Infekcje skóry, mięśni i tkanek miękkich

Transkrypt

Rozdział 21
301
R OZDZIAŁ 21
Dennis L. Stevens
ZWIĄZKI Z BUDOWĄ ANATOMICZNĄ:
WSKAZÓWKI DIAGNOSTYCZNE INFEKCJI
TKANEK MIĘKKICH
Ochrona naskórka przed zakażeniami opiera się na
barierze mechanicznej, zapewnianej przez warstwę
rogową. Wynika to z faktu, że sam naskórek pozbawiony jest naczyń krwionośnych (ryc. 21-1). Bakterie mogą dotrzeć do głębiej leżących struktur ciała
człowieka po uszkodzeniu tej warstwy w wyniku:
oparzeń; ukąszeń; otarcia; działania ciał obcych;
wcześniejszych schorzeń dermatologicznych, np.
opryszczka, wiatrówka, niesztowica zgorzelinowa;
zabiegów chirurgicznych; odleżyn lub owrzodzenia niedokrwiennego. Podobnie jako wrota zakażenia mogą służyć mieszki włosowe. Wykorzystują to
zarówno składniki naturalnej flory (np. Staphylococcus), jak również flora niefizjologiczna (np. Pseudomonas w kapielowym zapaleniu mieszków włosowych). Zakażenia wewnątrzkomórkowe nabłonka
płaskiego z tworzeniem się pęcherzyków może rozpocząć się od wszczepienia doskórnego, jak ma to
miejsce przy infekcji wirusem opryszki pospoliWarstwa rogowa
Brodawki skórne
Warstwa rozrodcza
Żyłka pozawłosowata
Strup
(crust),
tej typu I (Herpes simplex virus – HSV); przez splot
skórnych naczyń włosowatych jak ma to miejsce
w ospie wietrznej i infekcjach wywoływanych przez
inne wirusy z fazą wiremii, ; przez nerwy skórne
jak w przypadku półpaśca. Bakterie zakażające naskórek, takie jak paciorkowiec ropny (Streptococcus pyogenes), mogą przemieszczać się wertykalnie
do głębszych warstw przez naczynia limfatyczne, co
skutkuje szybkim powierzchniowym rozprzestrzenianiem się róży. Na późniejszym etapie obrzmienie
lub zatamowanie naczyń limfatycznych wywołują
wiotki obrzęk naskórka będący inną cechą charakterystyczną róży.
Bogata sieć naczyń włosowatych poniżej warstwy
brodawkowatej dostarcza składników odżywczych
do warstwy podstawnej (rozrodczej). Reakcja fizjologiczna tej sieci odpowiada za pojawienie się ważnych objawów klinicznych. Na przykład zakaźne zapalenie naczyń włosowatych jest przyczyną: powstawania wybroczyn, guzków Oslera, objawu Janewaya,
palpacyjnie wyczuwalnych plam krwotocznych, będących ważną wskazówką diagnostyczną zapalenia
wsierdzia (patrzrozdz. 19). Ponadto infekcja metastaMieszek włosowy
Pęcherzyk
Strup
(eschar)
Pęcherz
Róża
Gruczoł
łojowy
Zapalenie
tkanki łącznej
Tkanka tłuszczowa podskórna
Powięź głęboka
Żyła
Tętnica
Martwicze
zapalenie powięzi
Naczynie
limfatyczne
Mięsień
Zapalenie mięśnia
Kość
RYCINA 21-1.
Budowa skóry oraz tkanek miękkich, zakażenia powierzchownych i głębszych warstw. Bogata sieć naczyń włosowatych
poniżej brodawek skórnych odgrywa kluczową rolę w umiejscowieniu zakażenia oraz wywołaniu ostrej reakcji zapalnej.
302
TABELA 21-1
Sekcja III
Zakażenia narządowe
Zakażenia skóry i tkanek miękkich
Zmiana chorobowa, zespół chorobowy
Pęcherzyki
Ospa prawdziwa
Ospa wietrzna
Półpasiec
Opryszczka zwykła, zanokcica opryszczkowa,
Herpes gladiatorum
Choroba bostońska, choroba dłoni, stóp i ust
Niesztowica zakaźna
Mięczak zakaźny
Riketsjoza pęcherzykowa
Pęcherzowe zapalenie palców
Pęcherze
Choroba Rittera (SSSS)
Martwicze zapalenie powięzi
Zgorzel gazowa
Halofilne Vibrio
Krosty
Liszajec pęcherzowy/niesztowica
Liszajec zakaźny
Grzybica
Sporotrychoza
Histoplazmoza
Kokcydiomikoza
Blastomikoza
Leiszmanioza skórna
Gruźlica skóry
Nokardioza
Zapalenie mieszków włosowych
Czyraczność
Zapalenie mieszków włosowych typu hot-tub
Świąd pływaków
Trądzik pospolity
Wykwity o charakterze grudek i guzków
Ziarniniak akwariowy/basenowy
Zespół larwy skórnej wędrującej
Drakunkuloza
Zapalenie skóry cerkariowe
Brodawki zwykłe
Kłykciny kończyste (brodawki płciowe)
Onchocerkoza (guzki)
Muszyca skórna
Bartoneloza (brodawka peruwiańska)
Choroba kociego pazura
Trąd lepromatyczny
Kiła drugorzędowa (zmiany grudkowo-łuskowe,
guzkowe oraz kłykciny płaskie)
Kiła trzeciorzędowa (zmiany guzkowate – kilaki)
Wrzody ze strupem i bez
Wąglik
Tularemia wrzodziejącowęzłowa
Czynnik zakaźny
Wirus ospy prawdziwej
Wirus ospy wietrznej-półpaśca (VZV) lub
ludzki herpeswirus typu 3 (HHV 3)
Wirus ospy wietrznej-półpaśca (VZV) lub
ludzki herpeswirus typu 3 (HHV 3)
Wirusy opryszczki pospolitej (HSV)
Wirus Coxsackie A 16
Wirus z rodzaju Parapoxvirus1
Wirus mięczaka zakaźnego (z rodziny pokswirusów)2
Rickettsia akari
Staphyloccus aureus (gronkowiec złocisty) lub
Streptococcus pyogenes (paciorkowiec ropny)
Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty)
Streptococcus pyogenes (paciorkowiec ropny), Clostridium spp.,
mieszana flora tlenowa i beztlenowa
Clostridium spp.
Vibrio vulnificus
Rozdział
6
81
81
80
94
84
84
75
35, 36
35
36, 42, 65
42
57
Powierzchowne grzyby dermatofityczne
Sporothrix schenckii
Histoplasma capsulatum
Coccidoides immitis
Blastomyces dermatitidis
Leishmania spp.
Mycobacterium tuberculosis (prątek gruźlicy)
Nocardia asteroides
35
36
110
110
103
104
105
119
66
63
Pseudomonas aeruginosa
Schistosoma spp.
Propionibacterium acnes
35
53
126
Mycobacterium marinum
Ancylostoma braeiliense (tęgoryjec brazylijski)
Dracunculus medinensis
Schistosoma mansoni
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) typów: 1, 2, 4
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) typów: 6, 11, 16, 18
Onchocerca volvulus
Dermatobia hominis
Bartonella bacilliformis
Bartonella henselae
Mycobacterium leprae (prątek trądu)
Treponema pallidum (krętek blady)
68
123
125
126
86
86
125
…
61
61
67
70
Bacillus anthracis (laseczka wąglika)
Francisella tularensis (pałeczka tularemii)
…
70
6
6, 59
Rozdział 21
TABELA 21-1
303
(cd.)
Zmiana chorobowa, zespół chorobowy
Czynnik zakaźny
Rozdział
Dżuma dymienicza
Wrzód Buruli
Trąd
Gruźlica skóry
Wrzód weneryczny
Kiła pierwszorzędowa
Róża
Zapalenie tkanki łącznej
Martwicze zapalenie powięzi
Zgorzel paciorkowcowa
Zgorzel Fourniera
Gronkowcowe martwicze zapalenie powięzi
Zapalenie mięśni i martwica mięśni
Ropne zapalenie mięśnia
Paciorkowcowe martwicze zapalenie mięśnia
Zgorzel gazowa
Zapalenie mięśni (trzeszczące) niewywołane
przez czynniki z rodzaju Clostridium
Synergistyczna beztlenowa martwica mięśni wywołana przez bakterie inne niż Clostridium
Yersinia pestis (pałeczka dżumy)
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium leprae (prątek trądu)
Mycobacterium tuberculosis (prątek gruźlicy)
Haemophilus ducreyi (pałeczka wrzodu miękkiego)
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., wiele innych bakterii
6, 60
68
67
66
47
70
36
Różne
Mieszana flora tlenowa i beztlenowa
Metycylinooporny Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty)
36
65
35
Clostridium spp.
35
36
42
65
65
tyczna sieci naczyń włosowatych może dawać objawy
skórne: rozsianej grzybicy (patrz rozdz. 107), zakażeń
gonokokowych (patrz rozdz. 45), zakażeń Salmonella
(patrz rozdz. 54), zakażeń Pseudomonas (np. niesztowica zgorzelinowa; patrz rozdz. 53), posocznicy meningokokowej (patrz rozdz. 44) i infekcji gronkowcowej (patrz rozdz. 35). Ponadto bakterie przez sieć naczyń włosowatych mają dostęp do układu krążenia,
co ułatwia lokalny rozwój bakteriemii. Pozawłośniczkowe żyłki splotów naczyniowych są głównym miejscem sekwestracji leukocytów wielojądrzastych, diapedezy oraz chemotaksji do miejsca zakażenia skóry.
Wzmocnienie tych fizjologicznych mechanizmów
przez podwyższony poziom cytokin lub toksyn bakteryjnych skutkuje retencją leukocytów, zamknięciem naczyń żylnych i obrzękiem ciastowatym.
Obrzęk z sinymi pęcherzami, wybroczynami i brakiem czucia skórnego wskazuje na utratę integralności naczyń. W takiej sytuacji istnieje potrzeba sprawdzenia głębszych warstw, aby potwierdzić lub wykluczyć martwicze zapalenie powięzi albo martwicę
mięśni. Wczesne postawienie diagnozy, nawet przy
nieobecności ostrych stanów zapalnych skóry, wymaga szczególnej czujności w przypadkach stanów
gorączkowych o nieznanej etiologii, bólu i tkliwości
tkanek miękkich.
W tabeli 21-1 wskazano rozdziały, w których opisane poniżej zakażenia są omówione dokładniej.
Wiele z tych zakażeń jest zilustrowanych w cytowanych rozdziałach lub w rozdziale 10 („Atlas zmian
skórnych z objawem gorączki”).
ZAKAŻENIA ZWIĄZANE Z PĘCHERZYKAMI
(Tab. 21-1) Tworzenie pęcherzyków podczas zakażenia jest spowodowane proliferacją wirusa w naskórku. W przebiegu ospy wietrznej oraz ospy prawdziwej wiremia poprzedza pojawienie się rozsianej
wysypki przekształcającej się w ciągu 1-2 tygodni
z plamek w pęcherzyki, a następnie w krosty i strupy.
Pęcherzyki w ospie wietrznej mają postać przypominającą rosę i pojawiają się w nieregularnych rzutach
na tułowiu, kończynach oraz twarzy w ciągu 3-4 dni.
Półpasiec występuje na jednym dermatomie, a przed
pojawieniem się pęcherzyków objawia się kilkudniowym bólem. Choroba ta występuje niezależnie od
wieku, ale najczęściej wśród ludzi o obniżonej odporności i osób starszych, podczas gdy ospa wietrzna
występuje przede wszystkim u małych dzieci. Pęcherzyki spowodowane wirusem opryszczki pospolitej
(HSV) umiejscowione są w okolicy ust (HSV typu
1) lub narządów płciowych (HSV typu 2). Jednak
u młodych zapaśników mogą pojawić się także na
głowie i szyi (herpes gladiatorum), a u personelu medycznego na palcach (zanokcica opryszczkowa). Zakażenia nawracające występują zwykle po pierwotnym zakażeniu opryszczką wargową oraz opryszczką
narządów płciowych. U dzieci wirus Coxsackie A16
wywołuje charakterystyczne pęcherzyki na rękach,
stopach i ustach. Niesztowica zakaźna jest wywoływana przez DNA wirusa spokrewnionego z wirusem ospy prawdziwej, który atakuje palce osób zajmujących się hodowlą owiec lub kóz. Przyczyną po-

Infekcje skóry, mięśni i tkanek miękkich

Transkrypt

Podobne dokumenty

leczenie bólu przyśpieszanie przemiany materii

Leczenie falą uderzeniową

Światowy Dzień Zdrowia 2014

MECHANIZMY WIRULENCJI STREPTOCOCCUS PYOGENES