Formularz kontaktowy dla osób poszkodowanych przez
Transkrypt
Formularz kontaktowy dla osób poszkodowanych przez
Formularz kontaktowy dla osób poszkodowanych przez Amber Gold Sp. z o. o. Imię i nazwisko: ................................................................................................................................... Adres – ul./miejscowość: ..................................................................................................................... Adres - kod pocztowy, poczta: ............................................................................................................ Telefon kontaktowy: ….......................….......................….......................….......................…............ Adres e-mail:…..................................................................................................................................... Wysokość przekazanych środków: …................................................................................................ Uwagi: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb obsługi zlecenia, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) ….............................................................. Podpis