docnr 4/2012 - Czasopismo Aptekarskie
download 
Reklamacja Transkrypt
nr 4/2012 - Czasopismo Aptekarskie
Kwartalnik Naukowo-Zawodowy Rok za³o¿enia 2000 PATRONAT Polskie Towarzystwo Lekarskie Litewskie Towarzystwo Farmaceutyczne Europejskie Towarzystwo Farmacji Onkologicznej Polskie Stowarzyszenie Farmaceutów Onkologicznych I Nr 4(25) 2012 ISSN 1897-4163 4 punkty naukowe MNiSzW za publikacje w Farmacji Szpitalnej, Klinicznej, Onkologicznej w Polsce i na Œwiecie Farmacja Szpitalna W POLSCE I NA ŒWIECIE HOSPITAL PHARMACY IN POLAND AND IN THE WORLD W numerze m.in. POSTRZEGANIE ZJAWISKA IMPORTU RÓWNOLEG£EGO LEKÓW W POLSCE PRZEZ FARMACEUTÓW APTEK SZPITALNYCH – WYNIKI OGÓLNOPOLSKICH BADAÑ RYNKOWYCH Perception of parallel trade of pharmaceuticals in Poland by pharmacists from hospital pharmacies – results of polish national questionnaire surveys mgr in¿. Izabela Baran-Lewandowska Farmacja Kliniczna CLINICAL PHARMACY prof. dr hab. Tomasz Hermanowski ZASTOSOWANIE LEWOSIMENDANU W NIEWYDOLNOŒCI SERCA Levosimendan in cardiac failure prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiñski lek. med. Diana Stettner OBJAWY I DIAGNOSTYKA WCZESNYCH POSTACI RAKA PÊCHERZA MOCZOWEGO Symptoms and diagnostics early forms of urinary bladder cancer lek. Tomasz Kupski dr n. med. Tomasz Z¹bkowski Farmacja Onkologiczna ONCOLOGY PHARMACY APTEKA W NOWYM SYSTEMIE REFUNDACYJNYM (...) prof. zw. dr hab. n. farm. Kazimierz G£OWNIAK Rada Naukowa „Czasopisma Aptekarskiego” e-mail: [email protected] D opiero ustawa refundacyjna wywo³a³a ogólnopolsk¹ dyskusjê i sk³oni³a do refleksji nad rol¹ i miejscem apteki w s³u¿bie dla spo³eczeñstwa (...). Zwrócono uwagê na szkodliwoœæ reklamowania aptek i „rozdawnictwo” leków, które negatywnie wp³ynê³o na zdrowie pacjentów, jak równie¿ na bud¿et naszego pañstwa (...) – stwierdzi³a Zofia Ulz, g³ówny inspektor farmaceutyczny, w wypowiedzi udzielonej „Czasopismu Aptekarskiemu”. Upewni³o to nas. ¿e choæ literatura odnosz¹ca siê do nowej ustawy refundacyjnej z 12 maja 2011 roku, mimo up³ywu stosunkowo niewielkiego jeszcze okresu jej wdra¿ania, jest wyj¹tkowo bogata (na temat zawartych w niej zapisów napisano dziesi¹tki, a mo¿e i setki artyku³ów, zaœ po jej nowelizacji ukaza³o siê kilkanaœcie pozycji edytorskich poœwiêconych zawartym w niej uregulowaniom), to zaistnia³a pilna potrzeba opracowania swego rodzaju poradnika o du- IWONA GRYGLICKA MARCIN TOMASIK Apteka w nowym systemie refundacyjnym Poradnik farmaceuty Wp³yw ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, œrodków spo¿ywczych specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego oraz wyrobów medycznych na funkcjonowanie aptek Wydawnictwo FARMAPRESS® Warszawa ¿ym stopniu dostêpnoœci i u¿ytecznoœci w praktyce aptecznej. Farmapress, wydawca „Czasopisma Aptekarskiego”, który w swoim prawie 20-letnim dorobku wydawniczym ma blisko 200 publikacji naukowych, popularnonaukowych z zakresu prawa, a tak¿e ksi¹¿ki-poradniki z dziedziny prawa farmaceutycznego postanowi³ przyj¹æ propozycjê partnerstwa edukacyjnego firmy GlaxoSmithKline, w której powsta³ pomys³ autorstwa Katarzyny Tyczkowskiej-Kochañskiej menad¿era relacji i etyki biznesu GSK zrealizowania pierwszej edycji takiego poradnika i wydaæ ksi¹¿kê „Apteka w nowym systemie refundacyjnym...” przygotowan¹ przez Iwonê Gryglick¹ i Marcina Tomasika z kancelarii Salans D. Oleszczuk Kancelaria Prawnicza Sp. K. w Warszawie, która w dziesi¹tym jubileuszowym rankingu „Rzeczpospolitej” zdoby³a za ubieg³y rok pierwsze miejsce spoœród 251 sklasyfikowanych kancelarii w Polsce. Autorzy przez ponad pó³ roku przygotowywali wielostronn¹, wnikliw¹ interpretacjê zawartych w tej ustawie przepisów, wspieraj¹c j¹ bogatym orzecznictwem i piœmiennictwem. Mamy przekonanie, ¿e ksi¹¿ka oka¿e siê pomocna w praktycznym stosowaniu nowych ustawowych uregulowañ w codziennym funkcjonowaniu aptek, punktów aptecznych, samorz¹du aptekarskiego, jak i we wspó³pracy z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz wojewódzkimi inspektoratami farmaceutycznymi. Ksi¹¿kê kierujemy nie tylko do wszystkich aptek ogólnodostêpnych, szpitalnych i punktów aptecznych, ale tak¿e do okrêgowych izb aptekarskich i lekarskich, Naczelnej Rady Aptekarskiej, Naczelnej Rady Lekarskiej, inspekcji farmaceutycznej, centrali i oddzia³ów Narodowego Funduszu Zdrowia, Urzêdu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Finansów, parlamentarzystów, naukowych, zawodowych i gospodarczych organizacji farmaceutycznych, dystrybutorów i producentów leków, wydzia³ów farmaceutycznych uniwersytetów medycznych, bibliotek naukowych oraz szkó³ kszta³c¹cych techników farmaceutycznych. W ten sposób chcemy upowszechniæ wiedzê o zapisach i wyk³adni nowej ustawy refundacyjnej, które dotycz¹ przede wszystkim aptek i farmaceutów. Kwartalnik Rok za³o¿enia 2000 Kwartalnik Rok za³o¿enia 2000 Kwartalnik Rok za³o¿enia 2000 Farmacja Szpitalna HOSPITAL PHARMACY IN POLAND AND IN THE WORLD Farmacja Kliniczna CLINICAL PHARMACY IN POLAND AND IN THE WORLD Farmacja Onkologiczna ONCOLOGY PHARMACY IN POLAND AND IN THE WORLD Wydawca / Publisher – Wydawnictwo FARMAPRESS® Honorowy Redaktor Naczelny / Chief Editor Przewodnicz¹cy Rady Naukowej / Chairman of Scientific Council prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiñski Kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie tel. 81 724-41-51, tel. kom. 601 366 148, e-mail: [email protected] Redaktor Wykonawczy / Executive Editor – Wiktor Szukiel tel. 22 879-92-62, tel. kom. 601 282 404, e-mail: [email protected] Sekretarz Redakcji / Secretary – Bogdan Ostrowski tel. 22 879-92-62, e-mail: [email protected] Redakcja, koncepcja, opracowanie graficzno-techniczne i korekta Zespó³ „Czasopisma Aptekarskiego” Artyku³y, omówienia, wywiady, relacje, opisy, przegl¹dy prasy, streszczenia itp. opracowywane na podstawie publikacji obcojêzycznych zamieszczamy dla celów dydaktycznych (z podaniem Ÿród³a) zgodnie z obowi¹zuj¹cymi w Polsce przepisami. © Copyright by FARMAPRESS® RADA NAUKOWA / Scientific Council dr n. farm. Krystyna Chmal-Jagie³³o prof. dr hab. n. med. Krystyna Olczyk Kierownik apteki w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. L. Rydygiera w Krakowie Kierownik Katedry i Zak³adu Chemii Klinicznej i Diagnostyki Laboratoryjnej Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach dr hab. Marcin Czech prof. dr hab. n. farm. Jerzy A. Pa³ka Zak³ad Farmakoekonomiki Wydzia³u Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Katedry Chemii, Analizy i Technologii Leków Uniwersytetu Medycznego w Bia³ymstoku mgr farm. Irena Sidorczuk dr n. farm. Michel le Duff Dyrektor Regionalnego Oœrodka Informacji o Leku przy Szpitalu Klinicznym w Rennes (Francja) Kierownik apteki w Bia³ostockim Centrum Onkologii w Bia³ymstoku prof. dr hab. n. farm. Janusz Solski Kierownik Katedry i Zak³adu Diagnostyki Laboratoryjnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie dr n. med. Andrzej G³owniak Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie dr n. farm. Jerzy Jambor mgr farm. Bogumi³a J. Sobkowiak Apteka w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie Prezes Polskiego Komitetu Zielarskiego z siedzib¹ w Poznaniu prof. dr n. farm. Eduardas Tarasevicius mgr farm. Agnieszka Jarmo³owicz Prezes Litewskiego Towarzystwa Farmaceutycznego Kierownik apteki w Zachodniopomorskim Centrum Onkologii w Szczecinie mgr farm. Zofia Ulz dr n. farm. Marek Jêdrzejczak prof. dr hab. n. farm. Anna Wiela-Hojeñska Wyk³adowca farmakologii na Uniwersytecie J. Kochanowskiego w Kielcach Kierownik Katedry i Zak³adu Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny we Wroc³awiu prof. dr hab. Roman Kaliszan cz³. koresp. PAN i PAU Kierownik Katedry i Zak³adu Biofarmacji i Farmakodynamiki Gdañskiego Uniwersytetu Medycznego prof. dr hab. Jerzy Krysiñski Kierownik Katedry i Zak³adu Marketingu i Ustawodawstwa Farmaceutycznego Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy G³ówny Inspektorat Farmaceutyczny prof. dr n. med. Jerzy Woy-Wojciechowski Prezes Zarz¹du G³ównego Polskiego Towarzystwa Lekarskiego w Warszawie dr n. med. Tomasz Z¹bkowski Klinika Urologii Wojskowego Instytutu Medycznego Centralnego Szpitala Klinicznego MON w Warszawie dr n. farm. Jerzy £azowski dr n. farm., mgr prawa Agnieszka Zimmermann Polskie Stowarzyszenie Farmaceutów Onkologicznych Zak³ad Prawa Medycznego Gdañskiego Uniwersytetu Medycznego dr Klaus Meier mgr farm. Ewa Zygad³o Prezes Europejskiego Towarzystwa Farmacji Onkologicznej (ESOP) Centrum Informacji o Leku z siedzib¹ we Wroc³awiu WYDAWNICTWO Rok za³o¿enia 1992 Znak s³owno-graficzny prawnie zastrze¿ony. Œwiadectwo ochronne nr 145359 wydane przez Urz¹d Patentowy RP Biuro Wydawcy i Redakcji oraz adres do korespondencji: ul. Obarowska 23/2, 04-337 Warszawa Box 81 tel./fax 22 879-98-69, fax 24 h 879-92-32, e-mail: [email protected] Kolporta¿ i prenumerata: tel./fax 22 879-98-69 Adres strony WWW „Czasopisma Aptekarskiego”: www.cza.pl DTP: Studio APe tel. 22 625-72-96, e-mail: [email protected] Za treœæ tekstów promocyjnych, reklam, og³oszeñ, insertów Redakcja nie odpowiada. Redakcja zastrzega sobie prawo adiustacji i skracania nades³anych tekstów. Nak³ad nie przekracza 2 000 egz. TREŒÆ / Contents FARMACJA SZPITALNA / Hospital Pharmacy Anna Rapacz, Karolina Pytka, Barbara Filipek Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe w leczeniu migotania przedsionków Novel oral anticoagulants in the treatment of atrial fibrillation Izabela Baran-Lewandowska, Tomasz Hermanowski Postrzeganie zjawiska importu równoleg³ego leków w Polsce przez farmaceutów aptek szpitalnych – wyniki ogólnopolskich badañ rynkowych Perception of parallel trade of pharmaceuticals in Poland by pharmacists from hospital pharmacies – results of polish national questionnaire surveys 5 12 FARMACJA KLINICZNA / Clinical Pharmacy Anna Jaroszyñska, Andrzej Wysokiñski, Kinga Skrzypek, Ewa Rudnicka-Dro¿ak Metody zapobiegania nefropatii indukowanej kontrastem radiologicznym Prevention of contrast induced nephropathy 20 Andrzej Wysokiñski, Diana Stettner Zastosowanie lewosimendanu w niewydolnoœci serca Levosimendan in cardiac failure 25 Anna Jaroszyñska, Andrzej G³owniak, Andrzej Wysokiñski, Andrzej J. Jaroszyñski Niebezpieczeñstwo zwi¹zane ze stosowaniem gadolinowych œrodków cieniuj¹cych u pacjentów z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek – nerkopochodne w³óknienie uk³adowe Risk associated with the use of gadolinium based contrast media in patients with impaired renal function – nephrogenic systemic fibrosis 29 Leszek Borkowski Leki biologiczne jako przyk³ady zaawansowanych technologicznie produktów leczniczych Biological products as an advanced example of medicinal products technologically advanced 34 FARMACJA ONKOLOGICZNA / Oncology Pharmacy Jadwiga Witalis, Barbara Filipek Profilaktyka i leczenie raka szyjki macicy Prophylaxis and treatment of cervical cancer 46 Tomasz Kupski, Tomasz Z¹bkowski Objawy i diagnostyka wczesnych postaci raka pêcherza moczowego Symptoms and diagnostics early forms of urinary bladder cancer 55 Aleksandra Rak, Jacek Sapa Farmakologiczne leczenie ³agodnego rozrostu gruczo³u krokowego Pharmacotherapy of benign prostate hyperplasia 59 Ewa Ignatowicz, Camil Firaas, Gra¿yna Odrow¹¿-Sypniewska, Irena Mat³awska Preparaty granatowca w profilaktyce choroby nowotworowej Preparations from pomegranate in prophylaxis of cancer disease 70 Agata Nowak-Stêpniowska, Anna Romiszewska Wiktoria Kasprzycka, Alfreda Padzik-Graczyk Terapia fotodynamiczna – czêœæ III: biologiczne mechanizmy dzia³ania Photodynamic therapy (part III): biological mechanisms of PDT action 78 ANGIELSKI W PRAKTYCE FARMACEUTYCZNEJ / English in pharmaceutical practice Jolanta Suchocka-Strysko, Christopher A. Strysko Spotkania z angielskim – cz. X Encounters with English Spis treœci za rok 2012 Contents – year 2012 87 (73-80) I-II Kwartalnik Naukowo-Zawodowy Rok za³o¿enia 2000 PATRONAT Polskie Towarzystwo Lekarskie Litewskie Towarzystwo Farmaceutyczne Farmacja Szpitalna W POLSCE I NA ŒWIECIE Punktacja Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego 4 punkty naukowe HOSPITAL PHARMACY IN POLAND AND IN THE WORLD NOWE DOUSTNE LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE W LECZENIU MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW mgr farm. Anna RAPACZ, mgr farm. Karolina PYTKA prof. dr hab. n. farm. Barbara FILIPEK Katedra Farmakodynamiki Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum w Krakowie e-mail: [email protected] Novel oral anticoagulants in the treatment of atrial fibrillation Streszczenie. Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) jest najczêœciej wystêpuj¹cym utrwalonym zaburzeniem rytmu serca. Stanowi ono przyczynê jednej trzeciej wszystkich hospitalizacji zwi¹zanych z zaburzeniami rytmu serca. AF przyczynia siê do zwiêkszonej liczby hospitalizacji z powodu niedokrwiennego udaru mózgu, zaostrzenia przewlek³ej niewydolnoœci serca, ostrych zespo³ów wieñcowych oraz powik³añ zakrzepowo-zatorowych. Ryzyko wyst¹pienia udaru mózgu u pacjentów z AF zwiêksza siê a¿ 5-krotnie. Badania kliniczne potwierdzaj¹ skutecznoœæ leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z AF oraz wskazuj¹ na przewagê leczenia przeciwzakrzepowego nad lekami przeciwp³ytkowymi. Zanotowano istotn¹ redukcjê udarów niedokrwiennych mózgu u pacjentów z AF podczas stosowania antagonistów witaminy K (warfaryna, acenokumarol). Wg autorów najnowszych wytycznych z 2010 r. doustne leki przeciwzakrzepowe z grupy inhibitorów trombiny (dabigatran) i czynnika Xa (rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) stan¹ siê w przysz³oœci alternatyw¹ dla antagonistów witaminy K. Leki te podawane s¹ w sta³ych dawkach, co pozwoli unikn¹æ wielu niedogodnoœci zwi¹zanych z koniecznoœci¹ monitorowania laboratoryjnego efektu przeciwkrzepliwego przy stosowaniu antagonistów witaminy K. S³owa kluczowe: doustne leki przeciwzakrzepowe, migotanie przedsionków. Summary. Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in clinical practice. It is the cause of one third of all hospital admissions related to cardiac arrhythmias. AF contributes to the increased number of hospitalizations for ischemic stroke, exacerbation of chronic heart failure, acute coronary syndrome and thromboembolic complications. The risk of stroke in patients with AF is increased up to 5-fold. Clinical studies confirm the effectiveness of anticoagulant therapy in patients with AF and indicate the superiority of anticoagulation over antiplatelet agents. There has been reported a significant reduction in ischemic stroke patients with AF when using vitamin K antagonists (warfarin, ➤ FARMACJA SZPITALNA ➤ acenocoumarol), but their use is limited by a narrow therapeutic range, drug and food interactions, the necessity of monitoring and risk of bleeding. According to the authors of the latest guidelines of 2010, novel oral anticoagulants: the direct thrombin inhibitor (dabigatran) and the direct factor Xa inhibitors (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) will become a future alternative to vitamin K antagonists. These drugs are administered in fixed doses, thus avoiding many disadvantages associated with the need for laboratory monitoring of anticoagulant effect on vitamin K antagonists. Keywords: novel oral anticoagulants, atrial fibrillation. Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) jest najczêœciej wystêpuj¹cym utrwalonym zaburzeniem rytmu serca. Stanowi ono przyczynê jednej trzeciej wszystkich hospitalizacji zwi¹zanych z zaburzeniami rytmu serca [1]. Migotanie przedsionków przyczynia siê do zwiêkszonej liczby hospitalizacji z powodu niedokrwiennego udaru mózgu, zaostrzenia przewlek³ej niewydolnoœci serca, ostrych zespo³ów wieñcowych, powik³añ zakrzepowo-zatorowych czy te¿ koniecznoœci doraŸnego leczenia arytmii. Szczególnie nara¿eni s¹ chorzy powy¿ej 65. roku ¿ycia, u których wspó³wystêpuje nadciœnienie têtnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, mia¿d¿yca, nadczynnoœæ tarczycy, wady zaTabela 1. Porównanie skali oceny ryzyka udaru mózgu i ryzyka zakrzepowo-zatorowego CHADS2 oraz CHA2DS2-VASc TIA – przemijaj¹cy atak niedokrwienny (transient ischemic attack) stawkowe, wszczepione sztuczne zastawki lub kardiomiopatia przerostowa [16]. Nale¿y podkreœliæ, ¿e AF zwiêksza ryzyko wyst¹pienia udaru mózgu a¿ 5-krotnie i odpowiada za 15% udarów mózgu we wszystkich grupach wiekowych oraz za 30% udarów u chorych w wieku ≥ 80 lat [15]. Co wiêcej, niedokrwienne udary mózgu zwi¹zane z AF czêsto koñcz¹ siê œmierci¹, a u tych chorych, którzy prze¿yj¹, wiêkszy jest stopieñ niepe³nosprawnoœci i czêœciej dochodzi do ponownego udaru ni¿ u chorych po udarze mózgu o innej etiologii [7]. Wy³¹czenie czynnoœci skurczowej przedsionków w nastêpstwie AF skutkuje zwolnieniem przep³ywu krwi w ich wnêtrzu, szczególnie w obrêbie uszek, co u³atwia powstawanie skrzeplin. W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) z 2010 r. przedstawiono now¹ skalê oceny ryzyka udaru mózgu i ryzyka zakrzepowo-zatorowego nazwan¹ CHA2DS2-VASc (congestive heart failure, hypertension, age ≥ 75 x2, diabetes, stroke x2, vascular disease, age 65-74, sex category), która jest bardziej czu³a i swoista ni¿ dotychczas stosowana i nadal akceptowana skala CHADS2 (cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke x2) (tab. 1). Zwrócono szczególn¹ uwagê, ¿e spoœród wszystkich czynników wiek ≥ 75 lat wi¹¿e siê z najgorszym rokowaniem w odniesieniu do ryzyka udaru mózgu oraz œmiertelnoœci. Przy liczbie punktów ≥ 2 chory powinien otrzymaæ leczenie przeciwzakrzepowe doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi z grupy antagonistów witaminy K (VKA). Zaleca siê, aby dawka VKA dostosowana by³a do wartoœci miêdzynarodowego wspó³czynnika znormalizowanego (international normalized ratio, INR), który powinien wynosiæ 2,5 (w zakresie 2,0-3,0). 6 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA Natomiast przy liczbie punktów = 1 mo¿na zastosowaæ antagonistê witaminy K lub kwas acetylosalicylowy (ASA) [12]. W nowych wytycznych wprowadzono tak¿e skalê oceny ryzyka powik³añ terapii przeciwzakrzepowej HAS-BLED (hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly > 65, drugs/alcohol concomitantly), co jest niezwykle wa¿ne u chorych d³ugotrwale leczonych przeciwzakrzepowo (tab. 2). Wynik ≥ 3 punktów wskazuje na wysokie ryzyko i taki pacjent wymaga regularnej kontroli [2]. Tabela 2. Skala HAS-BLED do oceny ryzyka krwawienia u chorych z AF INR – miêdzynarodowy wspó³czynnik znormalizowany Tak wiêc przy podejmowaniu decyzji o terapii przeciwzakrzepowej powinno siê oceniæ chorego w skalach CHA2DS2-VASc oraz HAS-BLED [24]. BADANIA KLINICZNE Z ZASTOSOWANIEM DOUSTNYCH LEKÓW PRZECIWZAKRZEPOWYCH Wiele badañ klinicznych dostarcza licznych dowodów potwierdzaj¹cych u¿ytecznoœæ leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z AF. Istotn¹ redukcjê udarów niedokrwiennych mózgu u pacjentów z AF podczas stosowania warfaryny wykazano w metaanalizie kilku badañ klinicznych. W zale¿noœci od badania liczba udarów przy zastoso- waniu warfaryny zmniejszy³a siê o 37-86% w porównaniu z placebo [23]. Wyniki badañ wskazuj¹ tak¿e na przewagê leczenia przeciwzakrzepowego nad lekami przeciwp³ytkowymi [9, 11]. W badaniu BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) udowodniono przewagê warfaryny (INR 2,0-3,0) nad ASA (75 mg na dobê) w zmniejszeniu (o 52%) wystêpowania pierwotnych punktów koñcowych w postaci udaru mózgu (niedokrwiennego lub krwotocznego) zakoñczonego zgonem lub powoduj¹cego niepe³nosprawnoœæ, krwawienia œródczaszkowego b¹dŸ istotnej klinicznie zakrzepicy naczyñ têtniczych u pacjentów z AF po 75. roku ¿ycia. W badaniu nie zauwa¿ono ró¿nic miêdzy warfaryn¹ a ASA w wystêpowaniu powa¿nego krwawienia [13]. Natomiast w badaniu WASPO (Warfarin versus Aspirin for Stroke Prevention in Octogenerians with AF), w którym ASA by³ stosowany w dawce 300 mg, udokumentowano znacznie wiêksz¹ czêstoœæ wystêpowania dzia³añ niepo¿¹danych, w tym powa¿nych krwawieñ (33%) ni¿ wœród pacjentów leczonych warfaryn¹ (6%) [18]. W badaniu ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events – Warfarin arm) wykazano, ¿e mimo leczenia dwoma lekami przeciwp³ytkowymi, tj. ASA (75-100 mg) w po³¹czeniu z klopidogrelem (75 mg), równie¿ leczenie warfaryn¹ (INR 2,0-3,0) wi¹za³o siê z lepsz¹ a¿ o 40% ochron¹ przed powik³aniami zakrzepowo-zatorowymi. W badaniu nie wykazano ró¿nic dotycz¹cych incydentów krwotocznych [3]. U pacjentów, którzy nie kwalifikowali siê do leczenia VKA, porównano zastosowanie ASA z klopidogrelem do ASA z placebo (ACTIVE A – Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events – Aspirin arm). Stwierdzono mniejsz¹ czêstoœæ wystêpowania powa¿nych incydentów naczyniowych u pacjentów leczonych w sposób skojarzony, g³ównie wskutek obni¿enia o 28% wzglêdnego ryzyka wyst¹pienia udaru mózgu, natomiast w tej grupie stwierdzono równie¿ istotnie wy¿sz¹ czêstoœæ wystêpowania powa¿nych powik³añ krwotocznych [4]. St¹d te¿ wskazanie, aby wybieraæ VKA przy braku wyraŸnych przeciwwskazañ do ich zastosowania. W badaniach oceniano równie¿ po³¹czenie terapii ➤ 7 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA ➤ VKA z leczeniem przeciwp³ytkowym, ale nie wykazano istotnych korzyœci w postaci zmniejszenia czêstoœci wystêpowania udarów czy incydentów sercowo-naczyniowych, stwierdzono natomiast wyraŸny wzrost czêstoœci krwawieñ [11]. Z grupy VKA w Polsce najczêœciej stosuje siê acenokumarol, chocia¿ warfaryna równie¿ jest od kilku lat dostêpna i refundowana. Jednym z najwiêkszych problemów zwi¹zanych z leczeniem przeciwzakrzepowym za pomoc¹ VKA s¹ du¿e ró¿nice wartoœci INR przy tej samej dawce leku u ró¿nych chorych oraz u tego samego pacjenta. Badania sugeruj¹, ¿e obni¿enie INR do wartoœci 1,5-2,0 dwukrotnie zwiêksza ryzyko udaru mózgu, dlatego nie poleca siê obni¿ania INR < 2,0. Z kolei przy wartoœciach INR > 3,5-4,0 wzrasta czêstoœæ wystêpowania krwawieñ wewn¹trzczaszkowych [2]. Niektóre leki, suplementy diety oraz pokarmy mog¹ nasilaæ b¹dŸ hamowaæ przeciwzakrzepowe dzia³anie VKA, w tym tak¿e wp³ywaæ na ryzyko krwawienia. Czêsto wymieniane interakcje obejmuj¹ zmniejszony metabolizm z powodu hamowania CYP2C9 przez amiodaron, azole przeciwgrzybiczne, kotrimoksazol, fluoksetynê, metronidazol i zafirlukast oraz wypieranie z miejsc wi¹zania z bia³kami spowodowane przez diuretyki pêtlowe czy walproinian. Najnowsze badania kliniczne oceniaj¹ skutecznoœæ nowych doustnych antykoagulantów w porównaniu do antagonistów witaminy K. Oceniana jest skutecznoœæ leków z grupy doustnych bezpoœrednich inhibitorów trombiny (dabigatran) oraz doustnych inhibitorów czynnika Xa w zapobieganiu udarom mózgu u pacjentów z AF [10, 14, 20, 22]. INHIBITORY TROMBINY Dabigatran podawany jest doustnie w formie proleku – eteksylanu dabigatranu. Jest silnym, kompetycyjnym, odwracalnym, bezpoœrednim inhibitorem trombiny. Hamuje woln¹ trombinê, jak równie¿ trombinê zwi¹zan¹ z w³óknikiem oraz agregacjê p³ytek indukowan¹ trombin¹. Dostêpnoœæ biologiczna po podaniu doustnym jest niewielka i wynosi oko³o 6,5%, natomiast okres pó³trwania oko³o 12-17 godzin. Dabigatran wydalany jest w 80% w postaci niezmienionej z mo- czem. Natomiast w 20% wydalany jest drog¹ w¹trobowo-¿ó³ciow¹ i chocia¿ nie ma dowodów na hepatotoksycznoœæ dabigatranu, jego stosowanie jest przeciwwskazane u chorych z ciê¿k¹ niewydolnoœci¹ w¹troby. Poprzednik tego leku – ksymelagatran zosta³ wycofany z lecznictwa ze wzglêdu na hepatotoksycznoœæ [21]. W badaniu RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy with dabigatran etexilate) dabigatran porównywano z warfaryn¹. Wyniki badania wskazuj¹, ¿e dabigatran w dawce podstawowej (220 mg w dwóch dawkach podzielonych) by³ podobnie skuteczny jak warfaryna (INR 2,0-3,0) w ochronie chorych z AF przed udarem mózgu oraz incydentami zatorowymi, a leczenie charakteryzowa³o siê mniejszym ryzykiem krwawienia (2,71% vs 3,36%), a w dawce wiêkszej (300 mg w dwóch dawkach podzielonych) bardziej skuteczny, przy podobnym ryzyku krwawienia (3,11%), [6]. Wg najnowszych wytycznych dabigatran nale¿y stosowaæ w dawce 150 mg 2 razy dziennie u chorych obci¹¿onych ma³ym ryzykiem krwawienia (< 3 pkt w skali HAS-BLED), a 110 mg 2 razy dziennie u chorych, u których ryzyko krwawienia jest wiêksze (≥ 3 pkt w skali HAS-BLED). INHIBITORY CZYNNIKA XA Do grupy doustnych inhibitorów czynnika Xa nale¿¹ m.in. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban, betriksaban. Hamowanie aktywnoœci czynnika Xa przerywa wewn¹trz- oraz zewn¹trzpochodn¹ drogê kaskady krzepniêcia krwi, hamuj¹c poœrednio wytwarzanie trombiny. Rywaroksaban jest wysoce wybiórczym, bezpoœrednim inhibitorem aktywnego czynnika Xa. Biodostêpnoœæ leku po podaniu doustnym wynosi 80%, okres pó³trwania oko³o 7-11 godzin. Oko³o 2/3 podanej dawki podlega przemianom metabolicznym przez CYP3A4 oraz w niezale¿nych od CYP przemianach, z czego po³owa jest wydalana przez nerki, a druga po³owa z ka³em. Pozosta³a czêœæ wydalana jest w postaci niezmienionej przez nerki z moczem, g³ównie przez aktywne wydzielanie nerkowe. W badaniu ROCKET AF (Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with 8 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA vitamin K antagonizm for prevention stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) porównano jego skutecznoœæ w dawce 20 mg raz dziennie (lub 15 mg u pacjentów z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek) z warfaryn¹ (INR 2,0-3,0) w prewencji udarów mózgu i zatorów obwodowych u chorych z AF [15]. W badaniu nie wykazano istotnej przewagi rywaroksabanu nad warfaryn¹, równie¿ pod wzglêdem profilu bezpieczeñstwa, choæ w leczeniu rywaroksabanem stwierdzono mniej krwawieñ wewn¹trzczaszkowych [24]. Apiksaban to kolejny wysoce wybiórczy, odwracalny, bezpoœredni inhibitor aktywnego czynnika Xa. Biodostêpnoœæ leku po podaniu doustnym wynosi 80%, okres pó³trwania oko³o 10-15 godzin. Metabolizowany jest przez CYP3A4, st¹d mo¿liwoœæ interakcji z innymi lekami. Wydalany jest w 30% z moczem, natomiast w 70% z ka³em. Apiksaban w badaniu AVERROES (Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes) porównywany by³ z kwasem acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów z AF nietoleruj¹cych terapii VKA. Badanie zosta³o przerwane przed cza- sem, gdy¿ wykazano wyraŸn¹ (o 54%) przewagê apiksabanu (10 mg w dwóch dawkach podzielonych) nad kwasem acetylosalicylowym (81-324 mg raz dziennie) w zapobieganiu udarom mózgu i incydentom zatorowym (roczne ryzyko: 1,6% dla apiksabanu vs 3,6% dla kwasu acetylosalicylowego). Ponadto apiksaban zmniejsza³ czêstoœæ hospitalizacji z powodów sercowo-naczyniowych. Nie zauwa¿ono ró¿nicy w czêstoœci wystêpowania zawa³u serca (0,7% vs 0,8%). Ryzyko krwawienia przy terapii apiksabanem zwiêkszy³o siê nieistotnie statystycznie o 14% (1,4% vs 1,2%), [5]. W badaniu ARISTOTLE (Apixaban for the Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), którego wyniki ukaza³y siê w sierpniu 2011 r., apiksaban (10 mg w dwóch dawkach podzielonych) porównywany by³ z warfaryn¹ (INR 2,0-3,0) [8]. Apiksaban okaza³ siê nieco bardziej skuteczny w zapobieganiu udarom mózgu i incydentom zatorowym (roczne ryzyko: 1,27% dla apiksabanu vs 1,60% dla warfaryny). Zaobserwowano tak¿e o 11% zmniejszon¹ œmiertelnoœæ w grupie leczonej ➤ Tabela 3. Podsumowanie badañ klinicznych z zastosowaniem doustnych antykoagulantów DAB – dabigatran, W – warfaryna, R – rywaroksaban, A – apiksaban, ASA – kwas acetylosalicylowy, * ró¿nica istotna statystycznie 9 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA ➤ apiksabanem (3,52% vs 3,94%). Ryzyko du¿ego krwawienia by³o wiêksze w grupie przyjmuj¹cej warfarynê (2,13% vs 3,09%). Trwaj¹ tak¿e badania nad kolejnymi zwi¹zkami z tej grupy. Obecnie trwa badanie III fazy ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction study 48), w którym edoksaban w dawkach 60 mg i 30 mg jest porównywany z warfaryn¹ w zapobieganiu udarom mózgu i incydentom zatorowym u pacjentów z AF [19]. Zakoñczono ju¿ badanie II fazy u pacjentów z AF EXPLORE-Xa (Phase 2 Study of the Safety, Tolerability and Pilot Efficacy of Oral Factor Xa Inhibitor Betrixaban Compared to Warfarin), w którym betriksaban okaza³ siê bezpieczny, a ryzyko du¿ych krwawieñ by³o zbli¿one do warfaryny. Biodostêpnoœæ betriksabanu wynosi 34%, a czas biologicznego pó³trwania oko³o 20 godzin. Betriksaban jako jedyny z grupy inhibitorów czynnika Xa wydzielany jest w postaci praktycznie niezmienionej do ¿ó³ci, a w niewielkim stopniu wydalany przez nerki (< 5%), co daje mo¿liwoœæ zastosowania go u pacjentów z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek [20]. Badaniu klinicznemu II fazy poddawany jest tak¿e dareksaban (YM150). Celem badania jest ocena prewencji udaru mózgu u pacjentów z AF, ocena bezpieczeñstwa terapii, ryzyka krwawienia w porównaniu z warfaryn¹ [17]. Podsumowanie badañ klinicznych dotycz¹cych doustnych antykoagulantów przedstawiono w tabeli 3. Spoœród wymienionych nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych dabigatran i rywaroksaban zosta³y zarejestrowane w Polsce i wpisane s¹ na listê leków refundowanych. Niemniej jednak refundacja obejmuje na razie ich zastosowanie w prewencji pierwotnej ¿ylnych powik³añ zakrzepowo-zatorowych u pacjentów po alloplastyce ca³kowitej stawu biodrowego lub kolanowego. Wg autorów najnowszych wytycznych z 2010 r. doustne leki przeciwzakrzepowe z grupy inhibitorów trombiny i czynnika Xa stan¹ siê w przysz³oœci alternatyw¹ dla VKA w leczeniu AF. Leki te nie wymagaj¹ monitorowania INR, co pozwoli na unikniêcie wielu niedogodnoœci zwi¹zanych z koniecznoœci¹ monitorowania efektu przeciwzakrzepo- wego przy stosowaniu VKA. Poza tym rzadko wchodz¹ w interakcje z innymi lekami. U pacjentów z AF oraz z przeciwwskazaniami do d³ugotrwa³ego leczenia przeciwzakrzepowego mo¿na rozwa¿yæ przeprowadzenie zabiegu zamkniêcia uszka lewego przedsionka (LAA). Stwierdzono bowiem, ¿e LAA stanowi g³ówne Ÿród³o tworzenia siê skrzeplin. Zamkniêcie ujœcia LAA mo¿e ograniczyæ tworzenie siê skrzeplin w przedsionku oraz zmniejszyæ ryzyko udaru mózgu, a tym samym unikn¹æ ciê¿kich powik³añ z nim zwi¹zanych [2]. Adres do korespondencji prof. dr hab. Barbara Filipek Katedra Farmakodynamiki UJ CM 68-812 Kraków ul. Medyczna 9 tel. 12 62 05 531 Piœmiennictwo: 1. Budrejko Sz.: Izolowane migotanie przedsionków. Kardiol. Op. Fakt. 2010, 1: 73-79. 2. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y., Schotten U., Savelieva I., Ernst S., Van Gelder I.C., Al-Attar N., Hindricks G., Prendergast B., Heidbuchel H., Alfieri O., Angelini A., Atar D., Colonna P., De Caterina R., De Sutter J., Goette A., Gorenek B., Heldal M., Hohloser S.H., Kolh P., Le Heuzey J.Y., Ponikowski P., Rutten F.H.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2010, 31: 2369-2429. 3. Connolly S., Pogue J., Hart R., Pfeffer M., Hohnloser S., Chrolavicius S., Pfeffer M., Hohnloser S., Yusuf S., ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006, 367: 1903-1912. 4. Connolly S., Pogue J., Hart R., Pfeffer M., Hohnloser S., Chrolavicius S., Pfeffer M., Hohnloser S., Yusuf S., ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators: Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009, 360: 2066-2078. 5. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner C., Diener H.C., Hart R., Golitsyn S., Flaker G., Avezum A., Hohnloser S.H., Diaz R., Talajic M., Zhu J., Pais P., Budaj A., Parkhomenko A., Jansky P., Commerford P., Tan R.S., Sim K.H., Lewis B.S., Van Mieghem W., Lip G.Y., Kim J.H., Lanas-Zanetti F., Gonzalez-Hermosillo A., Dans A.L., Munawar M., 10 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. O’Donnell M., Lawrence J., Lewis G., Afzal R., Yusuf S.; AVERROES Steering Committee and Investigators: Apixaban in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2011, 364: 806-817. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., Eikelboom J., Oldgren J., Parekh A., Pogue J., Reilly P.A., Themeles E., Varrone J., Wang S., Alings M., Xavier D., Zhu J., Diaz R., Lewis B.S., Darius H., Diener H.C., Joyner C.D., Wallentin L.; RE-LY Steering Committee and Investigators.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009, 361: 1139-1151. Gajewski P., Leœniak W.: Postêpowanie w migotaniu przedsionków. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2010. Med. Prakt. 2010, 10: 15-43. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., Lopes R.D., Hylek E.M., Hanna M., Al-Khalidi H.R., Ansell J., Atar D., Avezum A., Bahit M.C., Diaz R., Easton J.D., Ezekowitz J.A., Flaker G., Garcia D., Geraldes M., Gersh B.J., Golitsyn S., Goto S., Hermosillo A.G., Hohnloser S.H., Horowitz J., Mohan P., Jansky P., Lewis B.S., Lopez-Sendon J.L., Pais P., Parkhomenko A., Verheugt F.W., Zhu J., Wallentin L.; the ARISTOTLE Committees and Investigators: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2011, 365: 981-992. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I.: Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 2007, 146: 857-867. Höchtl T., Huber K.: New anticoagulants for the prevention of stroke in atrial fibrillation. Fundam. Clin. Pharmacol. 2012, 26: 47-53. Lip G.Y., Boos C.J.: Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Heart 2006, 92: 155-161. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J.: Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010, 137: 263-272. Mant J., Hobbs F.D., Fletcher K., Roalfe A., Fitzmaurice D., Lip G.Y., Murray E.; BAFTA investigators; Midland Research Practices Network (MidReC).: Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007, 370: 493-503. Mega J.L.: A new era for anticoagulation in atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2011, 365: 1052-1054. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W., Breithardt G., Halperin J.L., Hankey G.J., Piccini J.P., Becker R.C., Nessel C.C., Paolini J.F., Berkowitz S.D., Fox K.A., Califf R.M.; ROCKET AF Investigators.: Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2011, 365: 883-891. Pêcak R., ¯ochowski P.W., Filipiak K.J.: Migotanie przedsionków – nowe leki, nowe nadzieje. Stan badañ nad dronedaronem. Chor. Ser. Nacz. 2010, 7: 93-100. 17. Piccini J.P., Lopes R.D., Mahaffey K.W.: Oral factor Xa inhibitors for the prevention of stroke in atrial fibrillation. Curr. Opin. Cardiol. 2010, 25: 312-320. 18. Rash A., Downes T., Portner R., Yeo W.W., Morgan N., Channer K.S.: A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing 2007, 36: 151-156. 19. Ruff C.T., Giugliano R.P., Antman E.M., Crugnale S.E., Bocanegra T., Mercuri M., Hanyok J., Patel I., Shi M., Salazar D., McCabe C.H., Braunwald E.: Evaluation of the novel factor Xa inhibitor edoxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation: design and rationale for the effective anticoagulation with factor Xa next generation in atrial fibrillation-thrombolysis in myocardial infarction study 48 (ENGAGE AF-TIMI 48). Am. Heart J. 2010, 160: 635-641. 20. Schirmer S.H., Baumhäkel M., Neuberger H.R., Hohnloser S.H., Van Gelder I.C., Lip G.Y., Böhm M.: Novel anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: current clinical evidence and future developments. J. Am. Coll. Cardiol. 2010, 56: 2067-2076. 21. Stangier J.: Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate. Clin. Pharmacokinet. 2008, 47: 285-295. 22. Steffel J., Braunwald E.: Novel oral anticoagulants: focus on stroke prevention and treatment of venous thrombo-embolism. Eur. Heart J. 2011, 32: 1968-1976. 23. Œredniawa B., Musialik-£ydka A., Cebula S., Kalarus Z.: Leczenie przeciwkrzepliwe u chorych z migotaniem przedsionków. Migotanie przedsionków. Red. Trusz-Gluza M. i Lubiñski A. Termedia wyd. med. 2009, 77-84. 24. Trusz-Gluza M.: Zaburzenia rytmu serca – postêpy 2010. Med. Prakt. 2011, 4: 28-37. 11 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA POSTRZEGANIE ZJAWISKA IMPORTU RÓWNOLEG£EGO LEKÓW W POLSCE PRZEZ FARMACEUTÓW APTEK SZPITALNYCH – WYNIKI OGÓLNOPOLSKICH BADAÑ RYNKOWYCH mgr in¿. Izabela BARAN-LEWANDOWSKA, prof. dr hab. Tomasz HERMANOWSKI Zak³ad Farmakoekonomiki, Warszawski Uniwersytet Medyczny e-mail: [email protected] Perception of parallel trade of pharmaceuticals in Poland by pharmacists from hospital pharmacies – results of polish national questionnaire surveys Streszczenie. Wst¹pienie Polski do Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) w maju 2004 roku zainicjowa³o w naszym kraju dynamiczny rozwój zjawiska importu równoleg³ego produktów leczniczych. Niemniej jednak z powodu specyfiki sektora farmaceutycznego, jego wartoœci oraz znaczenia dla konsumentów od samego pocz¹tku zjawisku temu towarzysz¹ liczne dyskusje. Silna presja konkurencyjna ze strony producentów, po³¹czona z brakiem znajomoœci podstaw zjawiska importu równoleg³ego wœród poszczególnych uczestników rynku sprawiaj¹, i¿ wokó³ tego zagadnienia naros³o wiele kontrowersji. Rynek szpitalny leków w Polsce ze wzglêdu na du¿¹ jego wartoœæ stanowi bardzo atrakcyjny obszar dla rozwoju importu równoleg³ego. Jednak¿e z uwagi na specyficzne zasady funkcjonowania jest to bardzo hermetyczna i stosunkowo wci¹¿ ma³o poznana czêœæ sektora farmaceutycznego. W literaturze bran¿owej nie mo¿na znaleŸæ publikacji naukowych dotycz¹cych rozwoju importu równoleg³ego w obszarze rynku szpitalnego, co sprawia, i¿ analiza szans i ograniczeñ dla tego zagadnienia wydaje siê bardzo interesuj¹ca i potrzebna. Niniejsza praca prezentuje wyniki ogólnopolskich badañ rynkowych dotycz¹cych sposobu postrzegania importu równoleg³ego przez farmaceutów aptek szpitalnych. Przeprowadzone badania rynkowe s¹ pierwszymi tego typu badaniami w Europie. S³owa kluczowe: apteka szpitalna, badania ankietowe, badania rynkowe, farmaceuci, import równoleg³y. Summary. Accession of Poland to the European Union and European Economic Area (EEA) in May 2004 initiated dynamic growth of the parallel import of pharmaceuticals in this country. Nevertheless, due to specificity of the pharmaceutical sector, its value, and importance and essentiality for consumers, development of parallel trade in this area is accompanied by numerous discussions from its early beginning. Strong competitive pressure from drugs’ producers combined with lack of basic knowledge in the subject of parallel trade among respective participants of pharmaceutical market, resulted in number of controversy accumulated around this topic. The hospital drug market in Poland, due to its high value and potential, could be considered as very attractive area for further development of parallel trade footprint in our country. However, because of very specific operating principles and complex policies is perceived as very hermetic and still insufficiently explored part of the pharmaceutical sector. In existing literature is not easy to find scientific publication dedicated to parallel trade development in the hospital market. Considering abovementioned, analysis of opportunities and constraints for further development of parallel trade of pharmaceuticals in the Polish hospital sector seems to be very interesting and desired. This article presents results of national wide market research focused on perception of parallel trade of pharmaceuticals among hospital pharmacies pharmacists in Poland. Presented survey is the first study of this type in Europe. Keywords: hospital pharmacy, surveys, market research, pharmacists, parallel trade. 12 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA WSTÊP W œwietle artyku³ów 28 do 30 Traktatu Utanawiaj¹cego Wspólnotê Europejsk¹ Polska jako cz³onek EOG od 2004 roku ma mo¿liwoœæ uczestniczenia w dystrybucji równoleg³ej leków [1]. Pierwszeleki pochodz¹ce z importu równoleg³ego (IR) pojawi³y siê w polskich ogólnodostêpnych w 2005 roku. Nastêpnie, na prze³omie roku 2005/2006 zanotowano sprzeda¿ pierwszych leków z IR na polskim rynku szpitalnym. Od tego czasu wartoœæ tego rynku stopniowo wzrasta, ale nadal pozostaje na stosunkowo niskim poziomie – 11,9 mln PLN w 2011 wed³ug danych firmy IMS Health, Poland National Sales Datai. Pomimo aktualnoœci tematu w literaturze polskiej jak i œwiatowej mo¿na znaleŸæ stosunkowo niewiele publikacji ujmuj¹cych obiektywnie i ca³oœciowo zagadnienie importu równoleg³ego. Do chwili obecnej brak równie¿ doniesieñ na temat wczeœniejszych badañ rynkowych przeprowadzonych na skalê ogólnokrajow¹, dotycz¹cych postrzegania importu równoleg³ego przez poszczególnych uczestników rynku farmaceutycznego. Opisany w niniejszym artykule program badawczy prezentuje pierwsze tego typu badania w Europie. W ramach niniejszej pracy zdecydowano siê na przeprowadzenie badañ wœród farmaceutów aptek szpitalnych, którzy jako ostateczni odbiorcy i w du¿ym stopniu decydenci wydaj¹ siê byæ znakomitym partnerem do dyskusji o mo¿liwoœciach dalszego rozwoju IR w analizowanym obszarze rynku. W celu poznania sposobu postrzegania samego zjawiska IR leków, jak równie¿ produktów leczniczych wprowadzanych na rynek przy zastosowaniu tej procedury rejestracyjnej zdecydowano siê na przeprowadzenie badañ ankietowych o zasiêgu ogólnokrajowym wœród farmaceutów aptek szpitalnych. Wyniki przeprowadzonych badañ pozwoli³y na zidentyfikowanie g³ównych czynników hamuj¹cych rozwój IR, jak równie¿ umo¿liwi³y zaproponowanie potencjalnych rozwi¹zañ, które mog¹ u³atwiæ dalsz¹ penetracjê rynku szpitalnego przez produkty z IR. Niniejszy artyku³ ma na celu zaprezentowanie najciekawszych wyników ogólnopolskich badañ rynkowych przeprowadzonych z wyko- rzystaniem autorskich kwestionariuszy skierowanych do farmaceutów aptek szpitalnych. Omawianym badaniom towarzyszy³y ogólnopolskie badania rynkowe wœród farmaceutów aptek otwartych oraz konsumentów. Z uwagi na obszernoœæ przeprowadzonych badañ analiza uzyskanych wyników bêdzie stanowi³a przedmiot osobnych publikacji. OPIS MATERIA£ÓW I METOD BADAWCZYCHii Do przeprowadzenia badañ ogólnopolskich u¿yto autorskiego kwestionariusza, który zosta³ opracowany na podstawie trójetapowej procedury badañ pilota¿owych, wykorzystuj¹cych techniki z zakresu badañ iloœciowych i jakoœciowych, oraz przy wspó³pracy z ekspertami z zakresu badañ rynkowych. Ogólnopolskie badania rynkowe wœród farmaceutów aptek szpitalnych zosta³y zrealizowane w okresie od maja do wrzeœnia 2011 roku na drodze badañ audytoryjnych [2] (przy wspó³pracy z Polskim Towarzystwem Farmaceutycznym oraz 20 okrêgowymi izbami aptekarskimi) jak równie¿ ankiety pocztowej (dobór systematyczny). Autorski kwestionariusz sk³ada³ siê z 27 pytañ: pytañ filtruj¹cych, otwartych, pó³otwartych oraz zamkniêtych z dysjunktywn¹ lub koniunktywn¹ kafeteri¹, z porz¹dkow¹ skal¹ stopniowan¹ dwubiegunow¹. WYNIKI BADAÑ W ogólnopolskich badaniach ankietowych ankiety wype³ni³o 91 farmaceutów z aptek szpitalnych reprezentuj¹cych ró¿ne szpitale z ca³ej Polskiiii. W badanej grupie przewa¿ali farmaceuci reprezentuj¹cy szpitale umiejscowione w miejscowoœciach o wielkoœci 10-49 tys. (28,7%), miastach o populacji ponad 500 tys. mieszkañców (26,4%) oraz 100-499 tys. (25,3%). Najmniej liczn¹ grupê stanowili farmaceuci z miast do 10 tys. mieszkañców (8%). Kobiety stanowi³y 86,2% respondentów. Najliczniejsz¹ grup¹ by³y osoby w wieku 41-60 lat (63,5%). W grupie respondentów przewa¿ali kierownicy aptek (74,2%). Najliczniejsza grupa farmaceutów szpitalnych pracowa³a w szpitalach powiatowych/miejskich (45,3%) oraz wojewódzkich (27,9%). ➤ 13 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA ➤ Z uwagi na obszernoœæ ankiety (tj. 27 pytañ) w poni¿szej publikacji zdecydowano siê na zaprezentowanie jedynie najciekawszych wyników badañ. Wiedza farmaceutów aptek szpitalnych na temat IR Badania wykaza³y, i¿ g³ównym Ÿród³em informacji na temat importu równoleg³ego dla farmaceutów aptek szpitalnych jest prasa bran¿owa (54,9% respondentów) oraz szkolenia zawodowe (44,0%). Co ciekawe, do chwili obecnej nie zorganizowano ¿adnego szkolenia w pe³ni poœwiêconego tematowi importu równoleg³ego – tak wiêc wiedza far- maceutów o IR pochodzi ze szkoleñ poœwiêconych innym tematom, na których dystrybucja równoleg³a stanowi³a tylko w¹tek poboczny. Jednie 11,0 % respondentów jako Ÿród³o informacji o IR wskaza³o przedstawiciela importerów, podczas gdy a¿ 25,3% farmaceutów – przedstawiciela hurtowni. Na uwagê zas³uguje równie¿ fakt, i¿ du¿a grupa respondentów (16,5%) wskaza³a inne Ÿród³o informacji o IR – w tym najczêœciej by³a to praca w aptece ogólnodostêpnej, gdzie mieli oni kontakt z produktami z IR. Szczegó³owe wyniki przedstawiono na rysunku 1. Otrzymane wyniki badañ wskazuj¹, ¿e importerzy równolegli do chwili obecnej nie zdecydowali siê na koncentracjê swoich wy- Rys. 1. Gdzie spotka³/a siê Pan/Pani z pojêciem importu równoleg³ego preparatów leczniczych? N=91. Suma odpowiedzi jest wy¿sza ni¿ 100%, poniewa¿ respodenci mogli zaznaczyæ wiêcej ni¿ ród³o: opracowanie w³asne jedn¹ odpowiedŸ. Rys. 2. Czy Pana/Pani zdaniem Pana/Pani wiedza z zakresu importu równoleg³ego leków w Polsce jest: N=91 ród³o: opracowanie w³asne 14 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA si³ków promocyjnych na rynku szpitalnym. Co wiêcej, potwierdzaj¹ równie¿ mo¿liwoœæ dalszego rozwoju tego zjawiska w³aœnie w tym segmencie rynku farmaceutycznego. Nie dziwi równie¿ fakt, ¿e a¿ 59,3% respondentów oceni³o swoj¹ wiedzê z zakresu IR na zdecydowanie niezadowalaj¹c¹ i wymagaj¹c¹ pog³êbienia (rysunek 2). Zgodnie z przewidywaniami respondenci wskazali na wyraŸny brak wiedzy z zakresu importu równoleg³ego farmaceutów aptek szpitalnych oraz potrzebê zorganizowania szkoleñ dotycz¹cych tego zagadnienia. Szkolenia te by³aby doskona³ym sposobem promocji omawianego zjawiska, a tym samym mog³yby siê przyczyniæ do dynamicznego rozwoju sprzeda¿y produktów IR na rynku szpitalnym. Ograniczon¹ wiedzê farmaceutów aptek szpitalnych potwierdzono w prostym teœcie, który dotyczy³ Ÿród³a pochodzenia leków z IR. Jak przedstawiono na rysunku 3, a¿ 60,7% respondentów powiedzia³o, ¿e nie wie, czy leki z IR mog¹ byæ sprowadzane z Rosji, a dalsze 7,9% wskaza³o niew³aœciw¹ odpowiedŸ. Dostêpnoœæ produktów z IR w aptekach szpitalnych Bior¹c pod uwagê wskazane w poprzednim rozdziale wyniki badañ, nie powinien dziwiæ fakt, i¿ a¿ 44,4% respondentów stwierdzi³o, ¿e w ich aptece nigdy nie by³o i obecnie nie ma leków wprowadzanych na rynek drog¹ importu równoleg³ego. Jako g³ówn¹ przyczynê takiej sytuacji farmaceuci wskazuj¹ fakt, ¿e zarówno hurtownie jak i importerzy nie przystêpuj¹ do przetargów z ofert¹ zawieraj¹c¹ produkty z IR – takich odpowiedzi udzieli³o odpowiednio 75,6%iv oraz 70%iv respondentów. Wœród innych powodów braku leków z IR w aptekach szpitalnych wskazanych przez respondentów najwiêkszy procent odpowiedzi uzyska³y nastêpuj¹ce odpowiedzi: 1. Najczêstsz¹ form¹ zakupów leków w przypadku szpitala s¹ przetargi dla tzw. pakietów lekowych – importerzy równolegli nie maj¹ mo¿liwoœci przyst¹pienia do tych przetargów (57,5%iv). 2. Pracownicy apteki oraz pracownicy szpitala s¹ przyzwyczajeni do produk- Rys. 3. Czy leki dopuszczone procedur¹ importu równoleg³ego mog¹ byæ sprowadzane z Rosji? N=89 ród³o: opracowanie w³asne tów dopuszczonych innymi procedurami (52,9%iv). 3. Wiêksze znaczenia ma doœwiadczenie i pewnoœæ wynikaj¹ce ze stosowania leków dopuszczonych innymi procedurami ni¿ mo¿liwe oszczêdnoœci wynikaj¹ce z zakupu produktów z importu równoleg³ego (42,4%iv). 4. Apteka obawia siê wspó³pracy z importerami równoleg³ymi z powodu mo¿liwych problemów z terminowoœci¹ i ci¹g³oœci¹ dostaw (41,2%iv). 5. Brakuje ró¿nicy w cenie pomiêdzy lekiem z importu równoleg³ego a lekami dopuszczonymi innymi procedurami – brak motywacji dla szpitala (25,0%iv). Uzyskane wyniki badañ œwiadcz¹, i¿ rynek szpitalny mo¿e stanowiæ doskona³y, o ogromnym potencjale kierunek dalszego rozwoju sprzeda¿y produktów z IR. Niew¹tpliwie decyzja o koncentracji wysi³ków w tym trudnym i bardzo wymagaj¹cym obszarze nie bêdzie ³atwa, jak równie¿ obarczona sporym ryzykiem biznesowym. Jednak¿e mo¿liwoœci uzyskania nawet kilku procent udzia³u w tak atrakcyjnym obszarze rynku powinny byæ argumentem przekonuj¹cym importerów równoleg³ych do wszelkich starañ w celu dalszej penetracji rynku szpitalnego, która – jak wskazuj¹ wyniki dalszych badañ – obecnie kszta³tuje siê na bardzo niskim poziomie (rysunek 4). Farmaceuci aptek szpitalnych jako najczêstszych parterów oferuj¹cych w przetargach produkty pochodz¹ce z IR wskazali hurtowników. Tak¹ odpowiedŸ wybra³o 27,8% ➤ 15 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA Rys. 4. Z produktami z importu równoleg³ego do przetargów przystêpuj¹ najczêœciej: N=90 ród³o: opracowanie w³asne ➤ respondentów, podczas gdy importerzy równolegli zostali wskazani jedynie przez 5,6% farmaceutów. Zdaniem 15,6% ankietowanych hurtownie i importerzy przystêpuj¹ do przetargów równie czêsto. A¿ 20,0% respondentów stwierdzi³o, ¿e nikt nie przystêpuje do przetargów, a 31,1% badanych nie ma wiedzy o tym, kto przystêpuje do przetargów. Postrzeganie produktów z importu równoleg³ego Bezpieczeñstwo leków pochodz¹cych z importu równoleg³ego stanowi³o kolejny element oceny ich postrzegania przez farmaceutów aptek szpitalnych. Wyniki badañ wskazuj¹, i¿ a¿ 7,9 % respondentów uwa¿a, ¿e leki te nie s¹ bezpieczne jak inne leki. Ponadto dalszych 18% farmaceutów nie ma zdania na temat bezpieczeñstwa leków z importu równoleg³ego (rysunek 5). Leki pochodz¹ce z importu równoleg³ego w ocenie farmaceutów aptek szpitalnych uchodz¹ za tañsze (34,7%) lub nieznacznie tañsze (34,7%) od leków oryginalnych. Wskazuje na to analiza odpowiedzi farmaceutów, którzy spotkali siê z leki z IR w swoich aptekach szpitalnych (rysunek 6). Respondenci zostali równie¿ zapytani, czy ich zdaniem wprowadzenie produktów z importu równoleg³ego przyczyni³o siê do obni¿enia cen leków dopuszczonych wczeœniej do obrotu innymi procedurami ze wzglêdu na zwiêkszenie presji konkurencji. Jak wskazano na rysunku 7, a¿ 50% badanych farmaceutów aptek szpitalnych odpowiedzia³o zdecydowanie Tak + Tak. Chocia¿ wiedza na temat IR poœród farmaceutów aptek szpitalnych jest nadal nik³a, a¿ 70% respondentów uwa¿a, i¿ dodanie leków z IR mo¿e poprawiæ bud¿et ich apteki (rysunek 8). Wynika to najprawdopodobniej z przekonania o niskich cenach leków z IR. Zdaniem badanych respondentów to importerzy równolegli oraz pacjenci s¹ stronami, które maj¹ najwiêcej korzyœci z obecnoœci produktów z IR na rynku polskim (wskazani odpowiednio przez 51,6% oraz 49,5% farmaceutów). Kolejnym beneficjentem zdaniem ankietowanych jest p³atnik publiczny (wskazany przez 34,1 % respondentów) oraz hurtownie i producenci (wskazani odpowiednio przez 29,7% i 27,5% badanych). Opakowania produktów z IR W ramach prowadzonych badañ nad importem równoleg³ym w Polsce równolegle do badañ wœród farmaceutów aptek szpital- Rys. 5. Czy uwa¿a Pan/Pan, ¿e leki z importu równoleg³ego s¹: N=89 ród³o: opracowanie w³asne 16 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA Rys. 6. Jakie ma Pan/Pani doœwiadczenia z cenami leków z importu równoleg³ego w Pani aptece szpitalnej? N=49 ród³o: opracowanie w³asne Rys. 7. Czy Pana/Pani zdaniem wprowadzenie produktów z importu równoleg³ego przyczyni³o siê do obni¿enia cen leków dopuszczonych wczeœniej do obrotu innymi procedurami w wyniku koniecznoœci konkurowania z lekami z importu? N=90 ród³o: opracowanie w³asne nych przeprowadzono badania ankietowe poœród farmaceutów aptek ogólnodostêpnych. Jednym z najczêœciej podnoszonych tematów w tych badaniach by³a atrakcyjnoœæ bia³o-czarnych opakowañ produktów z IR. Z tego wzglêdu równie¿ farmaceutom aptek szpitalnych zadano pytanie dotycz¹ce ich opinii na temat atrakcyjnoœci opakowañ z IR. Jak mo¿na siê by³o spodziewaæ, zdecydowana wiêkszoœæ badanych farmaceutów uzna³a, ¿e opakowania nie maj¹ znaczenia w przypadku rynku szpitalnego (a¿ 88,6% respondentów). Rozwi¹zania prawne/organizacyjne/finansowe Czêœæ przeprowadzonych badañ ankietowych poœwiêcono poznaniu opinii respondentów na temat kilku proponowanych rozwi¹zañ prawnych/organizacyjnych/finansowych, które mog³yby siê najskuteczniej przyczyniæ do wzrostu udzia³u leków z importu równoleg³ego w obrocie aptek szpitalnych. Wœród zaproponowanych rozwi¹zañ najwiêcej, bo a¿ po 93,8%v, zwolenników zyska³y: ➤ 17 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA ➤ Rys. 8. Czy uwa¿a Pan/Pani, ¿e dodanie leków z importu równoleg³ego do asortymentu mo¿e poprawiæ bud¿et apteki? N=90 ród³o: opracowanie w³asne Rys. 9. Kto Pana/Pani zdaniem ma najwiêksze korzyœci wynikaj¹ce z obrotu produktami z importu równoleg³ego? Mo¿na zaznaczyæ kilka odpowiedzi N=91. Suma odpowiedzi jest wy¿sza ni¿ 100% poniewa¿ respodenci mogli zaznaczyæ wiêcej ni¿ ród³o: opracowanie w³asne jedn¹ odpowiedŸ. a) ogólnopolska akcja szkoleniowa dla farmaceutów z zakresu podstaw prawnych oraz aspektów ekonomicznych zjawiska importu równoleg³ego (N=81), b) ogólnopolska akcja szkoleniowa dla farmaceutów maj¹ca na celu pog³êbienie wiedzy z zakresu podstaw prawnych dotycz¹cych procedur dopuszczania do obrotu leków w Polsce (N=81). Jako ciekawe, atrakcyjne rozwi¹zanie wskazane przez 80,8%v ankietowanych oceniona zosta³a równie¿: c) ogólnopolska akcja informacyjna dla pacjentów/personelu szpitala wyjaœniaj¹ca zjawisko importu (N=73). Inna atrakcyjna propozycja wybrana przez 75,0%v respondentów to: d) wiêksza iloœæ rodzajów (ró¿norodnoœæ) produktów z importu równoleg³ego (N=68). WNIOSKI Przeprowadzone badania rynkowe postrzegania importu równoleg³ego przez farmaceutów aptek szpitalnych wykaza³y, i¿ swoj¹ wiedzê na temat zjawiska IR oceniaj¹ oni jako stanowczo niezadowalaj¹ca i wymagaj¹c¹ akcji szkoleniowej. Jednak¿e, pomimo braku dobrej znajomoœci zasad oraz pro- 18 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA SZPITALNA duktów pochodz¹cych z IR, farmaceuci aptek szpitalnych wykazuj¹ zainteresowanie produktami z importu równoleg³ego oraz dostrzegaj¹ w ich zakupie mo¿liwoœæ poprawy bud¿etu apteki/szpitala. Badania potwierdzi³y, i¿ rynek szpitalny to bardzo atrakcyjny, aczkolwiek wci¹¿ ma³o poznany obszar rynku farmaceutycznego w Polsce. Z uwagi na ma³¹ penetracjê tego obszaru rynku przez IR rynek szpitalny mo¿e stanowiæ ogromn¹ szans¹ dla dalszego rozwoju IR. Przeprowadzone badania pozwoli³y równie¿ na identyfikacjê potencjalnych barier, które nale¿y pokonaæ w celu g³êbszej penetracji IR w tym sektorze. Jako g³ówny czynnik blokuj¹cy dalszy rozwój sprzeda¿y leków z IR w obszarze rynku szpitalnego respondenci wskazali brak aktywnoœci ze strony importerów/hurtowników, którzy w przetargach szpitalnych nie oferuj¹ leków pochodz¹cych z IR. Mo¿na to t³umaczyæ faktem, i¿ rynek szpitalny ze wzglêdu na swoje obwarowania prawno-administracyjne oraz liczne wymogi nale¿y do bardzo trudnych kontrahentów. Inn¹ powa¿n¹ barier¹ dla rozwoju IR jest wci¹¿ brak pe³nego zaufania farmaceutów aptek szpitalnych w kwestii bezpieczeñstwa produktów leczniczych wprowadzanych na rynek przy zastosowaniu tej procedury rejestracyjnej. W œwietle przeprowadzonych wyników mo¿na jednak¿e stwierdziæ jednoznacznie, ¿e farmaceuci aptek szpitalnych s¹ otwarci na nowe mo¿liwoœci rozwoju dla swoich aptek i zainteresowani produktami z importu równoleg³ego. Wydaje siê, i¿ dynamikê rozwoju sprzeda¿y wspominanych produktów na rynku szpitalnym mog³oby zwiêkszyæ zorganizowanie przez importerów akcji szkoleniowych zapoznaj¹cych farmaceutów aptek szpitalnych z omawianym zjawiskiem oraz daj¹cych farmaceutom mo¿liwoœæ dyskusji, które mog¹ rozwiaæ ich obawy. Piœmiennictwo: 1. Krekora M., Œwierczyñski M., Traple E.: Prawo farmaceutyczne. Zagadnienia regulacyjne i cywilnoprawne, Oficyna a Wolters Kluwer business, Warszawa 2008, pp. 126-134. 2. Kedzior Z.: Badania rynku metody zastosowania, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 2005, pp. 84-95. Przypisy: I II III IV V Podana wartoœæ mo¿e byæ znacz¹co zani¿ona poniewa¿ dane firmy IMS nie obejmuj¹ ca³ego rynku szpitalnego ze wzglêdu na wykorzystywane w tym obszarze kana³y dystrybucji. Badania sfinansowane w ramach grantu KBN N N405 613838. Iloœæ respondentów dla poszczególnych pytañ mo¿e siê ró¿niæ z uwagi na fakt, i¿ na poszczególnych etapach ankiety zastosowano pytania filtruj¹ce. W przypadku pytañ, dla których iloœæ respondentów by³a inna ni¿ 91 podana bêdzie liczba jednostek tworz¹cych próbê (N). Suma odpowiedzi Zdecydowanie Tak + Tak Suma odpowiedzi Zdecydowanie Tak + Tak Adres do korespondencji: mgr in¿. Izabela Baran-Lewandowska Zak³ad Farmakoekonomiki Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-091 Warszawa ul. ¯wirki i Wigury 81 tel. 604 559 761 19 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 Kwartalnik Naukowo-Zawodowy Rok za³o¿enia 2000 PATRONAT Polskie Towarzystwo Lekarskie Litewskie Towarzystwo Farmaceutyczne Farmacja Kliniczna W POLSCE I NA ŒWIECIE Punktacja Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego 4 punkty naukowe CLINICAL PHARMACY IN POLAND AND IN THE WORLD METODY ZAPOBIEGANIA NEFROPATII INDUKOWANEJ KONTRASTEM RADIOLOGICZNYM lek. med. Anna JAROSZYÑSKA1,2, prof. dr hab. n. med. Andrzej WYSOKIÑSKI1 lek. med. Kinga SKRZYPEK1, dr hab. n. med. Ewa RUDNICKA-DRO¯AK2 1 Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, 2 Samodzielna Pracownia Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Lublinie e-mail: [email protected] Prevention of contrast induced nephropathy Streszczenie. Nefropatia indukowana kontrastem (contrast induced nephropathy – CIN) jest trzeci¹ co do czêstoœci przyczyn¹ ostrego uszkodzenia nerek w grupie pacjentów hospitalizowanych. Redukcja liczby przypadków CIN mo¿e wi¹zaæ siê ze zmniejszeniem chorobowoœci, œmiertelnoœci, a tak¿e skróceniem czasu pobytu pacjentów w szpitalu. Spoœród metod stosowanych w ramach prewencji CIN w¹tpliwoœci nie budzi jedynie w³aœciwe nawodnienie pacjenta. Dane dotycz¹ce wp³ywu niektórych leków, takich jak N-acetylocysteina, kwas askorbinowy, dopamina, wodorowêglan sodu, aminofilina, furosemid czy te¿ statyny, pozostaj¹ niejednoznaczne. W poni¿szej pracy zawarto informacje dotycz¹ce leków, których dzia³anie zosta³o poddane badaniom w ramach prewencji CIN. S³owa kluczowe: N-acetylocysteina, nawodnienie, nefropatia indukowana kontrastem, œrodek cieniuj¹cy. Summary. Contrast-induced nephropathy (contrast induced nephropathy – CIN) is the third most common cause of acute kidney injury in hospitalized patients. Reducing the number of CIN incidences may be associated with decreased patients morbidity, mortality, and shortened the time of hospital stay. Among the methods used in the prevention of CIN only proper hydratation is doubtless. Data on the effects of certain drugs, such as N-acetylcysteine, ascorbic acid, dopamine, sodium bicarbonate, aminophylline, furosemide, or statins remain ambiguous. This article includes information on drugs, whose effect has been studied in the prevention of CIN. Keywords: N-acetylocysteine, hydration, contrast induced nephropathy, contrast media. FARMACJA KLINICZNA Nefropatia indukowana kontrastem (contrast induced nephropathy – CIN) jest to ostre uszkodzenie funkcji nerek, do którego dochodzi w wyniku ekspozycji na œrodek kontrastowy. Aby rozpoznaæ CIN, konieczne jest wykluczenie innych przyczyn mog¹cych stanowiæ powód pogorszenia funkcji nerek [1]. Jednolita definicja CIN nie zosta³a jak dotychczas ustalona, a kryteria tych powszechnie stosowanych obejmuj¹: wzrost stê¿enia kreatyniny (creatinine – Cr) w surowicy (1) powy¿ej 1,0 mg/dl; (2) dwukrotny wzrost Cr (czyli Cr > 2,0 mg/dl) lub pogorszenie funkcji nerek po podaniu kontrastu wymagaj¹ce zastosowania leczenia nerkozastêpczego; wzrost stê¿enia Cr o (3) wiêcej ni¿ 25%; a tak¿e wzrost o (4) > 0,5 mg/dl w stosunku do jej wartoœci wyjœciowych. Szacuje siê, i¿ czêstoœæ wystêpowania CIN waha siê w granicach 2-50% w zale¿noœci od wspó³istnienia czynników ryzyka takich jak przewlek³a choroba nerek, cukrzyca, odwodnienie, przyjmowanie leków nefrotoksycznych [2]. Nefropatia indukowana kontrastem istotnie zwiêksza wskaŸniki œmiertelnoœci oraz chorobowoœci pacjentów, równie¿ tych poddawanych zabiegom cewnikowania serca. Znalezienie sposobu prewencji CIN – jak wykaza³y badania – zmniejszy³oby liczbê zgonów, a tak¿e skróci³oby okres hospitalizacji [3]. Od wielu lat podejmowane s¹ liczne próby ustalenia postêpowania chroni¹cego przed rozwojem tego powik³ania, jednak¿e efekty prowadzonych prac nie s¹ zadowalaj¹ce. Wobec braku skutecznych metod farmakologicznego zapobiegania CIN podstawowe znaczenie w profilaktyce odgrywa unikanie jednoczesnego przyjmowania leków nefrotoksycznych i stosowania œrodków cieniuj¹cych, a tak¿e – w miarê mo¿liwoœci – zastêpowanie badañ z u¿yciem kontrastu innymi metodami diagnostycznymi. Poni¿ej przedstawiono leki, które mog¹ wp³ywaæ modyfikuj¹co na czêstoœæ wystêpowania CIN. N-ACETYLOCYSTEINA N-acetylocysteina (NAC) to acetylowa pochodna aminokwasu L-cysteiny, Ÿród³o grup sulfhydrylowych. Jest rozk³adana w organizmie do metabolitów, które uczestnicz¹ w syntezie glutationu, dlatego te¿ bierze udzia³ w procesach detoksyfikacji oraz pe³ni funkcjê wymiatacza wolnych rodników. Mechanizm dzia³ania NAC jest wielokierunkowy. N-acetylocysteina powoduje rozszerzenie naczyñ krwionoœnych poprzez zwiêkszenie produkcji tlenku azotu w œródb³onku naczyñ krwionoœnych. Jak wykaza³y badania, suplementacja grup sulfhydylowych zmienia aktywnoœæ uk³adu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), prawdopodobnie poprzez hamowanie enzymu konwertuj¹cego angiotensynê, co równie¿ przynosi efekt wazodylatacyjny. Zarówno poprawa parametrów hemodynamicznych nerek jak i bezpoœrednie dzia³anie antyoksydacyjne wywierane przez NAC mo¿e zapobiegaæ rozwojowi CIN. Ponadto wydaje siê, i¿ NAC za poœrednictwem cyklu glutationowego hamuje aktywnoœæ czynnika martwicy guza (tumor necrosis factor – TNF) bior¹cego udzia³ w patomechanizmie ostrego uszkodzenia nerek [1, 3]. N-acetylocysteina wp³ywa na zmniejszenie stê¿enia Cr w surowicy, nie zmienia jednak wartoœci GFR prawdopodobnie w wyniku aktywacji kinazy kreatyninowej oraz zwiêkszenia sekrecji kanalikowej. Przypuszczalnie ten w³aœnie mechanizm dzia³ania leku jest odpowiedzialny za istotny spadek stê¿enia Cr w surowicy osób z prawid³ow¹ funkcj¹ nerek, którzy zgodnie ze schematem badania prowadzonego przez Hoffmann i wsp. [4] otrzymali NAC w dawkach podzielonych kilka godzin wczeœniej. Skutecznoœæ NAC w prewencji CIN pozostaje jednak¿e dyskusyjna. W dwóch niezale¿nych oœrodkach przeprowadzono randomizowane, kontrolowane placebo badania w grupach pacjentów z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek, poddawanych badaniom z u¿yciem kontrastu [5, 6]. W jednym badaniu uczestniczy³o 487 osób, w drugim 96. Wyniki obu analiz sugeruj¹ brak wp³ywu NAC na redukcjê ryzyka rozwoju CIN. Niemniej jednak przeprowadzona ostatnio metaanaliza 26 badañ obejmuj¹ca 5530 pacjentów wykaza³a, i¿ NAC istotnie zmniejsza czêstoœæ wystêpowania CIN. Do ciekawych wniosków doszed³ natomiast Aslam i wsp. [7], a mianowicie po przeanalizowaniu 18 badañ pochodz¹cych z lat 1966-2004 stwierdzi³, ¿e zastosowanie NAC wraz z oko³ozabiegowym nawodnieniem pacjenta 0,45% NaCl zapobiega rozwojowi CIN w grupie osób, u których zastosowano Wobec braku skutecznych metod farmakologicznego zapobiegania CIN podstawowe znaczenie w profilaktyce odgrywa unikanie jednoczesnego przyjmowania leków nefrotoksycznych i stosowania œrodków cieniuj¹cych, a tak¿e – w miarê mo¿liwoœci – zastêpowanie badañ z u¿yciem kontrastu innymi metodami diagnostycznymi. ➤ 21 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ Przeprowadzone dotychczas badania chorych z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek nie wykaza³y jednoznacznie korzyœci wynikaj¹cych ze stosowania dopaminy w prewencji CIN. niskoosmolarny, niejonowy œrodek cieniuj¹cy. Taki schemat postêpowania nie przeciwdzia³a jednak wyst¹pieniu CIN w przypadku zastosowania œrodka izoosmolarnego. Ponadto zauwa¿y³ on, i¿ w grupie osób starszych choruj¹cych na cukrzycê b¹dŸ te¿ poœród pacjentów otrzymuj¹cych wysokoosmolarny œrodek cieniuj¹cy NAC wykazuje korzystne dzia³anie. Biodostêpnoœæ doustnej postaci leku ze wzglêdu na efekt pierwszego przejœcia siêga nie wiêcej ni¿ 20% (znacznie wiêksze stê¿enie NAC mo¿na uzyskaæ, stosuj¹c postaæ do¿yln¹). Po doustnym podaniu NAC jej najwiêksze stê¿enie w surowicy krwi stwierdza siê po up³ywie godziny, natomiast czas pó³trwania wynosi 2,3 godziny. Jeden z autorów zauwa¿y³ ponadto, ¿e skutecznoœæ NAC w prewencji CIN zale¿y od zastosowanej dawki. Nie uda³o siê jednak do obecnej chwili wypracowaæ jednego, wspólnego schematu podawania NAC, co zapewne stanowi przyczynê ró¿nych wniosków p³yn¹cych z przeprowadzonych badañ oraz braku wspólnej opinii ekspertów odnoœnie roli tego leku w rozwoju CIN [3, 5 ]. KWAS ASKORBINOWY Jak wykaza³o badanie przeprowadzone na grupie 231 osób, kwas askorbinowy w dawce ³¹cznej 7 g, podawany przed i po badaniu z u¿yciem œrodka cieniuj¹cego zmniejsza³ czêstoœæ wystêpowania CIN (9% versus 20% w grupie stosuj¹cej placebo) [3]. Przeprowadzona jednak przez Kelly i wsp. [8] meta-analiza ró¿nych strategii zapobiegania wystêpowaniu CIN nie potwierdzi³a skutecznoœci kwasu askorbinowego w prewencji rozwoju tego powik³ania. Wyniki opublikowanego niedawno badania autorstwa Lee i wsp.[9] równie¿ nie wykaza³y w³aœciwoœci cytoprotekcyjnych kwasu askorbinowego wobec komórek nerki w warunkach obecnoœci preparatu cieniuj¹cego. AMINOFILINA I TEOFILINA W grupie pacjentów z pogorszon¹ funkcj¹ nerek oraz u osób choruj¹cych na cukrzycê miêœniówka naczyñ nerkowych jest znacznie bardziej wra¿liwa na wazokonstrykcyjny wp³yw adenozyny. Okaza³o siê jednak, i¿ dzia³aj¹ce antagonistycznie wobec receptora A1 oraz A2 aminofilina i teofilina nie zmniejsza³y czêstoœci wystêpowania CIN [1]. DOPAMINA Ma³e dawki dopaminy (1-3 µg/kg/min.) stymuluj¹ce receptory D1 znajduj¹ce siê w miêœniówce têtnic nerkowych i krezkowych prowadz¹ do ich rozszerzania, zmniejszaj¹c opór nastêpczy serca oraz zwiêkszaj¹c przep³yw nerkowy. Przeprowadzone dotychczas badania chorych z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek nie wykaza³y jednoznacznie korzyœci wynikaj¹cych ze stosowania dopaminy w prewencji CIN. W jednym z badañ stwierdzono natomiast, i¿ w grupie pacjentów z chorob¹ naczyñ obwodowych stê¿enie Cr w surowicy po podaniu œrodka cieniuj¹cego by³o wy¿sze u osób otrzymuj¹cych dopaminê ani¿eli w grupie kontrolnej [1, 10]. BLOKERY KANA£ÓW WAPNIOWYCH Antagoniœci wapnia, blokuj¹c kana³y wapniowe, zw³aszcza typu L, hamuj¹ nap³yw jonów wapnia do komórki i silnie rozkurczaj¹ naczynia doprowadzaj¹ce k³êbuszków nerkowych, co wp³ywa na wzrost przep³ywu kwi przez nerki. Leki z tej grupy mog¹ przynosiæ korzystne efekty w prewencji CIN i jak zauwa¿y³ Neumayer i wsp. [11], terapiê nale¿y rozpocz¹æ dzieñ przed oraz kontynuowaæ przez 3 dni po zastosowaniu œrodka kontrastuj¹cego [1, 12]. Dane dotycz¹ce skutecznoœci blokerów kana³ów wapniowych pozostaj¹ jednak bardzo sk¹pe i nadal niejednoznaczne. DIUREZA FORSOWANA Jedna z zaproponowanych metod zapobiegania CIN polega³a na podawaniu furosemidu lub mannitolu wraz z 0,45% NaCl w celu nasilenia diurezy. Przeprowadzone badania wykaza³y, i¿ taki schemat postêpowania istotnie zwiêksza ryzyko rozwoju CIN. Analiza wykonana przez Majumdar i wsp. [13] w grupie 92 osób z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek, poddanych badaniu koronarograficznemu potwierdzi³a rozwój CIN a¿ u 50% pacjentów, podczas gdy w grupie otrzymuj¹cej placebo odsetek ten wynosi³ 28%. Wyniki tej analizy pozostaj¹ w zgodzie z wynikami uzyskanymi przez 22 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA wielu innych badaczy. Majumdar zaproponowa³ ponadto, by przed planowan¹ angiografi¹ naczyñ wieñcowych ca³kowicie odstêpowaæ od doustnego przyjmowania furosemidu przez pacjentów. Niemniej jednak do odmiennych wniosków doszli autorzy badania MYTHOS wykazuj¹c, i¿ metoda diurezy forsowanej wi¹¿e siê z ograniczeniem czêstoœci wystêpowania CIN (6% w grupie badanej vs. 17% w grupie kontrolnej) oraz istotnym zmniejszeniem wewn¹trzszpitalnych niekorzystnych zdarzeñ sercowo-naczyniowych [14]. Wyniki tego ostatniego badania rzucaj¹ nowe œwiat³o na rolê furosemidu w rozwoju CIN, przyczyniaj¹c siê jednoczeœnie do braku jednoznacznej opinii ekspertów dotycz¹cej korzystnego b¹dŸ negatywnego wp³ywu diurezy forsowanej na wystêpowanie CIN. NAWODNIENIE Wszyscy pacjenci poddawani kontrastowym badaniom naczyniowym powinni byæ uprzednio odpowiednio nawodnieni. Obecnie zaleca siê przyjmowanie, co najmniej 100 ml/godzinê p³ynów doustnie lub do¿ylnie, pocz¹wszy od 4 do 10 godzin przed badaniem i kontynuowanie takiego schematu przez 6 do 24 godzin po badaniu. Wedle ostatnich badañ nawodnienie p³ynem izotonicznym wykazuje wy¿szoœæ nad hipotonicznym, co t³umaczy siê lepszym wype³nieniem ³o¿yska wewn¹trznaczyniowego przez p³yn izotoniczny i nastêpczym hamowaniem uk³adu RAA [1, 3, 15]. WODOROWÊGLAN SODU Œrodowisko kwaœne sprzyja powstawaniu wolnych rodników, a wodorowêglan sodu – jak siê uwa¿a – hamuje powstawanie reaktywnych form tlenu. W zwi¹zku z faktem, i¿ pH moczu w kanaliku bli¿szym wynosi oko³o 6,7, natomiast w okolicy brodawki nerkowej ju¿ 7,4, za³o¿ono, ¿e alkalizacja kanalików powinna teoretycznie zapobiegaæ rozwojowi CIN, podobnie jak naturalnie obojêtne œrodowisko chroni brodawkê nerkow¹. Badania przeprowadzone na modelu zwierzêcym wykaza³y, i¿ wodorowêglan sodu skuteczniej zapobiega niedokrwiennemu uszkodzeniu nerek ani¿eli chlorek sodu [3]. Merten i wsp. [16], podobnie jak i Meier i wsp.[17] udo- wodnili, i¿ nawodnienie z zastosowaniem wodorowêglanu sodu na godzinê przed badaniem kontrastowym lepiej chroni przed rozwojem CIN ani¿eli wykorzystanie do tego celu samej soli fizjologicznej. Wyniki przeprowadzonej niedawno metaanalizy obejmuj¹cej grupê 1734 pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek tak¿e potwierdzi³y wiêksz¹ korzyœæ wynikaj¹c¹ z zastosowania wodorowêglanu sodu w prewencji CIN w porównaniu z nawodnieniem sam¹ sol¹ fizjologiczn¹ [2]. STATYNY Mechanizm nefroprotekcyjnego dzia³ania statyn jest z³o¿ony. Inhibitory reduktazy 3-hydroxy-3-metyloglutarylo koenzymu A, powszechnie stosowane jako leki hipolipemizuj¹ce, odpowiadaj¹ miêdzy innymi za redukcjê liczby receptorów dla angiotensyny, zmniejszenie syntezy endoteliny, moleku³ adhezyjnych w œródb³onku naczyniowym, ponadto ograniczaj¹ produkcjê wolnych rodników, jak równie¿ zwiêkszaj¹ biodostêpnoæ tlenku azotu w nerce. Wszystkie wspomniane mechanizmy uczestnicz¹ w patogenezie CIN, co sprawia, i¿ statyny mog¹ stanowiæ czynnik korzystnie wp³ywaj¹cy na zapobieganie rozwojowi tego powik³ania. Poparciem dla zaproponowanej hipotezy okaza³y siê niedawno og³oszone wyniki badañ, które przeprowadzono zarówno w grupach chorych poddawanych pilnym zabiegom PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty – przezskórna angioplastyka wieñcowa) z powodu ostrego zespo³u wieñcowego jak i zabiegom planowym. Autorzy tych badañ wykazali, i¿ zastosowanie atorwastatyny przed zabiegiem PTCA stanowi niezale¿ny czynnik zmniejszaj¹cy ryzyko rozwoju CIN [18]. Wyniki kilku metaanaliz poda³y jednak¿e w w¹tpliwoœæ jednoznaczn¹ rolê statyn w prewencji tego powik³ania, dlatego te¿ – jak podkreœlaj¹ eksperci – konieczne jest przeprowadzenie dalszych dobrze zaprojektowanych badañ, które pozwoli³yby zweryfikowaæ istniej¹ce dane [19, 20]. Zastosowanie atorwastatyny przed zabiegiem PTCA stanowi niezale¿ny czynnik zmniejszaj¹cy ryzyko rozwoju CIN. INNE LEKI Wiêksze nadzieje w zapobieganiu rozwojowi CIN nios¹ fenoldopam, obwodowy agonista receptorów D1A oraz prostaglandyna E1, ➤ 23 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ Wiêksze nadzieje w zapobieganiu rozwojowi CIN nios¹ fenoldopam, obwodowy agonista receptorów D1A oraz prostaglandyna E1, ale ze wzglêdu na brak du¿ych randomizowanych badañ ich skutecznoœæ równie¿ pozostaje dyskusyjna. ale ze wzglêdu na brak du¿ych randomizowanych badañ ich skutecznoœæ równie¿ pozostaje dyskusyjna [1]. Nefropatia indukowana kontrastem stanowi wa¿ny problem kliniczny. Z³o¿onoœæ mechanizmów bior¹cych udzia³ w patogenezie CIN sprawia, i¿ opracowanie jednego modelu postêpowania profilaktyczno-terapeutycznego nastrêcza wielu trudnoœci, zw³aszcza ¿e wyniki licznych metaanaliz dotycz¹cych skutecznoœci badanych leków pozostaj¹ niejednoznaczne. Obecnie podkreœla siê istotn¹ rolê dzia³añ profilaktycznych zapobiegaj¹cych CIN, gdy¿ rozwój tego powik³ania wi¹¿e siê zarówno z przed³u¿eniem okresu hospitalizacji pacjentów jak i potwierdzonym przez wielu badaczy zwiêkszonym ryzykiem wystêpowania w przysz³oœci niekorzystnych zdarzeñ sercowo-naczyniowych. Adres do korespondencji prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiñski Katedra i Klinika Kardiologii UM w Lublinie 20-950 Lublin ul. Jaczewskiego 8 tel. 81 724 41 51 Piœmiennictwo: 1. Lindholt J.S.: Radiocontrast Induced Nephropathy. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003;25:296-304. 2. Kunadian V., Zaman A., Spyridopoulos I., Qio W.: Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced nephropathy: A meta-analysis of published clinical trials. Eur. J. Radiol. 2011;79:48-55. 3. Sanaei-Ardekani M., Movahed M.R., Movafagh S., Ghahramani N.: Contrast-induced nephropathy:a review. Cardiovasc. Revasc. Med. 2005;6:82-88. 4. Hoffmann U., Fischereder M., Kruger B. et al.: The value of N-acetylocysteine in the Prevention of Radiocontrast Agent-Induced Nephropathy Seems Questionable. J. Am. Soc. Nephrol. 2004;15:407-410. 5. Mehran R., Caixeta A.: N-acetylocysteine In Preventing Contrast-Induced Nephrpoathy. To Give, or Not To Give: That is the Question. Rev. Esp. Cardiol. 2010;63:9-11. 6. Oldemeyer J.B., Biddle W.P., Wunderman RL et al.: Actylocysteine in the prevention of contrast-induced nephropathy after coronary angiography. Am. Heat J. 2003;146:e23. 7. Aslam F.: Acetylocysteine prevents contrast-induced nephropathy after coronary angiography in patients submitted to Lower osmolar contrast media but not in patients submitted to ISO-osmolar contrast media and in high er risk patients: a meta-analysis. Cardiovasc. Revasc. Med. 2006;7:81-126. 8. Kelly A.M., Dwamena B., Cronin P., Bernstein S.J., Carlos R.C.: Meta-analysis: effectiveness of drugs for preventing contrast-induced nephropathy. Ann. Intern. Med. 2008;148:284-94. 9. Lee H.C., Sheu S.H., Liu I.H. et al.: Impact of short-duration administration of N-acetylcysteine, probucol and ascorbic acid on contrast-induced cytotoxicity. J. Nephrol; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21534235 (dostêp 2011.04.20) 10. Lüllmann H., Mohr K., Hein L.: Ilustrowane kompendium farmakologii. Dopamina. Wydawnictwo Czelej 2008;118-119. 11. Neumayer H.H., Junge W., Kufner A., Wenning A.: Prevention of radiocontrast-media-induced nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine: a prospective randomised clinical trial. Nephrol. Dial. Transplant. 1989;4:1030-1036. 12. Król J., Grzywanowska-£aniewska I., Tomaszewska-Kiecana M.: Antagoniœci kana³u wapniowego w leczeniu nadciœnienia têtniczego, [w:] Jak stosowaæ leki kardiologiczne w codziennej praktyce, red. D³uzniewski M. Wyd 1. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2010: 107-118. 13. Majumdar S.R., Kjellstrand C.M., Tymchak W.J. et al.: Forced euvolemic diuresis with mannitol and furosemide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with CKD undergoing coronary angiography: a randomized controlled trial. Am. J. Kidney Dis. 2009;54(4):602-9. 14. Sudarsky D., Nikolsky E.: Contrast-induced nephropathy in interventional Cardiology. Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. 2011;4:85-99. 15. Mueller C., Buerkle G., Buettner H.J., et al.: Prevention of Contrast Media-Associated Nephropathy. Randomized Comparison of 2 Hydration Regimens in 1620 Patients Undergoing Coronary Angioplasty. Arch. Intern. Med. 2002;162:329-36. 16. Merten G.J., Burgess W.P., Gray L.V., et al.: Prevention of Contrast-Induced Nephropathy With Sodium Bicarbonate: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2004;291:2328-34. 17. Meier P.P., Gurm H.S.: Is Simpler Also Better? Brief Sodium Bicarbonate Infusion to Prevent Contrast-Induced Nephropathy. Am. J. Cardiol. 2009; 104(7): 921-5. 18. Patti G., Ricottini E., Nusca A. et al.: Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention (from the ARMYDA-CIN [Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty-Contrast Induced Nephropathy] Trial. Am. J. Cardiol. 2011; 108: 1-7. 19. Pappy R., Stavrakis S., Hennebry T., Abu-Fadel M.: Effect of statin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Int. J. Cardiol. 2011; 151: 348-353. 20. Takagi H, Umemoto T.: A meta-analysis of randomized trials of effects of periprocedural atorvastatin on contrast-induced nephropathy. Int. J. Cardiol. 2011; 153: 323-337. 24 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ZASTOSOWANIE LEWOSIMENDANU W NIEWYDOLNOŒCI SERCA prof. dr hab. n. med. Andrzej WYSOKIÑSKI, lek. med. Diana STETTNER Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie e-mail: [email protected] Levosimendan in cardiac failure Streszczenie. Lewosimendan jest lekiem podwójnie dzia³aj¹cym: inotropowo dodatnio i wazodylatacyjnie. Zosta³ on poddany najwiêkszym na skalê œwiatow¹ badaniom, w których oceniano jego stopieñ przydatnoœci w leczeniu zdekompensowanej niewydolnoœci serca. Preparat ten jest jednym z obiecuj¹cych leków, który niew¹tpliwie bêdzie w przysz³oœci konkurowa³ z klasyczn¹ terapi¹ niewydolnoœci serca. S³owa kluczowe: dzia³anie inotropowe, dzia³anie wazodylatacyjne, lewosimendan, przewlek³a niewydolnoœæ kr¹¿enia. Summary. Levosimendan is a medicine with combined inotropic and vasodilatory actions result. This medicine has undergone most complex and widest worldwide examination where usefulness of treatment for patients with decompensated heart failure has been tested. Levosimendan is currently one of the most promising medications, which might rival the typical therapy for heart failure in the future. Keywords: inotropic effect, vasodilatatory effect, levosimendan, chronic cardiac failure. Lewosimendan jest lekiem o dzia³aniu inotropowo-dodatnim, który zwiêksza kurczliwoœæ kardiomiocytów poprzez uwra¿liwienie troponiny na wewn¹trzkomórkowe jony wapnia, ponadto dzia³a wazodylatacyjnie, wp³ywaj¹c na otwarcie ATP-zale¿nych kana³ów potasowych w miêœniówce naczyñ têtniczych i ¿ylnych, bez wzrostu zapotrzebowania na tlen oraz redukuje objawy niewydolnoœci serca. Jego wzór strukturalny przedstawiono na rys. 1. Leki inotropowo dodatnie stosuje siê w zdekompensowanej niewydolnoœci serca z rozwijaj¹cymi siê objawami wstrz¹su kardiogennego [1-3]. Wed³ug aktualnych wskazañ zazwyczaj stosuje siê dopaminê, która zwiêksza kurczliwoœæ i przyspiesza rytm pracy serca poprzez pobudzenie receptorów alfa. W przypadku, gdy dzia³anie dopaminy jest niewystarczaj¹ce, podajemy noradrenalinê albo adrenalinê. U pacjentów ze zdekompensowan¹, przewlek³¹ niewydolnoœci¹ serca stwierdza siê pod- wy¿szone ciœnienie koñcoworozkurczowe w lewej komorze i zwiêkszenie objêtoœci krwi kr¹¿¹cej. Konieczne jest wówczas zastosowanie leków moczopêdnych i kliniczna ocena stopnia perfuzji obwodowej. Pacjenci z obni¿on¹ ➤ Ryc. 1. Wzór strukturalny lewosimendanu 25 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ Lewosimendan jest lekiem, który mo¿e hamowaæ postêpuj¹c¹ dekompensacjê niewydolnoœci serca. Zangrillo i wsp. w swoich badaniach stwierdzili, i¿ lewosimendan redukuje podwy¿szony poziom troponiny po operacjach kardiochirurgicznych. perfuzj¹ obwodow¹, na któr¹ wskazuj¹ m.in. niskie ciœnienie têtnicze i ch³odna skóra koñczyn, wymagaj¹ d³u¿szego okresu hospitalizacji i ich rokowanie jest powa¿ne [4]. Lewosimendan jest lekiem, który mo¿e hamowaæ postêpuj¹c¹ dekompensacjê niewydolnoœci serca [5]. Upoœledzona funkcja nerek obni¿a skutecznoœæ diuretyków. W takich sytuacjach korzystny wp³yw leków inotropowych na odpowiedni¹ diurezê zale¿y g³ównie od poprawy przep³ywu nerkowego w wyniku umiarkowanego zwiêkszania rzutu pracy serca, chocia¿ w przypadku niedu¿ych dawek dopaminy podkreœlano tak¿e stymulacjê nerkowych receptorów dopaminowych [6, 7]. Pogorszenie funkcji nerek zwiêksza dwukrotnie ryzyko powik³añ w trakcie hospitalizacji i dalszego leczenia ambulatoryjnego [8]. Badanie LIDO (Levosimendan infusion versus dobutamine in severe low output heart failure study) mia³o na celu porównanie odleg³ych skutków zastosowania 24-godzinnej infuzji dobutaminy i lewosimendanu. Po 6 miesi¹cach stwierdzono wy¿sz¹ œmiertelnoœæ w grupie otrzymuj¹cej dobutaminê. W grupie leczonej lewosimendanem efekty hemodynamiczne by³y bardziej korzystne, a preparaty beta-adrenolityczne nie os³abia³y dzia³ania leku. Krótkotrwa³e zastosowanie wlewu lewosimendanu poprawia rzut serca i obni¿a ciœnienie nape³niania lewej komory [9]. W badaniu RUSSLAN (Randomized study on safety and effectveness of levosimendan in patients with left ventricular failure after an acute myocardial infarction), przeprowadzonym wœród 504 pacjentów z pozawa³ow¹ niewydolnoœci¹ serca, lewosimendan w porównaniu z placebo istotnie zmniejsza³ œmiertelnoœæ ocenian¹ po 24 godzinach, 14 i 180 dniach [10]. Badania REVIVE II (Randomized multicenter evaluation of intravenous levosimendan efficacy-II) i SURVIVE (Survival of patients with acute heart failure in need of intravenous inotropic support) wykaza³y korzystny wp³yw lewosimendanu u pacjentów leczonych z powodu zdekompensowanej niewydolnoœci serca w porównaniu do terapii standardowej [11, 12]. Badanie LIDO (Levosimendan versus dobutamine) wykaza³o, ¿e lewosimendan poprawia w sposób znacz¹cy hemodynamikê i prze¿ycie u doros³ych pacjentów z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ serca, w porównaniu do leczonych dobutamin¹ [13]. Porównywalne badanie CASINO (Calcium sensitizer or inotrope or none in low – output heart failure) pokazuje, i¿ lewosimendan zmniejsza œmiertelnoœæ w porównaniu do placebo i dobutaminy. Prospektywne randomizowane badanie wykazuje poprawê kurczliwoœci prawej komory u pacjentow z zespo³em ostrej niewydolnoœci oddechowej (ARDS) i ze wstrz¹sem septycznym. Równie¿ lewosimendan znalaz³ zastosowanie w leczeniu wstrz¹su septycznego u dzieci, co ma odzwierciedlenie w najnowszych wytycznych [14]. Badanie lewosimendanu versus dopaminy w ostrej zdekopensowanej niewydolnoœci kr¹¿enia jest najwiêkszym badaniem leku, które ocenia³o stopieñ przydatnoœci obu preparatów w leczeniu zdekompensowanej niewydolnoœci kr¹¿enia. W trialu bra³o udzia³ ponad 3500 pacjentów, ³¹cznie z podwójnie œlep¹ prób¹. W badaniu LIDO bra³o udzia³ 200 pacjentów, RUSSLAN – 500, CASINO – 250, REVIVE II – 600, SURVIVE – 1350 [15]. W innych badaniach porównywano tak¿e redukcjê poziomu peptydu natriuretycznego (BNP) w grupie pacjentów leczonych lewosimendanem i dobutamin¹. Okaza³o siê, ¿e lewosimendan nie redukowa³ wszystkich przyczyn œmiertelnoœci podczas leczenia w ci¹gu 180 dni. Mimo wszystko jednak lek ten by³ nadrzêdny w porównaniu do dobutaminy w leczeniu pacjentów z niewydolnoœci¹ serca, a tak¿e leczonych beta-blokerami podczas hospitalizacji z powodu ostrej zdekompensowanej niewydolnoœci serca [16]. Zangrillo i wsp. [17] w swoich badaniach stwierdzili, i¿ lewosimendan redukuje podwy¿szony poziom troponiny po operacjach kardiochirurgicznych. Lek zosta³ autoryzowany w 48 krajach na œwiecie, a otrzyma³ licencjê w 10 europejskich pañstwach jako preparat stosowany w niewydolnoœci serca (Simdax, Daxim, Abbot Pharmaceuticals). Zosta³o udowodnione, ¿e lewosimendan podawany doustnie w niewydolnoœci serca dzia³a tak samo jak aplikowany do¿ylnie [18]. 4-8 mg dziennej dawki lewosimendanu podawanej doustnie wykazuje zmieniony 26 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA efekt inotropowy [19]. 6-godzinny wlew do¿ylny i zawieraj¹ca 2 mg pojedyncza dawka lewosimendanu zmienia dzia³anie inotropowe i wazodylatacyjne u pacjentów z niewydolnoœci¹ serca. Doustna dawka mo¿e byæ substytutem dla leczenia do¿ylnego w koñcowej fazie terapii niewydolnoœci serca, ale jeœli chodzi o koñcowe efekty, to lewosimendan w postaci doustnej nie jest polecany [20]. Minimalna dawka terapeutyczna wynosi 6 µg/kg, nastêpnie powinno siê podawaæ lek we wlewie ci¹g³ym w dawce 0,05-0,1 µg/kg/ min. Dawka poni¿ej 0,6 µg/kg/min jest dobrze tolerowana przez pacjentów. Stwierdzono, ¿e podawanie leku przez 24 godziny wi¹¿e siê z korzystnym efektem hemodynamicznym u chorych z niewydolnoœci¹ serca, a nawet u osób z uszkodzon¹ lew¹ komor¹ spowodowan¹ ostrym zawa³em serca. Miêdzy 10 a 30 minut¹ od podawania leku do¿ylnie osi¹ga on swój maksymalny efekt terapeutyczny. Leczenie powinno trwaæ od 75-78 godzin do 1 tygodnia [21]. Wiadomo równie¿, ¿e zastosowanie leku u pacjentów po udanej angioplastyce istotnie zmniejsza obszar hipokinezy miêœnia sercowego. Lewosimendan jest dostêpny w ampu³kach po 2,5 mg/ml jako roztwór do podawania do¿ylnego. Rozcieñcza siê go z 5% roztworem glukozy przed infuzj¹. Ca³kowity koszt leczenia lewosimendanem wynosi oko³o 80-100 z³ [22]. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnoœci¹ nerek, niewydolnoœci¹ w¹troby, u pacjentów z zaburzeniami oddychania, granicznie niskim ciœnieniem têtniczym, tachykardi¹ i udokumentowanymi w przesz³oœci zaburzeniami rytmu w postaci torsade de pointes [23]. Do dzia³añ niepo¿¹danych zwi¹zanych z leczeniem lewosimendanem nale¿¹: ból g³owy, niskie ciœnienie, zawa³ serca, hypokalemia, wymioty, zaburzenia rytmu serca, takie jak migotanie przedsionków, ekstrasystolia, tachykardia przedsionkowa i komorowa [24]. Namachivayam i wsp. [25] przedstawili badania lewosimendanu na dzieciach z ostr¹ niewydolnoœci¹ serca. Lek w sposób znacz¹cy zredukowa³ liczbê potrzebnych wlewów katecholamin jak równie¿ spowodowa³ poprawê funkcji serca i hemodynamiki. Egan J.R. i wsp. [26] z Australii opisali korzystny wp³yw lewosimendanu stosowanego u dzieci podczas operacji kardiopulmonologicznych z niskim ca³kowitym rzutem serca, co odzwierciedla³o siê popraw¹ hemodynamiki, redukcj¹ czêstoœci rytmu, zwiêkszeniem ciœnienia têtniczego krwi. Kerbaul i wsp. [27] oceniali na zwierzêcych modelach wp³yw lewosimendanu na niewydoln¹ praw¹ komorê serca. Wykazano, ¿e preparat ten spowodowa³ wiêksz¹ poprawê sprzê¿enia miêdzy praw¹ komor¹ a têtnic¹ p³ucn¹ ni¿ dobutamina, polepszaj¹c kurczliwoœæ prawej komory. Lewosimendan podawany jest u dzieci z oporn¹ na leczenie standardowe niewydolnoœci¹ serca. Znalaz³o to odzwierciedlenie w rekomendacjach œwiatowych. Niewielkie dawki leku poprawiaj¹ w sposób znacz¹cy stan ogólny chorego. Jest to jeden z obiecuj¹cych leków, który z pewnoœci¹ bêdzie w przysz³oœci konkurowa³ z klasyczn¹ terapi¹ niewydolnoœci serca. Lewosimendan podawany jest u dzieci z oporn¹ na leczenie standardowe niewydolnoœci¹ serca. Znalaz³o to odzwierciedlenie w rekomendacjach œwiatowych. Adres do korespondencji prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiñski Katedra i Klinika Kardiologii UM w Lublinie Lublin 20-954 ul. Jaczewskiego 8 tel. 81 724 41 51 Piœmiennictwo: 1. Colucci W.S., Wright R.F., Braunwald E.: New positive inotropic agents in the treatment of congestive heart failure: mechanisms of action and recent clinical developments. N. Engl. J. Med., 1986; 314: 349-358. 2. Stevenson L.W., Colucci W.S.: Management of patients hospitalized with heart failure, [w:] Smith T.W.: Cardiovascular Therapeutics. Penna Saunders, Philadelphia, 1996; 199-209. 3. Leier C.V., Binkley P.F.: Parenteral inotropic support for advanced congestive heart failure. Prog.Cardiovasc. Dis., 1998; 41: 207-224. 4. Nohria A., Tsang S., Fang J. i wsp.: Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 2003;41: 1797-1804. 5. Stevenson L.W., Massie B.M., Francis G.S.: Optimizing therapy for complex or reafractory heart failure: a management algorithm. Am. Heart J.,1998; 135: 293-309. 6. Beregovich J., Bianchi C., Rubler S. i wsp.: Dose-related hemodynamic and renal effects of dopamine in congestive heart failure. Am. Heart J., 1974; 87: 550-557. ➤ 27 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ 7. Goldberg L.I i wsp.: Dopamine: clinical uses of an endogenous catecholamine. N. Engl. J. Med., 1974; 291: 707-710. 8. Weinfeld M.S., Chertow G.M., Stevenson L.W.: Aggravated renal dysfunction during intensive therapy for advanced chronic heart failure. Am. Heart J., 1999; 285-290. 9. Follath F., Cleland J.G., Just H. i wsp.: Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomized double blind trial. Lancet, 2002; 360: 186-202. 10. Moiseyev V.S., Poder P., Andrejevs N. i wsp.: Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infraction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study (RUSSLAN). Eur. Heart J., 2002; 23:1422-1432. 11. Garratt C. i wsp.: Development of a comprehensive new endpoint for the evaluation of new treatments for acute decompensated heart failure: results with levosimendan in the REVIVE I study. Crit. Care., 2004; 8:89. 12. Mebazaa A. i wsp.: SURVIVE Investigators. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE randomized trial. JAMA, 2007; 297: 1883-1891. 13. Follath F. i wsp.: Steering Committee and Investigators of the Levosimendan Infusion versus Dobutamine (LIDO) study. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomized double-blind trial. Lancet, 2002; 360:196-202. 14. Zairis M.N. i wsp.: The effect of a calciumsensitizer or an inotrope or none in chronic low outputheart failure study (CASINO). Program and abstracts from the American College of Cardiology Annual Scientific Sessions 2004: March 7-10, 2004; New Orleans, Lousiana. Abstract 835-6. 15. Mebaza A. i wsp.: Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure. JAMA, 2007; 1883-91. 16. http://www.kegg.jp/entry/D04720 17. http://www.pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/search/ 18. Harjola V.P. i wsp.: Oral levosimendan improves cardiac function and hemodynamics patients with severe congestive heart failure. Am. J.Cardiol., 1999; 83:41-81. 19. Poder P. i wsp.: Pharmacodynamics and pharmacokinetics of oral levosimendan and its metabolities in patients with severe congestive heart failure: a dosing interval study. J.Clin.Pharmacol., 2004;44: 1143-1150. 20. Poder P. i wsp.: Pharmacokinetic-pharmacodynamic interrelationships of intravenous and oral levosimendan in patients with severe congestive heart failure. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther., 2003; 41-365-373. 21. Marino P. i wsp.: Acute heart failure syndromes.Chapter 14. The ICU Book. 3rd Edition. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins Publications; 2006 p.265. 22. Figgit D.P. i wsp.: Levosimendan. Drugs, 2001; 61: 613-627. 23. http://drugbank.ca/drugs/APRD01296 24. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid+3033825 25. Namachivayam P. i wsp.: Early experience with levosimendan in children with ventricular dysfunction. Pediatr. Crit. Care Med.,2006; 7: 445-448. 26. Egan J.R. i wsp.: Levosimendan for low cardiac output: A Pediatric experience. J. Intenive Care Med., 2006; 21:183-187. 27. Kerbaul F. i wsp.: Levosimendan on acute pulmonary embolism-induced right ventriclular failure. Crit. Care. Med., 2007; 35:1948. 28 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA NIEBEZPIECZEÑSTWO ZWI¥ZANE ZE STOSOWANIEM GADOLINOWYCH ŒRODKÓW CIENIUJ¥CYCH U PACJENTÓW Z UPOŒLEDZON¥ FUNKCJ¥ NEREK – NERKOPOCHODNE W£ÓKNIENIE UK£ADOWE lek. med. Anna JAROSZYÑSKA1, dr n. med. Andrzej G£OWNIAK1 prof. dr hab. n. med. Andrzej WYSOKIÑSKI1, dr hab. n. med. Andrzej J. JAROSZYÑSKI2 1 Katedra i Klinika Kardiologii UM w Lublinie, 2 Katedra i Zak³ad Medycyny Rodzinnej UM w Lublinie e-mail: [email protected] Risk associated with the use of gadolinium based contrast media in patients with impaired renal function – nephrogenic systemic fibrosis Streszczenie. Chelaty gadolinu to najczêœciej stosowane œrodki cieniuj¹ce w obrazowaniu metod¹ rezonansu magnetycznego. U pacjentów z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek mog¹ byæ czynnikiem ryzyka rozwoju nerkopochodnego w³óknienia uk³adowego (nephrogenic systemic fibrosis – NSF) – nowej jednostki chorobowej opisanej po raz pierwszy w 2000 roku – charakteryzuj¹cego siê wystêpowaniem objawów skórnych zlokalizowanych g³ównie w obrêbie dystalnych czêœci koñczyn górnych i dolnych, rzadziej tu³owia. Zmieniona chorobowo skóra pacjentów z NSF jest pogrubia³a, stwardnia³a oraz bolesna. Proces w³óknienia mo¿e obejmowaæ narz¹dy wewnêtrzne, a choroba przyjmuje wówczas charakter wielouk³adowy, prowadz¹c do rozwoju groŸnych powik³añ oraz zgonu chorego. Leczenie NSF pozostaje jak dotychczas wy³¹cznie objawowe, a zasadniczym celem terapii jest poprawa funkcji nerek, która mo¿e prowadziæ do z³agodzenia objawów, a nawet ca³kowitego ich ust¹pienia. Zgodnie z zaleceniami FDA nale¿y unikaæ stosowania kontrastu gadolinowego u chorych z GFR < 30ml/min/1,73m2 (MDRD). S³owa kluczowe: gadolinowe œrodki cieniuj¹ce, nefropatia pokontrastowa, nerkopochodne w³óknienie uk³adowe, upoœledzenie funkcji nerek. Summary. Gadolinium chelates are the most common contrast media used in magnetic resonance imaging. In patients with impaired renal function may be a risk factor for Nephrogenic Systemic Fibrosis (NSF) – newly recognized disorder, described for the first time in 2000 – characterized by skin lesions mainly located in the distal part of extremities, rather than the trunk. Affected skin becomes thickened, hardened and painful. Fibrotic process is not limited to the skin, may involve internal organs becomes a systemic disease, leading to the development of serious complications and death. Treatment of the NSF is primarily symptomatic, and the principal aim of therapy is to improve kidney function, which can lead to relief and even complete resolution of symptoms. As recommended by the FDA gadolinium-based contrast media should be avoided in patients with GFR < 30ml/min/1,73m2 (MDRD). Keywords: gadolinium-based contrast media, contrast nephropathy, nephrogenic systemic fibrosis, impaired renal function. ➤ 29 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ Rozwój techniki oraz nowe mo¿liwoœci, jakie daje nam wspó³czesna radiologia, przyczyni³y siê do poprawy jakoœci uzyskiwanych obrazów, a tak¿e u³atwi³y dostêp do badañ szerszej populacji pacjentów. Od dziesiêcioleci badania z u¿yciem kontrastu radiologicznego stanowi¹ istotny element diagnostyki wielu chorób. Nie nale¿y jednak zapominaæ, i¿ donaczyniowe podanie jodowego œrodka cieniuj¹cego mo¿e wi¹zaæ siê z wyst¹pieniem ró¿nych dzia³añ niepo¿¹danych, takich jak na przyk³ad reakcji anafilaktycznej czy powik³ania w postaci nefropatii indukowanej kontrastem. Z uwagi na tê ostatni¹ do niedawna s¹dzono, i¿ dla pacjentów z wyjœciowo pogorszon¹ funkcj¹ nerek bezpieczniejsz¹ alternatyw¹ dla angiografii z wykorzystaniem kontrastu jodowego jest metoda obrazowania magnetycznym rezonansem (MR). Uwa¿ano, i¿ zast¹pienie klasycznej angiografii w³aœnie angiografi¹ MR pozwoli unikn¹æ ryzyka rozwoju nefropatii indukowanej kontrastem u chorych podwy¿szonego ryzyka. Stosowanie du¿ych dawek paramagnetyków oraz przekonanie o ich ma³ej szkodliwoœci prawdopodobnie przyczyni³y siê do rozpoznania z koñcem lat dziewiêædziesi¹tych XX wieku nowego zespo³u chorobowego, czyli nerkopochodnego w³óknienia uk³adowego (nephrogenic systemic fibrosis – NSF). Nerkopochodne w³óknienie uk³adowe stanowi now¹ jednostkê chorobow¹, rozpoznawan¹ wy³¹cznie u pacjentów z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek [1-7]. Etiologia NSF nie zosta³a do koñca poznana. Podkreœla siê istnienie zwi¹zku pomiêdzy wystêpowaniem NSF a zastosowaniem magnetycznych œrodków cieniuj¹cych zawieraj¹cych gadolin. Poœród czynników ryzyka rozwoju NSF wymienia siê leczenie nerkozastêpcze, hiperfosfatemiê, zastosowanie erytropoetyny, choroby w¹troby oraz obecnoœæ stanu zapalnego. Pocz¹tkowo s¹dzono, ¿e w³óknienie dotyczy jedynie skóry, dlatego chorobê okreœlano mianem nerkopochodnej dermopatii w³ókniej¹cej. Dalsze badania wykaza³y jednak, i¿ w³óknienie jest procesem wielouk³adowym obejmuj¹cym nie tylko pow³oki cia³a, ale równie¿ tkankê podskórn¹ oraz narz¹dy wewnêtrzne, prowadz¹c do rozwoju groŸnych dla ¿ycia powik³añ i nierzadko koñcz¹cych siê zgonem chorego. ZWI¥ZKI GADOLINU Pod koniec XVIII wieku fiñski naukowiec Johan Gadolin wyizolowa³ z czarnego, ciê¿kiego minera³u pochodz¹cego z kamienio³omów w okolicach Sztokholmu nowy metal ziem rzadkich. Pocz¹tkowa nazwa minera³u brzmia³a: iterb (od nazwy po³o¿onej niedaleko miejscowoœci), jednak¿e w nied³ugim czasie zosta³a zast¹piona terminem gadolinit, a nastêpnie gadolinium, nawi¹zuj¹cym do nazwiska badacza. W 1880 roku na czeœæ fiñskiego naukowca nazwano nowy pierwiastek gadolinem, którego odkrycie jak siê póŸniej okaza³o, mia³o niezwykle istotne znaczenie dla rozwoju obrazowania biomedycznego. Sto lat póŸniej Edelstein zaprezentowa³ pierwsze obrazy cia³a ludzkiego uzyskane metod¹ rezonansu magnetycznego, a w kolejnych latach liczba wykonywanych badañ znacz¹co ros³a, tak¿e tych z wykorzystaniem kontrastu magnetycznego [8, 9]. Obecnie w praktyce klinicznej najczêœciej stosowane magnetyczne œrodki kontrastuj¹ce to w³aœnie chelaty gadolinu, czyli pierwiastka zaliczanego do grupy lantanowców. Dane amerykañskie szacuj¹, i¿ w ci¹gu ostatniej dekady wykorzystano ponad 45 milionów dawek kontrastu magnetycznego na œwiecie. Gadolin w postaci wolnej (Gd3+) charakteryzuje siê znaczn¹ toksycznoœci¹. Blokuje kana³y wapniowe, miêdzy innymi komórek nerwowych oraz miêœniowyc, zaburzaj¹c ich funkcje, jak równie¿ upoœledza aktywnoœæ enzymów wewn¹trzkomórkowych na skutek wypierania endogennych metali takich jak cynk i miedŸ z ich struktury [1, 2, 3, 8]. Okres pó³trwania paramagnetyku w organizmie osób zdrowych wynosi 1,3 godziny, jednak¿e mo¿e podlegaæ wahaniom zale¿nym od zdolnoœci od³¹czania Gd3+ od kompleksu chelatuj¹cego, czyli ró¿niæ siê sta³¹ dysocjacji. Ta ostatnia jest ni¿sza dla zwi¹zków o budowie liniowej (gadodiamid, gadowersetamid, gadobenian, gadopentat) w porównaniu do zwi¹zków o strukturze pierœcieniowej (gadoteridol). Niektórzy autorzy zauwa¿yli tak¿e, i¿ stosowanie tego ostatniego wi¹za³o siê z mniejszym ryzykiem rozwoju NSF, ani¿eli mia³o to miejsce w przypadku pozosta³ych chelatów gadolinu. Niemniej jednak nale¿y pamiêtaæ, ¿e poœród pacjentów przewlekle hemodializowanych, poddawanych badaniom z wykorzystaniem 30 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA kontrastu gazolinowego, ryzyko rozwoju NSF szacuje siê na 2,5-5% [1, 3, 4]. PATOGENEZA NSF Wydalanie chelatów gadolinu odbywa siê wy³¹cznie przez nerki, w zwi¹zku z czym pogorszenie funkcji tego narz¹du sprawia, i¿ czas pozostawania paramagnetyku w organizmie wyd³u¿a siê do 10, a u osób w schy³kowym stadium choroby nerek nawet 34 godzin. Przed³u¿aj¹cy siê okres ekspozycji na chelaty gadolinu prowadzi do dysocjacji jonów tego pierwiastka z cz¹steczek paramagnetyku i odk³adaniu ich w postaci z³ogów miêdzy innymi w w¹trobie, wêz³ach ch³onnych, koœciach, mózgu [1, 3]. W odpowiedzi na obecnoœæ Gd3+ w organizmie dochodzi do aktywacji komórek dendrytycznych (CD68+/czynnika XIIIa+), które wytwarzaj¹c TGF-beta-1 (Transforming Growth Factor-beta-1 – transformuj¹cy czynnik wzrostu-beta-1), inicjuj¹ w³óknienie oraz mobilizuj¹ kolejne komórki dendrytyczne, nasilaj¹c ten proces. Inny patomechanizm, jaki mo¿e prowadziæ do rozwoju w³óknienia, wi¹¿e siê z fagocytoz¹ Gd3+ przez makrofagi. Komórki te ob³adowane Gd3+ uwalniaj¹ cytokiny prozapalne, przyci¹gaj¹c kr¹¿¹ce fibrocyty CD34+. W obrêbie skóry w³aœciwej fibrocyty ulegaj¹ przekszta³caniu w fibroblasty i zapocz¹tkowuj¹ w³óknienie [1-4]. Jednym z czynników dodatkowo odpowiedzialnych za niekorzystne oddzia³ywanie paramagnetyku, zw³aszcza w grupie osób z przewlek³¹ chorob¹ nerek, jest wysokie stê¿enie jonów ¿elaza w surowicy. Jony te w nastêpstwie procesu transmetylacji ³¹cz¹ siê ze zwi¹zkami chelatowymi i uwalniaj¹ toksyczny Gd3+. Ponadto w organizmie osób z nieprawid³ow¹ funkcj¹ nerek stê¿enie anionów (na przyk³ad fosforanowych) jest zwiêkszone, a to dodatkowo sprzyja tworzeniu precypitatów z uwolnionymi jonami gadolinu i odk³adaniu powsta³ych z³ogów w tkankach [1, 3]. Frenzel i wsp. [10] wykazali jednak, i¿ dysocjacja gadolinu ze zwi¹zku chelatuj¹cego ró¿ni siê w zale¿noœci od budowy chemicznej paramagnetyku. W oparciu o wyniki badania eksperymentalnego stwierdzili, ¿e obecnoœæ podwy¿szonego stê¿enia jonów fosforanowych 100-krotnie zwiêkszy³a uwalanie jonów gadolinu z niejonowych zwi¹zków liniowych, a je- dynie w niewielkim stopniu ze zwi¹zków jonowych o budowie liniowej. Natomiast w przypadku zwi¹zków pierœcieniowych zjawiska tego nie obserwowano. Wed³ug Zou i wsp. [5] zale¿noœæ pomiêdzy wyst¹pieniem NSF a ekspozycj¹ na chelaty gadolinu stwierdza siê u 92% osób dotkniêtych t¹ chorob¹. W zwi¹zku z powy¿szym, paramagnetyki z pewnoœci¹ stanowi¹ bardzo istotny czynnik ryzyka rozwoju NSF, niemniej jednak nie nale¿y ich traktowaæ jako czynnika patogenetycznego odpowiedzialnego za rozwój choroby, poniewa¿ w piœmiennictwie odnotowano przypadki zachorowañ na NSF wœród osób, które nigdy nie otrzymywa³y magnetycznych œrodków cieniuj¹cych opartych na gadolinie. DIAGNOSTYKA I OBJAWY Objawy skórne choroby mog¹ pojawiæ siê miêdzy 2 a 75 dniem po podaniu gadolinowego œrodka cieniuj¹cego (zwykle w ci¹gu pierwszych dwóch miesiêcy). W³óknienie skóry stwierdza siê u wszystkich osób z NSF, podczas gdy jedynie u czêœci przebiega ono z zajêciem narz¹dów wewnêtrznych. Pierwsze objawy s¹ ma³o specyficzne dla NSF: obrzêk, zaczerwienienie, œwi¹d, ból – czêsto b³êdnie rozpoznawane jako zapalenie tkanki ³¹cznej – pojawiaj¹ siê w obrêbie koñczyn oraz tu³owia, s¹ symetryczne. Pocz¹tkowo wystêpuj¹ w okolicy stawów skokowo-piêtowych, podudzi oraz nadgarstków. Nastêpnie zmiany chorobowe zajmuj¹ coraz bardziej proksymalne czêœci koñczyn dolnych i górnych, siêgaj¹c zwykle do po³owy wysokoœci ud oraz ramion. Rzadziej obserwuje siê zmiany w obrêbie tu³owia, a zw³aszcza okolicy œrodkowej brzucha i podbrzusza. Wa¿nym elementem ró¿nicuj¹cym NSF z innymi chorobami w³ókniej¹cymi skóry jest fakt, i¿ okolice g³owy pozostaj¹ wolne od zmian chorobowych [1-7]. W kolejnym etapie choroby obrzêk zwykle ustêpuje, a objêta procesem chorobowym skóra jest twarda, pogrubia³a, posiada ciemne przebarwienia, grudki, plamy, wygl¹dem przypomina „kostkê brukow¹”, „skórkê pomarañczow¹”, zmianom mo¿e towarzyszyæ œwi¹d, ostry ból oraz pieczenie. Stwardnienie skóry prowadzi stopniowo do utraty ruchomoœci stawów i inwalidztwa. W zaawansowanej, póŸnej postaci choroby obserwuje siê ➤ 31 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ hiperpigmentacjê oraz atrofiê skóry, a tak¿e utratê ow³osienia w obrêbie zajêtych okolic cia³a. Zmianom skórnym mog¹ towarzyszyæ objawy wynikaj¹ce z w³óknienia narz¹dowego, miêdzy innymi w¹troby, p³uc, miêœni, serca, nerwów. Zwiêkszona œmiertelnoœæ w grupie pacjentów cierpi¹cych na NSF jest zwi¹zana z wystêpowaniem powik³añ wielonarz¹dowych, ale równie¿ zaburzeñ krzepniêcia oraz z³amañ bêd¹cych nastêpstwem ograniczenia ruchomoœci chorych [1-7]. Rozpoznanie NSF opiera siê na badaniu histopatologicznym bioptatu zmienionej chorobowo skóry, w którym stwierdza siê wi¹zki pogrubia³ych w³ókien kolagenowych poprzedzielanych szczelinami oraz cienkimi wi¹zkami kolagenu, ogniska metaplazji kostnej, kalcyfikacji, komórki wieloj¹drzaste CD68+/XIIIa+, komórki pnia CD34+ oraz prokolagenu-1. Nie obserwuje siê natomiast nacieków zapalnych. Obraz histopatologiczny jest jednak ma³o specyficzny, dlatego uwzglêdnienie danych klinicznych (wspó³istnienie nieprawid³owej funkcji nerek, w prawie ka¿dym przypadku ekspozycja na chelaty gadolinu) jest konieczne do rozpoznania NSF. Nale¿y pamiêtaæ, i¿ postawienie ostatecznej diagnozy NSF zawsze wymaga ró¿nicowania z innymi stanami chorobowymi, miê- Tabela 1. Diagnostyka ró¿nicowa NSF dzy innymi twardzin¹ uk³adow¹, eozynofilowym zapaleniem powiêzi, obrzêkiem przedgoleniowym wystêpuj¹cym w chorobie Gravesa-Basedowa, chorob¹ przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) [1-4, 6,7] (tabela 1). Wyniki badañ laboratoryjnych s¹ zupe³nie niespecyficzne dla NSF. Stwierdza siê podwy¿szone wartoœci markerów zapalenia, hipoalbuminemiê. Czêsto obecne s¹ przeciwcia³a antyfosfolipidowe. Ponadto nale¿y pamiêtaæ, i¿ chelaty gadolinu wywo³uj¹ hipokalcemiê rzekom¹ (zale¿na od rodzaju stosowanego paramagnetyku oraz metody oznaczania stê¿enia wapnia w surowicy), dlatego nie nale¿y wykonywaæ oznaczeñ stê¿enia wapnia w surowicy krwi pacjentów nawet przez kilka dni po ekspozycji na kontrast gadolinowy [1, 3]. LECZENIE Zasadniczym postêpowaniem w przypadku NSF jest leczenie objawowe, w tym przeciwbólowe, fizykoterapia. W dostêpnym piœmiennictwie zawarte s¹ pojedyncze dane dotycz¹ce korzystnego wp³ywu na przebieg NSF fotoferezy pozaustrojowej, fototerapii promieniowaniem ultrafioletowym A, jak równie¿ zastosowania rifampicyny, glikokortykosteroidów, pentoksyfiliny, cyklofosfamidu, talidomidu, immunoglobulin, interferonu-alfa. Niemniej jednak skutecznoœæ wymienionych metod nie zosta³a ostatecznie potwierdzona. W opinii wiêkszoœci autorów natomiast powrót prawid³owej funkcji nerek (przeszczep nerki w przypadku pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek, leczenie ostrej niewydolnoœci nerek) wydaje siê byæ jedynym udowodnionym czynnikiem korzystnie wp³ywaj¹cym na zahamowanie rozwoju NSF, jak równie¿ na ustêpowanie zmian zwi¹zanych z chorob¹ [4, 6]. W 2007 roku amerykañska Agencja ds. ¯ywnoœci i Leków (FDA – Food and Drug Administration) wystosowa³a ostrze¿enie odnoœnie zwiêkszonego ryzyka rozwoju NSF w przypadku stosowania gadolinowych œrodków cieniuj¹cym u pacjentów z istotnie upoœledzon¹ funkcj¹ nerek (GFR poni¿ej 30 ml/min/1,73 m2), u chorych z zespo³em w¹trobowo-nerkowym, jak równie¿ w okresie oko³ooperacyjnym przeszczepienia w¹troby. Agencja rekomenduje unikanie stosowania paramagnetyków w tych grupach chorych, chyba ¿e uzyskane informacje 32 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA s¹ kluczowe w procesie diagnostycznym i nie ma mo¿liwoœci zast¹pienia ich innymi badaniami obrazowymi. W takich okolicznoœciach zaleca siê stosowanie najlepiej gadolinowego œrodka cieniuj¹cego bêd¹cego zwi¹zkiem o budowie pierœcieniowej, w najmniejszej mo¿liwej dawce. U pacjentów leczonych nerkozastêpczo nale¿y wykonaæ pierwsz¹ hemodializê nie póŸniej ni¿ dwie godziny po ekspozycji na paramagnetyk, a nastêpnie powtarzaæ zabieg przez dwa kolejne dni. Taki schemat postêpowania pozwala usun¹æ 98% gadolinu z organizmu, zmniejszaj¹c tym samym ryzyko rozwoju NSF. Zabieg dializy otrzewnowej jest w tym przypadku znacznie mniej efektywny (usuniête zostaje 75% gadolinu po 5 dniach leczenia), w zwi¹zku z czym wydaje siê zasadne wykonanie w tej grupie chorych doraŸnie hemodializy lub – je¿eli nie jest to mo¿liwe – zwiêkszenie liczby wymian w czasie 48 godzin od ekspozycji tak, aby unikaæ okresu „suchego brzucha”. Ponadto w okresie przed badaniem MR z wykorzystaniem chelatów gadolinu zaleca siê zaprzestanie parenteralnego podawania ¿elaza oraz czynników stymuluj¹cych erytropoezê ze wzglêdu na zwiêkszone ryzyko rozwoju NSF [1, 4, 6, 7]. Osoby z pogorszon¹ funkcj¹ nerek eksponowane na dzia³anie chelatów gadolinu stanowi¹ niew¹tpliwie grupê podwy¿szonego ryzyka rozwoju nie tylko NSF, ale tak¿e nefropatii pokontrastowej. Przeprowadzone badania wykaza³y, ¿e paramagnetyki mog¹ wywieraæ dzia³anie nefrotoksyczne, gdy¿ obraz histopatologiczny, podobnie jak w przypadku nefropatii indukowanej radiologicznym kontrastem jodowym, ukazuje ostr¹ martwicê cewek nerkowych. Z uwagi na fakt, i¿ zmniejszenie filtracji k³êbuszkowej stanowi czynnik ryzyka rozwoju NSF, odpowiednie przygotowanie pacjenta do badania poprzez prawid³owe nawodnienie oraz stosowanie jak najmniejszych dawek paramagnetyku jest w tej sytuacji jak najbardziej zasadne [3, 11] PODSUMOWANIE Nerkopochodne w³óknienie uk³adowe dotyczy wy³¹cznie pacjentów z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek. Jest ciê¿k¹, nieuleczaln¹ chorob¹, której patogeneza nie zosta³a do koñca poznana. Za najwa¿niejszy czynnik ryzyka rozwoju NSF uwa¿a siê stosowanie gadolino- wych œrodków cieniuj¹cych, zw³aszcza zwi¹zków o budowie liniowej, których cz¹steczka wykazuje mniejsz¹ stabilnoœæ w porównaniu ze zwi¹zkami pierœcieniowymi. Postêpowanie w myœl zasady „lepiej zapobiegaæ ni¿ leczyæ” w przypadku NSF okaza³o siê odgrywaæ szczególnie istotn¹ rolê, gdy¿ od momentu pojawienia siê ostrze¿enia FDA liczba nowych zachorowañ drastycznie spad³a, a wobec braku skutecznych metod leczenia NSF ma to wyj¹tkowo du¿e znaczenie kliniczne. Adres do korespondencji lek. med. Anna Jaroszyñska Katedra i Klinika Kardiologii UM w Lublinie 20-950 Lublin ul. Jaczewskiego 8 tel. 81 724 41 51 Piœmiennictwo: 1. Miskulin D., Gul A., Rudnick M., Cowper S.: Nephrogenic systemic fibrosis/Nephrogenic fibrosing dermopathy in advanced renal failure. UpToDate 2012 June [cyt. 01.05.2012]. Dostêpny na URL: http://www. uptodate.com/contents/nephrogenic-systemic-fibrosis-nephrogenic-fibrosing-dermopathy-in-advancedrenal-failure/ 2. Reiter T., Ritter O., Prince M. et al.: Minimizing Risk of Nephrogenic systemic fibrosis in Cardiovascular Magnetic Resonance. J. Cardiovasc. Magn. Resonance 2012:14-31doi:10.1186. 3. Witkowicz J.: Czy stosowanie gadolinowych œrodków cieniuj¹cych u chorych z przewlek³¹ chorob¹ nerek jest bezpieczne? Nephrol. Dial. Pol. 2009;13:10-14. 4. Hellman R.: Gadolinium-Induced Nephrogenic Systemic Fibrosis. Semin. Nephrol. 2011;31(3):310-316. 5. Zou Z., Zhang H. L., Roditi G.H. et al.: Nephrogrnic Systemic Fibrosis. J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2011;4:1206-16. 6. Kribben A., Witzke O., Hillen U. et al.: Nephrogenic Systemic Fibrosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53: 1621-8. 7. Gauden A. J., Phal P.M., Drummond J.: MRI safety; Nephrogenic systemic fibrosis and other risks. J. Clin. Neurosci. 2010;17:1097-1104. 8. Bello N., Manning J.: Acute Adverse Reactions to Gadolinium in CMR. JACC 2011;4(11):1177-9. 9. Stelter J., Wtorek J.: Katedra Elektroniki Medycznej i Ekologicznej, Politechnika Gdañska Technika Rezonansu Magnetycznego [cyt.13.08.2012]. Dostêpny na URL: http://astrophysics.fic.uni.lodz.pl/medtech/pakiet7/pakiet7.html 10. Frenzel T., Lengsfeld P., Schirmer H., Hutter J., Weinmann H.J.: Stability of gadolinium-based magnetic resonance imaging contrast agents in human at serum 37C. Invest. Radiol. 2008;43:817-28. 11. Marshall G., Kasap Ch.: Adverse events caused by MRI Contrast agents: Imlications for radiographers who inject. Radiography 2012;18:132-136. 33 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA LEKI BIOLOGICZNE JAKO PRZYK£ADY ZAAWANSOWANYCH TECHNOLOGICZNIE PRODUKTÓW LECZNICZYCH dr n. farm. Leszek BORKOWSKI, prof. UW MSC Instytut Nauk o Zdrowiu Uczelni Warszawskiej im. Marii Sk³odowskiej-Curie w Warszawie e-mail: [email protected] Biological products as an advanced example of medicinal products technologically advanced Streszczenie. W artykule autor omówi³ problemy wynikaj¹ce z powszechnoœci biomarkerów, problemów produkcji i stosowania jako leków bia³ek rekombinowanych i przeciwcia³ monoklonalnych takich jak problemy analityczne, immunogennoœæ, analiza budowy, porównywalnoœæ i podobieñstwo leków biologicznych i biopodobnych, ostro¿noœæ w ekstrapolacji wskazañ dla przeciwcia³ monoklonalnych nie popartych wynikami badañ klinicznych w ekstrapolowanych wskazaniach. S³owa kluczowe: aspekty bezpieczeñstwa charakterystyczne dla produktów biologicznych: immunogennoœæ, ekstrapolacja wskazañ ze szczególnym naciskiem na przeciwcia³a monoklonalne, porównywalnoœæ a podobieñstwo, bia³ka rekombinowane, leki biologiczne, leki biopodobne, przeciwcia³a monoklonalne. Summary. In this article the author discussed the problems originating from the biomarkers being common, production problems and using biomarkers as drugs for recombinant proteins and monoclonal antibodies such as: analytical problems, immunogenicity, structure analysis, comparability and similarity of biological drugs and biosimilars, precautions in indications with particular focus on monoclonal antibodies which were not supported by results from clinical trials in extrapolated indications. Keywords: safety aspects for biologics: immunogenicity, extrapolation of indications with focus on monoclonal antibodies, comparability vs similarity, recombinant proteins, biological products, biosimilar, monoclonal antibodies. Dynamika wzrostu liczby pacjentów bêd¹ca paradoksalnie efektem postêpu medycyny wymusza poszukiwanie nowych produktów leczniczych o coraz lepiej poznawanych mechanizmach dzia³ania. Dawniej uzyskanie pozytywnego efektu terapeutycznego by³o wystarczaj¹c¹ odpowiedzi¹ dla badaczy, dzisiaj mówimy coraz czêœciej o mo¿liwoœci pe³niejszego wykorzystywania leków poprzez poznanie ich mechanizmów dzia³ania wraz z ujawnianymi mechanizmami powstawania chorób. Staramy siê iœæ drog¹ medycyny personalizowanej (ang. personalized medicine), której zasad¹ jest podanie w³aœciwego leku dla w³aœciwego chorego we w³aœciwym czasie. Dzisiaj rozumiemy, ¿e czynniki genetyczne warunkuj¹ efekty wielu terapii. Komórki organizmu cz³owieka produkuj¹ od 30 000 do 120 000 rodzajów bia³ek obecnych w ró¿nych iloœciach, od kilku do wielomilionowych kopii w pojedynczej komórce. Wiêkszoœæ z nich to bia³ka konstytutywne wystêpuj¹ce w ponad 10 000 kopii w ró¿nych typach komórek, ale ka¿da z nich zawiera te¿ od kilkudziesiêciu do kilkuset rodzajów bia³ek swoistych dla danego rodzaju komórek 34 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA lub tkanek [1]. Bia³ka, których stan odzwierciedla ryzyko, wystêpowanie lub stopieñ zaawansowania choroby oraz efekty terapii, nazywamy biomarkerami [2]. Optymalne stosowanie leku biologicznego wi¹¿e siê z równoczesnym badaniem u pacjenta poziomu biomarkerów. Uprzednio stosowane klasyczne czynniki prognostyczne w celu zró¿nicowania postaci nowotworu, jak wielkoœæ guza pierwotnego, typ histologiczny raka, stopieñ z³oœliwoœci oraz stan wêz³ów ch³onnych okreœlany w badaniu mikroskopowym, nie dawa³y zadowalaj¹cych odpowiedzi, jak leczyæ pacjenta. Prawdziwe zró¿nicowanie nowotworu mog¹ nam dawaæ – jak siê to dzisiaj wydaje – biomarkery. Niestety, jesteœmy dopiero na pocz¹tku tej drogi. Obecnoœæ nadmiernej ekspresji receptora HER-2 uwa¿ana jest za czynnik pogarszaj¹cy rokowanie w raku piersi. Jednak¿e wprowadzenie na podstawie biomarkerów predykcyjnych leku biologicznego trastuzumabu wp³ynê³o znacz¹co na poprawê wyników leczenia i zmieni³o biologiê nowotworu. Udowodniono to zarówno dla choroby uogólnionej jak i dla chorych leczonych radykalnie [3]. Biomarkery dzielimy na: a) prognostyczne [4], czyli pozwalaj¹ce okreœliæ rokowanie niezale¿ne od sposobu leczenia; do nich zaliczamy receptory hormonów, markery angiogenezy, markery proliferacji; b) predykcyjne, czyli pozwalaj¹ce okreœliæ prawdopodobieñstwo remisji w przypadku zastosowania okreœlonej metody leczenia. Podstawowym Ÿród³em zmiennoœci wewn¹trz naszego gatunku s¹ ró¿nice w obrêbie genomu, najczêœciej zwi¹zane z polimorfizmem pojedynczych nukleotydów czy zmienn¹ liczb¹ kopii genów. Wystêpowanie wiêkszej liczby genotypów w okreœlonej populacji z czêstoœci¹ powy¿ej 1%, ale bez cech mutacji okreœla siê pojêciem polimorfizmu. Polimorfizm genetyczny dotyczy zmiennoœci indywidualnych cech pacjenta, np. w obszarze dzia³añ niepo¿¹danych. Zakoñczenie sekwencjonowania ludzkiego DNA rozpoczê³o erê poszukiwañ zwi¹zku pomiêdzy indywidualnymi ró¿nicami w genomie a odpowiedzi¹ na leki biologiczne. Praktycznie we wszystkich przypadkach poszukiwania nowych leków biologicznych poszukuje siê wariantów genów, które mog¹ daæ pozytywn¹ reakcje na terapiê. Lek biologiczny to produkt, którego substancj¹ czynn¹ jest substancja biologiczna. Substancja biologiczna to substancja produkowana lub ekstrahowana ze Ÿród³a biologicznego [5]. Leki biologiczne stosujemy wtedy, gdy organizm cz³owieka sam nie wytwarza lub wytwarza niezbêdne bia³ka, ale w zbyt ma³ej iloœci. Przyk³ady: • cukrzyca typu 1 – choroba dotycz¹ca komórek wysp trzustkowych produkuj¹cych insulinê, w efekcie dochodzi do niedoboru insuliny u pacjentów. Do 1982 roku podawano insulinê z trzustek wieprzowych. ¯eby wyprodukowaæ insulinê potrzebn¹ dla 1 pacjenta, nale¿a³o wykorzystaæ rocznie ok. 100 trzustek wieprzowych. Bez insuliny rekombinowanej dzisiaj na œwiecie musielibyœmy hodowaæ 2 miliardy œwiñ, aby zabezpieczyæ insulinê dla 200 milionów pacjentów; • przewlek³e choroby nerek – jednym z objawów tej choroby jest niedobór produkowanego w nerce hormonu pobudzaj¹cego produkcjê krwinek czerwonych w szpiku kostnym – erytropoetyny. Mo¿liwoœæ wyprodukowania rekombinowanej erytropoetyny przy u¿yciu metod in¿ynierii genetycznej pozwoli³a skutecznie leczyæ niedokrwistoœæ w przebiegu przewlek³ej choroby nerek, Niedobory ludzkiego czynnika wzrostu wymagaj¹ podania pacjentom rekombinowanego czynnika wzrostu somatotropiny. Endogenny G-CSF, czynnik wzrostu kolonii granulocytów wytwarzany jest przez komórki hematopoetyczne, takie jak monocyty, makrofagi i limfocyty, mo¿e byæ tak¿e wytwarzany przez aktywowane fibroblasty, komórki œródb³onka, astrocyty i komórki zrêbu szpiku kostnego [6]. Jednym z powik³añ chemioterapii u pacjentów onkologicznych jest zmniejszenie liczby neutrofilów i gor¹czka neutropeniczna. W celu skrócenia trwania neutropenii zagra¿aj¹cej ¿yciu tych chorych niezbêdne jest podanie filgrastymu G-CSF, czyli egzogennego czynnika wzrostu kolonii granulocytów. Optymalne stosowanie leku biologicznego wi¹¿e siê z równoczesnym badaniem u pacjenta poziomu biomarkerów. Uprzednio stosowane klasyczne czynniki prognostyczne w celu zró¿nicowania postaci nowotworu, jak wielkoœæ guza pierwotnego, typ histologiczny raka, stopieñ z³oœliwoœci oraz stan wêz³ów ch³onnych okreœlany w badaniu mikroskopowym, nie dawa³y zadowalaj¹cych odpowiedzi, jak leczyæ pacjenta. ➤ 35 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ W polskim prawie brak jest doprecyzowanej definicji leku biologicznego, a szeroka definicja produktu leczniczego w ustawie Prawo farmaceutyczne nie zawiera precyzyjnego pojêcia biologicznego produktu leczniczego. W przeciwieñstwie do jednorodnych produktów ma³ocz¹steczkowych produkty biologiczne s¹ zbudowane ze z³o¿onych cz¹steczek wielowymiarowych. Ka¿dy etap z³o¿onego procesu wytwarzania nadaje wyj¹tkowe w³aœciwoœci uzyskiwanemu produktowi biologicznemu. Przy zapaleniu wirusowym w¹troby podajemy interferony alfa – rekombimowane bia³ko bior¹ce udzia³ w reakcji obronnej organizmu przeciwko zaka¿eniom wirusowym. W polskim prawie brak jest doprecyzowanej definicji leku biologicznego, a szeroka definicja produktu leczniczego w ustawie Prawo farmaceutyczne nie zawiera precyzyjnego pojêcia biologicznego produktu leczniczego [7]. Przy interpretacji prawa pomocne s¹ wytyczne EMA dotycz¹ce leków biologicznych, które jako przyk³ad podaj¹ np. insuliny wytwarzane przez organizmy ¿ywe, takie jak bakterie lub dro¿d¿e, które otrzyma³y gen umo¿liwiaj¹cy im wytwarzanie tej substancji [8]. Do leków biologicznych zaliczamy produkty lecznicze otrzymywane w technologiach standardowych. S¹ to szczepionki, preparaty krwi, toksyny, surowice lecznicze, enzymy. Technologie zaawansowane pozwoli³y nam otrzymaæ hormony, cytokiny, komórki macierzyste, komórki autologiczne, allogeniczne, ksenogeniczne, szczepionki DNA, wektory w w tym wirusowe i syntetyczne konstrukty, liposomy, dendrymery, geny terapeutyczne, chimeryczne bia³ka fuzyjne przeciwcia³a monoklinalne, bia³ka rekombinowane. Proces otrzymywania leków biologicznych nazywa siê procesem biotechnologicznym. W procesach biotechnologicznych wykorzystujemy ¿ywe organizmy komórkowe. Biotechnologia to termin zaproponowany po raz pierwszy przez wêgierskiego ekonomistê Karla Ereky’ego w 1919 roku. Do dzisiaj ta nazwa jest aktualna i stosowana. Produkty biologiczne uzyskiwane za pomoc¹ technologii zaawansowanych, ale ca³kowicie od siebie niezale¿nych i odmiennych, nie s¹ w 100% powtarzalne, a ponadto skomplikowany proces wytwarzania, formulacji, analityki oraz procedur stabilizacji s¹ w³asnoœci¹ wytwórcy. W przeciwieñstwie do jednorodnych produktów ma³ocz¹steczkowych produkty biologiczne s¹ zbudowane ze z³o¿onych cz¹steczek wielowymiarowych. Ka¿dy etap z³o¿onego procesu wytwarzania nadaje wyj¹tkowe w³aœciwoœci uzyskiwanemu produktowi biologicznemu, co prowadzi do stwierdzenia, ¿e produkty biologiczne wytwarzane w ca³kowicie odmiennych procesach wytwarzania nie mog¹ byæ identyczne, mimo ¿e podczas rutynowej produkcji moni- torowany jest ka¿dy etap procesu z u¿yciem testów kontroli miêdzyoperacyjnej, opracowanych w fazie rozwoju procesu, aby zapewniæ jednolitoœæ parametrów. Poni¿ej przedstawiono kilka przyk³adów produktów biologicznych, w przypadku których zwi¹zki pomiêdzy procesem a produktem mia³y wp³yw na wyniki kliniczne. Epoetyna alfa (nazwa handlowa Eprex) – zmiany procesu wytwarzania i sk³adu leku pokry³y siê z nasileniem wystêpowania rzadkiego i groŸnego dzia³ania niepo¿¹danego, wybiórczej aplazji czerwonokrwinkowej zale¿nej od przeciwcia³ przeciwko erytropoetynie. Powik³anie to polega na produkcji przeciwcia³ neutralizuj¹cych, skierowanych przeciwko epoetynie podawanej z zewn¹trz, jak i tej produkowanej w organizmie. W efekcie powstaje ciê¿ka, oporna na leczenie niedokrwistoœæ. Nie rozstrzygniêto definitywnie, co by³o podstawow¹ przyczyn¹ wzrostu immunogennoœci leku po zmianie jego sk³adu, obecnie uwa¿a siê, ¿e w tym zjawisku mog³y mieæ udzia³ substancje wymywane z gumowego korka ampu³kostrzykawki, które nastêpnie wchodzi³y w interakcje z jednym ze sk³adników leku i powodowa³y wzrost jego immunogennoœci [9]. Ludzki hormon wzrostu – obserwowano wy¿szy poziomu przeciwcia³ neutralizuj¹cych przy podawaniu preparatu Protropin. Poziomy te zmniejsza³y siê istotnie po zmianach procesu wytwarzania leku. Produkt w póŸniejszym etapie zawiera³ o wiele mniej bia³ek pochodz¹cych od Escherichia coli [10]. Interferon beta, produkt leczniczy Avonex – liniê komórkow¹ zmieniono po III fazie produkcji. Zaobserwowano istotny spadek poziomu przeciwcia³ [11]. Przeciwcia³o monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi nab³onkowego czynnika wzrostu [produkt Erbitux]: linie komórek Sp2/0 zastosowana do produkcji tego przeciwcia³a monoklonalnego przy³¹cza obcy dla cz³owieka cukier w regionie CDR przeciwcia³a monoklinalnego. Podgrupa pacjentów wykazywa³a w trakcie terapii Erbituxem anafilaksjê wywo³an¹ przez wczeœniej obecne przeciwcia³a na ten epitop glikonowy (zjawisko po- 36 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA wstania przeciwcia³ na podane jako lek przeciwcia³o monoklonalne) [12]. WYTWARZANIE Bia³ka rekombinowane otrzymujemy, wykorzystuj¹c technologiê rekombinacji DNA. Polega ona na: – izolacji wybranego fragmentu DNA z ludzkiego genomu za pomoc¹ restrykcyjnych endonukleaz; – przeniesieniu go za pomoc¹ wektora do wybranej obcogatunkowo komórki; – wprowadzeniu fragmentu DNA do genomu wybranej obcogatunkowej komórki; – klonowaniu tej komórki, co zwiêksza skalê ekspresji rekombinowanego DNA i w rezultacie umo¿liwia wytwarzanie terapeutycznego bia³ka w skali przemys³owej; – procesach izolacji i oczyszczania; – ostatnim etapem jest formulacja rekombinowanego bia³ka tak, aby nie uszkodziæ jego struktury III-rzêdowej lub nie doprowadziæ do innych zmian fizykochemicznych, takich jak agregacja niweluj¹ca dzia³anie terapeutyczne otrzymanego produktu leczniczego. Ka¿dy producent ma inn¹ liniê komórkow¹ do produkcji leku. Stosuje inne noœniki – unikatowoœæ wektora, w innych warunkach utrzymuje siê hodowlê komórkow¹, substancje czynna i stosuje siê w³asn¹ formulacjê, która ma o wiele bardziej istotne znaczenie dla koñcowego efektu terapeutycznego ni¿ w przypadku standardowych leków chemicznych. Charakterystyka wprowadzania DNA do komórek wytwarzaj¹cych bia³ko jest swoista i niepowtarzalna. Inne s¹ metody ograniczania iloœci komórek zmutowanych w banku komórek– zmutowane komórki wytwarzaj¹ bia³ka niespe³niaj¹ce kryteriów ich stosowania w lecznictwie. Wszystkie procesy musz¹ byæ kontrolowane, pocz¹wszy od pierwszego sekwencjonowania DNA, a¿ po transfekcjê komórek gospodarza i utworzenie macierzystego banku komórek MCB, z którego pochodz¹ wszystkie przysz³e hodowle komórkowe. Proces hodowli komórek obejmuje trzy etapy: liniê posiewu, liniê inokulum oraz hodowlê produkcyjn¹ – stopniowe podejœcie do zwiêkszania objêtoœci tanków hodowlanych. Procesy czyszczenia i filtrowania maj¹ krytyczne znaczenie dla usuwania zbêdnych bia³ek, które mog¹ dzia³aæ immunogennie oraz dla usuwania potencjalnych wirusów. Produkt jest jeszcze bardziej oczyszczony poprzez ultrafiltracjê i koñcowy etap chromatograficznego rozdzia³u bia³ek (polishing). Koñcowe preparaty s¹ zamra¿ane/rozmra¿ane i mieszane z substancjami dodatkowymi. Od tego momentu procesy segregacji musz¹ byæ ca³kowicie ja³owe, a produkt koñcowy musi byæ chroniony przed wp³ywem czynników œrodowiskowych, które mog¹ spowodowaæ jego rozk³ad. Dodatkowo sposób obchodzenia siê z produktem, w tym ³añcuch ch³odniczy i transport, ma kluczowe znaczenie dla zachowania stabilnoœci. Wytwórcy produktów biologicznych s¹ w³aœcicielami procesu produkcyjnego, dlatego mog¹ kontrolowaæ proces wytwarzania przez ca³y okres jego rozwoju i po wprowadzeniu do obrotu, aby zapewniæ pacjentowi jednolite dostawy leków. Dlatego dane na temat jednego produktu biologicznego w odniesieniu do jakoœci, skutecznoœci i bezpieczeñstwa nie mog¹ byæ przeniesione na produkt wytworzony przez innego producenta z wykorzystaniem zupe³nie innego procesu produkcyjnego, bez udowodnienia podobieñstwa pod wzglêdem jakoœci, bezpieczeñstwa i skutecznoœci. Przy produkcji bia³ek maj¹cych zastosowanie terapeutyczne o optymalnej aktywnoœci i minimalnym ryzyku dla bezpieczeñstwa, komórki gospodarza wybrane przez wytwórcê powinny wytwarzaæ formy o ogólnych strukturach kowalencyjnych równowa¿nych z naturalnie wystêpuj¹cymi postaciami. Przy³¹czenie wêglowodorów do bia³ek zale¿y od linii komórek gospodarza, warunków hodowli oraz od wszelkich modyfikacji linii komórkowych. Ka¿dy wêglowodan nieobecny w bia³ku ludzkim, a stwierdzony w bia³ku rekombinowanym, jest potencjalnie immunogenny, co oznacza, ¿e pacjenci wytwarzaj¹ przeciw takiemu lekowi przeciwcia³a. Dane na temat jednego produktu biologicznego w odniesieniu do jakoœci, skutecznoœci i bezpieczeñstwa nie mog¹ byæ przeniesione na produkt wytworzony przez innego producenta z wykorzystaniem zupe³nie innego procesu produkcyjnego, bez udowodnienia podobieñstwa pod wzglêdem jakoœci, bezpieczeñstwa i skutecznoœci. Proces hodowli komórek obejmuje trzy etapy: liniê posiewu, liniê inokulum oraz hodowlê produkcyjn¹ – stopniowe podejœcie do zwiêkszania objêtoœci tanków hodowlanych. PRZECIWCIA£A MONOKLONALNE Otrzymano je po raz pierwszy w 1975 roku przez G. Koehlera i C. Milsteina, co zosta³o uhonorowane w 1984 roku Nagrod¹ ➤ 37 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ Przeciwcia³a s¹ bia³kowymi cz¹steczkami przypominaj¹cymi literê Y z³o¿on¹ z czterech ³añcuchów peptydowych, powi¹zanych za pomoc¹ mostków dwusiarczkowych. Mamy dwa lekkie i dwa ciê¿kie ³añcuchy, z których ka¿dy zawiera czêœæ sta³¹ oraz czêœæ zmienn¹. Nobla [13]. Metoda otrzymywania polega na podaniu myszy antygenu, przeciwko któremu mamy otrzymaæ przeciwcia³o. Ze œledziony immunizowanej myszy izolujemy dojrza³e limfocyty B, które produkuj¹ ¿¹dane przeciwcia³a. Nastêpnie przeprowadzamy fuzjê mysich limfocytów B z komórkami nowotworowymi, powstaj¹ tzw. hybrydoma.Wybieramy to po³¹czenie, które najbardziej wydajnie wytwarza przeciwcia³a, izolujemy i nastêpnie klonujemy. S³owo „monoklonalny” odnosi siê do pochodzenia takiego przeciwcia³a z pojedynczego klonu w przeciwieñstwie do przeciwcia³ poliklonalnych. Przeciwcia³a s¹ bia³kowymi cz¹steczkami przypominaj¹cymi literê Y z³o¿on¹ z czterech ³añcuchów peptydowych, powi¹zanych za pomoc¹ mostków dwusiarczkowych. Mamy dwa lekkie i dwa ciê¿kie ³añcuchy, z których ka¿dy zawiera czêœæ sta³¹ oraz czêœæ zmienn¹. W budowie przeciwcia³ rozró¿niamy region Fc-region krystalizuj¹cy (ang. Fragment crystallizable region), która odpowiada za aktywacjê dope³niacza i wi¹zanie z komórkami efektorów immunologicznych, takimi jak komórki limfatyczne NK- naturalnych niszczycieli/morderców, oraz Fab – fragment wi¹¿¹cy antygen (ang. Fragment antigen binding) z regionem CDR – paratopem odpowiadaj¹cym za wi¹zanie antygenów [14, 15]. Ze wzglêdu na du¿y rozmiar i rozbudowan¹ strukturê ca³ej cz¹steczki przeciwcia³a w wielu pozycjach w cz¹steczce mo¿e dojœæ do modyfikacji strukturalnej, co przyczynia siê do du¿ego stopnia ich heterogenicznoœci [16]. Wiêkszoœæ przeciwcia³ terapeutycznych wykazuje wiele sposobów dzia³ania. Wi¹zanie z docelowym epitopem przez regiony CDR mo¿e blokowaæ interakcje miêdzy receptorem a ligandem, hamowaæ aktywacjê receptorów, zak³ócaæ internalizacjê receptora, wywo³ywaæ apoptozê komórki lub uruchamiaæ wychwyt antygenów guza przez komórki dendrytowe, prowadz¹c do bardziej d³ugotrwa³ej odpowiedzi immunologicznej. Ponadto przeciwcia³a zwi¹zane mog¹ uruchomiæ funkcje efektora poprzez specjalne regiony czêœci Fc przeciwcia³a. Funkcje te to miêdzy innymi cytotoksycznoœæ komórkowa zale¿na od przeciwcia³ (ADCC); œmieræ komórki wskutek dzia³ania komórek efektorów immunologicznych aktywowanych przez receptory Fc oraz cytotoksycznoœæ zale¿na od dope³niacza – œmieræ komórki wskutek aktywacji uk³adu dope³niacza. Niektóre z tych mechanizmów mog¹ stanowiæ element profilu skutecznoœci i bezpieczeñstwa konkretnego przeciwcia³a terapeutycznego. Ich faktyczny udzia³ czêsto nie jest dok³adnie poznany i mo¿e byæ ró¿ny – w zale¿noœci od wskazania terapeutycznego ró¿nice mog¹ wystêpowaæ nawet przy porównaniu poszczególnych pacjentów. Przeciwcia³a ant-CD20 s¹ typowym przyk³ady z³o¿onoœci sposobów dzia³ania przeciwcia³ monoklonalnych [17]. Profile bezpieczeñstwa i skutecznoœci przeciwcia³ monoklonalnych s¹ zazwyczaj ustanawiane w toku odpowiednich badañ klinicznych dla ka¿dego wskazania z osobna i s¹ odmienne w przypadku podobnych produktów wytworzonych w ró¿nych procesach produkcyjnych. Problemem w szerokim zastosowaniu przeciwcia³ monoklonalnych wynika z faktu, ¿e do ich produkcji wykorzystywane s¹ myszy. Mimo ¿e s¹ one podobne do przeciwcia³ ludzkich, ludzki uk³ad immunologiczny produkuje antymysie przeciwcia³a HAMA (ang. Human Anti-Mouse Antibodes). Aby unikn¹æ immunogenizacji, przeciwcia³o mysie zamieniamy na chimeryczne, czyli maj¹ce ok. 70% struktury ludzkiej. Nastêpnie prowadzimy dalej proces humanizacji, w efekcie otrzymuj¹c przeciwcia³o zawieraj¹ce ok. 90% struktury ludzkiej – tzw. przeciwcia³o humanizowane. Zamianê przeciwcia³a monoklonalnego mysiego na chimeryczne i nastêpnie humanizowane zachodzi na drodze modyfikacji genetycznej, dziêki której na poziomie DNA dochodzi do zast¹pienia regionu sta³ego ³añcucha lekkiego i ciê¿kiego przeciwcia³a mysiego analogicznymi fragmentami przeciwcia³a pochodzenia ludzkiego. Ludzkie przeciwcia³a o wysokim powinowactwie otrzymywane s¹ z myszy tzw. transgenicznych, czyli takich, u których wy³¹czono ich geny immunoglobulinowe i wprowadzono geny ludzkich przeciwcia³. Ta metoda pozwala na produkcjê ludzkich immunoglobulin, które nie wymagaj¹ dalszej obróbki. Przeciwcia³a monoklonalne stosowane s¹ obecnie miêdzy innymi jako leki w chorobach 38 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA onkologicznych, chorobach uk³adu kr¹¿enia, uk³adu miêœniowo-szkieletowego, uk³adu krwiotwórczego, uk³adu nerwowego, chorobach autoimmunizacyjnych. Przeciwcia³a monoklonalne s¹ wysoce z³o¿one pod wzglêdem budowy i funkcji, dlatego o wiele trudniej je replikowaæ ni¿ inne produkty biotechnologiczne. Ró¿nice strukturalne znacz¹co wp³ywaj¹ na funkcjonalnoœæ, a przez to tak¿e na aktywnoœæ biologiczn¹. Wystêpowanie wielu sposobów dzia³ania przeciwcia³a, w tym zarówno wi¹zanie jak i pe³nienie funkcji efektora immunologicznego, ogranicza mo¿liwoœæ ekstrapolacji danych przedklinicznych na warunki kliniczne. Ze wzglêdu na z³o¿onoœæ strukturaln¹ i funkcjonaln¹ opracowanie biopodobnego przeciwcia³a monoklonalnego stanowi wiêksze wyzwanie techniczne i prawne ni¿ opracowywanie biopodobnych produktów niebêd¹cych mAb. Wystêpowanie wielu sposobów dzia³ania przeciwcia³ w ró¿nym stopniu przek³ada siê na wyniki kliniczne i mo¿e siê zmieniaæ w zale¿noœci od konkretnego wskazania. Dlatego uwa¿a siê, ¿e w przypadku mAb nie mo¿e mieæ miejsca automatyczna ekstrapolacja wyników uzyskanych dla jednego wskazania na inne. Wyj¹tkowe strukturalne i fukcjonalne cechy przeciwcia³ monoklonalnych sprawiaj¹, ¿e konieczne jest ustanowienie dobrze okreœlonych ram regulacyjnych wy³¹cznie na potrzeby biopodobnych przeciwcia³. Europejska Agencja Leków (EMA) wyda³a wytyczne obejmuj¹ce swoim zakresem niekliniczne i kliniczne wymagania dotycz¹ce produktów biopodobnych [18]. BADANIA ANALITYCZNE Wszechstronne scharakteryzowanie produktów biologicznych jest mo¿liwe jedynie poprzez po³¹czenie badañ analitycznych z wynikami badañ nieklinicznych i klinicznych. Ta stosunkowo nowa klasa produktów leczniczych wymaga dynamicznego rozwoju zaawansowanych technik analitycznych, aby uwzglêdniæ z³o¿onoœæ na poziomie cz¹steczkowym oraz stopieñ skomplikowania procesów wytwarzania, w tym wytwarzanie w organizmach ¿ywych, takich jak bakterie, dro¿d¿e i komórki pochodz¹ce od ssaków. Wymogi kontroli produkcji oraz wymogi rejestracyjne obejmuj¹ solidn¹ strategiê testów analitycznych zaprojektowanych tak, aby zapewniæ jednolit¹ jakoœæ produktu, który przeszed³ badania przedkliniczne i kliniczne w celu wykazania bezpieczeñstwa i skutecznoœci. Samo badanie analityczne nie przes¹dza o bezpieczeñstwie i skutecznoœci wyrobu, poniewa¿ nie pozwala ono na prawid³owe odtworzenie ca³ej struktury zwi¹zku, co ma miejsce przy klasycznych substancjach chemicznych. Badania analityczne leków biologicznych mog¹ byæ stosowane w celu ograniczonej oceny wytworzonego produktu, ale nie nadaj¹ siê do oceny podobieñstwa tych samych leków biologicznych otrzymanych w ró¿nych niezale¿nie opracowywanych procesach. Metody analityczne staj¹ siê coraz bardziej wyrafinowane, specyficzne i wra¿liwe. S¹ one opracowywane w celu zagwarantowania jakoœci surowców stosowanych w procesie wytwarzania, scharakteryzowania produkcyjnej linii komórkowej, wsparcia obszernej charakterystyki, walidacji procesu pod k¹tem usuwania zanieczyszczeñ zwi¹zanych z procesem, zwi¹zków przypadkowych oraz Ÿle pofa³dowanych lub wrêcz nieaktywnych wariantów zwi¹zanych z produktem w celu zapewnienia ja³owoœci oraz kontrolowania krytycznych cech jakoœci takich jak czystoœæ i si³a dzia³ania. Spektrum stosowanych metod analitycznych obejmuje: – biotesty oparte na komórkach, mierzone cechy: si³a dzia³ania – s³u¿¹ temu mikromacierze funkcjonalne. Okreœlaj¹ funkcje bia³ka, np. mo¿liwe jest stwierdzenie efektywnoœci inhibitorów kinaz tyrozynowych oraz badanie aktywnoœci czynników transkrypcyjnych [19]; – testy immunologiczne – mierzone cechy: zanieczyszczenia zwi¹zane z procesem; – testy ja³owoœci i endotoksyn – mierzone cechy: bezpieczeñstwo stosowania leku; – degradacja Edmana – mierzone cechy: struktura pierwszorzêdowa, ciêcia proteolityczne; – testy enzymatyczne – mierzone cechy: si³a dzia³ania, to¿samoœæ; – testy wi¹zania – mierzone cechy: wi¹zanie z receptorem; Przeciwcia³a monoklonalne s¹ wysoce z³o¿one pod wzglêdem budowy i funkcji, dlatego o wiele trudniej je replikowaæ ni¿ inne produkty biotechnologiczne. Ró¿nice strukturalne znacz¹co wp³ywaj¹ na funkcjonalnoœæ, a przez to tak¿e na aktywnoœæ biologiczn¹. Wyj¹tkowe strukturalne i fukcjonalne cechy przeciwcia³ monoklonalnych sprawiaj¹, ¿e konieczne jest ustanowienie dobrze okreœlonych ram regulacyjnych wy³¹cznie na potrzeby biopodobnych przeciwcia³. Europejska Agencja Leków (EMA) wyda³a wytyczne obejmuj¹ce swoim zakresem niekliniczne i kliniczne wymagania dotycz¹ce produktów biopodobnych. ➤ 39 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ – NMR – mierzone cechy: struktura wy¿szego rzêdu; – elektroforeza ¿elowa i kapilarna – mierzone cechy: analiza glikanów, ciêcia proteolityczne; – ultrawirowanie analityczne – mierzone cechy: analiza agregatów; – chromatografie – mierzone cechy: struktury, agregaty, heterogenicznoœæ ³adunku, utlenianie; – spektroskopie – mierzone cechy: struktury wy¿szego rzêdu. MIKROMACIERZE ANALITYCZNE ORAZ ODWRÓCONEJ FAZY [20] Mikromacierze w diagnostyce klinicznej s³u¿¹ do badania wzorów ekspresji tkankowej prawid³owej i patologicznej, czyli pomagaj¹ w kontroli uzyskania rzeczywistej odpowiedzi na aktywnoœæ terapeutyczn¹ szar¿y produktu biologicznego. Mikromacierze analityczne maj¹ najwiêksze zastosowanie do monitorowania ekspresji bia³ek, identyfikacji biomarkerów powierzchniowych i komórkowych. W diagnostyce klinicznej s³u¿¹ do badania wzorów ekspresji tkankowej prawid³owej i patologicznej, czyli pomagaj¹ w kontroli uzyskania rzeczywistej odpowiedzi na aktywnoœæ terapeutyczn¹ szar¿y produktu biologicznego. Mikromacierze odwróconej fazy daj¹ nam odpowiedŸ na iloœciow¹ ekspresjê bia³ek w komórkach nowotworowych, a przede wszystkim podaj¹ dynamikê zmian w bia³kowej odpowiedzi na podawany lek. Obie te metody nie s³u¿¹ poznaniu struktury leku biologicznego, ale s¹ doskona³e w ocenie jego aktywnoœci biologicznej, co przy tak zró¿nicowanych czasami efektach biosyntezy ma kolosalne znaczenie dla oceny skutecznoœci danego produktu leczniczego [21]. Od wielu lat do analizy bia³ek wykorzystujemy ró¿ne techniki spektrometrii mas, technikê opart¹ na jonizacji cz¹steczek lub atomów, a nastêpnie detekcji liczby i stosunku masy do ³adunku powstaj¹cych jonów [22], z rozdzia³em mieszanin za pomoc¹ chromatografii niskiego przep³ywu lub elektroforezy dwukierunkowej ¿elowej i kapilarnej. Porównanie masy badanego bia³ka z mas¹ znana z sekwencji aminokwasowej dostarcza wiedzy o przy³¹czanych fragmentach reszt chemicznych. Analizujemy widma masowe oraz ich czêstotliwoœæ. Do najpopularniejszych i najefektywniejszych metod modyfikacji bialek nale¿¹: mapowanie peptydów z wykorzystaniem techniki MALDI-ToF (ang. Matrix Assisted Laser Desorption Ionization-time of flight), czyli spektrometria mas z jonizacj¹ poprzez desorpcjê próbki laserem z matrycy, gdzie rozdzia³ jonów zachodzi w analizatorze mierz¹cym czas lotu jonów [23], lub sekwencjonowanie peptydów modyfikowanych z zastosowaniem pary uk³adu chromatografii cieczowej (ang LC) ze spektrometrem mas MALDI-Tof [24]. Dziêki spektrometrom mas MALDI-ToF okreœlamy masy cz¹steczkowe peptydów z dok³adnoœci¹ do 5 ppm. Niestety, opisywane metody wymagaja trawienia bia³ek bezpoœrednio przed analiz¹. Jedynie metoda ISD (ang. In Source Decay), czyli rozpad w Ÿródle – badanie fragmentacji zachodz¹cej w Ÿródle jonów pozwala na badanie ca³ego bia³ka i czêœciowe okreœlenie jego sekwencji oraz miejsc modyfikacji [25]. Analiza postêpów analityki wyraŸnie wskazuje na brak mo¿liwoœci wykazania, ¿e produkty bia³kowe produkowane w ró¿nych procesach s¹ identyczne. W rzeczywistoœci dochodzimy do wniosku, ¿e postêp w analityce wykazuje, i¿ produkty biologiczne s¹ bardziej z³o¿one ni¿ uprzednio s¹dzono. Przyk³adem jest lek Alteplaza dopuszczony w 1987 roku do leczenia zawa³u miêœnia sercowego oraz w ostrym udarze niedokrewiennym. Lek by³ przez 30 lat najszerzej opisanym rekombinowanym bia³kowym produktem leczniczym. Nagle w 2009 roku zg³oszono do EMA odkrycie nowych, wczeœniej nierozpoznanych struktur glikonowych w pozycji 61 aminokwasu treoniny oraz obecnoœæ wczeœniej niestwierdzonych niewielkich poziomów glikanów zajmuj¹cych pozycjê 142 aminokwasu asparaginy. IMMUNOGENNOŒÆ To kluczowy problem bezpieczeñstwa w przypadku ka¿dego produktu biologicznego. Immunogennoœæ mo¿na oceniæ jedynie w badaniach klinicznych na specyficznej docelowej populacji pacjentów, nie mo¿na jej przewidzieæ w modelach przedklinicznych [26]. Biologicznie aktywne cz¹steczki wytwarzane przez ¿ywe komórki mog¹ wywo³ywaæ niepo¿¹dane odpowiedzi immunologiczne w nieprzewidzianym czasie u gospodarzy. 40 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA Do wyst¹pienia immunogennoœci mo¿e siê przyczyniaæ wiele czynników. Niektóre z nich s¹ powi¹zane z substancj¹ czynn¹, np. rozmiar cz¹steczek, rozpuszczalnoœæ czy mikroheterogenicznoœæ. Dodatkowo wp³yw na te w³aœciwoœci mog¹ mieæ niewielkie zmiany, których nie da siê wykryæ wspó³czesnymi metodami analitycznymi. Inne czynniki, które tak¿e odgrywaj¹ rolê w immunogennoœci, s¹ powi¹zane z produktem leczniczym, np. substancje pomocnicze zastosowane w recepturze oraz sk³adniki systemu zamkniêcia zawartoœci opakowania, droga podania, formulacja leku [27]. Ponadto du¿e znaczenie mog¹ mieæ czynniki zale¿ne od konkretnego pacjenta i stanu jego choroby. Inna immunogennoœæ jest na pocz¹tku, a inna w zaawansowanym stadium choroby, ponadto przyjmowane inne leki mog¹ maskowaæ immunogennoœæ, jak np. czynniki immunosupresyjne, sterydy. Schemat dawkowania to tak¿e wa¿ny czynnik mog¹cy rzutowaæ na immunogennoœæ leku biologicznego. Niepo¿¹dana immunogennoœæ mo¿e przynieœæ szereg diametralnie ró¿nych skutków, zaczynaj¹c od konsekwencji nieistotnych klinicznie, po dzia³ania powa¿ne i zagra¿aj¹ce ¿yciu. Przeciwcia³a skierowane przeciw przeciwcia³om terapeutycznym (ang. ATA) mog¹ wp³ywaæ na farmakokinetykê, farmakodynamikê, bezpieczeñstwo i skutecznoœæ terapii. Zaleca siê skrupulatn¹ ocenê wp³ywu przeciwcia³ ATA w stosunku do ka¿dego z tych skutków klinicznych. Poniewa¿ immunogennoœci nie mo¿na przewidzieæ, zawsze nale¿y j¹ oceniaæ w badaniach klinicznych przed wprowadzeniem leku biologicznego oryginalnego lub biopodobnego. Immunogennoœæ musi byæ badana u ludzi, poniewa¿ dane uzyskane u zwierz¹t nie pozwalaj¹ przewidzieæ odpowiedzi immunologicznej u cz³owieka. Czêstoœæ indukowania przeciwcia³ oraz ich typ, jak równie¿ mo¿liwe kliniczne konsekwencje odpowiedzi immunologicznej nale¿y porównaæ w badaniach klinicznych z bezpoœrednim porównaniem produktu biopodobnego i produktu innowacyjnego [28]. Porównywanie danych historycznych mo¿e byæ nieadekwatne do wyci¹ganych wniosków, poniewa¿ inne s¹ populacje badanych pacjentów. Na ogó³ pula danych o immunogennoœci uzyskanych w toku porównawczych badañ skutecznoœci, które zosta³y zaprojektowane do oceny pierwszorzêdowego punktu koñcowego z zakresu skutecznoœci, pozwoli na wykrycie du¿ych ró¿nic immunogennoœci pomiêdzy produktem biopodobnym a referencyjnym [29]. Przed wytwórcami leków biologicznych stoj¹ bardzo powa¿ne wyzwania zwi¹zane z immunogennoœci¹ ich produktów. Wytwórca powinien wybraæ rodzaj u¿ywanych testów, okreœliæ punkty czasowe, wielkoœæ próbek, warunki przechowywania, wybór metody statystycznej do analizy danych. Testy z u¿yciem przeciwcia³ skierowanych przeciw lekowi (ang. ADA) powinny byæ testami przesiewowymi o wystarczaj¹cej czu³oœci. Po wykryciu przeciwcia³ ADA mog¹ byæ niezbêdne dalsze testy charakteryzuj¹ce. Wytwórca ustalaj¹cy okres obserwacji powstawania przeciwcia³ przeciwko lekowi biologicznemu winien uzasadniæ wybór d³ugoœci takiego okresu. Ekstrapolacja danych o immunogennoœci z g³ównego wskazania na inne wskazania kliniczne w przypadku wszystkich przeciwcia³ monoklonalnych jest szalenie trudna do realizacji i uzasadnienia naukowego, gdy ten lek ma wskazania jako immunomodulator i jako lek onkologiczny. Widaæ to w przypadku rytuskymabu, dla którego czêstoœæ wystêpowania immunogennoœci ró¿ni siê w zale¿noœci od wskazania i tylko droga empiryczna mo¿e daæ wiarygodne dane. Kolejny przyk³ad to mo¿liwa zale¿noœæ pomiêdzy stosowaniem infliksymabu a wystêpowaniem ch³oniaka u osób chorych na chorobê zapaln¹ jelit. W takich warunkach odpowiedŸ immunologiczna wystêpowa³a w szerokim przedziale czasowym – od kilku tygodni do kilku lat po leczeniu infliksymabem, a rozpoznanie przyczyny odpowiedzi immunologicznej czêsto by³o mylne wskutek stosowania innych œrodków immunosupresyjnych. Podobnie niew³aœciwe wydaje siê dokonywanie ekstrapolacji miêdzy wskazaniami terapeutycznymi z np. chorób onkologicznych na reumatoidalne zapalenia stawów lub na odwrót. Te choroby i sposoby dzia³ania leku s¹ w nich odmienne. Stan uk³adu odpornoœciowego pacjenta oraz wykorzystanie odmiennych schematów terapeutycznych i dawek Poniewa¿ immunogennoœci nie mo¿na przewidzieæ, zawsze nale¿y j¹ oceniaæ w badaniach klinicznych przed wprowadzeniem leku biologicznego oryginalnego lub biopodobnego. Immunogennoœæ musi byæ badana u ludzi, poniewa¿ dane uzyskane u zwierz¹t nie pozwalaj¹ przewidzieæ odpowiedzi immunologicznej u cz³owieka. ➤ 41 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ mo¿e wp³ywaæ na wyniki badañ klinicznych. Aby ustaliæ bezpieczeñstwo i skutecznoœæ, nale¿y przeprowadziæ badania kliniczne w obu takich stanach chorobowych. PORÓWNYWALNOŒÆ A PODOBIEÑSTWO Podobieñstwo (ang. similarity) to termin u¿ywany w odniesieniu do leków biologicznych wyprodukowanych u ró¿nych wytwórców. Ocena podobieñstwa ma u³atwiæ dopuszczenie do obrotu produktów biopodobnych w ramach skróconej drogi rejestracyjnej. Porównywalnoœæ (ang. comparability) to termin u¿ywany w odniesieniu do leków biologicznych wytwarzanych w tym samym zwalidowanym procesie technologicznym np. w celu porównania serii produktu u tego samego wytwórcy. Ocenê porównywalnoœci prowadzi siê dla potwierdzenia ustalonego profilu bezpieczeñstwa i skutecznoœci produktu biologicznego dostêpnego w obrocie po wprowadzeniu œciœle okreœlonych przyrostowych zmian procesu poprzez podmiot, który opracowa³ oryginalny proces ytwarzania [30, 31]. Aby zapewniæ, ¿e niewielkie zmiany procesu nie wp³ywaj¹ na profil jakoœci produktu, te badania porównywalnoœci obejmuj¹ szeroko zakrojone badania procesu i jakoœci produktu, takie, jak: – ocena/walidacja parametrów procesu, – badania przy zwalnianiu partii do obrotu, – rozszerzone analizy charakteryzuj¹ce, – badania trwa³oœci. Podobieñstwo (ang. similarity) to termin u¿ywany w odniesieniu do leków biologicznych wyprodukowanych u ró¿nych wytwórców. Ocenê biopodobieñstwa prowadzi siê w celu ustalenia profilu bezpieczeñstwa i skutecznoœci produktu biopodobnego. Ocena ta wymaga porównawczych badañ przedklinicznych, klinicznych i dotycz¹cych jakoœci. Produkt biopodobny w stosunku do zarejestrowanego produktu referencyjnego z definicji wytwarzany jest w niezale¿nie opracowanym, znacz¹co odmiennym procesie wytwarzania. Ró¿nice w procesie obejmuj¹ nastêpuj¹ce zmiany: – komórek gospodarza, – wytwarzania hodowli komórek, – odzysku produktu, – obiektów i wyposa¿enia, – surowców – miejsca uzyskiwania substancji pomocniczych i pojemników, – w testach przeprowadzanych przy zwalnianiu partii w badaniach trwa³oœci oraz w rozszerzonych testach charakteryzuj¹cych [32]. Ocena podobieñstwa ma u³atwiæ dopuszczenie do obrotu produktów biopodobnych w ramach skróconej drogi rejestracyjnej. Eksperci i organy kompetentne zwracaj¹ uwagê, ¿e produkty biopodobne wytwarzane w znacz¹co odmiennych procesach zawsze powinny byæ z punktu widzenia bezpieczeñstwa pacjenta oceniane pod k¹tem podobieñstwa na drodze porównawczych testów jakoœci produktu oraz badañ przedklinicznych i klinicznych. Istotne jest potwierdzenie równowa¿nego profilu bezpieczeñstwa i skutecznoœci [33]. PRODUKTY BIOLEPSZE (ANG. BIOBETTERS) Termin produkty „biolepsze” zosta³ u¿yty po raz pierwszy przez G.V. Prasala, wiceprezesa CEO firmy dr Reddys Laboratories podczas sympozjum Bio-invest Held w Bombaju w 2007 roku w wyk³adzie pod tytu³em „Better be prepared for Biobetters Scenerio Indian Patents”. Mia³ on opisywaæ produkty referencyjne zmodyfikowane np. poprzez pegylacje cz¹steczek, co dawa³o d³u¿szy efekt dzia³ania. Przyk³ady leków biologicznych, które mog³yby byæ klasyfikowane jako produkty biolepsze: cz¹steczka erytropoetyny to glikoproteina, która ma do ³añcucha polipeptydowego do³¹czone wêglowodany – 4 ³añcuchy, a do nich maksymalnie 14 reszt kwasu sialowego. Im tych reszt jest wiêcej, tym d³u¿szy okres pó³trwania w surowicy krwi, ale mniejsze powinowactwo do receptora EPO-R. Poszukiwania nowych leków o wiêkszej i d³u¿szej aktywnoœci erytropoetycznej da³o nowy produkt biologiczny o dodatkowych dwóch ³añcuchach wêglowodanowych i dodatkowych 8 resztach kwasu sialowego (ca³kowita liczba do 22 reszt kwasu sialowego) oraz zmienionej strukturze aminokwasowej ³añcucha polipeptydowego (zmiana struktury pierwszorzêdowej). Tak powsta³a DARBEPOETYNA Alfa, czyli ARANESP, NESPO. Innym przyk³adem modyfikacji chemicznej cz¹steczki epoetyny jest do³¹czenie do ³añcucha polipeptydowego cz¹steczki glikolu metoksypolietylenowego. W ten sposób powsta³ GLIKOL METOKSYPOLIETYLENOWE- 42 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA GO EPOETYNY BETA – MIRCERA. Otrzymany zwi¹zek dzia³a 15 razy d³u¿ej przy podaniu do¿ylnym i 5 razy d³u¿ej przy podaniu podskórnym. Kolejnym przyk³adem „polepszenia” jest pegfilgrastym, nastêpca filgrastymu, który wytworzony w komórkach Escherichia coli za pomoc¹ technik rekombinacji DNA, po³¹czony zosta³ w reakcji polikondensacji z glikolem polietylenowym PEG [34]. Wszystkie opisane powy¿ej przyk³ady pokazuj¹, jak firmy innowacyjne, wprowadzaj¹c do lecznictwa bia³ka rekombinowane, pracuj¹ nad „polepszeniem cz¹steczek”. Z punktu widzenia bezpieczeñstwa pacjentów takie leki musz¹ jednak przechodziæ ca³¹ procedurê rejestracyjn¹, bez stosowanych ¿adnych uproszczeñ. Agregacja rekombinowanego bia³ka wyzwala negatywn¹ odpowiedŸ immunologiczn¹ chorego. Z tego powodu w procesie produkcyjnym opatentowuje siê niezwykle starannie drogê minimalizacji stopnia agregacji bia³ka. Agregacja zachodzi zawsze, chodzi o to, by by³a jak najmniejsza. W jej wyniku tworz¹ siê dimery, oligomery multimery izoform bia³ka. Ryzyko wyst¹pienia agregatów izoform bia³kowych zmusza personel s³u¿by zdrowia do bacznego ogl¹dania roztworów przed dokonaniem iniekcji pacjentowi oraz przestrzegania surowego re¿imu jego przygotowania, wykluczaj¹cego np. nadmierne wytrz¹sanie. Do rozpuszczania substancji nie wolno stosowaæ roztworu fizjologicznego chlorku sodu, bo mo¿e dojœæ do gwa³townej precypitacji wysolonej struktury pegylowanego bia³ka [35]. Do dzisiaj nie zosta³ jednak termin „biologiczne biolepsze produkty lecznicze” wprowadzony do oficjalnej nomenklatury EMA [36]. Na rynku polskim leków biologicznych pojawiaj¹ siê nazwy bionastêpcze jako zamienne do biopodobnych. Obecnie trudno jest jeszcze oceniæ realne szanse powodzenia na powszechn¹ akceptacji terminu bionastêpcze [37]. W oficjalnej nomenklaturze EMA obowi¹zuje termin „biosimilar”, co najwierniej mo¿na przet³umaczyæ jako biopodobny. Powy¿sze informacje dotycz¹ pojawiaj¹cych siê trendów nomenklaturowych i zosta³y przytoczone w niniejszym artykule pogl¹dowym z powodów edukacyjnych. DOPUSZCZENIE DO OBROTU BIOLOGICZNYCH PRODUKTÓW LECZNICZYCH Prowadzone jest w procedurze centralnej przez Europejsk¹ Agencjê Leków. Dla tradycyjnych cz¹steczek procedury rejestracyjne wymagaj¹ce przedstawienia kompetentnym organom rejestracyjnym dokumentacji chemiczno-farmaceutycznej i biologicznej, farmakologiczno-toksykologicznej oraz klinicznej. W nastêpstwie wszczêtej i zakoñczonej rejestracji dopuszczenie do obrotu otrzymuje konkretny produkt leczniczy w zdefiniowanej dawce i postaci. W przypadku leków biologicznych oryginalnych i biopodobnych procedurze dopuszczenia podlega tak¿e – poza w³aœciwym lekiem – proces jego wytwarzania. Dane na temat jednego produktu biologicznego w odniesieniu do jakoœci, skutecznoœci i bezpieczeñstwa nie mog¹ byæ przeniesione na produkt wytworzony przez innego producenta z wykorzystaniem zupe³nie innego procesu produkcyjnego, bez udowodnienia podobieñstwa pod wzglêdem jakoœci, bezpieczeñstwa i skutecznoœci. Eksperci uznali, ¿e badany jest nie tylko otrzymany lek, ale tak¿e proces jego wytwarzania. Przyjêto zasadê, ¿e produktem jest tak¿e sam proces. Opisuj¹ to wytyczne z 19.07.2007 w sprawie porównywalnoœci produktów leczniczych pochodzenia biologicznego po zmianie w procesie wytwarzania. Wszystko to zadecydowa³o o specjalnym trybie rejestracji leków biologicznych. Eksperci uznali, ¿e z uwagi na specyfikê i niezwykle skomplikowan¹ strukturê leków biologicznych dopuszczenie do obrotu musi opieraæ siê na bardzo œciœle okreœlonych badaniach. Stwierdzono, ¿e leki biologiczne nie maj¹ generyków i w zwi¹zku z tym podlegaæ musz¹ odmiennemu traktowaniu, zanim zostan¹ dopuszczone do leczenia pacjentów. Ich rejestracja jest niemo¿liwa bez przeprowadzenia niezale¿nych badañ. Opisuj¹ to regulacje EMEA/EMA, zakres badañ jest jednak istotnie mniejszy ni¿ w przypadku produktów rejestrowanych jako leki innowacyjne [38-52]. Biopodobne (ang. Biosimilar) nie maj¹ w legislacji Unii Europejskiej precyzyjnej definicji innej ni¿ mówi¹ca, ¿e jest to produkt W przypadku leków biologicznych oryginalnych i biopodobnych procedurze dopuszczenia podlega tak¿e – poza w³aœciwym lekiem – proces jego wytwarzania. Ryzyko wyst¹pienia agregatów izoform bia³kowych zmusza personel s³u¿by zdrowia do bacznego ogl¹dania roztworów przed dokonaniem iniekcji pacjentowi oraz przestrzegania surowego re¿imu jego przygotowania, wykluczaj¹cego np. nadmierne wytrz¹sanie. Do rozpuszczania substancji nie wolno stosowaæ roztworu fizjologicznego chlorku sodu, bo mo¿e dojœæ do gwa³townej precypitacji wysolonej struktury pegylowanego bia³ka. ➤ 43 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA ➤ o porównywalnej jakoœci, bezpieczeñstwie oraz skutecznoœci co produkt referencyjny [53]. W Kongresie Amerykañskim w 2007 roku z³o¿ono cztery projekty ustaw, których celem by³o stworzenie sprawnego systemu rejestracji biopodobnych produktów leczniczych [50]. Na wspomnienie zas³uguje fakt zarejestrowania przez Food and Drug Administration (FDA – amerykañski organ kompetentny dla leków, ¿ywnoœci i kosmetyków) w latach 2003-2004 firmie Sandoz preparatu Omnitrope, rekombinowanego ludzkiego hormonu wzrostu – somatotropiny, który jest biopodobny do preparatu Genotropin firmy Pfizer zarejestrowanego w 1995 roku przez FDA na podstawie paragrafu 505/b/2/ Federalnej ustawy o ¿ywnoœci, lekach i kosmetykach (Federal. Ford, Drug and Cosmetic art. – FFDCA) z 1938 roku [54]. WNIOSKI Rynek leków biologicznych jest rynkiem wznosz¹cym, o du¿ej dynamice: w roku 1982 – 1 lek biologiczny, w 1992 – 10 leków biologicznych, w 2012 – ponad 200 leków biologicznych. Stanowi on tak¿e wielk¹ nadziejê dla pacjentów onkologicznych. Obserwowane jest na œwiecie a tak¿e w Polsce zwiêkszanie siê iloœci oœrodków naukowo-badawczych zajmuj¹cych siê biotechnologi¹. Wydaje siê, ¿e powy¿szy artyku³ pogl¹dowy mo¿e byæ przydatny w dydaktyce oraz pracach badawczych i proceduralnych czynnoœciach regulacyjnych zwi¹zanych z otrzymanymi na drodze rekombinacji cz¹steczkami izoform bia³kowych. Adres do korespondencji dr n. farm. Leszek Borkowski, prof. UW MSC 05-252 D¹brówka ul. £¹kowa 2 tel. 22 799 49 17 Piœmiennictwo: 1. Gygi S., Rochon Y., Franza B.: Markers studied with proteomic methods. Mol.Cel. Biol. 1999, 19, 1720-1730. 2. Œlopek St.: Ilustrowany s³ownik immunologiczny. PZWL 1983, 352 3. G³ogowska I., Koziñski T., Sienkiewicz-Koz³owska R. et al.: Leczenie uzupe³niaj¹ce trastuzumabem chorych na raka piersi z nadmiern¹ ekspresj¹ receptora HER-2. Jouranal of Oncology 2011, 61, suplement 2, 15-16, VII Ogólnopolska Konferencja „Diagnostyka i Leczenie Raka Piersi”, Warszawa-Falenty 14-16 kwietnia 2011 roku. 4. Henderson I.C.., Patek A.J.: Tumor markers in blood and serum plasma. Breast. Cancer Research Treatment, 1988, 52, 261-288. 5. Za³¹cznik 1 do Dyrektywy 2001/83/EC Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej. 6. Basu S., Dunn A., Ward A.: G-CSF: function and modes of action. Int.J Mal Med 2002, 10 /1/ 3-10. 7. Ustawa z dnia 6 wrzeœnia 2001 r Prawo farmaceutyczne ze zm. Dz.U. z 2007 roku nr 50 poz. 331, nr 75 poz. 492 art. art. 2 punkt 32. 8. European Medicines Agency EMA nr ref. Dok 590486/2007 z 22 czerwca 2007 r. 9. Boven K., Knicht F., Bader J. et al.: Epoetin-associated pure red cell aplasia in patients with chronik kidney disease: solving the mystery. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 21[9], 2678-2779. 10. Jons A., Brown F., Lubiniecki A. et al.: The use of an animal immunogenicity model in the development of Protropin, somatrem/methionyl human growth hormone. Comparability of Biotechnology Products., Dev. Biol. Basel, Krager 2002, 109, 107-118. 11. Woodcook et al.: The FDA´s assessment of followon protein products: A historical perspective. Nature Rev. Drug Discovery, 2007, 6, 437-442. 12. Chung Ch. et al.: Cetuximab-Induced Anaphylaxis and IgE Specific for Galactose-alfa-1,3 Galactose. N.Engl. J. Med. 2008, 358, 1109-1117. 13. Kohler G., Milstein C.: Synthesis of monoclonal antibodies. Nature 1975, 256, 495-497. 14. Koslowski S.: Potential Reed for Measurement Standards to Facilitate R&D of Biological Drugs. Statement before the Committee on Science and Technology Subcommittee on Technology and Innovation.U.S.House of Representatives.September 28, 2009. http://www.fda.gov./nwesevents/testimony/ ucm183596.htm 15. Kresse G.,B.: Biosimilars-Science, status and strategic perspective. European J. of Pharmaceutics and Biopharmaceutics, 2009, 72/3/, 476-481, 16. Schuster M.: Improved Effector Functions of a Therapeutic Monoclonal Lewis Y specific antibody by glucoform engineering. Biotechnology 2005, 65/17/, 7934-7944. 17. Allduaij W., Illidige T.: The future of anti CD-20 monoclonal antibodies are we making progress. Blood 2011, 117/11/, 2993-2001. 18. Similar biological medicinal products containing monoclonal antibodies, guideline. European Medicines Agency. Committee for Medicinal Products for human Use. / 2010 / http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/regulation/general/general content 000408.jsp 19. Zhu H., Bilgin M., Bangham R. i wsp.: Globar analysist of protein activities Rusing proteome chips. Science, 2001, 293, 2101-2105. 44 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA KLINICZNA 20. Hall D., Ptacek J., Snyder M.: Protein microarray technology. Mech. Ageing Dev. 2007, 128, 161-167. 21. Yang L., Guo S., Li Y., i wsp.: Protein microarrays for systems biology. Acta Biochim Biophys. Sin. 2011,43 / 3/, 161-171. 22. Wojtkiewicz K., Nowicka E., Tarnowski R. i wsp.: Wykorzystanie spektrofotometrii mas do analizy proteomu surowicy chorych na raka piersi. Onkologia Info 2010, VII, / 2/, 40-47. 23. Mann M., Jensen O.: Mass spectrum-method of choice for analysis Maldi-ToF and tandems/MS. Nat. Biotechnol. 2003, 21, 255-261. 24. ChenG., Pramanik B.: Analysis of protein, post-translational modification of Protein. Expert Rev. Proteomics, 2008, 5, 435-444. 25. Lennon J.., Walsh K.: Method ISD. Protein Sci., 1999, 8, 2487-2493. 26. FDA Guideline on immunogenicity assessment of biotechnology – derived therapeutic proteins 2010. 27. EMA Guideline /2006/ on Immunogenicity Assessment of Biotechnology-derived Therapeutic Proteins CHMP/BMWP/14327/06. 28. Zufiga L., Calvo B.: Biosimilars pharmacovigilance and risk management. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2010, 19 /7/, 661-669. 29. WHO Guidelines (2010) on Evaluation of Similar Biotherapeutic Products. 30. Wytyczne ICH nr Q5E Comparability of Biotechnological/biological Products subject to changes in Their Manufacturing Process. http://www.ich.org/fileadmin/ PublicWebSite/ICHProducts/Guidelines/Q5E/Step4/ Q5EQuideline.pdf 31. EMA 2009 Guidelines on Comparability of Medicinal Products Containing Biotechnology Derived Proteins as Active substance Quality Issues www.ema.europ/ docs/en 32. Songpon D.et al.: Biophysical Comarability of the Same Protein from different Manufactures, Case study using Epoetin alfa from Epogen and eprex. J. of Pharmaceutical Sciences 2006, 95/9/, http://onlinellibrary wiley.com/doi/10.1002/jps20649/pdf 33. 14th International Conference of Drug Regulatory Authorities Dcember 2010Recomendations. 34. Nowicki M.: Krótko- i d³ugodzia³aj¹ce czynniki pobudzaj¹ce erytropoezê-kiedy, komu, dlaczego. Forum Nefrologiczne 2010, 3/2/ 132-137. 35. Charakterystyka Produktu Leczniczego Neulasta (pegfilgrastym), data ostatniego przed³u¿enia pozwolenia 16.07.2007, data ostatniej zmiany tekstu ChPL 23.10.2009. EPAR EMA http://www.ema.europa.eu 36. Stone K.: NerveCenter Unitended effects of biological drug market protection. Ann. Neurol. 2010, 68/5/, A11-A12. 37. Borkowski L:. Biologiczne produkty zawieraj¹ce substancjê czynn¹ o strukturze bia³ka. Magister Farmacji 2011,30, 9-14. 38. Rozporz¹dzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej nr 726/2004/. 39. EMEA 2003 Guidelines: Comparability of Medicinal products containning Biotechnology-derivad Proteins as Active Substancje-Quality Issues. CPMP/ BWP, 2003, 32007/00Rew.1. 40. EMEA 2004 Guidelines: Comparability of medicinal Products containing Biotechnology-derived Prote- 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. ins as drug Substance-non clinical and clinical Issues. CPMP 2004/309702. EMEA 2005 Guidelines: Similar Biological Medicinal Products. CHMP 2005, 437/04. EMEA 2005 Guidelines: step 4 Note for Guidance on Biotechnological/Biological Products Subject to changes in their Manyfacturing Process. CPMP/ICH 2005/5721/03 ICH Topic Q5E. EMEA 2006 Guidelines: Similar Biological Medicinal Products containing Biotechnology-derived Proteins as active Substance Quality Issues. EMEA/ CHMP/49348/05. EMEA 2006 Guidlinesa: SimilarBiological Medicinal Products containing biotechnology-derived Proteins as Active substance:Non clinical and clinical Issues. CHMP/42832/05. EMEA 2006 Guidelines: Annex to Gudeline on similar Biuological Medicinal Products containing Biotechnology-derived Proteins as Active substance: non clinical and clinical Issues-Guidance on similar Medicinal Products containing Recombinant Erythropoetins. CHMP/94526/05. EMEA 2006 Guidelines: Annex to Guideline on Similar Biological Medicinal Products containing Biotechnology-Derived Protei as Active Substance:Non clinical and Clinical Issues-Guidance on Biosimilar Medicinal Products containing Recombinat Granulocyte-Colony Stimulating Factor. CHMP/31329/05. EMEA 2006 Guidelines: Annex to Guideline on similar Biological Medicinal Products containing Biotechnology-Derived as Active substance: Non Clinical and Clinical Issues-Guidance on similar Medicinal Products containing Somatropin. CHMP/94528/05. EMEA 2006 Guidelines: Annex to Guideline on similar Biological Medicinal Products containing Biotechnology-Derived as Active substance: Non Clinical and Clinical Issues-Guidance on similar Medicinal Products containing Recombinat Human Insulin. CHMP/32775/05. EMEA 2007 Guidelines: Comparability of Biotechnology-Derived Medicinal Products after a change in the Manufacturing Process-Non Clinical and clinical Isusses. CHMP/BMVP/101695/06. EMEA 2008 Guidelines: Immunogenicity Assessment of Biotechnology-Derived Therapeutic Proteins. CHMP/BMWP/14327/06. Wytyczne ICH nr Q5C stability Testing of Biotechnological/biological Products. http://www.ich.org/fileadmin/Public Web Site/IOCH Poducts/Guidelines/Quality/Q5C/step4/Q5C Guide line.pgf Wytyczne ICH nr Q6A Specifications: Test Procedures and Acceptance Criteria for Biotechnological/biological Products. http://www.ich.org/fileadmin/Public Web Site/Ich Products/Guidelines/Quality/Q6B/Step4/Q6Bguideline.pdf Schellekens H., Moors E.: Kliniczna porównywalnoœæ oraz europejskie regulacje prawne dotycz¹ce leków biopodobnych. Nature America 2010. Dudziñski D., Kesselheim A.: Naukowe i prawne aspekty równowa¿noœci naœladowczych leków bia³kowych. New England J. of Med. 2008, 358/8/, 843-849. 45 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 Kwartalnik Naukowo-Zawodowy Rok za³o¿enia 2000 PATRONAT Polskie Towarzystwo Lekarskie Litewskie Towarzystwo Farmaceutyczne Europejskie Towarzystwo Farmacji Onkologicznej Polskie Stowarzyszenie Farmaceutów Onkologicznych Punktacja Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego 4 punkty naukowe Farmacja Onkologiczna W POLSCE I NA ŒWIECIE ONCOLOGY PHARMACY IN POLAND AND IN THE WORLD PROFILAKTYKA I LECZENIE RAKA SZYJKI MACICY dr n. biol. Jadwiga WITALIS, spec. cytomorfologii med. prof. dr hab. n. farm. Barbara FILIPEK Katedra Farmakodynamiki Wydzia³u Farmaceutycznego UJ CM w Krakowie e-mail: [email protected] Prophylaxis and treatment of cervical cancer Streszczenie. G³ównym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy jest przetrwa³a infekcja onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV, human papillomavirus). Brak jest na razie leku przeciwwirusowego, który by skutecznie zwalcza³ genitalne zaka¿enia HPV. Raka szyjki macicy leczy siê chirurgicznie, radioterapi¹ i chemioterapi¹. Szanse wyleczenia s¹ tym wiêksze, im wczeœniej choroba zostanie zdiagnozowana, dlatego tak wa¿ne jest systematyczne wykonywanie badañ cytologicznych, które umo¿liwiaj¹ wykrycie zmian w nab³onku szyjki macicy jeszcze w stadium przednowotworowym. W Polsce obecnie realizowany jest program wtórnej profilaktyki raka szyjki macicy w postaci cytologicznych badañ przesiewowych. W ostatnich latach pojawi³y siê obiecuj¹ce perspektywy profilaktyki pierwotnej (zarejestrowano szczepionki przeciwko g³ównym onkogennym typom HPV). Trwaj¹ badania nad szczepionkami terapeutycznymi. S³owa kluczowe: rak szyjki macicy, wirus brodawczaka ludzkiego, HPV, szczepionki profilaktyczne, szczepionki terapeutyczne Summary. Main risk factor for the development of cervical cancer is persistent infection with oncogenic human papillomavirus (HPV) types. So far there is no antiviral drug available which could effectively eradicate genital HPV infections. Cervical cancer is treated surgically, using radio- and chemotherapy. Cure rates are higher when the neoplasm is diagnosed early, therefore of utmost importance are systematic cytological examinations which allow to detect precancerous changes in the cervical epithelium. Currently in Poland there is a program of secondary prophylaxis of cervical cancer in progress. In recent years there have been promising perspectives of primary prophylaxis (vaccines against main oncogenic HPV types were registered). There is an ongoing search for therapeutic vaccines. Keywords: cervical cancer, human papillomavirus, HPV, prophylactic vaccines, therapeutic vaccines. FARMACJA ONKOLOGICZNA WSTÊP WskaŸnik zapadalnoœci na raka szyjki macicy w Polsce (oko³o 20/100 tys.) nie odbiega znacznie od poziomu w innych krajach europejskich, niestety jednak wskaŸnik umieralnoœci z powodu tego typu raka nale¿y do najwy¿szych w Europie (ponad 9/100 tys.). Fakt, ¿e w naszym kraju odsetek kobiet prze¿ywaj¹cych 5 lat po rozpoznaniu nowotworu nieznacznie tylko przekracza 50%, jest skutkiem wykrywania tej choroby czêsto ju¿ w póŸnym, tj. inwazyjnym, stadium rozwoju. W celu poprawy sytuacji epidemiologicznej w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych od 2005 roku rozpoczêto realizacjê ogólnopolskiego Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w oparciu o cytologiczne badania przesiewowe oraz akcje medialne o charakterze edukacyjnym. Pojawi³a siê te¿ mo¿liwoœæ obni¿enia wskaŸnika zachorowalnoœci drog¹ czynnej immunoprofilaktyki dziêki szczepionkom przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego (HPV, human papilomavirus), które s¹ g³ównym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. PATOMECHANIZM RAKA SZYJKI MACICY W kolistej cz¹steczce dwuniciowego DNA wirusów HPV, sk³adaj¹cej siê z oko³o 8 tysiêcy par zasad, wyró¿nia siê geny wczesne (E) odpowiedzialne za transkrypcjê, geny póŸne (L), koduj¹ce bia³ka strukturalne kapsydu wirusa oraz region niekoduj¹cy bia³ek (NCR), który bierze udzia³ w regulacji syntezy wirusowego DNA i ca³ego cyklu ¿yciowego wirusa. W transformacji nowotworowej zasadnicz¹ rolê odgrywaj¹ bia³kowe produkty dwóch genów: E6 i E7, których zwiêkszona ekspresja w przypadku onkogennych typów HPV powodowana jest utrat¹ funkcji ich represora – bia³ka E2. Onkoproteiny E6 i E7 maj¹ zdolnoœæ inaktywacji komórkowych bia³ek o charakterze antyonkogenów. Produkt genu E6 degraduje bia³ko p-53, które w prawid³owych komórkach hamuje nowotworzenie przez indukowanie apoptozy, z kolei produkt genu E7 inaktywuje bia³ka p-RB, które s¹ inhibitorami proliferacji. Prowadzi to do zaburzenia cyklu komórkowego i blokowania procesów apoptozy, a w konsekwencji do transformacji nowotworowej i niekontrolowanej proliferacji komórek nab³onkowych [8, 9, 10]. Obecnie znanych jest ponad 100 typów wirusa HPV, z których oko³o 40 wykazuje tropizm do nab³onka narz¹du p³ciowego kobiety. Mo¿na je podzieliæ na 2 grupy pod wzglêdem potencja³u onkogennego: 1. typy wysoce onkogenne (HPV 16 i HPV 18), izolowane w ok. 70-80% przypadków raka szyjki macicy oraz typy podwy¿szonego ryzyka (m.in. 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56), izolowane w sumie w oko³o 20% przypadków raka szyjki macicy, 2. typy niskiego ryzyka, rzadko izolowane w przypadkach raka (m.in. 6, 11, 42, 43, 44). Typy HPV 6 i 11 s¹ g³ówn¹ przyczyn¹ brodawek narz¹dów p³ciowych, tzw. k³ykcin koñczystych [1, 10]. Genitalne typy wirusa brodawczaka ludzkiego szerz¹ siê drog¹ kontaktów seksualnych. Ocenia siê, ¿e ok. 50% aktywnych seksualnie kobiet ulega zaka¿eniu HPV przynajmniej raz w ¿yciu, jednak u oko³o 80-90% z nich ta infekcja ustêpuje samoistnie w ci¹gu 1-2 lat w wyniku prawid³owej odpowiedzi immunologicznej, nie wywo³uj¹c ¿adnych objawów ani trwa³ych nastêpstw [2, 9]. Utrzymywanie siê przewlek³ych infekcji powy¿ej 2 lat u pozosta³ych 10-20% kobiet jest zwi¹zane zwykle z obecnoœci¹ typu wirusów wysoce onkogennych. W zaka¿onych komórkach DNA HPV wystêpuje w postaci episomalnej lub zintegrowanej. Badania wskazuj¹, ¿e w wiêkszoœci tych przetrwa³ych zaka¿eñ wzrost ekspresji onkogenów E6 i E7 wystêpuje po integracji wirusa z genomem komórki nab³onka [11]. Zmiany przedrakowe wywo³ywane przewlek³ym zaka¿eniem HPV te¿ mog¹ z czasem ulec regresji, ale u czêœci nieleczonych kobiet (ok. 3% kobiet pierwotnie zaka¿onych tym wirusem) nastêpuje progresja do naciekaj¹cego raka szyjki macicy [7, 12, 13]. Za czynniki zwiêkszaj¹ce ryzyko transformacji nowotworowej uwa¿a siê np. wieloletnie stosowanie antykoncepcji hormonalnej, palenie papierosów [10] oraz infekcje herpeswirusami [14]. ➤ 47 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ BIOLOGIA RAKA SZYJKI MACICY Zmiany nowotworowe w szyjce macicy u kobiet rozpoczynaj¹ siê zwykle w tzw. strefie transformacji, tj. w okolicy tarczy szyjki macicy i zewnêtrznego ujœcia kana³u szyjki, w miejscu przejœcia wielowarstwowego nab³onka p³askiego w jednowarstwowy walcowaty nab³onek gruczo³owy. Z tej strefy zmiany mog¹ rozszerzaæ siê zarówno na czêœæ pochwow¹, jak i w kierunku kana³u szyjki. Oko³o 80% raków szyjki macicy stanowi¹ raki p³askonab³onkowe (carcinoma planoepitheliale cervicis uteri), 10-15% gruczolakoraki (adenocarcinoma cervicis uteri), pozosta³e maj¹ utkanie mieszane [1, 15]. Zmiany przednowotworowe komórek nab³onka p³askiego szyjki macicy okreœla siê mianem œródnab³onkowej neoplazji (CIN, cervical intraepithelial neoplasia). W klasyfikacji CIN najni¿szy stopieñ CIN 1 obejmuje niewielkie zmiany neoplastyczne (=dysplastyczne), ograniczone do 1/3 gruboœci nab³onka w pobli¿u b³ony podstawnej. CIN 2 to zmiany œrednie, siêgaj¹ce 2/3 warstwy nab³onka. Natomiast CIN 3 to zmiany du¿ego stopnia, obejmuj¹ce ca³y nab³onek, równoznaczne w klasyfikacji wg WHO z przedinwazyjnym stadium raka CIS (carcinoma planoepitheliale in situ). Wymienione zmiany histologiczne znajduj¹ odbicie w rozmazach cytologicznych. Wed³ug klasyfikacji Bethesda, obowi¹zuj¹cej obecnie w cytodiagnostyce, mieszcz¹ siê one w dwóch kategoriach, ró¿ni¹cych siê po wzglêdem dalszego postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego. Ni¿sza kategoria LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) obejmuje CIN 1 i tzw. koilocytozê (efekt cytopatyczny, bêd¹cy morfologicznym przejawem replikacji wirusa HPV w komórkach nab³onka p³askiego), natomiast wy¿sza HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion) mieœci CIN 2, CIN 3 i CIS. Œródnab³onkowa neoplazja mo¿e ulegaæ samoistnej regresji do nab³onka prawid³owego lub utrzymywaæ siê przez d³ugi czas na tym samym stopniu zaawansowania, ale im wy¿szy jest stopieñ CIN, tym wiêksze jest ryzyko progresji do p³askonab³onkowego raka inwazyjnego (carcinoma planoepitheliale). W odniesieniu do zmian przednowotworowych w komórkach gruczo³owych nab³onka walcowatego szyjki macicy u¿ywa siê terminu AGC (atypical glandular cells). Stadium nieinwazyjnego raka gruczo³owego, okreœlone jako AIS (adenocarcinoma in situ), mo¿e ulec progresji do gruczolakoraka inwazyjnego (adenocarcinoma invasivum) [1, 15, 16]. Zasadnicz¹ cech¹ ró¿ni¹c¹ neoplazjê i raka in situ od raka inwazyjnego jest to, ¿e w tych stadiach nie ma przerzutów, patologiczne zmiany ograniczone jest tylko do nab³onka, który oddzielony jest od tkanki podœcieliskowej b³on¹ podstawn¹. W raku inwazyjnym komórki rakowe przechodz¹ przez barierê b³ony podstawnej i naciekaj¹ podœcielisko niszcz¹c je. W podœcielisku maj¹ te¿ kontakt z naczyniami ch³onnymi i krwionoœnymi, co umo¿liwia powstawanie przerzutów. Inwazyjny rak szyjki macicy przez ci¹g³oœæ mo¿e naciekaæ pochwê, przymacicze, przegrodê odbytniczo-pochwow¹ i pêcherzowo-pochwow¹ oraz trzon macicy. Drog¹ ch³onn¹ daje przerzuty do wêz³ów miedniczych i oko³oaortalnych. Przerzuty odleg³e wystêpuj¹ póŸno, a dotycz¹ zwykle w¹troby, p³uc i koœci [1, 15]. Objawem raka szyjki macicy jest g³ównie krwawienie z dróg rodnych (mo¿e ono mieæ charakter krwawieñ kontaktowych po stosunku, menstruacji wyd³u¿onej do ponad 10 dni lub krwawieñ miêdzymenstruacyjnych), w bardziej zaawansowanych stadiach odczuwa siê te¿ bóle w regionie miednicy. Natomiast stany przedrakowe w tym przypadku nie daj¹ ¿adnych objawów, dlatego tak wa¿ne jest systematyczne poddawanie siê przez kobiety cytologicznym badaniom profilaktycznym, które mog¹ ujawniæ w komórkach nab³onka szyjki macicy zmiany o charakterze przednowotworowym zanim dojdzie do rozwoju raka inwazyjnego. Rozpoznanie raka w stadium przedinwazyjnym pozwala uzyskaæ 100% wyleczeñ [15]. BADANIA PROFILAKTYCZNE Do zaka¿enia HPV dochodzi zazwyczaj ju¿ w pocz¹tkowym okresie aktywnoœci seksualnej (u oko³o 15% kobiet w wieku 15-25 lat mo¿na wykryæ DNA HPV), natomiast najwiêksz¹ zapadalnoœæ na raka szyjki macicy notuje siê wœród kobiet w wieku 35-55 lat [2]. Jak widaæ przy zaka¿eniu onkogennymi typami brodawczaka ludzkiego karcinogeneza 48 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA jest procesem zwykle d³ugotrwa³ym. Rak komórek gruczo³owych jest bardziej agresywny, ale w wypadku najczêstszego p³askonab³onkowego raka szyjki macicy, rozwój zmian przednowotworowych i nowotworowych mo¿e trwaæ nawet kilkanaœcie lat, a wiêc wystarczaj¹co d³ugo, by regularnymi badaniami przesiewowymi wykryæ chorobê we wczesnym stadium klinicznego zaawansowania. Pierwsz¹ pracê na temat rozpoznawania raka szyjki macicy na podstawie wymazów cytologicznych opublikowa³ Georgios Papanicolaou jeszcze przed II wojn¹ œwiatow¹. Po wojnie medycyna doceni³a rolê opracowanej przez niego prostej i taniej techniki badania (Pap test), polegaj¹cej na ocenie pod mikroskopem utrwalonych i wybarwionych wymazów z szyjki macicy w celu wykrycia w nab³onku zmian o charakterze przednowotworowym i nowotworowym. Badania skryningowe, oparte o tê metodê, pozwoli³y w krajach, gdzie je wprowadzono, znacz¹co zwiêkszyæ wykrywalnoœæ i zmniejszyæ umieralnoœæ z powodu raka szyjki macicy – na przyk³ad w Finlandii wspó³czynnik zachorowalnoœci zmniejszy³ siê z 15,4 w latach 60-tych do 2,7 / 100 tys. kobiet na pocz¹tku lat 90-tych. Czu³oœæ konwencjonalnej cytologii, polegaj¹cej na analizie wymazu rozprowadzonego po pobraniu na szkie³ku mikroskopowym, jest oceniana na ok. 50% w odniesieniu do zmian CIN i na ok. 80% w odniesieniu do raka szyjki macicy [17]. W celu zwiêkszenia zdolnoœci do rozpoznania w badaniu cytologicznym patologicznych zmian, wspó³czeœnie w diagnostyce wprowadza siê nowe techniki, z których w Polsce dostêpna jest tzw. cytologia cienkowarstwowa (LBC, ang. liquid based cytology). W metodzie LBC wymaz pobierany jest najpierw na specjalne pod³o¿e p³ynne i podlega dalszej obróbce laboratoryjnej, by w koñcu na szkie³ko trafiæ jako jednowarstwowy preparat pozbawiony ró¿nych artefaktów (np. efektu podsuszenia komórek nab³onka) i takich elementów, utrudniaj¹cych ocenê mikroskopow¹, jak komórki zapalne, erytrocyty, œluz szyjkowy itp. Najwy¿sz¹ czu³oœæ i specyficznoœæ w wykrywaniu zmian przednowotworowych mo¿na osi¹gn¹æ przez po³¹czenie badañ cytologicznych z molekularnymi testami, pozwalaj¹cymi na detekcjê DNA HPV w materiale pobranym z szyjki macicy. W sytuacji, gdy wynik ba- dania na obecnoœæ DNA wirusów HPV o wysokim potencjale onkogennym (HR HPV, high risk HPV) jest negatywny, ryzyko rozwoju choroby jest niskie. Z tego powodu uwa¿a siê, ¿e wysoka negatywna wartoœæ predykcyjna (NPV) dla testu HPV ma ogromne praktyczne znaczenie dla programów przesiewowych [18]. Ze wzglêdu jednak na stosunkowo wysoki koszt technik molekularnych nadal najpopularniejsz¹ metod¹ badañ przesiewowych jest sam tylko skryning cytologiczny. W przypadku stwierdzenia zmian w stopniu wy¿szym ni¿ LSIL zawsze wstêpne rozpoznanie cytologiczne weryfikuje siê jeszcze przez badanie kolposkopowe z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego [1]. W Polsce programem przesiewowych badañ cytologicznych w ramach profilaktyki raka szyjki macicy objêta jest populacja kobiet w wieku 25-59 lat. Mog¹ one wykonaæ bezp³atne badanie cytologiczne co 3 lata w ka¿dym gabinecie ginekologicznym, który udziela œwiadczeñ w ramach umowy z NFZ. U kobiet obci¹¿onych czynnikami ryzyka (zaka¿onych wirusem HIV, przyjmuj¹cych leki immunosupresyjne, zaka¿onych HPV 16 lub/i 18) badanie to powinno byæ wykonywane corocznie. Niezbêdnym warunkiem efektywnoœci ka¿dego skryningu populacyjnego jest jego masowoœæ. W naszym kraju udzia³ kobiet w cytologicznych badaniach przesiewowych jest niestety wci¹¿ za ma³y, co ogranicza skutecznoœæ realizowanego programu profilaktyki raka szyjki macicy. W sprawozdaniu z Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych podano, ¿e w roku 2011 wys³ano powy¿ej 3 mln (3 355 712) imiennych zaproszeñ do badania cytologicznego, z których skorzysta³o zaledwie 24,4% kobiet [3]. Oczywiœcie nale¿y uwzglêdniæ, ¿e czêœæ kobiet wykonuje badania w prywatnych gabinetach ginekologicznych, ale brak jest danych o liczbie i czêstotliwoœci tych kontroli. ZAPOBIEGANIE ZACHOROWANIOM PRZEZ SZCZEPIENIA I OŒWIATÊ ZDROWOTN¥ Naturalna immunogennoœæ bia³ek HPV jest niska, poniewa¿ nie dochodzi do wiremii, a antygeny bia³kowe wirusów, ukryte ➤ 49 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ wewn¹trz keratynocytów i wraz z nimi z³uszczane, nie s¹ wystarczaj¹co prezentowane uk³adowi immunologicznemu. Przeciwcia³a powstaj¹ wiêc w niewielkim stê¿eniu, a przebycie infekcji nie zapewnia odpornoœci [18]. Zdolnoœæ bia³ek wirusa do wywo³ywania reakcji uk³adu immunologicznego zosta³a jednak wykorzystana do stworzenia profilaktycznych szczepionek przeciwko zaka¿eniom HPV z zastosowaniem strukturalnego bia³ka L1 wirusowego kapsydu. Rekombinowane bia³ko L1 tworzy trójwymiarow¹ konformacjê, tzw. cz¹steczkê VPL (virus-like particle), zachowuj¹c¹ wszystkie epitopy charakterystyczne dla prawdziwego wirusa. Takie szczepionki nie zawieraj¹ DNA wirusowego, dziêki czemu nie ma ¿adnego niebezpieczeñstwa wywo³ania przez nie zmian patologicznych zale¿nych od ekspresji onkogenów HPV [19, 20]. Obecnie dostêpne s¹ dwie szczepionki zawieraj¹ce jako antygeny bia³ko L1 (tabela 1): czterowalentna o nazwie handlowej Silgard lub Gardasil (w Polsce – Silgard), skierowana przeciwko typom HPV 16, 18, 6 i 11 oraz dwuwalentna o nazwie Cervarix przeciwko typom HPV 16 i 18. Kilkuletnie badaniach kliniczne tych szczepionek pozwalaj¹ wysnuæ wnioski co do powstawania tak¿e czêœciowej ochrony krzy¿owej przeciwko innym typom HPV [6, 8, 19, 20]. Zarówno Silgard, jak i Cervarix, s¹ szczepionkami profilaktycznymi, nie stosuje siê ich terapeutycznie, nie ma bowiem dowodów na to, ¿eby eliminowa³y ju¿ istniej¹ce zaka¿enie. Obie szczepionki wskazane s¹ do stosowania w wieku od 9 lat w celu zapobiegania wyst¹pieniu zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy, zwi¹zanych przyczynowo z zaka¿eniem HPV 16 i 18, a Silgard dodatkowo w profilaktyce k³ykcin koñczystych, wywo³ywanych przez HPV 6 i 11 [19, 20]. W zaktualizowanej ostatnio Charakterystyce Produktu Leczniczego szczepionki Cervarix podano informacje o wynikach badañ skutecznoœci klinicznej tej szczepionki wobec 6-miesiêcznych przetrwa³ych infekcji HPV 16 i 18 w populacji kobiet po 25 roku ¿ycia. Skutecznoœæ ta by³a prawie dwukrotnie wiêksza w badanej grupie kobiet, które przed szczepieniem by³y seronegatywne i DNA HPV-negatywne w porównaniu z grup¹ kobiet, zaszczepionych bez wzglêdu na ich status serologiczny (82,9% vs 47%) [19]. Wczeœniejsze badania kliniczne obu szczepionek tak¿e dowodz¹, ¿e najwiêksze korzyœci ochronne w odniesieniu do zmian przednowotworowych odnosz¹ te kobiety, które w chwili szczepienia by³y niezaka¿one HPV [19, 20]. Wszystkie dotychczasowe obserwacje skutecznoœci klinicznej obu szczepionek potwierdzaj¹ wniosek, ¿e maksymalny efekt ochronny mo¿na uzyskaæ immunizuj¹c jeszcze przed inicjacj¹ seksualn¹ m³ode dziewczêta i to one powinny byæ docelow¹ grup¹ szczepieñ profilaktycznych. Dlatego wed³ug wytycznych ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) powszechne szczepienia przeciwko wirusowi HPV s¹ zalecane w wieku 10-14 lat [22]. Ale choæ nie ma zaleceñ odnoœnie szczepienia starszych, ju¿ aktywnych seksualnie kobiet, mo¿na stwierdziæ, ¿e skoro czêœæ z nich nie jest zaka¿ona HPV 16 i 18, to potencjalnie i one mog¹ odnieœæ korzyœæ z obni¿enia ryzyka infekcji tymi dwoma wysoko onkogennymi typami HPV (w przypadku Silgardu dodatkowo HPV 6 i 11), a tak¿e z ochrony krzy¿owej wobec innych typów HPV. Pe³ny cykl immunizacji szczepionk¹ Silgard sk³ada siê z trzech oddzielnych dawek po 0,5 ml, podawanych zgodnie ze schematem: 0, 2, 6 miesiêcy. Jeœli konieczny jest inny schemat szczepienia, druga dawka powinna byæ podana co najmniej jeden miesi¹c po pierwszej, a trzecia – co najmniej 3 miesi¹ce po dawce drugiej (wszystkie trzy nale¿y podaæ w ci¹gu 12 miesiêcy). Szczepionkê nale¿y podawaæ w formie zastrzyku domiêœniowego w okolicê miêœnia naramiennego górnej czêœci ramienia lub górnej przednio-bocznej czêœci uda [20]. Zalecany schemat immunizacji szczepionk¹ Cervarix to: 0, 1, 6 miesi¹c (dawki po 0,5 ml). Jeœli konieczne jest wprowadzenie elastycznego schematu, od podania pierwszej dawki druga mo¿e zostaæ podana w okresie 1-2,5 miesi¹ca, a trzecia 5-12 miesiêcy. Cervarix przeznaczony jest do wstrzykiwañ domiêœniowych w okolicê miêœnia naramiennego [19]. Nie wiadomo jeszcze, czy i po jakim czasie od szczepienia pierwotnego trzeba bêdzie podawaæ dawki przypominaj¹ce. Do tej pory badania immu- 50 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA nogennoœci wykaza³y utrzymuj¹c¹ siê odpowiedŸ immunologiczn¹ po szczepionce Cervarix przy œrednim czasie obserwacji trwaj¹cym 8,9 lat po podaniu pierwszej dawki. Tak¿e w przypadku szczepionki Silgard obserwowano utrzymuj¹ca siê skutecznoœæ ochronn¹ (w ci¹gu 4,5 lat po ukoñczeniu cyklu 3 da- wek, prowadzone s¹ badania kontrolne dotycz¹ce d³u¿szego okresu) [19, 20]. Obie dostêpne obecnie szczepionki przeciwko HPV, Silgard i Cervarix, s¹ bezpieczne i dobrze tolerowane. Warto podkreœliæ, ¿e obie nie zawieraj¹ tiomersalu. W badaniu kohortowym blisko 200 tys. pacjentek zaszczepionych Tabela 1. Charakterystyka szczepionek przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) [19, 20] ➤ 51 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ czterowalentn¹ szczepionk¹, nie stwierdzono zwiêkszonej zachorowalnoœci na choroby autoimmunizacyjne [23]. Do tej pory nie zaobserwowano ¿adnych ciê¿kich powik³añ, które mia³yby udowodniony zwi¹zek z przyjêciem szczepionek Silgard i Cervarix, a obserwowane l¿ejsze dzia³ania niepo¿¹dane (Tabela) s¹ krótkotrwa³e. Jednak nale¿y jak zawsze pamiêtaæ o w³aœciwym postêpowaniu na wypadek wyst¹pienia reakcji anafilaktycznej, ponadto podobnie jak w przypadku wszystkich szczepionek podawanych w postaci wstrzykniêæ, nie mo¿na wykluczyæ u osób szczepionych przeciwko HPV reakcji psychogennej na uk³ucie ig³¹, czemu mog¹ towarzyszyæ omdlenia i przemijaj¹ce zaburzenia neurologiczne. Ci¹¿a jest przeciwskazaniem do stosowania szczepionek Silgard i Cervarix ze wzglêdu na niewystarczaj¹c¹ iloœæ danych dotycz¹cych bezpieczeñstwa stosowania tych szczepionek u kobiet ciê¿arnych, ale przypadkowe zaszczepienie w pocz¹tkowym okresie ci¹¿y nie stanowi wskazania do jej przerwania (w trakcie trwania badañ klinicznych odnotowywano przypadki ci¹¿, st¹d wiadomo o braku szkodliwego dzia³ania szczepionek na ich przebieg). Pozosta³e przeciwwskazania to ciê¿kie choroby uk³adowe, trombocytopenia i inne choroby, które mog¹ byæ przyczyn¹ powstania krwiaka w miejscu wk³ucia, stany gor¹czkowe, reakcje alergiczne na sk³adniki szczepionki, a w przypadku szczepionki Silgard tak¿e alergia na dro¿d¿e ze wzglêdu na sposób jej wytwarzania [19, 20]. Wed³ug informacji producenta Silgard mo¿na stosowaæ tak¿e u kobiet karmi¹cych piersi¹ [20]. W badaniach klinicznych szczepionki Cervarix nie oceniano wp³ywu na niemowlêta karmione piersi¹ przez zaszczepione kobiety, dlatego wed³ug zaleceñ producenta ta szczepionka mo¿e byæ stosowana u matek karmi¹cych piersi¹ tylko, jeœli potencjalne korzyœci z jej stosowania przewa¿aj¹ nad potencjalnym ryzykiem [19]. W Polsce szczepienie przeciwko HPV figuruje w „Programie szczepieñ ochronnych na rok 2013” jako szczepienie zalecane, niefinansowane ze œrodków bud¿etu Ministerstwa Zdrowia [24]. Powszechne bezp³atne szczepienia nastoletnich dziewcz¹t przeciwko HPV wprowadzi³y ju¿ takie kraje jak: Australia, Kanada, USA, a w Europie: Austria, Belgia, Da- nia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Islandia, Luksemburg, £otwa, Niemcy, Norwegia, Portugalia, Rumunia, S³owenia, Szwecja, Wielka Brytania i W³ochy [22]. W 2011 roku doniesiono, ¿e w ci¹gu 3 lat po wprowadzeniu programu powszechnych szczepieñ w Australii (pocz¹wszy od 2007 roku wakcynacja czterowalentn¹ szczepionk¹ objê³a tam prawie 80% dziewcz¹t w wieku szkolnym) stwierdzono trend zmniejszania siê liczby nowych przypadków zaawansowanych zmian neoplastycznych u dziewcz¹t w wieku poni¿ej 18 lat (œrednio o oko³o 4 przypadki / 1000 dziewcz¹t / 3 miesi¹ce) [4]. Szczepienie ch³opców na razie nie jest w³¹czane do programów profilaktycznych. W modelu matematycznym wykazano, ¿e jeœli immunizacja przeciwko HPV obejmie wszystkie dzieci p³ci ¿eñskiej, dodatkowe szczepienie dzieci p³ci mêskiej w tej populacji nie przyniesie dodatkowego efektu w aspekcie zapobiegania rakowi szyjki macicy, nie jest wiêc ekonomicznie uzasadnione. Jednak wakcynacja ch³opców brana jest pod uwagê w przysz³oœci, bowiem w³¹czenie ich do programu szczepieñ mo¿e przynieœæ inne korzyœci zdrowotne – przez zmniejszenie u doros³ego mê¿czyzny ryzyka rozwoju HPV-zale¿nych przypadków raka pr¹cia i odbytu oraz brodawek p³ciowych [8, 22]. Szczepienie dzieci wymaga zgody rodziców, ECDC podkreœla wiêc wagê ich edukacji dla zwiêkszenia odsetka zaszczepionej populacji [22]. W profilaktyce raka szyjki macicy wa¿ne jest te¿ propagowanie zachowañ prozdrowotnych, maj¹cych korzystny wp³yw na odpornoœæ organizmu (m.in. niepalenie papierosów, dieta bogata w antyoksydanty) oraz unikanie tzw. ryzykownych zachowañ seksualnych, zwiêkszaj¹cych prawdopodobieñstwo zaka¿enia wirusem HPV, którymi s¹ np. du¿a liczba partnerów oraz niestosowanie prezerwatyw, które co prawda nie zabezpieczaj¹ przed zaka¿eniem HPV, ale zmniejszaj¹ ryzyko [10, 22]. LECZENIE STANÓW PRZEDRAKOWYCH I RAKA SZYJKI MACICY Nie ma na razie mo¿liwoœci przyczynowego leczenia farmakologicznego, zwalczaj¹cego genitalne zaka¿enie onkogennymi typami 52 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA HPV, mo¿na natomiast leczyæ skutki tej infekcji. W przypadku zdiagnozowania w badaniu cytologicznym zmian neoplastycznych niskiego stopnia (LSIL), które najczêœciej ulegaj¹ regresji, pacjentka powinna byæ poddawana dalszej systematycznej kontroli ginekologicznej i cytologicznej. Nale¿y równie¿ zdiagnozowaæ i wyleczyæ wspó³istniej¹ce stany zapalne, gdy¿ czêsto ju¿ to wystarcza do ust¹pienia cytopatycznych zmian w komórkach œluzówki wywo³anych przez wirusa, a tak¿e warto zadbaæ o zbadanie pod k¹tem zaka¿enia HPV partnera seksualnego pacjentki. W uzasadnionych przypadkach lekarz mo¿e podj¹æ decyzjê o wdro¿eniu dodatkowych metod diagnostycznych, tj. wykonaæ badanie kolposkopowe u pacjentki oraz przeprowadziæ badanie wirusologiczne w celu okreœlenia typu HPV, którym kobieta jest zaka¿ona. W razie stwierdzenia infekcji typem wysoce onkogennym w celu oceny ryzyka progresji istnieje mo¿liwoœæ dalszej diagnostyki przez wykrywanie obecnoœci zwiêkszonej iloœci transkryptów mRNA onkogenów E6/E7 [9]. Wyniki badañ naukowych sugeruj¹, ¿e tak¿e ró¿nicowanie postaci genomu HPV (episomalnej i zintegrowanej) mo¿e byæ wykorzystane jako dodatkowy parametr w przewidywaniu progresji zmian œródnab³onkowych w obrêbie szyjki macicy [14]. W wypadku neoplazji œredniego i du¿ego stopnia (HSIL), potwierdzonej badaniem histopatologicznym, wybór metody leczenia zale¿y od stopnia zaawansowania zmian i od wieku kobiety. U pacjentek w wieku rozrodczym wykonuje siê oszczêdzaj¹cy zabieg chirurgiczny – konizacjê lub wyciêcie zmiany za pomoc¹ specjalnej pêtli elektrycznej (LEEP, loop electrosurgical excision procedure). Mo¿e te¿ byæ konieczna amputacja szyjki macicy. Jeœli zmiana jest wiêksza, zw³aszcza u pacjentek, o których wiadomo, ¿e nie bêd¹ ju¿ rodziæ, a tak¿e w przypadku stwierdzenia zmian nowotworowych, wykonuje siê radykalny zabieg wyciêcia macicy (histerektomia). W inwazyjnym raku szyjki macicy oprócz leczenia chirurgicznego stosuje siê napromienianie i chemioterapiê [9]. Alternatywn¹ metod¹ do wy¿ej wymienionych konwencjonalnych sposobów terapii ra- ka szyjki macicy mog¹ staæ siê szczepionki terapeutyczne. W „Cancer Immunology, Immunotherapy” opublikowano obiecuj¹ce wyniki badañ z u¿yciem szczepionki TriVaxHPV, zawieraj¹cej syntetyczny peptyd o sk³adzie analogicznym do onkoproteiny E7 wirusa HPV 16. Dzia³anie szczepionki opiera siê na indukowaniu zwiêkszonej produkcji limfocytów T cytotoksycznych, skierowanych przeciwko tej onkoproteinie. U doœwiadczalnych myszy obserwowano siln¹ odpowiedŸ immunologiczn¹, skutkuj¹c¹ zwalczeniem nowotworu, a w dodatku TriVax indukowa³ u nich d³ugotrwa³¹ pamiêæ immunologiczn¹. Na razie nie wiadomo jednak, czy podobny efekt bêdzie mo¿na osi¹gn¹æ u ludzi (badania trwaj¹) [25]. LECZENIE BRODAWEK P£CIOWYCH Do leczenia niez³oœliwych brodawek (k³ykcin koñczystych, ³ac. condylomata acuminata), tworz¹cych siê w okolicach p³ciowych przy zaka¿eniach typami HPV 6 i 11, lekarz mo¿e zastosowaæ np. krioterapiê lub terapiê laserow¹, zaœ pacjentka sama mo¿e sobie aplikowaæ na te zmiany skórne podofilotoksynê lub imikwimod [26]. PODSUMOWANIE Podsumowuj¹c nale¿y stwierdziæ, ¿e aktualnym standardem profilaktyki raka szyjki macicy powinny staæ siê populacyjne programy immunizacji w po³¹czeniu z programami badañ przesiewowych i dzia³aniami edukacyjnymi, podnosz¹cymi oœwiatê zdrowotn¹. Dotychczasowe wyniki badañ nad szczepionkami przeciwko zaka¿eniom onkogennymi typami wirusa HPV pozwalaj¹ z optymizmem odnosiæ siê do perspektywy powszechnej immunoprofilaktyki, znacz¹co zmniejszaj¹cej ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy, ale dziewczêta i kobiety poddane immunizacji nale¿y informowaæ o dalszej koniecznoœci regularnego wykonywania badañ cytologicznych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ECDC programy szczepieñ powinny uzupe³niaæ, a nie zastêpowaæ programy badañ przesiewowych [22]. Warto te¿ na koniec jeszcze raz podkreœliæ, ¿e aktualnie dostêpne szczepionki przeciwko ➤ 53 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ HPV, Silgard i Cervarix, s¹ bezpieczne – nie zawieraj¹ materia³u genetycznego wirusa, a jedynie antygeny bia³kowe, nie stwarzaj¹ wiêc ryzyka zaka¿enia. 12. 13. Adres do korespondencji dr n. biol. Jadwiga Witalis Katedra Farmakodynamiki Wydzia³u Farmaceutycznego UJ CM 30-688 Kraków ul. Medyczna 9 tel. 12 620 55 33 14. 15. 16. Piœmiennictwo: 1. Chosia M., Domaga³a W.: Cytodiagnostyka szyjki macicy. Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa, 2010, 88-188. 2. Chybicka A. i wsp.: Zalecenia grupy ekspertów dotycz¹ce pierwotnej profilaktyki raka szyjki macicy u dziewcz¹t i m³odych kobiet. Pediatr. Pol., 2010, 85 (4), 360-370. 3. Sprawozdanie z realizacji „Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w roku 2011” (on line) http://www.mz.gov.pl (12.12.2012). 4. Brotherton J.M.L. i wsp.: Early effect of the HPV vaccination program on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet, 2011,377, 2085-2092. 5. Lehtinen M. i wsp.: Overall efficacy of HPV 16/18 AS04 adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4 year of study analysis of the randomized, double blind PATRICIA trial. Lancet Oncol., 2012, 13, 89-99. 6. Wheeler C.M. i wsp.: Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infections and precancer caused by non-vaccine oncogenic HPV types: 4-year end-of-study analysis of the randomized, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol., 2012, 13, 100-110. 7. Witalis J., Filipek B.: Profilaktyka i leczenie raka szyjki macicy. Farmacja Szpitalna w Polsce i na Œwiecie, 2012, 4, 46-54 (w druku). 8. Uzupe³nione stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotycz¹ce szczepieñ przeciwko zaka¿eniom wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV). Ginekol. Pol. 2009, 80, 870-876. 9. Majewski S. i wsp.: Rola wirusów brodawczaka w rozwoju zmian ³agodnych i z³oœliwych okolic narz¹dów p³ciowych. Zaka¿enia, 2006, 2, 73-78. 10. Kwaœniewska A.: Infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – Human Papillomavirus), surowiczy poziom antyoksydantów oraz rola ¿ywienia w dysplazji szyjki macicy. Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznañ, 1998, 11- 31. 11. Szostek S. i wsp.: Ró¿nicowanie postaci zintegrowanej i episomalnej DNA HPV-16 metod¹ real-time PCR w wydzielinie szyjki macicy kobiet z rozpoznan¹ 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. œródnab³onkow¹ neoplazj¹ i rakiem szyjki macicy. Ginekol. Pol., 2011, 82,441-445. McCredie M.R. i wsp.: Natural history of cervival neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia. A retrospective cohort study. Lancet Oncol., 2008, 9, 425-434. Nobbenhius M. i wsp.: Cytological regression and clearance of high-risk human papillomavirus in woman with abnormal cervical smear. Lancet, 2001, 358, 1782-1783. Szostek S. i wsp.: Czy obecnoœæ herpeswirusów w wydzielinie szyjki macicy mo¿e byæ czynnikiem rokowniczym w patologii szyjki macicy kobiet zaka¿onych HPV? Przeg. Epidemiol., 2009, 63, 97-101. Pawlêga J.: Zarys onkologii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków, 2002, 131-133. Berek J.S.: Simplification of the new Bethesda 2001 classification system. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003,188,S2-5. £oœ J.: Skryning cytologiczny raka szyjki macicy. Gin. Prakt., 2006, 88, 1, 10-14. Spaczyñski M. i wsp.: Rola cytologii i testu DNA HPV w erze szczepionki antywirusowej. Ginekol. Pol., 2007, 78, 696-700. Cervarix. Summary of produkt characteristics (on line) http:// www.ema.europa.eu (12.12.2012). Silgard. Summary of produkt characteristics (on line) http:// www.ema.europa.eu (12.12.2012). Majewski S., Sikorski M.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Zaka¿eñ HPV (PTPZHPV) dotycz¹ce stosowania profilaktycznych szczepionek przeciw HPV. Przew. Lek., 2008, 1, 222-227. ECDC Guidance. Introduction of HPV vaccines in EU countries – an update. Stockholm: ECDC; 2012 (on line) http:/www.ecdc.europa.eu (12.12.2012). Chao C. i wsp.: Surveillance of autoimmune conditions following routine use of quadrivalent human papillomavirus vaccine. J. Intern. Med.,2012, 271,193-203. Program Szczepieñ Ochronnych na rok 2013. Za³¹cznik do Komunikatu G³ównego Inspektoratu Sanitarnego z dn. 29 paŸdziernika 2012 r. (on line) http://www.pis.gov.pl (12.12.2012). Barrios K., Celis E.: TriVax-HPV: an improved peptide-based therapeutic vaccination strategy against human papillomavirus-induced cencers. Cancer Immunol. Immunother. 2012, 61,8,1307-1317. Podlewski J.K., Chwalibogowska-Podlewska A.: Leki wspó³czesnej terapii. Medical Tribune Polska, 2010, 390-692. 54 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA OBJAWY I DIAGNOSTYKA WCZESNYCH POSTACI RAKA PÊCHERZA MOCZOWEGO lek. Tomasz KUPSKI, dr n. med. Tomasz Z¥BKOWSKI Klinika Urologii Wojskowego Instytutu Medycznego CSK MON e-mail: [email protected] Symptoms and diagnostics early forms of urinary bladder cancer Streszczenie. Rak pêcherza moczowego to istotny problem zdrowotny naszego spo³eczeñstwa. Jest drugim z najczêœciej rozpoznawanych nowotworów uk³adu moczowego (po prostacie). Pocz¹tkowe objawy mog¹ sugerowaæ zaka¿enie uk³adu moczowego, co czêsto mo¿e maskowaæ prawdziwy obraz choroby. W wielu przypadkach rak pêcherza moczowego jest rozpoznawany przypadkowo w wykonywanym rutynowo badaniu USG jamy brzusznej. Najczêstszym objawem klinicznym jest krwiomocz i objawy dyzuryczne. Chorobê mo¿na ostatecznie rozpoznaæ po wykonaniu uretrocystoskopii, czyli obejrzeniu pêcherza moczowego i cewki moczowej za pomoc¹ kamery i badania histopatologicznego materia³u operacyjnego pobranego podczas elektroresekcji guza pêcherza moczowego – TURBT (transurethral resection of bladder tumor). U pacjentów po elektroresekcji du¿ej zmiany pierwotnej b¹dŸ wieloogniskowego guza wskazane jest wykonanie instylacji dopêcherzowej epirubicyny b¹dŸ mitomycyny C w 6 godzin od zabiegu operacyjnego. Postêpowanie to jest zalecane w ka¿dej postaci guza SBC – superficial bladder cancer (poza pojedyncz¹ zmian¹ – Ta, G1, < 3 cm) [4]. S³owa kluczowe: czynniki ryzyka, diagnostyka, objawy, rak pêcherza. Summary. A bladder cancer is a significant health problem of nowdays society. It is the second most often diagnosed cancers of the urinary tract (after the prostate gland). Early symptoms can indicate the urinary tract infection what could often mask the real image of illness. In many cases the bladder cancer is being diagnosed by chance in routinely performed ultrasound scan of the abdominal cavity. The most common clinical symptom are haematuria and dysuria. The final diagnosis is based on the urethrocystoscopy (examining the bladder and the urinary tract with the camera) and the histological examination of the section gathered during TURBT (transurethral resection of bladder tumor). Patients after electroresection with considerable aboriginal modification in urinary bladder or multiple tumors should get intravesical enema with epirubicin or mitomycin C into 6 hours from the operation treatment. These proceedings are being recommended in every form of SBC – superficial bladder cancer (apart from the isolated change – Ta, G1, < 3 cm) [4]. Keywords: risk factors, diagnostics, symptoms, bladder cancer. WSTÊP Nowotwory z³oœliwe to rosn¹cy problem zdrowotny spo³eczeñstwa europejskiego. W Polsce rejestruje siê corocznie ok. 155 000 nowych zachorowañ i ponad 93 000 zgonów z powodu choroby nowotworowej [1]. Rak pêcherza moczowego nale¿y do czêsto wystêpuj¹cych postaci nowotworów. Pocz¹tkowo najczêœciej ma przebieg bezobjawowy. Je¿eli zostanie rozpoznany odpowiednio wczeœnie, mo¿liwe jest ca³kowite wyleczenie – z tego te¿ powodu rak pêcherza moczowego stanowi istotny problem medyczny. ➤ 55 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ Odbytnca 4,90% Krtañ Nerka 3,20% 3,80% ¯o³¹dek 5,50% Okrê¿nica 6,60% Inne 35,40% Prostata 12,60% Pêcherz moczowy 6,90% P³uco 21,60% Ryc. 1. Zachorowalnoœæ u mê¿czyzn na nowotwory z³oœliwe w Polsce w 2008 r. (dane z Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 2008 r., Centrum Onkologii Instytut im. M. Sk³odowskiej Curie) Pêcherz moczowy wyœcielony jest nab³onkiem przejœciowokomórkowym – urothelialnym, z tego te¿ nab³onka rozwija siê najczêstsza postaæ nowotworu pêcherza – rak przejœciowonab³onkowy, pozosta³ymi, znacznie rzadziej wystêpuj¹cymi nowotworami pêcherza s¹ rak p³askonab³onkowy czy gruczo³owy. U wiêkszoœci pacjentów w chwili rozpoznania rak ma charakter powierzchowny i ograniczony jest do b³ony œluzowej lub pod- Odbytnica ¯o³¹dek Tarczyca 3,30% 2,80% 2,60% Nerka 2% œluzowej (Ta-Tis/T1). Natomiast 15-25% pacjentów w chwili rozpoznania stwierdza siê ju¿ naciekanie b³ony miêœniowej b¹dŸ zmiany w wêz³ach ch³onnych (T2-T4/N+) [2]. Rak pêcherza moczowego znacznie czêœciej wystêpuje u mê¿czyzn. W 2008 roku w Polsce zarejestrowano 4500 zachorowañ u mê¿czyzn i prawie 1300 u kobiet – co stanowi³o odpowiednio 6,9% zachorowañ na choroby nowotworowe u mê¿czyzn (4 miejsce) i 2% u kobiet (13 miejsce) [1]. Nowotwór ten wystêpuje g³ównie u starszych pacjentów, jednak zdarzaj¹ siê równie¿ zachorowania u m³odych ludzi. CO TO JEST WCZESNA POSTAÆ RAKA PÊCHERZA MOCZOWEGO? Obecnie w celu oceny stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu u¿ywamy klasyfikacji TNM (guz, wêz³y ch³onne, przerzuty) z 1997 roku. Tabela 1. Klasyfikacja TNM guza pêcherza moczowego. Powierzchowny rak pêcherza wg. klasyfikacji TNM – stadia Tis-Ta-T1, rak naciekaj¹cy (T2-T3-T4) Pêcherz moczowy 2% Szyjka macicy 5,30% Inne 33% Jajnik 5% Okrê¿nica 6% Trzon macicy 7,30% P³uco 8,10% Pierœ 22,20% CZYNNIKI RYZYKA Ryc. 2. Zachorowalnoœæ u kobiet na nowotwory z³oœliwe w Polsce w 2008 r. (dane z Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 2008 r., Centrum Onkologii Instytut im. M. Sk³odowskiej Curie) W etiologii raka pêcherza moczowego poznano i udowodniono wp³yw wielu czynników znacznie zwiêkszaj¹cych ryzyko zachorowania na ten typ nowotworu. Jedn¹ 56 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA z najczêstszych przyczyn rozwoju nowotworu jest przewlek³y nikotynizm. Zwiêksza on zarówno zapadalnoœæ jak i œmiertelnoœæ z powodu raka pêcherza moczowego. Udowodniono, ¿e β-naftylamina wystêpuj¹ca w dymie tytoniowym zwiêksza ryzyko zachorowania na raka pêcherza ponad 50krotnie [3]. Kolejnym istotnym czynnikiem zwiêkszaj¹cym zachorowalnoœæ na raka pêcherza s¹ aminy aromatyczne wystêpuj¹ce w przemyœle drukarskim, odlewniach metali, gazownictwie i przemyœle gumowym [4]. Przewlek³e zapalenie pêcherza moczowego, d³ugotrwa³e utrzymywanie cewników mo¿e zwiêkszaæ ryzyko rozwoju raka p³askonab³onkowego [5, 6], natomiast zaka¿enie Schistosoma haematobium znacznie zwiêksza ryzyko rozwoju raka kolczystokomórkowego (powoduj¹c, ¿e jest to najczêstsza postaæ nowotworu pêcherza moczowego w dorzeczach Nilu) [7]. koñczyn dolnych wystêpuj¹ jedynie w zaawansowanych postaciach raka. DIAGNOSTYKA I LECZENIE Pacjenci z objawami mog¹cymi sugerowaæ proces nowotworowy w drogach moczowych powinni mieæ wykonan¹ urografiê b¹dŸ USG. Urografia jest badaniem znacznie bardziej przydatnym, je¿eli chodzi o diagnostykê zmian umiejscowionych w miedniczkach nerkowych i w moczowodach, gdy¿ ujawnia ubytki cieniowe. Badanie ultrasonograficzne obecnie coraz czêœciej wykorzystuje siê do diagnostyki zmian nowotworowych pêcherza moczowego, ujawnia ono nierównoœæ zarysu jego œciany. Czêst¹ sytuacj¹ kliniczn¹ jest przypadkowe wykrycie nierównej œciany pêcherza moczowego w badaniu USG wykonywanym z innego powodu. OBJAWY Najczêstszym objawem nowotworu w drogach moczowych jest makroskopowy krwiomocz, czêsto równie¿ ze skrzepami krwi. Najczêœciej nie ma korelacji miêdzy wielkoœci¹ krwawienia a nasileniem choroby nowotworowej w pêcherzu. Skrzepy krwi jak i sama masa nowotworowa mog¹ zamykaæ ujœcia moczowodów, powoduj¹c wodonercze i bóle okolicy lêdŸwiowej oraz w okolicy ³onowej. Pocz¹tkowe objawy nowotworu mog¹ b³êdnie sugerowaæ zaka¿enie uk³adu moczowego – dlatego ka¿da kobieta z przewlek³ym zaka¿eniem uk³adu moczowego jak i ka¿dy mê¿czyzna z krwiomoczem powinni byæ skonsultowani z urologiem. Czêstymi objawami choroby nowotworowej uk³adu moczowego s¹ równie¿ czêstomocz czy bolesne parcie na mocz. Znacznie mniej charakterystyczny dla raka pêcherza moczowego jest mikroskopowy krwinkomocz – jednak zdiagnozowanie krwinkomoczu zobowi¹zuje do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku nowotworu dróg moczowych – urethrocystoskopii – nawet przy wspó³istnieniu innej choroby uk³adu moczowego. W badaniu przedmiotowym czêsto jedynym objawem jest anemia. Wyczuwalna masa nad spojeniem ³onowym czy obrzêki Ryc. 3. Obraz guza pêcherza moczowego w badaniu USG USG w po³¹czeniu z RTG jamy brzusznej równie dobrze wskazuje przyczynê krwiomoczu jak urografia, a skutecznoœæ USG w diagnostyce zmian w pêcherzu moczowym przewy¿sza urografiê [4]. Poza badaniami obrazowymi u pacjenta, u którego podejrzewamy raka pêcherza moczowego, trzeba wykonaæ badanie cytologiczne moczu lub pop³uczyn pêcherza. Badanie to jest wyj¹tkowo wa¿ne w diagnostyce raka Tis oraz w diagnostyce nowotworu o du¿ej z³oœliwoœci histologicznej [4]. Wynik dodatni badania cytologicznego mo¿e wskazywaæ na proces nowotworowy w dowolnym odcinku dróg odprowadzaj¹cych mocz, nawet je¿eli badania obrazowe nie ukazuj¹ nowotworu. Ujemny wynik nie wyklucza obecnoœci nowotworu. Trwaj¹ obecnie badania ➤ 57 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ nad znalezieniem swoistego znacznika nowotworowego w moczu. Koñcowe rozpoznanie raka pêcherza moczowego, mo¿na postawiæ jedynie po przeprowadzeniu badania urethrocystoskopowego i oceny histopatologicznej materia³u pobranego podczas przezcewkowej elektroresekcji – TURBT [4]. wotnej elektroresekcji nale¿y wykonywaæ co 3 miesi¹ce przez 2 lata, a nastêpnie co 6 miesiêcy przez kolejne 3 lata. Adres do korespondencji dr n.med. Tomasz Z¹bkowski Klinika Urologii Wojskowego Instytutu Medycznego Centralnego Szpitala Klinicznego MON 04-349 Warszawa ul. Szaserów 128 tel. 791 533 555 Piœmiennictwo: Ryc. 4. Obraz brodawczaka pêcherza moczowego w badaniu uretrocystoskopowym W przypadku dodatniego badania cytologicznego moczu oraz ujemnych badañ obrazowych nale¿y pobraæ wycinki z kilku miejsc œciany pêcherza [4]. TURBT w postaciach powierzchownych guza (Ta/T1) jest zarówno metod¹ diagnostyczna jak i lecznicz¹. Jednak w kilkunastu procentach dochodzi do wznowy guza w ci¹gu kilku miesiêcy. Pojedyncze brodawczaki (w stopniu Ta,G1,< 3 cm) nie wymagaj¹ leczenia adiuwantowego po TURBT. Leczenie takie jest wskazane u pacjentów z licznymi zmianami w pêcherzu i du¿ym ogniskiem pierwotnym >3 cm. U tych pacjentów po wykonaniu TURBT nale¿y wykonaæ jednorazow¹ instylacjê epirubicyny b¹dŸ mitomycyny C w ci¹gu 6 godzin. Takie postêpowanie zmniejsza ryzyko nawrotu nawet o 50% [8]. U pacjentów z du¿ym ryzykiem nawrotu nale¿y rozwa¿yæ chemioterapiê podtrzymuj¹c¹ – instylacji dopêcherzowych. Po stwierdzeniu w badaniu histopatologicznym postaci raka powierzchownego (T1) – o du¿ym ryzyku onkologicznym (G3), lub raka Tis (œródnab³onkowego) zaleca siê instylacjê dopêcherzowe BCG, poniewa¿ udowodniono ich znaczn¹ skutecznoœæ w zapobieganiu wznowy nowotworowej [9, 10]. Obserwacja i kontrola pacjenta po TURBT trwa 5 lat. Kontroln¹ cystoskopiê po pier- 1. Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoñski W.: Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 2008 roku. Centrum Onkologii Instytut im. M.Sk³odowskiej-Curie. Warszawa 2010. str. 13, 14, 44. 2. Waters WB.: Invasive bladder cancer – where do we go from here? Editorial. J. Urol. 1996; 155: 1910-1911. 3. Kumar V., Cotran R.S., Rennke H.: Nerka i drogi wyprowadzaj¹ce mocz, [w:] Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L.: Robbins Pathology, Elsevier U&P, Wroc³aw 2003, str. 619. 4. Oosterlinck W., Lobel B., Jaske G. (i wsp.).: Guidelines on Bladder Cancer. Polskie Towarzystwo Urologiczne, Warszawa 2002 r. 5. Reynard J., Brewster S., Biers S.: Oksfordzki podrêcznik urologii, Nowotwory urologiczne – histopatologia i biologia molekularna. Wyd. Czelaj 2006, str. 206, 214. 6. Shokeir A.A.: Rak p³askonab³onkowy pêcherza: patologia, rozpoznanie i leczenie. BJU International, European Urology Update Series 2004/1 PTU Warszawa. 7. Bedwani R, Renganathan E. El Kwhsky F. et al.: Schistosomiasis and the risk of bladder cancer in Alexandria. Egypt, Br. J. Cancer. 77, s. 1186-1189, 1998. 8. Oosterlink: Leczenie powierzchownego raka pêcherza moczowego, BJU International, European Urology Update Series 2001/1 PTU Warszawa. 9. Demkow T.: Podstawy patogenetyczne dzia³ania BCG terapii powierzchownego raka pêcherza moczowego, Urologia Polska 2005/58/2. 10. Lamm DL., Blumenstein BA., Crawford ED. i wsp.: A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacille Calmette-Guérin for transitional-cell carcinoma of the bladder. N. Engl. J. Med. Oct 24;325. 17, s. 1205-9, 1991. 58 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA FARMAKOLOGICZNE LECZENIE £AGODNEGO ROZROSTU GRUCZO£U KROKOWEGO mgr farm. Aleksandra RAK, dr hab. farm. Jacek SAPA Zak³ad Wstêpnych Badañ Farmakologicznych Katedry Farmakodynamiki UJ CM w Krakowie e-mail: [email protected] Pharmacotherapy of benign prostate hyperplasia Streszczenie. £agodny przerost gruczo³u krokowego (Benign prostatic hyperplasia – BPH) to jedno z najczêstszych schorzeñ uk³adu moczowo – p³ciowego mê¿czyzn, którego wystêpowanie zwiêksza siê wraz z wiekiem. Stopniowe rozrastanie siê stercza powoduje szereg nasilaj¹cych siê w czasie dolegliwoœci z dolnych dróg moczowych wynikaj¹cych z przeszkody w odp³ywie moczu z pêcherza moczowego. Wspó³czesna farmakoterapia BPH zak³ada stosowanie α-adrenolityków oraz inhibitorów 5α-reduktazy zarówno w monoterapii jak i leczeniu skojarzonym. Wykazano równie¿ wiêksz¹ skutecznoœæ leczenia wspó³istniej¹cych objawów podra¿nieniowych w wyniku do³¹czenia do terapii trzeciej grupy – leków cholinolitycznych, powszechnie stosowanych w terapii nietrzymania moczu. S³owa kluczowe: farmakoterapia BPH, leki stosowane w leczeniu BPH, ³agodny przerost gruczo³u krokowego. Summary. Benign prostatic hyperplasia (BPH) is one of the most common diseases of the men’ urino-genital system. The gradual growth of the prostate leads to severe symptoms of the lower urinary tract, resulting from an obstacle to the outflow of urine from the bladder. Modern pharmacotherapy of BPH involves α-blockers and 5α-reductase inhibitors, both used inmonotherapy, as well as in combination therapy. Greater efficacy was also demonstrated by joining the third treatment group – anticholinergic compounds, commonly used in the treatment of urinary incontinence. Decrease in acetylcholine effects on the smooth muscle of the bladder helps to control symptoms of an overactive bladder. Keywords: pharmacotherapy of BPH, drugs used in the treatment of BPH, benign prostate hyperplasia. Choroby rozrostowe gruczo³u krokowego stanowi¹ istotny i narastaj¹cy problem dla coraz liczniejszej starzej¹cej siê populacji mê¿czyzn na œwiecie. Gruczo³ krokowy jest nieparzystym narz¹dem miêœniowo-gruczo³owym, który jest czêœci¹ sk³adow¹ mêskiego uk³adu p³ciowego. Jest on po³o¿ony w miednicy mniejszej poni¿ej pêcherza moczowego. Prawid³owa objêtoœæ stercza u zdrowego mê¿czyzny wynosi oko³o 25 cm3, ale wraz ze starzeniem siê organizmu narz¹d ten mo¿e zacz¹æ siê rozrastaæ, wywo³uj¹c szereg dolegliwoœci zdrowotnych. Dolegliwoœci zwi¹- zane z oddawaniem moczu, zwane równie¿ objawami z dolnego odcinka dróg moczowych (lower urinary tract symptoms – LUTS), w zale¿noœci od stopnia ich nasilenia istotnie obni¿aj¹ jakoœæ ¿ycia. Zaliczamy do nich: – czêstomocz dzienny, – czêstomocz nocny (nokturia), – parcia nagl¹ce, – nietrzymanie moczu z paræ oraz wyciek z cewki moczowej po mikcji, – objawy istnienia przeszkody podpêcherzowej, ➤ 59 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ – zwê¿enie strumienia moczu oraz wyp³yw moczu kroplami, – oczekiwanie na mikcjê, – uczucie nieca³kowitego opró¿nienia pêcherza moczowego, – zatrzymanie moczu, – pieczenie oraz bolesnoœæ w trakcie oddawania moczu [1]. Opisywane dolegliwoœci spowodowane s¹ zarówno komponentem statycznym jak i dynamicznym. Statyczny zwi¹zany jest z nadmiernym powiêkszeniem siê gruczo³u krokowego (> 30 cm3). Przez œrodek gruczo³u przebiega czêœæ sterczowa cewki moczowej, dlatego w momencie przerostu narz¹du, na skutek mechanicznego ucisku cewki pojawiaj¹ siê charakterystyczne symptomy ³agodnego rozrostu stercza zwi¹zane z utrudnionym oddawaniem moczu (zmniejszenie przep³ywu cewkowego Qmax < 15 ml/s) [2]. Komponent dynamiczny zaœ wi¹¿ê siê ze wzmo¿onym napiêciem miêœni g³adkich szyi pêcherza, cewki moczowej i stercza. Za to ostatnie odpowiada unerwienie autonomiczne, kontrolowane poprzez receptory α1-adrenergiczne [3]. £agodny przerost gruczo³u krokowego bardzo rzadko stanowi bezpoœredni¹ przyczynê zagro¿enia ¿ycia, jest to jednak dolegliwoœæ istotnie ograniczaj¹ca codzienn¹ aktywnoœæ chorego. Nieleczona, czêsto znajduje swój fina³ w postaci powa¿nych powik³añ. Nasilona przeszkoda podpêcherzowa uniemo¿liwia pe³ne opró¿nianie pêcherza moczowego w trakcie mikcji. Zaleganie moczu sprzyja z kolei powstawaniu zaka¿eñ dróg moczowych, uchy³ków pêcherza wymagaj¹cych leczenia chirurgicznego oraz kamicy moczowej. W skrajnych przypadkach mo¿e dojœæ do ostrego zatrzymania moczu, a nawet do niewydolnoœci nerek. W zwi¹zku z tym badania w kierunku wyjaœnienia etiopatogenezy oraz ustalenia skutecznego leczeniem BPH s¹ aktualnie istotnym przedmiotem zainteresowañ naukowych licznych oœrodków w kraju i na œwiecie [1]. EPIDEMIOLOGIA £agodny rozrost gruczo³u krokowego nale¿y do schorzeñ, których czêstotliwoœæ wystêpowania wrasta wraz z wiekiem. Wykazano, ¿e histopatologiczny obraz tej choroby mo¿e pojawiæ siê nawet ju¿ u 30-letnich mê¿czyzn, wystêpuje u ponad 40% mê¿czyzn powy¿ej 50. roku ¿ycia, ale najwiêksz¹ liczbê (oko³o 70%) notuje siê po 60. roku ¿ycia. Z przeprowadzonych badañ wynika, ¿e czêstotliwoœæ wystêpowania charakterystycznych dla BPH dolegliwoœci LUTS wynosi 11% dla mê¿czyzn w wieku 40-49 lat i 44% w wieku powy¿ej 70 lat. Kliniczne objawy BPH w wieku 55-75 lat wystêpuj¹ u 15-50% mê¿czyzn, z czego u 20% konieczna bêdzie interwencja lekarska [2]. PATOGENEZA Patogeneza ³agodnego rozrostu gruczo³u krokowego w dalszym ci¹gu nie zosta³a w pe³ni wyjaœniona. Objawy chorobowe bezpoœrednio wynikaj¹ ze zwiêkszenia liczby oraz wielkoœci komórek strefy przejœciowej stercza, które otaczaj¹ cewkê moczow¹. Zmiany te zwi¹zane s¹ z zaburzon¹ równowag¹ pomiêdzy procesami proliferacji, a apoptozy komórek gruczo³owych stercza. Mo¿liwe czynniki wp³ywaj¹ce na ten proces to: – regulowane hormonalnie bezpoœrednie interakcje miêdzy podœcieliskiem, a czêœci¹ gruczo³ow¹ stercza; – wp³yw androgenów – w okresie przekwitania u mê¿czyzn nastêpuje zmniejszenie produkcji testosteronu w j¹drach, co wi¹¿e siê z jednoczesnym spadkiem jego stê¿enia we krwi. Zmniejszona iloœæ androgenów powoduje zanik strefy zewnêtrznej stercza oraz zwiêkszenie syntezy estrogenów, które z kolei wywo³uj¹ rozrost strefy przejœciowej gruczo³u krokowego; – zwiêkszenie liczby receptorów dla dihydrotestosteronu (DHT) na powierzchni j¹dra komórkowego pod wp³ywem dzia³ania estrogenów; – wp³yw nieandrogenowych czynników wzrostu, czyli cytokin, ktore hamuj¹ lub stymuluj¹ podzia³y i ró¿nicowanie ró¿nych grup komórek. Do najistotniejszych zaliczamy: czynnik wzrostu fibroblastów zasadoch³onnych – FGF, czynniki wzrostu keratynocytów – KGF, transformuj¹ce czynniki wzrostu – TGF-B, epidermalny czynnik wzrostu – EGF, naczyniowo-œródnab³onkowy czynnik wzrostu – VEGF, insulinopodobny czynnik wzrostu – IGF [4-9]. 60 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA DIAGNOSTYKA LECZENIE £agodny przerost gruczo³u krokowego rozpoznawany jest na podstawie dok³adnego wywiadu lekarskiego popartego odpowiednimi badaniami diagnostycznymi. Przy zbieraniu wywiadu pomocne mo¿e byæ wype³nienie przez chorego formularzy IPSS (International Prostate Symptom Score– IPSS) oraz kwestionariusza jakoœci ¿ycia (Quality of Life – QoL). S¹ one punktowanym zbiorem pytañ dotycz¹cych nasilenia dolegliwoœci ze strony uk³adu moczowego (IPSS: 0-35 punktów, QoL: 0-6 punktów). Uzyskanie punktów w formularzu IPSS w przedziale 0-7 œwiadczy o objawach ³agodnych, 8-19 – umiarkowanych, a 20-35 – o znacznym nasileniu objawów [10]. W badaniu przedmiotowym trzeba uwzglêdniæ badania neurologiczne, palpacyjne okolicy nad³onowej oraz badanie per rectum, które pozwala na ocenê kszta³tu, konsystencji, wielkoœci, elastycznoœci, granic, obecnoœci rowka miêdzyp³atowego i obecnoœci patologicznych struktur gruczo³u krokowego. Z badañ laboratoryjnych wykonaæ nale¿y morfologiê, stê¿enie glukozy, kreatyniny, badanie ogólne moczu z posiewem oraz oznaczenie stê¿enia swoistego antygenu sterczowego PSA (prostate specific antygen). PSA jest bia³kiem, którego stê¿enie w surowicy ma kluczowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu schorzeñ gruczo³u krokowego. Jego podwy¿szenie mo¿e sugerowaæ raka stercza, stany zapalne, obecnoœæ du¿ego gruczolaka lub przebyte zabiegi endoskopowe. Istotne jest roczne zwiêkszenie stê¿enia PSA, które nie powinno przekraczaæ w nastêpnych 10 latach 3%. Podwojenie jego wartoœci w ci¹gu roku mo¿e sugerowaæ pocz¹tek zmian z³oœliwych w komórkach gruczo³u. U oko³o 10% mê¿czyzn wystêpuje podwy¿szony poziom PSA bez zwi¹zku z chorob¹ nowotworow¹. Ultrasonografia jamy brzusznej pozwala oceniæ nerki, pêcherz moczowy, zaleganie moczu w pêcherzu moczowym po mikcji oraz przybli¿on¹ wielkoœæ stercza. Uroflowmetria jest u¿yteczn¹, nieinwazyjn¹ metod¹ badania urodynamicznego, która pozwala oceniæ przep³yw moczu przez cewkê moczow¹ w jednostce czasu, objêtoœæ wydalanego moczu i czas, w jakim to nastêpuje [10-13]. Ze wzglêdu na czêstotliwoœæ wystêpowania i charakter dolegliwoœci BPH stanowi niew¹tpliwie istotny problem zdrowotny. Wobec tego zasadnicze znaczenie ma odpowiedni, najbardziej korzystny dla konkretnego pacjenta wybór metody leczenia oraz umiejêtnoœæ modyfikowania terapii wraz z postêpuj¹cymi zmianami stanu zdrowia. Leczenie BPH ma na celu z³agodzenie dokuczliwych objawów z dolnego odcinka dróg moczowych lub usuniêcie przeszkody podpêcherzowej, zmniejszenie ryzyka ostrego zatrzymania moczu i innych odleg³ych powik³añ oraz opóŸniæ lub zapobiec koniecznoœci leczenia zabiegowego. W zale¿noœci od wieku chorego, ogólnego stanu zdrowia, nasilenia dolegliwoœci, chorób wspó³istniej¹cych oraz akceptacji proponowanej metody przez pacjenta wybiera siê jeden spoœród czterech podstawowych sposobów postêpowania terapeutycznego: – okresow¹ kontrolê, – leczenie farmakologiczne, – leczenie zabiegowe minimalnie inwazyjne, – leczenie operacyjne [10]. Obecnie leczenie farmakologiczne staje siê coraz bardziej popularne wœród pacjentów ze wzglêdu na korzystne efekty terapeutyczne i nieznacznie nasilone powik³ania. Mo¿na je zaproponowaæ chorym z umiarkowanymi lub znacznie nasilonymi dolegliwoœciami, u których nie stwierdza siê bezwzglêdnych wskazañ do leczenia operacyjnego, lub te¿ nie mo¿na ich poddaæ tego typu leczeniu z powodu z³ego ogólnego stanu zdrowia, a tak¿e nadmiernego ryzyka wyst¹pienia powik³añ. Farmakoterapiê mo¿na zastosowaæ równie¿ u pacjentów oczekuj¹cych na zabieg operacyjny, a tak¿e u chorych odczuwaj¹cych LUTS o charakterze podra¿nienia po wykonanych zabiegach chirurgicznych, zw³aszcza po przezcewkowej resekcji gruczo³u krokowego [3]. Farmakoterapia stanowi leczenie pierwszego wyboru u wiêkszoœci chorych zg³aszaj¹cych LUTS, bêd¹cych nastêpstwem ³agodnego rozrostu stercza. Wartym podkreœlenia jest fakt, ¿e leczenie farmakologiczne ukierunkowane na stercz wdra¿a siê dopiero po wykluczeniu innych przyczyn LUTS [3]. ➤ 61 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ Obecnie stosowane leki w terapii ³agodnego rozrostu stercza mo¿na podzieliæ na nastêpuj¹ce grupy: – leki blokuj¹ce receptory α-adrenergiczne, – leki blokuj¹ce 5α-reduktazê, – leki pochodzenia roœlinnego, – cholinolityki jako leki ³agodz¹ce objawy podra¿nieniowe u chorych na BPH [3, 10, 14]. Lekami rekomendowanymi do farmakologicznego leczenia BPH przez Miêdzynarodowy Komitet Uzgadniaj¹cy s¹ blokery receptorów α-adrenergicznych (alfuzosyna, doksazosyna, tamsulozyna, terazosyna) oraz inhibitory 5α-reduktazy (finasteryd, dutasteryd) w monoterapii lub leczeniu skojarzonym [15]. α-ADRENOLITYKI Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu ³agodnego rozrostu stercza s¹ α-adrenolityki. Zasadnicz¹ ich cech¹ powinna byæ uroselektywnoœæ, a wiêc powinowactwo do receptorów α1-adrenergicznych, zlokalizowanych w miêœniówce g³adkiej stercza i pêcherza moczowego, przy jednoczesnym minimalnym wp³ywie na receptory α1 obecne w miêœniówce naczyñ krwionoœnych [1, 3, 10, 14, 15]. Istniej¹ trzy podtypy receptorów α1: A i D – zlokalizowane g³ównie w dolnych drogach moczowych i gruczole krokowym, oraz receptory B – umiejscowione preferencyjnie w miêœniówce têtnic. Blokada receptorów α1A i α1D ³agodzi dolegliwoœci ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) zwi¹zane z ³agodnym rozrostem stercza, natomiast blokada receptorów α1B jest odpowiedzialna za efekt hipotensyjny, ale tak¿e za typowe objawy niepo¿¹dane α1-adrenolityków (hipotonia ortostatyczna, omdlenia zwi¹zane z efektem pierwszej dawki). W sterczu oraz wypieraczu pêcherza znajduje siê g³ównie podtyp α1A. W hiperplastycznej tkance stercza przewaga receptorów α1A jest jeszcze wiêksza ni¿ w przypadku zdrowego gruczo³u. Ponadto w prostacie obecny jest równie¿ receptor α1B, g³ównie w komórkach nab³onkowych oraz w mniejszej iloœci w zrêbie gruczo³u. Poza drogami moczowymi receptor α1B wystêpuje w wielu narz¹dach: w sercu, naczyniach krwionoœnych, trzustce oraz nerkach. Receptor α1D zlokalizowany jest w mi¹¿szu oraz torebce prostaty. Wykazano, ¿e podtyp ten bierze udzia³ w powstawaniu zaburzeñ oddawania moczu, takich jak czêstomocz oraz zaleganie moczu. Podtyp α1A. jest dominuj¹cym receptorem w obrêbie pêcherza moczowego, gdzie odgrywa istotn¹ rolê w skurczu miêœni g³adkich. W obrêbie wypieracza obok receptora α1A, w istotnej przewadze iloœciowej wystêpuje receptor α1D, natomiast brak jest podtypu α1B. Wybiórcze blokowanie receptora α1A zmniejsza skurcz miêœni g³adkich i w konsekwencji u³atwia odp³yw moczu z pêcherza moczowego, natomiast poprzez zablokowanie receptora α1D uzyskuje siê zmniejszenie uczucia parcia na pêcherz spowodowanego skurczem wypieracza. W zwi¹zku z powy¿szym zarówno dotychczasowo stosowane leki jak i nowi kandydaci o potencjalnym korzystnym dzia³aniu terapeutycznym w leczeniu ³agodnego rozrostu stercza powinni cechowaæ siê selektywnoœci¹ wobec podtypów A oraz D, przy jednoczesnym braku powinowactwa do podtypu B receptorów α1-adrenergicznych [16-21]. Leki α1-adrenolityczne dzieli siê na nieuroselektywne (prazosyna, doksazosyna, terazosyna, alfuzosyna), czyli blokuj¹ce receptory α1A i α1B, oraz na uroselektywne (np. tamsulosyna), czyli blokuj¹ce preferencyjnie receptory α1A w sterczu. Jedynie α1-adrenolityki nieuroselektywne maj¹ istotne dzia³anie wazodylatacyjne, przez co czêœciej wywo³uj¹ dzia³ania niepo¿¹dane ze strony uk³adu kr¹¿enia. Dzia³anie α1-adrenolityków przynosi szybk¹ poprawê u wiêkszoœci pacjentów, przez co pozostaj¹ nadal lekami pierwszego rzutu w leczeniu BPH. Po wdro¿eniu, ju¿ po 2 tygodniach terapii zmniejszaj¹ dolegliwoœci LUTS o 20-50% i poprawiaj¹ przep³yw cewkowy o 20-30%. Nale¿y jednak pamiêtaæ o objawach ubocznych, zw³aszcza o hipotonii ortostatycznej i efekcie pierwszej dawki, których nasilenie zale¿y od rodzaju podawanego α1-adrenolityku oraz postaci, w jakiej jest przyjmowany [3]. Do aktualnie stosowanych w terapii BPH α1-adrenolityków zalicza siê doksazosynê, terazosynê, alfuzosynê i tamsulosynê. Doksazosyna jest wysoce selektywnym antagonist¹ receptora α1, chocia¿ nie wykazuje wybiórczoœci w stosunku do ¿adnego podty- 62 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA pu. Doksazosyna wykazuje efekty podobne do prazosyny, lecz znacz¹co ró¿ni siê od niej farmakokinetyk¹: d³ugim okresem pó³trwania (20 h) oraz czasem dzia³ania (36 h). Z tego wzglêdu stosuje siê j¹ w pojedynczej dawce w ci¹gu doby. Do niedawna doksazosyna, bêd¹ca przedstawicielem d³ugo dzia³aj¹cych α-blokerów, by³a rekomendowana w jednoczesnej terapii nadciœnienia têtniczego ze wspó³istniej¹cym BPH jako lek pierwszego rzutu. Obecnie jednak stosuje siê j¹ w III lub IV rzucie. W leczeniu nadciœnienia têtniczego doksazosyna stosowana jest w zakresie dawek od 2 do 8 mg, przy czym dawka pocz¹tkowa zazwyczaj wynosi 1 mg i jest stopniowo zwiêkszana do uzyskania po¿¹danego efektu hipotensyjnego. Obwodowe blokowanie receptorów α1 i rozszerzenie naczyñ, tak korzystne w terapii nadciœnienia têtniczego, powoduj¹ jednak¿e czêste dzia³ania niepo¿¹dane, do których nale¿¹: hipotonia ortostatyczna z efektem pierwszej dawki, zawroty i bóle g³owy, astenia oraz tachykardia z ko³ataniem serca [3, 22, 24]. Do u¿ycia klinicznego wprowadzono doksazosynê w postaci preparatu GITS (gastro-intestinal therapeutic system), który umo¿liwia powolne i kontrolowane uwalnianie leku, co minimalizuje dzia³ania niepo¿¹dane [3]. Leki blokuj¹ce receptory α1-adrenergiczne (doksazosyna, prazosyna) s¹ grup¹ zwi¹zków, które poprawiaj¹ wra¿liwoœæ tkanek na insulinê oraz wywieraj¹ korzystny wp³yw na profil lipidowy krwi. Dzia³ania te odnosz¹ siê przede wszystkim do doksazosyny. Wykazano, ¿e lek ten zwiêksza wra¿liwoœæ tkanek na insulinê o oko³o 25%, przyczynia siê do zmniejszenia stê¿enia glukozy we krwi oraz zmniejszenia stê¿enia cholesterolu ca³kowitego, jego aterogennej frakcji LDL i trójglicerydów oraz do zwiêkszenia stê¿enia frakcji HDL. Zwiêkszeniu ulega tak¿e aktywnoœæ fibrynolityczna osocza [3]. Terazosyna jest kolejnym nieselektywnym wobec podtypów receptora α1-adrenergicznego zwi¹zkiem wykorzystywanym w terapii BPH. Ze wzglêdu na korzystne w³aœciwoœci farmakokinetyczne, m.in. d³u¿szy okres pó³trwania (12 h) i czas dzia³ania (oko³o 18 h), lek mo¿na przyjmowaæ raz na dobê [3, 23]. Alfuzosyna jest antagonist¹ receptorów α1-adrenergicznych o podobnym powino- wactwie do wszystkich podtypów tego receptora. Alfuzosyna, mimo ¿e nie jest uroselektywna, wykazuje znacznie wiêksze powinowactwo do tkanek stercza ni¿ uk³adu naczyniowego i uznawana jest za pierwszy lek klinicznie uroselektywny wprowadzony w Europie do leczenia objawów BPH. Jej skutecznoœæ wykazano w wielu randomizowanych, kontrolowanych, wielooœrodkowych badaniach klinicznych. Szybko poprawia przep³ywu moczu i ³agodzi LUTS, a uzyskana poprawa utrzymuje siê w czasie d³ugotrwa³ego leczenia i wi¹¿e siê ze zmniejszonym ryzykiem wyst¹pienia ostrego zatrzymania moczu. W zakresie przep³ywu cewkowego obserwuje siê istotn¹ poprawê – Qmax (poprawa o 3 ml/s), Qave (6,9 ml/s – 9,1 ml/s – poprawa o 32%). Znamienn¹ statystycznie poprawê uzyskuje siê równie¿ w zakresie czêstoœci wystêpowania zalegania moczu w pêcherzu po mikcji, jak i objêtoœci moczu zalegaj¹cego w pêcherzu po mikcji – œrednia Rv w okresie leczenia zmniejsza siê a¿ o 55%. Ponadto w badaniach stwierdza siê ma³y odsetek dzia³añ niepo¿¹danych dotycz¹cych funkcji seksualnych i sercowo-naczyniowych. Niewystêpowanie zaburzeñ ejakulacji lub bardzo ma³a czêstoœæ ich wystêpowania jest istotn¹ zalet¹ tego α-blokera. Alfuzosyna nie wp³ywa istotnie na szybkoœæ akcji serca oraz na wielkoœæ skurczowego i rozkurczowego ciœnienia têtniczego. Wyniki badañ wskazuj¹, ¿e leczenie alfuzosyn¹, stosowan¹ w nowej postaci, podawan¹ raz dziennie w dawce 10 mg (bez koniecznoœci stopniowego zwiêkszania dawki na pocz¹tku leczenia) u chorych z LUTS jest skuteczn¹ i dobrze tolerowan¹ metod¹ w 6-miesiêcznym okresie leczenia. [1, 3, 10, 14, 15, 23, 26]. Tamsulozyna w porównaniu z innymi α-blokerami, zw³aszcza z doksazosyn¹, wykazuje odrêbnoœæ dzia³ania, ze wzglêdu na wysoce selektywny wp³yw na receptory α1A oraz α1D i niewielkie powinowactwo do receptorów á1B adrenergicznych. Tamsulozyna jest bardzo dobrze tolerowana u wiêkszoœci chorych (90%). Do najczêœciej zg³aszanych objawów niepo¿¹danych nale¿¹ zaburzenia ejakulacji, zawroty i bóle g³owy oraz uczucie os³abienia miêœniowego. Zalet¹ tamsulozyny jest brak istotnego wp³ywu na ciœnienie têtnicze zarówno u osób z prawid³owym ciœnieniem ➤ 63 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ têtniczym jak i u chorych na nadciœnienie, a tak¿e brak nasilenia dzia³ania hipotensyjnego przyjmowanych przez nich leków. Tamsulozynê podaje siê raz dziennie w dawce 0,4 mg lub 0,8 mg. W ostatnim czasie w leczeniu ³agodnego rozrostu stercza znalaz³a zastosowanie nowa forma tamsulozyny o zmodyfikowanym sposobie uwalniania (Omnic OCAS®). Technologia ta pozwala na wch³anianie substancji czynnej tak¿e w jelicie grubym. Kontrolowane uwalnianie tamsulozyny rzutuje bezpoœrednio na du¿e bezpieczeñstwo stosowania. Dziêki nowej konstrukcji tabletki charakteryzuje siê ona korzystniejsz¹ farmakokinetyk¹ od preparatu w kapsu³kach MR 0,4 mg [1, 3, 10, 14, 15, 23]. Bezpoœrednie badania porównawcze alfuzosyny i tamsulosyny (ALFOTAM) wskazuj¹, ¿e czêstoœæ dzia³añ niepo¿¹danych ze strony uk³adu naczyniowego w przypadku tamsulosyny jest znacz¹co mniejsza. W podwójnie œlepym, kontrolowanym badaniu dotycz¹cym tamsulosyny w dawce 0,2 mg i 0,4 mg ryzyko istotnej klinicznie hipotonii ortostatycznej wynosi³o odpowiednio 0,2 i 0,4% [18]. Stosowane obecnie ze wskazañ urologicznych α1-adrenolityki, doksazosyna, alfuzosyna i tamsulosyna, posiadaj¹ preparaty o przed³u¿onym uwalnianiu, które zmniejszaj¹ ryzyko hipotonii ortostatycznej, jednak nawet w tej postaci doksazosyna XL jest preparatem wywieraj¹cym znaczny efekt hipotensyjny [24, 25, 26]. Badania porównawcze wykazuj¹, ¿e skutecznoœæ kliniczna poprawy objawów LUTS i maksymalnego przep³ywu moczu jest porównywalna dla wszystkich czterech α1-adrenolityków [26]. Istotne dzia³anie hipotensyjne maj¹ zaœ tylko α1-adrenolityki nieuroselektywne, doksazosyna i terazosyna. Jednoczeœnie doksazosyna i terazosyna czêœciej ni¿ alfuzosyna i tamsulosyna wywo³uj¹ dzia³ania niepo¿¹dane ze strony uk³adu kr¹¿enia i wymagaj¹ stopniowego zwiêkszania dawki ze wzglêdu na mo¿liwoœæ hipotonii czy omdlenia zwi¹zanego z efektem pierwszej dawki [26]. Przyczyny dzia³añ niepo¿¹danych ze strony nieuroselektywnych α1-adrenolityków s¹ zwi¹zane nie tylko z nadmiernym efektem hipotensyjnym, ale tak¿e z blokad¹ receptorów α w innych tkankach, w tym w oœrodkowym uk³adzie nerwowym [24]. Do nowych, wysoce selektywnych wobec receptorów α1A oraz α1D zwi¹zków stosowanych w leczeniu BPH zaliczamy sylodozynê oraz naftopidyl. Wykazano, ¿e sylodozyna w stosunku do receptorów α1A- adrenergicznych ma 583 razy wiêksze powinowactwo ni¿ do podtypu α1B i 55,5 razy wiêksze powinowactwo ni¿ do podtypu α1D. Powoduje to istotn¹ poprawê objawów w fazie gromadzenia moczu (podra¿nieniowych) i fazie wydalania moczu (zaporowych), powi¹zanych z ³agodnym rozrostem gruczo³u krokowego. Wykazano in vitro, ¿e stosunek wi¹zania α1A:α1B sylodozyny (162:1) jest niezwykle wysoki [37, 38]. Naftopidyl natomiast jest wysoce selektywnym zwi¹zkiem wobec receptorów α1D, z którymi wi¹¿e siê 3 razy silniej, ni¿ do α1Aoraz 17 razy silniej ni¿ do α1B [39]. STOSOWANIE α1 ADRENOLITYKÓW U CHORYCH NA BPH ZE WSPÓ£ISTNIEJ¥CYM NADCIŒNIENIEM TÊTNICZYM U mê¿czyzn w podesz³ym wieku nadciœnienie têtnicze czêsto wspó³istnieje z rozrostem gruczo³u krokowego, gdy¿ zachorowalnoœæ na obie te jednostki chorobowe wzrasta wraz z wiekiem [2]. Szacuje siê, ¿e 50% mê¿czyzn po 50. roku ¿ycia choruje na nadciœnienie, a odsetek ten wzrasta do 60% po 65. roku ¿ycia. Objawy kliniczne ³agodnego przerostu prostaty wystêpuj¹ natomiast u 30% mê¿czyzn w tym samym wieku [3]. Mo¿na zatem szacowaæ, ¿e oko³o 30% mê¿czyzn w podesz³ym wieku cierpi jednoczeœnie na obie choroby. Co istotne, objawy z dolnych dróg moczowych w przebiegu BPH mog¹ nasilaæ nadciœnienie têtnicze, ze wzglêdu na zwiêkszenie aktywnoœci adrenergicznej [24]. Grup¹ leków wykorzystywan¹ w leczeniu obu tych chorób s¹ α1-adrenolityki. Mechanizm dzia³ania hipotensyjnego α1 blokerów polega na blokowaniu postsynaptycznych receptorów α1-adrenergicznych w œcianie naczyñ têtniczych, zw³aszcza α1B. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia ca³kowitego oporu obwodowego i spadku ciœnienia têtniczego. Jednoczesna blokada receptorów α1 w zrêbie gruczo³u krokowego oraz miêœniówce szyi pêcherza moczowego i sterczowego odcinka cewki moczowej zmniejsza do- 64 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA legliwoœci ze strony dolnych dróg moczowych i poprawia przep³yw moczu. W zwi¹zku z tym przez wiele lat, zgodnie z zasadami zindywidualizowanej terapii hipotensyjnej, α1-adrenolityki uznawano za leki z wyboru w leczeniu nadciœnienia ze wspó³istniej¹cym BPH. Pierwszy α1-adrenolityk, prazosyna, zosta³ wprowadzony do leczenia nadciœnienia têtniczego na pocz¹tku lat 70. ubieg³ego wieku. Pojawienie siê kolejnych preparatów α1-adrenolityków, doksazosyny i terazosyny, o d³u¿szym czasie dzia³ania, dobrej skutecznoœæ hipotensyjnej i korzystnym profilu metabolicznym, sprawi³o, ¿e leki tej grupy szybko zdoby³y popularnoœæ w leczeniu nadciœnienia. W wytycznych leczenia nadciœnienia têtniczego World Health Organization i International Society of Hypertension z 1993 i 1999 roku á1-adrenolityki stanowi³y jedn¹ z 6 grup hipotensyjnych leków I rzutu, ze szczególnymi wskazaniami u pacjentów z towarzysz¹c¹ hiperlipidemi¹, oty³oœci¹ i BPH [28-31]. Sytuacjê zmieni³y wyniki badania ALLHAT (Antihypertensive and Lipid LoweringTreatment to PreventHeart Attack Trial) z 2000 roku, w których wykazano, ¿e ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych oraz niewydolnoœci serca u pacjentów leczonych α1-adrenolitykiem jest istotnie wiêksze ni¿ w przypadku leczenia diuretykiem tiazydowym. Warunkiem podstawowym zastosowania leku hipotensyjnego w I rzucie jest nie tylko dobra skutecznoœæ obni¿ania ciœnienia têtniczego, ale równie¿ korzyœci w zakresie redukcji ryzyka zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych, a takich nie ma w odniesieniu do α-adrenolityków [32]. Od tego czasu leki z tej grupy nie s¹ rekomendowane w monoterapii hipotensyjnej równie¿ u pacjentów z towarzysz¹cym ³agodnym rozrostem stercza. U tych chorych w trakcie terapii hipotensyjnej, w celu ³agodzenia objawów z dolnych dróg moczowych, zaleca siê selektywne á1 blokery, maj¹ce niewielkie powinowactwo do receptorów α1B zlokalizowanych w œcianie naczyñ krwionoœnych (zw³aszcza tamsulosyna), a tym samym niemaj¹cych istotnego wp³ywu na obni¿enie ciœnienia têtniczego. Natomiast w przypadku koniecznoœci intensyfikacji leczenia hipotensyjnego nieuroselektywne α1-adrenolityki mo¿na do³¹czyæ w III rzucie lub zamieniæ α1-adrenolityk uro- selektywny na nieuroselektywny, np. doksazosynê, której zastosowanie wi¹¿e siê z dodatkowym efektem hipotensyjnym (œrednie obni¿enie ciœnienia skurczowego/rozkurczowego o 11,7/6,9 mm Hg) [33]. α-REDUKTAZY ANTAGONIŒCI 5α Za istotn¹ przyczynê namna¿ania komórek stercza uwa¿a siê zmiany w aktywnoœci hormonalnej wewn¹trz gruczo³u krokowego, w tym dzia³anie androgenów: testosteronu oraz powstaj¹cego z niego w wyniku dzia³ania enzymu 5α-reduktazy dihydrotestosteronu (DHT). DHT, ³¹cz¹c siê z receptorami j¹der komórkowych, stymuluje ich wzrost, namna¿anie i czynnoœæ wydzielnicz¹. Dodatkowo stymuluje równie¿ nab³onkowy czynnik wzrostu EGF, który przyczynia siê do rozrostu nab³onka i zrêbu gruczo³owego stercza. Nadmierna transformacja testosteronu do DHT spowodowana jest podwy¿szon¹ aktywnoœci¹ enzymu 5-α-reduktazy. Dlatego te¿ leczenie BPH prowadzi siê przez zahamowanie lub ograniczenie aktywnoœci tego enzymu, uniemo¿liwiaj¹c tym samym tworzenie siê DHT [4-7]. Enzym 5α-reduktaza wystêpuje w ustroju w postaci 2 izoform. W obrêbie gruczo³u krokowego znajduje siê typ 2, natomiast typ 1 wystêpuje g³ównie poza sterczem (skóra, w¹troba). Wobec powy¿szego substancje blokuj¹ce dzia³anie 5α-reduktazy (finasteryd, dutasteryd), wp³ywaj¹c na przemianê hormonaln¹ testosteronu, znalaz³y zastosowanie w leczeniu BPH. Ich dzia³anie manifestuje siê redukcj¹ objêtoœci stercza, obni¿eniem stê¿enia DHT w sterczu oraz stê¿enia PSA w surowicy. Farmakoterapia z udzia³em tych leków przyczynia siê równie¿ do zmniejszenia ryzyka wyst¹pienia ostrego zatrzymania moczu, ryzyka progresji choroby oraz prawdopodobieñstwo koniecznoœci postêpowania operacyjnego (odpowiednio o 67%, 34% i 64%). Wœród objawów niepo¿¹danych tej grupy nale¿y wymieniæ: zaburzenia wzwodu pr¹cia (5% chorych), os³abienie libido (6% chorych), zmniejszenie objêtoœci ejakulatu, wysypkê oraz uderzenia gor¹ca [1, 3, 10, 14]. Finasteryd odpowiedzialny jest za blokowanie 2 typu 5-α-reduktazy, natomiast dutasteryd blokuje oba typy enzymu, powoduj¹c ➤ 65 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ obni¿enie stê¿enia DHT w surowicy o ponad 90%. Leki te s¹ bezpieczne nawet podczas d³ugotrwa³ego stosowania. S¹ one szczególnie korzystne u chorych, u których objêtoœæ stercza wynosi > 40 cm3. Oceniono, ¿e finasteryd podawany w dawce 5 mg przez 12 miesiêcy powodowa³ redukcjê objêtoœci stercza œrednio o 19%, natomiast dutasteryd w ci¹gu 2 lat stosowania o 25,7% w badanych grupach mê¿czyzn. Wraz z redukcj¹ tkanki gruczo³owej zmniejsza siê udzia³ komponentu statycznego odpowiedzialnego za parametry urodynamiczne, a co za tym idzie – nastêpuje znacz¹ca poprawa mikcji. Wyniki badañ klinicznych PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) wskazuj¹, ¿e wieloletnia terapia inhibitorami 5α-reduktazy mo¿e przyczyniæ siê do zmniejszenia ryzyka wyst¹pienia zachorowania na raka stercza [3]. LECZENIE SKOJARZONE Leczenie farmakologiczne przy u¿yciu α-andrenolityków lub finasterydu w monoterapii spowodowa³o znaczne zmniejszenie liczby wykonywanych zabiegów chirurgicznych oraz niekorzystnych powik³añ rozrostu stercza, zw³aszcza AUR. Skutecznoœæ monoterapii wszystkimi α-blokerami lub finasterydem zosta³a potwierdzona w licznych badaniach. Ostatnie lata przynios³y kolejny postêp w poprawie skutecznoœci leczenia dziêki wprowadzeniu farmakologicznego leczenia skojarzonego dwoma wy¿ej opisanymi grupami leków. Dwa prospektywne, randomizowane próby kliniczne oparte na wieloletniej obserwacji kilku tysiêcy pacjentów: MTOPS (Medical Treatment of Prostate Symptom), ocena leczenie doksazosyn¹ w porównaniu z równoczesnym leczeniem doksazosyn¹ i finasterydem) oraz CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin– tamsulosyn¹ w porównaniu z tamsulosyn¹ i dutasterydem) wykaza³y znacznie wiêksz¹ skutecznoœæ leczenia skojarzonego tymi lekami w porównaniu z monoterapi¹ jednym z nich. Obserwowano mniej progresji klinicznych BPH (rozumianej g³ównie jako obni¿enie punktacji w skali IPSS, odsetka epizodów zatrzymania moczu i koniecznoœci leczenia chirurgicznego). Korzystny efekt terapii skojarzonej osi¹ga siê po d³ugo- trwa³ym leczeniu, przy czym pierwsze efekty widoczne s¹ dopiero po roku [34, 35]. Na podstawie coraz liczniejszych badañ wydaje siê, ¿e dalsz¹ poprawê w znoszeniu lub zmniejszaniu dokuczliwych objawów podra¿nieniowych i przeszkodowych z dolnego odcinka dróg moczowych oraz opóŸnienie lub unikniêcie leczenia operacyjnego u mê¿czyzn z ³agodnym rozrostem gruczo³u krokowego mo¿na uzyskaæ w wyniku skojarzonego leczenia farmakologicznego [1, 3, 10, 14]. LEKI £AGODZ¥CE OBJAWY PODRA¯NIENIOWE U CHORYCH NA £AGODNY ROZROST STERCZA Niejednokrotnie monoterapia, jak i leczenie skojarzone lub leczenie operacyjne nie znosz¹ objawów podra¿nieniowych u wszystkich leczonych pacjentów. Badania urodynamiczne wykaza³y, ¿e utrzymuj¹ce siê u niektórych chorych, pomimo prawid³owego leczenia farmakologicznego, dolegliwoœci s¹ spowodowane nadmiern¹ kurczliwoœci¹ miêœnia wypieracza, czyli nadreaktywnoœci¹ pêcherza (Overactiv bladder – OAB). Udowodniono, ¿e pêcherz nadreaktywny silnie koreluje z objawami podra¿nieniowymi. Ponadto stwierdzono, ¿e u ok. 50% mê¿czyzn maj¹cych objawy przeszkodowe spowodowane rozrostem stercza wystêpuje równie¿ nadreaktywnoœæ pêcherza moczowego. Przyczyny pojawienia siê tej dodatkowej dolegliwoœci s¹ ró¿norodne: starzenie siê organizmu, cukrzyca, choroby neurologiczne oraz sama przeszkoda podpêcherzowa, jak¹ jest ³agodnie rozroœniêty gruczo³ krokowy [1]. Stwierdzono, ¿e u ok. 30% pacjentów po elektroresekcji przezcewkowej stercza oraz u chorych nieskutecznie leczonych α-blokerami nadal utrzymuj¹ siê objawy podra¿nieniowe pod postaci¹ czêstomoczu i paræ nagl¹cych, nawet o wiêkszym nasileniu. U po³owy z nich stwierdza siê nadreaktywnoœæ pêcherza moczowego, u wiêkszoœci bez obecnej przeszkody podpêcherzowej. Nadreaktywnoœæ miêœnia wypieracza stwierdza siê równie¿ u 75% pacjentów z nietrzymaniem moczu powsta³ym po elektroresekcji przezcewkowej stercza. W celu zniesienia objawów podra¿nieniowych wprowadzono now¹ grupêleków – cholinomimetyki, które blokuj¹c obecne 66 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA w œcianie pêcherza moczowego receptory muskarynowe M (solifenacyna, tolterodyna, darifenacyna, oksybutynina), zmniejszaj¹ lub znosz¹ nadmierne skurcze miêœnia wypieracza pêcherza [36]. Mo¿na je stosowaæ w monoterapii, lecz najlepsze efekty lecznicze uzyskuje siê, podaj¹c je w skojarzeniu z α-blokerami. Przed terapi¹ nale¿y jednak oceniæ ryzyko wyst¹pienia ca³kowitego zatrzymania moczu lub pojawienia siê znacznego zalegania moczu po mikcji, które istnieje u mê¿czyzn zw³aszcza po nieca³kowitym operacyjnym usuniêciu przeszkody podpêcherzowej, b¹dŸ obecnoœci przeszkody podpêcherzowej œredniego lub du¿ego stopnia pomimo leczenia farmakologicznego. Wykazano, ¿e samodzielne stosowanie α-blokerów powoduje zniesienie lub zmniejszenie objawów podra¿nieniowych u ok. 35% chorych z nadreaktywnym pêcherzem i BPH, podczas gdy leczenie skojarzone z lekiem antycholinergicznym przynosi poprawê u 73% pacjentów. Takie po³¹czenie leków jest dobrze tolerowane i nie niesie ze sob¹ zwiêkszonego ryzyka znacznego zalegania lub ca³kowitego zatrzymania moczu (ryzyko równe 3%) [1]. S³uszne wydaje siê wiêc wprowadzenie do rutynowego leczenia BPH u wybranych pacjentów nowego schematu postêpowania w postaci równoczesnego podawania leku blokuj¹cego receptory α-adrenergiczne, inhibitora 5α-reduktazy oraz leku cholinolitycznego. Now¹, równie¿ interesuj¹c¹ propozycj¹ jest skojarzenie α-blokera i inhibitora 5-fosfodiesterazy, stosowanego zwyczajowo w leczeniu zaburzeñ wzwodu pr¹cia, czêsto towarzysz¹cych rozrostowi stercza. Udowodniono, ¿e takie po³¹czenie zmniejsza si³ê skurczów wypieracza pêcherza moczowego. Nale¿y jednak mieæ na uwadze fakt, ¿e ich ³¹czne stosowanie u pacjentów z chorob¹ niedokrwienn¹ serca niesie ryzyko zaostrzenia objawów tej choroby, a nawet wyst¹pienia ostrego incydentu wieñcowego. Racjonalne zastosowanie d³ugodzia³aj¹cych inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (taldenafil) wywiera dzia³anie ochronne na naczynia, poprawia funkcjê œródb³onka, mo¿e byæ te¿ korzystne u pacjentów obci¹¿onych kardiologicznie. Znacznie bezpieczniejszy u pacjentów stosuj¹cych inhibitory fosfodiesterazy ty- pu 5 jest wybór α1-adrenolityka uroselektywnego (tamsulosyny), zw³aszcza o przed³u¿onym uwalnianiu, ni¿ nieuroselektywnych (doksazosyny i terazosyny), ze wzglêdu na mniejsze ryzyko nadmiernej hipotonii [1]. LEKI POCHODZENIA ROŒLINNEGO Fitoterapeutyki stanowi¹ najliczniejsz¹ grupê leków stosowanych w ³agodzeniu objawów klinicznych BPH o niewielkim nasileniu. Zastosowane we wczesnym okresie choroby przynosz¹ stosunkowo szybk¹, wyraŸn¹ poprawê LUTS, przez co znacz¹co poprawiaj¹ jakoœæ ¿ycia u wiêkszoœci chorych. Po zastosowaniu preparatów roœlinnych nastêpuje poprawa obiektywnych mierników mikcji (Qmax, Rv), chocia¿ jest ona mniejsza od poprawy subiektywnie odczuwanej przez pacjentów. Preparaty roœlinne s¹ bezpieczne i dobrze tolerowane, nie powoduj¹ równie¿ niekorzystnych objawów ubocznych [1, 3]. Lekom pochodzenia roœlinnego przypisuje siê wielokierunkowe dzia³anie: przeciwobrzêkowe, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, zmniejszaj¹ce napiêcie miêœni g³adkich pêcherza i cewki moczowej, przeciwandrogenowe i przeciwestrogenowe. Mechanizmy dzia³ania substancji pochodzenia roœlinnego nie zosta³y w jednak w pe³ni wyjaœnione. Ekstrakty roœlinne zawieraj¹ liczne zwi¹zki chemiczne o trudnej do oceny aktywnoœci biologicznej. Dotychczas wyodrêbniono trzy rodzaje substancji nale¿¹cych do du¿ej grupy fitoestrogenów: flawony, izoflawony i kumestany, które mog¹ byæ odpowiedzialne za korzystny wp³yw fitoterapeutyków w ³agodzeniu objawów BPH. Genisteina, bêd¹ca najbardziej aktywnym izoflawonem, wykazuje najwiêksze powinowactwo do receptorów estrogenowych. Kumesterol jest silnym estrogenem, flawonoidy, oprócz powinowactwa do receptorów estrogenowych, maj¹ du¿y wp³yw na proces powstawania prostaglandyn, poprzez hamowanie dzia³ania cyklooksygenazy i lipooksygenazy. Powoduje to rozluŸnienie miêœni pêcherza i cewki. Dzia³anie przeciwandrogenowe i przeciwestrogenowe polega na zablokowaniu receptorów dla tych hormonów w tkance gruczo³u krokowego, co zapobiega wzrostowi liczby komórek. ➤ 67 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ Antyandrogenowe dzia³anie leków roœlinnych polega równie¿ na obni¿aniu stê¿enia globuliny wi¹¿¹cej hormony p³ciowe oraz na hamowaniu 5α-reduktazy. Przeprowadzono tylko kilka badañ klinicznych leków zawieraj¹cych wyci¹gi ze œliwy afrykañskiej (Pygeum africanum) lub palmy sabalowej (Serenoa repens, Saw palmetto). Zahamowanie aktywnoœci zasadowego czynnika wzrostowego fibroblastów bFGF i komórek nab³onka przypisuje siê substancjom wystêpuj¹cym w korze œliwy afrykañskiej [3]. Prolaktyna pobudza wychwyt androgenów przez gruczo³ krokowy, powoduj¹c zmiany przepuszczalnoœci b³on komórkowych, co jest przyczyn¹ nasilenia jego rozrostu. Uda³o siê udowodniæ, ¿e wyci¹g z palmy sabalowej hamuje wspomniane dzia³anie w stopniu zale¿nym od zastosowanej dawki [3]. Zasadnoœæ stosowania fitoterapeutyków w leczeniu BPH czêsto bywa kwestionowana, poniewa¿ ich dzia³anie w dalszym ci¹gu nie zosta³o potwierdzone w randomizowanych badaniach i jest porównywalne do placebo. Adres do korespondencji dr hab. Jacek Sapa Wydzia³ Farmaceutyczny UJ CM 30-688 Kraków ul. Medyczna 9 tel. 12 620 54 14 Piœmiennictwo: 1. Wolski Z.: Skojarzone leczenie farmakologiczne objawów z dolnego odcinka dróg moczowych u mê¿czyzn z ³agodnym rozrostem gruczo³u krokowego. Urol. Pol. 2007;60:54-59. 2. De la Rosette J., Alivizatos G., Madersbacher S.: Benign Prostatic Hyperplasia. EAU Guidelines 2009. 3. Ostrowski I.: £agodny rozrost stercza – zagadnienia wybrane, czêœæ II. Podstawy leczenia farmakologicznego. P. Urol. 2006/7/6; 40. 4. Partin A.W., Coffey D.S.: The molecular biology, endocrinology and physiology of the prostate and seminal vesicles. Campbell’s Urology. Philadelphia, Saunders, 1998, vol.2: 1381-1428. 5. McConnel J.D.: Epidemiology, etiology, pathophysiology and diagnosis of benign prostatic hyperplasia. Campbell’s Urology, Philadelphia, Saunders, 1998, vol.2: 1429-1452. 6. Aumuller G.: Morphology and endocrine aspects of prostatic function. Prostate 1983; 4: 195-214. 7. Schalken J.A.: The androgen cascade in ageing men: blessing or curse? Eur. Urol. Suppl. 2 2003; vol.2; no.8; 8-12. 8. Desgrandchamps F., Teillac P.: The role of growth factors in the pathogenesis of benign prostatic hyperplasia. Biomed&Pharmacother. 1994; vol.48; suppl. 1; 19-23. 9. Lawson R.K.: Benign prostatic hyperplasia and growth factors. Urologue 1990; vol. (A) 29; 5-7. 10. Sosnowski M.: Postêpy w diagnostyce i terapii w urologii – farmakologiczne leczenie ³agodnego rozrostu stercza. Przew. Lek. 2010; 2: 58-62. 11. Borkowski A., Borówka A.: Choroby gruczo³u krokowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997. 12. Jakobsen H., Torp P.S., Juul N.: Ultrasonic evaluation of age-related human prostatic growth and development of benign prostatic hyperplasia. Scand J. Urol. Nephrol. 1988; 107 Suppl. 1: 26. 13. Jensen K.M.E., Bruskewitz R.C., Iversen P., Madsen P.O.: Spontaneous uroflowmetry in prostatism. Urology 1984; 24: 403-409. 14. Borkowski A., Kwias Z., Radziszewski P., Sosnowski M., Wolski Z.: Praktyczne implikacje farmakoterapii ³agodnego rozrostu stercza (BPH) – opinia ekspertów. P. Urol. 2009/10/2 (54). 15. Kwias Z.: Rozpoznawanie i leczenie ³agodnego rozrostu stercza. Przew. Lek. 2005, 2: 15-23. 16. Wolski Z., Leczenie przewlek³e chorych na zapalenie stercza oraz przewlek³y zespó³ bólowy miednicy lekami blokuj¹cymi receptory alfa adrenergiczne. Urol. Pol. 2005/58/2. 17. Pourmarin L., Roubert P., Chabrier P.E.: 1-Adrenoceptors in testosterone-induced prostatic hypertrophy. Eur. J. Pharmacol. 1998; 341, 119-126. 18. Roehrborn C. G i wsp: á1-adrenergic receptors and their inhibitors in lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 2004; 171, 129-135. 19. Michel M., de la Rosette J.: Medical treatment of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Eur. Urol. Suppl. 2009; 8(6), 496-503. 20. Schwinn D. A., Roehrborn, C. G.: á1-Adrenoceptor subtypes and lower urinary tract symptoms. Int. J. Urol. 2008; 15(3), 193-199. 21. Schwinn D.A., Price DT, Narayan P.: á1-Adrenoceptor subtype selectivity and lower urinary tract symptoms. Mayo Clin. Proc. 2004; 79(11), 1423-1434. 22. Dutkiewicz S.: Wyniki d³ugotrwa³ego leczenia skojarzonego doksazosyn¹ i finasterydem. Urol. Pol. 2003; suppl., 56: 2A, 82-83. 23. Dutkiewicz S.:. Aktualne zasady postêpowania i leczenia ³agodnego rozrostu stercza. Przew. Lek. 2008; 4: 62-70. 24. Tykarski A., Borkowski A., Filipiak K. J., Narkiewicz K., Sosnowski M., Wolski Z.: Leczenie nadciœnienia têtniczego u pacjenta z towarzysz¹cym ³agodnym rozrostem stercza. Punkt widzenia hipertensjologaiurologa. Przeg. Urol. 2009/10/6 (58). 25. Nordling J.: Efficacy and safety of two doses (10 and 15 mg) of alfuzosin or tamsulosin (0.4 mg) once da- 68 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ily for treating symptomatic bening prostatic hyperplasia. Br. J. Urol. Int. 2005; 95: 1008-1012. 26. Dutkiewicz S.:. Zastosowanie alfuzosyny w leczeniu objawów chorobowych z dolnego odcinka dróg moczowych. Przeg. Urol. 2012/13/4 (74). 27. Kirby R.S., Pool J.L.: Alpha adrenoceptor blockade in the treatment of benign prostatic hyperplasia: past, present and future. Br. J. Urol. 1997; 80: 521-532. 28. Neaton J.D., Grimm R.H. Jr.: Treatment of Mild Hypertension Study: final results. JAMA 1993; 270: 713-724. 29. Pickering T.G., Walmsley P., Levenstein M.: Nighttimedosing of doxazosin has peak effect on morning ambulatory blood pressure. Results of the HALT Study. Hypertension and Lipid Trial Study Group. Am. J. Hypertens. 1994; 9: 844-847. 30. Guidelines Sub-Committee. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization/International Society of Hypertension meeting. J. Hypertens. 1993; 11: 905-918. 31. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization/International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J. Hypertens. 1999; 17: 151-183. 32. ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosinvschlorthalidone: the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967-1975. 33. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R.: Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42 (6): 1206-1252. 34. Kaplan S.A., McConnell J.D., Roehrborn C.G.: Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. Combination therapy with doxazosin and finasteride for benign prostatic hyperplasia in patients with lower urinary tract symptoms and a baseline total prostate volume of 25 ml or greater. J. Urol. 2006; 175: 217-20. 35. Siami P., Roehrborn C.G., Barkin J., Damiao R., Wyczolkowski M., Duggan A., Major-Walker K., Morrill B.B.: CombAT study group:Combination therapy with dutasteride and tamsulosin in men with moderate to severe benign prostatic hyperplasia and prostate enlargement: the CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin) trial rationale and study design. Contemporary Clinical Trials 2007, 28(6):770-779. 36. Athanasopoulos A., Gyftopoulos K., Giannitsas K.: Combination Treatment With an á-Blocker Plus an Anticholinergic for Bladder Outlet Obstruction: A Prospective, Randomized, Controlled Study. J. Urol. 2003, 169(6): 2253-2256. 37. Murata S., Taniguchi T., Takahashi M., Okada K., Akiyama K., Muramatsu I.: Tissue selectivity of KMD-3213, an alpha(1)-adrenoreceptor antagonist, in human prostate and vasculature. J. Urol. 2000, 164(2):578-83. 38. Yamanishi T., Mizuno T., Tatsumiya K., Watanabe M., Kamai T., Yoshida K.: Urodynamic effects of silodosin, a new alpha 1A-adrenoceptor selective antagonist, for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Neurourol.Urodyn. 2010;29(4):558-62. 39. Kojima Y., Sasaki S., Shinoura H., Hayase M., Kubota Y., Hayashi Y., Tsujimoto G., Kohri K.: Change of expression levels of alpha1-adrenoceptor subtypes by administration of alpha1d-adrenoceptor-subtype-selective antagonist naftopidil in benign prostate hyperplasia patients. Prostate. 2007 1; 67(12):1285-92. 69 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA PREPARATY GRANATOWCA W PROFILAKTYCE CHOROBY NOWOTWOROWEJ dr farm. Ewa IGNATOWICZ1, mgr farm. Camil FIRAAS2 prof. dr hab. med. Gra¿yna ODROW¥¯-SYPNIEWSKA2, prof. dr hab. farm. Irena MAT£AWSKA3 1 Katedra Biochemii Farmaceutycznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, 2 Katedra i Zak³ad Diagnostyki Laboratoryjnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, 3 Katedra i Zak³ad Farmakognozji, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu e-mail: [email protected] Preparations from pomegranate in prophylaxis of cancer disease Streszczenie. Substancje czynne preparatów granatowca w³aœciwego (Punica granatum L.) wykazuj¹ dzia³anie prozdrowotne: antyoksydacyjne, przeciwzapalne, przeciwpaso¿ytnicze, przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe i przeciwmia¿d¿ycowe, przeciwcukrzycowe oraz przeciwnowotworowe. Ze szczególnym zainteresowaniem spotyka siê prewencja chorób nowotworowych, potwierdzona przekonuj¹co w badaniach doœwiadczalnych na modelach zwierzêcych i w hodowlach ludzkich komórek nowotworowych przy u¿yciu preparatów granatowca. Jedyne badanie kliniczne fazy II dotyczy pacjentów z nawracaj¹cym nowotworem prostaty, u których spo¿ywanie soku z owoców granatowca zmniejszy³o tempo syntezy specyficznego antygenu prostaty (PSA). Przedstawione wyniki badañ sugeruj¹, ¿e oprócz dzia³ania zapobiegawczego preparaty z granatowca mog¹ mieæ znaczenie pomocnicze w leczeniu nowotworów. S³owa kluczowe: chemoprewencja, granatowiec w³aœciwy, Punica granatum, rak. Summary. Pomegranate (Punica granatum L.) phytochemicals exert beneficial health impact. They are efficient antioxidant, anti-inflammatory, anti-infectious, anti-atheromatic, antidiabetic and anticancer agents. A large body of evidence from experimental protocols shows their meaning in cancer chemoprevention. A single phase II clinical trial was carried out in a group of patients with a recurrent prostate cancer, who consumed pomegranate juice daily. In patients enrolled to the test a delay in the prostate specific antigen (PSA) synthesis was observed. Presented data suggest that pomegranate products may have importance in cancer prevention and as additional means in cancer therapy. Keywords: chemoprevention, pomegranate, Punica granatum, cancer. WSTÊP Owoce i inne czêœci pochodz¹cego z drzewa granatowca w³aœciwego (Punica granatum L.) rosn¹cego w rejonie Morza Œródziemnego maj¹ dzia³anie prozdrowotne, które jest znane od czasów staro¿ytnych i doceniane w medycynie tradycyjnej tego obszaru. Do celów leczniczych i zapobiegawczych wykorzystywane s¹ owoce i sok œwie¿y oraz fermentowany, skórka owoców i nasiona, a tak¿e liœcie, kwiaty, kora i korzenie granatowca. W³aœciwoœci biologiczne preparatów granatowca zale¿¹ g³ównie od wysokiego stê¿enia substancji czynnych o budowie polifenolowej a tak¿e witaminy C. Ponadto w soku wy- 70 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA stêpuj¹ kwasy fenolowe, garbnik i (elagotaniny), flawonoidy oraz antocjany które s¹ odpowiedzialne za barwê czêœci jadalnych owocu granatu, a tak¿e wêglowodany, kwasy organiczne oraz witaminy B1 i B2. Kora granatowca jest Ÿród³em elagotanin i alkaloidów piperydynowych. W oleju wyt³oczonym z nasion znajduj¹ siê wielonienasycone kwasy t³uszczowe z unikatowym kwasem punikowym (Ω-5 sprzê¿ony kwas linolowy), tokoferole, triterpeny i fitosterole o dzia³aniu estrogenowym. Badania doœwiadczalne surowców granatowca w warunkach in vitro oraz in vivo wykaza³y w³aœciwoœci antyoksydacyjne, przeciwzapalne, przeciwpaso¿ytnicze, przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe i przeciwmia¿d¿ycowe, przeciwcukrzycowe oraz przeciwnowotworowe. Wyniki badañ modeli eksperymentalnych, szczególnie raków pochodzenia nab³onkowego, wskazuj¹, ¿e etapy nowotworzenia przebiegaj¹ w okreœlonej sekwencji: inicjacja, promocja i progresja. Inicjacja kancerogenezy polega na wyst¹pieniu nieodwracalnych zmian genotoksycznych wywo³anych kontaktem z egzogennymi, czêsto œrodowiskowymi kancerogenami (np. promieniowanie UV, X, policykliczne wêglowodory aromatyczne, pestycydy) oraz endogennymi, powstaj¹cymi m.in. w przebiegu przewlek³ych stanów zapalnych (reaktywne formy tlenu, RFT, reaktywne formy azotu, RFA). Drugi etap, promocja, zwi¹zany jest z licznymi, czêsto odwracalnymi zjawiskami o charakterze genotypowym, które sa wynikiem zmian ekspresji genów reguluj¹cych homeostazê i proliferacjê. Dotycz¹ one g³ównie zmian w systemie transmisji sygna³ów komórkowych, takich jak zmieniona produkcja czynników wzrostu i ekspresji receptorów oraz zwiêkszona synteza czynników zapalnych i mitogennych, takich jak cytokiny i eikozanoidy. Utrwalenie tych zmian, o ile uprzednio nie ulegn¹ naprawie, doprowadza do powstania populacji zainicjowanych komórek, które w stadium promocji ulegaj¹ rozrostowi, tworz¹c ³agodne postaci nowotworu. Na etapie progresji dochodzi do przekszta³cenia komórek zainicjowanych w formy z³oœliwe, charakteryzuj¹cych siê zdolnoœci¹ do migracji do okolicznych tkanek. Pomiêdzy stadiami pro- mocji zmian ³agodnych i ich konwersji do form z³oœliwych mo¿e up³yn¹æ znaczny okres czasu, umo¿liwiaj¹c interwencjê maj¹c¹ na celu zahamowanie lub nawet odwrócenie tego procesu. W okresie pomiêdzy inicjacj¹ kancerogenezy a progresj¹ z³oœliwych zmian rakowych zaburzona zostaje regulacja dróg przekazywania sygna³u, moduluj¹cych proliferacjê i ró¿nicowanie komórek: zwiêkszona zostaje synteza czynników prozapalnych i mitogennych (np. prostaglandyny, eikozanoidy, cytokiny) i zwi¹zanych z nimi czynników transkrypcyjnych (np. NF-κB, AP-1), czego skutkiem jest zwiêkszenie ekspresji i aktywnoœci kontrolowanych przez nie genów (np. cyklooksygenazy-2, COX-2 oraz indukowalnej syntazy tlenku azotu, iNOS) [1]. Znaczne iloœci RFT i RFA generowane w proces zapalny s¹ czynnikami genotoksycznymi, istotnymi na etapie inicjacji kancerogenezy. Te reaktywne formy oddzia³uj¹ szkodliwie równie¿ z innymi, poza DNA, komórkowymi makrocz¹steczkami. W warunkach fizjologicznych procesy prooksydacyjne s¹ ograniczane endogennymi mechanizmami obronnymi, jednak w przypadku zmniejszenia ich aktywnoœci dochodzi do przewagi reakcji utleniania makrocz¹steczek, okreœlanej mianem stresu oksydacyjnego [2, 3]. Dowodem na udzia³ stresu oksydacyjnego w patomechanizmie zapalenia s¹ badania stwierdzaj¹ce zwiêkszone stê¿enie produktów peroksydacji lipidów oraz tlenowe modyfikacje bia³ek i DNA a tak¿e spadek aktywnoœci enzymów antyoksydacyjnych i antyoksydantów ma³ocz¹steczkowych, jak równie¿ zaburzenia dróg przekazywania sygna³u w komórkach osób chorych [4-6]. Postêpowanie maj¹ce na celu zahamowanie etapów kancerogenezy poprzez ograniczenie m.in. skutków stresu oksydacyjnego i zapalenia za pomoc¹ czynników farmakologicznych i ¿ywieniowych opisuje siê jako chemoprewencjê. Obecnie wysi³ki przy rozpoznaniu licznych szlaków metabolicznych i mechanizmów molekularnych bior¹cych udzia³ w procesach nowotworzenia koncentruj¹ siê na ich odwracaniu, przerywaniu lub opóŸnianiu. Takie postêpowanie nie tylko uzupe³nia bie¿¹co stosowane terapie, ale te¿ zapewnia alternatywê w zwalczaniu nowotworów, które nie reaguj¹ na standardowe ➤ 71 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ leczenie [7-9]. Nale¿y podkreœliæ, ¿e stres oksydacyjny le¿y te¿ u pod³o¿a innych poza nowotworowymi chorób (np. mia¿d¿ycy, zaæmy, cukrzycy), wiêc pojêcie chemoprewencji ma szersze znaczenie [1]. Do grupy chemoprewencyjnych czynników ¿ywieniowych nale¿¹ przede wszystkim przeciwutleniacze, a tak¿e inne substancje, które wykazuj¹ interferencjê ze specyficznymi mechanizmami zapalenia i kancerogenezy. W³aœciwoœci prewencyjne wykazuje dieta obfituj¹ca w jarzyny i owoce, produkty zawieraj¹ce witaminy antyoksydacyjne i ich prekursory (tokoferole, karotenoidy i kwas askorbowy) a tak¿e w nieod¿ywcze sk³adniki, najczêœciej o budowie polifenolowej, glukozynolaty, nienasycone kwasy t³uszczowe i wiele innych [10]. Substancje te, poza w³aœciwoœciami inaktywacji RFT, wykazuj¹ zdolnoœæ do hamowania aktywacji metabolicznej kancerogenów przez tzw. enzymy I fazy oraz do indukcji enzymów II fazy metabolizmu, umo¿liwiaj¹cych detoksykacjê aktywnych kancerogenów, chroni¹ DNA przed uszkodzeniem, reguluj¹ aktywnoœci hormonów odpowiedzialnych za homeostazê, hamuj¹ proliferacjê komórek nowotworowych i angiogenezê a tak¿e t³umi¹ ekspresjê nowotworowych fenotypów oraz indukuj¹ apoptozê [10]. Aktywnoœæ biologiczna preparatów granatowca zale¿y g³ównie od w³aœciwoœci antyoksydacyjnych tych surowców, co oznacza zdolnoœæ do inaktywacji mechanizmów prowadz¹cych do powstania reaktywnych form tlenu (RFT) i azotu (RFA). Sok z owoców granatu charakteryzuje siê aktywnoœci¹ antyoksydacyjn¹ wy¿sz¹ ni¿ zielona herbata i czerwone wino, dwie u¿ywki tradycyjnie uznane za bogate Ÿród³o przeciwutleniaczy. Za te w³aœciwoœci odpowiadaj¹ g³ównie izomery punikalaginy i pochodne kwasu elagowego i w mniejszym stopniu glikozydy antocyjanów, delfinidyny, cyjanidyny i pelargonidyny [11-15]. W doœwiadczalnie indukowanym stresie oksydacyjnym u szczurów poprzez zastosowanie czterochlorku wêgla potwierdzono zapobiegawcze dzia³anie wyci¹gu ze skórki granatu, przejawiaj¹ce siê zwiêkszeniem aktywnoœci enzymów antyoksydacyjnych, dysmutazy ponadtlenkowej, katalazy i peroksydazy, co z kolei prowadzi³o do inaktywacji RFT i w 54% zmniejsza³o peroksydacjê lipidów w porównaniu do wartoœci kontrolnych [15]. Ekstrakt z nasion granatowca znamiennie ogranicza³ stres oksydacyjny u szczurów, indukowany podawaniem cisplatyny, mo¿na wiêc przypuszczaæ, ¿e preparaty granatowca znajd¹ zastosowanie w zapobieganiu efektów ubocznych standardowej chemioterapii [16]. Badania ostatnich lat podkreœlaj¹, ¿e poza efektami antyoksydacyjnymi substancje czynne granatowca maj¹ dzia³anie biologiczne, wykazuj¹c interferencjê ze specyficznymi szlakami metabolizmu, o kluczowym znaczeniu dla kancerogenezy [17]. NOWOTWORY JELITA GRUBEGO W warunkach in vitro w ludzkich komórkach nowotworu jelita grubego linii HT-29 indukowano aktywnoœæ COX-2 dzia³aniem prozapalnej cytokiny TNFα. Dodanie do hodowli soku z granatu, elagitanin lub samej punikalaginy spowodowa³o obni¿enie ekspresji COX-2 a tak¿e zmniejszy³o aktywacjê kinaz bia³kowych typu AKT, komórkowej drogi przekazywania sygna³u niezbêdnego do zadzia³ania prozapalnego czynnika transkrypcyjnego NF-κB. W porównaniu z elagitaninami i punikalagin¹ sok z owoców granatu by³ najskuteczniejszym preparatem (dawka 50 mg/l spowodowa³a 79% obni¿enie ekspresji COX-2), co mo¿e wskazywaæ na synergistyczne dzia³anie zwi¹zków czynnych soku [18]. Sok z owoców granatu, punikalagina, kwas elagowy lub frakcja taninowa owoców granatu w dawce 100 mg/l indukowa³a apoptozê w linii HT-29 in vitro, jednak w ludzkich komórkach nowotworu jelita grubego linii HCT116, pomimo skutecznej indukcji apoptozy przez taniny, punikalaginê i kwas elagowy nie zaobserwowano korzystnego dzia³ania soku [19]. U szczurów rasy F344 dieta wzbogacona olejem wyt³oczonym z nasion granatowca a zawieraj¹cym kwas punikowy (sprzê¿ony kwas linolenowy), podawana zwierzêtom przed indukcj¹ kancerogenezy w jelicie grubym azoksymetanem, wykazywa³a dzia³anie profilaktyczne, ograniczaj¹c czêstoœæ wystêpowania guzów, chocia¿ nie stwierdzono zale¿noœci efektu od dawki (od 0,01 do 1% dodatku do paszy oleju z nasion granatowca). 72 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA W jelicie grubym badanych zwierz¹t stwierdzono wzrost stê¿enia sprzê¿onych kwasów t³uszczowych, a w prawid³owej b³onie œluzowej w otoczeniu nowotworu wzrost ekspresjizale¿nych od ligandów j¹drowych receptorów, aktywowanych proliferatorami peroksysomów typu gamma (PPAR-γ), co ma znaczenie przeciwzapalne. Autorzy sugeruj¹, ¿e aktywacja PPAR-γ przez sk³adniki oleju z nasion granatowca mo¿e przeciwdzia³aæ rozwojowi nowotworów podatnych na ten typ regulacji metabolicznej [20]. wania sygna³ów w komórce (m.in. NF-κB i MAPK). Zastosowane kancerogeny zwiêkszy³y fosforylacjê na szlaku mTOR, aktywuj¹c sygna³y mitogenne, natomiast doustne podawanie myszom ekstraktu z owoców granatowca zahamowa³y fosforylacjê mTOR. Kinaza mTOR reguluje wzrost, proliferacjê i mobilnoœæ komórek a tak¿e integruje wiele szlaków sygna³owych, wiêc zahamowanie jej aktywnoœci przez substancje czynne granatowca mo¿e byæ mo¿liwym mechanizmem molekularnym chemoprewencji i/lub chemoterapii nowotworów p³uc [22]. NOWOTWORY P£UC NOWOTWORY PIERSI Dodatek 50-150 mg/l ekstraktu z owoców granatowca do hodowli ludzkich komórek prawid³owego nab³onka oskrzeli i komórek raka p³uc linii A549 spowodowa³ znacz¹ce obni¿enie ¿ywotnoœci komórek nowotworowych, bez wyraŸnego wp³ywu na komórki prawid³owe. W komórkach nowotworowych stwierdzono zale¿ne od dawki zahamowanie cyklu komórkowego w fazie G0/G1, umo¿liwiaj¹ce naprawê uszkodzonego DNA oraz dróg przekazywania sygna³ów prozapalnych i prokancerogennych, m.in. NF-κB i kinaz bia³kowych, aktywowanych miogenem (MAPK). U badanych zwierz¹t, którym wszczepiono komórki A549, guzy p³uc pojawi³y siê, odpowiednio, po 19 (myszy, które pi³y ekstrakt z owoców granatu) i 15 (myszy pij¹ce wodê) dniach i charakteryzowa³y siê znacz¹co mniejszymi rozmiarami w grupie spo¿ywaj¹cej ekstrakt [21]. Kontynuacj¹ badañ by³o podawanie ekstraktu owoców granatu myszom, u których indukowano raka p³uc stosuj¹c benzo(a)piren, B(a)P, lub N-nitrozochloroetylomocznik, NTCU, oraz po 140 dniach pomiar czêstotliwoœci pojawiaj¹cych siê guzów w grupie B(a)P i po 240 dniach w grupie NTCU. Ekstrakt z owoców granatowca znamiennie zmniejsza³ czêstotliwoœæ nowotworów p³uc u myszy: w grupie B(a)P o ok. 62%, a w grupie NTCU o ok. 66% w porównaniu z wynikiem uzyskanym u zwierz¹t otrzymuj¹cych wy³¹cznie kancerogeny. Pod wp³ywem ekstraktu z owoców granatowca w komórkach nowotworowych pobranych od badanych zwierz¹t stwierdzono obni¿enie zdolnoœci proliferacyjnych i aktywnoœci prozapalnych i prokancerogennych szlaków przekazy- W badaniach in vitro zastosowano hodowle ludzkich komórek nowotworu piersi, z linii MCF-7 i MB-MDA-231, inkubowane ze œwie¿ym i fermentowanym sokiem z owoców granatowca w dawce od 100 mg/l do 1 g/l. Polifenole z fermentowanego soku wykazywa³y prawie dwukrotnie wiêksz¹ zdolnoœæ do hamowania proliferacji i inwazyjnoœci komórek nowotworowych w porównaniu ze œwie¿ym sokiem. Ponadto frakcja polifenolowa z soku fermentowanego zmniejsza³a aktywnoœæ aromatazy i dehydrogenazy 17-b-steroidowej, kluczowych enzymów na szlaku syntezy hormonów estrogenowych, których nadmiar mo¿e indukowaæ wzrost nowotworów, tzw. estrogenozale¿nych. Olej z nasion granatowca dodany do medium hodowlanego w iloœci 100 mg/l zmniejsza³ zdolnoœæ komórek MCF-7 do proliferacji o 90%, a w dawce 50 mg/l indukowa³ apoptozê w komórkach MDA-MB435 charakteryzuj¹cych siê brakiem receptora estrogenowego [23]. Podobnie na komórki nowotworowe zale¿ne jak i niezale¿ne od estrogenów dzia³a³ kwas punikowy wyizolowany z oleju [24]. W hodowli mysiej tkanki sutka indukowano kancerogenezê za pomoc¹ dimetylobenzo(a)antracenu, a nastêpnie badano wp³yw fermentowanego soku, wyodrêbnionej frakcji polifenoli i oleju z nasion na liczbê zmian przedrakowych. Pod wp³ywem oleju i wyodrêbnionej frakcji polifenoli uzyskano ponad dwukrotne zmniejszenie liczby zmian przedrakowych w hodowanej tkance, co mo¿e sugerowaæ, ¿e przetworzone produkty z granatowca charakteryzuj¹ siê silniejszymi w³aœciwoœciami ➤ 73 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ prewencyjnymi i/lub leczniczymi w porównaniu z niefrakcjonowanym sokiem [25]. Polifenole granatowca wykaza³y równie¿ dzia³anie antyangiogenne w hodowlach linii MCF-7 i MB-MDA-231 a tak¿e w prawid³owych ludzkich komórkach nab³onka piersi (MCF-10A). Za dzia³anie to odpowiada³o zahamowanie syntezy œródb³onkowego naczyniowego czynnika wzrostu (VEGF) w komórkach MCF-7 i MCF-10A i zwiêkszenie aktywnoœci czynnika hamuj¹cego migracjê (MIF) w komórkach MB-MDA-231 [26]. Polifenole granatowca zahamowa³y te¿ proliferacjê ludzkich pêpowinowych komórek endotelialnych i tworzenie nowych naczyñ krwionoœnych w zarodku kury. Wyizolowane polifenole granatowca w po³¹czeniu z genistein¹ (izoflawon) wykaza³y silniejsze w³aœciwoœci cytotoksyczne w odniesieniu do komórek MCF-7, ni¿ pojedyncze sk³adniki, co sugeruje, ¿e w profilaktyce nowotworu piersi i pomocniczo w leczeniu mo¿e byæ skuteczne synergistyczne oddzia³ywanie spo¿ywczych produktów roœlinnych [27]. NOWOTWORY SKÓRY W prawid³owych ludzkich keratynocytach hodowanych w obecnoœci ekstraktu z owoców granatowca (10-40 mg/l), a nastêpnie naœwietlanych promieniami UV-B zaobserwowano spadek aktywacji NF-κB i prokancerogennych szlaków przekazywania sygna³u w komórce [28]. Podobnie ochronne dzia³anie ekstraktu z owoców granatowca zaobserwowano w hodowli ludzkich fibroblastów naœwietlanych UV-A i UV-B. Efekt ochronny wywo³any by³ dawkami ekstraktu od 5 do 60 mg/l i polega³ na zahamowaniu aktywacji NF-κB i przed³u¿eniu faz G0/G1 cyklu komórkowego, co umo¿liwia naprawê uszkodzonego DNA. Jednak dla zmniejszenia wysokiego poziomu RFT, indukowanego przez naœwietlanie promieniami UV, niezbêdne by³o zastosowanie wielokrotnie wy¿szych dawek ekstraktu (500-10000 mg/l) [29]. Wyniki badañ przedstawione przez Aslam i wsp. wykaza³y, ¿e w hodowli komórek skóry olej z pestek granatowca stymulowa³ proliferacjê keratynocytów, ale nie oddzia³ywa³ pobudzaj¹co na fibroblasty. W tym typie komórek zaobserwowano zwiêkszenie syntezy kolagenu i zahamowanie aktywnoœci MMP pod wp³ywem wodnych ekstraktów sfermentowanych owoców granatowca i ich skórek, a olej z pestek nie wykazywa³ dzia³ania, dlatego mo¿na przypuszczaæ, ¿e wodne preparaty granatowca dzia³aj¹ na komórki skóry w³aœciwej, a olej z nasion – na komórki naskórka [30]. Nowotwory indukowano u myszy, nak³adaj¹c na skórê jednorazow¹, inicjuj¹c¹ dawkê dimetylobenzo(a)antracenu i dwukrotnie w ci¹gu tygodnia ester forbolu promuj¹cy rozwój guzów. Przed ka¿d¹ dawk¹ estru forbolu na skórê myszy nak³adano 5% olej z nasion owoców granatowca i porównywano czêstoœæ wystêpowania guzów u pojedynczego zwierzêcia: ok. 21 u myszy, którym podawano tylko kancerogeny, wobec ok. 16 u myszy, którym nak³adano olej przed dawk¹ promotora. Badanie mechanizmu zahamowania kancerogenezy wykaza³y obni¿enie aktywnoœci dekarboksylazy ornityny (ODC), kluczowego enzymu na drodze syntezy poliamin, niezbêdnych dla proliferacji komórek [31]. Równie¿ ekstrakt z owoców granatowca, nak³adany na skórê po inicjacji DMBA, a przed dawk¹ promotora, estru forbolu, spowodowa³ obni¿enie rozrostu komórek oraz spadek aktywnoœci i ekspresji ODC i COX-2, a tak¿e zahamowanie prozapalnych dróg przekazywania sygna³ów prowadz¹cych do aktywacji NF-κB, w porównaniu z wynikami uzyskanymi u zwierz¹t, u których indukowano kancerogenezê [32]. Dzia³anie ochronne preparatów granatowca wykazano równie¿ w mieszanej hodowli komórek naskórka i skóry w³aœciwej, imituj¹cych naturaln¹ skórê ludzk¹. Naœwietlanie tej kultury tkankowej UVB spowodowa³o wzrost tlenowych uszkodzeñ DNA i bia³ek, a sok i ekstrakt, a tak¿e olej z nasion granatowca skutecznie hamowa³y te zmiany [33]. Przedstawione wyniki sugeruj¹, ¿e zarówno lipofilowe jak i hydrofilowe preparaty z granatowca mog¹ skutecznie hamowaæ rozwój nowotworów skóry. NOWOTWORY PROSTATY Zbadano wp³yw fermentowanego soku, oleju z nasion, a tak¿e izolowanych polifenoli na wzrost in vivo i in vitro modelowych komórek ludzkiego nowotworu prostaty. Ka¿dy 74 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA z badanych preparatów znamiennie hamowa³ proliferacjê komórek LNCaP, PC-3 i DU 145, natomiast komórki prawid³owe nie podlega³y tak istotnym wp³ywom. Obserwowany efekt spowodowany by³ oddzia³ywaniem na przebieg cyklu komórkowego i indukcjê apoptozy. W zale¿nych od androgenów komórkach DU 145, eksponowanych na olej z nasion granatowca w dawce 3,5 mg/l zaobserwowano zatrzymanie cyklu komórkowego w fazie G2/M, natomiast w komórkach PC-3, zahamowanie proliferacji nastêpowa³o na drodze indukcji apoptozy za poœrednictwem aktywacji kaspazy-3 [34]. Wszystkie badane preparaty zmniejsza³y migracjê komórek PC-3 przez syntetyczne b³ony, co jest wyrazem ograniczenia ich inwazyjnoœci, a tak¿e hamowa³y ich wzrost po przeszczepieniu do myszy [34-35]. Zahamowanie inwazyjnoœci komórek nowotworowych zaobserwowano równie¿, badaj¹c substancje czynne z owoców granatowca o zró¿nicowanej budowie chemicznej (punikalagina, elagitaniny i kwas elagowy), dodaj¹c do hodowli w stê¿eniu 4 mg/l. Mieszanina badanych zwi¹zków wykaza³a wiêksz¹ skutecznoœæ przeciwnowotworow¹ ni¿ pojedyncze substancje [36]. U myszy, którym przeszczepiono zale¿ne od androgenów komórki ludzkiego nowotworu prostaty linii CWR22Rn1, podawanie doustne soku z owoców granatowca w stê¿eniach 0,1% i 0,2% spowodowa³o zahamowanie wzrostu guza. Zaobserwowany efekt by³ zale¿ny od dawki soku podanej myszom, która odpowiada 250 ml lub 500 ml soku spo¿ytego przez doros³¹ osobê. Obni¿eniu wzrostu nowotworu towarzyszy³ spadek stê¿enia specyficznego antygenu prostaty (PSA) w krwi od 70% do 85% [37] oraz zahamowanie aktywnoœci dróg sygna³owych mTOR [38]. Przedstawione wyniki sugeruj¹, ¿e zró¿nicowane preparaty granatowca mog¹ mieæ znaczenie w zapobieganiu i pomocniczo w leczeniu nowotworów prostaty. Nowotwory te w fazie wstêpnej regulowane s¹ przez poziom ustrojowych androgenów, natomiast w zaawansowanej chorobie wystêpuje brak zale¿noœci od tych hormonów i pojawia siê zdolnoœæ do przerzutowania, szczególnie do uk³adu kostnego. Zbadano wp³yw ekstraktu z owoców, elagitanin i frakcji polifenolowej na ekspresjê genów koduj¹cych kluczowe enzymy szlaku syntezy androgenów w komórkach nowotworu prostaty linii LNCaP, LNCaP-AR i DU 145. Polifenole granatowca najsilniej zahamowa³y ekspresjê genów w komórkach LNCaP-AR, w których wyjœciowo wystêpowa³a nadekspresja receptora androgenów [39]. Sok z owoców granatowca dodawano do hodowli in vitro komórek raka prostaty opornych na testosteron. W komórkach, które by³y oporne na dzia³anie soku, stwierdzono zwiêkszon¹ adhezjê i zmniejszony stopieñ migracji. Zastosowanie mikromacierzy DNA wykaza³o spadek ekspresji genów koduj¹cych bia³ka, od których zale¿y adhezja komórek, E-kadheryny i wewn¹trzkomórkowej cz¹steczki adhezji-1 (ICAM-1). Zaobserwowano równie¿ obni¿on¹ ekspresjê genów reguluj¹cych migracjê komórek, kolagenu I i receptora hialuronianu. W dalszych badaniach pod wp³ywem soku z granatu stwierdzono zwiêkszony poziom micro RNA (miRNA) hamuj¹cych inwazyjnoœæ i zmniejszony poziom miRNA odpowiadaj¹cych za promocjê inwazyjnoœci komórek nowotworowych. MicroRNA s¹ krótkimi odcinkami RNA, które reguluj¹ ekspresjê na drodze posttranskrypcyjnej, wyciszaj¹c geny poprzez oddzia³ywanie z matrycowym RNA (mRNA). Po³¹czenie miRNA z RNA matrycowym uniemo¿liwia translacjê i przyspiesza degradacjê genu, uniemo¿liwiaj¹c syntezê bia³ka. Dodatkowo w komórkach nowotworowych hodowanych w obecnoœci soku z granatowca zaobserwowano obni¿on¹ syntezê i wydzielanie prozapalnych cytokin [40]. Polifenole granatowca mog¹ wiêc mieæ szczególne znaczenie w nowotworach prostaty, niezale¿nych od androgenów i hamowaæ ich zdolnoœæ do tworzenia przerzutów, czemu równie¿ bêdzie sprzyjaæ ograniczenie stanu zapalnego. W badaniach klinicznych II fazy, przeprowadzonych na 46 mê¿czyznach cierpi¹cych na nawrót raka prostaty codzienne podawanie soku z owoców zawieraj¹cego 570 mg polifenoli granatu jako równowa¿ników kwasu galusowego zmniejszy³o o œrednio 27% osoczowy poziom PSA u 37% uczestników testu. Czas potrzebny do podwojenia stê¿enia PSA wyd³u¿y³ siê z 15 do 54 miesiêcy. U badanych pacjentów stwierdzono tak¿e spadek stê¿enia produktów peroksydacji ➤ 75 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ lipidów i wzrost zdolnoœci do indukowania apoptozy i hamowania wzrostu komórek raka prostaty in vitro [41]. PODSUMOWANIE Zainteresowanie preparatami otrzymywanymi z granatowca w³aœciwego (Punica granatum) w prewencji choroby nowotworowej wzros³o, kiedy stwierdzono wiêksz¹ aktywnoœæ antyoksydacyjn¹ soku z owoców granatowca ni¿ czerwonego wina lub zielonej herbaty. W badaniach eksperymentalnych na modelach nowotworów in vitro oraz in vivo, potwierdzono hamuj¹cy wp³yw preparatów granatowca na proliferacjê komórek rakowych, a jedyne kontrolowane badanie kliniczne dotyczy znaczenia granatowca w prewencji nawrotów raka prostaty. Zaobserwowano dobroczynne oddzia³ywanie pojedynczych wyizolowanych substancji czynnych granatowca, jednak podkreœla siê bardziej nasilony efekt przy zastosowaniu soku, co mo¿e wskazywaæ na synergizm dzia³ania niefrakcjonowanego preparatu i jego interferencjê z wieloma mechanizmami kancerogenezy. Adres do korespondencji prof. dr hab. Irena Mat³awska Katedra i Zak³ad Farmakognozji 60-781 Poznañ ul. Œwiêcickiego 4 tel. 61 854 67 01 Piœmiennictwo: 1. Baer-Dubowska W.: Nieod¿ywcze sk³adniki roœlin w chemoprewencji nowotworów oraz chorób serca i uk³adu kr¹¿enia. Farmacja Polska, 2000, 56, 1064-1070. 2. Rutkowski R., Pancewicz S., Rutkowski K., i wsp: Znaczenie reaktywnych form tlenu i azotu w patomechanizmie procesu zapalnego. Pol. Merk. Lek., 2007, 23, 131-136. 3. Zab³ocka A., Janusz M.: Dwa oblicza wolnych rodników tlenowych. Postêpy Hig. Med. Doœw., 2008, 62, 118-124. 4. Puzanowska-Tarasiewicz H., KuŸmicka L., Tarasiewicz T.: Wp³yw reaktywnych form azotu i tlenu na organizm cz³owieka. Pol. Merk. Lek., 2009, 27, 496-498. 5. Kulbacka J., Saczko J., Chwi³kowska A.: Stres oksydacyjny w procesach uszkodzenia komórek. Pol. Merk. Lek., 2009, 27, 44-47. 6. Oliñski R., Jurgowiak M.: Rola reaktywnych form tlenu w procesie mutagenezy i kancerogenezy. Post Bioch., 1999, 45, 50-57. 7. Itri L.M.: Cancer Chemoprevention. Cancer, 1993, 72 (11 Suppl), 3374-3380. 8. Sporn M.B., Suh N.: Chemoprevention of cancer, Carcinogenesis 2000, 21, 525-530. 9. Baer-Dubowska W.: Chemoprewencja – profilaktyka i terapia wspomagana raków g³owy i szyi. Post. Chir. G³owy i Szyi, 2003, 2, 3-14. 10. Tanaka T., Sugie S.: Inhibition of colon carcinogenesis by dietary non-nutritive compounds. J. Toxicol. Pathol., 2007, 20, 215-235. 11. Gil M.I., Tomas-Barberan F.A., Hess-Pierce B. i wsp.: Antioxidant activity of pomegranate juice and its relationship with phenolic composition and processing J. Agric. Food Chem., 2000, 48, 4581-4589. 12. Noda Y., Kaneyuka T., Mori A. i wsp.: Antioxidant activities of pomegranate fruit extract and its anthocyanidins: delphinidin, cyanidin, and pelargonidin. J. Agric. Food Chem., 2002, 50, 166-171. 13. Tzulker R., Glazer I., Bar-Ilan I. i wsp.: Antioxidant activity, polyphenol content and related compounds in different fruit juices and homogenates prepared from different pomegranate accessions. J. Agric Food Chem., 2007, 55, 9559-9570. 14. Guo C., Wei J., Yang J. i wsp.: Pomegranate juice is potentially better than apple juice in improving antioxidant function in elderly subjects. Nutr. Res., 2008, 28, 72-77. 15. Chidambara M.K.N., Jayaprakasha G.K., Singh R.P.: Studies on antioxidant activity of pomegranate (Punica granatum) peel extract using in vivo models. J. Agric. Food. Chem., 2002, 50, 4791-4795. 16. Cayýr K., Karadeniz A., Simsek N. i wsp.: Pomegranate Seed Extract Attenuates Chemotherapy-Induced Acute Nephrotoxicity and Hepatotoxicity in Rats. J. Med. Food, 2001, 14, 1254-1262. 17. Adhami V.M., Khan N. Muchtar H.: Cancer chemoprevention by pomegranate: laboratory and clinical evidence. Nutr. Cancer, 2009, 61, 811-815. 18. Adams L.S., Seeram N.P., Aggarwal B.B. i wsp. Pomegranate juice, total pomegranate ellagitanins, and punicalaginsuppress inflammatory cell signaling in colon cancer cells. J. Agric. Food Chem., 2006, 54, 980-985. 19. Seeram N.N., Adams L.S., Henning S.M. i wsp.: In vitro antiproliferative, apoptotic, and antioxidant activities of punicalagin, ellagic acid, and a total pomegranate tannin extract are enhanced in combination with other polyphenols as found in pomegranate juice. J. Nut. Biochem., 2005, 16, 360-367. 20. Kohno H., Suzuki R., Yasui Y. i wsp.: Pomegranate seed oil rich in conjugated linolenic acid suppresses chemically induced colon carcinogenesis in rats. Cancer Sci., 2004, 95, 481-486. 21. Khan N., Hadi N., Afaq F. i wsp.: Pomegranate fruit extract inhibits prosurvival pathways in human A549 lung carcinoma cells and tumor growth in athymic nude mice. Carcinogenesis, 2007, 28, 163-173. 22. Khan N., Afaq F., Kweon M.H. i wsp.: Oral consumption of pomegranate fruit extract inhibits growth 76 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. and progression of primary lung tumors in mice. Cancer Res., 2007, 67 3475-3482. Kim N.D., Mehta R., Yu W. i wsp.: Chemopreventic and adjuvant therapeutic potential of pomegranate (Punica granatum) for human breast cancer. Breast Cancer Res. Treat., 2002, 71, 203-217. Grossmann M.E., Mizuno N.K., Schuster T. i wsp.: Punicic acid is an omega-5 fatty acid capable of inhibiting breast cancer proliferation. Int. J. Oncol.; 2010, 36, 421-426. Mehta R., Lansky E.P.: Breast cancer chemopreventive properties of pomegranate (Punica granatum) fruit extracts in a mouse mammary organ culture. Eur. J. Cancer. Prev., 2004, 13, 345-348. Toi M., Bando H., Ramachandran C. i wsp.: Preliminary studies on the anti-angiogenic potential of pomegranate fractions in vitro and in vivo. Angiogenesis, 2003, 6, 121-128. Jeune M.A., Kumi-Diaka J., Brown J.: Anticancer activities of pomegranate extracts and genistein in human breast cancer cells. J. Med. Food, 2005, 8, 469-475. Afaq F., Malik A., Syed D. i wsp.: Pomegranate fruit extract modulates UV-B-mediated phosphorylation of mitogen-activated protein kinases and activation of nuclear factor kappa B in normal human epidermal keratinocytes. Photochem. Photobiol., 2005, 81, 38-45. Pacheco-Palencia L.A., Noratto G., Hingorani L. i wsp.: Protective effects of standardized pomegranate (Punica granatum L) polyphenol extract in ultraviolet-irradiated human skin fibroblasts. J. Agric. Food Chem., 2008, 56, 8434-8441. Aslam M.N., Lansky E.P., Varani J.: Pomegranate as a cosmeceutical source: Pomegranate fractions promote proliferation and procollagen synthesis and inhibit matrix metalloproteinase-1 production in human skin cells. J. Ethnopharmacol., 2006, 103, 311-318. Hora J.J., Maydew E.R., Lansky E.P. i wsp.: Chemopreventive effects of pomegranate seed oil on skin tumor drvelopment in CD1 mice. J. Med. Food, 2003, 6, 157-161. Afaq F., Saleem M., Krueger C.G. i wsp.: Anthocyanin and hydrolysable tannin-rich pomegranate fruit extract modulates MAPK and NF-kappaB pathways and inhibits skin tumorigenesis in CD-1 mice. Int. J. Cancer, 2005, 113, 423-433. Afaq F., Zaid M.A., Khan N. I wsp.: Protective effect of pomegranate-derived products on UVB-mediated damage in human reconstituted skin. Exp. Dermatol., 2009, 18, 553-561. Albrecht M., Jiang W., Kumi-Diaka J. i wsp.: Pomegranate extracts potently suppress proliferation, xenograft growth and invasion of human prostate cancer cells. J. Med. Food, 2004, 7, 274-283. Lansky E.P., Harrison G., Froom P. i wsp.: Pomegranate (Punica granatum) pure chemicals show possible synergistic inhibition of human PC-3 prostate cancer cell invasion across Matrigel. Invest. New Drugs, 2005, 23, 121-122. Seeram N.P., Adams L.S., Henning S.M. i wsp: In vitro antiproliferative, apoptotic and antioxidant acti- 37. 39. 40. 41. 42. vities of punikalagin, ellagic acid and a total pomegranate tannin extract are enhanced in combination with other polyphenols as found in pomegranate juice. J. Nutr. Biochem., 2005, 16, 360-367. Malik A., Afaq F., Sarfaruz S. i wsp.: Pomegranate fruit juice for chemoprevention and chemotherapy of prostate cancer. Proc. Natl Acad. Sci. USA, 2005, 102, 14813-14818. Adhami V.M., Siddiqui I.A., Syed D.N. i wsp. Oral infusion of pomegranate fruit extract inhibits prostate carcinogenesis in the TRAMP model. Carcinogenesis, 2012, 13. Hong M.Y., Seeram N.P., Heber D.: Pomegranate polyphenols downregulate expression of androgen-synthesizing genes in human prostate cancer cells overexpressing the androgen receptor. J. Nutr. Biochem., 2008, 19, 848-855. Wang L., Alcon A., Yuan H. i wsp.: Cellular and molecular mechanisms of pomegranate juice-induced anti-metastatic effect on prostate cancer cells. Integr. Biol. 2011, 3, 742-754. Pantuck A.J., Leppert J.T., Zomorodian N. i wsp.: Phase II study of pomegranate juice for men with rising prostate-specific antigen following surgery or radiation for prostate cancer. Clin. Cancer. Res., 2006, 12, 4018-4026. 77 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA TERAPIA FOTODYNAMICZA – czêœæ III BIOLOGICZNE MECHANIZMY DZIA£ANIA dr chemii Agata NOWAK-STÊPNIOWSKA, dr in¿. Anna ROMISZEWSKA mgr in¿. Wiktoria KASPRZYCKA, prof. dr hab. Alfreda PADZIK-GRACZYK Pracownia Biochemii i Spektroskopii Instytutu Optoelektroniki Wojskowej Akademii Technicznej e-mail: [email protected] Photodynamic therapy (part III): biological mechanisms of PDT action Streszczenie. Terapia fotodynamiczna (PDT) powoduje niszczenie tkanki nowotworowej w dwojaki sposób: na poziomie komórek, poprzez uszkadzanie b³on komórkowych i organelli (g³ównie mitochondriów i lizosomów), oraz na poziomie organizmu, poprzez zamykanie naczyñ krwionoœnych i aktywacjê uk³adu immunologicznego. Komórki gin¹ w dwóch g³ównych mechanizmach – nekrozie lub apoptozie lub kombinacji obu procesów. S³owa kluczowe: aktywacja uk³adu immunologicznego, apoptoza, nekroza, terapia fotodynamiczna, zamykanie naczyñ krwionoœnych. Summary. Photodynamic therapy (PDT) causes destruction of tumor tissue in two way – at the cellular level by damaging cell membranes and organelles (mainly mitochondria and lysosomes), and at level of organism by closing of blood vessels and activation of the immune system. Cells die via two main mechanisms: necrosis or apoptosis, or combination of these two processes. Keywords: activation of the immune system, apoptosis, necrosis, photodynamic therapy, closing of blood vessels. ZAMYKANIE NACZYÑ I POWSTAWANIE STANÓW ZAPALNYCH W wielu badaniach in vitro i in vivo wykazano, ¿e PDT niszczy komórki nowotworowe, natomiast Henderson i wsp. zwracaj¹ uwagê na destrukcjê naczyñ krwionoœnych wystêpuj¹c¹ jako wa¿ny czynnik w niszczeniu tkanki nowotworowej [1]. Korbelik i wsp. [2] obserwowali, ¿e destrukcja naczyñ wystêpuj¹ca po PDT jest podobna do powstania reakcji zapalnej obserwowanej po naœwietleniu. Tak wiêc eikozanoidy i inne czynniki zapalne by³y badane jako czynniki maj¹ce wp³yw na ostateczny efekt PDT. Komórki œródb³onka naczyñ normalnie produkuj¹ substancje powoduj¹ce zarówno rozszerzenie naczyñ jak i ich zwê¿enie; substancje te znajduj¹ce siê w równowadze utrzymuj¹ normalne napiêcie w œcianach naczyñ [3]. I tak prostacyklina i œródb³onkowy czynnik wzrostu s¹ zwi¹zkami wywo³uj¹cymi rozszerzenie naczyñ i inhibicjê agregacji p³ytek. S¹ one produkowane równoczeœnie z endotelin¹-1, czynnikiem, który uwra¿liwia naczynia na zwi¹zki powoduj¹ce ich zwê¿enie [3]. Gdy b³ona podstawna jest nara¿ona na dzia³anie surowicy krwi, podczas PDT kaskada eikozanoidów ustawia ca³y system w kierunku zwê¿enia naczyñ [4]. W obszarze uszkodzenia dochodzi do zwê¿enia naczyñ, przylegania p³ytek krwi i krwinek bia³ych do œcian naczyñ, ich agregacji i migracji do otaczaj¹cych tkanek zgodnie z gradientem chemokinetycznym. Na pocz¹tku badañ nad terapi¹ fotodynamiczn¹ s¹dzono, ¿e PDT niszczy tkankê nowotworow¹, uszkadzaj¹c komórki, które za- 78 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA absorbowa³y dostateczn¹ iloœæ fotosensybilizatora, zaktywowanego odpowiedni¹ dawk¹ energii, a to pozwoli³o na wyprodukowanie letalnej iloœci tlenu singletowego (1O2). Wykazano te zale¿noœci prowadz¹c badania in vitro na liniach komórkowych [5-7]. Henderson i wsp. wykazali, ¿e in vivo ginie wiêcej komórek nowotworowych ni¿ in vitro, poniewa¿ zamkniêcie naczyñ pozbawia je tlenu i czynników od¿ywczych [1, 8-10]. Gutter i wsp. [11] oraz Field i wsp. [12] wykazali, ¿e mo¿na zaobserwowaæ uszkodzenia DNA, jeœli u¿yje siê do fotouczulania fotosensybilizatorów kationowych, szczególnie kationowych porfiryn. Gomer i wsp. [13] zauwa¿yli, ¿e uszkodzenia DNA wywo³ane przez PDT skutkuj¹ nisk¹ ¿ywotnoœci¹ komórek i opóŸnieniem naprawy uszkodzeñ w DNA. Jednak porównanie uszkodzenia DNA wywo³ane radioterapi¹ i fototerapi¹ wykaza³o, ¿e PDT daje oko³o 80% mniej uszkodzeñ ni¿ terapia promieniami X, i o ~5% mniej aberracji chromatydowych. Poza tym zerwane nici DNA wywo³ane przez PDT s¹ ³atwiej i szybciej naprawiane ni¿ po radioterapii [14-15]. Z badañ wynika, ¿e PDT nie ma silnego dzia³ania mutagennego i ¿e uszkodzenia DNA w pierwszym etapie nie powoduj¹ œmierci komórki. Zmiany DNA bêd¹ dopiero odgrywa³y wa¿n¹ rolê po uruchomieniu mechanizmu apoptozy. Badano równie¿, które z organelli komórkowych s¹ najbardziej wra¿liwe na dzia³anie PDT. USZKODZENIA ORGANELLI KOMÓRKOWYCH Obecnoœæ wielu fotosensybilizatorów porfirynopochodnych mo¿e byæ obserwowana wewn¹trz komórki za pomoc¹ mikroskopu fluoroscencyjnego, ze wzglêdu na swoj¹ luminescencjê. Wiêkszoœæ z nich lokalizuje siê w cytozolowych obszarach komórki takich jak aparat Golgiego, siateczka endoplazmatyczna, mitochondria, lizosomy i membrany [16-25]. Lizosomy Z danych literaturowych wynika, ¿e wiele fotosensybilizatorów lokuje siê w lizosomach Wykaz u¿ywanych skrótów AIF – Czynnik indukcji apoptozy ATP – Trifosforan adenozynowy ATP-aza – Adenozynotrifosfataza Bia³ko p-53 – Czynnik transkrypcyjny o w³aœciwoœciach supresora nowotworowego CD – Kompleks ró¿nicowania – tym symbolem i odpowiedni¹ cyfr¹ oznaczone s¹ struktury powierzchniowe komórek, g³ównie leukocytów. DBP-maf – Bia³ko wi¹¿¹ce witaminê D – czynnik aktywuj¹cy makrofagi DiOC6 – Barwnik fluorescencyjny stosowany do barwienia niektórych struktur komórkowych jak retikulum endoplazmatyczne czy mitochondria GJIC – Komunikacja miêdzykomórkowa z udzia³em po³¹czeñ typu gap NK – Naturalne komórki cytotoksyczne PBR – Benzodiazepinowy receptor obwodowy – noœnik pochodnych porfirynowych w organizmach ssaków RIF-1 – W³ókniakomiêsak wywo³any ró¿nymi typami promieniowania ROS – Reaktywne formy tlenu T CD-4 – Subpopulacja komórek T, która jest noœnikiem znacznika CD4 i g³ównie wspomaga lub indukuje odpowiedŸ immunologiczn¹. T CD-8 – Subpopulacja komórek T, która jest noœnikiem znacznika CD8 i jest przewa¿nie cytotoksyczna. α – Czynnik martwicy nowotworowej TNF-α [26]. Okada i wsp. wykazali, ¿e rozpad lizosomów nie jest bezpoœrednio cytotoksyczny [27], jednak Geze i wsp. [20] sugeruj¹, ¿e hydrolazy wyp³ywaj¹ce z uszkodzonych lizosomów niszcz¹ inne sk³adniki komórkowe. Mitochondria Liczne badania potwierdzaj¹, ¿e mitochondria odgrywaj¹ wa¿n¹ rolê w procesie PDT jako cel lokalizacji fotouczulacza. Fotouczulacze lokuj¹ce siê w mitochondriach s¹ bardziej wydajne w niszczeniu komórek nowotworowych, bowiem mitochondria stanowi¹ miejsca produkcji energii dla komórki i s¹ przystosowane do przemian oddechowych z udzia³em tlenu. Co wiêcej, w literaturze wykazano, ¿e fotouczulacze porfirynowe lokuj¹ siê g³ównie w mitochondriach. ➤ 79 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ Hirsch i wsp. [28] wykazali, ¿e PDT z u¿yciem pochodnych hematoporfiryny (HpD) jako fotosensybilizatora inhibituje kilka mitochondrialnych bia³ek in vivo. Po dzia³aniu HpD-PDT nastêpuje inhibicja dehydrogenazy jab³czanowej, dehydrogenazy bursztynianowej i oksydazy cytochromu c. Te trzy bia³ka zaanga¿owane s¹ w utrzymanie elektrochemicznego gradientu poprzez wewnêtrzn¹ b³onê mitochondrialn¹. Oksydaza cytochromu c lokuje siê w wewnêtrznej membranie mitochondrialnej, ale jej czêœæ aktywna jest zanurzona w mitochondrialnej matrycy, zaœ dehydrogenaza jab³kowa p³ywa w matrycy mitochondrialnej. Hirsch [28] sugeruje, ¿e oksydaza cytochromu c spotyka siê z najwiêkszym stê¿eniem porfiryn, poniewa¿ jest umiejscowiona w œrodowisku hydrofobowym, gdzie lokalizuj¹ siê aktywne sk³adniki HpD. Dalsze badania wykaza³y, ¿e miejscem wra¿liwym na dzia³anie PDT s¹ bia³ka bior¹ce udzia³ w powstawaniu przepuszczalnoœci b³onowej, jak m.in. benzodiazepinowy receptor obwodowy (PBR). PBR jest wra¿liwym miejscem na atak PDT, poniewa¿ transportuje on cholesterol do matrycy mitochondrialnej, a pochodne porfirynowe ³atwo siê z nim wi¹¿¹ [29]. PBR jest bowiem noœnikiem endogennych porfiryn w ustroju ssaków. Verma wykaza³, ¿e komórki zawieraj¹ce podwy¿szone poziomy PBR s¹ bardziej wra¿liwe na PDT ni¿ komórki zawieraj¹ce normalne stê¿enie. Perlin i wsp. [30] wykazali, ¿e HpD-PDT obni¿a aktywnoœæ trifosfatazy adenozynowej (ATP-azy), która pobiera energiê z gradientu protonowego uzyskanego poprzez membranê mitochondrialn¹, potrzebnego do wytwarzania trójfosforanu adenozyny (ATP). Fotodynamiczne uszkodzenie bia³ek mitochondrialnych stanowi powa¿ny etap prowadz¹cy do zerwania ³añcucha transportu elektronów, nastêpnie do obni¿enia transb³onowego potencja³u b³on mitochondrialnych i w efekcie do puchniêcia mitochondriów. Uszkodzenie membran Pocz¹tkowo uwa¿ano, ¿e drog¹ do zniszczenia komórek nowotworowych jest fotoutlenianie ich b³on komórkowych. W badaniach wykazano, ¿e Fotofrin, przy krótkich czasach inkubacji lokalizuje siê w³aœnie w membranach [31]. Dubbelman i wsp. zauwa¿yli, ¿e po PDT nastêpuje pêkanie lizosomów, wyciek jonów potasowych oraz innych ma³ych cz¹steczek i wzrost zmiany potencja³u w b³onach lipidowych, ale procesy te zachodz¹ zwykle po uszkodzeniu bia³ek mitochondrialnych [32]. Uogólniaj¹c, mo¿na powiedzieæ, ¿e w badaniach in vitro komórki z hodowli wykazuj¹ odpornoœæ na uszkodzenie membran, z wyj¹tkiem sytuacji, gdzie u¿yto stosunkowo wysokie stê¿enie fotosensybilizatora i du¿e dawki energii. Tak wiêc chocia¿ fotouszkodzenie lipidów membranowych nie musi byæ zwi¹zane ze œmierci¹ komórki, to uszkodzenie ich proteinowych elementów mo¿e byæ wa¿ne dla zniszczenia komórki. Natomiast fotoutlenione lipidy mog¹ byæ „sygna³ami œmierci”, bowiem w komórce fosfolipidy s¹ naturalnymi substratami dla fosfolipaz i mog¹ byæ przez nie przekszta³cone w kwas arachidonowy. Membrany, szczególnie mitochondrialne, s¹ czêsto miejscem lokalizacji fotosensybilizatora, gdy¿ bia³ka mitochondrialne nie zawsze wykazuj¹ powinowactwo do barwników fotouczulaj¹cych. Poprzez okreœlenie powinowactwa cz¹steczek barwnika do membran mo¿na oszacowaæ, ¿e bia³ka znajduj¹ce siê w b³onie lub jej najbli¿szym otoczeniu bêd¹ celem ataku PDT. MECHANIZMY ŒMIERCI KOMÓRKI – NEKROZA I APOPTOZA Poznano dwa g³ówne mechanizmy, które powoduj¹ œmieræ komórek eukariotycznych: nekrozê i apoptozê. Nekroza przebiega bez udzia³u ATP, natomiast w apoptozie bierze udzia³ ATP, aktywuj¹c enzymy destrukcyjne takie jak kaspazy [32]. Subletalne genetyczne uszkodzenia, które nie da³y siê naprawiæ, daj¹ sygna³ komórce, aby zginê³a w procesie apoptozy, zaœ ostre uszkodzenie organelli subkomórkowych prowadzi do natychmiastowej œmierci komórki w mechanizmie nekrozy. Apoptoza przebiega w zwolnionym tempie i w paru etapach, które mo¿na obserwowaæ pod mikroskopem, jak np. kondensacjê chromatyny i tworzenie cia³ek apoptotycznych. W procesie apoptozy DNA rozpada siê na 80 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA drobne fragmenty o ciê¿arze cz¹steczkowym ~180 kDa. Jest to klasyczny obraz œmierci komórki w mechanizmie apoptozy [33]. Komórki apoptotyczne mo¿na równie¿ badaæ przy pomocy cytometrii przep³ywowej. W procesie PDT apoptoza odgrywa istotn¹ rolê w niszczeniu komórek nowotworowych. Aktywacja apoptozy w wyniku PDT jest uzale¿niona od szeregu czynników jak: wewn¹trzkomórkowa lokalizacja fotouczulacza, rodzaj linii komórkowej, typ fotouczulacza czy dawka energii. Apoptoza wymaga d³ugiego czasu do zniszczenia komórki – od paru godzin do jednej doby i wiêcej [33, 34]. Zaidi i wsp. obserwowali apoptozê in vivo (cia³ka apoptotyczne i drabinkê DNA) w guzach typu RIF-1 (Radiation-Induced Fibrosarcoma) leczonych PDT z udzia³em Fotofrinu [35]. Ci sami autorzy wykazali, ¿e PDT nie wywo³uje apoptozy we wszystkich liniach komórkowych in vitro, mimo podobieñstwa w kumulacji Fotofrinu, np. apoptozie nie ulêgaj¹ komórki niedrobnokomórkowego raka p³uc. Autorzy sugeruj¹, ¿e istniej¹ ró¿ne mechanizmy wywo³uj¹ce apoptozê w mechanizmie reakcji fotodynamicznej. Kessel i wsp. [31] oraz Lou i wsp. [36] wykazali, ¿e ró¿ne fotosensybilizatory wywo³uj¹ apoptozê w ró¿nym czasie, w zale¿noœci od tego, w jakiej organelli komórkowej zosta³y zlokalizowane. Argarwal i wsp. [37] wykazali, ¿e fosfolipazy D i A2 zaanga¿owane w apoptozê ulegaj¹ aktywacji po reakcji Fotofrin – PDT. Gdy zablokowano dzia³anie fosfolipaz przez odpowiednie inhibitory, zaobserwowano równie¿ zahamowanie wzrostu poziomu wapnia wewn¹trzkomórkowego i fragmentacji DNA. Rick i wsp. zaobserwowali, ¿e protoonkogeny c-jun, c-fos, które s¹ zaanga¿owane w procesie apoptozy, zosta³y zaktywowane po dzia³aniu Fotofrin – PDT. W procesie aktywacji c-jun i c-fos mog¹ zostaæ przekszta³cone w czynniki poœrednicz¹ce w transkrypcji apoptozy. Fiszer i wsp. wykazali, ¿e komórki HL-60 wykazuj¹ce wy¿sze poziomy genu p53 by³y mniej wra¿liwe na dzia³anie Fotofrin – PDT ni¿ komórki posiadaj¹ce ni¿sze poziomy tego genu. Supresor nowotworowy, gen p53 zatrzymuje uszkodzenie komórek w fazie S cyklu komórkowego i zmusza je do apoptozy, jeœli nie nast¹pi naprawa uszkodzeñ [38]. Badania ostatnich kilkunastu lat pokaza³y, ¿e nie tylko j¹dro jest organell¹ odpowiedzialn¹ za apoptozê. Kessel i wsp. postawili hipotezê, ¿e PDT mo¿e niszczyæ komórki w mechanizmie apoptozy mitochondrialnej [39-40]. Apoptoza kontrolowana mitochondrialnie Reaktywne zwi¹zki tlenu (ROS – Reactiv Oxygen Species) i mitochondrialny potencja³ membranowy (∆Ψm) odgrywaj¹ istotn¹ rolê w mechanizmie apoptozy kontrolowanej przez mitochondria. Zamzani i wsp. [41], wykazali, ¿e splenocyty obni¿aj¹ poch³aniane DiOC6, barwnika, który lokalizuje siê w mitochondriach, po zmuszeniu ich do apoptozy za pomoc¹ dexametazonu. Iloœæ DiOC6 kumulowana przez mitochondria mo¿e byæ skorelowana z ich potencja³em membranowym (∆Ψm), który kontroluje kumulacjê tego barwnika. W apoptotycznych splenocytach sygna³ DiOC6 maleje na d³ugo przed pojawieniem siê klasycznych obrazów apoptozy. Gdy maleje ∆Ψm, malej¹ mitochondrialne poziomy glutationu i wzrasta produkcja ROS. Zaproponowano, aby te sygna³y uznaæ za najwczeœniejsze objawy apoptozy, które w konsekwencji doprowadzaj¹ do klasycznych opisywanych powy¿ej objawów j¹drowych apoptozy. Rola cytochromu c i innych bia³ek w apoptozie Zamzani i wsp. [42] oraz Petit i wsp. [43] wykazali, ¿e cytochrom c i bia³ko o masie ~50 kDa, zwane czynnikiem wywo³uj¹cym apoptozê (AIF), s¹ uwalniane do wnêtrza komórki po pêkniêciu mitochondriów. Zarówno cytochrom c jak i czynnik AIF wywo³uj¹ apoptozê, ale w innym mechanizmie. Cytochrom c aktywuje kaspazy, zaœ AIF dzia³a bezpoœrednio na j¹dro, powoduj¹c destrukcjê DNA. W pierwszej kolejnoœci cytochrom c aktywuje prokaspazê 9, która aktywuje kaspazê 9, a ta z kolei nastêpne enzymy œmierci takie jak kaspaza 3, 6 i 7 [44-45]. Porównuj¹c wszystkie etapy apoptozy, znajdujemy wiele podobieñstw miêdzy mechanizmami apoptozy i mechanizmami, w których nastêpuje œmieræ komórki po PDT. ➤ 81 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ WP£YW PDT NA UK£AD IMUNOLOGICZNY Efekt leczniczy uzyskany w wyniku reakcji fotodynamicznej jest wynikiem niszczenia komórek rakowych w wyniku stresu oksydacyjnego oraz szeregu reakcji wtórnych, które równie¿ prowadz¹ do œmierci komórki [46]. Do tych wtórnych efektów nale¿¹, jak ju¿ opisano wy¿ej, zniszczenie naczyñ krwionoœnych w guzie i podœcielisku guza oraz reakcja uk³adu immunologicznego pacjenta. W reakcji immunologicznej wywo³anej PDT mo¿na wyró¿niæ parê etapów: – antynowotworow¹ reakcjê komórek zapalnych, – reakcjê immunologiczn¹ na PDT, wywo³an¹ czêœciowym uszkodzeniem komórek w procesie naœwietlania. Zmiany wywo³ane w membranach organelli wewn¹trz komórkowych, które powstaj¹ w czasie reakcji PDT z u¿yciem wiêkszoœci fotosensybilizatorów, s¹ przyczyn¹ szeregu reakcji, które mog¹ doprowadziæ do œmierci komórki w pewnym czasie po zakoñczeniu naœwietlania. Proces zainicjowany na poziomie membrany wyzwala siê drog¹ transdukcji sygna³u, poprzez szereg nastêpuj¹cych reakcji – takich, jak: zwiêkszona ekspresja bia³ek stresowych, aktywacja genów reguluj¹cych proces œmierci komórki w mechanizmie apoptozy oraz nadregulacja niektórych genów cytokinowych [47]. Inne zmiany wywo³ane w membranach pod wp³ywem PDT prowadz¹ do stanu zapalnego i uszkodzenia komórek. Uszkodzenia membrany w procesie fotoutleniania wywo³uj¹ szybk¹ aktywacjê membranowych fosfolipaz, która prowadzi do przyspieszenia degradacji fosfolipidów z masowym uwalnianiem do przestrzeni wewn¹trzkomórkowej ich fragmentów i metabolitów kwasu arachidonowego [48-50]. Produkty te s¹ silnymi poœrednikami stanów zapalnych. Drugim Ÿród³em kaskady reakcji zapalnych jest uszkodzenie naczyñ w wyniku fotoreakcji. Nawet przy niewielkim uszkodzeniu naczynia wywo³anym PDT komórki œródb³onka kurcz¹ siê i ods³aniaj¹ podstawê membrany w œcianie naczynia [51]. Ta ods³oniêta membrana gwa³townie przyci¹ga pobli- skie kr¹¿¹ce neutrofile i p³ytki, co jest przyczyn¹ powstawania skrzepów i dalszych uszkodzeñ funkcji naczyñ z dalszym uwalnianiem czynników zapalnych. Silna reakcja zapalna jest spraw¹ centralna w mechanizmie destrukcji guza po reakcji PDT. Wystêpuj¹ istotne ró¿nice w intensywnoœci reakcji zapalnej w tkance zdrowej i zmienionej nowotworowo, gdzie s¹ one znacznie intensywniejsze [52]. Proces zapalny wywo³any reakcj¹ PDT zwi¹zany jest z uwolnieniem szeregu mediatorów, takich jak substancje naczynioaktywne, sk³adniki dope³niacza, kaskada krzepniêcia, bia³ka fazy ostrej oraz peroksydazy, substancje chemotaktyczne leukocytów, cytokiny, czynniki wzrostu i inne immunoregulatory [49-50]. Aktywnoœæ przeciwnowotworowa nielimfoidalnych komórek zapalnych Reakcja PDT na tkankê nowotworow¹ inicjuje powstanie zwiêkszonych poziomów leukocytów i zwiêkszon¹ ich aktywnoœæ. W badaniach na zwierzêtach udokumentowano masow¹ inwazjê komórek tucznych, krwinek bia³ych obojêtnoch³onnych i monocytów oraz makrofagów po reakcji PDT [53-54]. Te nowo przyby³e, niespecyficzne immunologiczne komórki efektorowe s¹ dodatkowymi rezydentami w tkance nowotworowej. Najbardziej zwraca uwagê szybka i du¿a akumulacja krwinek bia³ych. Wykazano, ¿e maj¹ one istotny wp³yw na niszczenie tkanki nowotworowej po PDT. Krwinki bia³e, pozostaj¹c w naczyniach krwionoœnych guza, mog¹ odgrywaæ kluczow¹ rolê w niszczeniu œródb³onka naczyñ lub braæ udzia³ w destrukcji tkanki guza po wynaczynieniu. Zaktywowane neutrofile wydzielaj¹ du¿e iloœci wolnych rodników (ROS), mieloperoksydazê i enzymy lizosomalne, które dzia³aj¹ jako uk³ad niszcz¹cy strukturê bia³ek, co powoduje destrukcjê tkanki nowotworowej [55]. Krwinki uwalniaj¹ substancje chemotaktyczne, które przyci¹gaj¹ nastêpn¹ falê krwinek bia³ych. Po reakcji PDT, makrofagi uwalniaj¹ czynnik martwicy nowotworowej – TNF-α, traktuj¹c komórki nowotworowe jako cel ataku [56]. W ostatnich latach wyjaœniono wiele mechanizmów odpowiedzialnych za reakcjê im- 82 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA munologiczn¹ wywo³an¹ PDT. Szczególnie dobre wyniki uzyskano, koreluj¹c terapiê PDT z dzia³aniem chirurgicznym [46]. Usuniêcie ca³oœci lub znacznej czêœci guza, a nastêpnie w³¹czenie terapii PDT daje znacznie d³u¿sze unieczynnienie choroby ni¿ po samym zabiegu chirurgicznym [57]. Zaktywowane limfocyty nowotworu, przy chirurgicznie zmniejszonej jego masie, mog¹ skutecznie eliminowaæ pozosta³e ogniska ¿yj¹cych komórek nowotworowych. Immunologia nowotworów wywo³ana PDT ma znamiona pierwszego etapu reakcji zapalnej, wywo³anej szczepionk¹ bakteryjn¹ lub niektórymi cytokinami [48, 52]. Pierwszym krytycznym etapem jest reakcja makrofagów guza i komórek dendrytycznych, s³u¿¹cych jako antygen prezentuj¹cy komórki nowotworowe. Zaktywowane makrofagi s¹ gotowe do szybkiej fagocytozy du¿ej liczby komórek nowotworowych zabitych lub uszkodzonych przez PDT [48]. Kierowane silnym sygna³em zwi¹zanym ze stanem zapalnym komórki prezentuj¹ce antygen bêd¹ wytwarzaæ guzo-specyficzne peptydy i prezentowaæ je na swych membranach w kontekœcie II klasy zgodnoœci tkankowej [57]. Prezentacja peptydów guza w powi¹zaniu z intensywnymi sygna³ami pomocniczymi tworzy warunki do rozpoznawania komórek nowotworowych przez pomocnicze limfocyty T (T helper). Limfocyty te, uaktywniaj¹c siê, uczulaj¹ cytotoksyczne komórki T, które rozpoznaj¹ komórki nowotworowe jako cel swego ataku. Nastêpuje gwa³towna ekspansja klonów limfocytów T CD4 i CD8. Istniej¹ pewne wskazówki, ¿e równie¿ limfocyty B i komórki NK (Natural Killer) bior¹ tak¿e udzia³ w reakcji immunologicznej wywo³anej przez PDT, ale mechanizm ich dzia³ania nie do koñca zosta³ wyjaœniony. Wystêpowanie klonów zaktywowanych komórek nie jest ograniczone tylko do miejsca, gdzie nast¹pi³a reakcja PDT, ale mo¿e obejmowaæ równie¿ rozsiane przerzutowe ogniska tego samego nowotworu. Tak wiêc, chocia¿ leczenie za pomoc¹ PDT jest ograniczone do guza, to jego dzia³anie wywo³uje efekty ogólnoustrojowe zwi¹zane z rozwojem reakcji immunologicznej. Aktywacja ró¿nych podgrup limfocytów dotyczy równie¿ tych zlokalizowa- nych w innych tkankach, takich jak œledziona czy gruczo³y limfatyczne, i dzia³a przez pewien czas po zakoñczeniu naœwietlania [48]. Te zaktywowane przez PDT podgrupy limfocytów posiadaj¹ pewien rodzaj „pamiêci” PDT, w przeciwieñstwie do innych terapii antyrakowych mo¿e on wywo³ywaæ odpornoœæ nawet przeciw mniej immunogennym nowotworom [48, 58]. Wykazano na modelu myszek pozbawionych odpornoœci immunologicznej, ¿e terapia PDT by³a u nich znacznie mniej skuteczna, a ca³kowite wyleczenie uzyskiwano po przeszczepieniu im szpiku od myszek z nabyt¹ odpornoœci¹ po terapii PDT [48]. Wyniki te sugeruj¹, ¿e pod wp³ywem PDT powstaj¹ uczulone klony ró¿nych podgrup limfocytów, które potrafi¹ rozpoznaæ komórkê nowotworow¹ i zniszczyæ j¹. St¹d wniosek, ¿e terapia PDT mo¿e byæ szczególnie korzystna w po³¹czeniu z chirurgi¹ w przypadku du¿ych zmian nowotworowych oraz mo¿e byæ skojarzona z immunoterapi¹. W eksperymentach in vitro wykazano wystêpowanie oddzia³ywania miêdzy komórk¹ nieuszkodzon¹ i uszkodzon¹ wskutek dzia³ania np. efektu termicznego lub fotodynamicznego. Jest to tzw. efekt towarzysz¹cy (by stander effect). Model propagacji uszkodzenia zak³ada mo¿liwoœæ przekazywania uszkodzenia od komórek zniszczonych dzia³aniem efektu fotodynamicznego do komórek nieuszkodzonych w naœwietlanej zmianie nowotworowej. W badaniach Dahle i wsp. [59] wykazano, ¿e efekt ten nie jest specyficzny i daje ró¿ne efekty w ró¿nych liniach komórkowych. Dla fotouczulaczy rozpuszczalnych w wodzie „przenoszenie uszkodzenia” zwi¹zane jest z obecnoœci¹ fotouczulacza w cytoplazmie i zale¿ne od po³¹czeñ typu gap (Gap Junctional Intercellular Communications – GJIC). Tak wiêc, chocia¿ leczenie za pomoc¹ PDT jest ograniczone do zmiany nowotworowej, to jego dzia³anie wywo³uje efekty ogólnoustrojowe zwi¹zane z rozwojem reakcji immunologicznej. Czasami obserwowano immunosupresjê po terapii PDT, jako przejœciowe obni¿enie reakcji nadwra¿liwoœci kontaktowej typu opóŸnionego, w którym uczestnicz¹ niespecyficzne komórki supresorowe [60]. Immunosupresje po PDT zmniejszono w istotny sposób ➤ 83 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA ➤ przez dzia³anie DBP-maf, co podkreœla rolê makrofagów w tym zjawisku [61]. Blokowanie immunosupresji wywo³anej PDT przez takie czynniki jak DBP-maf, mo¿e zwiêkszyæ efektywnoœæ terapii PDT. Adres do korespondencji: prof. dr hab. Alfreda Padzik-Graczyk Pracownia Biochemii i Spektroskopii Instytut Optoelektroniki Wojskowa Akademia Techniczna 00-908 Warszawa ul. Gen. S. Kaliskiego 2 tel. 22 683 9361 Piœmiennictwo: 1. Henderson B.W., Dougherty T., Malone P.B.: Studies on the mechanism of tumor destruction by photoirradiation therapy. [in:] Doiron DR, Gomer CJ. (eds.): Porphyrin Localization and Treatment of Tumors. Alan R. Liss: New York, 1984, pp. 60l-612. 2. Korbelik M.: Induction of tumor immunity by photo dynamic therapy. J. Clin. Laser Med. Surg, 1996, 14, 445-451. 3. Chaudhuri K., Keck R.W., Selman S.H.: Morphological changes of tumor microvasculature following hematoporphyrin derivative sensitized photodynamic therapy. Photochem. Photobiol., 1999, 46, 823-827. 4. Steele P.M., Cheseboro J.R., Stanson A.W.: Balloon angioplasty: natural history of the pathophysiological response to injury in a pig model. Circ. Res., 1985, 57, 105-112. 5. Berns M.W., Dahlman A., Johnson F.M.: In vitro cellular effects of hematoporphyrin derivative. Cancer Res., 1982, 42, 2325- 2329. 6. Salvatore T., Ambesi-Impiombato S.S., Tromantano D.: Effects of laser irradiation on hematoporphyrin-treated normal and transformed thyroid cells culture. Proc. 13 mt. Cancer. Cong., 1982, pp. 237. 7. Fingar V.H.: Drug, light, and oxygen dependence of photo-dynamic therapy of marine tumors. Roswell Park Cancer Institute, 1988. 8. Fingar V.H., Wieman T.J., Wiehie S.A, Cerrito P.B.: The role of microvascular damage in photodynamic therapy: the effects of treatment on vessel constriction, permeability, and leukocyte adhesion. Cancer Res. 1992, 52, 4914-4921. 9. Henderson B.W., Waldow S.M., Mang T.S.: Tumor destruction and kinetics of tumor cell death in two experimental mouse tumors following photodynamic therapy. Cancer Res., 1999, 45, 572-576. 10. Henderson B.W., Fingar V.H.: Relationship between tumor hypoxia and response to photodynamic therapy treatment in an experimental mouse model. Cancer Res., 1987, 47, 3110-3114. 11. Guuer B., Speck W.T., Rosenkranz H.S.: The photodynamic modification of DNA by hematoporphyrin derivative. Biochim. Biophys. Acta, 1985, 475, pp. 307-314. 12. Fiel R.J., i wsp.: Induction of DNA damage by porphyrin photosensitizers. Cancer Res., 1981, 41, 3543-3545. 13. Gomer C.J., Rucker N., Ferrario A., Murpliree A.L.: Expression of potentially lethal damage in Chinese hamster cells exposed to hematoporphyrin derivative photodynamic therapy. Cancer Res., 1986, 46, 3348-3352. 14. Moan E., Waksvik H., Christensen T.: DNA single-stranded breaks and sister chromatid exchanges induced by treatment with hematoporphyrin and light or by X-rays in human NHIK 3025 cells. Cancer Res., 1981, 40, 2915-2918. 15. Evensen J.F., Moan E.: Photodynamic action and chrornosomal damage: a comparison of haematoporphyrin derivative (HpD) and light with X-irradiation. Br. J. Cancer, 1982, 45, 456-465. 16. Wilson B.C., Olivo M., Singh T.: Subcellular localization of Photofrin and aminolevulinic acid and photodynamic cross-resistance in vitro in radiation-induced fibrosarcoma cells sensitive or resistant to Photofrin-mediated photo-dynamic therapy. Photochem. Photobiol., 1997, 65, 166-176. 17. Mc Nair F.L., Marples B., West C.M.L., Moore J.V.: A comet assay of DNA damage and repair in K562 cells after photodynamic therapy using hematoporphyrin derivative, methylene blue and mesotetrahydroxyphenylchlorin. Br. J. Cancer, 1997, 75, 1721-1729. 18. Gaullier B., Geze M., Santus R.: Subeellular localization and photosensitization by protoporphyrin IX in human keratinocytes and fibroblasts cultivated with 5-aminolevulinic acid. Photochem. Photobiol., 1995, 114-122. 19. Kessel D., Woodburn K.: Biodistribution of photosensitizmg agents. J. Biochem., 1993, 10, pp. 1377-1383. 20. Geze M., Morliere P., Maziere J.C.: Lysosomes, a key target of hydrophobic photosensitizers proposed for chemotherapeutic aplications. J. Photochem. Photobiol B: Biol., 1993, 20, 23-25. 21. Roberts W.O., Berns M.W.: In vitro photosensitization I. Cellular uptake and subcellular localization of mono-Laspartyl chiorin e6, chloro-aluminum phthalocyanine, and Photofrin 11. Lasers Surg. Med., 1989, 9, 90-101. 22. Malik Z., Amit Q., Rothanann C.: Subcellular localization of sulfonated tetraphenyl porphines in colon carcinoma cells by spectrally resolved imaging. Photochem. Photobiol., 1997, 65, 389-396. 23. Wood S., Holroyd J.A., Brown S.B.: The subcellular localization of Zn(II) phthalocyanines and their redistribution on exposure to light. Photochem. Photobiol., 1997, 65, 397- 402. 24. Leach M.W., Higgins R.J., Autry S.A.: In vitro photo-dynamic effects of lysyl chlorin p6: cell suvival, localization and ultrastructural changes. Photochem. Photobiol., 1993, 58, 653-660. 25. Woodburn K., Vardaxis N.J., Hill J.S.: Subcellular localization of porphyrins using confocal laser scanning microscopy. Photochem. Photobiol., 1991, 54, 725-732. 26. Berg K., Moan J.: Lysosomes as photochemical targets. Int. J. Biochem., 1994, 59, 8l4-822. 27. Okada J.G., Rechsteiner M.: Introduction of macromolecules into cultured mammalian cells by osmotic lysis of pinocytotic vesicles. Cell, 1982, 29, 33-41. 84 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 FARMACJA ONKOLOGICZNA 28. Hirsch T., Decaudin D., Susin S.A.: PK1 1195, a ligand of the mitochndrial benzodiazepine receptor, facilitates the induction of apoptosis and reverses Bcl-2-mediated cytoprotection. Exp. Cell Res., 1998, 241, 426-434. 29. Popadopoulos V., Brown S.: Role of the peripheral-type benzodiazepine receptor and the polypeptide diazepam binding inhibitor in steroidogenesis. J. Steroid. Biochem. Mol. Biol., 1995, 53, 103-110. 30. Perlin D.S., i wsp.: Effects of photosensitization by hematoporphyrin derivative on mitochondrial adenosine triphosphatase-mediated proton transport and membrane integrity of R3230AC mammary adenocarcinoma. Cancer Res., 1995, 45, 653-658. 31. Kessel D.: Chemical and biochemical determinants of porphyrin localization, [in:] Doiron D.R., Gomer C.J. (eds.): Porphyrin Localization and Treatment Tumors. Alan R. Liss: New York, 1984, pp. 405-418. 32. Lemasters J.J.: Mechanisms of hepatic toxicity, V. necraptosis and the mitochondrial permeability transition: shared pathways to necrosis and apoptosis. Am. J. Physiol., 1999, 276, G1-G6. 33. Agarwal M.L., Clay M.E., Harvey H.E.: Photodynamic therapy induces rapid cell death by apoptosis in L5 178Y mouse lymphoma cells. Cancer Res., 1991, 51, 5993-5996. 34. Nowak-Stêpniowska A., Wiktorska K., Ma³ecki M., Romiszewska A., Graczyk A.: Cytotoxicity of PP(Arg)2 and Hp(Arg)2 – mediated photodynamic therapy and early stage of apoptosis induction in prostate carcinoma in vitro. Acta Biochim Pol, 2011, 4(58), 497-505. 35. Zaidi S.I.A., i wsp.: Apoptosis during photodynamic-therapy induced ablation of RIF- 1 tumors in C3H mice: electron microscopic and histopathalogic and biochemical evidence. Photochem. Photobiol., 1993, 58, 771-776. 36. Lou Y., Kessel D.: Initiation of apoptosis versus necrosis by photodynamic therapy with chloroaluminum phthalocyanine. Photochem. Photobiol., 1997, 66, 479-483. 37. Agarwal M.L., Larkin H.E., Zaidi S.I.A.: Phospholipase activation triggers apoptosis in photosensitizer mouse lymphoma. Cancer Res., 1993, 53, 5897-5902. 38. Fisher A.M.R., Danenberg K., Naneijee D.: Increased photosensitivity in HL6O cells expressing wild-type p53. Photochem. Photobiol., 1997, 66, 265-270. 39. Kessel D., Luo Y.: Photodynamic therapy: A mitochondrial inducer of apoptosis. Cell Death Diff., 1999, 6, 28-35. 40. Kessel D., Luo Y.: Mitochondrial photodamage and PDT induced apoptosis. J. Photochem. Photobiol., 1998, 42, 89-95. 41. Zamzami N., Marchetti P., Castedo M.: Sequential reduction of mitochondrial transmembrane potential and generation of reactive oxygen species in early apoptosis. J. Exp. Med., 1995, 182, 367-377. 42. Zamzami N., Susin S.A., Marchetti P.: Mitochondrial control of nuclear apoptosis. J. Exp. Med., 1996, 183, 1533-1544. 43. Petit P.X., Goubern M., Diolez P.: Disruption of outer mitochondrial membrane as a result of large amplitude swelling: the impact of irreversible permeability transition. FEBS Lett., 1998, 426, 111-116. 44. Marzo I., Susin S.A., Petit P.X.: Caspases disrupt mitochondrial membrane barrier function. FEBS Lett., 1998, 427, 198-202. 45. Zhou P., Chou I., Olea R.S.: Solution structure of Apaf1 CARD and its interaction with caspase-9 CARD: A structural basis for specific adaptor/caspase interaction. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1999, 96, 11265-11270. 46. Winter J.B.: The Effect of Photodynamic therapy on Retinoblastoma-like Tumor. Acta. Opth. 68. Supl. 197, 1990, 1-30. 47. Varnes M.E., Chiu S., Xue L., Oleinick N.L.: Photodynamic therapy-induced apoptosis in lymphoma cells: tranfocation of cytochrome c causes inhibition of respiration as well as caspase activation. Biochem. Biophys. Res. Commun., 1999, 255, 673-679. 48. Korbelik M.: Induction of tumor immunity by photodynamic therapy. i. Clin. Laser. Med. Surg., 1996, 14, 329-34. 49. Agarwal M.L., i wsp.: Phospholipase activation triggers apoptosis in photosensitized mouse lymphoma. Cancer Res., 1993, 53, 5897-902. 50. Ochsner M.: Photophysical and photobiological processes in the photodynarnic therapy of tumors. J Photochem. Photobiol. B, l997, 39, 1-18. 51. Fingar VII.: Vascular effects of photodynamic therapy. J. Clin. Laser Med. Surg., l996, l4, 323-8. 52. Korbelik M.: Photosensitizer distribution and photosensitized damage of tumor tissues. The fundamental bases of phototnerapy. Milan: OEMF spa, l996, pp. 229-45. 53. de Vree W.J., Essers M.C., Koster J.F., Sluiter W.: Role of interleukin 1 and granulocyte colony-stimulating factor in photofrin-based photodynamic therapy of rat rhabdomyosarcoma tumors. Cancer Res., 1997, 57, 2555-2558. 54. Krosi G., Korbelik M., Dougherty O.J.: Induction of immune cell infiltration into murine SCCVII tumour by photofrin-based photodynamic therapy. Br.. Cancer, 1995,71, 549-55. 55. Gallin J.I.: Inflammation. In: Fundamental immunology. New York: Raven Press, 1989 pp. 721-733. 56. Korbelik M., Krosl G.: Enhanced macrophage cytotoxicity agalnst tumor cells treated with photodynamic therapy. Photochem. Photobiol., 1994, 60, 497-502. 57. Taber S.W. i wsp.: Photodynamic therapy using mono-L-aspartyl chiorin e6 (Npe6) for the treatment of cutaneous disease: a phase I clinical study. Clin. Cancer Res., 1998, 4, 2741-2746. 58. Canti G., i wsp. Antitumor immunity induced by photodynarnic therapy with aluminum phthalocyanine and laser light. Anticancer Drugs, l994, 5, 443-7. 59. Dahle J., i wsp. The bystander effect in photodynamic inactivation of cells. Biochim Biophys Acta, 2000, 1475(3), 273-280. 60. Lynch D.H., i wsp. Systemic immunosuppression induced by photodynamic therapy (PDT) is adoptively transferred by macrophages. Photochem. Photobiol., 1989, 49, 453-458. 62. Korbelik M., Naraparaju V.R., Yamamoto N.: Macrophage-directed immunotherapy as adjuvant to photodynamic therapy of cancer. Br. J. Cancer, 1997, 75, 202-207. 85 FARMACJA SZPITALNA W POLSCE I NA ŒWIECIE • ISSN 1897-4163 • NR 4(25) 2012 Wykaz dostêpnych publikacji ksi¹¿kowych Wydawnictwa Farmapress niezbêdnych w ci¹g³ym szkoleniu farmaceutów (zgodnym z Rozporz¹dzeniem Ministra Zdrowia w sprawie ci¹g³ych szkoleñ farmaceutów Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 403) dr n. farm. Jerzy £azowski „Podstawy opieki farmaceutycznej w teorii i praktyce aptecznej” (nak³ad wyczerpany, w sprzeda¿y tylko egzemplarze redakcyjne) Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2005, s. 220, cena 89,25 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 47,25 z³ (w tym VAT 5%) dr hab. n. med. Marcin Czech „Farmakoekonomika w opiece farmaceutycznej” (nak³ad wyczerpany, w sprzeda¿y tylko egzemplarze redakcyjne) Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2008, s. 248, cena 68,25 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 36,75 z³ (w tym VAT 5%) mgr farm. Ewa Zygad³o „Komunikacja w pracy aptekarza. Wybrane aspekty teoretyczne i praktyczne” (nak³ad wyczerpany, w sprzeda¿y tylko egzemplarze redakcyjne) Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2010, wyd. II, s. 124, cena 31,50 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 23,10 z³ (w tym VAT 5%) dr n. farm., mgr prawa Agnieszka Zimmermann, aptekarz praktyk „Apteka jako oœrodek œwiadcz¹cy opiekê farmaceutyczn¹” Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2010, s. 224, cena 89,25 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 47,25 z³ (w tym VAT 5%) dr n. farm. Pawe³ Bodera, prof. dr hab. n. farm. Barbara Filipek, dr n. farm. Marek Jêdrzejczak, dr hab. n. med. Jan Ruxer, dr n. farm. Jacek Sapa, prof. dr hab. med. Barbara Zahorska-Markiewicz „Profilaktyka oraz leczenie nadwagi i oty³oœci” Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2010, s. 168, cena 78,25 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 47,25 z³ (w tym VAT 5%) dr n. med Mariusz Jasik „Opieka diabetologiczna. Wybrane zagadnienia diabetologii klinicznej dla aptekarzy” (nak³ad wyczerpany, w sprzeda¿y tylko egzemplarze redakcyjne) Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2005, s. 360, cena 89,25 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 47,25 z³ (w tym VAT 5%) prof. dr hab. Jerzy Brandys, dr n. med. Mariusz Jasik, prof. dr hab. S³awomir Lipski, dr n. farm. Jerzy £azowski, dr n. farm. Agnieszka Skowron „Opieka farmaceutyczna w nadciœnieniu têtniczym. Wybrane zagadnienia dla aptekarzy” (nak³ad wyczerpany, w sprzeda¿y tylko egzemplarze redakcyjne) Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2006, s. 272, cena 89,25 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 47,25 z³ (w tym VAT 5%) dr n. farm. Sebastian Polak, dr n. farm. Agnieszka Skowron, mgr farm. Wioletta Turska, mgr farm. Barbara Wiœniowska „Prowadzenie opieki farmaceutycznej i rozwi¹zywanie problemów lekowych na wybranych przyk³adach” Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2010, s. 168, cena 89,25 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 47,25 z³ (w tym VAT 5%) dr n. med. Stanis³aw R. Burzyñski „Geny ¿ycia” (nak³ad wyczerpany, w sprzeda¿y tylko egzemplarze redakcyjne) Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2008, s. 116, cena 68,25 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 36,75 z³ (w tym VAT 5%) mgr farm. Jolanta Suchocka-Strysko, Christopher A. Strysko „Angielski w praktyce aptecznej. Dialogi przy pierwszym stole” Wydawnictwo Farmapress® Warszawa 2011, s. 180, cena 63 z³ (w tym VAT 5%), po rabacie 42 z³ (w tym VAT 5%) Rabaty udzielane s¹ prenumeratorom „Czasopisma Aptekarskiego”. Op³aty za pakowanie i koszt przesy³ki ponosi Wydawca. gaze into – pl. „wpatrywaæ siê”, glare at – pl. „patrzeæ gniewnie”, wink – pl. „puszczaæ oczko”, blink – pl. „mrugaæ” (unintentionally), stare – pl. „gapiæ siê”, glimpse – pl. „zerkn¹æ”, “watch” (pl. „ogl¹daæ”) for objects that move, “see” (pl. „widzieæ”) for objects that are static – e.g. film vs picture V. 1. glaring at me, however “gazing into someone angrily” is also acceptable in this case, 2. correct, 3. winking at, correct, 4. correct, 5. looking at, have seen, 6. correct, correct, 7. correct, glimpsed, 8. glimpsed, “look at” could also be acceptable, 9. correct, 10. correct, 11. correct IV. 1. drag on = keep playing out; 2. count on = trust in; 3. iron out = resolve; 4. abide by = follow; 5. join in = enter; 6. fall (fell) through = failed III. 1. –, – aspirin is meant here generally, as a type of medicine; 2. a, an – in this context aspirin is meant as a (one) tablet of aspirin, –; 3. a, a; 4. the – the constructions like: noun of.... noun often have “the”; 5. an, a; 6. the, –, –; 7. the, a, a, –, –; 8. the, the, –, the, the, the, the, the, the highest degree of an adjective is always preceded by “the”, before the geographical names of rivers, seas, oceans (but not lakes!) and mountain chains we always put “the”, while in case of the geographical name of mountain summits we don’t put any article, “the pharmacist” is meant here generally as a type of profession; 9. –, the, –, –, –; 10. the, the, –, – in constructions like “the more/less.... the more/less” (pl. im bardziej/mniej.... tym bardziej/mniej) there is always “the” before “more/less”; 11. a, – -uncountable nouns, such as “sirup” don’t have any article before; 12. the, –, the, a, –, a “a light” means usually “a lighter”, while “light” is an uncountable noun; 13. –, the, – “home” is hardly ever preceded by any article, in constructions like “to do cleaning/cooking/ washing(up)” we always put “the” before “doing”; 14. a, a, – “a coffee” used in colloquial English usually means the same as “a cup of coffee” II. 1c, 2d, 3d, 4a, 5c, 6f, 7a, 8f, 9d, 10e I. 1C, 2A, 3B, 4D, 5E, 6F ANSWER KEY: 11. I can see them now walking toward. 10. Could you take a look at this, please? I’m too busy, I was only able to glimpse shortly. 9. Who’s the man winking at you right now? I don’t know, but he’s wrong, I’m not easy to pick up. 8. I’d have to read that again, more carefully. I only glared before. 7. Did you look at this carefully? Don’t think so, just gazed into. 6. I don’t feel like watching this again. I’ve watched that film before. Redakcja „Czasopisma Aptekarskiego” w Warszawie e-mail: [email protected] mgr farm. Jolanta SUCHOCKA-STRYSKO, Christopher STRYSKO cz. X SPOTKANIA Z ANGIELSKIM IV. Phrasal verbs Replace the verbs or phrases in italics with their phrasal equivalents. Next to each sentence, in the brackets, you have phrasal verbs to use; however, in the wrong order. * bat – pl. kij, pa³ka B. a glass vessel, used for holding fluids – 79 – – 74 – Needles and Thorns II. English understanding A practice running parallel to established medicine in the West, traditional Chinese medicine – often abbreviated as “TCM” – traces its origins back roughly twenty centuries. It is widely believed that the earliest known reference of a system associated with TCM is a work commonly called “Neijing: Suwen,” or, “Inner Canon: Basic Questions.” Being that legend originally ascribed* this composition to V. The words in italics, used in the sentences below have something in common, they all refer to the way we perceive by sight. The problem is, some of them are used in a wrong context, some correctly. Your task is to replace with the right word in the 1st case and tick next to the sentence in case of the other. 6. It was a brilliant plan, but it quickly failed. (abide by) 5. Though at first reluctant, she later decided to enter the game. (count on) 4. I would be neither willing nor able to follow such rules. (join in) 3. Do you think that they’ll ever resolve their differences? (drag on) 2. I know that I can always trust in the advice you give me at your drugstore. (fall through) 1. That woman that just left our store must be somewhat disordered. Did you notice how she was gazing into me angrily? 2. Little brat of you and a master of liars! I could gaze into your blue innocent eyes for hours and couldn’t read anything you don’t want me to know. 3. Don’t you think that glaring at someone you completely don’t know is a bit impertinent? I swear, I’m only blinking, it’s not intentional, my eyes got irritated. 4. Look, that guy’s been staring at our window for an hour or so. Do you think we should call the police? 5. I don’t feel like watching this again. I’ve watched those pics many times before. * beam – pl. belka F. a beam* placed in the center, equipped with two pans of equal weight, suspended from its ends; or, a digital device to determine or/and check the mass of objects E. an object with an exactly determined mass, being an example and the referring point while weighing the other object whose mass is unknown; it is usually made of metal D. usually glass vessel whose shape and a size can vary, but its common and a distinguishing feature is a wider body and a narrower tubular section at the top, with an opening * ground – grind, ground, ground, pl. zmielony 1. That writer’s storylines tend to keep playing out for much too long. (iron out) * mumps – pl. œwinka (med.), ** German measles – pl. ró¿yczka (med.), *** measles, rubella – pl. odra (med.) A. a heavy bat* – shaped object, the end of which is used for crushing, grinding, or mixing substances, or for stirring them with the basis C. a bowl, usually made of hard material, such as china, clay or marble. The substance(s) placed in it is (are) ground* or crushed and/or mixed with the pestle. 15. Let’s order some cake and ..... coffee ...... cup of ..... coffee is something that will do good for both of us. I. Match the words given below with their correct definitions: 1. mortar 2. pestle 3. (measuring) beaker 4. flask 5. weight 6. scale – 75 – 14. In ..... medieval times they used to sell ..... coffee in pharmacies, as ..... drug. – 78 – the “Yellow Emperor” (a claim often refuted** by scholars), the title is known as “Huangdi Neijing”, or “Yellow Emperor’s Inner Canon.” Subsequent*** works also considered milestones in the history of TCM include numerous manuals related to acupuncture and moxibustion****; there are also several related to the use of herbs and macerations. Besides acupuncture and herbal medicine, another staple of TCM is an exercise form known as “qigong.” The name derives from “Qi,” which is considered a vital energy and the main substance of the human body; practitioners maintain that “qigong” balances the flow of “Qi” and helps to preserve health, and/or to treat illnesses. Dried fruits and animal parts play a key role in TCM. A mushroom known as Lingzhi ranks among the most important of these. Many other items are viewed as beneficial in the employment of TCM; certain types of snakes, and parts taken from turtles, may even be used in some way or another, at times. In the West, though a few of the system’s practices have gained a gradual acceptance, several components of TCM are generally viewed as controversial. Allergic reactions to some Chinese herbal medicines have been known to at times result in poisoning, or even death. Another factor which tends to be a thorn in the West’s side, is the source of certain ingredients used in TCM. These come not only from herbs or fungi, but also from animals which are considered endangered (or potentially-endangered) species. The seahorse, Sumatran Tigers, sharks, and (as mentioned earlier) turtles are a few notable examples. In China itself, TCM continues to prove a divisive***** issue. A number of Chinese scholars who received their medical education in the West have launched efforts to have the use of TCM either curtailed******, or banned completely; thus far, however, they have met with little success, and the practice of TCM still flourishes*******. On the other hand, the 21st century has seen a rise – albeit, a slow one – in the number of patients who are willing to use both TCM and Western medicine interchangeably. Neither of the parallel lines looks to break any time soon – yet they may, finally, be about to reach a crossroads********. * ascribe – pl. przypisywaæ, ** refute – disprove, *** subsequent – following one another, **** moxibustion – cauterisation (pl. przy¿eganie) with Artemisia moxa plant (pl. chiñski pio³un), ***** divisive – separating, ****** curtail – (to) limit, supress, ******* a crossroads – despite “-s” at the end it’s singular! 13. When I get .... home tonight I need to do ..... cleaning ...... Cleaning is what I really “love”. 12. To manage to satisfy all visiting patients you’d have to reach ..... speed of ..... light. By ..... way, would you give me ..... light? I know, ..... smoking is ..... bad habit. 11. This is often sold in ..... form of ..... sirup. 10. ..... more you work ..... more skeptical you get about ..... theory in ..... practice. 9. Look, they must’ve made ..... mistake in that leaflet, putting ..... gout in one row with ..... childhood diseases such as ..... mumps*, ..... German measles** and ..... measles.*** 8. ..... highest summit of ..... Tatra mountains is called ..... Gerlach, ..... longest river in ..... world is ..... Nile, and ..... most unappreciated medical profession is ..... pharmacist. 7. When I was 7 I visited ..... pharmacy when my mom worked. That day I made ..... decision one day I’d become ..... pharmacist. It was just ..... love at ..... first sight. 6. Since ..... ancient times ...... Rose Blossom has been widely used in ..... cosmetology. 5. See, how empty is now ....... hour before there was such ..... crowd in the drugstore. 4. I accomplished my pharmaceutical studies at ..... University of Prague. 3. Please, stop nagging! It’s only ..... trivial toothache, not ..... black plague. 2. Would you give me ..... hand with ..... aspirin? I’m out of any ..... painkillers. 1. My ...... headaches seem to be stronger than ..... aspirin. I need something more powerful. Some of the sentences need a proper article (a, an, the) while others don’t. Fill in the gaps with articles in the 1st case and put “–” in the other. III. Grammar – 76 – 6. In the 21st century... a. TCM has become almost completely abandoned, used only by some elderly * unequivocally – clearly, unquestionably 5. In modern-day China, TCM... a. is unequivocally* accepted b. is the subject of many jokes c. is condemned by some, but still widely practiced d. is the only legal form of treatment 4. What is meant by “a thorn in the West’s side”? a. a major cause of irritation, pain, problems, etc., to the West b. something which pleases or appeases the West very much c. an attempt to copy the West d. a stain on the West’s image or reputation * reckless – unsafe 3. Have any aspects of TCM gained recognition in the West? a. no, they are all criticised as being reckless* b. all aspects have met with mainstream approval c. TCM is completely ignored in the West, so it is irrelevant d. a few of them have, but a number of them have not 2. Which of the following is NOT mentioned in association with TCM? a. acupuncture b. balancing of energy c. herbalism d. aromatherapy 1. Approximately, how far back have the origins of TCM been traced? a. one-thousand years b. twelve-hundred years c. two-thousand years d. six-hundred and twenty years If something is e.g. used interchangeably it means that: a. it’s used parallely with the other thing, object etc. b. it’s used instead of something else c. it’s used alternatively to something else d. it’s used in cycle either following or preceding the other thing, object etc. 9. – 77 – If something flourishes it means that: a. it’s about to fade b. it’s at its worst c. it’s very popular d. it’s in bloom e. correct answers are a and b f. correct answers are c and d 8. 10. “To launch” sth means: a. to start with sth b. to initialise sth c. to get sth off the ground d. to set sth into motion e. all above are correct Which phrase could replace “looks to break” best? a. is going to break b. has to break c. is likely to break d. is looking forward to break e. none of the above are correct 7. b. more people than before are combining TCM with Western medicine c. TCM no longer uses any animal-derived ingredients d. TCM and Western medicine are more tolerant of each other, than in the past e. answers a and c are correct f. answers b and d are correct Regulamin dla Autorów publikacji naukowych w „Farmacji Szpitalnej, Klinicznej, Onkologicznej w Polsce i na Œwiecie” I Na ³amach kwartanika zamieszczane s¹ artyku³y naukowe (prace doœwiadczalne, pogl¹dowe), artyku³y popularnonaukowe, wywiady, rozmowy, relacje z kongresów, konferencji, zjazdów naukowych, sympozjów i szkoleñ, informacje, biografie, omówienia nowoœci wydawniczych, streszczenia prac magisterskich, doktorskich i habilitacyjnych, a tak¿e przegl¹dy prasy specjalistycznej i fotoreporta¿e. Ponadto publikowane s¹ komentarze z zakresu Prawa farmaceutycznego, opisy nowych procedur laboratoryjnych, klinicznych, wytwarzania i dystrybucji. Zamieszczane s¹ równie¿ informacje naukowe z praktycznej realizacji Dobrej Praktyki: Laboratoryjnej, Klinicznej, Wytwarzania, Dystrybucyjnej i Aptecznej. II Wszystkie formy i rodzaje zamieszczanych publikacji musz¹ byæ przygotowane zgodnie z obowi¹zuj¹cymi zasadami Deklaracji Helsiñskiej w sprawie m.in. zasad etycznego postêpowania w eksperymencie medycznym z udzia³em ludzi, przyjêtej przez 18. Walne Zgromadzenie Œwiatowego Stowarzyszenia Lekarzy w Helsinkach w czerwcu 1964 r. (z dalszymi poprawkami przyjêtymi na 52. zgromadzeniu w Edynburgu w paŸdzierniku 2000 r.), ustawy Prawo farmaceutyczne, stanowiska Œwiatowego Stowarzyszenia Lekarzy (WMA) w sprawie roboczych kontaktów miêdzy lekarzami i farmaceutami w zakresie farmakoterapii, przyjête przez 51. Œwiatowe Zgromadzenie Lekarzy w Tel Avivie w paŸdzierniku 1999 r. oraz zasadami etyki medycznej i farmaceutycznej. III Artyku³y naukowe nie mog¹ przekraczaæ 16 tysiêcy znaków (tj. 9 stron standardowego tekstu) i powinny dotyczyæ: a. Prac doœwiadczalnych i klinicznych – wstêp, opis materia³u i metod, wyniki badañ i ich omówienie, wnioski oraz piœmiennictwo. b. Prac pogl¹dowych – wstêp, opis materia³u, wnioski oraz piœmiennictwo. Wszystkie artyku³y naukowe powinny zawieraæ streszczenie w jêzyku polskim i angielskim (od 300 do 400 znaków ka¿de) oraz tytu³ w jêzyku angielskim, s³owa kluczowe (od 4 do 9 zgodnie z Medical Subject Headings – MeSH, w jêzyku polskim i angielskim), noty biograficzne autorów (do 300 znaków) i piœmiennictwo wykorzystanych publikacji w kolejnoœci cytowania z uwzglêdnieniem nastêpuj¹cej formy, np.: • artyku³y: G³owniak K., Mroczek T., Zobel A.M.: Seasonal changes in the concentrations of four taxoids in Taxus baccata L. during the autumn-spring period. Phytomedicine, 1999, 6, 135-140 (w przypadku wiêkszej ni¿ trzech liczby autorów nale¿y podaæ nazwisko pierwszego z nich z dopiskiem „i wsp.”) • ksi¹¿ki: Winthrobe, M.M., Clinical Hematology, 4th ed., Lea & Febiger, Philadelphia, 1978, 32. • rozdzia³ w ksi¹¿ce: Butler J.M.: Separation of DNA restriction fragments and PCR products. In: Heller C. (ed) Analysis of nucleid acids by capillary electrophoresis. Vieweg, Germany, 1997, pp. 195-217. Nale¿y tak¿e okreœliæ wk³ad autorski przy dwóch i wiêkszej liczbie autorów (np. odpowiedzialnoœæ za rzetelnoœæ danych, odpowiedzialnoœæ za poprawnoœæ analizy i interpretacji danych, napisanie i opracowanie tekstu, nadzór naukowy, w³asne wykonanie rysunków, tabel, wzorów chemicznych, wykresów, zdjêæ itp.). Zasady te dotycz¹ równie¿ artyku³ów w jêzyku angielskim. Przes³any materia³ powinien zawieraæ adres do korespondencji autora wiod¹cego, jego miejsce pracy naukowej, numer telefonu i adres poczty elektronicznej oraz datê zakoñczenia pracy nad artyku³em. IV Artyku³y nale¿y przesy³aæ w formie elektronicznej na adres: [email protected] i w formie wydruku komputerowego wraz z materia³em ikonograficznym na p³ycie CD (JPG) pod adresem redakcji „Czasopisma Aptekarskiego”, ul. Obarowska 23/2, 04-337 Warszawa box 81 (zwyk³ym priorytetem). V Artyku³y naukowe s¹ recenzowane. Do oceny ka¿dego artyku³u powo³uje siê co najmniej dwóch niezale¿nych recenzentów spoza redakcji. W przypadku tekstów powsta³ych w jêzyku obcym, co najmniej jeden z recenzentów jest afiliowany w instytucji zagranicznej innej ni¿ narodowoœæ autora pracy. Recenzja ma formê pisemn¹ i koñczy siê jednoznacznym wnioskiem o dopuszczeniu lub odrzuceniu artyku³u. Przy pozytywnej ocenie artyku³u nastêpuje zwolniene jego do druku po decyzji Redaktora Naczelnego, o czym Autor jest powiadamiany pisemnie wraz z drukiem do podpisu oœwiadczenia nastêpuj¹cej treœci: „Ja ni¿ej podpisany oœwiadczam, ¿e artyku³, który przekaza³em do druku Wydawnictwu Farmapress, nie by³ nigdzie publikowany, a po opublikowaniu w „Farmacji Szpitalnej (...)” nie bêdzie skierowany do druku w innych tytu³ach i innych wydawnictwach oraz wykorzystywany w prezentacjach multimedialnych bez zgody Wydawnictwa Farmapress”. Przy recenzowaniu artyku³ów naukowych redakcja kieruje siê „Dobr¹ Praktyk¹ w Procedurach Recenzyjnych w Nauce” opracowan¹ przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego i zamieszczon¹ na stronach www.nauka.gov.pl Szczegó³owe zasady recenzowania artyku³ów naukowych udostêpniane s¹ w formie pisemnej na indywidualne ¿yczenie autorów artyku³ów naukowych. VI Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania skrótów, adiustacji tekstów i wyboru do druku nades³anego materia³u ikonograficznego. VII Wydawca „Farmacji Szpitalnej (...)” nabywa na wy³¹cznoœæ prawa autorskie do opublikowanych prac, które maj¹ pierwszeñstwo publikacji przez Wydawcê, równie¿ w formie reprintu i w internecie. Redakcja NOWE ZASADY OCENY PUBLIKACJI W CZASOPISMACH NAUKOWYCH Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego rozporz¹dzeniem ministra z dnia 13 lipca 2012 r. (Dz. U. z 2012 r., poz. 877, § 14, ust. 2) w sprawie kryteriów i trybu przyznawania kategorii naukowej jednostkom naukowym, zmieni³o dotychczasowe zasady oceny publikacji w czasopismach naukowych. Zamiast dotychczasowej komisji decyduj¹cej o przyznawaniu punktów naukowych za publikcje w czasopismach, opracowano i wdro¿ono nowy system oceny elektronicznej zgodnie z zaleceniami Unii Europejskiej, który obowi¹zuje od wrzeœnia 2012 r. „Czasopismo Aptekarskie” oraz „Farmacja Szpitalna, Kliniczna, Onkologiczna w Polsce i na Œwiecie” otrzyma³y po 4 punkty edukacyjne (w skali od 1 do 10). Wykaz czasopism naukowych, wraz z przyznanymi punktami za publikacjê w nich, og³oszono w formie komunikatu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego, czêœæ B, zamieszczonego na stronie http://www.nauka.gov.pl/finansowanie/ finansowanie-nauki/dzialalnosc-statutowa/ ocena-jednostek-naukowych/lista-czasopism-punktowanych/ 4 punkty naukowe 4 punkty naukowe „Czasopismo Aptekarskie” „Farmacja Szpitalna...” miesiêcznik wydawca Farmapress kwartalnik wydawca Farmapress Wszystkich zainteresowanych informujemy, ¿e w zwi¹zku z tym, i¿ „Czasopismo Aptekarskie”, „Farmacja Szpitalna, Kliniczna, Onkologiczna w Polsce i na Œwiecie” s¹ indeksowane przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego, punktacja za publikacje we wspomnianych tytu³ach uwglêdniana jest w wymaganiach wynikaj¹cych z rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia w sprawie ci¹g³ego szkolenia farmaceutów (Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 403) oraz Rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia w sprawie doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. z 2004 r. nr 92, poz. 882 i poz. 885 i nr 173, poz. 1808).
