Ustalenie Rodzicielstwa, Genetyczny Odcisk Palca

P
Właściciel
Imię/Nazwisko
Adres
IDEXX Vet·Med·Lab
IDEXX Laboratories sp. z o.o.
Ul. Dominikańska 5
02-736 WARSZAWA
Tel. + 0801 – 789 999
Fax + 48 – (0)22 – 853 40 02
[email protected]
www.idexx.com
Kod pocztowy/miasto
Zlecająca Lecznica Weterynaryjna
Pieczęć i podpis
Wymagany certyfikat*
tak
Ustalenie rodzicielstwa/
Genetyczny odcisk palca
nie
Ustalenie Rodzicielstwa
pies/kot/koń ISAG 2006 Marker system (pies)
Genetyczny Odcisk Palca
pies/kot/koń Materiał: krew EDTA, wymaz z policzka, włos (z cebulką włosa)
Dane zwierzęcia
Pies
Potomstwo
Data urodzenia
Kot
Material: EDTA-Blut, Mundschleimhauttupfer, Haare mit Haarwurzeln
Koń
samiec
samica
Domniemany Ojciec 1
Data urodzenia
Nr mikroczipu
Nr mikroczipu
Nr tatuażu
Nr tatuażu
Nr księgi rodowodowej
Kod kreskowy Do użytku
Nr księgi rodowodowej
laboratorium
Rasa
Rasa
Data pobrania mat.
Data pobrania mat.
Oznaczenie/Numer próby/Imię
Oznaczenie/Numer próby/Imię
Matka
Data urodzenia
Domniemany Ojciec 2
Data urodzenia
Nr mikroczipu
Nr mikroczipu
Nr tatuażu
Nr tatuażu
Nr księgi rodowodowej
ISAG 2006 Marker system (pies)
Kod kreskowy Do użytku
Nr księgi rodowodowej
laboratorium
Rasa
Rasa
Data pobrania mat.
Data pobrania mat.
Oznaczenie/Numer próby/Imię
Oznaczenie/Numer próby/Imię
Kod kreskowy Do użytku
laboratorium
Kod kreskowy Do użytku
laboratorium
Przy ustaleniu rodzicielstwa prosimy zawsze przesłać próby od obojga rodziców, nawet jeśli wymagana jest weryfikacja tylko jednego z nich. Ustalenie rodzicielstwa wymaga wykonania ‚genetycznego odcisku palca‘ każdego z rodziców.
UWAGA! Jeśli wynik miałby zostać użyty w celach śledczych, należy uważnie i kompletnie wypełnić niniejsze skierowanie. Dodatkowo, próba powinna
zostać pobrana przez osobę wyznaczoną urzędowo. Materiał preferowany: 0,5 - 1 ml krwi EDTA.
POL096-0611
*Możliwe JEDYNIE przy kompletnie
wypełnionym formularzu
W celu zbadania większej ilości potomstwa/domniemanych rodziców z tej samej rodziny, prosimy o wypełnienie poniższych pól.
Dane potomstwa 2
Data urodzenia
samiec
samica
Dane potomstwa 3
Data urodzenia
Nr mikroczipu
Nr mikroczipu
Nr tatuażu
Nr tatuażu
Nr księgi rodowodowej
Kod kreskowy Do użytku
Nr księgi rodowodowej
laboratorium
Rasa
Rasa
Data pobrania mat.
Data pobrania mat.
Oznaczenie/Numer próby/Imię
Oznaczenie/Numer próby/Imię
Dane potomstwa 4
Data urodzenia
Dane potomstwa 5
Data urodzenia
samiec
samica
Nr mikroczipu
Nr mikroczipu
Nr tatuażu
Nr tatuażu
Nr księgi rodowodowej
Kod kreskowy Do użytku
Nr księgi rodowodowej
laboratorium
Rasa
Rasa
Data pobrania mat.
Data pobrania mat.
Oznaczenie/Numer próby/Imię
Oznaczenie/Numer próby/Imię
Dane potomstwa 6
Data urodzenia
Dane potomstwa 7
Data urodzenia
samiec
samica
Nr mikroczipu
Nr mikroczipu
Nr tatuażu
Nr tatuażu
Nr księgi rodowodowej
Kod kreskowy Do użytku
Nr księgi rodowodowej
laboratorium
Rasa
Rasa
Data pobrania mat.
Data pobrania mat.
Oznaczenie/Numer próby/Imię
Oznaczenie/Numer próby/Imię
samiec
samica
Kod kreskowy Do użytku
laboratorium
samiec
samica
Kod kreskowy Do użytku
laboratorium
samiec
samica
Kod kreskowy Do użytku
laboratorium
Niniejszym potwierdzam dane/tożsamość zwierzęcia/zwierząt, oraz potwierdzam, że próba/próby pochodzą od
danego zwierzęcia/zwierząt
Materiał: krew EDTA,
wymaz z policzka, włos
(z cebulką włosa)
Data
IDEXX Vet·Med·Lab
Pieczęć i podpis zlecającego lekarza weterynarii