Wniosek o ustalenie warunków zabudowy terenu i ustaleniu

................................................................................
......................................................
(Nazwisko i imię wnioskodawcy)
(miejscowość i data)
...............................................................................
( kod pocztowy, adres zamieszkania, siedziba).
...............................................................................
( nr tel. kontaktowego)
Wójt Gminy Drelów
21-570 Drelów
ul. Szkolna 12
Wniosek o ustalenie warunków zabudowy terenu
i ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego*
Proszę o wydanie decyzji dla inwestycji - polegającej na budowie*
rozbudowie* montażu*, zmianie sposobu użytkowania budynku*
oraz określenie planowanego sposobu podziału nieruchomości*
..............................................................................................................................................................................
(rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu)
…………………………………………………………………………...……………………………………...
na nieruchomości położonej w :
…………………………………………………………………...……………………………………………...
(miejscowość numer porządkowy, ulica numer)
..............................................................................................................................................................................
(obręb, numery działek, arkusz mapy lub sekcja)
…………………………………………………………………..………………………………………………
(obecny sposób zagospodarowania terenu, sposób użytkowania gruntów, funkcje istniejących budynków, ich parametry, przeznaczenie, rodzaj zielenie)
…………………………………………………………………………………………………………………..
(opis otoczenia wnioskowanej nieruchomości, podać - budownictwo zagrodowe, jednorodzinne inne)
…………………………………………………………………………………………………………………..
(stan prawny nieruchomości – własność, współwłasność, dzierżawa na cele budowlane, czy teren obciążony hipotecznie)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(dojazd do nieruchomości, podać od strony jakiej drogi nr ewid., ulicy, lub przez jakie działki nastąpi dojazd)
Charakterystyka inwestycji:
1. Planowany sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(przeznaczenie planowanych budynków, np. mieszkalny ilość mieszkań, inwentarski-obora, chlewnia, gospodarczy, składowy lub inny)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(charakter inwestycji i rodzaj usług)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(przewidywana ilość miejsc parkingowych, powierzchnia dróg i placów)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(zagospodarowanie terenu elementy małej architektury rodzaj i materiał ogrodzenia, zieleń, basen, inne)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(usytuowanie obiektu)
Formularz F.UAN.01.1 wersja 1 z dnia 20.05.2010 r. strona 2 z 2
Do wniosku załączam koncepcję zagospodarowania terenu oraz jego ewentualnego podziału
2. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji:
* powierzchnia zabudowy w m2 w stosunku do powierzchni działki …………………………………………….….
* powierzchnia biologicznie czynna w % ………………………………………………………………………….
* powierzchnia całkowita w m2………………… w przypadku podziału powierzchnia działki …………………. m2
* powierzchnia poszczególnych funkcji: …………………………………………………………………………….
* wysokość obiektu/ów do okapu - ………………….…………m; do kalenicy - ……………………………… m
* wymiary rzutu poziomego obiektu/ów długość - ………………… m; szerokość - ………………………… m
* gabaryty planowanych obiektów podać kubaturę w m3 ……………………………………………………………
* szerokość elewacji frontowej …………m; w przypadku podziału minimalna szerokość działki ………..…..… m
* ilość kondygnacji ……………………………………………………………………………………………..……
* rodzaj dachu, - jedno/dwuspadowy, wielospadowy* ; kąt nachylenia, ….0 , układ kalenicy ………………..……
* podpiwniczenie - pod całością, częściowo, niepodpiwniczony* …………………………………………………..
* poziom posadowienia parteru na wysokości + …………………… poziom drogi, jezdni + …………………….
3. Zapotrzebowanie na energię elektryczną w kW ………………………………………………………
4. Sposób poboru wody własne ujęcie, gminna sieć wodociągowa* zapotrzebowanie w m3/d ……….
5. Przewidywana ilość ścieków:
* ścieki socjalno bytowe – ilość mieszkańców …………………………………………………………….
* wody opadowe ……………………………………………………………………………………………
6. Przewidywany sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków:
* przydomowa oczyszczalnia ścieków dla (podać ilość osób) ……………………………………………..
* bezodpływowy osadnik ścieków o wym. ………………………………………
………….… m3
7. Sposób ogrzewania …………………………………………………………………………………….
8. Usuwanie i unieszkodliwianie odpadów………………………………………………………………
9. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie (dotyczy inwestycji
nie wymagających przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko w
rozumieniu ustawy POŚ ……………………………………………………………………………………
10. W przypadku przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko wymienionych w
rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących
znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych zakwalifikowaniem przedsięwzięć
do sporządzania raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. z 2004 r. Nr 257, poz. 2573 z późn. zm.) przedstawić
informacje o planowanym przedsięwzięciu (art. 49 ustawy Prawo Ochrony Środowiska).
W załączeniu:
1. 2 egzemplarze kopii mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000, liniowe 1:2000
2. Opracowanie graficzne zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu.
3. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko.*
4. Warunki przyłączenia do gminnej sieci wodociągowej wydane przez GZUWiGK w Drelowie*
5. Upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.*
6. Wypis z rejestru gruntów /inne/…… ................................................................................................
7. Opłata skarbowej w wys. ............ zł; dn ………..……… nr pokwitowania...................................... *
* niepotrzebne skreślić
Właścicielami sąsiednich działek są:
Nr działki ............... ...............................................................
....................................................................
Nr działki ............... ...............................................................
....................................................................
Nazwisko i imię
adres zamieszkania
..........................................................
podpis wnioskodawcy
Formularz F.UAN.01.1 wersja 1 z dnia 20.05.2010 r. strona 2 z 2