Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na długość II okresu

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na długość II okresu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 4, 229-234, 2013
Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na długość
II okresu porodu oraz częstość wykonywania cięcia cesarskiego
w odniesieniu do czasu rozpoczęcia znieczulenia
DOROTA PAKUŁA1, PIOTR FRAS2, DARIUSZ SOSNOWSKI1,
ANITA SIKORA-SZUBERT3, JAROSŁAW KALINKA1
Streszczenie
Wprowadzenie: Znieczulenie zewnątrzoponowe uznawane jest za najskuteczniejszą metodę łagodzenia bólu porodowego. Pozwala na znaczne zredukowanie lub całkowite zniesienie stresu porodowego, bez niekorzystnego wpływu
na matkę i płód. Cel pracy: Ocena wpływu znieczulenia zewnątrzoponowego (zzo) na częstość wykonywania cięcia
cesarskiego oraz długość II okresu porodu w odniesieniu do czasu rozpoczęcia znieczulenia. Materiał i metody: Badaniem objęto 158 pacjentek hospitalizowanych w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi,
u których poród prowadzony był w znieczuleniu zewnątrzoponowym. U 158 rodzących znieczulenie zewnątrzoponowe rozpoczęto przy rozwarciu szyjki macicy większym niż 4 cm, u 40 rodzących rozwarcie szyjki macicy było mniejsze lub równe 4 cm. Grupę kontrolną stanowiły 144 rodzące bez zastosowania analgezji. Do badania włączono rodzące,
u których wiek ciążowy wynosił 37 tygodni lub więcej. Wyniki: Cięcie cesarskie istotnie statystycznie częściej wykonywano w przypadku rodzących z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego (30,4% vs 18,8%, p < 0,019). Częstość
wykonywania operacji kleszczowych między badanymi grupami nie różniła się istotnie statystycznie. Czas trwania
II okresu porodu w grupie rodzących z zzo wynosił średnio 27,3 min i był istotnie statystycznie dłuższy w porównaniu
z czasem trwania II okresu porodu prowadzonego bez analgezji wynoszącego średnio 19,2 min (p < 0,002). W grupie
rodzących, u których zzo rozpoczęto przy rozwarciu szyjki macicy mniejszym lub równym 4 cm, częściej wykonywano cięcie cesarskie (32,2% vs 25%, p < 0,392), rzadziej zaś poród zakończony był operacją kleszczową (2,5% vs 7,5%,
p < 0,156). Różnice te nie wykazały istotności statystycznej. Wnioski: Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego
w porodzie istotnie zwiększa częstość wykonywania cięcia cesarskiego oraz wydłuża II okres porodu. Czas rozpoczęcia analgezji nie wpływa istotnie statystycznie na ryzyko operacyjnego zakończenia porodu.
Słowa kluczowe: znieczulenie zewnątrzoponowe, cięcie cesarskie, operacja kleszczowa
Wstęp
Ból porodowy jest zjawiskiem fizjologicznym, jednak
współczesna medycyna daje wiele możliwości jego zwalczania i niesienia ulgi w cierpieniu. Spośród wielu metod
analgezji porodu, znieczulenie zewnątrzoponowe jest
najbardziej efektywnym i bezpiecznym sposobem walki
z bólem, uznanym za „złoty standard” zapewniający całkowitą lub prawie całkowitą bezbolesność porodu [1-4].
Przed pojawieniem się znieczulenia zewnątrzoponowego
(zzo) w położnictwie ból łagodzono metodą analgezji dożylnej i wziewnej. Jednak, w przeciwieństwie do zzo, leki
podawane dożylnie przechodzą przez łożysko, co wiązało
się z ryzykiem powikłań oddechowo-krążeniowych u płodu.
Pierwsze, skuteczne próby zwalczania bólu porodowego zastosował szkocki położnik, dr James Simpson
w 1847 r. podając rodzącej eter dietylowy [5]. Analgetyki
i anestetyki, które w XIX wieku trafiły do medycyny, prawie natychmiast próbowano wykorzystać do znieczulenia
porodu. Pionierem analgezji zewnątrzoponowej porodu
jest niemiecki ginekolog i położnik prof. Walter Stoechel,
który w 1909 r. założył znieczulenie zewnątrzoponowe
z dostępu krzyżowego [6].
W ostatnich latach intensywnie pracowano nad technikami analgezji, które byłyby skuteczne i wykazujące minimalne ryzyko toksyczności dla matki i płodu. Skuteczność znieczulenia zewnątrzoponowego przejawia się szeroką blokadą nerwową obejmującą segmenty od Th10 do
S4, co wynika z patofizjologii bólu porodowego.
Charakter i nasilenie bólu zależą od zaawansowania
porodu oraz szlaków nerwowych zaangażowanych w percepcję bólu. W pierwszym okresie porodu źródłem bodźców nocyceptywnych są skurcze mięśnia macicy oraz
rozwieranie się szyjki macicy. Ból ma charakter trzewny
i jest przesyłany przez włókna nerwów współczulnych
wnikających do rdzenia kręgowego na wysokości Th10-L2.
Wraz z postępem porodu dochodzi do ucisku na dno
miednicy, pochwę i krocze. Unerwienie tych struktur pochodzi od czuciowych włókien aferentnych prowadzących
bodźce drogą nerwu sromowego do odcinaka S2-S4 rdzenia kręgowego. Fizjologiczna odpowiedź organizmu matki
na ból porodowy może znacząco wpłynąć na stan kobiety,
płodu oraz postęp porodu. Czynniki psychologiczne, w tym
strach, lęk i niepokój inicjują zachowania rodzącej związane z hiperwentylacją. Sam ból jest silnym bodźcem od-
1
Klinika Perinatologii, I Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej, I Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
Klinika Patologii Ciąży, I Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
230
D. Pakuła, P. Fras, D. Sosnowski, A. Sikora-Szubert, J. Kalinka
dechowym, co powoduje znaczny wzrost wentylacji minutowej i zużycia tlenu podczas skurczów. Wyrównawcza
hipowolemia między skurczami może powodować przemijającą hipoksemię płodu. Reakcja stresowa stymuluje
układ współczulny, co przejawia się wysoką katecholaminemią, wzrostem pojemności minutowej serca oraz ciśnienia tętniczego. Adrenalina osłabia czynność skurczową
mięśnia macicy i tym samym może wydłużać poród. Noradrenalina powodując skurcz naczyń krwionośnych zmniejsza
przepływ maciczno-łożyskowy, co może prowadzić do niedotlenienia i kwasicy płodu [7].
Silny ból porodowy może prowadzić do poważnych
zaburzeń zdrowia psychicznego. Ciężki stres związany
z nocycepcją zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia
depresji poporodowej [8] i, rzadziej, zaburzeń związanych
ze stresem pourazowym [9]. Skuteczna analgezja porodowa osłabia lub eliminuje te reakcje.
Podstawowym wskazaniem do znieczulenia zewnątrzoponowego jest prośba pacjentki o uśmierzanie bólu.
W przypadku skrajnie nasilonego bólu można doszukać
sie wskazań lekarskich do założenia cewnika zewnątrzoponowego. Zalecenia medyczne obejmują m.in. niektóre
choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym wady
serca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu oddechowego jak astma oskrzelowa, wady wzroku (ryzyko odklejenia
siatkówki), choroby nerek, cukrzyca. Zdaniem Amerykańskiego Stowarzyszenia Położników i Ginekologów (American College of Obstericians and Gynecologists) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists), żądanie rodzącej jest dostatecznym wskazaniem do zastosowania jednej z metod uśmierzania bólu porodowego, gdy nie ma do tego przeciwwskazań [10]. Przeciwwskazania do wykonania blokady
regionalnej występują w przypadku istotnych klinicznie
koagulopatii, niewyrównanej hipowolemii u matki, zakażenia w miejscu wkłucia, braku zgody pacjentki, podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ryzyko wklinowania przy przypadkowym nakłuciu opony twardej) [11].
Cel pracy
Celem pracy była ocena wpływu znieczulenia zewnątrzoponowego na czas trwania II okresu porodu oraz
częstość wykonywania cięcia cesarskiego.
Materiał i metody
Analizie poddano przebieg porodu prowadzonego
w znieczuleniu zewnątrzoponowym u 158 pacjentek hospitalizowanych w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii
i Położnictwa UM w Łodzi (Grupa I). Grupę kontrolną stanowiły 144 rodzące bez zastosowania analgezji (Grupa II).
Oceniono częstość wykonywania cięcia cesarskiego oraz
czas trwania II okresu porodu u rodzących, u których wiek
ciążowy wynosił 37 tygodni lub więcej. Porównano podstawowe dane demograficzne oraz częstość występowania
poszczególnych wskazań do cięcia cesarskiego.
Zanalizowano również wpływ czasu rozpoczęcia analgezji zewnątrzoponowej na przebieg porodu oraz ryzyko
cięcia cesarskiego. Oceniono ryzyko porodu operacyjnego
i wydłużenia II okresu porodu u rodzących, u których rozpoczęto zzo przy rozwarciu szyjki macicy < 4 cm.
W grupie pacjentek, u których podczas porodu podano zzo, rozwarcie szyjki macicy w momencie podania znieczulenia w 74,7% (n = 118) wynosiło powyżej 4 cm. U 40
kobiet rozwarcie szyjki macicy podczas podawania znieczulenia było w zakresie poniżej 4 cm (ryc. 1).
Ryc. 1. Charakterystyka grupy I pod względem stopnia
rozwarcia szyjki macicy podczas podania znieczulenia
Wyniki
Średni wiek w badanej populacji (n = 303) kobiet
wyniósł 29 lat przy odchyleniu standardowym równym 4,2
lat. Średni wiek w grupie I wyniósł 28,5 lat przy SD równym 4,2, natomiast w grupie II 29,6 lat przy SD równym 4,1.
Średni przyrost masy ciała w ciąży był porównywalny
w obu grupach i wyniósł średnio 14,4 kg. Minimalny przyrost masy ciała w badanej populacji wynosił 3 kg, zaś
maksymalny 32 kg. Średni przyrost BMI w ciąży dla całej
badanej populacji kobiet wynosił 5,2 i w badanych grupach nie odbiegał znacząco od ogólnej średniej.
Analiza sposobu rozwiązania ciąży pozwoliła uzyskać
następujące wyniki. Większość ciąż w badanej populacji
kobiet została zakończona porodem drogami i siłami natury – 72,5 % (n = 219). W grupie I odsetek ten wyniósł 65,8%
(n = 104) i był niższy w porównaniu ze średnią dla grupy
II, która wyniosła 79,2% (n = 114). Kobiety, które podczas
porodu nie otrzymały zzo, zdecydowanie częściej kończyły poród drogami i siłami natury (79,2% vs 65,8%). Różnice
między grupami były istotne statystycznie – p < 0,006.
Częstość rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego dla całej populacji badanych kobiet wyniosła 24,5%
(n = 75). Wyższą częstość wykonywania cięć cesarskich
obserwowano w grupie kobiet, które otrzymały znieczulenie zewnątrzoponowe – 30,4% (n = 54). U kobiet z grupy II
częstość ta była niższa i wyniosła 18,8% (n = 27). Różnice
między grupami pod względem częstości rozwiązania
porodu drogą cięcia cesarskiego były istotne statystycznie
(p < 0,019).
Operacji kleszczowych w grupie I wykonano 6, zaś
w grupie II połowę mniej – n = 3. Różnice w częstości wy-
Wpływ zzo na długość II okresu porodu oraz częstość wykonywania cięcia cesarskiego
konywania operacji kleszczowych między grupami były
nieistotne statystycznie (NS), gdyż p = 0,382.
W przypadku rodzących, u których podano zzo, wydłużył się czas trwania II okresu porodu i wyniósł średnio
27,3 min, kiedy w przypadku rodzących bez zzo wyniósł
średnio 19,2 min. Różnice te były istotne statystycznie p <
0,002 (tabela 1).
W przypadku rodzących, u których zastosowano zzo
przy rozwarciu szyjki macicy mniejszym lub równym 4 cm
obserwowano większy odsetek zakończenia porodu drogą
cięcia cesarskiego – 32,2% (n = 38) w porównaniu z rodzącymi, u których znieczulenie to zastosowano przy rozwarciu szyjki większym niż 4 cm – 25% (n = 10). Różnice te nie
były jednak istotne statystycznie p = 0,392. U kobiet z zastosowanym znieczuleniem przy rozwarciu szyjki macicy
powyżej 4 cm zdecydowanie częściej poród zakończony
był operacją kleszczową – 7,5% (n = 3). W tym przypadku
różnice również nie były istotne statystycznie p = 0,156
(tabela 2).
Analiza postępu porodu oraz powikłań porodowych
W badanej populacji średnio u 13,6% (n = 41) porodów
zakończonych cięciem cesarskim zaobserwowano brak
postępu porodu. Odsetek ten był znacząco wyższy – 17,7%
(n = 28) w przypadku kobiet, u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe. Gdy nie zastosowano znieczulenia, brak postępu porodu zaobserwowano dla 9%
(n = 13). Różnice te były istotne statystycznie p < 0,028.
U kobiet z zastosowanym znieczuleniem zewnątrzoponowym obserwowano wyższą częstość występowania
zagrażającego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu
– 19,6% (n = 31) w porównaniu ze średnią częstością jego
występowania w grupie kobiet bez zastosowanego znieczulenia, w której częstość występowania niedotlenienia
była znacząco niższa i wyniosła – 11,8% (n = 17). Różnice
te nie okazały się jednak istotne statystycznie – p = 0,064.
W grupie I również częściej – 12% (n = 19), w porównaniu z częstością w grupie II – 7,6% (n = 11), obserwowano
występowanie zagrażającej infekcji wewnątrzmacicznej
płodu. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie
p = 0,203.
Analiza wskazań do cięcia cesarskiego
U 59,3% (n = 16) pacjentek rodzących bez znieczulenia
przyczyną wykonania cięcia cesarskiego było zagrażające
niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu. U 48,1% (n = 13)
przyczyną cięcia cesarskiego był brak postępu porodu.
U 5 pacjentek (18,5%) przyczyną rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego była zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna.
U 52,1% (n = 25) pacjentek rodzących w znieczuleniu
zewnątrzoponowym przyczyną wykonania cięcia cesarskiego było zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne
płodu. U 56,3% (n = 27) przyczyną cięcia cesarskiego był
brak postępu porodu. U 13 pacjentek (27,1%) przyczyną
rozwiązania porodu drogą cięcia cesarskiego była zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna (ryc. 2).
U kobiet rodzących w znieczuleniu zewnątrzoponowym najczęstszą przyczyną wykonania cięcia cesarskiego
był brak postępu porodu, natomiast u pacjentek rodzących bez znieczulenia zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu.
Tabela 1. Porównanie badanych grup pod względem sposobu rozwiązania ciąży
oraz czasu trwania II okresu porodu
zzo
bez zzo
p
Poród drogami
i siłami natury
65,8%
79,2%
0,006
Cięcie
cesarskie
30,4%
18,8%
0,019
Operacja
kleszczowa
3,8%
2,0%
NS
II okres
porodu (min)
27,3
19,2
0,002
Tabela 2. Sposób zakończenia porodu w zależności od czasu rozpoczęcia zzo
zzo przy rozwarciu szyjki macicy # 4 cm
zzo przy rozwarciu szyjki macicy > 4 cm
p
Cięcie
cesarskie
32,2%
25%
NS
Operacja
kleszczowa
2,5%
7,5%
NS
Tabela 3. Porównanie grup pod względem postępu porodu
oraz częstości występowania wybranych powikłań porodowych
zzo
bez zzo
p
231
Brak postępu Zagrażające niedotlenienie
Zagrażająca infekcja
porodu
wewnątrzmaciczne płodu wewnątrzmaciczna płodu
17,7%
19,6%
12,0%
9,0%
11,8%
7,6%
0,028
NS
NS
232
D. Pakuła, P. Fras, D. Sosnowski, A. Sikora-Szubert, J. Kalinka
Ryc. 2. Porównanie grup pod względem wskazań
do cięcia cesarskiego
Dyskusja
Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, iż zastosowanie znieczulania zewnątrzoponowego istotnie zwiększa częstość wykonywania cięcia cesarskiego (30,4% vs
18,8%; p < 0,019). Ryzyko zabiegu operacyjnego wzrasta
w przypadku wcześnie rozpoczętej analgezji zewnątrzoponowej (rozwarcie szyjki macicy mniejsze lub równe 4 cm),
jednak różnice między badanymi grupami nie były istotne
statystycznie p = 0,392.
W przypadku zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego najczęstszym wskazaniem u rodzących w zzo był
brak postępu porodu (56,3%; p < 0,028), w przeciwieństwie
do grupy rodzących bez znieczulenia, w której najczęstszą
przyczyną operacyjnego zakończenia porodu było zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu.
Analiza czasu trwania II okresu porodu wskazuje,
iż w grupie rodzących ze znieczuleniem zewnątrzoponowym II okres porodu był dłuższy średnio o 8,1 min. w porównaniu z grupą kobiet rodzących bez zzo (p < 0,002).
Znieczulenie zewnątrzoponowe, mimo iż uznane za
najskuteczniejszy sposób analgezji porodu, budzi wiele
kontrowersji wśród położników. W sferze dyskusji pozostaje wpływ zzo na postęp porodu oraz operacyjne zakończenie porodu. Wiele dostępnych danych nie wykazuje
związku między znieczuleniem zewnątrzoponowym a częstością wykonywania cięcia cesarskiego [3, 12-14]. American
College of Obstetricians and Gynecologist w 2006 r. przedstawiło opinię ekspertów potwierdzającą ten wniosek [15].
Przegląd bazy danych Cochrane obejmujący 27 badań
z udziałem 8417 kobiet wskazuje, że ryzyko względne wykonania cięcia cesarskiego u rodzących w znieczuleniu
zewnątrzoponowym w porównaniu z rodzącymi bez analgezji wynosiło 1,10 (95% PU, 0,97-1,25) [16]. Jednak w kilku
randomizowanych badaniach udowodniono rolę zzo jako
czynnika zwiększającego odsetek cięć cesarskich [4] [17].
W naszym badaniu przeprowadzonym w Klinice Perina-
tologii w Łodzi większość porodów zakończona została
drogami i siłami natury (72,5%). Jednak spośród wykonanych cięć cesarskich oraz porodów zakończonych operacją kleszczową większość dotyczyła porodów prowadzonych w znieczuleniu zewnątrzoponowym (30,4% vs 18,8%;
p < 0,019).
W badaniu oceniono wpływ czasu rozpoczęcia analgezji zewnątrzoponowej na przebieg porodu. Wykazano,
iż w przypadku wczesnej analgezji (rozwarcie szyjki
macicy mniejsze lub równe 4 cm) istnieje większe ryzyko
zakończenia porodu drogą operacyjną (32,2%). Odwrotna
sytuacja występuje w przypadku konieczności zakończenia porodu operacją kleszczową – większe ryzyko
w przypadku późnej analgezji (rozwarcie większe niż 4
cm). Wynika to najprawdopodobniej ze znacznego osłabienia siły parcia spowodowanego zmniejszeniem napięcia
mięśni tłoczni brzusznej. Jednak różnice w ryzyku cięcia
cesarskiego lub operacji kleszczowej w odniesieniu do
czasu rozpoczęcia analgezji nie wykazują istotności statystycznej (p < 0,392; p < 0,156). Dane z piśmiennictwa
wskazują, iż wczesne rozpoczęcie znieczulenia zewnątrzoponowego (rozwarcie # 4 cm) nie zwiększa częstości cięcia cesarskiego [18, 19]. Inne badania retrospektywne podają związek między zwiększonym ryzykiem operacyjnego
zakończenia porodu a wcześnie rozpoczętą analgezją
zewnątrzoponową [20]. Przegląd bazy Cochrane obejmujący 20 artykułów oceniających 6 badań klinicznych
z udziałem 15 399 pierwiastek rodzących w zzo wskazuje,
iż ryzyko cięcia cesarskiego lub porodu instrumentalnego
nie różni się istotnie między grupą rodzących z wczesną
analgezją zewnątrzoponową (rozwarcie 3 cm) a grupą rodzących z późnym znieczuleniem [21]. Według opinii
ekspertów decyzja o wykonaniu znieczulenia zewnątrzoponowego powinna być suwerenną decyzją samej rodzącej indywidualnie oceniającej stopień własnej akceptacji
bólu, bez względu na rozwarcie szyjki macicy.
Autorzy większości publikacji pozostają jednomyślni
w kwestii wpływu analgezji zewnątrzoponowej na czas
trwania II okresu porodu. Wykazano, iż zzo wydłuża czas
trwania porodu o 15-30 min [13, 22]. W jednym dużym badaniu klinicznym oceniono przebieg porodu u 434 pierwiastek rodzących bez zzo i 511 pierwiastek rodzących
w znieczuleniu. Nie wykazano istotnych statystycznie
różnic w częstości wykonywania operacji kleszczowej oraz
cięcia cesarskiego, choć II okres porodu był znamiennie
dłuższy o 24 min u rodzących w zzo [13]. Inne doniesienia
wykazują przedłużenie czasu trwania porodu prowadzonego w zzo o 40-90 min [3, 4, 23]. Wyniki przeprowadzonego przez nas badania potwierdzają doniesienia dotyczące wydłużenia II okresu porodu. W grupie rodzących
z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego II
okres porodu był dłuższy średnio o 8,1 min w porównaniu
z grupą kobiet rodzących bez zzo. Różnica ta jest istotna
statystycznie p < 0,002. Niezależnie od wpływu znieczulenia zewnątrzoponowego na postęp porodu wykazano, iż
Wpływ zzo na długość II okresu porodu oraz częstość wykonywania cięcia cesarskiego
wydłużenie II okresu porodu w zzo nie wpływa niekorzystnie na stan noworodka, oceniany w skali Apgar oraz przez
parametry gazometryczne krwi pępowinowej [14, 16].
Według American College of Obstetricians and Gynecologists za normę w czasie trwania II okresu porodu prowadzonego w znieczuleniu zewnątrzoponowym należy uznać
2 h u wieloródek i 3 h u pierwiastek [24].
Znieczulenie zewnątrzoponowe może osłabiać dynamikę porodu przez częściową blokadę motoryczną. Konsekwencją tego jest zmniejszenie napięcia mięśni miednicy
mniejszej (może to rzutować na rotację części przodującej), zmniejszenie napięcia mięśni tłoczni brzusznej (co
upośledza mechanizm parcia), zaburzenie odruchu Fergusona, polegającego na zwiększeniu wydzielania endogennej oksytocyny pod wpływem rozciągania przepony miednicznej [25]. Z powyższych powodów wydłuża się drugi
okres porodu. Zjawisko to może wyjaśniać również zwiększoną częstość instrumentalnego zakończenia porodu
w przypadku późno rozpoczętej analgezji. Zwiększony odsetek porodów zabiegowych często jest jednak wyrazem
braku cierpliwości nadzorującego poród. Zastosowanie
znieczulenia zewnątrzoponowego w porodzie wymaga odmiennego prowadzenia II okresu porodu. W porodzie prowadzonym w zzo potrzeba parcia pojawia się, gdy część
przodująca osiągnie niemal płaszczyznę wychodu. Dopiero
w tym momencie należy stymulować rodzącą do czynnego
parcia, by zapewnić bezpieczne zakończenie porodu. Zbyt
wczesne parcie doprowadza do zmęczenia rodzącej, zniechęcenia położnika i podważa zasadność znieczulenia porodu.
W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w 12
niezależnych ośrodkach oceniono sposób prowadzenia II
okresu porodu w przypadku 1862 porodów w znieczuleniu
zewnątrzoponowym. Porównano sposób zakończenia porodu u rodzących, u których zastosowano technikę opóźnionego parcia (rozpoczęcie parcia gdy uczucie parcia
stanie się nie do powstrzymania, główka płodu będzie widoczna w szparze sromowej lub pojawią się wskazania
medyczne do skrócenia drugiego okresu porodu) z grupą
rodzących, które parły spontanicznie. Przedstawione wyniki wskazują, iż opóźnione parcie, w porównaniu z parciem spontanicznym, wiąże się ze zmniejszeniem ogólnej
częstości powikłań porodu, w tym częstości cięć cesarskich oraz operacji kleszczowych, nie wpływając przy tym
w istotny sposób na stan noworodka [26].
Znieczulenie zewnątrzoponowe jest najskuteczniejszą
metodą łagodzenia bólu porodowego. Pozwala na znaczne
zredukowanie lub całkowite zniesienie stresu porodowego,
bez niekorzystnego wpływu na matkę i płód. Niestety ten
rodzaj znieczulenia może osłabiać dynamikę porodu, co
wyraża się wydłużeniem II okresu porodu oraz zwiększeniem odsetka porodów operacyjnych. W związku z tym,
kobiety, które decydują się na tę formę łagodzenia bólu pozostają w grupie zwiększonego ryzyka operacyjnego zakończenia porodu.
233
Wnioski
1) Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w porodzie istotnie zwiększa ryzyko cięcia cesarskiego
oraz wydłuża II okres porodu.
2) Czas rozpoczęcia analgezji zewnątrzoponowej nie
wpływa istotnie statystycznie na ryzyko operacyjnego
zakończenia porodu (cięcie cesarskie, operacja kleszczowa).
3) Najczęstszym wskazaniem do zakończenia drogą cięcia cesarskiego porodu prowadzonego w zzo jest brak
postępu porodu.
Piśmiennictwo
[1] Pang D., O'Sullivan G. (2008) Analgesia and anesthesia in labor. Obstet. Gynecol. Red. Med. 18(4): 87-92.
[2] Chestnut D.H., McGrath J.M., Vincent R.D. Jr., Penning D.H.,
Choi W.W., Bates J.N. et al. (1994) Does early administration
of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous
women who are in spontaneous labor? Anesthesiology 80:
1201-1208 (Level I).
[3] Sharma S.K., Sidawi J.E., Ramin S.M., Lucas M.J., Leveno K.
J., Cunningham F.G. (1997) Cesarean delivery: a randomized
trial of epidural versus patient-controlled meperidine
analgesia during labor. Anesthesiology 87: 487-494 (Level I).
[4] Ramin S.M., Gambling D.R., Lucas M.J., Sharma S.K., Sidawi
J.E., Leveno K.J. (1995) Randomized trial of epidural versus
intravenosus analgesia during labor. Obstet. Gynecol. 86:
783-789 (Level I).
[5] Caton D. (2009) The history of obstetric anesthesia. [W:]
Chestnut D.H., Polley L.S., Tsen L.C., Wong C.A., red. Obstetric Anesthesia Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia:
Elsevier Mosby str. 3-13.
[6] Doughty A. (1990) Walter Stoechel (1871-1961) A pioneer of
regional analgesia in obstetrics. Anaesthesia 45: 468-471.
[7] Shnider S.M., Wright R.G., Levinson G. et al. (1979) Uterine
blood flow and plasma norepinephrine changes during maternal stress in the pregnant ewe. Anesthesiology 50: 524-7.
[8] Hiltunen P., Raudaskoski T., Ebeling H., Moilanen I. (2004)
Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta Obstet. Gynecol. Scand. 83:257-61.
[9] Soet J.E., Brack G.A., Dilorio C. (2003) Prevalence and predictors of women's experience of psychological trauma
during childbirth. Birth 30: 36-46.
[10] Polley L.S., Glosten B. (2004) Epidural and Spinal Analgesia/Anesthesia, I. Local Anesthetic Techniques. [W:] Chestnut D.H., Obstetric Anesthesia Principals and Practice, 3 ed.,
Philadelphia: Elsevier Mosby: 324-348.
[11] Mayzner-Zawadzka E., Kruszyński Z., Gaca M., Maciejewski
D., Nowacka E. (2009) Analgezja zewnątrzoponowa porodu
– wytyczne. Anestezjologia Intensywna Terapia XLI, 2; 114118.
[12] Anim-Somuah M., Smyth R.M.D., Howell C.J. (2005) Epidural
versus non-epidural or no analgesia in labor. Cochrane Database Syst. Rev. 4: CD000331.
[13] Yancey M. i wsp. (2001) Epidural analgesia and fetal head
malposition at vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 97: 608-612.
[14] Wesam Farid Mousa, Roshdi Al-Metwalli, Manal Mostafa
(2012) Epidural analgesia during labor vs no analgesia:
A comparative study. Saudi J. Anaesth. 6(1): 36-40.
[15] American College of Obstetricians and Gynecologist Committee on Obstetric Practice. (2006) ACOG committee opinion no. 339: analgesia and cesarean delivery rates. Obstet.
Gynecol. 107: 1487-8.
234
D. Pakuła, P. Fras, D. Sosnowski, A. Sikora-Szubert, J. Kalinka
[16] Anim-Somuah M., Smyth R.M., Jones L. (2011) Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst. Rev. 12: CD000331.
[17] Nystedt A, Edvardsson D, Willman A. (2004) Epidural anal-
gesia for pain relief in labour and childbirth – a review with
a systematic approach. J. Clin. Nurs. 13(4): 455-66.
[18] Wong C.A., McCarthy R.J., Sullivan J.T., Scavone B.M., Gerber S.E., Yaghmour E.A. (2009) Early compared with late
neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 113: 1066-74.
[19] Ohel G, Gonen R, Vaida S, Barak S, Gaitini L. (2006) Early
versus late initation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am.
J. Obstet. Gynecol. 194: 600-5.
[20] Thorp J.A.,Eckert L.O., Ang M.S., Jonston D.A., Peaceman
A.M., Parisi V.M. (1991) Epidural analgesia and cesarean
section for dystocia: risk factors in nulliparas. Am. J. Perinatol. 8: 402-410 (Level II-2).
[21] Wassen M.M., Zuijlen J., Roumen F.J., Smits L.J., Marcus
M.A., Nijhuis J.G. (2011) Early versus late epidural analgesia
and risk of instrumental delivery in nulliparous women:
a systematic review. BJOG 118(6): 655-61.
[22] Halpern S.H., Muir H., Breen T.W. et al. (2004) A multicenter
randomized controlled trial comparing patient-controlled
epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor.
[23] Sharma S. i wsp. (2004) Labor analgesia and cesarean deli-
very: an individual patient metaanalysis of nulliparous women. Anesthesiology 100: 142-148.
[24] ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for
ostetriciansgynecologists, number 36, July 2002: Obstetric
analgesia and anesthesia. Obstet. Gynecol. 2002; 100: 177-91.
[25] Kruszyński Z. (2013) Anestezjologia i intensywna terapia położnicza, Warszawa: PZWL str. 60.
[26] Fraser W.D., Marcoux S., Krauss I., Douglas J., Goulet C.,
Boulvain M. (2000) Multicenter, randomized, controlled trial
of delayed pushing for nulliparous women in the second
stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (Pushing Early or Pushing Late with Epidural) Study
Group. Am. J. Obstet. Gynecol. 182(5): 1165-72.
J
Dorota Pakuła
Klinika Perinatologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
94-029 Łódź, ul. Wileńska 37
e-mail: [email protected]
Anesth. Analg. 99: 1532-8.
Influence of epidural analgesia on the length of the second stage of labor and the rate
of caesarean sections in relation to the time of starting analgesia
Introduction: Epidural analgesia is considered to be the most effective method to relieve pain during the labor. This
allows significant reduction or complete elimination of labor stress without adverse effects as well as on mother as
on fetus. Objective: To evaluate, with reference to the time of starting analgesia, influence of using epidural analgesia
on frequency in performing caesarean section and the length of the second stage of labor. Material and methods:
Studies included 158 patients in which labor was conducted using epidural analgesia. All patients were hospitalized
in the Department of Perinatology, 1st Chair of Gynecology and Obstetrics, Medical University of Lodz. 158 women
in labor were given epidural with cervical dilation greater than 4 cm; in 40 women giving birth cervical dilatation was
less than or equal to 4 cm. Control group consisted of 144 patients giving birth without use of analgesia. Studies
involved women with 37 weeks long pregnancy or even longer. Results: Cesarean section was performed significantly
more often in case of use of epidural analgesia (30.4% vs 18.8%, p < 0.019). The frequency of forceps operation between
the two groups did not differ considerably. Duration of the second stage of labor in the group of patients with epidural
analgesia was average 27.3 minutes. It was significantly longer comparing to the duration of the second stage of labor
without using analgesia, that had an average of 19.2 min (p < 0.002). In the group of women in labor, where analgesia
was used, with cervical dilation less than or equal to 4 cm cesarean section was performed more frequently (32.2%
vs 25 %, p = 0.392) whereas labor was rarely completed with surgery forceps (2.5% vs 7. 5 %, p = 0.156). These differences have not shown statistical significance. Conclusions: Use of epidural analgesia during childbirth significantly
increases number of caesarean sections and extends the second stage of labor. The time of starting analgesia does not
considerably affects risks of performing medical operations at the last stage of labor.
Key words: epidural analgesia, cesarean section, forceps, the second stage of labor