Wniosek do pobrania

Bundesamt für zentrale Dienste
und offene Vermögensfragen
53221 Bonn
Antrag / Wniosek
nach der Richtlinie der Bundesregierung über eine Anerkennungsleistung an Verfolgte
für Arbeit in einem Ghetto, die keine Zwangsarbeit war und bisher ohne
sozialversicherungsrechtliche Berücksichtigung geblieben ist
Zgodnie z Wytyczną rządu federalnego o udzieleniu osobom represjonowanym świadczeń
uznaniowych z tytułu pracy w getcie, która nie była pracą przymusową i dotąd nie została
uwzględniona w ubezpieczeniu społecznym.
Hinweise zum Ausfüllen des Antrages:
Um über Ihren Antrag sachgerecht entscheiden zu können, benötigen wir von Ihnen einige
wichtige Informationen und Unterlagen. Wir bitten Sie deshalb, die nachfolgenden Fragen
vollständig zu beantworten und dem Antrag vorhandene Unterlagen beizufügen. Unterlagen in
deutscher Sprache können zu einer Beschleunigung der Bearbeitung Ihres Antrages führen, da
wir dann auf eine notwendige Übersetzung verzichten können.
Bevor Sie den Fragebogen zurücksenden, lassen Sie sich bitte die Angaben zu Ihrer Person auf
Seite 2 von einer amtlichen Stelle bestätigen und fügen Sie eine Kopie Ihres Personalausweises
bei.
Unterschreiben Sie bitte sowohl den Antrag als auch die beiliegende Abtretungsvereinbarung.
Wskazówki dot. wypełnienia wniosku:
Do rozpatrzenia Państwa wniosku potrzebujemy kilku ważnych informacji i dokumentów.
Prosimy więc o udzielenie wyczerpujących odpowiedzi na poniższe pytania i o załączenie do
wniosku posiadanych dokumentów. Załączenie dokumentów w języku niemieckim przyśpieszy
proces rozpatrywania wniosku, dzięki temu będzie można uniknąć niezbędnego tłumaczenia.
Zanim odeślą Państwo wypełniony formularz, prosimy o potwierdzenie danych osobowych na
drugiej stronie wniosku przez dowolną placówkę administracji publicznej oraz o dołączenie
kopii Państwa dowodu osobistego.
Prosimy o podpisanie zarówno wniosku, jak i załączonego porozumienia w sprawie cesji.
-21.
Angaben zur Person des Antragstellers / Dane osobowe wnioskodawcy
geboren am / data urodzenia
Name / nazwisko
Vorname / imię
Geburtsname / nazwisko rodowe
Geburtsort (Land) / miejsce urodzenia (kraj)
Frühere Namen / poprzednie nazwiska
Ggf. abweichende Schreibweisen / ewentualnie inne formy pisowni
Adresse (Straße, Postleitzahl, Ort, Land) / adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość, kraj)
Staatsangehörigkeit / obywatelstwo
Antragstellung durch eine andere Person / Wniosek składany przez inną osobę
Der Antrag wird in Vertretung gestellt von / Wniosek składa w zastępstwie
Vorname / imię
Dienststelle (ggf. Aktenzeichen)
Urząd (ewent. sygnatura akt)
D
V
Name / nazwisko
Adresse (Straße, Postleitzahl, Ort, Land) / adres (ulica, kod, miejscowość, kraj)
in der Eigenschaft als
Vollmacht oder Beschluss des Vormundschaftsgerichts bitte beifügen
proszę dołączyć pełnomocnictwo lub postanowienie sądu opiekuńczego
występuje w charakterze
BA
2.
gesetzlicher Vertreter
Vormund
kuratora
pełnomocnika ustawowego
Betreuer
opiekuna
Bevollmächtigter
pełnomocnika
Bestätigung durch eine amtliche Stelle / Urzędowe potwierdzenie
(z.B.: alle Behörden des Wohnlandes, Notare, Banken, Krankenhäuser, Rotes Kreuz sowie die Botschaften und
(np. wszystkie urzędy krajowe, notariusze, banki, szpitale, PCK oraz
Konsulate der Bundesrepublik Deutschland)
ambasady i konsulaty RFN)
Die Antragstellerin/der Antragsteller lebt. Die Angaben zur Person werden bestätigt durch:
Ausweisdokument / dokument
Wnioskodawca żyje. Dane osobowe potwierdza się na podstawie:
Nummer / o numerze
Personalausweis
dowód osobisty
Reisepass
paszport
sonstige Unterlagen
Inne
dokumenty
np. akt
urodzenia,
(Geburts-,
Heirats-,
oder
małżeństwa, pochodzenia itp.
Abstammungsurkunde)
Ort, Datum / data i miejscowość
Stempel und Unterschrift der amtlichen Stelle
pieczęć i podpis placówki urzędowej
-33.
Angaben zur Verfolgung / Dane dot. prześladowania
3.1 Sind Sie als Verfolgter im Sinne von § 1 Bundesentschädigungsgesetz (BEG) anerkannt?
Czy uznano Pana/Panią za prześladowanego w myśl federalnej ustawy odszkodowawczej (BEG)?
ja, durch / tak, przez
Aktenzeichen / sygnatura sprawy
Landesbehörden (BEG) / urzędy krajowe
Bundesministerium der Finanzen/ Ministerstwo Finansów
Jewish Claims Conference
andere Stellen (ggf. welche?)/ inne placówki (jakie?)
nein / nie
Bitte Bescheid(e) beifügen! /Proszę dołączyć decyzje!
3.2 Wohnsitz/Wohnort zur Zeit der Verfolgung: / Miejsce zamieszkania w czasie represji
Adresse (Ort, Bezirk)
/ Adres (miasto, dzielnica)
Land
/ kraj
seit wann?
/ od kiedy?
D
V
3.3 Grund der Verfolgung, der Emigration oder des erlittenen Unrechts:
politische Gründe / Przyczyny polityczne
Powód represji, emigracji lub innych doznanych krzywd
Abstammung/Rasse / Pochodzenie/ rasa
Sonstiges:/ inne:
BA
Religion / Religia
3.4 Allgemeine Angaben zum Verfolgungsschicksal / Ogólne dane dot. losów osoby represjonowanej
a) Waren Sie in mehr als einem Ghetto? / Czy był/a Pan/Pani w więcej niż jednym getcie?
ja/ tak
nein / nie
b) Waren Sie auch in einem KZ oder KZ-ähnlichen Lager? Czy był/a Pan/Pani w obozie koncentracyjnym
ja/ tak
nein / nie
lub podobnym do obozu koncentracyjnego?
c) Kurze Beschreibung des Verfolgungsschicksals mit Angabe von Orten und Zeiten
(insb. erforderlich bei Verneinung der obigen Fragen):
Krótki opis prześladowań z podaniem miejscowości i okresów
(szczególnie ważne przy negatywnych odpowiedziach na poprzedzające pytania)
-44.
Angaben zur Ghetto-Arbeit Dane dot. pracy w getcie
(noch vorliegende Unterlagen bitte beifügen)
(proszę dołączyć istniejące dokumenty)
4.1 In welchen Ghettos hielten Sie sich auf?W jakim getcie Pan/Pani przebywał/a?
Ghetto (Ort, Bezirk, Gebiet/Land)
getto (miasto, dzielnica, kraj/obszar)
Aufenthalt
pobyt
von - od
bis
do
4.2 Haben Sie während Ihres Aufenthalts im Ghetto gearbeitet (bitte sämtliche Tätigkeiten angeben)?
Czy pracował/a Pan/Pani podczas pobytu w getcie? (proszę podać wszystkie czynności i rodzaje prac)
ja, in der
Tak
Zeit von – bis
w okresie od – do
bei (Arbeitsstätte/
im Ghetto
w getcie
Arbeitgeber)
w miejscu pracy/ u pracodawcy
als (Art der Arbeit und kurze
Beschreibung der Arbeitsumstände)
krótki opis: rodzaj wykonywanej pracy i warunki
D
V
nein
nie
krótki opis: rodzaj
Czy praca odbywała się także poza obszarem getta?
wykonywanej pracy i warunki
ja, in der Zeit von – bis bei
als (Art der Arbeit und kurze
tak w okresie od – do
(Arbeitsstätte/Arbeitgeber)
Beschreibung der Arbeitsumstände)
w miejscu pracy/ u pracodawcy
nein
nie
BA
4.3 Erfolgte die Arbeit auch außerhalb des Ghettos?
4.4 Wie kam es zur Arbeitsaufnahme innerhalb oder außerhalb des Ghettos?
Jak doszło do podjęcia pracy w getcie lub poza gettem?
Ich habe mir die Arbeit selbst gesucht. Sam/a sobie szukałem/łam pracy
Die Arbeit wurde mir auf Anfrage vermittelt (ggf. welche Stelle vermittelte die Arbeit).
Pracę przydzielono mi na mój wniosek / prośbę (ewent. jaka instytycja w tym pośredniczyła)
Ich wurde unter Anwendung oder Androhung körperlicher Gewalt zur Arbeitsaufnahme gezwungen.
zmuszano mnie do pracy pod groźbą lub przy użyciu przemocy fizycznej
-55.
Angaben zu anderen Leistungen
5.1 Beziehen Sie eine Rente der deutschen Rentenversicherung oder haben Sie eine solche Rente
Czy otrzymuje Pan/Pani rentę pochodzącą z niemieckiego ubezpieczenia emerytalnego lub wnioskował /a
beantragt?
nein
nie
Pan/Pani o taką rentę?
ja,
Name des Versicherungsträgers Nazwa ubezpieczyciela Versicherungsnummer Numer ubezpieczenia
Bitte Rentenbescheid beifügen
(dołączyć decyzję o przyznaniu świadczenia)
5.2 Wird für die Zeiten der Arbeit in einem Ghetto durch eine andere Rentenversicherung eine
Rentenleistung erbracht oder haben Sie eine solche Rente beantragt?
Czy otrzymuje Pan/Pani za okres pracy w getcie rentę pochodzącą z innego ubezpieczenia emerytalnego lub wnioskował/a
o takie świadczenie?
nein
ja, Kraj, Nazwa ubezpieczenia
Numer ubezpieczenia
Land,
Name
des
Versicherungsträgers
Versicherungsnummer
nie
Bitte Rentenbescheid beifügen
(dołączyć decyzję o przyznaniu świadczenia)
5.3 Haben Sie eine Entschädigungsleistung aus der Stiftung „Erinnerung, Verantwortung und
Zukunft“ erhalten oder haben Sie eine solche Leistung beantragt?
nie
Bankverbindung (Bitte geben Sie Ihr eigenes Konto an. Es erfolgt keine Auszahlung an Dritte.)
Dane dot. rachunku bankowego (proszę podać tylko własne konto. Wpłaty na konto obce są niemożliwe!)
Kontoinhaber: Właściciel konta
Konto-Nr.: Numer konta
BLZ: BIC/ SWIFT CODE
BIC / SWIFT-Code:
IBAN: IBAN
BA
6.
Czy otrzymał/a Pan/Pani świadczenie niemieckie z Fundacji Federalnej „Pamięć, Odpowiedzialność
lub wnioskował/a o takową?
ja,i Przyszłość”
Aktenzeichen
Sygnatura bądź
numer akto takową?
lubTak,
wnioskował/a
Pan/Pani
D
V
nein
Name und Anschrift des Bankinstituts: Nazwa i adres banku
6
7. Erklärung: / Oświadczenie
Ich versichere an Eides statt, dass alle vorstehenden und beigefügten Erklärungen richtig sind.
Ich bin mir bewusst, dass ich bei wissentlich unrichtigen Angaben mit einer Abweisung meines Antrages oder
Rückforderung eines bereits ausgezahlten Betrages zu rechnen habe.
Mir ist bekannt, dass auf die Leistung kein Rechtsanspruch besteht.
Zapewniam z mocą przyrzeczenia, że wszystkie powyższe i załączone oświadczenia są zgodne z prawdą.
Mam świadomość, że w przypadku świadomego podania nieprawdziwych danych, muszę się liczyć z
odrzuceniem mojego wniosku lub koniecznością zwrotu już wypłaconych świadczeń.
Jestem świadomy/a, że nie mogę dochodzić tego świadczenia na drodze prawnej.
8. Einwilligungserklärung: / Oświadczenie o wyrażeniu zgody
Zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für die beantragte Anerkennungsleistung können Rückfragen bei
der Deutschen Rentenversicherung, den ausländischen Rentenversicherungs-trägern und den
Entschädigungsbehörden erforderlich sein.
Dla sprawdzenia przesłanek do ubiegania się o niniejsze świadczenie konieczne może być skierowanie
dodatkowych pytań do Niemieckiego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i zagranicznych instytucji ubezpieczeń
społecznych oraz instytucji odszkodowawczych.
Die folgende Einwilligung ist erforderlich, damit eine abschließende Prüfung der Antrags-voraussetzungen
möglich ist:
Ich bin damit einverstanden, dass zu diesem Zweck das Bundesamt für zentrale Dienste und offene
Vermögensfragen in dem für die Bearbeitung erforderlichen Umfang entsprechende Auskünfte bei den von
mir im Antrag unter den Ziffern 3.1 und 5.1 bis 5.3 angegebenen Stellen einholt und – soweit dies im
Einzelfall erforderlich sein sollte – Akteneinsicht nimmt. Ich willige darin ein, dass die Deutsche
Rentenversicherung, die ausländischen Rentenversicherungsträger und die Entschädigungsbehörden die
erforderlichen Daten an das Bundesamt für zentrale Dienste und offene Vermögensfragen übermitteln bzw. im
Einzelfall dieser Stelle auch Akteneinsicht gewähren.
Niniejsza zgoda jest konieczna, by możliwe było ostateczne zbadanie przesłanek roszczenia.
Wyrażam zgodę na zasięgnięcie przez Federalny Urząd ds. Służb Centralnych i Otwartych Kwestii
Majątkowych - w zakresie koniecznym do opracowania wniosku - odpowiednich informacji w placówkach
wymienionych przeze mnie we wniosku w pkt. 3.1 i 5.1 do 5.3 oraz – w razie zaistnienia takiej konieczności–
na wgląd w moje akta. Wyrażam zgodę, aby Niemiecki Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zagraniczni
ubezpieczyciele rentowi oraz placówki ds. odszkodowawczych przekazywały moje dane Federalnemu
Urzędowi ds. Służb Centralnych i Otwartych Kwestii Majątkowych, ewentualnie zapewniły tej placówce wgląd
w akta.
Ort / Miejscowość
Datum / data
Eigenhändige Unterschrift / własnoręczny podpis
Anlagen:
Załączniki:
Abtretungsvereinbarung
Kopie des gültigen Personalausweises
Sonstige:
Umowa cesji
kopia ważnego dowodu osobistego
pozostałe: