karta informacyjna

KARTA INFORMACYJNA
Starostwo Powiatowe w Słupsku, ul. Szarych Szeregów 14, 76-200 Słupsk
tel. + 48(0-59) 842-37-73, tel./fax: + 48(0-59) 842-71-11
e-mail: [email protected]
SYMBOL
NAZWA SPRAWY
Nr strony
BHP 02
POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE PRACOWNIKA
1/2
I. PODSTAWA PRAWNA:
- Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia
okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz. U. z 2004 r. nr 227, poz. 2298)
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 7 stycznia 2009 r. w sprawie statystycznej karty
wypadku przy pracy (Dz. U. z 2009 r. nr 14, poz. 80 )
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób
zawodowych i skutków tych chorób (Dz. U. z 2002 r. nr 132, poz. 1121)
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków
przy pracy(Dz. U. z dnia 2 lipca 2009 r. Nr 105, poz. 870)
II. SPOSÓB ZAŁATWIENIA SPRAWY
1. Zawiadomienie o wystąpieniu wypadku składa niezwłocznie:
a) pracownik, który uległ wypadkowi, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala, po poinformowaniu
o wypadku swojego przełożonego,
b) przełożony, jeżeli stan zdrowia pracownika nie pozwala na złożenie pisemnego zawiadomienia
o wypadku,
c) każdy inny pracownik, który był świadkiem wypadku.
2. Zawiadomienie o wypadku należy złożyć w sekretariacie, pokój 102 I piętro siedziby Starostwa
Powiatowego w Słupsku, ul. Szarych Szeregów 14.
3. Wypadki śmiertelne, ciężkie i zbiorowe pracodawca zgłasza natychmiast do Państwowej Inspekcji Pracy
i Prokuratury.
4. Każdy pracownik jest zobowiązany zawiadomić przełożonego o zauważonym w zakładzie pracy zagrożeniu
zdrowia lub życia ludzkiego.
5. Zespół powypadkowy powołuje pracodawca na podstawie Zarządzenia.
6. Do zadań Zespołu powypadkowego należy:
a) ustalenie okoliczności, przyczyn i skutków wypadków,
b) pozyskanie wyjaśnień od poszkodowanego pracownika,
c) pozyskanie wyjaśnień od świadków wypadku,
d) zebranie dokumentów niezbędnych do ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku,
e) sporządzenie protokołu powypadkowego.
III. WYMAGANE DOKUMENTY DO ZUS
1. Kserokopia Zarządzenia Starosty Słupskiego w sprawie powołania zespołu powypadkowego.
2. Protokół powypadkowy.
3. Zaświadczenie o stanie zdrowia (N-9).
4. Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy.
5. Zaświadczenie lekarskie o zakończeniu leczenia.
6. Kserokopia zwolnienia lekarskiego.
7. Oświadczenie o odprowadzaniu składki do ZUS.
8. Dokumenty leczenia (historia choroby, Karta informacyjna ze szpitala itp.).
9. Pismo poszkodowanej (go) do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o skierowanie do lekarza orzecznika
celem ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem
IV. OPŁATY
Brak opłat
V. TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz. U. z 2004 r. nr 227, poz. 2298) zespół
powypadkowy, sporządza Protokół powypadkowy nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania
zawiadomienia o wypadku, po ustaleniu jego okoliczności oraz przyczyn. Ustalenie okoliczności i przyczyn
wypadku w terminie późniejszym niż 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, w wyniku
uzasadnionych przeszkód lub trudności, wymaga podania przyczyn tego opóźnienia w treści protokołu
powypadkowego.
VI. TRYB ODWOŁAWCZY
1. Zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać poszkodowaną (go) z treścią protokołu powypadkowego
przed jego zatwierdzeniem.
2. Poszkodowana (y) ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole
powypadkowym, o czym zespół powypadkowy jest obowiązany pouczyć poszkodowaną (go).
3. Poszkodowana (y) ma prawo wglądu do akt sprawy oraz sporządzania z nich notatek i odpisów oraz kopii.
4. Pracodawca zwraca nie zatwierdzony protokół powypadkowy, w celu wyjaśnienia i uzupełnienia go przez
zespół powypadkowy, jeżeli do treści protokołu zostały zgłoszone zastrzeżenia przez poszkodowanego lub
członków rodziny zmarłego wskutek wypadku pracownika albo protokół ten nie odpowiada warunkom
określonym w rozporządzeniu.
VII. INFORMACJE DODATKOWE
1. Protokół powypadkowy zatwierdza pracodawca nie później niż w ciągu 5 dni od dnia jego sporządzenia.
2. Zespół powypadkowy, po dokonaniu wyjaśnień i uzupełnień, sporządza nie później niż w ciągu 5 dni, nowy
protokół powypadkowy, do którego dołącza protokół nie zatwierdzony przez pracodawcę.
VIII. OSOBA ZAŁATWIAJĄCA SPRAWĘ
Starostwo Powiatowe w Słupsk, ul. Szarych Szeregów 14, 76-200 Słupsk,
Starszy specjalista ds. BHP
Składanie dokumentów i odbiór Protokołu powypadkowego: II piętro, pokój nr 208, Służba BHP,
tel. (59) 8418506
IX. WNIOSKI
W Załączeniu załącznik Nr 1 Wzór zawiadomienia o zaistniałym wypadku.
................................................................
..........................................................
(imię i nazwisko zgłaszającego)
(miejscowość i data)
.................................................................
(miejsce pracy)
.................................................................
(stanowisko służbowe)
Pan
Sławomir Ziemianowicz
Starosta Słupski
w/m
Zawiadomienie
o wypadku przy pracy
1.
2.
Imię i nazwisko osoby poszkodowanej: ....................................................................................................................
Miejsce pracy: ............................................................................................................................................................
3.
4.
5.
6.
Adres zamieszkania, numer telefonu: ........................................................................................................................
Data i godzina wypadku: ...........................................................................................................................................
Miejsce wypadku: ......................................................................................................................................................
Skutki wypadku: ........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu):
a) ............................................................................................................................................................................,
b) .............................................................................................................................................................................
Zwięzły opis wypadku:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………........
................................................................
(komórka organizacyjna)
7.
8.
(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
BHP 02
(symbol)
Wydanie III z dnia 11 grudnia 2013 roku
Strona 2/2