SKM Oświadczenie dotyczące ubezpieczenia

Zielona Góra, dnia .........................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
(imię, nazwisko i adres Rodzica/Opiekuna)
OŚWIADCZENIE
Jako Rodzic/Opiekun .....................................................................PESEL ....................................
(imię i nazwisko dziecka)
oświadczam, że:
* zgadzam się na opłacenie składki w kwocie 100,- zł ubezpieczenia grupowego NNW.
Suma ubezpieczenia wynosi 15.000,-zł . Zakres ubezpieczenia – pełny + koszty leczenia+
koszty rehabilitacji.
Warunki ubezpieczenia znajdują się na stronie internetowej www.skmzastal.pl
* rezygnuję z opłacenie składki ubezpieczenia grupowego NNW, jednocześnie
oświadczam, że dziecko jest ubezpieczone.
* zaznaczyć X
.......................................................................................
(podpis Rodzica/Opiekuna)
Składka płatna do dnia 27 października 2015r. u Trenera grupy
Zielona Góra, dnia .........................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
(imię, nazwisko i adres Rodzica/Opiekuna)
OŚWIADCZENIE
Jako Rodzic/Opiekun ...................................................................... PESEL ....................................
(imię i nazwisko dziecka)
oświadczam, że:
* zgadzam się na opłacenie składki w kwocie 100,- zł ubezpieczenia grupowego NNW.
Suma ubezpieczenia wynosi 15.000,-zł. Zakres ubezpieczenia – pełny /+koszty leczenia
+koszty rehabilitacji/.
Warunki ubezpieczenia znajdują się na stronie internetowej www.skmzastal.pl
* rezygnuję z opłacenie składki ubezpieczenia grupowego NNW, jednocześnie
oświadczam, że dziecko jest ubezpieczone.
* zaznaczyć X
.....................................................................................
(podpis Rodzica/Opiekuna)