Wniosek o zawarcie umowy sprzedaży ciepła
Transkrypt
Wniosek o zawarcie umowy sprzedaży ciepła
WNIOSEK o zawarcie umowy sprzedaży ciepła ODBIORCA CIEPŁA Bartoszyce, dn. .............................. ................................................................... (imię i nazwisko lub nazwa firmy) ………..……............................................................ (adres zamieszkania lub siedziby ) ................................................................... (PESEL lub NIP) ................................................................... (nr telefonu) ………..................................................................... (adres do korespondencji) Wodociągowo-Ciepłownicza Sp. z o.o. COWIK w Bartoszycach ul. Limanowskiego 1 11-200 Bartoszyce 1. Nazwa przyłączanego obiektu adres, nr działki ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 2. Poprzedni odbiorca ciepła imię i nazwisko lub nazwa ..…………………..………………….............................................. stan ciepłomierza, data odczytu ..................................................................................................... załączyć protokół 3. Charakterystyka obiektu: budynek mieszkalny jednorodzinny, wielorodzinny, usługowy, produkcyjny, magazynowy, biurowy, inny*……….………………………. 4. Moc zamówiona dla obiektu: a) na cele centralnego ogrzewania: - moc ................................................... kW - powierzchnia …………………………………… m - kubatura ogrzewanych pomieszczeń b) na cele ciepłej wody użytkowej - moc 2 ......................... m 3 …………………………………… kW - liczba mieszkań/mieszkańców ………………………… c) inne cele (wentylacja, technologia, klimatyzacja *) - moc .................................................. kW 5. Termin rozpoczęcia poboru ciepła: ........................................................................ Załączniki: 1. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego dostarczane będzie ciepło (np. aktualny wyciąg z księgi wieczystej/akt własności lub umowa najmu/dzierżawy/użytkowania/użyczenia z załączoną zgodą właściciela obiektu). 2. Osoby fizyczne - kopia dowodu osobistego lub okazanie dowodu przy składaniu wniosku 3. Osoby prawne - aktualny wypis z ewidencji działalności gospodarczej, Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument upoważniający do prowadzenia działalności (np. rejestr stowarzyszeń), uchwała wspólnoty powołująca zarząd wspólnoty oraz administratora. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych w celach związanych z przygotowaniem umowy. ................................................ (czytelny podpis / pieczęć) * niepotrzebne skreślić lub dostosować