Ketoprofen – dobry przyjaciel reumatologa

72
Ketoprofen – dobry przyjaciel reumatologa
R. Rupiński
Ketoprofen – dobry przyjaciel reumatologa
Ketoprofen as an good friend of the rheumatologist
Dr n. med. Robert Rupiński
Rheuma Medicus – Specjalistyczne Centrum Reumatologii i Osteoporozy
KILKA SŁÓW O NASZYM BOHATERZE
Ketoprofen jest pochodną kwasu propionowego o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Zalicza się go do grupy niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (NLPZ). Ketoprofen hamuje aktywność cyklooksygenaz (COX) biorących udział w syntezie prostaglandyn. Należy on do grupy tzw. klasycznych, tj. niewybiórczych inhibitorów COX, ponieważ hamuje aktywność zarówno COX-2 (synteza prostaglandyn zapalnych), jak i COX-1 (prostaglandyny biorące udział w procesach
fizjologicznych).
Ketoprofen jest NLPZ o krótkim, ok. dwugodzinnym okresie półtrwania, dlatego należy go podawać w 2–3 dawkach dobowych. Maksymalna dzienna dawka leku to 200 mg.
Warta odnotowania jest również bardzo dobra przenikalność ketoprofenu do struktur
stawowych i okołostawowych po aplikacji zewnętrznej (ok. 5% podanej dawki).
Ketoprofen został zarejestrowany jako lek przeciwbólowy i przeciwzapalny w chorobie
zwyrodnieniowej stawów i kręgosłupa, schorzeniach reumatycznych (RZS, reumatoidalne zapalenie stawów; ŁZS, łuszczycowe zapalenie stawów; ZZSK, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa) oraz w zmianach pourazowych i przeciążeniowych tkanek okołostawowych. Działania niepożądane ketoprofenu są typowe dla całej grupy NLPZ [1].
ZASTOSOWANIE KETOPROFENU W CHOROBIE
ZWYRODNIENIOWEJ
Choroba zwyrodnieniowa (OA, osteoartroza) stanowi najczęstszą przyczynę dolegliwości ze strony układu kostno-szkieletowego w populacji ogólnej. Do reumatologa
zazwyczaj zgłaszają się pacjenci z dolegliwościami bólowymi stawu kolanowego (37%
STRESZCZENIE
Leczenie ketoprofenem (klasyczny niesteroidowy lek przeciwzapalny) jest skutecznym postępowaniem terapeutycznym zarówno w chorobie zwyrodnieniowej stawów, jak i w układowych
chorobach tkanki łącznej przebiegających z bólem oraz zapaleniem stawów. Terapia ketoprofenem jest bezpieczna pod warunkiem uwzględnienia indywidualnych czynników ryzyka.
SŁOWA KLUCZOWE
ketoprofen, indywidualne czynniki ryzyka
Vol. 7/Nr 4(25)/2014
Ketoprofen – dobry przyjaciel reumatologa
R. Rupiński
osób po 60. r.ż.) i biodrowego (27% po 45. r.ż.). Bardzo częstym problemem, niestety
na ogół bagatelizowanym, jest choroba zwyrodnieniowa stawów rąk – po 50. r.ż. jej
radiologiczne objawy można potwierdzić u ok. 44% kobiet i 37% mężczyzn. Inne częste lokalizacje zmian zwyrodnieniowych to odcinek lędźwiowy i szyjny kręgosłupa [2].
Zalecenia dotyczące terapii pacjentów z chorobą zwyrodnieniową obejmują przede
wszystkim postępowanie niefarmakologiczne – informację i edukację chorego, podejmowanie i kontynuowanie regularnej aktywności fizycznej, redukcję masy ciała, stosowanie zabiegów rehabilitacyjnych (w tym domowego leczenia ciepłem lub zimnem),
a także stosowanie odpowiednio dobranego sprzętu ortopedycznego. W przypadku
konieczności włączenia leku przeciwbólowego lekiem pierwszego wyboru jest zazwyczaj dostępny bez recepty paracetamol oraz NLPZ stosowany miejscowo w postaci
żelu, maści bądź plastra (w tym także ketoprofen). Zdarza się jednak, że takie postępowanie jest niewystarczające.
W takim przypadku choremu należy zaproponować jeden z doustnych NLPZ. Zasadą terapii NLPZ w przebiegu OA jest stosowanie leku o szybkim początku działania,
krótkim okresie półtrwania i w jak najniższej skutecznej dawce [3]. Pacjent powinien
taki preparat przyjmować tylko w razie potrzeby. Lekiem spełniającym powyższe założenia jest m.in. właśnie ketoprofen. Działa on szybko (maksymalne stężenie w osoczu osiąga po 0,5–2 h) i stosunkowo krótko. Duża rozpiętość dawki dobowej (50–200
mg/24 h) oraz dostępność na rynku tabletek po 50, 100, 150 i 200 mg umożliwiają
zaplanowanie dla każdego pacjenta zindywidualizowanej terapii przeciwbólowej.
W kontekście OA należy także wspomnieć, że ketoprofen ma również dodatkowe,
pozacyklooksygenazowe mechanizmy wpływu na powstawanie bólu i proces zapalny.
Ich efektem jest zmniejszanie zdolności migracji leukocytów przez ścianę naczynia,
hamowanie aktywności elastazy uszkadzającej chrząstkę oraz modulowanie funkcjonowania szlaków przewodzenia bólu w ośrodkowym układzie nerwowym [4]. Wszystko to może sprawić, że po uwzględnieniu indywidualnych przeciwwskazań zastosowanie ketoprofenu okaże się skuteczną terapią bólu u pacjenta z OA.
KETOPROFEN W UKŁADOWYCH CHOROBACH TKANKI
ŁĄCZNEJ
Stosowanie NLPZ w przypadku zapalenia stawów w przebiegu układowych chorób
tkanki łącznej stanowi leczenie pierwszego rzutu. Pacjenci chorujący na RZS, ŁZS
i ZZSK przyjmują NLPZ w dawce dostosowanej do aktywności choroby mierzonej
ogólnym nasileniem bólu, liczbą bolesnych i obrzękniętych stawów oraz długością
trwania sztywności porannej. W wymienionych wskazaniach przewlekłe stosowanie
ketoprofenu okazało się skuteczne i bezpieczne (szczególnie w połączeniu z inhibitorem pompy protonowej) [5]. Należy także podkreślić, że odpowiednio długa (powyżej
12 miesięcy) terapia ketoprofenem u pacjenta chorującego na ZZSK może wpływać
na zahamowanie postępu zmian radiologicznych w kręgosłupie [6]. Dlatego leczenie
NLPZ może być traktowane nie tylko jako objawowe działanie przeciwbólowe, ale
ABSTRACT
Successful treatment of pain and arthritis in the course of osteoarthritis or systemic connective
tissue diseases is possible with classical non-steroidal anti-inflammatory drug – ketoprofen. To
make the ketoprofen treatment safe, individual risk factors should be taken into consideration.
KEY WORDS
ketoprofen, individual risk factors
Vol. 7/Nr 4(25)/2014, 72-75
73
74
Ketoprofen – dobry przyjaciel reumatologa
R. Rupiński
również jako terapia modyfikująca przebieg choroby (leczenie
przyczynowe). Wykazano także wysoką, porównywalną z leczeniem indometacyną w dawce 150 mg/24 h, skuteczność terapii ketoprofenem (3 razy 100 mg/24 h) w przerywaniu ostrego napadu dny moczanowej [7].
KETOPROFEN A PRZEWÓD POKARMOWY
Ketoprofen ze względu na stosunkowo silne hamowanie COX1 uchodzi za lek o podwyższonym ryzyku niekorzystnego
wpływu na górny odcinek przewodu pokarmowego. Opublikowana jednak niedawno metaanaliza 28 badań obserwacyjnych
dotyczących częstości występowania jakichkolwiek działań
niepożądanych ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego w trakcie stosowania NLPZ ujawniła, że względne ryzyko
takich powikłań (RR, relative risk) dla ketoprofenu (RR = 3,92)
jest zbliżone do tego, jakie obserwujemy w przypadku diklofenaku (RR = 3,34), meloksykamu (RR = 3,47), nimesulidu (RR =
3,83) czy naproksenu (RR = 4,10) [8].
Wydaje się zatem, że ketoprofen jest w codziennej praktyce klinicznej lekiem równie bezpiecznym jak większość dostępnych
na rynku NLPZ, w tym preferencyjne inhibitory COX-2 (kilkukrotnie silniej hamujące COX-2 niż COX-1). Dla porównania
należy dodać, że ryzyko względne dla celekoksybu, wybiórczego inhibitora COX-2, było mniejsze i wyniosło RR = 1,45. Aby
zapobiec ewentualnym działaniom niepożądanym ketoprofenu ze strony przewodu pokarmowego, należy, podobnie jak
w przypadku wszystkich innych NLPZ, odpowiednio kwalifikować pacjentów do terapii [9]. U każdego chorego, u którego stwierdzi się jeden lub dwa niekorzystne czynniki ryzyka:
wywiad choroby wrzodowej, krwawienie z górnego odcinka
przewodu pokarmowego w przeszłości, wiek powyżej 65 lat,
poważne przewlekłe schorzenia współistniejące (w tym RZS)
lub jednoczesne stosowanie innych leków (antykoagulantów,
aspiryny, kortykosteroidów) – należy zawsze dołączyć inhibitor pompy protonowej. W przypadku występowania więcej niż
dwóch czynników ryzyka albo klinicznych objawów sugerujących czynną chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy leczenie NLPZ jest przeciwwskazane. Zamiast niego można rozważyć podanie paracetamolu bądź tramadolu [10].
KETOPROFEN A UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY
Ostatnie lata przyniosły liczne doniesienia dotyczące potencjalnie niekorzystnego wpływu NLPZ na układ sercowo-naczyniowy. Dotyczy to przede wszystkim koksybów i diklofenaku, które
istotnie ograniczają produkcję prostacykliny przez śródbłonek
naczyniowy (silne blokowanie COX-2), nie hamując jednocześnie w sposób wystarczający wytwarzania tromboksanu przez
płytki krwi (niedostateczne blokowanie COX-1). Względna
przewaga tromboksanu nad prostacykliną zwiększa ryzyko
wystąpienia zakrzepicy i związanych z nią ostrych epizodów
sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar). Inne niekorzystne
oddziaływania na układ krążenia przejawiają się pod postacią
podwyższania ciśnienia tętniczego (zmniejszenie wydalania
sodu przez nerki wywołane niedoborem prostaglandyn zależnych od COX-2), upośledzenia funkcji śródbłonka naczyniowego i produkcji tlenku azotu (NO), a także znoszenia przeciwpłytkowego działania niskich dawek kwasu acetylosalicylowego
(ASA). To ostanie działanie wykazano in vitro dla ibuprofenu,
naproksenu i piroksykamu, natomiast nie potwierdzono go
w przypadku diklofenaku ani ketoprofenu [11]. Istnieją również
coraz mocniejsze kliniczne dowody na to, że stosowanie celekoksybu, ibuprofenu, naproksenu, nimesulidu i piroksykamu
może osłabiać przeciwpłytkowy, protekcyjny w chorobach układu sercowo-naczyniowego, wpływ ASA [12].
Wydaje się, że zastosowanie ketoprofenu jest względnie bezpiecznym postępowaniem w kontekście schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Zrównoważone hamowanie aktywności
COX-1 i COX-2 w przypadku ketoprofenu nie powinno również skutkować istotnym działaniem prozakrzepowym. Przynajmniej częściowym potwierdzeniem tej hipotezy mogą być
dane z duńskiego badania epidemiologicznego, w którym ocenie poddano 17 320 chorych na RZS oraz 69 280 pacjentów
w grupie kontrolnej, stosujących pomiędzy 1997 a 2009 r. różne
NLPZ [13]. Okazało się, że zastosowanie diklofenaku, ibuprofenu, celekoksybu i piroksykamu w grupie kontrolnej wiązało się
ze wzrostem ryzyka wystąpienia zawału serca, udaru czy śmierci z innej przyczyny sercowo-naczyniowej odpowiednio o 38%,
54%, 28% i 76%. Dla ketoprofenu wzrost tego ryzyka wyniósł
zaledwie 12%. Co ciekawe, u chorych na RZS ryzyko wystąpienia ostrego zespołu sercowo-naczyniowego było niższe, a dla
ketoprofenu odnotowano nawet jego spadek o 24% w stosunku
do populacji ogólnej. W prezentowanej analizie potwierdzono
bardzo dobry profil bezpieczeństwa kardiologicznego naproksenu. Autorzy sugerują, że przeciwzapalne działanie NLPZ może
pełnić pewną ochronną funkcję w zakresie progresji miażdżycy
u chorych na RZS. Nie wolno jednak zapominać, że u pacjentów z rozpoznaną wcześniej jawną klinicznie miażdżycą tętnic
występuje bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe związane z leczeniem NLPZ i dlatego zaleca się całkowite zaprzestanie
takiej terapii [14].
PODSUMOWANIE – KETOPROFEN
W CODZIENNEJ PRAKTYCE
REUMATOLOGICZNEJ
Leczenie ketoprofenem jest skutecznym postępowaniem terapeutycznym zarówno w chorobie zwyrodnieniowej stawów,
Vol. 7/Nr 4(25)/2014, 72-75
Ketoprofen – dobry przyjaciel reumatologa
R. Rupiński
jak i w układowych chorobach tkanki łącznej przebiegających
z bólem i zapaleniem stawów. Profil farmakokinetyczny oraz
zrównoważony wpływ na obie cyklooksygenazy decydują
o bezpieczeństwie leczenia ketoprofenem. Elastyczność w dawkowaniu ketoprofenu umożliwia dobranie odpowiedniego
schematu terapeutycznego dla niemal każdego pacjenta. Nie
bez znaczenia pozostaje także niski koszt takiej terapii. Decydując się na leczenie ketoprofenem, nie możemy jednak zapomnieć, że przy kwalifikacji pacjenta obowiązują nas takie same
procedury i ocena ryzyka, jak przy stosowaniu innych NLPZ.
Dotyczy to w szczególności potencjalnych działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego oraz sercowo-naczy-
niowego. Ketoprofen stosowany z uwzględnieniem tych zasad
będzie z pewnością bezpiecznym i skutecznym narzędziem
w codziennej praktyce reumatologa, a także ortopedy, neurologa czy lekarza rodzinnego.
Adres do korespondencji
dr n. med. Robert Rupiński
Rheuma Medicus – Specjalistyczne Centrum Reumatologii i Osteoporozy
02-118 Warszawa, ul. Pruszkowska 6
tel.: (22) 401-10-28; faks: (22) 403-93-33
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo
1. [online: http://indeks.mp.pl/leki/desc.php?id=432].
2. Tłustochowicz W.: Zalecenia postępowania w roku 2014 – choroba zwyrodnieniowa stawów. Medycyna Faktów 2014; 2(23).
3. Scheiman J.M., Hindley C.E.: Strategies to optimize treatment with NSAIDs in patients at risk for gastrointestinal and cardiovascular adverse
events. Clin. Ther. 2010; 32.
4. Dobrogowski J., Istrati J., Woroń J.: Postępowanie farmakologiczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów. PZWL, Warszawa 2013.
5. Gigante A., Tagarro I.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastroprotection with proton pump inhibitors: a focus on ketoprofen/omeprazole. Clin. Drug. Investig. 2012; 32(4).
6. Wanders A., Heijde Dv., Landewé R. et al.: Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing
spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2005; 52(6).
7. Altman R.D., Honig S., Levin J.M. et al.: Ketoprofen versus indomethacin in patients with acute gouty arthritis: a multicenter, double blind
comparative study. J. Rheumatol. 1988; 15(9).
8. Castellsague J., Riera-Guardia N., Calingaert B. et al.: Individual NSAIDs and Upper Gastrointestinal Complications – A Systematic Review and
Meta-Analysis of Observational Studies (the SOS Project). Drug Saf. 2012; 35(12).
9. Tielemans M.M., Eikendal T., Jansen J.B. et al.: Identification of NSAID users at risk for gastrointestinal complications: a systematic review of
current guidelines and consensus agreements. Drug Saf. 2010; 33(6).
10. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M.: Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of
NSAID-related ulcer complications. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104(3).
11. Hohlfeld T., Saxena A., Schror K.: High on treatment platelet reactivity against aspirin by non-steroidal anti-inflammatory drugs – pharmacological mechanisms and clinical relevance. Thromb. Haemost. 2013; 109.
12. Gargiulo G., Capodanno D., Longo G. et al.: Updates on NSAIDs in patients with and without coronary artery disease: pitfalls, interactions and
cardiovascular outcomes. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2014; 12(10).
13. Lindhardsen J. et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a nationwide cohort study. Ann. Rheum. Dis. 2014; 73.
14. Crofford L.J.: Use of NSAIDs in treating patients with arthritis. Arthritis Research & Therapy 2013; 15(supl. 3).
Vol. 7/Nr 4(25)/2014, 72-75
75