznając, że dusza nie może istnieć bez ciała, a ciało nie może spełniać swoich funkcji bez duszy, która je ożywia. Platon podkreślał psychofizyczną jedność człowieka pisząc: „(...) nie jest właściwe leczenie oczu bez głowy, ani głowy bez ciała, tak więc nie jest właściwe leczenie ciała bez duszy. Ponieważ (...) z duszy pochodzi wszystko, zarówno dobre, jak i złe dla ciała i dla całego człowieka.” (Dudek, Zięba, 2001). 98 Związek ten, choć wydaje się niezaprzeczalnie istotny dla naszego zdrowia został zapomniany wraz z pojawieniem się kartezjańskiego dualizmu duszy i ciała w XVII wieku. I pomimo tego, że o znaczeniu tego najbardziej romantycznego związku pamiętali twórcy definicji zdrowia ze Światowej Organizacji Zdrowia, to jednak bywa, że nadal jest on negowany przez lekarzy i pacjentów. A jednak doświadczenia pacjentów przeczą podziałowi na to, co tylko cielesne i tylko duchowe. Zmieniając swój sposób myślenia, uaktywniając pokłady Wola Zycia sił psychicznych, pozwalając sobie na korzystanie z wcześniejszych doświadczeń i przenoszeniu ich znaczenia z jednego obszaru życia na inny, nie pozwalają nam zapomnieć o silnej relacji łączącej nasze ciało z psychiką. Nasze życie wewnętrzne nie tylko może znaleźć swoje odbicie w zdrowiu lub chorobie, ale również w sposobie, w jaki będziemy zmagać się z ewentualną chorobą, jak będziemy z nią walczyć, współpracować z lekarzem, pielęgniarką i jakie efekty leczenia osiągniemy zależy od naszych reakcji emocjonalnych, jest odbiciem wyuczonych sposobów zachowania, uaktywniających się przekonań o nas samych i otaczającym świecie. Choroba i jej różnorodne symptomy mogą pełnić pozytywną rolę. Początkowo trudno jest to odkryć, zrozumieć. Kulturowo przyjęło się myśleć o chorobie w kategoriach negatywnych, albowiem utrudnia funkcjonowanie, realizację celów, wywiązywanie się z obowiązków. Tymczasem choroba może być rozumiana jako pełniąca funkcję informacyjną: zawiadamia o jakichś trudnościach, umożliwia dotarcie do problemu, jakim często okazuje się unikanie realizacji własnych planów. Francois J. PaulCavallier prosto ujmuje to zagadnienie: „zachorować, by wreszcie być do końca sobą”. Wedle tej koncepcji symptomy choroby są więc sygnałem alarmowym przekazywanym do ciała przez psychikę. Choroba „wymusza” na nas takie postępowanie, które nakaże nam zwolnić z obrotów w pracy, położyć się do łóżka, zignorowanie tych spraw, które dotychczas wydawały nam się dużo bardziej ważne od zdrowia i poczucia osobistego szczęścia. Z moich doświadczeń w pracy z pacjentami z chorobą nowotworową wynika, że nowotwór może być odpowiedzią na stres sytuacyjny związany z jakąś istotną zmianą w życiu, zarówno o wymiarze pozytywnym (zawarcie związku małżeńskiego, przejście na emeryturę, odejście dzieci z domu), jak i negatywnym (choroba lub śmierć najbliższej osoby, kłopoty w pracy lub materialne). A zatem wśród czynników mogących prowadzić do rozwoju choroby nowotworowej, poprzez szereg zmian w regulacji hormonalnej, neurochemicznej i funkcjonowaniu układu odpornościowego, można wyróżnić: doświadczenie straty, żałoby, 99 Diagnoza to nie wyrok rozłąki i trudności z akceptacją związanego z tym cierpienia oraz związane z tymi zdarzeniami skomplikowane, rozbudowane reakcje emocjonalne (przedłużona żałoba, depresja, zaprzeczanie stracie), trudności w zaadaptowaniu się do różnorodnych wydarzeń losowych, niesatysfakcjonujące relacje z rodzicami oraz innymi ludźmi (trudność w tworzeniu bliskich związków, utrata znaczącego obiektu), chroniczny stres i związane z nim poczucie bezradności. Trzy rodzaje więzi, o których piszę powyżej, odzwierciedlają trzy drogi, za pomocą których zachodzi komunikacja między ciałem i psychiką, a więc to w jaki sposób emocje są przekazywane na poziom fizycznym. Pierwsza z nich – neuronalna (za pośrednictwem układu limbicznopodwzgórzowego w mózgu) reguluje pracę autonomicznego układu nerwowego, którego włókna nerwowe unerwiają narządy wewnętrzne. Wpływają więc na funkcje serca, wątroby, nerek, dróg oddechowych itd. Dwie kolejne również zachodzą za pomocą funkcjonowania układu limbiczno-podwzgórzowego w mózgu. Hormonalna (druga z kolei) oddziałuje na funkcje gruczołów, które wydzielają hormony, np. tarczyca, nadnercza, jajniki, przysadka. Hormony pełnią ważną rolę w organizmie, regulują czynność tkanek i modyfikują ich strukturę. Trzecia – immunologiczna, odpowiada za naszą odporność, a więc jest systemem obronnym organizmu przed bakteriami, wirusami. Zadaniem układu odpornościowego, na który składają się m.in. śledziona, szpik kostny, węzły chłonne oraz cytokiny (cząsteczki białka) i leukocyty we krwi, jest rozpoznanie zagrożenia (organizmów wywołujących chorobę) i likwidacja przeciwnika. W rozwoju chorób biora udzial czynniki psychiczne, a zatem w powrocie do zdrowia maja równiez zasadnicze znaczenie 100 Choć powstanie choroby nowotworowej należy rozumieć wieloaspektowo, albowiem w jej rozwoju bierze udział szereg czynników, znaczenie życia psychicznego wydaje się być ogromne. A zatem obok predyspozycji genetycznych, czynników środowiskowych (praca przy azbeście, promieniowanie jonizujące, kontakt z niebezpiecznymi Wola Zycia substancjami chemicznymi), czynników infekcyjnych, związanych ze stylem życia i sytuacją materialną (niewłaściwa dieta, palenie papierosów, rezygnacja ze sportu, nadużywanie alkoholu i leków), istotne są czynniki psychologiczne. W świetle różnorodnych badań, których początki sięgają powstania medycyny psychosomatycznej, interesująca i uzasadniona wydaje się hipoteza, wedle której pewne zmienne osobowościowe mogą mieć wpływ na rozwój wielu chorób, a w tym również nowotworów. Osobowość to nasz wewnętrzny system odpowiedzialny za nasze przystosowanie do warunków środowiskowych i integrację myśli, uczuć i zachowania. Jest więc względnie trwałym sposobem reagowania na różnorodne sytuacje i ludzi, jak również sposobem wchodzenia w relacje tak z ludźmi, jak i z przyrodą, otoczeniem społecznym. Tak, jak różnimy się wyglądem, upodobaniami kulinarnymi, sposobem spędzania wolnego czasu, zainteresowaniami, tak samo różnimy się cechami osobowości. Częste doświadczanie silnych, przykrych emocji, poczucie niemocy, braku energii, negatywizm myślowy, tendencje do izolacji, nieprzyjemne myśli (także samobójcze) mogą być oznaką depresji. Depresję można skutecznie leczyć. W jej leczeniu można skorzystać z pomocy lekarza psychiatry (farmakoterapia – zwykle mająca na celu uzupełnienie niedoborów neuroprzekaźnika w mózgu, który odpowiada za dobry nastrój – serotoniny), z pomocy psychologa (psychoterapia, psychoedukacja) oraz wsparcia najbliższych. Depresyjność może być naturalną reakcją emocjonalną na informację o chorobie. Podobnie jak każda choroba, wskazuje na potrzebę uzyskania pomocy, zajęcia się sobą, zadbania o własne sprawy. Nieleczona, jeśli przejedziemy obok niej obojętnie, może stanowić zagrożenie. Sądzę, że z depresją i każdą inną chorobą (w tym nowotworową) jest tak, że jeśli przekazuje nam informacje pod postacią objawów, a my ignorujemy je, wówczas objawy te mogą się nasilać albo też pojawiać się kolejne. Choroba, jeśli jest ignorowana, daje więcej 101 Diagnoza to nie wyrok sygnałów, domaga się naszej uwagi. Czasem porównuję depresję czy inną chorobę do dziecka, które potrzebuje uwagi swojego rodzica. Dzieci w różny sposób zwracają naszą uwagę. Często uzyskują ją niemalże natychmiast, gdy zaczynają broić, nasilać swoje negatywne i nieakceptowane przez otoczenie zachowania, np. krzycząc, używając wulgaryzmów, niszcząc przedmioty, kłamiąc itp. Jeśli wówczas koncentrujemy się tylko na tym, co robią źle i poświęcamy im uwagę przy okazji każdego występku, wówczas uczą się, że kiedy nie przestrzegają zasad, kogoś krzywdzą lub coś niszczą – zyskują naszą uwagę, a tym samym miłość. Tymczasem warto okazywać im zainteresowanie, kiedy robią coś dobrze. Dzięki temu będą chciały stosować się do naszych zasad, nauczą się, że otrzymują miłość, gdy zachowują się właściwie. Podobnie, lecz nieidentycznie jest w przypadku choroby. Niezauważona może dawać jeszcze więcej nieprzyjemnych objawów. Warto więc poświęcić jej czas, skupić na niej uwagę. Kiedy chorujemy, wówczas jeszcze ważniejsze staje się to, abyśmy zajęli się sobą, odgrzebali stare, zapomniane często pragnienia. Abyśmy skoncentrowali się na sobie, na tym, czego chcemy, na dawnych zainteresowaniach i planach. Choroba może być szansą odzyskania równowagi, sposobnością do zajęcia się sobą albo powodem, że ktoś zaczyna opiekować się nami (rodzina, bliscy, pielęgniarki, lekarze). 102 Kolejnym czynnikiem psychicznym, mogącym wpływać na rozwój choroby nowotworowej, jest aleksytymia, czyli niezdolność do identyfikowania emocji, nazywania ich, wyrażania i modulowania. Osoby aleksytymiczne zwykle mają trudności w sięganiu do istoty sprawy, koncentrują się na konkretach, mają kłopot z wyobrażaniem sobie czegoś, nie potrafią odróżnić pobudzenia emocjonalnego od emocji. Mogą to być osoby, którym trudno jest marzyć, często nie pamiętają treści marzeń sennych, mają raczej wąskie zainteresowania, unikają wsparcia, wykazują mniejsze zainteresowanie otaczającym światem i przeważnie przeżywają nieprzyjemne emocje. Jeszcze inna hipoteza wskazuje, że na nowotwór częściej chorują osoby, które Wola Zycia charakteryzuje represyjny styl osobowości, a więc unikają kontaktów społecznych, które mogłyby prowadzić do konfliktów, kłótni, a różne nieprzyjemne nieświadome treści (bez udziału własnej woli) usuwają ze świadomości. Dążąc do wyjaśnienia przyczyn powstawania chorób z udziałem czynników psychicznych, dokonano operacjonalizacji określonych wzorów zachowania, mogących przyczyniać się do rozwoju poszczególnych chorób. Wzór zachowania A dotyczy chorób układu krążenia. Wzór zachowania C (Cancer Prone Personality), jako odpowiadający za rozwój chorób nowotworowych, opisuje osoby cierpliwe, spokojne, współpracujące, ale nadmiernie uległe wobec autorytetów, ukrywające negatywne emocje. Są to osoby o niskiej neurotyczności, ale zamknięte w sobie (introwertywne) i bardzo uległe. Kolejnym jest wzór zachowania D (Distressed Personality) opisujący osoby, które częściej doświadczają emocji negatywnych niż pozytywnych, są zahamowane społecznie (unikają kontaktów społecznych, nie są asertywne, są mało komunikatywne, tłumią wyrażanie emocji). Osoby z takim wzorem zachowania znacznie częściej odczuwają napięcie emocjonalne, mają pesymistyczne nastawienie, niski lub całkowity brak poczucia bezpieczeństwa, tworzą słabe więzi z innymi ludźmi, mają tendencje do obwiniania siebie i zamartwiania się, rzadko dzielą się swoimi emocjami z innymi osobami z obawy przed brakiem akceptacji i odrzuceniem, czują się niekomfortowo w obecności innych osób, zwłaszcza obcych. Stres Stres jest zjawiskiem powszechnym i fizjologicznym. Eustres mobilizuje nasze siły psychiczne, aktywizuje nas do działania, usprawnia myślenie, przez co może zwiększać nasze szanse na osiągnięcie sukcesu w różnych sytuacjach, np. egzaminu, wystąpienia publicznego, randki. Eustres jest więc zjawiskiem pozytywnym, potrzebnym do sprawnego funkcjonowania każdego człowieka. Bywają jednak sytuacje, w których pobudzenie wywołane stresem, nadmierne reakcje emocjonalne i wegetatywne (a więc różne reakcje 103 Diagnoza to nie wyrok fizjologiczne naszego ciała), powodują pogorszenie funkcjonowania, toteż utrudniają osiągnięcie zamierzonego celu. Taki stres jest dla nas niekorzystny – jest to distres. Zwykle kojarzony jest z poczuciem zagrożenia, niepewności, bezradności, spostrzegany jako wywołujący zmiany własnej osoby. Towarzyszą mu silne negatywne emocje, które zmieniają sposób myślenia, nieraz zupełnie paraliżując nasze działanie. W sytuacji choroby jest to stres szczególny, związany ze skrajnym załamaniem dotychczasowego myślenia o naszych planach życiowych. Konfrontuje z poczuciem zagrożenia zdrowia i życia, obawy niepełnosprawności, zależności od innych i lękiem przed śmiercią. Stres wynikający z choroby może powodować stany depresyjne, poczucie wyczerpania, brak satysfakcji z życia, niskie poczucie własnej wartości, trudności w korzystaniu ze wsparcia społecznego. 104 Stres to nasza reakcja na trudną sytuację. Sytuacją taką mogą być czynniki psychospołeczne, a więc różne zdarzenia losowe, związane z naszą obecnością w środowisku społeczno-przyrodniczym. W środowisku społecznym może być to stres związany z przeciążeniem obowiązkami, z ważnym przeżyciem, choćby miało wymiar pozytywny (zawarcie związku małżeńskiego, przeprowadzka do nowego mieszkania, nowego miasta, zmiana pracy), konfliktami międzyludzkimi (w rodzinie, miejscu pracy, wśród przyjaciół). W środowisku przyrodniczym mogą być to czynniki związane z różnego rodzaju zjawiskami, np. burze, zmiany pogodowe na które nie mamy przecież jakiegokolwiek wpływu, a także nadmierny hałas, powodzie, pożary. Coraz więcej badań naukowych wskazuje na to, że niestabilna sytuacja zawodowa i nadmiar obowiązków wiążą się z wieloma niekorzystnymi zmianami w całym naszym życiu. Nieraz sposób, w jaki wykonujemy obowiązki zawodowe, przyczynia się do występowania zachowań, które szkodzą zdrowiu: nieodpowiednia dieta, brak wysiłku fizycznego, coraz rzadsze urlopy, nieumiejętność organizowania wypoczynku, przewlekłe reakcje stresowe, które ignorujemy, a w tym szereg objawów (bezsenność, rozdrażnienie, przewlekłe zmęczenie, Wola Zycia dolegliwości bólowe, a także biegunki, zatwardzenia, kaszel, wysypki). Do skutecznego działania, realizacji celów życiowych, potrzebna jest odrobina stresu. Nieraz konieczna okazuje się zmiana pracy, gdy nie możemy porozumieć się z kierownikiem, który wykorzystuje nas, nakłaniając do nadmiernej pracy albo atmosfera w miejscu pracy jest bardzo niekorzystna. Czasami trzeba poszukać profesjonalnej pomocy terapeutycznej, gdy zauważamy, że nasze reakcje na szereg sytuacji są nadmierne i nie potrafimy sobie z nimi poradzić. Innym razem korzystamy ze wsparcia bliskich osób, z którymi możemy porozmawiać, wyżalić się z różnych niepowodzeń, opowiedzieć o nurtujących nas sytuacjach, odreagować silne emocje. Samo powiedzenie o uczuciach sprawia, że jest nam lżej. Bezradność oznacza świadomość ograniczonego wpływu na chorobę, konieczność zdania się na wiedzę i umiejętność lekarzy. Niepewność dotyczy efektów leczenia, skutków ubocznych, samopoczucia w jego trakcie oraz wiąże się z brakiem pełni wiedzy medycznej o nowotworach. Choroba nowotworowa może oznaczać częste hospitalizacje, konieczność poddawania się różnorodnym procedurom diagnostycznym, zabiegom chirurgicznym, radioterapii i chemioterapii, narzuca więc szereg ograniczeń. Zupełnej zmianie ulega stopień oraz formy aktywności pacjenta, np. długotrwałe przebywanie na zwolnieniu lekarskim, przejście na rentę, nieraz wielotygodniowa izolacja w związku z chemioterapią zakładającą brak odwiedzin podczas pobytu w szpitalu. Zmianie może ulegać samopoczucie pacjenta, wygląd zewnętrzny (wypadanie włosów, spadek lub wzrost masy ciała), stan emocjonalny w odpowiedzi na stres związany z chorobą i koniecznością przystosowania się do niej. Wszystko to powoduje, że można odczuwać intensywne emocje: lęk, depresję, smutek, żal, złość, gniew. 105 Diagnoza to nie wyrok Stres ma istotny wpływ na funkcjonowanie układu odpornościowego – są na to dowody naukowe! Powoduje zmniejszoną aktywność komórek NK (Naturalnych Zabójców), zmniejszenie rozmiarów grasicy (narządu limfatycznego), obniżoną aktywność limfocytów T i B (komórek broniących nas przed napastnikiem), wytwarzanie przeciwciał (odpowiedzi na zagrożenie). Bufory antystresowe, czyli co pomaga w przeciwdziałaniu powstawaniu choroby lub pogarszaniu się stanu zdrowia: wsparcie społeczne, warunkujące lepiej funkcjonujący układ immunologiczny (odpornościowy); optymizm i poczucie humoru umożliwiające lepsze przystosowanie do choroby; równoważenie naszego temperamentu poprzez zmianę sposobu reagowania na różne bodźce, obniżanie wrażliwości i zwiększanie odporności psychicznej. Bliskie relacje z innymi ludźmi, empatia, odpowiedzialność, szacunek do samego siebie i innych, optymizm, umiejętność rozwiązywania konfliktów, korzystania z pomocy innych oraz radzenia sobie z trudnymi, nieprzyjemnymi emocjami to składniki psychologicznej odporności na choroby. Wszystkie odczuwane emocje sa wlasciwe, sa nasza naturalna reakcja na sytuacje choroby 106 Jakkolwiek trudne byłyby emocje, które odczuwamy i pragniemy wyrazić, jakkolwiek byłyby nieoczekiwane, różnorodne, nieprzyjemne i silne – są naturalną reakcją organizmu, psychiki na nową sytuację, jaką jest przewlekła choroba. Wszystkie emocje, jakie przeżywamy, są właściwe. Bardzo ważne dla procesu zdrowienia jest to, abyśmy wyrażali wszystkie te uczucia, abyśmy pozwolili znaleźć im ujście. Nie jest wskazane hamowanie ekspresji naszych uczuć. Z tego względu warto jest pozwolić sobie na chwile smutku, wstydu, żalu, złości. Już samo wyrażenie tychże, pozwoli lepiej radzić sobie w trudnej sytuacji – obniżyć poziom napięcia emocjonalnego, Wola Zycia a w rezultacie, po upływie pewnego czasu, lepiej przystosować się do wymogów leczenia. Choroba, a wraz z nią poczucie osamotnienia, lęk, że wszystko, co najlepsze już się skończyło, że być może nie podołam, będę cierpieć, nic nie mogę zrobić, pragnienie zamknięcia się w sobie, nieobciążania naszymi niepokojami bliskich – to tylko niektóre z naturalnych konsekwencji bycia chorym. Niedowierzanie w postawioną diagnozę, nieufność, poszukiwanie informacji o naszej chorobie, albo też unikanie ich, pretensje do siebie o niedokończone sprawy i nie rozpoczęte działania, myślenie, że nie jest się na pewno chorym albo rozważanie – dlaczego ja? Wszystko to może wzbudzać nasz niepokój, którego poziom możemy obniżyć, jeśli tylko pozwolimy sobie na takie odczucia i myśli oraz otwarcie je wypowiemy w kontakcie z drugim człowiekiem (naszymi bliskimi, przyjaciółmi, rodziną, lekarzem, psychologiem). Każde tłumienie uczuć, skrzętne ich ukrywanie, może zwiększyć ich siłę, pogłębiać odczuwane dolegliwości somatyczne (np. ból, kołatanie serca, drżenia mięśniowe) lub przyczynić się do pojawienia zupełnie nowych. Może obniżać efektywność leczenia, negatywnie wpływać na nasze relacje z otoczeniem, a w tym z lekarzem, który jest sprzymierzeńcem na drodze do zdrowienia. Każda przeżywana emocja ma swój rezonans biologiczny w funkcjach różnych układów naszego organizmu. Dlatego właśnie sposób przeżywania różnorodnych sytuacji, wydarzeń, ma ogromne znaczenie dla naszego zdrowia. To, w jaki sposób modulujemy nasze emocje, czy potrafimy je nazywać i otwarcie wypowiadać w kontakcie z otoczeniem (innymi ludźmi), ale i przeżywać je w relacji z samym sobą. Emocje, jakich doświadczamy, wchodzą w relację z naszymi myślami i zachowaniami. Związek ten ma charakter wzajemnego oddziaływania i jest oparty na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Sprzężenie to jest mechanizmem biologicznym, regulującym pracę różnorodnych układów i polega na zwrotnym oddziaływaniu sygnałów stanu końcowego na sygnały stanu wejściowego. Wiele procesów biologicznych, społecznych i psychicznych związanych jest z takim 107 Diagnoza to nie wyrok oddziaływaniem. Idąc tym tropem, warto wziąć pod uwagę wzajemne oddziaływanie myśli na emocje, a następnie zachowanie, biorąc pod uwagę, że wszystkie te elementy mają na siebie wzajemny wpływ. Myśl, że nasze leczenie nie powiedzie się, wywołuje określone emocje, co następnie może prowadzić do zmiany zachowania, polegającej na przykład na nie stosowaniu się do zaleceń lekarskich. Myśli i uczucia wpływają na funkcjonowanie mózgu, a przez to wywołują zmiany w funkcjonowaniu innych narządów wewnętrznych, np. serca, wątroby, płuc, skóry. Na poziomie mózgowym są to głównie reakcje neurochemiczne, od których zależne są wszystkie procesy psychiczne odpowiedzialne za nastrój, motywację i działanie, pamięć, uwagę, myślenie czy percepcję (spostrzeganie). Rys. 3 108 Emocje, myśli i zachowanie – wszystkie mają na siebie wzajemny wpływ. Wola Zycia Kilka slów o relaksie Techniki relaksacyjne nie są psychoterapią w ścisłym znaczeniu, jednak są często wykorzystywaną metodą. Prowadzą do stanu relaksu, a zatem opanowana wegetatywnych objawów lęku (np. przyspieszone tętno, oddech, pocenie się) i powodują odprężenie psychiczne. Techniki relaksacyjne nie pozwalają rozwiązywać wewnętrznych konfliktów, jednak pomagają zredukować stres i powodują przekonanie o możliwości zapanowania nad reakcjami własnego organizmu. Regularnie stosowane chronią przed nieustannym napięciem emocjonalnym. Pozwalają uzyskać poprawę nie tylko w leczeniu problemów psychicznych, ale również somatycznych. Poprzez relaksację uczymy się panować nad różnymi reakcjami naszego organizmu. Relaksacja jest świetnym sposobem na wyładowanie stresu lub nadmiaru emocji poprzez odpowiednie ćwiczenia fizyczne i psychiczne. Współcześnie trudno jest unikać wielu sytuacji, które wzbudzają w nas stres, możemy jednak dążyć do zapanowania nad jego skutkami, albo też przygotować się na jego przyjęcie. Nowoczesny styl życia, rywalizacja, coraz więcej obowiązków, pragnienie realizowania wielu potrzeb jednocześnie – to wszystko może wywoływać stres. Długotrwałe oddziaływanie różnorodnych czynników na nasz organizm, naszą psychikę, może prowadzić do wielu chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych. Znany jest szereg chorób, których etiologia nie jest znana i podejrzewa się lub mamy dowody naukowe na to, że są one efektem nie radzenia sobie ze stresem i tzw. negatywnej emocjonalności (m.in. choroby układu krążenia, nerwowego, nowotworowe, alergie, astma oskrzelowa, wrzody żołądka). Stan relaksu można osiągnąć poprzez wykonywanie różnorodnych ćwiczeń: oddechowych; fizycznych – np. związanych z napinaniem poszczególnych 109 Diagnoza to nie wyrok partii mięśni; wizualizując (samolecząc za pomocą myślenia obrazami). Zanim będziemy mogli nauczyć się skutecznie osiągać stan relaksu, wizualizować stan zdrowienia albo też osiągania innego sukcesu, trzeba przedtem trochę poćwiczyć, w myśl starego powiedzenia: „nie od razu Rzym zbudowano”. Trzeba czasu, cierpliwości i systematyczności. Wskazane jest od trzech do pięciu ćwiczeń relaksacyjnych dziennie. Przeciwwskazaniem do stosowania technik relaksacyjnych są m.in. gorączka, nadmierne pobudzenie psychoruchowe, niewielkie poczucie realizmu, znaczne znerwicowanie, używanie leków zmieniających świadomość lub środków odurzających, epilepsja. Praca z wyobraźnią Jest to jedna z technik pracy terapeutycznej, która może być wykonywana samodzielnie, jak również z pomocą innych osób (także z instruktażem psychologa). Technika ta pozwala uświadomić sobie różnorodne treści zawarte w nieświadomości (coś, czego nie wiemy, zrozumieć dlaczego zdarza się, że postępujemy w określony sposób, mimo, że trudno nam odnaleźć realne uzasadnienie dla naszych czynów, pomyłek słownych albo treści marzeń sennych). Pozwala nie tylko na uświadomienie sobie tego, co nieświadome, ale również na korzystanie z tej wiedzy w taki sposób, aby służyła ona zdrowieniu. 110 Technika wizualizacji od wielu lat z powodzeniem stosowana jest w sporcie czy też w biznesie. Oparta jest na wyobraźni, która jest zdolnością przedstawiania nieobecnych przedmiotów, sytuacji, ludzi i ich łączenia w całość. W tworzeniu wyobrażeń pomocne są zmysły: wzroku, słuchu, węchu, smaku, dotyku. Jak istotna może być wyobraźnia w życiu człowieka wiedział już Albert Einstein stwierdzając: „wyobraźnia ważniejsza jest od wiedzy”. Ta niezwykła technika, polegająca na kreowaniu naszej rzeczywistości, od lat Wola Zycia stosowana w światowej psychoonkologii, pozwala na przedstawianie sobie takich obrazów, które będą wzbudzały w nas pozytywne, przyjemne stany emocjonalne i umożliwią nam osiągnięcie osobistego, indywidualnie rozumianego sukcesu. Praca z wyobraźnią umożliwia korekcję sposobu, w jaki spostrzegamy nasze doświadczenia. Ułatwia przystosowanie się do różnego rodzaju zmian, a także może ułatwiać przywrócenie równowagi w zakresie naszych potrzeb i życie w zdrowiu. Polega na aktywizacji doświadczeń zmysłowych i emocjonalnych, w celu wykorzystania zmagazynowanych zasobów psychicznych do realizacji przyszłych planów. Praca z wyobraźnią działa więc jak projekcja filmu i można uznać, że częściej wyświetlamy te filmy, które są gwarantem niepowodzeń. „Czarne myśli” zamieniamy na niekorzystne dla nas obrazy, które uaktualniają się, i zaczynają żyć w rzeczywistym świecie. Takie obrazy w naszych głowach wywołują ciągi kolejnych negatywistycznych myśli, a te wywołują nieprzyjemne emocje. Przekształcając obrazy, jakie będziemy sobie prezentować, wpływamy na nasze emocje, procesy motywacyjne, wzbudzamy nadzieję i polepszamy naszą komunikację z otoczeniem. Dzięki wizualizacji zdarza się, że osiągamy to, co wydawało nam się niemożliwe, a czego pragnęliśmy: zdrowiejemy, osiągamy lepsze wyniki w zawodach sportowych, polepszamy swoje samopoczucie, pamięć, doświadczamy stanu relaksu i odprężenia. Nasze myśli i emocje wywołują określone zmiany w mózgu, który odpowiada za wszystkie funkcje naszego organizmu. A zatem mowa, pisanie, czytanie, oddychanie, chodzenie, myślenie, słuch, dotyk, funkcjonowanie układu odpornościowego, pamięć, planowanie, marzenia senne i wiele innych funkcji – wszystko to zachodzi w mózgu. Jeśli na przykład wyobrazimy sobie jak schodzimy po schodach stawiając jedną nogę po drugiej, wysilając się i idąc raz szybciej, a raz wolniej – w naszym mózgu pracują obszary odpowiedzialne za ruch, jego planowanie, utrzymanie tej aktywności. Tak się dzieje w wielu innych funkcjach, także tych bardziej skomplikowanych niż chodzenie. Podczas wizualizacji w naszej korze mózgowej powstaje 111 Diagnoza to nie wyrok ślad pamięciowy (wspomnienie niedawno wykonanej czynności) i tym samym skoro wizualizujemy sobie jakąś sytuację w idealnej formie, to można powiedzieć, że uczymy się wykonania tej sytuacji w sposób prawidłowy, pomijając etap tzw. uczenia się na własnych błędach. 3. Decydując się na pracę tą techniką, warto zacząć od przywoływania sobie wspomnień z pamięci wraz z jego zmysłowymi (jakie zapachy czułem? co widziałem? co słyszałem?) oraz emocjonalnymi elementami. Następnie należy zintensyfikować, zwielokrotnić, wzmocnić te elementy, które mają pozytywny wymiar, mogą nam służyć, wzbudzają przyjemne uczucia. 4. Praca z wyobraźnią jest techniką, która może być skuteczna w pracy nad bólem, nad jego percepcją. Można wyobrażać sobie, że ból jest nicią wyciąganą z guza. Na początek wizualizując w służbie ujarzmienia bólu dobrze jest uświadomić sobie swoje położenie w przestrzeni, w świecie. Następnie zamykamy oczy, aby odłączyć się od tego wszystkiego, co dzięki nim moglibyśmy ujrzeć. Możemy teraz przenieść całą swoją uwagę w miejsce, gdzie odczuwamy ból, w określonej okolicy, przestrzeni naszego ciała. Wówczas wyobrażamy sobie jaki jest to ból: jaki ma kształt, wielkość, kolor, powierzchnię, konsystencję, temperaturę, dźwięk, zapach, smak, ile waży, jakiej jest długości. Kiedy już dokładnie go zobaczymy – możemy zauważyć jak nas opuszcza, jak wychodzi którąś z dróg naszego ciała, jak się oddala, chowa za ścianą, albo jak wsiada do autobusu przed szpitalem i jak znika, by całkiem nas opuścić. 112 Podstawowa technika zastosowania pracy z wyobraźnią 1. Znajdź miejsce dla siebie i usiądź wygodnie (ramiona wzdłuż ciała, nogi wzdłuż linii miednicy). Najlepiej gdyby nikt Tobie nie przeszkadzał. 2. Zamknij oczy. W ten sposób zamkniesz dopływ bodźców wzrokowych dopływających z otoczenia i będzie Tobie łatwiej skupić się na ćwiczeniu oraz osiągnąć zamierzony cel. 5. Wola Zycia Zwróć uwagę na własny oddech. Pomyśl chwilę jaki on jest. Czy jest głęboki, czy też płytki, czy oddychasz ciężko, czy swobodnie? Czy przyjemnie jest Ci oddychać? Wdychaj powietrze nosem i wydychaj ustami. Oddychając świadomie, gromadzisz swoje siły życiowe. Na początek wyobraź sobie kilka prostych rzeczy. Możesz wyobrazić sobie cytrynę. Możesz zobaczyć jaki dokładnie ma kształt, jakiej jest wielkości, jaki ma kolor. Możesz wyobrazić sobie jak jej dotykasz, smakujesz. Możesz wyobrazić sobie każdy przedmiot, rzecz, którą zechcesz. Następnie możesz mieć łatwość w wyobrażeniu sobie innych rzeczy albo sytuacji. Możesz wyobrazić sobie jak rozwiązujesz jakąś sytuację, w taki sposób, jakiego potrzebujesz i pragniesz Możesz wyobrażać sobie, jak rozwiązujesz trudną sytuację. Możesz korzystać z różnorodnych pomysłów, możliwości, ale najlepiej, aby były to Twoje własne skojarzenia. Możesz sobie wyobrazić jak dostajesz wymarzoną pracę. Możesz sobie wyobrazić jak Twoja choroba (którą w Twojej wyobraźni jest np. świnia) ucieka przed limfocytami, które do niej strzelają. Możesz sobie wyobrazić jak leżysz na łące pełnej kwiatów, a dookoła słyszysz szum strumyka i śpiew ptaków przepychających się na gałęzi drzewa. Możesz sobie wyobrazić wszystko to, co zechcesz. Nikt Ci nie zabroni korzystania z wewnętrznych zasobów, jakie w sobie nosisz. Wyobraźnią możesz zmieniać świat swoich emocji, przeżyć, nastawień. Możesz czuć radość, szczęście, przepełnienie miłością, odwagą i nadzieją. Pamiętaj, że każda sugerowana myśl ma tendencję do realizowania się. Wykorzystaj to! 113 Diagnoza to nie wyrok Możesz wykorzystać uczucie napięcia wewnętrznego 1. Usiądź wygodnie. 2. Możesz poczuć jak bardzo zmęczone są Twoje oczy. Zamknij je. 3. Skieruj swoją uwagę na tę część Twojego ciała, w której odczuwasz napięcie. Nawiąż kontakt z tym napięciem. 4. Wyobraź sobie jego kształt, wielkość, fakturę. 5. Możesz nadać mu dowolny obraz, np. szczypce, kłębek nici. 6. Postaraj się jeszcze lepiej wyobrazić sobie ten kształt, wielkość, fakturę. Jeszcze lepiej go zobacz oczami wyobraźni. 7. Kiedy już dokładnie ujrzysz ten obraz, wzmocnij go, a razem z nim – napięcie. 8. Poczuj jak napięcie rośnie i jest coraz silniejsze. 9. Kiedy napięcie będzie już bardzo silne, wyobraź sobie jak zwalniasz uścisk szczypiec, albo rozwiązujesz kłębek nici. 10. Niech pojawi się uczucie ulgi. Przyjemne, dobre uczucie ulgi, które pozwala Ci zajrzeć do własnego wnętrza. 11. Poczuj przyjemne doznania we własnym ciele, przyjmij je w ciele wolnym od napięć. Opracowano na podstawie Cavallier F.J.P, 1996, s. 131. Trening autogenny wg Schulza to jedna z metod osiągnięcia stanu relaksu Co wiemy o treningu autogennym? jest metodą oddziaływania na własny organizm i życie psychiczne; polega na wyzwalaniu u siebie reakcji odprężenia, koncentracji, prostych formuł autosugestii; wyzwalanie tych reakcji pozwala na przestrojenie organizmu; wyzwolone reakcje wywołują zmiany fizjologiczne i obrazu siebie o różnym stopniu trwałości. 114 Trening należy wykonywać we względnie cichym pomieszczeniu, nieco zaciemnionym i niezbyt nagrzanym. Do celów treningu możesz Wola Zycia wykorzystać muzykę, np. Wolfganga Amadeusza Mozarta Eine Kleine Nachtmusic albo Ludwiga van Beethovena – sonatę fortepianową nr 14, zwaną Księżycową. Efekty stosowania treningu będą pojawiały się sukcesywnie. Ćwiczenia należy wykonywać stopniowo i systematycznie. Relaksację stosuj w stanach umiarkowanego napięcia bądź lęku. Stany ostrzejsze, ciężkie nie poddają się relaksacji. Trening może utrudniać zaśnięcie. Może mieć negatywny wpływ na ludzi o skłonnościach hipochondrycznych i o nastawieniu egocentrycznym. Nie należy wykonywać go w stanie gorączki, a także przez osoby nadmiernie pobudzone psychoruchowo, używające środków odurzających. Ćwiczenia składające się na trening obejmują cztery etapy: Nauka przyjmowania postawy ciała ułatwiającej uzyskanie stanu odprężenia (mięśni, naczyń krwionośnych, I etap zwolnienie rytymu pracy organizmu), odcięcie dopływu bodźców z zewnątrz (zamknięcie oczu). II etap Nauka koncentrowania się na reakcjach własnego organizmu, własnego życia psychicznego. Zyskanie umijętności sterowania reakcjami (przełączania, III etap przestawiania) własnego organizmu i życia psychicznego. Nabywanie umijętności przekształcania, modyfikowania IV etap własnej osobowości, zgodnie z wcześniej wyznaczonymi celami. I etap – cztery postawy ciała Przyjęcie określonej postawy ma na celu wprowadzenie w stan bierności, wyciszenie aktywności organizmu. Pozycja leżąca: wygodne ułożenie się na łóżku, kanapie, głowa ma spoczywać na jakimś podwyższeniu, np. wałku lub poduszce w celu rozluźnienia mięśni szyi, ręce ułożone w łokciach pod kątem prostym, ramiona odsunięte od tułowia 115 Diagnoza to nie wyrok pod kątem nieco mniejszym niż prosty, ciało rozluźnione, oczy przymknięte. Pozycja półleżąca w fotelu. Pozycja siedząca: oparta głowa na podgłówku, oczy przymknięte, ciało rozluźnione, ręce na poręczach, lekko zgięte w łokciach pod kątem 120-130 stopni, nogi swobodnie postawione na podłodze, ustawione równolegle – nóg nie należy krzyżować. Pozycja tzw. dorożkarza: siadamy na taborecie czy krześle bez oparcia, tułów – począwszy od bioder – lekko pochylamy do tyłu, grzbiet lekko zginamy w kłębek, głowa lekko pochylona do przodu, zwisa niejako własnym ciężarem, nogi lekko rozstawione, stopy stoją na podłodze, pięty nieco od siebie oddalone, stopy tworzą rozwarty kąt, ręce lekko zgięte w łokciach o 120-130 stopni, przedramiona oparte o wewnętrzną stronę ud, dłonie lekko zgięte w stosunku do przedramion swobodnie spoczywają na udach, oczy przymknięte, ciało rozluźnione). II, III etap – koncentrowanie się i sterowanie (oba etapy zachodzą jednocześnie) Nauka koncentracji obejmuje wrażenia mięśniowe, wywoływanie wrażenia ciężkości i ciepła umięśnionych części własnego ciała (rąk, nóg, tułowia), wrażenia płynące z organów wewnętrznych, czucia pracy serca, oddechu (regulacji pracy serca i oddechu), wrażeń z okolicy splotu słonecznego, świadomość życia psychicznego. 116 Ćwiczenie rozpocznij od zajęcia miejsca, wzięcia kilku (dwóch, trzech) głębokich oddechów, wygaszenia wszystkich aktualnych myśli (tematów) z wyjątkiem intencji – całkowitego odprężenia psychicznego. Sugestie dotyczące ciężkości kończyn powtarzamy kilka razy (5, 6 razy) biernie, a więc bez większego zaangażowania, nie „na siłę”, a następnie raz wypowiadamy sugestię dotyczącą osiągania spokoju, np. Jestem spokojny. Wola Zycia Jeśli sugestie wypowiadamy jako osoba przeprowadzająca ćwiczenie – zawsze mówimy w pierwszej osobie liczby pojedynczej, np. leżę wygodnie. Leżę wygodnie – zupełnie wygodnie; Zamykam oczy; Rozluźniam wszystkie mięśnie; Oddycham swobodnie i równo; Wszystko staje się mało ważne; Mogę nie myśleć; Odczuwam spokój, bezpieczny kojący spokój; Zagłębiam się w łagodną ciszę; Rozluźniam teraz mięśnie prawej ręki; Prawa ręka staje się coraz cięższa; Nie mógłbym jej podnieść; Jestem w stanie bezwładu; spokojny; Rozluźniam mięśnie lewej ręki; Lewa ręka staje się coraz cięższa; Nie mógłbym jej podnieść; Jestem w stanie sennego bezwładu; Oddycham lekko, równo, spokojnie; Rozluźniam mięśnie prawej nogi; Noga staje się ciężka, jest coraz cięższa; Jest taka ciężka, że nie mógłbym jej podnieść; Rozluźniam mięśnie lewej nogi; Noga staje się ciężka; coraz cięższa; Jest tak ciężka, że nie mógłbym jej podnieść; Całe moje ciało jest przyjemnie odprężone; Jest przyjemnie bezwładne; Czuję rozluźnienie się mięśni szyi i karku; Głowa spokojnie spoczywa na oparciu; Odczuwam spokój; spokój i wewnętrzną ciszę; Teraz odczuwam ciepło, ciepło stopniowo jest coraz wyraźniej odczuwalne; 117 Diagnoza to nie wyrok W rękach i nogach czuję coraz więcej ciepła; Uczucie ciepła z rąk i nóg przesuwa się w kierunku brzucha; i klatki piersiowej; Całe ciało staje się ciepłe, jak w ciepłej kąpieli; Czuję się odprężony; czuję wielki wewnętrzny spokój; Jest tak dobrze! Jest mi dobrze, jest spokojnie; Spokój zostanie we mnie; czuję się wypoczęty, odprężony; A teraz uczucie bezwładu już ustępuje; Całe ciało uzyskuje zdolność do ruchu; Czuję się jak po przebudzeniu ze zdrowego, krzepiącego snu; Oddycham głęboko; Otwieram oczy; Jest mi lekko i dobrze; Wstaję – jestem silny i sprawny; Cieszę się, że jestem, że żyję. IV etap – osiąganie zmian w osobowości Ćwiczenia mogą być wzbogacone o dowolne autosugestie, które najlepiej działają wówczas, gdy są podawane w formie zdań twierdzących. W treningu autogennym, sugestia wykorzystuje te same mechanizmy, co w przypadku hipnozy. 118 Trening ten można więc wykorzystywać do formowania własnej osobowości, np. można sobie sugerować, że jest się pewnym siebie, pracowitym, odważnym, wytrwałym, odpornym psychicznie etc. Trening umożliwia uzyskanie większego wglądu w wewnętrzny świat, dotarcie do stłumionych warstw emocjonalnych, pozwala odblokować stłumione emocje, pomaga w skorygowaniu własnego obrazu siebie. Trening łagodzi stany napięcia w przypadku zaburzeń o charakterze nerwicowym (obsesje, kompulsje, stany lękowe, niepokoju), łagodzi objawy przemęczenia i znużenia. Wola Zycia Pomoc psychologa w powrocie do zdrowia Wciąż jeszcze zdarza się spotykać ludzi, którzy nie wiedzą, co mogą zyskać dzięki współpracy z psychologiem. Wciąż jeszcze spotyka się ludzi przekonanych, że ze wsparcia psychologa korzystają ludzie chorzy psychicznie. Tymczasem jest inaczej. Do psychologa zgłaszają się ludzie, którzy mają świadomość, że sobie nie radzą albo też chcą doświadczyć czegoś nowego, szczególnego, nabyć nowe umiejętności. Kiedy boli nas ząb, zwykle korzystamy z pomocy fachowca, jakim jest stomatolog. Jeśli zepsuł nam się komputer, oddajemy go do serwisu, a z koniecznością naprawy samochodu zgłaszamy się do mechanika. Nieco inaczej jest w przypadku psychologa. Ludzie nadal nie potrafią korzystać z tej cennej formy pomocy, choć ciągle się tego uczą, przekonują o jej wartości. Osoba, która ma poczucie, że sobie nie radzi, jest jej ciężko, doświadcza silnego bólu psychicznego, ma trudności w poradzeniu sobie z trudnym (często traumatycznym) przeżyciem, może zwrócić się z prośbą o pomoc do psychologa lub psychoterapeuty. Poszukiwanie wsparcia, pomocy w sytuacji, kiedy podejmowane działania okazały się nieskuteczne jest zdrowym mechanizmem przystosowawczym. Ze zgromadzonych przeze mnie doświadczeń wynika, że praca psychologa na oddziale zajmującym się leczeniem chorób nowotworowych polega nie tylko na udzieleniu wsparcia, umożliwieniu doświadczenia bliskości, psychoedukacja i nauka konkretnych umiejętności, ale jest to również potrzeba udziału w psychoterapii. Pacjenci cierpiący z powodu nowotworów mają trudność w korzystaniu z terapii. Nieczęsto jest ona dostępna, a opór przed pracą nad sobą, konfrontacją z trudnymi treściami własnego życia jest dodatkowym czynnikiem zakłócającym możliwość pełnego zdrowienia. Pacjenci często czują się przemęczeni długim leczeniem. Samą psychoterapię trudno jest zorganizować w warunkach szpitalnych, lecz nie jest to niemożliwe. Doświadczenia z pacjentami wskazują na znaczną poprawę ich ogólnego stanu zdrowia, uzyskaną między innymi dzięki udziałowi w psychoterapii. 119 Diagnoza to nie wyrok 120 Psychoterapia polega na systematycznych spotkaniach, ma ustaloną z terapeutą strukturę. W toku relacji pomiędzy pacjentem i terapeutą pacjent ma możliwość odreagowania nieprzyjemnych emocji, uzyskać większy wgląd w dotychczas niewidoczne treści (uczynić świadomym to, co nieświadome), zwiększyć rozumienie skomplikowanych spraw i wewnętrznych konfliktów, odreagować i wejrzeć w sprawy stare, zapomniane, skrzętnie ukrywane, które zwykle wzbudzały lęk, złość, żal, smutek. Dostęp do nieprzyjemnych emocji doświadczenie ich we wspierającej relacji z terapeutą umożliwi dokonanie reinterpretacji. Wówczas trudne i unikane dotychczas (być może traumatyczne) doświadczenia zostaną włączane w życie. Zostaną zintegrowane z człowiekiem świadomym siebie, otwarcie wyrażającym uczucia i tworzącym satysfakcjonujące relacje z innymi ludźmi. Szczególne spotkanie, jakim jest terapia, pozwala człowiekowi odnaleźć sens życia i cierpienia. Pozwala dostrzegać to, czemu nie potrafiliśmy poświęcić uwagi, godzić się z trudnymi doświadczeniami po to, by z nich czerpać. Jest wiele modeli psychoterapii, systemów terapeutycznych rozwijanych na całym świecie. Psychoterapia może odbywać się zarówno w indywidualnym kontakcie, jak i mieć charakter grupowy. W grupie pracuje się nieco inaczej, jest namiastką społeczeństwa, więc możemy zyskać więcej i szybciej. Praca w grupie umożliwia przepracowanie niepowodzeń w związkach z innymi ludźmi, skorzystanie ze wsparcia innego uczestnika, poszukanie rozwiązań, doświadczeniu akceptacji. Z tego względu coraz większą popularnością cieszą się grupy wsparcia. Początki bywają trudne, ale ponieważ to czytasz i może być Ci ciężko rozmawiać ze swoją chorobą, to może stać się i tak, że kiedy odłożysz ten Poradnik, podejmiesz decyzję, że chcesz uczestniczyć w spotkaniu grupy wsparcia, wziąć aktywny udział w leczeniu. I kiedy zgodzisz się na zdrowienie, rozejrzysz się, możesz poczuć ulgę, która pozwoli Ci otworzyć się na ludzi. Oto, czego doświadczyli niektórzy spośród pacjentów korzystający z psychoterapii: Wola Zycia „Czułam się sama. Wciąż pytałam dlaczego ja, a nie na przykład pijacy, bijący swoje żony. Zawsze byłam dla ludzi dobra, a tu taka nagroda. Zachorowałam. Lekarz powiedział mi na co choruję. Nie wierzyłam. Potem nakłucie szpiku, szybko chemia i izolacja. Czułam nienawiść do wszystkich, nie chciałam rozmawiać z bliskimi. Czułam się samotna i, że moje życie już się skończyło. W trakcie kilkakrotnie rozmawiał ze mną psycholog, a ja coraz chętniej mówiłam o sobie. Coraz bardziej zaczynałam mu ufać. To co mówił wydawało się dziwaczne, niewyobrażalne. Dziś jestem po przeszczepie. Żyję. Zmieniłam swoje życie. Trwam w postanowieniach. Nadal rozwijam swoje zdrowe zachowania.” - pacjentka po przeszczepie szpiku kostnego. „Zastanawiam się teraz nad tym wszystkim, co omijałam. Myślę, jak bardzo zapomniałam o sobie. Jak bardzo byłam sama. Leczę się kilka miesięcy, bywały różne chwile. Wiele się zmieniło, wiele zmieniłam. Uczę się żyć na nowo. Dbając o własne pragnienia. Piję zieloną herbatę, dążę do otwartych rozmów z bliskimi, codziennie ćwiczę, a jak nie mam siły, to wyobrażam sobie, że ćwiczę.” - opowiada pacjentka w trakcie chemioterapii. Praca psychologa to również diagnoza psychologiczna – nie tylko cech osobowości, stylu radzenia sobie ze stresem, odnajdywanie obszarów trudności, ale także jest to badanie funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego, a więc mózgu i jego funkcji w ramach dyscypliny psychologicznej, jaką jest ciągle rozwijająca się neuropsychologia. Metodycznie pracujący, zaangażowany psycholog potrafi dokonywać diagnostyki poszczególnych funkcji psychicznych, które mogą zostać upośledzone wskutek stosowanego leczenia farmakoterapią lub sterydoterapią. Wówczas ważna jest rehabilitacja neuropsychologiczna, którą zwykle zajmuje się doświadczony, odpowiednio przeszkolony psycholog lub specjalista w zakresie neuropsychologii, w niektórych przypadkach neurologopeda. To mozolna, wymagająca cierpliwości praca, ale efekty potrafią być zaskakujące. 121 Diagnoza to nie wyrok W pomocy osobom chorym stosowane są różnorodne formy leczenia. Jest to nie tylko psychoterapia, udział w grupach wsparcia, praca z wyobraźnią, relaksacja, ale także hipnoza, muzykoterapia, choreoterapia (terapia tańcem i ruchem), psychoedukacja (czyli edukacja psychologiczna), arteterapia (terapia przez sztukę, poprzez jej tworzenie), bajkoterapia (w pracy z dziećmi). Wszystkie mogą być skuteczne, jeśli wykażemy nimi zainteresowanie, pogłębimy wiedzę, skorzystamy z pomocy i wprowadzimy zmiany w życiu. Możemy aktywnie uczestniczyć w powracaniu do zdrowia. Skuteczność pomocy psychologicznej oparta jest na dowodach naukowych. W świetle prowadzonych badań i ogólnoświatowej praktyki okazuje się, że w leczeniu chorób somatycznych (a więc naszego ciała), w tym również nowotworów, istotne jest podejście systemowe (holistyczne, całościowe). Leczyć należy nie tylko ciało, ale i psychikę, w połączeniu ze środowiskiem, z którego się wywodzimy (naszą rodzinę, przyjaciół). Model leczenia, wedle którego biernie leżymy w łóżku, czekając na to, aż leki zaczną działać, w praktyce często się nie sprawdza. Samo poddanie się leczeniu w warunkach szpitalnych czy ambulatoryjnych, zażywanie leków, unikanie niezdrowych pokarmów czy skupisk ludzi z obawy przed infekcją nie zawsze gwarantuje powodzenie leczenia. Nadal zdarza się myślenie, że medycyna, a wraz z nią lekarze, mogą wszystko. Zdarza się, że pacjenci przerzucają na lekarzy cała odpowiedzialność za efekty leczenia. Weź odpowiedzialność za swoje życie. Wspieraj lekarza w trudnym procesie leczenia. Słuchaj go uważnie, zadawaj pytania, otwarcie mów, czego potrzebujesz. 122 Obecnie coraz częściej prowadzone są badania dotyczące potrzeb pacjentów z chorobą nowotworową, skuteczności różnego rodzaju oddziaływania terapeutycznego, trudności, jakich doświadczają Wola Zycia chorzy, rodzina i personel medyczny. Skuteczność i potrzebę wsparcia psychoterapeutycznego wykazali wybitni terapeuci, jak Carl Simonton czy Irvin Yalom. Celem terapii jest poprawa funkcjonowania emocjonalnego, wzrost zaangażowania w proces leczenia, poprawa jakości komunikacji z otoczeniem (komunikacja interpersonalna) oraz samym sobą (komunikacja intrapsychiczna), a w rezultacie lepsza jakość życia. Program Simontona stosowany jest w wiodących ośrodkach onkologicznych na świecie, od kilku lat również w Polsce. Badania dowodzą, że wsparcie psychiczne nie tylko wpływa na poprawę jakości życia, samopoczucia, ale też zwiększa efekty tradycyjnego leczenia (np. chemioterapii), łagodzi objawy choroby i efekty uboczne leczenia, wpływa na zwiększenie liczby pacjentów, którzy w pełni wracają do zdrowia. Procedura „dziennika uczuc” moze wspomóc proces powrotu do zdrowia Jest to wspomagająca metoda terapeutyczna w procesie leczenia, a w tym psychoterapii. Umożliwia zyskanie większego wglądu w nasze życie uczuciowe, odreagowanie przykrych emocji, dzięki czemu zyskujemy lepsze samopoczucie. Przed przystąpieniem do zadania warto wziąć pod uwagę fakt, że wszystkie uczucia są naturalne, normalne. Nienaturalne może być tylko to, co nieraz robimy z uczuciami, jak na przykład w sytuacji kiedy unikamy wyrażania ich, tłumimy. Jak to zrobić? Na początek należy założyć zeszyt. Każdy dzień zapisuj na nowej stronie, rejestrując datę i dzień tygodnia. Zapisywanie każdego dnia na nowej stronie pozwoli uniknąć sytuacji, w której przypadkowo będziesz wracać do wcześniejszych notatek. Nie zapisuj wydarzeń z dnia poprzedniego, zapiski prowadź na bieżąco. Najlepiej zapisywać uczucia kilkakrotnie w ciągu dnia lub wieczorem. Zapisujemy tylko uczucia, rezygnujemy z notowania myśli, naszych sądów, rozważań. 123 Diagnoza to nie wyrok Unikamy sformułowań typu: „bo, ponieważ, dlatego”, które mogą prowadzać zamieszanie, dodają zbędnego kolorytu uczuciom, gromadzą niepotrzebne oceny związane z przeżywanymi uczuciami. Początkowo można skorzystać z listy uczuć. Zapis należy prowadzić według poniższego schematu: Uczucie Poczułam złość Kiedy kiedy Sytuacja sprzedawczyni sprzedała mi nieświeży ser Po tygodniowej obserwacji i zapisie należy przejrzeć „dziennik uczuć”, a następnie zielonym kolorem oznaczyć emocje przyjemne (pozytywne), a czerwonym emocje negatywne (nieprzyjemne, przykre). Na końcu każdego dnia podlicz ilość emocji pozytywnych i negatywnych oraz zapisz je. Uzyskane liczby podsumuj pod koniec każdego tygodnia. „Dziennik uczuć” prowadź możliwie jak najdłużej (od kilku tygodni do kilku miesięcy). Staraj się jednak sporządzać zapiski systematycznie i wydłużać czas notowania własnych uczuć, aby osiągnąć zamierzony cel, uzyskać pozytywną zmianę. 124 W czasie spotkań z terapeutą przedstawiasz prowadzony „dziennik uczuć” i szczegółowo omawiasz różne sytuacje, zdarzenia i wiążące się z nimi uczucia, jakie oznaczyłeś kolorem czerwonym. Analizy treści w nim zawartych możesz dokonywać również samodzielnie. Możesz zwrócić uwagę w jakich sytuacjach doświadczasz różnych uczuć i z czym są one związane. Dzięki temu zaczynasz żyć bardziej świadomie, możesz identyfikować ważne obszary w Twoim życiu, a Twoje reakcje emocjonalne nie będą wówczas tak silne, jak poprzednio. Możesz również zastanawiać się nad tym, w jaki sposób możesz skuteczniej wyrażać różne uczucia, jednocześnie nie raniąc siebie i innych osób. Wola Zycia Lista uczuć pomocna nie tylko w pracy z „dziennikiem uczuć”: Strach: spłoszenie, niepokój, ostrożność, nieśmiałość, przerażenie, lęk, obawa, osaczenie, panika, napięcie, podejrzliwość, bojaźliwość, zdenerwowanie, udręczenie, nieufność. Wstyd: poczucie bezwartościowości, ośmieszenia, poczucie niższości, wyrzuty sumienia, zakłopotanie, wyobcowanie, upokorzenie, skrępowanie, stłamszenie, zakłamanie, wycofanie. Gniew: furia, złość, uraza, odraza, lekceważenie, cynizm, sarkazm, nienawiść, wrogość, zbuntowanie, frustracja, pogarda, irytacja, zawiść, niechęć, złośliwość, wściekłość, rozdrażnienie. Smutek: nuda, litość, ból, porażka, depresja, niedosyt, tęsknota, zranienie, samotność, odrzucenie, bezradność, rozpacz, żal, przygnębienie, cierpienie, współczucie, poczucie krzywdy, zagubienie, zwątpienie, rozczarowanie. Radość: lekkość, podziw, przyjemność, pewność siebie, ulga, duma, chęć, ciepło, miłość, spokój, wesołość, pogodność, przyjaźń, nadzieja, czułość, życzliwość, serdeczność, podniecenie, fascynacja, ciekawość, satysfakcja, rozbawienie, szacunek, wzruszenie. Gdy nie mozesz zasnac... Proste rady dla osób cierpiących na bezsenność Trudności z zasypianiem – płytki sen, częste wybudzanie się, czego efektem jest zmęczenie kolejnego dnia, może być spowodowane działaniem różnorodnych czynników. Wśród nich ważną pozycję zajmują czynniki emocjonalne. Gdy jesteśmy zaniepokojeni, martwimy się, analizujemy różne sytuacje, nie możemy przestać myśleć o czymś bardzo nieprzyjemnym, przeżywamy lęk lub rozgoryczenie albo czujemy się podekscytowani, wówczas możemy doświadczać trudności ze snem. Bezsenność często wiąże się z chorobami somatycznymi, bywa wywoływana przez ból. Z tego względu zaleca się kilka elementów, które warto zastosować w celu przywrócenia równowagi i takiego działania na nasz organizm, które umożliwi nam spokojny, zrównoważony sen. Nasze łóżko 125 Diagnoza to nie wyrok powinno kojarzyć się wyłącznie ze snem. A zatem rezygnujemy z czytania w łóżku, wypełniania dokumentów, spożywania posiłków i wszystkich innych czynności, do wykonywania których właściwie łóżko nie zostało przeznaczone. Trzeba wywietrzyć sypialnię. Dwie, trzy godziny przed snem warto nic już nie jeść i nie pić napojów, szczególnie zaś tych, które zawierają kofeinę. Ważne, aby zadbać o odpowiednie zaciemnienie pokoju. Na początek warto jest zadbać o higienę snu: wstawać codziennie o tej samej porze (7 dni w tygodniu), ograniczać ilość czasu spędzanego w łóżku (łóżko powinno służyć do spania, nie zaś do wykonywania jeszcze innych czynności, np. pracy przy komputerze), codziennie wykonywać ćwiczenia fizyczne, które pogłębiają sen. Należy wyeliminować czynniki, takie jak głód, zimno lub upał, hałas, oświetlenie (mogą zakłócać sen) oraz używki: alkohol, papierosy, kawa i picie oraz jedzenie przed snem, które również mogą działać niekorzystnie. Poniżej przedstawione są dwie metody postępowania na wypadek bezsenności. 126 1. Wykonaj poniższe ćwiczenie Połóż się wygodnie i swobodnie. Wprowadź się w stan pełnego rozluźnienia. Wyobraź sobie szkolną tablicę i siebie trzymającego w jednej ręce kredę, a w drugiej ściereczkę. Narysuj w wyobraźni na tablicy duży okrąg i wpisz w ten okrąg duże X. Wymaż następnie to X, zaczynając od środka, uważając, by nie naruszyć samego okręgu. Gdybyś go naruszył, to wymazany fragment dorysuj kredą. Gdy X jest już całkowicie wymazane, napisz na prawo dużymi literami słowo GŁĘBIEJ. Będziesz osiągał głębszy i zdrowszy stan świadomości, prowadzący do Wola Zycia naturalnego i odprężającego stanu. Następnie wpisz w okrąg dużymi cyframi liczbę 100. Wymaż teraz tę liczbę, uważając, by nie naruszyć ciągłości okręgu. Gdy 100 jest zupełnie wymazane, napisz na poprzednio napisanym słowie jeszcze raz GŁĘBIEJ. Za każdym razem, gdy będziesz pisał to słowo, będziesz osiągał głębszy i zdrowszy stan świadomości, prowadzący do naturalnego i odprężającego snu. W podobny sposób postępuj z liczbami w malejącej kolejności 99, 98, 97 itd., aż zaśniesz. 2. Bezpośrednio przed snem wykonaj taką czynność, którą uważasz za nudną, nieprzyjemną. Dość często zdarza się tak, że tego rodzaju czynności usypiają nas. Z tego względu warto jest wykonywać je bezpośrednio przed zaśnięciem. Każda z metod może prowadzić do relaksującego snu. Możesz zastosować obie metody, zamiast używania środków nasennych. Dzięki nim będziesz zasypiał w naturalny sposób, a o ustalonej przez siebie porze budził się wypoczęty, zdrowy, spokojny. Piec prostych, ale niezwyklych zasad zdrowego myslenia Co to jest zdrowe myślenie? To proces poznawczy, polegający na kojarzeniu, wnioskowaniu, posługiwaniu się pojęciami i symbolami w celu utrzymania, wzbudzenia zdrowia. Nasze myślenie nie zawsze jest zdrowe, a więc korzystne dla nas i otoczenia, wówczas charakteryzuje się negatywizmem, jest raczej pozbawione optymizmu. Negatywne myśli mogą wywoływać trudne emocje, wpływać niekorzystnie na nasze zachowanie. Mogą dotyczyć nas samych, albo też innych ludzi, wydarzeń. Mogą utrudniać podejmowanie decyzji, utrzymanie dobrych relacji z innymi ludźmi, osiągnięcie satysfakcji. 127 Diagnoza to nie wyrok Zdrowe myślenie opiera się na pięciu podstawowych zasadach: 1. 2. 3. 4. 5. Zdrowe przekonania są oparte na faktach. Zdrowe przekonania chronią nasze życie i zdrowie. Zdrowe przekonania pomagają osiągnąć bliższe i dalsze cele. Zdrowe przekonania pomagają rozwiązywać najbardziej niechciane konflikty z innymi oraz ich unikać. Zdrowe przekonania pomagają nam się czuć tak, jak chcemy się czuć. Możesz w prosty i szybki sposób samodzielnie ocenić czy Twoje myśli są dla Ciebie korzystne i zdrowe. Wystarczy, że z pięciu zasad utworzysz pytania i zastanowisz się nad nimi. Przy tej okazji weź pod uwagę, że zdrowe przekonania spełniają co najmniej trzy z tych pięciu zasad. Jeśli spełniają mniej niż trzy – nie są zdrowe i potrzebują Twojej uwagi, przekształcenia myśli (przekonań) na zdrowe, korzystne, takie, które będą Ciebie chroniły. Pamiętaj, że zdrowe przekonania jednej osoby nie muszą być zdrowe dla drugiej. Dlatego tak ważne jest to, abyś aktywnie uczestniczył, przewodził w ich tworzeniu i traktował jako przekonania dotyczące tylko Ciebie. Dodatkowo weź pod uwagę, że dzisiejsze zdrowe przekonania mogą być niezdrowe w innych czasach. Czas i działania Twoje oraz innych ludzi będą zmieniać rzeczywistość, a wtedy być może jedne przekonania ustąpią miejsca kolejnym. Może wówczas zajdzie potrzeba, abyś tworzył nowe przekonania, które będą służyły Twojemu zdrowiu. W jaki sposób rozpoznac, ze nasze mysli nam nie sprzyjaja? 128 Błędy myślenia to zniekształcenia poznawcze – to jakby skrzywienie naszego sposobu myślenia. Nasze myśli automatyczne, które dotyczą nas samych albo też pewnych sytuacji, są efektem błędów myślenia. Myśli, które powodują cierpienie i utrudniają zadowalające funkcjonowanie, zwykle, z początku, wydają się nam dość realistyczne, prawdziwe i wywołują intensywne emocje. Tymczasem są nierealistyczne, mało wiarygodne, nie odpowiadają rzeczywistości, Wola Zycia szkodzą i dlatego nie są przydatne. Błędy myślenia zwykle powodują występowanie negatywnych emocji, utrudniają nam czerpanie radości z pracy zawodowej, życia prywatnego. Występują w wielu problemach, np. w czasie choroby, w napadzie lęku panicznego, depresji, przy odczuwaniu wstydu, poczucia winy, złości, chorobliwej zazdrości. W przezwyciężeniu tych błędów pomoże Ci świadomość, że masz z nimi do czynienia. Możesz zgłosić się do psychoterapeuty, psychologa i u niego uzyskać pomoc oraz wsparcie. Błędy myślenia 1. Myślenie w kategoriach „wszystko albo nic” Oceniasz siebie, świat, ludzi i wiele sytuacji w skrajnych kategoriach. Coś jest albo czarne, albo białe. Przykład: Młoda matka, która odczuwa zmęczenie swoim małym synkiem, uważa siebie za złą matkę, ponieważ odczuwa frustrację, złość i przemęczenie. Uważa, że dobre matki nie odczuwają frustracji, są cierpliwe wobec swoich dzieci. 2. Personalizacja/obwinianie Personalizacja polega na obwinianiu wyłącznie siebie za wszystkie złe rzeczy, zdarzenia. Jest to przypisywanie sobie jakiejś skazy, braków, obwinianie siebie za wydarzenia, które pozostają nie tylko pod naszą kontrolą. Jest to więc niedostrzeganie roli innych czynników i ludzi. Obwinianie dotyczyć może również innych ludzi lub okoliczności. Jest to niewiara w fakt, że samemu również można było przyczynić się do powstania problemu. Przykład: Młody pracownik wierzy, że szef jest wobec niego niemiły i złośliwy dlatego, że pracownik popełnił jakiś błąd. 129 Diagnoza to nie wyrok 3. Myślenie katastroficzne Jest to przewidywanie negatywnych wydarzeń, które mają zajść w przyszłości i będą przebiegały jak najgorzej. 4. Wnioskowanie na podstawie emocji Ten błąd polega na wyciąganiu wniosków na temat sytuacji na podstawie doświadczanych emocji. Przykład: Chłopak umówił się z dziewczyną. Ta nie przychodzi. Czuje się zaniepokojony i podenerwowany. Myśli, że dziewczyna nie kocha go i pewnie od niego odeszła. 5. Stwierdzenia MUSZĘ, POWINIENEM Stwierdzenia „muszę”, „powinienem” odzwierciedlają sztywne poglądy na świat i innych ludzi, siebie samego. Preferencje i oczekiwania są więc podniesione do rangi sztywnych wymogów, a więc obowiązków. 6. Selektywna uwaga Polega na zwracaniu szczególnej uwagi na jakiś negatywny szczegół. Człowiek nieustannie rozmyśla o nim, analizuje go, przy czym ignoruje inne informacje, często pozytywne i znaczące. W ten sposób nie dostrzega się całościowego obrazu sytuacji. 7. Pomijanie lub pomniejszanie pozytywów Jest to pomniejszanie pozytywnych stron określonej sytuacji, zdarzeń, ludzi. W tym przypadku nie liczą się pozytywne doświadczenia. 8. Nadmierne uogólnianie Polega na stwierdzeniu, że skoro spotkało nas coś nieprzyjemnego, to już tak będzie, tak już pozostanie. Jedno zdarzenie prowadzi do generalizacji na całe życie. 130 Przykład: Zgubiłem pieniądze, które miałem przeznaczone na zakup ulubionej płyty. To znak, że już nigdy jej nie kupię i mam w życiu pecha. Wola Zycia 9. Wyolbrzymianie, minimalizowanie W tym błędzie myślenia dochodzi do wyolbrzymiania znaczenia faktów negatywnych i minimalizowania znaczenia pozytywnych, przez co decydującą rolę ogrywają fakty negatywne. 10. Etykietyzowanie Rozpatrując rzeczywistość w kategoriach „wszystko albo nic” dochodzi do etykietyzowania, a więc przypisywania ludziom i sytuacjom negatywnych znaczeń. Przykład: Młoda matka, która odczuwa zmęczenie swoim małym synkiem, uważa siebie za złą matkę ponieważ odczuwa frustrację, złość i przemęczenie. Uważa, że dobre matki nie odczuwają frustracji, są cierpliwe wobec swoich dzieci. Na tej podstawie formułuje etykietę o sobie samej: „jestem zimna i nie mam serca”. 11. Wyciąganie pochopnych wniosków Jest to dochodzenie do wniosku, że efekt pewnej sytuacji na pewno będzie negatywny. Są dwie odmiany tego błędu: Czytanie w myślach – wówczas uważamy, że wiemy co myśli inna osoba, nie biorąc pod uwagę bardziej prawdopodobnych przyczyn. Przykład: Chłopak, który ma trudność w nawiązywaniu relacji z kobietami zauważa atrakcyjną kobietę przy barze. Wówczas stwierdza, ona na pewno nie będzie mną zainteresowana. Pewnie myśli o mnie, że jestem brzydki i żałosny. Przewidywanie przyszłości – czyli przewidywanie, że w przyszłości sprawy potoczą się źle. Przykład: Z pewnością obleję ten egzamin. 131 Diagnoza to nie wyrok Cwiczenia oddechowe Jak ważny jest nasz oddech? Czy zastanawiałeś się kiedyś nad tym? Czy myślałeś, jak wiele Ci daje? Proces oddychania, choć bywa, że nie poświęcamy mu uwagi, gdyż zachodzi niemalże automatycznie, ma ogromne znaczenie dla zdrowia (zarówno fizycznego, jak i psychicznego). Wyobraź sobie, że to nie Ty oddychasz, lecz oddychanie odbywa się w Tobie. Oczami swojej wyobraźni zobacz, jak Twoje ciało napełnia się powietrzem, a każda komórka wchłania życiodajny tlen. Potem wyobraź sobie, jak kurczy się Twoje ciało, a wraz z nim wydalasz zużyte powietrze i produkty przemiany materii. Skoncentruj się na naprzemiennym napełnianiu się Twojego ciała niczym balon i jego kurczeniu. Na początek warto jest nauczyć się koncentrowania na oddechu. Warto jest zwrócić na niego uwagę: jaki on jest? Jak ja właściwie oddycham? Co dostaję poza powietrzem? Jakie dobre i zdrowe myśli mogą przepływać wraz z nim? Wyobraź sobie, że jesteś widzem i tylko przyglądasz się swojemu oddychaniu. Początkowo ogranicz ćwiczenie do dziesięciu cykli oddychania. Jeden cykl obejmuje wdech i wydech. Oddech, podobnie jak wizualizacja, służy relaksowi. Pozwala nam się odprężyć, nieraz zapanować nad paniką, ale też uważniej skupić się na otoczeniu. Zdarza się, że oddychamy z większą uwagą, gdy otacza nas urzekające piękno przyrody. Wtedy oprócz powietrza, pięknych zapachów kwiatów, deszczowego lasu, możemy również wdychać dobre samopoczucie, pewność siebie i radość. Oddech zdecydowanie poprawia wydolność płuc, układu sercowo-naczyniowego, zmniejsza ryzyko zaburzeń ze strony układu oddechowego, poprawia giętkość stawów, pozwala lepiej wykorzystać mięśnie, które biorą udział w oddychaniu, zmniejsza prawdopodobieństwo nadwagi (niektóre ćwiczenia fizyczne mające na celu modelowanie sylwetki polegają na odpowiednim oddychaniu). Oddech poprawia nasze samopoczucie, sprawia, że lepiej śpimy. Podobnie jak ćwiczenia fizyczne sprawia, że niechętnie albo mniej chętnie sięgamy po nikotynę, kawę i alkohol, a także zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych i poprawia koncentrację. 132 Wola Zycia A oto jedno z ćwiczeń: Możesz usiąść wygodnie albo położyć się na plecach. Rozluźnij całe ciało, od stóp do głowy. Skoncentruj się na swoim oddechu. Nie musisz nic w nim zmieniać. Po prostu swobodnie oddychaj. Bibliografia: 1. Cavallier F.J.P. (1996). Wizualizacja. Poznań: Dom Wydawniczy Rebis. 2. Curwen P, Palmer S, Ruddell P. (2006). Poznawczo-behawioralna terapia krótkoterminowa. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. 3. Dudek D., Zięba A. (2001). Depresja w chorobie niedokrwiennej serca. Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej. 4. Juczyński Z., Ogińska-Bulik N.(2010). Osobowość. Stres a zdrowie. Warszawa: Difin. 5. Krasjnik M. (red.)(2009). Opowieści o raku. Gdańsk: Via Medica. 6. Siek S. (1986). Relaks i autosugestia. Warszawa: Krajowa Agencja Wydawnicza. 7. Simonton C.O., Henson R., Hampton B. (2003). Jak żyć z rakiem i go pokonać. Łódź: Wydawnictwo Ravi. 8. Weller S. (2003). Oddech, który leczy. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. 9. Wirga M. (2008). Zwyciężyć chorobę. Wydawnictwo Kos. 133 Diagnoza to nie wyrok Przydatne Informacje Przywileje pacjenta Mgr Elżbieta Janowska Zamieszczony poniżej wykaz instytucji wskazuje, gdzie osoba o naruszonej sprawności organizmu może uzyskać informację i pomoc. Przewodnik ten bazuje na szczecińskich ośrodkach, ale większość z nich ma swoje odpowiedniki w innych gminach i powiatach. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) Szczecin, ul. J. Matejki 22, tel. 91 459 60 00; ul. A. Citroena 2, tel. 91 810 15 00; infolinia 0801 044 044 www.zus.pl, [email protected] Tu uzyskasz informacje o zwolnieniach lekarskich, świadczeniach rehabilitacyjnych, rencie z tytułu niezdolności do pracy czy rencie socjalnej. Orzecznictwo rentowe prowadzą także KRUS – dla rolników (Oddział Regionalny w Szczecinie przy ul. Chmielewskiego 22a, tel. 91 422 51 53) oraz komisje lekarskie podległe MON lub MSWiA. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności Szczecin, ul. Starzyńskiego 2, pok. 415 (III p.), tel. 91 42 45 670 czesc Zajmuje się orzekaniem stopnia niepełnosprawności oraz przyznawaniem pozostałych uprawnień i ulg dla osób niepełnosprawnych, wynikających ze stopnia niepełnosprawności (np. zasiłku stałego i pielęgnacyjnego). Posiadanie takiego orzeczenia upoważnia także do zakupu różnych zniżkowych biletów, np. w komunikacji miejskiej, publicznej (PKP, PKS), wejścia na basen czy ulgi w składkach ZUS przy działalności gospodarczej. 135 Diagnoza to nie wyrok Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) Szczecin, al. Powstańców Wielkopolskich 33, tel. 91 350 97 00, www.pfron.org.pl Centrum Świadczeń zajmuje się m.in. przyjmowaniem wniosków o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wniosków o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i zasiłku pielęgnacyjnego dla opiekunów chorych (w zamian za pracę, której nie mogą podjąć). Rola PFRON polega na redystrybucji środków uzyskanych od pracodawców i przeznaczenie ich na działania, których celem jest aktywizacja zawodowa i społeczna osób niepełnosprawnych. PFRON zapewnia m.in. dofinansowanie: zakupu wydawnictw i pomocy dydaktycznych (np. komputera), wynagrodzeń i składek ZUS, dotacji na podjęcie działalności gospodarczej, uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, przewozu na zabiegi leczniczo-rehabilitacyjne i inne. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie (MOPR) Szczecin, ul. Sikorskiego 3, tel. 91 48 57 500 www.mopr.szczecin.pl (w innych miejscowościach - Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie) Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) Szczecin, ul. Arkońska 45, tel. 91 425 10 00 Rzecznik praw pacjenta: tel. 91 425 10 52 NFZ przyjmuje zgłoszenia do ewidencji i potwierdzenia zlecenia na sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne, protezy piersi, peruki itp. oraz comiesięczne zaopatrzenie w środki pomocnicze (pieluchy anatomiczne, cewniki, worki stomijne i inne). Po wypisaniu zlecenia przez lekarza i zgłoszeniu w NFZ, pacjent otrzymuje tzw. kartę zaopatrzenia comiesięcznego (dot. środków pomocniczych), którą realizuje – podobnie jak inne zlecenia – w wytypowanych sklepach specjalistycznych. W zależności od rodzaju środków, są one częściowo (np. peruki) lub w całości refundowane przez NFZ. 136 Przydatne Informacje Szczecińskie Centrum Świadczeń Szczecin ul. Kadłubka 12, tel. 91 44 27 120, www.swiadczenia.szczecin.pl (w innych miejscowościach - ośrodki pomocy społecznej) Rejonowe ośrodki MOPR zajmują się m.in. pomocą społeczną na rzecz rodziny oraz rehabilitacją społeczną na rzecz osób niepełnosprawnych. Osoby chore, posiadające orzeczenie o niepełnosprawności i nie mające prawa do renty, mogą tutaj otrzymać w niektórych przypadkach zasiłek stały. MOPR realizuje również zadania związane z usługami opiekuńczymi oraz pokryciem kosztów recept na leki dla osób nie mających pieniędzy na ich wykupienie. MOPR – Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym Szczecin, ul. Abramowskiego 19, tel.91 46 46 151 Po zakupieniu sprzętu rehabilitacyjnego, przedmiotów ortopedycznych czy środków pomocniczych zgodnie z limitami ustalanymi przez NFZ, pacjent może dodatkowo starać się w określonych przypadkach o refundację udziału własnego. Można również składać wnioski o dofinansowanie turnusów rehabilitacyjnych (w pewnych przypadkach również dla opiekuna). Zespół ds. Obsługi Osób Niepełnosprawnych W Urzędzie Miasta Szczecin, pl. Armii Krajowej 1, pok. 61 (parter) tel. 91 42 45 670 Tutaj można uzyskać wszelkie informacje dotyczące osób niepełnosprawnych oraz pobrać druki do orzeczenia o niepełnosprawności, otrzymać kartę parkingową, wyrobić 137 Diagnoza to nie wyrok zaświadczenie potrzebne do ulgi z tytułu posiadania garażu oraz uzyskać adresy instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych, także adresy zakładów pracy chronionej. Ośrodki opieki długoterminowej (domowe i stacjonarne) Pacjenci z chorobami nowotworowymi często obejmowani są opieką z powodu bólu, który im towarzyszy. Ból można leczyć, a tym samym zmniejsza się cierpienie chorych. W przypadku choroby nowotworowej na tyle zaawansowanej, że jej całkowite wyleczenie nie jest już możliwe, stosuje się tzw. leczenie paliatywne, którego celem jest ulżenie choremu w cierpieniach i poprawa jakości życia. NZOZ Centrum Opieki Paliatywnej Szczecin, al. Powstańców Wlkp. 66/68, tel. 91 48 69 330 kom. 607 577 520, www.zhdd.szczecin.pl Działa na terenie całego woj. zachodniopomorskiego w zakresie Hospicjum Domowego dla Dzieci i Dorosłych, Poradni Medycyny Paliatywnej oraz Poradni Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego. Poradnia Leczenia Bólu NZOZ ANIMED Szczecin, ul. Starzyńskiego 2, tel. 91 484 35 27 Poradnia Medycyny Paliatywnej w Zachodniopomorskim Centrum Onkologii, Szczecin, ul. Strzałowskiej 27, tel. 91 42 51 564 Hospicjum Domowe i Stacjonarne św. Jana Ewangelisty Szczecin, ul. Pokoju 77, tel. 91 421 50 00, 91 428 25 25 www.hospicjum-szczecin.pl 138 Przywileje pacjentów nie omówione wyżej Abonament RTV – zwolnione z opłaty są m.in. osoby całkowicie niezdolne do pracy, o znacznym stopniu niepełnosprawności, osoby otrzymujące świadczenie pielęgnacyjne lub rentę socjalną z ZUS. Przydatne Informacje Odpowiednie dokumenty należy przedstawić w urzędzie pocztowym w miejscu zamieszkania. Komunikacja miejska w Szczecinie – 100% ulgi dla osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności wraz z opiekunem. Ulga 50% dla emerytów i rencistów całkowicie i częściowo niezdolnych do pracy. Karta parkingowa osoby niepełnosprawnej – uprawnia m.in. do niestosowania się do niektórych znaków drogowych, a na jej podstawie są wydawane ulgowe abonamenty w Strefie Płatnego Parkowania w Szczecinie. Karta parkingowa jest wystawiana dla osoby niepełnosprawnej na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności ze wskazaniem uszkodzenia narządu ruchu (orzeczenie ZUS nie uprawnia do jej uzyskania) i potwierdza uprawnienia właściciela karty oraz kierowcy przewożącego właściciela karty (UM pok. 61). Abonamenty w Strefie Płatnego Parkowania (SPP) w Szczecinie – bezpłatny 12-miesięczny dla osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności oraz rodziców dzieci niepełnosprawnych. Abonament ulgowy roczny dla osób z umiarkowanym i lekkim stopniem niepełnosprawności oraz dla opiekunów osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, jeżeli są zameldowani z osobą niepełnosprawną na stałe. Biuro mieści się przy al. Wojska Polskiego 63 (tel. 91 48 09 000, 91 48 09 039) a kasy na ul. Kaszubskiej 30. Wjazd na Cmentarz Centralny w Szczecinie – ulgowy roczny karnet na 10 wjazdów dla osoby niepełnosprawnej posiadającej kartę parkingową. Zajmuje się tym Zakład Usług Komunalnych przy ul. Ku Słońcu 125 (koło bramy głównej Cmentarza, tel. 91 48 48 294). Transport osób niepełnosprawnych – to ulgowe koszty przejazdu na terenie miasta Szczecina (i poza jego granicami) w dni powszednie, soboty i święta. Zapotrzebowanie na przewóz zgłasza się do Sekcji Obsługi Komunikacyjnej Osób Niepełnosprawnych przy ul. Strzałowskiej 9, tel. 91 42 43 555, 697 066 297 139 Diagnoza to nie wyrok Ulgi podatkowe dla osób niepełnosprawnych – od dochodu można odliczyć m.in. wydatki na leki (zgodnie z ustalaną co roku kwotą), opiekę pielęgniarską w domu, pobyt na turnusie rehabilitacyjnym i w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego, zakup wydawnictw i pomocy szkoleniowych, używanie samochodu na potrzeby zabiegów leczniczo-rehabilitacyjnych. Czas pracy osoby niepełnosprawnej – nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo (w przypadku znacznego i umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo). Osoba niepełnosprawna nie może być zatrudniona w porze nocnej i w godzinach nadliczbowych, a krótszy wymiar czasu pracy nie powoduje obniżenia przysługującego wynagrodzenia. Bez względu na dobowy wymiar czasu pracy, osobie niepełnosprawnej przysługuje prawo do dodatkowej przerwy w pracy w wymiarze 15 minut, na gimnastykę usprawniającą lub wypoczynek. Przydatne Informacje Warto przeczytac Ksiazki: 1. Wyd. Charaktery (autor zbiorowy), “Siły, które pokonają raka: wiara, nadzieja, zdrowie.” 2. Maxie Maultsby, “ABC Twoich emocji” 3. Larry McCleary, “Trening mózgu” 4. Francis Paul-Cavallier, “Wizualizacja” 5. Gawain Shakti, “Twórcza wizualizacja” 6. David Servan-Schreiber, “Antyrak: Nowy styl życia” 7. David Servan-Schreiber, “Zdrowiej! Pokonaj lęk, stres i depresję” Urlop – osobom o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności przysługuje dodatkowy urlop wypoczynkowy w wymiarze 10 dni roboczych w roku kalendarzowym lub 21 dni roboczych w celu uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. 8. Bernie S. Siegel, “Miłość, medycyna i cuda” 9. Bernie S. Siegel, “Żyć, kochać, uzdrawiać” 10. Carl Simonton, “Triumf życia” 11. Carl Simonton, Reid Henson, Brenda Hampton, “Jak żyć z rakiem i go pokonać” 12. Collin Sisson, “Sztuka świadomego oddychania” 13. Mateusz Tylko, “Poczuj się lepiej” 14. Stella Weller, “Oddech, który leczy” 15. Mariusz Wirga, “Zwyciężyć chorobę” 140 16. Irvin Yalom, “Patrząc w słońce. Jak przezwyciężyć grozę śmierci.” 141 STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU SPOŁECZNEGO „STRICTE” Dysponujemy 3 gabinetami terapeutycznymi oraz kameralną salą szkoleniową w centrum miasta. Zapraszamy do współpracy osoby angażujące się czynnie w życie społeczne, chcących zmieniać pozytywnie swoje otoczenie. Jesteśmy Organizacją Pożytku Publicznego, prosimy podaruj nam Swój 1 %. www.stricte.org ZAPRASZAMY na spotkania grupy wsparcia dla osób z chorobą nowotworową i ich bliskich Do udziału w bezpłatnych spotkaniach zapraszamy osoby dorosłe. Spotykamy się raz na dwa tygodnie, w soboty. Grupę prowadzą psychologowie członkowie Stowarzyszenia Stricte. W trakcie naszych zajęć: - podzielimy się doświadczeniami i informacjami, - ofiarowujemy sobie wsparcie, - przy kawie i herbacie, w miłej atmosferze dowiemy się, jak znaleźć ukojenie i radzić sobie ze stresem oraz napięciem, - poprzez techniki relaksacyjne będziemy stymulować układ immunologiczny. PAMIĘTAJ Twój udział nie jest zobowiązujący i w każdej chwili możesz zrezygnować! W jaki sposób można się zgłosić? Poczta elektroniczna: [email protected] Telefonicznie: Karina Gomółka tel. 697 733 392, Aleksandra Ścibior tel. 505 994 420 Listownie: Stowarzyszenie Na Rzecz Rozwoju Społecznego „Stricte” Centrum Zdrowia i Rozwoju Psychicznego ul. Dworcowa 19, 70-203 Szczecin (IV piętro)