Leczenie hipolipemizujące

Leczenie
hipolipemizujące
http://www.miasto.zgierz.pl/gim1/serwis/k
onkurs2/zdrowie/wplyw/3_dzial_kon.htm
Magdalena Zemlak
Gastroenterologiczne Koło Naukowe przy
Katedrze i Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii WUM
Rozpowszechnienie hipercholesterolemii
w Polsce w 2002 roku
100%
3,5
13
4
12,5
3
13
37
35
>= 300
80%
60%
36
250 – 299
200 – 249
40%
< 200
20%
47,5
46,5
49
0%
wszyscy
K
M
Badanie NATPOL
– Zdrojewski i
wsp., 2002
Pomiar stężenia cholesterolu
U kogo?
• Osoby > 20rż co 5 lat na czczo (9-12h) pełen
profil lipidowy
• Występowanie czynników ChNS – częściej
Jeżeli pomiar po jedzeniu – ocena tylko
cholesterolu całkowitego i HDL
Dyslipidemia
Cholesterol całkowity (mg/dl)
<200
200-239
>240
pożądane
graniczne
duże
duże
LDL (mg/dl)
<100
100-129
130-159
160-189
≥ 190
optymalne
prawie
optymalne
granicznie
duże
duże
bardzo duże
Dyslipidemia
TG
<150
150-199
200-499
prawidłowe
granicznie
duże
duże
HDL
M > 40 mg/dl
K > 45 mg/dl
≥ 500
bardzo duże
Dyslipidemie wtórne
Glukoza na czczo
cukrzyca
TSH
niedoczynność tarczycy
Badanie ogólne moczu,
kreatynina, GFR
zespół nerczycowy,
przewlekła choroba nerek
Bilirubina całkowita,
bezpośrednia
Leki
żółtaczka zastoinowa
• progestageny
• steroidy anaboliczne
• kortykosteroidy
• inhibitory proteaz
stosowane w leczeniu HIV
Rodzaje dyslipidemii
- hipercholesterolemia
LDL > 115mg/dl
- dyslipidemia aterogenna
TG >150mg/dl,
HDL <40M, 45 K;
małe gęste LDL
- zespół chylomikronemii
TG zwykle > 500mg/dl
Leczenie
CEL: profilaktyka oraz leczenie miażdżycy
i jej powikłań
– redukcja incydentów wieńcowych
– przedłużenie i poprawa jakości życia
– zmniejszenie ilości zabiegów rewaskularyzacji
– zahamowanie progresji bądź regresja zmian
miażdżycowych
Leczenie
farmakologiczne
niefarmakologiczne
Przystępując należy:
1. określić rodzaj zaburzeń lipidowych
2. określić ogólne ryzyko wystąpienia incydentu
wieńcowego
3. ustalić docelowe poziomy lipidów i lipoprotein
4. rozpocząć postępowanie farmakologiczne
(w uzasadnionych przypadkach leki
hipolipemiczne)
Leczenie niefarmakologiczne
– zmniejszenie masy ciała
– zwiększenie aktywności fizycznej
– rzucenie palenia
– ograniczenie spożycia alkoholu
– dieta z ograniczonym spożyciem tłuszczów
i węglowodanów
Dieta
tłuszcz
25-35%
węglowodany
50-60%
białko
do 15%
błonnik
rozpuszczalny
cholesterol
sterole/stanole
20-30g/dobę
5-10g/dobę
<200mg/dobę
2g/dobę
Dieta
Składniki zmniejszające stężenie cholesterolu
– Jednonienasycone kwasy tłuszczowe
(oliwa z oliwek, olej rzepakowy, miękkie
margaryny)
– Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (oleje)
– Błonnik (warzywa, owoce, rośliny strączkowe)
Leczenie farmakologiczne
Cele:
• Najważniejsze obniżenie stężenia LDL →
najsilniejszy związek z powstaniem miażdżycy
• Docelowe stężenie zależne od ogólnego ryzyka
występowania incydentu wieńcowego
• Najpierw ↓LDL później ↓TG i ↑HDL
Leki
• Satyny = inhibitory reduktazy HMG-CoA
• Fibraty = Żywice jonowymienne
• Rezyny
• Kwas nikotynowy
• Inhibitory jelitowej absorpcji cholesterolu
(Ezetimib)
Cholesterol w
diecie
wątroba
(~300–
(~300–700 mg/d)
synteza*
(~800 mg/d)
Cholesterol
z żółcią
(~1000 mg/d)
Absorpcja
(~700 mg/d)
jelito
Wydalane z kałem
(~700 mg/day)
statyny
Dieta niskocholesterolowa
rezyny
ezetimib
Wpływ leków na frakcje lipidowe
Całk
LDL
HDL
TG
Statyny
↓↓↓
↓↓↓
↑
↓
Fibraty
↓↓
↓↓
↓↓
↓↓
↓↓
↓↓
↑↑
↑
↑↑
↓↓
↓
↓↓
↓
↓
↑
↓
Rezyny
Kw.
nikotynowy
Ezetimib
Statyny
Mechanizm:
Hamowanie reduktazy HMG Co-A
Najsilniej działające na stężenie cholesterolu
(↓18-55%)
Wskazania:
Hipercholesterolemia
Hiperlipidemia mieszana
Statyny
Przeciwwskazania:
• czynna lub przewlekła choroba wątroby
• kobiety w ciąży
• dzieci
• stosowanie cyklosporyny, makrolidów, leków
przeciwgrzybicznych i inhibitorów cytochromu
P-450 (szczególnie w terapii skojarzonej – fibraty i kwas
nikotynowy)
Statyny
Działania niepożądane:
– miopatia
– wzrost aktywności aminotransferaz
Leki bezpieczne – minimalne działania
uboczne
Zwiększenie dawki → uszkodzenie komórek wątroby
→ wzrost akt aminotransferaz → kontrola co 4-6 tyg
Statyny
→ Ból, osłabienie siły mieśniowej, brązowe
zabarwienie moczu, wzrost temperatury → wzrost
akt fosfokinazy kreatynowej (CPK) → miopatia z
rabdomiolizą
Wzrost 10x przerwanie stosowania
→ Nasilenie działania leków przeciwzakrzepowych
pochodnych kumaryny → kontrola czasu
protrombinowego
Statyny
Działanie plejotropowe
– antyoksydacyjne
– przeciwzakrzepowe
– przeciwzapalne
– poprawiające funkcję śródbłonka
– stabilizacja blaszki miażdżycowej
– immunostymulujące
Statyny
ATOR
SIMWA LOWA PRAWA FLUWA
CHOL
LDL
TG
-
10 mg
20 mg
20 mg
40 mg
- 22%
- 27%
-10
/15%
10 mg
20 mg
40 mg
40 mg
80 mg
- 27%
- 34%
- 1020%
20 mg
40 mg
80 mg
80 mg
XL
- 32%
- 41%
15/25
%
40 mg
80 mg
- 37%
- 48%
20/30
%
80 mg
...
- 42%
- 55%
25/35
%
REGUŁA ROBERTSA – reguła „5” (CH) oraz reguła „7” (LDL)
Fibraty
Działanie głównie na obniżenie trójglicerydów
↓TG
20-50 %
↑HDL
10-35 %
LDL
– umiarkowany wpływ, zależy
od rodzaju fibratu oraz rodzaju zaburzeń
lipidowych
Fibraty
Wskazania
– hipertrójglicerydemia
– dyslipidemia aterogenna
Przeciwwskazania
– ciężka niewydolność wątroby i nerek
– kobiety w ciąży i karmiące
– osoby z kamicą żółciową
Fibraty
Działanie:
– wpływ na profil lipidowy
– korzystny wpływ na układ krzepnięcia
i fibrynolizy (?prewencja na wczesnym etapie
procesu zakrzepowego?)
– poprawiają wrażliwość na insulinę
→ lek z wyboru u osób z cukrzycą
– działanie przeciwzapalne
Fibraty
Działania niepożądane
– ze strony pp – bóle brzucha, nudności, biegunka
– kamica żółciowa
– wzrost aktywności aminotransferaz
– miopatia
– bezsenność
– zaburzenia potencji
– wypadanie włosów
Wzrost ryzyka przy łączeniu
ze statynami i kwasem nikotynowym
Zmniejszanie ryzyka objawów
niepożądanych statyn i fibratów
– sprawdzenie prawidłowości funkcjonowania nerek
– kontrola przyjmowanych leków mogących
wchodzić w interakcję
– początkowo małe dawki
– informacja o objawach miopatii → konieczność
zgłoszenia się do lekarza
– wykluczenie innych przyczyn miopatii (duża
aktywność fizyczna, ciężka praca fizyczna)
Rezyny
Działanie:
wiązanie kwasów żółciowych
→ mobilizacja cholesterolu endogennego
i przemiana do kw żółciowych
→ obniżenie stężenia cholesterolu
LDL ↓ 20-30%
TG ↑ 0-15%
Rezyny
Wskazania:
hipercholesterolemia heterozygotyczna
(częściowy brak receptorów do LDL)
Można stosować u kobiet w ciąży, karmiących
i dzieci → suplementacja kw foliowego
Nie stosować u osób ze znaczną trójglicerydemią!
Rezyny
Działania niepożądane:
Ze strony przewodu pokarmowego –
zaparcia, nudności, uczucie pełności, wzdęcia
Rezyny
Interakcje:
– digoksyna
– warfaryna
– moczopędne leki tiazydowe
– tyroksyna
Przyjmowanie: 1h przed posiłkiem
4h po posiłku
Kwas nikotynowy
Działanie:
TG
↓ 30-50%
LDL
↓ 20-30%
HDL
↑ 10-35%
Hamowanie lipolizy tkanki tłuszczowej
Kwas nikotynowy
Działanie niepożądane (50%):
– zaczerwienie skóry twarzy
– uczucie gorąca
– skórne odczyny alergiczne
– zaburzenia żołądkowo-jelitowe
– zaburzenia tolerancji glukozy
– zmniejszenie wydalania kwasu moczowego
– możliwe zaostrzenie choroby wrzodowej
Kwas nikotynowy
Przeciwwskazany:
– u osób z uszkodzeniem wątroby
– w świeżym zawale serca
– w jaskrze
Ezetimib
Działanie:
Hamowanie jelitowej absorpcji cholesterolu
LDL
TG
↓ 20 %
↓ 5-10 %
Podsumowanie
1.
2.
3.
4.
Wykonanie profilu lipidowego
Stwierdzenie dyslipidemii
Wykluczenie dyslipidemii wtórnych
Rozpoczęcie leczenia niefarmakologicznego
→ zmiana trybu życia
5. Leczenie farmakologiczne
→ najpierw obniżenie LDL
Podsumowanie
Hipercholesterolemia
Statyna – lek I rzutu
Żywica – lek II rzut
Ezetymib – skojarzone ze statyną przy
ciężkich hipercholesterolemiach
Podsumowanie
Dyslipidemia aterogenna
Statyny + Ew. fibrat (jeśli ↑TG i niskie ↓HDL)
Fibraty – jeśli LDL w normie
Kwas nikotynowy – rzadko: uciążliwe objawy
uboczne
Zespół chylomikronemii
fibraty
Bibliografia
Sieradzki J „Cukrzyca tom 2” Via Medica, Gdańsk 2006
Szczeklik A „Choroby wewnetrzne” MP, Kraków 2005
Kłosiewicz-Latoszek L „Statyny i fibraty w praktyce klinicznej” Przew
Lek 2003, 6, 7/8, 26-35
Kłosiewicz-Latoszek L „Rodzinna hipercholesterolemia – patogeneza,
klinika i postępowanie” Przew Lek 2006; 3: 80-86 autorzy
Kostowski W „Farmakologia” PZWL, Warszawa 2007
Dziękuję za uwagę!
http://sciencephoto.com/