docKryteria oceny zapisu kardiotokograficznego
download 
Reklamacja Transkrypt
Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 4,199-205, 2012 PRACA PRZEGL¥DOWA Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego MARIOLA ROPACKA-LESIAK, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ Streszczenie Praca omawia zasady oceny podstawowych parametrów zapisu kardiotokograficznego czynności serca płodu. Analizując stan płodu należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, które mogą wpłynąć na stan płodu w czasie porodu. Do takich czynników zaliczono: 1) Czynniki matczyne: rozejście się blizny po cięciu cesarskim, stan przedrzucawkowy, ciążę „po terminie”, przerwanie ciągłości błon płodowych > 24 godzin, indukcję porodu, cukrzycę, krwawienia przedporodowe; 2) Czynniki płodowe: IUGR, niedojrzałość płodu, małowodzie, nieprawidłowe parametry dopplerowskie przepływów naczyniowych, ciążę wielopłodową, zielony płyn owodniowy, infekcję wewnątrzmaciczną; 3) czynniki śródporodowe: stymulację oksytocyną, znieczulenie zewnątrzoponowe, krwawienie z dróg rodnych, gorączkę u matki, zielonkawy płyn owodniowy, choroby matki (toczeń rumieniowaty układowy, choroby nerek). Zwrócono również uwagę na problem interpretacyjny tzw. podejrzanych zapisów KTG. Przedstawiono zasady interpretacji zapisu kardiotokograficznego w oparciu o cztery cechy, tj. podstawową czynność serca płodu, zmienność czynności serca płodu, akceleracje oraz deceleracje. Określono cechy zapisu reaktywnego, niereaktywnego oraz nieprawidłowego. Po zdefiniowaniu wymienionych cech przedstawiono klasyfikację zapisu KTG na prawidłowy, podejrzany oraz patologiczny. Wdrożenie odpowiedniego leczenia wymaga uprzedniej oceny postępu i przewidywanego czasu zakończenia porodu, zdolności adaptacyjnych oraz rezerwy tlenowej płodu do kontynuowania porodu i zakończenia go drogą pochwową. Podejrzany lub patologiczny zapis KTG nie zawsze wymaga natychmiastowego podjęcia decyzji o zakończeniu porodu. W takich przypadkach znajdują uzasadnienie proste procedury, takie jak nawodnienie, zmiana pozycji rodzącej, redukcja infuzji oksytocyny lub znacznie rzadziej, resuscytacja wewnątrzmaciczna (tokoliza), które mogą pomóc w przywróceniu prawidłowego zapisu KTG. Słowa kluczowe: kardiotokografia, ocena stanu płodu 1. Kryteria oceny zapisu KTG Rozpoznanie całkowicie prawidłowego lub skrajnie nieprawidłowego zapisu KTG nie nastręcza trudności. Problem interpretacyjny leży w ocenie podejrzanych zapisów KTG. Wówczas należy przeanalizować szczegółowo każdą z czterech cech zapisu przedstawionych w tabeli 2 celem wykluczenia rozwijającej się hipoksji płodu. Wdrożenie odpowiedniego leczenia wymaga uprzedniej oceny postępu i przewidywanego czasu zakończenia porodu, zdolności adaptacyjnych oraz rezerwy tlenowej płodu do kontynuowania porodu i zakończenia go drogą pochwową. Podejrzany lub patologiczny zapis KTG nie zawsze wymaga natychmiastowego podjęcia decyzji o zakończeniu porodu. W takich przypadkach znajdują uzasadnienie proste procedury, takie jak nawodnienie czy zmiana pozycji rodzącej, redukcja infuzji oksytocyny lub znacznie rzadziej, resuscytacja wewnątrzmaciczna (tokoliza), które mogą pomóc w przywróceniu prawidłowego zapisu KTG [14]. Analizując stan płodu należy również wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, które mogą wpłynąć na stan płodu w czasie porodu. Tabela 1 przedstawia przegląd czynników ryzyka. 1.1. Podstawowa czynność serca płodu Podstawowa czynność serca płodu mieści się w granicach 110-160 ud./min. Czynność serca płodu powyżej 160 ud./min jest nazywana tachykardią [3]. Istnieje wiele przyczyn przyspieszonej czynności serca płodu. U płodów niedojrzałych stwierdza się fizjologiczną tachykardię, jako efekt niedojrzałości przywspółczulnego układu nerwowego [7]. Wtórnie występująca tachykardia jest reakcją płodu na stan gorączkowy wywołany infekcją, odwodnienie lub stosowanie betamimetyków u matki. Macaulay i wsp. wykazali związek pomiędzy zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego a wystąpieniem hipertermii śródporodowej u płodu powodującej przyspieszenie czynności serca płodu [7, 8]. W doświadczeniach przeprowadzonych przez Nakai i wsp. na modelu zwierzęcym udowodniono wystąpienie uszkodzenia mózgu na poziomie mitochondrialnym spowodowanym przez hipertermię [10]. Przyspieszenie podstawowej czynności serca płodu może być również sygnałem zwiastującym hipoksję płodu, czyli wtórną reakcją w przebiegu niewydolności łożyska. Mechanizm tego zjawiska polega na zapewnieniu zaopatrzenia w tlen „ważnych życiowo narządów” poprzez zwiększenie rzutu serca, a co za tym idzie, przyspieszeniu jego czynności [3]. Postępowanie w przypadku stwierdzenia przyspieszonej czynności serca płodu polega na analizie wcześniejszych zapisów celem porównania linii podstawowych, zastosowania leków przeciwgorączkowych lub antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania oraz nawodnienia pacjentki w uzasadnionych przypadkach. Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 200 M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz Tabela 1. Czynniki ryzyka wpływające na pogorszenie stanu płodu w czasie porodu [3] Czynniki matczyne Rozejście się blizny po cięciu cesarskim Stan przedrzucawkowy (niewydolność łożyska) Ciąża „po terminie” (> 42 tygodnie) Przerwanie ciągłości błon płodowych > 24 godzin Indukcja porodu Cukrzyca Krwawienie przedporodowe (oddzielenie łożyska) Choroby matki (toczeń rumieniowaty układowy, choroby nerek) Czynniki płodowe IUGR Niedojrzałość płodu Małowodzie Nieprawidłowe parametry dopplerowskie przepływów naczyniowych Ciąża wielopłodowa Zielony płyn owodniowy Infekcja wewnątrzmaciczna Czynniki śródporodowe Stymulacja oksytocyną Znieczulenie zewnątrzoponowe Krwawienie z dróg rodnych Gorączka matki Zielonkawy płyn owodniowy Należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia nagłej dekompensacji czynności serca płodu spowodowanej tachykardią prowadzącej do niekorzystnego zakończenia porodu [3]. W przypadku podejrzenia niedotlenienia płodu lub stwierdzenia tachykardii z towarzyszącymi deceleracjami lub zmniejszeniem zmienności właściwa interwencja polega na zmianie ułożenia rodzącej, nawodnieniu oraz wykonaniu dodatkowych testów pomocnych w określeniu stanu płodu, takich jak pobranie krwi włośniczkowej ze skalpu płodu lub wykonanie elektrokardiografii płodowej z oceną odcinka ST. Utrzymywanie się zmian w zapisie KTG, pomimo stosowanych procedur lub stwierdzenie objawów zagrożenia płodu powinno skłonić do rozważenia ukończenia porodu [3]. Obniżenie podstawowej czynności serca płodu poniżej 110 ud./min jest nazywane bradykardią według klasyfikacji NICE z 2001 roku [13]. Obniżenie podstawowej czynności serca płodu występuje fizjologicznie w ciąży po terminie i jeśli towarzyszy mu prawidłowa zmienność oraz obecność akceleracji, jest mało prawdopodobne, aby doszło do niedotlenienia. W przypadku nieobecności akceleracji lub prawidłowej zmienności czynności serca płodu podejrzenie hipoksji staje się bardziej prawdopodobne. Jeśli bradykardia utrzymuje się poniżej trzech minut, zapis KTG należy zakwalifikować jako podejrzany, natomiast utrzymywanie się bradykardii powyżej trzech minut spełnia kryteria zapisu patologicznego i powinno skłonić do rozważenia zastosowania odpowiedniej interwencji lub ukończenia porodu [3]. Powtarzające się przedłużone deceleracje, w czasie których dochodzi do obniżenia czynności serca płodu poniżej 80 ud./min, prawdopodobnie prowadzą do szybkiego rozwoju niedotlenienia płodu. Redukcja czynności serca płodu ze 140 ud./min do 80 ud./min skutkuje utratą 60 cykli serca na minutę i może prowadzić do rozwoju niedotlenienia u płodu w ciągu 30-60 minut [6]. Pojedyncza przedłużona deceleracja w czasie stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego pojawia się na skutek współistniejącej hipotensji u matki i ustępuje zazwyczaj po wyrównaniu ciśnienia tętniczego za pomocą płynów infuzyjnych i zmianie pozycji rodzącej. Jeśli przyczyną wystąpienia pojedynczej deceleracji jest pęknięcie macicy, rozejście się blizny po cięciu cesarskim lub wypadnięcie pępowiny, należy w trybie pilnym ukończyć poród. Ukończenie porodu nakazuje również obecność przetrwałych lub powtarzających się przedłużonych deceleracji. W takich przypadkach wykorzystanie dodatkowych testów oceniających dobrostan płodu może doprowadzić do opóźnienia zakończenia porodu, dlatego zasadność ich stosowania powinna być rozważona z dużą ostrożnością [3]. 1.2. Zmienność czynności serca płodu Zmiana chwilowej szybkości czynności serca płodu powyżej lub poniżej wartości linii podstawowej nosi nazwę zmienności czynności serca płodu [3]. Odzwierciedla ona aktywność autonomicznego układu nerwowego. Prawidłowa zmienność czynności serca płodu waha się w granicach od 5 do 25 ud./min i świadczy o nienaruszonym stanie funkcjonowania autonomicznego układu nerwowego. Prawdopodobieństwo wystąpienia hipoksji jest wówczas znikome. Zmniejszenie zmienności czynności serca płodu do 0-5 ud./min może być wykładnikiem snu płodu, rozpoczynającej się hipoksji, działania leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy, infekcji lub krwawienia wewnątrzczaszkowego. Wzrost zmienności czynności serca płodu powyżej 25 ud./min jest zjawiskiem nieprawidłowym i powinien skłaniać do dalszej obserwacji oraz wdrożenia odpowiedniego postępowania. Czas trwania zmniejszonej zmienności czynności serca płodu nieprzekraczający 20-40 minut wraz z okresami prawidłowej zmienności oraz akceleracjami świadczy o pra- Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego widłowym, naprzemiennym występowaniu stanu snu oraz aktywności ruchowej płodu. Zmniejszenie zmienności trwające powyżej 40 minut jest zjawiskiem podejrzanym natomiast powyżej 90 minut – patologicznym. W celu oceny stanu płodu stosuje się wówczas test akustyczny. Jeśli po zastosowaniu testu akustycznego wystąpi akceleracja czynności serca płodu, prawdopodobieństwo wartości pH we krwi płodu poniżej 7,2 jest znikome [5]. W razie wystąpienia przedłużonego okresu zmniejszonej zmienności czynności serca płodu z brakiem wzrostu wartości linii podstawowej oraz deceleracji poprzedzonego reaktywnym zapisem z akceleracjami ryzyko hipoksji jest również bardzo małe. Należy jednak rozważyć konieczność zastosowania dodatkowych testów oceniających stan płodu [3]. 1.3. Akceleracje Akceleracja jest to krótkotrwałe, przemijające przyspieszenie czynności serca płodu w stosunku do linii podstawowej o przynajmniej 15 ud./min i trwające co najmniej 15 sekund. Pojawiają się jako odzwierciedlenie prawidłowego funkcjonowania ośrodkowego oraz obwodowego układu nerwowego. Niemal w każdym przypadku związane są z obecnością ruchów płodu i nie występują w czasie snu płodu. Występowanie akceleracji wyklucza istnienie kwasicy u płodu [1]. Według wytycznych NICE z 2001 roku brak akceleracji w zapisie KTG jest objawem podejrzanym, skłaniającym do poszukiwania przyczyny, którą może być niedotlenienie, infekcja, stosowanie niektórych leków przez matkę lub krwawienie do OUN [3]. Ocena akceleracji występujących w związku z czynnością skurczową macicy w końcowej fazie pierwszego lub w drugim okresie porodu powinna być prowadzona z dużą ostrożnością, ponieważ nierzadko zdarza się omyłkowe osłuchiwanie czynności serca matki, szczególnie gdy pelota dopplerowska znajduje się w pobliżu naczyń biodrowych matki. W trakcie skurczu macicy ma miejsce przyspieszenie czynności serca matki w reakcji na stres spowodowany skurczami macicy oraz wzrost powrotu żylnego, którego kształt i czas trwania na zapisie KTG współistnieje z kształtem i czasem trwania skurczu macicy. Należy pamiętać, iż w późnej fazie pierwszego okresu porodu lub w drugim okresie porodu płód odpowiada na ucisk spowodowany skurczem macicy obniżeniem czynności serca płodu lub deceleracjami. Zastosowanie elektrody założonej na skalp płodu może pomóc w zróżnicowaniu czynności serca płodu oraz rodzącej. 1.4. Deceleracje Deceleracje są to krótkotrwałe, przejściowe zwolnienia czynności serca płodu w stosunku do linii podstawowej o przynajmniej 15 ud./min. i trwające 15 sekund lub dłużej. Ze względu na związek przyczynowo-czasowy z czynnością skurczową macicy, deceleracje podzielono na trzy omówione dalej rodzaje: 201 – Deceleracje wczesne stanowiące lustrzane odbicie wykresu skurczu macicy. Rozpoczynają się w początkowej fazie skurczu, uzyskując najniższe wartości na szczycie skurczu z powrotem do podstawowej czynności serca płodu równolegle z ustępowaniem skurczu macicy. Są efektem ośrodkowego pobudzenia nerwu błędnego spowodowanego uciskiem główki w kanale rodnym. Wczesne deceleracje powinny być bacznie obserwowane, szczególnie jeśli występują we wczesnej fazie porodu, kiedy kompresja główki w kanale rodnym jest jeszcze mało prawdopodobna. Należy je zróżnicować z nietypowymi zmiennymi lub późnymi deceleracjami, które stanowią zagrożenie dla płodu. – Deceleracje późne swoim wyglądem przypominają kształt skurczu macicy. Jednak najniższy punkt deceleracji obserwuje się po szczycie skurczu macicy, natomiast czas trwania powrotu czynności serca do linii podstawowej wynosi przynajmniej 20 sekund od ustąpienia skurczu macicy. Są one odzwierciedleniem narastającej niewydolności łożyska. W przypadku stwierdzenia deceleracji późnych postępowanie obejmuje zmianę pozycji rodzącej, nawodnienie, zaprzestanie infuzji oksytocyny oraz zastosowania tokolizy w przypadku hiperstymulacji macicy. Utrzymywanie się deceleracji późnych pomimo zastosowania wymienionych manewrów powinno skutkować wykonaniem dodatkowych testów oceniających stan płodu. Operacyjne zakończenie porodu w trybie pilnym może okazać się konieczne w przypadkach wystąpienia deceleracji późnych w drugim okresie porodu, kiedy skurcze macicy są wspomagane aktywnym parciem rodzącej i mogą być powodem rozwoju niedotlenienia płodu [3]. – Deceleracje zmienne różnią się pod względem kształtu i czasu trwania w stosunku do skurczów macicy. Mogą być zapoczątkowane w różnych fazach skurczu macicy. Przyczyną ich powstawania jest zaburzenie przepływu pępowinowego krwi z powodu kompresji pępowiny z następową stymulacją układu przywspółczulnego oraz upośledzeniem funkcji układu współczulnego. Typowa deceleracja zmienna składa się z krótkotrwałego przyspieszenia czynności serca płodu występującego przed i po maksymalnym spadku tętna (zjawisko „shouldering”) oraz trwa mniej niż 60 sekund. Nietypowe deceleracje zmienne mogą utrzymywać się powyżej 60 sekund, a także nie posiadać zjawiska „shouldering”, powracać do linii podstawowej w zwolnionym tempie lub być powikłanymi deceleracjami późnymi [3]. Powtarzające się zmienne deceleracje mogą sugerować obecność małowodzia [3]. Postępowaniem z wyboru w przypadku zaistnienia typowych deceleracji zmiennych jest zmiana pozycji rodzącej w celu zwolnienia kompresji sznura pępowinowego. Miyazaki i wsp. udowodnili iż amnioinfuzja stosowana w leczeniu niepowikłanych deceleracji zmiennych w czasie porodu redukuje ich ilość w 51% przypadków w porównaniu z 4% przypadków z grupy kontrolnej [9]. Wong i wsp. rekomendują stosowanie amnioinfuzji w leczeniu niepowikła- 202 M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz nych deceleracji zmiennych oraz odpływania gęstego zielonego płynu owodniowego [16]. Przegląd piśmiennictwa bazy Cochrane dokonany przez Hofmeyera wsp. dowodzi korzystnego wpływu amnioinfuzji na redukcję zmiennych deceleracji oraz ilości wykonywanych cięć cesarskich ze wskazań: objawy zagrożenia życia płodu (OZŻP) [4]. 2. Klasyfikacja zapisu KTG A. Klasyfikacja Analiza kardiotokogramu obejmuje zapis czynności skurczowej macicy oraz zarejestrowaną czynność serca płodu i jej czasową zależność od fali skurczowej. Izolowany zapis czynności serca płodu nawet z prawidłowym opisem zmian i odpowiednią klasyfikacją rytmu serca do ogólnie przyjętej definicji jest niewystarczający w prognozowaniu stanu płodu [12]. W celu zwiększenia wartości predykcyjnej badania kardiotokograficznego w przewidywaniu stanu płodu i noworodka, wprowadzono do praktyki klinicznej testy czynnościowe o ściśle zdefiniowanych warunkach, czasie wykonywania oraz jednoznacznie ustalonych kryteriach klasyfikacji uzyskiwanych wyników. Testy te opisano poniżej: – Test niestresowy [2] określany również jako kardiotokograficzny test akceleracyjno-ruchowy polegający na ocenie występowania lub braku akceleracji czynności serca płodu w czasie 30-minutowego zapisu. • test reaktywny występuje w przypadku zaobserwowania co najmniej dwóch akceleracji o amplitudzie >15 uderzeń/min, trwających co najmniej 15 sekund i pozostających w związku czasowym z ruchami płodu. Taki wynik testu świadczy o dobrostanie płodu w perspektywie siedmiodniowej w przypadku ciąży fizjologicznej; • test wątpliwy jest zapisem czynności serca płodu, w którym występują mniej niż dwie akceleracje lub akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i amplitudzie. Taki wynik testu stanowi wskazanie do jego powtórzenia w ciągu 24 godzin; • test niereaktywny jest określany jako zapis kardiotokograficzny z brakiem akceleracji oraz zmniejszoną zmiennością długoterminową w zapisie trwającym 60 minut. Taki wynik testu stanowi wskazanie do wykonania testu skurczowego określanego jako test rezerwy „oddechowej” łożyska lub test oksytocynowy. Polega on na wywołaniu skurczów macicy poprzez wlew kroplowy roztworu oksytocyny i obserwacji czynności serca płodu. – Test oksytocynowy – zakłada on, iż podczas każdego skurczu mięśnia macicy występuje chwilowe pogorszenie utlenowania tkanek płodowych. W przypadku płodów niedotlenionych, w zapisie kardiotokograficznym stwierdza się występowanie późnych deceleracji, których obecność i liczba wyznacza kryteria oceny klinicznej testu skurczowego na następujące typy: • test negatywny – brak deceleracji czynności serca płodu w czasie skurczów macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne akceleracje pozostające w związku czasowym z ruchami płodu. Negatywny wynik testu świadczy o dobrostanie płodu i braku niedotlenienia wewnątrzmacicznego; • test pozytywny – wystąpienie późnych deceleracji po więcej niż 50% skurczów macicy lub co najmniej pięciu następujących po sobie późnych, głębokich deceleracji. Ocena testu jako pozytywny koreluje z objawami niedotlenienia wewnątrzmacicznego i upośledzeniem funkcji ośrodkowego układu nerwowego; • test wątpliwy – wystąpienie późnych deceleracji po mniej niż 50% skurczów macicy. Zobowiązuje on do intensywnego monitorowania i wykonania innych badań diagnostycznych w celu wykluczenia bądź potwierdzenia istniejących zagrożeń dla płodu; • test nieudany – zapis nienadający się do oceny z powodu braku skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu wstęgi czynności serca płodu. Test skurczowy charakteryzuje się wysoką wartością predykcyjną w przewidywaniu stanu płodu i mimo dużej inwazyjności, nadal stanowi cenną metodę pomocną w diagnozowaniu stanów zagrożenia płodu [2]. W 2001 roku NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) [13] przedstawił zasady interpretacji zapisu kardiotokograficznego w oparciu o cztery cechy, tj. podstawową czynność serca płodu, zmienność czynności serca płodu, akceleracje oraz deceleracje. Zaproponowany podział przedstawia tabela 2. Po zdefiniowaniu wymienionych cech zalecono sklasyfikowanie zapisu na prawidłowy, podejrzany oraz patologiczny. Prawidłowy zapis KTG występuje w sytuacji, gdy parametry wszystkich czterech cech mieszczą się granicach zapisu reaktywnego. Podejrzany zapis KTG występuje wtedy, gdy jeden z parametrów czynności serca płodu spełnia warunki zapisu niereaktywnego, natomiast pozostałe cechy znajdują się w kategorii zapisu reaktywnego. Zapisem patologicznym określono wystąpienie czynności serca płodu z dwiema lub więcej cechami kategorii niereaktywnej lub przynajmniej jednej cechy z kategorii nieprawidłowej. Należy również zwrócić szczególną uwagę na komponentę maciczną zapisu kardiotokograficznego pod kątem hiperstymulacji macicy, skurczów tężcowych oraz nagłej utraty aktywności skurczowej macicy, które mogą przyczyniać się do występowania nieprawidłowości w zapisie KTG [3]. Planowanie interwencji lekarskich w oparciu o zapis kardiotokograficzny powinno uwzględnić szereg czynników ryzyka przedstawionych w Tabeli 1, wpływających istotnie na pogorszenie stanu płodu w czasie porodu. 203 Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego Tabela 2. Klasyfikacja zapisu KTG wg NICE [13] Cecha zapisu KTG Podst. FHR (ud./min) Zmienność Deceleracje Akceleracje 110-160 $5 Brak obecne 100-109 161-180 <5 przez > 40 min ale < 90 min wczesne deceleracje, zmienne deceleracje, pojedyncza przedłużona deceleracja # 3 min brak akceleracji oraz prawidłowe pozostałe parametry zapisu KTG ma niepewne znaczenie < 100 <5 przez $ 90 min reaktywny niereaktywny nieprawidłowy > 80 oscylacja sinusoidalna > 10 min nietypowe zmienne deceleracje, późne deceleracje, pojedyncza przedłużona deceleracja > 3 min. Prawidłowy zapis KTG Wprowadzenie kardiotokografii wiązało się z nową jakością monitorowania czynności serca płodu. Pojawiła się możliwość rejestracji i późniejszej oceny wielu niedostępnych osłuchiwaniem zjawisk i tendencji zapisów zmieniającej się w czasie czynności serca płodu, w tym niezmiernie ważnego prognostycznie charakteru zmienności czynności serca płodu. Wiele decyzji o operacyjnym ukończeniu ciąży ze względu na zagrożenie płodu podejmuje się współcześnie na podstawie danych uzyskanych z zapisu kardiotokograficznego. Jednakże w dużej liczbie przypadków diagnoza przedporodowa, wskazująca na zagrożenie płodu, okazuje się nietrafna. Wprowadzenie wspomaganej komputerowo kardiotokografii umożliwiło szybką, precyzyjną i obiektywną ocenę oraz pomiar wszystkich dostępnych parametrów stanowiących zawartość informacyjną sygnału czynności serca płodu. Jednakże mimo zastosowania wielu wyrafinowanych technik w celu poprawy wyników analizy kardiotokograficznej, które w niezaprzeczalny sposób poprawiły skuteczność tej metody diagnostycznej, pozytywne wartości predykcyjne badania kardiotokograficznego nadal utrzymują się na zbyt niskim poziomie. Niezadowalające wartości pozytywnych wskaźników predykcyjnych badania kardiotokograficznego znajdują uzasadnienie w specyficznej i odmiennej od warunków pozamacicznych reakcji płodu na działanie czynników powodujących ograniczenie podaży tlenu wewnątrz jamy macicy. Brak negatywnych skutków narządowych w wyniku kumulacji kwasicy metabolicznej, ograniczenie o około 30% zużycia tlenu bez konsekwencji ogólnoustrojowych, ograniczenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego i aktywności ruchowej, a także specyfika płodowego układu krążenia, są istotną przyczyną uzyskiwania wielu wyników fałszywie pozytywnych, które nie korelują z prawidłowym poporodowym stanem noworodków [2]. Prawidłowy zapis kardiotokograficzny spełnia kryteria zapisu reaktywnego według rekomendacji NICE z 2001 roku przedstawionych w tabeli 2 [13]. Ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej lub niedotlenienia wewnątrzmacicznego jest wówczas skrajnie małe[1]. Stwierdzenie nieprawidłowego stanu zdrowia noworodka w takich przypadkach jest spowodowane przez inne czynniki niż hipoksja, takie jak infekcja wewnątrzmaciczna, gorączka u matki, defekty metaboliczne płodu oraz czynniki genetyczne. W analizie prawidłowego zapisu KTG należy zwrócić uwagę na całość zapisu, a nie tylko jego fragmentu celem uniknięcia możliwości przeoczenia rozpoczynającej się hipoksji płodu objawiającej się zmianami linii podstawowej oraz zmniejszeniem zmienności czynności serca płodu. Występowanie akceleracji związanych najczęściej z aktywnością ruchową płodu oraz prawidłowej zmienności linii podstawowej świadczy o nieuszkodzonym układzie nerwowym płodu [3]. Kardiotokograficzne wykładniki sugerujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego oraz możliwość wystąpienia porażenia mózgowego to powtarzające się deceleracje późne oraz obniżenie zmienności linii podstawowej [11]. Jednakże odsetek wyników fałszywie pozytywnych spełniających wszystkie kryteria patologicznych zapisów KTG i prawidłowego stanu zdrowia noworodka po urodzeniu jest bardzo duży i posiada niską wartością predykcyjną w przewidywaniu wystąpienia porażenia mózgowego [11]. Skrajnie nieprawidłowy zapis KTG – zapis sinusoidalny, przedłużone deceleracje, zapis preterminalny – zapis sinusoidalny charakteryzuje się regularną falistością krzywej przypominającą funkcję sinus o amplitudzie pomiędzy 5 ud./min a 30 ud./min, brakiem zmienności krótkoterminowej, zaokrąglonymi, gładkimi wierzchołkami, częstością cykli serca mierzonymi od wierzchołka do wierzchołka od 2 do 5 na minutę oraz czasie trwania przynajmniej 10 minut (ryc. 1). Według zaleceń NICE z 2001 roku [13] czas trwania oscylacji sinusoidalnej powyżej 10 minut powinien kwalifikować zapis do kategorii patologicznej. Jednakże oscylacja sinusoidalna występuje również w sytuacjach fizjologicznych, takich jak ssanie kciuka przez płód pod warunkiem, że czas jej trwania wynosi poniżej 10 minut [3]. Celem identyfikacji stanu zagrożenia płodu należy wykonać dodatkowe testy takie jak USG dopplerowskie lub pobranie próbki krwi ze skalpu płodu [3]. 204 M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz Ryc. 1. Zapis sinusoidalny Ryc. 2. Przedłużona deceleracja Ryc. 3. Zapis preterminalny – Przedłużone deceleracje trwające powyżej 3 minut stanowią istotne zagrożenie dla płodu (ryc. 2). Głównymi przyczynami powodującymi wystąpienie przedłużonych deceleracji są pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny oraz rozejście się blizny po cięciu cesarskim. Po rozpoznaniu jednej z wymienionych przyczyn należy ukończyć poród najczęściej poprzez cięcie cesarskie, a wydobycie płodu powinno dokonać się w ciągu 20 minut. Właściwym postępowaniem po wykluczeniu pęknięcia macicy, wypadnięcia pępowiny oraz rozejścia się blizny po cięciu cesarskim, jest dalsza obserwacja, szczególnie przy współwystępowaniu takich prawidłowych cech zapisu jak zmienność czynności serca płodu oraz tendencja do wyrównywania zaburzeń do linii podstawowej w ciągu 6 minut. Chandracharan i wsp. [3] zaprezentowali algorytm postępowania lekarskiego w zależności od czasu trwania przedłużonej deceleracji nazwany przewodnikiem 3’ – 6’ – 9’ – 12’ – 15’. W pierwszych trzech minutach stwierdza się wystąpienie przedłużonej deceleracji (3’). Należy wówczas nawodnić pacjentkę, zmienić pozycję rodzącej, zatrzymać wlew oksytocyny oraz obserwować ewentualny powrót do linii podstawowej w ciągu 6 minut od wystąpienia deceleracji (6’). W przypadku utrzymywania się zaburzeń tętna pomimo zastosowania wymienionych działań, pacjentkę należy przetransportować do sali operacyjnej (9’) oraz rozpocząć cięcie cesarskie w 12. minucie (12’) z wydobyciem płodu w 15. minucie (15’). Większość zapisów KTG wykazujących przedłużone deceleracje ma tendencję do powrotu do linii podstawowej w ciągu 9 minut pod warunkiem, iż wykluczone jest pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny lub rozejście się blizny po cięciu cesarskim. Jeśli jednak dodatkowo obserwuje się zmniejszenie zmienności czynności serca płodu należy spodziewać się nieprawidłowego stanu noworodka po urodzeniu [15]. – Preterminalny zapis – KTG charakteryzuje się całkowitym brakiem zmienności czynności serca płodu oraz płytkimi deceleracjami (ryc. 3). Płody prezentujące preterminalny zapis KTG prawdopodobnie posiadają jednocześ- Kryteria oceny zapisu kardiotokograficznego nie dodatkowe cechy pogarszające ich stan, takie jak gęsty, zielony płyn owodniowy, krwawienie lub oznaki infekcji. W takim przypadku niezbędne jest natychmiastowe ukończenie porodu, szczególnie gdy współistnieje czynność skurczowa macicy, która jest kolejnym czynnikiem działającym niekorzystnie na już niedotleniony płód [3]. Podsumowując, właściwa interpretacja zapisu KTG może w znacznym stopniu zapobiec wystąpieniu asfiksji płodowej oraz poprawić wyniki opieki okołoporodowej. Konieczne jest ciągłe podnoszenie kwalifikacji personelu medycznego z zakresu interpretacji zapisu KTG, ponieważ monitorowanie stanu płodu za pomocą kardiotokografii jest nadal najczęściej stosowanym testem diagnostycznym. Piśmiennictwo [1] Beard R.W., Filshie G.M., Knight C.A. (1971) The significance of changes in the continuous fetal heart rate in the first stage of labour: J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 78: 865-881. [2] Bręborowicz G.H. (2006) Ciąża wysokiego ryzyka. Poznań, OWN. [3] Chandracharan E., Arulkumaran S. (2007) Prevention of birth asphyxia: responding appropriately to cardiotocograph (CTG) traces. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 21(4), 609-624. [4] Hofmeyer G.J. ( 2006) Amnioinfusion for potential or suspected umbilical cord compression in labour. Cochrane Database for Syst. Rev. (Issue 3). John Willey & Sons Ltd. [5] Ingemarsson I., Arulkumaran S. (1989) Reactive FHR respon- se to sound stimulation In fetuses with low scalp blood pH. BJOG 96: 562-565. [6] Jibodu O.A., Arulkumaran S. (2005) The management of intrapartum fetal distress. [w:] Arulkumaran S., Penna L.K. & Basker T. Rao K. (eds.). The management of labour. Orient Longman 98-110. [7] Macaulay J.H., Randall N.R., Nigel R., Bond K. Steer P.J. (1992) Continuous monitoring of fetal temperature by non-in- vasive probe and its relationship to maternal temperature, fetal heart rate, cord arterial oxygen and pH. Obstet. Gynecol. 79(3): 469-474. [8] Macaulay J.H., Bond K., Steer P.J. (1992) Epidural analgesia in labour and fetal hyperthermia Obstet. Gynecol. 80(4): 665669. [9] Miyazaki F.S., Nevarez F. (1985) Saline amnioinfusion for relief of repetitive variable decelerations: a prospective randomised trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 153: 301-306. [10] Nakai A., Shibazaki Y., Taniuchi Y., Oya A., Asakura H., Kuroda S. et al. (2001) Influence of mild hyperthermia on de- layed mitochondrial disfunction after intrauterine ischemia in the immature rat brain. Brain Res. Dev. Brain Res. 31; 128(1): 1-7. [11] Nelson K.B., Dambrosia J.M., Ting T.Y., Grether J.K. (1996) Uncertain value of electronic fetal heart rate monitoring in predicting cerebral palsy. N. Eng. J. Med. 7; 334(10): 613-618. [12] Ropacka-Lesiak M,. Korbelak T., Bręborowicz G. (2012) Hypoxia index in the prediction of abnormal CTG at delivery in uncomplicated pregnancies. Neuroendocrinol. Lett. 33(5): 101-106. [13] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, (2001) The use and interpretation of CTG in intrapartum fetal surveillance. Evidence-Based Clinical Guideline No. 8, RCOG Press, London. [14] Williams B, Arulkumaran S. (2004) Cardiotocograph and medicolegal issues. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 18(3): 457-466. [15] Williams K.P., Galerneau F. (2002) Fetal heart rate parame- ters predictive of neonatal outcome in the presence of prolonged decelerations. Obstet. Gynecol. 100: 951-954. [16] Wong Y.C., Arulkumaran S. (1996) The management of intrapartum fetal distress. [w:] Arulkumaran S, Ratnam SS& Basker Rao K (eds.) Management of labour. Orient Longman, 87107. J Mariola Ropacka-Lesiak Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego 60-535 Poznań, Polna 33 e-mail: [email protected] Assessment principles for the basic parameters of cardiotocography The paper discusses the assessment principles for the basic parameters of cardiotocography (CTG). In the evaluation of fetal well-being, the risk factors influencing fetal outcome, should be considered. These factors include: 1) Maternal factors: a scar dehiscence after cesarean section, pre-eclampsia (placental insufficiency), post-term pregnancy, rupture of membranes > 24 hours, induction of labor, diabetes, prenatal bleeding; 2) Fetal factors: IUGR, fetal immaturity, oligohydramnios, abnormal Doppler parameters, multiple pregnancy, meconium-stained amniotic fluid, intrauterine infection, 3) Intrapartal factors: the stimulation of oxytocin, epidural analgesia, vaginal bleeding, maternal fever, meconiumstained amniotic fluid, maternal diseases (systemic lupus erythematosus, renal disease). The attention has been also paid to the interpretation of so called suspicious CTG records. The principles of CTG interpretation were presented on the basis of four features such as basic fetal heart rate, heart rate variability, accelerations and decelerations. The features of reactive, non-reactive and abnormal CTG were described. When characteristic features were defined, CTG classification was presented: the normal, the suspected and the pathological CTG record. Implementation of potential, appropriate treatment requires a prior assessment of progress and expected completion of delivery, adaptive capacity and fetal oxygen reserves to deliver vaginally. Suspicious or pathological CTG record does not always require an immediate decision of delivery. In such cases, the simple procedures are justified, such as hydration, change of the woman position, reduction of oxytocin infusion, or more rarely, intrauterine resuscitation (tocolysis), which can help restore the normal CTG recording. Key words: cardiotocography, fetal well-being 205
