Deklaracja o dochodach

Zakopane, dnia..................................
............................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...........................................................................................
(dokładny adres)
Deklaracja o dochodach
za okres ostatnich 12 miesięcy/ubiegłego roku*
Oświadczam, że w w/w okresie ś r e d n i m i e s i ę c z n y dochód mój i członków
rodzin y zgłoszon ych do wspólnego zamieszkiwania wyniósł:
1.
Lp
.
1.
Imię i Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy, nauki
Wysokość dochodu
netto(„na rękę”)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Śre d ni mi e si ęcz ny do c h ó d na 1 - g o c zło n ka g o s po da rs t w a do mo w eg o w y nió sł :.......................................
2.
Do d at ko we e we n t ua l ne wyj a ś n ie ni a o p o si ad a n y ch źr ó d ł ac h, r o d zaj ac h i wyso ko ś ci
d o cho d ó w p o szc ze gó l n y ch o só b :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Uprzedzon y(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK potwierdzam
własnoręczn ym podpisem zgodność dan ych zamieszczon ych w deklaracji.
....................................................................
(Data i własnoręczny podpis)