PIELĘGNIARSTWO POLSKIE POLISH NURSING
Transkrypt
PIELĘGNIARSTWO POLSKIE POLISH NURSING
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Poznan University of Medical Sciences Wydział Nauk o Zdrowiu Faculty of Health Sciences PIELĘGNIARSTWO POLSKIE POLISH NURSING KWARTALNIK / QUARTERLY Nr 3 (61) 9/2016 Indeksowane w / Indexed in: Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego/ Ministry of Science and Higher Education – 6,0; Index Copernicus Value (ICV) – 68,75 (6,81) PIELĘGNIARSTWO POLSKIE POLISH NURSING Skrót tytułu czasopisma/Abbreviated title: Piel Pol. © Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ISSN 0860-8466 (Druk) ISSN 2450-0755 (Online) Korekta/Proofreading: Renata Rasińska Barbara Błażejczak Korekta tekstów w j. ang./Language editor: Agata Dolacińska-Śróda Skład komputerowy/Desktop publishing: Beata Łakomiak Projekt okładki/Cover project: Bartłomiej Wąsiel Sprzedaż/Distribution and subscription: Punkt Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMP 60-356 Poznań, ul. Przybyszewskiego 37a tel. (phone)/fax: +48 61 854 74 14 e-mail: [email protected] Redakcja deklaruje, że wersja papierowa „Pielęgniarstwa Polskiego” jest wersją pierwotną (referencyjną) Editorial Staff declares that printed version of ‘Polish Nursing’ is the original version (reference) WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70 tel./fax: 61 854 71 51 www.wydawnictwo.ump.edu.pl Ark. wyd. 17,0. Ark. druk. 22,8. Format A4. Zam. nr 160/16. Druk ukończono we wrześniu 2016. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE POLISH NURSING KOLEGIUM REDAKCYJNE Redaktor Naczelny dr hab. Maria Danuta Głowacka Sekretarz Naukowy dr inż. Renata Rasińska Zastępcy Redaktora Naczelnego dr hab. Krystyna Jaracz prof. dr hab. Włodzimierz Samborski prof. dr hab. Jacek Wysocki Sekretarz Redakcji dr inż. Renata Rasińska RADA NAUKOWA dr Vincenzo Antonelli prof. Antonio Cicchella dr hab. Agata Czajka-Jakubowska dr hab. Antoni Czupryna dr hab. Danuta Dyk prof. Susumu Eguchi dr hab. Jolanta Jaworek prof. Lotte Kaba-Schönstein doc. Helena Kadučáková prof. Christina Koehlen dr hab. Maria Kózka dr Halyna Krytska dr hab. Anna Ksykiewicz-Dorota, prof. UM prof. Mária Machalová dr hab. Piotr Małkowski dr hab. Ewa Mojs, prof. UM dr Jana Nemcová prof. dr hab. Grażyna Nowak-Starz prof. dr hab. Marek Ostrowski prof. Hildebrand Ptak prof. dr hab. Arkadii Shulhai prof. dr hab. Jerzy Stańczyk prof. dr hab. Piotr Stępniak dr Frans Vergeer prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz dr hab. Maciej Wilczak, prof. UM prof. dr hab. Zbigniew Włodarczyk dr Katarína Žiaková ADRES REDAKCJI Pielęgniarstwo Polskie Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Smoluchowskiego 11, 60-179 Poznań tel.: 61 861 22 50 wew. 191, fax: 61 861 22 51 e-mail: [email protected] www.pielegniarstwo.ump.edu.pl LUISS Guido Carli di Roma (Włochy) University of Bologna (Włochy) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Graduate School of Biomedical Sciences, Nagasaki University (Japonia) Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (Polska) Hochschule Esslingen (Niemcy) Katolícka Univerzita v Ružomberku (Słowacja) Evangelische Hochschule Berlin (Niemcy) Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (Polska) Państwowy Uniwersytet Medyczny im. I. Ya. Horbaczewskiego w Tarnopolu (Ukraina) Uniwersytet Medyczny w Lublinie (Polska) Prešovská Univerzita (Słowacja) Warszawski Uniwersytet Medyczny (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Comenius University in Bratislava (Słowacja) Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach (Polska) Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie (Polska) Evangelische Hochschule Berlin (Niemcy) Państwowy Uniwersytet Medyczny im. I. Ya. Horbaczewskiego w Tarnopolu (Ukraina) Uniwersytet Medyczny w Łodzi (Polska) Uniwersytet Adama Mickiewicza w Poznaniu (Polska) Fontys Hogescholen (Holandia) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy (Polska) Comenius University in Bratislava (Słowacja) PIELĘGNIARSTWO POLSKIE POLISH NURSING REDAKTORZY TEMATYCZNI PIELĘGNIARSTWO KLINICZNE dr Joanna Stanisławska dr Dorota Talarska dr hab. Maria Danuta Głowacka Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) NAUKI O ZARZĄDZANIU W PIELĘGNIARSTWIE dr Ewa Jakubek Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) dr Aleksandra Persona-Śliwińska NZOZ Specjalistyczne Centrum Medyczne „PRO FEMINA” PIELĘGNIARSTWO ŚRODOWISKOWE mgr Luiza Mendyka Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Jana Komeńskiego w Lesznie NAUKI O ZDROWIU W PIELĘGNIARSTWIE dr Małgorzata Posłuszna Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) REDAKTOR STATYSTYCZNY dr inż. Renata Rasińska Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) LISTA RECENZENTÓW dr Grażyna Bączyk dr Benedykt Bober prof. Antonio Cicchella dr Józefa Czarnecka dr Grażyna Czerwiak dr hab. Joanna Gotlib dr Grażyna Iwanowicz-Palus doc. Helena Kadučáková Douglas Kemerer dr Ewa Kobos dr Halina Król dr Włodzimierz Łojewski prof. Mária Machalová prof. Anders Møller Jensen prof. dr hab. Henryk Mruk dr Jana Nemcová dr inż. Iwona Nowakowska dr Jan Nowomiejski dr Piotr Pagórski prof. dr hab. Mariola Pawlaczyk dr Wojciech Grzegorz Polak Ottilie Rung dr Zofia Sienkiewicz dr Ewa Szynkiewicz dr Dorota Talarska dr hab. Monika Urbaniak dr Aleksandra Zielińska dr Katarína Žiaková Klaudia J. Ćwiękała-Lewis Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) NZOZ Nadmorskie Centrum Rehabilitacji (Polska) University of Bologna (Włochy) Warszawski Uniwersytet Medyczny (Polska) Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach (Polska) Warszawski Uniwersytet Medyczny (Polska) Uniwersytet Medyczny w Lublinie (Polska) Katolícka Univerzita v Ružomberku (Słowacja) Nursing Clinical Instructor at York County School of Technology (USA) Warszawski Uniwersytet Medyczny (Polska) Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Prešovská Univerzita (Słowacja) VIA University College Denmark (Dania) Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu (Polska) Comenius University in Bratislava (Słowacja) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) University Medical Center Rotterdam (Holandia) The University of Arizona College of Nursing (USA) Warszawski Uniwersytet Medyczny (Polska) Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Polska) Comenius University in Bratislava (Słowacja) Faculty at Health Sciences and Nursing, Phoenix University (USA) PIELĘGNIARSTWO POLSKIE POLISH NURSING EDITORIAL BOARD Editor-in-Chief Maria Danuta Głowacka Scientific Secretary Renata Rasińska Vice Editor-in-Chief Krystyna Jaracz Włodzimierz Samborski Jacek Wysocki Editorial Secretary Renata Rasińska EDITORIAL ADVISORY BOARD Vincenzo Antonelli Antonio Cicchella Agata Czajka-Jakubowska Antoni Czupryna Danuta Dyk Susumu Eguchi Jolanta Jaworek Lotte Kaba-Schönstein Helena Kadučáková Christina Koehlen Maria Kózka Halyna Krytska Anna Ksykiewicz-Dorota Mária Machalová Piotr Małkowski Ewa Mojs Jana Nemcová Grażyna Nowak-Starz Marek Ostrowski Hildebrand Ptak Arkadii Shulhai Jerzy Stańczyk Piotr Stępniak Frans Vergeer Krzysztof Wiktorowicz Maciej Wilczak Zbigniew Włodarczyk Katarína Žiaková LUISS Guido Carli di Roma (Italy) University of Bologna (Italy) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Jagiellonian University Collegium Medicum (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Graduate School of Biomedical Sciences, Nagasaki University (Japonia) Jagiellonian University Collegium Medicum (Poland) Hochschule Esslingen (Germany) Katolícka Univerzita v Ružomberku (Slovakia) Evangelische Hochschule Berlin (Germany) Jagiellonian University Collegium Medicum (Poland) Ternopil State Medical University (Ukraine) Medical University of Lublin (Poland) Prešovská Univerzita (Slovakia) Medical University of Warsaw (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Comenius University in Bratislava (Slovakia) Jan Kochanowski University in Kielce (Poland) Pomeranian Medical University in Szczecin (Poland) Evangelische Hochschule Berlin (Germany) Ternopil State Medical University (Ukraine) Medical University of Lodz (Poland) Adam Mickiewicz University (Poland) Fontys Hogescholen (Holland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Ludwik Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz (Poland) Comenius University in Bratislava (Slovakia) EDITOR’S ADDRESS Polish Nursing The Faculty of Health Sciences Poznan University of Medical Sciences 11 Smoluchowskiego Str., 60-179 Poznań, Poland phone: +48 61 861 22 50 int. 191, fax: +48 61 861 22 51 e-mail: [email protected] www.pielegniarstwo.ump.edu.pl PIELĘGNIARSTWO POLSKIE POLISH NURSING THEMATIC EDITORS CLINICAL NURSING Joanna Stanisławska Dorota Talarska Maria Danuta Głowacka Poznan University of Medical Sciences (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) MANAGEMENT IN NURSING Ewa Jakubek Aleksandra Persona-Śliwińska Poznan University of Medical Sciences (Poland) Medical Centre PRO FEMINA (Poland) COMMUNITY NURSING Luiza Mendyka Jan Amos Komensky University of Applied Sciences in Leszno (Poland) HEALTH SCIENCES IN NURSING Małgorzata Posłuszna Poznan University of Medical Sciences (Poland) STATISTICAL EDITOR Renata Rasińska Poznan University of Medical Sciences (Poland) THE LIST OF THE REVIEWERS Grażyna Bączyk Benedykt Bober Antonio Cicchella Józefa Czarnecka Grażyna Czerwiak Joanna Gotlib Grażyna Iwanowicz-Palus Helena Kadučáková Douglas Kemerer Ewa Kobos Halina Król Włodzimierz Łojewski Mária Machalová Anders Møller Jensen Henryk Mruk Jana Nemcová Iwona Nowakowska Jan Nowomiejski Piotr Pagórski Mariola Pawlaczyk Wojciech Grzegorz Polak Ottilie Rung Zofia Sienkiewicz Ewa Szynkiewicz Dorota Talarska Monika Urbaniak Aleksandra Zielińska Katarína Žiaková Klaudia J. Ćwiękała-Lewis Poznan University of Medical Sciences (Poland) Seaside Rehabilitation Centre (Poland) University of Bologna (Italy) Medical University of Warsaw (Poland) Jan Kochanowski University in Kielce (Poland) Medical University of Warsaw (Poland) Medical University of Lublin (Poland) Katolícka Univerzita v Ružomberku (Slovakia) Nursing Clinical Instructor at York County School of Technology (USA) Medical University of Warsaw (Poland) Jan Kochanowski University in Kielce (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Prešovská Univerzita (Slovakia) VIA University College Denmark (Denmark) Poznan University of Economics (Poland) Comenius University in Bratislava (Slovakia) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) University Medical Center Rotterdam (Holland) The University of Arizona College of Nursing (USA) Medical University of Warsaw (Poland) Nicolaus Copernicus University Collegium Medicum (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Poznan University of Medical Sciences (Poland) Comenius University in Bratislava (Slovakia) Faculty at Health Sciences and Nursing, Phoenix University (USA) SPIS TREŚCI Od redaktora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 PRACE ORYGINALNE Joanna Gotlib, Elżbieta Grochans, Mariusz Panczyk, Anna Jurczak, Marzanna Stanisławska, Marcin Malczyk Analiza wyników egzaminów testowych z przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa” jako wstęp do standaryzacji egzaminu testowego – badanie wieloośrodkowe. Doniesienie wstępne . . . . . . . . . . . . . . 287 Mariusz Panczyk, Jarosława Belowska, Aleksander Zarzeka, Joanna Gotlib Ocena jakości przygotowania kandydatów do podjęcia studiów pierwszego stopnia na kierunku położnictwo – jednoośrodkowe badanie retrospektywne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Mariusz Panczyk, Jarosława Belowska, Aleksander Zarzeka, Joanna Gotlib Analiza dyskryminacyjna kryteriów rekrutacyjnych na studia drugiego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Marzena Kaźmierczak, Ewa Skoczylas, Grażyna Gebuza, Estera Mieczkowska, Małgorzata Gierszewska Ocena poziomu wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Wypalenie zawodowe personelu pielęgniarskiego pracującego w oddziałach szpitalnych . . . . . . . . 317 Beata Morawska-Jóźwiak, Paulina Olejniczak, Paweł Rasmus Maciej Załuski Korzystne i niekorzystne efekty procesów myślowych występujących u pacjentów w trakcie leczenia poważnej choroby somatycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Joanna Gotlib, Aleksander Zarzeka, Mariusz Panczyk, Piotr Gębski, Lucyna Iwanow, Marcin Malczyk, Jarosława Belowska Analiza jakości pytań z końcowego testu zaliczeniowego z przedmiotu „Prawo w medycynie” dla studentów pielęgniarstwa przeprowadzanego na platformie egzaminów elektronicznych eASK . . . . . . . . . . 332 Jarosława Belowska, Mariusz Panczyk, Aleksander Zarzeka, Łukasz Samoliński, Halina Żmuda-Trzebiatowska, Barbara Kot-Doniec, Joanna Gotlib Staż pracy a wiedza i postawy personelu pielęgniarskiego przystępującego do egzaminów specjalizacyjnych, organizowanych przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, wobec evidence-based practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Anna Sykut, Beata Dobrowolska Media elektroniczne i ich wpływ na kreowanie wizerunku zawodowego pielęgniarek według opinii pracujących przedstawicieli tej profesji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Hanna Starosta, Dariusz Wawrzyniak, Michał Szarycz, Olga Wawrzyniak Ocena działań pielęgnacyjnych i leczniczych prowadzonych przez rodziców u dziecka z atopowym zapaleniem skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Grażyna Bączyk, Aleksandra Głowacka, Katarzyna A. Kozłowska, Elżbieta Niewiadomska Ocena stopnia samodzielności chorych z przetoką jelitową . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Beata Skokowska, Grażyna Bączyk, Ewa Zembroń, Anna Bielawska, Lucyna Gacek Ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego dokonywana przez chorych po zabiegach ortopedycznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Magdalena Strugała, Dorota Talarska, Marzena Mińska Postrzeganie starości i starzenia się przez osoby dorosłe i w wieku podeszłym . . . . . . . . . . . 376 Ocena realizacji zasad zdrowego żywienia przez studentów wybranych uczelni warszawskich w kontekście profilaktyki nadciśnienia tętniczego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Alicja Kucharska, Agnieszka Woźniak, Beata Sińska, Joanna Gotlib Agata Januszewska, Aleksander Zarzeka, Lucyna Iwanow, Mariusz Panczyk, Joanna Gotlib Próba analizy poziomu wiedzy i postaw pracowników Kliniki Intensywnej Terapii Instytutu „Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka” wobec prowadzenia uporczywej terapii u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Katarzyna Szpurtacz Jakość życia kobiet po mastektomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Małgorzata Kazimierczak, Barbara Grzymała-Turzańska, Agnieszka Kobiołka Specyfika opieki nad nieletnim pacjentem w oddziale chirurgii dziecięcej . . . . . . . . . . . . . 403 Edukacja zdrowotna jako istotny element poprawy systemu zdrowotnego . . . . . . . . . . . . . 415 Iwona Nowakowska, Monika Ćwiertka, Anna Ćwiertka PRACE POGLĄDOWE Ewelina Kimszal, Natalia Ścisłowska, Katarzyna Van Damme-Ostapowicz Podróżniku, czy masz odpowiednią wiedzę na temat mało znanych chorób tropikalnych? . . . . . . . . 419 Ewelina Kimszal, Katarzyna Van Damme-Ostapowicz Kinetoza – problem podróżników? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Coaching jako wyraz otwartości na potrzebę rozwoju pacjenta chorego onkologicznie . . . . . . . . . 431 Justyna Deręgowska Małgorzata Bosacka, Grażyna Bączyk, Agnieszka Ulatowska Aspekty psychospołeczne życia osób w wieku podeszłym a możliwości opieki . . . . . . . . . . . 439 INFORMACJE Iwona Nowakowska, Aleksandra Białek, Sylwia Drzewiecka, Beata Piguła Sukces studentek zdrowia publicznego – relacja z przebiegu ogólnopolskiego konkursu „Healthcare Catalyst Challenge” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu. Deklaracja członkowska . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Podyplomowe Studium Zarządzania w Opiece Zdrowotnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 Wskazówki dla autorów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 CONTENTS Editor’s note . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 ORIGINAL PAPERS Joanna Gotlib, Elżbieta Grochans, Mariusz Panczyk, Anna Jurczak, Marzanna Stanisławska, Marcin Malczyk Analysis of exam results in the ‘Basis of nursing’ course as introduction to standardization of the test exam – a multicentre study. Pilot study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Mariusz Panczyk, Jarosława Belowska, Aleksander Zarzeka, Joanna Gotlib Quality assessment of candidates’ preparation for bachelor’s degree programme in midwifery – single-centre retrospective study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Mariusz Panczyk, Jarosława Belowska, Aleksander Zarzeka, Joanna Gotlib Discriminant analysis of admission criteria for the master’s degree programme in midwifery at Medical University of Warsaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Marzena Kaźmierczak, Ewa Skoczylas, Grażyna Gebuza, Estera Mieczkowska, Małgorzata Gierszewska Assessment of the women’s level of knowledge about breastfeeding . . . . . . . . . . . . . . . 308 Beata Morawska-Jóźwiak, Paulina Olejniczak, Paweł Rasmus Burnout of nurses working in hospital wards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Maciej Załuski Beneficial and negative effects of thinking processes of patients treated for serious somatic illnesses . . . . 324 Joanna Gotlib, Aleksander Zarzeka, Mariusz Panczyk, Piotr Gębski, Lucyna Iwanow, Marcin Malczyk, Jarosława Belowska Questions quality analysis of the final test in the ‘Law in medicine’ course for nursing students on the e-exam ask system platform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Jarosława Belowska, Mariusz Panczyk, Aleksander Zarzeka, Łukasz Samoliński, Halina Żmuda-Trzebiatowska, Barbara Kot-Doniec, Joanna Gotlib Work experience and knowledge and attitudes of nurses taking state examinations organized by the Centre of Postgraduate Education for Nurses and Midwives with respect to evidence-based practice . . . . . . . 340 Anna Sykut, Beata Dobrowolska Electronic media and their impact on creation of nurses’ professional image in the opinion of working nurses . . 347 Hanna Starosta, Dariusz Wawrzyniak, Michał Szarycz, Olga Wawrzyniak Evaluation of treatment and medical care activities carried out by the parents of a child with atopic dermatitis . . 353 Grażyna Bączyk, Aleksandra Głowacka, Katarzyna A. Kozłowska, Elżbieta Niewiadomska Evaluation of the degree of independence in patients with intestinal fistula . . . . . . . . . . . . . 360 Beata Skokowska, Grażyna Bączyk, Ewa Zembroń, Anna Bielawska, Lucyna Gacek Evaluation of nursing care quality in the field of postoperative pain among patients after orthopedics surgery . . 367 Magdalena Strugała, Dorota Talarska, Marzena Mińska The perception of old age and aging by adults and the elderly . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Alicja Kucharska, Agnieszka Woźniak, Beata Sińska, Joanna Gotlib Assessment of the implementation of healthy nutrition guidelines among the students of selected Warsaw universities in the context of arterial hypertension prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Agata Januszewska, Aleksander Zarzeka, Lucyna Iwanow, Mariusz Panczyk, Joanna Gotlib Attempt at analysis of the level of knowledge and attitudes towards persistent therapy in children among the staff of the intensive therapy department, Children’s Memorial Health Institute . . . . . . . . . . . . . 389 Katarzyna Szpurtacz Quality of women’s life after mastectomy surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Małgorzata Kazimierczak, Barbara Grzymała-Turzańska, Agnieszka Kobiołka The specifics of juvenile patients’ care in the pediatric surgery ward . . . . . . . . . . . . . . . 403 Iwona Nowakowska, Monika Ćwiertka, Anna Ćwiertka Health education as a significant element of health care system improvement . . . . . . . . . . . . 415 REVIEW PAPERS Ewelina Kimszal, Natalia Ścisłowska, Katarzyna Van Damme-Ostapowicz Traveller, do you have adequate knowledge of the little-known tropical diseases? . . . . . . . . . . . 419 Ewelina Kimszal, Katarzyna Van Damme-Ostapowicz Motion sickness – travellers’ problem? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Justyna Deręgowska Coaching as an answer to the needs for development in cancer patients . . . . . . . . . . . . . 431 . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Małgorzata Bosacka, Grażyna Bączyk, Agnieszka Ulatowska Psychosocial aspects of life for the elderly and care options INFORMATION Iwona Nowakowska, Aleksandra Białek, Sylwia Drzewiecka, Beata Piguła The success of Public Health students – a coverage of the national contest ‘Healthcare Catalyst Challenge’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polish Society of Heath Sciences. Member’s declaration . . . 448 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Postgraduate Course ‘The Management in Health Care’ – information . . . . . . . . . . . . . . 452 Guidance for contributors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 OD REDAKTORA Szanowni Czytelnicy, w imieniu Komitetu Naukowego mamy przyjemność zarekomendować Państwu kolejny numer „Pielęgniarstwa Polskiego”. Treści zawarte w tym tomie mają bardzo zróżnicowany charakter, odzwierciedlają obszary zainteresowań poznawczych i klinicznych zarówno personelu medycznego, jak i kadr nauki uniwersytetów medycznych i innych, mamy nadzieję, że spotkają się z pozytywnym odbiorem przez Czytelników. Rekomendujemy artykuły szczególnie ważne i godne polecenia w kontekście kształcenia przyszłych kadr, np. „Ocena jakości przygotowania kandydatów do podjęcia studiów pierwszego stopnia na kierunku położnictwo” czy „Analiza dyskryminacyjna kryteriów rekrutacyjnych na studia drugiego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym”. Ważne dla personelu pielęgniarskiego są również prace poświęcone ocenie działań pielęgnacyjnych i leczniczych prowadzonych przez rodziców u dziecka z atopowym zapaleniem skóry, ocenie jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego dokonywanej przez chorych po zabiegach ortopedycznych czy ocenie stopnia samodzielności chorych z przetoką jelitową. W aktualnym numerze przedstawiamy prace, które zawierają badania dotyczące aktualnych problemów związanych ze zdrowiem i zdrowym stylem życia. Zapraszamy do lektury. W końcowej części numeru przedstawiamy informacje o studiach podyplomowych z zakresu zarządzania w ochronie zdrowia oraz zapraszamy do członkostwa w Polskim Towarzystwie Nauk o Zdrowiu – kwestionariusz zgłoszeniowy w załączeniu. Dr hab. Maria Danuta Głowacka Redaktor Naczelny Dr inż. Renata Rasińska Sekretarz Naukowy PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 OD REDAKTORA 285 EDITOR’S NOTE Dear Readers, on behalf of the Scientific Committee we have a pleasure to recommend you the current issue of the Polish Nursing. The contents of this edition is very diverse in nature, it reflects research and clinical interests of medical personnel, medical university staff and others. We hope that the articles included will be received positively by the Readers. We recommended works especially important in the context of training the future staff, for example, ‘Quality assessment of candidates’ preparation for bachelor’s degree programme in midwifery’ or ‘Discriminant analysis of admission criteria for the master’s degree programme in midwifery at Medical University of Warsaw’. Important for the nursing staff are also articles assessing the effectiveness of cosmetic and treatment actions held by parents of children with atopic dermatitis, evaluating the quality of nursing care in postoperative pain by patients after orthopaedic surgeries or assessing the independence degree of patients with fistula. In this issue we also present works that include research on issues related to health and a healthy lifestyle. Enjoy reading! In the final part we present information on postgraduate studies in the healthcare management and we encourage you to become members of the Polish Society of Health Sciences – please find the application form attached. Assoc. Prof. Maria Danuta Głowacka, PhD Editor in Chief Renata Rasińska, PhD (Eng) Scientific Secretary 286 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 EDITOR’S NOTE ANALIZA WYNIKÓW EGZAMINÓW TESTOWYCH Z PRZEDMIOTU „PODSTAWY PIELĘGNIARSTWA” JAKO WSTĘP DO STANDARYZACJI EGZAMINU TESTOWEGO – BADANIE WIELOOŚRODKOWE. DONIESIENIE WSTĘPNE ANALYSIS OF EXAM RESULTS IN THE ‘BASIS OF NURSING’ COURSE AS AN INTRODUCTION TO STANDARDIZATION OF THE TEST EXAM – A MULTICENTRE STUDY. PILOT STUDY Joanna Gotlib1, Elżbieta Grochans2, Mariusz Panczyk1, Anna Jurczak2, Marzanna Stanisławska2, Marcin Malczyk3 1 Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Zakład Pielęgniarstwa Pomorski Uniwersytet Medyczny 3 Biuro ds. Egzaminów Uczelnianych Warszawski Uniwersytet Medyczny DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.22 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Przedmiot „Podstawy pielęgniarstwa” realizowany jest podczas I roku studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo we wszystkich uczelniach wyższych oraz państwowych wyższych szkołach zawodowych. W większości uczelni przedmiot ten zakończony jest egzaminem. Cel. Celem pracy jest charakterystyka i wstępna analiza wyników egzaminów testowych z „Podstaw pielęgniarstwa” – przedmiotu realizowanego w wybranych polskich uczelniach. Materiał i metody. Materiał stanowiły wyniki egzaminów z przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa” uzyskane przez studentów I roku studiów stacjonarnych pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo w latach 2006–2012 w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym (PUM) oraz Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (WUM). Analiza ilościowa i jakościowa egzaminów obejmowała analizę liczby studentów biorących udział w egzaminie oraz analizę konstrukcji egzaminów, łączną liczbę pytań, liczbę opcji odpowiedzi, liczbę pytań usuniętych, minimalną i maksymalną liczbę punktów, średnią arytmetyczną, rzetelność testu, liczbę pytań z ujemną korelacją oraz łatwość testu. Wyniki. Pomorski Uniwersytet Medyczny – 100 pytań, 4 opcje odpowiedzi, min. 41, maks. 88, średnia liczba punktów: 67,62. Warszawski Uniwersytet Medyczny – 60 pytań, 4 opcje odpowiedzi, min. 20, maks. 51, średnia liczba punktów: 38,33. Wnioski. W analizowanych uczelniach egzamin testowy z przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa” nie był wystandaryzowany, a jego organizacja różni się pomiędzy uczelniami. Należy wdrożyć spójny system gromadzenia danych z egzaminów testowych w uczelniach zainteresowanych standaryzacją egzaminów testowych umożliwiający porównywanie wyników egzaminów. Prezentowane wyniki badań mają wyłącznie charakter pilotażowy, dlatego też należy kontynuować badania w zakresie organizacji egzaminów testowych. Introduction. The ‘Basis of Nursing’ course is run during the first year of a Bachelor’s degree programme in Nursing at all universities and state vocational schools. This course ends with an exam in most schools. Aim. The study aimed to characterize and perform a preliminary analysis of the results of test exams in the ‘Basis of Nursing’ course conducted at selected Polish university-level schools. Material and methods. Exam results in the ‘Basis of Nursing’ course for the first-year full-time Bachelor students of Nursing between 2006 and 2012 at Pomeranian Medical University (PMU) and Warsaw Medical University (WMU). Quantitative and qualitative analysis of the exams: analysis of the number of students taking the exam and analysis of the exam structure: a total number of questions, number of answer options, number of questions removed, minimum and maximum number of points, average, test reliability, number of questions with negative correlation, test easiness. Results. Pomeranian Medical University – 100 questions, 4 answer options, min. 41, max. 88, average score: 67.62. Warsaw Medical University – 60 questions, 4 answer options, min. 20, max. 51, average score: 38.33. Conclusions. The test exams for the ‘Basis of Nursing’ course in the two university-level schools were not standardized and their structure differed at various universities. There is a need to develop a coherent system of collecting data on test exams conducted at universities interested in standardizing exams that would allow for the comparison of test results. The present study is pilot and the study needs to be continued with reference to the organisation of test exams. SŁOWA KLUCZOWE: pomiar dydaktyczny, pielęgniarstwo, podstawy pielęgniarstwa, egzaminy końcowe, testy, standaryzacja egzaminów. KEYWORDS: didactic measurement, nursing, basis of nursing, final exams, tests, standardization of exams. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 PRACA ORYGINALNA 287 Wstęp Przedmiot „Podstawy pielęgniarstwa” realizowany jest we wszystkich uczelniach wyższych oraz państwowych wyższych szkołach zawodowych kształcących studentów na studiach pierwszego stopnia (zawodowych, licencjackich) na kierunku pielęgniarstwo. Przedmiot ten realizowany jest podczas I roku studiów, zazwyczaj trwa dwa semestry i zakończony jest egzaminem. Szczegółowe efekty kształcenia z „Podstaw pielęgniarstwa”, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa [1] określone są w części C: Nauki w zakresie podstaw opieki pielęgniarskiej: podstawy pielęgniarstwa, promocja zdrowia, podstawowa opieka, dietetyka, badania fizykalne, badania naukowe w pielęgniarstwie, zajęcia fakultatywne do wyboru: zakażenia szpitalne, język migowy, promocja zdrowia psychicznego. Zajęcia praktyczne z tego przedmiotu zgodnie z tym rozporządzeniem powinny być realizowane w wymiarze 80 godzin/2 tygodnie, a student uzyskuje za udział w tych zajęciach 2 punkty ECTS, natomiast praktyki zawodowe: 120 godzin/3 tygodnie i odpowiednio 3 punkty ECTS [1]. Egzaminy końcowe z przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa” mają, w zależności od uczelni, różne formy. W niektórych uczelniach egzamin końcowy składa się zarówno z egzaminu testowego, jak i praktycznego, w innych uczelniach ma formę wyłącznie egzaminu testowego lub praktycznego, najczęściej typu OSCE lub mini-OSCE (Objective Structured Clinical Examination), czyli obiektywny ustrukturyzowany egzamin kliniczny składający się z kilku (do 5 ocenianych czynności – mini-OSCE) lub kilkunastu wykonywanych przez studenta czynności. Cel pracy Celem pracy była charakterystyka i wstępna analiza wyników egzaminów testowych z „Podstaw pielęgniarstwa” – przedmiotu realizowanego w wybranych polskich uczelniach. Materiał i metody W badaniach pilotażowych udział wzięły dwa polskie uniwersytety medyczne, kształcące studentów na studiach pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo: Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie (PUM) oraz Warszawski Uniwersytet Medycznym (WUM). Analizie poddano testowe pytania egzaminacyjne z przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa”. Przeanalizo- 288 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 wano łącznie 580 pytań wykorzystywanych podczas egzaminów testowych z „Podstaw pielęgniarstwa” w PUM i WUM w latach 2008–2015. Analizą objęto wyniki dwóch egzaminów z lat: 2013/2014 oraz 2014/2015 w PUM (łączna liczba pytań: 400) oraz wyniki trzech egzaminów z lat: 2008/2009, 2010/2011 oraz 2011/2012 w WUM (łączna liczba pytań: 180). Analizę ilościową egzaminów testowych oraz szczegółową analizę jakości poszczególnych pytań testowych przeprowadzono z wykorzystaniem programu „Testy komputerowe” autorstwa mgr. inż. Sławomira Zalewskiego (licencja Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego) [2]. Program „Testy komputerowe” to system złożony z czytnika kart testowych, skanera oraz oprogramowania komputerowego, w którym dokonać można szczegółowej analizy ilościowej i jakościowej zarówno całości egzaminu testowego, jak i poszczególnych pytań egzaminacyjnych. System ten stosowany jest od ponad 10 lat w Zakładzie Dydaktyki i Efektów Kształcenia Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, a obecnie w Biurze Egzaminów Uczelnianych WUM do analiz egzaminów testowych prowadzonych w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym [2]. Analiza ilościowa zawierała analizę konstrukcji egzaminów testowych, łącznej liczby pytań i opcji odpowiedzi oraz odpowiedzi prawidłowych (jedna lub więcej niż jedna), minimalnej i maksymalnej liczby uzyskanych przez studentów punktów, odchylenia standardowego, rzetelności i łatwości testu. Analiza jakościowa poszczególnych pytań testowych polegała na określeniu dwóch parametrów każdego pytania: łatwości oraz mocy różnicującej. Łatwość pytań to parametr określający odsetek studentów zdających egzamin, którzy prawidłowo odpowiedzieli na pytanie, a jego wartość optymalna mieści się w granicach: 0,4–0,6. Moc różnicująca pytania to parametr określający, jak konkretne pytanie odróżnia studentów, którzy generalnie dobrze rozwiązali cały test, od tych, którzy rozwiązali go słabo. Wartość optymalna mocy różnicującej pytań mieści się w granicach: 0,2–0,4 [3, 4]. Wyniki Przeprowadzona analiza ilościowa egzaminów testowych z przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa” prowadzonych w PUM i WUM w latach 2008–2015 wykazała różnice w organizacji tych egzaminów w obu uczelniach, np. liczby pytań zawartych w egzaminie. Analiza nie wykazała natomiast różnic w zakresie jakości egzaminów testowych w analizowanych dwóch uczelniach: łatwość i rzetelność testów były podobne w obu uczelniach. Szczegółową charakterystykę egzaminów przedstawiono w tabeli 1. Łatwość testu/Test easiness Liczba pytań z ujemną korelacją/Number of questions with negative correlation Rzetelność testu/Test reliability Odchylenie standardowe (SD)/Standard deviation (SD) Maksymalna liczba punktów/Maximum score Minimalna liczba punktów/Minimum score Średnia liczba punktów/Average score Liczba pytań usuniętych/Number of questions removed Liczba opcji odpowiedzi/Number of answer options Łączna liczba pytań/Total numer of questions Liczba studentów/Number of students Lp./ Item no. Rok akademicki/Academic year Tabela 1. Analiza ilościowa egzaminów testowych z przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa” w latach 2008-2015 w PUM i WUM Table 1. Quantitative analysis of test exams in ‘Basis of Nursing’ between 2008 and 2015 at PMU and WMU Warszawski Uniwersytet Medyczny/Medical University of Warsaw 1. 2008/ 243 60 2009 4 2. 2010/ 168 60 2011 4 0 38 23 50 5,22 0,62 4 0,63 3. 2011/ 155 2012 4 1 40 20 51 5,33 0,66 2 0,68 60 1 37 22 48 4,61 0,49 1 0,62 Pomorski Uniwersytet Medyczny/Pomeranian Medical University 4. 2013/ 2014 54 100 4 0 65,7 40 85 88,46 0,77 0 0,66 5. 2013/ 2014 54 100 4 0 62,5 45 86 8,08 0,75 0 0,62 6. 2014/ 2015 52 100 4 0 71,5 53 85 7,37 0,71 0 0,72 7. 2014/ 2015 48 100 4 0 73,5 62 89 6,83 0,69 0 0,73 Szczegółową charakterystykę jakości pytań testowych wykorzystywanych w egzaminach testowych z „Podstaw pielęgniarstwa” w latach 2008–2015 w PUM i WUM przedstawiono w tabeli 2. Tabela 2. Analiza jakościowa pytań testowych wykorzystywanych w egzaminach testowych z „Podstaw pielęgniarstwa” w latach 2008– 2015 w PUM i WUM Table 2. Qualitative analysis of test questions used in test exams in ‘Basis of Nursing’ between 2008 and 2015 at PMU and WMU Uczelnia/ Kategoria pytania/ University/ Question category Moc różnicująca/ Differentiation power n % n % Niedostateczna/ Insufficient 0,10–0,19 163 40,8 82 45% Dostateczna/ Sufficient 00,20–0,29 100 25,0 57 31% Dobra/ Good 0,30–0,39 68 17,0 27 15% powyżej 0,4/ over 0,4 30 7,5 7 3% ujemna/ negative 39 9,8 5 2% Bardzo dobra/ Very good Nieprawidłowa konstrukcja pytania/ Incorrect question structure PUM/PMU n=400 WUM/WMU n=180 n – liczba analizowanych pytań testowych/number of test questions under analysis; PUM – Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie/PMU – Pomeranian Medical University; WUM – Warszawski Uniwersytet Medyczny/WMU – Warsaw Medical University Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dyskusja Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Druga analiza dotyczyła jakości poszczególnych pytań zwartych w egzaminach testowych. Analiza wyników pokazała, że mniej więcej 40% pytań w obu uczelniach ma niedostateczną jakość mierzoną współczynnikiem łatwości i mocy różnicującej oraz że duża liczba pytań ma złą konstrukcję, uniemożliwiającą skuteczne i efektywne różnicowanie wyników uzyskiwanych przez studentów. Jakość pytania ocenianą współczynnikiem mocy różnicującej wskazuje się według następujących kryteriów: niedostateczna: 0,10–0,19; dostateczna: 0,20–0,29; dobra: 0,30–0,39; bardzo dobra: powyżej 0,4. Pytanie ma złą konstrukcję, podczas gdy współczynnik mocy różnicującej ma wartość ujemną. W dostępnym, polskim piśmiennictwie naukowym (Polska Bibliografia Lekarska, lata: 2000–2015, słowa kluczowe: pielęgniarstwo, egzaminy) nie odnaleziono publikacji dotyczących analiz jakości i efektywności egzaminów testowych dla studentów pielęgniarstwa, dlatego też prezentowana publikacja ma charakter nowatorski. Badania dotyczące możliwości wykorzystania nowoczesnych metod pomiaru dydaktycznego do kontroli efektywności i skuteczności kształcenia studentów, opartego na koncepcji evidence-based higher education, zostały w Polsce rozpoczęte niedawno, dlatego też w piśmiennictwie polskim nieliczne publikacje opisują tego rodzaju analizy [5–10]. Egzaminy testowe wykorzystywane do sprawdzania wiedzy studentów, tak te prowadzone w tradycyjnej wersji papierowej, jak i wspomagane komputerowo, ze ANALIZA WYNIKÓW EGZAMINÓW TESTOWYCH Z PRZEDMIOTU „PODSTAWY PIELĘGNIARSTWA”... 289 względu na wiele zalet oraz wad mają zarówno wielu zwolenników, jak i przeciwników. Niewątpliwie jednak dobrze zaplanowane egzaminy testowe, składające się z prawidłowo skonstruowanych pytań testowych, są najszybszą i najefektywniejszą formą sprawdzenia wiedzy studentów [3, 4]. Coraz częściej w polskich uczelniach do sprawdzenia umiejętności studentów nauk o zdrowiu, w tym studentów pielęgniarstwa, zaczynają być stosowane zaawansowane techniki symulacyjne [11]. Egzaminowanie studentów przy użyciu symulatorów medycznych jest niezwykle kosztowne, a także wymaga bardzo dużego zaangażowania zarówno kadry dydaktycznej, techników, jak i pracowników obsługi [11]. Dlatego też do tej formy egzaminowania dopuszczeni powinni być wyłącznie studenci, którzy mają odpowiedni poziom wiedzy, uprawniający ich do udziału w egzaminach praktycznych. Natomiast egzaminy testowe powinny być stosowane jako pierwszy etap egzaminowania, dopuszczający do egzaminów praktycznych. Obecnie w Polsce, po wprowadzeniu reformy kształcenia wyższego i koncepcji nauczania odwołującej się do efektów kształcenia, uczelnie zobowiązane zostały do oceny wiedzy, umiejętności i kompetencji społecznych studentów [1]. Jednakże organy kontrolujące jakość kształcenia w uczelniach, m.in. Polska Komisja Akredytacyjna (PKA), coraz częściej zwracają również uwagę na jakość narzędzi stosowanych do oceny efektów kształcenia studentów oraz ich adekwatność do kontrolowanych treści kształcenia. Pielęgniarstwo należy do regulowanych kierunków studiów, a efekty kształcenia na tym kierunku zostały szczegółowo opisane we wspomnianym już Rozporządzeniu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego (...) [1] i powinny być realizowane w każdej uczelni kształcącej studentów na tym kierunku. Uczelnie mają bardzo ograniczone możliwości modyfikowania programów studiów jedynie w zakresie niewielkiej liczby godzin dydaktycznych pozostających do zaplanowania w gestii każdej uczelni. W takiej sytuacji, kiedy wszystkie uczelnie kształcące studentów na kierunku pielęgniarstwo zobowiązane są osiągać te same efekty kształcenia, zasadne wydaje się również stworzenie jednolitych, wystandaryzowanych narzędzi egzaminacyjnych, np. banków pytań do egzaminów testowych czy scenariuszy egzaminów typu OSCE, które mogłyby być stosowane w różnych uczelniach. Zaprezentowana w niniejszej pracy szczegółowa analiza jakości pytań testowych z jednego z przedmiotów nauczanych na pielęgniarstwie: „Podstaw pielęgniarstwa” w dwóch polskich uniwersytetach medycznych stanowi przykład ewaluacji narzędzia egzaminacyjnego i może stanowić próbę zbudowania takiej bazy dla 290 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 studentów dwóch współpracujących ze sobą uczelni. Odpowiada również na oczekiwania Polskiej Komisji Akredytacyjnej i innych organów kontrolujących jakość kształcenia i egzaminowania studentów. Jednocześnie pozwala uczelniom na zachowanie całkowitej autonomii w zakresie organizacji egzaminów końcowych, gdyż baza pytań testowych nie determinuje sposobu wykorzystania tych pytań, a jedynie daje uczelniom możliwość stworzenia platformy wymiany prawidłowo skonstruowanych zadań testowych. W prezentowanych badaniach analiza narzędzi egzaminacyjnych wykazała, że egzaminy testowe z „Podstaw pielęgniarstwa”, wykorzystywane w PUM i WUM w latach 2008–2015, stanowiły rzetelne narzędzie egzaminacyjne (z wyjątkiem testu w WUM z r. akad. 2008/2009), były to jednak testy łatwe dla studentów. Wysoce niepokojący natomiast wydaje się fakt, że około 40% pytań w analizowanych egzaminach miało nieodpowiednią jakość, a około 10% pytań miało złą konstrukcję. Sytuacja taka powtarza się w każdym, z analizowanych kolejno, roku akademickim, co sugeruje brak analizy jakości pytań testowych po każdym egzaminie i niemodyfikowanie baz pytań bez względu na ich łatwość/moc różnicującą czy też złą konstrukcję. Być może pytania do egzaminów testowych układane są w kolejnych latach od nowa, co powoduje tworzenie w uczelniach baz pytań testowych o niedostatecznej jakości, a co za tym idzie – konstruowanie w każdym roku akademickim egzaminów testowych nieróżnicujących odpowiednio studentów. Zdaniem Autorów niniejszej pracy szczegółowa analiza jakości pytań testowych po każdym egzaminie i analiza ich podstawowych parametrów, takich jak łatwość i moc różnicująca, oraz modyfikacja pytań o nieodpowiedniej jakości mogłyby wpłynąć na podniesienie jakości egzaminowania w uczelniach. Szczegółowa analiza pytań testowych pokazuje, że często modyfikacja jednego lub dwóch zawartych w pytaniu dystraktorów może znacząco podnieść jakość pytania, a co za tym idzie – całego egzaminu. W prezentowanych analizach, zarówno w PUM, jak i w WUM, nieodpowiednia jakość pytań wynikała z faktu, że były to pytania zbyt łatwe dla studentów. Analizowane pytania testowe zwierały cztery możliwe opcje odpowiedzi, w tym tylko jedna z nich była prawidłowa. Czasami warto również rozważyć, czy nie zastosować tylko trzech opcji odpowiedzi, o zbliżonym poziomie trudności, co może znacząco zmniejszyć łatwość pytania i wpłynąć na zwiększenie jakości całego egzaminu testowego. W niektórych dziedzinach trudno jest bowiem ułożyć pytania testowe z czterema prawdopodobnymi opcjami odpowiedzi, co powoduje, że bardzo często jedna lub dwie odpowiedzi w pytaniu w ogóle nie są brane pod uwagę przez studentów jako oczywiste odpowiedzi nieprawidłowe. Ponadto istotnym problemem, z jakim spotkali się Autorzy niniejszej publikacji, był problem techniczny, polegający na braku ujednoliconego protokołu zbierania wyników egzaminów testowych. W PUM egzaminy testowe nie są wspomagane komputerowo i ewaluowane elektronicznie, dlatego też ewaluacja egzaminów została przeprowadzona w Zakładzie Dydaktyki i Efektów Kształcenia Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Tworzenie wspólnego, wieloośrodkowego banku pytań testowych wymaga przede wszystkim wdrożenia wspólnych protokołów zbierania danych dotyczących wyników egzaminów testowych, co ułatwi ich porównywanie i zautomatyzuje dokonywanie analiz w ośrodkach zainteresowanych w przyszłości standaryzacją egzaminów testowych. Dalsze kierunki prowadzonych badań Prezentowane wyniki badań mają charakter wyłącznie pilotażowy. Należy kontynuować analizy ilościowe i jakościowe egzaminów i pytań testowych. Zaprezentowane w niniejszej pracy pytania o niedostatecznej jakości zostaną w kolejnym roku akademickim poprawione i ponownie zewaluowane podczas egzaminów testowych w sesji letniej 2015/2016. Ponadto Autorzy niniejszej pracy planują krzyżową wymianę pytań testowych pomiędzy uczelniami i analizę funkcjonowania pytań testowych w grupach studentów spoza macierzystych uczeni. Autorzy niniejszego badania planują również włączyć do analiz inne uczelnie zainteresowane tematyką podnoszenia jakości egzaminów testowych poprzez modyfikację, wieloośrodkową wymianę i ciągłe udoskonalanie bazy pytań testowych. Praktycznym celem zaprezentowanych w niniejszej pracy badań jest bowiem stworzenie wieloośrodkowego banku wystandaryzowanych, uwzględniających efekty kształcenia zapisane w Rozporządzeniu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego (...). Wnioski 1. 2. 3. W analizowanych uczelniach egzamin testowy z przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa” nie był wystandaryzowany, a jego organizacja różni się pomiędzy uczelniami. Należy wdrożyć spójny system gromadzenia danych z egzaminów testowych w uczelniach zainteresowanych standaryzacją egzaminów testowych umożliwiający porównywanie wyników egzaminów. Prezentowane wyniki badań mają wyłącznie charakter pilotażowy, dlatego też należy kontynuować badania w zakresie jakości narzędzi egzaminacyjnych, w tym egzaminów testowych. Piśmiennictwo 1. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa. Dz.U. z 2012 r., poz. 631. 2. System opracowania egzaminów testowych „Testy komputerowe” i „Ankiety”, http://www.testy.com.pl/index.html (data dostępu: 10.11.2015). 3. Niemierko B. Diagnostyka edukacyjna. Warszawa: PWN; 2009. 4. Niemierko B. Pomiar wyników kształcenia. Warszawa: WSiP; 1999. 5. Panczyk M, Rebandel H, Gotlib J. Assessment of predictive value of admission criteria of candidates for pharmaceutical studies – an empirical investigation. Indian J Pharm Educ. 2015; (49)2: 112–120. 6. Panczyk M, Gotlib J. Analiza dyskryminacyjna kryteriów rekrutacyjnych na studia drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Probl Piel. 2015; 23(1): 51–56. 7. Panczyk M, Belowska J, Zarzeka A, Gotlib J. Ocena przygotowania kandydatów do podjęcia studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo. Probl Piel. 2015; 23(2): 208–213. 8. Panczyk M, Zarzeka A, Belowska J, Gotlib J. Ryzyko nieukończenia studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo – ocena predykcyjna. Piel XXI w. 2015; 2: 66–72. 9. Panczyk M, Zarzeka A, Belowska J, Samoliński Ł, Gotlib J. Analysis of assessment of students in subjects that are completed with an exam in Master of Public Health program. INTED2015. The 9th International Technology, Education and Development Conference. Madrid, Spain. 2nd– 4th of March 2015. Proceedings of INTED2015 Conference 2nd–4th of March 2015, Madrid, Spain. ISBN: 978-84-6065763-7, 0477–0486. 10. Panczyk M, Gotlib J. Assessment of reliability, sensitivity, objectivity and validity of MCQ Pharmacology Exams as a potential output variable forpredictive analysis. Indian J Pharm Educ. 2015; 49(1): 1–9. 11. Gotlib J, Panczyk M. Nowoczesne formy weryfikacji efektów kształcenia praktycznego w oparciu o zaawansowane systemy symulatorów medycznych. Sprawozdanie z warsztatów OSCE – Objective Stuctured Clinical Examination. Med Dydak Wychow. 2015; 3: 30–31. Artykuł przyjęty do redakcji: 10.11.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 17.12.2015 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Joanna Gotlib ul. Żwirki i Wigury 61 02-091 Warszawa tel.: 22 5720 490, fax: 22 5720 491, tel. kom.: +48 608 108 028 e-mail: [email protected] Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny ANALIZA WYNIKÓW EGZAMINÓW TESTOWYCH Z PRZEDMIOTU „PODSTAWY PIELĘGNIARSTWA”... 291 OCENA JAKOŚCI PRZYGOTOWANIA KANDYDATÓW DO PODJĘCIA STUDIÓW PIERWSZEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO – JEDNOOŚRODKOWE BADANIE RETROSPEKTYWNE QUALITY ASSESSMENT OF CANDIDATES’ PREPARATION FOR A BACHELOR’S DEGREE PROGRAMME IN MIDWIFERY – SINGLE-CENTRE RETROSPECTIVE STUDY Mariusz Panczyk, Jarosława Belowska, Aleksander Zarzeka, Joanna Gotlib Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.23 STRESZCZENIE ABSTRACT Cel. Celem pracy była analiza jakości przygotowania kandydatów do podjęcia studiów pierwszego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Materiał i metody. Grupę badawczą stanowiło 3561 kandydatów, którzy przystąpili do naboru na studia stacjonarne na kierunek położnictwo w latach 2007–2015 (98% kobiet, średnia wieku 19,7 ± 1,93). Dane rekrutacyjne dotyczyły wyników maturalnych z przedmiotów: język polski, język obcy i przedmiot wybierany. Metodą analizy była statystyka opisowa, test Kruskala-Wallisa z miarą efektu η2 oraz współczynnik Kendalla. Wyniki. W badanym okresie liczba kandydatów w stosunku do liczby dostępnych miejsc na studiach wyniosła średnio 2,26. Najczęściej wskazywanymi przez kandydata przedmiotami wybieranymi były biologia (46,5%), matematyka (33,0%) i chemia (13,5%). Zróżnicowanie w zakresie punktacji w kolejnych latach było następujące: język obcy (η2 = 0,008), język polski (η2 = 0,056) i przedmiot wybierany (η2 = 0,085). Dla wszystkich kryteriów wykazano istotną statycznie różnicę (test Kruskala-Wallisa, p < 0,001). Najniższą zgodność punktacji za trzy przedmioty zanotowano w naborze z 2015 roku, a najwyższą w 2007. Wnioski. Sporej liczbie chętnych na studia na kierunek położnictwo nie towarzyszy, szczególnie w ostatnich 2 latach, proporcjonalnie znaczący udział kandydatów o dobrych i bardzo dobrych wynikach z egzaminów maturalnych. Może to skutkować spadkiem trafności doboru odpowiednich kandydatów na ten kierunek studiów. Aim. Analysis of the quality of candidates’ preparation for a Bachelor’s degree programme in Midwifery at Medical University of Warsaw. Material and methods. A group of 3561 candidates who took part in the admission procedure for a full-time programme in Midwifery between 2007–2015 (women constituted 98% of the total, mean age of 19.7 ± 1.93). Recruitment data comprised information on matriculation examination results for three criteria: Polish language, foreign language, and a chosen subject. Methods of analysis: descriptive statistics, Kruskal-Wallis test with calculated eta-squared (η2) effect, Kendall’s coefficient. Results. The number of candidates amounted to 2.26 compared to the number of places offered at the Faculty during the period considered. Biology (46.5%), mathematics (33.0%), and chemistry (13.5%) constituted the most often selected candidates’ chosen subjects. Differences in scores in the consecutive years: foreign language (η2 = 0.008), Polish language (η2 = 0.056), and chosen subject (η2 = 0.085); all criteria demonstrated a statistically significant difference (Kruskal-Wallis test, p < 0.001). The 2015 admission presented the lowest score compliance with respect to the three criteria whereas the 2007 admission presented the highest one. Conclusions. A large number of candidates for Midwifery, particularly in the past two years, is not accompanied by a proportionally significant number of candidates with good and very good matriculation examination results. This may result in a decrease in validity of selection of appropriate candidates for this particular major. SŁOWA KLUCZOWE: położnictwo, ocena wiadomości, szkolnictwo wyższe, kryteria przyjęć do szkoły. KEYWORDS: midwifery, educational measurement, graduate education, school admission criteria. Wprowadzenie W wielu krajach, w tym w krajach Europy Zachodniej oraz w USA, obserwuje się narastający problem niedoboru studentów, którzy kształcą się w zakresie pielęgniarstwa i położnictwa [1]. Dostrzega się także niedostatek kandydatów o odpowiednim stopniu przygotowania i motywacji do studiowania, co zwiększa 292 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 odsetek „nietrafionych przyjęć” na studia [2]. Można założyć, że powyższe problemy w mniejszym lub większym stopniu dotyczą lub będą w najbliższych latach dotyczyć także Polski. Dbałość o wysokie standardy kształcenia i efektywne nauczanie w tak ważnym dla zdrowia publicznego zawodzie jak pielęgniarstwo czy położnictwo powinno iść PRACA ORYGINALNA w parze ze stałą kontrolą mechanizmów selekcji kandydatów na te kierunki studiów. Nawet najlepsze systemy, zapewniające wysoką jakość kształcenia, nie spełnią swojej funkcji, jeśli pewna grupa studiujących nie będzie w stanie sprostać wymaganiom ze względu na brak odpowiednich cech i predyspozycji, które nie zostały prawidłowo ocenione i zweryfikowane podczas rekrutacji. Jak wskazują doświadczenia z innych krajów, warto jest zaangażować środki finansowe oraz zasoby kadrowe, aby przy dobrze zaplanowanych działaniach dostosowywać politykę rekrutacyjną do dynamicznie zmieniających się warunków społeczno-gospodarczych [3]. Od 1 września 2005 roku obowiązują w Polsce przepisy Ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2005 r. Nr 164, poz. 1365 z późn. zm.), która m.in. reguluje kwestie związane z rekrutacją kandydatów na studia wyższe [4]. Art. 169 ust. 1 powyższej ustawy podaje, że „do odbywania studiów w uczelni może być dopuszczona osoba, która spełnia warunki rekrutacji ustalone przez uczelnię (…)”. W przypadku studiów pierwszego stopnia (dawne studia licencjackie) od kandydatów wymagane jest posiadanie „świadectwa dojrzałości albo świadectwa dojrzałości i zaświadczenia o wynikach egzaminu maturalnego z poszczególnych przedmiotów, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (…)”. Ponadto w art. 169 ust. 2 ustawa wskazuje, że „senat uczelni ustala, w drodze uchwały, warunki, tryb oraz termin rozpoczęcia i zakończenia rekrutacji, w tym prowadzonej w drodze elektronicznej, dla poszczególnych kierunków studiów”. Dodatkowo art. 169 ust. 3 precyzuje, że „podstawę przyjęcia na studia pierwszego stopnia (…) stanowią wyniki egzaminu maturalnego. Senat uczelni ustala w trybie określonym na podstawie ust. 2, jakie wyniki egzaminu maturalnego stanowią podstawę przyjęcia na studia” [4]. Począwszy od rekrutacji w 2005 roku, w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (WUM, dawniej Akademia Medyczna w Warszawie) przyjęcia na studia pierwszego stopnia na kierunek położnictwo odbywają się na drodze konkursu z uwzględnieniem trzech kryteriów. Uchwały Senatu Uczelni wskazują szczegółowo, jakie wyniki egzaminów i w jakim zakresie są podstawą tworzenia listy rankingowej kandydatów, którzy ubiegają się o miejsce na danym kierunku studiów [5]. Każdy uniwersytet medyczny prowadzi rekrutację na studia położnicze pierwszego stopnia według własnych zasad. Zwykle jest to jedno lub dwa kryteria oparte na przedmiotowych wynikach egzaminu maturalnego. Zestawienie aktualnych warunków naboru na ten kierunek studiów przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Kryteria kwalifikacji kandydatów na studia stacjonarne pierwszego stopnia na polskich uniwersytetach medycznych prowadzących kształcenie na kierunku położnictwo (dane na rok 2016/17) Table 1. Candidates’ selection criteria for full-time studies of the firstlevel at Polish medical universities which provide education at the Midwifery faculty (data for the year 2016/17) Uniwersytet medyczny/ Medical university Opis kryteriów kwalifikacyjnych/ Description of admission criteria Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego/ Jagiellonian University Medical College biologia (P/R)*/ biology (P/R)* Uniwersytet Medyczny w Białymstoku/ Medical University of Bialystok Gdański Uniwersytet Medyczny/ Medical University of Gdansk do wyboru biologia, chemia, matematyka lub fizyka (P/R)*/ to choose biology, chemistry, mathematics or physics (P/R)* biologia (P/R)** + przedmiot do wyboru chemia, fizyka lub matematyka (P/R)**/ biology (P/R)** + to choose chemistry, physics or mathematics (P/R)** Uniwersytet Medyczny w Lublinie/ Medical University of Lublin do wyboru dwa przedmioty biologia, chemia, fizyka, geografia, język obcy nowożytny, matematyka, informatyka, wiedza o społeczeństwie (P/R)*/ a choice of two subjects: biology, chemistry, physics, geography, modern foreign language, mathematics, informatics, civics (P/R)* Uniwersytet Medyczny w Łodzi/ Medical University of Lodz do wyboru biologia, chemia lub fizyka (P/R)* + język polski (P/R)*/ to choose biology, chemistry or physics (P/R)* + Polish language (P/R)* Warszawski Uniwersytet Medyczny/ Medical University of Warsaw Uniwersytet Mikołaja Kopernika Collegium Medicum w Bydgoszczy/ Nicolaus Copernicus University Collegium Medicum in Bydgoszcz Uniwersytet Medyczny w Poznaniu/ Poznan University of Medical Sciences Pomorski Uniwersytet Medyczny/ Pomeranian Medical University Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu/ Wroclaw Medical University język polski (P) + dowolny przedmiot dodatkowy (P)*** + język obcy nowożytny (ustny) + możliwość dodatkowej punktacji^/ Polish language (P) + any additional subject (P)*** + a modern foreign language (oral) + the possibility of additional scoring^ do wyboru biologia, chemia, fizyka, matematyka, geografia lub informatyka (P/R)**/ to choose biology, chemistry, physics, mathematics, geography or informatics (P/R)** biologia (P)/ biology (P) do wyboru biologia, chemia lub fizyka (P/R)*/ to choose biology, chemistry or physics (P/R)* biologia (P)/ biology (P) (P/R) poziom podstawowy/rozszerzony/basic/extended level * poziom rozszerzony (punktacja x2)/extended level (scoring x2) ** poziom rozszerzony (punktacja x1), poziom podstawowy (punktacja x0,6)/ extended level (scoring x1), basic level (scoring x0.6) *** dla biologii, chemii, fizyki lub wiedzy o społeczeństwie punktacja x1,4/ biology, chemistry, physics, or civics scoring x1.4 ^ dodatkowa punktacja za posiadanie dyplomu zawodowego (+100 pkt.)/ additional score for holders of a vocational diploma (+100 points) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis OCENA JAKOŚCI PRZYGOTOWANIA KANDYDATÓW DO PODJĘCIA STUDIÓW PIERWSZEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO... 293 Dobrze zaplanowane strategia i polityka rekrutacyjna pozwalają na doskonalenie wcześniej przyjętych zasad i dostosowywanie mechanizmów selekcji do zmieniających się warunków, takich jak: liczba kandydatów oraz ich ogólny poziom wiedzy i umiejętności na wejściu, a także potrzeby kadrowe w zakresie danego zawodu. Nadal aktualne pozostaje więc pytanie, które zadał Thad Wilson: „How can the process we had always used be improved?” [6]. Jeśli chce się prowadzić spójną, opartą na dowodach politykę rekrutacyjną (evidence-based admission policy), trzeba mieć możliwość walidacji narzędzi stosowanych w trakcie selekcji kandydatów. Cel Celem pracy była analiza jakości przygotowania kandydatów do podjęcia studiów pierwszego stopnia na kierunku położnictwo na Wydziale Nauki o Zdrowiu WUM. Materiał i metody Do retrospektywnej analizy wykorzystano dane rekrutacyjne 3561 kandydatów, którzy przystąpili do naboru na studia stacjonarne na kierunek położnictwo na WUM w latach 2007–2015. Zdecydowaną większość chętnych na studia stanowiły kobiety (98,1%) oraz osoby, które ukończyły szkołę średnią poza Warszawą (63,2%). Blisko trzy czwarte kandydatów przystąpiło do rekrutacji w tym samym roku, w którym uzyskało świadectwo maturalne (73,9%). Ponadto 97,4% badanej grupy osób zdawało „nowy typ” egzaminu maturalnego, który obowiązuje od 2005 roku. Średnia wieku kandydatów wynosiła 19,7 ± 1,93 roku (mediana 19,0). Szczegółową charakterystykę badanej grupy osób, które przystąpiły do naboru na studia stacjonarne na kierunek położnictwo na WUM w latach 2007–2015, przedstawiono w tabeli 2. 2007 294 19,6 1,78 294 283 11 12 282 157 Warszawa/ Warsaw IB 0 Miejscowość ukończenia szkoły/ Location of secondary school Inna/ Other Rodzaj matury/ Baccalaureate Mężczyźni/Men Stara/ Old type Nowa/ New type SD N Kobiety/Women Wiek/ Age Średnia/ Average Rok rekrutacji/ Admission year Tabela 2. Charakterystyka grupy kandydatów przystępujących do naboru na stacjonarne studia pierwszego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym Table 2. Features of the group of candidates who joined the admission for the full-time first-level in Midwifery faculty at the Medical University of Warsaw 137 2008 19,7 1,81 280 274 6 9 269 2 155 125 2009 19,8 2,07 279 277 2 12 263 4 173 106 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 2010 19,9 2,32 317 305 12 11 303 3 183 134 2011 19,9 1,87 413 404 9 7 404 2 278 135 2012 19,6 1,67 431 425 6 5 425 1 286 145 2013 19,8 2,34 537 530 7 8 527 2 343 194 2014 19,6 1,61 548 540 8 4 541 3 380 168 2015 19,7 1,78 462 457 5 2 455 5 296 166 Łącznie/ 19,7 1,93 3561 3495 66 Total 70 3469 22 2251 1310 SD – odchylenie standardowe/standard deviation; IB – matura międzynarodowa/ International Baccalaureate Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dane dotyczące naboru na studia pierwszego stopnia były pobierane z Uczelnianego Systemu Rekrutacyjnego i dotyczyły szczegółowych wyników kwalifikacji kandydatów w zakresie punktacji uzyskanej z trzech przedmiotów: (1) język polski – egzamin pisemny poziom podstawowy, (2) język obcy nowożytny – egzamin ustny poziom podstawowy, (3) dowolny przedmiot dodatkowy – egzamin pisemny poziom podstawowy lub rozszerzony. Jako przedmiot dodatkowy preferowane były biologia, chemia, fizyka lub wiedza o społeczeństwie, dla których ustalono premię w postaci mnożnika punktacji 1,4. Ponadto kandydat mógł otrzymać punkty dodatkowe za posiadany dyplom zawodowy (+100 pkt.) i/lub dyplom ukończenia podstawowego kursu pierwszej pomocy (+50 pkt.). Szczegółowe zestawienie dotyczące wyboru przez kandydatów poszczególnych przedmiotów, stanowiących kryteria kwalifikacyjne, przedstawiono w tabeli 3. Tabela 3. Wybierane przez kandydatów przedmioty będące kryteriami kwalifikacyjnymi na stacjonarne studia pierwszego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym w latach 2005–2015 Table 3. Subjects selected by candidates for the full-time first-level in Midwifery faculty at the Medical University of Warsaw in the years 2005–2015 Kryterium kwalifikacyjne/Admission criteria N % Język obcy/Foreign language angielski/English 3096 86,94 niemiecki/German 236 6,63 rosyjski/Russian 165 4,63 francuski/French 45 1,26 hiszpański/Spanish 9 0,25 włoski/Italian 8 0,22 inny/other 2 0,06 Przedmiot wybierany/Optional subject biologia*/biology* 1654 46,45 matematyka/maths 1175 33,00 chemia*/chemistry* 479 13,45 wiedza o społeczeństwie*/civics* 106 2,98 geografia/geography 49 1,38 język obcy/foreign language 48 1,35 fizyka*/physics* 26 0,73 historia/history 23 0,65 inny/other 1 0,03 Punkty dodatkowe/Extra points dyplom ukończenia kursu podstawowego pierwszej pomocy**/ basic first aid certification** dyplom zawodowy/professional diploma 784 22,00 34 0,95 * przedmioty preferowane premiowane dodatkową punktacją (mnożnik 1,4)/ subjects preferred awarded an additional score (multiplier of 1.4) ** kryterium dodatkowe obowiązywało w okresie 2007–2013/additional criterion applied for the period 2007–2013 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Zgodnie ze stanowiskiem Komisji Bioetycznej WUM badania retrospektywne, ankietowe i inne badania nieinwazyjne nie wymagają zgody powyższej Komisji*. Autorzy pracy uzyskali zgodę Lokalnego Administratora Ochrony Danych Osobowych na przetwarzanie danych osobowych kandydatów na studia prowadzone przez WUM. W celu określenia jakości przygotowania kandydatów, którzy przystąpili do naboru na położnicze studia pierwszego stopnia na WUM, wykonano w pierwszym etapie wstępną ocenę parametrów statystki opisowej dla poszczególnych kryteriów kwalifikacyjnych. Następnie za pomocą współczynnika Kendalla oszacowano stopień zgodności punktacji za trzy kryteria rekrutacyjne w każdym z roczników. Rzetelność oceny mierzonej punktacją rankingową dla całego badanego okresu oceniono przez wyznaczenie współczynnika alfa Cronbacha. Ponadto zanalizowano stopień powtarzalności wyników dla każdego kryterium z osobna na przestrzeni kolejnych lat (nieparametryczny test ANOVA rang Kruskala-Wallisa z miarą efektu η2). Do obliczeń wykorzystano pakiet statystyczny STATISTICA wersja 12.5 (StatSoft, Inc.) zgodnie z licencją WUM. Dla wszystkich analiz jako domyślny (a priori) poziom istotności przyjęto α = 0,05. Wyniki W badanym okresie atrakcyjność studiów mierzona stosunkiem całkowitej liczby kandydatów do liczby przy- * jętych na studia (tzw. liczba osób na miejsce) mieściła się w granicach od 1,30 do 3,24 przy średniej 2,26. W każdym roczniku rekrutacji zanotowano przypadki kandydatów, którzy zrezygnowali z podjęcia studiów mimo pozytywnej kwalifikacji przez Komisję Rekrutacyjną. Stopień rezygnacji wahał się w zależności od rocznika od 16,7% do 48,4% przy średniej dla całego badanego okresu 37,7%. Ponadto wraz ze wzrostem liczby chętnych na studia malał współczynnik powodzenia, osiągając średnią wartość 44,2%. Szczegółowe zestawienie dotyczące liczby kandydatów przystępujących do kwalifikacji na studia na kierunek położnictwo wraz z liczbą przyjętych, nieprzyjętych i tych, którzy zrezygnowali z podjęcia studiów, przedstawiono na rycinie 1. Rycina 1. Relacje ilościowe między grupą kandydatów przyjętych, nieprzyjętych i tych, którzy zrezygnowali z podjęcia studiów na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym Figure 1. Quantitative relations between the group of candidates admitted, not admitted and those who dropped out to study at the Midwifery faculty at the Medical University of Warsaw Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Analizując zmienność punktacji dla poszczególnych kryteriów kwalifikacyjnych w kolejnych latach, zaobserwowano, że wyniki kandydatów z języka polskiego są konsekwentnie niższe w porównaniu z wynikami z języka obcego. Ponadto poza rocznikami 2014 i 2015 punktacja za przedmiot wybierany była wyraźnie wyższa w stosunku do pozostałych dwóch przedmiotów. Szczegółowe zestawienie dotyczące parametrów statystyki opisowej dla kryteriów kwalifikacyjnych stosowanych podczas naboru na kierunek położnictwo przedstawiono na rycinie 2. Szczegółowe informacje oraz wzory dokumentów Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dostępne pod adresem: https://komisja-bioetyczna.wum.edu. pl/content/szczegółowe-informacje-oraz-wzory-dokumentów (data dostępu: 12.11.2015). OCENA JAKOŚCI PRZYGOTOWANIA KANDYDATÓW DO PODJĘCIA STUDIÓW PIERWSZEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO... 295 Rycina 2. Parametry statystyki opisowej dla trzech kryteriów kwalifikacyjnych stosowanych podczas naboru na stacjonarne studia pierwszego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (oznaczenia na wykresie: ramka – zakres kwartylowy, wąsy – zakres min.–maks., linie poziome – mediany) Figure 2. The parameters descriptive statistics for the three qualification criteria applied when recruiting for the full-time first-level in Midwifery faculty at the Medical University of Warsaw (marked on the chart: box – quartile range, whiskers – min–max range, horizontal lines – median) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Tabela 4. Analiza porównawcza punktacji za poszczególne kryteria kwalifikacyjne uzyskane przez kandydatów przystępujących do naboru na stacjonarne studia pierwszego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym Table 4. Comparative analysis of scores for individual qualification criteria obtained by the candidates who joined the admission for full-time first-level in Midwifery faculty at the Medical University of Warsaw 1669,6 1847,1 2008 1598,7 1740,4 1628,5 2009 1524,1 1661,5 1702,8 2007 1461,3 2010 1982,5 2011 1865,1 0,056 1796,0 < 0,001 1833,5 0,008 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 1821,6 0,085 2012 1825,1 1717,7 2013 1719,1 1704,9 2180,3 2014 1588,7 1813,5 1285,9 2015 2295,4 2000,4 1499,1 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis p* P-value η2 2056,0 < 0,001 * test ANOVA rang Kruskala-Wallisa/Kruskal-Wallis test η2 – wielkość efektu eta-kwadrat/effect size eta-squared 296 Przedmiot wybierany/ Optional subject p* P-value η2 Język obcy/ Foreign language p* P-value η2 Średnia rang/Average rank Rok rekrutacji/ Admission year Język polski/ Polish language Oceniając stopień zróżnicowania punktacji dla poszczególnych kryteriów w kolejnych latach, stwierdzono istotną statystycznie różnicę dla każdego kryterium (test ANOVA rang Kruskala-Wallisa, p < 0,001). Najmniej jednorodne wyniki zanotowano w przypadku przedmiotu wybieranego (η2 = 0,085). Natomiast w przypadku języka polskiego (η2 = 0,056) i języka obcego (η2 = 0,008) stopień podobieństwa punktacji w kolejnych latach był znacznie większy. Wyniki analizy porównawczej dotyczącej punktacji dla każdego kryterium kwalifikacyjnego na przestrzeni kolejnych lat zestawiono w tabeli 4. Analiza zgodności punktacji dla trzech kryteriów kwalifikacyjnych w każdym roku rekrutacji wskazuje, że w naborze z 2007 roku stopień zgodności pomiaru był najwyższy (współczynnik Kendalla 0,60), a w latach 2008–2013 utrzymywał się w granicach wartości od 0,43 do 0,47. Gwałtowny spadek nastąpił w 2 ostatnich latach, osiągając w roku 2015 bardzo niską wartość 0,17 (Rycina 3). Rozbieżność między punktacją za poszczególne kryteria przedmiotowe można także było zauważyć w analizie korelacji, której wyniki zamieszczono w dodatkowym pliku danych (Supplementary date). 2078,5 < 0,001 Rycina 3. Zmiana wartości współczynnika Kendalla określającego zgodność punktacji dla trzech kryteriów kwalifikacyjnych stosowanych w naborze na stacjonarne studia pierwszego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym Figure 3. Kendall’s coefficient changing values of concordance for the three qualification criteria used in recruitment for the full-time first-level in Midwifery faculty at the Medical University of Warsaw Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Ostatnim etapem oceny zgodności punktacji było oszacowanie rzetelności pomiaru, na który składały się wyniki kandydatów zebrane za cały okres objęty analizą. Spójność wewnętrzna oceny kandydatów mierzona wartością standaryzowanego współczynnika alfa Cronbacha wyniosła 0,505. Największy udział w utrzymaniu zgodności oceny kandydatów miały wyniki z języka polskiego, a w mniejszym stopniu – z języka obcego i przedmiotu wybieranego. Dyskusja W światowych zasobach piśmiennictwa znajduje się bogata literatura, której przedmiotem jest ocena różnych sposobów selekcji kandydatów na studia pielęgniarskie [7], a w mniejszym stopniu położnicze [2, 8–13]. Natomiast w polskiej literaturze naukowej nie ma prac, w których badacze podejmowaliby tematykę oceny jakości kompetencji kandydatów na studia na kierunek położnictwo. Jednakże Panczyk i wsp. [14, 15] opublikowali wyniki jednoośrodkowych badań, które dotyczyły jakości rekrutacji na studia pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo. Ze względu na podobieństwo kwalifikacji kandydatów na oba kierunki studiów można założyć, że opisane przez Panczyk i wsp. [14, 15] ustalenia mogą być pomocne w omawianiu wyników prezentowanych w niniejszej pracy. Kryteria stanowią bardzo zróżnicowaną grupę, większość uczelni w Wielkiej Brytanii, USA, Kanadzie i Australii prowadzi selekcję kandydatów na podstawie średniej ocen z okresu szkoły średniej (ang. grade point average – GPA), a także używając standaryzowanych testów, strukturalizowanych wywiadów oraz pisemnych wypowiedzi typu esej [6, 16]. Zgodnie ze stosowanymi przez WUM zasadami rekrutacji podstawą przyjęć na studia pierwszego stopnia kierunek położnictwo są wyniki maturalne uzyskane przez kandydata z trzech przedmiotów. Taki system selekcji nie jest więc oparty na specyficznie dopasowanych kryteriach oceniających jakieś szczególne cechy i predyspozycje kandydata. W dużym stopniu stosowane w Polsce rozwiązania są odmienne od światowych trendów w zakresie dostosowywania polityki przejęć do specyficznych potrzeb związanych z kształceniem pielęgniarskim czy położniczym [17–19]. Można przyjąć, że taki system naboru na studia, jaki obowiązuje w Polsce, jest pewnym pośrednim rozwiązaniem między strategią wyboru kandydatów o ściśle określonych predyspozycjach (np. system anglosaski) a polityką rekrutacyjną, w której dopiero po pierwszym roku studiów dokonujemy właściwej selekcji studentów na dany kierunek (np. system francuski) [20]. Warto wspomnieć, że przed ogólnopolską reformą oświaty i szkolnictwa wyższego, która wprowadziła wymóg uwzględniania podczas rekrutacji na studia przedmiotowych wyników z egzaminu maturalnego, uczelnie medyczne wykorzystywały do selekcji kandydatów na kierunek lekarski, stomatologię i farmację specjalnie przygotowane egzaminy testowe. Stosowany do 2005 roku ogólnopolski egzamin wstępny był opracowywany przez zespół ekspercki, składający się ze specjalistów wywodzących się bezpośrednio ze środowiska akademickiego uniwersytetów medycznych. Na potrzeby selekcji kandydatów corocznie przygotowywany był OCENA JAKOŚCI PRZYGOTOWANIA KANDYDATÓW DO PODJĘCIA STUDIÓW PIERWSZEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO... 297 specyficznie dopasowany do danego kierunku studiów egzamin testowy, który odrębnie oceniał predyspozycje kandydata w zależności od tego, czy rekrutacja dotyczyła studiów lekarskich czy farmaceutycznych. Ponadto testowy typ egzaminu wstępnego oraz dokonywane poza uczelniami i według jednolitych zasad komputerowe obliczenie jego wyników nadawały temu procesowi walor obiektywności. Wprowadzenie w 2005 roku nowych i obecnie obowiązujących rozwiązań prawnych skutecznie ograniczyło możliwości prowadzenia tego typu rekrutacji na studia wyższe w Polsce. W ostatnich latach nasila się spadek ogólnej liczby osób decydujących się podjąć studia, co ma związek z pogłębiającym się niżem demograficznym. Przekłada się to bezpośrednio na jakość prowadzonej selekcji, szczególnie na tych kierunkach studiów, na które jest niewielu chętnych. Liczba chętnych do podjęcia studiów na kierunku położnictwo rosła do roku 2013, a w latach 2014–2015 zanotowano niewielki spadek. W przypadku analizowanej rekrutacji średnia „liczba osób na jedno miejsce” wyniosła 2,26, co jest niezłym wynikiem wobec wspomnianego powyżej spadku zainteresowania studiami w Polsce. Większa liczba chętnych pozwala na lepszą selekcję, ponieważ niższy jest współczynnik powodzenia przy stałym limicie miejsc na danym kierunku studiów (na WUM około 130–150 miejsc). Niepokojący jest jednak fakt dość dużego odsetka rezygnacji wśród zakwalifikowanych na studia, który sięgał nawet 45% wszystkich przyjętych na studia położnicze. Obserwacja ta może pośrednio oznaczać, że część kandydatów nie jest dostatecznie zmotywowana do podjęcia studiów właśnie na tym kierunku. Reasumując, mimo problemu niżu demograficznego w Polsce liczba kandydatów na studia pierwszego stopnia na kierunek położnictwo jest zadowalająca, a stopień atrakcyjności tego kierunku jest nadal dość wysoki, chociaż można prognozować jej spadek w najbliższych latach. Analizując wyniki maturalne kandydatów przystępujących do rekrutacji w kolejnych latach, zaobserwowano, że w ostatnich dwóch naborach znacząco spadła średnia punktacja dla przedmiotu wybieranego. Może to rodzić obawy o właściwy profil kompetencji przyjmowanych kandydatów. Jak wynika z analizy dyskryminacyjnej przeprowadzonej przez Panczyk i wsp. [14] dla kierunku pielęgniarstwo, najlepsze jakościowo parametry selekcyjne zaobserwowano właśnie dla przedmiotu wybieranego. Jak wskazują Autorzy, w wielu przypadkach, aby kandydat został zakwalifikowany do grupy osób przyjętych, konieczne było wskazanie przedmiotu premiowanego jako tego, który był podstawą do wyliczania punktacji rankingowej. Powyższe obserwacje wskazują, że bardzo często krytycznym czynnikiem, 298 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 warunkującym sukces podczas rekrutacji, było przedstawienie podczas aplikacji na studia wyników matury z zakresu biologii, chemii, fizyki lub wiedzy o społeczeństwie [14]. Obserwowana niższa niż w poprzednich latach punktacja dla przedmiotu wybieranego może negatywnie wpływać na selekcję kandydatów posiadających odpowiednio wysoki poziom wiedzy i umiejętności z zakresu nauk przyrodniczych/ścisłych/społecznych, które są ważne dla efektywnego studiowania na kierunku położnictwo. Analizując rzetelność oraz zgodność wyników dla trzech kryteriów kwalifikacyjnych, zanotowano, że dwa ostatnie roczniki nie dają spójnej oceny kompetencji kandydata. W latach 2014–2015 wyraźnie zaznaczał się spadek wartości współczynnika zgodności Kendalla, co oznacza pogorszenie parametrów zgodności pomiaru. Rozmijanie się punktacji za trzy kryteria kwalifikacyjne może oznaczać, że część kandydatów rekompensuje sobie niski poziom kompetencji z jednego obszaru (kryterium) wyższą punktacją z innego zakresu wiedzy i umiejętności. Poprawnie przeprowadzona selekcja zakłada, że dobry kandydat będzie reprezentować dostateczny poziom kompetencji wejściowych we wszystkich ważnych obszarach, co jest gwarancją efektywnego podjęcia studiów. Obecne założenia polityki rekrutacyjnej WUM nie przewidują zróżnicowania wag punktacji rankingowej dla poszczególnych kryteriów (poza premiowaniem niektórych przedmiotów wybieranych). Nie ustalono minimalnych poziomów punktacji dla każdego z kryteriów z osobna. Niektóre uczelnie prowadzące nabór na studia położnicze dopuszczają do rekrutacji nawet kandydatów, którzy nie mają wyników maturalnych dla jednego z wymaganych przedmiotów, wpisując formalnie do rankingu wartość zero dla tego kryterium. Postępowanie takie prowadzić może do przyjmowania kandydatów o nieokreślonym poziomie kompetencji z wybranego obszaru wiedzy i umiejętności. Podsumowując, szczegółowa ocena przebiegu rekrutacji pozwoliła na prześledzenie pewnych niekorzystnych zmian zachodzących w okresie między rokiem 2007 a 2015. Generalnie zaobserwowano pogorszenie się niektórych wskaźników jakościowych dla ostatnich dwóch roczników naboru. Ma to zapewne związek z niżem demograficznym, a co za tym idzie – zmniejszeniem w skali całego kraju ogólnej liczby kandydatów na studia. W sytuacji mniejszej konkurencji absolwenci szkół średnich, którzy uzyskali dobre i bardzo dobre wyniki egzaminów maturalnych, mają do wyboru na rynku edukacyjnym „bardziej atrakcyjne” kierunki studiów niż położnictwo. Taki stan rzeczy może przyczyniać się w konsekwencji do zmniejszenia dostępnej puli osób o dobrym przygotowaniu do studiowania, utrudnia róż- nicowanie kandydatów i zwiększa ryzyko niewłaściwego doboru studentów i prawdopodobieństwo niepowodzenia w toku studiów. Wnioski Funkcjonujący w Polsce system przyjęć na studia nie pozwala na holistyczną ocenę kompetencji wejściowych kandydatów. Stosowane na WUM trzykryterialne zasady przyjęć na kierunek położnictwo opierają się wyłącznie na wynikach ogólnopolskiego egzaminu maturalnego. W obliczu narastającego problemu niedoboru kandydatów na studia i wzrostu niepowodzeń wśród studiujących konieczne wydaje się zwiększenie trafności rekrutacji. Należy w kolejnych latach kontynuować monitorowanie jakości kwalifikacji kandydatów na kierunek położnictwo oraz rozszerzyć badania o dane dotyczące przebiegu studiów i losów zawodowych absolwentów. Piśmiennictwo 1. Zinkowska D, Cholewka B, Wrońska I. Pielęgniarstwo jako kierunek zamawiany – działania podejmowane w perspektywie finansowej 2007–2013. Piel XXI w. 2013; 1: 9–14. 2. Cameron J, Roxburgh M, Taylor J, Lauder W. An integrative literature review of student retention in programmes of nursing and midwifery education: why do students stay? J Clin Nurs. 2011; 20: 1372–1382. 3. McNelis AM, Wellman DS, Krothe JS, Hrisomalos DD, McElveen JL, South RJ. Revision and evaluation of the indiana university school of nursing baccalaureate admission process. J Prof Nurs. 2010; 26: 188–195. 4. Ustawa z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym. Dz.U. z 2005 r. Nr 164, poz. 1365 z późn. zm. 5. Uchwała Nr 37/2005 Senatu Akademii Medycznej w Warszawie z dnia 21 listopada 2005 r. w sprawie: tekstu jednolitego oraz dostosowania zasad i trybu rekrutacyjnego na pierwszy rok studiów na rok akademicki 2006/2007 w Akademii Medycznej w Warszawie do wymogów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz. 1365). 6. Wilson T. A student selection method and predictors of success in a graduate nursing program. J Nurs Educ. 1999; 38: 183–187. 7. Schmidt B, MacWilliams B. Admission criteria for undergraduate nursing programs: a systematic review. Nurse Educ. 2011; 36: 171–174. 8. Cooke A, Green B. Developing the research capacity of departments of nursing and midwifery based in higher education: a review of the literature. J Adv Nurs. 2000; 32: 57–65. 9. Norman IJ, Watson R, Murrells T, Calman L, Redfern S. The validity and reliability of methods to assess the competence to practise of pre-registration nursing and midwifery students. Int J Nurs Stud. 2002; 39: 133–145. 10. Green S, Baird K. An exploratory, comparative study investigating attrition and retention of student midwives. Midwifery. 2009; 25: 79–87. 11. Wilson R, Eva K, Lobb DK. Student attrition in the Ontario midwifery education programme. Midwifery. 2013; 29: 579–584. 12. Rodgers S, Stenhouse R, McCreaddie M, Small P. Recruitment, selection and retention of nursing and midwifery students in Scottish Universities. Nurse Educ Today. 2013; 33: 1301–1310. 13. Callwood A, Cooke D, Allan H. Developing and piloting the multiple mini-interview in pre-registration student midwife selection in a UK setting. Nurse Educ Today. 2014; 34: 1450–1454. 14. Panczyk M, Belowska J, Zarzeka A, Gotlib J. Assessment of readiness of candidates to undertake studies of the 1st degree at the Nursing department. Probl Piel. 2015; 23: 208–213. 15. Panczyk M, Zarzeka A, Belowska J, Gotlib J. Risk of attrition from Bachelor’s degree of Nursing programme – predictive evaluation. Piel XXI w. 2015; 51: 66–72. 16. Crow CS, Handley M, Shaw Morrison R, Shelton MM. Requirements and interventions used by BSN programs to promote and predict NCLEX-RN success: A national study. J Prof Nurs. 2004; 20: 174–186. 17. Kulatunga-Moruzi C, Norman GR. Validity of admissions measures in predicting performance outcomes: the contribution of cognitive and non-cognitive dimensions. Teach Learn Med. 2002; 14: 34–42. 18. Timer JE, Clauson MI. The use of selective admissions tools to predict students’ success in an advanced standing baccalaureate nursing program. Nurse Educ Today. 2011; 31: 601–606. 19. Wolkowitz AA. Multiple attempts on a nursing admissions examination: Effects on the total score. J Nurs Educ. 2011; 50: 493–501. 20. Janczukowicz J. Medical education in Poland. Med Teach. 2013; 35: 537–543. Artykuł przyjęty do redakcji: 22.11.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 25.03.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Mariusz Panczyk ul. Żwirki i Wigury 61 02-091 Warszawa tel.: 22 5720 490 e-mail: [email protected] Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny OCENA JAKOŚCI PRZYGOTOWANIA KANDYDATÓW DO PODJĘCIA STUDIÓW PIERWSZEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO... 299 ANALIZA DYSKRYMINACYJNA KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH NA STUDIA DRUGIEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO NA WARSZAWSKIM UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM DISCRIMINANT ANALYSIS OF ADMISSION CRITERIA FOR THE MASTER’S DEGREE PROGRAMME IN MIDWIFERY AT MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW Mariusz Panczyk, Jarosława Belowska, Aleksander Zarzeka, Joanna Gotlib Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.24 STRESZCZENIE ABSTRACT Cel. Celem pracy jest ocena zdolności dyskryminacyjnej kryteriów kwalifikacyjnych na studia drugiego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (WUM). Materiał i metody. Grupę badawczą stanowiło pięć roczników kandydatów, którzy przystąpili do rekrutacji w okresie 2009/10– 2013/14 (N = 335, 100% kobiet). Badania zostały przeprowadzone na podstawie kryteriów kwalifikacyjnych, którymi były: wyniki egzaminu testowego na studia oraz średnia ocen z toku studiów pierwszego stopnia. Przeprowadzono analizę krzywych ROC (ang. receiver operating characteristics) dla kategorii przyjęty/nieprzyjęty oraz modyfikację statystyki Z dla porównania AUC (ang. area under the curve). Wyznaczono również wartości indeksów Youdena. Obliczenia zostały wykonane za pomocą pakietu STATISTICA 12.5. Wyniki. Porównanie wartości AUC dla kryterium średniej ocen i progowej wartości pola powierzchni 0,500 wskazuje na brak istotnej statystycznie różnicy między tymi wielkościami (statystyka Z, p > 0,05). Natomiast w przypadku sumarycznej punktacji uzyskanej przez kandydatów z testowego egzaminu wstępnego wykazano istotną statystycznie różnicę (statystyka Z, p < 0,001), ponieważ wartości AUC w każdym przypadku, niezależnie od rocznika rekrutacji, przyjmowały wartości większe niż 0,500. Dla testowego egzaminu wartość indeksu Youdena zawsze przekraczała wartość 0,90, podczas gdy dla średniej ocen mieściła się w granicach od 0,20 do 0,40. Wnioski. Decydujące znaczenie w podejmowaniu decyzji o przyjęciu kandydata na studia ma wynik egzaminu wstępnego. Należy rozważyć sensowność dalszego stosowania kryterium średniej ocen w procesie naboru na studia drugiego stopnia na kierunek położnictwo na WUM. Aim. Assessment of discriminatory power of admission criteria for Master’s degree programme in Midwifery at Medical University of Warsaw (MUW). Material and methods. Five year classes of candidates who took part in the admission procedure between 2009–10 and 2013–14 (N = 335, women constituted 100% of the total); admission criteria were the following: entrance test exam score and grade point average from the Bachelor’s degree programme; ROC curve analysis (receiver operating characteristics) for admitted/not admitted, and modification of Z statistics to compare AUC (area under the curve); values of Youden Index were established; calculation in STATISTICA 12.5. Results. A comparison of AUC values for the average score and threshold value of the area amounted to 0.500, indicating the lack of a statistically significant difference between the two variables (Z statistics, p > 0.05). However, the total score obtained by candidates for the entrance test exam demonstrated a statistically significant difference (Z statistics, p < 0.001), since each case, regardless of the year of admission, produced an AUC value of more than 0.500. For the test exam, the value of Youden Index always exceeded 0.90, whereas it was always between 0.20 and 0.40 for the grade point average. Conclusions. The entrance exam score is a fundamental factor when making a decision to admit a candidate. The relevance of using the criterion of the grade point average in the admission process for the Master’s degree programme in Midwifery at MUW in the future needs to be reconsidered. SŁOWA KLUCZOWE: położnictwo, ocena wiadomości, szkolnictwo wyższe, kryteria przyjęć do szkoły. KEYWORDS: midwifery, educational measurement, graduate education, school admission criteria. Wprowadzenie Trafny dobór kryteriów kwalifikacyjnych jest kluczowy dla zapewniania wysokiej jakości rekrutacji. Zastosowane metody oceny kompetencji wejściowych powinny 300 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 mierzyć te cechy, które są ważne dla efektywnego podjęcia studiów na danym kierunku. Z punktu widzenia wyboru kandydatów na studia najkorzystniejsze są takie kryteria, które charakteryzują się znaczną swoistością. PRACA ORYGINALNA Unika się wtedy sytuacji, w której wśród grupy rozpoczynających naukę znalazłyby się osoby reprezentujące niedostateczny poziom kompetencji wejściowych. Dążenie do uzyskania efektywnego sposobu wyboru najlepszych kandydatów, dla których można z dużą dozą prawdopodobieństwa przewidzieć osiągnięcie w przyszłości sukcesu zawodowego, jest szczególnie istotne w kształceniu kadry na potrzeby systemu ochrony zdrowia [1, 2]. Wszystkie publiczne szkoły wyższe w randze uniwersytetów, które kształcą na kierunku położnictwo na studiach drugiego stopnia, prowadzą rekrutację według indywidualnych zasad. Nie ma wystandaryzowanego narzędzia oceny kompetencji kandydatów, które mogłoby być stosowane przez różne uczelnie. Uniwersytety, budując strategię wyboru najlepszych kandydatów, opierają się z reguły na jednym kryterium selekcyjnym (wynik egzaminu testowego lub średnia ocen ze studiów pierwszego stopnia), co pozwala na utworzenie punktowego rankingu kwalifikacyjnego. Do wyjątków można zaliczyć Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, które nie prowadzi kwalifikacji na podstawie kryteriów merytorycznych, a jedynie stosuje zasadę kolejności zgłoszeń. Natomiast Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu jest obok Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) jedyną uczelnią, która stosuje więcej niż jedno kryterium kwalifikacyjne. Początkowo na WUM warunkiem przyjęcia na studia było uzyskanie pozytywnego wyniku z rozmowy kwalifikacyjnej, co jednak w roku akademickim 2009/10 zostało zastąpione przez bardziej obiektywne kryterium, jakim jest testowy egzamin wstępny. Ustrukturalizowany tematycznie egzamin zbudowany na bazie pytań wielokrotnego wyboru (ang. multiple-choice questions – MCQs) stał się głównym kryterium selekcji obok punktacji przeliczanej ze średniej ocen uzyskanej przez kandydata w toku studiów pierwszego stopnia. Dobra polityka rekrutacyjna powinna, podobnie jak praktyka medyczna, opierać się na wiarygodnych danych empirycznych. Zgodnie z koncepcją evidence-based admission criteria należy kształtować politykę przyjęć na studia, opierając się na wynikach uzyskiwanych z ciągłego monitorowania jakości systemu rekrutacji [3]. Wśród dostępnych danych literaturowych (PubMed, Scopus, Web of Science, wyszukiwanie listopad 2015, słowa kluczowe: midwifery i school admission criteria) znajdują się tylko nieliczne opracowania dotyczące badania jakości systemów rekrutacji na kierunek położnictwo [4–10]. W większości przypadków w doniesieniach tych opisywane są badania dotyczące studiów pierwszego stopnia oraz te, które są związane z naborem na kierunek pielęgniarstwo. Ponadto nie opisano dotychczas wyników tego typu badań w polskim piśmiennictwie naukowym. Wobec powyższego konieczne jest przeprowadzenie dobrze zaplanowanych i wieloletnich badań prospektywnych, które dostarczą wiarygodnych wyników dotyczących oceny jakości procesu rekrutacji na studia z zakresu położnictwa [11]. Cel Celem pracy była ocena zdolności dyskryminacyjnej kryteriów kwalifikacyjnych stosowanych podczas rekrutacji na studia drugiego stopnia na kierunku położnictwo na WUM w latach 2009/10–2013/14. Materiał i metody Badanie retrospektywne obejmowało dane kwalifikacyjne kandydatów (N = 335, 100% kobiet), którzy przystąpili do rekrutacji na studia stacjonarne drugiego stopnia na kierunek położnictwo na Wydziale Nauki o Zdrowiu WUM w latach 2009/10–2013/14. Dane socjodemograficzne dotyczące wieku oraz ukończonej uczelni na studiach pierwszego stopnia były pozyskane na podstawie informacji złożonych w formularzach aplikacyjnych wypełnianych przez kandydatów na studia. Charakterystykę grupy kandydatów przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Charakterystyka grupy kandydatów, którzy przystąpili do egzaminu wstępnego na studia stacjonarne drugiego stopnia na kierunek położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym w latach 2009/10–2013/14 Table 1. Features of the group of candidates who joined the entrance examination for the full-time second-level in midwifery faculty at the Medical University of Warsaw in the years 2009/10–2013/14 Wiek/Age Rok rekrutacji/ Year of admission N 2009/10 2010/11 Uczelnia na studiach pierwszego stopnia/ University at the first degree Wyższa Inny uniwerszkoła WUM/ sytet/ zawodowa/ MUW Other Higher vocauniversity tional school Średnia/ Mean SD 62 22,8 2,77 56 3 3 57 23,6 4,12 52 4 1 2011/12 62 22,8 2,75 54 5 3 2012/13 65 23,3 3,72 51 13 1 2013/14 89 23,5 3,94 76 13 0 Łącznie/Total 335 23,2 3,53 289 38 8 SD – odchylenie standardowe/standard deviation; WUM/MUW – Warszawski Uniwersytet Medyczny/Medical University of Warsaw Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dane dotyczące kwalifikacji na studia drugiego stopnia były pobierane z Uczelnianego Systemu Rekrutacyjnego i dotyczyły szczegółowych wyników uzyskanych przez kandydata ze wstępnego egzaminu testowego ANALIZA DYSKRYMINACYJNA KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH NA STUDIA DRUGIEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO... 301 oraz średniej ocen wyliczonej ze wszystkich egzaminów objętych tokiem studiów pierwszego stopnia. Zgodnie ze stanowiskiem Komisji Bioetycznej WUM badania retrospektywne, ankietowe i inne działania nieinwazyjne nie wymagają zgody powyższej Komisji*. Autorzy pracy uzyskali zgodę Lokalnego Administratora Ochrony Danych Osobowych na przetwarzanie danych osobowych kandydatów na studia prowadzone przez WUM. Zdolność dyskryminacyjną oceniono dla dwóch kryteriów kwalifikacyjnych: punktacja uzyskana za testowy egzamin wstępny oraz średnia ocen z toku studiów pierwszego stopnia. Jedną z najbardziej efektywnych i obiektywnych metod służących do oceny jakości narzędzi selekcyjnych jest analiza krzywych ROC (ang. receiver operating charakteristics). Metoda ta opiera się na ocenie klasyfikacji, która przypisuje wynik pomiaru do jednej z dwóch wykluczających się kategorii. W tym przypadku jest to decyzja dotycząca przyjęcia na studia (przyjęty/nieprzyjęty). W analizie jako wynik pozytywny selekcji założono sytuację przypisania kandydata do grupy przyjętych na studia. W ocenie jakości przyjętych kryteriów rekrutacyjnych oceniano czułość oraz swoistość selekcji. Wysoka czułość oznacza zdolność danego kryterium selekcyjnego do pozytywnego klasyfikowania kandydatów, podczas gdy swoistość kryterium to miara jego zdolności do negatywnej selekcji. Krzywe ROC pozwalają na ocenę osiągów poszczególnych kryteriów w całym zakresie mierzonej skali (punktacji rankingowej) – powstaje wykres funkcji obrazującej zależ- * 302 Szczegółowe informacje oraz wzory dokumentów Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dostępne pod adresem: https://komisja-bioetyczna.wum.edu. pl/content/szczegółowe-informacje-oraz-wzory-dokumentów (data dostępu: 12.11.2015). PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 ność między czułością (oś pionowa) a swoistością (oś pozioma) danego kryterium. Jako miarę mocy dyskryminacyjnej przyjmuje się wielkość pola powierzchni pod krzywą (ang. area under the curve – AUC) w odniesieniu do wartości referencyjnej (AUC = 0,500). Jakość selekcji stosowanych zasad rekrutacji oszacowano z wykorzystaniem krzywych ROC dla dwóch kategorii przyjęty/nieprzyjęty oraz modyfikacji statystyki Z zaproponowanej przez Hanleya i Hajian-Tilaki do porównania AUC z wartością referencyjną [12, 13]. W celu określenia zdolności prognostycznej pomiaru selekcyjnego wyliczono wartości indeksu Youdena oraz wyznaczono statystyczne punkty odcięcia [14]. Do obliczeń wykorzystano rozszerzony pakiet statystyczny STATISTICA wersja 12.5 z dodatkowym modułem „Zestaw PLUS” (StatSoft, Inc.) zgodnie z licencją WUM. Dla wszystkich analiz jako domyślny (a priori) poziom istotności przyjęto α = 0,05. Wyniki Porównując wyliczone wartości AUC dla kryterium średniej ocen do referencyjnej wartości pola powierzchni 0,500, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między tymi wielkościami (statystyka Z, p > 0,05), co oznacza brak zdolności dyskryminacyjnej dla tego kryterium kwalifikacyjnego. Natomiast w przypadku sumarycznej punktacji uzyskanej przez kandydatów z testowego egzaminu wstępnego wykazano istotną statystycznie różnicę (statystyka Z, p < 0,001), ponieważ AUC w każdym przypadku, niezależnie od rocznika rekrutacji, przyjmowało wartość większą niż 0,500. Szczegółowe dane dotyczące wyników analizy dyskryminacyjnej przedstawiono na rycinie 1 i w tabeli 2. Rycina 1. Krzywe ROC (ang. receiver operating characteristics) opisujące zdolność dyskryminacyjną dwóch kryteriów kwalifikacyjnych stosowanych podczas naboru na studia stacjonarne drugiego stopnia na kierunku położnictwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym Figure 1. ROC curves (receiver operating characteristics) of the discriminatory power of two qualifying criteria applied when admissions to the midwifery faculty full-time second-level at the Medical University of Warsaw Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis ANALIZA DYSKRYMINACYJNA KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH NA STUDIA DRUGIEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO... 303 Tabela 2. Wyniki analizy dyskryminacyjnej w zakresie zdolności selekcyjnej kryteriów w rekrutacji na kierunek położnictwo studia stacjonarne drugiego stopnia na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym w latach 2009/10–2013/14 Table 2. The results of discriminant analysis in the power range of the selection criteria in admission to the midwifery faculty full-time second-level at the Medical University of Warsaw in the years 2009/10 –2013/14 2009/10 2010/11 2011/12 2012/13 2013/14 Średnia ocen z toku studiów I stopnia/ Grade point average in Bachelor programme AUC* 0,611 0,589 0,516 0,682 0,610 (95% CI)** (0,450; 0,772) (0,439; 0,740) (0,370; 0,662) (0,552; 0,812) (0,492; 0,729) SE^ 0,082 0,077 0,075 0,066 0,061 Z 1,349 1,164 0,210 2,745 1,823 (p)# (0,177) (0,244) (0,833) (0,006) (0,068) Wynik punktowy z egzaminu testowego/ Score of test examination AUC* 0,995 0,998 0,995 0,966 (95% CI)** (0,985; 1,00) (0,993; 1,00) (0,986; 1,00) (0,988; 1,00) SE^ 0,005 0,003 0,005 0,004 Z (p) # 95,025 (< 0,001) 174,901 (< 0,001) 104,368 (< 0,001) 117,963 (< 0,001) rych oszacowane wartości w kolejnych latach przedstawiono na rycinach 3 i 4. 0,997 (0,991; 1,00) 0,003 152,823 (< 0,001) * pole powierzchni pod krzywą/area under the curve ** 95% przedział ufności/95% confidence interval ^SE – błąd standardowy/standard error # test istotności dla zdolności dyskryminacyjnej (przyjęty/nieprzyjęty)/test of significance for discrimination power (pass/fail) Rycina 3. Wyliczone wartości statystycznych punktów odcięcia dla średniej ocen z toku studiów pierwszego stopnia w kolejnych latach naboru na kierunek położnictwo studia stacjonarne drugiego stopnia na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym Figure 3. The calculated value of the statistical threshold score for grade point average in Bachelor programme in subsequent years admissions to midwifery faculty full-time second-level at the Medical University of Warsaw Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Porównując wartości indeksów Youdena dla kolejnych roczników naboru, zanotowano, że dla testowego egzaminu wartość tego parametru zawsze przekraczała wartość 0,90, podczas gdy dla średniej ocen mieściła się w granicach od 0,20 do 0,40 (Rycina 2). Rycina 4. Wyliczone wartości statystycznych punktów odcięcia dla wyniku punktowego z testu egzaminacyjnego w kolejnych latach naboru na kierunek położnictwo studia stacjonarne drugiego stopnia na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym Figure 4. The calculated value of the statistical cut-off points for the score of the test examination in subsequent years admissions to the midwifery faculty full-time second-level at the Medical University of Warsaw Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dyskusja Rycina 2. Zamiana wartości indeksów Youdena dla dwóch kryteriów kwalifikacyjnych w kolejnych latach naboru na kierunek położnictwo studia stacjonarne drugiego stopnia na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym Figure 2. The variability of Youden index values for the two qualifying criteria in subsequent years admissions to the midwifery faculty fulltime second-level at the Medical University of Warsaw Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dość duża była zmienność w zakresie statystycznych punktów odcięcia (próg przyjęty/nieprzyjęty), któ- 304 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Wśród dostępnych w światowej literaturze publikacji dotyczących naboru kandydatów na studia drugiego stopnia (ang. master’s/postgraduate level) znajdują się jedynie takie, które dotyczą kształcenia na kierunku pielęgniarstwo [15–18]. Ustalenia amerykańskich autorów dotyczą oceny predykcyjnej dwóch najczęściej stosowanych kryteriów kwalifikacyjnych: średniej ocen (ang. grade point average – GPA) wyliczonej z okresu kształcenia dyplomowego (ang. undergraduate/baccalaureate nursing) oraz wyników standaryzowanego wielomodułowego testu GRE (ang. Graduate Record Examinations®) podsumowującego studia pierwszego stopnia [19]. W Polsce nie ma jednak dostępnych standaryzowanych narzędzi służących do oceny kompetencji absolwentów studiów pierwszego stopnia, a związku z tym nie jest możliwe bezpośrednie zastosowanie ustaleń wynikających z badań amerykańskich. Jak wspomniano na wstępie, każda uczelnia stosuje swoje własne metody naboru na kierunek położnictwo studia drugiego stopnia. W części z tych szkół obowiązuje niestandaryzowany testowy egzamin wstępny obejmujący swoim zakresem tematykę studiów pierwszego stopnia. Trudno jest porównać jakość tak prowadzonej rekrutacji ze względu na brak jednolitych krajowych kryteriów, jak dzieje się w przypadku przyjęć na studia pierwszego stopnia, gdzie obowiązuje ranking oparty na wynikach przedmiotowych egzaminów maturalnych. Jednakże dostępne są wyniki jednoośrodkowych badań opublikowanych przez Panczyk i wsp., które dotyczą jakości rekrutacji na studia drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo [20–22]. Wyniki tych analiz, obejmujące swoim zakresem ocenę rzetelności i trafności wstępnego egzaminu testowego na ten kierunek studiów, pozwalają zakładać, że także w polskich warunkach może być to dobre narzędzie selekcyjne, charakteryzujące się dostatecznymi właściwościami różnicującymi i predykcyjnymi [20–22]. Opierając się na powyższych ustaleniach, podjęto próbę oceny jakości kwalifikacji na studia na kierunku położnictwo, gdzie zastosowanie ma podobny sposób selekcji kandydatów jak na pielęgniarstwie. Analiza dyskryminacyjna dostarcza informacji na temat tego, w jakim stopniu poszczególne kryteria kwalifikacyjne klasyfikują kandydatów do jednej z dwóch kategorii: przyjęty/nieprzyjęty. Na podstawie otrzymanych wyników można przyjąć, że jedynie punktacja uzyskana z testowego egzaminu wstępnego charakteryzuje się dostateczną zdolnością selekcyjną w wyborze kandydatów na kierunek położnictwo studia drugiego stopnia na WUM. Analizując wartości AUC, przebieg krzywych ROC oraz wielkość indeksów Youdena w kolejnych latach rekrutacji, można stwierdzić, że kryterium to ma zasadniczy wpływ na podjęcie decyzji o przyjęciu/nieprzyjęciu kandydata na studia. Kryterium to odznacza się równocześnie wysoką czułością i specyficznością, co zapewnia, w porównaniu ze średnią ocen, powtarzalną i sprawiedliwą ocenę kompetencji wszystkich kandydatów przystępujących do naboru. Bezstronność pomiaru oznacza stworzenie wszystkim kandydatom sprawiedliwych warunków do ceny ich kompetencji. Jednakowe traktowanie wszystkich zdających w kolejnych latach oznacza niezależną ocenę ich osiągnięć, bez względu na to, jakie wyniki osiągali w poprzednich cyklach kształcenia, czy też jakie ukończyli uczelnie. Jest to szczególna zaleta egzaminu wstępnego w porównaniu z kryterium średniej ocen, gdzie mamy do czynienia z niejednolitym system oceniania w uczelniach prowadzących studia pierwszego stopnia. Problem skuteczności selekcji opartej na wartości średniej ocen dostrzegany jest przez wielu badaczy, którzy zwracają uwagę na zróżnicowanie systemów oceniania i niską rzetelność takiego pomiaru selekcyjnego [23]. Kolejnym ważnym obok obiektywizmu aspektem oceny jakości procesu selekcji kandydatów jest zachowanie w miarę wysokiej zgodności oceny kompetencji między poszczególnymi kryteriami. Należy oczekiwać, że – niezależnie od rocznika – w puli przyjętych na studia będą dominowali kandydaci, którzy uzyskali wysokie wyniki dla każdego z kryteriów. Polityka przyjęć na studia zakłada, że dobry kandydat reprezentuje dostateczny poziom kompetencji wejściowych we wszystkich ważnych obszarach, co jest gwarancją efektywnego podjęcia studiów. Jednym ze sposobów uniknięcia takiej niekorzystnej selekcji jest stosowanie metody wielokrotnych odrzuceń, która polega na odrzuceniu tych kandydatów, którzy osiągnęli bardzo niski wynik za jedno z kryteriów [24]. Zapobiega to sytuacji, w której dany kandydat kompensuje brak osiągnięć w jednym obszarze przez osiągnięcia w innym obszarze. Obecne założenia do polityki rekrutacyjnej na WUM przewidują zróżnicowanie wag punktacji rankingowej dla poszczególnych kryteriów. Nie ustalono jednak minimalnej punktacji dla każdego z kryteriów z osobna. Jak wynika z przebiegu poszczególnych krzywych ROC, w niektórych zakresach punktacji mamy do czynienia z wysokimi wynikami uzyskanymi przez kandydata z egzaminu wstępnego przy równocześnie niskiej wartości średniej ocen z toku studiów pierwszego stopnia i vice versa. Rozmijanie się punktacji za te dwa kryteria sugeruje, że w przypadku niektórych kandydatów oba pomiary kompetencji nie są rzetelne i trafne. Mając na uwadze powyżej przedstawione zastrzeżenia co do obiektywności oceny za pomocą średniej ocen, można zakładać, że właśnie to kryterium odpowiada za brak obserwowanej zgodności obu pomiarów. Opisane powyżej zagadnienia obiektywności i zgodności oceny kompetencji to nie jedyne aspekty dobrze prowadzonego procesu naboru na studia. Do spełnienia wymagań jakościowych konieczna jest także ocena trafności pomiaru selekcyjnego. Trafność w tym zakresie należy rozmieć jako użyteczność danego narzędzia w ocenie konkretnego zestawu cech i właściwości zdającego [25]. W ostateczności bowiem najważniejsze jest, czy zastosowane metody selekcji oceniają te kompetencje, które odpowiadają za przyszłe sukcesy edukacyjne studenta, a także późniejsze osiągnięcia zawodowe absolwenta danego kierunku. Mowa jest więc o tak zwanej trafności prognostycznej, która ma związek ANALIZA DYSKRYMINACYJNA KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH NA STUDIA DRUGIEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO... 305 z przewidywaniem przyszłych losów studenta/absolwenta. Jedynie wtedy mamy do czynienia z dobrą polityką rekrutacyjną, gdy przyjęta strategia wyboru kandydatów zapewnia nie tylko dostatecznie liczną grupę podejmujących studia, ale przede wszystkim pozwala wyselekcjonować najlepiej rokujących kandydatów do zawodu wysoko wykwalifikowanej położnej. System rekrutacyjny nie spełni swojej funkcji, jeśli pewna grupa studiujących nie będzie w stanie sprostać wymaganiom ze względu na brak odpowiednich cech i predyspozycji, które nie zostały prawidłowo ocenione i zweryfikowane podczas przyjmowania na studia. Ocena trafność procesu selekcji wymaga jednak weryfikacji na podstawie danych uzyskanych z przebiegu studiów i późniejszego monitorowania losów absolwentów, co powinno być przedmiotem kolejnego etapu badań nad jakością rekrutacji na studia na kierunek położnictwo. Wnioski 1. 2. 3. 4. Decydujące znaczenie w podejmowaniu decyzji o przyjęciu kandydata na studia ma wynik egzaminu wstępnego. Należy rozważyć sensowność dalszego stosowania kryterium średniej ocen w procesie naboru na studia drugiego stopnia na kierunek położnictwo na WUM. Konieczne jest kontynuowanie badań w zakresie oceny trafności predykcyjnej stosowanych kryteriów kwalifikacyjnych. Zaleca się gromadzenie danych dotyczących efektywności studiowania i monitorowanie losów absolwentów kierunku położnictwo. Piśmiennictwo 1. Marz R, Dekker FW, Van Schravendijk C, O’Flynn S, Ross MT. Tuning research competences for Bologna three cycles in medicine: report of a MEDINE2 European consensus survey. Perspect Med Educ. 2013; 2: 181–195. 2. Weissert CS, Silberman SL. Sending a policy signal: State legislatures, medical schools, and primary care mandates. J Health Polit Policy Law. 1998; 23: 743–770. 3. Lamadrid-Figueroa H, Castillo-Castillo L, Fritz-Hernandez J, Magana-Valladares L. Admissions criteria as predictors of students’ academic success in master’s degree programs at the National Institute of Public Health of Mexico. Public Health Rep. 2012; 127: 605–611. 4. Callwood A, Allan H, Courtenay M. Are current strategies for pre-registration student nurse and student midwife selection ‘fit for purpose’ from a UK perspective? Introducing the multiple mini interview. Nurse Educ Today. 2012; 32: 835–837. 5. Callwood A, Cooke D, Allan H. Developing and piloting the multiple mini-interview in pre-registration student midwife selection in a UK setting. Nurse Educ Today. 2014; 34: 1450–1454. 306 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 6. Rodgers S, Stenhouse R, McCreaddie M, Small P. Recruitment, selection and retention of nursing and midwifery students in Scottish Universities. Nurse Educ Today. 2013; 33: 1301–1310. 7. Sabin M, Taylor R, Tilley C. Untangling a complex issue: an overview of initiatives to support nursing and midwifery student recruitment, selection and retention in Scottish Universities. Nurse Educ Today. 2012; 32: 469–474. 8. Long L. User involvement in student selection. Pract Midwife. 2010; 13: 26–27. 9. Leap N. The introduction of ‘direct entry’ midwifery courses in Australian universities: issues, myths and a need for collaboration. Aust Coll Midwives Inc J. 1999; 12: 11–16. 10. Graham ME. Direct-entry midwifery education: history in the making. J Nurse Midwifery. 1997; 42: 434. 11. Ferguson E, James D, Madeley L. Factors associated with success in medical school: systematic review of the literature. BMJ. 2002; 324: 952–957. 12. Wanvarie S, Sathapatayavongs B. Logistic regression analysis to predict Medical Licensing Examination of Thailand (MLET) Step1 success or failure. Ann Acad Med Singapore. 2007; 36: 770–773. 13. Hanley JA, Hajian-Tilaki KO. Sampling variability of nonparametric estimates of the areas under receiver operating characteristic curves: an update. Acad Radiol. 1997; 4: 49–58. 14. Youden WJ. Index for rating diagnostic tests. Cancer. 1950; 3: 32–35. 15. Rhodes ML, Bullough B, Fulton J. The Graduate Record Examination as an admission requirement for the graduate nursing program. J Prof Nurs. 1994; 10: 289–296. 16. Auerhahn C. Predictors of success in master’s level nurse practitioner programs. New York: Teachers College, Columbia University; 1996. 17. Newton SE, Moore G. Undergraduate grade point average and graduate record examination scores: the experience of one graduate nursing program. Nurs Educ Perspect. 2007; 28: 327–331. 18. Katz JR, Chow C, Motzer SA, Woods SL. The graduate record examination: help or hindrance in nursing graduate school admissions? J Prof Nurs. 2009; 25: 369–372. 19. Megginson L. Exploration of nursing doctoral admissions and performance outcomes. J Nurs Educ. 2011; 50: 502–512. 20. Panczyk M, Rebandel H, Belowska J, Zarzeka A, Gotlib J. Entrance exam for candidates for master’s nursing studies — a 5-year retrospective analysis. Probl Piel. 2015; 23(3): 324–331. 21. Panczyk M, Gotlib J. Analiza dyskryminacyjna kryteriów rekrutacyjnych na studia II stopnia na kierunku Pielęgniarstwo na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Probl Piel. 2015; 23: 51–6. 22. Panczyk M, Ścieglińska B, Woynarowska-Sołdan M, Gotlib J. MSc Nursing Entrance Exams – admission to full-time and part-time programmes at medical university. Probl Piel. 2015; 22: 477–483. 23. McNelis AM, Wellman DS, Krothe JS, Hrisomalos DD, McElveen JL, South RJ. Revision and evaluation of the indiana university school of nursing baccalaureate admission process. J Prof Nurs. 2010; 26: 188–195. 24. Niemierko B. Testy osiągnięć szkolnych. Podstawowe pojęcia i techniki obliczeniowe. Warszawa: WSiP; 1975. 25. Goodwin LD. Changing conceptions of measurement validity: an update on the new standards. J Nurs Educ. 2002; 41: 100–106. Artykuł przyjęty do redakcji: 17.11.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 25.03.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Mariusz Panczyk ul. Żwirki i Wigury 61 02-091 Warszawa tel.: 22 5720 490 e-mail: [email protected] Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny ANALIZA DYSKRYMINACYJNA KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH NA STUDIA DRUGIEGO STOPNIA NA KIERUNKU POŁOŻNICTWO... 307 OCENA POZIOMU WIEDZY KOBIET NA TEMAT KARMIENIA NATURALNEGO ASSESSMENT OF THE WOMEN’S LEVEL OF KNOWLEDGE ABOUT BREASTFEEDING Marzena Kaźmierczak¹, Ewa Skoczylas², Grażyna Gebuza¹, Estera Mieczkowska¹, Małgorzata Gierszewska¹ 1 2 Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Oddział Kliniczny Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Rydygiera w Toruniu DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.25 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Karmienie mlekiem matki to najzdrowszy sposób żywienia noworodków i niemowląt. Skład mleka kobiecego jest optymalnie dopasowany do potrzeb małych dzieci, dlatego zapewnia im najlepszą ochronę. Cel. Celem pracy jest zarówno ocena poziomu wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego, jak i ustalenie, czy istnieją zmienne niezależne, które różnicują poziom tej wiedzy. Materiał i metody. W badaniu udział wzięło 100 kobiet. Respondentki wyraziły pisemną zgodę na przeprowadzenie badania. Narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji. Wyniki. Otrzymana średnia poziomu wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego świadczy o przeciętnym poziomie wiedzy (PW = 0,68). Najwyższą średnią poziomu wiedzy odnotowano w aspektach: karmienie naturalne wzmacnia więź emocjonalną między matką a dzieckiem (PW = 0,98), wpływa na rozwój intelektualny dziecka (PW = 0,89), ma korzystny wpływ na inwolucję macicy (PW = 0,81). Hipotezy, które znalazły potwierdzenie, dotyczyły istotnej statystycznie zależności między poziomem wiedzy a wiekiem i stanem cywilnym badanej próby kobiet. Natomiast rodność i udział w szkole rodzenia nie różnicowały poziomu wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego. Wnioski. Kobiety prezentowały przeciętny poziom wiedzy na temat karmienia naturalnego. Wiek i stan cywilny różnicowały poziom wiedzy badanej próby kobiet. Nie stwierdzono znamiennej statystycznie różnicy w poziomie wiedzy kobiet na temat karmienia piersią ze względu na wykształcenie, rodność i udział w zajęciach szkoły rodzenia. Introduction. Breastfeeding is the healthiest way of providing food to infants and young children. The composition of breast milk perfectly suits the needs of young children, and therefore provides them with the best possible protection. Aim. To assess the level of women’s knowledge about breastfeeding and to determine whether there are independent variables that differentiate its level. Material and methods. The study involved 100 women. The respondents signed written consent to the study. The research tool was a questionnaire constructed by the author. Results. The resulting average level of women’s knowledge about breastfeeding proves to be on the average level (PW = 0,68). The highest average is noticeable in the following aspects: breastfeeding strengthens the emotional bond between mother and child (PW = 0,98), affects the intellectual development of the latter (PW = 0,89), has a beneficial effect on involution of the uterus (PW = 0,81). The confirmed hypothesis related to a statistically significant level of expertise depending on the age and marital status of the women tested. However, both parity and participation in Lamaze classes did not differentiate the level of knowledge about breastfeeding. Conclusions. Women represent an average level of knowledge on breastfeeding. Age and marital status differentiate the level of knowledge in the sample of women. No statistically significant difference in the level of women’s knowledge about breastfeeding based on education, parity and participation in classes in Lamaze occurred. SŁOWA KLUCZOWE: karmienie naturalne, ocena poziomu wiedzy. KEYWORDS: breastfeeding, assessment of knowledge. Wprowadzenie Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) i Fundusz Narodów Zjednoczonych na Rzecz Dzieci (ang. United Nations International Children’s Emergency – UNICEF), Amerykańska Akademia Pediatrii (ang. American Academy of Pediatrics – APP) oraz naukowe towarzystwa żywieniowe uzna- 308 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 ły nadrzędność pokarmu matki w żywieniu dziecka w stosunku do mieszanek sztucznych opartych na mleku krowim. Podaż mleka kobiecego ma znaczenie odżywcze, immunologiczne i troficzne dla wzrastającego i dojrzewającego organizmu [1]. Karmienie piersią powinno stanowić jeden z celów państwowych strategii zdrowotnych ze względu na udokumentowane krótko- PRACA ORYGINALNA i długofalowe korzyści dla zdrowia i rozwoju poznawczego dzieci [2]. Karmienie piersią to typowy sposób zachowania się ssaków, który towarzyszy również ludzkości od początku jej istnienia [3]. W okresie przedneolitycznym nasi przodkowie dysponowali tylko jedynym sposobem żywienia dzieci – pokarmem matki. Potwierdzają to analiza izotopów azotu uzyskanych z prehistorycznych szkieletów i stopień hipoplazji szkliwa [4]. Pierwsze pisane teksty na papirusach na temat karmienia naturalnego pojawiły się już w Egipcie 1600 lat p.n.e. Najstarsze zalecenia, które dotyczą czasu karmienia piersią, pochodzą z Bliskiego Wschodu i datuje się je na 3000 lata p.n.e. Według starodawnych pism karmienie piersią miało kończyć się w 2.–3. roku życia. Pomimo to, że egipskie kobiety zazwyczaj karmiły swoje dzieci piersią, to istniały jednak wyjątki. Matkom z rodów królewskich nie wypadało podawać własnej piersi, dlatego dzieci królewskie karmione były przez mamki [5]. W XIX i na początku XX wieku pierwszymi, którzy zauważali korzyści z karmienia naturalnego, byli lekarze. Antoni Skórkowski w swoim dziele „Matki i karmicielki” przypominał, że: „starożytna Hellada i Rzym kwitły, dopóki matki nie złożyły najświętszych obowiązków karmicielek na niewolnice”. Przekonywał kobiety, że śmiertelność noworodków karmionych piersią matki jest o 20% mniejsza niż „karmionych obcą dłonią”. Wyniki badań opublikowane w 1974 roku przez kanadyjskiego naukowca Johna Gerrarda okazały się przełomowe. Gerrard w pokarmie kobiecym wykrył kompleksy immunologiczne. Od tego momentu karmienie piersią było postrzegane jako brakujące ogniwo ochrony immunologicznej dzieci w pierwszych miesiącach życia. W niektórych regionach świata karmienie piersią zaczęło być „przepustką do życia” [6]. W latach 80. XX wieku za przywróceniem karmienia naturalnego oraz jego ochroną opowiedziały się takie organizacje, jak: Organizacja Narodów Zjednoczonych (ONZ), Światowa Organizacja Zdrowia, Fundusz Narodów Zjednoczonych na Rzecz Dzieci, oraz autorytety medyczne: Amerykańska Akademia Pediatrii, Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ang. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN), Dyrektoriat Zdrowia Publicznego i Oceny Ryzyka Komisji Europejskiej i inni [4]. Amerykańska Akademia Pediatrii rekomenduje wyłączne karmienie piersią przez około 6 miesięcy, wprowadzanie żywności uzupełniającej w osłonie karmienia piersią, kontynuowanie karmienia do roku lub dłużej według życzenia matki i dziecka [2]. Pytanie, dlaczego karmić piersią, z przyrodniczego punktu widzenia nie ma sensu. Jest oczywiste, że czło- wiek jest ssakiem, a ssaki są stworzeniami, które rodzą się nieprzygotowane do samodzielnego życia i w pierwszym okresie bardzo potrzebują mleka matki [7]. Mleko kobiece jest dobrze dostosowane do potrzeb żywieniowych niemowlęcia. Jest substancją odżywczą, ale także stanowi funkcjonalną żywność. Karmienie mlekiem matki pomaga w prawidłowym rozwoju emocjonalnym, fizycznym i poznawczym dziecka. Dzieci są chronione przed różnymi chorobami – zarówno w trakcie karmienia, jak i po jego zakończeniu. Mówi się, że dzięki prawidłowemu karmieniu piersią można rocznie uratować 1,4 mln dzieci [6]. Wyniki badań naukowych opisują wpływ karmienia piersią na zdrowie dzieci i matek. Wyłącznie karmienie piersią przez okres 4 miesięcy zmniejsza u dzieci ryzyko hospitalizacji z powodu infekcji dróg oddechowych, jeśli dzieci karmione były naturalnie przez okres 6 miesięcy ryzyko zapalenia płuc zmniejsza się czterokrotnie. U dzieci karmionych piersią ponad 3 miesiące zmniejsza się ryzyko zapalenia ucha środkowego. Karmienie piersią, niezależnie od czasu trwania, zmniejsza dwukrotnie ryzyko wystąpienia zespołu nagłej śmierci niemowląt. Występowanie chorób zapalnych jelit jest rzadsze o blisko jedną trzecią u niemowląt karmionych piersią. Karmienie piersią odgrywa ważną rolę w zapobieganiu otyłości u dzieci, młodzieży i dorosłych. Związane jest nie tylko z mniejszym BMI (ang. body mass index), ale też z większym stężeniem HDL w surowicy, przy czym każdy miesiąc karmienia piersią zmniejsza ryzyko otyłości o 4%. Karmienie wyłącznie piersią przez okres przynajmniej 3 miesięcy zmniejsza ryzyko cukrzycy typu I o jedną trzecią [2]. Karmienie piersią sprzyja wykształceniu mięśni twarzy i szczęki, a także zapobiega wadom ustawienia szczęki. Rozwój mięśni ustno-twarzowych ma znaczący wpływ dla rozwoju mowy. Profesor Hellbrügge karmienie piersią określał jako „niezrównany proces przygotowujący do rozwoju mowy” [8]. Pokarm matki ma wpływ na profilaktykę krzywicy, a także zapobiega próchnicy zębów [9]. Karmienie wcześniaków mlekiem ludzkim zmniejsza ryzyko sepsy i NEC (ang. necrotizing enterocolitis), śmiertelności, ponownych hospitalizacji i późniejszych zaburzeń wzrostu. Wyłączne i przeważające karmienie mlekiem matki w oddziałach intensywnej opieki neonatologicznej zapobiega także retinopatii u wcześniaków [2]. Krótko- (< lub = 6 miesięcy) i długoterminowe (> 6 miesięcy) karmienie piersią zmniejsza ryzyko dziecięcej ostrej białaczki limfoblastycznej (ang. acute lymphoblastic leukemia – ALL) i ostrej białaczki szpikowej (ang. acute myeloid leukemia – AML) [10], a także innych dziecięcych nowotworów: choroby Hodgkina, nerwiaka, chłoniaka nieziarniczego [11]. Karmienie naturalne oddziałuje również pozytywnie na macierzyństwo. Prolaktyna wydzielana podczas OCENA POZIOMU WIEDZY KOBIET NA TEMAT KARMIENIA NATURALNEGO 309 karmienia dobrze wpływa na psychikę kobiet. Matki karmiące są spokojniejsze i cierpliwsze, bardziej czułe wobec swoich dzieci. Kobiety lepiej znoszą trud macierzyństwa i czerpią z niego więcej radości i satysfakcji. Przy karmieniu piersią tworzy się więź między matką i dzieckiem [12]. Karmienie naturalne przyspiesza utratę zbędnych kilogramów, dzięki czemu kobiety szybciej powracają do wagi sprzed ciąży [9]. U kobiet, które nie miały cukrzycy ciężarnych, każdy rok karmienia piersią obniża ryzyko zachorowania na cukrzycę typu II o 4–12%. Każdy rok karmienia piersią obniża u kobiet ryzyko zachorowania na raka sutka i jajnika [2]. U kobiet od 50. do 81. roku życia rzadziej dochodzi do złamania stawu biodrowego [13]. Badania przeprowadzone przez Karlsona i wsp. [14] na próbie 121 700 kobiet pokazują, że karmienie piersią powyżej 12 miesięcy było odwrotnie proporcjonalne do rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Karmienie naturalne przynosi również oszczędności w budżecie domowym. Mleko kobiece jest jedynym na świecie produktem markowym najlepszej jakości tańszym od wszystkich podróbek. Matka, karmiąc swoje dziecko piersią, oszczędza nie tylko na wydatkach związanych z kupnem mieszanek, ale także akcesoriów koniecznych do sztucznego żywienia. Oszczędza również na lekarstwach i dodatkowych badaniach, bo przecież dziecko karmione naturalnie rzadziej choruje [7]. Karmienie piersią jest także dla matki wielką wygodą. Pokarm dla dziecka jest zawsze dostępny, ma odpowiednią temperaturę, w związku z czym nie wymaga przygotowania. Ułatwia matce wyjazdy z dzieckiem, a także karmienie nocne. Karmienie naturalne daje również korzyści ekonomiczne. Mleko matki nie wymaga opakowania, w związku z tym nie powstają śmieci, a także oszczędza surowce i energię [8]. Cel pracy Celem pracy była zarówno ocena poziomu wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego, jak i ustalenie, czy istnieją zmienne niezależne, które różnicują poziom tej wiedzy. Materiał i metody W badaniu udział wzięło 100 kobiet. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu przy Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy (KB 116/2014). Do projektu zakwalifikowano kobiety ciężarne po 30. tygodniu ciąży i położnice w pierwszych dniach połogu, które wyraziły pisemną zgodę na przeprowadzenie badania. Zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem kwestionariusza ankiety własnej konstrukcji, składającego się z 22 pytań. Pierwsza część pytań zawierała metryczkę (wiek, wykształcenie, stan cywilny i miejsce zamieszkania), w drugiej części kwestionariusza ankiety zawarte były, 310 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 stworzone na podstawie literatury przedmiotu, pytania dotyczące wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego. Wiek badanej próby kobiet mieścił się w przedziale od 20 do 43 lat, ze średnią równą 29,6 roku i odchyleniem standardowym SD = 5,045. Wśród badanych respondentek najwięcej było osób z wykształceniem wyższym (61%) i średnim (31%). Zdecydowaną mniejszość stanowiły kobiety z wykształceniem podstawowym (4%) i zawodowym (4%). Większość kobiet w momencie badania pozostawała w związkach, najczęściej były to związki małżeńskie (76%). Zauważalna grupa kobiet (23%) pozostawała w związkach nieformalnych. Większość, bo 69% respondentek, mieszkała w mieście, a 31% mieszkało na wsi. Zdecydowana większość badanych kobiet (96%) określiła swoją sytuację ekonomiczną jako co najmniej poprawną. Większość (78%) to kobiety czynne zawodowo, 20% to osoby bezrobotne, natomiast 2% respondentek to uczennice/studentki. Badaną próbę kobiet podzielono ze względu na rodność. Ponad połowa kobiet to pierwiastki (52%), zaś wieloródki stanowiły 48%. Analiza badań została przeprowadzona z wykorzystaniem programu Microsoft Office Excel 2000 oraz pakietu programów do obliczeń statystycznych STATISTICA v.10. Współzależność pomiędzy dwiema zmiennymi obliczono za pomocą współczynnika korelacji Spearmana. Oznaczenia w teście Spearmana: N – liczba, R – współczynnik korelacji, T(N-2) – wynik testu t przy N-2 stopniach swobody, poziom p (p) – poziom istotności. Zastosowano również nieparametryczny test U Manna-Whitneya do oceny różnic jednej cechy pomiędzy dwoma populacjami (grupami). Przyjęto poziom istotności p ≤ 0,05 jako poziom istotny statystycznie. Poziom wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego zbadany został za pomocą kwestionariusza ankiety własnej konstrukcji; materiał został poddany analizie statystycznej. Za każdą odpowiedź „tak” na pytanie dotyczące wiedzy na temat karmienia naturalnego badana otrzymywała 1 punkt. Łącznie można było uzyskać od 0 do 10 punktów. Uzyskanie odpowiedniej ilości punktów kwalifikowało badaną do grupy reprezentującej odpowiedni poziom wiedzy według poniższego zestawienia. W wyniku dokonanych przekształceń poziom wiedzy (PW) każdej ankietowanej osoby leżał w skali unormowanej w granicach od 0 (całkowity brak wiedzy) do 1 (wiedza doskonała): 1. 2. 3. 4. brak wiedzy – od 0 do 0,25 punktu niski poziom wiedzy – od 0,26 do 0,50 punktu (do 50,0%) przeciętny poziom wiedzy – od 0,51 do 0,75 punktu (do 75,0%) wysoki poziom wiedzy – od 0,76 do 1,0 punktu (powyżej 75,0%) Wyniki W wyniku ankietowania stwierdzono, że większość kobiet znała zalety karmienia naturalnego. Aż 98% kobiet wiedziało, że karmienie piersią umacnia więź między matką i dzieckiem, a 89% badanych odpowiedziało, że karmienie naturalne ma wpływ na rozwój intelektualny dziecka. Blisko 76% respondentek uważało, że karmienie naturalne zmniejsza ryzyko chorób układu oddechowego. Ponad połowa respondentek (53%) podała, że karmienie naturalne zmniejsza ryzyko cukrzycy u dzieci w przyszłości. Większość kobiet (67%) podała, że karmienie naturalne zmniejsza ryzyko otyłości u dzieci. Prawie połowa kobiet (47%) wiedziała o tym, że karmienie naturalne zmniejsza ryzyko wystąpienia nowotworów u dzieci. Aż 81% kobiet odpowiedziało, że karmienie piersią wpływa pozytywnie na inwolucję mięśnia macicy podczas połogu. O tym, że karmienie naturalne zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi, wiedziało 72% badanych, a na raka jajnika – 54% kobiet. Prawie połowa respondentek (43%) uważała, że karmienie piersią zabezpiecza przed zachorowaniem na osteoporozę. Wysoki poziom wiedzy na temat karmienia naturalnego odnotowano u 47% kobiet, a brak wiedzy – u 8% respondentek (Tabela 1). Tabela 1. Poziom wiedzy badanej próby kobiet Table 1. The knowledge level of the sample of women Poziom/Level N % brak wiedzy/lack of knowledge niski/low przeciętny/average wysoki/high ogółem/altogether 8 25 20 47 100 8,0 25,0 20,0 47,0 100,0 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Średnia ocena poziomu wiedzy w badanej próbie wyniosła 0,68 punktu (PW = 0,68). Odchylenie standardowe stanowi ponad 40% wartości średniej, co świadczy o znacznym zróżnicowaniu wyników. Należy więc wnioskować, że kobiety prezentowały przeciętny poziom wiedzy na temat karmienia naturalnego (Tabela 2). Tabela 2. Wartości średnie poziomu wiedzy badanej próby kobiet (N = 100) Table 2. The average values of the knowledge level of the sample of women (N = 100) N Średnia/ Average 100 0,68 Ufność/Ufność/ MeTrust Trust SD Min. Maks. Q25 diana/ Q75 + Median 95,0% 95,0% 0,275 0,63 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 0,74 0,10 1,00 0,40 0,70 0,90 Analizując wartości średnie poziomu wiedzy na temat karmienia naturalnego, wykazano, że najwyższy wskaźnik poziomu wiedzy odnotowano w aspektach: • „Czy karmienie naturalne wzmacnia więź emocjonalną?” – średnia PW = 0,98 punktu, • „Czy karmienie naturalne wpływa na rozwój intelektualny dziecka?” – średnia PW = 0,89 punktu, • „Czy karmienie naturalne ma wpływ na proces inwolucji macicy w połogu u matki?” – średnia PW = 0,81 punktu. Najniższy wskaźnik poziomu wiedzy odnotowano w aspektach: • „Czy karmienie naturalne zapobiega występowaniu nowotworów u dziecka?” – średnia PW = 0,47 punktu, • „Czy karmienie naturalne zapobiega występowaniu osteoporozy u matki?” – średnia PW = 0,43 punktu. Dane statystyczne obrazuje tabela 3. Tabela 3. Wyniki średnie pozycji (pytań) poziomu wiedzy Table 3. Average results of items (questions) of the knowledge level Pytanie/Question Średnia/ Average SD Czy karmienie naturalne wzmacnia więź emocjonalną?/ Does natural feeding strengthen the emotional ties? 0,98 0,141 Czy karmienie naturalne wpływa na rozwój intelektualny dziecka?/Does natural feeding affect the intellectual development of the child? 0,89 0,314 0,76 0,429 0,54 0,501 0,67 0,473 0,47 0,502 0,81 0,394 0,72 0,451 0,54 0,501 0,43 0,498 Czy karmienie naturalne wpływa na zmniejszenie ryzyka chorób układu oddechowego u dziecka?/ Does natural feeding influence the reduction of the respiratory disease risk in a child? Czy karmienie naturalne wpływa na zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy u dziecka?/Does natural feeding influence the reduction of developing diabetes risk in a child? Czy karmienie naturalne ma wpływ na zmniejszone ryzyko wystąpienia otyłości u dziecka?/Does natural feeding affect the reduced risk of obesity in a child? Czy karmienie naturalne ma wpływ na zmniejszone ryzyko wystąpienia nowotworów u dziecka?/Does natural feeding affect the reduced risk of cancer in a child? Czy karmienie naturalne ma wpływ na proces inwolucji macicy w połogu u matki?/Does natural feeding influence the of the uterus involution in the postpartum period? Czy karmienie naturalne ma wpływ na zmniejszone ryzyko wystąpienia nowotworu piersi u matki?/ Does natural feeding affect the reduced risk of developing breast cancer in mother? Czy karmienie naturalne ma wpływ na zmniejszone ryzyko wystąpienia nowotworu jajnika u matki?/ Does natural feeding affect the reduced risk of ovarian cancer in mother? Czy karmienie naturalne ma wpływ na zmniejszone ryzyko wystąpienia osteoporozy u matki?/Does natural feeding affect the reduced risk of osteoporosis in mother? Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis OCENA POZIOMU WIEDZY KOBIET NA TEMAT KARMIENIA NATURALNEGO 311 Ufność/ Ufność/ MediaTrust Trust Min. Maks. Q25 na/Me- Q75 + - 95,0% dian 95,0% 0,286 0,49 0,73 0,10 1,00 0,40 0,60 0,90 4041,5 34 0,67 0,242 0,58 0,75 0,20 1,00 0,50 0,70 0,90 28 0,70 0,289 0,59 0,82 0,20 1,00 0,40 0,80 1,00 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 13 0,81 0,290 0,63 0,98 0,10 1,00 0,80 0,90 1,00 Tabela 6. Korelacje wykształcenia i poziomu wiedzy Table 6. The correlation between education and the level of knowledge N R t (N-2) p 100 0,069 0,689 0,492 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 908,5 632,5 1,997 0,046 2,018 0,044 Q25 Mediana/ Median Maks. 76 23 0,045 SD Średnia/Average Tabela 9. Wyniki średnie poziomu wiedzy w grupach stanu cywilnego Table 9. The average results of the level of knowledge in the groups of civil status N Analizując zmienną wykształcenie badanej próby kobiet, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w poziomie wiedzy na temat karmienia naturalnego (p = 0,49), co ilustrują tabele 6 i 7. Min. SD Ufność/ Trust -95,0% Ufność/Trust +95,0% Średnia/Average N 0,61 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 312 Wykształcenie/ Education 25 2*1str. dokł. p Średnia/ SD Average Q75 N Stan cywilny/ Marital status Grupa wiekowa/ Age group 20–25 lat/ years 26–30 lat/ years 31–35 lat/ years 36–40 lat/ years Mediana/Median Tabela 5. Wartości średnie poziomu wiedzy w badanej próbie kobiet podzielonej na grupy wiekowe Table 5. The value of average level of knowledge in a sample of women because of age groups Tabela 8. Różnice w poziomie wiedzy pomiędzy grupami stanu cywilnego Table 8. Differences in the level of knowledge between groups of civil status Q25 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Oceniając poziom wiedzy ze względu na stan cywilny badanej próby kobiet, wykazano istotną statystycznie różnicę (p = 0,04). Wyższą średnią poziomu wiedzy stwierdzono w grupie mężatek (PW = 0,71) – tabele 8 i 9. Maks. 0,028 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis N ważna mężatka/married N ważna związek nieformalny/ casual relationship 2,236 0,77 0,20 1,00 0,40 0,70 0,90 Poziom p 0,220 wyższe/higher 61 0,70 0,273 0,63 Min. 100 0,76 0,10 1,00 0,40 0,70 0,90 Z popr p 31 0,66 0,284 0,55 Ufność/Trust -95,0% Ufność/Trust +95,0% t (N-2) 0,89 0,10 1,00 0,50 0,65 0,90 Poziom p R Q75 8 0,65 0,293 0,41 Z N podstawowe/ zawodowe/ primary/ vacational średnie/ secondary U Tabela 4. Korelacje wieku (grupy wiekowe) i poziomu wiedzy Table 4. Correlations (age groups) and the level of knowledge Tabela 7. Wyniki średnie poziomu wiedzy w grupach wykształcenia Table 7. The average results of the level of knowledge in educational groups Suma rang/Sum of ranks mężatka/married Suma rang/Sum of ranks związek nieformalny/ casual relationship W dalszej części pracy postanowiono ustalić, czy wybrane czynniki socjodemograficzne (wiek, wykształcenie, stan cywilny) różnicują poziom wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego. W wyniku analizy statystycznej ustalono, że wiek badanej próby kobiet pozostawał w istotnej statystycznie korelacji z wynikami poziomu wiedzy (p = 0,02). Porównując wartości średnie PW w grupach wiekowych, stwierdzono, że wysoki poziom wiedzy (PW = 0,81) prezentowały kobiety w wieku 36–40 lat. Respondentki w przedziale wiekowym 20–25, 26–30 i 31–35 lat wykazały się przeciętnym poziomem wiedzy (odpowiednio: PW = 0,61; PW = 0,67; PW = 0,70). Szczegółowe dane statystyczne przedstawiono w tabelach 4 i 5. mężatka/ 76 0,71 0,263 0,65 0,77 0,10 1,00 0,50 0,80 1,00 married woman związek nieformalny/ casual 23 0,58 0,298 0,45 0,71 0,10 1,00 0,30 0,60 0,80 relationship Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Kolejnym etapem badania było ustalenie, czy zmienna rodność różnicuje poziom wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego. Nie wykazano istotnej staty- 2583,0 2467,0 1089,0 1,094 0,274 1,171 0,242 48 Q75 Q25 Mediana/ Median Maks. Min. Ufność/Trust - 95,0% Ufność/Trust + 95,0% SD Średnia/Average N Rodność/ Parity pierwiastka/ 52 0,66 0,262 0,58 0,73 primipara 0,10 1,00 0,50 0,70 0,90 wieloródka/ 48 0,71 0,290 0,62 0,79 multipara 0,10 1,00 0,40 0,80 1,00 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Nie stwierdzono znamiennej statystycznie różnicy w poziomie wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego ze względu na udział w kursach szkoły rodzenia (p = 0,38). Statystyki opisowe przedstawiono w tabelach 12 i 13. 834,0 0,820 0,412 0,878 0,380 25 2*1str. dokł. p N ważna tak/yes N ważna nie/no Poziom p Z popr. Poziom p Z Suma rang/ Sum of ranks nie/no U Suma rang/ Sum of ranks tak/yes Tabela 12. Różnice w poziomie wiedzy pomiędzy grupami uczestnictwa do szkoły rodzenia Table 12. Differences in the level of knowledge between groups attending birth schools Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Mediana/Median Ufność/Trust - 95,0% Ufność/Trust + 95,0% Średnia/Average 0,10 Q75 1,00 0,40 0,70 0,90 0,73 Q25 75 0,66 0,290 0,59 Maks. nie/no Min. 1,00 0,70 0,70 0,90 SD 25 0,75 0,216 0,66 0,84 0,30 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dyskusja Tabela 11. Wyniki średnie poziomu wiedzy w grupach rodności Table 11. The average results of the level of knowledge in groups at its lowest 3684,0 tak/yes 52 0,275 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 1366,0 N 2*1str. dokł. p N ważna wieloródka/mulipara N ważna pierwiastka/primipara Poziom „p” Z popr Poziom p Z U Suma rang/Sum of ranks pierwiastka/primipara Suma rang/Sum of ranks wieloródka/mulipara Tabela 10. Różnice w poziomie wiedzy pomiędzy grupami rodności Table 10. Differences in the level of knowledge between groups at its lowest Tabela 13. Wyniki średnie poziomu wiedzy w grupach uczestnictwa do szkoły rodzenia Table 13. The average results of the level of knowledge in groups attending birth schools giving birth Rodność/ Parity stycznie różnicy w porównywanych grupach: pierwiastki i wieloródki (p = 0,24). Szczegółowe dane statystyczne przedstawiono w tabelach 10 i 11. 75 0,415 Karmienie naturalne jest najwłaściwszym sposobem żywienia niemowląt i małych dzieci. Niesie wiele korzyści zdrowotnych zarówno dla dziecka, jak i dla matki. Jednak nadal wymaga promocji i wsparcia, gdyż posiadanie przez kobietę odpowiedniego poziomu wiedzy na ten temat gwarantuje prawidłowy przebieg laktacji. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia, a w szczególności położne, zobowiązani są do propagowania karmienia piersią, udzielania matkom karmiącym wsparcia informacyjnego, rzeczowego i emocjonalnego przez cały okres laktacji [9]. Przeprowadzone badania własne wskazują, że badana próba kobiet prezentowała przeciętny poziom wiedzy na temat karmienia naturalnego. Najwyższy wskaźnik poziomu wiedzy na ten temat odnotowano w aspektach więzi emocjonalnej między matką i dzieckiem (PW = 0,98). W badaniach Cierpki i wsp. [15] dla większości ankietowanych kobiet (86,2%) karmienie piersią było naturalną potrzebą i stanowiło ważny element więzi emocjonalnej z nowo narodzonym dzieckiem (96,0%). Podobne wyniki prezentują badania Jarosz i wsp. W badaniach wykazano, że dla 100% ankietowanych kobiet karmienie piersią jest naturalną potrzebą i stanowi ważny element więzi emocjonalnej z dzieckiem [16]. Także w badaniach Klejewskiego i wsp. [9] dla większości respondentek (98%) karmienie piersią stanowiło ważny element umacniania więzi emocjonalnej między matką a dzieckiem. Wysoki wskaźnik poziomu wiedzy odnotowano również w aspekcie wpływu karmienia piersią na rozwój intelektualny dziecka (PW = 0,89). W badaniach Jarosz i wsp. [16] 62,3% badanych wymieniło korzystny wpływ karmienia naturalnego na rozwój intelektualny i emocjonalny. Badana próba kobiet miała także wiedzę na temat korzyści dla matki wynikających z karmienia piersią. Dzięki wydzielanej w trakcie karmienia oksytocynie, która obkurcza mięsień macicy, znacznie zmniejsza się ryzyko krwotoków poporodowych. Dzięki ograniczeniu OCENA POZIOMU WIEDZY KOBIET NA TEMAT KARMIENIA NATURALNEGO 313 utraty krwi po porodzie i długiemu okresowi bez miesiączki zmniejsza się zagrożenie anemią spowodowane niedoborem żelaza [17]. W badaniach własnych aż 81% kobiet wiedziało, że karmienie naturalne powoduje prawidłową inwolucję mięśnia macicy w połogu. Poziom wiedzy w tym aspekcie stanowił 0,81 punktu. W badaniach Gebuzy i wsp. [17] 86% kobiet wskazało na korzyści w tym zakresie. W badaniu własnym 72% kobiet wiedziało, że karmienie naturalne zmniejsza ryzyko wystąpienia nowotworu piersi, a 54% respondentek uważało, że karmienie piersią zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika. Podobne wyniki prezentują badania Klejewskiego i wsp. [9] – 70% kobiet wiedziało, że karmienie piersią zmniejsza zachorowanie na raka sutka. W świetle obecnej wiedzy wiadomo, że karmienie piersią przynosi wymierne korzyści dla zdrowia dziecka. Dzieci karmione mlekiem matki rzadziej chorują, znacznie rzadziej są hospitalizowane i rzadziej umierają. Zmniejsza się u nich ryzyko wystąpienia chorób zakaźnych układu oddechowego, moczowego, pokarmowego (biegunki, martwicze zapalenie jelit, zapalenie ucha, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), a także bakteriemii. W badaniach Gebuzy i wsp. [17] aż 93% respondentek stwierdziło, że dzieci karmione piersią rzadziej chorują – takich odpowiedzi udzielono najwięcej niezależnie od wieku, miejsca zamieszkania i wykształcenia. Wśród ankietowanych kobiet 37% uważało, że dzieci karmione piersią rzadziej są leczone w szpitalu. Tylko 12% badanych wiedziało, że niemowlęta przyjmujące pokarm matki rzadziej umierają w 1. roku życia, natomiast 3% było zdania, że dzieci karmione piersią chorują tak samo często jak te, które nie były karmione pokarmem kobiecym. W badaniu własnym 76% kobiet uważało, że karmienie naturalne zmniejsza ryzyko chorób układu oddechowego i dzieci zdecydowanie rzadziej chorują. Ponad połowa respondentek (53%) podała, że karmienie naturalne zmniejsza ryzyko cukrzycy u dzieci w przyszłości. Większość kobiet (67%) podała, że karmienie naturalne zmniejsza ryzyko otyłości u dzieci w przyszłości. W badaniach Gebuzy i wsp. [17] ankietowane nie miały wiedzy na temat korzyści wynikających z karmienia naturalnego dla osób w życiu dorosłym. W opinii 47% badanych kobiet karmienie piersią nie wpływa na stan zdrowia człowieka w wieku dorosłym. Taką odpowiedź kobiety podawały najczęściej, niezależnie od wieku, wykształcenia oraz miejsca zamieszkania. Analizując związek wybranych zmiennych niezależnych z poziomem wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego, stwierdzono, że wiek badanych pozostawał w istotnej statystycznie korelacji z wynikami poziomu wiedzy. Kobiety starsze (36–40 lat) miały wysoki po- 314 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 ziom wiedzy, natomiast matki w młodszym wieku wykazały się przeciętnym poziomem wiedzy. Analizując wartości średnie poziomu wiedzy kobiet, stwierdzono, że najwyższy poziom wiedzy prezentowały badane z wykształceniem wyższym, najniższy z kolei – z wykształceniem podstawowym/zawodowym. Wszystkie grupy wykształcenia prezentują przeciętny poziom wiedzy (PW od 0,65 do 0,70). Badania przeprowadzone przez Gebuzę i wsp. [17] wskazują, że poziom wiedzy na temat karmienia naturalnego miał związek z wiekiem i wykształceniem, ale nie z miejscem zamieszkania badanej próby kobiet. Wyniki badań Klejewskiego i wsp. [9] wykazały, że poziom wiedzy badanych położnic na temat karmienia naturalnego zależy od miejsca zamieszkania, wykształcenia, uczestnictwa w szkole rodzenia, ale nie zależy od wieku. Natomiast w badaniach Cierpki i wsp. [15] poziom wiedzy kobiet pozostaje w istotnej statystycznie zależności z wykształceniem i miejscem zamieszkania. Z analizy badań własnych wynika, że zdecydowana większość matek (85%) miała wiedzę na temat karmienia naturalnego wyłącznie mlekiem matki przez co najmniej 6 miesięcy. Podobne dane prezentują wyniki Gebuzy i wsp. [17]. Karmienie wyłącznie piersią do 6. miesiąca życia dziecka deklarowało 74% kobiet. Zdobywanie wiedzy na temat karmienia piersią jest niezbędnym elementem rozpoczęcia i utrzymania laktacji. Osoby, które mogą i powinny odgrywać zasadniczą rolę w upowszechnianiu karmienia piersią, to pracownicy ochrony zdrowia, a także rodzina i znajomi. W wyniku ankietowania stwierdzono, że dla 25% kobiet szkoła rodzenia była źródłem wiedzy na temat karmienia naturalnego. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w poziomie wiedzy ze względu na zmienną udział w szkole rodzenia. Najmniej popularny sposób czerpania wiedzy na temat karmienia dziecka to uczestnictwo w szkole rodzenia (13,86%) według badań Cierpki i wsp. [15]. Najpopularniejszym źródłem wiedzy na ten temat okazał się personel medyczny i literatura (80% vs 73%). W badaniach Gebuzy i wsp. [17] badane kobiety niezależnie od wieku uznały, że najważniejszymi osobami w zachęcaniu do karmienia piersią byli rodzina i mąż. Wśród osób mieszkających na wsi największe znaczenie w zachęcaniu do karmienia piersią przypisuje się lekarzowi i położnej (76%), a wśród osób mieszkających w mieście – rodzinie i mężowi. Podobne dane prezentują badania Klejewskiego i wsp. [9]. Inne wyniki uzyskali Józefów i wsp. [18]. Stwierdzono, że pierwiastki (70%) i wieloródki (65%), które urodziły siłami natury, najchętniej czerpały wiedzę na temat karmienia piersią od położnej. Nieco mniej pierwiastek po porodzie siłami natury wybierało rodzinę/znajomych (60%). Tyle samo kobiet (po 65%) należących do grupy pierwiastek po ce- sarskim cięciu odpowiedziało, że wiedzę zdobywa od rodziny/znajomych oraz położnej. Nieco inny wynik uzyskały wieloródki po cesarskim cięciu, których głównymi źródłami wiedzy były Internet (85%) i położna (75%). Z badań wynika, że porównywalna liczba respondentek wszystkich badanych grup najczęściej uznaje położną oraz Internet za główne źródła wiedzy na temat karmienia naturalnego. Oceniając poziom wiedzy kobiet na temat karmienia naturalnego ze względy na rodność, stwierdzono wyższy wskaźnik poziomu wiedzy w grupie wieloródek, ale była to różnica nieistotna statystycznie. Zastanawiający jest jednak fakt, że w badaniach Józefów i wsp. [18] to właśnie wieloródki po porodzie drogami natury miały najwięcej problemów z karmieniem piersią, a najczęściej pojawiającą się dolegliwością była bolesność brodawek sutkowych. Z przytoczonych wyżej rozważań wynika, że istotne jest, aby jak najwięcej kobiet podjęło karmienie piersią po porodzie i kontynuowało je według zaleceń WHO. Takie postępowanie jest jednym z czynników determinujących powodzenie w propagowaniu karmienia. Aby zachęcać do karmienia naturalnego, należy przede wszystkim dostarczyć wsparcia informacyjnego i praktycznego w zakresie opanowania prawidłowej techniki przystawiania do piersi i oddziaływania na dziecko w celu uzyskania przez nie umiejętności prawidłowego ssania. Ponadto należy uczyć w sposób nie tylko teoretyczny, ale przede wszystkim praktyczny technik przystawiania do piersi, zasad współpracy z dzieckiem w sytuacji ssania, odciągania nadmiaru pokarmu, sposobów radzenia sobie w sytuacjach kryzysowych, takich jak: zastój, chwilowy niedobór pokarmu, bóle brodawek sutkowych. Należy również poinstruować osoby najbliższe (głównie męża, matkę, przyjaciół, grupy wsparcia matek karmiących itd.), aby dostarczały karmiącej matce wsparcia emocjonalnego, a także pomocy i wsparcia psychologicznego w celu zmniejszenia najczęściej pojawiających się problemów, dotyczących głównie przemęczenia psychicznego, fizycznego oraz poczucia mniejszej atrakcyjności fizycznej. Pracownicy ochrony zdrowia w sposób szczególny są zobligowani do promocji karmienia naturalnego jako jedynego sposobu żywienia bezsprzecznie w pełni dostosowanego do możliwości przewodu pokarmowego noworodka i niemowlęcia. Szczególna rola w promowaniu karmienia piersią przypada położnej [17]. Wnioski 1. 2. Badana próba kobiet prezentowała przeciętny poziom wiedzy na temat karmienia naturalnego. Wiek i stan cywilny badanej próby kobiet różnicowały poziom wiedzy na temat karmienia naturalnego. Nie stwierdzono znamiennej statystycznie różnicy w poziomie wiedzy kobiet ze względu na zmienne: wykształcenie, rodność i udział w zajęciach szkoły rodzenia. Piśmiennictwo 1. Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III stopnia referencyjnego, http:// www.kobiety.med.pl/cnol/images/cnol/Publikacje/wczesna_ stymulacja.pdf (data dostępu: 30.01.2015). 2. Stanowisko Amerykańskiej Akademii Pediatrii w sprawie karmienia piersią 2012, http://kobiety.med.pl/cnol/images/ cnol/Publikacje/Stanowisko%20AAP.pdf (data dostępu: 30.01.2015). 3. Wawak-Sobierajska B. Psychologiczne uwarunkowania naturalnego karmienia niemowląt. Katowice: Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego; 2002. 4. Baranowska B. Karmienie piersią w ujęciu historycznym. W: Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A (red.). Certyfikowany Doradca Laktacyjny. Warszawa: CNoL; 2010. 6–10. 5. Barańska M, Urmańska W, Pietkiewicz A. Komunikacja w poradnictwie laktacyjnym. W: Nehring-Gugulska M, Monika Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A (red.). Certyfikowany Doradca Laktacyjny. Warszawa: CNoL; 2010. 140–151. 6. Nehring-Gugulska M, Sztyber B, Pietkiewicz A. Promocja karmienia piersią. W: Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A (red.). Certyfikowany Doradca Laktacyjny. Warszawa: CNoL; 2010. 11–21. 7. Okrzesik M, Okrzesik J. Piersią spoko. Kraków: Wydawnictwo Fides; 2006. 11–13. 8. Muβ K. Karmienie piersią – poradnictwo i promocja. Wrocław: MedPharm Polska; 2008. 9. Klejewski A, Urbaniak T, Bączyk G et al. Wiedza o zaletach karmienia naturalnego wśród kobiet rodzących pierwsze dziecko. Przegl Lek. 2012; 69(10): 1021–1025. 10. Kwan ML, Buffler PA, Abrams B et al. Breastfeeding and the risk of childhoodleukemia: a meta-analysis. Public Health Rep. 2004; 119(6): 521–535. 11. Martin RM, Gunnell D, Owen CG et al. Breastfeeding and childhood cancer. A systematic review with metaanalysis. Int J Cancer. 2005; 117(6): 1020–1031. 12. Nehring-Gugulska M. Warto karmić piersią. Warszawa: Wydawnictwo Medela; 2004. 8–14. 13. Nehring-Gugulska M, Sztyber B, Pietkiewicz A. Promocja karmienia piersią. W: Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A (red.). Karmienie piersią w teorii i praktyce. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna; 2012. 31–39. 14. Karlson EW, Mandl LA, Hankinson SE et al. Do breast-feeding and other reproductive factors influence future risk of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum. 2004; 50(11): 3458–3467. 15. Cierpka A, Żuralska R, Olszewski J et al. Wiedza położnic na temat karmienia piersią. Probl Piel. 2012; 15(2–3): 172–178. 16. Jarosz K, Krawczyk A, Wielgoś M et al. Ocena znajomości zagadnień związanych z karmieniem piersią wśród położnic. Ginekol Pol. 2004; 75(1): 27–34. 17. Gebuza G, Gierszewska M, Kaźmierczak M et al. Przygotowanie kobiet do karmienia piersią. Probl Piel. 2010; 18(4): 406–412. 18. Józefów P, Przestrzelska M, Knihnicka-Mercik Z. Przebieg laktacji we wczesnym połogu u kobiet po porodzie siłami natury i przez cesarskie cięcie z uwzględnieniem rodności kobiety. Piel Zdr Publ. 2013; 3(2): 133–142. OCENA POZIOMU WIEDZY KOBIET NA TEMAT KARMIENIA NATURALNEGO 315 Artykuł przyjęty do redakcji: 02.12.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 25.03.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. 316 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Adres do korespondencji: Marzena Kaźmierczak ul. Ignacego Łukasiewicza 1 85-801 Bydgoszcz tel.: 52 5855 904 e-mail: [email protected] Pracownia Podstaw Opieki Położniczej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu WYPALENIE ZAWODOWE PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO PRACUJĄCEGO W ODDZIAŁACH SZPITALNYCH BURNOUT OF NURSES WORKING IN HOSPITAL WARDS Beata Morawska-Jóźwiak¹, Paulina Olejniczak², Paweł Rasmus¹ ¹ Zakład Psychologii Lekarskiej Uniwersytet Medyczny w Łodzi ² Oddział Chorób Wewnętrznych, Pododdział Leczenia Udarów Mózgu Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. Mikołaja Pirogowa w Łodzi DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.26 STRESZCZENIE ABSTRACT Cel. Celem pracy było badanie poziomu wypalenia zawodowego oraz stresu zawodowego pielęgniarek/pielęgniarzy pracujących w czterech oddziałach szpitalnych. Materiał i metody. Zastosowano ankietę personalną, Kwestionariusz Subiektywnej Oceny Pracy (SOP) oraz Kwestionariusz Wypalenia Zawodowego (MBI). Zbadano 80 pielęgniarek/pielęgniarzy pracujących w III Szpitalu Miejskim im. Karola Jonschera w Łodzi, z oddziałów: Okulistycznego, Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Chirurgii Ogólnej oraz Intensywnej Terapii i Anestezjologii. Wyniki. Wypalenie zawodowe dla całej badanej grupy wg MBI osiągnęło poziom 17,7. Najwyższy poziom wypalenia reprezentuje Okulistyka (19,2), a najniższy – Intensywna Terapia i Anestezjologia (15,8). Wyniki w trzech podskalach: wyczerpanie emocjonalne – Okulistyka: 20,8, Chirurgia Ogólna: 17,6; depersonalizacja – Okulistyka: 11,9, Intensywna Terapia i Anestezjologia: 6,5; obniżenie poczucia własnych dokonań – Chirurgia Ogólna: 29,7, Intensywna Terapia i Anestezjologia: 21,5. Wyniki zbieżne są z osiągniętymi w kwestionariuszu SOP, najsilniejszy stres zawodowy zaobserwowano na Oddziale Okulistyki – 14,7, najniższy poziom – na Intensywnej Terapii i Anestezjologii – 12,7. Wnioski. Wypalenie zawodowe oraz stres zawodowy najsilniej dotyka personelu pielęgniarskiego z Oddziału Okulistyki, w najmniejszym stopniu personelu pielęgniarskiego Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii. Odczuwanie stresu i narażenie na występowanie wypalenia zawodowego u pielęgniarek są wysokie i zależne od specyfiki oddziału szpitalnego. Aim. To examine the level of burnout and occupational stress in the group of nurses from four hospital wards. Material and methods. The study was conducted using a personal questionnaire, The Perceived Job Stress Questionnaire and the Maslach Burnout Inventory. 80 nurses working in the Third Jonscher Municipal Hospital in Lodz, from the following wards were tested: Ophthalmology, Internal Medicine and Cardiology, General Surgery and Intensive Care and Anesthesiology. Results. Burnout for the entire group according to the MBI reached the level of 17.7. The highest levels of burnout – Ophthalmology: 19.2; the lowest – Intensive Care and Anesthesiology: 15.8. Scores in the subscales: emotional exhaustion – Ophthalmology: 20.8, General Surgery: 17.6; depersonalization – Ophthalmology: 11.9, Intensive Care and Anesthesiology: 6.5; inefficiency – General Surgery: 29.7, Anesthesiology and Intensive Care: 21.5. Results are consistent to those achieved in the SOP questionnaire, the strongest professional stress was observed at the Department of Ophthalmology – 14.7, the lowest level – on Intensive Care and Anesthesiology – 12.7 Conclusions. Burnout and occupational stress touch the most nurses from the Ward of Ophthalmology, the least – nurses from Intensive Care and Anesthesiology. The feeling of stress and susceptibility to burnout in the group of nurses is high and depends on the specifics of a hospital ward. SŁOWA KLUCZOWE: stres zawodowy, wypalenie zawodowe, pielęgniarstwo, obciążenie zawodowe. KEYWORDS: occupational stress, burnout, nursing, occupational load. Wprowadzenie Praca zawodowa umożliwia realizację potrzeb bytowych, pozwala na utrzymywanie kontaktów społecznych oraz rozwój osobisty, szczególnie w sytuacji, gdy wybór wykonywanej pracy jest podyktowany zainteresowaniami i koresponduje z predyspozycjami osobowościowymi. Niezależnie od zysków istnieją obciążenia PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 wynikające ze specyfiki pracy, miejsca, gdzie jest wykonywana (np. warunki fizyczne, sposób zarządzania w instytucji) oraz kontekstu kulturowego i ekonomicznego. Doświadczanie stresu zawodowego jest efektem obciążeń właściwych dla danego stanowiska oraz czynników indywidualnych, które bywają sprawdzane w procesie rekrutacji na stanowiska, na których niezbędna jest odporność na stres. PRACA ORYGINALNA 317 Pielęgniarstwo wymaga kompetencji merytorycznych uwzględniających standardy z zakresu ustawodawstwa zawodowego i kodeksu etycznego [1]. Niezbędne wydają się także predyspozycje osobowościowe do realizacji zadań w stosunku do pacjenta, który funkcjonuje odmiennie pod względem somatycznym, emocjonalnym, nierzadko również poznawczym. Obowiązki pielęgniarki mają stresogenny charakter: zmianowość dyżurów, presja czasu, wzmożona uwaga, widok ludzkich cierpień, poczucie odpowiedzialności za zdrowie i jakość życia oraz nieadekwatne wynagrodzenie czy niepewna sytuacja ekonomiczna placówki. Natężenie stresorów powoduje zmianę postawy wobec wykonywanej pracy, co może objawiać się zniechęceniem, rutynowym wykonywaniem obowiązków, przedmiotowym traktowaniem chorych. Narastający stres przyczynia się do powstawania wypalenia zawodowego. Stres zawodowy spowodowany jest najczęściej zachwianiem równowagi między wymogami na stanowisku pracy a możliwościami pracownika lub jego wewnętrznym przekonaniem na ten temat. Skutkiem takiego stanu rzeczy są błędy w wykonywaniu obowiązków, niechęć do rozwoju zawodowego, co w skrajnych przypadkach prowadzi do rezygnacji z pracy. Pierwszym sygnałem doświadczanego stresu zawodowego w pracy pielęgniarki są zazwyczaj dolegliwości somatyczne oraz utrzymujący się dyskomfort emocjonalny. Szczególnie u osób rozpoczynających pracę zawodową nadmierne zaangażowanie, poczucie odpowiedzialności za stan zdrowia pacjenta, dążenie do precyzyjnego reagowania w stanach zagrożenia zdrowia i życia podopiecznych stanowią źródło przewlekłego napięcia, wyczerpania i zmęczenia [2]. Dodatkowym czynnikiem może być instrumentalne traktowanie ze strony pacjentów i ich bliskich, którzy nie rozumiejąc istoty zawodu oraz zakresu dyspozycyjności, oczekują od pielęgniarki wykonywania czynności, które przekraczają jej możliwości i kompetencje [3–5]. Pielęgniarki konfrontują się z nietrwałością takich wartości jak zdrowie i niezależność oraz perspektywą własnej śmiertelności. Personel pracujący z ciężko chorymi często charakteryzują obojętność, cynizm i wewnętrzny chłód. Ogromną rolę w przyjęciu takiej postawy odgrywa świadomość własnej bezsilności i bezradności. Poczucie kontroli umożliwia charakteryzowanie i wartościowanie zdarzeń, decyduje o możliwości zastosowania różnego typu środków zaradczych. Ma to bezpośredni wpływ na poczucie własnych możliwości i kompetencji i reguluje pośrednio poziom wypalenia zawodowego [2]. Pojawienie się wypalenia zawodowego jest wypadkową kilku czynników predysponujących do występowania objawów związanych ze środowiskiem pra- 318 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 cy zawodowej. Wśród predyspozycji indywidualnych istotne są idealistyczna postawa, nierealistyczne cele i wymagania, nadmierne identyfikowanie się z odbiorcami, silna potrzeba afirmacji, trudności z kontrolą emocji oraz obniżenie umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach. Wyzwalające czynniki interpersonalne to: konflikty w zespole, odtrącanie pomysłów i sugestii na korzyść własnych, brak kompromisów we współpracy. Środowiskowe źródła wypalenia to głównie nieproporcjonalny podział obowiązków i czasu pracy, brak systemu nagród i kar, nieadekwatne wynagrodzenia oraz niewystarczające zaplecze lokalowe i techniczne. Istotne znaczenie ma również sposób zarządzania placówką w kontekście zjawisk gospodarczych, którym placówka podlega (narzucanie nowych reguł pracy, cięcia kosztów, niedobór personelu, chęć podążania za wszelką cenę za nowinkami technologicznymi) [4]. Najbardziej popularna koncepcja wypalenia zawodowego autorstwa Maslach opisuje to zjawisko jako przedłużoną reakcję organizmu na stresory emocjonalne oraz interpersonalne u osób pracujących w relacjach angażujących emocjonalnie w proces pomagania. Wypalenie jest psychologicznym zespołem wyczerpania emocjonalnego, depersonalizacji oraz obniżonego poczucia własnych dokonań [6]. Wzorując się na własnej koncepcji wypalenia, Maslach opracowała standaryzowany kwestionariusz MBI (ang. Maslach Burnout Inventory), służący do pomiaru nasilenia wypalenia zawodowego [7, 8]. Wyczerpanie emocjonalne odnosi się tu do poczucia nadmiernego obciążenia emocjonalnego i uszczuplenia posiadanych zasobów emocji. Depersonalizacja rozumiana jest jako negatywne, obojętne reagowanie na inne osoby, z kolei obniżone poczucie dokonań osobistych dotyczy spadku poczucia własnej kompetencji i sukcesów odnoszonych w miejscu pracy [9–12]. Celem badań była ocena zależności między nasileniem stresu zawodowego w pracy pielęgniarek zatrudnionych w różnych oddziałach szpitalnych a stwierdzanymi u nich cechami zespołu wypalenia zawodowego. Materiał i metody W badaniach wzięło udział 80 pielęgniarek/pielęgniarzy pracujących w III Szpitalu Miejskim im. Karola Jonschera w Łodzi, zatrudnionych w czterech oddziałach szpitalnych: w Oddziale Okulistycznym, w Oddziale Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, w Oddziale Chirurgii Ogólnej oraz w Oddziale Intensywnej Terapii i Anestezjologii. Zastosowano następujące metody badań: ankietę personalną, Kwestionariusz do Subiektywnej Oceny Pracy (SOP) oraz Kwestionariusz do Badania Wypalenia Zawodowego (MBI). Ankieta personalna zawierała pytania dotyczące wieku, płci, stanu cywilnego badanych, stażu pracy i zadowolenia z wykonywanej pracy. Respondenci zostali zapytani o znajomość definicji, przyczyn i objawów wypalenia zawodowego oraz wyrazili swoje zdanie na temat działań profilaktycznych wobec problemu wypalenia. Kwestionariusz do Subiektywnej Oceny Pracy (SOP) autorstwa Dudek i wsp. pozwala na ocenę subiektywnego poczucia stresu oraz na określenie, które czynniki są przez badanych odczuwane jako szczególnie stresogenne. Kwestionariusz składa się z 55 stwierdzeń. Wynikiem wskazującym na odczuwane nasilenie stresu w pracy jest suma ocen (punktów) zakreślonych przez badanego w poszczególnych obszarach. Im jest ona wyższa, tym większe jest poczucie stresu badanej osoby. Kwestionariusz do Badania Wypalenia Zawodowego (MBI) [12] autorstwa Maslach i Jackson, w polskiej adaptacji Pasikowskiego, służy do oceny poziomu wypalenia zawodowego. Kwestionariusz ten zawiera 22 stwierdzenia określające stan psychofizyczny osoby badanej, związany z biologicznymi wyznacznikami odczuwanego stresu, wiążącego się z wykonywaną pracą. Stwierdzenia zawarte w kwestionariuszu zostały podzielone na trzy kategorie odpowiadające kolejnym aspektom wypalenia zawodowego: 1) wyczerpanie emocjonalne (WE), 2) depersonalizacja (D), 3) obniżenie poczucia własnych dokonań (OPWD) [14, 15]. W skalach WE, D im wyższe są wyniki, tym bardziej nasilony jest poziom wypalenia zawodowego, natomiast w skali OPWD im niższy wynik, tym wyższy jest wskaźnik wypalenia zawodowego. Udział w badaniu był anonimowy i dobrowolny, o czym każda z osób została poinformowana. Respondenci wyrazili świadomą zgodę na wypełnienie ankiety socjodemograficznej oraz kwestionariuszy. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr RNN/183/14/KB. Wyniki Analiza danych uzyskanych przy użyciu ankiety socjodemograficznej umożliwiła precyzyjną charakterystykę grupy oraz prezentowanych przez respondentów poglądów na temat wykonywanej pracy. Wiek badanych był dość zróżnicowany, 45% to osoby w przedziale 41–50 lat, 19% – 31–40 lat, 20% stanowiły osoby powyżej 50. roku życia, natomiast najmniej, 16%, to osoby między 20. a 30. rokiem życia. Z 80 badanych 78 osób to kobiety, 70% respondentów było w związku małżeńskim, 17% osób było stanu wolnego, pozostali: rozwódki (rozwodnicy) lub wdowy (wdowcy). Wykształcenie średnie ma 51% badanych, pozostali ukończyli szkoły wyższe i posiadali tytuł licencjata bądź magistra. Wszyscy respondenci byli zatrudnieni na podstawie umowy o pracę. Staż pracy badanych w zawodzie był również zróżnicowany: 46% osób miało ponad 15-letni staż pracy, początki w zawodzie (1–5 lat stażu) zadeklarowało 16% osób. W badanej grupie 33% respondentów pracowało w Oddziale Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 25% – w Oddziale Chirurgii Ogólnej oraz po 21% – w Oddziale Okulistyki i Oddziale Chorób Wewnętrznych i Kardiologii. Większość badanych wyraziła niewielkie zadowolenie z wykonywanej pracy, mimo tego 63% osób nie chciałoby zmienić wykonywanego zawodu na inny. Taki sam odsetek respondentów twierdził, że najbardziej uciążliwe w pracy pielęgniarki są zmęczenie, wyczerpanie fizyczne i emocjonalne związane z nadmiarem obowiązków, kontaktem z osobami cierpiącymi, ze śmiercią. Zmęczenie wynika z pracy w systemie 12-godzinnym, dotyczy to 98% osób badanych. Ponad połowa respondentów (56%) przyznała, że wybrała zawód pielęgniarki z racji chęci niesienia pomocy innym ludziom. Pozostali chcieli utrzymać tradycję rodzinną – zawód pielęgniarki członkowie tych rodzin wykonują od pokoleń. Część (24%) oznajmiła, że wybierając ten zawód, spełniła swoje marzenie życiowe. Natomiast 6% osób nie wyraziło zdania na ten temat. Na natłok obowiązków, jakie spoczywają na pielęgniarkach, wskazało 65% respondentów. Zdaniem 51% badanych konieczne jest wprowadzenie zmian w obsadach pielęgniarek na poszczególnych dyżurach, 25% respondentów uważało, że nie jest w stanie poświęcić każdemu z pacjentów wystarczającej ilości czasu i uwagi. Ze względu na wymienione czynniki 39% osób jednoznacznie polecało zawód pielęgniarki młodszemu pokoleniu, natomiast 61% osób zdecydowanie ten wybór odradzało. Część ankiety została poświęcona sprawdzeniu umiejętności definiowania zjawiska wypalenia zawodowego oraz możliwych działań profilaktycznych przez respondentów. Wyniki tej części ankiety wskazują, że 27% badanych zdefiniowało wypalenie zawodowe jako niechęć do wykonywania swojej pracy, 26% uważało, że jest to stan, któremu towarzyszy głównie zmęczenie fizyczne oraz stres zawodowy. Inni określili wypalenie zawodowe jako brak satysfakcji z wykonywanej pracy (16%), brak motywacji do pracy (9%), brak empatii okazywanej pacjentowi (6%), chęć zmiany pracy na inną (3%), uczucie gniewu i złości (1%), pozostali nie wyrazili zdania na ten temat. Zdecydowana większość respondentów (65%) odpowiedziała, że pierwszym niepokojącym objawem mogącym świadczyć o wypaleniu zawodowym jest brak motywacji do wykonywania pracy. Za najbardziej skuteczny sposób radzenia sobie z wypaleniem zawodowym 51% badanych uważało regularne spotkania z przyjaciółmi i spędzanie wol- WYPALENIE ZAWODOWE PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO PRACUJĄCEGO W ODDZIAŁACH SZPITALNYCH 319 nego czasu z rodziną. Z kolei 31% osób twierdziło, że najlepiej zapobiegać wypaleniu zawodowemu, rozwijając swoje zainteresowania oraz poświęcając się swojemu hobby. Chęć udziału w szkoleniach interpersonalnych, aby podołać oznakom wypalania się w zawodzie, wyraziło 11% osób. Najmniejsza grupa (6% osób) uważała, że środkiem zaradczym są wizyty w poradni psychologicznej. Respondentów zapytano również o możliwości prewencji wypalenia zawodowego: 35% za najbardziej znaczące uznało działania edukacyjne, 26% chciałoby poprawić stosunki interpersonalne między współpracownikami, 23% wyraziło potrzebę częstszego wypoczynku, natomiast 15% korzystało z poradni specjalistycznych. Wyniki uzyskane kwestionariuszem MBI ilustrują poziom wypalenia zawodowego wśród badanych pielęgniarek/pielęgniarzy (Tabela 1). Najwyższy poziom wypalenia zawodowego prezentują osoby pracujące w Oddziale Okulistyki (19,2, SD = 11,2), natomiast najniższy – Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii (15,8, SD = 12,2). Tabela 1. Wyniki Kwestionariusza Wypalenia Zawodowego (MBI) uzyskane przez personel pielęgniarski pracujący w różnych oddziałach szpitalnych Table 1. Burnout questionnaire results MBI obtained by nurses working in different wards Wyczerpanie emocjonalne osiągnęło najwyższą wartość (20,8, SD = 12,3) u osób z Oddziału Okulistyki, najniższą (17,6, SD = 8,8) – z Oddziału Chirurgii. Najwyższy poziom depersonalizacji (11,9, SD = 6,8) osiągnęły osoby z Oddziału Okulistyki, najniższy (6,5, SD = 5,9) – personel Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii. Obniżenie poczucia własnych dokonań osiągnęło najwyższą wartość (29,7, SD = 12,4) wśród personelu Oddziału Chirurgii, najniższą (21,8, SD = 11,4) – wśród personelu Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii. Wyniki uzyskane wśród osób zatrudnionych w Oddziale Chorób Wewnętrznych osiągnęły poziom: ogólny wynik wypalenia zawodowego wyniósł: 18,6, SD = 11,7; wyczerpanie emocjonalne: 20,4, SD = 12,3; depersonalizacja: 9,9, SD = 5,2; obniżenie poczucia własnych dokonań: 25,4, SD = 11,7. Analiza wyników otrzymanych Kwestionariuszem Subiektywnej Oceny Pracy (Tabela 2) obrazuje, że najwyższy poziom odczuwania stresu związanego z pracą zawodową (14,7, SD = 5,8) wykazali respondenci z Oddziału Okulistyki, zaś najniższy (12,7, SD = 6,2) – z Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii. Tabela 2. Wyniki Kwestionariusza Subiektywnej Oceny Pracy (SOP) uzyskane przez pielęgniarki pracujące w różnych oddziałach szpitalnych Table 2. Subjective Work Assessment results obtained by nurses working in different wards Średnia/ Average Analiza Intensywna statystyczna/ Czynnik/ Okulistyka/ Terapia/ Interna/ Chirurgia/ Statistical Factor Ophthalmology Surgery Interna Surgery analysis Intensive Care WE D Średnia/ OPWD Average Ogółem/ Total WE D Mediana/ OPWD Median Ogółem/ Total WE D Dominanta/ Dominant OPWD Ogółem/ Total WE Odchylenie D standardowe/ OPWD Standard deviation Ogółem/ Total 20,8 11,9 22,8 19,1 6,5 21,8 20,4 9,9 25,4 17,6 7,8 29,7 19,2 15,8 18,6 18,4 19 10 26 16 6 21,5 15 10 27 16-5 7-5 32 18 11 15 15 9 7 29 9 0 11 15 10 4 22 4 41 10 11 15 15 12,3 6,8 10,2 12,7 5,9 11,4 12,3 5,2 11,7 8,8 4,4 12,4 11,2 12,2 11,7 12,7 WE – wyczerpanie emocjonalne/emotional exhaustion; D – depersonalizacja/depersonalization; OPWD – obniżenie poczucia własnych dokonań/reduction in the sense of their own achievements Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 320 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Chirurgia/ Surgery 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ogółem/ Total Interna/ Interna Ogółem/ Total 21,3 19,1 16,3 11,6 12,1 11,1 11,4 8,9 7,4 9,8 12,9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 22,9 19,8 18,3 12,2 13,9 11,9 12,0 10,3 6,4 10,6 13,8 Mediana/ Median Dominanta/ Dominant 20 18 15 11 12-5 12-5 10 8-5 7-5 9-5 23 18 12 15 15 8 7 9 5 8 Odchylenie standardowe/ Standard deviation 7,1 6,4 7,2 3,2 3,0 3,6 3,5 2,3 2,3 3,5 12 8 6,2 23 20 18 12 14 12 11 11 6 10 21 20 17 10 16 11 11 11 5 9 4,8 3,4 4,5 2,8 4,3 2,8 3,4 2,3 2,1 3,0 13 11 5,9 1 22,8 2 22,8 3 18,2 4 13,5 Okulistyka/ 5 13,8 Ophthalmo6 14,4 logy 7 13,4 8 10,8 9 6,7 10 10,5 Ogółem/ 14,7 Total 22 22 18 13 14 15 13 11 6 10 22 22 18 13 11 15 12 10 6 10 4,2 4,3 4,4 2,6 2,9 3,0 2,7 2,4 1,6 2,1 14 12 5,8 1 19,0 2 20,3 3 17,1 Intensywna 4 10,3 Terapia / 5 12,7 Surgery 6 12,8 Intensive 7 10,4 Care 8 7,8 9 5,7 10 10,8 Ogółem/ 12,7 Total 18 20-5 14 10 12-5 11-5 9 7 5 11 23 24 14 9 15 9 6 7 4 13 6,6 5,8 5,9 2,5 3,4 4,0 4,4 2,0 2,4 3,0 12 9 6,2 1 – poczucie psychicznego obciążenia związane ze złożonością pracy/ a sense of psychological burden to the complexity of work; 2 – brak nagród w pracy/no awards at work; 3 – poczucie niepewności wywołane organizacją pracy/ a feeling of insecurity caused by the labor organization; 4 – kontakty społeczne/social relationships; 5 – poczucie zagrożenia/insecurity; 6 – uciążliwości fizyczne/physical nuisance; 7– nieprzyjemne warunki pracy/unpleasant working conditions; 8 – brak kontroli/lack of control; 9 – brak wsparcia/lack of support; 10 – poczucie odpowiedzialności/feeling of responsibility Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Wyniki badań w poszczególnych kategoriach kwestionariusza SOP wśród personelu pielęgniarskiego poszczególnych oddziałów szpitalnych (Tabela 2) wykazują, że: najwyższe poczucie psychicznego obciążenia pracą (22,9, SD = 4,8) odczuwali pracownicy Oddziału Chorób Wewnętrznych, najniższe (19,0, SD = 6,6) – Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii. Brak nagród w pracy najbardziej odczuwały pielęgniarki Oddziału Okulistyki (22,8, SD = 4,3), natomiast najmniej – pielęgniarki Oddziału Chirurgii (19,1, SD = 6,4). Poczucie niepewności wywołane organizacją pracy osiągnęło najwyższy poziom wśród pielęgniarek Oddziału Chorób Wewnętrznych (18,3, SD = 4,5), najniższy – w grupie pracowników Oddziału Chirurgii (16,3, SD = 7,2). Na kontakty społeczne najbardziej skarżyły się pielęgniarki w Oddziale Okulistyki (13,5, SD = 2,6), najmniej – pielęgniarki w Oddziale Intensywnej Terapii i Anestezjologii (10,3, SD = 2,5). Poczucie zagrożenia odczuwali w najwyższym stopniu pracownicy Oddziału Chorób Wewnętrznych (13,9, SD = 4,3), w najniższym – pielęgniarki Oddziału Chirurgii (12,1, SD = 3,0). Uciążliwości fizyczne najsilniej doświadczane były przez personel pielęgniarski Oddziału Okulistki (14,4, SD = 3,0), najsłabiej – przez pielęgniarki Oddziału Chirurgii (11,1, SD = 3,6). Na nieprzyjemne warunki pracy najczęściej skarżyły się pielęgniarki Oddziału Okulistki (13,4, SD = 2,7), najrzadziej natomiast – pielęgniarki Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii (10,4, SD = 4,4). Brak kontroli w wykonywanej pracy odczuwały najmocniej również pielęgniarki Oddziału Okulistki (10,8, SD = 2,4), najsłabiej natomiast – pracownicy Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii (7,8, SD = 2,0). Brak wsparcia w pracy najsilniej odczuły pielęgniarki Oddziału Chirurgii (7,4, SD = 2,3), najsłabiej natomiast – pielęgniarki Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii (5,7, SD = 2,4). Poczucie odpowiedzialności za wykonywane obowiązki było najwyższe wśród pielęgniarek Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii (10,8, SD = 3,0), najniższe natomiast – wśród pielęgniarek Oddziału Chirurgii (9,8, SD = 3,5). Dyskusja Uzyskane wyniki dowodzą, że pielęgniarki silnie odczuwają stres związany z wykonywaniem pracy zawodowej, co jest główną przyczyną występowania wypalenia zawodowego [16]. Rodzaj oddziału szpitalnego i różnorodność obowiązków pielęgniarek wpływają na poziom wypalenia wśród tej grupy zawodowej [17]. Badania personelu pielęgniarskiego różnych oddziałów akcentują specyficzne obciążenia i ich wpływ na powstawanie wypalenia zawodowego. Oczywiste wydają się obciążenia wynikające z opieki hospicyjnej [18] oraz w oddziałach psychiatrycznych [19, 20], gdzie pielęgniarki doświadczają nieprzewidywalności ze strony pacjentów, ryzyka podejmowania prób samobójczych oraz konieczności stosowania środków przymusu bezpośredniego. Wyniki badań własnych wskazują, że najbardziej wypalone były pielęgniarki pracujące na Oddziale Okulistyki, one również najmocniej odczuwały stres związany z pracą zawodową. Pielęgniarki z Oddziału Intensywnej Terapii i Anestezjologii najmniej odczuwały skutki wypalenia zawodowego oraz stresu. Pośrednie wartości wyników dotyczą pielęgniarek z Oddziału Chorób Wewnętrznych i Kardiologii oraz Oddziału Chirurgii Ogólnej. Odmienny wynik odczuwania stresu przez pielęgniarki otrzymali w badaniach Wzorek [21], Mróz, Turkiewicz, Mordarski [22], Walkiewicz, Sowińska, Tartas [23]. Z badań tych wynikało, że personel OIT najmocniej doświadcza stresu wynikającego ze specyfiki pracy w oddziale. Również w pracach Kwiecień-Jaguś, Wujtewicz, Mędrzyckiej-Dąbrowskiej, Gaworskiej-Krzemiń- WYPALENIE ZAWODOWE PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO PRACUJĄCEGO W ODDZIAŁACH SZPITALNYCH 321 skiej [24] oraz Głowackiej, Orzoł, Solety [25] wskazano na szczególne obciążenia pielęgniarek oddziałów intensywnej terapii i anestezjologii, a przykładów takich porównań w aktualnym piśmiennictwie jest zdecydowanie więcej. Przyczyn uzyskania takich wyników można szukać w czynnikach personalnych zespołu oddziału, specyfice procedur realizowanych na oddziale okulistycznym lub niewielkim poczuciu wpływu na kondycję pacjentów [26]. Dlatego też cenne byłoby porównanie wyników oddziałów o tej samej specyfice z innego szpitala. Słabą stroną niniejszych badań jest fakt, że uzyskane wyniki wskazują różnice, ale niebędące statystycznie nieistotne. Reprezentacje oddziałów mogłyby być bardziej liczne oraz uwzględniać wyniki uzyskane od personelu pielęgniarskiego płci męskiej, choć istnieją badania wykluczające związek między poziomem wypalenia zawodowego a płcią [27]. Mocną stroną badań była możliwość przyjrzenia się nasileniu stresu oraz wypalenia zawodowego u personelu pielęgniarskiego pracującego na czterech różnych oddziałach. Wyniki mówiące o występowaniu wypalenia zawodowego jako konsekwencji realizowania specyficznych dla oddziału szpitalnego obowiązków zawodowych pojawiają się w badaniach Prużyńskiej, Nowomiejskiego oraz Rasińskiej [28], analizujących powody występowania wypalenia zawodowego personelu pracującego na oddziałach opieki paliatywnej. Zaangażowanie i satysfakcja z pracy oraz poczucie wiary w siebie towarzyszyły występowaniu stanów lękowych oraz wyczerpania psychicznego i emocjonalnego po pracy. Za najważniejszy czynnik wystąpienia wypalenia zawodowego badanie osoby podały nadmierne poświęcenie pracy i ubogie życie osobiste. Badania autorstwa Wilczek-Rużyczki i Plewy [29] ilustrują różnice w zakresie poziomu wypalenia zawodowego wynikające ze specyfiki miejsca pracy pielęgniarek: zabiegowych, niezabiegowych oraz POZ, gdzie najwyższy poziom wypalenia reprezentował niezabiegowy personel pielęgniarski. Jednym z czynników uwzględnionych w kwestionariuszu SOP, przyczyniających się do nasilenia stresu, a w konsekwencji – pojawiania się wypalenia zawodowego, jest organizacja dyżurów (zmianowość, system 12-godzinny), co potwierdziły opinie badanych pielęgniarek prezentowane w niniejszej pracy, natomiast odmienne wyniki uzyskały Basińska i Wilczek-Rużyczka. Badania wskazały, że rotacyjność czasu pracy nie spowodowała różnic w poziomie zmęczenia, wypalenia zawodowego i stresu pomiędzy pielęgniarkami pracującymi w systemie zmian dzienno-nocnych i wyłącznie dziennych [30]. Niniejsze badania wskazują na dużą świadomość pielęgniarek oraz ich znajomość strategii zaradczych w przypadku pojawiania się pierwszych symptomów 322 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 wypalenia zawodowego. W badaniach Lewandowskiej i Litwin [31] respondenci poprawnie definiowali pojęcie, ale wykazywali niewielką wiedzę dotyczącą sposobów ochrony. Uwzględniając opinie zawarte w ankiecie socjodemograficznej oraz kwestionariuszu SOP, istotne wydaje się tworzenie grup wsparcia dla środowiska pielęgniarskiego oraz umożliwianie poradnictwa psychologicznego w miejscu wykonywania pracy, co może mieć istotny wpływ na zapobieganie pojawianiu się wypalenia zawodowego oraz ograniczyć doświadczanie stresu, jaki pielęgniarki odczuwają, wykonując swój zawód. Każdy człowiek ma potencjał do efektywnego zapobiegania wystąpieniu wypalenia. Najistotniejsze zabiegi prewencyjne to: • umiejętne kierowanie sobą – realistyczny stosunek do celów, racjonalne gospodarowanie energią, świadomość własnych ograniczeń, realizowanie swoich potrzeb i dążeń; • zachowanie równowagi i odrębności spraw osobistych i zawodowych, utrzymywanie relacji interpersonalnych poza pracą; • wypoczynek, relaks, aktywność fizyczna, rozwijanie zainteresowań odbiegających charakterem od obowiązków zawodowych; • doskonalenie skuteczności zawodowej poprzez nowe doświadczenia, wiedzę, realizację swoich aspiracji zawodowych; • dbałość o życzliwe relacje z współpracownikami, proszenie o pomoc i jej przyjmowanie, współpraca i podział ról [9]. Świadomość istnienia wypalenia zawodowego jest przydatnym narzędziem radzenia sobie z jego konsekwencjami. Spośród innych zabiegów zaradczych należy wymienić akcentowanie pozytywnych stron wykonywanego zawodu, korzystanie z konstruktywnych informacji zwrotnych w zespole oraz traktowanie spraw zawodowych mniej osobiście, uzupełniając troskę o innych troską o samego siebie [32]. Wnioski 1. 2. 3. Miejsca pracy personelu pielęgniarskiego różnią się w zakresie stresogenności, najbardziej narażone na występowanie stresu w pracy zawodowej są osoby pracujące w Oddziale Okulistyki, natomiast najmniej – w Oddziale Intensywnej Terapii i Anestezjologii. Pielęgniarki/pielęgniarze silnie odczuwają stres związany z wykonywaniem pracy zawodowej, co jest główną przyczyną występowania wypalenia zawodowego. Specyfika oddziału szpitalnego różnicuje pielęgniarki/pielęgniarzy w zakresie występowania objawów wypalenia zawodowego. Piśmiennictwo 1. Henzel-Korzeniowska A. Wypalenie zawodowe, zapobieganie i zwalczanie. Lekarz Rodzinny. 2004; 4: 470–473. 2. Walewska E. Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Warszawa: PZWL; 2006. 901–935. 3. Anczewska M, Roszczyńska J. Jak uniknąć objawów wypalenia w pracy z chorymi. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2004. 15–38. 4. Kądziela A. Zespół wypalenia zawodowego w zawodach medycznych. Nasz Głos. 2001; 2. 5. Szmagalski J. Stres i wypalenie zawodowe pracowników socjalnych. Warszawa: Instytut Rozwoju Służb Społecznych; 2011. 6. Kozak S. Patologie w środowisku pracy. Warszawa: Wydawnictwo Difin; 2009. 7. Schaufeli WB, Enzamann D, Girault N. Przegląd metod pomiaru wypalenia zawodowego. W: Sęk H (red.). Wypalenie zawodowe – przyczyny, mechanizmy, zapobieganie. Warszawa: PWN; 2011. 113–134. 8. Ogińska-Bulik N, Juczyński Z. Narzędzia pomiaru stresu i radzenie sobie ze stresem. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych; 2009. 9. Maslach Ch. Wypalenie – w perspektywie wielowymiarowej. W: Sęk H (red.). Wypalenie zawodowe – przyczyny, mechanizmy, zapobieganie. Warszawa: PWN; 2011. 13–32. 10. Maslach Ch, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Ann Rev Psychol. 2001; 52: 397–422. 11. Maslach Ch. Multidimensional theory of burnout. W: Cooper CL (red.). Theories of organizational stress. New York: Oxford University Press; 1998. 68–85. 12. Maslach Ch, Leiter M. Prawda o wypaleniu zawodowym, co robić ze stresem w organizacji. Warszawa: PWN; 2011. 13. Pasikowski T. Polska adaptacja kwestionariusza Maslach Burnout Inventory. W: Sęk H (red.). Wypalenie zawodowe – przyczyny, mechanizmy, zapobieganie. Warszawa: PWN; 2004. 14. Beheshtifar M, Omidvar AR. Causes to create job burnout in organizations. Int J Acad Res Bus Soc Sci. 2013; 3(6): 107–113. 15. Anvari MRA, Kalali NS, Gholipour A. How does personality affect on job burnout? IJTEF. 2011; 2(2): 115–119. 16. Freddi M, Corradi A. Stress, job satisfaction, and quality of life in the health professions: the role of burn-out and personality features. Recenti Prog Med. 2003; 94(12): 545–548. 17. Orzechowska A. Zespół wypalenia zawodowego u lekarzy i pielęgniarek. Pol Merk Lek; 2008; 25: 150, 157. 18. Pytka D, Doboszyńska A, Kądalska E, Sienicka A. Wypalenie zawodowe pielęgniarek pracujących w wybranych hospicjach stacjonarnych województwa mazowieckiego. Med Paliat Prakt. 2010; 4, 3: 105–110. 19. Tsirigotis K, Gruszczyński W, Tokarska I. Zaburzenia nerwicowe u pielęgniarek oddziałów psychiatrycznych. Probl Piel. 2010; 18(4): 461–468. 20. Markiewicz R. Zachowania agresywne pacjentów wobec personelu pielęgniarskiego zatrudnionego w oddziałach psychiatrycznych. Curr Probl Psychiatry. 2012; 13(2): 93–97. 21. Wzorek A. Porównanie przyczyn stresu wśród pielęgniarek pracujących na oddziałach o różnej specyfice. Stud Med. 2008; 11: 33–37. 22. Mróz B, Turkiewicz A, Mordarski S. Wypalenie zawodowe wśród personelu intensywnej opieki medycznej. Pol Forum Psychol. 2010; 15(2): 212–226. 23. Walkiewicz M, Sowińska K, Tartas M. Wypalenie zawodowe wśród personelu medycznego – przegląd literatury. Prz Lek. 2014; 71(5): 263–269. 24. Kwiecień-Jaguś K, Wujtewicz M, Mędrzycka-Dąbrowska W, Gaworska-Krzemińska A. Obciążenie pracą a satysfakcja zawodowa pielęgniarek oddziałów intensywnej terapii w placówkach ochrony zdrowia noszących miano Szpitali Magnesów (Magnet Hospital). Probl Piel. 2012; 20(4): 529–534. 25. Głowacka M, Orzoł A, Soleta A. Obciążenia zawodowe w praktyce pielęgniarek anestezjologicznych i intensywnej opieki. J Pub Health Nurs Med Res. 2012; 4: 5–13. 26. Kurowska K, Maciaszek A, Haor B, Rezmerska L. Poczucie koherencji a wypalenie u czynnych zawodowo pielęgniarek. Piel Chir Angiol. 2011; (1): 23–30. 27. Baruch-Feldman C, Brondolo E, Ben-Dayan D, Schwarz J. Source of social support and burnout, Job satisfaction and productivity. J Occup Health Psychol. 2002; 7(1): 84–93. 28. Prużyńska K, Nowomiejski J, Rasińska R. Analiza zjawiska wypalenia zawodowego personelu medycznego. Piel Pol. 2015; 2(56): 175–180. 29. Wilczek-Rużyczka E, Plewa Z. Wypalenie zawodowe u pracowników ochrony zdrowia. Med Rodz. 2008; 3: 69–73. 30. Basińska BA. Zespół wypalenia zawodowego i zmęczenie w kontekście pracy zmianowej i stresu zawodowego wśród pielęgniarek chirurgicznych. Prz Psychol. 2011; 54(1): 99–113. 31. Lewandowska A, Litwin B. Wypalenie zawodowe jako zagrożenie w pracy pielęgniarki. Rocz Pom Akad Med. 2009; 55(3): 86–89. 32. Sęk H. Uwarunkowania i mechanizmy wypalenia zawodowego w modelu społecznej psychologii poznawczej. W: Sęk H (red.). Wypalenie zawodowe – przyczyny, mechanizmy, zapobieganie. Warszawa: PWN; 2011. 83–113. Artykuł przyjęty do redakcji: 15.10.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 23.12.2015 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Beata Morawska-Jóźwiak ul. Seweryna Sterlinga 5 91-425 Łódź tel. kom.: 48 602 863 519 e-mail: [email protected] Zakład Psychologii Lekarskiej Uniwersytet Medyczny w Łodzi WYPALENIE ZAWODOWE PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO PRACUJĄCEGO W ODDZIAŁACH SZPITALNYCH 323 KORZYSTNE I NIEKORZYSTNE EFEKTY PROCESÓW MYŚLOWYCH WYSTĘPUJĄCYCH U PACJENTÓW W TRAKCIE LECZENIA POWAŻNEJ CHOROBY SOMATYCZNEJ BENEFICIAL AND NEGATIVE EFFECTS OF THINKING PROCESSES IN PATIENTS TREATED FOR SERIOUS SOMATIC ILLNESSES Maciej Załuski Zakład Psychologii Zdrowia Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.27 STRESZCZENIE ABSTRACT Cel. Celem pracy była charakterystyka procesów myślowych pacjentów dotkniętych poważną chorobą oraz ocena poziomu adaptacji do ograniczeń wywołanych dolegliwościami i leczeniem z uwzględnieniem treści procesów myślowych. Materiał i metody. Badanie przeprowadzono w grupie 56 pacjentów rehabilitowanych po incydentach neurologicznych (udary krwotoczne i niedokrwienne) oraz 18 pacjentów w trakcie leczenia onkologicznego (białaczka) – łącznie zbadano 74 osoby. W badaniu zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, wykorzystując wystandaryzowane narzędzia badawcze: Skalę Akceptacji Choroby (AIS), Inwentarz Potraumatycznego Rozwoju (PTGI) oraz autorski kwestionariusz Skala Ruminacji (SR). Wyniki. Wraz z upływem czasu od chwili zachorowania osoby badane częściej myślały na temat: sensu życia i wniosków płynących z choroby, pozytywnych zdarzeń towarzyszących leczeniu, problemów związanych z chorobą, a także starały się odciągać uwagę od wyłącznie negatywnego myślenia. Wyróżniono trzy postaci adaptacji pacjenta do choroby różniące się pod względem stopnia akceptacji choroby, częstości występowania pięciu kategorii myśli, zrozumienia przyczyn choroby oraz pozytywnych zmian osobowych: negatywna (19 osób), pozytywna (17 osób), rozwojowa (19 osób). Pomiędzy poziomem akceptacji choroby a deklaracjami rozwoju osobowego zaobserwowano negatywny związek. Wnioski. Znajomość treści myślenia uzupełnia obraz pacjenta poważnie chorego i ułatwia zrozumienie jego zachowań. Aim. The characteristics of thinking processes in patients with serious illness and evaluation of the adaptation level with the content of thinking processes consideration. Material and methods. The study included 56 patients rehabilitating after serious neurologic diseases (haemorrhagic and ischemic stroce) and 18 patients during oncological treatment (leukemia) together 74 persons. In the research a diagnostic survey was applied, using the standardized questionnaire: Adaptation of Illness Scale (AIS), Posttraumatic Growth Inventory PTGI (PTGI) and the author’s questionnaire Rumination Scale (RS). Results. During the time elapsed since the fall sick the content of patients’ sic thoughts has changed statistically significantly, especially about: the meaning of live, recognizing the benefit in the treatment and blocking negative thoughts and problems pondering. Tree figures of the patients adaptations to illness have been identified with the triple kind of thoughts: negative (19 person), positive (17 person) and growing (19 person). There were negative correlations between adaptation of illness and personal growth. Conslusion. The familiarity of thoughts complements the picture of a seriously ill patient and facilitates the understanding of his behaviours. SŁOWA KLUCZOWE: adaptacja psychologiczna, rozwój osobowy, myślenie, pacjent. KEYWORDS: psychological adaptation, personality development, thinking, patient. Wprowadzenie W procesie adaptacji pacjenta do poważnej choroby somatycznej istotną rolę odgrywają myśli bezpośrednio i pośrednio związane z chorobą. Jak zauważają Simontonowie, prawdziwy problem leży już nie w tym, czy myśli i uczucia pacjenta wpływają na postępy jego lecze- 324 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 nia, ale jak najefektywniej nimi kierować, by proces ten wspomóc [1]. Tak zwany paradoks zaabsorbowania sobą opisuje dwojakiego rodzaju efekty skupiania uwagi przez człowieka na własnych myślach i emocjach [2]. Z jednej strony niekończące się próby zrozumienia sytuacji lub przesadne przemyśliwanie własnych zachowań rodzą PRACA ORYGINALNA i podtrzymują objawy depresyjne i lękowe. Z drugiej strony refleksja nad sobą i sytuacją pomaga zrozumieć zachodzące zdarzenia oraz towarzyszące im emocje. Pacjent, zastanawiając się nad własnymi przekonaniami na temat siebie, życia i innych ludzi, może odnaleźć sądy rodzące stres choroby [3]. Rozpoznając przyczyny rozbieżności występujących pomiędzy dotychczasową wiedzą o sobie, oczekiwaniami od życia i realizowanymi planami a aktualną oceną sytuacji po zachorowaniu, może je usunąć, lepiej adoptując się do wymagań i ograniczeń związanych z leczeniem. Zamierzone zastanawianie się pacjenta nad znaczeniem choroby pozwala mu uzyskać pełny obraz sytuacji, wykraczający poza wyłącznie negatywną wymowę choroby i leczenia. W trakcie terapii może skupiać uwagę na swoim zachowaniu i okolicznościach sytuacji niepowiązanych bezpośrednio ze zmianami w stanie zdrowia, np. na znaczeniu relacji z drugim człowiekiem, roli otwartości w dzieleniu się swoimi trudnościami lub własnej sile i determinacji. Pacjent, przyglądając się swoim zachowaniom i reakcjom, wzbudzać może u siebie pozytywne emocje dające wytchnienie, mobilizujące do dalszego leczenia i podtrzymujące zadaniowe sposoby radzenia sobie z chorobą [3]. Pojawia się okazja do refleksji nad własną wiedzą, a także do rewizji oczekiwań od siebie i życia. Przystosowanie się pacjenta do choroby oznacza uznanie ograniczeń nią wywołanych, podtrzymanie dotychczasowego poziomu poczucia wartości własnej, zaakceptowanie faktu zależności od innych, ustabilizowanie emocji i myśli na poziomie umożliwiającym przyjęcie aktywnej postawy wobec leczenia. Oznacza również stopniowe wygaszanie natarczywych pytań lub sądów podtrzymujących negatywne emocje. Szczególnie w przypadku choroby wywołującej rozległe zmiany w biegu życia pozytywna adaptacja oznacza włączenie informacji wynikających z choroby w obszar przekonań o sobie, posiadanych priorytetów i celów życiowych. Występowanie u pacjenta myśli, których treścią jest uporczywe kontemplowanie faktu zachorowania pomimo upływu czasu i postępów leczenia, traktować można jako jeden z przejawów negatywnej adaptacji do choroby. Podobnie jak rozpamiętywanie okresu sprzed zachorowania, spostrzeganie utraty zdrowia wyłącznie jako straty nie do odzyskania i nie do zastąpienia, powracanie do negatywnych emocji obecnych w chwili zachorowania, skupianie uwagi bez reszty na negatywnych zmianach w życiu. Dla niektórych pacjentów choroba staje się niezamierzoną okazją do przemyśleń, nabycia nowych doświadczeń i umiejętności oraz przeprowadzenia zmian w dotychczasowych celach i priorytetach życiowych. Sprzyjają temu myślenie o bieżącej sytuacji życiowej, poszukiwanie zrozumienia przyczyn obecności choroby, a także rozwiązywanie problemów powstałych po zachorowaniu oraz dostrzeganie pozytywnych aspektów w przebiegu leczenia. Wspomniane myśli pojawiają się u pacjenta automatycznie i mimowolnie od chwili zachorowania oraz w sposób zamierzony i celowy przez cały okres leczenia [5]. Wyniki badań wskazują, iż myśli współwystępujące z napięciem psychicznym stymulują pacjenta do podejmowania działań wcześniej bagatelizowanych, rewizji posiadanych wartości i priorytetów życiowych, wzmacniania pozytywnych przekonań o sobie oraz innych ludziach [6]. Stojące u ich podłoża negatywne emocje (głównie strach) i napięcie psychiczne są motorami wspomnianych zmian. Naukowcy uważają, że zarówno treść myśli pacjenta na temat choroby, jak i częstość i długotrwałość występowania rodzą pozytywne i negatywne efekty: rozwój osobowy i zaburzenia adaptacyjne [2, 6]. Cel pracy Przeprowadzone badanie służyć miało ukazaniu współzależności występujących pomiędzy treściami myślenia pacjenta a postacią adaptacji do choroby. Założono, że myśli pacjentów zmieniają się w trakcie długotrwałego leczenia. Obecne od chwili zachorowania automatyczne myśli o przyczynach choroby i jej objawach są sukcesywnie uzupełniane myślami o aktualnych problemach i negatywnych przekonaniach, a także pozytywnych zdarzeniach dających wytchnienie. W miarę upływu czasu pojawiają się myśli o ważnych poglądach o sobie, życiu i jego celach, zwłaszcza jeśli choroba w istotny sposób narusza bieg życia człowieka. U niektórych pacjentów występują myśli świadczące o uporczywym przeżywaniu utraty zdrowia. Jak zauważył Moss, większość ludzi znajduje zaledwie znośne wyjście z trudnej sytuacji, podczas gdy niektórym udaje się nie tylko wychodzić bez szwanku, ale jeszcze dojrzewać w obliczu przytłaczających przeciwności [7]. W literaturze wyodrębniono trzy wzorce powiązań pomiędzy zajściem niekorzystnego zdarzenia, obecnością oznak braku zrozumienia sytuacji, odtwarzaniem zrozumienia, rozwojem osobowym i przystosowaniem. Pierwszy zakłada wystąpienie u pacjenta dysonansu pomiędzy oceną sytuacji a posiadaną wiedzą wraz z potrzebą jego usunięcia. W efekcie zredukowania dysonansu pacjent lepiej przystosowuje się do choroby oraz ma możliwość dokonania zmian rozwojowych. Drugi wzorzec opisuje nieudany proces usuwania rozbieżności z oznakami niezrozumienia sytuacji, problemami przystosowawczymi oraz brakiem deklaracji rozwoju. We wzorcu trzecim dysonans nie występuje, brak jest trudności przystosowawczych i deklaracji rozwojowych [8, 9]. Uważa się, że zmiany rozwojowe i poziom akceptacji choroby to zmienne wobec siebie niezależne [10]. KORZYSTNE I NIEKORZYSTNE EFEKTY PROCESÓW MYŚLOWYCH WYSTĘPUJĄCYCH U PACJENTÓW W TRAKCIE LECZENIA.... 325 Korzystając z powyższych danych, w pracy przyjęto założenie o trzech postaciach adaptacji pacjenta do choroby i leczenia, nazwanych: adaptacja rozwojowa, pozytywna i negatywna. Każdą z nich scharakteryzowano za pomocą czterech zmiennych: poziom akceptacji choroby, częstość myślenia na tematy związane z chorobą, zrozumienie przyczyn choroby, obecność deklaracji rozwoju osobowego. Adaptację rozwojową powiązano z: częstymi myślami pacjenta na temat choroby, pytaniami o jej przyczyny, rozważaniem posiadanych przekonań, oczekiwań i celów życiowych, dostrzeganiem korzystnych sytuacji, obecnością deklaracji rozwoju osobowego i brakiem pełnej akceptacji choroby. Pozytywną adaptację charakteryzują: wyższy poziom akceptacji choroby, mniejsze nasilenie myśli o chorobie, brak deklaracji rozwojowych. Na negatywną adaptację wskazują: brak akceptacji choroby, uporczywe i negatywne myśli o chorobie oraz brak deklaracji rozwojowych. Materiał i metody Badanie przeprowadzono w roku 2014 w grupie 56 pacjentów rehabilitowanych po incydentach neurologicznych (udary krwotoczne i niedokrwienne) oraz 18 pacjentów w trakcie leczenia onkologicznego (białaczka). Kryteriami doboru pacjentów do badań były: nagły i niespodziewany początek choroby, istotne naruszenie biegu życia w efekcie zachorowania i rozpoczęcia leczenia oraz niepewność rokowania. Starano się, aby w badaniu uczestniczyły osoby będące w różnym wieku i różnym stażu leczenia. Procedura badawcza uzyskała akceptację Komisji Bioetyki, dyrekcji szpitali oraz każdej z osób w niej uczestniczących. Do badania myśli pacjentów zastosowano autorski kwestionariusz samoopisowy – Skalę Ruminacji. Narzędzie służy oszacowaniu częstości występowania pięciu kategorii myśli, których funkcją jest tworzenie znaczeń choroby. Przedmiotem poznania są myśli występujące u osoby chorej w pierwszych tygodniach po zachorowaniu oraz później, aż do momentu badania. Pacjent ustosunkowuje się do 19 stwierdzeń, używając 4-punktowej skali typu Likerta (0 – wcale nie; 3 – bardzo często), oceniając pięć kategorii myśli: 1) uporczywe kontemplowanie choroby — pacjent mimo upływu czasu wraca myślami do okresu zdrowia, skupia się na negatywnych zmianach w życiu, przypomina sobie uczucia obecne w chwili zachorowania, uporczywie zadaje pytania o powody choroby; 2) rozważanie sensu życia i wyciąganie wniosków z choroby — pacjent rozważa posiadane przekonania na temat siebie i życia, oczekiwania od życia oraz cele życiowe, a także formułuje konkretne wnioski płynące z choroby; 3) dostrzeganie korzyści — pacjent stara się dostrzegać pozytywne chwile towarzyszące leczeniu, drobne, korzystne sytuacje nie- 326 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 związane wyłącznie z postępami leczenia; 4) intruzywne ruminowanie na temat przyczyn choroby — pacjent zaraz po zachorowaniu nieustannie skupia uwagę na chorobie, jej objawach i przyczynach, wspomina sam początek choroby; 5) blokowanie negatywnych myśli i przemyśliwanie problemów — pacjent powstrzymuje się przed myśleniem wyłącznie o tym, co złe, stara się uporządkować w myślach problemy wynikłe z choroby oraz poszukuje ich rozwiązań. Kwestionariusz pozwala sprawdzić obecność u pacjenta przekonania na temat przyczyn zachorowania, ocenić jego siłę (0 – zdecydowanie nie; 3 – zdecydowanie tak) oraz treść zastosowanej atrybucji. Poziom akceptacji choroby poznano za pomocą Skali Akceptacji Choroby (AIS) opracowanej przez Felton, Revenson i Hinrichsena [11]. Jest to narzędzie służące ocenie stopnia akceptacji zmian opisanych za pomocą ośmiu stwierdzeń dotyczących negatywnych następstw utraty zdrowia. Wysoki poziom akceptacji oznacza uznanie ograniczeń narzuconych sytuacją zdrowotną, brak negatywnych przekonań o sobie, zachowanie poczucia wartości własnej, samowystarczalności i komfortu psychicznego. Na niski poziom akceptacji choroby wskazują negatywne przekonania pacjenta o sobie, trudności z przyjęciem ograniczeń oraz dyskomfort psychiczny. Obecność deklaracji rozwoju osobowego wywołanego stresem choroby zbadano, wykorzystując Inwentarz Potraumatycznego Rozwoju (PTGI) [12]. Jest to polska wersja Inwentarza Potraumatycznego Rozwoju autorstwa Tedeschiego i Calhouna opracowana przez Ogińską-Bulik i Juczyńskiego. Narzędzie pozwala rozpoznać cztery obszary korzystnych zmian występujących u człowieka zmagającego się z następstwami krytycznego wydarzenia życiowego. Za pomocą 21 twierdzeń osoba badana ocenia występowanie nowych zachowań i doświadczeń związanych z: obrazem siebie, relacjami z innymi ludźmi, religijnością i wartościowością życia. Korzysta w tym celu z 6-punktowej skali typu Likerta (0 – nie doświadczyłem zmiany; 5 – doświadczyłem zmiany w bardzo dużym stopniu). Badanie miało postać indywidualnej, 60-minutowej rozmowy. W jej trakcie badacz czytał kolejne stwierdzenia pochodzące z kwestionariuszy, a osoba badana zaznaczała odpowiedź we własnych egzemplarzach. Osoby niepełnosprawne ruchowo wskazywały odpowiedź, którą zaznaczał w ich imieniu badacz. Zastosowano procedurę korelacyjną służącą analizie zmiennych i łączących je relacji [13]. W statystycznym opracowaniu wyników użyto: współczynnika korelacji rang rho Spearmana, testu analizy wariancji F oraz post hoc Tukeya, testu istotności różnic międzygrupowych U Manna-Whitneya. Skorzystano z oprogramowania komputero- wego STATISTICA 10,0. Istotność statystyczną przyjęto na poziomie p < 0,05. Wyniki W tabeli 1 przedstawiono statystyki opisowe dotyczące częstości występowania pięciu kategorii myśli w badanej grupie oraz siły przekonania na temat przyczyn obecności choroby w życiu pacjenta. Brak różnicy w wynikach uzyskanych przez pacjentów neurologicznych i onkologicznych spowodował, iż wszystkie dane potraktowano jako pochodzące z jednorodnej grupy. Największe różnice indywidualne wystąpiły w ocenie siły zrozumienia przyczyn zachorowania (SD = 1,10), uporczywego kontemplowania choroby (SD = 5,34) oraz dostrzegania korzystnych sytuacji (SD = 2,13), najmniejsze – w przypadku blokowania negatywnych myśli i przemyśliwania problemów (SD = 2,58). Oznacza to, że w badanej grupie były osoby mające silne poczucie zrozumienia przyczyny zachorowania, jak i osoby całkowicie nierozumiejące przyczyny zachorowania, osoby nieustannie rozpamiętujące chorobę jako utratę zdrowia, a także pacjenci rozpamiętujący chorobę bardzo rzadko lub wcale, osoby dostrzegające korzystne sytuacje i niedostrzegające korzystnych sytuacji towarzyszących leczeniu. Tabela 1. Kategorie myśli. Statystyka opisowa Table 1. Categories of the thoughts. Descriptive statistics Rodzaj myśli/The kind of thoughts Liczba stwierdzeń/ Number of state- M ments Uporczywe kontemplowanie choroby/ Persistent illness contemplating Rozważanie sensu życia i wyciąganie wniosków z choroby/Considering the meaning of life and drawing illness conclusions Dostrzeganie korzystnych sytuacji/ Recognizing benefits in treatment Intruzywne ruminowanie na temat przyczyn choroby/ Intrusive rumination about the illness reasons Blokowanie negatywnych myśli i przemyśliwanie problemów/Blocking negative thoughts and problems pondering Wyjaśnienie przyczyny zachorowania/ Explanation of the illness reasons Me SD Zakres/ Range 5 7,31 8 5,34 0–15 4 4,41 4 3,80 0–12 2 2,97 3 2,13 0–6 5 7,20 8 4,57 0–15 3 4,10 4 2,58 0–9 1 2,08 2,5 1,10 0–3 M – średnia/avarage; Me – mediana/median; SD – odchylenie standardowe/ standard deviation Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis W celu wzajemnego porównania częstości występowania każdej z pięciu kategorii myśli należało uzyskane wyniki podzielić przez liczbę stwierdzeń badających daną kategorię. Otrzymane dane przedstawiono na rycinie 1. Zanotowano istotną różnicę częstości myśli należących do kategorii 1 i 2 (t = 1,99; p < 0,04 ) oraz 3 i 2 (t = 2,15; p < 0,03). Pacjenci zdecydowanie rzadziej podejmowali pytania egzystencjalne i wyciągali wnioski z choroby, natomiast częściej skupiali uwagę na jej objawach i przyczynach zaraz po zachorowaniu, uporczywie rozważali negatywne następstwa, częściej dostrzegali korzystne sytuacje niezwiązane z postępami leczenia. 1 – uporczywe kontemplowanie choroby/persistent illness contemplating; 2 – rozważanie sensu życia i wyciąganie wniosków z choroby/considering the meaning of life and drawing illness conclusions; 3 – dostrzeganie korzyści w przebiegu leczenia/recognizing benefits of treatment; 4 – intruzywne skupianie uwagi/intrusive focusing attention; 5 – blokowanie negatywnych myśli i przemyśliwanie problemów/blocking negative thoughts and problems pondering Rycina 1. Intensywność myśli. Wartości uśrednione Figure 1. Intensity of thoughts. Averaged value Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Czas, który upłynął od chwili zachorowania pacjentów do momentu realizacji badań, to średnio 83 tygodnie (Me = 19,5 tyg.; SD = 87,63). Badanie związku występującego pomiędzy długością pozostawania w leczeniu a częstością występowania czterech kategorii myśli (pominięto intruzywne ruminowanie zaraz po zachorowaniu) wykazało silną, pozytywną zależność (rho = 0,26; p < 0,01). Pacjenci leczący się długo intensywniej myśleli na temat sensu życia i częściej rozważali wnioski płynące z choroby (rho = 0,41; p < 0,01), częściej dostrzegali pozytywne chwile towarzyszące leczeniu (rho = 0,28; p < 0,01), powstrzymywali się przed myśleniem wyłącznie o tym, co złe, oraz przemyśliwali problemy związane z chorobą (rho = 0,22; p < 0,05). Po wyodrębnieniu czterech podgrup ze względu na upływ czasu od zachorowania do momentu badania (Tabela 2) i przeprowadzeniu analizy wariancji okazało się, iż jedynie w przypadku myśli dotyczących sensu życia ich nasilenie pozostało w wyraźnym związku z upływem czasu. Zastosowanie KORZYSTNE I NIEKORZYSTNE EFEKTY PROCESÓW MYŚLOWYCH WYSTĘPUJĄCYCH U PACJENTÓW W TRAKCIE LECZENIA.... 327 wielokrotnego porównania post hoc i testu HSD Tukeya potwierdziło istotne różnice w średnim nasileniu myśli dotyczących sensu życia pomiędzy okresami: do 6 tygodni i powyżej 52 tygodni (p < 0,04) oraz pomiędzy 13. a 52. tygodniem i powyżej 52 tygodni (p < 0,01). Wartość statystyki F wskazała, że wydłużony czas leczenia może powodować istotnie częstsze myślenie pacjentów na tematy egzystencjalne. Zaobserwowano również następującą prawidłowość dotyczącą wszystkich czterech kategorii myśli: wyższe nasilenie zgłosiły osoby badane w okresie do 6 tygodni od momentu zachorowania, natomiast niższe – pacjenci zbadani w okresie 7.–12. tygodnia leczenia. Pacjenci leczeni dłużej niż 52,5 tygodnia ponownie zgłosili wyższe nasilenie myśli. Wyniki pokazały zmienność częstości występowania czterech rodzajów myśli pacjenta w zależności od czasu pozostawania w leczeniu. Tabela 2. Częstość czterech rodzajów myśli w czterech przedziałach czasowych Table 2. Frequency of 4 kinds of thoughts in 4 time periods Rodzaj Przedział czasu/Length of time myśli/ The powyżej Statystyka F/ kind do 6 tygodni/ 7–12 tygodni/ 13–52 tygodnie/ 52 tygodni/ F-statistic of tho- to 6 weeks 7–12 weeks 13–52 weeks over 52 weeks ughts 1 1,60 (1,16) 1,39 (1,03) 1,03 (0,83) 1,60 (1,08) n.s. F(1,3)=3,95; 2 1,03 (0,94) 0,96 (0,94) 0,66 (0,65) 1,78 (0,92) p<0,01 3 1,51 (1,13) 1,09 (0,88) 1,50 (1,04) 1,78 (1,10) n.s. 4 1,45 (0,82) 0,98 (0,91) 1,36 (1,03) 1,57 (0,69) n.s. n 29 14 13 18 74 1 – uporczywe kontemplowanie choroby/persistent illness contemplating; 2 – rozważanie sensu życia i wyciąganie wniosków z choroby/considering the meaning of life and drawing illness conclusions; 3 – dostrzeganie korzyści w przebiegu leczenia/recognizing benefits of treatment; 4 – blokowanie negatywnych myśli i przemyśliwanie problemów/blocking negative thoughts and problems pondering Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Średni poziom akceptacji choroby w badanej grupie przyjął wartość M = 23,45 pkt. (SD = 9,06; Me = 21) i był porównywalny do wyników przeprowadzonych w Polsce badań innych grup pacjentów [11]. W tabeli 3 przedstawiono wyniki analizy powiązań łączących zmienne: akceptacja choroby, pięć kategorii myśli oraz rozumienie przyczyny zachorowania. Analiza wykazała, iż poziom akceptacji choroby oraz trzy spośród pięciu kategorii myśli połączyły istotne związki o kierunku ujemnym. Poziom akceptacji choroby rósł wraz z obniżaniem się częstości intruzywnego ruminowania w pierwszym okresie po zachorowaniu, uporczywego kontemplo- 328 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 wania choroby, rozważania sensu życia. Stopień akceptacji nie zależał od częstego dostrzegania korzyści w przebiegu leczenia, blokowania negatywnych myśli oraz wyjaśnienia przyczyny choroby. Tabela 3. Akceptacja choroby a nasilenie pięciu kategorii myśli i wyjaśnienie przyczyny zachorowania Table 3. Acceptance of illness and frequency of 5 kinds of thoughts and explanation of the illness reasons Zmienna/ Variable Akceptacja choroby/ Acceptance of illness 1 Rodzaj myśli/The kind of thoughts 2 3 4 5 -0,63** -0,38** -0,12 -0,55** -0,12 6 -0,23 ** p < 0,01. 1 – uporczywe kontemplowanie choroby/persistent illness contemplating; 2 – rozważanie sensu życia i wyciąganie wniosków z choroby/considering the meaning of life and drawing illness conclusions; 3 – dostrzeganie korzyści w przebiegu leczenia/recognizing benefits of treatment; 4 – intruzywne skupianie uwagi/intrusive focusing attention; 5 – blokowanie negatywnych myśli i przemyśliwanie problemów/blocking negative thoughts and problems pondering; 6 – wyjaśnienie przyczyny zachorowania/explanation of the illness reasons Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Rozbicie wyników na dwie podgrupy różniące się poziomem akceptacji choroby (poniżej i powyżej mediany) potwierdziło istotne różnice w nasileniu trzech wspomnianych kategorii myśli. Osoby deklarujące wyższy poziom akceptacji zgłosiły mniejszą koncentrację uwagi na objawach choroby i jej przyczynach zaraz po zachorowaniu (intruzywne ruminowanie) (Z = 4,68; p < 0,0000), rzadziej uporczywie kontemplowały chorobę (Z = 5,46; p < 0,0000), rzadziej rozważały kwestie dotyczące sensu życia i wnioski wynikające z choroby (Z = 2,85; p < 0,003). Z badań płynie wniosek, iż poziom akceptacji choroby silniej łączy się z ustępowaniem myśli konfrontujących pacjenta z faktem zachorowania niż obecnością myśli podnoszących nastrój oraz ze zrozumieniem przyczyny choroby. Poziom zamian rozwojowych w badanej grupie wyniósł 37,00 pkt. (SD = 25,90), co oznacza wartość stanowiącą 35,2% maksymalnego rozwoju. Wynik wskazuje na małe rozpowszechnienie zmian rozwojowych oraz ich niskie nasilenie u każdego z pacjentów. Aby sprawdzić założenie o występowaniu oznak adaptacji rozwojowej, sprawdzono związki pomiędzy pięcioma kategoriami myśli oraz wyjaśnieniem przyczyn choroby i deklaracjami zmian rozwojowych (Tabela 4). Tabela 4. Zmiany rozwojowe a nasilenie pięciu kategorii myśli i wyjaśnienie przyczyny zachorowania Table 4. Personal growth and frequency of 5 kinds of thoughts and explanation of the illness reasons Rodzaj myśli/The kind of thoughts Zmienna/ Variable 1 Rozwój osobowy/ Personal growth 2 0,36** 0,43** Tabela 5. Rozwój osobowy a akceptacja choroby Table 5. Personal growth and acceptance of illness Akceptacja choroby/ Acceptance of illness kwartyl 1 M=13,14, SD=4,25 19 Rozwój osobowy/ Personal growth M=41,31, SD=24,06 3 4 5 6 19 M=47,05, SD=22,66 kwartyl 3 M=26,80, SD=2,58 19 M=36,45, SD=27,97 0,28* 0,44** 0,27* -0,12 kwartyl 4 M=36,39, SD=3,05 17 M=21,50, SD=22,74 * p < 0,05; **p < 0,01. 1 – uporczywe kontemplowanie choroby/persistent illness contemplating; 2 – rozważanie sensu życia i wyciąganie wniosków z choroby/considering the meaning of life and drawing illness conclusions; 3 – dostrzeganie korzyści w przebiegu leczenia/recognizing benefits of treatment; 4 – intruzywne skupianie uwagi/intrusive focusing attention; 5 – blokowanie negatywnych myśli i przemyśliwanie problemów/blocking negative thoughts and problems pondering; 6 – wyjaśnienie przyczyny zachorowania/explaining the illness reasons Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Uzyskane wyniki ukazały pozytywne zależności pomiędzy pięcioma kategoriami myślenia i deklaracjami zmian rozwojowych. Oznacza to, że intruzywne skupianie uwagi przez pacjenta na objawach choroby i jej przyczynach w początkowym okresie leczenia (intruzywne ruminowanie), uporczywe kontemplowanie faktu utraty zdrowia oraz rozważanie sensu życia i wyciąganie wniosków z choroby, czyli myśli skojarzone z niższym stopniem akceptacji choroby, towarzyszyły deklaracjom pozytywnych zmian rozwojowych. Podobne relacje wystąpiły w przypadku dostrzegania korzyści i blokowania negatywnych myśli, choć w nieco mniejszym nasileniu. Siła rozumienia przyczyn choroby nie wiązała się z deklaracjami rozwoju osobowego. Podsumowując uzyskane wyniki, stwierdzić należy, że częstość występowania pięciu kategorii myśli łączą ze stopniem akceptacji choroby związki przeciwne niż z deklaracjami zmian rozwojowych. Czy zatem akceptacja i zmiany rozwojowe są niezależne wobec siebie tak, jak przyjęto w założeniu badań? Chcąc to sprawdzić, wyliczono korelację pomiędzy wspomnianymi zmiennymi. Wartość i znak współczynnika (rho = -0,26; p < 0,05) wskazały na wyraźną ujemną zależność: wzrostowi poziomu akceptacji towarzyszył spadek rozpowszechnienia i siły zmian rozwojowych. Wyraźnie widać to wówczas, gdy wyniki badania poziomu akceptacji rozdzieli się na cztery podgrupy (kryterium mediany), a następnie dla każdej z nich wyliczy średnie wartości deklaracji rozwojowych (Tabela 5). Relatywnie najwięcej zmian rozwojowych zgłosiły osoby z niskim i najniższym poziomem akceptacji choroby. Zaakceptowanie choroby nie jest zatem warunkiem rozwoju osobistego. kwartyl 2 M=19,27, SD=1,40 n M – średnia/avarage; SD – odchylenie standardowe/standard deviation Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dyskusja Celem pracy było sprawdzenie trzech hipotetycznych postaci adaptacji pacjenta do poważnej choroby. Adaptacja została zoperacjonalizowana za pomocą czterech zmiennych: stopień akceptacji choroby, częstość występowania pięciu kategorii myśli, wyjaśnienie przyczyn choroby i obecność deklaracji rozwoju osobowego. Wyniki badań pokazały, że wyższy poziom adaptacji do choroby (adaptacja pozytywna) oznacza mniejsze nasilenie myśli konfrontujących pacjenta z faktem zachorowania i wpływem choroby na obecne i dalsze życie oraz wyższy stopień akceptacji choroby. Niższy poziom adaptacji do choroby (adaptacja negatywna) to intensywne skupianie uwagi na objawach choroby zaraz po zachorowaniu i próbach odpowiedzi na pytanie o jej przyczyny (intruzywne ruminowanie), podkreślanie negatywnych następstw choroby i wywołanych nią zmian, powracanie do emocji obecnych zaraz po zachorowaniu (kontemplowanie choroby), konfrontowanie faktu zachorowania z dotychczasową wiedzą, oczekiwaniami i celem życia oraz wnioskami płynącymi z choroby (myślenie na temat sensu życia) oraz niższy stopień akceptacji choroby. Adaptacja rozwojowa to zarówno obecność pytań konfrontujących pacjenta z chorobą i leczeniem, niższy stopień akceptacji choroby, jak i relatywnie największe nasilenie zmian rozwojowych. Z literatury wiadomo, że występowanie u pacjenta intensywnych myśli na temat przyczyn i objawów choroby oraz związków z posiadanymi przekonaniami i celami życia wskazywać może na dysonans pomiędzy oceną sytuacji a tzw. uogólnionym rozumieniem życia. Korzystna adaptacja człowieka do krytycznego wydarzenia jest możliwa jedynie w takim zakresie, w jakim procesy myślenia kończą się przywróceniem spójności pomiędzy oceną bieżącej sytuacji i posiadaną wiedzą. Nie musi to zarazem oznaczać całkowitej akceptacji choroby [8, 14]. Obecność dysonansu, którego oznakami są poczucie dyskomfortu i występowanie nawracających myśli podtrzymujących niepokój, stwarza okazję do rewizji posiadanych przekonań oraz priorytetów życiowych i nabycia nowych umiejętności oraz dostrzeżenia tzw. korzyści, czyli zmian KORZYSTNE I NIEKORZYSTNE EFEKTY PROCESÓW MYŚLOWYCH WYSTĘPUJĄCYCH U PACJENTÓW W TRAKCIE LECZENIA.... 329 o charakterze rozwoju osobowego [5, 15]. Jednak nie każdy pacjent doświadcza wspomnianego dysonansu. „[…] nie patrzę wstecz, nie mam wyrzutów sumienia, nie jestem podenerwowany, a wszystko to z powodu filozofii, którą wyznaję – adaptuję się do sytuacji i idę do przodu […]” [16]. Są również osoby bezproduktywnie zastanawiające się nad przyczynami nieszczęść, zamartwiające się i rozpamiętujące utracone chwile. Adaptacja tych chorych jest pozorna, a fakt utraty zdrowia ciąży przez całe życie. Zjawisko równoczesnego występowania u człowieka oznak obniżonego i podwyższonego poziomu przystosowania zaobserwowały Aldwin i Sutton, pisząc: „zindywidualizowany sposób radzenia sobie człowieka z problemem może […] prowadzić do trwałych konsekwencji, które […] będą pozytywne lub negatywne, albo, co najbardziej prawdopodobne, będą kombinacją obu rodzajów” [17]. Brak związku pomiędzy akceptacją choroby, rozwojem osobowym i jakością życia zaobserwowano m.in. w badaniach kobiet leczonych onkologicznie. Zdaniem autorek badań zmiany rozwojowe odnoszą się do różnorodnych procesów, „spośród których niektóre są aktualnymi zmianami w życiu człowieka, inne sposobami radzenia sobie, jeszcze inne poznawczymi manipulacjami, a wszystkie przejawami działającego u człowieka mechanizmu uwydatniania celem łagodzenia dystresu” [10]. Wnioski 1. 2. 3. 330 Pacjent poważnie chory obejmuje swoją uwagą nie tylko postępy leczenia, ale także inne zagadnienia związane z chorobą. Częstość myśli jest zmienną indywidualną i rośnie wraz z upływem leczenia. Znajomość myśli pacjenta pomaga pielęgniarce lub psychologowi zrozumieć jego zachowanie, wzbogaca tematy rozmów, indywidualizuje kontakt oraz uprzedza utrwalanie się problemów przystosowawczych. Pomoc pacjentowi w zaakceptowaniu choroby oznacza w pierwszej kolejności omawianie trudnych myśli konfrontujących go z faktem utraty zdrowia i jego następstwami, w drugiej – celowe działania ułatwiające dostrzeganie korzystnych zdarzeń i odciąganie uwagi wyłącznie od negatywnych okoliczności choroby. Występowanie niejednakowych wzorców adaptacji do choroby tłumaczyć może różne reakcje pacjentów pomimo podobieństwa sytuacji, w jakiej się znaleźli. Z różnic wynikają odmienne cele pomagania. Są osoby niepotrafiące porzucić bezproduktywnych myśli, przeformułować przekonań na swój temat oraz oczekiwań od życia po zachorowaniu. Wymagają cierpliwe- PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 go zrozumienia kryjących się za myślami wyobrażeń i emocji. Inaczej przebiega kontakt z osobami nieprzeżywającymi choroby jako zdarzenia w istotny sposób naruszającego posiadane przekonania oraz cele lub potrafiącymi szybko je zrewidować, co przejawia się brakiem intensywnych myśli i łatwiejszą akceptacją choroby. W ich wypadku chodzi o podtrzymywanie pozytywnych emocji dających oddech i wspierających walkę z chorobą. Osoby gotowe wykorzystać chorobę dla rozwoju osobowego skorzystają z rozmów sprzyjających refleksji na temat związku utraty zdrowia z posiadanymi przekonaniami o sobie, priorytetami i oczekiwaniami od życia. Piśmiennictwo 1. Simonton C, Matthews-Simonton S, Creighton J. Triumf życia. Możesz mieć przewagę nad rakiem. Łódź: Wydawnictwo JK; 2006.79. 2. Treynor W, Gonzalez R, Nolen-Hoeksema S. Rumination Reconsidered: A Psychometric Analysis. Cognitive Ther Res. 2003; 27(3): 247–259. 3. Sęk H. Wprowadzenie do psychologii klinicznej. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar; 2007. 246. 4. Załuski M, Motyka M. Model tworzenia znaczeń Crystal Park i Susan Folkman. Annales Universitatis Paedagogicae Cracoviensis. Sudia Psychologica VII. 2014; 159: 103–114. 5. Janoff-Bulman R. Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema construct. Soc Cogn. 1989; 7: 113–136. 6. Tedeschi RG, Calhoun LG. The Foundations of Posttraumatic Growth: An Expanded Framework. W: Calhoun LC, Tedeschi RG (red.). Handbook of Posttraumatic Growth. Research and Practice. London: Lawrence Erlbaum Associates Publishers. 2006. 9–10. 7. Antonovski A. Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2005. 52. 8. Park C. Making sense of meaning literature: An integrative review of meaning making and its effects on adjustment to stressful life events. Psychol Bull. 2010; 136: 257–301. 9. Davis ChG, Wohl, MJ, Verberg N. Profiles of Posttraumatic Growth Following An Unjust Loss. Death Stud. 2007; 31: 693–712. 10. Tomich P, Helgeson VS. Five years later: A Comparison of breast cancer survivors with healthy women. Psychoonkology. 2002; 11: 1–15. 11. Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych PTP; 2001. 168–172. 12. Ogińska-Bulik N, Juczyński Z. Rozwój potraumatyczny – charakterystyka i pomiar. Psychiatria. 2010; 7(4): 129–142. 13. Feruson G, Takane Y. Analiza statystyczna w psychologii i pedagogice. Warszawa: PWN; 2009. 33. 14. Park C. Folkman S. Meaning in the context of stress and coping. Rev Gen Psychol.1997; 1: 115–144. 15. Pakenham K. Benefit-finding and sense-making in chronic illness. W: Folkman S (red.). The Oxford handbook of stress, health, and coping. New York: Oxford University Press; 2011. 242–268. 16. Davis C, Wortman C, Lehman, Silver R. Searching for meaning in loss: Are clinical assumptions correct? Death Studies. 2000; 24: 501. 17. Aldwin CM, Sutton JK. The development of coping resources in adulthood. J Pers. 1996; 64: 842. Artykuł przyjęty do redakcji: 22.09.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 25.03.2016 Adres do korespondencji: Maciej Załuski ul. Mikołaja Kopernika 25 31-501 Kraków tel. kom.: 609 845 542 e-mail: [email protected] Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autor deklaruje brak konfliktu interesów. KORZYSTNE I NIEKORZYSTNE EFEKTY PROCESÓW MYŚLOWYCH WYSTĘPUJĄCYCH U PACJENTÓW W TRAKCIE LECZENIA.... 331 ANALIZA JAKOŚCI PYTAŃ Z KOŃCOWEGO TESTU ZALICZENIOWEGO Z PRZEDMIOTU „PRAWO W MEDYCYNIE” DLA STUDENTÓW PIELĘGNIARSTWA PRZEPROWADZONEGO NA PLATFORMIE EGZAMINÓW ELEKTRONICZNYCH EASK QUESTIONS QUALITY ANALYSIS OF THE FINAL TEST IN THE ‘LAW IN MEDICINE’ COURSE FOR NURSING STUDENTS ON THE E-EXAM ASK SYSTEM PLATFORM Joanna Gotlib1, Aleksander Zarzeka1, Mariusz Panczyk1, Piotr Gębski2, Lucyna Iwanow3, Marcin Malczyk4, Jarosława Belowska1 1 Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Centralny Ośrodek Egzaminacyjny Wydziału Lekarskiego Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Studenckie Koło Naukowe Prawa Medycznego Warszawski Uniwersytet Medyczny 4 Biuro ds. Egzaminów Uczelnianych Warszawski Uniwersytet Medyczny DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.28 332 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Od roku akademickiego 2014/2015 istnieje w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (WUM) możliwość przeprowadzania egzaminów testowych w wersji elektronicznej. Pierwszym przedmiotem, którego zaliczenie odbyło się na platformie egzaminów elektronicznych, było „Prawo w medycynie” dla studentów pielęgniarstwa. Cel. Celem pracy jest analiza jakości pytań z testu zaliczeniowego. Materiał i metody. W bazie pytań testowych znalazło się 200 pytań z przedmiotu „Prawo w medycynie”. Przeprowadzono analizę rzetelności, łatwości i mocy różnicującej pytań w zależności od tury egzaminu i liczby losowań pytania. Została przeprowadzona również analiza łatwości bazy pytań, częstości wykorzystania pytań w bazie, ocena zgodności zakładanej względem wyliczonej łatwości pytań, ocena łatwości w zależności od częstości wykorzystania pytania. Użyto programu STATISTICA 12.5, licencja WUM, zastosowano ANOVA rang Kruskala-Wallisa. Wyniki. Wyniki siedmiu tur egzaminu przedstawiały się następująco: łatwość bazy pytań: średnia: 0,715, mediana: 0,750, SD: 0,23; ocena zgodności łatwości zakładanej względem wyliczonej: korelacja istotna (p < 0,05), średni stopień zgodności γ = 0,433. Parametry pytań testowych nie zależały od tury egzaminu: ANOVA rang Kruskala-Wallisa, łatwość H = 2,946; p = 0,8156, moc różnicująca H = 2,842; p = 0,8283. Wraz ze wzrostem liczby losowań danego pytania spada wyliczona dla niego łatwość – na każde jedno dodatkowe wylosowanie pytania spada jego łatwość o wartość 0,002. Wnioski. 1. Skala pomiarowa prezentowanych pytań była krótka (30 pytań, 3 odpowiedzi), dlatego badania mają charakter pilotażowy i wymagają kontynuacji. Introduction. It is possible to conduct electronic tests at Warsaw Medical University (WMU) in the academic year 2014-2015. The final test for the ‘Law in Medicine’ course was the first one in the history of WMU that was conducted on the e-exam platform. Aim. To analyse the quality of questions. Material and methods. 200 questions with three answer options, one correct answer. Analysis of reliability, easiness and differentiation power of particular questions by the round of exam and number of draws of a particular question. Analysis of the easiness of the question database, frequency of using questions in the database, assessment of interrater reliability assumed for the estimated question easiness, assessment of easiness by the frequency of using a particular question. STATISTICA 10.0, licensed to WMU, Kruskal-Wallis ANOVA test. Results. Seven rounds of exams, easiness of question database: medium: 0.715, median: 0.750, SD: 0.23, assessment of interrater reliability assumed for the estimated question easiness: significant correlation (p < 0.05), moderate agreement γ = 0.433. Parameters of the test questions were independent of the round of exam: Kruskal-Wallis ANOVA test, easiness of H = 2.946; p = 0.8156, differentiation power of H = 2.842; p = 0.8283. Estimated easiness of a particular question dropped with the increase of the number of drawings of this question: question’s easiness dropped by 0.002. Conclusions. 1. Owing to a small measuring scale of the questions, the study is only a pilot and needs to be continued. 2. Due to the fact that easiness of questions used in the test was higher than expected, modification of questions needs to be considered. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 PRACA ORYGINALNA 2. Łatwość pytań była wyższa niż zakładana, dlatego też należy rozważyć konieczność modyfikacji pytań. 3. Powtarzalność pytań wpływa na spadek łatwości pytań, dlatego też nieuzasadnione wydają się obawy o ponowne wykorzystywanie wylosowanych już wcześniej pytań. 4. Konieczne jest przeprowadzenie dla nauczycieli cyklu szkoleń obejmujących problematykę układania pytań testowych i ewaluacji egzaminów testowych. 3. SŁOWA KLUCZOWE: egzaminy wspomagane komputerowo, jakość kształcenia, studenci nauk o zdrowiu, pomiar dydaktyczny. KEYWORDS: computer-aided examinations, quality of education, students of health sciences, didactic measurement. Wstęp Od początku roku akademickiego 2014/2015 istnieje w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (WUM) możliwość przeprowadzania zaliczeń i egzaminów testowych wspomaganych komputerowo w wersji elektronicznej na platformie egzaminów elektronicznych eASK [1–5]. Pierwszym przedmiotem w historii WUM, którego zaliczenie odbyło się na platformie egzaminów elektronicznych eASK (ASK Systems), był przedmiot „Prawo w medycynie” dla studentów I roku studiów stacjonarnych drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo, prowadzony w Zakładzie Dydaktyki i Efektów Kształcenia Wydziału Nauki o Zdrowiu WUM [6]. Przedmiot „Prawo w medycynie” w wymiarze 35 godzin dydaktycznych w formie wykładów (25 godzin) oraz seminariów (10 godzin) realizowany jest w WUM w ramach ponadstandardowych efektów kształcenia. Treści programowe w ramach ogólnych efektów kształcenia obejmują wykorzystywanie przez absolwentów studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo przepisów prawa w działalności zawodowej oraz stosowanie ich w praktyce w zarządzaniu organizacją, jej częścią lub zespołem pracowniczym. Szczegółowe efekty kształcenia z obszaru wybranych zagadnień z zakresu nauk społecznych obejmują: w zakresie wiedzy absolwenta – znajomość przepisów prawnych dotyczących zawodu, systemów kształcenia i nabywania kwalifikacji zawodowych pielęgniarki w Polsce i w Unii Europejskiej (A.W4), oraz różnicowanie zakresu obowiązków, odpowiedzialności i uprawnień zawodowych w zależności od zakresu kompetencji (A.W17), w zakresie umiejętności – przygotowanie jako świadczeniodawca usług pielęgniarskich umowy cywilnoprawnej oraz dokumentacji potrzebnej do zawarcia kontraktu z płatnikiem na świadczenia z zakresu opieki pielęgniarskiej (A.U15), a w zakresie kompetencji społecznych – przestrzegania praw autorskich i praw podmiotu badań (B.K4.) [4]. Przedmiot „Prawo w medycynie” zakończony jest zaliczeniem w semestrze zimowym, a w roku akademickim 2014/2015 zaliczenie obejmowało kilka eta- 4. Repeatability of questions in the test decreased the easiness of questions. Concerns about the reuse of previously drawn questions seem to be unjustified. It seems necessary to conduct a series of trainings for teachers covering broad issues concerning phrasing test questions and evaluating test exams. pów. Seminaria, które poświęcone były problematyce odpowiedzialności cywilnej, karnej, pracowniczej i zawodowej pielęgniarki, kończyły się zaliczeniem ustnym. Studenci odpowiadali na dwa pytania otwarte, a następnie przeprowadzali analizę przypadku. Istniała jednak możliwość zwolnienia z tej części zaliczenia. Podczas każdego z pięciu seminariów można było uzyskać od 1 do 3 punktów za merytoryczną aktywność na zajęciach. Zebranie 10 punktów uprawniało studenta do uzyskania zaliczenia części ustnej. Materiał omawiany na wykładach podlegał zaś zaliczeniu testowemu odbywającemu się na platformie egzaminów elektronicznych eASK (ASK Systems). Zostało ono zorganizowane w ścisłej współpracy z Biurem ds. Egzaminów Uczelnianych WUM. Cel pracy Celem pracy była wstępna analiza jakości pytań z końcowego testu zaliczeniowego z przedmiotu „Prawo w medycynie” dla studentów pielęgniarstwa odbywającego się na platformie egzaminów elektronicznych eASK (ASK Systems). Materiał i metody Pytania testowe W bazie pytań testowych znalazło się 200 pytań z przedmiotu „Prawo w medycynie”. Ostatecznie po zakończeniu I edycji zaliczenia usunięto jedno pytanie, do którego zgłoszono zastrzeżenie, które zostało rozpatrzone pozytywnie. Wszystkie zawarte w bazie pytania testowe były przygotowane na nowo dla potrzeb przeprowadzenia egzaminu na platformie egzaminów elektronicznych przez osobę odpowiedzialną za dydaktykę. Każdy ze studentów biorący udział w zaliczeniu przedmiotu w wyznaczonym terminie miał wylosowany ten sam zestaw pytań (30 pytań w losowej kolejności oraz zmienioną kolejnością opcji odpowiedzi). Natomiast zestawy pytań były różne dla kolejnych grup studentów biorących udział w zaliczeniu. ANALIZA JAKOŚCI PYTAŃ Z KOŃCOWEGO TESTU ZALICZENIOWEGO Z PRZEDMIOTU „PRAWO W MEDYCYNIE”... 333 Szczegółowe informacje na temat organizacji testowego zaliczenia elektronicznego z przedmiotu „Prawo w medycynie” przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Organizacja testowego zaliczenia elektronicznego z przedmiotu „Prawo w medycynie” Table 1. Arrangement of the electronic final test in ‘Law in Medicine’ Lp./ Item no. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Organizacja testowego zaliczenia elektronicznego z przedmiotu „Prawo w medycynie”/ Arrangement of the electronic final test in ‘Law in Medicine’ Grupa studentów/ Group of students Studenci I roku stacjonarnych studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo/ First-year full-time students of Master’s Degree in Nursing Liczba studentów/ Number of students Liczba pytań testowych zawartych w bazie/Number of test questions in the database 152 199 Liczba pytań testowych w zaliczeniu testowym/Number of test questions in the final test 30 Liczba dystraktów w pytaniach testowych/ Number of distractors in test questions Przewidziany czas trwania zaliczenia/ Predicted duration of the test 3 30 minut /30 minutes 7. Losowane z bazy. Każda grupa miała ten sam zestaw pytań (losowa kolejność zarówno pytań, jak i dystraktorów). Zestawy pytań dla każdej Dobór pytań/Question z grup zdających w kolejnym terminie były różne/ selection Drawn from database. Each group had the same set of questions (random order of both questions and distractors). Different question sets for each group taking the next round of the test 8. Pytania podzielono na trzy kategorie. Pierwsza z nich obejmowała tzw. zagadnienia ogólne: podstawy ustroju państwa i prawa w Polsce, wybrane elementy prawoznawstwa i prawa człowieka. Do drugiej kategorii zaliczono podstawy prawa medycznego ze szczególnym uwzględnieniem praw pacjenta. W trzeciej kategorii znalazły się pytania z zakresu zasad wykonywania zawodu pielęgniarki, funkcjonowania samorządu zawodowego pielęgniarek i położnych oraz organizacji pielęgniarskich. Podczas zaliczenia każdy ze studentów otrzymał po 10 pytań z każdej kategorii/Questions were divided into three categories. The first one comprised so called general issues: the basis of the political system and law in Poland, selected elements of jurisprudence and human rights. The second category included the basis of medical law with particular attention paid to patients’ rights. The third category consisted of questions concerning the principles of practising as nurse, functioning of professional self-government of nurses and midwives as well as nursing organisations. Each student received 10 questions from each category during the test Kategorie pytań/ Categories of questions Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 334 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Terminy zaliczeń Osoba odpowiedzialna za dydaktykę z przedmiotu „Prawo w medycynie” wraz z Biurem ds. Egzaminów Uczelnianych ustaliła 11 terminów zaliczeń w okresie od 16 do 30 stycznia 2015 roku, czyli zgodnie z postanowieniami regulaminu studiów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, jeszcze przed sesją egzaminacyjną [5]. Wyznaczone terminy obejmowały zarówno godziny poranne (godz. 8.15), okołopołudniowe (godz. 12.00), jak również wieczorne (godz. 19.15). Zdecydowano się na taką formułę, ponieważ w zaliczeniu brali udział studenci studiów drugiego stopnia, którzy w zdecydowanej większości są osobami pracującymi w systemie zmianowym, a udział w zaliczeniu na platformie egzaminów elektronicznych eASK jest elastyczny i umożliwia wybranie dogodnego terminu zaliczenia. Ze względu na fakt, że było to pierwsze w historii Uczelni zaliczenie na platformie egzaminów elektronicznych, uznano, że zasadne będzie udostępnienie studentom większej liczby terminów, niż wynikałoby to z realnej liczby studentów biorących udział w zaliczeniu. W zaliczeniu wzięło udział 152 studentów, a sala egzaminacyjna jest wyposażona w 30 stanowisk komputerowych, więc zaliczenie mogłoby odbyć się w 6 terminach. Zdecydowano jednak o zaproponowaniu studentom 11 terminów ze względu na pilotażowy charakter zaliczenia i dostępność sali komputerowej. W tabeli 2 przedstawiono szczegółowo terminy zaliczeń wraz z liczbą osób, które brały udział w zaliczeniu w podanym terminie. Tabela 2. Terminy zaliczenia testowego oraz liczba studentów przystępujących do zaliczenia Table 2. Dates of the final test and number of students taking the test Lp./ Item no. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Terminy zaliczeń testowych/ Dates of the final test 16.01.2015, godz. 8.15/ January 16th, 2015; 8:15 am 20.01.2015, godz. 19.15/ January 20th, 2015; 7:15 pm 21.01.2015, godz. 8.15/ January 21th, 2015; 8:15 am 21.01.2015, godz. 12.00/ January 21th, 2015; 12:00 22.01.2015, godz. 19.15/ January 22nd, 2015; 7:15 pm 23.01.2015, godz. 8.15/ January 23th, 2015; 8:15 am 23.01.2015, godz. 12.00/ January 23th, 2015; 12:00 28.01.2015, godz. 8.15/ January 28th, 2015; 8:15 am 28.01.2015, godz. 12.00/ January 28th, 2015; 12:00 30.01.2015, godz. 8.15/ January 30th, 2015; 8:15 am 30.01.2015, godz. 12.00/ January 30th, 2015; 12:00 Razem/Total Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Liczba studentów Średnia liczba uzyprzystępujących skanych punktów do zaliczenia/ (min./maks.)/ Number of students Average score taking the final test (min/max) 1 26 4 24,75 (22/27) 12 23 (19/27) 26 20,5 (16/24) 12 20,69 (15/26) 17 20,5 (16/24) 24 21,33 (17/25) 18 21,22 (17/26) 27 20,37 (15/27) 2 21 (20/22) 9 17,33 (13/22) 152 20,875 (13/27) Wyniki zaliczenia przedmiotu „Prawo w medycynie” Z grupy 152 studentów przystępujących do zaliczenia elektronicznego 21 (13,5%) uzyskało wynik poniżej 18 punktów i nie zaliczyło przedmiotu „Prawo w medycynie” w I terminie. Szczegółowe informacje na temat zaliczenia przedmiotu „Prawo w medycynie” przedstawiono w tabelach 3 i 4. Tabela 3. Szczegółowe informacje na temat zaliczenia przedmiotu „Prawo w medycynie” Table 3. Detailed information on the test in ‘Law in Medicine’ Lp./ Item no. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Zaliczenie przedmiotu „Prawo w medycynie”/ Test in ‘Law in Medicine’ Czas trwania zaliczenia/Duration of the test Minimalny czas trwania zaliczenia/ 7 minut/ Minimum duration of the test 7 minutes Maksymalny czas trwania zaliczenia/ 30 minut/ Maximum duration of the test 30 minutes Wyniki zaliczenia/Test results Średnia liczba uzyskanych punktów/ 20,875 Average score Minimalna liczba uzyskanych punktów/ 13 Minimum score Maksymalna liczba uzyskanych punktów/ 27 Maximum score SD; mediana; moda liczby punktów/ 22,96; 21; 22 SD; median; mode of scores 18/30 pytań (60%)/ Próg zaliczenia testu/Cut-off score 18/30 questions (60%) Liczba studentów, którzy nie zaliczyli testu w I terminie/Number of students who 21 did not pass the test in the first round Platforma egzaminów elektronicznych eASK umożliwia analizę poszczególnych pytań testowych zawartych w zestawie egzaminacyjnym, pokazując odsetek prawidłowych odpowiedzi na poszczególne opcje odpowiedzi wraz ze wskazaniem prawidłowej odpowiedzi (werstraktora). Tak jak wspomniano wcześniej, pytania zawarte w bazie pytań były pytaniami układanymi specjalnie na potrzeby I edycji zaliczenia odbywającego się na platformie egzaminów elektronicznych i obiektywnie nie było możliwości wcześniejszej analizy jakości pytań. Analiza taka możliwa jest dopiero post hoc na bazie odpowiedzi uzyskanych przez studentów w opisywanej I edycji zaliczenia. Badanie trudności testowych pytań zaliczeniowych wykazało, że w analizowanym zestawie znalazło się: 80 pytań bardzo łatwych (40%), 37 łatwych (18%), 24 średnie (12%), 8 (4%) trudnych; nie było żadnego pytania bardzo trudnego; 50 (25%) pytań zawartych w teście nie zostało oznaczonych. Wyliczoną łatwość bazy pytań (n = 183, średnia: 0,715, mediana: 0,750, SD: 0,2346, CV: 32,8%, skośność: -0,64) przedstawiono szczegółowo na rycinie 1. Zastrzeżenia do pytań/Reservations to questions 9. Liczba zgłoszonych zastrzeżeń do pytań/ Number of reservations entered to the questions 11 (2 rozpatrzone pozytywnie)/ 11 (2 reservations were accepted) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Tabela 4. Szczegółowa analiza punktów uzyskanych podczas zaliczenia z przedmiotu „Prawo w medycynie” odbywającego się na platformie egzaminów elektronicznych ASK System Table 4. Detailed analysis of scores obtained in the ‘Law in Medicine’ test conducted on the e-exam ASK System platform Analiza punktów uzyskanych podczas zaliczenia z przedmiotu „Prawo w medycynie”/Analysis of scores obtained in the ‘Law in Medicine’ test Liczba punktów/ Score Liczba osób z podaną liczbą punktów/ Number of students with the given score 13 14 15 16 17 18* 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 1 7 3 9 10 15 19 21 25 17 11 9 4 4 Rycina 1. Wyliczona łatwość bazy pytań Figure 1. Estimated ease of database of questions Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Przeprowadzono również analizę zgodności zakładanej łatwości pytań względem wyliczonej łatwości pytań (Rycina 2). Pytania, które zostały określone przez osobą odpowiedzialną za dydaktykę jako łatwe (łatwość zakładana), zostały ocenione przez eASK jako bardzo łatwe dla studentów – korelacja istotna (p < 0,05), średni stopień zgodności γ = 0,433. * próg zaliczenia testowego z przedmiotu „Prawo w medycynie” został ustalony na poziomie 18 punktów (60%)/cut-off score of the ‘Law in Medicine’ test was established at 18 points (60%) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis ANALIZA JAKOŚCI PYTAŃ Z KOŃCOWEGO TESTU ZALICZENIOWEGO Z PRZEDMIOTU „PRAWO W MEDYCYNIE”... 335 Rycina 2. Ocena zgodności dla zakładanej łatwości względem wyliczonej Figure 2. Assessment of compliance regarding predicted ease and estimated ease Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Ostatnia przeprowadzona analiza dotyczyła częstości wykorzystania pytań w bazie (n = 183, średnia: 25,4, mediana: 22, SD: 17,99, CV: 70,9%, skośność: 1,87) (Rycina 3) oraz wpływu liczby losowań pytań na ich łatwość dla studentów. Rycina 3. Częstość wykorzystania pytań w bazie Figure 3. Frequency of using questions from database Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Przeprowadzona analiza wykazała, że wraz ze wzrostem liczby losowań danego pytania spada wyliczona dla niego łatwość – na każde jedno dodatkowe wylosowanie pytania spada jego łatwość o wartość 0,002. Zależność ta jednak nie jest pewna i wymaga dalszych obserwacji. Dyskusja W dostępnym, polskim piśmiennictwie naukowym (Polska Bibliografia Lekarska, lata: 2000–2015; słowa kluczo- 336 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 we: pielęgniarki – nauczanie, kształcenie wyższe, nauki o zdrowiu, pomiar dydaktyczny) nie odnaleziono publikacji dotyczących problematyki pomiaru dydaktycznego i analiz wyników kształcenia studentów nauk o zdrowiu poprzez szczegółowe analizy jakości narzędzi egzaminacyjnych. W krajowym piśmiennictwie opisywana często problematyka jakości kształcenia nie uwzględniała dotychczas szczegółowych analiz jakości egzaminów testowych, dlatego też prezentowana praca ma charakter nowatorski. Ponadto dotyczy ona analizy wyników egzaminu wspomaganego komputerowo, przeprowadzonego na platformie egzaminów elektronicznych eASK, co stanowi kolejny nowatorski element przedstawianych wyników badań. W dostępnym piśmiennictwie polskim temat ten nie był dotychczas opisywany, z wyjątkiem publikacji zespołu Autorów prezentowanego artykułu [6, 7]. W światowym piśmiennictwie dostępnych jest wiele publikacji dotyczących przeprowadzania egzaminów wspomaganych komputerowo – prace te dotyczą zazwyczaj opinii studentów oraz nauczycieli na temat tej formy egzaminowania [8–17]. Opinie studentów, którzy brali udział w pierwszych w historii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego egzaminów na platformie elektronicznej, były pozytywne [6, 7], zgodnie z opiniami studentów uczestniczących w takiej formie egzaminów w innych uczelniach [8–17]. Studenci nie zgłaszali żadnych uwag do takiej formy egzaminowania – nie mieli zastrzeżeń do zaproponowanych terminów egzaminów, przebiegu egzaminów czy też losowania pytań testowych, na które odpowiadali studenci w trakcie egzaminu. Szczegółowe opinie na temat egzaminów wspomaganych komputerowo prowadzonych przez WUM opisano już jednak szczegółowo w innych publikacjach Autorów [6, 7], dlatego też opinie te nie będą ponownie prezentowane w niniejszej publikacji. Pierwszymi zagadnieniami podjętymi w przedstawionej pracy są ogólna analiza wyników testu: liczba uzyskanych przez studentów punktów: średnia, najwyższa i najniższa liczba punktów, oraz analiza łatwości pytań. Uzyskane przez studentów wyniki egzaminu wspomaganego komputerowo były zbliżone do wyników uzyskiwanych przez studentów z tego przedmiotu w poprzednich latach. Przedmiot „Prawo w medycynie”, poprzednio jako „Prawo w ochronie zdrowia”, prowadzony jest w Zakładzie Dydaktyki i Efektów Kształcenia od roku akademickiego 2010/2011. Początkowo był on zakończony egzaminem, a w roku 2014, w związku ze zmianami w standardach kształcenia studentów pielęgniarstwa, zdecydowano o zmianie formy zakończenia przedmiotu z egzaminu na zaliczenie. Od roku 2011 przedmiot prowadzony był w formie blended-learning. Studenci odbywali tradycyjne zajęcia w sali seminaryjnej z nauczycielem akademickim oraz uczestniczy- li w kursach e-learningowych na platformie Moodle. W każdym kolejnym roku jednak sprawdzano wiedzę studentów na egzaminie/zaliczeniu testowym. Od roku akademickiego 2014/2015 zmodyfikowano program kształcenia, dostosowując go do ponadstandardowych efektów kształcenia obowiązujących w Wydziale Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i zmieniono formę zakończenia przedmiotu wprowadzono zaliczenie testowe wspomagane komputerowo. Tak jak już wcześniej wspomniano, wyniki uzyskane przez studentów w roku akademickim 2014/2015 nie odbiegały istotnie od wyników egzaminów i zaliczeń tego przedmiotu w poprzednich latach. Średnia liczba uzyskiwanych przez studentów punktów była procentowo zbliżona do średniej z poprzednich form zaliczenia. Wyniki nie odbiegały znacząco od wyników egzaminów i zaliczeń w poprzednich latach: zaliczenia wspomagane komputerowo nie były dla studentów wyraźnie trudniejsze czy też wyraźnie łatwiejsze. W związku z tym, zdaniem Autorów niniejszego doniesienia, taka nowatorska forma zaliczenia testowego wspomaganego komputerowo jest równie skuteczna i efektywna, jak tradycyjne zaliczenie odbywające się w formie testu papierowego. Ponadto wykorzystać można również wiele narzędzi, których stosowanie nie jest możliwe podczas zaliczenia w formie papierowej, np. pytania multimedialne czy możliwość uzyskania wyniku zaliczenia natychmiast po zakończeniu testu. Zdaniem Autorów zaliczenie przedmiotu „Prawo w medycynie” w formie testu wspomaganego komputerowo jest skuteczną, nowatorską formą zaliczenia tego przedmiotu i będzie stosowane w kolejnych latach. Należy jednak zwrócić uwagę, że w trakcie badań zaobserwowano, iż łatwość pytań podczas testu była większa niż łatwość spodziewana przez osobę odpowiedzialną za dydaktykę. Zdaniem Autorów istotny wpływ na zaistnienie takiej sytuacji mógł mieć fakt, że pytania te były pytaniami nowymi, układanymi specjalnie na potrzeby zaliczenia wspomaganego komputerowo. Być może osoba odpowiedzialna za dydaktykę, wiedząc o tym, że będzie to pierwsze zaliczenie wspomagane komputerowo w historii Uczelni, niejako obawiała się wpływu formy egzaminu na jego wyniki. Innym powodem takiej sytuacji mógł być również fakt, że pytania do testu układała osoba rozpoczynająca dopiero swoją pracę dydaktyczną, co mogło również wpłynąć na chęć ułatwienia zaliczenia studentom, tym bardziej że nauczany przedmiot „Prawo w medycynie” nie należy do zagadnień łatwych, szczególnie dla studentów związanych z zupełnie inną dziedziną kształcenia. Dlatego też, zdaniem Autorów, przed kolejnym zaliczeniem przedmiotu „Prawo w medycynie” należy przeprowadzić szczegółową analizę poszczególnych pytań i rozważyć ich modyfikację w kolejnych edycjach egzaminu. Jednymi z zagadnień, które często dyskutowane są podczas omawiania problematyki prowadzenia egzaminów wspomaganych komputerowo i które budzą największe wątpliwości nauczycieli akademickich, planujących egzaminowanie studentów w ten nowatorski w Polsce sposób, są: budowanie bazy pytań, losowanie ich z tej bazy oraz możliwość powtórzenia się poszczególnych pytań w kolejnych turach egzaminu elektronicznego. W tradycyjnych, papierowych egzaminach testowych problem powtarzania się pytań w tej samej sesji egzaminacyjnej nie istnieje ze względu na fakt, że egzamin dla wszystkich studentów skonstruowany jest zazwyczaj z tych samych pytań testowych, których kolejność może być zmieniona (przeplot pytań egzaminacyjnych). W przypadku egzaminów elektronicznych istnieje możliwość losowania pytań testowych dla każdego studenta/grupy studentów w zależności od zaplanowanych parametrów zaliczenia. Istnieją obawy nauczycieli akademickich planujących zaliczenia i egzaminy wspomagane komputerowo przed zaistnieniem tzw. giełdy pytań testowych, czyli procederu przekazywania sobie przez studentów treści pytań po każdej kolejnej turze egzaminu. Przedstawione w niniejszej pracy wyniki zaliczenia wskazują na fakt, że łatwość pytań losowanych w kolejnych terminach egzaminu nie tylko nie podnosiła się, ale wręcz obniżała się i w każdej kolejnej turze egzaminu pytania okazywały się być trudniejsze dla studentów. Zdaniem Autorów teza ta oczywiście wymaga weryfikacji w dalszych badaniach, jednak być może zjawisko to jest związane z faktem, że zazwyczaj studenci lepiej przygotowani do zaliczenia wybierają pierwsze podane terminy, a osoby gorzej przygotowane do zaliczenia zwlekają z przystąpieniem do testu. Tak jak wspomniano, teza ta wymaga dalszych badań, jednakże należy podkreślić, że w dotychczas prowadzonych w Zakładzie Dydaktyki i Efektów Kształcenia Wydziału Nauki o Zdrowiu WUM analizach egzaminów testowych, zarówno prowadzonych w wersji tradycyjnej, jak również w wersji elektronicznej, wyniki wykazują, że wraz z losowaniem pytań w kolejnych terminach i turach egzaminów łatwość pytań spada. Podsumowując prezentowaną w niniejszym artykule tematykę jakości narzędzi egzaminacyjnych, należy wyraźnie podkreślić, że kluczowym zagadnieniem w organizowaniu egzaminów i zaliczeń testowych na platformie egzaminów elektronicznych jest stałe podnoszenie jakości pytań testowych poprzez położenie zdecydowanie większego niż dotychczas nacisku na problematykę konstruowania i ciągłą ewaluację pytań testowych. W celu przeprowadzenia właściwie różnicującego studentów egzaminu testowego konieczne wydaje się być stworzenie odpowiedniej bazy pytań: liczby dobrze se- ANALIZA JAKOŚCI PYTAŃ Z KOŃCOWEGO TESTU ZALICZENIOWEGO Z PRZEDMIOTU „PRAWO W MEDYCYNIE”... 337 lekcjonujących pytań testowych o odpowiedniej mocy różnicującej oraz poziomie trudności, zapewniających konstrukcję równoważnego zestawu pytań testowych dla każdego studenta/grupy studentów. W tej sytuacji konieczne wydaje się podjęcie działań dwutorowo. Po pierwsze należy zweryfikować jakość dotychczas stosowanych narzędzi egzaminacyjnych i istniejących w wydziałach i uczelniach baz pytań testowych celem wyodrębnienia pytań skonstruowanych prawidłowo i tych, które wymagają weryfikacji i poprawy. Z analiz prowadzonych dotychczas w Zakładzie Dydaktyki i Efektów Kształcenia WNoZ WUM wynika, że około 40% pytań zawartych w bazach pytań testowych jednostek naukowo-dydaktycznych wymaga poprawy [18]. Drugim elementem, na który warto zwrócić uwagę, jest również zwrócenie większej niż dotychczas uwagi na kwalifikacje pracowników naukowo-dydaktycznych w zakresie układania i ewaluacji pytań testowych. Zdaniem Autorów takie działania, wpisane na stałe do strategii wydziałów i uczeni w zakresie podnoszenia jakości kształcenia oraz egzaminowania, mogą istotnie wpłynąć na zwiększenie jakości narzędzi egzaminacyjnych, a pośrednio również na jakość kształcenia. Wnioski 1. 2. 3. 4. 338 Skala pomiarowa prezentowanych pytań była krótka (30 pytań, 3 odpowiedzi), dlatego badania mają charakter pilotażowy i wymagają kontynuacji. Łatwość pytań była wyższa niż zakładana, dlatego też należy rozważyć konieczność modyfikacji pytań. Powtarzalność pytań wpływa na spadek łatwości pytań, dlatego też nieuzasadnione wydają się obawy o ponowne wykorzystywanie wylosowanych już wcześniej pytań, analizy w tym zakresie powinny być jednak kontynuowane. Konieczne jest przeprowadzenie dla nauczycieli cyklu szkoleń obejmujących problematykę układania pytań testowych i ewaluacji egzaminów testowych. Konieczne wydaje się przeprowadzenie dla nauczycieli cyklu szkoleń/warsztatów obejmujących szeroko pojęte zagadnienia układania pytań testowych i ewaluacji egzaminów testowych, szczególnie w kontekście umiejętności kontroli efektów kształcenia opisanych w nowych programach kształcenia studentów kierunków medycznych i nauk o zdrowiu. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Piśmiennictwo 1. Zarządzenie nr 33/2014 Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w sprawie powołania Biura ds. Egzaminów Elektronicznych z dnia 22 maja 2014 r. 2. Schemat organizacyjny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 33/2014 Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w sprawie powołania Biura ds. Egzaminów Elektronicznych z dnia 22 maja 2014 r. 3. Pracownia Ewaluacji i Doskonalenia Kształcenia Medycznego, http://www.zakladdydaktyki.wum.edu.pl/content/pracownia-ewaluacji-i-doskonalenia-ksztalcenia-medycznego (data dostępu: 16.11.2015). 4. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa. Dz.U. z 2012 r. poz. 631. 5. Regulamin studiów w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (wprowadzony na mocy uchwały nr 26/2013 Senatu WUM z dnia 22 kwietnia 2013 r.). 6. Gotlib J, Zarzeka A, Panczyk M, Malczyk M. Zaliczenie testowe z przedmiotu „Prawo w medycynie” dla studentów Wydziału Nauki o Zdrowiu na platformie egzaminów elektronicznych ASK Systems – doświadczenia własne. Med Dyd Wych. 2015; 1: 28–30. 7. Gotlib J, Panczyk M, Gębski P, Zarzeka A, Iwanow L, Dąbrowski F, Dykowska G, Malczyk M. Analiza porównawcza opinii studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na temat egzaminów i zaliczeń elektronicznych w zależności od ich udziału w takiej formie sprawdzania wiedzy – doniesienie wstępne. Zdr Publ. 2015; 125(3): 153–158. 8. Cantillon P, Irish B, Sales D. Using computers for assessment in medicine. BMJ. 2004; 329: 606–609. 9. Conole G, Warburton B. A review of computer-assisted assessment ALT-J. Res Learn Technol. 2005; 13(1): 17–31. 10. Dennick R, Wilkinson S, Purcell N. Online e-Assessment: AMEE Guide No. 39. Med Teach. 2009; 31: 192–206. 11. Hewson C. Can online course-based assessment methods be fair and equitable? Relationships between students’ preferences and performance within online and offline assessments. J Comput Assist Lear. 2012; 28: 488–498. 12. Mooney GA, Bligh JG, Leinster SJ. Some techniques for computer-based assessment in medical education. Med Teach. 1998; 20(6): 560–566. 13. Jawaid M, Moosa FA, Jaleel F, Ashraf J. Computer Based Assessment (CBA): Perception of residents at Dow University of Health Sciences. Pak J Med Sci. 2014; 30(4): 688–691. 14. Hassanien MA, Al-Hayani A, Abu-Kamer R, Almazrooa A. A six step approach for developing computer based assessment in medical education. Med Teach. 2013; 35: 15–19. 15. Rudland JR, Schwartz P, Ali A. Moving a formative test from a paper-based to a computer-based format. A student viewpoint. Med Teach. 2011; 33: 738–743. 16. Dermo J. e-Assessment and the student learning experience: A survey of student perceptions of e-assessment. Brit J Educ Technol. 2009; 40(2): 203–214. 17. Hochlehnert A, Brass K, Moeltner A, Juenger J. Does Medical Students’ Preference of Test Format (Computer-based vs. Paper-based) have an Influence on Performance? BMC Medical Education. 2011; 11(89): 1–6. 18. Gotlib J, Grochans E, Panczyk M, Jurczak A, Stanisławska M, Malczyk M. Analiza wyników egzaminów testowych z przedmiotu „Podstawy pielęgniarstwa” jako wstęp do standaryzacji egzaminu testowego – badanie wieloośrodkowe. Doniesienie wstępne. Piel Pol. 2016; 3(61): 287–291. Artykuł przyjęty do redakcji: 06.12.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 23.01.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Joanna Gotlib ul. Żwirki i Wigury 61 02-091 Warszawa tel.: 22 5720 490, fax: 22 5720 491, tel. kom.: +48 608 108 028 e-mail: [email protected] Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny ANALIZA JAKOŚCI PYTAŃ Z KOŃCOWEGO TESTU ZALICZENIOWEGO Z PRZEDMIOTU „PRAWO W MEDYCYNIE”... 339 STAŻ PRACY A WIEDZA I POSTAWY PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO PRZYSTĘPUJĄCEGO DO EGZAMINÓW SPECJALIZACYJNYCH, ORGANIZOWANYCH PRZEZ CENTRUM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH, WOBEC EVIDENCE-BASED PRACTICE WORK EXPERIENCE AND KNOWLEDGE AND ATTITUDES OF NURSES TAKING STATE EXAMINATIONS ORGANIZED BY THE CENTRE OF POSTGRADUATE EDUCATION FOR NURSES AND MIDWIVES WITH RESPECT TO EVIDENCE-BASED PRACTICE Jarosława Belowska1, Mariusz Panczyk1, Aleksander Zarzeka1, Łukasz Samoliński1, Halina Żmuda-Trzebiatowska2, Barbara Kot-Doniec2, Joanna Gotlib1 1 Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.29 340 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Wykorzystywanie aktualnego, specjalistycznego piśmiennictwa naukowego, będącego źródłem wiarygodnej informacji naukowej w pielęgniarstwie, inspiruje do rozwoju kariery naukowej i ustawicznego kształcenia się. Cel. Celem pracy jest analiza postaw pielęgniarek wobec evidence-based practice (EBP) w zależności od stażu pracy. Materiał i metody. Przebadano 389 pielęgniarek/pielęgniarzy (19 mężczyzn, 4,88%), których średni staż pracy wynosił 20,24 roku (min. 0, maks. 40, SD = 9,71). Narzędziem badawczym był standaryzowany kwestionariusz Evidence-Based Practice Profile Questionnaire, zawierający łącznie 75 pytań. Do analizy włączono 44 pytania zamknięte oparte na skali Likerta względem stażu pracy. Przeprowadzono analizę rzetelności kwestionariusza za pomocą współczynnika alfa Cronbacha (0,905). Wykonano analizę statystyczną korelacji rang Spearmana (p < 0,05) za pomocą pakietu STATISTICA 12. Wyniki. Blisko połowa personelu pielęgniarskiego z długim stażem pracy w podejmowaniu właściwych decyzji klinicznych wyżej ceni doświadczenie zawodowe niż najnowsze doniesienia literatury naukowej (n = 194, p = 0,01). Dla 62,2% osób z dużym doświadczeniem zawodowym brak czasu (n = 242, p = 0,29) oraz przeciążenie pracą zawodową (n = 272, p = 0,03) są największymi barierami do wykorzystywania EBP w swojej profesji. Wnioski. 1. W badanej grupie personelu pielęgniarskiego staż pracy w zawodzie nie miał wpływu na poziom wiedzy i postawy związane z evidence-based nursing practice. 2. Bez względu na staż pracy pielęgniarek istnieje konieczność stałego, ustawicznego aktualizowania wiedzy z zakresu EBNP, m.in. przez uczestnictwo w różnych formach kształcenia podyplomowego. Introducion. Using the current specialized scientific literature as a source of reliable scientific information in nursing, significantly contributes to an increase of nurses’ knowledge, inspires to develop scientific career and lifelong learning. Aim. The analysis of nurses’ knowledge and attitudes with respect to evidence-based professional practice (EBP) and using most recent study results in everyday clinical practice depending on their seniority. Material and methods. 389 nurses (19 male); mean length of service 20.24 years (min. 0, max. 40, SD = 9.71); mean age of the studied population 42.51 years (min. 23, max. 69, SD = 9.09). 40,6% had a medical secondary education. 50.1% attained postgraduate courses. Standardized Evidence-Based Practice Questionnaire from the University of South Australia, quantitative analysis of research findings. Statistical analysis, non parametric Spearman’s rank correlation: STATISTICA version 12. Results. 42.9% of nurses declared the awareness of the existence, significance and development of EBP in their profession (n = 167, p = 0.92). For 60.1% of new nurses literature and research findings are useful in their day-to-day work (n = 234, p = 0.08) but nearly half of nurses with longer seniority in making right decisions about their professional work, values clinical/field experience more than scientific studies (n = 194, p = 0.01). 42.9% make time to read scientific research (n = 167, p = 0.93) but for 62.2% of more experienced nurses insufficient time (n = 242, p = 0.29) and workload (n = 272, p = 0.03) are one of the greatest barriers to the use of EBP in their clinical practice. Conclusions. 1. In the studied group of nurses the level of knowledge and attitudes with respect to evidence-based practice had no correlation with their length of service. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 PRACA ORYGINALNA 2. There is a need for continuous updating nurses’ knowledge with respect to the use of the latest scientific research findings in their professional practice. SŁOWA KLUCZOWE: praktyka pielęgniarska oparta na faktach, staż pracy, evidence-based medicine. KEYWORDS: evidence based nursing practice, seniority, evidence-based medicine. Wstęp Cel Medycyna i opieka zdrowotna są jednymi z najdynamiczniej rozwijających się nauk na świecie. Prowadzenie badań naukowych, intensywny wzrost zakresu i dostępności do literatury z obszaru nauk o zdrowiu przekładają się na coraz wyższy poziom jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, wymagający jednak corocznie ogromnego nakładu pieniężnego. Regularnie obserwuje się wykorzystywanie nowych metod leczenia, odkrywanie nowych terapii czy zmian w dotychczasowym postępowaniu terapeutycznym. Jednym z trendów w opiece nad pacjentem powinna być także pomoc zarówno lekarzom, jak i innym specjalistom nauk o zdrowiu w zapewnieniu wykonywania usług medycznych na najwyższym poziomie. Coraz częściej zamiast tradycyjnych procedur i postępowania medycznego specjaliści nauk o zdrowiu wdrażają innowacyjne metody oparte zarówno na sprawdzonej praktyce zawodowej, jak i na krytycznym przeglądzie piśmiennictwa. Praktyka oparta na dowodach naukowych (ang. evidence-based practice – EBP) to jedna z takich technik, a dowodem jest obserwowane na całym świecie spotęgowanie popularności i wynikający z niej wzrost efektywności udzielanych świadczeń medycznych i jakości usług zdrowotnych [1]. Metaanaliza przeprowadzona przez Heater i wsp. wskazuje na zdecydowany wzrost jakości opieki nad pacjentem przy wykorzystaniu evidence-based nursing practice w porównaniu z tradycyjnym modelem pielęgniarstwa. Obserwowany również w Polsce wzrost zaangażowania pielęgniarek w plan leczenia pacjenta obliguje pielęgniarki do wykorzystywania najlepszych dostępnych dowodów naukowych i podejmowania słusznych i uzasadnionych decyzji klinicznych [1]. Ponadto światowe trendy pokazują, że wykorzystywanie aktualnego, specjalistycznego piśmiennictwa naukowego w pielęgniarstwie znacząco przyczynia się do podnoszenia wiedzy pielęgniarek, inspiruje do rozwoju kariery naukowej i ustawicznego kształcenia się. Obszar i poziom złożoności wiedzy i umiejętności pielęgniarskich przy ciągłym rozwoju nauk i technologii medycznych powodują, że coraz częściej wskazuje się obszary, w których niezbędne jest uzyskiwanie przez pielęgniarki specjalistycznych kwalifikacji, niezależnie od posiadanego wykształcenia czy stażu pracy [2]. Celem pracy była analiza postaw personelu pielęgniarskiego przystępującego do egzaminów specjalizacyjnych wobec evidence-based practice w zależności od posiadanego stażu pracy. Materiał W badaniu udział wzięło 431 pielęgniarek i pielęgniarzy przystępujących do egzaminów państwowych organizowanych przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w sesji wiosennej 2014 r. Do dalszej analizy zakwalifikowano 389 prawidłowo wypełnionych i kompletnych kwestionariuszy (odsetek zwrotu 89,2%). Zdecydowana większość to kobiety (N = 371, 95,3%). Średnia wieku badanej grupy wyniosła 42,51 roku (min. 23, maks. 69, SD = 9,09). Staż pracy w badanej grupie wyniósł 20,24 roku (min. 0, maks. 40, SD = 9,71). Największa grupa posiadała wykształcenie średnie medyczne (N = 158, 40,6%), nieco mniej osób uzyskało tytuł licencjata (N = 157, 40,3%), 69 – tytuł magistra (17,7%), a 3 osoby – tytuł doktora (0,7%). Ponad połowa ankietowanych ukończyła kursy lub szkolenia w ramach kształcenia podyplomowego (N = 195, 50,1%), które były bezpośrednio związane z wykonywanym zawodem: 100 osób ukończyło kursy kwalifikacyjne (25,7%), 89 – specjalizację (22,9%), 56 – kurs specjalistyczny (14,4%), a 10 – kurs dokształcający (2,6%). Zdecydowana większość badanych pielęgniarek i pielęgniarzy podejmowała zatrudnienie w sektorze publicznym (N = 326, 83,8%), tylko co dziesiąta ankietowana osoba pracowała w sektorze prywatnym (N = 40, 10,3%). Prawie 90% osób było zatrudnionych w ramach umowy o pracę (etat) (N = 346, 88,9%), a nieco ponad 4% pracowało w ramach umowy zlecenia (N = 17, 4,37%). Ponad połowa respondentów pracowała w oddziale szpitala miejskiego (N = 217, 55,8%), 17% – w oddziale szpitala klinicznego (N = 66, 17,0%). Co trzecia osoba zadeklarowała zatrudnienie na stanowisku starszej pielęgniarki (N = 143, 36,7%) i pielęgniarki odcinkowej (N = 123, 31,6%). Pozostałe osoby pracowały na stanowiskach: specjalistów pielęgniarstwa (N = 28, 7,2%), pielęgniarek oddziałowych (N = 19, 4,9%), pielęgniarek anestezjologicznych (N = 11, 2,8%), pielęgniarek koordynujących (N = 7, 1,8%), pielęgnia- STAŻ PRACY A WIEDZA I POSTAWY PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO PRZYSTĘPUJĄCEGO DO EGZAMINÓW SPECJALIZACYJNYCH... 341 rek operacyjnych (N = 5, 1,3%), dyrektorów ds. pielęgniarstwa i pielęgniarek służby medycyny pracy (N = 3, 0,8%), kierowników bloku operacyjnego i nauczycieli zawodu (N = 2, 0,5%), naczelnych pielęgniarek i specjalistów ds. epidemiologii (N = 1, 0,25%). Blisko 6% ankietowanych zaznaczyło stanowisko inne niż wymienione (N = 23, 5,9%). Metody Do osiągnięcia założonego celu posłużono się metodą sondażu diagnostycznego zrealizowaną za pomocą techniki ankietowej. Badania prowadzono od lutego do maja 2014 r. Udział w badaniu był dobrowolny, a ankieta anonimowa. Wykorzystany do badań kwestionariusz „Praktyka zawodowa oparta na dowodach naukowych” (ang. Evidence-Based Practice Profile Questionnaire) opracowany został przez zespół autorów McEvoy, Williams, Olds w School of Health Sciences, University of South Australia, Adelaide, Australia [3]. Kwestionariusz składał się z 74 pytań ze skalą Likerta lub skalą nominalną z zakresu praktyki zawodowej opartej na dowodach naukowych oraz 14 pytań dotyczących danych osobowych, wykształcenia oraz zatrudnienia. Pytania główne (74) podzielone zostały na siedem domen tematycznych: 1) wiedza i postawy pielęgniarek wobec EBP; 2) stosunek pielęgniarek wobec poszerzania własnych kompetencji dotyczących EBP; 3) zastosowanie EBP w praktyce zawodowej pielęgniarek; 4) znajomość pojęć dotyczących EBP; 5) Częstość wykorzystywania poszczególnych elementów EBP w codziennej praktyce zawodowej pielęgniarek; 6) Poziom umiejętności związanych z EBP; 7) Predyspozycje i bariery ograniczające wykorzystywanie EBP przez pielęgniarki. Do analizy wykorzystano 44 pytania oparte na skali Likerta (domeny 1, 3, 6, 7). Ankieta została zwalidowana i podwójnie przetłumaczona przez niezależnych tłumaczy i wykorzystana do badań własnych. Przegląd i porównanie obu tłumaczeń wykazały ich bardzo duże podobieństwo. Uzgodnionej wersji polskiej nie poddawano tłumaczeniu zwrotnemu, a ostateczna wersja kwestionariusza nie była badana na osobach dwujęzycznych. Autorzy prezentowanego opracowania uzy- 342 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 skali zgodę Autorów kwestionariusza na wykorzystanie narzędzia w badaniach prowadzonych przez Warszawski Uniwersytet Medyczny. Uzyskane dane zebrano w arkuszu Microsoft Excel 2010 (v.14.0). Analizę korelacji wykonano w odniesieniu do 44 pytań opartych na skali Likerta (4 domeny). Dla określenia stopnia rzetelności wybranych domen oszacowano wartość, służącego do oceny wewnętrznej zgodności wyników pomiaru, współczynnika rzetelności alfa zaproponowanego przez Cronbacha. Zgodnie z kryterium Nunnally’ego przyjęto jako dopuszczalny próg poziom rzetelności α > 0,70 [4]. W celu skorelowania poziomu wiedzy pielęgniarek/pielęgniarzy ze stażem pracy oszacowano wartość R (korelacje porządku rang Spearmana). Poziom istotności statystycznej dla wszystkich analiz przyjęto dla p < 0,05. Do wykonania analiz statystycznych wykorzystano pakiet statystyczny STATISTICA wersja 12 (StatSoft, Inc.) na licencji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wyniki W ocenie stopnia rzetelności pytań opartych na skali Likerta (domeny 1, 3, 6 i 7, łącznie 44 pytania) całkowity poziom wewnętrznej zgodności wyników pomiaru był wysoki i wyniósł α = 0,867. Szczegółowa analiza rzetelności wykazała, że w przypadku domeny 3 pytania tworzyły dwie odrębne grupy, które krzyżowo mierzyły ten sam zestaw cech i właściwości respondenta, dlatego też domena ta została podzielona na dwie poddomeny 3a i 3b. Istotny wpływ długości stażu pracy i posiadanego doświadczenia zawodowego zaobserwowano jedynie w domenach 3b, 6 oraz 7. W przypadku domeny 3b „Zastosowanie EBP w praktyce zawodowej pielęgniarek” otrzymane wyniki z analizy korelacji wskazują na zdecydowanie większą wiedzę i pozytywną postawę respondentów z krótkim stażem pracy wobec wykorzystywania piśmiennictwa naukowego oraz poprawy jakości praktyki zawodowej dzięki evidence-based practice (EBP) niż u osób z dłuższym doświadczeniem zawodowym (korelacja porządku rang Spearmana, R = -0,123, p = 0,014). Różnice te zaobserwowano tylko w 3 pytaniach (Rycina 1). Rycina 1. Odpowiedzi i postawy ankietowanych wobec implementowania EBP do codziennej praktyki zawodowej Figure 1. Answers of respondents about implementing EBP into everyday professional practice Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis W domenie 6 „Poziom umiejętności związanych z evidence-based practice” istotny wpływ stażu pracy na wiedzę z tego zakresu zaobserwowano jedynie w 4 pytaniach. Pielęgniarki i pielęgniarze z dłuższym doświadczeniem zawodowym zadeklarowali posiadanie i lepsze opanowanie umiejętności związanych z dostępem i wykorzystywaniem dowodów naukowych w swojej praktyce zawodowej. Największe różnice zaobserwowano w kompetencjach dotyczących obsługi komputera (korelacja porządku rang Spearmana, R = - 0,159, p = 0,001) (Rycina 2). Rycina 2. Odpowiedzi i umiejętności ankietowanych związane z wdrożeniem evidence-based practice do codziennej pracy zawodowej Figure 2. Answers and abilities of the respondents connected with implementation of EBP into everyday professional practice Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis STAŻ PRACY A WIEDZA I POSTAWY PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO PRZYSTĘPUJĄCEGO DO EGZAMINÓW SPECJALIZACYJNYCH... 343 W ostatniej (7) domenie kwestionariusza pielęgniarki i pielęgniarze oceniali własne predyspozycje i istniejące bariery ograniczające wykorzystywanie EBP w codziennej pracy klinicznej. Uzyskane wyniki wskazują na wpływ stażu pracy na wiedzę i postawy z tego zakresu w 6 z 16 zagadnień. Im dłuższy staż pracy ankietowanych, tym większe obciążenie pracą zawodową (korelacja porządku rang Spearmana, R = -0,109, p = 0,033) i krytyczny pogląd na nowe pomysły w pracy zawodowej (korelacja porządku rang Spearmana, R = -0,201, p = 0,00) (Rycina 3). Rycina 3. Predyspozycje i bariery ograniczające wykorzystywanie EBP w codziennej pracy klinicznej Figure 3. Predispositions and barriers limiting the use of EBP in everyday clinical work Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Wpływ stażu pracy na wiedzę i postawy wobec evidence-based practice zaobserowano jedynie w 13 spośród 44 pytań opartych na skali Likerta, a więc należy przyjąć, że długość stażu pracy pielęgniarek/pielęgniarzy i posiadane doświadczenie zawodowe nie mają związku z udzielanymi odpowiedziami w kwestionariuszu. Niewielka korelacja dla domeny 3b jest ujemna, co oznacza, że wraz ze stażem pracy wiedza pielęgniarek/ pielęgniarzy nieznacznie maleje, a nie rośnie. Dyskusja W dostępnym polskim piśmiennictwie naukowym (Polska Bibliografa Lekarska – PBL) nie odnaleziono publikacji dotyczących wiedzy i postaw pielęgniarek i pielęgniarzy wobec wykorzystywania wyników badań naukowych w codziennej praktyce klinicznej z uwzględnieniem stażu pracy w zawodzie i posiadanego doświadczenia klinicznego. Odnaleziono jednak prace poglądowe i oryginalne, podkreślające znaczenie 344 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 zastosowania wyników badań naukowych w praktyce pielęgniarskiej oraz analizujące wiedzę i postawy studentów pielęgniarstwa i różne grupy pielęgniarek wobec EBP [3–10]. W dostępnym piśmiennictwie światowym (PubMed, SCOPUS, EMBASE, PROQUEST, daty wyszukiwania: 1.01.2000–12.11.2013, język publikacji: angielski, słowa kluczowe: nursing, evidence-based practice, evidence-based nursing practice) odnaleziono wiele pozycji piśmiennictwa dotyczących opinii i postaw różnych grup pielęgniarek na temat evidence-based nursing practice [11–20]. W dostępnej literaturze nie odnaleziono jednak odrębnej publikacji dotyczącej poziomu wiedzy na ww. temat w grupie pielęgniarek zróżnicowanych pod względem stażu pracy w zawodzie. Prezentowany w literaturze poziom wiedzy na temat EBP wśród pielęgniarek reprezentujących różne kraje świata jest zdecydowanie wyższy od poziomu wiedzy badanych grup polskich pielęgniarek, jednak bariery i problemy dotyczące wprowadzania EBP do codziennej praktyki klinicznej wynikają z podobnych problemów systemowych: braku czasu, ograniczonego dostępu do aktualnych dowodów naukowych oraz braku wsparcia kadry zarządzającej [11–20]. W badaniach przeprowadzonych przez Majid i wsp. udział wzięło 1486 pielęgniarek z dwóch szpitali publicznych w Singapurze. Ponad 64% wyraziło pozytywny stosunek wobec EBP, jednak ankietowane osoby stwierdziły, że duże obciążenie pracą zawodową uniemożliwia im wykorzystywanie aktualnych dowodów naukowych. Jako dużą barierę respondenci wskazali również brak czasu, nieznajomość słownictwa z dziedziny statystyki oraz trudności w interpretacji specyficznego języka artykułów naukowych. Pielęgniarki zadeklarowały również, że szkolenia w zakresie praktyki zawodowej opartej na faktach, większa ilość czasu wolnego i mentoring pielęgniarek z dużym doświadczeniem klinicznym i stażem pracy mogłyby jeszcze bardziej zachęcić je do włączenia EBP do swojej codziennej pracy zawodowej [18]. Podjęte dodatkowe testy statystyczne wykazały niewielką zależność pomiędzy długością pracy w zawodzie a umiejętnością implementacji elementów evidence-based practice (F(4,2) = 2,98, p = 0,05) oraz świadomością znaczenia i chęci uczestnictwa w szkoleniach z zakresu EBP (F(4,2) = 15,46, p = 0,00) [18]. Podobne wyniki uzyskali Ferguson i Day – pielęgniarki z krótkim stażem pracy nie czuły się pewnie w EBP z powodu ograniczonej wiedzy praktycznej i nikłego doświadczenia zawodowego [19]. Oznacza to, że pielęgniarki z dłuższym doświadczeniem klinicznym czują się zdecydowanie pewniej w działaniach związanych z EBP niż pielęgniarki z krótkim stażem pracy, co jest zgodne z badaniami własnymi – pielęgniarki i pielęgniarze z dłuższym stażem zawodowym zadeklarowali posiadanie i lepsze opanowanie umiejętności związanych z dostępem i wykorzystywaniem dowodów naukowych w swojej praktyce zawodowej. Pomimo iż pielęgniarki i pielęgniarze biorący udział w badaniu byli świadomi znaczenia i rozwoju nowoczesnej praktyki zawodowej opartej na dowodach naukowych w pielęgniarstwie i wynikających z nich korzyści, to poziom ich wiedzy z tego zakresu był zdecydowanie niższy niż ich przekonania. Mimo iż 68,4% deklaruje chęć do uczenia się i samokształcenia, tylko 5,6% ma umiejętności badawcze, które znacząco partycypują w EBP. Podobne wyniki uzyskali Melnyk i wsp. w badaniach przeprowadzonych w stanie Connecticut, Południowej Karolinie, New Jersey i Zachodniej Wirginii wśród 160 pielęgniarek. Autorzy ci udowodnili, że już sama świadomość istnienia, silna wola i chęć poprawy jakości świadczonych usług zdrowotnych dzięki wdrożeniu EBP, mimo braku dostatecznej wiedzy, przekładają się na rozwój pielęgniarstwa [20]. Pielęgniarki, które mocno wierzyły w skuteczność EBP w podnoszeniu jakości opieki pielęgniarskiej, wykazały się szerszym zakresem wykorzystania dowodów naukowych w swojej praktyce (r = 0,40, p = 0,001) [20]. Ponadto jedna z hipotez autorów, zakładająca dodatni wpływ stażu pracy na poziom wiedzy z zakresu EBP, okazała się być prawdziwą. Pielęgniarki zaawansowanej praktyki (ang. advanced practice nurses – APN), posiadające wieloletni staż pracy w zawodzie, miały większy zasób wiedzy w tej dziedzinie (r = 0,37, p = 0,001) [20]. Sektor opieki zdrowotnej w Polsce i na świecie doświadcza ogromnych zmian – trwa rozwój i zwiększa się ilość prowadzonych badań naukowych. Grupa pielęgniarek jako osób świadczących opiekę zdrowotną i mających znaczący kontakt z pacjentem jest jednym z adresatów tych zmian. Przyjęcie przez personel pielęgniarski innowacyjnych technik, w tym również wdrożenie EBP do codziennej pracy, w celu zapewnienia efektywnej i możliwie najlepszej opieki nad pacjentem odgrywa znaczącą rolę w drodze do sukcesu i uznania paradygmatu evidence-based practice jako „złotego środka” w praktyce pielęgniarskiej. Wnioski 1. 2. W badanej grupie pielęgniarek i pielęgniarzy staż pracy w zawodzie nie miał wpływu na poziom wiedzy i postawy związane z evidence-based nursing practice. Bez względu na staż pracy pielęgniarek istnieje konieczność stałego, ustawicznego aktualizowania wiedzy z zakresu EBNP, m.in. przez uczestnictwo w różnych formach kształcenia podyplomowego. Piśmiennictwo 1. Majid S, Foo S, Luyt B, Zhang X, Theng Y. Adopting evidence-based practice in clinical decision making: nurses’ perceptions, knowledge and barriers. J Med Libr Assoc. 2011; 99(3): 229–236. 2. Adams S, Barron S. Use of evidence-based practice in school nursing: Prevalence, associated variables, and perceived needs. Worldviews Evid Based Nurs. 2009; (6): 16–26. 3. McEvoy MP, Williams MT, Olds TS. Evidence based practice profiles: Differences among allied health professions. BMC Med Educ. 2010, 10: 69; doi:10.1186/1472-692010-69. 4. Martin F. Why we do what we do: Implementation of practice guidelines by family nurse practitioner students. J Am Acad Nurse Pract. 2008; 10: 515–521. 5. Nunnally JC, and Bernstein IH. Psychometric theory. 3 ed. Vol. 226. New York: McGraw-Hill; 1967. 6. Aronson BS, Rebeschi LM, Westrick-Killion S. Enhancing Evidence Bases for Interventions in a Baccalaureate Program. Nurs Educ Perspect. 2007; 5: 257–262. 7. Jalali-Nia SF, Salsali M, Dehghan-Nayeri N, Ebadi A. Effect of evidence-based education on Iranian nursing students’ knowledge and attitude. Nurs Health Sci. 2011; 13(2): 221–227. STAŻ PRACY A WIEDZA I POSTAWY PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO PRZYSTĘPUJĄCEGO DO EGZAMINÓW SPECJALIZACYJNYCH... 345 8. Logan PA, Angel L. Nursing as a scientific undertaking and the intersection with science in undergraduate studies: implications for nursing management. J Nurs Manag. 2011; 9(3): 407–417. 9. Florin JA, Ehrenberg AB, Wallin LA, Gustavsson PC. Educational support for research utilization and capability beliefs regarding evidence-based practice skills: A national survey of senior nursing students. J Adv Nurs. 2012; 68(4): 888–897. 10. Morris JA, Maynard VB. The value of an evidence based practice module to skill development. Nurse Educ. Today. 2007; 27(6): 534–541. 11. Thiel L, Ghosh Y. Determining registered nurses’ readiness for evidence-based practice. Worldviews Evid Based Nurs. 2008; (5)4: 182–192. 12. Chang SCh, Huang ChYi, Chen SYu, Liao YiCh. Evaluation of a Critical Appraisal Program for Clinical Nurses: A Controlled Before-and-After Study. J Contin Educ Nurs. 2013; 1: 43–48. 13. Olade RA. Evidence-Based Practice and Research Utilization Activities Among Rural Nurses. J Nurs Scholarsh. 2004; 36(3): 220–5. 14. Melnyk BM, Fineout-Overholt E, Gallagher-Ford L, Kaplan L. The state of evidence-based practice in US nurses: critical implications for nurse leaders and educators. J Nurs Adm. 2012; 42(9): 410–417. 15. Eizenberg MM. Implementation of evidence-based nursing practice: nurses’ personal and professional factors? J Adv Nurs. 2011; 67(1): 33–42. 16. Waters D, Crisp J, Rychetnik L, Barratt A. The Australian experience of nurses’ preparedness for evidence-based practice. J Nurs Manag. 2009; 17(4): 510–518. 346 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 17. Veermah V. Utilization of research findings by graduate nurses and midwives. J Adv Nurs. 2004; 47(2): 183–191. 18. Majid S, Foo S, Luyt B, Zhang X, Theng Y, Chang Y, Mokhtar IA. Adopting evidence-based practice in clinical decision making: nurses’ perceptions, knowledge, and barriers (EC). J Med Libr Assoc. 2011; 99(3): 229–236. 19. Ferguson L, Day R. Challenges for new nurses in evidencebased practice. J Nurs Manag. 2007; 15: 107–113. 20. Melnyk B, Fineout-Overholt E, Feinstein N. Nurses’ perceived knowledge, beliefs, skills and needs regarding Evidence-Based Practice: Implications for accelerating the paradigm shift. Worldviews Evid Based Nurs. 2004; 3: 185–193. Artykuł przyjęty do redakcji: 11.01.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 15.02.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Jarosława Belowska ul. Żwirki i Wigury 61 02-091 Warszawa tel.: 22 5720 490, fax: 22 5720 491 e-mail: [email protected] Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny MEDIA ELEKTRONICZNE I ICH WPŁYW NA KREOWANIE WIZERUNKU ZAWODOWEGO PIELĘGNIAREK WEDŁUG OPINII PRACUJĄCYCH PRZEDSTAWICIELI TEJ PROFESJI ELECTRONIC MEDIA AND THEIR IMPACT ON CREATION OF NURSES’ PROFESSIONAL IMAGE IN THE OPINION OF WORKING NURSES Anna Sykut1, Beata Dobrowolska2 1 2 Klinika Chirurgii Plastycznej Linea Corporis w Warszawie Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa Uniwersytet Medyczny w Lublinie DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.30 STRESZCZENIE ABSTRACT Cel. Celem pracy było określenie wpływu mediów elektronicznych na kreowanie wizerunku zawodowego pielęgniarek. Materiał i metody. W badaniu ankietowym wzięło udział 181 pielęgniarek/pielęgniarzy aktywnych zawodowo. Badania przeprowadzono w 2015 roku, wykorzystując autorski kwestionariusz ankiety. Wyniki. Respondenci uważali, że media elektroniczne mają duży – 43,6% – lub bardzo duży – 33,1% – wpływ na wizerunek ich zawodu. Zarówno telewizja, Internet, jak i radio przedstawiają środowisko pielęgniarskie w złym świetle. W ocenie badanych najgorszy przekaz wysyła telewizja (84%), następnie Internet (72,9%), najmniej negatywny – radio (68,5%). Połowa badanych (50,8%) była zdania, że największy wpływ na budowanie wizerunku zawodu mają takie programy jak wiadomości i doniesienia ze świata. Respondenci zwracali uwagę przede wszystkim na negatywne elementy obrazu pielęgniarki budowanego w telewizji. W ich opinii w telewizji zwraca się uwagę na fakt, że zawód pielęgniarki jest gorszy od zawodu lekarza (76,8%), zawód pielęgniarki jest niedoceniony (69,6%) oraz na strajki i protesty (69,1%). W ocenie badanych pozostałe przekaźniki informacji elektronicznej mówiły o strajkach i protestach, o błędach pielęgniarek oraz brakach w zatrudnieniu. Wnioski. W opinii badanych największy wpływ na kreowanie wizerunku zawodowego pielęgniarek w mediach elektronicznych ma telewizja, a konkretnie wiadomości i doniesienia ze świata. Wybrany rodzaj programu ma negatywny wpływ na budowanie obrazu zawodu pielęgniarki. Aim. The aim of the study was to determine the impact of electronic media on the creation of nurses’ professional image. Material and methods. The survey was done in a group of 181 professionally active nurses. The study was conducted in 2015 using questionnaire created for the purpose of this research. Results. Respondents believe that electronic media have high – 43.6%, or very high – 33.1% impact on the image of their profession. Mass-media present nursing society in a bad light. The worst message in the assessment of the respondents comes from television (84%), followed by the Internet (72.9%), the least negative – radio (68.5%). Half of the respondents (50.8%) were of the opinion that the greatest impact on building the image of the profession have programs such as TV news. The respondents pointed primarily the negative elements of the image of a nurse being built on television. In their opinion television draws attention to the fact that the profession of a nurse is worse than the profession of a physician (76.8%), nurse profession is undervalued (69.6%) and exposed to strikes and protests (69.1%). The rest of electronic media send messages regarding strikes and protests, and gaps in nurses’ employment. Conclusions. In the opinion of respondents, television has the biggest influence on the creation of the nurses’ professional image in electronic media, specifically TV news programs. These programs have a negative impact on building the image of a nurse. SŁOWA KLUCZOWE: wizerunek zawodowy, media elektroniczne, pielęgniarki polskie. KEYWORDS: professional image, electronic media, Polish nurses. Wprowadzenie W procesie komunikowania masowego ważny staje się instrument kreowania pożądanego wizerunku organizacji, grupy bądź osoby, którym jest współpraca PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 z dziennikarzami radiowymi, telewizyjnymi, a także pracującymi w portalach internetowych [1]. Dotyczy to przede wszystkim zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, ponieważ zawód ten ma status zaufania społeczne- PRACA ORYGINALNA 347 go. Do poprawy wizerunku, usunięcia z niego stereotypów i wykreowania prawdziwej opinii o zawodzie pielęgniarki/pielęgniarze oraz organizacje zawodowe mogą umiejętnie wykorzystać najbardziej popularną i nośną formę przekazu informacji, jakim stały się obecnie media elektroniczne [2, 3]. Zarówno same pielęgniarki, jak i organizacje odpowiedzialne za budowanie wizerunku powinny przyjmować czynną strategię media relations, polegającą na nawiązywaniu kontaktów z dziennikarzami [1]. Obecność na antenie telewizyjnej czy radiowej jest więc doskonałą okazją do zaprezentowania siebie czy grupy zawodowej. Wypowiedź medialna dociera do ogromnej liczby nieznanych odbiorców, którzy w większości niewiele wiedzą o mówiącym. Wizerunek nadawcy zbudują sobie zatem głównie na podstawie tego, co usłyszą [4]. Cel pracy Celem pracy było określenie wpływu mediów elektronicznych na kreowanie wizerunku zawodowego pielęgniarek. Materiał i metody W badaniu ankietowym wzięło udział 181 pielęgniarek i pielęgniarzy aktywnych zawodowo. Internetowe badanie przeprowadzono w 2015 roku, tworząc elektroniczną ankietę na stronie internetowej http://moje-ankiety. pl/. Na każdym etapie trwania badania zostały zachowane zasady anonimowości oraz ochrony prywatności respondentów. We wstępie do kwestionariusza ankiety badani otrzymali informacje dotyczące celu badań, anonimowości oraz możliwości wycofania się z uczestnictwa w badaniach w każdym momencie. Link ankiety umieszczono na Facebooku, na funpage’ach: Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, Archiwum P, Sztuki Pielęgnowania, Portalu Pielęgniarek i Położnych oraz trzech grup studenckich kierunku pielęgniarstwo. Autorski kwestionariusz ankiety został opracowany w ramach prac Studenckiego Koła Naukowego przy Katedrze Rozwoju Pielęgniarstwa WNoZ UM. W analizie statystycznej zgromadzonego materiału posłużono się dwoma testami: Manna-Whitneya oraz Kruskala-Wallisa, używając programu IBM SPSS Statistics wersja 21. Wyniki W grupie 181 badanych było 171 (94,5%) kobiet, 10 (5,5%) mężczyzn. Wiek mieścił się w przedziale od 22 do 57; średni wiek badanych wyniósł 36 lat (SD = 10,65). Wykształcenie wyższe magisterskie z zakresu pielęgniarstwa miało 52,5% badanych (N = 95), 37,6% (N = 68) – licencjat pielęgniarstwa, 9,9% (N = 18) – śred- 348 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 nie wykształcenie pielęgniarskie. Prawie co piąty badany (18,8%) ukończył studia podyplomowe, a nieco ponad jedna trzecia badanych (38,1%) miała specjalizację. W grupie respondentów średni staż pracy wyniósł 14 lat (SD = 11,49). Ankietowanych podzielono na dwie grupy: osoby ze stażem pracy do 10 lat (50,8%) oraz ze stażem pracy powyżej 10 lat (49,2%). Większość badanych pracowała w lecznictwie zamkniętym (79,6%). Respondenci określili, że media elektroniczne mają duży (43,6%) lub bardzo duży (33,1%) wpływ na wizerunek ich zawodu. Niewiele osób uważało, że ten wpływ jest średni (14,9%), mały (6,1%) lub bardzo mały (1,1%) (Tabela 1). Tabela 1. Ocena wpływu mediów elektronicznych na wizerunek zawodowy Table 1. Evaluation of the electronic media impact on the profession image Wpływ mediów na wizerunek/How big is the impact of electronic media on the nurse image N Bardzo duży/Very high 60 33,1 Duży/High 79 43,6 Średni/Medium 27 14,9 Mały/Low 11 6,1 % Bardzo mały/Very low 2 1,1 Nie mam zdania/Do not know 2 1,1 Ogółem/Total 181 100,0 N – liczba badanych osób w danej kategorii/the number of respondents in this category Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Analiza statystyczna wykazała, że osoby, które kończyły studia podyplomowe, wyżej oceniały znaczenie mediów elektronicznych (p < 0,05) w budowaniu wizerunku zawodowego pielęgniarek. Wielu spośród badanych kończyło studia w zakresie zarządzania zdrowiem, najprawdopodobniej różnica ta wynika z wiedzy na temat znaczenia mediów elektronicznych we współczesnym świecie. Badani byli zdania, że zarówno telewizja, Internet, jak i radio przedstawiają środowisko pielęgniarskie w złym świetle. W opinii badanych najgorszy przekaz wysyła telewizja (84%), następnie Internet (79,2%), a najmniej negatywny – radio (68,5%). Okazuje się, że osoby z wykształceniem licencjackim istotnie statystycznie częściej uważały, że telewizja przedstawia środowisko pielęgniarskie w dobrym świetle. Najrzadziej taką opinię miały pielęgniarki dyplomowe (p < 0,05). Telewizja Połowa badanych (50,8%) była zdania, że największy wpływ na budowanie wizerunku zawodu mają wiadomości i doniesienia ze świata. Co piąty badany (21%) uważał, że to są seriale paradokumentalne. Znaczny odsetek badanych znaczenie przypisywał serialom obyczajowym (12,7%) oraz serialom komediowym (8,8%) (Tabela 2). Tabela 2. Programy mające według respondentów największy wpływ na budowanie wizerunku zawodu Table 2. TV programs which have the biggest influence on creation of the nursing image Rodzaj programów mających największy wpływ na budowanie wizerunku/TV programs which have the biggest influence on creation of the nursing image N % Wiadomości i doniesienia ze świata, np. „Fakty”, „Teleexpress”/News and reports from the world, for example ‘Fakty’ and ‘Teleexpres’ Seriale paradokumentalne, np. „Pielęgniarki”, „Lekarze”/ Paradocumentary series, e.g. ‘Nurses’, ‘Doctors’ Seriale komediowe, np. „Świat według Kiepskich”, „Daleko od noszy”/Comedy series, e.g. ‘Świat według Kiepskich’, ‘Daleko od noszy’ 92 50,8 38 21,0 16 8,8 Seriale obyczajowe, np. „Na dobre i na złe”/TV series, e.g. ’Na dobre i na złe’ 23 12,7 Filmy, np. „Bogowie”/Films, e.g. ‘Bogowie’ Inne/Other Ogółem/Total 5 7 181 2,8 3,9 100,0 N – liczba badanych osób w danej kategorii/the number of respondents in this category Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Tabela 3. Elementy obrazu pielęgniarki widziane w telewizji przez badanych Table 3. Elements of the nurse’s image on TV Elementy obrazu pielęgniarki w telewizji/Elements of the nurse’s image on TV Strajki/protesty/ Strikes/protests Zawód gorszy od zawodu lekarza/Profession worse than a doctor’s profession Niedocenianie zawodu pielęgniarki/Underestimating the nursing profession Młoda pielęgniarka/ Young nurse Starsza pielęgniarka/ Older nurse Wykształcona pielęgniarka/ Educated nurse N % odpowiedzi % answers % respondentów % respondents 125 18,5 69,1 139 20,5 76,8 126 18,6 69,6 19 2,8 10,5 54 8,0 29,8 7 1,0 3,9 59 8,7 32,6 25 3,8 13,8 90 13,3 49,7 Heroiczna praca/Heroic work 22 3,2 12,2 Inne/Other Ogółem/Total 11 677 1,6 100,0 6,1 Niewykształcona pielęgniarka/ Uneducated nurse Ubrana nieestetycznie/ Dressed unsightly Błędy w sztuce/ Mistakes in art N – liczba badanych osób w danej kategorii/the number of respondents in this category Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Internet Większość badanych (66,3%) wskazała, że wybrany rodzaj programu miał negatywny wpływ na budowanie wizerunku zawodu pielęgniarki. Niecała jedna piąta badanych (17,1%) uznała, że ten wpływ był korzystny. Dla co dziesiątego badanego (10,5%) wpływ ten był obojętny Młodsi badani wskazywali statystycznie częściej, że programy telewizyjne ukazywały środowisko pielęgniarskie w niekorzystnym świetle (p < 0,05). W przypadku Internetu i radia nie odnotowano wpływu zmiennych społeczno-demograficznych na odpowiedzi badanych. Respondenci zwracali uwagę przede wszystkim na negatywne elementy obrazu pielęgniarki budowanego w telewizji. W ich opinii w telewizji zwraca się uwagę na fakt, że zawód pielęgniarki jest gorszy od zawodu lekarza (76,8%), zawód pielęgniarki jest niedoceniony (69,6%) oraz na strajki i protesty (69,1%) (Tabela 3). W opinii badanych zarówno Internet, jak i telewizja kreują niekorzystny obraz zawodu. Największy wpływ na budowanie wizerunku pielęgniarek miały strony internetowe (36,5%). Co piaty badany wskazywał na serwisy informacyjne (19,9%), zaś 17,1% badanych wskazało fora. Co dziesiąty badany (10,5%) uważał, że znaczenie mają miejsca do dzielenia się zdjęciami, muzyką czy wideo, np.: Google Plus, My Space, Facebook, You Tube, Twitter. Niespełna połowa badanych (45,9%) znała konkretne przykłady wykorzystywania tych gałęzi Internetu do tworzenia własnego wizerunku bezpośrednio przez środowisko pielęgniarskie (np. blogi, kanały You Tube, strony internetowe). Ze względu na posłużenie się w pracy elektroniczną ankietą i umieszczenie jej na wybranych stronach internetowych badani najczęściej wymieniali takie oto konkretne przykłady wykorzystania Internetu do tworzenia własnego wizerunku: • Portal Pielęgniarek i Położnych – www.pielęgniarki.info.pl, • Wirtualny Magazyn Pielęgniarki i Położnej, MEDIA ELEKTRONICZNE I ICH WPŁYW NA KREOWANIE WIZERUNKU ZAWODOWEGO PIELĘGNIAREK... 349 • blogi: pielanest.blogspot.com, profile na Facebooku, np. Sztuka Pielęgnowania, profil Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, pielęgniarski.pl, strona internetowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Ratunkowego, pielęgniarki anestezjologiczne, bizNurse, pielęgniarka na kardiologii, Archiwum P, blog Pana Wojciecha Nyklewicza, • Komitet Obrony Pielęgniarek i Położnych, • Niezależne Forum Pielęgniarek i Położnych – www.forum-pielęgniarek.pl, • strony internetowe izb pielęgniarskich, • MedExpress, • funpage’e organizacji i towarzystw pielęgniarskich na Facebooku. Najwięcej badanych wskazywało, że najczęściej pokazywane są w Internecie informacje na temat strajków i protestów pielęgniarek (82,3%). Ponad połowa badanych wskazywała na błędy pielęgniarek (61,9%), braki zatrudnienia pielęgniarek (68%) oraz trudności i problemy pielęgniarek (61,3%). Według ankietowanych podczas budowania strony internetowej czy innego narzędzia internetowego promującego zawód pielęgniarki powinny być brane pod uwagę aktywność i aktualność informacji (50,8%). Co piąty badany uważał, że konieczne są czytelność i oryginalność (20,4%) zaś na dostępność wskazało 14,9%. Dla 12,7% badanych istotna była popularność strony. Radio W opinii badanych radio jako jedyny nośnik informacji w mediach elektronicznych miało średni wpływ na budowanie wizerunku zawodu pielęgniarki (26,5%). Co piąty badany (18,2%) twierdził, że wpływ ten był niewielki, zaś 17,7% uznało, że wpływ radia na wizerunek był bardzo mały. Nieco ponad 20% badanych uważało, że wpływ radia był duży i bardzo duży. Nowością stał się również fakt, że według respondentów audycje radiowe nie miały wpływu na budowanie wizerunku zawodu (48,6%), zaś telewizja i Internet wysyłają niekorzystny przekaz. W opinii badanych identyczny jak w przypadku Internetu układ elementów wizerunku zawodu przedstawiał się w audycjach radiowych. Najczęściej w radiu mówiło się o strajkach i protestach pielęgniarek (73,5%). Nieco ponad połowa badanych wskazała na błędy pielęgniarek (54,7%), zaś 50,3% – na braki zatrudnienia pielęgniarek. 350 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Ankietowani określili, że takie same działania powinny być podjęte w celu poprawy wizerunku w każdym z rodzajów mediów elektronicznych. Wśród nich wyróżnione zostały: promowanie osiągnięć zawodowych: w telewizji – 84,5%, w radiu – 76,8%, w Internecie – 85,6%, oraz zmiana stereotypu: w telewizji – 85,1%, w radiu – 72,4%, w Internecie – 83,4%. Zapoznanie z profesją pielęgniarki tylko w telewizji stało się istotnym wyzwaniem, określonym przez 79,0% respondentów. Nieco rzadziej badani zwracali uwagę na promowanie codziennej pracy pielęgniarskiej w radiu i Internecie. Tabela 4. Działania zmierzające do poprawy wizerunku pielęgniarek w telewizji Table 4. Action dedicated to improvement of nurses’ image in TV Działania zmierzające do poprawy wizerunku w telewizji/ Action dedicated to improvement of nurses’ image in TV Promowanie osiągnięć zawodowych/ Promoting of nurses’ professional achievements Zmiana stereotypu wizerunku użytego w filmach i serialach/ Changing the stereotypical image used in movies and TV series Zapoznanie z profesją pielęgniarki/ Sharing knowledge regarding nursing profession Promowanie codziennej pracy/ Promoting nurses’ everyday work Przedstawienie rozmów z pacjentem/ Presentation of conversations with the patient Przedstawianie rozmów z innymi przedstawicielami opieki medycznej/profesjonalistami medycznymi/Presenting conversations with other representatives of health care personnel Inne/Other 1 2 3 4 5 n 153 23 2 3 0 % 84,5 12,7 1,1 1,7 0 n 154 16 9 2 0 % 85,1 8,8 5,0 1,1 0 n 143 35 3 0 0 % 79,0 19,3 1,7 0 0 n 132 43 5 1 0 % 72,9 23,8 2,8 0,6 0 n 82 58 25 15 1 % 45,3 32,0 13,8 8,3 0,6 n 83 65 20 11 2 % 45,9 35,9 11,0 6,1 1.1 n 40 20 98 10 13 % 22,1 11,0 54,1 5,5 7,2 1– zdecydowanie tak/definately yes, 2 – raczej tak/rather yes, 3 – nie mam zdania/I do not know, 4 – raczej nie/rather no, 5 – zdecydowanie nie/definately no Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Tabela 5. Działania zmierzające do poprawy wizerunku pielęgniarek w radiu Table 5. Action dedicated to improve the nurse’s image on the radio Działania zmierzające do poprawy wizerunku w radiu/ Action dedicated to improvement of the nurses’ image on the radio Promowanie osiągnięć zawodowych/Promoting of nurses’ professional achievements Zmiana stereotypu wizerunku/ Changing the stereotypical image Zapoznanie z profesją pielęgniarki/Sharing knowledge regarding nursing profession Promowanie codziennej pracy/Promoting nurses’ everyday work Przedstawienie rozmów z pacjentem/Presentation of conversations with the patient Przedstawianie rozmów z innymi przedstawicielami opieki medycznej/profesjonalistami medycznymi/ Presenting conversations with other representatives of health care personnel Inne/Other 1 2 3 4 5 Przedstawianie rozmów z innymi n przedstawicielami opieki medycznej/profesjonalistami medycznymi/ Presenting conversations with % other representatives of health care personel Inne/Other 100 49 25 6 1 55,2 27,1 13,8 3,3 0,6 n 43 19 96 8 15 % 23,8 10,5 53,0 4,4 8,3 n 139 28 13 1 0 % 76,8 15,5 7,2 0,6 0 n 131 26 20 4 0 % 72,4 14,4 11,0 2,2 0 n 136 33 12 0 0 Dyskusja % 75,1 18,2 6,6 0 0 n 124 40 15 2 0 % 68,5 22,1 8,3 1,1 0 n 88 47 36 9 1 % 48,6 26,0 19,9 5,0 0,6 n 83 53 38 5 2 % 45,9 29,3 21,0 2,8 1,1 n 37 17 106 8 13 % 20,4 9,4 58,6 4,4 7,2 Media elektroniczne w opinii respondentów mają duży – 43,6% – lub bardzo duży – 33,1% – wpływ na wizerunek zawodu pielęgniarki. Bardzo wysoki wpływ mediów elektronicznych na postrzeganie zawodu przez społeczeństwo potwierdzają także inne doniesienia badawcze [5]. Ponadto dosyć często źródłem zniekształcenia obrazu pielęgniarek są właśnie media elektroniczne, które niezaprzeczalnie budują wizerunek zawodu [6]. Ankietowani w badaniach własnych twierdzą dodatkowo, że zarówno telewizja, Internet, jak i radio przedstawiają środowisko pielęgniarskie w złym świetle, a największą rolę odgrywa w tym względzie telewizja, następnie Internet i radio. Wiadomości i doniesienia ze świata zostały wyróżnione na tle innych programów, które w znaczący sposób mają negatywny wpływ na budowanie wizerunku pielęgniarki. Potwierdzają ten fakt także inne badania, w których telewizja znajduje się na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o wpływ na tworzenie obrazu pielęgniarki i pielęgniarstwa w społeczeństwie, kolejno radio i Internet. Także z tych badań wynika, że odbiorcy komunikatów nie spotkali się z informowaniem przez mass media o sukcesach zawodowych kadry pielęgniarskiej [7]. Respondenci w przeprowadzonych badaniach dotyczących transmisji telewizyjnej zwracali uwagę na fakt, że zawód pielęgniarki jest w nich pokazany jako gorszy od zawodu lekarza, że o zawodzie pielęgniarki mówi się jako o profesji niedocenionej oraz że relacjonowane są strajki i protesty. Z analizy zgromadzonego materiału wynika, że pielęgniarki często pojawiają się w telewizji w skojarzeniu ze strajkami. Artykuł Nowickiego dla potwierdzenia ukazuje wydarzenie zbudowania białego miasteczka przed Kancelarią Premiera w 2007 roku [8]. Społeczeństwo polskie z wyrozumiałością odnosi się do strajków pielęgniarek, zauważając, że pielęgniarki są ofiarami organizacji systemu ochrony zdrowia. Przedstawiony w telewizji obraz pielęgniarki walczącej nie umniejsza szacunku i poparcia ze strony społeczeństwa [9]. 1– zdecydowanie tak/definately yes, 2 – raczej tak/rather yes, 3 – nie mam zdania/I do not know, 4 – raczej nie/rather no, 5 – zdecydowanie nie/definately no Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Tabela 6. Działania zmierzające do poprawy wizerunku pielęgniarek w Internecie Table 6. Action dedicated to improve the nurse’s image on the Internet Działania zmierzające do poprawy wizerunku w Internecie/Action dedicated to improvement of the nurses’ image on the Internet Promowanie osiągnięć zawodowych/Promoting of nurses professional achievements Zmiana stereotypu wizerunku/ Changing the stereotypical image Zapoznanie z profesją pielęgniarki/Sharing knowledge regarding nursing profession Promowanie codziennej pracy/ Promoting nurses’ everyday work Przedstawienie rozmów z pacjentem/Presentation of conversations with the patient 1 2 3 4 5 n 155 22 3 1 0 % 85,6 12,2 1,7 0,6 0 n 151 15 10 5 0 % 83,4 8,3 5,5 2,8 0 n 152 26 3 0 0 % 84,0 14,4 1,7 0 0 n 143 32 5 1 0 % 79,0 17,7 2,8 0,6 0 n 93 50 26 12 0 % 51,4 27,6 14,4 6,6 0 1– zdecydowanie tak/definately yes, 2 – raczej tak/rather yes, 3 – nie mam zdania/I do not know, 4 – raczej nie/rather no, 5 – zdecydowanie nie/definately no Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis MEDIA ELEKTRONICZNE I ICH WPŁYW NA KREOWANIE WIZERUNKU ZAWODOWEGO PIELĘGNIAREK... 351 Pielęgniarki i pielęgniarze aktywni zawodowo, którzy brali udział w badaniu, określili, że takie same działania powinny być podjęte w celu poprawy wizerunku w każdym z mediów elektronicznych. Wśród nich wyróżnione zostały promowanie osiągnięć zawodowych oraz zmiana stereotypu postrzegania pielęgniarki. Inne badania także podkreślają znaczenie zmiany opinii publicznej poprzez usunięcie stereotypów w celu poprawy wizerunku zawodu. Pielęgniarki mogą interweniować w czterech etapach: 1) zorganizować się; 2) monitorować media; 3) reagować na informacje podane w mediach; 4) wspierać tworzenie prawdziwego wizerunku [6]. Brak reakcji ze strony pielęgniarek może sugerować społeczeństwu, że istniejący obraz pielęgniarki nie jest ważny dla tej grupy zawodowej [10] lub że zgadzają się z obrazem, jaki przedstawiają media. Wnioski Największy wpływ na kreowanie wizerunku zawodowego pielęgniarek w mediach elektronicznych ma telewizja, a konkretnie programy takie jak wiadomości i doniesienia ze świata. W ocenie badanych programy te mają negatywny wpływ na budowanie wizerunku zawodu pielęgniarki. Brakuje w mediach informacji o kompetentnej pracy pielęgniarek oraz zadowoleniu pacjenta, pojawiają się natomiast przekazy powielające stereotypy, doniesienia o błędach w sztuce oraz strajkach i protestach pielęgniarek. Istnieje potrzeba działania w celu poprawy wizerunku zawodu pielęgniarki prezentowanego w mediach elektronicznych. Piśmiennictwo 1. Bednarek H. Sztuka budowania wizerunku w mediach: podręcznik menażera, polityka i trenera public relations. Łódź: Wydawnictwo Wyższej Szkoły Kupieckiej; 2005. 18. 352 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 2. Jaskiernia A. Publiczne media elektroniczne w Europie. Warszawa: Instytut Dziennikarstwa Uniwersytetu Warszawskiego; 2006. 283–285. 3. Grychtoł S, Leszczyńska K. Wizerunek pielęgniarki i położnej. Stereotypy a pozycja zawodowa. Mag Piel Położ. 2012; 10: 5. 4. Podracki J, Wolańska E. Język w mediach elektronicznych. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Semper; 2008. 14. 5. Heilemann M. Media images and screen representions of nurses. Nursing Outlook. 2012; 60: 1–3. 6. Hoeve Y, Jansen G, Roodbol P. The nursing profession: public image, self-concept and professional identity. A discussion paper. JAN. 2014; 40(2): 295–309. 7. Mroczek B, Parakiewicz A, Grochans E, Mazurek D, Maksymowicz M, Szkup-Jabłońska M. Wizerunek społeczny zawodu pielęgniarki. Fam Med Prim Care Rev. 2012; 14 (1): 46. 8. Nowicki M. Wizerunek polskiej pielęgniarki i położnej w mediach publicznych i prywatnych. W: Materiały z międzynarodowej konferencji „Wizerunek pielęgniarki i położnej na tle nowych wyzwań w pielęgniarstwie polskim i europejskim”; 12-13 maja 2009; Warszawa: Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych; 2009. 25–28. 9. Kojder E, Zarzycka D. Wizerunek zawodowy pielęgniarki i jego determinanty. Piel XXI w. 2014; 2(47): 47–52. 10. McAllister M, Downer T, Hanson J, Oprescu F. Transformers: Changing the face of nursing and midwifery in the media. Nurse Educ Pract. 2014; 14: 148–153. Artykuł przyjęty do redakcji: 25.02.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 03.04.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Anna Sykut ul. Jana Samsonowicza 57/1 20-485 Lublin tel. kom.: 665 787 243 e-mail: [email protected] Klinika Chirurgii Plastycznej Linea Corporis w Warszawie OCENA DZIAŁAŃ PIELĘGNACYJNYCH I LECZNICZYCH PROWADZONYCH PRZEZ RODZICÓW U DZIECKA Z ATOPOWYM ZAPALENIEM SKÓRY EVALUATION OF TREATMENT AND MEDICAL CARE ACTIVITIES CARRIED OUT BY THE PARENTS OF A CHILD WITH ATOPIC DERMATITIS Hanna Starosta1, Dariusz Wawrzyniak2, Michał Szarycz3, Olga Wawrzyniak4 1 Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu 2 Zakład Epigenetyki Instytut Chemii Bioorganicznej PAN 3 Zakład Organizacji i Zarządzania w Opiece Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 4 Oddział Okulistyki Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.31 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Atopowe zapalenie skóry jest procesem chorobowym obejmującym naskórek oraz skórę właściwą. Ma charakter nawrotowy. Cechą charakterystyczną jest typowe rozmieszczenie zmian, a także niezwykle nasilony świąd. Etiologia tego schorzenia nie jest do końca poznana. Atopowe zapalenie skóry jest chorobą, która poprzez nieprzyjemne i męczące objawy jest bardzo uciążliwa i stresująca, zarówno dla chorującego dziecka, jak i dla jego rodziców. Cel. Celem pracy była ocena działań pielęgnacyjnych oraz leczniczych prowadzonych przez rodziców dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry. Materiał i metody. Materiałem wykorzystanym do badań były odpowiedzi na pytania zamknięte zawarte w autorskim kwestionariuszu ankiety. W badaniu wzięło udział 55 rodziców dzieci chorujących na atopowe zapalenie skóry. Wyniki. Wykształcenie, miejsce zamieszkania, status materialny oraz wychowywanie dziecka samotnie bądź z małżonkiem mają statystycznie istotny wpływ na poziom wiedzy rodziców, natomiast wiek rodziców, przypadki atopii w rodzinie, liczba posiadanych dzieci oraz aktywność zawodowa rodziców nie mają statystycznie istotnego wpływu na poziom ich wiedzy. Wnioski. Im wyższy jest poziom wiedzy rodziców chorego dziecka, tym lepiej potrafią oni zadbać o prawidłową pielęgnację skóry oraz uniknąć powikłań związanych z leczeniem lub złagodzić te powikłania. Introduction. Atopic dermatitis is a disease that affects the epidermis and dermis. It has a recurrent nature. A characteristic feature is the typical location of the changes, as well as extremely severe itching. The etiology of this disease is not fully understood. Atopic dermatitis is a disease that through unpleasant and annoying symptoms is very inconvenient and stressful, both for the ailing child and for his/her parents. Aim. The aim of this study was to evaluate a level of knowledge and therapeutic activities carried out by the parents of children with atopic dermatitis. Material and methods. Material used for the study were responses to closed questions contained in the author’s survey interview. The study involved 55 parents of children suffering from atopic dermatitis. Results. Education, place of residence, economic status, and raising a child alone or with a partner, have a statistically significant impact on the level of parents’ knowledge. The age of parents, occurrence of atopy in the family, number of children and professional activity of parents do not have a statistically significant effect on the level of their knowledge. Conclusions. Parents with higher level of medical knowledge pay more attention to proper skin care and alleviate complications associated with the sick child’s treatment. SŁOWA KLUCZOWE: atopowe zapalenie skóry, domowa opieka pielęgnacyjna, wiedza o zdrowiu. KEYWORDS: atopic dermatitis, home nursing, health knowledge. Wprowadzenie Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest procesem chorobowym o charakterze nawrotowym obejmującym naskórek oraz skórę właściwą. Cechą charakterystyczną jest PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 typowe rozmieszczenie zmian, a także niezwykle nasilony świąd. Informacje na temat epidemiologii atopowego zapalenia skóry są zróżnicowane. Wpływ na to mogą mieć błędy diagnostyczne oraz różny obraz kliniczny. PRACA ORYGINALNA 353 Dane literaturowe wskazują, że na AZS cierpi od 5 do 20% populacji zamieszkującej północną oraz zachodnią część Europy, Stany Zjednoczone i Australię. Badania wykazują, że w krajach wysoko rozwiniętych obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności na tę jednostkę chorobową [1]. Pierwsze objawy pojawiają się u 80% dzieci w 1. roku ich życia, a przed ukończeniem 5. roku życia – u 95% [2–4]. W 75% u dzieci w wieku 10–14 lat następuje remisja choroby, natomiast u pozostałych dochodzi do rozwoju przewlekłej postaci choroby [5]. Atopowe zapalenie skóry często jest objawem początkującym „marszu atopowego”. Aż 80% dzieci w późniejszym wieku zachoruje na astmę oskrzelową, a w następnej kolejności na alergiczny nieżyt nosa [2]. Patomechanizm AZS w dalszym ciągu pozostaje niewyjaśniony. Uznaje się jednak, że istotną rolę w rozwoju choroby odgrywają interakcje występujące między zaburzeniami adaptacyjnej i pierwotnej odpowiedzi immunologicznej i zapalnej, uwarunkowanymi genetycznie nieprawidłowościami struktury i funkcji bariery naskórkowej oraz czynnikami infekcyjnymi, a także elementami otaczającego środowiska, do których zaliczyć możemy alergeny pokarmowe i powietrznopochodne, substancje drażniące czy mikroorganizmy (Staphylococcus aureus, Malassezia species) [6, 7]. W przebiegu choroby najbardziej charakterystyczne są suchość skóry i jej zwiększona wrażliwość na działanie zewnętrznych czynników drażniących, co jest bezpośrednim wynikiem zaburzeń bariery naskórkowej spowodowanych nieprawidłowościami w metabolizmie nienasyconych kwasów tłuszczowych [2]. Terapia atopowego zapalenia skóry ze względu na wieloczynnikową patogenezę i przewlekły charakter jest bardzo trudna. Leczenie AZS obejmuje profilaktykę, leczenie miejscowe i ogólne oraz stosowanie fototerapii [8, 9]. Preparaty wykorzystywane w miejscowym leczeniu to glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus, takrolimus), a także środki przeciwgrzybicze i przeciwbakteryjne [10–12]. W leczeniu ogólnym AZS stosuje się leki immunosupresyjne, przeciwhistaminowe, a w poszczególnych przypadkach także leki przeciwwirusowe i antybiotykoterapię [6, 13]. Ogromne nadzieje dotyczące leczenia AZS pokłada się w lekach biologicznych (omalizumab, efalizumab, interferon γ). Terapia biologiczna stwarza możliwość bardziej swoistego postępowania, a także, co istotne, mniej toksycznego w porównaniu z innymi grupami leków [14]. Niestety leki biologiczne nie zostały do tej pory zatwierdzone w terapii atopowego zapalenia skóry. Najważniejszym elementem w postępowaniu leczniczym i uzupełniającym AZS jest eliminowanie objawu suchości skóry. Do tego celu stosuje się emolienty i preparaty nawilżające. Oprócz preparatów natłuszczających i nawilżających 354 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 niezwykle ważnym elementem profilaktyki są kąpiele lecznicze z dodatkiem środka natłuszczającego w postaci olejku, emulsji lub specjalnie przeznaczonych do tego celu płynów do kąpieli. Do pielęgnacji chorej skóry zalecane jest także stosowanie dermokosmetyków o pH 5,5 niezawierających alergizujących i drażniących substancji. Szczególne znaczenie w pielęgnacji mają preparaty zawierające w 5–10% mocznik [15]. Prawidłowa pielęgnacja skóry prowadzi do zmniejszenia zmian chorobowych oraz odtworzenia zaburzonego funkcjonowania bariery skórnej. Z kolei wzmacnianie funkcjonowania bariery skórnej może przyczynić się do zmniejszenia uciążliwych objawów [16]. AZS jest jednostką chorobową, która poprzez nieprzyjemne i męczące objawy jest bardzo uciążliwa i stresująca, zarówno dla chorującego dziecka, jak i dla jego rodziców. Wpływa na życie i funkcjonowanie całej rodziny. Może znacząco obniżyć jakość życia chorego dziecka i jego rodziców. Wiedza rodziców w zakresie pielęgnacji i leczenia dziecka z AZS może znacząco wpłynąć na poprawę stanu chorującego dziecka. Cel pracy Celem pracy była próba oceny działań pielęgnacyjnych oraz leczniczych prowadzonych przez rodziców dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry zamieszkałych na terenie województwa lubuskiego, a także poszukiwanie związków między tymi działaniami a szeregiem zmiennych niezależnych od badanej grupy. Materiał i metody Badaniem objęto 55 rodziców dzieci z rozpoznanym atopowym zapaleniem skóry, zgłaszających się do poradni dermatologicznej w Gorzowie Wielkopolskim. Zostało ono przeprowadzone od kwietnia do czerwca 2014 roku. Metodą badań zastosowaną w pracy był sondaż diagnostyczny. Narzędziem badawczym był autorski kwestionariusz ankiety zawierający 33 pytania zamknięte. Pierwsze 11 pytań dotyczyło danych na temat osoby badanej, niezbędnych do przeprowadzenia badania. Kolejne 22 pytania weryfikowały wiedzę badanego na temat pielęgnacji i leczenia dziecka z atopowym zapaleniem skóry. W części sprawdzającej wiedzę za każdą poprawną odpowiedź osoba badana otrzymywała punkty. Maksymalna ilość punktów wynosiła 23. Poziom wiedzy oceniany był według następującej skali: • 23–20 pkt. – poziom wiedzy bardzo wysoki, • 19–15 pkt. – poziom wiedzy wysoki, • 14–10 pkt. – poziom wiedzy średni, • 9–5 pkt. – poziom wiedzy niski, • 4–0 pkt. – poziom wiedzy bardzo niski. Uczestnicy badania zostali poinformowani o celu badawczym oraz anonimowości badania. Do analizy statystycznej wyników badania zastosowano metody statystyki opisowej, test U Manna-Whitneya oraz test Kruskala-Wallisa i test post hoc Dunna. Do analizy statystycznej wybrano zmienne: wykształcenie, miejsce zamieszkania, wiek, aktywność zawodowa, warunki materialne, liczba posiadanych dzieci, występowanie atopii u rodzeństwa chorego dziecka oraz liczba osób wychowujących dziecko. Przyjęto poziom istotności p < 0,05. Wyniki Badanie przeprowadzono na grupie 55 osób: 45 kobiet (82%) oraz 10 mężczyzn (18%). Najliczniejszą grupę stanowili rodzice w przedziale wiekowym 20–30 lat (44%), najmniej liczną grupą były osoby w wieku 40–50 lat (16%) oraz w wieku powyżej 50 lat (9%). Przeważająca liczba ankietowanych – 26 (47%) – mieszka w mieście powyżej 100 tys. mieszkańców, 18 osób (33%) zamieszkuje małe miasto do 100 tys. mieszkańców, a 11 osób (20%) mieszka na wsi. Wśród badanej grupy najwięcej osób – 29 (53%) – miało wykształcenie wyższe, wykształcenie średnie zadeklarowało 14 osób (25%), a zawodowe miały 4 osoby (7%). Liczba osób pracujących (56%) jest porównywalna do liczby osób niepracujących zawodowo (44%). Większość ankietowanych – 29 osób (53%) – określiła swoją sytuację materialną jako dobrą (42%) oraz bardzo dobrą (11%). Status średniej sytuacji materialnej podało 18 osób (33%), a złą deklarowało 8 osób (15%). Prawie połowa badanych (47%) posiada tylko jedno dziecko, 40% – dwoje lub troje dzieci, natomiast więcej niż troje dzieci posiadało zaledwie 13% spośród badanych. W 78% przypadków pozostałe dzieci nie chorowały na atopowe zapalenie skóry, natomiast w 22% u rodzeństwa także stwierdzono AZS. Spośród rodziców biorących udział w badaniu 82% wychowuje dziecko wraz z małżonkiem lub partnerem. Pozostałe 18% badanych samotnie wychowuje swoje dziecko. W badanej grupie w 73% rozpoznanie AZS u dziecka nastąpiło do 2. roku życia, natomiast w 27% – między 2. a 12. rokiem życia dziecka. W 55% przypadków na atopowe zapalenie skóry cierpieli inni członkowie rodziny, w pozostałych 45% choroba dziecka była pierwszym przypadkiem AZS w rodzinie. Tabela 1. Charakterystyka badanej populacji Table 1. Characteristics of the study population Liczebność/Population 55 Płeć/Sex kobiety/women mężczyźni/males 45 (82%) 10 (18%) Wiek/Age 20–30 lat/20–30 years 31–40 lat/31–40 years 24 (44%) 17 (31%) 41–50 lat/41–50 years powyżej 50 lat/over the age 50 9 (16%) 5 (9%) Miejsce zamieszkania/Place of residence miasto powyżej 100 tys./big city miasto do 100 tys./small city wieś/village 26 (47%) 18 (33%) 11 (20%) Wykształcenie/Education podstawowe/primary zawodowe/vacational średnie/secondary wyższe/higher 8 (15%) 4 (7%) 14 (25%) 29 (53%) Aktywność zawodowa/Professional activity pracuje/yes nie pracuje/no 31 (56%) 24 (44%) Warunki materialne/Material conditions złe/bad średnie/average dobre/well bardzo dobre/very well 8 (15%) 18 (33%) 23 (42%) 6 (11%) Liczba posiadanych dzieci/Number of children 1 dziecko/1 child 2–3 dzieci/2–3 children powyżej 3 dzieci/more than 3 children 26 (47%) 22 (40%) 7 (13%) Występowanie AZS u rodzeństwa chorego dziecka/ Prevalence of AD in siblings AZS występuje/AD occurs AZS nie występuje/AD doesn’t occur 12 (22%) 43 (78%) Liczba osób wychowujących dziecko/ Number of people raising a child 1 rodzic/1 parent 2 rodziców/2 parents 10 (18%) 45(82%) Wiek zdiagnozowania choroby/ Age at diagnosis of AD disease poniżej 2. r. ż./under 2 years of age między 2. a 12. r. ż./between 2 and 12 years of age 40 (73%) 15 (27%) Występowanie AZS w rodzinie/Occurence of AD in family tak/yes nie/no 30 (55%) 25 (45%) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Przeanalizowano wpływ wykształcenia, jakie mają rodzice, na poziom wiedzy na temat działań pielęgnacyjnych i leczniczych prowadzonych w przebiegu AZS. Wykazano, że wykształcenie, jakie posiadają rodzice, istotnie wpływa na ich poziom wiedzy na temat działań prowadzonych w przebiegu AZS (p = 0,001). Zgodnie z przyjętą skalą rodzice z wyższym wykształceniem wykazali się wysokim poziomem wiedzy, średnio uzyskali 15,379 punktu, na 23 możliwe do zdobycia. Średni poziom wiedzy prezentowali rodzice z wykształceniem średnim i zawodowym – średnio 14 punktów i 14,5 punktu. Zdecydowanie słabiej wypadła grupa rodziców OCENA DZIAŁAŃ PIELĘGNACYJNYCH I LECZNICZYCH PROWADZONYCH PRZEZ RODZICÓW U DZIECKA Z ATOPOWYM ZAPALENIEM SKÓRY 355 z wykształceniem podstawowym, uzyskując zaledwie 7 punktów, co odpowiada niskiemu poziomowi wiedzy (Rycina 1). 22 20 18 14 12 10 8 24 6 22 4 2 20 Wyższe / Higher Podstawowe / Primary Średnie / Secondary Zawodowe / Vocational Wykształcenie / Education Rycina 1. Poziom wiedzy a wykształcenie rodziców Figure 1. Knowledge and education of parents Istotnie statystycznie na działania pielęgnacyjne i lecznicze prowadzone u dzieci z atopowym zapaleniem skóry wpływa miejsce zamieszkania (p = 0,0009). Rodzice zamieszkujący miasta o liczbie mieszkańców powyżej 100 tys. uzyskiwali średnio 15,73 punktu, co zgodnie z przyjętą skalą wskazuje na wysoki poziom wiedzy. Niewiele mniej punktów otrzymywali rodzice mieszkający w małych miastach do 100 tys. mieszkańców – 14,11 punktu. Wynik ten odpowiada średniemu poziomowi wiedzy na temat działań leczniczych i pielęgnacyjnych. Zdecydowanie słabiej wypadli rodzice zamieszkujący na wsi. Uzyskali średnio 9,36 punktu. Wskazuje to na niski poziom wiedzy rodziców (Rycina 2). 24 22 20 18 14 12 10 Ilość punktów / Points Ilość punktów / Points 16 8 6 4 Wieś / Village Miasto >100 tys. / City >100,000 Miasto <100 tys. / City <100,000 Miejsce zamieszkania / Place of residence 1 1 1 1 1 Rycina 2. Poziom wiedzy rodziców a miejsce zamieszkania Figure 2. Knowledge of parents and place of residence Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 356 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 16 Mediana 25%-75% Min-Maks 14 12 10 Ilość punktów / Points Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 2 18 Mediana 25%-75% Min-Maks Ilość punktów / Points Ilość punktów / Points Ilość punktów / Points 16 Wyniki badań wskazują, że wpływ na czynności podejmowane przez rodziców chorego dziecka ma także fakt wychowywania dziecka samotnie bądź przez oboje rodziców (p = 0,003096). Samotni rodzice wykazali się średnim poziomem wiedzy o pielęgnacji chorych dzieci. Uzyskiwali średnio 10 punktów w 23-puntowej skali. Lepiej wypadli rodzice, którzy opiekę nad chorym dzieckiem sprawują we dwoje. Ich wyniki średnio wyniosły 14,86 punktu, co według przyjętej skali odpowiadało górnej granicy średniego poziomu wiedzy na temat czynności pielęgnacyjnych i leczniczych (Rycina 3). 8 6 4 2 1 2 Ilość osób wychowujących dziecko / Number of people raising a child Mediana 25%-75% Min-Maks Rycina 3. Liczba osób wychowujących dziecko a poziom wiedzy Figure 3. Knowledge and number of people raising a child Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Nie wykazano istotnych statycznie zależności między wiekiem rodziców a działaniami pielęgnacyjnymi i leczniczymi przez nich podejmowanymi (p = 0,4753). Wszystkie grupy wiekowe wykazały się średnim poziomem wiedzy według przyjętej skali. Rodzice po 50. roku życia uzyskali najmniej punktów, średnio 12,2 punktu. Osoby pomiędzy 40. a 50. rokiem życia zdobyli średnio 12,55 punktu. Najlepiej wypadła grupa 30–40 lat, otrzymała średnio 14,88 punktu i jest to wynik odpowiadający górnej granicy średniego poziomu wiedzy. Najmłodsza grupa wiekowa, czyli 20–30 lat, uzyskała średni wynik 14,25 punktu (Rycina 4). Stwierdzono także, że na działania lecznicze i pielęgnacyjne, których podejmują się rodzice chorych na AZS dzieci, nie ma statystycznie istotnego wpływu liczba posiadanych przez nich dzieci (p = 0,773527). Rodzice posiadający jedno dziecko otrzymali średnio 14,03 punktu. Średni wynik uzyskany przez rodziców posiadających więcej niż jedno dziecko wynosił niewiele mniej, bo 13,93 punktu. Zarówno jeden, jak i drugi wynik odpowiadają średniemu poziomowi wiedzy o działaniach pielęgnacyjnych i leczniczych (Rycina 6). 24 22 20 16 14 12 10 Ilość punktów / Points Ilość punktów / Points 18 8 6 4 2 20-30 31-40 41-50 >50 1 1 1 1 1 Wiek rodziców / Age of parents 24 Mediana 25%-75% Min-Maks 22 20 Rycina 4. Poziom wiedzy a wiek rodziców Figure 4. Knowledge and age of parents 18 24 22 20 Ilość punktów / Points 18 16 14 12 Ilość punktów / Points 10 8 6 4 2 Tak / Yes Nie / No 1 1 1 1 1 Występowanie AZS w rodzinie / Occurrence of AD in family Mediana 25%-75% Min-Maks Rycina 5. Poziom wiedzy rodziców a wystąpienie AZS w rodzinie Figure 5. Knowledge of parents and occurrence of AD in family 14 12 10 Ilość punktów / Points Na podstawie wyników analizy stwierdzono, że występowanie przypadków atopii w rodzinie nie ma statystycznie istotnego wpływu na podejmowane przez rodziców czynności pielęgnacyjne i lecznicze (p = 0,304501). Zarówno rodzice deklarujący wystąpienie w rodzinie AZS, jak i osoby, w których rodzinach atopia nie występowała, uzyskali wyniki wskazujące na średni poziom wiedzy, przy czym w grupie osób, gdzie atopia występowała, był to wynik średnio wynoszący 13,46 punktu, natomiast w drugiej grupie – średnio 14,6 punktu (Rycina 5). Ilość punktów / Points 16 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 8 6 4 2 1 2-3 Liczba dzieci / Number of children Mediana 25%-75% Min-Maks Rycina 6. Poziom wiedzy rodziców a liczba posiadanego potomstwa Figure 6. Knowledge of parents and number of children Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Występowała statystycznie istotna zależność między statusem materialnym rodziców a podejmowanymi przez nich czynnościami (p = 0,002). Rodzice oceniający swoje warunki finansowe jako złe zdobyli najmniej punktów. Ich średni wynik wyniósł zaledwie 8,42 punktu i wskazuje na niski poziom wiedzy tych rodziców. Średni wynik otrzymany przez rodziców o średnim statusie materialnym to 13,56 punktu. Wynik ten wskazuje na średni poziom wiedzy. Wysokim poziomem wiedzy wykazali się rodzice o dobrym i bardzo dobrym statusie materialnym. Osoby, które swoje warunki finansowe określiły jako dobre, uzyskały średnio 15,34 punktu, natomiast rodzice o bardzo dobrym statusie materialnym otrzymali najwyższy wynik, średnio 18,16 punktu (Rycina 7). Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis OCENA DZIAŁAŃ PIELĘGNACYJNYCH I LECZNICZYCH PROWADZONYCH PRZEZ RODZICÓW U DZIECKA Z ATOPOWYM ZAPALENIEM SKÓRY 357 24 22 20 16 14 12 10 Ilość punktów / Points Ilość punktów / Points 18 8 6 4 2 Bardzo dobry / High Dobry / Good Średni / Middle Zły / Low Status materialny / Economic status Mediana 25%-75% Min-Maks Rycina 7. Poziom wiedzy a warunki materialne rodziców Figure 7. Knowledge and economic status of parents Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Na działania pielęgnacyjne i lecznicze, których podejmują się rodzice dzieci z AZS, nie ma statystycznie istotnego wpływu aktywność zawodowa rodziców (p = 0,726838). Osoby, które pracowały w zawodzie, wykazały się średnim poziomem wiedzy, uzyskując średnio 13,45 punktu. Również pracujący rodzice prezentowali średni poziom wiedzy na temat czynności pielęgnacyjnych i leczniczych prowadzonych w AZS. Otrzymali oni średni wynik 14,38 punktu (Rycina 8). 24 22 20 Ilość punktów / Points 18 16 14 12 Ilość punktów / Points 10 8 6 4 2 Tak / Yes Nie / No Aktywność zawodowa / Professional activity Mediana 25%-75% Min-Maks Rycina 8. Poziom wiedzy rodziców a aktywność zawodowa Figure 8. Knowledge of parents and professional activity Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dyskusja Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób skóry wieku dziecięcego. Charakteryzuje się przewlekłym i nawrotowym przebiegiem, znacznie na- 358 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 silonym świądem oraz typową dla wieku morfologią i lokalizacją zmian skórnych. W ostatnich latach zachorowalność na tę chorobę znacznie wzrosła, co jest w dużej mierze wynikiem narastającej ekspozycji na alergeny [17]. Leczenie AZS zależy od wieku pacjenta, rozległości i nasilenia zmian skórnych. Jeśli zostały ustalone czynniki uczulające, należy w miarę możliwości ich unikać, ale podstawową rolę leczniczą odgrywa prawidłowa pielęgnacja skóry dziecka [15]. Z tego powodu duży nacisk kładzie się na edukację chorych i ich rodzin, gdyż poznanie własnej choroby pozwala unikać zaostrzeń, zapobiegać rozwojowi powikłań i podnieść komfort życia pacjentów. Pielęgnacja skóry atopowej polega na stosowaniu preparatów na bazie emulsji zawierających składniki odnawiające uszkodzony płaszcz lipidowy, co zapobiega nadmiernemu przesuszeniu [18]. Z kolei właściwe postępowanie lecznicze ma na celu uniknięcie „marszu alergicznego”, czyli zatrzymanie rozwoju kolejnych schorzeń atopowych, takich jak alergiczny nieżyt nosa lub astma oskrzelowa. Dotychczas publikowane badania skupiają się głównie na wybranych aspektach jakości życia osób dorosłych z AZS bądź traktują o wpływie jednostki chorobowej na jakość życia chorych dzieci i ich opiekunów [19, 20]. Podejmowane były również badania dotyczące wpływu AZS na życie rodzinne [21]. Jednak w dostępnej literaturze nie badano wpływu edukacji rodziców na czynności pielęgnacyjne przeprowadzane u dziecka z AZS oraz interakcji pomiędzy czynnikami niezależnymi, takimi jak wiek rodziców, status materialny, miejsce zamieszkania, wykształcenie, aktywność zawodowa, liczba posiadanego potomstwa, występowanie atopii w rodzinie, a działaniami pielęgnacyjnymi prowadzonymi przez rodziców chorego dziecka. Atopowe zapalenie skóry jest chorobą dokuczliwą i wyczerpującą – zarówno dla chorującego dziecka, jak i dla jego opiekunów. Prawidłowa pielęgnacja prowadzona przez rodziców przyczynia się do wzmacniania bariery skórnej, co z kolei wpływa na zmniejszenie uciążliwych objawów. W związku z tym niezwykle istotna w przebiegu choroby jest rola rodziców. Ich wiedza o tym, jak należy pielęgnować skórę chorego dziecka oraz na czym polega stosowane leczenie, a także jakie niesie ze sobą powikłania, przekłada się na czynności pielęgnacyjne i lecznicze, których się podejmują. Im wyższy jest poziom wiedzy rodziców chorego dziecka, tym lepiej potrafią oni zadbać o prawidłową pielęgnację skóry oraz uniknąć powikłań związanych z leczeniem bądź złagodzić te powikłania. Wnioski 1. Istnieje statystycznie istotna różnica w poziomie wiedzy na temat działań pielęgnacyjnych 2. 3. 4. 5. oraz leczniczych przeprowadzanych u dzieci z AZS między rodzicami bardziej wykształconymi a rodzicami z niższym wykształceniem. Rodzice z wyższym wykształceniem wykazują się zdecydowanie wyższym poziomem wiedzy niż rodzice posiadający wykształcenie podstawowe. Miejsce zamieszkania istotnie wpływa na działania pielęgnacyjne i lecznicze podejmowane przez rodziców. Osoby pochodzące z dużych miast wykazały się wyższym poziomem wiedzy niż osoby mieszkające na wsi. Istnieje statystycznie istotna różnica w poziomie wiedzy na temat działań pielęgnacyjnych i leczniczych między rodzicem samotnie wychowującym dziecko a rodzicem wychowującym dziecko z małżonkiem/partnerem. Opiekunowie, którzy wychowują dziecko wspólnie, wykazują wyższy poziom wiedzy o pielęgnacji i leczeniu dziecka z AZS niż rodzice samotnie wychowujący chore dziecko. Status materialny istotnie statystycznie wpływa na poziom wiedzy na temat działań pielęgnacyjnych i leczniczych podejmowanych przez rodziców chorego dziecka. Osoby deklarujące bardzo dobre warunki finansowe wykazują się znacznie wyższym poziomem wiedzy w porównaniu z rodzicami, których warunki materialne są złe. Wiek rodziców, obecność przypadków atopii w rodzinie, liczba potomstwa i aktywność zawodowa rodziców nie mają statystycznie istotnego wpływu na ich poziom wiedzy. Piśmiennictwo 1. Narbutt J, Kapała W. Etiopatogeneza, objawy, przebieg choroby i leczenie pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Problemy pielęgnacyjne i plan działań pielęgnacyjnych u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. W: Adamski Z, Kapała W (red.). Pielęgniarstwo w chorobach skóry. Wybrane zagadnienia z teorii i praktyki pielęgniarstwa dermatologicznego. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UMP; 2010. 147–151, 153–166. 2. Krauze A, Lange J. Atopowe zapalenie skóry. W: Kawalec W, Grenda R, Ziółkowska H (red.). Pediatria. T. 2. Warszawa: PZWL; 2013. 1101–1105. 3. Samoliński B, Hałat Z, Samolińska-Zawisza U, Raciborski F, Tomaszewska, Jakubik N, Marszałkowska J, Krzych-Fałta E, Samel-Kowalik P, Walkiewicz A, Borowicz J, Lusawa A, Trzpil L, Gutowska J, Życińska K. Epidemiologia nieżytów nosa, astmy i AZS na podstawie badań ECRHS i ISAAC w Polsce. Alergia. 2007; 3: 10–12. 4. Hawro T, Sysa-Jędrzejowska A, Narbutt J. Rola mutacji w genie filagryny w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry. Przegląd piśmiennictwa. Post Dermatol Alergol. 2008; 25(1): 12–15. 5. Zitelli BJ, McIntire SC, Nowalk AJ. Dermatologia. W: Dobrzańska A (red.). Atlas i podręcznik. Badania kliniczne w pediatrii. T. 1. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2014. 341–343, 347–351. 6. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Gliński W, Samochocki Z, Jenerowicz D. Atopowe zapalenie skóry – współczesne poglądy na patomechanizm oraz metody postępowania diagnostyczno-leczniczego. Stanowisko grupy specjalistów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Post Dermatol Alergol. 2010; 27(5): 365–383. 7. Rosińska A, Stajkowska I, Cichy W. Rola alergenów pokarmowych w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry. Post Dermatol Alergol. 2007; 24(5): 224–232. 8. Woldan-Tambor A, Zawilska JB. Atopowe zapalenie skóry (AZS) – problem XXI wieku. Farm Pol. 2009; 65(11): 804–811. 9. Krutmann J. Phototherapy for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2000; 25(7): 552–558. 10. Żaba R, Mikołajczyk K. Miejscowe preparaty glikokortykosteroidowe – zasady racjonalnego stosowania. Przew Lek. 2004; 6: 61–69. 11. Silny W. Zastosowanie inhibitorów kalcyneuryny w lecznictwie dermatologicznym. Przew Lek. 2006; 7: 54–60. 12. Nowicki R. Miejscowe zastosowanie takrolimusu w leczeniu chorób skóry. Przew Lek. 2005; 10: 70–75. 13. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Miejsce leków przeciwhistaminowych w terapii alergicznych chorób skóry. Przew Lek. 2003; 6: 101–107. 14. Jenerowicz D. Terapia biologiczna w wybranych chorobach skóry. Przew Lek. 2006; 7: 92–99. 15. Gliński R, Kruszewski J, Silny W, Kurzawa R, Czarnecka-Operacz M, Baran E, Szepietowski J. Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Post Dermatol Alergol. 2004; 21(6): 265–277. 16. Teresiak E, Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D. Wpływ nasilenia stanu zapalnego skóry na jakość życia rodzinnego chorych na atopowe zapalenie skóry. Post Dermatol Alergol. 2006; 23(6): 249–257. 17. Duczmal E, Bręborowicz A, Duczmal T. Wpływ wybranych czynników na wystąpienie chorób alergicznych w badaniu kohorty urodzeniowej. Alerg Astma Immun. 2011; 16(2): 96–104. 18. Małaczyńska T. Atopowe zapalenie skóry (AZS) u dzieci – wskazówki praktyczne. Stand Med Pediatr. 2011; 8(6): 911–919. 19. Kasznia-Kocot J, Reichmann K, Wypych-Ślusarska A. Wybrane aspekty jakości życia w atopowym zapaleniu skóry. Med Środow. 2014; 17(2): 42–51. 20. Lewis-Jones S. Quality of life and childhood atopic dermatitis: the misery of living with childhood eczema. Int J Clin Pract. 2006; 60: 984–992. 21. Kłudkowska J, Nowicki R. Wpływ atopowego zapalenia skóry na jakość życia pacjentów i ich rodzin. Alerg Astma Immun. 2013; 18(1): 21–24. Artykuł przyjęty do redakcji: 07.01.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 25.03.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Olga Wawrzyniak ul. Królewska 21/2 60-685 Poznań tel. kom.: 609 793 179 e-mail: [email protected] Oddział Okulistyki Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu OCENA DZIAŁAŃ PIELĘGNACYJNYCH I LECZNICZYCH PROWADZONYCH PRZEZ RODZICÓW U DZIECKA Z ATOPOWYM ZAPALENIEM SKÓRY 359 OCENA STOPNIA SAMODZIELNOŚCI CHORYCH Z PRZETOKĄ JELITOWĄ EVALUATION OF THE DEGREE OF INDEPENDENCE IN PATIENTS WITH INTESTINAL FISTULA Grażyna Bączyk, Aleksandra Głowacka, Katarzyna A. Kozłowska, Elżbieta Niewiadomska Pracownia Praktyki Pielęgniarskiej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.32 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Proces pielęgnowania pacjenta z wyłonioną stomią ma na celu przede wszystkim osiąganie przez niego pełnej adaptacji do zmieniających się warunków własnej fizyczności. Pielęgniarka powinna tak pokierować całym procesem pielęgnacji i rehabilitacji, aby pacjent opuszczający szpital był samodzielny i samowystarczalny. Cel. Celem pracy było określenie stopnia samodzielności chorych po chirurgicznym wyłonieniu przetoki jelitowej w 3. dobie po zabiegu operacyjnym i 7. dobie po zabiegu operacyjnym oraz ustalenie, jakie czynniki mają wpływ na samodzielność chorych. Materiał i metody. Badanie przeprowadzono w Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Kolorektalnej w Poznaniu w okresie od 02.01.2014 r. do 05.05.2014 r. Badaniem objęto 30 osób przyjmowanych z powodu zakwalifikowania do leczenia chirurgicznego – wyłonienia stomii. W badaniu do oceny stopnia samodzielności wykorzystano 10-stopniową Skalę Deficytu Samoopieki (SDS), a do oceny podstawowych czynności życia codziennego – skalę Katza (ADL). Wyniki. Stopień samodzielności chorych w 3. dobie pooperacyjnej był niższy niż w 7. dobie po zabiegu. Pacjenci powyżej 60. roku życia w 3. i 7. dobie po zabiegu operacyjnym przejawiali znacznie większy deficyt samodzielności niż osoby poniżej 60. roku życia. Wykazano, że skalę ADL i SDS wysoce ze sobą korelują. Podsumowanie. Uzyskane wyniki mogą pozwolić na ocenę stopnia samodzielności, a tym samym – ewentualną modyfikację edukacji indywidualnej pacjenta. Wskazują także, że chorzy powyżej 60. roku życia wymagają większej pomocy w osiągnięciu pełnej samodzielności. Introduction. The nursing process carried out for the benefit of the patient with the newly formed stoma aims primarily at achieving full adaptation to the changing conditions of their own physicality. The nurse should manage the entire process of care and rehabilitation in such a way so that the patient leaving the hospital was independent and self-sufficient. Aim. The aim of this study was to determine the degree of independence in patients after intestinal fistula surgery in 3 days after the surgery and 7 days after the surgery, and to determine what factors affect the autonomy of the patients. Material and methods. The study was conducted in the Department of General, Oncological and Colorectal Surgery in Poznan in the period from 01.02.2014 to 05.05.2014. The study involved 30 patients qualified for the surgery of stoma. In the study, the degree of independence has been evaluated using a 10-point self-care deficit assessment scale (SDS) and basic activities of daily living have been measured with the Katz scale (ADL). Results. The degree of patients’ independence on the 3rd postoperative day was lower than 7 days after the surgery. Patients over 60 years of age in 3 and 7 days after the surgery evinced much larger deficit of independence than those under 60 years of age. It has been shown that the ADL and SDS scales are highly correlated with each other. Conclusions. The results may allow for evaluation of the degree of independence, and thereby for possible modification of the individual patient education. They also indicate that patients over 60 years old need more help to achieve full independence. SŁOWA KLUCZOWE: stopień samodzielności, przetoka jelitowa, ocena w trakcie hospitalizacji, skala ADL, SDS. KEYWORDS: degree of independence, stoma, evaluation during hospitalization, Katz ADL scale, self-care deficit assessment scale (SDS). Wstęp Wytwarzanie przetok w różnych odcinkach przewodu pokarmowego jest nieodłącznym działaniem towarzyszącym chirurgii jamy brzusznej. Wskazania do wytworzenia stomii jelitowej obejmują choroby nowotworowe jelita grubego, głównie odbytnicy, choroby zapalne jelit, 360 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 w tym wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz chorobę uchyłkową jelita grubego. Rzadszymi wskazaniami pozostają: nietrzymanie stolca, wrodzone choroby jelita grubego, uszkodzenia ciałem obcym czy uszkodzenia urazowe [1]. Należy podkreślić, że w leczeniu wrzodziejącego zapalenia PRACA ORYGINALNA jelita grubego czy w niektórych wyselekcjonowanych przypadkach choroby Leśniowskiego-Crohna, ograniczonej do jelita grubego, a także w leczeniu polipowatości rodzinnej obecnie przeprowadzana jest proktolektomia odtwórcza. Operacja ta może być wykonywana w jednym, dwóch lub trzech etapach [2]. Z jelita krętego tworzy się zbiornik wewnętrzny, który zostaje wszyty do kanału odbytu. W celu stworzenia jak najbezpieczniejszych warunków do wygojenia się zbiornika często wytwarzana jest czasowa ileostomia pętlowa. Okres pomiędzy wytworzeniem a zamknięciem stomii może trwać około 12 tygodni [3]. Zdecydowanie najczęstszą przyczyną wyłonienia stomii w Polsce pozostaje rak jelita grubego [1]. Możliwości i zakres leczenia chirurgicznego raka jelita grubego zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania nowotworu, jego umiejscowienia, ale również od innych czynników wpływających na stan ogólny chorego, takich jak wiek czy choroby współistniejące [4]. Specyfika zabiegów stosowanych w leczeniu raka jelita grubego może wymagać stałego lub czasowego wytworzenia stomii. Zdaniem autorów zajmujących się problematyką stomii każda choroba prowadząca do wytworzenia stomii wiąże się z licznymi wielostronnymi konsekwencjami dla chorego i jego opiekuna w poszczególnych okresach jej trwania, doprowadzając do głębokich zmian w funkcjonowaniu i jakości życia. Operacje zakończone wytworzeniem przetoki wymagają objęcia chorego profesjonalną i troskliwą opieką pielęgniarską realizowaną na podstawie rozpoznanych problemów w zakresie funkcjonowania. Proces pielęgnowania pacjenta z wyłonioną stomią ma na celu przede wszystkim osiąganie przez niego pełnej adaptacji do zmieniających się warunków własnej fizyczności [5]. Pielęgniarka powinna tak pokierować całym procesem pielęgnacji i rehabilitacji, aby pacjent opuszczający szpital był samodzielny i samowystarczalny [6]. Cel pracy Celem pracy było ustalenie poziomu samodzielności chorych po chirurgicznym wyłonieniu przetoki jelitowej w 3. dobie po zabiegu operacyjnym (I badanie) oraz w 7. dobie po zabiegu operacyjnym (II badanie). Sformułowano następujące pytania badawcze: Jaki jest stopień samodzielności chorych po chirurgicznym wyłonieniu przetoki jelitowej w 3. dobie po zabiegu operacyjnym oraz w 7. dobie po zabiegu operacyjnym? Jaka jest zależność stopnia samodzielności chorych po chirurgicznym wyłonieniu przetoki jelitowej od płci, wieku, wykształcenia, rodzaju stomii i sposobu jej wyłonienia, kryterium czasowego wyłonienia przetoki jelitowej, sprawności przed zabiegiem operacyjnym i miejsca zamieszkania? Czy istnieje korelacja między badaniem I i II? Materiał i metody Badania przeprowadzono w Wielospecjalistycznym Szpitalu Miejskim im. Józefa Strusia w Poznaniu w Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Kolorektalnej w okresie od 02.01.2014 do 05.05.2014 roku. W badaniu udział brali chorzy, u których w chirurgicznym leczeniu schorzeń jelit wykonano przetoki w obrębie jelita grubego (kolostomie) oraz jelita cienkiego (ileostomie). Badaną grupę stanowiło 30 pacjentów w wieku od 20 do 81 lat, w tym 20% stanowili pacjenci w wieku 20–40 lat, 30% – w wieku 41–60 lat, 49,3% respondentów było w wieku 61–81 lat. Kobiety stanowiły 46,7%, mężczyźni stanowili 53,3%. W mieście mieszka 70% badanych, a 30% – na wsi. Wykształcenie wyższe deklarowało 30% badanych pacjentów, wykształcenie zawodowe i średnie – 30%, grupa pacjentów posiadających wykształcenie podstawowe stanowiła 10% badanych. Wspólnie z rodziną mieszka ponad 72%, natomiast samotnie – ponad 28%. Wśród badanych samodzielną sprawnością funkcjonalną (ocenianą przed zabiegiem) charakteryzowało się 46,7%, o kulach poruszało się 33,3%, pacjentów niechodzących było 16,7%, natomiast leżących – 3,3%. W badaniu wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety, w którym zawarto dane socjodemograficzne, takie jak wiek, płeć, stan cywilny, miejsce zamieszkania, wykształcenie, oraz dane dotyczące stanu funkcjonalnego przed zabiegiem, rozpoznanie kliniczne i rodzaj wykonanego zabiegu operacyjnego. Do pomiaru poziomu deficytu samoopieki wykorzystano utworzoną w 2005 roku na podstawie założeń teoretycznych modelu pielęgnowania Roper-Logan Skalę Deficytu Samoopieki (SDS). Skala umożliwia określenie stopnia samodzielności. Za każdą odpowiedź można było uzyskać 0–3 punktów, przy czym 0 oznacza całkowitą zależność, 1 punkt oznacza ograniczenie samodzielności, 2 punkty oznaczają częściowe ograniczenie samodzielności, 3 punkty – pełną samodzielność. Za pomocą skali oceniono poziom samoopieki w następujących obszarach: poruszanie się, oddychanie, jedzenie, picie, wydalanie, higiena osobista, ubieranie się, komunikowanie, kontrolowanie temperatury ciała oraz utrzymanie kontaktu z pacjentem. Stopień ograniczenia samoopieki jednocześnie określa zakres koniecznych interwencji pielęgniarskich w obrębie ocenianych obszarów. Łącznie zakres skali wynosi 0–30 punktów, przy czym wyższym wartościom odpowiada wyższy poziom samodzielności [7]. Przyjęto następujące kategorie poziomu samodzielności: 0 do 10 punktów – znaczne ograniczenie samodzielności, 11 do 20 – częściowe ograniczenie samodzielności, 21 do 29 punktów – niewielkie ograniczenie samodzielności, a uzyskanie 30 punktów oznacza pełną samodzielność ocenianych czynności. OCENA STOPNIA SAMODZIELNOŚCI CHORYCH Z PRZETOKĄ JELITOWĄ 361 Do oceny sprawności funkcjonalnej wykorzystano skalę Katza Activities of Daily Living (ADL). Skala ADL służy do oceny sześciu podstawowych czynności, takich jak: spożywanie posiłków, ubieranie się, kontrola wydalania moczu i stolca, korzystanie z toalety, kąpanie się, zdolność do przemieszczania się. Pacjent może otrzymać maksymalnie 6 punktów, po jednym punkcie za każdą samodzielnie wykonaną czynność. Przyjęto następujące kryteria: 5–6 punktów uzyskują osoby sprawne, 3–4 punkty – osoby umiarkowanie sprawne, poniżej 2 punktów – osoby znacznie niesprawne (Tabela 1). Badanie przeprowadzono dwukrotnie: pierwszy raz w 3. dobie po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym (I badanie), drugi raz w 7. dobie po zabiegu operacyjnym (II badanie). Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o celu badania oraz wyrazili zgodę na udział w nim [8]. Tabela 1. Skala ADL i SDS [7, 8] Tabel 1. Scale ADL and SDS [7, 8] SKALA ADL/SCALE ADL SDS Kąpanie się/Bathing Higiena osobista/ Personal hygiene Ubieranie się i rozbieranie/Dressing Ubieranie się/Dressing Korzystanie z toalety/Toilet hygiene Komunikowanie się/ Communication Wstawanie z łóżka i przemieszczanie się/ Functional mobility, often referred to as transferring Poruszanie się/ Functional mobility Samodzielne jedzenie/Self-feeding Jedzenie/Eating Kontrolowane wydalanie moczu i stolca/Controlling riddle and excreting Wydalanie/Excretion jelita grubego, 10,3% badanych miało wytworzoną stomię w czasie zabiegu operacyjnego przeprowadzanego w leczeniu polipowatości rodzinnej, 10% – w leczeniu niedrożności mechanicznej, a pacjenci ze zmianami w następstwie niedokrwienia jelit stanowili 10% badanych. Pacjenci z wytworzoną kolostomią stanowili 56% badanych, z ileostomią – 44%, przy czym 43,3% pacjentów miało wyłonioną stomię czasową, a 56,7% – ostateczną. Respondenci badani w SDS w I badaniu (3. dzień po zabiegu operacyjnym) uzyskali średnio 21,33 punktu (z maksymalnych 30 punktów), a w II badaniu (7. dzień po zabiegu operacyjnym) – 23,33 punktu. Wg punktacji skali pacjenci z obydwu okresów czasowych są klasyfikowani do poziomu o niewielkim ograniczeniu samodzielności. Inaczej sytuacja przedstawia się w skali ADL, gdzie punktacja między I a II badaniem wyraźnie się różni. W badaniu I pacjenci otrzymali średnio 2,03 punktu (na możliwych 6), natomiast w II – 4,43. Co oznacza, że chorych z badania I można zaklasyfikować do osób o znacznej niesprawności, a z II – do umiarkowanie sprawnych. Testem Wilcoxona stwierdzono różnice istotnie statystycznie między obydwoma okresami badań (p = 0,0001, przy p < 0,05) dla SDS. Zastosowano korelację liniową w celu sprawdzenia, czy istnieje zależność między obiema skalami w badaniu I i II. Stwierdzono istnienie korelacji liniowej, zarówno dla 3. doby, gdzie wartości wynosiły p = 0,0257 (przy poziomie istotności p < 0,05), współczynnik Pearsona r² = 0,4067 (Rycina 1), jak i dla 7. doby, p = 0,0001 (p < 0,05), współczynnik Pearsona r² = 0,6418 (Rycina 2). Picie/Drinking Oddychanie/Breathing Kontrolowanie temperatury ciała/ Controlling body temperature Utrzymanie kontaktu z pacjentem/ Maintaining contact with the patient Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Do analizy statystycznej wyników wykorzystano testy nieparametryczne: test Manna-Whitneya, test Wilcoxona, analizę korelacji. Przyjęto poziom istotności p < 0,05. Analizę wykonano za pomocą programu statystycznego PQStat. Wyniki Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci z wytworzoną stomią w leczeniu nowotworu jelita grubego (36,7% badanych), nieco mniejszą – pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna (20%), 13% to pacjenci, u których stomię wytworzono w leczeniu wrzodziejącego zapalenia 362 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Rycina 1. Korelacja Pearsona pomiędzy oceną stopnia samodzielności według SDS a oceną według skali ADL dla badania I (3. doba po operacji) Figure 1. Pearson correlation between the evaluation of the degree of independence according to the SDS scale and the evaluation according to the ADL scale for study I (3 days after surgery) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis SSource: So our urccee: auth author’s thor’s th ’ own analysis analy lysiis ly Percentage Source: author’s own analysis Actions of live Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis W pracy zbadano wpływ następujących czynników na stopień samodzielności: płeć, wiek, miejsce zamieszkania, wykształcenie, zastosowana metoda operacyjna, rodzaj stomii, stan funkcjonalny sprzed operacji i kryterium czasowe. Analiza statystyczna wykazała, że istotny wpływ ma jedynie wiek. Determinanta ta została podzielona na dwie kategorie wiekowe: osoby poniżej 60. roku życia i osoby powyżej 60. roku życia. W SDS w teście Manna-Whitneya wartość dla badania I wynosiła p = 0,0420 (p < 0,05), dla badania II – p = 0,0239 (p < 0,05). Natomiast w skali ADL jedynie w II badaniu wyszła istotna różnica statystyczna – p = 0,0051 (p < 0,05); badanie I – p = 0,4293 (p < 0,05). Oznacza to, że osoby starsze (> 60. roku życia) wykazywały niższy stopień samodzielności niż osoby < 60. roku życia (Ryciny 3–7). total dependence a significant reduction in independence partial restriction of independence full independence Rycina 4. Poziom samodzielności chorych poniżej 60. roku życia według SDS w badaniu II (7. doba po zabiegu operacyjnym) Figure 4. Level of independence in patients under 60 years of age according to the SDS scale, study II (7 days after surgery) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Percentage Rycina 2. Korelacja Pearsona pomiędzy oceną stopnia samodzielności według SDS a oceną według skali ADL dla badania II (7. doba po operacji) Figure 2. Pearson correlation between the evaluation of the degree of independence according to the SDS scale and the evaluation according to the ADL scale for study II (7 days after surgery) Actions of live total dependence partial restriction of independence a significant reduction in independence full independence Percentage Rycina 5. Poziom samodzielności chorych powyżej 60. roku życia według SDS w badaniu I (3. doba po zabiegu operacyjnym) Figure 5. Level of independence in patients over 60 years of age according to the SDS scale, study I (3 days after surgery) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Actions of live total dependence partial restriction of independence a significant reduction in independence full independence Rycina 3. Poziom samodzielności chorych poniżej 60. roku życia według SDS w badaniu I (3. doba po zabiegu operacyjnym) Figure 3. Level of independence in patients under 60 years of age according to the SDS scale, study I (3 days after surgery) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis OCENA STOPNIA SAMODZIELNOŚCI CHORYCH Z PRZETOKĄ JELITOWĄ 363 Percentage Actions of live total dependence a significant reduction in independence partial restriction of independence full independence Rycina 6. Poziom samodzielności chorych powyżej 60. roku życia według SDS w badaniu II (7. doba po zabiegu operacyjnym) Figure 6. Level of independence in patients over 60 years of age according to the SDS scale, study II (7 days after surgery) Percentage Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis under 60 years over 60 years Basic activities of daily living Rycina 7. Udział badanych poniżej 60. roku życia i powyżej 60. roku życia w wykonywaniu podstawowych czynności w życiu codziennym według skali ADL w badaniu II (7. doba po zabiegu) Figure 7. Participation of the respondents under 60 years of age and over 60 years of age in basic activities of daily living according to the ADL scale, study II (7 days after surgery) Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dyskusja W niniejszej pracy badawczej podjęto próbę oceny stopnia samodzielności chorych z wyłonioną stomią jelitową w dwóch okresach pooperacyjnych; zastosowano SDS i skalę ADL. Dotychczas w literaturze krajowej i zagranicznej nie pojawiły się prace o podobnym charakterze. Większość dotychczasowych badań naukowych skupiała się na jakości życia pacjentów ze stomią [9], ocenie przystosowania do życia [10, 11], a także ocenie stanu emocjonalnego pacjentów w odległym czasie od zabiegu [12]. Nie znaleziono jednak żadnych doniesień na temat stopnia samodzielności chorych w warunkach lecze- 364 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 nia szpitalnego. Niniejsze badanie wydaje się być pionierskie, jednak wymaga wg Autorów dalszych badań z udziałem większej liczby pacjentów. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że obydwie skale (SDS i ADL) silnie ze sobą korelują. Są zależne od siebie w istotny sposób, ponieważ badają podobne obszary życia codziennego, zwłaszcza w aspekcie funkcjonalnym (Tabela 1). Wiadomo, że stan sprawności fizycznej determinuje samodzielność chorego, podejmowanie aktywności i udział w samoopiece i pielęgnacji. Pacjent musi być w stanie sam pielęgnować stomię, wymieniać worki stomijne, wykonywać irygacje w przypadku kolostomii. Znaczenie powtarzanej oceny stanu funkcjonalnego staje się więc ważne również w aspekcie edukacji i przewidywanych trudności, pozwala określić obszary funkcjonowania fizycznego, w zakresie których pacjent wymaga ukierunkowanych działań, dla osiągnięcia możliwie największej samodzielności i niezależności w codziennym pielęgnowaniu i funkcjonowaniu ze stomią. Powyższe badanie było realizowane w 3. oraz 7. dobie po zabiegu. Analiza statystyczna wykazała, że stopień samodzielności w 7. dobie jest wyższy niż we wcześniejszej. Po pierwsze, dłuższy okres pozwala pacjentowi zapoznać się ze stomią. Jak ona wygląda, w jaki sposób działa, jak należy z nią postępować. Wiedza w późniejszym okresie pooperacyjnym jest zdecydowanie większa niż na wcześniejszym etapie. Po drugie, może się to wiązać z lepszą kondycją pacjenta wynikającą z ustąpienia skutków działania znieczulenia ogólnego, rehabilitacji pooperacyjnej, możliwości przyjmowania posiłków oraz mniejszych dolegliwości bólowych. Wczesne usprawnianie pacjenta, w tym: wykonywanie ćwiczeń w łóżku, pionizacja, spacer, podstawowe ćwiczenia gimnastyczne, nie tylko zapobiega powikłaniom, ale również przywraca choremu sprawność fizyczną i psychiczną. Fizjoterapia sprawia, że staje się on bardziej samodzielny i zdolny do kontroli oraz zaspokajania własnych potrzeb [13–15]. Sądzimy także, że ten krótki – tygodniowy – okres od zabiegu jest najlepszą formą prognostyczną tego, czy chory w przyszłości będzie samodzielny w kompleksowym podejściu do stomii, czy jednak konieczna będzie pomoc innych osób. Uważamy, że skoro w 7. dobie po zabiegu nie ma pozytywnych wyników edukacji, a pacjent nadal sam sobie nie radzi, może to rzutować na fakt, że w przyszłości również będzie mieć problemy z samoopieką. Cierzniakowska i wsp. [16] zbadali wpływ wybranych czynników na poziom samodzielności w odległym okresie po przeprowadzonym zabiegu. Wykazali, że pacjenci, którzy mieli średnie i wyższe wykształcenie, byli lepiej przygotowani do samoopieki niż osoby z wykształceniem podstawowym. Płeć, wiek, miejsce zamieszkania i status zawodowy nie wpływały na poziom samodzielności chorych. W naszym materiale podobnie nie stwierdziliśmy wpływu płci i miejsca zamieszkania na poziom samodzielności badanych chorych. Uzyskaliśmy natomiast różnicę w zakresie dwóch analizowanych czynników, a mianowicie nie dowiedliśmy istnienia zależności pomiędzy wykształceniem a stopniem samodzielności, wskazaliśmy natomiast istotny statystycznie wpływ wieku na poziom samodzielności badanych chorych. Nasze badania wykazały, że pacjenci powyżej 60. roku życia mieli niższy stopień samodzielności niż osoby poniżej 60. roku życia. Wojnicz-Michera i wsp. [17] w swojej pracy podkreślają, że wiek wpływa na gorsze funkcjonowanie psychofizyczne po przebytym zabiegu operacyjnym. Związane jest to z zachodzącymi w organizmie zmianami inwolucyjnymi. Wielochorobowość, mniejsza sprawność fizyczna, słabsza wydolność organizmu znacząco ograniczają stopień samodzielności pacjenta. Stan psychiczny – utrata z wiekiem zdolności adaptacyjnych – może sugestywnie wpływać na percepcję nowej sytuacji życiowej, jaką jest samoopieka nad stomią. Dla osób starszych jest to także stres związany z faktem, czy sobie poradzą. Często mieszkają one same lub nie mogą liczyć na pomoc bliskich. Operacje zakończone wytworzeniem przetoki stanowią szczególne wydarzenie dla każdego pacjenta, a zwłaszcza dla pacjenta w starszym wieku. Dlatego w wielu publikacjach podkreśla się, że zabiegi operacyjne u osób w wieku podeszłym powinny być krótkie i mało rozległe. Rekomenduje się operacje dwuetapowe jako bardziej bezpieczne, np. operacja Hartmanna i późniejsze odtworzenie przewodu pokarmowego u chorych z rakiem jelita grubego [13]. Z pewnością wszystkie wymienione czynniki wywierają znaczący wpływ na niższy poziom samodzielności pacjenta w starszym wieku w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Być może z czasem, kiedy następują stopniowe wyrównanie stanu biologicznego i obniżenie poziomu stresu, osoby te odzyskują poczucie panowania nad sytuacją, łatwiej koncentrują się na działaniach i tym samym stają się bardziej samodzielne. W innych pracach również podkreśla się, że czynnikiem istotnie wpływającym na samodzielność chorych jest ich stan psychiczny i podejście do zastanej sytuacji. Ławnik w swoim artykule przeglądowym wyróżniła kilka aspektów, które determinują działalność chorego. Mianowicie: procesy poznawcze pacjenta, stosunek do nowej sytuacji, zmiany w fizjologii układu pokarmowego, reakcja na chorobę pierwotną, orientacja w czasie i miejscu, brak zaburzeń psychicznych [18]. Determinanty te mają znaczenie w ocenie samodzielności chorego i oprócz kontroli codziennego funkcjo- nowania (przy wykorzystaniu skali ADL i SDS) powinny być brane pod uwagę. Także Sobczak [19] w swoim opracowaniu przedstawiła czynniki, które mogą wywierać negatywny wpływ na przebieg edukacji i samodzielność chorego. Mimo że nie mieszczą się one w temacie naszej pracy, chcemy zwrócić na nie uwagę. Do determinantów tych należą: zaburzenia psychiczne, niepomyślna diagnoza, negatywny stosunek chorego do leczenia, komplikacje dermatologiczne i skutki uboczne spowodowane źle wyprowadzoną stomią. Ważne jest więc dokładne poznanie chorego, by wiedzieć, czy i w jakim stopniu podejmie współpracę w procesie nauczania i nauki specyficznych procedur związanych z obsługą stomii. Podobny wniosek wyciągnęli Glińska i wsp. [20], wskazując dodatkowo, że wyjście chorego do domu powinno być związane z całościowym przygotowaniem pacjenta do samodzielności w kwestii obsługi stomii. Wpływ na ten stan ma opieka pielęgniarek, które poprzez swoją działalność edukacyjną i kontrole oceny samodzielności, jeszcze na terenie szpitala, mogą decydować o poziomie działań chorego. Konsekwencją pełnej samodzielności pacjenta jest jego wysoki poziom jakości życia. Autorzy zbadali dodatkowo wpływ posiadania stomii na wykonywanie czynności życia codziennego. Okazało się, że osoby, które były lepiej przygotowane pod kątem edukacji, wykazywały lepsze funkcjonowanie na co dzień, niż osoby, które miały deficyty w zakresie wiedzy i umiejętności. Opieka pooperacyjna nad pacjentem po zabiegu w obrębie jelita zmieniła się istotnie w ciągu ostatnich lat. Obecnie okres pobytu w szpitalu po zabiegu jest krótki. Jeżeli nie wystąpią powikłania, pacjent może być wypisany do domu już w 7. lub 8. dobie po przeprowadzonej interwencji operacyjnej [1]. Dlatego tak ważne jest w tym okresie ustalenie poziomu samodzielności chorego, wzmacnianie jego aktywności, która prowadzi do jego samoopieki. Z drugiej strony, czas ten pozwala na ułożenie i wdrożenie indywidualnego programu edukacyjnego, który powinien w odniesieniu do pacjenta ze stomią zawierać cele szczegółowe zarówno z dziedziny poznawczej, psychoruchowej, jak i afektywnej dla pojedynczego pacjenta, co pozwoli w przyszłości wyeliminować negatywne konsekwencje posiadania stomii. Podsumowując – okres kompleksowej opieki nad pacjentem, a tym samym wdrożenie procesu pielęgnowania, powinien rozpocząć się od momentu hospitalizacji pacjenta, jeszcze przed operacją. Niebagatelne znaczenie ma edukacja – dostosowanie formy i rodzaju do kondycji fizycznej, a przede wszystkim psychicznej pacjenta, odpowiednie warunki i ocena czynników zewnętrznych (niezależnych od chorego) oraz wewnętrznych (związanych z chorym). Następnie opieka nad cho- OCENA STOPNIA SAMODZIELNOŚCI CHORYCH Z PRZETOKĄ JELITOWĄ 365 rym w okresie okołooperacyjnym. I ostatecznie troska o chorego z już wyłonioną stomią. Na tym etapie oprócz teorii wprowadzane są także „ćwiczenia” praktyczne. Zwieńczeniem tych działań powinna być właśnie ocena samodzielności chorego jeszcze w warunkach szpitalnych [5, 16]. Wnioski 1. 2. 3. 4. 5. Wykazano istotne różnice statystyczne między 3. a 7. dobą po zabiegu operacyjnym. Pacjenci w 7. dobie wykazywali wyższy stopień samodzielności. Płeć, miejsce zamieszkania, wykształcenie, zastosowana metoda operacyjna, rodzaj stomii, stan funkcjonalny sprzed operacji i kryterium czasowe nie wpływają na stopień samodzielności. Wiek powyżej 60. roku życia jest czynnikiem determinującym stopień samodzielności w sposób negatywny. Istnieje korelacja liniowa między skalą ADL a SDS zarówno w 3. jak i 7. dobie po zabiegu operacyjnym. Ocena stopnia samodzielności chorych ze stomią stanowi istotny wskaźnik w procesie pielęgnowania tych chorych. Piśmiennictwo 1. Banasiewicz T, Krokowicz P, Szczepkowski M. Stomia. Poznań: Termedia; 2014. 33–243. 2. Marciniak R, Banasiewicz T, Drews M. Zbiorniki jelitowe. Poznań: Termedia; 2013. 29–49. 3. Fischer JE. Chirurgia. Warszawa: Medipage; 2010. 76–92. 4. Deptała A, Wojtukiewicz MZ. Rak jelita grubego. Poznań: Termedia; 2012. 123–146. 5. Glińska J, Lesiakowska-Pietrzak J, Lewandowska M, Dziki Ł, Dziki A. Proces adaptacji chorego oraz model adaptacyjny Calisty Roy w procesie pielęgnowania realizowanym na rzecz osób z wyłonioną stomią jelitową. Proktologia. 2009; 10(3): 197–206. 6. Sobczak U. Rola pielęgniarki w opiece nad chorym ze stomią. Piel Położ. 2000; 7: 11–12. 7. Bączyk G, Jaracz K, Grześkowiak R, Kmiecik M. The level of self-care among patients after an operation. Ann UMCS Sect. D. 2005; suppl.16(1): 83–84. 366 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 8. Bosacka M, Bączyk G. Rola klinimetrii w pracy pielęgniarki z pacjentem po udarze mózgu. Piel Pol. 2014; 3(53): 244–249. 9. Wojewoda B, Juziszyn J, Durlej S et al. Jakość życia chorych ze stomią. Onkol Pol. 2006; 9(4): 184–188. 10. Ponczek D, Rozora A. Ocena przystosowania się do życia chorych z kolostomią. Piel Chir Angiol. 2011; 3: 140–148. 11. Michalak S, Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z et al. Ocena przystosowania się chorych do życia ze stomią. Piel Chir Angiol. 2008; 3: 91–98. 12. Trzciński R, Biskup-Wróblewska A, Dziki A. Życie emocjonalne pacjentów ze stomią. Proktologia. 2005; 6(4): 299–306. 13. Eberhardt A, Szczepkowski M. Fast track surgery in colorectal surgery. Proktologia. 2009; 10(3): 170–179. 14. Czyżewski P, Szczepkowski M, Domaniecki J. Role of physiotherapy in „fast track colorectal surgery” strategy. Proktologia. 2009; 10(2): 117–123. 15. Latajka A. Rehabilitacja pacjentów ze stomią. Zalecenia ogólne. Opieka Onkol. 2015; 3(6): 30–33. 16. Cierzniakowska K, Kozłowska E, Szewczyk MT. Analiza deficytu samoopieki u chorych w oparciu o teorię pielęgniarstwa Dorothy Orem. Piel Chir Angiol. 2007; 1: 16–22. 17. Wojnicz-Michera I, Juszczak K. Specyfika opieki pielęgniarskiej nad pacjentem geriatrycznym leczonym operacyjnie. Piel Chir Angiol. 2014; 3: 120–127. 18. Ławnik A. Rehabilitacja pacjentów ze stomią jelitową. Med Ogólna Nauki Zdr. 2015; 1(21): 84–87. 19. Sobczak U. Edukacja pacjenta. W: Banasiewicz T (red.). Stomia. Poznań: Termedia; 2014. 43–46. 20. Glińska J, Hebda A, Dziki A. Impact of nursing care on the quality of life of patients with an enteric stoma. Proktologia. 2005; 6(3): 232–242. Artykuł przyjęty do redakcji: 16.02.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 23.05.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Katarzyna A. Kozłowska ul. Jana Henryka Dąbrowskiego 79 60-959 Poznań tel.: 61 8546 864 e-mail: [email protected] Pracownia Praktyki Pielęgniarskiej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu OCENA JAKOŚCI OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W ZAKRESIE BÓLU POOPERACYJNEGO DOKONYWANA PRZEZ CHORYCH PO ZABIEGACH ORTOPEDYCZNYCH EVALUATION OF NURSING CARE QUALITY IN THE FIELD OF POSTOPERATIVE PAIN AMONG PATIENTS AFTER ORTHOPEDICS SURGERY Beata Skokowska¹, Grażyna Bączyk¹, Ewa Zembroń², Anna Bielawska¹, Lucyna Gacek¹ ¹ Zakład Praktyki Pielęgniarskiej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ² Oddział Urazowo-Ortopedyczny Szpital Powiatowy im. prof. Romana Drewsa w Chodzieży DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.33 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Uśmierzanie bólu u chorych po zabiegu operacyjnym stanowi kluczowy element opieki pielęgniarskiej. Profesjonalna opieka powinna być realizowana na najwyższym poziomie, uwzględniając indywidualne potrzeby chorego. Łagodzenie cierpienia stanowi jeden z ważniejszych elementów w procesie nowoczesnego leczenia. Koncepcja jakości opieki pielęgniarskiej w kontekście jakości uśmierzania bólu stworzona przez Evę Idvall zakłada, że skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego to nie tylko wymierne zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale również poprawa komfortu pacjenta i ogólne zadowolenie z opieki pooperacyjnej. Cel. Celem pracy była ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego. Materiał i metody. W badaniu uczestniczyło 112 pacjentów zakwalifikowanych w trybie nagłym lub planowym do zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego i artroskopii stawu kolanowego. Badanie przeprowadzono w okresie od lipca 2012 r. do stycznia 2013 r. w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Szpitala Powiatowego w Chodzieży. Zastosowano kwestionariusz ankiety oraz polską wersję Skali Klinicznych Wskaźników Jakości Postępowania z Bólem Pooperacyjnym. Skala punktacji dla ogólnego wyniku wynosi 14–70 punktów. O właściwym poziomie opieki pielęgniarskiej świadczy wynik minimalny 63 punktów. Dodatkowo wykorzystano pytania o nasilenie bólu i satysfakcję pacjenta. Wyniki. Ogólny wynik badania w zakresie jakości opieki pielęgniarskiej wyniósł 61,79 punktu. Wysoko została oceniona skala Zaufanie i Środowisko, najniższe oceny uzyskano w zakresie Komunikowanie i Działanie. Wnioski. Badania wykazały, że jakość opieki w zakresie bólu pooperacyjnego była na poziomie średnim, co wskazuje na potrzebę jej monitorowania i udoskonalania. Dobre warunki szpitalne, przyjazna atmosfera w oddziale wzbudzają zaufanie pacjentów i sprzyjają rekonwalescencji. Profesjonalizm zespołu pielęgniarskiego, wdrożenie systematycznej edukacji pacjentów mogą przyczynić się do poprawy jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego w oddziałach zabiegowych. Introduction. Postoperative pain relief in patients after surgery is a key component of nursing care. Professional care should be performed at the highest standards, with consideration of patient’s individual needs. Alleviation of pain is one of the most important elements in the process of modern treatment. The concept of nursing care quality in the context of pain relief quality by Eva Idvall assumes that effective postoperative pain relief is not only a measurable decrease in pain symptoms, but also an improvement of patient’s comfort and overall satisfaction with post-operative care. Aim. The aim of this research was evaluation of nursing care in cases of postoperative pain. Material and methods. In the survey participated 112 patients classified to hip replacement surgery and arthroscopy in sudden or planned cases. The research was executed between July 2012 and January 2013 on the casualty and orthopeadic ward in Chodzież. The anonymous survey and Polish version of The Scale of Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management were used as a method in this research. The score rate for the general outcome is 14–17 points. The level of 63 points is considered to be the minimum for proper nursing care. In the survey there were used additional questions about pain intensity and patient’s satisfaction. Results. The general result of the research was 61.79 points. Trust and Environment were rated especially high. The lowest points received Comunication and Action. Conclusions. The research indicated that the level of care was average which suggests the need of monitoring and improvement. Good hospital conditions and friendly atmosphere raise patients’ trust and make recovery easier. Professionalism of the nursing team, implementation of patients’ education can help to improve quality of nursing care in surgery wards. SŁOWA KLUCZOWE: ból, jakość opieki pielęgniarskiej, zabieg ortopedyczny, Skala Klinicznych Wskaźników Postępowania z Bólem Pooperacyjnym. KEYWORDS: pain, quality of nursing care, orthopeadic surgery, The Scale of Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 PRACA ORYGINALNA 367 Wstęp Niezbędnym elementem opieki nad chorym po zabiegu operacyjnym jest wdrażanie specjalistycznych procedur pielęgniarskich, które mają na celu zarówno uśmierzenie bólu, jak i stworzenie komfortu fizycznego i psychicznego. Wpływa to znacznie na ograniczenie występowania powikłań pooperacyjnych, a tym samym ułatwia proces zdrowienia i skraca czas hospitalizacji. Jakość opieki pielęgniarskiej, jako ważny element w procesie leczenia, staje się jednym z głównych czynników mających wpływ na jakość udzielanych świadczeń. Ze względu na rozwój gospodarczy oraz wzrost świadomości społeczeństwa podmioty lecznicze oferujące usługi medyczne powinny realizować działania w taki sposób, aby jak najlepiej zaspokajać potrzeby konsumentów. Systematyczna ocena jakości opieki dokonywana przez pacjentów oraz rzetelna jej analiza przez świadczeniodawców umożliwiają wprowadzanie modyfikacji i nowych rozwiązań. Nadrzędnym celem realizacji opieki nad chorymi przebywającymi w oddziałach szpitalnych jest poprawa jakości świadczonych usług medycznych, a tym samym – wzrost satysfakcji i pacjentów, i ich rodzin [1, 2]. Trafnym uzupełnieniem powyższych zaleceń jest koncepcja jakości opieki pielęgniarskiej w kontekście jakości uśmierzania bólu stworzona przez Evę Idvall. Koncepcja ta zakłada, że skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego to nie tylko wymierne zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale również poprawa komfortu pacjenta i ogólne zadowolenie z opieki pooperacyjnej [3]. Cel Celem pracy była ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego. Oceny tej dokonano za pomocą polskiej wersji Skali Klinicznych Wskaźników Jakości Postępowania z Bólem Pooperacyjnym. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 112 pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Szpitala Powiatowego w Chodzieży w okresie od 1 lipca 2012 roku do 31 stycznia 2013 roku. Kryterium włączenia stanowiło zakwalifikowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego i artroskopii stawu kolanowego w trybie nagłym lub planowym. Narzędziem badawczym wykorzystanym w pracy był kwestionariusz ankiety zawierający pytania dotyczące płci, wieku, wykształcenia, miejsca zamieszkania, statusu zawodowego, rodzaju i trybu zabiegu, a także metody i rodzaju zastosowanego znieczulenia. Ostatnie pytanie – pytanie otwarte – dotyczyło wystę- 368 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 powania dolegliwości bólowych przed zabiegiem operacyjnym. W drugiej części badania wykorzystano polską wersję Skali Klinicznych Wskaźników Postępowania z Bólem Pooperacyjnym. Skala ta jest narzędziem składającym się z 14 pozycji podzielonych na 4 podskale: Komunikowanie, Zaufanie, Działanie i Środowisko. Osoby badane dokonały oceny każdego stwierdzenia za pomocą 5-stopniowej skali Likerta, gdzie 5 pkt. oznacza „zdecydowanie się zgadzam”, a 1 pkt – „zdecydowanie się nie zgadzam”. Wynik minimum 4,5 pkt. wskazuje na wysoką jakość opieki pielęgniarskiej, natomiast przy jego niższej wartości należy dążyć do poprawy poziomu opieki. Możliwy zakres punktacji dla całości skali wynosi od 14 do 70 pkt., przy czym minimum 63 pkt. świadczą o prawidłowej opiece pielęgniarskiej. Minimalna punktacja wskazująca na prawidłową opiekę pielęgniarską w podskalach Środowisko i Komunikowanie powinna wynosić 13,5 pkt., natomiast w podskalach Zaufanie i Działanie – 18,0 pkt. W ankiecie zawarte zostały dodatkowe pytania dotyczące nasilenia bólu oraz satysfakcji pacjenta z działań podjętych w celu jego zminimalizowania. Schemat uśmierzania bólu w oddziale: • pompa infuzyjna: 1) morfina 20 mg/20 ml 0,9% NaCl – przepływ godzinowy – najczęściej 1,5 ml/godz., 2) Pyralgina 4 g + Poltram 200 do 400 mg w 50 ml 0,9% NaCl – przepływ 2,5 ml/godz. (w zależności od masy ciała); • wlewy dożylne: 1) Pyralgina 500–1000 mg w 100 ml 0,9% NaCl co 6 godz., 2) Paracetamol 1000 mg co 6 godz., 3) Ketonal 100 mg w 100 ml 0,9% NaCl co 12 godz., 4) opioidy na żądanie (Dolargan); • w 2.–3. dobie pooperacyjnej stosowano nieopioidowe leki przeciwbólowe drogą doustną – najczęściej Pyralgina, Paracetamol. Wiedzę na temat uśmierzania bólu personel pozyskuje poprzez udział w kursach specjalistycznych oraz w ramach studiów licencjackich i magisterskich. Raz w miesiącu odbywają się wewnątrzoddziałowe szkolenia zawierające m.in. treści z zakresu leczenia bólu. Opiekę pielęgniarską na dyżurze dziennym pełnią dwie pielęgniarki odcinkowe w systemie 12-godzinnym oraz pielęgniarka koordynująca i pielęgniarka pełniąca funkcję zabiegowej w systemie jednozmianowym. Dyżur nocny pełnią dwie pielęgniarki odcinkowe w systemie 12-godzinnym. Badani pacjenci przebywali w salach 2–3-osobowych przy maksymalnym obłożeniu oddziału (18 chorych oraz 5 chorych na sali opieki pooperacyjnej). Natężenie bólu pooperacyjnego w dniu zabiegu oraz 1. i 2. dobie pooperacyjnej mierzono za pomocą skali wzrokowo-analogowej VAS (ang. Visual Analogue Scale) co 4 godziny zgodnie z rekomendacjami w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego w chirurgii ogólnej. Analiza statystyczna i opracowanie sprawozdania z przebiegu całości badania zostały przedstawione w postaci analizy struktury zbiorowości i badania współzależności zjawiska (korelacje). W badaniu wykorzystano parametry statystyczne służące do opisu struktury zbiorowości (średnia arytmetyczna). Wśród współczynników statystycznych w pracy zastosowano medianę, z miar zmienności – odchylenie standardowe. 1. Przed operacją zostałem poinformowany o zaoferowanym mi po zabiegu sposobie leczenia bólu/ Before operations I was told about the type of pain treatment, I would be offered after surgery 82 73,21 3,63 1,27 4 4 11. Kiedy pielęgniarki przychodzą na dyżur, wiedzą wszystko na temat mojego bólu i sposobu, w jaki był leczony/The nurses are acknowledgeable about how to relieve my pain when they come on duty 49 43,75 4,49 0,68 5 5 14. Pielęgniarki i lekarze współpracują w leczeniu mojego bólu/ Nurses and doctors cooperate to treat my pain 16 14,29 4,81 0,55 5 5 75 66,96 15,71 2,93 18 16 2. Po operacji rozmawiałem z pielęgniarką o tym, jak chciałbym, aby mój ból był uśmierzany/After my operations I talked with a nurse about how I wanted my pain to be treated 82 73,21 3,61 1,24 4 4 3. Otrzymywałem pomoc w znalezieniu wygodnej pozycji w łóżku, która pozwoliła mi uniknąć bólu lub zmniejszyć dolegliwości/ I received support or help in finding a comfortable position in bed to help avoid pain or reduce discomfort 19 16,96 4,71 0,74 5 5 Wyniki Badaniem objęto 112 osób (kobiety stanowiły 55,36%) zakwalifikowanych do zabiegów ortopedycznych. Średnia wieku dla grupy wyniosła 52,23 roku; najliczniejszą grupę stanowiły osoby w przedziale 31–60 lat (46,43%) i powyżej 60. roku życia (33,93%). Najwięcej badanych miało wykształcenie średnie (34,82%) oraz podstawowe (26,79%). Osoby z wykształceniem zawodowym stanowiły 22,32%, z wyższym – 16,07%. Zdecydowana większość (68,75%) była mieszkańcami miast. Ponad 45% badanych było rencistami/emerytami, 41,07% – aktywnymi zawodowo i 13,39% stanowili uczniowie. Najwięcej osób (48,21%) poddano artroskopii stawu kolanowego, zabieg wszczepienia całkowitej endoprotezy stawu biodrowego wykonano u 39,29% badanych, częściowej endoprotezy stawu biodrowego – u 12,50% badanych. Liczebność grup w odniesieniu do trybu zabiegu (pilny, planowy) rozłożyła się równomiernie po 50,00%. Ponad połowa respondentów (53,57%) miała przeprowadzony zabieg metodą klasyczną, natomiast 46,57% – metodą endoskopową. Powyższe operacje wykonano albo w znieczuleniu podpajęczynówkowym (81,25%), albo ogólnym (18,75%). Zdecydowana większość respondentów (98,21%) odczuwała dolegliwości bólowe przed zabiegiem operacyjnym. Ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego Działanie/Action Tabela 1. Ocena jakości opieki pielęgniarskiej Table 1. Evaluation of nursing care quality Badani, którzy nie ocenili jakości opieki pielęgniar- Ocena jakości opieki pielęgniarskiej na skiej na poziomie podstawie wartości średniej (SD), domiwysokim/Respon- nanty i mediany/Evaluation of the quality of Nr pyt./ Podskale/ dents who did not nursing care based on mean stores (SD), Question mode and median Sub-scales rate the quality of no. nursing care at a high level OdchyOdsetek/ Średnia/ lenie/ Dominanta/ Mediana/ Liczba/ PercenNumber Mean Standard Mode Median tage deviation Komunikowanie/ Communication 64 57,14 12,93 1,88 13 13 OCENA JAKOŚCI OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W ZAKRESIE BÓLU POOPERACYJNEGO DOKONYWANA PRZEZ CHORYCH PO ZABIEGACH ORTOPEDYCZNYCH 369 6. 7. Personel pytał mnie, czy nie mam dolegliwości, gdy zauważył, że byłem niespokojny, głęboko oddychałem, zmieniałem pozycję/The staff asked me about the pain I had when I breathed deeply, sat up moved around Członkowie personelu prosili mnie o określenie w skali od 1 do 10 (lub zaznaczenie na linii prostej) poziomu bólu co najmniej raz rano, wieczorem, w południe/To determine my level of pain a member of the staff asked me to pick a number between 0 and 10 (or make a mark on a straight line) at least once every morning afternoon and evening Zaufanie/Trust 5. 370 Nawet jeśli nie zawsze o to prosiłem, otrzymywałem środki przeciwbólowe/ Even if I did not always ask for it, I was given pain medications Pielęgniarki wierzą mi, gdy mówię, że mnie boli/The nurses believe me when I tell them about my pain 14 12,50 4,84 0,51 5 5 Środowisko/Environment 10 8,93 14,46 1,00 15 15 Zapewniono mi spokój/ I was given the opportunity for peace and quiet 13 11,61 4,83 0,55 5 5 2 1,79 4,98 0,13 5 5 30 26,79 4,65 0,67 5 5 51 45,54 61,79 6,66 66 64 13. 54 48,21 4,27 0,98 5 5 4. 9. 98 87,50 3,13 1,28 4 3 10. Miałem miły. przyjazny pokój/I had a pleasant room Na dyżurze jest wystarczająca liczba pielęgniarek, aby mogły szybko zareagować na moją prośbę o uśmierzenie bólu/There has been enough nurses on duty for someone to respond quickly to my request for pain relief Wynik ogólny/Overall result 22 19,64 18,69 1,95 20 19,5 45 40,18 4,37 0,99 5 5 Źródło: opracowanie własne Source: autor’s own analysis Komunikowanie/Communication Działanie/Action Zaufanie/Trust 8. Pielęgniarki pomagały mi w uśmierzeniu bólu, dopóki nie odczuwałem ulgi/The nurses helped me with pain treatment until I was satisfied with the effect of pain relief 18 16,07 4,77 0,61 5 5 12. Pielęgniarki mają wiedzę na temat uśmierzania bólu/The nurses are aknowledged about how to relieve my pain 28 25,00 4,71 0,58 5 5 Środowisko/Environment PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Rycina 1. Procentowy udział badanych w ocenie jakości opieki pielęgniarskiej na wysokim poziomie wg polskiej wersji Skali Klinicznych Wskaźników Postępowania z Bólem Pooperacyjnym Figure 1. Percentage share of respondents in high level nursing care quality assessment by the Polish version of the Scale of Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management 20 15 10 Komunikowanie/ Communication Dziaųanie/Action Zaufanie/Trust _rodowisko/ Environment Rycina 2. Ocena jakości opieki pielęgniarskiej na podstawie wartości średniej wg polskiej wersji Skali Klinicznych Wskaźników Postępowania z Bólem Pooperacyjnym Figure 2. Nursing care quality assessment based on mean value in Polish version of the Scale of Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management Oceny jakości opieki pielęgniarskiej dokonano na podstawie wartości średnich; wysoki poziom oceny jest przyporządkowany średniej 4,5 pkt. za każde pytanie. Biorąc pod uwagę wszystkie 4 podskale, oceniono ogólną jakość opieki pielęgniarskiej na poziomie 61,79 ± 6,66 pkt. Wynik ten jest niższy od tego, który pozytywnie ocenia opiekę pielęgniarską (63 pkt.). Podskala Komunikowanie została oceniona na poziomie 12,93 ± 1,88 pkt., co wskazuje na wynik niższy od najniższej wartości świadczącej o opiece prawidłowej (13,5 pkt.). Odsetek osób oceniających negatywnie komunikację wyniósł 57,14% ogółu badanych. Najniżej ocenianymi elementami były: informowanie przed operacją o sposobie leczenia bólu pooperacyjnego (73,21% ocen negatywnych; średnia 3,63) i wiedza pielęgniarek na temat leczenia bólu u konkretnego pacjenta (43,75% ocen negatywnych; średnia 4,49 – zbliżona do oczekiwanej oceny). W tym obszarze najwyżej oceniono współpracę lekarzy i pielęgniarek w zakresie uśmierzania bólu (14,29% ocen negatywnych; średnia 4,81 – powyżej granicy uważanej za ocenę dobrą) (Tabela 1, Ryciny 1 i 2). Podskala Działanie została oceniona na poziomie 15,71 ± 2,93 pkt., wynik ten jest niższy od dolnej granicy opieki prawidłowej (18,0 pkt.). Negatywnie oceniło ten aspekt 66,96% badanych. Najgorzej w tej podskali oceniono nie tylko działanie personelu mające na celu ustalenie poziomu bólu pacjenta (87,50% ocen negatywnych; średnia 3,13 pkt.), ale także rozmowę z pielęgniarką na temat zwalczania bólu pooperacyjnego (73,21% ocen negatywnych; średnia 3,61). Również poniżej poziomu uznanego za dobry ocenione zostało postępowanie personelu, gdy zauważył niepokojące zachowanie chorego (48,21% ocen negatywnych; średnia 4,27 – zbliżona do dobrej). W tej podskali najlepiej oceniono pomoc w znajdowaniu wygodnej pozycji w łóżku zmniejszającej ból pooperacyjny (14,96% ocen negatywnych; średnia 4,71 – powyżej granicy uważanej za ocenę dobrą) (Tabela 1, Ryciny 1 i 2). Podskalę Zaufanie oceniono na poziomie 18,69 ± 1,93 pkt. Jest to wynik wyższy od najniższej wartości świadczącej o opiece prawidłowej (18,0 pkt.). Odsetek osób oceniających negatywnie działanie wyniósł 19,64%. Najniżej w tej podskali oceniono otrzymywanie środków przeciwbólowych (40,18% ocen negatywnych; średnia 4,37 – zbliżona do dobrej) oraz wiedzę pielęgniarek na temat uśmierzania bólu (25,00% ocen negatywnych; średnia 4,71– wyższa od najniższej uznawanej za dobrą). Powyżej poziomu uznanego za dobry oceniona została pomoc pielęgniarek w zwalczaniu bólu do momentu odczucia ulgi (16,07% ocen negatywnych; średnia 4,77). W tej domenie element wiary pielęgniarek w to, co pacjenci mówią o bólu, oceniono na najwyższym poziomie (12,50% ocen negatywnych; średnia 4,84 – powyżej granicy uważanej za ocenę dobrą) (Tabela 1, Ryciny 1 i 2). Podskalę Środowisko oceniono na poziomie 14,46 ± 1,00 pkt (8,93% ocen negatywnych), co świadczy o opiece prawidłowej (13,5 pkt.). Najniższy wynik w tej podskali dotyczył dwóch elementów: liczby pielęgniarek pełniących dyżur i ich możliwości szybkiej reakcji na prośbę o uśmierzenie bólu (26,79% ocen negatywnych; średnia 4,65 – powyżej granicy uważanej za ocenę dobrą) oraz zapewnienia spokoju i ciszy (11,61% ocen negatywnych; średnia 4,83 – powyżej granicy uważanej za ocenę dobrą). W tym obszarze najwyżej oceniono warunki lokalowe, tzn. miły i przyjazny pokój (1,79% ocen negatywnych; średnia 4,98 – bliska maksymalnej oceny) (Tabela 1, Ryciny 1 i 2). Ocena bólu po zabiegu operacyjnym Natężenie bólu w ciągu ostatnich 24 godzin po zabiegu oceniło jako silny 84,82% badanych, 14,29% – na poziomie średnim oraz 0,89% – na poziomie łagodnym. W chwili wypełniania ankiety (1. doba pooperacyjna) najczęściej odczuwany był ból łagodny (80,36%), rzadziej ból średni (12,50%) i silny (7,14%). Zdecydowana większość badanych (75,00%) stwierdziła, że ból odczuwany po operacji nie był silniejszy od spodziewanego. Również zdecydowana większość chorych (95,54%) była w pełni zadowolona z uśmierzania bólu po operacji. Analiza wpływu zmiennych socjodemograficznych na ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego Płeć pacjentów ma wpływ na ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych po zabiegach ortopedycznych tylko w jednej podskali: Ogólna ocena jakości opieki pielęgniarskiej (p = 0,001). OCENA JAKOŚCI OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W ZAKRESIE BÓLU POOPERACYJNEGO DOKONYWANA PRZEZ CHORYCH PO ZABIEGACH ORTOPEDYCZNYCH 371 Wiek pacjentów nie ma istotnego wpływu na ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych po zabiegach ortopedycznych. Rodzaj zabiegu operacyjnego ma wpływ na ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych po zabiegach ortopedycznych w kilku podskalach: Komunikacja (p = 0,042), Działanie (p = 0,002), Zaufanie (p = 0,002), Ogólna ocena jakości opieki pielęgniarskiej (p = 0,013). Tryb zabiegu ma wpływ na ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych po zabiegach ortopedycznych tylko w podskali Działanie (p = 0,009). Metoda zabiegu wpływa na ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych po zabiegach ortopedycznych w następujących podskalach: Komunikacja (p = 0,016), Działanie (p = 0,004), Zaufanie (p = 0,001), Ogólna ocena jakości opieki pielęgniarskiej (p = 0,005). Rodzaj zastosowanego znieczulenia nie ma wpływu na ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego u chorych po zabiegach ortopedycznych. Dyskusja Skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego przyspiesza rekonwalescencję, skraca pobyt w szpitalu oraz zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych związanych z chorobami współistniejącymi. Uśmierzanie bólu pozwala na podniesienie poziomu jakości opieki oraz zapewnia chorym komfort i poczucie bezpieczeństwa. Dlatego też wysoka jakość opieki nad pacjentem w okresie pooperacyjnym stanowi wyzwanie dla personelu pielęgniarskiego. W pracy do oceny jakości opieki pielęgniarskiej wykorzystano polską wersję Skali Klinicznych Wskaźników Jakości Postępowania z Bólem Pooperacyjnym oraz dodatkowe pytania dotyczące natężenie bólu oraz satysfakcji z podjętych działań mających na celu jego zniwelowanie. Badania przeprowadzono w grupie 112 pacjentów, wśród których kobiety stanowiły 55%. Średnia wieku dla grupy wyniosła 52,23 ± 20,09 roku. Najliczniejszą grupę wiekową stanowili pacjenci w przedziale 31–60 lat (46,43%) oraz powyżej 60. roku życia (33,93%). Tylko co piąty ankietowany był w wieku poniżej 30. roku życia. Wykształcenie średnie miało 34,82% badanych, podstawowe – 26,79%, mniej liczną grupę stanowiły osoby z wykształceniem zawodowym (22,32%) i wyższym (16,07%). Zdecydowana większość (68,75%) to mieszkańcy miast. Średnia wieku badanych przekłada się na ich status zawodowy: renciści i emeryci – 45,54%, aktywni zawodowo – 41,07%, uczniowie – 13,39%. 372 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Główną przyczyną hospitalizacji większości chorych (48,21%) był zabieg artroskopii stawu kolanowego. W przypadku dwóch pacjentów poddanych zabiegowi metodą endoskopową ukończono go ze względów technicznych metodą klasyczną. Drugą grupę stanowili pacjenci poddani operacji wszczepienia całkowitej endoprotezy stawu biodrowego (39,29%), a trzecią ci, u których wykonano wszczepienie częściowej endoprotezy stawu biodrowego (12,50%). Najczęściej (51,79%) operacja dotyczyła prawej kończyny. Dokładnie tyle samo pacjentów (po 50%) miało wykonany zabieg w trybie planowym i pilnym, w tym 53,57% zabiegów wykonano metodą klasyczną. U większości chorych (81,25%) zastosowano przed operacją znieczulenie podpajęczynówkowe. Dolegliwości bólowe u 98,21% chorych przed operacją były spowodowane uszkodzeniem i zniszczeniem stawów. Podobne badanie przeprowadzili Jaracz i wsp. w grupie 150 pacjentów (z przewagą mężczyzn) oddziału chirurgii ogólnej, wśród których najmłodszy chory miał 20 lat, a najstarszy – 90. Byli oni poddani operacjom przeprowadzonym metodą klasyczną albo laparoskopową w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym, lub miejscowym [4]. Ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego z użyciem polskiej wersji Skali Klinicznych Wskaźników Jakości Postępowania z Bólem Pooperacyjnym przeprowadzili Bączyk i wsp. Badaniem objęto 100 pacjentów oddziału chirurgicznego i ortopedycznego, w wieku od 21 do 80 lat, u których wykonano zabiegi metodą klasyczną oraz endoskopową. Większość badanych osób stanowiły kobiety [5]. Dokonując oceny jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego, zastosowano badanie z oceną w czasie. Ocenę przeprowadzono w ciągu 1. doby pooperacyjnej. Zadowolenie z uśmierzania bólu po zabiegu wyraziło 95,54% badanych, wartość średnia wyniosła 8,96 pkt. Średnia najsilniejszego bólu w ciągu 24 godzin od zakończenia operacji wynosiła 7,38 ± 1,32 pkt., natomiast najmniejszego bólu – 2,75 ± 1,50 pkt. W 1. dobie w chwili wypełniania ankiety 80,36% badanych odczuwało ból łagodny (średnia 2,76 ± 2,00 pkt.). Zdecydowana większość respondentów (75%) stwierdziła, że ból odczuwany po operacji nie był silniejszy od spodziewanego. Bączyk i wsp. donoszą, że największe nasilenie bólu w ostatnich 24 godzinach było niższe i wynosiło 6,97 ± 2,18 pkt. Również Jaracz i wsp. przedstawiają podobne wyniki: średnia 5,20 ± 2,25 pkt. Aktualne nasilenie bólu w badaniach Bączyk i Jaracz było na zbliżonym poziomie jak w badaniu własnym i wynosiło 2,65 ± 2,04 pkt. vs 1,57 ± 1,52 pkt. [4, 5]. Badania własne wykazały, że jakość opieki była na średnim poziomie i w kilku obszarach wymagałaby poprawy. Aż 51,61% kobiet i 38% mężczyzn wystawiło negatywną ocenę dla ogólnej jakości opieki medycznej. Najstarsi pacjenci ocenili najwyżej jakość ogólnej opieki, tylko 36,84% stanowiły oceny negatywne. Niżej oceniony poziom satysfakcji przez młodszych pacjentów zapewne związany był z oczekiwaniem wyższych standardów jakości opieki medycznej. Podobne wyniki zawarto w pracy Sierpińskiej i Dzirby [6]. W prezentowanym materiale badawczym pojawiły się również pojedyncze bardzo niskie oceny satysfakcji pacjentów z opieki pielęgniarskiej. Najczęściej bardzo źle (1 pkt) chorzy oceniali sprawowanie opieki nad chorymi w porach dnia: rano, po południu, w nocy (0,4%), a w dalszej kolejności reakcje na prośby chorego 0,3% [6]. W przeprowadzonych badaniach własnych ogólny średni wynik dla całości skali w grupie pacjentów wyniósł 61,79 ± 6,66 pkt. i tym samym nie osiągnął pożądanej minimalnej wartości 63 pkt. W zakresie dwóch podskal (Komunikowanie oraz Działanie) również nie osiągnięto pożądanej minimalnej punktacji. Odsetek chorych dokonujących oceny pracy pielęgniarek na poziomie niższym wyniósł 45,54%. Płeć respondentów zróżnicowała badaną grupę w zależności od oceny ogólnej w sposób istotny statystycznie. Mężczyźni (62%) zdecydowanie częściej niż kobiety (48,39%) wystawiali oceny pozytywne. W odniesieniu do wieku nie odnotowano zależności istotnej statystycznie, jednak można zaobserwować tendencję do wystawiania wyższych ocen dla ogólnej jakości opieki przez starszych pacjentów. W badaniach Jaracz i wsp. również nie wykazano statystycznie istotnych korelacji między wiekiem a ogólnym wynikiem oceny jakości opieki pielęgniarskiej [4]. Z badań Uzun wynika, że istnieje korelacja pomiędzy wiekiem a poziomem satysfakcji z opieki medycznej, gdyż pacjenci powyżej 65. roku życia zdecydowanie wyżej ocenili jakość opieki niż ich młodsi koledzy [7]. Badania własne pokazują, że zarówno płeć, jak i rodzaj zabiegu podzielił badaną grupę w sposób istotny statystycznie. Większość ocen pozytywnych została wystawiona przez pacjentów po zabiegu wszczepienia całkowitej i częściowej endoprotezy stawu biodrowego. Tryb zabiegu nie miał wpływu na poziom satysfakcji pacjentów z ogólnej jakości opieki. Komunikowanie oceniono na 12,93 ± 1,88 pkt. Odsetek pacjentów negatywnie oceniających ten konkretny aspekt opieki wyniósł 57,14%. W badaniach Jaracz i wsp. był on niższy – 40%, a w badaniach Bączyk i wsp. wyniósł tylko 24% [4, 5]. W pracy własnej w podskali Komunikowanie najniższą punktację uzyskał element dotyczący informowania o możliwych sposobach zwalczania bólu pooperacyjnego (73,21% ocen negatywnych; średnia 3,63). Wiedza pielęgniarek na dyżurze na temat leczenia bólu u konkretnego pacjenta uzyskała 43,75% ocen negatywnych (średnia 4,49 pkt. – zbliżona do dobrej). W tej domenie najwyżej oceniono współpracę lekarzy i pielęgniarek w zakresie uśmierzania bólu (14, 29% ocen negatywnych; średnia 4,81 – powyżej granicy uważanej za ocenę dobrą). O deficycie informacji donoszą Laschinger i wsp. [8] i Kuźmicz [9], według których zaledwie 28,3% pacjentów było zadowolonych z zakresu informacji uzyskanych od personelu. Metoda zabiegu miała istotny statystycznie wpływ na subiektywną ocenę jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego. W podskali Komunikowanie pacjenci po zabiegu wykonanym metodą klasyczną otrzymali wyższą średnią niż pacjenci po operacji wykonanej endoskopowo: 13,38 ± 1,49 pkt. vs 12,40 ± 2,14 pkt. W badaniach własnych średnia dla podskali Działanie wyniosła 15,71 ± 2,93 pkt. Podobny wynik uzyskali Bączyk i wsp. – 15,05 ± 4,11 pkt. – oraz Jaracz i wsp. – 14,89 ± 3,3 pkt. [4, 5]. W obrębie tej podskali dwa elementy zostały ocenione najniżej: działanie personelu mające na celu ustalenie poziomu bólu (87,50% ocen negatywnych; średnia 3,13 pkt.) i rozmowa z pielęgniarką na temat uśmierzania bólu po zabiegu (73,21% ocen negatywnych; średnia 3,61). Natomiast bardzo wysoko – 4,71 ± 0,74 pkt. – w tej podskali został oceniony poziom opieki w zakresie pomocy w znalezieniu wygodnej, zmniejszającej ból pozycji w łóżku. Dla porównania – w badaniach prowadzonych przez Bączyk i wsp. element dotyczący dogodnej pozycji w łóżku uzyskał tylko 4,23 ± 1,32 pkt., a najwyżej ocenione zainteresowanie personelu w momencie zauważenia niepokoju u pacjenta uzyskało 4,43 ± 1,13 pkt. [5]. Do wyników uzyskanych w badaniu własnym zbliżone wyniki otrzymali Jaracz i wsp. W podskali Działanie badani najwyżej ocenili uzyskanie pomocy w znalezieniu dogodnej pozycji (4,47 ± 0,9 pkt.). Natomiast ustalenie poziomu bólu według skali numerycznej, podobnie jak w badaniach własnych, zostało ocenione najniżej (2,59 ± 1,4 pkt.) [4]. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic oceny jakości opieki pomiędzy grupami mężczyzn i kobiet w obszarze oceny Działania. Mężczyźni ten obszar ocenili wyżej niż kobiety: 16,04 ± 2,86 pkt. vs 15,45 ± 2,98 pkt. Podobnie badania Jaracz i wsp. nie wykazały różnic w omawianym obszarze [4]. Wiek chorych podzielił badaną grupę w sposób istotny, najstarsi pacjenci podskalę Działania ocenili najwyżej, 16,55 ± 2,33 pkt., natomiast najmłodsi (poniżej 30. roku życia) oszacowali na 14,68 ± 2,87 pkt. OCENA JAKOŚCI OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W ZAKRESIE BÓLU POOPERACYJNEGO DOKONYWANA PRZEZ CHORYCH PO ZABIEGACH ORTOPEDYCZNYCH 373 Wynika z tego, że starszy wiek predysponuje do formułowania wyższych ocen. Rodzaj zabiegu operacyjnego podobnie jak wiek respondentów miał istotny wpływ na wystawiane oceny. Pacjenci po operacji wszczepienia całkowitej endoprotezy stawu biodrowego uzyskali w tym obszarze 16,80 ± 2,37 pkt., a po artroskopii stawu kolanowego – tylko 14,69 ± 3,23 pkt. Również tryb zabiegu wpłynął istotnie na stopień zadowolenia z opieki pielęgniarskiej w zakresie Działania. Pacjenci po planowym zabiegu ocenili ten obszar na 15,98 ± 3,04 pkt., podczas gdy badani po zabiegach przeprowadzonych w trybie pilnym – na 15,45 ± 2,82 pkt. Jaracz i wsp. w swoich badaniach nie wykazali różnic istotnych statystycznie w ocenie Działania w zależności od wieku. Wyniki badań własnych potwierdzają również doniesienia innych autorów wskazujące, że starsi pacjenci przejawiają tendencje do bardziej pozytywnych ocen dotyczących jakości opieki [4, 7, 10]. W pracy własnej najwyżej pacjenci ocenili podskalę Zaufanie. W obszarze tym respondenci uzyskali 18,69 ± 1,95 pkt., przekraczając tym samym próg minimalny. Najniżej spośród tej domeny zostało ocenione otrzymywanie środków przeciwbólowych (40,18% ocen negatywnych; średnia 4,37 – zbliżona do dobrej). Wynik ten sugeruje, że środki przeciwbólowe były podawane zdecydowanie za późno. We wszystkich pozostałych podskalach tej kategorii przekroczono najniższą pożądaną punktację. Drugą nisko ocenianą podskalą tej kategorii była wiedza pielęgniarek na temat uśmierzania bólu, co czwarta ocena okazała się negatywna (25,00% ocen negatywnych; średnia 4,71 pkt. – wyższa od najniższej uznawanej za dobrą). Także powyżej poziomu uznanego za dobry oceniona została pomoc pielęgniarek w uśmierzaniu bólu do momentu odczucia ulgi (16,07% ocen negatywnych; średnia 4,77 pkt.). W tej domenie najlepiej badani ocenili wiarę pielęgniarek w to, co pacjenci mówią o bólu (12,50% ogółu negatywnych; średnia 4,84 pkt. – również powyżej granicy uważanej za ocenę dobrą). Obszar ten został wyżej oceniony przez kobiety (18,97 ± 1,37 pkt.) niż przez mężczyzn (18,34 ± 2,47 pkt.). Różnice w średnich okazały się istotne statystycznie. Podobnie jak kobiety tak i starsi pacjenci ocenili ten obszar najwyżej (19,42 ± 0,95 pkt.). Najmłodsi respondenci przyznali tylko 18,23 ± 1,51 pkt., a różnice okazały się istotne statystycznie. Powyższe wyniki znajdują potwierdzenie w przeprowadzonych przez Bączyk i wsp. oraz Jaracz i wsp. badaniach, w których podskala Zaufanie została oceniona na 18,99 ± 1,86 pkt.; doceniona szczególnie została wiara pielęgniarek w określanie bólu przez pacjentów – 4,93 ± 0,36 pkt. [5] oraz 18,5 ± 2,51 pkt. [4, 5]. Również badania przeprowadzone przez szwedzkich i serbskich autorów potwierdzają, że istnieją nie- 374 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 dociągnięcia w ocenie bólu przez personel, co skutkuje tym, że pacjenci za późno otrzymują środki przeciwbólowe [11, 12]. Podskala Środowisko była jedną z najwyżej ocenionych w badaniach własnych. Pacjenci przyznali środowisku szpitalnemu 14,46 ± 1,0 pkt. Jest to wyższy wynik od najniższej wartości świadczącej o opiece prawidłowej (13,5 pkt.) Oznacza to, że poziom opieki obejmujący warunki szpitalne, komfort pacjentów w trakcie hospitalizacji był na dobrym poziomie. Wg wyników uzyskanych w podskali Środowisko 13 osobom nie zapewniono spokoju i ciszy (11,61%). Najniżej został oceniony aspekt opieki związany z niewystarczającą liczbą personelu na dyżurach, co utrudniało szybką reakcję na prośbę chorego o uśmierzenie bólu (4,65 ± 0,67 pkt.). Swoje niezadowolenie w tym obszarze wyraziło 40,18% pacjentów, którzy zauważyli, że brak dostatecznej liczby personelu na dyżurach, szczególnie nocnych, przyczynia się do wydłużonego czasu oczekiwania na środki przeciwbólowe. W badaniach własnych nie wykazano statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupą kobiet i mężczyzn, kobiety jednak nieznacznie wyżej oceniły ten obszar, podobnie jak pacjenci powyżej 60. roku życia. Rodzaj zabiegu operacyjnego również nie zróżnicował badanej grupy w sposób istotny statystycznie, jednakże pacjenci po zabiegu wszczepienia częściowej endoprotezy ocenili środowisko szpitalne nieco wyżej niż pacjenci po pozostałych rodzajach operacji. Tryb zabiegu nie miał żadnego wpływu na wyrażane opinie odnośnie omawianego obszaru. Z analizy badań prowadzonych w Szwecji przez Idvall i wsp. wynika, że w obszarze Środowiska pacjenci przyznali najwyższą średnią (4,6 pkt.) dla oceny liczby pielęgniarek na dyżurach [11]. Ocena respondentów tego obszaru w badaniach Bączyk i wsp. oraz Jaracz i wsp. jest zbliżona: 4,51 ± 0,92 pkt. vs 4,4 ± 1,0 pkt [4, 5]. Uzupełnieniem wyników badań własnych oraz innych autorów mogą być badania prowadzone przez Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS) w Warszawie, według których 75% Polaków jest niezadowolonych z opieki zdrowotnej, jaką proponuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Niezadowolenie szczególnie dotyczy dostępności informacji na temat możliwości uzyskania pomocy medycznej. Jednakże warto zauważyć, że mimo ogólnego niezadowolenia badani pozytywnie oceniają warunki leczenia (66% pozytywnych opinii), troskę i życzliwość personelu (73% docenia trudy tego zawodu) oraz równe traktowanie przez specjalistów [13]. Wnioski 1. Ogólna ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego była na poziomie średnim, w związku z czym istnieje potrze- 2. 3. 4. ba jej systematycznego kontrolowania i stałego udoskonalania. Takie obszary jak: informowanie chorych o sposobach zwalczania bólu po operacji, ilościowa ocena nasilenia bólu pooperacyjnego, a także udzielanie informacji odnośnie postępowania przeciwbólowego w okresie hospitalizacji wymagają szczególnej poprawy w pracy pielęgniarki. Zatrudnienie odpowiedniej liczby pielęgniarek w oddziałach szpitalnych zmniejsza obciążenie pracą personelu, skraca czas oczekiwania chorych na środki przeciwbólowe oraz wpływa na wzrost satysfakcji pacjentów. Odpowiedni system motywacyjny oraz partycypacja szpitala w edukacji personelu pielęgniarskiego w zakresie tematyki bólu pooperacyjnego, jego monitorowania i czynników go determinujących mogą przyczynić się do poprawy jakości opieki pielęgniarskiej w oddziałach zabiegowych. Piśmiennictwo 1. Kołodziej W, Korpel E. Ból pooperacyjny na oddziale chirurgicznym w ocenie ankietowanego badania z zastosowaniem kwestionariusza McGilla-Melzaka. Doniesienie wstępne. Probl Piel. 2008; 16: 231–236. 2. Miodek J. Ból w języku polskim. Ból. 2004; 5: 8–9. 3. Idvall E, Berg K, Unosson M et al. Differences between nurse and patient assessments on postoperative pain management in two hospitals. J Eval Clin Pract. 2005; 11(5): 444–451. 4. Jaracz K, Wdowczyk K, Górna K. Ocena jakości opieki w aspekcie bólu pooperacyjnego z zastosowaniem polskiej wersji Skali Klinicznych Wskaźników Jakości Postępowania z Bólem Pooperacyjnym. Piel Pol. 2005; 1: 9–14. 5. Bączyk G, Ochmańska M, Stępień S. Subiektywna ocena jakości opieki pielęgniarskiej w zakresie bólu pooperacyjnego chorych leczonych chirurgicznie. Probl Piel. 2009; 17: 173–177. 6. Sierpińska L, Dzirba A. Poziom satysfakcji pacjenta z opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Piel Chir Angiol. 2011; 1: 18–22. 7. Uzun O. Patient Satisfaction with Nursing Care at a University Hospital in Turkey. J Nurs Care Qual. 2001: 16. 8. Laschinger HS, McGillis Hall L, Almost J. A psychometric Analysis of the Patient Satisfaction With Nursing Care Quality Questionnaire. J Nurs Care Qual. 2005; 20: 220–230. 9. Kuźmicz I. Pomiar i ocena poziomu pielęgnowania w oddziałach internistycznych. Piel Pol. 2003; 1: 34–39. 10. Stromberg M, Wickstrom K, Joelsson H, Sjostrom B, Haljamae H. Postoperative Pain Management on Surgical Wards – Do Quality Assurance Strategies Result in Long – Term Effects on Staff Member Attitudes and Clinical Outcomes? Pain Manag Nurs. 2003; 4: 11–22. 11. Idvall E, Hamrin E, Unasson M. Development of an instrument to measure strategic and clinical indicators in postoperative pain management. J Adv Nurs. 2002; 37(6): 532–540. 12. Milutonović D, Milutonović V, Pjević M, Martinom-Cvejin M, Cigić T. Assessment of quality in acute postoperative pain management. Vojnosanit Pregl. 2009; 66: 156–162. 13. Wądołowska K. Opinie o opiece zdrowotnej. Komunikat CBOS. Warszawa, luty 2010. Artykuł przyjęty do redakcji: 16.02.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 23.03.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Grażyna Bączyk ul. Jana Henryka Dąbrowskiego 79 60-959 Poznań tel.: 61 8546 864 e-mail: [email protected] Zakład Praktyki Pielęgniarskiej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu OCENA JAKOŚCI OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W ZAKRESIE BÓLU POOPERACYJNEGO DOKONYWANA PRZEZ CHORYCH PO ZABIEGACH ORTOPEDYCZNYCH 375 POSTRZEGANIE STAROŚCI I STARZENIA SIĘ PRZEZ OSOBY DOROSŁE I W WIEKU PODESZŁYM THE PERCEPTION OF OLD AGE AND AGING BY ADULTS AND THE ELDERLY Magdalena Strugała1, Dorota Talarska1, Marzena Mińska2 1 Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 studentka pielęgniarstwa Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.34 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Proces adaptacji do starości i w starości warunkują indywidualna postawa wobec własnego życia oraz postawa społeczna. Stereotypowe postrzeganie starszego człowieka jest zarówno pozytywne, jak i negatywne. Identyfikacja poszczególnych postaw oraz czynników, które z nimi korelują, jest istotnym krokiem do zrozumienia i poprawy relacji międzypokoleniowej. Cel. Głównym celem pracy było poznanie postrzegania starości przez osoby dorosłe i będące w wieku podeszłym. Materiał i metody. Badaniem objęto 111 osób. Wśród badanych były 54 osoby w wieku poniżej 60 lat i 57 osób powyżej 60 lat. Dobór uczestników próby odbył się losowo. Do oceny postaw wobec osób w podeszłym wieku wykorzystano skalę KAOP (Kogan’s Attitudes toward Old People Scale). Dla określenia samooceny zastosowano kwestionariusz samooceny Rosenberga SES (Rosenberg Self-Esteem Scale). Wyniki. W ramach przeprowadzonej analizy statystycznej wykazano obecność istotnych zależności pomiędzy przyjmowaną postawą względem osób w podeszłym wieku a wiekiem. Wykazano także związek pomiędzy samooceną (kwestionariusz SES) a postrzeganiem starości (kwestionariusz KAOP). Nie wykazano natomiast związku pomiędzy postawą badanych a stanem cywilnym, miejscem zamieszkania, wykształceniem. Wnioski. Postawa wobec starzenia się w badanej grupie miała charakter pozytywny, ale na niskim poziomie. Znaczącą determinantą w postrzeganiu starości okazał się wiek. Osoby starsze lepiej postrzegały starość. Introduction. The process of adaptation to old age and old age determines the individual attitude to one’s own life and social attitude. The stereotypical perception of an older man is both positive and negative. The identification of individual attitudes and factors that correlate with them, is an important step to understanding and improving relationships between generations. Aim. The aim of the research was to assess the perception of old age by adults and the elderly. Material and methods. The study involved 111 people. Among them, 54 individuals were under the age of 60 and 57 persons over 60. The selection of participants in trials was held at random. To assess attitudes towards elderly the author used Kogan’s Attitudes toward Old People Scale. The tool used for the assessment of selfesteem was the SES scale (Rosenberg Self-Esteem Scale). Results. Statistical analysis shows that there is a correlation between the attitude towards the elderly and age. It also shows the relationship between self-esteem (SES) and perceptions of old age (KAOP scale). However, the analysis does not indicate a link between the subjects’ attitude and their marital status, place of residence and education. Conclusions. The attitude to aging in the test group was positive, but at a low level. The perception of old age affects age. Older people see old age better. SŁOWA KLUCZOWE: ageizm, wiek podeszły. KEYWORDS: ageism, elderly. Wstęp Postawa jest sposobem postrzegania i oceniania kogoś, czegoś. Kształtuje gotowość człowieka do reagowania i zachowywania się w określony sposób. Może przyjąć wymiar pozytywny, negatywny lub obojętny [1]. Poglądy i nastawienia względem osób starszych znajdują odzwierciedlenie w ramach określonej postawy [2]. 376 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Proces adaptacji do starości i w starości warunkują indywidualna postawa wobec własnego życia oraz postawa społeczna. Z przeglądu literatury wynika, że na proces adaptacji do starzenia się składają się następujące aspekty: przekonania na temat starzenia się, często w kontekście upatrywania niekorzystnych zmian związanych ze zdrowiem, oraz świadomość i doświadczanie własnego starzenia się [4]. Zdaniem Barker PRACA ORYGINALNA i wsp. [3] do najczęściej doświadczanych przez ludzi starszych zmian związanych ze zdrowiem należą spowolnienie fizyczne i psychiczne, utrata sił i inicjatywy, zaburzenia sensoryczne oraz depresja. Niekorzystnym następstwem tych zmian jest bezczynność i ogólnie złe samopoczucie, które wpływa na zaniżenie samooceny i często wyzwala negatywne nastawienie do siebie i otoczenia. Stereotypowe postrzeganie starszego człowieka, zarówno pozytywne, jak i negatywne, jest zależne od poglądów i pewnego rodzaju mechanizmu myślowego, wg którego człowiek funkcjonuje w otoczeniu społecznym. Mimo iż obecnie uważa się, że doświadczanie starzenia to złożony, ciekawy i wieloaspektowy proces, to ludzie w wieku podeszłym często postrzegani są jako homogeniczna grupa będąca w opozycji do rozwoju, młodości, atrakcyjności, zdrowia, niezależności i wigoru [5]. Dominujący stereotypowo negatywny obraz starości utożsamia ją z fizycznym i psychicznym zniedołężnieniem, depresją, złym samopoczuciem, nieproduktywnością, konserwatywnym myśleniem, brakiem elastyczności, osamotnieniem, izolacją, zaniedbaniem, kresem znaczących aktywności i wycofywaniem się z ról społecznych oraz koniecznością zapewnienia wszechstronnej opieki [6]. Natomiast znacznie rzadziej dostrzegalne są przekonania na temat starzenia mające wymiary pozytywne, np. związane ze wzrostem kreatywności, bogatym doświadczeniem życiowym, dobrocią, uczciwością, mądrością, pogodą ducha, lepszym samopoczuciem, poczuciem humoru i nadziei [7]. Niestety na gruncie przeważających negatywnych stereotypów rodzi się postawa dyskryminacji osób starszych, czyli ageizm [8]. Przez ageizm rozumie się jawne lub subtelne formy negatywnego postrzegania osób starszych lub niesprawiedliwego ich traktowania ze względu na wiek. Szkodliwe są zwłaszcza przejawy ageizmu w dziedzinie ochrony zdrowia [9]. Przyczyn ageizmu upatruje się nie tylko w ramach wyżej przedstawionych krzywdzących stereotypów, ale także w dystansie międzypokoleniowym oraz w gerontofobii, czyli rodzaju lęku, który wywołany jest wszystkim, co ma związek z efektami starzenia się człowieka. Dlatego zwalczanie ageizmu powinno być jednym z kluczowych wyzwań XXI wieku, tak aby w dobie globalizacji starzenia możliwe były zapewnienie jak najlepszej jakości życia, zachowanie samowystarczalności, utrzymanie dobrego samopoczucia starszego człowieka oraz przezwyciężanie bierności, z którą zbyt często identyfikowana jest starość [10]. Identyfikacja poszczególnych postaw oraz czynników, które z nimi korelują, jest istotnym krokiem do zrozumienia i poprawy relacji międzypokoleniowej. W związku z tym celowe wydaje się przeprowadzanie szeroko zakrojonych badań społecznych oraz podejmowanie działań zmierzających do zmiany przekonań ludzi na temat starzenia się i starości. Cel Głównym celem pracy było poznanie sposobu postrzegania starości przez osoby dorosłe oraz będące w wieku podeszłym. Założeniem badania było również znalezienie różnic międzypokoleniowych w subiektywnym odbiorze starości i ustalenie, od czego zależy postawa wobec osób w wieku podeszłym. Materiał i metody Badaniem o charakterze przekrojowym objęto 111 osób, mieszkańców jednej z dzielnic Poznania. Posłużono się metodą sondażu diagnostycznego. Dobór uczestników próby odbył się losowo. Respondenci byli pacjentami pielęgniarskiej praktyki w Podstawowej Opiece Zdrowotnej. Kwestionariusz był wypełniany przez respondentów samodzielnie podczas wizyt domowych pielęgniarki. Przed wypełnianiem ankiet pielęgniarka dokładnie omawiała przebieg i specyfikę narzędzia. Wszyscy uwzględnieni w badaniu pacjenci dobrowolnie wyrazili zgodę na udział w badaniu. Narzędziami badawczymi były: • autorski kwestionariusz ankiety umożliwiający zebranie danych demograficznych oraz pozyskanie informacji na temat sytuacji socjoekonomicznej i zdrowotnej, • skala oceny postaw względem osób w wieku podeszłym KAOP (ang. Kogan’s Attitudes toward Old People Scale), • kwestionariusz samooceny Rosenberga SES (ang. Rosenberg Self-Esteem Scale), • indeks Barthel służący do oceny niezależności w ramach podstawowych czynności życia codziennego. Do oceny postaw wobec osób w podeszłym wieku posłużono się skalą KAOP opracowaną w 1961 r. przez Kogana z New School for Social Research, Nowy Jork, której niezawodność i rzetelność została potwierdzona przez innych badaczy, np. Lookinland i Anson, 1995 [11]; Gallagher i wsp., 2006 [12]; Ryan i wsp., 2007 [13]. Narzędzie to składa się z 34 pozycji w formacie podobnym do 6-punktowej skali Likerta. Skala zawiera 17 pozytywnych (parzystych) i 17 negatywnych (nieparzystych) stwierdzeń na temat osób w podeszłym wieku; stwierdzenia te składają się na określoną pozytywną lub negatywną postawę względem ludzi starszych. Pytania zawierają deskryptory od „zdecydowanie nie zgadzam się” (1) do „zdecydowanie zgadzam się” (6). Punktacja odpowiedzi przy negatywnych (nieparzystych) pytaniach jest odwrócona. Zakres wyników dla POSTRZEGANIE STAROŚCI I STARZENIA SIĘ PRZEZ OSOBY DOROSŁE I W WIEKU PODESZŁYM 377 KAOP wynosi od 34 pkt. do 204 pkt., wyższe wyniki reprezentują bardziej pozytywne nastawienie. Na wykorzystanie skali KAOP uzyskano pisemną zgodę autora – prof. Nathana Kogana. Dokonano adaptacji użytego narzędzia do warunków polskich i przeprowadzono badanie pilotażowe. Do określenia samooceny wykorzystano skalę Morrisa Rosenberga – SES – w polskiej adaptacji [14]. Pierwotnie ta skala została opracowana w 1965 r. i ze względu na prostotę budowy i łatwość użycia znalazła powszechne zastosowanie. Pozwala mierzyć ogólny poziom samooceny, na który składają się samoakceptacja oraz sposób spostrzegania siebie. Narzędzie to zawiera 10 stwierdzeń, które oceniane są w 4-stopniowej skali rangowej, od „zdecydowanie zgadzam się” do „zdecydowanie nie zgadzam się”. W badaniu można uzyskać maksymalnie 40 pkt., co oznacza samoocenę maksymalnie wysoką, a minimalnie 10 pkt., co interpretuje się jako samoocenę skrajnie niską [15]. Podobnie jak Stojanowska [16] przyjęto następującą interpretację wyników: wyniki w przedziale 10–27 pkt. oznaczają niską samoocenę, 28–32 pkt. to samoocena średnia albo przeciętna, 33–40 pkt. to wysoka samoocena. Wykorzystanie kwestionariusza Rosenberga SES odbyło się w ramach współpracy i konsultacji z psychologiem. Indeks Barthel jest jednym z narzędzi skonstruowanych w celu obiektywnej oceny stanu sprawności ludzi starszych. Wskaźnik ten w punktach od 0 do 100 określa stopień samodzielności w zakresie podstawowych czynności życiowych: przedział 86–100 pkt. oznacza stan funkcjonalny dobry, 21–85 pkt. – upośledzenie funkcjonalne średnio ciężkie, i 0–20 pkt. – pełną zależność, niesprawność psychoruchową. Uzyskany wynik w ramach skali Barthel stanowił m.in. kryterium włączenia lub wyłączenia z badań. Kryteriami włączenia do badań były: • wiek 20–90 lat, • stan somatyczny umożliwiający przeprowadzenie pełnego badania z zastosowaniem wybranych skal – wynik indeksu Barthel 80–100 pkt., • sprawność poznawcza umożliwiająca zrozumienie zadawanych pytań w ankiecie, • obywatelstwo polskie. Natomiast kryteriami wyłączenia z badań były: • wiek poniżej 20 lat i powyżej 90, • brak możliwości samodzielnego funkcjonowania lub obecność chorób znacząco ograniczających funkcjonowanie badanych osób – wynik w skali Barthel poniżej 80 pkt., 378 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 • zaburzenia poznawcze utrudniające pełen kontakt z pacjentem. Obliczeń dokonano za pomocą programu STATISTICA 10. Do analizy zmiennych mierzonych na skali porządkowej zastosowano testy Manna-Whitneya i Kruskala-Wallisa. Do analizy zależności zastosowano test chi-kwadrat Pearsona oraz współczynniki korelacji rang Spearmana. Celem przeprowadzenia dokładnej analizy statystycznej badaną grupę podzielono ze względu na wiek na dwie podgrupy: do 60 lat – dorośli, i powyżej 60 lat – osoby w podeszłym wieku. W obrębie całej grupy oraz każdej z podgrup przeprowadzono ocenę zależności pomiędzy przyjmowaną postawą ocenianą wg skali KAOP oraz samooceną wg SES i wybranymi parametrami socjodemograficznymi. Wśród zmiennych niezależnych uwzględniono: wiek, płeć, stan cywilny, wykształcenie, strukturę rodziny, sytuację materialną i stan zdrowia. W ramach analiz statystycznych podjęto także próbę odpowiedzi na pytanie dotyczące związku pomiędzy samooceną (kwestionariusz SES) a postrzeganiem starości (kwestionariusz KAOP). Celem ułatwienia interpretacji skali KAOP przyjęto następujący podział punktowy: postawa negatywna – 34–118 pkt.; postawa pozytywna poziom niski – 119– 146 pkt.; postawa pozytywna poziom średni – 147–174 pkt.; postawa pozytywna poziom wysoki – 175–204 pkt. Wyniki Charakterystyka demograficzna grupy W badanej grupie było 60 (54%) kobiet i 46 (51%) mężczyzn. Wszyscy badani znaleźli się w przedziale wiekowym 23–92 lata. Średni wiek w całej grupie wyniósł 59,4 ± 18,15 roku (Tabela 1). W grupie dorosłych było 54 (48,6%), natomiast w podeszłym wieku – 57 (51,4%) respondentów. Ponad połowa ankietowanych (57,7%) żyła w związku małżeńskim, owdowiałe były 23 (20,7%) osoby, a 8 (7,2%) było rozwiedzionych. Stan cywilny wpływał na sposób zamieszkania respondentów, w rodzinie wielopokoleniowej mieszkało 26 (23%) osób, a samotnie – 18 (16%). Większość grupy miała wykształcenie średnie (41%), następnie wyższe (31%). Sytuację materialną jako dobrą określiło 86 (77%) badanych. Poczucie dobrego stanu zdrowia miało 71% (N = 79) grupy. Tabela 1. Dane demograficzne Table 1. Demographic data Zmienna/Variable Liczba przypadków/ Wiek/Age Wiek/Age Number <60 >60 of cases N=111 % Płeć/ Gender Stan cywilny/ Marital status kobiety/ women mężczyźni/ men panna/kawaler/single zamężna/y/ married rozwiedziona/ divorced wdowa/wdowiec/widow/ widower wyższe/ higher średnie/seWykształcondary cenie/ zawodowe/ Education vocational podstawowe/ primary wielopokoleniowa/multigenerational dwupokoleniowa/the Struktura two-generodziny/ ration Family jednopokostructure leniowa/the one-generation samotna/y/ lonely Sytuacja matedobra/good rialna/ zła/bad Material status Stan dobry/good zdrowia/ zły/bad Health Test p N=54 % N=57 % 60 51 54,0 46,0 50,0 50,0 33 57,9 χ2 Pearsona 24 42,1 p=0,404 16 64 8 23 14,4 13 24,1 57,7 38 70,4 7,2 3 5,6 20,7 ----- ----- 3 5,3 Fishera-Freema26 45,6 na-Haltona 5 8,8 p= 0,000 23 40,3 34 45 20 12 30,6 40,6 18,0 10,8 1 8 22 23 1,9 14,8 40,7 42,6 11 12 23 11 19,3 χ2 Pearsona 21,0 p=0,004 40,4 19,3 26 23,4 6 11,1 9 15,8 50 45,0 28 51,9 15 13,5 15 27,8 22 38,6 χ2 Pearsona p=0,021 11 19,3 18 16,2 5 9,2 15 26,3 86 25 77,5 22,5 42 12 77,8 44 77,2 χ2 Pearsona 22,2 13 22,8 p=0,941 79 32 71,2 28,8 27 27 46 8 85,2 33 57,9 χ2 Pearsona 14,8 24 42,1 p=0,002 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dokonując porównania obu grup wiekowych: do 60 i powyżej 60 lat, uwzględniono m.in. czynniki demograficzne (Tabela 1). Dokładna analiza danych wykazała zależność istotną statystycznie między wiekiem respondentów a wykształceniem, stanem cywilnym, strukturą rodziny, stanem zdrowia, sytuacją materialną. W grupie dorosłych częściej były osoby z wykształceniem wyższym, natomiast niższe wykształcenie miały osoby w wieku podeszłym. Dostrzegalna różnica dotyczyła także stanu cywilnego, w młodszej grupie było więcej osób stanu wolnego, natomiast owdowiałych było więcej w grupie 60+, co jest zgodne z ogółem struktury populacji. Częściej także obserwowano zamieszkanie w rodzinie wielopokoleniowej oraz dobry stan zdrowia w grupie osób dorosłych, w stosunku do 60+. Wyniki uzyskane po zastosowaniu skali KAOP Analizując odpowiedzi respondentów wg kwestionariusza KAOP, wykazano, że średnia punktów w całej grupie wyniosła 121,7 ± 11,6 na 204 pkt. możliwe do otrzymania. Jest to stosunkowo niski poziom, ale wskazujący na pozytywne postrzeganie ludzi w wieku podeszłym. Uwzględniając dwie grupy wiekowe: do 60. r.ż. i powyżej 60 lat, stwierdzono, że grupa młodsza nieznacznie gorzej postrzegała starość. Grupa do 60. r.ż. uzyskała średnio 118,8 ± 11,2 pkt., natomiast grupa w podeszłym wieku – 124,4 ± 11,6 pkt. Stwierdzono różnicę istotną statystycznie (Mann-Whitney p = 0,031) w postrzeganiu starości między analizowanymi grupami wiekowymi. Porównując poszczególne odpowiedzi w obu grupach (Tabela 2), stwierdzono zależność istotną statystycznie (p < 0,05) między wiekiem a stwierdzeniami, że „starość to niesprawność i choroba”, „osoby starsze dobrze radzą sobie z nowoczesnymi technologiami”, „osoby starsze są dyskryminowane ze względu na wiek”, „starość to zmarszczki i siwe włosy”. Tabela 2. Zależność między odpowiedziami w kwestionariuszu Kogana a wiekiem Table 2. Analysis of the selected statements from the Kogan scale concerning the adopted attitude towards the elderly and the age Stwierdzenia/ Statements Starość jest smutna/ Old age is sad Starość to ograniczenie sprawności i choroba/Old age is a limiting efficiency and disease Osoby starsze mogą być szczęśliwe/The elderly can be happy Osoby starsze są nieprzydatne/ The elderly are not useful Osoby starsze dobrze radzą sobie z nowoczesnymi technologiami/The elderly well cope with modern technology Osoby starsze są cierpliwe i opanowane/ The elderly are patient and mastered Osoby starsze są dyskryminowane ze względu na wiek/The elderly are discriminated against on grounds of age Odpowiedź/ Answer Tak/ yes Wiek/ Age <60 Wiek/ Age >60 % N=54 % N=57 % Test χ2 Pearson p 35 31,5 17 31,5 18 31,6 p= 0,991 82 73,9 35 64,8 47 82,5 p=0,034 108 97,3 54 100 54 94,7 p=0,087 30 27,0 11 20,4 19 33,3 p=0,124 29 26,1 9 56 50,5 23 42,6 33 57,9 p=0,107 62 55,9 38 70,4 24 42,1 p=0,003 16,7 20 35,1 p=0,027 POSTRZEGANIE STAROŚCI I STARZENIA SIĘ PRZEZ OSOBY DOROSŁE I W WIEKU PODESZŁYM 379 Starość to zmarszczki i siwe włosy/Old age is wrinkles and 46 grey hair Domy opieki to dobre rozwiązanie dla osób w wieku podeszłym/ 51 Nursing home is a good option for the elderly Często rozmyślam na temat własnej starości/I often think about their own old age 41 41,4 17 31,5 29 50,9 p=0,038 45,9 28 51,9 23 40,4 p=0,224 36,9 20 37,0 21 36,8 p=0,983 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Osoby w grupie starszej (D 64,8%, P 82,5%) częściej kojarzyły sobie starość z niesprawnością i chorobą oraz zmarszczkami i siwymi włosami (D 31,5%, P 50,9%). Natomiast grupa młodsza częściej twierdziła, że osoby starsze są dyskryminowane (D 70,4%, P 42,1%) oraz że nie radzą sobie z nowoczesnymi technologiami (D 83,3%, P 64,9%). W pozostałych stwierdzeniach zawartych w kwestionariuszu KAOP nie stwierdzono zależności istotnej statystycznie (p > 0,05) między wiekiem a udzielanymi odpowiedziami. Nie stwierdzono zależności istotnej statystycznie (test chi-kwadrat Pearsona) między średnią liczbą punktów w kwestionariuszu KAOP a płcią (p = 0,967), wykształceniem (p = 0,698), stanem cywilnym (p = 0,835), strukturą rodziny (p = 0,225), stanem zdrowia (p = 0,980), sytuacją materialną (p = 0,261). Wyniki uzyskane na podstawie skali samooceny (SES) Rosenberga Badana grupa uzyskała 28,9 ± 3,4 pkt. na 40 pkt. możliwych do otrzymania, co oznacza średni lub przeciętny poziom samooceny. Grupa respondentów do 60. r.ż. uzyskała średnio 29,8 ± 3,0 pkt., natomiast osoby w podeszłym wieku – 28 ± 3,6 pkt., co oznacza, że obie grupy miały bardzo zbliżony poziom samooceny. Nie wykazano związku między samooceną a przyjętymi zmiennymi niezależnymi. Wykazano natomiast różnicę istotną statystycznie (test Manna-Whitneya) między samooceną (wynik SES) a postrzeganiem starości (kwestionariusz KAOP). We wszystkich twierdzeniach kwestionariusza KAOP, poza: „osoby starsze są dyskryminowane” (p = 0,299), „domy opieki to dobre miejsce dla osób starszych” (p = 0,729), „często rozmyślam o starości” (p = 0,869), wartość testu Manna-Whitneya wyniosła p < 0,05. Dyskusja Z analizy badań własnych wynika, że respondenci, zarówno w młodszej, jak i starszej grupie wiekowej, przyjmowali względem starzenia się i starości postawę pozytywną na niskim poziomie. Jest to wynik 380 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 zgodny z większością doniesień, zwłaszcza polskich [5, 17, 18], natomiast nie zawsze spotyka się z jednomyślnym potwierdzeniem w literaturze zagranicznej. Negatywne postawy wobec starszych osób odnotowano m.in. w Irlandii i Szwecji, które są zaliczane do państw o wysokim odsetku osób starszych w ogólnej strukturze społecznej [12]. Przejawem myślenia stereotypowego jest m.in. postrzeganie osób starszych jako słabych, zależnych i będących głównie ciężarem dla społeczeństwa [19]. Negatywną postawę wobec osób starszych zaobserwowali także Hanson i wsp. [20] w grupie 871 uczestników badania, wśród których znalazły się osoby w wieku zarówno młodym, średnim, jak i podeszłym. W badanej grupie było wielu studentów i pracowników służby zdrowia. Grupa młodszych respondentów przejawiała częściej negatywną postawę względem starości. Badacze uznali, że najważniejszą przyczyną negatywnych postaw jest brak wiedzy na temat starzenia się i gerontofobia. Podobne wyniki przemawiające na rzecz nieprzychylnych postaw uzyskali także badacze australijscy [2] oraz izraelscy [6], uznając je za silne predyktory ageizmu. W przeciwieństwie jednak do polskich i powyższych doniesień pozostają spostrzeżenia Alsenany [21], który wskazał za pomocą zmodyfikowanego narzędzia KAOP na pozytywne nastawienie respondentów do osób starszych m.in. w Chinach, Japonii, Indiach czy Filipinach. Wynik wyjaśnia doniosłą pozycją społeczną osób w wieku podeszłym w kulturze Wschodu, gdzie osoby starsze znajdują się w centrum uwagi w rodzinie, darzone są podziwem i szacunkiem. W niniejszym badaniu wykazano, że postawa wobec osób starszych zależna była przede wszystkim od wieku. Bardziej negatywnie postrzegały starość osoby w młodszym wieku. Związek pomiędzy wiekiem a przyjmowaną postawą potwierdzają także inne polskie badania, w których wyraźnie pokazano, że przyczyn negatywnego nastawienia otoczenia do ludzi w wieku podeszłym jest wiele, ale stopień ich natężenia zależy głównie od wieku badanych [5]. W cytowanej publikacji respondenci w wieku 30–40 lat oraz 60– 70 lat jako źródło niechęci do ludzi starych podawali przede wszystkim: mieszanie się w nie swoje sprawy, złośliwość i powracanie wciąż do tych samych tematów. Badani w przedziale wiekowym 50–60 lat podkreślili ponadto nieestetyczny wygląd. Natomiast najstarsze osoby objęte badaniem (70–80 lat oraz 80 i więcej) za szczególnie zniechęcające uznały niedosłuch, głuchotę, egoizm, powracanie wciąż do tych samych tematów i zaniedbania w wyglądzie. Opinie te wydają się szczególnie interesujące, ponieważ odnoszą się do ich grupy wiekowej. Z kolei badania Doherty i wsp. [1] pokazują, że na rozwój postawy względem osób star- szych mogą oprócz wieku mieć wpływ również płeć, wykształcenie, kontakt z daną grupą społeczną oraz zawodowa specjalizacja. Spostrzeżenia te nie znalazły potwierdzenia w badaniach własnych, niewykluczone, że z powodu małej liczebności grupy badanej i krótkiego czasu badania. W przeglądzie piśmiennictwa można także znaleźć doniesienia, w których autorzy nie dostrzegają związku pomiędzy wiekiem a przyjmowaną postawą wobec osób starszych [22–24]. Holroyd i wsp. [24] uważają, że najważniejszym czynnikiem modyfikowalnym postawy jest nie wiek, lecz poziom edukacji, a Topaz i wsp. [6], że czynnikami tymi są predyspozycje osobowe i warunki pracy. Przystępując do realizacji badań własnych, jako kryterium włączenia przyjęto m.in. uzyskaną wartość punktową indeksu Barthel, gdyż analogicznie jak zauważyli inni autorzy [25], stereotypy na temat starzenia mogą wynikać m.in. z utrzymującej się sprawności funkcjonalnej, ale też mogą wpływać na sposób zachowania się wobec osób w okresie starości. W powyższych doniesieniach zauważono wyraźny wzrost szybkości i poprawę dynamiki chodzenia u osób starszych, które otrzymują pozytywne wzmocnienia, w przeciwieństwie do osób, które doświadczają głównie negatywnego oddziaływania. W kolejnym aspekcie badań własnych wykazano związek pomiędzy samooceną a postrzeganiem starości i ludzi starszych. Różnice w samoocenie i postrzeganiu starości pomiędzy badanymi grupami (do 60. roku życia i 60+) były niewielkie. Młodsi badani, którzy charakteryzowali się wysokim poczuciem własnej wartości i samooceny, gorzej postrzegali starość. Mniej negatywne postrzeganie i nastawienie do starości cechowało respondentów 60+, mimo iż mieli niższy poziom samooceny i niższe poczucie własnej wartości. Wpływ negatywnego postrzegania starzenia się i starości przez osoby w wieku podeszłym zazwyczaj bywa niekorzystny, gdyż – jak zaobserwowali Gomez i Madey [26] – reakcja emocjonalna, generowana przez negatywne postrzeganie starości w wieku późnej dorosłości, pogłębia stany niepokoju i lęku, wyzwala depresję, gniew i smutek: „Mam depresję, kiedy myślę, że się starzeję”. Ponadto wg autorów negatywne reakcje emocjonalne w starszej grupie wiekowej związane są z wcześniejszymi niepożądanymi zmianami w zakresie zdrowia fizycznego oraz nieprzystosowania się i w konsekwencji nieradzeniem sobie w okresie starości. Dla porównania warto przytoczyć też doniesienia Lang i wsp. [27], którzy twierdzą z kolei, że silne poczucie kontroli nad własnym rozwojem, samoakceptacja i pozytywna samoocena mogą ułatwić dobre samopoczucie przez cały cykl życia, ułatwiając konstruktywne przygotowanie do starości. Podobnego zdania są inni autorzy, których wyniki badań z wykorzystaniem Kwestionariusza Percepcji Choroby (ang. Illness Perception Questionnaire – IPQ) były skorelowane z osobistym poczuciem kontroli własnego rozwoju [3]. Osoby wykazujące dużą kontrolę miały najczęściej pozytywną postawę względem siebie i starzenia się. Cytowani autorzy uznali, że negatywne konsekwencje starzenia były istotnie bardziej związane z przyjmowaniem negatywnych postaw wobec osób starszych i bardziej negatywnych oczekiwań we wszystkich sferach życia. Z uwagi na dowiedziony w ramach badań własnych związek przyjmowanej postawy z samooceną nasuwa się stwierdzenie, że w postrzeganiu starzenia istotną rolę odgrywają przyczyny niepełnosprawności funkcjonalnej osób starszych. Zależność pomiędzy postrzeganiem starzenia a stanem zdrowia została potwierdzona przez szereg badań jakościowych i ilościowych [3]. Podczas 18-letniej obserwacji badacze stwierdzili wpływ nastawienia do starości na zachowanie aktywności funkcjonalnej, a podczas 23-letniej obserwacji dowiedli, że spostrzeganie starości i starzenia się może mieć wpływ także na umieralność [28]. W innym badaniu ukazano, iż pozytywne postrzeganie starzenia oddziaływało na przejawianie zachowań prozdrowotnych, ułatwiało przystosowanie i dawało poczucie ogólnie lepszej jakości życia, satysfakcji, umożliwiało wypracowanie skuteczniejszych strategii radzenia sobie w sytuacji samotności czy obniżenia nastroju [29, 30]. Przyjmuje się, że samoocena, postrzeganie siebie, przyjmowanie określonej względem starości postawy ma również znaczny wpływ na jakość życia. Na potwierdzenie można dodatkowo przytoczyć wyniki dużego polskiego projektu PolSenior. Badaniem objęto grupę 5695 starszych osób. We wszystkich makroregionach w Polsce zaobserwowano znaczą korelację pomiędzy subiektywnym zadowoleniem ze stanu zdrowia a jakością życia osób w wieku podeszłym [31]. Wnioski 1. 2. 3. Postawa wobec starzenia się w badanej grupie miała charakter pozytywny, ale na niskim poziomie. Znaczącą determinantą w postrzeganiu starości okazał się wiek. Osoby starsze lepiej postrzegały starość. Poziom samooceny różni postrzeganie starości. Piśmiennictwo 1. Doherty M, Mitchell E, O’Neill S. Attitudes of healthcare workers towards older people in a rural population. POSTRZEGANIE STAROŚCI I STARZENIA SIĘ PRZEZ OSOBY DOROSŁE I W WIEKU PODESZŁYM 381 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 382 A survey using the Kogan Scale. Nurs Res Pract. 2011; 7; doi:10.1155/2011/352627. Higgins I, Van Der Riet P, Slater L, Peek C. The Negative Attitudes of Nurses Towards Older Patients in the Acute Hospital Setting: A qualitative descriptive study. Contemp Nurse. 2007; 26(2): 225–237. Barker M, O’Hanlon A, McGee HM, Hickey A, Conroy RM. Cross-sectional validation of the Aging Perceptions Questionnaire: a multidimensional instrument for assessing self-perceptions of aging. BMC Geriatr. 2007; 7–9; doi: 10.1186/1471-2318-7-9. Westerhof GJ, Barrett AE, Steverink N. Forever young? A comparison of age identities in the United States and Germany. Res Aging. 2003; 25: 366–383; doi: 10.1177/0164027503025004002. Lenartowicz-Skrzypczak J. Rola mediów w kształtowaniu społecznego wizerunku zdrowia u osób w wieku podeszłym. Praca doktorska. Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu; 2009. 52–53. Topaz M, Doron I. Nurses’ attitudes toward older patients in acute care in Israel. OJIN. 2013; 18: 2–9. Steverink N, Westerhof GJ, Bode C, Dittmann-Kohli F. The personal experience of aging, individual resources, and subjective well-being. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2001; 56B: 364–373. Butler RN. Age-Ism: Another Form of Bigotry. Gerontologist. 1969; 9 (4 Part): 243–246; doi:10.1093/geront/9.4_Part_1.243. Makris UE, Higashi RT, Marks EG, Fraenkel L, Sale JE, Gill TM, Carrington Reid M. Ageism, negative attitudes, and competing co-morbidities – why older adults may not seek care for restricting back pain: a qualitative study. BMC Geriatr. 2015; 15: 39–42; doi: 10.1186/s12877-015-0042-z. Franco OH, Kirkwood T, Powell JR, Catt M, Goodwin J, Ordovas JM, van der Ouderaa F. Ten commandments for the future of ageing research in the UK: a vision for action. BMC Geriatr. 2007; 7: 10–12. Lookinland S, Anson K. Perpetuation of ageist attitudes among present and future health care personnel: implications for elder care. J Adv Nurs. 1995; 21(1): 47–56. Gallagher S, Bennett K, Halford J. A comparison of acute and long-term health-care personnel’s attitudes towards older adults. Int J Nurs Pract. 2006; 12(5): 273–279. Ryan A, Melby V, Mitchell L. An evaluation of the effectiveness of an educational and experimental intervention on nursing students’ attitudes towards older people. Int J Older People Nurs. 2007; 2: 93–101. Łaguna M, Lachowicz-Tabaczek K, Dzwonkowska I. Skala samooceny SES Morrisa Rosenberga – polska adaptacja metody. Psychol Społ. 2007; 2, 02(04): 164–176. Buczak A, Samujło M. Samoocena globalna i postrzeganie własnego ciała a zachowania żywieniowe studentów. Lubelski Rocz Ped. 2013; 32: 232–241. Stojanowska E. Atrakcyjność autoprezentacji w sferze społecznej oraz instrumentalnej w sytuacji zagrożenia Ja u kobiet i mężczyzn o różnej samoocenie. Studia Psychologica. 2011; 11(2): 35–50. Dziuban A. Społeczny obraz starości i postrzeganie własnego ciała w procesie starzenia się. Przegląd literatury. Gerontol Pol. 2010; 18(3): 140–147. Kropińska S, Tobis S, Zakrzewska-Sawińska A, Wieczorowska-Tobis K. Dlaczego boimy się starości? Geriatria. 2013; 7: 19–23. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 19. Lambrinou E, Sourtzi P, Kalokerinou A, Lemonidou C. Attitudes and knowledge of the Greek nursing students towards older people. Nurs Edu Today. 2009; 29(6): 617–622. 20. Hanson R. Is elderly care affected by nurse attitudes? A systematic review. Br J Nurs. 2014; 12(23): 225–229. 21. Alsenany S. Student nurses’ attitudes and knowledge towards the care of older people in Saudi Arabia. Br Soc Gerontol. 2009; 19(4): 1–28. 22. Chasteen A, Schwarz N, Park D. The activation of ageing stereotypes in younger and older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2002; 57(6): 540–547. 23. Hweidi I, Al-Hassan M. Jordanian nurses’ attitudes toward older patients in acute care settings. Int Nurs Rev. 2005; 52 (3): 225–232. 24. Holroyd A, Dahlke S, Fehr C, Jung P, Hunter A. Attitudes toward ageing: Implications for a caring profession. J Nurs Educ. 2009; 48(7): 374–380. 25. Hausdorff JM, Levy BR, Wei JY. The power of ageism on physical function of older persons: reversibility of age-related gait changes. J Am Geriatr Soc. 1999; 47(11): 1346– 1349. 26. Gomez RG, Madey SF. Coping-with-hearing-loss model for older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2001; 56: 223–225. 27. Lang F, Heckhausen J. Perceived control over development and subjective depression: Differential benefits across adulthood. J Pers Soc Psychol. 2001; 81: 509–523; doi: 10.1037/0022-3514.81.3.509. 28. Levy B, Slade M, Kunkel S, Kasl S. Longitudinal benefit of positive self-perceptions of aging on functional health. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2002; 57B(5): 409–417. 29. Ory M, Hoffman MK, Hawkins M, Sanner B, Mockenhaupt R. Challenging Aging Stereotypes: Strategies for Creating a More Active Society. Am J Prev Med. 2003; 25(3): 164– 171; doi:10.1016/S0749-3797(03)00181-8. 30. Levy BR, Banaji MR. Implicit ageism. W: Nelson TD (red.). Ageism: Stereotyping and prejudice against older persons. Handbook of Social Psychology. Cambridge: MIT Press; 2002. 49–75. 31. Mossakowska M, Więcek A, Błędowski P. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekologiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia; 2012. 549–561. Artykuł przyjęty do redakcji: 13.03.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 23.05.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Magdalena Strugała ul. Mariana Smoluchowskiego 11 60-179 Poznań tel.: 48 61 8612 243 e-mail: [email protected] Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu OCENA REALIZACJI ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA PRZEZ STUDENTÓW WYBRANYCH UCZELNI WARSZAWSKICH W KONTEKŚCIE PROFILAKTYKI NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO ASSESSMENT OF THE IMPLEMENTATION OF HEALTHY NUTRITION GUIDELINES AMONG THE STUDENTS OF SELECTED WARSAW UNIVERSITIES IN THE CONTEXT OF ARTERIAL HYPERTENSION PREVENTION Alicja Kucharska1, Agnieszka Woźniak2, Beata Sińska1, Joanna Gotlib3 1 Zakład Żywienia Człowieka Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 absolwentka kierunku dietetyka Warszawski Uniwersytet Medyczny 3 Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.35 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Nadciśnienie tętnicze jest drugim, po nikotynizmie, czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego. Obecnie choruje na nie 9,5 miliona Polaków, wzrasta także jego rozpowszechnienie wśród młodzieży i młodych dorosłych. Fundamentalnym elementem profilaktyki nadciśnienia tętniczego jest prawidłowe żywienie. Cel. Celem pracy była ocena realizacji zasad zdrowego żywienia i zaleceń diety DASH przez studentów wybranych uczelni warszawskich w kontekście profilaktyki nadciśnienia tętniczego, a także wykazanie różnic w zachowaniach żywieniowych studentów różnych uczelni. Materiał i metody. Badaniem objęto 146 studentów (71 z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i 75 z Uniwersytetu Warszawskiego). Wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety zawierający pytania dotyczące regularności spożywania posiłków, przerw pomiędzy nimi, liczby spożywanych porcji produktów zalecanych w diecie DASH, częstości spożycia wybranych grup produktów, zwyczajów związanych z dosalaniem potraw oraz samooceny sposobu żywienia. Wyniki. Badana grupa studentów nie realizowała w pełni zasad racjonalnego żywienia oraz zaleceń diety DASH, co przejawiało się w braku regularności spożywania posiłków, zbyt małym spożyciu produktów zbożowych, warzyw, owoców i orzechów oraz w nadmiernym spożyciu cukru i napojów słodzonych. Zachowania żywieniowe studentów WUM nie wykazywały istotnych pozytywnych różnic w porównaniu do studentów UW (wyjątek: większa regularność posiłków, mniejsze dosalanie potraw). Wnioski. Pożądane jest podjęcie działań mających na celu popularyzację wiedzy żywieniowej dotyczącej profilaktyki nadciśnienia tętniczego, a także motywowanie studentów do wprowadzania prozdrowotnych zachowań żywieniowych w codziennym życiu. Introduction. Arterial hypertension is the second largest (next to nicotine dependence) risk factor of developing cardiovascular diseases. There are currently 9.5 million Poles affected by cardiovascular diseases and their prevalence among the youth and young adults is rising. Proper nutrition is a fundamental element of hypertension prevention. Aim. The aim of the study was to assess how the students of chosen universities in Warsaw implement healthy eating recommendations and the DASH diet guidelines, in the context of the prevention of arterial hypertension, as well as showing differences in dietary behaviours between the students of different schools. Material and methods. The study was conducted among 146 students (71 of Medical University of Warsaw and 75 of Warsaw University). An original survey questionnaire was employed, containing questions on the regularity of meals, the intervals between meals, the consumed number of servings of products recommended by the DASH diet, the consumption frequency of selected groups of products, the habits regarding additional salt usage and the self-assessment of nutritional habits. Results. The surveyed group of students did not fully adhere to the rules of correct nutrition and the DASH diet guidelines, which was demonstrated in the lack of meal regularity, insufficient consumption of cereals, fruits, vegetables and nuts and the overconsumption of sugar and sweetened beverages. The dietary behaviours of Medical University of Warsaw students did not exhibit a significant positive difference compared to the students of Warsaw University (exceptions: greater regularity of meals, less additional salt usage). Conclusions. It is advisable to undertake action popularizing nutrition information regarding hypertension prophylaxis, as well as motivating students to introduce healthful nutritional behaviours into their daily lives. SŁOWA KLUCZOWE: studenci, sposób żywienia, nadciśnienie tętnicze. KEYWORDS: students, nutrition, hypertension. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 PRACA ORYGINALNA 383 Wstęp Ryzyko rozwoju chorób układu krążenia oraz zgonów nimi spowodowanych wzrasta proporcjonalnie do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Według danych z piśmiennictwa choroba nadciśnieniowa jest drugim, po nikotynizmie, czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego [1, 2]. Obecnie na nadciśnienie choruje 9,5 miliona dorosłych Polaków, co stanowi 32% populacji [3]. Niepokojący jest fakt coraz częstszego występowania nadciśnienia wśród młodzieży i młodych dorosłych [4]. Podstawę profilaktyki nadciśnienia tętniczego stanowi ograniczenie występowania modyfikowalnych czynników ryzyka tego schorzenia, a prawidłowe żywienie jest jego fundamentalnym elementem [5]. Okres studiów często nie sprzyja racjonalnemu sposobowi żywienia. Wynika to m.in. z nieregularnego trybu zajęć, braku czasu, trudności organizacyjnych przy przygotowywaniu posiłków, a także zależy od czynników bytowych, takich jak dochody, wiedza żywieniowa, warunki zamieszkania czy podejmowana praca zawodowa. Popełniane wówczas błędy żywieniowe mogą być zjawiskiem przemijającym, lecz mogą także zostać utrwalone i stanowić wzorzec w dalszych latach życia [6, 7]. Studenci uczelni medycznych, jako przyszli pracownicy służby zdrowia, są ważnym ogniwem w propagowaniu zasad prawidłowego żywienia. Tym bardziej ważne jest, aby w większym stopniu niż studenci innych uczelni mieli umiejętność modyfikacji własnego sposobu żywienia i swoją postawą prezentowali prozdrowotne wybory żywieniowe. Cel Celem pracy była ocena realizacji zasad zdrowego żywienia, z uwzględnieniem zaleceń diety DASH, przez studentów wybranych uczelni warszawskich w kontekście profilaktyki nadciśnienia tętniczego, a także wykazanie różnic w zachowaniach żywieniowych studentów różnych uczelni. Materiał i metody Badanie przeprowadzono w okresie maj–czerwiec 2012 roku. Objęto nim 146 studentów, którzy dobrowolnie wypełnili zamieszczony na stronie internetowej www.ankietka.pl kwestionariusz ankiety. Doboru próby dokonano metodą celową. Kryterium włączenia było posiadanie statusu studenta Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) lub Uniwersytetu Warszawskiego (UW). W ocenie realizacji zasad zdrowego ży- 384 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 wienia oraz zaleceń diety DASH wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety zawierający pytania dotyczące regularności spożywania posiłków, przerw pomiędzy nimi, liczby spożywanych porcji produktów zalecanych w diecie DASH, częstości spożycia wybranych grup produktów, zwyczajów związanych z dosalaniem potraw oraz samooceny sposobu żywienia. Na podstawie podanych przez respondentów wartości masy i wysokości ciała obliczono BMI (ang. body mass index, BMI = masa ciała (kg)/[wzrost (m)]2). Klasyfikacji masy ciała w zależności od BMI respondentów dokonano na podstawie wytycznych WHO dla osób dorosłych [8]. Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono za pomocą programu SPSS wersja 12.0.1, zastosowano testy: t-studenta, chi-kwadrat, Kołmogorowa-Smirnowa. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p < 0,05. Wyniki Charakterystyka badanej grupy W badaniu wzięło udział 146 osób, w tym 71 studentów Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) i 75 studentów Uniwersytetu Warszawskiego (UW). Wśród ankietowanych 82% stanowiły kobiety (63 z WUM i 57 z UW). Przedział wiekowy ankietowanych z obu uczelni mieścił się między 19. a 26. rokiem życia. Średni wiek respondentów wynosił 22,4 ± 1,87 roku dla badanych z WUM i 21,9 ± 1,88 roku dla studentów z UW. Studenci UW charakteryzowali się istotnie wyższym wskaźnikiem masy ciała (22,19 ± 3,16 kg/m2) w stosunku do BMI studentów z WUM (21,17 ± 2,87 kg/m2) (t = 2,008; p < 0,05). Realizacja zasad zdrowego żywienia oraz zaleceń diety DASH Większość studentów (66,32%) deklarowała nieregularne spożywanie posiłków, przy czym istotnie większą regularność w spożywaniu posiłków deklarowali studenci WUM (chi2 = 4,060; p < 0,05), jak również częściej przestrzegali zalecanych przerw między nimi (Z = -2,627; p < 0,05). Częstość spożywania poszczególnych posiłków przedstawiono w tabeli 1. Studenci WUM w porównaniu do badanych z UW istotnie częściej spożywali drugie śniadanie (Z = -2,516; p = 0,012) oraz podwieczorek (Z = -2,513; p = 0,012). W odniesieniu zarówno do pozostałych posiłków, jak i pojadania między nimi nie wykazano istotnych różnic pomiędzy uczelniami. Tabela 1. Częstość spożycia poszczególnych posiłków w zależności od rodzaju uczelni (n = 146) Table 1. Frequency of eating given meals depending on the university (n = 146) Rodzaj posiłku/ Type of meal Kilka razy Raz w tygodniu Codziennie/ w tygodniu/ lub rzadziej/ Every day Several times Once a week a week or less UW WUM UW WUM UW WUM Z p Liczba osób/Number of people (n) Śniadanie/ Breakfast 53 II śniadanie/ II breakfast 15 Obiad/ Dinner 47 Podwieczorek/ Afternoon snack 7 Kolacja/ Supper 42 Pojadanie/ Snacks 18 59 12 23 30 58 20 11 18 112 10 6 40 26 16 4 32 46 22 38 18 25 32 89 1 -1,593 0,111 32 -2,513 0,012 5 -0,791 0,429 24 -0,423 0,672 78 23 11 26 21 41 43 -2,516 0,012 5 50 47 12 38 36 18 -0,536 0,592 12 70 105 6 16 58 45 Z – test Kołmogorowa-Smirnowa; p – poziom istotności/level of significance Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Realizację zasad diety DASH poprzez ocenę liczby spożywanych porcji poszczególnych produktów w ciągu dnia/tygodnia przedstawiono w tabeli 2. Stwierdzono spożywanie zbyt małej liczby porcji produktów zbożowych, warzyw, owoców, orzechów i nasion roślin strączkowych, odpowiedniej liczby porcji produktów mlecznych oraz mięsa, drobiu i ryb, tłuszczów i olejów oraz alkoholu, a także nadmiernej liczby porcji cukru i napojów słodzonych. Nie wykazano istotnych różnic w zakresie spożycia poszczególnych grup produktów pomiędzy uczelniami. Tabela 2. Liczba porcji spożywanych grup produktów w zależności od rodzaju uczelni (n = 146) Table 2. Consumed number of portions of given groups of products depending on the university (n = 146) Liczba porcji/ Number of portions (x±sd) Grupy produktów/ Group products UW Produkty zbożowe ogółem/na dzień/ Grain products/per day Pełnoziarniste produkty zbożowe/na dzień/ Whole-grain products/per day Warzywa/na dzień/ Vegetables/per day Zalecenia diety DASH/ DASH recommenWUM dations 4±2,04 4±1,34 6-8 2±2,12 3±1,31 ≥4 2±1,74 3±1,24 ≥4 Owoce/na dzień/ 3±1,71 2±1,34 Fruits/per day Produkty mleczne/na dzień/ 2±1,44 2±1,31 Dairy products/per day Mięso, drób, ryby i jaja/na dzień/ 3±0,71 2±1,22 Meat, poultry, fish, eggs/per day Orzechy, nasiona i rośliny strączkowe/na tydzień/ 2±3,15 2±2,89 Nuts, seeds legumes/per week Tłuszcze i oleje/na dzień/ 2±1,69 2±2,31 Fats and oils/per day Cukier i napoje słodzone/na tydzień/ 10±7,25 6±5,48 Sugar and sweetened beverages/per week Kobiety/ 3,0±2,97 2,4±3,01 Woman Alkohol* /na tydzień/ Alcohol/ per week Mężczyźni/ 3,1±3,22 6,5±4,12 Man 4-5 2-3 ≤6 4-5 2-3 ≤5 ≤7 ≤ 10,5 *1 porcja alkoholu odpowiadała 20 g czystego etanolu; x – średnia/mean; sd – odchylenie standardowe/standard deviation Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis W diecie DASH zaleca się spożywanie ograniczonych ilości chudego mięsa (drobiu) oraz ryb. Analiza gatunków mięsa, jakich spożycie najczęściej deklarowały badane osoby, wykazała, że niezależnie od uczelni zdecydowana większość respondentów (87,3% z UW i 85,3% z WUM) najczęściej spożywała chudy drób (kurczak, indyk), w dalszej kolejności – wieprzowinę (40,9% z UW i 34,7% z WUM) oraz wołowinę (18,3% z UW i 14,7% z WUM). Co dziesiąty student (11,3% z UW, 10,7% z WUM) zadeklarował, że w ogóle nie spożywał mięsa. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w częstości spożywania poszczególnych rodzajów mięsa pomiędzy uczelniami. Ważnym elementem diety DASH jest także wybór produktów mlecznych o obniżonej zawartości tłuszczu. Najczęściej wybieranymi produktami mlecznymi w obu badanych grupach były: mleko i napoje mleczne do 2,0% tłuszczu (59,2% z UW i 73,3% z WUM), sery żółte i/lub pleśniowe (66,2% z UW i 53,3% z WUM) oraz sery białe/twarogowe chude/półtłuste (38,0% z UW i 48,0% z WUM). Wykazano, że studenci UW w porównaniu do badanych z WUM istotnie częściej spożywali mleko i napoje mleczne powyżej 2,0% tłuszczu (χ2 = 6,222; p = 0,013) oraz serki homogenizowane typu „Danio” (χ2 = 4,531; p = 0,033). Dieta DASH zaleca ograniczenie produktów zawierających cukier i sól. Częstość spożycia słodyczy i słonych przekąsek będących ich źródłem przedstawiono w tabeli 3. Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości spożywania przekąsek w zależności od rodzaju uczelni. OCENA REALIZACJI ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA PRZEZ STUDENTÓW WYBRANYCH UCZELNI WARSZAWSKICH... 385 Tabela 3. Częstość spożycia słodyczy i słonych przekąsek w zależności od rodzaju uczelni (n = 146) Table 3. Consumption frequency of sweet and savoury snacks depending on the university (n = 146) UW WUM WUM 2–3 razy w miesiąRzadziej/ cu/ Less 2–3 times a month UW UW WUM WUM UW UW WUM 5–7 razy 2–4 razy Raz w tygo- w tygo- w tygodniu/ dniu/ dniu/ Rodzaj przekąski/ 5–7 times 2–4 times Once Type of snack a week a week a week 5 3 Z p Liczba osób/Number of people (n) Słodycze/ Sweets 15 Słone przekąski/ Salty snacks 3 22 30 23 15 37 53 1 4 4 6 33 6 10 18 18 9 15 20 25 38 8 -0,367 0,714 25 21 23 50 44 -0,074 0,941 Z – test Kołmogorowa-Smirnowa; p – poziom istotności/level of significance Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Większość ankietowanych (70,6%) nie dosalała lub rzadko dosalała potrawy znajdujące się na talerzu. Brak dosalania lub rzadkie dosalanie potraw deklarowało 63% studentów UW oraz 77,4% studentów WUM. Do bardzo częstego dosalania posiłków na talerzu przyznało się 12,7% ankietowanych z UW i 5,3% z WUM. Wykazano, że respondenci uczęszczający na UW istotnie częściej dosalali potrawy w porównaniu do studentów z WUM (Z = -2,470; p = 0,014). W subiektywnej ocenie sposobu żywienia większość studentów WUM (54,7%) uznała, że odżywia się zdecydowanie zdrowo (5,3%) lub raczej zdrowo (49,3%). Do raczej niezdrowego (16,0%) lub zdecydowanie niezdrowego (1,3%) sposobu żywienia przyznało się 17,3% badanych z WUM. Ankietowani z UW bardziej krytycznie oceniali swój sposób żywienia – 36,6% z nich stwierdziło, że odżywia się raczej zdrowo, 21,1% oceniło swój sposób żywienia jako raczej niezdrowy, a 7,0% – jako zdecydowanie niezdrowy. Żadna osoba z UW nie określiła swojego sposobu żywienia jako zdecydowanie zdrowy. W sumie 31,5% respondentów (35,2% z UW, 28,0% z WUM) zadeklarowało, że ich sposób żywienia jest ani zdrowy, ani niezdrowy. Analiza statystyczna wykazała, że studenci WUM (w porównaniu do badanych z UW) istotnie częściej wskazywali, że ich sposób żywienia jest zdrowy (Z = -2,512; p = 0,012). Dyskusja Utrzymanie należnej masy ciała i racjonalny sposób żywienia stanowią podstawę profilaktyki i leczenia nadciśnienia tętniczego. Stąd też, w kontekście coraz częst- 386 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 szego występowania tego schorzenia wśród młodych osób, bardzo ważnym zagadnieniem wydaje się ocena zachowań żywieniowych studentów. Sposób żywienia w okresie studiów to nie tylko kwestia utrzymania aktualnie dobrego stanu zdrowia, ale także kształtowanie i utrwalanie nawyków żywieniowych determinujących stan zdrowia w późniejszym wieku. Ponadto oczekuje się, że studenci kierunków medycznych, z racji wykonywanego w przyszłości zawodu, powinni prezentować zachowania zdrowotne stanowiące swoisty wzorzec dla innych. Otyłość jest jednym z najważniejszych czynników predysponujących do wystąpienia nadciśnienia tętniczego. W badaniu własnym zdecydowana większość studentów cechowała się prawidłową masą ciała, a średnia wartość BMI mieściła się w normie. Podobne wyniki uzyskali Ślusarska i wsp. w badaniu przeprowadzonym wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i Warszawie [9]. Podstawą racjonalnego żywienia jest odpowiednia liczba posiłków oraz ich regularne spożywanie. Omijanie posiłków (w szczególności pierwszego śniadania) związane jest z częstszym pojadaniem, niekorzystnymi wyborami żywieniowymi oraz zwiększoną podażą energii w dalszej części dnia [10]. Wykazano, że osoby regularnie niespożywające śniadań charakteryzują się 4,5-krotnie wyższym ryzykiem otyłości niż osoby je spożywające [11]. Ponadto, jak wykazali Arora i wsp. w badaniu wśród indyjskich studentów, spożywanie pierwszego śniadania ma wpływ na korzystne wybory żywieniowe w ciągu dnia (częstsze sięganie po produkty mleczne, warzywa i owoce) [12]. W przypadku uczącej się młodzieży ważnym aspektem jest także fakt, że osoby niejedzące śniadań częściej skarżą się na problemy z koncentracją, pamięcią oraz senność [13]. Wyniki badania własnego pokazały, że te fundamentalne zasady prawidłowego żywienia nie były stosowane przez większość biorących w nim udział studentów. Ponad połowa ankietowanych nie jadała regularnie posiłków, a niemal jedna czwarta deklarowała brak codziennego jedzenia pierwszego śniadania. Pomimo że zwyczaje żywieniowe ankietowanych w zakresie spożywania posiłków nie różniły się znacząco między uczelniami, to jednak w niektórych aspektach studenci WUM wypadli korzystniej. Dotyczyło to m.in. większej regularności w spożywaniu posiłków, lepszego przestrzegania zalecanych przerw między nimi oraz częstszego spożywania drugich śniadań i podwieczorków. Częstsze spożywanie dodatkowych posiłków (w postaci drugiego śniadania i podwieczorku) oraz większa regularność w jedzeniu wskazują na korzystny trend wśród studentów uczelni medycznej. Stwierdzone w badaniu własnym problemy doty- czące braku regularności posiłków wśród studiującej młodzieży zaobserwowali również inni badacze, m.in. Kardajalik i wsp. (nieregularne żywienie u 66% studentów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi) oraz Malara i wsp. (nieregularne żywienie u 53,5% studentów Politechniki Śląskiej) [14, 15]. W badaniu Myszkowskiej-Ryciak i wsp. przeprowadzonym wśród studentek Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego (SGGW) w Warszawie oraz Akademii Wychowania Fizycznego (AWF) w Warszawie codzienne spożywanie pierwszego śniadania deklarowało 78% studentek AWF i 87% studentek SGGW [6]. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jak również Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu nadciśnienia, rekomenduje się stosowanie diety DASH (ang. Dietary Approaches to Stop Hypertension) [16, 17]. Dieta ta bazuje na zwyczajach żywieniowych mieszkańców krajów śródziemnomorskich z lat 60. ubiegłego wieku. Jej założenia opierają się na ograniczeniu spożycia: cukrów prostych, tłuszczów pochodzenia zwierzęcego i czerwonego mięsa, oraz zwiększeniu spożycia: warzyw, owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych, produktów mlecznych o obniżonej zawartości tłuszczu, tłustych ryb morskich, chudego mięsa i drobiu [18]. Wyniki badania własnego wskazują, że zalecenia diety DASH w znacznym stopniu nie były realizowane przez biorących w nim udział studentów. Z przeprowadzonej analizy wynika, że produktami spożywanymi przez studentów obu uczelni w niewystarczających ilościach były: produkty zbożowe (w szczególności pełnoziarniste); warzywa; owoce; mięso, drób, ryby i jaja; orzechy, nasiona i rośliny strączkowe. Studenci WUM spożywali więcej pełnoziarnistych produktów zbożowych i warzyw w porównaniu do respondentów z UW, którzy natomiast deklarowali większe spożycie owoców oraz mięsa, drobiu, ryb i jaj. Wyniki badań własnych potwierdzają obserwacje poczynione przez innych autorów. Myszkowska-Ryciak i wsp. w cytowanym wcześniej badaniu wykazali codzienne spożywanie warzyw, owoców i pieczywa razowego u odpowiednio 65% i 69%, 58% i 64% oraz 62% i 78% studentek AWF i SGGW [6]. Niskie spożycie owoców i warzyw wśród studentów potwierdzają także badania Ślusarskiej i wsp., którzy codzienne spożywanie świeżych i gotowanych warzyw i/lub owoców w co najmniej trzech posiłkach stwierdzili jedynie u 16% badanych studentów. Podobnie wyglądała sytuacja w przypadku pieczywa razowego, kasz i suchych nasion roślin strączkowych – codzienne spożycie co najmniej jednego z tych produktów deklarowało jedynie 36% respondentów [9]. Wyniki badań własnych, w przeciwieństwie do danych literaturowych [7, 9, 19], wykazały odpowiednią, zgodną z zaleceniami diety DASH, podaż produktów mlecznych oraz tłuszczów w diecie studentów obu uczelni. Podobnie jak w innych badaniach dotyczących populacji polskiej [9, 19], w badaniu własnym stwierdzono natomiast zbyt duże spożycie cukru i napojów słodzonych, przy czym należy podkreślić, że respondenci z WUM spożywali mniej porcji tych produktów w porównaniu do badanych z UW. Wynik ten potwierdza fakt wskazania przez osoby badane z obu uczelni słodyczy jako najczęściej pojadanej przekąski. Prawie codziennie sięgał po nie co czwarty ankietowany, natomiast co najmniej dwa razy w tygodniu słodycze spożywało 61,6% respondentów. Jeśli chodzi o gatunki najczęściej spożywanych mięs, nie zaobserwowano istotnych różnic między studentami obu uczelni (w obu przypadkach mięsami tymi były: kurczak, indyk oraz wieprzowina), jednak wykazano, że ankietowani z UW istotnie częściej od respondentów z WUM spożywali tłuste mleko i napoje mleczne oraz dosładzane serki homogenizowane. Częstość spożywania słonych przekąsek była zbliżona wśród studentów obu uczelni, a sól była przyprawą stosowaną tak samo często w obu badanych grupach. Jeśli chodzi o stosowanie soli do przyprawiania potraw, większość ankietowanych deklarowała brak lub rzadkie dosalanie gotowych potraw, przy czym nawyk ten istotnie częściej prezentowali studenci z UW. Nieco częstsze niż w badaniu własnym dosalanie potraw na talerzu odnotowali Ślusarska i wsp. (dosalanie zawsze lub prawie zawsze przez 61% badanych) [9]. Niepokojący fakt stanowi obserwacja, że choć nawyki żywieniowe studentów WUM i UW były podobne, studenci WUM istotnie częściej oceniali swój sposób żywienia jako zdecydowanie zdrowy lub raczej zdrowy. Brak znaczących różnic w sposobie żywienia studentów kierunków medycznych i niemedycznych skłania do stwierdzenia, że nabywana w trakcie studiów wiedza nie znajduje odzwierciedlenia w zachowaniach własnych. Podobne spostrzeżenia wynikają z badań Niedźwiedzkiej i wsp., którzy porównując sposób żywienia lekarzy i przedstawicieli innych zawodów, wykazali, że nie różni się on znacząco, pomimo iż lekarze mają większą wiedzę w tym zakresie [14]. Wnioski 1. Badana grupa studentów nie realizowała w pełni zasad racjonalnego żywienia oraz zaleceń diety DASH (nieregularne spożywanie posiłków, zbyt małe spożycie produktów zbożowych, warzyw, owoców i orzechów oraz nadmierne spożycie cukru i napojów słodzonych), co jest zjawiskiem OCENA REALIZACJI ZASAD ZDROWEGO ŻYWIENIA PRZEZ STUDENTÓW WYBRANYCH UCZELNI WARSZAWSKICH... 387 2. 3. niekorzystnym w kontekście profilaktyki nadciśnienia tętniczego. Studenci WUM tylko w niewielkim stopniu wykazywali pozytywne różnice w zachowaniach żywieniowych w porównaniu do studentów UW (większa regularność posiłków, mniejsze dosalanie potraw), co w powiązaniu z wyższą samooceną sposobu żywienia skłania do zastanowienia nad potrzebą wprowadzenia zmian w ich edukacji żywieniowej. Pożądane jest podjęcie działań mających na celu popularyzację wiedzy żywieniowej dotyczącej profilaktyki nadciśnienia tętniczego, a także motywowanie studentów do wprowadzania prozdrowotnych zachowań żywieniowych w codziennym życiu. Piśmiennictwo 1. Panagiotakos DB, Kromhout D, Menotti A et al. The Relation Between Pulse Pressure and Cardiovascular Mortality in 12 763 Middle-aged Men From Various Parts of the World. A 25-Year Follow-up of the Seven Countries Study. Arch Intern Med. 2005; 165: 2142–2147. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). Bethesda: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2003. 3. (Dostępne w Internecie:) http://www.termedia.pl/Jaki-jest-stan -zdrowia-Polakow-wedlug-NATPOL-2011-4624.html (data dostępu: 02.09.2014). 4. Szpringer M, Nowak-Starz G, Apierz J et al. Podwyższone ciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży w wieku 16-20 lat. Zdrowie i Dobrostan. 2014; 2: 149–158. 5. Bryl W. Strategia postępowania u młodych osób z nadciśnieniem tętniczym i innymi czynnikami ryzyka. Przew Lek. 2010; 2: 33–39. 6. Myszkowska-Ryciak J, Kraśniewska A, Harton A et al. Porównanie wybranych zachowań żywieniowych studentek Akademii Wychowania Fizycznego i Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie. Probl Hig Epidemiol. 2011; 92(4): 931–934. 7. Waśkiewicz A. Jakość żywienia i poziom wiedzy zdrowotnej u młodych dorosłych Polaków – badanie WOBASZ. Probl Hig Epidemiol. 2010; 91(2): 233–237. 8. WHO – Global Database on Body Mass Index: BMI classification, http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html (data dostępu: 22.08.2014). 9. Ślusarska B, Kulik TB, Piasecka H, Pacian A. Wiedza i zachowania zdrowotne studentów medycyny w zakresie czyn- 388 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. ników ryzyka sercowo-naczyniowego. Med Og Nauk Zdr. 2012; 18(1): 19–26. Giovannini M, Verduci E, Scaglioni S et al. Breakfast: a good habit, not a repetitive custom. J Int Med Res. 2008; 36: 613–624. Ma J, Bertone ER, Stanek III EJ et al. Association between etaing patterns and obesity in a free-living US adult population. Am J Epidemiol. 2003; 158(1): 85–92. Arora M, Nazar GP, Gupta VK et al. Association of breakfast intake with obesity, dietary and physical activity behavior among urban school-aged adolescents in Delhi, India: results of a cross-sectional study. BMC Public Health. 2012; 12: 881. Piotrowska E, Żechełko-Czajkowska A, Biernat J et al. Ocena wybranych cech stylu życia kształtujących stan zdrowia 16-18-letnich dziewcząt. Cz. II. Zwyczaje żywieniowe. Roczn PZH. 2009; 60(2): 151–157. Kardjalik K, Bryła M, Maniecka-Bryła I. Zachowania zdrowotne związane z odżywianiem oraz występowanie nadwagi i otyłości w grupie studentów. Probl Hig Epidemiol. 2012; 93(1): 71–79. Malara B, Gora-Kupiłaś K, Jośko J. Odżywianie się i inne elementy stylu życia studentów Politechniki Śląskiej. Zdr Publ. 2006; 116(1): 132–134. Zalecenia ESH/ESC dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze. 2007; 11 (Suplement D). Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego: Aktualne zalecenia i standardy – Zalecenia ESH, www.nadcisnienietetnicze.pl/dla_lekarzy/zalecenia_i_standardy/zalecenia (data dostępu: 10.09.2014). DASH Eating Plan. Lower Your Blood Pressure. Bethesda: National Institutes of Health; 2006. Wojtyniak B, Goryński P. Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Warszawa: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny; 2008. Artykuł przyjęty do redakcji: 26.02.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 23.05.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Alicja Kucharska ul. Erazma Ciołka 27 01-445 Warszawa tel.: 22 836 09 71 e-mail: [email protected] Zakład Żywienia Człowieka Warszawski Uniwersytet Medyczny PRÓBA ANALIZY POZIOMU WIEDZY I POSTAW PRACOWNIKÓW KLINIKI INTENSYWNEJ TERAPII INSTYTUTU „POMNIKA – CENTRUM ZDROWIA DZIECKA” WOBEC PROWADZENIA UPORCZYWEJ TERAPII U DZIECI ATTEMPT AT ANALYSIS OF THE LEVEL OF KNOWLEDGE AND ATTITUDES TOWARDS PERSISTENT THERAPY IN CHILDREN AMONG THE STAFF OF THE INTENSIVE THERAPY DEPARTMENT, CHILDREN’S MEMORIAL HEALTH INSTITUTE Agata Januszewska1, Aleksander Zarzeka2,3, Lucyna Iwanow2, Mariusz Panczyk3, Joanna Gotlib3 1 Warszawski Uniwersytet Medyczny Studenckie Koło Naukowe Prawa Medycznego Warszawski Uniwersytet Medyczny 3 Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.36 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp i cel. Rozwój współczesnej medycyny daje coraz większe możliwości leczenia i przedłużania życia ludzkiego. Cel pracy to analiza oraz porównanie wiedzy i postaw personelu medycznego na temat prowadzenia uporczywej terapii. Materiał i metody. W badaniu udział wzięło 76 (w tym 64 kobiety) pracowników Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytutu „Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka” (IPCZD); 66% stanowił personel pielęgniarski, 34% – lekarski. Dobrowolne, anonimowe badania ankietowe przeprowadzono w grupie pracowników IPCZD. W badaniach zastosowano autorski kwestionariusz. Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono w programie STATISTICA 12.5 (licencja WUM). Do analizy statystycznej uzyskanych wyników wykorzystano nieparametryczny test statystyczny U Manna-Whitneya. Wyniki. Według większości respondentów uporczywa terapia to sztuczne podtrzymywanie przy życiu pacjenta ze śmiertelnymi zmianami chorobowymi. Zarówno lekarze, jak i pielęgniarki kilkakrotnie uczestniczyli w procedurach mających znamiona uporczywej terapii. Większość uważa, że nie można się przyzwyczaić do śmierci i ma ona częściowy wpływ na życie prywatne, oraz że pacjent ma prawo zrezygnować z uporczywego leczenia. „Godna śmierć” to prawo każdego człowieka do odpowiedniego traktowania podczas umierania (72 osoby), także przeżycie śmierci po chrześcijańsku, nieuciekanie przed nią (48 osób), a także poinformowanie pacjenta o jego stanie i dostępnych sposobach leczenia, a przez to – możliwość dokonania wyboru (46 osób). Większość twierdzi, że „godna śmierć” to przerwanie uporczywej terapii. Wnioski. 1. Pojęcia „uporczywa terapia” oraz „godna śmierć” nie są łatwe do jednoznacznego zdefiniowania. 2. Według badanych nie można się przyzwyczaić do śmierci, co może pośrednio wpływać na życie prywatne personelu medycznego, dlatego też należy wdrożyć najskuteczniejsze narzędzia zapobiegające wypaleniu zawodowemu. Introduction and aim. A development of modern medicine offers better treatment options and extension of life. The study aimed to analyse and compare the knowledge and attitudes towards persistent therapy among medical personnel. Material and methods. A total of 76 employees of the Department of Intensive Therapy, Children’s Memorial Health Institute: nurses constituted 66% of all, physicians constituted 34% of all; there were 64 women. A voluntary and anonymous questionnaire study, an original questionnaire: 26 questions. Statistical analysis: STATISTICA 12.5 (licensed to Warsaw Medical University), the non-parametric Mann-Whitney U test. Results. Most study participants believed that persistent therapy is artificial life support for patients with lethal lesions. Both doctors and nurses had already been engaged in procedures characteristic of persistent therapy. Most respondents said that it is impossible to get used to death and it partly influences their private lives. Moreover, they believed that patients have the right to withdraw from persistent therapy. ‘A dignified death’ is the right of every person to fair treatment when dying (72 persons); it is also experiencing death in a Christian manner, not escaping it (48 persons); finally, it is also giving patients information about their condition and possible treatment options and thus providing them with a choice (46 persons). Most study participants said that ‘a dignified death’ means withdrawal from persistent therapy. Conclusions. 1. It is difficult to define clearly the terms of persistent therapy and dignified death. 2. According to the respondents, it is impossible to get used to death, which may indirectly affect private lives of the medical personnel. Therefore, the most effective tools should be introduced to prevent the burnout syndrome. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 PRACA ORYGINALNA 389 3. Niezbędnym członkiem interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii IPCZD jest psycholog, nie tylko wpierający pacjentów i ich rodziny, lecz w równym stopniu wspierający personel medyczny Kliniki. SŁOWA KLUCZOWE: poziom wiedzy, postawy, lekarze, pielęgniarki, dzieci, uporczywa terapia. Wstęp Rozwój współczesnej medycyny daje coraz większe możliwości leczenia i przedłużania życia ludzkiego. Są to często zabiegi uciążliwe dla chorego, niemogące zmienić niepomyślnego przebiegu choroby, pochłaniające bardzo duże środki finansowe [1–4]. Przed lekarzami często staje konieczność rozstrzygnięcia, czy stosowana terapia przynosi spodziewaną korzyść, jaką będzie poprawa zdrowia chorego, czy też terapia jest daremna. Zdarza się, że wdrożenie lub dalsze stosowanie podjętych wcześniej procedur naraża chorego na niepotrzebne cierpienie fizyczne i psychiczne [5–9]. W dostępnej polskiej literaturze naukowej odnaleźć można różne definicje pojęcia „uporczywa terapia” [1–10]. Według Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego to działanie, którego celem jest utrzymanie przy życiu nieuleczalnie chorego za pomocą nadzwyczajnych lub zwyczajnych środków leczniczych, ale wbrew jego najlepiej pojętym interesom, wbrew przekonaniom pacjenta, godności istoty ludzkiej i naturze [4]. Według definicji Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia uporczywa terapia to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta [5]. Polska Grupa Robocza ds. Problemów Etycznych Końca Życia ogranicza stosowanie słowa „uporczywa” do „umierania” osoby „nieuleczalnie chorej”. Poprzez „umieranie” należy rozumieć okres choroby, podczas którego stan chorego ciągle pogarsza się; można mówić wtedy o stanie terminalnym. Stan ten prowadzi nieuchronnie do śmierci w dającym się przewidzieć terminie. Zgodnie z definicją podaną w Karcie pracowników służby zdrowia uporczywa terapia to stosowanie środków, szczególnie wyniszczających i uciążliwych dla chorego, co skazuje go na sztucznie przedłużaną agonię [6]. Definicja „uporczywa terapia” pozostawia duże wątpliwości i niejasności. W dużej mierze muszą być 390 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 3. A psychologist supporting both patients and their families as well as medical personnel is an essential member of an interdisciplinary therapy team in the Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Children’s Memorial Health Institute. KEYWORDS: level of knowledge, attitudes, physicians, nurses, children, persistent therapy. one rozstrzygane przez leczonych i leczących [10–15]. W praktyce zastosowanie definicji uporczywej terapii pojawi się w dwóch etapach. Pierwszy etap to chwila, gdy lekarz uzna terapię za uporczywą. Będzie ona ułatwiona, gdy stosuje się istniejące w tym w momencie określone wytyczne, wskazówki, standardy. Drugi etap nastąpi przy podjęciu decyzji o odstąpieniu od stosowanej uporczywej terapii. Poszczególne etapy dotyczą pełnoprawnych relacji pacjent – lekarz [16–24]. Cele pracy Cele pracy to analiza oraz porównanie wiedzy i postaw personelu medycznego – lekarzy i pielęgniarek pracujących w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Instytucie „Pomniku – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie – wobec prowadzenia uporczywej terapii. Materiał i metody Dobrowolne, anonimowe badania ankietowe przeprowadzono w grupie pracowników Instytutu – „Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka”. W badaniach zastosowano autorski kwestionariusz. Formularz ankiety respondenci otrzymywali bezpośrednio z rąk osoby prowadzącej badania. Kwestionariusz zawierał 27 pytań: 8 pytań zamkniętych wielokrotnego wyboru, w tym 3 pytania półotwarte, oraz 19 pytań zamkniętych jednokrotnego wyboru. W badaniach udział wzięło 76 pracowników Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii IPCZD: 50 (66%) pielęgniarek/pielęgniarzy (Grupa 1) oraz 26 (34%) lekarzy (Grupa 2). Przebadano 64 kobiety i 12 mężczyzn (w grupie lekarzy: 18 kobiet i 8 mężczyzn, w grupie personelu pielęgniarskiego: 46 kobiet i 4 mężczyzn). W badanej grupie lekarzy i pielęgniarek/pielęgniarzy 11 osób zatrudnionych było krócej niż 5 lat, 12 osób – od 5 do 10 lat, 37 osób – od 11 do 20 lat, 16 osób – dłużej niż 20 lat. Uzyskane dane zebrano w arkuszu Microsoft Excel. Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono w programie STATISTICA 12.5 (licencja Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego). W związku z tym, że porównywano dwie niezależne grupy: grupę pielęgniarek/pielęgniarzy (Grupa 1) oraz grupę lekarzy (Grupa 2), oraz ze względu na charakter analizowanych danych (dane jakościowe, nieparametryczne) do analizy statystycznej uzyskanych wyników wykorzystano nieparametryczny test statystyczny U Manna-Whitneya. Za istotny statystycznie przyjęto poziom istotności statystycznej α < 0,05. Autorzy niniejszej pracy nie uzyskali zgody Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego na przeprowadzenie prezentowanych badań ze względu na fakt, że według komunikatu Komisji Bioetycznej WUM: „Komisja nie wydaje opinii w sprawie badań ankietowych, retrospektywnych i innych nieinwazyjnych badań naukowych” [25]. Wyniki Większość badanych pielęgniarek/pielęgniarzy i lekarzy uważa, że nie można się przyzwyczaić do śmierci pacjenta. Duża grupa badanych deklaruje, że śmierć pacjenta podczas dyżuru ma duży wpływ na życie prywatne pracownika medycznego. Większość badanych uczestniczyła w swojej pracy zawodowej w procedurach, które miały znamiona uporczywej terapii. Zdecydowana większość badanych twierdziła, że pacjent powinien mieć prawo do rezygnacji z uporczywej terapii. Pracownicy medyczni Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii IPCZD deklarowali, że podjęcie decyzji o zaprzestaniu leczenia wpłynie na jakość i rodzaj świadczonej opieki. Szczegółowe wyniki przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Postawy badanych pielęgniarek/pielęgniarzy i lekarzy z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii IPCZD wobec uporczywej terapii – analiza różnic Table 1. Attitudes of nurses and physicians of Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Children’s Memorial Health Institute towards persistent therapy – analysis of differences Grupa/ Grupa/ Group Group 1 2 Pytanie/Question Czy uważa Pani/Pan, że można się przyzwyczaić do śmierci pacjenta?/In your opinion, is it possible to get used to death of a patient? Tak/Yes 3 3 Raczej tak/Rather yes Raczej nie/Rather no 10 24 5 10 Nie/No 11 7 10 3 33 11 Czy śmierć pacjenta Tak, ma wpływ/Yes, it does w trakcie pracy na dyżurze ma wpływ na Pani/Pana Ma częściowy wpływ/Partly yes życie prywatne?/Does death of a patient that happens when you are Nie ma wpływu/No, it doesn’t on duty influence your private life? Nadmierne sztuczne podtrzymywanie przy życiu pacjenta ze śmiertelnymi zmianami chorobowymi/Excessive artificial life support for patients with lethal lesions Czym dla Pani/Pana jest uporczywa terapia?/What Odłączenie pacjenta od respirado you mean by persistent tora na określonych warunkach/ Weaning a patient off the ventilatherapy? * tor on certain conditions Daremna terapia niedająca szans na przeżycie/Futile therapy offering no chance of survival p NS 0,05 6 10 48 24 1 0 33 16 NS Przerwanie rozpoczętej Co dla Pani/Pana oznacza procedury/Discontinuation of the odstąpienie od uporczywej procedure terapii?/What do you Niepodjęcie nowej/kolejnej mean by withdrawal from procedury/Failure to initiate the persistent therapy? next procedure Transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych/Transfusion of blood and blood products 6 2 44 24 22 6 NS Antybiotykoterapia/Antibiotic 7 therapy Odżywianie pozajelitowe/Paren6 teral nutrition Leczenie nerkozastępcze – dializy/Renal replacement therapy 17 Proszę zaznaczyć dzia– dialysis łania, jakie według Pani/ Resuscytacja krążeniowoPana będą świadczyć -oddechowa/Cardiopulmonary 38 o uporczywym leczeniu/ resuscitation Please indicate actions Włączanie lub zwiększanie that, according to you, przepływu amin katecholowych/ may be evidence of 43 Initiating or increasing the flow of persistent therapy * catecholamines Zwiększanie parametrów wentylacji/Increasing the ventilation parameters Zlecanie badań laboratoryjnych i epidemiologicznych, np. posiewy/Referring for laboratory and epidemiological studies, e.g. culture tests Czy uczestniczyła Pani/ Tak, raz/Yes, once uczestniczył Pan podczas swojej pracy zawodowej Tak, kilka razy/Yes, several times w procedurach, które według Pani/Pana miały znamiona uporczywej terapii?/In your professional practice, have you ever Tak, często mi się to zdarza/Yes, it often happens participated in procedures that, in your opinion, are typical of persistent therapy? Czy uważa Pani/Pan, że Tak/Yes pacjent ma prawo zrezyNie/No gnować z uporczywego leczenia?/Do you believe that patients have the Nie mam zdania/No opinion right to withdraw from persistent therapy? Pacjent/Patient Lekarz/Physician Kto według Pani/Pana Osoba duchowna/Clergy person może podjąć decyzję o zaprzestaniu uporczy- Nikt nie ma prawa/Nobody has wego leczenia?/In your such right opinion, who may decide Rodzina pacjenta/Patient’s famwhether to withdraw from ily members persistent therapy? * Pielęgniarka/Nurse Komisja Bioetyczna/Ethical Review Board Gniew/Wrath Bezsilność/Powerlessness Lęk/Anxiety Strach/Fear Jakich emocji doświadcza Wściekłość/Rage Pani/Pan podczas podejUlga/Relief mowania takiej decyzji?/ Złość/Anger What emotions do you Bezradność/Helplessness experience when making such Irytacja/Irritation a decision? * Smutek/Sadness Żal/Grief Rezygnacja/Resignation Zwątpienie/Doubt 2 3 14 25 NS 20 30 10 20 7 5 0 34 18 0,01 10 8 42 24 2 0 6 2 36 31 25 19 0 0 2 0 34 16 NS 1 0 24 22 2 33 3 1 6 10 5 26 4 38 32 9 13 0 17 0 0 0 7 2 13 0 16 9 6 3 NS NS PRÓBA ANALIZY POZIOMU WIEDZY I POSTAW PRACOWNIKÓW KLINIKI INTENSYWNEJ TERAPII INSTYTUTU – „POMNIKA CENTRUM ZDROWIA DZIECKA”... 391 Walka ze śmiercią przy wykorzystaniu wszystkich możliwości, jakie daje współczesna medy4 cyna/Fighting death using all possibilities offered by modern medicine Prawo każdego człowieka do odpowiedniego traktowania podczas umierania/Right of 46 every person to be treated fair when dying Poinformowanie pacjenta o jego stanie i możliwych sposobach Co dla Pani/Pana oznacza leczenia, przez to możliwość pojęcie „godna śmierć”?/ dokonania wyboru/Providing What do you mean by patients with information about 28 ‘dignified death’? * their condition and possible treatment options and thus providing them with a choice Brak niepokojących objawów utrudniających relacje z otoczeniem/Absence of alarming symp- 3 toms hindering relationships with the environment. Przeżycie śmierci po ludzku i chrześcijańsku, nieuciekanie przed nią/Experiencing death in human and Christian manners, not escaping it W którym z podanych W szpitalu/Hospital miejsc według Pani/Pana W domu/Home można mówić W ZOL-u/Nursing home o „godniejszej śmierci”?/ W hospicjum/Hospice Which place do you associate with a ‘more dignified Wszędzie/Any place death’? * Eutanazją bierną/Passive euthanasia Przerwaniem uporczywej terapii/ Withdrawal from persistent therapy Czym dla Pani/Pana będzie „godna śmierć”?/ Wykonaniem protokołu DNR/ What will you associate Following DNR protocol with ‘dignified death’? * Oddaniem pacjenta do innego ośrodka, np. hospicjum, ZOL-u/ Transferring patients to another centre, e.g. hospice, nursing home Czy uważa Pani/Pan, że podjęcie decyzji o zaprzestaniu leczenia wpłynie na jakość i rodzaj świadczonej opieki?/In your opinion, does a decision about discontinuation of treatment influence the quality and type of care provided? Tak/Yes 2 26 18 13 5 32 3 14 5 14 2 7 15 14 3 0 45 23 8 6 8 NS 5 35 4 Większości badanych nie zdarzyło się nie zgodzić z przełożonym w stosunku do podjętej decyzji o zaprzestaniu leczenia, mimo tego, że musieli oni wykonywać polecenia zwierzchników, które budziły sprzeciw, ponieważ świadczyły o prowadzeniu uporczywej terapii (Tabela 2). 34 0,05 NS 1 Czy zdarzyło się Pani/Panu nie zgodzić Tak/Yes z przełożonym w stosunku do podjętej decyzji o zaprzestaniu leczenia?/Have you ever disagreed with your superior Nie/No over a decision about discontinuation of treatment? Czy musiała Pani/musiał Pan wykonać Tak/Yes polecenie zwierzchników, które budziły Raczej tak/ Pani/Pana sprzeciw, bo świadczyły Rather yes o prowadzeniu uporczywej terapii?/ Nie/No Have you ever had to carry out instructions from your superiors that met your Raczej nie/ objections since they proved to be Rather no evidence of persistent therapy? Gniew/Wrath Bezsilność/ Powerlessness Wściekłość/ Rage Złość/Anger Bezradność/ Helplessness 5 18 Grupa 1 – grupa pielęgniarek/pielęgniarzy/Group 1 – nurses; Grupa 2 – grupa lekarzy/Group 2 – physicians * udzielone odpowiedzi nie sumują się do 100%, ponieważ w pytaniu można było wybrać więcej niż jedną odpowiedź/the answers do not sum up to 100%, because more than one answer could have been chosen in the question Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Oburzenie/ Jeśli tak, jakie emocje Pani/Panu wtedy Indignation towarzyszyły?/If yes, what emotions did Agresja/ you experience?* Aggression Irytacja/ Irritation Smutek/ Sadness Żal/Grief Rezygnacja/ Resignatin Zwątpienie/ Doubt PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 18 8 0,01 34 16 26 11 11 2 5 4 8 9 12 2 20 7 7 1 16 4 16 4 20 5 0 0 11 8 5 2 5 1 2 2 9 0 0,01 NS Grupa 1 – grupa pielęgniarek/pielęgniarzy/Group 1 – nurses; Grupa 2 – grupa lekarzy/Group 2 – physicians * udzielone odpowiedzi nie sumują się do 100%, ponieważ w pytaniu można było wybrać więcej niż jedną odpowiedź/the answers do not sum up to 100%, because more than one answer could have been chosen in the question Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 392 Grupa/ Grupa/ Group Group p 1 2 Pytanie/Question NS Nie/No Tabela 2. Postawy pielęgniarek/pielęgniarzy i lekarzy z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii IPCZD w sytuacji konfliktu moralnego wywołanego sprzeczną opinią przełożonego wobec utrzymania lub zaprzestania uporczywej terapii Table 2. Attitudes of nurses and physicians of Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Children’s Memorial Health Institute in the case of moral conflict caused by contradictory opinion of superior on continuation or discontinuation of persistent therapy W opinii zdecydowanej większości badanych pracowników Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii IPCZD zarówno lekarze, jak i pielęgniarki/pielęgniarze nie są wystarczająco przygotowani do prowadzenia rozmów z rodziną pacjenta, który jest uporczywie leczony, i deklarują istniejącą potrzebę pomocy psychologicznej zarówno dla pacjentów i ich rodzin, jak również dla personelu medycznego Kliniki (Tabela 3). Tabela 3. Opinie badanej grupy pielęgniarek/pielęgniarzy i lekarzy z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii IPCZD na temat przygotowania do rozmów z rodzinami pacjentów na temat uporczywej terapii Table 3. Opinions of study groups of nurses and physicians of Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Children’s Memorial Health Institute on preparation for discussions with family members of patients about persistent therapy Grupa/ Grupa/ Group Group 1 2 Pytanie/Question Czy uważa Pani/Pan, że lekarze są wystarczająco przygotowani do prowadzenia „trudnych” rozmów z rodziną pacjenta, który jest uporczywie leczony?/Do you think that physicians are sufficiently prepared for ‘difficult’ discussions with family members of patients undergoing persistent therapy? Czy uważa Pani/Pan, że pielęgniarki są wystarczająco przygotowane do prowadzenia „trudnych” rozmów z rodziną pacjenta, który jest uporczywie leczony?/Do you think that nurses are sufficiently prepared for ‘difficult’ discussions with family members of patients undergoing persistent therapy? Czy uważa Pani/Pan, że w Klinice Anestezjologii powinien być zatrudniony psycholog?/In your opinion, should there be a psychologist in the Department of Anaesthesiology? Tak/Yes 1 0 8 3 16 6 Nie/No 20 16 Tak/Yes 1 0 5 3 18 12 22 7 43 24 3 1 Raczej tak/ Rather yes Raczej nie/ Rather no Raczej tak/ Rather yes Raczej nie/ Rather no Nie/No Tak, jest potrzebny zarówno dla pacjenta, jego rodziców, jak i dla personelu/ Yes, the psychologist is necessary both for the patient and his/her family, as well as for the staff Nie mam zdania/ No opinion Grupa 1 – grupa pielęgniarek/pielęgniarzy/Group 1 – nurses; Grupa 2 – grupa lekarzy/Group 2 – physicians Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Dyskusja Pojęcie uporczywej terapii jest w Polsce ciągle pojęciem kontrowersyjnym. W dostępnym polskim piśmiennictwie naukowym odnaleziono wiele publikacji dotyczących uporczywej terapii jako jednej z metod działania wobec pacjenta w stanie terminalnym, w większości są to jednak publikacje dotyczące sporu moralno-etycznego dotyczącego definicji uporczywej terapii. W badanej grupie pracowników medycznych: pielęgniarek/pielęgniarzy i lekarzy Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii IPCZD większość uważa, że nie można się przyzwyczaić do śmierci i ma ona wpływ na życie prywatne. Z badania przeprowadzonego przez CBOS na temat stosunku Polaków do śmierci wynika, że społeczeństwo nie lubi interesować się tematyką tanatyczną. Wyniki wskazują, że 29% respondentów nigdy nie myśli o śmierci, a 45% myśli rzadko lub bardzo rzadko. Z badania na temat umierania i śmierci wynika, że aż 32%, czyli co trzeci ankietowany, obawia się śmierci. Badanie pt. „Nasze postawy wobec umierania i śmierci” pokazało, że od czasu do czasu (38%) lub często (25%) zdarza się Polakom myśleć o śmierci. Warto zaznaczyć, że 34% ankietowanych rozmawia na temat śmierci i umierania. Istotne pytanie w tym badaniu dotyczy bezpośredniego kontaktu z osobą umierającą. Aż 94% ankietowanych odpowiedziało twierdząco na pytanie: czy kiedykolwiek widział(a) Pan(i) w domu lub szpitalu ciało osoby zmarłej? Zadziwiające może być to, że połowa z osób badanych była przy czyjejś śmierci. Z badań CBOS wynika, że wszyscy, którzy mają styczność ze śmiercią, częściej o niej myślą. Pojęcie „godna śmierć” respondentom z IPCZD kojarzy się z możliwością przerwania uporczywej terapii. Wśród badanej grupy 3 pielęgniarki odpowiedziały, że jest to eutanazja bierna. Literatura podaje, że trudno jest sprecyzować, czym jest „godna śmierć” [1–10]. W Karcie pracowników służby zdrowia można znaleźć, że jest to: „prawo do umierania w spokoju, z zachowaniem godności ludzkiej i chrześcijańskiej. Nie może ono oznaczać prawa do zadania sobie śmierci, ale do przeżywania śmierci po ludzku i po chrześcijańsku oraz do nieuciekania przed nią za wszelka cenę” [8]. Papieska Rada Cor Unum podkreśla, że powinno zakończyć się swoje życie, „zachowując integralność swojej osobowości i integralność związków, które łączą go [umierającego] z otoczeniem, a przede wszystkim z rodziną” [1]. Dla jednych „godną śmiercią” jest zgon naturalny bez sztucznego jego przyspieszania i przedłużania, dla innych – prawo do eutanazji [4, 18]. Wyniki ankiety CBOS na temat „Postawy wobec eutanazji” wskazują, że społeczeństwo ma podzieloną opinię na temat eutanazji oraz postaw lekarzy pomagającym chorym w umyślnym skróceniu życia na własną prośbę (42% wyraża akceptację, a 40% – dezaprobatę takich czynów). Znaczny odsetek osób (44%) sprzeciwia się sytuacji, gdy lekarz nie chce spełnić prośby cierpiącego i nieuleczalnie chorego o podanie środków, które mogą spowodować śmierć. Lekarze powinni pomagać w „śmierci na życzenie” – tak twierdzi 40% ankietowanych. Wśród 37% respondentów panuje opinia, że lekarzy dopuszczających się podania leków powo- PRÓBA ANALIZY POZIOMU WIEDZY I POSTAW PRACOWNIKÓW KLINIKI INTENSYWNEJ TERAPII INSTYTUTU – „POMNIKA CENTRUM ZDROWIA DZIECKA”... 393 dujących zgon w takiej sytuacji nie powinno się karać, natomiast tylko 25% respondentów jest za bezwzględnym karaniem. Jeżeli jednak określimy w ankiecie, że spełnienie prośby umierającego i cierpiącego to eutanazja, to aż 43% ankietowanych takie postępowanie określa za niedające się usprawiedliwić, a usprawiedliwia zaledwie 30%. Wpływ na to mogą mieć zapewne brak znajomości szerokiej definicji pojęcia eutanazji w społeczeństwie, negatywne skojarzenia oraz wiara. Zaskakujące w tym badaniu jest to, że ponad połowa respondentów (51%) chce legalizacji eutanazji. Ankietowani uważają, że prawo powinno zezwolić na podanie bezbolesnych leków skracających życie choremu umierającemu i cierpiącemu, jeśli taka jest jego wola oraz wola rodziny chorego. Przeciwnicy stanowią jedną trzecią respondentów (36%). Większość z grupy badanej w IPCZD uważa, że najlepszym miejscem do „godnej śmierci” jest dom (pielęgniarki/pielęgniarze – 32%, lekarze – 14%). Tak sama liczba lekarzy uważa, że „godna śmierć” możliwa jest w każdym miejscu. Zaznaczyć należy, że jeden respondent stwierdził, iż ważne jest nie miejsce, ale atmosfera, jaka wtedy panuje wokół umierającej osoby. W badaniu CBOS „Stosunek Polaków do śmierci” na podobne pytanie w przeważającej większości ankietowani odpowiedzieli, że lepiej jest umierać w domu (68%), tylko 14% chce umierać w szpitalu. Polskie Towarzystwo Pediatryczne [5] podaje, że w przypadku dzieci zdecydowana większość umiera w szpitalach. Bardzo ważne jest również to, że bardzo duża liczba dzieci to pacjenci hospicjów. W innym badaniu CBOS pt. „O umieraniu i śmierci” ankietowani odpowiedzieli, że bardzo obawiają się opuścić swoich najbliższych (34%) lub trochę się obawiają (29%). Aż 31% z grupy badanej wcale nie obawia się samotności w tym ważnym czasie, a 21% niezbyt się tego obawia. Co czwarty ankietowany trochę się obawia samotności podczas umierania. Rozwój medycyny sprzyja powstawaniu dylematu na temat podtrzymywania życia i uporczywej terapii. W badaniu CBOS pt. „Stosunek Polaków do śmierci” 44% respondentów stwierdziło, że osobie nieuleczalnie chorej należy pozwolić umrzeć bez środków podtrzymujących życie. Aż 39% ankietowanych uważa, że chory nieuleczalnie powinien być podtrzymany przy życiu za pomocą wszelakiej dostępnej aparatury. Trudności w wypowiedzeniu się na ten temat ma 17%. Zdecydowana większość grupy badanej w IPCZD uważa, że uporczywa terapia to nadmierne sztuczne podtrzymywanie przy życiu pacjenta ze śmiertelnym zamianami chorobowymi i niedające szans na przeżycie. Pracownicy zdecydowanie twierdzą, że nie powinny być wprowadzane kolejne procedury. 394 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Działania, jakie według grupy badanej w IPCZD świadczą o stosowaniu terapii uporczywej, to: włączanie i zwiększanie przepływu amin katecholowych (lekarze – 20, personel pielęgniarski – 43), resuscytacja krążeniowo-oddechowa (lekarze – 25, personel pielęgniarski – 38), zwiększanie parametrów wentylacji (lekarze – 10, personel pielęgniarski – 30), transfuzje krwi i preparatów krwiopochodnych (lekarze – 6, personel pielęgniarski – 22), badania laboratoryjne i epidemiologiczne (lekarze – 7, personel pielęgniarski – 20), odżywianie pozajelitowe (lekarze – 3, personel pielęgniarski – 6), podawanie leków przeciwbólowych (lekarze – 0, personel pielęgniarski – 1). Polskie Towarzystwo Pediatryczne z kolei wymienia następujące, najczęściej stosowane metody w przypadku dzieci chorych na choroby nowotworowe: nawadnianie dożylne – 95%, przetoczenie płytek krwi – 89% i krwi – 88%, żywienie dożylne – 72%, katecholaminy – 66%, stosowanie respiratora – 59% [5]. W badaniach „O umieraniu i śmierci” przeprowadzonych przez CBOS większość respondentów stwierdziła, że bardzo obawia się umierania w bólu (33%) lub trochę się obawia (32%). Z badań przeprowadzonych w IPCZD wynika, że służba medyczna Kliniki Anestezjologii troszczy się o to, by pacjent nie cierpiał z bólu w tym czasie. Zwraca się także uwagę na jakże istotną rzecz, jaką są badania epidemiologiczne i laboratoryjne. Jeden z respondentów z grupy lekarzy podkreślił istotę badań epidemiologicznych ze względu na możliwość zakażenia innych pacjentów i konieczność ochrony ich zdrowia. Zdecydowana większość pracowników Kliniki Anestezjologii (lekarze – 18, pielęgniarki/pielęgniarze – 34) podczas swojej pracy zawodowej uczestniczyła w procedurach o znamionach uporczywych. Większości osób ankietowanych na potrzeby niniejszej pracy (lekarze – 18, pielęgniarki/pielęgniarze – 34) po podjęciu decyzji o zaprzestaniu leczenia nie zdarzyło się nie zgodzić z przełożonymi. Zaskakujące jest to, że są osoby, które musiały wykonać polecenie budzące ich sprzeciw, bo świadczyło to o prowadzeniu uporczywej terapii („tak”: lekarze – 11, pielęgniarki/pielęgniarze – 26; „raczej tak”: lekarze – 2, pielęgniarki/pielęgniarze – 11). Personel pielęgniarski nie ma wpływu na podejmowanie decyzji tego typu. Z przeprowadzonych badań wynika, że taka decyzja wzbudza w tej grupie zawodowej wiele kontrowersji. Wskazane by było, aby lekarz podejmujący decyzję o odstąpieniu od leczenia zapytał się, co o tym sądzą pielęgniarki i jakie jest ich stanowisko w tej kwestii. Lekarze powinni pamiętać, że to pielęgniarki wykonują ich polecenia, które mają wpływ na nasze życie i – jak widać – często budzą nasz sprzeciw. Mała liczba lekarzy ma zdolność przekazywania informacji o zdrowiu pacjenta, zwłaszcza jeśli jest ona dla niego i jego rodziny niepomyślna. Tego typu rozmo- wa jest trudna do przeprowadzenia, także ze względu na niekompetencje chorego oraz naciski rodziny chorego. Lekarzowi ciężko jest wytłumaczyć zawikłaną sytuację chorego, jeśli nie potrafi wczuć się w jego sytuację. Grupa badana w IPCZD także stwierdziła, że brak jej umiejętności przeprowadzania rozmów z rodziną chorego i samym chorym. Respondenci ocenili te umiejętności u lekarzy („nie potrafią”: lekarze – 6, pielęgniarki/pielęgniarze – 16; „raczej nie”: lekarze – 16, pielęgniarki/pielęgniarze – 20) i u personelu pielęgniarskiego („nie potrafią”: lekarze – 12, pielęgniarki/pielęgniarze – 18; „raczej nie”: lekarze – 7, pielęgniarki/pielęgniarze – 22). Częste spotykanie się z człowiekiem cierpiącym, obcowanie ze śmiercią, patrzenie na bezradność chorego i jego rodziny mają wpływ na opiekujący się nim personel. Pojawiają się problemy z radzeniem sobie ze stresem, emocjami, pojawia się wyczerpanie emocjonalne, a idąc dalej – wypalenie zawodowe [5–12]. Z przeprowadzonych badań wynika, że w Klinice Anestezjologii IPCZD potrzebna jest opieka psychologiczna. Zarówno lekarze, jak i pielęgniarki/pielęgniarze, odpowiedzieli, że jest ona potrzebna pacjentowi, jego rodzinie i personelowi (lekarze – 24, pielęgniarki/pielęgniarze – 43). Opieka nad pacjentem umierającym jest trudna i emocjonalnie obciąża czy to lekarza, czy pielęgniarkę [1–4]. Wnioski 1. 2. 3. 4. Według badanej grupy pracowników medycznych pojęcia „uporczywa terapia” oraz „godna śmierć” nie są łatwe do jednoznacznego zdefiniowania: problematyczne jest określenie, czy odstąpienie od uporczywej terapii to zaprzestanie starej czy niepodejmowanie nowej procedury. W opinii badanych, niezależnie od wykształcenia, posiadania rodziny czy stażu pracy, do śmierci pacjenta nie można się przyzwyczaić, co może pośrednio wpływać na życie prywatne personelu medycznego, dlatego też należy wdrożyć możliwie najskuteczniejsze narzędzia zapobiegawcze wypaleniu zawodowemu. Pomimo że w opinii badanych decyzja o zaprzestaniu leczenia nie ma wpływu na jakość świadczonych usług medycznych, to wykonywanie poleceń przełożonych noszących znamiona uporczywej terapii wbrew własnemu sumieniu może w sposób pośredni przekładać się na sposób świadczonej opieki. Niezbędnym członkiem interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii IPCZD jest psycho- log, nie tylko wpierający pacjentów i ich rodziny, lecz w równym stopniu wspierający personel medyczny Kliniki. Piśmiennictwo 1. Bołoz W. Prawa człowieka umierającego. Med Prakt. 2008; 11: 140–147. 2. Szczepaniak L. Podejmowanie decyzji o zaprzestaniu zabiegów podtrzymujących życie. Bioet Zesz Pediatr. 2006; 3: 111–133. 3. Bołoz W. Rezygnacja z uporczywej terapii jako realizacja praw człowieka umierającego. Med Pal Prakt. 2008; 2(3): 124–129. 4. Zaniechanie i wycofania się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci – wytyczne dla lekarzy. Warszawa: Polskie Towarzystwo Pediatryczne; 2011. 5. Bołoz W. Definicja uporczywej terapii. Konsensus Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Med Pal Prakt. 2008; 2(3): 77–84. 6. Karta pracowników służby zdrowia. Watykan. Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia; 1995. 7. Krajewski P. Postęp medycyny i uporczywe terapia. Studia Warmińskie. 2003; 40: 107–116. 8. Wichrowski M. Analiza logiczna pojęcia terapia uporczywa. Opieka Paliatywna nad Dziećmi. 2009; 17: 53–57. 9. Machinek M. Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle nauki Kościoła. Med Pal Prakt. 2008; 2/3: 91–98. 10. Szewczyk K. Granice intensywnej terapii i ich wyznaczniki. Anes Inten Ter. 2007; 39: 50–54. 11. Skura-Madziała A. Umieranie w hospicjum jako sztuka umierania z godnością. Piel XXI w. 2008; 4(25): 37–41. 12. Bołoz W. Rezygnacja z uporczywej terapii a prawo do życia. Med Prakt. 2009; 9: 34–41. 13. Czarkowski M. Europejska Konwencja Bioetyczna. Gaz Lek. 2009; 2: 13–15. 14. Dangel T. Praktyka powstrzymania się od resuscytacji u dzieci w Polsce. Stand Med. 2009; 6: 1044–1050. 15. Świetliński J. Granice intensywnej terapii w neonatologii i pediatrii. Opieka Paliatywna nad Dziećmi. 2007; 15: 22–24. 16. Twycross R. Pozwolić odejść. Med Pal Prakt. 2009; 3(4): 161–165. 17. Biesaga T. Wobec uporczywej terapii. Med Prakt. 2005; 11: 26–29. 18. Sych M. Eutanazja – zagrożenie wartości życia. Now Lek. 1996; 65(3): 349–352. 19. Sadowska L, Przygoda Ł. Opieka hospicyjna jako alternatywa dla eutanazji. Prz Med Uniwersytetu Rzeszowskiego. 2005; 4: 372–379. 20. Śliwka M, Gałęska-Śliwka A. Stan wegetatywny, eutanazja, zaniechanie uporczywej terapii. Państwo i Prawo. 2009; 11: 17–31. 21. Kowalczyk M. Wypalenie zawodowe w pracy z terminalnie chorym pacjentem. Med Pal Prakt. 2010; 4(4): 154–158. 22. Murray AS. W jaki sposób uniknąć uporczywej terapii w opiece paliatywnej. Med Pal Prakt. 2010; 4(2): 86–91. 23. Grądalski T. Zgoda chorego na leczenie u kresu życia. Med Pal Prakt. 2010; 4(3): 119–124. 24. Zoll A. Zaniechanie leczenia – aspekty prawne. Prawo i Medycyna. 2000; 5(2): 31–40. 25. Komisja Bioetyczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, http://komisja-bioetyczna.wum.edu.pl/content/ szczeg%C3%B3%C5%82owe-informacje-oraz-wzorydokument%C3%B3w. PRÓBA ANALIZY POZIOMU WIEDZY I POSTAW PRACOWNIKÓW KLINIKI INTENSYWNEJ TERAPII INSTYTUTU – „POMNIKA CENTRUM ZDROWIA DZIECKA”... 395 Artykuł przyjęty do redakcji: 16.02.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 24.05.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. 396 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Adres do korespondencji: Joanna Gotlib ul. Żwirki i Wigury 61 02-091 Warszawa tel.: 22 5720 490, fax: 22 5720 491, tel. kom.: +48 608 108 028 e-mail: [email protected] Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia Warszawski Uniwersytet Medyczny JAKOŚĆ ŻYCIA KOBIET PO MASTEKTOMII QUALITY OF WOMEN’S LIFE AFTER MASTECTOMY SURGERY Katarzyna Szpurtacz Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.37 STRESZCZENIE ABSTRACT Cel. Celem badania była ocena poziomu jakości życia kobiet po wykonanym zabiegu mastektomii. Materiał i metody. W badaniach uczestniczyło 60 kobiet w dwóch grupach wiekowych (do 45. r.ż. oraz po 45. r.ż.). Badanie zostało przeprowadzone w poznańskich oddziałach onkologicznych od maja do końca lipca 2014 r. za pomocą kwestionariusza WHOOQL-BREF (wersja skrócona). Badane samodzielnie udzielały odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu. Badanie było całkowicie anonimowe oraz dobrowolne. Wyniki. Oceniając ogólną jakość życia kobiet, stwierdzono, że kobiety poniżej 45. r.ż. wykazują się wyższym poziomem jakości życia w porównaniu do kobiet starszych. Wnioski. Jakość życia zależy od stanu zdrowia. W badaniach własnych wykazano, że dużą rolę w kształtowaniu jakości życia odgrywają takie zmienne jak: wiek, wykształcenie oraz stan cywilny. Do statystycznie nieistotnych zmiennych należały: liczba posiadanych dzieci oraz miejsce zamieszkania. Aim. The aim of the study was to assess the quality women’s life after mastectomy. Matherial and methods. The study involved 60 women in two age groups (up to 45 years of age and after 45 years of age). The study was conducted in Poznan Oncology Departments from May to the end of July 2014 using WHOOQL-BREF questionnaire (short version). Respondents answered the questions in the questionnaire. The survey was completely anonymous and voluntary. Results. In assessing the overall quality of life for women after mastectomy, respondents up to 45 years of age show a higher level of quality of life compared to the respondents in the other group. Conclusion. The quality of life depends on health. In the selfexamination, a large role in its shaping took part such variables as: age, education and marital status. Statistically insignificant variables were: number of children and place of residence. Thanks to initiatives aimed at healthy lifestyle, breast self-examination, use of screening tests – the prognosis can be successful. SŁOWA KLUCZOWE: nowotwór, mastektomia, jakość życia. KEYWORDS: cancer, mastectomy, quality of life. Wprowadzenie Rak piersi jest jednym z najczęściej występujących nowotworów wśród kobiet, zarówno w Polsce, jak i na świecie. Obecnie, dzięki programom badań przesiewowych, wykrywa się coraz więcej zachorowań w początkowych stadiach, co pozwala zastosować mniej radykalne metody leczenia. Jednakże nie w każdym przypadku jest to możliwe. Wiele kobiet cierpiących na nowotwór musi zdecydować się na usunięcie piersi, ponieważ inne metody okazują się nieskuteczne w walce z chorobą. Jest to decyzja bardzo trudna i bolesna dla każdej pacjentki, ponieważ łączy się z utratą atrybutu kobiecości, który jest niezmiernie ważny w akceptacji samej siebie. Wiele kobiet po zabiegu nie akceptuje własnego ciała. Proces leczenia onkologicznego jest długotrwały i niezwykle męczący dla pacjentki. W tak trudnym okresie nieocenione okazuje się wsparcie ze strony rodziny i przyjaciół, które pozwala kobiecie przejść przez najtrudniejszy okres w jej życiu. Po PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 wykonaniu mastektomii kobiety tracą poczucie własnej wartości, nie mogą zaakceptować okaleczonego ciała, ich kobiecość zostaje zaburzona. Każda kobieta, która znajdzie się na oddziale onkologicznym, powinna zostać objęta opieką interdyscyplinarnego zespołu medycznego, składającego się z lekarza, pielęgniarki, psychologa oraz rehabilitanta. Każda z powyższych osób odgrywa bardzo ważną rolę w całym procesie leczenia oraz powinna dawać pacjentce wsparcie połączone z pełnym zrozumieniem. Stan emocjonalny chorej ulega znacznemu pogorszeniu, ponieważ utrata atrybutu kobiecości wyzwala w pacjentkach stres. Chore potrzebują czasu na akceptację nowej sytuacji oraz „nowej” siebie. Materiał i metody W badaniach uczestniczyło 60 pacjentek z poznańskich oddziałów onkologicznych. Grupy wiekowe stanowiły odpowiednio 50% osób od 25. do 45. r.ż. oraz 50 % osób od 45. r.ż. Pacjentki wyraziły ustną zgodę na udział w badaniach. PRACA ORYGINALNA 397 W badaniach wykorzystano skróconą polską wersję kwestionariusza WHOQOL-BREF dla oceny jakości życia kobiet, które zostały poddane zabiegowi mastektomii. Kwestionariusz zawiera 26 pytań oceniających jakość życia ankietowanych w czterech dziedzinach: fizycznej, psychologicznej, relacji społecznych oraz w środowisku. Odpowiedzi na poszczególne pytania mieszczą się w 5-stopniowej skali: od 1 do 5. Zgodnie z kluczem odpowiedzi w obliczeniach zastosowano pierwszą transformację wyników, by mieściły się w zakresie od 4 do 20 punktów. Im większa liczba punktów w danych dziedzinach, tym wyższy poziom jakości życia. Dane demograficzne badanej grupy uzyskano za pomocą autorskiego kwestionariusza ankiety. W badaniach użyto dla opisu i charakterystyki grup miar statystyki opisowej, którymi były: średnie, mediany, odchylenie standardowe. Badając poszczególne hipotezy, analizy statycznej dokonano za pomocą testu chi-kwadrat dla poziomu istotności 0,05 oraz stopnia swobody równego 3. Weryfikację normalności rozkładu danych w poszczególnych dziedzinach badano za pomocą testu Kołomogorowa-Smirnowa. W dziedzinach środowiskowej, psychologicznej oraz fizycznej, w których rozkład okazał się normalny, do weryfikacji hipotez wykorzystano statystykę ANOVA. Dziedzina społeczna nie wykazuje cech normalności rozkładu, przez co weryfikację oparto na teście Kruskala-Walisa. W celu dokładniejszej analizy w poszczególnych dziedzinach wykonano test Tukeya oraz badanie wielkości efektu. Wyniki W wynikach przeprowadzonej analizy zauważalna jest wyższa wartość średniej oceny jakości życia w młodszej grupie (3,83), jednak w obydwu grupach nie zanotowano najniższej z możliwych ocen. Analiza średniej oceny nasilenia bólu fizycznego wykazała, że jest ona wyższa u kobiet poniżej 45. r.ż. (3,47) niż u pań dojrzałych (3,0). U kobiet młodszych znalazły się odpowiedzi, iż ból fizyczny przeszkadzał w bardzo dużym stopniu w codzienności. Taka odpowiedź nie pojawiła się w ankietach kobiet dojrzałych. Istotnym parametrem jest zależność pomiędzy wiekiem a samoakceptacją. W tym przypadku uwidacznia się zdecydowanie wyższa średnia samoakceptacji u kobiet w młodszej grupie wiekowej (3,98). Z danych wynika, iż panie w wieku poniżej 45. r.ż. znacznie bardziej akceptują swoje ciało niż kobiety dojrzałe. Aż 9 ankietowanych z młodszej grupy akceptuje siebie w pełni, co w bardzo małym stopniu widać w drugiej grupie wiekowej. Podobne wyniki osiągnięto, analizując zależności pomiędzy wiekiem a samozadowoleniem. Wyższe wartości osiągają tu panie poniżej 45. r.ż. (3,93) niż kobiety dojrzałe (3,50), które 398 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 często udzielały odpowiedzi neutralnej – nie stwierdzając zadowolenia ani niezadowolenia. Jakość życia intymnego również oceniana jest wyżej w młodszej grupie ankietowanych (3,72). Kobiety starsze w większości są niezadowolone z życia seksualnego (2,70), przy czym kobiety młodsze w większości są zadowolone i bardzo zadowolone. Średnia ocena wsparcia otrzymywanego od bliskich osób jest wyższa u kobiet do 45. r.ż. (4,60). Kolejnym ważnym aspektem jest negatywne odczuwanie emocji, które w grupie badanych do 45. r.ż. jest większe niż u kobiet powyżej tego wieku (4,0). Istotne statystycznie okazały się następujące elementy: życie seksualne oraz odczuwanie negatywnych emocji; wyniki przedstawiono na rycinach 1 i 2. Tabela 1 przedstawia, jak na podstawie wartości średniej, odchylenia standardowego, minimum oraz maksimum jest oceniana jakość życia. Tabela 1. Ocena jakości życia z uwzględnieniem wieku Table 1. The quality of life with regard to age WHOQOL-BREF Odchylenie Średnia/ standardowe/ Average Statistical deviation MiniMaksimum/ mum/ MiniMaximum mum Jakość życia a wiek/Quality of life, and age kobiety poniżej 45. roku życia/ 3,83 0,53 3 5 women under 45 years of age kobiety od 45. roku życia/ 3,50 0,57 2 4 women from 45 years of age Jakość życia a ból/Quality of life, and pain kobiety poniżej 45. roku życia/ 3,47 0,73 2 5 women under 45 years of age kobiety od 45. roku życia/ 3,00 0,95 1 4 women from 45 years of age Wiek a samoakceptacja/Age, and self-acceptance kobiety poniżej 45. roku życia/ 3,98 0,87 2 5 women under 45 years of age kobiety od 45. roku życia/ 3,50 0,86 1 5 women from 45 years of age Wiek a samozadowolenie/Age, and complacency kobiety poniżej 45. roku życia/ 3,93 0,44 3 5 women under 45 years of age kobiety od 45. roku życia/ 3,50 0,60 2 5 women from 45 years of age Wiek a życie intymne/Age, and sex life kobiety poniżej 45. roku życia/ 3,72 0,73 2 5 women under 45 years of age kobiety od 45. roku życia/ 2,70 1,02 1 5 women from 45 years of age Wiek a otrzymywane wsparcie/Age, and received support kobiety poniżej 45. roku życia/ 4,60 0,56 3 5 women under 45 years of age kobiety od 45. roku życia/ 4,23 0,81 2 5 women from 45 years of age Wiek a odczuwanie negatywnych emocji/Age, and feeling negative emotions kobiety poniżej 45. roku życia/ 4,00 0,53 3 5 women under 45 years of age kobiety od 45. roku życia/ 3,50 0,73 2 5 women from 45 years of age Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis użyto testu ANOVA, dzięki któremu udowodniono, że wykształcenie wpływa na jakość życia kobiet. Wykorzystano również test Tuckeya – ten test ukazał rozbieżność pomiędzy oceną jakości życia wśród kobiet z wykształceniem wyższym i średnim a oceną dokonywaną przez kobiety z wykształceniem zawodowym i podstawowym. Na tej podstawie można wnioskować, że im wyższe wykształcenie, tym wyższa ocena jakości życia. Rycina 1. Różnica odczuwania negatywnych emocji w poszczególnych grupach wiekowych Figure 1. The difference in feeling negative emotions in different age groups Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Tabela 2. Ocena jakości życia z uwzględnieniem wykształcenia (wartości średnie) Table 2. The quality of life based on education level (average values) WyszczególSpołeczna/ Środowiskowa/ Psychologiczna/ Fizyczna/ Liczebność/ nienie/ Social Enviromental Psychological Physical Population Specification Wyższe/ 15,87 15,07 15,65 14,23 21 Higher Średnie/ 16,75 16,09 15,92 14,61 16 Secondary Zawodowe/ Vocational Podstawowe/ Basic 14,67 13,43 13,91 12,15 15 15,00 14,00 13,92 12,14 8 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Tabela 3. Ocena jakości życia z uwzględnieniem liczby posiadanych dzieci (wartości średnie) Table 3.The quality of life based on number of children (average values) Rycina 2. Różnica oceny jakości życia intymnego w poszczególnych grupach wiekowych Figure 2. The difference in quality of life intimacy in different age groups Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Analizując czynniki demograficzne mające wpływ na ocenę jakości życia w poszczególnych dziedzinach, poddano ocenie następujące dane: 1) wykształcenie, 2) liczba posiadanych dzieci, 3) wiek, 4) miejsce zamieszkania, 5) stan cywilny. Tabela 2 przedstawia zależność średnich wartości udzielanych odpowiedzi w poszczególnych dziedzinach od wykształcenia. Zauważyć można, że kobiety ze średnim i wyższym wykształceniem lepiej oceniają jakość życia. Badając dziedzinę społeczną, posłużono się testem Kruskala-Walisa; test ten wykazał, że wykształcenie nie ma wpływu na ocenę jakości życia. Analizując dziedziny środowiskową, psychiczną oraz fizyczną, Liczba dzieci/ Społeczna/ Środowiskowa/ Psychologiczna/ Fizyczna/ Liczebność/ Number of Social Enviromental Psychological Physical Population children 0 15,20 15,43 15,16 14,02 11 1 15,20 15,43 15,16 14,02 15 2 15,58 14,66 14,25 12,54 16 3 15,47 14,33 15,11 13,30 15 4 12,67 12,00 14,00 10,29 2 5 17,33 17,50 17,33 14,86 1 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Tabela 3 przedstawia zależność średnich wartości udzielanych odpowiedzi w poszczególnych dziedzinach od liczby posiadanych dzieci. Statystycznie nieistotne okazały się wartości uzyskane w grupie pań posiadających od 4 do 5 dzieci. Stanowią one jedynie 1,8% (3 osoby) wszystkich badanych, dlatego wyniki te zostały odrzucone. W dziedzinie społecznej obliczona statystyka wskazuje, że liczba posiadanych dzieci nie ma wpływu na ocenę jakości życia. Podobnie w pozostałych trzech dziedzinach opierając się na statystyce ANOVA, nie wykazano zależności pomiędzy liczbą posiadanych dzieci a oceną jakości życia. JAKOŚĆ ŻYCIA KOBIET PO MASTEKTOMII 399 Tabela 4. Ocena jakości życia z uwzględnieniem wieku (wartości średnie) Table 4.The quality of life based on age (average values) Wiek/ Age Do 45. r.ż./ From 45 years of age Od 45. r.ż./ Under 45 years of age Społeczna/ Social PsycholoŚrodowiLiczebgiczna/ Fizyczna/ skowa/ ność/ Psycholo- Physical Enviromental Population gical 16,80 15,23 15,62 14,78 30 14,58 14,35 14,49 12,29 30 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Z tabeli 4 wynika, że najwyższa średnia wartość odpowiedzi przyznawana jest przez kobiety do 45. r.ż., co pozwala stwierdzić, iż jakość życia kobiet do 45. r.ż. po wykonanym zabiegu mastektomii jest wyższa niż pań dojrzałych, po 45. r.ż. W dziedzinie społecznej potwierdzono zależność pomiędzy wiekiem a oceną jakości życia. Dodatkowo przeprowadzono test wielkości efektu, który potwierdził, że wiek ma w 15% wpływ na sferę społeczną. Podobnie w dziedzinach psychologicznej oraz fizycznej wykazano zależność pomiędzy wiekiem a oceną jakości życia. Test Tuckeya potwierdził, iż wiek w istotny sposób wpływa na zróżnicowanie jakości życia w strefach psychologicznej i fizycznej. W dziedzinie psychologicznej wiek w 10% wpływa na ocenę jakości życia, natomiast w sferze fizycznej – aż w 24%. W dziedzinie środowiskowej wiek nie ma wpływu na ocenę jakości życia. Tabela 5. Ocena jakości życia w zależności od miejsca zamieszkania (wartości średnie) Table 5. The quality of life with regard to place of residence (average values) Miejsce zamieszkania/ Społeczna/ Środowiskowa/ Psychologiczna/ Fizyczna/ Liczebność/ Place of Social Enviromental Psychological Physical Population residance 400 Miasto powyżej 50 tys. ludności/ City of more than 50 thou. inhabitants 14,96 14,17 14,52 12,13 9 Miasto od 30 do 50 tys. ludności (duże)/ City from 30 to 50 thou. inhabitants (big) 16,00 15,06 15,59 14,29 18 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Miasto od 10 do 30 tys. ludności (średnie)/ City from 10 to 30 thou. inhabitants (medium) 15,83 15,38 15,08 13,50 8 Miasto poniżej 10 tys. ludności (małe)/ City of less then10 thou. inhabitants (small) 15,68 14,64 14,85 13,51 25 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Z powyżej tabeli wynika, że w dziedzinach społecznej, psychologicznej oraz fizycznej najwyższe średnie wartości odpowiedzi wybrały kobiety zamieszkujące duże miasta od 30 do 50 tys. mieszkańców. Oznacza to, iż w tych dziedzinach jakość życia kobiet w dużych miastach jest większa niż w pozostałych miejscach zamieszkania. Jedynie w dziedzinie środowiskowej najwyższa średnia obserwowana jest w średnich miastach od 10 do 30 tys. ludności. Analizując statystycznie wszystkie dziedziny, wykazano brak zależności pomiędzy miejscem zamieszkania a oceną jakości życia. Tabela 6. Ocena jakości życia z uwzględnieniem stan cywilnego (wartości średnie) Table 6. The quality of life with regard to marital status (average values) Stan cywilny/ Społeczna/ Środowiskowa/ Psychologiczna/ Fizyczna/ Martial status Social Enviromental Psychological Physical Liczebność/ Population Panna/Single 17,20 15,05 16,00 15,26 10 Mężatka/Married 15,67 15,10 15,13 13,43 40 Rozwiedziona/ Divorced 18,67 15,25 15,33 14,57 2 Wdowa/Widow 13,17 12,81 13,42 11,64 8 Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Tabela 6 przedstawia zależność średnich wartości udzielanych odpowiedzi w poszczególnych dziedzinach od stanu cywilnego. Za statystycznie nieistotne uznaje się wyniki osiągnięte w grupie kobiet rozwiedzionych, ponieważ stanowiły one zaledwie 1,2% (2 osoby) badanych. Z powyższej tabeli wynika, iż najwyższa średnia wartość przyznawanych odpowiedzi w sferach społecznej, psychologicznej i fizycznej uwidacznia się u panien. W dziedzinie środowiskowej najwyższa średnia wartość widoczna jest w kobiet zamężnych. W dziedzinie społecznej wykazano zależność wpływu stanu cywilnego na jakość życia. Dodatkowo przeprowadzono badanie wielkości efektu, które wykazało, że stan cywilny w 16% wpływa na ocenę dokonaną w sferach społecznej oraz psychologicznej. Dyskusja Dzięki badaniom oceniającym jakość życia można określić, że choroba wpływa na organizm pacjentów oraz na poszczególne sfery życia [1]. Na podstawie wyników badań przeprowadzonych w powyższej pracy można stwierdzić, że wiek ma istotny wpływ na odczucie jakości życia. Uwidacznia się to szczególnie w aspektach samozadowolenia, jakości życia intymnego, odczuwania negatywnych emocji, w wykształceniu oraz stanie cywilnym ankietowanych. Analizując wpływ wieku na samozadowolenie, wykazano, iż kobiety do 45. r.ż. są z siebie bardziej zadowolone niż panie po 45. r.ż. W piśmiennictwie dotyczącym tej samej kwestii uwidaczniają się podobne trendy. Aczkolwiek biorąc pod uwagę obie grupy, można stwierdzić, iż poziom samozadowolenia jest dobry, ponieważ większość respondentek z obu grup wiekowych jest zadowolona z samych siebie. Hipotezę tę potwierdzają w swoich badaniach również Nowicki i wsp., którzy stwierdzili dobry poziom zadowolenia u 42% ankietowanych [2]. Podobnie w badaniach Kurowskiej oraz Splerewskiej wykazano, iż kobiety po wykonanym zabiegu mastektomii nie cechują się obniżonym poziomem własnej wartości, bo u 99 (82%) badanych zabieg nie wpłynął na samoakceptację [3]. Badanie Jarosza i Krychowskiej-Ćwikły [4] przeprowadzone na grupie 35 kobiet po amputacji piersi ukazało, iż samozadowolenie pochodzące z poczucia kobiecości nie uległo zmianie u połowy ankietowanych. Z powyższych badań oraz z badania własnego wynika fakt, iż kobiety po zabiegu mastektomii oceniają poziom samozadowolenia jako dobry. Panie znajdujące się w grupie wiekowej poniżej 45. r.ż. oceniają ten poziom minimalnie wyżej niż kobiety dojrzałe, co może wynikać z większej świadomości własnej wartości oraz sposób radzenia sobie z chorobą. Kolejna cecha, która w badaniach własnych miała istotną wartość statystyczną, to życie intymne. W przeprowadzonych ankietach widać, iż kobiety młodsze są zadowolone i bardzo zadowolone z życia intymnego. Wnioski te potwierdza również badanie Tomalskiej i wsp., w którym przyjemność i zadowolenie z życia seksualnego zostało najlepiej ocenione [1]. Również w badaniach Mroczek i wsp. [5], gdzie grupa badawcza wynosiła 103 osoby ze stowarzyszenia „Amazonek”, ponad 50% respondentek nie odczuwało niezadowolenia z kontaktów intymnych, niektóre z pań twierdziły, iż ta strefa życia uległa poprawie. Kobiety czerpały ze współżycia przyjemność oraz czuły znaczną bliskość – aż 29%. Jeśli chodzi o kobiety dojrzałe, oceniają one tę sferę neutralnie. Może to wynikać z faktu, iż życie seksualne wraz z wiekiem staje się mniej istotne dla kobiet, bardziej wartościowe stają się bliskość i zrozumienie ze strony partnera. Istotną wartość statystyczną miała hipoteza mówiąca o wpływie wieku na odczucie negatywnych emocji. Wiele z respondentek w grupie wiekowej poniżej 45. r.ż. udzielało odpowiedzi, iż bardzo często mają skłonność do odczuwania negatywnych emocji. Według Zegalskiego i wsp. [6] sfera emocjonalna jest zaburzona. Usunięcie piersi w znacznym stopniu wpływa na jakość życia kobiet, najczęstszymi negatywnymi emocjami okazywały się przygnębienie oraz zamartwianie się. Praca Musiał i wsp. [7] potwierdziła tę tezę. W badaniach ukazano, iż aż 67,1% pań po zabiegu mastektomii zmaga się z lękiem, strachem, a 42,9% – z depresją i obniżonym nastrojem. Uwidacznia się to również w badaniach własnych. W swych badaniach Stępień [8] zwraca uwagę na fakt, iż kobiety młodsze częściej poddają się negatywnym emocjom, ponieważ choroba ma fatalny wpływ na role pełnione przez kobietę w każdej z życiowych sfer. Młodsze pacjentki również częściej obawiały się wznowy procesu chorobowego. Piśmiennictwo potwierdza wyniki badania własnego w tej kwestii. W badaniach własnych na jakość życia istotny statystycznie wpływ miało wykształcenie. Zaobserwowano, iż im wyższe wykształcenie, tym wyższa jakość życia kobiet. Potwierdzają to badania Grai i Grodeckiej-Gazdeckiej [9], które dowodzą, że panie lepiej wykształcone określały swój wygląd znacznie pozytywniej niż grupa pań mających niższe wykształcenie. W powyższej pracy ostatnią hipotezą istotną statystycznie okazał się wpływ stanu cywilnego na ocenę jakości życia. Stan cywilny ma znaczący wpływ zwłaszcza w dziedzinach społecznej, psychologicznej oraz fizycznej. W badaniach własnych największą rozbieżność zauważa się pomiędzy pannami a wdowami (panny oceniają jakość życia znacznie lepiej niż wdowy). Wyniki te potwierdzają w swojej pracy Kurowska i Splerewska [3], gdzie stwierdzono, iż największą akceptację choroby wykazują panny, a najmniejszą – rozwódki i wdowy. W badaniach Musiał i wsp. stan cywilny nie był istotny statystycznie. W przytoczonym piśmiennictwie większość kobiet określa jakość życia po mastektomii jako dobrą, tylko nieliczne z badanych nie są zadowolone ze swojego funkcjonowania po zabiegu. Wnioski 1. Jakość życia zależy od stanu zdrowia. W badaniach własnych dużą rolę w jej kształtowaniu odegrały takie zmienne jak: wiek, wykształcenie oraz stan cywilny. JAKOŚĆ ŻYCIA KOBIET PO MASTEKTOMII 401 2. 3. 4. 5. Poziom jakości życia kobiet po mastektomii był oceniany jako dobry. Ogólna jakość życia okazała się lepsza u kobiet młodszych. Kobiety do 45. r.ż. wykazywały się większą skłonnością do odczuwania negatywnych emocji niż osoby badane po 45. r.ż. Należy zatem poddać wnikliwszej analizie stan psychiczny kobiet po mastektomii. Badane przed 45. r.ż. wykazywały większe zadowolenie z życia intymnego niż kobiety po 45. r.ż. Podobnie sytuacja kształtowała się w zakresie samoakceptacji. Do statystycznie nieistotnych zmiennych należały: liczba posiadanych dzieci oraz miejsce zamieszkania. Piśmiennictwo 1. Tomalska J, Trytko A, Ogarek D et al. Ocena jakości życia kobiet po chirurgicznym leczeniu raka piersi zrzeszonych w klubach amazonek. Pielęg XXI w. 2012; 4(41): 85–89. 2. Nowicki A, Kwasińska E, Rzepkal K et al. Wpływ choroby na życie emocjonalne kobiet po operacji raka piersi zrzeszonych w klubach „ Amazonka”. Rocz PAM. 2009; 55(3): 81–85. 3. Kurowska K, Splerewska B. Rola przystosowania się do optymalnej jakości życia kobiet po mastektomii. Piel Chir Angiol. 2012; 3: 114–122. 4. Jarosz D, Krychowska-Ćwikła A. Życie po mastektomii. Położn Nauka Prakt. 2009; 4(8): 24–30. 402 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 5. Mroczek B, Kurpas D et al. Funkcjonowanie psychoseksualne kobiet po leczeniu raka sutka. Psychiatr Pol. 2012; 46(1): 51–61. 6. Zegarski W, Głowacka I, Ostrowska Ż. Ocena jakości życia kobiet po mastektomii na podstawie standardowych kwestionariuszy OLQ-C30 i QLQ BR23. Nowotwory. J Oncol. 2010; 60(6): 532–535. 7. Musiał Z et al. Jakość życia kobiet po mastektomii. Probl Piel. 2013; 21(1): 38–46. 8. Stępień. R. Uwarunkowania społeczno-demograficzne poziomu lęku i depresji u kobiet po radykalnym leczeniu chirurgicznym raka piersi – mastektomii. Probl Piel. 2007; 15(1): 20–25. 9. Graja T, Grodecka-Gazdecka S. Czynniki wpływające na jakość życia kobiet leczonych z powodu raka piersi. Prz Ginekol Położ. 2005; 5(3): 115–120. Artykuł przyjęty do redakcji: 06.01.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 23.05.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autor deklaruje brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Katarzyna Szpurtacz ul. Władysława Bolewskiego 24 63-700 Krotoszyn tel. kom.: 724 705 544 e-mail: [email protected] Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu SPECYFIKA OPIEKI NAD NIELETNIM PACJENTEM W ODDZIALE CHIRURGII DZIECIĘCEJ THE SPECIFICS OF JUVENILE PATIENTS’ CARE IN THE PEDIATRIC SURGERY WARD Małgorzata Kazimierczak1, Barbara Grzymała-Turzańska2, Agnieszka Kobiołka1 1 Katedra Zdrowia Kobiety Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 2 Oddział Chirurgii Dziecięcej Gliwickie Centrum Medyczne DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.38 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Współczesny postęp w medycynie nakłada na personel medyczny obowiązek zaspokajania wszystkich potrzeb hospitalizowanego w oddziale chirurgii dziecięcej dziecka, podejścia holistycznego do jego choroby i pomocy w rozwiązywaniu jego problemów. Cel. Wskazanie roli, jaką odgrywa personel medyczny w procesie opieki nad dzieckiem leczonym w oddziale chirurgii dziecięcej. Porównano ocenę pracy własnej personelu z opiniami wystawionymi przez rodziców i dzieci. Materiał i metody. W badaniu posłużono się ankietami skierowanymi do każdej z badanych grup: 24 osób personelu medycznego, 63 opiekunów i wybranej grupy 33 hospitalizowanych dzieci w wieku od 14 do 18 lat. Rodziców oraz dzieci zapytano o poziom opieki pielęgniarskiej i lekarskiej, poczucie bezpieczeństwa, respektowanie ich praw podczas pobytu w szpitalu. Badanie przeprowadzono na Oddziale Chirurgii Dziecięcej w Gliwickim Centrum Medycznym w okresie od lutego do kwietnia 2015 r. Wyniki i wnioski. Ogólna ocena opieki świadczonej przez personel medyczny dokonana przez dzieci i ich opiekunów była wysoka. Oczekiwali oni od personelu medycznego, obok profesjonalizmu i fachowości, również życzliwości, zrozumienia i wsparcia, a po zakończeniu leczenia – wskazówek odnośnie samoopieki w domu. Respondenci wskazali deficyty w zakresie informowania dzieci o sposobie leczenia, prawach podczas pobytu w szpitalu oraz możliwości decydowania o wykonaniu danego zabiegu. Personel nie wykazywał cech wypalenia zawodowego. Opiekunowie i dzieci wysoko ocenili poziom wsparcia otrzymanego ze strony personelu, jego fachowość i zaangażowanie w opiekę i leczenie dzieci. Introduction. Modern advance in medicine requires medical staff to satisfy all the needs of the child hospitalized in the ward of pediatric surgery, the holistic approach to his/her illness and assistance in solving his/her problems. Aim. Identification of the role of medical staff in care of a child being treated in the ward of pediatric surgery. Evaluation of the staff’s own work was compared to opinions issued by parents and children. Material and methods. In the study, questionnaires were used, which were addressed to each of the test group: 24 members of medical staff, 63 guardians and a selected group of 33 hospitalized children between the ages of 14–18. Parents and children were asked about the level of nursing and medical care, sense of security, respecting their rights while in hospital. The study was conducted at the Ward of Pediatric Surgery at the Gliwice Medical Center, in the period from February to April 2015. Results and conclusions. General evaluation of care provided by medical staff in the eyes of children and their guardians was high. They expected from medical staff, apart from professionalism and competence, also kindness, understanding and support, and after the treatment tips on self-care at home. Respondents indicated deficits in informing children about their treatment, rights while in hospital and the possibility to decide on execution of the procedure. The staff did not show the characteristics of professional burnout. Guardians and children appreciated the level of support received from the staff, their professionalism and commitment to care and treatment of children. SŁOWA KLUCZOWE: chirurgia dziecięca, opieka medyczna, prawa pacjenta, wsparcie. KEYWORDS: pediatric surgery, medical care, patient’s rights, support. Wprowadzenie Współczesna chirurgia dziecięca jest dynamiczną, ciągle rozwijającą się specjalnością. Niezwykle prężny rozwój chirurgii dziecięcej nastąpił dopiero w II połowie XX w. [1–3]. Obecnie pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne kładą nacisk na holistyczne, zindywidualizowane po- PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 dejście do małego pacjenta i jego rodziny. Oznacza to realizowanie zleceń lekarskich i wykonywanie czynności pielęgniarskich, podejmowanie działań profilaktycznych, edukację zdrowotną dziecka oraz jego rodziny. Choroba i hospitalizacja powodują u dziecka stan obciążenia psychicznego objawiający się lękiem, bólem PRACA ORYGINALNA 403 i ograniczeniem aktywności. W przypadku małych dzieci specyficznym źródłem lęku jest rozłąka z matką – lęk separacyjny. Dużym obciążeniem psychicznym jest ból. Często pojawiają się brak apetytu, rozdrażnienie, wybuchy złości i zaburzenia snu [4–6]. Pobyt na oddziale chirurgicznym wiąże się również z koniecznością częstego wykonywania bolesnych zabiegów. Wzbudzają one poczucie zagrożenia, uczucie gniewu, co prowadzi do biernego czy czynnego protestu. Obserwujemy także u dzieci zupełny brak apetytu, trudności z zasypianiem, budzenie się w nocy, a u dzieci starszych – moczenie nocne [5, 7]. Czasami długotrwała hospitalizacja ma dla rozwoju dziecka poważne konsekwencje w postaci tzw. choroby szpitalnej, która jest odmianą choroby sierocej [4, 6, 8]. Działania osób opiekujących się dzieckiem muszą być ukierunkowane na zaspokojenie podstawowej potrzeby psychicznej, jaką jest potrzeba bezpieczeństwa. Należy pamiętać, że prawa dziecka są naturalną konsekwencją praw człowieka. Dziecko ma godność, potrzeby, zainteresowania i prawa [1, 5, 9, 10]. W trakcie pobytu dziecka w szpitalu opiekun ma prawo do przebywania z nim, uczestniczenia w podejmowaniu decyzji o leczeniu, w tym prawo do odmowy zgody na leczenie czy zabieg operacyjny. Opiekun ma również prawo do obecności przy dziecku w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych. Personel może się na to nie zgodzić tylko wtedy, gdy istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia zagrożenia epidemiologicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne dziecka. Taka informacja musi zostać odnotowana w dokumentacji medycznej chorego [9, 10]. Przypadki najczęściej leczone w oddziale to: urazy, oparzenia, bóle brzucha, operacje w systemie „chirurgii jednego dnia”. Dzieci stanowią 15–20% ofiar różnego rodzaju wypadków, przede wszystkim komunikacyjnych. Wypadki te są przyczyną 70% zgonów u dzieci i młodzieży. Wśród urazów najczęściej występują urazy głowy oraz złamania, rzadziej urazy klatki piersiowej i miednicy [7, 11, 12]. Oparzenia u dzieci należą do dramatycznych w skutkach obrażeń i stanowią trzecią przyczynę zgonów u dzieci w wieku od 5 do 14 lat [13]. Najczęściej obserwuje się oparzenia tułowia, kończyn, pośladków, krocza, twarzy z szyją i głowy. Zmiany skórne pogłębia dodatkowo choroba oparzeniowa, która rozwija się w pierwszych godzinach po oparzeniu. Skrajnie niebezpieczne są wstrząs oparzeniowy oraz SIRS – zespół wielonarządowej reakcji zapalnej. Bóle brzucha u dzieci należą do najpoważniejszych objawów w chirurgii dziecięcej [7, 14]. Zaparcia towarzyszą także niektórym chorobom, jak: anoreksja, przerostowe zwężenie odźwiernika, mukowiscydoza, zaburzenia motoryki jelit spowodowane chorobą Hirschsprunga, wady, zwężenie odbytu itp. Bóle brzucha to także jeden 404 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 z pierwszych objawów zapalenia wyrostka robaczkowego, które jest najczęstszą chorobą chirurgiczną jamy brzusznej u dzieci powyżej 1. r.ż. Rozpoczyna się nagle, przebiega burzliwie i bardzo szybko może doprowadzić do perforacji wyrostka. Następstwem mogą być naciek okołowyrostkowy, ropień, a nawet rozlane zapalenie otrzewnej [1]. Do zabiegów w trybie „chirurgii jednego dnia” kwalifikuje się dzieci, których stan zdrowia odpowiada I lub II stopniowi według skali ASA (ang. American Society of Anesthesiologistis), czyli takie, u których nie stwierdza się zwiększonego ryzyka związanego ze znieczuleniem [7]. Planowany czas trwania zabiegu nie może być dłuższy niż 2 godziny oraz nie może powodować dużej utraty krwi oraz silnego bólu. Operacje w tym trybie to najczęściej zabiegi w trybie planowym. Przyjęcie dziecka na oddział, wykonanie zabiegu oraz wypisanie do domu mieści się w czasie 24 godzin. Ważną rolę odgrywa w opiece nad dzieckiem w oddziale chirurgii dziecięcej profilaktyka, wczesne wykrywanie i leczenie objawów przemocy wobec dziecka. Zespół dziecka maltretowanego może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy dzieci w wieku do 3 lat, z czego połowę stanowią niemowlęta. Specyficzną formą krzywdzenia jest wykorzystywanie seksualne dziecka, szczególnie jeśli wykorzystującą jest bliska mu osoba [4, 7, 11, 15]. Rolą personelu medycznego jest rozpoznawanie objawów krzywdzenia dziecka. Duże znaczenie ma tu wnikliwa obserwacja zachowania dziecka, jego wyglądu, zachowania. Obserwuje się także stosunek rodzica do dziecka [4, 11, 16]. W przypadku podejrzenia u dziecka maltretowania lub molestowania seksualnego należy zgłosić nasze podejrzenia na policję; dziecko pozostaje na oddziale do czasu formalnych ustaleń. Pielęgniarska ocena stanu zdrowia dziecka jest jedną z metod zbierania danych o pacjencie, pozwalającą na postawienie diagnozy pielęgniarskiej i ustalenie planu opieki. Większość informacji uzyskujemy od rodzica, w przypadku dzieci starszych powyżej 14. r.ż. istnieje możliwość uzyskania danych od nich [11]. W zależności od fazy rozwoju dziecka dostrzec można inne reakcje związane z procesem leczenia, a także inne potrzeby. W okresie niemowlęcym życia dziecka pielęgniarka powinna się skupić na stworzeniu mu dogodnego środowiska. Zapewnia odpowiednią pielęgnację dziecka oraz ograniczenie wykonywanych czynności do minimum przez tzw. komasację zabiegów [5]. Kilkuletnie dzieci są bardzo wymagającymi pacjentami. Szybko się nudzą, nie potrafią na dłużej zatrzymać na nas uwagi i wysłuchać nas spokojnie [6, 11, 17, 18]. Nastolatki to specyficzna grupa pacjentów. Bycie chorym obniża poziom atrakcyjności, wprowadza ograniczenia w życiu. W grupie przewlekle chorej młodzieży obserwuje się pogorszenie efektów leczenia. Z drugiej jednak strony grupa 16–18-latków potrafi zaskakiwać spokojem i filozoficznym stosunkiem do swych dolegliwości [19, 20]. Badanie podmiotowe i przedmiotowe jest szczegółowo ukierunkowane na występowanie objawów wskazujących na istnienie choroby chirurgicznej. W przypadku przeprowadzania dużych zabiegów chirurgicznych, szczególnie w trybie nagłym, wzrasta zagrożenie życia, gdyż uraz, jakim jest zabieg, przekracza możliwości kompensacyjne organizmu dziecka. Zabieg w trybie nagłym jest poprzedzony szybką, krótką obserwacją, czas wyrównywania ewentualnych zaburzeń przed zabiegiem operacyjnym jest także krótki. U dzieci dołącza się odrębny sposób reagowania na uraz, ból oraz stres związany z pobytem w szpitalu [4, 7, 11]. Przygotowanie dziecka do zabiegu operacyjnego obejmuje sferę zarówno psychiczną, jak i fizyczną. Bardzo ważne w tym okresie są wsparcie i opanowanie okazywane przez rodziców [4]. Opieka nad dzieckiem po zabiegu rozpoczyna się z chwilą przejęcia go z bloku operacyjnego. Dziecko pozostaje pod ścisłym nadzorem personelu medycznego i rodzica, który zostaje poinstruowany co do opieki nad dzieckiem. Przed wypisem do domu dzieci i ich rodzice otrzymują, poza wskazówkami żywieniowymi, zalecenia obserwacji rany pooperacyjnej, pouczenie, jak w razie konieczności zmienić opatrunek, wskazówki dotyczące samoopieki, zalecenie kontroli w poradni przyszpitalnej. Personel medyczny, który zna i umie rozpoznać niebezpieczeństwo powikłań pooperacyjnych, w znaczący sposób wpływa na wyniki operacji. Przeprowadzona przez nas edukacja i przygotowanie rodziców i dzieci do samoopieki wpływa niezwykle korzystnie na efekty leczenia [5, 7, 18, 21–23]. Cele pracy • • Cel główny pracy: analiza roli, jaką odgrywa personel medyczny w procesie opieki nad dzieckiem leczonym w oddziale chirurgii dziecięcej. Cele szczegółowe: 1) analiza oczekiwań opiekunów dzieci hospitalizowanych wobec personelu medycznego i ich spostrzeżenia, 2) ocena umiejętności komunikowania się personelu z chorym dzieckiem oraz opiekunami, 3) konfrontacja oceny jakości pracy personelu w opinii rodziców z jego własną oceną, 4) ocena otrzymanego ze strony personelu medycznego wsparcia psychicznego. Materiał i metody Metodami badawczymi były: sondaż diagnostyczny na podstawie kwestionariusza ankiety własnej, kwestionariusz MBI – analiza statystyczna wybranych cech personelu – oraz karta obserwacji relacji rodzic – dziecko skierowana do personelu. Badane grupy • • • Grupa 1 – badany personel medyczny: personel Oddziału Chirurgii Dziecięcej – 6 lekarzy, 15 pielęgniarek, 3 rehabilitantów, Grupa 2 – badani opiekunowie dzieci: opiekunowie dzieci – 63 osoby, w tym 42 matki, 20 ojców, 1 pełnoletni brat, Grupa 3 – badane hospitalizowane dzieci: dzieci leczone w oddziale – 33 dzieci w wieku 14–18 lat. Miejsce badań Badanie przeprowadzono w Oddziale Chirurgii Dziecięcej Gliwickiego Centrum Medycznego w okresie od lutego do kwietnia 2015 r. Wyniki badań Wyniki badań ukazują nam obraz oceny opieki z punktu widzenia zarówno personelu, opiekunów dzieci, jak i samych dzieci będących pacjentami oddziału. Opinie personelu Czas potrzebny na przyjęcie dziecka do szpitala w badanej grupie określono w przeważającej ilości jako krótki, nieprzekraczający 30 minut. Personel w 100% (tj. 24 osoby) ocenił, że opiekunowie i dziecko mają możliwość wyrażenia zgody lub odmowy na wykonanie określonego zabiegu. Personel nie przedstawia się rodzicom i dziecku – 79% odpowiedziało, że nie ma takiego zwyczaju, tylko 1 osoba odpowiedziała, że przedstawia się zawsze. Personel medyczny tylko w 33% nosi identyfikator, natomiast 42% uważa, że na oddziale nie ma zwyczaju noszenia identyfikatora, a 25% zapomina go nosić. Wyniki te wskazują na podstawowe problemy z zakresu komunikacji pomiędzy personelem a pacjentem, brak zwyczaju przedstawiania się sprzyja anonimowości i zaburza poczucie bezpieczeństwa pacjenta. Oprócz przekazu ustnego bardzo ważne jest udostępnienie opiekunom do wglądu informacji w formie pisemnej w ogólnodostępnym miejscu, by mogli w dowolnym czasie się z nimi zapoznać. Według 100% ankietowanych jest to realizowane w badanej placówce. Personel ocenił swoją postawę wobec dzieci w 100% jako serdeczną, otwartą i przyjazną. Zdania personelu na temat współpracy rodziców z personelem były bardzo podzielone. Z jednej strony 58% badanych uważa, że rodzice są otwarci i sami inicjują współpracę, jednak z drugiej strony 25% uważa, że rodzice boją się cokolwiek wykonywać przy dziecku, a 17% wskazało, że rodzice są raczej niechętni do współpracy. SPECYFIKA OPIEKI NAD NIELETNIM PACJENTEM W ODDZIALE CHIRURGII DZIECIĘCEJ 405 Personel dostrzega zalety pobytu opiekunów na oddziale w tym, że przejmują oni wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych u dziecka – 96%. Jako najczęstsze czynności, w których biorą udział rodzice, wskazano pomoc przy pobieraniu krwi do badań (32%), kąpiel dziecka (25%), pobieranie moczu do badań laboratoryjnych (25%). Najniżej personel ocenił organizowanie dzieciom czasu wolnego przez rodziców (8%) oraz wskazał, że rodzice w ogóle nie uczestniczą w badaniach diagnostycznych i konsultacjach. W pracy własnej personel zapytany o to, jakich cech oczekują od niego rodzice, na pierwszym miejscu wskazał fachowość i profesjonalizm (48%), następnie życzliwość, zrozumienie, zapewnienie atmosfery spokoju i komfortu psychicznego (42%). Wśród cech mających największy wpływ na jakość opieki na oddziale dziecięcym personel wskazał poczucie bezpieczeństwa i zaufanie do świadczonej opieki (39%), w równym stopniu ocenił jakość informacji przekazywanych opiekunom przez personel sprawujący opiekę oraz uprzejmość, szacunek, serdeczność w kontaktach z dzieckiem. Personel pozytywnie odbiera obecność rodzica przy dziecku podczas hospitalizacji (100%). Jednakże obok pozytywnych relacji personel obserwował również zachowania negatywne pod postacią: agresji w stosunku do dziecka (21%), braku współczucia (21%), krytykowania dziecka (21%), obojętności (21%), braku przywiązania do dziecka (21%) czy unikania dziecka (17%) i przedmiotowego podejścia (17%). Powyższe zachowania mogą wynikać z zagubienia lub wysokiego poziomu stresu, ale powinny równocześnie stanowić sygnał dla doświadczonego personelu oddziału do wnikliwej obserwacji w kierunku zaniedbań w stosunku do dziecka czy możliwości maltretowania dziecka. Obok powyższych badań wśród pracującego na oddziale personelu medycznego przeprowadzono badanie poziomu wypalenia zawodowego; wykorzystano kwestionariusz MBI w polskiej wersji zaadoptowanej i pozytywnie zaopiniowanej przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. Jerzego Nofera w Łodzi [28]. W skalach emocjonalnego wyczerpania i depersonalizacji otrzymano niskie wyniki, co świadczy o niskim poziomie wypalenia zawodowego. Natomiast w skali poczucia osobistych osiągnięć otrzymano wysokie wyniki, co również świadczy o braku oznak wypalenia zawodowego wśród personelu w badanej placówce. Niewątpliwie poczucie własnej wartości i zadowolenie z własnych osiągnięć dają personelowi siłę potrzebną do zmagania się z trudnościami w trakcie wykonywania zawodu. Badania wykazały, że personel bardzo dobrze radzi sobie ze stresem związanym z obciążeniem pracą. 406 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Opinie opiekunów dzieci hospitalizowanych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej W trybie nagłym przyjęto do szpitala 36 dzieci (57%). Jako główny powód przyjęcia dziecka do szpitala opiekunowie podawali planowe operacje, których termin ustalono wcześniej (38%), podobną liczbę stanowiły przyjęcia z powodu urazu (37%), nieco mniej dzieci było hospitalizowanych z powodu złamań, bólu głowy, brzucha oraz w celu wykonania badań diagnostycznych. Rodzice w 86% ocenili, że przyjęcie dziecka na oddział przebiega sprawnie i trwa do 30 minut. Opiekunowie w 96% wskazali na możliwość wyrażenia zgody lub odmowy na wykonanie zabiegu u dziecka. Badani bardzo wysoko ocenili przyjęcie dziecka na oddział przez pielęgniarki, wskazując w 100%, że było troskliwe i serdeczne, 95% wskazało, że stosunek personelu medycznego do dziecka był serdeczny, przyjazny i życzliwy. Opiekunowie bardzo pozytywnie wypowiedzieli się także na temat zaangażowania pielęgniarek w rozwiązywanie problemów pielęgnacyjnych występujących u dziecka w trakcie hospitalizacji – 60 badanych (95%) wskazało, że pielęgniarki były otwarte na problemy dzieci i same inicjowały współpracę. Również bardzo wysoko oceniono profesjonalne podejście do pacjenta w trakcie wykonywania zabiegów. W niniejszej pracy badano również poziom otrzymanego zrozumienia i życzliwości. Żaden z badanych nie wskazał, że spotkał się z brakiem wsparcia ze strony personelu. Z badań wynika również, że personel informuje rodziców o planowanym zabiegu czy czynności, która będzie wykonywana u dziecka. Personel informował również opiekunów o dalszej pielęgnacji dziecka w domu, jak również udzielał informacji o dalszym postępowaniu – diecie, opatrunku czy wizytach kontrolnych w poradni – po wypisaniu dziecka do domu. Tylko 27% otrzymało te dodatkowe informacje na piśmie, natomiast 73% otrzymało tylko kartę wypisową. Równocześnie 96% ankietowanych bardzo wysoko oceniło przygotowanie dziecka do zabiegu i opiekę pooperacyjną. Opiekunowie wskazali, ze dzieci są w pełni zabezpieczone przeciwbólowo, nie skarżą się na ból, a leki podawane są wg schematu leczenia przeciwbólowego obowiązującego na oddziale. W pracy własnej opiekunowie oceniali także ogólny wystrój oddziału, estetykę sal, warunki stworzone dzieciom do zabawy i wypoczynku. Ogólnie rodzice ocenili oddział pozytywnie, wskazując, że chociaż oddział jest stary, to jest na nim czysto, a sale dla dzieci są przytulne. Ankietowani ocenili również wysoko warunki pobytu opiekuna na oddziale razem z dzieckiem. Wśród badanych 98% miało możliwość skorzystania z poko- ju socjalnego, 90% stworzono warunki do pozostania z dzieckiem na noc. Aż 98% wskazało, że rodzice mają zapewnioną łazienkę i toaletę. Wysoko oceniono również możliwość zakupienia na terenie szpitala posiłków dla rodziców. Rodzice uznali, że w mniejszym stopniu jakość opieki zależy od określenia zasad pobytu dziecka i rodzica w oddziale, a najmniej ważne jest dla nich poszanowanie godności i intymności małego pacjenta. Badani ocenili, że personel był otwarty na ich problemy i chętny do współpracy. Wszystkie badane grupy wskazały poczucie bezpieczeństwa oraz zaufanie do personelu jako najważniejszy czynnik warunkujący jakość opieki na oddziale dziecięcym. Ponadto w kontaktach z pacjentem wymieniono jako ważne uprzejmość, szacunek i serdeczność. Opinie pacjentów – dzieci hospitalizowanych w Oddziale Chirurgii Dziecięcej W wielu badaniach dzieci wyrażały zadowolenie ze współpracy z lekarzem prowadzącym. Dzieci zwracały uwagę, że chcą być informowane przez swojego lekarza o stanie zdrowia, chcą być szanowane i mieć zapewnione poczucie intymności i szacunku. W badaniach gliwickich wśród dzieci nie otrzymano tak zadowalających wyników. O ile wysoko oceniły one serdeczność, wrażliwość personelu i jego profesjonalizm, to blisko połowa dzieci nie znała tożsamości swojego lekarza i pielęgniarek, a także nie została zapoznana z prawami dziecka w szpitalu. Natomiast wśród ocen jakości informacji uzyskanych od lekarza blisko jedna trzecia badanych dzieci stwierdziła, że nikt z nimi nie rozmawiał lub nic nie zrozumiały. Na pewno optymistycznym akcentem jest duża liczba dzieci zadowolonych z jakości informacji otrzymanych od lekarza. Ważnym aspektem pobytu dzieci i ich opiekunów jest stworzenie im odpowiednich warunków lokalowo-bytowych. Zwracają oni uwagę na czystość, funkcjonalność pomieszczeń. Ważne jest stworzenie rodzicom warunków do spania przy dziecku, możliwości nieskrępowanego korzystania z toalet i łazienek. Tu również wysoko oceniono poziom wsparcia otrzymanego ze strony personelu pielęgniarskiego, nieco niżej lekarskiego. Dzieci bardzo dobrze oceniły współpracę pielęgniarek z rodzicami w rozwiązywaniu występujących problemów pielęgnacyjnych. Bardzo dobrze oceniły też jakość wykonywanych zabiegów przez pielęgniarki, w 100% zaznaczając, że starają się one, aby dziecko jak najmniej cierpiało. Zapytane o poczucie szacunku, intymności i poszanowania godności osobistej w czasie pobytu w oddziale 97% odpowiedziało, że miało takie poczucie w mniejszym lub większym stopniu. Poproszono dzieci o ogólną ocenę oddziału, estetyki sal chorych, wyposażenia, czystości. Aż 85% ankietowanych oceniło sale jako czyste i przytulne, dostosowane dla dzieci, pozostałe 15% oceniło oddział jako stary, ale czysty. Respondentów poproszono również o wskazanie najważniejszych ich zdaniem czynników mających wpływ na jakość opieki w szpitalu. Dzieci za najważniejsze czynniki uznały: w 32% – poczucie bezpieczeństwa i zaufanie do personelu medycznego, w 30% – uprzejmość, szacunek i serdeczność w kontakcie z dzieckiem, w 24% – możliwość kontaktu z rówieśnikami. Badania wykazały, że dzieci w wieku 14–18 lat w ogóle nie uważają za ważne czytelne przekazywanie informacji przez personel oraz istnienie określonych zasad pobytu dziecka i rodzica w szpitalu. Niniejsze badanie nie wyczerpuje wszystkich problemów wynikających z codziennej relacji personelu medycznego z opiekunami i dziećmi hospitalizowanymi na oddziale chirurgii dziecięcej, ale podejmuje zagadnienia kluczowe dla jakości opieki nad dzieckiem. Dyskusja W badaniach wykazano, że personel w większości rozumie, jak ważne są zapoznanie rodzica i dziecka z zasadami przebywania na oddziale, jasne określenie ich praw oraz obowiązków. Badania przeprowadzone przez Sikorską [24] w Instytucie „Pomniku – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie wykazały, że zaledwie 40% rodziców zna tylko niektóre prawa pacjenta, a 60% nie umie wskazać żadnego z nich. W piśmiennictwie autorzy zauważają, jak ważne są przygotowanie dziecka do pobytu w szpitalu przez rodziców oraz ich częste wizyty. W badaniach własnych wykazano, że większość respondentów była zadowolona z szybkości przyjęcia dziecka na oddział, wysoko oceniając pracę personelu medycznego, szczególnie pielęgniarek. Podobne wyniki uzyskali w badaniach Bilicka i wsp. [25]. Większość badanych, bo 67% wysoko oceniła wykonywane procedury związane z przyjęciem. Także w materiałach źródłowych zdania personelu na temat współpracy rodziców z personelem były bardzo podzielone. W badaniach Łukasik i wsp. [26] wskazano, że rodzice pomagają w wykonywaniu zabiegów higienicznych, w uspokajaniu dziecka, kiedy płacze (szczególnie w przypadku niemowląt i małych dzieci), przygotowaniu psychicznym dzieci do zabiegów diagnostycznych czy organizowaniu dzieciom czasu wolnego. Ponadto 79% badanego personelu wskazało, że rodzice stwarzają sytuacje niebezpieczne dla dziecka w trakcie opieki. Do najczęściej wymienianych sytuacji należą: picie gorących napojów przy dziecku, niezamykanie łóżeczek SPECYFIKA OPIEKI NAD NIELETNIM PACJENTEM W ODDZIALE CHIRURGII DZIECIĘCEJ 407 przy odchodzeniu od dziecka, bieganie po schodach i korytarzu. W badaniach przeprowadzonych przez Łukasik i wsp. [26] również wskazano, że pobyt rodziców z dziećmi wiąże się z dezorganizacją pracy, zamieszaniem, tłokiem i zaduchem na salach chorych, a nawet kradzieżami. Ponadto zauważono, że rodzice utrudniają personelowi wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych u dzieci. W tej samej pracy cytowano też wyniki badań przeprowadzonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Kielcach, gdzie personel wskazywał również na problemy z utrzymaniem czystości na salach chorych oraz przepełnienie sal. Personel ocenił, że największy wpływ na jakość relacji pomiędzy personelem a opiekunem mają: poziom stresu spowodowany chorobą dziecka oraz złe nastawienie do służby zdrowia. We wspomnianej powyżej pracy Łukasik i wsp. [26] podają, że współpracę rodziców z personelem mogą poprawić sprawny przepływ informacji dotyczących leczenia oraz ustalenie ścisłych zasad przebywania rodzica na oddziale. Porównano także oczekiwania pacjentów i ich rodziców w zakresie postaw personelu. Gawlik i wsp. [27] wskazali, że rodzice dzieci przebywających w szpitalu oczekują od pielęgniarek przede wszystkim kompetencji, życzliwości i komunikatywności, a w dalszej kolejności – wyrozumiałości, cierpliwości i otwartości. Z badań przeprowadzonych wśród pielęgniarek [29] wynika, że pielęgniarka jest przygotowana w procesie kształcenia do wypełniania zadań z zakresu podstawowych funkcji zawodowych, a przede wszystkim do pełnienia funkcji opiekuńczej, tak ważnej w kontekście opieki nad dzieckiem. Realizacja poszczególnych funkcji zawodowych zależy głównie od profesjonalnego przygotowania i doświadczenia pielęgniarek. W pracy Piotrowskiej i wsp. [30] zauważono, że pielęgniarki podejmowały głównie zadania z zakresu funkcji opiekuńczej i terapeutycznej, a mniej uwagi poświęcały na wykonywanie innych funkcji zawodowych. Z analizy pracy Bilickiej i wsp. [25], dotyczącej problematyki oceny poziomu opieki pielęgniarskiej dokonywanej przez rodziców, wynika, że rodzice hospitalizowanych dzieci wymagają od personelu profesjonalizmu, troski o ich dziecko, zapewnienia mu bezpieczeństwa oraz poszanowania jego praw podczas pobytu w oddziale. W cytowanej tu pracy Bilicka i wsp. [25], przywołując opinię Weston i wsp., zwracają uwagę, że informowanie rodziny o wykonywaniu planowanego zabiegu wzmacnia więź pomiędzy rodziną a personelem oraz powoduje wzrost zaufania do personelu. Dobra komunikacja oraz uzasadnianie celowości zabiegu zarówno dziecku, jak i opiekunowi wpływają pozytywnie na proces leczenia. W Centrum Chirurgii Dziecięcej w Baltimore 408 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 w latach 80. ubiegłego stulecia przeprowadzono badania nad przygotowaniem dzieci i rodziców do planowanego zabiegu. Wprowadzono program przygotowawczy polegający na wspólnym kolorowaniu książeczek. Zauważono, że rodzice i dzieci uczestniczący w tym programie lepiej znieśli zabieg chirurgiczny [25]. Żaden z respondentów w badaniach własnych nie wskazał, że leczenie przeciwbólowe jest niewystarczające, a dzieci cierpią na dolegliwości bólowe. Według Pych [31] pielęgniarstwo to połączenie sztuki, nauki i miłości do człowieka. Za najważniejsze atrybuty pielęgniarki pediatrycznej uważa się uśmiech, łagodność i życzliwość. Na holistyczne podejście lekarzy do pacjenta wskazano także w pracy Barczak i wsp. [32]. W badaniach Bilickiej i wsp. [25] 86% respondentów wysoko oceniło wygląd i czystość sal. W prezentowanej pracy otrzymano podobną ocenę. Najniżej w stosunku do oczekiwań oceniono węzły sanitarne, jakość posiłków i czas oczekiwania na wypis. Drabik-Danis i wsp. [33] omówili w swojej pracy problem możliwości poprawienia relacji pacjent – lekarz oraz poprawę wzajemnej komunikacji. Wskazano na znaczenie wsparcia udzielanego pacjentom szczególnie w obliczu rozpoznania choroby przewlekłej. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że brakuje doniesień na temat roli personelu w opiece nad dzieckiem w oddziale chirurgicznym. Praca pozwoli na wprowadzenie zmian i przyczyni się do podniesienia jakości świadczonej opieki. Badania w zakresie oczekiwań dzieci i ich opiekunów mogą stanowić cenne źródło informacji i udzielić personelowi wielu cennych wskazówek prowadzących do podniesienia jakości sprawowanej opieki. Wniosek główny Badania pozwoliły na dokonanie wnikliwej analizy roli personelu medycznego w procesie opieki nad dzieckiem leczonym w oddziale chirurgii dziecięcej i wskazanie prawidłowości oraz deficytów opieki. Wnioski szczegółowe 1. 2. Analiza roli, jaką odgrywa personel w opiece nad dzieckiem leczonym w oddziale, wykazuje, że zarówno dzieci, jak i rodzice oczekują od personelu medycznego obok profesjonalizmu i fachowości również życzliwości, uprzejmości i zrozumienia. Personel obok umiejętności manualnych powinien odznaczać się wysokim poziomem cierpliwości i empatii. Po zakończeniu leczenia rodzice oczekują od personelu wskazówek co do dalszej opieki nad dzieckiem oraz zrozumiałego wytłumaczenia informacji związanych z wypisem. 3. 4. Blisko połowa ankietowanych dzieci w wieku 14–18 lat jest niewystarczająco informowana lub wcale nie jest informowana o sposobie leczenia, swoich prawach podczas pobytu w szpitalu oraz możliwości decydowania o wykonaniu danego zabiegu. Personel ocenia swoją pracę pozytywnie, chociaż dostrzega również swe niedociągnięcia, szczególnie w sferze informowania rodziców i dzieci o swojej tożsamości czy przysługujących im prawach. Nie wykazuje cech wypalenia zawodowego. Natomiast opiekunowie i dzieci wysoko oceniają poziom wsparcia otrzymanego ze strony personelu, jego fachowość i zaangażowanie w opiekę i leczenie dzieci. Piśmiennictwo 1. Wilmont A, Doboszyńska A. Prawa dziecka w szpitalu. Badania pielęgniarskie. Mag Piel Położ. 2012; (10): 6–7. 2. Giermaziak W. Dziecko w placówce opieki zdrowotnej w XIX i XX wieku. Farm Pol. 2013; 69(5): 289–298. 3. Tanasiewicz M. Relacja między zespołem medycznym, małym pacjentem a rodzicami. Asysta Dent. 2012; (3): 24–26. 4. Kaczmarski M, Piskorz-Ogórek K (red.). Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne. Wybrane zagadnienia. Publikacja dla studentów pielęgniarstwa i nauk o zdrowiu oraz absolwentów tych wydziałów. Kraków: Help-Med; 2014. 5. Gibas B. Dziecko w szpitalu. Mag Piel Położ. 2013; (6): 22–23. 6. Kozielecki J. Koncepcje psychologiczne człowieka. Wyd. 10. Warszawa: Wydawnictwo Akademickie Żak; 2000. 7. Twarduś K, Perek M (red.). Opieka nad dzieckiem w wybranych chorobach chirurgicznych. Warszawa: PZWL; 2014. 8. Pawełczak-Szostak M, Pilarczyk J, Pobudejska-Pieniążek A, Wojtasik N. Lęk w rodzinach dzieci chorujących na nowotwory. Psychoonkologia. 2012; 16(2): 29–36. 9. Wilmont A, Doboszyńska A. Dobro dziecka najważniejsze. Mały pacjent. Mag Piel Położ. 2012; (4): 6–8. 10. Zajdel J, Zajdel R. Dzieci i ryby głosu nie mają – prawa małoletniego w procesie leczenia. Stand Med Pediatr. 2009; 6 (4): 657–665. 11. Rokicka-Milewska R. ABC chorób wieku dziecięcego. Warszawa: PZWL; 2012. 12. Lackowski S. Wypadkowość wśród dzieci. Zdr Publ. 2009;119(4): 451–459. 13. Gontko K, Ratajczyk K, Naskręt M. Oparzenia u dzieci w województwie wielkopolskim w 2010 roku. Anestezjol Rat. 2012; 6(4): 402–408. 14. Plocek A, Toporowska-Kowalska E, Wąsowska-Królikowska K. Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego u dzieci z przewlekłymi nieorganicznymi bólami brzucha. Pediatr Współcz. 2011; 13(4): 203–208. 15. Skrzypulec-Plinta V, Rakowiecki S (red.). Wybrane zagadnienia z ginekologii dziecięcej i dziewczęcej. Bielsko-Biała: Medical; 2011. 25–17. 16. Jakieła K, Curyl K. Udział pielęgniarki w rozpoznawaniu syndromu dziecka maltretowanego, przyjętego na oddział chirurgii dziecięcej. Piel Chir Angiol. 2011; 5(3): 125–131. 17. Pecyna B. Psychologia kliniczna w praktyce pedagogicznej. Wyd. 3. Warszawa: Wydawnictwo Akademickie Żak; 2001. 18. Myerscough PR, Ford M. Jak rozmawiać z pacjentem. Psychologia dla lekarzy. Gdańsk: GWP; 2002. 19. Jakubowska-Winecka A. Nastolatek w systemie opieki medycznej. Jak stworzyć pomost do przejścia pacjenta do ośrodka leczącego chorych dorosłych? Aspekty psychologiczne. Stand Med Pediatr. 2009; 6(1): 108–113. 20. Bryl N, Dembińska D, Horst-Sikorska W. Najczęstsze trudności w kontakcie z adolescentem w praktyce lekarza rodzinnego. Specyfika potrzeb i lęków nastoletnich pacjentów. Farm Med Prim Care Rev. 2009; 11(3): 553–554. 21. Plata-Nazar K, Kamińska B, Jurczyk J. Profilaktyka zakażeń szpitalnych na oddziale pediatrycznym. Prz Pediatr. 2009; 39(1): 35–38. 22. Stołecka B, Ptaszek G. Stres u dzieci przed operacją. Mag Piel Położ. 2014; (1/2): 18–19. 23. Bruce B, Hooten Michael W. Jak radzić sobie z bólem przewlekłym. Warszawa: PZWL; 2009. 24. Jakubik M, Kierys A, Bednarek A. Udział pielęgniarki w adaptacji dziecka do warunków szpitalnych. Probl Piel. 2011; 19(4): 545–550. 25. Bilicka D, Korbińska M, Popow A, Szewczyk MT. Oczekiwania rodziców względem opieki pielęgniarskiej nad dzieckiem w warunkach szpitalnych. Piel Chir Angiol. 2009; 3(1): 20–25. 26. Łukasik R, Woś H. Postawy personelu medycznego wobec pobytu rodziców w szpitalu wraz z chorym dzieckiem. Probl Piel. 2009; 17(2): 98–104. 27. Gawlik K, Waksmańska W, Łukasik R. Opieka pielęgniarska nad dzieckiem hospitalizowanym w opinii rodziców. Piel XXI w. 2012; 1(38): 11–14. 28. Dębska G, Wilczek-Różyczka E, Foryś Z, Pasek M. Ocena własności psychometrycznych polskiej adaptacji kwestionariusza Meisnera do oceny obciążenia psychicznego w pracy pielęgniarki. Med Prakt. 2013; 64(3): 349–358. 29. Jankowiak B, Krajewska-Kułak E, Bartoszewicz A et al. Przygotowanie pielęgniarek do wykonywania funkcji zawodowych. Piel XXI w. 2003; 5: 43–46. 30. Piotrowska R, Książek J, Konarska G, Terach S. Realizacja funkcji zawodowych pielęgniarki w opiece nad chorym po przeszczepieniu rogówki. Probl Piel. 2010; 18: 323–328. 31. Pych T. Łagodnie, ale stanowczo. Mag Piel Położ. 2013; (6): 29. 32. Barczak A, Kołtan S. Ocena relacji między pacjentami pediatrycznymi leczonymi z powodu choroby nowotworowej a ich lekarzami prowadzącymi. Onkol Pol. 2009; 12(3): 96–101. 33. Drabik-Danis E, Hans-Wytrychowska A, Kurpas D. Możliwości poprawienia relacji lekarz – pacjent w opiece nad dzieckiem chorym przewlekle i jego rodzicami – rozpoznawanie i omijanie trudności komunikacyjnych. Fam Med Prim Care Rev. 2010; 12(3): 882–884. SPECYFIKA OPIEKI NAD NIELETNIM PACJENTEM W ODDZIALE CHIRURGII DZIECIĘCEJ 409 Wybrane wyniki grupy I – personel Rycina 1. Przedstawienie się przez personel Figure1. Presentation by staff Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Rycina 2. Opinia personelu na temat zapoznania pacjentów z prawami dziecka i regulaminem Oddziału Chirurgii Dziecięcej Figure 2. Opinion of the staff about introducing to patients child rights and regulations of the Pediatric Surgery Ward Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Rycina 3. Stwarzanie przez rodziców sytuacji niebezpiecznych dla dziecka – opinia personelu Figure 3. Creating a situation dangerous for the child by parents, in the opinion of the staff Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 410 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Rycina 4. Czynne uczestnictwo rodziców w zabiegach w trakcie hospitalizacji dziecka Figure 4. Active participation of parents in surgery during hospitalization of the child Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Rycina 5. Relacje pozytywne rodzic – dziecko w opinii personelu Figure 5. Positive parent – child relationships in the opinion of the staff Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis SPECYFIKA OPIEKI NAD NIELETNIM PACJENTEM W ODDZIALE CHIRURGII DZIECIĘCEJ 411 Rycina 6. Relacje negatywne rodzic – dziecko w opinii personelu Figure 6. Negative parent – child relationships, in the opinion of the staff Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Wybrane wyniki grupy II – opiekunowie Rycina 7. Ocena informowania przez personel medyczny Figure 7. Evaluation of informing by medical staff Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis 412 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Rycina 8. Wykonywane zabiegi w ocenie opiekunów Figure 8. Performed procedures in evaluation of guardians Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Rycina11. Znajomość pielęgniarek w opinii dzieci Figure 11. Knowledge of nurses in the views of children Rycina 9. Opinie na temat postępowania przeciwbólowego u dzieci Figure 9. Opinions on analgesic proceedings in children Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Wybrane wyniki grupy III – dzieci Rycina 10. Znajomość lekarzy w opinii dzieci Figure 10. Knowledge of doctors in the views of children Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Rycina12. Znajomość praw dziecka przez dzieci Figure12. Knowledge of children’s rights by children Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis SPECYFIKA OPIEKI NAD NIELETNIM PACJENTEM W ODDZIALE CHIRURGII DZIECIĘCEJ 413 Rycina 14. Ocena poczucia bezpieczeństwa i zaufania do personelu Figure14. Evaluation of the sense of security and trust to medical staff Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Rycina 13. Ocena wykonywania zabiegów dokonana przez dzieci Figure 13. Evaluation of treatments made by children Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Rycina 15. Czynniki mające największy wpływ na jakość opieki na oddziale dziecięcym z punktu widzenia personelu, rodziców i dzieci Figure 15. Factors having the greatest impact on the quality of care in the children’s ward from the point of view of the staff, parents and children Artykuł przyjęty do redakcji: 27.11.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 23.05.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. 414 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Adres do korespondencji: Małgorzata Kazimierczak ul. Medyków 12 40-752 Katowice tel.: 661 103 627 e-mail: [email protected] Katedra Zdrowia Kobiety Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach EDUKACJA ZDROWOTNA JAKO ISTOTNY ELEMENT POPRAWY SYSTEMU ZDROWOTNEGO HEALTH EDUCATION AS A SIGNIFICANT ELEMENT OF HEALTH CARE SYSTEM IMPROVEMENT Iwona Nowakowska1, Monika Ćwiertka2, Anna Ćwiertka2 1 Zakład Organizacji i Zarządzania w Opiece Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Studenckie Koło Naukowe Menadżer Jakości Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.39 STRESZCZENIE ABSTRACT Wstęp. Edukacja zdrowotna to proces polegający na kształtowaniu zdobywanych umiejętności w celu zachowania, a także polepszania zdrowia zarówno własnego, jak i innych ludzi. Edukacja jest nieodłącznym, komplementarnym elementem promocji zdrowia. Zadaniem jej jest budzenie świadomości oraz kształtowanie postaw wobec zdrowia poszczególnych jednostek. W podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) odgrywa istotną rolę. Prowadzona na odpowiednim poziomie zarówno wpływa na ograniczenie wydatków w opiece zdrowotnej, jak również służy polepszeniu zdrowia społeczeństwa. Cel. Celem pracy jest uzyskanie opinii na temat wiedzy, zapotrzebowania na usługi z zakresu edukacji zdrowotnej, a także określenie grupy osób szczególnie zainteresowanych korzystaniem z działań z zakresu edukacji zdrowotnej. Materiał i metody. Ankieta została przeprowadzona na terenie Poznania w wybranych podmiotach leczniczych. Swym zasięgiem objęła 100 respondentów wybranych drogą losową spośród osób oczekujących na wizytę u lekarza POZ. Pytania dotyczyły wiedzy pacjentów na temat edukatora zdrowotnego w placówkach medycznych. Wyniki i wnioski. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, iż pacjenci nie wiedzą, kim jest edukator zdrowotny, a także nie mają wiedzy z zakresu jego działań – aż 56% odpowiedziało negatywnie na zadane pytanie. Ponad połowa respondentów (52%) uważa także, iż lekarz nie poświęca im wystarczającej ilości czasu. Pomimo braku niezbędnych informacji dotyczących zawodu edukatora zdrowia znaczny odsetek pacjentów byłby skłony skorzystać z wiedzy wyżej wymienionego specjalisty, gdyby wizyta u niego była bezpłatna. Introduction. Health education is the process consisting in the development of acquired skills in order to maintain and improve own health and health of other people. Education is an inherent, complementary element of health promotion. Its role is awareness-raising and development of individuals’ attitude towards health. In the primary health care (POZ) it plays a significant role. Education provided at an adequate level both affects limiting of expenditure in health care and fosters the improvement in health of the society. Aim. The aim of the study is to acquire the opinion concerning knowledge, demand for services in the scope of health education as well as defining a group of individuals particularly interested in benefiting from measures in the scope of health education. Material and methods. The questionnaire survey was conducted in the area of Poznań city in selected healthcare establishments. The scope of the survey covered 100 respondents selected on a random basis among individuals waiting for an appointment with a POZ physician. Questions referred to patients’ knowledge concerning a health educator in medical facilities. Results and conclusions. Based on the survey performed it has been found that patients are not aware who is a health educator and they also do not have knowledge in the scope of his/her activity since as many as (56%) responded negatively to the question asked. Over a half of respondents (52%) also believes that a physician does not devote sufficient time to them. Despite the lack of the necessary information concerning a health educator’s job, a considerable percentage of patients are ready to use the knowledge of the aforementioned professional if a possibility to benefit from a free-of-charge appointment is provided. SŁOWA KLUCZOWE: edukacja zdrowotna, promocja zdrowia, podstawowa opieka zdrowotna. KEYWORDS: health education, health promotion, primary health care. Wstęp Edukacja zdrowotna to proces polegający na kształtowaniu posiadanych umiejętności czy zdobywaniu wiedzy z zakresu ochrony zdrowia w celu zmiany określonego zachowania. Edukacja nie tylko ukierunkowa- PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 na jest na przekazywanie niezbędnych informacji, ale sprzyja również podwyższeniu motywacji czy służy zwiększeniu pewności siebie [1]. Edukacja zdrowia w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) odgrywa nie tylko istotną rolę w profilaktyce PRACA ORYGINALNA 415 czy promocji zdrowia, ale ma także decydujące znaczenie w tzw. medycynie naprawczej. Właściwie wyedukowany pacjent będzie skuteczniej uczestniczył w procesie leczenia, co pozytywnie wpłynie na cały proces jego rekonwalescencji [2]. Zasadniczą rolę edukacyjną w placówkach ochrony zdrowia odgrywają tzw. edukatorzy zdrowia, którzy – odpowiednio przeszkoleni i przygotowani – sprzyjają zachowaniu i umocnieniu zdrowia społeczeństwa [3]. Do zadań edukatora zdrowia, oprócz przekazywania niezbędnej wiedzy z zakresu zdrowia i choroby, należy również stosowanie odpowiednich metod wpływających na poprawę zdrowia pacjentów [2]. Istotne jest, aby edukacja zdrowotna skierowana była nie tylko do osób chorych, potrzebujących opieki, lecz przede wszystkim nakierowana została w formie działań z zakresu profilaktyki na osoby zdrowe. Edukacja w POZ może być przeprowadzana w różny sposób, aczkolwiek zaplanowane i ustrukturalizowane działanie związane z określeniem wiedzy pacjenta w skuteczny sposób pozwoli odpowiednio zaprojektować zadanie związane z edukacją. Prowadzenie zajęć edukacyjnych przez wykwalifikowanego specjalistę decyduje o sukcesie procesu leczniczego. Działania z zakresu edukacji obejmować mogą nie tylko dzieci oraz młodzież, ale również skierowane są do osób dorosłych. W przypadku edukatora istotne znacznie ma odpowiednie podejście wobec „pacjenta” [4]. Cel Celem jest uzyskanie opinii na temat wiedzy, zapotrzebowania na usługi z zakresu edukacji zdrowotnej, a także określenie grupy osób szczególnie zainteresowanych korzystaniem z działań z zakresu edukacji zdrowotnej. respondentów odpowiedziało negatywnie, z kolei 44% ankietowanych miało informację na temat edukatora. Większość pacjentów (68%) stwierdziła, iż wprowadzenie edukatora zdrowotnego do podmiotu działalności leczniczej byłoby dobrym rozwiązaniem. Spośród ankietowanych 2% udzieliło negatywnej odpowiedzi, a pozostałe 26% respondentów nie miało zdania na ten temat (Rycina 1). Rycina 1. Procentowy rozkład odpowiedzi na pytanie „Czy uważa Pan/Pani, że wprowadzenie edukatora zdrowotnego w podmiocie leczniczym jest dobrym rozwiązaniem?” Figure 1. The percentage division of answers to the question: ‘Do you think that the introduction of the health educator in the healthcare establishment is a good solution?’ Źródło: opracowanie własne Source: author’s own analysis Po zapoznaniu się przez ankietowanych z rolą, jaką edukator zdrowia odgrywa w placówkach medycznych, 38% respondentów odpowiedziało, iż skorzystałoby z usług ww. specjalisty, gdyby wizyta u niego była bezpłatna. W sytuacji odpłatnej usługi 32% badanych zdeklarowało chęć skorzystania z porad edukatora zdrowia, a 28% pacjentów nie miało zdania na ten temat. Tylko 2% badanych nie wyraziło pozytywnej opinii (Rycina 2). Materiał i metody Ankieta została przeprowadzona na terenie Poznania w wybranych podmiotach leczniczych. Swym zasięgiem objęła 100 respondentów wybranych drogą losową spośród osób oczekujących na wizytę u lekarza POZ. Ankieta zawierała pytania własnej konstrukcji, dotyczące wiedzy pacjentów na temat edukatora zdrowotnego w podmiotach działalności leczniczej, opinii na jego temat, a także możliwości skorzystania z jego usług. Wyniki W przeprowadzonym badaniu ponad połowa pacjentów (52%) uważa, iż lekarz nie poświęca im wystarczającej ilości czasu. Spośród ankietowanych 34% nie ma żadnych zastrzeżeń odnośnie czasu wizyty w gabinecie lekarskim, natomiast 14% nie ma zdania na ten temat. Wśród przebadanych pacjentów POZ na pytanie dotyczące wiedzy o edukatorze zdrowotnym aż 56% 416 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Rycina 2. Procentowy rozkład odpowiedzi na pytanie „Czy wiedząc, kim jest edukator zdrowotny i mając możliwość skorzystania z wiedzy edukatora odnośnie sposobu postępowania w jednostkach chorobowych, skorzystałby Pan/skorzystałaby Pani z tej możliwości?” Figure 2. The percentage division of answers to the question: ‘If you knew who the health educator was, and ha adn opportunity to benefit from his/her knowledge about the follow up in diseases, would you take that opportunity?’ Powyższe pytanie zostało dodatkowo rozpatrzone pod względem wieku pacjentów. Grupą, która częściej zdeklarowała chęć skorzystania z usług edukatora zdrowia, były osoby w przedziale wiekowym do 30 lat (90%). W starszych grupach wiekowych występuje natomiast znaczny odsetek osób niezdecydowanych co do możliwości odniesienia korzyści z edukacji zdrowotnej. W przedziale wiekowym 31–50 lat odsetek ten to 47%, a w przypadku pacjentów powyżej 51 lat – 38% (Rycina 3). Rycina 3. Procentowy rozkład na pytanie: „Czy wiedząc, kim jest edukator zdrowotny i mając możliwość skorzystania z wiedzy edukatora odnośnie sposobu postępowania w jednostkach chorobowych, skorzystałby Pan/skorzystałaby Pani z tej możliwości?” Figure 3. The percentage division of answers to the question: ‘If you knew who the health educator was, and had an opportunity to benefit from his/her knowledge about the follow up in diseases, would you take that opportunity?’ Źródło: opracowanie własne. Source: author’s own analysis. Na pytanie dotyczące obaw pacjentów, jakie mieliby w sytuacji skorzystania z usługi edukatora zdrowotnego, znaczna większość pacjentów (46 osób) odparła, że nie miałaby żadnych obaw. Spośród ankietowanych 20% stwierdziło, że nie ma zaufania do tego typu specjalisty. Podobna liczba osób (18%) obawia się braku odpowiednich kwalifikacji w zakresie leczenia chorób, 14% przebadanych – wysokiej ceny, a 12% – braku czasu. Dla co dziesiątego respondenta barierę stanowi przekazywanie informacji dotyczących chorób kolejnym osobom. Dyskusja W wyniku przeprowadzonych badań zauważono, iż znaczna część pacjentów nie ma wiedzy dotyczącej roli, jaką edukator zdrowotny odgrywa w podmiotach leczniczych. Otrzymane wyniki budzą niepokój ze względu na fakt, iż edukacja zdrowotna w podstawowej opiece zdrowotnej powinna pełnić kluczową funkcję. Podmioty działalności leczniczej są jednym z miejsc, w których powinna zostać zrealizowana edukacja. POZ w systemie ochrony zdrowia zapewnia pacjentom pierwszy kontakt z opieką zdrowotną [5]. Głównymi zadaniami podmiotów leczniczych są poprawa i utrzymanie dobrego stanu zdrowia społeczeństwa oraz pobudzenie w pacjentach świadomości na temat dbania o własne zdrowie. Istotne jest, że prawidłowo realizowana edukacja przyczynia się do zapobiegania występowaniu wszelkich czynników zachorowania. Osobami odpowiednio przygotowanymi do wypełniania ww. zadań w placówkach leczniczych są edukatorzy zdrowia. Obecność ich w POZ przyczyniłaby się do wsparcia lekarza w realizacji niezbędnych zadań związanych z profilaktyką czy szeroko rozumianą promocją zdrowia, która odgrywa znaczącą rolę w zapobieganiu i występowaniu chorób [2]. W przeprowadzonym badaniu znaczna część respondentów (52%) uważa, że lekarz nie poświęca im wystarczającej ilości czasu w celu udzielania niezbędnych informacji. Spowodowane jest to faktem, iż lekarze podczas wizyty pacjenta w gabinecie zobowiązani są do wypełniania niezbędnych formularzy [6] i wprowadzania danych do systemu komputerowego. Dobrym rozwiązaniem byłoby stworzenie wydzielonych poradni czy gabinetów zdrowia, które funkcjonowałyby w placówkach medycznych. Wówczas lekarz POZ kierowałby danego pacjenta do edukatora zdrowotnego, którego zadaniem byłoby udzielanie niezbędnych informacji na temat posiadanych schorzeń. Pracowałby on pod kontrolą lekarza oraz współpracowałby z pozostałym personelem medycznym (pielęgniarką, położną, fizjoterapeutą) w celu doskonalenia wspomnianej edukacji zdrowotnej. Niższe wynagrodzenie za pracę dla edukatorów, niebędących lekarzami, stwarza możliwość poświęcenia pacjentom znacznej ilości czasu na promocję zdrowia oraz profilaktykę przy wykorzystaniu podobnych nakładów finansowych. Działania te w głównej mierze spowodują ograniczenie wydatków w systemie ochrony zdrowia [2]. Działania związane z promocją zdrowia oraz profilaktyką byłyby podstawowym zadaniem ww. specjalistów w placówkach medycznych. W wyniku przeprowadzonych badań zauważono, iż osoby starsze w większym stopniu niż osoby młodsze były niezdecydowane, czy skorzystałyby z usług edukatora medycznego, gdyby istniała taka możliwość. Starsi pacjenci mają większe zaufanie do lekarzy niż do pozostałych pracowników ochrony zdrowia. Wynikać to może z przekonania, iż to właśnie lekarz w podstawowej opiece zdrowotnej jest jedyną kompetentną osobą, która ma niezbędną wiedzę oraz odpowiednie umiejętności do poprawy zdrowia chorego [7]. Ważnym elementem, który mógłby przyczynić się do wzrostu zaufania do instytucji edukatora zdrowotnego, byłoby zwiększenie ilości kampanii społecznych uświadamiających rolę oraz zakres działań specjalistów edukacji zdrowotnej. Z kolei osoby w przedziale wiekowym do 30 lat są bardziej skłonne skorzystać z usług edukatora. Ważne jest, aby dostosować odpowiednie programy profilaktyczne dla tej grupy wiekowej. Działania związane z ochroną zdrowia wpłyną nie tylko na polepszenie jej stanu zdrowia, ale również przyczynią się do zapobiegania występowaniu chorób w przyszłości. Wac i wsp. zauważają, że przekazywanie EDUKACJA ZDROWOTNA JAKO ISTOTNY ELEMENT POPRAWY SYSTEMU ZDROWOTNEGO 417 przez edukatorów zdrowotnych rzetelnych informacji o chorobach, zagrożeniach, postępowaniu diagnostyczno-leczniczym jest niezwykle istotnym procesem na drodze poszukiwań właściwych zachowań czy postaw zdrowotnych, zmierzających w konsekwencji do polepszenia stanu zdrowia, a tym samym – jakości życia [8]. Dowodzi to znaczenia roli edukatora zdrowotnego oraz zapotrzebowania na tego rodzaju porady w różnym wieku i szerokich dziedzinach medycyny. Znaczna część respondentów (68%) pomimo braku wiedzy na temat roli, jaką odgrywa edukator zdrowotny, twierdzi, iż wprowadzenie go do podmiotu leczniczego byłoby dobrym rozwiązaniem. Nadal w systemie ochrony zdrowia wszelkie zadania związane z kształtowaniem postaw prozdrowotnych są niedoceniane. Jest to zjawisko negatywne, ponieważ działania te wpływają zarówno na świadomość, jak i zachowanie jednostki [4]. Badanie to pokazuje, że pacjenci nie otrzymują odpowiedniej ilości porad specjalisty w kwestii ochrony zdrowia. Istotne znaczenie ma wzrost świadomości społeczeństwa na temat zdrowego stylu życia. Respondenci zauważają, że nie tylko właściwe odżywianie się czy uprawianie sportu wpływają na poprawę zdrowia, ale ważnym elementem są również wszelkie działania związane z szeroko rozumianą profilaktyką. Promocja zdrowia nie powinna ograniczać się do podstawowej opieki zdrowotnej, ale mogłaby być również świadczona w innych placówkach, takich jak: sanatoria, szpitale, szkoły czy miejsca pracy. Działania te przyczyniłyby się do częstszego kontaktu osoby zainteresowanej z promotorem zdrowia. Znaczna część respondentów (46 osób) uważa, że bez żadnych obaw korzystałaby z pomocy edukatora zdrowotnego. Pozostała część badanych nie ma zaufania do tego typu specjalisty oraz uważa, że edukator nie ma odpowiednich kwalifikacji do udzielania porad dotyczących zdrowia. Obawy te wynikają przede wszystkim z faktu, iż specjalista ten rzadko pracuje w ramach POZ, co skutkuje brakiem wiedzy pacjentów na temat jego kompetencji czy umiejętności. Konieczność odbycia wizyty w gabinecie edukatora zdrowotnego mogłaby być ważnym elementem wprowadzanym do podmiotów leczniczych. Działania te zwiększyłyby wiedzę na temat roli, jaką odgrywa edukator zdrowotny, ale również wpłynęłyby na zwiększenie świadomości dotyczącej dbania o własne zdrowie. Atrakcyjność promocji zdrowia pełni także istotną funkcję w przekazywaniu informacji dotyczących szeroko rozumianych zachowań zdrowotnych [9]. Wnioski Wprowadzenie funkcji edukatora zdrowia w POZ nakierowane jest na podwyższenie zarówno standardu, jak i zakresu działań z obszaru promocji zdrowia i profilaktyki. Wzmocnienie tych działań jest ważnym elementem 418 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 w kwestii obniżenia kosztów ochrony zdrowia. Specjaliści z zakresu edukacji zdrowotnej, dysponujący odpowiednią wiedzą oraz doświadczeniem dotyczącym problemów zdrowotnych, w istotny sposób mogą przyczynić się do podwyższenia wiedzy pacjentów, a co za tym idzie – poprawy zdrowia całego społeczeństwa. Niezwykle ważne jest również zwiększenie świadomości pacjentów na temat edukatora zdrowotnego oraz jego roli w ochronie zdrowia. Piśmiennictwo 1. Kickbusch I. Health Promotion Glossary. Geneva: World Health Organization; 1998. 14. 2. Rezner A, Rezner W, Kosecka J. Edukator zdrowia w podstawowej opiece zdrowotnej jako szansa na podniesienie poziomu promocji zdrowia i profilaktyki w Polsce. Probl Hig Epidemiol. 2013; 94(3): 407–412. 3. Gold SR, Miner RK. Report of the 2000 Joint Committee on Health Education and Promotion Terminology. J Health Educ. 2001; 32(2): 89–103. 4. Lizak D, Dębska G, Jaśkiewicz J. Edukacja zdrowotna jako narzędzie zdrowia publicznego w walce z nowotworami. W: Pasek M, Dębska G (red.). Interdyscyplinarna opieka nad pacjentem z chorobą nowotworową. Kraków: Oficyna Wydawnicza AFM; 2011. 186. 5. Baranowski J, Windak A. Optymalizacja polskiego systemu finansowania podstawowej opieki zdrowotnej. Warszawa: Ernst & Young; 2012. 11. 6. Kobza J, Syrkiewicz-Świtała M. Zarządzanie czasem w systemie opieki zdrowotnej – wybrane aspekty. Med Pr. 2014; 65(4): 555–566. 7. Krot K, Rudawska I. Koncepcja zaufania w relacji lekarz – pacjent w świetle badań jakościowych. Polityki Europejskie, Finanse i Marketing. 2013, 10(59): 381–393. 8. Wac K, Tabor E, Zawiślak E, Gibas J. Edukacja zdrowotna kobiet w zakresie poprawy jakości życia w okresie menopauzy. W: Dworak A, Leksy K (red.). Kobieta – Zdrowie – Ciało. Perspektywa biopsychospołeczna. Katowice: Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego; 2014. 146–158. 9. Paczyńska-Jędrycka M, Łubkowska W. Edukacja zdrowotna przez gry i zabawy ruchowe z uwzględnieniem zabaw animacyjnych w opinii studentek pedagogiki elementarnej (na przykładzie województwa wielkopolskiego). Piel Pol. 2014; 3(53): 215–221. Artykuł przyjęty do redakcji: 10.11.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 17.12.2015 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Iwona Nowakowska ul. Mariana Smoluchowskiego 11 60-179 Poznań tel.: 61 8612 221 e-mail: iwonanowakowska @op.pl Zakład Organizacji i Zarządzania w Opiece Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu PODRÓŻNIKU, CZY MASZ ODPOWIEDNIĄ WIEDZĘ NA TEMAT MAŁO ZNANYCH CHORÓB TROPIKALNYCH? TRAVELLER, DO YOU HAVE ADEQUATE KNOWLEDGE OF THE LITTLE-KNOWN TROPICAL DISEASES? Ewelina Kimszal1, Natalia Ścisłowska1, Katarzyna Van Damme-Ostapowicz2 1 Studenckie Koło Naukowe „Tropik” Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2 Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.40 STRESZCZENIE ABSTRACT Zaniedbywane choroby tropikalne (NTDs) to grupa chorób o różnych cechach, które rozwijają się wśród najbiedniejszych mieszkańców stref tropikalnych. Z powodu zwiększenia się zainteresowania krajami strefy międzyzwrotnikowej zauważono wzrost zachorowalności na choroby nazwane przez WHO „zaniedbanymi chorobami tropikalnymi”. Mogą one spowodować trwałe kalectwo, a nawet doprowadzić do śmierci. Głównym czynnikiem sprzyjającym szerzeniu się tych chorób jest brak wiedzy turystów na temat ich występowania i zapobiegania zarażeniu. Dlatego tak ważna jest edukacja, ze szczególnym naciskiem na profilaktykę, prowadzona w celu zmniejszenia się liczby nowych zachorowań. Celem pracy jest zwiększenie wiedzy osób wyjeżdżających do tropiku na temat mało znanych chorób występujących w poszczególnych terenach strefy międzyzwrotnikowej, a także poinformowanie o konieczności wprowadzenia odpowiedniej profilaktyki dotyczącej danej jednostki chorobowej. Neglected tropical diseases (NTDs) are a group of diseases with different characteristics that develop in the poorest tropical countries. Due to an increase in interest in the intertropical zone countries, an increase in the incidence of the diseases mentioned by the WHO as a ‘neglected tropical diseases’ was noted as well. They can cause permanent disability and even death. The main factor contributing to the spread of these diseases is the tourists’ lack of knowledge on the prevalence and prevention of infections. Therefore, it is important to educate people with an emphasis on prevention in order to reduce the number of new cases. The aim of the study is to increase the awareness of people traveling to the tropics on little known diseases that occur in different areas of the intertropical zone, as well as informing them of the necessity to introduce appropriate measures concerning prevention. SŁOWA KLUCZOWE: choroby tropikalne, medycyna podróży, podróże, zapobieganie. KEYWORDS: tropical diseases, travel medicine, travels, prevention. Wprowadzenie W Polsce z roku na rok coraz większa liczba osób podróżuje do krajów strefy międzyzwrotnikowej, nazywanej potocznie tropikiem. Co za tym idzie – obserwujemy wzrost zachorowań na choroby przywożone z tropików [1]. Szacuje się, że 15–70% turystów z podróży wraca z problemami zdrowotnymi. Problemy najczęściej ujawniają się już podczas pobytu, ale są takie choroby, które mają okres wylęgania trwający tydzień, miesiąc, a nawet kilka lat [2]. Należą do nich również niebezpieczne choroby, które nazywane są przez specjalistów „zaniedbywanymi chorobami tropikalnymi”, czyli (ang.) neglected tropical diseases – NTDs. Wywołują podobną ilość zachorowań, przypad- PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 ków kalectwa i zgonów co popularne choroby takie jak AIDS, malaria i gruźlica razem wzięte. Dlaczego mimo to tak mało o nich wiemy? Główną przyczyną jest fakt, że choroby te dotyczą zwłaszcza ubogich mieszkańców strefy tropikalnej [3]. Ponad miliard, a może więcej niż 2 miliardy ludzi jest przewlekle zarażonych jedną lub większą ilością NTDs; co roku umiera na nie ponad pół miliona osób. Dla porównania – na choroby wyniszczające, takie jak zarażenia HIV, zapada około 40 milionów osób na całym świecie. Jednakże chorzy na zaniedbywane choroby tropikalne łącznie otrzymali tylko 0,6% międzynarodowej pomocy, podczas gdy 42% tej pomocy i łącznie 80% wydatków poświęcono na chorych na HIV/ AIDS, malarię i gruźlicę [4, 5]. PRACA POGLĄDOWA 419 Zaniedbywane choroby tropikalne Zaniedbywane choroby są zróżnicowaną grupą chorób o różnych cechach. Wyróżniamy 17 takich chorób tropikalnych według WHO; podzielono je na 4 grupy ze względu na czynnik wywołujący chorobę: 1) pierwotniaki: • śpiączka afrykańska, • choroba Chagasa, • leiszmanioza; 2) bakterie: • wrzód Buruli, • trąd (choroba Hansena), • jaglica, • frambezja; 3) wirusy: • denga • chikungunya, • wścieklizna; 4) pasożyty: • tasiemczyca/wągrzyca, • drakunkuloza, • bąblowica, • przywry, • słoniowacizna, • onchocerkoza (ślepota rzeczna), • schistomatoza, • robaczyce przewodu pokarmowego [6]. CHOROBY PIERWOTNIAKOWE Trypanosomoza afrykańska (śpiączka afrykańska) – choroba zakaźna wywołana przez pierwotniaka gatunków Trypanosoma brucei lub Trypanosoma rhodesiense. Przenoszony jest przez muchy tse-tse (gatunek Glossina). Głównymi objawami zakażenia są gorączka, silne bóle głowy, drażliwość, skrajne zmęczenie, powiększenie węzłów chłonnych, bóle mięśni i stawów – typowe dla śpiączki. Niektórzy mają wysypkę skórną. Następują splątanie, zmiany osobowości i inne problemy neurologiczne centralnego układu nerwowego. Śpiączka jest uleczalna, ale może być śmiertelna, jeżeli nie jest leczona [7]. Profilaktyka Podczas podróży po Afryce należy nosić odpowiednią odzież (koszule z długimi rękawami i długie spodnie po zachodzie słońca), używać moskitiery podczas snu [4,8]. Choroba Chagasa lub trypanosomoza amerykańska endemicznie występuje tylko w Ameryce Łacińskiej. Wywołana przez Trypanosoma cruzi. Przenoszona jest przez odchody krwiopijnego pluskwiaka z rodzaju Triatoma. Pasożyt przedostaje się przez uszkodzoną skórę człowieka – w ten sposób zakażonych zostaje 80% chorych. Rzadziej drogami zakażenia są: ukąszenie, spożycie 420 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 pokarmów zanieczyszczonych wydalinami insektów, przetaczanie krwi osoby zarażonej, droga wertykalna z zarażonej matki na płód oraz z mlekiem matki na niemowlę. U większości osób z trypanosomozą choroba pozostaje w fazie utajonej przez 10–30 lat, a nawet przez całe ich życie. Faza ostra najczęściej objawia się w postaci ostrego zapalenia mięśnia sercowego, występuje głównie u dzieci żyjących na terenach endemicznych. Ostre zapalenie mięśnia sercowego zazwyczaj ma łagodny przebieg i charakteryzuje się odwracalnością [9, 10]. Profilaktyka Trzeba nosić odpowiednie ubrania (długie rękawy koszul i nogawki spodni). Należy prowadzić obowiązkowe badanie dawców krwi pod kątem zarażenia świdrowcami Trypanosoma cruzi [10]. Leiszmanioza jest chorobą pasożytniczą wywołaną przez pierwotniaki z rodzaju Leishmania, która endemicznie występuje w 88 krajach. Pierwotniaki przenoszone są przez muchówki [11]. Wyróżniono trzy rodzaje leiszmanioz: trzewną (choroba kala-azar), skórną i skórno-śluzówkową. Choroba kala-azar jest najgroźniejszą odmianą, cechuje się długim okresem wylęgania – od 2 do kilkunastu miesięcy, czasem nawet pojawia się po 2 latach. Objawia się stopniowo w postaci dwugarbnej gorączki do 40oC, nadmiernym poceniem się, osłabieniem, po czym występują spadek masy ciała, objawy wyniszczenia, obrzęki tkanek miękkich, hiperpigmentacja skóry, wodobrzusze, krwawienia z dziąseł i nosa. Po okresie 3–4 miesięcy choroby śledziona powiększa się i staje się miękka. W przypadku choroby przewlekłej śledziona może sięgać do spojenia łonowego (splenomegalia tropikalna). Ponadto powiększają się wątroba, węzły chłonne i pojawia się pancytopenia [12]. Większość przypadków klinicznych leiszmaniozy skórnej ustępuje samoistnie, pozostawiając szpecące, zanikowe blizny w miejscu ukąszenia owada. Początkowo pojawia się grudka, która powiększa się i ulega owrzodzeniu, nie jest ona bolesna. Okres wylęgania trwa od kilku tygodni do kilkunastu miesięcy, czasem lat [8]. Leiszmanioza skórno-śluzówkowa powoduje zniekształcenia twarzy, uszkodzenie tkanek miękkich oraz chrząstek i kości nosa [13]. Profilaktyka Stosowanie na odkrytą skórę repelentów z zawartością DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide), noszenie koszul z długimi rękawami i spodni z długimi nogawkami. Jeżeli to możliwe, należy unikać miejsc, w których powszechnie dochodzi do zarażenia, zwłaszcza w okresie największej aktywności owadów przenoszących pierwotniaki (od zmierzchu do świtu). Należy też zabezpieczyć okna siatkami chroniącymi przed owadami, stosować moskitiery nad miejscem do spania [10]. CHOROBY BAKTERYJNE Owrzodzenie Buruli – choroba zakaźna wywołana przez prątki Mycobacterium ulcerans. Do zarażenia dochodzi wskutek infekcji ran skóry. Nosicielami tej bakterii są wodne pluskwiaki z rodzin Naucoridae i Belostomatidae. Początkowym objawem jest niebolesny, ruchomy względem skóry guzek, który przechodzi w penetrujące do głębszych tkanek owrzodzenie o specyficznie uniesionych brzegach. Leczenie polega na 8-tygodniowej antybiotykoterapii i ewentualnej interwencji chirurgicznej. Proces gojenia się owrzodzeń trwa wiele miesięcy i może skutkować przykurczami stawowymi i powstawaniem bliznowców. Choroba ta rzadko prowadzi do zgonu [14, 15]. Profilaktyka Unikanie skaleczeń, niewchodzenie do zbiorników wodnych na terenach endemicznego występowania tej choroby (Demokratyczna Republika Konga, Kongo, Gabon, Kamerun, Nigeria, Ghana, Wybrzeże Kości Słoniowej, Togo, Benin, Liberia, Gwinea) [6]. Trąd (choroba Hansena) – choroba zakaźna wywołana przez prątki Mycobacterium leprae. Wyróżnia się dwie postacie trądu: tuberkuloidową i lepromatyczną. Odmiana tuberkuloidowa charakteryzuje się niewielką liczbą niesymetrycznie położonych zmian skórnych o szorstkiej i suchej powierzchni, najczęściej występujących na twarzy i tułowiu. W obrębie zmian obserwowane są zaburzenia czucia. Postać lepromatyczna jest najcięższą odmianą trądu. Charakteryzuje się licznymi (powyżej pięciu), symetrycznie położonymi guzowatymi zmianami na skórze. Proces chorobowy obejmuje skórę, narządy wewnętrzne, układ nerwowy, a także kostny. Zakażenie następuje wskutek długotrwałego bezpośredniego kontaktu z uszkodzoną skórą lub wydzieliną z jamy nosowo-gardłowej chorego na lepromatyczną postać trądu, a także drogą kropelkową i pyłową. Objawy chorobowe pojawiają się po 5–10 latach od zakażenia, u małych dzieci okres wylęgania się bakterii może zostać skrócony do 3 miesięcy. Leczenie oparte jest na systemie wielolekowym i w zależności od sytuacji klinicznej trwa od 6 do 24 miesięcy [16]. Profilaktyka Unikanie kontaktu z chorymi [2]. Jaglica to przewlekłe zapalenie rogówki i spojówki wywołane przez serotypy A, B, Ba i C Chlamydia trachomatis, które prowadzi do bliznowacenia zmian na spojówce i rogówce i utraty wzroku. Początkowymi objawami jaglicy są: wrażenie ciała obcego pod powieką, łzawienie, wydzielina śluzowo-ropna, przekrwienie spojówki i pojawienie się szarożółtych, grudkowatych zmian. Może dojść do przerostu rzęs, które skierowane w stronę gałki ocznej drażnią rogówkę, doprowadzając do jej owrzodzeń. Zakażenie odbywa się na skutek kontaktu z zakażoną wydzieliną spojówek w sposób bezpośredni lub przez używanie skażonych ręczników i odzieży. Patogen mogą również przenosić muchy i komary żywiące się wydzieliną ze spojówek chorych. Głównym rezerwuarem zarazka są dzieci ostro przechodzące infekcje. Ślepota dotyczy dorosłych i jest spowodowana bliznowaceniem się rogówki i spojówki, które trwa nawet 20–40 lat. Stosuje się leczenie miejscowe i intensywną antybiotykoterapię ogólną [17]. Profilaktyka Noszenie spodni z długimi nogawkami i koszul z długimi rękawami, stosowanie moskitier, używanie wyłącznie osobistych ręczników i własnej odzieży, unikanie bezpośredniego kontaktu z chorymi, dokładne mycie rąk [17]. Frambezja (malinica, jagodzica) – endemiczne zakażenie krętkowe spowodowane przez Treponema pallidum pertenue ściśle związane z T.p. pallidum. Choroba najczęściej dotyka dzieci żyjących w ubóstwie, w ciepłych i wilgotnym środowisku. Malinica głównie powoduje uszkodzenia skóry, kości oraz chrząstki [18]. Grudka pojawia się w miejscu wniknięcia bakterii po 2–4 tygodniach. Należy zastosować leczenie, ponieważ jeśli tego nie zrobimy, pojawiają się liczne zmiany na całym ciele. Choroba przenoszona jest wyłącznie przez bezpośredni kontakt ze skórą zakażonej osoby. Frambezja rzadko jest śmiertelna, nieleczona może prowadzić do trwałych zniekształceń i kalectwa. Leczenie jest proste i chorobę można wyleczyć pojedynczą dawką taniego i skutecznego antybiotyku – debecyliny (penicyliny benzatynowej) [19]. Profilaktyka Należy unikać kontaktu z zakażoną osobą [20]. CHOROBY WIRUSOWE Denga rozwija się na ubogich obszarach, przedmieściach i wsiach, ale dosięga także bardziej zamożnych dzielnic w krajach tropikalnych i subtropikalnych. Przenoszona jest przez komary, daje objawy grypopodobne, czasami powoduje śmiertelne powikłania. Częstość występowania gorączki dengi wzrosła 30-krotnie w ciągu ostatnich 50 lat [6]. Chikungunya przenoszona jest przez komary, tak jak denga. Objawy pojawiają się od 4 do 7 dni, występują gorączka, ból stawów (dolnej części pleców, kostki, kolana, nadgarstków lub paliczków), obrzęki stawów, wysypka, ból głowy, ból mięśni, nudności, zmęczenie. PODRÓŻNIKU, CZY MASZ ODPOWIEDNIĄ WIEDZĘ NA TEMAT MAŁO ZNANYCH CHORÓB TROPIKALNYCH? 421 Chikungunya jest rzadko śmiertelna. Objawy zwykle przemijają samoistnie i trwają 2–3 dni. Wirus pozostaje w organizmie człowieka przez 5–7 dni – w tym czasie komary żywiące się z osoby zakażonej mogą się zarazić i przenosić dalej wirusa [6]. Profilaktyka Stosowanie repelentów, moskitier podczas snu, siatek w oknach pomieszczeń zamkniętych, noszenie ubrań o długich rękawach i nogawkach [10]. Wścieklizna jest chorobą wywołaną przez ujemną ssRNA z rodziny Rhabdoviridae i powoduje śmiertelne objawy neurologiczne u ludzi i zwierząt. Do zakażenia wirusem wścieklizny dochodzi najczęściej poprzez ukąszenia zwierząt. Rzadko przez uszkodzoną skórę lub błonę śluzową. Po ugryzieniu przez zarażone zwierzę wirus rozprzestrzenia się w układzie nerwowym [21]. Okres wylęgania trwa zazwyczaj od 1 do 3 miesięcy; odnotowano kilka przypadków, kiedy okres inkubacji trwał od 9 do kilku lat. Objawia się zaburzeniami czucia w okolicy miejsca ukąszenia, towarzyszą temu niepokój, ślinotok, potliwość, pocenie się, źrenice są rozszerzone. Mogą pojawić się także bolesne skurcze mięśni przy przełykaniu, trudności w oddychaniu oraz napady drgawek. Ciężka postać prowadzi do porażenia, a następnie śmierci [22]. Ryzyko dla podróżujących Podczas podróży należy uważać na uliczne koty, psy, nietoperze oraz małpy, które z łatwością mogą nam wskoczyć na plecy. Szczególnie narażone są dzieci, które chętnie bawią się ze zwierzętami i nie chcą później powiedzieć, że zostały pokąsane [7]. Profilaktyka Polecane jest przyjęcie szczepionki przeciw wściekliźnie około 6–8 tygodni przed podróżą w miejsca, które są zagrożone wścieklizną. Jest to najlepsza i sprawdzona metoda profilaktyki chorób tropikalnych [22]. CHOROBY PASOŻYTNICZE Tasiemczyca i wągrzyca spowodowane są tasiemcem z grupy Taenia solium. Tasiemczyca jest to zakażenie przewodu pokarmowego przez dorosłą formę tasiemca. Nie jest to groźna choroba, ale ma istotne znaczenie, ponieważ odgrywa kluczową rolę w przekazywaniu wągrzycy, którą zalicza się do poważnych chorób. Wągrzycę wywołuje postać larwalna tasiemca. Do zakażenia dochodzi po zjedzeniu surowego i skażonego mięsa zwierzęcego zawierającego jaja tasiemca. Tasiemczyca daje typowe objawy ze strony układu pokarmowego, np. nudności, wymioty, biegunka. Wągry mogą umiejscowić się w tkance podskórnej, mięśniach szkieletowych, ośrodkowym układzie nerwowym i w narządzie wzroku, po- 422 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 wodując zwykle przewlekłe bóle głowy, ślepotę, napady padaczki, wodogłowie, zapalenie opon mózgowych. W ciężkich przypadkach wągrzyca może być śmiertelna [6, 23]. Profilaktyka Podczas podróży należy wystrzegać się spożywania surowego mięsa niewiadomego pochodzenia, jeżeli chcemy posilić się potrawami mięsnymi, powinno się je dostatecznie długo gotować. Trzeba przestrzegać higieny osobistej, zapobiegać zarażeniu się jajami tasiemca, które mogą znajdować się na zabrudzonych odchodami ludzkimi warzywach i na innych środkach spożywczych, myjąc je dokładnie pod bieżącą wodą [23]. Drakunkuloza – człowiek zaraża się przez picie niefiltrowanej wody zawierającej skorupiaki Cyclops, które zostały zainfekowane przez nicienie D. medinensis. Po wypiciu skażonej wody larwy przenikają do żołądka gospodarza, ściany jelit, aby przejść do krwi i chłonki, gdzie dojrzewają. Osobnik męski umiera, a samica przemieszcza się do tkanki podskórnej. Po około roku samica rośnie do około metra i migruje najczęściej do kończyn dolnych, gdzie powstaje pęcherzyk. Pacjent, chcąc złagodzić ból, umieszcza stopę w wodzie, gdzie pęcherzyk pęka i wyłania się robak. W około 50% przypadków robak wychodzi w ciągu kilku tygodni. W pozostałych przypadkach może dojść do wtórnego nadkażenia i powstania ropnia. Zmianom skórnym towarzyszą zapalenie węzłów chłonnych, gorączka, biegunka, wymioty i obrzęki stawów (kolanowych, skokowo-goleniowych). Tradycyjną techniką usuwania robaka jest nawijanie go na patyczek, jest to bolesny i długotrwały zabieg. Alternatywnym sposobem może być usunięcie chirurgiczne, jeżeli robak jest blisko powierzchni skóry [24, 25]. Profilaktyka Głównymi działaniami w profilaktyce są chlorowanie, filtrowanie, przegotowywanie wody przeznaczonej do picia. Chemiczne zwalczanie skorupiaków Cyclops [26]. Bąblowica – wywołuje ją larwalna postać tasiemca bąblowcowego z rodziny Taeniidae, należącego do rodzaju Echinococcus, występująca głównie u zwierząt. Źródłem zakażenia u człowieka są jaja wydalane z kałem przez psa do gleby. Bąblowica jest trudna do zdiagnozowania z powodu długiego okresu bezobjawowego. Następuje zwykle po kilku latach i objawy są niecharakterystyczne. Zmniejsza to szansę na przeżycie; śmiertelność mieści się w przedziale 30–80% i w 80–95% jest spowodowana zajęciem wątroby i płuc. Bąblowce mają średnicę od 5 do 20 cm, można je wykryć podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, badania rentgenogra- ficznego klatki piersiowej, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego lub badania serologicznego. Chirurgiczne usunięcie torbieli bąblowcowej z otaczającą tkanką daje możliwość całkowitego wyleczenia [27]. Profilaktyka Bąblowica to choroba brudnych rąk, dlatego nie powinno się jeść przed umyciem owoców leśnych oraz warzyw, do których mają dostęp zwierzęta. Do mycia warzyw i owoców nie należy używać wody ze zbiorników dostępnych dla drapieżców; nie wolno też jej spożywać. Pamiętać trzeba o myciu rąk po kontakcie ze zwierzętami, przede wszystkim z bezdomnymi psami i kotami [28]. Przywry Fascjoloza – choroba pasożytnicza wywołana przez dwa gatunki przywr: Fasciola hepatica i Fasciola gigantica. Zakażenie następuje przez spożycie zanieczyszczonej larwami wody i żywności, głównie surowych warzyw. Objawy kliniczne pojawiają się po kilkudniowym, a nawet kilkumiesięcznym okresie inkubacji. W fazie ostrej trwającej od 2 do 4 miesięcy pojawiają się gorączka, nudności, obrzęk wątroby, wysypka skórna i silne bóle brzucha. Jest to spowodowane wędrówką niedojrzałych przywr przez jelita i wątrobę do dróg żółciowych. W fazie przewlekłej przywry bytują w przewodach żółciowych, gdzie dojrzewają i składają jaja. Obserwowane są sporadyczny ból, żółtaczka i niedokrwistość. Mogą wystąpić zapalenie trzustki, kamica żółciowa. Długotrwały stan zapalny wątroby doprowadza do jej zwłóknienia. Choroba jest uleczalna, leczenie polega na przyjmowaniu leku przeciwpasożytniczego, najczęściej jest to triklabendazol [29]. Paragonimoza – choroba pasożytnicza obejmująca płuca, wywołana przez przywry z rodzaju Paragonimus. W Afryce są to P. africanus i P. uterobilateralis. Do zarażenia dochodzi wskutek zjedzenia nieodpowiednio przetworzonych skorupiaków, które zawierają niedojrzałe formy przywr. Wczesny okres choroby przebiega bezobjawowo, natomiast gdy pasożyty dostaną się do płuc, pojawiają się przewlekły kaszel z krwiopluciem, ból w klatce piersiowej, duszność i gorączka, może dojść do odmy. Ektopowa paragonimoza zazwyczaj obejmuje narządy jamy brzusznej, tkankę podskórną, ale najczęściej mózg. Mózgowa paragonimoza jest ciężkim stanem związanym z bólem głowy, zaburzeniami widzenia i napadami padaczkowymi. Leczenie polega na 3-dniowym podawaniu leków [6, 30]. Profilaktyka Unikanie spożywania surowych, solonych, marynowanych, wędzonych, suszonych czy częściowo gotowanych skorupiaków [6]. Słoniowacizna – silny obrzęk limfatyczny kończyn wywołany przez trzy gatunki nicieni: Filaria Bancrofta, Brugia malayi i Brugia timori. Spowodowany jest on pasożytowaniem dojrzałych form nicieni w naczyniach i węzłach chłonnych, co powoduje ich niedrożność. Źródłem zarażenia są komary z rodzaju Culex, Anopheles, Aedes, Mansonia i Ochlerotatus. Do wczesnych objawów choroby należą: gorączka, zapalenie węzłów i naczyń chłonnych (najczęściej pachowych i pachwinowych) i naczyń chłonnych, zapalenie jądra i najądrza. Wykrycie zarażenia nicieniami we wczesnym etapie choroby pozwala na zastosowanie leczenia farmakologicznego, w przypadku wystąpienia słoniowacizny niezbędne jest leczenie chirurgiczne [31]. Profilaktyka Stosowanie środków odstraszających owady, moskitier, noszenie koszul z długimi rękawami i spodni z długimi nogawkami [10]. Onchocerkoza (ślepota rzeczna) – choroba pasożytnicza wywoływana przez nicienia Onchocerca volvulus. Źródłem zarażenia są meszki z rodzaju Simulium. Pierwsze objawy choroby pojawiają się po 3–4 miesiącach od zakażenia i są to grudki i podskórne guzki na tułowiu, pośladkach i kończynach, zawierające żywe lub martwe pasożyty. Pasożyty, wnikając do oka, powodują uszkodzenie i zapalenie spojówki, rogówki, naczyniówki i siatkówki, doprowadzając do ślepoty. Martwe osobniki, krążąc w krwioobiegu, powodują wiele innych dolegliwości, takich jak: intensywny świąd, odbarwienia na skórze czy wysypka. Leczenie polega na jednorazowym podaniu iwermektyny i chirurgicznym usunięciu podskórnych guzków [6, 32, 33]. Profilaktyka Noszenie koszul z długimi rękawami i spodni z długimi nogawkami, używanie moskitier, stosowanie repelentów [2]. Schistomatoza – choroba pasożytnicza wywołana przez przywry z rodzaju Schistosoma, które pasożytują w splotach żylnych miednicy mniejszej i tkankach żywiciela. Do chorobotwórczych gatunków przywr występujących w Afryce należą: Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni i Schistosoma japonicum. Do zarażenia dochodzi na skutek kontaktu z wodą skażoną larwami przywr. Pierwszymi objawami są świąd i utrzymująca się kilka dni grudkowa wysypka. Po 10–80 dniach od zarażenia pojawiają się objawy ogólnoustrojowe: nieregularna gorączka, pokrzywka, kaszel, przemijające obrzęki twarzy i bóle podbrzusza. Kolejnym etapem choroby jest pojawienie się stanów zapalnych dróg moczowych lub przewodu pokarmowego z po- PODRÓŻNIKU, CZY MASZ ODPOWIEDNIĄ WIEDZĘ NA TEMAT MAŁO ZNANYCH CHORÓB TROPIKALNYCH? 423 wstawaniem ziarniniaków i polipów. Do objawów przewlekłych zalicza się hepatosplenomegalię, marskość wątroby i żylaki przełyku. Leczenie polega na podawaniu leku przeciwpasożytniczego [2, 34]. Profilaktyka Unikanie kąpieli w wodach słodkich [2]. Robaczyce przewodu pokarmowego są jednymi z najczęstszych zakażeń na całym świecie. Do głównych gatunków, którymi zarażają się ludzie, należą glista ludzka (Ascaris lumbricoides hominis), włosogłówka (Trichuris trichiura) i tęgoryjce (Necator americanus i Ancylostoma duodenale). Do zakażenia dochodzi wskutek spożycia wody i niedomytych owoców i warzyw zanieczyszczonych jajami pasożyta, czy też bezpośrednio przez brudne ręce mające kontakt z glebą nawożoną fekaliami osób zarażonych. Zakażenie tymi pasożytami daje szeroki zakres objawów, takich jak: biegunka, bóle brzucha, głowy, osłabienie czy bezsenność. Pasożyty mogą powodować krwawienia jelitowe prowadzące do niedokrwistości. Czasami zakażenie tymi pasożytami może nawet doprowadzić do śmierci ze względu na negatywny wpływ na stan odżywienia przez zmniejszenie wchłaniania mikroelementów. Zakażenie tymi pasożytami może skutkować również komplikacjami wymagającymi interwencji chirurgicznej, takimi jak niedrożność jelit czy wypadanie odbytnicy [6, 10]. Profilaktyka Częste mycie rąk, dokładne mycie owoców i warzyw [10]. Podsumowanie Szacuje się, że ponad miliard ludzi jest przewlekle zarażonych jedną lub większą ilością NTDs, a co roku umiera na nie ponad pół miliona osób. Ubóstwo i brak odpowiedniej opieki zdrowotnej wśród mieszkańców strefy tropikalnej powodują rozprzestrzenianie się tych chorób. Brak świadomości i podstawowej wiedzy turystów na temat zaniedbywanych chorób doprowadza do zakażenia. Dlatego tak ważne przed podróżą jest poznanie specyfiki danego kraju, aby poprzez zastosowanie odpowiedniej profilaktyki zmniejszyć prawdopodobieństwo zachorowania. Piśmiennictwo 1. Żarski TP, Żarska H, Majdecka T. Schorzenia infekcyjne skóry i tkanki podskórnej jako problem u osób powracających z podróży zagranicznych. Zeszyty Nauk WSKFiT. 2012; 7: 1–12 2. Korzeniewski K. Choroby skóry w gorącej strefie klimatycznej. Forum Med Rodz. 2013; 7,4: 185–197 3. Sachs JD. Zaniedbane choroby. Świat Nauki. 2007; 1 4. Molyneux DH. Neglected tropical diseases — Beyond the tipping point? The Lancet. 2010; 375(9708): 3–4. 424 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 5. Liese B, Rosenberg M, Schratz A. Programmes, partnerships, and governance for elimination and control of neglected tropical diseases. The Lancet. 2010; 375(9708): 67–76. 6. (Dostępne w Internecie:) www.who.int. 7. (Dostępne w Internecie:) www.cdc.gov. 8. Pawłowski Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze. W: Dziubek Z (red.). Inwazje i choroby pasożytnicze. Warszawa: PZWL; 2003. 464–465. 9. Dubner S, Schapanik E, Pérez Riera AR, Valero E. Choroba Chagasa — aktualny stan wiedzy na temat rozpoznawania i postępowania terapeutycznego. Via Medica. 2009; (4) 6: 330–344. 10. (Dostępne w Internecie:) www.medycynatropikalna.pl. 11. Benhnini F, Chenik M, Laouini D, Louzir H, Cazenave PA, Dellagi K. Comparative Evaluation of Two Vaccine Candidates against Experimental Leishmaniasis Due to Leishmania major Infection in Four Inbred Mouse Strains. Clin Vaccine Immunol. 2009; 16(11): 1529–1537. 12. Stefaniak J, Paul M, Kacprzak E, Skoryna-Karcz B. Leiszmanioza trzewna. Prz Epidemiol. 2003; 57: 341–348. 13. Hadaś E, Derda M. Rośliny lecznicze w chorobach wywołanych przez pasożytnicze pierwotniaki. Hygeia Public Health. 2014; 49(3): 442–448. 14. Sizaire V, Nackers F, Comte E, Portaels F. Mycobacterium ulcerans infection: control, diagnosis, and treatment. Lancet Infect Dis. 2006; 6: 288–296. 15. Walsh DS, Portaels F, Meyers WM. Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008; 102: 969–978. 16. Janaszek W. Perspektywy eliminacji trądu w świecie. Szczepienia ochronne a leczenie etiotropowe. Prz Epidemiol. 2002; 56: 577–586. 17. Osiński M. Zakażenia chlamydialne jako interdyscyplinarny problem kliniczny. Chlamydiozy w różnych dyscyplinach medycznych. Med Rodz. 2010; 3: 16–28. 18. Marks M, Vahi V, Sokana O, Puiahi E, Pavluck A, Zhang Z, Dalipanda T, Bottomley C, Mabey DC, Solomon AW. Mapping the Epidemiology of Yaws in the Solomon Islands: A Cluster Randomized Survey. Am J Trop Med Hig. 2015; 92,1: 129–133. 19. (Dostępne w Internecie:) www.siostrybiale.fc.pl (Siostry Misjonarki NMP Królowej Afryki – Siostry Białe). 20. (Dostępne w Internecie:) www.zakaznechoroby.biz. 21. Roy S, Patil D, Ghadigaonkar S, Roy R, Mukherjee S, Chowdhary A, Deshmukh R. A preliminary study of recombinant human interferon-α-2a activity against rabies virus in murine model. Indian J Med Microbiol. 2015; 33,1: 132–135. 22. (Dostępne w Internecie:) www.szczepieniadlapodrozujacych.pl. 23. (Dostępne w Internecie:) www.pasozyty.eu. 24. Yusuf FA. End the of horror worm: Dracunculus medinensis. The Dar-es-salaam Medical Students’ Journal – DMSJ 2011. 25. Cairncross S, Muller R, Zagaria N. Dracunculiasis (guinea worm disease) and the eradication initiative. Clin Microbiol Rev. 2002; 15: 223–246. 26. Center for Disease Control and Prevention. Progress toward global eradication of dracunculiasis, January 2004– July 2005. MMWR. 2005; 54: 1075–1077. 27. Zaręba-Hołody J, Zaręba K, Kędra B. Bąblowica – endemiczna choroba pasożytnicza. Prz Gastroenterol. 2012; 7,1: 7–12. 28. Gawor J, Borecka A, Malczewski A. Zagrożenie lisów bąblowcem wielojamowym jako potencjalne zagrożenie dla ludzi w Polsce. Życie Weterynaryjne. 2008; 83,1: 24–27. 29. Hwang-Yong K, In-Wook C, Yeon-Rok K, Juan-Hua Q, Hassan Ahmed Hassan Ahmed I, Guang-Ho C, Sung-Jong H, Young-Ha L. Fasciola hepatica in Snails Collected from Water-Dropwort Fields using PCR. Korean J Parasitol. 2014; 52(6): 645–652. 30. Kim HJ. Pneumothorax induced by pulmonary paragonimiasis: two cases report. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 47(3): 310–312. 31. Cano J, Rebollo MP, Golding N, Pullan RL, Crellen T, Soler A, Kelly-Hope LA, Lindsay SW, Hay SI, Bockarie MJ, Brooker SJ. The global distribution and transmission limits of lymphatic filariasis: past and present. Parasit Vectors. 2014; 7(1): 466. 32. Żarski TP, Żarska H, Majdecka T. Schorzenia infekcyjne skóry i tkanki podskórnej jako problem u osób powracających z podróży zagranicznych. Zeszyty Nauk WSKFiT. 2012; 7:1–12. 33. Thylefors B, Alleman M. Towards the elimination of onchocerciasis. Ann Trop Med Parasitol. 2006; 100: 733–746. 34. Eddleston M, Davidson R, Wilkinson R, Pierini S. Oxford Handbook of Tropical Medicine. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2005. 376–379. Artykuł przyjęty do redakcji: 10.11.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 17.12.2015 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Ewelina Kimszal ul. Jerzego Waszyngtona 23a 15-304 Białystok tel. kom.: 504 476 011 e-mail: [email protected] Studenckie Koło Naukowe „Tropik” Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku PODRÓŻNIKU, CZY MASZ ODPOWIEDNIĄ WIEDZĘ NA TEMAT MAŁO ZNANYCH CHORÓB TROPIKALNYCH? 425 KINETOZA – PROBLEM PODRÓŻNIKÓW? MOTION SICKNESS – TRAVELLERS’ PROBLEM? Ewelina Kimszal1, Katarzyna Van Damme-Ostapowicz2 ¹ Studenckie Koło Naukowe „Tropik” Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku ² Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.41 STRESZCZENIE ABSTRACT Kinetoza jest częstym schorzeniem występującym podczas podróży. Wywołana jest przez ekspozycję organizmu na różne ruchy, co powoduje „konflikt informacyjny w naszej głowie”. Najczęstszymi objawami pojawiającymi się na początku są brak apetytu, uczucie zmęczenia i niewygody, które w skrajnych przypadkach może wywołać nawet stan letargu i odrętwienia. Różne czynniki wpływają na ryzyko choroby lokomocyjnej. Kobiety są bardziej podatne niż mężczyźni, a młodsze osoby mają zwiększone ryzyko na wystąpienie choroby. Planując podróż, powinniśmy pamiętać, że posiłek powinien być lekkostrawny i nie za duży. Zarówno pusty żołądek, jak i nadmiar jedzenia są niewskazane. Stosowane są inwazyjne lub nieinwazyjne formy leczenia kinetoz. Głównym celem pracy jest zwiększenie wiedzy społeczeństwa na temat choroby lokomocyjnej, a także poinformowanie, jakie metody farmakologiczne i niefarmakologiczne pomogą znieść uciążliwe objawy pojawiające się podczas podróży. Motion sickness is a common condition occurring during the trip. It is caused by exposure to different movements of the body, causing ‘conflicting information in our head’. The most common symptoms that appear at the beginning are lack of appetite, fatigue and discomfort, which in extreme cases can reach lethargy and stupor. Various factors affect the risk of motion sickness. Women are more prone than men, and younger people are at increased risk for the presence of disease. When planning a trip one should remember that the meal should be easily digestible and not too big. Both empty stomach and excess food are not recommended. Treatment of motion sickness can be divided into invasive and non-invasive treatments. The main aim is to increase public awareness of sickness, and to inform what methods, both pharmacological and non-pharmacological, help to endure bothersome symptoms associated with traveling. SŁOWA KLUCZOWE: choroba lokomocyjna, podróże, medycyna podróży, leczenie. KEYWORDS: motion sickness, travels, travel medicine, treatment. Wprowadzenie Choroba lokomocyjna jest częstym schorzeniem występującym podczas podróży, przy czym około 30% populacji ogólnej odczuwa niektóre objawy, a 5% bardzo ciężko znosi podróż. Nie ma żadnych konkretnych statystyk co do częstości występowania choroby u dzieci. Dzieci są odporne na chorobę lokomocyjną do 2 lat, ponieważ często układane są w pozycji leżącej i nie spostrzegają zmian wizualnych w orientacji przestrzennej. Najwyższą podatność osiągają w wieku 10–12 lat [1]. W późniejszym okresie częściej niż mężczyzn dotyka kobiet, zwłaszcza w okresie menstruacji i ciąży, a także Azjatów (zwłaszcza Chińczyków). Istotny wpływ mają indywidualne predyspozycje, stan zdrowia, czynniki psychiczne, a także odruchy nerwowe ze strony przewodu pokarmowego, wrażenia smakowe, wzrokowe i węchowe [2]. 426 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Choroba lokomocyjna (MS) wywołana jest przez ekspozycję na różne ruchy, np. podczas podróżowania samochodem, łodzią lub samolotem, przejażdżek w parku rozrywki, jazdy na nartach, na wielbłądzie; korzystanie z symulatorów i wirtualnej rzeczywistości środowiska może również wywoływać chorobę lokomocyjną [3, 4]. Gdy jedziemy wybranym środkiem lokomocji, nasz wzrok odbiera zmianę otoczenia, a mózg interpretuje to jako ruch. W tym samym czasie narząd równowagi (błędnik) nie odnotowuje zmian położenia ciała, aczkolwiek reaguje na siły związane z przyspieszeniem i hamowaniem pojazdu [5]. MS jest zespołem reakcji autonomicznych, takich jak nudności, wymioty, bladość, pocenie się, zwiększenie wydzielania śliny [6]. Wciąż nikt nie sformułował pełnej i adekwatnej teorii, która wyjaśniłaby wszystkie mechanizmy wa- PRACA POGLĄDOWA runkujące rozwój kinetozy. Uogólniając, można powiedzieć, że choroba lokomocyjna jest spowodowana przez „konflikt informacyjny w naszej głowie”. Czym jest ten konflikt spowodowany? Wszystkie bodźce związane z siłami grawitacyjnymi i przyśpieszeniem, czyli ruch i spoczynek, oddziałujące na nasz organizm są rejestrowane w naszym mózgu przez błędnik – narząd równowagi. Umiejscowiony jest on w uchu wewnętrznym i składa się z trzech półkolistych kanałów, ułożonych w trzech prostopadłych względem siebie płaszczyznach, tworząc swoisty labirynt. Jest pierwszym narządem, który rejestruje informacje o zmianie położenia naszego ciała. Dane te następnie są szybko przesyłane do mózgu, przystosowując nasz organizm do nowej sytuacji. Układ autonomiczny jest układem odpowiedzialnym za szybkie przystosowanie naszego organizmu do nowych zmian, które dochodzą do mózgu przez impulsy docierające z błędnika. Układ ten unerwia wiele fundamentalnych dla życia narządów. Nadmiernie pobudzony błędnik, np. podczas szybkiej jazdy samochodem, nie nadąża przekazywać zmieniających się informacji do układu autonomicznego i w tym samym czasie do narządów. Powiązanie sprzecznych sygnałów od różnych zmysłów, najczęściej wzroku, powoduje czynnościowy chaos, a w tej sytuacji układ autonomiczny broni organizm, uruchamiając szereg automatycznych procesów obronnych. To oznacza dla naszego organizmu początek choroby lokomocyjnej. Należy zwrócić uwagę, że kinetoza często objawia się tylko nudnościami i wymiotami, dzieje się tak, ponieważ objawy te uzależnione są od aktywności układu autonomicznego, głównie jego części współczulnej [7]. Objawy Osoba chorująca zawsze ogólnie czuje się osłabiona, rozbita. Najczęstszymi objawami pojawiającymi się na początku są brak apetytu, uczucie zmęczenia i niewygody, które w skrajnych przypadkach może wywołać nawet stan letargu i odrętwienia. Podróżnik po pewnym czasie zaczyna skarżyć się na objawy takie jak: • znużenie i brak koncentracji utrudniające wykonywanie prac umysłowych, • senność i zwolnienie rytmu serca, • trudność w oddychaniu i uczucie ucisku w klatce piersiowej, • ból głowy połączony z zawrotami, • pocenie się, uderzenia gorąca lub zimna, • zwilgotnienie i ochłodzenie twarzy lub dłoni, • bladość w okolicy nosa i ust, • nadwrażliwość lub zaburzenia w prawidłowym odbieraniu zapachów, • • • utrata apetytu i zaburzenia w prawidłowym odbiorze smaków, ślinotok objawiający się częstym przełykaniem śliny lub suchość w ustach, nudności i wymioty [2, 8]. Czynniki ryzyka Różne czynniki wpływają na ryzyko choroby lokomocyjnej. Kobiety są bardziej podatne niż mężczyźni, a młodsze osoby mają zwiększone ryzyko na występowanie choroby. Istnieją pewne dowody, że pochodzenie może również odgrywać istotną rolę w występowaniu MS. Chorobę częściej odnotowano u osób pochodzenia azjatyckiego w porównaniu z osobami pochodzenia europejskiego. Niektóre zmienne sytuacyjne i/lub behawioralne mogą stanowić czynniki ryzyka choroby lokomocyjnej. Istnieją również dowody, że dieta ma wpływ na objawy związane z chorobą [9]. Być może najważniejszą i najmniej rozumianą zmienną jest podstawowa fizjologiczna podatność jednostki. U kobiet podwyższony poziom kortyzolu predysponuje do wystąpienia choroby lokomocyjnej. Podatność na zmiany chorobowe zmienia się wraz z cyklem miesiączkowym, co sugeruje, że poziomy estrogenu i inne hormony mogą odgrywać rolę w kinetozie [10, 11]. U obu płci hiperglikemia powoduje nudności i wymioty wywołane ruchem [12]. Co robić, aby zmniejszyć dolegliwości związane z podróżą? Posiłek przed podróżą powinien być lekkostrawny i nie za duży. Zarówno pusty żołądek, jak i nadmiar jedzenia są niewskazane. Należy do picia przygotować chłodną niegazowaną wodę mineralną i wypocząć przed podróżą. Przyjąć leki po konsultacji z lekarzem. Nie wprowadzać nerwowej atmosfery przed wyjazdem [13]. Podczas podróży wyposaż się w plastikową torebkę, wilgotny ręcznik, ubranko na zmianę dla dziecka [1]. Usiądź przodem do kierunku jazdy z wygodnym podparciem pod głowę. Wybierając miejsce, zwróć uwagę na to, aby: • miejsce w autobusie lub pociągu było jak najdalej od osi kół, • w samolocie usiąść w okolicy skrzydeł, • na statku zająć okolice śródokręcia. Jeżeli to możliwe, podczas jazdy należy patrzeć na horyzont jako stabilny punkt krajobrazu. Pamiętajmy, że wszystkie migające na poboczu drzewa, domy i inne obiekty nasilają objawy choroby. Jeżeli jedziemy samochodem, trzeba robić co jakiś czas krótki odpoczynek na świeżym powietrzu i wietrzyć pojazd, w pociągu na stacjach otwierać okno. KINETOZA – PROBLEM PODRÓŻNIKÓW? 427 Dolegliwości nasilają się podczas: • szybkiej jazdy samochodem połączonej z gwałtownym przyspieszeniem i hamowaniem po nierównej powierzchni, • kołysania statku (łódki, jachtu, wodolotu) związanego z szybkimi zmianami wiatru i wysokości fali, • pochylania się lub szybkiego wznoszenia się i opadania, zmienności przyspieszenia samolotu [13]. Istnieją proste sposoby, aby zapobiec chorobie lokomocyjnej; należy: • skupić uwagę na czym innym niż na widoku przewijającym się przez okno, • unikać czytania, grania podczas podróżowania, • unikać zbędnych ruchów głową za pomocą poduszki lub zagłówka, • jeśli podróżujesz samochodem, fotelik dziecięcy umieścić w części przedniej pojazdu, • unikać ciężkich, tłustych posiłków, • zapewnić wentylację, otwierając okno lub używać klimatyzacji – unikać przegrzania, • starać się zachować spokój [1]. Leczenie Nieinwazyjne formy leczenia choroby lokomocyjnej Preparaty ziołowe mogą pomóc w walce z chorobą lokomocyjną. Nie są one zaliczane do leków, a raczej do suplementów, które zwiększają zdolność organizmu do radzenia sobie podczas podróży. Czasami należy podjąć się terapii ziołowej tydzień wcześniej, aby zadziałały skutecznie. Są one pomocne w walce z chorobą lokomocyjną, bo wykazują minimalne skutki uboczne i nie powodują senności. Korzeń imbiru w postaci herbaty lub czysty mielony imbir w żywności lub napojach spożyty przed podróżą pomaga zwalczyć chorobę lokomocyjną. Imbir może pomóc złagodzić objawy pojawiające się podczas podróży, zwłaszcza nudności. Świeże liście mięty lub jedna kropla pod nosem wystarczą, aby zapobiec zawrotom głowy, skurczom żołądka i odruchom wymiotnym [14, 15]. Plaster Transway jest popularną i naturalną metodą zapobiegania chorobie lokomocyjnej. Plastry te nie uwalniają żadnych substancji chemicznych. Zbudowane są ze stożka wykonanego ze specjalnie zaprojektowanego i opracowanego w tym celu tworzywa o nazwie PEBAX. Naukowcy dobrali i przetestowali specjalny kształt do potrzeb klienta. Elastyczny kołnierzyk ma na celu nasilenie efektu automasażu. Plaster Transway nie powoduje efektów ubocznych i nie istnieją żadne przeciwwskazania do jego stosowania. Używać go mogą osoby przewlekle chore np. na cukrzycę, ser- 428 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 ce, jaskrę, z zaburzeniami prostaty, alergicy, kobiety w ciąży (które mogą również używać plastrów, łagodząc typowe objawy ciąży), osoby po chemioterapii itp. Ważne jest to, że nie ogranicza zdolności kierowania pojazdami mechanicznymi. Plastry nie są ograniczone limitem czasowym i skuteczność ich trwa tak długo, jak długo Transway jest przylepiony do nadgarstków. Plaster ma działanie uspokajające, poprawia samopoczucie i likwiduje objawy stresu, wykorzystuje dorobek starożytnej medycyny chińskiej, czyli akupresury. Nie zaleca się stosować go u dzieci poniżej 24. miesiąca ze względu na rozmiar stożka oraz wrażliwość skóry. Nie naklejać go w miejscach, gdzie występują rany, podrażnienia skóry [15]. Działanie opasek Sea-Band oparte jest na akupresurze. Odpowiednie założenie opaski stymuluje znajdujący się na nadgarstkach punkt P6, który niweluje uczucie nudności. Opaski działają po 2–5 minutach i można je założyć po wystąpieniu pierwszych symptomów. Stosować je można u dzieci powyżej 3. roku życia i osób dorosłych z objawami choroby lokomocyjnej. Nie powodują żadnych skutków ubocznych, takich jak senność, ospałość czy suchość w ustach. Prawidłowe zakładanie opasek Sea-Band: 1) należy umieścić trzy środkowe palce na wewnętrznej stronie nadgarstka w ten sposób, aby krawędź trzeciego palca znajdowała się tuż poniżej pierwszej linii nadgarstka. Punkt Nei-Kuan umiejscowiony jest pod palcem wskazującym (pierwszym) pomiędzy dwoma wyczuwalnymi ścięgnami nadgarstka; 2) opaska powinna być tak założona, aby guzik uciskający znajdujący się na opasce skierowany był w kierunku nadgarstka dokładnie w punkcie Nei-Kuan. Opisaną czynność powtórz na drugim nadgarstku. Optymalny efekt otrzymamy, zakładając opaski jednocześnie na obu nadgarstkach. Dokładne umiejscowienie opasek możliwe jest, gdy osoba, która ma nosić opaski, przykłada swoje palce [16, 17]. Terapia elektrokortykowa Funkcjonujący system przedsionkowy ma kluczowe znaczenie dla rozwoju choroby lokomocyjnej. Hamowanie aktywności przedsionkowej może zwiększyć tolerancję na neurogenne bodźce ruchu. Wcześniej wykazano, że zastosowanie przezczaszkowej stymulacji bezpośredniego prądu (TDC), a zwłaszcza stymulacji katodowej jednobiegunowej na lewę korą ciemieniową powoduje tłumienie systemu przedsionkowego. Aktywność przedsionkowa przy użyciu TDC przy normalnej kontroli może złagodzić chorobę lokomocyjną [18]. Inwazyjne formy leczenia kinetoz Wszystkie obecne terapie są skuteczne tylko częściowo i mogą powodować niepożądane efekty uboczne, na przykład senność. Środki farmakologiczne zawierają środki antymuskarynowe, środki przeciwhistaminowe H1 i sympatykomimetyki szkodliwie oddziałujące na funkcje poznawcze [18, 19]. Niektóre leki, takie jak skopolamina podawana przezskórnie lub antagonista kanału wapniowego – cynnaryzyna, mają słabsze działanie uspokajające niż inne leki, ale nadal nie są zalecane dla osób pracujących w trudnych zawodach [20, 21]. Choroba lokomocyjna powoduje zastój pokarmu w żołądku, utrudniając normalne wchłanianie leku. W związku z tym doustne podawanie leków nie powinno odbywać się podczas podróży i należy zaplanować tę czynność przed podróżą. Podawanie środków farmakologicznych w postaci zastrzyku rozwiązuje różne problemy spowodowane zastojem w żołądku lub powolną absorpcją leku. Inną proponowaną formą podaży leku jest droga przezskórna, która zapewnia ochronę do 72 godzin przy niskiej, stałej koncentracji poziomu leku we krwi, w konsekwencji zmniejszając skutki uboczne. Wolny początek może być zrównoważony przez jednoczesne podawanie doustnej skopolaminy umożliwiającej ochronę już od 30. minuty. Skuteczne jest policzkowe wchłanianie skopolaminy, ale szybciej można uzyskać efekt przy użyciu sprayu do nosa ze skopolaminą. Gumy do żucia oferują odpowiednią profilaktykę choroby lokomocyjnej, powodując zmniejszone skutki uboczne w porównaniu z tabletkami, na zasadzie dawki podzielonej [22]. Skopolamina jest kompetycyjnym inhibitorem receptorów muskarynowych, zarówno obwodowych, jak i ośrodkowych. Objawia się to m.in. działaniem przeciwwymiotnym, uspokajającym i amnestycznym [23]. Podawana dożylnie lub domięśniowo skopolamina ma krótki okres półtrwania w osoczu krwi i może prowadzić zależnie od dawki do efektów ubocznych, takich jak nadmierna senność, pobudzenie, zawroty głowy, halucynacje, suchość w ustach. Może być podawana także podskórnie [24]. Plastry Transderm Scop i Scopoderm są transdermalnym system terapeutycznym zawierającym skopolaminę. Jest to postać leku, po podaniu której uzyskujemy stały poziom stężenia leku we krwi. Plastry są okrągłe, o powierzchni 2,5 cm2 i grubości 0,2 mm. Mają zbiornik zawierający 1,5 mg skopolaminy oraz drugą, dodatkową dawkę w ilości 140 μg – dawkę nasycającą. Plaster zbudowany jest z 4 warstw i w ciągu 3 dni dostarcza łącznie 1 mg skopolaminy [25]. Umieszcza się go z tyłu ucha – na poziomie wyrostka sutkowatego. Działa on przez 72 godziny, a po upływie tego czasu może być zastąpiony nowym, naklejonym za drugim uchem [26]. Wciąż prowadzi się badania nad „starymi” lekami, takimi jak fenytoina, jak również opracowuje się nowe leki, takie jak antagoniści receptora neurokininy 1. Fenytoina ma potencjał, przy czym jej kompleks farmakokinetyczny i skutki uboczne ograniczają jej funkcjonalność [26]. Leki przeciwhistaminowe (blokery receptora H1) przenikające do ośrodkowego układu nerwowego znoszą objawy choroby lokomocyjnej. Są stosowane w leczeniu stanów spowodowanych zaburzeniami błędnika [27, 28]. Droperidol – pochodna butyrofenonu – antagonisty receptorów dopaminergicznych – okazał się być bardzo skutecznym lekiem przeciwwymiotnym, bez skutków ubocznych, takich jak zaburzenia rytmu serca, senność, objawy pozapiramidowe i zawroty głowy [29]. Kortykosteroidy, jak np. deksametazon, stosowane są już od ponad 15 lat w zwalczaniu kinetoz. Ostatnie obserwacje sugerują, że lek o nazwie tamoksifen wykorzystywany w leczeniu raka piersi może zapobiec chorobie lokomocyjnej. Antagoniści receptora neurokininy 1 – NK1 – są silnymi lekami przeciwwymiotnymi, bardzo skutecznymi w chorobie lokomocyjnej u zwierząt, ale niestety nieskutecznymi u człowieka. Różnica ta nie może być spowodowana różnicą gatunkową, ale implikuje, że szlak NK1 jest zaangażowany w pośredniczeniu wymiotów, ale nie nudności. Antagoniści receptora wazopresyny V1a, antagoniści N-metylo-D-asparaginianu i antagoniści receptora 5HT1a są skuteczni przeciwko chorobie lokomocyjnej u zwierząt, ale danych na temat ludzi brakuje. Jedynym nowym lekiem sprawdzonym w kinetozie z właściwościami u ludzi jest antagonista receptora muskarynowego M3/M5 – zamifenacin, który ma niższy profil skutków ubocznych niż skopolamina [30]. Wnioski 1. 2. 3. Choroba lokomocyjna jest częstym schorzeniem występującym podczas podróży, przy czym około 30% populacji ogólnej odczuwa niektóre objawy, a 5% bardzo ciężko znosi podróż. Choroba lokomocyjna (MS) wywołana jest przez ekspozycję na różne ruchy, np. podczas podróżowania samochodem, łodzią lub samolotem, przejażdżek w parku rozrywki, jazdy na nartach, na wielbłądzie; korzystanie z symulatorów i wirtualnej rzeczywistości środowiska może również wywoływać chorobę lokomocyjną. MS jest spowodowana przez „konflikt informacyjny w naszej głowie”. Gdy jedziemy wybranym środkiem lokomocji, nasz wzrok odbiera zmianę otoczenia, a mózg interpretuje to jako ruch. W tym samym czasie narząd równowagi (błędnik) nie odnotowuje zmian położenia ciała, acz- KINETOZA – PROBLEM PODRÓŻNIKÓW? 429 4. 5. 6. kolwiek reaguje na siły związane z przyspieszeniem i hamowaniem pojazdu. Najczęstszymi objawami pojawiającymi się na początku są brak apetytu, uczucie zmęczenia i niewygody, które w skrajnych przypadkach może wywołać nawet stan letargu i odrętwienia. Posiłek przed podróżą powinien być lekkostrawny i nie za duży. Zarówno pusty żołądek, jak i nadmiar jedzenia są niewskazane. Należy do picia przygotować chłodną niegazowaną wodę mineralną i wypocząć przed podróżą; przyjąć leki po konsultacji z lekarzem. Stosowane są inwazyjne lub nieinwazyjne formy leczenia kinetoz. Piśmiennictwo 1. Graudins LV. Preventing motion sickness in children. Aust Prescr. 2009; 32,3: 61–63. 2. Pochodaj A. Choroba morska, czyli starch ma wielkie oczy, www.seamaster.pl (data dostępu: 15.12.2015). 3. Covanis A. Panayiotopoulos syndrome: a benign childhood autonomic epilepsy frequently imitating encephalitis, syncope, migraine, sleep disorder, or gastroenteritis. Pediatrics. 2006; 118: 1237–1243. 4. Yang S, Schlieski T, Selmins B, Cooper SC, Doherty RA, Corriveau PJ, Sheedy JE. Stereoscopic viewing and reported perceived immersion and symptoms. Optom Vis Sci. 2012; 89: 1068–1080. 5. Warowny A. Choroba lokomocyjna – zapobieganie i łagodzenie objawów. Manager Apteki. 2012(5). 6. Wang JQ, Qi RR, Zhou W, Tang YF, Pan LL, Cai YL. Differential Gene Expression Profile in the Rat Caudal Vestibular Nucleus is Associated with Individual Differences in Motion Sickness Susceptibility. PLoS ONE. 2015; 10(4). 7. Kruk-Słomka M. Choroba lokomocyjna. Aptekarz Pol. 2011; 59: 37. 8. Chan G, Moochhala SM, Zhao B, Wl Y, Wong J. A comparison of motion sickness prevalence between seafarers and non-seafarers onboard naval platforms. Int Marit Health. 2006; 57: 1–4. 9. Hromatka BS, Tung JY, Kiefer AK, Do ChB, Hindas DA, Eriksson N. Genetic variants associated with motion sickness point to roles for inner ear development, neurological processes and glucose homeostasis. Hum Mol Genet. 2015: 1–9. 10. Meissner K, Enck P, Muth ER, Kellermann S, Klosterhalfen S. Cortisol levels predict motion sickness tolerance in women but not in men. Physiol Behav. 2009; 97: 102–106. 11. Matchock RL, Levine ME, Gianaros PJ, Stern RM. Susceptibility to nausea and motion sickness as a function of the menstrual cycle. Womens Health Issues. 2008; 18: 328–335. 12. Mo FF, Qin HH, Wang XL, Shen ZL, Xu Z, Wang KH, Cai YL, Li M. Acute hyperglycemia is related to gastrointestinal symptoms in motion sickness: an experimental study. Physiol Behav. 2012; 105: 394–401. 13. (Dostępne w Internecie:) www.malypodroznik.pl (data dostępu: 15.12.2015). 14. (Dostępne w Internecie:) www.abcov.com (data dostępu: 15.12.2015). 15. (Dostępne w Internecie:) www.sailnews.pl (data dostępu: 15.12.2015). 430 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 16. Allais G, Rolando S, Castagnoli Gabellari I, Burzio C, Airola G, Borgogno P, Schiapparelli P, Allais R, Benedetto C. Acupressure in the control of migraine-associated nausea. Neurol Sci. 2012; 33(Suppl 1): 207–210. 17. (Dostępne w Internecie:) www.opaskinanudnosci.pl (data dostępu: 15.12.2015). 18. Arshad Q, Cerchiai N, Goga U, Nigmatullina Y, Roberts RE, Casani AP, Golding JF, Gresty MA, Bronstein AM. Electrocortical therapy for motion sickness. Neurology. 2015; 6,85(14): 1257–1259. 19. Cowings PS, Toscano WB, DeRoshia C, Miller NE. Promethazine as a motion sickness treatment: impact on human performance and mood states. Aviat Space Environ Med. 2000; 71: 1013–1022. 20. Nicholson AN, Stone BM, Turner C, Mills SL. Central effects of cinnarizine: restricted use in aircrew. Aviat Space Environ Med. 2002; 73: 570–574. 21. Spinks A, Wasiak J, Villanueva E, Bernath V. Scopolamine for preventing and treating motion sickness. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD002851. 22. Goldinga JF, Gresty MA. Motion sickness. Curr Opin Neurol. 2005; 18: 29–34. 23. Renner UD, Oertel R, Kirch W. Pharmacokinetics and pharmacodynamics in clinical use of scopolamine. Ther Drug Monit. 2005; 27: 655–656. 24. Bergese SD, Antor MA, Uribe AA, Yildiz V, Werner J. Triple Therapy with Scopolamine, Ondansetron, and Dexamethasone for Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting in Moderate to High-Risk Patients Undergoing Craniotomy Under General Anesthesia: A Pilot Study. Front Med (Laussanne). 2015; 15,2: 40. 25. Pergolizzi JV Jr, Philip BK, Leslie JB, Taylor R Jr, Raffa RB. Perspectives on transdermal scopolamine for the treatment of postoperative nausea and vomiting. J Clin Anesth. 2012; 24(4): 334–45. 26. Mato A, Limeres J, Tomás I, Muñoz M, Abuín C, Feijoo JF, Diz P. Management of drooling in disabled patients with scopolamine patches. Br J Clin Pharmacol. 2010; 69(6): 684–688. 27. Albert EG. Phenytoin for the prevention of motion sickness. Med J Aust. 2003; 178: 535–536. 28. Buckey JC, Alvarenga D, Cole B, Rigas J.R. Chlorpheniramine for motion sickness. J Vestib Res. 2004; 14: 53–61. 29. Czarnecka E, Pietrzak B. Betahistyna w terapii zawrotów głowy. Farm Pol. 2009; 65,10: 694–696. 30. Gianni L, Colleoni M, Golding JF, Goldhirsch A. Can tamoxifen relieve motion sickness? Ann Oncol. 2005; 16: 1713–1714. Artykuł przyjęty do redakcji: 11.01.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 15.02.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Ewelina Kimszal ul. Jerzego Waszyngtona 23a 15-304 Białystok tel. kom.: 504 476 011 e-mail: [email protected] Studenckie Koło Naukowe „Tropik” Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku COACHING JAKO WYRAZ OTWARTOŚCI NA POTRZEBĘ ROZWOJU PACJENTA CHOREGO ONKOLOGICZNIE COACHING AS AN ANSWER TO THE NEEDS FOR DEVELOPMENT OF CANCER PATIENTS Justyna Deręgowska Katedra Pedagogiki Collegium Da Vinci w Poznaniu DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.42 STRESZCZENIE ABSTRACT Zagadnienie choroby nowotworowej ze względu na jej wielowymiarowość, uciążliwość leczenia oraz niepokojące prognozy dotyczące częstości jej występowania jest zagadnieniem, na które spogląda się obecnie nie tylko z perspektywy nauk medycznych, lecz także z perspektywy jednostkowej. Choroba nowotworowa bowiem to wydarzenie krytyczne w życiu człowieka. Aby je przezwyciężyć, musi on podjąć nowe formy aktywności, wprowadzić wiele zmian w swoim życiu, musi podjąć działania dopasowujące go i dostosowujące do nowej sytuacji. Choć najczęściej cierpienie wywołane przez chorobę i uciążliwy proces leczenia wykracza jednak poza próg emocjonalnej odporności chorego, konsekwencją czego jest niebezpieczny dla jego życia kryzys psychologiczny, biografie indywidualne niektórych chorych pozwalają spojrzeć na chorobę nowotworową także z perspektywy wydarzenia o charakterze rozwojowym, jako na punkt zwrotny w życiu, czynnik inicjujący szczególną potrzebę zmiany i rozwoju. W tym obszarze coaching, jako element wsparcia i metoda pracy z chorym, której główną intencją jest rozwój i realizacja celów człowieka, może okazać się niezwykle skuteczny. Bowiem praca za pomocą metody coachingu z chorym na nowotwór wspomóc może podniesienie jakości jego życia i spowodować, że w efekcie stanie się on aktywnym uczestnikiem procesu własnego zdrowienia i własnego rozwoju osobistego. Due to its multidimensionality, difficulty in treatment and worrying prognoses as well as the frequency of occurrence, cancer remains an issue which is currently viewed not only in the perspective of medical science, but from the point of view of how individuals perceive the disease. Being diagnosed with cancer is a critical event in the life of an individual. In order to overcome it, new forms of activity must be taken up, many changes in the current lifestyle must be introduced in order to adjust and adapt the person to the new difficult situation. Despite the fact that suffering caused by the disease as well as the troublesome therapy and treatment reach far beyond the adaptive and emotional abilities of the patient, which causes a dangerous psychological crisis, there have been quite a few individual cases which allow us to approach cancer as a situation of development, as a turning point which can initiate the need for change and development. Coaching as an element of support and a method of working with the patient whose main intention is to develop them as a person and help them reach their personal goals might prove extremely effective in this area. Coaching a cancer patient might improve their life quality and turn the individual into an active participant of their own healing and personal development. SŁOWA KLUCZOWE: chory onkologicznie, jakość życia, rozwój, coaching. KEYWORDS: cancer patient, life quality, development, coaching. Wstęp Mimo ogromnego postępu medycyny choroby nowotworowe ciągle stanowią ogólnoświatowy, nierozwiązany problem. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że rocznie na świecie notuje się prawie 11 milionów nowych zachorowań na te choroby, a według przewidywań w roku 2020 ma być ich nawet o 50% więcej [1]. W Polsce na nowotwory złośliwe rocznie zapada 130 tys. osób. Rocznie też z ich powodu umiera 85 tys. Polaków. Są one drugą pod względem częstości występowania przyczyną zgonów w Polsce (pierwszą stanowią choroby układu sercowo-naczyniowego). Wy- PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 leczonych w Polsce zostaje średnio tylko 30% chorych. Dla porównania: w Stanach Zjednoczonych jest to ponad 60%, a w Europie Zachodniej – prawie 50%. Jak wskazują specjaliści, o takim stanie rzeczy decydują niższa niż na Zachodzie świadomość dotycząca tego, jak zapobiegać nowotworom, lekceważenie pierwszych objawów i zbyt późne zgłoszenie się do lekarza, a także brak skutecznych leków i terapii [2]. Co niepokojące, aż 80% przypadków nowotworów złośliwych w Polsce wykrywanych jest już w stadium zaawansowanym [3]. Ze względu na niepokojący wymiar zjawiska kwestię walki z chorobami nowotworowymi uznaje się obecnie PRACA POGLĄDOWA 431 na polu medycyny za kwestię niezwykle ważną. Zagadnienie choroby nowotworowej jednak, biorąc pod uwagę jej charakterystykę, specyfikę jej leczenia i bio-psycho-społeczne, wymagające odpowiedniego wsparcia funkcjonowanie chorego, jest sprawą bardzo złożoną i wymaga spojrzenia także z innych niż medyczna perspektyw – wymaga podejścia interdyscyplinarnego. Celem niniejszego opracowania jest wskazanie, jak istotne w kontekście podnoszenia jakości życia chorych na nowotwory jest wsparcie społeczne i jakie w świetle tego zastosowanie może mieć praca z nimi metodą coachingu. Pacjenci onkologiczni bowiem, mimo cierpienia, jakie niesie choroba, często chcą się rozwijać, realizować swoje plany, zamierzenia i cele. Coaching, którego główną intencją jest właśnie rozwój i realizacja celów człowieka, może okazać się w tym niezwykle skuteczny. Choroba nowotworowa jako krytyczne wydarzenie w życiu człowieka – wielowymiarowość zjawiska Chorobę nowotworową ze względu na jej specyfikę traktuje się obecnie jako chorobę przewlekłą. Stanowią o tym przede wszystkim długi czas jej trwania, stan zdrowia pacjenta wymagający regularnej kontroli, opieki i nadzoru, konieczność wyłączenia chorego z dotychczasowego rodzaju prowadzonej aktywności lub zmniejszenie stopnia jej intensywności, a także możliwość pojawienia się niepełnosprawności spowodowanej zmianami patologicznymi w organizmie [4]. Chorobę nowotworową uznaje się też za wydarzenie krytyczne w życiu człowieka. Jest to bowiem sytuacja trudna i nieprzewidywalna, o charakterze przełomowym, której nagłe wystąpienie powoduje wytrącenie człowieka z jego normalnego funkcjonowania i zmianę dotychczasowego trybu jego życia. Choroba ta stwarza zagrożenie nie tylko dla zdrowia, ale i dla życia człowieka. Przyczynia się do zmiany ról społecznych pełnionych przez niego, inicjuje lęk i stres psychologiczny, a w skrajnych przypadkach – również reakcje patologiczne. Konsekwencje zmagania się z chorobą zawsze mają odzwierciedlenie w funkcjonowaniu biologicznym organizmu chorego, w jego funkcjonowaniu społecznym, a także w wewnętrznych jego przeżyciach, procesach poznawczych i reakcjach emocjonalnych. Zarówno sama choroba, jak i długotrwała, skomplikowana terapia onkologiczna naruszają dotychczasową równowagę chorego z samym sobą i otoczeniem. Powodują, że „ciąg jego życia zostaje przerwany, a w obliczu nowej sytuacji najczęściej nie wie on, jak się do niej ustosunkować, jakie podjąć formy aktywności, aby sobie z nią poradzić i aby ją przezwyciężyć” [5]*. * Zgodnie z podejściem systemowym, dotyczącym związku 432 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Jak wynika z badań, reakcje człowieka dorosłego na pojawiającą się w jego życiu chorobę stanowią zazwyczaj charakterystyczny cykl składający się z kilku etapów, od tzw. szoku, poprzez rozpacz, pomniejszanie wpływu choroby na życie, zwątpienie w siebie, akceptację przyszłości, dokonywanie prób nowych sposobów działania i poszukiwanie sensu zdarzenia, aż do tzw. integracji [6]. W pierwszym etapie następuje ujawnienie zdarzenia w życiu człowieka – przekazana mu zostaje niepomyślna diagnoza. Najczęściej u chorego pojawiają się wtedy charakterystyczne reakcje zaprzeczania i niedowierzanie, przy czym stan ten wywołany jest przede wszystkim nagłością zdarzenia i uświadomieniem sobie negatywnego wpływu choroby na dalsze życie. W etapie drugim u chorego pojawia się rozpacz, po czym najczęściej zaczyna on poddawać sytuację choroby ocenie wtórnej i usiłuje doszukać się mniejszego, niż przewidywał, jej wpływu na swoje dalsze życie. Następnie charakterystyczne u chorego staje się zwątpienie w siebie, zwane również fazą depresji, które objawia się smutkiem, niepokojem, gniewem lub apatią. W kolejnym etapie chory uwalnia się zwykle od swojej przeszłości, co pozwala na akceptację przyszłości i zmian, jakie muszą nastąpić w jego życiu, przy czym podkreśla się, że jest to okres przewartościowania ważnych dla chorego spraw. W etapie piątym zazwyczaj zaczyna on już eksperymentować z dokonywaniem innych niż dotychczasowe wyborów i kształtuje swą nową tożsamość. Charakterystyczna dla tego etapu jest zmiana nastroju u chorego na bardziej optymistyczny, najczęściej też zaczyna być aktywny poznawczo, poszukuje znaczenia choroby w swoim życiu. Ostatni etap stanowi tzw. integrację, czyli wbudowanie całego procesu zmian, jakie z powodu choroby zaszły w życiu człowieka, w dalsze jego funkcjonowanie. Mając na względzie powyższe, dodać należy, iż charakterystyczne etapy radzenia sobie z sytuacją choroby występują u większości pacjentów, jednak czas ich trwania oraz kolejność występowania mogą być różne, co uwarunkowane jest indywidualnymi cechami chorego, jego wewnętrznymi i zewnętrznymi zasobami oraz między chorobą członka rodziny a sytuacją całego systemu rodzinnego, chorobę nowotworową traktuje się jako doświadczenie egzystencjalne o szczególnym znaczeniu nie tylko dla samego chorego, ale również dla całej jego rodziny. Między rodziną a chorobą zachodzą wzajemne relacje. Rodzina bowiem wywiera wpływ na radzenie sobie z chorobą, a to zwrotnie wpływa na funkcjonowanie systemu rodzinnego. Choroba najczęściej wyznacza zmianę sytuacji, w jakiej funkcjonowała dotychczas cała rodzina. Dochodzi do przeformowania jej charakterystyki wewnętrznej, a modyfikacje zachodzące w strukturze rodzinnej powodują napięcie emocjonalne i zachwianie równowagi rodziny. szeroko pojętym wsparciem, które jest mu udzielane. Co ważne, zawsze też odpowiedzią na wydarzenie krytyczne – chorobę – jest silny stres. Spowodowany jest on przede wszystkim świadomością powagi sytuacji i utraty kontroli nad własnym życiem, a także poczuciem bezradności oraz koniecznością podporządkowania się rygorystycznej terapii. Co więcej, u pacjenta onkologicznego stres związany jest też z lękiem. Na każdym etapie leczenia nowotworu bowiem, jak też po zakończeniu leczenia, pojawić się może nawrót choroby czy mogą zostać zlokalizowane nowe ogniska w postaci przerzutów nowotworowych. Poza tym sam sposób postrzegania przez człowieka zdarzenia krytycznego i wiążące się z tym nasilenie stresu, a także okres, który upływa, zanim poradzi on sobie z tym wydarzeniem, zależą od wcześniejszych jego doświadczeń w radzeniu sobie z trudnościami. Zwykle jednak okres przystosowania się do nowej, wyznaczonej chorobą sytuacji wynosi od 4 do 6 tygodni [6]. Sytuacja chorego onkologicznie zawsze wymaga wprowadzenia wielu zmian w jego życiu. Musi on przewartościować swoje dotychczasowe schematy ewaluacyjne, musi dokonać restrukturyzacji swojego obrazu świata, a także zbudować nowy układ równowagi pomiędzy własną osobą a światem zewnętrznym. Chory musi więc podjąć działania dopasowujące i dostosowujące go do nowej sytuacji [7]. Podkreślić należy, iż decydujące dla osiągnięcia przystosowania do sytuacji choroby na każdym etapie jej leczenia jest szeroko rozumiane radzenie sobie, przez Lazarusa i Folkman [8] określane jako: „stale zmieniające się poznawcze i behawioralne, celowe wysiłki, mające na celu opanowanie zewnętrznych i wewnętrznych wymagań ocenianych przez osobę jako obniżające lub przekraczające jej zasoby”, przy wskazaniu, iż radzenie sobie to konstelacja wielu czynności i myśli, determinowana przez sytuację, warunki, ograniczenia i czynniki osobowościowe chorego. Co istotne, ważny udział w radzeniu sobie z krytycznym wydarzeniem – chorobą nowotworową – mają moderatory stresu, do których zalicza się: zasoby osobiste o charakterze kompetencji zaradczych, zażyłość społeczną, posiadanie bliskich oraz oddanych przyjaciół, a także odpowiednie do potrzeb chorego wsparcie społeczne [9]. Konsekwencją natomiast nieradzenia sobie z sytuacją wyznaczoną chorobą może być pojawienie się kryzysu psychologicznego u chorego, przy czym niebezpieczeństwo to ujawnia się szczególnie wtedy, gdy rokowania są złe lub niejednoznaczne, a także wtedy, gdy następuje wyczerpanie się jego indywidualnych i środowiskowych zasobów. Kryzys psychologiczny związany jest z indywidualnie ważnymi dla chorego wartościami, dążeniami i celami, przez co staje się zagrożeniem dla integralności osoby i jej tożsamości. Kryzys ten jest przejściowym stanem zaburzeń równowagi psychicznej, „ostrym rozstrojem emocjonalnym wpływającym na zdolność emocjonalnego, poznawczego i behawioralnego posługiwania się dotychczas stosowanymi sposobami rozwiązywania problemów, przy czym przy braku interwencji istnieje duże prawdopodobieństwo, że osoba będąca w kryzysie zastosuje negatywne rozwiązania z postępującą dezintegracją i patologizacją zachowania oraz z zagrożeniem własnego życia” [10]. Przejawia się w płaszczyznach: emocjonalnej (wstrząs emocjonalny, poczucie straty, pustki, winy i krzywdy, złość, bezradność i beznadziejność), biofizjologicznej (dezintegracja procesów fizjologicznych prowadząca do objawów somatycznych i fizjologicznych), poznawczej (upośledzenie i załamanie się zwykłej zdolności rozwiązywania problemów i podejmowania decyzji) i zachowania (niezdolność do pełnienia zwykłych funkcji życiowych, niemożność opanowania emocji) [10]. Warto też wskazać, że choć głównym uwarunkowaniem kryzysu psychologicznego jest wydarzenie krytyczne, to o jego rozwoju w dużej mierze decyduje charakterystyka subiektywnej interpretacji wydarzenia krytycznego przez konkretną jednostkę – to, jakie ono miało znaczenie dla niej i dla jej życia, a także samo przeżywanie wydarzenia, które może przekraczać jej możliwości i zdolności radzenia sobie [11]. Reasumując, podkreślić należy, że na podstawie tez psychologii biegu życia, założenia o ciągłości ludzkiej biografii i dynamicznego interakcjonizmu przyjmuje się, iż krytyczne wydarzenie może prowadzić do pojawienia się niebezpiecznego dla funkcjonowania jednostki kryzysu psychologicznego. Jednak, co niezwykle istotne, jednostka, próbując sprostać wyzwaniom tego wydarzenia, może też osiągnąć istotną dla jej funkcjonowania integrację wewnętrzną. Wydarzenie krytyczne bowiem, dając jej szansę wykorzystania różnorodnego repertuaru zachowań, tworzy dla niej możliwości rozwojowe, przez co procesy zarówno społeczne, jak i biograficzne traktowane są także jako czynniki determinujące rozwój jednostki. Mogą one powodować pojawienie się u niej nowych cech, które wpływać będą na jej rozwój oraz osobowościową i społeczną harmonizację jej funkcjonowania [12, 13]. Chory onkologicznie w sieci wsparcia społecznego Analizując sytuację osoby zmagającej się z nowotworem, wskazać należy, jak ważne w kontekście jakości jej życia i radzenia sobie z tą ciężką sytuacją jest wsparcie społeczne. Otóż obecnie nie ma ogólnie przyjętej definicji wsparcia społecznego. Najczęściej jest ono definiowa- COACHING JAKO WYRAZ OTWARTOŚCI NA POTRZEBĘ ROZWOJU PACJENTA CHOREGO ONKOLOGICZNIE 433 ne przez określenia tzw. operacyjne lub omnibusowe, gdzie uznaje się je za „pomoc dostępną dla jednostki w sytuacjach trudnych” lub „konsekwencję przynależności do sieci społecznych” [9], gdzie „wsparcie stanowią informacje skłaniające ją do wiary, że podlega opiece, jest szanowana oraz jest członkiem sieci komunikacji i wzajemnych zobowiązań” [14]. Kładąc nacisk na behawioralny lub procesualny charakter wsparcia, określa się je jako „zachowanie pomocne” [9] lub „zaspokojenie potrzeb w trudnych sytuacjach, gwarantowane przez osoby znaczące i grupy odniesienia” [15]. Wsparcie może być rozumiane jakościowo jako „poczucie zaspokojenia potrzeb społecznych podmiotu przez interakcje z osobami znaczącymi – uczucie przynależności, bezpieczeństwa i aprobaty” [16] lub ilościowo, w rozumieniu liczby osób w otoczeniu społecznym podmiotu, przy czym przyjmuje się, że ma ono służyć dobru innych, w związku z czym ma wartość dodatnią. Teoretyczne analizy wsparcia społecznego wyróżniają dwie jego perspektywy, a mianowicie perspektywę strukturalną i funkcjonalną. W pierwszej jest ono definiowane jako „obiektywne istniejące i dostępne sieci społeczne, które wyróżniają się od innych sieci tym, że poprzez fakt istnienia więzi, kontaktów społecznych, przynależności, pełnią funkcję pomocną wobec osób znajdujących się w trudnej sytuacji” [9]. Perspektywa funkcjonalna skupia się z kolei na interakcyjnym charakterze wsparcia i kładzie nacisk na jakość relacji społecznych, przy czym chodzi głównie o jakość psychologicznych i materialnych zasobów dostarczanych jednostce w wyniku jej interakcji z innymi [17]. W zależności od tego, co w toku interakcji wspierającej jest treścią wymiany społecznej, Sęk [9] wyróżnia wsparcie: emocjonalne, informacyjne, instrumentalne, rzeczowe, duchowe. Może ono przybierać postać indywidualną bądź zbiorową, profesjonalną bądź nieprofesjonalną. Teoretyczne koncepcje funkcjonowania wsparcia społecznego wiążą się też z hipotezami efektu głównego i działania buforowego. Pierwsze z wymienionych koncepcji wskazują, że „wsparcie pełni rolę korzystną dla zdrowia i dobrostanu, gdyż niezależnie od stresu daje człowiekowi poczucie przynależności, które działa wzmacniająco” [18]. Hipoteza buforowa natomiast wskazuje, że w sytuacji silnego stresu istnienie i spostrzeganie wsparcia społecznego działa jak bufor wobec zagrożenia patologią [18]. Nawiązując do poruszonego w opracowaniu problemu, warto wskazać, iż wsparcie społeczne funkcjonuje niezależnie od wystąpienia krytycznego wydarzenia życiowego czy kryzysu, ale zapotrzebowanie na nie wzrasta gwałtownie w sytuacjach trudnych i odgrywa wtedy ono dużą rolę [19]. Uznaje się bowiem, o czym była już mowa wcześniej, że indywidualne reakcje jednostki 434 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 w sytuacji wydarzenia krytycznego zależą nie tylko od natężenia stresu i aktualnej siły człowieka, ale też od oparcia emocjonalnego i możliwości pomocy ze strony struktury społecznej [20]. Wsparcie społeczne może działać na człowieka przeżywającego krytyczne wydarzenie życiowe ochraniająco, neutralizująco, wspomagająco w ramach procesu zdrowienia oraz w sposób zaradczy [14]. Jest więc czynnikiem zaliczanym do tzw. zasobów radzenia sobie w sytuacjach trudnych. Co ważne, podstawowymi warunkami efektywności wsparcia jest adekwatny do potrzeb jednostki jego poziom i jakość. O jego skuteczności decyduje też uruchomienie wewnętrznych zasobów człowieka do radzenia sobie w sytuacji trudnej [19]. Zbyt silne wsparcie może obciążać jednostkę, może być powodem zmniejszania jej poczucia kompetencji do samodzielnego radzenia sobie z problemami, a nawet może prowadzić do zniesienia poczucia odpowiedzialności za ich rozwiązywanie. Co więcej, może być też powodem uzależnienia od pomocy [18]. Reasumując, chorzy zmagający się z chorobami nowotworowymi i ich bliscy to osoby wymagające wieloobszarowego, fachowego i odpowiedniego do potrzeb wsparcia, w tym wsparcia o charakterze informacyjnym, materialnym, emocjonalnym, instrumentalnym i duchowym. Uważa się też, że wsparcia potrzebującym powinny dostarczać w pierwszej kolejności naturalne grupy odniesienia. Nie mniej ważne jednak w kontekście charakterystyki choroby nowotworowej i jej leczenia jest wsparcie profesjonalne. Niestety, jak wynika z badań, także badań własnych, pomimo istnienia w naszym kraju systemu wsparcia społecznego w postaci organizacji rządowych i samorządowych, uzyskanie pomocy przez chorych onkologicznie bywa niezmiernie trudne [21–23], szczególnie jeśli chodzi o fachową pomoc psychologiczną. O ile bowiem podczas leczenia szpitalnego pacjenci onkologiczni mają zwykle dostęp do takiej pomocy (bezpłatnej), o tyle w czasie leczenia ambulatoryjnego dostęp ten staje się niezwykle utrudniony, przez co jakość ich życia spada. Psychoonkologia i jej rola w opiece nad pacjentem chorym onkologicznie i jego rodziną Profesjonalną pomocą psychologiczną kierowaną do onkologicznie chorych i ich bliskich zajmują się obecnie specjalnie przygotowani do tego psychologowie, coraz częściej też psychoonkolodzy. Sama psychoonkologia jako interdyscyplinarna dziedzina medycyny zajmuje się psychologicznymi aspektami choroby nowotworowej. Jej rozwój w krajach europejskich przypada na lata 80. XX wieku, a zainte- resowania oscylują wokół specjalistycznych szkoleń, nauki i prowadzenia badań. Podstawowym przyjętym w psychoonkologii kryterium jest jakość życia, przez co głównym jej celem jest poprawa opieki psychosocjalnej nad pacjentem onkologicznym. Psychoonkologia skupia się więc przede wszystkim na obciążeniach psychospołecznych chorego onkologicznie oraz na subiektywnych i obiektywnych, psychosomatycznych i psychoterapeutycznych jego potrzebach w okresie leczenia i rehabilitacji, przez co działania samych psychoonkologów ukierunkowane są na usuwanie i łagodzenie psychologicznych konsekwencji choroby nowotworowej i jej leczenia zarówno u pacjenta, jak i jego bliskich. Najczęściej są to działania doradcze i interwencyjne zorientowane na teraźniejszość i niedaleką przyszłość, przy czym od niedawna w ramy psychoonkologii włączone zostały także metody terapii ze wskazaniem na aspekt radzenia sobie ze stresem [24]. Mając na względzie metody pracy o charakterystyce doradztwa i interwencji z pacjentem onkologicznym, należy wskazać, iż przede wszystkim pomagają one choremu w odreagowaniu emocji, w związku z czym przydatne są w łagodzeniu jego cierpienia oraz w skonfrontowaniu go z rzeczywistością. Służyć ma to przede wszystkim przeciwdziałaniu tendencjom do zaprzeczania i zniekształcania, „uporządkowaniu” wraz z pacjentem jego sytuacji, sformułowaniu najważniejszego w tym momencie dla chorego problemu, a także dokonaniu oceny jego dotychczasowych sposobów radzenia sobie i stworzeniu planu pomocy [25]. Co ważne, działania te, jeśli istnieje taka potrzeba, są działaniami dyrektywnymi, podejmowane są też tak szybko, jak to możliwe i z dużą intensywnością. Warto podkreślić, że sama interwencja jako złożona działalność przebiegająca na płaszczyznach psychologicznej, medycznej i środowiskowej ma charakter stricte praktyczny. W sytuacji pracy z pacjentem onkologicznym bowiem, szczególnie gdy zostaje ona podjęta tuż po diagnozie, w trakcie leczenia szpitalnego bądź gdy pacjent jest objęty opieką paliatywną, najbardziej wartościowe dla chorego są właśnie konkretne działania [25]. Tak więc interwencja kierowana do chorego onkologicznie, podejmowana najczęściej przez psychoonkologa, jest działaniem kompleksowym, intensywnym, ale też ograniczonym w czasie. Do pewnego stopnia pomaga przywrócić mocno zakłóconą równowagę psychiczną chorego i sprzyja jego samodzielnemu radzeniu sobie z zaistniałą sytuacją. Na tle długoterminowego procesu zmagania się z chorobą i jej konsekwencjami może ona przeciwdziałać trwałym negatywnym ich następstwom. Co warte podkreślenia, najczęściej poprzedza też dalsze i głębsze oddziaływania psychologiczne i dlatego traktuje się ją jako istotny rodzaj pomocy psychologicznej [26, 27]. Metoda coachingu w pracy z pacjentem onkologicznym Choć świat życia chorego onkologicznie jest niepowtarzalny i zawsze też interpretowany w sposób indywidualny, przez pryzmat jego własnych doświadczeń i emocji, to sama choroba nowotworowa powszechnie traktowana jest jako wydarzenie krytyczne w życiu człowieka i najczęściej rozpatruje się ją jako zdarzenie stwarzające ryzyko zaburzeń, jako czynnik prowadzący do kryzysu. Rzeczywiście, dla wielu chorych przebieg choroby nowotworowej i proces jej leczenia wykraczają poza próg ich emocjonalnej odporności, co prowadzi do poważnego w konsekwencjach kryzysu psychologicznego. Niemniej jednak biografie indywidualne niektórych chorych pozwalają spojrzeć na nią także z perspektywy wydarzenia o charakterze rozwojowym (np. działalność „Amazonek” czy osób zakładających fundacje na rzecz chorych onkologicznie). Choroba nowotworowa, jako punkt zwrotny w życiu tych osób, stała się czynnikiem inicjującym chęć i potrzebę rozwoju, a więc procesu wzrostu i uczenia się, zdobywania wiedzy, umiejętności i zachowań, a także modyfikowania tego, czym dysponowały. Nie zawsze jednak, na co trzeba zwrócić uwagę, osoby, które mają potrzebę rozwoju, samodzielnie potrafią dążyć do realizacji swych celów. Wiele z nich, w tym także wielu chorych nowotworowo, potrzebuje w tym odpowiedniego wsparcia, które może im dać praca metodą coachingu. Coaching jako metoda pracy służąca rozwojowi i realizacji celów wyłonił się w latach 60. XX wieku ze sportu. W kolejnym 20-leciu znalazł swoje zastosowanie w świecie biznesu, aby potem bardzo szybko ulec zróżnicowaniu, upowszechnieniu i stać się popularną metodą rozwoju osobistego. Obecnie istnieje wiele odmian coachingu, które czerpią wpływy z różnych dziedzin, w tym także z doradztwa i psychologii. Nie ma jednej obowiązującej definicji coachingu, istnieje natomiast wiele sposobów jego rozumienia. Dla przykładu Wilczyńska i wsp. [28] przedstawiają coaching jako „proces wzmacniający indywidualny, stały i kompleksowy rozwój kompetencji człowieka” i wskazują, że „inspiruje on i pomaga budować wartościowe postawy, rozwijać nowe strategie zachowań oraz osiągać zamierzone cele i rezultaty, sprawiając jednocześnie, że osoba lepiej wykorzystuje swoje umiejętności i naturalne zdolności, staje się bardziej kreatywna i zyskuje większą motywację”. McAdam [29] z kolei coaching określa jako „proces, w którym coach pracując z klientem, używa umiejętności słuchania i zadawania pytań w taki sposób, aby umożliwić mu wymyślenie rozwiązań jego problemów”. Dla Granta [30] coaching to „współpracujący, zin- COACHING JAKO WYRAZ OTWARTOŚCI NA POTRZEBĘ ROZWOJU PACJENTA CHOREGO ONKOLOGICZNIE 435 dywidualizowany, ukierunkowany na cel i zorientowany na rezultaty proces ułatwiający zmianę poprzez wspieranie samoukierunkowanego uczenia się i osobistego rozwoju opierającego się na dowodach i przez włączenie etycznej praktyki”. Thorpe i Clifford [31] wskazują, że dotyczy on rozwoju i wykraczania ponad poziom, na jakim się człowiek obecnie znajduje, podkreślając, że jest to „pomoc danej osobie we wzmacnianiu i udoskonalaniu działania poprzez refleksję nad tym, jak stosuje konkretną umiejętność i/lub wiedzę”. Sednem coachingu natomiast, jak podaje Clutterbuck [32], jest rozmowa, „dialog, który odbywa się między coachem a klientem, w kontekście jasno określonych celów, przy czym jest to rozmowa, dzięki której w krytycznych momentach można spojrzeć na problem z różnych perspektyw i rozważyć rozmaite strategie działania”. Choć sposoby definiowania coachingu oscylują od wskazań, iż jest to zbiór określonych technik i narzędzi, aż po rozbudowane teorie, w których przedstawiony jest on jako koncepcja filozoficzna, całościowa wizja myślenia i działania [33], obecnie najczęściej podkreśla się, że jest to jeden ze sposobów realizowania potrzeby rozwojowej człowieka, jedna z metod, którą można wykorzystywać do wspierania zmiany. Dodatkowo wskazuje się, że jako specyficzny interaktywny proces i działanie skoncentrowane na osobie, skupiające się na pomocy w wykorzystaniu jej potencjału, coaching ma silne bezpośrednie oddziaływanie na jej motywację i funkcjonowanie. Dzięki niemu bowiem możliwe staje się przeformułowanie problemu na cel, a przez to też łatwiejsza staje się optymalizacja działań danej osoby. Efektywniej też może ona korzystać ze swoich zasobów. Mając na względzie powyższe, podstawowe korzyści, jakie chory może uzyskać z coachingu na poziomie indywidualnym, to przede wszystkim poprawa samoświadomości i autorefleksji, lepsza motywacja i zaangażowanie w określone działania, rozwój osobisty, poprawa jakości życia, w tym też poprawa w sferze relacji międzyludzkich (np. z rodziną), a także uzyskanie wiedzy na temat swoich indywidualnych potrzeb i umiejętności wykorzystywania swojego potencjału w sposób efektywny. Nie bez znaczenia mogą być też wewnętrzna radość i optymizm, odwaga i motywacja, niezbędne do realizowania marzeń oraz umiejętność wyciągania wniosków i dobrych rozwiązań w konkretnej sytuacji. Podstawowym zadaniem coacha natomiast jest pomoc choremu w omijaniu jego własnych barier i ograniczeń, które stoją na drodze do wyznaczonego celu. Co istotne, podczas coachingu następuje koncentracja na rozwiązaniu, a nie na poszukiwaniu przyczyn problemów. Promuje się też rozwój nowych strategii myślenia i działania. 436 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 W coachingu z chorym onkologicznie stosować można formy pracy indywidualnej, grupowej i zespołowej. Wykorzystywane mogą być też wszystkie dostępne narzędzia coachingowe, w tym narzędzia badania potrzeb rozwojowych (np. formularze informacji opisowych i skali zmian, kwestionariusze odpowiedzi zogniskowanych i indywidualnych strategii działania, diagram autoanalizy), narzędzia organizacji procesu (np. model GROW, model CARE, krzywa Fishera), narzędzia budowania relacji (np. kontrakty indywidualne, werbalne sposoby słuchania, czarno-biała lista zachowań), narzędzia tworzenia wizji i wyznaczania celów (np. karta SMART, piramida poziomów logicznych, linie czasu, koło rozwojowe), narzędzia pracy z motywacją i wartościami (np. karty przekonań i wartości oraz odkrywania motywacji, piramida motywacji), narzędzia twórczego myślenia (np. trzy role Walta Disneya, twórcza wizualizacja siebie, skrzynka morfologiczna), narzędzia refleksji (np. okno Johari, perspektywa 3D, mapa sytuacyjna), narzędzia przełamywania impasu (np. wewnętrzny krytyk, plan realisty, barometr relacji), narzędzia ewaluacji procesu (np. dziennik rejsu, formularz zewnętrznej informacji zwrotnej, diagram przemiany), a także inne narzędzia do stosowania w dowolnym momencie procesu i sytuacji (np. fundamenty domu, karty czasu, szkatułka zdrowia) [34]. Przy różnorodności i wielowymiarowości stosowanych w coachingu narzędzi każde jest bogate poznawczo i emocjonalnie. Na szczególną uwagę w kontekście coachingu zespołowego chorych onkologicznie zasługuje stosowana przez wielu już psychoonkologów metoda Action Learning, której twórcą jest prof. Reginald Revans. Jest to metoda, która służyć ma rozwiązywaniu różnych problemów chorych, doskonaleniu ich umiejętności, planowaniu działań i ich modyfikacji oraz rozwijaniu kompetencji z określonego obszaru. Zapraszanych do pracy w zespole jest kilku pacjentów (od pięciu do ośmiu). Spotkania stałych zespołów organizowane są w równych odstępach czasowych (np. raz w miesiącu), w zależności od potrzeb uczestników, przy czym zespołowi zawsze towarzyszy moderator (zwykle psychoonkolog lub coach), który dba o przebieg procesu. Podczas każdego spotkania wszyscy uczestnicy mają możliwość przeanalizowania swojego zachowania i swojego indywidualnego problemu. Ich analiza dokonywana jest na forum zespołu, co prowadzi do wyłonienia się wiedzy wspomagającej poprawę umiejętności uczestników, poprawy jakości ich przyszłych zachowań i rozwiązania problemów, słowem – do poprawy jakości ich życia. Warto wskazać, iż w pracy zespołowej metodą Action Learning obowiązują określone zasady. Po pierwsze członkowie zespołu (chorzy onkologicznie) pracują nad problemami realnymi i każdy ma pra- wo do przedstawienia swojego własnego stanowiska wobec omawianych problemów. Po drugie uczestnicy zobowiązani są do wdrażania przyjętych podczas pracy zespołowej zobowiązań i każdy też jest odpowiedzialny za samodzielne realizowanie swoich wyzwań. Po trzecie podczas pracy zespołowej wszyscy uczestnicy są aktywni, co wpływa m.in. na atmosferę bezpieczeństwa i jest wyrazem zaufania w zespole [35]. W przypadku pracy z chorymi onkologicznie na pracę metodą Action Learning warto zwrócić uwagę szczególną, ponieważ z racji tego, że zespół tworzą osoby zmagające się podobnymi problemami, już sama tylko wymiana doświadczeń w zespole stwarza możliwości rozwoju osobistego każdego z uczestników. Ponadto pracę przy wykorzystaniu tej metody traktować można nie tylko jako pracę nad rozwojem i zmianą, lecz także jako swoistą grupę wsparcia. Co ważne, z dużym powodzeniem metoda ta może być też stosowana w pracy z personelem leczącym i opiekującym się pacjentami onkologicznymi. Na zakończenie dodać należy, że choć zmiana i rozwój w życiu człowieka są czymś powszechnym, a podstawowe wartości i przekonania towarzyszące pracy coachingowej dotyczą tego, że każdy człowiek może się rozwijać pod warunkiem, że tego chce i jest na to gotowy, to podkreślić należy, że często proces zmiany może być trudny, stresujący lub nawet bolesny. Do pracy nad zmianą osoba powinna więc przystępować w sposób świadomy, przy czym nie mniej ważny jest też jej stan psychiczny. Kwestia ta w szczególności dotyczy chorych onkologicznie. Nie każdy bowiem, zmagając się z tak ciężką chorobą, gotowy jest do pracy nad realizacją swoich celów i zmianą. Nie każdy też etap choroby jest odpowiednim okresem do podjęcia pracy metodą coachingu. Pamiętać należy, że o tym, kiedy i czy w ogóle zaistnieje możliwość wykorzystania tej metody, zawsze będzie decydował sam chory, choć nie bez znaczenia w tej kwestii są także odpowiednia wiedza, umiejętności, kompetencje, intuicja, wnikliwość i wrażliwości specjalisty – osoby wspierającej chorego. Podsumowanie Pojawienie się choroby nowotworowej w życiu człowieka wywołuje zakłócenia w dotychczasowym schemacie jego życia i życia jego najbliższych. Zwykle po szoku, jakiego doznaje on w momencie przekazania mu niepomyślnej diagnozy, uruchamiać zaczyna różne mechanizmy radzenia sobie. Ponieważ jednak istnieje duża zależność zdolności do radzenia sobie z sytuacją choroby od oparcia emocjonalnego i możliwości uzyskania pomocy w relacjach społecznych, powinno być mu dostarczone adekwatne do jego potrzeb wsparcie społeczne. Zawsze też powinno ono być uwarunkowane cechami złożonej sytuacji, w jakiej znajduje się chory, a mianowicie: przebiegiem i etapem choroby, aktualnym miejscem leczenia chorego, jego psychofizycznym stanem, wiekiem, a także czynnikami osobowościowymi i aktualnymi warunkami ekonomicznymi. Obok wielu zróżnicowanych metod, form i rodzajów wsparcia pacjenta zmagającego się z chorobą nowotworową proponuje się wykorzystywanie metody coachingu. Metoda ta, prowadzona zarówno indywidualnie, jak i zespołowo, wspierać może chorego w zdobywaniu wiedzy i umiejętności niezbędnych do nabywania pewności siebie, tak aby w efekcie stał się on aktywnym uczestnikiem procesu własnego zdrowienia i rozwoju. Pomagać mu może w drodze do osiągnięcia pełni dobrostanu i poprawy jakości życia. Podjęcie pracy z chorym na nowotwór z wykorzystaniem metody coachingu traktować można jako odpowiedź na potrzebę rozwoju pacjenta. Ważne jest jednak, aby praca ta zawsze opierała się na zrozumieniu wzajemnych związków między biologicznym, psychicznym i społecznym funkcjonowaniem chorego, a także na zrozumieniu istoty choroby nowotworowej i niebezpieczeństw, jakie ona za sobą niesie. Piśmiennictwo 1. Walewska E, Ścisło L. Wspomaganie walki z bólem nowotworowym. Prz Urol. 2006; 7/5 (39). 2. Wojcieszek A, Lorenc A. Możesz wygrać z rakiem. Skoczów: HIZOP; 2003. 3. Kowalczyk JR. Onkologia dziecięca w Polsce – osiągnięcia i wyzwania, http://www.brpd.gov.pl/szczyt/prof.j.kowalczyk. htm (data dostępu: 15.10.2015). 4. Antoszewska B. Dziecko z chorobą nowotworową – problemy psychopedagogiczne. Kraków: Impuls; 2006. 5. Teusz G. Młodzież studencka wobec krytycznych wydarzeń życiowych. W: Piorunek M (red.). Młodzież w świecie współczesnym. Poznań: Rys; 2004. 171. 6. Adamczak M. Krytyczne zdarzenia życiowe a radzenie sobie z nimi. W: Waligóra B (red.). Elementy psychologii klinicznej. Poznań: Wyd. UAM; 1985. 7. Sęk H. Wybrane zagadnienia psychoprofilaktyki. W: Sęk H (red.). Społeczna psychologia kliniczna. Warszawa: PWN; 1993. 8. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer Publishing Company; 1984. 19. 9. Sęk H. Rola wsparcia społecznego w sytuacji kryzysu. W: Kubacka-Jasiecka D, Lipowska-Teutsch A (red.). Oblicza kryzysu psychologicznego i pracy interwencyjnej. Kraków: Wyd. ALL; 1997. 10. Sęk H (red.). Wypalenie zawodowe – przyczyny, mechanizmy, zapobieganie. Warszawa: PWN; 2000. 149. 11. Sęk H. Rola wsparcia społecznego w sytuacji kryzysu. W: Kubacka-Jasiecka D, Ostrowski TM (red.). Psychologiczny wymiar zdrowia, kryzysu i choroby. Kraków: Wyd. UJ; 2005. 12. Brzezińska A. Społeczna psychologia rozwoju. Warszawa: Scholar; 2000. 13. Piorunek M. Stres w biografii człowieka. W: Głowacka MD (red.). Promocja zdrowia. Konteksty społeczno-kulturowe. Poznań: Wolumin; 2000. COACHING JAKO WYRAZ OTWARTOŚCI NA POTRZEBĘ ROZWOJU PACJENTA CHOREGO ONKOLOGICZNIE 437 14. Pommersbach J. Wsparcie społeczne a choroba. Prz Psychol. 1988; 31; 503–525. 15. Kubacka-Jasiecka D. Kryzys emocjonalny i interwencja kryzysowa – spojrzenie z perspektywy zagrożenia Ja i poczucia tożsamości. W: Kubacka-Jasiecka D, Ostrowski T (red.). Psychologiczny wymiar zdrowia, kryzysu i choroby. Kraków: Wyd. UJ; 2005. 93. 16. Pommersbach J. Wzór zachowania „A” a wsparcie społeczne i gotowość do korzystania z pomocy. Prz Psychol. 1990; 2; 353. 17. Sęk H, Cieślak R. Wsparcie społeczne – sposoby definiowania, rodzaje i źródła wsparcia, wybrane koncepcje teoretyczne. W: Sęk H, Cieślak R (red.). Wsparcie społeczne, stres i zdrowie. Warszawa: PWN; 2006. 18. Sęk H. O wieloznacznych funkcjach wsparcia społecznego. W: Cierpiałkowska L, Sęk H (red.). Psychologia kliniczna i psychologia zdrowia. Poznań: Wyd. Fundacji Humaniora; 2001. 19. Kawula S. Wprowadzenie. W: Kantowicz E (red.). Wsparcie społeczne w różnych układach ludzkiego życia. Olsztyn: GLOB; 1997. 20. Wysocka-Pleczyk M. Psychologiczna problematyka grup samopomocy na przykładzie klubów „Amazonek”. W: Kubacka-Jasiecka D, Lipowska-Teutsch A (red.). Oblicza kryzysu psychologicznego i pracy interwencyjnej. Kraków: Wyd. UJ; 1997. 21. Tojza A. Opieka i wsparcie udzielane dziecku z chorobą nowotworową. W: Marzec-Holka K (red.). Pomoc społeczna, praca socjalna. Bydgoszcz: Wyd. Akademii Bydgoskiej; 2003. 22. Deręgowska J. Dziecko z chorobą nowotworową w rodzinie. Diagnoza. Wsparcie. Poznań: WSNHiD; 2010. 23. Deręgowska J. Kobieta z chorobą nowotworową piersi w sieci wsparcia społecznego. Kontekst jakościowy. Now Lek. 2012; 3. 24. Dorfmuller M. O historii i rozwoju psychoonkologii. W: Dorfmuller D, Dietzfelbinger H (red.). Psychoonkologia. Diagnostyka. Metody terapeutyczne. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2011. 25. Badura-Madej W. Problematyka utraty, osierocenia i żałoby w praktyce interwencji kryzysowej. W: Badura-Madej W (red.). Wybrane zagadnienia interwencji kryzysowej. Katowice: Wyd. Nauk. Śląsk; 1999. 438 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 26. Sęk H. Wybrane zagadnienia psychoprofilaktyki. W: Sęk H (red.). Społeczna psychologia kliniczna. Warszawa: PWN; 1993. 27. Słowik P. Rola psychologicznej interwencji w kryzysie wywołanym przez chorobę somatyczną i hospitalizację. W: Kubacka-Jasiecka D, Mudyń K (red.). Kryzys, interwencja i pomoc psychologiczna. Toruń: Wyd. Adam Marszałek; 2005. 28. Wilczyńska M, Nowak M, Kućka J, Sawicka J, Sztajerwald K. Moc coachingu. Gliwice: Helion; 2013. 19. 29. McAdam S. Coaching kadry kierowniczej. Dopasowanie usług coachingowych do kontekstu i potrzeb przedsiębiorstwa. Warszawa: Wolters Kluwer Polska; 2011. 19. 30. Grant AM. A personal perspective on professional coaching and the development of coaching psychology. Int Coaching Psychol Rev. 2006; 1: 13. 31. Thorpe S, Clifford J. Podręcznik coachingu. Poznań: Rebis; 2013. 17. 32. Clutterbuck D. Coaching zespołowy. Poznań: Rebis; 2009. 17. 33. Sidor-Rządkowska M. Profesjonalny coaching. Warszawa: Wolters Kluwer Business; 2012. 34. Marciniak ŁT, Rogala-Marciniak S. Zbiór narzędzi wspierania rozwoju. Warszawa: Wolters Kluwer Business; 2013. 35. Weinstein-Fitzgerald K. Action learning. Warszawa: Petit; 1999. Artykuł przyjęty do redakcji: 27.11.2015 Artykuł przyjęty do publikacji: 03.04.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autor deklaruje brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Justyna Deręgowska ul. Na Uboczu 20 60-115 Poznań tel. kom.: 509 703 116 e-mail: [email protected] Katedra Pedagogiki Collegium Da Vinci w Poznaniu ASPEKTY PSYCHOSPOŁECZNE ŻYCIA OSÓB W WIEKU PODESZŁYM A MOŻLIWOŚCI OPIEKI PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF LIFE FOR THE ELDERLY AND CARE OPTIONS Małgorzata Bosacka1, Grażyna Bączyk2, Agnieszka Ulatowska2 1 Kierunek pielęgniarstwo Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Hipolita Cegielskiego w Gnieźnie 2 Zakład Praktyki Pielęgniarskiej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu DOI: http://dx.doi.org/10.20883/pielpol.2016.43 STRESZCZENIE ABSTRACT W ostatnich dziesięcioleciach wydłuża się czas życia ludzi i stale rośnie liczba osób w wieku podeszłym w polskim społeczeństwie. Starość postrzegana jest jako klęska, a ludzi starych odbiera się jako uciążliwy balast. Taki stan rzeczy stanowi wyzwanie dla polityki społecznej i socjalnej. Celem pracy jest zwrócenie uwagi na psychospołeczne aspekty życia ludzi starych mające wpływ na zapotrzebowanie na opiekę. Celem działań opieki zdrowotnej nad osobami starszymi powinno być utrzymanie seniorów w możliwie jak najdłuższej niezależności i samodzielności. Za priorytet w polityce zdrowotnej i społecznej trzeba uznać rozwój domowej opieki geriatrycznej w połączeniu z opieką socjalną i społeczną. Należy starać się zwiększać liczbę miejsc w ośrodkach domów pomocy społecznej i zakładach opiekuńczo-leczniczych. Konieczne jest tworzenie sieci placówek oferujących osobom wymagającym stałej pomocy opiekę stacjonarną, całodobową, finansowanych z innych możliwych źródeł (samorządy, organizacje pozarządowe, fundacje, sponsorzy). Human life expectancy has been extending in recent decades and the number of the elderly people in Polish society is constantly rising. An old age is perceived as failure and the elderly people as a heavy burden. Such a state of affairs is a challenge for social and welfare policy. The aim of the article is to draw attention to psychosocial aspects of life of the elderly. The aim of health care activities over the elderly should be to keep them independent and unaided as long as possible. The development of geriatric care along with social care and welfare must be considered the priority in health and social policy. The accommodation in health care centres and nursing homes should be increased. It is necessary to establish the network of institutions offering the onsite 24h care for people requiring constant care and such institutions should be financed from other possible sources (local governments, non-governmental institutions, foundations, sponsors). SŁOWA KLUCZOWE: starość, opieka pielęgniarska. KEYWORDS: elderly age, nursing care. Aspekty psychospołeczne życia osób w wieku podeszłym a możliwości opieki W ostatnich dziesięcioleciach na całym świecie obserwuje się demograficzne starzenie się populacji ludzkiej wyrażone poprzez systematyczny wzrost odsetka ludzi starych w społeczeństwie. Proces ten skupia uwagę badaczy z wielu dziedzin oraz specjalistów polityki społecznej. Do przyczyn zwiększania się liczby seniorów zaliczyć można m.in. spadek liczby urodzeń oraz wydłużanie czasu trwania życia ludzkiego. Problem demograficznego starzenia się ludności dotyczy również Polski i ma on większą skalę, niż wcześniej prognozowano. Z najnowszych danych GUS wynika, że za zaledwie 25 lat dwie trzecie gospodarstw PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 domowych będzie liczyło tylko jedną lub dwie osoby, a odsetek ludności w wieku 65 lat i więcej będzie systematycznie wzrastał. W roku 2013 liczba ludności Polski wynosiła 38,5 mln, w tym około 5,7 mln stanowiły osoby w wieku 65 lat i więcej. Dla porównania w latach 1989– 2013 liczba osób w podeszłym wieku wzrosła aż o 1,9 mln. W tym okresie w subpopulacji seniorów najwyższe tempo przyrostu dotyczyło osób w wieku co najmniej 80 lat. Ich udział w ogólnej liczbie ludności Polski podwoił się – z niespełna 2% w 1989 r. do prawie 4% w 2013 r. [1]. Należy więc spodziewać się dalszego demograficznego starzenia się ludności w Polsce, a tempo tego procesu należeć będzie do najszybszych w Unii Europejskiej [2]. Niezaprzeczalnie więc opieka geriatrycz- PRACA POGLĄDOWA 439 na stanowić będzie główne wyzwanie dla świadczeń zdrowotnych. Z kolei zachodzące zmiany demograficzno-kulturowe powodują, że rodziny coraz częściej przekazują sprawowanie opieki nad osobami starszymi instytucjom w tym wyspecjalizowanym. Celem pracy jest zaprezentowanie psychospołecznych aspektów życia ludzi starszych oraz zapotrzebowania seniorów na opiekę. Z uwagi na wzrost odsetka tej grupy w populacji oraz wobec powszechnej wśród młodych ludzi marginalizacji i wykluczenia osób starych zasadne wydaje się podjęcie tego tematu. Efektywna opieka medyczna nad pacjentem starszym musi być dobrze przemyślna. Starość to końcowy okres życia człowieka, który nieuchronnie kończy się śmiercią, a prowadzi do niego naturalny, długotrwały proces fizjologiczny zwany starzeniem się. Starość należy do tych etapów życia ludzkiego, które ulegają najszybszym zmianom, a dotyczy to np. wydłużania czasu trwania życia. Tendencja ta spowodowana jest prawdopodobnie postępem społecznym i cywilizacyjnym. Z czynników, które mają na to wpływ, wymienić można: poprawę warunków mieszkaniowych, uzyskiwanie wyższych dochodów, łatwiejszy dostęp do opieki lekarskiej oraz promowany zdrowy styl życia. Znaczny wpływ ma także rozwój oświaty i edukacji zdrowotnej [3]. W drugiej połowie XX wieku na skutek zwiększającego się odsetka ludzi w podeszłym wieku powstała interdyscyplinarna nauka zwana gerontologią. Nauka ta dotyczy starzenia się i starości, a zajmuje się zagadnieniami z zakresu biologii, genetyki, medycyny, psychologii oraz socjologii i demografii [4]. Niezależnie od tego, że kres ludzkiego życia przypada na późniejsze lata, to gatunkowy okres życia dla człowieka jest cały czas taki sam i wynosi około 120 lat. O ile łatwiej jest określić koniec starości, o tyle trudniej wskazać początek starzenia się. Zbiorowość seniorów nie jest bowiem homogeniczna i ma potrójny charakter. Amerykańska literatura gerontologiczna zawiera podział osób starszych na trzy grupy wiekowe: ,,młodych starych” (66–74), ,,starych starych” (75–84) i „najstarszych starych” (85 lat i więcej). W przyszłości spodziewany jest szybki wzrost liczby osób z najstarszej grupy wiekowej. Przykładowo wg prognozy GUS dla Polski liczba osób w wieku 65–74 lat ma wzrosnąć w latach 2003–2030 o 36%, 75–84 lata – o 90%, zaś powyżej 85 lat – o 136%. Proces ten jest związany z charakterystycznym dla schyłku XX wieku zjawiskiem: ,,siwienia siwych”, czyli zwiększaniem się odsetka osób najstarszych. Sytuacja ta dotyczy zwłaszcza społeczeństw krajów wysoko rozwiniętych gospodarczo [5]. Biorąc pod uwagę to, że upływające lata nie zawsze decydują o sprawności fizycznej i psychicznej, starość 440 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 ma charakter wielowymiarowy. Nie jest ona jednolitym odcinkiem życia, ale rozciąga się przez okres kilkudziesięciu lat i przechodzi przez różne fazy. Jest związana z określeniem w literaturze wieku kalendarzowego i biologicznego. Proces starzenia u każdego człowieka przebiega w odrębny sposób, ponieważ indywidualne jest zarówno tempo, jak i nasilenie tego zjawiska. Kondycja osób w podeszłym wieku zależy bowiem od istniejących chorób przewlekłych, prowadzących do niesprawności wielu narządów, oraz od procesu fizjologicznego starzenia się. W prawidłowej, fizjologicznej starości wiek metrykalny będzie zgodny z wiekiem czynnościowym, natomiast w patologicznej – wiek czynnościowy będzie starszy od wieku metrykalnego [6]. Proces starzenia może przebiegać w sposób naturalny, fizjologiczny, bez powikłań chorobowych. Jest określany wówczas jako starzenie prawidłowe. Może on jednak przebiegać również jako starzenie przedwczesne, patologiczne, wywołane chorobami i innymi, negatywnymi bodźcami. Czynnikami mającymi wpływ na szybkość biologicznego starzenia są zachowania zdrowotne danego osobnika, np. palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, nieodpowiednie warunki pracy oraz złe nawyki higieniczne. Na tempo procesu starzenia wpływają również brak ruchu, higieny wypoczynku i snu oraz stresujący tryb życia w odwiecznej pogoni za pieniądzem [7]. Niezwykle ważnym czynnikiem w dynamice procesu starzenia jest również nastawienie psychiczne do własnej starości. Pogorszenie sprawności umysłowej, wyrażone trudnościami z koncentracją uwagi i zapamiętywaniem, oraz utrata pełnionych dotychczas ról społecznych są często przyczyną obniżonej samooceny i izolacji [8]. Poznanie istoty starzenia się, a dokładnie mechanizmów wpływających na proces, jest problemem nurtującym ludzkość od wielu pokoleń. Panuje powszechne przekonanie, że zrozumienie przyczyn starzenia się pozwoli znaleźć złoty środek, który zapewni wieczną młodość. Niestety, pomimo licznych prób, nikomu nie udało się odszukać ,,eliksiru młodości”. Powstało natomiast wiele teorii usiłujących wyjaśnić proces starzenia się człowieka. Pośród 300 teorii starzenia wyodrębnić można teorie dotyczące przyczyn biologicznych, psychologicznych oraz socjologicznych. Wśród psychologicznych teorii starzenia wyróżnić można teorie poznawcze i osobowościowe. Teorie poznawcze wskazują na to, że poziom funkcjonowania intelektualnego uzależniony jest od wieku, wykształcenia, środowiska, w którym żyje senior, oraz od rodzaju wykonywanych zadań. Badacze sugerują, że u osób wykształconych, cechujących się wysokim poziomem intelektualnym pojawia się w podeszłym wieku nieznaczne pogorszenie aktywności poznawczej. Znacznie większe pogorszenie sprawności intelektualnej obserwuje się u seniorów z niższym poziomem wykształcenia [9]. Koncepcje osobowościowe zakładają natomiast, że na skutek ewaluacji charakteru człowieka starego pogorszeniu ulega jego funkcjonowanie społeczne. Do cech osobowości, które wpływają na szybkość starzenia, zaliczyć można: neurotyzm, sumienność oraz otwartość na doświadczenia. Istnieją teorie, które wskazują na związek funkcjonowania społecznego ze stanem psychicznym osoby starszej. Przykładem takiego podejścia jest koncepcja ,,zegara społecznego”. Zakłada ona, że senior najgorzej znosi wydarzenia nieoczekiwane, np. śmierć dziecka, która jest bardziej obciążająca niż utrata współmałżonka. Na skutek wydarzeń nagłych osoba starsza doświadcza izolacji i stygmatyzacji społecznej. Kolejna z teorii, tzw. koncepcja niezaangażowania, mówi o konieczności wycofania się seniora do ,,swojego świata” po to, aby utrzymać odpowiedni do życia poziom satysfakcji. Taka rezygnacja spowodowana jest zmianą pełnionych dotychczas ról społecznych oraz osłabieniem relacji międzyludzkich. Jedną z socjologicznych teorii starzenia się jest koncepcja kumulacji stresów. Zgodnie z nią to kumulacja krytycznych zdarzeń, takich jak: spadek ogólnej sprawności, utrata statusu społecznego i materialnego, jest odpowiedzialna za przyspieszenie procesów starzenia. Czynniki te zmuszają człowieka starego do readaptacji, pozbawiają nabytych cech oraz upraszczają osobowość. Zupełnie inaczej postrzegana jest starość w ,,teorii wycofania się”. Zgodnie z nią naturalną i funkcjonalnie ważną potrzebą w starości jest wyłączenie z życia społecznego. Rezygnacja i postawa pasywna to naturalny etap starzenia się człowieka. Styl życia zgodny z tą teorią nazwano ,,stylem bujanego fotela”. Ma on sprzyjać analizie wspomnień, ponownej interpretacji dawnych zdarzeń i odkrywaniu ich nowych znaczeń [10]. Powstało wiele teorii starzenia się, niektóre z nich wzajemnie się uzupełniają, inne stanowią odmienne próby wyjaśnienia tego zjawiska. Obecnie uważa się, że proces ten związany jest zarówno z upływem czasu, jak i z uwarunkowaniami genetycznymi oraz szkodliwymi czynnikami środowiska. Starzenie człowieka, nawet to fizjologiczne, bez powikłań wywołanych procesem chorobowym, wraz z upływem lat ogranicza sprawność seniora i jego zdolność do samodzielnego funkcjonowania. Wykonywanie codziennych czynności, takich jak: higiena osobista, zakupy, gotowanie i sprzątanie, sprawia osobie starszej trudności. W literaturze poświęconej osobom starszym często spotykamy się z pojęciem sprawności funkcjonalnej. Pojęcie to oznacza umiejętność radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego. Określana jest ona również jako zdolność bycia niezależnym od osób trzecich w zakresie podstawowych czynności życiowych, takich jak poruszanie, odżywianie, utrzymanie higieny ciała i kontrolowanie zwieraczy [11]. Utrata samodzielności powoduje konieczność zapewnienia opieki seniorowi, a jej poziom jest zależny od zaistniałych deficytów. Wśród czynników ograniczających sprawność funkcjonalną seniora można wymienić powstające zmiany inwolucyjne dotyczące aspektów fizycznych, psychicznych i społecznych wpływające na jego jakość życia. Zmiany inwolucyjne występujące u ludzi w wieku podeszłym dotyczą m.in. układu nerwowego. Na skutek produkcji zmniejszonej liczby neuroprzekaźników, takich jak dopamina i acetylocholina, odpowiedzialnych za przekazywanie informacji pogarszają się zdolność szybkiego wnioskowania, czas i precyzja reakcji na bodźce. Komórki mózgowe są coraz mniej aktywne metabolicznie, zużywają mniej tlenu i glukozy. W wyniku tych procesów zaobserwować można często u seniora zmianę sposobu myślenia, postrzegania otoczenia, zachowania i osobowości. Następuje osłabienie zdolności zapamiętywania informacji. W głównej mierze dotyczy to informacji zmagazynowanych w pamięci krótkotrwałej, tzw. świeżej. Informacje wcześniej zgromadzone w pamięci długotrwałej pozostają w niej utrwalone i dostępne do późnej starości. Spowolnienie czasu i precyzji reakcji na bodźce to najpewniejszy psychofizyczny wskaźnik starzenia się organizmu [12]. U osób w wieku podeszłym zaobserwować można również pewne zmiany osobowości. Odnosi się to do takich cech jak: motywacja osiągnięć, pewność siebie czy też poziom podejmowanej aktywności. Zauważa się zachowawcze i obronne nastawienie wobec otoczenia, unikanie innowacji i zmian. Charakterystyczny jest również wysoki poziom lęku przed osamotnieniem. Pasywna postawa ludzi starszych jest najprawdopodobniej uruchamiana pod wpływem zachwianego poczucia bezpieczeństwa i bezradności wobec własnej starości. Wraz z upływem lat maleje u większości osób starszych zakres ich zainteresowań. Spowolnieniu ulega możliwość przystosowania do nowych zaistniałych sytuacji. Jednocześnie seniorzy mają nasiloną potrzebę bycia akceptowanym, przy małym potencjale sprostania wygórowanym w ich oczach wymogom otoczenia. Obserwowana jest tendencja do uporu ze skłonnością do trwania przy starych przyzwyczajeniach, określana mianem ,,uporu starczego”. Uwypukleniu ulegają często negatywne cechy charakteru, takie jak: skąpstwo, gadulstwo czy zazdrość. Typowym objawem starości jest również obniżenie intensywności przeżyć pod postacią zobojętnienia uczuciowego. Zaobserwować można również negatywny wpływ emocji na procesy myślenia ASPEKTY PSYCHOSPOŁECZNE ŻYCIA OSÓB W WIEKU PODESZŁYM A MOŻLIWOŚCI OPIEKI 441 dedukcyjnego. W przypadku zaistnienia warunków stresowych emocje osiągają wyższy poziom pobudzenia i dłużej trwa ich powrót do stanu wyjściowego [12, 13]. Na skutek pojawiających się chorób somatycznych, najczęściej przewlekłych, znacznie ograniczających sprawność fizyczną i psychiczną może wystąpić pogorszenie nastroju, a niekiedy nawet depresja. Dotyczyć to może osób, którym lekarz zakomunikował, że najlepsze okulary czy też aparat słuchowy nie poprawią całkowicie wady wzroku ani słuchu. Narządy zmysłów odgrywają ogromnie ważną rolę w realizacji codziennych zajęć domowych. Upośledzenie ich funkcji uniemożliwia oglądanie telewizji, czytanie prasy, robótki ręczne lub majsterkowanie. W takiej sytuacji dzień powszedni dla wielu starszych osób traci po prostu sens. Zmiany zachodzące w psychice człowieka starego powodują konieczność przebudowania obrazu własnej osoby po to, aby ocenić realistycznie możliwości własnego działania. W sytuacji ograniczeń funkcjonowania psychicznego ewaluacji ulegają role społeczne, jakie pełni osoba w wieku podeszłym. Przebieg procesu starzenia zależy bowiem w dużym stopniu od sytuacji, w której znalazł się senior na progu starości. Do najważniejszych zmian w życiu osoby w wieku podeszłym należy przejście na emeryturę, wiążące się z całkowitą zmianą trybu życia. Skorzystanie ze świadczenia emerytalnego bądź rentowego oznacza najczęściej pogorszenie sytuacji materialnej seniora. Stan spoczynku zawodowego wiąże się również ze zmianą dotychczasowych układów i relacji międzyludzkich. Na skutek utraty środowiska współpracowników zmienia się krąg osób, z którymi senior utrzymywał kontakty towarzyskie [13, 14]. Z powodu zmiany systemu obowiązków i zależności osoba starsza zaczyna dysponować zbyt dużą ilością czasu wolnego, którego nie potrafi wypełnić. Najistotniejszą jednak konsekwencją przejścia na emeryturę jest utrata znaczenia społecznego, prestiżu oraz wzrost poczucia bezużyteczności. Uwolnienie od codziennych obowiązków zawodowych, przyjęte początkowo z entuzjazmem, z czasem przekształca się w tęsknotę za uregulowanym trybem życia. Senior odczuwa brak kontaktów międzyludzkich oraz rozczarowanie bezużyteczną egzystencją. Emeryturę odbiera jako odsunięcie na boczny tor życia, a nie jako nagrodę za przepracowane lata pracy. Na pierwszy plan wysuwają się problemy natury psychicznej, takie jak: troska o jutro, poczucie beznadziejności, nerwowość, napięcie emocjonalne. Długotrwałe przeżywanie poczucia straty może dać początek poważnym kryzysom psychicznym [15]. Stosunek społeczeństwa do starości jest zmienny dziejowo. W dawnych stuleciach szacunek do ludzi starych i ich pozycja społeczna były większe niż w obecnych czasach. Osoby starsze odgrywały ważne 442 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 role społeczne, powierzano im rządy, korzystano z ich doświadczenia i wiedzy. Obecny stosunek społeczeństwa konsumpcyjnego do procesu starzenia i starości nie napawa optymizmem. Społeczny stereotyp człowieka starego jest przyczyną dyskryminacji i traktowania starzenia się jako klęski. Człowiek stary uważany jest za osobę schorowaną, zniedołężniałą, niemogącą pracować, wymagającą opieki. Jednocześnie o ludziach starych zwykło mówić się jak o uciążliwym balaście, który należy izolować społecznie. Niestety na przekór tendencjom demograficznym świat wielbi młodość, a w mediach dominuje negatywny obraz człowieka starego – niepotrzebnego, niedołężnego, nienadążającego za tempem współczesnego życia. Bardzo często reprezentanci mediów, mając dobre intencje, w niewłaściwy sposób formułują tematy dotyczące starości, np.: ,,Polska załamie się pod ciężarem starych ludzi”. Starość przedstawiana jest jako strata, ciężar, koszt. Takie podejście wynikające z braku wiedzy na temat procesu starzenia niekorzystnie wpływa na kształtowanie postaw społecznych u młodych ludzi wobec seniorów [16, 17]. Istotnym negatywnym wydarzeniem w życiu osoby starszej jest utrata współmałżonka. Jest to wydarzenie silnie traumatyczne, umieszczone na początku skali najbardziej stresogennych wydarzeń życiowych. Wdowieństwo dotyczy najczęściej kobiet. Feminizacja starości jest zjawiskiem powszechnie spotykanym we współczesnym świecie. W Polsce ponad połowa kobiet po 65. roku życia to osoby samotne. Zdecydowana większość z nich również mieszka samotnie. Singularyzacja, czyli pozostawanie w jednoosobowym gospodarstwie domowym, u osób w wieku starszym staje się sytuacją przymusową, do której dochodzi na skutek śmierci współmałżonka. Z prognoz GUS wynika, że w 2030 roku 53,3% gospodarstw jednoosobowych będzie prowadzone przez seniorów w wieku ≥ 65 lat, przy czym 17,3% stanowić będą osoby powyżej 80. roku życia [18]. U większości osób starszych bezpośrednio po stracie współmałżonka dochodzi do obniżenia jakości życia i zadowolenia z niego. Problem ten jest wynikiem pogorszenia sytuacji materialnej wdowy, gdyż powszechnie wiadomo, że emerytury kobiet są przeciętnie niższe niż mężczyzn. Strata współmałżonka jest związana także z prozaicznymi kłopotami dnia codziennego, takimi jak np. realizowanie zadań finansowych i administracyjnych, którymi dotychczas zajmował się mąż. Podobnie wdowiec staje w obliczu konieczności prowadzenia gospodarstwa domowego bez wcześniejszego przygotowania. Osobie starszej brakuje nagle współmałżonka, z którym konsultowała podejmowanie ważnych decyzji życiowych, spędzała razem czas wolny, dzieliła obowiązki domowe. Przede wszystkim jednak zostaje zerwana więź emocjonalna łącząca dwoje osób, i to bezpowrotnie. Dla wielu seniorów jest to strata, której nie można zrekompensować w żaden sposób. Powoduje ona u nich stan odrętwienia i apatii. W tym trudnym okresie przeżywania żałoby senior najczęściej nie ma wsparcia społecznego, pozostaje samotny. Równie często jednocześnie następuje utrata przyjaciół i rówieśników, co potęguje uczucie samotności. Istnieje różnica między samotnością a osamotnieniem. Samotność to stan, w którym znajduje się senior, kiedy umiera jego współmałżonek. Osamotnienie oznacza natomiast izolację od otoczenia. Można żyć wśród ludzi i doświadczać uczucia osamotnienia. Z tego powodu cierpią wieloletni pensjonariusze domów opieki, którzy będąc wśród ludzi, mając stałą opiekę, czują się osamotnieni. Do przyczyn osamotnienia zalicza się izolację z powodu nietrzymania moczu czy stolca, upośledzenie narządów zmysłów bądź też trudności w poruszaniu [15, 19, 20]. Niejednokrotnie bywa tak, że senior czuje się osamotniony, będąc w otoczeniu najbliższych sobie ludzi. Rodzina, mając na uwadze dobro osoby starszej, podejmuje za nią decyzje, bez jej wiedzy i zgody, oczekując akceptacji. Senior z kolei godzi się na wszystko, będąc pod presją rodziny, w obawie o swój dalszy los, wychodząc z założenia, że lepiej być osamotnionym we własnym domu niż wśród pensjonariuszy domów opieki społecznej. Osoby starsze to grupa społeczna pozostawiona sama sobie, dyskryminowana, pomijana, najchętniej zapominana. Właśnie dlatego niezmiernie pilne wydają się działania na rzecz poprawy kondycji zdrowotnej i sytuacji społeczno-bytowej tej grupy osób. Należy dążyć do poprawienia i utrzymania sprawności funkcjonalnej, zarówno w sferze fizycznej, jak i poznawczej oraz emocjonalnej. Bezsensowne wydaje się wydłużanie trwania życia człowieka bez poprawy jakości życia. Aktualnie koniecznym priorytetem w polityce zdrowotnej i społecznej w Polsce powinien być rozwój domowej opieki geriatrycznej wraz z profesjonalnymi usługami opiekuńczo-pielęgnacyjnymi. Istotne również wydaje się zapewnienie opieki socjalnej i społecznej. Osoby w podeszłym wieku potrzebują również poczucia przynależności do grupy oraz kontaktów interpersonalnych ze swoimi rówieśnikami. W 2013 roku w ramach projektu Centrum Inicjatyw Senioralnych w Poznaniu przeprowadzono badania dotyczące jakości życia osób starszych. Ankieterzy zapytali 500 seniorów o ich życie społeczne. Z badań wynika, że aż 13,1% badanych odczuwa samotność. Seniorzy bardzo rzadko wychodzą z domu, sporadycznie spotykają się ze znajomymi, a co piąty nie spotyka się wcale. Zdaniem autorów raportu konieczne jest wdrożenie działań wspierających odbudowę więzi sąsiedzkich. Należy zachęcać i mobilizować osoby starsze do wychodzenia z domu. Wspólne spotkania w osiedlowym klubie seniora czy emeryta pozwolą osiągnąć zadowolenie z kontaktów towarzyskich z osobami o podobnych zainteresowaniach, systemach wartości i sposobach postrzegania otaczającej rzeczywistości [21, 22]. Przykładową formą sprawowania opieki nad osobą starszą jest geriatryczny oddział dzienny. Pomysł ten został zaczerpnięty z Wielkiej Brytanii, gdzie dzienny szpital geriatryczny jest elementem Narodowej Służby Zdrowia. Tamtejszy oddział dzienny świadczy opiekę w zakresie pomocy lekarskiej, pielęgniarskiej, rehabilitacji, terapii zajęciowej i logopedii. Oferuje również pełne wyżywienie i transport. Najczęściej funkcjonuje przy szpitalu o charakterze ogólnym lub geriatrycznym, a jego głównym zadaniem jest rehabilitacja seniorów w celu poprawy i utrzymania sprawności funkcjonalnej [23]. Na podobnych zasadach funkcjonowania powstał w 2000 roku Oddział Psychogeriatryczny Dzienny przy Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych „Dziekanka” w Gnieźnie. Oddział ten stanowi propozycję pośredniej formy sprawowania opieki nad osobami starszymi, łącząc pomoc szpitalną i środowiskową. Pensjonariusze mają możliwość skorzystania z diagnostyki, leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji, bez konieczności hospitalizacji w warunkach stacjonarnych. Taka forma opieki skierowana jest do osób niewymagających bezwzględnej hospitalizacji całodobowej. Pozwala ona na otoczenie pacjenta holistyczną opieką, a jednocześnie umożliwia zmniejszenie ogólnych kosztów ponoszonych przez placówki medyczne. Oddział liczy 20 chorych, przyjmowanych na zasadzie turnusu trwającego około 8 tygodni. Pensjonariuszami są osoby, które ukończyły 65 lat, obciążone przewlekłymi chorobami grożącymi utratą sprawności. W ramach prowadzonych zajęć pacjenci mogą skorzystać z całej gamy zabiegów fizykalnych i ćwiczeń ogólnousprawniających. W międzyczasie seniorzy doskonalą umiejętności manualne pod sprawnym okiem terapeuty zajęciowego. Pobyt w oddziale doskonale wpływa na samopoczucie pacjentów, na poprawę sprawności fizycznej i psychicznej, sprzyja nawiązywaniu nowych znajomości, przyjaźni, zapobiega społecznej izolacji. Taka forma opieki geriatrycznej umożliwia zastosowanie holistycznego podejścia do seniora. Poprawia jego sprawność funkcjonalną, co pozwala na dłuższe utrzymanie samodzielności [24]. Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej w Poznaniu pozyskało środki finansowe z Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej przeznaczone na Rządowy program na rzecz aktywności społecznej osób starszych na lata 2012–2013. Dzięki temu Stowarzyszenie realizowało działania zmierzające do poprawy jakości i poziomu życia osób starszych po- ASPEKTY PSYCHOSPOŁECZNE ŻYCIA OSÓB W WIEKU PODESZŁYM A MOŻLIWOŚCI OPIEKI 443 przez organizowanie zajęć edukacyjnych oraz sportowo-ruchowych z uwzględnieniem rozwoju zasobów osobistych. W ramach programu opieką objęto 65 osób w wieku 60–84 lat, przy czym najliczniejszą grupę stanowiły osoby między 72. a 78. rokiem życia. Celami programu były poprawa sprawności psychoruchowej, a co za tym idzie – funkcjonowania społecznego, zapobieganie izolacji społecznej, poprawa jakości i poziomu życia osób starszych poprzez organizowanie zajęć edukacyjnych, sportowych i warsztatów o charakterze poznawczym. Zajęcia prowadzone były w formie indywidualnej i grupowej. Spotkania w grupach zacieśniły więzi koleżeńskie i zachęciły seniorów do wychodzenia z domu i zmiany trybu życia. Dzięki zajęciom sportowym poprawie uległa kondycja fizyczna beneficjentów programu oraz wzrosło poczucie wiary we własne możliwości. Uczestnicy mieli możliwość zdobycia praktycznej umiejętności posługiwania się językiem angielskim, co przełożyło się na poprawę funkcji poznawczych. Dzięki uzyskaniu wymiernych korzyści poprzez realizację tego programu Stowarzyszenie pozyskało kolejną dotację z Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej na lata 2014–2020 w ramach programu Akademia aktywności 60+ [25]. W 2007 roku Rada Miasta Poznania powołała Miejską Radę Seniorów, której celem jest wpływ na sprawy dotyczące społeczności najstarszego pokolenia. Do jej zadań należą zapoznawanie się z problemami seniorów oraz pomoc w rozwiązywaniu problemów, monitorowanie potrzeb seniorów, formułowanie wniosków służących rozwojowi działalności na rzecz seniorów oraz upowszechnianie współpracy władz miasta i partnerów pozarządowych na rzecz środowiska osób starszych. Wszystkie te działania mają służyć zapobieganiu pomijania i wykluczania seniorów z uczestnictwa w życiu społecznym oraz poprawie jakości ich życia. Lokalne podmioty polityki społecznej mają największe możliwości w realizacji działań umożliwiających pomoc osobom najstarszym swojej społeczności poprzez m.in. zwiększanie liczby miejsc w domach opieki społecznej w formie stacjonarnej i dziennej [26]. Pozytywną cechą w obrazie człowieka starego obecną w mentalności społecznej jest jego mądrość. W wyniku zgromadzonych doświadczeń życiowych senior, oczywiście sprawny intelektualnie, ma umiejętność rozwiązywania dylematów, trafnego przewidywania zdarzeń oraz znoszenia przeciwności losu. Cechy te pozwalają nabrać dystansu do różnych przeżyć, odczuwać sens życia i przybrać mądrą postawę wobec rzeczywistości [13]. Spodziewać się można, że seniorzy, których życie przebiegało harmonijnie, na starość będą przejawiać nadal chęć do aktywnego życia, pozostaną zainteresowani otaczającą ich rzeczywistością i zaangażowani w bieżące sprawy [27, 28]. 444 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Osoby w wieku podeszłym mogą realizować potrzebę kontaktów interpersonalnych z rówieśnikami poprzez udział w uniwersytetach trzeciego wieku (UTW). Obecnie w Polsce działa 110 uniwersytetów trzeciego wieku, które zrzeszają około 25 tys. seniorów. Umożliwiają one realizację marzeń z młodości o studiowaniu, z których musieli zrezygnować z przyczyn finansowych lub losowych. Pozwalają na ciągłe kształcenie osób, które zrezygnowały już z kariery zawodowej, ale nadal mają potencjał intelektualny, który można wykorzystać. Ułatwiają też nawiązywanie znajomości, spędzania miło czasu wolnego z osobami o podobnych systemach wartości i sposobach rozumienia otaczającej rzeczywistości. Aktywizują intelektualnie, psychicznie i fizycznie swoich słuchaczy. Ułatwiają komunikację z otoczeniem, uczą samodzielności i aktywnego uczestnictwa w życiu społecznym. UTW proponują całą gamę zajęć poprawiających sprawność fizyczną, począwszy od gimnastyki ogólnousprawniajacej, poprzez naukę pływania, nordic walking, na kursach tańca towarzyskiego skończywszy. Oferują one również naukę języków obcych, naukę obsługi komputera, treningi pamięci, edukują w zakresie profilaktyki zdrowotnej. Dzięki ustawicznej edukacji seniorzy wzmacniają dobrostan psychofizyczny, a co za tym idzie – utrzymują należytą pozycję w społeczeństwie. Przekłada się to na umiejętność radzenia sobie w nowych, trudnych sytuacjach, np. dzięki umiejętności posługiwania się komputerem senior potrafi skorzystać z internetowej rejestracji do lekarza [29, 30]. Pogorszenie sprawności funkcjonalnej osób starszych wiąże się z koniecznością zapewnienia im właściwej opieki. Mimo iż celem polityki społecznej jest umożliwienie ludziom starszym pozostania jak najdłużej we własnym środowisku i bycia samodzielnym, w końcu senior staje przed koniecznością skorzystania z pomocy osób trzecich. Podejmowanie obowiązków opiekuńczych nad seniorem najczęściej odbywa się przy udziale rodziny, gdyż państwowy system opiekuńczy nie jest na tyle wydolny, aby sprostać tym zadaniom na obecną skalę. Z badań wynika, że opieka nad osobą starszą, szczególnie zniedołężniałą często prowadzi do wyczerpania fizycznego i psychicznego opiekuna. Dodatkowo opiekę utrudnia niski poziom wsparcia ze strony instytucji publicznych, takich jak: opieka środowiskowa czy wolontariat. Wyczerpanie sił opiekuna prowadzi często do przedwczesnego umieszczenia seniora w ośrodku stacjonarnym [31]. W ramach świadczeń pochodzących z NFZ na rynku funkcjonują zakłady opiekuńczo-lecznicze (ZOL), zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze (ZPO) oraz hospicja. Osoby starsze mogą skorzystać również ze świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w zakresie opieki dłu- goterminowej realizowanych w miejscu zamieszkania. Dostępne są również świadczenia pielęgniarskie realizowane przez pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej. W zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych (ZPO) prowadzona jest opieka całodobowa, obejmująca świadczenia o charakterze opiekuńczym, pielęgnacyjnym i rehabilitacyjnym. Do ZPO przyjmowani są pacjenci, których stan nie wymaga stałego nadzoru lekarskiego, natomiast konieczna jest kontynuacja leczenia farmakologicznego oraz zabiegi pielęgniarskie niemożliwe do wykonania w warunkach opieki domowej. Warunkiem przyjęcia pacjenta do ZPO jest niezdolność do samodzielnego funkcjonowania, wyrażająca się wartością w skali Barthel poniżej 40 punktów. Pobyt pacjenta w placówce ma charakter tymczasowy, najczęściej trwa około kilku tygodni. Celem pobytu w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym jest umożliwienie choremu powrotu do środowiska domowego. Kolejną formą realizacji świadczeń opiekuńczych dla osób starszych są zakłady opiekuńczo-lecznicze (ZOL) zapewniające całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską. W ZOL umieszczani są pacjenci wymagający długotrwałego leczenia i pielęgnacji poza szpitalem. Warunkiem przyjęcia pacjenta do ZOL jest niezdolność do samodzielnego funkcjonowania wyrażająca się wartością w skali Barthel poniżej 40 punktów. Ośrodki te przeznaczone są dla osób, które przebyły fazę leczenia szpitalnego, obecnie nie wymagają hospitalizacji, lecz ze względu na zły stan zdrowia i trudną sytuację rodzinną potrzebują stałej opieki. Czas pobytu pensjonariusza w ZOL ma charakter okresowy (możliwie do 6 miesięcy). W ramach systemu pomocy społecznej funkcjonują domy pomocy społecznej (DPS). DPS ustawowo świadczy usługi bytowe, opiekuńcze i pielęgnacyjne na poziomie obowiązującego standardu, w zakresie i formie wynikającej z potrzeb osób w nim przebywających [32]. Pensjonariusze tych domów wymagają pielęgnacji z powodu niepełnosprawności fizycznej bądź psychicznej, ciągłej pomocy w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych, takich jak toaleta ciała, ubieranie, odżywianie, zaspokajanie potrzeby wydalania, przemieszczanie. Wymagający stałej opieki seniorzy, którzy chorują na schorzenia przewlekłe, uniemożliwiające ich samodzielne funkcjonowanie w środowisku domowym mogą złożyć wniosek o przyjęcie do domu pomocy społecznej dla osób przewlekle, somatycznie chorych. Osoby z chorobami psychicznymi są kierowane do domów pomocy społecznej dla przewlekle, psychicznie chorych. W DPS opieka ma charakter holistyczny, prowadzona jest przez wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny, który realizuje: usługi opiekuńcze, pielęgnację, terapię zajęciową, rehabilitację i psychoterapię. Mieszkaniec domu pomocy społecznej ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych przez lekarza POZ, pielęgniarkę POZ i pielęgniarkę opieki długoterminowej domowej. Świadczenia te są realizowane na takich samych zasadach jak u osób mieszkających we własnym domu. Inną formą opieki, z jakiej może skorzystać senior, są hospicja. Zapewniają one całodobową pomoc lekarską i pielęgniarską przeznaczoną dla osób terminalnie chorych. Głównymi zadaniami tych placówek są poprawa jakości życia chorych nieuleczalnie, leczenie bólu przewlekłego, ulga w cierpieniu oraz wsparcie psychiczne dla członków rodzin [33]. Formę opieki przeznaczoną dla osób starszych, łączącą opiekę geriatryczną z opieką paliatywną, realizuje Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe” dla Dorosłych działające od 1997 roku w Poznaniu. Dużą grupę świadczeniobiorców hospicjum stanowią pacjenci z wielkimi zespołami geriatrycznymi oraz przewlekłymi schorzeniami wymagający leczenia bólu przewlekłego. W 2001 roku hospicjum utworzyło ogólnie dostępną Poradnię Geriatryczną. W ramach poradni oferującej kompleksową opiekę nad seniorami przyjmują specjaliści z różnych dziedzin, jak: geriatra, psychiatra, dermatolog, diabetolog, neurolog, okulista, reumatolog, hematolog, laryngolog, chirurg ogólny i chirurg naczyniowy. Z poradnią współpracuje także powstała przy hospicjum pielęgniarska opieka długoterminowa. Poradnia świadczy usługi nie tylko na miejscu, powstał również geriatryczny zespół wyjazdowy. Obejmuje on opieką holistyczną pacjentów geriatrycznych, których stan zdrowia nie pozwala dotrzeć o własnych siłach do poradni. Wspiera jednocześnie członków rodzin i osoby opiekujące się obłożnie chorymi. Efektywność pracy w poradni podnoszą osoby z zespołu wolontariuszy przygotowane do opieki nad ludźmi starszymi [33]. W ramach pomocy pielęgniarskiej ambulatoryjnej kontraktowanej ze środków publicznych na rynku funkcjonuje pielęgniarska opieka długoterminowa. Z tej pomocy mogą skorzystać osoby przewlekle chore przebywające w domu, które nie kwalifikują się do leczenia w szpitalu, lecz z powodu istniejących problemów zdrowotnych wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich. Opieką długoterminową mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, niepełnosprawni, którzy uzyskali w skali Barthel od 0 do 40 punktów. Zostają oni objęci domową opieką pielęgniarską cztery razy w tygodniu po 1,5 godziny dziennie. Pielęgniarka opieki długoterminowej współpracuje z lekarzem rodzinnym oraz z pielęgniarką POZ [34, 35]. Po wyczerpaniu możliwości skorzystania z opieki finansowanej ze środków w ramach NFZ pozostają usługi komercyjne. Obecnie na rynku pojawia się coraz wię- ASPEKTY PSYCHOSPOŁECZNE ŻYCIA OSÓB W WIEKU PODESZŁYM A MOŻLIWOŚCI OPIEKI 445 cej placówek oferujących opiekę nad seniorem zarówno w warunkach stacjonarnych, jak i w postaci domów dziennego pobytu. Średni miesięczny koszt pobytu osoby starszej w takim ośrodku świadczącym opiekę całodobową wynosi około 3500 złotych [32]. Niestety biorąc pod uwagę wysokość emerytur polskich seniorów, możliwość skorzystania z takiej opieki jest nierealistyczna. Pozostaje więc jedynie perspektywa skorzystania z opieki rodziny, jeśli takową senior ma. Z badań przeprowadzonych przez Bień na dużej grupie osób starszych wynika, że w Polsce opieką nad seniorami zajmują się opiekunowie związani więzami rodzinnymi (dzieci, wnukowie, rodzeństwo). Taka sytuacja spowodowana jest prawdopodobnie wielopokoleniowym charakterem zamieszkiwania specyficznym dla naszego kraju (w Polsce 68,5% mieszka z rodziną, w Europie – 47%). Z badań wynika również, że w Polsce stosunkowo większa niż w innych krajach Europy Zachodniej (Niemcy, Wieka Brytania, Włochy) grupa osób podejmuje się opieki nad seniorem w domu. Opieka nad seniorem w krajach Europy Zachodniej pełniona przez rodzinę jest rzadziej i ma mniejszą intensywność. Z przeprowadzonych badań jednocześnie wynika, że w Polsce uczestnictwo pomocy instytucjonalnej (ośrodki publiczne, wolontariat, sektor prywatny) jest bardzo niewielkie w porównaniu z krajami Europy Zachodniej [36]. Podsumowując, konieczne wydają się działania zmierzające do usprawniania i poszerzania opieki nad ludźmi starszymi. W planowaniu tej opieki należy brać pod uwagę dane statystyczne, sytuację socjalną, warunki mieszkaniowe i ekonomiczne seniora. Priorytetem w realizowanej polityce zdrowotnej i społecznej powinien być rozwój domowej opieki geriatrycznej w połączeniu z opieką socjalną i społeczną. Należy starać się zwiększać liczbę miejsc w funkcjonujących ośrodkach DPS i ZOL. Konieczne wydaje się także tworzenie sieci placówek oferujących osobom wymagającym stałej pomocy opiekę stacjonarną całodobową, finansowanych z innych możliwych źródeł (samorządy, dodatkowe ubezpieczenia, organizacje pozarządowe, fundacje, sponsorzy). Dużym zainteresowaniem z pewnością mogą cieszyć się placówki dziennego pobytu finansowane w ramach NFZ, skierowane dla osób samotnych, ale na tyle samodzielnych w samoobsłudze, aby mogły skorzystać z tej oferty. Powinno tworzyć się kompleksowe programy profilaktyki zdrowotnej w postaci różnorodnych form aktywności seniorów w celu utrzymania jak najdłużej sprawności funkcjonalnej, mobilności, niezależności i autonomii. Sprawny fizycznie senior dbający o własne zdrowie może być przykładem i wsparciem dla innych swoich rówieśników. Bowiem utrata samodzielności po- 446 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 ciągnie za sobą konsekwencje natury medycznej, społecznej oraz ekonomicznej. Władze polityczne, administracja i organizacje pozarządowe powinny prowadzić nieprzerwane działania na rzecz nauczania ustawicznego, dzięki którym starsze pokolenie będzie mogło stale aktualizować swój poziom wiedzy. Pozwoli to przełamać powstające bariery informacyjne i komunikacyjne, które uniemożliwiają korzystanie z dostępnej oferty usług medycznych. U schyłku życia niepełnosprawna osoba starsza, która pracowała, wychowała dzieci, przyczyniła się do rozwoju swojego społeczeństwa, oczekuje traktowania z godnością. Celem wszystkich poczynań podmiotów działających w sferze polityki, opieki zdrowotnej i społecznej, gospodarki i kultury powinno być przesłanie, że seniorzy nie są ciężarem wpływającym na zaniżanie statystyk i wyników finansowych społeczeństwa, lecz są niezaprzeczalnym bogactwem, źródłem mądrości życiowej i dowodem rozwoju cywilizacji. Piśmiennictwo 1. Sytuacja demograficzna osób starszych i konsekwencje starzenia się ludności Polski w świetle prognozy na lata 2014–2050. Warszawa: GUS; 2014, http://www.stat.gov.pl (data dostępu: 22.01.2015). 2. Błędowski P. Starzenie się jako problem społeczny. Perspektywy demograficznego starzenia się ludności Polski do roku 2035. W: Mossakowska M, Więcek A, Błędowski P (red.). Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia; 2012. 11–23. 3. Drews DE. Proces starzenia jako reakcja na stres: obciążenia allostatyczne i zespół kruchości. W: Sawiński K (red.). Wyzwania współczesnej geriatrii i gerontologii. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2014. 7–23. 4. Pędich W. Procesy starzenia się człowieka. W: Grodzicki T, Kocemba J, Skalska A (red.). Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Gdańsk: Via Medica; 2006. 2–12. 5. Szukalski P, Kałużna D. Demografia starości. W: Jakrzewska-Sawińska A (red.). Jakość życia w starości – mity i rzeczywistość. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2009. 7–15. 6. Kłodzińska-Berkau M. Blaski i cienie procesu starzenia. W: Czabański A (red.). Poznańskie zeszyty humanistyczne. Poznań: Rys; 2007. 117–123. 7. Wieczorkowska-Tobis K. Wszyscy się starzejemy. W: Leońska L (red.). Profile starości. Poznań: Wydawnictwo Miejskie; 2000. 34–39. 8. Wołowicka L. Jakość życia seniorów z perspektywy stanu zdrowia. W: Jakrzewska-Sawińska A (red.). Jakość życia w starości – mity i rzeczywistość. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2009. 16–23. 9. Parnowski T. Psychologiczne starzenie się człowieka. W: Grodzicki T, Kocemba T, Skalska A (red.). Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Gdańsk: Via Medica; 2006. 31–36. 10. Stuart-Hamilton I. Czym jest starzenie się? W: Chrobocińska E (red.). Psychologia starzenia się. Poznań: Zysk i S-ka; 2006. 13–43. 11. Karabanowicz A, Parnas A, Ślusarz A et al. Ocena sprawności funkcjonalnej w chorobach układu nerwowego. Ann UMCS. 2005; 352–354. 12. Schiefele J, Staudt I, Dach MM. Zmiany somatyczne związane z procesem starzenia. W: Galus K (red.). Pielęgniarstwo geriatryczne. Wrocław: Elsevier Urban&Partner; 1998. 4–6. 13. Straś-Romanowska M. Wymiar psychologiczno-podmiotowy. W: Harwas-Napierała B, Trempała J (red.). Psychologia rozwoju człowieka. Warszawa: PWN; 2004. 270–282. 14. Straś-Romanowska M. Mądrość ludzi starych. W: Harwas-Napierała B, Trempała J (red.). Psychologia rozwoju człowieka. Warszawa: PWN; 2004. 282–287. 15. Jóźwiak A. Wybrane problemy psychogeriatryczne. W: Jakrzewska-Sawińska A (red.). Jakość życia w starości – mity i rzeczywistość. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2009. 61–68. 16. Krzyżowski J. Co tracimy na starość. W: Doroba A (red.). Psychogeriatria. Warszawa: Medyk; 2005. 71–82. 17. Mess E, Wojtowicz M. Analiza potrzeb osób starszych u schyłku życia. W: Wyzwania współczesnej geriatrii i gerontologii 2014. Materiały konferencyjne. 03.10.2014. Poznań. 18. Grzeszek I. Stereotyp starości. W: Kuchcińska M (red.). Zdrowie człowieka i jego edukacja gerontologiczna. Bydgoszcz: Akademia Bydgoska; 2004. 117–121. 19. Szatur-Jaworska B. O sposobach mówienia o starości. Warszawa: Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich; 2014. 5–10. 20. Błędowski P. Starzenie się jako problem społeczny. Perspektywy demograficznego starzenia się ludności Polski do roku 2035. W: Mossakowska M, Więcek A, Błędowski P (red.). Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia; 2012. 11–23. 21. Kowalik S. Motywacja do rehabilitacji osób w starszym wieku. W: Jakrzewska-Sawińska A (red.). Kompleksowe rozwiązania problemów geriatrycznych w trosce o przyszłość starzejącej się Europy. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2011. 51–64. 22. Głęboka A, Szarzyńska M. Wsparcie społeczne a jakość życia ludzi starych. Gerontol Pol. 2005; 4: 255–259. 23. Suchecka J. To musi być miasto dla starszych ludzi. Gazeta Wyborcza, 13.01.2012; 1–15. 24. Szczerbińska K. Modele opieki geriatrycznej w świecie. Służ Zdr. 2000; 61–64: 35–37. 25. Bosacka M. Oddział geriatryczny dzienny jako element opieki nad pacjentem w wieku podeszłym. W: Ocena sprawności funkcjonalnej chorych hospitalizowanych w oddziale dziennym. Praca magisterska. Poznań; 2009. 45–49. 26. Jakrzewska-Sawińska A, Sawiński K. Geriatria wyzwaniem naszych czasów. W: Sawiński K (red.). Wyzwania współczesnej geriatrii i gerontologii. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej ,,Hospicjum Domowe”; 2014. 37–45. 27. Paprzycka J. Działalność Miejskiej Rady Seniorów na rzecz osób starszych. W: Jakrzewska-Sawińska A (red.). Kompleksowe rozwiązania problemów geriatrycznych w trosce o przyszłość starzejącej się Europy. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2011. 23–26. 28. Łazar M. Zasoby osób starszych: w kontekście potrzeb i przekonań na temat starości. W: Steudent S, Stankowska M, Janowski K (red.). Starzenie się z godnością. Lublin: Wydawnictwo KUL; 2011. 151–165. 29. Stelcer B. Potencjał rozwojowy seniorów. W: Sawiński K (red.). Wyzwania współczesnej geriatrii i gerontologii. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2014. 47–59. 30. Canda ER, Nakashima M. Positive dying and resiliency in later life: A qualitative study. J Aging Stud. 2005; 19: 109–125. 31. Konieczna-Woźniak R. Uniwersytety Trzeciego Wieku i ich miejsce w starzejącym świecie. W: Konieczna-Woźniak R. Uniwersytety Trzeciego Wieku w Polsce. Poznań: Eruditus; 2001. 39–55. 32. Bień B. Rodzina w opiece nad człowiekiem starszym – sytuacja w Polsce i w Europie. W: Jakrzewska-Sawińska A (red.). Multidyscyplinarne aspekty opieki geriatryczno-gerontologicznej. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2007. 20–26. 33. Bartoszak R. Geriatryczny mieszkaniec domu pomocy społecznej. W: Jakrzewska-Sawińska A (red.). Kompleksowe rozwiązania problemów geriatrycznych w trosce o przyszłość starzejącej się Europy. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2011. 141–143. 34. Kuziara T. Człowiek stary w instytucji opiekuńczej. Rola i odpowiedzialność pielęgniarki w domu pomocy społecznej w świetle obowiązujących przepisów prawnych, http:// www.nipip.pl (data dostępu: 26.10.2015). 35. Jakrzewska-Sawicka A, Wołowicka L, Sawiński K, Wieczorowska-Tobis K. Opieka nad ludźmi starszymi w Wielkopolskim Stowarzyszeniu Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe” w Poznaniu. W: Jakrzewska-Sawińska A (red.). Multidyscyplinarne aspekty opieki geriatryczno-gerontologicznej. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej ,,Hospicjum Domowe”; 2007. 112–114. 36. Szwałkiewicz E. Pielęgniarska opieka długoterminowa w geriatrii – kierunki rozwoju. W: Jakrzewska-Sawińska A (red.). Multidyscyplinarne aspekty opieki geriatryczno-gerontologicznej. Poznań: Wielkopolskie Stowarzyszenie Wolontariuszy Opieki Paliatywnej „Hospicjum Domowe”; 2007. 65–71. Artykuł przyjęty do redakcji: 08.02.2016 Artykuł przyjęty do publikacji: 23.05.2016 Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła. Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Adres do korespondencji: Małgorzata Bosacka ul. Elizy Orzeszkowej 12a/12 62-200 Gniezno tel. kom.: 509 631 970 e-mail: [email protected] Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Hipolita Cegielskiego w Gnieźnie ASPEKTY PSYCHOSPOŁECZNE ŻYCIA OSÓB W WIEKU PODESZŁYM A MOŻLIWOŚCI OPIEKI 447 SUKCES STUDENTEK ZDROWIA PUBLICZNEGO – RELACJA Z PRZEBIEGU OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU „HEALTHCARE CATALYST CHALLENGE” THE SUCCESS OF PUBLIC HEALTH STUDENTS – A COVERAGE OF THE NATIONAL CONTEST ‘HEALTHCARE CATALYST CHALLENGE’ Iwona Nowakowska1, Aleksandra Białek2, Sylwia Drzewiecka2, Beata Piguła2 1 Zakład Organizacji i Zarządzania w Opiece Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Dnia 24.06.2016 r. w budynku Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie odbył się finał ogólnopolskiego konkursu „Healthcare Catalyst Challenge”. Do finału zakwalifikowały się trzy najlepsze drużyny z kraju. W gronie tym znalazła się drużyna Exchange Health, w której skład weszły studentki z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (kierunek: zdrowie publiczne, specjalność: organizacja i zarządzanie w ochronie zdrowia): Aleksandra Białek, Sylwia Drzewiecka, Beata Piguła, oraz studenci z Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w Krakowie: Nikodem Targosz i Katarzyna Dawiec. Cała drużyna to studenci oraz absolwenci zdrowia publicznego, która powstała z połączonych sił z Poznania i Krakowa. Głównym organizatorem konkursu „Healthcare Catalyst Challenge” byli alumni Fundacji im. Lesława Pagi, projektu „Liderzy Ochrony Zdrowia”. Partnerami honorowymi konkursu byli: Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca (Szpital w Ochojcu), Fundacja im. Lesława Pagi oraz Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu. „Healthcare Catalyst Challenge” to pierwszy projekt poświęcony ekonomice zdrowia, w całości zajmujący się rolą sektora healthcare w gospodarce oraz jego udziałem w rynku kapitałowym. Polega na realnym, interaktywnym doświadczeniu zarządzania strategicznego placówką medyczną i jest metodą poznania runku menedżersko-giełdowego. To konkurs skierowany dla studentów i absolwentów do 26. roku życia, którzy swoją karierę wiążą z rynkiem medycznym i kapitałowym. W przyszłości zasilą specjalistyczne kadry zarządzające placówkami medycznymi i staną się specjalistami obszaru healthcare. Pierwszy etap konkursu realizowany był poprzez internetową platformę edukacyjną. Uczestnicy, po zalogowaniu się do konta na platformie (www.hhchallenge.pl), będącego wirtualnym odwzorowaniem placówki ochrony zdrowia, mogli podejmować decyzje zarządcze. 448 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 Właściwe rozwiązanie zadań konkursowych miało odzwierciedlać poprawny proces strategiczno-decyzyjny i umożliwić rozwój zarządzanej placówki medycznej, która początkowo znajdowała się w złej kondycji finansowej. Celem było zapewnienie podmiotowi medycznemu płynności finansowej i doprowadzenie do przekształcenia w spółkę akcyjną oraz do rozszerzenia działalności. W części finałowej wyłonione z pierwszego etapu trzy drużyny musiały wykonać trzy zadania. Finaliści musieli zmierzyć się z pracą pod presją czasu i wykazać się umiejętnością pracy w grupie, a także ekonomicznym podejściem przy ograniczonych zasobach finansowych. Spośród wielu opcji strategicznych należało wybrać najlepsze rozwiązanie dla szpitala. Po przedyskutowaniu w grupie swojego pomysłu konieczne było przekonanie do swoich racji pozostałych uczestników, którzy wcielili się w rolę zarządu. Wszyscy członkowie grup byli bacznie obserwowani przez kapitułę konkursu, przez cały czas trwania finału. Oceniane były m.in. umiejętność pracy w grupie, umiejętność pracy pod presją czasu, kreatywność, ocena ryzyka finansowego, a także wiedza merytoryczna i znajomość prawa. Dzięki konkursowi uczestnicy mieli możliwość zestawienia wiedzy nabytej podczas studiów z praktyką zarządzania. Ostatecznie po wykonaniu wszystkich finałowych zadań drużyna Exchange Health połączonych sił studentów zdrowia publicznego z Poznania i Krakowa została zwycięzcą I Ogólnopolskiego Konkursu „Healthcare Catalyst Challenge”. Nagrodami w konkursie były nagranie oraz publikacja artykułu na portalu medycznym www.medexpress. pl, skrócona rekrutacja do II etapu IV edycji prestiżowego programu „Liderzy Ochrony Zdrowia” oraz nagrody rzeczowe. Dla zwycięzców został przewidziany również staż w firmie zajmującej się m.in. badaniami klinicznymi. INFORMACJE Finałowe drużyny przed rozpoczęciem konkursu wzięły udział w warsztatach biznesowych, co także było nagrodą w konkursie. Jest to olbrzymie wyróżnienie dla studentek naszego Uniwersytetu: Oli Białek, Sylwii Drzewieckiej i Beaty Piguły, którego podstawę stanowią ich wiedza, umiejętności i ogromne zaangażowanie. Pisząc te słowa, laureatki konkursu są już absolwentkami studiów pierwszego stopnia, gdyż pod koniec czerwca przystąpiły do egzaminu dyplomowego, który zdały z wynikiem bardzo dobrym. SERDECZNE GRATULACJE I ŻYCZENIA DALSZYCH SUKCESÓW!!! Laureaci konkursu: drużyna Exchange Health w składzie (od lewej): Beata Piguła (UMP), Aleksandra Białek (UMP), Nikodem Targosz (UJ), Katarzyna Dawiec (UJ), Sylwia Drzewiecka (UMP) PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 INFORMACJE 449 POLSKIE TOWARZYSTWO NAUK O ZDROWIU Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu powstało w 1998 roku. Inicjatorami powstania Towarzystwa była grupa entuzjastów nauk o zdrowiu i promocji zdrowia pod kierunkiem Pani dr hab. Marii Danuty Głowackiej. Towarzystwo powołano w celu inspirowania, popierania i popularyzowania rozwoju nauk o zdrowiu oraz promocji zdrowia. W zatwierdzonym statucie Towarzystwa przedstawiono środki umożliwiające realizację wyżej wymienionych celów, do których zalicza się działalność naukową, popieranie działalności wydawniczej, popieranie badań naukowych, organizowanie wymiany naukowej z zagranicą, organizowanie konferencji, sympozjów i seminariów, dofinansowywanie uczestnictwa członków w innych konferencjach, sympozjach i seminariach. Członkowie Towarzystwa aktywnie uczestniczą w działalności naukowej, badawczej i publikacyjnej Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Towarzystwo dofinansowuje uczestnictwo swoich członków w konferencjach organizowanych przez inne uczelnie, a także współuczestniczy w organizowanych przez Wydział Nauk o Zdrowiu konferencjach i sympozjach. Zgodnie z prawem o działalności stowarzyszeń i towarzystw PTNoZ składa na bieżąco sprawozdania finansowe i podatkowe oraz organizuje walne zebrania członków Towarzystwa, zatwierdzając sprawozdania i oceniając działalność statutową. Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu ul. Mariana Smoluchowskiego 11, 60-179 Poznań tel.: 61 655 92 50, fax: 61 655 92 51, e-mail: [email protected] NIP: 781 16 48 520, REGON: 639578796, KRS: 0000074710 BZ WBK 60 1090 1346 0000 0001 1347 1664 450 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 INFORMACJE POLSKIE TOWARZYSTWO NAUK O ZDROWIU DEKLARACJA CZàONKOWSKA ImiĊ i nazwisko Adres zamieszkania Miejsce pracy, stanowisko UkoĔczona uczelnia/szkoáa, kierunek, specjalnoĞü Uzyskany tytuá/stopieĔ/zawód Data urodzenia Telefon kontaktowy E-mail ProszĊ o przyjĊcie mnie do Polskiego Towarzystwa Nauk o Zdrowiu. Zapoznaáem/am siĊ ze statutem Towarzystwa. ZobowiązujĊ siĊ do aktywnej wspóápracy w realizacji celów Towarzystwa i regularnego opáacania skáadek czáonkowskich. Data Podpis Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu ul. Mariana Smoluchowskiego 11, 60-179 Poznań tel.: 61 655 92 50, fax: 61 655 92 51, e-mail: [email protected] NIP: 781 16 48 520, REGON: 639578796, KRS: 0000074710 BZ WBK 60 1090 1346 0000 0001 1347 1664 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 INFORMACJE 451 Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu zaprasza do udziału w XXXVII edycji PODYPLOMOWEGO STUDIUM ZARZĄDZANIA W OPIECE ZDROWOTNEJ – jednego z najlepszych w rankingach szkół menedżerów zdrowia Studium jest propozycją dla osób z wyższym wykształceniem, pracujących w podmiotach organizacyjnych służby zdrowia lub planujących karierę zawodową w tych strukturach. Kadrę dydaktyczną tworzą wysokiej klasy wykładowcy akademiccy i specjaliści, których celem jest przekazanie słuchaczom wiedzy oraz umiejętności w zakresie: zarządzania, prawa w ochronie zdrowia, ubezpieczeń społecznych, analizy ekonomicznej, rachunkowości oraz marketingu w jednostkach organizacyjnych opieki zdrowotnej. Nabór trwa cały czas, zgłoszenia przyjmujemy pod adresem: Katedra i Zakład Organizacji i Zarządzania w Opiece Zdrowotnej Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego 60–179 Poznań, ul. Mariana Smoluchowskiego 11 (pokój 201) tel./fax: 61 861 22 51, tel.: 61 861 22 50 e-mail: [email protected] Szczegółowe informacje dotyczące studium zamieszczone są na stronie internetowej: http://amp.edu.pl 452 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 INFORMACJE WSKAZÓWKI DLA AUTORÓW GUIDANCE FOR CONTRIBUTORS „Pielęgniarstwo Polskie” zamieszcza recenzowane prace oryginalne, poglądowe, kazuistyczne, sprawozdania ze zjazdów i konferencji, recenzje z książek oraz opracowania z zakresu historii pielęgniarstwa w języku polskim i angielskim. „Pielęgniarstwo Polskie” jest kwartalnikiem i czasopismem wydawanym również w modelu open-access. Wersja papierowa „Pielęgniarstwa Polskiego” jest wersją pierwotną. ‘Pielęgniarstwo Polskie’ prints reviewed original research, opinion articles, case studies, conference reports, book reviews and studies in history of nursery in both Polish and English. ‘Pielęgniarstwo Polskie’ is a quarterly published in the open-access as well. A hard copy of ‘Pielęgniarstwo Polskie’ is original. ZGŁOSZENIA PRAC PAPERS SUBMISSION Prace należy przesyłać na adres redakcji drogą elektroniczną, jako załącznik do wiadomości e-mail na adres: [email protected]. Redakcja nie wymaga przesyłania wersji papierowej manuskryptu. Papers should be submitted to the Editor`s Office by e-mail as an attachment to the following address: pielegniarswopolskie@ump. edu.pl. Hard copies are not required. Nadesłane prace powinny zawierać: • manuskrypt, • tabele, • ryciny, • oświadczenie autorów. Submitted papers should include: • manuscript, • tables, • figures, • author`s (authors`) statement(s). MANUSKRYPT MANUSCRIPT Tekst powinien być napisany 12-punktową czcionką Times New Roman, z odstępem między wierszami 1,5 (półtora odstępu), 2,5 cm marginesem z każdej strony, bez adiustacji, tj. bez twardych spacji, znaków końca linii (tzw. miękkich enterów) oraz powinien być wyjustowany (wyrównany do lewego i prawego marginesu). Plik należy zapisać w formacie: DOC lub DOCX. Kolejne strony należy ponumerować, zaczynając od strony tytułowej. Należy pisać wyłącznie zwykłą czcionką (tytuły wytłuszczone), bez wyróżnień dużymi literami, bez rozstrzelania, podkreśleń linią ciągłą itp. The text should be written with 12 spot font Times New Roman, with the space between the lines 1.5 (one and a half space), 2.5 cm margin from every side, without editing, i.e. without hard spaces, end of the line signs (so-called soft enters) and should be justified (balanced to the left and right-hand margins). The file should be saved in the format: DOC or DOCX. Pages should be numbered, starting with the title page. One should write with an ordinary font exclusively (greased titles), without upper case distinctions or underlining with the solid line, etc. Pierwsza strona pracy powinna zawierać: • tytuł pracy w języku polskim i angielskim, • imiona i nazwiska autorów bez tytułów i stopni naukowych, • afiliację autorów – nazwy instytucji, w których praca powstała z nazwą miasta i kraju, • nazwisko kierownika jednostki, • pełny adres, numer telefonu oraz adres e-mail autora, do którego będzie kierowana cała korespondencja. The first page of a paper should include: • paper title in Polish and in English, • author`s (authors`) first name(s) and surname(s) without academic titles or degrees, • author`s (authors`) affiliation – names of institutions where the paper was written along with the name of the city and country, • head of the research unit`s name, • full address, phone number and e-mail address for correspondence. W dalszej kolejności, od drugiej strony począwszy, powinno znajdować się streszczenie w języku polskim i angielskim przedstawiające istotną treść publikacji, a poniżej polskie i angielskie hasła indeksowe wg wymogów międzynarodowych indeksów lekarskich (MeSH). The following pages should include the summary in both Polish and English with the essential contents of the paper and below Polish and English Medical Subject Headings (MeSH). STRESZCZENIE ABSTRACT Streszczenia w języku polskim i angielskim powinny mieć charakter strukturalny – zawierać cel, materiał i metody badań, wyniki oraz podsumowanie i nie powinny przekraczać objętością 200 słów. Structured abstracts of up to 200 words in Polish and in English should include study objectives, material, methods, results and summary. Keywords – up to 5 words, in Polish and in English. Słowa kluczowe – nie więcej niż pięć, w języku polskim i angielskim. PRACA ORYGINALNA ORIGINAL RESEARCH Artykuł oryginalny przedstawia wyniki oryginalnych badań przeprowadzonych w dziedzinie pielęgniarstwa oraz szeroko pojętej medycyny. Artykuł powinien być podzielony na: „Streszczenie”, „Wprowadzenie”, „Materiał i metody", „Wyniki” i „Dyskusję”. Tekst nie powinien przekraczać 6000 słów, tj. ok. 12–15 stron (łącznie ze „Streszczeniem” i „Piśmiennictwem”). Original research presents results of original investigations conducted in the field of nursery and medicine in general. The paper should be divided into: ‘Abstract’, ‘Introduction’, ‘Material and methods’, ‘Results’ and ‘Discussion’. The text should not exceed 6000 words, i.e. about 12–15 pages (including ‘Abstract’ and ‘References’). PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 INFORMACJE 453 PRACA POGLĄDOWA OPINION ARTICLES Manuskrypty w tej kategorii dotyczą ważnych, fundamentalnych odkryć w dziedzinach będących w zakresie pielęgniarstwa oraz szeroko pojętej medycyny. W pracach poglądowych zalecany jest podział na rozdziały. Artykuł poglądowy nie może przekraczać 8000 słów, tj. ok. 15–20 stron (łącznie ze „Streszczeniem” i „Piśmiennictwem”). Opinion articles concern fundamental findings in the field of nursery and medicine in general. The papers should be divided into chapters. The text should not exceed 8000 words, i.e. about 15– 20 pages (including ‘Abstract’ and ‘References’). PRACA KAZUISTYCZNA CASE STUDIES Praca kazuistyczna opisuje jeden lub więcej interesujących rzadkich przypadków lub stanów klinicznych. Praca powinna mieć następujący układ: „Streszczenie”, „Wprowadzenie”, „Opis przypadku” i „Dyskusja”. Streszczenie (limit słów 250) powinno zawierać „Założenia”, „Prezentację przypadku” i „Wyniki”. Objętość słów nie może przekraczać 2500, tj. ok. 3–4 stron (łącznie ze „Streszczeniem” i „Piśmiennictwem”). Case study presents one or more interesting rare cases or clinical conditions. The paper should be divided into: ‘Summary’, ‘Introduction’, ‘Case Description and Discussion’. The Summary (up to 250 words) should include ‘Assumptions, Case Presentation and Results’. The text should not exceed 2500 words, i.e. about 3–4 pages (including ‘Abstract’ and ‘References’). KRÓTKIE DONIESIENIA SHORT REPORTS Prace w tej kategorii powinny dotyczyć wstępnych wyników badań przeprowadzonych na małej grupie i/lub przy użyciu nowej metodologii. Struktura pracy powinna być podobna do artykułu oryginalnego, a objętość słów nie przekraczać 2500 (łącznie ze „Streszczeniem” i „Piśmiennictwem”). Short reports should concern initial research results conducted in a small group and/or by means of new methodology. The paper structure should be similar to original research and the text should not exceed 2500 words (including ‘Abstract’ and ‘References’). DONIESIENIA ZJAZDOWE CONFERENCE REPORTS Podsumowania zjazdów i warsztatów z uwzględnieniem tematyki czasopisma. Artykuły w tej kategorii nie powinny przekraczać 1000–1500 słów (2 strony). Conference and workshop reports should include the topic and references. The text should not exceed 1000–1500 words (2 pages). PIŚMIENNICTWO REFERENCES Piśmiennictwo powinno być napisane na oddzielnej stronie – w systemie Vancouver. Cytowania powinny być numerowane w kolejności ich występowania w tekście i powinny być oznaczane cyframi arabskimi w nawiasach kwadratowych. References should be presented on a separate sheet of paper using Vancouver system. Quotations should be numbered according to their appearance in the text and should be marked using Arabic numerals in square brackets. W przypadku cytatu z czasopisma należy podać: nazwiska autorów i pierwsze litery imion, następnie: tytuł artykułu, tytuł czasopisma z zastosowaniem obowiązujących skrótów (wg bazy danych MedLine (zawsze zakończone kropką), rok publikacji, tom, rocznik, numer wydania, numer strony pierwszej i ostatniej: The sequence for a journal article should be as follows: author`s (authors`) name(s), title of paper, journal name abbreviated as in MedLine database (always ended up with a dot), year of publication, volume number, first and last number of pages, for example: 1. Kowalski J, Nowak J. Nozologiczne aspekty bólów głowy. J Med. 2007; 1: 12–27. 1. Kowalski J, Nowak J. Nozologiczne aspekty bólów głowy. J Med. 2007; 1: 12–27. W przypadku cytatu z książki należy podać: nazwiska autorów i pierwsze litery imion, następnie: tytuł książki, nazwę i siedzibę wydawnictwa, rok wydania, numer strony pierwszej i ostatniej: The sequence for the book should be as follows: author`s (authors`) name(s), book title, edition and place of publication, year of publication, first and last pages, for example: 2. Pawlak P. Życie i umieranie. Warszawa: PWN; 2007. 12–32. W przypadku cytowania rozdziału pochodzącego z książki należy podać: nazwisko/nazwiska i pierwsze litery imion autora/autorów tegoż rozdziału, tytuł rozdziału cytowanej książki, nazwisko i imię autora (redaktora) książki, tytuł książki, siedzibę i nazwę wydawnictwa, rok wydania, numer pierwszej i ostatniej strony cytowanego rozdziału: 3. Pawlak P. Życie i umieranie. W: Malinowski A (red.). Gerontologia. Warszawa: PWN; 2007. 12–32. W przypadku cytatu z materiału elektronicznego (Internetu) należy podać: nazwiska autorów i pierwsze litery imion, następnie: tytuł artykułu, pełny adres strony internetowej oraz datę dostępu (datę wejścia). 454 PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 2. Pawlak P. Życie i umieranie. Warszawa: PWN; 2007. 12–32. The sequence for the book chapters should be as follows: chapter author(s), chapter title, book author(s), book title, edition and place of publication, year of publication, chapter first and last pages, for example: 3. Pawlak P. Życie i umieranie. W: Malinowski A (red.). Gerontologia. Warszawa: PWN; 2007. 12–32. The sequence for the Internet should be as follows: author`s (authors`) name(s), title of paper, full address of the website, access date. INFORMACJE TABELE TABLES Tytuły w języku polskim i angielskim powinny być umieszczone nad tabelami. Tabele powinny być oznaczone numerami arabskimi. Szerokość tabeli nie powinna przekraczać 8 cm lub 16 cm. Wnętrze tabeli również, oprócz wersji polskiej, powinno zawierać wersję angielską. Table titles in both Polish and English should be placed above tables. All tables should be numbered using Arabic numerals. Table width should not exceed 8 cm or 16 cm. The contents of the table should be in Polish and in English. RYCINY FIGURES Podpisy pod rycinami powinny być w języku polskim i angielskim z użyciem numeracji arabskiej. Wnętrze rycin, oprócz wersji polskiej, powinno zawierać wersję angielską. Figures should be provided with Polish and English captions and numbered using Arabic numerals. The contants of the figures should be in Polish and in English. OŚWIADCZENIA AUTORÓW AUTHORS` STATEMENTS Do każdej pracy należy dołączyć oświadczenie autorów, iż praca nie była drukowana wcześniej w innym czasopiśmie oraz zgodę kierownika jednostki na publikację. Each manuscript should be accompanied by authors` statements that the paper has never before been published in any other journal and a publishing agreement by the head of the research unit. Aby przeciwdziałać przypadkom ghostwriting oraz ghost authorship redakcja prosi autorów nadsyłanych prac o podanie informacji, jaki jest ich wkład w przygotowanie pracy. Informacja powinna mieć charakter jakościowy, tzn. autorzy zobowiązani są podać, czy ich wkład w powstanie publikacji polega na opracowaniu koncepcji, założeń, metod, protokołu itp. Autorzy są także proszeni o podanie źródeł finansowania badań, których wyniki są prezentowane w nadsyłanej pracy. Załączone do pracy oświadczenia powinny być podpisane przez poszczególnych autorów zgłaszanej pracy. To counteract the occurrence of ghostwriting or ghost authorship phenomena the Editorial Board asks all listed authors of submitted papers to provide information on their contribution in manuscript preparation. The information has to be qualitative in character, i.e. the authors should state whether their work included preparation of conceptual framework, assumptions, methods, protocol, etc. Authors are also asked to state sources of funding for research, the results of which are presented in the submitted paper. In addition, each author must complete and submit a statement which should be attached to the manuscript. SKRÓTY ABBREVIATIONS Skróty należy objaśniać przy pierwszym wystąpieniu, umieszczając je w nawiasie po pełnym tekście. Należy sprawdzić poprawność użytych skrótów w tekście. W tytule i streszczeniu zaleca się unikania skrótów. W tabelach i rycinach użyte skróty powinny być wyjaśnione w podpisach znajdujących się poniżej. Abbreviations must be defined in full along with their first appearance in the text. Their correctness should be checked. Avoiding abbreviations in titles and abstracts is recommended. Abbreviations used in tables and figures should be defined in captions below. PROCEDURA RECENZOWANIA REVIEWING PROCEDURE Wszystkie artykuły podlegają wstępnej ocenie Redaktora Naczelnego lub jednego z członków Rady Naukowej, którzy mogą odrzucić pracę lub przesłać ją do recenzji zewnętrznej. Podwójnie anonimowy system recenzji przez przynajmniej dwóch ekspertów w danej dziedzinie jest stosowany dla artykułów zaakceptowanych do dalszej oceny. Po otrzymaniu recenzji Redaktor Naczelny podejmuje decyzję o akceptacji artykułu do druku, akceptacji po drobnej poprawie, akceptacji po zasadniczej poprawie lub odrzuceniu. Autorzy otrzymują uwagi do manuskryptu niezależnie od decyzji. W przypadku akceptacji pracy wymagającej poprawy autorzy zobowiązują się ustosunkować do recenzji w ciągu 30 dni. All submitted papers are initially evaluated by the Main Editor or a member of the Academic Council. Manuscripts may be turned down or reviewed further by two reviewers who do not know authors` names or the name of authors` institutions. The reviewers decide whether the manuscript should be published and suggest corrections that must be made prior to publication. Authors are then required to express their opinion on recommended corrections in writing within 30 days. The Editor reserves the right to make any adjustments of style, terminology and abbreviations as well as corrections of the English version without asking for the author`s consent. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania zmian dotyczących stylistyki, mianownictwa i skrótów oraz poprawek wersji w języku angielskim – bez uzgodnienia z autorem. PRAWA AUTORSKIE COPYRIGHTS W przypadku akceptacji artykułów do druku wydawca nabywa do nich prawa autorskie, a wszelkie reprodukcje wersji elektronicznej lub papierowej nie mogą być dokonywane bez zgody wydawcy. In case manuscripts are to be published, the Editor acquires the copyrights and no electronic or hard copy can be made without the Editor`s consent. PIELĘGNIARSTWO POLSKIE NR 3 (61) 2016 INFORMACJE 455